Patientenleitlinie Schlaganfall

Berufsverband Deutscher Neurologen BDN
Deutsche Gesellschaft für Neurologie DGN
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Patienten-Leitlinie des
Berufsverbandes Deutscher Neurologen (BDN) und der
Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Vorbeugung des Schlaganfalls
Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,
mit dieser Broschüre möchten wir – der Berufsverband und die wissenschaftliche
Fachgesellschaft der deutschen Neurologen – Sie über vorbeugende Maßnahmen gegen den
Schlaganfall informieren. Die Broschüre richtet sich an alle Personen, die ein erhöhtes Risiko
für einen Schlaganfall haben, aber auch an Patienten, die nach einem Schlaganfall gefährdet
sind, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden. Wir möchten aber auch Angehörige beraten und
alle interessierten Menschen einen Überblick über die zahlreichen Möglichkeiten geben, mit
denen diese Erkrankung häufig verhindert werden kann.
Ein Hinweis: Diese Patientenleitlinie geht über allgemeine Informationen über die
Vorbeugung eines Schlaganfalles weit hinaus. Sie versucht, die im Augenblick gültigen
Diagnose- und Therapiestandards abzubilden, die für die Verhinderung eines ersten oder
folgenden Schlaganfalls wichtig sind.
Prävention heißt Vorbeugung und umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen, die der Arzt im
Gespräch mit seinem Patienten nicht alle vertiefen kann. Die Patienten-Leitlinie hilft Ihnen zu
verstehen, warum bestimmte Maßnahmen notwendig sind und welche Veränderungen des
Lebensstils günstig für Sie sind. Es werden aber auch Maßnahmen erwähnt, die sich als
unwirksam erwiesen haben.
Die Leitlinie konzentriert sich auf die Formen des Schlaganfalls, die durch Gefäßverschlüsse
entstehen – sie machen etwa 90 Prozent aller Schlaganfälle aus. Die Empfehlungen sind nicht
auf Hirnblutungen übertragbar. Zur Behandlung des Schlaganfalls und die
Anschlussheilbehandlung gibt es spezielle Patienten-Leitlinien.
Noch kurz etwas zu uns: Der Berufsverband Deutscher Neurologen ist ein freiwilliger
Zusammenschluss von Neurologen, die in der Klinik oder in einer niedergelassenen Praxis
arbeiten. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie ist die wissenschaftliche Fachgesellschaft
für das Fach Neurologie.
Grundlage dieser Patientenleitlinie ist die wissenschaftliche Leitlinie „Primäre und Sekundäre
Prävention der zerebralen Ischämie“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und
des Berufsverbandes Deutscher Neurologen (BDN) vom 20. April 2005 mit den Ergänzungen
2007 (Diener 2007). Federführend für die wissenschaftliche Leitlinie ist: Prof. Dr. HansChristoph Diener, Neurologische Universitätsklinik, Hufelandstr. 55, 45147 Essen. Diese
Leitlinie ist unter der Internetadresse www.dgn.org einsehbar.
Diese Patienten-Leitlinie wurde im Juni 2007 erstellt.
Die Patienteninformation wurde in völliger redaktioneller Unabhängigkeit erstellt.
Inhaltsverzeichnis
Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser
I. Was bedeutet Prävention?
II. Primäre Prävention
Wer kann an einem Schlaganfall erkranken?
Welche Untersuchungen gibt es, um das Risiko abzuschätzen?
Welche Ziele verfolgt der Arzt mit diesen Untersuchungen?
Welchen Einfluss haben die nicht veränderbaren Risikofaktoren?
Risiko Alter
Risiko Geschlecht
Risiko Gene
Risiko Herkunft
Welche Risikofaktoren lassen sich mit dem größten Gewinn für das Schlaganfallrisiko
vermeiden?
Risiko Bluthochdruck
Risiko Vorhofflimmern
Risiko Herzklappen
Risiko Rauchen
Risiko Cholesterin
Welche Risikofaktoren lassen sich vermeiden mit einem möglichen Einfluss auf das
Schlaganfallrisiko?
Risiko Diabetes
Risiko Bewegungsmangel und Übergewicht
Gibt es weitere Risikofaktoren, deren Bedeutung noch unklar ist?
Risiko Alkohol
Risiko Chronische Infektionen
Risiko Migräne
Risiko Hyperhomocysteinämie
Risiko Östrogene
Risiko Angeborene Herzfehler
Welche Maßnahmen zum Schutz gegen einen Schlaganfall sind umstritten?
Behandlung mit ASS
Operation Carotis-Endarteriektomie
Primärprävention mit Rimonabant
III. Sekundärprävention
Was müssen Menschen bedenken, die bereits einen Schlaganfall erlebt haben?
Welche Untersuchungen führt der Arzt im Rahmen der Sekundärprävention durch?
Notwendige Untersuchungen
Manchmal notwendige Untersuchungen:
Welche Möglichkeiten zur Vermeidung weiterer Schlaganfälle gibt es?
Welche Möglichkeiten zur Meidung oder Behandlung von Risikofaktoren gibt es im
Rahmen der Sekundärprävention?
Risiko Bluthochdruck
Risiko Cholesterin
Risiko Diabetes
Andere Risiken
Welchen Patienten nutzt eine Behandlung mit Medikamenten, welche die
Blutgerinnung hemmen?
Behandlung mit ASS
Behandlung mit Clopidogrel
Behandlung mit Dipyridamol
Welchen Patienten nutzt eine Behandlung mit oralen Antikoagulanzien?
Behandlung mit oralen Antikoagulanzien
Welchen Patienten nutzt eine Operation zum „Ausschälen“ der Halsarterien oder ein
„Stent“?
Operation: Karotis-Endarteriektomie oder Stent
Spezialfall Offenes Foramen ovale
Welche Behandlungen lehnt der Berufsverband Deutscher Neurologen ab?
Behandlung mit Heparin
Behandlung mit oralen GP IIb/IIIa Antagonisten
Behandlung mit einer Kombination von Antikoagulation und
Thrombozytenfunktionshemmung
Operation oder Stent
IV. Adressen
V. Literatur
I. Was bedeutet Prävention?
Prävention heißt Vorbeugen. Es soll also hier um Maßnahmen gehen, die einen Schlaganfall
verhindern. Dies ist möglich durch eine Veränderung des Lebensstils oder durch gezielte
medizinische Therapien. Man unterscheidet eine primäre Prävention von einer sekundären
Prävention.
Die primäre Prävention ist für alle Menschen wichtig, die gefährdet sind, einen Schlaganfall
zu erleiden. Wie gezeigt wird, gibt es verschiedene Risikofaktoren für einen Schlaganfall.
Deshalb kann es keine einfache und für alle Menschen gültige Antwort auf die Frage geben,
wie der Schlaganfall am besten verhindert werden kann.
Die sekundäre Prävention richtet sich an Patienten, die bereits einen Schlaganfall oder eine
flüchtige Durchblutungsstörung des Gehirns erlitten haben. Für sie ist es natürlich wichtig, die
Risiken abzustellen, die zum ersten Schlaganfall geführt haben. Wegen der hohen Gefahr,
einen zweiten Schlaganfall zu erleiden, unterscheiden sich die Maßnahmen jedoch von denen
der primären Prävention. Deshalb ist es sinnvoll, zwischen der primären und der sekundären
Prävention zu unterscheiden.
II. Primäre Prävention
Wer kann an einem Schlaganfall erkranken?
Ein Schlaganfall kann jeden treffen. Deshalb wendet sich diese Patienten-Leitlinie im Grunde
an alle Erwachsene. Auch völlig gesunde Menschen können einen Schlaganfall erleiden. Es
gibt jedoch eine Gruppe von Menschen, die besonders gefährdet sind, sie haben ein erhöhtes
Risiko.
Einige dieser Risiken sind unvermeidbar. Dazu gehören Alter, Geschlecht und Zugehörigkeit
zu einer bestimmen genetischen Volksgruppe (Rasse oder Ethnie).
Andere Risikofaktoren sind vermeidbar, entweder durch eine Umstellung des Lebensstils oder
durch eine medizinische Therapie. Zu diesen Faktoren gehören beispielsweise ein hoher
Blutdruck, Tabakrauchen, erhöhte Blutfettwerte und bestimmte Herzerkrankungen, bei denen
es durch Störungen des Herzrhythmus zur Bildung von Gerinnseln im Herzen kommen kann,
die dann mit dem Blutstrom in das Gehirn gelangen und dort einen Schlaganfall auslösen.
Bei einigen Risikofaktoren sind sich die Forscher nicht ganz sicher, ob ihre Vermeidung oder
Behandlung das Schlaganfallrisiko wirklich senkt. Hierzu gehören, Übergewicht, mangelnde
Bewegung oder Herzfehler wie das Foramen ovale (siehe unten).
