Verkehrsmedizin

Verkehrsmedizin
VDBW Berlin 1. Dezember 2014
Berliner Verkehrsbetriebe (BVG)
Frau Dr. Huetten
Begriffsbestimmungen
Fahrtüchtigkeit
- Fahrfähigkeit, Fahrsicherheit
- momentane psychische und physische Fähigkeit zum sicheren
Führen eines Kraftfahrzeugs
Fahreignung
- Fahrtauglichkeit
- generelle psychische und physische Fähigkeit zum sicheren
Führen eines Kraftfahrzeugs
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Anforderungsprofil
Physische Fahrzeugbeherrschung
- körperliche Funktionalität – Kraft, Koordination, Sensibilität
- erlernte Fahrkompetenz - Fahrzeugtechnik, Übung, Beherrschung der
Fahrphysik
Psychische Leistung - meistern von Verkehrssituationen
- Wahrnehmung und Erfassen von Situationen - Seh- und Hörvermögen,
Wachheit, Aufmerksamkeit, Konzentration
- Kommunikation - Zeichengebung, Antizipation
- Anpassung an Verkehrsfluss - Geschwindigkeit, Spur, Abstand
- Reaktionen zur Gefahrenabwehr
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Anforderungsprofil
Einflüsse während der Fahrt
- Orientierung
- selektive Aufmerksamkeit
- Komplexe Informationsverarbeitung
- Dauerbelastung
- Ermüdung
- Routenplanung
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Branchen mit stark belasteten Beschäftigten
Transport- und Verkehrsberufe
- einfache Dienstleistungsberufe
(Callcenter)
- Baugewerbe
- Erziehungs- und Beratungsarbeit
- Montagetätigkeit
- Land- und Forstwirtschaft
- Metallindustrie
- Berufe in Wechselschicht mit
Nachtarbeit
- Alten- und Pflegebereich
- Berufe mit Lärmexposition
Aus: Siegrist, Vortrag VDV Tagung GMS, Münster 18.-19.05.2009
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Spezifische Belastungen im ÖPNV
- Schichtdienst – geringe Ruhezeiten zwischen den Diensten
-
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Zeitdruck
Wegfall von Wendezeiten
technische Störungen (Weichen, Türen)
hohe Verantwortung
Bedrohung durch Fahrgäste
Verhalten anderer Verkehrsteilnehmer
Mangelnde Anerkennung durch Vorgesetzte, Kunden , Öffentlichkeit
Arbeitsplatzunsicherheit
Beeinträchtigung des Familienlebens
Beeinträchtigung der Freizeitaktivitäten
Bewegungsmangel
Soziale Isolierung
Hygienische Bedingungen
Einschränkung der Fahreignung
- Alter
- Körperliche Erkrankungen
- Psychische Erkrankungen
(„Bis zum Jahr 2020 werden Depression und Koronare Herzerkrankung weltweit
die führenden Ursachen vorzeitigen Todes und durch Behinderung
eingeschränkter Lebensjahre sein.“ Murray und Lopez 1996)
- Einnahme von Arzneimitteln
- Persönlichkeit, persönliche Ausprägungen
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Rechtsgrundlagen
- BO Strab – Verordnung über den Bau und Betrieb der Straßenbahnen, § 10
► Tauglichkeit als Betriebsbedienstete
Betriebsbedienstete sind Bedienstete, die tätig sind
1. im Fahrbetrieb (Fahrbedienstete),
2. bei der Steuerung und Überwachung des Betriebsablaufs,
3. als Verantwortliche bei der Instandhaltung der Betriebsanlagen und Fahrzeuge,
4. als Leitende oder Aufsichtführende über Bedienstete nach den Nummern 1 bis 3.
► Bestellung eines Betriebsarztes für Straßenbahnunternehmen
- BO Kraft - Verordnung über den Betrieb von Kraftfahrzeugen im Personenverkehr,
Abschnitt 2, § 03, … „ Er (BL) darf den Betrieb des Unternehmens nicht anordnen oder
zulassen, wenn ihm bekannt ist oder bekannt sein muss, dass Mitglieder des Fahr- oder
Betriebspersonals nicht befähigt und geeignet sind, eine sichere und ordnungsgemäße
Beförderung zu gewährleisten.
► Untersuchung zur Entlastung des Betriebsleiters
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- EBO: Eisenbahn-, Bau- und Betriebsordnung
Ziel: …. dass Bahnanlagen und Fahrzeuge so beschaffen sind, dass sie den
Anforderungen der Sicherheit und Ordnung genügen
► Überwachungspersonal durch Ausbildung befähigt, zuverlässig und tauglich ... für den
Schienenverkehr in § 48 Eisenbahn-Bau- und Betriebsordnung
- VDV Schrift 714, Leitlinien für die Beurteilung der Betriebsdiensttauglichkeit in
Verkehrsunternehmen
- G 25 BG Grundsatz für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen bei
Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten,
- berufsgenossenschaftliche Empfehlung
- Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung
- Interpretationshilfe, kein Gesetz
Tagung VBG 18.-19.09.2014, Dresden
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- FeV, Fahrerlaubnisverordnung
- EU-Richtlinie 91/439/EWG, 01.01.1999
- regelt die Zulassung von Personen im Straßenverkehr zum Schutz Dritter
- § 11 und Anlagen 4, 5 und 6, für Gruppen 1 und 2
- StGB § 315 c,
wer im Straßenverkehr ein Fahrzeug führt, obwohl er infolge
geistiger oder körperlicher Mängel nicht in der Lage ist sicher zu führen, und
dadurch Leib oder Leben eines anderen Menschen oder fremde Sachen von
bedeutendem Wert gefährdet, macht sich strafbar.
