Integrierte Versorgung - Fachgebiet Management im
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Integrierte Versorgung - Fachgebiet Management im
Einführung in das Management im Gesundheitswesen Integrierte Versorgung Verena Struckmann FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 1 Agenda • Integrierte Versorgung • Beispiel: ‚Gesundes Kinzigtal‘ • Disease Management Programme (DMPs) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2 Hintergrund • Anteil der unter 20-Jährigen sinkt auf 16 % (2060) (heute: 18%) • Anteil der Menschen ab 65 Jahre wird auf 34 % ansteigen (2060) (heute: 21%) • Anteil der Hochbetagten (> 80-jährige) wird auf 14% steigen (2060) (heute: 5%) • Zunahme chronischer Krankheiten, Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit (Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung 2013) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 3 Was ist Integrierte Versorgung? Zahler (Krankenversicherungen) Versorgungs- und Vergütungsvertrag Versicherungsvertrag Regulierung Arztpraxen Versicherte/ Patienten 15.12.2014 Reha Behandlung Einführung in das Management im Gesundheitswesen Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken Ambulante & stationäre Pflege 5 Schnittstellenproblematik • Ungelöste Schnittstellenproblematik löst zentrale Defizite in Gesundheitsversorgung aus • vermeidbarer Kommunikationsaufwand • „unnötige parallele Vorhaltung medizinischer Kapazitäten“ • Konsequenz: Qualitätsprobleme und unnötige Kosten (schlechter und teurer) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 5 Betrachtungsweisen auf Formen von Fragmentierung und Integration Einfaches Fragmentierungsmodell: Fragmentierung auf der Seite der Leistungserbringer Patient Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Rehabilitation Behandlung des Patienten erfolgt unabhängig und oft unkoordiniert vermutete Defizite bei Qualität und Wirtschaftlichkeit 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6 Folgen für Qualität Folgen der sektoralen Trennung: • „Diskontinuität der Behandlung, Betreuung, und Verantwortlichkeit“ • „Belastung […] mit unnötiger und teilweise riskanter Diagnostik“ • „Unterbrechungen der Therapie mit der damit einhergehenden Gefahr des Wirkungsverlustes“ • „Informationsdefizite“ • „nicht optimal aufeinander abgestimmte Behandlungen“ • „unzureichende oder fehlende Nachsorge“ Konsequenz: schlechtere Heilungschancen höhere Sterblichkeitsraten (insb. bei chronischen Erkrankungen) geringere Lebensqualität Quelle: SVR (1994) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 7 Merkmale der IV • Fachübergreifende Versorgung von Patienten • Leistungsanbieter aus verschiedenen Sektoren bzw. Fachgebieten arbeiten dabei abgestimmt zusammen ambulant Prävention Reha stationär 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 8 Merkmale der IV Übergänge innerhalb des ambulanten Sektors: hausärztliche Versorgung fachärztliche Versorgung Übergänge zwischen den Sektoren: ambulanter Sektor stationärer Sektor ambulanter Sektor Übergänge innerhalb des stationären Sektors: akutmedizinische Versorgung rehabilitative Versorgung Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen: Medizin / Pflege / Sozialarbeit / andere betreuende Berufsgruppen (Gemeindeschwestern etc.) Quelle: Rosenbrock & Gerlinger (2004) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 9 Ansatzpunkte für Integration Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) MVZ DMPs IV § 140a (i.d.R.) „Gesundes Kinzigtal“ PROSPER (Bundesknappschaft) Case Management (Einzelfallsteuerung) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 10 Definitionen von IV • „[IV ist] eine Form des Versorgungsmanagements, bei der der Behandlungsprozess im Vordergrund steht. Unabhängig von Honorargesichtspunkten soll erreicht