Freedom worldwide health insurance claim form - VfA

Freedom worldwide health insurance claim form
Nur ambulante ärztliche Behandlung / Outpatient medical treatment only
Bitte denken Sie daran, diese wichtigen Punkte beim Ausfüllen Antragsformular: / Please remember these important points
when completing your claim form:
1.
Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus. Unvollständige Angaben können dazu führen, dass es Verzögerungen in der
Erstattung Ihres Anspruchs gibt. Please complete this form in full as failure to do so may delay payment of your claim.
2. Wenn Sie uns Ihren Antrag auf Erstattung schicken, fügen Sie bitte eine Kopie des Rezeptes bei (beim Antrag auf Erstattung
der Medikamentenkosten) bei. Quittungen und Kreditkartenabrechnungen werden nicht akzeptiert. Sie müssen die
Rechnung im Original mit den detailliert aufgeführten Angaben für jeden Betrag, den Sie verauslagt haben, beifügen.
You must attach the original itemised invoice for each amount paid by you when you send us your claim along with a copy of
the prescription if you are claiming for medication costs – receipts and credit card statements will not be accepted.
3. Füllen Sie einen Erstattungsantrag für jede Person und jede Krankheit aus, für die Sie Erstattung beantragen.
Complete one claim form for each person and for each condition you are claiming for.
4. Bitte schicken Sie uns Ihren Antrag auf Erstattung so schnell wie möglich zu, jedoch nicht später als sechs Monate nach
der Behandlung.. Please send your claim to us as soon as possible but no later than six months after the treatment.
5. Wenn Sie Hilfe beim Ausfüllen Ihres Antrags benötigen, rufen Sie bitte MSH International (unser Berater für Erstattungen,
die Kunden im Ausland betreffen) unter +33 1 442 04815 oder schicken Sie eine Email an
[email protected]
If you need any assistance with your claim, please call MSH International (our appointed claims handler for overseas claims)
on +33 1 442 04815 or email on [email protected]
1.
Angaben des Versicherungsnehmers - auszufüllen vom Versicherungsnehmer/ Policyholder’s details to be completed by the policyholder
Versicherungsnummer (auf Ihrem Versicherungsschein):
Policy number (found on your certificate of insurance):
Name / Surname:
Vorname(n) / First name(s):
Geburtsdatum:/ Date of Birth:
Korrespondenzadresse:/ Full correspondence address:
Tagestelefonnummer (inc. Landes und Ortsvorwahl): / Daytime phone number (inc. country code and area code):
Abendtelefonnummer (inc. Landes und Ortsvorwahl): / Evening phone number (inc. country code and area code):
Email: / Email address:
2. Patientendetails (falls abweichend) – auszufüllen vom Versicherungsnehmer, falls der Patient 18 Jahre alt
ist oder darunter / Patient’s details (if different) – to be completed by the policyholder if the patient is 18 or under
Name / Surname:
Vorname(n) / First name(s):
Geburtsdatum:/ Date of Birth:
Freedom Health and Freedom Health Insurance are trading names of Freedom Healthnet Limited.
Freedom Healthnet Limited is authorised and regulated by the Financial Conduct Authority with the registration number 312282.
Registered address: Bourne Gate, 25 Bourne Valley Road, Poole, BH12 1DY. Company registration number: 4815524.
3. Details des Antrags auf Erstattung / Claim details
Bitte stellen Sie sicher, dass alle Informationen, die Sie uns in diesem Bereich geben, wahr, genau und vollständig sind. Wenn
wir zu einem späteren Zeitpunkt feststellen, dass das nicht zutrifft, behalten wir uns das Recht vor, Ihren Antrag abzulehnen
und alle Gelder zurückzufordern, die wir schon ausgezahlt haben. Wir behalten uns ebenfalls vor, Ihren Versicherungsschutz zu
kündigen.
Please make sure all information you give us in this section is true, accurate and complete. If we later discover it is not, we
reserve the right to refuse your claim and recover any monies we have already paid out. We may also cancel your policy.
3.1 Was war der Grund für die medizinische
Behandlung? Bitte beschreiben Sie die
Erkrankung / Symptome.
What was the reason for seeking medical
treatment? Please describe the medical
condition / symptoms.
3.2 Haben Sie bereits Erstattung(en) für diese
Erkrankung über Ihren Freedom
Krankenschutz beantragt? Falls ja, geben Sie
bitte die Bearbeitungsnummer an.