Schließlich gibt es eine Reihe von Risikofaktoren, die nicht genügend untersucht sind. Es ist
denkbar und erscheint häufig auch logisch, dass ihre Meidung oder Behandlung das
Schlaganfallrisiko senkt, sicher ist dies aber nicht. Hierzu gehören Alkohol- und
Drogenmissbrauch, chronische Infektionen, sowie ein Migräneleiden. Schließlich können
bestimmte Laborergebnisse auf ein erhöhtes Risiko hinweisen, zum Beispiel, wenn sie zeigen,
dass das Blut eine erhöhte Neigung hat zu gerinnen.
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Welche Untersuchungen gibt es, um das Risiko abzuschätzen?
Einige Risikofaktoren ergeben sich aus den biologischen Grunddaten (Alter, Geschlecht,
ethnische Zugehörigkeit). Andere wird der Arzt erfragen. Hierzu gehört der Lebensstil
(Rauchen, Alkohol, Drogen, mangelnde Bewegung, Übergewicht). Dann wird der Arzt sich
nach bestimmen Vorerkrankungen erkundigen, die als Risikofaktor gelten. Dies sind in erster
Linie Erkrankungen, welche das Herz oder die Blutgefäße betreffen (hoher Blutdruck,
Vorhofflimmern, Herzfehler). Wichtig ist aber auch eine bestehende Zuckererkrankung, da
diese langfristig zur Schädigung von Herz und Gefäßen führt. Schließlich wird der Arzt
spezielle Untersuchungen vornehmen, um weitere Hinweise für ein erhöhtes
Schlaganfallrisiko zu erhalten.
Zu den diagnostischen Maßnahmen zählen immer eine körperliche Untersuchung und die
Messung des Blutdrucks in Ruhe. Außerdem wird der Arzt Blut abnehmen, um die folgende
Blutwerte zu bestimmen: ein Blutbild, das die im Blut vorhandenen verschiedenen Zellen
aufführt, Blutzucker, den so genannten Cholesterinwert, gegebenenfalls auch die Werte des
„guten“ HDL-Cholesterins und des für die Blutgefäße eher „schlechten“ LDL-Cholesterins,
Leber- und Nierenwerte und die Funktion der Blutgerinnung. Zur ärztlichen Routine gehört
auch ein EKG (Elektrokardiogramm, Herzstromkurve). Mit dieser Untersuchung lassen sich
Unregelmäßigkeiten des Herzschlages erkennen.
Im Einzelfall wird der Arzt weitergehende Untersuchungen veranlassen. Hierzu gehören eine
Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern und eine Ultraschalluntersuchung des Herzens
(Echokardiographie). Manchmal kann auch eine Computertomographie (CT) sinnvoll sein.
Diese kostspielige Untersuchung veranlasst der Arzt nur, wenn er den Verdacht hat, dass
bereits einen Schädigung des Gehirns vorliegt. In seltenen Fällen kommt es zu so genannten
stummen Schlaganfällen. Sie werden vom Patienten nicht bemerkt, während das CT bereits
Veränderungen im Gehirn oder an den Gefäßen erkennt.
Welche Ziele verfolgt der Arzt mit diesen Untersuchungen?
Der Arzt möchte sich einen Überblick über die Gesundheitsrisiken verschaffen. Dabei wird er
den Patienten in eine der folgenden vier Gruppen einstufen.
• völlig gesund
Es gibt keine Anzeichen eines erhöhten Risikos. Dennoch sollten diese Menschen die
bekannten Risikofaktoren in Zukunft weiter meiden.
• Risikofaktoren vorhanden, aber noch keine Gefäßvorerkrankungen
Diese Menschen sind körperlich gesund, aber ihr Lebensstil und die Ergebnisse der ärztlichen
Untersuchung zeigen, dass sie ein erhöhtes Risiko haben.
• Gefäßvorerkrankungen nachweisbar, die aber noch nicht zu Beschwerden geführt haben
Dies können etwa Verengungen an der Halsschlagader sein. Auch ein Bluthochdruck geht oft
nicht mit Beschwerden einher, ist aber dennoch ein sehr ernst zu nehmendes Risiko
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• Vorerkrankungen haben bereits die Gesundheit beschädigt
Frühere Herzinfarkte, eine Verengung der Herzkranzgefäße (Koronare Herzkrankheit) oder
eine Verkalkung der großen Körperarterien (periphere Gefäßerkrankung) haben bereits zu
Schäden geführt. Bei diesen Patienten ist das Schlaganfallrisiko am höchsten.
Nach der Untersuchung erstellt der Arzt ein persönliches Risikoprofil. Dann wird er mit dem
Patienten darüber sprechen, welcher Gewinn durch die Meidung von Risikofaktoren oder die
Behandlung von Vorerkrankungen zu erwarten sind.
Welchen Einfluss haben die nicht veränderbaren Risikofaktoren?
Zur ärztlichen Information gehören auch einige Worte zu den Faktoren Alter, Geschlecht und
Herkunft. Diese „Risikofaktoren“ können zwar nicht beeinflussen werden. Es ist aber
dennoch wichtig, sie zu kennen, da sie in die Gesamtanalyse des persönlichen
Schlaganfallrisikos einfließen.
Risiko Alter
Einen Schlaganfall können zwar auch jüngere Erwachsene erleiden. In den meisten Fällen
trifft es jedoch ältere Menschen. Nach dem 55. Lebensjahr verdoppelt sich alle zehn Jahre das
Risiko für einen Schlaganfall. Zwei Drittel aller Schlaganfall-Patienten sind 65 Jahre oder
älter. Da die Menschen immer älter werden, wird in Zukunft die Zahl der Schlaganfälle weiter
steigen.
Risiko Geschlecht
Männer erkranken zu 24-30 Prozent häufiger an einem Schlaganfall als Frauen. Da Männer
eine kürzere Lebenserwartung als Frauen haben, erleiden sie ihren Schlaganfall in der Regel
früher.
Risiko Erbanlagen
Es gibt Familien, in denen der Schlaganfall gehäuft auftritt. Wenn ein Familienmitglied
erkrankt, haben die Verwandten ersten Grades ein um 90 Prozent erhöhtes Risiko, an einem
Schlaganfall zu erkranken. Die Ursache hierfür ist nicht ganz klar. Häufig scheinen eher die
Risikofaktoren (zum Beispiel hoher Blutdruck) genetisch bedingt zu sein, als der Schlaganfall
selbst.
Risiko Herkunft
Studien aus den USA zeigen, dass dort die Afroamerikaner 2,4-fach so häufig wie
Mitteleuropäer an einem Schlaganfall erkranken. Dies ist wiederum in erster Linie auf
häufigere Risikofaktoren wie hoher Blutdruck und Rauchen zurückzuführen.
Auch die Mittelamerikaner spanischer Herkunft („Hispanics“) haben ein um den Faktor 2
erhöhtes Schlaganfallrisiko. In einigen fernöstlichen Ländern wie Japan und China ist das
Schlaganfallrisiko ebenfalls erhöht.
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Welche Risikofaktoren lassen sich mit dem größten Gewinn für das
Schlaganfallrisiko vermeiden?
Risiko Bluthochdruck
Der normale Blutdruck beträgt 120 mm Hg (sprich: Millimeter Quecksilbersäule) für den
oberen so genannten systolischen Wert und 80 mm Hg für den unteren so genannten
diastolischen Wert. Eine dauerhafte Blutdruckerhöhung auf über 140/90 mm Hg gilt als zu
hoher Blutdruck (Hypertonie). Die Hypertonie ist der bedeutendste alleinige Risikofaktor für
einen Schlaganfall. Menschen mit einem erhöhten Blutdruck sind drei bis fünfmal so
gefährdet wie Menschen mit einen normalen Blutdruck. Eine Faustregel besagt: Das Risiko
verdoppelt sich mit jeder Zunahme des Blutdruckes um 7,5 mm Hg. Eine Studie aus den USA
hat gezeigt, dass mehr als 40 Prozent aller Schlaganfälle durch eine konsequente und
umfassende Blutdruckbehandlung verhindert werden könnten (Wolf, 2001).
Eine Vielzahl von klinischen Studien hat gezeigt, dass Menschen, die ihren hohen Blutdruck
bekämpfen, seltener an einem Schlaganfall erkranken als Personen, die nichts gegen den
hohen Blutdruck unternehmen.
