Viruserkrankungen des Auges

Manfred Zierhut, Lutz Hansen, Gerhard Jahn
(Herausgeber)
Viruserkrankungen
des Auges
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27.08.2007 15:03:35 Uhr
Vorwort
Okuläre Infektionen begegnen uns täglich und
stellen, besonders in Entwicklungsländern,
weiterhin wichtige Erblindungsursachen dar.
Allem Anschein nach werden sie überwiegend von Bakterien verursacht, seltener von
Viren und nur gelegentlich von Pilzen oder
Parasiten. Denn im Gegensatz zu bakteriellen Infektionen, die meist mit einer weithin
sichtbaren Entzündungsreaktion einhergehen,
verlaufen virale okuläre Entzündungen nicht
selten blander.
Untersuchungen der letzten Jahrzehnte haben
gezeigt, daß Viren zwar im Einzelfall weniger pathogen für das Auge sind, jedoch eine
Immunreaktion hervorrufen, die meist den
Verlauf der Erkrankung bestimmt. Nicht selten gehört daher eine entzündungshemmende
Behandlung mit Kortikosteroiden zur regulären Therapie dieser Erkrankungen, wobei
natürlich Ausnahmen bestehen (z.B. Adenovirus-induzierte Keratoconjunctivitis epidemica, epitheliale HSV-Keratitis).
Erst moderne Untersuchungstechniken wie
die PCR erlauben es uns heute, Viren auch aus
winzigsten Materialmengen zu analysieren
und so Krankheitsbilder als viral induziert zu
bestimmen, die nicht mit den typischen Zeichen der Entzündung (Rötung, Schwellung)
einhergehen. Insofern warten einige okuläre
Krankheitsbilder derzeit darauf, daß eine
mögliche Rolle von Viren in ihrer Pathogenese genauer untersucht wird (Syndrom des
trockenen Auges, Morbus Behçet, Fuchssches
Uveitis-Syndrom).
Die AIDS-Pandemie der letzten Jahrzehnte hat
nicht nur unsere Erkenntnisse über den Verlauf von Viruserkrankungen bei immuninkompetenten Patienten verbessert, sondern auch
die Virus-Grundlagenforschung entscheidend
stimuliert. Besonders die Erforschung der Rolle von Viren bei der Tumorentstehung und bei
Autoimmunerkrankungen stellen wichtige Gebiete dar, von denen man Auswirkungen auf
Prophylaxe, Diagnostik und Therapie dieser
schwerwiegenden Viruserkrankungen erwartet muß.
Ziel dieses Buches ist es, den Leser mit den
modernen Aspekten der gegenwärtig wichtigsten Viruserkrankungen des Auges bekannt zu
machen. Wir wünschen den Lesern eine anregende Lektüre.
Tübingen, Freiburg, Mai 2007
Manfred Zierhut, Lutz Hansen, Gerhard Jahn
III
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Impressum
Herausgeber
Prof. Dr. med. Manfred Zierhut
Universitäts-Augenklinik · Schleichstraße 12-16·
72076 Tübingen
Copyright:
© 2007 Dr. Reinhard Kaden Verlag GmbH &
Co. KG · Ringstraße 19b · 69115 Heidelberg
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nicht als solche gekennzeichnet sind, gelten die entsprechenden Schutzbestimmungen.
ISBN: 978-3-922777-82-3
www.kaden-verlag.de
Prof. Dr. med. Lutz L. Hansen
Universitäts-Augenklinik · Killianstraße 5 ·
79106 Freiburg
Prof. Dr. med. Gerhard Jahn
Institut für Medizinische Virologie und
Epidemiologie der Viruskrankheiten
Universitätsklinikum Tübingen ·
Elfriede-Aulhorn-Straße 6 · 72076 Tübingen
Lektorat
Dr. med. Hubert E. Weiß · Sternbergstraße 60 ·
72116 Mössingen
Satz
höhle//design, Walldorf
Druck
Kösel GmbH & Co. KG,
87452 Altusried-Krugzell
IV
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Autorenverzeichnis
Dr. med. Robert Beck
Institut für Medizinische Virologie und Epidemiologie der Viruskrankheiten
Universitätsklinikum Tübingen
Elfriede-Aulhorn-Straße 6
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Matthias D. Becker
Universitäts-Augenklinik
Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg
Dr. med. Alfred Lennart Bissinger
Universitätsklinikum Tübingen
Medizinische Klinik für Gastroenterologie,
Hepatologie und Infektiologie
Otfried-Müller-Straße 10
72076 Tübingen
Prof. Dr. Bahram Bodaghi
Dept. of Ophthalmology
Pitié-Salpetiere Hôpital
University of Paris VI
