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D 30 123 E
8. Jahrgang
Oktober 2012
2
Orthopädie
im P
rofil
© Dudarev Mikhail/Fotolia
Sonderpublikation von Management & Krankenhaus
Patientenspezifische Instrumentation
Fortschritt oder Sackgasse?
Knietotalendoprothetik
Stand 2012 – kurz & klar im Überblick
Wirbelsäule
Palliative Versorgung von Metastasen
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• Editorial
Individualisierung
Die Individualisierte Medizin bietet einen neuen Ansatz in Vorsorge, Diagnostik, Früherkennung
und Therapie von Erkrankungen. Mit dem Motto „Ich bin einzigartig – meine Therapie auch“
wirbt die Universität Greifswald für ihr GANI_MED-Projekt, in dem individualisierte Medizin aus
der Forschung in ein Universitätsklinikum überführt werden soll. Ähnlich wie die Gender-Medizin
(Stichwort: „Frauenknie“) scheint auch dieser Trend in unserem Fachbereich bereits angekommen
zu sein. In der Endoprothetik ist die Individualisierung allerdings nichts Neues. In den 80er Jahren
wurden sog. „custom made“ Schäfte für die Hüfte entwickelt und in einzelnen Serien immer wieder
eingesetzt. Auch wenn heute Individualschäfte in der Hüftendoprothetik immer noch eine Option
darstellen, so hat sich ihre generelle Verwendung für den Standardfall bisher nicht durchgesetzt.
Die “Patienten individualisierte Instrumentierung” in der Knieendoprothetik ist dagegen eine aktuelle Entwicklung. Primär steht hier nicht die Individualprothese im Vordergrund, sondern die korrekte Positionierung von bisher konventionell implantierten und bewährten Implantaten, adaptiert an
die individuellen anatomischen Verhältnisse des Patienten. Mit Hilfe von MRT- bzw. CT-Aufnahmen
des Patienten wird die spezifische Anatomie rekonstruiert und die Positionierung der Implantatkomponenten simuliert. Nach abgeschlossener Planung werden Schablonen hergestellt, die - intraoperativ auf die Gelenkflächen gelegt - die Präparation entsprechend der vorher bestimmten Parameter
ermöglichen. Neben der exakten Übertragung der Planungsdaten auf die Operation sollen dadurch
auch Instrumentarien eingespart und der Aufwand für Sterilisation und Aufarbeitung reduziert werden. Das klingt vielversprechend. Nicht zuletzt deshalb greifen viele Implantathersteller die Idee auf
und bieten vergleichbare Systeme an. In Belgien werden von einem der Marktführer bereits mehr
als 15% der Knie auf diese Art eingesetzt. Neben der individualisierten Instrumentierung gibt es
aber auch schon die Möglichkeit, individuell gefertigte Implantate am Knie einzusetzen.
Im vorliegenden Heft soll ein erster Überblick über die neue Technologie gegeben werden. Die
Autoren berichten über verschiedene Systeme und Aspekte. Noch liegen keine umfassenden klinischen Daten vor. In der Fachliteratur wird die Methode bereits kontrovers diskutiert. Ziel soll es sein,
Sie frühzeitig zu informieren, um das Verfahren, welches möglicherweise erst am Anfang einer Entwicklung steht, besser bewerten und verfolgen zu können. Eine sachliche Analyse muss gefordert
werden.
Neuentwicklungen in der Endoprothetik haben in der Regel einen langen Weg vor sich, bevor sie
als erfolgreich eingestuft werden können. In einer Studie aus dem Jahr 2011 wurde herausgearbeitet, dass von 28 neu entwickelten Komponenten in der Knieendoprothetik 8 ein schlechteres, 20 ein
gleiches und keine ein besseres Resultat aufwies im Vergleich zu den 3 bewährtesten Prothesentypen (Anand et al. J Bone Joint Surg Am. 2011).
Ob irgendwann das Motto „Ich bin einzigartig - mein neues Knie auch“ mit wissenschaftlichen Daten untermauert wird, ist zur Zeit noch offen.
Georg Köster
Orthopädie im Profil 2/2012 ▪ 3
Bereit für das UNERWARTETE...
KEINE KOMPROMISSE
ZWISCHEN STABILITÄT UND POSITIONIERUNG DER PFANNE
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■ ■ E D I TOR I AL
3
Prof. Dr. Georg Köster
■KNIE
6 Aktueller Stand der primären Knietotalendoprothetik
Prof. Dr. Heiko Reichel, Dr. Thomas Kappe
■WIRBELSÄULE
32 Mini-open versus endoskopische Bandscheibenchirurgie
PD Dr. Wolfram Käfer
34 Palliative Versorgung von Metastasen an
Wirbelsäule und Becken
Prof. Dr. Michael Schnabel
37 Ballon-Kyphoplastie versus Radiofrequenz-Kyphoplastie
21 Meniskusverletzungen bei Kindern
PD Dr. Rainer Siebold
■ S C H U LT E R
■ ■ P AT I E NT E N S P E Z I F I S C H E I N S TR U M E NT I E R U N G
10 PSI: Prinzip, gegenwärtiger Stand, Perspektiven
14 PSI: Logistik und Kosten
Dr. Michael Stalp
16 PSI oder Navigation – was ist besser?
Prof. Dr. Carsten O. Tibesku
18 PS-Implantate in der Knieendoprothetik – der nächste Schritt?
PD Dr. Johannes Beckmann
■KNIE/HÜFTE
20 Infektionen frühzeitig erkennen und vorbeugen
■ H üf t e
24 Modulare Implantate in der Hüftrevisionschirurgie –
Vorteile und Optionen
Dr. Philipp Rehbein
33 Vorankündigung: Munich Arthroplasty Convention 2013
38 Universal Glenoid – zementfreier Pfannenersatz für
anatomische und inverse Applikation
Prof. Dr. Peter Habermeyer, PD Dr. Sven Lichtenberg, PD Dr Mark Tauber
■ ■ K n o che n e r s a t z
42Aktuelle Trends bei Knochenregenerationsmaterialien
■ ■ P LAN U N G U ND NA V I G AT I ON
44 Uniklinik Balgrist setzt hectec mediCAD ein
■ ■ I NNO V AT I ON U ND I N S P I RAT I ON
40 Ankündigung: 28. Jahreskongress der GOTS in Mannheim
Prof. Dr. Holger Schmitt
46 DKOU 2012 unter dem Motto „Qualität, Ethik, Effizienz“
29 Defektrekonstruktion nach kurativer Tumorresektion im
proximalen Femurbereich
Dr. Torsten Prietzel
7Impressum
22 Index
30 Erfahrungen mit dem BREXISTM-Kurzschaft
Dr. Jochem Schunck
Titelbild:
© Dudarev Mikhail/Fotolia
K n ie •
Aktueller Stand der
primären Knietotalendoprothetik
Durch die Einführung des kondylären Designs für Knietotalendoprothesen
(KTEPs) konnten lang anhaltende, zufriedenstellende klinische Ergebnisse und
Standzeiten erreicht werden, die in den letzten Jahren durch innovative Materialien und Fortschritte in der Implantationstechnik noch weiter verbessert wurden
konnten [17, 22]. Dabei erwiesen sich jedoch nicht alle Innovationsversuche der
letzten Jahre als ein tatsächlicher Fortschritt und konnten sich folgerichtig im
klinischen Alltag auch nicht allgemein durchsetzen.
Implantatverankerung: zementfrei
oder zementiert?
Nach wie vor gilt die zementierte Verankerung als Goldstandard der zeitgenössischen
Knietotalendoprothetik, insbesondere auf der
tibialen Seite [9]. Ob durch den Einsatz neuer,
osteoinduktiver Materialien die Standzeit der
zementfreien Implantate denen der zementierten KTEPs angeglichen werden kann, bleibt abzuwarten [12, 24].
Minimal-invasive
Implantationstechniken
Während eine schnellere und schmerzärmere Mobilisation nach der Operation durch den
Einsatz minimal-invasiver Techniken wiederholt
aufgezeigt werden konnte, war die Rate perioperativer Komplikationen in einigen Studien
erhöht [25]. Somit konnten sich minimal-invasive Zugänge in der Knietotalendoprothetik bis
heute nicht allgemein durchsetzen.
Gap-Balancing oder
Measured-Resection?
Bei der Gap-Balancing-Technik wird die Femurkomponente nach erfolgtem Weichteilrelease
in ihrer Ausrichtung an die Tibiakomponente
adaptiert, bei der Measured-Resection-Technik erfolgt zunächst eine rein anatomische
Positionierung der Implantatkomponenten
und danach die Weichteilbalancierung. Beide
Philosophien haben ihre Vor- und Nachteile,
eine Überlegenheit einer der beiden Techniken
konnte bisher nicht nachgewiesen werden [14,
27, 45].
Hinteres Kreuzband:
Erhalt oder Ersatz?
Ob das hintere Kreuzband erhalten oder die
sagittal stabilisierende Funktion des hinteren
Kreuzbandes durch einen in die Prothese integrierten Zapfen- und Boxmechanismus ersetzt
werden sollte, bleibt kontrovers. Der gegen-
6 ▪ Orthopädie im Profil 2/2012
wärtigen Datenlage ist keine Überlegenheit
einer Vorgehensweise zu entnehmen [10, 30].
Der Zapfenmechanismus kann zusätzlichen Abrieb und Impingement bewirken. Kreuzbandersetzender KTEPs führen laut einigen Autoren zu
einer „eher physiologischen“ Kinematik, ferner
birgt der Erhalt eines geschwächten hinteren
Kreuzbandes die Gefahr einer sekundären hinteren Instabilität [8, 13, 19, 32].
Prof. Dr. Heiko Reichel,
Orthopädische
Universitätsklinik Ulm
Dr. Thomas Kappe,
Orthopädische
Universitätsklinik Ulm
Mobiles oder fixiertes Onlay?
Die Befürworter mobiler Onlays führen eine
potentiell „physiologischere Kinematik“ sowie
die Prävention symptomatischer tibialer Rotationsfehler an, die Kontrahenten mobiler Onlays
sehen Nachteile im Polyethylenabrieb an der
Unterseite des Onlays sowie das Risiko der Onlaydislokation. Systematische Übersichtsarbeiten konnten keinen sicheren Vorteil für eine der
beiden Techniken aufzeigen [43, 46].
Retropatellarersatz: ja oder nein?
Prospektiv-randomisierte Studien konnten keine Überlegenheit der primären Implantation
einer Retropatellarkomponente zeigen [16, 28].
Der initiale Retropatellarersatz soll einen vorderen Knieschmerz und damit die sekundäre
Implantation eines Retropatellarersatzes verhindern, zumal der Erfolg dieses Revisionseingriffes schwer vorherzusagen ist [40]. Auf der
anderen Seite kann die patellare Knochensubstanz bei Lockerung des Retropatellarersatzes
oder Knochennekrose soweit reduziert werden,
dass eine Reimplantation unmöglich oder gar
die Integrität des Streckapparates langfristig
gefährdet ist. Verschiedene Autoren bevorzugen daher einen selektiven Retropatellarersatz.
Implantate, die eine stärkere
Kniebeugung erlauben
Insbesondere durch Modifikationen im Design
der Femurkomponente, aber auch des Onlays
wurde versucht, die postoperative Beugefä-
higkeit nach KTEP zu verbessern [2] (Abb. 1).
Systematische klinische Arbeiten konnten keine
signifikante Verbesserung der Beugefähigkeit
oder des klinischen Ergebnisses im Vergleich zu
„konventionellen“ KTEP-Designs belegen [33,
34, 44]. Demgegenüber zeigten einige Autoren,
dass die postoperative Beugefähigkeit vor allem
von Faktoren abhängt, die nicht primär durch die
KTEP-Implantation beeinflusst werden können
(präoperative Beweglichkeit, Dicke des Weichteilmantels, kultureller Hintergrund) [1, 18].
Geschlechtsspezifische
Prothesenkomponneten
Anatomische Studien wiesen darauf hin, dass
geschlechtsspezifische Unterschiede in der distalen femoralen Konfiguration, insbesondere
im Verhältnis von anteroposteriorem zu mediolateralem Durchmesser, bestehen [3, 21]. Dem
wurde durch die Einführung spezieller Implantate für Frauen (sog. Gender-Komponenten)
Rechnung getragen, allerdings konnte damit
bislang keine signifikante Verbesserung der klinischen Ergebnisse nachgewiesen werden [23].
Navigation: notwendig
oder verzichtbar?
Eine eindeutige Datenlage liegt zur Verwendung
bildbasierter oder bildfreier Navigationssysteme
vor: durch deren Einsatz kann die Ausreißerrate
im postoperativen Alignement und in der Implantatpositionierung reduziert werden [20]. Ein
• K n ie
signifikanter Unterschied in den klinischen Ergebnissen ließ sich allerdings bisher nicht nachweisen [11]. Ferner sind die Navigationssysteme
kosten- und zeitintensiv, so dass sich ihr Einsatz
bislang nicht allgemein durchgesetzt hat [15, 41].
Postoperatives Alignement
Das Erreichen einer neutralen mechanischen Achsausrichtung gilt als Standard in der Knieendoprothetik. In den letzten Jahren haben einige Studien diesbezüglich weder Vorteile im klinischen
Ergebnis, noch in der Standzeit der KTEPs belegen
können [31, 39]. Aktuell wurde sogar gefordert,
ein für den Patienten charakteristisches Alignement wiederherzustellen [4]. Wie dies sicher und
ohne Standzeitreduktion zu erreichen ist, bleibt
jedoch abzuwarten [5]. Unstrittig ist demgegenüber der Stellenwert der korrekten Rotationsausrichtung. Zwischen postoperativen Schmerzen,
einer schlechteren Kniefunktion und einer höheren Revisionsbedürftigkeit einerseits und malrotierten Komponenten andererseits konnte ein
Zusammenhang belegt werden [26, 36].
Patienten-spezifische
Resektionsblöcke
Durch die patientenspezifische Herstellung MRTbasierter Resektionsblöcke (Abb. 2) soll die
Operationszeit verkürzt und die Eröffnung des
femoralen Markraumes zur Ausrichtung der Femurkomponente überflüssig werden. Während
hiermit per se keine Verbesserung der Ergebnisse
der Knieendoprothetik zu erwarten ist und die
Technik zunächst den planerischen Aufwand und
die Kosten erhöht, bleibt abzuwarten, ob Ausreißer im postoperativen Alignement mit dieser
Technik reduziert werden können [35, 37, 38, 42].
Zufriedenheit der Patienten
Die zentrale Herausforderung bleibt die Rate
unzufriedener Patienten nach KTEP-Implantati-
on, die je nach Definition und Studie zwischen
10 und 20% liegt [29]. Während auf der einen
Seite versucht wird, diese Rate durch Verbesserung der Präzision der Komponentenplatzierung und Kinematik zu reduzieren, haben
zahlreiche Studien auf patienteneigene Faktoren (Depression, Schmerzverarbeitung, hohe
Erwartungshaltung u. a.) hingewiesen, die
durch die Implantation einer KTEP nicht direkt
zu beeinflussen sind [6].
Zusammenfassung
Die moderne Knietotalendoprothetik hat eine
hohe Erfolgssicherheit hinsichtlich Schmerzbefreiung, Funktionsverbesserung und Langlebigkeit der Implantate erreicht. Eine nicht
unerhebliche Rate unzufriedener Patienten
nach Kniegelenkersatz zeigt aber auch, dass
es in den kommenden Jahren noch zentrale kinematische, materialtechnische und operative
Herausforderungen zu lösen gilt, um ähnlich
zuverlässige funktionelle Ergebnisse wie in der
Hüftendoprothetik zu erreichen.
Kontakt:
Prof. Dr. med. Heiko Reichel
Dr. med. Thomas Kappe
Orthopädische Universitätsklinik Ulm am RKU
Oberer Eselsberg 45
89081 Ulm
[email protected]
Literatur
1. Acker SM, Cockburn RA, Krevolin J et al. (2011)
Knee kinematics of high-flexion activities of daily living performed by male Muslims in the
Middle East. J Arthroplasty 26:319-327
2. Argenson JN, Komistek RD, Mahfouz M et al.
(2004) A high flexion total knee arthroplasty design replicates healthy knee motion. Clin Orthop
Relat Res:174-179
3. Bellemans J, Carpentier K, Vandenneucker H
et al. (2010) The John Insall Award: Both morphotype and gender influence the shape of the
knee in patients undergoing TKA. Clin Orthop
Relat Res 468:29-36
4. Bellemans J, Colyn W, Vandenneucker H et al.
(2012) The Chitranjan Ranawat award: is neutral
mechanical alignment normal for all patients?
The concept of constitutional varus. Clin Orthop
Relat Res 470:45-53
5. Berend ME, Ritter MA, Meding JB et al. (2004)
Tibial component failure mechanisms in total
knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res:26-34
6. Bourne RB, Chesworth BM, Davis AM et al.
(2010) Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? Clin
Orthop Relat Res 468:57-63
7. Browne JA, Gall Sims SE, Giuseffi SA et al. (2011)
All-polyethylene tibial components in modern
total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg
19:527-535
8. Callaghan JJ, O‘Rourke MR, Goetz DD et al. (2002)
Tibial post impingement in posterior-stabilized total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res:83-88
9. Carlsson A, Bjorkman A, Besjakov J et al. (2005)
Cemented tibial component fixation performs
better than cementless fixation: a randomized radiostereometric study comparing porous-coated,
hydroxyapatite-coated and cemented tibial components over 5 years. Acta Orthop 76:362-369
10. Chaudhary R, Beaupre LA, Johnston DW (2008)
Knee range of motion during the first two years
after use of posterior cruciate-stabilizing or posterior cruciate-retaining total knee prostheses. A
randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am
90:2579-2586
11. Choong PF, Dowsey MM, Stoney JD (2009) Does
accurate anatomical alignment result in better
function and quality of life? Comparing conventional and computer-assisted total knee arthroplasty. J Arthroplasty 24:560-569
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K n ie •
12. Cossetto DJ, Gouda AD (2011) Uncemented tibial fixation total knee arthroplasty. J Arthroplasty 26:41-44
13. Dennis DA, Komistek RD, Hoff WA et al. (1996)
In vivo knee kinematics derived using an inverse
perspective technique. Clin Orthop Relat
Res:107-117
14. Dennis DA, Komistek RD, Kim RH et al. (2010)
Gap balancing versus measured resection technique for total knee arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res 468:102-107
15. Dong H, Buxton M (2006) Early assessment of
the likely cost-effectiveness of a new technology: A Markov model with probabilistic sensitivity analysis of computer-assisted total knee replacement. Int J Technol Assess Health Care
22:191-202
16. Forster MC (2004) Patellar resurfacing in total
knee arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review. Knee 11:427-430
17. Freeman MA, Swanson SA, Todd RC (1973) Total
replacement of the knee using the FreemanSwanson knee prosthesis. Clin Orthop Relat
Res:153-170
18.Goldstein WM, Raab DJ, Gleason TF et al.
(2006) Why posterior cruciate-retaining and
substituting total knee replacements have similar ranges of motion. The importance of posterior condylar offset and cleanout of posterior
condylar space. J Bone Joint Surg Am 88 Suppl
4:182-188
19. Haas BD (2006) Tibial post impingement in posterior-stabilized total knee arthroplasty. Orthopedics 29:S83-85
20. Hetaimish BM, Khan MM, Simunovic N et al.
(2012) Meta-Analysis of Navigation vs Conventional Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty
27:1177-1182
21. Hitt K, Shurman JR, 2nd, Greene K et al. (2003)
Anthropometric measurements of the human
knee: correlation to the sizing of current knee
arthroplasty systems. J Bone Joint Surg Am 85-A
Suppl 4:115-122
22. Insall J, Scott WN, Ranawat CS (1979) The total
condylar knee prosthesis. A report of two hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am
61:173-180
23. Johnson AJ, Costa CR, Mont MA (2011) Do we
need gender-specific total joint arthroplasty?
Clin Orthop Relat Res 469:1852-1858
24. Kamath AF, Lee GC, Sheth NP et al. (2011) Prospective results of uncemented tantalum monoblock tibia in total knee arthroplasty: minimum
5-year follow-up in patients younger than 55
years. J Arthroplasty 26:1390-1395
25. Kappe T, Floren M, Bieger R et al. (2011) [Current role of minimally invasive total knee arthroplasty. A meta-analysis]. Orthopade 40:726-730
26.Lakstein D, Zarrabian M, Kosashvili Y et al.
