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ATOSnews
:: Sprunggelenk und Hüfte:
Arthroskopie –
Indikationen und
Möglichkeiten
:: Knorpelschutz im Knie:
Meniskusersatz und
Umstellungsosteotomie
:: Implantate:
Diagnostik bei
Allergieverdacht
:: Arthroseprävention:
Meniskustransplantation
Stand 2012
ATOS Kliniken: Ihr Vorteil – Unsere Spezialisten
ATOSnews | Ausgabe 19 | April 2012
Arthrex ACP
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Autologous Conditioned Plasma
– Die Heilungskräfte Ihres Körpers –
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Helping Surgeons Treat Their Patients Better
::Editorial
ATOSnews
„Share your knowledge, it’s a way to achieve immortality“
(Dalai Lama Millenium Messages)
Hajo Thermann
Im April 2001 erschien die erste ATOSnews.
Die Idee damals war, dass eine Privatklinik
mit 70 Betten eine eigene Zeitschrift herausbringt, welche die Leistungen der Klinik
abbildet, sowie die wissenschaftlichen Leistungen ihrer Ärzte in nationalen und internationalen Foren und Journals. Dies ist ungewöhnlich und außergewöhnlich.
Der Kopf, der hinter dieser Idee stand, war
Prof. Dr. Hans H. Pässler. Hans Pässler ist in
seinem Arbeitsleben immer neue und außergewöhnliche Wege gegangen. Als Unfallchirurg, Abdominalchirurg und Chefarzt entwickelte er aus einer allgemeinchirurgischen
kleinen Klinik „auf dem Lande“ eine hochspezialisierte Knie-Klinik. Als diese in dieser Form nicht Stand halten konnte, zog er
weiter, um ein Metier und eine Plattform zu
finden, die seinen hochspezialisierten Vorstellungen, aber auch den wissenschaftlichen und unternehmerischen Möglichkeiten
seiner Gesamtpersönlichkeit Rechnung trug:
Die ATOS Klinik! Die „vororthopädische“
ATOS Klinik hatte schwere Zeiten zu überstehen bis hin zur Insolvenz. Doch Hans Pässler
sagte mir einmal, das Wesen der geballten
Kraft symbolisierten für ihn die “drei Tenöre”.
Er sah es als absolut notwendig an, Top-Spezialisten zu engagieren, die auch kompetitiv
in einzelnen Fachrichtungen um die Pati-
enten warben. Dieses ist auch weiterhin das
Leitmotiv der Klinik: dass drei Tenöre besser
sind als ein Tenor.
Hans Pässlers zielgerichtet umtriebiges
Wesen als Macher, aber als auch ärztlicher
Direktor der Klinik, wirkte auch in der Außendarstellung. Und nichts ist schöner darzustellen als gute Leistung. Natürlich fand er
in uns, seinen Mitstreitern, offene Ohren, um
diese Kräfte auch in die ATOSnews zu bündeln – waren wir doch in internationalen
Journals als auch auf internationalen Plattformen seit
langer Zeit aktiv.
Die Botschaft war einfach: dass die Leistungen
sowohl Patienten als auch
nationalen Kollegen vermittelt werden sollten. Aufgrund der Rückmeldungen,
die mir Hans Pässler weitergeleitet hat, hat die ATOSnews in mancher Hinsicht
Benchmarking-Funktion für
viele Kollegen auch im Rahmen der Weiterbildung. Die
schmale 18-seitige Zeitschrift der Erstausgabe ist nach 12 Jahren zu
einem ausgewogenen Journal herangewachsen, Sprachrohr jetzt zweier ATOS Kliniken,
welches Schnittstellen und wissenschaftliche Überprüfung neuester therapeutischer
Anwendungen zum Wohl unserer Patienten
klar und deutlich darstellt. Die ATOSnews
ist mittlerweile mit 10.000 Exemplaren pro
Ausgabe eine der auflagenstärksten orthopädischen Zeitschriften in Deutschland.
Die „ATOS Familie“ wurde durch Hans
Pässler in vielen Dingen beispielhaft nach
außen repräsentiert, wobei die Wechselwirkung mit den Leistungsträgern der Klinik
auch für ihn ein Jungbrunnen und Ansporn
war.
Hans Pässler hat nach der Übergabe des
ärztlichen Direktoriums im Juli letzten Jahres jetzt mir die Herausgabe der ATOSnews
übertragen. Diese Aufgabe habe ich gerne
angenommen unter der Maßgabe, dass wir
Strategien und Richtungen weiter gemeinsam diskutieren. Hans Pässler bleibt weiter
im Unruhezustand. Die Klinik ist auf einem
guten Weg und kann nur sagen: Danke Hans
Pässler. Mit der Übernahme der Herausgeberschaft werden natürlich Fragen des persönlichen Gustus des Editors gestellt und die
Frage der Weiterentwicklung der ATOSnews.
Die heutige Zeit steht im Zeichen der globalen Kommunikation und ich denke, die „ATOS
News“ tun gut daran,
Meinungen ihrer Leser,
aber auch grundsätzliche Kritik mit aufzunehmen. Von daher
wird eine neue Rubrik
eröffnet, die - wie in
allen internationalen
Journals - „der Brief an
den Editor“ heißt, wobei wir uns sehr freuen
würden, wenn die Beiträge auf diesem Forum lebhaft diskutiert
würden.
Die ATOS Klinik ist
„on the move“, wie man im Neudeutschen
sagt, sie ist in Bewegung. Das dokumentieren mittlerweile 47 Ärzte in der ATOS Klinik
Heidelberg und 21 Kollegen in München, wobei das fachliche Spektrum erweitert wurde.
Diese Erweiterung ist für den Weiterbestand
der Klinik wichtig, aber noch viel wichtiger
sind neue junge Hoffnungsträger, die in die
„ATOS Familie“ aufgenommen wurden, um
den Staffelstab erfolgreich weiter zu tragen.
Die ATOSnews stellt daher stets auch neue
Kollegen vor, in die wir große Hoffnungen
setzen, und die sich auch schon in ihren wissenschaftlichen Plattformen etabliert haben.
Nach 19 Ausgaben, 150 Artikeln von ATOSÄrzten und 28 Gastbeiträgen wird Hans
Pässler die Verantwortung für die ATOSnews
an mich weitergeben. Danke Hans!
Hajo Thermann
3|
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ATOSnews
::Inhalt
::Editorial
3
::Notes & News
Neue Praxis für Kinderendokrinologie und
Kinderdiabetologie: Dr. Sabine Knauer-Fischer
Diabetologische Kompetenz an der ATOS Klinik 43
Heidelberg: Prof. Christoph Hasslacher
:: Kongress-Highlights
Deutscher Sportärztekongress
Nachlese: ATOS Schlosskongress 2011
Panther Meeting in Pittsburgh
ACL Study Group Meeting in Jackson Hole
42
6
8
9
9
Neu in der ATOS Klinik München:
Dr. Friedrich Böttner
24
Neu in der ATOS Klinik Heidelberg:
Dr. Erhan Basad
12
Interview mit Gewichtheber Matthias Steiner 46
37
Prof. Thermann eröffnet Fusskongress in China 7
Südafrika-Fellows in Heidelberg
41
Reisestipendium der AFOR-Stiftung für
42
Forschungspreis der DGOU für PD Dr.Thorey
:: Fachbeiträge
Patientenzufriedenheit nach
Knorpelzelltransplantation
10
Von Ferzan Süzer und Rainer Siebold
PD Dr. Fritz Thorey
„Ultraschalldiagnostik der Bewegungsorgane“ 47
von Prof. Gerd Gruber in 3. Auflage erschienen
13
50
PD Dr. Rainer Siebold zum Mitherausgeber
der Europäischen Zeitschrift für Kniechirurgie,
Sporttraumatologie und Arthroskopie ernannt
17
ATOS-Notfallambulanz Heidelberg:
Neue Liegendanfahrt für Rettungsdienste
51
Posteriore Endoskopie zur Diagnostik und
19
Behandlung von posterioren Gelenkpathologien
im Bereich des Sprunggelenks
adViva SanitätsCenter in der ATOS Klinik
Heidelberg nach Umbau neu eröffnet
52
Ankündigung:
1. TrueMed-Symposium in Berlin
45
Ankündigung:
Internationaler ATOS-Schlosskongress 2012
53
Ankündigung:
27. GOTS-Jahreskongress in Salzburg
54
Ankündigung:
2nd Munich Arthroplasty Convention
43
Allergologische Diagnostik bei Verdacht
auf Implantatunverträglichkeit
Von Sabine Brennecke und Claudia Jäger
Die arthroskopische Behandlung des vorderen
Impingement am oberen Sprunggelenk
Von Holger Schmitt
Von Hajo Thermann
Spendermeniskus bei Meniskusverlust –
aufwendig, aber erfolgreich
Von Rainer Siebold
Hüftarthroskopie – Indikation, OP-Technik
und Ergebnisse
34
Von Rainer Siebold
Pubertas praecox:
vorzeitige Pubertätsentwicklung
28
Von Fritz Thorey
Das schmerzhafte O- und X-Bein: Operative Korrektur der Beinachse mittels
winkelstabiler Platte
25
Von Sabine Knauer-Fischer
38
Der interessante Fall aus der Handchirurgie
Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman
und Steffen Berlet
Unsere Frage an Sie
44
48
Auflösung
55
49
Publikationsübersicht 2010/2011
Impressum
ATOS Klinik Heidelberg
Bismarckstraße 9–15, 69115 Heidelberg
Tel. 06221/983-0
[email protected], www.atos.de
ATOS Klinik München
Effnerstraße 38, 81925 München
Tel. 089/20 4000-0
[email protected], www.atos-muenchen.de
5|
::Kongress-Highlights
Deutscher Sportärztekongress
Von Holger Schmitt
Im Oktober 2011 fand in Frankfurt/Main der 42. Deutsche Sportärztekongress
statt, bei dem die Trendsportart Basketball im Fokus des Interesses stand.
Bedingt durch den phänomenalen Titelgewinn der Dallas Mavericks in der NBA mit
dem deutschen Superstar Dirk Nowitzki, daneben durch den Aufstieg des Teams von Bayern München in die erste Liga, die dadurch
weiter an Attraktivität gewonnen hat, ist
Basketball zunehmend in das öffentliche Interesse gerückt.
Auch die GOTS (Gesellschaft für Or
thopädisch-Traumatologische Sportmedizin) hat daher ein Symposium im Rahmen
einer Schwerpunktsitzung des diesjährigen
Sport
ärztekongresses dieser Sportart gewidmet. Etwa 130 Zuhörer konnten sich unter dem Vorsitz von GOTS- Präsident Prof.
Dr. Holger Schmitt, ATOS Klinik Heidelberg,
und GOTS-Vizepräsident Prof. Dr. Christian
H. Siebert, MHH Hannover, über die sportmedizinische Betreuung im Basketball informieren. In einem Einleitungsreferat stellte
Christian Siebert dar, dass mehr als 60 % der
Verletzungen die untere Extremität betreffen, die Verletzungsrate im Spiel deutlich
höher ist als im Training, und dass insbesondere Aktionen unter dem Korb und Sprünge
bzw. Landungen zu Verletzungen führen.
Die in vielen anderen Sportarten beobachtete Häufigkeit von Kreuzbandverletzungen
bei Frauen findet sich auch im Basketball. Dr.
Michael Krüger-Franke, München, stellte die
verschiedenen Therapieoptionen bei Kniegelenksverletzungen dar, angefangen von der
Akutbehandlung auf dem Spielfeld bis hin zur
Rehabilitation nach operativen Eingriffen.
Abschließend konnte Dr. Christoph Lukas,
Vorsitzender der „Basket-Docs“ und Mannschaftsarzt des Bundesligateams aus Ludwigsburg, über die Besonderheiten der Betreuung
einer Mannschaft im Hochleistungssport berichten. Die Behandlung von „geringgradigen“
|6
Abb. 1: Prof. Nehrer (Krems), Prof. Schmitt (ATOS Klinik Heidelberg),
Prof. Mayer, (Potsdam) (von links).
Abb. 2: Fahrradergometer in der Ausstellung
ATOSnews
Verletzungen und Beschwerden wie zum Beispiel die Bewältigung von Blasenproblemen
im Sportschuh und der Einsatz trainings- und
wettkampfbegleitender Maßnahmen wie Ernährung und Flüssigkeitshaushalt wurden detailliert beschrieben, und die Zuhörer konnten
einige Tipps mit nach Hause nehmen. Zusammenfassend hat sich die Schwerpunktsitzung
umfassend mit der Sportart Basketball und
den sportmedizinischen Aspekten beschäftigt, eine lebhafte Diskussion hat eine interessante Sitzung abgeschlossen.
N O T E S
&
Zum Thema „Grenzen der Belastbarkeit des
kindlichen Bewegungsapparates“ referierte
Prof. Dr. Holger Schmitt ebenfalls im Rahmen einer Schwerpunktsitzung. Neben der
Behandlung überlastungsbedingter Probleme am wachsenden Bewegungsapparat wurden insbesondere auch Frühzeichen
vorgestellt, die – sofern sie erkannt werden
– das Auftreten von Spätschäden reduzieren können. Die Wachstumsfugen der Knieund Hüftgelenke standen im Vordergrund
der Diskussion.::
Vom 4.–6.10. 2012 wird anlässlich des
100-jährigen Bestehens der Deutschen
Sportmedizin ein Jubiläumskongress in
Berlin stattfinden, an dem auch Ärzte der
ATOS Klinik über ihre Erfahrungen in der
Sportlerbetreuung berichten werden.
Prof. Dr. Holger Schmitt
Zentrum für Sporttraumatologische Chirurgie
[email protected]
N E W S
:: Prof. Thermann eröffnet Kongress in Chongqing/China
Prof. Dr. Hajo Thermann, der in der Vorbereitung der konstituierenden Sitzung der
„Asia-Pacific Scientific Society for Foot and
Ankle Surgery“ (APSFAS) beratend eingeladen war, hatte die Ehre, den ersten Kongress der APSFAS am 28. Oktober 2011 in
Chongqing zu eröffnen. Die Stadt liegt im
Inneren Chinas am Jangtsekiang und zählt
zu den größten Städten der Welt. Unter
anderem konnte Thermann als Referent in
verschiedenen Übersichtsvorträgen seine
Erfahrungen als hoch spezialisierter Operateur an Kollegen des asiatischen Raums
weitergeben.
7|
::Kongress-Highlights
Eindrücke vom ATOS
Schlosskongress 2011
350 Teilnehmer war die stolze Bilanz des ATOS Schlosskongresses, der am 15. Oktober 2011 im Königssaal des Heidelberger Schlosses stattfand. Einen Eindruck von der besonderen
Atmosphäre der Umgebung, dem Interesse und der ausgezeichneten Stimmung der Teilnehmer vermitteln die Bilder tatsächlich besser als „tausend Worte“.
Ein besonderes Highlight war der Schultervortrag von Prof.
Habermeyer, der an diesem Tag Geburtstag hatte (unten rechts).
Die Teilnehmer brachten ihm ein Geburtstagsständchen.
Veranstalter war das Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie und Sporttraumatologie mit PD Dr. Rainer Siebold
(Knie), PD Dr. Fritz Thorey (Hüfte), Prof. Dr. Hajo Thermann
(Knie und Fuß) und Prof. Dr. Hans H. Pässler (Knie). ::
Informationen zur geplanten Veranstaltung 2012
finden Sie unter
www.heidelberg-castle-meeting.de
und in dieser Ausgabe der ATOS News auf Seite 52.
PD Dr. Rainer Siebold
Zentrum für Hüft-, Knie- und
Fußchirurgie und Sporttraumatologie
[email protected]
|8
ATOSnews
Panther Meeting 2011 in Pittsburgh:
Kreuzbandersatz „A la Carte“
Abb. 1: Tom Branch, Gastgeber Freddie Fu, Rainer
Siebold, Tim Hewitt (von rechts nach links)
Abb. 2: Pittsburgh aus der Vogelsperspektive
Von Rainer Siebold
Mehr als 50 Kreuzbandexperten aus der
ganzen Welt waren zum traditionsreichen
Panther Meeting nach Pittsburgh, USA angereist. Gastgeber war der wohl berühmteste Kreuzbandchirurg der Vereinigten
Staaten: Prof. Freddie Fu. Das Thema – wie
sollte es anders sein – natürlich das „Vordere Kreuzband“. Von der Anatomie bis zu
den klinischen Ergebnissen, der Prävention
und zukünftigen Entwicklungen wurde kein
Aspekt ausgelassen. Ca. 250 internationale
Gäste verfolgten die zahlreichen Vorträge
und Diskussionen an den drei Kongressta-
gen mit großem Interesse. Geladener Gast
aus der ATOS Klinik in Heidelberg war PD Dr.
Rainer Siebold, der zur Anatomie des vorderen Kreuzbandes, zum maßgeschneiderten
vorderen Kreuzbandersatz und zur Rekonstruktion des Kreuzbandes bei Teilruptur
(sog. Augmentation) vor den Spezialisten
referierte.
Fazit der Veranstaltung:
Der Trend zum maßgeschneiderten Kreuz
bandersatz setzt sich fort. Damit wird unser
Vorgehen bestätigt.
::
ACL-Study Group Meeting 2012 in Jackson Hole:
VKB-Anatomie falsch?
Von Rainer Siebold
Abb. 3: Robert Smigielski mit Sohn und Rainer Siebold (von rechts nach links)
Abb. 4: Jürgen Eichhorn mit Rainer Siebold
120 Vorträge zum vorderen Kreuzband in 4
Tagen: Das halten wirklich nur echte „Kreuzband-Freaks“ aus! Und – ob Sie es glauben
oder nicht – keinem der Teilnehmer wurde es
langweilig! Der Reiz der Veranstaltung liegt
in den freundschaftlich geführten Diskussionen zu den „brennenden“ Themen rund um
das vordere Kreuzband. Der internationale
Erfahrungsaustausch unter Wegbegleitern
steht im Vordergrund.
Gegründet wurde die einzigartige Gruppe
von John Feagin und Werner Müller vor mehr
als 20 Jahren als Forum für Kreuzbandspezialisten. Sie umfaßt heute mehr als 150 Mitglieder weltweit. Der spannendste Vortrag der
Veranstaltung kam einer anatomischen „Revolution“ gleich und stammte dieses Jahr aus
Polen: Dr. Robert Smigielski aus Warschau
präsentierte seine anatomischen Studien
zum vorderen Kreuzband. Seine Erkenntnis
nach ca. 100 anatomischen Präparationen:
Das vordere Kreuzband sei ein flaches Band
und inseriere femoral direkt auf dem „Residents Ridge“ (und nicht dahinter). Tibial sei
die Insertion durch die flache Bandstruktur
halbmondförmig und nicht ovalär stumpfförmig. Da bin ich mal sehr gespannt, wie
das Thema weitergeht!
Übrigens werden Dr. Smigielski und viele
andere namhafte Referenten vom 11.–13.
Oktober 2012 an unserer internationalen
Veranstaltung auf dem Heidelberger Schloss
teilnehmen! ::
Info unter:
Zentrum für Hüft-Knie-Fußchirurgie &
Sporttraumatologie
[email protected]
www.kreuzband.de
9|
::Fachbeiträge
Hohe Patientenzufriedenheit nach arthros
kopischer Behandlung von Knorpelschäden im
Kniegelenk durch Knorpelzelltransplantation
Von Ferzan Süzer und Rainer Siebold
Keywords: Knorpeldefekt, Kniegelenk, autologe Chondrozytentransplantation,
Patientenzufriedenheit
Umschriebene viertgradige Defekte des hyalinen Gelenkknorpels stellen unbehandelt den Ausgangspunkt zur Arthroseentwicklung dar. Knochenmarkstimulierende Verfahren wie z. B. die Mikrofrakturierung sind bei größeren
Knorpeldefekten im Langzeitverlauf nicht erfolgversprechend. Der Vorteil der
autologen Chondrozytentransplantation (ACT) besteht darin, aus körpereigenen Knorpelzellen ein Reparaturgewebe zu bilden, das qualitativ hochwertig
ist. Seit einigen Jahren führen wir die Knorpeltransplantation voll-arthroskopisch durch.
a
c
b
d
Abb. 1a: Tiefer Knorpeldefekt in der Hauptbelastungszone der lateralen Femurkondyle
Abb. 1c: Gleichmäßige Verteilung der
Knorpelzellen im Defektbereich
Abb. 1b: Arthroskopisch applizierte Knorpelzellen im Defektbereich
Abb. 1d: Vollständige Defektdeckung 10
Monate nach der Knorpelzelltransplantation
| 10
Da die Regenerationsfähigkeit des Knorpels
sehr begrenzt ist, stellen Gelenkknorpeldefekte eine große Herausforderung für den
behandelnden Arzt dar. Bei unbehandelten
Knorpelschäden bildet sich ein minderwertiges Narbengewebe aus, welches weder die
biomechanischen noch die mikroskopischen
Eigenschaften von gesundem Gelenkknorpel besitzt. Dieses Ersatzgewebe wird meist
nach kurzer Zeit wieder abgerieben. Als Folge kommt es zu Schmerzen, Belastungsunfähigkeit und zur Arthrose.
Knochenmarkstimulierende
Verfahren
wie z. B. Mikrofrakturierung und Abrasionsplastik sind bei kleineren umschriebenen
Knorpelschäden indiziert. Dabei kommt es zu
einer Einblutung aus dem Knochenmark, das
pluripotente mesenchymale Stammzellen
enthält. Aus diesem Blutkoagel mit Stammzellen und Wachstumsfaktoren entsteht ein
„Knorpelregenerat“, das aus Faserknorpel
besteht. Deshalb sind die klinischen Ergebnisse dieser „Primitivmethode“ meist nur von
begrenztem Erfolg.
Bei der autologen Chondrozytentransplantation (ACT) wird die Transplantation von isolierten körpereigenen Knorpelzellen in das De-
ATOSnews
fektareal durchgeführt. Hierzu wird in einer
ersten Operation ein kleines Knorpelstück aus
einem wenig belasteten Areal des Kniegelenkes
für die Anzüchtung der Knorpelzellen gewonnen. Nach enzymatischer Isolierung und Zellvermehrung im Zellkulturlabor werden diese
Knorpelzellen in einer Zweitoperation etwa
sechs Wochen später in den Knorpeldefekt
eingebracht. Die angezüchteten Knorpelzellen
werden entweder in flüssiger Form unter eine
angenähte Membran gespritzt oder auf einer
beschichteten Matrix implantiert. Diese technisch aufwendigen Verfahren machten bisher
eine Eröffnung des Kniegelenkes notwendig.
Körpereigene Zelltherapien zur
Regeneration von
Gelenkknorpel
a
s Individuelle
(ERSTELLUNGFàR
jeden Patienten
Minimal invasive Implantation
Bereits seit 2006 benutzen wir als eines der
ersten Zentren in Deutschland eine neue
Methode der ACT. Das von der Firma co.don®
AG (Teltow/Berlin) entwickelte Verfahren
macht eine minimal invasive Implantation
der Knorpelzellen möglich. Bei der Entnahme werden die Knorpelzellen zu dreidimensionalen Kügelchen (Sphäroiden) zusammengefasst, wobei jedes einzelne Sphäroid etwa
200.000 Knorpelzellen in einem Durchmesser von 0,5–0,7 mm enthält. Mit Hilfe der
Adhäsionsproteine können die Sphäroide
mechanisch stabil anhaften. Wir können die
angezuchteten Knorpelzellen in alle Bereiche
des Kniegelenkes auch bei multiplen Defekten voll arthroskopisch transplantieren.
Unter der Bewegungsbehandlung entsteht ein hyalinartiges Knorpelgewebe,
welches dem ursprünglichen gesunden
Knorpel in Funktion und Qualität ähnelt.
Es wird eine Teilbelastung mit 10 bis 20 kg
für die ersten 6 Wochen durchgeführt. Der
Bewegungsumfang des Kniegelenkes wird
stufenweise gesteigert, so dass nach sechs
Wochen ein freier Bewegungsumfang erzielt werden kann. Deswegen wird die Beübung mit einer motorgetriebenen passiven
Bewegungsschiene (CPM) für mindestens 4
bis 6 Stunden täglich über einen Zeitraum
von 4 bis 6 Wochen empfohlen. Fahrradfahren ohne großen Widerstand und Schwimmen sollten als „Knorpelmassage“ regelmäßig durchgeführt werden. Wir empfehlen,
mit Joggen erst nach sechs Monaten und
b
Abb. 2a: Vollständiger Nachweis der Knorpelregeneration in der Kernspintomograpie
s(ÚCHSTE0ATIENTEN
SICHERHEITCAPOSITIVE
%RGEBNISSEUNDMEHRALS
*AHRE%RFAHRUNG
s Hohe Vitalität der Knorpelzellen
Abb. 2b: Zum Vergleich das gesunde Knie des
Patienten von Abb. 2a
s !RTHROSKOPISCHES/06ERFAHREN
ERMÚGLICHTMINIMALINVASIVE
!NWENDUNG
mit Impact-Sportarten nach einem Jahr zu
beginnen.
s 6ERWENDUNGEINESHOCHWERTIGEN
INVITROUNDINSITUSYNTHETISIERTEN
"IOMATERIALSWOBEIJEDES)M
PLANTATEINERVALIDIERTEN1UALITËTS
KONTROLLEUNTERZOGENWIRD
Unsere Ergebnisse nach Knorpel
zelltransplantation
In den letzten sechs Jahren haben wir mehr
als 200 Patienten mit einer autologen Knorpelzelltransplantation behandelt. Bei 10
Patienten konnten wir bisher eine arthroskopische Kontrolluntersuchung des transplantierten Knorpels nach 3 Monaten bis 1,5
Jahren durchführen. In allen Fällen wurde
eine vollständige und stabile Defektdeckung
durch die Knorpeltransplantation vorgefunden (Abb.1a-d). Um diese Ergebnisse weiter
zu untersuchen, führten wir eine Studie in
Zusammenarbeit mit dem deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg
durch. Von den 50 Patienten, die wir zwischen 2006 und 2009 mit einer autologen
Knorpelzelltransplantation mit dreidimensionalen Sphäroiden® (Fa. Co.don, Teltow) ➔
s &ËHIGKEITZUR3YNTHESEDER
WICHTIGEN-ATRIX+OMPONENTEN
+OLLAGEN4YP))UND!GGREKAN
s .ACHWEISDER%XPRESSIONVON
CHONDROSPEZIlSCHEN-ARKERN
s (ERSTELLUNGUND!USLIEFERUNG
7OCHENNACHDER+NORPEL
ENTNAHME
s &REIVON!NTIBIOTIKAODER!NTI
MYKOTIKA
Diese Matrixgestützte Autologe Dreidimensionale Knorpelzellimplantation
(ACI3D/M-ACI) ist eine biologische
Therapie zur Behandlung von Schäden am Gelenkknorpel mit streng
körpereigenen Knorpelzellen in einer autologen Trägersubstanz aus
Biomaterialien.
s!USLIEFERUNGALS
uREADYTOUSEh3YSTEM
s'UTE%RREICHBARKEITAUCH
SCHWIERIGGELEGENER$EFEKTAREALE
s:IELGENAUE$OSIERUNGIM
GESAMTEN$EFEKTBEREICH
kostenfreie Info-Hotline: 0800 5667735
www.codon.de
::Fachbeiträge
versorgten, wurden alle Patienten mit einem
„isolierten“ Knorpelschaden ohne Begleitverletzung in die Nachuntersuchung eingeschlossen. Das Durchschnittsalter dieser
Patienten lag bei 37,9 Jahren, der BMI bei
24 und der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum bei 2,7 Jahren. Der durchschnittliche Knorpeldefekt war 5,77 cm2
groß und die Transplantation wurde bei 27 %
retropatellar, bei 13 % in der Trochlea und
bei 37 % am medialen bzw. bei 23 % am lateralen Femurkondylus durchgeführt. Alle
Patienten wurden klinisch nachuntersucht
und eine 3-Tesla MRT-Untersuchung beider
Kniegelenke mit unterschiedlichen Knorpelsequenzen durchgeführt. 93 % der eingeschlossenen Patienten konnten komplett
nachuntersucht werden.