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Gruppen 1 und 2
Eignung oder bedingte Eignung
Beschränkungen / Auflagen bei bedingter Eignung
Gruppe 1
Klassen A, A
B, BE, M, S, L, T
Gruppe 2
Klassen C, C1,
CE, C1E, D, D1, DE,
D1E, FzF (Fahrzeuge zur Fahrgastbeförderung)
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Eignung und bedingte Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen
Vorbemerkung
Anlage 4 (zu den §§ 11, 13 und 14)
Die nachstehende Aufstellung enthält häufiger vorkommende Erkrankungen und Mängel, die
die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen längere Zeit beeinträchtigen oder aufheben
können. Nicht aufgenommen sind Erkrankungen, die seltener vorkommen oder nur
kurzzeitig andauern (z. B. grippale Infekte, akute infektiöse Magen-/Darmstörungen,
Migräne, Heuschnupfen, Asthma).
Grundlage der im Rahmen der §§ 11, 13 oder 14 vorzunehmenden Beurteilung, ob im
Einzelfall Eignung oder bedingte Eignung vorliegt, ist in der Regel ein ärztliches Gutachten
(§ 11 Abs. 2 Satz 2), in besonderen Fällen ein medizinisch-psychologisches Gutachten (§
11 Abs. 3) oder ein Gutachten eines amtlich anerkannten Sachverständigen oder Prüfers
für den Kraftfahrzeugverkehr (§ 11 Abs. 4).
Die nachstehend vorgenommenen Bewertungen gelten für den Regelfall. Kompensationen
durch besondere menschliche Veranlagung, durch Gewöhnung, durch besondere
Einstellung oder durch besondere Verhaltenssteuerungen und -Umstellungen sind
möglich. Ergeben sich im Einzelfall in dieser Hinsicht Zweifel, kann eine medizinischpsychologische Begutachtung angezeigt sein.
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Feststellung der Tauglichkeit, Anlagen 4, 5, 6
Medizinische Untersuchung
Sehtest
Leistungstest nach Anlage 5 FeV (besondere geistige
Leistungsanforderungen)
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Medizinische Untersuchung
1.
Bescheinigung, gültig 1 Jahr, nach Anlage 5, Teil II,
§ 11, Abs. 9, § 48 Abs. 4 und 5, FeV
2.
Wer untersucht?
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approbierter Arzt
Beispiel
4. Herz- und Gefäßkrankheiten
4.4 Koronare Herzkrankheit
nach erstem Herzinfarkt
nach zweitem Herzinfarkt
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Eignung/ bedingte Eign.
Gruppe 1
ja,
bei komplikationslosem Verlauf
ja, wenn keine
Herzinsuffizienz/ Rhythmusstörg.
Gruppe 2
ausnahmsweise ja
nein
Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen
Relevant sind Erkrankungen mit der Gefahr der plötzlich eintretenden
Fahruntüchtigkeit!
- Quelle:
Positionspapier : Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen,
Kardiologie 2010, H.H. Klein u.a.
- Eintrittswahrscheinlichkeit zwischen 0,15 und 3,4 % aller Unfälle
- nur bei 25 % der betroffenen Fahrer sind Herzerkrankungen vorher nicht bekannt,
i.d.R. sind sie bekannt und behandelt
- Leitlinien!
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Bradykarde Rhythmusstörungen
Patienten ohne klinische Symptomatik sind uneingeschränkt tauglich zum Fahren der
Gruppen 1 und 2
- Bradyarhythmien , wie z.B. AV Knoten Blockierungen II. und III. Grades können immer
zu plötzlicher Bewußtlosigkeit führen und bedingen Fahruntauglichkeit bis zur
Versorgung mit einem Schrittmacher
- Patienten mit implantierten Herzschrittmachern:
☺
asymptomatische, bradykarde Patienten können eine Woche nach
Schrittmacherimplantation wieder fahren
☺
Patienten mit Symptomen (Synkopen) können nach 3 Monaten wieder
ihre Fahrtauglichkeit erlangen – nach Implantation
-
- Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
☺
ohne wesentliche strukturelle Herzerkrankung (z.B. LVEF, KHK): keine
Einschränkungen
☺
asymptomatische Patienten mit nicht anhaltenden VT (<30 Sek): keine
Einschränkungen
☺
asymptomaische Patienten mit VT > 30 Sek. Ohne ICD (implantierbarer
Kardioverter): keine Einschränkungen
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Bewertung der Tauglichkeit bei struktureller Herzerkrankung
- Patienten mit struktureller Herzerkrankung
☺
besteht eine eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF) und
eine anhaltende oder nicht anhaltende VT, ist das Risiko für einen
Bewußtseinsverlust erhöht
> Einzelfallbetrachtung sinnvoll!
