Aufbau der Wirbelsäule

DAS HERZ
INHALTSVERZEICHNIS
1
Anatomie
1.1
2
3
Bau des Herzens
2
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
1.1.6
1.1.7
1.1.8
3
3
4
4
4
5
5
6
Lage, Gewicht und Herzgrösse
Herzminutenvolumen (HMV)
Bau der Herzwand
Herzbeutel (Perikard)
Herzinnenräume
Herzklappen
Herzkranzgefässe (Koronararterien)
Reizleitungssystem
1.2
Phasen der Herzaktion (Herzzyklus)
7
1.3
Herztöne
8
1.4
EKG
8
Der Blutdruck
9
2.1
Blutdruckwerte und Messung
9
2.2
Bluthochdruck
10
Herzfehler und Herzkrankheiten
11
3.1
Angeborene Herzfehler
11
3.1.1
3.1.2
3.1.3
11
12
13
Herzfehler ohne Herzscheidewand-Defekt (Shunt)
Herzfehler mit links-rechts Shunt
Herzfehler mit rechts-links Shunt
3.2
Erworbene Herzfehler
14
3.3
Herzkrankheiten
15
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
3.3.5
4
2
Angina Pectoris
Herzinfarkt
Herz-Rhythmusstörungen
Herzinsuffizienz
Hypertonie
15
17
18
22
Fehler! Textmarke nicht definiert.
Herzoperationen
24
4.1
Herzkatheteruntersuchung
24
4.2
Die Bypass-Operation am Herzen
25
4.3
Mögliche Verfahren zur Gefässerweiterung
26
4.4
Herzkranzgefäss-Ballondilatation (PTCA)
27
4.4.1
4.4.2
4.4.3
27
27
28
20. Dezember 2006
Einleitung
Wie funktioniert die Ballondilatation ?
Implantation von Gefässstützen (Stents)
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1
Anatomie
1.1
Bau des Herzens
Der Blutkreislauf bildet ein in sich geschlossenes System, bei dem das Blut über ein aus Arterien und Venen
bestehendes Gefässsystem ständig zu allen Punkten des Körpers hin und rücktransportiert wird. Im
Mittelpunkt dieses Transportsystems steht das Herz als kombinierte Druck-Saug-Pumpe, die für die
kontinuierliche Strömung und den Rücktransport des Blutes sorgt. Das Herz wird in zwei Hälften geteilt, die
linke und rechte Herzhälfte. Dazwischen liegt die Herzscheidewand (Septum).
sauerstoffarmes
Blut vom Körper
obere Hohlvene
sauerstoffreiches
Blut zum Körper
Aortabogen
Lungenarterien
sauerstoffarmes
Blut zur Lunge
Lungenvenen
sauerstoffreiches
Blut von der Lunge
linker Vorhof
rechter Vorhof
Taschenklappe
(Pulmonalklappe)
Segelklappe
(Trikuspidalklappe)
rechte Herzkammer
Taschenklappe
(Aortenklappe)
Segelklappe
(Mitralklappe)
linke Herzkammer
Herzscheidewand
(Septum)
Herzmuskel
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untere Hohlvene
Aorta zum Körper
sauerstoffarmes
Blut vom Körper
sauerstoffreiches
Blut zum Körper
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1.1.1
Lage, Gewicht und Herzgrösse
Das Herz ist ein muskulöses, etwa faustgrosses Hohlorgan (Hohlmuskel). Es befindet sich im Mittelfellraum,
grösstenteils in der linken Thoraxhälfte, und liegt dem Zwerchfell auf.
Lage des Herzens:
• im Mittelfellraum, von den Lungen
umgeben
• zwischen der 4. und 8. Rippe,
ziemlich genau unter dem
Brustbein
• dem Zwerchfell aufliegend
• zu 2/3 in der linken und zu 1/3 in
der rechten Thoraxhälfte
Rippen
Lunge
Brustbein
Gewicht des Herzens:
• ca. 0,4 - 0,5% vom Körpergewicht
• ca. 300 - 500g
Herz
Schwertfortsatz
Das Herzgewicht ist abhängig von
Trainingszustand und Körpergrösse.
Gewichte über 500g bezeichnet man als
sogenanntes "kritisches" Herzgewicht, ab
dem die Eigenversorgung des
Herzmuskels über die Koronargefässe
nicht mehr gewährleistet ist.
Zwerchfell
Leber
Milz
Magen
Grösse des Herzens:
• abhängig vom Trainingszustand
• etwa Faustgrösse des jeweiligen Menschen
• Füllungsvolumen 250 - 400 ml
1.1.2
Herzminutenvolumen (HMV)
Die Pumpleistung des Herzens wird durch das Herzminutenvolumen (HMV) definiert. Unter dem
Herzminutenvolumen versteht man die Menge an Blut in Litern, die in einer Minute aus dem Herz in den
Körperkreislauf ausgeworfen wird. Es errechnet sich durch die Multiplikation des Auswurfvolumens mit der
Schlagfrequenz.
Durchschnittliche Werte des Herzminutenvolumens:
• Auswurfvolumen:
• Herzaktionen/min (Herzfrequenz):
• Herzminutenvolumen (HMV):
70 ml
60 – 80 Schläge / Min.
ca. 5 Liter / Min.
Das Herzminutenvolumen kann unter körperlicher Belastung von normalerweise 5 Liter pro Min. bis auf 30
Liter pro Min. ansteigen.
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1.1.3
Bau der Herzwand
Die Herzwand ist aus drei Schichten aufgebaut, dem innenliegenden Endokard, dem in der Mitte liegenden
Myokard und dem aussen anliegenden Epikard.
Herzinnenhaut (Endokard):
• kleidet alle Innenräume des Herzens aus
• Bildet die Herzklappen
• zarte, glänzende Haut aus einschichtigem Epithelgewebe
Herzmuskel (Myokard):
• kräftig ausgebildete Muskelschicht, für Kontraktion und Pumpleistung verantwortlich
• massgeblich für Grösse und Gestalt des Herzens
• enthält das Erregungsleitsystem aus Nerven
Aussenhaut (Epikard):
• überzieht das Herz als Haut
• bildet die innere Schicht des Herzbeutels
• besteht aus einschichtigem Epithelgewebe
1.1.4
Herzbeutel (Perikard)
Das Herz liegt in den Herzbeutel eingestülpt etwa wie eine Faust, die man in einen aufgeblasenen Luftballon
stülpt. Die der Faust anliegende Schicht entspricht dem Epikard, die äussere Schicht des Luftballons
entspricht dem Perikard.
1.1.5
Herzinnenräume
Man kann das Herz in zwei Funktionelle Teile gliedern, in das linke und rechte Herz. Rechtes und linkes
Herz bestehen jeweils aus Vorhof und Kammer, so dass sich im Herz vier Innenräume befinden.
Rechter Vorhof (rechter Atrium)
Der rechte Vorhof empfängt das venöse, d.h. das ”verbrauchte", sauerstoffarme Blut aus der oberen und
unteren Hohlvene. Er ist getrennt vom linken Vorhof durch die Herzscheidewand (Septum) und getrennt von
der rechten Kammer durch die rechte Segelklappe (Trikuspidalklappe).
Rechte Herzkammer (rechter Ventrikel)
Die rechte Kammer (rechter Ventrikel) leitet das Blut aus dem rechten Vorhof über die Lungenarterie weiter
zur Lunge. Sie ist von der linken Kammer durch die Herzscheidewand (Septum) getrennt.
Linker Vorhof (linker Atrium)
Der linke Vorhof empfängt über die Lungenvene das mit Sauerstoff angereicherte Blut aus der Lunge. Er ist
von der linken Kammer durch die linke Segelklappe (Mitralklappe) getrennt.
Linke Herzkammer (linker Ventrikel)
Die linke Kammer (linker Ventrikel) leitet das Blut aus dem linken Vorhof über die Aorta in den
Körperkreislauf. Sie ist Muskel- und Wandstärkster Innenraum des Herzens und entscheidend für die
Pumpleistung des Herzens. Die linke Kammer bildet die Herzspitze.
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1.1.6
Herzklappen
Die Herzklappen haben eine Ventilfunktion und regeln die Stromrichtung des Blutes im Herzen. Sie
verhindern bei den Kontraktionen des Herzens einen Rückfluss von Blut. Man unterscheidet Segel- und
Taschenklappen.
Segelklappen (Trikuspidal- und Mitralklappe)
Die Segelklappen finden sich an der Vorhof-Kammer-Grenze. Sie bestehen aus gewölbten, segelförmigen
Duplikaturen der Herzinnenhaut (Endokard), die über Sehnenstränge an den Muskeln aufgespannt sind.