N O T E S
&
Hohe Patientenzufriedenheit
85 % der Patienten waren mit dem Ergebnis der Operation zufrieden. Klinisch lag bei
keinem der Patienten ein Kniegelenkserguss
vor. Der Lysholm-Score lag bei durchschnittlich 80 Punkten (± 19,6 P), der Tegner-Score
bei 76 % und der IKDC bei 58 Punkten. Der
durchschnittliche MOCART-Score als Zeichen für die Knorpelregeneration im MRT
(mit Referenz zur kontralateralen gesunden
Seite) lag bei 14,8 (Abb. 2a, 2b).
Fazit
Nach dieser aktuellen Nachsorgeuntersuchung wissen wir, dass 85 % der Patienten mit
dem Ergebnis der Operation zufrieden sind.
Somit steht uns eine minimal invasive Methode mit kürzerer Rehabilitation und überzeugenden kurz- bis mittelfristigen Ergebnissen
zur Therapie der viertgradigen Knorpelschäden im Kniegelenk zur Verfügung.::
cand. med. Ferzan Süzer
Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie,
Sporttraumatologie
[email protected]
www.kreuzband.de
N E W S
:: Neu in der ATOS Klinik Heidelberg: Dr. Erhan Basad
Knie-, Schulter-, Hüft- und Sprung
gelenk. An erster Stelle steht für Dr.
Basad der Gelenkerhalt durch biologisch-regenerative und achskorrigierende Maßnahmen. Seit 2006 wird Dr.
Basad in der FOCUS-Ärzteliste als Kniespezialist geführt.
Seit Januar 2012 ist mit Dr. Erhan Basad
ein weiterer Gelenkspezialist als Praxis
partner von Prof. Dr. Gerd Gruber im
Zentrum für Hüft- und Knieendoprothetik/Regenerative Gelenkchirurgie an der
ATOS Klinik Heidelberg tätig.
Nach dem Medizinstudium an der JustusLiebig-Universität Gießen absolvierte
Dr. Basad seine klinische Weiterbildung
an der Unfalllchirurgischen Klinik im
Krankenhaus Nordwest/Frankfurt am
Main und an der Orthopädischen Universitätsklinik Gießen, wo er auch von
1998 bis 2006 als Oberarzt und von 2006
bis 2011 als Stellvertretender
Direktor
tätig war.
Dr. Basads Fachgebiet umfasst die Endo
prothetik von Knie- und Hüftgelenken
sowie arthroskopische Operationen an
Dr. Basad hat neben dem Facharzt für
Orthopädie und Unfallchirurgie die
Teilgebiets-Weiterbildung in Spezieller
Dr. Erhan Basad
| 12
Orthopädischer Chirurgie und die Zusatzbezeichnung Sportmedizin erworben. Er ist unter anderem Mitglied in
der Arbeitsgemeinschaft Arthroskopie
(AGA), in der Deutschen Gesellschaft
für O
rthopädie Unfallchirurgie (DGOU),
in der American Academy of Orthopedic
Surgeons (AAOS) und der Arthroscopic
A ssociation of North America (AANA).
Nebenberuflich veranstaltet Dr. Basad
zwei sportmedizinische Wochenkurse,
welche jährlich im Sommer am Gardasee (Italien) und im Winter in St. Moritz
(Schweiz) stattfinden. Zu seinen Lieblingssportarten gehören daher auch
Windsurfen, Snowboarding und Mountainbike. Wenn es seine Zeit erlaubt, engagiert sich Dr. Basad für sein Hobby
Strassenfotografie.
ATOSnews
Allergologische Diagnostik bei Verdacht auf
Implantatunverträglichkeit
Von Sabine Brennecke und Claudia Jäger
Keywords: Implantatallergie, Osteosynthese, Endoprothese, Revisionsimplantat,
Metall, Knochenzement, Epikutantest, Lymphozytentransformationstest
Die Implantation von Osteosynthesen und Endoprothesen gehört zu den häufigsten
Operationen, die in Deutschland durchgeführt werden. In der Regel ist der postoperative Verlauf komplikationslos. Treten Beschwerden auf, sind die Auslöser
in den meisten Fällen Infekte oder mechanischer Natur. Ursache kann aber auch
eine Allergie auf Legierungsmetalle oder Knochenzementinhaltsstoffe sein. Bisher
erhalten potenziell betroffene Patienten nur selten eine allergologische Diagnostik, da diese als schwierig gilt, kaum standardisiert ist und nur in spezialisierten
Zentren durchgeführt wird.
Besteht klinisch oder anamnestisch der Verdacht auf eine Implantatallergie, ist eine umfassende allergologische Diagnostik indiziert.
Sie besteht aus allergologischer Anamnese, einem Epikutantest (Standard-, Metallund ggf. Knochenzementreihe), der histologischen Untersuchung von periimplantärem
Gewebe und ggf. einem Lymphozytentransformationstest. Erhärtet sich der Verdacht
auf eine Implantatallergie, muss das weitere
Vorgehen einschließlich der Auswahl eines
Revisionsimplantats zusammen mit dem behandelnden Orthopäden genau abgewogen
und mit dem Patienten besprochen werden.
Einleitung
In Deutschland profitiert eine Vielzahl von
Patienten von Osteosynthesematerialien und
gelenkersetzenden Prothesen. So wurden allein im Jahr 2009 rund 390.000 Hüft- und
Knieendoprothesen implantiert [1]. In der Regel werden die implantierten Materialien komplikationslos vertragen. Treten Beschwerden
auf, stehen Infekte und mechanische Auslöser als Ursache im Vordergrund. Eine Implantatunverträglichkeit kann aber auch auf einer
Kontaktallergie gegen Legierungsmetalle oder
Knochenzementkomponenten beruhen. Allergische Reaktionen vom Spättyp (Typ IV) – beispielsweise als Ekzemreaktion (Abb. 1) – scheinen vorzuherrschen [2, 3]. Aber auch andere
Symptome wie gestörte Wund- oder Frakturheilung, Ergüsse, Schmerzen, Bewegungseinschränkung oder Lockerung des Implantats
können bei Allergien auftreten [4].
Gleitpartner und Knochenzement
Für Osteosynthesen werden neben Stahlmaterialien heute zunehmend titanbasierte
Materialien eingesetzt. In der Endoprothetik kommen vor allem Kobalt-Chrom- sowie
Titanlegierungen zum Einsatz. Die verwendeten Kobalt-Chrom-Legierungen enthalten
meist etwa 64 % Kobalt, 28 % Chrom, 6 %
Molybdän und bis zu 1 % Nickel (Gewichtsanteile) [5, 6]. Titanlegierungen bestehen
größtenteils aus Titan, zusätzlich können
Vanadium, Aluminium, Niob, Molybdän, Zirkonium und Eisen enthalten sein. Mit einem
Gewichtsanteil von 0,012 bis 0,034 Gew. %
ist aber auch Nickel noch in Spuren enthalten [7]. Demgegenüber sind Polyethylen und
Keramikmaterialien als Gleitpartner allergologisch nicht relevant [8].
Neben den Legierungsmetallen spielen auch
die Bestandteile des Knochenzements allergologisch eine Rolle. Die gängigen Acrylatbasierten Knochenzemente werden kurz vor
dem Einsatz am Patienten durch Mischen
von zwei Komponenten hergestellt. Durch die
Mischung der Komponenten wird die Polymerisierungsreaktion ausgelöst. In Knochenzementen sind in der Regel Acrylate, Aktivatoren, Stabilisatoren, Antibiotika, Farbstoffe
und Röntgenkontrastmittel enthalten [8]. ➔
Abb. 1: Chronisches Ekzem und Ulkus
nach Osteosynthese
13 |
::Fachbeiträge
Sensibilisierungsraten in der Bevölkerung
Patienten mit Verdacht auf Implantatallergie
erhalten nur selten eine allergologische Diagnostik. Dem stehen gesichert hohe kutane
Metall-Sensibilisierungsraten in der Bevölkerung gegenüber. In einer 2001 veröffentlichten Studie fanden sich in Süddeutschland
Kontaktallergieraten der Allgemeinbevölkerung gegen Nickel bei 13,1 %, gegen Kobalt
bei 2,4 % und gegen Chrom bei 1,1 % [9].
Speziell bei der Nickelkontaktallergie sind im
aktuellen Querschnitt deutlich mehr Frauen
unter 40 Jahren betroffen.
Häufigkeit von Implantatallergien
Die Datenlage bezüglich Häufigkeit und Ausprägung einer Implantatallergie ist inhomogen und lückenhaft. Bei Patienten mit Metall-Metall-Endoprothesenpaarungen wurde
in mehreren Studien über erhöhte Metall(Nickel-, Chrom- und/oder Kobalt-) Allergieraten berichtet [10, 11, 12]. Eine 2005 veröffentlichte Studie [13] verglich bei einem
heterogenen Endoprothesengut (Keramik-,
Metall-Kunststoff-, Metall-Metall-Paarung)
53 Patienten mit stabilen und 104 Patienten
mit gelockerten Hüftendoprothesen. In dieser Untersuchung zeigte sich, dass eine Metall- sowie Knochenzementkontaktallergie
zwar nicht direkt mit einem Implantatversagen verknüpft war, aber mit einer signifikant
kürzeren 10-Jahres-Implantatüberlebensdauer einherging (41,3 vs. 50,5 %). Erhöhte
Metallallergieraten von 20 % gegen Nickel,
14 % gegen Kobalt und 7 % gegen Chrom
fanden sich auch bei einer Serie von 44 Patienten mit Beschwerden nach Knieendoprothetik [14]. Eine Untersuchung von Thomas
et al. berichtet über ein Patientenkollektiv
mit komplikationsbehafteten Knieendoprothesen, welches eine hohe Kontaktallergierate gegen Benzoylperoxid (18 %) und Gentamycin (18 %) aufwies [15].
Auf der anderen Seite zeigen die Untersuchungen von Carlsson et al, dass trotz kutaner Metallallergie die eingesetzten Implantate durchaus reaktionslos vertragen werden
[16, 17]. Bei 18 Patienten mit bekannter Metallallergie und Implantation des allergieauslösenden Metalls kam es nur bei einem
| 14
Abb. 2: Vorbereitung Epikutantest
Patienten zu einer allergiebedingten Komplikation (Ekzem durch Stahldrahtcerclage).
ein Infekt und ein mechanischer Auslöser
müssen zuverlässig ausgeschlossen werden
[4]. Ergibt sich der Verdacht auf eine allergiebedingte Implantatunverträglichkeit, wird
zunächst eine ausführliche allergologische
Anamnese erhoben. Dabei sollte eruiert werden, ob eine atopische Diathese vorliegt und
ob bereits Allergien bekannt sind. Reaktionen
auf alten Modeschmuck oder Metallknöpfe
können als Hinweis auf eine Nickelallergie
gewertet werden. Bei Ekzemen an den Füßen kommt eine Chromatallergie in Betracht,
denn Chromat wird in der Schuhindustrie als
Ledergerbstoff verwendet [19]. Von besonderem Interesse sind auch allergieverdächtige
Komplikationen bei früheren Metallimplantationen oder Unverträglichkeit von acrylatbasierten Materialien wie Dentalkunststoffen.
Darüber hinaus müssen bei Ekzemreaktionen
auch Allergien auf implantatunabhängige
Allergene berücksichtigt werden. Hier kommen zum Beispiel Desinfektionsmittel oder
therapeutische bzw. pflegende Externa in
Betracht. Außerdem muss auch das Vorliegen
einer anderweitigen Hautkrankheit, z. B. einer
Tinea, in Betracht gezogen werden.
Das Implantatallergieregister
Seit 2002 werden Verdachtsfälle einer Implantatallergie im Implantatallergieregister an
der Ludwig-Maximilians-Universität in München gesammelt. Bis zur ersten Auswertung
2007 wurden 239 Verdachtsfälle erfasst. Als
Beschwerden standen bei den betroffenen
Patienten Schmerzen (68,2 %), Schwellung
(42,1 %) und Rötung (33,5 %) im Vordergrund. Bei jedem dritten (29,6 %) gemeldeten Verdachtsfall konnte eine Kontaktallergie gegen Metalle nachgewiesen werden,
bei jedem vierten (24,8 %) eine Kontaktallergie gegen Bestandteile des Knochenzements. Bei 23 Patienten mit nachgewiesener
Metallallergie wurde das Implantat gewechselt. Sie erhielten eine Prothese aus einer
Titanlegierung. Bei fast allen verschwanden
danach die Beschwerden [18].
Diagnostische Abklärung
An erster Stelle steht bei implantatbedingten
Beschwerden immer eine umfassende orthopädisch-chirurgische Abklärung. Vor allem
Epikutantest
Im Epikutantest (Abb. 2) sollten sowohl gängige in Implantaten enthaltene Metalle getestet werden als auch Bestandteile des Knochenzements, sofern dieser verwendet wurde.
Für die Testung von Nickel, Kobalt und Chrom
stehen standardisierte, zuverlässige Epikutantestpräparationen zur Verfügung. Zusätzlich sollten die Metalle Vanadium, Titan, Molybdän und Mangan getestet werden [20]. Für
diese Metalle gibt es zwar Epikutantestpräparationen, diese sind jedoch nicht ausreichend
standardisiert und werden in der Regel nur
in spezialisierten Zentren verwendet. Grundsätzlich sind in der Literatur nur wenige positive Reaktionen auf die zuletzt genannten
Metalle dokumentiert. Teilweise können, insbesondere bei Molybdän, auch irritative Reaktionen nicht ausgeschlossen werden. Darüber hinaus ist nicht geklärt, ob die Titan- und
Molybdän-Testpräparationen überhaupt in
der Lage sind, in tiefere Hautschichten einzudringen und eine echte Typ IV-Reaktion im
ATOSnews
Epikutantest auszulösen [20, 21, 22]. Positive
Reaktionen auf Implantatmetalle müssen daher sehr kritisch hinsichtlich ihrer klinischen
Relevanz beurteilt werden.
Benzoylperoxid (BPO) dient im Knochenzement als Starter der Polymerisierungsreaktion und ist nach Aushärtung des Knochenzementes zu über 99 % umgesetzt, also
praktisch nicht mehr vorhanden. Es ist also
nahezu ausgeschlossen, dass BPO für Unverträglichkeitsreaktionen auf Knochenzement verantwortlich ist, die über längere Zeit
bestehen [20]. Daneben ist die Interpretation positiver Epikutantestergebnisse zusätzlich durch das hohe irritative Potential von
BPO erschwert [23].
Ein weiteres potenzielles Allergen im
Knochenzement ist das Antibiotikum Gentamycinsulfat, das über längere Zeit aus dem
Knochenzement freigesetzt wird. Reaktionen
auf Gentamycin entwickeln sich oft erst nach
mehreren Tagen, so dass eine Spätablesung
nach sieben Tagen erfolgen sollte [20].
Während der Aushärtungsphase des Knochenzementes ist der operierte Patient gegenüber Mono- und Oligomeren von Methylmethacrylat oder anderen Methacrylaten
exponiert. Hierbei handelt es sich um bekannte Allergene, die im Epikutantest nur selten zu
falsch positiven Reaktionen führen [20].
Weitere Substanzen im Knochenzement
sind Hydrochinon als Stabilisator und N,NDimethyl-p-Toluidin als Aktivator. Da beide
Stoffe bei der Polymerisierungsreaktion relativ schnell verbraucht werden und es sich
nicht um ausgesprochen potente Allergene
handelt, sind Sensibilisierungen selten [20].
Die Empfehlung, ein Kupfersalz epikutan zu testen, basiert darauf, dass Knochenzemente mit einem Kupfer-ChlorophyllinKomplex grün gefärbt werden. In diesem
Komplex ist das Kupferion sehr fest gebunden, sodass es relativ unwahrscheinlich ist,
dass sich freies Kupfer in sensibilisierungsfähiger Form aus diesem Komplex herauslöst
[20]. Positive Reaktionen sind außerdem kritisch zu werten, da es bei empfindlichen Personen auch zu falsch positiven Reaktionen
kommen kann [24].
Als Röntgenkontrastmittel wird Knochenzement häufig Zirkoniumdioxid beige-
mischt. Beobachtet wurden Granulome der
Haut nach Kontakt mit diesem Metall. Der
Epikutantest ist meist nur auf krankhafter
Haut oder nach Entfernung der oberen
Hornschicht des Integuments positiv. Nach
4 Wochen werden auf den Teststellen Papeln
beobachtet, wobei histologisch epitheloide
Granulome nachweisbar sind [25].
Außerdem sollte nicht vergessen werden,
auch Desinfektionsmittel oder therapeutische bzw. pflegende Externa als Auslöser
von Ekzemreaktionen in Betracht zu ziehen.
Für die Testung dieser Substanzgruppen stehen standardisierte Testreihen der Deutschen
Kontaktallergiegruppe zur Verfügung.
Infiltrationsmustern diskutiert. Willert hat
hierfür 2001 den Begriff Aseptic Lymphocytic Vasculitis-Associated Lesion (ALVAL) vorgeschlagen [8]. In einer Untersuchung von
Thomas et al. bei Patienten mit revidierter
Metall-Metall-Endoprothetik und periimplantärer lymphozytärer Entzündung fand
sich eine hohe Koinzidenz zwischen kutaner Kontaktallergie und metallspezifischer TZell-Hyperreaktivität in vitro [26].
Daneben kann Gewebe in einem Spezialmedium oder schockgefroren auch zur Analyse des molekularbiologischen Zytokinmusters der Entzündung (auch im Sinne einer
Allergie vom verzögerten, zellulären Typ)
analysiert werden [4].
Histologische Untersuchung
Auch eine histologische Untersuchung von
periimplantären Gewebe kann zur differentialdiagnostischen Abklärung bei Verdacht auf
Implantatallergie beitragen.
So steht bei einem Infekt der Nachweis
von Bakterien im Vordergrund, während bei
mechanischer Ursache der Beschwerden
eine partikelassoziierte Fremdkörperreaktion
mit Fremdkörperriesenzellen gefunden wird.
Bisher ist es zwar nicht gelungen, einer allergischen Implantatreaktion ein eindeutiges
histopathologisches Korrelat zuzuordnen,
es wird aber eine Spättypüberempfindlichkeit in Zusammenhang mit lymphozytären
Lymphozytentransformationstest
Bei dieser sehr aufwendigen Untersuchung
wird die Proliferation aus dem Patientenblut
isolierter Lymphozyten anhand des 3H-Thymidin-Einbaus in die DNA der Zellen nach
Allergenexposition gemessen [19]. Dieses
Verfahren wird bisher nur in spezialisierten
Laboren durchgeführt. Ein positives Ergebnis
zeigt, dass eine Sensibilisierung vorliegt. Ob
diese auch von klinischer Relevanz ist, muss
kritisch geprüft werden. Der Test liefert somit ergänzende Informationen bei Verdacht
auf Metallsensibilisierung, darf aber nicht
überinterpretiert werden [4].
➔
Checkliste: Vorgehen bei Verdacht auf Implantatallergie
-- Orthopädisch-chirurgische Abklärung zum Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen (Blutuntersuchung, Bakteriologie, Bildgebung, etc)
-- Allergologische Anamnese: Atopische Diathese, vorbestehende Allergien,
Allergietest in der Vorgeschichte?
-- Epikutantest: Testreihe Metallimplantate, ggf. Testreihe Knochenzement und
weitere Testreihen, z. B. auf Inhaltsstoffe angewendeter Externa
-- Histologische Untersuchung von periimplantärem Gewebe
-- Lymphozytentransformationstest
Tab. 1: Checkliste: Diagnostische Schritte bei Verdacht auf Implantatallergie
15 |
::Fachbeiträge
Vorgehensweise in der Praxis
Da bei Patienten mit frischer Fraktur und
Verdacht auf eine Metallallergie keine Zeit
für eine detaillierte Abklärung bleibt, empfiehlt es sich, sich für ein Osteosynthesematerial mit einer Titanlegierung zu entscheiden. Osteosynthesematerialien liegen oft
sehr dicht unter der Hautoberfläche. Damit
scheint bei Vorliegen einer Metallallergie ein
erhöhtes Risiko für Ekzeme und Wundheilungsstörungen zu bestehen [4].
Bei einem geplanten orthopädischen
Eingriff sollte im Rahmen der Voruntersuchungen eine allergologische Anamnese
erfolgen. Sind bereits implantat-relevante
Allergien bekannt oder werden Symptome
geäußert, die auf eine implantat-relevante
Allergie (Nickelallergie durch Modeschmuck,
Chromatallergie durch Schuhe) schließen
lassen, ist ein Epikutantest empfehlenswert.
Bei einer positiven Testreaktion muss das
weitere Vorgehen sorgfältig abgewogen und
mit dem Patienten besprochen werden.
Bei Patienten mit einer einliegenden Endoprothese und postoperativen Problemen
sollte zunächst mehrfach ein Infekt ausgeschlossen werden, da dies die wahrscheinlichste Ursache der Beschwerden ist. Sind
andere Ursachen für die Beschwerden unwahrscheinlich, sollte eine umfassende allergologische Diagnostik durchgeführt werden.
Prothetische Versorgung bei Allergie
Hat sich im Rahmen der Diagnostik der Verdacht auf eine implantatrelevante Allergie
erhärtet, stehen verschiedene Möglichkeiten
der prothetischen Versorgung zur Verfügung. Bei einer Hüftendoprothese besteht
in der Regel die Möglichkeit, auf ein Titanimplantat und eine Keramik-PolyethylenGleitpaarung auszuweichen. Am Knie und
am oberen Sprunggelenk stehen aus tribologischen Gründen fast ausschließlich KobaltChrom-Legierungen zur Verfügung stehen.
Da das Risiko einer implantat-allergischen
Reaktion insgesamt als vergleichsweise gering eingestuft werden kann, ist die Verwendung eines Kobalt-Chrom-Implantates
nach ausführlicher Aufklärung und mit dem
| 16
Einverständnis des Patienten aus klinischer
Sicht aber durchaus vertretbar [4].
Von einigen Implantatherstellern werden
auch Implantate speziell für den Einsatz bei
Patienten mit Metallallergie angeboten. Häufig sind diese Implantate Modifikationen der
Standardimplantate, die entweder beschichtet (Reduzierung der Ionenabgabe) oder aus
Titanlegierungen hergestellt werden [27, 28]
und deren Oberfläche gehärtet wird. Bei Beschichtungen besteht die potenzielle Gefahr
des Abplatzens von Beschichtungspartikeln.
Diese sehr harten Partikel können durch
„Dreikörperverschleiß“ zu einer kürzeren
Überlebensrate des Implantates führen. Des
Weiteren können zu dünne Beschichtungen
sich mit der Zeit auch abreiben, und dann
liegt das potenziell allergieauslösende Material wieder frei. Durch Weiterentwicklung der
Beschichtungen konnte dieses Risiko zunehmend reduziert werden. Eine Oberflächenhärtung durch Keramisierung von Titanlegierungen wie bei „Oxinium“ oder „Tribosul
ODH“ ist ein weiterer möglicher Verbesserungsansatz, den es zu beobachten gilt und
an dem viel geforscht wird. Langzeitergebnisse liegen für diese „Allergieimplantate“
noch nicht vor [4].
Bei einer Sensibilisierung gegen einen Bestandteil des Knochenzements sollte auf die
Anwendung von Knochenzement verzichtet
oder ein Knochenzement ausgewählt werden, welcher den diagnostizierten Allergieauslöser nicht enthält.
Es gibt ermutigende Berichte über Patienten, die nach Diagnose einer Metallimplantatallergie durch Einsatz von oben genannten Alternativmaterialien beschwerde
frei
wurden [29, 30].
Fazit
Die allergologische Diagnostik bei der Abklärung einer vermuteten Implantatunverträglichkeit kann sich auf gängige Methoden
wie den Epikutantest und die Histopathologie stützen. Weitere wissenschaftliche Untersuchungen sind allerdings notwendig,
um die allergologische Abklärung weiter zu
standardisieren. Hervorzuheben ist, dass die
Diagnose einer Implantatallergie nicht nur
aufgrund von Einzelbefunden gestellt werden darf, sondern stets das Ergebnis der Zusammenschau der Befunde von Anamnese,
Klinik, Epikutantest, Histopathologie und

ggf. eines Lymphozytentransformationstests
ist (Tabelle 1).