☺
Patienten mit KHK, LVEF <40% und nicht anhaltenden asymptom. VT
> nicht geeignet
☺
Patienten mit LVEF > 40% und komplexen VES
> geeignet
☺ entscheidend ist, ob eine Synkope vorlag oder nicht und ob eine Indikation für
einen ICD besteht oder nicht
☺ Patienten mit einem ICD sollen trotzdem über ihr Verhalten aufgeklärt werden,
da der Schutz vor einer Bewusstlosigkeit nicht sicher ist,
insbesondere bei Hinweisen auf Schwindel, Ohnmachtsgefühle und bei
Anzeichen einer Bewusstlosigkeit muss das Fahrzeug angehalten werden.
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Bewertung der Tauglichkeit - Synkopen
Grundlage ist die Framingham Studie:
- Menschen zwischen 20 und 96 Jahren haben eine Wahrscheinlichkeit von 6,2
auf 1000 Patientenjahre, eine Synkope zu erleiden
Ursachen: - vasovagal – 21,2 %
- kardial – 9,5 %
- orthostatisch – 9,4 %
- neurologisch – 9,0%
- nicht weiter klassifizierbar – 36,6%
- Nach einer Nachbeobachtung von 17 Jahren blieben 78,4 % rezidivfrei
- 17,6 % erlebten eine zweite Synkope
- 4,0 % erlebten 2 oder mehr Synkopen
- Bei Synkopen beim Fahren erlebten 86 % Prodromie wie : Schwitzen,
Schwindel, Übelkeit, Luftnot, Palpitationen
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Synkopen
- Busfahrer dürfen 1 Jahr nach einer Synkope nicht mehr fahren.
- Legen die Umstände nahe, dass es sich um eine erklärbare Synkope handelt,
z.B. im Zusammenhang mit einer Diarrhoe, und ist das Rezidivrisiko durch
Verhaltensänderung und Vorsichtsmassnahmen beeinflussbar, dann kann auch
ein Busfahrer ggf. früher wieder zugelassen werden. (cave: Complience)
- Taxifahrer können ggf. schon nach Einzelfallprüfung nach 6 Monaten wieder
eingesetzt werden.
- Auch nach ungeklärter Synkope kann nach 2 Jahren wieder im Einzelfall
Fahreignung begutachtet werden, prognostisch günstig sind das Vorliegen von
Prodromie und das Fehlen von strukturellen Herzerkrankungen.
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Bewertung der Tauglichkeit - Myocardinfarkt
- In den ersten 30 Tagen besteht keine Fahrtauglichkeit.
- Fahreignung nach dem 3. Monat nach Infarkt, wenn die LV Funktion (EF) normal
ist und keine Kammertachykardien vorliegen.
- Wenn im Rahmen des Infarktes eine klinisch manifeste Herzinsuffizienz bestand
oder die EF < 40 % lag, besteht auch nach 3 Jahren immer noch ein deutlich
erhöhtes Risiko des plötzlichen Herztodes, so dass dauerhaft Ungeeignetheit
besteht.
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Bewertung der Tauglichkeit - KHK / Hypertonie
- Stabile KHK mit EF > 50 %, es besteht keine Einschränkung
- KHK mit EF zwischen 40- 50 % und Diabetes, Nikotinabusus und Gabe von
Diuretika und Digitalis, besteht keine Fahreignung, da das Risiko eines
plötzlichen Herztodes deutlich erhöht ist
- Arterieller Hypertonus ist ein wesentlicher Risikofaktor für weitere Erkrankungen:
• KHK
• Herzinsuffizienz
• Hirninfarkt
• Niereninsuffizienz
• plötzlicher Herztod
• Aortenaneurysma
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- Ruheblutdruck über 180 systolisch/ 110 mmHg diastolisch mit cerebraler
Symptomatik: nicht geeignet bis zur effektiven medikamentösen Einstellung.
- Probanden mit einem asymptomatischen Blutdruck systolisch bis 200 und
diastolisch bis 110 mmHg sind fahrgeeignet, sollen aber einer suffizienten
Therapie zugeführt werden.
- Der Nachweis soll über eine LZ RR Messung erfolgen.
