Artikel Mifegyne ProFa Magazin Juli 2008

www.fpz-berlin.de
Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch (mSAB)
Auszug aus: Der Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimenon, Autoren: Jutta Sidor und
Christiane Tennhardt, CME Praktische Fortbildung, 3/2007, S. 68-81, mit freundlicher
Genehmigung des Akademus-Verlages, www.akademus.de/gyn
Rechtlicher Rahmen
Das Medikament Mifepriston/RU 486 (Mifegyne®) ist seit 1999 durch das BfArM i in Deutschland
zugelassen. Die Zulassung beschränkt sich beim mSAB auf die Beendigung einer intakten
intrauterinen Schwangerschaft bis zum 49. Tag der Amenorrhoe. Die Europäischen
Arzneimittelagentur hat die Zulassungsbestimmungen für Mifegyne bis zum 63.Tag erweitert. Diese
Erweiterung trat in der BRD am 1.7.08 in Kraft.
Für Mifegyne® gibt es einen Sondervertriebsweg über die Fa. Contragest ii. Es darf nur an
Einrichtungen im Sinne des §13 Schwangerschaftkonfliktgesetzes abgegeben werden. Die gelieferten
Packungen sind nummeriert. Jede Packungsnummer, das Datum der Vergabe und der Code der
Klientinnenakte müssen festgehalten, sorgfältig aufbewahrt und auf Verlangen der Aufsichtsbehörde
vorgelegt werden. Wie beim opSAB müssen alle medikamentösen SABs beim Statistischen
Bundesamt gemeldet werden.
Mifepriston (Mifegyne®)
- ist der erste synthetische Antagonist von Progesteron und Glucokortikoid
- der genaue Wirkmechanismus ist noch nicht gänzlich geklärt
- nach oraler Gabe wird die Dosis durch den first-pass Effekt der Leber auf 40%
reduziert
- max. Konzentration im Serum nach 1-2 Stunden
- Halbwertzeit ca. 18 Stunden, klinische Wirksamkeit nach einmaliger Gabe: 3
Tage
- die Ausscheidung erfolgt über den Stuhl und dauert etwa 6-7 Tage
- es sehr gut verträglich mit sehr wenig Nebenwirkungen
- blockiert die Progesteronrezeptoren (2-10fach höhere Affinität als Progesteron)
- erhöht die Sensibilität des Myometriums gegenüber Prostaglandinen
- blockiert auch Cortisonrezeptoren (3fach höhere Affinität als Dexametason)
- wird in vielen anderen Bereichen eingesetzt (z.B. Notfallverhütung, Verhütung,
Behandlung von Myomen, Endometriose, Glaucom, Meningiome, etc.) iii
Durchführung
Laut §13 des Gesetzes zur Vermeidung und Bewältigung von Schwangerschaftskonflikten darf ein
SAB „nur in einer Einrichtung vorgenommen werden, in der auch die notwendige Nachbehandlung
gewährleistet ist.“ Andere gesetzliche Vorschriften gibt es nicht, da kein operativer Eingriff erfolgt,
könnte der mSAB in jeder Praxis durchgeführt werden. Bei Anwendung von Misoprostol (Cytotec®) in
einer Einrichtung ist ein ruhiger Raum mit bequemen Liegen ggf. mit separatem Zugang zu einer
Toilette zu empfehlen.