Erhärtet sich der Verdacht auf eine Metallallergie sollten, wenn möglich und tribologisch sinnvoll, Titanimplantate mit
Gleitpaarungen aus Polyethylen/Keramik
verwendet werden. Bei Knie- und Sprunggelenkendoprothesen kann mit dem Hinweis auf die noch unklare Datenlage und das
wohl kleine Restrisiko die normale CoCr-Legierung mit bekannten Langzeitergebnissen
zum Einsatz kommen. Gegebenenfalls kann
auch auf spezielle beschichtete und oberflächengehärtete Implantate ausgewichen
werden, wobei für diese Alternativen Langzeitergebnisse fehlen. Auch eine Allergie auf
einen Knochenzementbestandteil sollte bei
der Auswahl des gegebenenfalls zur Anwendung kommenden Knochenzements berücksichtigt werden. ::
Literatur beim Verfasser
Dr. Sabine Brennecke
Dr. Claudia Jäger
Fachärztin für Dermatologie und Vene
rologie, Phlebologie, Allergologie,
Proktologie
Tätigkeitsschwerpunkte Ästhetische
Medizin und Dermatochirurgie
[email protected]
www.atos-dermatologie.de
ATOSnews
Die arthroskopische Behandlung des vorderen
Impingement am oberen Sprunggelenk
Von Holger Schmitt
Keywords: Vorderes Impingement, Oberes Sprunggelenk, Arthroskopie
Das vordere Impingement des oberen Sprunggelenkes ist durch belastungsabhängige
Schmerzen in den vorderen Bereichen des oberen Sprunggelenkes gekennzeichnet.
Typischerweise finden sich Druckschmerzen über den anteromedialen und/oder anterolateralen Abschnitten des Gelenkspaltes. Schwellungszustände und vor allem
eine Einschränkung der Dorsalflexion des Sprunggelenkes treten auf. Durch einen
arthroskopischen Eingriff lassen sich die meisten intraartikulären Probleme jedoch
beheben, so dass nach konsequenter Rehabilitation in den meisten Fällen wieder eine
volle Sporttauglichkeit erreicht wird.
Als Ursache findet sich in den meisten Fällen
eine immer wiederkehrende Dorsalflexion des
Sprunggelenkes bei sportlichen Belastungen.
Athleten in Sprungsportarten (z.B. Tänzer/
innen, O`Kane 2008) sind besonders häufig
betroffen. Auch bei Fußballspielern (soccer`s
ankle) treten derartige Phänome gehäuft auf.
Hier scheinen die immer wieder auftretenden
Schussbewegungen die Kapselstrukturen des
oberen Sprunggelenkes besonders stark zu
belasten, die dann reaktiv zum Auftreten von
sog. Traktionsosteophyten führt, d.h. kleinen
„Knochennasen“, die zu einer Einschränkung
der Dorsalflexion führen können. Es gibt auch
Hinweise dafür, dass eine chronische Instabilität eines Sprunggelenkes nach einer Außenbandruptur die Entwicklung derartiger Osteo
phyten fördert (Lee et al. 2011). Neben der
Entwicklung knöcherner Ursachen am oberen
Sprunggelenk, die häufig nicht nur die Vorderkante der Tibia betreffen, sondern korres
pondierend am Sprungbein (Talus) ebenfalls
zur Ausbildung von Osteophyten führen können, gibt es auch die Form eines weichteiligen
Impingements in den vorderen Abschnitten
des oberen Sprunggelenkes: Durch Narbenbildung, Einklemmungsphänomene einer verdickten Synovia oder auch Veränderungen an
der Gelenkkapsel kann es ebenfalls zu einer
Einschränkung der Dorsalflexion kommen.
Bildgebende Diagnostik
Diagnostisch zeigen sich röntgenologisch knöcherne Veränderungen (Abb. 1). Eine Kernspintomographie kann weichteilige Veränderungen
darstellen. Daneben ist auch die Beurteilung
der Knorpelstrukturen möglich. Gegebenenfalls sind bei Vorliegen von Knorpelschäden
auch weitere operative Maßnahmen indiziert.
Therapeutische Optionen
Verschiedene Therapieoptionen kommen in
Frage. Bei weichteiligen oder auch gering
ausgeprägten knöchernen Ursachen können
Abb. 1: Röntgenologische Darstellung eines
knöchernen vorderen Impingements am
oberen Sprunggelenk (Tibia und Talus)
zunächst konservative Therapiemaßnahmen
eingeleitet werden, die durch physiotherapeutische Anwendungen (z.B. Manuelle Therapie)
oder auch Lymphdrainage (Schwellungsreduktion) zu einer Beschwerdelinderung führen. Auch intraartikuläre Injektionen können
- meist vorübergehend - einen Reizzustand
des Gelenkes positiv beeinflussen. Je ausgeprägter das mechanische Hindernis im Gelenk
ist, desto weniger lassen sich jedoch durch
konservative Maßnahmen die Symptome beeinflussen.
Arthroskopisch können die meisten intraartikulären Probleme behoben werden.
Mindestens zwei, manchmal auch drei operative Zugänge müssen gelegt werden, um
alle Areale gut erreichen und behandeln zu
können. Größere knöcherne Anbauten können mit kleinen Meißeln entfernt werden
(Abb. 2), durch Beugung und Streckung des
Sprunggelenkes können Impingement-Phänomene provoziert werden und das Ausmaß
der Resektion kann festgelegt werden. Verschiedene Fräsen (z.B. Kugelfräsen oder Walzen, Abb. 3)) werden eingesetzt, um runde
Resektionsflächen zu hinterlassen. Ausgeprägte entzündliche Begleitveränderungen
können ebenfalls reseziert werden (Abb. 4)
und Knorpelveränderungen entsprechend
der Lokalisation, Größe und Tiefe des De- ➔
17 |
::Fachbeiträge
Abb. 5:
Osteochondrosis
dissecans an der
medialen Talusrolle
Abb. 2: Arthroskopische Resektion des
Osteophyten an der Tibiavorderkante mit
einem Meißel
fektes mitbehandelt werden (Abb. 5). Bei
ausgeprägten Instabilitäten kann neben dem
arthroskopischen Vorgehen auch eine offene
stabilisierende Maßnahme erforderlich werden, die dann auch in einer Sitzung durchgeführt werden kann.
Nachbehandlung
Abb. 3: Arthroskopische Resektion des
Osteophyten an der Tibiavorderkante mit
einer Kugelfräse
Abb. 4: Entzündliche Begleitveränderungen
der Synovia
| 18
Postoperativ sollen die mobilisierten Gelenke
weiter bewegt und physiotherapeutisch behandelt werden, um möglichst frühzeitig ein
gutes Bewegungsausmaß zu erzielen. Auch
die posterioren Weichteile müssen gedehnt
werden. Bei postoperativ auftretenden
Schwellungszuständen wird in den ersten
Tagen Lymphdrainage eingesetzt. Meist ist
eine Teilbelastungsphase von 10–14 Tagen
bis zum Abschluß der Wundheilung sinnvoll.
Nach Abschluß der Wundheilung kann
mit Üben auf dem Fahrradergometer begonnen werden. Leichte Laufbelastungen können nach 4-6 Wochen aufgenommen werden. Sind zusätzliche operative Maßnahmen
erforderlich (Bandstabilisierung und/oder
knorpelreparative Maßnahmen), verläuft der
Rehabilitationsverlauf deutlich verzögert,
so dass sportliche Aktivitäten teilweise erst
nach 6-9 Monaten wieder aufgenommen
werden können.
Ergebnisse
In mehr als 80% der Fälle kommt es mittelfristig (im Zwei- bis Fünfjahresverlauf) zu
guten und sehr guten Ergebnissen (van Dijk
2006). Das postoperative Ergebnis wird wesentlich vom Ausmaß der Knorpelschäden
beeinflusst. Je ausgeprägter die Knorpelschäden zum Zeitpunkt der Operation sind,
desto schlechter werden die Resultate (Urgüden et al. 2005). Die Bewegungsfähigkeit
der oberen Sprunggelenke kann deutlich gebessert werden (im Mittel um ca. 10 Grad in
Dorsalflexion und um knapp 15 Grad in Plantarflexion, Bauer et al 2010). Auch bei ausschließlich weichteiligem Impingement sind
ähnlich gute Resultate zu erwarten (Brennan
et al 2011, Hassan 2007).
Zusammenfassend handelt es sich um ein
Krankheitsbild, das sich gut operativ versorgen
läßt und in den meisten Fällen wieder zu einer
uneingeschränkten Sporttauglichkeit führt.::
Zentrum für Sporttraumatologische
Chirurgie
[email protected]
ATOSnews
Posteriore Endoskopie zur Diagnostik und
Behandlung von posterioren Gelenkpathologien
im Bereich des Sprunggelenkes
Von Hajo Thermann
Keywords: posteriore Endoskopie, Arthroskopie, oberes Sprunggelenk,
unteres Sprunggelenk, minimal invasiv
Die posteriore Endoskopie ist eine Weiterentwicklung der anterioren Arthroskopie des oberen Sprunggelenks. Durch diese moderne, aber auch anspruchsvolle minimal invasive Technik ist es möglich, das untere Sprunggelenk und
tief gelegene Strukturen im oberen Sprunggelenk arthroskopisch zu behandeln.
Bei vielen Indikationen ist daher eine offene und dadurch mit einigen Risiken
verbundene Operationstechnik nicht angezeigt.
Die Diagnostik und die Behandlung der posterioren Strukturen im Bereich des oberen und unteren Sprunggelenks stellen eine
große Herausforderung dar. Die minimal invasive posteriore Endoskopie ist aufgrund
der anatomischen Verhältnisse und der tiefen
Lokalisation der posterioren Strukturen eine
technisch sehr anspruchsvolle Methode.
Im Gegensatz zur anterioren Arthroskopie des Sprunggelenkes oder der Arthroskopie im Bereich des Knie- und Ellenbogengelenkes sind die Strukturen im hinteren
Bereich der Sprunggelenke tief gelegen und
können durch eine klinische und palpatorische Untersuchung nur unzureichend diagnostiziert werden.
Computertomografie, Kernspintomografie
und Sonografie sind wichtige diagnostische
Hilfen in Ergänzung zu einer umfassenden
klinischen Untersuchung. Bei multiplen Pathologien sind aber auch bildgebende Verfahren nicht immer zielführend. Eine Differenzierung verschiedener Pathologien oder
die Lokalisation einer Pathologie ist schwierig, da sämtliche Strukturen sehr eng aneinander liegen.
kulärer Strukturen. Posterolateral sind dies die
Äste des Nervus suralis und der Saphenus
vene. Posteromedial noch stärker gefährdet
ist das neurovaskuläre Bündel und seine Ausläufer, speziell durch den operativen Zugang
und durch Druck, der durch Haken ausgeübt
wird, die den OP-Bereich offen halten.
Aufgrund dieser Weichteilverletzungen,
die mit erheblichen Schmerzen verbunden
sind, ist postoperativ häufig eine Gipsimmobilisation notwendig.
Die offene operative Therapie
Die offene operative Therapie, sowohl posterolateral als auch posteromedial, beinhaltet
immer das Risiko von Verletzungen neurovas-
Abb. 1:
Patient in Bauchlage,
Sprunggelenk ist frei
beweglich
Die endoskopische Therapie
Ein endoskopischer/arthroskopischer Zugang hat im Vergleich zur offenen Therapie
eindeutige Vorteile. Die Gefahr von Verletzungen neurovaskulärer Strukturen ist ebenso wie das Risiko von Wundheilstörungen
großer Narben bei einem arthroskopischen
Eingriff deutlich geringer. Allerdings ist eine
systematische Beurteilung der posterioren
Strukturen bei der anterioren Instrumentation nur schwer möglich. Dies ist bedingt durch
die Kontur des Gelenkes und die erhebliche
Kongruenz der Gelenkflächen. Selbst mit gewinkelten Optiken ist eine komplette Einsicht
in den posterioren Bereich kaum möglich. Bei
weit posterolateralen Problemen im oberen ➔
19 |
::Fachbeiträge
Sprunggelenk ist ein posterolateraler Zugang
in das Gelenk die bessere Option.
Periartikuläre Strukturen wie Sehnen und
Bänder posteriorer Gelenkabschnitte können
bei anteriorem Zugang ebenso nicht eingesehen werden wie periartikuläre Pathologien. Verknöcherungen, Weichteilvernarbungen (Impingement) oder Veränderungen
im Bereich des Prozessus posterior und des
Os trigonum sind ebenso über die posteriore Endoskopie eindeutig besser darzustellen wie die Strukturen des Subtalargelenkes
im posterioren Abschnitt. Bei einem Eingriff
im unteren Sprunggelenk ist der posteriore
Zugang Standard.
Operative Technik
Der Patient liegt in Bauchlage, oberhalb des
Kniegelenks wird eine Blutsperre angelegt.
Das Bein hat eine leichte Unterstützung, so
dass das Sprunggelenk in Dorsalextension
und Plantarflexion frei beweglich ist (Abb. 1).
Abb. 2: Mobilisation erfolgt in
Richtung des intermetatarsalen
Raumes 1 und 2
Abb. 3:
Posterolateraler Zugang,
Mobilisierung der Weichteilstrukturen mit einer
Moskitoklemme
Der posterolaterale Zugang wird in der
Höhe etwas oberhalb des lateralen Malleo
lus gleich lateral neben der Achillessehne
durchgeführt.
Nach einer horizontalen Stichinzision
werden die unterliegenden Weichteilstrukturen mit einer Moskitoklemme in Richtung
des intermetatarsalen Raumes 1 und 2 mobilisiert (Abb. 2), bis man auf das Subtalargelenk gelangt (Abb. 3). Es wird dann in gleicher Richtung ein 4,5 mm-Arthroskop mit
Trokar bis zur Palpation des Prozessus posterior und Subtalargelenkes eingeführt.
Der posteromediale Zugang ist medial
zu der Achillessehne in derselben horizontalen Höhe wie der posterolaterale Zugang.
Auch hier werden mit einer Moskitoklemme
die Weichteile so weit mobilisiert, bis man
auf das Arthroskop gelangt. Danach wird die
Moskitoklemme entfernt und ein Shaver in
Triangulation auf die Spitze des Arthroskopes
gesetzt (Abb. 4). Nun werden die Weichteile des Kargerschen Dreiecks nach und nach
entfernt, bis das Subtalargelenk sichtbar ist.
Nachdem die dünne Gelenkkapsel des
Subtalargelenkes reseziert wurde, kann das
Subtalargelenk dargestellt werden. Um einen
noch besseren Einblick in das Subtalargelenk
zu gewinnen, werden lateral die Weichteile
entfernt. Hierbei sollte eine leichte Inversion
des Kalkaneus erfolgen. Nun hat man auch
Sicht auf den Prozessus posterior bzw. das
Os trigonum. Es wird medialseitig scharf am
Knochen debridiert, um die Flexor hallucis
longus-Sehne darstellen zu können (Abb. 5).
Dabei ist extrem darauf zu achten, dass man
lateral der Sehne bleibt, da sich medial davon
in wenigen Millimetern Abstand das GefäßNerven-Bündel befindet.
Indikationen
Abb. 4:
Posteromedialer Zugang
des Shavers
| 20
Die Rückfußendoskopie findet ihre Indikationen in der Therapie von extraartikulären
Strukturen und der Behandlung intraartikulärer Strukturen des oberen und unteren
Sprunggelenks. Extraartikuläre Strukturen
sind das Os trigonum oder ein prominenter
Prozessus posterior, die Sehnen des tarsalen
Tunnels, Flexoren, retrokalkaneare Schleimbeutel und der tiefe Anteil des schrägen ➔
Autologe Matrix Induzierte Chondrogenese
Ein innovatives, biologisches Verfahren zur Behandlung
von Knorpelschäden im Talus
> Eine minimal-invasive, one-step Operationstechnik zur Behandlung
chondraler und osteochondraler Läsionen grösser als 1 cm2
> Aufbauend auf der Mikrofrakturierung, der etablierten
Erstlinientherapie
> Natürlicher Schutz des Superthrombus durch die einzigartige
bilayer Struktur der Chondro-Gide® Matrix
> Positive Beeinflussung der Chondrogenese durch Chondro-Gide®
> Deutliche Beschwerdeabnahme selbst unter Wiederaufnahme
sportlicher Aktivitäten
> Vielversprechende klinische Resultate
> Einfache und kosteneffiziente Operationstechnik
Klinische Ergebnisse und
wissenschaftliche Studien
belegen die Effizienz von
Chondro-Gide®, der führenden Kollagenmatrix in
der Knorpelregeneration.
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::Fachbeiträge
Abb. 5: Darstellung des OSG von posterior
zwischen Tibia (1) und Talus (2), des Subtalargelenks zwischen Talus (2) und Kalkaneus
(3) und der Flexor hallucis longus-Sehne (4)
Ligamentum deltoideum. Weitere extraartikuläre Indikationen sind Pathologien der
posterioren Ligamente der Syndesmose sowie massive Narbenbildungen nach posttraumatischen Zuständen wie Frakturen und
Weichteilverletzungen.
Intraartikuläre Indikationen sind posteriore Gelenkpathologien wie osteochondrale Läsionen des oberen Sprunggelenkes und
des Subtalargelenkes.
Chondromatosen in posterioren Gelenkbereichen, freie Gelenkkörper, osteophytäre
Ausziehungen im OSG/USG, Kalzifizierungen,
Arthrofibrosen und posteriore Synovitiden
bei rheumatoiden Erkrankungen.
a
a
Abb. 6a: Posteriores Impingement mit subtalarem Knorpelschaden, CT-Aufnahme des
Prozessus posterior
Abb. 7a: Posteriores Impingement,
radiologische Darstellung des
Os trigonum
b
b
Abb. 6b: Prozessus posterior (2) am Talus (1)
im posterioren Berich des Subtalargelenks
bestehend aus Talus (1) und Kalkaneus (3)
Abb. 7b: Posteriores Impingement,
kernspintomographische Darstellung
des Os trigonum
c
c
Abb. 6c: Abmeißeln des Prozessus
posterior (2)
Abb. 7c: Resektion des Os trigonum (1)
mit einer Fasszange (2)
Pathologien und deren Therapie
Die Schmerz- und Einklemmungssymptomatik im posterioren, meistens extraartikulären Bereich des Os trigonum und des Flexor hallucis longus werden als posteriores
Impingement bezeichnet.
Die Degenerationen und Vernarbungen
im Bereich des Flexor hallucis longus-Sehne
tritt am häufigsten bei Balletttänzern und
-tänzerinnen durch die massiven Anforderungen an die Großzehenbeugung auf. Hier
finden sich Einengungen aufgrund von Verdickungen und schwere degenerative Veränderungen der Sehne im Bereich des Retinakulums. Die posteriore Endoskopie ermöglicht
minimal invasiv die Resektion von Vernarbungen und die Resektion des Retinakulums,
| 22
so dass die Sehne wieder gleiten kann. Dies
wird durch Debridieren der pathologischen
Strukturen mit einem Shaver durchgeführt.
Zur Restrukturierung der Sehne werden intraoperativ Wachstumsfaktoren (ACP™) in
die Sehne eingespritzt.
Häufig finden sich diese Pathologien auch
in Kombinationen mit einem instabilen Os trigonum oder einem sehr prominenten Prozessus posterior (Abb. 6a+b). Das Os trigonum
(Abb. 7a+b) wird bezeichnet als nicht knöchern eingebundener Prozessus posterior, der
als anatomische Variante anzusehen ist.
Durch Hyperflexionstraumen beim Tennisspielen sowie den Pressschlag beim Fußball kann es zu Überstreckungen/Überdehnungen der verbindenden Bandstrukturen
kommen, wodurch die feste Bandstruktur
instabil wird. Dies führt bei starker Plantarflexion als auch im späteren Verlauf schon
ATOSnews
bei etwas erhöhten Belastungen zu Schmerzen im posterioren Gelenkbereich.
Die klinische Situation und Untersuchung
zeigt einen Druckschmerz im Bereich des
Prozessus posterior beim Provokationstest
mit forcierter Plantarflexion. Die Therapie
besteht in der Abmeißelung des Prozessus
posterior (Abb. 6c) bzw. in der Resektion des
instabilen Os trigonum (Abb. 7c).
Diese beiden Pathologien sind mit die häufigste Indikation für die Rückfußendoskopie.
Relativ selten finden sich freie Gelenkkörper
sowie osteophytäre Ausziehungen und Kalzifikationen meistens posttraumatischer Genese.
Die operative Therapie einer Chondrokalzinose und der rheumatischen Synovialitis oder anderer eigenständiger Pathologien
(wie die pigmentierte villonoduläre Synovialitis) werden immer in einer kombinierten
Operation durchgeführt, wobei mit der posterioren Endoskopie begonnen wird. Danach
wird aufgrund der anterior ebenfalls vorhandenen Pathologien die komplette Synovektomie durchgeführt. Durch die endoskopische
Resektion der posterioren Synovia ist es auf
einfache Weise möglich, eine nicht so traumatisierende und dadurch auch ungefährlichere komplette Resektion der posterioren
Synovia durchzuführen (Abb. 8).
Schwere Arthrofibrosen vor allem nach
Sprunggelenksfrakturen führen in der Regel
nicht nur zu massiven Narbenbildungen im
oberen Sprunggelenksbereich. Gerade durch
langfristige Ruhigstellung und durch Einblutung sind die posterioren Kapseln des oberen
und des unteren Sprunggelenkes massiv verwachsen. Eine Dorsalextension ist so nicht
mehr möglich. Die hier durchzuführende Arthrolyse nach posttraumatischen Zuständen
muss immer mit der posterioren Arthrolyse
kombiniert werden, mit der auch begonnen
wird. Beim Debridieren des oberen und des
unteren Sprunggelenkes wird zuerst in den
medialen und lateralen Gelenkbereichen angefangen.
Der Patient wird anschließend zur Durchführung der anterioren Arthrolyse umgedreht. Aufgrund länger bestehender Verkürzungen der Achillessehne muss bei diesen
pathologischen Veränderungen noch eine
a
Abb. 8: Posteriore Arthroskopie:
Resektion von Synovia (1) mittels
Shaver (2)
Abb. 9a: Posteriore Arthroskopie: Mikro
frakturierung des kaudalen Talus (1) mit
dem Chondropick (2)
b
Achillessehnenverlängerung im Sinne eines
„gastroc slide“ durchgeführt werden.
Eine eher seltene Indikation sind Narben
und Veränderungen im Bereich der tiefen
Anteile des schrägen Ligamentum deltoideum, was zu einem internen medialen posteromedialen Impingement führen kann.
Aufgrund der Weiterentwicklung der Rekonstruktion nach Knorpelschäden durch
Chondrozytentransplantation und vor allem
durch autologe matrixinduzierte Chondrogenese bestehen mittlerweile Möglichkeiten,
auch im Bereich des Tibiaplafonds bzw. im
kranialen Subtalargelenk Knorpelläsionen
Erfolg versprechend zu behandeln.
Im oberen Sprunggelenk sind extrem weit
posterior gelegene osteochondrale Läsionen
aufgrund der Krümmung des Talus und des
Gelenkes leichter von posterior zugänglich. Bei
der Rekonstruktion von Knorpelschäden wird
der Knorpel debridiert, ferner werden kleine
Mikrofrakturierungen durchgeführt, Wachstumsfaktoren in den subchondralen Bereich
eingespritzt und die Kollagenmatrix aufgelegt,
um dann mit Fibrin verklebt zu werden.
Diese Möglichkeiten der Knorpelrekons
truktion bestehen sowohl im oberen Sprunggelenk über einen posterioren Zugang als
auch im Subtalargelenk (Abb. 9a-c). Im unteren Sprunggelenk besteht die Möglichkeit,
vor allem in den posterioren Anteilen der
posterioren Facette und im kranialen Anteil
des Talus eine Knorpelrekonstruktion durchzuführen.
➔
Abb. 9b: Einbringen der autologen
matrixinduzierten Chondrogenese
(Pfeil) auf den mikrofrakturierten
Bereich
c
Abb. 9c: Kernspintomographie
4 Monate nach Transplantation
der autologen matrixinduzierten
Chondrogenese
23 |
::Fachbeiträge
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung einer Knorpelrekonstruktion erfolgt mit einer Ruhigstellung des
Gelenkes für 3 Tage. Danach wird mit Physiotherapie (8-12 Wochen) und passiver Bewegung (CPM, 6 Wochen) begonnen. In diesem Zeitraum erfolgt eine Teilbelastung mit
15 kg für 6 Wochen und mit 30 kg für weitere 2 Wochen bis zur Vollbelastung. Joggen
und andere Stoßbelastungen werden nach
8-12 Monaten empfohlen.
Bei der Resektion eines Os trigonum bzw.
Prozessus posterior kann das Gelenk direkt
nach der Operation bewegt und mit Physiotherapie begonnen werden. Nach einer Teilbelastung mit 15 kg für die ersten zwei Wochen postoperativ kann voll belastet werden.
N O T E S
&
Nach Synovektomien und Sehnentherapien
gilt das gleiche Nachbehandlungsschema.
Eine 10–14 tägige Teilbelastung ist nur für
das zügige Abschwellen des Gelenks sowie für
die Schmerzreduktion und dem damit verbundenen Wiedererreichen der vollen Beweglichkeit in den Sprunggelenken notwendig.
Fazit
Die posteriore Endoskopie des Rückfußes ist
eine sehr wertvolle Weiterentwicklung der
endoskopischen Möglichkeiten in einem anatomisch sehr verschlossenen und schwierig
zugänglichen Bereich mit großem Gefahrenpotential. Durch die minimal invasive Technik
werden postoperative Schmerzen reduziert.
Dies führt zu einer schnelleren Rehabilitation mit frühzeitiger Beweglichkeit im Bereich der Sprunggelenke, was für den Erfolg
der operativen Behandlung essenziell ist. Die
Technik ist sehr anspruchsvoll und bedarf
regelmäßiger Anwendung, um gerade auch
schwierige Eingriffe im Bereich des posterioren Kompartimentes sicher und erfolgreich
durchzuführen. ::
Prof. Dr. Hajo Thermann
Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie
[email protected]
N E W S
:: Neu in der ATOS Klinik München: Dr. Friedrich Böttner
Dr. Böttner und Frau Ulrike bei den
US Open
Die ATOS Klinik München hat Verstärkung bekommen: Seit Januar 2012 leitet Dr. Friedrich Böttner gemeinsam mit
Dr. Christian Kothny das Zentrum für
Knie- und Hüftendoprothetik. Sein Spezialgebiet sind der minimal invasive Ge-
| 24
lenkersatz an Knie- und Hüftgelenk, der
Kniegelenkteilersatz sowie das gesamte
Spektrum der Hüftarthroskopie.
jährlich und hat sich insbesondere auf
die minimal invasiven Implantationstechniken spezialisiert.