In 14 großen Studien ließen insgesamt 37.000 Patienten ihren hohen Blutdruck entweder
behandeln oder sie nahmen ein Scheinmedikament. Ergebnis der zusammenfassenden
Auswertung: Die Behandlung senkte den Blutdruck im Durchschnitt um 5,8 mm Hg und es
traten 42 Prozent weniger Schlaganfälle auf (Collins et al., 1990)
Andere Studien haben gezeigt, dass ältere Patienten (Dahlöf et al., 1991; Hansson et al., 1998)
ebenfalls einen Nutzen haben. Auch Menschen, bei denen nur der obere Blutdruckwert erhöht
ist, haben einen Nutzen, wenn sie ihre Blutdruckmedikamente regelmäßig einnehmen (SHEP
Cooperative Research Group, 1991; Staessen et al., 1997; Staessen et al., 2000).
Der Arzt wird deshalb jedem Menschen dringend raten, den hohen Blutdruck behandeln zu
lassen. Hierzu stehen heute eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung. Die am häufigsten
verwendeten Mittel sind Diuretika, Betablockern, ACE-Hemmern oder Kalziumantagonisten.
Besonders wirksam sind die sogenannten „Sartane“. Es gibt noch weitere Substanzen, die hier
nicht weiter aufgeführt werden können. Die Strategien bei der Blutdrucksenkung bespricht
der Hausarzt oder ein Internist mit den Patienten. Wir können im Rahmen dieser
Patientenleitlinie nicht auf die Details der Blutdrucksenkung eingehen. Für das
Schlaganfallrisiko ist es nicht so wichtig, mit welchem Medikament der Blutdruck gesenkt
wird. Entscheidend ist, dass der Blutdruck zuverlässig und auf Dauer sinkt, auch wenn dies
manchmal die Einnahme mehrerer Medikamente erfordert. Wichtig ist auch, dass die
Patienten sich dabei wohlfühlen. Der Arzt wird deshalb immer zusammen mit dem Patienten
die für ihn am besten geeigneten Mittel aussuchen. Wenn es unter einem Mittel nicht zur
ausreichenden Blutdrucksenkung kommt, wird ein zweites oder drittes hinzugefügt. Dabei ist
es besser mehrer Medikamente zu kombinieren als ein Medikament in hoher Dosis zu geben.
Diese Strategie führt zu weniger Nebenwirkungen.
Neben Medikamenten gibt es noch andere Möglichkeiten, den Blutdruck zu senken. Dazu
gehört neben ausreichend Bewegung und Sport auch eine gute Ernährung. Einzelheiten hierzu
können wir aus Platzgründen nicht geben – ein Ernährungsberater wäre der geeignete
Ansprechpartner. Nur soviel: Empfohlen wird heute eine kochsalzarme Kost mit vielen
Früchten, Gemüse, fettarmer Milch, Geflügel, Fisch und Getreide. Diese Diät wurde in der
DASH-Studie (Sacks et al., 2001) untersucht.
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Wir Neurologen empfehlen:
• Regelmäßig Blutdruck messen lassen oder selber messen
• Einen hohen Blutdruck immer behandeln: Diät, Bewegung und/oder Medikamente führen
dabei zum Ziel.
Risiko Vorhofflimmern
Viele ältere Menschen entwickeln eine besondere Form von Herzrhythmusstörungen, die sie
sehr anfällig gegenüber Schlaganfällen macht. Diese Störung ist das Vorhofflimmern. Hierbei
kommt es zu unregelmäßigen und häufig sehr schnellen Herzschlägen. Gefährlich ist diese
Form jedoch nicht wegen der unkontrollierten Herzschläge, sondern weil das Herz das Blut
nicht mehr gleichmäßig pumpt. In der Folge bilden sich Blutgerinnseln im Herz. Sie werden
über die Halsschlagader ins Gehirn geschleudert und verlegen dort die Blutgefäße. Das
Ergebnis ist ein Schlaganfall.
Diese Gefahr ist sehr hoch. Pro Jahr erkranken 4,5 Prozent aller Menschen mit
Vorhofflimmern an einem Schlaganfall (Benavente et al., 2000). Noch viel größer ist die
Gefahr, wenn zusätzliche Risikofaktoren bestehen. Dazu gehören Bluthochdruck
(Hypertonie), schlechte Pumpfunktion des Herzens und ein Alter über 65 Jahre. Am stärksten
gefährdet sind Patienten mit einem Herzklappenfehler oder Träger von künstlichen
Herzklappen. Diese steigern das Schlaganfallrisiko um das 5- bis 20fache.
Ein Vorhofflimmern kann zu Beschwerden wie Herzklopfen, Schwindelgefühlen, Atemnot
oder Schmerzen im Brustkorb führen. Viele Patienten sind aber völlig beschwerdefrei. Die
Erkrankung kann jedoch leicht durch Aufzeichnen eines EKG (Elektrokardiogramm,
Herzstromkurve) erkannt werden.
Herzspezialisten (Kardiologen) behandeln das Vorhofflimmern häufig durch einen gezielte
Elektrostoß (Fachwort: Kardioversion) oder durch Medikamente, auf die wir hier aus
Platzgründen nicht eingehen können.
Lässt sich das Vorhofflimmern nicht abstellen, dann sollte der Betreffende dauerhaft
Medikamente einnehmen, die sein Risiko senken, wegen des Vorhofflimmerns einen
Schlaganfall zu bekommen. Die Ausnahme sind Patienten unter 65 Jahren, die abgesehen
vom Vorhofflimmern keine weiteren Risikofaktoren aufweisen.
Dazu können die Patienten Medikamenten einnehmen, welche das Zusammenklumpen von
Blutplättchen (Fachwort Thrombozyten) hemmen. Dies sind Medikamenten wie
Acetylsalicylsäure, abgekürzt auch ASS genannt. ASS hat eine begrenzte Wirksamkeit, ist
aber relativ sicher. Es kann allerdings zu Blutungen im Magen-Darm-Trakt kommen. Wenn
diese rechtzeitig erkannt werden, besteht jedoch meist keine Lebensgefahr.
Bei nicht-abstellbarem Vorhofflimmern und Gegenanzeigen gegen eine vollständige
Blutverdünnung empfehlen wir Neurologen ASS (100 - 300 mg pro Tag)
• bei einem Alter unter 65 Jahren nur, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen.
• bei einem Alter von 65-75 Jahren, auch wenn keine weiteren Risikofaktoren
vorliegen.
• für Patienten, welche keine so genannten oralen Antikoagulanzien einnehmen dürfen
(siehe unten).
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Eine deutlich bessere Wirkung als ASS haben Medikamente, welche die Gerinnbarkeit des
Blutes herabsetzen. Diese Medikamente werden orale Antikoagulanzien genannt (oral, weil
sie als Tabletten eingenommen werden, Antikoagulanzien, weil sie der Blutgerinnung
entgegen wirken). Diese Mittel sind sehr effektiv. Bei einer optimalen Dosis sinkt das
Schlaganfallrisiko um 60-70 Prozent (Meta-Analyse von Hart et al., 2000). Damit sind orale
Antikoagulanzien die beste vorbeugende Maßnahme, die es überhaupt gegen einen
Schlaganfall gibt. Doch die oralen Antikoagulanzien können in seltenen Fällen akut
lebensgefährliche Komplikationen auslösen. Dazu gehören beispielsweise Hirnblutungen.
Deshalb will der Einsatz dieser Medikamente sehr gut überlegt sein. Außerdem erfordert die
Behandlung regelmäßige Blutuntersuchungen. Dabei wird die Gerinnbarkeit des Blutes
überprüft. Nach den Ergebnissen dieser Untersuchung richtet sich die Dosis der
Medikamente. Patienten, die in der Vergangenheit Blutungen im Magen-Darm-Bereich
hatten, zum Beispiel Geschwüre, dürfen keine oralen Antikoagulanzien einnehmen. Die
Gefahr einer Blutung wäre zu groß. Tabu sind die Medikamente außerdem für Patienten,
deren Blutungsneigung sowieso erhöht ist, die unter einer Demenz leiden, deren
Bluthochdruck schlecht eingestellt ist oder die einen Leberschaden haben. Bei ihnen ist der
Einsatz dieser Medikamente zu gefährlich.
Wir Neurologen empfehlen orale Antikoagulanzien
• bei einem Alter von 65 bis 75 Jahren, wenn weitere Risikofaktoren (Hypertonie,
Koronare Herzkrankheit, Herzschwäche) vorliegen.
• bei einem Alter über 75 Jahren, auch wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen.
Natürlich kann ein Patient ASS und orale Antikoagulatien auch vollständig ablehnen. Sein
Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, ist dann aber deutlich erhöht.
Risiko Herzklappen
Neben Patienten mit Vorhofflimmern sind auch Träger von künstlichen Herzklappen
vermehrt Schlaganfall gefährdet. Denn an den künstlichen Herzklappen können sich
Blutgerinnsel bilden, die mit dem Blutstrom ins Gehirn gelangen. Das jährliche
Schlaganfallrisiko beträgt ein bis vier Prozent bei mechanischen Herzklappenersatz und 0,2 –
2,9 Prozent bei so genannten Bioprothesen.