Allgemeine Daten zum medikamentösen SAB
Erfolgreicher SAB: 95 - 98,7% iv v vi vii
Notwendigkeit einer operativen Absaugung: 1,3 - 4% viii
Transfusionspflichtige Blutungen: 0,6/1000
Blutungen, die eine Kürettage erfordern: 1,2/1000 ix
Fortbestehen der Schwangerschaft: <3/1000 x
Infektionen nach mSAB: 0,28 - 0,92%xi
Mittlere Blutungsdauer: 14 Tage xii (+eigne Umfrage)
Psychisches Wohlbefinden: 95,5% der Frauen 6 Monate
danach.xiii
Würde Methode nochmals wählen: 84-95% xiv xv (+eigne
Umfrage)
Untersuchung/Aufklärung über den SAB
Je besser die Aufklärung vor der Einnahme zu Verlauf und evtl. eintretenden Problemen, umso
besser die Akzeptanz, Verlauf und psychische Verarbeitung. Nach der
Schwangerschaftskonfliktberatung und dem Ablauf der obligaten 3 Bedenktage wird Mifegyne in
Gegenwart der ÄrztIn eingenommen. Die empfohlene Dosis ist 600mg (3 Tabletten). Weltweit hat sich
die 200mg-Dosis durchgesetzt, dies liegt u. a. am hohen Preis von Mifegyne (Europa: 3 Tabl. ca. 70
€, USA: ca. 240 US$). Wird Mifegyne innerhalb einer Stunde erbrochen, muss die Einnahme
wiederholt werden. Ob die gesamte Dosis notwendig ist, sollte überdacht werden. Die Klientin erhält
eine Telefonnummer, unter der sie bei Fragen, Problemen, Unsicherheiten außerhalb der üblichen
Geschäftszeiten anrufen kann (aus unserer Erfahrung wird davon selten Gebrauch gemacht).
Aufklärungsinhalte/ FAQ vor mSAB:
o Was passiert zwischen der Mifegyne- und Cytotecgabe?
Meist gar nichts. Etwa die Hälfte der Klientinnen beginnen nach etwa 24 Stunden
unterregelstark zu bluten. Ein sehr kleiner Teil hat Unterbauchschmerzen und blutet die
Schwangerschaft schon vor der Misoprostol-Gabe ab (2-5%). Etwa 1/5 berichtet über
Kreislaufprobleme, halten sie die Klientin dazu an, genügend zu trinken. Ansonsten kann sie
ihrem normalen Alltag nachgehen, eine Krankschreibung ist selten notwendig. xvi (+eigne
Umfrage)
o Sehe ich etwas von dem `Fötus´, wenn ich blute?
Embryonalen Teile werden nicht gesehen, der Abgang von Gewebestücken ggf. Koagel, wie
bei einer starken Menstruationsblutung, sind häufig.
o Wie stark werden die Blutung, die Schmerzen sein?
Das ist nicht voraussehbar, auch eine bekannte Dys- oder Hypermenorrhoe sind keine
Indikatoren für den Verlauf. Die Klientin sollte informiert werden, dass eine starke Blutung
auftreten kann. Wichtig sind eine gute Aufklärung im Vorfeld und eine entspannte
Atmosphäre. Keine Frau sollte leiden müssen. Der frühzeitige Einsatz von Analgetika nach
dem drei-Stufen-Schmerzschema der WHO bzw. Antiemetika bewährt sich auch hier.
Acetylsalicyl-Säure sollte vermieden werden. Sehr selten sind i.v. oder i.m.Gaben
notwendig.
o Wie erkenne ich Komplikationen?
Symptome einer Infektion sind Temperaturen von über 38.0° C für mehr als 6 Stunden,
Schmerzen oder Druckempfindlichkeit im Unterbauch.
Starke Blutungen definieren wir: Mehrere Stunden lang pro Stunde 2 Binden durchgeblutet.
Die Klientin hat eine Telefonnummer, unter der sie sich melden und die aktuellen Probleme
besprechen kann.
Wenn ich mich nach der Einnahme von Mifegyne/Cytotec für die Schwangerschaft
entscheide, schadet das dem Kind?
