Haut und Kollagenosen

PRAXIS
Übersichtsartikel
Praxis 2007; 96: 1933–1949
1933
Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich
R.M. Trüeb
Haut und Kollagenosen
Skin and Collagen Vascular Diseases
Zusammenfassung
Dermatologie und Rheumatologie haben gemeinsam, dass viele rheumatische
Krankheiten sich augenfällig an der Haut
abspielen. Da die Haut der direkten klinischen Untersuchung und Biopsie zugänglich ist, wissen die Rheumatologen
den Rat des klinisch und pathologischmorphologisch erfahrenen Dermatologen einzuholen. Obwohl die Medizin zunehmend zum organbezogenen Partikularismus des Spezialistentums tendiert,
bemüht sich die ihrem Wesen nach interdisziplinär angelegte Dermatologie um
eine fächerübergreifende Kommunikation. Durch die Zusammenfassung und
Klassifikation autoimmun bedingter,
chronisch-entzündlicher Krankheiten
unter den Kollagenosen gelang schon
früh der synoptischen Betrachtungsweise autoimmunologisch bedingter, chronisch-entzündlicher Systemkrankheiten
ein entscheidender Fortschritt. Diese
Krankheiten haben einen entzündlichen
Gewebeschaden, Neigung zu Chronizität
mit akuten Exazerbationen und Ansprechen auf hochdosierte Kortikosteroide
und/oder Immunsuppressiva gemeinsam. Sie umfassen: Lupus erythematodes, Dermatomyositis, Systemsklerose,
ihre Kombination (Mischkollagenose)
und die Systemvaskulitiden. Ihre Heterogenität schlägt sich als Vielfalt der klinischen Erscheinungsbilder nieder, auch
an der Haut. Der Haut kommt dabei eine
wichtige Markerfunktion sowohl für die
Diagnose als auch für die Prognose zu.
Speziell bei den limitierten Formen entzündlich-rheumatischer
Krankheiten
stellt sich die grundsätzliche Frage nach
der Prognose und der damit verbundenen Aggressivität einer einzuschlagenden
© 2007 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
Therapie. Als Orientierungshilfe hat sich
das Konzept der Subklassifizierung entsprechender Krankheitsbilder und Entitäten durchgesetzt, bei der eine Korrelation zwischen klinischer Manifestationsform, insbesondere an der Haut, immunserologischem Profil, Verlauf und Prognose gelingt.
Schlüsselwörter: Kutaner Lupus erythematodes – Dermatomyositis – Sklerodermie – Vaskulitis
Lupus erythematodes
Der Lupus erythematodes (LE) stellt wohl
die Kollagenose mit den vielfältigsten klinischen Facetten dar, wobei den Hautmanifestationen seit jeher eine führende klinisch-diagnostische Bedeutung zukommt.
Es erstaunt daher nicht, dass in der Vergangenheit der LE wegen seiner oft eindrucksvollen Hautsymptomatik – lange ohne effektive Kommunikation unter den medizinischen Fach-Disziplinen – eine «Krankheit der Dermatologen» war.
Polyserositis, ZNS-Beteiligung und Zytopenien im Vordergrund stehen. Die Haut
stellt das am zweithäufigsten betroffene
Organ dar, weswegen ihr eine wichtige Bedeutung bei der Beurteilung von LE-Patienten zukommt.
Kutanmanifestationen des LE werden in
histopathologisch LE-spezifische («interface«-Dermatitis) und LE-unspezifische
Veränderungen unterteilt. Abzugrenzen
sind LE-unabhängige Hautveränderungen:
Die LE-spezifischen Hautveränderungen
umfassen das Schmetterlingserythem des
akuten kutanen LE (ACLE; Abb. 1), die papulosquamösen bzw. polyzyklisch-annulären Läsionen des subakuten kutanen LE
(SCLE; Abb. 2), sowie die diskoiden Läsionen des chronischen kutanen LE (CCLE;
Abb. 3). Während der ACLE die typische
Pathogenese
Die heutige Auffassung des LE ist die einer
systemischen Autoimmunkrankheit mit
polyklonaler B-Zell-Aktivierung und Bildung diverser Autoantikörper-Profile, die
direkt (bspw. gegen Prokollagen VII der
Verankerungsfibrillen beim bullösen LE),
via Immunkomplexbildung (Immunkomplex-Vaskulitis) oder via Antikörper-abhängige Zytotoxizität («interface«-Dermatitis) pathogenetisch wirken.
Klinik
Klinisch ist der LE gekennzeichnet durch
einen möglichen Befall multipler Organe,
wobei neben der Haut Arthritis, Nephritis,
Abb. 1: Akuter kutaner Lupus erythematodes:
Schmetterlingsexanthem
DOI 10.1024/1661-8157.96.49.1933
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Abb. 3: Chronischer
kutaner Lupus erythematodes: Diskoide
Läsionen
Hautmanifestation des systemischen LE
(SLE) darstellt, können diskoide CCLEHerde auch bei SCLE und SLE vorkommen. Ihre Spezifität für den SLE ist so
hoch, dass sie in die ACR-Diagnosekriterien des SLE aufgenommen wurden (s.u.).
Subakuter kutaner Lupus erythematodes
Der SCLE macht schätzungsweise 5–10%
aller LE-Fälle aus. Er ist charakterisiert
durch papulosquamöse und/oder polyzyklisch-annuläre
Hautveränderungen
hauptsächlich der oberen Körperhälfte mit
LE-spezifischer Histologie, zirkulierenden
Antikörpern gegen SS-A (Ro) und in der
Regel nur milden extrakutanen Manifestationen. Die Hautveränderungen hinterlassen (im Unterschied zum CCLE) keine
Atrophie oder Narbe, sondern vitiligoartige Leukoderme und Teleangiektasien. Bei
etwa der Hälfte der Patienten mit SCLE
liegt eine Systembeteiligung vor.
Akuter kutaner Lupus erythematodes
Beim SLE kommen Hautveränderungen
bei ca. 80% der Patienten vor. Bei ca. 25%
sind sie Erstmanifestation der Krankheit.
Die Hautveränderungen des ACLE können
sehr typisch (Schmetterlingserythem im
Gesicht), aber auch uncharakteristisch sein
(polymorphe Exantheme am Stamm). Die
akut auftretenden generalisierten Exantheme bei SLE zeigen häufig eine hämorrhagische Komponente, die auf eine zugrunde liegende Immunkomplex-Vaskulitis hinweist. Typisch ist auch die Beteiligung der Akren mit Erythemen an Palmae
und Plantae sowie im Periungualbereich.
Vaskulitische Läsionen (Urtikariavaskulitis, Livedovaskulitis, hämorrhagische Nekrosen) sowie ein Raynaud-Phänomen
sind häufige, aber unspezifische Veränderungen (s.u.), die zu einer breiten Differentialdiagnose Anlass geben können. Dasselbe gilt für eine diffuse Alopezie im Verlauf
der schweren Allgemeinerkrankung.
Chronischer kutaner Lupus
erythematodes
Die für den CCLE charakteristische Hautläsion ist die scheibenförmige (diskoide),
infiltrierte, erythematöse Hautveränderung mit festhaftender, follikulärer Hyperkeratose und Tendenz zur Atrophie und
Vernarbung. Sie befällt bevorzugt den
Kopfbereich mit einer Prädilektion für
lichtexponierte Hautareale, wobei auch der
behaarte Kopf befallen wird. Die voll ausgebildete Einzeleffloreszenz ist gegenüber
der Umgebung scharf begrenzt, und auf
Berührung der Oberfläche bspw. mittels eines spitzen Gegenstand wird oft eine Hyperästhesie angegeben. Bei fortgeschrittener Erkrankung entwickelt sich ein kosmetisch stark störendes, buntscheckiges Bild
mit Hypo- und Hyperpigmentierung,
atrophisch eingesunkenen Narben und Teleangiektasien, wobei es insbesondere an
Nase und Ohren zu Mutilationen kommen
kann. Die Krankheit weist einen meist
Abb. 2: Subakuter kutaner Lupus erythematodes: Polyzyklisch-annuläre Hautveränderungen
langjährigen, chronischen Verlauf auf mit
Übergang in einen SLE in ⬍ 10%. Bei der
disseminierten Variante sind neben dem
Kopf- und Halsbereich auch nicht-lichtexponierte Areale, vor allem die obere
Rumpfpartie, befallen. Auch plattenepitheltragende Schleimhäute, vor allem enoral, können in der Form erosiver Läsionen
befallen sein. Gegenüber der lokalisierten
Form, zeichnet sich der disseminierte diskoide LE mit ⬎ 10% durch eine höhere
Konversionsrate in einen SLE aus.
Varianten des chronischen kutanen
Lupus erythematodes
Läsionen mit ausgeprägter, verruköser
Hyperkeratose vor allem im Gesicht und
Handrückenbererich ergeben das Bild des
hypertrophischen LE (Abb. 4). Vor allem
bei Patienten mit Akrozyanose kommt es
vorzugsweise an den kälteexponierten
Extremitäten zu pernionen-artigen, umschriebenen, polsterartigen flachen, blauroten Knoten mit feiner, festhaftender
Hyperkeratose und Hyperästhesie, sog.
