Verifying the effectiveness of medical abortion

Verifying the effectiveness of medical abortion

2014
Rumänien: Auswirkungen des Verbotes
des Schwangerschaftsabbruch
(Nov. 1966 bis zur Legalisierung im Dez. 1989)
Quelle: World Health Statistics
Maternal death per 100.000
Deathlive
afterbirth
abortion
Methoden des
Schwangerschaftsabbruchs, C. Fiala
Number
of
abortion-related
deaths
200
180
160
1970: Abortion laws liberalized in 15 states
Roe v. Wade, Jan. 22, 1973
140
120
100
80
60
40
20
0
1965
1969
1973
1977
1981
1985
1989
1993
1997
2001
2005
2009
Russ. Föderation
31,2 / 1000 Frauen
Bulgarien / Rumänien
Schweden
USA / Ungarn / Frankreich
England / Wales
Dänemark / Norwegen
Quellen:
Nationale Statistiken / Eurostat /
WHO European Health for all database
Alan Guttmacher Institute 2014
Spanien / Finnland
Italien / Litauen
Holland
Portugal
6,3 / 1000 Frauen
Schweiz / BRD
0
5
10
15
20
25
30
35
(pro 1000 Frauen 15 - 50 J.)
2014: 99,715 SABs
Stat. Bundesamt 2015
800000
Lebendgeburten
600000
Relation
Geburten : Abbruch
= 6-8 : 1
400000
200000
Schwangerschaftsabbrüche
0
1996
2000
Quelle: stat. Bundesamt 2014
2004
2008
2012
2014
Land
Belgium
Denmark
England/ Wales
Finland
France
Anteil in %
17%
38%
47%
86%
in
in
in
in
2009
2006
2011
2010
52% in 2009
Germany 18% in 2014
Iceland 57% in 2009
Netherlands 12% in 2008
Norway 78% in 2012
Scotland 75% in 2012
Spain
6% in 2012
Sweden 74% in 2011
Switzerland 65% in 2014
Portugal ~ 70% in 2012
50
40
%
= Anteil med SAB
30
20
50 - 63 Tage
10
≤ 49 Tage
7%
0
Statistisches Bundesamt 2015
„Gewohnheit“:
Vor einem
Schwangerschaftsabbruch
muss
die fetale Herzaktion gesehen
werden.




Mögliche gestörte Frühgravidität
Ca. 15% der Schwangerschaften
enden in einem Abort
Ausschluss einer EUG
Abrechnungstechnische „Argumente“
(01770)
Fotos mit freundlicher Genehmigung von Dr. Fiala / Wien
Tag 1:
Fruchtsack 5 mm
hCG 862
Tag 3:
Fruchtsack
Tag 7:
kein Fruchsack
hCG 7
Verfahren der Cytotec-Verabreichung:
Während und für drei Stunden nach der Einnahme des Prostaglandins muss die Patientin
im Behandlungszentrum überwacht werden…
Das Behandlungszentrum muss mit angemessenen medizinischen Geräten ausgestattet sein.
Bundesinstitut für Arzneimittel u. Medizinprodukte (BfArM)
… bei ausreichender Aufklärung ist die orale oder
vaginale Applikation von Misoprostol (Cytotec®) zu Hause
sicher und wird von den meisten Frauen bevorzugt.
Schwere Komplikationen … treten sehr selten auf und
wenn, praktisch immer nach Ablauf der drei Stunden, die
die Frauen gemäß der alten Regelung unter Aufsicht
verbleiben sollen.
(z.B. Starke Blutungen am gleichen Tag = 0,1/1000
Starke Blutungen am darauf folgenden Tag (1,2/1000)
Auf Grund der eindeutigen Studienergebnisse enthält die
europäische Zulassung seit 2008 keinen Hinweis mehr
darauf, wo das Prostaglandin eingenommen werden soll.
Internationale Erfahrungen:
< 49. Tag
• Legaler „Home use“: Schweden 2000
Tunesien 2004
Frankreich 2004
• Erfahrungen: USA 2000, Schweiz 1999,
Österreich 2004, Portugal 2007
< 63. Tag
• Legaler „Home use“: Schweden 2000
• Erfahrungen:
USA 2000
mehrmals
13%
Umfrage: 206 Frauen
Familienplanungszentrum
BALANCE, Berlin 2008:
einmal
37%
Nein
50%
Oral:
• Ibuprofen 800mg
• Buscopan plus® (mit Paracetamol)
• Antiemetica
Supp.:
• Codein 60mg mit Paracetamol (Titretta®)
• Antiemetica





