ATOS Kliniken: Ihr Vorteil – Unsere Spezialisten
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ATOS Kliniken: Ihr Vorteil – Unsere Spezialisten
ATOSnews :: Schulter: Neues Universal Glenoid :: Hüfte: Hohe Anforderungen an Endoprothesen :: Knie: Osteochondrosis dissecans :: Knie: Arthroskopische Knorpelzelltransplantation ATOS Kliniken: Ihr Vorteil – Unsere Spezialisten ATOSnews | Ausgabe 18 | September 2011 Arthrex ACP ® Autologous Conditioned Plasma – Die Heilungskräfte Ihres Körpers – Nutzen Sie die aus Ihrem Blut gewonnenen Wachstumsfaktoren zur Unterstützung Ihrer Heilung. Vielfältiger Einsatz t Muskelfaserrisse t Bänderrisse t Achillessehnenreizungen t Tennisarm t Gelenkarthrosen t Wundheilungsstörungen http://acp.arthrex.com Helping Surgeons Treat Their Patients Better ::Editorial ATOSnews ATOS – 20 Jahre Dynamik Hans Pässler Liebe Leserinnen und Leser, als die ATOS-Klinik als Praxisklinik vor 20 Jahren ihre Tore öffnete, ahnte bestimmt niemand, welche rasante Entwicklung die Klinik nehmen würde. Schon in den ersten zwei Jahren zeigte sich, dass das ursprüngliche Konzept der Klinik, ein breitgefächertes Angebot möglichst vieler operativer wie nicht- operativer Disziplinen unter diesem Dach zu vereinen, zu einem wirtschaftlichen Desaster führen würde. Für ein Haus mit damals nur 30 Betten bedeutete dies z. B. die Vorhaltung einer Unmenge unterschiedlichster OP-Instrumentarien, was zweifellos nicht wirtschaftlich sein konnte. Schwierig war es auch, Pflegepersonal zu finden, das sich mit allen angebotenen Gebieten auskannte. So gab es ursprünglich unter anderem eine gynäkologische Praxis mit Geburtshilfe. Nur wenige Heidelberger Bürger erblickten jedoch das Licht der Welt in der ATOS-Praxisklinik. Zum Glück glich der Erbauer der Klinik, Dr. Jürgen Schneider, in dieser Zeit großzügig die gewaltigen Defizite aus, die vor allem im Personalbereich anfielen. Schon im zweiten Jahr fand ein Strategiewechsel statt hin zu einer auf orthopädische Spezialfächer ausgerichteten Klinik, die durch den Eintritt entsprechender Spezialisten, unter anderen auch des Autors dieses Editorials, ermöglicht wurde. Pate standen die Vorbilder amerikanischer Kliniken, die ebenfalls auf dem Belegarztsystem aufgebaut waren und durch die Anbindung bekannter Spezialisten in orthopädischen Subdisziplinen eine hohe nationale und internationale Reputation erhielten. © Tomi Ungerer, das Laufrad. Mit freundlicher Genehmigung des Künstlers. Hier tun sich traditionelle Kliniken in Deutschland mit dem hierarchisch aufgebauten Chefarztsystem doch sehr viel schwerer. In jüngster Zeit konnten wir auch das Gebiet der Hüftgelenkchirurgie einschließlich der Hüftarthroskopie mit weithin anerkannten Spezialisten besetzen, wodurch die Klinik einen weiteren Wachstumsschub erhält, nachempfunden für uns von Tomi Ungerer in seiner eigenen Weise. Je mehr teils international anerkannte Spezialisten wir für die Klinik gewinnen konnten, um so gesicherter wurde auch die wirtschaftliche Situation der Klinik. Das Konzept ging auf und die Klinik entwickelte sich in den folgenden Jahren zu einer der führenden Privatkliniken Deutschlands. Bereits 1999 wurde die Idee geboren, eine eigene Hauszeitschrift für unsere zuweisenden Kollegen zu etablieren, zunächst mit einer Ausgabe pro Jahr. Die ATOS-News 1 erschien im Jahr 2000. Ziel war es, unseren Kollegen nicht nur das Leistungsspektrum der ATOS-Klinik näher zu bringen, indem die Leistungsträger der Klinik nicht nur mittels eigener wissenschaftlichen Originalartikel aus ihrem jeweiligen Spezialgebiet berichteten, sondern auch über ihre zahlreichen nationalen und internationalen Kongressteilnahmen und über die dargebotenen Highlights in kurzer, prägnanter Form informieren. Die Zeitschrift wurde ein großer Erfolg, so dass schon bald zwei Ausgaben pro Jahr erscheinen konnten. Noch heute ist die ATOS-News nach unserem Kenntnisstand die einzige wissenschaftlich geprägte Fachzeitschrift dieses Umfansg einer einzelnen Klinik und hat mit einer Auflage von 10.000 Exemplaren viel bekannte Fachzeitschriften überholt. Die Autoren der ATOS-News und natürlich das Herausgeberteam sind stolz darauf, einen nicht unbeträchtlichen Anteil zur Erfolgsgeschichte der ATOS-Klinik beigetragen zu haben. Hans H. Pässler 3| Unsere Empfehlung bei Arthrose CH-Alpha® PLUS ist das einzige Präparat mit der Kombination aus bewährtem Kollagen-Hydrolysat und einem speziellen Hagebutten-Extrakt. Der synergistische Effekt dieser beiden Komponenten macht CH-Alpha® PLUS zur idealen Ergänzung Ihrer Arthrose-Therapie. CH-Alpha® PLUS: U Stimulierung der Synthese von Proteoglykanen und Kollagen 1 2 U Positiver Einfluss auf die Knorpeldichte 3 U Anti-inflammatorisches Potential GELITA Health Products GmbH, 69412 Eberbach, 06271 / 841600 U www.ch-alpha.de 1) Alfonso Bello, Steffen Oesser, Current medical Research and Opinion, Vol. 22, No. 11, 2221-2232, 2006. 2) McAlindon T. E., Osteoarthritis and Cartilage, Vol. 19, Issue 4, 399 - 405, April 2011. 3) Steffen Oesser, Michael Schunck, Collagen Research Institute, veröffentlicht: OARSI Congress 2010 in Brüssel. ATOSnews ::Inhalt ::Editorial 3 Kollagenpeptide: Eine neue Option in der konservativen Arthrosetherapie? 6 VSOU-Nachlese: Kurzberichte aus Baden-Baden ISAKOS Rio de Janeiro Handchirurgisches Symposium in München 8 11 15 64 Von Peter Habermeyer, Sven Lichtenberg und Mark Tauber 18 Von Fritz Thorey Die Behandlung der Osteochondrosis dissecans 22 am Kniegelenk Von Holger Schmitt Arthroskopische Knorpelzelltransplantation am Kniegelenk 26 Von Rainer Siebold Konservative Behandlung der Osteoarthrose – 30 Was kann man von ACP und Hyaluronsäure erwarten? Von Raimund Völker Das Femoropatellargelenk: Was gibt es Neues? Teil 3 Therapie 74 ::Notes & News ATOS Klinik München verlängert Kooperation mit EHC Neuerscheinung: Konservative Therapie von Schultererkrankungen Neu in der ATOS Klinik Heidelberg: PD Dr. Fritz Thorey 49 59 62 64 Dr. Jäger eröffnet modernes dermatologisches 76 Zentrum in der ATOS Klinik Heidelberg 80 Hands-on ATOS Untersuchungskurse Die letzten Termine 2011 Ankündigung: ATOS Schloss-Kongress am 15. Oktober 82 40 52 Der besondere Fall aus der Handchirurgie Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet Unsere Frage an Sie Auflösung 59 63 Impressum 81 Von Rainer Siebold Das SPECT-CT: genauere Diagnostik, bessere Behandlungsergebnisse 36 Von Hans H. Pässler und Christoph Becher Voll-arthroskopische Stabilisierung der Kniescheibe mittels MPFL-Ersatz Was tun bei Schmerzen im Kiefergelenk? Von Hajo Thermann, Ferzan Süzer, Sven Feil und Fritz Thorey Die Hüftkopfnekrose Von Michael Imhof Operative Weiterbildung indischer Kollegen Universal Glenoid: Zementfreier Pfannenersatz 16 für anatomische und inverse Applikation Moderne Hüftendoprothetik: Aktueller Stand und Ausblick auf Neuentwicklungen 72 Die Refluxkrankheit - Minimal invasive Therapie des Sodbrennens 69 Von Peter W. Friedl und Eberhard W. Rappold Von Andrew van Broekhoven und Riana Zech :: Fachbeiträge Von Charlotte Holm Mühlbauer Akute Anal- und Perianalvenenthrombose als proktologischer Notfall :: Kongress-Highlights GOTS-Jahreskongress Von Hans-Christoph Kneféli Primäre Rhinoplastik – unsere Vorgehensweise 65 ::ATOS intern 20 Jahre ATOS Klinik Heidelberg 60 Von Robert Kilger 55 5| ::ATOSintern 20 Jahre ATOS Klinik Heidelberg: Per aspera ad astra Erinnern Sie sich noch an die frühen 90er Jahre, an den Bauunternehmer Jürgen Schneider, an Norbert Blüm als Gesundheitsminister und Beate Weber als Heidelberger Oberbürgermeisterin? In dieser Zeit, vor genau 20 Jahren, entstand die ATOS Klinik Heidelberg. Die Rhein-Neckar-Zeitung würdigt das Jubiläum mit einem Beitrag, der die Leser in die Gründungsjahre ab 1991 zurück versetzt. Wir geben ihn an dieser Stelle in leicht veränderter Form wieder. Am 12. April 1991 öffnete sie offiziell ihre Pforten: ATOS, die Praxisklinik der Superlative. Ein hochmodernes Gebäude mit gläsernen Fahrstühlen, Atrium, schicker Ladenpassage, Bar und Restaurant war am Bismarckplatz entstanden, mitten in Heidelberg. Drei Parketagen in der Tiefe trugen zum Komfort von Patienten, Mitarbeitern und Gästen bei. Für den Katastrophenfall war die Tiefgarage sogar als „Hilfskrankenhaus im Vollausbau“ ausgelegt. Nach oben ragte das markante Haus sechs Geschosse in die Höhe. Sein technisches Innenleben war vom Feinsten: allein das Einbringen der gewichtigen MRT-Röhre über die Außenfassade der Radiologischen Praxis stellte sich als Publikumsmagnet dar. 22 Ärzte hatten sich anfangs in neun Fachpraxen der ATOS Klinik niedergelassen. Sie deckten ein breites medizinisches Fachspektrum ab: Orthopäden, Neurologen, Radiologen, Augenärzte, Gynäkologen, Gefäßchirurgen und Anästhesisten mit modernster Technik kooperierten miteinander und sorgten für eine hochkarätige medizinische Versorgung. Im ersten Untergeschoss standen fünf Operationssäle einsatzbereit und unter dem Dach warteten 30 Belegbetten mit First-Class-Ambiente inklusive kulinarischem Verwöhnprogramm auf die Patienten. Der Name „ATOS“ stand ab sofort für ein völlig neues Klinikkonzept, fern von jeglicher sterilen Krankenhaus-Atmosphäre und stattdessen hautnah an den gesundungsför- |6 dernden Bedürfnissen der Patienten ausgerichtet. „Eine angenehme Atmosphäre stimuliert das Immunsystem“, argumentierte der damalige Ärztliche Direktor Dr. Gerd Schwiedernoch in einem Interview über die „Lifestyle-Klinik“ in der Wochenzeitung „Die Zeit“. Zwölf Jahre hatte es gedauert, bis der Orthopäde Dr. Schwiedernoch seine Idee vom patientenorientierten Dienstleistungszentrum in die Realität umsetzen konnte. Ein Modell, das allen – Patienten, Ärzten und Kostenträgern – entgegenkommen sollte. Schließlich sollte der bis dato nie da gewesene Komfort auch Kassenpatienten zugänglich sein. Dieser Teil des Konzepts ging jedoch nicht auf: Im Rahmen der Gesundheitsreform des damaligen Ministers Norbert Blüm wurde die Praxisklinik entgegen der Erwartungen nicht in den Bedarfsplan der Krankenhausplanung aufgenommen. Dennoch waren die Anfänge viel versprechend und manchmal auch schillernd bunt: So gab es zahlreiche kulturelle Highlights im Atrium des Hauses. Dichterlesungen und mittelalterliche Belustigungen standen ebenso im Programm wie Kochevents mit Lottofee Karin Tietze-Ludwig oder Auftritte des als Weihnachtsmann verkleideten, damals sehr populären Radio- und Fernsehmoderators Elmar Gunsch. Auch ohne Zuschüsse von Stadt oder Land bot die ATOS Klinik eine derart hervorragende Chirurgie, dass viele gesetzlich Versicherte das Medizinzentrum auf eigene Kosten zur stationären Behandlung aufsuchten. Dr. Peter G. Friedl und Dr. Eberhard Rappold glaubten von vornherein an den Erfolg der ATOS Klinik. Die beiden Fachärzte für Chirurgie, Proktologie und Phlebologie, die sich selbst als „ATOS-Urgesteine“ bezeichnen und das Kompetenzzentrum für Koloproktologie in der ATOS Klinik betreiben, gehörten zu den ersten dort niedergelassenen Ärzten. „Die Idee, Diagnose, Behandlung und Nachsorge auf höchstem Niveau unter einem Dach anzusiedeln, war genial. Und die Umstände, ein optimales Gelände und einen ehrgeizigen Investor zu finden, fügten sich bestens“, erinnert sich Dr. Rappold. „Ein Arzt muss heute neben seiner medizinischen Kompetenz und menschlichen Authentizität auch wirtschaftlich gesund sein, um auf dem ‚Markt’ zu bestehen. Von der übergreifenden Zusammenarbeit und der gemeinsamen Nutzung der hochmodernen technischen Ausstattung profitieren Ärzte und selbstverständlich ebenso die Patienten“, erläutern die Mediziner heute ihre damalige Risikobereitschaft. „In den ersten Jahren war das ATOSAngebot relativ breit aufgestellt“, erinnert sich Dr. Friedl. Dank einer gynäkologisch-geburtshilflichen Praxis wurden hier über einen Zeitraum von gut einem Jahr selbst Babys geboren – das erste am 3.10.1992, das letzte ATOS-Kind am 26.11.1993. Mit dem Zusammenbruch des Imperiums des Frankfurter Bauunternehmers Dr. ATOSnews J ürgen Schneider, Bauherr der Praxisklinik und Eigentümer des 1990 gekauften Marienhauses, in dem er ein Herzzentrum eröffnen wollte, geriet das so gut angelaufene Projekt jedoch in eine tiefe Krise. Die ATOS Klinik musste 1994 Konkurs anmelden, wurde dann aber von der Deutschen Hypothekenbank übernommen. Ein umfangreiches Sanierungsprogramm lief an, und darüber hinaus wurde die Spezialisierung der Klinik auf die Chirurgie des Bewegungsapparats angestoßen. Elf operativ tätige Ärzte – darunter der spätere langjährige Ärztliche Direktor, Prof. Dr. Hans H. Pässler, der als Spezialist für arthroskopische Eingriffe am Knie 1993 in die Praxisklinik eingetreten war – bildeten eine Gesellschaft des bürgerlichen Rechts, um bei einer neu zu gründenden Betreibergesellschaft mit dabei zu sein. Anfang 1997 stieß Prof. Dr. Peter Habermeyer, bis dahin Chefarzt der Sportklinik Stuttgart, zur ATOS. „Mit ihm ging es weiter bergauf“, so Dr. Rappold zum Thema Teamverstärkung. Die Konzentration auf einige Spezialgebiete wurde vorangetrieben, um den Patienten ein Höchstmaß an Fachkompetenz und professioneller Behandlung zu garantieren. Im selben Jahr gingen die Anteile der Heidelberger ATOS Praxisklinik GmbH & Co. KG auf fünf Belegärzte über, Prof. Habermeyer, Dr. Pässler, Dr. Friedl, Dr. Rappold und Dr. Terbrüggen über. „Seither war die Praxisklinik auf Erfolgskurs. 1997 schrieben wir unsere erste positive Jahresbilanz“, betont Dr. Friedl. Und worin begründet sich dieser Erfolg? „Wir können einander absolut vertrauen, pflegen kurze Entscheidungswege und haben direkten Zugriff auf wichtige Entscheidungen“, fasst er zusammen. Im darauf folgenden Jahr festigten sich die Strukturen, die Spezialisierung schritt voran. Niemals wurde dabei jedoch der entscheidende Kontext – nämlich solide Arbeit im Kernkompetenzbereich der Praxisklinik zu leisten – aus den Augen verloren. „Wir hielten stets am ursprünglichen Konzept fest, denn wir sehen uns als Langstreckenläufer, nicht als Sprinter“, sagt Dr. Friedl. Kontinuierlich angebotene Fachseminare und detaillierte Patientenbefragungen belegten die positive breite Akzeptanz. Mit diesem klaren Konzept expandierte die ATOS weiter: Das der Rückfront gegenüber liegende Marienhaus wurde 1998 von der Verwaltung und der Reha-Abteilung bezogen; im Haupthaus konnte Platz für weitere Praxen geschaffen werden. Die Bettenkapazität wurde auf 65 aufgestockt, um den zahlreichen Patientenanfragen, davon mehr als ein Drittel von außerhalb der Region, gerecht zu werden. Ein Jahr später wurde ein weiterer Ausbau beschlossen, im März 2000 begann der Umbau der Klinik mit anschließendem Umzug der Praxen innerhalb des Hauses. 2001 schließlich, zum zehnjährigen Bestehen, wurde eine weitere Station mit elf komfortablen Einbettzimmern eröffnet. Ärztliche Kunst und kaufmännisches Geschick machte seinerzeit die Festrednerin, die damalige Heidelberger Oberbürgermeisterin Beate Weber, als entscheidend für die Karriere der Klinik aus. Als „Perle in der Kette der medizinischen Einrichtungen in Heidelberg“ hatte sich das Gesundheitszentrum längst fest etabliert. Als sämtliche Raumkapazitäten inklusive Marienhaus und Alte Villa ausgeschöpft waren, ergab sich 2007 die Option zum Kauf der ehemaligen Luisenheilanstalt, die sich aus zwei einzelnen, denkmalgeschützten Häusern, der „Großen“ und der „Kleinen Luise“, zusammensetzt. Hier haben sich mittlerweile einige neue ATOS-Mediziner eingerichtet, darüber hinaus wurden bisherige Praxen in die renovierten Gebäude verlegt (siehe auch Seite 76). Gläserne Brücken verkürzen die Wege durch das neu entstandene ATOS-Carré. 35 Fachärzte in 19 Facharztpraxen leisten zurzeit Spitzenmedizin in Verbindung mit Spitzenservice. 3.366 Patienten hielten sich im vergangenen Jahr stationär in der ATOS Klinik auf, darunter knapp 20 % Selbstzahler. Die „uneingeschränkte Weiterempfehlungsquote“ von 98,8 Prozent aus Patientenfragebögen beweist, dass sich die zielstrebige Verfolgung eines aussichtsreichen Konzepts trotz mancher Stolpersteine gelohnt hat. :: Die Baustelle am Heidelberger Bismarckplatz: Wo heute die ATOS Klinik steht, klaffte damals eine tiefe Baugrube. Allmählich wuchs die Klinik heran Der MRT wird angeliefert und durch die aufgebrochene Fassade der Klinik gehievt. 7| ::Kongress-Highlights Der Jahreskongress 2011 der GOTS in München Von Holger Schmitt Die Asienfellows mit ihren Gastgebern. Übergabe des Sporlastic-Posterpreises durch Herrn Berkowitsch (Fa. Sporlastic) und Herrn Prof. Nehrer, Krems, an Dr. Lenschow, Münster. Michael-Jäger-Preisträger Dr. Jens Dargel, Köln, mit GOTS-Präsident Prof. Dr. Holger Schmitt und Herrn Berkau (Fa. Orthotech). Sportarzt des Jahres 2011 Dr. Lothar Schwarz. |8 Mehr als 500 Teilnehmer haben im Juni 2011 am 26. Jahres kongress der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS) in München teilgenommen. Kongresspräsident Prof. Dr. Christian H. Siebert aus Hannover eröffnete gemeinsam mit dem aktuellen Präsidenten der Gesellschaft Prof. Dr. Holger Schmitt (ATOS Klinik Heidelberg) den Kongress erstmalig im Gasteig in München, da nach den Ergebnissen einer Sicherheitsbegehung im Herbst 2010 der ursprünglich vorgesehene traditionelle Veranstaltungsort im Klinikum Großhadern für eine Veranstaltung dieser Größenordnung nicht mehr zur Verfügung steht. Der neue Kongressort wurde von Veranstaltern, Teilnehmern und auch den Industriepartnern sehr positiv aufgenommen und wird sicherlich eine der ersten Adressen für weitere Veranstaltungen der Gesellschaft in München bleiben. Im Vergleich zu vergangenen Kongressen wurde das wissenschaftliche Programm in Parallelveranstaltungen auf anderthalb Tage gestrafft. Am ersten und zweiten Kongress tag wurden bereits um 7 Uhr Instruktionskurse (Ellbogen bzw. Hüfte/Leiste) und Breakfast-Workshops (Kreuzband) angeboten. Diese erfreuten sich großer Beliebtheit, so dass ein so früher Beginn auch bei den nächsten Kongressen eingeplant werden wird. In der ersten Hauptsitzung des ersten Kongresstages wurde anlässlich der FußballWeltmeisterschaft der Frauen das Thema „Frau im Sport“ in den Mittelpunkt gestellt. Dr. Bernd Lasarzewski, Mannschaftsarzt der Deutschen Fußballfrauen, berichtete über die Vorbereitung auf die Weltmeisterschaft und konnte eindrücklich auch das wachsende Medieninteresse und die zunehmende Professionalisierung in den letzten Jahren darstellen. Kreuzbandverletzungen treten bei Frauen im Vergleich zu Männern im Ballsport gehäuft auf und sind in Ursachenforschung und Prävention für die Zukunft eine besondere wissenschaftliche Herausforderung. Rückenschmerzen standen im Vordergrund des Symposiums Physiotherapie, das auch wieder zahlreiche Teilnehmer aus dem Bereich der Physiotherapie zum Kongress brachte. In einer weiteren Sitzung mit dem Thema „Mannschaftsbetreuung heute“ wurde darauf hingewiesen, dass die enge Kooperation zwischen Athleten, Trainern, Betreuern, Physiotherapeuten und Ärzten die Voraussetzung ist, um Spitzenathleten bei Verletzungen und Beschwerden möglichst frühzeitig nach Ausheilung dem Sport wieder zurückzuführen. Dr. Bernd Dörr aus Merchweiler, Sportarzt des Jahres 2006, konnte dies aus Sicht des ärztlichen Betreuers der Deutschen Gewichtheber sehr anschaulich darstellen. Großes Interesse erfuhr der Instruktionskurs Muskelverletzungen im Sport, in dem unter anderem Dr. Müller-Wohlfarth aus München seine Erfahrungen in der Diagnostik und Behandlung von Muskelverletzungen darstellte. Je zwei Kollegen aus Japan und Korea, die im Rahmen eines vierwöchigen Fellowships (GOTS DePuy Mitek KOSSM JOSSM Fellowship) verschiedene sporttraumatologische Zentren in Deutschland (bei PD Dr. M. Engelhardt/Osnabrück, Prof. Dr. Ch. Siebert/Hannover, Prof. Dr. W. ATOSnews Noack/Berlin, Prof. Dr. H. Schmitt/ATOS Klinik Heidelberg), in der Schweiz und Österreich besuchten, hatten im Anschluss die Möglichkeit, wissenschaftliche Studien aus ihren Heimatländern vorzustellen. Wie in Europa wird auch in Asien die operative Versorgung vorderer Kreuzbandrupturen bei Sportlern intensiv untersucht; Vor- und Nachteile der Einzel- bzw. Doppelbündelrekonstruktion wurden dargestellt. Die individuellen Vor aussetzungen des Athleten scheinen einen wesentlichen Einfluss auf die gewählte Methode zu haben. Mit überwiegend konservativen Inhalten (Sportfähigkeit nach Knie- bzw. Schulterchirurgie) beschäftigten sich die Nachmittagssitzungen, bevor Verletzungen der Randsportart American Football sowie das Symposium Wettkampfmedizin mit aktuellen Aspekten zum Krafttraining bei Kindern, zu Leistenschmerzen des Sportlers, zum plötzlichen Herztod und zu aktuellen Entwicklungen im Anti-Doping-Kampf den Abschluss des ersten Tages bildeten. Nach der Mitgliederversammlung konnte der erste Kongresstag im Seehaus im Englischen Garten im Rahmen des Festabends einen angenehmen Ausklang finden mit der Möglichkeit, eigene sportliche Fähigkeiten beim Basketball unter Beweis zu stellen (Freiwurfkontest). Am Samstagmorgen wurde die enge Kooperation mit befreundeten Fachgesellschaften durch die Einrichtung eines Symposiums der AGA (Deutschsprachige Gesellschaft für Arthroskopie) realisiert. Die komplexe Problematik des Patellofemoralgelenkes wurde diskutiert. Parallel hierzu fand - durch den Gewinn der NBA Meisterschaft durch Deutschlands Ausnahmeathleten Dirk Nowitzki zusätzlich aktuell auch ins Medieninteresse gerückt - ein Symposium der BasketDocs Deutschland statt, in dem praktische Hinweise zur Betreuung von Athleten/innen in dieser Sportart dargestellt wurden. Unter anderem konnte Jens Kujawa, Ex-Bundesligaspieler, Europameister 1993 und Olympiateilnehmer 1992, über die medizinische Betreuung aus Sicht des Leistungssportlers berichten. Ehrengast Prof. Dr. Christopher J. Staendert aus Seattle, USA, konnte in einem beeindruckenden Referat über „core stabilization and low back pain“ aktuelle eigene Untersuchungen vor dem Hintergrund wissenschaftlicher Daten aus der Literatur vorstellen. Er machte allerdings auch klar, dass in diesem Bereich noch Fragen offen sind, auch wenn viele positive Einflüsse einer verbesserten Rumpfstabilisierung aufgezeigt werden konnten. Weitere Sitzungen beschäftigten sich mit der Behandlung von Knorpelschäden beim Sportler sowie sportartspezifischen Verletzungen beim Snowkiten, Wake boarden, Downhill Mountain Biken, beim Berg- und Klettersport und beim Triathlon. Zahlreiche Ehrungen und Preisverleihungen wurden im Rahmen des Kongresses vorgenommen. GOTS-Präsident Prof. Dr. Holger Schmitt konnte das 1000. Mitglied der in den letzten Jahren stark wachsenden Gesellschaft in München begrüßen (Dr. Stefan Plüquett aus Bremen). Der mit 15.000 € dotierte Michael-Jäger-Preis (Fa. Orthotech und GOTS) konnte an Herrn Dr. Jens Dargel aus Köln verliehen werden, der sich mit seiner Arbeitsgruppe mit biomechanischen A spekten der operativen Stabilisierung von Instabilitäten am Ellenbogen auseinandersetzte (Die ligamentäre Instabilität des Ellenbogens: Biomechanische Untersuchungen zur Wertigkeit aktueller Techniken der medialen und lateralen Kollateralbandrekonstruktion). Den mit 3.000 € dotierten ersten SporlasticPosterpreis erhielt Herr Dr. Simon Lenschow aus Münster mit dem Thema: Struktureigenschaften einer neuen Kreuzbandfixationsstrategie bei Doppelbündelrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes: Die Mini-ShimTechnik. Den mit 500 € belohnten Young Investigator Award (Fa. Neurotech) erhielt Dr. Patrick Sadoghi, den Preis für das Best Paper with highest public interest Frau Dr. Stefanie Syre mit der Arbeit „Yoga – sportmedizinische Aspekte“. Sportarzt des Jahres wurde Dr. Lothar Schwarz aus Saarbrücken, seit 2003 ärztlicher Betreuer der Deutschen Triathleten. Die Laudatio hielt Prof. Dr. Wilfried Kindermann, ehemaliger Ordinarius der Abteilung Sportmedizin der Universität ➔ Kongresspräsident Prof. Dr. Siebert mit dem Ehrengast Prof. Dr. Christopher Staendert, Seattle/USA Dr. Mathias Wellmann, früher ATOS Klinik Heidelberg, mit seiner Auszeichnung für das beste Abstract Prof. Dr. Schmitt und Prof. Dr. Pässler beim Festabend im Seehaus 9| ::Kongress-Highlights des Saarlandes. Den Preis für das beste Abstract (Fa. ORMED DJO, 500 €) erhielt Herr Dr. Mathias Wellmann aus Hannover für eine Arbeit mit dem Titel „AC-Gelenkverletzungen vom Typ Rockwood III: Ist die horizontale Instabilität als eigenständiges Operationskriterium zu werten?“, durchgeführt während seines Aufenthaltes an der ATOS Klinik Heidelberg 2010 (Arbeitsgruppe: Prof. Dr. Peter Habermeyer, Dr. Sven Lichtenberg, Dr. Petra Magosch, Dr. Gaspar da Silva). Die ATOS Klinik Heidelberg war auch in diesem Jahr wieder aktiv auf dem Kongress vertreten. Präsident Prof. Dr. Holger Schmitt berichtete über Indikationen zur Arthroskopie des Hüftgelenkes, Prof. Dr. Hans H. Pässler über die Effektivität neuromuskulärer Elek- trostimulation nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion, Herr R. Fischer aus der Arbeitsgruppe Prof. Dr. Hajo Thermann über Ergebnisse der endoskopischen Technik bei „Midportion-Achillessehnentendinopathie“ und Dr. Karoly Engelleiter (Arbeitsgruppe Prof. Dr. Holger Schmitt) über funktionelle und kernspintomographische Ergebnisse der Meniskuschirurgie bei sportlich aktiven Jugendlichen. Veranstalter, Teilnehmer und Industriepartner waren mit dem Ergebnis des Kongresses sehr zufrieden. Der 27. Jahres kongress wird vom 22.–23. Juni 2012 unter Leitung des Kongresspräsidenten Dr. Gerhard Oberthaler in Salzburg stattfinden. Kongresspräsident des 28. Jahreskongresses (14.-15. Juni 2013) wird Prof. Dr. Holger Schmitt (ATOS Klinik Heidelberg) sein, was die Veranstaltung in die die Metropolregion Rhein-Neckar (Mannheim/Heidelberg) bringen wird. :: Prof. Dr. Holger Schmitt Zentrum für Sporttraumatologische Chirurgie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] BESSER IN BEWEGUNG MIT DER COXA-HIT ® Bandage zum postoperativen Einsatz nach Hüft-TEP. ATOSnews Stark vertreten: ATOS bei der VSOU-Tagung in Baden-Baden Viel Präsenz zeigten die Orthopäden der ATOS Kliniken Heidelberg und München bei der diesjährigen 59. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden in Baden-Baden. Fünf Sitzungen wurden von Ärzten der beiden ATOS Kliniken geleitet, hinzu kamen zehn Vorträge. Laut Aussage des Kongresspräsidenten Prof. Dr. Klaus M. Peters war die ATOS Klinik Heidelberg/München damit „die aktivste Klinik bei diesem Kongress“. Einige der präsentierten Themen finden sich bereits in Ausgabe 17 sowie in dieser Ausgabe 18 der ATOSnews. Hüftkopfteilersatz (BHMR) Im Rahmen der Sitzung „Innovationen I“ gab Dr. Raimund Völker, ATOS Klinik München, einen Überblick über die Fünfjahresergebnisse nach Hüftkopfteilersatz. Bei 177 BMHR-Operationen in 5 Jahren lag die Revisionsrate bei 2,3 %. Als Komplikationen traten 2 Schenkelhalsfrakturen und 2 oberflächliche Infekte auf. Der Kopfteilersatz kann einen Standardschaft in Fällen vermeiden, bei denen ein Oberflächenersatz nicht möglich ist. Die Gelenkgeometrie bleibt wie beim Oberflächenersatz erhalten. Die Krafteinleitung ist physiologisch. Durch die hohe Implantatposition und die Kürze des Schaftes kann wesentlich mehr Knochensubstanz erhalten werden als bei üblichen Kurzschäften. Es besteht der Vorteil der vereinfachten Revisionsmöglichkeit. Indikationen zur BMHR: 1. Deformität des Femurkopfes: Epiphyseolyse, Dysplasie, M. Perthes. 