Boulevard de l’Hôpital
755013 Paris, Frankreich
Prof. Dr. Walter Bodemer
Deutsches Primatenzentrum, Göttingen
Abt. Tiermedizin und Primatenhaltung
Kellnerweg 4
37077 Göttingen
Dr. med. Christoph M. E. Deuter
Universitäts-Augenklinik
Schleichstraße 12-16
72076 Tübingen
Dr. med. Jörn von Eicken
Augenklinik des Klinikums
Salvador-Allende-Straße 30
17036 Neubrandenburg
Prof. Dr. med. Hermann Einsele
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Josef-Schneider-Straße 2
97080 Würzburg
Prof. Dr. med. Lutz L. Hansen
Universitäts-Augenklinik
Killianstraße 5
79106 Freiburg
Prof. Dr. med. Holger Hebart
Krankenhäuser Stauferklinik
Schwäbisch Gmünd
Wetzgauer Straße 85
73557 Mutlangen
Prof. Dr. med. Hermann O. C. Gümbel
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Oberer Eselsberg 40
89081 Ulm
Prof. Dr. med. Thomas Iftner
Institut für Medizinische Virologie und Epidemiologie der Viruskrankheiten
Universitätsklinikum Tübingen
Elfriede-Aulhorn-Straße 6
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Gerhard Jahn
Institut für Medizinische Virologie und Epidemiologie der Viruskrankheiten
Universitätsklinikum Tübingen
Elfriede-Aulhorn-Straße 6
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Volker Klauss
Augenklinik der
Ludwig-Maximilians-Universität
Mathildenstraße 8
80336 München
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Autorenverzeichnis
Prof. Dr. med. Reinhild Klein
Abt. Innere Medizin II
Universitätsklinikum Tübingen
Otfried-Müller-Straße 10
72076 Tübingen
Dr. med. Martin Kollmann
Department of Ophthalmology
Kenyatta National Hospital
University of Nairobi
Nairobi, Kenia
Dr. med. Klaus J. Lipke
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Oberer Eselsberg 40
89081 Ulm
Dr. med. Elisabeth M. Messmer
Augenklinik der
Ludwig-Maximilians-Universität
Mathildenstraße 8
80336 München
Dr. med. PhD Kirsten Reinhard
Bahnhofstraße 9
72525 Münsingen
Dr. med. Ulrich Christoph Schaller
Augenklinik der
Ludwig-Maximilians-Universität
Mathildenstraße 8
80336 München
Dr. med. Focke Ziemssen
Universitäts-Augenklinik
Schleichstraße 12-16
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Manfred Zierhut
Universitäts-Augenklinik
Schleichstraße 12-16
72076 Tübingen
Dr. Armin Raible
Abteilung: Innere Medizin I
Universitätsklinikum Tübingen
Otfried-Müller-Straße 10
72076 Tübingen
VI
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Inhaltsverzeichnis
Allgemeine Virologie
5
Einführung in die allgemeine Virologie (Alfred Bissinger, Gerhard Jahn)
Immunologie von Viruserkrankungen (Walter Bodemer)
Diagnostik von Viruserkrankungen (Robert Beck)
Therapie von Viruserkrankungen (Holger Hebart, Hermann Einsele)
Viren und Tumorentstehung (Thomas Iftner)
Viren und Autoimmunerkrankungen (Reinhild Klein)
7
12
20
25
31
37
Viruserkrankungen
43
Herpes-simplex-Virus (HSV)
Das Herpes-simplex-Virus (Alfred Bissinger, Gerhard Jahn)
Augenbeteiligungen bei HSV-Infektion (Manfred Zierhut, Focke Ziemssen, Bahram Bodaghi)
45
50
Varicella-Zoster-Virus (VZV)
Das Varicella-Zoster-Virus (Alfred Bissinger, Gerhard Jahn)
Augenbeteiligungen bei VZV-Infektion (Elisabeth M. Messmer)
•Varizellen
•Zoster ophthalmicus
•Akute Retinanekrose (ARN)
66
70
71
79
Zytomegalie-Virus (CMV)
Das Zytomegalie-Virus (Alfred Bissinger, Gerhard Jahn)
Augenbeteiligungen bei CMV-Infektion (Hermann Gümbel, Klaus Lipke)
87
91
Epstein-Barr-Virus (EBV)
Das Epstein-Barr-Virus (Robert Beck)
Augenbeteiligungen bei EBV-Infektion (Manfred Zierhut)
104
108
Adenoviren
Die Adenoviren (Robert Beck)
Augenbeteiligungen bei Adenovirus-Infektion (Manfred Zierhut)
111
115
Humane Immundefizienz-Viren (HIV)
Die humanen Immundefizienz-Viren (Alfred Bissinger, Gerhard Jahn)
HIV-Infektionen und die dritte Welt (Volker Klauss, Martin Kollmann, Ulrich Schaller)
Therapie der HIV-Infektion (Armin Raible)
Augenbeteiligungen bei HIV-Infektion (Lutz Hansen)