Have you already claimed for this condition
under your Freedom policy? If yes, please give
the claim number.
3.3 Welche Behandlung haben Sie bisher
erhalten? Bitte geben Daten.
What treatment have you received so far?
Please give dates.
3.4 Wie lange haben Sie schon diese Erkrankung
/ Symptome? Bitte geben Daten.
How long have you had this medical condition
/ symptoms? Please give dates.
3.5 Benötigen Sie noch weitere medizinische
Behandlung für diese Erkrankung? Falls ja,
geben Sie bitte Details und mögliche Daten.
Do you need further treatment for this
medical condition / symptoms? If yes, please
give details and likely dates.
3.6 Sind Sie bereits gegen diese
Krankheit/Symptome behandelt worden,
bevor Ihr Versicherungsschutz begann? Falls
ja, führen Sie bitte Einzelheiten mit Daten auf.
Have you been treated for this medical
condition / symptoms before your cover
started? If yes, please give details with dates.
3.7 Bitte listen Sie alle Medikamente auf, die
Sie für diese Krankheit/Symptome
einnehmen.
Please list any medication you take for this
medical condition / symptoms.
Freedom Health and Freedom Health Insurance are trading names of Freedom Healthnet Limited.
Freedom Healthnet Limited is authorised and regulated by the Financial Conduct Authority with the registration number 312282.
Registered address: Bourne Gate, 25 Bourne Valley Road, Poole, BH12 1DY. Company registration number: 4815524.
4. Angaben über die medizinischen Ausgaben, für die Sie eine Erstattung beantragen/ Details of the medical expenses you are claiming for
Alle detaillierten Rechnungen und Zahlungsnachweise, die mit diesem Antrag auf Erstattung in Verbindung stehen, sollten diesem Antrag zusammen mit relevanten medizinischen
Zertifikaten, Verordnungen, Patientenbriefen und sonstiger Korrespondenz beigefügt werden. Rechnungen sollten auf Briefpapier, das klar und unmissverständlich den Namen, die Adresse
und die Kontaktdaten des behandelnden Arztes oder der Einrichtung angibt, wo die Behandlung durchgeführt wurde. Alle Zahlungen werden in der Währung abgewickelt, die auf Ihrer Police
festgehalten ist; es sei denn, Sie wünschen eine andere Regelung
All itemised invoices and proof of payments related to this claim should be attached to this claim form along with copies of relevant medical certificates, prescriptions, clinic letters and other
correspondence. Invoices should be on headed paper clearly showing the name, address and contact details of the relevant medical practitioner or facility where treatment was received.
All payments will be made to you in the currency your policy operates in unless you ask us otherwise.
Wenn Sie eine Barerstattung für einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus beantragen, in dem eine Behandlung kostenfrei an Ihnen oder dem Patienten durchgeführt wurde, fügen Sie
bitte eine Kopie des Aufnahme-/Entlassungsformulars des Krankenhauses, in dem Sie behandelt wurden, bei.
If you are claiming the hospital in-patient cash benefit where treatment has been received at no cost to you or the patient, please include a copy of the admission and discharge form(s) from
the hospital where treatment was provided.
Name des Dienstleisters
Ist diese Rechnung von
Zeitpunkt der
Betrag der
Durchgeführte Behandlung
(zB Name des Krankenhauses, der Klinik oder Arzt)
Ihnen bezahlt worden?
Behandlung
Rechnung
(zB Beratung, Physiotherapie, Rezept)
Date of
Amount of the
Name of service provider
Has this bill been paid by
Treatment received
treatment
bill
(for example, name of hospital, clinic or doctor)
you?
(for example, consultation, physiotherapy, prescription)
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Freedom Health and Freedom Health Insurance are trading names of Freedom Healthnet Limited.
Freedom Healthnet Limited is authorised and regulated by the Financial Conduct Authority with the registration number 312282.
Registered address: Bourne Gate, 25 Bourne Valley Road, Poole, BH12 1DY. Company registration number: 4815524.
5. Zahlungsdetails / Payment details
Wenn Sie eine Barerstattung für einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus beantragen, in dem eine Behandlung kostenfrei
an Ihnen oder dem Patienten durchgeführt wurde, fügen Sie bitte eine Kopie des Aufnahme-/Entlassungsformulars des
Krankenhauses, in dem Sie behandelt wurden, bei.
If you have already paid the invoices yourself, we will reimburse you by bank transfer directly to your bank account as this is the
quickest and safest method of reimbursement. We can also reimburse by cheque but payment will take longer to reach you.
