Integrierte Versorgung und Disease Management in den

Integrierte Versorgung und Disease
Management in den Niederlanden mit
einem Beispiel für Diabetes
Vortrag von Prof. Guus Schrijvers und Dr. Frans
Boonekamp, Facharzt für Allgemeinmedizin,
in Berlin, Juni 2009
Um mich vorzustellen:
• Professor im Bereich ‘Gesundheitswesen’ seit 1987
• Tätig im multidisziplinären ‘Julius Center’ des ‘University
Medical Center Utrecht’
• Zahlreiche Aufgaben im Bildungsbereich
• Ich forsche auf dem Gebiet der Integrierten Versorgung
(zusammen mit 25 Mitarbeitern)
• Ich habe einen wirtschaftlichen Hintergrund
• Chefredakteur beim ‘International Journal of Integrated
Care’ (IJIC). Besuchen Sie uns auf www.ijic.org
Lebenserwartung bei der Geburt
1850-2003
Epidemiologie chronischer
Erkrankungen
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COPD
– 316.400 Patienten (2003), 5.662 Todesfälle (2004)
Diabetes
– 600.000 Patienten (2003), fast 90% Diabetes mellitus Typ II
(Zeitraum 2000-2004)
Depression
– 856.000 Patienten, Prävalenz 6,3% (2003)
Rheumatoide Arthritis
– 141.700 Patienten (2000)
Herzinsuffizienz
– 178.900 Patienten (2003), 6.128 Todesfälle (2004)
Koronare Herzerkrankung
– 675.500 Patienten (2003), 14.083 Todesfälle (2004)
Insgesamt: 2,8 Mio. Einwohner mit einer chronischen Erkrankung
Ungesunder Lebensstil
•
•
Zu wenig Bewegung
– 8-12% der Menschen sind körperlich sehr inaktiv
– +/- 50% der Menschen (18-55 Jahre) erfüllen die
niederländische Norm ‘Gesund Bewegen’ (NNGB)
– Mangelnde körperliche Aktivität ist verantwortlich für 8.000
Todesfälle/Jahr
Übergewicht
– Fast 50% der niederländischen Bevölkerung (20-70 Jahre)
haben Übergewicht
– 10% der niederländischen Bevölkerung (20-70 Jahre) sind
adipös
– Übergewicht ist mit zahlreichen chronischen Erkrankungen
verbunden, z.B. Diabetes mellitus Typ II, kardiovaskuläre
Erkrankungen, verschiedene Krebsformen und Erkrankungen
des Bewegungsapparates
Ungesunder Lebensstil
•
Ernährung
– Niederländer ernähren sich zu fett (zu viele gesättigte Fette)
und essen zu wenig Obst und Gemüse
– Ungesunde Ernährung ist ein bedeutender Risikofaktor für
kardiovaskuläre Erkrankungen
•
Rauchen
– 28% aller niederländischen Erwachsenen rauchen (2004)
– Über 20.000 Todesfälle durch die Auswirkungen des
Rauchens (2003): Lungenkrebs, Asthma, COPD, koronare
Herzerkrankung, Schlaganfall
•
Alkohol
– +/- 14% der Männer (täglich > 3 Gläser) und 10% der
Frauen (täglich > 2 Gläser): übermäßiger Alkoholkonsum
– +/- 1.900 Todesfälle/Jahr durch Erkrankungen, die
(direkt/indirekt) auf übermäßigen Alkoholkonsum
zurückzuführen sind
Disease Management in the
Dutch Context
• Ein Buch in englischer Sprache
• Verfasst von Guus Schrijvers, Cor Spreeuwenberg u.a.