Dr. Böttner wechselte nach seiner Facharztausbildung an der Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie der Universitätsklinik Münster im Jahr 2004 von
Deutschland in die USA. Dort absolvierte
er bis 2005 ein Fellowship auf dem Gebiet der Hüft- und Knieendoprothetik am
Hospital for Special Surgery in New York.
Im Anschluss daran folgte ein einjähriges Fellowship in Sportorthopädie an
der Steadman Hawkins Clinic und 2006,
ebenfalls an der Steadman Hawkins Clinic, ein Fellowship für Hüftarthroskopie
bei Marc Philippon.
Dr. Böttner ist Assistant Professor für
Orthopädie am Weill Cornell Medical
College in New York und ist u.a. Mitglied
der Orthopedic Research Society, der Arthroscopy Association of North America,
der American Academy of Orthopaedic
Surgeons und der American Association
of Hip and Knee Surgeons.
Seit Dezember 2006 führt er eine Praxis
für Endoprothetik und Hüftarthroskopie
am Hospital for Special Surgery in New
York. Dort implantiert Dr. Böttner mehr
als 500 Knie- und Hüftendoprothesen
Mit seiner Frau und seinen drei Töchtern
lebt Dr. Böttner in Larchmont vor den
Toren New Yorks. In seiner Freizeit spielt
er Tennis und Golf, segelt auf dem Long
Island Sound und fährt so viel Ski wie es
der Schnee an der Ostküste zulässt.
www.orthoforum.de
ATOSnews
Spendermeniskus bei Meniskusverlust
– aufwendig aber erfolgreich –
Von Rainer Siebold
Keywords: Meniskus, Allograft, Spendermeniskus,
Die Menisken vergrößern die Kontaktfläche zwischen Oberund Unterschenkel am Knie und übertragen ca. 50 –75 % der
Last auf den Gelenkknorpel. Damit ist der Schutz und Erhalt
des Meniskus Voraussetzung für eine normale Gelenkfunktion. Bei Verlust des Innen- oder Außenmeniskus steigt die
Spitzenbelastung auf den Knorpel um bis zu 300 % an – das
Arthroserisiko erhöht sich 14-fach. Oft sind bereits Alltagsbelastungen schmerzhaft, sportliche Belastung wird unmöglich.
Bei jungen Patienten ist die Implantation eines Spendermeniskus häufig der einzige Weg, diese aussichtslose Situation
zu verbessern. Durch den Eingriff kann die zerstörte Anatomie weitgehend rekonstruiert werden. Die Versagerrate der
Methode liegt bei ca. 10 % und 10 Jahre nach der Operation
sind 75–80 % der Patienten mit dem Ergebnis zufrieden.
drohende Früharthrose verzögert wird (Abb.
2b, c). Dabei gibt es eigentlich für die jungen
Patienten keine sinnvolle medizinische Alternative zum Spendermeniskus. Künstliche
Meniskusimplantate (CMI, Actifit) sind der
biomechanischen Belastung bei komplettem
Meniskusverlust nicht gewachsen. Auch eine
alleinige Beinachskorrektur kann die biomechanische Aufgabe des Meniskus nicht übernehmen. Andererseits kann es sehr sinnvoll
sein, eine Beinachskorrektur mit der Implantation eines Spendermeniskus zu kombinieren, da statistisch gesehen damit die besten
Langzeitergebnisse erreicht werden.
Vorbereitung der Operation
Meniskus durch Naht erhalten
Ziel jeder Meniskusoperation ist es, möglichst viel Meniskusgewebe zu erhalten
(Abb. 1). Die Heilungschance nach Meniskusnaht liegt je nach Verletzungsmuster immerhin bei 60 –80 %. Auf der anderen Seite ist
ein komplex eingerissener Meniskus und degeneratives Meniskusgewebe für eine Naht
oft ungeeignet. Der zerstörte Teil des Meniskus wird bei der Arthroskopie entfernt.
Hier liegt die Arthroserate – bedingt durch
unsere normale X-Beinachse und die Geometrie der knöchernen Gelenkpartner – nach
10 Jahren bereits bei bis zu 50 %.
Deshalb ist bei Verlust des Meniskus ein
anatomischer Ersatz durch einen Spendermeniskus sinnvoll (Abb. 2b). Ziel ist es, den
Stoßdämpfer zwischen Ober- und Unterschenkel wieder soweit herzustellen, dass die
Folge des Meniskusverlusts
Denjenigen Patienten, die bereits in jungen
Jahren unfallbedingt einen Großteil ihres
Meniskus verlieren, droht mittelfristig die
Entwicklung einer Früharthrose. Oft entwickelt sich durch die Drucküberlastung ein
schmerzhafter Knorpelschaden der Oberschenkelrolle und des Schienbeinkopfes (Abb.
2a). Schmerzen und Ergussbildung sind die
Folge. Statistisch gesehen liegt die Arthrosegefahr 10 Jahre nach weitgehendem Verlust
des Innenmeniskus bei 25 %. Auf der Außenseite ist die Situation noch viel dramatischer:
Besteht die Indikation zum Meniskusersatz,
muss zunächst die erforderliche Größe für das
Transplantat bestimmt werden. Wir führen die
exakte Vermessung auf Kernspinaufnahmen
des Patienten durch. Der Innen- oder Außenmeniskus wird dann bei einer nach internationalem Standard zertifizierten Gewebebank
angefragt. Der Meniskus stammt ausschließlich von Spendern, die in die Entnahme zu Lebzeiten eingewilligt haben. Spendergewebe ist
begrenzt verfügbar und nicht selten besteht
eine lange Wartezeit, bis der ideale Meniskus
zur Verfügung steht.
Potenzielle Risiken bei Spendermeniskus
Abb. 1: Gesundes Gelenk mit intaktem
Meniskus (Mitte) und Knorpel an Oberund Unterschenkel.
Potenzielle Gewebespender werden grundsätzlich intensiven Voruntersuchungen mit
Erhebung des Gesundheitsstatus, gründlichen Laboruntersuchungen, Gewebeinspektionen usw. unterzogen. Nur nach erfolgreicher Qualifikation wird der Spender
als „sicher und geeignet“ eingestuft und als
definitiver Gewebespender zugelassen. Dennoch kann die Übertragung einer lebensge- ➔
25 |
::Fachbeiträge
fährlichen Erkrankung wie HIV, Hepatitis oder
Lues nie vollständig ausgeschlossen werden.
Das Risiko liegt für HIV bei ca. 1:1,6 Mio.
Hinsichtlich „normaler“ bakterieller Infektionen (z. B. durch Hautkeime, etc.) haben
zahlreiche klinische Untersuchungen gezeigt, dass sich die Infektionsrate zwischen
Spendergewebe und körpereigenem Gewebe
nicht unterscheidet und bei ca. 0,4 % liegt.
a
Abb. 2a: Geschädigtes Gelenk eines
22-jährigen Patienten mit Meniskusverlust
(Mitte) und Knorpelschaden an Ober- und
Unterschenkel
b
Keine Abstoßung, keine Immunsuppressiva
Während bei Organtransplantationen spezifische Übereinstimmungskriterien (HLASystem) vorliegen müssen, trifft dies auf
Gewebe aus dem Bereich des Bewegungsapparates nicht zu. Die Meniskus- und Knorpelzellen sind durch ihre Einbettung in Matrix geschützt, so dass hier keine relevante
Immunreaktion auftritt. Deshalb ist eine Meniskusabstoßung sehr unwahrscheinlich und
die Einnahme immunsuppressiver Medikamente nach der Operation nicht notwendig.
Abb. 2b: Spendermeniskus
d
Abb 2c, 2d: Anatomisch implantierter
Spendermeniskus zur Rekonstruktion der
Stoßdämpferfunktion zwischen Ober- und
Unterschenkel
| 26
Therapieplan aufzustellen. Der Patient muss
das operative Vorgehen verstehen.
Operation
Operationsvorbereitung
c
Abb. 3: Minimalinvasive
Implantation des Spendermeniskus über Arthroskopieportal
Das Patientenalter zum Zeitpunkt der Meniskustransplantation liegt durchschnittlich
bei 35 Jahren. Die jungen Patienten leiden
meist schon seit mehr als 10 Jahren unter
Kniebeschwerden und haben mehrere Knieoperationen hinter sich. Durch die lange Vorgeschichte sind bei den meisten Patienten
zusätzliche Schäden am Knorpel entstanden,
die zur Verstärkung der Beschwerden führen.
Deshalb ist eine genaue präoperative Planung unter Einbeziehung der Knorpelverhältnisse, der Beinachse, der Bandstabilität und
anderer Faktoren wichtige Voraussetzung für
eine erfolgreiche Operation. Oft besteht ein
komplexer Knieschaden, der mehrere Operationen, z. B. eine zusätzliche Beinachskorrektur oder Knorpeltransplantation, erfordert. Die besten Ergebnisse werden z. B. bei
Transplantation des Innenmeniskus und zusätzlicher Beinachskorrektur erzielt. Auf der
anderen Seite ist eine alleinige Knorpelzelltransplantation bei Meniskusverlust sinnlos.
Für uns ist es deshalb sehr wichtig, die einzelnen Therapieoptionen mit dem Patienten
genau zu besprechen, um einen individuellen
Wir führen die Transplantation des Spendermeniskus meist rein arthroskopisch durch.
Damit entfällt die großflächige Eröffnung
des Kniegelenkes. Die Operation erfordert viel
operative Erfahrung, Fingerspitzengefühl und
Geduld und dauert bis zu 2 Stunden. Pro Jahr
versorgen wir ca. 10–15 Patienten mit einem
Transplant und sind mit der Technik bestens
vertraut. Zunächst wird der Spendermeniskus
von Weichteilgewebe gesäubert (Abb. 2b) und
an Vorder- und Hinterwurzel mit Faden armiert. Dann werden im Bereich Meniskusaufhängung im Kniegelenk kleine Bohrkanälchen
angelegt. Der Meniskus wird über das Arthroskopieportal in das Gelenk eingebracht (Abb.
3) und zunächst an der Meniskusaufhängung an Vorder- und Hinterwurzel befestigt.
Danach wird auch die Zirkumferenz stabil an
Ober- und Unterfläche angenäht. Begleitschäden des Knorpels oder des Kapselbandapparates werden mitversorgt.
Nicht selten sind begleitende Operationen zur Beinachskorrektur notwendig, um
eine optimale Entlastung des geschädigten
Gelenkabschnitts und des Spendermeniskus
zu erzielen.
ATOSnews
Rehabilitation
Schon beim normalen Gehen treten im Knie
Spitzenbelastungen vom bis zu Drei- oder
Vierfachen des Körpergewichts auf. Deshalb
ist nach der Meniskustransplantation in der
Regel eine 5- bis maximal 6-wöchige Teilbelastung des Kniegelenkes an Unterarmgehstützen mit 10 –20 kg notwendig. Dadurch
wird das Anwachsen des Meniskus an der
Gelenkkapsel gewährleistet. Ab der 6. Woche
erfolgt dann der Übergang zur vollen Körpergewichtsbelastung. Gehstöcke sind somit in der Regel für 7–8 Wochen sinnvoll.
Den Bewegungsumfang schränken wir nicht
wesentlich ein. Zusätzlich empfehlen wir ein
spezielles Rehabilitationsprogramm durch
gezielte physiotherapeutische Behandlung.
Wir stellen jedem Patienten ein detailliertes
Nachbehandlungsschema zur Verfügung.
Sportfähigkeit
Etwa 6–8 Wochen nach der Meniskustransplantation ist leichte sportliche Betätigung wie z. B. Radfahren, Kraulschwimmen,
a
b
c
Abb. 4a: Geschädigtes Gelenk mit
Meniskusverlust
(Mitte) und Knorpelschaden an
Ober- und Unterschenkel bei 23jähriger Patientin
Abb. 4b: Implantierter Spendermeniskus zwischen
Ober- und Unterschenkel
Abb. 4c: Verbesserte Knorpelsituation 4 Jahre
nach Spendermeniskus
Aquajogging bereits wieder möglich. Kontrollierter „Impact-Sport“, wie z. B. Jogging,
empfehlen wir frühestens nach 5–6 Monaten. Skifahren ist nach ca. 1 Jahr möglich.
Die primären Ziele der Meniskustransplantation sind, im Alltag Schmerzfreiheit zu erreichen und den Verschleiß des geschädigten
Gelenkabschnitts zu verlangsamen. Damit
soll die Implantation einer künstlichen Teilprothese bei den jungen Patienten so lange
wie möglich vermieden werden. Für uns ist
es sehr wichtig, dass der Patient die zukünftige Belastbarkeit des Kniegelenkes und seine
sportliche Ambitionen realistisch einschätzt.
Der Erfolg der Operation wird maßgeblich
von der Compliance des Patienten bestimmt.
Bei Rückkehr zu intensiver sportlicher
„Impact“- und Rotationsbelastung wie z. B.
beim Fußball besteht ein großes Risiko, den
Spendermeniskus zu beschädigen. Deshalb
raten wir klar davon ab. Auch Leistungssport
ist nach der Meniskustransplantation nur in
Ausnahmefällen und bei geeigneten Sportarten sinnvoll. Wir beraten die Patienten gerne hinsichtlich ihrer individuellen Sportmöglichkeiten.
Klinische Ergebnisse
Klinische Studien zeigen eine deutliche
Schmerzreduktion und ein sehr gutes Einwachsverhalten des Spendermeniskus. Unserer Erfahrung nach kommt die überwiegende Zahl der Patienten mit dem
Spendermeniskus sehr gut zurecht. Die meisten unserer Patienten beschreiben eine
deutliche Verbesserung der Beschwerden bis
zur Beschwerdefreiheit (Abb. 4a–c). Langzeitstudien bestätigen, dass die klinische Erfolgsrate nach ca. 10 Jahren bei 75–80 %
liegt und es nur zu einer geringen radiologischen Progression mit Gelenkspaltverschmälerung kommt. Das Ergebnis der
Implantation wird auch durch eine Kern
spintomographie kontrolliert (Abb. 5a, b).
Patienten, die zum Zeitpunkt der Implantation des Spendermeniskus bereits höhergradige Knorpelschäden oder knöcherne
Arthrosezeichen mit starker Gelenkspaltver-
Abb. 5a: Kernspinbild mit Verlust des Außenmeniskus vor OP
Abb. 5b: Kernspinkontrolle nach
Implantation des
Spendermeniskus
schmälerung aufweisen, haben leider statistisch gesehen die geringste Aussicht auf
langfristigen Erfolg.
Die Versagerrate mit Entfernung des
Spendermeniskus liegt laut Literaturangaben bei ca. 10 –15 %. Die häufigste Komplikation ist ein Riss des Spendermeniskus, der
wie bei eigenem Meniskus eine Revision mit
Meniskusnaht oder Teilentfernung erforderlich macht.
Fazit
Wir führen ca. 10–15 Meniskustransplantationen pro Jahr bei Privat- und Kassenpatienten durch. Die Erfolgsrate nach Meniskusersatz durch Spendergewebe liegt bei
75–80 %. Bei richtiger Indikationsstellung
profitieren die jungen Patienten meist sehr
von der Operation. Oft sind zusätzliche operative Eingriffe notwendig. Das Ausmaß von
Knorpelschäden entscheidet maßgeblich
über den Erfolg. Die Beurteilung der Gesamtsituation und die Operationen erfordern ein
hohes Maß an klinischer und operativer Erfahrung und Präzision. ::
PD Dr. Rainer Siebold Zentrum für Hüft-Knie-Fußchirurgie und
Sporttraumatologie
[email protected]
www.kreuzband.de
27 |
::Fachbeiträge
Hüft-Arthroskopie
Indikation, OP-Techniken und Ergebnisse
Von Fritz Thorey
Keywords: Arthroskopie, Hüfte, Labrum, Femoro-acetabuläres
Impingement
Dank verbesserter präoperativer Diagnostik nimmt der Stellenwert
arthroskopischer Verfahren in der Hüftchirurgie weiterhin zu, obwohl
noch keine Langzeitergebnisse vorliegen. Allmählich zeichnen sich
jedoch auch Grenzindikationen ab, bei denen die Erfolgsaussichten
e iner arthroskopischen Behandlung eingeschränkt sind.
Erstmalig wurde die Arthroskopie des Hüftgelenkes von Burman et al. 1931 beschrieben,
dem es gelang, das Hüftgelenk beim Menschen ohne eine komplette Eröffnung einzusehen (1). Dennoch dauerte es weitere 40
Jahre, bis Ende der 1970er die Arthroskopie
den Weg in den klinischen Alltag fand (2).
Aufgrund des hohen technischen Anspruchs
im Vergleich zur Arthroskopie anderer Gelenke
war die Verbreitung dieser Behandlungsmethode sehr begrenzt. Sie nahm erst im letzten Jahrzehnt mit der Weiterentwicklung und
Verbesserung von technischen Instrumenten
und Operationstechniken deutlich zu und
ermöglicht erfahrenen Operateuren die Behandlung unterschiedlicher intra- und periartikulärer Pathologien des Hüftgelenkes (3).
Der technische Aufwand ist jedoch weiterhin
sehr hoch und verlangt vom Operateur ein
hohes Maß an operativem Geschick.
In der Anfangszeit wurde diese Technik
vorwiegend als diagnostisches Mittel eingesetzt (4). Mit einer zunehmend verbesserten
Bildgebung, die neben den klassischen
Röntgenaufnahmen des Hüftgelenkes zur
knöchernen Darstellung auch eine exakte
Weichteildarstellung ermöglicht, hat sich
das Spektrum der Hüft-Arthroskopie deutlich erweitert. Die verbesserte Darstellung
von intra- und periartikulären Pathologien
des Hüftgelenkes durch die Kernspintomo-
| 28
graphie (MRT) und die Arthro-Kernspintomographie (Arthro-MRT) in Kombination mit
speziellen Schichtdarstellungen ermöglicht eine exakte präoperative Diagnostik (5).
Diese unterstützt in Verbindung mit der klinischen Untersuchung die Diagnostik und
Indikationsstellung. Hierbei weist das Arthro-MRT gegenüber dem herkömmlichen
MRT eine sehr viel höhere Sensivität (92 %
gegenüber 62 %) auf (6).
Gerade das in den vergangenen Jahren
deutlich in den Vordergrund getretene femoro-azetabuläre Impingement (FAI) hat vermutlich einen großen Anteil an den heutigen
primären Arthrosen (7). Dieses kann in den
letzten Jahren überwiegend arthroskopisch
behandelt werden, so dass offene Operationsverfahren deutlich seltener notwendig
sind. Arthroskopische Verfahren ermöglichen
den betroffenen Patienten eine zügige Rehabilitation und Rückkehr in die berufliche und
sportliche Aktivität (8). Dennoch sind offene
Behandlungsverfahren weiterhin bei ausgeprägten Deformitäten der Golden-Standard
in der operativen Versorgung und können
routiniert durchgeführt werden (9).
Die verbesserten apparativen Ausstattungen und Techniken vieler radiologischer
Abteilungen ermöglichen dem Hüft-Spezia
listen, neben Fehlstellungen des Hüftgelenkes auch intra- und periartikuläre Pathologien zu identifizieren und dadurch eine
exakte präoperative Planung zur operativen
Versorgung zu ermöglichen.
Wegen des noch relativ jungen operativen
Einsatzgebietes gibt es trotz vieler Publikati-
Abb. 1:
Beckenübersichtsaufnahme.
Retroversion des rechten
Acetabulums mit Cross-
Over-Zeichen.
ATOSnews
Abb. 2:
Arthro-MRT mit
Labrumschaden
des Hüftgelenkes
onen noch keine Langzeitergebnisse, die eindeutige prognostische Aussagen bei arthroskopischer Versorgung unterschiedlicher
Pathologien ermöglichen (10). Dennoch
nimmt der Stellenwert arthroskopischer Verfahren in der Hüftchirurgie weiterhin zu und
es zeichnen sich Grenzindikationen ab, bei
denen die Erfolgsaussichten einer arthroskopischen Behandlung eingeschränkt sind.
Diagnostik
Aktuell sind sowohl die konventionellen
Röntgenaufnahmen als auch die Kernspintomographie mit intraartikulärem Kontrastmittel (Arthro-MRT) die Methoden der Wahl,
um eine genaue Diagnostik bei einem Patienten mit möglichen intraartikulären Pathologien durchzuführen (11).
Zur Beurteilung von Fehlstellung hat sich
die Beckenübersichtsaufnahme bewährt,
um sowohl die Stellung des Acetabulums
(CE-Winkel, AC-Winkel) als auch des proximalen Femurs (CCD-Winkel) zu beurteilen,
die ebenfalls eine Aussage zur Orientierung
des Acetabulums ermöglicht (Abb. 1). Insbesondere die Diagnostik einer Retroversion
des Acetabulums mit einem Überschneiden
des vorderen und hinteren Pfannenrandes
(Cross-Over Zeichen, Achterzeichen), einem
Posterior Wall Zeichen (PWS) und einer Prominenz des Os ischiums (PRISS) geben Hinweise auf das Vorliegen eines Pinzer-Impingements (Beisszangen-Impingement) (12).
Dennoch ist diese Darstellung stark von der
Kippung des Beckens (Tilt) und der Aufnahmetechnik (liegend, stehend) abhängig und
kann dadurch die Beurteilung der Anteversion des Acetabulums erschweren.
Unabdingbar ist eine zusätzliche axiale Röntgenaufnahme der betroffenen Hüfte (axial,
Cross-Table, Lauenstein), um die Konfiguration des Femurkopfes und die Konturierung des
anterioren Kopf-Schenkelhals-Überganges zu
beurteilen (13). Hierbei können über die Bestimmung des Alpha-Winkels (Nötzli-Winkels) und des Beta-Winkels Aussagen zu
einem femoro-azetabulären Impingement
(FAI) gemacht werden, das durch eine Fehlkonturierung des Kopf-Schenkelhals-Überganges verursacht wird (Cam-Impingement,
Nockenwellen-Impingement) (14).
Zusätzlich können bereits auf konventio
nellen Röntgenaufnahmen Pathologien zu
erkennen sein, die als Zysten am Kopf-HalsÜbergang (Herniation Zysten/Pits) oder Ossifikationen am Labrum einen Hinweis auf
ein femoro-azetabuläres Impingement geben können (15).
Durch die stetige Verbesserung der MRTDarstellung sind zusätzlich weichteilige
intraartikuläre und periartikuläre Erkrankungen darstellbar. Mit den aktuellen 1,5 und
3 Tesla MRT ist eine exakte Beurteilung von
chondralen Läsionen und Labrumläsionen
möglich (Abb. 2). Zusätzlich bietet das Arthro-MRT die Möglichkeit, eine Aussage über
Arthrosefrühstadien des Hüftgelenkes beim
femoro-acetabulären Impingement mit dem
dGEMRIC (delayed Gadolinoum Enhanced
MRI of Cartilage) zu machen (16).
Indikationen
Labrumläsion
Eine Verletzung des azetabulären Labrums
entsteht überwiegend traumatisch (20 %)
oder durch degenerative Änderungen im
Abb. 3: Degenerativer Labrumschaden am
vorderen Pfannenrand (Azetabulum) Abb. 4: Vom Pfannenrand (Azetabulum)
abgelöstes Labrum. Anschlagen des
Schenkelhalses am Azetabulum bei
Flexion des Hüftgelenkes.
Hüftgelenkes (50 %) (17). Eine Labrumläsion äußert sich häufig sehr unspezifisch
und macht sich durch belastungsabhängige Schmerzen bemerkbar. Das Labrum
umschließt das Hüftgelenk und schützt den
freien Knorpelrand des Hüftgelenkes. Neben einer Vergrößerung der Gelenkfläche
hat das Labrum die Aufgabe, den Flüssigkeitsfilm (Synovia) im Gelenkspalt zu halten (Sealing Effect), um eine reibungsarme
Bewegung zu ermöglichen, die einem vorzeitigen Verschleiß des Gelenkes entgegen
wirkt (18). Durch wiederholte Schädigungen
des Labrums aufgrund von Fehlstellungen
kann es zu Einrissen kommen (Abb. 3 und
4). Diese äußern sich durch Schmerzen bei
Belastung oder bestimmten Bewegungen
im Leistenbereich. Da die häufigsten Labrumschädigungen im anterioren (vorderen) ➔
29 |
::Fachbeiträge
Abb. 5: Beim Cam-Impingement (A) oder Pincer-Impingement (B) kommt
es zu einem Anschlagen des Schenkelhalses an den Pfannenrand Azetabulumbereich zu finden sind (62-92 %),
können sich diese bereits durch Schmerzen
in der Leiste beim Sitzen während der täglichen Arbeit bemerkbar machen (18). Im
asiatischen Raum wurden jedoch auch vermehrt traumatische posteriore Labrumläsionen beschrieben (19). Die häufigsten Labrumläsionen sind jedoch mit Fehlstellungen
im Bereich des Hüftgelenkes assoziiert, wie
beispielsweise Hüftdysplasie, Epiphyseolysis
capitits femoris, M. Perthes und dem femoro-azetabulären Impingement (FAI) (20).
Treten diese Schmerzen auf, liegt häufig
ein mechanisches Problem vor, das neben der
anfänglichen Schädigung des Labrums zu einer Ablösung mit Delaminierung (Freilegung)
des Gelenkknorpels führen kann (21). Die
Flüssigkeit kann anschließend durch Knorpel-Knochenschäden in den subchondralen
Knochen eindringen und dort subchondrale
Zysten bilden. Durch die vermehrten Scherkräfte auf den Knorpel kann es ebenfalls zu
einer frühzeitigen Knorpelschädigung kommen, die dann im Folgenden zu einer Arthrose des Hüftgelenkes führt. Abhängig vom Ausmaß der Labrumläsion
kann diese heutzutage differenziert behandelt werden: bei einer umschriebenen degenerativen Labrumläsion erfolgt mitunter
eine Teilresektion mit Glättung, bei größeren
Defekten wird eine Rekonstruktion durchgeführt, die entweder eine Refixation mittels Fadenanker am Azetabulum oder eine
Rekonstruktion mit einem Allograft (Tractus
iliotibialis) beinhaltet (22-24). Die Ergebnisse
der Labrumbehandlung hängen stark von
zusätzlichen Knorpelschäden und vom Ausmaß der Labrumläsion ab.
| 30
Femoro-azetabuläres Impingement (FAI)
Beim erstmals von Ganz et al. beschriebenen femoro-azetabulärem Impingement
(FAI) handelt es sich um eine Erkrankung des
Hüftgelenkes, bei der es durch ein Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand zu
Schmerzen kommt. Es tritt häufig bei jüngeren und aktiveren Erwachsenen auf und
kann diese stark in ihrer Lebensqualität einschränken. Vielfach finden sich knöcherne
Anomalien am Übergang vom Femurkopf
zum Schenkelhals (Nockenwellen-Impingement, Cam-Impingement) oder/und an der
Gelenkpfanne (Beißzangen- oder Pincer-Impingement) (Abb. 5) (25).