119
124
129
134
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Inhaltsverzeichnis
•HIV-Retinopathie
•Opportunistische Infektionen bei HIV-Infektion
138
142
Weitere Viren
Röteln-Virus (Kirsten Reinhard)
Influenza-Viren (Kirsten Reinhard)
Humanes Papillomavirus (HPV) (Christoph Deuter)
Masern-Virus (Kirsten Reinhard)
Mumps-Virus (Kirsten Reinhard)
Newcastle-Disease-Virus (NDV) (Jörn von Eicken)
Enteroviren (Jörn von Eicken)
Variolavirus, Vacciniavirus und Orf-Virus (Christoph Deuter)
Molluscum-contagiosum-Virus (Christoph Deuter)
Rift-Valley-Fieber-Virus (RVFV) (Jörn von Eicken)
Humanes T-lymphotropes Virus Typ 1 (HTLV-1) (Matthias Becker)
West-Nil-Virus (Manfred Zierhut)
152
156
159
162
166
169
171
174
177
179
181
184
Häufige Krankheitsbilder187
Erkrankungen der Lider und Tränenwege (Manfred Zierhut, Focke Ziemssen)
Erkrankungen der Bindehaut (Manfred Zierhut, Focke Ziemssen)
Erkrankungen der Hornhaut (Manfred Zierhut, Focke Ziemssen)
Erkrankungen der Sklera (Manfred Zierhut, Focke Ziemssen)
Erkrankungen der Uvea (Manfred Zierhut, Focke Ziemssen)
Erkrankungen der Netzhaut (Manfred Zierhut, Focke Ziemssen)
Erkrankungen des N. opticus (Manfred Zierhut, Focke Ziemssen)
Motilitätsstörungen und neuroophthalmologische Erkrankungen (Manfred Zierhut, Focke Ziemssen)
189
191
193
195
196
199
200
201
Stichwortverzeichnis
203
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Abkürzungsverzeichnis
A
ACE Angiotensin Converting Enzym
AFC Akute follikuläre Konjunktivitis
AHC Akute hämorrhagische Konjunktivitis
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
ARN Akute Retinanekrose
APC Antigen präsentierende Zellen
APMPPE akute posteriore multifokale
plaquoide Pigmentepitheliopathie
ASS Acetylsalicylsäure
E
EA Early antigen
EBNA-1 Nukleäres Antigen des
Ebstein-Barr-Virus
EBV Ebstein-Barr-Virus
ECHO Enteric Cytopathic Human
Orphan Virus
EIA Enzymimmunoassay
ELISA Enzyme linked Immunosorbent Assay
EM Elektronenmikroskopie
B
BARN Beidseitige akute Retinanekrose
BK-Virus Baltimore-Virus-Klassifikation
(nach einem Vorschlag des Nobelpreisträgers David Baltimore von 1971)
BL Burkitt-Lymphom
F
FA Fluoreszenzangiografie
FDC Follikuläre dendritische Zellen
FTA-ABS Fluoreszenz-TreponemaAntikörper-Absorptions-Test
FSME Frühsommer-Meningoenzephalitis
C
CCR5 Chemokinrezeptor 5
CDC Centers for Disease Control
and Prevention
CD4 Erkennungsmolekül (Cluster of differentiation) Protein, das in die Zellmembran
von der T-Helferzellen, Monozyten und
Makrophagen eingebaut ist (CD4-Molekül
sind Andockstelle für das HI-Virus)
CD8 Erkennungsmolekül (Cluster of differentiation) Protein, das in die Zellmembran
von zytotoxischen T-Killerzellen eingebaut
ist. Unterscheidet fremde von körpereigenen Zellen und zerstört sie.
CMV Zytomegalie-Virus
CPE Spezifischer zytopathischer Effekt
CRS kongenitales Rötelnsyndrom
CT Computertomografie
CXCR-4 Chemokinrezeptor
G
GCV Ganciclovir
G1-Phase postmitotische Phase oder
Präsynthesephase; G steht für gap
(engl.) = Lücke, Abstand
D
DC Dendritische Zellen
DNA Desoyribonukleinsäure
H
HAART highly active antiretroviral therapy
HBV Hepatitis-B-Virus
HHT Hämagglutinationshemmtest
HHV Humanes Herpesvirus
HIV Humane Immundefizienz-Viren
HLA Humanes Leukozyten Antigen
HPV Humanes Papillomavirus
HSV Herpes-simplex-Virus
HTLV Humanes T-lymphotropes Virus
HZO Herpes zoster ophthalmicus
I
ICC Immunzytochemie
ICTV International Committee on
Taxonom of Viruses
IfSG Infektionsschutzgesetz
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Abkürzungsverzeichnis
IFT Immunfluoreszenztest
Ig Immunglobulin
IIFT Indirekter Immunfluoreszenztest
IHC Immunhistochemie
IRU Immune-recovery-Uveitis
J
JC-Virus Polyomavirus, Erreger der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie
(PML). JC sind die Initialen des Patienten,
aus dem das Virus erstmalig isoliert wurde.