• Über Menschen mit zystischer Fibrose, Diabetes mellitus
Typ II, Depression und Herzinsuffizienz sowie über
Palliativversorgung
• Über die Implementierung von ‘Disease Management’Programmen (DMPs) in den Niederlanden
• Lesen Sie dieses Buch
• Bestellen Sie es auf [email protected]
Integrierte Versorgung
• Erfolgt durch ‘Health Care Professionals’
unterschiedlicher Disziplinen,
Kompetenzen und Spezialisierungen
• Anfängliches Ziel: Förderung der
Kooperation
• Endgültiges Ziel: Verbesserung der
Versorgungsqualität und -effizienz
Vier Modelle der
Integrierten Versorgung
•
•
•
•
Keine Integration
Vernetzung (nicht persönlich)
Koordination (persönlich)
Vollständige Integration (nicht nur
Frontoffice)
Mit Dank an Kodner & Kiriacou (IJIC, 2000) sowie
Cor Spreeuwenberg und Dennis Kodner (IJIC,
2002), siehe www.ijic.org
Populationsstratifizierung:
das Kaiser-Dreieck
Level 3
HochCase
Management komplexe
Patienten
Disease Management
durch Spezialisten
Level 2
Hochrisikopatienten
Unterstützende Versorgung
und Selbstversorgung
Level 1
70-80% einer Population
chronisch Kranker
Disease Management in der Versorgung Abhängiger
(mit Dank an Wim Buisman, Jellinek Clinics,
Amsterdam) den
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Versorgung
Spezialbehandlung
Kurze Intervention
Geringere Kosten
Bessere Ergebnisse
Allgemeine Prävention
Höhere
Kosten
Schlechtere Ergebnisse
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Merkmale von Programmen auf der Basis
vollständiger Integration: Versorgungsprogramme
und ‘Disease Management’-Programme (DMPs)
1.
Ein oder mehrere gesundheitliche Probleme oder Zielgruppen
2.
Patientenschulung als eigenständiges Produkt
3.
Schwerpunkt auf Prävention und Kooperation bei der Behandlung
4.
Evidenz-basierte Medizin und Strukturverträge
5.
Aufteilung in Patientengruppen nach Versorgungs- bzw. klinischem
Pfad
6.
Aufgabenverlagerung vom Arzt zur Pflegekraft
7.
Einsatz moderner Informations- und Kommunikationstechnologie
(ICT)
8.
Einsatz von Managementinstrumenten als Feedback
9.
Stabile Organisationsstruktur
10. Zentrales Programm-Management- und -Vergütungssystem
Vertikale Integration in den
Niederlanden
• ‘Disease Management’-Programme für Patienten mit
Diabetes, Asthma, Schlaganfall, Herzinsuffizienz usw.
• Programme für die Palliativversorgung
• Klinische Pfade und Netzwerke
• Programme für die psychiatrische Versorgung
• Entlastungspflege für gebrechliche ältere Menschen
• Programme für Alzheimer-Patienten
• Persönliche Budgets für Menschen mit einer
Behinderung
Horizontale Integration oder ‘OneStop-Shops’ in den Niederlanden
•
Gesundheitszentren für die Primärversorgung
•
Krankenhausentlassungs- und -transferstellen
•
Notfallzentrum
•
Bedarfseinschätzungsstelle für jegliche Art von
Langzeitversorgung
•
Multidisziplinäre Jugendgesundheitszentren
Multidisziplinäre Zentren für ältere Menschen
•
Sylvia Tóth Centrum
•
Julius Centrum UMC Utrecht
Evidenz für die Integrierte
Versorgung (3)
Weingarten, 2002:
• Feedback an Ärzte und Patienten
funktioniert
• Patientenschulung funktioniert
• Fortbildung der Ärzte funktioniert
Evidenz für die Integrierte
Versorgung
• In the USA haben Kaiser Permanente und die
Veterans Health Administration den Nachweis