Angst vor Missbrauch?
„zu gefährlich“ ?
Alte Leitlinien! / keine Leitlinien?
„off label“?
Politische Gründe?!
Gold et al; Contraception 2015
Sublingual
Oral
Bukkal
Vaginal
Bukkal
Vaginal / Bukkal:
 Weniger Nebenwirkungen
 größere AUC
Zeit (Minuten)
Planned Parenthood, USA:
2001 – 2006:
~220.000 medSAB (Misoprostol vaginal)
mit 3 Todesfällen aufgrund Clostridium-Inf.
2007 – 2012:
~700.000 medSAB: keinen Todesfall =
Umstellung auf „bukkal“
Infektionsdiagnostik bzw. -prophylaxe
Trussell et al, Contraception 2014


Infektionsprophylaxe:
internationale Leitlinien empfehlen
Doxycyclin/ Azithromycin
(für die BRD liegen keine Daten vor)
Chlamydieninfektion:
(Screening bei allen Schwangeren möglich!)
lt. Robert-Koch-Institut: 6-7% Inf.
( Mund 2014; unabhängig von Schwangerschaft)
FPZ BALANCE, Berlin: 7-8% Inf.
(vor dem Schwangerschaftsabbruch)
Zulassung in der BRD
ab 2016 zu erwarten
Durch die Zulassung von Mifegyne ist z.Zt. der Gebrauch von
Cytotec® p.o. bis zum 49.Tag abgedeckt,
trotz fehlender eigner Zulassung.
„Off label use“ besteht erst ab dem 49. Tag und vaginal.
Cytotec® (Misoprostol)
Tag1:
Mifegyne®
ZeitSSW
Dosis
via
(Mifepristone) punkt
< 7.
600mg (3 Tabl.)
SSW 200mg (1 Tabl.)*
600mg (3 Tabl.)
7. - 9.
SSW
600mg (3 Tabl.)
Tag
2–3
nach
36-48
Std.
(8 - 72
200mg (1 Tabl.) Std**)
** Raymond EG et al., 2013
400 – 800µg
p. o.
(vag.,
buccal)
1mg Gemeprost
vaginal
800 µg
(4 Tabl.)
p. o.
(vag.,
buccal)
400µg (2 Tabl.)
* Wedisinghe u. Elsandabesee, 2009
Misoprostol.org
DGGG 2015:
Im Gegensatz zu der europäischen
Zulassung sehen die evidenz-basierten
Therapieempfehlungen…
…nicht mehr Cergem®, sondern Cytotec® vor.
medSAB: Nach - Kontrolle