2. Defekte des Femurkopfes: Zysten, AVN, Knochenresorption. Relative Kontraindikationen: Kurzer Offset, Varus, Osteoporose, Alter. Unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Hans Pässler, ATOS Klinik Heidelberg, und Prof. Dr. Hans-Ulrich Stäubli, Bern, wurden von der Anatomie und Biomechanik bis zu verschiedenen Therapieverfahren zahlreiche Aspekte femoropatellarer Probleme thematisiert. Dabei kamen unter anderem zu Wort: PD Dr. Rainer Siebold stellte die Indikation und Technik des MPFL-Ersatzes Unter Leitung des GOTS-Präsidenten Prof. Dr. Holger Schmitt, ATOS Klinik Heidelberg, und von Dr. Frank Hoffmann, Rosenheim, befasste sich das diesjährige GOTS-Symposium bei der VSOU-Tagung mit dem Leistenschmerz. Neben Diagnostik, Therapie und Prävention wurde der Leistenschmerz bei Kindern und Jugendlichen von Prof. Schmitt, Heidelberg sowie bei Fußballspielern gesondert thematisiert. ➔ Dr. Raimund Völker PD Dr. Rainer Siebold Prof. Dr. Holger Schmitt Prof. Dr. Hans Pässler vor, Prof. Dr. Pässler beschrieb dass laterale Release und die Facettektomie, Prof. Dr. Hajo Thermann berichtete über den FPOberflächenersatz. Leistenschmerz beim Sportler Femoropatellare Probleme Prof. Dr. Hajo Thermann 11 | ::Kongress-Highlights Prof. Dr. Peter Habermeyer PD Dr. Mark Tauber Innovationen V: Schulterchirurgie Prof. Dr. Peter Habermeyer (ATOS Kliniken Heidelberg und München) und Prof. Dr. Axel Jubel (Köln) leiteten diese Sitzung. Prof. Habermeyer bot im ersten Vortrag eine Übersicht über die Innovationen in Schulterendoprothetik, PD Dr. Mark Tauber (ATOS Klinik München) stellte im zweiten Übersichtsvortrag die neuen minimal invasiven Verfahren bei akuten und chronischen ACB-Verletzungen vor. Mit Dr. Thilo Patzer (Düsseldorf) kam auch noch ein ehemaliger Mitarbeiter des Zentrums für Schulterchirurgie der ATOS Klinik Heidelberg zu Wort. In seinem Übersichtsvortrag „Innovationen in der Schulterendoprothetik“ erläuterte Prof. Habermeyer, dass sich in allen Bereichen der Schulterendoprothetik in den letzten Jahren viel Neues getan hat. Im Bereich der Humerusschaftprothesen gab es zum einen die Entwicklung hin zu schaftfreien Systemen, wie z. B. Kappenprothesen, welche in letzter Zeit durch komplett schaftfreie Kopfprothesen vom Typ Eclipse zurück gedrängt werden, da mit diesen Systemen ein ungehinderter Zugang zur Pfanne möglich ist. Vergleichbar der Hüftendoprothetik kommen heute auch Kurzschaftprothesen auf den Markt. Zum anderen haben die klassischen Schaftprothesen aber nach wie vor ihre Bedeutung, insbesondere bei begleitender Osteoporose oder in der akuten Frakturversorgung. Diese so genannten Dritt- und Viertgenerations-Schaftprothesen sollten aber heute die Möglichkeit aufweisen, im Falle einer Revision zu einer inversen Prothese umgebaut werden zu können. Handelt es sich um Früharthrosen oder um zirkumskripte, viertgradige Chondralläsi- | 12 onen bei jungen Patienten, kommt ein humeraler Teillgelenksflächenersatz in Form von Hemi-Cup-Prothesen zur Anwendung, die in wenigen Zentren bereits als Partial Eclipse arthroskopisch (Abb. 1a und b) implantiert werden. Bei den Glenoidkomponenten hat sich als Golden Standard die zementierte PE-Pfanne in Form von PEG-Systemen, KIEL-Systemen oder kombinierten PEG/KIEL-Systemen durchgesetzt. Verbesserte Zementiertechniken haben einen wichtigen Stellenwert. Zementfreie Glenoidkomponenten weisen neben einer Lockerungsmöglichkeit den Nachteil eines zusätzlichen PE-Verbrauchs mit Ausbildung einer Metallose auf. Als Revisionssysteme kommen heute jedoch zementfreie Metal-Back-Pfannen auf den Markt, die die Möglichkeit erlauben, sekundär den Polyethylenaufsatz gegen eine Glenosphäre auszutauschen und somit das System konvertierbar machen. Bei den inversen Prothesen vom Typ Grammont hat sich in den letzten Jahren als Problem das sogenannte glenoidale Notching herausgestellt. Dies kann durch exzentrische Positionierung der Glenosphäre am unteren Pfannenrand oder durch Lateralisierung der Glenosphäre behoben werden. Durch eine zusätzliche Steilstellung der Humeruskappe auf 135° lässt sich alleine mechanisch der pathologische Kontakt zum Skapulahals vermeiden. Hier wird von verschiedenen Implantatherstellern an neuen Entwicklungen gearbeitet. Im Bereich der Frakturprothetik kommen immer mehr inverse Prothesen zum Einsatz, da das Krankengut meist hochbetagt ist und die Einheilung der Tuberkula an die anato- Abb. 1a: Arthroskopisches Bild einer implantierten Partial Eclipse Prothese. mischen Frakturprothesen trotz vielerlei Änderungen am Implantat eine hohe Fehlerrate aufweisen. Im zweiten Übersichtsvortrag dieser Sitzung stellte PD Dr. Mark Tauber die neuen minimal invasiven Verfahren bei akuten und chronischen ACG-Verletzungen vor: Das Schultereckgelenk stand in den letzten Jahren verstärkt im Fokus der Wissenschaft. Sowohl im Grundlagenbereich mit anatomischen und biomechanischen Arbeiten als auch im praktischen Bereich mit radiologischen und klinischen Studien konnten neue Erkenntnisse und technische Fortschritte in der operativen Versorgung erzielt werden. Aus diagnostischer Sicht wurde der horizontalen Instabilität vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt. Mit Hilfe neuer Aufnahmetechniken konnten dynamische Formen der horizontalen Instabilität aufgezeigt werden, welche von den aktuellen Klassifikationssystemen nicht ausreichend berücksichtigt werden. Zur minimal-invasiven bzw. arthroskopisch-assistierten Versorgung höhergradiger Schultereckgelenksprengungen hat sich zwischenzeitlich das TightRopeTM-System der Fa. Arthrex etabliert. Dabei handelt es sich um ein Flaschenzugsystem bestehend aus zwei Titanplättchen, welche über einen synthetischen Fadenzug miteinander verbunden sind. Das TightRopeTM-System wird über einen durch Schlüsselbein und Basis des Rabenschnabelfortsatzes gesetzten Bohrkanal ein- und festgezogen, was zur anatomischen Reposition und Stabilisierung führt. Die klinischen Erfahrungen mit diesem Implantat haben gezeigt, dass für sichere Ergebnisse die zweite Generation dieses Implantats mit größerem Durchmesser der Titanplättchen und jeweils zwei TightRopeTMSysteme verwendet werden sollten. Dadurch kann die Primärstabilität sowohl in Abb. 1b: Röntgenbild vertikaler als auch horizonnach implantierter Partial Eclipse Prothese. taler Richtung entsprechend maximiert und das Risiko für ein Durchschneiden der Metallplättchen mit konsekutivem Repositionsverlust kann minimiert werden. Aus der lebhaften Diskussion ging deutlich hervor, dass die arthroskopisch unterstützten Verfahren noch keine breite Anwendung gefunden haben und eher nur an Schulterzentren durchgeführt werden. Eine besondere Herausforderung aus chirurgischer Sicht stellen die chronischen AC-Gelenkluxationen dar. Auch hier haben sich durch die Einführung neuer Implantate Möglichkeiten der minimal-invasiven Versorgung eröffnet. Als Standardverfahren haben sich korakoklavikuläre Bandersatzplastiken unter Verwendung der Gracilis- oder Semitendinosussehne etabliert. Das GraftRopeTM-System (Fa. Arthrex) ermöglicht das gleichzeitige Einziehen von Flaschenzug und Gracilissehne und kann auch arthroskopisch unterstützt eingeführt werden. Dadurch kann eine Augmentation der eingebrachten Sehne während des Einheilungsprozesses erreicht werden, die primär durch eine Interferenzschraube in der Klavikula fixiert wird. Die aktuellen Entwicklungen zur chirurgischen Versorgung von Schultereckgelenkinstabilitäten zeigen einen eindeutigen Trend hin zu minimal-invasiven Verfahren. Aufgrund der doch anspruchsvollen Operationstechniken sollten diese Verfahren in der Hand des Erfahrenen bleiben, um die Komplikationsrate niedrig zu halten und den Patienten zuverlässige Ergebnisse in Aussicht stellen zu können. Die kindliche Kreuzbandruptur Unter der Leitung der Vorsitzenden PD Dr. Rainer Siebold (Atos klinik Heidelberg) und PD Dr. Roland Becker (Brandenburg) wurden aktuelle Therapiekonzepte nach Kreuzbandriss bei Kindern und Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen diskutiert. Zum Schutz vor Folgeschäden wie irreparablen Meniskus- und Knorpelverletzungen wird heute der vordere Kreuzbandersatz auch bei offenen Wachstumsfugen international empfohlen. Wichtig ist es, den (ehrgeizigen) Eltern und jungen Patienten zu vermitteln, dass die Kreuzbandverletzung eine schwerwiegende Verletzung für das jugendliche Knie darstellt. Ein Dauerschaden verbleibt in jedem Fall. Von intensivem „Stop-and-Go Sport“, z.B. Fußball, muss daher aus medizinischer Sicht auch bei perfekter Kreuzbandrekonstruktion leider abgeraten werden, um Folgeverletzungen und eine Früharthrose zu vermeiden. Orthobiologie: Wo stehen wir? Die morgendliche Sitzung leitete Prof. Dr. Hans Pässler gemeinsam mit PD Dr. Andreas Werner Hamburg. Prof. Pässler referierte selbst über die Einsatzmöglichkeiten von Platelet Rich Plasma (PRP) bei chirurgischen Eingriffen; Dr. Lisa A. Fortier von der Cornell University in Ithaca/USA berichtete über die wissenschaftlichen Grundlagen von PRP. Rehabilitation der Schulter Im Rahmen der Sitzung „Rehabilitation IV“ stellte Dr. Petra Magosch, ATOS Klinik Heidelberg, neue Trends in der Rehabilitation der Schulter vor. Weitere Themen in dieser Sitzung wa- Dr. Petra Magosch ren u.a. Indikationen und Grenzen der ambulanten Rehabilitation (Dr. v. Weber Chrustschoff, Göttingen) und die Frage, ob nach minimal invasiver Endoprothetik überhaupt eine AHB erforderlich ist (Dr. Brückner, Bad Klosterlausitz). Dr. Petra Magosch orientierte sich in ihrem Vortrag an dem von Rubin und Kibler weiterentwickelten, bereits 1983 von Neer und Mendoza inaugurierten Phasenkonzept zur Rehabilitation der Schulter. Die Behandlung der Schulter wird darin primär funktionsorientiert in eine akute Phase, eine Rekonvaleszenzphase und eine funktionelle Phase untergliedert. Die zeitliche Abfolge der Phasen hängt von der vorliegenden Pathologie, den Veränderungen der Symptome sowie vom Heilungsprozess der verletzten oder rekonstruierten Strukturen der Schulter ab. ➔ Der erste partielle Kniegelenkersatz als Schritt-für-Schritt-Lösung bei progressiver Osteoarthritis. Das Sigma® HP Partial Knee ist das erste echte Modularsystem, das durch seine Konzeption uni-kondylären, bi-kondylären oder stufenweisen Gelenkersatz ermöglicht. Jetzt kann die Behandlung so geplant werden, dass gesunder Knochen, gesunde Knorpelsubstanz und Bänder intakt bleiben, sowie der natürliche Bewegungsablauf erhalten bleibt. Innovatives Design und bewährte Materialien sorgen nicht nur für hohe Funktionalität und geringen Verschleiss, sondern stellen die natürliche Kniefunktion für ein aktives Leben wieder her. Sigma® ist eine eingetragene Marke von DePuy Orthopaedics, Inc. © 2011 DePuy International Limited. Alle Rechte vorbehalten. Weitere Informationen finden Sie unter: www.depuykneesinternational.com ::Kongress-Highlights Als neuer Trend in der akuten Phase der Schulterrehabilitation nach primär traumatischer anteriorer Schulterluxation gilt die Ruhigstellung in 10-30° Außenrotation statt wie bisher in Innenrotation. Mehrere MRTStudien konnten die Reposition des abgelösten Kapsel-Labrum-Ligamentkomplexes nachweisen. Auch klinisch wurde bereits anhand einer prospektiv randomisierten Studie nachgewiesen (Itoi E et al. JBJS Am 2007), dass die Ruhigstellung in Außenrotation nach durchschnittlich zwei Jahren zu einer signifikant niedrigeren Reluxationsrate mit 26 % führt, verglichen mit der Ruhigstellung in Innenrotation, die nach zwei Jahren eine Reluxationsrate von 42 % aufweist. Eine aktuelle Metaanalyse weist jedoch darauf hin, dass die Anzahl der in Studien untersuchten Patienten zu gering ist, um dies definitiv zu belegen (Paterson WH et al. JBJS Am 2010). Ein weiterer aktueller Trend, der bereits in der akuten Phase der Schulterrehabilitation eingesetzt werden kann, ist die Spiegeltherapie, erstmals 1996 beschrieben für die Rehabilitation von Patienten nach Apoplex. Neurophysiologisch geht man davon aus, dass eine Spiegelung der visuellen Rückkopplung bei der Ausführung von Bewegung zu einer Aktivierung der jeweils kontralateralen Hemisphäre führt. Dohle und Mitarbeiter konnten mittels funktioneller MRT eine streng einseitige zerebrale Aktivierung im Kortex allein durch Visualisierung einer Bewegung nachweisen (Dohle C et al., J Neurophysiol 2004, Parsons LM et al., J Neurosci 1998, Dohle C et al. in Society for Neuroscience 2002). Eine weitere neurophysiologische Studie konnte zeigen, dass allein der Nichtgebrauch einer Extremität zur Funktionsverschlechterung durch die Verringerung der kortikalen Repräsentation führt (Liepert J et al., Electroenceph Clin Neurophysiol 1995). Für die Spiegeltherapie nach Apoplex, bei CRPS und Phantomschmerzen liegen jeweils zwei bis drei randomisierte Studien vor. Aber auch diese Studien weisen die Schwäche der kleinen Patientenzahl auf. Zudem erschweren unterschiedliche Behandlungsprotokolle eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse. Nichts- | 14 Prof. Dr. Peter Habermeyer Carl-Rabl Preis 2011 an Prof. Habermeyer verliehen Im Rahmen der 59. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen wurde Prof. Peter Habermeyer der Carl-Rabl Preis 2011 für sein Buch „Schulterchirurgie“ 4. Auflage 2010 verliehen. destotrotz ergeben sich Hinweise auf eine Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktion. Die Spiegeltherapie nach Schulteroperation weist bisher einen rein experimentellen Charakter auf, wobei jedoch der Therapieansatz durch Grundlagenarbeiten gestützt wird, die belegen, dass die Imagination zur Aktivierung des prämotorischen und motorischen Kortex führen. Da es allein durch die Ruhigstellung einer Extremität zu einer Funktionsverschlechterung durch die Verringerung der kortikalen Repräsentation kommt, sollte die Spiegeltherapie in der Rehabilitation der Schulter so früh wie möglich eingesetzt werden, um die Verringerung der kortikalen Repräsentation zu vermeiden und später die aktiv assistierte und aktive Mobilisierung der Schulter zu erleichtern. Studienergebnisse zu diesem Therapieansatz liegen bisher noch nicht vor. Ein weiterer Trend, der in allen Phasen der Schulterrehabilitation eingesetzt werden kann ist das Taping. Mit der Entwick- lung neuer Materialen erlebt das Taping gerade ein Revival, denn es wurde bereits in den 70er Jahren erstmals von Kenso Kase, einem japanischen Arzt, beschrieben. Er benutzte ein elastisches Band, das die menschliche Haut imitieren soll. Als Wirkungsweise beschrieb Kase einen Positionsstimulus auf der Haut im Sinne des taktilen Biofeedbacks, Faszien sollen sich korrekt ausrichten, es soll „Raum“ durch Anhebung der Faszie und der Weichteile über schmerzhaftem/entzündetem Gewebe erzeugen und das Abfließen eines Ödems durch direkte Exsudation in ein Lymphgefäß unterstützen (Kase K et al. in Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method 2003.) Insgesamt ist die Studienlage für das Taping sehr uneinheitlich. In der Literatur findet sich eine große Variation in der TapingTechniken, selten ist die Diagnose der in die Studie eingeschlossenen Patienten gesichert. Trotzdem ergeben sich Hinweise auf einen schmerzlindernden Effekt, wobei die Wirkmechanismen unklar sind. :: ATOSnews Abb. 1+2: PD Dr. Siebold bei seiner live-OP. Abb. 3: Gruppenbild der ISAKOS-Referenten. ISAKOS: Meniskusimplantation live in Rio de Janeiro Der Höhepunkt des Kongress-Sommers 2011 war die Veranstaltung der internationalen Gesellschaft für Arthroskopie und Sporttraumatologie (ISAKOS) in Rio de Janeiro/ Brasilien. Der 8. ISAKOS-Kongress war der bisher erfolgreichste in der Geschichte der Gesellschaft und zog in diesem Jahr mehr als 3300 Spezialisten aus 83 Ländern an. Bei der fünftägigen Veranstaltung wurden ca. 800 Fachvorträge gehalten. Der alle zwei Jahre stattfindende Kongress dient dem weltweiten Austausch von Fachwissen im Bereich der Kniechirurgie. Ziel ist es, aktuelle Therapiekonzepte zu verfeinern und Operationstechniken zu diskutieren. Die ATOS Klinik Heidelberg hatte einen starken Auftritt bei der Veranstaltung. Vor ca. 1000 interessierten Kollegen führte PD Dr. Rainer Siebold eine arthroskopische LiveOperation zum Kongress durch. Dabei implantierte er einen künstlichen Meniskus in einen dafür geeigneten Defekt des Innenmeniskus (Abb. 1 und 2). Der Kniespezialist aus der ATOS Klinik war außerdem geladener Gastredner bei drei Symposien zum Thema “Anatomische vordere Kreuzbandrekonstruktion” und “Anatomischer Kreuzbandteilersatz” gemeinsam mit weltweit renommierten Spezialisten Prof. Ochi (Japan), Dr. Brown (USA), Dr. DeVlies (Südafrika), Prof. Fu (USA), Prof. Dijan (Frankreich), PD Dr. Siebold (Heidelberg), Prof. Shino (Japan) und Prof. Feller (Australien), (Abb. 3 von links nach rechts). :: Ihre Überzeugung setzt den goldenen Standard 70.000 30 .000 21 implantierte DELTA-Prothesen implantierte DELTA XTEND™-Prothesen Jahre klinische Erfahrung Aufbauend auf die Erfolge und die klinischen Daten der DELTA-Schulterprothese stellt DePuy die DELTA XTEND™-Prothese vor. Jedes einzelne Element der DELTA XTEND™-Schulterprothese wurde anatomisch überarbeitet: hinsichtlich knochenschonender Resektion, vermindertem inferiorem Notching und erweitertem Indikationsspektrum. Mehr Information unter www.depuy.de. © DePuy International Limited und DePuy Orthopaedics, Inc. 2011. Alle Rechte geschützt. ::Fachbeiträge Universal Glenoid – zementfreier Pfannenersatz für anatomische und inverse Applikation Von Peter Habermeyer, Sven Lichtenberg und Mark Tauber Keywords: Glenoidkomponente, Metalback-Pfanne, inverse Applikation, Umrüstung Ebenso wie heute moderne Schaftimplantate von einem anatomischen auf ein inverses System umbaubar sein müssen, sollen auch die Glenoid-Komponenten für den Revisionsfall auf invers umrüstbar sein. Dafür gibt es einleuchtende Gründe: -- Drohende Rotatorenmanschetten-Defekte (in der Literatur bei 15 %) -- Fortgeschrittener bikonkaver Pfannenverbrauch -- Pfannenlockerungen von zementierten PE-Pfannen mit Indikation zum Pfannenwechsel. Es kommen heute zementfreie MetalbackPfannen auf den Markt, welche die Möglichkeit erlauben, sekundär den Polyethylenaufsatz gegen eine Glenosphäre auszutauschen Abb. 1: Konvertierbares Universal Glenoid mit „anatomischem“ PE-Inlay bzw. Glenosphäre. | 16 und somit das System konvertierbar machen (Abb. 1). Aufgrund der durchweg schlechten Ergebnisse bisheriger älterer Metalback- Pfannen musste man konstruktiv das neue Universal Glenoid völlig neu konzipieren (Abb. 2): -- Planes zweistufiges Titan Monoblock– Metalback mit 4 mm Bauhöhe und zentralem 12,5 mm langem Konus (Dicke max. 12 mm auf 10 mm mit 10° Winkel); drei Größen : 36 – 39 – 42 -- Zentrale Verschraubung durch den Konus mit 15 – 20 – 25 mm Länge -- eine periphere kaudale und eine kraniale winkelstabile Zugschraube -- Rückflächenbeschichtung mit TPS (Titanium Plasma Spray 200 µm) und BONIT CaP (Calcium Phosphate 20 µm) -- PE Inlay (UHMWPE) mit neuem Hinterschnappmechanismus und Bauhöhe 2,5 bzw. 3,5 mm. Abb. 2: Planes zweistufiges Metalback mit je einer kaudalen und einer kranialen winkelstabilen Zugschraube und einer winkelstabilen zentralen Schraube. ATOSnews Abb. 3a: True a.p.-Röntgenbild einer fortgeschrittenenen Omarthrose mit Enthesio pathiezeichen im Bereich des Tuberculum maius als Hinweis auf eine drohende Rotatorenmanschetteninsuffzienz. Abb. 3b: axiales Röntgenbild mit Pfannenprotrusion. Abb. 3c: True a.p.-Röntgenbild nach Implantation einer Eclipse Humeruskopfprothese und einer Universal Glenoid-Komponente. Abb. 3d: axiales Röntgenbild nach Implantation einer Eclipse Humeruskopfprothese und einer Universal Glenoid-Komponente. Abb. 3 Durch die plane Rückfläche und durch die zweistufige zentrale Konusverankerung gewährleistet man höchste Präzision bei der Fräsung des Pfannenbodens mit dem geringsten Verlust des peripheren kortikalen Pfannenrandes. Der zweistufige Konus wird pressfit im zentralen spongiösen Knochen eingeschlagen. Die zentrale und die beiden peripheren winkelstabilen Schrauben werden jeweils in der Gegenkortikalis verankert. Im Falle einer Revision wird lediglich das PE gegen die Glenosphäre mit Innenkonus auf dem verbleibenden Metalback ausgetauscht. Durch das ovaläre anatomische Design des Metalbacks wird der Metallträger vollständig durch das Glenoid abgestützt. Die Glenosphären gibt es als: -- Standardglenosphäre in drei Größen 36 – 39 – 42 mm -- Lateralisierte Glenosphäre (4 mm) in drei Größen -- Lateralisiert-/-kaudalisierte Glenosphäre (4 mm/2,5 mm), ebenfalls in drei Größen. Durch die Lateralisation und insbesonders durch die Kaudalisierung der Glenosphäre werden das glenoidale Notching verhindert und die Rotation des Unterarms verbessert. In mechanischen Testuntersuchungen bei 200.000 Zyklen unter 750 N axialer Belastung und kombinierter 750 N Scherkraft wurde das System auf Belastungssicherheit fehlerfrei geprüft. Das Universal Glenoid (Fa. Arthrex; Karlsfeld) ist seit Anfang dieses Jahres zertifiziert und im klinischen Einsatz. Es ist in mehreren Zentren im Einsatz und wird durch uns prospektiv getestet. Als Indikationen für das primäre Implantieren des anatomischen Metalbacks sehen wir (Abb. 3): -- Drohende Rotatorenmanschetteninsuffizienz mit begleitender fettiger Atrophie des SSP und ISP (Goutallier >2°), -- Exzentrischer Pfannenverbrauch Typ Walch B2 mit hinterer Dezentrierung des Humeruskopfes. Sekundär ziehen wir die Implantation eines Universal Glenoids in Betracht bei: -- Posttraumatischer Humeruskopfarthrose/-Nekrose mit Pfannenschädigung und begleitender Einsteifung, -- Revisionsbedürftiger Lockerung einer zementierten PE-Pfanne. Vorerst sollte das Universal Glenoid nur unter strenger Beachtung der Indikationen eingesetzt werden. Trotz der mechanisch völlig neu konzipierten Konstruktion bei Analyse der Konstruktionsschwächen alter zementfreier Systeme muss das neue Glenoid Implantat mit Bedacht eingesetzt werden. :: Prof. Dr. Peter Habermeyer Dr. Sven Lichtenberg Zentrum für Schulter- und Ellbogenchirurgie/Sporttraumatologie ATOS Klinik Heidelberg PD Dr. Mark Tauber ATOS Klinik München [email protected] 17 | ::Fachbeiträge Moderne Hüft-Endoprothetik: Aktueller Stand und Ausblick auf Neuentwicklungen Von Fritz Thorey Keywords: Minimal-invasiv, Kurzschaft, Oberflächenersatz, Gleitpaarungen Gegenwärtig werden in Deutschland ca. 150.000 Hüft-Endoprothesen pro Jahr mit steigender Tendenz implantiert. Dabei nimmt der Anteil an jüngeren Patienten deutlich zu, die zudem einen hohen Anspruch an ihr neues Gelenk haben. Sportlich aktive und jung gebliebene Patienten erwarten von einem neuen Gelenk, dass sie ihre bisherigen Freizeitaktivitäten weiterhin durchführen können (2). Gleichzeitig steigt das Interesse an muskelschonenden minimal-invasiven Techniken, die eine zügige Mobilisation des Patienten nach einem Gelenkersatz ermöglichen. Dieses bedeutet für den heutigen Patienten eine schnelle Rückkehr in das berufliche Umfeld und zu sportlichen Aktivitäten. Beides stellt den Operateur vor die Aufgabe, sowohl das passende Implantat als auch eine muskelschonende Operationstechnik für jeden Patienten zu wählen, um neben der Aktivität des Patienten eine lange Prothesenstandzeit zu erreichen. Arthrose des Hüftgelenkes Neben Fehlstellungen am Hüftgelenk, die zu einer vorzeitigen Arthrose des Hüftgelenkes führen (sekundäre Arthrose), ist in vielen Fällen der Grund für das Auftreten des Knorpelverschleißes unbekannt (primäre Arthrose) (1). Häufig spielen systemische Risikofaktoren bei der Entstehung der Arthrose eine Rolle, wozu auch Alter und Geschlecht gehören. In zunehmendem Alter verändert sich der Aufbau des Knorpels, so dass die stabilisierenden Kollagene abnehmen und zusammen mit anderen Faktoren zu einem Abbau und Destabilisierung des Gelenkknorpels beitragen (2). In der Anfangsphase mit einer nur leichten Schädigung helfen daher noch Injektionen in das Hüftgelenk, die | 18 einem Abbau der Knorpelstruktur entgegen wirken sollen. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Verdünnung des Gelenkknorpels, bis im Röntgenbild der Gelenkspalt aufgehoben erscheint (Abb. 1). Ebenso hängt der Verlauf der Knorpelabnutzung stark vom individuellen Belastungsgrad des Gelenkes ab. Abb. 1: Arthrose des Hüft gelenkes mit bereits aufgehobenem Gelenkspalt als Hinweis auf einen fort geschrittenen Knorpel verschleiß. Operative Behandlungsmöglichkeiten Wenn konservative Behandlungen oder arthroskopische Maßnahmen bei einer Arthrose des Hüftgelenks keine Beschwerdelinderung mehr verschaffen, muss über einen künstlichen Ersatz des Hüftgelenkes nachgedacht werden. Die in der Vergangenheit häufig beim Vorliegen einer Arthrose durchgeführten Korrekturen des Knochens am Oberschenkel (Femur-Osteotomien) oder am Becken (acetabuläre Osteotomien) wurden in den letzten Jahren weitgehend verlassen. Die Gründe dafür sind die nur schwer vorhersehbaren patientenindividuellen Ergebnisse, die häufig nicht vollständige Beschwerdefreiheit und der sehr lange Behandlungsverlauf (3). Die Wahl des Prothesentypes spielt beim Hüftgelenkersatz eine entscheidende Rolle und sollte dem Aktivitätsgrad und dem bio- Abb. 2: Minimal-invasive Zugänge zum Hüftgelenk: antero-lateraler (weißer Pfeil), anteriorer Zugang (schwarzer Pfeil). (1) M. sartorius, (2) M. tensor fasciae latae, (3) M. rectus femoris, (4) M. gluteaus medius, (5/6) Schenkelhals mit Hüftkopf, (7) Hüftpfanne. ATOSnews logischen Alter des Patienten angepasst sein, um eine möglichst lange Prothesenstandzeit zu erreichen. Ebenfalls ist die Wahl der Operationstechnik durch den orthopädischen Chirurgen wichtig. Neue minimal-invasive Techniken ermöglichen heutzutage eine schnelle Rehabilitation, eine zügige Rückkehr in das berufliche Umfeld und Aufnahme der gewohnten Freizeitaktivitäten (4). Minimal-invasive Operationstechniken Die minimal-invasive Chirurgie hat sich in den letzten Jahren aufgrund des steigenden Anspruchs der Patienten an einen möglichst kurzen Krankenhausaufenthalt und eine schnelle Rehabilitation, entwickelt. Vor einigen Jahren waren stationäre Aufenthalte von 3-4 Wochen nach einem künstlichen Hüftgelenkersatz keine Seltenheit. Diese haben sich jedoch bis auf wenige Tage verkürzt. Um diese kurzen Krankenhausaufenthalte zu ermöglichen, wurden die herkömmlichen Operationstechniken verlassen, die vielfach ein Ablösen von Muskulatur erforderten. Minimal-invasive Techniken respektieren den Verlauf der Muskulatur und streben eine möglichst geringe Schädigung von gelenknahen Muskeln an. Neben der Modifikation der bisherigen operativen Zugänge wurden Hüftimplantate entwickelt, die eine muskelschonende Implantation ermöglichen. Häufig werden als minimal-invasiver Zugang zum Hüftgelenk der antero-laterale (modifiziert nach Watson-Jones, weißer Pfeil) oder anteriore Zugang (modifiziert nach Smith-Peterson, schwarzer Pfeil) gewählt (Abb. 2) (5, 6). Beim antero-lateralen Zugang wird durch die Muskellücke zwischen dem Musculus tensor fasciae latae und dem M. gluteus medius, beim anterioren Zugang zwischen dem M. sartorius und dem M. tensor fasciae latae auf den Schenkelhals des Hüftgelenks zugegangen, ohne die umgebene Muskulatur zu verletzten (Abb. 3). Nach Eröffnung der Gelenkkapsel kann der Hüftkopf aus der Hüftpfanne luxiert und die beiden Gelenkanteile können für die Aufnahme einer Endoprothese vorbereitet werden. Nach der Implantation des Gelenkersatzes wird das Gelenk Abb. 3: Minimal-invasiv implantierte üft-Endoprothese unter Schonung H der Muskulatur. ren vermehrt Prothesen entwickelt, die eine muskelschonende Implantation ermöglichen und dabei knochensparend sind. Im Hinblick auf den Anspruch jedes Patienten an sein neues Hüftgelenk und auf den zukünftigen demographischen Wandel, werden viele Patienten ein bis zwei Wechseloperationen in ihrem Leben erhalten. Um einen Prothesenwechsel durchzuführen, sind gute knöcherne Verhältnisse zur Verankerung der Wechselprothese notwendig. Die heutzutage verwendeten Prothesentypen verklemmen sich weit proximal im Bereich des Schenkelhalses (Kurzschaft-Prothesen) oder überkronen den Hüftkopf (Oberflächenersatz, Kappen-Prothesen) (7). Sollte es im Laufe des Lebens zu einer Lockerung des Prothese kommen, kann das Implantat relativ einfach entfernt und eine herkömmliche Standardprothese in den unberührten Knochen eingesetzt werden. Aufgrund der bisher sehr guten klinischen Ergebnisse der Kurzschaftprothesen hat deren Anteil an allen implantierten Hüftendoprothesen in den letzten Jahren in Deutschland deutlich zugenommen (8). Oberflächenersatz Abb. 4: Oberflächenersatz wieder reponiert und die Gelenkkapsel geschlossen. Die Muskelanteile legen sich anschließend wieder aneinander und die Haut kann verschlossen werden. Moderne Hüft-Endoprothesen Die Ansprüche der Patienten und orthopädischen Chirurgen an eine patientenindividuelle endoprothetische Versorgung mit schneller Rehabilitation haben nicht nur für eine Weiterentwicklung im Bereich der operativen Zugangswege zum Hüftgelenk gesorgt. Es wurden in den letzten Jah- Die Idee des Oberflächenersatzes mit einer Überkronung des Hüftkopfes wurde bereits 1928 von Smith-Petersen verfolgt (9). Erste Versuche erfolgten mit einer Hüftkopfkappe aus Glas, bei der es jedoch im Verlauf zu Brüchen kam, so dass dieses Verfahren vorerst wieder verlassen wurde. Dennoch wurden mit anderen Materialien Versuche unternommen, das Problem eines Implantatbruches zu lösen. Neben vielen anderen orthopädischen Chirurgen entwickelte Wagner aus Deutschland eine Kappenprothese, die eine weltweite Verbreitung fand (10). Problematisch war jedoch bei diesem Modell der immense Metall abrieb, da diese aus einer Metallpfanne und Metallkappe bestand. Erst in den 90er Jahren konnten aus verbesserten Werkstoffen Oberflächenersätze aus CrCo-Legierungen (Chrom-Kobalt) konstruiert werden, die den mechanischen Ansprüchen des Hüftgelenkes genügten (Abb. 4) (11, 12). Dennoch kam es in den letzten Jahren aufgrund der sehr gu- ➔ 19 | ::Fachbeiträge Abb. 5: Kurzschaftprothese bei einem 56-jährigen Patienten. ten Ergebnisse von Kurzschaftprothesen zu einem deutlichen Rückgang des Oberflächenersatzes. Ein Grund dafür ist die Unsicherheit der Patienten und orthopädischen Chirurgen, in wieweit durch den Metallabrieb Schäden verursacht werden. Dennoch zeigt der Oberflächenersatz gute Ergebnisse bei Patienten mit guter Knochenqualität, die eine Arthrose ohne größere Fehlstellungen des Hüftgelenkes aufweisen (13). Kurzschaftprothesen Die Mayo-Prothese als Vorbild vieler neuer Kurzschaftprothesen wurde ab 1985 weltweit eingesetzt (14). Die Idee hinter dieser Konstruktion war eine Design-Änderung der herkömmlichen Schaftprothesen, die einen Knochenerhalt ermöglichen sollte. Gerade bei Patienten mit einem deformierten Hüftkopf oder einer Hüftkopfnekrose bot dieses Implantat die Möglichkeit, weniger Knochen als bei einer herkömmlichen Schaftprothese zu resezieren und damit knochensparend in Hinblick auf zukünftige Wechseloperationen zu arbeiten. Die Einleitung der Kraft erfolgte im proximalen, gelenknahen Femurbereich und entsprach annähernd einer physiologischen Belastung des Knochens (14). In den letzten Jahren wurde dieses Prinzip weiterentwickelt, so dass aktuell eine Vielzahl neuer Kurzschaftprothesen zur Verfügung steht (Abb. 5, 6). Neben der Möglichkeit einer knochensparenden Implantation und der verbesserten Oberflächeneigenschaften für eine bessere | 20 Abb. 6: Kurzschaftprothese bei einer 34-jährigen Patientin. Implantat-Osteointegration ist diesen Prothesentypen gemeinsam, dass sie über minimal-invasive weichteilschonende Operationstechniken eingesetzt werden können. Ebenso kann der orthopädische Chirurg unterschiedliche Gleitpaarungen für die Gelenkanteile wählen, die einen möglichst geringen Abrieb garantieren (Keramik-Keramik, Keramik-Polyethylen) (15, 16). Mit Kurzschaftprothesen erhalten somit Patienten moderne knochensparende Implantate, die sowohl weichteilschonend eingesetzt werden können und durch weiterentwickelte Oberflächenbeschichtungen und Gleitpaarungen eine lange Prothesenstandzeit versprechen. werden konnten. Seit einiger Zeit ist der Teil ersatz von Anteilen des Hüftkopfes möglich (17). Mit dieser neuen Methode kann über einen minimal-invasiven Zugang zum Hüftgelenk der Defekt dargestellt und dieser dann durch eine kleine Metallkappe (HemiCAP) ersetzt werden. Durch eine muskelschonende Operationstechnik ist eine sehr schnelle Mobilisation der Patienten möglich, so dass mitunter nach 6-8 Wochen die gewohnten sportlichen Aktivitäten wieder aufgenommen werden können (Abb. 7, 8). Dieses Verfahren hat sich vor allem bei jüngeren Patienten bewehrt, die ansonsten bereits in jungen Jahren mit einem Gelenkersatz versorgt worden wären. Teilersatz des Hüftgelenkes Gleitpaarungen In einigen Fällen finden sich definierte und lokal umschriebene Knorpeldefekte des Hüftkopfes, die in der Vergangenheit häufig nur mit einer Hüft-Endoprothese versorgt In der Vergangenheit waren die häufigsten Gleitpaarungen ein Metallkopf und ein Polyethylen-Insert. Aufgrund der damaligen Technik war die Herstellung von Ultra-Hoch- a b c Abb. 7a-c: Minimal-invasiver Zugang zum Hüftgelenk zur Implantation einer HemiCAP bei einem 24-jährigen Patienten. Aesculap® Metha® Der Kurzschaft. Abb. 8: HemiCAP Versorgung bei einem 24-jährigen Patienten mit einem lokalisierten Knorpeldefekt des Femurkopfes. Die weißen Pfeile markieren den Defekt. vernetzten Polyethylen-Insert noch nicht möglich und es kam in vielen Fällen zu abriebbedingten Fremdköperreaktionen, die zu einer Knochenosteolyse mit anschließender Prothesenlockerung führten (18). Dieses zog in den meisten Fällen eine Wechseloperation nach sich. Aufgrund des gesteigerten Aktivitätsgrades der Patienten müssen die gewählten Gleitpaarungen immer höhere Anforderungen erfüllen. Daraus folgt bei jüngeren aktiveren Patienten ein erhöhter Abrieb mit den genannten Folgen für die Prothese. Daher wurden in den vergangenen Jahren nicht nur die Metall-Implantate weiterentwickelt, sondern auch andere Gleitpaarungen. Ziel dabei war es, die Materialeigenschaften der Gleitpaarungen so zu verändern, dass ein möglichst geringer Abrieb der Gleitpaarungsoberflächen entsteht. Dieses führte zur Weiterentwicklung der Polyethylene zu ultra-hochvernetzten Polyethylenen (XPE) mit einer deutlich geringeren Abriebrate (15). Ebenso wurden die bereits bekannten Keramiken verbessert, so dass derzeit Keramik-Köpfe und Keramik-Inserts mit sehr guten mechanischen Eigenschaften und einer hohen chemischen und hydrothermalen Stabilität ausgestattet sind. Ebenso weisen sie eine hohe Biokompatibilität und sehr gute tribologische Eigenschaften auf (16). Die Auswahl verschiedener Keramikkopf-Durchmesser ermöglichen zusätzlich eine verbesserte Stabilität und Bewegungsumfang (ROM) des Hüftgelenkes, die die Gefahr einer Hüftluxation minimieren (19). Zusammenfassung In den letzten Jahren gab es einen deutlichen Wandel in der Hüft-Endoprothetik. Die operativen Zugangstechniken zum Hüftgelenk wurden weiterentwickelt, so dass vermehrt muskelschonende minimal-invasive Zugangstechniken genutzt wurden. Neue und verbesserte Prothesentypen ermöglichen dabei einen knochensparenden Einsatz. Zusammen mit den neuen Gleitpaarungen bietet die Hüft-Endoprothetik derzeit Versorgungsmöglichkeiten, die sowohl eine schnelle Mobilisation und Rückkehr zur normalen Aktivität als auch eine lange Prothesenstandzeit versprechen. :: � Knochenerhaltende und weichteilschonende OP Technik � Umfangreiches Prothesensortiment � Förderung der knöchernen Integration durch spezielle Beschichtung Weitere Informationen unter www.kurzschaft.de Literatur beim Verfasser Aesculap – a B. Braun company PD Dr. Fritz Thorey Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] www.zentrum-hueft-knie-fusschirurgie.de www.endoprothetik-heidelberg.de ::Fachbeiträge Die Behandlung der Osteochondrosis dissecans am Kniegelenk Von Holger Schmitt Keywords: Osteochnodosis dissecans, Stadieneinteilung, Therapieoptionen Die Osteochondrosis dissecans ist eine Erkrankung überwiegend des Kindesund Jugendalters, bei der eine Minderdurchblutung eines subchondralen Knochenareals vorliegt, die einem stadienhaften Verlauf unterliegt (Tabelle 1). Kommt es nicht zu einer Reperfusion des Knochens, kann ein instabiles Knorpel-Knochenfragment resultieren, das zu Kniegelenksbeschwerden führen kann. Die Therapie der Osteochondosis dissecans e rfolgt stadienabhängig. Am häufigsten betroffen ist der mediale Femurkondylus (50–75 %), gefolgt vom lateralen Femurkondylus. Relativ selten ist ein Befall der Patella. Jungen sind häufiger (6/10.000) als Mädchen (3/10.000) betroffen. In vielen Fällen wird das erstmalige Auftreten von Kniegelenkbeschwerden mit sportlichen Aktivitäten oder Unfällen in Verbindung gebracht, wobei sehr häufig anlagebedingte Faktoren unfallunabhängig vorhanden sind und das Ereignis erstmalig zur Diagnose einer Osteochondrosis dissecans (OD) führt. Biomechanische Faktoren scheinen auch eine Rolle zu spielen, da die OD ge- häuft bei sportlich aktiven Kindern und Jugendlichen auftritt. Häufig werden belastungsabhängige Schmerzen am Knie angegeben. Eine Ergussbildung bzw. Schwellung des betroffenen Kniegelenkes tritt allerdings meist erst dann auf, wenn die Minderdurchblutung des Knochens zu einer Instabilität des Fragmentes geführt hat. Neben der Röntgendiagnostik ist insbesondere die Kernspintomographie hilfreich, da Instabilitätskriterien bildgebend dargestellt werden können. Findet sich eine Flüssigkeitsansammlung oder ein Flüssigkeitssaum zwischen Fragment und Femur- Arthroskopische Stadieneinteilung der Osteochondrosis dissecans Stadium I Stadium II Knorpel intakt, mechanisch normal Knorpel intakt, meist leicht eindrückbar, Demarkierung des Knorpels zirkulär Stadium III Dissekat in situ, kann mit Haken unterfahren werden, teilweise Fixation des Dissekates, häufig Synovialitis Stadium IV Tabelle 1 | 22 Dissekatbett leer, Knorpel abgerundet, ausgefranst, Dissekat frei flottierend, Synovialitis kondylus, besteht häufig eine Instabilität und operative Maßnahmen sind erforderlich. Therapie bei Stadium I: Sie erfolgt konservativ durch Entlastung des betroffenen Areals, um durch Verhinderung weiterer axialer Druckbelastung eine spontane Reperfusion zu ermöglichen. Die Kniegelenke dürfen bewegt werden, eine mehrwöchige Immobilisation sollte nicht durchgeführt werden. Die Verwendung von Unterarmgehstützen wird je nach Ausprägung des Befundes für 4–6 Wochen empfohlen. Häufig ist hierdurch rasch eine Schmerzreduktion zu erzielen, Alltagsbelastungen sind nach 6 Wochen meist wieder möglich und dann auch erlaubt. Eine antiphlogistische medikamentöse Therapie kann in der Anfangszeit eingesetzt werden. Die Wirksamkeit von Präparaten, die direkten Einfluss auf die lokale Durchblutungssituation haben sollen, ist aktuell wissenschaftlich nicht belegt. Diese Präparate können daher bei Kindern und Jugendlichen nicht empfohlen werden. Eine kernspintomographische Kontrolle ist erst nach 4–6 Monaten sinnvoll, um eine Heilungstendenz zu erkennen. Bei kleinen Defekten kann es in dieser Zeit bereits zu einer Ausheilung kommen (Abb. 1a und 1b). ATOSnews Abb.1a + 1b: 1a: Kernspintomographischer Verlauf einer konservativen Behandlung (Grad I-Läsion am medialen Femurkondylus. 