Mögliche Ursachen eines Cam-Impingements können knöcherne Anbauten am
Kopf-Schenkelhals-Übergang oder fehlverheilte Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter (z. B. M. Perthes, Epipyseolysis capitis
femoris) sein. Hierbei kommt es aufgrund
des nicht-sphärischen Femurkopfes zu
einem Anschlagen des Überstandes am anterioren Acetabulum (Abb. 6).
Ursachen des Pincer-Impingements können angeboren (Retroversion der Pfanne,
Protrusio acetabuli) oder erworben sein (degenerative Anbauten) (Abb. 7). In beiden Fällen kommt es zu mechanischen Problemen durch ein Anschlagen
des Kopf-Hals-Überganges des Schenkelhalses an den vorderen Pfannenrand, wodurch dann sowohl das Labrum als auch im
Verlauf der Gelenkknorpel geschädigt werden kann. Dieses kann in vielen Fällen vorzeitig zu einer Gelenkarthrose führen. Die betroffenen Patienten geben oft einen
Schmerz in der Leiste an, der beispielswei-
Abb. 6: Typisches CamImpingement mit fehlender
Konturierung des Kopf-HalsÜberganges Abb. 7: Typisches PincerImpingement mit Retroversion der Pfanne
(weiß = vorderer Pfannenrand,
grau = hinterer Pfannenrand) se bei sitzenden Tätigkeiten oder beim Sport
(Hürdenläufer, Volleyball, u.a.) auftritt. Klassischerweise kommt es bei diesem Erkrankungsbild aufgrund der knöchernen Pathologie zu keiner Besserung durch konservative
Behandlungsmaßnahmen, so dass die Betroffenen vielfach von frustranen krankengymnastischen und physiotherapeutischen
Behandlungen berichten (26).
Bei der Diagnostik eines sogenannten
femoro-azetabulären Impingements (FAI)
spielt sowohl die klinische als auch die weiterführende Diagnostik eine richtungsweisende Rolle. Auffällig bei den betroffenen
Patienten ist, dass vor allem bei Beugung
des Hüftgelenkes mit gleichzeitiger Innenro-
ATOSnews
Abb. 8: Arthroskopische Entfernung eines Cam-Impingements
mit Neukonturierung des Kopf-Hals-Übergangs tation und Anspreizen des Beines vermehrt
Schmerzen auftreten (vorderer Impingement-Test) (27). Dabei wird der Kopf-Schenkelhals-Übergang an den vorderen Pfannenrand gedrückt. Bei Fehlstellungen in diesem
Bereich ist eine volle und ungestörte Bewegung des Hüftgelenkes nicht möglich. Ebenfalls kann man bei dieser Untersuchung Hinweise auf eine mögliche Mitschädigung des
Labrums erhalten.
Konventionelle Röntgenbilder des betroffenen Gelenkes geben einen Hinweis
auf knöcherne Fehlstellungen. Heutzutage
ist die Kernspintomographie (MRT) mit Injektion eines Kontrastmittels in das Gelenk
(MR-Arthrographie) eine wichtige Zusatzuntersuchung, die weitere Pathologien und
mögliche Folgeschäden vor einer Operation
erfassen kann, so dass die Art des operativen
Eingriffes exakt geplant werden kann.
Bei der Therapie des femoro-azetabulären
Impingements stehen mittlerweile überwiegend arthroskopische Therapienverfahren im
Vordergrund. Beim Pincer-Impingement kann
der vordere Pfannenrand zurückgetrimmt und
das vorher gelöste oder mobilisierte Labrum
mit Fadenankern refixiert werden, so dass
eine vollständige Rekonstruktion möglich ist.
Beim Cam-Impingement wird im peripheren
Kompartiment der Kopf-Hals-Übergang rekonfiguriert, so dass es bei der dynamischen
intraoperativen Untersuchung zu keinem Impingement mehr kommt (Abb. 8).
Ausgedehntere, nach dorsal reichende
knöcherne Pathologien erfordern teilweise ein minimal-invasives offenes Vorgehen
(MIS, Schlüsselloch-Technik), da einige Pathologien nur sehr schwierig arthroskopisch
behandelt werden können. Einige spezielle
Fälle erfordert mitunter eine Luxation des
Hüftgelenks, um eine adäquate Behandlung
durchzuführen.
Die Mobilisation und Physiotherapie nach
einer arthroskopischen Behandlung des
femoro-acetabulären Impingements (FAI)

hängt stark von der ursprünglichen Pathologie und dem Ausmaß der notwendigen knöchernen und weichteiligen Behandlung. Die
Entlastung des operierten Beines reicht dabei
von wenigen Tagen bis zu einigen Wochen.
Chondrale Defekte
Mit zunehmendem Alter nimmt die Qualität des Gelenkknorpels am Hüftgelenk durch
degenerative Prozesse ab (27). Liegen zusätzlich intraartikuläre Pathologen vor, können sich bereits frühzeitig chondrale Defekte
entwickeln, die gerade bei aktiveren Erwachsenen zu Beschwerden und einer deutlichen
Einschränkung der Aktivität führen.
Die Diagnostik eines Knorpelschadens mit
kleinen chondralen Einrissen und Delamination ist in der Anfangsphase sehr schwierig,
da diese auf herkömmlichen Röntgenbildern in vielen Fällen nicht detektierbar sind.
Mit der Verbesserung und Weiterentwicklung der Kernspintomographie und speziellen Techniken wie das dGEMRIC (delayed
Gadolinoum Enhanced MRI of Cartilage)
ist die Beurteilung von Knorpelschäden am
Hüftgelenk deutlich verbessert worden (28).
Dennoch ist die Darstellung einer Delamination häufig nur intraoperativ möglich, wenn
der Druck des Femurkopfes im Azetabulum
wegfällt (Abb. 9). Am häufigsten ist der vordere Anteil des Azetabulums betroffen (29).
Abhängig von der Ausdehnung des Knorpelschadens bieten sich verschiedene ope-
Abb. 9: Abgelöster Gelenkknorpel vom Azetabulum
bei einem ausgeprägten
Labrumschaden mit CamImpingement rative Behandlungsmöglichkeiten an. Bei
tiefen Defekten, die lokalisiert den azetabulären oder femoralen Gelenkknorpel betreffen, wird vielfach eine Mikrofrakturierung
durchgeführt, bei der geschädigter Knorpel
entfernt und der darunter befindliche Knochen eröffnet wird (30). Die aus dem Knochen austretenden Blut- und Stammzellen
bilden dann im Verlauf einen Ersatzknorpel
in dem ehemaligen Defekt, der eine erneute Belastung des Gelenkes ermöglicht. Häufig werden bei einer Mikrofrakturierung die
Defekte mit einer Kollagenmembran gedeckt
und mittels Fibrinkleber primär fixiert (AMIC,
Matrix Assoziierte Chondroneogenese), die
ein Wegschwemmen der eingewanderten
Blut- und Stammzellen verhindert (31).
Eine weitere vielversprechende Methodik
ist die ACT (Autologe Chondrozyten Transplantation), bei der bei einem ersten operativen Eingriff die körpereigenen Knorpelzellen
(Chondrozyten) arthroskopisch entnommen
werden (32). In einem aufwendigen Verfahren werden dann die Knorpelzellen über eine
definierte Zeit angezüchtet und 3-dimensionale Kügelchen (Sphäroide) hergestellt, die
etwa 200.000 Knorpelzellen enthalten und
einen Durchmesser von 0,5-0,7 mm haben
(Abb. 10). Diese werden dann in einem zweiten operativen Eingriff in den Knorpeldefekt
eingebracht (Abb. 11). Eine weitere Besonderheit dieses Verfahrens ist, dass die Vermehrung der Knorpelzellen und die Herstellung ➔
31 |
::Fachbeiträge
Abb. 11:
In den Defekt
eingesetzte
Sphäroide.
Abb. 10: Sphäroide zur Implantation bei
einem Knorpeldefekt der Sphäroide ausschließlich mit patienteneigenen Blutserum durchgeführt wird. Dadurch werden Fremdreaktionen oder Nebenwirkungen vermieden.
Die Prognose einer chondralen Behandlung hängt jedoch stark von der ursprünglichen Ausdehnung, der Ursache des Defektes und dem Operationsverfahren habt.
Lokalisierte Defekte haben die beste Prognose, die jedoch mit zunehmender Defektgröße und Begleitpathologie abnimmt. Bei einer
Knorpeltherapie ist vielfach eine sechswöchige Teilbelastung notwendig, so dass es zu
einer Defektdeckung kommen kann.
Seltene Pathologien
Weniger häufige Pathologien am Hüftgelenk
sind die avaskuläre Nekrose, freie Gelenkkörper, Erkrankungen der Synovia, Läsionen des
Ligamentum capitis femoris, periartikuläre
Erkrankungen (Bursitis trochanterica, Tendinitis der Psoassehne) und andere seltene
Erkrankungen (Abb. 12) (33-37). Die Rolle
der Arthroskopie bei der Hüftkopfnekrose
wird kontrovers diskutiert und hat vorwiegend eine diagnostische Rolle. Diese ermöglicht ein Staging eines osteochondralen Defektes, was kernspintomographisch häufig
erschwert ist. Die bei Chondromatosen auftretenden multiplen freien Gelenkkörpern
oder große freie Gelenkkörper können ebenfalls arthroskopisch minimal-invasiv entfernt
werden, so dass zusätzlich noch eine Behandlung der Synovia erfolgen kann. Ebenfalls können Läsionen des Ligamentum ca-
| 32
pitis femoris als eine mögliche Ursache von
Hüftschmerzen therapiert werde. Diese Läsionen steht häufig im Zusammenhang mit
einem Trauma, Dysplasie oder degenerativer
Arthrose. Ebenfalls wurden in den letzten
Jahren mit guten Ergebnissen auch vermehrt
periartikuläre Pathologien wie beispielsweise Bursitiden und Tendinitiden therapiert, die
durch das arthroskopische Vorgehen muskel- und gewebeschonend behandelt werden können.
Operationstechnik
Die Positionierung des Patienten zur Arthroskopie kann in Rückenlage oder Seitenlage
auf einem Traktionstisch erfolgen (38, 39).
Zusätzlich muss eine freie Beweglichkeit zur
dynamischen Untersuchung des entsprechenden Gelenkes möglich sein, um intraoperativ ein Impingement oder eine Deformität darzustellen und zu behandeln. Ebenso
ist der Einsatz eines Röntgenbildverstärkers
notwendig, um die Portale in das zentrale
und periphere Kompartiment kontrolliert zu
etablieren und das Risiko iatrogener Schäden
zu minimieren. Es gibt keine Empfehlung, mit
welchem Kompartiment begonnen werden
sollte. Viele Operateure beginnen jedoch
mit dem zentralen Kompartiment und setzen die Behandlung im peripheren Kompartiment fort. Für die Hüft-Arthroskopie sind
neben langen speziellen Instrumenten ebenfalls eine 70° Arthroskopie-Optik notwendig
(Abb. 13) (40–43).
Um das zentrale Kompartiment darzustellen,
wird eine Traktion auf das Bein ausgeübt,
bis ein Vakuum-Phänomen gesehen werden
kann. Vielfach wird ein proximales anterolaterales und ein anteriores Portal genutzt,
um das zentrale Kompartiment zu erreichen.
Diese beiden Portale ermöglichen die Beurteilung des Labrums, der Fossa acetabuli sowie des azetabulären und femoralen Knorpels. Bei Vorliegen eines Labrumschadens
kann ein Debridement oder eine Refixation
erfolgen, ebenso kann eine Knorpelchirurgie (Mikrofrakturierung, ACT autologe Chondrozyten Transplantation) und Behandlung
eines Pincer-Impingements durchgeführt
werden.
Um eine Beurteilung des peripheren
Kompartimentes zu ermöglichen, wird die
Traktion aufgehoben und die Hüfte in ca.
40-50° Flexion gelagert. Anschließend können das Labrum, die Kapsel mit Synovia und
in einer dynamischen Untersuchung das
Vorliegen eines Cam-Impingements beurteilt
werden. Nach Ausdünnung der Kapsel oder
einer Teilresektion kann dann die Resektion
eines Cam-Impingements erfolgen.
Klinische Ergebnisse
In den letzten Jahren hat die Anzahl der Publikationen im Bereich der Hüft-Arthroskopie
deutlich zugenommen, so dass Behandlungsprognosen zu unterschiedlichen Erkrankungen möglich sind. Die Ergebnisse nach
der Behandlung von Labrumläsionen hän-
ATOSnews
Abb. 12: Psoassehne nach Teilresektion
der Gelenkkapsel
Abb. 13: Positionierung des Patienten in
Rückenlage mit möglichen Zugangsportalen
zum Hüftgelenk
gen stark von Begleiterkrankungen ab (44).
In vielen klinischen Studien wird beschrieben,
dass es in einer Vielzahl der Fälle zu einer
deutlichen Beschwerdebesserung durch eine
arthroskopische Therapie bei isolierten Labumschädigungen kommt. Byrd et al. konnten in einer klinischen Studie zeigen, dass bei
83 % der behandelten Patienten gute bis exzellente Ergebnisse erzielt werden konnten
(45). Ähnliche Ergebnisse konnten Streich et
al., Nepple et al., Yamamoto et al. in ihrem Patientenkollektiv finden, bei denen sie eine arthroskopische Behandlung von Labrumschäden durchgeführt haben (46-48).
Das femoro-azetabuläre Impingement
(FAI) ist in der Literatur sehr gut dokumentiert und zeigt überwiegend sehr gute bis
gute Ergebnisse. Auch diese sind stark ab-
hängig von Begleitpathologien und dem Vorliegen von chondralen Defekten. So konnten
Byrd et al., Philippon et al., Larson et al. und
Ilizaliturri et al. in über 80 % sehr gute bis
gute Ergebnisse erzielen (49-52).
Die Prognose bei der arthroskopischen
Behandlung von chondralen Defekten hängt
von dem Ausmaß der Arthrose und der gewählten Therapiemaßnahme ab. Byrd et al.
berichteten von nur 33 % sehr guten und
guten Ergebnisse, hingegen Philippon et al.
über 89 % sehr gute bis gute Ergebnisse (49,
50). Die vorwiegend in den letzten Jahren
genutzte Chondroplastik mit Debridement
des Defektes ist einer Mikrofrakturierung
deutlich unterlegen, jedoch bei nur schwer
erreichbaren Defekten die einzige Möglichkeit der Therapie. Eine Mikrofrakturierung mit
oder ohne AMIC ist, wie im Kniegelenk, die
Methode der Wahl, mit der Knorpeldefekte
behandelt werden können. Ebenfalls zeigt die
ACT (Autologe Chondrozyten Transplantation) als neues Verfahren am Hüftgelenk sehr
gute Ergebnisse, wobei jedoch noch keine
Langzeitergebnisse vorliegen, die eine genauere Beurteilung ermöglichen (53-55).
Weitere Pathologien sind vielfach in Einzelfallberichten beschrieben, die teilweise
sehr gute Ergebnisse zeigen. Prospektive Studien zu diesen Erkrankungen, die genauere
prognostischere Aussagen ermöglichen, liegen bisher jedoch nicht vor (56).
In einer Übersichtsarbeit von Stevens et
al. wurde die Evidenz der Hüft-Arthroskopie
anhand der bisherigen Literaturlage analysiert (57). Anhand von „Level of Evidence“
Kriterien nach Wright et al. wurden die bisherigen Publikationen eingeteilt, um eine
Empfehlung unterschiedlicher Indikationen
aufzustellen. Bei den zum Zeitpunkt der
Analyse vorliegenden 693 Fachartikel lagen
keine prospektiven Level 1 oder Level 2 Studien vor, die eine Zuordnung zum höchsten
Empfehlungsgrad ermöglichten. Aufgrund
der aktuellen Studienlage wurde die Behandlung des femoro-azetabulären Impingements (FAI) im Vergleich zur Labrumläsion
und chondralen Defekten der zweithöchste
Empfehlungsgrad zugeteilt. Somit besteht
bei den beschriebenen intra- und periartikulären Erkrankungen in den meisten Fällen
die Indikation zur arthroskopischen Behandlung; die Prognose hängt jedoch wesentlich
von den Begleitpathologien und einer Knorpelschädigung ab.
Fazit
Ein erfahrener Operateur ist mittels der HüftArthroskopie als minimal-invasiver Behandlungsmöglichkeit in der Lage, unterschiedliche Erkrankungen zu therapieren, bei denen
in der Vergangenheit häufig offene chirurgische Maßnahmen mit einem langen Rehabilitationsverlauf notwendig waren. Die aktuellen Ergebnisse sind sehr vielversprechend,
so dass diese Ergebnisse noch durch Langzeitergebnisse bestätigt werden sollten.::
PD Dr. Fritz Thorey
Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie,
Sporttraumatologie
[email protected]
www.arthroskopie-zentrum.de
33 |
::Fachbeiträge
Das schmerzhafte O-Bein und X-Bein:
Operative Korrektur der Beinachse mittels
winkelstabiler Platte
Von Rainer Siebold
Keywords: Beinachse, Genu varum, Genu valgum, Beinachskorrektur,
Open wedge-Osteotomie
Unter einer Beinachsfehlstellung versteht man eine Abweichung der Beinachse und
der Gelenkflächenwinkel von ihren normalen Maßen. Unsere anatomische Achse
zwischen Femur und Tibia beträgt normalerweise ca. 7° Valgus (=X-Beinstellung)
und die mechanische Achse (sog. Miculicz-Linie) zwischen beiden Knochen 180°.
Sowohl ein übermäßiges Genu varum (O-Bein) als auch ein übermäßiges Genu
valgum (X-Bein) können im Verlauf zu Überlastungserscheinungen, Verschleiß und
schmerzhafter Arthrose führen. Deshalb ist die rechtzeitige Behandlung wichtig,
um frühzeitige Schäden zu reduzieren. Eine Beinachskorrektur kann bei richtiger
Indikationsstellung das Fortschreiten der Arthrose verlangsamen und die Beschwerden deutlich lindern.
Ätiologie
Man unterscheidet angeborene von erworbenen Beinachsfehlstellungen. Bei einem
stark überstreckbaren Kniegelenk (Genu recurvatum) handelt es sich zum Beispiel um
eine angeborene Fehlstellung. Aber auch ein
übermäßiges O-Bein (Genu varum) oder X-
Bein (Genu valgum) wird oft an beiden Beinen vererbt (Abb. 1a, b). Im Gegensatz dazu
können Frakturen, Verletzungen der Wachstumsfugen im Kindes- und Jugendalter oder
eine ausgeprägte Kniegelenksarthrose zu
Deformierungen der Knochen und damit zu
erworbenen Veränderungen der Beinachse
führen. Die Ursache für die Beinachsfehlstellung kann auch im Bereich des Hüft- oder
Fußbereichs liegen. Selten führen Entzündungen, Knochenstoffwechselstörungen und
Systemerkrankungen zur Beinverformung.
Symptome
Abb. 1a:
Genu valgum
(X-Bein)
Abb. 1b:
Genu varum
(O-Bein)
a
b
| 34
Fehlstellungen der Beinachse wirken sich
ungünstig auf die Druckverteilung im Kniegelenk aus. Der „Autoreifen“ steht sozusagen
nicht gerade auf der Straße, sondern verkippt. Die Folge ist eine einseitige Belastung
und ein ungleichmäßiger Abrieb auf der Innen- oder Außenseite des Gelenkes. Dadurch
können schon um das 30. bis 40. Lebensjahr Überlastungserscheinungen auftreten,
die zu Belastungs- und Ruheschmerz führen.
Morphologisches Korrelat sind ein schmerzhaftes Knochenödem, degenerative Meniskusläsionen, Knorpelabrieb, Gelenkspaltverschmälerung und schließlich eine einseitige
Kniegelenksarthrose. Damit einher geht häufig eine zunehmende Funktionseinschrän-
ATOSnews
kung des Kniegelenkes; der betroffene Patient ist oft stark beeinträchtigt.
Die Symptome entwickeln sich bei den
am häufigsten auftretenden angeborenen
Fehlstellungen schleichend. Dabei findet sich
meist eine positive Familienanamnese mit
ähnlicher Leidensgeschichte bis zur Kniegelenksprothese bei den Eltern oder Großeltern. Ein Unfall liegt in der Regel nicht vor.
Aber gerade äußere Einflüsse, wie z. B. ein
Sportunfall, können den natürlichen (oft
gemächlichen) Verlauf der Erkrankung sehr
stark beschleunigen. Ursächlich sind dabei
besonders Verletzungen des Meniskus und
des Knorpels. Auch Bandinstabilitäten (z. B.
ein vorderer Kreuzbandschaden) können
die Fehlbelastung bei Beinachsfehlstellung
deutlich erhöhen. Deshalb ist es entscheidend, bei der Behandlung von akuten oder
chronischen Gelenkschäden die individuelle
Beinachse zu berücksichtigen.
Nicht selten ist eine Verletzung des Innenmeniskus bzw. des Knorpels auf der Innenseite mit einem Genu varum (O-Bein)
Abb. 3:
Ganzbeinstandaufnahmen
zur Bestimmung der
Beinachse.
(3a): X-Bein Achse,
(3b): O-Bein-Achse
a
b
vergesellschaftet. Auch der umgekehrte
Fall, d.h. eine Verletzung des Außenmeniskus bzw. des Knorpels auf der Außenseite bei
Genu valgum (X-Bein) ist häufig. In beiden
Fällen muß mit äußerstem Bedacht vorgegangen werden. Unter Umständen macht die
Kombination eines arthroskopischen Gelenkeingriffs zur Sanierung des Meniskus- und
Knorpelschadens mit einer korrigierenden
Beinachsumstellung Sinn, um den Erfolg der
Behandlung zu sichern.
Diagnostik
Abb. 2: Röntgenaufnahme im Stehen:
Innenseitiger Gelenkspalt durch Verschleiß
des Meniskus und/oder Knorpels deutlich
verschmälert im Gegensatz zur normal
weiten Außenseite.
Bei der klinischen Untersuchung wird die
Beinachse zunächst im Stehen inspektorisch
eingeschätzt. Eine genaue Vermessung der
Winkel zwischen Femur und Tibia ist allerdings nur durch eine radiologische Ganzbeinstandaufnahme mit Darstellung der
langen Röhrenknochen möglich. Die anatomische Beinachse wird dabei heute digital
vermessen (Abb. 3). Zusätzlich sollten immer
Röntgenaufnahmen im Stehen unter Körpergewichtsbelastung (Rosenberg View und
eine sagittale Aufnahme) zur Erfassung der
(Rest-) Weite des Gelenkspaltes durchgeführt werden (Abb. 2). Nur dadurch ist eine
sinnvolle Therapieplanung möglich.
Konservative Therapie von Beinachs
fehlstellungen
Ziel der Behandlung von Fehlstellungen
der Beinachse sollte es sein, Schmerzen zu
lindern, die Lebensqualität zu verbessern
und die Beweglichkeit und Mobilität soweit möglich zu normalisieren. Die Entstehung und Entwicklung von Gelenkverschleiß
sollte verhindert bzw. das Fortschreiten einer Arthrose verzögert werden. Dabei ist es
wichtig, dem Patienten durch eine umfassende Beratung die Folgen von Gelenkfehlstellungen auf die Entstehung von Gelenkverschleiß zu erläutern. Es gilt, den Einfluß
der konservativen und operativen Therapie
auf das Fortschreiten der Arthrose zu vermitteln.
In akuten Schmerzphasen raten wir dazu,
eine Überlastung des Kniegelenkes durch
stärkere sportliche Betätigung, z. B. Stop
and Go-Sportarten wie Fußball, Squash etc.
zu vermeiden. Auch eine Gewichtsreduktion
ist oftmals sehr hilfreich. Die Anpassung der
Belastung ist Grundvoraussetzung für eine
Besserung der Symptome. Eine gezielte Physiotherapie, Schmerzmedikation und Schuhzurichtungen bringt ebenfalls Linderung.
Auch der Einsatz von Hyaluronsäurepräparaten hat sich hier bewährt. Allerdings sollte ➔
35 |
::Fachbeiträge
teres wichtiges Ziel der Operation ist es, den
künstlichen Gelenkersatz durch die Implantation einer Kniegelenksprothese solange wie
möglich herauszuzögern.
Operative Korrektur der O-BeinFehlstellung a
b
Abb. 4: Open wedge-Osteotomie mittels winkelstabiler TomoFix-Platte (Fa. Synthes):
(4a): Operationsbild, (4b): 6 Monate später ist der Osteotomiespalt
verknöchert.
man insbesondere bei starken Beinachsabweichungen und jungen Patienten spätes
tens mit Beginn der Beschwerden über eine
operative Beinachskorrektur nachdenken.