K
KCE Keratoconjunctivitis epidemica
KBR Knochenkörperchen Komplementbindungsreaktion
KBR Komplementbindungsreaktion
L
LK Lymphknoten
LPS Lipopolysaccharide
M
MHC major histocompatibility complex
MMF Mycophenolat mofetil
MRT Magnetresonanztomografie
N
NDV Newcastle-Disease-Virus
NGO Nichtregierungsorganisationen
NK natürliche Killerzellen
NNHR nicht-nekrotisierende herpetische
Retinochoroidopathie
NNRTI Nicht-nukleosidische ReverseTranskriptase-Inhibitoren
NRTI Nukleosid-analoge ReverseTranskriptase-Inhibitoren
NT Neutralisationstest
P
PCR Polymerase-Kettenreaktion
PCF Pharyngokonjunktivales Fieber
PEP Postexpositionelle Prophylaxe
PI Protease-Inhibitoren
PRR Pattern recognition receptor
PSS Posner-Schlossman-Syndrom
RT-PCR Reverse TranskriptasePolymerase-Kettenreaktion
PORN Progressive äußere Retinanekrose
R
RNA Ribonukleinsäure
RSV Respiratory-syncytial-Virus
RVFV Rift-Valley-Fieber-Virus
S
SARS Severe Acute Respiratory Syndrome
SSPE Subakute sklerosierende
Panenzephalitis
STIKO Ständige Impfkommission
T
TEM Transmissionselektronenmikroskop
TGF Transforming-Growth-Factor
TH T-Helferzellen (T steht für Thymus)
T-Lymphozyten Thymus abhängige
Lymphozyten
V
VCA Viruskapsid-AntigenVKH
Vogt-Koyanagi-Harada (-Syndrom)
VZV Varicella-Zoster-Virus
W
WB Westernblot
WHO World Health Organization
WNV West-Nil-Virus
Z
ZNS Zentralnervensystem
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Zoster ophthalmicus
Elisabeth M. Messmer
Zusammenfassung
Der Begriff Herpes zoster stammt aus dem
Griechischen und ist abgeleitet von den
Worten herpein (sich ausbreiten) und zoster (Gürtel, Zone). Der Herpes zoster ist eine
auf das Dermatom eines einzelnen sensorischen Nerven oder Hirnnerven lokalisierte Bläschenbildung, verursacht durch Varicella-Zoster-Virus (VZV). Prädisponierende
Faktoren sind ein höheres Lebensalter, Malignome, Immunsuppression und ein lokales
Trauma. Der Zoster ophthalmicus entsteht
meist durch Reaktivierung von VZV im sensorischen Ganglion des N. trigeminus. Die
Erkrankung kann zu erheblichen ophthalmologischen Komplikationen an nahezu allen
okulären Strukturen, in seltenen Fällen auch
zur letalen ZNS-Beteiligung führen.
Definition
Der Zoster ophthalmicus ist eine auf das Dermatom des N. trigeminus beschränkte Virusinfektion, die meist durch die Reaktivierung von
VZV im sensorischen Ganglion des N. trigeminus entsteht. Selten ist eine exogene Virusexposition für die Infektion verantwortlich.
Epidemiologie
Der Herpes zoster zeigt eine geschlechts- und
altersabhängige Prädilektion des Manifestationsortes. Jüngere Patienten erkranken
eher an einem Herpes zoster der thorakalen
Segmente. Bei älteren Menschen befällt der
Herpes zoster bevorzugt die Sakralregion (bei
Frauen) und die Gesichtsregion (bei Männern).
Der Herpes zoster ophthalmicus (HZO) macht
7-18% aller Herpes-zoster-Fälle aus. Er existiert weltweit ohne Prädilektion für Rasse
oder Jahreszeit. Der R. ophthalmicus des N.
trigeminus ist in 8-56% der Fälle betroffen.
Augenkomplikationen entwickeln sich bei
50-71% der Patienten mit Beteiligung des R.
ophthalmicus.
Fortgeschrittenes Alter gilt als Risikofaktor für
die Entwicklung von Zoster ophthalmicus. Der
Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 50. und
dem 70. Lebensjahr. In der Gruppe der 85jährigen hat bereits jeder zweite einen Herpes
zoster erlitten. Ein weiterer Risikofaktor für
den Zoster ophthalmicus ist eine Immunsuppression. Neben Patienten mit Karzinomen und
immunsuppressiver Therapie erkranken zunehmend Patienten mit AIDS. Andere prädisponierende Faktoren sind Tuberkulose, Malaria, Syphilis und physische oder emotionale Traumata.
Rezidive sind selten (weniger als 4%) und treten
meist im zuvor betroffenen Dermatom auf.
Pathogenese
Nach der Primärinfektion etabliert sich durch
hämatogene Aussaat sowie Wanderung der
Viren entlang der Axone sensorischer Nervenfasern eine latente Infektion in den sensorischen Hinterwurzel- und Hirnnervenganglien. In diesem Stadium kann das Virus vom
Immunsystem des Betroffenen nicht mehr
eliminiert werden.