(2010) Revision total knee arthroplasty for component malrotation is highly beneficial: a case
control study. J Arthroplasty 25:1047-1052
27. Lee HJ, Lee JS, Jung HJ et al. (2011) Comparison
of joint line position changes after primary bilateral total knee arthroplasty performed using
the navigation-assisted measured gap resection
or gap balancing techniques. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 19:2027-2032
28. Li S, Chen Y, Su W et al. (2011) Systematic review
of patellar resurfacing in total knee arthroplasty.
Int Orthop 35:305-316
29. Lindgren L, Sundberg M, Dahl AW et al. (2010)
The Swedish Knee Arthroplasty Register. Annual
Report 2010. In:
30. Luo SX, Zhao JM, Su W et al. (2012) Posterior
cruciate substituting versus posterior cruciate
retaining total knee arthroplasty prostheses: A
meta-analysis. Knee
31. Matziolis G, Adam J, Perka C (2010) Varus malalignment has no influence on clinical outcome in
midterm follow-up after total knee replacement.
Arch Orthop Trauma Surg 130:1487-1491
32. Matziolis G, Mehlhorn S, Schattat N et al. (2012)
How much of the PCL is really preserved during
the tibial cut? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20:1083-1086
33. Mehin R, Burnett RS, Brasher PM (2010) Does
the new generation of high-flex knee prostheses
improve the post-operative range of movement?: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Br
92:1429-1434
34. Murphy M, Journeaux S, Russell T (2009) Highflexion total knee arthroplasty: a systematic review. Int Orthop 33:887-893
35. Ng VY, DeClaire JH, Berend KR et al. (2012) Improved accuracy of alignment with patient-specific positioning guides compared with manual
instrumentation in TKA. Clin Orthop Relat Res
470:99-107
36. Nicoll D, Rowley DI (2010) Internal rotational error of the tibial component is a major cause of
pain after total knee replacement. J Bone Joint
Surg Br 92:1238-1244
37. Nunley RM, Ellison BS, Ruh EL et al. (2012) Are
patient-specific cutting blocks cost-effective for
total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res
470:889-894
38. Nunley RM, Ellison BS, Zhu J et al. (2012) Do patient-specific guides improve coronal alignment
in total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res
470:895-902
39.Parratte S, Pagnano MW, Trousdale RT et al.
(2010) Effect of postoperative mechanical axis
alignment on the fifteen-year survival of modern, cemented total knee replacements. J Bone
Joint Surg Am 92:2143-2149
40.Parvizi J, Mortazavi SM, Devulapalli C et al.
(2012) Secondary resurfacing of the patella after primary total knee arthroplasty does the
anterior knee pain resolve? J Arthroplasty
27:21-26
41. Sikorski JM, Chauhan S (2003) Computer-assisted orthopaedic surgery: do we need CAOS? J
Bone Joint Surg Br 85:319-323
42. Slover JD, Rubash HE, Malchau H et al. (2012)
Cost-effectiveness analysis of custom total knee
cutting blocks. J Arthroplasty 27:180-185
43. Smith H, Jan M, Mahomed NN et al. (2011) Meta-analysis and systematic review of clinical outcomes comparing mobile bearing and fixed bearing total knee arthroplasty. J Arthroplasty
26:1205-1213
44. Sumino T, Gadikota HR, Varadarajan KM et al.
(2011) Do high flexion posterior stabilised total knee arthroplasty designs increase knee
flexion? A meta analysis. Int Orthop 35:13091319
45. Tigani D, Sabbioni G, Ben Ayad R et al. (2010)
Comparison between two computer-assisted total knee arthroplasty: gap-balancing versus
measured resection technique. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 18:1304-1310
46. Van der Bracht H, Van Maele G, Verdonk P et al.
(2010) Is there any superiority in the clinical
outcome of mobile-bearing knee prosthesis designs compared to fixed-bearing total knee
prosthesis designs in the treatment of osteoarthritis of the knee joint? A review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
18:367-374
47. Voigt J, Mosier M (2011) Cemented all-polyethylene and metal-backed polyethylene tibial components used for primary total knee arthroplasty: a systematic review of the literature and
meta-analysis of randomized controlled trials involving 1798 primary total knee implants. J
Bone Joint Surg Am 93:1790-1798.
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PSI •
Patienten spezifische Instrumentierung:
Prinzip, gegenwärtiger Stand und Perspektiven
Die klinischen Ergebnisse in der Knieendoprothetik sind zwar zufriedenstellend, der Anteil
der Patienten mit Restbeschwerden liegt je nach Untersuchung mit 10 – 25 % jedoch relativ
hoch. Die Ursachenanalyse dieses Phänomens ist komplex. Technische Fehler bei der
Primärimplantation stellen offenbar zumindest eine Ursache für die Notwendigkeit von
Revisionen dar (Haasper et al. 2012). Mit dem Ziel, die Präzision der intraoperativen
Positionierung von Implantatkomponenten in der Knieendoprothetik zu optimieren und
gleichzeitig Operationsablauf, Aufbereitung sowie Handhabung des Instrumentariums zu
vereinfachen, wurden in den letzten Jahren Verfahren entwickelt, bei denen auf der Basis von
präoperativ angefertigten MRT- bzw. CT-Aufnahmen für den einzelnen Patienten individuelle
Prof. Dr. Georg Köster,
Fachklinik Lorsch
Schablonen hergestellt werden, die intraoperativ die Positionierung der Komponenten in den
verschiedenen Ebenen (koronal, sagittal und axial) reproduzierbar sind und eine entsprechende
Planung erlauben.
Die möglicherweise nicht so exakte intraoperative Ausrichtung mit konventionellen Instrumenten und Augenmaß bzw. die vergleichsweise aufwändige Navigation sollen so umgangen
werden. Anhand der präoperativen Planung
können Größe und Art der Komponenten vorher festgelegt werden. Das Instrumentarium
kann so bezüglich der Schnittblöcke und Probekomponenten auf die ausgewählten Größen reduziert werden. Auf die manuellen intra- bzw.
extramedullären Ausrichtungsinstrumentarien
kann ganz verzichtet werden.
Verschiedene Hersteller bieten dieses Verfahren inzwischen an (Tabelle 1). Dabei unterscheiden sich die angebotenen Systeme bezüglich
der präoperativen Bildgebung (MRT oder CT,
mit oder ohne Ganzbein-Röntgenaufnahme) sowie in der Art der Schablonen (Sägeschablonen
oder sog. Pin-Schablonen zur Positionierung von
Pins, die wiederum die Originalsägeschablonen
ausrichten). Vor- und Nachteile der einzelnen
Systeme wurden bisher noch nicht klinisch evaluiert. Es ist jedoch offensichtlich, dass bei einem
präoperativen CT eine entsprechende zusätzli-
Abb. 1: Beispiel für eine präoperative Planung. Die Planungssoftware dieses Anbieters (Zimmer) ermöglicht Änderungen von Implantatart, Implantatgröße, Implantatausrichtung und Resektion.
Abb. 2a, b: Das „Knorpelmapping“ (Zimmer)
zeigt die anhand des MRT ermittelte Knorpeldicke auf den Gelenkflächen von Femur (a, oben)
und Tibia (b, unten). Die Farbe entspricht der geschätzten Knorpeldicke in mm. In diesem Falle
ist der Verlust medial (rechts). Die Indikation zur
Implantation einer medialen Schlittenprothese
wäre demnach gegeben.
Weil kein Knie dem anderen gleicht:
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06.02238.011 2011-04 Copyright 2011 by Zimmer GmbH
Pinschablonen für einen gestrafften Operationsablauf mit
reduziertem Instrumentarium
PSI •
Abb. 3a, b, c: Intraoperatives Bild einer Pin-Schablone für die Tibia (a). Nach Positionierung der Schablone werden die Pins gesetzt. Über diese wird dann der Tibiasägeblock angelegt (b). Das Bild einer
Säge-Schablone für die Tibia-Komponente einer Schlittenprothese (c). Hier werden die Sägeschnitte
direkt über Schlitze in der Schablone ausgeführt.
Prinzip
Prinzipiell wird bei allen Systemen anhand eines präoperativ angefertigten MRT bzw. CT
vom gesamten Bein oder von der Hüfte, dem
Knie und dem Sprunggelenk ein dreidimensionales anatomisches Modell erstellt. An diesem wird dann individuell die Implantation der
Knieendoprothese simuliert und eine vorläufige präoperative Planung durchgeführt, die
dem Operateur zugestellt wird. Diesem wird
ermöglicht, die Planung zu modifizieren, d. h.
Implantattyp, Implantatgröße sowie Implantatposition in axialer, sagittaler und koronarer
Ebene zu variieren (Abb. 1). Grundsätzlich er-
folgt die Ausrichtung der Komponenten nach
der mechanischen Beinachse und zielt hier auf
eine neutrale Ausrichtung. Ein Anbieter (Stryker) positioniert die Komponenten nach dem
kinematischen Alignment.
Ein Hersteller (Zimmer, Germany) bietet zzT.
zusätzlich ein sog. Knorpelmapping an. Anhand
des Knie-MRT wird die Knorpeldicke auf den
Oberflächen von Femur und Tibia bestimmt und
farbig dargestellt. Dieses erlaubt möglicherweise Rückschlüsse auf die Differentialindikation
zwischen einem bikondylären Oberflächenersatz und einer Schlittenprothese (unikondylärer
Oberflächenersatz). Bestätigt sich der unikompartimentelle Verschleiß und sind die anderen
Kriterien dafür vorhanden, kann dann direkt die
Implantation einer Schlittenprothese geplant
werden (Abb 2a, b).
Ist nach Maßgabe des Operateurs ggf. in
Rücksprache mit dem Planungsingenieur die
Planung optimiert, werden die Planungsda-
Tabelle 1: Übersicht über Produkte und Anbieter von PSI-Systemen
© ag visuell/Fotolia.com
che Strahlenbelastung entsteht und beim MRT
gelenknahe Metallkomponenten oder -partikel
zu Artefakten in der Bildgebung führen und eine
Kontraindikation darstellen können. Einzelne
Firmen haben deshalb auch schon beide Bildgebungsverfahren implementiert.
• PSI
ten bestätigt und die Herstellung von Operationsschablonen in Auftrag gegeben. Bei den
Operationsschablonen handelt es sich in der
Regel um Kunststoffschablonen für das Femur und die Tibia, die so gefertigt sind, dass
sie intraoperativ nach Freilegen des Gelenkes
auf die jeweilgen Gelenkpartner stabil und
definiert positioniert werden können. In diese
sind dann entweder direkt Sägeschlitze eingebracht, über die die Sägeschnitte für das
Implantat entsprechend der Planung durchgeführt werden können, oder die Schablonen
enthalten Pinlöcher, in die Führungspins eingebracht werden, über die dann wiederum die
konventionellen Sägeblöcke aufgesetzt werden (Abb. 3a, b, c).
Indikation
Die Indikation für die Anwendung der Patienten spezifischen Instrumentierung ergibt sich
grundsätzlich für alle Patienten, bei denen die
Implantation einer Knieendoprothese in Form
eines bikondylären Oberflächenersatzes oder
einer Schlittenprothese (zzT. nur von den Firmen Zimmer und Biomet erhältlich) indiziert
ist. Das Verfahren kann gegenwärtig, je nach
Anbieter, nur mit bestimmten Implantaten
verwendet werden. Für die Anwendung ausgeschlossen werden müssen Patienten, bei denen
die Durchführung eines MRT oder CT grundsätzlich nicht möglich ist oder bei denen sich
aus verschiedenen Gründen nicht die erforderliche Bildqualität erzielen lässt. Hierzu zählen
insbesondere Patienten, die auf Grund von
Schmerzen oder anderen Pathologien nicht in
der Lage sind, das Bein während der Untersuchungszeit ruhig zu halten, Patienten mit
Klaustrophobie oder Adipositas permagna, die
wegen ihres Körperumfangs nicht in das Untersuchunsgerät passen. Daneben müssen für
die MRT-Untersuchung Patienten ausgeschlossen werden, die ein Metallimplantat tragen,
das nicht mit der Untersuchung kompatibel
ist (z. B. Herzschrittmacher, interne Defibrillatoren, Gefäßclips). Metallimplantate (z. B. Osteosyntheseplatten, Schrauben, Drähte) in der
Nähe des Kniegelenkes können in der Rekonstruktion des Gelenks erhebliche Artefakte
verursachen, die ebenfalls zum Ausschluss des
Verfahrens führen.
Ausgeprägte intraartikuläre Deformitäten
können das Verfahren auf zweierlei Weise kompromittieren:
1. Die Landmarken sind so verändert, dass eine
Identifikation nicht eindeutig möglich ist
bzw. eine Ausrichtung nach ihnen nicht zu
einem korrekten Alignment führt. Dieses Kriterium trifft natürlich auch für das konventionelle Operieren und die Navigation zu.
2. Die Deformitäten sind so extrem, dass die
Schablonen nicht für eine intraoperativ
sichere und eindeutige Platzierung zu gestalten sind. Extraartikuläre Fehlstellungen
beeinflussen das Kniealignment. Ihre Kor-
rekturen können wie bei der konventionellen Operationsmethode und der Navigation
selbstverständlich nicht über die Resektion
im Kniegelenk korrigiert werden. Nach Indikationsstellung und Durchführung der
Bildgebung dauert es gegenwärtig mehrere
Wochen bis die Schablonen geliefert werden.
Dieser Prozessablauf muss bei der Planung
der Eingriffe berücksichtigt werden.
Theoretische Vorteile
Theoretische Vorteile des Verfahrens sind die
integrierte exaktere präoperative Bildgebung
(3D-Rekonstruktion) und die dadurch mögliche genauere präoperative Planung mit einer
Simulation der Implantation. Die Planungsdaten können dann durch die Schablonen
auf die reale Operation übertragen werden.
Da Landmarken bereits identifiziert wurden
und feststehen, brauchen diese intraoperativ
nicht freigelegt und aufgesucht werden. Eine
Eröffnung des Markraums zur intramedullär geführten Ausrichtung der Komponenten
entfällt. Der Umfang des Instrumentariums
kann durch die vorherige Bestimmung der
Komponentengrößen auf Schnittblöcke und
Probekomponenten dieser Größen reduziert
werden. Gleichzeitig kann auf die Ausrichtungsinstrumentarien verzichtet werden. Die
Reduktion des Instrumentariums birgt die
Möglichkeit, Sterilisationsaufwand und Rüstzeit zu verringern. Da die intraoperative Ausrichtung entfällt, ist eine Reduktion der Operationszeit zu erwarten.
Bisherige Erfahrungen
Insgesamt sind die Erfahrungen mit dem neuen Verfahren noch sehr begrenzt. Es gibt erste
Hinweise darauf, dass sich die Operationszeit
verkürzen lässt (Watters et al. 2011, Nunley et
al. 2012). Ob daraus auch eine Reduktion der
Kosten resultiert, bleibt kontovers (Watters et
al. 2011, Nunley et al. 2012) und ist sicherlich
aufgrund der unterschiedlichen Kostenstruktur
und Kostenerstattung nur für jedes Anwenderland gesondert zu berechnen (Slover et al.
2012).
Auch bezüglich des erzielten Alignments
gibt es unterschiedliche Angaben. Bisherige Publikationen berichten sowohl über eine Verbesserung der Ausrichtung der Komponenten im
Vergleich zu konventionellen Verfahren (Ng et
al. 2012) als auch über gleiche Resultate (Nunley et al. 2012). Nicht ganz klar zu erkennen ist,
inwieweit die vom Hersteller vorgeschlagene
Planung vom Operateur übernommen werden
kann. Eine aktuelle Publikation (Stronach et
al. 2012) berichtet über häufige intraoperative
Änderungen von Komponentengröße und -ausrichtung sowie Resektion bei einem System.
Betrachtet man die Ergebnisse genau, so
lässt sich erkennen, dass sich die intraoperativen, nach Maßgabe des Operateurs durchge-
führten Änderungen überwiegend auf die Wahl
einer anderen Größe, die Resektionshöhe sowie
die Rotationsausrichtung der Femurkomponente und die Varus-/Valgus-Ausrichtung der Tibiakomponente bezogen. Inwieweit es sich hierbei
um systematische Fehler in der Planung handelt
bleibt offen.
Nach eigenen Erfahrungen und bisherigen
Erkenntnissen sollte der Operateur in die Planung mit einbezogen werden. Änderungen
möglichst vieler Varianten sollten möglich bleiben. Dabei müssen natürlich Plausibilitätskontrollen einbezogen werden, d. h. Änderungen,
die eine mögliche Gefahr in sich bergen (z. B.
Notching, Überhang der Komponenten etc.)
sollten angezeigt werden. Eine Schulung für
die Planung ist unumgänglich. Der Operateur
muss in der Lage sein konventionell zu operieren und mögliche Planungsfehler bzw. intraoperative Abweichungen zu korrigieren. Als
Verfahren für ungeübte Operateure kann die
Technik definitiv nicht empfohlen werden. Perspektive Bei der gegenwärtigen Bewertung der
Methode sollte berücksichtigt werden, dass sie
den möglichen Beginn einer neuen Entwicklung darstellt. Es hat sich im Verlauf der ersten
klinischen Anwendung gezeigt, dass Verbesserungen sowohl in der Planungssoftware als
auch in der Schablonenqualität möglich sind.
Unberücksichtigt in der Planung bleibt bei
dem Verfahren bisher die Weichteilsituation.
Die Weichteilbilanzierung erfolgt konventionell. Möglicherweise lassen sich Algorithmen
entwickeln, die das Ausmaß der realisierbaren
Weichteilbilanzierung abschätzen und in der
Planung berücksichtigen lassen. Noch nicht
eindeutig klar ist, ob sich die Mehrkosten, die
das Verfahren gegenwärtig erfordert, durch
logistische Vorteile kompensieren lassen. Internationale Multicenterstudien gehen dieser Frage zzT. nach. Vorstellbar ist eine „just
in time“ Lieferung von Instrumentarien und
Implantaten für den jeweiligen Fall, welches
die Kosten der Lagerhaltung vermindert. Eine
Bereitstellung von sterilem Einmalinstrumentarium könnte darüber hinaus die Sterilisations- und Rüstzeit für die Operation erheblich
reduzieren.
Literatur beim Verfasser.
Kontakt:
Prof. Dr. med. Georg Köster
Chefarzt der Abt. Orthopädie und Unfallchirurgie
Fachklinik Lorsch
Wilhelm-Leuschner-Str. 10
64653 Lorsch
[email protected]
PSI •
Patientenspezifische Instrumentation –
Logistik und Kosten
Patientenspezifische Instrumentationssysteme werden derzeit von mehreren
Anbietern auf den Markt gebracht, evaluiert und in der klinischen Tätigkeit
ausprobiert. Als Vorteile dieser Verfahren gelten die Verbesserung der Implantationsgenauigkeit, die Beschleunigung der Operation sowie die Minderung der
Vorhalte- und Aufbereitungskosten. Im eigenen Patientengut wird dieses Operationsverfahren seit nunmehr 1,5 Jahren, neben dem konventionellen Vorgehen,
angewendet und zeigt derzeit erste Tendenzen einer Logistikverbesserung.
Dr. Michael Stalp,
Krankenhaus Nienburg/
Mittelweser Kliniken
ließ sich eine Siebreduktion von 7 auf 3 Siebe
erreichen.
Im Rahmen des operativen Vorgehens
zeigt sich, dass nach subjektivem Empfinden,
der Blutverlust geringer ist, da der Markraum
des Femurs nicht eröffnet werden muss. Auch
das Einbringen von Instrumenten bei evtl. verdickten Weichteilen zeigt sich im Rahmen der
Operationserfahrung als deutlich vereinfacht,
da die Schablone schlanker und einfacher einzubringen ist. Sollte es zu einem Versagen der
Schablone kommen, könnte jederzeit auf das
gängige Kniegelenksystem umgestiegen werden.
Insofern konnte folgende Erfahrung gemacht
werden:
1. Einsparung von Instrumenten.
2.Daraus resultierende Minderung von Rüstzeit, Abrüstzeit sowie Sterilisationsaufwand.