Nur dadurch können die Belastungsachse
normalisiert und die Entstehung eines frühzeitigen Gelenkverschleißes vermieden werden. Es ist wichtig, die Beinachskorrektur
zu einem Zeitpunkt durchzuführen, zu dem
noch keine oder nur geringe Meniskus- und
Knorpelschäden vorliegen. Operative Therapie von Beinachs
fehlstellungen
Bei starken Beschwerden in Alltag, Sport und
Beruf ist meist eine operative Therapie unumgänglich. Voraussetzung dafür ist, dass
die Schmerzen klinisch und durch die radio
logische Bildgebung nachvollziehbar sind
und eine Aussicht auf Besserung durch die
| 36
Beinachskorrektur besteht. Dabei ist die richtige Indikationsstellung entscheidend, um
eine möglichst hohe Erfolgsrate durch die
Operation zu erzielen. Alter, Gewicht, Kniegelenksbeweglichkeit, Bandstabilität, Ausmaß
der Beinachsabweichung, Begleitschäden im
Gelenk, der Aktivitätsgrad des Patienten und
die berufliche Situation sind wichtige Kriterien. Unbedingt berücksichtigt werden muss
auch die Compliance des Patienten, denn
die Nachbehandlung erfordert Geduld. Sehr
wichtig ist außerdem, die Erwartungshaltung der Patienten im Hinblick auf (sportliche)
Belastbarkeit in einen realistischen
Rahmen zu bringen. Dem Patienten muss klar
werden, dass eine Beinachskorrektur keine
Arthrose heilen kann. Sie verringert aber im
Idealfall für eine möglichst langen Zeitraum
die Symptome. Dennoch muss die sportliche
Belastung auch nach einer Beinachskorrektur
mit Bedacht durchgeführt werden. Ein wei-
Die Korrektur der O-Bein-Fehlstellung (Genu
varum) lässt sich grundsätzlich mit zwei
Operationsverfahren erreichen. Am häufigsten wird heute eine keilförmige valgisierende Korrektur mit innenseitigem Öffnen
des Schienbeinkopfes und Fixation mit winkelstabiler Platte direkt unterhalb des Kniegelenks durchgeführt (Abb. 4a + 4b). Hierbei
handelt es sich um eine sogenannte „Open
wedge-Osteotomie“. Je nach Ausmaß der
Korrektur muss ev. der hieraus resultierende
Spaltraum mit Knochen aufgefüllt werden,
den man vom Beckenkamm gewinnen kann. Weniger häufig wird heute die sogenannte
„Closed wedge-Osteotomie“ durchgeführt.
Dabei wird ein Knochenkeil aus dem äußeren
Schienbeinkopf unterhalb des Kniegelenkes
entfernt, wodurch nach Schließen dieses
keilförmigen Spaltes und Fixation mit einer
winkelstabilen Osteosyntheseplatte das gewünschte Genu valgum (X-Bein) resultiert. Operative Korrektur der X-BeinFehlstellung
Eine übermäßige X-Beinfehlstellung (Genu
valgum) ist seltener und wird nach einem
ähnlichen Prinzip operativ behandelt. Meist
liegt die knöcherne Deformität jedoch nicht
am Schienbeinkopf, sondern im Bereich des
kniegelenksnahen Oberschenkels. Deshalb
wird nach radiologischer Bestätigung eine
varisierende Beinachsumstellung am Oberschenkel direkt oberhalb des Kniegelenkes
vorgenommen. Die Operation ist deutlich
schwieriger und der Heilungsverlauf langsamer, da die Knochenheilung im Bereich der
Osteotomie längere Zeit beansprucht. Selten
kann bei geringen Korrekturen auch von der
Innenseite des Schienbeinkopfs ein schmaler Knochenkeil entfernt und nach Schließen
des Spaltes hier eine Fixierung mit winkelstabiler Platte vorgenommen werden.
ATOSnews
Röntgenkontrolle während der Operation
Die einzelnen Operationsschritte werden
durch intraoperative Röntgenaufnahmen genau kontrolliert und dokumentiert Auch das
Ausmaß der Beinachsumstellung wird während der Operation überprüft. Postoperative
Aufnahmen nach ca. 4 bis 6 Wochen zeigen
den Heilungsverlauf und die Konsolidierung
des Osteotomiespalts (Abb. 4b). Die Osteosyntheseplatte sollte mit den Schrauben
nach etwa 6 bis 12 Monaten entfernt werden.
Nachbehandlung nach Beinachskorrektur
Wir verwenden heute ausschließlich ein modernes und besonders winkelstabiles Plattensystem (Tomofix), das erst vor einigen
N O T E S
&
Jahren entwickelt wurde. Mit diesem System
kann der Patient in den meisten Fällen bereits nach 2 bis 3 Wochen wieder mit Vollbelastung beginnen und auf die bis dahin benutzten Gehhilfen innerhalb von 6 Wochen
verzichten. Der stationäre Aufenthalt beträgt
ca. 4 bis 5 Tage. Frühfunktionelle physio
therapeutische Maßnahmen (Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Lymphdrainage,
Kryotherapie u.a.) beschleunigen den Heilungsverlauf und sind 2 bis 3 Mal pro Woche
durchzuführen. Auch Standradfahren und
Wassergymnastik (Kraulschwimmen, Aquajogging) sind nach Abschluß der Wundheilung ab der 3. bis 4. Woche sinnvoll. Ein genaues Nachbehandlungsschema finden Sie
unter der Rubrik „Nachbehandlung“ auf unserer Homepage (www.kreuzband.de).
Prognose
Der natürliche Verlauf einer Beinachsdeformität kann individuell nicht genau vorausgesagt werden. Eine wissenschaftliche Prognose, inwieweit die Wahrscheinlichkeit von
Gonarthroseentstehung mit dem Ausmaß
der Beinachsfehlstellung korreliert, ist nicht
möglich. 10 Jahre nach operativer Beinachskorrektur haben 75 % der Patienten noch
keine Kniegelenksprothese. ::
Kniespezialist im Zentrum für Hüft-, Knieund Fußchirurgie, Sporttraumatologie
[email protected]
www.kreuzband.de
N E W S
:: Forschungspreis der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und
Unfallchirurgie für PD Dr. Thorey
PD Dr. Fritz Thorey hat in diesem Jahr den begehrten HeinzMittelmeier-Preis der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie
und Unfallchirurgie (DGOU) verliehen bekommen. Er konnte mit
seiner Arbeit zu Hüft-Revisionsendoprothetik und dem Einsatz
eines speziellen Keramik-Revisionskopfes die Gutachterkommission mit dieser exzellenten und orthopädisch richtungsweisenden Studie überzeugen.
Der Heinz-Mittelmeier-Preis ist für herausragende Arbeiten auf
dem Keramik-Sektor in der Hüftendoprothetik ausgeschrieben
und weist jedes Jahr eine Fülle an nationalen und internationalen Bewerbern auf. Dieses Jahr wurde der Preis nach Jahren
wieder an einen deutschen Bewerber vergeben. Dieses zeigt die
herausragende wissenschaftliche und klinische Qualität, mit
der PD Dr. Thorey den Bereich der Hüftendoprothetik der ATOS
Klinik Heidelberg weiter ausbaut.
Prof. Dr. Niethard (DGOU), PD Dr. Thorey, Hr. Wecker
(Fa. Ceramtec) (von links).
37 |
::Fachbeiträge
Pubertas praecox: vorzeitige
Pubertätsentwicklung
Von Sabine Knauer-Fischer
Keywords: Pubertas praecox, Pubertas praecox vera,
Pseudopubertas praecox
Ein verfrühtes Auftreten pubertärer körperlicher Merkmale bei Kindern
führt häufig zu Verunsicherung und Sorgen sowohl der Kinder als auch
ihrer Eltern. Nicht immer liegt einem verfrühten Auftreten von Pubertätszeichen eine krankhafte Störung zugrunde. Von der „echten vorzeitigen
Pubertät“ (Pubertas praecox vera), die durch vorzeitige Aktivierung des
hypothalamischen Pulsgebers für die Pubertät eingeleitet wird, müssen
Zustände abgegrenzt werden, bei denen eine Hormonbildung peripherer
Organe das vorzeitige Auftreten von Pubertätszeichen verursacht.
Die Unterscheidung einer frühnormalen von
einer vorzeitigen Pubertätsentwicklung wird
durch den Zeitpunkt des ersten Auftretens
körperlicher Pubertätszeichen definiert. Im
Rahmen der allgemein immer früher auftretenden Reifeentwicklung wird jedoch bereits
diskutiert, die Altersgrenze zur Unterscheidung zwischen frühnormal und vorzeitig zu
senken.
Ob eine Therapie erforderlich ist, muss individuell entschieden werden. Hier sind sowohl psychosoziale als auch körperliche Aspekte zu berücksichtigen. Je nach Ursache
der frühen Pubertätsentwicklung stehen verschiedene Therapieansätze zur Verfügung.
Definition
Das Einsetzen der Pubertätsentwicklung vor
dem 8. Geburtstag bei Mädchen bzw. vor
dem 9. Geburtstag bei Jungen wird als vorzeitige Pubertät bezeichnet und sollte weiter
abgeklärt werden.
Hierbei ist zwischen der hypothalamisch/
hypophysär bedingten Pubertas praecox vera
und der durch Erhöhung der Sexualsteroide bzw. Nebennierenandrogene bedingten
Pseudopubertas praecox zu unterscheiden.
Während die Pubertas praecox vera immer
| 38
harmonisch (in der physiologischen Reihenfolge) und isosexuell (gleichgeschlechtlich)
verläuft, ist der Verlauf bei der Pseudopubertas praecox disharmonisch und entweder
iso- oder heterosexuell.
Pubertas praecox vera
Hierbei handelt es sich um eine vorzeitige
Aktivierung der Ausschüttung von LH-Releasinghormon (LHRH), einem Regulations-
hormon der Geschlechtshormonsekretion im
Hypothalamus. LHRH stimuliert die Ausschüttung der hypothalamischen Hormone
LH (Luteinisierendes Hormon) und FSH
(Follikel stimulierendes Hormon), die wiederum eine Stimulation der Hoden bzw. Ovarien bewirken und damit zum Beginn der Pubertätsentwicklung führen. Es handelt sich
also um eine zeitliche Vorverlegung einer
ansonsten typisch verlaufenden Pubertät.
Die Häufigkeit des Auftretens liegt zwischen 1: 5.000 und 1: 10.000. Mädchen sind
etwa siebenmal häufiger betroffen als Jungen. Eine Ursache der Pubertas praecox vera
findet sich nur bei ca. 10 – 20 % der betroffenen Mädchen, jedoch bei 60 – 70 % der betroffenen Jungen. Die sogenannte idiopathische Form der Pubertas praecox, bei der
sich keine zugrundeliegende Ursache findet,
tritt bei Mädchen ca. zehnmal häufiger auf
als bei Jungen.
Ursachen der Pubertas praecox vera (Tabelle 1):
A. Idiopathischfamiliär
sporadisch
B. Zerebralorganisch Tumore (hypothalamusnah)
Hamartome
Hydrozephalus
Tuberöse Sklerose
Postinfektiös
Posttraumatisch
Nach Bestrahlung
C. Knochenalterakzeleration
Tabelle 1: Ursachen der Pubertas praecox vera
ATOSnews
Neben der häufigen idiopathischen Form der
vorzeitigen Pubertät findet man eine Pubertas praecox auch gehäuft beim Vorliegen
zerebralorganischer Schäden oder Erkrankungen (Tabelle 1).
Ein weiterer Mechanismus für die Entstehung einer Pubertas praecox vera ist das
Vorliegen einer Knochenalterakzeleration,
also einer verfrühten Reifung des Knochens,
z. B. bedingt durch Erkrankungen der Nebennierenrinde mit Erhöhung der Androgene.
Folge der vorzeitigen Pubertät ist eine
psychische Belastung der Kinder, zum einen
im Rahmen der hormonell bedingten psychischen Pubertät, zum anderen durch die
körperlichen Auswirkungen. Die Knochenalterakzeleration führt dazu, dass die betroffenen Kinder zunächst größer als altersgleiche Jungen und Mädchen sind. Bedingt
durch einen vorzeitigen Schluss der Wachstumsfugen resultiert jedoch eine verminderte Endgröße.
Anamnese und klinische Befunde
Typischerweise berichten die betroffenen
Mädchen oder deren Eltern über eine gelegentlich schmerzhafte Brustdrüsenschwellung. Über Fluor vaginalis (Ausfluss/
Weißfluss) wird ebenfalls oft geklagt. Das
Körperlängenwachstum ist beschleunigt
(Abb. 1a-c). Die Pubertätsentwicklung verläuft harmonisch ohne Störung der Reihenfolge des Auftretens von Pubertätszeichen:
nach Beginn der Brustentwicklung kommt
es zur Entwicklung von Scham- und Axillarbehaarung, axillärem Schweißgeruch und
schneller fettenden Haaren. Unbehandelt
treten im weiteren Verlauf auch Menstruationsblutungen auf.
Jungen fallen zunächst durch eine Vergrößerung der Hoden mit sich anschließendem Peniswachstum und Auftreten von
Scham- und Axillarbehaarung auf. Auch hier
verläuft die Pubertätsentwicklung harmonisch. Ein Wachstumsschub tritt ebenfalls
regelmäßig auf.
Die körperliche Untersuchung der betroffenen Kinder ist, abgesehen von den
Zeichen der vorzeitigen Pubertät, meist unauffällig. Die Pubertätsstadien nach Tanner
a
Abb. 1a-c:
4 Jahre alte Patientin mit Pubertas praecox
vera, Körpergröße 120,5 cm, Bruststadium
Tanner 3 (1a),
Knochenalter 5 Jahre, 9 Monate (1b),
perzentilenschneidendes Wachstum (1c)
entsprechen einer begonnenen Pubertät.
Besonderes Augenmerk ist auf die Haut zu
legen, da manche mit einer Pubertas praecox einhergehenden Erkrankungen typische
Hauterscheinungen aufweisen.
Eine Röntgenuntersuchung der linken
Hand zeigt eine Knochenalterakzeleration,
bedingt durch die Erhöhung der Sexualsteroide (Abb. 1b).
In der Sonographie des inneren Genitale
zeigt sich bei betroffenen Mädchen eine Vergrößerung der Ovarien und des Uterus über
b
c
das infantile Maß hinaus, gelegentlich auch
ein endometrialer Schleimhautreflex.
Bereits bei der basalen Labordiagnostik
fallen meist erhöhte Östradiol- bzw. Testosteronwerte auf. LH und FSH sind häufig auf
pubertäre Werte erhöht, ebenso das Nebennierenhormon Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEA-S).
Zur Bestätigung der Diagnose wird ein
Stimulationstest mit LHRH durchgeführt,
der typischerweise einen pubertären Anstieg
von LH und FSH zeigt.
➔
39 |
::Fachbeiträge
Abb. 2a, b:
Gekammerte
Ovarialzyste im
Verlauf: 4 Jahre
altes Mädchen mit
Pseudopubertas
praecox
Zum Ausschluss hirnorganischer Ursachen
wird im Anschluss eine Schädel-MRT-Untersuchung durchgeführt.
Therapie der Pubertas praecox vera
Eine vorliegende Grunderkrankung muss
kausal therapiert werden. Meist ist auch
hier zusätzlich eine symptomatische Therapie analog derer der idiopathischen Pubertas
praecox vera (s.u.) erforderlich.
Bei der idiopathischen Pubertas praecox
vera wird eine Suppression der hypophysären Ausscheidung von LH und FSH durch
zentral wirksame LHRH-Agonisten erreicht.
Hierbei handelt es sich um eine rein symptomatische Therapie. Diese erfolgt mittels 3 –
4-wöchentlicher subkutaner Injektionen. Unter der Therapie kommt es idealerweise zum
Stillstand der Pubertätsentwicklung, zum Sistieren der Knochenalterakzeleration und zur
Normalisierung des Längenwachstums. Die
Therapie wird unter individueller Berücksichtigung der Wachstumsprognose bis zu einem
Alter durchgeführt, in dem üblicherweise die
Pubertät eintritt. Nach Absetzen kommt es in
der Regel binnen weniger Monate zum regulären Fortschreiten der Pubertät.
Pseudopubertas praecox
Auch die Pseudopubertas praecox zeichnet sich durch das vorzeitige Auftreten von
Pubertätszeichen aus. Ursache ist hier allerdings nicht ein zentraler Auslöser, sondern die Hormonproduktion in peripheren
Organen (Ovarien, Hoden, Nebennieren) im
Rahmen verschiedener genetischer Erkran-
| 40
kungen oder Tumore sowie bei exogener Zufuhr von Sexualsteroiden (s. Tabelle 2).
Die Pseudopubertas praecox verläuft disharmonisch, d.h. die Reihenfolge des Auftretens der verschiedenen Pubertätszeichen
entspricht nicht dem physiologischen Pubertätsverlauf. Die Sekretion von Östrogenen
bewirkt beim Mädchen eine isosexuelle, beim
Jungen eine heterosexuelle Entwicklung, die
Sekretion von Androgenen hingegen beim
Jungen eine iso- und beim Mädchen eine
heterosexuelle Entwicklung.
Das Längenwachstum und die Knochenreifung sind, bedingt durch die vermehr-
te Produktion von Sexualsteroiden, auch
bei der Pseudopubertas praecox erhöht, die
Endgrößenerwartung eingeschränkt.
Anamnese und Befunde
In Abhängigkeit der Ursache und des vermehrt produzierten Sexualsteroidhormons
fällt bei Mädchen und Jungen die Entwicklung von Scham- und Axillarbehaarung,
Akne, axillärem Schweißgeruch (Androgene)
auf, eine Brustentwicklung weist auf das
Vorhandensein von Östrogenen bei beiden
Geschlechtern hin. Beim Mädchen kommen
Ursachen der Pseudopubertas praecox (Tabelle 2)
Mädchen isosexuell: Ovarialzysten (s. Abb.2a und b)
Östrogenproduzierende Ovarial- oder
Nebennierentumore
McCune Albright Syndrom
Exogene Zufuhr von Östrogenen
Mädchen heterosexuell:
Adrenogenitales Syndrom
Androgenproduzierende Tumore (Nebenniere, Ovar)
Exogene Zufuhr von Androgenen
Jungen isosexuell:
Androgenproduzierende Tumore (NNR-Karzinom)
HCG-produzierende Tumore
Adrenogenitales Syndrom
Familiäre Testotoxikose
Exogene Zufuhr von Androgenen
Jungen heterosexuell:
Östrogenproduzierende Tumore (Nebenniere, Hoden)
Exogene Zufuhr von Östrogenen
Aktivierende Mutationen des Aromatasegens
Tabelle 2: Ursachen der Pseudopubertas praecox
ATOSnews
Fluor vaginalis und ggf. vaginale Blutungen
hinzu. Das Längenwachstum ist beschleunigt, das Knochenalter akzeleriert.
Eine ausgeprägte Erhöhung der Androgene führt unbehandelt bei Mädchen zur
Virilisierung, bei Jungen zu Bartwuchs und
Stimmbruch.
Eine Laboruntersuchung weist das erhöhte periphere Hormon nach. In Abhängigkeit des Befundes dienen weitere Laboruntersuchungen (Stimulationstests, Tumormarker,
Genanalyse) der genaueren Einordnung der
zugrundeliegenden Störung.
Die Sonographie des Abdomens gibt Aufschluss über Uterus- und Ovarialgröße, das
Vorhandensein von Ovarialzysten oder –tumoren (Abb. 2), sie dient ferner der Beurteilung der Nebennierengröße und dem Ausschluss von Nebennierentumoren.
Liegen kausal nicht therapierbare Erkrankungen zugrunde, erfolgt eine symptomatische Therapie mit Aromatasehemmern bei
Östrogenproduktion bzw. Inhibitoren der
Testosteronsynthese bei pathologischer Testosteronsekretion.
Normvarianten der frühen Pubertät
Neben den pathologischen Formen der vorzeitigen Pubertät existieren zahlreiche Normvarianten, die keine krankhafte Bedeutung
haben, die es jedoch von den o.g. Krankheitsbildern abzugrenzen gilt. Diese Normvarianten
gehen mit einer normalen oder nur gering erhöhten Wachstumsgeschwindigkeit und ohne
nennenswerte Knochenalterakzeleration oder
Einschränkung der Endgröße einher.
Therapie der Pseudopubertas praecox
Die folgenden Normvarianten sind von einer
Pubertas praecox/Pseudopubertas praecox
abzugrenzen:
Die Therapie richtet sich nach der zugrundeliegenden Ursache der Hormonsekretion.
Tumore werden in der Regel operativ entfernt.
Die Zufuhr exogener Östrogene oder Androgene wird gestoppt.
Enzymdefekte der Nebennierenrinde (Adrenogenitales Syndrom) erfordern eine Therapie mit Hydro- und Fluodrocortison.
Praemature Thelarche
Das isolierte Auftreten einer (meist beidseitigen) Brustdrüsenvergrößerung bei Mädchen vor dem 8. Lebensjahr (meist im Säuglings- oder Kleinkindalter) ohne weitere
Pubertätszeichen bezeichnet man als prämature Thelarche. Es bestehen weder Wachstumsschub noch Knochenalterakzeleration.
Eine Therapie ist nicht erforderlich.
N O T E S
&
Praemature Pubarche/Adrenarche
Das isolierte Auftreten von Schambehaarung
(Pubarche) oder Schambehaarung in Kombination mit Axillarbehaarung und axillärem
Schweißgeruch sowie Seborrhoe mit Anstieg
der Nebennierenrindenhormone (Adrenarche)
vor dem Beginn der Pubertät geht häufig mit
einem leicht beschleunigten Längenwachstum und Knochenalter einher. Ein late-onset
Adrenogenitales Syndrom (late-onset AGS)
sollte ausgeschlossen werden. Eine Therapie
ist in der Regel nicht erforderlich.
Konstitutionelle Entwicklungs
beschleunigung
Bei den betroffenen Kindern liegt in der Familienanamnese die Neigung zu früher Pubertät vor. Sie sind schon von Kleinkindesalter an bei den größten Kindern ihrer
Altersgruppe, wachsen perzentilenparallel
und erreichen früher den Pubertätsbeginn
und ihre Endgröße. Diese ist nicht vermindert. Auch hier ist eine spezifische Therapie
nicht erforderlich.
::
Dr. Sabine Knauer-Fischer
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin
Kinder-Endokrinologie und –Diabetologie
[email protected]
N E W S
:: Südafrika-Fellows in Heidelberg
Zwei Kollegen aus Südafrika (Dr. Finn, Dr. Mabusha)
hatten während ihres vierwöchigen Aufenthaltes
in Deutschland als Fellows der SAOA (South African
Orthopaedic Association) in Kooperation und unter
Leitung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie
und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) die Möglichkeit, als Gäste der ATOS Klinik Heidelberg unter der Betreuung von Prof. Dr. Holger Schmitt vom 19.09. bis
zum 22.09. 2011 den Spezialisten bei ihrer Tätigkeit im
Operationssaal über die Schultern zu sehen.
von links: Dr. Finn, Prof. Dr. H. Schmitt, Dr. Mabusha
41 |
::
N O T E S
&
N E W S
:: Reisestipendium der AFOR-Stiftung
für PD Dr. Fritz Thorey
PD Dr. Fritz Thorey erhielt von der AFOR-Stiftung (Association for Orthopaedic Research) das begehrte Reisestipendium für den Bereich
Hüft-Rekonstruktion und - Arthroskopie. Dieses Reisestipendium ermöglichte ihm einen Aufenthalt bei dem international hoch angesehenen Hüft-Arthroskopeur Dr. Marc J. Philippon an der Steadman
Clinic in Vail, Colorado/USA, um seine Erfahrungen auf dem Gebiet
der Hüft-Arthroskopie zu erweitern und die Technik zu verfeinern.
Dieses Stipendium erhalten nur klinisch und wissenschaftlich erfahrene O
perateure, die damit Ihre bisherigen Erfahrungen in speziellen
Operationstechniken noch vertiefen können.
N O T E S
&
PD Dr. F. Thorey,
Dr. M. Philippon
(von links)
N E W S
:: Neue Praxis für Kinderendokrinologie und Kinderdiabetologie
in der ATOS Klinik Heidelberg
Diabetes mellitus vom Säuglingsalter bis
zum Übergang ins Erwachsenenalter betreut.
Frau Dr. med. Sabine Knauer-Fischer ist
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinder
endokrinologie und -Diabetologie sowie
Diabetologin DDG.
Dr. med. Sabine Knauer-Fischer
Am 1. Oktober 2011 wurde die Praxis für
Kinderendokrinologie und –Diabetologie
von Frau Dr. Sabine Knauer-Fischer eröffnet. Die Praxis befindet sich im neuen ATOS-Carré Heidelberg. Hier werden
Kinder und Jugendliche mit Hormonerkrankungen, Wachstumsstörungen und
| 42
Nach ihrem Studium in Heidelberg erfolgte die Facharztausbildung und eine
anschließende langjährige Tätigkeit als
wissenschaftliche Mitarbeiterin an der
Universitäts-Kinderklinik in Essen. Seit
mehr als 15 Jahren beschäftigt sich Frau
Dr. Knauer-Fischer schwerpunktmäßig
mit der Kinderendokrinologie und -Diabetologie. Von 2003 – 2006 leitete sie die
endokrinologische Ambulanz der Universitäts-Kinderklinik in Düsseldorf und war
anschließend bis 2011 in der Abteilung
für pädiatrische Endokrinologie am Zen-
trum für Kinder- und Jugendmedizin der
Universität Heidelberg tätig.
Frau Dr. Knauer-Fischer ist Mitglied in
zahlreichen nationalen und internationalen Fachgesellschaften und verfügt über
eine langjährige Erfahrung im Bereich der
kindlichen Hormonerkrankungen.
Ihr Tätigkeitsgebiet umfasst die Diagnostik
und Therapie des gesamten Spektrums
kindlicher und jugendlicher Hormonerkrankungen einschließlich des Diabetes mellitus.
Hierzu zählen insbesondere Erkrankungen
der Schilddrüse, der Nebenschilddrüsen, der
Nebennieren, der Hirnanhangdrüse, der
Keimdrüsen, sowie Wachstums- und Pubertätsstörungen. In der Betreuung von Patienten mit Chromosomenanomalien, die mit
endokrinologischen Störungen einhergehen
(z. B. Ullrich-Turner-Syndrom, KlinefelterSyndrom) besteht ebenfalls eine langjährige
Erfahrung.
ATOSnews
N O T E S
&
N E W S
:: Vorankündigung:
:: Diabetologische Kompetenz an der
ATOS Klinik Heidelberg: Prof. Christoph Hasslacher
geführt werden. Dazu zählen HerzKreislauf-Diagnostik inkl. EKG, Echokardiographie, Laboranalyse, Langzeit- und
zentrale Blutdruckmessung sowie die
Duplex-Sonographie peripherer Blutgefäße, ferner differenzierte Laboranalysen des Fettstoffwechsels und Kontrolle
der Nierenfunktion.
Prof. Dr. Christoph Hasslacher
Der renommierte Diabetologe Prof. Dr.
