Beschlusstext (2,9 MB, PDF) - Gemeinsamer Bundesausschuss

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Beschluss
des Gemeinsamen Bundesausschusses
über die Abnahme des Abschlussberichts der
Institution nach § 137a SGB V zur Entwicklung
einer Patientenbefragung im Rahmen des
Qualitätssicherungsverfahrens Arthroskopie am
Kniegelenk
Vom 17. September 2015
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 17. September 2015
beschlossen,
I.
den Abschlussbericht der Institution nach § 137a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
(SGB V)
zur
Entwicklung
einer
Patientenbefragung
im
Rahmen
des
Qualitätssicherungsverfahrens Arthroskopie am Kniegelenk gemäß Anlage 1 (Stand
30. Juni 2015) abzunehmen und zur Veröffentlichung auf den Internetseiten der
Institution nach § 137a SGB V freizugeben.
II. Die Institution nach § 137a SGB V wird gebeten, vor Veröffentlichung auf ihren
Internetseiten die Anmerkungen in der Anlage 2 zu diesem Beschluss zu
berücksichtigen.
Dieser Beschluss wird auf den Internetseiten des Gemeinsamen Bundesausschusses unter
www.g-ba.de veröffentlicht.
Berlin, den 17. September 2015
Gemeinsamer Bundesausschuss
gemäß § 91 SGB V
Der Vorsitzende
Prof. Hecken
Sektorenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach §137a SGB V
Entwicklung einer Patientenbefragung im Rahmen des
Qualitätssicherungsverfahrens Arthroskopie am Kniegelenk
Abschlussbericht
Stand: 30. Juni 2015
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH
Patientenbefragung Arthroskopie am Kniegelenk
Abschlussbericht
Impressum
Herausgeber:
Thema:
Entwicklung einer Patientenbefragung im Rahmen des Qualitätssicherungsverfahrens
Arthroskopie am Kniegelenk – Abschlussbericht
Auftraggeber:
Datum des Auftrags:
21. März 2013
Datum der Abgabe:
30. Juni 2015
Signatur:
14-SQG-009c
Hinweis:
Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird im Folgenden auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung
verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung für beide Geschlechter.
Anschrift des Herausgebers:
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und
Forschung im Gesundheitswesen GmbH
Maschmühlenweg 8-10 · 37073 Göttingen
Telefon: (+49) 0551 - 789 52 -0
Telefax: (+49) 0551 - 789 52-10
[email protected]
www.aqua-institut.de
© 2015 AQUA-Institut GmbH
2
Abschlussbericht
Inhaltsverzeichnis
Tabellenverzeichnis ................................................................................................................................................ 6
Abbildungsverzeichnis ......................................................................................................................................... 12
Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................................................................ 13
Zusammenfassung............................................................................................................................................... 15
1. Auftrag, Zielsetzung und Rahmenbedingungen............................................................................................. 17
2. Methodik und Entwicklungsschritte der Patientenbefragung ...................................................................... 19
2.1. Orientierung an Qualitätspotenzialen .................................................................................................. 20
2.2. Abgleich der Erhebungsinstrumente .................................................................................................... 20
2.3. Generierung und Prüfung der Verständlichkeit von Items ................................................................... 21
2.3.1. Recherche nach Befragungsinstrumenten ................................................................................ 22
2.3.2. Durchführung von Fokusgruppen ............................................................................................. 23
2.3.3. Einbindung von Fachexperten und Patientenvertretern............................................................ 23
2.3.4. Kognitive Pretests ..................................................................................................................... 24
2.3.5. Durchführung eines Panelprozesses ........................................................................................ 25
2.4. Methodik zur Festlegung des Befragungszeitpunkts ........................................................................... 25
2.4.1. Methoden der Veränderungsmessung für die Ergebnisqualität ................................................ 25
2.4.2. Methodik zur Ermittlung des Befragungszeitpunkts (bzw. Befragungszeitraums) .................... 26
2.5. Methodik zur Stichprobenbildung ........................................................................................................ 27
2.6. Statistische, psychometrische Validierung .......................................................................................... 27
3. Ergebnisse .................................................................................................................................................... 29
3.1. Identifizierte Qualitätspotenziale ......................................................................................................... 29
3.2. Abgleich der Qualitätspotenziale mit anderen Erhebungsinstrumenten .............................................. 39
3.3. Itemgenerierung................................................................................................................................... 40
3.3.1. Items zur Erfassung der Ergebnisqualität ................................................................................. 40
3.3.2. Items zur Erfassung der Prozessqualität .................................................................................. 46
3.3.3. Items zur Erfassung von Risikofaktoren.................................................................................... 47
3.3.4. Items zur Identifizierung der Zielpopulation ............................................................................. 48
3.4. Einbeziehung von Fachexperten, Patientenvertetern und Patienten .................................................... 48
3.4.1. Workshop mit Fachexperten und Patientenvertretung ............................................................. 48
3.4.2. Durchführung der Fokusgruppen .............................................................................................. 50
3.4.3. Durchführung der kognitiven Pretests ...................................................................................... 52
3.4.4. Durchführung des Panelprozesses ........................................................................................... 52
3.5. Indikatoren ........................................................................................................................................... 53
3.5.1. Einzeldarstellung der Indikatoren ............................................................................................. 54
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Abschlussbericht
3.5.2. Gesamtbewertung der Indikatoren zur Patientenbefragung ..................................................... 71
3.6. Befragungszeitpunkt und Stichprobengröße für die statistische, psychometrische Validierung ......... 73
4. Statistische, psychometrische Validierung des Fragebogens ....................................................................... 75
4.1. Durchführung der Befragung ............................................................................................................... 75
4.1.1. Rekrutierung der Teilnehmer der Validierungsstudie ................................................................ 75
4.1.2. Ablauf der Befragung ................................................................................................................ 75
4.1.3. Beschreibung der Stichprobe ................................................................................................... 76
4.1.4. Vergleich von Grundgesamtheit und Nettostichprobe .............................................................. 77
4.1.5. Test-Retest-Befragung .............................................................................................................. 78
4.2. Statistische, psychometrische Analysen der Indikatoren .................................................................... 80
4.2.1. Indikator 15: Anamnese ........................................................................................................... 83
4.2.2. Indikator 16: Körperliche Untersuchung ................................................................................... 87
4.2.3. Indikator 17_a: Präoperative Aufklärung .................................................................................. 90
4.2.4. Analysen zum Fragenblock zur gemeinsamen Entscheidungsfindung ...................................... 94
4.2.5. Indikator 28: Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag .................................................... 99
4.2.6. Indikator 20: Informationen zum postoperativen Verhalten ................................................... 103
4.2.7. Indikator 21: Koordination der Nachbehandlung .................................................................... 107
4.2.8. Indikator 22: Schmerzen ........................................................................................................ 111
4.2.9. Indikator 23: Bewegungseinschränkungen ............................................................................. 117
4.2.10.
Indikator 24: Sport und Freizeitaktivitäten ........................................................................ 123
4.2.11.
Indikator 25: Kniebezogene Lebensqualität ....................................................................... 128
4.2.12.
Indikator 27: Ambulant behandelte postoperative Komplikationen ................................... 133
4.2.13.
Indikator 26: Erfüllung der Patientenerwartung................................................................. 137
4.2.14.
Bewertung der Missing Value-Anteile ................................................................................ 140
4.3. Weitere Ergebnisse der Validierungsstudie ........................................................................................ 141
4.3.1. Bewertung des Fragebogens aus Patientensicht .................................................................... 141
4.3.2. Benötigte Anzahl auszusendender Fragebögen ...................................................................... 143
4.3.3. Bewertung Diskriminationsfähigkeit der Indikatoren .............................................................. 145
4.3.4. Indexbildung ........................................................................................................................... 146
4.3.5. Vergleich von Auswertungsmethoden zur Indikatorbildung .................................................... 147
4.3.6. Faktorenanalyse mit den Items des Befragungsinstruments .................................................. 149
4.4. Chronologie der Fragebogenentwicklung .......................................................................................... 153
4.5. Fazit zu den statistischen, psychometrischen Analysen sowie weiteren Analyseaspekten ............... 153
4.6. Änderungsvorschläge zum Fragebogen (aus dem Stellungnahmeverfahren) .................................... 155
5. Auswertungs- und Rückmeldekonzept ........................................................................................................ 157
5.1. Bundeseinheitliche Rechenregeln ...................................................................................................... 157
5.2. Risikoadjustierung ............................................................................................................................. 157
4
Abschlussbericht
5.3. Sollstatistik und Konformitätserklärung ............................................................................................ 157
5.4. Rückmeldeberichte ............................................................................................................................ 158
5.4.1. Exemplarischer Aufbau eines Rückmeldeberichts .................................................................. 158
5.4.2. Aufbau eines Rückmeldeberichts für an der Validierungsstudie teilnehmende
Leistungserbringer als Beispiel .......................................................................................................... 159
5.5. Datengrundlagen und Berichtszeitpunkte der Qualitätsindikatoren .................................................. 161
5.5.1. Bereitstellung der Patientenadressen ..................................................................................... 161
5.5.2. Zeitablauf der Patientenbefragung zur Arthroskopie am Kniegelenk und Eingliederung in
den Zeitplan des Gesamtverfahrens .................................................................................................. 161
6. Empfehlungen zur Umsetzung im Regelbetrieb .......................................................................................... 166
6.1. Allgemeines Datenflussmodell ........................................................................................................... 166
6.2. Für die Patientenbefragung benötigte Daten ..................................................................................... 167
6.3. Verfügbarkeit der benötigten Daten und Ablauf ................................................................................ 167
6.4. Ort der Stichprobenziehung ............................................................................................................... 170
6.4.1. Option 1: Leistungserbringer .................................................................................................. 170
6.4.2. Option 2: Versendestelle ........................................................................................................ 170
Glossar............................................................................................................................................................... 172
Literatur ............................................................................................................................................................. 179
5
Abschlussbericht
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Methoden kognitiver Pretests.............................................................................................................. 24
Tabelle 2: Unterschiedliche Studienbewertungen des quasi-indirekten Vergleichs als Methode der
Veränderungsmessung.......................................................................................................................................... 26
Tabelle 3: Die 10 häufigsten arthroskopischen Prozeduren bei vollstationär behandelten Patienten im
Zusammenhang mit einer Hauptdiagnose zu Gonarthrose.................................................................................. 34
Tabelle 4: Die 10 häufigsten arthroskopischen Prozeduren bei ambulant behandelten Patienten im
Zusammenhang mit einer Diagnose zu Gonarthrose ........................................................................................... 35
Tabelle 5: Die 10 häufigsten Prozeduren im Zusammenhang mit einer Hauptdiagnose zu
Meniskusschädigung .......................................................................................................................................... 35
Tabelle 6: Die 10 häufigsten arthroskopischen Prozeduren bei ambulant behandelten Patienten im
Zusammenhang mit einer Diagnose zu Meniskusschädigung ............................................................................. 36
Tabelle 7: Verschiedene Mängel bzgl. Dokumentation und Durchführung der arthroskopischen Operation .............. 38
Tabelle 8: Abbildbarkeit der Qualitätspotenziale über verschiedene Erhebungsinstrumente .............................. 39
Tabelle 9: Identifizierte Befragungsinstrumente zur Erfassung der Ergebnisqualität nach einer Arthroskopie am
Kniegelenk ............................................................................................................................................................ 41
Tabelle 10: Inhalte der validierten Instrumente in deutscher Übersetzung zur Ergebnisqualität nach einer
Arthroskopie am Kniegelenk................................................................................................................................ 41
Tabelle 11: Test-/Messeigenschaften des KOOS-Fragebogens ........................................................................... 43
Tabelle 12: Vergleich der Original Version des KOOS-Fragebogens mit der Version für das QS-Verfahren
Arthroskopie am Kniegelenk................................................................................................................................ 45
Tabelle 13: Soziodemografische Merkmale der Teilnehmer der Fokusgruppe „Patienten mit Arthrose im
Kniegelenk“ ......................................................................................................................................................... 50
Tabelle 14: Soziodemografische Merkmale der Teilnehmer der Fokusgruppe „Patienten mit
unfallbedingtem Kreuzband- oder Meniskusschaden“......................................................................................... 51
Tabelle 15: Soziodemografische Eigenschaften der Teilnehmer der kognitiven Pretests .................................... 52
Tabelle 16: Indikatoren zur patientenbezogenen Prozess- und Ergebnisqualität ................................................. 53
Tabelle 17: Präoperative und postoperative Scorewerte für die Skalen des KOOS-Fragebogens
bei Patienten mit Kreuzbandrekonstruktion ....................................................................................................... 74
Tabelle 18: Präoperative und postoperative Scorewerte für die Skalen des KOOS-Fragebogens
bei Patienten mit Meniskusresektion ................................................................................................................. 74
Tabelle 19: Teilnahmeliste der Einrichtungen für die Validierungsstudie ............................................................. 75
Tabelle 20: Behandelte Fälle und Fragebogenversand der neun Einrichtungen ................................................... 76
Tabelle 21: Eingegangene Fragebögen der neun Einrichtungen .......................................................................... 77
Tabelle 22: Vergleich der Verteilungen der Merkmale Alter und Geschlecht zwischen Grundgesamtheit
und Nettostichprobe ............................................................................................................................................ 78
Tabelle 23: Übersicht über ausgesendete und eingegangene Fragebögen .......................................................... 79
Tabelle 24: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 10: „Welche Informationen wurden
von ärztlicher Seite vor der Entscheidung zur Arthroskopie erfragt?“ ................................................................. 83
Tabelle 25: Kennwerte und Missing Values des Indikators 15 (Anamnese) ......................................................... 83
6
Abschlussbericht
Tabelle 26: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 15 (Anamnese) ............................... 84
Tabelle 27: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 15 (Anamnese) ......................................... 84
Tabelle 28: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 15 (Anamnese) ........................................................... 84
Tabelle 29:Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 15 (Anamnese) (multivariate lineare
Regressionsanalyse/Beta-Werte) ........................................................................................................................ 85
Tabelle 30: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 15 (Anamnese) ................................. 86
Tabelle 31: Kennwerte sowie Missing Values des Indikators 16 (Körperliche Untersuchung) ............................. 87
Tabelle 32: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 16 (Körperliche Untersuchung) ....... 87
Tabelle 33: Ergebnis der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 16 (Körperliche Untersuchung).................... 87
Tabelle 34: Prozentuale Übereinstimmung der Antworten des Indikators 16 (Körperliche Untersuchung)
(erster und zweiter Messzeitpunkt) ..................................................................................................................... 88
Tabelle 35: Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 16 (Körperliche Untersuchung)
(logistische Regressionsanalyse/Odds Ratio) ..................................................................................................... 88
Tabelle 36: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 16 (Körperliche Untersuchung) ........ 89
Tabelle 37: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 12: „Wurden Sie vor dem Eingriff
von ärztlicher Seite über folgende Themen verständlich informiert“................................................................... 90
Tabelle 38: Kennwerte und Missing Values des Indikators 17_a (Präoperative Aufklärung) ............................... 91
Tabelle 39: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 17_a (Präoperative Aufklärung) ...... 91
Tabelle 40: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 17_a (Präoperative Aufklärung) ............... 91
Tabelle 41: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 17_a (Präoperative Aufklärung) ................................. 91
Tabelle 42:Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 17_a (Präoperative Aufklärung)
(multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte) ....................................................................................... 92
Tabelle 43: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 17_a (Präoperative Aufklärung) ........ 92
Tabelle 44: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 13: „Wie wurden Sie in die Entscheidung
zur Durchführung der Arthroskopie einbezogen?“ ............................................................................................... 94
Tabelle 45: Kennwerte und Missing Values des möglichen Indikators (Gemeinsame Entscheidungsfindung) .... 95
Tabelle 46: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für den möglichen Indikator
(Gemeinsame Entscheidungsfindung) ................................................................................................................. 95
Tabelle 47: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zum möglichen Indikator
Tabelle 48: Ergebnisse der Faktorenanalyse zum möglichen Indikator
Tabelle 49: Einfluss soziodemografischer Variablen auf den möglichen Indikator
(Gemeinsame Entscheidungsfindung) (multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta Werte) ........................... 96
Tabelle 50: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu einem möglichen Indikator
Tabelle 51: Kennwerte sowie Missing Values der Frage 14: „Waren Sie während des Eingriffs
ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?“........................................................................................................ 99
Tabelle 52: Kennwerte sowie Missing Values der Frage 15: „Waren Sie nach dem Eingriff in der
Einrichtung ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?“..................................................................................... 99
7
Abschlussbericht
Tabelle 53: Kennwerte und Missing Values des Indikators 28
(Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag) .................................................................................................. 99
Tabelle 54: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 28
(Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag) ................................................................................................ 100
Tabelle 55: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 28
Tabelle 56: Prozentuale Übereinstimmung des Indikators 28
(Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag) (erster und zweiter Messzeitpunkt) ....................................... 100
Tabelle 57: Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 28
(Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag) (multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte) ......... 101
Tabelle 58: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 28
Tabelle 59: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 16: „Wurden Sie nach dem Eingriff von
einer Ärztin/einem Arzt über Folgendes informiert?“ ....................................................................................... 103
(Informationen zum postoperativen Verhalten) ................................................................................................. 104
Tabelle 63: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 20
Tabelle 64:Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 20
(Informationen zum postoperativen Verhalten) (multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte) ........... 105
(Informationen zum postoperativen Verhalten) ................................................................................................ 105
Tabelle 66: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 17: „Wurde mit Ihnen über
Folgendes gesprochen bzw. Folgendes geklärt“ ................................................................................................ 107
Tabelle 67: Kennwerte und Missing Values des Indikators 21 (Koordination der Nachbehandlung) ................. 107
Tabelle 68: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 21 (Koordination der
Nachbehandlung)............................................................................................................................................... 108
Tabelle 70: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 21 (Koordination der Nachbehandlung) ................... 109
Tabelle 71:Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 21
(Koordination der Nachbehandlung) (multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte)............................ 109
(Koordination der Nachbehandlung) .................................................................................................................. 109
Tabelle 73: Kennwerte sowie Missing Values der Frage 6: Zunächst geht es darum, wie oft Sie vor
dem Eingriff Schmerzen im Kniegelenk hatten“ ................................................................................................ 111
Tabelle 74: Kennwerte sowie Missing Values des Fragenblocks 7: „Nun geht es um das Ausmaß Ihrer
Schmerzen im operierten Knie vor dem Eingriff“ .............................................................................................. 111
Tabelle 75: Kennwerte sowie Missing Values der Frage 21: Zunächst geht es darum, wie oft Sie derzeit
Schmerzen im Kniegelenk haben“ ..................................................................................................................... 111
8
Abschlussbericht
Tabelle 76: Kennwerte sowie Missing Values des Fragenblocks 22: „Nun geht es um das Ausmaß Ihrer
derzeitigen Schmerzen im operierten Knie“ ...................................................................................................... 112
Tabelle 77: Kennwerte und Missing Values des Indikators 22 (Schmerzen) ...................................................... 112
Tabelle 78: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 22 (Schmerzen) ............................ 113
Tabelle 79: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 22 (Schmerzen) ...................................... 113
Tabelle 80: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 22 (Schmerzen) – vor dem Eingriff .......................... 113
Tabelle 81: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 22 (Schmerzen) – nach dem Eingriff........................ 114
Tabelle 82: Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 22 (Schmerzen)
(multivariate lineare Regressionsanalyse/ Beta-Werte) .................................................................................... 115
Tabelle 83: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 22 (Schmerzen) .............................. 115
Tabelle 84: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 4: „Bewegungsbezogene
Beschwerden vor dem Eingriff“ ......................................................................................................................... 117
Tabelle 85: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 5: „Die nachfolgenden Fragen betreffen
die Steifigkeit Ihres Kniegelenks vor dem Eingriff“ ............................................................................................ 117
Tabelle 86: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 19: „Bewegungsbezogene
Beschwerden derzeit“........................................................................................................................................ 118
Tabelle 87: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 20: „Die nachfolgenden Fragen
betreffen die derzeitige Steifigkeit Ihres Kniegelenks“ ...................................................................................... 118
Tabelle 88: Kennwerte und Missing Values des Indikators 23 (Bewegungseinschränkungen) .......................... 118
(Bewegungseinschränkungen) ........................................................................................................................... 119
Tabelle 90: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 23 (Bewegungseinschränkungen) .......... 119
(Bewegungseinschränkungen) – vor dem Eingriff .............................................................................................. 120
(Bewegungseinschränkungen) – nach dem Eingriff) .......................................................................................... 120
Tabelle 93: Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 23
(Bewegungseinschränkungen) (multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte) .................................... 121
(Bewegungseinschränkungen) ........................................................................................................................... 121
Tabelle 95: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 8: „Die nachfolgenden Fragen
beziehen sich auf die Belastbarkeit des operierten Knies bei stärkerer körperlicher
Betätigung vor dem Eingriff“.............................................................................................................................. 123
Tabelle 96: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 23: „Die nachfolgenden
Fragen beziehen sich auf die derzeitige Belastbarkeit des operierten Knies bei stärkerer körperlicher
Betätigung“ ........................................................................................................................................................ 123
Tabelle 97: Kennwerte und Missing Values des Indikators 24 (Sport- und Freizeitaktivitäten) ......................... 123
(Sport- und Freizeitaktivitäten) .......................................................................................................................... 124
Tabelle 99: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 24 (Sport- und Freizeitaktivitäten) ......... 124
(Sport- und Freizeitaktivitäten) – vor dem Eingriff ............................................................................................. 125
9
Abschlussbericht
(Sport- und Freizeitaktivitäten) – nach dem Eingriff .......................................................................................... 125
(Sport- und Freizeitaktivitäten) (multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte) ................................... 126
(Sport- und Freizeitaktivitäten) .......................................................................................................................... 126
Tabelle 104: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 9: „Nun fragen wir Sie nach der
Beeinträchtigung, die Sie insgesamt durch das operierte Knie vor dem Eingriff hatten“ .................................. 128
Tabelle 105: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 24: „Nun fragen wir Sie nach
Ihrer derzeitigen Beeinträchtigung durch das operierte Knie insgesamt“ ......................................................... 128
Tabelle 106: Kennwerte und Missing Values des Indikators 25 (Kniebezogene Lebensqualität)....................... 129
(Kniebezogene Lebensqualität).......................................................................................................................... 129
(Kniebezogene Lebensqualität)– vor dem Eingriff ............................................................................................. 130
(Kniebezogene Lebensqualität) – nach dem Eingriff ......................................................................................... 130
(Kniebezogene Lebensqualität) (multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte) ................................... 131
(Ambulant behandelte postoperative Komplikationen) ...................................................................................... 133
Tabelle 116: Prozentuale Übereinstimmung der Antworten des Indikators 27
(Ambulant behandelte postoperative Komplikationen) (erster und zweiter Messzeitpunkt).............................. 134
Tabelle 117: Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 27 (Ambulant behandelte postoperative
Komplikationen) (logistische Regressionsanalyse/Odds Ratio) ........................................................................ 135
Tabelle 119: Kennwerte und Missing Values des Indikators 26 (Erfüllung der Patientenerwartung) ................ 137
Tabelle 120: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 26 (Erfüllung der
Patientenerwartung) .......................................................................................................................................... 137
(Erfüllung der Patientenerwartung) ................................................................................................................... 138
(Erfüllung der Patientenerwartung) (logistische Regressionsanalyse/Odds Ratio) ........................................... 138
(Erfüllung der Patientenerwartung) ................................................................................................................... 139
10
Abschlussbericht
Tabelle 124: Allgemeine Verständlichkeit des Fragebogens .............................................................................. 142
Tabelle 125: Schwierigkeit der Beantwortung von Fragen aus der Erinnerung ................................................. 142
Tabelle 126: Zusammenhang zwischen dem Alter der Patienten und der
Erinnerungsleistung (Frage 37 und 38) ............................................................................................................. 142
Tabelle 127: Anzahl auszusendender Fragebögen pro Indikator bei einer Rücklaufquote von 61 % .................. 143
Tabelle 128: Anzahl durchgeführter Arthroskopien am Kniegelenk (2009) ....................................................... 145
Tabelle 129: Mindestanteil der Einrichtungen, die die benötigten Fallzahlen pro Indikator erreichen .............. 146
Tabelle 130: Gegenüberstellung Ergebnisse der zwei Auswertungsmethoden zur Indikatorbildung ................. 148
Tabelle 131: Liste der Änderungsvorschläge zum Fragebogen von Seiten der Stellungnehmer ........................ 155
Tabelle 132: Beispielhafter Aufbau eines Rückmeldeberichts an Leistungserbringer ....................................... 158
Tabelle 133: Häufigkeiten der Prozentwerte des Indikators 15 (Anamnese) ..................................................... 160
Tabelle 134: Möglicher Zeitplan bis zur Umsetzung des QS-Verfahrens ........................................................... 162
Tabelle 135: Zeitplan für die Berichterstellung .................................................................................................. 165
Tabelle 136: Für die Patientenbefragung benötigte Daten ................................................................................ 167
Tabelle 137: Für den Fragebogenversand verwendete Daten ............................................................................ 168
Tabelle 138: Datenexport Versendestelle an BAS (1) ........................................................................................ 169
Tabelle 139: Datenexport Versendestelle an BAS (2) ........................................................................................ 169
11
Abschlussbericht
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Schematischer Ablauf der Test-Retest-Befragung .......................................................................... 79
Abbildung 2: Statistische, psychometrische Analysen der Indikatoren ............................................................... 82
Abbildung 3: Chronologie der Fragebogenentwicklung ..................................................................................... 153
Abbildung 4: Beispielabbildung für einen Indikatormittelwert einer Einrichtung im Vergleich zum
Indikatorergebnis der anderen Einrichtungen.................................................................................................... 160
Abbildung 5: Vereinfachte Darstellung des Datenflusses für die Patientenbefragung ...................................... 166
12
Abschlussbericht
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzung
Beschreibung
ADL
Activities of Daily Living (= Aktivitäten des täglichen Lebens)
AOK
Allgemeine Ortskrankenkasse
ASK
Arthroskopie am Kniegelenk
AQS
Qualitätssicherung bei ambulanten Operationen
AWMF
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.
BAO
Bundesverbandes für Ambulantes Operieren e.V.
BAS
Bundesauswertungsstelle
BMI
Body Mass Index
BSNR
Betriebsstättennummer
BV
Bundesverband
BVASK
Bundesverband für Arthroskopie e.V.
CKRS
Cincinnati Knee Rating System
DAHTA
Deutsche Agentur für Health Technology Assessment
DAS
Datenannahmestelle
DGOOC
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie
DIMDI
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information
Embase
Excerpta Medica Database
FEKI
Freiburger Ethik-Kommission International
G-BA
G-DRG
German Diagnosis Related Groups
G.I.N
Guidelines International Network
HTA
Health Technology Assessment
ICC
Intra-Class-Correlation (Intraklassen-Korrelationskoeffizient)
ICD
International Statistical Classification of Diseases
IKDC
International Knee Documentation Committee
IK
Institutionskennzeichen
INAHTA
International Network of Agencies of Health Technology Assessment
IQWiG
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
KBV
Kassenärztliche Bundesvereinigung
KMO
Kaiser-Meyer-Olkin (Kriterium)
KOOS
Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score
KOOS-PS
Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score – Physical Function Short Form
KQoL
Knee Quality of Life
KV
Kassenärztliche Vereinigung
13
Abschlussbericht
Abkürzung
Beschreibung
LAG
Landesarbeitsgemeinschaft
LE
Leistungserbringer
LI
Lequesne-Index
LKS
Lysholm Knee-Score
LQS
Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
MIC
Minimal Important Change
MPCI
Minimal Perceptible Clinical Improvement
MRT
Magnetresonanztomographie
OAKHQOL
Osteoarthritis of Knee Hip Quality Of Life
OKS
Oxford Knee Score
OP
Operation
OPS
Operationen- und Prozedurenschlüssel
PCI
Perkutane Koronarintervention
PEACS
Patients Experiences Across Health Care Sectors
PID
patientenidentifizierende Daten
PROM
Patient-Reported Outcome Measurement
PROQOLID
Patient Reported Outcome and Quality of Life instruments database
Qesü-RL
Richtlinie (des G-BA) gemäß §92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 i.V.m. §137 Abs. 1 Nr. 1 SGB V über
die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung
QBA-RL
Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie
QS
Qualitätssicherung
RAM
RAND Approriateness Method
SD
Standard Deviation (= Standardabweichung)
SGB
Sozialgesetzbuch
VS
Versendestelle
WOMAC
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
WOMET
Western Ontario Meniscal Evaluation Tool
ZB
Zwischenbericht
14
Abschlussbericht
Zusammenfassung
Der vorliegende Abschlussbericht beschreibt die Entwicklung einer Patientenbefragung, die Methodik sowie
die Ergebnisse der Validierungsstudie im Rahmen des Qualitätssicherungsverfahrens Arthroskopie am Kniegelenk. Basierend auf der Literaturrecherche, der Einbindung von Fachexperten und Patientenvertretern sowie
der Durchführung von Fokusgruppen und kognitiven Pretests mit Patienten wurde ein verfahrensspezifischer
Fragebogen entwickelt. Dieser wurde im Anschluss bezüglich seiner Messeigenschaften im Rahmen einer Validierungsstudie statistisch, psychometrisch geprüft und bewertet. Des Weiteren werden im Bericht Aspekte und
Empfehlungen bezüglich der Bildung eines Qualitätsindex-ASK, des Rückmeldekonzepts, des Datenflusses und
der Stichprobenziehung dargestellt. Anmerkungen aus dem vorangegangenen Stellungnahmeverfahren zum
Vorbericht zur Entwicklung einer Patientenbefragung im Rahmen des Qualitätssicherungsverfahrens Arthroskopie am Kniegelenk wurden in diesem Bericht aufgegriffen und in verschiedenen Abschnitten berücksichtigt.
Die Items des verwendeten Befragungsinstruments wurden zum Teil aus anderen Instrumenten, wie dem The
Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) und einem vom AQUA-Institut entwickelten und validierten generischen Fragebogen (PEACS) abgeleitet sowie ggf. modifiziert. Weitere Items wurden für dieses Verfahren neu entwickelt.
Als Ergebnis können insgesamt dreizehn Qualitätsindikatoren für den Regelbetrieb empfohlen werden: sechs
Prozessindikatoren bilden die Qualitätspotenziale „Anamnese“, „Körperliche Untersuchung“, „Präoperative
Aufklärung“, „Informationen zum postoperativen Verhalten“, „Koordination der Nachbehandlung“ und
„perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag“ ab. Aufgrund der Relevanz der Thematik der gemeinsamen
Entscheidungsfindung wurden entsprechende Items im Fragebogen belassen und statistisch, psychometrisch
untersucht. Ein siebter Prozessindikator „Gemeinsame Entscheidungsfindung“ wird auf Basis dieser Ergebnisse
empfohlen.
Vier Ergebnisindikatoren messen die Veränderung von „Bewegungseinschränkungen“, „Schmerzen“ sowie der
Belastbarkeit bei der Verrichtung von „Sport- und Freizeitaktivitäten“ und die Beeinflussung der „kniebezogenen Lebensqualität“. Weitere zwei Ergebnisindikatoren erfassen den Grad der „Erfüllung der Patientenerwartung“ und eventuell erforderliche „ambulant behandelte postoperative Komplikationen“ nach dem Indexeingriff.
Im Rahmen der Validierungsstudie, an der insgesamt neun Einrichtungen teilnahmen, wurden 904 Fragebögen
postalisch an die Patienten zugestellt. 549 Fragebögen wurden von den befragten Patienten ausgefüllt an das
AQUA-Institut zurückgesendet – dies entspricht einer Rücklaufquote von 61 %. Drei Einrichtungen konnten
darüber hinaus für die Teilnahme an einer Test-Retest-Befragung gewonnen werden. Nach dieser zweimaligen
Befragung derselben Patienten konnten insgesamt 100 Fragebogenpaare ausgewertet werden.
Nach Abschluss der Feldphase wurde der eingesetzte Fragebogen hinsichtlich seiner Gütekriterien (Validität,
Reliabilität und Objektivität) überprüft. Dabei konnten im Wesentlichen gute bis sehr gute Messeigenschaften
des entwickelten Erhebungsinstruments nachgewiesen werden. Die Objektivität wurde durch eine einheitliche
Befragungsdurchführung sowie durch Verwendung von vorgegebenen Antwortskalen im Fragebogen gewährleistet. Insgesamt zeigte sich, dass die Items des Patientenfragebogens die abgefragten Qualitätspotenziale gut
abbilden können.
Ein weiterer Fokus der Validierungsstudie lag auf der Überprüfung des Einflusses von Risikofaktoren auf die
Ergebnisqualität. Hierfür wurden zwölf Variablen (vorangegangene Arthroskopien am Kniegelenk, Grund der
Arthroskopie, Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen der Beine, entzündlich-rheumatische Erkrankungen, starke O- oder X-Beine, Blutgerinnungsstörungen, schwere Einschränkungen verbundene Herzerkrankungen, besondere Belastungen nach Arthroskopie) bezüglich ihres Einflusses
auf die Ergebnisqualität untersucht. Sechs der Variablen wiesen Effekte auf mindestens einen der sechs Ergebnisindikatoren auf. Alle im Fragebogen aufgenommenen Risikofaktoren sollten zunächst beibehalten werden,
um zu prüfen, ob sie im ersten Jahr des Regelbetriebs mit höheren Fallzahlen einen Einfluss auf die Ergebnisqualität aufweisen.
15
Abschlussbericht
Für die Prozessindikatoren wurde der Einfluss von Patientenmerkmalen (vorangegangene Arthroskopien am
Kniegelenk, Alter, Geschlecht, Muttersprache, Erwerbssituation, Lebenssituation, Bildungsstand, Body-MassIndex) untersucht, von denen vier Effekte aufwiesen. Alle Merkmale sollten im ersten Jahr des Regelbetriebs
beibehalten und überprüft werden.
Für den Regelbetrieb wird empfohlen, die Fragebögen sechs Monate nach dem arthroskopischen Eingriff an die
Patienten zu versenden. Die Fragebögen sollen den Patienten durch eine noch zu installierende Versendestelle
zugestellt werden. Für das erste Jahr des Regelbetriebs wird eine auszusendende Anzahl von 100 Fragebögen
pro Einrichtung als pragmatischer Richtwert empfohlen.
Die Ergebnisse des Instruments Patientenbefragung sollen zusammen mit dem der Sozialdaten bei den Krankenkassen in einen Qualitätsindex-ASK einfließen, mit dem Ziel, Einrichtungen mit hohem Qualitätsspotenzial
zu ermitteln, für die das Instrument der Externen Begutachtung mit dem Ziel der dezidierten Qualitätsförderung
genutzt werden soll. Der bereits im Bericht zum Gesamtverfahren Arthroskopie am Kniegelenk veröffentlichte
Zeitplan bezüglich der regelhaften Umsetzung des Verfahrens wurde hinsichtlich der Patientenbefragung und
der Erfassung von Sozialdaten bei den Krankenkassen angepasst und in diesem Bericht dargestellt.
Das vorgeschlagene Datenflussmodell sieht die Weiterleitung der Adressen vom Leistungserbringer über eine
Datenannahmestelle an eine Versendestelle vor. Es wird empfohlen, auch die Stichprobe durch die Versendestelle ziehen zu lassen. Das Datenflussmodell beruht auf der Annahme, dass eine Einverständniserklärung
seitens der Patienten für die Weiterleitung der Patientenadressen datenschutzrechtlich nicht notwendig ist, was
jedoch noch durch den G-BA geprüft werden muss.
Der Einsatz des beschriebenen Erhebungsinstruments im Regelbetrieb ist für das Jahr 2017 vorgesehen. Bis
dahin sind weitere Aspekte für das QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk, z.B. die Regelung zur themenspezifischen Bestimmung und die notwendigen Strukturen (z.B. die Schaffung einer Versendestelle) für die
Patientenbefragung, durch den G-BA umzusetzen.
16
1.
Abschlussbericht
Auftrag, Zielsetzung und Rahmenbedingungen
Auftrag
In seiner Plenumssitzung am 21. März 2013 hat der G-BA das AQUA-Institut beauftragt, Instrumente zur Abbildung der Patientenperspektive (Behandlungserfahrungen und -ergebnisse aus Sicht der Patientinnen und Patienten) für die Qualitätssicherungsverfahren Arthroskopie am Kniegelenk und Perkutane Koronarintervention
(PCI) und Koronarangiographie zu erarbeiten.
Ziel ist die Entwicklung und Validierung von verfahrensspezifischen, qualitätsfokussierten Instrumenten zur
Patientenbefragung entsprechend den geltenden wissenschaftlichen Standards als integraler Bestandteil des
spezifischen Qualitätssicherungsverfahrens, hier des Qualitätssicherungsverfahrens (QS-Verfahrens) Arthroskopie am Kniegelenk. 1
Neben der Weiterentwicklung und Validierung des Instruments zur Patientenbefragung für das Verfahren
Arthroskopie am Kniegelenk mit Schwerpunktsetzung auf die patientenbezogene Prozess- und Ergebnisqualität
wurden weitere nicht verfahrensspezifische Entwicklungen hinsichtlich der Darstellung der Methodik der Entwicklung von Patientenbefragungen bis hin zur Validierung des Instruments, der Erstellung eines Auswerte- und
Rückmeldekonzeptes sowie konkrete Verfahrensvorschläge zur praktikablen Durchführung und Umsetzung von
Patientenbefragungen beauftragt.
Das verfahrensspezifisch zu entwickelnde Befragungsinstrument soll folgende allgemeine Anforderungen erfüllen:
 Fokus auf Prozess- und insbesondere Ergebnisqualität (Patient Reported Outcomes)
 Nennung des jeweiligen qualitätsrelevanten Sachverhalts, der durch die Patientenbefragung erhoben werden
soll
 Fokussierung auf vermutete bzw. vorhandene Qualitätsdefizite
 Qualitätsrelevante Fragestellungen, die von/durch Patientinnen und Patienten beantwortbar sind
 Abstimmung und Verzahnung mit anderen Instrumenten und Datenquellen, die im jeweiligen Verfahren eingesetzt werden (keine Doppelerfassung)
 Maximale Datenqualität durch zielgerichtete und aufwandsarme Befragung (insbesondere Fragebogenlänge
und Logistik der Befragung)
 Ermöglichung eines Einrichtungsvergleichs
 Eignung für routinemäßigen Einsatz (Umsetzbarkeit im Regelbetrieb)
Zielsetzung
Es soll eine verfahrensspezifische Patientenbefragung für das QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk entwickelt werden, um für einen Einrichtungsvergleich geeignete Indikatoren zur Abbildung der patientenbezogenen
Ergebnisqualität (Patient Reported Outcomes) und relevante Aspekte der Prozessqualität zu erfassen. Die Entwicklung der Patientenbefragung ist dabei als Bestandteil der ebenfalls beauftragten Neuausrichtung des QSVerfahrens Arthroskopie am Kniegelenk mit Schwerpunktsetzung auf die Bereiche Ergebnisqualität und Indikationsstellung anzusehen. 2 Neben Patientenbefragungen sollen als weitere Datenquelle die Daten gemäß §299
SGB V (Sozialdaten bei den Krankenkassen) genutzt werden. Darüber hinaus soll ein neu zu entwickelndes
Instrument mit dem Titel „Externe Begutachtung“ Anwendung finden, über das qualitätsrelevante Aspekte
abgebildet und Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung und -förderung eingeleitet werden sollen.
1
In diesem Vorbericht wird allein auf die Entwicklung der Patientenbefragung für das Qualitätssicherungsverfahren Arthroskopie am Kniegelenk
fokussiert.
2
Vgl. dazu auch den Abschlussbericht Arthroskopie am Kniegelenk vom 26. August 2014
(AQUA 2014b).
17
Abschlussbericht
Im Einzelnen werden im Entwicklungsprozess der Patientenbefragung folgende Schwerpunkte gesetzt:
 Darstellung der (allgemeinen) Methodik der Fragebogenentwicklung (unter Einbezug von Patientenerfahrungen), Darstellung der psychometrischen und inhaltlichen Validierung, der Revision und der Validierung von
Instrumenten zur Patientenbefragung im Rahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung
 Validierung des weiterentwickelten Instruments zur Patientenbefragung mit Schwerpunktsetzung auf die
patientenbezogene Prozess- und Ergebnisqualität
 Erstellung eines Auswertungs- und Rückmeldekonzepts für das Verfahren
 Konkrete Vorschläge zur praktikablen Durchführung und Umsetzung der Patientenbefragung
Rahmenbedingungen
Die bisherigen Entwicklungen der Institution nach §137a SGB V 3 zur Patientenbefragung wurden, soweit geeignet, genutzt. Aufbauend auf den im September 2012 vorgelegten generischen Fragebogen und dem Zwischenbericht vom 24. März 2014 wurden eine weitere Konkretisierung dieses Instruments sowie eine verfahrensspezifische Entwicklungsleistung durchgeführt.
Das Befragungsinstrument wurde in enger Abstimmung mit dem G-BA entwickelt. Nach Abschluss der Fragenbogenentwicklung und der Inhaltsvalidierung wurde dem G-BA am 24. März 2014 das Ergebnis in Form eines
Zwischenberichts vorgelegt. Der Vorbericht vom 10. März 2015 enthielt auch die Ergebnisse der statistischen,
psychometrischen Validierung und die sich daraus ergebenden Konsequenzen für die Indikatoren- und Fragebogengestaltung. Im vorliegenden Abschlussbericht werden darüber hinaus die Hinweise aus dem
Stellungnahmeverfahren zum Vorbericht berücksichtigt. Der G-BA wird parallel strukturelle, organisatorische
und rechtliche Rahmenbedingungen für die Umsetzung des Instruments „Patientenbefragung“ erarbeiten.
Darüber hinaus müssen die Entwicklungen auf Grundlage der zum Zeitpunkt des Abgabetermins geltenden
Rechtslage und der Versorgungsstruktur realisierbar sein.
Parallel zur Beauftragung der Entwicklung der Patientenbefragung wurde im Rahmen des G-BA-Auftrags vom
21. März 2013 ein QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk entwickelt. Im Rahmen dieses Auftrages, dessen
Abschlussbericht am 21. August 2014 vom G-BA abgenommen wurde, wird die Koordination der Datenerhebung und Auswertung der verschiedenen Instrumente im Gesamtverfahren dargestellt, sodass dies im vorliegenden Vorbericht zur Patientenbefragung nicht thematisiert wird.
3
Hier und im Folgenden wird im Regelfall Bezug genommen auf §137a SGB V in der Fassung vom 1. Januar 2012, da dieser die Grundlage des
Vertrags zwischen dem G-BA und dem AQUA-Institut ist.
18
2.
Abschlussbericht
Methodik und Entwicklungsschritte der
Patientenbefragung
Im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung gem. §137 SGB V sollen Patientenbefragungen als
neues Erhebungsinstrument entwickelt werden, weil mit den derzeit zur Verfügung stehenden Erhebungsinstrumenten nicht alle relevanten Qualitätsaspekte aus der Perspektive der Patienten hinreichend gemessen werden
können. Dies gilt insbesondere für Aspekte der mittel- und langfristigen Ergebnisqualität, aber in bestimmten
Fällen auch für Aspekte der Struktur- und Prozessqualität.
Die Entwicklung des Erhebungsinstruments Patientenbefragung ist mit besonderen Herausforderungen verbunden, da sich die zugrunde liegende Datenquelle substanziell von anderen Datenquellen unterscheidet.
Dies gilt insbesondere für die inhaltliche Entwicklung des Fragebogens. Entscheidend hierfür ist zunächst, dass
das Instrument inhaltlich valide ist, d.h. dass es geeignet ist, die verfahrensspezifischen Ziele bzw. die Qualitätspotenziale abzubilden (Pfaff et al. 2009; Terwee et al. 2007; Rammstedt 2004). Um möglichst valide Antworten von Patienten zu erhalten, sind besondere Anforderungen an die Entwicklung des Erhebungsinstruments zu stellen. Um beispielsweise die Subjektivität von Patientenbewertungen möglichst gering zu halten,
empfiehlt sich zur Darstellung der Prozess- bzw. Strukturqualität über Items der Einsatz von Reporting-Fragen
(ereignis-/faktenorientierter Ansatz). Die Anwendung dieser Methodik hat sich bereits seit den 1990er Jahren
etabliert, da sie im Gegensatz zu einer reinen Zufriedenheitsanalyse mithilfe von Rating-Fragen geeigneter erscheint, Qualitätspotenziale aufzuzeigen (Noest et al. 2014; Cleary et al. 1993). Darüber hinaus ist die Verständlichkeit der Fragen für den Patienten zentral, weshalb Patienten in die Entwicklung des Instruments einbezogen werden (Terwee et al. 2007), z.B. mithilfe der Durchführung von Fokusgruppen und kognitiven
Pretests. Zur fachlichen Validierung der Inhalte, aber auch zu konkreten Umsetzungsfragen (z.B. zum richtigen
Befragungszeitpunkt), werden sowohl Fachexperten als auch mindestens ein Patientenvertreter hinzugezogen.
Darüber hinaus werden konkrete methodische Schritte in Abstimmung mit dem G-BA vorgenommen.
Die Entwicklung des Instruments ist zudem vor dem Hintergrund verfahrensspezifischer Anforderungen im
Rahmen der gesetzliche Qualitätssicherung zu sehen. Mit der Orientierung an den Zielsetzungen eines konkreten QS-Verfahrens sowie der Einschätzung der Abbildbarkeit der Qualitätspotenziale mit verfügbaren bzw. einer
im Auftrag bereits vorgegebenen Nutzung von spezifischen Datenquellen soll ein Patientenfragebogen entwickelt werden, der dezidiert die versorgungsspezifischen Aspekte fokussiert.
Entwicklung der Befragungsinstrumente
Die Methodik zur Entwicklung der Patientenbefragungsinstrumente (Fragebögen) und zur Durchführung der
Befragungen orientiert sich unter anderem an folgenden Zielen:
 Die Befragungen sollen sich auf verfahrensspezifische Qualitätspotenziale (Qualitätsziele und -defizite) beziehen.
 Bei der Entwicklung der Fragebögen werden die Erfahrungen und die Bedürfnisse der Patienten selbst einbezogen (z.B. im Rahmen der Durchführung von Fokusgruppen und kognitiven Pretests).
 Die Befragungsinstrumente sind im Prinzip sektorenübergreifend angelegt. Es wird verfahrensspezifisch
entschieden, in welchen Bereichen ggf. Schwerpunkte gesetzt werden.
 Die entwickelten Befragungsinstrumente sollen für den routinemäßigen Einsatz geeignet sein und einen Einrichtungsbezug und -vergleich ermöglichen.
 Die Befragung soll zielgerichtet und aufwandsarm sein (insbesondere im Hinblick auf die Fragebogenlänge
und die Logistik der Befragung).
 Die Einrichtungen sollen Einfluss auf die erfragten Qualitätsmerkmale und damit die Möglichkeit der Umsetzung von Qualitätsverbesserungen haben.
 Die Rücklaufquote sollte möglichst hoch sein.
19
Abschlussbericht
 Die Ergebnisse sollten möglichst repräsentativ für die betroffene Patientengruppe sein (geringstmöglicher
Bias bei der Erhebung).
 Die Diskriminationsfähigkeit des Instruments sollte möglichst hoch sein.
 Die Ergebnisdarstellung (u.a. in den Rückmeldeberichten an die Einrichtungen) sollte eindeutig und verständlich sein.
2.1.
Orientierung an Qualitätspotenzialen
Ein QS-Verfahren sollte im Kern auf Qualitätspotenziale (Qualitätsziele und -defizite) fokussieren und an den
Stellen ansetzen, wo ein tatsächliches Potenzial zur Qualitätsverbesserung besteht. Demzufolge steht auch bei
der Entwicklung einer Patientenbefragung die Orientierung an bekannten und vermuteten Qualitätspotenzialen
im Vordergrund. Entscheidend ist hier die Patientenperspektive, weil gerade patientenrelevante Endpunkte
nicht immer kongruent zu einem medizinisch gesetzten Behandlungserfolg sind (Mühlhauser et al. 2012;
Badura 1999).
Qualitätspotenziale werden im Kontext themenspezifischer Recherchen identifiziert und auf ihre potenzielle
Abbildbarkeit mittels einer Patientenbefragung überprüft. Mit der Orientierung an den Zielsetzungen eines
konkreten QS-Verfahrens sowie im Abgleich mit anderen Erhebungsinstrumenten (vgl. folgenden Abschnitt) soll
ein Patientenfragebogen entwickelt werden, der auf die spezifischen Aspekte fokussiert.
2.2.
Abgleich der Erhebungsinstrumente
Vor dem Hintergrund der verfahrensspezifischen Anforderungen wird die Abbildbarkeit der identifizierten Qualitätspotenziale in Bezug auf alle verfügbaren Datenquellen bzw. die zu spezifizierenden Erhebungsinstrumente
(in erster Linie: Sozialdaten bei den Krankenkassen, QS-Dokumentation, Patientenbefragung) geprüft. Die jeweils am besten geeigneten Erhebungsinstrumente werden schließlich ausgewählt. Das Ziel ist es, eine umsetzbare und aufwandsarme Erhebung valider Daten zu erreichen sowie die Möglichkeit zu schaffen, auf Basis
der Auswertungen der erhobenen Daten faire Leistungserbringervergleiche durchzuführen und Qualitätsverbesserungen in der Versorgung zu erreichen.
Ist auftragsgemäß bereits die Nutzung von spezifischen Erhebungsinstrumenten vorgegeben, erfolgt die Prüfung der Abbildbarkeit der identifizierten Qualitätspotenziale nur für diese Erhebungsinstrumente. Der Prozess
des Abgleichs bzw. der Koordination verschiedener Erhebungsinstrumente in einem Qualitätssicherungsverfahren erfolgt in mehreren aufeinanderfolgenden Schritten:
1. Einschätzung, ob Qualitätspotenziale über eine verfügbare Datenquelle prinzipiell abbildbar sind
2. Einschätzung auf Basis von Zwischenergebnissen der Fragebogenentwicklung, welche Möglichkeiten es
gibt, bestimmte Qualitätspotenziale mittels einer Patientenbefragung abzubilden
3. Koordination der Erhebungsinstrumente im zu entwickelnden Qualitätssicherungsverfahren
4. Empfehlung der Kombination der Erhebungsinstrumente für ein Qualitätssicherungsverfahren an den G-BA
Wenn zur Erhebung der benötigten QS-Daten mehrere Erhebungsinstrumente zur Verfügung stehen, die die
gewünschte Information mit gleicher Validität abbilden können, wird nach Erhebungsaufwand priorisiert.
Folgende Grundsätze finden bei der Priorisierung Anwendung:
Die Nutzung von Sozialdaten bei den Krankenkassen ist prinzipiell die aufwandsärmste Möglichkeit zur Erhebung von QS-Daten. Diesem Erhebungsinstrument sollte überall dort Priorität eingeräumt werden, wo es um
die Erhebung von klinisch dokumentierten und objektiv messbaren Behandlungsergebnissen (z.B. Komplikationen, Tod) sowie um klar kodierte Diagnosen und Prozeduren geht.
20
Abschlussbericht
Die Möglichkeit der Abbildung von Qualitätspotenzialen über eine QS-Dokumentation beim Leistungserbringer
(fall- und einrichtungsbezogen) ist vergleichsweise aufwändig. Sie muss aber grundsätzlich geprüft werden,
wenn erkenntlich ist, dass die Erfassung der benötigten QS-Daten über die Sozialdaten bei den Krankenkassen
nicht oder nicht ausreichend spezifisch erfolgen kann. Dies ist vornehmlich bei der Abbildung von medizinischtherapeutischen Prozessen (z.B. leitliniengerechte Behandlung, perioperative Komplikationen) sowie Strukturaspekten der Fall.
Da nur die Patienten die beste Sicht auf den gesamten Prozess ihrer Behandlung über die Sektorengrenzen
hinweg haben, sollte das Instrument der Patientenbefragung dann zum Einsatz kommen, wenn es um die Erfassung von Behandlungsergebnissen geht, da dazu einzig und allein die Patienten selbst valide Angaben machen
können. Darüber hinaus können Patienten weitere Qualitätsaussagen hinsichtlich der medizinisch-pflegerischen
Prozessqualität und möglicherweise zur Indikationsstellung tätigen und ggf. auf Qualitätsprobleme hinweisen.
2.3.
Generierung und Prüfung der Verständlichkeit von Items
Der Prozess der Itemgenerierung, d.h. der Auswahl von Fragen und Antwortvorgaben aus anderen Instrumenten oder der Neuentwicklung von Items sowie die Überprüfung der Verständlichkeit von Items, findet vor dem
Hintergrund der identifizierten Qualitätspotenziale in aufeinanderfolgenden Schritten statt, aus denen jeweils
eine überarbeitete Fragebogenversion resultiert:





Recherche nach Befragungsinstrumenten, Operationalisierung
Durchführung von Fokusgruppen
Einbindung von Fachexperten und Patientenvertretern
Kognitive Pretests
ggf. Durchführung eines Panelprozesses
Zwischen diesen Entwicklungsschritten sind Abstimmungsprozesse mit dem G-BA vorgesehen, die ebenfalls zu
Modifikationen an der jeweils aktuellen Fragebogenversion führen können. Falls das AQUA-Institut es als erforderlich erachtet, kann weitere themenspezifische Expertise eingebunden werden.
Die aus diesem Prozess generierten Items lassen sich hinsichtlich ihrer Erhebungsziele unterscheiden: Items
zur Erfassung der Ergebnis- und Prozessqualität, von Risikofaktoren und ggf. zur Identifizierung der Zielpopulation (evtl. Subpopulationen).
Items zur Erfassung der Ergebnis- und Prozessqualität
Die recherchierten Items zur Erfassung der Ergebnis- und Prozessqualität können nach inhaltlichen Kriterien zu
Fragenblöcken zusammengefasst werden. Aus den Items/Fragen bzw. Fragenblöcken werden Indikatoren gebildet. Dabei kann ein Indikator aus einem/r einzelnen Item/Frage aber auch aus der Zusammenfassung mehrerer Items/Fragen oder auch Fragenblöcken gebildet werden. Im Allgemeinen ist davon auszugehen, dass
durch die Abbildung eines Indikators durch mehrere Items die Reliabilität erhöht werden kann (Schnell et al.
2013). Ergänzend muss definiert werden, welche Antwortvorgabe(n) als Ausdruck eines Qualitätsdefizits bzw.
welche als Ausdruck guter Versorgungsqualität betrachtet werden sollen. Werden Items aus bereits vorhandenen validierten Befragungsinstrumenten genutzt, sind die dort verwendeten Skalen zu berücksichtigen (Bortz et
al. 2005). Um die Befragungsergebnisse auf Indikatorebene auswerten zu können, müssen konkrete Rechenregeln definiert werden, die auf den Indikatordatenblättern ausgewiesen werden (Definition von Zähler und Nenner).
Des Weiteren ist zu bestimmen, wann ein Indikator eine rechnerische Auffälligkeit hervorbringt, also das gemessene Ergebnis außerhalb eines vorher festgelegten Referenzbereichs liegt. Wenn aus der Literatur kein
ableitbarer Referenzbereich vorliegt, wird das 95. Perzentil als Referenzbereich empfohlen. Dieser Wert wird
auf Grundlage erster empirischer Daten überprüft und ggf. modifiziert.
Items zur Erfassung von Risikofaktoren
Items zur Erfassung von Risikofaktoren werden generiert, da eine Risikoadjustierung insbesondere der Ergebnisindikatoren die Grundlage für einen gerechten Leistungserbringervergleich und damit einhergehend für die
21
Abschlussbericht
Akzeptanz eines Qualitätssicherungsverfahrens ist. Bezüglich der Befragungsergebnisse zur Ergebnisqualität ist
eine Risikoadjustierung prinzipiell sinnvoll, da der Behandlungserfolg auch vom allgemeinen bzw. erkrankungsspezifischen Gesundheitszustand und möglichen Vorerkrankungen des Patienten abhängt (Schneeweiss et al.
2001) (weitere Methodik zur Risikoadjustierung vgl. Methodenpapier des AQUA-Instituts (AQUA 2013)).
Items zur Identifizierung der Zielpopulation
Es kann darüber hinaus erforderlich sein, Items zur Identifizierung der Zielpopulation bzw. von Subpopulationen
in den Fragebogen aufzunehmen, um die Möglichkeit zu haben, Indikatoren nach Subpopulationen differenziert
betrachten zu können bzw. indikatorspezifische Ausschlusskriterien zu definieren.
2.3.1.
Recherche nach Befragungsinstrumenten
Die Berücksichtigung der Patientenperspektive ist im Rahmen der Neuentwicklung eines QS-Verfahrens ein
integraler Bestandteil der systematischen Literaturrecherche, sodass diese neben der Suche nach Qualitätspotenzialen auch genutzt werden kann, um geeignete und bereits verwendete verfahrensspezifische Befragungsinstrumente zur Ergebnis- und/oder Prozessqualität zu recherchieren. Zur Entwicklung einer Patientenbefragung bzw. zur Itemgenerierung sind jedoch zusätzliche Recherchen nach verfahrensspezifischen und bereits
entwickelten Befragungsinstrumenten in spezifischen Datenbanken notwendig (Bortz et al. 2005).
Die Suche nach bereits entwickelten und validierten Befragungsinstrumenten erfolgt grundsätzlich über:
 Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database
(PROQOLID; www.proqolid.org)
 Patient Reported Outcomes Measurement Group
(PROM; http://phi.uhce.ox.ac.uk)
Die Suche in den Datenbanken wird durch eine auf themenspezifische Befragungsinstrumente und Validierungsstudien fokussierte Suche in EMBASE und der Cochrane-Library (Cochrane Collaboration) ergänzt.
Für viele Erkrankungen und Behandlungsmethoden liegen bereits entwickelte, verfahrensspezifische Instrumente (oder Patientenfragebögen) zur Erfassung der Ergebnisqualität vor, selten jedoch zur Erfassung der Prozessqualität. In jedem Falle sollte ein bereits vorhandenes Befragungsinstrument bzw. einzelne Items nicht
unkritisch hinsichtlich seiner/ihrer Anwendung und insbesondere der Güteeigenschaften (Objektivität, Reliabilität und Validität) übernommen werden. In vielen Fällen ist zudem eine sprachliche Überarbeitung notwendig
(Bortz et al. 2005).
Es liegen jedoch kaum spezifische Instrumente zur Erfassung der Prozessqualität vor. Wenn kein validiertes,
verfahrensspezifisches Instrument zur Erfassung der Prozessqualität identifiziert werden kann, wird auch auf
den vom AQUA-Institut entwickelten und validierten generischen Patientenfragebogen zur Erfassung der sektorenübergreifenden Prozessqualität zurückgegriffen (Noest et al. 2014; AQUA 2012). Es werden für das jeweilige Verfahren geeignete Fragen zur Erfassung der Qualitätspotenziale ausgewählt und ggf. verfahrensspezifisch
angepasst.
Sollte für ein Verfahren bereits ein validiertes, verfahrensspezifisches Instrument zur Bewertung der Prozessqualität vorliegen, so wird geprüft, ob es geeignet ist, die für das QS-Verfahren identifizierten Qualitätspotenziale abzubilden. Sollte dies nicht der Fall sein, wird ebenfalls auf den generischen Patientenfragebogen zurückgegriffen.
Ziel dieser Recherchen ist es, die mit einer gänzlichen Neuentwicklung von Items für eine Patientenbefragung
verbundenen Risiken zu minimieren. So kann die Adaption eines bereits entwickelten und in Anwendung befindlichen verfahrensspezifischen Instruments das Risiko der Aufnahme von nichtvaliden Items verringern. Darüber
hinaus ist anzunehmen, dass die Akzeptanz für validierte und in Anwendung befindliche Instrumente höher ist.
Es ist jedoch zu beachten, dass Änderungen bereits bestehender Befragungsinstrumente (entfernen oder ergänzen von Items, Umformulierungen) je nach Umfang Auswirkungen auf die Validität und Reliabilität haben
kann (Ruprecht 2001). Ein gewisser Nachteil bei der Nutzung von bereits entwickelten und validierten Instrumenten besteht in der geringen Flexibilität bezüglich der Übertragung der Instrumente.
22
Abschlussbericht
Verfügbare Befragungsinstrumente werden nach folgenden Kriterien geprüft und bewertet:
Orientierung an identifizierten Qualitätspotenzialen
angemessene Anzahl der Items
Inhaltliche Plausibilität der Items
Vorliegen von Entwicklungs-, Validierungs- und Anwendungsstudien mit Informationen zu psychometrischen
Eigenschaften des Instruments
 Vorliegen einer validierten deutschsprachigen Übersetzung
 Verfügbarkeit (Anfallen einer Lizenzgebühr)




Wenn durch die Recherchen kein geeignetes Befragungsinstrument identifiziert und keine Items abgeleitet
werden können, bedarf es einer wesentlich aufwendigeren und damit auch zeitintensiveren Neuentwicklung
eines Befragungsinstruments bzw. einzelner Items (Kilian et al. 2009; Wensing et al. 2008).
2.3.2.
Durchführung von Fokusgruppen
Bei der Entwicklung einer Patientenbefragung ist die Einbindung von betroffenen Patienten und ihren Erfahrungen von zentraler Bedeutung. Die Patienten werden zunächst über Fokusgruppen eingebunden. Bei einer Fokusgruppe handelt es sich um eine moderierte Diskussion mit einer Kleingruppe über ein bestimmtes Thema.
Strukturiert wird der Diskussionsprozess anhand eines Leitfadens, der als Orientierungshilfe für den Moderator
fungiert und sicherstellt, dass in der Gruppe alle relevanten Aspekte angesprochen werden (Schulz et al. 2012).
Die Durchführung von Fokusgruppen als qualitative Methode im Rahmen von Fragebogenentwicklungen kann
folgende Ziele haben (Rose et al. 2011; Morgan 2009; Geyer 2003):
Generierung eines Fragebogens:
 Identifizieren von relevanten Themen aus Patientensicht, bezogen auf den Gegenstand der Befragung
 Verständnis von themenbezogenen Begriffen
Prüfung/Diskussion eines Fragebogenentwurfs:
 Diskussion und inhaltliche Validierung des Instruments in der Gruppe
Die Teilnehmerzahl in Fokusgruppen sollte zwischen vier und zwölf Teilnehmern liegen, ideal sind erfahrungsgemäß sechs bis zehn Teilnehmer. Die Auswahl der Teilnehmer sollte so erfolgen, dass die spätere Untersuchungsgruppe in ihren unterschiedlichen Merkmalen gut erfasst ist (z.B. im Hinblick auf Alter, Geschlecht,
Bildungsstand). Es sollten mindestens zwei Fokusgruppen mit einer Dauer von idealerweise ein bis zwei Stunden durchgeführt werden (Geyer 2003). Die Gruppensitzungen werden für die spätere Auswertung aufgezeichnet (Videoaufnahme) und anschließend transkribiert.
Innerhalb der Entwicklung eines Patientenbefragungsinstruments für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung hat die Durchführung der Fokusgruppen vor allem folgende Funktion:
 Prüfung der Relevanz der im Fragebogenentwurf enthaltenen Themen
 Prüfung, ob wichtige Qualitätspotenziale aus Patientensicht fehlen
 Ggf. Generierung ergänzender, verfahrensspezifisch relevanter Themen/Fragen
Die Rekrutierung der Teilnehmer der Fokusgruppen erfolgt über ein beauftragtes Unternehmen nach vom
AQUA-Institut vorgegebenen themenspezifischen Kriterien.
2.3.3.
Einbindung von Fachexperten und Patientenvertretern
In den Entwicklungsprozess werden Fachexperten (möglichst mit zusätzlicher Expertise in der Patientenbefragung) eingebunden, um zu einzelnen Fragebogeninhalten bzw. zum Gesamtinstrument (Fragebogenentwurf)
Stellung zu nehmen. Diese Möglichkeit erhalten ebenfalls Patientenvertreter, die mit dem Thema vertraut sind.
Sie haben die Aufgabe, den Entwicklungsprozess im Hinblick auf die Patientenperspektive zu begleiten.
23
Abschlussbericht
Die Einbindung von Fachexperten hat zum Ziel, die Fragebogenentwicklung bezüglich folgender Aspekte zu
unterstützen:
 Prüfung, ob die Fragebogeninhalte zur Erfassung der für das Verfahren identifizierten Qualitätspotenziale (aus
ärztlicher Sicht) zutreffend und ausreichend sind
 Prüfung, ob die Fragebogeninhalte und Fachbegriffe (aus ärztlicher Sicht) richtig und ausreichend präzise
formuliert sind
 Prüfung, ob die zu erfassenden Items bzw. der vorgeschlagenen Indikatoren zum Zweck der
Qualitätssicherung geeignet sind
 Diskussion von Umsetzungsfragen (z.B. Subpopulationen, Risikoadjustierung, Befragungszeitpunkt)
Bei der Rekrutierung der Fachexperten werden in erster Linie Mitglieder bzw. Teilnehmer bereits bestehender
verfahrensspezifischer Expertengruppen (z.B. Bundesfachgruppen, RAM-Panel) einbezogen. Hierbei wird eine
angemessene Verteilung sowohl des stationären als auch des ambulanten Sektors berücksichtigt. Darüber
hinaus werden gemäß §140f SGB V Patientenvertreter rekrutiert.
2.3.4.
Kognitive Pretests
Kognitive Pretests mit betroffenen Patienten dienen der Überprüfung (Prüfer et al. 2005)
 der Verständlichkeit und Eindeutigkeit der Fragebogeninhalte (z.B. Fragen und Antwortvorgaben, Ausfüllhinweise, einleitende Erläuterungen zu den unterschiedlichen Fragebogenabschnitten), sowie der
 Handhabbarkeit des Fragebogens insgesamt (z.B. Fragebogenlänge, Nachvollziehbarkeit des Fragebogenaufbaus).
Die Auswahl der Patienten für die kognitiven Pretests sollte so erfolgen, dass die Patienten hinsichtlich unterschiedlicher Charakteristika (z.B. im Hinblick auf Alter, Geschlecht, Bildungsstand) gut erfasst sind. Bei Berücksichtigung von Subpopulationen sollten auch Patienten aus allen Subpopulationen an den kognitiven Pretests
teilnehmen.
Für die Entwicklung von Fragebögen greift das AQUA-Institut auf die in Tabelle 1 dargestellten methodischen
Schritte bei der Durchführung kognitiver Pretests zurück (Prüfer et al. 2005; Geyer 2003; Prüfer et al. 2000).
Tabelle 1: Methoden kognitiver Pretests
Methode
Vorgehensweise
Ziel
Probing
Direkte Frage an den Patienten nach Verständlichkeit einer bestimmten Frage oder
eines bestimmten Begriffs.
Wird die Frage/der Begriff so verstanden, wie
vom Fragebogenentwickler beabsichtigt?
Bitte an den Patienten um Auswahl der
zutreffenden Antwortmöglichkeit (Antwortvorgabe) zu einer bestimmten Frage und
Begründung der gewählten Antwort.
Werden die Antwortvorgaben so verstanden,
wie vom Fragebogenentwickler beabsichtigt?
Sind die Antwortvorgaben aus Patientensicht
zutreffend und ausreichend?
General Probing Frage an den Patienten, ob es im Fragebo- Gibt es Unklarheiten, die bisher nicht aufgefalgen (über das bereits Besprochene hinaus) len waren?
etwas gibt, was nicht verständlich ist.
Paraphrasing
Bitte an den Patienten, eine Frage im Fragebogen mit eigenen Worten zu formulieren bzw. einen bestimmten Begriff mit eigenen Worten zu umschreiben.
Wird die Frage/der Begriff so verstanden, wie
vom Fragebogenentwickler beabsichtigt?
Think Aloud
Bitte an den Patienten, bei der Beantwortung der Frage „laut zu denken“ bzw. nachträglich anzugeben, was ihm bei der Beantwortung durch den Kopf ging.
Wie gehen Patienten bei der Beantwortung
dieser Frage vor, d.h. wie „durchsuchen“ sie
ihr Gedächtnis?
Wird die Frage so verstanden, wie beabsichtigt?
24
Abschlussbericht
Das AQUA-Institut wendet für die Durchführung der kognitiven Pretests überwiegend die Schritte des Probing
und General Probing an. Paraphrasing oder Think Aloud kommen zur Anwendung, wenn gezielt überprüft werden soll, ob Patienten bestimmte Begriffe, Fragen oder Antwortvorgaben anders interpretieren, als vom Fragebogenentwickler beabsichtigt. Das Paraphrasieren durch die Patienten kann auch dabei unterstützen, eine
Frage oder einen Begriff für Patienten verständlicher zu formulieren.
Die Rekrutierung der Teilnehmer der kognitiven Pretests erfolgt ebenfalls über ein beauftragtes Unternehmen
nach vom AQUA-Institut vorgegebenen verfahrensspezifischen Kriterien.
2.3.5.
Durchführung eines Panelprozesses
Ist die Entwicklung einer Patientenbefragung in die Entwicklung eines QS-Verfahrens zu einem bestimmten
Thema integriert, werden die Indikatoren, die über eine Patientenbefragung erhoben werden sollen, ebenfalls
wie alle anderen Indikatoren von den Teilnehmern des RAM-Panels in zwei Bewertungsrunden hinsichtlich der
Kategorien Relevanz, Klarheit und Verständlichkeit, Praktikabilität und Eignung für die einrichtungsbezogene
öffentliche Berichterstattung bewertet. Die Durchführung des Panelprozesses sowie die Auswertung der Indikatoren nach den vier Kategorien erfolgt gemäß Methodenpapier des AQUA-Instituts (AQUA 2013). Die Teilnehmer des RAM-Panels bewerten alle Indikatoren zur Patientenbefragung immer vor dem Hintergrund des
Gesamtverfahrens und den weiteren zur Verfügung stehenden Erhebungsinstrumenten. Darüber hinaus erfolgt
keine Bewertung des Befragungsinstruments.
Im Panelprozess kann es sowohl zu Modifikationen als auch zum Ausschluss von Indikatoren kommen. Die
dadurch evtl. beeinflussten Items werden in der aktuellen Fragebogenversion entsprechend geändert.
Wird das Instrument der Patientenbefragung einem bereits entwickelten QS-Verfahren (mit vorhandenen Instrumenten wie z.B. QS-Dokumentation und Routinedatennutzung) hinzugefügt, wird kein RAM-Prozess durchgeführt.
2.4.
Methodik zur Festlegung des Befragungszeitpunkts
Bei der Entwicklung einer verfahrensspezifischen Patientenbefragung muss die Entscheidung für eine Methode
der Veränderungsmessung bezüglich der Ergebnisqualität sowie die Festlegung eines geeigneten Befragungszeitpunkts (bzw. Befragungszeitraums) berücksichtigt werden. Für den Regelbetrieb der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung sollten Patientenbefragungen möglichst aufwandsarm sein.
2.4.1.
Methoden der Veränderungsmessung für die Ergebnisqualität
Die Messung des Erfolgs eines Eingriffs bzw. einer Behandlung erfordert einen Vergleich des erkrankungsbezogenen Zustands des Patienten vor und nach der Intervention. Dabei gibt es die Möglichkeiten des direkten,
indirekten und quasi-indirekten Vergleichs (Bitzer et al. 2011; Farin et al. 2009; Schmidt et al. 2004; Kohlmann
et al. 1998). Bei der direkten Methode der Veränderungsmessung wird die Veränderung retrospektiv erfasst,
indem Patienten gebeten werden, eine Veränderung direkt einzuschätzen. Bei Anwendung dieser Methode weiß
man aber weder genau, wie es dem Patienten vor dem Eingriff ging, noch wie es ihm danach ging, sondern nur,
wie stark und in welche Richtung sich aus seiner Sicht etwas verändert hat (z.B. sich etwas verbessert, stark
verbessert hat, gleich geblieben ist, sich etwas verschlechtert hat) (Bitzer et al. 2011; Kohlmann et al. 1998).
Eine Anwendung dieser Methode im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung wird daher als zu
wenig aussagekräftig bewertet.
Im Rahmen der indirekten Methode werden die Patienten vor und nach dem Eingriff, also zu zwei Befragungszeitpunkten, nach ihrem aktuellen Gesundheitszustand gefragt. Dies bedeutet neben einem organisatorischen
Mehraufwand für zwei Befragungen (Bitzer et al. 2011; Farin et al. 2009) auch einen Mehraufwand hinsichtlich
einer dann notwendigen fallbezogenen Verknüpfung der Daten (Befragungsergebnisse). Für eine indirekte Veränderungsmessung, müsste im Rahmen der gesetzlichen Qualitätssicherung ein weiteres grundlegendes Problem gelöst werden: Üblicherweise werden Patienten eines Verfahrens über die Abrechnungsdaten mithilfe einer
Software identifiziert (Auslösung der Fälle). Dies wäre bei der indirekten Befragungsmethode nicht umsetzbar,
25
Abschlussbericht
da die Identifizierung von Patienten eines Verfahrens, die den Eingriff noch gar nicht erhalten haben, auf diese
Weise nicht möglich ist.
Bei der quasi-indirekten Methode, einer retrospektiven Befragung, sollen die Patienten ihren Gesundheitszustand – so wie sie sich an ihn erinnern – vor dem Eingriff und ihren aktuellen Gesundheitszustand innerhalb ein
und desselben Fragebogens berichten (Bitzer et al. 2011). Eine nachträgliche Verknüpfung von Befragungsergebnissen ist hier nicht notwendig. Der geeignete Befragungszeitpunkt zur Erfassung der Ergebnisqualität
hängt jeweils von der eingriffsspezifischen Genesungsdauer ab.
Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Bewertungen der Erhebungskonzepte der indirekten und der
quasi-indirekten Methode durch verschiedene Autoren.
Tabelle 2: Unterschiedliche Studienbewertungen des quasi-indirekten Vergleichs als Methode der Veränderungsmessung
Bewertung
Begründung
Quasi-indirekter Vergleich
ist nicht valide
(Mancuso et al.
Ergebnisse aus indirektem und quasi-indirektem Vergleich stimmen nicht genau überein; indirekter Vergleich 1995)
ist valider, da kein Erinnerungs-Bias bezüglich Zustand
(Pellise et al. 2005)
vor Operation. 4
(Lingard et al. 2001)
ist valider als indirekter
Vergleich
Ergebnisse aus indirektem und quasi-indirektem Ver(Nieuwkerk 2006)
gleich stimmen nicht genau überein; quasi-indirekter
Vergleich ist jedoch valider, da Patienten ihren Gesundheitszustand zu beiden Zeitpunkten von ein und demselben inneren Standpunkt (Bewertungsmaßstab) aus
bewerten (bei zwei Befragungszeitpunkten: Problem des
Response Shift, d.h. unterschiedlicher Bewertungsmaßstab zu beiden Befragungszeitpunkten).
Quasi-indirekter Vergleich erzielt ähnliche und valide
ist ausreichend valide, wenn Ergebnisse wie indirekter Vergleich.
indirekter Vergleich nicht
möglich ist (z.B. Notfall)
Autor/Studie
(Balain et al. 2009)
(Bitzer et al. 2011)
(Middel et al. 2006)
(Meyer et al. 2013)
(Meffert et al. 2010)
(Schmidt et al. 2004)
Wenn auch aus wissenschaftlicher Sicht die indirekte Methode der Veränderungsmessung häufig bevorzugt
wird, können sowohl der indirekte als auch der quasi-indirekte Vergleich mögliche Erhebungskonzepte für den
Regelbetrieb der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung sein. Es ist verfahrensbezogen zu entscheiden,
welche Methode geeignet ist. Dabei sind Aufwand und Nutzen gegeneinander abzuwägen.
2.4.2.
Methodik zur Ermittlung des Befragungszeitpunkts (bzw. Befragungszeitraums)
Nach der Entscheidung für eine Methode der Veränderungsmessung stellt sich die Frage, wann Patienten nach
einer Indexleistung einen Fragebogen erhalten sollten. Diese muss sowohl bei Anwendung der indirekten als
auch der quasi-indirekten Methode berücksichtigt werden.
Bei Patientenbefragungen zur Prozessqualität erfolgt nach Angaben in der Literatur die Fragebogenzusendung
an die Patienten im Allgemeinen im Zeitabstand zwischen 2 und 8 Wochen nach der Behandlung (Saur et al.
2008; Freise 2003; Trojan et al. 2001; Kosinski et al. 1998). Mitunter ist der Zeitraum auch deutlich länger,
4
Die Studien, die im Methodenvergleich zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen kamen, wiesen jedoch methodische Einschränkungen auf: Vor und
nach dem Eingriff wurde nicht das gleiche Befragungsinstrument eingesetzt, sondern in der Nachbefragung nur noch einzelne, ausgewählte Fragen
(Lingard et al. 2001), vor dem Eingriff wurde schriftlich und nach dem Eingriff telefonisch befragt (sowie Zeitabstand zum Eingriff mindestens 1,5
Jahre) (Mancuso et al. 1995), der zeitliche Abstand zwischen Eingriff und Nachbefragung variierte zwischen 2 und 58 Monaten, bei einem Durchschnitt von 3 Jahren (Pellise et al. 2005).
26
Abschlussbericht
wenn dies aus verfahrensspezifischen Gründen sinnvoll erscheint (z.B. im Durchschnitt längerer Genesungszeitraum) (Schäfer et al. 2010; Freise 2003).
In der Literatur finden sich verschiedene Hinweise zur Rücklaufquote in Bezug auf den Befragungszeitpunkt,
was bei der Wahl des Befragungszeitpunkts ebenfalls berücksichtigt werden sollte. Nach Freise (2003) haben
Befragungszeitpunkte innerhalb von 3 bis 17 Wochen nach Indexleistung weder Effekte auf die Rücklaufquoten
noch Effekte auf die Ergebnisse der Patientenbefragungen, wohingegen Jensen et al. (2010) zeigen konnten,
dass bei einem späten Befragungszeitpunkt die Rücklaufquote schlechter ist.
Der Befragungszeitpunkt wird in den Fokusgruppen, mit den Fachexperten, den Patientenvertretern und mit
den Teilnehmern des RAM-Panels diskutiert, die einen aus ihrer Sicht optimalen Befragungszeitpunkt empfehlen. Insbesondere wird die Länge des Genesungsprozesses berücksichtigt, um die Ergebnisqualität gut abbilden
zu können. Darüber hinaus werden angewandte Methoden aus genutzten Befragungsinstrumenten berücksichtigt. Auch die Erfahrungen aus der sich anschließenden Validierungsstudie werden bei der Ermittlung des optimalen
Befragungszeitpunkts, bzw. -zeitraums einbezogen.
Die Umsetzung dieser Empfehlungen hängt von weiteren Rahmenbedingungen (wie z.B. Datenflüssen im Regelbetrieb) ab.
2.5.
Methodik zur Stichprobenbildung
Im Allgemeinen lassen sich Vollerhebungen und Stichprobenerhebungen unterscheiden. Von einer Vollerhebung spricht man, wenn alle Elemente einer Grundgesamtheit in die Erhebung einbezogen werden. Werden
dagegen nur von einer Teilmenge der Grundgesamtheit Daten erfasst, spricht man von einer Teil- oder Stichprobenerhebung (Schnell et al. 2013). Bei der Bildung von Stichproben muss grundsätzlich berücksichtigt werden, dass Patientenbefragungen einen Einrichtungsvergleich ermöglichen sollen.
Vollerhebungen bedeuten für Patientenbefragungen einen erheblichen Aufwand. Um diesen Aufwand in einem
begrenzten Maß zu halten, sollten daher, wenn es aus methodischer Sicht sinnvoll ist, grundsätzlich Zufallsstichproben innerhalb eines QS-Verfahrens gezogen werden. Von einer Zufallsstichprobe wird gesprochen,
wenn jedes Element der Grundgesamtheit die gleiche Chance hat, in die Stichprobe zu gelangen. Die gesetzliche Grundlage zur Bildung von Stichproben im Rahmen der Qualitätssicherung befindet sich in §299 SGB V.
Weitere grundsätzliche Kriterien zur Nutzung von Stichproben und methodische Grundlagen zu Bildung von
Zufallsstichproben sind dem Methodenpapier des AQUA-Instituts zu entnehmen (AQUA 2013).
Wenn eine Stichprobe von Patienten in Einrichtungen gezogen wird, sollte sie die Grundgesamtheit der Patienten der Einrichtung adäquat abbilden, um repräsentativ zu sein. Um dies zu gewährleisten, muss es für jeden
Patienten die gleiche Wahrscheinlichkeit geben, in der Stichprobe erfasst werden zu können. Dazu ist es notwendig, Poweranalysen bzw. Fallzahlberechnungen durchzuführen, denn mit ihrer Hilfe kann abgeschätzt werden, wie groß die benötigte Fallzahl der Stichprobe bei gegebenen Merkmalen sein muss, um unter definierten
Randbedingungen tatsächlich existierende Qualitätsunterschiede erkennen zu können (Heller 2010; Pfandzelter
et al. 2009; Dimick et al. 2004). Sofern Veränderungsmessungen der Ergebnisqualität aus Patientensicht vor
und nach dem Eingriff geplant sind, sollte die Schätzung signifikanter Mindestfallzahlen pro Einrichtungen auf
Basis eines 5-prozentigen Signifikanzniveaus bei einer Teststärke von 80 % abgesichert werden. Für die Schätzung von Stichprobengrößen für Einrichtungsvergleiche ist insbesondere müssen insbesondere die deskriptiven
Kennwerte (Mittelwerte und Standardabweichungen) der statistischen, psychometrischen Validierung einbezogen werden.
2.6.
Statistische, psychometrische Validierung
An die inhaltliche Entwicklung des Fragebogens schließt sich eine statistische, psychometrische Validierung
des Gesamtinstruments an. Nachfolgend werden die Ziele, Methoden und mögliche Ergebnisse eines Validierungsprozesses genannt:
27
Abschlussbericht
Deskriptive Analysen (Statistische Kennwerte und Missing Values)
Im Rahmen der statistischen, psychometrischen Validierung werden zunächst deskriptive Analysen durchgeführt, um Anhaltspunkte für z.B. Lagemaße (Mittelwert), Streuwerte und Boden-Decken-Effekte zu erhalten und
daraus Schlussfolgerungen für eine evtl. notwendige Änderung von Items ziehen zu können. Darüber hinaus
geben deskriptive Analysen der Items Aufschluss über zukünftige Stichprobengrößen. Ein weiteres Ziel ist es,
zu überprüfen, ob alle Fragen von den Patienten beantwortet wurden und welcher Umgang mit Missing Values
angemessen ist.
Vergleich der beantworteten Fragebögen mit der Grundgesamtheit (Non-Responder-Analyse)
Es wird geprüft, ob sich die Patienten, die den Fragebogen ausgefüllt haben, systematisch von der Grundgesamtheit (Patienten, die nicht geantwortet haben und Patienten, die keinen Fragebogen erhalten haben) hinsichtlich ihrer demografischen Eigenschaften von Alter und Geschlecht unterscheiden. So kann herausgefunden werden, ob die Befragungsergebnisse einen Stichproben-Bias aufweisen (Schnell et al. 2013; Diekmann
2006).
Faktorenanalyse
Im Allgemeinen wird angestrebt, Indikatoren durch mehrere Items abzubilden, um ihre Validität und Reliabilität
zu erhöhen. Mit einer Faktorenanalyse soll geprüft werden, ob die einem Indikator zugeordneten Items diesen
messtechnisch gut abbilden. Dies ist der Fall, wenn Items auf einen gemeinsamen Faktor laden bzw. korrelieren
(Schnell et al. 2013; Diekmann 2006). Sollte dies nicht der Fall sein, werden auf inhaltlicher Ebene begründete
Argumente abgewogen, die ein Item dennoch als relevant erscheinen lassen. Andernfalls kann es zur Änderung
oder zum Wegfallen von Items kommen.
Prüfung der Diskriminationsfähigkeit
Um statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Einrichtungen messen zu können, muss eine Stichprobe
ausreichend groß sein (Pfandzelter et al. 2009; Dimick et al. 2004). Stichprobengrößen für Einrichtungsvergleiche erfordern die Kenntnis über die Merkmalsausprägungen der Items im Fragebogen. Insbesondere Kennwerte wie der Mittelwert und die Streuung der Items sind Voraussetzungen für die Abschätzung von Stichprobengrößen. In Studien über bereits validierte Befragungsinstrumente finden sich häufig Informationen zu den benötigten Kennwerten, die zur Abschätzung der erforderlichen Stichprobengröße genutzt werden können (Abdallah
et al. 2013; Roos 2012; Cohen et al. 2011; Roos et al. 2003a). Gibt es dazu keine zuverlässigen Anhaltspunkte,
kann die statistische und psychometrische Validierung des Fragebogens Aufschluss über die benötigten Kennwerte der Items geben, um für den nachfolgenden Prozess die notwendige Stichprobengröße für den Regelbetrieb festlegen zu können.
Prüfung der Reliabilität
Um die Reliabilität des Fragebogens, d.h. die Zuverlässigkeit des Instruments, einschätzen zu können, wird die
Test-Retest-Reliabilität geprüft. Dazu wird einem Teil der Befragten der Fragebogen nach ca. zwei bis
drei Wochen ein zweites Mal vorgelegt. Ziel ist eine möglichst hohe Korrelation zwischen den Antworten beider
Messzeitpunkte. Ist diese nicht vorhanden kann es ggf. zur Umformulierung oder Löschung von Items kommen
(Schnell et al. 2013; Diekmann 2006).
Einen weiteren Aspekt der Reliabilität stellt die Prüfung der internen Konsistenz dar, bei der die Items eines
Indikators auf ihre Messgenauigkeit untersucht werden (Bortz et al. 2005).
Empirische Überprüfung der Risikofaktoren
Im Rahmen der statistischen, psychometrischen Validierung soll ebenfalls eine empirische Überprüfung der
potenziellen Risikofaktoren durchgeführt werden, indem der Zusammenhang zwischen diesen und den Indikatoren zur Ergebnisqualität analysiert wird. Für einen späteren Regelbetrieb sollen dann ggf. Items gelöscht
werden, bei denen keine Effekte festgestellt wurden.
28
3.
Abschlussbericht
Ergebnisse
Im Rahmen der Themenerschließung zum Auftrag Entwicklungen für ein Qualitätssicherungsverfahren zur
Arthroskopie am Kniegelenk wurden die medizinischen Versorgungsaspekte, die themenspezifischen Rahmenbedingungen sowie Qualitätspotenziale (Qualitätsziele/-defizite) ermittelt. Die Rechercheergebnisse wurden
auch für die Entwicklung der Patientenbefragung im Rahmen des QS-Verfahrens genutzt.
Es wurde eine Recherche nach aggregierter Evidenz in Form von Leitlinien, HTAs und systematischen Übersichtsarbeiten durchgeführt. Die Leitlinienrecherche wurde in den Metadatenbanken des Guideline International Network (G.I.N) des Leitlinien-Informations- und Recherchedienstes des Ärztlichen Zentrums für Qualität in
der Medizin (www.leitlinien.de) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) durchgeführt. Für die Suche nach HTAs wurde nach entsprechenden Quellen bei Health
Technology Assessment (HTA)-Agenturen recherchiert. Die Recherche nach nationalen HTAs der Deutschen
Agentur für Health Technology Assessment (DAHTA) erfolgte über das Portal des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Internationale HTAs wurden zudem in der Datenbank des
International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) recherchiert. Für die händische
Suche nach aggregierter Evidenz wurde auf die Cochrane Database of Systematic Reviews zurückgegriffen.
Die durchgeführte systematische Literaturrecherche wurde ebenfalls sowohl zur Identifizierung von Qualitätspotenzialen als auch für die Fragebogen- und Indikatorenentwicklung genutzt.
3.1.
Identifizierte Qualitätspotenziale
Folgende drei patientenrelevante Endpunkte wurden identifiziert:
A – Verringerung der Kniebeschwerden und Verbesserung bzw. Wiederherstellung der Kniefunktion
B – Vermeidung von Folgeeingriffen
C – Vermeidung von intra- und postoperativen Komplikationen
A – Verringerung der Kniebeschwerden und Verbesserung bzw. Wiederherstellung der Kniefunktion
Zu den patientenrelevanten Endpunkten einer Arthroskopie am Kniegelenk gehören die Verringerung der Kniebeschwerden und die Verbesserung bzw. Wiederherstellung der Kniefunktion. Abhängig von der Art des
arthroskopischen Eingriffs und der zugrundeliegenden Diagnose lassen sich unterschiedliche spezifische Kriterien formulieren. Als patientenrelevante Endpunkte einer Behandlung von degenerativen Kniegelenkserkrankungen (insbesondere degenerativ bedingten Meniskusschädigungen oder Gonarthrose) gelten (Sihvonen et al.
2013; Sihvonen et al. 2012; MAS 2005; Roos et al. 2003b; Röseler et al. 1999; Roos et al. 1998):






Linderung der Häufigkeit und Intensität von Schmerzen
Linderung des Auftretens von Schwellungen und Gelenkergüssen
Beseitigung von Gelenkblockierungen
Verbesserung der Kniebeweglichkeit
Verbesserung der Belastungsfähigkeit des Kniegelenks
Verbesserung der Lebensqualität in Bezug auf das Kniegelenk
Das Ziel einer Behandlung von degenerativen Kniegelenkserkrankungen besteht in erster Linie in der Linderung
der Symptome und einer Verbesserung der Kniefunktion, da eine kausale Therapie und damit eine Heilung der
chronischen Erkrankung nicht möglich ist.
Während die Schmerzlinderung bei den degenerativen Kniegelenkserkrankungen im Vordergrund steht, besteht
das Behandlungsziel einer (traumatischen) Kreuzbandläsion primär in der Wiederherstellung der Stabilität und
Belastungsfähigkeit des Kniegelenks. Langfristiges Ziel ist damit auch die Vermeidung instabilitätsbedingter
Folgeschäden. Die patientenrelevanten Endpunkte einer Behandlung von Kreuzbandläsionen sind demnach
(DGU 2008; Irrgang 2008; Mauro et al. 2008):
29




Abschlussbericht
Wiederherstellung der durch die Verletzung eingeschränkten Kniestabilität
Wiederherstellung der Belastungsfähigkeit des Kniegelenks
Wiederherstellung der Lebensqualität in Bezug auf das Kniegelenk
Vermeidung instabilitätsbedingter Folgeschäden am Knorpel und den Menisken
Einen Sonderfall stellt die diagnostische Arthroskopie dar, die heutzutage nur noch dann angewendet werden
sollte, wenn die präoperative Diagnostik, einschließlich MRT, ausgeschöpft ist (NGC 2011a; ASERNIP-S 2008;
NZGG 2003). Das unmittelbare Ziel dieses Eingriffs ist es, zuverlässige und detaillierte Informationen zu den
Kniebinnenstrukturen des Patienten zu gewinnen, die im Rahmen anderer präoperativer Maßnahmen nicht zu
erhalten waren. Der Patient profitiert nur dann von diesem Eingriff, wenn die gewonnenen Informationen als
Grundlage für richtungsweisende Therapieplanungen genutzt werden können und mit nicht-invasiven Methoden
nicht zu erhalten waren. Unter Berücksichtigung des gesamten Behandlungsverlaufs gehören demnach auch
bei einer diagnostischen Arthroskopie mittelbar die Verringerung der Kniebeschwerden und die Verbesserung
bzw. Wiederherstellung der Kniefunktion zu den patientenrelevanten Endpunkten.
Indirekt lässt sich der Erfolg einer Arthroskopie auch über die Notwendigkeit von Folgeeingriffen abbilden. Es
ist davon auszugehen, dass Patienten, die bereits kurze Zeit nach der Arthroskopie eine erneute Arthroskopie
mit dem gleichen Behandlungsziel benötigen, mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht von der ersten Arthroskopie
profitiert haben. Der mangelnde Erfolg der ersten Arthroskopie kann in einer inadäquaten Indikationsstellung,
einer fehlerhaften Durchführung des Eingriffs oder einer inadäquaten Nachbehandlung begründet sein. Aber
auch die Indikationsstellung einer Wiederholungsarthroskopie muss hinterfragt werden.
Bei Patienten mit Kreuzbandplastik kann eine erneute Operation dann notwendig werden, wenn ein Versagen
des Kreuzbandtransplantats auftritt. Dies kann u.a. auf eine Fehlplatzierung der Bohrkanäle, ein Versagen der
Fixierung oder einer inadäquaten Rehabilitation zurückzuführen sein. Wechseloperationen eines Bandersatzes
am Kniegelenk sind technisch sehr aufwendig und zeigen häufig ein schlechteres Ergebnis als primäre Kreuzbandoperationen (Mayr et al. 2012; Petersen et al. 2009; Phelan et al. 2006).
Bei einer Arthroskopie, die zur Behandlung einer Gonarthrose eingesetzt wird, besteht insbesondere bei jüngeren Patienten ein mittelbares Ziel darin, den Zeitpunkt für den Bedarf einer Knie-Endoprothese hinauszuzögern
(Steadman et al. 2013; Johanson et al. 2011; Wai et al. 2002).
Die Arthroskopie stellt ein minimal-invasives Verfahren dar, mit dem jedoch, abhängig von der Art des Eingriffs,
nicht unerhebliche Komplikationsrisiken verbunden sind. Auswertungen von mehr als 90.000 Kniearthroskopien auf Grundlage von Daten des American Board of Orthopaedic Surgery ergaben eine Gesamtrate von 4,7 %
an intra- und postoperativen Komplikationen nach einer Arthroskopie am Kniegelenk. Mit 20,1 % war die Komplikationsrate bei Rekonstruktionen des hinteren Kreuzbands am höchsten, gefolgt von Rekonstruktionen des
vorderen Kreuzbands mit einer Komplikationsrate von 9 %. Bei Meniskusteilresektionen traten gemäß den Ergebnissen der Studie in 2,8 % der Fälle Komplikationen auf. In der Studie wird zwischen medizinisch, chirurgisch und durch die Anästhesie induzierten Komplikationen sowie der Komplikation Lungenembolie unterschieden. Chirurgisch bedingte Komplikationen wiesen dabei mit 3,68 % den höchsten Anteil auf, gefolgt von medizinischen (0,77 %) und narkosebedingten Komplikationen (0,23 %). Lungenembolien als Komplikation einer
Arthroskopie am Kniegelenk traten mit einem Anteil von 0,11 % der Gesamtkomplikationsrate eher selten auf
(Salzler et al. 2013).
Zu den schwerwiegenden, und u.U. durch entsprechende Prophylaxe bzw. Vorsichtsmaßnahmen vermeidbaren
postoperativen Komplikationen zählen Thrombosen, Embolien (Tucker et al. 2010), Wundinfektionen (MüllerRath et al. 2010; Meyer et al. 2008) oder ein blutiger Gelenkerguss (Hämarthros) (Bohensky et al. 2013;
Reigstad et al. 2006). Zu den schwerwiegenden, intraoperativen Komplikationen gehören ebenfalls Verletzungen von Knorpel, Knochen, Bändern sowie Nerven oder Gefäßen (Bernard 2006; Holland 2006; Safran et al.
2006).
30
Abschlussbericht
Insbesondere im Rahmen eines arthroskopischen Ersatzes des Kreuzbandes können gravierende Komplikationen, wie Einschränkungen der Kniebeweglichkeit und die Entwicklung einer Arthrofibrose auftreten. Ursachen
hierfür können beispielsweise ein zu früher Operationszeitpunkt oder inadäquate postoperative Maßnahmen
sein (Mayr et al. 2012; Petersen et al. 2009; Phelan et al. 2006).
Mit Blick auf die patientenrelevanten Endpunkte wurden entsprechende prozessbezogene Qualitätspotenziale
identifiziert, die sich drei übergeordneten Phasen im Behandlungsverlauf zuordnen lassen:
1 – Indikationsstellung
2 – Durchführung der Arthroskopie
3 – Nachbehandlung
Eine aktuelle Studie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC)
(Lüring et al. 2013) in der schwerpunktmäßig regionale Unterschiede hinsichtlich der Raten endoprothetischer
Knieoperationen in Deutschland analysiert wurden, zeigte auch bezüglich der Raten ambulanter Arthroskopien
erhebliche Unterschiede je nach Region. Betrachtet wurden im Zeitraum zwischen 2006 und 2011 durchgeführte Arthroskopien bei AOK-Versicherten. Gemäß Ergebnissen der Studie ist die Anzahl ambulanter Arthroskopien pro Einwohner in weiten Teilen Nordostdeutschlands vergleichsweise niedrig, während in vielen Regionen Bayerns und im Osten von Baden-Württemberg vergleichsweise hohe Arthroskopieraten zu verzeichnen
sind. Die Autoren betonen, dass die festgestellten Unterschiede multifaktorielle Ursachen haben und in der
Studie nicht geprüft werden konnte, inwieweit die Versorgung einer Region dem dortigen Bedarf tatsächlich
entspricht. In der Studie konnte jedoch gezeigt werden, dass die Arthroskopieraten in Regionen mit besserer
sozio-ökonomischer Lage höher sind als die Arthroskopieraten in weniger wohlhabenden Regionen. Laut Autoren könne dies – neben einem möglicherweise unterschiedlichen Anspruchsverhalten der Patienten – eine
Überversorgung sozial besser oder eine Unterversorgung sozial schlechter gestellter Regionen widerspiegeln.
In der Studie zeigt sich des Weiteren, dass die Arthroskopieraten umso niedriger sind, je höher die Dichte an
niedergelassenen Orthopäden in einer Region ist, und dass Patienten in Städten oder deren naher Umgebung
seltener arthroskopiert werden als Patienten in ländlichen Regionen. Die Autoren vermuten, dass Patienten in
Städten oder städtischer Umgebung sowie Patienten mit einem stärkeren Angebot an niedergelassenen Orthopäden eher Zugang zu konservativen Therapien haben als Patienten in ländlichen Regionen. Allerdings wird
betont, dass dies anhand der untersuchten Daten nicht bewiesen werden könne (Lüring et al. 2013).
Verbesserungspotenzial bzgl. der Indikationsstellung zur Arthroskopie am Kniegelenk lässt sich auf Grundlage
von Erfahrungen bei den Stichprobenprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen nach §136 Abs. 2 SGB V
vermuten: Im Rahmen einer unsystematischen Befragung berichteten Mitglieder der QS-Kommissionen für die
Stichprobenprüfungen, dass unplausible Indikationen zu den festgestellten Mängeln bei den Qualitätsprüfungen
gehören (Walter 2011). 5
Da die Arthroskopie ein invasiver Eingriff ist, muss die Indikation hierzu sorgfältig gestellt werden. Voraussetzungen hierfür sind eine gründliche und systematische präoperative Diagnostik und der Einbezug des Patienten
in die Entscheidungsfindung. Die Entscheidung zur Arthroskopie sollte nur dann erfolgen, wenn der voraussichtliche individuelle Nutzen die gegebenen Risiken überwiegt. Die bezüglich der Indikationsstellung ermittelten Qualitätspotenziale/-ziele lassen sich in drei übergeordnete Themen zusammenfassen:
1.a – Diagnostik
Bevor eine Indikation zur Arthroskopie gestellt wird, müssen die möglichen Ursachen der Kniebeschwerden im
Rahmen einer präoperativen Diagnostik ermittelt werden. Dadurch kann geklärt werden, ob eine Arthroskopie
als adäquate Behandlungsoption für das Beschwerdebild des Patienten medizinisch sinnvoll ist. Fehlindikationen können hierdurch verhindert werden. Auf Grundlage fundierter präoperativer Befunde kann außerdem die
Operationsstrategie geplant und der Eingriff auf ein klar definiertes Behandlungsziel ausgerichtet werden. Unnötige intraoperative Maßnahmen an den Kniebinnenstrukturen können vermieden werden, wenn arthroskopische Nebenbefunde mit Blick auf die präoperativen Befunde beurteilt werden (Brand et al. 2009; Holland
5
Ergebnis einer KBV-internen Umfrage (die Angaben beruhen auf der Einschätzung von Beteiligten, nicht auf einer systematischen Erfassung der
Mängel).
31
Abschlussbericht
2006). Zudem ist es wichtig, eventuelle Begleitverletzungen oder Begleiterkrankungen, die mit einem schlechteren Ergebnis des Eingriffs korrelieren könnten, präoperativ zu erkennen, um die richtige Therapieentscheidung treffen zu können (Teske et al. 2010; Petersen et al. 2009).
Gutachterliche Untersuchungen der Ärztekammer Nordrhein aus den Jahren 1999 bis 2003 stellten eine Reihe
vorschneller Entscheidungen zur Arthroskopie fest. In den betrachteten Fällen wurde ein nachvollziehbarer und
systematischer Ablauf, der zu einer sicheren Indikationsstellung führt, nicht immer eingehalten (Holland 2006).
Bei der präoperativen Diagnostik sollte jedoch ein systematisches und gründliches Vorgehen gewährleistet
sein, welches die
 exakte Anamnese,
 eine sorgfältige klinische Untersuchung und
 ergänzende apparative Diagnostik
beinhaltet (Holland 2006).
Die vollständige Anamnese ermöglicht eine erste richtungsweisende Verdachtsdiagnose. Folgende Inhalte
sollten Bestandteile jeder Anamnese bei Patienten mit Kniebeschwerden sein (NGC 2011a; DGU 2008; NZGG
2003; Solomon et al. 2001; Röseler et al. 1999):