3.Eingesparte Kosten pro Sieb etwa 65 € Aufbereitungskosten.
4.Reduktion der Blutsperrenzeit bei verkürzter
Operationszeit.
5.Minderung der Wechselzeiten bei geringerem Auf- bzw. Abrüstaufwand.
Patientenspezifisches Instrumentarium – der Instrumentenbedarf
Eigenes Vorgehen und
möglicher Nutzen:
In der eigenen Klinik werden derzeit Patienten mit einem späteren Operationswunsch
mittels einer patientenspezifischen Schablone versorgt. Zur Routinediagnostik gehört
die Anfertigung der Standardröntgenaufnahmen des Kniegelenkes in 2 Ebenen sowie der
Ganzbeinstandaufnahme. Zusätzlich wird
eine Kernspintomographie angefertigt. Das
am Haus befindliche Kernspintomogramm
ist entsprechend der Anforderung eingerichtet und eingestellt. Der Zeitaufwand für die
Kernspintomographie beläuft sich auf etwa
30 Minuten.
Nach Erstellung des Kernspintomogramms
werden weitere 4 Wochen zur Erstellung der
Schablone benötigt. Im Rahmen des dann anstehenden Operationsverlaufes wurde zunächst
mit normalen Operationssieben begonnen,
welche dann auf das patientenspezifische Schablonensystem eingestellt wurden. Hierdurch
Weiterhin ergeben sich Hinweise, dass eine
Minderung des Vorhalteaufwandes und der
Vorhaltekosten möglich ist.
Da die Planung der Knieendoprothese am
Computer im präoperativen Verlauf erfolgt
und somit feststeht, welche Implantate eingebracht werden, könnten am Tag vor der Operation die entsprechenden Implantate angeliefert werden.
Sicherlich muss ein vollständiger Implantatsatz vorgehalten werden, um jederzeit die
Möglichkeit zu haben, das Schablonensystem
zu verlassen, falls ein Mismatch zwischen Pla-
• PSI
nung und realer Implantationsnotwendigkeit auftreten sollte.
Die Menge an Implantaten im
Rahmen der statistischen Normalverteilung könnte dann aber deutlich reduziert werden.
Um diesen sicherlich von Seiten
der Warenwirtschaft und Logistik
interessanten Schritt zu gehen,
müssen die Systeme aber überprüft und auf Genauigkeit und Planungsstabilität getestet werden.
Sicherlich ist die Herstellung
der Schablone nicht dazu geeignet, die Operation durch einen
Anfänger durchführen zu lassen.
Jederzeit muss sichergestellt werden, dass der erfahrene Operateur
in der Lage ist möglicherweise
eingeschlichene Fehler zu erkennen und systemkonform zu korrigieren.
Es zeichnet sich ein hohes wirtschaftliches Entwicklungspotential ab, welches trotz initial höherer
Kosten eine Einsparung im Gesamten möglich machen müsste.
Aus unserer Sicht handelt es
sich bei diesen Operationsverfahren um ein zukunftsweisendes,
kosteneffizientes und sicheres
Operationsverfahren.
Kontakt:
Dr. Michael Stalp
CA der Klinik für Unfallchirurgie und
Orthopädie
Mittelweser Kliniken GmbH Nienburg
Hoya Stolzenau
Krankenhaus Nienburg
Ziegelkampstr. 39
31582 Nienburg
[email protected]
Offene Fragen
Gegenwärtig ist noch nicht klar
geregelt, wie die Kosten des präoperativ notwendigen Kernspintomogramms abgebildet werden.
Dies gilt insbesondere für Kliniken, welche mit niedergelassenen
Radiologen
zusammenarbeiten
und hier auf die Zusammenarbeit
und Erstellung des Kernspintomogramms angewiesen sind.
In der eigenen Klinik ist die
Radiologie Bestandteil des Krankenhauses; insofern ist hier eine
Kostenrelevanz nicht gegeben.
Des Weiteren sind längere
Wartezeiten auf die Operation
durch die notwendige Produktion
der Schablone zu erwarten. Hier
soll aber der Produktionsweg in
naher Zukunft deutlich verkürzt
werden.
Ausblick
Nach weitergehender Evaluation
und Überprüfung der Systeme lässt
sich in Zukunft eine Reduktion der
Siebe bei Erhalt eines vollständigen Notfallsystems erwarten. Es
sollte eine Reduktion der Vorhaltungskosten erreichbar sein, da
eine Lieferung nach Planung „just
in time“ möglich sein könnte.
Die Operationssiebe könnten in
der Sterilisationsabteilung vorkonfektioniert werden, da bereits vor
der Operation alle Sägekomponenten feststehen (Abb. 1). Dies mindert zusätzlich die Kosten sowie
die Siebgrößen. Es wird weitere
teure Operationszeit in den präoperativen Sektor verlegt und somit im OP eingespart.
Zusammenfassung
Nach den derzeitigen Erfahrungen
handelt es sich bei einer Operation mittels patientenspezifischer
Schablone um ein sicheres Verfahren in der Hand des geübten und
erfahrenen Operateurs.
Unser Team (v. l. n. r.): Jutta Jessen, Manfred Böhler, Ulrike Hoffrichter,
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PSI •
Patientenspezifische Instrumentation
oder Navigation – was ist besser?
Sowohl die seit Jahren bekannte Navigation, als auch die vor kurzem eingeführten
patientenspezifischen Instrumente wurden entwickelt, um eine Verbesserung der
Genauigkeit einer Knieprothesenimplantation zu erzielen. Insbesondere der Parameter der Ganzbeinachse wurde mit der Navigation adressiert, da eine postoperativ
gerade Beinachse mit einer verlängerten Überlebenszeit der Prothese einherging.
Vor- und Nachteile der Navigation
Die am weitesten verbreitete, bildfreie Navigation zeichnet sich dadurch aus, dass sie nahezu
universelle Anwendbarkeit bei jedem Patienten
besitzt. Die für die Berechnung der Achsen notwendigen Daten werden während der Operation erfasst. Hierzu ist es zusätzlich notwendig,
sogenannte Navigationsmarker zu setzen, die
üblicherweise mit Steinmann-Nägeln transossär befestigt werden. Die Navigation befindet
sich bereits derart lange in Anwendung, dass
die verfügbare klinische und wissenschaftliche
Evidenz nicht nur auf wenigen Studien beruht,
sondern bereits als systematische Metaanalysen vorliegt. Die Quintessenz dieser Analysen
ist, dass die Navigation in der Lage war, eine
signifikante Reduktion der Ausreißer von mehr
als 3 oder 5 Grad in der Gesamtbeinachse im
Vergleich zu konventionellen Instrumentierung
zu erzielen. Die jeweiligen durchschnittlichen
Achsen unterscheiden sich nicht zwischen konventioneller Instrumentierung und Navigation.
Neben der Beinachse spielt die Rotationsausrichtung von femoraler und tibialer Komponente eine wichtige Rolle für den Patellalauf. Hier
konnte bislang keine Verbesserung der Rotation
durch die Verwendung von Navigation nachgewiesen werden, da auch in der Navigation die
Abtastung der femoralen Rotationslandmarken
über eine manuelle Abtastung erfolgt, welche
mit einem Fehler von bis zu 23 Grad behaftet ist.
Die Untersuchungen des funktionellen Ergebnisses zeigten bislang keine signifikanten
Unterschiede zwischen Navigation und konventioneller Instrumentierung für die Parameter des postoperativen Schmerzes, des Bewegungsumfangs, der Steifigkeit, den klinischen
Scores und der Patientenzufriedenheit.
In Bezug auf Komplikationen konnten
für die Navigation keine Unterschiede zu konventioneller Instrumentation in Bezug auf den
Blutverlust, die Inzidenz von Thrombosen oder
Embolien oder Infektionen gezeigt werden.
Vereinzelt wurde über Pinbrüche oder pin-assoziierte Knochenbrüche berichtet. Trotz bereits
langfristiger Verwendung der Navigation und
der bewiesenen Reduktion von Ausreißern in
der Beinachse konnte bislang nicht der Beweis
geführt werden, dass hierdurch auch die Zahl
der Revisionen gesunken sei.
Neben den vermeintlichen Vorteilen für den
Patienten spielt in der heutigen Zeit ebenfalls
die Verwendung von Ressourcen, sei es in Form
von Operationssaalzeit oder Einmalprodukten,
eine zunehmend wichtigere Rolle. Im Bezug auf
die Kosten bedeutet die Verwendung von Navigation eine Erhöhung für alle beteiligten Parteien. Dem Krankenhaus entstehen Kosten für die
Anschaffung des Navigationsgerätes, eventuell
höhere Prothesenpreise durch Subventionsleistungen der Hersteller, verwendete Einmalartikel
sowie verlängerte Operationszeiten im Vergleich
zu konventionellen Operationen. Ebenso entstehen meist auf Seiten des Prothesenherstellers
Kosten durch vollständige oder teilweise Subventionierung der Geräteanschaffungskosten.
Abb. 1: Femoraler, patienten-individueller
Schnittblock (Visionaire)
Abb. 2: Tibialer, patienten-individueller Schnittblock (Visionaire)
Prof. Dr. Carsten
O. Tibesku, sportho
paedicum Straubing
Obwohl durch Vereinfachung und Standardisierung der Abläufe bereits enorme Zeiteinsparungen realisiert werden konnten, bedeutet die
Verwendung eines Navigationsgerätes eine Verlängerung der Rüstzeit von 5–10 Minuten sowie
eine Verlängerung der Schnitt-Naht-Zeit von
15–20 Minuten. Neben den vorbeschriebenen
Vor- und Nachteilen bietet die Navigation noch
die Möglichkeit einer intraoperativen Überprüfung der durchgeführten Knochenschnitte sowie
eine Hilfestellung bei der Bandbalancierung.
Vor- und Nachteile der patientenspezifischen Instrumentation
Die patientenspezifischen Instrumentarien
(PSI) stellen, je nach Hersteller, eine Kombination von dreidimensionalen Kernspin- oder
CT-Daten und teilweise Röntgendaten dar, die
benutzt werden, um eine dreidimensionale
Schablone für jeweils die Tibia und das Femur
herzustellen, um die Implantation gemäß einer dreidimensionalen präoperativen Planung
am Computer vorzunehmen. Im Wesentlichen
liegen die Unterschiede der verschiedenen
Hersteller in der OP-Technik (individuelles Instrument dient als 1. Schnittblock, 2. Hilfe für
PIN-Positionierung oder 3. Hilfe für Blockpositionierung), in der Datengrundlage (reines
MRT, reines CT, Kombination von MRT und
Ganzbeinstand-Röntgenaufnahme), sowie in
der Produktion (Lasersinterung vs. Fräsung).
Die vom Autor verwendete VISIONAIRETechnologie (Abb. 1 und 2) basiert zum einen
Abb. 3: Axiales MRT zur Bestimmung der femoralen
Rotation nach Implantation einer Knie-TEP mittels
patientenspezifischer Instrumente (Visionaire)
• PSI
auf einem MRT des Kniegelenkes sowie einer
Ganzbeinstandaufnahme für die Planung der
langen Achsen. Die Verwendung der Ganzbeinstandaufnahme bietet einen praktischen
Vorteil, da diese Technik durch einen erfahrenen Operateur selbst zu überprüfen ist. Anhand präoperativ festgelegter Referenzen des
Operateurs wird durch einen Ingenieur eine
erste Planung erstellt, welche dann noch vom
Operateur verändert werden kann, bevor die
individuellen Schnittblöcke produziert werden.
Die erhältlichen Literaturergebnisse für die
patientenspezifischen Instrumente liegen bislang nur in einzelnen Studien vor.
Ein eigenes Leichenexperiment mit patientenspezifischen Instrumenten (Visionaire)
konnte zeigen, dass die Rotation der femoralen
Komponente mit einer Genauigkeit von +/- 2,6
Grad und einem Durchschnitt von 1,6 Grad Außenrotation eingestellt werden kann. Ebenso
konnte auch bei einem Kohortenvergleich von
jeweils 47 Patienten, die mit konventionellen
oder patientenspezifischen Instrumenten operiert wurden, mit Hilfe eines postoperativen
MRTs eine signifikante Verbesserung der femoralen Rotation mit PSI nachgewiesen werden
(Abb. 3). In der konventionellen Gruppe zeigten
Fazit
sich 21,2%, in der PSI-Gruppe nur 2% Ausreißer von der transepikondylären Achse von mehr
als 3°. Eine weitere Studie des Autors befasste
sich mit der Ausrichtung in der Frontalebene.
Hier konnte ebenfalls gezeigt werden, dass die
Ausreißer außerhalb von +/- 3 Grad von der
geraden Ganzbeinachse auf unter 10% durch
Verwendung der patienten-spezifischen Instrumente reduziert werden konnte.
Aktuell ist die Verwendung der patientenspezifischen Instrumente noch mit Kostenerhöhungen
verbunden, die durch die präoperative Diagnostik
(MRT oder CT) und die Kosten für die Herstellung
des individuellen Blocks entstehen. Das Thema
der Kostenerhöhung ist derzeit noch im Fluss, da
bereits Anfang nächsten Jahres Einweginstrumente für jeden einzelnen OP-Schritt zur Verfügung
stehen, welche zu weiteren Zeitersparnissen führen werden. Langfristig ist eine Kostenersparnis
möglich, da auf Seiten des Krankenhauses verkürzte Rüst- und Wechselzeiten entstehen (ca. 20
Min.), kürzere OP-Zeiten (ca. 5–10 Min.), sowie
geringere Sterilisationskosten (Reduktion von 5–6
auf 1 Container á 35 € Sterilisationskosten). Unter
der Voraussetzung, dass die frei gewordene OPZeit für weitere Eingriffe genutzt wird, besteht
bereits jetzt eine Kosteneffizienz für die Verwendung der individuellen Instrumente.
Aus Sicht des Autors wird zukünftig die Navigation vor allen Dingen in aktuellen Bestandskliniken weiter eingesetzt werden. Die
patientenspezifischen Instrumente werden
wahrscheinlich aufgrund von mittelfristigen
Kostenvorteilen mit einem gleichzeitigen Gewinn an Genauigkeit der Prothesenpositionierung eine weitere Verbreitung erfahren. Insbesondere stellt diese Technologie die Grundlage
für den nächsten Schritt der Entwicklung von
Knieprothesen dar, welche wahrscheinlich in
eine größere Patientenspezifität mündet. Aufgrund der zunehmenden Komplexität der Knochenschnitte wird dies nur noch mit patientenspezifischen Instrumenten durchzuführen sein.
Literatur beim Verfasser
Kontakt:
Prof. Dr. Carsten O. Tibesku
sporthopaedicum, Straubing
Bahnhofplatz 27
94315 Straubing
[email protected]
www.sporthopaedicum.de
Für ein Knie
nach Maß.
VISIONAIRE™
Patientenindividuelles Instrumentarium
*Eine Technologie von smith&nephew
VISIONAIRE™ – patientenindividuelle Schneideblöcke, für eine Knieendoprothese nach Maß.
•
Auf Basis einer Knie-MRT und einer Ganzbein-Röntgenaufnahme
•
Für eine präzise Ausrichtung der Schnittebenen an den mechanischen Beinachsen, einen
maßgeschneiderten Implantatsitz und eine längere Standzeit
•
Einsparung zahlreicher OP-Schritte durch reduziertes Instrumentarium
Die VISIONAIRE™ Technologie ist für eine Vielzahl von Smith & Nephew Knieendoprothesen erhältlich.
Smith & Nephew GmbH | Mainstr. 2 | 45768 Marl | Deutschland | T +49 (0)2365 91 81 0 | F +49 (0)2365 91 81 10 | www.smith-nephew.de
™Trademark of Smith & Nephew.
PSI •
Patienten individualisierte Implantate in der
Knieendoprothetik – der nächste Schritt?
Zufriedenheit und Aktivitätslevel der Patienten nach Implantation von Knie-Endoprothesen fallen deutlich geringer aus als meist vermutet (Bourne CORR,
2010; Noble CORR 2006; Noble CORR 2005). Etwa 10-20 % aller Patienten haben
starke Schmerzen nach der Operation, wofür eine fehlerhafte Implantatgröße
eine wesentliche Ursache sein kann: 27 % klinisch relevanter Schmerzen sind auf
ein zu großes Implantat zurückzuführen (Mahoney JBJS-A 2010), zu kleine Implantate hingegen können Lockerungen nach sich ziehen. Ferner sind eine korrekte Rekonstruktion der Beinachse und Platzierung der tibialen Komponente
PD Dr.
Johannes Beckmann,
Sportklinik Stuttgart
Voraussetzungen für eine gute Langzeitüberlebensrate (Berend CORR 2004; Fang
J Arthroplasty 2009). Etwa 50 % der Patienten mit persistierenden Schmerzen
haben jedoch nicht ideal implantierte Implantate (Nicoll JBJS-Br 2010).
Es erscheint offensichtlich, dass Implantate mit
einer besseren Passgenauigkeit, einer korrekten Rotation der Komponenten sowie korrekten
mechanischen Beinachsen die Probleme existierender Knieimplantate adressieren und die
klinischen Resultate verbessern könnten. Eine
Rekonstruktion der anatomischen Oberflächen
könnte zusätzlich zu einer Verbesserung der
Knie-Kinematik beitragen.
Individual-Sägeschablonen stellen einen
ersten Schritt zu individuelleren Implantierung
dar, adressieren jedoch nur die korrekte coronare Ausrichtung. Erste klinische Resultate sind
bei sehr geringer Datenlage ermutigend (Ng
CORR 2012), aber zwei wichtige Punkte sind
bisher nur eingeschränkt berücksichtigt:
1.
Die Passgenauigkeit konventioneller Implantate beträgt bezogen z. B. auf die gewünschte tibiale kortikale Abdeckung nur
etwa 72 % (Fitzpatrick Knee 2007).
2. Die Bandspannungsausrichtung fehlt.
Analog einiger Patienten-spezifischer Sägeschablonen sind Individualprothesen CT-basiert
angefertigt und beziehen in ihre Planung und
Anfertigung die Beinachse durch Schnitte im
Bereich der Hüfte und Sprunggelenks ein. Die
Herstellung dauert ebenfalls etwa 6 Wochen,
die Produktpalette umfasst einen medialen/
lateralen unikondylären Schlitten, einen medialen/lateralen bikompartimentellen Schlitten mit
Trochlea-Ersatz und eine Knie-Totalendoprothese. Die kortikale Abdeckung kann auf nahezu 100 % erhöht werden. Die Anpassung der
Bandspannung ist durch die individuellen, pränavigierten Instrumente zwingend in den Operationsablauf integriert. Eine weitere Besonder-
• PSI
HIGH
heit beim Totalersatz ist die Rekonstruktion des
individuellen distalen femoralen Offsets (DFO),
der eine große Variationsbreite aufweist (Hunter Arthritis Rheum 2007). Er wird bei konventionellen Implantaten vernachlässigt, bei den
Individualimplantaten aber durch medial und
lateral unterschiedlich dicke Inlays adressiert,
wobei die Erreichung einer neutralen Achsausrichtung zugrunde liegt. Die Wiederherstellung
der medialen und lateralen J-curve in Kombination mit dem individuellen DFO rekonstruiert
die individuelle Anatomie des distalen Femurs
und reduziert das Weichteil-Balancing. Die
knochensparenden femoralen Schrägschnitte
werden computerisiert festgelegt und die Anzahl von 5 auf 6 erhöht, um die Implantatdicke
dünner gestalten zu können, ohne jedoch die
mechanische Festigkeit zu verändern. Hiermit
reduziert sich die Knochenresektion deutlich.
Die anatomische Rekonstruktion von Femur
und Tibia vermeidet potentielle Innenrotationen (Cobb JBJS-Br 2008).
Intraoperativ wird eine physiologischere Kinematik mit lateralem femoralem „roll-back“
in Flexion und ausbleibender Vorwärts-Translation des medialen Femurkondylus in „midflexion“ beobachtet. Ein weiterer Vorteil der
individuellen Rekonstruktion des Femurs ist
die Kontaktfläche, die sich durch eine Vergrößerung des femoralen coronaren Radius beider
Kondylen sowie des Radius des Polyethylen-Inlays im Vergleich zum mobile und fixed bearing
Design um den Faktor 2 bzw. 4 erhöht, ohne
die Beweglichkeit einzuschränken. Potentiell
sollte sich dadurch der PE-Abrieb reduzieren,
was derzeit unter Laborbedingungen am Knie
Simulator getestet wird.