1b: Derselbe Patient, nach 1 Jahr komplett ausgeheilt. a b Therapie bei Stadium II: Sie erfolgt konservativ oder operativ. Die konservative Behandlung wird wie bei Stadium I-Befunden durchgeführt. Kommt es dadurch zu keiner Reduktion des minderdurchbluteten Areals, kann eine operative Maßnahme erforderlich werden. In den meisten Fällen kann je nach Lokalisation arthroskopisch eine retrograde Anbohrung ohne Schädigung der intakten Knorpelschicht durchgeführt werden. Auch hieran schließt sich aus denselben Gründen wie oben aufgeführt eine sechswöchige Phase der Teilbelastung. Anfängliche Schwellungszustände können physikalisch (Lymphdrainage und Krankengymnastik) reduziert werden. Auch Abb. 2: Kernspintomographische Darstellung eines Bohrkanals nach retrograder Anbohrung bei Grad II-Läsion am medialen Femurkondylus. in diesen Fällen sollte nach 6 Monaten eine Kernspintomographie durchgeführt werden, um die Wirkung der durchgeführten Maßnahme beurteilen zu können (Abb. 2). Knorpel-Fragment mit resorbierbaren oder auch nicht-resorbierbaren Fixationshilfen wieder angebracht werden (Abb. 3 a–e). Therapie bei Stadium IV: Therapie bei Stadium III: Operativ. In diesem Stadium finden wir intraartikuläre Instabilitäten, da sich KnorpelKnochenfragmente aus ihrem sog. Mausbett lösen. In diesem Stadium findet sich häufig noch eine weichgewebige Anbindung ans Mausbett, die jedoch eine Einheilung nicht möglich macht. Knöcherne Sklerosesäume und weichgewebige Interponate verhindern ein regelrechtes Einheilen der Fragmente. In diesen Fällen müssen operative Maßnahmen ergriffen werden, die häufig noch arthroskopisch, bei ungünstiger arthroskopischer Erreichbarkeit oder großer Ausdehnung offen durchgeführt werden. Wesentliche Voraussetzung für eine optimale Einheilung ist die Qualität des Mausbettes. Es ist erforderlich, die Sklerosesäume und sämtliche Areale minderversorgten Gewebes sowohl am Mausbett als auch am Fragment zu beseitigen (debridieren), um beste Heilungsmöglichkeiten zu schaffen. Häufig entsteht hierdurch eine knöcherne Defektzone, die durch körpereigenes Knochengewebe (Entnahme am ehesten vom seitengleichen Beckenkamm) aufgefüllt werden muss. Gelingt dies und hat auch das Fragment die erforderliche Größe und Qualität zur Refixation, dann kann das Knochen- Stets operativ. Hat sich das Dissekat gelöst und bewegt sich im Gelenk, wird neben Schmerzen häufig auch eine Schwellung und/oder ein Einklemmungsphänomen beobachtet. Je länger sich ein Dissekat frei im Gelenk bewegt, desto stärker verändert sich auch die Form des sog. „freien Gelenkkörpers“. Eine zu Beginn meist noch mögliche Refixation ist wegen ausgeprägter Formveränderungen in diesen Fällen dann nicht mehr möglich, das Fragment muss entfernt werden. Die weiteren operativen Schritte richten sich dann nach der Größe und Tiefe des Defekts. Wie auch im Stadium III ist zunächst die Knochenqualität des Defekts entscheidend. In den meisten Fällen muss der minderdurchblutete Bereich, manchmal durch Zysten gekennzeichnet, komplett entfernt werden. Der dadurch entstehende größere Knochendefekt muss dann zunächst aufgefüllt werden (Abb. 4 a–d). Körpereigenes Knochengewebe (Spongiosa) wird am einfachsten und zuverlässigsten vom eigenen Beckenkamm gewonnen und ins Kniegelenk transplantiert. Auch Knochenersatzstoffe werden in den letzten Jahren zunehmend eingesetzt, wobei wissenschaftliche Studien hierzu bislang nicht vorliegen. ➔ 23 | ::Fachbeiträge Abb. 3a: Anfrischen des Mausbettes mit einer Kugelfräse arthroskopisch, Abb. 3b: zusätzliches Anbohren zur Verbesserung der Knochenqualität im Defekt, Körpereigenes Spongiosagewebe hat optimale Einheilungseigenschaften. Somit wird der Knochendefekt aufgefüllt, der eigentliche Knorpelüberzug des aufgefüllten Defektes muss dann noch ergänzt werden. Hierzu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Neben dem Einsatz eines mit körpereigenen Chondrozyten angereicherten Kollagenvlieses ist bei größeren Defekten insbesondere die autologe Chondrozytentransplantation eine gute Option. In einem ersten arthroskopisch durchgeführten Eingriff werden hierbei körpereigene Knorpelzellen aus einer wenig belasteten gesunden Knorpelregion des betroffenen Kniegelenkes entfernt und zur Anzüchtung in ein Labor geschickt. Drei bis fünf Wochen nach Gewebsentnahme kann dann nach Anzüchtung die Chondrozytentransplantation durchgeführt werden (Abb. 5). Bei kleinen Defekten kann dies arthroskopisch erfolgen, in den meisten Fäl- Abb. 3c: zusätzliches Anfrischen des osteochondralen Fragmentes, len ist allerdings eine offene Operation erforderlich. Bei kleinen Defekten stellt auch die Knochen-Knorpeltransplantation eine Behandlungsalternative dar. Hierbei werden KnochenKnorpelzylinder aus „weniger“ belasteten Regionen in die betroffene Region transplantiert. Sind die Defekte noch kleiner und oberflächlich, kann auch eine arthroskopisch durchgeführte Mikrofrakturierung (Anregung der Faserknorpelbildung durch Anbohrung von vorne = anterograd) erfolgversprechend sein (Abb. 6). Ergebnisse Die Ergebnisse der dargestellten Behandlungsmethoden sind gut. Im Stadium I und II können durch konservative Behandlung bei noch offener Wachstumsfuge gute und sehr gute Ergebnisse erzielt werden. Gebarski Abb. 3d: Fixation mit Titanschraube. (2005) konnte zeigen, dass 22 von 23 Kindern mit Osteochondrosis dissecans im Stadium I unter konservativer Behandlung folgenlos ausgeheilt sind. Cepero (2005) konnte bei 60 Patienten eine Ausheilung nach Anbohrung in 57 Fällen erzielen (überwiegend Grad II-Läsionen). Sind operative Schritte erforderlich, sind die Ergebnisse bei refixierten Fragmenten denen der gedeckten Defekte überlegen. Bei Dissekaterhaltung finden sich in über 90 % der Fälle subjektiv und über 80 % der Fälle objektiv gute Ergebnisse. Insbesondere finden sich auch keine Hinweise dafür, dass im Langzeitverlauf die Ergebnisse schlechter werden. Prinzipiell sind die Ergebnisse im Jugendalter besser als im Erwachsenenalter. Wird eine OD stadiengerecht behandelt und kommt es zu einer regelrechten Ausheilung, besteht kein erhöhtes Arthroserisiko und die Kinder/Jugendlichen können auch wieder Abb. 4: Kernspintomographische Darstellung einer großen zystischen Grad IV-Läsion am lateralen Femurkondylus im Verlauf: 4a: präoperatives MRT, | 24 4b: präoperatives CT, 4c: postoperativ nach 1 Jahr MRT ap, 4d: postoperativ MRT seitlich. ATOSnews Abb. 5: Offene Implantation einer matrixgestützten Chondrozyten transplantation am Kniegelenk. sportliche Belastungen aufnehmen. Einen ersten Hinweis auf die Belastbarkeit kann man ca. 6 Monate nach Behandlung gewinnen, wenn kernspintomographisch die behandelte Region dargestellt wird. Es ist bekannt, dass die Einheilungsvorgänge insbesondere bei Knorpeldeckung mehrere Jahre dauern kön- Abb. 6: Arthroskopische Mikrofrak turierung mit sog. „Chondropick“ bei retropatellarem Knorpelschaden. nen und sich auch über mehrere Jahre kernspintomographisch inhomogen darstellen. Die knöchernen Einheilungsvorgänge sind meist schneller abgeschlossen. :: Prof. Dr. Holger Schmitt Sportorthopädie – Sporttraumatologie Hüft- und Kniechirurgie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] Literatur beim Verfasser $@R-HSSDKFDFDMUNQCDQDM+MHDRBGLDQY <O@GG<MJTI<HDN>C@<O@GG<M@U@IOMD@MPIB ÙBGLDQYQDCTJSHNM DURCHGEZIELTE&ËHRUNGDER0ATELLA IN&LEXIONUND%XTENSION /TTO"OCKp/+?X$% )MCHUHCTDKKD%HMRSDKKLºFKHBGJDHSDM DURCH+LETTUND2ASTERVERSTELLUNGEN .Ù %.Ù)%4 "%Ù4#( $+/4 !4&$%$ Ù3!. (!,,% (NGDQ3Q@FDJNLENQS DURCHGERINGES'EWICHTSOWIE ATMUNGSAKTIVES4EXTIL /SSN"NBJ(D@KSG#@QD$DTSRBGK@MC'LA( -AX.·DER3TRAEp$UDERSTADTp4ELEFONp4ELEFAX ORTHETIK OTTOBOCKDEpWWWOTTOBOCKDE ::Fachbeiträge Arthroskopische Knorpelzelltransplantation am Kniegelenk Von Rainer Siebold Keywords: posttraumatischer Knorpelschaden, autologe ChondrozytenTransplantation, Arthroskopie, Mikrofrakturierung Viertgradige posttraumatische Knorpelschäden am Kniegelenk sind schwerwiegende Verletzungen und stellen für den Arzt eine große Herausforderung dar. Die klassische Behandlung mittels Mikrofrakturierung oder Mosaikplastik stößt dabei besonders bei größeren Defekten und jungen Patienten schnell an ihre Grenzen. Daher setzt sich die Transplantation autologer Chondrozyten (ACT) als modernes Verfahren immer weiter durch. Seit einigen Jahren führen wir die Knorpeltransplantation mit guten Ergebnissen voll-arthroskopisch durch. Abb. 1: Knorpelentnahme für Anzüchtung aus wenig belastetem Areal (Interkondylikum). Das klassische Verfahren zur Regeneration des Knorpels ist die arthroskopische Mikrofrakturierung [1]. Dieses knochenmarkstimulierende Verfahren findet Anwendung bei kleineren umschriebenen viertgradigen Knorpelschäden bis auf den subchondralen Knochen. Mit Hilfe einer spitz zulaufenden Ahle werden dabei kleine Löcher in den Knochen eingebracht. In der Folge kommt es zu einer Einblutung von pluripotenten Stammzellen aus dem Knochen in den Defektbereich und es entsteht ein „Knorpelregenerat“. Nachteil: Der regenerierte „Mischknorpel“ ist von minderwertiger Qualität. Der Operationserfolg ist deshalb meist nicht dauerhaft. Bei kleineren Knorpeldefekten kann außerdem eine „Mosaikplastik“ [2] oder „OATS“ durchgeführt werden. Dabei wird der Defekt mitsamt eines darunter liegenden Knochenzylinders rundlich ausgestanzt und gegen einen zweiten rundlichen Zylinder mit intakter Knorpeloberfläche aus einem unbelasteten Areal des Kniegelenkes ausgetauscht. Nachteil: Das Operationsverfahren erfordert eine präzise Operationstechnik mit genauer Wiederherstellung des Gelenkknorpelniveaus. Wird dies nicht erreicht, sind Folgeprobleme möglich. Auch können an der Entnahmestelle des intakten Zylinders Beschwerden auftreten. Autologe Chondrozytentransplantation Deshalb setzt sich bei jüngeren Patienten mit viertgradigen Knorpelschäden die Transplantation autologer Chondrozyten (Knorpelzellen) (ACT) [3] als modernes Verfahren immer weiter durch. Zunächst wird der Knorpeldefekt prä operativ mittels Kernspintomographie (MRT) dargestellt und auf seine Eignung zur Knor- Abb. 2a, 2b: Applikation in großen Knorpeldefekt im Gleitlager der Kniescheibe am Oberschenkel (Trochlea). a b | 26 ATOSnews pelzelltransplantation beurteilt. Besteht die Indikation, schließt sich eine Arthroskopie an, wobei die endgültige Entscheidung zur ACT getroffen wird. Dabei wird ein nur wenige Millimeter großes Knorpelstück aus einem wenig belasteten Areal des Kniegelenkes für die Anzüchtung der Zellen entnommen (Abb. 1). Die Knorpelzellen werden nun in einem aufwendigen Spezialverfahren durch Biotechnologie-Firmen gereinigt und die frei gewordenen Knorpelzellen im Reagenzglas steril vermehrt. Etwa sechs Wochen später können die hochkonzentrierten und potenten Zellen in einer zweiten Operation in den Knorpeldefekt eingepflanzt werden. Es entsteht ein hyalinartiges Knorpelgewe- Abb. 4a: Großflächiger viertgradiger Defekt am medialen Femurkondylus in der Hauptbelastungszone. be, welches dem ursprünglichen gesunden Knorpel in Funktion und Qualität ähnelt. Bisher mussten die angezüchteten Knorpelzellen entweder in flüssiger Form unter eine angenähte Membran gespritzt oder auf einer beschichteten Kollagenmembran (Matrix) implantiert werden [3]. Nachteil beider Verfahren ist es, dass sie technisch aufwendig sind und eine Arthrotomie des Kniegelenkes von mindestens 5-10 cm notwendig machen. Knorpelschäden hinter der Kniescheibe erforderen dabei ein besonders invasives Vorgehen, weil eine große Arthrotomie mit Umklappen der Patella notwendig ist. Abb. 4b: Arthroskopische Knorpelzell transplantation mit Sphäroiden. Abb. 3: Trotz arthroskopischer Spülflüssigkeit haften die transplantatierten Knorpelzellen am subchondralen Knochen. Abb. 4c: Knorpelregenerat 4.5 Monate nach Implantation. Neuartige Knorpelzellimplantation mittels Sphäroiden Abb. 5a: Defekt am medialen Femurkondylus. Abb. 5b: Ergebnis 9 Monate nach arthroskopischer Knorpelzelltransplantation und valgisierender Achskorrektur (Umstellungsosteotomie). Bereits 2006 haben wir als eines der ersten Zentren in Deutschland einen neuen Weg der autologen Knorpelzelltransplantation eingeschlagen [4]. Das von der Firma co.don® AG (Teltow/Berlin) entwickelte elegante Verfahren macht es nämlich möglich, die Implantation der Knorpelzellen auch minimal invasiv arthroskopisch durchzuführen. Dabei werden die Knorpelzellen zu dreidimensionalen Kügelchen (Sphäroiden) zusammengefasst, wobei jedes einzelne Sphäroid etwa 200 000 Knorpelzellen enthält und je nach Reifegrad einen Durchmesser von nur 0,5–0,7 mm hat. Die Herstellung der 3D-Sphäroide wird aus- ➔ 27 | ::Fachbeiträge a b c Abb. 6a-d: Defekt am lateralen Femurkondylus (6a), applizierte Sphäroide (6b), arthroskopisches Ergebnis 18 Monate nach arthroskopischer Knorpelzelltransplantation (6c), Kernspintomographie 18 Monate nach Knorpelzelltransplantation an der lateralen Femurkondyle in Hauptbelastungszone. Komplett regenerierte Knorpeloberfläche sichtbar (6d). schließlich mit patienteneigenem Blut durchgeführt, wodurch Fremdeiweiße und Nebenwirkungen vermieden werden. Sobald die Sphäroide bei der Implantation mit dem vorbereiteten Knorpeldefektlager Kontakt aufnehmen, können sie durch Adhäsionsproteine mechanisch stabil am subchondralen Knochen anhaften (Abb. 2a, 2b). Selbst das „Überschwemmen“ der Sphäroide mit arthroskopischer Spülflüssigkeit kann den Knorpelzellen dann nichts mehr anhaben (Abb. 3). Wir haben die Operationstechnik mittlerweile soweit verfeinert, dass wir die Implantation der Sphäroide komplett arthroskopisch durchführen. Die Zellen werden dabei in alle Bereiche des Kniegelenkes transplantiert, z. B. an die mediale und laterale Femurkondyle (Abb. 4a–c, 5a, 5b, 6a–c), das Tibiaplateau (Abb. 7a, 7b) und auch in den Bereich des patellofemoralen Gelenkes (Abb. 2a, 2bb, 8a–d). Für Knorpelschäden hinter der Kniescheibe haben wir ein eigenes Verfahren entwickelt, das uns auch hier die Einbringung der Sphäroide auf voll-arthroskopische Weise erlaubt. Der Patient wird dafür auf dem Bauch gelagert. Das betroffene Bein wird im Beinhalter befestigt und die Patella selbst wird durch ein mittels Fäden fixiertes Gewicht nach unten gezogen. Der Operateur kann dann die Patella von oben arthroskopisch bearbeiten und die Sphäroide einbringen [5] (Abb. 8a-d). Häufig werden von uns auch mehrere Defekte gleichzeitig durch eine Knorpelzelltransplantation versorgt. Wir sehen die Indikation für die Implantation der Sphäroide insbesondere bei jün- geren Patienten mit gutem Regenerationspotential des Knorpels. Geeignet sind v.a. großflächige traumatische Knorpeldefekte mit freiliegendem subchondralem Knochen. Aber auch kleinere tiefe Knorpelschäden von 2–3 cm2 in der Hauptbelastungszone des Kniegelenkes sind aus unserer Sicht eine sehr gute Indiaktion für die elegante und wenig invasive Methode. Ideal für das ungestörte Wachstum der implantierten Knorpelzellen ist ein gesunder tragfähiger Umgebungsknorpel um den Defekt herum. Optimal ist ein „schlaglochartiger“ Knorpelschaden. Wichtig sind auch möglichst intakte Menisci und Bänder, da dies den Knorpel entlastet. Auch die Beinachse spielt eine wichtige Rolle und muss gegebenenfalls operativ korrigiert werden. Grundsätzlich ist natürlich eine kri- a Abb. 7a: Tiefer Knorpelschaden bis auf den Knochen nach lateraler Tibiakopffraktur. | 28 Abb. 7b: Aspekt der arthroskopischen Knorpelzelltransplantation am Tibiakopf. Abb. 8a-c: Implantation der Knorpelzellen retropatellar ATOSnews d empfehlen wir nicht vor Abschluss eines Jahres. In den letzten sechs Jahren konnten wir weit mehr als 200 Patienten mit Sphäroiden erfolgreich behandeln. Alle Patienten werden von uns postoperativ nachuntersucht - die klinischen Ergebnisse sind überzeugend. Bei verschiedenen Patienten waren uns arthroskopische Kontrolluntersuchungen des transplantierten Knorpels nach sechs Wochen, vier Monaten, neun und 18 Monaten möglich. In allen Fällen wurde eine vollständige Defektdeckung durch die Knorpeltransplantation vorgefunden (Abb. 4–6, 8). Auch kernspintomographische Aufnahmen unterstreichen die guten klinischen Ergebnisse (Abb. 6d). Fazit tische Indikationstellung Voraussetzung für ein gutes Ergebnis. Nachbehandlung Da das Knorpelwachstum sehr langsam vonstatten geht, ist eine sechswöchige Teilbelastung an Unterarmgehstützen notwendig. Der Bewegungsumfang des Kniegelenkes wird stufenweise gesteigert, so dass nach etwa sechs Wochen ein freier Bewegungsumfang erzielt werden kann. Neben regelmäßiger Physiotherapie wird eine motorgetriebene Bewegungsschiene (CPM) für den häuslichen Gebrauch empfohlen. Standradfahren und Schwimmen ist ab der fünften bis sechsten Woche erlaubt, Joggen nach sechs Monaten. Stop-and-Go Sportarten b in Bauchlage durch Arthroskopie. Seit nunmehr 6 Jahren führen wir die autologe Knorpelzellimplantation mittels Sphäroiden an unserem Zentrum durch. Die Methode hat deutliche Vorteile gegenüber älteren Verfahren, da sie von uns voll-arthroskopisch durchgeführt werden kann. Eine Eröffnung des Kniegelenkes wird überflüssig, das Operationstrauma ist gering und die Rehabilitation deutlich erleichtert. Die klinischen Ergebnisse sind bisher überzeugend. PD Dr. Rainer Siebold Zentrum für Hüft-Knie-Fußchirurgie und Sporttraumatologie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] www.kreuzband.de c Literatur 1.Steadman JR, Rodkey WG, Briggs KK, Rodrigo JJ: The microfracture technic in the management of complete cartilage defects in the knee joint. Orthopäde 1999; 28(1):26-32 2.Bobic V: Autologous osteo-chondral grafts in the management of articular cartilage lesions. Orthopäde 1999; 28(1):19-25 3.Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med 1994; 6;331(14):889-895. 4.Rössing S, Thermann H, Paessler H, Baum P, Schreyer T: Neue Technik zur arthroskopischen, autologen Chondrozytentransplantation mittels Chondrospheren. Z Orthop Unfall 2007; 145(3):276-277 5.Siebold R, Sartory N, Yang Y, Feil S, Paessler HH: Prone position for minimal invasive or all-arthroscopic autologous chondrocyte implantation at the patella. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; PMID: 21479641 d Abb. 8d: Knorpelregenerat an Kniescheibe vier Monate nach Implantation der Sphäroide. 29 | ::Fachbeiträge Konservative Behandlung der Osteoarthrose – was kann man von ACP und Hyaluronsäure erwarten? Von Hajo Thermann, Ferzan Süzer, Sven Feil und Fritz Thorey Keywords: Osteoarthrose, Wachstumsfaktoren Die Osteoarthrose ist die häufigste Erkrankung des Bewegungsapparates und eine der Hauptursachen für einen Krankenstand bei Erwachsenen. Vorwiegend sind das Kniegelenk, das Hüftgelenk, die Wirbelsäule und das Schultergelenk betroffen. Aufgrund von Schmerzen, Verlust von Mobilität und Unabhängigkeit sowie vermehrter Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen führt die Osteoarthrose zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten und somit zu einer Minderung an Lebensqualität. Obwohl die Osteoarthrose ein breites klinisches Spektrum zeigt, charakterisiert sie sich histopathologisch stets durch den zunehmenden Verlust des Gelenkknorpels und der Chondrozyten. Dies führt zu Schmerzen und zu einer funktionellen Limitierung, was eine Bewegungseinschränkung bis zur Gelenksteifheit zur Folge haben kann. Man unterscheidet bei der Arthrose zwei Phasen: biosynthetische Phase und degenerative Phase. In der biosynthetischen Phase versuchen Chondrozyten, die geschädigte extrazelluläre Matrix zu reparieren. Die degenerative Phase ist durch enzymatischen Abbau der extrazellulären Matrix, gehemmte Matrixsynthese und damit durch fortschreitende Knorpelzerstörung gekennzeichnet. Im gesunden Knorpel ist der Matrixumsatz genau reguliert. Es besteht ein Gleichgewicht zwischen Synthese und Abbau. Dieses Gleichgewicht ist bei einer Arthrose gestört, sowohl Abbau als auch Synthese sind erhöht. Konservative Behandlung von Osteoarthrosen Bis heute gibt es keine definitiv heilende Behandlung der Osteoarthrose. Die aktuellen | 30 Behandlungsmöglichkeiten fokussieren sich symptomatisch auf die Schmerzreduktion, dem Erhalten oder leichten Verbessern der Gelenkmobilität und der individuellen Alltagsaktivitäten. Ein wichtiger Beitrag zum Erhalt der Mobilität des Gelenks und zur Verzögerung einer fortschreitenden Arthrose sind eigenständig und täglich durchgeführte Übungen. Diese Übungen sollten durch einen moderaten Muskelaufbau unterstützt werden. Nicht-Impakt-Sportarten, die konstant bis ins hohe Alter fortgeführt werden können, leisten ebenfalls einen Beitrag zum Muskelaufbau und fördern die Mobilität. Die primäre additive konservative Therapie besteht in erster Linie aus nicht-steroidalen antiinflammatorischen Medikamenten. Diese sind jedoch nur limitiert anwendbar, da sie ursächlich keine Verbesserung erzielen. Sie werden lediglich temporär zur Entzündungs- und Schmerztherapie verordnet, da die Einnahme mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden ist. Die Anwendung von Chondroitinsulfat und Glucosamin konnte in internationalen Studien eine Signifikanz gegenüber Plazebotherapien nachweisen, hat aber in der Arthrosetherapie nur einen sehr bedingten Erfolg. In den letzten Jahren ist die Hyaluronsäure in den Fokus gerückt, da sie ein natürliches hochvisköses Polysaccharid aus unserem eigenen Körperstoffwechsel ist und im Knorpel und in der Synovialflüssigkeit vorkommt. Es ist ein Gel mit hohem Molekulargewicht, welches als Schmiermittel im Gelenk wirkt. Die Injektion von biotechnologisch hergestellter oder aus tierischem Ausgangsmaterial gewonnener Hyaluronsäure in das Gelenk kann zu einer Schmerzreduktion führen, da sie durch chemische Wechselwirkung gut am Knorpel haftet. Somit kann durch eine verbesserte „Schmierwirkung“ nicht nur eine Linderung von Schmerzen erreicht werden, sondern auch eine Verbesserung der Beweglichkeit und ein Schutz – Chondroprotektion – des noch bestehenden Knorpels. ATOSnews Als neuere Therapieform gilt die Injektionen von autologen Wachstumsfaktoren. Dies sind Polypeptide, die in den Stoffwechselkreislauf im Knorpelbereich eingreifen können und somit prinzipiell auch eine Verbesserung der Arthrose erzielen können. Im Folgenden wird auf den „State of the Art“ dieser beiden Substanzen eingegangen. Wachstumsfaktoren bei der Behandlung von Osteoarthrosen In den bisherigen wissenschaftlichen Studien zur Wirkweise wurden vorwiegend einzelne Wachstumsfaktoren separat untersucht und weniger der Effekt einer Kombination verschiedener Wachstumsfaktoren auf die Knorpelhomöostase in vitro und in vivo. Die Zusammenfassung der bisherigen Erkenntnisse zeigt, dass ein einzelner Wachstumsfaktor die reparativen Maßnahmen nicht koordinieren kann. Das momentane Problem ist nicht der Nachweis der Effektivität von Wachstumsfaktoren, sondern die optimale Kombination der wichtigsten Wachstumsfaktoren für eine Knorpelregeneration und -rekonstruktion. Man könnte es mit verschiedenen Suppen vergleichen, in die wir immer die gleiche Gewürzpalette einbringen, obwohl wir hier und da etwas weniger Salz, bei einer anderen Suppe etwas mehr Paprika oder mehr süße Gewürze hineingeben müssten. Prinzipiell besteht die Hoffnung, dass irgendwann diese Rezepturen genau bestimmt sind, um somit einen der natürlichen Situation ähnlichen, optimalen Effekt zur Knorpelrekonstruktion erreichen zu können. Wachstumsfaktoren und ihre Wirkungsweise Bekannt sind verschiedene Wachstumsfaktoren sowohl in ihrer einzelnen Bestimmung als auch in Kombination in Form von platelet-rich plasma (PRP), welches derzeit in der konservativen Therapie zur Knorpelrekonstruktion als „Prototyp“ zur Anwendung kommt. Im Einzelnen gibt es die Wachstumsfaktoren der Familie Fibroblast Growth Factor (FGF) mit FGF-2 und FGF-18, den Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-I), den Transforming Growth Factor beta (TGF-β) mit TGF-β1 und TGF-β3 sowie das Bone morphogenic protein 2 mit BMP2 und BMP7, welches auch als Osteogenic protein 1 (OP-1) bezeichnet wird. Des Weiteren gibt es noch die Familie der Platelet derived Growth Factors (PDGF). Weniger wichtig sind die Vascular endothelian Growth Factors (VEGF) für den Knorpelstoffwechsel. Die Fibroblast Growth Factor-Familie Das FGF-2 kommt in der perizellulären Matrix des Knorpels ausreichend vor. Es verbindet sich mit den Oberflächenrezeptoren und aktiviert anabole Stoffwechselwege. In Tiermodellen hat FGF-2 eine inflammatorische Reaktion mit osteophytärer Ausbildung gezeigt, gerade wenn es nicht in Kombination mit IGF-I gegeben wird. Daher ist FGF-2 sicherlich keine Substanz, die alleine verabreicht werden sollte. Der FGF-18 Wachstumsfaktor verbessert im Chondrozytenbereich die Proliferation und stimuliert die extrazelluläre Matrix in vitro, jedoch nur im Verletzungsmodell und nicht beim Gesunden. Die Anwendung führt zu einer Verdickung der Synovia und zur Vergrößerung der Chondrozyten. Zum jetzigen Zeitpunkt sind jedoch noch keine ausreichenden Untersuchungen zur Wirkungsweise dieses Wachstumsfaktors bekannt. Insulin-like Growth Factor 1 Die Rolle des IGF-I ist schon sehr intensiv beforscht worden, sowohl im gesunden Zustand als auch bei Erkrankungen. Experimente mit IGF-I „Knock-out“-Mäusen (genmanipuliert) mit erheblichen IGF-1 Defiziten führten zur Ausbildung einer artikulären Knorpelläsion. Deshalb geht man davon aus, dass IGF-I für die Erhaltung der Integrität des Gelenkknorpels zuständig ist. Im Tiermodell zeigte IGF-I gesteigerte Reparaturmechanismen bei Knorpeldefekten und die Protektion der synovialen Membran vor chronischen Entzündungen. Weiter zeigt sich beim IGF-I eine herabgesetzte Interaktion bei zunehmendem Alter und Osteoarthrose. Eine Kombination von IGF-I und BMP-7 führt jedoch zu einem größeren Potenzial an Herabsetzung von katabolen Stoffwechselprozessen, was eine Verbesserung der Knorpelprotektion zur Folge hat. Die Platelet-derived Growth FactorFamilie Aufgrund der Tatsache, dass Platelet-derived Growth Factor (PDGF) eine Rolle bei der Stimulation der Wundheilung und der Matrixsynthese von Knorpelzellen in Wachstumsfugen spielt, ging man davon aus, dass PDGF auch eine aufbauende Wirkung auf die Knorpelrekonstruktion haben kann. In Tierexperimenten konnte dies nicht bestätigt werden. Somit ist die Rolle von PDGF in der Knorpelrekonstruktion fraglich. Die Transforming Growth Factors beta 1 und beta 3 TGF-β1 stimuliert die Chondrogenese und setzt katabole Aktivitäten wie Interleukin 1 (IL-1), welche den Knorpel zerstören können, herab. Es gibt viel versprechende Studien an Kaninchen, welche durch TGF-β1 eine verbesserte oder eine erhöhte Reparatur von Knorpeldefekten nachweisen konnten. Jedoch wurden bei Maus- und Kaninchenversuchen auch destruktive Nebeneffekte des TGF-β1 beschrieben. So kommt es zu synovialer Proliferation und zu Fibrosen. Zudem werden inflammatorische Leukozyten im synovialen Bereich angezogen, welche osteophytäre Ausziehungen induzieren können. Aufgrund dieser Nebenwirkungen ist eine alleinige TGF-β1 Therapie keine wirkliche Option für eine Anwendung im Gelenkbereich. TGF-β3 stimuliert die extrazelluläre Matrixsynthese, was in vitro und am Kaninchenmodell bei akuten Knorpelverletzungen nachgewiesen wurde. Der Schwerpunkt dieser Studien lag jedoch mehr auf der Therapie des Knorpeldefektes und nicht auf die Veränderung synovialer Strukturen. Daher sind die Aussagen vorsichtig zu interpretieren. ➔ 31 | ::Fachbeiträge Bone morphogenic protein-2 Das Bone morphogenic protein-2 (BMP-2) stimuliert die Matrixsynthese und ist in der Lage, eine Chondrozytendedifferenzierung (Verlust Zelltyp-spezifischer Eigenschaften) umzukehren. Des Weiteren stimuliert es die Synthese von knorpelspezifischem Kollagen Typ IIB. Der Effekt von BMP-2 auf die mesenchymalen Stammzellen ist ähnlich dem des TGF-β1, welcher die extrazelluläre Matrixproduktion erhöht und die Expression von Kollagen Typ 1 herabsetzt. BMP-2 imprägnierte Kollagenschwämme bei „full thickness Defekten“ im Tierversuch erzielen eine deutlich schnellere und bessere Regeneration als die alleinige Anwendung von Kollagenschwämmen oder unbehandelte Defekte. Im Mausmodell mit einer Interleukin-1 induzierten Knorpeldegeneration induziert BMP-2 den Matrix „turnover“, im Sinne einer erhöhten Aggrecan Degradation und einer gesteigerten Kollagen II- und Aggrecan-Expression. Bone morphogenic protein-7/ Osteogenic Protein-1 BMP-7/OP-1 wird momentan als der „Goldstandard-Wachstumsfaktor“ für die Knorpelrekonstruktion oder die Knorpelreparatur angesehen. BMP-7 stimuliert die MatrixSynthese und setzt die katabolen Aktivitäten wie Zytokine IL-1, IL-6, IL-8 und von MMP-1 a und MMP-13 herab. Im Gegensatz zu anderen Wachstumsfaktoren wird BMP-7 nicht durch Alter oder Osteoarthrose beeinflusst. BMP-7 wird normalerweise in Chondrozyten synthetisiert, und obwohl die Proteinexpression mit dem Alter sinkt und die Knorpeldegeneration zunimmt, kann degeneratives Knorpelgewebe auf die anabolische Wirkung von BMP-7 antworten. Wie genau die Abläufe bei „altem Knorpel“ mit BMP-7 sind, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht definiert. Die chondrogene Differenzierung der mesenchymalen Stammzellen wird durch BMP-7, vor allem auch in Kombination mit TGF-β3, erhöht. BMP-7 agiert synergistisch mit anderen Wachstumsfaktoren wie IGF-I. BMP-7 ist effektiv in der Regeneration von osteochondralen und fokalen chondralen Defekten im Tierversuch. Die positiven Wirkungen von BMP-7 sind substanziell schon nachgewiesen, in Kombination mit IGF-I wird das Heilungspotenzial wahrscheinlich sogar noch erhöht. BMP-7 ist effektiv in der