Auch ohne Cytotec-Gabe wird in den meisten Fällen die Schwangerschaft beendet. Nach
Cytotec-Gabe ist eine Fortführung selten. Sollte die Schwangerschaft weiter bestehen,
muss auf eine evtl. Teratogenizität der beiden Medikamente hingewiesen werden. xvii xviii xix
xx
Die morphologische Entwicklung des Fetus sollte per Ultraschallfeindiagnostik kontrolliert
werden. Ein risikobegründeter SAB ist durch einen missglückten Abortversuch nicht
zwingend indiziert. xxi
o
Probleme bei Schwangerschaften vor der 6. SSW
Vor der 6. SSW wurden bei 2.500 Frauen in 3% keine FH, in 20% kein Dottersack (DS), in 48% ein
Dottersack und in 29% eine Embryonalanlage gesehen. Die ultrasonographische Darstellung eines
DS schließt mit großer Wahrscheinlichkeit eine Extrauteringravidität (1 auf 1.000-2.000
Schwangerschaften) aus. Kann keine FH bzw. DS dargestellt werden, kann bei einer
beschwerdefreien Schwangeren nach ausführlicher Aufklärung und einer hCG-Bestimmung
(Ausgangswert) Mifegyne® angewendet werden. Das hCG wird nach einer Woche kontrolliert. Bei
einem Abfall auf ca. 20% des Ausgangwertes kann von einer komplikationslosen Beendigung der
Schwangerschaft ausgegangen werden. So kann risikoarm den betroffenen Frauen ein evtl.
belastendes Abwarten bis zur Darstellung einer FH erspart werden. xxii xxiii xxiv
`Off label use´ von Misoprostol (Cytotec®)
Misoprostol ist ein Prostaglandin E1 Derivat, das in der Geburtshilfe weltweit eingesetzt wird,
für die Anwendung in der Schwangerschaft aber nicht zugelassen, sondern laut Firmenangabe
(Pfizer) kontraindiziert ist. Es wird seit 1.1.2006 in der BRD nicht mehr vertrieben und steht nur
noch als Re-Import zur Verfügung (siehe: www.kohlpharma.com). xxv Trotz umfangreicher
Studien zur Anwendung von Misoprostol in der Gynäkologie und Geburtshilfe besteht ein
sogenannter `Off Label Use´, so dass der Einsatz von Misoprostol in der Geburtshilfe in der
individuellen Therapiefreiheit jeder/s ÄrztIn liegt. xxvi Die Klientin muss entsprechend aufgeklärt
werden.xxvii Mifepriston und Misoprostol wurden von der WHO in die Liste der essentiell
wichtigen Medikamente aufgenommen. Das wichtigste Argument der WHO war die
Einschätzung, dass die Kombination dieser Medikamente eine sichere Alternative zum
chirurgischen SAB darstellt. xxviii Die Aufklärung und das Einverständnis werden dokumentiert.
xxix
(siehe auch: www.misoprostol.org)
Prostaglandingabe
Vor allem aus Gründen der Verträglichkeit und der Kostenersparnis wird heute fast ausschließlich
Misoprostol (Cytotec®) als Prostaglandin verwendet xxx xxxi. Außerdem stehen Cergem® (Gemeprost
1 mg) und Arthotec® (Diclofenac 50mg+Misoprostol 200µg) zur Verfügung.xxxii Bei der Zulassung von
Mifegyne vom 49. – 63.Tag der Schwangerschaft wurde das Prostaglandin Cergem® vorgegeben. Es
ist auch ein sog. E1 Prostaglandin, sehr selektiv für den Uterus und viel potenter als Misoprostol. Das
führt zu anhaltenden sog. tonischen Kontraktionen des Uterus. Diese sind schmerzhafter und weniger
wirksam für die Ausstoßung des Fruchtsackes, als die notwendigen rhythmischen Kontraktionen, die
z.B. von Misoprostol ausgelöst werden. Ferner ist Cergem schlechter dosierbar, wesentlich teurer und
muss <10º gelagert werden. Aus all diesen Gründen ist es Misoprostol deutlich unterlegen.