für den Nutzen einer Integration erbracht
• Kaiser erzielt durch die systematische
Versorgung chronisch Kranker gute Outcomes
für seine Mitglieder
• Dabei ist Kaiser auf allen drei Ebenen des
Dreiecks tätig: Selbstversorgung, Disease
Management und Case Management
Keine Evidenz für die Integrierte
Versorgung
•
•
•
•
Verbundvorteile (Verbundnachteile)
Größenvorteile (Größennachteile)
Theorie von Yin
Kosten pro Monat und Mitglied (PMPMKosten) sind geringer
Schwächen der ‘Disease
Management’-Programme
•
•
•
•
•
Multimorbidität
Beginnen zu spät
Zu medizinisch
Nicht nur bedarfsorientiert
Auswahl bedeutet Qualität: mehr Auswahl bedeutet
mehr Qualität
• Patienten haben nicht nur Rechte, sie sind auch
verantwortlich für ihren Lebensstil
• Kopfpauschale ist nicht üblich, sondern
Behandlungsgebühr
,Health Care Professionals’ befassen sich mit chronisch Kranken
unter Umständen nur einige Stunden im Jahr …
in der übrigen Zeit versorgen sich die Patienten selbst …
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Theorie von Yin
Die Fälle unterscheiden sich, denn es bestehen
Unterschiede:
• in der Expertise der einzelnen ‘Health Care
Professionals’
• in der Kultur (aufgeschlossen oder ‘feindlich’
gesinnt)
• im Managementstil (motivierend oder
kontrollierend)
• in der Struktur und Regulierung (Vergütungssystem, Gesetze, privat oder staatlich)
Die PMPM-Kosten
(Kosten pro Monat und Mitglied)
• Bei allen chronischen Erkrankungen gibt es Phasen
der Verschlimmerung
• Sie lassen sich in puncto Häufigkeit und Schweregrad auf ein Minimum beschränken durch
Patientenschulungen, Telemonitoring, frühzeitige
Interventionen und ein gutes Notfallsystem
• In den Verschlimmerungsphasen entstehen hohe
Kosten
• Die Integrierte Versorgung ist in Phasen ohne
Verschlimmerung kostspieliger
• Pro Monat und Mitglied ist sie günstiger, weil
seltener und nicht so heftige Verschlimmerungen
auftreten
‘Pay for Performance’: 5 Elemente
•
•
•
•
Motivationsfaktor für Gruppen
Der richtige Betrag
Der richtige Qualitätsindikator
Belohnung für alle guten Leistungserbringer
• Belohnung für geringere
Unterschiede
Business Cases:
• Zielerreichung in finanzieller und
qualitativer Hinsicht
• Abschätzung der Rendite für einen
Zeitraum von 6 bis 8 Jahren
• Verteilung der Effizienzgewinne
Vergütungssysteme für ‘Disease
Management’-Programme
• ‘All inclusive’-Gebühr pro Patient und Jahr
• Spezielle Koordinierungsgebühr
Ein Beispiel aus
Utrecht-Eemland
Diamuraal
•
•
•
•
Diabetikerversorgung
Ermöglicht ‘Transmural Care’
Nutzt vorhandene Strukturen
Verwendet die Elektronische Patientenakte
(EPD) von Portavita
• Finanzierung über Kopfpauschale
• Selbstversorgung durch die Patienten
• Pilotprojekt
Grund für den Wandel
• Steigende Patientenzahl
• Die Qualität ist nicht gut genug
• Mehr Markt im Gesundheitswesen
Zunehmende Zahl von Diabetikern in
den Niederlanden
Demografische Schätzwerte für Diabetes mellitus
Prävalenz (absolut)
Männer
Frauen
Insgesamt
2005
303.221
324.278
627.499
2025
408.192
423.495
831.687
30,6
32,5
Prozentuale Änderung
2005-2025
34,6
�Schrijvers CTM, Poos MJJC. Demografische Prognose. In:
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Toolkit Regionale VTV.
Bilthoven: RIVM, Toekomstverkenning, 16. November 2007.