Please note we cannot reimburse to credit or debit cards.
Bevorzugte Zahlungsmethode (bitte ankreuzen)
Preferred payment method (please tick)
Banküberweisung
Bank transfer
Scheck
Cheque
5.1 Überweisung – bitte füllen Sie dieses Formular für Banküberweisungen vollständig aus. Wenn Sie von uns früher schon
problemlos erfolgte Überweisungen erhalten haben, werden wir die gleichen Detailangaben benutzen und es ist nicht
notwendig, dass Sie das Formular ausfüllen, es sei denn, die Angaben haben sich geändert.
Bank transfer – please complete this information for bank transfer payments. If you have had a previous successful bank
transfer from us, we will use the same details for this transfer and you do not need to complete these details again unless
they have changed.
Name der Bank:
Bank name:
Bankadresse:
Bank address:
Name des Kontoinhabers
Account holder name(s)
Kontonummer:
Account number:
Sort code:
Sort code:
BIC / Swift code:
BIC / Swift code:
IBAN (falls erforderlich):
IBAN (if required)
Die gewünschten Informationen können je nach Land, in dem Ihre Bank ihren Sitz hat, variieren. Wenn Sie Unterstützung
benötigen, sprechen Sie bitte mit Ihrer örtlichen Filiale. Sie sollten sicherstellen, dass Ihr Konto Überweisungen in ausländischer
Währung erhalten kann und Sie sollten sich darüber im Klaren sein, dass wir nicht verantwortlich sind für verkürzte
Erstattungen, die durch Fluktuationen des Wechselkurses oder Bankgebühren entstehen.
The information required can vary depending on the country your bank is based in. If you need assistance, please speak to your
local bank branch. You should make sure that your bank account is able to receive foreign currency transfers and be aware that
we will not be responsible for any shortfall in reimbursement caused by exchange rate fluctuations or bank charges.
5.2 Scheck – alle Schecks werden zahlbar gestellt auf den Versicherungsnehmer und an die Adresse geschickt, die in Teil 1
angegeben wurde.
Cheque – all cheques will be paid to the policyholder and sent to the correspondence address provided in section one.
Freedom Health and Freedom Health Insurance are trading names of Freedom Healthnet Limited.
Freedom Healthnet Limited is authorised and regulated by the Financial Conduct Authority with the registration number 312282.
Registered address: Bourne Gate, 25 Bourne Valley Road, Poole, BH12 1DY. Company registration number: 4815524.
6. Sonstige Versicherungen / Ansprüchen Dritter / Other insurance policies / third party claims
6.1 Haben Sie eine andere Gesundheits- oder Reiseversicherungspolice, die diese Kosten abdecken könnte
Do you have any other health or travel insurance policy that could cover these costs?
Ja / Nein
6.2 Glauben Sie, dass Ihre Krankheit oder Verletzung durch eine andere Person oder Gesellschaft verursacht wurde? Ja / Nein
Do you believe that your illness or injury was caused by another person or company?
Wenn Sie eine dieser beiden Fragen oder beide mit „Ja“ beantwortet haben, sind wir vielleicht in der Lage, einen Teil unserer
Kosten von der anderen Versicherung oder der Person oder Gesellschaft, die Ihre Krankheit oder Verletzung verursacht hat,
zurück zu fordern. Wir werden Sie wegen weiterer Details ansprechen. Bitte beachten Sie aber, dass das keine Auswirkungen auf
Ihren Antrag bei uns haben wird.
If you have answered ‘yes’ to either of these questions, we may be able to claim some or all of our costs back from the other
insurance company or the person or company that caused your illness or injury. We will contact you for further details but please
note that this will not affect your claim with us.
7. Schwangerschaft und Mutterschaft nur Ansprüche / Pregnancy and maternity claims only
7.1 Ist die Schwangerschaft eine Folge der Fruchtbarkeitsbehandlung wie die Verwendung von Medikamenten oder die
Fruchtbarkeit Befruchtung Methoden wie IVF? Wenn ja, geben Sie bitte unten:
Ja / Nein
Is the pregnancy a result of fertility treatment such as use of fertility medicines or assisted conception methods such as IVF?
If yes, please provide details below:
7.2 Wann ist der Stichtag?
___________________________________
What is the estimated date of delivery?
8. Alle anderen Informationen / Any other information
Gibt es zusätzliche Informationen, die Sie uns im Zusammenhang mit Ihrem Antrag auf Schadenersatz geben möchten? Falls ja,
benutzen Sie bitte das unten angeführte Feld. Is there any other information you would like to give us in respect of your claim? If
yes, please use the space below.
