Teilnahme am Modell "Begleitendes Fahren ab 17"

Antrag auf Teilnahme am Modell „Begleitetes Fahren ab 17“
Anlage 1 – Zustimmung der gesetzlichen Vertreter nach § 21 FeV
Antragstellerin/Antragsteller
Familienname, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort)
Ich beantrage die Teilnahme am Modell „Begleitetes Fahren ab 17“ in Nordrhein-Westfalen.
Als Begleitperson benenne ich
Frau/Herrn
Frau/Herrn
Frau/Herrn
Die Zustimmung der benannten Begleitpersonen und deren Bestätigung über die Kenntnis der Voraussetzungen und
Anforderungen an die Begleitpersonen sind beigefügt.
Die Übermittlung meiner personenbezogenen Daten zum Zwecke der Evaluation des Modells „Begleitendes Fahren
ab 17“ in Nordrhein-Westfalen entsprechend § 48b FeV stimme ich zu. (Hierzu zählen z. B. Eintragungen im
Verkehrszentralregister, amtliche Unfalldaten der Polizei, falls es bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres zu Unfällen
kommt sowie die Kontaktdaten für Befragungen im Rahmen der Evaluation).
Ort
Datum
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
Gesetzlichen Vertreter
Familienname, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort)
Familienname, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort)
Ich bin damit einverstanden, dass der oben genannte Antragsteller am Modell „Begleitetes Fahren ab 17“ in
Nordrhein-Westfalen teilnimmt.
Ort
Datum
Anlagen:
Angaben zu den Begleitpersonen
Stadt Düsseldorf
33/5/747 – 10.2007
Drucken
Eingaben löschen
Unterschrift der gesetzlichen Vertreter