Die Implantate werden mit individueller Planungszeichnung mit Darstellung abzutragender Osteophyten und Schnittdicken als kleine
„lunch-box“ mit individuellen Einmalinstrumentarien geliefert. Eine Lagerhaltung entfällt.
Die individuelle Anfertigung von anatomischen Implantaten in Kombination mit individuellen Instrumenten adressiert Mängel
herkömmlicher Implantation und lässt alle
Beteiligten gewinnen: Knochenerhalt, Individualität mit anatomischer Passform und Rotation, Bandspannungsadaptation sowie physiologischere Kinematik mit dadurch potentiell
besseren Ergebnissen und reduziertem Abrieb,
einfache Handhabung mit kürzeren OP-Zeiten
und Reduktion von Lagerhaltung, Inventar- und
Sterilisationskosten. Dem stehen die höheren
Kosten der Implantate entgegen.
© Foto: photocase.de/pixelhund
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K n ie / H üf t e •
Infektionen frühzeitig erkennen und vorbeugen
nur in der Allgemeinchirurgie nützlich sein,
sondern auch Spezialgebiete abdecken, z. B.
periprothetische Biofilm-Infektionen, Infektionen nach bauchchirurgischen Eingriffen sowie
bei diabetischem Fuß, Brandwunden usw.
In die Entwicklung der neuen Kartusche
wurden wichtige klinische Meinungsführer in
Deutschland, der Schweiz, Frankreich, Skandinavien und Großbritannien eingebunden, um
die Pathogene und Antibiotikaresistenzen festzulegen, die eine solche Kartusche abdecken
muss. “Es besteht ein großer Bedarf an schnellen und akkuraten Tests für die Diagnose von
Mischinfektionen in der Implantologie bzw. in
der Orthopädie. Die Diagnostik stellt für Heraeus Medical als einem der Marktführer im orthopädischen Infektionsmanagement eine Erweiterung des Kerngeschäfts dar“, sagte André
Kobelt, CEO von Heraeus Medical GmbH.
Lokale Antibiotika als wichtiger
Bestandteil des Revisionskonzeptes
Abb. 1: Staphylococcus aureus
Die Lebensqualität vieler Patienten hat sich
durch den zunehmenden Einsatz künstlicher
Gelenke deutlich verbessert. Gleichzeitig geht
mit dem steigenden Einsatz von Implantaten
ein erhöhtes Infektionsrisiko einher. Schon bei
der Diagnose ist das umfassende Verständnis
der Infektion und der verursachenden Keime
daher die Basis für die richtigen Entscheidungen, sowohl in der Primärendoprothetik als
auch bei Revisionseingriffen.
Trotz Einhaltung hoher hygienischer Standards lassen sich Infektionen nie ganz vermeiden. Protheseninfektionen sind insgesamt eine
relativ seltene, aber gefürchtete Komplikation,
wobei das Risiko bei Wechseleingriffen verstärkt zunimmt. Eine korrekte Diagnostik ist für
eine erfolgreiche Therapie wesentlich.
Exakte Diagnostik – man muss den
Gegner kennen
Wund- und postoperative Infektionen werden
heute zunehmend durch Bakterien verursacht,
die Mehrfachresistenzen gegen Antibiotika aufweisen. Bei orthopädischen Indikationen gehen
Infektionen häufig mit der Bildung von so genannten Biofilmen einher. Dabei handelt es sich
um Lebensgemeinschaften mehrerer Mikroorganismen, die nur sehr schwer aufgeschlossen
und kultiviert werden können. Es kann 7 – 15
Tage dauern, bis Ergebnisse aus Biofilm-Proben
vorliegen. Werden die verursachenden Keime
nicht vollständig identifiziert und die Diagnose
verkannt, sind häufig eine verlängerte Behandlung, Nachoperationen sowie erhöhte Erkrankungsraten und Kosten die Folge.
Neue Kartusche für orthopädische
Infektionen in der Entwicklung
Heraeus Medical GmbH und die Curetis AG
arbeiten gemeinsam an der Entwicklung einer
neuen Unyvero™ Kartusche. Sie soll zur Diagnose von Pathogenen und deren Antibiotikaresistenzen bei postoperativen Infektionen
(implant & tissue infections, ITI) eingesetzt
werden. Die neue Kartusche bietet eine zuverlässige molekulardiagnostische Lösung, die
es ermöglicht, schwer wiegende Infektionen
schneller und effizienter zu bekämpfen.
Ein wichtiger Anwendungsbereich wird die
Orthopädie sein, z. B. die Diagnose von Infektionen nach Implantation von Knie- oder Hüftendoprothesen. Die neue ITI Kartusche wird nicht
Sind die Keime identifiziert und die Infektion
bestätigt, sollte umgehend ein abgestimmtes
Antibiotikakonzept angewendet werden, welches das Ziel verfolgt, die Keime sowohl im
Gewebe als auch im Biofilm zu bekämpfen.
Unabhängig von der Art des Eingriffs und der
systemischen antibiotischen Therapie spielen
insbesondere in der Revisionsendoprothetik
lokale Antibiotika eine besonders wichtige
Rolle. Um angesichts der aktuellen Resistenzlagen eine wirksame Keimeradikation zu erreichen, sind – sowohl systemisch als auch lokal
– Antibiotika-Kombinationen zu bevorzugen.
Beispielsweise lassen sich durch den Einsatz
von Knochenzementen mit den Zusätzen von
Gentamicin und Clindamicin (COPAL® G+C)
Synergien bei Problemkeimen wie dem Propionibacterium acnes gezielt nutzen, während der
Knochenzement COPAL® G+V mit dem Zusatz
von Gentamicin und Vancomycin insbesondere
bei septischen Revisionen mit Nachweis von
u.a. MRSA/MRSE eingesetzt wird. Der Vorteil
der lokalen Antibiotikagabe liegt in der besseren Knochenpenetration mit einer höheren
erreichbaren Antibiotikakonzentration als dies
mit systemischer Gabe möglich ist, was einer
zusätzlichen Prophylaxe zur Vermeidung von
Biofilmen durch Pathogene dient.
Kontakt:
Meike Zimni
Heraeus Medical GmbH
Tel 06181/35 29 25
[email protected]
www.heraeus-medical.com
• K n ie
Meniskusverletzungen bei Kindern:
Klare Indikation zur Naht!
Eine Meniskusverletzung bei Kindern oder Jugendlichen tritt meist durch einen
Sportunfall auf. Die Folgen sind Schonhinken, Schmerzen und die gewohnte
sportliche Belastung wird vermieden. Leider bedeutet eine Meniskusverletzung
immer eine dauerhafte Schädigung des Kniegelenkes, deshalb ist frühes Handeln wichtig, um größere Schäden zu vermeiden!
PD Dr. Rainer Siebold,
ATOS Klinik Heidelberg
Die Rückkehr zu Fußball, Schulsport, etc. wird
gegen die sonstigen Gewohnheiten der jungen Patienten oft verschoben. Die Kinder klagen bei Belastung immer wieder über wiederkehrende Schmerzen. Besteht der Verdacht
auf eine Binnenverletzung des Kniegelenkes,
sollten die Eltern deshalb nicht lange zögern,
sondern einen erfahrenen Kinderarzt bzw. einen Kniespezialisten mit Erfahrung im Kinderund Jugendbereich konsultieren. Da gerade
junge Patienten den Unfallhergang häufig
nicht klar beschreiben können, wird empfohlen, neben den klassischen Meniskustests
auch die Stabilität des vorderen und hinteren
Kreuzbandes sowie die der Seitenbänder zu
überprüfen. Auch eine Patellaluxation muss
ausgeschlossen werden. Gerade junge Patienten sind schwierig zu untersuchen. Es bedarf daher einer großen klinischen Erfahrung
für Knieverletzungen und in der Behandlung
von Kindern. Zur endgültigen Bestätigung der
Verletzung, zur Differentialdiagnose und zur
Therapieplanung sind eine Röntgenaufnahme
in 2 Ebenden und die zeitnahe Durchführung
einer Kernspintomographie sinnvoll. Auf dieser Basis ist eine verlässliche Indikationsstellung zur OP möglich.
Klare Indikation zur Operation
Die besten Ergebnisse der operativen Therapie
können bei frischem Riss und günstiger Rissform erzielt werden. Aufgrund der großen
Bedeutung des Meniskus und der engeren Gelenkverhältnisse sollte die Operation im Idealfall durch einen erfahrenen Kniespezialisten
durchgeführt werden, kleinere Instrumente
müssen im Einzelfall vorhanden sein.
Die Operation Bei der Arthroskopie, die in
der Regel in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt wird, werden minimal invasiv zunächst
eine Inspektion der Verletzung und dann eine
Naht des Meniskus durchgeführt (Abb. 3a-c).
Dabei unterscheiden sich die Nahttechniken
nicht wesentlich von denen bei Erwachsenen.
Da das Meniskusgewebe bei Kindern und Jugendlichen ein wesentlich größeres Heilungspotential hat, sollte in jedem Fall eine meniskuserhaltende Operation durchgeführt werden.
Gerade bei frischen Verletzungen ist dies meist
problemlos möglich. Die Meniskusnaht wird
entweder komplett minimal invasiv über kleine
Arthroskopiezugänge durchgeführt oder/und
zusätzlich über eine Naht in klassischer Fadentechnik. Gerade bei großen Rissen und Korbhenkelrissen ist oftmals eine Kombination mehrerer Techniken sinnvoll. Nur im Ausnahmefall,
dh. bei völlig zerrissenem Meniskus, bei dem
keine Befestigung bzw. Naht durchgeführt werden kann, besteht im Kinder- und Jugendalter
die Indikation zu einer Meniskusteilresektion.
Die Gründe sollten gut dokumentiert und den
Eltern anschließend auch geschildert werden.
Abb. 1a: Dislozierter Innenmeniskus Korbhenkelriss
Abb. 1b: Innenmeniskus reponiert
Abb. 1c: Innenmeniskusnaht
Bei Kindern- und Jugendlichen fällt die Entscheidung zu einer Operation natürlich besonders schwer. Dennoch - besteht ein klarer
Einriss des Meniskus mit entsprechenden Beschwerden, sollte nicht lange gezögert werden. Es gilt, den wichtigsten Stoßdämpfer im
Kniegelenk durch eine Naht zu erhalten. Nur
dadurch kann das Risiko für die Entwicklung
eines Knorpelschadens und einer Früharthrose minimiert werden. Wird nicht rechtzeitig
reagiert, kommt es häufig zu einer zunehmenden Schädigung des Meniskus. Eine Naht hat
dann keine Aussicht mehr auf Erfolg und die
geschädigten Meniskusanteile müssen entfernt werden. Damit kommt es zu einem Verlust
des wichtigsten Stoßdämpfers im Knie und ein
Knorpelschädigung und Früharthrose sind vorprogrammiert (1, 2).
Frühe Diagnose bietet beste Prognose
K n ie •
Ein Meniskusverlust im Kindes- und Jugendalter führt leider fast immer zu Knorpelschäden
schon im jungen Erwachsenenalter und zieht
in den meisten Fällen weitere Operationen und
eine frühzeitige Arthrose nach sich.
Sonderfall Scheibenmeniskus
Der Scheibenmeniskus tritt als seltene Variante des Außenmeniskus auf. Der Meniskus hat
nicht die typische Form, sondern stellt sich wie
der Name sagt, als komplette Halbmondscheibe dar (Abb. 4)
Nicht selten treten Schmerzen auf der Außenseite des Kniegelenkes auf. Die Normvariante des Meniskus ist etwas anfälliger hinsichtlich Verschleißprozessen, so dass auch im
Jugendalter schon einmal leichte Verschleißschäden des Scheibenmeniskus und Einrisse
vorliegen können.
Der Scheibenmeniskus ist an sich keine
krankhafte Veränderung und wird nur bei klaren Meniskusbeschwerden und entsprechender
Schädigung operiert. Der Eingriff muss äußerst
behutsam durchgeführt werden, eine Naht ist
technisch schwieriger, aber bei Kindern und
Jugendlichen bei frischer Verletzung indiziert.
Wird eine Teilresektion des Scheibenmeniskus
durchgeführt, so sollte die Resektion auf eine
Abb. 2: Intakter außenseitiger Scheibenmeniskus, keine Resektion
Auch Krych et al. (7) kommt zu einem ähnlich
guten Ergebnis bei der Überprüfung von 45
Meniskusnähten. Die Heilungsrate war 80% für
einfachen Nähte und 68% für große Korbhenkelrisse. Unsere klinische Erfahrung bestätigt
die gute Heilungschancen bei Kindern und Jugendlichen. Fazit Grundsätzlich sollte bei jeder
Meniskusverletzung im Kindes- und Jugendalter eine Naht angestrebt werden, um das Risiko
für Knorpelschäden bis zur Früharthrose zu verringern. Die Heilungschancen sind (sehr) gut.
Das Ergebnis wird durch lange Wartezeiten und
komplexe Rissformen negativ beeinflusst, ist
insgesamt jedoch besser als bei Erwachsenen.
Literatur beim Verfasser
klassische Meniskusform angestrebt werden.
Da der Scheibenmeniskus selten ist, ist hier
sehr viel Erfahrung des Operateurs notwendig.
Klinische Ergebnisse nach Meniskusnaht
Vanderhave et al. (6) überprüfte das operative
Ergebnis nach Naht des Meniskus bei 45 Patienten unter 18 Jahren. 43 der jugendlichen Patienten waren 2 Jahre nach der Naht beschwerdefrei. Die Heilung wurde durch eine lange Zeit
vom Unfall bis zur Operation und durch ungünstige Risse in der wenig durchbluteten Zone
des Meniskus im Einzelfall negativ beeinflusst.
Kontakt:
PD Dr. Rainer Siebold
Zentrum für Hüft-Knie-Fußchirurgie sowie
Sporttraumatologie
ATOS-Klinik Heidelberg
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69115 Heidelberg
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30, 31
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Universitätsklinikum Leipzig
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Universitätsklinik Balgrist, Zürich
44
20, 23
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Universität Bonn
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in
H üf t e •
Modulare Implantate in der
Hüftrevisionschirurgie – Vorteile und Optionen
Wird der Wechsel einer Hüftendoprothese notwendig, findet der Operateur beim
Eingriff häufig erhebliche knöcherne Substanzdefekte vor – teilweise bedingt
durch periprothetische Infektionen oder Abrieb, teilweise entstanden beim Entfernen des Erstimplantats. Da das Ausmaß dieser Defekte präoperativ kaum einzuschätzen ist, werden an die Flexibilität des orthopädischen Chirurgen hohe
Anforderungen gestellt. Die Pfannensysteme DELTA-REVISION-TT und DELTAONE-TT der Lima Corporate, die für die zementfreie Revisionsversorgung konzipiert worden sind, bieten dem Operateur beste Möglichkeiten, auch in schwierigen Situationen eine optimale biomechanische Funktionalität zu erzielen.
Einführung
Operationen am Hüftgelenk mit dem Ziel des
Prothesenwechsels besitzen heutzutage einen
hohen Stellenwert in der Orthopädie, Unfallchirurgie und Traumatologie. Auch in Zukunft
werden diese Revisionsoperationen mit Blick
auf die in den letzten beiden Jahrzehnten deutlich gestiegenen Fallzahlen für Primär-Implantationen höchste qualitative und quantitative
Ansprüche an den Operateur stellen. Die häufigsten Indikationen für den Ersatz von Hüft
endoprothesen sind septische oder aseptische
Lockerungen, die unter anderem mit einem
massiven knöchernen Substanzdefekt einhergehen können. Diese Substanzdefekte können
durch Mechanismen entstehen, die entweder
mit einer periprothetischen Infektion, durch
einen Materialverschleiß/-abrieb, oder durch
eine Kombination aus beiden hervorgerufen
werden. Eine weitere Ursache stellen die nicht
immer einschätzbaren Defektbildungen dar, die
intraoperativ beim Entfernen des Implantates
entstehen.
Deshalb spielt die Wahl der geeigneten
Vorgehensweisen bei dieser Art des Eingriffes eine sehr wichtige Rolle. Diese können
jedoch am präoperativen Röntgenbild nicht
immer sicher vorbestimmt werden. Oft ist das
Gesamtausmaß des knöchernen Defektes in
der OP-Planungsphase gar nicht abschätzbar.
Der orthopädische Chirurg sollte aber immer
auf einen größeren und komplexeren Defekt,
als anhand der Röntgenbilder zu erwarten
ist, vorbereitet sein. Die endgültige Situation
stellt sich für den Operateur schließlich intraoperativ nach Entfernung der zu wechseln-
Dr. Philipp Rehbein,
St. Josefs-Hospital
Wiesbaden
Die Pfannensysteme DELTA-REVISION-TT und
DELTA-ONE-TT der Lima Corporate wurden für
die zementfreie Revisionsversorgung der aceta-
bulären Komponente konzipiert. Während die
DELTA-ONE-TT einem Press-fit-Konzept folgt,
bietet die DELTA-REVISION-TT mit ihren drei
kranialen Schraublaschen und dem kaudalen
Haken (Foramen obturatum), zusätzliche Verankerungsoptionen, wie sie von Pfannendachschalen her bekannt sind. Schraubenbohrungen
im kranialen Pfan nenbereich, die werksseitig
mit Verschlussstopfen bestückt sind, erlauben
eine zusätzliche Stabilisierung durch das Einbringen von Spongiosa-Schrauben. Die DELTAREVISION-TT ist vollständig aus Reintitan
(cpTi), die DELTA-ONE-TT aus Ti6Al4V-Legierung gefertigt. Beide Pfannensysteme besitzen
an den Kontaktzonen zum Knochen eine Oberflächenstruktur, die die Bezeichnung „Trabecular Titanium“ trägt.
Abbildung 1 zeigt die Revisionspfanne Delta
One, die eine Pressfitverankerung zulässt, aber
auch ergänzend mit Spongiosa-Schrauben fixiert
werden kann:
Abbildung 2 zeigt die Revisionspfanne Delta
Revision, die alle Fixierungsmöglichkeiten eines
vielseitigen Revisionssystems bietet:
den Implantate dar. Aus diesem Grund muss
das OP-Team immer flexibel mit den ihm zur
Verfügung stehenden Rekonstruktionsmitteln
reagieren können. Dies stellt eine enorme
Herausforderung an den Operateur bei der
Festlegung der präoperativen Planung und
Strategie - aber auch an die gewählten Arbeitsmittel. Insbesondere Revisionsimplantate mit einer durchgängigen und durchdachten
konzipierten Modularität bieten zur Behandlung dieser Problem-Situationen sehr gute
Lösungsansätze.
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H üf t e •
den Topologie entsprechend anpassen. Auch
die DELTA-ONE-TT ohne Schraublaschen kann
mit hemisphärischen Modulen bestückt werden
(allerdings hier nur für die Größen 50, 54, 58
und 62 mm). Es gibt sie in zwei Moduldicken
(12 und 18 mm) pro Pfannendurchmesser, die
jeweils in drei Positionen an dem Pfannenkorpus fixiert werden können. Die Fixierung der
Module geschieht mittels Schrauben, um mögliche spätere Relativbewegungen gegenüber
der Pfanne, mit entsprechender Gefahr der Abrieberzeugung, zu eliminieren.
Abbildung 3 stellt das sogenannte Elastizitätsmodul von Trabecular Titanium dar, welches mit dem des
spongiösen Knochens auf gleichem Niveau harmoniert.
Das Material
Die Oberflächenstruktur „Trabecular Titanium“
ist keine aufgebrachte Beschichtung, sondern
das gesamte Implantat wird mittels eines sogenannten EBM-Verfahrens (ElectoBeamMethod)
in einem Stück gefertigt. Das EBM-Verfahren
gewährt umfassende Freiheitsgrade in der
Fertigung bezüglich der Parameter: Materialwahl, Dichte, Struktur, Geometrie etc. Bei dieser Methode baut ein 10.000° (Kelvin) heißer,
per Computer gesteuerter Elektronenstrahl,
dem das Metallsubstrat zugeführt wird, das
gesamte Implantat inklusive Oberflächenstruktur schichtweise auf. Die Oberflächenstruktur
ist somit keine Beschichtung, sondern fester
Bestandsteil des Pfannenkörpers. Es bestehen
dadurch weder Elastizitätssprünge noch die
Gefahr einer mangelnden Materialanhaftung,
wie dieses z.B. bei Beschichtungen der Fall sein
kann. Ein Abplatzen der Oberflächenstruktur
oder galvanische Wechselwirkungen zwischen
den verschiedenen Metallsubstraten sind somit
nicht möglich.