werden, dass durch optimiertes Management der Behandlungsabläufe die richtige Diagnose zur richtigen Zeit am richtigen Ort gestellt und eine entsprechende Behandlung eingeleitet wird“ (Schreyögg et al. 2006) • „Als wichtigstes Merkmal einer IV kann die umfassende und koordinierte Bearbeitung aller Gesundheitsprobleme über den gesamten Versorgungsweg von der Primärversorgung bis zur Rehabilitation gelten“ (Rosenbrock, Gerlinger 2006) präventiv 15.12.2014 ambulant Stationär Rehabilitativ Einführung in das Management im Gesundheitswesen amb.Pflege 11 Ziel der IV • Durch optimiertes Management der Behandlungsabläufe die richtige Diagnose zur richtigen Zeit am richtigen Ort stellen und eine entsprechende Behandlung einleiten“ (Schreyögg et al. 2006) • ökonomischer zu wirtschaften als die Normalversorgung, d.h. die Versorgungseffizienz zu erhöhen • Verbesserung der Qualität in der Behandlung durch Abstimmung der Leistungserbringer • Innovative Versorgungsmodelle sollen die Reibungsverluste in der Versorgung minimieren (Mühlbacher et al. 2014) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 12 Gesetzliche Grundlage der IV • Erstmals wurde im Jahre 2000 die gesetzliche Grundlage geschaffen - doch der Reformversuch zeigte zunächst kaum Wirkung • 2004 wurde sie modifiziert: (i) einzelvertragliche Absprachen können nun auch ohne die Spitzenverbände getroffen werden und (ii) für 2004-2008 erfolgte eine Anschubfinanzierung viele Aktivitäten • Mehrfach modifiziert, zuletzt mit dem Versorgungsstrukturgesetz (2012) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13 IV nach § 140a-d SGB V Bedeutung für teilnehmende Versicherte: • Teilnahme ist freiwillig • Anspruch auf umfassende Leistungen (nach SGB V) • Versicherte erhalten u.U. Beitragsbonus (falls Einsparungen erzielt werden und bei mind. 1 Jahr Teilnahme) • müssen von Krankenkassen umfassend informiert werden: - Vertragsinhalte - teilnehmende Leistungserbringer - besondere Leistungen - vereinbarte Qualitätsstandards 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 14 Vertragspartner an der IV IV – Vertragspartner der Krankenkassen nach §140b SGB V: • Haus- und Fachärzte, Zahnärzte (diese müssen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen sein) • Krankenhäuser • Einrichtungen, z.B. MVZ • Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen • Nicht ärztliche Partner, wie z.B. Apotheken • Hersteller von Medizinprodukten (seit 2011) • Keine Beteiligung der KVen möglich! (KVVertragsmonopol für ambulante Versorgung aufgebrochen) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 15 Wie integriert ist IV? 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 16 Vertragsinhalte der IV nach § 140a-d SGB V Vertragsinhalte regeln: • Vergütung der Leistungen • Modalitäten der Integrationsversorgung Verpflichtung zur: „qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.“ (§ 140b SGB V) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 17 Verträge zielen auf: • lückenlose Versorgung bessere Koordination der Behandlungsabläufe u.a. durch • Informationsaustausch zw. Leistungserbringern • Versorgung nach evidenzbasierten Standards/Leitlinien • Verweildauerverkürzung 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 18 Finanzierung der IV • 2004 per Gesetz finanziell gefördert • Zur Förderung von Vertragsabschlüssen im Bereich der integrierten Versorgung wurden bis einschl. 