ie Atypische Pneumonien, Teil 2: Q

AK ADEMIE
für ärztliche Fortbildung
AK ADEMIE
Glucoseabfall. Bei chronisch erhöhtem Alkoholkonsum können
Erhöhungen der Leberwerte (γ-GT, Transaminasen), des MVC
und des CDT (carbohydrate deficient transferrin) beobachtet
werden sowie Verringerungen von Folsäure und Vitaminen.
Maximum
Parameter
max. Abweich.
morgens
ACTH
Cortisol
Renin
Aldosteron
Testosteron
Hämoglobin
Hämatokrit
Leukozyten
Crosslaps
200 %
200 %
140 %
70 %
30 %
20 %
20 %
20 %
20 %
Bilirubin
Eisen
Kalium
Somatotropin (STH)
Kreatinin
Myoglobin
Harnstoff
20 %
100 %
10 %
400 %
100 %
70 %
50 %
Thyreotropin (TSH)
50 %
Kaffee: 2 Tassen koffeinhaltiger Kaffee bewirken einen Cortison-Anstieg um rund 40%
Drogen: Auch Drogenmissbrauch führt zu Veränderungen diverser Laborparameter. (Tab. 1)
Wichtig ist den Patienten auf die Einhaltung der Nahrungskarenz hinzuweisen, insbesondere, wenn Cholesterin, LDLCholesterin, Triglyceride und Nüchternblutzucker bestimmt
werden. Ebenso soll vor der Blutentnahme auf Rauchen,
reichlichen Kaffeegenuss, Alkohol und Drogen verzichtet
werden.
Medikamente: Pharmaka bewirken sowohl beabsichtigte
(therapeutische) wie unbeabsichtigte Veränderungen (Nebenwirkungen) von Laborparametern, z. B. füllt nach Einnahme von Statinen die LDL-Cholesterin-Konzentration (beabsichtigt) ab, daneben kann (nicht beabsichtigt aber nicht selten)
die Kreatinkinase (CK) ansteigen bis hin zur (sehr seltenen)
Rhabdomyolyse. Von den Patienten nicht als Medikamenteneinnahme gewertet werden oft Hormone (z.B. orale Antikontrazeptiva, Thyroxin) und Vitamine. Sie beeinflussen aber
dennoch die Laborwerte – eine Vitaminbestimmung nach Vitamingabe ist in der Regel nicht sinnvoll. Die Angabe der Medikation hilft bei der Beurteilung der Laborparameter.
für ärztliche Fortbildung
Tab. 2: Tagesrhythmische Schwankungen
mittags
abends
AKADEMIE-INFO
Ausgabe 11/2007
Themen dieser Beilage
Atypische Pneumonien,
Teil 2: Q-Fieber
Die Standard-Blutentnahme ist zwischen 8 – 9 h morgens
»normiert«, die Referenzbereiche beziehen sich in aller Regel auf diese Abnahmezeit. Bei Tagesprofilen (z. B. Cortisol) ist es wichtig, die Uhrzeit auf dem Abnahmegefäß und
dem Auftragsschein anzugeben.
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Epidemiologie und Klinik
Kontakt
Dr. med. Ute Hasholzner · synlab München
Tel. 0 81 31/33 22 30 · E-Mail: [email protected]
05.12.2007
Schwangerschaftsrelevante Infektionen
Fichtelgebirgshof Himmelkron, Himmelkron
28.11.2007
Schwangerschaftsrelevante Infektionen
Krankenpflegeschule , Marktredwitz
05.12.2007
Alkoholabstinenz – ein kardiovaskulärer Risikofaktor
Euromedclinic, Fürth
Lang anhaltendes Fieber und
Abort-Risiko
Literatur und Abbildungen:
Guder et al. (1999): Proben zwischen Patient und Labor
Präanalytik XI: Einflussgrößen, Teil 2
Veranstaltungen der synlab Akademie
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Stand 11/2007
28.11.2007
Zelluläre Allergiediagnostik bei der Abklärung von Insektengiftallergieen und Medikamentenunverträglichkeiten
Hotel zur Heimat, Weiden
Veranstaltungen der synlab
Akademie
Die Anthropozoonose Q-Fieber (Query oder Queensland-Fieber)
ist eine akute, manchmal auch chronisch-protrahiert verlaufende
Allgemeininfektion mit überwiegend pulmonaler Manifestation.