Chilblain-Lupus (Abb. 5). Diese Variante
zeichnet sich durch eine höhere Konversionsrate in einen SLE aus (ca. 25%). Selten
finden sich neben den typischen diskoiden
CCLE-Läsionen, auch tiefe, in die Subkutis reichende, schmerzhafte Knoten mit
(Lupus profundus; Abb. 6) oder ohne (Lupus-Pannikulitis) darüberliegender, entzündlich geröteter Oberfläche. Prädilektionsstellen sind Gesicht, Oberarme, Gesäss
und Oberschenkel. Diese Variante des
CCLE zeichnet sich mit 50% durch eine
besonders hohe Konversionsrate in einen
SLE aus.
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Abb. 4: Chronischer kutaner Lupus erythematodes (Variante): Hypertrophischer Lupus
erythematodes
LE-unspezifische Hautveränderungen
Diese lassen ohne weitere Hinweise wie zusätzliche LE-spezifische Hautveränderungen und positive LE-Immunserologie die
Diagnose eines LE nicht zu, sind aber wichtige Marker für die Aktivität eines zugrunde liegenden SLE. Sie umfassen entzündlich-vaskuläre Hautveränderungen, z.B.
Immunkomplex-bedingte Kleingefässvaskulitis und nicht-entzündliche, vaso-okklusive Veränderungen, z.B. im Rahmen eines sekundären Antiphospholipid-Antikörpersyndroms. Dieses ist mit einem erhöhten
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Risiko arterieller und venöser Thrombosen
und habitueller Aborte (bei Frauen) verbunden. Schätzungsweise 10–25% der Patienten mit SLE entwickeln ein Antiphospholipid-Antikörpersyndrom. An der Haut
zeigt sich in erster Linie eine Livedo racemosa (Abb. 7), die durch mikrothrombotische Verschlüsse dermaler Gefässe bedingt
ist. Auch kommen Atrophie-blanche-artige
Hautveränderungen, nichtheilende Ulzera,
hauptsächlich im Perimalleolarbereich und
an den distalen Unterschenkeln, rezidivierende Thrombophlebitiden und akrale
Gangrän vor. Betroffen sind vorallem jüngere Frauen, seltener Männer. Auch kommen thromboembolische Komplikationen
infolge nicht-bakterieller, thrombotischer
Herzklappenauflagerungen (Endokarditis
Libman-Sacks) mit bereits bei jüngeren
Patienten rezidivierenden und multiplen
neurologischen Manifestatinonen vor,
einschliesslich transienten ischämischen
Attacken, ausgedehnten Hirninfarkten,
Krampfneigung, psychiatrischen Störungen und Demenz.
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Abb. 7: Livedo racemosa bei AntiphospholipidAntikörpersyndrom
Diagnostik
LE-unabhängige Hautveränderungen
Schliesslich sind interkurrent auftretende
Hautveränderungen differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen, die nicht Ausdruck des LE sind bzw. als unerwünschte
Wirkung der medikamentösen Therapie
auftreten können, z.B. Steroid-Rosazea
(Abb. 8) oder Arzneimittelexantheme.
Wegen der veränderten Immunitätslage
treten bei SLE schwere Medikamentenunverträglichkeitsreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom) häufiger auf.
Abb. 5: Chronischer kutaner Lupus erythematodes (Variante): ChilblainLupus
Während der LE der Haut klinisch und
bioptisch, unter Zuhilfenahme der Immunpathologie (Lupus-Bandtest), diagnostiziert wird, liefern die vom American
College of Rheumatology (ACR) aufgestellten Kriterien einen hilfreichen Zugang zur
Klassifikation als SLE: Sind 4 oder mehr
von 11 klinischen und Labor-Kriterien
gleichzeitig oder im Verlauf eines beliebigen Zeitraums erfüllt, gilt mit 95%iger
Wahrscheinlichkeit die Diagnose eines SLE
als gesichert.
Abb. 6: Chronischer kutaner Lupus erythematodes (Variante): Lupus
profundus
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Abb. 8: Steroid-Rosazea
Die klinischen Kriterien umfassen: (1)
Schmetterlingserythem, (2) diskoide Läsionen, (3) Lichtempfindlichkeit, (4) Geschwüre der Mundschleimhaut, (5) Gelenkschmerzen oder Gelenkerguss, (6)
Pleuritis oder Perikarditis, (7) Befall des
zentralen Nervensystems (epileptischer
Anfall oder Psychose).
Die laborchemischen Kriterien umfassen:
(8) Zeichen des Nierenbefalls (Proteinurie
⬎ 0.5 g /24 Std. oder pathologisches
Urinsediment), (9) hämatologische Zeichen (hämolytische Anämie oder Leukopenie ⬍ 4000/µl oder Thrombopenie
⬍ 100 000/µl), (10) antinukleäre Antikörper und (11) andere immunologische Zeichen: Anti-native-DNS-Antikörper oder
falsch positive Syphilisserologie. Es ist zu
beachten, dass diese Kriterien zur einheitlichen Definition von SLE-Patientenpopulationen für klinische Studien geschaffen
wurden, und dass sie deshalb Frühformen
des SLE bzw. «inkomplette» LE-Syndrome
nicht erfassen. Z.B. fand ein häufiges Frühsymptom des SLE und anderer Kollagenosen, das Raynaud-Phänomen, wegen zu
geringer Spezifität in den ACR-Kriterien
keine Berücksichtigung, obwohl es oft das
erste diagnoseweisende Symptom einer
Kollagenose bildet. In diesem Zusammenhang sind auch die klinischen Manifestationen anfänglich oft «undeterminierter»
autoimmuner «Überlappungssyndrome»
erwähnenswert, bei denen oft eine bemerkenswerte Metachronie der klinischen
Symptomatologie besteht.
Entsprechend dem sehr uneinheitlichen
Krankheitsbild des LE, das von der ausschliesslich auf der Haut beschränkten Erkrankung bis zur schweren Systemkrankheit reicht, variieren die Krankheitssymptome von Patient zu Patient sehr stark, und
auch die Krankheitsschübe treten unregelmässig auf, unterbrochen von Phasen
praktisch fehlender Krankheitsaktivität.
Gerade bei den kutan limitierten Formen
des LE stellt sich die Frage nach dem Risiko einer Systemerkrankung. Als Orientierungshilfe setzt sich Hand in Hand mit
den Fortschritten der Immunologie zunehmend das Konzept der Subklassifizierung durch, bei der eine Korrelation spezifischer Autoantikörperprofile (z.B. antiSS-A bei SCLE) mit klinischen Verläufen
gelingt.
Therapie
Es gibt bis heute kein Mittel zur definitiven
Heilung des LE, aber es stehen wirksame
Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, welche die verschiedenen Symptome
der Erkrankung effektiv bekämpfen und
den Verlauf der Krankheit stabilisieren
können.
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Die Grundprinzipien der medikamentösen Behandlung des LE sind Verabreichung
von Antimalarika (Chloroquin ⬍ 4 mg/kg
KG, Hydroxychloroquin ⬍ 6.5 mg/kg KG)
und topischen Kortikosteroiden (Klasse
III/IV) sowie in ausgewählten Fällen Sulfonen (DDS), oralen Retinoiden (Isotretinoin, Acitretin), Gold, Methotrexat, Clofazimin, Thalidomid (cave: Teratogeniät,
Neuropathie), systemischen Kortikosteroiden (bis 1 mg/kg KG) und Immunsuppressiva (Azathioprin, Cyclophosphamid,
Mycophenolat mofetil). Die Durchführung ist sehr von den Eigenheiten des Individualfalles und dessen Verlauf abhängig
und eine Erfahrung fordernde Aufgabe.
Wegen der bestehenden krankheitsund/oder therapiebedingten Immunabwehrschwäche ist bei SLE stets die Möglichkeit einer komplizierenden Infektionskrankheit (z.B. Pneumonie) zu bedenken,
frühzeitig zu erkennen und intensiv zu behandeln. Die 5-Jahresüberlebensrate von
Patienten mit SLE liegt heute bei optimaler
Therapie über 90%. Haupttodesursachen
sind Nierenversagen und schwere Infektionen.
Selbstverständlich sind wichtige Begleitmassnahmen im Behandlungsplan miteinzubeziehen: Stressvermeidung; Meidung
von Medikamenten, die einen LE auslösen
oder verschlechtern können (z.B. Östrogene); Schutz vor UV-Lichtexposition. Bei
stark auffallenden Hautveränderungen im
Gesicht empfiehlt sich eine Instruktion der
Patienten in der kosmetischen Abdeckung
(Camouflage). Bei Befall des behaarten
Kopfes mit sichtbarem Haarverlust ist auch
eine Beratung bezüglich Zweithaar-Optionen in Betracht zu ziehen. Patienten mit LE
sind auf Selbsthilfeorganisationen aufmerksam zu machen, wo durch Information und Erfahrungsaustausch mit anderen
Betroffenen mehr Sicherheit im Umgang
mit der Krankheit gewonnen werden kann.
Dermatomyositis
Die Polymyositis (PM) ist eine entzündliche Myopathie unbekannter Ätiologie, gekennzeichnet durch symmetrische proximale Muskelschwäche, histologisch Zeichen der Myositis, Erhöhung der Serummuskelenzyme (Kreatininphosphokinase
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oder CK, Aldolase und Transaminasen)
und pathologische Elektromyographie
(EMG), die als Dermatomyositis (DM) bezeichnet wird, sofern charakteristische
Hautveränderungen hinzukommen.