2008 Finanzmittel von 1% der Honorarsumme der Vertragsärzte und Krankenhäuser für IV-Verträge zurückgehalten (Anschubfinanzierung; ca. € 700 Mio./Jahr) starker Anreiz für Leistungserbringer, IV-Verträge abzuschließen, um an dieser Summe zu partizipieren 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 19 Finanzierung der IV • Förderung von IV Verträgen, die sich auf integrierte Vollversorgungssysteme beziehen • Die bis 2008 gewährte Anschubfinanzierung führte zu einem starken Anstieg der Verträge • Mögliche neue Finanzierungsquelle: Innovationsfonds 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 20 Vergütung • Die Vergütung der integrierten Versorgung handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Verträgen fest. • Mögliche Vergütungsformen: – – – – – 15.12.2014 Einzelleistungsvergütung Kopfpauschalen Fallpauschalen Komplexpauschalen U.a. Einführung in das Management im Gesundheitswesen 21 Anzahl der IV- Verträge zwischen 2005 und 2011 Anzahl der Verträge 7000 6400 6262 6374 6339 6000 5069 5000 4000 3309 3000 2000 1913 1000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Quelle: Eigene Darstellung nach Daten der BQS (2008) sowie des SVR (2012) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 22 IV: Wunsch und Wirklichkeit • Größere Krankenkassen beurteilen die selektiven Vertragsformen positiver, als die kleineren Kassen • Als Instrument zur Kostensenkung messen die Krankenkassen den integrierten Versorgungsformen (und DMPs) nur eine geringe Bedeutung zu • Dennoch: ein Großteil der Krankenkassen schätzt die Qualität der IV im Vergleich zu herkömmlichen Versorgung als besser ein • Krankenkassen beklagen vor allem regulierungsbedingte Hemmnisse für den Abschluss von Verträgen, z.B. zu hohe Kosten für Kooperationen u. Vertragsmanagement (Quelle: Wille, 2013) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 23 IV: wer mit wem und wofür? Quelle: SVR 2007 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 24 Wie wird IV angenommen? • Es überwiegen deutlich indikationsbezogene Verträge, die sich nur auf eine oder einige wenige Indikationen konzentrierten, wie z.B. Hüft- oder Kniegelenksendoprothetik oder kardiologische Eingriffe • Nur wenige der IV-Verträge haben den Aufbau integrierter Vollversorgungssysteme zum Ziel (populationsbezogene integrierte Versorgungssysteme), wie z.B. Gesundes Kinzigtal 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 25 Wie wird IV angenommen? • Das Verständnis der IV hat sich in den letzten 10 Jahren gewandelt: die IV wird überwiegend nicht mehr als Alternative, sondern als Ergänzung der Regelversorgung gesehen • „Übermäßige Regulierung“ und „fehlende Vertragsfreiheit“ werden als hemmende Faktoren beschrieben Quelle: IGES, 2014 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 26 Probleme vieler IV-Verträge • Initial eine unbefriedigende Einbeziehung niedergelassener Ärzte • Gewinnung der Patienten/Anzahl ist unbefriedigend • Evaluationen der Verträge selten, zudem häufig ausschließlich intern 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 27 Zukunft/ Ausblick IV • Beteiligung von Pflegesektor wichtig • Beteiligung der Industrie wird derzeit diskutiert • Aktuelle Diskussionen: – Änderung der Rahmenbedingungen hin zu einer Liberalisierung? – Evaluation der IV notwendig oder hinderlich? – Überführung in die Regelversorgung? Quelle: IGES, 2014 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 28 Zusammenfassung Vor-und Nachteile Vorteile Nachteile Krankenkasse • Wettbewerbsvorteile durch Qualität • Kosteneinsparungen durch Verzahnung der Sektoren • Eingeschränkte Möglichkeit der Definition der Anfangskosten • Evtl. Kosten für wissenschaftliche Begleitung Leistungserbringer • Möglichkeit von üblichen Vergütungsformen abzuweichen • Gemeinsame Nutzung von Technologien • Mögliche finanzielle Vorteile • Imageförderung • Unterordnung unter medizinische und wirtschaftliche Standards/Leitlinien • (Anfängliche) Mehrarbeit, -kosten wg. Umstrukturierung • Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Ärzten außerhalb des Versorgungsnetzes Patient • Qualitativ verbesserte Versorgung • Bessere Steuerung (Vermeidung von Doppeluntersuchungen, Wartezeiten und unnötigen