Sie wird durch ein kleines, obligat intrazellulär wachsendes Bakterium verursacht, die Rickettsie Coxiella burnetii, deren Reservoir vor
allem Schafe, Ziegen und Rinder sind, unter den Wildtieren vorwiegend Nagetiere und Vögel. Der Erreger ist weltweit verbreitet.
27.11.2007
Das vergessene Immunsystem
Hyatt Hotel, Köln
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Präanalytik XI:
Einflussgrößen, Teil 1
Erreger, Zoonose
Die Tagesrhythmik z. B. von Cortisol wird im Cortisol-Tagesprofil getestet (höchster Wert in den frühen Morgenstunden, Abfall
über den Tag, niedrigster Wert [=Nadir] gegen 23 Uhr).
Als Vektor für die Übertragung bei Tieren kommen verschiedene
Zeckenarten infrage, unter anderem Dermacentor marginatus und
Auwaldzecken wie Dermacentor reticulatus. Die Übertragung des
Erregers auf den Menschen erfolgt aber meist durch Inhalation
kontaminierter Stäube oder erregerhaltiger Aerosole. Insbesondere in Stäuben bleibt der Erreger über Wochen lebens- und vermehrungsfähig, vor allem im Spätherbst und Winter. Die Infektion
des Menschen mit Coxiella burnetii verläuft entweder subklinisch,
akut oder chronisch. Dass unter den beruflich exponierten Personen (Schäfer, Tierärzte, Landwirte) eine hohe Zahl seropositiver
Personen nachweisbar ist, von denen nur ein geringer Anteil eine
klinische Infektion durchgemacht hat, lässt auf einen häufig inapparenten, nicht diagnostizierten Verlauf schließen, der sich z.B. als
»harmloser« grippaler Infekt manifestiert.
Circadiane Rhythmik: Viele Parameter weisen deutliche
Schwankungen in Abhängigkeit von der Tageszeit auf (Tab. 2).
Atypische Pneumonien, Teil 2
Nicht durch Tierbisse werden die
Q-Fieber-Rickettsien übertragen,
sondern durch Aerosole und Stäube.
Nach einer Inkubationszeit von 2–3 Wochen beginnt die klinische manifeste Erkrankung akut mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Muskel- und Kopfschmerzen. Es kommen aber auch asymptomatische Verläufe vor. In der zweiten Krankheitswoche ➤
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AK ADEMIE
für ärztliche Fortbildung
entwickeln sich ein trockener Husten, sowie radiologische
Zeichen einer interstitiellen, »atypischen Pneumonie«, oft mit
multiplen Rundherden. Bei den Laborbefunden fehlt – wie bei
der Mycoplasmen-Pneumonie – meist eine relevante Leukozytose, es werden aber eine Leberbeteiligung mit Anstieg der
Präanalytik XI: Einflussgrößen, Teil 1
Jeder Laborwert ist von einer Vielfalt von Stör- und Einflussgrößen abhängig, die unmittelbar auf die Wertlage und damit die
Güte und Aussagekraft des Parameters einwirken (vgl. Präanalytik II, Akademie-Info 05/2006). Bei Bestimmung von Laborparametern nimmt der Zeitraum für die eigentliche Analyse
meist nur einen Bruchteil in Anspruch, der weitaus größere Anteil entfällt auf die Vorbereitungs- und Transport-Zeit (Abb. 1).
Transaminasen und bei 25% der Patienten eine Thrombozytopenie beobachtet. Neben Lungen- und Leber-Beteiligung
kann sich das »akute Fieber« auch als Meningo-Encephalitis
zeigen, als Myo- und Perikarditis, Thrombose, Knochenmarksgranulom oder -nekrose, als Orchitis oder Chorioamnionitis.