Pathogenese
Die DM weist deutliche Parallelen zu anderen Gefäss-Bindegewebserkrankungen mit
Autoimmunpathogenese auf, in erster Linie zum Lupus erythematodes (LE), und
wird deshalb zusammen mit LE, Sklerodermie, Panarteritiis nodosa, rheumatoider Arthritis und Sjögren-Syndrom zu den
Kollagenosen zusammengefasst. Entsprechend lässt sich histopathologisch eine interstitielle Myositis und in der Haut eine
vakuolisierende Degeneration der Basalzellschicht in Verbindung mit einer herdförmigen lymphozytären entzündlichen
Infiltration (Interface-Dermatitis) einer
nicht-organspezifischen Autoimmunerkrankung zuordnen, wie bei LE. Mit Ausnahme einer oft subtilen Infiltration der
Mm. arrectores pilorum, fehlt jedoch bei
der DM die für den LE charakteristische
Follikelbezogenheit der entzündlichen
Hautinfiltrate.
Es ist darauf hinzuweisen, dass Unterschiede in den klinischen, aber auch in den histopathologischen und immunserologischen Merkmalen dafür sprechen, dass es
sich bei der PM und DM nicht um eine einheitliche Erkrankung handelt. Ein Teil der
Fälle (häufiger DM als PM) ist mit malignen Tumoren innerer Organe assoziiert
(Paraneoplasie), andere zeigen Überlappung mit anderen Kollagenosen (Überlappungssyndrome), wie Sklerodermie, LE
und Sjögren-Syndrom.
Bei den interstitiellen Zellinfiltraten der
Muskulatur bei DM handelt es sich um
perivaskuläre mononukleäre Zellinfiltrate
(vorwiegend CD4-positive T-Zellen,
B-Zellen und Plasmazellen), die nicht auf
die benachbarten Muskelfasern übergreifen, in Verbindung mit einem abnormen
Kapillarnetz mit aktiver Zerstörung von
Gefässen. Die Art und Verteilung der Muskelfaserschäden spricht dafür, dass es sich
um progressive Ischämieeffekte handelt.
Auch in der Haut finden sich Zeichen der
entzündlichen Vaskulopathie. Bei der PM
finden sich demgegenüber überwiegend
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CD8-positive T-Zellinfiltrate innerhalb
der Muskelfaszikel ohne Destruktion von
Kapillaren. Vermutet wird eine Autoimmunreaktion gegen unbekannte Muskelantigene.
Bemerkenswert ist ferner der Nachweis
Myositis-spezifischer Antikörper bei DM
und PM, z.B. anti-Jo-1, anti-Mi2 und antiSRP.
Klinik
DM ist eine relativ seltene Krankheit, die
mit einer Häufigkeit von ca. 1:100 000
4-mal seltener vorkommt als der LE. Das
weibliche Geschlecht ist gegenüber dem
männlichen zweimal häufiger betroffen; in
der Altersverteilung finden sich ein kleinerer Häufigkeitsgipfel in Kindheit und Adoleszenz (juvenile Form; DM tritt in 15%
vor dem 15. Lebensjahr auf) und ein höherer Gipfel im späteren Erwachsenenalter
(adulte Form).
Die klinische Symptomatik der DM bewegt
sich im Spektrum des LE, jedoch mit stärkerer Betonung des Muskelbefalls; umgekehrt manifestieren sich bei Fällen von DM
nicht selten eine Reihe weniger stark ausgeprägter Symptome aus dem LE-Spektrum,
sodass die differentialdiagnostische Abgrenzung vor allem bei Frühformen der
DM bzw. des LE gelegentlich Schwierigkeiten bereit kann. Erschwerend ist die Tatsache, dass nicht selten Überlappungen zwischen DM und anderen Kollagenosen, inkl.
LE, vorkommen (DM-Überlappungssyndrome); bei diesen ist das weibliche gegenüber dem männlichen Geschlecht noch
häufiger betroffen (M:F = 1:9).
Definitionsgemäss besteht bei PM keine
Hautbeteiligung. Umgekehrt kann die DM
auch ohne Muskelbeteiligung ablaufen,
amyopathische DM. Die Hautveränderungen gehen der Muskelerkrankung nur in
einer Minderzahl der Fälle voraus, gewöhnlich um drei bis sechs Monate (prämyopathische DM), stellen sich jedoch
meist im weiteren Verlauf der Krankheit
ein. In schätzungsweise 10% der Patienten,
liegen Hautveränderungen der DM während mindestens zwei Jahren ohne klinische oder laborchemische Anzeichen für
Muskelbeteiligung vor. Die amyopathische
Dermatomyositis (ADM) wurde definiert
durch das Vorhandensein bioptisch gesi-
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cherter, DM-charakteristischer Hautveränderungen in der Abwesenheit klinischer
oder laborchemischer Anhaltspunkte für
eine Muskelbeteiligung während mindestens zwei Jahren nach Beginn der Hauterkrankung. Insofern als Patienten mit ADM
häufiger den Dermatologen aufsuchen, hat
das Krankheitsbild bisher überwiegend die
Aufmerksamkeit (und Anerkennung) der
dermatologischen Fachliteratur gefunden.
Die ADM betrifft alle Altersgruppen, wobei das Erwachsenalter und das weibliche
Geschlecht bevorzugt betroffen sind. Im
Erwachsenenalter wurde die ADM auch in
Assoziation mit malignen Neoplasien beschrieben. Generell scheint sich die ADM
durch eine gute Langzeitprognose auszuzeichnen. Eine Beeinträchtigung der Prognose ist aber gegeben, wenn die ADM mit
einer internen Neoplasien assoziiert ist.
Muskulatur
Häufig wird die Initialsymptomatik vom
Muskelbefall bestimmt. Es tritt eine sich
innerhalb von Wochen oder Monaten progredient verschlechternde Muskelschwäche und -schmerzhaftigkeit auf, typischerweise symmetrisch im Bereich des Schulter- und Beckengürtels sowie proximaler
Muskelgruppen. Initial wird oft eher über
eine erhöhte Ermüdbarkeit der Muskeln
als eigentliche Schwäche geklagt. Die Ausführung einzelner Tätigkeiten wie Treppensteigen, Heben der Arme über den Kopf
(Kämmen!) und Aufrichtung aus sitzender
oder hockender Stellung ist erschwert.
Demgegenüber sind die distalen Muskelgruppen vergleichsweise wenig betroffen;
das Auf-Zehen-Gehen und der Handschluss sind weniger deutlich und erst viel
später beeinträchtigt.
Serumchemisch stellt die CK-Erhöhung
den wichtigsten Aktivitätsparameter der
Muskelerkrankung und Parameter des
Therapieerfolges dar, während pathologische Kurvenbilder im EMG und der Nachweis einer Myositis in der Muskelbiopsie in
erster Linie von diagnostischer Bedeutung
sind.
Haut
Die Hautveränderungen bei DM wurden
in solche, die pathognomisch sind, solche,
die charakteristisch sind, und solche, die
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Abb. 9: Dermatomyositis: Gottron-Papeln
mit der Krankheit vereinbar sind, unterteilt.
In der Initialphase der Erkrankung können
die Hautveränderungen flüchtig sein, während sie im weiteren Verlauf beständig werden. Vorallem in dieser Phase können
Schwierigkeiten in der Abgrenzung von
Hautveränderungen bei LE auftreten. Das
charakteristische Aussehen und das Lokalisationsprinzip DM-typischer Hautveränderungen erlauben aber meist, die Diagnose richtig zu stellen. Typisch sind eine diffuse Schwellung und fliederfarbene Rötung der oberen Gesichtshälfte und Erytheme an den Streckseiten der distalen Extremitäten, wobei der Befall der Fingerknöchel besonders akzentuiert ist, während dies bei LE nicht der Fall ist. Speziell
zeichnen der livide Farbton der Erytheme
(«Lilakrankheit«) und die häufige Klage
über Pruritus dermatomyositische gegenüber den Hautveränderungen bei LE aus.
Pathognomonische Hautveränderungen
der DM sind die sog. Gottron-Papeln, flacherhabene, rötlich-livide Papeln und
Plaques über den proximalen und distalen
Interphalangealgelenken (Abb. 9) und das
sog. Gottron-Zeichen, symmetrische, makulöse, livide Erytheme über den knöchernen Vorsprüngen der Ellbogen, Knie und
medialen Malleoli (Abb. 10).
Charakteristische Hautveränderungen der
DM sind das fliederfarbene Gesichtserythem (insbesondere Augenlider) mit
oder ohne Begleitödem, sog. Heliotroperythem (Abb. 11), perionychiale Teleangiektasien und Hämorrhagien (Abb. 12)
und symmetrische, grossflächig konfluierende, livide Erythem über den oberen
Extremitätenstreckseiten, Schultern und
Nacken, sog. Schal-Zeichen (Abb. 13) sowie
im Kragenausschnitt. Beteiligung der
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Kopfhaut kommt relativ häufig vor und
wird oft mit einer seborrhoischen Kopfhautdermatitis verwechselt . Sie kann mit
Haarausfall einhergehen.
Hautveränderungen, die mit DM vereinbar
sind, umfassen ein buntes Bild von Hauterscheinungen mit Erythem, Teleangiektasien, Hypo- und Hyperpigmentation und
Hautatrophie, sog. Poikiloderma atrophicans vasculare oder Poikilodermatomyositis
(Abb. 14), das sich sekundär im Bereich der
Abb. 10: Dermatomyositis: Gottron-Zeichen
Abb. 11: Dermatomyositis: Heliotroperythem
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Erytheme einstellen kann, sowie eine disseminierte dystrophe Kalzinose des Haut-,
Muskel- und Fasziengewebes mit Prädilektion um die grossen Gelenke (Abb. 15). Bei
Hauptbefall in der Muskulatur spricht
man auch von einer sog. Myositis ossificans
progressiva.