In der rechten Herzhälfte liegt eine aus drei Segeln bestehende Klappe, die Trikuspidalklappe. Die
Segelklappe in der linken Herzhälfte wird Mitralklappe genannt und besteht aus zwei Segeln.
Taschenklappen (Pulmonal- und Aortaklappe)
Die Taschenklappen finden sich am Übergang der Kammern zu den grossen Gefässen. Sie bestehen
ebenfalls aus dem Herzinnenhautgewebe (Endokard).
Die Pulmonalklappe liegt in der Ausstrombahn der rechten Herzhälfte zur Lunge. Die Aortenklappe liegt in
der Ausstrombahn der linken Herzhälfte.
1.1.7
Herzkranzgefässe (Koronararterien)
Die Herzkranzgefässe sind die Blutgefässe zur Eigenversorgung des Herzmuskels. Es handelt sich um zwei
Arterien, die aus der Aorta in Höhe der Aortenklappe entspringen. Das Herz benötigt zur Deckung seines
Eigenbedarfs etwa 5 - 10% des gesamten Schlagvolumens.
Rechte Herzkranzarterie
Die rechte Herzkranzarterie
(Koronararterie) dient hauptsächlich
der Versorgung des rechten Herzens.
Linke Herzkranzarterie
Lungenvenen
obere
Hohlvene
Aorta
Die linke Herzkranzarterie dient der
Versorgung des linken Herzens und
der Scheidewand. Sie teilt sich in zwei
Äste. Da sie den muskelstarken linken
Ventrikel versorgen muss, nimmt sie
fast 80% des für den Herzmuskel
bestimmten Blutvolumens auf. Die
Versorgung des Herzmuskels über die
Koronargefässe erfolgt während der
Diastole. Während der Systole werden
die Koronargefässe durch die
Muskelkontraktion ”leergepresst".
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linker Vorhof
Hauptstamm
der linken
Herzkranzarterie
rechter Vorhof
Lungenarterie
rechte
Herzkranzarterie
rechte
Herzkammer
linke
Herzkammer
Herzkranzgefässe
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1.1.8
Reizleitungssystem
Das Herz besitzt ein eigenes Reizleitungssystem aus speziellen Muskelfasern. Die Erregungen, die für die
Kontraktionen des Herzmuskels notwendig sind, entstehen im Herzen selbst. Damit ist das Herz befähigt,
unter geeigneten Bedingungen auch ausserhalb des Körpers zu schlagen. Schlagfrequenz und
Kontraktionsstärke werden regulierend durch Sympathikus und Parasympathikus des vegetativen
Nervensystems beeinflusst.
Zum Reizleitungssystem gehören mehrere Strukturen, die im Herzen selbst liegen.
Sinusknoten
Sinusknoten
AV-Knoten
His‘ Bündel
Der Sinusknoten ist im rechten
Vorhof, an der Einmündung der
oberen grossen Hohlvene gelegen.
Hier entstehen die Impulse und
werden dann weitergegeben.
Der Sinusknoten gibt im
Ruhezustand selbständig 60 - 80
Impulse/min ab und leitet diese an
den AV-Knoten weiter.
linker Vorhof
linke
Herzkammer
AV-Knoten
Der AV-Knoten
(Atrioventrikularknoten) ist in der
Wand des rechten Vorhofs an der
Vorhof-Kammer-Grenze gelegen.
Er leitet die vom Sinusknoten
kommende Impulse an das His'scheBündel weiter. Bei Ausfall des
Sinusknotens kann er noch einen
Rhythmus von 40-60
Erregungen/min aufbauen.
RE
rechter Vorhof
rechte Herzkammer
Tawaraschenkel
Purkinjie Fasern
His'sches-Bündel
Das His'sche-Bündel ist ein in der Kammerscheidewand verlaufendes Faserbündel, das sich in zwei
Schenkel unterteilt. Die Reize werden von hier an die Purkinje-Fasern weitergeleitet. Bei Ausfall von Sinusund AV-Knoten kann es noch einen Rhythmus von 20 Erregungen/min aufbauen.
Purkinje-Fasern
Die Purkinje-Fasern sind die Ausläufer des His'schen-Bündels und Übertragen die Erregungen an die
Muskulatur der Kammern.
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1.2
Phasen der Herzaktion (Herzzyklus)
Die Pumpfunktion des Herzens, mit der das Blut in den Körper- und Lungenkreislauf gepumpt wird, wird
durch aufeinanderfolgende, regelmässige Herzzyklen erreicht. Ein Herzzyklus umfasst zwei Phasen, eine
Kontraktionsphase (Systole) und eine Erschlaffungsphase (Diastole). Da die normale Herzfrequenz in Ruhe
ca. 70/min beträgt, beträgt die Dauer eines Herzzyklus etwa 1 Sekunde.
Systole (Kontraktionsphase)
Die Systole ist die Kontraktionsphase des Herzens. Sie unterteilt sich in folgende zwei Phasen:
• Anspannungszeit
• Austreibungszeit
In der Anspannungszeit kontrahiert das Herz sich, ohne das Blut auszutreiben. Während dieser Phase sind
alle Herzklappen geschlossen. In der Austreibungszeit kommt es zum Auswurf des Blutvolumens sowohl von
der rechten Kammer in die Lunge (Pulmonalarterie) als auch von der linken Kammer in die Aorta. Dabei sind
Pulmonal- und Aortenklappe (die Taschenklappen) dann geöffnet.
Die Öffnung der Taschenklappen erfolgt, wenn der Druck im Ventrikel den Druck in der Aorta bzw.
Pulmonalarterie übersteigt.
Anspannungszeit
Austreibungszeit
Segelklappen
Taschenklappen
Geschlossen
Geschlossen
geschlossen
offen
Diastole (Erschlaffungsphase)
Die Diastole ist die Erschlaffungsphase des Herzens. Sie unterteilt sich in folgende zwei Phasen:
• Entspannungszeit
• Füllungszeit
Während der Entspannungszeit entspannt sich der Herzmuskel, ohne sich mit Blut zu füllen. Während dieser
Phase sind alle Herzklappen geschlossen. In der anschliessenden Füllungszeit kommt es zur Füllung beider
Kammern mit Blut aus den Vorhöfen, wobei die letzte Phase dieser Füllung durch eine aktive Kontraktion der
Vorhöfe zustandekommt. Dabei sind die Segelklappen geöffnet.
Die Öffnung der Segelklappen erfolgt, wenn der Druck im Ventrikel den Vorhofdruck unterschreitet.
Die Füllung der Vorhöfe findet während der Systole durch eine Sogwirkung statt. Der rechte Vorhof füllt sich
mit Blut aus oberer und unterer Hohlvene, der linke Vorhof mit Blut aus der Lungenvene.
Entspannungszeit
Füllungszeit
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Segelklappen
Taschenklappen
Geschlossen
Offen
geschlossen
geschlossen
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1.3
Herztöne
Die Herzaktion ergibt äussere, an der Brustwand hörbare Signale, die Herztöne, die man mit einem
Stethoskop hören kann. Physiologisch unterscheidet man zwei gut von einander unterscheidbare Herztöne.
Erster Herzton
• Schluss der Segelklappen
• dumpfer, längerer Ton
• zu Beginn der Systole
Zweiter Herzton
• Schluss der Taschenklappen
• heller, kürzerer Ton
• zu Beginn der Diastole
1.4
EKG
Die Erregungsausbreitung im Herzen kann als elektrische Potentialänderung mittels spezieller Elektroden
von der Brustwand abgeleitet werden (EKG = Elektrokardiogramm). Hierzu werden verschiedene Elektroden
an der Brust angebracht, welche die im mV-Bereich liegenden elektrischen Spannungen von der Brustwand
ableiten und aufzeichnen. Das EKG zeigt typische Änderungen bei vielen Erkrankungen und gibt somit
wertvolle klinische Hinweise.
Die Wellen und Strecken des EKG geben jeweils bestimmte Phasen der Erregungsausbreitung wieder.
P-Welle:
Erregungsausbreitung über
die Muskulatur der Vorhöfe
PQ-Strecke:
Erregungsleitung vom
Vorhof zur Kammer über den
AV-Knoten
QRS-Komplex:
Erregungsausbreitung über
die Muskulatur der Kammern
T-Welle:
Erregungsrückbildung der
Kammern
Die Erregungsrückbildung der Vorhöfe fällt
zeitlich in den QRS-Komplex und ist deshalb
nicht sichtbar.