Die Rekonvaleszenz verläuft oft protrahiert über viele Wochen und Monate.
Chronische Infektionen mit Coxiella burnetii manifestieren sich
klinisch in erster Linie als Endokarditis oder chronische granulomatöse Hepatitis. Die Endokarditis befällt vor allem Mitralund Aortenklappen. Sie entwickelt sich oft aus einer klinisch
inapparenten Infektion. Eine Infektion in der Schwangerschaft
kann zum Abort führen, da der Erreger transplazentar übertragen wird.
Klassische Diagnostik wird
ergänzt durch PCR
Die klinische Verdachtsdiagnose wird gestellt aufgrund der
Anamnese und der Trias aus unregelmäßigem Fieber, retrobulbären Kopfschmerzen und atypischer Pneumonie ohne
katarrhalische Erscheinung. Differentialdiagnostisch muss
vor allem an eine Psittacose-Pneumonie gedacht werden. Die
Verifizierung der Diagnose erfolgt durch die serologische Untersuchung mittels Komplement-Bindungsreaktion und Mikroimmunfloureszenz- oder ELISA-Technik.
Einflussgrößen sind
in vivo-Prozesse
Der Nachweis von nicht Komplement bindenden IgM-Antikörpern durch ELISAs oder Immunfloureszenztests macht eine
frühe Diagnose in der ersten Krankheitswoche möglich. Bei
chronischem Q-Fieber, z. B. Endokarditis, können IgM-Antikörper persistieren.
Coxiella burnetii besitzt natürlicherweise zwei Antigene, ein so
genanntes Phase-1-Antigen, das in der Tier-adaptierten Phase auftritt, bei der Anzucht in embryonalen Hühnereiern aber
verloren geht. Es verbleibt ein Ganzzell-Antigen, das als Phase-2-Antigen bezeichnet wird. Dieses Phase-2-Antigen wird
bei Menschen in der Akutphase nachgewiesen, während das
Phase-1-Ag nicht oder frühestens bei chronischen Q-Fieber
auftritt. Darüber hinaus kann die DNA von Coxiella burnetii
heute mittels PCR aus Untersuchungsmaterial nachgewiesen
werden. Die kulturelle Isolierung und Vermehrung ist wegen
der hohen Infektionsgefahr nur in S3-Labors möglich.
Therapie ist langwierig, vor
allem bei chronischem Verlauf
Geschlecht: Männer und Frauen zeigen unterschiedlicher Konzentration der Geschlechtshormone (z.B. Estradiol, Testosteron)
sowie der Blutbildparameter: Erythrozyten und Hämoglobin
sind bei Frauen niedriger als bei Männern, ebenso die Kreatinkinase und das Kreatinin, wobei beide Parameter von der Muskelmasse abhängen und über diese auch beeinflussbar sind.
Lebensalter: Die Hormonkonzentrationen verändern sich
(auch geschlechtsabhängig) in Pubertät und Menopause, mit
zunehmendem Lebensalter kommt es zu einem Anstieg des
Cholesterins, vor allem des LDL-Cholesterins. In der Wachstumsphase ist – mit geschlechtsunterschiedlichen Altersgipfeln
– die Alkalische Phosphatase gegenüber den Erwachsenenwerten deutlich höher. Neugeborene haben eine höhere
Erythrozyten- und Hämoglobinkonzentration, die durch den
postpartal höheren Sauerstoffpartialdruck abgebaut werden.
Durch den Hämoglobinabbau ergibt sich ein Bilirubin-Peak,
der sich wegen der anfangs noch unvollständigen Glucuronidierungsfunktion der Leber erst nach einigen Tagen auf »Erwachsenenniveau« einpendelt.
Atypische Pneumonien, Teil 2: Q-Fieber
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Auch Lifestyle kann
Laborwerte beeinflussen
Körpergewicht: Mit zunehmendem Körpergewicht steigen
Cholesterin, Triglyceride, Harnsäure, Cortisol, Insulin an.