Nach Jahren oder Jahrzehnten ist eine endogene Reaktivierung möglich, die auch von IgGAntikörpern nicht verhindert werden kann.
Die virale Aussaat beim Zoster ophthalmicus
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Elisabeth M. Messmer ist sowohl nach peripher entlang sensorischer
Nervenaxone möglich als auch nach zentral
vom Ggl. trigeminale über angrenzende Blutgefäße bis zum ZNS. In der betroffenen Haut
kommt es zur subepidermalen Infiltration mit
mononukleären Zellen und mehrkernigen Riesenzellen, zur Demyelinisierung peripherer
Hautnerven und zur Fibrosierung.
Drei hauptsächliche Mechanismen sind allein
oder in Kombination für die pathologischen
Veränderungen am Auge verantwortlich:
1. Direkte Virusinvasion mit nachfolgender
Virusreplikation (epitheliale Keratitis,
Konjunktivitis)
2. Sekundäre Entzündung und Autoimmunmechanismen (stromale Keratitis, Endotheliitis, Uveitis, Episkleritis, Skleritis)
3. Neurotrophe Störungen (neurotrophe
Keratopathie)
Histologisch zeigt sich am Auge eine Infiltration von Plasmazellen und Lymphozyten in die
hinteren Ziliarnerven und Ziliargefäße, vor
allem im Retrobulbärraum und in der Uvea.
Zunächst steht eine nicht-granulomatöse Entzündung von Hornhautepithel, Iris, Ziliarkörper, Trabekelmaschenwerk und Chorioidea im
Vordergrund. Bei chronischen Verläufen kann
eine granulomatöse Entzündung mit Nekrosen beobachtet werden.
Eine Vaskulitis ist sowohl für die ischämische
Nekrose der Irisgefäße mit nachfolgender fokaler Irisatrophie als auch - in Kombination
mit einer chronischen Entzündung - für die
ischämische Optikopathie verantwortlich.
Kommt es zur Mitbeteiligung motorischer
Nerven, wird eine Fortleitung der Entzündung
vom fünften Hirnnerven zu anderen Nerven
im Sinus cavernosus angenommen.
Die postherpetische Neuralgie ist pathogenetisch auf eine direkte inflammatorische Schädigung der virusbefallenen neuralen Strukturen
sowie auf eine Fehlverarbeitung der Schmerzen
in höhergeschalteten Zentren zurückzuführen.
Zoster ophthalmicus
Klinik
Dermatom-Verteilung
Der Herpes zoster im Kopfbereich ist die
zweithäufigste Manifestation der Zoster-Infektion nach dem Herpes zoster des thorakalen
Segments. Der R. ophthalmicus und seine Äste, N. frontalis, N. nasociliaris und N. lacrimalis, sind die am häufigsten betroffenen Äste
des N. trigeminus.
Der N. frontalis versorgt über Äste die Stirn,
die Haut des Oberlides und die obere Bindehaut. Der N. nasociliaris ist der wichtigste sensorische Nerv des Augapfels. Er innerviert die
Haut beider Augenlider, die Bindehaut, Sklera,
Kornea und Uvea. Mit ihm laufen sympathische
Nervenfasern vom Ggl. ciliare. Zudem versorgt
er die Haut der Nasenspitze, was bei Befall des
Abbildung 1: Mitbeteiligung der Haut der Nasenspitze
bei Herpes zoster ophthalmicus (Hutchinson-Zeichen)
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Elisabeth M. Messmer N. nasociliaris zu typischen Bläschen in diesem
Bereich führen kann (Hutchinson-Zeichen, s.
Abb. 1).
Klinische Zeichen und Symptome
Prodromalsymptome über 1-10 Tage umfassen
ein generalisiertes Krankheitsgefühl sowie eine
Hyperästhesie, Schmerzen, Brennen oder Jucken mit Hautrötung und Hautödem im betroffenen Dermatom. Innerhalb von 12-24 Stunden
bilden sich aus fleckförmigen Effloreszenzen
zunächst Papeln, dann gruppierte Vesikel.
Da die VZV-Infektion tiefe Hautschichten befällt und hämorrhagische Nekrosen möglich
sind, besteht die Gefahr einer irreversiblen
Narbenbildung. Sekundärinfektionen mit
Staph. aureus sind häufig. Die Hautmanifestionen gehen der Augenbeteiligung beim Zoster ophthalmicus typischerweise einige Tage
voraus. Der Herpes zoster kann jedoch auch
ohne kutane Beteiligung auftreten (Zoster sine herpete).
Viele Patienten mit Befall des R. ophthalmicus
oder R. maxillaris entwickeln eine schmerzhafte Lymphadenopathie im Frühstadium der
Erkrankung. Eine ausgesprochen schmerzhafte
Hypersensibilität der Haut ist typisch für den
akuten Zoster ophthalmicus. Bei bis zu 50%
der Patienten über 70 Jahre persistiert eine
postherpetische Neuralgie.