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Diabetes mellitus
Anlage 4 FeV: Einsatz für Gruppe 2 :
► Diät, orale Antidiabetika, mit Insulin behandelt: untauglich;
nur ausnahmsweise ja, bei guter Stoffwechselführung ohne
Unterzuckerung über etwa 3 Monate
Beurteilung der Stoffwechseleinstellung:
Anamnestische Angaben: Medikamente, Hypoglykämiefrequenz
objektive Parameter: Diabetes Pass, Diabetes Tagebuch, HbA1C – Wert
Untersuchungsbefunde: Hinweise auf Folgeerkrankungen wie
Neuropathie, Angiopathie, Retinopathie, !Füße ansehen
Ziel: normnahe HbA1c-Werte:
6,6 – 7,5 (%) entspricht 7,8 – 9,5 mmol/l
Risiko für Typ 2 Diabetiker: (für Personen, die zuvor keinen HI erlitten hatten)
Herzinfarkt
20%, Schlaganfall
10%
Kardiovas. Tod 15%
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Ratschläge für Insulinbehandelte Kraftfahrer
Insulinbehandelte Diabetiker, die als Kraftfahrer am Straßenverkehr teilnehmen, müssen zur
eigenen Sicherheit sowie zur Sicherheit anderer Verkehrsteilnehmer die folgenden
Ratschläge kennen und beachten:
☺Griffbereite Bereithaltung ausreichender Mengen von schnell wirksamen Kohlehydraten
(z.B. Traubenzucker, Würfelzucker) im Fahrzeug.
☺Blutglucoseteststreifen im Fahrzeug mitführen.
☺Bei Hypoglykämie oder Verdacht auf Hypoglykämie Fahrt nicht antreten.
☺Bei Zeichen von oder Verdacht auf Hypoglykämie fahrt sofort unterbrechen, schnell
wirksame Kohlenhydrate nehmen und abwarten, bis die Hypoglykämie sicher überwunden ist.
☺Vor Antritt einer längeren Fahrt aus Sicherheitsgründen und auch als juristischen Gründen
eine Blutglucoseselbstkontrolle durchführen und das Ergebnis protokollieren.
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☺ Bei längeren Fahrten jeweils nach etwa zwei bis drei Stunden Pausen einlegen,
BZ messen und dokumentieren und ggf. eine bestimmte Menge Kohlenhydrate essen.
☺ Lange Nachtfahrten möglichst vermeiden.
☺ Die Fahrtgeschwindigkeit aus eigenem Entschluss begrenzen.
☺ Kein Alkohol vor und während einer Fahrt (auch kein Diätbier).
☺ Diabetikerausweis, Insulin und Insulinspritzen und gg. Glucagon mitführen.
☺ Regelmäßige ärztliche Kontrollen einschließlich der augenärztlichen Untersuchung samt
Prüfung der Sehleistung einholen
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Epilepsie
Eine Epilepsie wird durch
den Nachweis von epileptischen
Anfällen diagnostiziert.
Epilepsie und Fahrtauglichkeit BGI 585
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Eigenbeobachtung des Patienten
Fremdanamnese
Eigene Anschauung des Arztes
-
28
direkt
Videoaufzeichnung
Klassifikation generalisierter Anfälle
-
Infantile Krämpfe (Propulsiv-Petit mal, BNS-Krämpfe)
Myoklonische Anfälle der frühen Kindheit
Atonische (astatische) Anfälle
Tonische Anfälle
Absencen, einfach oder mit myoklonischen, tonischen,
atonischen, autonomen Komponenten, mit
Automatismen
- Myoklonische Anfälle des Jugendalters
- Klonische Anfälle
- Tonisch-klonische Anfälle (Grand mal)
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Alkohol – Drogen – Medikamente und Fahrtauglichkeit
- Alkohol steht in der Bedeutung an 1. Stelle
- Ca. 4 Mio Menschen haben Alkoholprobleme, 2/3 davon sind im Besitz eines
Führerscheins.
- Bei > 200 Trinktagen / ano sind das ca. 500 Mio Trunkenheitsfahrten / ano.
- Es kommt zu ca. 140.000 Führerscheinentzügen / ano.
- US von 300 Patienten im Entzug: - 90 % hatten Führerschein
- davon waren 90 % wegen Alkohol da
- davon sind aber nur 50 % vor der Entziehung
auffällig gewesen!
10-15 % der Männer gebrauchen Alkohol regelmäßig,
- die Grenze zur Abhängigkeit liegt im Durchschnitt bei 40 g Alkohol (1 l Bier)/
täglich
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Alkohol und Drogen - Fragen
1. Bei welcher Menge Alkohol erreicht ein „Durchschnittsmann“ – 80 kg,
gesund, 2 Promille?
2. Wo liegt die allgemeine Grenze für Missbrauch von Alkohol, wenn Sie
bei einer Kontrolle auffällig werden, also, ab welcher Promille geht man
von Missbrauch aus?