Christoph Hasslacher behandelt seit
2010 an der ATOS Klinik Heidelberg Patienten mit Typ 1- und Typ 2-Diabetes sowie Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen oder
Gefäßkomplikationen.
Dazu zählen die Erst- und Folgeeinstellung bei Typ 1-Diabetes, z. B. mit intensivierter Insulintherapie oder Insulinpumpentherapie. Bei Typ 2-Diabetes nimmt
Prof.Hasslacher ebenfalls Erst- und Folgeeinstellungen vor, darunter gewichtskontrollierende Therapiemassnahmen
sowie die Umstellung auf Insulintherapie. Auch individuelle Diabetes-Schulungen werden angeboten.
Im Sektor Diagnostik können sowohl die
spezielle Diabetesdiagnostik (Glukosetoleranzbestimung, Messung der Inselzellrestfunktion und Insulinresistenz sowie
die kontinuierliche Glucosemessung) als
auch diagnostische Maßnahmen für die
typischen Begleiterkrankungen durch-
Prof. Hasslacher ist seit 1975 Facharzt für
Innere Medizin und seit 1978 für dieses
Fach an der Ruprecht-Karls-Universität
Heidelberg habilitiert. Nach mehrjähriger
Oberarzttätigkeit an der Medizinischen
Univerisitätsklinik war er von 1993 bis
2009 Chefarzt der Abteilung Innere Medizin am St. Josefskrankenhaus Heidelberg, einem akademischen Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg.
Anschließend gründete er mit dem „Dia
betesinstitut Heidelberg“ ein klinisches
Forschungsinstitut in dem Studien z. B.
zu neuen Diabetesmedikamenten und
Blutzuckermessmethoden
durchgeführt werden. Er ist weiterhin Leitender
Arzt der Klinischen Studienabteilung des
St. Josefskrankenhauses.
2nd. MUNICH ARTHROPLASTY
CONVENTION
Scientific Chairs: Peter Habermeyer,
Markus Loew
Programme Outline:
Cadaver Course
Live Preparations
Lectures
Mini Battles
Congress organisation:
Intercongress GmbH, Katrin Volkland
Fon: ++49 611 97716-0
[email protected]
http://www.shoulder-convention.org
Prof. Hasslacher ist Mitglied verschiedener wissenschaftlicher Fachgesellschaften und kann auf zahlreiche Veröffentlichungen in hochrangingen
Journals, Vorträge und Buchbeiträge
verweisen. Er ist 1. Vorsitzender des „Diabeteszentrum Heidelberg“ und engagiert sich hier mit Veranstaltungen und
Vorträge für eine sachliche Aufklärung
und Information von Menschen mit Diabetes. Zu seinen privaten Hobbies gehören Sport und Musik.
www.diabetesinstitut-hd.de
43 |
::Fachbeiträge
U N S E R E
F R A G E
A N
S I E :
DER INTERESSANTE FALL
Aus der Handchirurgie
Osteolyse im Fingerendgliedknochen
Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet
Keywords: intraossärer Tumor, intraossäres Ganglion, Dermoidzyste
Vorgeschichte:
Die 55jährige Patientin bemerkt Schwellung und Schmerzen
an der Beere des rechten Mittelfingers auf Druck und bei
bestimmten Greifformen.
Befund:
Verdickung des Mittelfingerendgliedes beugeseitig, keine
Rötung, keine Einschränkung der Beweglichkeit.
Das Röntgenbild des Fingers in 2 Ebenen zeigt eine große
glatt begrenzte Osteolyse mit teils skerosiertem Rand
(Abb. 1), das MRT eine kugelige, im wesentlichen intraossäre
Raumforderung, die als Ganglion befundet wurde (Abb. 2).
Abb. 1: Röntgen rechter Mittelfinger *
Arbeitsdiagnose:
Intraossärer Tumor (DD Ganglion) Endglied Mittelfinger
rechts.
Therapie: Aufgrund der Beschwerden und der radiologischen
Befunde bestand die Indikation zur operativen Entfernung,
weil konservative Therapieoptionen nicht bestehen.
Frage:
Wie lautete die definitive Diagnose?
Abb.2: Kernspintomografie linker Mittelfinger
Die Auflösung finden Sie auf Seite 48
* Abb. mit freundlicher Genehmigung von Dr. E. Welk, Wiesloch
| 44
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1. TrueMed Symposium
„Sportmedizin zwischen Voodoo und Wissenschaft“
Der interdisziplinäre Facharbeitskreis Clinical Excellence Circle (CEC) initiiert das 1.
TrueMed Symposium. Bei der zweitägigen
Fortbildungsveranstaltung in Berlin werden
aktuelle und entscheidende Fragestellungen
aus Sportmedizin und Sportorthopädie von
erfahrenen und anerkannten Experten beleuchtet und gemeinsam diskutiert.
Dieses neue Symposium richtet sich an
Mediziner und Therapeuten in der sportmedizinischen und sportorthopädischen Versorgung. Es zeichnet sich durch seinen wissenschaftlichen Anspruch, die hochwertigen
Inhalte, die namhaften Referenten und die
besonderen Veranstaltungsorte aus.
■
Das TrueMed Sympsoium geht am 1. und 2.
Juni in Berlin in die erste Runde. Die Veranstaltung beginnt im Science Center Medizintechnik am Potsdamer Platz und setzt sich
im wenige Meter entfernten Scandic Hotel
fort. Die Themen geben neue Einblicke in den
sportmedizinischen Alltag: Chronische Leistenbeschwerden, Return to play decisions,
Muskel- und Bandverletzungen, Sehnenpathologien, biomechanische Grundlagen,
rechtliche Aspekte in der Sportlerbetreuung
und vieles mehr. Erfahrene und anerkannte
Experten aus Medizin und Sport diskutieren
aktuelle und entscheidende Fragestellungen.
Praxisorientierte Vorträge geben Raum für
einen interaktiven Austausch und Speaker’s
Corners bieten in den Pausen die Möglichkeit, individuelle Fragestellungen kurz zu diskutieren.
Das inhaltliche Ziel des Symposiums ist
das Vermitteln, Diskutieren und Erarbeiten
von aktuellem medizinischen Wissen, das
nicht beziehungsweise noch nicht in Lehr
büchern aufbereitet wurde.
Veranstaltet wird das TrueMed Symposium vom Clinical Excellence Circle (CEC). Der
Clinical Excellence Circle ist ein interdisziplinäres Netzwerk von Fachleuten aus Orthopädie, Sportmedizin, Biomechanik, Physiotherapie und Orthopädietechnik, das sich
wissenschaftlich mit medizinischen Therapie- und Versorgungskonzepten beschäftigt.
Das erfahrene Team des CEC ist ein vitales
Beispiel für die erfolgreiche fachübergreifende Zusammenarbeit. Das Symposium steht
unter dem Patronat der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin
(GOTS) und wird gesponsert vom Unternehmen Ottobock.
Detaillierte Informationen zum 1. TrueMedSymposium sind unter www.mes-berlin.com
zu finden. Unter dieser Adresse kann die Teilnahme am Symposium bereits verbindlich
gebucht werden. Regulär wird eine Teilnahmegebühr von EUR 250.- für das gesamte
Symposium erhoben, bis zum 30. April 2012
wird ein attraktiver Frühbucherrabatt von
20 % gewährt.
Kontakt:
Stefanie Hildebrand
Marktkommunikation Orthetik
Tel. 05527/848-3473
[email protected]
Karsten Ley
Leitung Unternehmenskommunikation
Tel. 05527/848-3036
[email protected]
Wissensdurst
Unter dem Patronat der:
Sponsor:
Otto Bock Healthcare Deutschland GmbH,
Max-Näder-Str. 15, 37115 Duderstadt
weitere Informationen unter:
medical event solutions GmbH
T +49 (0) 30-700 789 5-0
E-Mail: [email protected]
Online Registrierung: www.mes-berlin.com
::
N O T E S
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N E W S
:: Gewichtheber Matthias Steiner von Prof. Schmitt operiert
Hochleistungssportler müssen ihren Bewegungsapparat häufig bis an die Grenzen der Belastbarkeit führen. Kommt es
zu Verletzungen oder Überlastungsschäden, ist zunächst die Sportfähigkeit erheblich eingeschränkt. Eine intensive Kooperation zwischen dem behandelnden
Sportorthopäden und den betreuenden
Physiotherapeuten und Trainern ist erforderlich, um eine möglichst optimale
Rückführung zum Sport zu ermöglichen.
Matthias Steiner, der 2008 bei den Olympischen Spielen in Peking die Goldmedaille
im Gewichtheben (Superschwergewicht)
gewonnen hat und 2010 Weltmeister im
Stossen wurde, hat sich 10 Monate vor
den Olympischen Spielen in London 2012
verletzt und wurde in der ATOS Klinik Heidelberg behandelt.
Im Interview berichtet der Sportler des
Jahres 2008 von seiner Verletzung, der
Therapie, seiner Rückkehr ins Training
und über seine Zielen für 2012:
ATOSnews: Wie kam es zu der Verletzung, die zu der Operation geführt hat?
Matthias Steiner: Ich hatte mir den
Einriss der Quadrizepssehne acht Wochen vor der WM 2011 bei einem Trainingswettkampf zugezogen. Diese Phase
ist besonders heikel, da wir noch in sehr
hohem Umfang trainieren und uns doch
schon in Richtung Grenzlasten bewegen. Allerdings war die eigentliche Ursache eine chronische Entzündung an der
Quadrizepssehne im anderen Bein und
ich bin über Wochen unbewusst ausgewichen, bis die eigentlich gesunde Sehne
etwas nachgegeben hat.
| 46
Matthias Steiner im Wettkampf bei der WM 2010, wo er mit dieser Last Weltmeister
im Stossen wurde. Das Bild zeigt ihn beim Umsetzen, und die Hantel befindet sich
genau am Umkehrpunkt. An diesem Punkt wirkt das 2,75fache der Last auf den
Körper ein. Auf der Hantel sind 246 kg, also wirken in diesem Moment knapp 700 kg
auf ihn ein. Soviel zur Belastung der Quadrizepssehne bei Gewichthebern!
AN: Aus welchem Grund fiel Ihre Wahl
auf Prof. Schmitt als Operateur?
AN: Wie lange hielten Sie sich in der
ATOS Klinik Heidelberg auf?
MS: Zum Einen betreute und half uns
Prof. Schmitt schon einige Jahre über den
Olympiastützpunkt Rhein-Neckar und
zum Anderen genießt er in Heidelberg
(und mit Sicherheit auch außerhalb) einen sehr guten Ruf als Operateur. Und da
ich auch in Heidelberg wohne, hat einfach
alles gepasst.
MS: Ich wurde am OP-Tag eingewiesen
und hielt mich dann fünf Tage bei allerbester Betreuung auf.
AN: Wie war der Heilungsverlauf? Wie
lange dauerte es, bis Sie wieder trainieren konnten?
ATOSnews
N O T E S
MS: Der Heilungsverlauf war außerordentlich gut. Ich hatte keine Nachblutung und in Anbetracht dessen, dass
ich Diabetiker bin, heilte alles prima ab.
Ich habe nach zwei Wochen wieder mit
Oberkörpertraining begonnen und bin
bereits nach acht Wochen zum ersten
Mal in die tiefe Hocke gekommen, allerdings ohne jegliche Last. Es ging also
deutlich schneller als geplant. Der Grund
war allerdings auch die intensive Nachbehandlung.
AN: Welche Nachbehandlung wurde
durchgeführt? Wie lange dauerte sie?
MS: Die ersten zwei Wochen kam ein
Physiotherapeut zu mir nach Hause und
machte jeden Tag Lymphdrainage, das
war sehr wichtig für die Abheilung. Danach habe ich am Olympiastützpunkt
mit dem Oberkörpertraining begonnen
und nebenher noch Krankengymnastik,
Elektrotherapie und weiterhin intensiv
Lymphdrainage und Massagen gemacht.
Das Ganze dauerte insgesamt 3 ½ Monate mit langsam steigernden Trainingsbelastungen. Danach konnte ich ganz
normal mit dem Gewichtheben beginnen,
allerdings mit noch geringen Lasten.
AN: Welchen besonderen Belastungen
ist die Quadrizepssehne bei Ihrer Sportart ausgesetzt?
MS: Die Sehne war ja nur zum Teil eingerissen, und normalerweise wird bei
Teileinriss nicht operiert. Allerdings wären danach nur noch 85 % Belastung
an dieser Sehne möglich – was für viele
Sportarten kein Problem darstellt. Ein
Gewichtheber braucht jedoch genau an
dieser Stelle 100 % Einsatzfähigkeit, da
der Quadrizeps bei uns so ziemlich die
meiste Arbeit hat – wie auch auf der Abbildung deutlich wird. Deswegen fiel sofort die Entscheidung zur Operation.
&
N E W S
:: „Ultraschalldiagnostik
der Bewegungsorgane“
in 3. Auflage neu erschienen
AN: Wann werden Sie wieder einen
Wettkampf bestreiten?
MS: Mein erster Wettkampf wird voraussichtlich am 9. Juni 2012 unser Olympiaqualifikationsturnier in Heidelberg sein.
Vorher ist derzeit kein Wettkampf geplant,
da wir eine sehr lange Vorbereitungszeit
benötigen, und aufgrund der Verletzung
bereite ich mich vorsichtig vor.
AN: Was sind Ihre sportlichen Ziele für
2012?
MS: Mein sportliches Ziel 2012 ist es,
bei den Olympischen Spielen in London
so gut wie möglich abzuschneiden, genauere Prognosen kann ich aber erst
kurz vor dem Wettkampf geben.
Die ATOS Klinik Heidelberg ist
seit 2011 Partner des OlympiaStützpunktes Rhein-Neckar
und des „Team London“.
betreut zahlreiche Kader
athleten des „Team London“.
Das von Prof. Dr. W. Konermann, Kassel und
Prof. Dr. Gerd Gruber, ATOS Klinik Heidelberg,
herausgegebene Kursbuch nach den Richtlinien der DEGUM und der DGOU ist Ende 2011
in dritter, überarbeiteter Auflage erschienen.
Das bewährte, übersichtlich gegliederte und
an der Praxis ausgerichtete Werk wurde durch
drei neue Beiträge im Buchteil „Abschlusskurs“
ergänzt:
– „Sonografie der Säuglingshüfte“
von R. Graf und K. Lercher
– „Sonografie bei Frakturen“
von C. Tesch und B. Friemert
– „Sonografie peripherer Nerven“
von H. Kopf, A. Loizides, G. Mostbeck und
H. Gruber.
Durch diese Ergänzung wird jetzt erstmals
die gesamte Sonographie des Bewegungsapparats abgedeckt, so dass sich die bewährte
und kostengünstige Methode in ihrer ganzen
Einsatzbreite darstellt.
Konermann W., Gruber G. (Herausgeber):
Ultraschalldiagnostik der Bewegungsorgane,
3. Aufl., überarb. 2011,
440 S., 1320 Abb., gebunden.
ISBN: 9783131149732. EUR ca. 200
47 |
::
A U F L Ö S U N G
Z U
S E I T E
4 4 :
DER INTERESSANTE FALL
Aus der Handchirurgie
Osteolyse im Fingerendgliedknochen
Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet
Keywords: intraossärer Tumor, intraossäres Ganglion, Dermoidzyste
Diagnose: intraossäre Epidermoidzyste
Eine Epidermoidzyste ist eine Hauterkrankung. Es handelt
sich um mit Plattenepithel ausgekleidete Zysten, die Hornlamellen enthalten, die makroskopisch als käsige Massen imponieren. Andere Bezeichnungen sind Atherome, Epidermalzysten, Trichilemmzysten, Inklusionszysten, Retentionszysten.
Typischerweise kommen sie am behaarten Kopf, Gesicht, Nacken, Stamm oder Skrotum vor und sind sehr häufig.
Intraossäre Epidermoidzysten sind dagegen sehr selten und
wurden als Einzelfälle beschrieben mit Auftreten in Oberkiefer, Unterkiefer, Ulna, Sternum, Wirbelkörper, Tibia, Femur,
Fuß und Hand. Fast alle intraossören Epidermoidzysten an
der Hand finden sich in den Endphalangen. Eine solche Zyste
entwickelt sich, wenn epidermale Zellen von der Hautoberfläche in tiefere Hautschichten verbracht werden und dort weiter epitheliales und keratinoides Material bilden.
Histologisch besteht eine Epidermoidzyste aus einer Hülle mit
geschichtetem Plattenepithel und dichtem fibrösen Stroma
und dem Zysteninhalt aus ausgereiftem Keratin, Fremdkörperriesenzellen, Cholesterinbestandteilen und chronischen
Entzündungszellen. Der histologische Aufbau ist unabhängig
von der Lokalisation der Zyste.
Die Entstehung der intraossären Epidermoidzyste wird in
erster Line als Folge von traumatisch in den Knochen verschleppten epidermalen Zellen gesehen, beispielsweise durch
perforierende akzidentelle Verletzungen oder durch chirurgische Eingriffe. Seltener treten sie wahrscheinlich auf durch
embryonale Fehllage epidermalen Gewebes oder durch Erosion von primär extraossär vorhandener Zyste.
Die radiologischen Differentialdiagnosen der intraossären
Epidermoidzyste umfassen das intraossöre Ganglion, die so-
| 48
litäre Knochenzyste, Riesenzelltumor, aneurysmatische Knochenzyste, Enchondrom, chronische Osteomyelitis, Glomustumor, Metastasen.
Die Therapie besteht in der operativen Entfernung der Zyste.
Entscheidend ist die Entfernung der gesamten Zystenwand,
weil sonst ein Rezidiv auftritt.
Die Primärdiagnose bei unserer Patientin lautete: intraossäres
Ganglion. Die Therapie bestand in der operativen Entfernung
der Zyste. Intraoperativ fand sich das typische käseartige
Material des Atherom (Abb. 3). Nach der Kürettage der Höhle
mit Entfernung der Zystenwand ist der knöcherne Defekt zu
sehen (Abb. 4). Er wurde nicht aufgefüllt. Die histologische
Untersuchung bestätigte den Befund (Abb. 5). Sechs Monate
später war der knöcherne Defekt im Endgliedknochen spontan fast vollständig reossifiziert (Abb. 6).
Die Ursache der Zyste ist bei unserer Patientin ist sehr wahrscheinlich eine nicht beachtete kleine Verletzung bei den von
ihr häufig durchgeführten Gartenarbeiten.
Dr. Sigmund Polzer
Dr. Hans-Werner Bouman
Dr. Steffen Berlet
Hand-, Ellbogen- und Fußchirurgie
[email protected]
ATOSnews
Impressum
Herausgeber
ATOS Praxisklinik Heidelberg
Wissenschaftsredaktion
Prof. Dr. Hajo Thermann
Redaktion
Dr. Barbara Voll-Peters
Eichenhainallee 34
51427 Bergisch-Gladbach
Tel.: 02204 97 92 54
Fax: 02204 97 92 55
[email protected]
Abb. 3: Intraoperativer Befund
Abb. 4: Nach der Entfernung
Produktmanagement und Anzeigen
Dipl.-Kfm. Manfred Böhler
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Fax: 06201 606-790
[email protected]
www.wiley.com
www.gitverlag.com
Grund-Layout
Reinshagen & Hartung GmbH,
68161 Mannheim
a
b
Abb. 5 a+b: Präparat (a) und histologischer Befund (b)
Produktion
WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA
GIT VERLAG
Herstellung: Christiane Potthast
Anzeigen: Kerstin Kunkel
Layout: Ruth Herrmann, Ralf Prötzel
Litho: Elke Palzer, Ramona Rehbein
Druck: Frotscher Druck, Darmstadt
V.i.S.d.P.:
ATOS Praxisklinik GmbH & Co. KG
Geschäftsführer
Prof. Dr. Peter Habermeyer
Bismarckstraße 9–15
69115 Heidelberg
Telefon 06221 983-0
Telefax 06221 983-919
[email protected]
www.atos.de
Abb. 6: Röntgen 6 Monate postoperativ
Bildnachweis:
Titelbild: © Dzmitry Fedarovich/Fotolia.com
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N O T E S
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:: PD Dr. Siebold zum Mit-Herausgeber der Europäischen Zeitschrift für
Kniechirurgie, Sporttraumatologie und Arthroskopie ernannt
PD Dr. Rainer Siebold wurde zum Mit-
Herausgeber der Europäischen Zeitschrift für Kniechirurgie, Sporttraumatologie und Arthroskopie ernannt. Er ist seit
Jahren für die renommierte europäische
Zeitschrift als aktives Redaktionsmitglied
tätig.
www.esska.org/en/
| 50
Das Fachjournal behandelt alle Themen
rund um die offene und arthroskopische
Knie-, Schulter-, Hüft- und Sprunggelenkschirurgie sowie Sporttraumatologie.
Herausgeber ist die europäische Gesellschaft für Kniechirurgie, Sporttraumatologie und Arthroskopie (ESSKA). Die
Zeitschrift gehört zu den bekanntesten
Fachzeitschriften für Orthopäden und
Unfallchirurgen.
Dr. Siebold studierte an der RuprechtKarls-Universität in Heidelberg. Seine
ersten internationalen medizinischen Erfahrungen sammelte er am St. Vincent
Hospital in Manhattan und am Universitätskrankenhaus in Boston, USA. Nach
seiner Approbation arbeitete er am Universitätsklinikum in Mannheim in der
Orthopädie unter der Leitung von Prof.
Jani und Prof. Scharf. Danach absolvierte
er ein einjähriges Schulter-Fellowship
bei Prof. Habermeyer in der ATOS Klinik
in Heidelberg, bevor er für ein Jahr in
Melbourne/Australien bei den Kniespezialisten Prof. Bartlett, Prof. Feller und
Prof. Morris lernte. 2004 kam er nach
Deutschland zurück und spezialisierte
sich auf die Kniechirurgie.
Seine klinischen und wissenschaftlichen
Arbeiten konzentrieren sich auf die Anatomie und Operationstechniken des vorderen Kreuzbandes, des Meniskus und des
Knorpels. Seine Habilitationsschrift handelt von der Doppelbündelanatomie des
vorderen Kreuzbandes. 2007 erhielt er das
hochdotierte sportmedizinische AOSSMESSKA Traveling Fellowship Stipendium
der Europäischen Gesellschaft für KnieChirurgie, Sporttraumatologie und Arthroskopie und außerdem das Pittsburgh
Stipendium der Gesellschaft für Arthroskopie und Kniechirurgie (AGA).
Seit 2008 ist Dr. Siebold als Kniespezialist
und Nachfolger von Prof. Pässler in der
Praxis für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie sowie Sporttraumatologie der ATOS
Klinik Heidelberg tätig. Seit einigen Jahren lehrt er außerdem an der RuprechtKarls- Universität in Heidelberg. Er ist Vize-Präsident des Arthroskopie-Komitees
der Europäischen Gesellschaft für KnieChirurgie, Sporttraumatologie und Arthroskopie und Mitglied vieler internationaler Verbände, z. B. der Internationalen
Gesellschaft für Arthroskopie, Knie- und
Sporttraumatologie (ISAKOS), der Australischen Gesellschaft für Kniechirurgie,
der internationalen Studiengruppe zum
vorderen Kreuzband (ACL Study Group)
und der Gesellschaft für Arthroskopie
und Kniechirurgie (AGA). Dr. Siebold ist
außerdem Ehrenmitglied der Amerikanischen Gesellschaft für Sporttraumatologie und Sportmedizin (AOSSM).
ATOSnews
N O T E S
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N E W S
:: ATOS – Notfallambulanz Heidelberg: neue Liegendauffahrt für Rettungsdienst
Die Praxis und Notfallambulanz der beiden Unfallchirurgen Dr. Andreas Klonz
und Dr. Guido Volk ist im Sommer 2011
in großzügige neue Räume im ATOS Carré Heidelberg umgezogen. Für Verletzte und gehbehinderte Patienten und
für den Rettungsdienst besteht nun die
Möglichkeit, direkt vor der Praxis zu halten. Ab Mai 2012 wird das Team durch
eine weitere erfahrene Unfallchirurgin
und D-Ärztin erweitert.
Die unfallchirurgische Notfallambulanz
wurde 2005 von Dr. Klonz und Prof. Habermeyer eröffnet – zunächst nur für
Privatpatienten und Arbeitsunfälle. Anfang 2008 kam Dr. Guido Volk dazu. Im
gleichen Jahr erhielten sie die Zulassung
für gesetzlich Versicherte. „Seit der Eröffnung können wir auf kontinuierlich
steigende Patienten- und OP-Zahlen blicken“, berichtet Dr. Klonz.
Ende Juli 2011 ist die Notfallambulanz
ins Erdgeschoss des ATOS-Carré umgezogen. Hier stehen helle, großzügig gestaltete Praxisräume zur Verfügung. Alles
ist mit modernster Technik ausgestattet. „Durch die Liegendauffahrt und die
direkte Anfahrt für Rettungsfahrzeuge
oder auch für private PKWs können wir
Verletzte jetzt viel besser in Empfang
nehmen“, betonen die beiden Fachärzte,
die auch die Eishockeyspieler der Mannheimer „Adler“ und die Handballer der
„Rhein-Neckar-Löwen“ betreuen.
Dr. Klonz und Dr. Volk sind auf die Behandlung von Verletzungen des Bewegungsapparates spezialisiert. Ein großer
Vorteil der Notfallambulanz ist, so betonen die beiden Ärzte, dass die Patienten
hier im Vergleich zu den großen Kliniken
feste Ansprechpartner haben – und zwar
von der ersten Notfallbehandlung über
die etwaige Operation bis zum Ende der
gesamten Nachbehandlung. „Mit dem
Umzug in die neuen Räume sind wir nun
richtig in Heidelberg angekommen. Wir
danken allen Patienten und Kollegen, die
uns in den letzten Jahren bereits ihr Vertrauen geschenkt haben!“
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+HZPZ[\UZLYL(U[^VY[
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7PVUPLYKLYT\S[PKPYLR[PVUHSLU>PURLSZ[HIPSP[p[ZLP[ SP[VZ.4)/ Ç 96..,5>,. Ç + (/9,5:)<9..,94(5@ Ç >>>SP[VZ*64 Ç 05-6'SP[VZ*64
::
N O T E S
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N E W S
:: adViva SanitätsCenter in der ATOS Klinik Heidelberg
nach Umbau neu eröffnet
adViva ist seit mehr als zehn Jahren integrierte Anlaufstelle für die Versorgung
der Patienten der ATOS Klinik. Nach dem
Umbau präsentiert sich das SanitätsCenter in vergrößerten Wohlfühl-Räumen.