Zoster ophthalmicus
der Entzündung in die Tränenwege kann zu
Vernarbung und Obstruktion mit nachfolgender Epiphora führen. Eine Episkleritis sowie eine diffuse oder noduläre anteriore Skleritis können auftreten (Abb. 2). Eine posteriore
Skleritis ist selten.
Hornhaut
Korneale Komplikationen bei Zoster ophthalmicus sind besonders häufig bei Mitbeteiligung des N. nasociliaris. Sie werden in der
Literatur bei 55-65% der Patienten angegeben
und reichen von einer harmlosen Keratitis
superficialis punctata bis zur neurotrophen
Keratopathie und stromalen Keratitis mit
Perforation.
Frühe Läsionen, die typischerweise in der
ersten Krankheitswoche entstehen, sind eine meist selbstheilende Keratitis superficialis punctata oder eine Keratitis pseudodendritica. Im Unterschied zur epithelialen
HSV-Keratitis sind die Pseudodendriten bei
HZO-Keratitis plump, weniger verzweigt,
oberflächlicher und schlecht mit Fluoreszein, jedoch gut mit Bengalrosa anfärbbar
(Abb. 3).
Selten tritt 3-4 Monate nach der akuten VZV-
Augenlider
Eine permanente Narbenbildung im Bereich
der Lider kann zu Entropium, Narbenektropium oder Trichiasis führen. Ischämische Lidnekrosen, Wimpernverlust und Ptosis paralytica
wurden bei Zoster ophthalmicus beobachtet.
Bindehaut und Sklera
Eine follikuläre Konjunktivitis ist typisch
im Verlauf des Zoster ophthalmicus. Bindehautblutungen, Bläschenbildung und Pseudomembranen sind möglich. Die Ausbreitung
Abbildung 2: Noduläre Episkleritis im Rahmen eines
Zoster ophthalmicus
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Elisabeth M. Messmer Abbildung 3: VZV-Endotheliitis. Scheibenförmiges
Hornhautstroma-Ödem mit teils granulomatösen
Endothelbeschlägen
Abbildung 4: VZV-Endotheliitis: Disziformes Hornhautödem mit zentral gelegenen feinen Endothelbeschlägen
Abbildung 5: Sektorförmige Irisatrophie nach
VZV-Infektion
Zoster ophthalmicus
Infektion eine Keratitis mit einem scharf abgegrenzten, dem Epithel aufliegenden MukusPlaque auf. Sie ist meist mit einer Limbitis,
stromalen Infiltration und/oder neutrophen
Keratopathie assoziiert. Als Ursache wird neben epithelialen Veränderungen ein abnormer
Tränenfilm angenommen.
Innerhalb der ersten drei Wochen kann sich
eine stromale Keratitis entwickeln. Bei 20-35%
der Patienten manifestieren sich Infiltrate im
vorderen Stroma, die als lokale Immunreaktionen auf epitheliale Dendriten gewertet werden.
Möglicherweise sind sie auch Ausdruck einer
kornealen Perineuritis. Diese Infiltrate können
chronisch werden oder rezidivierend auftreten
und eine Adenovirusinfektion simulieren.
Eine Keratitis disciformis oder Endotheliitis
tritt bei etwa 10% der Herpes-zoster-Patienten
auf (Abb. 4). Sie zeigt sich meist erst 3-4 Monate nach der akuten Infektion und kann von
einem Wessely-Ring umgeben sein. Oft ist
sie mit Iritis, Endothelpräzipitaten, diffusem
Hornhautödem, Endothelzellverlust und Trabekulitis assoziiert. Unzureichend therapiert
können stromale Lipideinlagerungen, Vaskularisation, Hornhautnarben, Hornhauteinschmelzung und Hornhautperforation folgen.
Auch eine interstitielle Keratitis sowie periphere Hornhautulzerationen sind im Rahmen
des Zoster ophthalmicus möglich.
Eine Reduktion der Hornhautsensibilität wurde bei 25-50% der Patienten mit Zoster ophthalmicus beschrieben. Sie kann mit einem
Sensibilitätsverlust der Bindehaut und der
Lidkante assoziiert sein. Typischerweise ist
sie innerhalb eines Jahres rückläufig, kann jedoch persistieren und dann mit den typischen
Komplikationen einer neurotrophen Keratopathie einhergehen.
Uvea und Pupille
Bei Befall von Hornhaut oder Sklera ist die
vordere Uvea häufig mitbeteiligt. Bis zu 40%
74
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Elisabeth M. Messmer der Patienten mit Zoster ophthalmicus können eine milde bis mäßige vordere Uveitis
entwickeln. Die Uveitis tritt manchmal erst
mehrere Monate nach Rückgang der Hauteffloreszenzen auf. Eine meist sektorförmige
Irisatrophie ist Ausdruck einer ischämischen
Nekrose nach Vaskulitis (Abb. 5). Als seltene
Komplikation wurde eine Ischämie des vorderen Augenabschnittes beschrieben. Eine
direkte Beteiligung des Ggl. ciliare kann im
späteren Verlauf der Erkrankung zur ArgyllRobertson-Pupille führen.