Krankenhausaufenthalten) • Umfassende prä- und postoperative Betreuung • Eingeschränkte Arztwahl • Weitergabe der Patientendaten "gläserner Patient" 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 29 Zusammenfassung Vor-und Nachteile Beispiel IV in Deutschland: Gesundes Kinzigtal 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 30 Indikationsübergreifende vs. indikationsbezogene Integrierte Versorgung Indikationsbezogen: • Krankenkassen schließen überwiegend indikationsbezogene Verträge – Abläufe können konkret auf notwendige Behandlungsabläufe bei bestimmten Krankheitsbildern abgestimmt werden (Behandlungsleitlinien, Behandlungspfade) – Einfache Evaluierbarkeit (Festlegung von OutcomeParametern und Qualitätszielen) – Bessere Steuerbarkeit (gezielte Ausschreibung, einfachere Kalkulation der Vergütung) Indikationsübergreifend bzw. populationsbezogen: • Beispiel: Gesundes Kinzigtal 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 31 Beispiel: Gesundes Kinzigtal 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 32 Beispiel: Gesundes Kinzigtal • Das einzige „echte“ Populationsmodell in Deutschland (Busse & Stahl, 2014) • In klassischer Weise verfolgt die IVGK ein doppeltes Ziel: (1) Versorgungsqualität verbessern, (2) ökonomischer wirtschaften als in Normalversorgung. • IV Vertrag Kinzigtal beinhaltet eine Reihe von Innovationen Quelle: Siegel et al. (2011) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 33 Beispiel: Gesundes Kinzigtal Die außergewöhnlichste Innovation im Kinzigtal ist das Finanzierungsmodell: • Einsparcontracting • d.h. Managementgesellschaft finanziert sich und ihre Aktivitäten nach Ende der Anschubfinanzierung aus den Einsparungen, die im Kinzigtal im Vergleich zur Normalversorgung erzielt werden (und übrig bleibender „Gewinn“ wird mit Krankenkassen geteilt) Quelle: Hildebrandt, 2006 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 34 Beispiel: Gesundes Kinzigtal Das Einsparungen sollen aus drei Quellen bestehen: • 1. einer besseren Schnittstellenorganisation zwischen verschiedenen Leistungserbringern und Sektoren, • 2. einer Verringerung der Morbidität durch gezielte Prävention und aus • 3. einem günstigeren Einkauf externer Produkte (z.B. Medikamente). Quelle: Siegel et al. (2011) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 35 Beispiel: Gesundes Kinzigtal 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 36 2.Teil: Disease Management Programme (DMPs) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 37 2. Disease Management Programme • Strukturierte Behandlungsprogramme • Einführung 2002 • Bisher existieren 6 verschiedene DMP ( bei manchen Kassen jedoch COPD und Asthma ein Programm) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 38 2. Ziele von Disease Management Programmen • Ziele -> die Versorgung chronisch Kranker soll.. – – – – – umfassend leitlinienorientiert evidenzbasiert (über Sektoren hinweg) koordiniert sein und die aktive Mitarbeit der Patienten fördern Verbesserung des Gesundheitszustands der Teilnehmer Steigerung der Kosten-Effektivität Quelle: SVR 2007 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 39 Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) MVZ DMPs „Gesundes Kinzigtal“ IV § 140a (i.d.R.) PROSPER (Bundesknappschaft) Case Management (Einzelfallsteuerung) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 40 2. Ziele von Disease Management Programme • Die Behandlung und Betreuung von Patienten soll über professionelle, institutionelle und sektorspezifische Grenzen hinweg bedarfsgerechter sowie wirtschaftlicher organisiert sein (Busse et al., 2012; SVR, 2003). • Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden (BVA, 2012). • Ziel ist es, die Behandlung arzt- und sektorenübergreifend zu koordinieren, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel (Über-, Unter- und Fehlversorgung) abzubauen. Die Programme basieren auf wissenschaftlich gesicherten aktuellen Erkenntnissen (medizinische Evidenz). 