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2
Der Blutdruck
Damit das Blut im Kreislauf zirkulieren kann, braucht es in den Blutgefässen einen gewissen Druck. Bei
jedem Herzschlag wird eine Druckwelle ausgelöst, die in die Arterien weitergeleitet wird. Das schubweise
ausgeworfene Blut geht im weiteren Verlauf, durch verschiedene Mechanismen in einen zunehmend
kontinuierlich fliessenden Blutstrom über.
Der Blutdruck wird beeinflusst von:
• der Kraft der Herztätigkeit
• der Blutmenge
• der Fliessfähigkeit des Blutes (dünn- oder dickflüssig)
• dem Wiederstand der Blutgefässe
• vom Alter
• Geschlecht
• Arbeit oder Ruhe
Der Blutdruck unterliegt Tagesschwankungen. Er wird durch verschiedene Mechanismen im Körper
kontrolliert und reguliert.
Den arteriellen Druck während der Kammersystole bezeichnet man als den systolischen oder oberen
Blutdruck. Er sagt uns vor allem etwas über die Herzleistung aus.
Den arteriellen Druck während der Kammerdiastole bezeichnet man als den diastolischen oder unteren
Blutdruck. Er sagt uns vor allem etwas über die Elastizität der Arterienwände aus.
2.1
Blutdruckwerte und Messung
Erwünschter Wert:
Systolischer Druck: unter 140 mm Hg
Diastolischer Druck: unter 90 mm Hg
Die Bezeichnung "Millimeter Quecksilbersäule" (mm Hg) ist ein physikalisches Maß für den Druck.
Eine einmalige Messung reicht zur Diagnosestellung nicht aus.
Die Krankheit Bluthochdruck = arterielle Hypertonie wird erst dann festgestellt, wenn der Blutdruck bei
mindestens drei Messungen innerhalb weniger Wochen zu hohe Werte angegeben hat.
Die Blutdruckmessung
Oberhalb der Armbeuge wird eine aufblasbare Manschette um den Arm gelegt und über eine kleine
Handpumpe solange mit Luft gefüllt, bis sie die Arterie des Armes abdrückt. Ein Druckmesser (Manometer)
zeigt den Druck (mmHg) in der Manschette an. Dann lässt man die Luft langsam wieder ab. Gleichzeitig
setzt der Untersucher (oder der Patient selbst) ein Stethoskop in die Armbeuge. Der erste Ton, den er damit
hört, entspricht dem Druck während des Herzschlages (systolischer Druck, oberer Wert). Der letzte, gerade
noch hörbare Ton entsteht durch den Druck während der Erschlaffung des Herzens (diastolischer Druck,
unterer Wert). Die Höhe beider Drücke können am Manometer abgelesen werden.
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2.2
Bluthochdruck
Dauerhafter Blutdhochdruck (Hypertonie) über 160/90 mm Hg. Die Ursache ist meistens unbekannt.
Allerdings spielen Übergewicht und Fehlernährung eine Rolle.
Ursachen:
•
•
•
•
•
•
•
•
Stress
Übergewicht
Fettstoffwechselstörungen
zuviel erhöhter Konsum von Salz
Rauchen
starker Alkoholgenuss
Fettstoffwechselstörungen (z.B. erhöhter Cholesterinspiegel)
erbliche Veranlagung.
Symptome:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fast immer verläuft die Krankheit still und ohne jegliche Anzeichen.
roter Kopf
Kopfschmerzen
Unruhe, Nervosität, Herzrasen
Ohrensausen
thorakle Schmerzen
Nasenbluten
Dyspnoe
Schwindel
Schweissausbrüche
Folgen:
• Die Arterienwände verdicken und verhärten.
• Die Ablagerung von Substanzen an den Gefässwänden wird gefördert.
• Die Bildung von Blutgerinnsel (Thrombosen) wird gefördert.
Therapie:
• Ursache beheben, falls bekannt
• Medikamente
• Lebensstil ändern: Bewegung, vor allem Ausdauersportarten. Nicht geeignet sind Sportarten, bei
denen es fast ausschliesslich zu einer Anspannung der Muskeln kommt, also alle Kraftsportarten.
• Ernährung: Salz reduzieren
• Gewichtsreduktion
• Stress abbauen
• Nichtrauchen
Selbstmessung des Blutdruckes
Der Blutdruck kann von Jedem selbst Zuhause gemessen werden. Es gibt Geräte die am Oberarm- und
solche, die am Handgelenk angelegt werden. Werden sie richtig angewendet, sind die Messungen
zuverlässig. Die Messungen sollten immer zur gleichen Tageszeit, unter gleichen Bedingungen erfolgen.
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3
Herzfehler und Herzkrankheiten
3.1
Angeborene Herzfehler
Ursachen:
•
•
•
•
•
•
•
•
Nikotin
Alkohol (in der Schwangerschaft)
Drogen
Medikamente
genetische Faktoren
Viren (z.B. Röteln-Embryopathie)
Sauerstoff-Mangel
Ionisierte Strahlen
Symptome beim Neugeborenen:
•
•
•
•
•
3.1.1
Blaufärbung von Lippen und Fingernägel (Zyanose)
gestaute Halsvenen
verzögerte Entwicklung
Trinkfaulheit
Ernährungsschwierigkeiten
Herzfehler ohne Herzscheidewand-Defekt (Shunt)
Der Shunt ist eine natürliche oder künstlich geschaffene Verbindung zwischen dem Blutstromgebiet des
rechten und des linken Herzens (Septumsdefekt).
Verengung (Stenose) der Lungenarterie - Pulmonalstenose
•
•
•
•
Verdickung (Hypertrophie) des rechten Herzmuskels wegen erhöhtem Kraftaufwand.
Erschlaffung der Herzmuskulatur
Rechtsherzinsuffizienz
Ballondilatation
Verengung nach dem Aortenbogen - Aortenisthmusstenose
• Verdickung (Hypertrophie) des linken Herzens wegen erhöhtem Kraftaufwand
• Linksherzinsuffizienz
Symptome:
•
•
•
•
•
Lungenödem
Angestrengte Atmung mit Beschwerden (Dyspnoe)
kalte Füße
Beinpulse sind schwach fühlbar
Blutdruck in den oberen Extremitäten ist erhöht
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3.1.2
Herzfehler mit links-rechts Shunt
Vorhofseptumdefekt (ASD)
Die Vorhofscheidewand weist einen Defekt mit Links-Rechts-Shunt auf - Zufluss von sauerstoffreichem zu
sauerstoffarmen Blut im Lungenkreislauf.
Der Vorhofseptumdefekt ist der häufigste angeborene Herzfehler. In der Kindheit und Jugend besteht eine
Neigung zu Bronchitis und Lungenentzündung, später treten Atemnot und Zyanose hinzu.
Man findet häufig mehrere Löcher gleichzeitig in der Herzscheidewand welche die Vorhöfe voneinander
trennt.. Bei großen Defekten mit einem Shuntvolumen von > 50 % ist eine möglichst frühzeitige Operation
anzustreben.
Symptome:
• verzögerte Entwicklung
• Trinkschwäche
• Symptome der Rechtsherzinsuffizienz
Der Vorhofseptumdefekt kann mit einer Operation (Patch- oder
Nahtverschluss) behoben werden. Die Lebenserwartung des Patienten
ist normal.
Vorhof- und
Kammerseptums-Defekt
Kammerseptumdefekt (VSD)
In der Kammerscheidewand findet sich ein Defekt, der zwischen 0,5 bis 5 cm2 groß sein kann. Das Blut tritt
wegen dem höheren Druck im Bereich des linken Herzens durch die Öffnung in der Herzscheidewand
(Ventrikelseptum) in die rechte Kammer über.
Es kommt nicht nur isoliert, sondern häufig kombiniert vor und ist daher bei 25% aller angeborenen
Herzfehler nachweisbar. Auch hier findet sich eine Neigung zu Infekten der oberen Luftwege. Eine Zyanose
tritt erst in den Spätstadien auf. Links- und Rechtsherzversagen führen schließlich (bei schweren Fällen
bereits im ersten Lebensjahr) zum Tode. Operiert werden sollte bei mittlerem bis großem Defekt so früh wie
möglich nach dem 3. Lebensjahr. Beim einem kleinen Ventrikelseptumdefekt, ist eine Operation nicht
erforderlich.
Symptome:
• Bei einem kleinem VSD hört man ein Herzgeräusch. Es ist allerdings ohne klinische Bedeutung.