Andere typische, aber unspezifische Hautveränderungen sind eine den Patienten oft
nicht bewusste Photosensitivität, Schleimhautbeteiligung, disseminierte, meist distal
PRAXIS
Abb. 12: Dermatomyositis: Perionychiale Teleangiektasien und Hämorrhagien
lokalisierte, umschriebene Herde von nekrotisierender Arteritis, die mit atrophen,
depigmentierten Herden abheilen, Hypertrichose (vor allem bei Kinder) und – selten – vesikulobullöse Hautveränderungen
infolge einer ausgeprägten basalen, vakuoligen Degeneration und eines massiven
dermalen Ödems.
Unter «Mechaniker-Hände» versteht man
eine beidseitige palmare Hyperkeratose
mit Rhagaden im Bereich der Greifflächen
der Daumen, des Zeig- und Mittelfingers
in der Art mechanisch bedingter Hautschwielen ohne entsprechende Expositionsanamnese. Sie wurden erstmals bei einem Patienten mit anti-Jo-1-Antikörpern
beschrieben und gelten als typisch für das
Antisynthetase-Syndrom (s.u.).
Zwischen der im Erwachsenen- und im
Kindesalter auftretenden DM bestehen genügend Unterschiede, um eine juvenile von
einer adulten Form der DM abzugrenzen.
Die juvenile DM zeichnet sich insbesondere durch eine höhere Frequenz von Gelenkkontrakturen, Verkalkung von Muskelpartien und dadurch bedingte Verformungen
bzw. Entwicklungsstörungen sowie vaskulitische Veränderungen der Haut und des
Gastrointerstinaltraktes aus. Eine Kalzinose
tritt in 40–70% der Fälle juveniler DM auf,
widerspiegelt wohl die lange Krankheitsdauer und korreliert mitunter mit der Verzögerung von Diagnose und Therapie. Obwohl eine Calcinosis cutis bei juveniler DM
quoad vitam prognostisch als günstig aufgefasst wird, trägt sie aufgrund ihrer Folgeerscheinungen signifikant zur Morbidität
bei. Demgegenüber stellen assoziierte Neoplasien die Ausnahme dar. Auch die PM
stellt im Kindesalter mit 5% aller Fälle von
PM/DM eher eine Seltenheit dar.
Übersichtsartikel
Maligne interne Neoplasien sind häufiger
mit DM (Inzidenz: 15%) als mit PM (Inzidenz: 9%) assoziiert und kommen auch bei
ADM vor. Patienten mit paraneoplastischer
DM sind durchschnittlich älter (Durchschnittsalter: 62 Jahre; Durchschnittsalter
von Patienten mit PM/DM ohne assoziierte maligne Neoplasie: 47 Jahre). Definitionsgemäss besteht eine zeitliche Koinzidenz zwischen dem Auftreten der Paraneoplasie und dem der internen Neoplasie sowie ein enger Zusammenhang ihres Ver-
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laufs mit dem des Grundleiden, d.h. synchrone Remission bei erfolgreicher Tumorbehandlung und Rezidiv bei Rückfall
des zugrunde liegenden Tumorleidens. Die
bei paraneoplastischer DM beobachteten
Tumoren scheinen der generellen Häufigkeitsverteilung von Malignomen inkl.
deren geographischen Besonderheiten zu
entsprechen, z.B. Nasopharyngealkarzinom in Singapore. Generell handelt es sich
häufiger um Karzinome als Sarkome und
maligne lymphoproliferative Erkrankun-
Abb. 13: Dermatomyositis: Schal-Zeichen
Abb. 14: Dermatomyositis: Poikiloderma atrophicans vasculare
PRAXIS
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gen. Insbesondere bei älteren Frauen mit
DM scheint das Ovarialkarzinom häufiger
vorzukommen.
Einige Patienten mit paraneoplastischer
DM zeigen eine den mehr chronisch erythematösen Hautveränderungen der DM
überlagerte, akute flammende Rötung, sog.
malignes Erythem.
Lungenbeteiligung
Unlängst hat eine retrospektive Untersuchung gezeigt, dass 40% von 55 untersuchten Patienten mit PM/DM Lungenbeteiligung aufwiesen: Häufigste Ursache war die
Aspirationspneumonie. Ebenfalls kann eine respiratorische Insuffizienz Folge der
Beteiligung der Atemmuskulatur sein.
Auch kommt eine interstitielle Lungenfibrose vor, die sich mit pathologischem
Lungenröntgenbild, aber ohne klinische
Symptome präsentieren kann, oder akut
mit Fieber, Dyspnoe und nicht-produktivem Husten oder mit schleichend zunehmender Dyspnoe auftritt. Es wurde eine
Korrelation zwischen anti-Jo-1-Antikörpern und interstitieller Lungenerkrankung
gefunden: Anti-Jo-1-Antikörper werden
bei PM/DM mit einer Häufigkeit von 40%
gefunden und bei PM/DM mit Lungenfibrose in 80%. Die Antikörper richten sich
gegen Histidyl-transfer RNS-Synthetase
und sind Prototyp einer Reihe von (im übrigen seltenen) Autoantikörpern gegen
verschiedene Aminoacyl-transfer RNSSynthetasen (anti-PL-7 = Threonyl-transfer RNS-Synthetase; anti-PL-12 = Alanyltransfer RNS-Synthetase; anti-OJ = Isoleucyl-transfer RNS-Synthetase; anti-EJ =
Glycyl-transfer RNS-Synthetase), die serologische Marker des sog. AntisynthetaseSyndroms sind. Dieses zeichnet sich durch
Myositis, Arthritis, interstitielle Pneumopathie, Raynaud Phänomen und «Mechaniker-Hände» aus. Die Lungenerkrankung
erweist sich oft als steroidresistent und
stellt eine Indikation zur Behandlung mit
Cyclophosphamid dar.
Beteiligung anderer Organsysteme
Befall anderer Organsysteme ist bei charakteristisch ausgeprägter DM nicht häufig.
Gelenkbeteiligung: In einer Untersuchung
von 29 Patienten mit PM/DM wurde Arthritis bei 27.5% festgestellt. Sie kommt
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und -urie zum akuten Nierenversagen
(Chromoprotein- oder Crushniere) führen.
Diagnostik
Abb. 15: Dermatomyositis: Myositis ossificans
progressiva
häufiger bei den Überlappungssyndromen
vor und ist ein Symptom des anit-Jo-1oder Antisynthetase-Syndroms.
Gastrointestinalbeteiligung:
Dysphagie
kommt vor in 12–45% der Patienten infolge Beteiligung der quergestreiften krikopharyngealen Muskulatur oder Dysfunktion des unteren Ösophagus bei den Überlappungssyndromen mit Sklerodermie. Bei
juveniler DM können vaskulitische Veränderungen im Darm zu Abdominalschmerzen, Hämorrhagien, Ulzerationen und Perforation führen.
Herzbeteiligung: In manchen Fällen
kommt es zur Mitbeteiligung des Myokards mit EKG-Veränderungen, Überleitungsstörungen, Kardiomyopathie. Während EKG-Veränderungen bei mehr als der
Hälfte der Patienten gefunden werden, entwickeln nur wenige Patienten eine klinisch
manifeste Kardiomyopathie (evt. Cor bovinum).
Nierenbeteiligung: Bei massiver Myositis
kann eine ausgeprägte Myoglobulinämie
Grundsätzlich finden sich Abweichungen
der Laborparameter im selben Sinn wie bei
LE, jedoch weniger häufig und weit milderer Natur (Anämie, Leukopenie, Proteinurie).
Die antinukleären Antikörper sind nur in
30% positiv und oft nur gering erhöht;
anti-native DNS-Antikörper finden sich
nicht; in 40% finden sich anti-Jo-1-Antikörper, bei Lungenbeteiligung sind diese
bei 80% positiv (Marker für das Antisynthetase-Syndrom). In der Abklärung der
DM gewinnen zirkulierende Autoantikörper als serologische Marker für distinkte
Krankheitsverläufe zunehmend Aufmerksamkeit; bis auf die J0-1-Antikörper, ist
ihre Sensitivität zu gering, um sie routinemässig zu bestimmen: Sie wurden in Autoantikörper mit hoher Krankheitsspezifität
(Myositis-spezifische Antikörper): antiJo-1, anti-Mi-2, anti-SRP, anti-EJ, und
Antikörper mit niedriger Spezifität: antiU1RNP, anti-SS-A, anti-PM-Scl, anti-Ku,
anti-U2RNP (Marker für Überlappungssyndrome) eingeteilt.
Das histologische Bild der Haut zeigt grosse Ähnlichkeit mit dem des LE, es findet
sich aber in der direkten Immunfluoreszenz kein Lupusband (granuläre Immunglobulinablagerungen entlang der dermoepidermalen Junktionszone).
Wichtig und spezifisch sind die Laborparameter, mit denen der Zerfall von Muskelgewebe nachgewiesen wird (CK, Aldolase,
Transaminasen). Im Verlauf werden in erster Linie CK-Bestimmungen (Aktivitätsparameter der Myositis) und klinische Untersuchungen der Muskelkraft (Kraftmessung) und des Hautzustandes (inkl. Juckreiz-Score) durchgeführt. Autoantikörperbestimmungen eignen sich nicht, da es im
Verlauf keinen geeigneten Immunparameter gibt.