3. Wieviel Alkohol enthält 1 Liter Bier?
4. Wann sind Sie wieder nüchtern, wenn Sie am Abend um 23.00 Uhr bei
2 Promille haben?
5. Welcher Alkohol eignet sich als Digestiv?
6. Was würden Sie als Apperretiv empfehlen?
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Alkoholabhängigkeit –
Wartezeiten und Kontrollmöglichkeiten
- Identifikation: Klinik, Hinweise aus dem Umfeld (Unfälle, Auffälligkeiten im
Umgang mit Fahrgästen, Veränderungen im Erscheinungsbild u.a.),
unternehmensinterne Vereinbarungen nutzen
- Bei Missbrauch: möglich, wenn die Änderung des Trinkverhaltens gefestigt ist
- Bei Abhängigkeit: s.o. und frühestens nach Ablauf eines Jahres nach
Therapieende
- Diagnose möglichst extern erstellen lassen
- Überprüfung der Abstinenz oder des Trennens von Gebrauch und Fahrdienst:
- Regelmäßige Blutkontrollen: CDT, ETG als Abstinenzparameter (24 Stunden)
- Unangekündigte Kontrollen vereinbaren
- Interne/externe Beratung dokumentieren lassen
- Vor Wiederaufnahme der Fahrtätigkeit mit Personenbeförderung gemeinsames
Gespräch mit Vorgesetztem, Person des Vertrauens – z.B. Personalrat,
Beratern führen
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Ethylglucuronid (EtG) – Nachweis von Alkohol
HOOC
O
OCH2CH3
HO
HO
OH
wird ausschließlich in Gegenwart
von Ethanol gebildet
hydrophil, sauer (pKa-Wert 3,2)
negativ geladen bei pH=7,4 →
geringe Konzentration im Haar
bindet nicht an Haarpigmente →
Konzentration unabhängig von
Haarfarbe
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Zusammenhang
zwischen täglicher
Alkoholaufnahme und
der Konzentration an
EtG im Haar
Urinanalyse versus Haaranalyse – EtG
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Nachweisfenster
ca. 1-5 Tage
mehrere Wochen bis
Monate
Asservierung
Sichtkontrolle
nicht invasiv,
bedingt wiederholbar
Manipulation
möglich
nicht möglich
Lagerung
kühl oder bei -20°C
Raumtemperatur
Probencharakteristika
10-100 mL, infektiös,
pH, Farbe, Kreatinin
50-500 mg, nicht infektiös, Länge, Textur,
kosmetische Behandlung
Analysenverfahren
Immunoassay, Überprüfung mit GC/MS, LC/MS
(EtG, EtS)
GC/MS oder LC/MS
Analysenkosten
moderat (Einzelanalyse)
hoch
Information
Einzelbefund, qualitativ
kumulativer Befund, qualitativ bis semiquantitativ
Zusammenfassung und Empfehlungen (Urinkontrollen)
☺ Bei der Langzeitkontrolle ist die „Trefferquote“ durch eine Haaranalyse
- mit Einschränkungen bei Cannabis - prinzipiell höher als durch
eine Urinanalyse; vergleichende Untersuchungen für EtG stehen
(noch) aus
☺ Umfassende Information des Probanden vor Beginn eines
Alkoholabstinenztests
☺ Begutachtungsstelle sollte ausreichend informieren können
☺ Berechtigte Einwände gegen positive Befunde ernst nehmen und
abklären
☺ Analyse: EtG, Kreatinin
☺ Urin- und Haaranalysen können nur Mosaiksteine der Begutachtung
sein
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Benzodiazepine – eine Arzneimittelgruppe mit direkter
Wirkung auf das Zentralnervensystem
Angst-, Spannungs- und
Erregungszustände
sedierend, muskelrelaxierend,
antikonvulsiv, anxiolytisch
Unterschiede in der
Halbwertszeit kurz ↔ lang
Kombination mit weiteren, psychotrop wirkenden Substanzen
0
2
4
6
8
10 OR
1,6, 4 mg Diazepamäquivalente
2,4, ≥ 20 mg Diazepamäquivalente
1,5, ≤ 1 Woche
HWZ > 24h
1,2, > 1 Woche
low dose dependence
Relatives Risiko (Odds-Ratio, 95%
Konfidenzintervall) eines Unfalls bei
Benzodiazepingebrauch
(Mörike & Gleiter (2002) Der Internist)
1,1, ≤ 1 Woche
HWZ ≤ 24h
0,8, > 1 Woche
1,6, 1 Präparat
14,5
4,8, > 1 Präparat
36
Weitere wichtige Arzneimittelgruppen mit direkter
Wirkung auf das Zentralnervensystem
37
Gruppe
Bemerkung
Antidepressiva
Trizyklika: OR 2,3, ↑ bei hohen Dosen
und Arzneimittelkombinationen
SSRIs: günstiger, Daten unzureichend
Antihistaminika
Diphenhydramin ↔ Fexofenadin
(OR: 0,63), dosisabhängige Sedierung
Muskelrelaxanzien
Schläfrigkeit, Daten unzureichend
Antiepileptika
Wechsel, Ausschleichen der Therapie,
non-compliance → Anfallsrisiko↑
Mittel gegen Parkinson
Tagesmüdigkeit, krankheitsbedingt
Opioidanalgetika
stabiler Therapieverlauf, guter
Allgemeinzustand
Antihypertensiva
ACE-Hemmer: OR 1,6, ↑ in Verbindung mit weiteren Medikamenten zur
Behandlung des Bluthochdrucks
ICADTS – Kategorisierung von Wirkstoffen
(International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety)
I: Effekte sind nicht zu erwarten
Antritt der Fahrt erst nach Lesen des Beipackzettels
II: geringe bis moderate Nebenwirkungen
Antritt der Fahrt nach Konsultation des Arztes
III: schwere Nebenwirkungen
keine Fahrt - nach Therapieerfolg in Absprache mit dem Arzt
x
382 Wirkstoffe, Kalibration anhand von Blutalkoholkonzentrationen
pharmakologisches Profil
experimentelle Untersuchungen
Realfahrten (Niederlande, 100 km-Fahrt auf der Autobahn mit einer Geschwindigkeit
von 58 Meilen/h, Messgröße: laterale Spurabweichung)
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ICADTS Kategorisierung für ausgewählte
Medikamentenwirkstoffe
Nichtbenzodiazepintranquilizer
Zolpidem
Zopiclon
III
II
Antihistaminika
Diphenhydramin
Fexofenadin
III
I
Antidepressiva
Doxepin, Amitriptylin
Imipramin
Venlafaxin
III
II
I
Schmerzmittel
Morphin, Tramadol, Fentanyl
Codein, Oxycodon
Paracetamol, ASS, Ibuprofen
III
II
I
Verster & Mets (2009) Psychoactive medication and traffic safety. Int J Environ Res Publ
Health, 6
http://www.icadts.nl/medicinal.html
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Zusammenfassung und Empfehlungen
! Aufklärung des Patienten, Dokumentation
! Das Führen eines Kraftfahrzeuges unter dem Einfluss psychoaktiv
wirkender Medikamente kann eine OWi oder eine Straftat darstellen.