Glaukom
Der intraokulare Druck steigt vor allem bei
HZO-Patienten mit vorderer Uveitis an. Ein
sekundäres Offenwinkelglaukom kann durch
eine Trabekulitis oder entzündlichen Debris
entstehen. Ein Pupillarblock durch hintere
Synechien, vordere Synechien oder eine Rubeosis iridis können zum sekundärem Winkelblockglaukom führen.
Aufgrund einer Nekrose im Bereich des Ziliarkörpers kann es jedoch während der akuten
Zoster-Infektion auch zu einer Hyposekretion
mit erniedrigtem Augendruck kommen.
Netzhaut und N. opticus
Nur wenige Patienten mit Zoster ophthalmicus erleiden Komplikationen an Netzhaut
und N. opticus. Beobachtet wurden Zentralarterien- und Zentralvenenverschluß, ischämische Retinitis und Chorioiditis sowie
ischämische Optikoneuropathie. Die akute
Retinanekrose ist eine 1971 erstmalig beschriebene Form der VZV-Infektion der Netzhaut (vgl. S. 70).
Extraokuläre Muskeln
Die Lähmung der extraokulären Muskeln
kann mit oder ohne Pupillenbeteiligung einhergehen. Sie wird bei 14-33% der Patienten
mit Zoster ophthalmicus angegeben. Muskel-
Zoster ophthalmicus
paresen scheinen bei älteren Menschen sowie
im Rahmen von schwerwiegenden Infektionen gehäuft. Sie können kontralateral sowie
beidseitig auftreten. Die Nn. oculomotorius,
trochlearis et abducens können einzeln oder
zusammen betroffen sein. Eine Fazialisparese kann sich begleitend manifestieren. Typischerweise sind extraokuläre Muskelparesen
selbstlimitierend, sie können jedoch länger
persistieren.
Diagnostik
Ausschlaggebend für die Diagnose eines Herpes zoster ophthalmicus ist das charakteristische klinische Bild. Die Erkrankung kann
Ausdruck einer iatrogenen oder krankheitsbedingten Immunsuppression sein. Insbesondere der Befall mehrerer Dermatome, hämorrhagisch-nekrotisierende Hautläsionen,
die Beteiligung anderer Organe (Pneumonie,
Enzephalitis) sowie Rezidive sollten Anlaß
zur Abklärung geben. Bei jungen, ansonsten
gesunden Menschen mit Herpes zoster ohne
bekannte Immunsuppression muß HIV/AIDS
ausgeschlossen werden. Bei bekannter AIDSErkrankung unter antiretroviraler Therapie
kann der Herpes zoster als Ausdruck der wiedergewonnenen Immunität gegen virale Antigene auftreten (immune recovery).
Das Varicella-Zoster-Virus kann aus dermalen Bläschen isoliert werden. Der Nachweis
von VZV mittels Zellkultur gilt nach wie vor
als diagnostischer Goldstandard. Das Resultat kann jedoch erst nach 2-4 Tagen erwartet
werden mit einer Sensitivität von 60-80%. Der
Virusnachweis im Abstrichmaterial durch
direkte Immunfluoreszenz ist ein zuverlässiges und vergleichsweise schnelles Diagnoseverfahren. Besonders bei Herpes zoster sine
herpete kann die Isolierung von komplementfixierenden Anti-VZV-Antikörpern hilfreich
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Elisabeth M. Messmer sein. Der molekularbiologische Nachweis virustypspezifischer DNA-Sequenzen mit der
Polymerase-Kettenreaktion (PCR) dient der
Diagnosesicherung bei klinisch atypischer
Manifestation. Am Auge kann VZV molekularbiologisch im Tränenfilm, in Hornhauttrepanaten, Hornhautabradaten sowie aus der
Vorderkammer nachgewiesen werden.
Differentialdiagnosen
Die Prodromalschmerzen des Zoster ophthalmicus können eine Migräne imitieren. Obwohl
die segmental angeordneten Bläschen in der
Regel die Diagnose Zoster ophthalmicus sicher stellen lassen, sind die in Tabelle 1 aufgeführten dermatologischen und ophthalmologischen Krankheitsbilder abzugrenzen.
Therapie
Virustatika
Die medikamentöse Therapie sollte innerhalb
der ersten 48-72 Stunden nach Auftreten der
Tabelle 1: Differentialdiagnosen des Herpes
zoster ophthalmicus (HZO)
HSV-Infektion
Lidphlegmone
Posner-Schlossman-Syndrom
Heterochromiezyklitis Fuchs
Akutes Ekzem
Ekzema herpeticatum
Bullöses Erysipel
Autoimmun-bullöse Dermatosen
Zoster ophthalmicus
Hautläsionen eingeleitet werden, um einen
günstigen Effekt auf den Verlauf des Herpes
zoster und dessen Komplikationen zu erzielen.