Auch diese Menschen werden mit oralen Antikoagulanzien behandelt. Der Erfolg ist durch
Studien belegt (Cannegieter et al., 1995; Salem et al., 1998). Wiederum geht es darum, das
Medikament nicht zu hoch zu dosieren, weil sonst die Gefahr von Hirnblutungen zu hoch ist.
Andererseits darf die Dosis nicht zu niedrig sein, weil das Medikament sonst seine
Schutzwirkung verliert. Dosis und Dauer der Behandlung richtet sich nach der Position
(Mitral-Klappe oder Aortenklappe) und der Art der Klappe (Mechanische Klappe oder
Bioklappe).
Wir Neurologen empfehlen (bei der Bioklappe in Mitralposition, der häufigsten Form
des Klappenersatzes)
• Orale Antikoagulanzien für drei Monate, danach mit ASS weiterbehandeln.
Auch Herzklappen-Patienten können eine Behandlung mit oralen Antikoagulatien und mit
ASS ablehnen. Sie leben dann aber mit einem stark erhöhten Risiko, einen Schlaganfall zu
erleiden.
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Risiko Rauchen
Rauchen fördert die Gefäßverkalkung und steigert die Konzentration von Eiweißen im Blut,
welche die Blutgerinnung erhöhen. Dadurch steigt das Schlaganfallrisiko. Die Schadstoffe im
Tabak schwächen auch die Innenwände der Blutgefäße. Dadurch steigt das Ausmaß der
Schäden, wenn es zu einem Schlaganfall kommt.
Raucher erleiden 1,5- bis 2,5-fach häufiger als Nichtraucher einen Schlaganfall. Sie sind
außerdem gefährdet, eine spezielle Form der Hirnblutung – die so genannte
Subarachnoidalblutung – zu erleiden. Das Risiko ist um den Faktor 3,5 erhöht.
Starke Raucher sind gefährdeter als leichte Raucher, dennoch sollte man das Rauchen am
besten ganz aufgeben. Es lohnt sich! Studien zeigen, dass Ex-Raucher in 5 Jahren das
Schlaganfallrisiko von Nichtrauchern erreichen (Bonita et al.,1986; Wannamethee et al.,
1995). Das Schlaganfallrisiko sinkt dabei um 50 Prozent im ersten Jahr nach Beendigung des
Rauchens (Goldstein et al., 2001).
Wir Neurologen empfehlen allen Menschen
• Rauchen aufgeben! Wem´s schwerfällt, kann auch medikamentöse Hilfen
(Nikotinpflaster, Nikotinkaugummi und anderes) und nicht medikamentöse Hilfen
(Verhaltenstherapie, Gruppenarbeit) in Anspruch nehmen.
Risiko Cholesterin
Den meisten Menschen ist der Zusammenhang von Cholesterinwert und Herzinfarkt bekannt.
Nur wenige wissen, dass Fettstoffwechselstörungen auch das Schlaganfallrisiko erhöhen.
Allerdings ist der Zusammenhang hier nicht so gut belegt wie beim Herzinfarkt. Die Studien
schwanken zwischen keinem Risiko und eine Verdopplung des Risikos. Der Nutzen einer
entsprechenden Behandlung ist am klarsten belegt, wenn bei den Betreffenden auch die
Herzkranzgefäße (Koronare Herzkrankheit) verkalkt sind oder sie sogar schon einen
Herzinfarkt erlitten haben. Diese Menschen sollten auch unabhängig von ihrem
Schlaganfallrisiko behandelt werden.
Am häufigsten werden heute so genannte Statine eingesetzt. Sie senken die Cholesterinwerte
– und auch das Schlaganfallrisiko (The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic
Disease (LIPID) Study Group, 1998; The Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994;
White et al., 2000).
Der Effekt ist wahrscheinlich geringer als die Wirkung der Blutdrucksenkung. Das
Schlaganfallrisiko sinkt etwa um 12 Prozent bis 48 Prozent (Amarenco, 2001). Eine Senkung
des erhöhten Cholesterins ist am wichtigsten bei Patienten die an einer Zuckerkrankheit
leiden.
Wir Neurologen empfehlen
• Cholesterinsenker (Statine) für Menschen mit erhöhten Blut-Cholesterin-Werten und
o mit einer Koronaren Herzkrankheit
o einem durchgemachten Herzinfarkt
o Bluthochdruck.
o Diabtes mellitus
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Welche Risikofaktoren mit einem möglichen Einfluss auf das
Schlaganfallrisiko lassen sich vermeiden?
Mit zunehmendem Alter entwickeln immer mehr Menschen einen erhöhten Blutzucker.
Dieser „Typ-2-Diabetes“ und seine Vorform, das metabolische Syndrom, erhöhen das
Schlaganfallrisiko. Beim Diabetes ist das Risiko um den Faktor 1,5 bis 3 erhöht. Es gibt viele
gute Gründe, einen Typ-2-Diabetes zu vermeiden und einen erhöhten Blutzucker konsequent
zu behandeln. Dadurch werden die Schäden der Zuckererkrankung an Herz, Auge, Niere und
Nervensystem vermieden.
Das Schlaganfallrisiko lässt sich durch eine strikte Diabeteskontrolle ein wenig senken. Viele
Diabetiker haben jedoch einen erhöhten Blutdruck. Dessen strikte Behandlung kann die Zahl
der Schlaganfälle um etwa 30 Prozent senken (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
Investigators, 2000).
Wir Neurologen empfehlen:
• Alle Diabetiker sollten mit Diät, Antidiabetika, regelmäßiger Bewegung und bei
Bedarf Insulin behandelt werden.
Risiko Bewegungsmangel und Übergewicht
Menschen, die keinen Sport trieben und sich zu wenig bewegen haben, erkranken 2,7-fach
häufiger an einem Schlaganfall. Übergewicht ist ebenfalls ein Risikofaktor. Untersuchungen
haben gezeigt, dass regelmäßige körperliche Aktivität das Schlaganfallrisiko senken kann
(Lee et al., 1999). Übergewicht und körperliche Minderaktivität sind die wichtigsten
Risikofaktoren für den hohen Blutdruck und den Typ-2-Diabetes. Hier kann mehr Bewegung
und Sport das Risiko deutlich senken. Deshalb kann allen Menschen nur zu mehr Sport
geraten werden.
Wir Neurologen empfehlen
• einen „gesunder Lebensstil“ mit mindestens 30 Minuten Ausdauersport drei- bis
viermal mal pro Woche und eine obst- und gemüsereiche Kost ohne Rauchen.
• Die regelmäßige Kontrolle von Blutdruck, Blutzucker, Fettstoffwechselstörungen, um
Risikofaktoren möglichst frühzeitig zu erkennen.
Gibt es weitere Risikofaktoren, deren Bedeutung noch unklar ist?
Risiko Alkohol
In geringen Mengen genossen, schadet Alkohol nicht. Ob er aber nutzt, ist umstritten. Manche
Studien zeigen, dass hin und wieder ein Gläschen Wein das Schlaganfallrisiko senkt. In
einigen Studien erkranken Menschen, die völlig abstinent leben, häufiger als solche, die
gelegentlich alkoholische Getränke zu sich nahmen (Berger et al., 1999). Große Mengen
Alkohol schaden aber. Ein Alkoholexzess kann nach einer neueren finnischen Arbeit sogar
einen Schlaganfall auslösen, vermutlich weil die Trunkenheit zu Herzrhythmusstörungen oder
Veränderungen der Blutfließeigenschaften führt (Hillborn et al., 1999).
Wir Neurologen empfehlen:
• Alkohol ist ein Genussmittel und kein Medikament. Eine Schutzwirkung gegen einen
Schlaganfall ist nicht belegt.
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Risiko Chronische Infektionen
Nach neueren Vorstellungen begünstigen chronische Infektionen die Verkalkung von
Blutgefäßen im Gehirn und anderswo (Kiechl et al., 2001). Dabei ist nicht einfach eine
Anfälligkeit auf Schnupfen oder andere Atemwegsinfektionen gemeint, sondern ein
unterschwelliges Infektionsgeschehen im Körper. Es kann heute mit einer Blutuntersuchung
festgestellt werden. Bestimmt wird die Konzentration des so genannten C-reaktive Proteins,
abgekürzt CRP. Ein erhöhter Wert zeigt eine Schlaganfall-Gefährdung an (Rost et al., 2001).
Aber auch akute Infektionen sind möglicherweise ein Risikofaktor für Schlaganfälle (Grau et
al., 1998). Derzeit ist allerdings nicht bekannt, inwieweit die Behandlung chronischer
Infektionen das Schlaganfallrisiko senken kann.
Wir Neurologen empfehlen deshalb im Augenblick nicht, das CRP regelmäßig
bestimmen zu lassen!