! Aufklärung über verkehrsrelevante Leistungseinbußen bei
- Beginn der Therapie,
- Änderungen von Dosis / Medikament,
- schlechtem Allgemeinzustand,
- entsprechender Ko-Medikation
- und Alkoholkonsum.
! Therapiekontrolle – Nachfrage zu Verhaltens- und Leistungsänderungen.
! Kritische Selbstprüfung des Patienten vor jedem Fahrtantritt.
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Depression - Einsatzmöglichkeiten
- Bei motivierten Mitarbeitern mit guter complience und bei gutem Kontakt zu
behandelnden Ärzten/ Therapeuten - auch in den Kliniken - möglich.
- Einsatzzeiten in Abhängigkeit von persönlichem Bedürfnis - hier Einsatz im
Spätdienst (morgendliche Anlaufschwierigkeiten).
- Vor Einsatz im Fahrdienst mit Personenbeförderung : Wiener Test
- Regelmäßige NU, z.B. alle 6 Monate.
- Stringente Betreuung und frühzeitige therapeutische Intervention nach
erneuten Unfällen / Übergriffen.
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Eingeschränkte Schichtdiensttauglichkeit
Entwurf VDV Schrift 9050 Schichtarbeit und Gesundheit
- Gesundheitliche Auswirkungen von Schichtarbeit – unspezifische Belastung, die
zu multifaktoriell bedingten Erkrankungen führen kann, dazu gehören
Symptome wie:
Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Magen-Darm-Beschwerden, Innere Unruhe,
Herz-Kreislaufbeschwerden, Blasenbeschwerden, Nervosität, schnelle
Ermüdbarkeit, Übergewicht, depressive Verstimmung
- Erkrankungen, die Schichttauglichkeit stark beeinträchtigen oder auch dauerhaft
aufheben können:
- schwere chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
- nicht therapierbare, objektivierte Schlafstörungen
- schwer einstellbarer Diabetes
- Herzerkrankungen mit erheblicher Funktionseinbuße
- Multiple Sklerose
- chronifizierte psychische Erkrankungen
- notwendige Dauertherapie mit zeitgebundener Medikamenteneinnahme
42
Empfehlungen zur Abklärung des V.a. OSAS
- FeV, Anlage 4: Eignung liegt für Gruppe 2 nur vor, wenn „… keine messbare
Auffälligkeit der Tagesschläfrigkeit vorliegt“
- „… und regelmäßige Kontrollen durchgeführt werden.“
- Handlungsempfehlung VDV Schrift 9049 und G 25
• Anamnese erweitern um ESS
• Gezielte Fragen zur Schläfrigkeit stellen
- Weitere diagnostische Abklärung durch Lungenfacharzt, HNO
- Therapie, Wiedereinsatz nach ca. 14 Tagen möglich
- Wiedereinsatz auch schneller nach positivem Vigilanztest
- Kontrollen nach 1 Jahr oder vorher bei neu aufgetretenen Risikofaktoren
(Hypertonie, Gewichtszunahme von > als 5 kg)
43
Risikofaktoren für Schläfrigkeit am Steuer :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schlafdeprivation
andere Schlafstörungen
Alkohol
Drogen
Medikamente
Schichtarbeit
Alleinfahrten
längere Fahrstrecken ohne Pausen
George; Thorax 2004
44
Definition schlafbezogener Atmungsstörungen
Obstruktive Apnoe:
Vollständiges Sistieren des oronasalen Luftflusses für
mindestens 10 sec bei fortbestehender Aktivität der
Atmungsmuskulatur.