Diese ermöglichen eine noch diskretere
Beratung und individuelle Betreuung von
speziell geschulten Mitarbeitern in den
einzelnen Fachbereichen mit reduzierten
Wartezeiten. Dadurch erfährt die Spitzenmedizin der ATOS Klinik eine intensivere
Unterstützung bei der Behandlung. Ab
24. März 2012 können Kunden und Patienten die Vorteile der 370 m² großen Räume erleben, die mit einer großen Auswahl
hochwertiger Produkte aus dem Bereich
der Gesundheit zum Bummeln einladen.
Diskretion und Einfühlungsvermögen
Neu geschaffen wurde unter anderem ein
gesonderter Bereich speziell für Frauen
zu den Themen Kompression, Lymphberatung und Brustprothetik. Für alle Kunden stehen nach dem Umbau außerdem
eigene Kabinen für die Prothetik, Orthetik
und Einlagenversorgung zur Verfügung.
Neue Technologien für den Menschen
Die adViva-Inhaber Gerhard Biber und
Klaus Happes sind ständig auf der Suche
nach den neuesten Technologien und Innovationen, die den Menschen das Leben erleichtern. Im Zusammenspiel mit
der kompetenten Beratung und persön-
lichen Betreuung können Patienten und
Kunden sich hier wohl fühlen und neue
Sicherheit gewinnen.
Vorbeugen und Freude an der
Bewegung erleben
In den erweiterten Räumen empfängt
ein offener Bereich mit einem frei verkäuflichen Sortiment an Hilfsmitteln.
Die Spezialabteilungen schließen sich an
diesen Bereich an. Das adViva-Konzept
baut nicht nur auf die Versorgung und
Rehabilitation von Patienten, sondern
setzt auch bei den Gesunden an: Wer
gezielt vorbeugen möchte, ist hier an der
richtigen Adresse.
Am Anfang einer Kompressionsbehandlung
steht die kompetente Messung.
Beratung im neu gestalteten Bereich Bandagen
| 52
ATOSnews
INTERNATIONALER
ATOS SCHLOSSKONGRESS
FÜR HÜFT- UND KNIECHIRURGIE
Auszüge aus dem Programm
Donnerstag, 11. Oktober:
•Hip Arthroplasty, Hip Arthroscopy, Femoro-Acetabular
Liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Freunde der ATOS Klinik,
wir möchten Sie zu einer ATOS-Veranstaltung der ganz beson
deren Art in die Räume des Heidelberger Schlosses einladen.
Vom 11. - 13. Oktober 2012 findet unser Internationales Live
Operations-Symposium zum Thema Hüft- und Kniegelenk statt.
Impingement, Cartilage Repair Hip
Freitag, 12. Oktober:
•Total Knee Prosthesis, Meniscus, Cartilage,
Mechanical Axis
Samstag, 13. Oktober:
•Patella, Anterior Cruciate Ligament, Posterior Cruciate
Durch Live-Operationen und anschauliche Live-Operations-
Videos wird das operative Vorgehen in der modernen Arthroskopie des Hüft- und Kniegelenkes sowie der Endoprothetik
dargestellt. Übersichtsvorträge und Diskussionen geben einen
konzentrierten und umfassenden Überblick über die aktuellsten
Entwicklungen im Hüft- und Kniebereich.
Herzlich Willkommen auf dem Heidelberger Schloss,
Rainer Siebold, Hajo Thermann, Fritz Thorey, Hans H. Pässler
Allgemeine Hinweise
Termin: 11.–13. Oktober 2012
Kongressort: Königssaal und Ottheinrichsbau, Heidelberger
Schloss
Wissenschaftliche Leitung:
PD Dr. Rainer Siebold, Prof. Dr. Hajo Thermann, PD Dr. Fritz
Thorey, Prof. Dr. Hans H. Pässler
Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie & Sporttraumatologie
www.kreuzband.de
Anmeldung & Informationen:
Ligament & Collateral Ligaments
Eingeladene Referenten
-- Roland Becker, MD, Brandenburg, Germany
-- Charles Brown, MD, Wellesley, USA
-- David Dejour, MD, Lyon, France
-- Andrew deVlieg, MD, Durbin, South Africa
-- Michael Dienst, MD, Munich, Germany
-- Patrick Dijan, MD, Paris, France
-- Heinz-Jürgen Eichhorn, MD, Straubing, Germany
-- Francesco Falez, MD, Rome, Italy
-- Haddad Farres, MD, London, UK
-- Peter Fauno, MD, Aarhus, Denmark
-- Freddie Fu, MD, Pittsburgh, USA
-- Michael Hirschmann, MD, Switzerland
-- Dirk Holsten, MD, Koblenz, Germany
-- Marcus Jäger, MD, Essen, Germany
-- Timo Jarvela, MD, Ylojarvi, Finland
-- Steinar Johansen, MD, Oslo, Norway
-- Martin Lind, MD, Aarhus, Denmark
-- Hans Heinrich Pässler, MD, Heidelberg, Germany
-- Philippe Paillard, MD, Paris, France
-- Andrew Pearle, MD, New York, USA
-- Marc Philippon, MD, Vail, USA
-- Maximillian Rudert, MD, Würzburg, Germany
-- Sven Scheffler, MD, Berlin, Germany
-- Peter Schuhmacher, MD, Heidelberg, Germany
-- Klaus Arno Siebenrock, MD, Bern, Switzerland
-- Rainer Siebold, MD, Heidelberg, Germany
-- Robert Smigielski, MD, Warsaw, Poland
-- Tim Spalding, MD, Leamington Spa, UK
-- F erzan Süzer, MD, Heidelberg, Germany
-- Hajo Thermann, MD, Heidelberg, Germany
-- Fritz Thorey, MD, Heidelberg, Germany
-- Peter Verdonk, MD, Gent, Belgium
-- Richard Villar, MD, London, UK
-- Henning Windhagen, MD, Hannover, Germany
-- Luigi Zagra, MD, Milan, Italy
-- Wolfgang Zinser, MD, Dinslaken, Germany
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27. GOTS-Jahres
kongress in Salzburg
Die Jahrestagung 2012 der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS) findet
am 22. und 23. Juni 2012 erstmals in
Salzburg statt. Das zentrale Thema
dieses 27. GOTS-Kongresses wird der
Extremsport sein. „Die Grenze zwischen
Wahn und Sinn scheint dabei zu verschwimmen“, sagt Kongresspräsident
Dr. med. univ. Gerhard Oberthaler:
„Erstmalig möchten wir dieses Thema
im Rahmen eines Kongresses auf
greifen und einen Einblick geben
in die treibenden Kräfte der Extrem
sportler, in ihre Motivation und in
ihre professionelle Vorbereitung.“
Neben den Vorträgen zu den Themen
der Extremsportmedizin stehen die
Gebiete der Meniskuschirurgie, der
Implantate und Biomaterialien in der
Sportmedizin und der Lebensbewältigung nach einem Sporttrauma auf
dem Kongressprogramm. In Satelliten
symposien, Instruktionskursen und
Workshops geht es um die Wettkampfmedizin, Protektoren im Sport, Techniken in der Physiotherapie, Biomechanik und biotechnologische Konzepte
in der Sportmedizin. Auch der WeltSkiverband FIS hält im Rahmen des
Kongresses ein Symposium ab.
www.gots-kongress.org
| 54
ATOSnews
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:: Publikationsübersicht 2010/11
Die Spezialisten an den Zentren und in den Praxen der ATOS Kliniken sind auch
wissenschaftlich sehr engagiert, was sich in einer regen Publikations- und Vortrags
tätigkeit niederschlägt. Die wichtigsten Publikationen von Spezialisten der beiden ATOS
Kliniken Heidelberg und München finden Sie nachfolgend geordnet nach Zentren, z. T.
aufgelistet in alphabetischer Reihenfolge der Verfasser. Diese Zusammenstellung erhebt
keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Zentrum für Schulter- und Ellenbogenchirurgie
1. Regarding: Humeral head abrasion: An association with failed superior
labrum anterior posterior repairs. Patzer T, Habermeyer P. J Shoulder
Elbow Surg. 2011 Nov 18. [Epub ahead of print] No abstract available.
2. Is there an association between SLAP lesions and biceps pulley lesions?
Patzer T, Kircher J, Lichtenberg S, Sauter M, Magosch P, Habermeyer P.
Arthroscopy. 2011 May; 27(5):611-8.
3. Do anatomic variants of the acromion shape in the frontal plane influence
pain and function in calcifying tendinitis of the shoulder? Kircher J,
Morhard M, Patzer T, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Feb;20(2):
368-72. Epub 2011 Jun 10.
4. Increased glenohumeral translation and biceps load after SLAP
lesions with potential influence on glenohumeral chondral lesions:
A biomechanical study on human cadavers. Patzer T, Habermeyer P,
Hurschler C, Bobrowitsch E, Paletta JR, Fuchs-Winkelmann S, Schofer
MD. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Oct; 19(10):1780-7.
Epub 2011 Feb 22.
5. Open repair of isolated traumatic subscapularis tendon tears. Bartl C,
Scheibel M, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P. Am J Sports Med.
2011 Mar;39(3):490-6. Epub 2010 Dec 28.
6. Nerve compression syndrome of the shoulder: Arthroscopic decompression procedures. Lichtenberg S, Habermeyer P. Orthopäde. 2011
Jan;40(1):70-8.
7. Arthroscopic biceps tenodesis with isometric tendon refixation.
Wellmann M, Habermeyer P, Lichtenberg S. Unfallchirurg. 2010
Jun;113(6):491-4. German. No abstract available.
8. Update on shoulder surgery 2010: Current treatment strategies for
traumatic lesions of the shoulder. Wellmann M, Habermeyer P.
Unfallchirurg. 2010 Jun;113(6):481-90. Review.
9. Total shoulder arthroplasty in dislocation arthropathy. Lehmann L,
Magosch P, Mauermann E, Lichtenberg S, Habermeyer P. Int Orthop.
2010 Dec;34(8):1219-25. Epub 2009 Dec 30.
10. Is there an association between a low acromion index and osteoarthritis
of the shoulder? Kircher J, Morhard M, Gavrilidis I, Magosch P,
Lichtenberg S, Habermeyer P. Int Orthop. 2010 Oct;34(7):1005-10.
Epub 2009 Nov 6.
11. Influence of SLAP lesions on chondral lesions of the glenohumeral joint.
Patzer T, Lichtenberg S, Kircher J, Magosch P, Habermeyer P. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Jul;18(7):982-7. Epub 2009 Oct 17.
12. Pectoralis major transfer for the treatment of irreparable anterosuperior
rotator cuff tears. Gavriilidis I, Kircher J, Magosch P, Lichtenberg S,
Habermeyer P. Int Orthop. 2010 Jun;34(5):689-94. Epub 2009 May 13.
13. Chronic locked posterior shoulder dislocation with severe head
involvement. Gavrilidis I, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P,
Kircher J. Int Orthop. 2010 Feb;34(1):79-84. Epub 2009 Mar 20.
Bücher:
1. Magosch P, Scheiderer P, Habermeyer P, Lichtenberg S:
Konservative Therapie und Rehabilitation von Schultererkrankungen.
Elsevier, München, November 2011.
2. Habermeyer P, Lichtenberg S, Magosch P: Schulterchirurgie.
Elsevier München, 4. Auflage, April 2010.
Prof. Dr. Markus Loew
1. Der zementfreie Oberflächenersatz des Humeruskopfes bei Patienten
unter 55 Jahren. Raiß P, Pape G, Becker S, Rickert M, Loew M. Orthopäde
2010;39: 201 – 208.
2. A Symptom-Based Classification for the Rotator Cuff-Deficient Shoulder.
Loew M, Raiss P. International Orthopaedics 2010;34: 63-69.
3. C
omplications in Shoulder Arthroplasty - An Analysis of 485 Cases.
Aldinger, P, Raiß P, Rickert M, Loew M. Int Orthop 2010; 34:517– 524.
4. P revalence of rotator cuff tear in paraplegic patients compared to controls.
A case-control-study. Akbar M, Balean G, Brunner M, Seylert T, Bruckner T,
Ludwig K, Gerner H, Loew M. J Bone Joint Surg 2010;(A) 92:23–30.
5. Die CUP Prothese mit einer zementierten Schultergelenkpfanne im Vergleich
zur konventionellen anatomischen Totalendoprothese – eine matched-pair
Analyse. Pape G, Raiß P, Aldinger P, Loew M. Z Orthop Unfall 2010;147:
674-679.
6. Can shoulder arthroplasty restore the range of motion in activities of
daily living? A prospective 3D video motion analysis study. Kasten P,
Maier M, Wendy P, Rettig O, Raiss P, Wolf S, Loew M. J Shoulder Elbow
Surg 2010;19,59-65.
7. H
umeral Surface Replacement (HSR) for fracture sequelae of the proximal
humerus. Pape G, Raiss P, Bruckner, Zeifang F, Rickert M, Loew M. J Bone
Joint Surg B 2010;10:1403–1409.
Prof. Hajo Thermann
1. Microfracture for chondral defects of the talus: maintenance of early results at midterm follow-up. Becher C, Driessen A, Hess T, Longo UG,
Maffulli N, Thermann H. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc, 2010 May:
18(5):656-63
2. Golf und Endoprothetik. Thermann H, Donner S. ATOS-News, Heft Nr. 15,
2010.
3. D
ie anatomische Prothese des Kniegelenkes – ist das die Zukunft?
Thermann H. ATOS-News, Heft Nr. 15, 2010.
4. Revisionen nach Sprunggelenksendoprothetik. Thermann H.
ATOS-News, Heft Nr. 15, 2010.
➔
55 |
::
5. Revisionen nach Sprunggelenksendoprothetik. Thermann H. Act Rheumatol
2010;35:122-128.
6. Effects of a surface matching articular resurfacing device on tibiofemoral
contact pressure: results from continuous dynamic flexion-extension
cycles. Becher C, Huber R, Thermann H, Ezechieli L, Ostermeier S, Wellmann
M, von Skrbensky G. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Mar;131(3):413-19.
7. Total ankle arthroplasty and tibialis posterior tendon transfer for ankle
osteoarthritis and drop foot deformity. Thermann H, Gavriilidis I, Longo UG,
Maffulli N. Foot Ankle Surg. 2011 Sep;17(3):203-6.
8. Minimum 5-year results of focal articular prosthetic resurfacing for
the treatment of full-thickness articular cartilage defects in the knee.
Becher C, Kalbe C, Thermann H, Paessler HH, Laprell H, Kaiser T, Fechner A,
Bartsch S, Windhagen H, Ostermeier S. Arch Orthop Trauma Surg.
2011 Aug;131(8):1135-43.
9. Effects of a surface matching articular resurfacing device on tibiofemoral
contact pressure: results from continuous dynamic flexion-extension
cycles. Becher C, Huber R, Thermann H, Ezechieli L, Ostermeier S, Wellmann
M, von Skrbensky G. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Mar;131(3):413-9.
Buchbeitrag:
Calder J, Karlsson J, Maffulli N, Thermann H, van Diejk CN:
Achilles Tendionpathy – Current Concepts.
Prof. Dr. Hans H. Pässler
1. Knieverletzungen im Golf und deren Prophylaxe. Pässler HH.
ATOS-News, Heft Nr. 15, 2010.
2. Nachbehandlung nach Knorpelersatzoperationen am Kniegelenk.
Pässler HH, Siebold R. ATOS-News, Heft Nr. 15, 2010.
3. Anterior cruciate ligament reconstruction with hamstrings using pressfit fixation without hardware: operative technique and long-term results
of a prospective and randomized study. Paessler HH. Unfallchirurg. 2010
Jul;113(7):555-60.
4. Hamstring graft fixation in MPFL reconstruction at the patella using a transosseous suture technique. Siebold R, Chikale S, Sartory N, Hariri N, Feil S,
Pässler HH. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Nov;18(11)1542-4.
5. How to avoid the risk of intraoperative cartilage damage in anatomic four
tunnel double bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Siebold
R, Benetos IS, Sartory N, He Z, Hariri N, Pässler HH. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2010 Jan;18(1):64-7.
6. Geschichte des implantatfreien Kreuzbandersatzes. Pässler HH.
Unfallchirurg. 2010 Jul;113(7):524-31.
7. Das Femoropatellargelenk: Was gibt es Neues? Teil 1: Klinische
Untersuchung. Pässler HH. ATOS-News, Heft Nr. 16, 2010.
8. The Effectiveness of Supplementing a Standard Rehabilitation Program
with Super-Imposed NeuroMuscular Electrical Stimulation after Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction. A Prospective, Randomised, Single Blind
Study (Level 1). Feil S, Newell J, Minogue C, Paessler HH. Am J Sports Med
2010 (in Druck)
9. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Patellar Tendon
Versus Hamstring Tendon: A Prospective Comparative Study With
9-Year Follow-Up. Wipfler B, Donner S, Zechmann C, Springer J,
Siebold R, Paessler HH. Arthroscopy (in Druck)
Buchbeiträge:
1. Paessler HH: The Past and the Future of the Arthroscopy.
Buchbeitrag in : Sports Injuries – Prevention, Diagnosis, Treatment
and Rehabilitation, Hrsg. M. Doral. Springer Verlag, 2010
2. Paessler HH: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Semitendinosus and Gracilis Tendons Graft Using a Pressfit Fixation without Hardware:
| 56
A New and Innovative Procedure. Buchbeitrag in: Techniques in Knee
Surgery, Hrsg. R. Cugat. Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
1. A computerized analysis of femoral condyle radii in ACL intact and
contralateral ACL reconstructed knees using 3D CT. Siebold R, Axe J,
Irrgang JJ, Li K, Tashman S, Fu FH. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2010 Jan;18(1):26-31.
2. How to avoid the risk of intraoperative cartilage damage in anatomic
four tunnel double bundle anterior cruciate ligament reconstruction.
Siebold R, Benetos IS, Sartory N, He Z, Hariri N, Pässler HH. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Jan;18(1):64-7.
3. Differentiation between intraoperative and postoperative bone tunnel
widening and communication in double-bundle anterior cruciate ligament
reconstruction: a prospective study. Siebold R, Cafaltzis K. Arthroscopy.
2010 Aug;26(8):1066-73.
4. Hamstring graft fixation in MPFL reconstruction at the patella using a
transosseous suture technique. Siebold R, Chikale S, Sartory N, Hariri N, Feil S,
Pässler HH. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Nov;18(11):1542-4.
5. Nachbehandlung nach Knorpelersatzoperationen am Kniegelenk.
Pässler HH, Siebold R. ATOS-News, Heft Nr. 15, 2010.
6. Die Instabilität der Patella. Siebold R. ATOS-News, Heft Nr. 16, 2010.
7. R
otational laxity greater in patients with contralateral anterior cruciate
ligament injury than healthy volunteers. Branch TP, Browne JE, Campbell JD,
Siebold R, Freedberg HI, Arendt EA, Lavoie F, Neyret P, Jacobs CA. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Oct;18(10):1379-84.
8. C
urrent concept of partial anterior cruciate ligament ruptures.
Colombet P, Dejour D, Panisset JC, Siebold R; The French society
of Arthroscopy. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Nov 3.
9. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Patellar Tendon Versus
Hamstring Tendon: A Prospective Comparative Study With 9-Year FollowUp. Wipfler B, Donner S, Zechmann C, Springer J, Siebold R, Paessler HH.
Arthroscopy 2011 May; 27(5):653-65.
10. Double-bundle ACL reconstruction demonstrated superior clinical stability
to single-bundle ACL reconstruction: a matched-pairs analysis of instrumented tests of tibial anterior translation and internal rotation laxity.
Branch TP, Siebold R, Freedberg HI, Jacobs CA. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2011 Mar;19(3):432-40.
11. The concept of complete footprint restoration with guidelines for singleand double-bundle ACL reconstruction. Siebold R. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 May;19 (5): 699-706.
12. A matched pairs comparison of single- versus double-bundle anterior
cruciate ligament reconstructions, clinical results and manual laxity
testing. Siebold R, Branch TP, Freedberg HI, Jacobs CA. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Dec; 19 Suppl 1: 4-11.
13. W
hy perform an ACL augmentation? Borbon CA, Mouzopoulos G,
Siebold R. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Feb;20(2):
245-51. Epub 2011 Jun 9.
14. P atellar chondral defects: a review of a challenging entity.
Mouzopoulos G, Borbon C, Siebold R. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2011 Dec;19(12):1990-2001.
15. Prone position for minimal invasive or all-arthroscopic autologous
chondrocyte implantation at the patella. Siebold R, Sartory N, Yang
Y, Feil S, Paessler HH. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011
Dec;19(12):2036-9.
16. Interobserver reliability of the International Society of Arthroscopy,
Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) classification
of meniscal tears. Anderson AF, Irrgang JJ, Dunn W, Beaufils P, Cohen M,
Cole BJ, Coolican M, Ferretti M, Glenn RE Jr, Johnson R, Neyret P, Ochi M,
ATOSnews
Panarella L, Siebold R, Spindler KP, Ait Si Selmi T, Verdonk P, Verdonk R,
Yasuda K, Kowalchuk DA. Am J Sports Med. 2011 May;39(5):926-32.
17. Zuchtknorpel besiegt die Arthrose im Knie. Siebold R.
Freizeitrevue 5/2011: S. 26-27
18. Arthroscopic autologous chondrocyte transplantation at the patella
in prone position. Siebold R, Sartory N, Yang Y, Feil S, Pässler H. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 (in Druck).
19. Patellar chondral defects. A systematic review of treatment options
for retropatellar cartilage repair. Mouzopolos G, Borbon CA, Siebold R.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 (in Druck).
20. All-arthroscopic reconstruction of the medial patellofemoral ligament
(MPFL). Siebold R, Borbon CA. Arthroscopy 21. Arthroscopic Extraarticular Reconstruction of the Medial Patellofemoral
Ligament with Gracilis Tendon Autograft: Surgical Technique. Siebold R,
Bourbon CA Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 March 12.
[Accepted for publication].
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Buchbeiträge:
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PD Dr. Fritz Thorey
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a comparative in vivo study in rabbits. Thorey F, Weinert K, Weizbauer A,
Witte F, Willbold E, Bartsch Y, Hoffmann A, Gross G, Lorenz C, Menzel H,
➔
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57 |
::
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Buchbeiträge:
1. Schmitt H. Sportartspezifische Beschwerden und Krankheitsbilder der
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Sportmedizin für Ärzte. Deutscher Ärzte- Verlag, Köln, 2. Auflage 2010, 335
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2. Daecke W, Schmitt H. Sportartspezifische Beschwerden und Krankheitsbilder im Bereich der oberen Extremität – Unterarm und Hand.
In: Dickhuth HH, Mayer F, Röcker K, Berg A. Sportmedizin für Ärzte.
Deutscher Ärzte- Verlag, Köln, 2. Auflage, 2010, 359 – 370.
3. Schmitt H. Beschwerdebilder und Verletzungen im Kindes- und Jugendalter.
In: Dickhuth HH, Mayer F, Röcker K, Berg A. Sportmedizin für Ärzte.
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3. A
rthroskopische Stabilisierung von Glenoidfrakturen. Tauber M, Resch H.
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a modified technique to improve tendon transfer integrity: surgical
technique. Tauber M, Moursy M, Forstner R, Koller H, Resch H. J Bone
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5. A ssessment of two measurement techniques of cervical spine and C1-C2
rotation in the outcome research of axis fractures: a morphometrical
analysis using dynamic computed tomography scanning. Koller H, Resch H,
Acosta F, Zenner J, Schwaiger R, Tauber M, Forstner R, Lederer S, Auffarth A,
Hitzl W. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Feb 1;35(3):286-90.
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displaced Jefferson burst fractures with incompetency of the transverse
atlantal ligament. Koller H, Resch H, Tauber M, Zenner J, Augat P, Penzkofer
R, Acosta F, Kolb K, Kathrein A, Hitzl W. Eur Spine J. 2010 Aug;19(8):1288-98
Buchbeiträge:
1. Tauber M, Resch H: Arthrodese und scapulo-thorakale
Stabilisierung.
In: Schulterchirurgie, 4. Auflage. Editors: Habermeyer
P Urban&Schwarzenberg Verlag, München-Wien-Baltimore, 2010.
2. Tauber M, Resch H: Percutaneous Fixation of Proximal
Humeral Fractures
In: Operative Techniques - Shoulder and Elbow Surgery.
Editors: Lee DH, Neviaser RJ. Elsevier Saunders, New York, 2011
Dr. Andreas Klonz
1. L äsionen der Bizepssehnen am Oberarm. Loitz D, Klonz A.
Unfallchirurg. 2011 Jan;114(1):47-53
2. Gedeckte Refixierung der distalen Bizepssehne. Loitz D, Klonz A.
Unfallchirurg. 2011 Jan;114(1):55-60.
Chirurgische Gemeinschaftspraxis
Dr. Friedl/Dr.Rappold/Dermatologische Praxis Dr. Jäger
Effective and minimally painful surgery of pilonidal sinus - asymmetric
transposition flap according to Dufourmentel. Friedl PG, Rappold EM,
Jäger C. J Dtsch Dermatol Ges. 2011 Apr;9(4):333-5.
Dermatologische Praxis Dr. Jäger
Bioactive reagents used in mesotherapy for skin rejuvenation in vivo
induce diverse physiological processes in human skin fibroblasts in vitro
– a pilot study. Jäger C, Brenner C, Habicht J, Wallich R. Exp Dermatol.
2012 Jan;21(1):72-5.
Plastische Chirurgie, Prof. Dr. Charlotte Holm-Mühlbauer
PD Dr. Mark Tauber,
Schulter- und Elllbogenchirurgie München:
1. D ynamic radiological evaluation of horizontal instability in acute
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Resch H. Am J Sports Med 2010; Apr epub ahead of print. 2. Arthroscopic all-inside meniscal repair-Does the meniscal heal?
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3 präoperativ
3 postoperativ
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Das Federgelenk der
erzeugt eine stufenlos
einstellbare Korrekturkraft in Richtung der physiologischen Grundstellung der
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Gewebes stimuliert und eine schädliche, schmerzhafte Überdehnung vermieden.
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