Die dreidimensionale, hexagonale Zellstruktur der Oberflächenstruktur des Trabecular Titaniums imitiert die trabekuläre Struktur
des spongiösen Knochens. Die Morphologie
und die Dimensionierungen der Oberflächenstruktur wurden dabei auf eine Optimierung
der Vaskularisierung und eine maximale Osteointegration ausgelegt. Studien belegen,
dass die Porengrößen der Knochenkontaktfläche für eine optimale Osteointegration einen
Wert von 300 µm nicht unterschreiten dürfen.
Der durchschnittliche Durchmesser der Zellporen in der Oberflächenstruktur von Trabecular
Titanium beträgt 640 µm und besitzt eine Porosität von 65 %. Diese Parameterwahl sorgt
dafür, dass die knöcherne Pfannen-Integration
beschleunigt stattfindet. Dabei ist die Zellstruktur des Trabecular Titaniums bedeutend
belastbarer als spongiöser Knochen und empfiehlt sich deshalb als ideale Basis bei Kno-
chendefizitsituationen, wenn ein knöchernes
Einwachsen erwünscht ist.
Die Aussagen der Literatur bezüglich des
Elastizitätsmoduls des spongiösen Knochens
variieren, abhängig vom Ort der Knochenentnahme, dem Patientenalter und der Probenpräparations- sowie der Konservierungsmethode.
Im Durchschnitt wird ein Elastizitätsmodul von
etwa 0,7 GPa angegeben. Die Zellstruktur aus
Trabecular Titanium besitzt ein Elastizitätsmodul von 1,1 GPa und ähnelt damit stark dem der
trabekulären Spongiosa. Die Elastizitätsmodule
der Materialien ähnlicher Produktkonzepte, die
sich derzeit am Markt befinden, variieren von
1,5 bis 3 GPa.
Die geringere Steifigkeit der Oberflächenstruktur aus Trabecular Titanium, verbessert
die Übertragung der physiologischen Last vom
Implantat auf den Knochen und hilft so, das Risiko des „Stress-shielding“ zu reduzieren.
Optionen
Die DELTA-REVISION-TT-Pfannen decken das
Größenspektrum von 50 bis 66 mm in 4 mmSprüngen ab. Die Größenverteilung der DELTAONE-TT beginnt bereits bei einem Außendurchmesser von 44 mm und endet bei Steigerungen
von 2 mm pro Größe mit 66 mm. Größere
„Jumbo-Cups“ sind in Planung.
Die DELTA-REVISION-TT und DELTA-ONE-TT
können optional, zwecks Kompensation entsprechender Knochendefizite, mit sogenannten
hemisphärischen Modulen bestückt werden,
die für die Größen von 50 bis 66 mm in Steigerungen von 4 mm pro Größe zur Verfügung stehen. Diese hemisphärischen Module bestehen
vollständig aus der offenen, osteointegrierenden Zellstruktur des Trabecular Titaniums. Sie
sollen Knochendefizite in Richtung der zumeist
kranial ausgerichteten Schraublaschen kompensieren und verändern die Pfannengeometrie
von hemisphärisch in ovalär. Der Operateur
kann so die Pfannengeometrie der vorliegen-
Abbildung 4 zeigt die hemisphärischen Module,
die zum passgerechten Defektersatz dienen:
Für die Wiederherstellung oder Korrektur anatomischer Besonderheiten stehen Zwischen
adapter zur Verfügung. Diese Zwischenadapter
werden zwischen der Pfanne und dem Pfannen-Inlay gesetzt.
Es stehen 6 Zwischenadapter zur Auswahl,
die auch alle als Probeimplantate intraoperativ
evaluiert werden können. Diese bieten einzeln
oder in Kombination folgende Optionen:
▪▪ Neutral: Mit diesem Adapter werden die
Positionierung des Drehzentrums und die
Position der Inklination und Anteversion der
Pfanne ohne weitere Änderung übernommen.
▪▪ Zwei Inklinationswinkel (10° und 20°): Mit
der Änderung der Inklinationswinkel kann
die Anteversion und die laterale Inklination
optimiert werden.
▪▪ Lateralisation von 5 mm: Mit der Lateralisation von 5 mm kann die Positionierung
des Drehzentrums der Pfanne insbesondere
nach lateral und/oder nach distal optimiert
werden.
Abbildung 5 zeigt einen Adapter, der durch eine
freie Rotation individuell positioniert werden
kann und somit bei Bedarf die Neigung (Anteversion und Lateralversion) optimieren kann.
Die Drehpositionen dieser Adapter in der DELTAREVISION-TT oder der DELTA-ONE-TT können
beliebig und stufenlos festgelegt werden. Die
• H üf t e
optimale Position wird vor der
endgültigen Implantation mit Hilfe
von Probeimplantaten definiert.
Die Pfanne kann somit in optimaler Weise entsprechend der Gegebenheit der Anatomie verankert
werden – ohne Rücksichtnahme
auf die finale Inklination – die
nachträglich per Zwischenadapter
eingestellt wird.
Inlays
Die DELTA-Revisionspfannensysteme wurden auch mit dem Ziel
entwickelt, eine Verbesserung der
Hüftgelenksstabilität sowie der
tribologischen Leistungsfähigkeit,
bei gleichzeitig reduziertem Luxationsrisiko, zu erreichen. Beide
Systeme ermöglichen - bereits ab
einem Schalendurchmesser von 50
mm - den Einsatz von Hüftköpfen
mit einem Durchmesser von 36 mm.
Hüftköpfe mit größerem Außendurchmesser müssen eine größere
Strecke zurücklegen, bevor sie aus
der Pfanne luxieren. Das Risiko einer
Luxation, das bei stärkerer Laxizität des Weichteilgewebes oder bei
falschen Bewegungsabläufen des
Gelenks besteht, wird so reduziert.
Außerdem verbessert der größere
Gleitpaarungsdurchmesser den Bewegungsumfang des Gelenks. Dies
reduziert die Gefahr eines unbeabsichtigten Kontakts (Impingement)
zwischen dem Hals des Femurschafts und dem Rand der Acetabulumpfanne. Die Pfannen können mit
Keramik-, Polyethylen- und MetallInlays bestückt werden. Alle Größen
der DELTA-REVISION-TT und der
DELTA-ONE-TT ab 50 mm-Außendurchmesser können mit KeramikInlays aus Biolox delta kombiniert
werden, die einen Innendurchmesser von 36 mm besitzen. Beide
Pfannenkonzepte können mit Polyethylen-Inlays aus raumvernetztem
(cross-linked) oder aus StandardPolyethylen ausgestattet werden;
jeweils in „Neutral“ oder mit einer
Pfannenrandüberhöhung, zwecks
zusätzlichem Schutz vor Subluxationen. Die Metall-Inlays aus CoCrMoLegierung bieten, neben der Paarung mit CoCrMo-Großköpfen, auch
die Option einer „Duale Mobility“Variante. Dieses Konzept erreicht,
durch den Einsatz eines bipolaren
Großkopfes aus Polyethylen, einen
noch größeren Bewegungsumfang
und minimiert die Subluxationsgefahr. Wenn Inlays aus Polyethylen
oder Metall zum Einsatz kommen,
kann auf Zwischenadapter verzichtet werden.
neben der Rekonstruktion von
Defekten auch die biometrischen
Parameter (Positionierung des
Drehzentrums, acetabuläres Offset
und die Pfannenneigung) wiederherzustellen. Mit einer sorgfältigen präoperativen Planung kann
die Strategie und Implantatwahl
festgelegt werden. Die Modularität hilft dem Operateur bei der
Optimierung der biomechanischen
Funktionalität und trägt somit zur
Patientenzufriedenheit und Risikominimierung bei.
Fazit:
Durch Abrieb oder Infektion entstandene Defektsituationen spielen in der Hüftgelenkrevisions
chirurgie eine große Rolle und
können die Implantatwahl und
den Verlauf von Operationen entscheidend beeinflussen. Ein modulares Revisionssystem bietet dem
Operateur optimale Möglichkeiten
Kontakt:
OA Dr. med. Philipp Rehbein
Orthopädische Klinik
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Anwendungsbeispiele
Fall 1
70-jährige Patientin mit aseptischer Lockerung bedingt durch Abriebsituation bei einliegender
zementfreier Endoprothese mit Standzeit von 8 Jahren. Defektsituation 2C nach Paprosky:
Präoperative MEDICAD Planung:
Versorgung mit Delta TT Revision Gr. 50, 12 mm Augment
zur Defektauffüllung, Spacer
mit + 5 mm Offset und 20°
Neigung zur Optimierung der
Positionierung des Drehzentrums und der Lateral-/Anteversion des Inlays:
H üf t e •
Fall 2
70-jährige Patientin mit aseptischer Lockerung bedingt durch Abriebsituation bei einliegender zementfreier
Endoprothese mit Standzeit von 16 Jahren. Defektsituation 2A nach Paprosky:
Präoperative MEDICAD-Planung:
Versorgung mit Delta One Gr. 52, Spacer mit + 5 mm Offset
zur Optimierung der Positionierung des Drehzentrums 10°
Neigung zur Optimierung der Positionierung des Drehzentrums und der Lateral-/Anteversion des Inlays:
Fall 3
73-jährige Patientin mit aseptischer Lockerung einer Rekonstruktionsschale. Defektsituation 2C nach Paprosky:
Präoperative MEDICAD-Planung:
Versorgung mit Delta One Gr. 56, Spacer mit + 5 mm Offset zur Optimierung der Positionierung des Drehzentrums.
• H üf t e
Defektrekonstruktion nach kurativer
Tumorresektion im proximalen Femurbereich
Hybridversorgung mit Kapuziner-Pfanne, Modularsystem MML und 36mm-Gelenk
Nach kurativen Tumorresektionen des proximalen Femur im Erwachsenenalter
ist die endoprothetische Versorgung mit einem proximalen Femurersatz die
wichtigste operative Therapieoption, die in der Mehrzahl der Fälle erfolgreich
durchgeführt werden kann.
Allerdings sind die Komplikationsraten deutlich
höher als in der primären Hüftendoprothetik und
müssen bei der Indikationsstellung berücksichtigt
werden. Neben der Infektion und der aseptischen
Lockerung ist die Luxation die bedeutendste
Komplikation. Dargestellt wird der Behandlungsverlauf einer Patientin mit Osteosarkom der
Schenkelhalsregion, deren Luxationsrisiko auf
Grund der notwendigen vollständigen Kapselresektion deutlich erhöht war. Durch Verwendung
eines 36mm-Gelenkes, eine sorgfältige Rekonstruktion der verbliebenen Weichteile sowie durch
prophylaktisches Tragen einer Orthese konnte
eine Luxation bislang verhindert werden.
Kasuistik
Eine 31-jährige Patientin klagte über rechtsseitige Schmerzen im Bereich der Leiste und des
Hüftgelenkes mit Ausstrahlung in das Bein. Die
Symptomatik bestand seit 18 Monaten und hatte zuletzt an Intensität zugenommen. Klinisch
zeigte sich eine endgradige schmerzhafte Bewegungseinschränkung des rechten Hüftgelenkes.
Die konventionelle Röntgenuntersuchung ergab
eine osteolytische Raumforderung im ventralen Anteil des rechten Hüftkopfes und Schenkelhalses, die partiell von einem Sklerosesaum
Abb. 1: MRT rechtes Hüftgelenk in T1-Wichtung,
Darstellung des Tumors im ventralen Anteil des
Hüftkopfes und Schenkelhalses.
begrenzt war. Im MRT zeigte sich eine auf den
ventralen Hüftkopf und Schenkelhals begrenzte
Raumforderung, deren Dignität nicht sicher zu
beurteilen war (Abb. 1). Szintigraphisch ergab
sich eine deutliche Mehranreicherung im Bereich
des rechten proximalen Femur bei sonst unauffälligem Befund. Somit war ein Malignom nicht auszuschließen. CTs von Thorax und Abdomen zeigten keine weiteren Tumormanifestationen oder
Metastasen. Eine CT-geführte Stanzbiopsie des
Tumors ergab ein osteoblastisches Osteosarkom.
Daraufhin wurde die Patientin der Osteosarkomstudie gemeldet. Nach interdisziplinärer
Diskussion im Tumorboard wurde ein primäres
operatives Vorgehen mit adjuvanter Chemotherapie festgelegt. Am 24.04.2012 erfolgten intraoperativ zunächst eine Darstellung der Kapsel
und eine Punktion des rechten Hüftgelenkes.
Ein hämorrhagischer Erguss und somit Tumoreinbruch ins Gelenk konnte ausgeschlossen werden. Daraufhin wurde das proximale Femur bis
zur geplanten Osteotomie knapp unterhalb des
Trochanter minor aus den Weichteilen ausgelöst. Die Kapsel wurde vollständig am Resektat
belassen, bis über den Limbus acetabuli hinaus
auf das Becken und dort abgesetzt. Nach Femurosteotomie und Entfernung des Resektates
erfolgte eine intensive Spülung. Anschließend
wurde die Pfanne in Standardtechnik ausgefräst. Es gelang, einen 54mm-Kapuzinersockel
zu implantieren, der eine anatomiegerechte
Position des Drehzentrums und gleichzeitig die
Verwendung eines wesentlich stabileren, weniger luxationsgefährdeten 36mm-Gelenkes
gestattet. Das proximale Femur wurde anschließend mit dem MML-System versorgt, welches
mit einem Trevira-Anbindungsschlauch umhüllt
wurde. Es folgten die sorgfältige Rekonstruktion
der verbliebenen Weichteile (M. Iliopsoas, Mm.
glutaei und Tractus iliotibialis) sowie der Wundverschluss durch Subkutan- und resorbierbare
Intrakutannaht. Die Patientin wurde prophylaktisch mit einer Antiluxationsorthese versorgt.
Histologisch wurden die Diagnose Osteosarkom
und die angestrebte R0-Resektion bestätigt.
Mobilisation und Wundheilung verliefen unkompliziert. Die adjuvante Chemotherapie schloss
Dr. Torsten Prietzel,
Universitätsklinikum
Leipzig
sich an. Beim ersten Re-Staging 6 Monate postoperativ gab es keine Hinweise auf ein lokales
Rezidiv oder auf Metastasen. Die Patientin ist
mit UA-Stützen mobil. Bisher gab es keine Luxations- oder Subluxationsereignisse. Die aktuellen Röntgenaufnahmen zeigten einen korrekten
lockerungsfreien Sitz der Implantate (Abb. 2).
Fazit:
Das erhöhte Luxationsrisiko beim proximalen
Femurersatz nach Tumorresektionen kann durch
sorgfältige Rekonstruktion der verbliebenen
Weichteile (Gelenkkapsel, falls erhalten), durch
Verwendung größerer Gelenkdurchmesser und
im Einzelfall durch prophylaktisches Tragen einer Antiluxationsorthese reduziert werde.
Kontakt:
Dr. med. Torsten Prietzel
Bereich Endoprothetik und Tumororthopädie
Universitätsklinikum Leipzig
[email protected]
Abb. 2: Röntgen rechtes Femur a.p., Versorgung
mit zementfreiem Pfannensockel „Kapuziner“, zementiertem proximalem Femurersatz „MML“ sowie einem 36mm –Gelenk, bestehend aus PE-Inlay
und Keramikkopf „Biolox forte“ (Implantate Fa.
Orthodynamics/Lübeck und Ceramtec/Plochingen)
H üf t e •
Erfahrungen mit dem BreXis™ - Kurzschaft
Nach Abschluss der biomechanischen Untersuchungen und den ersten klinischen Erfahrungen
in mehreren Zentren stellt sich der BreXis™ - Kurzschaft als ein verlässliches Implantat dar,
gekennzeichnet durch reproduzierbare Eigenschaften beim Positionieren und Einführen gemäß der Planung. Der BreXisTM Kurzschaft überzeugt durch eine knochenschonende Implantationstechnik. Instrumentarium und Originalschaft sind präzise aufeinander abgestimmt.
Die bisherigen klinischen Ergebnisse zeigen in allen Fällen eine primäre Osteointegration des
Implantates mit hoher Patientenzufriedenheit.
Dr. med. Jochen Schunck, Köln
Material und Methodik
Der BreXisTM-Kurzschaft (Fa. Stemcup Medical Products AG; CH) ist
aus einer Titan-Schmiedelegierung Ti6Al4V (ISO 5832-3) und
einer zusätzlichen Titan-PlasmaBeschichtung mit HydroxylapatitDeckschicht gefertigt. Sowohl
die mediale als auch die laterale
Fläche sind facettiert, sie vergrößern die Oberflächen und wirken
einer vertikalen Schaftmigration
entgegen. Durch Kombination
von Oberfläche und Design, einer triplekonischen Grundform
und trapezoidalem Querschnitt
wird eine stabile Verankerung auf
kurzer Strecke im metaphysären
proximalen Femur erreicht. Die
Abstützung erfolgt sowohl in antero-posteriorer als auch mediolateraler Orientierung. Durch die
äußere Form des BreXisTM-Kurzschaftes wird eine langstreckige
Abstützung am Calcar femoris
gewährt, welche die Rekonstruktion der Anatomie einschließlich
des Offsets ermöglicht (Abb. 1).
Insgesamt 10 Größen erlauben
ein individuelles Vorgehen unter
Erhalt des Schenkelhalses gemäß
der präoperativen Planung der Resektionshöhe, des Offsets und der
Weite des proximalen Femurs.
über 145° nur eingeschränkt möglich, daher sollte die Anwendung
nur in begründeten Ausnahmefällen angestrebt werden.
Generell sind die relativen Kontraindikationen wie ein Übergewicht
des Patienten (BMI > 30) sowie zu
erwartende
Extrembelastungen
durch Arbeit oder Sport, insbesondere bei Patienten mit einem Körpergewicht von mehr als 100 kg, zu
beachten.
Diskussion
Der BreXisTM Kurzschaft steht als
Alternative zwischen Oberflächenersatz und Standardschaft zur
Verfügung. Entscheidend ist die
primäre und im Verlauf die sekundäre Stabilität im proximalen metaphysären Bereich. Hieraus ergeben sich spezielle Anforderungen
an Schaftgeometrie und Oberflächengestaltung. Die kurzfristigen
Ergebnisse sind ausnahmslos positiv, die mittelfristigen und Langzeitergebnisse werden weiteren
Aufschluss geben.
Indikation und Ergebnisse
Kurzschaftsysteme sind in der
Anwendung limitiert durch mangelnde proximale Knochenqualität
mit fehlender Möglichkeit der primären Osteointegration. Die Rekonstruktion des ProthesenhalsFemurschaft-Winkels ist bei einem
CCD-Winkel von unter 125° und
Langzeitergebnisse mit dem
BreXis Schaftsystem liegen noch
nicht vor. Die klinischen Kontrollen in den Autorenkliniken zeigen
gute und sehr gute primäre klinische Verläufe in Kombination mit
einem Pressfit- oder Schraubpfannensystem. Die vorliegenden Auswertungen zeigen, dass das BreXisTM-Kurzschaftsystem sich für
alle Altersgruppen eignet und bei
entsprechender Knochenqualität
eine primäre Stabilität gewährleistet. Es erlaubt unmittelbar postoperativ eine schmerzadaptierte
Vollbelastung. Die Abstimmung
von Instrumentarium und Implantat ermöglicht eine weichteilschonende Operationstechnik.
Abb. 1: BreXisTM-Kurzschaft
in situ mit langstreckiger
Abstützung am Calcar femoris.
Kontakt:
Dr. med. Jochem Schunck
Eduardus-Krankenhaus Köln
Klinik für Allgemeine Orthopädie und
Rheumatologie
Custodisstraße 3–17
50679 Köln
[email protected]
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MEDIZIN
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Der BreXis
Kurzschaft
0 JAHRE
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Die schönste Alternative!