9. Erklärung - lesen Sie bitte diesen Abschnitt vor der Unterzeichnung Abschnitt 10 /
Declaration – please read this section before signing section 10
Ich erkläre hiermit, dass alle Details in diesem Antrag nach bestem Wissen und Glauben wahr, genau und vollständig sind und
dass ich keine Details ausgelassen habe, die für diesen Antrag von Bedeutung sind oder falsche, irreführende oder unvollständige
Informationen zur Verfügung gestellt habe.
I declare that, to the best of my knowledge and belief, all the details given on this claim form are true, accurate and complete
and that I have not missed out any details that are relevant to this claim or provided false, misleading or incomplete information.
Ich stimme zu, dass ich, wenn dieser Antrag im Ganzen oder in Teilen betrügerisch ist, unter Umständen eine Straftat begehe. Das
kann möglicherweise den Gesundheitsplan ungültig machen und mich der Strafverfolgung unterwerfen.
I agree that if this claim is found to be fraudulent, in whole or in part, I may be committing a criminal offence and that this may
invalidate the plan and make me liable to prosecution.
Freedom Health and Freedom Health Insurance are trading names of Freedom Healthnet Limited.
Freedom Healthnet Limited is authorised and regulated by the Financial Conduct Authority with the registration number 312282.
Registered address: Bourne Gate, 25 Bourne Valley Road, Poole, BH12 1DY. Company registration number: 4815524.
Erklärung (Fortsetzung) / Declaration (continued)
Ich ermächtige und fordere jede Person oder Institution auf, (einschließlich, aber nicht begrenzt auf, Krankenhäuser, Ärzte,
Schwestern/Pfleger und andere professionelle Dienstleister auf diesem Gebiet) die mich mit medizinischer Beratung oder
Behandlung im Zusammenhang mit diesem Antrag versorgt haben, vernünftige Informationen für den Fall bereit zu stellen, dass
die Freedom Health Insurance, oder eine autorisierte Person, die im Namen/Auftrag der Freedom Health Insurance handelt, diese
im Zusammenhang mit diesem Antrag zum Zwecke der Anerkennung des Anspruchs nachfragt.
I authorise and request any person or medical institution (including, but not limited to, hospitals, doctors, nurses and other health
professionals) who has provided me with medical advice or treatment in connection with this claim to provide reasonable
information that Freedom Health Insurance, or any authorised administrator acting on behalf of Freedom Health Insurance, may
request from them in connection with this claim for the purpose of validating my claim.
Ich bestätige, dass ich meine ausdrückliche Zustimmung innerhalb der Vorkehrungen des Datenschutzgesetzes von 1998 erteile
(für mich und jedes Familienmitglied, das in diesem Formular angegeben ist), dass Freedom Health Insurance oder eine
autorisierte Person, die im Namen/Auftrag von Freedom Health Insurance handelt, unsere persönlichen Informationen im
Zusammenhang mit diesem Antrag, verarbeitet. Ich habe die nachfolgende Erklärung gelesen und verstanden
I confirm that I give explicit consent, within the provisions of the Data Protection Act 1998, (on behalf of myself and any family
member specified in this form) for reasonable information that Freedom Health Insurance, or any authorised administrator
acting on behalf of Freedom Health Insurance, to process our personal information in connection with this claim. I have read and
understood the data protection statement below:
Datenschutzerklärung / Data protection statement
Die persönlichen und sensiblen Informationen (‚your data‘), die Sie auf diesem Antragsformular angeben, werden für Zwecke
der Antragsbearbeitung von Freedom Health Insurance (‚data controller‘) im Namen des Versicherers verwendet (inklusive
der Unterschrift, der Bewertung und Bearbeitung der Zahlung des Anspruchs, der Rückversicherung und der Überprüfung
auf Betrug/arglistige Täuschung und Verhinderung).
The personal and sensitive information (‘your data’) you supply on this claim form will be used for the purposes of claims
administration (including underwriting, assessing and processing claims payments, reinsurance and fraud investigation and
prevention) by Freedom Health Insurance (‘data controller’) on behalf of the insurer.