Stimulation der Knochenregeneration, hat aber keinerlei Ossifikationswirkung im Knorpelmilieu. Des Weiteren führt es zu keiner unkontrollierten Fibroblastenproliferation, welches zu einer Gelenkfibrose führen könnte. In vitro Studien zeigen, dass die physiologischen Werte für die anabole Aktivität von BMP-7 zwischen 50–200 ng/ml liegen. Es ist aber noch nicht genau bekannt, welches exakte Timing, welche Frequenz und Dosierung für in vivo Applikationen notwendig sind, um die Ausbreitung der Knorpelläsion einzudämmen. Platelet-rich plasma (PRP) Platelet-rich plasma ist definiert als ein Plasma, welches eine zwei- oder mehrfache Erhöhung der Thrombozytenkonzentration über dem normalen Level hat. Verschiedene Firmen bieten Systeme an, welche zum einen für eine intraoperative Anwendung, aber auch für ambulante Patienten bei verschiedenen orthopädischen Pathologien anwendbar sind. Die Klassifikationsschemata kategorisieren Thrombozytenkonzentrationen, basierend auf relativen Konstellationen von Thrombozyten, Leukozyten und Fibrin, welche bei verschiedenen Herstellern unterschiedlich sind. Es muss hierbei beachtet werden, dass trotz verschiedener Konzentrationen mit verschiedenen Zusammensetzungen in der Literatur alles unter dem Begriff platelet-rich plasma (PRP) subsummiert wird. Das Konzept der Applikation in der Knorpelregeneration basiert auf der physiologischen Rolle der Thrombozyten bei der Wundheilung. Thrombozyten beinhalten über 1500 Proteine, wobei die Wachstumsfaktoren in α-Granulationen gespeichert sind, welche eine entscheidende Rolle für die Heilung in biologischen Prozessen spielen. Hierzu gehören PDGF, VEGF, TGF-β, FGF, IGF. Thrombozyten führen zu Reparaturvorgängen und b Abb. 1a-d: Prozedur der Applikation von ACP: Blutentnahme (Abb. 1a), entnommenes Blut zur Zentrifuge (Abb. 1b), aufgezogenes Plasma (ACP) (Abb. 1c), Applikation in das Kniegelenk (Abb. 1d). | 32 c ATOSnews Gewebeheilung durch unterschiedliche Mechanismen, wie Modellierung und Organisation der inflammatorischen Antwort, lokale Angiogenese, Attraktion von Fibroblasten und lokalen Stammzellen in den Bereich der Verletzung. Zudem erfolgt eine Induktion autokriner Wachstumsfaktoren durch die benachbarten nicht verletzten Zellen. Die Anwendung von PRP in der Knorpelrekonstruktion ist relativ neu. Chondrozyten und mesenchymale Stammzellen erhöhen ihre Zellproliferation und die extrazelluläre Matrixsynthese von Proteoglykanen und Kollagen-II bei Beimischung von PRP. Synoviozyten von Patienten mit Osteoarthrose, welche in PRP kultiviert werden, zeigen eine erhöhte Hyaluronsäureproduktion und –sekretion, welches unterstreicht, dass PRP auch potenziell zur Chondroprotektion und Gelenklubrikation dienen kann. In Kaninchenmodellen wurden osteochondrale Defekte mit autologem PRP in Poly-Lactic-Glycolic acid (PLGA) Trägersubstanz und mit PLGA alleine therapiert. Die PRP-Gruppe zeigte eine erheblich bessere Knorpelregeneration als auch eine deutlich erhöhte Produktion von Glucosaminoglykanen in der extrazellulären Matrix. Mittlerweile gibt es Level 1-Studien über die Anwendung von PRP im Kniegelenksbereich. Sanchez et al. verglichen PRP und Hyaluronsäure bei Osteoarthrose. PRP zeigte eine signifikant bessere Schmerzreduktion mit 34,4 % gegenüber 10 % bei der Hy- aluronsäureapplikation. Der „Womac Score“ zeigte ebenfalls eine signifikante Überlegenheit des PRPs. Kon et al. evaluierten in einer prospektiv randomisierten Studie die Effektivität einer viermaligen intraartikulären PRP-Injektion an 115 Kniegelenken. Die Patienten erhielten die vier Injektionen in Abständen von drei Wochen. Die Nachuntersuchungen fanden sechs und zwölf Monate postoperative statt, wobei der IKDC-Score und der VAS-Score erhoben wurden. Es zeigte sich eine deutliche Verbesserung der Scores am Ende der Untersuchung. Da keine Nebenwirkungen durch die Behandlung auftraten, wurde die Behandlung als effektiv und sicher beurteilt, was die Verbesserung der Schmerzen, der Funktion und der „Quality of life“ bei degenerativen Gelenkpathologien angeht. Autologous conditioned Serum Die Konditionierung des autologen Serums führt zu einer erhöhten Konzentration von Wachstumsfaktoren wie PDGF und TGF und in manchen Studien zu einer erhöhten Konzentration von Interleukin 1 Rezeptor Antagonist (IL-1RA). Jedoch konnten neueste Arbeiten nachweisen, dass Autologous conditioned Serum (ACS) die Ausschüttung der antiinflammatorischen und der proinflammatorischen Zytokine, besonders TNF-alpha, aber auch der Interleukine erhöht. Es konnte gezeigt werden, dass bei explantiertem Knorpelgewebe ACS keinen direkten Effekt auf den Knorpelstoffwechsel hatte. Bone marrow concentrate d Bone marrow concentrate (BMC) wird durch Zentrifugation vom aspiriertem Knochenmark gewonnen. BMC zeigt durch den hohen Anteil an mesenchymalen Stammzellen deutliche Vorteile bei der Knorpelregeneration sowie bei der Regeneration von anderen muskuloskelletalen Geweben. BMC erhöht die Anzahl von Thrombozyten und somit auch von Wachstumsfaktoren, aber hauptsächlich von mesenchymalen Stammzellen. Ein weiterer Vorteil ist, dass es Netzwerke bilden kann, ähnlich wie PRP. Des Weiteren enthält BMC hohe Anteile an PDGF und TGF-β, welche nicht nur aus den α-Granula der Thrombozyten entspringen, sondern auch von den mesenchymalen Stammzellen ausgeschüttet werden und infolge dessen die Chondrogenese der mesenchymalen Stammzellen verbessern. In einer Studie am Pferdemodell wurde BMC mit Mikrofrakturierung verglichen. Die kompletten Knorpeldefekte mit einer Größe von 15 mm2 zeigten in der kurzfristigen arthroskopischen Inspektion ebenso wie bei den langfristigen makroskopischen, histologischen und quantitativen MRT-Analysen signifikante Unterschiede zu allen Nachuntersuchungszeitpunkten. Die mit BMC behandelten Defekte hatten eine deutlich bessere Integration zu dem umgebenden Knorpel. Das Gewebe war dicker und hatte eine glatte und schönere Oberfläche der Knorpelregenerationsmatrix. Gobbi und Bathan beschrieben eine ähnliche Prozedur mit „BMC-Paste“ bei menschlichen Knorpeldefekten. Klinisch sind BMC und PRP durch das Vernetzungsvermögen sehr einfach anzuwenden, indem man die osteochondralen Defekte einfach auffüllt. Da zum jetzigen Zeitpunkt noch keine endgültigen Analysen vorliegen, muss der Nachweis der „Haltbarkeit“ des neu gebildeten Gewebes noch erfolgen. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass BMC und PRP als therapeutische Möglichkeiten angesehen werden müssen. Sie werden den Heilvorgang der chondralen Verletzungen beschleunigen und eventuell auch frühzeitige degenerative arthrotische Veränderungen positiv modifizieren können. Eine potente und potenzielle Methode um klinische Ergebnisse zu verbessern ist die lokale biologische Umgebung zu verändern, wenn der Knorpel verletzt ist. Die individuellen Wachstumsfaktoren haben im Tierversuch ebenso wie im Labor demonstrieren können, dass sie die Fähigkeit besitzen, die Knorpelproduktion zu erhöhen sowie katalytische Aktivitäten herabzusetzen. BMP7 scheint momentan der Goldstandard zu sein, da es beide Kapazitäten hat: Sowohl die Stimulierung der Knorpelmatrixsynthese als auch das Herabsetzen der katabolen Wirkung von Zytokinen wird durch ➔ 33 | ::Fachbeiträge Abb. 2: Intraoperative Applikation von ACP in das Hüftgelenk. BMP7 erreicht. IGF zeigt im Osteoarthrosemodell nur einen limitierten Einfluss auf die Chondrozyten. FGF und TGF haben eine fragliche Fähigkeit zur Knorpelrekonstruktion, kombiniert mit destruktiven Folgen auf ihre Umgebung. Die Kombination von IGF und BMP zeigt nochmals eine Potenzierung der anabolen Stimulation. Um für gewisse biochemische Vorgänge optimale Veränderungen zu erzeugen, mangelt es momentan noch an weiteren klinischen Studien, sowie an weiteren laborchemischen in vitro „Rezepturen“ hinsichtlich der Kombination einzelner Wachstumsfaktoren. Sicherlich kann die Behandlung mit Wachstumsfaktoren ein zukunftsträchtiges, nicht invasives Modell sein. Ebenso vielversprechend könnte das arthroskopische Einbringen ad loco als minimal invasiver Eingriff sein, um beginnende osteoarthrotische Prozesse oder akute Knorpelläsionen „natürlich“ wieder zu reparieren. Hyaluronsäure bei der Behandlung von Osteoarthrosen Hyaluronsäure ist ein hochvisköses Polysaccharid, welches in der extrazellulären Matrix vorkommt. Es ist eine Hauptkomponente der synovialen Flüssigkeit und des Knorpels. Die Hyaluronsäure gehört zu den Glucosamin glykanen und besteht aus Hyaluron- und Disaccharid-Einheiten. Sie hat ein hohes Molekulargewicht von 3–4 Millionen Dalton, welches große Oberflächen bedecken kann. | 34 Zusätzlich hat sie elastische und visköse Eigenschaften, im Sinne von Aufrechterhalten der rheologischen Homöostase der Synovialflüssigkeit im Gelenk sowie die Lubrikation, Stoßdämpfung, Elastizität, Hydratation und Ernährung des Gelenkgewebes. Nachdem Hyaluronsäure aus Chondrozyten und Synoviozyten synthetisiert wurde, wird es in den synovialen Gelenkraum eingegeben, wo es sich im Knorpel und der Randoberfläche des Knorpels anreichert. Normalerweise finden sich 2,5–4,0 mg/ml im gesunden Knie. Bei pathologischen Veränderungen wie Osteoarthrose werden sowohl die Konzentration (1–2 mg/ml) als auch das Molekulargewicht der Hyaluronsäure reduziert. Dieses geht mit einer geringeren Elastizität und Viskosität der Synovialflüssigkeit einher, wodurch die chondroprotektive Funktion herabgesetzt wird. Intraartikuläre Injektionen von Hyaluronsäure sind weltweit in der Behandlung der Osteoarthrose insbesondere des Kniegelenkes mittlerweile etabliert. Ziel ist die Schmerzreduktion und die Verbesserung der physikalischen Funktion durch Supplementierung der Viskosität und Elastizität der Synovialflüssigkeit, welche bei einer Osteoarthrose reduziert ist. Viele der kommerziell hergestellten Hyaluronsäureprodukte haben dieselbe Struktur wie endogenes Hyaluron, es bestehen aber große Unterschiede, was das Molekulargewicht betrifft. Der genaue Wirkmechanismus der eingespritzten Hyaluronsäure ist nicht vollständig bekannt. Es wird jedoch angenommen, dass verschiedene klinische Effekte durch eine Hyaluronsäurebehandlung erzielt werden: Erhöhung der Elastizität, Verbesserung der Lubrikation sowie ein mechanischer Effekt durch Erhöhung der Viskosität mit Dämpfung. Ferner wird angenommen, dass Hyaluronsäure auch antiinflammatorische, analgetische, anabole und chondroprotektive Effekte hat und somit die Gelenkfunktion verbessert. Aktuell wird zudem untersucht, ob exogene Hyaluronsäure die endogene Hyaluronsäuresynthese induziert, welches in vitro in Synoviozyten bei Osteoarthrose nachgewiesen werden konnte. Im Allgemeinen wird Hyaluronsäure wöchentlich über drei bis fünf Wochen appliziert. Sie hat verglichen mit Steroiden einen langsameren Wirkungsbeginn. Das Nachlassen der Schmerzen dauert meist länger, hält aber über mehrere Monate an. In einer Cochrane-Meta-Analyse konnten 76 Studien gefunden werden, von den 40 Plazebo-kontrollierte Studien mit Hyaluronsäure waren. Diese zeigten in der allgemeinen Einschätzung der Patienten, dass Viskosupplementation effektiv in der Behandlung der Osteo arthrose im Knie ist. Eine Reduzierung der Schmerzsymptomatik und eine Verbesserung der Funktion wurde 5 bis 13 Wochen nach der Injektion nachgewiesen. Im Vergleich zu intraartikulär gespritzten Kortikosteroiden und nicht-steroidalen antiinflammatorischen Medikamenten zeigt die Hyaluronsäure nicht nur eine bessere Wirksamkeit, sondern auch eine größere Nachhaltigkeit der Wirkung. Die Wirksamkeit der intraartikulären Hyaluronsäureinjektionen wird bestimmt durch die viskoelastischen Eigenschaften der injizierten Hyaluronsäure und hängt anscheinend vom Molekulargewicht ab. Eine Metaanalyse von 22 Studien von Lo zeigt größere Effekte der Hyaluronsäure mit höheren Molekulargewichten. Aufgrund der Heterogenität der untersuchten Studien lässt sich aber keine eindeutige wissenschaftliche Beurteilung abgeben. Die Hyaluronen mit niedrigerem Molekualrgewicht zeigen in vitro und im Tiermodell eine stärkere Reduzierung der synovialen Entzündung und somit eine Verbesserung der rheologischen Eigenschaften ATOSnews der synovialen Flüssigkeit. Insgesamt ist aktuell keine eindeutige Überlegenheit einzelner Hyaluronsäurenpräparate wissenschaftlich nachgewiesen worden. Im Gegensatz zu biofermentierten Hyaluronsäuren haben aus Hahnenkamm hergestellte Hyaluronsäuren ein erhöhtes Risiko einer immunologischen Reaktion. Für das Auftreten einer sogenannten Pseudosepsis, einer akuten inflammatorischen Reaktion, bei Hyalan finden sich nach Goldberg und Coutts in vielen größeren klinischen Studien nur fünf beschriebene Fälle. Hierbei kommt es zu einer erheblichen Entzündung des Gelenks, die häufig mit Gelenkerguss und erheblichen Schmerzen innerhalb von 24 bis 72 Std. nach der intraartikulären Injektion auftritt. Aus Sicht des Erstautors ist hierbei nicht ganz geklärt, ob eine iatrogene Infiltration in die Synovia erfolgt und damit die se inflammatorische Reaktion bei hochmolekularen Polysacchariden ausgelöst wird. Es geht auch aus keiner der Studien hervor, wie die Infiltration in das Gelenk erfolgte. Die Wirksamkeit der intraartikulären Hyaluronsäuren im Hinblick auf Schmerzreduktion und Verbesserung der Gelenkfunktion bei Osteoarthrose des Kniegelenkes wurde in verschiedenen kontrollierten oder beobachtenden klinischen Studien nachgewiesen. Plazebokontrollierte Studien von intraartikulären Hyaluronsäuren zeigen häufiger bessere Ergebnisse bei mehrfachen (3 bis 5) intraartikulären Injektionen als bei einmaliger Applikation. Fazit Kombinationen von Wachstumsfaktoren sind unabdingbar, um komplette regenerative Prozesse bei der Chondrogenese zu erreichen. Synergistische Effekte auf die Knorpelmatrixsynthese bei Kombination verschiedener Wachstumsfaktoren werden zunehmend nachgewiesen. Dieses Konzept der Kombination von bio aktiven Wachstumsfaktoren wurde durch die Anwendung von platelet-rich plasma (PRP), autologes conditioned serum (ACS) und bone marrow concentrates (BMC) für Knorpelreparationstechniken neu beleuchtet. Ein besonderer Vorteil von PRP und BMC besteht darin, dass sie dreidimensionale Gerüste bilden können, um Knorpeldefekte aufzufüllen und als Leitstruktur für eine „Neochondrogenese“ in situ vorhanden sind. Zum jetzigen Zeitpunkt ist die optimale „Rezeptur“ leider noch nicht bekannt. :: Literatur beim Verfasser Prof. Dr. Hajo Thermann Ferzan Süzer Sven Feil PD Dr. Fritz Thorey Zentrum für Hüft-, Knie-, Fußchirurgie Sporttraumatologie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] www.oped.de Der neue Anpassbare Wadenklappe mehr Möglichkeiten, mehr Komfort, einfacher zu bedienen Individuelle Plakette für Ihre Werbung Neue Verschlüsse für jeden Beinumfang Einfache Einstellung des Gelenks mit mehr Möglichkeiten für mehr Patientenkomfort Teilbelastungskontrolle Ausziehbares Zehenteil passend für jeden Fuß Step-In-Sohle für leichtes An- und Ablegen OPED GmbH · Medizinpark 1 · 83626 Valley/Oberlaindern · Germany Fon +49 (0) 80 24/60 81 82-10 · Fax +49 (0) 80 24/60 81 82-99 · [email protected] · www.oped.de ::Fachbeiträge Die Hüftkopfnekrose Von Raimund Völker Keywords: Avaskuläre Hüftkopfnekrose, aseptische Knochennekrose Die avaskuläre Hüftkopfnekrose kann in den Anfangsstadien konservativ behandelt werden, aber auch operativ mit e iner Dekompression und Spongiosaplastik. Die Erfolge sind hierbei jedoch begrenzt. Bei dem Vorliegen eines fortgeschrittenen Stadiums mit großen zystischen Defekten, Deformierungen bis hin zu arthrotischen Veränderungen muss eine Endoprothese erwogen werden. Hierbei kommen insbesondere bei jungen Patienten knochenerhaltende Implantate zum Einsatz, welche nach Möglichkeit nur die erkrankten Areale ersetzen sollen. Definition Stadien Die avaskuläre Hüftkopfnekrose (AVN) gehört zu den aseptischen Knochennekrosen. Ursächlich ist eine Ischämie. Sie tritt gehäuft bei Männern zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr auf. Die genauen Ursachen für die Ischämie sind bislang nicht geklärt. Eine Häufung findet sich bei Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Kortisontherapie, Zytosta tika, Radiatio, Therapie mit Antikoagulantien und nach Verletzungen (1,10). Bekannt ist die von Ficat und Arlet 1985 beschriebene Klassifikation zur Einteilung der Hüftkopfnekrose (Tab.1) Zur exakten Stadieneinteilung ist die klassische Einteilung nach Ficat jedoch nicht ausreichend, da Größe und Lage der Nekrose dabei nicht beurteilt werden. Aufgrund der schlechten Sensitivität und Spezifität der röntgenologischen Diagnostik – insbesonde- Klassifikation zur Einteilung der Hüftkopfnekrose Stadium Symptome Röntgen Szintigraphie 0 keine keine verminderte Aufnahme I + keine vermehrte Aufnahme IIa + diffuse Osteoporose bzw. Sklerose oder Zysten vermehrte Aufnahme IIb + Crescent-Zeichen bzw. Abflachung des Hüftkopfs vermehrte Aufnahme III ++ Einbruch der Kopfkontur bzw. normaler Gelenkspalt vermehrte Aufnahme IV +++ verminderter Gelenkspalt bzw. Zusammenbruch des vermehrte Aufnahme Hüftkopfs, Arthrosezeichen Tab. 1: Klassifikation zur Einteilung der Hüftkopfnekrose. Nach Ficat und Arlet (13,16) | 36 re in den Frühstadien der AVN – hat sich die Magnetresonanztomographie (MRT) als Diagnostikum der Wahl etabliert und wurde als wesentlicher Bestandteil in die neue Klassifikation der „Association Internationale de Recherche sur la Circulation Osseuse“ (ARCO) integriert (16). Stadium ARCO 0 Das Stadium ARCO 0 beschreibt den Anfang einer jeden aseptischen oder avaskulären Knochennekrose, definiert durch den teilweise oder vollständigen Gefäßverschluss eines den Knochen versorgenden Blutgefäßes. In der konventionellen Röntgenaufnahme ist in diesem Stadium keinerlei krankhafte Veränderung zu erkennen. In seltenen Fällen ist eine dezente Auflockerung der Trabekelstruktur in dem betroffenen Areal zu erahnen: Das Ausmaß dieser Auflockerung ist jedoch oft sehr gering, so dass es nicht immer sicher erkannt werden kann. In der Kernspintomographie (MRT) ist in diesem Stadium ein Bild analog dem Knochenmarködem zu erkennen. Unter Verwendung der short tau inversion recovery (STIR)-Aufnahmesequenz wird eine Signalhyperintensität (helles Aufleuchten im Graustufen-Kernspinbild) festgestellt. Stadium ARCO 1 Irreversibles Frühstadium (MRT-positiv/reaktive Randzone). Eine sichere Unterscheidung zwischen dem prinzipiell reversiblen ATOSnews Bild eines Knochenmarködems und dem Stadium ARCO I einer aseptischen Knochennekrose ist mittels des Kernspintomogramms nicht möglich. Stadium ARCO 2 Irreversibles Frühstadium (Röntgen positiv)) Stadium ARCO 3 Übergangsstadium (Subchondrale Frakturen) Stadium ARCO 4 Spätstadium (Kalottenimpression) Stadium 5 Spätstadium (Sekundärarthrose) wellentherapie bei schmerzadaptierter Belastung (17) ist bei Patienten indiziert, die sich für ein chirurgisches Vorgehen nicht eignen oder dieses ablehnen (9). Im Anfangsstadium kann auch die hyperbare Sauerstofftherapie begleitend oder alleine angewendet werden (18). Man unterscheidet bei der operativen Therapie gelenkerhaltende Operationen vom Gelenkersatz. Beim Gelenkersatz wiederum unterscheidet man zwischen knochenerhaltendem und nicht knochenerhaltendem Hüftgelenksersatz. Gelenkerhaltende Operationsverfahren Stadium 6 Spätstadium (Gelenkdestruktion). Medulläre Dekompression, ggf. mit Spongiosaplastik Intertrochantäre Osteotomie Diagnostik Als Wirkmechanismus wird die Reduktion des intraossären Druckes durch Eröffnung des knöchernen Kompartments angesehen (6,14). Früher wurde meist mit wenig Erfolg versucht, den abgestorbenen Teil des Knochens auszuräumen, mit Spongiosa zu unterfüttern und somit wieder einen tragfähigen Hüftkopf zu erreichen. Ferner ist die vaskulär gestielte Knochenspanimplantation bei noch geringer Ausprägung von Hüftkopfnekrosezeichen im MRT und der Röntgenuntersuchung bei jüngeren Patienten noch eine mögliche Alternative zur Gelenkerhaltung. Das Bein ist dann zwar unter Umständen schlechter beweglich, aber uneingeschränkt belastbar. Dies war möglich bis zum Stadium IIa. Inwieweit eine Revaskularisierung und eine Revitalisierung durch die Markraumdekompression erfolgen kann, ist nicht eindeutig geklärt. Die Markraumdekompression stellt ein weit verbreitetes, aber umstrittenes Verfahren zur Behandlung der AVN dar. Nach ersten positiven Studien über die mittel- und langfristige Wirksamkeit der Methode er- Die Schmerzsymptomatik führt nach Anamnese und körperlicher Untersuchung in der Regel zunächst zur konventionellen Röntgen-Diagnostik. Hier können bereits pathologische Veränderungen erkennbar sein. Präziseren Aufschluss über das Ausmaß und das Stadium ergibt das MRT. Es können neben dem Femurkopf auch der Schenkelhals betroffen sein (7,8,10,13). Therapie Eine konservative Therapie mit Antiphlogistika, Analgetika, Physiotherapie und Stoß- Abb. 1: Querschnitt einer Hüftkopfnekrose (eigenes Archiv) schienen Arbeiten, die die Methode als risikoreich und unwirksam beurteilten (3,4,5,11). Eine Analyse aller verfügbaren Studien zeigt, dass der therapeutische Effekt in erster Linie vom Stadium der AVN abhängt. Die Prognose wird dabei durch die Ausdehnung und die Lage des nekrotischen Areals, durch das Vorhandensein und das Ausmaß einer subchondralen Fraktur und durch weiterbestehende Risikofaktoren, in erster Linie Kortikoidmedikation, bestimmt. Die beste Prognose kann für Patienten mit kleiner, medial-zentral gelegener Nekrose ohne Gelenkflächeneinbruch gestellt werden. Aufgrund der vorhandenen Literatur kann die Markraumdekompression bei der AVN nur im „reversiblen Frühstadium“ (ARCO 1), sowie in Fällen des „irreversiblen Frühstadiums“ (ARCO 2) mit medial oder zentral gelegener Nekrose mit einer Ausdehnung < 30 % erwogen werden. Eine Restitutio ad integrum ist durch die Markraumdekompression ab dem irreversiblen Frühstadium nicht mehr zu erwarten, eventuell aber eine Schmerzreduktion und eine Verlangsamung des Spontanverlaufes mit Zeitgewinn bis zur Implantation einer Endoprothese (14,15). Inzwischen ist der operative Einsatz einer Endoprothese das Mittel der Wahl, um dem Erkrankten wieder ein belastbares Bein zu verschaffen. Die Osteotomie und die Arthrodese werden heute praktisch nicht mehr angewendet. Hüftgelenksersatz knochenerhaltend und nicht knochenerhaltend Beim knochenerhaltenden Hüftgelenksersatz ist in einigen Fällen die Möglichkeit eines Oberflächenersatzes gegeben. Dies ist jedoch nur bei stabilem Femurkopf ohne ausgedehnte Nekroseareale möglich und erfor- ➔ Abb. 2: Femurkomponente der Midhead resection und Oberflächenersatz n. McMinn (Smith&Nephew) 37 | ::Fachbeiträge dert eine große Erfahrung des Operateurs. Als weitere knochenerhaltende Option ist ein Kurzschaft besonders beim jungen Patienten eine gut geeignete Therapieform. Hier gibt es besonders bei der Knochenerhaltung große Unterschiede. Die beste Knochenerhaltung bei physiologischer Krafteinleitung sind die Femurkopf- und Schenkelhalssysteme (Abb. 2). Hierbei wird nur der avaskuläre Teil des Femurkopfes reseziert, das vitale Knochengewebe bleibt erhalten. Die Hebel- und Längenverhältnisse wie auch die Propriozeption bleiben dadurch ebenfalls erhalten. Die meisten Kurzschaftsysteme sind jedoch lediglich kürzer als Standardprothesen und beeinflussen die Resektionshöhe nur unwesentlich. Eine Knochenerhaltung ist hierbei gar nicht oder nur in geringem Ausmaß vorhanden. Als Gleitpaarungen kommen beim jungen Pati- enten im wesentlichen Hart-/Hartpaarungen zum Einsatz. Diese bestehen aus Metall/Metall oder Keramik/Keramik oder seit neuestem aus Metall/Keramik. Auf die Verwendung von Polyäthylenen sollte verzichtet werden, auch wenn hier sehr große Verbesserungen in der Haltbarkeit erreicht werden konnten. Die Hart-/Hartgleitpaarung erlaubt zudem Großköpfe in Biogröße, welche große Vorteile bei der Beweglichkeit und der Gelenksicherheit bietet. Die Gefahr einer Luxation ist nahezu ausgeschlossen. Dies sind neben der Abriebfestigkeit wesentliche Faktoren beim jungen aktiven Patienten. Sollte aufgrund der fortgeschrittenen Nekrose oder aufgrund schwerer Begleiterkrankungen keine Knochenerhaltung nicht möglich sein, bleibt die Standardendoprothetik, welche gute Standzeiten nachgewiesen hat (2). Abb. 3: Rö.-Beckenübersicht bei AVN bds., präop. und postop. (eigenes Archiv) Literatur 1.Mankin JH. Non-traumatic necrosis of bone (Osteonecrosis). New Engl J Med 326(22): 1473-9, 1992. 2.Solacoff D, Mont MA, Krackow KA. Uncemented total hip arthroplasty in patients less than 45 years with avascular necrosis. 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Eine Einschränkung hinsichtlich der Bewegung und Belastung ergibt sich zum jetzigen Zeitpunkt nicht. Diskussion Es stellt sich die Frage: Lassen sich Ischämien des Hüftkopfes besser verhindern als bislang bekannt? Hier scheinen wir wie bei anderen Krankheitsbildern, bei denen die Mikro zirkulation gestört ist, bisher noch nicht die adäquate Antwort zu finden. In der Früherkennung der Erkrankung haben wir mit dem MRT ein gut geeignetes diagnostisches Verfahren, um, wenn überhaupt möglich, auch eine frühe Behandlung einleiten zu können. Die Dekompression scheint nicht dem Anspruch einer breit und erfolgreich anzuwendenden Therapie gerecht zu werden (11, 12). In der Therapie sind jedoch Fortschritte erkennbar. Als beste Therapiemöglichkeit scheint sich nach Versagen der konservativen Therapie der heute äußerst erfolgreich einsetzbare Hüftgelenksersatz durchzusetzen. Es werden beim Hüftgelenksersatz auch bei jüngeren Patienten gute bis sehr gute Standzeiten erreicht. Aufgrund zukunftweisender knochenerhaltender Implantate sind spätere Revisionen wesentlich vereinfacht. Diese Systeme sind jedoch häufig kürzer als 10 Jahre in Anwendung, so dass sie noch nicht abschließend mit den Standardprothesen verglichen werden können. Die Prothesenregister Schwedens und Australiens zeigen aber bereits gute Ergebnisse. Die Standardprothesen haben jedoch bei jüngeren Patienten schlechtere Ergebnisse als bei älteren Patienten. Dies gilt mit Einschränkungen auch für die knochenerhaltenden Hüftgelenksimplantate, jedoch ist die Ausgangslage für Revisionen deutlich besser. Die Operationsverfahren knochenerhaltender Methoden sind zumeist deutlich anspruchsvoller als herkömmliche Standardimplantate. In den Händen geübter Operateure sind sie wohl heute die beste Alternative. :: Dr. Raimund Völker Zentrum für Hüftchirurgie ATOS Klinik München [email protected] *smith&nephew Moderne Produktlösungen für anspruchsvolle Patienten • zeitgemäße minimal invasive Hüftendoprothetik • knochensparende Produktlösungen • neueste Produktdesigns sorgen für Stabilität, Haltbarkeit und stellen die physiologische Gelenkgeometrie wieder her • moderne, hochwertige Materialien für gutes Anwachsverhalten des Knochens Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an: Smith & Nephew GmbH, Mainstraße 2, 45768 Marl T +49 (0)2365 91 81 0, F +49 (0)2365 91 81 10 [email protected], www.smith-nephew.de Hersteller: OHST Medizintechnik AG, Rathenow ::Fachbeiträge Das Femoropatellargelenk: Was gibt es Neues? Teil 3: Die konservative und operative Behandlung des patellofemoralen Schmerzsyndroms Von Hans H. Pässler und Christoph Becher Keywords: Patellofemorales Schmerzsyndrom Vordere Knieschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden des Kniegelenks. Man schätzt, dass 50 % aller Jugendlichen und Erwachsenen zumindest zeitweise daran leiden. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Da die Beschwerden vom patellofemoralen Gelenk ausgehen, sprechen wir auch vom Patellofemoralen Schmerzsyndrom (PFS). Klinische Untersuchungstechniken für das Patellofemoralgelenk und ein Teil der bildgebenden diagnostischen Verfahren wurden bereits in der ATOSnews (Ausgabe 16 und 17) beschrieben. In diesem dritten Teil werden nun die Therapieoptionen vorgestellt. Die Schmerzen treten typischerweise bei verstärkter Belastung dieses Gelenkes auf, wie beim Treppen steigen, bergab gehen, in die Hocke gehen oder nach längerem Sitzen mit angewinkelten Knien (signe de cinéma). Die Ursachen sind sehr vielfältig und können durch unterschiedlichste pathogenetische Mechanismen ausgelöst werden. Da die Beschwerden in der Regel an der Knievorderseite lokalisiert werden, wird auch gerne der Begriff des vorderen Knieschmerzes ver- wandt. Ursachen der Beschwerden können sein: -- Verkürzung der Kniestrecker oder Kniebeuger (muskuläre Dysbalance) -- Knorpelschäden in der der Patella und/ oder der Trochlea -- Tendinosen der Patellarsehne oder Quadrizepssehne (Jumper’s knee) -- Bursitis prä- und infrapatellaris -- Morbus Osgood-Schlatter oder SindingLarson-Johannson Patello fe mor ale s Sy n dro m Malalignment Beinachse PatellofemoralGelenk muskuläre Dysfunktion Kraftdefizit (Quadrizeps, M. gluteus medius) Abb. 1: Klinische Einteilung des Patellofemoralen Syndroms nach Witvrouw (2005) | 40 neuromuskuläres Defizit verminderte Dehnbarkeit der Muskeln -- Instabile Patella mit Subluxationsphänomenen bis hin zur Luxation bei Patella hochstand, Trochlea- und Patelladysplasie, Valgusfehlstellung. Gemeinsam ist all diesen Ursachen das führende Symptom Schmerz, lediglich bei der instabilen Patella steht das Instabilitätsgefühl im Vordergrund. Schmerzen können hier nur bei und unmittelbar nach Subluxationen auftreten. Aber auch beim PFS klagen viele Patienten über Instabilität. Doch bei näherer Befragung stellt sich heraus, dass es sich um ein typisches Giving way, also ein Einknicken, handelt. Dies resultiert aus einer schmerzbedingten reflektorischen Quadrizepsatonie, zum Beispiel ausgelöst durch einen Fehltritt in eine Bodenunebenheit. Durch reflektorische maximale Quadrizepsanspannung wird die Patella ähnlich dem Zohlenzeichen gegen die gereizte Synovia oberhalb der Trochlea gepresst, wobei ein heftiger Schmerz ausgelöst wird. Dieser führt über den subkortikalen Refex zum sofortigen Innervationsstopp der Quadrizepsanspannung, mit der Folge einer Quadrizepserschlaffung und sofortigem Einknicken. ATOSnews Witvrouw hat eine übersichtliche klinische Klassifikation des PFS vorgestellt, die für die Vorgehensweise zur Therapie des PFS recht hilfreich sein kann (Abb. 1). Sie ist das Ergebnis einer Konsensuskonferenz des European Rehabilitation Panel über die nicht-operative Behandlung von PFS. Die klinische Untersuchung wurde eingehend in der ATOSnews Nr. 16 und bildgebende Verfahren wurden in der letzten ATOSnews Nr. 17 beschrieben, so dass wir hier nicht erneut darauf eingehen. Scott Dye führte den Begriff der Homöo stase der Gelenksgewebe (Knochen, Knorpel, Ligamente, Hoffa‘scher Fettkörper) ein. Er stellte fest, dass die Funktion des patellofemoralen Gelenkes durch die Relation der Häufigkeit der Belastung pro Zeiteinheit (envelope of function) charakterisiert wird. Eine zu starke, aber auch eine zu geringe Belastung des patellofemoralen Gelenkes kann zu einer Störung der Gelenkhomöostase mit nachfolgenden Schmerzen führen. Das Ziel ist es, die Gelenkhomöostase wiederherzustellen, sei es durch konservative oder operative therapeutische Maßnahmen. Konservative Therapie Solange keine Dysplasien der knöchernen Anteile des patellofemorales Gelenkes vorliegen, haben konservative Maßnahmen gute Erfolgsaussichten. Ein konsequent durchgeführtes konservatives Therapieprogramm kann nach Literaturangaben in 70-98 % der Fälle zu einem vollständigen Rückgang der beklagten Knieschmerzen führen [Doucette und Goble, 1992]. Patienten, die einer konservativen Therapie zugewiesen werden, sollte die Bedeutung dieser Therapie mit entsprechendem Nachdruck verdeutlicht werden. Daher beinhaltet die konservative Therapie von Patienten mit PFS einen großen Teil an Patientenschulung und –führung. Muskelkräftigung und Muskeldehnung bei Muskeldysbalancen Die recht häufigen Dysbalancen der Kniebeuger und -strecker lassen sich durch regel- mäßiges Dehnen der verkürzten Muskeln behandeln (sog. Stretching). Insbesondere führt eine häufig nachgewiesene Dysbalance zwischen dem stärkeren M. vastus lateralis und dem deutlich schwächeren M. vastus medialis zum PFS. Dabei spielt auch ein unterschiedliches Ansprechverhalten des M. vastus medialis und M. vastus lateralis eine bedeutende Rolle. Entsprechend müssen hier Muskelkräftigungsübungen durchgeführt werden, mit dem Ziel Kraft, Schnelligkeit und Ausdauer zu verbessern. Grundsätzlich sind Trainingsgeräte mit offener Bewegungskette oder geschlossener Bewegungskette zu unterscheiden. Bei der offenen Bewegungskette besteht eine Eingelenkigkeit des Trainingsgerätes. Das distale Bewegungssegment kann frei bewegt werden, es wird hauptsächlich eine Muskelgruppe trainiert (z. B. Beincurler). Bei der geschlossenen Bewegungskette ist das distale Bewegungssegment fixiert. Es muss eine Muskelfunktionskette zum Training eingesetzt werden (z. B. Beinpresse). Dabei haben sich Übungen in der geschlossenen kinetischen Kette gegenüber jenen in der offenen Kette als erfolgreicher erwiesen. Neben der Physiotherapie hat sich hier auch eine elektrische transkutane neuromuskuläre Stimulation bewährt. Dabei gilt es insbesondere, den stets beim PFS schwächeren M. vastus medialis obliquus (VMO) zu stimulieren, während der M. vastus lateralis sequenziell stimuliert werden soll. Bislang schien es aus neurophysiologischer Sicht unmöglich, den VMO isoliert zu trainieren. Seit kurzem ist ein NMSE-Gerät auf dem Markt, das dies ermöglicht (Kneehab XP™ von Neurotech). In einer kürzlich publizierten prospektiven und randomisierten Studie (Level 1) konnte nachgewiesen werden, dass das Kneehab-System durch seine MultipathTechnologie allen anderen Elektrostimulationsgeräten überlegen ist (Abb. 2). Koordinationstraining Bei PFS-Tests sind häufig auch koordinative Fähigkeiten gestört, wie zum Beispiel motorische Handlungen in verschiedensten Situationen sicher und effektiv zu beherrschen. Prinzip des Koordinationstrainings ist die Ak- Abb. 2: Elektrostimulationsgerät mit dem ein isoliertes Training des VMO möglich ist (Kneehab XP™ von Neurotech). tivierung der Propriozeptoren durch „Beanspruchung der Gleichgewichtsorgane“. Dabei muss der Körper aus dem Gleichgewicht gebracht werden. Durch gezielte Übungen der Körperwahrnehmung können mögliche Dysbalancen der Koordination positiv beeinflusst werden. Sobald Kraft und Ansprechbarkeit des M. vastus medialis verbessert sind, kann mit einem koordinativem Training begonnen werden. Diese sollten in leichter Knieflexion mit adäquater Belastung des Patellofemoralgelenks erfolgen, um eine zusätzlichen Trainingseffekt des Kniegelenks zu erreichen. Im Folgenden werden Beispiele zur Schulung der Propriozeption und damit des Koordinationsvermögens aufgezeigt: Die einfachste und selbst durchführbare Beübung kann beim täglichen Zähneputzen erfolgen. Wir empfehlen folgende Steigerung der Belastung: 1. Einbeinstand in leicht gebeugter Kniestellung (Abb. 3) 2.Einbeinstand mit Bewegung des abgehobenen Beines in der Luft 3.Durchführung von 1. und 2. mit geschlossenen Augen 4. Beübung auf labilem Untergrund Dies kann zudem wie alle anderen Maßnahmen durch Üben vor dem Spiegel oder Veränderungen der Ausgangsstellungen variiert werden (Abb. 4). ➔ 41 | ::Fachbeiträge Abb. 3: Schulung von Proprio zeption und Koordina tionsvermögen: Einbeinstand in leicht gebeugter Kniestellung, durch Taping gesichert. Weitere Möglichkeiten sind: -- Balancieren mit Blick nach oben, geneigtem Kopf oder verbundenen Augen, auch auf Wackelbrettern oder Minitrampolin -- Sprünge mit Anhocken oder Angrätschen der Beine -- Übungen mit Tempo- und Rhythmuswechsel -- Übungen im unebenen Gelände -- Balanceübungen nach mehreren schnellen Rollen und Drehungen. Taping und Orthesen Eine häufige Ursache des PFS ist eine Lateralisierung der Patella. Nach McConnell [McConnell et al., 1986] lassen sich hierdurch ausgelöste Schmerzen durch Taping (Abb. 3) der Patella mit Zug nach medial, insbesondere bei verkürzten lateralen Retinaculum (verminderter Tilt oder Glide) günstig beeinflussen. Da dieses Verfahren aufwendig und teuer ist – die Tapes müssen im Prinzip täglich nach der Körperhygiene erneuert werden-, wurden Orthesen entwickelt, die den gleichen medialen Zugmechanismus realisieren. Die häufig entzündeten Weichteile werden entlastet, und durch die funktionale Entlastung der Gelenkstrukturen Knieschmerzen reduziert. Seit kurzem ist eine neue Orthese (Patella Pro von Otto Bock Health Care) verfügbar, welche in den relevanten physiologischen | 42 Beugewinkeln von 10° bis 30° die Kniescheibe durch die dynamische Rezentrierungstechnik der Orthese in dem vorgesehenen physiologischen Gleitlager führt. In Studien der Sporthochschule Köln wurde eine signifikante Medialisierung der Patella in den relevanten Beugewinkeln und darüber hinaus nachgewiesen. Konservative Therapie des Patella spitzensyndroms Unter dem Begriff Patellaspitzensyndrom wird eine lokale Schmerzhaftigkeit im Bereich der Insertion der Patellarsehne am distalen Patellapols zusammengefasst [Blazina et al., 1973]. Betroffen sind vor allem Sportler, welche mit einer hohen Frequenz Sport auf hartem Untergrund mit hoher Sprungbelastung betreiben (z. B. Volleyball, Basketball, Fußball, Tanzsport). Durch die lokale Schmerzhaftigkeit kommt es zur funktionalen Einschränkung und in manchen schweren Fällen sogar zur Ruptur der Patellarsehne. Insgesamt ist es die häufigste Ursache für Athleten in Sprungsportarten einen Arzt aufzusuchen [Pierets et al., 1999]. Entsprechend hat sich der Begriff „jumper‘s knee“ aus dem angloamerikanischen Sprachraum zur Beschreibung des Krankheitsbildes durchgesetzt. Allerdings sind nicht nur Sportler mit intensivem Trainingsumfang und in Sprungsportarten von einem Patellaspitzensyndrom betroffen. Dies spricht da- Abb. 4: Übungen im Einbeinstand können vielfältig variiert werden für, dass auch andere Faktoren für die Entstehung verantwortlich sind. Zur Therapie des Patellaspitzensyndroms steht eine Reihe von konservativen und operativen Möglichkeiten zur Verfügung. Die Evidenzlage ist relativ gering, hat sich allerdings in den letzten Jahren durch prospektiv-randomiserte Studien verbessert. Im Allgemeinen sollte immer ein konservativer Therapieversuch für mindestens drei bis sechs Monate unternommen werden [Panni et al., 2000]. Wichtiger Teil der konservativen Therapie ist zunächst eine Belastungsanpassung an die Beschwerdesymptomatik. Weiterhin sollte ein besonderes Augenmerk auf den Zustand der Muskulatur des Oberschenkels gelegt werden. Häufig treten Insertionstendopathien bei insuffizienter und verkürzter Muskulatur auf [Cook et al., 2004]. Lokale Maßnahmen mit Eisanwendung, Salben, Ultraschall, Iontophorese und Elektrotherapie können angewendet werden. Bei eventuell vorhandenen Fußfehlstellungen sollte ein Korrekturversuch mit Einlagen erfolgen. Vor allem aber hat das exzentrische Training in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Im Rahmen von prospektiven randomisierten Studien konnte eine Überlegenheit gegenüber anderen Verfahren aufgezeigt werden [Cannell et al., 2001; Jonsson und Alfredson, 2005]. Wir empfehlen ein zweimaliges Training pro Tag mit 3 x 15 Wiederholungen. Dabei wird auf einer Trep- ATOSnews Abb. 5: Übung in der geschlossenen Bewegungskette. penstufe ein Ausfallschritt nach vorne bis zu einem Flexionsgrad des affektierten Knies von ca. 60° durchgeführt (Abb. 6) [Young et al., 2005]. Dies sollte langsam und kontrolliert erfolgen. Das Becken muss dabei stabilisiert werden. Anfangs kann das Training zu einer Schmerzverstärkung führen. Trotzdem sollte das Training über den genannten Zeitraum fortgeführt werden. Zusammengefasst ist festzuhalten, dass lsich mit diesen diversen therapeutischen Maßnahmen das PFS in den meisten Fällen günstig beeinflussen lässt bis hin zum völligen Verschwinden der Probleme. Es ist stets ratsam, gewisse Übungen wie Muskelkräftigungen und Dehnübungen auch in Zukunft regelmäßig fortzusetzen. Operative Therapie In den meisten Fällen geht der operativen Therapie eine intensive konservative Therapie voraus. Zur Durchführung einer operativen Therapie sollte nach genauer Anamnese, Untersuchung und Evaluation der bildgebenden Befunde ein klarer Auftrag zur Behebung der Ursache der Beschwerden vorliegen. Die Wahl der einzuleitenden Therapie auch nach vorangegangen Eingriffen richtet sich nach dem Ist-Zustand des Patellofemoralgelenks in der bestehenden Situation. Da die Kniegelenksarthroskopie ein einfach durchführbares und weitläufig verfüg- bares Verfahren ist, spielt sie auch im Rahmen vieler Eingriffe eine wichtige Rolle. Dies führt allerdings leider nicht selten zu einer „Überstrapazierung“ der Indikationsstellung. Gerade beim unklaren vorderen Knieschmerz finden sich reichlich Patienten, bei denen teilweise mehrfache arthroskopische Eingriffe mit Verlegenheitsdiagnosen wie klassischerweise der „Chondromalazia patellae“ und Verlegenheitseingriffen wie „arthroskopische Knorpelglättung“ durchgeführt wurden. In der speziellen Therapie des tiefgradigen Knorpelschadens kann die endgültige Entscheidung, welches Verfahren nun letztendlich angewendet wird, allerdings nicht selten erst im Rahmen der Arthroskopie gestellt werden. Die wichtigsten Eingriffe der häufigsten operativ behandelten Pathologien werden folgend dargestellt. Da über die Möglichkeiten der Therapie einer Patella-Instabilität bereits in Ausgabe 16 der ATOSnews ausführlich berichtet wurde, wird an dieser Stelle darauf nicht weiter eingegangen. Arthroskopische Resektion einer Plica mediopatellaris Die Therapie eines medialen Plica-Syndroms wird kontrovers diskutiert. Sie ist im Rahmen der MRT-Bildgebung und arthroskopischen Diagnostik häufig zu finden. Es muss allerdings vor einer unkritischen Diagnosestellung eines medialen Plica-Syndroms gewarnt Abb. 6: Exzentrisches Training beim Patellaspitzensyndrom. Verbessert werden kann die Wirksamkeit des Trainings, wenn die Übungen auf einer 25° schrägen Ebene erfolgen [Young et al., 2005]. werden. Letztendlich ist die Plica mediopatellaris eine normale anatomische Struktur, welche nur selten für einen vorderen Knieschmerz verantwortlich ist. Die Inzidenz von Beschwerden verursachenden Plicae mediopatellares wird in der Literatur von 3,25 % bis zu 11 % der Fälle angegeben. Pathogenetisch ist häufig eine synoviale inflammatorische Reaktion ursächlich, welche zu einer hypertrophen Fibrosierung der Plica führen kann [Kim und Choe, 1997]. Dadurch kommt es zum Verlust der Elastizität mit Verdickung und Verhärtung und folgend zu einem Impingement über dem medialen Femurkondylus oder auch zu einer Einklemmung zwischen Patella und Femurkondyle (Shelf-Syndrom). Dies kann zu einem Knorpelschaden führen [Kim und Choe, 1997]. ➔ 43 | ::Fachbeiträge Laterale Retinakulumspaltung (Laterales Release) Abb. 7a, 7b: Axiale Röntgenaufnahme mit Darstellung einer lateral betonten Femoropatellararthrose mit vermehrter Lateralisierung und Tilt der Patella sowie prominenter lateraler knöcherner Ausziehung (7a) und direkt postoperativer Zustand nach lateralem Release und Facettektomie (7b) mit Verminderung der Lateralisierung und des Tilt. Falls es in einem Zeitraum von ca. 3 bis 6 Monaten und intensiv durchgeführter adäquater konservativer Therapie zu keiner deutlichen Beschwerdelinderung kommt, sollte die arthroskopische Entfernung in Erwägung gezogen werden. Allerdings ist eine eindeutig präoperative bildgebende Darstellung und wegweisende klinische Diagnostik zur Indikationsstellung unabdingbar. Die Plica mediopatellaris kann im Rahmen der Arthroskopie mit einem hochangelegten anterolateralen Portal gut eingesehen werden. Zur Beseitigung der Pathologie kann die Plica an einer oder mehreren Stellen mit dem Elektromesser durchtrennt werden. Ob dies ausreichend ist, kann durch Flektieren und Exentendieren des Knies untersucht werden. Weiterhin besteht die Möglichkeit, die Plica mit einer Stanze oder einem Shaver zu resezieren. Arthroskopische Behandlung eines Patellaspitzensyndroms Für das operative Vorgehen beim Patella spitzensyndrom ist eine Reihe von Methoden in der Literatur beschrieben. Die Studienlage stellt sich sehr heterogen dar mit Unterschieden in der diagnostischen Einteilung, der Indikation zum operativen Eingriff, dem Eingriff selbst und der postoperativen Nachbehandlung. Die Erfolgsraten der verschiedenen operativen Verfahren sind sehr | 44 unterschiedlich und werden in einem Bereich von 46 % bis 100 % angegeben [Coleman et al., 2000]. Aufgrund der geringeren Invasivität und der dadurch eventuell schnelleren Rehabilitation ist das arthroskopische Vorgehen mit Débridement und Resektion des distalen Patellapols [Lorbach et al., 2008] gegenüber offenen Verfahren zu bevorzugen. Dies ist besonders bei einem Impingement der Patellasehne mit dem inferiorem Patellapol im Rahmen der Flexion, ähnlich dem subakromialen Impingement der Schulter, erfolgversprechend. Für die arthroskopische knöcherne Resektion des distalen Patellapols ist das Aufpumpen der Blutsperre zu empfehlen. Zudem ist die Verwendung eines Fluoroskops mit Markierung des distalen Patellapols mit Kanülen zur besseren Orientierung hilfreich. Das anterolaterale Standardportal wird etwas höher als gewöhnlich angelegt. Über ein hohes anteromediales Arbeitsportal wird mit einem Shaver eine partielle Resektion des Hoffa´schen Fettkörpers und eine partielle Synovektomie vorgenommen. Dies ist soweit durchzuführen, bis eine gute Sicht auf den distalen Patellapol erreicht ist. Der Bereich unterhalb des Patellapols wird zur Denervierung dieses Areals ausführlich debridiert. Die Patellasehne selbst ist hier selbstverständlich zu schonen. Die knöcherne Resektion des distalen Patellapols erfolgt dann vorsichtig mit einer 4,5 mm Kugelfräse. Dabei sollte eine fluoroskopische Kontrolle erfolgen. Die Spaltung des lateralen Retinakulums ist eine technisch einfach durchzuführende Prozedur und daher weit verbreitet. Die Studienlage spiegelt eine zu häufige und fehlerhafte Indikationsstellung wider. Es ist wichtig zu betonen, dass die laterale Retinakulumspaltung keine adäquate Therapie der instabilen Patella darstellt. Die Indikation besteht bei fixiert lateralisierter Patella als Therapie zur Entlastung der lateralen Patellafacette insbesondere in Kniebeugegraden über 90°. Die Patienten berichten über Belastungs- und auch Ruheschmerzen insbesondere in Flexion, z. B. beim Treppensteigen oder längerem Sitzen mit angewinkelten Beinen (laterales Patellahyperkompressionssyndrom). Eine mögliche (Sub-)Luxation sollte zwingend ausgeschlossen werden. Bei richtiger Indikationsstellung ist die laterale Retinakulumspaltung eine effektive operative Therapie und führt in über 90 % zu signifikanter Minderung der Beschwerdesymptomatik [Verdonk et al., 2008]. Trotz der Möglichkeit, diese Operation von intraartikulär arthroskopisch durchzuführen, empfehlen wir insbesondere aus dem Grund der besseren Übersicht und Behandlung von möglichen Verletzungen der Blutgefäße (A. und V. genicularis superolateralis, „three sisters“) [Kohn et al., 1995]., das Retinakulum in offener Technik zu spalten. Die Nachblutung nach arthroskopischen lateralem Release gilt als häufigste Komplikation bei der arthroskopischen Chirurgie. Zur Vermeidung einer sekundären iatrogenen medialen Instabilität kann auch eine laterale Retinakulumverlängerung vorgenommen werden [Biedert, 2010]. Nach einem lateralen, paramedianen Hautschnitt von ca. 3-5 cm Länge wird das laterale Retinakulum auf einer Länge von ca. 8 cm vom lateralen Patellarand bis zum einstrahlenden Muskelrand des M. vastus lateralis dargestellt. Am lateralen, oberen Patellapol wird das Retinakulum parallel zum lateralen Patellarand inzidiert, ohne die darunter liegende Kniegelenkskapsel zu verletzen. Meist lässt sich diese Kapsel als deutlich ➔ (KZCVKQPUNÒUWPIGP CWHJÒEJUVGO0KXGCW #46&# -#4.5614</')#5*+/v -#4.5614<)OD*%Q-)/KVVGNUVTC»G6WVVNKPIGP&GWVUEJNCPF6GN (CZ '/CKNKPHQ"MCTNUVQT\FG -#4.5614<'PFQUMQR#WUVTKC)OD*.CPFUVTC»GT*CWRVUVTC»G)#9KGP²UVGTTGKEJ6GN(CZ'/CKNUVQT\CWUVTKC"MCTNUVQT\CV YYYMCTNUVQT\EQO ::Fachbeiträge dunkler gefärbt vom Retinakulum gut unterscheiden. Die Inzision wird nach proximal bis zum einstrahlenden M. vastus lateralis und nach distal bis zum Unterrand der Patella erweitert. Dabei hilft ein Unterminieren des Retinakulums mit einer Präparierschere, um das Retinakulum weiter von der Kniegelenkskapsel zu trennen. Anschließend sollte eine adäquate Blutstillung erfolgen. Zum Verschluss der Wunde werden lediglich subkutane und Hautnähte gelegt. Sollte die Gelenkkapsel verletzt sein, sollte diese entsprechend wieder verschlossen werden. In der Nachbehandlung empfiehlt sich eine Hochlagerung des Beines ohne Orthese auf einer Kirschner-Schiene mit 45° Knieflexion, damit postoprerativ ein Auseinanderweichen des gespaltenen Retinakulums gewährleistet bleibt. Patellaverschmälerung (Laterale Facettektomie) Die laterale Patellaverschmälerung wird in Kombination mit Durchführung einer lateralen Retinakulumspaltung vorgenommen. Die Indikation besteht bei Patienten mit lateralem Patellahyperkompressionssyndrom mit lateraler retropatellarer Knorpelglatze und osteophytären Ausziehungen. Der genaue Wirkungsmechanismus der lateralen Patellaverschmälerung ist bisher nicht eindeutig geklärt. Eine Rolle spielt sicherlich der nun aufgehobene direkte Kontakt von freiliegenden Knochenflächen zwischen Patella und Femur. Weiterhin ist der Denervierung des lateralen Retinakulums und der lateralen Retinakulumspaltung an sich ein positiver Effekt zuzusprechen. Es gibt nur wenige Arbeiten, die von Ergebnissen nach isolierter lateraler Patellafacettektomie berichten. Dabei finden sich weder prospektive noch randomisierte Studien. Insgesamt besteht eine akzeptable Rate an guten und zufriedenstellenden Ergebnissen. Eine Korrelation zwischen radiologischen und klinischen Befunden ergab sich hierbei nicht. Paulos und Mitarb. berichteten 2008 bei einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 5 Jahren von 88 % subjektiv zufriedenen Patienten. Allerdings er- | 46 hielten 9 von 63 Patienten im Verlauf eine Knietotalendoprothese. Von diesen 9 waren allerdings 5 trotzdem mit dem Ergebnis der lateralen Facettektomie zufrieden und würden den Eingriff nochmals durchführen lassen. Dabei spielte der Aufschub der Implantation der Knieendoprothese die Hauptrolle. Die kumulative Versagerrate dieser Studie war insgesamt 17 % [Paulos et al., 2008]. Wetzels und Bellemanns berichteten in ihrer aktuellen Langzeitnachuntersuchung aus dem Jahr 2011 von insgesamt 15 % Patienten, welche sich in einem Zeitraum von 5 Jahren nach der lateralen Facettektomie einem weiteren Folgeeingriff unterziehen mussten. Nach 10 Jahren waren es 22,8 % und nach 20 Jahren 53,2 %. In den meisten Fällen wurde eine Knietotalendoprothese implantiert [Wetzels und Bellemanns, 2010]. Die von allen Studien am häufigsten berichteten Komplikationen waren postoperativer Hämarthros und die weitere Entwicklung der Arthrose. Beim operativen Vorgehen erfolgt zunächst eine laterale Retinakulumspaltung. Danach wird eine Kapsulotomie auf gleicher Höhe der Inzision der lateralen Retinakulumspaltung durchgeführt. Nun können die laterale Patellafacette und die korrespondierende laterale Femurkondyle inspiziert werden. Die Resektionsfläche sollte mit Hilfe eines Markierungsstiftes angezeichnet werden. Das präpatellare Weichteilgewebe wird mittels einer Präparierschere nach medial bis knapp über die Resektionshöhe abpräpariert. Die Resektionshöhe befindet sich in aller Regel 1-1,5 cm von der lateralen Begrenzung der Patella entfernt. Die Knochenresektion sollte nicht zu umfangreich sein, um die Durchführung einer eventuellen späteren alloarthroplastischen Maßnahme nicht zu gefährden. Die eigentliche Patellaverschmälerung erfolgt entlang der vorher markierten Resektionslinie mittels oszillierender Säge. Danach werden die Resektionsränder geglättet und weitere noch vorhandene Osteo phyten entfernt. Auch die Osteophyten am lateralen Femurkondylus sollten dabei reseziert werden. Abb. 7 zeigt eine axiale Röntgenaufnahme mit Darstellung einer lateral betonten Abb. 8: Darstellung eines IV°-Knorpel defektes an der medialenPatellafacette. Femoropatellararthrose mit vermehrter Lateralisierung und Tilt der Patella sowie prominenter lateraler knöcherner Ausziehung (Abb. 7a) und den direkt postoperativen Zustand nach lateralem Release und Facettektomie (Abb. 7b) mit Verminderung der Lateralisierung und des Tilt. Rekonstruktive biologische operative Therapie des Knorpelschadens Die Behandlung des retropatellaren Knorpelschadens (Abb. 8) stellt eine besondere therapeutische Herausforderung dar. Die Ergebnisse der operativen Therapie mit biologischen rekonstruktiven Verfahren sind denen zur Behandlung von Knorpeldefekten an den Femurkondylen unterlegen. Die Ursache hierfür ist in der komplexen Anatomie und Biomechanik des Patellafemoralgelenkes zu sehen. Falls eine pathobiomechanische Ätiologie des Knorpelschadens vorliegt, muss diese beseitigt werden, ansonsten ist jedes knorpelrekonstruktive Verfahren an der Patella von Anfang an zum Scheitern verurteilt. Vor Durchführung einer spezifischen operativen Therapie eines lokalisierten Knorpelschadens im Patellofemoralgelenk ist eine genaue Analyse der zugrunde liegenden Pathologie (z. B. traumatischer versus degenerativer Schaden, Malalignment, Instabilität, Lateralisation mit Hyperkompressionssyndrom, Patella alta, usw.) durchzuführen. ATOSnews ochondrosis dissecans versucht werden. Bei bereits separiertem Fragment ist dies allerdings kritisch zu sehen. Ergebnisse für die Refixation von retropatellaren Fragmenten sind in der Literatur nicht vorhanden. Bei gegenüberliegendem tiefgradigen Defekt („Kissing lesion“) ist die Anwendung biologischer Verfahren nicht mehr Erfolg versprechend. Hier könnte bei weitgehender Intaktheit des tibiofemoralen Gelenks eine isolierte lokale endoprothetische Versorgung vorgenommen werden. Abb. 9: Aufbringen einer Membran (Chondrotissue®) und Fixierung mittels biodegradablen Polylactid-Pins (SmartNail®). eben Anamnese und klinischem Befund N spielt die Bildgebung für die Wahl der Therapie eine entscheidende Rolle. Die notwendige Bildgebung wurde in der ATOSnews Nr. 17 bereits ausführlich beschrieben. Je nach Ätiologie und bildgebendem Befund wird ein Therapiekonzept entwickelt. Die Orientierung an einem Algorithmus basierend auf der Ätiologie, Defekttiefe sowie Defektausdehnung ist zu empfehlen [Ostermeier und Becher, 2010]. Die endgültige Entscheidung, welches Verfahren nun letztendlich angewendet wird, wird allerdings nicht selten erst im Rahmen der primär durchzuführenden Arthroskopie gestellt. Zur Therapie stehen die bekannten knorpelrekonstruktiven Verfahren oder Eingriffe zur Veränderung der patellofemoralen Biomechanik zur Verfügung. Selbstverständlich können und müssen die Verfahren auch kombiniert werden. Die typischen knorpelrekonstruktiven Verfahren sind die knochenmarksstimulierenden Techniken (Anbohrung oder Mikrofrakturierung des subchondralen Knochens), der Transfer von osteochondralen Zylindern (OATS, Mosaikplastik) und die autologe Knorpelzelltransplantation (ACT). Bei traumatischer Knorpelverletzung, z. B. im Rahmen einer Patellaluxation, kann eventuell versucht werden, ein abgeschertes Knorpel-Knochen-Fragment mit Hilfen von Spezialschrauben oder resorbierbaren Stiften zu refixieren. Eine Refixation kann in Einzelfällen auch im Rahmen einer Oste- Arthroskopisches Débridement Die einfache arthroskopische Knorpelglättung ist dem flächigen degenerativen Knorpelschaden vorbehalten. Dabei werden eventuell abgelöste Knorpelstückchen aus dem Gelenk heraus gespült, sowie degenerativ veränderte Knorpelanteile (z. B. abstehende Knorpelzotten) mit dem Shaver geglättet. Eventuell kann hierbei auch eine temperaturkontrollierte Hochfrequenzelektrode zur vorsichtigen Retraktion des Gewebes verwendet werden. Eine Regeneration des geschädigten Knorpels tritt dadurch nicht ein [Kim et al., 1991; Mitchell und Shepard, 1987]. Unter Umständen kann eine Verminderung der reaktiven Synovitis erreicht werden. Studien über ein isoliertes Knorpeldébridement im patellofemoralen Gelenkabschnitt liegen nicht vor. Von einer Verbesserung in 52-67 % der Fälle wurde im Rahmen des arthroskopischen Débridements bei der Osteoarthrose berichtet [Baumgaertner et al., 1990; Jackson und Dieterichs, 2003; Rand, 1991]. Allerdings muss diese Methode nach Bekanntwerden der Ergebnisse der prospektiv randomisierten Studie von Kirkley et al. in Frage gestellt werden. In dieser Studie wurde das arthroskopische Knorpeldébridement mit postoperativer Physiotherapie mit der ausschließlichen Durchführung von Physiotherapie verglichen. In einem Nachuntersuchungszeitraum von zwei Jahren konnte kein signifikanter Vorteil eines operativen Vorgehens aufgezeigt werden [Kirkley et al., 2008]. Unserer Ansicht nach sollte diese Methode nur sehr zurückhaltend angewendet werden und nicht als alleinige Indikation für einen ar- throskopischen Eingriff bei einem retropatellaren Knorpelschaden herangezogen werden. Knochenmarksstimulation durch Anbohrung (Pridie-Bohrung) oder Mikrofrakturierung Ziel dieser knochenmarkstimulierenden Verfahren ist die Bildung eines möglichst belastungsstabilen Ersatzknorpelgewebes bzw. die Regeneration des subchondralen Knochens. Die Anbohrung (Pridie-Bohrung) wird mit Hilfe eines Kirschnerdrahtes oder Bohrers kleinen Durchmessers durchgeführt. Sie kann bei osteochondralen Läsionen bei Vorliegen einer subchondralen Knochennekrose oder eines Ödems und intaktem Gelenkknorpel auch retrograd durchgeführt werden. Ansonsten sollte die Anbohrung nach Entfernung des beschädigten Restknorpels und -knochens anterograd durchgeführt werden. Durch die Dekompression des subchondralen spongiösen Knochens mit daraus resultierender Verminderung des intraossären Drucks kann es zu einer sofortigen Beschwerdelinderung kommen [Insall, 1974; Pridie, 1959]. Während trochleare Defekte meistens arthroskopisch angebohrt werden können, ist bei retropatellaren Defekten in der Regel ein offenes Vorgehen notwendig. Bei der Technik der Mikrofrakturierung wird der subchondrale Knochen nach vollständiger Entfernung von instabilem Knorpel durch Küretten und Fräse mit verschieden gebogenen Ahlen perforiert. Wie empfehlen die Anwendung bei allen Defekten mit einem Durchmesser von <1,5cm², gegebenenfalls kann aber auch ein Therapieversuch bei größeren Defekten unternommen werden. Je nach Lokalisation der Läsion werden schwanenhalsförmige Ahlen mit unterschiedlichen Krümmungsradien benötigt. Die Ahlen werden möglichst tangential aufgesetzt und unter vorsichtigen Hammerschlägen ca. 1 mm eingebracht, um ein Abrutschen und die dadurch hervorgerufene Destruktion des subchondralen Raumes zu verhindern. Danach werden weitere Perforationen von ca. 3-4mm Tiefe bis zum Auftreten von Fettaugen als Zeichen der Markraumperforation angelegt. Während trochelare Knorpelschäden mit der ➔ 47 | ::Fachbeiträge Mikrofrakturierung durch die verschieden gewinkelten Ahlen gut behandelt werden können, ist die rein arthroskopische Behandlung eines retropatellaren Schadens schwierig. Es besteht vor allem die Gefahr, dass die Ahle auf dem zum Teil sklerosierten Knochen wegrutscht, was den Schaden vergrößert. Die Mikrofrakturen sollten von der Peripherie der Läsion aus nach zentral im Sinne eines Schachbrettmusters mit ca. 2-4 mm gro ßen Zwischenräumen durchgeführt werden. Nach Beendigung der Mikrofrakturierung wird der Läsionsbereich nochmals geglättet, und kleine Knochenanteile werden mit dem Shaver entfernt. Eine Redondrainage kann fakultativ – ohne Sog – in den oberen Rezessus eingebracht werden. Die Ergebnisse nach Mikrofrakturierung im Patellofemoralgelenk sind im Vergleich zu den Ergebnissen an der Femurkondyle deutlich schlechter. Zudem wurde eine sig nifikante Verschlechterung des Ergebnisses nach drei Jahren beobachtet [Kreuz et al., 2006]. Eine Verbesserung der Ergebnisse nach Mikrofrakturierung könnte eventuell durch Aufbringen einer Kollagenmembran (Chondro-Guide® von Geistlich Biomaterials) oder durch ein mit patienteneigenem Serum bedecktes zellfreies Polymer-basiertes Implantat (Chondrotissue® von BioTissue) erreicht werden. Für diese Verfahren wird auch der Begriff „AMIC“ (Autologe Matrixinduzierte Chondrogenese) verwendet (Abb. 9). Ziel ist das durch die Mikrofrakturierung ausgetretene Blut besser im Defekt zu halten und eine verbesserte Regeneratstruktur zu erreichen. Klinische Resultate bei isolierten patellofemoralen Knorpelläsionen sind für diese Verfahren allerdings bisher noch nicht publiziert. Autologe osteochondrale Transplantation (Mosaikplastik, OATS) Die Autologe Osteochondrale Transplantation (OATS) stellt die einzige Methode zur Wiederherstellung einer Knorpeloberfläche mit hyalinem Knorpel dar. Vorteilhaft ist weiterhin der Erhalt des Knorpel-Knochen-Interfaces. Das Prinzip der Technik ist die Entnahme eines oder mehrerer Knor- | 48 pel-Knochen-Zylinder aus einer gering belasteten Region des Kniegelenks und die Press-fit-Implantation in die vorbereitete Defektzone. Geeignet zur Entnahme der Spenderzylinder sind die Bereiche der proximalen anteromedialen oder anterolateralen Trochlea und der suprakondylären Randbereiche. Wenn mehrere kleine Zylinder mosaikartig nebeneinander in den Knorpeldefekt eingebracht werden, spricht man von einer Mosaikplastik [Hangody et al., 1997]. Bei der Behandlung von retropatellaren Defekten mit autologen osteochondralen Zylindern ist zu beachten, dass im Bereich der Entnahmestelle die Knorpelschicht in der Regel einige Millimeter dünner ist als an der Patella. Die Wiederherstellung der Knorpelkongruenz ist allgemein schwierig. Die besten Indikationen sind kleine, gut begrenzte Defekte mit tiefgradiger subchondraler Schädigung. Die publizierten Ergebnisse bei der autologen osteochondralen Transplantation im patellofemoralen Gelenk sind denen der Behandlung im tibiofemoralen Gelenkbereich unterlegen. Im direkten Vergleich zur ACT wurden retropatellar deutlich schlechtere Ergebnisse aufgezeigt [Bentley et al., 2003]. Unserer Ansicht nach sollte die autologe osteochondrale Transplantation, insbesondere bei isolierten Knorpelschäden ohne Knochenbeteiligung, nur in Ausnahmefällen im Patellofemoralgelenk angewendet werden. Autologe Knorpelzelltransplantation (ACT) Die Autologe Chondrozytentransplantation (ACT) hat sich im Lauf der letzten Jahre zunehmend in der Therapie des Knorpelschadens etabliert. Grundprinzip der ACT ist eine primäre arthroskopisch durchgeführte Biopsie von gesundem Knorpel, welches danach in einem Speziallabor weiterverarbeitet wird. Die Knorpelzellen werden im Labor unter sterilen Bedingungen aus dem Gewebeverbund herausgelöst und vermehrt. Je nach Anbieter steht dann nach zwei bis sechs Wochen eine von der Defektgröße abhängige Zellzahl (ca. 1 Million Zellen pro cm2 Defekt) zur Verfügung. Diese wird dann in einem zweiten Eingriff in den Defekt eingebracht. Mittlerweile hat die Matrix assoziierte Chondrozytentransplantation (MACT) unter Verwendung verschiedener Trägermaterialien für die kultivierten Chondrozyten die traditionelle ACT mit Verwendung eines aufgenähten Periostlappen abgelöst. Die relativ hohe transplantatbedingte Revisionsrate (v.a. Periostlappenhypertrophie) könnte dadurch reduziert werden [Niemeyer et al., 2008]. Indikationen sind v.a. Defektgrößen von mindestens 1,5 cm² oder fehlgeschlagene Primäreingriffe. Insgesamt sind auch die bisher publizierten Ergebnisse der ACT an der Patellarückfläche im Vergleich zu den Femurkondylen, wie auch bei den Knorpelstimulationsverfahren und der osteochondralen Transplantation, schlechter. Die Erfolgsrate wird mit 60-70 % guten und sehr guten Ergebnissen angegeben [Minas und Bryant, 2005; Peterson et al., 2000]. Für die Verwendung der MACT für patellofemorale Läsionen sind bisher zwei Studien publiziert. Gobbi et al. fanden bei Verwendung des Hyalograft C bei 90,7 % der Patienten ein Ergebnis A oder B entsprechend des IKDC Scores [Gobbi et al., 2006]. Im Jahre 2009 wurden von derselben Arbeitsgruppe weitere Ergebnisse dieses Verfahrens publiziert. Die Ergebnisse verschlechterten sich im Vergleich zu den Zweijahresergebnissen in Bezug auf den subjektiven IKDC und des Tegner Score signifikant [Gobbi et al., 2009]. Wir verwenden für retropatellare Defekte eine neue 3D-Matrix ACT (ARTROcell® 3D, co.don® AG). Das innovative Verfahren wird in diesem Heft ausführlich von PD Dr. Rainer Siebold in einem eigenen Artikel beschrieben (siehe Seite 26). Eingriffe zur Veränderung der patellofemoralen Biomechanik durch Tuberositastransfer In manchen Fällen muss eine pathologische biomechanische Situation beseitigt werden, um den gewünschten Therapieerfolg bei einem Knorpelschaden oder bei allgemeinem patellofemoralem Schmerzsyndrom zu erreichen. Knöcherne Achsfehlstellungen sowie Torsions- und Rotationsfehler sind zu be- ➔ ATOSnews N O T E S & N E W S :: Operative Weiterbildung indischer Kollegen Der Kniespezialist Dr. Rainer Siebold aus der ATOS Klinik Heidelberg war gemeinsam mit Prof. Dijan aus Paris geladener Gast beim Operationskurs des Oyster & Pearl Hospital in Pune/Indien. In der aufstrebenden indischen Metropole Pune, die dank ihrer Universitäten und Fachhochschulen auch als das “Oxford Indiens” bezeichnet wird, leben heute mehr als fünf Millionen Menschen. 