Obstruktive Hypopnoe:
Reduktion des oronasalen Flusses auf 50% oder weniger
für mind. 10 sec mit konsekutivem Abfall der Sauerstoffsättigung von mind. 4%.
Schulz (Hrsg.): Kompendium Schlafmedizin DGSM
45
Definition schlafbezogener Atmungsstörungen
Apnoe-Index (AI) =
Anzahl der Apnoen pro Stunde Schlaf
Apnoe-/Hypopnoe-Index (AHI) =
Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf
Respiratory Disturbance Index (RDI) =
Anzahl der Apnoen und Hypopnoen ohne Kenntnis
der Schlafphasen
Rasche et al. (Hrsg.): Schlafbezogene Atmungsstörungen in Klinik und Praxis; 1999
46
47
Schlafstörung mit Tagesschläfrigkeit
Handlungshilfe für die betriebsärztliche Beurteilung
von Fahrzeugführern und Betriebsbediensteten
1. Routinediagnostik
2. Weiterführende Diagnostik
3. Bescheinigung nach erfolgreicher Behandlung
4. Regelmäßige Kontrollen
Anlage 1 „Epworth Sleepiness Scale“ – Fragebogen
Anlage 2 Muster- Begleitschreiben
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Routinediagnostik
■ die Anamnese sollte zunächst um den Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit erweitert
werden
■ der ausgefüllte Bogen ist Inhalt des Arzt – Patient – Gespräches
■ wird in diesem Fragebogen eine Punktzahl von mehr als 11 erreicht, handelt es sich um
einen Patienten mit Einschlafneigung am Tage
■ darüber hinaus sollen folgende Fragen obligat gestellt werden:
1.Schnarchen Sie häufig (fast jede Nacht bzw. mehrmals in der Woche) oder
berichtet Ihr Partner darüber
2. Haben Sie Atemaussetzer oder berichtet Ihr Partner darüber?
3.Leiden Sie am Tage unter Schläfrigkeit? (Fallen Ihnen die Augen zu, schlafen
Sie ungewollt ein?)
4.Hatten Sie schon einmal während der Arbeit Sekundenschlaf? Sind Sie am
Steuer schon einmal eingeschlafen?
Werden die Fragen 1 und 2 mit ja beantwortet, besteht der Verdacht auch eine schlafbezogene
Atemstörung.
Werden die Fragen 3 oder 4 mit ja beantwortet, besteht der Veracht auf Tagesschläfrigkeit.
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Beschäftigungsverbote
FEV:
Wer beim Autofahren oder am Arbeitsplatz zwanghaft – auch selten –
einschläft,
muss zwingend einer weiteren Diagnostik zugeführt werden.
Nur in diesem Fall kann der Proband bis zum Abschluss der Diagnostik
nicht mehr im Fahrdienst eingesetzt werden.
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Bescheinigung nach erfolgreicher Behandlung
Bescheinigung des Schlaflabors sollte enthalten:
die durchschnittliche Nutzungsdauer pro Nacht und die
Behandlungsdauer (mindestens täglich 4 Stunden über mindestens 2-4
Wochen) – sofern zur Behandlung ein cPAP Gerät o. ä. empfohlen war,
Angaben über subjektive Besserung und einen
unauffälligen Vigilanztest.
51
Regelmäßige Kontrollen
■ NU spätestens nach einem Jahr mit fachärztlicher Bescheinigung
■ 2. NU nach weiteren 2 Jahren, mit fachärztlicher Bescheinigung*
■ weitere NU`s nach 3 Jahren
Eine weitere betriebsärztliche Diagnostik ist dann nicht mehr notwendig!
* ggf. reichen eine Anamnese: ESS, 4 Fragen,
schlafmedizinisches Protokoll
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Regelmäßige Kontrollen
Bei Auftreten von z.B. gehäuften Unfällen oder neuen Risikofaktoren,
wie z.B. einer Gewichtszunahme von 5 kg oder der Entwicklung eines
Bluthochdrucks.
■ Abbruch der Behandlung:
Der Proband ist darauf hinzuweisen, dass er verpflichtet ist, den Abbruch
der Behandlung oder die Veränderung des Risikoprofils unverzüglich
dem Betriebsarzt mitzuteilen.
53
Hörvermögen
-
auch hochgradige Schwerhörigkeit (>- auf dem besseren Ohr) stellt keinen
Hinderungsgrund für die Teilnahme am Straßenverkehr dar
eine HNO ärztliche Begutachtung muss erfolgen!