Die Diagnose einer ADM setzt voraus, dass
aufgrund gründlicher Untersuchungen eine Muskelbeteiligung ausgeschlossen worden ist. Neben der Bestimmung der Serummuskelenzyme, der EMG und Muskelbiopsie, kommen zunehmend auch bildgebende Verfahren (Ultraschall und neuer-
PRAXIS
dings die Magnetresonanzuntersuchung,
MRI) zum Nachweis myositischer Veränderungen zum Einsatz. Die Ultraschalluntersuchung ist kosteneffektiv, aber Untersucher-abhängig. Das MRI weist eine hohe
Sensitivität auf, ist spezifisch, erlaubt sonst
schwer zugängliche, tiefgelegene Muskelstrukturen einzusehen, z.B. die lumbale
paraspinale Muskulatur, und kann dazu
eingesetzt werden, eine geeignete Muskelbiopsiestelle zu bestimmen. Beide Methoden sind aufgrund ihrer nicht-invasiven
Natur besonders geeignet für die Diagnostik der DM bzw. ADM im Kindesalter.
Therapie
Die Hautveränderungen der DM zeichnen
sich durch einen hartnäckigen und mitunter quälenden Juckreiz aus, während die
Myositis durch Fibrosierung und Verkalkung erkrankter Muskelpartien zu schweren und bleibenden Defektzuständen führen kann, weshalb eine unverzügliche und
aggressive Behandlung angezeigt ist. Sie hat
sich nach dem Schweregrad der Erkrankung, allfälliger innerer Organbeteiligung
und dem eventuellen Vorliegen einer malignen Grunderkrankung zu richten. Der
Krankheitsverlauf der DM ist sehr variabel:
Die Erkrankung kann akut und fulminant
auftreten und innerhalb eines Jahres zum
Tod führen; sie kann ähnlich dem LE
schubartig verlaufen, unterbrochen von
Phasen praktisch fehlender Krankheitsaktivität; sie kann einen chronischen Verlauf
annehmen, die längerfristig den Einsatz
hochdosierter systemischer Kortikosteroide notwendig macht; sie kann über 10 oder
mehr Jahre langsam progressiv verlaufen;
oder es kommt spontan und permanent
zur Remission. Dysphagie und häufiges
Verschlucken mit Ausbildung einer Aspirationspneumonie infolge Beteiligung der
Pharynx- und Larynxmuskulatur sowie
Atemschwäche infolge Befall der Interkostal- und Zwerchfellmuskulatur sind prognostisch ungünstig. Eine erhebliche Beeinträchtigung der Prognose ist gegeben,
wenn die DM mit einen internen Neoplasie (häufig solche des Gastrointestinal- und
des weiblichen Genitaltraktes) vergesellschaftet ist. Die Todesursache steht zumeist
in direktem Zusammenhang mit der Muskelerkrankung: Pneumonien sind infolge
Übersichtsartikel
der muskulär bedingten Ateminsuffizienz
oder nach Aspiration bei Dysphagie nicht
selten; seltener ist die Kardiomyopathie infolge Beteiligung des Myokards Todesursache oder führt ein massiver Muskelzerfall
zu einem myorenalen Schocksyndrom.
DM-Patienten mit einer assoziierten malignen internen Neoplasie haben die
schlechteste Prognose und versterben
meistens an der Metastasierung ihrer Tumorerkrankung. Schliesslich bedingen die
oft notwendigen langfristigen systemischen Kortikosteroidgaben und Immunsuppressiva eine Gefährdung durch interkurrente Infekte. Kinder mit juveniler DM
sind durch die vaskulitische Mitbeteiligung des Gastrointestinaltraktes gefährdet
und erleiden eine erhebliche Morbidität
infolge einer mitunter massiven, plattenartigen Kalzinose.
Es gibt bis heute kein Mittel zur definitiven
Heilung der DM, aber es stehen wirksame
Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, welche die Symptome effektiv bekämpfen und den Verlauf stabilisieren
können. Die früher sehr schlechte Prognose der DM hat sich seit dem Einsatz von
systemischen Kortikosteroiden und Immunsuppressiva deutlich gebessert.
Die Grundprinzipien der medikamentösen
Behandlung sind die Verabreichung von
systemischen Kortikosteroiden sowie bei
Patienten, die auf Kortikosteroide nicht
hinreichend reagieren, der Einsatz von Immunsuppressiva (Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid, Cyclosporin) und
hochdosierte intravenöse Immunglobuline.
Therapie der Haut
Systemische Kortikosteroide vermögen bei
DM die entzündlichen Hautveränderungen oft nicht hinreichend unter Kontrolle
zu halten. Auch potente topische Kortikosteroide sind kaum von Nutzen, tragen
aber das Risiko der Steroidatrophie nach
längerer Anwendung.
Antimalarika (Hydroxychloroquin: 200–
400 mg/Tag; Chloroquinphosophat: 250 mg/
Tag) können sich in der Therapie der
Hautveränderungen der DM als nützlich
erweisen. Sie führen aber häufiger nur zur
partiellen Verbesserung. Auf die notwendigen ophthalmologischen Kontrolluntersuchungen ist zu achten.
Praxis 2007; 96: 1933–1949
1941
Juckreizmindernde Hautpflegemittel und
Lichtschutzmittel tragen zur Linderung
der Hautbeschwerden ihren Teil bei. Auch
systemische Antipruriginosa können bei
Juckreiz nützlich sein, tagsüber nicht-sedierende Antihistaminika und nachtsüber
10–30 mg Doxepinhydrochlorid.
Bei refraktären Hautveränderungen haben sich niedrig dosiertes Methotrexat
(2.5–30 mg pro Woche) und IVIG (2 g/kg
KG über zwei Tage verteilt), neuerdings
auch Rituximab als wirksam erwiesen.
Besonders problematisch ist die Therapie
der Calcinosis cutis, vor allem bei juveniler
DM. Schmerzhafte Kalkablagerungen werden chirurgisch entfernt. Colchicin (Dosierung: 1 bis 1.5 mg/Tag) kann bei inflammatorischen Formen der Kalzinose die
Entzündung günstig beeinflussen. Andere
medikamentöse Behandlungen der Calcinosis cutis, die empfohlen, aber in ihrer
Wirksamkeit nicht bestätigt worden sind,
schliessen Aluminiumhydroxid (15–20 ml
4⫻ täglich) und Diltiazem ein.
Allgemeinmassnahmen
Zu diesen gehören Bettruhe, adäquate Ernährung, physikalische Therapie, Atemtherapie und Ergotherapie. Eine passive
Physiotherapie zur Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit sollte bereits früh einsetzen,
während mit einem aktiven Muskeltrainingprogramm erst bei medikamentöser
Kontrolle der Muskelentzündung begonnen werden kann. Eine Studie hat gezeigt,
dass ein entsprechendes Training bei 14 Patienten zu einer verbesserten Muskelkraft
geführt hatte. Dies ist nicht auf eine Reparatur geschädigter Muskeln zurückzuführen, sondern auf den Aufbau verbliebener
Muskelfasern mit kompensatorischer Hypertrophie.
Bei stark auffallenden Hautveränderungen
im Gesicht empfiehlt sich eine Instruktion
der Patienten in der kosmetischen Abdeckung (Camouflage).
Generell sind Patienten mit chronischen
Krankheiten wie DM, genauso wie LE und
anderen Kollagenosen, auf Selbsthilfeorganisationen aufmerksam zu machen, wo
durch Information und Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen mehr Sicherheit im Umgang mit der Krankheit gewonnen werden kann.
PRAXIS
Übersichtsartikel
Die Frühläsion zeichnet sich histologisch
durch ein perivaskulär orientiertes Entzündungsinfiltrat aus T-Helferzellen, Monozyten und Makrophagen. Erhöhte IL-2und Spiegel von löslichen IL-2-Rezeptoren
weisen auf eine T-Zell-Aktivierung hin mit
polyklonaler B-Zell-Aktivierung und Bildung hoch-spezifischer Autoantikörper,
wie anti-Zentromer, anti-DNS-Topoisomerase I (Scl-70) und anti-Fibrillarin (Scl34), Endothelschädigung mit vermehrter
Expression von PDGF und TGF-␤ sowie
Fibroblastenaktivierung. Die Folge ist eine
massive Akkumulation von kollagenen Fasern (Abb. 16).
Klinik
Abb. 16: Sklerodermie (Histologie): Perivaskuläres mononukleäres Entzündungsinfiltrat
und massive Akkumulation pathologischer
kollagener Fasern (H&E Färbung)
Sklerodermie
Die Bezeichnung Sklerodermie ist ein
übergeordneter Begriff für eine heterogene
Krankheitsgruppe unbekannter Ätiologie,
bei der es nach einer entzündlichen Phase
zur Sklerose umschriebener Hautareale
oder zu einer generalisierten Sklerose der
Haut unter Beteiligung innerer Organe
(z.B. Ösophagus, Lunge, Niere, Herz)
kommt.
Trotz Gemeinsamkeit des histologischen
Bildes ergibt sich aufgrund von unterschiedlicher Ausbreitung, Verläufen und
Prognose die Notwendigkeit, zwei eigenständige Krankheiten voneinander abzugrenzen: Die zirkumskripte Sklerodermie
und die Systemsklerose (SSc). Bei der zirkumskripten Sklerodermie unterscheidet
man wiederum die Morphea und die lineäre Sklerodermie, eine international etablierte Klassifikation unterteilt ferner die
SSc weiter in eine kutan limitierte SSc (das
bedeutet nicht auf die Haut limitierten Befall, sondern limitierten Hautbefall!) und
eine diffuse SSc.