1970 lag die Einwohnerzahl noch bei nur einer Million. Die Stadt ist wichtiges Wirtschaftszentrum vor den Toren Mumbais mit Standorten für die ITBranche und die Autoindustrie, u.a. Tata, Daimler und VW. Aufgrund der explosionsartigen Bevölkerungsentwicklung besteht ein riesiger Bedarf an gut ausgebildeten operativ tätigen Kollegen. Ziel des zweitägigen Operationskurses in Pune war die Weiterbildung indischer Kollegen im Bereich der minimalinvasiven arthroskopischen Kniechirurgie. PD Dr. Rainer Siebold referierte vor ca. 200 Kollegen zu seinen Spezialgebieten Knorpel, Meniskus, Kreuzband und Knie- Abb. 1: Dr. Siebold bei seinem Vortrag zum Thema „Kreuzbandersatz“ scheibe (Abb. 1) und operierte drei indische Patienten im modernen nahegelegenen Krankenhaus. Die Operationen wurden von den indischen Kollegen live über Satellit mitverfolgt (Abb. 2a, 2b). Durch die Live-Übertragung war es den Teilnehmern auch möglich, die Operationsschritte unmittelbar mit Dr. Siebold zu diskutieren. Der Kongress war hervorragend organisiert, den Patienten geht es gut, das „Feedback“ der Teilnehmer war sehr positiv. Der Kontakt nach Indien besteht seit 2009. Damals waren die indischen Kollegen zum Internationalen ATOS LIVE-OP Kongress nach Heidelberg gereist. Insgesamt waren auf dieser Veranstaltung Teilnehmer aus mehr als 20 Ländern zu Gast. Eine internationale Neuauflage mit Live-Operationen, organisiert vom Zentrum für Hüft-Knie und Fußchirurgie sowie Sporttraumatologie ist für 2012 geplant. www.zentrum-hueft-knie-fusschirurgie.de Abb. 2a, 2b: Live-Übertragung aus Operationssaal 49 | ::Fachbeiträge achten. In der Diagnostik sollten eine radiologische Ganzbein-Aufnahme im Stehen und bei Rotationsfehlern ein Rotations-CT von Hüft-, Knie- und Sprunggelenk angefertigt werden. Die Entscheidung zu einer knöchernen Derotation oder zur Vari- bzw. Valgisierung der Beinachse muss mit den darüber hinaus bestehenden Diagnosen im Verbund gestellt werden. Dabei kann die Kombination einer knöchernen Korrektur mit einem knorpelrekonstruktiven Eingriff oder lateralem Release/ lateraler Facettektomie zur Erstellung einer besseren biomechanischen Situation sinnvoll sein. Am häufigsten sind Korrekturen bei pathologischem TT-TG-Abstand (Tuberositas tibiae – Trochlear Groove; siehe ATOSnews, Ausgabe 17). Dies ist häufig bei zusätzlicher Patellainstabilität zu finden. Zur kausalen Therapie kann eine Medialisierung der Tuberositas tibiae durchgeführt werden. Die ursprüngliche Beschreibung des Verfahrens erfolgte durch Elmslie aufbauend auf der Methode nach Roux 1888. Die Erstpublikation mit Berichten von Ergebnissen stammt von Trillat et al. aus dem Jahre 1964. [TRILLAT et al., 1964]. In der Mehrzahl der zur Verfügung stehen Operationstechniken erfolgt die Medialisierung durch eine koronare Osteotomie der Tuberositas tibiae mit einer dem pathologischen Ausmaß entsprechenden Verschiebung der entstehenden Knochenschuppe nach medial und mit suffizienter Schraubenfixierung. Zusätzlich werden noch weitere weichteilige Modifikationen beschrieben (z. B. laterales Release), um eine zusätzliche Korrektur zu erreichen [Kohn et al., 2004; Caton und Dejour, 2010]. Wie weit im individuellen Fall medialisiert werden soll, wird aus dem präoperativen CT oder MRT entnommen [Koeter et al., 2007, Schöttle et al., 2007]. Es sollte eine Korrektur des pathologischen TT-TG-Abstandes auf ein physiologisches Maß angestrebt werden. Durch die Versetzung der Tuberositas tibiae nach medial verringert sich der Abstand der Tuberositas tibiae zur trochlearen Rinne („Trochlear groove“), was eine Verringerung des TT-TGAbstandes und damit auch des Q-Winkels zur Folge hat [Colvin und West, 2008; Servien et al., 2007]. Da durch die Medialisierung | 50 Abb. 10: Schematische Darstellung der Knochenschnitte in der Sagittalansicht (rot, Schnitt der oszillierenden Säge und Richtmeißel) zur Medialisierung der Tuberositas tibiae. die Gefahr eines medialen Impingements mit folgender Druckerhöhung besteht, sind besonders Patienten mit einer flachen Trochlea geeignet. Die postoperativen Ergebnisse wurden in verschiedenen Studien in über 90 % als sehr gut herausgestellt, wobei eine maximale Medialisierung von 10 mm empfohlen wird [Koeter et al., 2007; Fulkerson et al., 1990]. Neben der Medialisierung der Tuberositas tibiae kann durch Distalisierung gleichzeitig eine häufig bestehende Patella alta korrigiert werden (Abb. 10, 11a und b). Allerdings sollte darauf hingewiesen werden, dass aufgrund der Unsicherheit der Bestimmung der Position der Patella in der Sagittalebene (Patellahöhe) die Indikation für eine Distalisierung der Patella sehr eng gestellt werden. Reine, geringgradig ausgeprägte Patellae altae sollten daher nicht explizit durch eine reine Distalisierung operativ korrigiert werden. Es droht eine Überkorrektur, die zu einer Patella baja führt und das klinische Ergebnis im Einzelfall eher verschlechtert als verbessert. Chonko et al. konnten berichten, dass solch eine pathologische Position der Patella in eine Erhöhung der retropatellaren Druckbelastung mit Verringerung der Kniegelenksbeugung mündet [Chonko et al., 2004]. Wenn eine Distalisierung der Tuberositas tibiae vorgenommen wird, sollte ein Caton-Index von <1,2 erreicht werden. Die Kombination aus Medialisierung und Ventralisierung (Anteromedialisierung) wird bei gleichzeitig vorliegenden lateralen de- generativen Veränderungen postuliert [Fulkerson et al., 1990; Fulkerson, 1983a]. Nicht zu vernachlässigende kosmetische Aspekte, eventuell Probleme beim Knien und Steigerung der patellofemoral und tibiofemoral wirkenden Kräfte bei vermehrter Ventralisierung sind allerdings zu beachten [Biedert, 2008; Shirazi-Adl und Mesfar, 2007]. Da bei der Medialisierung der Tuberositas tibiae eine knöcherne Versetzung des Ansatzes des Lig. patellae stattfindet, besteht grundsätzlich die Gefahr der unvollständigen Verknöcherung im Sinne einer Pseud arthrose und der Fraktur der proximalen Tibia [Kohn et al., 2004; Godde et al., 2001; Cosgarea et al., 2001]. Die mediale Patellafacette scheint nur dann signifikant höher belastet, wenn eine (ungewollte) Übermedialisierung der Tuberositas von >1cm stattgefunden hat. Dabei muss auch eine Druckerhöhung im tibiofemoralen Kompartiment beachtet werden [Kuroda et al., 2001]. Eine relative Kontraindikation könnte ein vorangegangener Eingriff an der Tuberositas tibiae sein, wenn man eine entsprechend schlechte Knochenqualität vermutet. Koeter und Mitarb. berichten in ihrer Operationsreihe von zwei Fällen von postoperativ erlittener proximaler Tibiafraktur, so dass dieser Aspekt nicht unbeachtet bleiben darf [Koeter et al., 2007]. Offene Wachstumsfugen stellen eine absolute Kontraindikation dar, da sonst in der Folgezeit möglicherweise ein Genu recurvatum droht [Fulkerson et al., 1990]. ATOSnews Abb. 11a, 11b: Röntgendarstellung seitlich vor (a) und nach (b) einer Medialisierung und Distalisierung der Tuberositas tibiae. Abb. 10 zeigt die schematische Darstellung der Knochenschnitte in der Sagittalansicht (rot, Schnitt der oszillierenden Säge und Richtmeißel) zur Medialisierung der Tuberositas tibiae. Eine Röntgendarstellung seitlich vor (Abb. 11a) und nach (Abb. 11b) einer Medialisierung und Distalisierung der Tuberositas tibiae demonstriert den Verlauf. Nachbehandlung Die Nachbehandlung stellt einen wesentlichen Aspekt für den Erfolg von knorpelregenerativen Eingriffen dar. Dabei ist die Belastung an den zunächst noch fragilen Zustand des Regeneratknorpels anzupassen. Nach Kriterien der ICRS soll für eine Woche ein Sohlenkontakt mit darauffolgender fünfwöchiger Teilbelastung und einem zweiwöchigen Übergang zur Vollbelastung vorgenommen werden [Steinwachs et al., 2008]. Die Beweglichkeit ist während der ersten sechs Wochen einzuschränken. Wir verwenden das nachfolgende Nachbehandlungsschema bei retropatellaren und trochlearen Knorpeldefekten. Dieses Schema dient als Richtlinie, von der im individuellen Fall je nach Defektlokalisation und Defektgröße abgewichen werden kann. Additiv können Nahrungsergänzungsmittel gegeben werden. Die sogenannten SADOA (Slow Acting Drugs in Osteoarthritis) finden zunehmende Verwendung. Eine langsam einsetzende Verbesserung der Symptomatik durch eine antiinflammatorische Wirkung, sowie eine Steigerung der Proteoglykansynthese und somit eine Verbesserung der Knorpelgrundsubstanz werden beschrieben. Vor allem die Substanzen Glucosamin- und Chondroi tinsulfat erfreuen sich einer zunehmenden Beliebtheit. Ein Vielzahl von Studien belegt mittlerweile einen positiven Effekt in Bezug auf eine Schmerzreduktion im Rahmen der Osteoarthrose [Vangsness, Jr. et al., 2009]. :: Literatur bei den Verfassern Mobilisierung: – Tag 1 – 3: Orthese in voller Streckstellung – Tag 3 bis Woche 3: ROM 0-0-30° – Woche 4 – 5: ROM 0-0-60° – Woche 6 – 7: ROM 0-0-90° – Danach Übergang zur freien beschwerdeadaptierten Beweglichkeit Belastung: – Woche 1: Fußsohlenkontakt mit Gehstützen – Woche 2 – 4: Teilbelastung 25 % Körpergewicht mit Unterarmgehstützen – Woche 4 – 6: Teilbelastung 50 % Körpergewicht an Unterarmgehstützen – Ab 6. Woche: beschwerdeadaptierte Steigerung bis zur Vollbelastung. Prof. Dr. Hans H. Pässler Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] Dr. Christoph Becher Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover im Diakoniekrankenhaus Annastift Department Knie-, Schulter- und Sportorthopädie Anna-von-Borries-Str. 1-7 30625 Hannover [email protected] 51 | ::Fachbeiträge Voll-arthroskopische Stabilisierung der Kniescheibe mittels MPFL-Ersatz – eine Innovation Von Rainer Siebold Keywords: Mediales patellofemorales Ligament, Rekonstruktion, Arthroskopie Das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) ist der wichtigste passive Weichteilstabilisator der Kniescheibe und zerreißt häufig bei Luxation der Patella aus ihrem Gleitlager. Da die spontanen Heilungsaussichten schlecht sind, rät man besonders jüngeren Patienten bei der Zweitluxation zur Rekonstruktion des MPFL. Das Standardverfahren wird durch zwei kleine Zugänge an Patella und Femur bisher in offener Technik durchgeführt. Wir haben die Operationstechnik vor zwei Jahren weiterentwickelt und bieten seither ein voll-arthroskopisches Vorgehen an. Vorteile sind eine geringere Invasivität, eine anatomische Rekonstruktion durch arthroskopische Darstellung des MPFL an Patella und Oberschenkel und ein besseres kosmetisches Ergebnis. Arthroskopische Anatomie des MPFL Das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) ist ein starkes Band auf der Innenseite des Kniegelenkes zwischen Patella und Femur. Es entspringt am Tuberculum adductorium zwischen der femoralen Insertion des medialen Kollateralbandes (MCL) und dem Ansatz der Sehne des Musculus adductur magnus. Der patellare Ansatz liegt in der oberen Hälfte des medialen Patellarandes. Es weist eine mittlere Breite von 1,9 cm und eine Länge von 5,3 cm auf. Es verläuft unterhalb des M. vastus me- dialis obliquus in der zweiten Schicht des medialen Kapsel-Bandbereichs [1,8] (Abb. 1). Patellaluxation Eine Patellaluxation geht meist mit der Ruptur des MPFL einher. Damit fehlt der Kniescheibe die stabilisierende Funktion des medial verlaufenden passiven Bandes [1]. Folge sind häufige Re-Luxationen gerade bei jüngeren, sportlich aktiven Patienten. Nicht sel- Abb. 1: Offene Operationstechnik: hier Fixation der Gracilissehne an der Kniescheibe zur MPFL Rekonstruktion. | 52 Abb. 2: Arthroskopischer Aspekt des k onischen MPFL-Verlaufs von der Patella in der medialen Gelenkkapsel nach dorsal (zwischen den beiden Markierungen). ten liegt zusätzlich eine knöcherne Ursache für die Luxationen vor: z. B. eine patellofemorale Fehlform (Dysplasie), eine pathologische Patellahöhe (Patella alta), ein TT-TG (tibial tubercule-trochlear groove) Abstand von > 20mm, eine ausgeprägte Patellaverkippung (Tilt) von >20° und eine Achs- oder Rotationsfehlstellung des Beines [3]. Die Wahl des optimalen operativen Verfahrens erfordert deshalb viel Erfahrung. Während in der Vergangenheit meist versucht wurde, die Stabilität der Kniescheibe durch knöcherne Korrekturen und laterale sowie mediale Weichteileingriffe zu bessern, wird heute meist nur das MPFL rekonstruiert. Selten sind zusätzliche Eingriffe notwendig. MPFL-Ersatz in offener Technik Beim „klassischen“ MPFL-Ersatz wird der Ursprung und Ansatz des MPFL am medialen Patellarand und am Femur durch eine kleine Inzision in offener Technik dargestellt [4,6] (Abb.1). Besonders femoral ist eine genaue ATOSnews a Darstellung aufgrund der Weichteilverhältnisse oftmals schwierig, so dass die Insertion durch eine intraoperative Röntgenaufnahme auf der Basis von Mittelwerten aufgesucht und rekonstruiert wird [5]. Meist wird eine Kniebeugesehne als Bandersatz gewählt und an Patella und Femur mit Bio-Ankern und Schrauben befestigt. Da die Reißfestigkeit des MPFL durchschnittlich 208 N, beträgt wird als Transplantat gerne die Gracilissehne verwendet. akt an der MPFL-Insertion unter arthroskopischer Sicht über ein mediales Portal angelegt. Eine intraoperative Röntgenkontrolle wird bei uns in jedem Fall zusätzlich durchgeführt. Am medialen Patellarand werden zwei kleine Bohrkanälchen angelegt, die die bei- ➔ Arthroskopischer MPFL-Ersatz (nach Siebold) b Abb. 3a, 3b: Arthroskopisch dargestellter extraartikulärer Verlauf des MPFL von Kniescheibe (3a) zu Oberschenkel (3b). Seit zwei Jahren führen wir den MPFL-Ersatz voll-arthroskopisch durch. Dafür haben wir die Operationstechnik für das rein arthroskopische Vorgehen modifiziert. Zunächst wird die Insertion des MPFL an Patella und Femur extraartikulär arthroskopisch dargestellt. Das genaue Verständnis des anatomischen Verlaufs des MPFL ist dafür Voraussetzung. Bei akuter, aber auch bei habitueller Patellaluxation ist das MPFL als breites, aber dünnes Band verlässlich darstellbar (Abb. 2 und 3). Nun wird der femorale Bohrkanal ex- a Literatur 1. Amis AA et al. Anatomy and biomechanics of the medial patellofemoral ligament. Knee 2003 2.Deie M et al. A long-term follow-up study after medial patellofemoral ligament reconstruction using the transferred semitendinosus tendon for patellar dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005 3.Dejour H et al. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1994 4.Schöttle PB, Weiler A et al. Technical note: anatomical reconstruction of the medial patellofemoral ligament using a free gracilis autograft. Arch Orthop Trauma Surg 2008 5.Schöttle PB, Weiler A et al. Radiographic landmarks for femoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament reconstruction. Am J Sports Med 2007 6.Siebold R. et al. Hamstring graft fixation in MPFL reconstruction at the patella using a transosseous suture technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010 7.Smith TO, Walker J, Russell N. Outcomes of medial patellofemoral ligament reconstruction for patellar instability: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007 8.Tuxoe J et al. The medial patellofemoral ligament: a dissection study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002 b c Abb. 4a, 4b: Aspekt der arthroskopisch durchgeführten MPFL-Rekonstruktion an Kniescheibe (4a) und Oberschenkel (4b) und Verlauf in der medialen Kapsel bei Nachuntersuchung (4c). 53 | ::Fachbeiträge den Enden des Gracilis-Sehnentransplantats aufnehmen. Das Transplantat wird dafür über ein mediales Arthroskopieportal eingezogen und transplantatfrei verankert (Abb. 4a). Die (dorsale) Transplantatschlaufe wird danach durch die zweite Schicht der medialen Kapsel in den Bohrkanal an der MPFL-Insertion gezogen und dort in 30° Flexionsstellung mit Bioschraube befestigt (Abb. 4b und c). bilitation. Teilbelastung ist aus unserer Sicht für zirka drei bis vier Wochen sinnvoll. Die klinischen Ergebnisse der offenen Operationstechnik sind gut. Die Reluxationsrate liegt laut Literatur bei ca. 2–3 % bei hoher Zufriedenheit der Patienten [2,7]. Die von uns entwickelte arthroskopische Operationstechnik zeigt entsprechend überzeugende Resultate. Nachbehandlung Fazit: Ein Schritt nach vorn Postoperativ kann der Bewegungsumfang schmerzorientiert gesteigert werden, so dass nach zirka sechs Wochen die freie Beugung erzielt werden kann. Eine motorgetriebene Bewegungsschiene beschleunigt die Reha- Vorteil des arthrokopischen Vorgehens ist die geringere Invasivität gegenüber dem offenen Vorgehen, eine individuelle anatomische Rekonstruktion durch exakte arthroskopische Darstellung des MPFL an Patella und Oberschenkel und das besseres kosmetisches Ergebnis. Allerdings ist die arthroskopische MPFL-Rekonstruktion operativ schwierig und deshalb nur sehr geübten Arthroskopeuren anzuraten. :: PD Dr. Rainer Siebold Zentrum für Hüft-Knie-Fußchirugie und Sporttraumatologie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] www.kreuzband.de IDEEN BEWEGEN. ERHÄLT DIE NATÜRLICHE KNIE�FUNKTION ARTROCELL 3D® Autologe Chondrozyten-Transplantation ARTROCELL 3D® FULLFORCE™ ARTROMOT®�K1 Sichern Sie Ihren ARTROCELL 3D®- Behandlungserfolg! FULLFORCE™: Knieorthese Q Extensionsdämpfung schont aktiv Knorpel und vorderes Kreuzband ARTROMOT®-K1: CPM-Bewegungsschiene für das Kniegelenk www.ormed-djo.de © ORMED.DJO 09/11 ARTROCELL 3D®: Autologe Knorpelzell-Transplantation Q Behandlung mit körpereigenen Zellen Q Bildung von belastbarem Knorpel ATOSnews Das SPECT-CT: Genauere Diagnostik – bessere Behandlungsergebnisse Von Robert Kilger Keywords: SPECT-CT, MRT, Knie- und Fußdiagnostik. Die Behandlung von degenerativen Erkrankungen im Bereich des Kniegelenkes und Fußes stellt nach wie vor ein großes Problem dar, da sie häufig nicht zu zufrieden stellenden Ergebnissen führt. Der Fokus der Forschung liegt auf der Weiterentwicklung und Verbesserung von konservativen und operativen Behandlungsverfahren. Im Bereich der Diagnostik und insbesondere der Bildgebung scheint die Entwicklung von alltagstauglichen Verfahren zu stagnieren. Einen sehr hohen Stellenwert wird hierbei dem MRT zugesprochen und teilweise sogar komplett auf die Röntgendiagnostik verzichtet. Hierbei entstehen vor allem aufgrund von überbewerteten MRT-Befunden häufig falsch positive Ergebnisse (1). Daraus leiten sich zwar hoch spezialisierte und innovative Behandlungsstrategien ab, welche jedoch nicht hundertprozentig auf den betroffenen Patienten zutreffen. Hierfür gibt es in der Praxis viele Beispiele. Das SPECT-CT (Single-Photon-EmissionsComputer-Tomographie) ist die Summation zweier bildgebender Verfahren (3). Das erste Verfahren ist die Computertomographie im herkömmlichen Sinne als Schichtbildverfahren. Überlagernd wird hierbei zusätzlich eine Drei-Phasen-Skelettszintigraphie durchge führt und diese zur CT summiert. Wie in Abb. 1 gezeigt, entsteht hieraus eine Kombination aus exakter Lokalisation und der gesteigerten Stoffwechselaktivität, welche im Original in verschiedenen Farbabstufungen dargestellt wird. Es ergibt sich ein Zusammenhang von Morphologie und Biologie. Mehrere Studien haben ergeben, dass diese Tracer-Anreicherung mit hoher Signifikanz mit den Beschwerden des Patienten korreliert (2, 4, 5). Somit ist eine exakte Lokalisation und Fokussierung der behandlungsbedürf- tigen Areale möglich. Verschiedene Pathologien können durch das SPECT-CT frühzeitig und exakt erkannt werden (Tabelle 1). Durch eine Aktivierung der Stoffwechsel aktivität im subchondralen Knochen können die Beschwerden erzeugenden Gelenkanteile lokalisiert werden. Gerade in der großen Diskussion über die Behandlung der unikompartimentellen Gonarthrose kann dieses Verfahren unterstützend benutzt werden. Meistens geht es bei der Indikation zur Hemiprothese/ Korrekturosteotomie oder Vollprothese um die Beteiligung des Femoropatellargelenkes. Im Femoropatellargelenk korreliert oft der Grad der Arthrose nicht mit den Beschwerden des Patienten. Ist keine Traceranreicherung zu verzeichnen, kann dem Patienten eher zu einem unikompartimentellen Ersatz des Kniegelenkes geraten werden. Ist jedoch auch im Femoropatellargelenk bereits eine Tracervermehrung zu verzeichnen, sollte dem Patienten dringend davon abgeraten werden, da er von einer Vollprothese eher profitieren würde. Auch in der postoperativen Analyse von Residualschmerzen nach Knieprothesenoperationen, bei denen der Patient meistens über sehr unspezifische Schmerzen klagt, die ➔ Abb. 1: OSG ap (links) MRT ap (Mitte) SPECT-CT (rechts) des selben Patienten. 55 | ::Fachbeiträge Indikation MRT CT SPECT-CT Tendinitis/Tendinose ++ - +++ Osteochond. Lasion ++ + +++ Knorpelläsion ++ - - Osteochondrosis dissecans ++ ++ +++ Arthrose + + +++ +++ - + Frakturen + +++ +++ Ermüdungsfrakturen + + +++ +++ - - + - +++ Deg. Weichteilerkrankung Ligamentverletzungen Hyperkompressionssyndrome Tabelle 1: Für die genannten Fragestellungen im Bereich der Knie- und Fuß diagnostik kann das Spect-CT hilfreich sein (- =ungeeignet, + =eingeschränkt geeignet, ++ =geeignet, +++ =sehr gut geeignet) Abb. 3: SPECT-CTs erleichtern die Therapieentscheidung. Abb. 2: Linker Fuß: Röntgen im seitlichen Strahlengang. dere die Einstufung von Frakturen wird oft überbewertet. Die Folgen für den Patienten sind dabei erheblich. er selbst schlecht lokalisieren kann, ist es hilfreich zu sehen, ob die Traceranreicherung im Femoropatellargelenk/Patella oder im Bereich des Protheseninterface mit dem Knochen femoral oder tibial zu verzeichnen ist. Im Sprunggelenk und Fuß ist die genaue Diagnostik mittels herkömmlicher Bildgebung durch die vielen kleinen Gelenke erschwert. Auch hier kann die SPECT-CT-Untersuchung Aufschluss darüber geben, welche Gelenkteile betroffen sind bzw. ob in den kleinen Fußwurzelknochen überhaupt eine aktivierte Überlastung/Arthrose zu verzeichnen ist. Das Ergebnis und die daraus folgende Therapieentscheidung sind für den Patienten von erheblicher Wichtigkeit: Es macht einen | 56 großen Unterschied, ob das obere und untere Sprunggelenk und Fußwurzel komplett versteift oder endoprothetisch versorgt werden, oder über achskorrigierende Rückfußeingriffe und selektive Arthrodesen eine Schmerzfreiheit auch ohne große funktionelle Einbuße gewährleistet werden kann. In der Studie von Buck wurde eine signifikant bessere Korrelation der Beschwerden mit dem szinti graphischen Befund im Vergleich zur MRTUntersuchung festgestellt (1). In der Praxis sieht man häufig radiologische MRT-Befunde, die auf eine Pathologie hinweisen, ohne jedoch eine klinische Relevanz zu haben oder gar mit den Beschwerden des Patienten vereinbar ist. Insbeson- Zwei Beispiele sollen den Nutzen der SPECTCT-Untersuchung verdeutlichen: Fallbeispiel 1 (Abb. 2 + 3): Eine 25 jährige Patientin leidet an persistierenden Schmerzen im Bereich beider Rückfüße, insbesondere bei Gang auf unebenem Gelände. Als Grunderkrankungen ist bei ihr eine Erkrankung aus dem rheumatoiden Formenkreis bekannt. Sowohl die klinische Untersuchung als auch die konventionelle Radiologie und Kernspintomographie zeigten degenerative Veränderungen im Bereich des unteren Sprunggelenkes. Extern sei ihr bereits die Triple-Arthrodese des unteren Sprunggelenks empfohlen worden. Die daraufhin durchgeführte SPECT-CT-Untersuchung zeigte einen klaren Fokus im Bereich der dorsalen Facet- ➔ Hallux Valgus Schiene Dynamische Redressionsorthese mit einstellbarem Federgelenk Funktionsweise He r ge la n d Germany in sc h e ut Ma d Ein stufenlos einstellbarer Federmechanismus erzeugt eine Korrekturkraft in Richtung der physiologischen Grundstellung. Durch den elastischen Dauerzug wird die Dehnung des verkürzten Gewebes stimuliert. Eine schädliche, schmerzhafte Überdehnung wird vermieden. ste llt i n D e Hilfsmittelnummer 23.01.01.0002 BMCSFDIU(NC)t4JNTFS8FHt%4UFQIBOTLJSDIFO 1IPOF t'BY tXXXBMCSFDIUHNCIDPN ::Fachbeiträge te des subtalaren Gelenkteils. Es wurde deshalb selektiv nur ein Teilbereich des unteren Sprunggelenkes versteift (Subtalargelenk), um eine Restbeweglichkeit im Bereich der Pro- und Supination sowie eine freie Beweglichkeit in Dorsalextension und Plantarflexion zu bewahren. Nach sechs Wochen zeigte sich eine beschwerdefreie Vollbelastung. Nach drei Monaten konnte die Patientin sowohl auf unebenen Grund sowie bergab und bergauf ohne Schmerzen gehen. Fallbeispiel 2: Eine 39 jährige Patientin klagt seit Jahren über unspezifische Schmerzen im rechten Kniegelenk. Die Röntgen- und MRDiagnostik sowie die klinische Untersuchung zeigen unauffällige Befunde. Als einziger Hinweis bestand eine leicht lateral verkippte Kniescheibe sowie eine Aufrauung des retropatellaren Knorpels im MRT. Die daraufhin durchgeführte SPECT-CT-Untersuchung zeigte eine klare Tracer-Mehrbelegung im Bereich der lateralen Patella als Hinweis auf ein laterales Hyperkompressionssyndrom. Die anschließend durchgeführte laterale Dekompression des Femoropatellargelenkes durch eine Verlängerungsplastik des lateralen Retinaculums nach Biedert erbrachte eine schnelle Beschwerdereduktion bei einer sehr zufriedenen Patienten. Diskussion Sicherlich setzt die Strahlenbelastung der Computertomographie sowie der nuklearmedizinischen Untersuchungen mit Injektion eines Radionuklids eine strenge Indikationsstellung jeder Fragestellung voraus. Insofern ist dieses Verfahren als additives Verfahren bei unklaren und chronischen Erkrankungen einzustufen. Bei akuten Symptomatiken oder Verletzungen spielt diese Untersuchung deshalb eine untergeordnete Rolle. Bei langer Krankheitsdauer und chronischer Belastung sowie der Frage der OP-Indikation kann in vielen Fällen jedoch nicht mehr darauf verzichtet werden. Weitere Nachteile der SPECT-CT-Untersuchung sind die lange Dauer (rund 4–5 Stunden) und hohe Kosten. Auch aus diesen Gründen muss eine Indikation sorgfältig abgewogen werden. Auf der anderen Seite können durch die Untersuchung hohe | 58 Pro Contra – Knorpeldarstellung – Knochenödem korreliert nicht MRT – Weichteile mit der Grösse der Läsion – Keine Röntgenstrahlen – Hohe Schichtdicke – Keine biologische Information – Darstellung des Knochens – Keine Weichteilinformation CT – Schnelligkeit – Keine biologische Information – Verfügbarkeit – Strahlenbelastung – Kombination aus exakter – Zeitaufwand (ca 4,5 Std) SPECT-CT Lokalisation und biologischer – Höhere Strahlenbelastung Information Tabelle 2: Die Vor- und Nachteile der einzelnen Schichtbildverfahren Kosten verhindert werden, die z. B. durch zu aufwändige Operationen und Behandlungen von Komplikationen durch falsche Indikationsstellung verringert werden. Für den Patienten ist es von psychologischer Bedeutung, seinen Schmerzfokus visualisiert zu identifizieren, um den folgenden operativen Eingriff besser verstehen zu können. Insbesondere ist das Zusammenspiel von Morphologie und Biologie in der heutigen Zeit nicht mehr wegzudenken. Zusammenfassend stellt die SPECT-CT-Untersuchung ein neues und potentes Untersuchungsverfahren dar, welches aufgrund des hohen technischen Aufwandes zwar nur an wenigen Zentren in Deutschland durchgeführt werden kann, jedoch in bestimmten Fällen als additives Verfahren in Erwägung gezogen werden muss. :: Dr. Robert Kilger Orthopädie und Unfallchirurgie Sporttraumatologie Leiter der Akutambulanz ATOS Klinik München [email protected] Literatur 1.Buck AK, Nekolla SG, Ziegler SI, Drzezga A. Spect/Ct. J Nucl Med. May 14 2009. 2.Holder LE. Radionuclide bone-imaging in the evaluation of bone pain. J Bone Joint Surg Am. Dec 1982;64(9):1391-1396. 3.Horger M, Bares R. The role of single-photon emission computed tomography/computed tomography in benign and malignant bone disease. Semin Nucl Med. Oct 2006;36(4):286-294. 4.Horger M, Eschmann SM, Pfannenberg C, et al. Added value of SPECT/ CT in patients suspected of having bone infection: preliminary results. Arch Orthop Trauma Surg. Apr 2007;127(3):211-221. 5.Sarikaya I, Sarikaya A, Holder LE. The role of single photon emission computed tomography in bone imaging. Semin Nucl Med. Jan 2001;31(1):3-16. ATOSnews U N S E R E F R A G E A N S I E : DER INTERESSANTE FALL Aus der Handchirurgie Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet Keywords: Daumendeformität, Beugekontraktur, Tendovaginitis stenosans Abb. 1: Bei Streckung der Daumen zeigt sich links die Beuge kontraktur im Endgelenk und die Überstreckung im Grundgelenk. Ein sieben Jahre alter Junge wird in der Sprechstunde zur Abklärung einer linksseitigen Daumendeformität vorgestellt. Diese tritt auf, wenn der Daumen gestreckt werden soll (Abb. 1), während in entspannter Haltung (Abb. 2) keine Auffälligkeiten bestehen. Beim Versuch der Streckung zeigen sich eine Beugekontraktur im Endgelenk und eine N O T E S & Abb. 2: In entspannter Haltung normale Verhältnisse, beide Daumen sind leicht gebeugt. Überstreckung im Grundgelenk. Das Endgelenk ist auch passiv nicht streckbar. Was ist die Ursache der Deformität? Die Auflösung finden Sie auf Seite 63 N E W S :: ATOS Klinik München verlängert Kooperation mit EHC München Dr. Robert Kilger Die ATOS Klinik München setzt ihre Kooperation mit dem Eishockey Club München e.V. fort. Im Rahmen dieser Kooperation stellt die ATOS Klinik München mit Herrn Dr. Robert Kilger den Teamarzt des Eishockey Club München. Herr Dr. Kilger betreut gemeinsam mit dem Medical Team die Spieler des EHC München während der Saison 2011/2012. Diese erfolgreiche Kooperation wird bereits im dritten Jahr fortgeführt. Der EHC München spielt seit 2010 in der ersten Liga der Deutschen Eishockey Liga und plant, in dieser Saison einen Platz im vorderen Tabellenbereich zu erreichen. Dr. Kilger ist auf das Gebiet der Knie- und Fußchirurgie spezialisiert und leitet die Ambulanz für Sport- und Unfallverletzungen. Dr. Kilger ist auch Mannschaftsarzt der Munich Cowboys Ladies und Teamarzt von Garhammer-Ski-Tours. 