Risiko Migräne
Manche Frauen, die an einer besonderen Form der Migräne leiden, haben ein erhöhtes
Schlaganfallrisiko (Merikangas et al., 1997; Tzourio und Bousser, 1997). Es handelt sich um
die klassische Migräne, bei der es vor dem Kopfschmerz zu Sehstörungen kommt (so
genannte Aura). Dies sind etwa 10 Prozent aller Frauen mit Migräne. Gefährdet sind
allerdings nur Frauen, die gleichzeitig unter einem erhöhten Blutdruck leiden, rauchen oder
die Pille nehmen. Die Migränebehandlung senkt allerdings das Risiko des Schlaganfalls nicht.
Risiko Hyperhomocysteinämie
Homocystein ist eine Aminosäure und damit ein wichtiger Bestandteil von Eiweißen im
Körper. Es ist natürlicherweise im Blut vorhanden. Ein erhöhter Wert kann jedoch schaden.
Studien haben gezeigt, dass Menschen mit erhöhten Homocysteinwerten ein erhöhtes Risiko
haben, an Herzkreislauferkrankungen zu erkranken. Sie haben auch ein erhöhtes
Schlaganfallrisiko (Perry et al., 1995; Ridker et al., 1999).
Durch die Einnahme von Vitaminen der B-Gruppe und Folsäure kann die HomocysteinKonzentration im Blut gesenkt werden. Neuere Studien zeigen dass diese Behandlung aber
nicht das Risiko von Schlaganfällen und Herzinfarkten mindert (The Heart Outcomes
Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators, 2006).
Wir Neurologen raten ab:
• Vitamine, insbesondere die Vitamin E, A und C schützen nicht vor einem
Schlaganfall. Sie sind nicht empfehlenswert.
• Auch Knoblauchpräparate helfen nicht.
• Die gemeinsame Einnahme von Vitaminen mit ASS, Statinen, Folsäure und
Spurenelementen ist grundsätzlich nicht hilfreich. Die Wirkung von ASS oder der
Statine könnte sogar gestört werden.
Risiko Östrogene
Das weibliche Geschlechtshormon Östrogen ist in der Antibabypille und in Hormontabletten
zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden enthalten.
Für die Hormongabe nach den Wechseljahren wurde in Studien eine Verdoppelung des
Schlaganfall-Risikos gezeigt, auch für Frauen, die nicht rauchen und die nicht an einem
Bluthochdruck leiden (Gillum et al., 2000). Vor kurzem hat eine Studie mit einer großen
Teilnehmerzahl gezeigt, dass auch moderne Präparate, die Östrogene mit anderen Hormonen
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(Gestagenen) kombinieren, das Schlaganfall-Risiko erhöhen. Wegen dieser und anderer
Gesundheitsrisiken (Herzinfarkte, Brustkrebs, Lungenembolien) werden Hormonpräparate in
den Wechseljahren von den Frauenärzte nur noch sehr zurückhaltend eingesetzt (Rossouw JE
et al., 2002).
Risiko Angeborene Herzfehler
Vor der Geburt besteht beim Menschen eine ovalförmige Verbindung zwischen dem rechten
und linken Herzen. Sie ist notwendig, damit das Blut aus der Nabelschnur ohne den Umweg
über die Lungen in die Körperarterien gelangen kann. Bei einigen Menschen schließt dieses
Foramen ovale nach der Geburt nicht richtig. Dies hat normalerweise keine Auswirkungen. Es
besteht jedoch prinzipiell die Gefahr, dass ein Blutgerinnsel aus den Beinvenen durch das
offene Foramen ovale (an der Lunge vorbei) in die Hirnarterien gelangt und dort einen
Schlaganfall auslöst. Wie häufig dies geschieht, ist nicht klar. Die meisten Experten gehen
davon aus, dass das Risiko zu gering ist, um eine routinemäßige Gabe von oralen
Antikoagulanzien zu rechtfertigen. Nur wenn neben dem offenen Foramen ovale noch weitere
Herzfehler vorliegen, ist das Risiko erhöht. Doch bei diesen Menschen werden die Herzfehler
zumeist im Kindesalter operiert und korrigiert.
Wir Neurologen raten ab:
Für die Behandlung eines offenen Foramen ovale bei Menschen ohne Beschwerden gibt es
keinen Grund!
Welche Maßnahmen zum Schutz gegen einen Schlaganfall sind
umstritten?
Behandlung mit ASS
In den USA nehmen viele Menschen regelmäßig ASS ein, um sich vor einem Herzinfarkt zu
schützen. Sie berufen sich dabei im Wesentlichen auf eine große Studie an Ärzten, von denen
die Hälfte jeden zweiten Tag eine Tablette mit 325 Milligrann ASS eingenommen hatte. Die
andere Hälfte hatte ein Scheinmedikament erhalten. Tatsächlich senkte ASS die Zahl der
Herzinfarkte um fast die Hälfte (minus 44 Prozent). Doch auf die Zahl der Schlaganfälle hatte
die Behandlung keinen Einfluss. Die Zahl der Hirnblutungen (so genannte hämorrhagische
Schlaganfälle) nahm sogar zu (Steering Committee of the Physicians Health Study Research
Group, 1989). Auch andere Untersuchungen haben diese Befunde bestätigt (Metaanalyse von
Hart et al. 2000). Zum Schutz vor einem Herzinfarkt wird ASS in Deutschland nur älteren
Menschen und solchen mit besonderen Risiken empfohlen.
Wir Neurologen raten ab:
• ASS oder ähnlich wirkende Medikamenten sollten nicht zum allgemeinen Schutz vor
einem Schlaganfall eingesetzt werden. da der mögliche Nutzen durch eine Erhöhung
der Rate von Hirnblutungen aufgewogen wird.
• Wenn ein erhöhtes Risiko auf andere Gefäßerkrankungen besteht, sollte ASS nur in
niedriger Dosierung (100 mg/Tag) eingenommen werden.
Operation Carotis-Endarteriektomie
Verengungen der Halsschlagader behindern die Blutversorgung des Gehirns. Viele Menschen
haben jedoch keinerlei Beschwerden und das Schlaganfallrisiko ist nur gering erhöht. Die
jährliche Rate von Schlaganfällen beträgt etwa 0,5 Prozent (Rosa, 1990). Eine Operation, die
so genannte Endarteriektomie, kann die Verengung beseitigen und das Schlaganfallrisiko
13
senken. Die Operation selbst ist jedoch nicht frei von Risiken. Es ist durchaus möglich, dass
sie selbst zum Ausgangspunkt für einen Schlaganfall wird, wenn sich zum Beispiel bei der
Operation Blutgerinnsel bilden, die ins Gehirn abdriften. Patient und Arzt müssen daher
Nutzen und Risiken der Operation sehr sorgfältig gegeneinander abwägen. In den
vergangenen Jahren wurden mehrere Studien zu der Frage durchgeführt, ob eine Operation
bei beschwerdenfreien Patienten sinnvoll ist. Zwei Studien, die ACAS (Asymptomatic
Carotid Endarterectomy Study 2000) und die ACST Studie (Asymptomatic Carotid Surgery
Trial, ACST, 2004) zeigten, dass eine Operation sinnvoll ist, wenn die Halsschlagader zu
mehr als 60 Prozent verlegt ist. Das Risiko, innerhalb von 5 Jahren an einem Schlaganfall zu
erkranken, sank um 53 Prozent. Allerdings ist laut der Studie der Vorteil bei Frauen sehr viel
geringer als bei Männern. Deshalb will der Eingriff wohl überlegt sein. Ob er ein Erfolg wird,
hängt im hohen Maße auch von den Fähigkeiten des Gefäßchirurgen ab.
Seit kurzem werden Dehnungen der Halsschlagader mit einem Ballonkatheter und/oder das
Einlegen einer Dehnprothese “Stent” vorgeschlagen. Diese Verfahren sind derzeit aber zu
wenig untersucht.
Wir Neurologen empfehlen die Karotisoperation nur, wenn die folgenden Bedingungen
beide erfüllt sind
• In ausgewählten Fällen, wenn die Halsschlagader zu mehr als 60 Prozent verlegt ist.
• Der Operateur kann nachweisen, dass seine persönliche OP-Komplikationsrate unter
fünf Prozent liegt.
• Von dem einbringen von gefäßstützen (Stent) bei Einengungen der Halsschlagadern
bei Menschen ohne Durchblutungsstörungen raten wir ab.
Die Operation sollte nicht erfolgen, wenn die Halsschlagader auf der Gegenseite ebenfalls
eingeengt ist. Frauen, bei denen die Verengung zwar diagnostizierbar ist, sie aber noch keine
Symptome hervorgerufen hat, profitieren ebenfalls nicht von der Operation.