Praxis 2007; 96: 1933–1949
Zirkumskripte Sklerodermie
Die zirkumskripte Sklerodermie zeichnet
sich durch eine lokalisierte Hautsklerose
ohne Beteiligung innerer Organe aus und
ist streng von der SSc abzugrenzen. Ihre
häufigste Manifestationsform ist die plaqueförmige Morphea, die als umschriebene
Hautsklerose mit livid-erythematösem
Ransaum präsentiert. Diese kann als isolierte Läsion als lokalisierte Morphea (Abb.
17) oder generalisiert als disseminierte
Morphea bzw. bei diffusem Befall des Integumentes als Panmorphea (selten) auftreten. Varianten sind die Atrophodermia progressiva idiopathica Pierini-Pasini mit multilokulären Herden, bei denen die Sklerose
gegenüber der Atrophie mit Hyperpigmentierung zurücktritt (Abb. 18), die Morphea guttata (Abb. 19) mit spritzerartig
verteilten hyperkeratotischen Herden, die
eher einem kleinfleckig disseminierten extragenitalen Lichen sclerosus et atrophicans entspricht, die Morphea profunda mit
tiefreichenden Läsionen mit Lipatrophie
(Abb. 20) und die seltene noduläre Morphea, die vor allem im Schultergürtelbereich wie eine Keloidakne imponieren
kann (Abb. 21). Im Kindesalter überwiegen
die lineär angeordneten Formen der zirkumskripten Sklerodermie, häufig im
Kopfbereich als bandförmige zirkumskripte
Sklerodermie «en coup de sabre» (Abb. 22),
seltener mit myo-ossärer Hemiatrophie des
Pathogenese
Die Sklerodermie wird ebenfalls zu den Gefäss-Bindegewebserkrankungen mit Autoimmunpathogenese gezählt, wobei genetische Disposition, vaskuläre Regulationsstörungen, humorale und zelluläre Immunphänomene sowie Störungen bei der
Regulation der Kollagensynthese von ätiopathogenetischer Bedeutung sind. Bemerkenswert ist, dass die Sklerodermie unter
den Kollagenosen diejenige Erkrankung
darstellt, bei der die meisten exogenen Faktoren beschrieben worden sind: Borrelien,
Vinylchlorid, Trichloräthylen, aliphatische
Hydrokarbone, Epoxide, Silikone, Bleomycin, L-Tryptophan, toxisches Öl.
1942
Abb. 17: Zirkumskripte Sklerodermie: Lokalisierte Morphea
PRAXIS
Abb. 18: Zirkumskripte Sklerodermie: Atrophodermia progressiva idiopathica Pierini-Pasini
Gesichts (Parry-Romberg-Syndrom; Abb.
23) oder an den Extremitäten langstreifig
mit assoziierter Wachstumshemmung oder
als akrale pansklerotische Form (Abb. 24).
Systemsklerose
Die kutan limitierte SSc ist gekennzeichnet
durch ein früh auftretendes RaynaudSydnrom und «puffy fingers» (Abb. 25), die
sich später zur Skerodaktylie mit «Madonnenfingern«, Flexionskrontakturen (Abb.
Übersichtsartikel
26) und peripheren trophischen Störungen («Rattenbisse«: Abb. 27) entwickelt.
Die Kombination von Calcinosis (Abb.
28), Raynaud-Syndrom, Esophagus-Dysmotilität, Sklerodaktylie und Teleangiektasien, v.a. des Gesichts und der Palmae,
wird auch als CREST-Syndrom bezeichnet
und stellt den Prototyp der kutan limiterten SSc dar. Neben der Ösophagus-Dysmotalität kommt Systembeteiligung auch in
der Form einer primären pulmonalen Hypertonie oder einer biliären Zirrhose vor.
Die diffuse SSc zeichnet sich durch eine
rasch progrediente, diffuse stammbetonte
Hautinduration (Abb. 29) mit Dyspigmentation, Haarausfall und Anhidrose aus. Typisch ist die Sklerodermie-Fazies (Abb. 30)
mit Hypomimie, spitzer Nase und Tabaksbeutelmund. Es findet sich ein verkürztes
Zungenfrenulum. Die Patienten klagen
ebenfalls früh über die Symptome eines
Raynaud-Syndroms.
Systembeteiligung
tritt früh auf, neben der Ösophagus- und
Darmhypomobiität, quo ad vitam prognose-bestimmend sind Lungenfibrose, Sklerodermie-Niere, maligne Hypertonie und
Kardiomyopathie.
Praxis 2007; 96: 1933–1949
1943
Abb. 20: ZirkumskripteSklerodermie: Morphea
profunda
Diagnostik
Die Diagnose der zirkumskripten Sklerodermie wird gewöhnlich aufgrund des klinischen Bildes und der Histologie gestellt.
Für die Diagnose der SSc muss mindestens
Abb. 19: Zirkumskripte Sklerodermie: Morphea guttata
das Hauptkriterium der symmetrischen
Sklerodermie proximal der Metakarpooder Metatarsophalangealgelenke oder
zwei der folgenden Nebenkriterien erfüllt
sein: Sklerodaktylie, grübchenförmige
Narben oder Substanzverlust der distalen
Finger- bzw. Zehen-Weichteile, bilaterale
basale Lungenfibrose.
Hilfreich für die Diagnose der SSc sind typische pathologische Veränderungen in
der Nagelfalzkapillarmikroskopie. Oft fällt
bereits klinisch eine Verdickung der Nagelkutikula auf, Nageldystrophie, und radiologische Aufnahmen können Resorptionen
der knöchernen Endphalangen aufweisen.
Bis auf gelegentlich leicht erhöhte ANATiter ist die zirkumskripte Sklerodermie
gewöhnlich serologisch stumm, Einzelfälle
zeigen eine fragliche Assoziation mit einer
positiven Borrelienserologie, ausgedehnte,
entzündlich aktive Formen können eine
periphere Eosinophilie und erhöhte sIL-2Rezeptor-Spiegel aufweisen. Bei einer assoziierten biliären Zirrhose können sich antimitochondriale Antikörper finden. Im-
PRAXIS
Übersichtsartikel
Praxis 2007; 96: 1933–1949
1944
Abb. 21: Zirkumskripte Sklerodermie: Morphea nodularis
munserologische Marker für die kutan limitierte SSc sind anti-Zentromer-Antikörper (in ca. 80%) und für die diffuse SSc
anti-Scl-70-Antikörper (in ca. 50%).
Die Panmorphea lässt sich von der diffusen
SSc durch das Fehlen eines Raynaud-Syndroms, eine normale Nagelfalzkapillarmikroskopie, fehlende Sklerodermie-spezifi-
schen Antikörper und fehlende Organbeteiligung abgrenzen.
Das Ausmass der Organbeteiligung bei SSc
ist durch entsprechende Untersuchungen
systematisch abzuklären: Ösophagusmanometrie, CO-Diffusionskapazität, HRCT der Lunge, EKG, Echokardiographie,
Blutdruck, Kreatinin
Abb. 24: Lineäre zirkumskripte Sklerodermie:
Akrale pansklerotische Form
Therapie
Abb. 22: Lineäre zirkumskripte Sklerodermie
«en coup de sabre»
Abb. 23: Lineäre zirkumskripte Sklerodermie
mit myo-ossärer Hemiatrophie des Gesichts
(Parry-Romberg-Syndrom)
Die Behandlung der Skerodermie bleibt eine «crux medicorum«: Abgesehen von der
UVA-1-Therapie der zirkumskripten Sklerodermie, die in ihrer lokalisierten Form
innerhalb weniger Jahre eine hohe Spontanremissionsrate aufweist, hat sich insbesondere in der Behandlung der SSc bis heute keine Therapieform in Studien als überzeugend effektiv und gleichzeitig sicher erweisen. Auf der Grundlage ätiopathogenetischer Überlegungen kommen gefässaktive
Substanzen (Kalziumantagonisten zur Behandlung der Raynaud-Syndroms, ACEHemmer zur Behandlung der Hypertonie,
Ilomedin-Infusionen zur Behandlung
akraler Nekrosen, Bosentan zur Behandlung der primären pulmonalen Hypertonie), immunologisch wirksame Substanzen
(Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolat mofetil zur Behandlung aktiver
entzündlicher Verlaufsformen) und antifi-
PRAXIS
brotische Substanzen (Penicillin G, Penicillamin, gamma-Interferon, alle ohne erwiesene Wirksamkeit) in Betracht. Im Unterschied zur lokalisierten Morphea zeichnen
sich die generalisierte Morphea und die lineäre Sklerodermie durch eine hohe Neigung zur Chronizität und mitunter eine
starke Einschränkung aus, sog. «disabling
disease» Zur Behandlung schwerer Formen
der lineären Sklerodermie mit Wachstumshemmung im Kindesalter kommt die Methylprednisolon-Pulsbehandlung in Kombinatin mit Methotrexate zum Einsatz, zur
Behandlung der Panmorphea Cyclosporin
A. Im übrigen ist ein besonderer Wert auf
supportive und physikalische Therapiemassnahmen zu legen.