59 | ::Fachbeiträge Kollagenpeptide: Eine neue Option in der konservativen Arthrosetherapie? Von Hans-Christoph Kneféli Keywords: Kollagenpeptide, Kollagen-Hydrolysat, kausale Arthrosetherapie, Knorpelmatrixsynthese In dem Fachmagazin Osteoarthritis and Cartilage wurden im April 2011 die Ergebnisse einer Studie veröffentlicht, in der erstmals am Menschen der Nachweis gelungen ist, dass ein spezielles, oral verabreichtes Kollagen-Hydrolysat einen direkten positiven Einfluss auf die Knorpelstruktur hat. Dies ist insbesondere für Arthrosepatienten im Hinblick auf eine mögliche kausale Therapie der Erkrankung eine gute Nachricht. Die Studienergebnisse könnten aber auch bei Gesunden im Rahmen der Prävention bedeutsam sein. Arthrotische Veränderungen des Gelenkknorpels werden abhängig vom Schweregrad der Erkrankung primär konservativ behandelt, bevor zu einem späteren Zeitpunkt eine Operation unumgänglich wird. Bei diesen Therapieansätzen handelt es sich zumeist um Maßnahmen zur Linderung der begleitenden Symptome wie Schmerzreduktion und Verringerung bzw. Verhinderung von Entzündungen. Daneben wird seit längerem interdisziplinär an einer ursächlichen Therapie der Arthrose geforscht. Dies betrifft ebenso die Knorpelregeneration wie die Verhinderung des Fortschreitens der Erkrankung. In präklinischen Studien konnte in den letzten Jahren gezeigt werden, dass eine spezielle Zusammensetzung von Kollagenpeptiden (Kollagen-Hydrolysat Fortigel®) einen positiven Effekt auf den Knorpelstoffwechsel hat. Dabei wurde nachgewiesen, dass die Peptide auch in intakter Form resorbiert werden (1). Darüber hinaus belegten experimentelle Untersuchungen, dass nach oraler Gabe von markiertem Kollagen-Hydrolysat die so markierten Peptide vermehrt im Knorpelgewebe nachweisbar waren (2). Auch der stimulatorische Effekt auf die extrazelluläre Knorpelmatrix im Sinne einer vermehrten Kollagen- und Proteoglykan- | 60 produktion konnte bewiesen werden (3). In tierexperimentellen Studien konnte belegt werden, dass die Progression der Arthrose nach oraler Gabe von Kollagen-Hydrolysat gestoppt wird (4). Die klinische Forschung beschäftigt sich seit mehr als dreißig Jahren mit der Wirkung von Kollagen-Hydrolysat auf den Knorpelstoffwechsel (5). Sowohl bei Patienten mit diagnostizierter Arthrose (6, 7) als auch bei gesunden Sportlern mit Gelenkproblemen (8) konnte der positive Effekt der speziellen Kollagenpeptide auf die Beschwerden (Schmerz/Beweglichkeit) und in der Folge geringeren Schmerzmittelkonsum bestätigt werden. Allerdings fehlte bislang der klinische Nachweis eines tatsächlichen Einflusses von oral gegebenen Kollagenpeptiden auf die strukturellen Veränderungen des Gelenkknorpels und damit auch des möglichen Wirkmechanismus. Dieser Frage wurde in einer aktuellen Untersuchung an der Harvard Universität in Kooperation mit dem Tufts Medical Center in Boston nachgegangen (9). Wie der Titel der Studie („Change in knee osteoarthritis cartilage detected by delayed gadolinium enhanced magnetic resonance imaging fol- lowing treatment with collagen hydrolysate: a pilot randomized controlled trial“) zeigt, diente diese vom primären Ansatz her dem quantitativen Nachweis des Proteoglykangehaltes im Knorpel mithilfe eines speziellen MRT-Verfahrens. Zur Validierung der Methode wurde von den Studienärzten in Boston ein Präparat gesucht, bei dem am ehesten davon ausgegangen werden konnte, dass es einen messbaren Effekt am Knorpelgewebe induziert. Aufgrund der vorhandenen präklinischen Studienlage und den positiven klinischen Ergebnissen an über 2.500 Patienten wurde dafür das spezifische KollagenHydrolysat (Fortigel®) bzw. ein Produkt (CHAlpha®), das dieses Kollagen-Hydrolysat enthält, ausgewählt. Bei der von McAlindon et al. durchgeführten Untersuchung handelte es sich um eine prospektive, randomisierte, plazebokontrollierte, doppelt blinde Pilotstudie an 30 Patienten mit leichtgradiger Gonarthrose mit dem Ziel, strukturelle Veränderungen des Gelenkknorpels nachzuweisen. Die Studienteilnehmer erhielten über 48 Wochen täglich 10 g Kollagen-Hydrolysat beziehungsweise ein Plazebo. Trotz des Pilotcharakters mit kleiner Fallzahl erscheint es in der Einschätzung der ATOSnews Literatur 1 2 Abb. 1 + 2: Darstellung des Proteo glykangehaltes im Knorpel mit Hilfe von kontrastmittelverstärktem MRT (dGEMRIC). Der arthrotische Knorpel mit vermindertem Proteoglykangehalt (Abb. 1) ist rot gefärbt, während gelb bis grün gefärbte Regionen einem gesunden Knorpel entsprechen (Abb. 2). Studienergebnisse umso bedeutsamer, dass selbst bei dieser relativ kleinen Anzahl von Patienten bewiesen werden konnte, dass sich unter der Gabe von Kollagen-Hydrolysat Fortigel® über alle Probanden hinweg ein positiver Effekt auf die Knorpelstruktur zeigte, nämlich eine tendenzielle Zunahme der Proteoglykan-Dichte im Gelenkknorpel. Zur Beurteilung der Knorpelqualität wurde als bildgebendes Verfahren eine spezielle MRT-Methode (dGEMRIC) eingesetzt, die es erlaubt, den Gehalt an Proteoglykanen im Knorpelgewebe mit hoher Genauigkeit zu 1.Iwai K, Hasegawa T, Taguchi Y, Morimatsu F, Sato K, Nakamura Y, Higashi A, Kido Y, Nakabo Y, Ohtsuki K, 2005. Identification of food-derived collagen peptides in human blood after oral ingestion of gelatin hydrolysates. J Agric Food Chem, 53, 6531-6536 2.Oesser S, Adam M, Babel W, Seifert J, 1999. Oral administration of 14 C labeled gelatin hydrolysate leads to an accumulation of radioactivity in cartilage of mice (C57/BL). JNutr, 129, 1891-1895 3.Oesser S et al., Influence of collagen hydrolysate on the extracellular matrix metabolism of human chondrcytes, Osteoarthritis and Cartilage, 2005, 13 (suppl), 152 4.Oesser S, Raabe A, Schunck M, 2007. Orally administered collagen hydro lysate halts the progression of o steoarthritis in STR/ort mice. Osteoarthritis and Cartilage. Vol. 15, (Supplement C), 94–95 5.Adam M, What effects do gelatine preparations have? Therapy of osteoarthritis (in German), Therapiewoche 1991, 41, 2456-2461 quantifizieren. Dabei wird ein bestimmtes Kontrastmittel (Gadolinium-DPTA) gegeben, aus dessen Anreicherung im hyalinen Knorpel sich die jeweilige Proteoglykandichte errechnen lässt. Zur besseren Beurteilbarkeit wurde der Gelenkknorpel in sechs „regions of interest“ eingeteilt: Mediales und laterales Tibiaplateau, zentrale und posteriore mediale Femurkondyle sowie zentrale und posteriore laterale Femurkondyle. Die Auswertung der dGEMRIC Daten ergab bei den mit Kollagen-Hydrolysat behandelten Patienten eine tendenzielle Zunahme 6.Moskowitz RW, 2000. Role of collagen hydrolysate in bone and joint disease, Semin Arthritis Rheum, 30, 87–99 7.Carpenter RL, Peel JB, Carpenter MR, Lowndes J, Angelopoulos TJ, Rippe JM, 2005(b). Effectiveness of a collagen hydrolysate-based supplement on joint pain, range of motion and muscle function in individuals with mild osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Ann Rheum Dis, 64, 1544 8.Clark / Sebastianelli et al., 24-Week study on the use of collagen hydro lysate as a dietary supplement in athletes with activity-related joint pain, Current Medical Research and Opinion, Vol. 24, No. 5, 2008, 1485–1496 9.McAlindon TE, Nuite M, Krishnan N, Ruthazer R, Price LL, Burstein D, Griffith J, Flechsenhar K, Change in knee osteoarthritis cartilage detected by delayed gadolinium enhanced magnetic resonance imaging following treatment with collagen hydrolysate: a pilot randomized controlled trial. Osteoarthritis and Cartilage (2011), Vol. 19, No. 4, April 2011, 399-405. der Proteoglykan-Dichte im Knorpelgewebe, wobei insbesondere im Bereich des medialen und lateralen Tibiaplateaus ein statistisch signifikanter Anstieg des Proteoglykan-Gehalts im Vergleich zur Plazebo-Gruppe nachgewiesen werden konnte. Diese Hauptbelastungszone ist einem besonders starken mechanischen Reiz durch Druck- und Scherkräfte ausgesetzt. Möglicherweise ist der Knorpelstoffwechsel in diesem Bereich erhöht und das Knorpelgewebe der Hauptbelastungszone deshalb eher für einen stimulatorischen Reiz durch Kollagenpep- ➔ 61 | ::Fachbeiträge tide empfänglich als andere Regionen. In den Regionen außerhalb der Hauptbelastungszone waren zwar ebenfalls Effekte nachweisbar, allerdings nicht auf statistisch signifikantem Niveau. Während es in der unbehandelten Plazebo-Gruppe über den einjährigen Beob achtungszeitraum zu einem progredienten Verlust an Knorpelsubstanz kam, war in der Verum-Gruppe die Degeneration der extrazellulären Knorpelmatrix bereits nach 24 Wochen statistisch signifikant verringert. Zusätzlich wurde zur Verlaufskontrolle innerhalb des einjährigen Beobachtungszeitraumes das klinische Beschwerdebild der Probanden an Hand eines validierten Scores (WOMAC) dokumentiert. Dieser umfasste die individuelle Beurteilung von Symptomen, Steifheit der Gelenke, Schmerz und körperlichen Funktionen auf einer Stufenskala. Tendenziell zeigte sich bei der Auswertung der Daten eine symptomatische Besserung, wo- --N O T E S & bei, vermutlich aufgrund der kleinen Fallzahl, eine statistische Signifikanz verfehlt wurde. Die Zusammenschau der Studienergebnisse zeigt, dass oral zugeführtes KollagenHydrolysat (Fortigel®/CH-Alpha®) einen direkten positiven Einfluss auf die Knorpelstruktur beim Menschen im Sinne einer vermehrten Matrixsynthese hat. Dies gibt für Arthrosepatienten Anlass zur Hoffnung auf eine kausale Therapie der Erkrankung, wobei möglicherweise einem progredienten Knorpelsubstanzverlust entgegengewirkt werden kann. Darüber hinaus scheint eine präventive Verabreichung der speziellen Kollagenpeptide der Erhaltung der strukturellen Knorpelintegrität auch ohne Vorliegen einer Arthrose dienlich. Damit stellt diese Studie das bislang fehlende Bindeglied zwischen präklinischen Studien mit dem Fokus auf den Wirkmechanismus und klinischen Untersuchungen zum Nachweis der Wirksamkeit am Patienten dar. Zusammenfassung -- Spezielle oral verabreichte Kollagenpeptide haben einen direkten positiven Einfluss auf die Knorpelstruktur. -- Die statistisch signifikante Zunahme der Proteoglykan-Dichte des Gelenkknorpels zeigt sich insbesondere in der Hauptbelastungszone (mediales und laterales Tibiaplateau). -- In der unbehandelten Plazebogruppe konnte ein progredienter Knorpelsubstanzverlust der extrazellulären Matrix über den Beob achtungszeitraum nachgewiesen werden. Dr. Hans-Christoph Kneféli Facharzt für Chirurgie, Sport- und Notfallmedizin Senior Manager Medical Affairs GELITA AG Gammelsbacher Straße 2 69412 Eberbach [email protected] N E W S :: Neu: Konservative Therapie und Rehabilitation von Schultererkrankungen Konservative Schulterbehandlung auf einen Blick bietet das neue Werk von Dr. Petra Magosch, Prof. Peter Habermeyer und Dr. Sven Lichtenberg (weiterer Herausgeber Dr. W.-D. Scheiderer, Bad Saulgau). Konservativ tätige Orthopäden und Physiotherapeuten finden darin konkrete Antworten auf viele Fragen, wie z. B:: Welche Möglichkeiten der konservativen Behandlung und Rehabilitation von Schultererkrankungen gibt es? Wie sind sie im Detail auszuführen? Wie gestaltet sich die Nachbehandlung nach einer OP? Das Buch bietet klare Handlungsanweisungen für das konservative Behandeln von Schultererkrankungen sowie für Re- | 62 ha-Maßnahmen nach operativen Eingriffen an der Schulter. Es enthält alle wichtigen Fakten auf einen Blick: Anatomie, Biomechanik, Diagnostik, Schmerztherapie, Behandlungsmethoden sowie Anleitungen für die Physiotherapie – viele Bilder zeigen dabei ganz konkret im Detail, wie es gemacht wird. Mit Anleitungen zum Erstellen von Behandlungs- und Rehaplänen. Urban & Fischer Verlag, 384 S, 380 Abb., ca. 149 EUR. ISBN: 978-3-437-24195-6 Erscheint im November 2011. ATOSnews A U F L Ö S U N G Z U S E I T E 5 9 : DER INTERESSANTE FALL Aus der Handchirurgie Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet Keywords: Daumendeformität, Beugekontraktur, Tendovaginitis stenosans Es handelt sich um den sog. Trigger-Daumen oder die Tendovaginitis stenosans des Daumens. Um die blockierte Streckung im Endgelenk zu kompensieren, wird im Grundgelenk überstreckt. Die Veränderung tritt häufig im frühen Kindesalter auf, sie ist nicht angeboren (7,8). Die genaue Entwicklung der Deformität ist oft unklar, weil der Daumen ohnehin in Beugestellung gehalten wird. Die wahre Häufigkeit ist nicht bekannt, man schätzt die Inzidenz zwischen 0,5 und 3 Kindern von 1000 (3,7). Der Daumen ist zehnmal häufiger betroffen als die Langfinger(1, 5), in 25 bis 30% tritt die Veränderung beidseits auf (1, 7). Die Ursache ist ein Missverhältnis zwischen der Dicke der Beugesehne und der Weite des Beugesehneneinganges durch eine lokale Verdickung der Beugesehne vor dem Ringband A1, als „Notta-Knoten“ tastbar (7). Die Beugesehne kann nicht in den Tunnel der Sehnenscheide hineingleiten, so dass der Daumen im Endgelenk nicht gestreckt werden kann (Abb. 3). Meistens ist der Daumen in Beugestellung blockiert, ein Schnappphänomen ist eher bei den Langfingern zu beobachten. Wenn es gelingt, den Daumen passiv zu strecken, wobei ein „Springen“ oder „Knacken“ zu verspüren ist, kann diese Stellung mit einer Schiene fixiert werden. Der Erfolg der Schienetherapie wird unterschiedlich beurteilt und kontrovers diskutiert (6,8). Der natürliche Verlauf wird unterschiedlich beurteilt. Im ersten Lebensjahr wurden Rückbildungsraten von 30% beobachtet (5), im Alter von bis zu drei Jahren kommt es in etwas über 60% zur spontanen Rückbildung und damit zur normalen Beweglichkeit des Daumens. Wenn es nicht zu einer Streckung kommt, ist die operative Therapie möglich in Form der Ringbandspaltung. Dabei wird die Verstärkung des Sehnenscheideneinganges, das Ringband A1, gespalten, so dass die Sehne wieder frei gleiten kann. Die Abb. 3: Knotige Verdickung in der Beugesehne (rot) vor dem Ringband A1 (violett) knotige Verdickung in der Sehne wird nicht angegangen. Der Eingriff wird ambulant in Allgemeinanästhesie durchgeführt durch eine kurze Inzision in der Daumenbeugefalte. Bei Verwendung resorbierbaren Nahtmaterials oder bei Wundklebung ist eine Fadenentfernung nicht erforderlich. Studien mit großer Fallzahl zeigen, dass es sich um einen sehr risikoarmen Eingriff handelt, der die Funktion wieder herstellt (1, 2, 4, 5, 8). Nur bei lang andauernden Kontrakturen kann eine Einschränkung der Streckfähigkeit verbleiben. Es wird deshalb empfohlen, den Eingriff durchzuführen, wenn es innerhalb von sechs bis zwölf Monaten nicht zu einer Rückbildung kommt oder wenn die Kinder älter als drei Jahre sind (3,4) Literatur beim Verfasser. Dr. Sigmund Polzer Dr. Hans-Werner Bouman Dr. Steffen Berlet Hand-, Ellbogen- und Fußchirurgie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] 63 | ::Kongress-Highlights 22. Münchner Handchirurgisches Symposium Auch in diesem Jahr fand die traditionsreiche Veranstaltung – das 22. Symposium in 23 Jahren – wieder im Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München statt. Die Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie und das Zentrum für Handchirurgie veranstalteten die Tagung, die sich unter der wissenschaftlichen Leitung von Dr. Klaus-Dieter Werber in diesem Jahr mit dem Schwerpunkt „Läsionen des Nervus ulnaris am Ellenbogen und Handgelenk“ befasste. Degenerative und traumatische Läsionen wurden dabei von verschiedenen Disziplinen beleuchtet: Neurologische, unfallchirur- N O T E S & gische und handchirurgische Diagnostik wurden ebenso dargestellt wie spezielle Aspekte der Nervenläsionen beim Rheumatiker. Der Vortrag über Nervenverletzungen beim Kind löste intensive und kontroverse Diskussionen über konservatives versus operatives Vorgehen aus. Ebenso kontroverse Positionen wurden im Vortragsblock „Therapie“ zur endoskopischen Kubitaltun- nelspaltung gegenüber der offenen Methode vertreten. Ebenso wie in den Vereinigten Staaten wird sich die endoskopische Methode jedoch auch in Deutschland durchsetzen. Demnächst wird ein Kurs mit Dr. Hoffmann, einem Protagonisten der endoskopischen Kubitaltunnelspaltung, in der ATOS Klinik München stattfinden. :: Dr. Klaus-Dieter Werber Zentrum für Handchirurgie der ATOS Klinik München [email protected] N E W S :: Neu in der ATOS Klinik Heidelberg: PD Dr. Fritz Thorey PD Dr. Fritz Thorey ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, spezielle orthopädische Chirurgie und Sportmedizin. Er ist als Hüftspezialist seit dem 1. Juli 2011 in der ATOS Klinik Heidelberg tätig und erweitert das operative Spektrum des Zentrums für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie. Damit finden Patienten eine weitere kompetente Anlaufstelle für alle Probleme des Hüftgelenks. PD Dr. Fritz Thorey | 64 PD Dr. Fritz Thorey stammt aus Niedersachsen und absolvierte in Hannover sein Medizinstudium. Anschließend begann er seine Assistententätigkeit in Düsseldorf und später in Hannover, wo er nach seiner orthopädischen Weiterbildung zuletzt als geschäftsführender Oberarzt in der Abteilung Rekonstruktion und Endoprothetik der Medizinischen Hochschule Hannover im Annastift tätig war. Parallel konnte er durch diverse internationale Fellowships Erfahrungen in seinen operativen Spezialgebieten sammeln. Außerdem ist er Instruktor für minimal-invasive Hüftendoprothetik und Hüftarthroskopie und bildet national und international ärztliche Kollegen in diesen Spezialgebieten aus. In Hannover betreute er als Sportmediziner verschiedene Sportvereine und war u.a. als Arzt bei der Rugby-EM in Hannover aktiv. PD Dr. Thoreys operatives Spektrum umfasst die arthroskopische und offene Rekonstruktion des Hüftgelenkes, knöcherne Beckenkorrekturen, die primäre minimal-invasive Hüft- und Knie-Endoprothetik und die komplexe Wechsel-Endoprothetik des Hüft- und Kniegelenks. Seine knapp bemessene Freizeit widmet er gerne seiner Frau und seinem Sohn. www.minimal-invasive-huefte.de www.hueft-knie-fusschirurgie.de ATOSnews Primäre Rhinoplastik – unsere Vorgehensweise Von Charlotte Holm Mühlbauer und Wolfgang Mühlbauer Keywords: Ästhetische modellierende Rhinoplastik, Endonasal, „Spreader flaps“, persönliche Operationstechnik. Formkorrekturen der Nase sind beliebt. Patienten, die mit ihrer Nase unzufrieden sind, erwarten jedoch sehr viel von der Korrektur, sind äußerst kritisch bei der Beurteilung des Ergebnisses und reagieren besonders sensibel auf Unzulänglichkeiten oder Komplikationen. Von allen ästhetisch-chirurgischen Eingriffen ist die Rhinoplastik in dieser Hinsicht am meisten belastet. Aus der kaum noch überschaubaren Vielfalt der Methoden werden in diesem Beitrag die wesentlichen Grundzüge unserer eigenen Vorgehensweise dargestellt. Wir bezeichnen diese Methode als kontrollierte, modellierende Rhinoplastik. Interessanterweise gleicht keine Nase der anderen. Die Anatomie variiert schon innerhalb einer homogenen Bevölkerungsgruppe enorm. Die schier unerschöpflichen Varianten der Nasenform fordern auch den erfahrenen Chirurgen ein Leben lang heraus und lassen ihn zusammen mit den Unwägbarkeiten des Heilungsverlaufs nicht selbstzufrieden werden. Auch wenn die Mehrzahl der Patienten nur an der Ästhetik der Nase interessiert ist, darf der Chirurg ihre Funktion als Atmungsund Riechorgan nicht außer Acht lassen oder gar beeinträchtigen. b Abb. 1a, 1b: Markierung des Stützgerüstes sowie der Resektionslinien bzw. des Ausmaßes der Resektion. Chirurgische Technik Die Basistechnik der kontrollierten, remodellierenden Rhinoplastik soll am Beispiel der Korrektur der häufigen hypertrophen Höckernase dargestellt werden. Die Operationsmethode mit endonasalem Zugang eignet sich für einen Großteil der primären Rhinoplastiken. Präoperative Markierung Präoperativ werden die wesentliche Elemente des knorpeligen und knöchernen Stützgerüstes sowie die Resektionslinien bzw. das Ausmaß der Resektion an der Haut mit Farbstiften markiert (Abb.1a und 1b). a entin. Bei Lokalanästhesie wird eine wirksame Oberflächenanästhesie mit gleichzeitiger Vasokonstriktion des Naseninneren erreicht durch Tamponade mit kokaingetränkten Wattestreifen. Leitungs-und Infiltrationsanästhesie in der sub-SMAS und sub-mukoperichondralen Schicht betäubt die äußere Nase und erleichtert die Präparation durch die sogenannte „Hydrodissektion“. Anästhesie Endonasale Modellierung der Nasenspitze Intubationsnarkose oder Lokalanästheise mit intravenöser Sedierung nach Wahl der Pati- Die Formung der Nasenspitze und Festlegung ihrer Höhe ist der wichtigste und damit erste Schritt der ästhetischen Rhinoplastik. Wird der endonasale Zugang gewählt, reicht eine einzige Vestibuluminzision aus als Zugang zur Spitze, zum Nasenrücken und zur Scheidewand. Sie wird als intrakartilaginäre Inzision kranial und parallel zum kaudalen Rand des Crus laterale des Flügelknorpels entsprechend der präoperativen Markierung ausgeführt und mit dem Schnitt durch das membranöse Septum vor der kaudalen Septumkante verbunden (Abb. 2a und 2b). Nach zusätzlicher Infiltration der am Knorpel adhärenten Vestibulumhaut (Hydrodissektion) lässt sich der zuvor markierte kraniale Anteil des Crus laterale mit einer stumpfen, flachen ➔ 65 | ::Fachbeiträge Punktes um 1 bis 2 mm, eine neue „Betonung der Spitze“ einschließlich der Kolumella nach kranial in die Knorpellücke, was im Profil eine Verkürzung der Nase und eine Öffnung des Nasenlippenwinkels zur Folge hat. Modellierung des Nasenrückens Durch das Absacken der Spitze im Rahmen der Spitzenmodellierung verläuft die Nasenrückenlinie bzw. der Höcker noch 1 bis 2 mm höher im Verhältnis zur Spitze, die am Ende des Eingriffes der höchste Punkt sein soll. b a b Abb. 2a, 2b: Intrakartilaginäre Inzision kranial und parallel zum kaudalen Rand des Crus laterale des Flügelknorpels, mit dem Schnitt durch das membranöse Septum vor der kaudalen Septumkante verbunden. a Freilegen des Nasenrückens und Höckers außen Über die vorgegebene intrakartilaginäre Inzision wird nun der gesamte Hautweichteil mantel des Nasenrückens mit einer stumpfen flachen Schere über dem knorpeligen Nasenrücken in der sub-SMAS Schicht bis zum Foramen piriforme abgehoben (Abb. 3a und 3b). Von hier aus erfolgt die subperiostale Präparation über den knöchernen Nasen rücken mit einem schmalen Raspatorium bis zur Nasenwurzel. Hautweichteile und Periost der Seitenwände sollen weitgehend belassen werden, um die Nasenseitenwände nach der Osteotomie und Infraktion zu stabilisieren. b Abb. 3a, 3b: Abheben des Hautweichteilmantels des Nasenrückens über dem knorpeligen Nasenrücken bis zum Foramen piriforme. Freilegen des Nasenrückens und Höckers innen Abb. 4a: Quere Inzision des knorpeligen Nasenrückens und des Höckers entlang der vorher festgelegten Höhe. Abb. 4b: Abtragung des knöchernen Nasenrückens und des Höckers mit einem flachen Osteotom. Submucoperichondrale Ablösung der Innenauskleidung unter dem Nasendach entlang des Septums mit einem feinen Raspatorium oder einem Saugerdissektor ausgehend vom kaudalen Septumende. Die vorausgehende Infiltration mit Lokalanästhetikum im Sinne der Hydrodissektion erleichtert die Ablösung. Abtragen des knorpeligen Nasenrückens und des Höckers Schere herauslösen. Dabei muss die laterale Basis des Flügelknorpels wegen der Ansätze der Musculi dilatatores und zur Vermeidung eines seitlichen Nasenflügelkollapses erhalten bleiben. Um eine ausreichende Reststabilität zu gewährleisten, sollte die verblei- | 66 bende Alarknorpelspange mindestens 3 mm betragen. Mit dieser subkutanen Teilresektion des Crus laterale erreichen wir eine Verschmälerung, Verfeinerung und Triangulierung der Nasenspitze, eine Erniedrigung der höchsten Mit einem an der Spitze abgebrochenen Skalpell Nummer 11 werden zunächst der knorpelige Nasenrücken und der Höcker entlang der vorher festgelegten Höhe quer durch die oberen Seitenknorpel und die dorsale Septumkante inzidiert (Abb. 4a). Zur Sicherheit ATOSnews Abb. 5: Seitliche Osteotomie mit einem leicht gebogenen Meißel durch den Prozessus frontalis maxillae und zur Nasenwurzel. lassen sich die äußeren Markierungen mit zwei Kanülen perkutan in das Naseninnere übertragen. Der knöcherne Nasenrücken und der Höcker werden mit einem flachen Osteotom (10-16 mm breit) mit seitlich abgestumpfter Führung in Kontinuität mit der Abtragungslinie des knorpeligen Rückens vorgenommen (Abb. 4b). Der osteo-kartilaginäre Nasenrücken und der Höcker können nun in einem Stück entfernt und ev. als Transplantationsmaterial verwendet werden. Scharfe, knöcherne Abtragungsränder oder kleinere Asymmetrien können mit der Feile geglättet werden. Abb. 5b: Resezierte Alarknorpel und Nasenrücken. a c Abb. 6: Steristripverband und Thermoplastschiene für 8 bis 10 Tage zur Fixierung. Verschmälerung der Nase durch seitliche Osteotomie und Infraktion Über eine Stichinzision im Vestibulum nasi an der seitlichen Basis des Foramen piriforme werden mit einem feinen Raspatorium je ein subperiostaler und ein submuköser Kanal am seitlichen Nasenabhang in Richtung Sutura frontonaslis 3 mm vor dem medialen Lidbändchen präpariert. Über diese Inzision und die präparierten Kanäle wird die seitliche Osteotomie mit einem leicht gebogenen 3 mm-Meißel mit durch die Haut tastbarer stumpfer Führungskante durch d,en Prozessus frontalis maxillae und ➔ b d Abb. 7 a-d: Eine mit diesem Verfahren operierte Patientin vor (Abb. 7a,c) und nach (Abb. 7b,d) dem Eingriff. 67 | ::Fachbeiträge zur Nasenwurzel hin ausgeführt (Abb. 5a). Die Infraktion der knöchernen Seitenwand lässt sich durch Daumendruck am besten als Grünholzfraktur ausführen. Wir erreichen damit eine Verschmälerung der Nase und die Rekonstruktion des knöchernen und knorpeligen Nasenrückens. Um ein späteres Absacken der erniedrigten oberen Seitenknorpels zu verhindern, werden sie mit zwei resorbierbaren 4-0 Matratzennähten an die Septumoberkante fixiert. Nach Abtragen eines großen Höckers oder bei primär sehr schmalen Nasenrücken rekonstruieren wir neuerdings einen ästhetisch und funktionell natürlichen knorpeligen Rücken mittels sog. „Spreader flaps“ aus den oberen Seitenknorpeln. Die rückverlagerten Hautweichteile werden auf das umgeformte Stützgerüst in der neuen anatomischen Situation mit Fibrinkleber fixiert. Die Kolumella wird mit resorbierbaren Transfixationsnähten an das kaudale Septumende fixiert. Die Verstibulumhaut wird mit Vicryl Rapid 5-0 genäht. Ruhigstellung Ein Steristripverband dient der äußeren Stabilisierung und Ödemprophylaxe. Darüber wird eine Thermoplastschiene geklebt zum Schutz und zur Fixierung der Osteotomie für 8 bis 10 Tage (Abb. 6). Eine innere Zusatzstabilisierung ist bei korrekter Operationstechnik nicht nötig. Daher wird in den meisten Fällen auf eine Tamponade der Nasenhöhlen verzichtet. Mit diesem Vorgehen erzielen wir Er gebnisse, mit denen unsere Patienten sehr zufrieden sind. Ein Beispiel sehen Sie in Abb. 7a bis d. :: Prof. Dr. Charlotte Holm Mühlbauer Prof. Dr. Wolfgang Mühlbauer Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie ATOS Klinik München [email protected] [email protected] www.prof-holm-muehlbauer.de www.prof-muehlbauer.de • Sichere Hämostase durch hochreines equines Kollagen • Sicherer Infektionsschutz durch Gentamicin • Förderung der Wundheilung ®IL resorb olie O F A T N E NEU: G n-Gentamicin-F e die Kollagie Handchirurgie für d REPAIR AND REGENERATE Resorba Wundversorgung GmbH & Co. KG, Am Flachmoor 16, 90475 Nürnberg, Germany Tel. +49 9128/91 15-0, Fax +49 9128/91 15-91, [email protected], www.resorba.com ATOSnews Akute Anal- und Perianalvenenthrombose als proktologischer Notfall Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold Keywords: Analvenenthrombose, Perianalvenenthrombose, Thrombektomie Die Anal- und Perianalvenenthrombose stellt einen der häufigsten Anlässe für akute Vorstellungen in der Praxis koloproktologisch orientierter Ärzte dar. Diese Situation erfordert eine rasche und klare Diagnose, um den schmerzgeplagten Patienten eine adäquate Therapieoption anzubieten. Häufige auslösende Faktoren bei der Entstehung der äußerst schmerzhaften Blutgerinnselbildung unter der Anal-und/oder Perianalhaut sind starkes Pressen z. B. während anstrengender Defäkation, thermische Einflüsse wie extreme Kälte, oder auch extreme Hitze, körperliche Anstrengung z. B. beim Joggen oder Radfahren, sowie die Endphase der Gravidität und der eigentliche Geburtsvorgang selbst. Ein vorbestehendes Hämorrhoidalleiden kann ebenfalls ein prädisponierender Faktor für das Auftreten einer Analvenenthrombose sein. Um hier gleich einem Missverständnis vorzubeugen: Die Thrombose auf der prok- Abb. 1a: Perianalvenenthrombose bei 4h SSL, präoperativ tologischen Ebene, wie oben erwähnt, führt nie zu einer Embolie (z. B. der Lunge) und ist nie mit einer tiefen Beinvenenthrombose vergesellschaftet. Dies bedeutet, dass die schmerzhafte, so entstandene Thrombosierung immer „nur“ ein lokales anales Problem für den betreffenden Patienten darstellt. Die Ruptur mit Gerinnselbildung im subanodermalen Venenplexus provoziert innerhalb von Minuten bis Stunden eine extrem schmerzhafte dunkelblaue Schwellung am Analrand. Die Überdehnung des sehr sensiblen Anoderms führt zu Juckreiz, Stechen, Brennen und zu einem starken Spannungsgefühl. Es können einzelne Knoten (Abb. 1a und 3), aber auch mehrere, zum Teil zirkulär angeordnete Knoten entstehen. Die frische Thrombose blutet nicht! Erst durch die Ausbildung einer Hautnekrose über den gespannten Knoten kann es zu einem spontanen Riss (Ulkus) und damit zur Blutung führen (Abb. 2). Durch das häufig auftretende perifokale Begleitödem (Abb. 3, 4 und 7a) wird die Schmerzsymptomatik verstärkt. Abb. 1b: postoperativ Abb. 1c: Thrombus Therapieoptionen Je nach Ausdehnung der Perianalvenenthrombose, dem Alter des Geschehens sowie der Schmerzintensivität, sind mehrere therapeu- ➔ 69 | ::Fachbeiträge tische Optionen möglich. Bei kleineren und älteren Perianalvenenthrombosen ist ein konservatives Management mit Lokalanästhetika und Antiphlogistika vertretbar. Kühlung, Stuhlregulierung und lokale Salbenapplikation werden empfohlen. Die akuten Schmerzen klingen nach drei bis fünf Tagen deutlich ab, die Thromben bilden sich in der Regel nach zwei (vier) Wochen zurück. Bei großen, schmerzhaften Perianalvenenthrombosen führt die in Lokalanästhesie unter ambulanten Kautelen durchgeführte Entlastungsoperation zur sofortigen Schmerzerleichterung. Dabei wird das Anoderm partiell aufgedeckelt und eine Thrombektomie vorgenommen (Abb. 7a und 7b). Gegebenenfalls ist die Koagulati- Appendix Als Beigabe ein Schwank aus der Geschichte: Kaiser Napoleon I (1769–1821) litt bereits als Endzwanziger bis zum Ende seiner Militärkarriere an vergrö- Abb. 4: Große Perianalvenenthrombose mit deutlichem schmerzhaftem Begleitödem. ßerten, schmerzhaften Hämorrhoiden. Vor der Schlacht bei Waterloo am 13. Juni 1815 trat bei ihm ein akuter analer Schmerz auf, wobei man von einer Analvenenthrombose ausgehen darf. Aufgrund der extremen Schmerzen war Napoleon nicht mehr in der Lage, an seine Generäle die richtigen Befehle auszugeben. Durch Gabe von Opiaten wirkte Napoleon benommen, sprunghaft Abb. 2: Schmerzhafte perianale Venenthrombose mit deutlichem Begleitödem, nach partieller Spontanruptur, 36. SSW. und unschlüssig. Möglicherweise ist so die Schlacht bei Waterloo für Napole- Abb. 5: Präoperativer Situs eines frischen Thromboserezidivs nach unzureichender Therapie (Stichinzision auswärts), Nekrose, Ödem. on verloren gegangen. Sein englischer Gegenspieler Wellington sagte später, Waterloo sei einer seiner größten Siege gewesen von welchem er wisse, dass dieser nur aufgrund von Napoleons Schmerzen und dessen eingeschränkter Mobilität zustande gekommen sei. Abb. 3: Kleine akute Thrombose bei 3h SSL mit leichtem Ödem. | 70 Abb. 6: Postoperativer Situs nach kompetenter chirurgischer Abtragung. ATOSnews on, d.h. Verschorfung der kleinen offenen Gefäße notwendig. In der Regel bleibt die Wunde offen. Stichinzisionen und das Exprimieren der Thromben sollten der Vergangenheit angehören, da über 50 % der so behandelten Patienten ein Frührezidiv (Abb. 5) erleiden. Tägliches Duschen und die oben bereits aufgeführte Salbenvorlagen führen per secundam zur raschen Abheilung des exzidierten Areals. Ein weiterer Vorteil dieser Sofortmaßnahme der chirurgischen kompetenten Aufdeckelung besteht in der simultanen Beseitigung der nicht selten nach Perianalvenenthrombosen aufgetretenen lästigen Analmarisken d.h. Hautlappenbildung, da sie eine gute Analhygiene erschwert. Die sehr lästige und akut auftretende schmerzhafte peri/intraanale Venenthrombose führt durch eine so vorgenommene adäquate, proktologisch fundierte Therapie zu einer raschen Linderung. Dabei ist wichtig, die Analvenenthrombose klar zu diagnostizieren und z. B. einen inkarzerierten Hämorrhoidalprolaps auszuschließen! Letzterer bedarf einer ganz anderen Therapie. Auch Mischformen dieser beiden Krankheitsbilder (Hämorrhoidalprolaps mit bzw. und Perianalvenenthrombosierung) treten nicht Abb. 7a: Thrombosierung mit hemi zirkulärem Ödem – präoperativer Situs. selten auf und bedürfen dann ebenfalls einer anders gearteten individuellen Therapieoption. Kurz zusammengefasst bedeutet dies für den leidenden Patienten: Salbe und kalte Analdusche sind selten falsch – der ärztliche Spezialist sollte jedoch das weitere Therapiegeschehen bestimmen. :: Abb. 7b: Situs zwei Tage postoperativ nach kompetenter chirurgischer Abtragung. Dr. Peter G. Friedl Dr. Eberhard M. Rappold Chirurgische Gemeinschaftspraxis, Kompetenzzentrum Koloproktologie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] [email protected] Literatur beim Verfasser 71 | ::Fachbeiträge Die Refluxkrankheit – minimal-invasive Therapie des Sodbrennens Von Michael Imhof Keywords: Reflux, Hiatushernie, Fundoplikatio Knapp acht Millionen Deutsche (Prävalenz 10 %) leiden unter mehrmals wöchentlichen oder täglichen Refluxsymptomen. Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) bezeichnet eine entzündliche Erkrankung der Speiseröhre, die durch anormal langen Reflux von Magensäure hervorgerufen wird. Wird ein Patient durch konservative Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, diätetische Empfehlungen und Protonenpumpenhemmer nicht beschwerdefrei, so ist ein operativer Eingriff indiziert. Ursächlich liegt Refluxsymptomen meist ein Zwerchfellbruch (Hiatushernie) zugrunde (Abb. 1). Der Zwerchfellbruch wird bei über 50jährigen in bis zu 50 Prozent gefunden. Unter Sodbrennen leiden lediglich neun Prozent der Patienten mit einer Hiatushernie, nur drei Prozent zeigen endoskopische Veränderungen. Die Inzidenz ist zunehmend, parallel zur Zunahme der Refluxkrankheit wird im Gefolge die Ausbildung eines Barrett-Ösophagus (Adenokarzinom des distalen Ösophagus) in rasch wachsender Zahl beobachtet. Aufgrund ihrer Häufigkeit führt die Erkrankung zu einer erheblichen Inanspruchnahme von Ressourcen im Gesundheitswesen. So wurden allein 2001 nur in der GKV rund 230 Millionen Euro für Protonenpumpenhemmer aufgewendet. Gefährdende Noxen wie Kaffee, scharfe Gewürze, Pfefferminze, Orangensaft, Alkohol, Tabakrauch oder Medikamente können die Symptome verstärken. Vor allem nachts (flaches Liegen), nach Mahlzeiten, beim Bücken oder Heben von Lasten kommt es zu saurem Aufstoßen von Magensaft und/oder zu Sodbrennen. Unspezifische Symptome wie Dysphagie, retrosternales Brennen (heartburn) oder retrosternale Schmerzen und respiratorische Symptome | 72 können das Beschwerdebild der Refluxkrankheit dominieren und eine rein anamnestische Diagnosestellung erschweren. Reflux und Asthma Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Refluxkrankheit und Asthma (sog. extraösophageale Manifestation): Ein überraschend hoher Prozentsatz der Asthmatiker (75 Prozent) leidet auch an Reflux. Der genaue Mechanismus ist noch nicht geklärt; mutmaßlich gelangt der rückfließende Magensaft teilweise bis in die Bronchien (sog. silent aspiration). Diagnostik Die Diagnosestellung des chronischen Refluxes erfolgt hauptsächlich durch eine Endoskopie. Die Endoskopie ermöglicht die primäre Diagnose der Refluxösophagitis und die Festlegung ihres Schweregrades. Zusätzlich kann eine Säuremessung durchgeführt werden. Die pH-Metrie gilt als der „Goldstandard“ für die quantitative Erfassung der Säurebelastung des unteren Ösophagus (Refluxdauer – DeMeester-Score). Die Ösophagusmanometrie kann die Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters und die tubuläre Motilität der Speiseröhre sicher erfassen. Der Bariumbreischluck ist präoperativ vor Fundoplicatio zu empfehlen. Aufgrund des erhöhten Karzinomrisikos (Barrett) sind regelmäßige gastroskopische Kontrollen notwendig. Bei einer unsachgemäß behandelten Refluxösophagitis besteht bei ca. 10 % aller Patienten die Gefahr, dass durch die ständigen Entzündungs- und Reparaturvorgänge in der Speiseröhre ein sog. BarrettEpithel entsteht. Von diesen Patienten entwickeln wiederum ca. 10 % nach mehreren Jahren ein Barrett-Karzinom. Therapie Abb. 1: Laparoskopisches Bild einer Hiatushernie. Therapeutisch stehen an erster Stelle diätetische Maßnahmen sowie eine Gewichtsreduktion. Medikamentös sollte der Wirkung der Magensäure mit Säureblockern begegnet werden. Standard in der Dauertherapie sind Protonenpumpenhemmer (PPI). Prokinetika stellen nach wie vor ein pathophysiologisch attraktives Therapiekonzept dar; mangels Verfügbarkeit effektiver Substanzen steht eine derartige Therapieform jedoch derzeit nicht zur Verfügung. ATOSnews Die medikamentöse Therapie stellt eine Dauertherapie dar, denn die GERD zeigt nach Absetzen eine hohe Rezidivrate. Unter einer adäquat dosierten PPI-Therapie werden ca. 90 % aller Patienten innerhalb von zwei Wochen beschwerdefrei. Bei Patienten unter 50 Jahren sollte die medikamentöse Dauertherapie jedoch sorgfältig überlegt werden, da hier mit einer jahrzehntelangen Einnahmedauer gerechnet werden muss. Endoskopische Verfahren zur Verminderung von Refluxbeschwerden können derzeit außerhalb kontrollierter Studien nicht empfohlen werden, da insbesondere Vergleichsstudien zu etablierten medikamentösen oder chirurgischen Verfahren fehlen. Eine Operation ist dann indiziert, wenn der konservative Therapieversuch scheitert bzw. die Patienten unter medikamentöser Therapie nicht beschwerdefrei werden. Nur operative Maßnahmen können die Erkrankung definitiv heilen; durch Wiederherstellung der Ventilfunktion im ösophago-gastralen Übergang kann die Erkrankung kausal therapiert werden. Zur präoperativen Diagnostik werden Endoskopie, Ösophagus-pH-Metrie und Manometrie zur optimalen Patientenselektion empfohlen. Es ist durch mehrere randomisierte Studien belegt, dass die Ergebnisse der laparoskopischen Antirefluxoperation denen mittels offener Technik überlegen ist (Abb. 2). Insbesondere im Hinblick auf die Parameter postoperative Befindlichkeit, Lungenfunktion, Immunfunktion, postoperativer Abb. 2: Trokarpositio nierung zur laparoskopischen Fundoplikatio. Abb. 3: Hiatoplastik Schmerz, frühe Mobilisierung und Aktivitätsaufnahme sowie Reduktion der intraoperativen Milzläsionen hat die laparoskopische Operation signifikante Vorteile. In minimal-invasiver Technik erfolgt zunächst eine Hiatoplastik zur Einengung des Zwerchfellbruchs (Abb. 3) und anschließend die Fundoplikatio nach Nissen-Rossetti in 360 Grad-Technik (Abb. 4) oder bei manometrisch hypomotilem unteren Ösophagus die Fundoplikatio nach Toupet in 270 GradTechnik (Abb. 5). Eine Einlage von Kunststoffnetzen ist nicht erforderlich. Die Säureblocker können unmittelbar nach der Operation abgesetzt werden. Der stationäre Aufenthalt nach der minimal-invasiven Methode nimmt nur zwei bis drei Tage in Anspruch. :: Abb. 4: 360 Grad Fundoplikatio nach Nissen-Rossetti. Literatur 1. Gastroösophageale Refluxkrankheit. Ergebnisse einer „Evidenz“-basierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol 2005; 43: 163-164 2. Review article: reflux and its consequences – the laryngeal, pulmonary and oesophageal manifestations. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33 (Suppl. 1) 1-71 PD Dr.Michael Imhof Praxis für endokrine und abdominale Chirurgie ATOS Klinik Heidelberg [email protected] Abb. 5: 270 Grad Fundoplikatio nach Toupet. 73 | ::Fachbeiträge Was tun bei Schmerzen im Kiefergelenk? Von Andrew van Broekhoven und Riana Zech Keywords: Bruxismus, cranio-mandibuläre Dysfunktion, Detonisierung, ganzheitliche Behandlung Kennen Sie das? Ein falscher Biss ist die häufige Ursache von vielen chronischen Schmerzen: Bruxismus – Myoarthropathie – CMD (cranio-mandibuläre Dysfunktion). Treffen Ober- und Unterkiefer nicht richtig aufeinander, kann es zu ernsthaften Störungen und Schmerzen kommen. Aufgrund der Verbindung der Kopf- und Kaumuskeln mit der Wirbelsäulenmuskulatur hat eine Kieferfehlstellung über den Kopf hinaus Einfluss auf den ganzen Körper. Somit ist es wichtig, die Patienten genau zu befragen und nicht nur lokal auf die Läsion einzugehen. Denn manchmal ist diese Läsion eine sekundäre und das eigentliche Problem liegt ganz woanders. Patienten mit falscher Bisslage leiden oft schon jahrelang unter Symptomen wie: -- Migräne – Kopfschmerzen -- Nacken- und Rückenschmerzen, Schulterverspannungen, HWS-Vorfälle -- Kiefergelenkschmerzen, Zähneknirschen und Knacken im Kiefergelenk -- Gesichtsschmerzen und Ohrenschmerzen -- Tinnitus -- Konzentrationsschwäche, Schwindel, Müdigkeit -- Schnarchen oder Schlafstörungen Eine Funktionsstörung des Kiefergelenks, auch cranio-mandibuläre Dysfunktion (CMD) genannt, verursacht zahlreiche Beschwerden, die über den Kopf hinausgehen. Behandelt wird dementsprechend nicht nur das Kiefergelenk sondern man schaut sich global den „ganzen Menschen“ an – von Kopf bis Fuß, Statik und Körperhaltung. Funktionelle Zusammenhänge wie z. B. Schulter – Zungenbein – Kiefer und die oberen Kopfgelenke. Man kann sagen, dass das Sacrum bzw. das | 74 Iliosakralgelenk den „Spiegel der oberen Kopfgelenke“ darstellt. Der Atlas spielt wortwörtlich eine zentrale Rolle. Spezieller wird auf die Hals- und Brustwirbelsäule, die Schultern, den Schädel mit seinen einzelnen Schädelknochen und Suturen eingegangen und auf die Biomechanik des Kiefergelenks. „Knirscher“ (Bruxismus) beispielsweise pressen stressbedingt und unbewusst nachts wie auch tagsüber die Zähne zusammen, wobei oft morgens nach dem Aufwachen ein Schmerz auftritt. Durch das Pressen und Zähneknirschen überlastet der Patient konstant seine Kaumuskulatur, weiterführend auch seine Nacken- und hyoidale Muskulatur. Dadurch bilden sich sog. myofasziale Triggerpunkte, vor allem im M. masseter und M. temporalis. Stirn, Schläfen und Wangen sind typische Schmerzausstrahlungen der genannten Muskeln. Findet man auf- oder absteigende muskuläre Ketten, beispielsweise einen Schulterhochstand mit hypertoner Hals- und Nackenmuskulatur, die mit dem Faktor Zeit eine Dysfunktion im Kiefergelenk auslöst, wird versucht, diese Ketten mit manuellen und physikalischen Therapiemethoden aufzulösen. In der Anamnese wird gefragt nach: -- der Lokalisation des Schmerzes -- vermuteter Schmerzursache (Unfall, Sturz o.Ä.) -- ob der Patient eine zahnärztliche Behandlung gehabt hat. Wenn ja, was genau wurde gemacht? -- Nackenschmerzen -- Beschwerden in anderen Körperregionen -- der kognitiven und emotionalen Situation. In der Untersuchung wird durch Provokationstests versucht, den Schmerz genauer zu definieren. Ganzheitliche Untersuchung ist gefragt, um eine craniomandibuläre Dysfunktion zu diagnostizieren. Liegt ein Projektionsschmerz vor? Gibt es neurophysiologische Verbindungen, die durch den N. trigeminus oder N. facialis ausgelöst werden? Diese Nerven versorgen den Bereich der Stirn, Augen und der mimischen Muskeln. Wie ist die Koordination der Mundöffnung und –schließung? Verläuft diese asymmetrisch? Wie ist der Schlussbisskontakt? Auch Krafttests bei halbgeöffnetem Mund, wobei der Therapeut Widerstand gibt, werden durchgeführt. Und letztlich lassen Kompressions- und Distraktionstechniken ein deutliches Befundergebnis herleiten. Anschließend werden mit dem Patienten die auslösenden und unterhaltenden Faktoren der Schmerzen besprochen. Therapieschwerpunkte und -ziele werden festgelegt – je nach Befund beispielsweise «Stand-alone» Lösung für die anteriore Lendenwirbelkörperfusion. SynFix-LR. die Schmerzfreiheit zu erlangen und eine Mobilitätsverbesserung des Kiefergelenks. Es ist wichtig, dass der Patient sich bewusst wird über den Zusammenhang vom Zähneknirschen, hypertonen Muskeln und Stress. Wir empfehlen dem Patienten, bei Bruxismus zusätzlich den Zahnarzt zu konsultieren, denn eine erfolgreiche Behandlung verspricht derzeit eine CMD-Aufbissschiene, die vor weiteren muskulären Überbelastungen schützt. Um nicht nur symptomorientiert zu behandeln, sondern die Ursache zu beheben, ist das ganze Körperschema gefragt (Unfälle, Krankheiten, Operationen, psychische Stressmomente). Aus der manuellen und physikalischen Therapie werden folgende Therapiemethoden angewandt: -- Kompressions- und Dekompressions techniken der Gelenke und Suturen des Schädels -- Detonisierung der betroffenen Muskeln und Faszien mittels Massage, Triggerpunkttherapie, Elektrotherapie, Kälte oder Wärmeanwendungen. Stress-Management spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Der Patient muss sich im Alltag bewusst machen, bei stressigen Situationen nicht zu „knirschen“. Autogenes Training und progressive Muskelentspannung nach Jacobsen können den Stressabbau unterstützen. Der Patienten erhält Hinweise zur Selbstbehandlung, wie etwa weiche Nahrung zu sich zu nehmen, Dehnübungen zu machen und selbst mit Wärme oder Kälte zu arbeiten. Wir arbeiten eng mit der Zahnarztpraxis am Olympiapark von Dr. med. dent. Gerald Heigis zusammen, und auch in der ATOS Klinik München haben wir die Möglichkeit, mit mehreren Disziplinen unter einem Dach zu arbeiten und sich dementsprechend fachlich über die Patienten auszutauschen. :: Spine–Art / Praxis für Physiotherapie ATOS Klinik München Dipl.-Physiotherapeut Andrew van Broekhoven (Inhaber) Dipl.-Physiotherapeut Riana Zech (Osteopathie-Studentin) [email protected] – Für die Behandlung degenerativer Bandscheibenerkrankungen – Perfekte anatomische Form – primäre Stabilität – Geförderte Fusion – sekundäre Stabilität Fur weitere Informationen nehmen Sie bitte mit Ihrer lokalen Synthes Vertretung Kontakt auf: www.synthes.com ::ATOSintern Modernes dermatologisches Zentrum in der ATOS Klinik Frischer Wind in den Räumen der ehemaligen Universitäts-Hautklinik Im September 2011 eröffnet Dr. Claudia Jäger ein modernes dermatologisches Zentrum unter dem Dach der ATOS Klinik mit kompetenter Beratung und Behandlung zu allen Fragen rund um die Haut auf Basis internationaler Standards. Dr. Jäger ist Fachärztin für Dermatologie und Venerologie mit den Zusatzbezeichnungen Phlebologie, Proktologie und Allergologie. Ihre Schwerpunkte liegen neben der ästhetischen Dermatologie und Laserbehandlungen in der Dermatochirurgie, der Hautkrebsvorsorge und in der Behandlung von bösartigen Hauttumoren und deren Krebsvorstufen. Dr. Claudia Jäger ist bereits seit 2006 an der ATOS Klinik tätig. Das Konzept, das Spitzenmedizin mit Spitzenservice verbindet, wird in ihrem dermatologischen Zentrum umgesetzt. Jetzt zieht sie mit ihrer Privatpraxis in neue Räume innerhalb der ehemaligen Luisenheilanstalt. Historischer Rückblick Abb. 1: Die traditionsreiche Luisenheilanstalt (Quelle: Stadtarchiv Heidelberg) Abb. 2: Mit der Berufung von Prof. Bettermann im Jahre 1908 kam die Dermatologie als eigenes Fach nach Heidelberg und zog nach raschem Wachstum mit der Bettenstation in die Luisenheilanstalt. | 76 Die Luisenheilanstalt entstand 1885 zuerst als Kinderklinik. Ab 1908 kam mit der Berufung von Professor Dr. Siegfried Bettmann die erste Abteilung für Haut- und Geschlechtskrankheiten des Universitätsklinikums Heidelberg hinzu (Abb. 1, 2). Die Bedingungen waren weit von dem entfernt, was moderne Dermatologie heute bieten kann. Noch 1911 wurden die Zustände im extra errichteten Isoliergebäude so beschrieben: „Als die schlimmste Folge des Raummangels aber muss bezeichnet werden, dass es unmöglich ist, die Haut- und Geschlechtskranken voneinander zu trennen…. ; im Dachgeschoss liegen im gleichen Raum Hautkranke und freiwillig eingetretene Geschlechtskranke, Ladnerinnen (einfache Verkäuferinnen), Dienstmädchen, Kellnerinnen, Arbeiterinnen, einzelne geheime Prostituierte und dabei anständige Frauen, die von ihren Ehemännern infiziert worden sind.“ Auch der Mangel an Pflegekräften war damals schon Thema: „…eine ältere verwitwete Frau (53 bis 55 Jahre) betreute beide Abteilungen (Frauen- und Männerstation). Es war erstaunlich, wie diese kleine, körperlich sehr leistungsfähige, überaus gutmütige und warmherzige, aber auch sachlich außerordentlich strenge und auf scharfe Disziplin und Ordnung bedachte Frau ihre Arbeit und die Behandlung, vorwiegend Hg(Quecksilber)-Schmierkuren, die nach ihrer Anleitung die Kranken sich gegenseitig, von ihr belehrt, angedeihen lassen mussten, bewältigte“. Sogar an den Reinigungsarbeiten mussten sich die Patienten beteiligen. Noch 1908 beschwerte sich die Krankenhaus-Kommission der Universität: „..besteht das dringende Bedürfnis, dass die Reinigungsarbeiten, die im medizinischen Pavillon III (dermatologische Klinik) bisher größtenteils von Patienten aus freien Stücken unter Aufsicht des Schwesternpersonals besorgt wurden, im ganzen Umfang durch das Personal der Verwaltung ausgeführt werden….“. Nach wiederholter umfangreicher Sanierung des Gebäudes ist von den alten Zuständen „Säle mit bis zu 20 Betten, veraltete Laboratorien und Behandlungszimmer und einen fehlenden Patientenlift“ (Zitat Profes- Anzeige Mobility Partner Program Mit dem Global Healthcare Mobility Partner Program bietet Lufthansa Ärzten und Kliniken für deren Patienten spezielle Tarife und Services. Als Arzt und Klinik können Sie Ihrem Kunden nicht nur eine medizinische Leistung anbieten, sondern auch Vorteile bei der An- und Abreise einräumen und somit Ihrer Klientel ein Paket aus einer Hand gewähren. Sollte die Behandlung unerwartet länger dauern, können die Reisepläne Ihrer Patienten jederzeit ohne Zusatzkosten geändert werden. Als Arzt stehen Sie damit nicht unter Termindruck, bis zu einem bestimmten Zeit- punkt die Behandlung abgeschlossen haben zu müssen, nur weil der Patient eine fixe Flugbuchung vorgenommen hat. Sollte Ihr Patient liegend transportiert werden müssen oder an Bord eine zusätzliche Sauerstoffversorgung benötigen, stellen wir dies sicher. Die Sonderkonditionen können unkompliziert online umgebucht werden. Über diese Flexibilität hinaus können Sie Ihren Patienten vergünstigte Tarife in Economy-, Business- und First-Class anbieten. Bei Patienten, die einer intensivmedizinischen Betreuung bedürfen, setzen wir Maßstäbe. Das Lufthansa Patient Transportation Compartment (PTC) vereint modernste Technik mit dem Komfort und der Sicherheit einer abgeschlossenen Intensivstation. Unser PTC bietet ausreichend Raum für eine optimale medizinische Versorgung. Diese weltweit einzigartige Intensivstation bieten wir auf allen Interkontinentalflügen an. Durch unser Netzwerk von über 200 Zielen in 80 Ländern weltweit bietet dieses Angebot quasi für jeden Ihrer Patienten eine individuelle und maßgeschneiderte Lösung. 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Wenn Sie an unserem Global Healthcare Mobility Partner Program interessiert sind, wenden Sie sich einfach an: [email protected] ::ATOSintern Behandlungsspektrum -- Dermatochirurgie und ambulante Operationen -- Muttermale, Lipome, Melanome -- Kosmetische Operationen -- Altersflecke, Fibrome, Narbenkorrektur -- Venenerkrankungen Abb. 3: Aus alt mach neu: Behandlungszimmer. Abb. 4: Mit moderner Technik und aktuellen Standards zum Therapieerfolg. -- Diagnostik-Farbduplex-Sonographie, Miniphlebektomie, Skleroriserung/ Verödung/Laser -- Lasertherapie -- Ästhetische Dermatologie -- Faltenbehandlungen mit Hyaluron säure, Fillern, Botulinumtoxin sor Urs Schnyder, Leiter der Hautklinik in den 1960er Jahren) nichts mehr zu sehen. Einfach gute Dermatologie. Heute kümmern sich kompetente Fachärzte in hellen, großzügigen Räumen mit ansprechendem Ambiente um ihre Patienten (Abb. 3 und 4). Das Behandlungskonzept sieht viel Platz und Zeit für die Patienten vor. Dr. Jäger legt Wert darauf, dass die Behandlung in den Alltag ihrer Patienten passt. Daher hält sie die Wartezeiten so kurz wie möglich und plant für jeden Termin ein ausreichend großes Zeitfenster ein. Auf Wunsch kann sich so eine notwendige oder gewünschte Behandlung direkt an den Beratungstermin anschließen. Darüber hinaus erlauben es viele moderne Therapiemethoden den Patienten, spätestens am Tag nach der Behandlung wieder dem Alltag in der Öffentlichkeit nachgehen zu können. Dermatologie: Ein modernes Fach mit vielen Möglichkeiten Auch vom ehemaligen Mief des Fachgebietes Haut- und Geschlechtskrankheiten ist heute nichts mehr zu spüren. Die Dermatologie ist ein modernes Fach mit guten, wissenschaft- | 78 lich fundierten Therapieansätzen – insbesondere im operativen Bereich und in der Behandlung von Krebsvorstufen und Hauttumoren. Zunehmend an Bedeutung gewinnt der ästhetische Aspekt. Das Team des dermatologischen Zentrums ist durch jahrelange Erfahrung im universitären Bereich und ständige Fort- und Weiterbildungen auf internationalem Niveau breit qualifiziert. Ästhetische Dermatologie Die Nachfrage nach verjüngenden Maßnahmen mit Hilfe von gut verträglichen und etablierten Produkten wie Hyaluron-Fillern oder Botox® (Botulinumtoxin A) ist auch in Deutschland in den letzten Jahren stark gestiegen. Dr. Jäger bietet ein breites Spektrum an Verfahren an und legt dabei großen Wert auf den Anti-Aging-Aspekt. Sie nutzt moderne Methoden, um die Zeichen der Voralterung der Haut zu beseitigen und damit den aktuellen und natürlichen Zustand von Haut und Konturen zu erhalten. Ein Eingreifen sollte dann in Erwägung gezogen werden, wenn die veränderten Gesichtszüge stören. Eine Altersgrenze gibt es nicht. Sehr gute Ergebnisse werden bei Personen erzielt, die durch Sorgen- oder Trauerfalten gezeichnet sind. Sie können von -- Chemisches Peeling, Haarentfernung -- Hautkrebsvorsorge -- Alle Arten von Hauterkrankungen -- Haarsprechstunde den modernen, sofort wirksamen Methoden ein frisches, ausgeruhtes und natürliches Erscheinungsbild und damit eine deutlich positivere, erholte und jugendlichere Ausstrahlung erwarten. Fachliche Kompetenz verbunden mit modernster Technik Auch bei ambulanten OPs werden ästhetische Aspekte stets berücksichtigt, indem die Narbenbildung bestmöglich beeinflusst wird. Dazu werden selbst auflösende Fäden tief verankert und – wo möglich – auf äußere Fäden verzichtet. So können breite, hässliche Narben vermieden werden. Krampfadern (Varizen) werden mit Ultraschall untersucht, um Stammvenenerkrankungen abzuklären. Daran schließt sich eine individuell zusammengestellte Kombinationsbehandlung aus ➔ ATOSnews operativer Sanierung, Verödung von Besenreisern und Lasertherapie an. Das Dermatologische Zentrum von Dr. Claudia Jäger ist mit modernster Technik ausgestattet. So steht ein Lasergerät für Gefäßbehandlungen zur Verfügung. Ein IPL (Intensed Pulse Light) hilft bei der Behandlung von Gefäßproblemen im Gesicht oder bei Pigmentverschiebungen. Ein CO2-Laser kann bei ambulanten OPs das Skalpell ersetzen. Nach größeren OPs stehen stationäre Betten im modernen ATOS-Komplex zur Verfügung. Vorsorge Ein besonderer Schwerpunkt in der Dermatologie bildet die Hautkrebsvorsorge. Hier profitieren die Patienten von Dr. Jägers Er- fahrung durch ihre langjährige Tätigkeit in der dermatologischen Ambulanz des Universitätsklinikums Heidelberg. Die Vorsorgetermine beinhalten neben der Dermatoskopie und der Hautinspektion eine ausführliche Beratung. Wo nötig, wird eine Bilddokumentation erstellt. Empfohlen wird eine jährliche Kontrolle, jede neue Hautveränderung kann ein Alarmzeichen sein. Privatpatienten und Selbstzahler In den 1920er Jahren wurden in der Abteilung für Haut- und Geschlechtskrankheiten des Universitätsklinikums Heidelberg ärztliche Honorare nur von Privatpatienten verlangt, Patienten der III. Klasse dienten Unterrichtszwecken und wurden daher kostenfrei behandelt. Kurz-Vita Dr. Claudia Jäger Dr. Claudia Jäger studierte Humanmedizin an der Heute können die Wünsche und Erwartungen der Patienten nach fachlich hochwertiger Diagnostik und Therapie verbunden mit zeitnahen Terminen und kurzen Wartezeiten nur in einer Privatpraxis erfüllt werden. Die klassische vertragsärztliche Versorgung lässt dies nicht mehr zu. Das bedeutet aber nicht, dass nur Privatpatienten behandelt werden können. Gesetzlich krankenversicherte Patienten können als Selbstzahler Termine vereinbaren und erhalten eine transparente und schriftliche Privatrechnung nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte. Frischer Wind in altehrwürdigen Räumen Dr. Jäger freut sich darauf, ihr modernes dermatologisches Zentrum zusammen mit kompetenten Kollegen weiter auszubauen. Und auf ihre neuen und dennoch historischen Räume, in denen die Behandlung von Hautund Geschlechtskrankheiten in Heidelberg schon vor 103 Jahren ihren Anfang nahm und in denen sie selbst bereits vor rund 20 Jahren zuerst als Studentin und später als Assistenzärztin tätig war. :: Ruprechts-Karls-Universität in Heidelberg. Seit 2002 ist sie Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten. Ihre Facharztausbildung absolvierte sie an der Universitäts-Hautklinik Heidelberg unter der Leitung von Prof. D. Petzoldt und Prof. A. Enk. Es folgten die Zusatzbezeichnungen Allergologie, Phlebologie und Proktologie. Alle historischen Quellen entstammen der Festschrift „100 Jahre Hautklinik Heidelberg“. Herausgegeben im September 2008 von der Universitäts-Hautklinik Heidelberg Dr. Jäger promovierte am Institut für Immunologie und Serologie der Universität Heidelberg über blasenbildende Hauterkrankungen. Als Postdoktorandin eines Graduiertenkollegs beschrieb sie das neue Hautgen MAP17 mit dem dazughörigen Protein. Ihre aktuelles Forschungsprojekt in Zusammenarbeit mit Professor Dr. Rainhard Wallich, Immunologe am Universitätsklinikum Heidelberg, befasst sich mit der Mesotherapie und in diesem Zusammenhang mit Einflüssen verschiedener Faktoren auf die Zellalterung. Dr. Claudia Jäger Fachärztin für Dermatologie und Venerologie, Allergologie, Phlebologie und Proktologie ATOS Klinik Heidelberg www.atos-dermatologie.de [email protected] 79 | :: ATOS intern UNTERSUCHUNGSKURS KNIE UND SCHULTER Kurse 2011 Hands on ATOS Weiterbildungsveranstaltung der ATOS Klinik Heidelberg Agenda Knie UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL I 17:00 Uhr 18:00 Uhr 18:30 Uhr Meniskus und Kreuzbänder :: Meniskuserhaltende Chirurgie & Ersatz :: Anatomischer Kreuzbandersatz Kaffeepause Hands-on Knie :: Patientenvorstellung und Untersuchung des Kniegelenkes in kleinen Gruppen :: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL II 17:00 Uhr 18:00 Uhr 18:30 Uhr 19:45 Uhr Knorpel & Arthrose :: Regeneration und Transplantation von Knorpel :: Moderner Kniegelenkersatz Kaffeepause Hands-on Knie :: Patientenvorstellung und Untersuchung des Kniegelenkes in kleinen Gruppen :: Vertiefung der Untersuchungstechniken Gemeinsames Abendessen (inkl.) Kursleitung Knie PD Dr. Rainer Siebold Agenda Schulter UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL I 17:00 Uhr 18:00 Uhr 18:30 Uhr Häufige Krankheitsbilder :: Schulterimpingement :: Rotatorenmanschette Kaffeepause Hands-on Schulter :: Patientenvorstellung und Untersuchung des Schultergelenkes in kleinen Gruppen :: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL II 17:00 Uhr 18:00 Uhr 18:30 Uhr 19:45 Uhr Instabilität und Arthrose :: Die instabile Schulter :: Moderne Schulterprothesen Kaffeepause Hands-on Schulter :: Patientenvorstellung und Untersuchung des Schultergelenkes in kleinen Gruppen :: Vertiefung der Untersuchungstechniken Gemeinsames Abendessen (inkl.) Kursleitung Schulter Dr. Sven Lichtenberg www.atos.de | 80 ATOSnews Impressum Herausgeber ATOS Praxisklinik Heidelberg Wissenschaftsredaktion Prof. Dr. Hans H. Pässler Redaktion Dr. Barbara Voll-Peters Eichenhainallee 34 51427 Bergisch-Gladbach Tel.: 02204 97 92 54 Fax: 02204 97 92 55 [email protected] Produktmanagement und Anzeigen Dipl.-Kfm. Manfred Böhler WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA GIT VERLAG Boschstrasse 12 69469 Weinheim Tel.: 06201 606-705 Fax: 06201 606-790 [email protected] www.wiley.com www.gitverlag.com Termine 2011 Grund-Layout Reinshagen & Hartung GmbH, 68161 Mannheim Oktober Teil I Teil II Knie 05.10.2011 12.10.2011, inkl. Abendessen Schulter 19.10.2011 26.10.2011, inkl. Abendessen Produktion WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA GIT VERLAG Herstellung: Christiane Potthast Layout: Ruth Herrmann, Ralf Prötzel Litho: Elke Palzer, Ramona Rehbein Druck: Frotscher Druck, Darmstadt V.i.S.d.P.: Anmeldung unter [email protected] oder per Fax an die 06221 983 919 ATOS Praxisklinik GmbH & Co. KG Geschäftsführer Prof. Dr. Peter Habermeyer Bismarckstraße 9–15 69115 Heidelberg Telefon 06221 983-0 Telefax 06221 983-919 [email protected] www.atos.de www.atos.de Bildnachweis: Titelbild: © Agamtb | Fotolia.com Kursgebühr (Teil I und Teil II) inkl. gemeinsamem Abendessen: € 60,00 81 | ::ATOS intern LIVE aus der Praxis ATOS-Schlosskongress Hüfte – Knie – Fuß – Schulter Heidelberg, Samstag 15. Oktober 2011 Wissenschaftliche Leitung: Rainer Siebold, Hajo Thermann, Hans H. Pässler www.kreuzband.de PROGRAMM | 15. OKT. 2011 – VORMITTAG 8:45 Begrüßung Minimalinvasive gelenkerhaltende Hüftchirurgie Liebe Freunde der ATOS Klinik Heidelberg, Die positive Resonanz des letzten Jahres hat uns dazu motiviert, auch 2011 wieder einen ATOS Schlosskongress in Heidelberg durchzuführen. In diesem Jahr stellen wir wieder innovative Therapiekonzepte 9:00 Arthroskopisch oder minimalinvasiv – Was ist möglich? (Thorey) 9:20 Re-Live-OP 9:30 Fallpräsentation (Sartory) Neue Konzepte bei Instabilität der Patella und unterhaltsame Gespräche sowie kritische Fragen. Erst- 9:50 Rekonstruktion mediales patellofemorales Ligament (MPFL) (Scheffler) 10:00 Re-Live-OP mals haben wir auch minimalinvasive Operationsverfahren 10:15 – 10:45 PAUSE an Knie, Fuß und Schulter vor und freuen uns über anregende der Hüfte und physiotherapeutische Vorträge mit in das Programm aufgenommen. Die Themen werden wieder durch viele interessante Fallbeispiele und Live-Operationsvideos veranschaulicht. Für die Veranstaltung wurden die Zertifizierung der Landes 10:45 10:55 11:15 Anatomischer Kreuzbandersatz (Siebold/Pässler) Fallpräsentationen aus der Praxis Physiotherapie nach Kreuzband-Operation (Bongartz) ärztekammer und das Gütesiegel der Deutschsprachigen Moderne Fußchirurgie Gesellschaft für Arthroskopie (AGA) beantragt. Priv.-Doz. Dr. Rainer Siebold, Prof. Dr. Hans H. Pässler, 11:30 11:50 12:00 12:20 Prof. Dr. H. Thermann 12:45 – 14:00 MITTAGSPAUSE Viel Spaß bei einer kurzweiligen und unterhaltsamen Veranstaltung in den historischen Räumen des Heidelberger Schlosses wünscht Ihnen Ihr Team des Zentrums für Knie- und Fußchirurgie sowie Sporttraumatologie, | 82 Minimalinvasive Operationen an der Achillessehne (Thermann) Re-Live-OP Fallpräsentation (Hariri) Physiotherapie nach Achillessehnenoperation (Bongartz) ATOSnews LIVE aus der Praxis ATOS-Schlosskongress Hüfte – Knie – Fuß – Schulter Heidelberg, Samstag 15. Oktober 2011 Wissenschaftliche Leitung: Rainer Siebold, Hajo Thermann, Hans H. Pässler www.kreuzband.de PROGRAMM | 15. OKT. 2011 – NACHMITTAG ANMELDUNG ANMELDUNG Kontakt: Spezialisierte Schulterchirurgie der ATOS-Klinik Kontakt:Zentrum für Knie- und Fußchirurgie 14:00 Sabine Hopf Zentrum Frau für Knieund Fußchirurgie Endoprothetik an der Schulter (Lichtenberg) E-Mail: [email protected] ATOS Klinik Heidelberg Operative Konzepte bei Knorpelschäden am Knie Bismarckstraße 9–15 14:15 Mikrofrakturierung 69115 Heidelberg (Pässler) 14:30 Mosaikplastik/Trufit (Holsten) 14:40 Knorpelzelltransplantation (Siebold) 15:00 – 15:30 PAUSE Innovativer Gelenkersatz Hüfte und Knie 15:30 Moderne Hüft-Endoprothetik (Thorey) 15:50 Re-Live-OP 16:00 Fallpräsentation (Süzer) 16:20 Revisionen nach Knie-Endoprothese (Thermann) 16:40 Re-Live-OP 16:50 Fallpräsentation (Nitsche) 17:00 Diskussion 17:30 ENDE DER VERANSTALTUNG eitere Informationen und Anmeldung unter W www.hueft-knie-fusschirurgie.de Unsere Orthopädie-Spezialisten für Ihre Privatabrechnung Das ganze Team. Nur für Orthopäden! Privatabrechnung von Spezialisten für Spezialisten! Eine eigene Abteilung nur für die orthopädische Privatabrechnung, das ist einmalig in Deutschland! Hier konzentrieren sich mehr als zwei Jahrzehnte Berufs- und Abrechnungserfahrung. ■ GOÄ-Leistungsabrechnung vom multiplen traumatologischen Eingriff bis zur konservativen Nachbehandlung. ■ Orthopädische Kompetenz in Anatomie und Pathologie. ■ Medizinischer Sachverstand für Chirurgie, z.B. Hand, Schulter, Ellbogen, Hüfte, Wirbelsäule, Knie und Fuss. Testen Sie uns 3 Monate unverbindlich und ohne Risiko! Oder rufen Sie uns an und fragen nach Referenzen. Wir geben gerne Auskunft. Medas GmbH Treuhandgesellschaft für Wirtschaftsinkasso und medizinische Abrechnungen Messerschmittstraße 4 80992 München T E L E F O N 089 14310-115 www.meda s. d e