Keine Fruchthöhle mehr / ßHCG unter 1000
Gutes körperliches Befinden
Vaginale Blutung lässt nach / wird weniger
Unterbauchbeschwerden sind intermittierend
Dann:
Nächste Menstruationsblutung abwarten!
(ggf. Abbruchblutung hormonell einleiten)
Wiedervorstellung bei anhaltenden
(Menstruations-)Blutungen >8 Tage
Erfahrung!
= opSAB
Nordrh.-Westf.
15,6% Curettagen
Berlin
7,7% Curettagen
Bayern
11,3% Curettagen
Hamburg
7,7% Curettagen
Deutschland
Germany
10,3% Curettagen = 10,544 Fälle
Sachsen
3,3% Curettagen
Schleswig-Holstein
25,4% Curettagen
Meck.-Vorpom.
5,6% Curettagen
Brandenburg
4,2% Curettagen
0
20
Hospital (ambulant)
40
60
amb. OP
80 %
1995
•
•
•
•
•
Mehr
Mehr
Mehr
Mehr
Mehr
Zervix-Dilatation
Zeit
Blutung
inkomplette Op´s
Asherman-Syndrome
Vacuum aspiration is an appropriate method
of surgical abortion at gestations up to 14 weeks
Level B; RCOG 2015
Sekiguchi et al; Int J Gynaecol Obstet. 2015
Barber et al; Obstet Gynaecol Can. 2014
Tuncalp et al; Cochrane Database Syst Rev 2010
Regina et al; Cochrane Fertility Regulation Group; OCT 2001
Empfehlungen der WHO 2014

Misoprostol (Cytotec®) 200-400µg,
max. 3-4h vor OP: buccal, vaginal
max. 1h vor OP* : sublingual (* Sääv et al; Hum Reprod. 2015)
Cave: Schmerzen / Blutung (gutes Timing
beachten)

Mifepriston (Mifegyne®) 200mg:
Ab ca. 10. SSW (z.B. Primipara)
12-24h vor OP, oral
PS:
Mifegyne® mit Begründung: € 30.- auf
Kostenübernahme / Privatrechnung setzen
post-Abortion:
WHO-Empfehlungen zur Kontrazeption (2014)
!
Ein Schwangerschaftsabbruch gehört zu
den „kritischen Lebensereignissen“:
TFMHA und AMRC:
Eine unerwünschte Schwangerschaft erhöht
das Risiko für psychische Probleme, die jedoch
ähnlich sind, egal ob die Schwangerschaft
ausgetragen oder abgebrochen wird.
Frauen mit psychischen Erkrankungen in der
Vergangenheit haben ein höheres Risiko für
psychische Probleme, auch nach einem SAB.
TFMHA: American Psychological Association, Report of the Task Force on
Mental Health and Abortion. Washington, 2008.
AMRC: Academy of Medical Royal Colleges, London 2011

äußerer Druck, der eine freie Entscheidung
der Frau verhindert

moralische Verurteilung durch die Umgebung

Zwang zur Verheimlichung


fehlende Unterstützung durch nahestehende
Menschen
schlechte Behandlung durch Beraterinnen und
medizinisches Personal
Für 81% der Frauen ist es sehr wichtig, die
Methode wählen zu können. (fpz - Umfrage 2008)
50–70% würden sich für den medikamentösen
SAB entscheiden – wenn sie die Wahl hätten.
(Bygdeman/Danielsson ´02; Cooper et al. ´05; Hemmerling et al. ´05).
Die emotionale Verarbeitung des SAB ist bei
beiden Verfahren gut. (Hemmerling 2003)





Beide Methoden (operativ / medikam.)
müssen gleichrangig angeboten werden.
Je früher ein SAB, um so besser!
Keine finanziellen, unprofessionellen
Interessen auf Kosten der Frauen!
Der medSAB ist eine sichere Methode
mit wenig Komplikationen.
Home-use mit ausreichender Schmerzmedikation sollte angeboten werden.
Kostenübernahme muss geklärt werden.




Beim operativen Abbruch ist die
Vacuum-Absaugung mit dem kleinstmöglichen Saugröhrchen die Methode
der Wahl!
Prä-operatives Priming mit Cytotec
oder Mifegyne sollte Standard sein.
Der Schwangerschaftsabbruch muss
Teil der Facharztausbildung sein.
Wir benötigen Leitlinien!
Interessenkonflikt:
Zusammenarbeit mit Nordic Pharma
in Form von Vorträgen und Beratung
bei Informationsmaterial zu Mifegyne®
Christiane Tennhardt
[email protected]