Abb. 25: Systemsklerose: «Puffy fingers»
Abb. 27: Systemsklerose: «Rattenbiss»
Übersichtsartikel
Vaskulitis
Die in der dermatologischen Praxis häufigste Manifestationsform der Vaskulitis ist die
die kutane leukozytoklastische KleingefässVaskulitis, die ihrerseits definiert ist als eine
Vaskulitis kleiner Gefässe (postkapilläre Venulen) mit dem histopathologischen Befund
einer nekrotisierenden Venulitis mit Leukozytendiapedese durch die Gefässwand, Leukozytenkernstaub (Leukozytoklasie) und
Erythrozytenextravasaten (Abb. 31).
Pathogenese
In 95% ist die kutane leukozytoklastische
Kleingefäss-Vaskulitis Folge einer In-situAblagerung von Antigen-Antikörper-Kom-
Praxis 2007; 96: 1933–1949
plement-Komplexen, sog. ImmunkomplexVaskulitis, deren Nachweis in der DIF gelingt (Abb. 32). Zusätzliche Faktoren, die
die Gefässendothelien beeinflussen, sind
erforderlich, um eine Immunkomplex-bedingte Gefässläsion auszulösen, z.B. mechanischer oder hydrostatischer Druck auf
die Gefässwände, weshalb die Purpura eine
Prädilektion für Druckstellen und die unteren Extremitäten aufweist. Als Antigene
kommen sowohl Fremd- (Infekterreger,
Medikamente, Fremdserum) als auch Autoantigene (pathologische Bluteiweisse, Tumorantigene) in Betracht, wobei Störungen des physiologischen Abräummechanismus von Immunkomplexen (z.B. bei Komplementdefekten) oder eine persistierende
Abb. 26: Systemsklerose: Sklerodaktylie
Abb. 28: Systemsklerose: Kalzinose
1945
PRAXIS
Übersichtsartikel
Abb. 30: Systemsklerose: Sklerodermie-Fazies
Abb. 29: Diffuse Systemsklerose
Produktion von Immunkomplexen bei
chronischen Infektionen (z.B. Hepatitis-BAntigenämie) oder Autoimmunerkrankungen (z.B. systemischer Lupus erythematodes) die Wahrscheinlichkeit einer Immunkomplexvaskulitis erhöhen. In 5% finden sich bei der kutanen leukozytoklastischen Kleingefäss-Vaskulitis in der DIF keine Immunablagerungen, pauci-immune
Vaskulitis. In diesen Fällen kommt es zu ei-
ner Leukozytenaktivierung über zirkulierende Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-Autoanntikörper (ANCA) bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden Wegener-Granulomatose (c-ANCA-assoziiert), mikroskopische Polyangiitis (p-ANCA-assoziiert) und
Churg-Strauss-Syndrom (ANCA-assoziiert
mit IgE-Erhöhung und Eosinophilie).
Klinik
Klinisch präsentiert sich die kutane leukozytoklastische Kleingefässvaskulitis mit
akut und schubweise innerhalb von Tagen
Abb. 31: Kutane leukozytoklastische Kleingefässvaskulitis (Histologie,
H&E-Färbung): Fibrinoide Gefässwandnekrose, Leukozytendiapedese,
Leukozytoklasie, Erythrozytenextravasate
Praxis 2007; 96: 1933–1949
1946
symmetrisch im Bereich vorallem der unteren Extremitäten und an den Aufliegestellen des Körpers auftretenden düsterroten Petechien, die flach erhaben und palpabel sind (Abb. 33). In schweren Fällen können sich die Petechien peripherwärts vergrössern und flächig konfluieren unter
Ausbildung hämorrhagischer Nekrosen,
nekrotischer Blasen bzw. exulzerierender
Nekrosen.
In 50% ist die kutane leukozytoklastische
Vaskulitis Symptom einer zugrunde liegenden Krankheit und in 20% Folge eines
präzipitierenden exogenen Faktors. Dabei
stellen mit über 30% Autoimmunkrankheiten, v.a. chronische Polyarthritis, Lupus
erythematodes, Sjögren-Syndrom und gemischte Kryoglobulinämie bzw. mit je 10%
Medikamente und Infekte (beta-hämolysierende Streptokokken, Virushepatitis,
HIV) die häufigsten Ursachen dar. Weniger
häufig sind zugrunde liegende Malignome
(⬍ 10%) und die ANCA-assoziierten Vaskulitiden (5%).
In 30% ist keine Ursache eruierbar, sog.
primäre kutane leukozytoklastische Kleingefäss-Vaskulitis: In diesen Fällen ist es wichtig aufgrund der DIF die IgA-Immunkomplex-assoziierten Fälle von den nicht IgAImmunkomplex-assoziierten Fällen zu unterscheiden. Bei ersteren (⬍ 5%) liegt eine
Immunkomplex-Vaskulitis vom Schönlein-Henoch-Typ vor, kurz Purpura Schönlein-Henoch, bei der häufig eine Beteiligung von Gastrointestinaltrakt, Niere
(Schönlein-Nephritis) und Gelenken be-
Abb. 32: Kutane leukozytoklastische Kleingefässvaskulitis (direkte Immunfluoreszenz): Immunablagerungen (C3, IgG, IgAund/oder IgM) im
Bereich der Gefässwände (Immunkomplexvaskulitis)
PRAXIS
Übersichtsartikel
Abb. 33: Kutane leukozytoklastische Kleingefässvaskulitis: Palpable Purpura
Abb. 34: Kutane leukozytoklastische Kleingefässvaskulitis (Variante): Kokardenpurpura Seidelmayer
steht. Sie befällt bevorzugt Kinder im
Schulalter, häufiger im Anschluss an einen
Streptokokkeninfekt des oberen Respirationstraktes, kommt aber auch im Erwachsenenalter vor, hier nicht selten mit ausgesprochener Chronizitätsneigung der Hautveränderungen.
Distinkte klinische Varianten der nicht
IgA-assoziierten, primären leukozytoklastischen Kleingefäss-Vaskulitis sind das
akute hämorrhagische Ödem Finkelstein
und die Kokardenpurpura Seidelmayer
(Abb. 34), die sich im Säuglings- bzw. Kindesalter als hämorrhagisch-ödematöse
Schwellungen bzw. hämorrhagische Kokardenläsionen präsentieren, das Erythema
elevatum et diutinum (Abb. 35) mit chronischen, polsterartigen, bräunlich-roten Papeln und Knoten über den Streckseiten der
grossen und kleinen Gelenke und die Urtikaria-Vaskulitis (Abb. 36) mit urtikariellen
Läsionen, die sich gegenüber der Urtikaria
durch längere Persistenz der Einzeleffloreszenzen (Tage), Blutungspunkte und subjektiv eher brennend schmerzhaften Sensationen als Juckreiz auszeichnen. Die Urtikaria-Vaskulitis ist jedoch nicht als eigenständige Entität aufzufassen, sondern als
eine der verschiedenen klinischen Manifestationsformen der kutanen leukozytoklastischen Kleingefässvaskulitis, die nicht selten auch im Rahmen eines systemischen
Lupus erythematodes oder eines SjögrenSyndroms auftreten kann.
Auch wenn das klinische Bild für den Dermatologen von der kutan-vaskulären Entzündung beherrscht wird, ist zu bedenken,
dass die klinische Symptomatologie bei
den Systemerkankungen auch durch die
proinflammatorischen Produkte an vielen
Orten ablaufender pathologischer Prozesse
bestimmt werden kann. Hieraus ergeben
sich neben den direkten Hinweisen auf das
Vorliegen einer Vaskulitis auch indirekte
Hinweise auf eine systemhafte Alteration,
wie Allgemeinsymptome (Adynamie, Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust), Polymyalgie, Polyarthralgie und labormässig
Zeichen der Entzündung (Akut-PhasenProteine, Leukozytose, Thrombozytose).
Schliesslich sind es neben den Kutanmanifestationen der Vaskulitis und den Zeichen
der systemhaften Alteration die Leitsymptome, die zu einer eindeutigen klinischen
Diagnose führen, z.B. Mononeuritis multiplex, Mikrohämaturie, Hämoptysen oder
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1947
Abb. 35: Kutane leukozytoklastische Kleingefässvaskulitis (Variante): Erythema elevatum
et diutinum
Darmkoliken, bevor katastrophale Komplikationen, z.B. pulmorenales Syndrom,
Mesenterialinfarkt, Herz- und ZNS-Beteiligung, das klinische Bild bestimmen.
Diagnostik
Bei der Abklärung der palpablen Purpura
sind neben einer gezielten Anamnese und
einer sorgfältigen, nötigenfalls fächerübergreifenden körperlichen Untersuchung eine relativ breite Labordiagnostik (Ausschlussdiagnostik: Infektionskrankheiten)
und der morphologische Nachweis der Gefässschädigung (Histologie, hochauflösende bildgebende Verfahren) notwendig.
Die diagnostische Aussagekraft der Hautbiopsie hängt von einer optimalen Biopsietechnik (tiefe spindelförmige Biopsie einer
frischen vaskulitischen Läsion) und von einer effektiven Kommunikation zwischen
Kliniker und Pathologen ab: Auch wenn
die Morphologie in vielen Fällen die Diagnose sichern kann, ergibt sie oft wenig spezifische Befunde, die zu verschiedenen
Krankheitsentitäten passen, insofern als
das Gefässsystem auf verschiedene ätiologische Einflüsse recht einförmig reagiert.
Genaue Angaben des Klinikers über Ort
PRAXIS
Übersichtsartikel
Abb.36: Kutane leukozytoklastische Kleingefässvaskulitis (Variante): Urtikaria-Vaskulitis
der Entnahme, klinische, klinisch-chemische und immunologische Befunde sind
für den Pathologen genauso unerlässlich
wie für den Kliniker die genaue Beschreibung des morphologischen Befundes.