• Bei einem mittleren Defekt tritt Belastungsdyspnoe (angestrengte Beatmung) auf.
• Bei einem grossen Defekt kommt es zu einer Globalherzinsuffizienz.
Der Kammerseprumdefekt kann mit einer Operation (Patch- oder Nahtverschluss) behoben werden.
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Persistierender Ductus arteriosus Botalli (PDA)
Der persistierende Ductus arteriosus Botalli ist eine vorgeburtliche Verbindung
zwischen der Lungenarterie und der Körperschlagader (Aorta). Diese
Verbindung verschliesst sich nach der Geburt nicht.
Durch den Körperkreislauf und das Atmen erhöht sich der linke Druck (LinksRechts-Shunt).
Das Blut gelangt aus der Aorta in die Pulmonalarterie und dadurch wird die
Lunge massiv durchblutet.
Symptome:
• pulmonale Hypertonie - Druckhypertrophie - Herzinsuffizienz.
• Ein kleiner Defekt ist in der Regel symptomfrei.
• Ein grosser Defekt führt zu einer Rechtsherzinsuffizienz. Grosse
Blutdruckamplitude z.B. 100/20, durch die massive Lungendurchblutung
kommt es häufig zu Bronchitiden
Der persistierende Ductus arteriosus Botalli muss mit einer Operation (Patchverschluss) behoben werden.
3.1.3
Herzfehler mit rechts-links Shunt
Vermischung des sauerstoffarmen mit dem sauerstoffreichen Blut im Körperkreislauf. Die Patienten sind
zyanotisch.
Fallot Tetralogie:
Vier kombinierte Herzfehler:
•
•
•
•
pulmonale Stenose
Ventrikel Septumdefekt
"reitende Aorta"
rechts ventrikuläre Hypertrophie
Zu Beginn besteht die Pulmonalstenose. Durch die Druckbelastung steigt der Druck in der rechten Kammer.
Das Blut gelangt über den Kammerseptumdefekt in die linke Kammer. Wegen der Druckbelastung kommt es
ausserdem zur rechts ventrikulären Hypertrophie.
Die Lunge wird mit zu wenig Blut versorgt. Die Folge ist ein Sauerstoffmangel.
Ausserdem geht die Aorta nach rechts ab, und liegt über dem Kammerseptumdefekt. Sie geht die
Kontraktionen des Herzens mit -reitende Aorta
Sympome:
•
•
•
•
Das Gehirn wird mit zuwenig Blut versorgt was Krampfanfälle zur Folge hat.
Dyspnoe (Angestrengte Atmung mit Beschwerdesymptomatik)
Entwicklungsstörung
Folge der Sauerstoff-Unterversorgung - Trommelschlegel, Uhrglasnägel
Transposition der großen Arterien (TGA)
Aus dem rechten Ventrikel gelangt sauerstoffarmes Blut in den grossen Kreislauf. Aus der linken Kammer
gelangt sauerstoffreiches Blut in den Lungenkreislauf. Es bestehen zwei getrennte Kreisläufe. Es besteht nur
bei gleichzeitigem VSD, ASD oder Botalli eine Überlebenschance, da es hier zu einer Vermischung von
sauerstoffreichem und sauerstoffarmen Blut kommt.
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3.2
Erworbene Herzfehler
Aortenklappeninsuffizienz
Schliessunfähigkeit der Aortenklappe mit Ausfall ihrer Ventilfunktion.
Das Blut fliesst in die linke Kammer zurück, da die Aortenklappe nicht richtig schliesst. Es kommt zu einer
Volumenbelastung und in der Folge zu einer Linksherzinsuffizienz
Aortenstenose
Angeborene oder erworbene Verengung der Aorta.
Druckbelastung der linken Kammer. Eine Linksherzinsuffizienz ist die Folge.
Mitralklappeninsuffizienz
Schliessunfähigkeit der Mitralklappe mit Ausfall ihrer Ventilfunktion.
Volumenbelastung des linken Vorhofs. Es kommt zu einem Rückstau in den Lungenkreislauf. Die spätere
Folge ist die Globalherzinsuffizienz.
Mitralklappenstenose
Verengung der Mitralklappe mit Verringerung ihrer Öffnungsweite,
Druckbelastung des linken Vorhofs. Es kommt zu einem Rückstau in den Lungenkreislauf. Die spätere Folge
ist die Globalherzinsuffizienz.
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3.3
3.3.1
Herzkrankheiten
Angina Pectoris
Angina Pectoris ist das Hauptsymptom der so genannten koronaren Herzerkrankung (Erkrankung der
Herzkranzgefäße). Ein AP-Anfall ist die Folge von einer Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff.
Schmerzlokalisation
•
•
•
•
•
•
Über dem Brustbein oder in seiner Nähe
An jeder Stelle zwischen der Mitte des Oberbauches und dem Hals
Gelegentlich in linker Schulter oder linkem Arm
Im linken Schulterblatt oder über dem linken Schulterblatt
Unterkiefer
Nackenbereich
Ausstrahlung des Schmerzes
•
•
•
•
Innenseite des linken Armes
Linke Schulter
Unterkiefer
Gelegentlich rechter Arm
Schmerzqualität
•
•
•
•
•
Dumpfer Druck in der Herzgegend, Schwere- oder Engegefühl in der Brust
Brennender Schmerz
Atemnot mit Einengungsgefühl im Hals oder hinter dem Brustbein
Langsames An- und Abschwellen des Schmerzes (kein plötzlicher Beginn und kein abruptes Ende)
atemunabhänige Schmerzen
Schmerzstärke
• in einer Skala von 1-10, etwa 6/7
Schmerzdauer
• meistens nur wenige Minuten. Beginnt allmählich, steigert sich, flacht wieder ab.
• Typisch während körperlicher Belastung, verschwindet danach wieder.
Ursachen
•
•
•
•
•
•
•
Körperliche Belastungen
Arbeiten, bei denen mit den Armen über dem Kopf gearbeitet wird
Kälte
Gehen gegen Wind
Gehen nach großen Mahlzeiten
Aufregungen, Stress, Ärger
Geschlechtsverkehr
Wirkung auf Nitro-haltige Medikamente
• Nachlassen des Schmerzes innerhalb von 45 Sekunden bis 5 Minuten nach Einnahme Nitro-haltiger
Medikamente (z.B. Nitrolingual-Spray)
20. Dezember 2006
Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger
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DAS HERZ
Formen
Stabile Angina pectoris
Die stabile AP tritt immer unter denselben Umständen auf. Dabei ist zu beachten, dass sich die Schwere der
Angina pectoris nicht in der Heftigkeit des Schmerzes definiert, sondern in der Leichtigkeit, mit der die
Schmerzen ausgelöst werden können. Angina pectoris die erst bei sehr schweren körperlichen Belastungen
ausgelöst wird ist als leichtere Erkrankungsform anzusehen als Angina pectoris die bereits bei den
leichtesten Belastungen (z.B. beim morgendlichen Ankleiden) oder im Ruhezustand auftritt.
Stadium 1 (sehr leichte Form):
Stadium 2:
Stadium 3:
Stadium 4 (sehr schwere Form):
Keine Beschwerden im täglichen Leben. Angina pectoris nur bei
schweren Anstrengungen.
Aktivitäten des täglichen Lebens nur gering eingeschränkt: Angina
pectoris beim schnellen Treppesteigen oder schnellen Gehen, bei normal
schnellem Gehen oder Treppesteigen nach Mahlzeiten, bei Kälte, gegen
Wind, beim Steigen von mehr als 1 Etage Treppesteigen mit normaler
Geschwindigkeit.
Aktivitäten des täglichen Lebens deutlich eingeschränkt: Angina pectoris
bei 1 Etage Treppesteigen oder weniger mit normaler Geschwindigkeit.
Auch leichte Aktivitäten des täglichen Lebens nicht ohne Angina pectoris
möglich, Beschwerden schon in Ruhe.
Instabile Angina
“Instabil” bedeutet, dass die Angina pectoris ihren bis dahin gewohnten Charakter ihres Auftretens verändert.
Trat Angina bis dahin nur bei schweren Belastungen auf und tritt sie nun bei leichten Belastungen auf, so
bezeichnet man diesen Wechsel als “instabile Angina”. Ebenso bedeutet “instabile Angina” das ungewohnte
Auftreten von Angina pectoris unter Ruhebedingungen, wenn sie bislang nur unter körperlichen Belastungen
auftrat. Instabile Angina pectoris wird wie folgt eingeteilt:
Ruheangina:
Neue Angina:
Zunehmende Angina:
20. Dezember 2006
Angina, die in körperlicher Ruhe auftritt, wobei die Schmerzanfälle mehr
als 20 Minuten andauern.