Projektteilnehmer
• Hausärzteverband Eemland
• Dem ‘Meander Medical Center’
angeschlossene Internisten
• Vorstand des ‘Meander Medical Center’
• AGIS (Krankenversicherung)
• Portavita, Softwarefirma
• Niederländischer Diabetesverband
Ziele
Primärziele:
• Höhere Qualität
• Bessere Organisation
• Bessere Versorgung der Patienten
Sekundärziele:
• Entwicklung von Leitlinien
• Entwicklung einer Elektronischen
Patientenakte
• Einführung eines Qualitätsmanagements
(Indikatoren, Benchmarking)
Organisation
Die Stiftung wurde gegründet von:
• Hausärzteverband Eemland
• Meander Medical Center
Vorstand
• Ärztlicher Direktor (Facharzt für Allgemeinmedizin) (8 Stunden pro Woche)
• Geschäftsführer (8 Stunden pro Woche)
1.0/LHA/CEE
Aufsichtsrat
• Facharzt für Allgemeinmedizin
• Vorstand des ‘Meander Medical Center’
• Vorstand der Diabetesvereinigung Niederlande
(DVN)
Organisation
Diamuraal erleichtert die
Diabetikerversorgung:
1.0/LHA/CEE
•
•
•
•
•
•
Verträge
Koordination
Unterstützung
Monitoring
Berichterstattung
Feedback
Verträge mit der
Versicherungsgesellschaft
Vertragsverhandlungen mit AGIS:
• DBC-System fair: Vertrag mit bevorzugtem
Versicherer
• Implementierungskosten: Kopfpauschale
1.0/LHA/CEE
Verträge noch nicht unter Dach und Fach:
• Berichterstattung über Versorgung (Indikatoren)
• Bonusprogramm (‘Pay for Performance’)
• Evaluation
Finanzierung
1.0/LHA/CEE
• Kopfpauschale
• Transmural (auch Krankenhaus)
• Implementierungskosten: über
Kopfpauschale
• In Zukunft ‘Pay for Performance’
• Diamuraal zahlt an die Vertragspartner (= alle Versorgungsleistenden)
• Medikation nicht über Kopfpauschale
Teilnehmende ‘Health Care
Professionals’
1.0/LHA/CEE
• Allgemeinmediziner (Hausärzte)
• Internisten
• Augenärzte
• Anbieter von Labor- und Retina-Screening
• Gemeindeschwestern (tätig für ‘Home
Care’-Organisationen)
• Ernährungsberater
Qualitätsversorgung
• Versorgung nach Plan
 NDF-Versorgungsstandard (NDF = Niederländischer
Diabetesverband)
 NHG-Richtlinien zum Management von Diabetes mellitus
und kardiovaskulärem Risiko (NHG = Niederländischer
Hausärzteverband)
 NIV-Richtlinien (NIV = Niederländischer Internistenverband)
• ‘Practice Nurses’ mit Mindestqualifikation
• Verständigung auf Ergebnisse und Outcomes
 Managementinformationen in Elektronischer Patientenakte
 Indikatoren und Spiegelinformationen
1.0/LHA/CEE
• Vereinbarung über ‘Pay Consult’
 Überweisungskriterien
Aufgabendelegation und
-substitution
• Versorgung bei unkompliziertem Diabetes durch
Primärversorger
 Einschließlich Insulintherapie
 Aufgabendelegation vom Hausarzt zur ‘Practice
Nurse’
• Versorgung bei kompliziertem Diabetes im
Krankenhaus
 Aufgabendelegation vom Internisten zur
Diabetes-Fachschwester
1.0/LHA/CEE
• Selbstversorgung durch die Patienten
Elektronische Patientenakte
• Zentrale Einrichtung für die Versorgungsleistenden
 Alle Versorgungsleistenden in einer Datei
 Daten wechselseitig verfügbar
 Gemeinsame patientenbezogene Kommunikation
1.0/LHA/CEE
• Zentrale Einrichtung für die Patienten
 Möglichkeit der Erfassung von Daten
 und Freigabe von Datensätzen für die Einsichtnahme
 Möglichkeit der Überwachung von Kontrollterminen
 Kommunikation mit ‘Health Care Professionals’
Elektronische Patientenakte
• Integrierte NDF-Richtlinien
• Verknüpfungen zum Labor
1.0/LHA/CEE
• Indikatoren und Basisinformationen für
die Rechnungslegung sind eine 1:1Ableitung aus dem Behandlungsprozess
Elektronische Patientenakte
• Die Patienten sind begeistert über den
Zugriff auf die Elektronische Patientenakte, insbesondere über:
1.0/LHA/CEE
 den Austausch von Informationen mit Zugriff
auf die eigene Datei
 die Tatsache, dass alle ‘Health Care
Professionals’ über dieselben Informationen
verfügen
 die Möglichkeit, mit den ‘Health Care
Professionals’ zu kommunizieren
Einige Zahlen
1.0/LHA/CEE
April 2009:
• Anzahl der Patienten: 10.060
• Angeschlossene Arztpraxen:
51
• Anzahl der Hausärzte: 110
Beispiel
• Einstellung eines
Patienten auf Insulin
1.0/LHA/CEE
Kommunikation mit dem
Patienten über seine
Glukose-Tagesprofile
Selbstüberwachung
• Einführung der ‘Selbstüberwachung’
1.0/LHA/CEE
 Der Hämoglobinwert von Frau de
Groot ist in Ordnung. Sie muss nicht
jedesmal zur Sprechstunde kommen.