-
Gruppe 1: auch bei hochgrad. Schwerhörigkeit keine Beeinträchtigung, wenn keine
weiteren körperlichen oder psychischen Defizite vorliegen
-
Gruppe 2: HNO ärztliches Gutachten und regelmäßige Kontrollen, Voraussetzung ist eine
3-jährige Fahrpraxis mir Klasse B
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Gleichgewichtsstörungen
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wer unter ständigen, anfallsartigen GG-störungen leidet, kann kein Fahrzeug führen
wer in Ruhe und bei geringster Belastung unter GG-störungen leidet, kann ebenfalls kein
Fahrzeug führen
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nur wenn die Prodromalphase lang ist, damit eine plötzliche Fahruntauglichkeit nicht
eintreten kann, kann ein Fahrzeug geführt werden
eine Einzelfallbetrachtung ist möglich: dann muss ein HNO ärztliches Gutachten erstellt
werden
Verschiedene Erkrankungen werden detailliert nach Gruppe 1 und 2 abgehandelt
-
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Wiener Test, Corporal - Psychologischer Leistungstest Anlage 5
► Gutachten, gültig 1 Jahr,
Anlage 5,
zu § 11, Abs. 5,
Taxler/Kleinbusse (FzF) bei:
- Neuerwerb und
- ab dem 60.Lj., alle 5 Jahre
Kl. D, Kraftomnibusse bei:
- Neuerwerb und
- ab dem 50. Lj., alle 5 Jahre
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► Wer untersucht?
■ Arbeitsmediziner,
■ Betriebsmediziner
■ !Prüfung der Kompensation
durch Psychologen
■ Medizinisch-psychologisches
Gutachten
Bewerber um die Erteilung oder Verlängerung
einer Fahrerlaubnis der Klassen D, D1, DE,
D1E sowie einer Fahrerlaubnis zur
Fahrgastbeförderung müssen außerdem
besondere Anforderungen hinsichtlich:
Belastbarkeit,
Orientierungsleistung,
Konzentrationsleistung,
Aufmerksamkeitsleistung,
Reaktionsfähigkeit
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Anforderungen an das Sehvermögen, Anlage 6
► Bescheinigung, gültig 2 Jahre, Anlage 6, zu den
§§ 12, 48 Abs. 4 und 5,
Untersuchung Kl. C und D alle 5 Jahre
► Wer untersucht?
Arbeitsmediziner, Betriebsmediziner, Augenärzte
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Anforderungen an das Sehvermögen - aktuell
- zentrale Tagessehschärfe, geprüft nach DIN 58.220, Teil 6
0,8/ 0,8 und 1,0 mit beiden Augen
- Farbensehen: generell ist für alle Klassen, auch Kl. D und FzF ,
auch bei protanopen nur noch eine Beratung vorgesehen,
- die Prüfung ist zugelassen mit Tafeln: Ishihara oder Velhagen,
es genügen eine Tafel oder ein anderer geeigneter Test
- Altführerscheininhaber (bis 1998)
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Anforderungen an das Sehvermögen
- ausreichendes Dämmerungs- oder Kontrastsehen, geprüft mit einem
standardisierten anerkannten Prüfgerät für die Kl.C, D und FzF
(Gruppe 2)
- es handelt sich um einen Siebtest (Vorscreening)
- Messung des Dämmerungssehen:
- gemessen wird mesoptisches Sehen
- Grenzwert ist 1:2,7 ( unser Wunsch 1.5)
- Geräte: Oculus Mesotest, Rodenstock Nyktometer 500, Kontrastometer
der Fa. BKG Medizin Technik
- Dauer der Untersuchung ca. 10 min nach der Dunkeladaptation
(bis zu 15 min)
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Anforderungen an das Sehvermögen
- Messung des Kontrastsehens:
- die Messung des Kontrastsehens kann auch unter
Tageslichtbedingungen (photopisch) erfolgen
- Geräte: Rodenstock 302, Optivist, Binoptometer 4P von Oculus (kann mesopt.
und Blendung )
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Anforderungen an das Sehvermögen
- als geeignetes Verfahren unter Tageslichtbedingungen ist der Einsatz
von Tafelsystemen möglich – BAST/ Bundesverkehrsministerium
- ! optimale Testbedingungen
insbesondere homogene , helle Ausleuchtung der Tafeln, Fehlerquelle!
- Tafeln: Pelli-Robsen
- Dauer der US: wenige Minuten
Pelli-Robsen Tafel:
- Angeboten werden Buchstaben in 3-er Formation,
- jeweils ein Triplet bildet eine kontrasthomogene Gruppe, wobei der
Kontrast von Reihe zu Reihe gleichmäßig abnimmt (8 Reihen mit 16
Kontraststufen)
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- MARS Tafeln
- 3 Tafeln, A 4
- Buchstaben mit fortlaufend abnehmendem Kontrast
- erkannt werden muss der Kontrast von
- Grenzwerte: mindestens 2 von 3 Buchstaben eines Triplets
müssen bei einem Kontrast von 3,1 % erkannt werden; vorletzte
Reihe
- 100% Kontrast sind herbei schwarze Schrift auf weißem Grund,
0% weiß auf weiß
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- Ursachen für Beeinträchtigung des Kontrastsehens: trockenes Auge
(ggf. zu bessern durch Augentropfen) und falsche Brille,
Kosten:
- MARS Tafeln: ca. 400 Euro
ordentliche Schreibtischlampe ausreichend
- Pelli-Robsen-Tafeln: ca. 400 Euro , dazu gehört ein guter
Lichtkasten (Größe der Tafeln – Prüfentfernung 1 m),
ca. 500-700 Euro
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