Schwere Angina pectoris bei leichten Belastungen (z.B. bei 1 Etage
Treppesteigen), die sich innerhalb von 2 Monaten neu entwickelt hat oder
bereits bekannte Angina pectoris, die sich in der Häufigkeit ihres
Auftretens, der Dauer der Schmerzanfälle oder der Leichtigkeit ihrer
Auslösung derartig stark verschlimmert hat, dass sie bereits bei leichten
Belastungen (z.B. 1 Etage Treppesteigen) auftritt.
Angina pectoris, die sich innerhalb von 2 Monaten um mindestens 1
Schweregrad nach der Einteilung der stabilen Angina pectoris
verschlimmert hat.
Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger
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DAS HERZ
3.3.2
Herzinfarkt
Beim akuten Herzinfarkt kommt es nach einem plötzlich auftretenden kompletten Verschluss einer oder
mehrerer Koronararterien zum Sauerstoffmangel im betroffenen Bezirk des Herzmuskels und als Folge zu
einem Absterben des Herzmuskelgewebes.
Ursachen:
• zu 90% liegt ein Verschluss einer oder mehrerer Koronarterien vor. Spätestens 20-30 Minuten nach
dem Verschluss der Arterien beginnen die Herzmuskeln abzusterben.
• zu 10% liegt eine hochgradige Verengung (Stenose) vor
• Blutarmut (Anämie)
• hochgradige Klappenfehler
Symptome:
•
•
•
•
•
•
•
•
durch den Sauerstoff-Mangel kommt es zu Zyanose und Dyspnoe
Brustschmerz - langanhaltend, zunehmend, nicht atemabhängig
Rhythmusstörungen (entwickeln 80% der Patienten, 10% entwickeln Kammerflimmern)
Engegefühl
Todesangst
Übelkeit
fahl graue Gesichtsfarbe, Kaltschweissigkeit
kardiogener Schock
Differentialdiagnose:
• Angina Pectoris
• Lungenembolie
• pleuritische Beschwerden
Komplikationen:
• Kammerflimmern / Kammerflattern
• Rhythmusstörungen, Bradycardien (AV,SA Block)
• Hypertonie (Dauerhaft erhöhter Blutdruck mit einem systolischen Wert über 160 mmHg und einem
diastolischen Wert über 95 mmHg).
• Linksherzinsuffizienz
• Kardiogener Schock
• Spätkomplikationen: Herzruptur (5 Tage nach dem Infarkt ist die Gefahr am grössten) mit Bildung
einer Pericardtamponade, Herzwandaneurysma im Bereich der Nekrosen.
Risikofaktoren:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rauchen
Cholesterinerhöhung im Blut
Bluthochdruck
Diabetes mellitus
Übergewicht
Stress
Bewegungsmangel
erbliche Faktoren
und in der Diskussion: Bakterien aus der Gruppe der Chlamydien
20. Dezember 2006
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DAS HERZ
3.3.3
Herz-Rhythmusstörungen
Man unterscheidet Reizbildungs- und Reizüberleitungsstörungen !
Vom Sinuskonten ausgehende Reizbildungsstörungen
Sinusbradycardie
Langsamer Herzschlag, der normalerweise unter 60 Schlägen pro Minute liegt. Er kann dadurch entstehen,
dass der Sinusknoten nicht richtig arbeitet, oder durch einen sogenannten Herzblock.
physiologisch:
Leistungssportler
erhöhter Vagotonus (Vagus = Parasympathikus: Nervensystem im Körper, das unter
anderem am Herzen einen langsameren Schlag bewirkt)
pathologisch:
Unterfunktion der Schilddrüse
Hypothermie
Erbrechen
pharmakologisch:
beta Blocker
Digitalis
Symptome:
Schwäche, Schwindel, Schwitzen
Sinustachycardie
Zu schneller Herzschlag, das heisst, 100 - 160 Schläge pro Minute
physiologisch:
Anstrengung, Belastung
erhöhter Sympatikustonus (Sympathikus = Nervensystem im Körper, das unter anderem
am Herzen einen schnelleren Schlag bewirkt)
pathologisch:
Anämie (Blutarmut)
Hyperthyreose
Hypothermie (Herabgesetzte Körpertemperatur)
Schock
Myocarditis (Meist durch Viren ausgelöste Entzündung des Herzmuskels).
Hypoxie allgemein
Hypotonie (niedriger Blutdruck)
pharmakologisch:
Adrenalin
Atropin
Kaffee
Nikotin
Alkohol
20. Dezember 2006
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DAS HERZ
Nicht vom Sinusknoten ausgehend - Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES)
Irgendwo in den Wänden der Vorkammern entstehen einzelne zusätzliche Impulse, die den Rhythmus der
regelmäßigen Sinusknoten-Impulse für einen Schlag unterbrechen. Es sind zusätzliche Herzschläge, die
ausserhalb des regulären Herzrhythmus auftreten. Oft tritt nach einem Extraschlag eine kompensatorische
Pause auf.
SVES haben ihre Erregung entweder im Sinusknoten, im AV Knoten oder im Vorhof. Sie können auch bei
gesunden Menschen vorkommen - meistens gibt es keine Beschwerden.
Beim Vorhofflattern treten die Extrasystolen in Salven auf. Die Frequenz beträgt 250-300 Schläge / Min.
Glücklicherweise filtert der AV-Knoten diese schnellen Erregungen, so das der periphere Puls etwa 100
Schläge / Min. beträgt. Fällt der AV Knoten allerdings aus, wird jede Erregung weitergeleitet. Dies ist
gleichbedeutend mit einem Herzstillstand.
Das Vorhofflimmern, von dem stets beide Vorhöfe betroffen sind, stellt mit einem Anteil von 0,5 - 1 % der
erwachsenen Bevölkerung die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung dar. Das Vorhofflimmern gehört
zu den schnellen Herzrhythmusstörungen. Sie werden durch kreisende elektrische Erregungen im VorhofReizleitungssystem ausgelöst. Beim Vorhofflimmern kontrahieren die Vorhöfe unkoordiniert mit einer
Frequenz von mehr als 350 (bis 600) mal pro Minute. Aufgrund dieser hohen Flimmerfrequenz wird von den
beiden Vorhöfen keine Pumpleistung erbracht, es besteht gewissermaßen ein Vorhofstillstand. Durch den
Verlust der Vorhofbeiträge zur Kammerfüllung sinkt das Schlagvolumen der Kammern um etwa 20 % ab.
Ursachen:
•
•
•
•
Entzündung des Herzmuskels (Myokarditis)
Koronare Herzkrankheit (KHK)
Herzinfarkt
Elektrolytstörungen
Symptome:
• Kurzatmigkeit
• Zyanose
• Bewusstseinsverluste bei vermindertem Blutfluss zum Gehirn (Synkopen)
20. Dezember 2006
Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger
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DAS HERZ
Nicht vom Sinusknoten ausgehend - Ventrikuläre Extrasystolen:
Irgendwo in den Wänden der Hauptkammern entstehen einzelne zusätzliche Impulse, die den Rhythmus der
regelmäßigen Sinusknoten-Impulse für einen Schlag unterbrechen. Nach der ventrikulären Extrasystole folgt
im Gegensatz zur supraventrikulären Extrasystole eine kurze Pause, bis der nächste normale Schlag des
Sinusknotens das Herz wieder erregt.
Folgen mehr als 7 ventrikuläre Extrasystolen unmittelbar aufeinander spricht man von ventrikulärer
Tachykardie. Der Übergang zu Kammerflattern ist fließend. Man unterscheidet selbst-endende
Tachykardien, die nach einigen Sekunden spontan enden und anhaltenden Tachykardien, die länger als 30
Sekunden andauern.
Das Kammerflattern ist eine schwerwiegende Form einer Herzrhythmusstörung, bei der die Herzkammern
200 - 300mal in der Minute unkontrolliert schlagen. Es ist gekennzeichnet durch die rasche Folge von
Herzschlägen, die ihren Erregungsursprung in den Herzkammern haben, aber auch die Vorhöfe einbeziehen
können. Der Sinusknoten ist nicht mehr führender Schrittmacher und wird automatisch mit in die elektrische
Erregung einbezogen.
Da das Herz dabei in der Regel zwischen 200- und 300mal pro Minute schlägt, können die Herzkammern
zwischen den einzelnen Schlägen nicht genug Zeit finden, um ausreichend mit Blut gefüllt zu werden.