Selbstverständlich sollte jede Biopsie auch
mittels einer direkten Immunfluoreszenzuntersuchung untersucht werden (Immukomplex-, IgA- oder pauci-immune
Vaskulitis).
Die systematische Abklärung dient einerseits der ätiopathogenetischen Erschliessung (Infekte, Medikamente, Fremdproteine, Autoantigene, pathologische Bluteiweisse, Neoantigene) und andererseits
der Beurteilung des Organbefallsmusters.
Während es keine labortechnische Vaskulitis-Marker gibt, die in ihrer diagnostischen
Wertigkeit mit der klinischen und histologischen Untersuchung gleichgestellt werden können, beobachtet man Diagnose-assoziierte, Aktivitäts-assoziierte und Organbezogene Laborparameter: Im Unterschied
zu den breiter angelegten Diagnose-assoziierten Laborparameter sind die Aktivitätsassoziierten Parameter auch zur weiteren
Verlaufsbeobachtung von grosser Bedeutung. Während die organbezogene Diagnostik sich nach dem klinischen Befallsmuster orientiert, ist stets – auch bei klinisch zunächst unauffälligem Befund –
nach einer Nierenbeteiligung und auch
diskreten neurologischen Symptomen zu
suchen.
Therapie
Während bei der Vaskulitis bei Infektionen
die vaskulitischen Symptome nach Antibiotikatherapie abklingen bzw. die Prognose der medikamentös induzierten Vaskulitiden nach Absetzen des verantwortlichen Medikaments gut ist, kann das Therapieziel bei vielen Fällen von systemhaften
Immunvaskulitiden nicht die endgültige
Heilung sein, da mit Rezidiven zu rechnen
ist. In den meisten Fällen kündigt sich das
Rezidiv durch Wiederanstieg der Akut-
Praxis 2007; 96: 1933–1949
1948
Phasen-Proteine, Komplementverbrauch,
ANCA-Titeranstieg oder durch einen Anstieg des löslichen sIL-2-R im Serum an
(Aktivitäts-assoziierte Laborparameter).
Hautläsionen (palpaple Purpura, Livedo,
Ulzerationen) können frühzeitig wegweisende und alarmierende Befunde sein.
Andererseits stellt sich für die kutan limitierten Formen der primären Vaskulitiden
speziell für den Dermatologen grundsätzlich die Frage nach dem Risiko einer Systemerkrankung und damit zusammenhängend der Aggressivität einer zu wählenden
Therapie (Colchicin, Dapsone, Prednison,
Azathioprin, Methotrexate, Cyclophosphamid) im Sinne der Nutzen/Risiko-Abschätzung. Als Orientierungshilfe setzt sich
mit den Fortschritten der Immunologie
das Konzept der Subklassifizierung distinkter Krankheitsbilder durch, bei denen
eine Korrelation immunologischer Marker
mit klinischen Verläufen sich abzeichnet.
Wo eine fächerübergreifende Symptomatologie vorliegt, ist selbstverständlich auf
die effektive Kommunikation zwischen
den Disziplinen ein besonderes Schwergewicht zu legen.
Die Prognose der kutanen leukozytoklastischen Vaskulitis ist abhängig von
einer eventuell zugrunde liegenden Systemkrankheit: Autoimmunkrankheiten
(⬎ 30%), Malignome (⬍ 10%), systemi-
Key messages
● Der Haut kommt eine wichtige Markerfunktion sowohl für die Diagnose als auch
für die Prognose der Kollagenosen zu
● Es bestehen Korrelationen zwischen klinisch-dermatologischer Präsentation, Autoantikörperprofil, Verlauf und Prognose
● Bei den limitierten Formen der Kollagenosen stellt sich immer grundsätzlich die
Frage nach der Prognose und der damit verbundenen Aggressivität einer einzuschlagenden Therapie im Hinblick auf ihre Risiken und Toxizitäten
Lernfragen
1. Welches sind die Lubus erythematodes (LE)-spezifischen Hautveränderungen und
immunserologischen Marker des akuten kutanen LE (ACLE), des subkauten kutanen LE (SCLE), des chronisch kutanen LE (CCLE)?
2. Welche Hautveränderungen sind pathognomonisch für die Dermatomyositis?
3. Worin unterscheidet sich die Systemsklerose von der zirkumskripten Sklerodermie?
4. Wovon hängt die Prognose der kutanen leukozytoklastischen Vaskulitis ab?
La Dermatologie et la Rhumatologie ont
en commun le fait que de nombreuses
maladies rhumatismales présentent des
manifestations cutanées cliniques distinctes. Comme la peau est facilement
accessible tant pour un examen clinique
que pour une biopsie, les rhumatologues
consultent volontiers les dermatologues
qui ont de l’expérience des aspects cliniques et pathologiques des maladies rhumatismales avec manifestations cutanées. Bien que les sous-spécialités médicales ont tendance à se focaliser sur les
manifestations typiques d’un seul organe, les dermatologues ont une tradition
de prise en charge multidisciplinaire des
patients et communiquent volontiers
avec les médecins d’autres disciplines.
L’association des maladies inflammatoires chroniques auto-immunes aux maladies appelées collagénoses vasculaires et
leur classification ont permis de comprendre ces maladies d’une façon synoptique. Elles ont en commun des atteintes
tissulaires inflammatoires, une tendance
à la chronification avec des exacerbations aiguës, une réponse à des hautes doses de corticostéroïdes systémiques et/ou
à des agents immunosuppresseurs. Il
s’agit du lupus érythémateux, de la dermatomyosite, de la sclérodermie, de
leurs combinaisons (maladies mixtes du
tissu conjonctif) et des vasculites. Leur
hétérogénéité se traduit par un large
spectre de présentations cliniques. La
peau est un marqueur fonctionnel important tant pour le diagnostic que pour
le pronostic puisqu’il existe des corrélations spécifiques entre la présentation
clinique, spécialement pour la peau, les
profils d’auto-anticorps, l’évolution de la
maladie et le pronostic. Comme pour les
formes limitées des maladies auto-immunes cutanées, il est important de reconnaître leurs aspects distincts avec leur
pronostic typiquement favorable, ce qui
permet de traiter avec des protocoles
thérapeutiques moins agressifs.
Mots-clés: lupus érythémateux cutané
– dermatomyosite – sclérodermie – vasculite
Korrespondenzadresse
Prof. R.M. Trüeb
Dermatologische Klinik
Universitätsspital Zürich
Gloriastr. 31
8091 Zürich
[email protected]
Bibliographie
Beim Verfasser
1.
Antworten zu den Lernfragen
Dermatology and rheumatology have in
common that many rheumatologic
diseases manifest with distinct clinical
presentations on the skin. Since the skin
is easily accessible both to physical
examination and biopsy, rheumatologists appreciate to consult with dermatologists with experience in the clinical and
pathological aspects of the rheumatic
diseases with skin manifestations.
Though the medical subspecialities
show a tendency to an organ-particular
focus, dermatologists traditionally have
a multidisciplinary approach to patients
and tend to communicate in a cross-disciplinary way. The grouping of the chronic inflammatory autoimmune diseases
to the so called collagen vascular diseases
and their further classification has lead
to a synoptic understanding of these
diseases. They have in common: inflammatory tissue damage, tendency to chronicity with acute exacerbations, response to high doses of systemic corticosteroids
and/or
immunosuppressive
agents. They comprise: lupus erythematosus, dermatoniyositis, scleroderma,
their combinations (mixed connective
tissue disease) and the vasculitides. Their
heterogeneity translates into a wide range of clinical presentations. The Skin has
an important marker function, both for
the diagnosis and prognosis, since there
are specific correlations between clinical
presentation, especially on the skin, autoantibody profiles, disease course, and
prognosis. As for the limited forms of
cutaneous autoimmune disease, it is important to recognize these distinct sub-
Résumé
1949
2.
3.
Summary
sets with their typically favourable prognosis with respective to lesser aggressive
therapeutic protocols.
Key words: Cutaneous lupus erythematosus – dermatomyositis – scleroderma
– vasculitis
Praxis 2007; 96: 1933–1949
ACLE: Schmetterlingsexanthem und anti-dsNDS. SCLE: Polyzyklisch-anuläre oder papulosquamöse Hautveränderungen und anti-SSA. CCLE: Diskoide Läsionen.
Gottron Papeln, Gottron Zeichen
Beteiligung innerer Organe (Lunge, Gastrointestinaltrakt, Niere) und immunserologische Marker (anti-Scl70, anti-Centromer)
Zugrundeliegende Systemkrankheit (Autoimmunkrankheit, Malignom, systemische
granulomatöse Vaskulitis, Nachweis von IgA in der DIF, Nachweis einer Systembeteiligung (ZNS, Herz, Lunge, Gastrointestinaltrakt, Niere), Ausprägung der Hautveränderungen (hämorrhagisch nekrotisierend)
sche granulomätose Vaskulitiden (5%).
Bei der primären leukozytoklastischen
Vaskulitis (30%) sind der Nachweis von
IgA-Ablagerungen (⬍ 5%) in der DIF mit
dem Risiko der Beteiligung von Gastrointestinaltrakt und Niere (Purpura Schönlein-Henoch), der Nachweis einer Systembeteiligung und die Ausprägung der Hautveränderungen (hämorrhagisch-nekrotisierende Hautveränderungen) von entscheidender Bedeutung.
Übersichtsartikel
4.
PRAXIS