Primärprävention mit Rimonabant
Rimonabant ist ein neues Medikament, das den Appetit vermindert. Außerdem beeinflusst es
den Stoffwechsel in Leber und Fettgewebe. Die Folge ist, dass dort weniger neue Fette
gebildet werden. Dies erreicht Rimonabant, indem es im Gehirn an bestimmte Schaltstellen
andockt, die eigentlich für ganz andere Substanzen bestimmt sind, nämlich für so genannte
Cannabinoide. Der Grundgedanke bei der Primärprävention mit Rimonabant ist, mit der
Einnahme die Blutfette zu senken und so einen Risikofaktor für Schlaganfall zu bekämpfen.
Tatsächlich nehmen übergewichtige Patienten ab, wenn sie das Medikament einnehmen (RIO
North America Study). Allerdings nur, wenn sie dies auf Dauer tun. Sobald sie das
Medikament absetzen, nehmen die meisten sehr schnell wieder zu. Außerdem hat Rimonabant
Nebenwirkungen, die häufigste ist Übelkeit.
Wir Neurologen
können Rimonabant zur Vorbeugung eines Schlaganfalles im Augenblick nicht empfehlen,
weil die Wirkungen des Arzneimittels auf die Blutgefäße und auf das Risiko für Herzinfarkt
und Schlaganfall noch nicht genügend untersucht ist.
14
III. Sekundärprävention
Was müssen Menschen bedenken, die bereits einen Schlaganfall
erlebt haben?
Die meisten Betroffenen überleben heute ihren Schlaganfall. Doch leider bedeutet dies nicht,
dass das Problem für die Patienten damit gelöst ist. Denn die Ursachen für den ersten
Schlagfall bestehen weiter, und die Betroffen müssen damit rechnen, dass es zu einem
zweiten, und danach noch zu einem dritten Schlaganfall kommt. Man schätzt, dass zwischen 8
Prozent und 15 Prozent aller Patienten im ersten Jahr nach dem Schlaganfall ein so genanntes
Zweitereignis haben. Das Risiko ist in den ersten Wochen nach einem Schlaganfall am
höchsten. Später nimmt es ab, doch es bleibt langfristig höher als bei Menschen, die niemals
einen Schlaganfall hatten.
Auch Menschen, die sich nach einem „kleinen Schlaganfall“ (Fachausdruck: transitorische
ischämische Attacke, TIA) vollständig erholt haben, sind gefährdet. Für sie gelten in der
Regel die gleichen Regeln wie für Patienten, die einen „großen Schlaganfall“ erlitten haben.
Besondere Vorsicht gilt bei Menschen, bei denen der „kleine Schlaganfall“ zu einer
vorübergehenden Erblindung auf eine Auge geführt hat (Amaurosis = Erblindung, fugax =
flüchtig).
Nach einem Schlaganfall sollten Patienten deshalb besonders intensiv auf ihre Risikofaktoren
achten. Zusammen mit ihrem Arzt sollten sie einen Plan zur „Sekundärprävention“
ausarbeiten. Darunter werden alle Maßnahmen zusammengefasst, welche ein Zweitereignis
verhindern sollen. Den Beginn dieses Programms zur Sekundärprävention bildet eine
ausführliche Untersuchung.
Welche Untersuchungen führt der Arzt im Rahmen der
Sekundärprävention durch?
Notwendige Untersuchungen
•
•
Eine neurologische und internistische Untersuchung sowie eine Röntgenuntersuchung
des Kopfes (Computertomographie oder Kernspintomographie): Der Arzt benötigt
einen möglichst genauen Einblick in den Gesundheitszustand. Dies ist wichtig, weil
das Risiko weiterer Schlaganfälle davon abhängt, an welcher Stelle der erste
Schlaganfall das Gehirn geschädigt hat. Wichtig ist auch, ob der Schlaganfall durch
einen Hirninfarkt oder durch eine Hirnblutung ausgelöst wurde.
Ultraschalluntersuchung der das Gehirn versorgenden Gefäße, EKG und
Echokardiographie: Diese Untersuchungen geben einen Überblick über den Zustand
der Blutgefäße und des Herzens. Liegen große Verengungen vor? Sind einige Gefäße
vielleicht ganz verschlossen? Wie stark sind die Gefäßwände von Verkalkungen
betroffen? Von allen diesen Fragen hängt es ab, welche Maßnahmen für die
Sekundärprävention sinnvoll sind.
Manchmal notwendige Untersuchungen:
•
Langzeit-EKG und Langzeit-Blutdruckmessung: Manchmal lassen sich Risikofaktoren
nicht bei der Erstuntersuchung erkennen. Es ist beispielsweise möglich, dass ein
Vorhofflimmern nur zeitweise besteht. Es kann dann nur durch ein Langzeit-EKG
erkannt werden. Das Gleiche gilt für den hohen Blutdruck. Manche Menschen haben
extreme Schwankungen des Blutdrucks, die nur in einer Langzeitmessung erkannt
15
werden. Beide Untersuchungen sind mit tragbaren Geräten möglich, welche die
Patienten kaum in seinem Alltagsleben behindern.
Welche Möglichkeiten zur Vermeidung weiterer Schlaganfälle gibt
es?
Patienten und Ärzten stehen heute eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung, einen
zweiten oder dritten Schlaganfall zu verhindern. In wissenschaftlichen Studien wurde
untersucht, wie stark die Schutzwirkungen dieser Maßnahmen sind.
Es werden vier verschiedene Maßnahmen zur Sekundärprävention unterschieden:
• Risikofaktoren meiden oder behandeln
• Medikamente zur Hemmung der Gerinnung (orale Antikoagulanzien) oder Mittel zur
Hemmung der Funktion der Blutplättchen.
• Verbesserung der Durchblutung in verengten Gefäßen
• Allgemeine Verbesserung der Hirndurchblutung durch Medikamente.
Diese vier Möglichkeiten werden im Folgenden erläutert.
Welche Möglichkeiten zur Meidung oder Behandlung von
Risikofaktoren gibt es im Rahmen der Sekundärprävention?
Grundsätzlich gelten für den zweiten Schlaganfall die gleichen Risikofaktoren wie für den
ersten. Im Einzelnen gibt es jedoch auch Unterschiede, die im Folgenden dargestellt werden.
Risiko Bluthochdruck
Die Senkung des Blutdrucks kann vor einem weiteren Schlaganfall schützen. Schon eine
Senkung des oberen Blutdruckwerts um neun mmHg und des unteren Wertes um vier mmHg
hat in einer Studie das Risiko von 14 Prozent auf zehn Prozent gesenkt (Progress
Collaborative Group, 2001). Außerdem beugt die Blutdrucksenkung auch anderen
Gefäßerkrankungen vor.
Interessanterweise war die Blutdrucksenkung auch dann von Vorteil, wenn die Patienten
keinen erhöhten Blutdruck hatten. Wieso dies der Fall war, ist unklar. Denkbar ist, dass
andere Wirkungen der eingesetzten Medikamente für den Schutz verantwortlich sind. Genau
weiß man dies aber zurzeit nicht.
Risiko Cholesterin
Die Behandlung erhöhter Cholesterinwerte kann einem weiteren Schlaganfall vorbeugen.
Nach einer neueren Studie sinkt das Risiko um 25 Prozent (The Stroke Prevention by
Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators, 2006) Das eingesetzte
Medikament war auch dann vorteilhaft, wenn die Patienten keinen erhöhten
Cholesterinspiegel hatten. Deshalb werden die Medikamente heute regelmäßig auch bei
Patienten mit normalen Cholesterinwerten eingesetzt.
Risiko Diabetes
Wohl jeder Arzt wird einem Zuckerkranken (Diabetiker) nach einem Schlaganfall raten, den
Blutzucker besonders gut einzustellen. Neuere Studien zeigen, dass eine optimale Behandlung
weitere Schlaganfälle verhindern hilft. (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In
macroVascular Events, 2007).
Andere Risiken
Von der Hormontherapie in den Wechseljahren wird abgeraten. Diese Präparate können das
Risiko eines weiteren Schlaganfalls sogar erhöhen (Viscoli et al., 2001).
16
Wir Neurologen empfehlen:
• Jeder erhöhte Blutdruck sollte behandelt werden. Auch Menschen ohne erhöhten
Blutdruck haben einen Vorteil durch bestimmte Hochdruckmedikamente (ACEHemmer plus Diuretikum, Sartane).
• Ein erhöhter Cholesterinwert sollte mit einem Statin behandelt werden. Auch
Menschen ohne erhöhten Cholesterinwert haben möglicherweise einen Vorteil
• Diabetiker sollten den Blutzucker gut einstellen
• Hormonpräparate nach den Wechseljahren sollten vermieden werden.