 Es wird vereinbart, dass sie den Wert
zweimal im Jahr zuhause selbst prüft.
 Die Sets für die Selbstüberwachung
liegen bei ihrem Besuch in der Praxis
bereit.
Schwachstellen
1.0/LHA/CEE
• Unsicherheit über den Versorgungsinhalt /
Kopfpauschale
• Berichterstattung über Versorgung und
Krankenversicherung
• Bonusprogramm (‘Pay for Performance’)?
• Kontinuität
 Wechselnde Ansprechpartner bei der
Krankenversicherung
 Unklarheit über künftige Finanzierung
• Finanzierung einer Doppelversorgung?
• Keine 100%ige Beteiligung der Hausärzte
• Austausch digitaler Informationen mit dem
Hausarzt (ICT)
Diamuraal: Bisherige Erfahrungen
1.0/LHA/CEE
• Hausarztpraxen: Diamuraal unterstützt eine qualitativ hochwertige
Versorgung. Insbesondere die ‘Practice Nurse’ wird im
Versorgungsprozess unterstützt.
• Das Wissen im Bereich ‘Diabetesversorgung’ nimmt zu – durch
Schulungen der GO-Organisation (auch auf dem Gebiet der
Insulintherapie).
• Internisten: die Versorgung ist strukturiert, Lücken sind sichtbar.
• Es kommt zu einer Verlagerung in der Patientenversorgung, z.T.
weil sichtbar ist, wo sich der zu behandelnde Patient befindet. Der
Patient befindet sich nach wie vor an einem Versorgungspunkt.
• Augenärzte: augenärztliche Sprechstunde läuft aus, stattdessen
Fundusfotografie.
• Es ist sichtbar, wieviele andere Disziplinen an der Versorgung
beteiligt sind, z.B. die Ernährungsberater.
Ich bedanke mich für die Unterstützung
bei den Vorbereitungen zu diesem
Vortrag
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Hajar Belkadi
Helma van den Berg
Wim Buisman
Dick Hageman
Marianne van der Linde
Melanie Meier
Merel Schrijvers
Anne Simkens
Henk van der Steeg
Anna Stekelenburg
Ingrid Swaans
Jetty Thiesen
Gerdien de Weert
Ineke van der Wulp
Referenzen
Artikel:
•
Dixon J, Lewis R, Rosen R, e.a. Can the NHS learn from US managed care organisations?
BMJ 2004;328: 223-25
•
Feachem RGA, Sekhri N, White K. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS
and California's Kaiser Permanente BMJ 2002;324: 135-43
•
Gillies GL, Abrams KR, Lambert PC, e.a. Pharmacological and lifestyle interventions to
prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic
review and meta-analysis BMJ 2007;334:299
•
Ham C, York N, Sutch S, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente,
and the US Medicare programme: analysis of routine data BMJ 2003;327:1257
•
Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease BMJ 2000;320 526-27
•
Light D, Dixon M. Making the NHS more like Kaiser Permanente BMJ 2004;328 763-65
•
Murphy E. Case management and community matrons for long term conditions BMJ
2004;329 1251-52
•
Shapiro J, Smith S. Lessons for the NHS from Kaiser Permanente BMJ 2003;327 1241-42
•
Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease management BMJ 2000;320
569-71
Sonstige Quellen:
•
Letters in BMJ on the debate Kaiser vs. NHS see: BMJ 2001;321 1332-1335, 2004;328
582-585
•
RIVM. Health on course? The 2002 Dutch Public health status and forecasts report p. 74
•
Stivoro. Annual report 2006 p. 53
Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit
Kontakt:
www.ijic.org
www.integratedcare.eu
www.diamuraal.nl
[email protected]
IJIC-Aktivitäten
• 9. Kongress zur Integrierten Versorgung
am 5. und 6. November 2009 in Wien
• 10. Kongress zur Integrierten Versorgung
am 17. und 18. Juni 2010 in Finnland
• Informieren Sie sich unter
www.integratedcare.eu