Sie ist bei Zoster ophthalmicus jedoch auch
noch eine Woche nach Beginn der Hauterscheinungen indiziert.
Orale Virustatika der neuen Generation wie
Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin ersetzen zunehmend Aciclovir bei der Behandlung
des Herpes zoster beim immunkompetenten
Patienten. Sie bieten aufgrund ihrer besseren
Bioverfügbarkeit den Vorteil eines für den Patienten angenehmeren Dosierungsschemas.
Bei Zoster ophthalmicus beim immunsupprimierten Patienten sowie bei akuter Retinanekrose ist jedoch nach wie vor eine intravenöse Therapie mit Aciclovir unter stationären
Bedingungen indiziert. Bei Resistenz gegen
Nukleosidanaloga, insbesondere bei HIV-Infizierten, steht intravenös verabreichtes Foscarnet zur Verfügung. Die Dosierungsschemata
sind in Tabelle 2 aufgeführt.
Auch Augenkomplikationen, insbesondere
Episkleritis, stromale Keratitis, Endotheliitis
und Uveitis, können unter systemischer virustatischer Therapie signifikant verringert werden. Die systemische virustatische Therapie
muß mindestens über 10 Tage, meist länger
bis zur Abheilung okulärer Komplikationen
erfolgen. Zur Therapie epithelialer Hornhautläsionen kann zusätzlich Aciclovir oder Ganciclovir lokal appliziert werden. Ansonsten
ist für die topische Virustatikagabe kein therapeutischer Effekt belegt. Als Nebenwirkung
der antiviralen Augensalben kann eine Keratitis punctata superficialis auftreten, die von
epithelialen HZO-Läsionen abzugrenzen ist.
Kortikosteroide
Systemisch verabreichte Kortikosteroide können bei immunsupprimierten Patienten eine
Ausbreitung der Erkrankung verursachen. Daher sollten sie bei bestimmten Entzündungs-
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Elisabeth M. Messmer Zoster ophthalmicus
Tabelle 2: Dosierung der Virustatika bei der Behandlung des Herpes zoster (nach Mahler et al.).
Bei niereninsuffizienten Patienten ist eine Dosisanpassung erforderlich.
Wirkstoff
Dosierung pro Tag
Beim immunkompetenten Patienten:
Aciclovir (Zovirax)
5x 800mg p.o. oder 3x 5mg/kg KG i.v.
Valaciclovir (Valtrex)
3x 1000mg p.o.
Famciclovir (Famvir)
3x 500mg p.o.
Brivudin (Zostex)
1x 125mg p.o.
Beim immunsupprimierten Patienten:
Aciclovir (Zovirax)
3x 10mg/kg KG i.v.
Evtl. Brivudin (Zostex)
4x 125mg p.o.
Bei Resistenz:
Foscarnet (Foscavir)
3x 60mg/kg KG i.v.
prozessen nur mit Vorsicht eingesetzt werden.
Kortikosteroide können die Abheilung von
Keratitis, Uveitis und Sekundärglaukom beschleunigen. Der kombinierte Einsatz von Virustatika und Steroiden in der Akutphase des
Herpes zoster kann die Intensität der postherpetischen Neuralgie vermindern, ohne jedoch
die Inzidenz derselben zu verringern.
Lokal applizierte Kortikosteroide reduzieren
signifikant Hornhautinfiltrate, Vorderkammerreiz und endotheliale Präzipitate. Sie
sind daher bei tiefer Keratitis, Endotheliitis
und Uveitis in Kombination mit einer systemischen Aciclovir-Therapie indiziert.
Antidepressiva und Antikonvulsiva eine besondere Bedeutung zu, da sie die Schmerzempfindung modulieren können. Capsaicincreme
(0,025-0,075%) 3-4mal täglich kann sowohl
temporär als auch im Langzeitverlauf zur
Schmerzlinderung beitragen.
Auch Aciclovir sowie die neue Generation der
Virustatika führt zu einer Reduktion der akuten Zoster-assoziierten Schmerzen. Eine präventive Wirkung auf die Entwicklung einer
postherpetischen Neuralgie ist umstritten. Als
ultima ratio der Schmerztherapie wurden somatische Nervenblockaden in Einzelfällen mit
Erfolg angewendet.
Schmerztherapie
Zur Behandlung der Zoster-assoziierten
Schmerzen werden verschiedene Analgetika
eingesetzt, von nichtsteroidalen Antiphlogistika (z.B. ASS) bis hin zu Morphinderivaten (z.B.
Tramadol). Daneben kommen trizyklischen
Glaukomtherapie
Zur antiglaukomatösen Therapie stehen lokale Betablocker sowie lokale und systemische
Karboanhydrasehemmer zur Verfügung. Sympathomimetika (Dipivefrin, Brimonidin) und
Prostaglandinantagonisten sollten aufgrund
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Elisabeth M. Messmer der selten auftretenden Nebenwirkung einer
Uveitis nur vorsichtig angewendet werden.
Miotika sind obsolet.
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