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BreXis Kurzschaft
minimaler Knochenverlust
physiologische Krafteinleitung
stabile Verankerung
durch triplekonische Grundform
schnelle Osseointegration
durch Reintitan und Ha Beschichtung
SSC Schraubpfanne
Autoren: Prof. Dr. med. Georg Köster, Prof. Dr. med. Ludger Gerdesmeyer, Dr. med. Jochem Schunck, Dott. Carmine Cucciniello
Stemcup Medical Products GmbH
Wallbrunnstraße 24
D-79539 Lörrach
Tel. +49 (0)7621 162 00 49
Fax +49 (0)7621 161 97 78
www.stemcup.de
W i r be l säu l e •
Mini-open versus endoskopische
Bandscheibenchirurgie
Techniken, Pro und Contra
Dermatom-bezogene Ischialgien und Femoralgien treten mit einer jährlichen Inzidenz von ca. 0,5 bis 1 % auf und sind in aller Regel durch lumbale Bandscheibenvorfälle mit daraus resultierender Nervenwurzelkompression verursacht. Beim Versagen einer konservativen Therapie stellen bandscheibenchirurgische Maßnahmen eine effektive Behandlung in Hinblick
auf eine rasche Beschwerdereduktion dar, wiewohl operative und konservative Therapieansätze langfristig zu vergleichbaren klinischen Ergebnissen führen.
Unabhängig von der gewählten chirurgischen
Methode ist das generelle Ziel die Entfernung
vorgefallenen Bandscheibengewebes und damit
die mechanische Entlastung einer komprimierten Nervenwurzel. Mixter und Barr publizierten
1934 die ersten Erfahrungen mit Diskektomien,
die damals noch makrochirurgisch mittels
Lamin
ektomie und Durotomie durchgeführt
wurden. Love und Camp modifizierten dieses
Verfahren einige Jahre später, indem sie durch
eine extensive Retraktion des Duralschlauches
auf eine Eröffnung desselben verzichten konnten. Aber erst Caspar und Yasargil verhalfen der
Prozedur zu einer weitreichenden Anwendung,
indem sie in den späten 1970er Jahren unabhängig voneinander die mikrochirurgisch gestützte
unilaterale interlaminäre transflavale Diskektomie einführten. Bis dato ist dieses Verfahren die
weltweit am häufigsten durchgeführte spinale
operative Prozedur.
Noch vor dem Einsatz des OP-Mikroskops
waren allerdings schon in den frühen 1960er
Jahren minimal-invasive Behandlungsverfahren
mit dem Ziel einer verringerten Gewebstraumatisierung, einer verkürzten Hospitalisierungsdauer und einer rascheren Wiederherstellung
der Funktionskapazität entwickelt worden:
Smith und Mitarbeiter injizierten Chymopapain
in den Nukleus pulposus und bewirkten so eine
Chemonukleolyse. Weitere Formen der perkutanen Nukleotomie sind thermische (Laser- oder
Radiofrequenz-Applikationen) und automatisierte mechanische Dekompressionsverfahren.
Der dauerhaften Anwendung dieser Methoden stehen allerdings ihre im Vergleich zur klassischen Diskektomie geringere Effektivität und
ihre Limitierung auf gedeckte Bandscheibenhernierungen im Wege. Ziel aller innovativen
Behandlungsverfahren muss jedoch eine breite
Anwendbarkeit und die Überlegenheit im Ver-
gleich zum therapeutischen Goldstandard, im
vorliegenden Fall der mikrochirurgischen Diskektomie, sein. Dies führte zu der Entwicklung
einer Vielzahl weiterer minimal-invasiver Behandlungsverfahren. 1989 stellte Hijikata seine
über 10-jährigen Erfahrungen mit perkutanen,
Tuben-gestützten Diskektomien vor. Kambin
und Schaffer berichteten im gleichen Jahr über
endoskopische Verfahren, die mit Hilfe eines
Arthroskops durchgeführt wurden. Foley und
Smith erweiterten das Portfolio chirurgischer
Methoden 1997 um eine transmuskuläre, endoskopisch gestützte Technik, die später hin zu
einem Tuben- und Retraktor-gestützten System
modifiziert wurde. Rein endoskopische Techniken wurden z. B. von Hoogland und Mitarbeitern sowie Yeung und Tsou zu kommerziell verfügbaren Systemen weiterentwickelt.
Heute existieren eine Vielzahl unterschiedlicher operativer Verfahren, die sich orientierend
in die klassische mikrochirurgische Diskektomie (Mikroskopisch-assistiert über einen subperiostalen Mittellinienzugang oder laterale
transmuskuläre Zugänge), die mikrotubuläre
Diskektomie (Mikroskopisch-assistiert und Tuben-gestützt über mediane oder paramediane
transmuskuläre Zugänge) und die vollendoskopische Diskektomie (mittels Endoskop über
interlaminäre oder transforaminale Zugänge)
unterteilen lassen.
Unsichere Indikationsstellung
und Patientenselektion
Obwohl knapp 80 Jahre Erfahrung mit unterschiedlichen Formen von Bandscheibenoperationen vorliegen, dokumentieren die bestehenden
Unterschiede in der Art der durchgeführten Behandlung sowie deren Anwendungshäufigkeit
eine erhebliche Unsicherheit bezüglich der Indikationsstellung und Patientenselektion. Dies gilt
gleichermaßen in Hinblick auf die klinische Symptomatik (z. B. Schmerz mit bzw. ohne Vorliegen
einer Parese sowie Ausmaß, Dauer und Progressionsgrad einer koinzidenten Parese), die Art der
Bandscheibenpathologie selbst (z. B. gedeckter
versus sequestrierter Vorfall), den optimalen
Zeitpunkt für eine Intervention und nicht zuletzt
die am besten geeignete chirurgische Methode.
Unterschiedliche Verfahren,
ähnliche Ergebnisse
Interessanterweise konnte in randomisierten
und kontrollierten Studien für die Mikroskopischassistierte Diskektomie – als eigentlich etablierten Goldstandard der Behandlung lumbaler
Bandscheibenvorfälle – kein substantieller Vorteil
gegenüber makrochirurgisch durchgeführten Eingriffen gezeigt werden, was gleichermaßen für
die perioperative Morbidität und das klinische
Ergebnis gilt. Lediglich der perioperative Blutverlust und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes
sind im Vergleich der Verfahren bei der mikrochir
urgischen Technik verringert bzw. verkürzt. Einschränkend sind allerdings methodische Schwächen dieser Untersuchungen zu nennen.
Im Vergleich Mikroskopisch-assistierter
Diskektomien und Tuben-gestützter transmuskulärer Verfahren finden sich in Metaanalysen
bezüglich des Ausmaßes der Gewebstraumatisierung, der Wiederherstellung der Funktionskapazität (inklusive der Beeinflussung einer
senso-motorischen Kompromittierung) und der
Kosteneffektivität vergleichbare Werte. Allerdings zeigt sich ein Trend zu einer höheren Rezidivbandscheibenvorfallrate bei den mikrotubulären Verfahren. Hinsichtlich ihrer perioperativen
Risiken sind beide Verfahren vergleichbar.
Auch die Anwendung endoskopischer Diskektomien führt gemäß kontrollierter Untersuchungen hinsichtlich der Kriterien Geweb-
• W i r be l säu l e
Munich Arthroplasty Convention 2013:
Neuauflage nach erfolgreichem Start
PD Dr. med.
Wolfram Käfer,
Leitender Arzt der
Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie
Westpfalz-Klinikum
GmbH
straumatisierung, klinisches Ergebnis gemäß
Schmerzreduktion und Algofunktion sowie der
Kosteneffektivität zu keinem signifikanten Vorteil gegenüber konventionellen mikrochirurgischen Techniken. Das Komplikationsprofil und
die Komplikationsrate beider Verfahren zeigen
ebenfalls keine signifikanten Unterschiede.
Als ein spezifisches und relevantes Problem
sowohl Tuben-gestützter als auch endoskopischer Verfahren kann die mit ihrer Anwendung
einhergehende Lernkurve angesehen werden.
Hier sind die Schwierigkeit der korrekten Portalplatzierung, die im Vergleich zu makro- und
mikrochirurgischen Techniken erschwerte Identifikation anatomischer Landmarken und die ungewohnte Handhabung (im Vergleich zu offenen
Eingriffen) neuartiger Instrumente zu nennen.
Dennoch erlauben mikrochirurgische, mikrotubuläre und endoskopische Diskektomien
in vergleichbarer Weise eine effektive Behandlung aller Formen symptomatischer lumbaler
Bandscheibenvorfälle und haben sich so als
feste Bestandteile des chirurgischen Behandlungsportfolios etablieren können. Von großer
Bedeutung wären allerdings weitere methodisch hochwertige, vergleichende Untersuchungen, die basierend auf den spezifischen
Vor- und Nachteilen dieser drei Verfahren
differenzierte Aussagen zu Patientenselektion
und Indikationskriterien ermöglichen.
Kontakt:
PD Dr. med. Wolfram Käfer
Leitender Arzt der
Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie
Westpfalz-Klinikum GmbH
Standort II
Im Flur 1
66869 Kusel
[email protected]
Der zweite Munich Arthroplasty Convention
2013, Innovations in Shoulder Arthroplasty, findet
vom 24. bis 26. Januar in München statt. International anerkannte, in der Endoprothetik erfahrene
Schulterchirurgen berichten über Grundlagen und
Innovationen, zeigen Tipps und Tricks. Außerdem
werden Kontroversen diskutiert, aber auch Langzeitergebnisse aus dem gesamten Feld der Schulterendoprothetik präsentiert.
Live-Präparationen, durchgeführt von Experten, demonstrieren die Implantation unterschiedlicher Prothesentypen zu verschiedenen
Indikationen. In Kadaver-Workshops und Drylabs können die Teilnehmer in kleinen Gruppen
die verschiedenen auf dem Markt erhältlichen
Schulterprothesentypen implantieren und mit
in der Schulterendoprothetik erfahrenen Chirurgen diskutieren.
Die Schulterexperten der ATOS Kliniken Heidelberg und München, die nach dem erfolgreichen Start in diesem Jahr auch die zweite MAC
organisieren, freuen sich auf Ihre Teilnahme!
Weitere Informationen finden Sie unter
www.shoulder-convention.org
Palliative Versorgung von Metastasen
an Wirbelsäule und Becken
Ossäre Metastasierungen betreffen Wirbelsäule und Becken mit einer Häufigkeit von 69 %
bzw. 41 %. Ursächlich handelt es sich überwiegend um Metastasen eines Mamma- (17 %),
Brochial- (16 %), Prostata- (10 %) oder Nierenkarzinoms (7 %). In Abhängigkeit von einer
Gefährdung der Stabilität, drohenden neurologischen Komplikationen und der Gesamt
situation des Patienten wird das Vorgehen bei Knochenmetastasen im Rahmen der interdisziplinären Tumorkonferenz festgelegt.
Prof. Dr.
Michael Schnabel,
Bergisch Gladbach
Nicht selten führen erst Schmerzen
in diesen Regionen den Patienten
überhaupt zum Arzt. Differentialdiagnostisch sollte auch an Metastasen gedacht werden, da zu
diesem Zeitpunkt mitunter weder
ein Primärtumor noch ein Rezidiv
bekannt sind. Die größten Gefahren liegen in der Verkennung einer
Wirbelsäulenmetastase als osteoporosebedingte Sinterungsfraktur
oder in unzureichender konventioneller bildgebender Diagnostik
insbesondere im Beckenbereich.
Diagnostik
Daher erscheint uns die anatomische Bildgebung zur Abklärung
dieser Fragestellungen grundsätzlich indiziert. Wir bevorzugen bei
allen fraglichen Wirbelsäulenfrakturen ein MRT, mit dem weitere
Brüche, die initial nicht zwangsläufig eine Formveränderung
aufweisen müssen, identifiziert
werden können. Bei Kontraindikationen für eine MRT kombinieren
wir die Sintigraphie mit einer CT.
Zudem halten wir bei der Kyphoplastie eines vermeintlich osteoporotischen Wirbelbruchs wann
immer möglich eine Gelegenheitsbiopsie für sinnvoll. In der
Regel reichen Knochenfragmente
aus dem Wirbelkörper, die am
Bohrer haften oder eine Stanzbiopsie über den Arbeitskanal zur
histopathologischen Aufarbeitung
aus. Für den Patienten entsteht
so keine zusätzliche Gefährdung.
Bei diesem Vorgehen werden hin
und wieder unerwartet insbesondere ein Plasmozytom oder
eine Mammakarzinommetastase
identifiziert. Häufig kann jedoch
schon anhand der konventionellen
bildgebenden Diagnostik auf eine
Metastase geschlossen werden.
Abstimmung in der
Tumorkonferenz
Die weitere diagnostische Abklärung und das Staging ergeben
bei einer Erstmanifestation zumeist rasch die Art der Tumorerkrankung. Das weitere Vorgehen
sollte kurzfristig interdisziplinär
abgestimmt werden. Hierfür steht
uns aufgrund der hohen Inzidenz
von Behandlungsfällen in unserer Klinik eine interdisziplinäre
Tumorkonferenz zur Verfügung.
Das weitere Vorgehen wird dort
gemeinsam mit Onkologen, Radioonkolgen/Strahlentherapeuten,
Pathologen, Radiologen/Nuklearmedizinern und bei dem häufig
ursächlichen Mammakarzinom mit
den Kollegen vom Brustzentrum
besprochen und festgelegt.
Im Hinblick auf die Metastase
selbst gilt es zu klären, inwieweit
eine Stabilitätsgefährdung vorliegt
und ob neurologische Komplikationen (Querschnitt, Inkontinenz)
durch eine Verlegung des Spinalkanals mit Kompression von Rückenmark, Cauda oder Nervenwurzeln
drohen oder bereits vorliegen.
Insbesondere die aktuellen, subjektiv vom Patienten empfundenen
Einschränkungen der Lebensqualität wie Schmerzen und dadurch
ausgelöste Mobilitätseinschränkungen in Zusammenschau mit der
bildgebenden Diagnostik führen
zur Festlegung, ob eine stabilisierende Versorgung vor Einleitung
der Strahlen- und/oder Chemotherapie, und auch eine Operation
zur Behandlung des Primärtumors
indiziert sind. Sobald eine individuelle Beurteilung möglich ist,
kann dem Patienten im Regelfall
innerhalb von zwei Werktagen
eine entsprechende, interdisziplinär bereits abgestimmte Operation
Abb. 1a, b: Palliative Versorgung einer pathologisch frakturierten Bronchialkarzinommetastase Th12 (a) mittels Kyphoplastie (b).
Abb. 2: Rezidiv bei bekanntem Mammakarzinom mit zunehmenden Schmerzen
bei osteolytischer Metastase. Palliative dorsale Instrumentierung und transpedikuläre Biopsiegewinnung zur Bestimmung des Hormonrezeptorstatus.
angeboten werden. Parallel hierzu
wird das weitere Behandlungskonzept gemeinsam in der Tumorkonferenz erstellt und terminiert.
Der Onkologe wird im Anschluss
an die akute Versorgung zentraler
Ansprechpartner für den Patienten.
Somit muss sich der Patient selber
um nichts kümmern und wird nicht
zeitkonsumierend und nervenaufreibend hin und her geschickt.
Palliative Operations
verfahren
Wird die Indikation zur Dekompression und palliativen Stabilisierungsoperation gestellt, soll
grundsätzlich mit möglichst geringem Aufwand ein größtmöglicher
Effekt erzielt werden. Ziele sind
die Schmerzreduktion, der Erhalt
bzw. die Wiedererlangung der Mobilität sowie die Prävention neurologischer Komplikationen und
nachteiliger statischer Probleme.
Zur Versorgung stehen uns neben
der Vertebro- und Kyphoplastie
interne minimal invasive ggf. zementaugmentierte Stabilisierungsverfahren zur Verfügung. Mitunter
wird zudem eine dekomprimierende Operation erforderlich.
Kyphoplastie: Einfache osteolytische Metastasen können auch
bei Hinterkantenbeteiligung üblicherweise bei entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen mit der von uns
bevorzugten Shieldkyphoplastie
versorgt werden (Abb. 1a und b).
Die reine Vertebroplastie erscheint
uns in diesen Fällen zu riskant. Mit
der Shieldkyphoplastie können wir
die Osteolyse monopedikulär mit
dem gebogenen Bohrer sehr gut
adressieren und das Shield-Implantat genau dort platzieren. Perforationen im Shieldimplantat, aus
denen der Zement gerichtet nach
ventral austreten kann, stellen die
Interdigitation mit der umliegenden Spongiosa sicher, wodurch die
Stabilität erhöht wird.
Fixateur interne: Haben die Osteolysen bereits Frakturen verursacht und weisen die betroffenen
Wirbelkörper relevante Deformitäten auf, hat sich die perkutane
überbrückende Stabilisierung mittels Fixateur interne bewährt
(Abb. 2a und b). Der betroffene
Wirbel kann ggf. additiv kyphoplastiert werden. Angesichts der
sich zumeist anschließenden Radiatio verzichten wir jedoch zumeist
darauf. Die Schrauben können je
nach Knochenqualität zur Erhöhung der Stabilität wie üblich auch
zementaugmentiert werden.
Dekompression: Bereits bestehende oder sich zunehmende entwickelnde neurologische Defizite
bedürfen der notfallmäßigen Dekompression und internen überbrückenden Stabilisierung.
Sakrummetastasen:
Stabilitätsgefährdende Metastasen am
Sakrum (Abb. 3a) und am hinteren
Beckenring werden zumeist mit
einer mono- oder bilateralen vertebropelvinen Abstützung versorgt
(Abb. 3b). Insbesondere das Os sacrum kann so aus der lasttragenden
Kette herausgenommen werden.
Vor allem bei Mammakarzinommetastasen kann mit der nachfolgenden Radiatio häufig eine so stabile
Rekalzifikation erzielt werden (Abb.
3c), dass mitunter bei Beschwerden
Abb. 3a, b, c: Ausgedehnte osteolytische Metastase eines Mammakarzinoms
im Bereich des linken Sakrums mit schmerzhafter pathologischer Fraktur
(a). Bilaterale vertebropelvine Abstützung (b). Verlaufskontrolle nach Radiatio mit guter Rekalzifizierung (c).
über dem Fixateur besonders bei
schlanken Patienten eine Metallentfernung erwogen werden kann.
Sollte das dorsale Os ileum mit
betroffen sein (Abb. 4a) kann bei
entsprechenden anatomischen Voraussetzung (Abb. 4b) auch weiter
ventral auf den Beckenkamm abgestützt werden (Abb. 4c).
Diskussion
Metastasen am Stammskelett
sind ein häufiges Problem. Neben
Schmerzen bei pathologischen
Frakturen können die daraus resultierende Instabilität wie auch
ein kompressives Tumorwachstum
die Integrität des Rückenmarks
gefährden.
Neben den Notwendigkeiten zur
weiteren Diagnostik und Therapie
des ursächlichen Tumorleidens stellt
sich aus orthopädisch-unfallchirurgischer Sicht die Frage nach den Behandlungsoptionen zur Reduktion
der Schmerzen, der Stabilisierung
instabiler Abschnitte des Achsenskeletts sowie der Prävention neurologischer Komplikationen. Ziele sind
neben der Schmerzreduktion der
Erhalt von Mobilität wie auch Kontinenz und damit einer möglichst
hohen Lebensqualität. Das große
Problem ist angesichts der schwerwiegenden Grunderkrankung die sichere Entscheidung für oder gegen
palliative operative Maßnahmen. Es
kann nur Ziel sein sowenig wie nöOrthopädie im Profil 2/2012 ▪ 35
Abb. 4a-d: Osteolytische Metastase eines Mammakarzinoms mit pathologischer Fraktur und Diskontinuität im hinteren Beckenring links (a). CT-Rekonstruktion des Beckenkamms ventral der vom Sakrum ausgedehnt auf das Os ilium übergreifenden Metastase, der sich für eine Schraubenplatzierung gut eignet (b).