Cytotec® (Misoprostol)
o Ist ein Prostaglandin E1-Analoga
o Max. Plasmakonzentration nach ca. 12 Minuten/Halbwertzeit ca. 20-40 Min.
o Kann bei Zimmertemperatur gelagert werden
o Sollte frühestens 24 Std. nach Mifegynegabe angewendet werden.
o Kann oral, sublingual, buccal, rectal und vaginal verabreicht werden. xxxiii
o Nach vaginaler Gabe steigt die Konzentration der aktiven Säure stetig binnen 80±27
Minuten bis zur Maximalkonzentration an und sinkt dann langsam wieder ab. Die
`Fläche unter der Kurve´ der Misoprostol-Konzentration in Abhängigkeit von der Zeit in
den ersten sechs Stunden ist für vaginal verabreichtes Misoprostol dreimal so hoch wie
für orales Misoprostol. Dies erklärt die höhere Effektivität nach vaginaler Anwendung.
xxxiv xxxv iv
o
o
Ist kostengünstig (100 Tabl. ca. € 50.-)
Hat wenig Nebenwirkungen (Unterbauchziehen bis -schmerzen, Schüttelfrost, leichtes
Fieber, weicher Stuhl bis Durchfall), die nach Absetzen des Medikaments
selbstlimitierend sind.
Bis zur 7.SSW werden im Allgemeinen 2 Tabletten (400mg) danach 4 Tabletten Cytotec® (800mg)
vaginal gegeben, die Klientin führt die Tabletten selbst ein. Cytotec ist jedoch bislang und trotz der
großen Anzahl an Fachpublikationen nicht für die vaginale Applikation zugelassen. 2-5% aller Frauen
blutet die Fruchthöhle bereits vor Prostaglandingabe ab. xxxvi Damit ist der SAB für sie beendet. Die
anderen Klientinnen verbleiben einige Stunden im behandelnden Zentrum. Innerhalb von ca. 3,5 Std.
bluten die meisten Frauen die Fruchthöhle abxii. Wenn nach ca. 3 Stunden keine Blutung einsetzt – in
ca. 6% der Fälle xxxvii -, wird eine 2. Dosis Cytotec® gegeben. xxxviii Die Frauen sollten die Möglichkeit
haben, eine Person ihres Vertrauens mit zu bringen. Die Zeit verbringen sie mit Ausruhen oder auch
Spazieren gehen. Wenn die Blutung wieder nachlässt und die Klientin kreislaufstabil ist, wird sie
entlassen.
Häufige Probleme nach der Cytotec-Gabe:
Übelkeit, hypotone Kreislaufreaktionen in etwa 5%
Behandlungsbedürftige Übelkeit: 16%
Behandlungsbedürftige Schmerzen: 18 - 43% xxxvii viii
(+eigne Umfrage)
Zunehmend mehr Länder stellen den Frauen beim mSAB frei, Cytotec® nach Mifegyne®-Gabe unter
ärztlicher Aufsicht oder zu Hause anzuwenden. Die große Mehrheit entscheidet sich für die
`Privatsphäre´. IPPF/USA xxxix hat diese Methode erfolgreich bei 237,340 Klientinnen angewandt.
Seltene Komplikationen (z.B. schwere Blutungen am gleichen Tag= 0,1/1000, in den darauf
folgenden Tagen= 1,2/1000), die eine ärztliche Betreuung benötigen, treten erfahrungsgemäß
längere Zeit nach der Cytotec®-Gabe auf, d.h. die Klientinnen sind dann nicht mehr im betreuenden
Zentrum. xl xli xlii
Gegenanzeigen für Mifegyne/Misoprostol xliii:
o Chronisches Nebennierenversagen
o Bekannte Allergie gegenüber Mifepriston/Misoprostol
o Schweres, nicht behandeltes oder nicht behandelbares Asthma bronchiale
o Vererbte Porphyrie
o Blutgerinnungsstörung
o Liegendes IUD (vor Mifegyne-Gabe entfernen)
o >49 Tage p.m. (>10mm SSL), in anderen Ländern >63 Tage p.m.