Die Folge ist, dass zuwenig Blut in die Schlagadern gepumpt wird und die Organe minderdurchblutet
werden. Bei jungen Menschen und gesunden Herzen wird die Kreislaufleistung auch bei dieser
Herzfrequenz noch über einige Zeit ausreichend stabilisiert.
Die einzig mögliche Behandlung in dieser Situation ist die sofortige Defibrillation.
Das Kammerflimmern ist eine Besonderheit der Herzrhythmusstörung, deren häufigste Folge der Plötzliche
Herztod ist. Beim Kammerflimmern pulsieren die einzelnen Herzmuskelfasern nicht mehr regelmäßig,
sondern zucken unkontrolliert durcheinander. Es kommt zur sogenannten ventrikulären Tachyarrhythmie,
dem Kammerflimmern, bei dem das Herz sich mehr als 300 Mal (bis 600) in der Minute zusammenzieht.
Ursachen:
•
•
•
•
•
Sauerstoff-Mangel
Elektrolytstörungen
Stromunfälle
nach einem Myokardinfarkt
Koronare Herzkrankheit (KHK )
Reanimation:
• Defibrillation (Stoppen einer schnellen Herzfrequenz durch Abgabe eines elektrischen Schocks mit
hoher Energie, um den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen).
• Beseitigung der ursächlichen Faktoren.
20. Dezember 2006
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Reizüberleitunsstörungen - AV Block:
Der partielle AV-Block hat eine gleichmässige Leitungsverzögerung zwischen Vorhof und Kammer oder
zunehmende Leitungsverzögerungen mit periodischen Ausfällen der Kammererregung zur Folge.
Block I. Grades:
Die Überleitung ist verzögert, aber nicht aufgehoben
Block II. Grades:
Verzögert und intermittierend werden Vorhofaktionen nicht zu den Kammern
übergeleitet
Block III. Grades:
Totaler Block, das heisst keine Überleitung mehr, Vorhöfe und Kammern schlagen
unabhängig voneinander.
Beim totalen AV-Block übernimmt, meist nach kurzem Herzstillstand, an Stelle des
Sinusknotens das Erregungsleitungssystem der Kammer die Erregungsbildung
(Kammerautomatismus).
Zunächst wird dies mit Atropin behandelt und dann mit einem Herzschrittmacher.
Reizüberleitunsstörungen - Schenkelblockierungen
Der "Block" liegt in einem der beiden Schenkel oder in beiden. Liegt er nur in einem, sucht sich die Erregung
einen "Umweg". Sind beide Schenkel blockiert, muss das Kammermyokard selber die Erregung bilden. Die
Therapie besteht in einer Schrittmacherimplantation.
Reizüberleitunsstörungen - SA Block
Verzögerte oder unterbrochene Erregung vom Sinusknoten zur Vorhofmuskulatur. Erreicht den AV Knoten
keine Erregung, übernimmt dieser die Erregungsbildung. Ist diese Pause aber zu lang, kann es zu Synkopen
kommen. Die Therapie besteht in einer Schrittmacherimplantation.
20. Dezember 2006
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DAS HERZ
3.3.4
Herzinsuffizienz
Definition
Die Herzinsuffizienz (Herzleistungsschwäche) ist keine eigenständige Erkrankung, sondern sie ist immer
Symptom einer anderen Erkrankung. Von einem insuffizienten, einem schwachen Herzen oder einer
Herzleistungsschwäche wird gesprochen, wenn das Herz nicht in der Lage ist, den Körper in jeder Situation
ausreichend mit Blut und damit auch mit Sauerstoff zu versorgen.
Einteilung
Nach Schweregrad:
• Keine Beschwerden bei leichter Belastung
• Leichte Beschwerden bei normaler Belastung
• Erhebliche Leistungsminderung bei normaler Belastung
Nach Lokalisation:
• Linksherzinsuffizienz
• Rechtsherzinsuffizienz
• Globalherzinsuffizienz
Verlaufseinteilung
Akute Linksherzinsuffizienz:
Akute Rechtsherzinsuffizienz:
Chronische Herzinsuffizienz:
Vor allem durch Herzinfarkt oder hypertensive Krise. Folge ist das akute
Lungenödem
Vor allem durch Lungenembolie oder akute Linksherzinsuffizienz
Häufigste Ursache ist eine Hypertonie im grossen oder kleinen Kreislauf.
Dies führt zu einer Druckbelastung des Herzens. Der Herzmuskel pumpt
gegen den erhöhten Gefässdruck. Es kommt zu einer
Herzmuskelhypertrophie. Bei andauernder Mehrbelastung bleibt nach jeder
Systole Volumen in der Kammer. Es kommt zur Dilatation des Herzmuskels.
Weitere mögliche Ursachen:
•
•
•
•
•
•
•
angeborene oder erworbene Herzfehler
myokardiale Ursachen (KHK, Myokarditis)
Rhythmusstörungen
Intoxikationen
medikamentös (z.B. Digitalis)
Anämien
Diabetes
Symptome:
•
•
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•
Leistungsschwäche
Zyanose
Dyspnoe
Orthopnoe
20. Dezember 2006
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DAS HERZ
Linksherzinsuffizienz
• Tachykardie (Zu hohe Herzfrequenz)
• Hypertonie (Dauerhaft erhöhter Blutdruck mit einem systolischen Wert über 160 mmHg und einem
diastolischen Wert über 95 mmHg).
• Rhythmusstörungen
• Lungenödem
• Rostbraunes Sputum (Auswurf)
• Rasselgeräusche in der Lunge
Rechtsherzinsuffizienz
•
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•
•
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•
•
•
Ödeme
Stauung der Halsvenen
Nykturie
Aszites
Leber und Milz sind tastbar vergrössert
Pleuraergüsse
Leberzirrhose cardiaque
Bilirubin und Lebertransaminasen sind erhöht
Kompensierte Herzinsuffizienz
Die Pumpleistung des Herzens wird durch Gegenregulationen soweit verbessert, dass ein ausreichendes
Herzzeitvolumen gefördert werden kann, z.B. eine Steigerung der Herzfrequenz
Dekompensierte Herzinsuffizienz
Die Gegenregulationen reichen nicht mehr aus, es wird kein ausreichendes Herzzeitvolumen mehr gefördert.
20. Dezember 2006
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DAS HERZ
4
Herzoperationen
4.1
Herzkatheteruntersuchung
Einleitung
Die Herzkatheteruntersuchung ist eine spezielle Röntgenuntersuchung. Sie wird in der Regel von
Kardiologen (auf Herzkrankheiten spezialisierte Fachärzte für Innere Medizin) vorgenommen und kann
ambulant oder stationär durchgeführt werden.
Wozu eine Herzkatheteruntersuchung ?
Die Herzkranzgefässe des Menschen sind so
klein, dass sie nur mit spezieller
Röntgentechnik genau untersucht werden
können. Von aussen sichtbar sind sie erst,
wenn sie mit Kontrastmittel gefüllt sind. Genau
dies ist meist die Hauptaufgabe der
Herzkatheteruntersuchung. Durch dünne
Kunststoffschläuche (Katheter) von meist 100
cm Länge und etwa 1.7 mm
Aussendurchmesser wird das Kontrastmittel in
die Herzkranzgefässe gespritzt. Auf den dann
angefertigten Röntgenaufnahmen sind die
Herzkranzgefässe und eventuelle
Verengungen (Stenosen) oder Verschlüsse gut
sichtbar. Dabei wird festgestellt, ob die
Stenosen bzw. Verschlüsse der
Herzkranzgefässe vorhanden sind und ob
aufgrund der Anzahl und Beschaffenheit
solcher Veränderungen eine
Weiterbehandlung mit Medikamenten, mit
einer Ballondilatation oder einer Herzoperation
empfehlenswert ist.
Aortabogen
Herz
Aorta
Leistenschlagader
Katheter
Da mit Herzkathetern auch andere Aspekte der Herztätigkeit (Leistung der Herzkammern, Druck- und
Strömungsverhältnisse, Verengungen und Undichtigkeiten von Herzklappen usw.) untersucht werden
können, ist eine Herzkatheteruntersuchung auch bei anderen Herzerkrankungen manchmal sinnvoll, um
fundierte Empfehlungen zur weiteren Behandlung geben zu können.