Selbstverständlich können Patienten auch verlangen, die Risikofaktoren für einen
Schlaganfall nicht zu behandeln. Damit steigt jedoch die Gefahr erheblich, erneut einen
Hirnschlag zu erleiden.
Welchen Patienten nutzt eine Behandlung mit Medikamenten,
welche die Blutgerinnung hemmen?
Behandlung mit ASS
ASS (Acetylsalicylsäure) und ähnliche Medikamente hemmen die Funktion der Blutplättchen.
Sie verhindern dadurch, dass es im Innern von geschädigten Blutgefäßen zur Bildung von
Blutgerinnseln kommt. Dass dies im Rahmen der Sekundärprävention sinnvoll ist, steht
wissenschaftlich außer Zweifel (Antiplatelet Trialists Collaboration, 1994; Antithrombotic
Trialists' Collaboration, 2002; Patrono et al. 1998).
Das Risiko eines weiteren nicht-tödlichen Schlaganfalls sinkt um 23 Prozent. Wenn Schäden
an anderen Blutgefäßen vorliegen, sinkt das Risiko sogar um 31 Prozent. (Antiplatelet
Trialists Collaboration, 1994).
Sollte eine Behandlung mit ASS bereits im Krankenhaus begonnen werden? Zwei große
Studien mit zusammen rund 40 000 Patienten (International Stroke Trial Collaborative Group,
1997 und Chinese Acute Stroke Trial Collaborative Group, 1997) zeigen, dass dies möglich
ist. Pro 1000 Behandelter werden 7 Schlaganfälle und 5 Todesfälle vermieden.
Welches ist die beste Dosis? Die ideale Dosis liegt zwischen 50 und 100 mg am Tag.
Welche Alternativen zu ASS gibt es?
Nicht alle Menschen vertragen ASS. Neben Übelkeit und Verdauungsbeschwerden kann es
sogar zu schweren Blutungen und Magengeschwüre kommen. Blutungen und
Magengeschwüre sind auch bei niedrigen Dosierungen möglich. Für diese Patienten kommen
alternative Medikamenten mit ASS-ähnlicher Wirkung in Frage. Es sollte aber ein Mittel
ausgewählt werden, dessen schützende Wirkung gegen einen zweiten oder dritten
Schlaganfall untersucht wurde.
Behandlung mit Clopidogrel
Clopidogrel ist ein Arzneimittel, das die Blutgerinnung behindert. Konkret wirkt es auf die
Blutplättchen (Fachwort Thrombozyten) und verhindert, dass sich diese zu einem
Blutgerinnsel zusammenballen. Die schützende Wirkung von Clopidogrel ist in einer großen
Studie an fast 20.000 Patienten untersucht worden (CAPRIE Steering Committee, 1996). In
der Dosierung von 75 mg senkte es die Zahl von Schlaganfall, Herzinfarkt und
gefäßbedingten Todesfälle um 8,7 Prozent. Eine Schädigung der weißen Blutzellen ist eine
seltene aber mögliche Nebenwirkung: Häufigkeit 0,1 Prozent. Auch Fälle mit Blutungen
wegen eines Mangels an Blutplättchen sind beschrieben worden (Bennett et al., 2000).
17
Die Kombination aus Clopidogrel und ASS verhindert einen Schlaganfall nicht wirksamer als
die Einnahme von Clopidogrel allein oder ASS allein. Die Kombination erhöht aber die
Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen. Deshalb ist die Kombination der von ASS und
Clopidogrel nicht zu empfehlen (Diener 2004, Bhatt 2006).
Behandlung mit Dipyridamol
Dipyridamol wird heute weniger als Alternative zu ASS, denn als Medikament zur
Verstärkung der ASS-Wirkung gesehen. Grund hierfür sind die Ergebnisse einer Studie mit
6602 Patienten (ESPS-2: Diener et al., 1996; Diener et al., 1997): Hier senkte eine Tablette,
die sowohl ASS als auch Dipyridamol (in einer besonderen Form, die eine langsame
Freisetzung im Darm garantiert) enthält, die Zahl der Schlaganfälle um relativ 37 Prozent im
Vergleich zu einem Scheinmedikament (Plazebo). ASS allein senkte die Zahl der
Schlaganfälle nur um 18 Prozent, Dipyridamol alleine nur um 16 Prozent. Hieraus kann man
ableiten, dass Dipyridamol in etwa so gut wirksam ist wie ASS, dass beide zusammen aber
stärker wirken. Der Nachteil der Kombinationsbehandlung ist: Es treten die
Nebenwirkungsrate beider Bestandteile auf. Also in etwa so viele Magendarmblutungen wie
unter einer alleinigen ASS-Behandlung und Kopfschmerzen sind genauso häufig wie unter
einer alleinigen Dipyridamol-Behandlung, denn: Kopfschmerzen sind die wichtigste
Komplikation von Dipyridamol. Etwa 8 Prozent der Patienten brechen die Behandlung
deswegen ab. Abgesehen von diesem Nachteil, ist die Kombination aus Dipyridamol und ASS
allen Einzelsubstanzen zur Hemmung von Blutplättchen überlegen (ESPRIT Studie 2006;
Albers et al., 2001).
Welche Behandlung in Ihrem konkreten Fall die sinnvollste ist, sollten Sie mit Ihrem
behandelnden Neurologen besprechen. Sollte sich ein Medikament wegen der möglicher
Nebenwirkungen als ungeeignet erweisen, wird er auf ein anderes Präparat umstellen.
Welchen Patienten nutzt eine Behandlung mit oralen
Antikoagulanzien?
Behandlung mit Antikoagulanzien
Die so genannten oralen Antikoagulanzien hemmen die Gerinnung des Blutes. Die hohen
Risiken einer solchen Behandlung mahnen zur Vorsicht – auch bei Patienten, die bereits einen
Schlaganfall erlitten haben und deshalb ein hohes Risiko für einen neuen Schlaganfall haben.
Grundsätzlich sollten Patient und Arzt die Vor- und Nachteile genau besprechen und
sorgfältig abwägen. Die Antikoagulation führt bei etwa zwei Prozent der Patienten im Verlauf
eines Jahres zu schweren Blutungen, darunter auch Hirnblutungen. In 0,5 Prozent der Fälle,
also bei jedem 200. Patienten, muss mit einem Todesfall gerechnet werden. Deshalb kommt
die Behandlung nur bei Patienten in Frage, bei denen das Risiko eines schweren oder
tödlichen Schlaganfalls sehr hoch ist.
Diese Situation ist bei Patienten mit Vorhofflimmern – einer bestimmten Rhythmusstörung
des Herzens – gegeben. Wenn diese Patienten bereits einen Schlaganfall erlitten haben, ist das
Risiko eines weiteren Schlaganfalls so hoch, dass der Nutzen der oralen Antikoagulanzien
größer ist als die möglichen Risiken. Eine europaweite Studie, der „European Atrial
Fibrillation Trial“ hat gezeigt, dass die orale Antikoagulation das Risiko auf einen weiteren
Schlaganfall um 70 Prozent senkt. Unter einer Behandlung mit ASS wurde das Risiko
dagegen nur um 15 Prozent gesenkt (EAFT Group, 1993).
Auch bei Patienten mit künstlicher Herzklappe wird heute eine Behandlung mit oralen
Antikoagulanzien durchgeführt, wenn diese bereits einen Schlaganfall erlitten haben. Wenn
18
eine mechanische Klappe eingesetzt wurde, ist eine höhere Dosis erforderlich als bei
Bioklappen (Stein et al., 1998).
Überhaupt hängt der Erfolg einer oralen Antikoagulation sehr stark von der richtigen
Dosierung ab. Wird die Blutgerinnung zu sehr gehemmt, können die Nachteile größer sein als
die Vorteile. Im Jahr 1997 wurde eine Studie gestoppt, weil es zu häufig zu Blutungen kam
(The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study Group, 1997).
Die Dosis der oralen Antikoagulanzien muss planvoll überprüft werden. Dazu sind
regelmäßige Untersuchungen der Blutgerinnung erforderlich. Der Arzt wird dem Patienten
die richtige Einnahme und weitere Vorsichtsmaßnahmen genau erklären. Der Patient muss
sich penibel an die Anweisungen halten. Untersuchungen zeigen, dass die gute Mitarbeit der
Patienten häufig über den Erfolg der Therapie entscheidet (Ansell et al., 2001). Neuerdings
gibt es auch Geräte zur Selbsttestung der Blutgerinnung. Ob sie die Behandlungsergebnisse
verbessern, ist noch nicht untersucht. Viele Patienten können dadurch aber besser zur
Mitarbeit motiviert werden.
Welchen Patienten nutzt eine Operation zum „Ausschälen” der
Halsarterien oder ein „Stent“?