Ernährung: Fasten bewirkt ein Absinken von Albumin und
Eiweiß, sowie eine deutliche Reduktion der γ-Glutamyltransferase und der Triglyceride. Harnsäure und Kreatinin steigen
unter Fasten an.
Eiweiß-Mangel-Diäten führen zu einer verminderten Konzentration an Albumin, Eiweiß und Harnstoff, sowie zu einem Anstieg des STH (Wachstumshormon). Eiweißreiche Diäten erhöhen Albumin, Transaminasen und Ammoniak, ferner Harnstoff
und Harnsäure. Unter kohlenhydratreicher Diät kommt es zum
Anstieg von Triglyceriden. Fettreiche Diät führt zur Erhöhung
von Triglyceriden, alkalischer Phosphatase (AP), Laktatdehydrogenase (LDH) und freien Fettsäuren.
Tab. 1: Veränderungen von Parametern durch Drogen
Parameter
Amphetamine
Anstieg
freie Fettsäuren
Cannabis
Anstieg
Chlorid, Kalium, Natrium, Harnstoff, Insulin,
Abfall
Glucose, Harnsäure, Kreatinin
Heroin
Anstieg
Cholesterin, Thyroxin, Kalium (Rhabdomyolyse)
Morphin
Anstieg
GPT, Amylase, AP, Bilirubin, Gastrin, Lipase,
Prolaktin, TSH
Abfall
Insulin, Noradrenalin
Rauchen: Direkt nach Zigarettenkonsum werden erhöhtes
Cortisol, Adrenalin und Aldosteron gemessen, das chronische
Rauchen führt zu einem Anstieg von C-reaktivem Protein
(CRP). Dagegen sind CEA und Hämoglobin, Erythrozyten und
Leukozyten, ACE (Angiotensin-Converting-Enzyme), Prolaktin
und Ä-Carotinoide niedriger als bei Nichtrauchern. CO-Hämoglobin und Cotinin (Nikotinmetabolit) können zum Nachweis des Tabakkonsums eingesetzt werden.
Kontakt
■
Rasse: Afrikaner haben gegenüber Weißen höhere Konzentrationen an Vitamin B12, CK und α-Amylase, sowie niedrigere Zahlen an Granulozyten und Monozyten (Lymphozyten
sind nicht unterschiedlich). Bei mongoloiden Rassen (Japaner,
Chinesen) findet sich eine niedrigere Aktivität der Alkoholdehydrogenase mit einer geringeren Alkoholtoleranz.
Drogen
Genetik: Genetisch determinierte Parameter wie die Blutgruppe führen zu unterschiedlicher Ausprägung anderer Faktoren.
So weisen Personen mit Blutgruppe 0 eine (bis Faktor 2) nied-
Therapeutika der ersten Wahl sind die Tetrazykline, entweder
Doxycylin 2 ×100mg/die oder Tetrazykline 4 × 500 mg für
mindestens 2 – 3 Wochen. Auch Ofloxacin, Rifampicin sowie
Chloramphenicol sind wirksam. Makrolide, d.h. Erythromycin
und seine Derivate, sind dagegen beim Q-Fieber nicht oder
nicht immer sicher wirksam. Beim chronischen Q-Fieber ist
eine mehrjährige Doxycyclin-Therapie, ggf. kombiniert mit
einem Gyrasehemmer erforderlich.
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Prof. Dr. med. Holger Blenk
synlab Nürnberg
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rigere Aktivität des von-Willebrand-Faktors auf, heterozygote
Träger von Hämoglobinsynthesestörungen (Thalassämien) zeigen lebenslang erniedrigte Erythrozyten-Indizes (MCV, MCH).
Abb.1: Die Zeitanteile der präanalytischen Phase
Alkohol: Größere Alkoholmengen bewirken eine Erniedrigung der Harnsäure und Erhöhung des Laktats sowie einen ➤
Präanalytik XI: Einflussgrößen, Teil 1 ■
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