20. Dezember 2006
Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger
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DAS HERZ
4.2
Die Bypass-Operation am Herzen
In der Bundesrepublik
Deutschland leiden etwa eine
Million Menschen an der
Aorta
Lungenarterie
koronaren Herzkrankheit, das
heisst an einer durch
obere Hohlvene
Arteriosklerose bedingten
linke
Verengung der Herzkranzgefässe.
rechte
Herzkranzarterie
Diese Verengungen bewirken,
Herzkranzarterie
dass der Herzmuskel nicht
Verschluss
ausreichend mit Blut und
Sauerstoff versorgt wird. Die
Minderdurchblutung des
Infarktbezirk
Herzmuskels führt zur typischen
Beschwerdesymptomatik mit
untere Hohlvene
Brustengegefühl und Atemnot,
welche Leistungsfähigkeit und
Lebensqualität des Patienten
dramatisch einschränken können.
Entsteht auf dem Boden der
Mammaria-Bypass
Verengungen ein plötzlicher
(umgeleitete
Verschluss eines
Brustwandarterie)
Herzkranzgefässes, so kann ein
lebensbedrohlicher Herzinfarkt die
Folge sein. Obwohl die
Beschwerden und das Risiko
Aortokoronarer
Stenosen
eines Herzinfarktes auch durch
Bypass (Beinvenen)
Angina Pectories
medikamentöse und
interventionelle Therapie
(Ballonaufdehnung während
Herzkatheter) deutlich gebessert
werden können, ist die
aortokoronare Bypassoperation,
vor allem bei Patienten bei denen
mehrere Herzkranzgefässe betroffen sind, weiterhin die Therapie der Wahl. Lebenserwartung und
Lebensqualität der Patienten können durch die Operation langfristig verbessert werden. An der Klinik für
Herz- und Thoraxchirurgie des Herzzentrums der Universität Köln werden zu Beispiel jährlich fast 1000
Bypassoperationen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ausgeführt.
Bei der Bypassoperation werden die Verengungen oder Verschlüsse der Herzkranzgefässe mit
körpereigenen Gefässen überbrückt. Zu diesem Zweck werden normalerweise Beinvenen (Vena saphena
magna) oder die innere Brustwandarterie (Arteria mammaria interna) verwendet (siehe Abbildung), seltener
auch eine Arterie aus dem Arm (Arteria radialis) oder aus dem Bauchraum (Arteria gastroepiploica). Diese
Operation wird in den meisten Fällen unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine ausgeführt, welche die
Versorgung des Körpers mit sauerstoffreichem Blut gewährleistet und es ermöglicht, die Bypässe unter
optimalen Bedingungen am stillgelegten, also am nicht schlagenden Herzen an den Kranzgefässen
anzuschliessen.
Die aortokoronare Bypassoperation gehört heute zu den risikoarmen Eingriffen in der Herzchirurgie, obwohl
das durchschnittliche Alter der Patienten gestiegen ist, und das Risikoprofil sich verändert hat, das heisst es
werden mehr Patienten mit zum Beispiel schlechter Auswurfleistung des Herzens oder mehreren
Begleiterkrankungen zur Operation akzeptiert. Diese Entwicklung setzt natürlich ein reibungsloses
Management um dem Eingriff herum, sowie eine Infrastruktur voraus, die zum Beispiel den Einsatz von
Kreislaufassistenzsystemen, weiterer diagnostischer Methoden oder jederzeit die Hinzuziehung von Ärzten
anderer Fachrichtungen ermöglicht.
20. Dezember 2006
Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger
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DAS HERZ
4.3
Mögliche Verfahren zur Gefässerweiterung
Außer der Aufdehnung der Verengung durch einen Ballon können in manchen Fällen auch andere Verfahren
im Rahmen der PTCA zum Einsatz kommen, wie beispielsweise das "Aufbohren" der Verengung
(Rotablation) durch eine Miniatur-Fräse (Abb. 2.) oder die Beseitigung der Verengung mithilfe von
Laserstrahlen oder Ultraschall (Abb. 3). Welches Verfahren sinnvoll ist, hängt von der Art und Lage der
Verengung ab.
Intrakoronare Stentimplantation = Gefäßstützenversorgung
Gelingt es nicht, die Herzkranzarterie aufzudehnen, oder kommt es zu einem plötzlichen neuen Verschluss
der Koronararterie, kann eine Gefäßstütze (Stent) aus Metall durch den Führungsdraht in das verengte
Gefäß eingeführt werden (Abb. 4). Der Stent besteht aus einem kleinen Drahtgeflecht, das zusammengelegt,
auf einem Ballon montiert ist Wird die Führungshülse herausgezogen, spannt sich das Metall als Gitternetz
auf "wie ein Regenschirm" (Abb. 4a). Es liegt an der Gefäßwand an und verhindert, dass das Gefäß erneut
wieder verstopft.
Dieses Verfahren wird auch verwandt, um Einrisse der Gefäßwand (Dissektionen) nach einer
Ballonaufdehnung zu behandeln, die sonst die Durchblutung behindern würden. Weiterhin vermindert es im
Vergleich zur alleinigen Ballonaufweitung die Wahrscheinlichkeit einer Wiederverengung.
Die Metalloberfläche der Gefäßstütze aktiviert die Blutgerinnung, so dass es zu einem Verschluss durch ein
Gerinnsel kommen könnte. Deshalb werden bis zu ihrer Einheilung in der Gefässinnenhaut Medikamente
wie ASS (Acetylsalicylsäure, z.B. Aspirin) und Ticlopidin gegeben, welche die Anlagerung von Blutplättchen
hemmen.
1a
Ballondilatation
Aorta
Lungenarterie
1b
4b
Stent
2
Rotabilator
4a
3
Laser
Übersichtsdarstellung der verschiedenen Möglichkeiten der Gefäßerweiterung bei der PTCA: 1 und 1a
zeigen die Ballondilatation, 2 die Rotablation, das Abschleifen von Gefässablagerungen mit einer kleinen
Fräse. In 3 ist das Entfernen der Ablagerungen mit einem Laser zu sehen, 4 und 4a zeigen das Einbringen
und Öffnen einer Gefäßstütze (Stent).
20. Dezember 2006
Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger
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DAS HERZ
4.4
4.4.1
Herzkranzgefäss-Ballondilatation (PTCA)
Einleitung
Die Herzkranzgefäss-Ballondilatation (Fachausdruck: PTCA für perkutane transluminale
Coronarangioplastie) ist eine spezielle Kathetertechnik zur Behandlung von Verengungen (Stenosen) im
Bereich der Herzkranzgefässe. Sie wird in der Regel von Kardiologen (auf Herzkrankheiten spezialisierte
Fachärzte für Innere Medizin) vorgenommen und meistens stationär durchgeführt.
Nachfolgend soll die Technik und der Ablauf einer PTCA ebenso wie ihre Risiken verständlich erläutert
werden. Zum besseren Verständnis sind Kenntnisse über die Herzkathetertechnik erforderlich (siehe
Dokument Herzkathetertechnik).
4.4.2
Wie funktioniert die Ballondilatation ?
Die Verengung eines Herzkranzgefässes kann mit einem sehr kleinen Ballon sondiert und dann mit hohem
Druck aufgeweitet werden.
Dafür wird zunächst eine
Schlagader in der Leiste oder an
der Ellenbeuge punktiert und von
dort ein Führungskatheter
Herzkranzarterie
(Aussendurchmesser meist 1.7 bis
mit Ablagerung
2.3 mm) bis zum Ursprung des
erkrankten Herzkranzgefässes
vorgeschoben. Durch diesen
Führungskatheter hindurch wird
Führungsdraht
ein sehr dünner Führungsdraht in
für Sonde
das Herzkranzgefäss
hineingeschoben. Dieser
Führungsdraht ist an der Spitze
Sonde mit
weich und biegsam, zur besseren
Ballon
Steuerbarkeit wird er dort meist
etwas vorgebogen. Durch
vorsichtiges Drehen, Schieben
Die
und Ziehen am Ende des
Die Verengung
Verengung
aufgeblasener
wird
Führungsdrahtes gelingt es fast
wird durch
durch
Ballon
immer, den Draht in den
aufblasen
aufblasen des
des
verengten Gefässast und durch
Ballons
Ballons erweitert
erweitert
die Verengung hindurch zu
platzieren. Dann wird dieser
Führungsdraht als Leitschiene für
Entfernung
Entfernung von
von
den Ballonkatheter genutzt, der
Ballonsonde
Ballonsonde und
und
auf den Draht gefädelt und sodann
Führungsdraht
Führungsdraht
bis in die Verengung
hineingeschoben wird. Dort wird
der anfangs zusammengefaltete
erweiterte
Ballon mit hohem Druck (4 bis 18
bar) etwa 30 bis 120 Sekunden
Herzkranzarterie
entfaltet. Im Idealfall ist die
Dilatation damit erfolgreich
beendet, gelegentlich müssen jedoch weitere Dilatationen (eventuell auch mit grösseren
Ballondurchmessern) für ein optimales Behandlungsergebnis durchgeführt werden. Die exakte Platzierung
der Instrumente im Herzkranzgefäss ebenso wie die jeweilige Überprüfung des Dilatationsergebnisses
erfolgt durch Röntgenaufnahmen und Röntgendurchleuchtung.