Vorgeschichte
Beschwerdebild
bei Unfällen: Ermittlung des Verletzungsmechanismus
Begleitumstände
Die klinische Untersuchung dient dazu, die Kniebeschwerden und die Funktionseinschränkungen präzise zu
lokalisieren und den anatomischen Strukturen im Gelenk zuzuordnen. Zusammen mit den Befunden aus der
Anamnese lassen sich die möglichen Ursachen der Kniebeschwerden in der Regel gezielt eingrenzen. Studien
zeigen, dass die systematische klinische Diagnostik durch einen erfahrenen Untersucher in vielen Fällen bereits die Festlegung auf eine präoperative Verdachtsdiagnose ermöglicht, welche sich in der Arthroskopie bestätigt (Nickinson et al. 2010; Ockert et al. 2010; Brand et al. 2009; Rayan et al. 2009; Solomon et al. 2001).
Die klinische Untersuchung des Kniegelenks beinhaltet:
 Inspektion
 Palpation
 Funktions- und Schmerztests
Bei Verdacht auf einen Band- oder Meniskusschaden wird empfohlen, in der klinischen Untersuchung stets
mehrere Funktions- und Schmerztests durchzuführen, um die Sensitivität und die Spezifität der Untersuchung
zu erhöhen (Galli et al. 2013; Meuffels et al. 2012; Ockert et al. 2010; Solomon et al. 2001). Lassen sich nach
einer frischen Verletzung die klinischen Tests schmerzbedingt nicht oder nur eingeschränkt durchführen, sollte
die Untersuchung nach einigen Tagen wiederholt werden (Ockert et al. 2010; DGU 2008).
Um zu einer Diagnosesicherung zu gelangen, kommen folgende Verfahren apparativer Diagnostik in Frage:
 Bildgebende Untersuchungen
 Labordiagnostik
 Gelenkpunktion mit mikrobiologischer Untersuchung
Als bildgebende Verfahren werden insbesondere die Röntgenuntersuchung und die MRT angewendet. Seltener,
und nur in spezifischen Fällen, können die Sonographie, Szintigraphie oder Computertomographie sinnvoll sein.
Die Röntgenuntersuchung wird als obligater Bestandteil der präoperativen Diagnostik bei Kniebeschwerden
empfohlen (NGC 2011a; Brand et al. 2009; DGU 2008). Hierüber lässt sich das Vorliegen von Knochenschädigungen, Arthrose oder einer Beinachsenfehlstellung prüfen. Bei traumatischen Knieverletzungen kann mittels
Röntgenbild sichergestellt werden, dass eventuell vorliegende knöcherne Bandausrisse oder Frakturen nicht
übersehen werden (NGC 2011a; DGU 2008; Röseler et al. 1999).
32
Abschlussbericht
Die Durchführung einer MRT bei Patienten mit Kniebeschwerden wird nur dann empfohlen, wenn in der klinischen Untersuchung und im Röntgenbild kein eindeutiger pathologischer Befund ermittelt werden kann, der die
Symptomatik des Patienten erklären kann. Die MRT kann dann einen wichtigen Beitrag zur Diagnosesicherung
leisten und helfen, unnötige diagnostische Arthroskopien zu vermeiden (NGC 2011b; Rayan et al. 2009; Schurz
et al. 2008; KCE 2006; Bryan et al. 2004). Bei einem komplexem Knietrauma sollte eine MRT stets als Ergänzung zur klinischen Untersuchung eingesetzt werden, um die vorliegenden Binnenschädigungen umfassend zu
diagnostizieren und eine differenzierte Therapie- bzw. Operationsplanung zu ermöglichen (Navali et al. 2013;
Meuffels et al. 2012; NGC 2011b; Ockert et al. 2010; Brand et al. 2009; ASERNIP-S 2008).
Eine spezifische Labordiagnostik muss bei Verdacht auf rheumatologisch bedingte Beschwerden oder bei Vorliegen von Entzündungs- bzw. Infektionszeichen erfolgen. Bei Verdacht auf eine Infektion sollte eine Gelenkpunktion mit mikrobiologischer Untersuchung durchgeführt werden (NGC 2011a).
Alle im Rahmen der präoperativen Diagnostik erhobenen Befunde müssen vollständig und nachvollziehbar
dokumentiert werden. Nur auf Grundlage einer vollständigen und nachvollziehbaren Dokumentation lassen sich
alle präoperativen Befunde in Beziehung zueinander setzen und in der Gesamtschau beurteilen. Die Dokumentation ist Voraussetzung dafür, alle Maßnahmen im weiteren Behandlungsverlauf begründen zu können und
dem Patienten eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Aus ihr muss hervorgehen, welche Basis dem formulierten Behandlungsziel zugrundeliegt (Holland 2006).
Bei Beteiligung verschiedener Leistungserbringer an der Behandlung des Patienten dient die umfassende Dokumentation zudem der Informationsübermittlung, beispielsweise an den Radiologen oder an den
Arthroskopeur. Vorbefunde enthalten wichtige Informationen, auf deren Grundlage der weiterbehandelnde Arzt
Entscheidungen zu diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen treffen kann. Durch die vollständige
Übermittlung der Vorbefunde kann zudem eine unnötige apparative Mehrfachdiagnostik vermieden werden. Die
gute und koordinierte Zusammenarbeit der verschiedenen Leistungserbringer in der präoperativen Phase ist
von besonderer Bedeutung für eine sachgerechte Indikationsstellung. (Holland 2006).
Eine gute präoperative Diagnostik zeigt sich in einer hohen Korrelation der präoperativen Verdachtsdiagnose
mit dem tatsächlichen arthroskopischen Befund, sowie in einer hohen Rate von Arthroskopien, bei denen sich
ein behandlungsbedürftiger Befund zeigt (Nickinson et al. 2010; Solomon et al. 2001).
1.b – Vorliegen von Kriterien für eine Indikation
Die Entscheidung zur Arthroskopie sollte nur dann erfolgen, wenn – auf Grundlage der präoperativen Diagnostik und der gemeinsamen Entscheidungsfindung von Arzt und Patient – ein klares Behandlungsziel definiert
werden kann und von einem Nutzen für den Patienten auszugehen ist. Je nach Erkrankungsbild und Eingriffsart
lassen sich unterschiedliche Kriterien für eine Indikation zur Arthroskopie formulieren.
Auf Grundlage von Leitlinienempfehlungen lassen sich, bezogen auf die häufigsten Erkrankungsbilder bzw.
Eingriffe, folgende Kriterien für eine Indikation zur Arthroskopie konkretisieren:
 Eine diagnostische Arthroskopie sollte nur dann durchgeführt werden, wenn die präoperative Diagnostik,
einschließlich einer MRT, ausgeschöpft ist (NGC 2011a; ASERNIP-S 2008; NZGG 2003).
 Eine unmittelbare Indikation zur therapeutischen Arthroskopie zur Behandlung einer degenerativ bedingten
Meniskusschädigung besteht, wenn eine komplette Meniskusläsion – nachgewiesen durch einen positiven
Meniskustest oder eine MRT – mit Gelenkblockierungen vorliegt. Ohne Vorliegen akuter Gelenkblockierungen
sollte eine Arthroskopie erst dann in Betracht gezogen werden, wenn physiotherapeutische und medikamentöse Maßnahmen ausgeschöpft wurden (NGC 2011b; Beaufils et al. 2009; NZGG 2003).
 Die arthroskopische Behandlung von Läsionen des vorderen Kreuzbandes wird empfohlen bei
−
−
−
−
deutlicher objektiver Instabilität des Kniegelenks
komplexen Knieverletzungen mit erheblicher Instabilität der Seitenbänder
Vorliegen einer nahtfähigen Meniskusläsion
subjektiver Instabilität mit wiederkehrenden Gelenkschwellungen
33
Abschlussbericht
In allen anderen Fällen sind die Präferenzen des Patienten als entscheidende Kriterien zu berücksichtigen.
Sofern keine Notwendigkeit zur Akutoperation besteht, sollte eine Kreuzbandplastik erst nach Abklingen der
Entzündungsphase durchgeführt werden (Meuffels et al. 2012; NGC 2011b; Beaufils et al. 2009; DGU 2008).
Ein zweizeitiges Vorgehen, bei dem zeitnah nach dem Trauma eine arthroskopische Resektion von Bandanteilen
und Bandresten zur Vorbereitung der späteren zweiten Arthroskopie mit Kreuzbandplastik durchgeführt wird,
gilt heutzutage als überholt (Petersen et al. 2012; Petersen et al. 2009). Gemäß Leitlinienempfehlungen besteht bei dem primären Ziel, eine Gonarthrose zu behandeln, keine Indikation zur arthroskopischen Gelenkspülung und Débridement. Auch eine vom G-BA beauftragte Studie des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen (IQWiG) kommt zu dem Ergebnis, dass der Nutzen einer therapeutischen Arthroskopie
zur Behandlung einer Gonarthrose nicht belegt ist (IQWiG 2014). Grundlage der Bewertung waren randomisierte kontrollierte Studien zu arthroskopischen Eingriffen wie Lavage oder Débridement (IQWiG 2014). Eine
Arthroskopie wird nur für die Fälle empfohlen, in denen instabile Meniskusrisse oder mechanischen Blockierungen, z.B. durch freie Gelenkkörper, vorliegen. Als arthroskopische Maßnahmen kommen dabei die Meniskusteilresektion oder die Entfernung freier Gelenkkörper in Frage (Avouac et al. 2010; Zhang et al. 2010; AHRQ
2009; AAOS 2008; MOH 2007).
Die Auswertungen der15 häufigsten Hauptdiagnosen bei vollstationär sowie ambulant behandelten Fällen mit
Kniearthroskopie im Jahr 2012 zeigen, dass im stationären Bereich etwa 27.000 Arthroskopien bei einer
Hauptdiagnose Gonarthrose durchgeführt wurden. Im ambulanten Bereich wurde eine Diagnose Gonarthrose
etwa 71.000mal im selben Quartal dokumentiert, in dem eine Arthroskopie durchgeführt wurde (AQUA 2014b :
20f). Aus den Zahlen zum vertragsärztlich-ambulanten Bereich ist allerdings nicht zu schließen, dass die Gonarthrose jeweils auch zwingend die Diagnose war, welche die Indikation für die Arthroskopie darstellte. Aus den
unten dargestellten Tabellen zu den 10 häufigsten Operations- und Prozedurenschlüsseln (OPS-Kodes), die bei
vollstationär oder ambulant durchgeführten Arthroskopien dokumentiert werden, geht hervor, dass neben der
Meniskusteilresektion als häufigster Eingriff auch andere Maßnahmen des Débridements sowie die Gelenkspülung bei einer Hauptdiagnose Gonarthrose (stationärer Bereich, Tabelle 3) bzw. bei gleichzeitigem Vorliegen
einer Diagnose Gonarthrose (ambulant – vertragsärztlicher Bereich, Tabelle 4) vergleichsweise häufig durchgeführt werden. 6
Auch in Zusammenhang mit einer Diagnose aus dem Bereich Meniskusschädigung (akute Meniskusläsionen
ausgeschlossen) ist die Meniskusteilresektion das am häufigsten verwendete arthroskopische Verfahren. Daneben werden aber auch Maßnahmen am Knorpel und an der Gelenkinnenhaut relativ häufig durchgeführt
(Tabelle 5 und Tabelle 6). 7 Es lässt sich vorsichtig annehmen, dass diese Eingriffe nicht selten aufgrund von
arthrotischen Veränderungen im Kniegelenk durchgeführt werden.
Tabelle 3: Die 10 häufigsten arthroskopischen Prozeduren bei vollstationär behandelten Patienten im Zusammenhang
mit einer Hauptdiagnose zu Gonarthrose (ICD-Kodes aus M17.-) 2012 (G-DRG-Statistik )
OPS-Kode Prozedur
Anzahl (stationär) 2012
5-812.5
Meniskusresektion, partiell
18.526
5-812.eh
Knorpelglättung (Chondroplastik) – Kniegelenk
13.528
5-811.2h
Synovektomie, partiell – Kniegelenk
10.464
5-810.0h
Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch – Kniegelenk
7.085
5-812.fh
Subchondrale Knochenöffnung (z.B. nach Pridie, Mikrofrakturierung,
Abrasionsarthroplastik) – Kniegelenk
6.507
6
Bei der Interpretation der Zahlen ist zu beachten, dass je durchgeführter Arthroskopie mehrere OPS-Kodes dokumentiert werden können. Durch
eine Addition der Häufigkeiten kann deshalb nicht auf die absolute Anzahl aller Arthroskopien geschlossen werden. Aus den Zahlen in Tabelle 4 darf
nicht geschlossen werden, dass die Diagnose Gonarthrose bei allen hier aufgeführten Eingriffen zwingend auch die führende Diagnose war. Neben
der Diagnose Gonarthrose können eine oder mehrere weitere Diagnosen dokumentiert worden sein, sodass auch eine andere Diagnose die Indikation für den Eingriff darstellen kann. Entsprechendes gilt für die Tabelle 6 hinsichtlich der Diagnose Meniskusschädigung.
7
Insbesondere im stationären Sektor werden je Kniearthroskopie häufig mehrere OPS-Kodes dokumentiert. Da die Meniskusschädigung in den
Daten zu den stationären Arthroskopien die Hauptdiagnose ist, lässt sich vermuten, dass die weiteren dokumentierten Eingriffe häufig aufgrund von
zusätzlichen pathologischen Befunden ergänzend zu einer Meniskusteilresektion innerhalb einer Kniearthroskopie durchgeführt werden.
34
OPS-Kode Prozedur
Abschlussbericht
1-697.7
Diagnostische Arthroskopie – Kniegelenk
5.301
5-811.0h
Resektion einer Plica synovialis – Kniegelenk
4.934
5-811.1h
Resektion an einem Fettkörper (z.B. Hoffa-Fettkörper) – Kniegelenk
3.249
5-812.0h
Exzision von erkranktem Gewebe am Gelenkknorpel – Kniegelenk
3.034
5-810.4h
Entfernung freier Gelenkkörper – Kniegelenk
2.772
Tabelle 4: Die 10 häufigsten arthroskopischen Prozeduren bei ambulant behandelten Patienten im Zusammenhang
mit einer Diagnose zu Gonarthrose (ICD-Kodes aus M17.-), vertragsärztlicher Bereich, 2012 (Abrechnungsstatistik
der KBV 8)
OPS-Kode Prozedur
Anzahl (ambulant) 2012
5-812.5
32.345
5-812.fh
16.038
5-810.4h
12.246
5-812.6
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken:
Meniskusresektion, total
8.633
5-812.eh
4.766
5-810.2h
Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]:
Kniegelenk
3.042
5-810.9h
Arthroskopische Gelenkrevision: Resektion von Bandanteilen und
Bandresten: Kniegelenk
2.704
5-812.4h
Subchondrale Spongiosaplastik: Kniegelenk
1.997
5-812.0h
1.525
5-811.3h
Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, total:
Kniegelenk
1.318
Tabelle 5: Die 10 häufigsten Prozeduren im Zusammenhang mit einer Hauptdiagnose zu Meniskusschädigung (ICDKodes aus M23.2-, M23.3-) 2012 (G-DRG-Statistik)
OPS-Kode Prozedur
8
5-812.5
75.342
5-812.eh
35.105
5-811.2h
27.055
5-810.0h
Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch – Kniegelenk
15.625
5-811.0h
Resektion einer Plica synovialis – Kniegelenk
15.621
5-812.fh
8.446
1-697.7
6.881
Auskunft der KBV vom 21.02.2014
35
OPS-Kode Prozedur
Abschlussbericht
5-811.1h
Resektion an einem Fettkörper (z.B. Hoffa-Fettkörper) – Kniegelenk
6.806
5-812.0h
5.247
5-810.4h
4.370
Tabelle 6: Die 10 häufigsten arthroskopischen Prozeduren bei ambulant behandelten Patienten im Zusammenhang
mit einer Diagnose zu Meniskusschädigung (ICD-Kodes aus M23.2-, M23.3-), vertragsärztlicher Bereich, 2012 (Abrechnungsstatistik der KBV 9)
OPS-Kode Prozedur
Anzahl (ambulant) 2012
5-812.5
87.269
5-812.fh
21.772
5-810.4h
19.693
5-812.6
Meniskusresektion, total
18.447
5-812.eh
9.098
5-810.9h
Arthroskopische Gelenkrevision: Resektion von Bandanteilen und
Bandresten: Kniegelenk
6.723
5-810.2h
Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]:
Kniegelenk
4.771
5-812.7
Meniskusrefixation
4.327
5-811.2h
3.055
5-812.0h
2.610
1.c – Aufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung
Die Entscheidung für oder gegen eine Arthroskopie lässt sich in vielen Fällen nicht allein auf Basis des medizinischen Sachverhaltes treffen. Arzt und Patient sollten vielmehr eine gemeinsame Entscheidung unter Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten und seiner individuellen Lebensumstände (z.B. Anforderungen an die
funktionelle Belastbarkeit des Knies) treffen. Vor der Entscheidung für oder gegen eine Arthroskopie sollte ein
Patient abwägen können, welcher Nutzen durch den Eingriff für ihn zu erwarten ist. Damit der Patient in der
Lage ist, realistische Erwartungen zu entwickeln und die Vor- und Nachteile für sich persönlich abzuwägen,
muss er über folgende Themen aufgeklärt werden (Leclercq et al. 2010; Thorstensson et al. 2009; Scheibler et
al. 2008; Rosenberger et al. 2005; McGaughey 2004; Mancuso et al. 1995):






Grund der Arthroskopie (vorliegende Erkrankung bzw. Verletzung)
Ziel und Erfolgsaussichten des geplanten Eingriffs
Ablauf des Eingriffs
Risiko möglicher Komplikationen
Behandlungsalternativen und deren Erfolgsaussichten
Verlauf der postoperativen Phase, einschließlich Aufwand der postoperativen Rehabilitation
Patientengerechte Informationsmaterialien in Ergänzung zur mündlichen Aufklärung erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten alle relevanten Informationen auf verständliche Weise erhalten (Leclercq et al. 2010;
McGaughey 2004).
9
Auskunft der KBV vom 21. Februar 2014
36
Abschlussbericht
Abhängig vom Erkrankungsbild lassen sich die Anforderungen an das Gespräch von Patient und Arzt noch weiter spezifizieren: Bei der Entscheidung für oder gegen eine Kreuzbandrekonstruktion sollte mit dem Patienten
dessen Wunsch nach der Belastungsfähigkeit seines Kniegelenks erörtert werden. Für Patienten, die kniebelastende Sportarten oder kniebelastende berufliche Tätigkeiten ausüben, können eine Rekonstruktion des Kreuzbands und die damit verbundene Wiederherstellung der Kniestabilität von hohem Nutzen sein. Für andere Patienten, die in den möglichen Komplikationsrisiken und der langen Phase der Rehabilitation große Nachteile
sehen, kann hingegen der Verzicht auf die Operation die sinnvollste Entscheidung sein (Pujol et al. 2012; NGC
2011b; Beaufils et al. 2009; Calvisi et al. 2008; DGU 2008; Hinterwimmer et al. 2003). Patienten mit einer
degenerativ bedingten Meniskusschädigung sollten vor der Entscheidung zur Meniskusteilresektion darüber
aufgeklärt werden, dass eine Linderung der Symptome möglicherweise zeitlich begrenzt sein kann bzw. trotz
Symptomlinderung möglicherweise weiterhin Einschränkungen nach der Arthroskopie bestehen können
(Beaufils et al. 2009). Patienten mit der begleitenden Diagnose Gonarthrose sollten darüber informiert werden,
dass die Behandlung zwar die akuten Symptome (beispielsweise die Gelenkblockierung) lindern, die Arthroskopie aber keine Heilung der Gonarthrose bewirken kann (Siparsky et al. 2007; Stuart et al. 2006).
Mehrere internationale Untersuchungen zeigen, dass das Prinzip einer „informierten Entscheidung“ des Patienten vor einer Operation in der klinischen Praxis nur unzureichend umgesetzt wird (Leclercq et al. 2010). Laut
Ergebnissen einer australischen Studie trifft dies auch auf die Aufklärung von Patienten zu, die eine Arthroskopie erhalten. Die befragten Patienten gaben häufig an, dass die Aufklärung bezüglich Komplikationsrisiken und
Erfolgsaussichten sowie des Ausmaßes der Schmerzen und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit nach der Arthroskopie eher unzureichend gewesen sei (McGaughey 2004). Die Ergebnisse einer Studie aus den USA legen nahe,
dass Patienten, die eine Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes erhalten, häufig nur unzureichend bezüglich
des Verlaufs der Rehabilitation, insbesondere der Dauer und des Ausmaßes postoperativer Schmerzen und
Funktionseinschränkungen, aufgeklärt wurden (Rosenberger et al. 2005). Ähnliche, repräsentative Untersuchungen liegen für Deutschland bislang nicht vor. Jedoch sprechen die Ergebnisse einer Patientenbefragung in
Deutschland, die im Rahmen der Validierungsstudie eines Patientenfragebogens durchgeführt wurde, für ein
entsprechendes Verbesserungspotenzial auch in der deutschen Patientenversorgung. Von den 33 in der Studie
befragten Patienten mit Arthroskopie am Kniegelenk gaben jeweils etwa ein Drittel der Patienten an, dass mit
ihnen die Erfolgsaussichten der Operation, die Möglichkeiten alternativer Behandlung und die Möglichkeit des
Verzichts einer Operation nicht oder nur teilweise besprochen wurden. Mehr als 40 % der Befragten gaben an,
nicht oder nur teilweise über Komplikationen und Risiken des Eingriffs aufgeklärt worden zu sein (AQUA 2012).
Die sachgerechte Durchführung einer Arthroskopie trägt wesentlich zum Behandlungserfolg bei. In der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie (QBA-RL) des G-BA sind Kriterien für die Qualitätsbeurteilung
arthroskopischer Operationen nach §136 Abs. 2 SGB V definiert. Diagnostischer Rundgang und operatives
Vorgehen müssen demnach schriftlich und bildlich (auf Videoband, Prints oder digitalen Datenträgern) sowie
schlüssig und nachvollziehbar dokumentiert werden (G-BA 2010).
Relativ häufig weist die Qualität der Dokumentation bei Arthroskopien laut Ergebnissen der Stichprobenprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen Mängel auf. Aus den Berichten der KBV zu den bundesweiten Stichprobenprüfungen geht hervor, dass bei rund 29 % der im Jahr 2012 und bei 40 % der im Jahr 2011 im Rahmen
von Routineprüfungen geprüften Ärzte „erhebliche“ oder „schwerwiegende“ Beanstandungen vorlagen
(KBV 2013; KBV 2012). In einer Befragung von Beteiligen der QS-Kommissionen der bis 2009 regional durchgeführten Stichprobenprüfungen wurden verschiedene Mängel bzgl. Dokumentation und Durchführung der Operation angegeben (vgl. Tabelle 7) (Walter 2011)). Auch wenn die Angaben nicht auf einer systematischen Erfassung der Mängel, sondern auf einer Einschätzung der Beteiligten beruhen, lässt sich aufgrund dieser Ergebnisse ein erhebliches Verbesserungspotenzial vermuten.
37
Abschlussbericht
Tabelle 7: Verschiedene Mängel bzgl. Dokumentation und Durchführung der arthroskopischen Operation (Walter 2011)
Bilddokumentation




Bildqualität
Teile des Gelenks nicht dokumentiert, keine aussagekräftige prä/post Darstellung
kein Tasthaken verwendet
Operationsverlauf nicht nachvollziehbar
Operationsbericht
 Operationsbericht stimmt nicht mit Bilddokumentation überein
 unvollständige Angaben
Operationsdurchführung
 zu sparsam/zu viel reseziert
 Resektionsränder nicht glatt
 angeblich durchgeführte Operation geht aus der Dokumentation nicht hervor
Ein wichtiger, patientenrelevanter Aspekt jedes arthroskopischen Eingriffs ist das perioperative Schmerzmanagement. Um eine ausreichende Schmerztherapie auch nach der stationären Entlassung bzw. nach der ambulanten Operation zu gewährleisten, sollten die entsprechenden Empfehlungen auch an den Nachbehandler weitergegeben werden (Schulz et al. 2007; Höher 2005).
Neben der korrekten Indikationsstellung und sachgerechten Durchführung der Arthroskopie hat auch die
Nachbehandlung einen wesentlichen Einfluss auf das Behandlungsergebnis.
Von besonderer Bedeutung für die Patientensicherheit und eine erfolgreiche Nachbehandlung ist die Aufklärung des Patienten über das postoperative Verhalten und den Verlauf der postoperativen Phase. Im Rahmen
des Entlassmanagements sollten Patienten darüber informiert werden, welche Vorsichtsmaßnahmen sie nach
der Operation treffen müssen, wie sie ihr Knie bewegen und belasten dürfen und auf welche Gefahrensignale
sie hinsichtlich möglicher Komplikationen zu achten haben. Zudem sollte sichergestellt sein, dass den Patienten nach ihrer Entlassung eine medizinische Einrichtung zur Verfügung steht, an die sie sich bei Fragen oder
dem Verdacht auf Komplikationen wenden können (Strobel 2010; Höher 2005). Eine entsprechende Aufklärung
kann die Mitwirkung des Patienten an den Nachbehandlungsmaßnahmen verbessern (Leclercq et al. 2010). In
der bereits erwähnten Studie von McGaughey (2004) gab ein großer Teil der befragten Patienten an, über die
nach der Operation zu treffenden Vorsichtsmaßnahmen zu wenig Informationen erhalten zu haben. Im Rahmen
der genannten Validierungsstudie von in Deutschland behandelten Patienten gab ein Viertel an, bei der Entlassung nur teilweise über das richtige postoperative Verhalten informiert worden zu sein. Ein Drittel der Befragten gaben an, dass sie nicht oder nur teilweise über Warnsymptome informiert wurden. Für etwa 40 % der Patienten waren bei Entlassung nicht alle ihrer Fragen geklärt (AQUA 2012).
Wesentlich für den Erfolg der Behandlung mit einer arthroskopischen Kreuzbandplastik ist eine adäquate
postoperative Rehabilitation. Nach einer Kreuzbandrekonstruktion muss gewährleistet werden, dass der Patient
eine umfangreiche physiotherapeutische Nachbehandlung erhält, mit dem Ziel der Wiederherstellung der Kniefunktion im Hinblick auf Stabilität, Kraft, Beweglichkeit und neuromuskulärer Kontrolle (Adams et al. 2012;
Meuffels et al. 2012; van Grinsven et al. 2010; Andersson et al. 2009; DGU 2008). Ein neuromuskuläres Training nach Meniskusteilresektion gilt ebenfalls als nützlich, wobei es hier ausreichend scheint, wenn der Patient
ausführliche Anleitungen zu selbständigen Bewegungsübungen erhält (Hall et al. 2012; Goodwin et al. 2003).
Ähnlich wie die präoperative Phase stellt auch die Phase der Nachbehandlung hohe Anforderungen an die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern. Eine gute und koordinierte Zusammenarbeit
gewährleistet eine optimale Versorgung des einzelnen Patienten, beispielsweise hinsichtlich des Schmerzmanagements, eventueller physiotherapeutischer Maßnahmen sowie der Ergebniskontrolle nach der Operation.
Die operierende Einrichtung sollte sicherstellen, dass der weiterbehandelnde Arzt den operativen Befund sowie
die Empfehlungen zur Weiterbehandlung und Nachsorge erhält (Holland 2006).
38
3.2.
Abschlussbericht
Abgleich der Qualitätspotenziale mit anderen Erhebungsinstrumenten
Folgende Erhebungsinstrumente wurden hinsichtlich ihrer Abbildbarkeit von Qualitätspotenzialen im QSVerfahren Arthroskopie am Kniegelenk geprüft:
 Spezifikation für die Sozialdaten bei den Krankenkassen
 Patientenbefragung
Die Ergebnisse der Prüfung sind in folgender Tabelle zusammengefasst.
Tabelle 8: Abbildbarkeit der Qualitätspotenziale über verschiedene Erhebungsinstrumente
Sozialdaten bei den
Krankenkassen
Patientenbefragung
A – Verringerung der Kniebeschwerden und Verbesserung/Wiederherstellung der Kniefunktion
-
+
+
(+)
+
(+)
Angemessene Anamnese
-
+
Angemessene klinische Untersuchung
-
+
Durchführung apparativer Diagnostik
+
(+)
Vollständige Dokumentation präoperativer Befunde
-
-
Sachgerechte Indikation
+
-
Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten
+
(+)
Präoperative Verdachtsdiagnose bestätigt sich arthroskopisch
-
-
Arthroskopie ergibt behandlungsbedürftigen Befund
-
-
-
+
Ausreichende Schmerzbehandlung
-
+
Sachgerechte Durchführung des Eingriffs
-
-
Aufklärung zum postoperativen Verhalten und zur postoperativen Phase
-
+
Nachbehandlung und Ergebniskontrolle inkl. interdisziplinärer
Koordination
(+)
(+)
Patientenrelevante Endpunkte
1.a – Diagnostik
1.b – Vorliegen von Kriterien für eine Indikation
1.c – Aufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung
Umfassende Aufklärung und Entscheidungseinbeziehung des
Patienten vor OP
Legende:
+ = Dieses Erhebungsinstrument kann ohne erhebliche Einschränkung zur Abbildung des Qualitätspotenzials genutzt werden.
(+) = Dieses Erhebungsinstrument kann nur mit (erheblichen) Einschränkungen zur Abbildung des Qualitätspotenzials genutzt werden. Darunter
ist zu verstehen, dass eine Erhebung der gewünschten Daten entweder nur eingeschränkt möglich ist (z.B. keine hinreichend spezifische
Abbildung durch die zugrundeliegenden Daten) oder aber mit einem unverhältnismäßigen Erhebungsaufwand verbunden ist.
-- = Dieses Erhebungsinstrument ist zur Abbildung des Qualitätspotenzials ungeeignet oder die zu erhebenden Daten sind in der Datenquelle
nicht verfügbar.
39
Abschlussbericht
Die objektivierbaren Behandlungsergebnisse (z.B. Folgeeingriffe, postoperative Komplikationen) lassen sich
über die Sozialdaten bei den Krankenkassen abbilden. Weiterhin ist eine Abbildbarkeit für einzelne Aspekte, die
die Indikationsstellung betreffen (Durchführung apparativer Diagnostik, sachgerechte Indikation sowie Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten) über die Sozialdaten bei den Krankenkassen möglich. 10
Ein wesentlicher patientenrelevanter Endpunkt, die Verringerung der Kniebeschwerden und Verbesserung/Wiederherstellung der Kniefunktion, kann jedoch allein aus Patientensicht valide beurteilt werden. Darüber hinaus können Patienten auch beurteilen, ob bei ihnen Folgeeingriffe durchgeführt wurden oder ob Komplikationen aufgetreten sind, jedoch wären diese Angaben auf den definierten Befragungszeitraum beschränkt.
Zudem können Patienten unter Umständen keine detaillierte Beurteilung der auftretenden Komplikationen (z.B.
tiefe oder oberflächliche Wundinfektion) vornehmen, weshalb die Abbildung dieser beiden patientenrelevanten
Endpunkte eher als eingeschränkt zu beurteilen ist.
Hinsichtlich der patientenbezogenen Prozessqualität können Patienten zu einzelnen Aspekten der drei Phasen
des Behandlungsablaufs ebenfalls Auskunft geben. Eine zentrale Rolle kommt der Patientenbefragung im Rahmen der Indikationsstellung (z.B. angemessene Durchführung der Anamnese und klinischen Untersuchung,
Aufklärung und Entscheidungseinbeziehung des Patienten vor der Operation) zu. Patienten können darüber
hinaus Auskunft geben, ob bei ihnen eine apparative Diagnostik durchgeführt wurde, jedoch können sie in der
Regel nicht die Notwendigkeit und Angemessenheit der diagnostischen Maßnahmen einschätzen. Ebenfalls
können Patienten beantworten, ob bei ihnen konservative Maßnahmen (z.B. Physiotherapie) durchgeführt wurde, jedoch ist eine abschließende Beurteilung, ob diese Maßnahmen angemessen waren und umfassend ausgeschöpft wurden, durch die Patienten nicht möglich, sodass diese beiden Qualitätspotenziale nur als eingeschränkt abbildbar bewertet werden können.
Patienten können jedoch beurteilen, ob sie während und vor allem nach der Durchführung der Arthroskopie
ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt wurden und ob sie zum postoperativen Verhalten und der postoperativen Phase aufgeklärt wurden. Eine weitere eingeschränkte Abbildbarkeit durch die Patientenbefragung ist bei
dem Qualitätspotenzial Nachbehandlung und Ergebniskontrolle inkl. interdisziplinärer Koordination gegeben.
Patienten können darüber Auskunft geben, ob sich die operierende Einrichtung rückversichert bzw. dafür gesorgt hat, ob sie nach dem Verlassen der operierenden Einrichtung gut versorgt sind und nachbehandelt werden. Dies lässt indirekt eine Aussage über die Koordination der Nachbehandlung zu, jedoch ist eine Beurteilung, ob die Nachbehandlung und Ergebniskontrolle angemessen und sachgerecht war, durch die Patienten
nicht möglich.
3.3.
Itemgenerierung
Nachfolgend wird die Itemgenerierung auf Basis der identifizierten Qualitätspotenziale sowie der Recherche
nach bereits vorliegenden validierten Befragungsinstrumenten für die Fragebogenversion 01 zur Arthroskopie
am Kniegelenk beschrieben. Die generierten Items lassen sich hinsichtlich ihrer Erhebungsziele unterscheiden.
Es gibt Items zur Erfassung der Ergebnisqualität, der Prozessqualität, von Risikofaktoren und zur Identifizierung
der Zielpopulation (Subpopulationen) für die zu berechnenden Indikatoren.
3.3.1.
Items zur Erfassung der Ergebnisqualität
Die Recherche nach geeigneten verfahrensspezifischen Befragungsinstrumenten zur Erfassung der Ergebnisqualität, die von März bis April 2013 durchgeführt wurde, fokussierte auf validierte Instrumente, mit denen das
Ergebnis einer Arthroskopie am Kniegelenk bei unterschiedlichen Eingriffen und Erkrankungen gemessen werden kann. Es konnten 13 Befragungsinstrumente identifiziert werden (Tabelle 9).
10
Eine umfassende Diskussion zur Abbildbarkeit der verschiedenen identifizierten Qualitätspotenziale findet sich auf Seite 52 ff. des Abschlussberichts vom 26. August 2014zum Gesamtverfahren Arthroskopie am Kniegelenk.
40
Abschlussbericht
Tabelle 9: Identifizierte Befragungsinstrumente zur Erfassung der Ergebnisqualität nach einer Arthroskopie am Kniegelenk
Instrument
Quelle
Activity of daily living Scale of the Knee Outcome Survey
(Irrgang et al. 1998)
Cincinnati Knee Rating System (CKRS)
(Noyes et al. 1983a; Noyes et al. 1983b)
Flandry Score
(Höher et al. 1995; Flandry et al. 1991)
Formblätter des „International Knee Documentation Committee“, (Irrgang et al. 2001)
Formblatt zur subjektiven Beurteilung des Knies (IKDC)
Knee Quality of Life 26-item questionnaire (KQoL-26)
(Garratt et al. 2008)
Lequesne-Index, Kniefragebogen (LI Knee)
(Ludwig et al. 2002; Lequesne et al. 1987)
Lysholm Knee-Score (LKS)
(Wirth et al. 2011; Lysholm et al. 1982)
Ursprünglich als Instrument für die Befragung durch den Arzt
entwickelt, später auch als Selbstausfüllerfragebogen
Osteoarthritis of Knee Hip Quality Of Life (OAKHQOL)
(Rat et al. 2005)
Oxford Knee Score (OKS)
(Dawson et al. 1998)
The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)
(Kessler et al. 2003; Roos et al. 1998)
The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score – Physical
Function Short Form (KOOS-PS)
(Davis et al. 2008; Kessler et al. 2003)
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC)
(Stucki et al. 1996; Bellamy et al. 1988)
Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET)
(Kirkley et al. 2007)
Sieben dieser Instrumente liegen in deutscher Übersetzung vor.
Tabelle 10: Inhalte der validierten Instrumente in deutscher Übersetzung zur Ergebnisqualität nach einer Arthroskopie
am Kniegelenk
Instrument
Fokussierung auf
Erkrankung/Eingriff
Flandry Score
Kapselbandverletzungen 28 Fragen zu spezifischen Symptomen wie:
Schmerzen und Schwellung sowie Einschränkungen bei Alltagsbelastungen und sportlichen
Aktivitäten. Berechnung eines Gesamtscores
aus der Selbstbeurteilung des Patienten mittels
visueller Analogskala.
Formblätter des International
Kreuzbandverletzung,
Knee Documentation Committee Meniskusverletzung
(IKDC),
(Arthrose)
Formblatt zur subjektiven Beurteilung des Knies
Anzahl Fragen, Scores, Inhalte
20 Fragen zu: Schmerzen, Schwellungen, Alltagsaktivitäten, maximal mögliche Aktivitätsstufen (Sport, Beruf, Alltag) bezogen auf Schmerzen, Schwellungen, Gangunsicherheit, regelmäßige sportliche Betätigung, Funktionsfähigkeit
vor und nach der Knieverletzung. Bildung eines
Gesamtscores.
41
Abschlussbericht
Instrument
Fokussierung auf
Erkrankung/Eingriff
Anzahl Fragen, Scores, Inhalte
Lequesne-Index, Kniefragebogen
(LI Knee)
Arthrose
11 Fragen zu: Kniebeschwerden nachts, beim
Gehen, beim Stehen, beim Aufstehen, Steifigkeit, Schmerzen, maximale Gehstrecke, Gehstütze, Treppen hinauf- und heruntergehen,
Knien/Hocken, auf unebenem Boden gehen.
Bildung eines Gesamtscores.
Lysholm Knee Score (LKS)
Kreuzbandverletzung,
Meniskusverletzung
8 Fragen zu: Hinken, Stock/Gehstütze, Instabilität, Schmerzen, Schwellung, Treppensteigen,
Hocken. Die Ergebnisse der Fragen werden bei
der Auswertung unterschiedlich gewichtet
(Punktwerte zwischen 0 und 25), Zusammenfassung zu einem Gesamtscore.
Ursprünglich entwickelt als Instrument für die
Befragung des Patienten durch den Arzt, später
Weiterentwicklung zum Selbstausfüllerfragebogen.
The Knee injury and Osteoarthritis Arthrose,
Outcome Score (KOOS)
Meniskusverletzung,
Kreuzbandverletzung
42 Fragen, 5 Themenblöcke, Berechnung von 5
getrennten Scores zu:
The Knee injury and Osteoarthritis Arthrose
Outcome Score – Physical Function Short Form (KOOS-PS)
7 Fragen zu: Schwierigkeiten bei Belastungen
und Bewegungen des Kniegelenks. Berechnung
eines Gesamtscores.
Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC)
24 Fragen, drei Themenblöcke: Schmerzen,
Steifigkeit, Schwierigkeiten bei körperlichen
Tätigkeiten im Alltag. Bildung von 3 getrennten
Scores.
Arthrose
Schmerzen, sonstigen Symptomen (Schwellungen, Blockierungen etc.), Aktivitäten des täglichen Lebens, Sport und Freizeit, kniebezogener
Lebensqualität
Neben den in der Wissenschaft gebräuchlichen Befragungsinstrumenten hat das AQUA-Institut es als wichtig
erachtet, auch weitere in Deutschland bestehende freiwillige Qualitätsinitiativen zur Patientenbefragung zu
berücksichtigen. Die Instrumente, die bei diesen Befragungen genutzt werden, sind keine validierten Instrumente. Im weiteren Entwicklungsprozess (insbesondere in der Abstimmung mit Fachexperten und Patientenvertretern) wurde überprüft, inwieweit Items dieser Instrumente für den zu entwickelnden Fragebogen genutzt
werden können.
Im Bereich der Arthroskopie am Kniegelenk bestehen derzeit zwei deutschlandweite freiwillige Initiativen zur
Durchführung von Patientenbefragungen mit dem Ziel der Erfassung von Aspekten der Versorgungsqualität aus
Patientensicht. Die Befragungen können für das interne Qualitätsmanagement genutzt werden und bieten operierenden Einrichtungen wertvolle Informationen zu den durchgeführten Eingriffen aus Patientensicht.
Online-Patientenbefragung über Qualis®
Ein zentraler Bestandteil des vom Bundesverband für Arthroskopie e.V. (BVASK) angebotenen Qualis® ist eine
Online-Patientenbefragung, über die eine Erfassung der Ergebnisqualität einschließlich auftretender Komplikationen ermöglicht wird. Patienten finden im Internet einen auf ihre Operation (Knie, Schulter, Sprunggelenk
etc.) abgestimmten Befragungsbogen vor. Die Befragung findet vor einem Eingriff sowie einen Monat, 6, 12 und
24 Monate nach dem Eingriff statt. Für die Nutzung der Vernetzungsoption zur vergleichenden Qualitätssicherung ist die Mitgliedschaft im BVASK Voraussetzung.
42
Abschlussbericht
AQS 1-Patientenfragebogen
Der AQS 1-Patientenfragebogen kann von den Mitgliedern des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren e.V.
(BAO) angewendet werden. Dabei handelt es sich um ein allgemeines, fächerübergreifendes (generisches)
Instrument, das für Patienten mit ambulanten Operationen konzipiert wurde. Neben der Ergebnisqualität wird
auch über eine Reihe von Fragen die Prozessqualität aus Patientensicht erfragt. 11
Auswahl des verfahrensspezifischen Befragungsinstruments
Für die Auswahl eines geeigneten Befragungsinstruments kamen neben der Fokussierung auf die Messung der
wichtigsten patientenrelevanten Endpunkte die in Abschnitt 2.3.1 genannten Prüfkriterien zur Anwendung.
Für das QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk wurde der KOOS-Fragebogen als das Instrument identifiziert,
das die spezifischen Erfordernisse am besten erfüllt. Entscheidend für die Auswahl waren folgende Kriterien:
 Entwicklung und Validierung (v.a. bezüglich Änderungssensitivität) für unterschiedliche Knieschäden bzw.
Eingriffe, insbesondere für Arthrose, Meniskusschaden, Kreuzbandriss (sowohl für ältere Patienten mit degenerativen Schäden als auch für jüngere, sportliche Patienten).
 Die Bildung von 5 Scores mit jeweils inhaltlich unterschiedlichem Schwerpunkt ermöglicht ggf. eine differenzierte Betrachtung bzw. Gewichtung der Scores, je nach Erkrankung bzw. Eingriffsart.
 Vorliegen einer validierten deutschsprachigen Übersetzung
 freie Verfügbarkeit, keine Lizenzgebühr
Argumente, die gegen andere Instrumente sprachen, waren:
 Zusammenfassung sehr unterschiedlicher Aspekte zu einem einzigen Score
 hohe Gewichtung einzelner Aspekte innerhalb eines Scores, die bei bestimmten Erkrankungen jedoch wenig
relevant sind (z.B. „giving way“ im Lysholm-Score für Patienten mit einer Arthrose)
 Fokussierung vorwiegend auf Patienten mit degenerativen Schäden/Arthrose oder auf (sportliche) Patienten
mit Meniskus- oder Kreuzbandverletzung
Tabelle 11: Test-/Messeigenschaften des KOOS-Fragebogens
Kriterium
Studienergebnisse (Beispiele, ausgewählte Studien)
Quelle
Retest-Reliabilität
Patienten mit Kreuzbandrekonstruktion (N = 20): ICC: 0,85 für
(Roos et al. 1998)
Skala „Schmerz“, 0,93 Skala „Symptome“, 0,75 Skala „ADL“, 0,81
Skala „Sport und Freizeit“, 0,86 Skala „Lebensqualität“
Kein signifikanter Unterschied zwischen erster und zweiter Be- (Roos et al. 2003b)
fragung (Test-Retest) für alle Skalen außer Skala „Symptome*“.
ICC > 0,75 für alle Subskalen (N = 54)
Interkorrelation der
Subskalen
Patienten mit fortgeschrittener Gonarthrose (N = 30): Spearman-Rangkorrelation 0,69 (Schmerz), 0,72 (Symptome), 0,78
(ADL), 0,65 (Sport und Freizeit), 0,70 (Kniebezogene Lebensqualität).
(Kick 2005)
ICC > 0,70 für alle Skalen; außer für die Skala „Sport und Freizeit“ in der niederländischen (ICC = 0,45) und der englischen
Version (ICC = 0,65)
(Peer et al. 2013)
Die Werte von 4 der 5 Subskalen des KOOS-Fragebogens korre- (Kick 2005; Kessler
et al. 2003)
lieren hoch (Skala ADL: Korrelation mit Schmerz: 0,85; Sport
und Freizeit 0,77; Lebensqualität 0,85). Nur die Subskala
„Symptome“ zeigt deutlich geringere Korrelation zu den anderen Skalen (Patienten mit fortgeschrittener Gonarthrose).
11
Die Ergebnisse der AQS-1 Patientenbefragungen können im Internet für verschiedene arthroskopische Eingriffe über www.patienten-allee.de
abgerufen werden.
43
Abschlussbericht
Kriterium
Studienergebnisse (Beispiele, ausgewählte Studien)
Quelle
Änderungssensitivität
(Responsivität)
Patienten nach Meniskusteilresektion (N = 74): Signifikante
(Roos et al. 2000)
Verbesserungen (p < 0,001) 3 Monate nach ASK in allen 5 Subskalen.
Patienten nach Kreuzbandrekonstruktion (N = 20): Signifikante
Verbesserungen in allen 5 Scores 6 Monate nach der Operation; ES > 0,8 für alle Scores, Größte ES mit 1,16 für „Sport und
Freizeit“ und1,65 für „Lebensqualität“.
(Roos et al. 1998)
Signifikante Änderungen bei Messung vor der Operation und 3
Monate nach der Operation in den Subskalen Schmerz, ADL
und kniegelenksassoziierte Lebensqualität bei Patienten mit
fortgeschrittener Ostheoarthrose (N = 83).
(Kick 2005; Kessler
et al. 2003)
Im Allgemeinen weist die Subskala „Lebensqualität“ die höchste Änderungssensitivität auf, gefolgt von der Subskala
„Schmerzen“
(Roos et al. 2003a)
Die Subskalen „Sport und Freizeit“ und „Lebensqualität“ wiesen (Roos et al. 1999)
eine hohe Sensitivität und Diskriminierungsfähigkeit bei Patienten mit Arthrose 21 Jahre nach Meniskusresektion im Vergleich
zur Kontrollgruppe auf.
MPCI, MIC
Auf Grundlage einer Studie mit Patienten nach einer Kreuz(Roos 2012; Roos
et al. 2003a)
bandrekonstruktion wird eine Veränderung von 8-10
Scorepunkten als Wert für ein Minimal Perceptible Clinical
Improvement (MPCI) bzw. Minimal Important Change (MIC) für
den KOOS-Fragebogen vorgeschlagen. Die Durchführung weiterer Studien, die andere Patientengruppen einschließen, wird
jedoch empfohlen, da der MIC abhängig ist von Patientenmerkmalen, der Eingriffsart und dem Befragungszeitpunkt.
Generelle Bewertung
der Test-/ Messeigenschaften des KOOSFragebogens
Der KOOS-Fragebogen ist ein valides und reliables Messinstru- (Salavati et al.
2011)
ment bezüglich funktionellem Status und Lebensqualität bei
sportlichen/athletischen Patienten nach Kreuzbandrekonstruktion.
Der KOOS-Fragebogen weist klinisch akzeptable psychometrische Eigenschaften auf. Seine Stärke sind große Effektstärken bei der Messung von Veränderungen über den Zeitverlauf, seine Schwächen liegen im Bereich der Reliabilität und
Konstruktvalidität.
(Peer et al. 2013)
Bewertung der Test/Messeigenschaften
des KOOS-Fragebogens in Reviews
Der KOOS-Fragebogen weist gute Messeigenschaften auf und
wird empfohlen für Patienten mit Kreuzbandverletzung, Knorpelschäden, und Ostheoarthrose.
(Wang et al. 2010)
Der KOOS-Fragebogen zeigt gute Evidenz für Reliabilität, Inhaltsvalidität, Konstruktvalidität, Responsivität.
(Garratt et al.
2004)
Rücklaufquoten
92 % bei Befragung 6 Monate nach der Operation, 86 % bei
Befragung12 Monaten nach der Operation (jeweils schriftlichpostalisch)
(Roos et al. 2003b)
92 % bei persönlicher Aushändigung und Erläuterung vor der
Operation, 92 % bei Befragung schriftlich-postalisch 3 Monate
nach der Operation, telefonische Erinnerung 14 Tage nach Fragebogenzusendung.
(Kick 2005; Kessler
et al. 2003)
*Die im Original mit dem Begriff „Symptome“ bezeichnete Skala des KOOS-Fragebogens wurde für das QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk, im Sinne einer besseren Unterscheidung von der Skala „Schmerzen“, mit „Bewegungseinschränkungen“ bezeichnet.
44
Abschlussbericht
Anpassung des KOOS-Fragebogens an das QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk
Um den Fragebogen zu verkürzen, wurde die Skala „Alltagsaktivitäten“ nach Prüfung von Studienergebnissen
für die Verwendung im Rahmen des QS-Verfahrens Arthroskopie am Kniegelenk gestrichen, denn sie weist inhaltliche Parallelen 12 und eine hohe Korrelation mit der Skala „Schmerzen“ auf (Kessler et al. 2003). Die Änderungssensitivität der anderen vier Subskalen erwies sich in Studien als genauso gut bzw. besser.
Tabelle 12: Vergleich der Original Version des KOOS-Fragebogens mit der Version für das QS-Verfahren Arthroskopie
am Kniegelenk
Skalen/Scores
Inhalte
Anzahl Items
KOOS
Original
KOOS
QS-ASK
Symptome/
Bewegungseinschränkungen
Schwellungen, Mahlen/Klicken, Blockierungen, Beugen, Strecken, Kniesteifigkeit
morgens und tagsüber
7
7
Schmerzen
Schmerzen bei unterschiedlichen Bewegungen im Alltag
9
9
Alltagsaktivitäten
Schwierigkeiten bei unterschiedlichen
Alltagsaktivitäten
17
-
Sport und Freizeitaktivitäten
Schwierigkeiten bei höherem Aktivitätsniveau
(Sport, Freizeit)
5
5
Lebensqualität
Veränderte Lebensweise, Beeinträchtigung
der Lebensqualität durch das kranke Knie
4
4
Summe Items
42 (84*)
25 (50*)
* Summe der Items prä- und postoperativ
In die Entscheidungsprozesse, ob der KOOS-Fragebogen als ein geeignetes Instrument zur Erfassung der Ergebnisqualität zu bewerten ist und welche Items Eingang in den Fragebogen finden, wurden sowohl Fachexperten, Patientenvertreter als auch Patienten einbezogen. Als Ergebnis dieses Entscheidungsprozesses wurde der
KOOS-Fragebogen als geeignet bewertet (vgl. Abschnitt 3.4 und 3.5).
Erfassung von Komplikationen im Patientenfragebogen zur Arthroskopie am Kniegelenk
Der KOOS-Fragebogen enthält keine explizite Fragen nach postoperativen Komplikationen. Da jedoch die Vermeidung von intra- und postoperativen Komplikationen als zentraler patientenrelevanter Endpunkt identifiziert
und als abbildbar über eine Patientenbefragung eingeschätzt wurde, wurde eine entsprechende Frage zur Abbildung der patientenbezogenen Ergebnisqualität in den Fragebogen aufgenommen. Es wurde zunächst nach
den Hauptkomplikationen infolge einer Arthroskopie am Kniegelenk gefragt, die im Rahmen der Recherche
identifiziert wurden:







Hämarthros
Thrombose
Sensibilitätsstörung
oberflächliche Wundinfektion
Infektion im Kniegelenk
erneuter Kreuzbandriss
Wiederholungseingriff
12
Die Subskala „Alltagsaktivitäten“ beinhaltet u.a. zum einen die gleichen Items wie die Skala „Schmerzen“ zum anderen werden auch in dieser
Skala Schwierigkeiten mit Beuge- und Streckbewegungen des Knies sowie mit gleichförmigen Bewegungsabläufen (Laufen auf ebenem Boden)
abgefragt. Gibt der Patient Schmerzen bei entsprechenden Tätigkeiten an, so wird in der Konsequenz auch seine körperliche Funktionsfähigkeit bei
den aufgeführten Tätigkeiten beeinträchtigt sein.
45
Abschlussbericht
Im weiteren Entwicklungsprozess wurde die Frage unter Einbindung von Fachexperten, Patientenvertretern und
Patienten weiter optimiert. Dabei wurde vor allem der Aspekt berücksichtigt, dass möglichst wenige Informationen erhoben werden sollen, die sich auch über die Sozialdaten bei den Krankenkassen abbilden lassen. Letztlich resultierte daraus die Frage, ob Komplikationen auftraten, bzw. ob eine ambulante oder stationäre ärztliche
Nachbehandlung erforderlich war.
3.3.2. Items zur Erfassung der Prozessqualität
Es wurde kein Patientenbefragungsinstrument zur verfahrensspezifischen Erfassung der Prozessqualität bei
einer Arthroskopie am Kniegelenk identifiziert. Für die Itemgenerierung zur Erfassung der Prozessqualität wurde daher der vom AQUA-Institut entwickelte und validierte generische Fragebogen (Noest et al. 2014), der eine
Vielzahl von Aspekten zur Prozessqualität abbildet, genutzt. Bereits vor der Entwicklung dieses Fragebogens
wurde die Entscheidung getroffen, in erster Linie Fragen zu nutzen, mit Hilfe derer Patienten die Möglichkeit
erhalten von ihren Erfahrungen zu berichten (Reporting-Fragen) und lediglich ergänzend Rating-Fragen zu nutzen. Diese Methode der Fragekonstruktion hat sich seit den frühen 1990er Jahren etabliert, da sie im Gegensatz zu einer reinen Zufriedenheitsanalyse mithilfe von Rating-Fragen geeigneter erscheint, Qualitätspotenziale
aufzuzeigen (Noest et al. 2014; Cleary et al. 1993). Studien zufolge bewerten Befragte einen Aspekt deutlich
positiver, wenn er mithilfe einer Rating-Frage bewertet werden soll. Dies kann zur Folge haben, dass tatsächliche Qualitätsdefizite verborgen bleiben und somit auch nicht bearbeitet werden können (Bruster et al. 1994).
Der Einsatz von Reporting-Fragen in einem Patientenfragebogen verspricht daher differenziertere Ergebnisse,
da Zufriedenheit und das Eintreten bzw. Nichteintreten eines Ereignisses a priori als unabhängige Konstrukte
betrachtet werden. Antworten von Reporting-Fragen, die verfahrensspezifische Schlüsselsituationen in der
Versorgung betreffen, können Hinweise auf die Qualität der Versorgung liefern (Klein 2004).
Vor dem Hintergrund der identifizierten Qualitätspotenziale wurden zunächst folgende Themenblöcke als relevant erachtet:
 Information und Aufklärung vor dem Eingriff
 Schmerzbehandlung
 Entlassung aus der Einrichtung
Die Fragebogenversion 01 beinhaltete zur Information und Aufklärung vor dem Eingriff zunächst drei Fragen mit
insgesamt 14 Items. Wichtige Inhalte waren beispielsweise:







Anamnese
Erläuterungen zum Zweck des Eingriffs
Ablauf des Eingriffs
Risiken des Eingriffs
andere/alternative Behandlungsmöglichkeiten
Erfolgsaussichten des Eingriffs
gemeinsame Entscheidungsfindung
Zur Schmerzbehandlung wurde eine Frage in den Fragebogen aufgenommen, die darauf abzielt, ob Ärzte sich
bemüht haben, Schmerzen während und kurz nach der Arthroskopie zu beseitigen bzw. zu lindern.
Zu Informationen zur Entlassung aus der Einrichtung beinhaltete die Fragenbogenversion 01 einen Fragenblock
mit 6 Items zu folgenden inhaltlichen Themen:






Ergebnis des Eingriffs
Verlauf der Erkrankung
Ausmaß der Bewegung und Belastung in den ersten Wochen und Monaten
Nachkontrolle und Weiterbehandlung
körperliche Gefahrensignale
Ansprechpartner bei Komplikationen
46
Abschlussbericht
3.3.3. Items zur Erfassung von Risikofaktoren
Da eine Verknüpfung der Befragungsdaten mit den Sozialdaten bei den Krankenkassen derzeit nicht möglich
ist, wurden auch Items zur Erfassung der für eine Risikoadjustierung notwendigen Risikofaktoren in die Fragebogenversion 01 aufgenommen. Die Items zur Erfassung von Risikofaktoren basieren auf Hinweisen in der
Literatur zu den Einflussfaktoren auf die Ergebnisqualität nach Durchführung einer Arthroskopie am Kniegelenk.
Es zeigt sich beispielsweise, dass Patienten mit höherem Alter ein schlechteres Langzeitoutcome (z.B. Schmerzen) nach einer Arthroskopie am Kniegelenk haben als jüngere Patienten (Rosseland et al. 2008; Spahn et al.
2006). Darüber hinaus zeigt sich in verschiedenen Studien, dass Frauen im Vergleich zu Männern nach verschiedenen arthroskopischen Eingriffen ein schlechteres Outcome (überwiegend mit dem KOOS-Fragebogen
erfasst) aufweisen (Rosenberger et al. 2010; Roos et al. 2008; Rosseland et al. 2008; Ageberg et al. 2007;
Roos et al. 2001). Eine andere Studie verweist darauf, dass Patienten mit einem gutem Operationsergebnis
einen signifikant niedrigeren BMI als Patienten mit schlechtem Operationsergebnis hatten (Spahn et al. 2006),
wohingegen in einer anderen Studie ein höherer BMI zwar mit einer Verschlechterung objektiv gemessener
Funktionen, nicht aber mit schlechteren Patient Reported Outcomes assoziiert ist (Roos et al. 2008).
Weitere negative Einflussfaktoren auf die patientenbezogene Ergebnisqualität, die in der Literatur berichtet
werden, sind:
 keine sportlichen Aktivitäten vor dem Eingriff (Roos et al. 2000)
 Wiederholungsarthroskopie (Ahlden et al. 2012; Spahn et al. 2006)
 längere Erkrankungsdauer (Arthrose) vor dem Eingriff (Spahn et al. 2006)
 rauchen (Ahlden et al. 2012; Spahn et al. 2006)
 Vorliegen eines Knorpelschadens Grad 3-4 vor Meniskusteilresektion (Roos et al. 2000)
 Vorliegen einer Arthrose vor Meniskusresektion (Fabricant et al. 2008; Roos et al. 2008)
 Kreuzbandrekonstruktion bei Patienten mit zusätzlichem Meniskusschaden vs. Patienten ohne Meniskusschaden (Ahlden et al. 2012)
 degenerativer vs. traumatischer Meniskusschaden (Salata et al. 2010)
 Meniskustotalresektion vs. -teilresektion (Spahn et al. 2006)
Haben Patienten mehrere Risikofaktoren oder niedrige Score-Werte bezüglich des KOOS-Fragebogens vor dem
Eingriff, besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein schlechteres Outcome (Spahn et al. 2006).
Die Items zu Risikofaktoren wurden insbesondere mit Fachexperten, die zudem noch weitere relevante Hinweise auf Risikofaktoren gegeben haben, im weiteren Prozess abgestimmt. Darüber hinaus wurden aus den Fokusgruppen Hinweise auf Faktoren, die aus Patientensicht den Erfolg eines arthroskopischen Eingriffs beeinflussen könnten, geprüft (vgl. Anhang A.1 und A.2). Bei der Auswahl der Risikofaktoren wurde darauf geachtet,
welche Begleiterkrankungen zuverlässig von Patienten beantwortet werden können.
Im Rahmen der statistischen, psychometrischen Validierung wurden folgende Risikofaktoren hinsichtlich ihrer
Effekte auf die Ergebnisqualität getestet, sodass ein konkretes Risikomodell im Regelbetrieb erstellt werden
kann:






vorangegangene Arthroskopien
Grund der Arthroskopie
Alter
Geschlecht
Body-Mass-Index
Erkrankungen
− Diabetes Mellitus
− Durchblutungsstörungen der Beine
− entzündlich-rheumatische Erkrankungen
47
Abschlussbericht
− starke O- oder X-Beine
− Blutgerinnungsstörungen
− mit schweren Einschränkungen verbundene Herzerkrankungen/Herzbeschwerden
 besondere Belastungen nach Arthroskopie
3.3.4. Items zur Identifizierung der Zielpopulation
Insbesondere für die Bewertung der Ergebnisqualität nach einer Arthroskopie am Kniegelenk ist es notwendig,
Subpopulationen zu definieren. Ziel ist es, die Vergleichbarkeit der Ergebnisse bei unterschiedlichen Erkrankungen und Eingriffsarten zu gewährleisten. Gleichzeitig sollte die Anzahl der Subgruppen begrenzt bleiben, um
eine ausreichende Stichprobengröße der Subpopulationen zu gewährleisten.
Zunächst wurde eine Frage mit mehreren Items zur Identifizierung von Subpopulationen in den Fragebogen
aufgenommen, die die Art der Beschwerden bzw. der Verletzung am Kniegelenk vor der Arthroskopie erhebt
(Arthrose, Knorpelschaden, Meniskusschaden, Kreuzbandriss etc.).
Diese Frage wurde im Prozess unter Hinzuziehung von Fachexperten dahingehend optimiert, dass bezüglich der
Art des Eingriffs zwischen einer Kreuzbandoperation bzw. dem Ersatz des Kreuzbandes, einer Operation aufgrund einer Patellaluxation und einer Operation wegen einer Arthrose, eines Meniskusschadens oder einer
Operation aus sonstigen Gründen differenziert wird. Darüber hinaus wurde jeweils eine Frage zur Erfassung
einer Erst- bzw. Wiederholungsarthroskopie sowie zur Durchführung im ambulanten oder stationären Sektor in
den Fragebogen aufgenommen.
3.4.
Einbeziehung von Fachexperten, Patientenvertetern und Patienten
3.4.1. Workshop mit Fachexperten und Patientenvertretung
Abweichend von der generellen Methodik (vgl. Kapitel 2) hat bei der Entwicklung der Patientenbefragung zur
Arthroskopie am Kniegelenk die Einbindung von Fachexperten und Patientenvertretern aus organisatorischen
Gründen vor der Durchführung der Fokusgruppen stattgefunden.
Für die Rekrutierung der Fachexperten wurden Teilnehmer der Bundesfachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie, ehemalige Teilnehmer der RAM-Panel für die QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk (2010) und Knieendoprothesenversorgung (2010), sowie der Berufsverband für Arthroskopie e.V. angesprochen. Da das QSVerfahren Arthroskopie am Kniegelenk sektorenübergreifend angelegt ist, sollten Vertreter beider Sektoren
eingebunden werden. Darüber hinaus wurden zwei Patientenvertreter einbezogen, die bereits über Erfahrungen
mit der Entwicklung von QS-Verfahren im Bereich der Orthopädie verfügten.
Es konnten insgesamt sechs Fachexperten und zwei Patientenvertreter gewonnen werden:
Fachexperten:
1. Dr. med. Henning Kleveman, Orthopädische Praxis-Gemeinschaft, Melle
2. Dr. med. Tanja Kostuj, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rheumaorthopädie, Katholisches Krankenhaus Dortmund West, Dortmund
3. Dr. Thoralf Liebs, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein-Campus Kiel, Kiel
4. PD Dr. Müller-Rath, Orthopädische Praxisklinik Neuss, Neuss
5. Dr. Jochen Müller-Stromberg, Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Bonn
6. Prof. Dr. Hans-Jörg Oestern, Allgemeines Krankenhaus Celle, Celle
Patientenvertreter:
7. Werner Dau, Deutsche Rheuma-Liga, Bundesverband e.V., Bonn
8. Cordula Mühr, Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.V., Berlin
48
Abschlussbericht
Die Fachexperten erhielten die Fragebogenversion 01 am 16. August 2013 per E-Mail mit der Bitte, den Fragebogen anhand eines beigefügten, strukturierten Rückmeldedokuments schriftlich zu kommentieren und zu
bewerten. In diesem Dokument waren die identifizierten Qualitätspotenziale aufgeführt, mit jeweils möglichen
Fragen (bzw. Items) über die diese abgebildet werden könnten. Des Weiteren bekamen die Fachexperten Hintergrundinformationen sowie Beschreibungen des Qualitätsziels, der Quellen, möglichen Auswertungen sowie
möglicher Indikatoren.
Ein zentraler Bestandteil war eine Beurteilung der Fragen zur Abbildung der identifizierten Qualitätspotenziale
hinsichtlich bestimmter Kriterien:
Ihre Einschätzung der Validität der Fragen
1. Sind Fragen enthalten, die für das Verfahren bzw. für diesen Qualitätsaspekt aus Ihrer Sicht nicht passend
sind? Wenn ja, bitte begründen Sie Ihre Einschätzung.
2. Fehlen aus Ihrer medizinischen Sicht wichtige (verfahrensspezifische) Aspekte?
3. Sind ärztlich/medizinische Aspekte zu diesem Thema richtig dargestellt? Enthält der Abschnitt Formulierungen, die aus Ihrer Sicht nicht verständlich sind?
Ihre Einschätzung der Nutzbarkeit der Fragen im Rahmen der Qualitätssicherung
4. Sind die Fragen geeignet, um die Qualität der operierenden Einrichtung abzubilden?
5. Halten Sie die vorgeschlagene Zusammenfassung der Fragen zu einem Indikator (zusätzlich zu einer Einzelauswertung der Fragen, z.B. im Rahmen der Basisauswertung) für sinnvoll?
6. Sind die Fragen geeignet, um Ansatzpunkte für die Qualitätsförderung und -verbesserung zu liefern?
7. Für wie bedeutend halten Sie den vorgeschlagenen Indikator bezogen auf das gesamte QS-Verfahren?
Darüber hinaus wurden die Qualitätspotenziale aufgeführt, die zunächst als nicht geeignet für eine valide Erhebung über die Patientenbefragung bewertet wurden. Hierzu wurden die Fachexperten gebeten folgende Fragen
zu beantworten:
 Sind Ihnen Fragen bekannt oder für Sie vorstellbar, die über eine Patientenbefragung eine valide Abbildung
des Qualitätspotenzials ermöglichen, oder zumindest dazu beitragen können?
 Für wie wichtig halten Sie die Erhebung des Qualitätspotenzials über die Patientenbefragung?
Die Rückmeldungen der Experten wurden in ein gemeinsames Dokument integriert und allen an der schriftlichen Bewertung Beteiligten sowie den Patientenvertretern zur Verfügung gestellt.
Dieses Dokument, der aktuelle Entwurf des Fragebogens sowie die vom AQUA-Institut aufbereiteten Informationen zur geplanten Methodik der Patientenbefragung stellten die Grundlage für den gemeinsamen Workshop
von Fachexperten und Patientenvertretern am 12. September 2013 im AQUA-Institut in Göttingen dar. An dem
Workshop nahmen als medizinische Vertreter des stationären Sektors Frau Dr. Kostuj und Herr Prof. MüllerStromberg, als Vertreter des ambulanten Sektors Herr PD Dr. Müller-Rath sowie die Patientenvertreter Herr
Dau und Frau Mühr teil. Die anderen Fachexperten, die die Fragebogenversion schriftlich kommentiert hatten,
konnten aus organisatorischen Gründen nicht an dem gemeinsamen Workshop teilnehmen.
Als zentrales Ergebnis des Workshops ist zu nennen, dass von den Fachexperten der KOOS-Fragebogen als
geeignetes, valides Instrument zur Erfassung der Ergebnisqualität nach einer Arthroskopie am Kniegelenk bei
unterschiedlichen Erkrankungen und Eingriffsarten bewertet wurde. Weitere wichtige Diskussionspunkte
(vgl. auch Anhang A.1) waren:
 geeignete Befragungszeitpunkte für die Erfassung der Ergebnisqualität nach Arthroskopie am Kniegelenk
 Methoden der Veränderungsmessung (prospektiv, retrospektiv)
 Länge des Fragebogens
 Bewertung der vorgeschlagenen Themen/Fragen zur Ergebnisqualität (KOOS-Fragebogen)
 Bewertung der vorgeschlagenen Themen/Fragen zur Prozessqualität
49
Abschlussbericht
 Komplikationen nach Arthroskopie
 Risikoadjustierung
 Definition von Subpopulationen für die Auswertung
Auf Basis der Ergebnisse des Workshops, wurde eine neue Fragebogenversion erstellt (Version 02) sowie Indikatoren überarbeitet. Die für die Abbildung der Indikatoren relevanten Änderungen der Items sind detailliert in
Abschnitt 3.5.1 wiedergegeben, in dem auch der weitere Entwicklungs- und Diskussionsprozess der Indikatoren beschrieben wird. Die Workshopergebnisse sind in einem Ergebnisprotokoll zusammengefasst
(vgl. Anhang A.1).
Aufgrund weiterer Gespräche mit den Patientenvertretern sowie den Fachexperten wurde der Fragebogen optimiert. Die relevanten Änderungen an den Indikatoren und dem aktuellen Fragebogen werden ebenfalls in
Abschnitt 3.5.1 erläutert.
3.4.2. Durchführung der Fokusgruppen
Zur Einbeziehung der Patientenperspektive in die Fragebogenentwicklung wurden zwei Fokusgruppen durchgeführt. Dabei war es sinnvoll, die Fokusgruppen nach Patienten mit Kniegelenksarthrose (und ggf. weiteren
Schäden) und Patienten mit unfallbedingter Meniskus- oder Kreuzbandverletzung zu trennen. Es bestätigte sich
im Rahmen der Gruppensitzungen, dass sich die Situation von Patienten mit einer chronischen, degenerativen
Erkrankung (Arthrose), bezogen auf die Kniebeschwerden vor und nach dem Eingriff, von der Situation von
Patienten mit unfallbedingter Verletzung unterscheidet. Die Fokusgruppensitzungen fanden am 11. und 18.
Oktober 2013 in Hamburg statt und dauerten jeweils drei Stunden. Ein externes Unternehmen hatte für beide
Gruppen geeignete Patienten nach vom AQUA-Institut vorgegebenen Kriterien für die Termine gewonnen (s.u.).
Vor Beginn der Fokusgruppen wurde einem Antrag des AQUA-Instituts auf ein Ethikvotum für die Durchführung
von Fokusgruppen durch „Die Freiburger Ethik-Kommission International (FEKI)“ entsprochen.
Die vom AQUA-Institut vorgegebenen Kriterien (Rekrutierungsschema) zur Auswahl der Fokusgruppenteilnehmer konnten durch das beauftragte Unternehmen weitgehend erfüllt werden (vgl. Tabelle 13 und Tabelle 14). In
der Gruppe der Patienten mit unfallbedingtem Knieschaden war der Anteil der Patienten mit stationär durchgeführtem Eingriff höher als ursprünglich geplant.
Bei allen Fokusgruppenteilnehmern lag die Arthroskopie am Kniegelenk mindestens 6 und maximal 12 Monate
zurück.
Tabelle 13: Soziodemografische Merkmale der Teilnehmer der Fokusgruppe „Patienten mit Arthrose im Kniegelenk“
Merkmal
Anzahl Patienten Fokusgruppe (n = 9)
Altersgruppen unter 50 Jahren/50 Jahre und älter
3/6
Männlich/weiblich
4/5
Realschulabschluss bzw. Abitur od. Fachabitur/
Hauptschulabschluss bzw. kein Abschluss
5/4
Eingriff ambulant/stationär durchgeführt
5/4
50
Abschlussbericht
Tabelle 14: Soziodemografische Merkmale der Teilnehmer der Fokusgruppe „Patienten mit unfallbedingtem Kreuzband- oder Meniskusschaden“
Merkmal
Anzahl Patienten Fokusgruppe (n = 9)
Kreuzbandriss/Meniskusoperation (ohne Kreuzbandriss)
6/3
Altersgruppen 18 – 35 Jahren/über 35 Jahre
5/4
Männlich/weiblich
7/2
Realschulabschluss bzw. Abitur/Fachabitur
Hauptschulabschluss bzw. kein Abschluss
5/4
Eingriff ambulant/stationär durchgeführt
3/6
Die Fokusgruppen wurden leitfadengestützt von einer Moderatorin und einer Protokollantin durchgeführt und
per Video aufgezeichnet. Nach einer Vorstellungsrunde, in der die Patienten auch über ihre Diagnose, den
durchgeführten Eingriff sowie den individuellen Therapieverlauf berichteten, übernahm die Moderatorin die
thematische Gesprächsleitung und erläuterte Hintergrund und Zweck der Veranstaltung. Zudem folgten Erklärungen zum Ablauf der Diskussion sowie Hinweise, dass die Veranstaltung per Video aufgezeichnet werde, alle
datenschutzrechtlichen Vorgaben eingehalten werden und die Teilnahme an der Fokusgruppe freiwillig sei.
In einem offenen strukturierten Erfahrungsaustausch standen die Erfahrungen, die die Teilnehmer mit der medizinischen Versorgung gemacht haben und das, was ihnen bezogen auf diese Thematik als besonders relevant
erschien im Mittelpunkt. Als Anregung für das Gespräch dienten Eingangsfragen (vgl. Auflistung der Inhalte der
Fokusgruppen), die von der Moderatorin gestellt wurden. Wenn sich Beiträge wiederholten oder keine neuen
Erfahrungsberichte hinzugewonnen werden konnten, wurde zur nächsten Frage übergeleitet. Zum Abschluss
der Fokusgruppe wurden die teilnehmenden Patienten noch einmal explizit gefragt, ob sie weitere relevante
Themen nennen können, die bisher in der Diskussion nicht angesprochen wurden. Zentrale Inhalte und Diskussionspunkte des Leitfadens zur Durchführung der Fokusgruppen waren (vgl. Anhang A.2):
 Beschreibungen der Knieerkrankungen/-verletzungen und Kniebeschwerden, die zur Arthroskopie geführt
haben, sowie der erfolgten Eingriffe
 Diskussion der im Fragebogenentwurf enthaltenen Themen/Fragen zur Prozess- und Ergebnisqualität im
Hinblick auf Relevanz und Verständlichkeit aus Patientensicht
 Diskussion der Verständlichkeit der Ausfüllhinweise im Fragebogen
 Diskussion der Frage, wie gut die Patienten sich 6 bis 12 Monate nach der Arthroskopie an ihre Kniebeschwerden vor dem Eingriff und die präoperative Aufklärung erinnern können
 Offener Erfahrungs- und Meinungsaustausch über Versorgungsaspekte, bezogen auf eine Arthroskopie am
Kniegelenk, die aus Patientensicht besonders wichtig sind
 Erfragung von Aspekten der Prozess- und Ergebnisqualität, die aus Patientensicht relevant, aber im vorgestellten Fragebogenentwurf nicht enthalten sind
 Aufbau des Fragebogens
 Frage nach (aus Patientensicht) nicht berücksichtigten Themen
Auswertung der Fokusgruppengespräche
Zur Auswertung der Fokusgruppen im Rahmen der Entwicklung der Patientenbefragung wurde eine deduktive
(hypothesengestützte) Analyse des vorliegenden Materials vorgenommen, da thematische Vorkenntnisse vorlagen und das Entwicklerteam u.a. an konkreten Aussagen zu den vorgegebenen Themen interessiert war. Die
Auswertung mittels „Zusammenfassung zentraler Diskussionsaspekte“ (Schulz et al. 2012) beruhte auf der
Analyse des Primärmaterials (Videomitschnitt) sowie der Sekundärdaten (Transkripte). Textpassagen, bzw.
Aussagen der Teilnehmer wurden anhand eines Analyserasters, das auch dem strukturierten Leitfaden zur
51
Abschlussbericht
Fokusgruppe zugrunde lag, Themen zugeordnet. Mithilfe dieser Vorgehensweise konnten auch neue relevante
Aspekte identifiziert werden. Eine tabellarische Übersicht zu den zentralen Aussagen der Patienten aus den
Fokusgruppen findet sich in Anhang A.2.
Die aus den Fokusgruppen resultierenden, für die Abbildung der Indikatoren relevanten Änderungen der Items
sind detailliert in Abschnitt 3.5.1 dargestellt. Dort wird auch der Entwicklungs- und Diskussionsprozess der
Indikatoren beschrieben. Auf Basis der Ergebnisse der Fokusgruppen wurde eine Fragebogenversion 03
erstellt.
3.4.3. Durchführung der kognitiven Pretests
Die kognitiven Pretests zur Analyse der Verständlichkeit und Eindeutigkeit der Fragebogeninhalte wurden vom
13. bis 21. Januar 2014 telefonisch durchgeführt und dauerten jeweils 30 bis 45 Minuten. Die sieben Teilnehmer wurden ebenfalls über ein beauftragtes Unternehmen nach ähnlichen Kriterien wie die für die Fokusgruppenteilnehmer rekrutiert. Die Teilnehmer erhielten den Fragebogen ca. zwei Tage vor dem Telefontermin.
Tabelle 15: Soziodemografische Eigenschaften der Teilnehmer der kognitiven Pretests
Merkmal
Verteilung auf einzelne Merkmale bei 7 Patienten
Kreuzbandriss/Arthrose im Kniegelenk
3/4
Altersgruppen 18 – 35 Jahren/über 35 Jahre
3/4
Männlich/weiblich
4/3
Abitur bzw. Fachabitur/Realschulabschluss
3/4
Während des Telefoninterviews wurden die methodischen Schritte des Probing und General Probing angewendet. Relevante Inhalte der Durchführung der kognitiven Pretests waren (vgl. Anhang A.3):