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 41 2. Wann eignen sich DMPs besonders? • Wissenschaftlich akzeptierte Behandlungsleitlinien vorhanden • hohe Patientenzahl existiert, bei denen die Therapie Verbesserungspotential bietet • Bisher uneinheitliche Behandlungsmethoden • Vermeidbare, akute Folgeerkrankungen 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 42 2. Disease Management Programme: Laufende Programme; Stand: Dez. 2013 Möglich seit Anzahl DMPs Eingeschriebene Versicherte 1. Januar 2005 1.774 822.306 Brustkrebs 1. Juli 2002 1.708 122.214 Koronare Herzkrankheit 1. Mai 2003 1.769 1.728.051 1. Januar 2005 1.780 659.292 Typ 1 Diabetes 1. März 2004 1.650 163.650 Typ 2 Diabetes 1. Juli 2002 1.820 3.861.212 Asthma bronchiale Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Versicherte 6.369.490 Quelle: Bundesversicherungsamt, 2014 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 43 2. Entwicklung der DMP Patientenzahl 4500000 4000000 3500000 Teilnehmer 3000000 Asthma bronchiale/COPD 2500000 Brustkrebs 2000000 KHK Typ 1 Diabetes 1500000 Typ 2 Diabetes 1000000 500000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Jahr Quelle: Eigene Darstellung nach Daten des BVA (2006,2007,2014) und amtliche Statistik des BMG KM6 Teil II (2008,2009,2010,2011) 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 44 2. Anreize/ Vermeidung von Fehlanreizen bei DMPs • Auf Seiten der Patienten: – – – – Strukturierte Behandlung Zusätzliche Schulungen Evidenz- und Leitlinienbasierte Behandlung … • Auf Seiten der Krankenkassen: – – – – Ggf. Vermeidung teurer Folgeerkrankungen Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand Versichertenbindung … • Auf Seiten der Ärzte – Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand – … 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 45 2. Entwicklung der DMP Patientenzahl • BVA legt die Evaluationskriterien für DMPProgramme fest – Bei Diabetes Typ II z.B. die Senkung des HbA1c-Wertes • BVA führt die gesammelten medizinischen und ökonomischen Daten über Krankenkassen- und regionale Grenzen hinweg zusammen und wertet diese aus • die gesetzliche Evaluation der DMP in Deutschland ist als flächendeckende unkontrollierte Kohortenstudie angelegt • die gesetzliche Evaluation schließt nur Daten von DMP-Teilnehmern ein 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 46 Evaluation von DMPs • keine eindeutige Evidenz zur Effektivität von DMPs trotz zahlreicher Studien • Problem der Evaluation: Vergleich von DMP Teilnehmern mit Kontrollgruppe aus Routineversorgung nicht vorgesehen • Ergebnisse einer systematischen Literaturübersicht: verbesserte Versorgung von Patienten mit Diabetes Mellitus durch DMP Teilnahme • Jedoch sind weitere Evaluationen zwingend notwendig, da Veränderungen der Versorgungsqualität erst über langen Studienzeitraum deutlich werden Quelle: Fuchs et al., 2014 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 47 • Welche Stärken/Schwächen sehen Sie in der gesetzlichen Evaluation? 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 48 2. Stärken und Schwächen der DMP Evaluation Stärken Schwächen Datengrundlage für DMP-Patienten Keine Nicht-DMPler / Keine umfassend (Routinedaten + Daten der Kontrollgruppe Dokumentation) Daten ab Einschreibung der Patienten Selbstselektion der Patienten vorhanden (Baseline) Flächendeckend und Vollerhebung Qualität von Routinedaten? …. ….. 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 49 Noch mehr Interesse an Gesundheit? facebook.com/mig.tuberlin twitter.com/tubhealth 15.12.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 50