PDF-Formular - DJK Augsburg Hochzoll eV

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PDF-Formular - DJK Augsburg Hochzoll eV
DJK Augsburg-Hochzoll e.V.
Geschäftsstelle: Zwölf-Apostel-Platz 3, 86163 Augsburg
Telefon: 0821 711117 - Telefax: 0821 7292239
E-Mail: [email protected]
Aufnahmeantrag
Hiermit beantrage ich meine Aufnahme als Mitglied in die DJK Augsburg-Hochzoll e.V.
mit Wirkung vom
Die Aufnahmegebühr beträgt einmalig
15,00 € und wird mit dem ersten Beitrag
eingezogen.
Die Mitgliedschaft besteht mindestens ein
Jahr.
Datum
in die Abteilung(en)
Der Austritt aus dem Verein ist schriftlich
an die Geschäftsstelle zu richten.
Die Kündigung hat bis zum 1. Mai
(mit Wirkung zum 1. Juli) oder zum
1. November (mit Wirkung zum 1. Januar)
eines Jahres zu erfolgen.
Familienname
Vorname
Änderungen der Mitgliedsdaten sind vom
Mitglied sofort mit Änderungsantrag der
Geschäftsstelle anzuzeigen.
Geburtsdatum
□
weiblich
□
Mit der Speicherung, Übermittlung und der
Verarbeitung meiner personenbezogenen
Daten gemäß den Bestimmungen des
Bundesdatenschutzgesetzes bin ich
einverstanden. Ich habe jederzeit die
Möglichkeit, vom Verein Auskunft über
diese Daten von mir zu erhalten.
männlich
Straße
PLZ, Wohnort
Telefon
E-Mail
Vereinsbeitrag pro Halbjahr
(Grundbeitrag inkl. BLSV-Sportversicherung)
□
□
□
□
□
□
Kind (0-3 Jahre)
Jugendliche(r) (4-17 Jahre)
Erwachsene(r)
Student(in), Azubi, Versehrte(r)
Familie
Senior(in) (ab 60 Jahre)
□6,00 €
□39,00 €
□63,00 €
□45,00 €
□126,00 €
□51,00 €
+ gegebenenfalls:
□
□
Abteilungsbeitrag*
€
pro Monat
Abteilungsbeitrag*
€
pro Monat
Hiermit wird die DJK Augsburg-Hochzoll
berechtigt, die während einer
Vereinsveranstaltung gemachten
Fotoaufnahmen auf der Homepage des
Vereins und/oder in der Vereinszeitschrift
abzubilden.
Die Vereinssatzung ist zu erfüllen und im
Sport eine faire und kameradschaftliche
Haltung zu zeigen.
Die Vereinssatzung ist im Internet unter
www.djk-augsburg-hochzoll.de
einzusehen oder gesondert anzufordern.
Zur Gewährung eines ermäßigten Beitrages
bedarf es der rechtzeitigen Vorlage des
entsprechenden Nachweises
(spätestens zum 1. Mai/1. November).
* Abteilungsbeiträge sind der aktuellen Liste zu
entnehmen (siehe auch folgende Seite). Durch meine Unterschrift erkenne ich auch die Satzung an.
_______________________________________
________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift
Bei Minderjährigen
Unterschrift eines gesetzlichen Vertreters:
________________________________________
Unterschrift d. Erziehungsberechtigten
Bitte Rückseite beachten!
Erteilung einer Einzugsermächtigung
und eines SEPA-Basis-Lastschriftmandats für wiederkehrende Lastschriften
Zahlungsempfänger: DJK Augsburg-Hochzoll e.V. (Gläubiger-ID: DE52DJK00000498777)
Die Mandatsreferenznummer wird dem Kontoinhaber/der Kontoinhaberin mit einer separaten
Ankündigung über den erstmaligen Einzug des Lastschriftbetrages mitgeteilt.
Kontoinhaber(in):
□
Name und Anschrift wie auf dem obigen/umseitigen Aufnahmeantrag
Familienname*
Vorname*
Straße*
PLZ, Wohnort*
Konto Nr.
BLZ
BIC
Name der Bank
* falls abweichend vom Aufnahmeantrag
IBAN:
Einzugsermächtigung
Ich/wir ermächtige(n) die DJK Augsburg-Hochzoll e.V. widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden
Beitragszahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen.
Mandat für Einzug mit dem SEPA-Basis-Lastschriftverfahren
Ich/Wir ermächtige(n) die DJK Augsburg-Hochzoll Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der DJK
Augsburg-Hochzoll auf mein/unser Konto bezogenen Lastschriften einzulösen.
Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung
des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Vor der ersten Abbuchung per SEPA-Basis-Lastschrift wird die DJK Augsburg-Hochzoll e.V. mich/uns
über den Einzug in dieser Verfahrensart informieren.
Der Einzug findet zwei mal im Jahr (am 30. Juni und am 15. Dezember) statt.
Nur bei minderjährigen Mitgliedern und
Mitgliedern ohne eigene Bankverbindung:
Dieses Lastschriftmandat gilt für die Mitgliedschaft von _______________________________________
Familienname, Vorname
_______________________________________
________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift d. Kontoinhabers/in
Abteilungsbeiträge (Stand 2014):
Abteilung
Ballett
Gesundheitssport
Judo/Allkampf
Fußball
Volleyball
Handball
Schützen
Kinder ermäßigt
Kinder, Jugendliche (bis 17 Jahre)
ohne ärztliche Verordnung
mit ärztlicher Verordnung
Kinder (bis 7 Jahre)
Kinder, Jugendliche, Studenten
Familien
Erwachsene
Kinder (4-14 Jahre), Studenten
Auszubildende, Versehrte
Jugendliche (15-17 Jahre)
Senioren
Spielbetrieb
Hobbygruppen
Beachvolleyball
Allgemein
Schüler
Jugendliche (15-17 Jahre)
Erwachsene
Senioren
Familien
Beitrag
pro Monat
9,50 €
12,00 €
7,00 €
5,00 €
0,50 €
3,00 €
3,00 €
1,00 €
2,50 €
2,50 €
3,00 €
1,50 €
3,50 €
1,50 €
3,50 €
2,50 €
3,00 €
3,50 €
6,00 €
4,00 €
10,50 €
Gruppe:
erhalten am
Unterschrift Übungsleiter(in):
Abteilung:
erhalten am
Unterschrift Abteilungsleiter(in):