Postoperatives Ergebnis mit modifizierter vertebropelviner Abstützung (c). Kontroll-CT ein Jahr nach OP und Radiatio mit teilweiser Rekalzifizierung und festem Schraubensitz bei geringen Beschwerden (d).
tig zu operieren und wenn durch die
Maßnahme mit möglichst geringem
Aufwand soviel wie möglich für die
Lebensqualität des Patienten zu
erreichen. Dass die Dynamik osteolytischer Metastasen schwer abzuschätzen und der Effekt der Radiatio im individuellen Fall nicht sicher
vorhersagbar ist erleichtert die Entscheidungsfindung nicht. Die prognostischen Scores von Tomita und
Tokuhashi, mit denen abgeschätzt
wird welche Maßnahmen bei einer
geringen Überlebensprognose als
angemessen angesehen werden,
werden dem Bedürfnis Betroffener
nach einer möglichst hohen und
würdevollen Lebensqualität auch in
der finalen Lebensphase in unseren
Augen nicht gerecht. So werden
in Algorithmen einfache (Kyphoplastie) und aufwändigere (dorsale
Stabilisierung) als palliative Operationsverfahren undifferenziert unter
einem Punkt subsumiert. Auch de-
komprimierende Operationen werden dann als nicht mehr indiziert
angesehen. Nach dem Tomita-Score
wird bei einer mittleren Überlebensrate von unter 6 Monaten nur noch
eine supportive Behandlung, aber
keine palliative Operation mehr
angeraten. Angesichts moderner
minimal invasiver Operationsverfahren wie der Kyphoplastie und
auch minimal invasiver dorsaler Stabilisierungsverfahren sollte dieses
schematisierte Vorgehen überdacht
und die Selbstbestimmung des Patienten gefördert werden. Wir favorisieren daher eine umfassende
und individuelle Beratung unserer
Patienten unter Einbeziehung von
Angehörigen. Wir informieren
umfassend über alle Aspekte des
Tumorleidens und schlagen nach
interdisziplinärer Entscheidungsfindung mögliche Operationsverfahren wenn angezeigt unter Berücksichtigung des gegenwärtigen
Allgemeinzustandes vor. In dem
Gespräch müssen mit dem mündigen Patienten Chancen und Risiken
für die einzelnen Therapieoptionen
sorgfältig abgewogen werden.
Ärztlicherseits müssen der palliative
Charakter der Maßnahmen und das
Ziel die Lebensqualität zu verbessern bzw. zu erhalten in den Vordergrund gestellt werden. Letztlich
muss der Patient die Entscheidung
selber treffen.
Fazit
Mit modernen Operationsverfahren wie der Kyphoplastie und
minimal invasiv eingebrachten
internen Fixateuren können heute
mit relativ geringen Risiken instabile osteolytische Metastasen am
Stammskelett palliativ stabilisiert
werden. Ziel ist die Verbesserung
bzw. der Erhalt der Lebensqualität. Die Indikation zur operativen
Versorgung, wie auch die Planung
der weiteren Behandlung sollte
in einer interdisziplinären Tumorkonferenz abgestimmt werden.
Die umfassende Beratung soll den
Patienten den in die Lage versetzt
über das weitere Vorgehen selbstbestimmt zu entscheiden.
Kontakt:
Prof. Dr. Michael Schnabel
Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie
und Wirbelsäulenchirurgie
Evangelisches Krankenhaus Bergisch
Gladbach
Ferrenbergstraße 24
51465 Bergisch Gladbach
[email protected]
Ko-Autoren:
Dr. David Bórquez
Dr. Carl-Alexander Hartmann
Dr. Gudrun Lasek
Dr. Albert Merizian
Jürgen Metz
Prof. Dr. Klaus Peters
Dr. Horst-Dieter Weinhold
Ballon-Kyphoplastie versus RadiofrequenzKyphoplastie – neue Vergleichsstudie aus Bonn
Im Rahmen der operativen Versorgung von Patienten mit konservativ therapieresistenten osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen führte die Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Universität Bonn eine teilweise
prospektive Studie zweier Augmentationsverfahren durch.
Das erste Ziel der Studie war, Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit der RFK aus einer größeren Patientengruppe zu gewinnen. Dazu wurden 114 Patienten in die Studie eingeschlossen
und im Zeitraum von Juli 2009 bis September
2010 mit der Radiofrequenz-Kyphoplastie (RFK)
behandelt.
Anschließend wurden nach dem MatchedPair-Prinzip weitere 114 Patienten mit gleichen
Ausgangswerten hinsichtlich der Schmerzintensität aus einen Pool ausgewählt, die zuvor mit
einer Ballon-Kyphoplastie behandelt worden
waren. Das Durchschnittsalter betrug in beiden
Gruppen 65,2 Jahre. Verglichen wurden die Parameter Schmerzintensität, Anhebung der mittleren und vorderen Teile des operierten Wirbelkörpers, Kyphosewinkel, Zementaustritte sowie
Operationsdauer.
Poster vorgestellt wurde. Er hatte anhand
der prä- und postoperativen Röntgenbilder
von 16 konsekutiven Patienten, die wegen
einer osteoporotischen Wirbelkörperfraktur
(11) oder einer metastatischen Fraktur (5) mit
RFK behandelt worden waren, die Wirbelkörperhöhe und die COBB-Winkel vermessen.
In den meisten Fällen bewirkte die RFK eine
Reposition der Fraktur. Zur Bestätigung dieser Ergebnisse hat der Autor eine prospektive
Studie angekündigt.
Die Schmerzintensität wurde mit einer Visuellen Analog-Skala (VAS) gemessen; hier ergaben
sich bei gleichem Ausgangswert zu den beiden
Messterminen (3 Tage postoperativ, 6 Monate
postoperativ) signifikante Vorteile für die RFK.
Bei den radiologischen Messungen konnten
keine signifikanten Unterschiede zwischen den
beiden Gruppen nachgewiesen werden. Signifi-
kant wiederum war die Verkürzung der Operationsdauer bei der RFK: Während die RFK nach
durchschnittlich 28,2 +/- 12 Minuten beendet
war, dauerte die BKP im Mittel 49,6 +/- 23 Minuten. Zementextrusionen traten bei der RFK
mit 6,1 % signifikant seltener auf als bei der
BKP (27,2 %).
Die Autoren regen an, die Vorteile der RFK
in einer direkten Vergleichsstudie zwischen
den beiden Verfahren zu überprüfen. Außerdem geben sie zu bedenken, ob sich angesichts
der klar dokumentierten Nicht-Unterlegenheit
der RFK der deutlich höhere Aufwand der Ballontechnologie als notwendig erweist, zumal
bei der RFK in vielen Fällen ein monopedikulärer Zugang ausreicht, während bei der BFK
wesentlich häufiger bipedikulär vorgegangen
werden muss. Der ultrahoch-visköse PMMAZement, der bei der RFK eingesetzt wird, lässt
sich zudem deutlich länger verarbeiten als der
bei BKP verwendete, und zerstört weniger von
der verbliebenen Knochenstruktur.
Dass sich mit diesem ultrahoch-viskösen
Zement Wirbelkörper effektiv aufrichten lassen, hat Dr. Sebastian Decker von der Medizinischen Hochschule Hannover in einer retrospektiven Untersuchung gezeigt, die auf
dem Osteologie-Kongress 2012 in Basel als
Abb. 1: Gezielte Frakturbehandlung mit dem
MidLine Osteotom.
Abb. 2: Kontrollierte Zementapplikation im zuvor
präparierten Wirbelkörper
Abb. 3: Schonende Aufrichtung des Wirbelkörpers
mittels ultrahoch viskösem Zement.
Ergebnisse
Quellen:
Pflugmacher R, Bornemann R, Koch EMW, Randau
TM, Müller-Broich J, Lehmann U, Weber o, Wirtz DC,
Kabir K. Vergleich klinischer und radiologischer Daten
bei der Behandlung von Patienten mit osteoporotischen Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen mit Radiofrequenz-Kyphoplastie oder mit Ballon-Kyphoplastie. Z Orthop Unfall 2012; 150:56-61.
Decker S, Noll C, Gösling T, Krettek C, Müller CW.
Wirbelkörperreposition durch Radiofrequenz-Kyphoplastie bei osteoporotischen und metastatischen
Wirbelkörperfrakturen. Poster, Osteologie 2012, Basel, März 2012.
S chu l t e r •
Universal Glenoid – zementfreier Pfannenersatz
für anatomische und inverse Applikation
Prof. Dr.
Peter Habermeyer,
ATOS Kliniken Heidelberg und München
Ebenso wie heute moderne
Schaftimplantate von einem
anatomischen auf ein inverses
System umbaubar sein müssen,
sollen auch die GlenoidKomponenten für den Revisionsfall
auf invers umrüstbar sein.
PD Dr.
Sven Lichtenberg,
PD Dr. Mark Tauber,
ATOS Klinik München
Dafür gibt es einleuchtende Gründe:
▪▪ Drohende Rotatorenmanschetten-Defekte
(in der Literatur bei 15 %)
▪▪ Fortgeschrittener bikonkaver Pfannenverbrauch
▪▪ Pfannenlockerungen von zementierten PEPfannen mit Indikation zum Pfannenwechsel.
Es kommen heute zementfreie MetalbackPfannen auf den Markt, welche die Möglichkeit
erlauben, sekundär den Polyethylenaufsatz gegen eine Glenosphäre auszutauschen und somit das System konvertierbar machen (Abb. 1).
Aufgrund der durchweg schlechten Ergebnisse bisheriger älterer Metalback- Pfannen
musste man konstruktiv das neue Universal
Glenoid völlig neu konzipieren (Abb. 2):
▪▪ Planes zweistufiges Titan Monoblock–Metalback mit 4 mm Bauhöhe und zentralem
12,5 mm langem Konus (Dicke max.12 mm
auf 10 mm mit 10° Winkel); drei Größen:
36–39–42
▪▪ Zentrale Verschraubung durch den Konus
mit 15–20–25 mm Länge
▪▪ eine periphere kaudale und eine kraniale
winkelstabile Zugschraube
◀ Abb. 3a: True
a.p.-Röntgenbild einer fortgeschrittenenen Omarthrose mit
Enthesiopathiezeichen im Bereich des Tuberculum maius als
Hinweis auf eine drohende Rotatorenmanschetteninsuffzienz.
Abb. 1: Konvertierbares Universal Glenoid mit
„anatomischem“ PE-Inlay bzw. Glenosphäre
Abb. 3b: axiales Röntgenbild
mit Pfannenprotrusion. ▶
◀ Abb. 3c: True
a.p.-Röntgenbild nach Implantation einer Eclipse Humeruskopfprothese und einer Universal Glenoid-Komponente.
Abb. 2: Planes zweistufiges Metalback mit je einer kaudalen und einer kranialen winkelstabilen
Zugschraube und einer winkelstabilen zentralen
Schraube.
Abb. 3d: axiales Röntgenbild
nach Implantation einer Eclipse Humeruskopfprothese und
einer Universal Glenoid-Komponente. ▶
• S chu l t e r
▪▪ Rückflächenbeschichtung mit TPS (Titanium
Plasma Spray 200 µm) und BONIT CaP (Calcium Phosphate 20 µm)
▪▪ PE Inlay (UHMWPE) mit neuem Hinterschnappmechanismus und Bauhöhe 2,5
bzw. 3,5 mm.
Durch die plane Rückfläche und durch die zweistufige zentrale Konusverankerung gewährleistet man höchste Präzision bei der Fräsung des
Pfannenbodens mit dem geringsten Verlust
des peripheren kortikalen Pfannenrandes. Der
zweistufige Konus wird pressfit im zentralen
spongiösen Knochen eingeschlagen. Die zentrale und die beiden peripheren winkelstabilen
Schrauben werden jeweils in der Gegenkortikalis verankert.
Im Falle einer Revision wird lediglich das
PE gegen die Glenosphäre mit Innenkonus auf
dem verbleibenden Metalback ausgetauscht.
Durch das ovaläre anatomische Design des
Metalbacks wird der Metallträger vollständig
durch das Glenoid abgestützt.
Die Glenosphären gibt es als:
▪▪ Standardglenosphäre in drei Größen
36–39–42 mm
▪▪ Lateralisierte Glenosphäre (4 mm) in drei
Größen
▪▪ Lateralisiert-/-kaudalisierte Glenosphäre
(4 mm/2,5 mm), ebenfalls in drei Größen.
Durch die Lateralisation und insbesonders
durch die Kaudalisierung der Glenosphäre werden das glenoidale Notching verhindert und die
Rotation des Unterarms verbessert.
In mechanischen Testuntersuchungen bei
200.000 Zyklen unter 750 N axialer Belastung
und kombinierter 750 N Scherkraft wurde das
System auf Belastungssicherheit fehlerfrei geprüft.
Das Universal Glenoid (Fa. Arthrex; Karlsfeld)
ist seit Anfang dieses Jahres zertifiziert und im
klinischen Einsatz. Es ist in mehreren Zentren im
Einsatz und wird durch uns prospektiv getestet.
Als Indikationen für das primäre Implantieren des
anatomischen Metalbacks sehen wir (Abb. 3):
▪▪ Drohende Rotatorenmanschetteninsuffizienz mit begleitender fettiger Atrophie des
SSP und ISP (Goutallier > 2°),
▪▪ Exzentrischer Pfannenverbrauch Typ Walch
B2 mit hinterer Dezentrierung des Humeruskopfes.
Sekundär ziehen wir die Implantation eines
Universal Glenoids in Betracht bei:
▪▪ Posttraumatischer Humeruskopfarthrose-/
-Nekrose mit Pfannenschädigung und begleitender Einsteifung,
▪▪ Revisionsbedürftiger Lockerung einer zementierten PE-Pfanne.
Vorerst sollte das Universal Glenoid nur unter
strenger Beachtung der Indikationen eingesetzt
werden. Trotz der mechanisch völlig neu konzipierten Konstruktion bei Analyse der Konstruktionsschwächen alter zementfreier Systeme
muss das neue Glenoid Implantat mit Bedacht
eingesetzt werden.
Kontakt:
Prof. Dr. Peter Habermeyer
PD Dr. Sven Lichtenberg
Zentrum für Schulter- und Ellbogenchirurgie/Sporttraumatologie
PD Dr. Mark Tauber
ATOS Klinik München
[email protected]
www.camoshoulder.com
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I n n o v a t i o n u n d I n spi r a t i o n •
28. Jahreskongress der GOTS in Mannheim
Die Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin lädt zum
28. Jahreskongress am 14. und 15. Juni 2013 in den Rosengarten Mannheim ein.
Kongresspräsident 2013 ist Prof. Dr. Holger Schmitt, ATOS Klinik Heidelberg.
Eines der Hauptthemen des Kongresses sind
Auswirkungen sportlicher Belastung auf den
Bewegungsapparat des Kindes und des Heranwachsenden. Nicht nur die Einführung einer
Jugendolympiade für die olympischen Sommerund Wintersportarten führt dazu, dass Kinder
in einzelnen Disziplinen bereits frühzeitig ein
hohes Trainingsvolumen absolvieren müssen,
um Höchstleistungen zu erbringen. Die Einrichtung von Förderzentren und Sportinternaten in
zahlreichen Sportarten bedeutet ebenfalls eine
die Ausbildung begleitende Intensivierung der
Trainings- und Wettkampfbelastung. Die Be-
handlung und auch Prävention von Verletzungen und Überlastungsschäden im Kindes- und
Jugendalter werden daher im Vordergrund der
wissenschaftlichen Diskussion stehen.
Ein weiteres Hauptthema wird sich mit den
neuen olympischen Sportarten Golf und Rugby
befassen, die 2016 ins olympische Programm
aufgenommen werden. Unterschiedlicher können zwei Sportarten kaum sein: Gerade in
Deutschland haben Golfclubs in den vergangenen Jahren eine erhebliche Zunahme der
Mitgliederzahlen verzeichnen können, und
auch die Strukturen im Leistungssport werden
Prof. Dr. Holger
Schmitt, Heidelberg
GOTS-Kongresspräsident 2013
zunehmend optimiert. Golf kann bis ins hohe
Alter gespielt werden und konfrontiert den
Sportmediziner somit auch mit den Problemen
einer aktiv bleibenden, älter werdenden Bevölkerungsgruppe. Im Gegensatz dazu wird die
dynamische und mit viel Körpereinsatz betriebene Kontaktsportart Rugby überwiegend in
jungen Jahren ausgeübt. Sie hat insbesondere
in England, Irland und Frankreich eine große
Tradition, verzeichnet aber auch gerade bei
Kindern und Jugendlichen zunehmende Mitgliederzahlen in Deutschland.
Becken-, Hüft- und Leistenprobleme treten
in vielen Sportarten auf und sind für den betreuenden Sportarzt häufig nicht leicht zu diagnostizieren und zu behandeln. In vielen Fällen
können konservative Therapiemaßnahmen eingesetzt werden, aber auch operative Prozeduren werden diskutiert.
Eine der ersten Fragen, mit der sich Sportmediziner beim verletzten Sportler konfrontiert
sehen, ist die Frage nach dem Zeitpunkt zur
Rückkehr zum Sport. Mit diesem Thema wird
sich der GOTS-Kongress intensiv befassen,
zum einen bei konservativer Behandlung, zum
anderen auch nach operativen Eingriffen. Gibt
es Kriterien, die es ermöglichen, möglichst risikoarm eine Wiederaufnahme der sportlichen
Belastung zu erlauben?
Erstmalig in der Geschichte der Gesellschaft wird ein Jahreskongress der GOTS in
Deutschland nicht in München stattfinden. Alle
sportmedizinisch Interessierten sind herzlich
eingeladen, insbesondere auch die medizinischen wissenschaftlichen Nachwuchskräfte,
Physiotherapeuten und Sportwissenschaftler.
Auch die enge Zusammenarbeit mit nationalen
(DVSE) und internationalen Fachgesellschaften
(ESSKA) wird sich im wissenschaftlichen Programm niederschlagen.
Veranstalter und Kongress-Organisation:
Intercongress GmbH
[email protected], www.intercongress.de
(Online-Registrierung)
Kongresshomepage: www.gots-kongress.org
Abstract-Deadline: 01. Dezember 2012
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K n o che n e r s a t z •
Aktuelle Trends bei
Knochenregenerationsmaterialien
In der Orthopädischen Chirurgie und
der Unfallchirurgie besteht ein erheb
licher Bedarf an Knochenersatz- und
Knochenregenerationsmaterialien.
Synthetische Materialien zeichnen sich
dabei gegenüber allogenem oder xenogenem Knochenersatz durch optimierte Eigenschaften aus.
Abb. 1: Elektronenmikroskopische Aufnahme
von β-Tricalciumphosphat mit Mikro-, Meso- und
Makroporen (interkonnektiv) zur Besiedelung
und Durchdringung des Materials.
Knochen ist ein dynamisches, stark vaskularisiertes Gewebe, das sich im kontinuierlichen
Umbau befindet. Dadurch kann es sich an neue
Belastungen anpassen und Alterungsprozesse ausgleichen. Im menschlichen Stützskelett
finden sich hauptsächlich kortikaler Knochen
(bis zu 10% Porosität) und der schwammartige, hochporöse Spongiosaknochen. Der Auf-,
Ab- und Umbau des Knochens wird von drei
Zelltypen geleistet: Osteoblasten, Osteoklasten
und Osteozyten. Diese Zellen arbeiten in einer
mineralisch-organischen Matrix, die aus Hydroxylapatit und Kollagen besteht. Der organische
Teil enthält viele Faktoren (Proteine, Glykane),
die die äußerst komplexen Vorgänge zur Knochenentwicklung und Knochenregeneration
beeinflussen. Die Industrie entwickelt für Ärzte
und Kliniken seit über 30 Jahren für verschiedene Indikationen unterschiedliche Knochenersatz- und Knochenregenerationsmaterialien,
um die limitierte Verfügbarkeit von autogenem
Knochen auszugleichen. Neben den Knochenersatzmaterialien natürlichen Ursprungs, aus
menschlichen (allogen) oder tierischen (xenogen) Quellen werden auch synthetische Materialien (alloplastisch) für die Knochenregeneration zur Verfügung gestellt.