Operation: Karotis-Endarteriektomie
Ein Nutzen der Ausschäloperation (Fachwort: Carotis-Endarteriektomie) ist nur bei einer
hochgradigen Verengungen der Halsschlagader gegeben, wenn diese bereits zu einem
Schlaganfall oder anderen Symptomen geführt haben. Dies ergibt sich aus zwei großen
Studien (Barnett et al., 1998; European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group, 1991;
European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group, 1998; Ferguson et al., 1999; North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, 1991; Rothwell et al.,
1999).
Wenn der Blutfluss um mehr als 70 Prozent eingeschränkt ist, senkt die Operation das Risiko
von Schlaganfällen um 60-80 Prozent. Bei 50- 69 prozentigen Verengungen ist der Vorteil der
Operation sehr klein. Einen Nutzen haben laut Studien überwiegend Männer. Wichtig ist, dass
die Operation von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird. Vor, während und nach der
Operation sollte der Patient seine ASS nicht absetzen, sondern weiterhin normal einnehmen.
Die Operation sollte innerhalb von 2 Wochen nach der Durchblutungsstörung des Gehirns
vorgenommen werden.
Angioplastie mit Stent
Ein weiteres Verfahren ist die Aufdehnung verengter Blutgefäße (Fachwort Angioplastie) und
das Einbringen einer Maschendrahtprothesen („Stent“), welche die verengten Stellen offen
halten sollen. Zu diesem Verfahren liegen zur Zeit erst wenige Erfahrungen vor. Erste
Ergebnisse weisen darauf hin, dass das Risiko für einen Gefäßverschluss innerhalb der ersten
30 Tage nach dem Eingriff gegenüber der Operation (Ausschälen) leicht erhöht ist.
Langzeitverläufe sind noch nicht untersucht.
Spezialfall Offenes Foramen ovale
Wenn jüngere Menschen mit einem offenen Foramen ovale (siehe oben) an einem
Schlaganfall erkranken, muss unbedingt ein weiterer Schlaganfall verhindert werden. Eine
19
große Studie hat gezeigt, dass ASS hier die meisten Schlaganfälle verhindern kann (Mas et
al., 2001). Das Risiko eines erneuten Schlaganfalls ist beträgt dann 0,6 Prozent pro Jahr.
Dennoch bleibt ein Restrisiko. Derzeit wird eine Behandlung angeboten, bei der das Foramen
mit einem speziellen Schirm verschlossen wird. Ob diese Operation das Restrisiko verringert,
ist derzeit noch nicht abschließend geklärt.
Wir Neurologen empfehlen zur Sekundärprävention:
Für Patienten nach einem Schlaganfall aufgrund eines Gefäßverschlusses (auch nach kleinem
Schlaganfall, „TIA“):
Voraussetzung 1: Es besteht keine Verengung der Halsschlagader um mehr als 70 Prozent.
Voraussetzung 2: Es gibt keine Herzerkrankung mit möglichen Embolien.
• ASS 50-100 mg. Diese Empfehlung basiert auf mehreren guten Studien. Vorteil:
Geringe Kosten, oder
• ASS plus Dipyridamol. Es ist wirksamer als ASS allein, hat aber die Nebenwirkungen
beider Medikamente. Diese Empfehlung basiert auf mehreren guten Studien.
Möglicherweise der beste Schutz, aber etwas mehr Nebenwirkungen als ASS allein.
Für Patienten, die neben einem Schlaganfall auch einen Herzinfarkt oder andere Gefäßleiden
haben:
• Clopidogrel. Diese Empfehlung basiert auf mehreren guten Studien.
Für Patienten, bei denen es unter ASS zu einem erneuten Schlaganfall gekommen ist:
• ASS plus Dipyridamol
•
Diese Empfehlung beruht auf den Erfahrungen von Experten. Es liegen keine Studien vor.
Für Patienten mit Verengung der Halsschlagader um mehr als 70 Prozent:
Voraussetzung: Der Schlaganfall ist auf der gleichen Seite aufgetreten (das heißt Lähmungen
auf der Gegenseite).
• Karotis-Endarteriektomie, danach 100 mg ASS oder ASS plus Dipyridamol täglich.
Diese Empfehlung basiert auf mehreren guten Studien.
Für Patienten mit einer hochgradigen Verengung von Blutgefäßen im Gehirn oder einer
Verengung der Arteria vertebralis (Sonderfall):
ASS
Auch dies ist eine Expertenempfehlung. Es liegen keine Studien vor.
Bei Vorhofflimmern oder künstlichen Herzklappen:
• Antikoagulation
Diese Empfehlung basiert auf mehreren guten Studien.
Bei Vorhofflimmern oder künstlichen Herzklappen, wenn Antikoagulation nicht möglich ist:
• ASS
Diese Empfehlung basiert auf wenigen Studien.
20
Welche Behandlungen lehnen wir Neurologen ab?
Behandlung mit Heparin
Heparin kann wie die orale Antikoagulation die Blutgerinnung hemmen. Die Behandlung
erfreute sich in Deutschland bis vor kurzem noch großer Beliebtheit. In klinischen Studien
konnte allerdings kein Vorteil belegt werden. Deshalb wird die Behandlung heute – bis auf
wenige seltene Ausnahmen, die hier aus Platzgründen nicht genannt werden – nicht mehr
empfohlen.
Behandlung mit oralen GP IIb/IIIa Antagonisten
Diese Medikamente verhindern, dass sich die so genannten Blutplättchen zu einem Gerinnsel
zusammenballen. Ärzte setzen sie in der Akutbehandlung des Herzinfarkt erfolgreich ein. Für
die Sekundärprävention des Hirninfarktes scheinen die Medikamente aber nicht geeignet zu
sein: Offenbar verhindern sie eine Gerinnselbildung im Gehirn nicht effektiver als ASS, aber
die Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen ist sehr viel höher als bei der Einnahme von ASS.
Studien zur Sekundärprävention des Hirninfarktes mit GP IIB/IIIa Antogonisten wurden
daher abgebrochen (Topol et al., 2000).
Vitamintherapien
Die Behandlung mit Vitaminen und mit Folsäure trägt offenbar nicht dazu bei, dass Risiko
eines zweiten Schlaganfalles zu vermeiden. Möglicherweise ist eine Vitamintherapie sogar
schädlich (NORVIT-Studie 2006 und HOPE-2-Studie 2006).
21
IV. Adressen
Deutsche Schlaganfall Gesellschaft
Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) wurde im Dezember 2001 gegründet und geht
aus der Deutschen Gesellschaft für Neurologie hervor. Ziel der Gesellschaft ist es, die
Forschung und Weiterbildung im Bereich des Schlaganfalls zu koordinieren, zu qualifizieren
und zu fördern. Gewünscht ist auch eine politische Einflussnahme, um der Erkrankung
„Schlaganfall“ eine angemessene Bedeutung zu geben.
Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)
Reinhardstr. 14
D-10117 Berlin
Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe wurde 1993 gegründet. Unabhängig und
gemeinwohlorientiert widmet sie sich ihrem Satzungsauftrag, Schlaganfälle zu verhindern
und zur Verbesserung der Versorgung von Schlaganfall-Patienten beizutragen.
Carl-Bertelsmann-Str. 256
33311 Gütersloh
http://www.schlaganfall-hilfe.de
Kompetenznetz Schlaganfall
Das Kompetenznetz ist ein Forschungsverbund, in dem bundesweit Ärzte, klinische
Wissenschaftler, Grundlagenforscher sowie Selbsthilfeverbände und andere Organisationen
zum Thema Schlaganfall eng zusammen arbeiten. Die Internetseite enthält einen eigenen
Bereich mit Patienteninformationen.
Charité, Campus Mitte
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Sekretariat Prof. Arno Villringer
Schumannstr. 20 / 21
10117 Berlin
http://www.kompetenznetz-schlaganfall.de
Schlaganfallverbund Essen
Das Netz gegen den Schlag: Durch den Schlaganfallverbund Essen werden die vorhandenen
Institutionen zu einem dichteren Netzwerk verbunden, um die Patientenversorgung weiter zu
verbessern.
http://www.uni-essen.de/schlaganfallverbund/
Berufsverband Deutscher Neurologen
Berufsverband der Neurologen in Deutschland. Auf der unten angegebenen Internetseite
publiziert der Verband weitere Informationen für Patienten.
Hammer Landstraße 1a
41460 Neuss
http://www.neurologen-im-Netz.de
22
V. Literatur:
Ergänzungen 2007 der wissenschaftlichen Leitlinie von 2005
Diener et. Al. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen
Schlaganfallgesellschaft zur Primär− und Sekundärprävention des Schlag−
anfalls: Aktualisierung 2007. Aktuelle Neurologie 2007; 34: 8-12.
I. Primäre Prävention
Risiko Bluthochdruck
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