Fragebogenlänge
Aufbau des Fragebogens
Verständlichkeit der Fragen
Antwortoptionen
Die Patienten wurden zunächst aufgefordert, für jede Frage die für sie zutreffenden Antwortmöglichkeiten mitzuteilen und eine Begründung für ihre Antwort aufzuführen. Anhand dieses Vorgehens konnte der Interviewer
überprüfen, ob eine Frage bzw. die jeweiligen Antwortoptionen so verstanden wurden, wie vom Fragebogenentwickler beabsichtigt. Sofern der Patient bei der Begründung unsicher wirkte, wurde er aufgefordert, die
Frage mit eigenen Worten zu formulieren (Paraphrasing). Auf diese Weise wurde jede Frage des Fragebogens
besprochen.
Im Anschluss wurden die Patienten gefragt, ob es im Fragebogen über das Besprochene hinaus Inhalte gebe,
die ihnen nicht verständlich waren. Auf Basis der Ergebnisse der kognitiven Pretests wurde der Fragebogen
überarbeitet.
3.4.4. Durchführung des Panelprozesses
Im Rahmen des Panelprozesses hatten die Teilnehmer in der Bewertungsrunde 1 zunächst 13 Indikatoren, die
über eine Patientenbefragung erhoben werden sollen, hinsichtlich Relevanz und Klarheit/Verständlichkeit zu
bewerten. Die postalische Vorbewertung im Rahmen der Bewertungsrunde 1 mit einer ersten individuellen und
selbständigen Bewertung der Panelteilnehmer ohne Absprachen fand vom 17. Oktober 2013 bis zum 06. November 2013 statt. Der zweite maßgebliche Teil der Bewertungsrunde 1 fand im Rahmen eines Paneltreffens
am 13. November 2013 im AQUA-Institut in Göttingen statt. Alle Indikatoren wurden auf Grundlage der statistisch ausgewerteten Ergebnisse der postalischen Vorbewertung und der Kommentare zu den einzelnen Indikatoren diskutiert, modifiziert und hinsichtlich der Relevanz erneut bewertet. Folgende Indikatoren wurden als
fraglich relevant bewertet:
52
Abschlussbericht
 Indikator-ID 18: Gemeinsame Entscheidungsfindung
 Indikator-ID 19: Postoperative Schmerzbehandlung
Als „neuer“ Indikator wurde im Panelprozess der Indikator mit der ID 28 „Perioperative Schmerzbehandlung am
OP-Tag“ gebildet.
Aus Sicht des AQUA-Instituts hat der Indikator mit der ID 18 „Gemeinsame Entscheidungsfindung“ eine hohe
Bedeutung für die Qualität der Versorgung von Patienten, weshalb dieser noch einmal (diesmal bezeichnet als
Indikator 18a) modifiziert in die Bewertungsrunde 2 aufgenommen und erneut hinsichtlich seiner Relevanz und
Umsetzbarkeit (Praktikabilität) diskutiert wurde. Aufgrund der nicht eindeutigen Operationalisierbarkeit und
Verantwortungszuschreibung entschieden sich die Panelexperten letztlich dafür, den Indikator auszuschließen.
In der Bewertungsrunde 2, deren schriftlicher Teil vom 18. Dezember 2013 bis 17. Januar 2014 und dem Paneltreffen vor Ort am 29. Januar 2014 stattgefunden hat, wurden die Indikatoren hinsichtlich Praktikabilität und
Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung bewertet. Die Ergebnisse haben zu keinem
weiteren Ausschluss von Indikatoren wegen mangelnder Praktikabilität geführt. Die Bewertung der Eignung für
die öffentliche Berichterstattung ist an dieser Stelle als vorläufige Einschätzung zu werten und führt entsprechend dem Methodenpapier des AQUA-Instituts nicht zum Ausschluss von Indikatoren (AQUA 2013).
Relevante Modifikationen, die an den Indikatoren durchgeführt wurden und somit auch Änderungen am Fragebogen nach sich gezogen haben, sind in Abschnitt 3.5 beim Entwicklungsprozess der einzelnen Indikatoren
beschrieben. Die im Anschluss an das letzte Paneltreffen erstellte Fragebogenversion 04, in der die Ergebnisse
der kognitiven Pretests sowie die des Panelprozesses berücksichtigt wurden, stellt auch den aktuellen Stand
der Fragebogenentwicklung dar (vgl. Anhang B).
3.5.
Indikatoren
Folgende Indikatoren 13 zur patientenbezogenen Prozess- und Ergebnisqualität werden mit dem Fragebogen
erfasst:
Tabelle 16: Indikatoren zur patientenbezogenen Prozess- und Ergebnisqualität
Indikator-ID Indikatorbezeichnung
Indikatortyp
15
Anamnese
Prozess
16
Körperliche Untersuchung
Prozess
17_a
Präoperative Aufklärung
Prozess
28
Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag
Prozess
20
Informationen zum postoperativen Verhalten
Prozess
21
Koordination der Nachbehandlung
Prozess
22
Schmerzen
Ergebnis
23
Ergebnis
24
Sport- und Freizeitaktivitäten
Ergebnis
25
Kniebezogene Lebensqualität
Ergebnis
27
Ambulant behandelte postoperative Komplikationen
Ergebnis
26
Erfüllung der Patientenerwartung
Ergebnis
13
Die hier verwendete Anordnung der Indikatoren richtet sich nach dem Versorgungsprozess, den die Patienten durchlaufen.
53
3.5.1.
Abschlussbericht
Einzeldarstellung der Indikatoren
Nachfolgend werden Operationalisierung, Entwicklungsprozess und wichtige Aspekte der Auswertung der Indikatoren erläutert. Dabei wird der Entwicklungsprozess für die Indikatoren mit den ID 22, 23, 24 und 25 aus
inhaltlichen Gründen gemeinsam beim Indikator mit der ID 25 dargestellt. Informationen zu weiteren Details
der Indikatoren (z.B. zum Referenzbereich, zur Risikoadjustierung, zu international bereits bestehenden ähnlichen Indikatoren) befinden sich auf den dazugehörigen Indikatordatenblättern (vgl. Anhang Indikatorenset zur
Patientenbefragung).
Indikator-ID 15: Anamnese
Hintergrund
Eine ausführliche Befragung der Patienten zu ihren Beschwerden, zur Vorgeschichte der Erkrankung, zu bereits
vorliegenden Befunden sowie bereits durchgeführten Behandlungsmaßnahmen im Rahmen der Anamnese ist
Grundlage für eine sachgerechte Indikationsstellung sowie für eine patientenorientierte Versorgung.
Die Anamnese ist ein wesentlicher Bestandteil der präoperativen Diagnostik. Im Rahmen der präoperativen
Diagnostik werden die Ursachen der Kniebeschwerden ermittelt und es wird geprüft, ob eine Arthroskopie am
Knie indiziert ist. Auf Grundlage der Ergebnisse der präoperativen Diagnostik wird die Behandlung der Beschwerden geplant und es werden mit dem Patienten Behandlungsziele besprochen. Zur präoperativen Diagnostik gehören, neben der exakten Anamnese, eine klinische Untersuchung und ergänzend eine apparative
Diagnostik (Holland 2006).
Die vollständige Anamnese ermöglicht eine erste richtungsweisende Verdachtsdiagnose (NZGG 2003). Folgende Inhalte sollten Bestandteile jeder Anamnese bei Patienten mit Kniebeschwerden sein: Vorgeschichte und
Beschwerdebild. Bei Unfällen: Ermittlung des Verletzungsmechanismus, Begleitumstände, bereits durchgeführte Behandlungsmaßnahmen (Krankengymnastik), Befunde früherer Untersuchungen (NGC 2011b; NZGG 2003;
Solomon et al. 2001).
Mit einer vollständigen Anamnese können eventuelle Begleitverletzungen oder Begleiterkrankungen, die mit
einem schlechteren Ergebnis des Eingriffs korrelieren, präoperativ erkannt und die entsprechende Therapieentscheidung getroffen werden (Teske et al. 2010; Petersen et al. 2009).
Operationalisierung des Indikators
Zur Abbildung des Indikators wird folgender Fragenblock genutzt:
Fragenblock 10: Welche Informationen wurden von ärztlicher Seite vor der Entscheidung zur Arthroskopie
erfragt?
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung gefragt nach…
… Beschwerden/Schmerzen mit meinem Knie (z.B. im Beruf, im Alltag, bei sportlichen Aktivitäten)
… der Vorgeschichte bzw. Entstehungsgeschichte meiner Knieerkrankung
… Befunden aus früheren Untersuchungen meines Knies (z.B. Röntgenbilder)
… bereits durchgeführten Maßnahmen zur Behandlung meines Knies (z.B. Krankengymnastik , Schmerzbehandlung)
Zu diesem Fragenblock gibt es für die einzelnen Items jeweils 5 Antwortvorgaben, denen Prozentwerte zugeordnet sind.
Entwicklungsprozess
Der Indikator, der in seiner ursprünglichen Form „Angemessene Anamnese“ hieß, bestand zunächst aus einem
vom AQUA-Institut entwickelten Fragenblock mit drei Items, die darauf abzielten, ob der Patient vor der Entscheidung zur Arthroskopie von einem Arzt oder einer Ärztin der Einrichtung nach der Vorgeschichte seiner
Knieerkrankung, Schwierigkeiten mit seinem Knie im Beruf, im Alltag, bei sportlichen Aktivitäten und seiner
gesundheitlichen Situation insgesamt gefragt wurde.
54
Abschlussbericht
Im Rahmen des Workshops mit Fachexperten und Patientenvertretern zur Fragebogenentwicklung wurde der
Fragenblock zu der Erhebung der Anamnese mit seinen ursprünglich drei Items diskutiert und im Anschluss
entsprechend der Diskussionsergebnisse angepasst. Der vorgebrachten Expertenmeinung, hier auch nach
Schmerzen zu fragen, wurde Rechnung getragen, indem eine Umformulierung des entsprechenden Items von
„Schwierigkeiten“ zu „Beschwerden/Schmerzen“ vorgenommen wurde. Weiterhin wurde angeregt, eine Frage
zur Einbeziehung von Vorbefunden zu formulieren. Dementsprechend wurde ein Item ergänzt, über das nach
Befunden aus früheren Untersuchungen des Knies (z.B. Röntgenbildern) gefragt wird. Darüber hinaus wurde im
Nachgang des Expertenworkshops ein viertes Item zu bereits durchgeführten Maßnahmen zur Behandlung des
Knies (z.B. Krankengymnastik, Schmerzbehandlung) sowie eine zusätzliche Antwortoption „Frage war nicht
notwendig“ hinzugefügt. Das in der ursprünglichen Indikatorfassung enthaltene Item, in dem die Patienten
Angaben machen sollen, ob sie zu ihrer gesundheitlichen Situation insgesamt befragt wurden, wurde entfernt,
da dies nach Auffassung weiterer Experten ein Aspekt sei, der unter die Aufklärung zur Anästhesie falle.
Diese Version der Fragen bzw. Items wurde von Teilnehmern der Fokusgruppen als sinnvoll und wichtig erachtet und anschließend in der ersten Sitzung des RAM-Panels diskutiert. Die Fokusgruppenteilnehmer gaben
jedoch zu bedenken, dass es bezüglich der Anamnese (und der Aufklärung) einen Unterschied mache, ob diese
durch den Hausarzt, den Orthopäden (bei Überweisung) oder den operierenden Arzt/Chirurgen erfolge. Da
sich bei den kognitiven Pretests ähnliche Verständnisprobleme zeigten (s.u.), wurde an entsprechender Stelle
im Fragebogen ein Erläuterungssatz ergänzt.
Der Vorschlag des RAM-Panels, den Zusatz „angemessene“ aus der Bezeichnung des Indikators zu streichen,
wurde umgesetzt, mit der Begründung, dass mit dem Indikator erfasst werden solle, ob grundsätzlich eine
Anamnese mit den aufgeführten Aspekten durchgeführt werde. Die Angemessenheit der Anamnese kann durch
die vorgesehenen Items nicht abgebildet werden.
Bei Teilnehmern der kognitiven Pretests zeigten sich ebenfalls Verständnisprobleme mit den Fragen zur Anamnese vor dem Eingriff, sofern sie von einem Belegarzt bzw. ihrem niedergelassenen Orthopäden operiert worden waren, da die erforderliche Anamnese in diesem Falle bereits im Vorfeld von diesem durchgeführt worden
war. Um dem Patienten die Zuordnung der Frage zu dem (verantwortlichen) Arzt zu erleichtern, wurde im Fragebogen vor dem entsprechenden Fragenblock ein Erläuterungssatz ergänzt („Wenn wir im Folgenden von der
„Einrichtung“ sprechen, meinen wir immer das Krankenhaus oder die Arztpraxis, welche die Arthroskopie
durchgeführt hat. Sollte Ihr niedergelassener Orthopäde Sie in einem Krankenhaus/belegärztlich operiert haben, beziehen Sie Ihre Antworten bitte auf die Aufklärung durch Ihren Orthopäden.“).
Auswertung
Der Indikator wird aus 4 gleichgewichteten Items gebildet. Den Antwortvorgaben werden jeweils Prozentwerte
zugeordnet.
Zunächst wird für jeden Fragebogen die Summe der Prozentwerte der 4 Items gebildet und ins Verhältnis der
Summe der gültigen Antworten gesetzt. Um ein Indikatorergebnis auf Einrichtungsebene zu erhalten, wird anschließend die Summe der Prozentwerte aller der Einrichtung zugeordneten Fragebögen durch die Summe der
zugeordneten Patienten mit gültigen Antworten geteilt.
Folgende Patienten werden nicht in die Grundgesamtheit zur Berechnung des Indikators einbezogen:
 Patienten, die weniger als 2 von 4 Items im Fragenblock 10 gültig beantwortet haben
Indikator-ID 16: Körperliche Untersuchung
Beschreibung
Die klinische (körperliche) Untersuchung ist ein wesentlicher Bestandteil der präoperativen Diagnostik. Im
Rahmen der präoperativen Diagnostik werden die Ursachen der Kniebeschwerden ermittelt und es wird geprüft
ob eine Arthroskopie am Knie indiziert ist. Auf Grundlage der Ergebnisse der präoperativen Diagnostik wird die
Behandlung der Beschwerden geplant und es werden mit dem Patienten die Behandlungsziele besprochen. Zur
präoperativen Diagnostik gehören, neben der klinischen Untersuchung, eine exakte Anamnese und ergänzend
eine apparative Diagnostik (Holland 2006).
55
Abschlussbericht
Die klinische Untersuchung dient dazu, die Kniebeschwerden und die Funktionseinschränkungen präzise zu
lokalisieren und den anatomischen Strukturen im Gelenk zuzuordnen. In der Zusammenschau mit den Befunden aus der Anamnese lassen sich die möglichen Ursachen der Kniebeschwerden in der Regel gezielt eingrenzen. Studien zeigen, dass die systematische klinische Diagnostik durch einen erfahrenen Untersucher in vielen
Fällen bereits die Festlegung auf eine präoperative Verdachtsdiagnose ermöglicht, welche sich in der Arthroskopie bestätigt (Nickinson et al. 2010; Ockert et al. 2010; Brand et al. 2009; Rayan et al. 2009; Solomon et al.
2001). Die klinische Untersuchung beinhaltet die Inspektion, Palpation sowie Funktions- und Schmerztests. Bei
Verdacht auf einen Band- oder Meniskusschaden wird empfohlen, in der klinischen Untersuchung stets mehrere Funktions- und Schmerztests durchzuführen, um die Sensitivität und die Spezifität der Untersuchung zu
erhöhen (Galli et al. 2013; Meuffels et al. 2012; Ockert et al. 2010; NZGG 2003; Solomon et al. 2001). Lassen
sich nach einer frischen Verletzung die klinischen Tests aufgrund schmerzbedingter Einschränkungen nicht
oder nur eingeschränkt durchführen, sollte die Untersuchung nach einigen Tagen wiederholt werden (Ockert et
al. 2010; DGU 2008).
Zur Abbildung des Indikators wird folgende Frage genutzt:
Frage 11: Hat die operierende Ärztin/der operierende Arzt Ihr Kniegelenk vor der Arthroskopie untersucht
(z.B. Beweglichkeit, Schmerzen bei bestimmten Bewegungen)?
Zu dieser Frage gibt es 3 Antwortvorgaben, denen Prozentwerte zugeordnet sind.
Entwicklungsprozess
Zu dem vom AQUA-Institut identifizierten Qualitätspotenzial „Angemessene klinische Untersuchung“, das
grundsätzlich als über eine Patientenbefragung evaluierbar eingeschätzt wurde, konnten keine Items aus bereits vorhandenen Befragungsinstrumenten abgeleitet werden. Diese Problematik wurde im Expertenworkshop
diskutiert, wo der Konsens bestand, dass die medizinische Angemessenheit bzw. Qualität der klinischen Untersuchung nicht bzw. nur schwer von den Patienten beurteilt werden könne. Die Patienten könnten aber grundsätzlich angeben, ob überhaupt eine (gründliche) klinische Untersuchung durchgeführt wurde oder nicht.
Diese Einschätzung hat sich in den Fokusgruppen bestätigt. Daraufhin wurde ein Indikator mit dem Titel
„Gründliche klinische Untersuchung“ mit der Fragestellung, ob der operierende Arzt das Knie vor der Arthroskopie gründlich untersucht habe (z.B. Beweglichkeit, Schmerzen bei bestimmten Bewegungen, usw.) neu entwickelt.
In der ersten Sitzung des RAM-Panels wurde die Bezeichnung des Indikators von „gründliche klinische“ in „körperliche“ Untersuchung geändert, da dies aus Sicht der Teilnehmer für den Patienten besser verständlich sei.
Des Weiteren hat eine Anpassung der Antwortskala stattgefunden, sodass lediglich die Antwortoptionen „Ja“,
„Nein“ und „Weiß ich nicht mehr“ möglich sind, was vom RAM-Panel als ausreichend bewertet wurde.
Auswertung
Der Indikator wird auf Einrichtungsebene gebildet, indem die Prozentwerte aller einer Einrichtung zugeordneten
Fragebögen ins Verhältnis zur Anzahl der zugeordneten Patienten mit gültigen Angaben gesetzt werden.
 Patienten, die die Frage zur körperlichen Untersuchung (Frage 11) nicht gültig beantwortet haben
Indikator-ID 17_a: Präoperative Aufklärung
Hintergrund
Die Arthroskopie am Knie ist in der Regel ein elektiver Eingriff. Der Patient kann somit immer eine präoperative
Aufklärung zum Eingriff erhalten. Im Rahmen eines ausführlichen Gespräches soll der Patient umfangreich über
den möglichen Eingriff aufgeklärt werden. Dies umfasst den Grund der Arthroskopie (vorliegende Erkrankung
bzw. Verletzung), Ziel und Erfolgsaussichten des geplanten Eingriffs, Ablauf des Eingriffs, Risiken des Eingriffes,
mögliche Komplikationen, Verlauf der postoperativen Phase, einschließlich Aufwand der postoperativen
56
Abschlussbericht
Rehabilitation und die Möglichkeit für den Patienten, ausführlich Fragen zu stellen (Thorstensson et al. 2009;
DGU 2008; Stuart et al. 2006; Rosenberger et al. 2005; McGaughey 2004; Madan et al. 2001). Patientengerechte Informationsmaterialien in Ergänzung zur mündlichen Aufklärung erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass
Patienten alle relevanten Informationen auf verständliche Weise erhalten (Leclercq et al. 2010; McGaughey
2004). Wichtige Aspekte der Aufklärung wie z.B. der Zeitpunkt und Inhalte sind im Patientenrechtegesetz nach
§630e BGB rechtlich geregelt (Parzeller et al. 2009).
Patienten mit einer degenerativ bedingten Meniskusschädigung sollten vor der Entscheidung zur Meniskusteilresektion darüber aufgeklärt werden, dass eine Linderung der Symptome möglicherweise zeitlich begrenzt sein
kann bzw. trotz Symptomlinderung möglicherweise weiterhin Einschränkungen nach der Arthroskopie bestehen
können (Beaufils et al. 2009).
Patienten mit begleitender Diagnose Gonarthrose sollten darüber informiert werden, dass die Behandlung zwar
die akuten Symptome (beispielsweise die Gelenkblockierung) lindern kann, aber die Arthroskopie keine Heilung
der Gonarthrose bewirken wird (Stuart et al. 2006).
Mehrere internationale Studien zeigen, dass nicht alle Patienten eine umfangreiche Aufklärung vor einer
Arthroskopie erhalten. Beispielsweise werden die Patienten nicht immer ausreichend bezüglich Komplikationen,
Schmerzen, Funktionseinschränkungen und Nachsorge informiert (Rosenberger et al. 2005; McGaughey 2004;
Madan et al. 2001). Weiterhin zeigt sich, dass gut informierte Patienten realistischere Erwartungen und eine
größere Zufriedenheit aufweisen (Leclercq et al. 2010).
Fragenblock 12: Wurden Sie vor dem Eingriff von ärztlicher Seite über folgende Themen verständlich
informiert?
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung informiert …
… warum der Eingriff zu diesem Zeitpunkt bei mir durchgeführt werden sollte
… über die Möglichkeiten meine Kniebeschwerden auch ohne Operation bzw. mit alternativen Operationsverfahren zu behandeln
… über den Ablauf des Eingriffs
… über die möglichen Risiken und Komplikationen des Eingriffs
… über die Erfolgsaussichten des Eingriffs in meinem Fall
… welche Nachbehandlungsmaßnahmen (z.B. Krankengymnastik) nach der Operation notwendig sein würden
War im Aufklärungsgespräch ausreichend Zeit, um alle Ihre Fragen zu klären?
Zu den ersten 6 Items gibt es jeweils 5 Antwortvorgaben und zum letzten Item 4 Antwortvorgaben, denen Prozentwerte zugeordnet sind.
Entwicklungsprozess
Die Fragen zur Abbildung des Indikators wurden zunächst aus dem vom AQUA-Institut entwickelten und validierten generischen Patientenfragebogen zur Erfassung der sektorenübergreifenden Prozessqualität abgeleitet
und verfahrensspezifisch angepasst. In der Fragebogenversion 01 wurde dieser Indikator durch einen Fragenblock aus 7 Items abgebildet, die im Verlauf der Entwicklungsschritte zum Teil beibehalten, entfernt, ergänzt
oder umformuliert wurden. Im Expertenworkshop wurden die ursprünglich entwickelten Items zur Abbildung
des Indikators überwiegend als sinnvoll und ausreichend bewertet.
Aus den Fokusgruppen kam die Rückmeldung, dass die Erkrankung bzw. die Verletzung (der Schaden) des
Knies oft erst nach dem Eingriff wirklich bekannt sei, und dass der Arzt deshalb nicht immer präoperativ darüber aufklären könne. Zudem sei dieses Item durch das Item „warum der Eingriff bei mir durchgeführt werden
sollte“ ausreichend abgebildet, sodass es gestrichen wurde. Darüber hinaus betonten die Fokusgruppen, wie
57
Abschlussbericht
wichtig es sei, im Aufklärungsgespräch ausreichend Zeit für die Klärung von Fragen zu haben. Um diesem Hinweis Rechnung zu tragen, wurde eine entsprechende Frage in den Fragenblock aufgenommen. Außerdem wurde angemerkt, dass das Item „dass der Erfolg des Eingriffs jedoch nicht sicher vorhersagbar war“ implizit über
die Frage nach Erfüllung der Patientenerwartung (Indikator-ID 26) abgedeckt werde, sodass auch dieses Item
gestrichen wurde.
In weiteren Absprachen mit Fachexperten und Patientenvertretern wurde das Item „Ich wurde darüber informiert, warum der Eingriff bei mir durchgeführt werden sollte“ durch den Zusatz „zu diesem Zeitpunkt“ ergänzt,
sowie dem Item „über die Erfolgsaussichten des Eingriffs“ die Formulierung „in meinem Fall“ hinzugefügt, um
den individuellen Charakter der jeweiligen Aufklärung zu abzubilden.
Auf den Hinweis der Teilnehmer des RAM-Panels, das es die Pflicht des Operateurs sei, im Vorfeld der Arthroskopie auch über alternative Behandlungsmethoden aufzuklären, wurde dem Fragenblock das Item „über die
Möglichkeiten, meine Kniebeschwerden auch ohne Operation bzw. mit alternativen Operationsverfahren zu
behandeln“ hinzugefügt.
Hinsichtlich der ursprünglichen Antwortskala zeigten sich nach Abstimmungsprozessen mit der AG Qesü-RL
Inkonsistenzen sodass die Antwortoption „Nein, nicht verständlich“ angepasst wurde zu „Ja, aber nicht verständlich“.
Auswertung
zugeordnet.
Summe der gültigen Antworten gesetzt. Um ein Indikatorergebnis auf Einrichtungsebene zu erhalten, wird anschließend die Summe der Prozentwerte aller einer Einrichtung zugeordneten Fragebögen durch die Summe
der zugeordneten Patienten, die gültige Antworten abgegeben haben, geteilt.
Indikator-ID 28: Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag
Beschreibung
Die Durchführung einer Arthroskopie am Kniegelenk kann ohne adäquate Schmerztherapie zu mehr oder weniger starken Schmerzempfindungen beim Patienten führen. Besonders in den ersten Stunden nach der Arthroskopie treten mittelstarke bis starke Schmerzen auf, die eine Gabe zusätzlicher Analgetika nötig machen. Die
Intensität der Schmerzen nimmt mit der Zeit ab (Drosos et al. 2008; Jacobson et al. 2006).
Bereits während der Operation kann mit der Schmerztherapie begonnen werden. Die intraoperative Schmerztherapie führt zu geringeren Schmerzen und einem reduzierten Analgetikabedarf in der frühen postoperativen
Phase (DIVS 2009).
Für eine systemische postoperative Schmerztherapie empfiehlt die Leitlinie eine an die Intensität der Schmerzen angepasste Therapie, die auf das individuelle Schmerzempfinden des Patienten ausgerichtet ist. Nur der
Patient kann valide Angaben zur Intensität der Schmerzen machen (Rosenberger et al. 2005).
58
Abschlussbericht
Zur Abbildung des Indikators werden folgende Fragen genutzt:
Frage 14: Waren Sie während des Eingriffs ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?
Frage 15: Waren Sie nach dem Eingriff in der Einrichtung ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?
Zu der ersten Frage gibt es 3 Antwortvorgaben und zur zweiten Frage 4 Antwortvorgaben, denen Prozentwerte
zugeordnet sind.
Entwicklungsprozess
Zunächst wurde aus dem vom AQUA-Institut entwickelten und validierten generischen Patientenfragebogen
eine Frage zur ausreichenden Schmerzbehandlung abgeleitet und verfahrensspezifisch angepasst. Diese Frage
zielte darauf ab, ob die Patienten den Eindruck hatten, dass Ärzte und Pflegepersonal sich bemüht haben, die
Schmerzen während und kurz nach der Arthroskopie zu vermeiden bzw. zu lindern.
Im Expertenworkshop wurde die Frage zur ausreichenden Schmerzbehandlung kontrovers diskutiert mit der
abschließenden Empfehlung sowohl nach der Effektivität der Schmerzbehandlung als auch nach dem Bemühen
für eine Schmerzbehandlung zu fragen. Anhand der Rückmeldungen sowie in Absprache mit weiteren Experten
wurde im Nachgang des Expertenworkshops der Indikator „Postoperative Schmerzbehandlung“ entwickelt, um
die Wirksamkeit der Schmerztherapien/Schmerzmittel, die von der Einrichtung zur Verfügung gestellt wurden,
zu erheben.
Dieser Indikator wurde in der ersten RAM-Panelsitzung kontrovers diskutiert und schließlich als nicht relevant
bewertet. Es wurde jedoch eine Indikatorvariante „Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag“
(Indikator-ID 28) gebildet, mit der Fragestellung, ob die Patienten am Tag der Operation ausreichend mit
Schmerzmitteln versorgt waren, denn ein adäquates Schmerzmanagement beginne bereits während des Eingriffs und insbesondere das perioperative Schmerzmanagement liege in der unmittelbaren Verantwortung der
operierenden Einrichtung. Eine Fokussierung allein auf die postoperative Schmerzbehandlung erschien daher
nicht angemessen. Von den Panelexperten wurde daher konsentiert, den Indikator zur perioperativen Schmerzbehandlung mit der Spezifizierung auf den Operationstag zu erfassen.
Auswertung
Der Indikator wird aus 2 gleichgewichteten Fragen gebildet. Den Antwortvorgaben werden jeweils Prozentwerte
zugeordnet.
Zunächst wird für jeden Fragebogen die Summe der Prozentwerte der beiden Fragen gebildet und ins Verhältnis der Summe der gültigen Antworten gesetzt. Um ein Indikatorergebnis auf Einrichtungsebene zu erhalten,
wird anschließend die Summe der Prozentwerte aller der Einrichtung zugeordneten Fragebögen durch die
Summe der zugeordneten Patienten mit gültigen Antworten geteilt.
 Patienten, die die beiden Fragen (Fragen 14 und 15) nicht gültig beantwortet haben
Indikator-ID 20: Informationen zum postoperativen Verhalten
Hintergrund
Die postoperative Phase einer Arthroskopie hat einen wesentlichen Einfluss auf das Behandlungsergebnis des
Eingriffs (Phelan et al. 2006). Beispielsweise muss nach einer Kreuzbandrekonstruktion gewährleistet werden,
dass der Patient eine umfangreiche physiotherapeutische Nachbehandlung erhält, die das Ziel hat, die Kniefunktion im Hinblick auf Stabilität, Kraft, Beweglichkeit und neuromuskulärer Kontrolle wiederherzustellen
(Adams et al. 2012; Meuffels et al. 2012; van Grinsven et al. 2010; Andersson et al. 2009; DGU 2008; Phelan
et al. 2006).
59
Abschlussbericht
Im Rahmen des Entlassmanagements sollte deshalb eine ausführliche Aufklärung des Patienten über das postoperative Verhalten und den Verlauf der postoperativen Phase erfolgen. Diese sollte neben Rehabilitationsmaßnahmen zunächst das Ergebnis des Eingriffes, den weiteren Verlauf der Erkrankung bzw. Kniebeschwerden
und den Umfang, in dem der Patient das operierte Knie bewegen und belasten kann, umfassen (Phelan et al.
2006). Der Patient sollte darüber informiert werden, auf welche Gefahrenzeichen für mögliche Komplikationen
er achten und an wen er sich bei Auftreten jener Gefahrenzeichen wenden soll, um Komplikationen frühzeitig
erkennen bzw. behandeln zu können und Folgeschäden zu vermeiden (Strobel 2010; Holland 2006; Höher
2005). Des Weiteren ist es relevant, dass mit dem Patienten Kontrolltermine und ggf. Nachbehandlungen abgesprochen werden (Holland 2006; Höher 2005).
Studien zeigen, dass Patienten nicht immer zu Aspekten der Nachsorge, möglichen Komplikationen und über
die nach der Operation zu treffenden Vorsichtsmaßnahmen informiert werden (McGaughey 2004).
Fragenblock 16: Wurden Sie nach dem Eingriff von einer Ärztin/einem Arzt über Folgendes informiert?
Ich wurde von einer Ärztin einem Arzt der Einrichtung informiert …
… über den Schaden, der am operierten Knie vorlag bzw. vorliegt
… über den Eingriff, der an diesem Knie vorgenommen wurde
… welcher weitere Verlauf meiner Knieerkrankung/Kniebeschwerden zu erwarten ist
… wie weit ich mein Knie in den folgenden Wochen bewegen und belasten darf
… wann und wo eine Nachkontrolle und Weiterbehandlung meines Knies notwendig ist
… auf welche körperlichen Gefahrensignale (mögliche Komplikationen nach der Arthroskopie) ich achten soll
… an wen ich mich bei Komplikationen wenden kann
… was ich selbst tun kann, um meine Kniebeschwerden auch langfristig zu lindern (z.B. welche Bewegung und
Belastung, Gewichtsabnahme, bei Arthrose: Ernährungsumstellung, o.a.)
Zu dieser Frage gibt es für die einzelnen Items jeweils 5 Antwortvorgaben, denen Prozentwerte zugeordnet
sind.
Entwicklungsprozess
Der vom AQUA-Institut aus dem früher entwickelten und validierten generischen Patientenfragebogen abgeleitete Fragenblock zur ausführlichen Information des Patienten unmittelbar vor Verlassen der operierenden Einrichtung blieb im Verlauf der Entwicklungsschritte weitestgehend unverändert.
Im Rahmen des Expertenworkshops wurden die ursprünglichen Items als angemessen bewertet und somit
beibehalten, jedoch wurde empfohlen, Fragen zur Anschlussversorgung und zu den Sektorenübergängen sowie
zu Schmerzmedikamenten und Heil- und Hilfsmittelversorgung zu ergänzen. Diese Empfehlung wurde umgesetzt, indem anschließend ein Indikator zur Koordination der Nachbehandlung (Indikator-ID 21, s.u.) entwickelt
wurde (vgl. Anhang Indikatorenset zur Patientenbefragung).
Auf Anregung des RAM-Panels wurde die Formulierung „vor Ihrer Entlassung aus der Einrichtung“ gestrichen
und durch „nach dem Eingriff“ ersetzt, um die Durchführung von arthroskopischen Eingriffen im ambulanten
Sektor besser zu berücksichtigen.
In den Fokusgruppen hat sich gezeigt, dass Patienten Verständnisschwierigkeiten mit dem ursprünglichen Item
„Ich wurde informiert … über das Ergebnis des Eingriffs“ hatten, woraufhin dieses Item durch zwei spezifischere Items ersetzt wurde: „…über den Schaden, der am operierten Knie vorlag bzw. vorliegt“ und „…über den
Eingriff, der an diesem Knie vorgenommen wurde“. Desweiteren wurde ein Item dazu ergänzt, was die Patienten selbst tun können, um die Kniebeschwerden langfristig zu lindern, da dies laut Fokusgruppenteilnehmern
aus Patientensicht sehr relevant sei.
60
Abschlussbericht
Auswertung
zugeordnet.
der zugeordneten Patienten mit gültigen Antworten geteilt.
Indikator-ID 21: Koordination der Nachbehandlung
Hintergrund
Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung haben einen gesetzlichen Anspruch auf Versorgungsmanagement. Dabei sind die jeweiligen Leistungserbringer verantwortlich für eine sachgerechte Anschlussversorgung
der Patienten (§11 Abs. 4 SGB V). Ein Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung
im Gesundheitswesen zeigt jedoch, dass das gesetzlich festgeschriebene Versorgungsmanagement noch nicht
ausreichend umgesetzt wird (SVR 2012).
Neben der Koordination der Nachbehandlung durch andere Leistungserbringer, z.B. niedergelassene Fachärzte,
Physiotherapeuten oder Rehabilitationseinrichtungen, sollte die Versorgung des Patienten zu Hause für die
ersten Tage nach der Entlassung aus der operierenden Einrichtung sichergestellt sein. Hierfür sollte sich die
operierende Einrichtung davon überzeugen, dass der Patient sicher nach Hause gelangt und zu Hause versorgt
wird (Holland 2006). Der Umgang mit Gehstützen sollte Patienten vor der Entlassung gezeigt werden. Um Unterbrechungen in der Medikation zu vermeiden, sollte die operierende Einrichtung dafür sorgen, dass der Patient mit den benötigten Medikamenten (z.B. Schmerzmedikamenten) versorgt wird (Holland 2006; Höher 2005).
Fragenblock 17: Wurde mit Ihnen über Folgendes gesprochen bzw. Folgendes geklärt:
Vor dem Verlassen der Einrichtung…
… hat man mich danach gefragt, wie ich sicher nach Hause komme
… hat man mich danach gefragt, wie ich nach der Operation zu Hause versorgt bin
… wurde mir der Umgang mit den Gehstützen gezeigt
… wurde für meine Versorgung mit notwendigen Medikamenten zu Hause (z.B. Schmerzmedikamente, Thrombosespritze) gesorgt
… wurde mir erläutert, ob physiotherapeutische Maßnahmen notwendig sind
Zu dieser Frage gibt es für die einzelnen Items jeweils 5 Antwortvorgaben, denen Prozentwerte zugeordnet
sind.
Entwicklungsprozess
Dieser Indikator wurde aufgrund der Empfehlungen der Teilnehmer des Expertenworkshops entwickelt. Die
Experten sprachen sich dafür aus, Fragen zur Anschlussversorgung und zu den Sektorenübergängen sowie zu
Schmerzmedikamenten und der Heil- und Hilfsmittelversorgung zu formulieren.
Die Inhalte der Items wurden bis auf einige sprachliche Anpassungen im weiteren Entwicklungsprozess nicht
wesentlich verändert. Mit dem Ziel, auch den ambulanten Sektor in der Fragenformulierung in angemessener
61
Abschlussbericht
Weise zu berücksichtigen, wurde bei der Fragestellung die Formulierung „vor der Entlassung aus der Einrichtung“ gestrichen und durch „nach der Operation“ ersetzt.
Da nach Darstellung des RAM-Panels ein Rezept für physiotherapeutische Maßnahmen häufig bereits vom
vorbehandelnden bzw. erst vom nachbehandelnden Arzt ausgestellt werde, müsse die operierende Einrichtung
den Patienten jedoch ggf. noch über die Notwendigkeit anschließender physiotherapeutischer Maßnahmen
informieren. Daraufhin wurde das ursprüngliche Item „Sofern Krankengymnastik/Physiotherapie notwendig
war, habe ich ein entsprechendes Rezept erhalten“ dahingehend umformuliert, dass danach gefragt wird, ob
von der Einrichtung erläutert wurde, ob anschließende physiotherapeutische Maßnahmen notwendig sind.
In den Fokusgruppen gab es Verständnisprobleme bzgl. der ursprünglichen Formulierung der ersten beiden
Items. Diese wurden so verstanden, ob der Patient sich bei der Einrichtung (rück)versichert habe, wie er weiter
versorgt werde. Beide Items wurden in dem Sinne umformuliert, ob von Seiten der Einrichtung proaktiv danach
gefragt wurde. Ergänzt wurde das Item zur Versorgung mit notwendigen Medikamenten um das Beispiel
„Thrombosespritze“.
Nach weiteren Expertengesprächen wurden für die zweite Panelsitzung zwei Items angepasst, um stärker auf
den Aspekt der Patientensicherheit zu fokussieren. Es wurde das Item „Vor dem Verlassen der operierenden
Einrichtung hat man mich danach gefragt, ob ich gut nach Hause komme“, geändert in „…, wie ich sicher nach
Hause komme.“, und das Item „…, ob ich nach der Operation zu Hause versorgt bin“ wurde umformuliert zu „…,
wie ich nach der Operation zu Hause versorgt bin.“
Auswertung
zugeordnet.
der zugeordneten Patienten mit gültigen Antworten geteilt.
Indikator-ID 22: Schmerzen
Hintergrund
Über die Items werden Schmerzen bei Bewegungen des Kniegelenks, die im Alltag häufig vorkommen, erfasst.
Diese sind insbesondere bei Patienten mit Arthrose, aber z.B. auch bei Patienten mit Meniskusschädigung
relevant.
Als patientenrelevante Endpunkte einer Behandlung von degenerativen Kniegelenkserkrankungen (insbesondere degenerativ bedingte Meniskusschädigungen oder Gonarthrose) gelten (Roos et al. 2003b; Röseler et al.
1999; Roos et al. 1998):






Linderung der Häufigkeit und Intensität von Schmerzen
Linderung des Auftretens von Schwellungen und Gelenkergüssen
Beseitigung von Gelenkblockierungen
Verbesserung der Kniebeweglichkeit
Verbesserung der Belastungsfähigkeit des Kniegelenks
Verbesserung der Lebensqualität in Bezug auf das Kniegelenk
62
Abschlussbericht
Im Vorbericht (vorläufige Nutzenbewertung) des IQWiG zur Arthroskopie des Kniegelenks bei Gonarthrose werden folgende patientenrelevante Endpunkte für relevant befunden (IQWiG 2013):




Schmerz
körperliche Funktion
gesundheitsbezogene Lebensqualität
unerwünschte Therapiewirkungen und -komplikationen
Mehrere Studien zeigten, dass arthroskopisch-chirurgische Eingriffe die Kniebeschwerden deutlich verringern
können (Sihvonen et al. 2012; Rosseland et al. 2008). Dies kann vom Patienten anhand des postoperativen
funktionellen Status eingeschätzt werden (Balain et al. 2009).
Die Verringerung der Knieschmerzen ist ein wesentliches Ziel der Durchführung eines arthroskopischchirurgischen Eingriffs am Kniegelenk. Zudem geben die Ergebnisse der Schmerzreduktion bzw. der besseren
Funktionalität des Knies Auskunft über die Effektivität der jeweiligen Behandlung (Sihvonen et al. 2012; Chen
et al. 2011; Avouac et al. 2010; Irrgang 2008; Rosseland et al. 2008). Als Instrument zur Selbsteinschätzung
wird der KOOS-Fragebogen zur Messung von Krankheitssymptomen, Schmerzen, Aktivitäten des täglichen
Lebens, Sport und Freizeit sowie Beeinflussung der Lebensqualität bei Patienten mit fortgeschrittener
Gonarthrose verwendet (Kick 2005; Kessler et al. 2003; Roos et al. 1998).
Vor allem starke Schmerzen werden vom Arzt häufig unterschätzt, leichtere Schmerzen dagegen eher überschätzt (DIVS 2009). Deshalb muss die subjektive Schmerzeinschätzung des Patienten höchste Priorität haben
und die Basis für die schmerztherapeutischen Interventionen bilden (DIVS 2009).
Zur Abbildung des Indikators werden folgende Fragen bzw. Fragenblöcke genutzt:
Frage 6: Zunächst geht es darum, wie oft Sie vor dem Eingriff Schmerzen im Kniegelenk hatten:
Wie oft tat Ihnen Ihr Knie weh?
Frage 21: Zunächst geht es darum, wie oft Sie derzeit Schmerzen im Kniegelenk haben:
Wie oft tut Ihnen Ihr Knie weh?
Fragenblock 7: Nun geht es um das Ausmaß Ihrer Schmerzen im operierten Knie vor dem Eingriff:
Wie ausgeprägt waren Ihre Schmerzen als Sie zum Beispiel…
… sich im Knie drehten?
… Ihr Knie ganz ausstreckten?
… Ihr Knie ganz beugten?
… auf ebenem Boden gingen?
… Treppen herauf- oder heruntergingen?
… nachts im Bett lagen?
… saßen oder lagen, z.B. auf der Couch?
… aufrecht standen?
63
Abschlussbericht
Fragenblock 22: Nun geht es um das Ausmaß Ihrer derzeitigen Schmerzen im operierten Knie:
Wie ausgeprägt sind Ihre Schmerzen derzeit, wenn Sie zum Beispiel…
… sich im Knie drehen?
… Ihr Knie ganz ausstrecken?
… Ihr Knie ganz beugen?
… auf ebenem Boden gehen?
… Treppen herauf- oder heruntergehen?
… nachts im Bett liegen?
… sitzen oder liegen, z.B. auf der Couch?
… aufrecht stehen?
Zu den Fragen bzw. Fragenblöcken vor dem Eingriff und zum postoperativen Befragungszeitpunkt werden jeweils Itempaare gebildet. Zu allen einzelnen Items gibt es jeweils 5 Antwortvorgaben, denen Punktwerte auf
einer Skala von 0 bis 100 zugeordnet sind.
Auswertung
Der Indikator wird gebildet, indem zunächst zu allen 9 Itempaaren für jeden Fragebogen die Differenz aus den
Punktwerten vor und nach dem arthroskopischen Eingriff gebildet wird. Anschließend werden diese Ergebnisse
aufsummiert und durch die Anzahl der gültigen Antworten geteilt. Um ein Indikatorergebnis auf Einrichtungsebene zu erhalten, wird die Summe der Differenzen aller der Einrichtung zugeordneten Fragebögen in Bezug zur
Anzahl der zugeordneten Patienten gesetzt, die gültige Angaben gemacht haben.
Ein Differenzwert von 100 in einem Itempaar entspricht der maximal möglichen Verbesserung bezogen auf die
Verringerung der Schmerzen. Ein Differenzwert von 100 für die Einrichtung bedeutet, dass alle Patienten der
Einrichtung vor dem arthroskopischen Eingriff maximale Schmerzen gehabt hatten und nach dem arthroskopischen Eingriff komplett schmerzfrei waren.
Ein definitiver Differenzwert, ab dem von einer relevanten Verbesserung ausgegangen werden kann, kann nicht
mit Sicherheit angegeben werden. Die Entwickler des KOOS-Fragebogens schlagen auf Grundlage eigener Erhebungen vorläufig eine Veränderung von 8 bis 10 Punkten Differenz, bei einem Maximalwert von 100 Punkten
pro Skala, als „Minimal Important Change“ (MIC) vor (Roos et al. 2003b). Die Autoren weisen jedoch darauf
hin, dass der MIC unter anderem von den Patienteneigenschaften, der Art des Eingriffs und dem Befragungszeitpunkt nach dem Eingriff abhängt und deshalb weiter überprüft werden muss.
 Patienten, die weniger als 5 der 9 Itempaare (Items zu den Fragen 6 und 21 und den Fragenblöcken 7 und
22) gültig beantwortet haben
Indikator-ID 23: Bewegungseinschränkungen
Hintergrund
Die Items zu Bewegungseinschränkungen erfassen, ergänzend zu den Items zu Schmerzen, weitere Beschwerden, die die Beweglichkeit des Knies einschränken können: Schwellungen, Blockierungen, Kniesteifigkeit, Klicken/Mahlen bei Bewegung, Einschränkungen bezüglich des vollständigen Streckens und Beugens des Knies.
Als patientenrelevante Endpunkte einer Behandlung von degenerativen Kniegelenkserkrankungen (insbesondere degenerativ bedingte Meniskusschädigungen oder Gonarthrose) gelten (Roos et al. 2003b; Röseler et al.
1999; Roos et al. 1998):
 Linderung der Häufigkeit und Intensität von Schmerzen
 Linderung des Auftretens von Schwellungen und Gelenkergüssen
 Beseitigung von Gelenkblockierungen
64
Abschlussbericht
 Verbesserung der Kniebeweglichkeit
 Verbesserung der Belastungsfähigkeit des Kniegelenks
 Verbesserung der Lebensqualität in Bezug auf das Kniegelenk
Mehrere Studien zeigten, dass arthroskopisch-chirurgische Eingriffe die Kniebeschwerden deutlich verringern
(Sihvonen et al. 2012; Rosseland et al. 2008). Dies kann vom Patienten nach dem postoperativen funktionellen
Status selbst eingeschätzt werden (Balain et al. 2009).
Zur Abbildung des Indikators werden folgende Fragenblöcke genutzt:
Fragenblock 4: Bewegungsbezogene Beschwerden vor dem Eingriff:
Hatten Sie Schwellungen an Ihrem Knie?
Fühlten Sie ein Mahlen, hörten Sie ein Klicken oder irgendein Geräusch, wenn Sie Ihr Knie bewegten?
Blieb Ihr Knie hängen, oder blockierte es, wenn Sie es bewegten?
Konnten Sie Ihre Knie ganz ausstrecken?
Konnten Sie Ihr Knie ganz beugen?
Fragenblock 19: Bewegungsbezogene Beschwerden derzeit:
Haben Sie Schwellungen an Ihrem Knie?
Fühlen Sie ein Mahlen, hören Sie ein Klicken oder irgendein Geräusch, wenn Sie Ihr Knie bewegen?
Bleibt Ihr Knie hängen, oder blockiert es, wenn Sie es bewegen?
Können Sie Ihr Knie ganz ausstrecken?
Können Sie Ihr Knie ganz beugen?
Fragenblock 5: Die nachfolgenden Fragen betreffen die Steifigkeit Ihres Kniegelenks vor dem Eingriff:
Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt nach dem Aufwachen?
Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit nachdem Sie saßen, lagen oder sich ausruhten im Verlauf des Tages?
Fragenblock 20: Die nachfolgenden Fragen betreffen die derzeitige Steifigkeit Ihres Kniegelenks:
Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt nach dem Aufwachen?
Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit nachdem Sie saßen, lagen oder sich ausruhten im Verlauf des Tages?
Zu den Fragenblöcken vor dem Eingriff und zum postoperativen Befragungszeitpunkt werden jeweils Itempaare
gebildet. Zu allen einzelnen Items gibt es jeweils 5 Antwortvorgaben, denen Punktwerte auf einer Skala von 0
bis 100 zugeordnet sind.
Auswertung
Punktwerten vor und nach dem arthroskopischem Eingriff gebildet wird. Anschließend werden diese Ergebnisse
aufsummiert und durch die Anzahl der gültigen Antworten geteilt. Um ein Indikatorergebnis auf Einrichtungsebene zu erhalten, wird die Summe der Differenzen aller, der Einrichtung zugeordneter Fragebögen in Bezug zur
Verringerung der Bewegungseinschränkungen. Ein Differenzwert von 100 für die Einrichtung bedeutet, dass
65
Abschlussbericht
alle Patienten der Einrichtung vor dem arthroskopischen Eingriff maximale Bewegungseinschränkungen gehabt
hatten und nach dem arthroskopischen Eingriff keinerlei Bewegungseinschränkungen hatten.
hin, dass der MIC unter anderem von Patienteneigenschaften, Art des Eingriffs und Befragungszeitpunkt nach
dem Eingriff abhängt, und deshalb weiter überprüft werden muss.
 Patienten, die weniger als 4 von 7 Itempaaren in den Fragenblöcken 4, 5, 19 und 20 gültig beantwortet haben
Indikator-ID 24: Sport- und Freizeitaktivitäten
Hintergrund
Über die Items werden Kniebeschwerden bei Bewegungen erhoben, die insbesondere bei Sport- und Freizeitaktivitäten vorkommen können.
Die Aufhebung der Kniebeschwerden und die Verbesserung bzw. Wiederherstellung der Kniefunktion beim
Sport und in der Freizeit nach der Arthroskopie gehört zu den patientenrelevanten Outcomes, die zu messen
sind (Roos et al. 1999).
Mehrere Studien zeigten, dass die Dimensionen „Sport, Freizeitaktivitäten – wie Laufen, Springen, Hocken,
Drehen und Knien“ entscheidende Endpunkte in den Untersuchtengruppen waren. Es wurden signifikante Verbesserung der Befindlichkeit der Patienten im Rahmen einer Verlaufskontrolle in allen Kategorien des KOOSFragebogens festgestellt (Kessler et al. 2003; Roos et al. 1999; Roos et al. 1998). Die Kategorien „Sport und
Freizeit“ und „kniegelenksassoziierte Lebensqualität“ wiesen die höchste Sensitivität bei Patienten nach Kreuzbandrekonstruktion auf.
Verbesserungen der Alltagsaktivitäten nach der Kniearthroskopie konnten bei 85 % der Patienten verzeichnet
werden (Roposch et al. 2003).
Fragenblock 8: Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die Belastbarkeit des operierten Knies bei
stärkerer körperlicher Betätigung vor dem Eingriff:
Welche Schwierigkeiten hatten Sie mit Ihrem Knie, wenn Sie …
… in die Hocke gingen?
… rannten?
… hüpften/sprangen?
… sich hinknieten?
66
Abschlussbericht
Fragenblock 23: Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die derzeitige Belastbarkeit des operierten
Knies bei stärkerer körperlicher Betätigung:
Welche Schwierigkeiten haben Sie mit Ihrem Knie, wenn Sie …
… in die Hocke gehen?
… rennen?
… hüpfen/springen?
… sich hinknien?
Zu den beiden Fragenblöcken vor dem Eingriff und zum postoperativen Befragungszeitpunkt werden jeweils
Itempaare gebildet. Zu allen einzelnen Items gibt es jeweils 5 Antwortvorgaben, denen Punktwerte auf einer
Skala von 0 bis 100 zugeordnet sind.
Auswertung
aufsummiert und durch die Anzahl der gültigen Antworten geteilt. Um ein Indikatorergebnis auf Einrichtungsebene zu erhalten, wird die Summe der Differenzen aller der Einrichtung zugeordneter Fragebögen in Bezug zur
Verringerung der Beschwerden. Ein Differenzwert von 100 für die Einrichtung bedeutet, dass alle Patienten der
Einrichtung vor dem arthroskopischen Eingriff maximale Beschwerden gehabt hatten und nach dem
arthroskopischen Eingriff beschwerdefrei waren.
pro Skala, als „Minimal Important Change“ (MIC) vor (Roos 2003). Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass
der MIC unter anderem von Patienteneigenschaften, Art des Eingriffs und Befragungszeitpunkt nach dem Eingriff abhängt, und deshalb weiter überprüft werden muss.
 Patienten, die weniger als 3 der 5 Itempaare in den Fragenblöcken 8 und 23 gültig beantwortet haben
Indikator-ID 25: Kniebezogene Lebensqualität
Beschreibung
Mit den Items wird die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Knieerkrankung erfasst.
Im Vorbericht (vorläufige Nutzenbewertung) des IQWiG zur Arthroskopie des Kniegelenks bei Gonarthrose werden folgende patientenrelevante Endpunkte für relevant befunden (IQWiG 2013):