Die Freedom Health Insurance hat MSH International beauftragt, in ihrem Namen die Abwicklung aller Ansprüche
wahrzunehmen, die im Zusammenhang mit weltweit abgeschlossenen Freedom Policen entstehen. MSH International wird
Ihre Daten ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung Ihres Antrags verarbeiten und die gesamte Datenverarbeitung, die von
MSH International ausgeführt wird, ist Gegenstand von vertraglich festgelegten Einschränkungen in Bezug auf Vertraulichkeit
und Sicherheit zusätzlich zu den Verpflichtungen, die durch die aktuelle Datenschutzgesetzgebung auferlegt sind.
Freedom Health Insurance has appointed MSH International to administer all claims under the Freedom worldwide policy on
its behalf. MSH International will only process your data for the sole purpose of administering your claim and all data
processing carried out by MSH International on behalf of Freedom Health Insurance is subject to contractual restrictions with
regard to confidentiality and security in addition to the obligations imposed by current data protection legislation.
Es kann von Zeit zu Zeit notwendig werden, dass Ihre Daten außerhalb des europäischen Wirtschaftsgebietes gelangen.
Dann zum Beispiel, um die Zahlung von medizinischen Behandlungskosten in einem ausländischen Krankenhaus zu
garantieren. Freedom International Insurance wird alle vernünftigen Schritte unternehmen, um sicher zu stellen, dass jede
Organisation, die zur Weiterverarbeitung Ihrer Daten in diesen Situationen eingeschaltet wird, angemessene Garantien in
Bezug auf seine technischen und organisatorischen Sicherheitsmaßnahmen vorweist und dass die Weiterleitung und die
Verarbeitung Ihrer Daten in Übereinstimmung ist mit allen relevanten Schutz- und Geheimhaltungsgesetzen.
From time to time, it may be necessary to process your data outside of the European Economic Area (EEA) – for example, in
order to guarantee payment of medical treatment costs in an overseas hospital. Freedom Health Insurance will take all
reasonable steps to ensure any organisation used to process your data in these situations provides appropriate guarantees
in respect of its technical and organisational security measures and that the transfer and processing of your data complies
with all relevant data protection and privacy laws.
Freedom Health and Freedom Health Insurance are trading names of Freedom Healthnet Limited.
Freedom Healthnet Limited is authorised and regulated by the Financial Conduct Authority with the registration number 312282.
Registered address: Bourne Gate, 25 Bourne Valley Road, Poole, BH12 1DY. Company registration number: 4815524.
10. Unterschrift / Signature
Wenn Sie alle Abschnitte des Erstattungsformulars vollständig ausgefüllt haben und die Erklärung in Abschnitt 7 gelesen
haben, unterschreiben Sie bitte nachfolgend mit Datum. Bitte beachten Sie, dass der Inhaber der Police, wie in Abschnitt 1
benannt, nachfolgend für alle Anträge auf Schadenersatz mit Datum unterschreiben muss
When you have completed all sections of the claim form, and read the declaration in section nine, please sign and date below.
Please note that the policyholder named in section one must sign and date below for all claims.
Versicherungsnehmer Unterschrift:
Policyholder’s signature:
Datum:
Date:
Unterschrift des Patienten (falls abweichend, und der Patient ist 18 oder älter :
Patient’s signature (if different and the patient is 18 or over):
Datum:
Date:
Wo Sie Ihre ausgefüllten Antragsformular senden
Where to send your completed claim form
Per post: / By post:
Freedom worldwide claims department
c/o MSH International – Dubai
Office 304, Level 3, Liberty House
DIFC, PO Box 506537
Dubai
UNITED ARAB EMIRATES
oder: / or:
Freedom Health Insurance
Bourne Gate, 25 Bourne Valley Road
Poole, Dorset BH12 1DY
UNITED KINGDOM
Per E-Mail: / By email:
[email protected]
oder: / or:
[email protected]
Wenn Sie Ihren Antrag per Email schicken, stellen Sie bitte sicher, dass
Sie deutliche und vollständige Kopien aller Rechnungen und anderer
relevanter Korrespondenz beifügen. Sie müssen uns die Kopien nicht
zusätzlich per Post schicken; aber bewahren Sie die Originale bitte
sicher auf für den Fall, dass wir später darum bitten diese einzusehen.
If you send your claim by email, please make sure you include clear and
complete copies of all invoices and other relevant correspondence. You
don’t need to send us copies by post as well but please keep the
originals safely in case we ask to see them later.
Freedom Health and Freedom Health Insurance are trading names of Freedom Healthnet Limited.
Freedom Healthnet Limited is authorised and regulated by the Financial Conduct Authority with the registration number 312282.
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