Besonderheiten:
o V.a. Extrauteringraviditäten: Mifegyne ist nicht wirksam und hat keine Zulassung bei
EUG. xliv xlv xlvi xlvii
o Langzeit-Kortikosteroid- bzw. NSAR-Therapie: Es kann zu einer Wirkungsverringerung
dieser Medikamente kommen, die Wirkung von Mifegyne® und Cytotec® wird nicht
beeinflusst. xlviii
o Schwere Nieren-/Lebererkrankungen: es liegen keine Studien bei diesen Erkrankungen
vor.
o Stillen: Einzeldosen von Mifegyne bzw. Prostaglandinen erfordern keine Stillpausen bzw.
Verwerfen der Milch. Der Hersteller empfiehlt jedoch vorsichtshalber das Verwerfen der
Milch. xlix
o Alter: Laut WHO gibt es keine Kontraindikationen bezüglich des Alters, d.h. sowohl
Minderjährige als auch Frauen über 35 Jahren können bei Eignung und nach Ausschluss
anderer Kontraindikationen Mifegyne einnehmen.
o Nikotin: Auch bei Raucherinnen gibt es keinen Hinweis auf eine negative Interaktion
zwischen Nikotin und Mifegyne/Cytotec l. Misoprostol ist ein sog. E1-Prostaglandin und
selektiv wirksam auf die Gebärmuttermuskulatur. Es hat keine Wirkungen auf Blutgefäße
oder Bronchien, weshalb es diesbezüglich auch bei längerer Anwendung keine
Anwendungsbeschränkungen gibt.
o Myome, uterine Fehlbildungen, Übergewicht, Z.n. Sektio oder uterinen Operationen
sind keine Kontraindikationen für den mSAB
o Entzündliche Darmerkrankungen mit Durchfällen: Die Anwendung von Misoprostol
sollte sorgfältig überdacht werden.
Kontrolle nach dem mSAB
Im Allgemeinen wird nach 1-2 Wochen eine Kontrolluntersuchung empfohlen. Sowohl Ultraschall als
auch eine Verlaufskontrolle des hCG eignen sich zur Therapiekontrolle. Lediglich bei sehr frühen
Schwangerschaften ist eine zweimalige hCG Bestimmung zwingend notwendig (s.o.), weil der
Ultraschallbefund zu Behandlungsbeginn nicht aussagekräftig ist. Zusätzlich wird die Interpretation
der Ultraschallbilder beim Kontrolltermin gelegentlich durch eine „dicke echogene Schicht“
(hochaufgebautes Endometrium, im Durchschnitt 10 mm dick) erschwert, auch in Fällen, in denen die
Schwangerschaft erfolgreich beendet wurde. Auch verbliebenes Blut (bis zu 20 mm Dicke) in der
Gebärmutterhöhle erschwert die Beurteilung. Erfordert die Stärke der Blutung keine
Kürettage/Absaugung, Schmerzen bzw. Fieber liegen nicht vor, kann bis zur nächsten
Menstruationsblutung abgewartet werden. Mit der folgenden spontanen oder durch
Hormonbehandlung (10 Tage höherdosierte orale Antikontrazeptiva) ausgelösten Menstruation
werden evtl. verbliebene Reste abgeblutet. Die Rate an Absaugungen nach mSAB nimmt mit der
zunehmenden Erfahrung der ÄrztInnen ab. li
Indikationen für eine Vakuumaspiration nach mSAB:
o Sehr starke anhaltende kontraktionsmittelrefraktäre Blutung nach Mifegyne- oder
nach Cytotec-Gabe.
o Anhaltende leichtere Blutung/Schmierblutung, die auch nach Menses bzw.
hormoneller Behandlung (meist 4-6 Wochen nach mSAB) nicht sistiert.
o Anhaltende Blutungen, Fieber, Unterbauchschmerzen (trotz Antibiotikatherapie)
und ultrasonografischem Anhalt für Schwangerschaftsreste.
