Anmeldeformular Präventionskurse

Anmeldeformular Präventionskurse
Hiermit melde ich mich verbindlich für folgenden Kurs im STUDIO N°1 an (alle aufgeführten
Kurse werden bei einer Teilnahme von mindestens 80% der Termine von den gesetzlichen
Krankenkassen bezuschusst:
 R 01
Rückentraining
ab 23.01.17
10 x 60 Min.
Mo. 17.30 – 18.30
95 €
 R 02
Rückentraining
ab 26.01.17
10 x 60 Min.
Do. 17.00 – 18.00
95 €
 RI 01
Rücken-Intensivtraining
ab 25.01.17
10 x 60 Min.
Mi. 19.00 – 20.00
95 €
 Q 01
Qi Gong
ab 14.01.17
8 x 90 Min.
Sa. 16.00 – 17.30
120 €
*zutreffendes bitte ankreuzen
Name, Vorname:…………………………………………………………………………………….…….
Straße:……………………………………………………………………………………………….……..
PLZ/Ort:…………………………………………….............................................................................
Tel Festnetz:……………………………………..Tel. Mobil:…………………………………...………..
Geburtsdatum:……………………………………Krankenkasse:……………………………………….
Unterschrift:……………………………………….Nürnberg, den:…………….……… ……………….
Die Anmeldung bitte bis spätestens eine Woche vor Kursbeginn zuschicken. Die Registrierung erfolgt
in der Reihenfolge des Eingangs. Sollten Sie nichts von uns hören, gilt Ihre Anmeldung als verbindlich
angenommen (Die Teilnehmerzahl ist begrenzt). Bitte bringen Sie bequeme Kleidung und ein Handtuch mit.
Wir wünschen Ihnen viel Spaß!
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Kursgebühr für den gewählten Kurs vor Kursbeginn
von folgendem Konto abgebucht wird (Voraussetzung für die Anmeldung):
Kontoinhaber:…………………………………………………………………………………….………………………..
Bankinstitut:………………………………………………………………………….…………………………................
IBAN: _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ BIC:…………………………..….………..
Kursnummer:…………………………..Betrag:………………………........
Datum:……………………………….…Unterschrift:…………………………………………….
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Ich bekomme die aktuellen Infos bereits per Mail (zutreffendes bitte ankreuzen)
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Ich möchte in Zukunft gerne die aktuellen Infos per E-Mail erhalten:
Email-Adresse:…………………………………………………………………
Datum:………………Unterschrift:…………………………………………….