Abschliessend werden Ballonkatheter und Führungsdraht aus dem Kranzgefäss zurückgezogen und
Kontrollaufnahmen zur Dokumentation des Behandlungserfolges angefertigt.
20. Dezember 2006
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4.4.3
Implantation von Gefässstützen (Stents)
Stents sind winzige (ca. 9 - 15 mm lange) Metallgeflechte (unten auf dem Foto). Die meisten Stents werden
auf einem Dilatationsballon an den Ort der geplanten Implantation (z.B. ein verengtes Herzkranzgefäss)
gebracht und dort durch Entfaltung des Ballons von innen an das Gefäss anmodelliert (oben auf dem Foto).
Stents sind besonders geeignet, um
Gefässverschlüsse durch
eingerissene Gefässwandanteile
(sogenannte Dissektionen, siehe
Komplikationen der Ballondilatation)
zu beheben, indem störende Einrisse
sozusagen festgeheftet werden. Da
die Häufigkeit einer Wiederverengung
nach Ballondilatation (von
üblicherweise ca. 35%) durch die
Stentimplantation auf etwa 20%
gesenkt wird, kann darin ein weiterer
Grund für die Implantation eines
Stents in geeigneten
Herzkranzgefässen gesehen werden.
Bei einem Stent handelt es sich um
einen metallischen Fremdkörper, so
dass besondere
Vorsichtsmassnahmen zur
Vermeidung einer Verstopfung
(Stentverschluss) durch Blutgerinnsel
(Thromben) getroffen werden müssen.
Dazu werden u.a. Medikamente
verschrieben, welche die
Blutgerinnung beeinflussen.
Stent einführen
Stent entfalten
Nach der Untersuchung
Das Ergebnis der Dilatation kann der Arzt unmittelbar nach der Behandlung mitteilen.
Sollte es nach der Katheteruntersuchung zu einer Nachblutung oder sonst auffälligen Beeinträchtigung des
Befindens kommen, so sollte er unverzüglich den Arzt informieren.
• Etwa 35% der Patienten entwickeln nach zunächst erfolgreicher Dilatationsbehandlung eine
Wiederverengung (Restenose) im Bereich der aufgeweiteten Herzkranzarterie. Eine solche Restenose
macht sich meist durch erneute Angina pectoris (Engefühl in der Brust) bemerkbar. Auch im
Belastungs-EKG können Hinweise auf eine Wiederverengung auftreten. Empfohlen wird daher in der
Regel, 6-8 Wochen nach der Dilatationsbehandlung ein Belastungs-EKG durchführen zu lassen. Im
Falle erneuter Angina-pectoris-Beschwerden oder bei verdächtigem Belastungs-EKG sollte eine
Herzkatheter-Kontrolluntersuchung vorgenommen werden. Bei unklaren Befunden empfehlen wir eine
Herzkatheter-Kontrolle nach 3 Monaten, da fast alle Restenosen in den ersten 6-12 Wochen auftreten.
• Nach Stentimplantation wird für 3-6 Wochen eine Behandlung mit Tiklyd (Wirkstoff Ticlopidin)
empfohlen. Die Behandlung mit Tiklyd erfordert 2-malige Kontrollen des Blutbildes beim Hausarzt (alle
10 Tage), um eine sehr selten auftretende Verminderung der weissen Blutkörperchen rechtzeitig
entdecken zu können.
20. Dezember 2006
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Mögliche Komplikationen der Ballondilatation
• Kontrastmittelunverträglichkeit: Die häufigste Nebenwirkung der Ballondilatation ist eine leichte
Kontrastmittelreaktion. Da gefährdete Patienten durch die vorangegangene Katheteruntersuchung
häufig bekannt sind und entsprechend vorbeugende Medikamente verabreicht werden können, tritt sie
nur bei etwa 1% der Fälle auf. Sie äussert sich in einem Hautausschlag und/oder Übelkeit und ist
meist ungefährlich und von kurzer Dauer. Etwa jeder 1000. Patient erleidet aufgrund einer echten
Jodallergie eine schwere allergische Reaktion mit Blutdruckabfall und Schleimhautschwellung, die
eine sofortige und intensive Behandlung mit starken Medikamenten sowie häufig eine Überwachung
auf der Intensivstation erforderlich macht.
• Verschluss des Herzkranzgefässes: Da das verengte Herzkranzgefäss durch den Ballon mit hohem
Druck aufgeweitet wird, wird die Gefässinnenhaut (Intima) in diesem Bereich fast immer an mehreren
Stellen eingerissen. In über 95% der Fälle legt sich die eingerissene Innenhaut gut an die Wand des
geweiteten Gefässes an, sodass keinerlei Nachteile entstehen. Bei etwa 2-5% der Behandlungen
hingegen führen Teile dieser eingerissenen Innenhaut (Dissektion) zu einem ventilartigen Verschluss
des Herzkranzgefässes und demzufolge zu einer akuten Durchblutungsstörung des Herzens mit
drohendem Infarkt. Dies geschieht meist wenige Minuten nach der Ballonerweiterung, selten 1-4
Stunden später und ganz ausnahmsweise auch noch bis zu 20 Stunden nach der Behandlung. Ein
solcher akuter oder subakuter Gefässverschluss kann durch eine erneute Ballondilatation (evtl. mit
zusätzlicher Stent-Implantation) meist dauerhaft behoben werden. Selten ist jedoch eine
notfallmässige Bypass-Operation erforderlich, um eine bleibende Schädigung zu verhindern.
Herzinfarkte durch die Dilatation treten bei etwa 1%, Todesfälle durch die Dilatation in etwa 0,5% der
Behandlungen ein. Eine Notoperation wird bei etwa 0,2 - 0,5% aller Dilatationen erforderlich.
• Gefässverletzung: Bei der Punktion des Gefässes kommt es in etwa 5% der Fälle zu einer
Gefässverletzung. Diese ist meist harmlos und macht sich nur als Bluterguss nach der Untersuchung
bemerkbar, der keiner weiteren Behandlung bedarf. Bei etwa zwei von hundert Patienten tritt
allerdings eine Gefässaussackung (Aneurysma) auf, die meist durch mechanischen Druck von aussen
per Hand oder mit einem Ultraschallgerät behoben werden kann. Möglich ist auch eine
Kurzschlussverbindung zwischen einer Schlagader und einer Vene (AV-Fistel) durch die Punktion.
Auch diese bedarf meist keiner speziellen Behandlung. Nur bei weniger als einem von tausend
Patienten muss eine Gefässverletzung operativ behoben werden.
• Rhythmusstörungen: Während der Dilatation können Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden, was
Sie evtl. als vorübergehendes Herzstolpern auch spüren. Sie sind in der Regel harmlos, nur bei etwa
0.5% der Untersuchungen müssen deswegen Medikamente, bei ca. 0.2% ggf. auch ein oder mehrere
Elektroschocks verabreicht werden. Alle notwendigen Medikamente und natürlich auch
Elektroschockgeräte (Defibrillatoren) sind im Herzkatheterlabor mehrfach vorhanden.
Sonstige Komplikationen: Alle übrigen Komplikationen treten ausserordentlich selten (deutlich seltener als
einmal bei tausend Untersuchungen) auf. Es können Verletzungen an den passierten Gefässen entstehen,
die Lähmungen, einen Schlaganfall oder Sehstörungen hervorrufen können oder zu Gefässrissen führen, die
chirurgisch genäht werden müssen. Eingeführte Katheter können sich sehr selten verhaken oder verknoten,
sodass sie operativ entfernt werden müssen.
Insgesamt liegt die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen bei etwa 2%. Tödliche Komplikationen sind
mit etwa 0.5% sehr selten. Wenn ein vernünftiger Grund für die Dilatationsbehandlung besteht, wiegen die
Vorteile die möglichen Nachteile sicher auf.
20. Dezember 2006
Nothilfe, SLRG Region Zürich, Roland Egger
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