Faktoren für das Scheitern eines medikamentös induzierten SAB waren bei 1.975 Patientinnen vor
allem die Multiparität (Nulipara-Versagerquote 1,3% vs 4,3% bei Multipara), weniger das höhere
Lebensalter, die Schwangerschaftswoche hatte – entgegen bisheriger Annahmen - keinen Einfluss
auf den Ausgang.lii liii Ein Nicht-Ansprechen auf Mifegyne auf Grund einer genetischen Variante des
Prostaglandinrezeptors spielt bei etwa 1% der Versagern eine Rolle. liv
Akzeptanz des mSAB in Deutschland
Der mSAB ist nicht für jede Frau in Deutschland verfügbar. Es werden Berührungsängste der
FachärztInnen und die unzureichende Vergütung dafür verantwortlich gemacht. Eine Befragung von
Profamilia zeigte, dass Schwangere in den Beratungsstellen (meist nicht von ihrer/m ÄrztIn) über den
mSAB informiert werden. 40% der Beratungsstellen, in ländlichen Regionen über 50%, gaben an, in
ihrer Region gebe es keine Möglichkeiten zum mSAB.lv In der Schweiz wurde Mifegyne zur gleichen
Zeit eingeführt wie in Deutschland. Dort liegt der mSAB bei über 50 Prozent der insgesamt
durchgeführten SABs, in Deutschland unter 10%. Für die entscheidende Rolle der ÄrztInnen zur
Information der Frauen und damit für ihre Entscheidungsmöglichkeit sprechen auch die hochgradig
regionalen Unterschiede des Anteils an SAB in Deutschland. (z.B. 18% in Thüringen, 3% in Bremen,
FPZ - BALANCE 40%) lvi
Es gibt keine generell bessere oder schlechtere Methode. Unterschiedliche Frauen haben jeweils
ganz persönliche Kriterien, sich für die eine oder andere Variante zu entscheiden. Die unmittelbare
emotionale Verarbeitung des Schwangerschaftsabbruches ist bei beiden Verfahren gut.xii Unsere
Aufgabe sollte es sein, Frauen in dieser Lebenssituation bei ihrer getroffenen Entscheidung zu
unterstützen. Für 81% der Frauen ist es sehr wichtig, die Methode wählen zu können (eigne Umfrage
des fpz-BALANCE), 50-70% aller Schwangeren würden sich für den mSAB entscheiden – wenn sie
die Wahl hätten. lvii lviii lix
Alle Datenquellen und Literaturangaben sind dokumentiert in der Fachzeitschrift CME Praktische
Fortbildung, 3/2007, S. 68-81. Diese können auch bei der Verfasserin unter [email protected]
erfragt werden. Wir bitten um Ihr Verständnis, da ansonsten der Artikel nicht hätte abgedruckt werden
können.
Christiane Tennhardt
Leitende Ärztin
Familienplanungszentrum Berlin - BALANCE
i
Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte
ii
Fa. Contragest GmbH, www.Contragest.de; Österreich: Allerheiligenapotheke/Wien (In Österreich ist der Vertriebe gemäß
bestehender Zulassung nur an Krankenanstalten möglich.); Schweiz: Fa. COSAN GmbH/Zürich
iii
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with Home Administration of Misoprostol; Vortrag auf dem 7. FIAPAC-Kongress/Rom „Freiheit und Rechte in der
Reproduktiven Gesundheit“, am 13.-14. Oktober 2006
x
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Rechte in der Reproduktiven Gesundheit“, am 13.-14. Oktober 2006
xi
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xii
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Mittal S, Thi Nhu Ngoc N, Peregoudov A, Prasad RN, Pretnar-Darovec A, Shah RS, Song S, Tang OS, Wu SC; WHO Research
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Martin Link: MEDIKAMENTÖSER SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH/Was ist bei der Anwendung von Mifegyne zu beachten?
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Beispiele schriftlicher Aufklärungen/Einverständniserklärungen können entweder auf der homepage des
Familienplanungszentrum Balance www.fpz-berlin.de; [email protected] eingesehen.
Aufklärungsbroschüren über den mSAB können auch bei www.Profamilia.de bzw. www.Contragest.de angefordert werden.
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44,03 EUR), wird beim medSAB oral gegeben, persönliche Mitteilung Dr. Fiala (Vorsitzender FIAPAC)
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