Die allogenen oder xenogenen Ersatzmaterialien werden bei der Herstellung intensiven
chemischen und thermischen Behandlungen
Abb. 2 a-c: Defektauffüllung bei Hüftendoprothesenwechsel: Cerasorb M Ortho erwies sich als sinnvolle Alternative zum klassischen Knochenzement. Abb. 2a:
postoperativ; Abb. 2b nach 4 Monaten; Abb. 2c nach 13 Monaten. Quelle: Diakoniekrankenhaus Annastift Hannover, Klinik 1 - Prof. Dr. Ch. H. Siebert
• K n o che n e r s a t z
ausgesetzt, so dass keine biologische Aktivität mehr verbleibt. In einen Knochendefekt
eingebracht, wird dieses Material von neuem
Knochen umschlossen, bis zu einem gewissen
Grad durchwachsen, es wird allerdings kaum
in den natürlichen Remodulationsprozess des
Knochens integriert. So verbleibt das eingebrachte Material für Jahre bzw. dauerhaft am
Einsatzort.
Synthetische Materialien
Synthetische Knochenersatz- oder Knochenregenerationsmaterialien dienen für die Zeit
bis zur Resorption als Matrix für die Knochenregeneration. Dabei sind die Materialeigenschaften wie zum Beispiel Bioresorbierbarkeit, Degradationsgeschwindigkeit und die
mechanische Stabilität wichtige Parameter.
Die optimierten Strukturen sollen Anhaften,
Wachstum und Differenzierung von Zellen unterstützen. Die interkonnektiven Mikro-, Mesound Makroporen (Abb. 1) lassen das Mischen
mit Wachstumsfaktoren, das Einwachsen von
Kapillaren und knochenbildenden Zellen zu. Zu
den anorganischen Materialien zählen Keramiken und Zemente (Calciumphosphat), sowie
Calciumsulfate und bioaktive Gläser. Bei den
synthetischen Knochenersatzstoffen aus Calciumphosphat unterscheidet man Hydroxylapatit
und β-Tricalciumphosphat. Beide bieten den in
den Defekt einwachsenden Gefäßen und Zellen
eine Leitschiene (engl. Scaffold), die die Heilung beschleunigt. Hydroxylapatit wird in die
natürliche Knochenmatrix integriert, wobei die
Resorption nur sehr langsam erfolgt. Die Basis
der Knochenregenerationsmaterialien ist das
β-Tricalciumphosphat. Hier erfolgt die Resorption wesentlich schneller, im Idealfall parallel zur
Neubildung des Knochens.
Durch das Verwenden von hochreinen Substanzen und zertifizierten Herstellungsverfahren bei über 1000°C werden allergische Reaktionen, Infektionen und das Übertragen von
Krankheiten ausgeschlossen. Darüber hinaus
sichern die auf die Anwendung in der Klinik
optimierten Eigenschaften der Knochenregenerationsmaterialien eine ausgezeichnete
Verträglichkeit für die Patienten. Inflammatorische Reaktionen treten durch optimierte
Oberflächenstrukturen und Partikelgrößen
nicht auf.
Bei den synthetischen Produkten kann
durch Wachstumsfaktoren eine Biologisierung
erreicht werden. Deren spezielle Strukturen
fördern die Diffusion von Blut und anderen
Körperflüssigkeiten (Wachstumsfaktoren, Proteine) in das Material ebenso wie das Durchdringen des Materials mit osteogenen Zellen.
Abb. 3: Mit Blut getränkter CERASORB Ortho FOAM
in einem Wirbelsäulen-Cage.
Das interkonnektierende Porensystem dient der
progressiven Angiogenese und Vaskularisation
und sorgt so für eine aktive Versorgung der
Zellen während des gesamten Prozesses der
Osseointegration (Hydroxylapatit) oder der Resorption (β-Tricalciumphosphat). Dabei zeichnen sich die anorganischen, rein synthetisch
hergestellten Materialien gegenüber den Knochenersatzmaterialien biologischen Ursprungs
insbesondere dadurch aus, dass sie mit genau
definierbaren physio- und kristallchemischen
Eigenschaften herstellbar sind, eine gleich bleibende Chargenqualität besitzen und somit eine
besser abschätzbare biologische Reaktionsweise ermöglichen.
Durch das schrittweise Anpassen der physikalischen und chemischen Parameter, Porosität, Oberflächenstruktur, Einsatz chemischer
Bestandteile wie zum Beispiel Silikat-Dotierung, etc. ist im Verlauf der Jahre eine Palette
an Materialien entstanden, die fast alle medizinischen Indikationen und individuellen Gegebenheiten von Patienten in den Bereichen
Traumatologie, Orthopädie und Neurochirurgie
abdecken kann.
Bei Knochentumoren und tumorähnlichen
Veränderungen am Knochen sind operative
Behandlungen notwendig, die oft größere
Mengen an Ersatz- bzw. Regenerationsmaterial
erforderlich machen. Exemplarisch ist hier ein
Fall aus Diakoniekrankenhaus Annastift Hannover, Klinik 1/Prof. Dr. Ch. H. Siebert) aufgeführt,
bei dem das multiporöse Knochenregenerationsmaterial Cerasorb M Ortho zum Einsatz
kam (Abb. 2a-c). Der Einsatz dieses Materials
zur Defektauffüllung bei Hüftendoprothesenwechseln führte zu einer hervorragenden
knöchernen Konsolidierung. Der neugebildete
körpereigene Knochen schafft zudem eine gute
Ausgangslage für evtl. weitere Eingriffe. Cerasorb M Ortho erwies sich als sinnvolle Alternative zum klassischen Knochenzement.
Der Vorteil bei der Verwendung dieser polygonal gebrochenen Granula ist, dass die De-
fekthöhlen stabil aufgefüllt werden können.
Liegt eine ausreichende Schicht von gesundem
Knochengewebe schlüssig um das Knochenaufbaumaterial, so ist die Voraussetzung für
eine vollständige Resorption des Materials bei
gleichzeitiger Neubildung des natürlichen Knochens gegeben.
Dabei wird die Integration des Knochenersatzmaterials bzw. die Resorption von Knochenregenerationsmaterial durch das Hinzufügen von autogenen oder synthetischen
Faktoren, die Biologisierung, beschleunigt. Autogene Faktoren können zum Beispiel körpereigene Spongiosa, PRP, Blut aus dem unmittelbar
betroffenen Bereich sein oder Stammzellen,
die aus dem Knochenmark gewonnen wurden.
Auch der Einsatz von synthetischen Wachstumsfaktoren wie den rekombinanten „Bone
Morphogenetic Proteins“ (rhBMP) beschleunigt
die Integration oder Resorption.
Die Kombination der synthetischen Keramikmaterialien mit biologischem Kollagen
zu sogenannten Komposit-Materialien stellt
einen weiteren Entwicklungsschritt für die
einfachere medizinische Anwendung und
die höhere Sicherheit für die Patienten dar.
In FOAM Produkten wurden die seit vielen
Jahren bewährten Vorteile der Keramiken
mit den osteokonduktiven Eigenschaften von
natürlichem Kollagen kombiniert (Abb. 3). So
ergeben sich für die Anwendung in der Klinik mehrere Vorteile: Das Kollagen-KeramikGemisch kann vom Arzt besser in die Wunde
eingebracht werden, das Kollagen stabilisiert
das Granulat in der Wunde, außerdem wird
die Kombination der Komposit-Materialien
mit den die Heilung fördernden Faktoren
durch die höhere Aufnahmefähigkeit des Kollagens verbessert.
Die Entwicklung weiterer Komposit-Materialien in naher Zukunft ist absehbar. Die verbesserte Handhabung für den Arzt wird die Knochenregeneration weiter vereinfachen.
Die synthetischen, phasenreinen Knochenersatz- und Knochenregenerationsmaterialien
erlauben auch das Auffüllen größerer Defekte, falls nicht genug Eigenknochen des Patienten zur Verfügung steht oder ein zweiter
Eingriff zur Gewinnung von Eigenknochen auf
Grund der erhöhten zu erwartenden Kosten
und Morbidität nicht sinnvoll sind. Die durch
natürliche oder synthetische Zusatzstoffe biologisierbaren CERASORB Ortho Produkte decken ein sehr breites Spektrum medizinischer
Indikationen in den Bereichen Traumatologie, Orthopädie, Unfall- und Neurochirurgie
ab. Weitere Informationen finden Sie unter:
www.curasan.de
P l a n u n g + N a vig a t i o n •
Uniklinik Balgrist, Zürich/Schweiz setzt
hectec mediCAD ein
Seit der 2011 erfolgten Umstellung auf ein neues «Multisite PACS» – ein für
mehrere Institutionen zentral betriebenes PACS mit einzelnen Mandanten –
nutzt die Uniklinik Balgrist das digitale Orthopädieplanungssystem mediCAD.
Die Zusammenarbeit mit einem zeitgemäßen System zur digitalen Operationsplanung und Dokumentation spielte bei der Auswahl des PACS eine wichtige
Rolle. Zentrales Thema bei der Umstellung auf das neue PACS war auch, den Zu-
Prof. Dr. Christian
W. A. Pfirrmann, exec.
MBA ist Chefarzt
Radiologie an der
Uniklinik Balgrist in
Zürich und Mitglied der
Klinikleitung
griff auf die bestehenden Daten von mehreren Standorten zu gewährleisten.
Ausschreibung Multisite-PACS
Vor diesem Hintergrund evaluierten die vier Spitäler GZO AG Wetzikon, Limmattal, See-Spital
und die Uniklinik Balgrist die Einführung eines
zentral betriebenen PACS Systems und digitaler
Planungssoftware für alle vier Häuser. Logicare
wurde 2009 beauftragt, eine GATT/WTO-Ausschreibung für ein zentral betriebenes System
zu erstellen. Nach der Ausschreibung und der
eingehenden Analyse der technischen und wirtschaftlichen Aspekte haben sich Logicare und
die Auftraggeber gemeinsam für AGFA Healthcare als Systemlieferanten entschieden.
Zentrale Basisinfrastruktur
Die technische Umsetzung begann im dritten
Quartal 2010. Bei der Uniklinik Balgrist mussten insgesamt zehn Terabyte an Daten von
500 000 Untersuchungen in das neue System
übernommen werden. Dieser Datentransfer beanspruchte mit der Wiederzuordnung von «Karteileichen» rund drei Monate.
Digitale OP-Planung
Zusätzlich zur Implementierung des neuen
PACS Systems wurde auch die OrthopädiePlanungssoftware „mediCAD“ des deutschen
Spezialisten hectec (Landshut) klinikweit eingeführt. Bei dieser Anwendung handelt es sich
um eine medizinische CAD-Software, mittels
derer Implantate und zugehörige Komponenten
im PACS über die Radiologiebilder gelegt / geplant werden können. So kann beispielsweise
bei einer Hüftoperation eine geeignete Pfan-
mediCAD 2.52 ist in Kürze in der Uni Balgrist, als erstem Haus in der Schweiz, verfügbar. Neue Funktionalitäten in den RIS/PACS-Umgebungen − wie zum Beispiel die Orthopädieplanung mittels HECTEC oder die 3D-Darstellung − erfordern neue Soft- und Hardware-Elemente, was vielfach zu einer kompletten Ablösung älterer PACS Systeme führt. Alte Datenbestände hingegen können übernommen werden. Die Systemablösung in der Uniklinik Balgrist zeigt, dass eine
unterbrechungsfreie Umstellung innerhalb von nur sechs Monaten realisiert werden kann.
• P l a n u n g + N a vig a t i o n
© ag visuell/Fotolia.com
nen-/Schaftkombination effizient am System
geplant und archiviert werden.
Das Planungsprogramm für orthopädische
Chirurgen und Kliniken ist in der aktuellen Version deutlich erweitert und ergonomisch optimiert worden. Automatisierte Abläufe und
die effektive Bedienung sparen zusätzlich Zeit.
Insgesamt sind über 100 neue Funktionen und
Änderungen hinzugekommen. Die hectec GmbH
entwickelt ihre Planungslösung „mediCAD Classic“ seit 1999. Das Programm ist zertifiziert und
weltweit als Medizinprodukt zugelassen. Es berücksichtigt alle Planungsmethodiken und dokumentiert alle Vorgänge gesetzeskonform und
rechtssicher. In der Uniklinik Balgrist setzen alle
Spezialisten-Teams die Planungslösung ein, z. B.
für Schulter- und Hüft-OPs sowie in allen Bereichen der unteren Extremitäten, wie Knie und
Sprunggelenk. Über die OP-Planung hinaus ist
mediCAD durch seine zahlreichen Möglichkeiten
zur Messung ein wichtiges Instrument bei der
Diagnostik etwa bei der Wirbelsäule geworden.
Zentral verfügbar ist auch die von mediCAD
zur Verfügung gestellte Implantat-Datenbank,
aus welcher der Arzt sofort auf dem Bildschirm
das optimal passende Implantat auswählen
kann. Die Datenbank wird fortlaufend erweitert, umfasst heute die Artikel von weltweit 105
Herstellern und deckt in Europa über 80 Prozent
aller verwendeten Implantate ab. Die Lösung
passt sich nahtlos in die EDV-Ausstattung der
Kliniken ein. Sowohl die Integration in das neue
PACS System als auch der Zugriff auf alle Templates haben sich an der Uniklinik in der täglichen
Arbeit als besonders vorteilhaft erwiesen.
Prof. Dr. med. Christian W. A. Pfirrmann,
Chefarzt und Institutsleitung der Uniklinik:
„mediCAD erleichtert viele Abläufe. Es ist
an jedem PC in den Büros, bei den Sprechstunden und in den OP-Sälen installiert und
damit ortsunabhängig für alle Mitarbeiter
nutzbar. Zudem ist es für die Dokumentation
unverzichtbar und ermöglicht einen Post-OPVergleich der Planung mit der Operation.“
Vor der Installation der neuen Lösung wurden
OPs in herkömmlicher Weise mit Röntgenfilmen geplant. Sowohl der Ausdruck der Filme
als auch die manchmal damit verbundenen
Fehlermöglichkeiten entfallen jetzt. Dies
spart nicht nur Zeit, sondern auch Geld. Die
höhere Sicherheit ist jedoch noch wichtiger.
Da mediCAD ein weltweit verbreitetes System
ist, hatten viele Kollegen schon Erfahrungen
damit. Zwei kurze Schulungen vor etwa zwei
Stunden Dauer reichten, um das System effizient einzusetzen. Die Häuser erwarten in
Kürze die Umstellung auf die neuste mediCAD
2.52 Version, um hier noch effizienter arbeiten zu können.
Kliniken vernetzt
Mit dem Wechsel auf das neue System ist beispielsweise die Uniklinik Balgrist mit einer
direkten Leitung an die Schulthess Klinik angebunden. Der sichere und verschlüsselte Austausch mit anderen Institutionen findet über
H-Net / Medical Connector im DICOM-Format
statt. Der autorisierte Empfänger der Daten
kann die Radiologiedaten einfach in sein eigenes PACS übernehmen.
IMPAX 3D Software – unerlässlich bei der Befundung
I n n o v a t i o n u n d I n spi r a t i o n •
DKOU 2012 unter dem Motto
„Qualität, Ethik, Effizienz“
Orthopäden und Unfallchirurgen setzen auf Nachhaltigkeit und Verantwortung in ihrem Fach
Mit sportlichen Großveranstaltungen wie den diesjährigen Olympischen
Sommerspielen steigen Sportschäden und -verletzungen bei Sportlern drastisch
an. So ereigneten sich 2008 in Peking 1055 Verletzungen bei etwa 11.000 Athleten. Wie Orthopäden und Unfallchirurgen Spitzen- und Breitensportler therapieren und wie Verletzungen effektiv vorgebeugt werden können, ist ein Schwerpunktthema des diesjährigen Deutschen Kongresses für Orthopädie und
Unfallchirurgie (DKOU).
Unter dem Motto „Qualität, Ethik, Effizienz“
diskutieren Experten darüber hinaus, wie sie
Patienten auch in Zukunft nach Tumoren, Unfall und Infektionen, bei Erkrankungen und
Verletzungen des Haltungs- und Bewegungsapparates sowie in der Rehabilitation optimal versorgen können. Der gemeinsame Kongress der
Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen
Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und des
Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie
und Unfallchirurgie e. V. (BVOU) findet vom 23.
bis 26. Oktober 2012 in Berlin statt.
Männer verletzen sich im Sport etwa doppelt so häufig wie Frauen. Insbesondere bei
Ball- und Mannschaftssportarten wie Fußball,
Volleyball und Basketball ist die Gefahr von
Prellungen, Brüchen und Sehnenrissen besonders hoch. „Neben Verletzungen am Sprunggelenk nehmen auch Knie- und Schädel-HirnVerletzungen beim Sport deutlich zu“, erläutern
die DKOU-Präsidenten Professor Christoph
Josten (Präsident der DGU), Professor Wolfram
Mittelmeier (Präsident der DGOOC) und Dr.
Andreas Gassen (Vize-Präsident des BVOU).
Eine maßgeschneiderte Prävention und Rehabilitation vermeidet lange Arbeitsausfälle,
Immobilität sowie chronische Schäden am Haltungs- und Bewegungsapparat. Insbesondere
die zunehmende Zahl sportlich aktiver älterer
Menschen und Kinder steht dabei im Fokus.
Denn bei ihnen treten häufiger Knochenbrüche
auf als bei Erwachsenen zwischen 20 und 50
Jahren. Zum Thema „Leistungsgrenzen im Spitzensport“ hält der ehemalige Hochspringer und
Weltrekordler Carlo Thränhardt aus München
einen Gastvortrag auf dem DKOU.
Darüber hinaus informieren Orthopäden
und Unfallchirurgen über neueste Erkenntnisse in der Versorgung von Infektionen an Knochen und Gewebe. Über eine halbe Millionen
Menschen erleiden jährlich Infektionen durch
Krankenhauskeime. Wie das Klinikpersonal die
Fallzahl durch verbesserte Hygienestandards
reduzieren kann und welche Therapien helfen,
um bereits entstandene Schäden an Knochen
und Gewebe zu beheben, wird ein wichtiges
Thema des Kongresses sein. „Hierbei wie auch
in allen anderen Disziplinen unseres Faches
zählen Qualität, Ethik und Effizienz als Grundbausteine für eine nachhaltige und verantwortungsvolle Versorgung der Patienten“, betonen
die Kongresspräsidenten.
Einen besonderen Fokus legt der Kongress
auf den Nachwuchs und die Weiterbildung. Medizinstudenten können sich am Tag der Studierenden, am 25. Oktober, über die Ausbildung
zum Facharzt in der Orthopädie und Unfallchirurgie informieren. Neu im Programm ist die Beratungsbörse, die jeden Tag zu einem anderen
für junge Ärzte relevanten Thema stattfindet.
Hier informieren Experten in Einzelgesprächen
über Karriereplanung und -förderung. Als ein
Bestandteil des Weiterbildungskonzepts im
Rahmen des DKOU haben die Veranstalter die
„Seminare“ neu ins Programm aufgenommen.
Sie dienen der theoretischen Vertiefung orthopädischer und unfallchirurgischer Grundlagen und
regen zur Diskussion unter Experten und Teilnehmern an. Als Ausgleich zum wissenschaftlichen
Programm findet erstmals an zwei Kongresstagen eine Sportstunde statt. Dr. Jürgen Fritzsche,
Trainer des Olympischen Sportbundes, bietet
Kongressteilnehmern Karate-Seminare an, die
Koordination und Bewegung schulen.
Ein weiterer Höhepunkt des Kongresses ist
die Festrede von Professor Dr. Kurt Biedenkopf,
ehemaliger Ministerpräsidenten von Sachsen,
zum Thema „Ethische Anforderungen an politisches Handeln“. Dieser sowie weitere Vorträge
werden zeitgleich im Internet übertragen und
sind dort im Nachgang auch in der Mediathek
unter www.dkou.de <http://www.dkou.de/>
abrufbar. Außerdem gehört eine Industrieausstellung an allen vier Kongresstagen mit zum
Informationsangebot.
Professor Wolfram
Mittelmeier,
Rostock (Präsident der
DGOOC)
Prof. Christoph Josten,
Leipzig (Präsident der
DGU)
Dr. Andreas Gassen,
Düsseldorf
(Vize-Präsident des
BVOU)
Die Anmeldung ist im Internet <http://
www.dkou.org/dkou2012/startseite.html>
möglich, nähere Informationen sind bei Intercongress GmbH, Wilhelmstraße 7, 65185 Wiesbaden, Tel. 0611 977-160, dkou@intercongress.
de erhältlich.

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