Schmerz
körperliche Funktion
gesundheitsbezogene Lebensqualität
unerwünschte Therapiewirkungen und -komplikationen
Nach der Arthroskopie ist für Patienten nicht nur das Ergebnis der Therapie bezogen auf die vorher bestehenden Symptome, sondern auch auf die damit verbundenen Änderungen der Lebensqualität von Bedeutung.
Roos et al. (1998) konnten eine signifikante Verbesserung des Befindens ihrer Patienten im Rahmen einer Verlaufskontrolle in allen Kategorien des KOOS-Fragebogens feststellen. Ebenfalls konnten sie zeigen, dass bei
67
Abschlussbericht
ihrer Untersuchung die Kategorien „Sport und Freizeit“ und „kniegelenksassoziierte Lebensqualität“ die höchste Sensitivität aufwies. Dieses Ergebnis wurden später aus Studien mit dem KOOS-Fragebogen insbesondere
auch für Patienten mit Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes bestätigt (Salavati et al. 2011; Kick 2005;
Kessler et al. 2003).
Fragenblock 9: Nun fragen wir Sie nach der Beeinträchtigung, die Sie insgesamt durch das operierte Knie
vor dem Eingriff hatten:
Wie oft spürten Sie Ihr erkranktes Knie?
Hatten Sie Ihre Lebensweise verändert, um eventuell Ihrem Knie schadende Tätigkeiten zu vermeiden?
Wie sehr machte es Ihnen zu schaffen, dass Ihr Knie nicht stabil war?
Wie würden Sie insgesamt die Schwierigkeiten bewerten, die Sie durch das Knie hatten?
Fragenblock 24: Nun fragen wir Sie nach Ihrer derzeitigen Beeinträchtigung durch das operierte Knie:
Wie oft spüren Sie Ihr erkranktes Knie?
Haben Sie Ihre Lebensweise verändert, um eventuell Ihrem Knie schadende Tätigkeiten zu vermeiden?
Wie sehr macht es Ihnen zu schaffen, dass Ihr Knie nicht stabil ist?
Wie würden Sie insgesamt die Schwierigkeiten bewerten, die Sie durch das Knie haben?
Zu den Fragenblöcken vor dem Eingriff und zum postoperativen Befragungszeitpunkt werden jeweils Itempaare
gebildet. Zu allen einzelnen Items gibt es jeweils 5 Antwortvorgaben, denen Punktwerte zugeordnet sind.
Entwicklungsprozess
Die Indikatoren zur Messung der Ergebnisqualität aus Patientensicht zu Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Sport und Freizeitaktivitäten sowie kniebezogene Lebensqualität wurden aus den Skalen des KOOSFragebogens abgeleitet. Die weitere im KOOS-Fragebogen enthaltene auf 17 Fragen beruhende Skala „Alltagsaktivitäten“ wurde nicht verwendet, da diese Skala eine hohe Korrelation zu den Skalen Schmerz, Sport und
Freizeit und Lebensqualität aufweist (Kick 2005; Kessler et al. 2003).
Es bestand Konsens unter den Teilnehmern des Expertenworkshops, dass der KOOS-Fragebogen ein validiertes
Instrument darstellt, das für die Abbildung der Ergebnisqualität aus Patientensicht geeignet ist. Das Weglassen
der Fragen zu Aktivitäten des täglichen Lebens wurde kontrovers diskutiert. Insbesondere die Möglichkeit,
Fragenblöcke bzw. Skalen insgesamt zu entfernen, wurde von den Teilnehmern bezüglich der Validität hinterfragt. Die Entfernung eines ganzen Fragenblocks wurde jedoch insgesamt weniger kritisch gesehen, als die
Entfernung einzelner Fragen innerhalb eines Items.
Da der KOOS-Fragebogen bereits validiert worden ist, hat das AQUA-Institut davon abgesehen, die Fragenformulierungen oder Antwortoptionen zur Diskussion zu stellen oder zu modifizieren. Lediglich die Antwortskala
bei der Frage „Wie sehr machte/macht es Ihnen zu schaffen, dass Ihr Knie nicht stabil war/ist?“ wurde von
„einiges; schlimm; sehr schlimm“ zu „etwas; stark; sehr stark“ umformuliert, um eine sprachlich korrekte, zu
der Fragestellung passende Formulierung der Antwortoptionen zu gewährleisten.
Die Fragen wurden auch in den Fokusgruppen sowie bei den kognitiven Pretests besprochen. Vereinzelte Verständnisprobleme erforderten insgesamt keine Änderungen am Fragebogen und den Indikatoren.
68
Abschlussbericht
Auswertung
aufsummiert und durch die Anzahl der gültigen Antworten geteilt. Um ein Indikatorergebnis auf Einrichtungsebene zu erhalten, wird die Summe der Differenzen aller, der Einrichtung zugeordneter Fragebögen in Bezug zur
Ein Differenzwert von 100 in einem Itempaar entspricht der maximal möglichen Verbesserung der Lebensqualität. Ein Differenzwert von 100 für die Einrichtung bedeutet, dass alle Patienten der Einrichtung vor dem
arthroskopischen Eingriff größtmögliche Einschränkungen bezogen auf die kniebezogene Lebensqualität gehabt
hatten und nach dem arthroskopischen Eingriff keine Einschränkungen mehr haben.
hin, dass der MIC unter anderem von Patienteneigenschaften, Art des Eingriffs und Befragungszeitpunkt nach
dem Eingriff abhängt, und deshalb weiter überprüft werden muss.
 Patienten, die weniger als 2 von 4 Itempaaren (Items zu den Fragenblöcken 9 und 24) gültig beantwortet
haben
Indikator-ID 27: Ambulant behandelte postoperative Komplikationen
Hintergrund
Die Arthroskopie stellt ein minimal-invasives Verfahren dar, welches mit vergleichsweise wenigen Risiken verbunden ist. Studien zufolge liegen die Komplikationsraten zwischen 0,6 und 2,0 % (Bernard 2006).
Dennoch kann es in seltenen Fällen während oder nach der Arthroskopie durchaus zu schwerwiegenden Komplikationen kommen. Intraoperativ können Knorpel, Knochen, Bänder sowie Nerven oder Gefäße verletzt werden (Bernard 2006; Holland 2006; Safran et al. 2006). Zu den schwerwiegenden, und u.U. durch entsprechende Prophylaxe bzw. Vorsichtsmaßnahmen vermeidbaren postoperativen Komplikationen gehören darüber hinaus Thrombosen, Embolien (Tucker et al. 2010), Wundinfektionen (Müller-Rath et al. 2010; Meyer et al. 2008)
oder ein blutiger Gelenkerguss (Hämarthros) (Reigstad et al. 2006).
Die Vermeidung von Komplikationen ist essenziell, da diese das Risiko für das Auftreten von weiteren Erkrankungen, z.B. Myokardinfarkt oder Apoplex, erhöhen (Bohensky et al. 2013).
Insbesondere im Rahmen eines arthroskopischen Ersatzes des vorderen Kreuzbandes können weitere gravierende Komplikationen, wie Einschränkungen der Kniebeweglichkeit und die Entwicklung einer Arthrofibrose
auftreten. Ursachen hierfür können beispielsweise ein zu früher Operationszeitpunkt oder inadäquate postoperative Maßnahmen sein (Mayr et al. 2012; Petersen et al. 2009; Phelan et al. 2006).
Frage 18: Traten bei Ihnen nach Durchführung der Arthroskopie Komplikationen auf?
69
Abschlussbericht
Entwicklungsprozess
Die Vermeidung von intra- und postoperativen Komplikationen ist ein zentraler patientenrelevanter Endpunkt
bei der Durchführung einer Arthroskopie am Kniegelenk (vgl. Abschnitt 3.1). Der vom AQUA-Institut entwickelte
und validierte generische Patientenfragebogen, der Items zur Erfassung von Komplikationen enthält, wurde als
Grundlage genommen und die Frage verfahrensspezifisch abgewandelt. Zunächst war eine Abfrage nach allen
Komplikationen infolge einer Arthroskopie (z.B. Hämarthros, Thrombose, Infektion etc.) im Indikator enthalten.
Im Rahmen des Expertenworkshops wurde empfohlen, nach erneuter Operation aufgrund von Komplikationen,
Thrombose und motorischer Nervenschädigung (in dieser Reihenfolge) zu fragen. Fragen nach Hämarthros,
Infektion und erneutem Kreuzbandriss wurden hier als verzichtbar eingeschätzt, da sie aus Expertensicht besser über Sozialdaten bei den Krankenkassen abgebildet werden können.
Auf Basis der Rückmeldungen aus dem Expertenworkshop und weiteren Gesprächen mit Experten hat das
AQUA-Institut den Indikator angepasst und die modifizierte Fragestellung mit den entsprechenden Antwortoptionen den Teilnehmern des RAM-Panels zur Bewertung vorgelegt. Es wurde entschieden, nur die ambulant
behandelten Komplikationen in diesem Indikator zu bewerten, da die schwereren, behandlungsbedürftigen
Komplikationen besser über die Indikatoren aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen erfasst werden können und Überschneidungen der Indikatoren vermieden werden sollten. Um die Frage für die Patienten sinnhaft
zu gestalten wird jedoch auch nach Komplikationen gefragt, die eine stationäre Aufnahme erfordern, diese
werden in der Auswertung allerdings nicht berücksichtigt.
Traten bei Ihnen nach Durchführung der Arthroskopie Komplikationen auf?
 Ja, Komplikationen, die eine erneute Operation und/ oder eine stationäre Aufnahme ins Krankenhaus erforderten
 Ja, Komplikationen, die ambulant ärztlich behandelt werden konnten (ohne Operation)
 Nein, keine ärztlich zu behandelnden Komplikationen
 Weiß ich nicht mehr
Das RAM-Panel empfahl, die Komplikationen in den Antwortoptionen genauer zu definieren, da durch die fehlende Definition ein zu großer Spielraum entstehen könnte. Auf diese Anregung hin wurde die zweite Antwortoption durch die Nennung konkreter Beispiele für mögliche Komplikationen ergänzt (z.B. Thrombose, Nachblutungen, Infektion/Wundheilungsstörung), um die Einschätzung der Patienten zu unterstützen und so eine bessere Trennschärfe des Indikators zu gewährleisten. In den Fokusgruppen wurde dieser Indikator auch diskutiert, jedoch hatte dies keine konkreten Änderungen im Fragebogen zur Folge.
Auswertung
Der Indikator wird auf Einrichtungsebene gebildet, indem die Prozentwerte aller einer Einrichtung zugeordneter
 Patienten, die die Frage zu ambulant behandelten postoperativen Komplikationen (Frage 18) nicht gültig
beantwortet haben
Indikator-ID 26: Erfüllung der Patientenerwartung
Hintergrund
Die Erwartungen an das Ergebnis einer Arthroskopie von Seiten der Patienten können individuell sehr unterschiedlich sein (Thorstensson et al. 2009). Die Erwartungen vor der Arthroskopie einerseits und das Ergebnis
einer Arthroskopie bzw. die Erfüllung dieser Erwartungen andererseits sollten mit dem Patienten jeweils besprochen werden. Die Perspektiven und Einschätzungen von Patient und Arzt können sich diesbezüglich deutlich unterscheiden (Rosenberger et al. 2005).
Erwartungen von Patienten an das Ergebnis eines Eingriffs werden durch das ärztliche Aufklärungsgespräch,
aber auch durch andere Faktoren beeinflusst. Fällt bei einem hohen Anteil der operierten Patienten das
70
Abschlussbericht
Ergebnis der Arthroskopie am Kniegelenk schlechter aus als erwartet, ist ein Verbesserungspotenzial im Bereich der Aufklärung und/oder der Ergebnisqualität anzunehmen.
Frage 25: Ist das Ergebnis des arthroskopischen Eingriffs so, wie Sie es erwartet haben?
Entwicklungsprozess
Um ersichtlich zu machen, ob Patienten über alle Symptome hinweg insgesamt eine Besserung (oder eine Verschlechterung) wahrgenommen haben, kann – neben einer Messung der Veränderung wichtiger Beschwerden
und Symptome im Vorher-Nachher Vergleich (vgl. Indikator IDs 22 bis 25) – eine zusammenfassende Beurteilung des Behandlungserfolgs aus Patientensicht sinnvoll sein. Vor diesem Hintergrund hat das AQUA-Institut
einen Indikator zum Ergebnis der Behandlung aus dem entwickelten und validierten generischen Patientenfragebogen abgeleitet, mit folgenden drei Fragen verfahrensspezifisch angepasst und im Expertenworkshop zur
Diskussion gestellt:
 Haben sich Ihre Kniebeschwerden im Vergleich zur Situation vor der Arthroskopie bis zum jetzigen Zeitpunkt
verbessert? (Bei Unfall: Vergleich zur Situation nach dem Unfall, kurz vor der Arthroskopie)
 Ist das Ergebnis der Arthroskopie so, wie Sie es erwartet haben?
 Aus heutiger Sicht: War die Entscheidung zur Durchführung des Eingriffs richtig?
In der Diskussion wurde von Seiten der Patientenvertretung wiederholt die Notwendigkeit einer Abfrage der
Erwartung des Patienten betont. Die medizinischen Experten verwiesen jedoch darauf, dass man bei der Erfüllung der Patientenerwartungen den Leistungserbringern nur eine begrenzte Verantwortung zuweisen könne.
Eine erneute Summenabfrage zur Verbesserung der Kniebeschwerden wurde als nicht notwendig erachtet, da
die einzelnen Komponenten zur Verbesserung der Kniebeschwerden bereits durch andere Indikatoren erfasst
werden. Die Frage wurde daraufhin aus dem Indikator gestrichen. Darüber hinaus wurde die Frage „Aus heutiger Sicht: War die Entscheidung zur Durchführung des Eingriffs richtig?“ als keine geeignete Frage mit dem Ziel
der Abbildung der Erfüllung der Patientenerwartung erachtet.
In der Fragebogenversion für das RAM-Panel, bestand der Indikator daraufhin ausschließlich aus der Frage wie
sie in der Operationalisierung des Indikators (s.o.) beschrieben ist. Im RAM-Panel wurden vor allem die Antwortoptionen und deren Auswertung diskutiert, woraufhin sich jedoch keine Änderungen am Fragebogen ergeben haben. Die Diskussionspunkte zur Auswertung sollen im Rahmen der Validierungsstudie überprüft werden.
Auswertung
Der Indikator wird auf Einrichtungsebene gebildet, indem die Prozentwerte aller einer Einrichtung zugeordneter
 Patienten, die die Frage zur Erfüllung der Patientenerwartung (Frage 25) nicht gültig beantwortet haben
3.5.2.
Gesamtbewertung der Indikatoren zur Patientenbefragung
Die Indikatoren werden im Folgenden vor dem Hintergrund der definierten Qualitätspotenziale (vgl. Abschnitt
3.1) übergreifend gewürdigt.
Folgende patientenrelevanten Endpunkte und Qualitätspotenziale können über die Indikatoren abgebildet werden:
 Verringerung der Kniebeschwerden und Verbesserung/Wiederherstellung der Kniefunktion
 Vermeidung von intra- und postoperativen Komplikationen
71
Abschlussbericht
 Angemessene Anamnese
 Angemessene klinische Untersuchung
 Umfassende Aufklärung und Entscheidungseinbeziehung des Patienten vor OP
 Ausreichende Schmerzbehandlung
 Aufklärung zum postoperativen Verhalten und zur postoperativen Phase
 Nachbehandlung und Ergebniskontrolle inkl. interdisziplinärer Koordination
Ein wichtiges Ziel der Indikatorenentwicklung ist die im Auftrag explizit genannte Abbildung der patientenbezogenen Ergebnisqualität (patient reported outcome). Dieser Aspekt, der nur von den Patienten selbst beurteilt
werden, kann über 5 der 12 Indikatoren erfasst werden und findet somit eine angemessene Berücksichtigung
im Gesamtverfahren zur Qualitätssicherung der Arthroskopie am Kniegelenk. Während über 4 der Indikatoren
spezielle Aspekte wie Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen berücksichtigt werden können, erfasst ein
Indikator die Erfüllung der Patientenerwartung insgesamt. Die patientenbezogene Ergebnisqualität kann auch
über die Abfrage abgebildet werden, ob ambulant behandelte postoperative Komplikationen auftraten, die
keine Operation nach sich zogen. Während schwerwiegende oder behandlungsbedürftige Komplikationen über
Sozialdaten bei den Krankenkassen abgebildet werden können, lassen sich leichtere Komplikationen über eine
Patientenbefragung abbilden.
Über die Patientenbefragung können ebenfalls weitere wichtige Aspekte der Indikationsstellung erfasst werden: Die Durchführung einer angemessenen Anamnese und die klinische Untersuchung, wobei beide Aspekte
als eher schwierig abbildbar einzuschätzen sind und es in der sich anschließenden statistischen, psychometrischen Validierung sowie der weiteren Verfahrensumsetzung zu prüfen ist, inwieweit diese Indikatoren die qualitätsrelevanten Aspekte über eine Patientenbefragung valide und hinreichend differenziert abbilden können.
Über zwei weitere Indikatoren kann die Aufklärung des Patienten vor dem Eingriff und die Patienteninformation
zum postoperativen Verhalten erfasst werden. Insbesondere den Indikator zu präoperativen Aufklärung erachtet das AQUA-Institut als zentralen Prozessindikator, der indirekt auch Aspekte der Indikationsstellung erfasst.
Für die gemeinsame Entscheidungsfindung wurde zwar ein Indikator entwickelt, jedoch ist dieser im RAM-Panel
nicht als relevant bewertet worden, da eine zielgenaue und eindeutige Operationalisierung dieses umfassenden
Prozesses in spezifische Fragen als kaum möglich erachtet wurde. Im Entwicklungsprozess unter Beteiligung
von Fachexperten, Patientenvertretern und Fokusgruppenteilnehmern wurde dieser Aspekt als so wichtig beurteilt, dass das AQUA-Institut die dazugehörigen Fragen im Fragebogen zunächst belassen hat, um die Ergebnisse in der Validierungsstudie noch einmal prüfen zu können.
Ein weiterer für Patienten relevanter Aspekt der Prozessqualität, der auch durch Leitlinienempfehlungen gestützt wird, ist die Durchführung einer ausreichenden perioperativen Schmerzbehandlung. Letztendlich wird
über die Patientenbefragung auch ein koordinativer Aspekt der Behandlung erfasst. Ein Indikator erfasst, ob
sich die operierende Einrichtung proaktiv darum kümmert, dass ihre Patienten nach dem Verlassen der operierenden Einrichtung gut versorgt sind und nachbehandelt werden.
Mit dieser überwiegend positiven Bewertung können die Indikatoren, die über eine Patientenbefragung im QSVerfahren Arthroskopie am Kniegelenk erhoben werden sollen, aus Sicht des AQUA-Instituts einen wesentlichen
Beitrag zur Erfassung der patientenbezogenen Prozess- und Ergebnisqualität leisten.
72
3.6.
Abschlussbericht
Befragungszeitpunkt und Stichprobengröße für die statistische, psychometrische Validierung
Befragungszeitpunkt
Die Genesungsphase bis zur Erreichung der vollständigen Funktionsfähigkeit und Belastbarkeit des Knies nach
einer Meniskus- oder Kreuzbandoperation dauert mehrere Monate, zum Teil bis zu einem Jahr und mehr. Mit
dem KOOS-Fragebogen konnten bereits drei Monate nach Kreuzbandrekonstruktion signifikante Verbesserungen gemessen werden, weitere signifikante Verbesserungen zeigten sich sechs und 12 Monate nach der Operation (Roos et al. 1998). Ein Zeitraum von drei Monaten nach arthroskopischer Meniskusteilresektion erwies
sich als nicht ausreichend, um die vollständige Wiederherstellung der Kniefunktion zu messen (Roos et al.
2000).
Von Seiten der Fachexperten wurde eine Befragung sechs Monate nach der Arthroskopie als frühestmöglicher
Zeitpunkt für eine sinnvolle Erfassung der Ergebnisqualität bestimmt, insbesondere im Hinblick auf eine Kreuzbandrekonstruktion.
Auf Basis der Literaturergebnisse sowie der Empfehlungen von Fachexperten wird eine Befragung der Patienten
zur Erfassung der Ergebnisqualität nach einer Arthroskopie am Kniegelenk im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung sechs Monate nach dem Eingriff empfohlen. Auch wenn zu diesem Zeitpunkt noch
nicht immer die vollständige Belastbarkeit des Knies erreicht ist, insbesondere bezogen auf sportliche Aktivitäten nach Kreuzbandrekonstruktion, so sind doch signifikante Verbesserungen bezogen auf Funktionalität und
Beschwerden zu erwarten.
Da momentan die organisatorischen und datenschutzrechtlichen Voraussetzungen für eine Vorher-NachherBefragung nicht gegeben sind, wird eine retrospektive Abfrage der Ergebnismessung sechs Monate nach dem
Eingriff empfohlen. Im Sinne der quasi-indirekten Methode, sollen der aktuelle Gesundheitszustand sowie der
Gesundheitszustand vor dem Eingriff einmalig zu diesem Zeitpunkt abgefragt werden. Auch die Fragen zur
Prozessqualität sollen zu diesem Zeitpunkt erhoben werden, was insbesondere von den Fachexperten und den
Teilnehmern des RAM-Panels bezüglich der Erinnerungsfähigkeit der Patienten (z.B. Aspekte der Aufklärung)
sehr kontrovers diskutiert wurde (vgl. Anhang A.1) In den Fokusgruppen hingegen wurde überwiegend angegeben, dass keine Schwierigkeiten bei der Erinnerung bestehen (vgl. Anhang A.2).
Autoren von Studien, in denen Ergebnisse aus prospektiven und retrospektiven Befragungen verglichen wurden, kommen zu dem Schluss, dass eine retrospektive Befragung vertretbar ist, wenn eine Vorher-NachherBefragung nicht möglich ist (Meyer et al. 2013. ; Bitzer et al. 2010; Balain et al. 2009; Middel et al. 2006). Die
Fachexperten äußerten Zweifel bezüglich der Erinnerungsfähigkeit der Patienten bezogen auf einen Zeitpunkt
sechs Monate vor der Befragung (vgl. Anhang A.1), wohingegen in den Fokusgruppen die Frage nach der Erinnerungsfähigkeit der Patienten an ihre präoperativen Kniebeschwerden sowie die Aufklärung vor dem Eingriff 6
bis 12 Monate nach dem Eingriff bejaht wurde (vgl. Anhang A.2). Dieser Aspekt soll bei der statistischen,
psychometrischen Validierung Berücksichtigung finden.
Stichprobengröße
Wird eine Stichprobe von Patienten benötigt, empfiehlt das AQUA-Institut die Ziehung einer Zufallsstichprobe,
um die Repräsentativität der Stichprobe zu gewährleisten.
Die Abschätzung der notwendigen Stichprobengröße für statistisch abgesicherte Einrichtungsvergleiche erfordert eine Einschätzung über die Merkmalausprägungen der Items (Kennwerte) im Fragebogen. Zur Erfassung
der Ergebnisqualität liegen bereits Ergebnisse aus Studien vor, in denen der KOOS-Fragebogen eingesetzt wurde. Mit Hilfe des KOOS-Fragebogens konnten bereits wenige Monate nach dem Eingriff signifikante Veränderungen gemessen werden (Kick 2005; Kessler et al. 2003; Roos et al. 2000; Roos et al. 1998).
In den nachfolgenden Tabellen (Tabelle 17 und Tabelle 18) wird in einer ersten Abschätzung dargestellt, welche
Stichprobengröße (pro Einrichtung) benötigt wird, um die Differenzen zwischen den mit dem KOOS-Fragebogen
gemessenen prä- und postoperativen Werten auf dem 5 %-Signifikanzniveau bei einer Teststärke von 80 %
73
Abschlussbericht
abzusichern. Grundlage für die Abschätzungen sind die Studienergebnisse von Roos et al. (1998) und Roos et
al. (2000). Bei einer Festlegung von 8 Scorepunkten Differenz als Vorschlag für ein „Minimal Perceptible Clinical Improvement“, MPCI, (Roos 2012; Roos et al. 2003a) würde z.B. für die Skala „Schmerzen“ eine Stichprobengröße von 24 eingegangenen Fragebögen (pro Einrichtung) benötigt (vgl. Tabelle 17).
Tabelle 17: Präoperative und postoperative Scorewerte für die Skalen des KOOS-Fragebogens bei Patienten mit
Kreuzbandrekonstruktion (Roos et al. 1998)
Dimension/Score des KOOS
Scorewert
Differenz:
Baseline
(n = 21)
6 Monate postoperativ (n = 19)
Mittelwert (SD)
Mittelwert (SD)
Schmerzen
79,7 (12,9)
89,9 (8,1)
Symptome/
75,9 (13,6)
Sport und Freizeit
postoperativ
minus Baseline
Mindestgröße Stichprobe zur
Absicherung
der gemessenen
Differenz
einer Differenz
von 8
Punkten**
10,2
15
24
87,1 (7,7)
11,2
13
25
51,8 (19,0)
70,8 (15,8)
19,0
12
63
33,1 (14,9)
58,9 (10,1)
25,8
4
32
*Absicherung auf dem 5 %-Signifikanzniveau bei einer Teststärke von 80 %.
** in Anlehnung an Roos et al. (2003b), vgl. Tabelle 17 8 Punkte Differenz = Vorschlag für Minimal Perceptible Clinical Improvement (MPCI).
Die erforderliche Stichprobengröße pro Einrichtung zur Absicherung aller Scoredifferenzen bei Patienten mit
Kreuzbandrekonstruktionen beträgt n = 63 Patienten. Somit müssten bei einer angenommenen Rücklaufquote
von 50 % an 126 Patienten Fragebögen versendet werden. Zur Absicherung von mindestens einer Scoredifferenz (Schmerzen) wird eine Stichprobengröße von n = 24 benötigt, was eine Versendung von 48 Fragebögen bei einer angenommenen Rücklaufquote von 50 % bedeutet. Eine Überprüfung des MPCI im Rahmen der
Validierungsstudie ist erforderlich.
Tabelle 18: Präoperative und postoperative Scorewerte für die Skalen des KOOS-Fragebogens bei Patienten mit Meniskusresektion (Roos et al. 2000)
Dimension/Score des KOOS
Scorewert
Differenz:
postoperativ
minus Baseline
Mindestgröße
Stichprobe zur
Absicherung der
gemessenen
Differenz*
78 (20)
20
11
60 (19)
75 (21)
15
23
Sport und Freizeit
29 (24)
50 (30)
21
22
34 (17)
53 (24)
19
16
Baseline
(n = 74)
3 Monate postoperativ (n = 63)
Mittelwert (SD)
Mittelwert (SD)
Schmerzen
58 (16)
Symptome/
*Absicherung auf dem 5 %-Signifikanzniveau bei einer Teststärke von 80 %.
Die erforderliche Stichprobengröße pro Einrichtung zur Absicherung aller Scoredifferenzen bei Patienten mit
Meniskusresektionen beträgt n = 23 Patienten. Bei einer angenommenen Rücklaufquote von 50 % müssten
somit an 46 Patienten Fragebögen versendet werden. Zur Absicherung von mindestens einer Scoredifferenz
(Schmerzen) wird eine Mindest-Stichprobengröße von n = 11 benötigt, was eine Versendung von 22 Fragebögen bei einer angenommenen Rücklaufquote von 50 % bedeutet. Auch hier ist eine Überprüfung des MPCI im
Rahmen der Validierungsstudie erforderlich.
74
Abschlussbericht
4.
Statistische, psychometrische Validierung des
Fragebogens
4.1.
Durchführung der Befragung
4.1.1.
Rekrutierung der Teilnehmer der Validierungsstudie
Für die statistische, psychometrische Validierung des Fragebogens war die Teilnahme von ca. 10 Einrichtungen
(ambulant und stationär) geplant. Die Einrichtungen wurden über das RAM-Panel zum Verfahren, die Bundesfachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie sowie durch eine gezielte Ansprache von potenziellen Teilnehmern
durch Mitarbeiter des AQUA-Instituts rekrutiert. Insgesamt erklärten sich schlussendlich neun Einrichtungen
bereit, an der Befragung teilzunehmen.
Zwei der teilnehmenden Einrichtungen führen Arthroskopien am Kniegelenk in erster Linie ambulant, eine ausschließlich stationär und sechs Einrichtungen sowohl stationär als auch ambulant durch.
Tabelle 19: Teilnahmeliste der Einrichtungen für die Validierungsstudie
Teilnehmende Einrichtungen
Ort
Gemeinschaftskrankenhaus Bonn – St. Elisabeth - St. Petrus - St. Johannes gGmbH
Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Bonn
MedBaltic ÜBAG (Standort Kronshagen)
Kronshagen
Orthopädisch-chirurgische Gemeinschaftspraxis und Praxisklinik Kassel
Kassel
Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt
Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie
Dresden
Unfallkrankenhaus Berlin
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Berlin
Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum GmbH
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Bochum
Praxisklinik Dr. med. Janzen
Bielefeld
Praxis für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. Gehrold
Northeim
Schwerpunktpraxis für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (SAG)
Leipzig
4.1.2.
Ablauf der Befragung
Die Patientenbefragung fand von Mai bis Oktober 2014 statt. Vier Einrichtungen sandten ihren Patienten im
Mai und Juni die Fragebögen zu, zwei Einrichtungen im Juli, zwei Einrichtungen im September und eine Einrichtung im Oktober. Alle Einrichtungen erhielten ein Manual mit einer ausführlichen Beschreibung des Befragungsablaufs.
Jede Einrichtung wurde aufgefordert an einem Stichtag alle Patienten, die vor sechs bis acht Monaten eine
Arthroskopie am Kniegelenk bekommen und das 18. Lebensjahr vollendet hatten, anzuschreiben. Kam eine
Einrichtung innerhalb eines Zeitraums von zwei Monaten nicht auf eine Fallzahl von 100 Patienten, wurde ein
Zeitraum von drei Monaten (6 bis 9 Monate nach der Arthroskopie) berücksichtigt. Hätte eine Einrichtung innerhalb von zwei Monaten mehr als 300 Patienten behandelt, so sollte eine Stichprobe von Patienten gezogen
werden. Dies war bei einer Einrichtung erforderlich.
Zwei der drei Einrichtungen, die im September und Oktober Fragebögen versendeten, wiesen eine Fallzahl von
weniger als 100 behandelten Patienten innerhalb von zwei Monaten auf. Für diese Einrichtung konnte
75
Abschlussbericht
allerdings kein Drei-Monats-Zeitraum mehr berücksichtigt werden, da dieser sich mit dem Beginn der Auswertung der Ergebnisse der Validierungsstudie überschnitten hätte.
Zwei Wochen nach dem Versand der Fragebögen, erhielten alle Patienten von den Einrichtungen ein kombiniertes Dankes- bzw. Erinnerungsschreiben für ihre Teilnahme. Patienten, die den Fragebogen bisher nicht ausgefüllt hatten, wurden auf diese Weise ein weiteres Mal über die Befragung informiert und gebeten, sich doch
noch an der Studie zu beteiligen. Die ausgefüllten Fragebögen wurden von den Patienten mit einheitlich vorfrankierten und voradressierten Rückumschlägen direkt zum AQUA-Institut gesendet, sodass keine Rückschlüsse auf die Identität der Patienten gezogen werden konnten.
Neben dem Versand der Fragebögen waren die Einrichtungen aufgefordert, die Anzahl aller behandelten Patienten mit vollendetem 18. Lebensjahr im definierten Behandlungszeitraum mit der jeweiligen Eingriffsart (Kreuzbandplastik oder degenerative Veränderung), dem Geburtsjahr und der Angabe des Geschlechts zu dokumentieren.
Da Patienten innerhalb des Behandlungszeitraums in der Einrichtung mehrere Arthroskopien am Knie erhalten
haben konnten, wurde im persönlichen Anschreiben an die Patienten durch die Einrichtung das Behandlungsdatum genannt, auf das sich die Patienten beziehen sollten. Hatte ein Patient mehrere Eingriffe im Behandlungszeitraum wurde das Datum des letzten Eingriffs angegeben.
Um einheitliche Befragungen – und somit die Durchführungsobjektivität – zu gewährleisten, erhielten die
Einrichtungen vom AQUA-Institut:
 eine Durchführungsanleitung, mit Anweisungen zur Patientenauswahl und zur Dokumentation der
Befragung,
 Vorlagen für das Erstanschreiben und das Erinnerungsschreiben (vgl. Anhang G),
 Vorlagen für die Dokumentation und für die Adressdatei und
 Fragebögen, Rückumschläge (mit Adresse des AQUA-Instituts) und Versandtaschen.
Alle Einrichtungen versendeten sowohl die Fragebögen als auch die Erinnerungsschreiben. Die Feldphase der
Befragung, in der das Entwicklerteam den Einrichtungen für Rückfragen telefonisch zur Verfügung stand, wurde
im November 2014 abgeschlossen.
4.1.3.
Beschreibung der Stichprobe
Die folgenden Tabellen beschreiben die Stichprobe der neun teilnehmenden Einrichtungen sowie deren Fragebogenversand und den Fragebogenrücklauf in Bezug auf den definierten Behandlungszeitraum je Einrichtung.
Die Einrichtungen haben die Fragebögen zwischen dem 15. Mai 2014 und 09. Oktober 2014 versendet. Ein
einheitlicher Versand der Fragebögen durch die Einrichtungen war nicht umsetzbar, da diese ihre Teilnahme an
der Studie – bedingt durch interne Entscheidungsprozesse – zum Teil erst spät zusagen konnten. Darüber hinaus mussten aufgrund von kurzfristigen Absagen nachträglich weitere Einrichtungen für die Befragung rekrutiert werden.
Tabelle 20: Behandelte Fälle und Fragebogenversand der neun Einrichtungen
Gesamt
Behandelte Fälle
1.072
Versendete Fragebögen
923
Nicht zustellbar während der Feldphase
13
Irrtümlich erfasste Patienten < 18 Jahren
6
Anzahl versendeter Fragebögen korrigiert
904
76
Abschlussbericht
Tabelle 21: Eingegangene Fragebögen der neun Einrichtungen
Gesamt
Eingegangene Fragebögen
559
Eingegangene Fragebögen von Patienten < 18 Jahren
3
Patienten mit Patellaluxation 14
7
Nettostichprobe
549
Rücklaufquote (eingegangene Fragebögen/
versendete Fragebögen)
61 %
Von 1.072 Patienten der Grundgesamtheit wurden an insgesamt 923 Patienten Fragebögen durch die Einrichtungen versendet. Nach Abzug von unzustellbaren Fragebögen und irrtümlich an Patienten unter 18 Jahren
versendeten Bögen korrigiert sich die Anzahl der Fragebögen auf 904.
Nach Abzug der eingegangenen Fragebögen, die Patienten unter 18 Jahren oder Patienten mit einer
Patellaluxation beantwortet hatten, verblieben 549 auswertbare Fragebögen. Sowohl die Rücklaufquote als
auch die bereinigte Rücklaufquote (Nettostichprobe/Anzahl versendeter Fragebögen korrigiert) entspricht
61 %. Die Spannweite der Rücklaufquoten zwischen den Einrichtungen variierte zwischen 59 % und 71 %.
Für postalische Befragungen mit einem Erinnerungsschreiben stellt eine Rücklaufquote von 61 % ein akzeptables Ergebnis dar (Freise 2003).
Zwei Wochen nach Versand der Fragebögen wurden von den teilnehmenden Einrichtungen Erinnerungsschreiben (Reminder) versandt. Diese dienten sowohl als Dankesschreiben für Patienten, die den Fragebogen bereits
beantwortet hatten als auch als Erinnerung für die Patienten, die den Fragebogen bisher nicht ausgefüllt hatten.
Alle Fragebögen, die zwei Tage nach Aussendung des Erinnerungsschreibens beim AQUA-Institut eingegangen
waren, wurden auf die Reminder zurückgeführt. Durch ihn konnte die Anzahl der ausgefüllten Fragebögen um
weitere 252 auf insgesamt 549 auswertbare Fragebögen erhöht werden, was einem Anteil von 46,2 % des
Gesamtrücklaufs entspricht. Der Einsatz des Erinnerungsschreibens hat also maßgeblich zur Erhöhung der
Rücklaufquote beigetragen.
4.1.4.
Vergleich von Grundgesamtheit und Nettostichprobe
Zur Untersuchung, ob die Nettostichprobe im Vergleich zur Grundgesamtheit einen Bias aufweist, wurde neben
der Höhe der Rücklaufquote als indirektem Kriterium (Freise 2003) ein Vergleich der Verteilung der Merkmale
Alter und Geschlecht durchgeführt.
Dies erforderte eine entsprechende Dokumentation in den neun beteiligten Einrichtungen. Für die von August
2013 bis März 2014 bei 1.072 Patienten durchgeführten Arthroskopien am Kniegelenk wurden jeweils das
Geburtsjahr und das Geschlecht der Patienten dokumentiert. Von den 1.072 Patienten wurden entsprechend
der Anweisung für die Stichprobenziehung in den jeweiligen Einrichtungen insgesamt 923 Fragebögen an die
Patienten versandt. Das AQUA-Institut erhielt hiervon 549 ausgefüllte Fragebögen (Nettostichprobe) zurück.
Für einen Vergleich von Grundgesamtheit und Stichprobe wurden die Verteilungen der Merkmale Alter und
Geschlecht berechnet. Das Alter der Patienten in der Stichprobe wurde jeweils um 0,58 Jahre nach unten korrigiert, weil die Einrichtungen das Geburtsjahr der Patienten berichteten, die Patienten hingegen ihr Alter 6 bis 8
Monate (Durchschnittswert 7 Monate) nach Behandlungsdatum im Fragebogen angaben.
14
Als Zielpopulationen im QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk sollen Patienten mit Läsionen des vorderen bzw. hinteren Kreuzbands sowie mit
degenerativen Erkrankungen (Gonarthrose, degenerativ und traumatisch bedingte Meniskusschädigungen) des Kniegelenks betrachtet werden.
Patienten mit Patellaluxation stellen eine grundlegend andere Entität dar. Um die Grundgesamtheiten trennscharf voneinander abzugrenzen, werden
Patienten mit Patellaluxation daher in diesem Verfahren ausgeschlossen.
77
Abschlussbericht
Es ergeben sich folgende Anteile und Mittelwerte:
Tabelle 22: Vergleich der Verteilungen der Merkmale Alter und Geschlecht zwischen Grundgesamtheit und Nettostichprobe
Grundgesamtheit
Stichprobe
Alter in Jahren 51,8 (SD = 16,5) (n= 917) 15
Alter in Jahren 54,9 (SD = 15,2) (n = 535) 16
Geschlecht
Geschlecht
56,5 % männlich (n = 518 )
43,5 % weiblich (n = 399 )
51,9 % männlich (n = 277)
48,1 % weiblich (n = 257)
Ein Mittelwertvergleich (T-Test) ergab beim Alter einen mäßig ausgeprägten aber formal signifikanten Unterschied von 3,1 Jahren zwischen Grundgesamtheit und Stichprobe. Beim Merkmal Geschlecht ergab ein ChiQuadrat-Test keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen der Grundgesamtheit und der Stichprobe.
Um zu untersuchen, inwiefern sich Alters- und Geschlechtsunterschiede zwischen Grundgesamtheit und Stichprobe auf Indikatorwerte auswirken, wurden auf der Basis von geschlechts- und altersspezifischen Ergebnissen
aus der Untersuchungspopulation übergreifende Werte berechnet, die entsprechend der Geschlechts- und
Altersstruktur der Grundgesamtheit (im Sinne einer sogenannten direkten Standardisierung) gewichtet bzw.
standardisiert wurden und damit Ergebnisse repräsentieren, die bei einer Geschlechts- und Altersstruktur wie
in der Grundgesamtheit zu erwarten wären. Diese Werte wurden anschließend mit den jeweils beobachteten
Mittelwerten für die Indikatoren verglichen. Zwölf der dreizehn Indikatoren wiesen Differenzwerte zwischen
originären und standardisierten Werten von unter 0,5 (Prozent-)Punkten auf. Der Indikator „Erfüllung der Patientenerwartung“ wies einen Differenzwert von 1,0 (Prozent-)Punkten auf. Zusammenfassend kann festgestellt
werden, dass die Veränderungen der Indikatorergebnisse im Zusammenhang mit den Abweichungen hinsichtlich der Geschlechts- und Altersstruktur zwischen Grundgesamtheit und Stichprobe gering sind und vernachlässigt werden können.
Die Untersuchung weiterer soziodemografischer Variablen wie Bildungsstand und Muttersprache wäre mit
einem sehr erheblichen Mehraufwand für die teilnehmenden Einrichtungen verbunden gewesen, da solche
Merkmale im Krankenhausinformationssystem (KIS) oder Praxisverwaltungssystem (PVS) nicht vorliegen. In
dieser Studie wurden die zur Verfügung stehenden Merkmale Alter und Geschlecht genutzt, um beispielhaft
mögliche Stichprobenverzerrungen aufzuzeigen. Sofern die Daten aus den Patientenbefragungen mit den Sozialdaten bei den Krankenkassen verknüpft werden könnten – im Moment ist dieser Schritt nicht geplant – wären
weitere Untersuchungen beispielsweise auch im Hinblick auf krankheitsbezogene Merkmale möglich.
4.1.5.
Test-Retest-Befragung
Um die Zuverlässigkeit (Reliabilität) des Patientenfragebogens zu überprüfen, wurde im September 2014 eine
kleine Stichprobe von Patienten aufgefordert, den Fragebogen zweimal im Abstand von zwei Wochen auszufüllen. Eine hohe Korrelation der beantworteten Fragen im Fragebogen zu beiden Messzeitpunkten kann als Beleg
für die Zuverlässigkeit des Instruments angesehen werden (Bortz et al. 2005).
Die Test-Retest-Befragung wurde im Zeitraum von September bis November 2014 durchgeführt. Insgesamt
konnten drei Einrichtungen, die auch an der Validierungsstudie teilgenommen hatten, für diesen Test gewonnen
werden:
 Med Baltic ÜBAG (Standort Kronshagen)
 Gemeinschaftskrankenhaus Bonn – St. Elisabeth - St. Petrus - St. Johannes gGmbH
Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
 Orthopädisch-chirurgische Gemeinschaftspraxis und Praxisklinik Kassel
15
Die Grundgesamtheit für die Non-Responder-Analyse wird definiert als Gruppe der Patienten, an die ein Fragebogen versendet wurde. Diese
Grundgesamtheit wurde nochmals um die Patienten < 18 Jahren korrigiert auf insgesamt 917 Patienten.
16
Die Differenz zwischen der Nettostichprobe von 549 Patienten zu der angegebenen Anzahl von 535 Patienten ergibt sich daraus, dass 14 Patienten keine Angabe zu ihrem Alter gemacht haben.
78
Abschlussbericht
Ablauf der Befragung
Jede Einrichtung war aufgefordert, Mitte September jeweils 80 Patienten, bei denen vor dem 31. März 2014
eine Arthroskopie am Kniegelenk durchgeführt wurde, anzuschreiben und ihnen einen Fragebogen zusammen
mit einer Einverständniserklärung zuzusenden. Vom 30. März 2014 an zählte die jeweilige Einrichtung dazu
rückwärts ohne Auslassung ihre Patienten ab, bis eine Anzahl von 80 Patienten erreicht war. Nach zwei Wochen wurde von der Einrichtung ein Erinnerungsschreiben versendet.
Die Patienten sandten ihre Fragebögen zusammen mit den von ihnen unterschriebenen Einverständniserklärungen an das AQUA-Institut. Nach Eingang der Einverständniserklärung, in der die Patienten über den Ablauf
und Zweck der Befragung und über den Datenschutz aufgeklärt wurden, verschickte das AQUA-Institut den
zweiten Fragebogen an die Patienten. Abbildung 1 stellt den Ablauf der Test-Retest-Befragung schematisch dar.
Zeit in
Wochen
Einrichtung
Fragebögen (FB) mit
Einverständniserklärung
Patienten zu
Hause
Einverständniserklärung +
1. FB an AQUA-Institut
AQUA-Institut
Entscheidung zur
Teilnahme
2. FB an Patienten
2. FB an AQUA-Institut
Abbildung 1: Schematischer Ablauf der Test-Retest-Befragung
Fragebogenaussendungen
Von den drei an der Test-Retest-Befragung teilnehmenden Einrichtungen behandelte eine Einrichtung weniger
als 80 Patienten und konnte daher nur 62 Patienten anschreiben.
Die Fragebögen wurden von den Einrichtungen am 11., 12. und 22. September 2014 versendet. Das AQUAInstitut versendete 14 Tage nach Eingang des ersten Fragebogens einen zweiten Fragebogen an die Patienten.
Alle beim AQUA-Institut bis Ende November 2014 eingegangenen Fragebögen wurden für die Auswertung berücksichtigt.
Tabelle 23: Übersicht über ausgesendete und eingegangene Fragebögen
Aussendungen
Eingang
Rücklaufquote
Einrichtungen(1. Fragebogen)
222
112
50 %
AQUA-Institut (2. Fragebogen )
112
100
89 %
Die Auswertungen zur Test-Retest-Befragung basierten somit auf 100 auswertbaren Fragebogenpaaren.
79
4.2.
Abschlussbericht
Statistische, psychometrische Analysen der Indikatoren
Wie in Abschnitt 2.6 beschrieben, schließt sich an die Datenerhebung eine statistische, psychometrische Validierung des Gesamtinstruments an. Im Rahmen der Entwicklung einer Patientenbefragung im QS-Verfahren
Arthroskopie am Kniegelenk wurden statistische, psychometrische Analysen der in der Validierungsstudie verwendeten Fragebogenversion 04 anhand der in Abschnitt 3.5 vorgestellten Indikatoren vorgenommen. Eine
komprimierte Darlegung der angewandten methodischen Schritte soll an dieser Stelle als Anleitung dienen und
die einzelnen Analyseschritte vorab erläutern.
In den folgenden Abschnitten werden statistische Kennwerte (Mittelwert und Standardabweichung) sowie
Missing Value-Anteile zunächst für die Einzelitems des Indikators und in einem zweiten Schritt entsprechende
Kennwerte und Missing Value-Anteile für den Indikator selbst berechnet und tabellarisch dargestellt.
Bei den Ergebnisdarstellungen werden mögliche Boden- und Deckeneffekte auf Itemebene anhand des Mittelwerts (Itemschwierigkeit) aufgezeigt. Auf die Bewertung, ob Boden- oder Deckeneffekte vorliegen, wird verzichtet, da die Berechnung der Diskriminationsfähigkeit von Indikatoren besser quantifizierbare Informationen für
die Qualitätssicherung liefert. 17 Weitere Erläuterungen zur Diskriminationsfähigkeit sowie deren Bewertung
befinden sich in Abschnitt 4.3.3.
Eine Bewertung der fehlenden Werte sowohl auf Itemebene als auch auf Indikatorebene erfolgt in einem separaten Abschnitt (vgl. Abschnitt 4.2.14). Die Anteile fehlender Werte (Missing Values) werden in den folgenden
statistischen, psychometrischen Analysen zu den Indikatoren in Anlehnung an Schnell et al. (2013) wie folgt
bewertet: Anteile unter 5 % als gering, Anteile zwischen 5 und 10 % als moderat und Anteile über 10 % als erhöht. Die Häufigkeitsverteilungen auf Itemebene können Anhang E entnommen werden.
Prüfung der Diskriminationsfähigkeit
Um statistisch signifikante Unterschiede zwischen Einrichtungen messen zu können, muss eine Stichprobe
ausreichend groß sein. Um diese Stichprobengröße abschätzen zu können, bedarf es zunächst der ungefähren
Kenntnis der statistischen Kennwerte und Missing Values. In einem weiteren Schritt werden auf Basis des ermittelten Mittelwerts und der Standardabweichung eines Indikators seine Diskriminationseigenschaften berechnet und in einer Tabelle dargestellt. Darin wird die Anzahl benötigter Fragebögen berichtet, die eine Einrichtung aufweisen muss, um (in Anlehnung an die postulierten Unterscheidungskriterien nach Dimick et al.
(2004)) die Hälfte des Differenzwertes (bei Ergebnisindikatoren mit Vergleichen vor und nach dem Eingriff) bzw.
das doppelte Verbesserungspotenzial (i.d.R. bei Prozessindikatoren) im Vergleich zum Indikatormittelwert statistisch signifikant absichern zu können. Der Mittelwert bei doppeltem Verbesserungspotenzial wird wie folgt
berechnet: 100 % Qualität minus ((100 % Qualität minus berechneter Indikatormittelwert) multipliziert mit 2).
Relevant für die Bewertung der Diskriminationsfähigkeit ist zudem die Kenntnis der Anzahl an Einrichtungen,
die diese ermittelte Fallzahl jährlich aufweisen (vgl. Abschnitt 4.3.3).
Überprüfung der Reliabilität
Um die Messzuverlässigkeit des Instruments zu überprüfen wird anhand der Ergebnisse der Validierungsstudie
sowohl die Test-Retest-Reliabilität mithilfe der Produkt-Moment-Korrelation nach Pearson als auch die interne
Konsistenz der Items eines Indikators mithilfe von Cronbachs Alpha berechnet und entsprechend den Angaben
der Fachliteratur bewertet. Die Produkt-Moment-Korrelationen nach Pearson wird in Anlehnung an Jackson
(2012) wie folgt interpretiert: .0 bis .29 = keine bzw. schwache Korrelation, .30 bis .69 = moderate Korrelation,
ab .70 = hohe Korrelation. Bei der Bewertung von Cronbachs Alpha sollte vorab berücksichtigt werden, dass
die Höhe des Reliabilitätskoeffizienten generell von der Itemanzahl und der inhaltlichen Heterogenität der Items
abhängt. In der Literatur gelten Werte ab .70 als befriedigend und Werte ab .80 als gut (vgl. (Bortz et al. 2005;
Rammstedt 2004)). Diese Interpretation der Werte wurde in den Analysen übernommen.
17
Boden- bzw. Deckeneffekte können bei ereignisorientierten Fragestellungen (Reporting-Fragen) im Gegensatz zu Items aus der psychologischen
Forschung oder im Rahmen der Entwicklung von Schulleistungstests (Rating-Fragen/Rechenaufgaben) nur schwer bewertet werden. Wenn z.B.
„nur“ 8 % der Patienten angeben, dass aufgrund von Komplikationen eine ambulante Nachbehandlung notwendig war, ist diese Information dennoch
für die Qualitätssicherung relevant.
80
Abschlussbericht
Bei einigen Indikatoren wurde die prozentuale Übereinstimmung der Antworten zu beiden Messzeitpunkten
aufgezeigt, um beispielsweise trotz einer ermittelten im moderaten Bereich liegenden Reliabilität die Messzuverlässigkeit des Instruments zu bestätigen oder ggf. zu widerlegen.
Faktorenanalyse
Zur Überprüfung, ob die Items eines Indikators (z.B. präoperative Aufklärung) diesen gut repräsentieren, wurde
eine explorative Faktorenanalyse separat für jeden Indikator durchgeführt. Es wurden dabei sowohl die
Faktorladungen der Einzelitems als auch die erklärte Varianz des Faktorenmodells durch die Einzelitems in
Tabellenform dargestellt. Insgesamt gibt die Faktorenanalyse Hinweise auf die Ein- oder Mehrdimensionalität
eines Indikators. Sofern sich bei der Analyse mehrere Faktoren ergeben, ist durch das Entwicklerteam zu prüfen, ob eine weitere Differenzierung des Indikators inhaltlich gerechtfertigt ist.
Explorative Faktorenanalysen über alle Items eines Instruments werden üblicherweise durchgeführt, wenn
keine klaren Hypothesen zu den latenten Konstrukten und den ihnen zugrundeliegenden Variablen vorliegen.
Konfirmatorische Faktorenanalysen können zur Überprüfung von Hypothesen eingesetzt werden (Schnell et al.
2013). Eine Faktorenanalyse über alle Items des Fragebogens war kein Gegenstand der statistischen, psychometrischen Analysen, da die Zuordnung von Items zu Indikatoren im Zuge der Entwicklungsschritte durch Fachexperten, RAM-Panel und Patienten inhaltlich festgelegt bzw. definiert wurde. Im Rahmen des
Stellungnahmeverfahrens zum Vorbericht vom 10. März 2015 forderten einige Stellungnehmer, Faktorenanalysen auch über alle Items des Instruments durchzuführen. Aufgrund dieser Einwände nimmt das AQUA-Institut
in einem separaten Abschnitt 4.3.6 zu diesem Aspekt Stellung und diskutiert anhand der Ergebnisse (Anhang
F) einer entsprechend durchgeführten Faktorenanalyse die Möglichkeiten und Grenzen eines solchen Analyseverfahrens.
Empirische Überprüfung der Risikofaktoren
Während für die Prozessindikatoren im Regelbetrieb keine Risikoadjustierung vorgesehen ist, soll für die Ergebnisindikatoren eine Adjustierung vorgenommen werden. Im Rahmen der Analysen wurde jedoch für beide Indikatortypen überprüft, ob bestimmte Patientenmerkmale bzw. soziodemografische Variablen einen Einfluss auf
das Antwortverhalten von Patienten haben. Dies erfolgte je nach Skalierung des Indikators mithilfe einer logistischen bzw. multivariaten linearen Regressionsanalyse.
Bei den Prozessindikatoren wurde der Einfluss folgender Patientenmerkmale berechnet:








vorangegangene Arthroskopien am Kniegelenk (Frage 1)
Alter (Frage 26)
Geschlecht (Frage 27)
Muttersprache (Frage 28)
Erwerbssituation (Frage 29)
Lebenssituation (Frage 30)
Bildungsstand (Frage 31)
Body-Mass-Index (Frage 32 und 33)
Bei den Ergebnisindikatoren wurde der Einfluss folgender Risikofaktoren berechnet:






Grund der Arthroskopie (Frage 2)
Alter (Frage 26)
Erkrankungen (Fragen zu 34):
− Diabetes Mellitus
− Durchblutungsstörungen der Beine
− entzündlich-rheumatische Erkrankungen
− starke O- oder X-Beine
− Blutgerinnungsstörungen
− mit schweren Einschränkungen verbundene Herzerkrankungen/Herzbeschwerden
 besondere Belastungen nach Arthroskopie (Frage 35)
81
Abschlussbericht
Die Ergebnisse des jeweiligen Regressionsmodells wurden mit der dazugehörigen Irrtumswahrscheinlichkeit in
einer Tabelle dargestellt und interpretiert.
Schlussfolgerungen
Für jeden Indikator wurden am Ende des Abschnitts alle ermittelten Werte der einzelnen Berechnungen tabellarisch dargestellt, es wurde eine Schlussfolgerung formuliert sowie die Eignung für den Regelbetrieb beurteilt.
Ergänzende Erläuterungen zum methodischen Vorgehen
Vor Beginn der Validierungsstudie war geplant, einen Indikatorwert pro Patient zu berechnen, wenn dieser
mindestens die Hälfte der Items eines Indikators gültig, d.h. auswertbar, beantwortet. Um jedoch auch unvollständige Angaben der Patienten trotzdem nutzen zu können wurden in der Validierungsstudie alle Patienten
eingeschlossen, die mindestens ein Item pro Indikator auswertbar beantwortet haben. Die Verrechnung von
Items mit unterschiedlichen Mittelwerten und Streuungen bei gleichzeitigem Vorliegen von Missing Values ist
vertretbar, sofern z-standardisierte Items für die Berechnung des Indikators verwendet werden. Hierbei werden
die unterschiedlichen Mittelwerte und Streuungen der Items je zu 0 (Mittelwert) bzw. 1 (Standardabweichung)
transformiert. Ein Vergleich beider Auswertungsmethoden wird im Abschnitt 4.3.5 diskutiert.
Alle Prozessindikatoren wurden entgegen der Angaben zur Berechnung im Indikatorenset zur Patientenbefragung zum Zwischenbericht Entwicklung einer Patientenbefragung im Rahmen des Qualitätssicherungsverfahrens
Arthroskopie am Kniegelenk vom 24. März 2014 dichotomisiert ausgewertet. Diese Änderung am Auswertungskonzept begründet sich u.a. in der besseren Berücksichtigung des Patientenrechtegesetzes nach §630c BGB
(Informationspflicht) und §630e BGB (Aufklärungspflichten) und betrifft die Indikatoren 17_a und 20. Um ein
einheitliches Auswertungskonzept der Indikatoren zu gewährleisten, wurden auch alle weiteren Prozessindikatoren (Indikatoren 15, 16, 21 und 28) dichotomisiert ausgewertet Das AQUA-Institut war dabei von der Intention geleitet, „gute“ von „eingeschränkter“ oder „schlechter“ Qualität zu unterscheiden. Eine nachträgliche
Dichotomisierung ist auch in anderen Studien eine durchaus gebräuchliche Methode, um gute Qualität von
eingeschränkter oder schlechter Qualität abzugrenzen (Noest et al. 2014; Heidegger et al. 2002; Jenkinson et
al. 2002; Airey et al. 2001).
Die verwendeten Analyseverfahren in Abschnitt 4.2 basieren auf der Annahme, dass die untersuchten Items
und Konstrukte ein approximatives Intervallskalenniveau aufweisen. Diese Annahme entspricht einer in der
Forschungspraxis durchaus üblichen Vorgehensweise (Sedlmeier et al. 2013).
Die statistische, psychometrische Analyse wurde durch ein Entwicklerteam vorgenommen. Die Ergebnisse
wurden innerhalb des Teams besprochen und bei auffälligen Ergebnissen ausführlich inhaltlich diskutiert. Falls
notwendig wurden ergänzende Berechnungen vorgenommen bevor eine Schlussfolgerung bzw. Gesamtwürdigung der Analyse erfolgt ist. Abbildung 2 stellt das methodische Vorgehen bei der statistischen, psychometrischen Analyse grafisch dar:
Statistische, psychometrische Analysen der Indikatoren
Unauffällige Ergebnisse
Auffällige
Ergebnisse
Inhaltliche Würdigung
im Entwicklerteam /
ggf. ergänzende
Berechnungen
Gesamtwürdigung und Schlussfolgerungen
Abbildung 2: Statistische, psychometrische Analysen der Indikatoren
82
4.2.1.
Abschlussbericht
Indikator 15: Anamnese
Der Indikator 15 wird gebildet aus dem Mittelwert des Fragenblocks 10 zur Anamnese.
Für die Mittelwertbildung des Indikators 15 werden die Items vorab dichotomisiert. Dabei wird die Antwortoption „Ja, ausführlich“ als gute Qualität (= 100 %), die Antworten „Ja, teilweise“, „Nein“ als Verbesserungspotenzial
(= 0 %) gewertet. Tabelle 24 zeigt die Kennwerte der Items sowie die Missing Values des Fragenblocks 10.
Tabelle 24: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 10: „Welche Informationen wurden von ärztlicher Seite
vor der Entscheidung zur Arthroskopie erfragt?“
Frage/Item
Ergebnisse der Items
Missing Values
Anzahl
gültiger
Werte
(n)
Frage war
nicht
notwendig
Weiß ich nicht
mehr
Nicht
beantwortet
Mittelwert
(%)
SD
… Beschwerden/
Schmerzen mit meinem
Knie (z.B. im Beruf, im
Alltag, bei sportlichen
Aktivitäten)
77,9
41,6
… der Vorgeschichte bzw.
Entstehungsgeschichte
meiner Knieerkrankung
67,7
46,8
… Befunden aus früheren
Untersuchungen meines
Knies (z.B. Röntgenbilder)
68,1
46,6
477
44
8,0
14
2,6
14
2,6
… bereits durchgeführten
Maßnahmen zur Behandlung meines Knies (z.B.
Krankengymnastik,
Schmerzbehandlung)
53,9
49,9
456
48
8,7
22
4,0
23
4,2
Ich wurde von einer
Ärztin/einem Arzt der
Einrichtung gefragt nach…
n
%
n
%
n
%
497
21
3,8
19
3,5
12
2,2
486
22
4,0
21
3,8
20
3,6
Gesamt
(n)
549
Nach Auswertung auf Indikatorebene ergeben sich die in Tabelle 25 dargestellten Kennwerte sowie die ausgewiesene Anzahl an Missing Values:
Tabelle 25: Kennwerte und Missing Values des Indikators 15 (Anamnese)
Mittelwert (%)
66,0
SD
36,9
Anzahl gültiger
Werte (n)
535
Missing Values
n
%
14
2,6 18
Gesamt (n)
549
Der Anteil an Missing Values für den Indikator 15 ist mit 2,6 % gering. Die Spannweite nicht beantworteter
Items des Indikators liegt zwischen 2,2 % und 4,2 %.
18
Der deutlich geringere Missing Value-Anteil des Indikators 15 im Vergleich zu den einzeln ausgewiesenen Missing Value-Anteilen der Items des
Indikators ist darauf zurückzuführen, dass ein Indikatorwert pro Patient berechnet wird, wenn er mindestens ein Item gültig beantwortet hat. Der
Missing Value-Anteil in Tabelle 25 basiert daher nur auf Patienten, die keines der vier Items des Indikators auswertbar beantwortet haben. Dieser
Hinweis gilt für alle Indikatoren, die sich aus mehr als einem Item berechnen.
83
Abschlussbericht
Diskriminationseigenschaften des Indikators
Um im Regelbetrieb Leistungserbringer miteinander vergleichen zu können, wird ein Schwellenwert zur Berechnung der Stichprobengröße benötigt. Setzt man als Schwellenwert das Doppelte des in der Validierungsstudie
für diesen Indikator ermittelten Verbesserungspotenzials fest, so benötigt man, benötigt man eine Stichprobengröße von 9 eingegangenen Fragebögen, um 68,1 % Verbesserungspotenzial auf dem 5 %-Signifikanzniveau
bei einer Teststärke von 80 % abzusichern. 19
Tabelle 26: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 15 (Anamnese)
Mittelwert bei doppeltem
Verbesserungspotenzial (%)
Benötigte Fragebögen
Anzahl Einrichtungen
31,9
9
0
Keine der neun Einrichtungen, die an der Validierungsstudie teilnahmen, wies einen Mittelwert von 31,9 % oder
weniger auf.
Zur Überprüfung der Reliabilität wurden die Korrelationen beider Messzeitpunkte der Test-Retest-Befragung
berechnet. Bezogen auf den Indikator 15 ergab dies folgende Produkt-Moment-Korrelation: Pearson: r = .61
(n = 98). Sie liegt mit r = .61 in einem moderaten Bereich. Die insgesamt 4 Einzelitems des Indikators 15 weisen im Mittel einen Korrelationskoeffizienten von r = .53 auf. Angaben zu den Test-Retest Korrelationen auf
Itemebene finden sich in Anhang D.
Zur Berechnung der internen Konsistenz wurden die Items des Indikators 15 untersucht. Dabei wiesen die
Items des Indikators einen als befriedigend zu bewertenden Reliabilitätskoeffizienten (Cronbachs Alpha) von
.77 (n = 391) auf.
Tabelle 27: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 15 (Anamnese)
Korrelation (r)
Durchschnittliche Korrelation (r)
Interne Konsistenz (α)
.61 (n = 98)
.53
.77 (n = 391)
Faktorenanalyse
Eine explorative Faktorenanalyse der Items des Indikators 15 ermittelte genau einen Faktor. Die
Faktorladungen der einzelnen Items betrugen zwischen .74 und .80 (Hauptkomponentenanalyse, KMO: 0.75,
Signifikanz nach Bartlett .000, Eigenwert > 1, n = 391). Die Items erklären 59,2 % der Gesamtvarianz des Faktors. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des Indikators das latente Konstrukt „Anamnese“ gut
abbilden.
Tabelle 28: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 15 (Anamnese)
Anzahl generierter Faktoren
Erklärte Varianz des
Faktorenmodells
Spannweite der Faktorladungen
1
59,2 %
.74 - .80
Einfluss von Patientenmerkmalen auf das Ergebnis
Eine Risikoadjustierung ist für diesen Prozessindikator nicht vorgesehen. Im Rahmen der statistischen, psychometrischen Analyse wurde jedoch untersucht, ob Patientenmerkmale wie z.B. „Alter“, „Geschlecht“ und „Bildungsstand“ wesentliche Auswirkungen auf das Antwortverhalten haben und im Rahmen der Ergebnis-
19
Das Verbesserungspotenzial berechnet sich wie folgt: 100 % bis 66 % = 34 % x 2 = 68,1 % (aufgrund von Rundungseffekten beträgt das Verbesserungspotenzial in diesem Fall nicht 68 % sondern 68,1 %).
84
Abschlussbericht
interpretation berücksichtigt werden müssen. Im ersten Jahr des Regelbetriebs sollten die möglichen Einflussfaktoren auf den Indikator weiter beobachtet werden um zu prüfen, ob die Ergebnisse auch bei hohen Fallzahlen bestätigt werden können. Für die Auswertung wurden die Items des Indikators z-standardisiert und daraus
ein arithmetisches Mittel errechnet.
Folgende Variablen wurden über den Fragebogen als mögliche Einflussfaktoren erhoben:








Alter (Frage 26)
Muttersprache (Frage 28)
Erwerbssituation (Frage 29)
Lebenssituation (Frage 30)
Bildungsstand (Frage 31)
Die Variablen Erwerbssituation und Lebenssituation wurden transformiert in dichotome Variablen mit den Ausprägungen „Nicht erwerbstätig = 0“ und „Erwerbstätig = 1“ bzw. in „Allein lebend = 0“ und „Mit Partner zusammenlebend = 1“.
Um den Einfluss dieser Faktoren auf den Indikator 15 zu untersuchen, wurde eine multivariate lineare Regressionsanalyse durchgeführt. Tabelle 29 zeigt den Einfluss der soziodemografischen Variablen auf den Indikator
15.
Tabelle 29:Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 15 (Anamnese) (multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte)
Variable
Beta-Wert
Irrtumswahrscheinlichkeit
vorangegangene Arthroskopien am Kniegelenk
-.01
.83
Alter
-.05
.42
Geschlecht
-.01
.82
Muttersprache
.14*
.01
Erwerbssituation
.04
.45
Lebenssituation
-.04
.41
Bildungsstand
-.11*
.03
Body-Mass-Index 20
-.03
.51
Anzahl (n)
424
*der Beta-Wert ist auf dem 0,05 Niveau signifikant
Im Rahmen dieses Modells weisen die Variablen „Muttersprache“ und „Bildungsstand“ einen signifikanten
Einfluss auf den Indikator Anamnese auf. Dabei weisen Patienten mit einem hohen Bildungsabschluss und
Patienten mit der Muttersprache „deutsch“ geringere Indikatorwerte auf.
20
Der Body-Mass-Index wird pro Patient aus der Formel: Körpergewicht (kg)/(Körpergröße (m))² berechnet.
85
Abschlussbericht
Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Aus den psychometrischen Analysen ergeben sich die in Tabelle 30 dargestellten Ergebnisse und Schlussfolgerungen für den Indikator 15.
Tabelle 30: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 15 (Anamnese)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Mittelwert, Standardabweichung
Mittelwert 66 % (SD 36,9)
Anzahl gültiger Werte n = 535
Auf Basis des beobachteten Mittelwerts weist der Indikator 15 ein
Verbesserungspotenzial von 34 %
auf.
Anteil Missing Values
2,6 % (n = 14)
Geringer Anteil an Missing Values
Diskriminationsfähigkeit
9 eingegangene Fragebögen werGute Diskriminationsfähigkeit
den benötigt, um einen Mittelwert
bei doppeltem Verbesserungspotenzial von 31,9 % signifikant abzusichern.
Reliabilität (Test-Retest, interne
Konsistenz)
r = .61 (n = 98)
Durchschnittliche Test-RetestReliabilität der Items des Indikators
15: r = .53
 moderate Test-RetestReliabilität
 befriedigende interne Konsistenz
Interne Konsistenz der Items zur
Anamnese: α = .77 (n = 391)
Faktorenanalyse
Generierter Faktor: 1; erklärte Gesamtvarianz: 59,2 %
Ladung der Items auf den Faktor
zwischen .74 und .80 (n = 391)
Einfluss von Patientenmerkmalen
auf den Indikator 15
Effekte der Items „Muttersprache“
und „Bildungsstand“ auf den Indikator „Anamnese“.
Gute Abbildung des latenten Konstrukts „Anamnese“ durch die
Items des Indikators.
Beibehaltung der Patientenmerkmale im Fragebogen im ersten Jahr
des Regelbetriebs zur weiteren
Überprüfung auf das Ergebnis des
Indikators.
Auf Basis der in Tabelle 30 dargestellten Messeigenschaften kann der Indikator 15 als geeignet für einen Einsatz im Regelbetrieb beurteilt werden.
86
4.2.2.
Abschlussbericht
Indikator 16: Körperliche Untersuchung
Der aus einem Item bestehende Indikator 16 wird aus dem Mittelwert der Prozentwerte der Frage 11 gebildet.
Das Item des Indikators 16 ist dichotomisiert. Dabei wird die Antwortoption „Ja“ als gute Qualität (= 100 %) und
die Antwortoption „Nein“ als Verbesserungspotenzial (= 0 %) gewertet.
Für den Indikator 16 ergeben sich die in Tabelle 31 dargestellten Kennwerte sowie Missing Values:
Tabelle 31: Kennwerte sowie Missing Values des Indikators 16 (Körperliche Untersuchung)
Frage/Item
Ergebnisse des
Items/Indikators
Hat die operierende
Ärztin/der operierende Arzt
Ihr Kniegelenk vor der
Arthroskopie untersucht
(zum Beispiel: Beweglichkeit, Schmerzen bei
bestimmten Bewegungen)?
Mittelwert (%)
SD
94,0
23,8
Gesamt
(n)
Missing Values
Anzahl
gültiger
Werte
(n)
497
Weiß ich
nicht mehr
Nicht beantwortet
n
%
n
%
17
3,1 %
35
6,4 %
549
Der Anteil an Missing Values für den Indikator 16 ist mit insgesamt 9,5 % moderat.
für diesen Indikator ermittelten Verbesserungspotenzials fest, so benötigt man, benötigt man eine Stichprobengröße von 96 eingegangenen Fragebögen, um 12,1 % Verbesserungspotenzial auf dem 5 %-Signifikanzniveau bei einer Teststärke von 80 % abzusichern.
Tabelle 32: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 16 (Körperliche Untersuchung)
87,9
96
1
Eine der neun Einrichtungen, die an der Validierungsstudie teilnahmen, wies einen Mittelwert von 87,9 % auf.
Zur Überprüfung der Reliabilität wurden die Korrelationen beider Messzeitpunkte im Test-Retest berechnet.
Bezogen auf den Indikator 16 ergab dies folgende Produkt-Moment-Korrelation: Pearson: r = .56 (n = 82). Sie
liegt mit r = .56 in einem moderaten Bereich.
Der Grund für diese moderate Korrelation liegt am Deckeneffekt des Indikators 16. Daher ist es sinnvoll, zusätzlich zum Korrelationskoeffizienten die prozentuale Übereinstimmung beider Messzeitpunkte zu betrachten.
Tabelle 33: Ergebnis der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 16 (Körperliche Untersuchung)
Korrelation (r)
.56 (n = 82)
87
Abschlussbericht
Tabelle 34 zeigt die prozentuale Übereinstimmung der Antworten des Indikators 16 zu beiden Messzeitpunkten.
Tabelle 34: Prozentuale Übereinstimmung der Antworten des Indikators 16 (Körperliche Untersuchung) (erster und
zweiter Messzeitpunkt)
Antworten zum jeweiligen Messzeitpunkt
Häufigkeit
Prozent
gültige Prozente
Nicht identische Antworten
3
2,7
3,7
Identische Antworten
79
70,5
96,3
Anzahl gültiger Werte
82
73,2
100
Missing Values
30
26,8
112
100
Gesamt
96,3 % der Patienten haben zu beiden Messzeitpunkten identische Antworten gegeben. Dies entspricht einer
sehr hohen Übereinstimmung.
Faktorenanalyse
Da der Indikator 16 aus dem Mittelwert der Prozentwerte lediglich einer Frage (11) gebildet wird, ist eine
Faktorenanalyse nicht möglich.
Eine Risikoadjustierung ist für diesen Prozessindikator nicht vorgesehen. Grundsätzliches zu den in der statistischen, psychometrischen Analyse untersuchten Merkmalen wurde bereits in Abschnitt 4.2.1 für den Indikator
15 beschrieben.
Um den Einfluss dieser Faktoren auf den Indikator 16 zu untersuchen, wurde aufgrund des dichotom skalierten
Indikators eine logistische Regressionsanalyse durchgeführt. Tabelle 35 zeigt den Einfluss der soziodemografischen Variablen auf den Indikator.
Tabelle 35: Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 16 (Körperliche Untersuchung) (logistische Regressionsanalyse/Odds Ratio)
Variable
OR
1,39
0,43
Alter
1,00
0,85
Geschlecht
0,79
0,62
Muttersprache
0,67
0,63
Erwerbssituation
0,72
0,52
Lebenssituation
2,05
0,17
Bildungsstand
0,63*
0,02
Body-Mass-Index
0,93
0,06
Anzahl (n)
397
*der OR-Wert ist auf dem 0,05 Niveau signifikant
Im Rahmen dieses Modells weist die Variable „Bildungsstand“ einen signifikanten Einfluss auf den Indikator 16
auf. Dabei weisen Patienten mit hohem Bildungsstand einen geringeren Indikatorwert auf als Patienten mit
einem niedrigeren Bildungsstand.
88
Abschlussbericht
Aus den psychometrischen Analysen ergeben sich folgende in Tabelle 36 dargestellte Ergebnisse und Schlussfolgerungen für den Indikator 16.
Tabelle 36: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 16 (Körperliche Untersuchung)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Mittelwert 94,0 % (SD 23,8)
Verbesserungspotenzial von 6 %
auf.
9,5 % (n = 52)
Moderater Anteil an Missing Values
96 eingegangene Fragebögen wer- Gute Diskriminationsfähigkeit
Reliabilität (Test-Retest)
r = .56 (n = 82)
96,3 % Übereinstimmung der Antworten des Indikators 16 zu beiden
Messzeitpunkten
Effekt des Items „Bildungsstand“
auf den Indikator „Körperliche
Untersuchung“
 hohe Übereinstimmung
Indikators.
89
4.2.3.
Abschlussbericht
Indikator 17_a: Präoperative Aufklärung
Der Indikator 17_a wird gebildet aus dem Mittelwert des Fragenblocks 12 zur präoperativen Aufklärung.
Für die Mittelwertbildung des Indikators 17_a werden die Items vorab dichotomisiert. Dabei wird die Antwortoption „Ja, voll und ganz verständlich/Ja, voll und ganz“ als gute Qualität (= 100 %), die Antworten „Ja, teilweise
verständlich/Ja, teilweise“, „Ja, aber nicht verständlich/Nein“ und „Nein, gar nicht informiert“ als Verbesserungspotenzial (= 0 %) gewertet. Tabelle 37 zeigt die Kennwerte der Items sowie die Missing Values des Fragenblocks 12.
Tabelle 37: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 12: „Wurden Sie vor dem Eingriff von ärztlicher Seite
über folgende Themen verständlich informiert“
Frage/Item
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrich- Mitteltung informiert…
wert (%)
SD
Anzahl
gültiger
Werte
(n)
Missing Values
Weiß ich nicht
mehr
Nicht
beantwortet
n
%
n
%
Gesamt
(n)
… warum der Eingriff zu
diesem Zeitpunkt bei mir
durchgeführt werden sollte
84,9
35,8
530
11
2,0
8
1,5
549
… über die Möglichkeiten,
meine Kniebeschwerden
auch ohne Operation bzw.
mit alternativen Operationsverfahren zu behandeln
55,5
49,7
472
44
8,0
33
6,0
549
… über den Ablauf des
Eingriffs
82,6
37,9
541
2
0,4
6
1,1
549
… über die möglichen Risiken und Komplikationen
des Eingriffs
75,7
42,9
523
14
2,6
12
2,2
549
69,2
46,2
517
18
3,3
14
2,6
549
… welche Nachbehandlungsmaßnahmen (z.B.
Krankengymnastik) nach
der Operation notwendig
sein würden
71,2
45,3
531
9
1,6
9
1,6
549
War im Aufklärungsgespräch ausreichend Zeit,
um alle Ihre Fragen zu
klären?
73,3
44,3
531
10
1,8
8
1,5
549
Nach Auswertung auf Indikatorebene ergeben sich die in folgender Tabelle 38 dargestellten Kennwerte sowie
die ausgewiesene Anzahl an Missing Values:
90
Abschlussbericht
Tabelle 38: Kennwerte und Missing Values des Indikators 17_a (Präoperative Aufklärung)
Mittelwert (%)
73,5
SD
31,9
Anzahl gültiger
Werte (n)
549
Missing Values
n
%
0
0%
Gesamt (n)
549
Der Indikator 17_a weist keine Missing Values auf. Die Spannweite nicht beantworteter Items des Indikators
17_a liegt zwischen 1,1 % und 6,0 %.
Tabelle 39: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 17_a (Präoperative Aufklärung)
46,9
11
0
weniger auf.
Bezogen auf den Indikator 17_a ergab dies folgende Produkt-Moment-Korrelation: Pearson: r = .82 (n = 99). Sie
liegt mit r = .82 in einem hohen Bereich. Die insgesamt 7 Einzelitems des Indikators 17_a weisen im Mittel
einen Korrelationskoeffizienten von r = .66 auf. Angaben zu den Test-Retest Korrelationen auf Itemebene finden
sich in Anhang D.
Zur Berechnung der internen Konsistenz wurden die Items des Indikators 17_a untersucht. Dabei wiesen die
Items des Indikators einen als gut zu bewertenden Reliabilitätskoeffizienten (Cronbachs Alpha) von
.85 (n = 429) auf.
Tabelle 40: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 17_a (Präoperative Aufklärung)
Korrelation (r)
.82 (n = 99)
.66
.85 (n = 429)
Faktorenanalyse
Eine explorative Faktorenanalyse der Items des Indikators 17_a ermittelte genau einen Faktor. Die Faktorladungen der einzelnen Items betrugen zwischen .64 und .82 (Hauptkomponentenanalyse, KMO: 0.88, Signifikanz nach Bartlett .000, Eigenwert > 1, n = 429). Die Items erklären 54,1 % der Gesamtvarianz des Faktors.
Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des Indikators das latente Konstrukt „Präoperative Aufklärung“ gut abbilden.
Tabelle 41: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 17_a (Präoperative Aufklärung)
Faktorenmodells
1
54,1 %
.64 - .82
91
Abschlussbericht
15 beschrieben.
Um den Einfluss dieser Faktoren auf den Indikator 17_a zu untersuchen, wurde eine multivariate lineare Regressionsanalyse durchgeführt. Folgende Tabelle 42 zeigt den Einfluss der soziodemografischen Variablen auf
den Indikator 17_a.
Tabelle 42:Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 17_a (Präoperative Aufklärung) (multivariate
lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte)
Variable
Beta-Wert
-.10*
.04
Alter
-.04
.44
Geschlecht
.05
.32
Muttersprache
.04
.38
Erwerbssituation
-.02
.74
Lebenssituation
-.03
.51
Bildungsstand
-.15*
.00
Body-Mass-Index
-.03
.55
Anzahl (n)
434
Im Rahmen dieses Modells weisen die Variablen „vorangegangene Arthroskopien am Kniegelenk“ und „Bildungsstand“ einen signifikanten Einfluss auf den Indikator 17_a auf. Patienten mit vorangegangenen Arthroskopien am Kniegelenk und Patienten mit höherem Bildungsstand weisen einen geringeren Indikatorwert auf.
Aus den psychometrischen Analysen ergeben sich folgende in Tabelle 43 dargestellte Ergebnisse und Schlussfolgerungen für den Indikator 17_a.
Tabelle 43: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 17_a (Präoperative Aufklärung)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Auf Basis des beobachteten Mittelwerts weist der Indikator 17_a
ein Verbesserungspotenzial von
26,5 % auf.
0 % (n = 0)
Keine Missing Values
92
Abschlussbericht
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Konsistenz)
r = .82 (n = 99)
 hohe Test-Retest-Reliabilität
17_a: r = .66
 gute interne Konsistenz
präoperativen Aufklärung: α = .85
(n = 429)
Faktorenanalyse
auf den Indikator 17_a
Effekte der Items „Vorangegangene
Arthroskopien am Kniegelenk“ und
„Bildungsstand“ auf den Indikator
„Präoperative Aufklärung“.
Gute Abbildung des latenten Konstrukts „Präoperative Aufklärung“
durch die Items des Indikators.
Indikators.
Auf Basis der in Tabelle 43 dargestellten Messeigenschaften kann der Indikator 17_a als geeignet für einen
Einsatz im Regelbetrieb beurteilt werden.
93
4.2.4.
Abschlussbericht
Analysen zum Fragenblock zur gemeinsamen Entscheidungsfindung
Sowohl die präoperative Aufklärung als auch die gemeinsame Entscheidungsfindung bezüglich der Durchführung eines arthroskopischen Eingriffs sind wesentliche Voraussetzungen für eine qualitativ hochwertige Versorgung von Patienten.
Im Panelprozess zum QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk wurde die Abgrenzung zwischen den Indikatoren zur präoperativen Aufklärung (QI-ID 17_a) und zur gemeinsamen Entscheidungsfindung (QI-ID 18a) 21 kritisch diskutiert. Der Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung von Patient und Arzt sei ein wichtiger
aber auch sehr komplexer Prozess. Eine zielgenaue und eindeutige Operationalisierung einer gemeinsamen
Entscheidungsfindung in spezifische Fragen, die zudem noch geeignet sein sollen, dieses Vorgehen präzise
über einen Indikator abzubilden, sei allerdings sehr schwierig. Einige Aspekte – wie das Besprechen von Erfolgsaussichten und Risiken, sowie die Darstellung von Alternativen zum operativen Eingriff – könnten auch im
Rahmen der präoperativen Aufklärung thematisiert und erfasst werden. Einige Panelexperten wiesen darauf
hin, dass die gemeinsame Entscheidungsfindung unabhängig von der präoperativen Aufklärung erfasst werden
sollte. Beide Prozesse lägen inhaltlich zwar sehr eng beieinander, eine gemeinsame Entscheidungsfindung
umfasse jedoch nicht allein eine Informationsvermittlung vor dem Eingriff, vielmehr solle dem Patienten darüber hinaus dargelegt werden, dass er letztlich die Entscheidung für oder gegen den Eingriff selbst treffe. Die
Informationen im Rahmen der präoperativen Aufklärung seien dabei lediglich die notwendige Voraussetzung für
die Entscheidung des Patienten. Daneben bedürfe es aber auch weiterer fachlicher Unterstützung durch den
Arzt sowie ausreichend Zeit, um eine eigenständige Entscheidung zu treffen.
Um neben der Qualität der Aufklärung auch den wichtigen Aspekt der Qualität der Entscheidungsfindung für
den operativen Eingriff zu berücksichtigen, entschied sich das AQUA-Institut den Fragenblock 13 weiterhin im
Fragebogen zu belassen und im Rahmen der Validierungsstudie die Items hinsichtlich ihrer Messeigenschaften
und ihrer Nutzbarkeit für einen separaten Indikator zur gemeinsamen Entscheidungsfindung zu überprüfen. Die
Berechnungen für einen möglichen Indikator zur „Gemeinsamen Entscheidungsfindung“ schließen sich dieser
Einleitung an.
Ein Indikator zur gemeinsamen Entscheidungsfindung wird gebildet aus dem Mittelwert des Fragenblocks 13.
Für die Mittelwertbildung des Indikators werden die Items vorab dichotomisiert. Dabei wird die Antwortoption
„Ja, voll und ganz“ als gute Qualität (= 100 %), die Antworten „Ja, teilweise“ und „Nein“ als Verbesserungspotenzial (= 0 %) gewertet. Tabelle 44 zeigt die Kennwerte sowie die Missing Values der Items des Fragenblocks
13.
Tabelle 44: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 13: „Wie wurden Sie in die Entscheidung zur Durchführung der Arthroskopie einbezogen?“
Frage/Item
Mittelwert (%)
Mit mir wurde besprochen,
welche Erwartungen ich in
Bezug auf körperliche
Aktivität (z.B. Sport, Alltagsund Berufsleben) als
Ergebnis des Eingriffs hatte
61,4
SD
48,7
Anzahl
gültiger
Werte
(n)
508
Missing Values
Weiß ich nicht
mehr
Nicht beantwortet
n
%
n
%
19
3,5
22
4,0
Gesamt
(n)
549
21
Der Indikator mit der QI-ID 18a wurde im Panelprozess abgelehnt und ist somit kein Bestandteil des endgültigen Indikatorensets 1.1 zum QSVerfahren Arthroskopie am Kniegelenk.
94
Frage/Item
Abschlussbericht
Mittelwert (%)
Missing Values
Anzahl
gültiger
Werte
(n)
SD
Weiß ich nicht
mehr
Nicht beantwortet
n
%
n
%
Gesamt
(n)
Erfolgsaussichten und Risiken des Eingriffs wurden
abgewogen
64,3
48,0
504
22
4,0
23
4,2
549
Nach dem Aufklärungsgespräch hatte ich genug
Bedenkzeit für die Entscheidung zur Durchführung
des Eingriffs
81,1
39,2
523
17
3,1
9
1,6
549
Ich wurde an der Entscheidung zur Durchführung des
Eingriffs ausreichend
beteiligt
80,6
39,6
525
12
2,2
12
2,2
549
Nach Auswertung des möglichen Indikators ergeben sich die in Tabelle 45 dargestellten Kennwerte sowie die
ausgewiesene Anzahl an Missing Values.
Tabelle 45: Kennwerte und Missing Values des möglichen Indikators (Gemeinsame Entscheidungsfindung)
Mittelwert (%)
71,5
SD
36,1
Anzahl gültiger
Werte (n)
540
Missing Values
n
%
9
1,6
Gesamt (n)
549
Der Anteil an Missing Values für den möglichen Indikator zur gemeinsamen Entscheidungsfindung ist mit 1,6 %
gering. Die Spannweite nicht beantworteter Items des Indikators liegt zwischen 1,6 % und 4,2 %.
Diskriminationseigenschaften des möglichen Indikators
Tabelle 46: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für den möglichen Indikator (Gemeinsame Entscheidungsfindung)
43,0
10
0
weniger auf.
Zur Überprüfung der Reliabilität wurden die Korrelationen beider Messzeitpunkte im Test-Retest berechnet. Der
Test-Retest bezogen auf den möglichen Indikator zur gemeinsamen Entscheidungsfindung ergab folgende Produkt-Moment-Korrelation: Pearson: r = .82 (n = 98). Sie liegt mit r = .82 in einem hohen Bereich. Die insgesamt
4 Einzelitems des möglichen Indikators weisen im Mittel einen Korrelationskoeffizienten von r = .69 auf. Angaben zu den Test-Retest Korrelationen auf Itemebene finden sich in Anhang D.
95
Abschlussbericht
Zur Berechnung der internen Konsistenz wurden die Items des Fragenblocks 13 untersucht. Dabei wiesen die
Items des möglichen Indikators einen als gut zu bewertenden Reliabilitätskoeffizienten (Cronbachs Alpha) von
.82 (n = 475) auf.
Tabelle 47: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zum möglichen Indikator (Gemeinsame Entscheidungsfindung)
Korrelation (r)
.82 (n = 98)
.69
.82 (n = 475)
Faktorenanalyse
Über eine explorative Faktorenanalyse der Items des Fragenblocks 13 wurde genau ein Faktor ermittelt. Die
Signifikanz nach Bartlett .000, Eigenwert > 1, n = 475). Die Items erklären 65,5 % der Gesamtvarianz des Faktors. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des möglichen Indikators das latente Konstrukt „Gemeinsame Entscheidungsfindung“ gut abbilden.
Tabelle 48: Ergebnisse der Faktorenanalyse zum möglichen Indikator (Gemeinsame Entscheidungsfindung)
Faktorenmodells
1
65,5 %
.77 - .83
Einflussfaktoren von Patientenmerkmalen auf das Ergebnis
Eine Risikoadjustierung wäre für diesen Indikator nicht vorgesehen. Grundsätzliches zu den in der statistischen,
psychometrischen Analyse untersuchten Merkmalen wurde bereits in Abschnitt 4.2.1 für den Indikator 15 beschrieben.
Um den Einfluss dieser Faktoren auf den möglichen Indikator zu untersuchen, wurde eine multivariate lineare
Regressionsanalyse durchgeführt. Tabelle 49 zeigt den Einfluss der soziodemografischen Variablen auf den
Indikator.
Tabelle 49: Einfluss soziodemografischer Variablen auf den möglichen Indikator (Gemeinsame Entscheidungsfindung)
(multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta Werte)
Variable
Beta-Wert
-.08
.09
Alter
-.01
.92
Geschlecht
-.07
.14
Muttersprache
.02
.66
Erwerbssituation
-.04
.48
Lebenssituation
-.04
.37
Bildungsstand
-.14*
.01
Body-Mass-Index
-.07
.13
Anzahl (n)
430
*der Beta Wert ist auf dem 0,05 Niveau signifikant
96
Abschlussbericht
Im Rahmen dieses Modells weist die Variable „Bildungsstand“ einen signifikanten Einfluss auf den möglichen
Indikator „Gemeinsame Entscheidungsfindung“ auf. Patienten mit höherem Bildungsstand weisen einen geringeren Indikatorwert auf als Patienten mit niedrigerem Bildungsstand.
Aus den psychometrischen Analysen zum Fragenblock 13 ergeben sich die in Tabelle 50 dargestellten Ergebnisse und Schlussfolgerungen für einen möglichen Indikator zur gemeinsamen Entscheidungsfindung.
Tabelle 50: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu einem möglichen Indikator (Gemeinsame Entscheidungsfindung)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Auf Basis des beobachteten Mittelwerts weist der Indikator ein
Verbesserungspotenzial von 28,5 %
auf.
1,6 % (n = 9)
Geringe Anzahl an Missing Values
Konsistenz)
möglicher Indikator: r = .82
(n = 98)
Durchschnittliche Test-RetestReliabilität der Items des möglichen Indikators : r = .69
Gemeinsamen Entscheidungsfindung: α = .82 (n = 475)
Faktorenanalyse
zwischen .77 (Faktor 1) und .83
(n = 475)
auf den möglichen Indikator
Effekte des Items „Bildungsstand“
auf den Faktor „Gemeinsame
Entscheidungsfindung“.
Gute Abbildung des latenten Konstrukts „Gemeinsame Entscheidungsfindung“ durch die Items des
möglichen Indikators.
Indikators.
Wird der Fragenblock 13 in einem Indikator berechnet, so zeigt sich auf Basis der Daten aus der Validierungsstudie ein Mittelwert von 71,5 % und somit ein deutliches Verbesserungspotenzial von 28,5 % für den Aspekt
der gemeinsamen Entscheidungsfindung. Somit weisen sowohl die präoperative Aufklärung als auch die gemeinsame Entscheidungsfindung jeweils nicht zu vernachlässigende Qualitätspotenziale auf (vgl. Abschnitt
4.2.3).
Auf Itemebene weisen die Items des Fragenblocks 13 zur Besprechung von Erwartungen bezüglich der körperlichen Aktivität und das gemeinsame Abwiegen zwischen Erfolgsaussichten und Risiken hohe Verbesserungspotenziale von 38,6 % bzw. 35,7 % auf. Der Anteil von Missing Values ist für diesen Indikator sehr gering. Auch
zur Reliabilität ließen sich gute Maßzahlen ermitteln; so kann die Test-Retest-Reliabilität als hoch und die interne Konsistenz der Items als gut bewertet werden. Alle vier Items laden auf einen Faktor und erklären insgesamt
97
Abschlussbericht
65,5 % der Gesamtvarianz des Modells. Bei der Überprüfung des Einflusses von verschiedenen Patientenmerkmalen auf den Indikator zeigte sich ein statistisch signifikanter Einfluss des Bildungsstands auf das Antwortverhalten der Befragten. Patienten mit einem höheren allgemeinbildenden Schulabschluss fühlten sich in Entscheidungen weniger einbezogen.
Auf Basis der dargestellten guten Messeigenschaften empfiehlt das AQUA-Institut daher den Indikator 18a_P
zur gemeinsamen Entscheidungsfindung in das endgültige Indikatorenset zur Patientenbefragung aufzunehmen.
98
4.2.5.
Abschlussbericht
Indikator 28: Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag
Der Indikator 28 wird gebildet aus dem Mittelwert der Fragen 14 und 15 zur perioperativen Schmerzbehandlung am Operationstag. Für die Mittelwertbildung des Indikators 28 werden die Items vorab dichotomisiert.
Dabei wird die Antwortoption „Ja, vollständig/Ja, immer“ als gute Qualität (= 100 %), die Antworten „Ja, teilweise“ und „Nein“ als Verbesserungspotenzial (= 0 %) gewertet. Tabelle 51 und Tabelle 52 zeigen die Kennwerte
der Items sowie die Missing Values der Fragen 14 und 15.
Tabelle 51: Kennwerte sowie Missing Values der Frage 14: „Waren Sie während des Eingriffs ausreichend mit
Schmerzmitteln versorgt?“
Frage/Item
Waren Sie während des
Eingriffs ausreichend mit
Schmerzmitteln versorgt?
Ergebnisse des Items
Missing Values
Mittelwert
(%)
SD
Anzahl
gültiger
Werte (n)
96,9
17,5
540
Gesamt
(n)
Nicht beantwortet
n
%
9
1,6
549
Tabelle 52: Kennwerte sowie Missing Values der Frage 15: „Waren Sie nach dem Eingriff in der Einrichtung ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?“
Frage/Item
Waren Sie nach dem Eingriff ausreichend mit
Mittelwert (%)
SD
89,1
31,2
Anzahl
gültiger
Werte
(n)
Missing Values
War bei mir nicht
erforderlich
504
Gesamt
(n)
Nicht beantwortet
n
%
n
%
38
6,9
7
1,3
549
Nach Auswertung auf Indikatorebene ergeben sich die in Tabelle 53 dargestellten Kennwerte sowie die ausgewiesene Anzahl an Missing Values.
Tabelle 53: Kennwerte und Missing Values des Indikators 28 (Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag)
Mittelwert (%)
92,9
SD
21,1
Anzahl gültiger
Werte (n)
543
Missing Values
n
%
6
1,1
Gesamt (n)
549
Der Anteil an Missing Values für den Indikator 28 ist mit 1,1 % gering.
99
Abschlussbericht
Tabelle 54: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 28 (Perioperative Schmerzbehandlung am
OP-Tag)
85,8
56
0
weniger auf.
liegt mit r = .44 in einem moderaten Bereich. Die insgesamt 2 Einzelitems des Indikators 28 weisen im Mittel
einen Korrelationskoeffizienten von r = .36 auf. Angaben zu den Test-Retest Korrelationen auf Itemebene finden
sich in Anhang D. Zur Berechnung der internen Konsistenz wurden die beiden Items der Fragen 14 und 15
untersucht. Dabei wiesen die Items des Indikators einen als unbefriedigend zu bewertenden Reliabilitätskoeffizienten (Cronbachs Alpha) von .44 (n = 501) auf.
Der Grund für diese moderat zu bewertende Korrelation liegt am Deckeneffekt des Indikators 28. Daher ist es
sinnvoll, zusätzlich zum Korrelationskoeffizienten die prozentuale Übereinstimmung beider Messzeitpunkte zu
berichten.
Tabelle 55: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 28 (Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag)
Korrelation (r)
.44 (n = 99)
.36
.44 (n = 501)
Tabelle 56: Prozentuale Übereinstimmung des Indikators 28 (Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag) (erster
und zweiter Messzeitpunkt)
Antworten zum jeweiligen Messzeitpunkt
Häufigkeit
Prozent
gültige Prozente
14
12,6
14,1
85
75,9
85,9
99
88,4
100
Missing Values
13
11,6
112
100
Gesamt
akzeptablen Übereinstimmung.
Faktorenanalyse
Da der Indikator 28 aus dem Mittelwert der zwei Fragen 14 und 15 zur perioperativen Schmerzbehandlung am
Operationstag gebildet wird, ist eine Faktorenanalyse nicht sinnvoll, da ein Faktorenmodell basierend auf zwei
Items und einer Festlegung des Eigenwerts > 1 keine zwei Faktoren bilden kann.
100
Abschlussbericht
15 beschrieben.
Um den Einfluss dieser Faktoren auf den Indikator zu untersuchen, wurde eine multivariate lineare Regressionsanalyse durchgeführt. Tabelle 57 zeigt den Einfluss der soziodemografischen Variablen auf den Indikator 28.
Tabelle 57: Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 28 (Perioperative Schmerzbehandlung am OPTag) (multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte)
Variable
Beta-Wert
.01
.77
Alter
.01
.88
Geschlecht
-.03
.55
Muttersprache
-.04
.43
Erwerbssituation
.05
.41
Lebenssituation
.06
.26
Bildungsstand
.01
.85
Body-Mass-Index
.03
.59
Anzahl (n)
430
Im Rahmen dieses Modells weist keine Variable einen signifikanten Einfluss auf den Indikator 28 auf.
Tabelle 58: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 28 (Perioperative Schmerzbehandlung am
OP-Tag)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
auf.
1,1 % (n = 6)
101
Abschlussbericht
Analyse
Ergebnis
Konsistenz)
r = .44 (n = 99)
28: r = .36
85,9 % Übereinstimmung der Antworten des Indikators 28 zu beiden
Messzeitpunkten
Schlussfolgerung
 akzeptable Übereinstimmung
 unbefriedigende interne Konsistenz
perioperativen Schmerzbehandlung: α = .44 (n = 501)
kein Effekt eines Items auf den
Indikator „Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag“.
Indikators.
Auf Basis der in Tabelle 58 dargestellten Messeigenschaften kann der Indikator 28 als bedingt geeignet für
einen Einsatz im Regelbetrieb beurteilt werden. Aufgrund des hohen Deckeneffekts der Frage 14 „Waren Sie
während des Eingriffs ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?“ weist der Indikator eine vergleichsweise
schlechtere Reliabilität auf. In einem Regelbetrieb sollte daher überprüft werden, ob der Indikator geeignet ist,
Qualitätsprobleme von Einrichtungen aufzudecken.
102
4.2.6.
Abschlussbericht
Indikator 20: Informationen zum postoperativen Verhalten
Der Indikator 20 wird gebildet aus dem Mittelwert des Fragenblocks 16 zum postoperativen Verhalten.
Für die Mittelwertbildung des Indikators 20 werden die Items vorab dichotomisiert. Dabei wird die Antwortoption „Ja, voll und ganz verständlich“ als gute Qualität (= 100 %), die Antworten „Ja, teilweise verständlich“, „Ja,
aber nicht verständlich“ und „Nein, gar nicht informiert“ als Verbesserungspotenzial (= 0 %) gewertet. Tabelle
59 zeigt die Kennwerte sowie die Missing Values der Items des Fragenblocks 16.
Tabelle 59: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 16: „Wurden Sie nach dem Eingriff von einer Ärztin/einem Arzt über Folgendes informiert?“
Frage/Item
Ich wurde von einer ÄrzMitteltin/einem Arzt der Einrich- wert (%)
tung informiert…
SD
Anzahl
gültiger
Werte
(n)
Missing Values
Weiß ich nicht
mehr
Nicht beantwortet
n
%
n
%
Gesamt
(n)
… über den Schaden, der
am operierten Knie vorlag
bzw. vorliegt
71,2
45,3
524
10
1,8
15
2,7
549
… über den Eingriff, der an
diesem Knie vorgenommen
wurde
74,4
43,7
532
7
1,3
10
1,8
549
… welcher weitere Verlauf
meiner Knieerkrankung/
Kniebeschwerden zu erwarten ist
58,6
49,3
497
33
6,0
19
3,5
549
… wie weit ich mein Knie in
den folgenden Wochen
bewegen und belasten darf
75,1
43,3
535
5
0,9
9
1,6
549
… wann und wo eine Nachkontrolle und Weiterbehandlung meines Knies
notwendig ist
79,1
40,7
535
2
0,4
12
2,2
549
… auf welche körperlichen
Gefahrensignale (mögliche
Komplikationen nach der
Arthroskopie) ich achten
soll
56,5
49,6
492
36
6,6
21
3,8
549
… an wen ich mich bei
Komplikationen wenden
kann
74,3
43,8
505
27
4,9
17
3,1
549
… was ich selbst tun kann,
um meine Kniebeschwerden auch langfristig zu lindern (z.B. welche Bewegung
und Belastung, Gewichtsabnahme, bei Arthrose:
Ernährungsumstellung, o.a.)
54,2
49,9
509
24
4,4
16
2,9
549
103
Abschlussbericht
Tabelle 60: Kennwerte und Missing Values des Indikators 20 (Informationen zum postoperativen Verhalten)
Mittelwert (%)
67,9
SD
34,2
Anzahl gültiger
Werte (n)
545
Missing Values
n
%
4
0,7 %
Gesamt (n)
549
für diesen Indikator ermittelten Verbesserungspotenzials fest, so benötigt man, benötigt man eine Stichprobengröße von 9 eingegangenen Fragebögen, um 64,2 % Verbesserungspotenzial auf dem 5 %-Signifikanzniveau
bei einer Teststärke von 80 % abzusichern.
Tabelle 61: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 20 (Informationen zum postoperativen Verhalten)
35,7
9
0
weniger auf.
liegt mit r = .82 in einem hohen Bereich. Die insgesamt 8 Einzelitems des Indikators 20 weisen im Mittel einen
Korrelationskoeffizienten von r = .69 auf. Angaben zu den Test-Retest Korrelationen auf Itemebene finden sich
in Anhang D.
Items des Indikators einen als gut zu bewertenden Reliabilitätskoeffizienten (Cronbachs Alpha) von .89
(n = 424) auf.
Tabelle 62: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 20 (Informationen zum postoperativen Verhalten)
Korrelation (r)
.82 (n = 99)
.69
.89 (n = 424)
Faktorenanalyse
Signifikanz nach Bartlett .000, Eigenwert > 1, n = 424). Die Items erklären 56,9 % der Gesamtvarianz des Faktors. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des Indikators 20 das latente Konstrukt „Informationen zum postoperativen Verhalten“ gut abbilden.
104
Abschlussbericht
Tabelle 63: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 20 (Informationen zum postoperativen Verhalten)
Faktorenmodells
1
56,9 %
.70 - .81
15 beschrieben.
Um den Einfluss dieser Faktoren auf den Indikator zu untersuchen, wurde eine multivariate lineare Regressionsanalyse durchgeführt. Tabelle 64 zeigt den Einfluss der soziodemografischen Variablen auf den Indikator 20.
Tabelle 64:Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 20 (Informationen zum postoperativen Verhalten)
(multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte)
Variable
Beta-Wert
-.02
.66
Alter
.03
.66
Geschlecht
-.04
.45
Muttersprache
.03
.55
Erwerbssituation
.08
.13
Lebenssituation
-.07
.18
Bildungsstand
-.21*
.00
.02
.63
Body-Mass-Index
Anzahl (n)
432
auf. Patienten mit höherem Bildungsstand weisen einen geringeren Indikatorwert auf als Patienten mit niedrigerem Bildungsstand.
Tabelle 65: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 20 (Informationen zum postoperativen
Verhalten)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
auf.
0,7 % (n = 4)
105
Abschlussbericht
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
9 eingegangene Fragebögen werGute Diskriminationsfähigkeit
Konsistenz)
r = .82 (n = 99)
20: r = .69
Interne Konsistenz der Items zu
Informationen zum postoperativen
Verhalten: α = .89 (n = 424)
Faktorenanalyse
Effekte des Items „Bildungsstand“
auf den Indikator „Informationen
zum postoperativen Verhalten“.
Gute Abbildung des latenten Konstrukts „Informationen zum postoperativen Verhalten“ durch die
Items des Indikators.
Indikators.
106
4.2.7.
Abschlussbericht
Indikator 21: Koordination der Nachbehandlung
Der Indikator 21 wird gebildet aus dem Mittelwert des Fragenblocks 17 zur Koordination der Nachbehandlung.
Für die Mittelwertbildung des Indikators 21 werden die Items vorab dichotomisiert. Dabei wird die Antwortoption „Ja, voll und ganz“ als gute Qualität (= 100 %), die Antworten „Ja, teilweise“ und „Nein“ als Verbesserungspotenzial (= 0 %) gewertet. Tabelle 66 zeigt die Kennwerte sowie die Missing Values der Items des Fragenblocks
17.
Tabelle 66: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 17: „Wurde mit Ihnen über Folgendes gesprochen bzw.
Folgendes geklärt“
Frage/Item
Missing Values
War nicht
notwendig
Weiß ich
nicht mehr
n
%
n
%
n
%
510
29
5,3
5
0,9
5
0,9
549
45,7
508
30
5,5
7
1,3
4
0,7
549
74,3
43,8
505
40
7,3
1
0,2
3
0,5
549
… wurde für meine Versorgung mit notwendigen Medikamenten zuhause (z.B.
Schmerzmedikamente,
Thrombosespritze) gesorgt
89,3
30,9
534
10
1,8
2
0,4
3
0,5
549
… wurde mir erläutert, ob
physiotherapeutische Maßnahmen notwendig sind
74,7
43,5
513
12
2,2
13
2,4
11
2,0
549
Mittelwert
(%)
SD
… hat man mich danach
gefragt, wie ich sicher nach
Hause komme
76,1
42,7
… hat man mich danach
gefragt, wie ich nach der
Operation zu Hause versorgt bin
70,3
… wurde mir der Umgang
mit den Gehstützen gezeigt
Vor dem Verlassen der
Einrichtung…
Anzahl
gültiger
Werte
(n)
Nicht
beantwortet
Gesamt
(n)
Tabelle 67: Kennwerte und Missing Values des Indikators 21 (Koordination der Nachbehandlung)
Mittelwert (%)
76,9
SD
28,6
Anzahl gültiger
Werte (n)
547
Missing Values
n
%
2
0,4
Gesamt (n)
549
für diesen Indikator ermittelten Verbesserungspotenzials fest, so benötigt man, benötigt man eine Stichpro-
107
Abschlussbericht
bengröße von 12 eingegangenen Fragebögen, um 46,2 % Verbesserungspotenzial auf dem 5 %-Signifikanzniveau bei einer Teststärke von 80 % abzusichern.
Tabelle 68: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 21 (Koordination der Nachbehandlung)
53,9
12
0
weniger auf.
in Anhang D.
Items des Indikators einen als befriedigend zu bewertenden Reliabilitätskoeffizienten (Cronbachs Alpha) von
.70 (n = 439) auf.
Tabelle 69: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 21 (Informationen zum postoperativen Verhalten)
Korrelation (r)
.88 (n = 99)
.73
.70 (n = 439)
Faktorenanalyse
Eine explorative Faktorenanalyse der Items des Indikators 21 ermittelte zwei Faktoren. Dabei bildeten die Items
„hat man mich danach gefragt, wie ich sicher nach Hause komme“ und „hat man mich danach gefragt, wie ich
nach der Operation zu Hause versorgt bin“ (Faktor 1) und die Items „wurde mir der Umgang mit den Gehstützen gezeigt“, „wurde für meine Versorgung mit notwendigen Medikamenten zuhause (z.B. Schmerzbehandlung,
Thrombosespritze) gesorgt“ und „wurde mir erklärt, ob physiotherapeutische Maßnahmen notwendig
sind“(Faktor 2) je einen Faktor. Bei der inhaltlichen Betrachtung der Items fällt auf, dass die beiden ersten
Fragen organisatorische Aspekte zur Vorbereitung auf die Entlassung abbilden, während die letzten drei Fragen
medizinische Aspekte zur Vorbereitung auf die Entlassung berücksichtigen. Die Faktorladungen des ersten
Faktors der einzelnen Items betrugen jeweils .94, die Faktorladungen des zweiten Faktors der einzelnen Items
betrugen zwischen .65 und .81 (Hauptkomponentenanalyse, KMO: 0.63, Signifikanz nach Bartlett .000, Eigenwert > 1, n = 439, Rotation Promax). Die Items erklären 68,4 % der Gesamtvarianz des Modells.
Das Ergebnis der Faktorenanalyse weist darauf hin, dass die Items des Indikators 21 zwei latente Konstrukte
des Indikators „Koordination der Nachbehandlung“ gut abbilden. In der Entwicklungsphase wurde der Inhalt
des Indikators „Koordination der Nachbehandlung“ anhand der Literaturrecherche, der Beurteilung durch Fachexperten, der Entscheidung des RAM-Panels (2. Sitzung) und unter Einbezug von beteiligten Patienten explizit
festgelegt. Berücksichtigt wurden im Indikator sowohl organisatorische als auch medizinische Aspekte der
Nachbehandlung. Eine Konsequenz des Ergebnisses der Faktorenanalyse könnte eine Aufteilung des Indikators
in zwei Indikatoren sein. Aufgrund des unmittelbaren Zusammenhangs zwischen organisatorischen und medizinischen Aspekten einer Koordination der Nachbehandlung hat sich das Entwicklerteam gegen eine Aufteilung
in Einzelindikatoren entschieden. Des Weiteren berechnet sich der Indikator aus lediglich fünf Items, sodass
Leistungserbringer in einem Rückmeldebericht ohne weiteren Aufwand schnell erkennen können, bei welchem
der Aspekte in ihrer Einrichtung möglicherweise Verbesserungspotenziale bestehen.
108
Abschlussbericht
Tabelle 70: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 21 (Koordination der Nachbehandlung)
Faktorenmodells
2
68,4 %
Faktor 1
Faktor 2
.94
.65 - .81
15 beschrieben.
Um den Einfluss dieser Faktoren auf den Indikator 21 zu untersuchen, wurde eine multivariate lineare Regressionsanalyse durchgeführt. Tabelle 71 zeigt den Einfluss der soziodemografischen Variablen auf den Indikator
21.
Tabelle 71:Einfluss soziodemografischer Variablen auf den Indikator 21 (Koordination der Nachbehandlung) (multivariate lineare Regressionsanalyse/Beta-Werte)
Variable
Beta-Wert
-.08
.08
Alter
-.09
.12
Geschlecht
.03
.63
Muttersprache
.00
.93
Erwerbssituation
.05
.39
Lebenssituation
.02
.68
-.19*
.00
.01
.90
Bildungsstand
Body-Mass-Index
Anzahl (n)
433
auf. Patienten mit höherem Bildungsstand weisen einen geringeren Indikatorwert auf als Patienten mit niedrigerem Bildungsstand.
Tabelle 72: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 21 (Koordination der Nachbehandlung)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
auf.
0,4 % (n = 2)
109
Abschlussbericht
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Konsistenz)
r = .88 (n = 99)
21: r = .73
 befriedigende interne Konsistenz
Koordination der Nachbehandlung:
α = .70 (n = 439)
Faktorenanalyse
Generierte Faktoren: 2;
erklärte Gesamtvarianz: 68,4 %
Ladung der Items auf die Faktoren
zwischen .94 (Faktor 1) und .65
und .81 (Faktor 2) (n = 439)
Gute Abbildung des latenten Konstrukts „Koordination der Nachbehandlung“ durch die Items des
Indikators.
Effekte des Items „Bildungsstand“ Beibehaltung der Patientenmerkauf den Indikator „Koordination der male im Fragebogen im ersten Jahr
Nachbehandlung“.
Indikators.
110
4.2.8.
Abschlussbericht
Indikator 22: Schmerzen
Der Indikator 22 wird gebildet aus dem Mittelwert der Differenzwerte der Fragen 6 und 21 sowie aus den Fragenblöcken 7 und 22.
Die Darstellungen der Items in Tabelle 73, Tabelle 74, Tabelle 75 und Tabelle 76 zeigen die Mittelwerte, Standardabweichungen, die Anzahl gültiger Werte sowie den Anteil der Missing Values vor und nach dem Eingriff.
Dabei wurden die Skalenwerte nach Empfehlung der Entwickler des KOOS-Fragebogens (Roos et al. 1998) in
eine numerische Skala von 0 Punkten (= größtmögliche Schmerzen) bis 100 Punkten (= überhaupt keine
Schmerzen) transformiert.
Tabelle 73: Kennwerte sowie Missing Values der Frage 6: Zunächst geht es darum, wie oft Sie vor dem Eingriff
Schmerzen im Kniegelenk hatten“
Frage/Item
Wie oft tat Ihnen Ihr Knie
weh?
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
(n)
26,9
27,0
541
Nicht beantwortet
n
%
8
1,5
Gesamt
(n)
549
Tabelle 74: Kennwerte sowie Missing Values des Fragenblocks 7: „Nun geht es um das Ausmaß Ihrer Schmerzen im
operierten Knie vor dem Eingriff“
Frage/Item
Wie ausgeprägt waren Ihre
Schmerzen als Sie zum
Beispiel…
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
Anzahl
gültiger
Werte (n)
36,7
28,1
51,5
Nicht beantwortet
Gesamt
(n)
n
%
524
25
4,6
549
28,8
531
18
3,3
549
37,7
29,9
528
21
3,8
549
… auf ebenem Boden
gingen?
51,8
29,2
524
25
4,6
549
… Treppen herauf- oder
heruntergingen?
32,3
28,3
539
10
1,8
549
59,8
30,4
530
19
3,5
549
… saßen oder lagen, zum
Beispiel auf der Couch?
60,7
28,2
529
20
3,6
549
57,3
27,4
534
15
2,7
549
Tabelle 75: Kennwerte sowie Missing Values der Frage 21: Zunächst geht es darum, wie oft Sie derzeit Schmerzen im
Kniegelenk haben“
Frage/Item
Wie oft tut Ihnen Ihr Knie
weh?
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
(n)
54,9
33,1
519
Nicht beantwortet
n
%
30
5,5
Gesamt
(n)
549
111
Abschlussbericht
Tabelle 76: Kennwerte sowie Missing Values des Fragenblocks 22: „Nun geht es um das Ausmaß Ihrer derzeitigen
Schmerzen im operierten Knie“
Frage/Item
Wie ausgeprägt sind Ihre
Schmerzen derzeit, wenn
Sie zum Beispiel…
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
Anzahl
gültiger
Werte (n)
67,2
31,2
80,2
Nicht beantwortet
Gesamt
(n)
n
%
522
27
4,9
549
26,9
533
16
2,9
549
67,1
32,0
530
19
3,5
549
… auf ebenem Boden
gehen?
80,8
25,8
529
20
3,6
549
… Treppen herauf- oder
heruntergehen?
62,9
32,0
540
9
1,6
549
84,3
24,0
535
14
2,6
549
… sitzen oder liegen, zum
Beispiel auf der Couch?
84,7
22,9
532
17
3,1
549
82,4
24,0
535
14
2,6
549
Nach Auswertung auf Indikatorebene ergeben sich die in folgender Tabelle dargestellten Kennwerte sowie die
ausgewiesene Anzahl an Missing Values:
Tabelle 77: Kennwerte und Missing Values des Indikators 22 (Schmerzen)
Mittelwert
(Punkte)
SD
Anzahl gülti- Missing Values
ger Werte (n)
n
%
Gesamt (n)
Präoperativ (Baseline)
46,1
21,7
546
3
0,5
549
Postoperativ
73,8
23,0
545
4
0,7
549
Indikatorwert
(Postoperativ minus Baseline)
27,3
26,9
543
6
1,1
549
präoperativer Items des Indikators liegt zwischen 1,5 % und 4,6 %. Die Spannweite nicht beantworteter postoperativer Items des Indikators liegt zwischen 1,6 % und 5,5 %. Die Differenzwerte der zum Indikator gehörenden Itempaare wiesen eine Spannweite von 23,7 bis 30,8 Punkten auf.
In der Befragung von Roos et al. (2000) bei Patienten mit Meniskusresektion wird ein Differenzwert von 20
Punkten berichtet. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Patienten in dieser Studie durchschnittlich 10 Jahre
jünger waren als in der Validierungsstudie und postoperativ drei Monate nach dem Eingriff befragt wurden.
Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass im Gegensatz zur Validierungsstudie, in der eine retrospektive
Befragungsmethode gewählt wurde, die Befragung der Entwickler des KOOS-Fragebogens indirekt durchgeführt
wurde, d.h. die Patienten wurden vor dem Eingriff (prospektiv) und drei Monate nach dem Eingriff befragt. Eine
prospektive Befragungsmethode führt in der Regel zu einem Response Shift, d.h. im Vergleich zur retrospektiven Befragung bewerten Patienten ihren Gesundheitszustand vor dem Eingriff besser (Nieuwkerk et al. 2007).
112
Abschlussbericht
Um im Regelbetrieb Leistungserbringer miteinander vergleichen zu können, wird ein Schwellenwert zur Berechnung der Stichprobengröße benötigt. Setzt man als Schwellenwert die Hälfte des in der Validierungsstudie für
diesen Indikator ermittelten Differenzwertes fest, benötigt man eine Stichprobengröße von 26 eingegangenen
Fragebögen, um die Hälfte des Indikatorwerts auf dem 5 %-Signifikanzniveau bei einer Teststärke von 80 %
abzusichern.
Tabelle 78: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 22 (Schmerzen)
Mittelwert bei der Hälfte des
Indikatorwerts (Punkte)
13,7
26
0
Keine der neun Einrichtungen, die an der Validierungsstudie teilnahmen, wies einen Mittelwert von
13,7 Punkten oder weniger auf.
in Anhang D.
Zur Berechnung der internen Konsistenz wurden jeweils die Fragen des Indikators 22 vor und nach dem Eingriff
untersucht. Dabei wiesen die Items des Indikators vor und nach dem Eingriff einen als gut zu bewertenden
Reliabilitätskoeffizienten (Cronbachs Alpha) von .91 (n = 494) bzw. .93 (n = 480) auf.
Tabelle 79: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 22 (Schmerzen)
Korrelation (r)
.81 (n = 96)
Durchschnittliche
Korrelation (r)
.74
vor dem
Eingriff
nach dem
Eingriff
.91
(n = 494)
.93
(n = 480)
Faktorenanalyse
Da über diesen Ergebnisindikator zwei Messzeitpunkte abgebildet werden, wurden die Items je nach Messzeitpunkt separat jeweils einer Faktorenanalyse unterzogen. Die nachfolgenden Ausführungen weisen die Ergebnisse je für den Messzeitpunkt vor sowie nach dem Eingriff aus.
Faktorenanalyse der Items vor dem Eingriff
Signifikanz nach Bartlett .000, Eigenwert > 1, n = 494). Die Items erklären 57,0 % der Gesamtvarianz des Faktors. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des Indikators das latente Konstrukt „Schmerzen vor
dem Eingriff“ gut abbilden.
Tabelle 80: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 22 (Schmerzen) – vor dem Eingriff
Faktorenmodells
1
57,0 %
.69 - .80
113
Abschlussbericht
Faktorenanalyse der Items nach dem Eingriff
Eine explorative Faktorenanalyse der Items des Indikators 22 ermittelte genau einen Faktor. Die Faktorladungen der einzelnen Items betrugen zwischen .76 und .85 (Hauptkomponentenanalyse, KMO: 0.93, Signifikanz nach Bartlett .000, Eigenwert > 1, n = 480). Die Items erklären 66,9 % der Gesamtvarianz des Faktors.
Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des Indikators das latente Konstrukt „Schmerzen nach dem
Eingriff“ gut abbilden.
Tabelle 81: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 22 (Schmerzen) – nach dem Eingriff
Faktorenmodells
1
66,9 %
.76 - .85
Einfluss der Risikofaktoren auf die Ergebnisqualität
Für diesen Ergebnisindikator ist im Regelbetrieb eine Risikoadjustierung vorgesehen. Im Rahmen der statistischen, psychometrischen Analyse wurde untersucht, ob Risikofaktoren wie z.B. „Alter“, „Geschlecht“ und „Begleiterkrankungen“ wesentliche Auswirkungen auf das Antwortverhalten haben. Im ersten Jahr des Regelbetriebs sollten die möglichen Einflussfaktoren auf den Indikator weiter beobachtet werden um zu prüfen, ob die
Ergebnisse auch bei hohen Fallzahlen bestätigt werden können. Für die Auswertung wurden die Items des Indikators z-standardisiert und daraus ein arithmetisches Mittel errechnet.
Folgende Variablen wurden über den Fragebogen als Risikofaktoren erhoben:






Grund der Arthroskopie (Frage 2)
Alter (Frage 26)
Erkrankungen (Fragen zu 34)
−
−
−
−
−
−
Diabetes Mellitus
Durchblutungsstörungen der Beine
entzündlich-rheumatische Erkrankungen
starke O- oder X-Beine
Blutgerinnungsstörungen
mit schweren Einschränkungen verbundene Herzerkrankungen/Herzbeschwerden
 besondere Belastungen nach Arthroskopie (Frage 35)
Die Frage 2 (Mehrfachantwort) zum „Grund der Arthroskopie“ wurde qualitativ dichotomisiert nach „Kreuzbandrekonstruktion“ (= 1) und „degenerative Erkrankung“ (= 2). Der Body-Mass-Index wurde berechnet aus
den Fragen zur Größe (Frage 32) und zum Gewicht (Frage 33).
Um den Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 22 zu untersuchen, wurde eine multivariate lineare
Regressionsanalyse durchgeführt. Zuvor wurden die Differenzwerte der Itempaare des Indikators zstandardisiert. Tabelle 82 zeigt den Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 22.
114
Abschlussbericht
Tabelle 82: Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 22 (Schmerzen) (multivariate lineare Regressionsanalyse/
Beta-Werte)
Risikofaktor
Beta-Wert
-.13*
.00
.11*
.02
Alter
.00
.95
Geschlecht
-.03
.49
Body-Mass-Index
-.04
.46
Diabetes Mellitus
-.02
.63
-.06
.19
-.07
.16
-.04
.42
.04
.45
mit schweren Einschränkungen verbundene
Herzerkrankung/Herzbeschwerden
-.01
.83
besondere Belastungen nach Arthroskopie
-.05
.33
Anzahl (n)
481
Im Rahmen dieses Modells weisen die Risikofaktoren „vorangegangene Arthroskopien am Kniegelenk“ und
„Grund der Arthroskopie“ Effekte auf. Patienten mit vorangegangenen Arthroskopien und Patienten mit Kreuzbandrekonstruktion weisen einen geringeren Indikatorwert auf.
Tabelle 83: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 22 (Schmerzen)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Indikatorwert 27,3
(SD 26,9/n = 543)
Der ermittelte Differenzwert von
27,3 Punkten liegt höher als die
beschriebenen Scores in der Literatur.
Baseline 46,1
(SD 21,7/n = 546)
Postoperativ 73,8
(SD = 23,0/n = 545)
1,1 % (n = 6)
den benötigt, um die Hälfte des
Indikatorwerts von 13,7 Punkten
auf 5 % Signifikanzniveau und einer
Teststärke von 80 % abzusichern.
115
Abschlussbericht
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Konsistenz)
r = .81 (n = 96)
Durchschnittliche Test-RetestReliabilität der Items des Indikators:
r = .74
Interne Konsistenz der Items:
Baseline-Items: α = .91 (n = 494)
Postoperativ: α = .93 (n = 480)
Faktorenanalyse
vor dem Eingriff:
Generierter Faktor: 1; erklärte Gesamtvarianz 57,0 %
Gute Abbildung des latenten Konstrukts „Schmerzen“ durch die
Items des Indikators
nach dem Eingriff:
Einfluss von Risikofaktoren auf den Effekte der Items „vorangegangene
Indikator 22
Arthroskopien am Kniegelenk“ und
„Grund der Arthroskopie“ auf den
Indikator „Schmerzen“
Beibehaltung der Risikofaktoren im
Fragebogen im ersten Jahr des
Regelbetriebs zur weiteren Überprüfung auf das Ergebnis des Indikators.
116
4.2.9.
Abschlussbericht
Indikator 23: Bewegungseinschränkungen
Der Indikator 23 wird aus dem Mittelwert der Differenzwerte der Fragenblöcke 4 und 19 sowie aus den
Fragenblöcken 5 und 20 gebildet.
Die Darstellungen der Items in Tabelle 84, Tabelle 85, Tabelle 86 und Tabelle 87 zeigen die Mittelwerte, Standardabweichungen, die Anzahl gültiger Werte sowie den Anteil der Missing Values vor und nach dem Eingriff.
Dabei wurden die Skalenwerte nach Empfehlung der Entwickler des KOOS-Fragebogens (Roos et al. 1998) in
eine numerische Skala von 0 Punkten (= größtmögliche Bewegungseinschränkung) bis 100 Punkten
(= überhaupt keine Bewegungseinschränkung) transformiert.
Tabelle 84: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 4: „Bewegungsbezogene Beschwerden vor dem Eingriff“
Frage/Item
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
Anzahl
gültiger
Werte (n)
Hatten Sie Schwellungen an
Ihrem Knie?
49,1
35,5
Fühlten Sie ein Mahlen,
hörten Sie ein Klicken oder
irgendein Geräusch, wenn
Sie Ihr Knie bewegten?
54,3
Blieb Ihr Knie hängen, oder
blockierte es, wenn Sie es
bewegten?
Nicht beantwortet
Gesamt
(n)
n
%
520
29
5,3
549
33,5
515
34
6,2
549
69,7
32,6
502
47
8,6
549
Konnten Sie Ihr Knie ganz
ausstrecken?
67,2
36,4
526
23
4,2
549
Konnten Sie Ihr Knie ganz
beugen?
53,2
38,1
525
24
4,4
549
Tabelle 85: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 5: „Die nachfolgenden Fragen betreffen die Steifigkeit
Ihres Kniegelenks vor dem Eingriff“
Frage/Item
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
Anzahl
gültiger
Werte (n)
Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt nach
dem Aufwachen?
53,5
30,8
Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit nachdem Sie saßen,
lagen oder sich ausruhten
im Verlauf des Tages?
51,3
28,9
Nicht beantwortet
Gesamt
(n)
n
%
538
11
2,0
549
536
13
2,4
549
117
Abschlussbericht
Tabelle 86: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 19: „Bewegungsbezogene Beschwerden derzeit“
Frage/Item
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
(n)
Haben Sie Schwellungen an
Ihrem Knie?
67,0
34,7
Fühlen Sie ein Mahlen,
hören Sie ein Klicken oder
irgendein Geräusch, wenn
Sie Ihr Knie bewegen?
66,7
Bleibt Ihr Knie hängen oder
blockiert es, wenn Sie es
bewegen?
Nicht beantwortet
Gesamt
(n)
n
%
539
10
1,8
549
33,5
537
12
2,2
549
83,2
25,6
530
19
3,5
549
Können Sie Ihr Knie ganz
ausstrecken?
80,6
31,8
542
7
1,3
549
Können Sie Ihr Knie ganz
beugen?
68,4
38,3
540
9
1,6
549
Tabelle 87: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 20: „Die nachfolgenden Fragen betreffen die derzeitige
Steifigkeit Ihres Kniegelenks“
Frage/Item
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
Anzahl
gültiger
Werte (n)
Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt nach
dem Aufwachen?
71,2
29,8
Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit nachdem Sie saßen,
lagen oder sich ausruhten
im Verlauf des Tages?
68,0
30,5
Nicht beantwortet
Gesamt
(n)
n
%
542
7
1,3
549
543
6
1,1
549
Tabelle 88: Kennwerte und Missing Values des Indikators 23 (Bewegungseinschränkungen)
Mittelwert
(Punkte)
SD
ger Werte (n)
n
%
Gesamt (n)
56,3
22,7
548
1
0,2
549
Postoperativ
72,0
23,5
545
4
0,7
549
Indikatorwert
15,2
26,6
544
5
0,9
549
präoperativer Items des Indikators liegt zwischen 2,0 % und 8,6 %. Die Spannweite nicht beantworteter
118
Abschlussbericht
postoperativer Items des Indikators liegt zwischen 1,1 % und 3,5 %. Die Differenzwerte der zum Indikator gehörenden Itempaare wiesen eine Spannweite von 12,0 bis 17,8 Punkten auf.
abzusichern.
Tabelle 89: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 23 (Bewegungseinschränkungen)
7,6
78
0
Keine der neun Einrichtungen, die an der Validierungsstudie teilnahmen, wies einen Mittelwert von 7,6 Punkten
oder weniger auf.
in Anhang D.
Zur Berechnung der internen Konsistenz wurden die Fragen des Indikators 23 jeweils vor und nach dem Eingriff
untersucht. Dabei wiesen die Items des Indikators vor und nach dem Eingriff einen als befriedigend bzw. gut zu
bewertenden Reliabilitätskoeffizienten (Cronbachs Alpha) von .78 (n = 474) bzw. .84 (n = 513) auf.
Tabelle 90: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 23 (Bewegungseinschränkungen)
Korrelation (r)
.74 (n = 98)
Durchschnittliche
Korrelation (r)
.73
vor dem
Eingriff
nach dem
Eingriff
.78
(n = 474)
.84
(n = 513)
119
Abschlussbericht
Faktorenanalyse
Eine explorative Faktorenanalyse der Items des Indikators 23 ermittelte zwei Faktoren. Die ersten drei Fragen
des Fragenblocks 4 sowie die beiden Fragen des Fragenblocks 5:





„Hatten Sie Schwellungen an Ihrem Knie?“,
„Fühlten Sie ein Mahlen, hörten Sie ein Klicken oder irgendein Geräusch, wenn Sie Ihr Knie bewegten?“,
„Blieb Ihr Knie hängen, oder blockierte es, wenn Sie es bewegten?“,
„Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt nach dem Aufwachen?“
„Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit nachdem Sie saßen, lagen oder sich ausruhten im Verlauf des Tages?“
und ihre jeweiligen Antwortoptionen bildeten dabei den ersten Faktor.
Die letzten beiden Fragen des Fragenblocks 4:
 „Konnten Sie Ihr Knie ganz ausstrecken?“
 „Konnten Sie Ihr Knie ganz beugen?“
sowie die dazugehörigen Antwortoptionen bildeten den zweiten Faktor.
Die Faktorladungen des ersten Faktors der einzelnen Items betrugen zwischen .54 und .92, die Faktorladungen
des zweiten Faktors der einzelnen Items betrugen zwischen .82 und .91 (Hauptkomponentenanalyse, KMO:
0.76, Signifikanz nach Bartlett .000, Eigenwert > 1, n = 474, Rotation Promax). Die Items erklären 61,0 % der
Gesamtvarianz des Modells.
Da der Indikator 23 die Messung des Grades der Bewegungseinschränkung zum Ziel hat und die Items des
zweiten Faktors zum Beuge- und Streckvermögen des Knies einen wesentlichen Teilaspekt einer Bewegungseinschränkung beinhalten, entschied sich das Entwicklerteam für eine Beibehaltung der Items.
Tabelle 91: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 23 (Bewegungseinschränkungen) – vor dem Eingriff
2
Faktorenmodells
61,0 %
Faktor 1
Faktor 2
.54 - .92
.82 - .91
Signifikanz nach Bartlett .000, Eigenwert > 1, n = 513). Die Items erklären 53,1 % der Gesamtvarianz des Faktors. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des Indikators das latente Konstrukt „Bewegungseinschränkungen nach dem Eingriff“ gut abbilden.
Tabelle 92: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 23 (Bewegungseinschränkungen) – nach dem Eingriff)
Faktorenmodells
1
53,1 %
.61 - .81
120
Abschlussbericht
Für diesen Ergebnisindikator ist im Regelbetrieb eine Risikoadjustierung vorgesehen. Grundsätzliches zu den in
der statistischen, psychometrischen Analyse untersuchten Risikofaktoren wurde bereits in Abschnitt 4.2.8 für
den Indikator 22 beschrieben.
Um den Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 23 zu untersuchen, wurde eine multivariate lineare Regressionsanalyse durchgeführt. Zuvor wurden die Differenzwerte der Itempaare des Indikators z-standardisiert.
Tabelle 93 zeigt den Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 23.
Tabelle 93: Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 23 (Bewegungseinschränkungen) (multivariate lineare
Regressionsanalyse/Beta-Werte)
Risikofaktor
Beta-Wert
-.09
.07
.10*
.05
Alter
-.13*
.01
Geschlecht
-.02
.68
Body-Mass-Index
-.01
.90
Diabetes Mellitus
.05
.30
.00
.95
-.06
.19
-.01
.80
.03
.51
-.03
.59
-.02
.74
Anzahl (n)
483
Im Rahmen dieses Modells weisen die Risikofaktoren „Grund der Arthroskopie“ und „Alter“ Effekte auf. Patienten mit Kreuzbandrekonstruktion und ältere Patienten weisen einen geringeren Indikatorwert auf.
Tabelle 94: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 23 (Bewegungseinschränkungen)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Indikatorwert 15,2
(SD 26,6/n = 544)
15,2 Punkten liegt etwas höher als
die beschriebenen Scores in der
Literatur.
Baseline 56,3
(SD 22,7/n = 548)
Postoperativ 72,0
(SD=23,5/n=545)
0,9 % (n = 5)
121
Abschlussbericht
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Indikatorwerts von 7,6 Punkten auf
5 % Signifikanzniveau und einer
Konsistenz)
r = .74 (n = 98)
Durchschnittliche Test-RetestReliabilität der Items des Indikators:
 befriedigende/gute interne
Konsistenz
r = 73.
Faktorenanalyse
vor dem Eingriff:
Generierte Faktoren: 2;
erklärte Gesamtvarianz 61,0 %
Ladung der Items auf den Faktor 1
Gute Abbildung des latenten Konstrukts „Bewegungseinschränkungen“ durch die Items des Indikators
Ladung der Items auf den Faktor 2
nach dem Eingriff:
Generierter Faktor: 1;
erklärte Gesamtvarianz 53,1 %
Einfluss von Risikofaktoren auf den Effekte der Items „Grund der
Indikator 23
Arthroskopie“ und „Alter“ auf den
Indikator „Bewegungseinschränkungen“
122
Abschlussbericht
4.2.10. Indikator 24: Sport und Freizeitaktivitäten
Der Indikator 24 wird gebildet aus dem Mittelwert der Differenzwerte der Fragenblöcke 8 und 23.
Die Darstellungen der Items in Tabelle 95 und Tabelle 96 zeigen die Mittelwerte, Standardabweichungen, die
Anzahl gültiger Werte sowie den Anteil der Missing Values vor und nach dem Eingriff. Dabei wurden die Skalenwerte nach Empfehlung der Entwickler des KOOS-Fragebogens (Roos et al. 1998) in eine numerische Skala
von 0 Punkten (= größtmögliche Schwierigkeiten) bis 100 Punkten (= überhaupt keine Schwierigkeiten) transformiert.
Tabelle 95: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 8: „Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die
Belastbarkeit des operierten Knies bei stärkerer körperlicher Betätigung vor dem Eingriff“
Frage/Item
Welche Schwierigkeiten
hatten Sie mit Ihrem Knie,
wenn Sie…
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
Anzahl
gültiger
Werte (n)
28,0
27,8
… rannten?
30,2
Nicht beantwortet
Gesamt
(n)
n
%
527
22
4,0
549
29,6
496
53
9,7
549
27,5
29,4
487
62
11,3
549
29,5
29,1
514
35
6,4
549
22,2
27,4
530
19
3,5
549
Tabelle 96: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 23: „Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die
derzeitige Belastbarkeit des operierten Knies bei stärkerer körperlicher Betätigung“
Frage/Item
Welche Schwierigkeiten
haben Sie mit Ihrem Knie,
wenn Sie…
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
Anzahl
gültiger
Werte (n)
51,5
33,8
… rennen?
55,1
… hüpfen/springen?
Nicht beantwortet
Gesamt
(n)
n
%
535
14
2,6
549
34,5
498
51
9,3
549
52,9
35,0
489
60
10,9
549
59,5
32,8
519
30
5,5
549
… sich hinknien?
46,3
33,9
534
15
2,7
549
Tabelle 97: Kennwerte und Missing Values des Indikators 24 (Sport- und Freizeitaktivitäten)
Mittelwert
(Punkte)
SD
27,3
25,2
536
13
2,4
549
Postoperativ
52,8
30,6
540
9
1,6
549
Indikatorwert
25,0
32,5
531
18
3,3
549
ger Werte (n)
n
%
Gesamt (n)
123
Abschlussbericht
präoperativer Items des Indikators liegt zwischen 3,5 % und 11,3 %. Die Spannweite nicht beantworteter postoperativer Items des Indikators liegt zwischen 2,7 % und 10,9 %. Die Differenzwerte der zum Indikator gehörenden Itempaare weisen eine Spannweite von 22,9 bis 29,6 Punkten auf.
abzusichern.
Tabelle 98: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 24 (Sport- und Freizeitaktivitäten)
12,5
44
0
in Anhang D.
Tabelle 99: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 24 (Sport- und Freizeitaktivitäten)
Korrelation (r)
.84 (n = 96)
Durchschnittliche
Korrelation (r)
.82
vor dem
Eingriff
nach dem
Eingriff
.93
(n = 475)
.94
(n = 475)
124
Abschlussbericht
Faktorenanalyse
Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des Indikators das latente Konstrukt „Sport- und Freizeitaktivitäten vor dem Eingriff“ gut abbilden.
Tabelle 100: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 24 (Sport- und Freizeitaktivitäten) – vor dem Eingriff
Faktorenmodells
1
79,0 %
.85 - .92
Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des Indikators das latente Konstrukt „Sport- und Freizeitaktivitäten nach dem Eingriff“ gut abbilden.
Tabelle 101: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 24 (Sport- und Freizeitaktivitäten) – nach dem Eingriff
Faktorenmodells
1
80,5 %
.87 - .93
125
Abschlussbericht
Tabelle 102: Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 24 (Sport- und Freizeitaktivitäten) (multivariate lineare
Risikofaktoren
Beta-Wert
-.13*
.00
.11*
.02
Alter
-.08
.11
Geschlecht
-.10*
.04
Body-Mass-Index
-.05
.33
Diabetes Mellitus
-.06
.19
-.04
.38
-.07
.16
-.04
.33
.03
.47
.01
.89
-.04
.44
Anzahl (n)
473
Im Rahmen dieses Modells weisen die Risikofaktoren „vorangegangene Arthroskopien am Kniegelenk“, „Grund
der Arthroskopie“ und „Geschlecht“ Effekte auf. Patienten mit vorangegangenen Arthroskopien, Kreuzbandrekonstruktion und weibliche Patienten weisen einen geringeren Indikatorwert auf.
Tabelle 103: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 24 (Sport- und Freizeitaktivitäten)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Indikatorwert 25,0
(SD 32,5/n = 531)
Baseline 27,3
(SD 25,2/n = 536)
Postoperativ 52,8
(SD=30,6/n = 540)
3,3 % (n = 18)
126
Abschlussbericht
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Konsistenz)
r = .84 (n = 96)
Durchschnittliche Test-RetestReliabilität der Items des Indikators: r = 82.
Faktorenanalyse
vor dem Eingriff:
Gute Abbildung des latenten Konstrukts „Sport- und Freizeitaktivitäten“ durch die Items des Indikators
vor dem Eingriff:
Einfluss von Risikofaktoren auf den Effekte der Items „vorangegangene
Indikator 24
Arthroskopien am Kniegelenk“,
„Grund der Arthroskopie“ und „Geschlecht“ auf den Indikator „Sportund Freizeitaktivitäten“
Auf Basis der in Tabelle 103 dargestellten Messeigenschaften kann der Indikator 24 als geeignet für einen
127
Abschlussbericht
4.2.11. Indikator 25: Kniebezogene Lebensqualität
Der Indikator 25 wird gebildet aus dem Mittelwert der Differenzwerte der Fragenblöcke 9 und 24.
Die Darstellungen der Items in Tabelle 104 und
Tabelle 105 zeigen die Mittelwerte, Standardabweichungen, die Anzahl gültiger Werte sowie den Anteil der
Missing Values vor und nach dem Eingriff. Dabei wurden die Skalenwerte nach Empfehlung der Entwickler des
KOOS-Fragebogens (Roos et al. 1998) in eine numerische Skala von 0 Punkten (= größtmögliche Beeinträchtigung) bis 100 Punkten (= überhaupt keine Beeinträchtigung) transformiert.
Tabelle 104: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 9: „Nun fragen wir Sie nach der Beeinträchtigung, die
Sie insgesamt durch das operierte Knie vor dem Eingriff hatten“
Frage/Item
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
Anzahl
gültiger
Werte (n)
Wie oft spürten Sie Ihr
erkranktes Knie?
21,5
22,4
Hatten Sie Ihre Lebensweise verändert, um eventuell
Ihrem Knie schadende
Tätigkeiten zu vermeiden?
40,5
Wie sehr machte es Ihnen
zu schaffen, dass Ihr Knie
nicht stabil war?
Wie würden Sie insgesamt
die Schwierigkeiten bewerten, die Sie durch das Knie
hatten?
Nicht beantwortet
Gesamt
(n)
n
%
539
10
1,8
549
27,3
536
13
2,4
549
23,8
23,5
541
8
1,5
549
24,7
22,3
543
6
1,1
549
Tabelle 105: Kennwerte sowie Missing Values des Frageblocks 24: „Nun fragen wir Sie nach Ihrer derzeitigen Beeinträchtigung durch das operierte Knie insgesamt“
Frage/Item
Missing Values
Mittelwert
(Punkte)
SD
Anzahl
gültiger
Werte (n)
46,7
32,1
Haben Sie Ihre Lebensweise verändert, um eventuell
Ihrem Knie schadende Tätigkeiten zu vermeiden?
54,4
Wie sehr macht es Ihnen zu
schaffen, dass Ihr Knie
nicht stabil ist?
Wie würden Sie insgesamt
die Schwierigkeiten bewerten, die Sie durch das Knie
haben?
Nicht beantwortet
Gesamt
(n)
n
%
523
26
4,7
549
29,5
538
11
2,0
549
50,1
32,7
529
20
3,6
549
52,2
29,5
539
10
1,8
549
128
Abschlussbericht
Tabelle 106: Kennwerte und Missing Values des Indikators 25 (Kniebezogene Lebensqualität)
Mittelwert
(Punkte)
SD
ger Werte (n)
n
%
Gesamt (n)
27,6
20,2
544
5
0,9
549
Postoperativ
51,2
27,4
542
7
1,3
549
Indikatorwert
(Postperativ minus Baseline)
23,0
27,7
537
12
2,2
549
präoperativer Items des Indikators liegt zwischen 1,1 % und 2,4 %. Die Spannweite nicht beantworteter postoperativer Items des Indikators liegt zwischen 1,8 % und 4,7 %. Die Differenzwerte der zum Indikator gehörenden
Itempaare weisen eine Spannweite von 13,7 bis 27,2 Punkten auf.
abzusichern.
Tabelle 107: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 25 (Kniebezogene Lebensqualität)
11,5
38
0
in Anhang D.
129
Abschlussbericht
Tabelle 108: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 25 (Kniebezogene Lebensqualität)
Korrelation (r)
.79 (n = 94)
Durchschnittliche
Korrelation (r)
.74
vor dem
Eingriff
nach dem
Eingriff
.87
(n = 531)
.90
(n = 503)
Faktorenanalyse
Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des Indikators das latente Konstrukt „Kniebezogene Lebensqualität vor dem Eingriff“ gut abbilden.
Tabelle 109: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 25 (Kniebezogene Lebensqualität)– vor dem Eingriff
Faktorenmodells
1
72,6 %
.76 - .91
Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Items des Indikators das latente Konstrukt „Kniebezogene Lebensqualität nach dem Eingriff“ gut abbilden.
Tabelle 110: Ergebnisse der Faktorenanalyse zu Indikator 25 (Kniebezogene Lebensqualität) – nach dem Eingriff
Faktorenmodells
1
78,2 %
.77 - .94
130
Abschlussbericht
Tabelle 111: Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 25 (Kniebezogene Lebensqualität) (multivariate lineare
Risikofaktoren
Beta-Wert
-.19*
.00
.15*
.00
Alter
-.10*
.04
Geschlecht
-.04
.44
Body-Mass-Index
-.12*
.01
Diabetes Mellitus
-.02
.68
-.06
.21
-.03
.53
-.06
.21
.02
.73
Herzerkrankung/ Herzbeschwerden
.00
.92
-.02
.72
Anzahl (n)
477
Im Rahmen dieses Modells weisen die Risikofaktoren „vorangegangene Arthroskopien am Kniegelenk“, „Grund
der Arthroskopie“, „Alter“ und „Body-Mass-Index“ Effekte auf. Patienten mit vorangegangenen Arthroskopien,
mit Kreuzbandrekonstruktion, ältere Patienten und Patienten mit höherem Body-Mass-Index weisen einen geringeren Indikatorwert auf.
Tabelle 112: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 25 (Kniebezogene Lebensqualität)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Indikatorwert 23,0
(SD 27,7/n = 537)
Baseline 27,6
(SD 20,2/n = 544)
Postoperativ 51,2
(SD = 27,4/n = 542)
2,2 % (n = 12)
131
Abschlussbericht
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
Konsistenz)
r = .79 (n = 94)
Durchschnittliche Test-RetestReliabilität der Items des Indikators: r = .74
Baseline-Items: α = .87 (n=531)
Postoperativ: α = .90 (n=503)
Faktorenanalyse
vor dem Eingriff:
Gute Abbildung des latenten Konstrukts „Kniebezogene Lebensqualität“ durch die Items des Indikators
nach dem Eingriff:
Einfluss von Risikofaktoren auf den Effekte der Items: „vorangegangeIndikator 25
ne Arthroskopien am Kniegelenk“,
„Grund der Arthroskopie“, „Alter“
und „Body-Mass-Index“ auf den
Indikator „Kniebezogene Lebensqualität“
132
Abschlussbericht
4.2.12. Indikator 27: Ambulant behandelte postoperative Komplikationen
Der aus einem Item bestehende Indikator 27 wird aus dem Mittelwert der Prozentwerte der Frage 18 gebildet.
Das Item des Indikators 27 wird dichotomisiert ausgewertet. Dabei wird die Antwortoption „Nein, keine ärztlich
zu behandelnden Komplikationen“ als gute Qualität (= 0 %) und die Antwortoption „Ja, Komplikationen, die
ambulant ärztlich behandelt werden konnten (ohne Operation: z.B. Thrombose, Nachblutungen, Infektion/Wundheilungsstörung)“ als Verbesserungspotenzial (= 100 %) gewertet.
Eine stationäre Nachbehandlung wird – entgegen dem Entwurf des Indikatorensets 1.1 zum Gesamtverfahren
Arthroskopie am Kniegelenk – als Ausschlusskriterium definiert, da der Indikator explizit das Qualitätspotenzial
der ambulanten Nachbehandlung messen soll. Bei Anwendung dieses Ausschlusskriteriums wurden 18 Patienten identifiziert, die sich in eine stationäre Nachbehandlung begeben mussten. Notwendige stationäre Nachbehandlungen sollen über das Instrument der Sozialdaten bei den Krankenkassen erfasst werden.
Zu beachten ist bei Indikator 27des Weiteren, dass die Skalierung (ambulant ärztlich nachbehandelte Komplikationen = 100 %) im Gegensatz zur Skalierung aller anderen Indikatoren entgegengesetzt vorgenommen wurde,
d.h. ein hoher Prozentwert entspricht in diesem Fall einer schlechten Qualität.
Für den Indikator 27 ergeben sich die in Tabelle 113 dargestellten Kennwerte sowie die ausgewiesene Anzahl
an Missing Values.
Tabelle 113: Kennwerte und Missing Values des Indikators 27 (Ambulant behandelte postoperative Komplikationen)
Frage/Item
Ergebnisse des Items/
Indikators
Traten bei Ihnen nach
der Durchführung der
Arthroskopie Komplikationen auf?
Mittelwert (%)
SD
12,4
33,0
Missing Values
Gesamt
(n)
Anzahl Weiß ich nicht mehr Nicht beantwortet
gültiger
n
%
n
%
Werte (n)
484
17
3,2
30
5,6
531
Tabelle 114: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 27 (Ambulant behandelte postoperative
Komplikationen)
24,8
46
0
mehr auf.
133
Abschlussbericht
Bezogen auf den Indikator 27 ergab dies folgende Produkt-Moment-Korrelation: r = .66 (n = 88). Sie liegt mit
r = .66 in einem moderaten Bereich.
Der Grund für diese als moderat zu bewertende Korrelation liegt am Deckeneffekt des Indikators 27. Daher ist
es sinnvoll, zusätzlich zum Korrelationskoeffizienten die prozentuale Übereinstimmung beider Messzeitpunkte
zu berichten.
Tabelle 115: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 27 (Ambulant behandelte postoperative Komplikationen)
Korrelation (r)
.66 (n = 88)
Tabelle 116: Prozentuale Übereinstimmung der Antworten des Indikators 27 (Ambulant behandelte postoperative
Komplikationen) (erster und zweiter Messzeitpunkt)
Antworten zum jeweiligen
Messzeitpunkt
Häufigkeit
Prozent
gültige Prozente
6
5,4
6,8
82
73,2
93,2
88
78,6
100
Missing Values
24
21,4
112
100
Gesamt
hohen Übereinstimmung.
Faktorenanalyse
Da der Indikator 27 aus dem Mittelwert der Prozentwerte einer Frage (18)gebildet wird, ist keine Faktorenanalyse möglich.
Einfluss von Risikofaktoren auf das Ergebnis
Um den Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 27 zu untersuchen, wurde aufgrund des dichotom skalierten Indikators eine logistische Regressionsanalyse durchgeführt. Tabelle 117 zeigt den Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 27.
134
Abschlussbericht
Tabelle 117: Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 27 (Ambulant behandelte postoperative Komplikationen)
(logistische Regressionsanalyse/Odds Ratio)
Risikofaktoren
Odds Ratio
1,07
0,76
0,81
0,67
Alter
1,00
0,96
Geschlecht
1,00
0,93
Body-Mass-Index
1,00
0,97
Diabetes Mellitus
0,82
0,72
0,45
0,21
0,55
0,43
1,40
0,52
1,60
0,47
Herzerkrankungen/Herzbeschwerden
1,50
0,62
0,88
0,61
Anzahl (n)
436
Im Rahmen dieses Modells weist keine Variable einen signifikanten Einfluss auf den Indikator 27 auf.
Tabelle 118: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 27 (Ambulant behandelte postoperative
Komplikationen)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
auf.
8,9 % (n = 47)
135
Abschlussbericht
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
r = .66 (n = 88)
Moderate Test-Retest-Reliabilität
93,2 % Übereinstimmung der Ant- Hohe Übereinstimmung
worten des Indikators 27 zu beiden
Messzeitpunkten
Kein Effekt eines Items auf den
Indikator „Ambulant behandelte
postoperative Komplikationen“.
Indikators.
136
Abschlussbericht
4.2.13. Indikator 26: Erfüllung der Patientenerwartung
Der Indikator 26 wird aus dem Mittelwert der Antworten zu Frage 25 zur Erfüllung der Patientenerwartung
gebildet.
Das Item des Indikators 26 wird, entgegen dem Entwurf des Indikatorensets 1.1 zum Gesamtverfahren Arthroskopie am Kniegelenk, dichotomisiert. Dabei werden die Antwortoptionen „In etwa so, wie ich es erwartet habe“,
„Etwas besser als erwartet“ und „Deutlich besser als erwartet“ als gute Qualität (= 100 %) und die Antwortoptionen „Etwas schlechter als erwartet“ und „Deutlich schlechter als erwartet“ als Verbesserungspotenzial
(= 0 %) gewertet.
Die bisher vorgeschlagene Auswertung der Frage 25 sah vor, die Antwortoptionen gestaffelt von 0 % bis 100 %
zu bewerten. Dabei sollte die Antwortoption „In etwa so, wie ich es erwartet habe“ den Wert 50 % zugeordnet
bekommen. Ein solches Vorgehen würde bedeuten, dass Einrichtungen ein Verbesserungspotenzial von 50 %
aufweisen würden, obwohl die Erwartungen der Patienten offensichtlich erfüllt wurden. Mit der nachträglichen
Dichotomisierung soll dem Prinzip Rechnung getragen werden, dass ein hoher Prozentwert mit guter Qualität
und ein niedriger Prozentwert mit schlechter Qualität assoziiert ist.
Für den Indikator 26 ergeben sich die in Tabelle 119 dargestellten Kennwerte sowie die ausgewiesene Anzahl
an Missing Values.
Tabelle 119: Kennwerte und Missing Values des Indikators 26 (Erfüllung der Patientenerwartung)
Frage/Item
Ergebnisse des
Items/Indikators
Mittelwert (%)
Ist das Ergebnis des
arthroskopischen Eingriffs
so, wie Sie es erwartet
haben?
68,6
SD
46,5
Missing Values
Anzahl
gültiger
Werte
(n)
519
Gesamt
(n)
Ich hatte keine
bestimmten Erwartungen/kann mich Nicht beantwortet
nicht daran erinnern
n
%
n
%
20
3,6 %
10
1,8 %
549
Tabelle 120: Ergebnis der Berechnung benötigter Fragebögen für Indikator 26 (Erfüllung der Patientenerwartung)
37,2
16
1
Eine der neun Einrichtungen, die an der Validierungsstudie teilnahmen, wies einen Mittelwert von 37,2 % auf.
137
Abschlussbericht
liegt mit r = .79 in einem hohen Bereich.
Tabelle 121: Ergebnisse der Überprüfung der Reliabilität zu Indikator 26 (Erfüllung der Patientenerwartung)
Korrelation (r)
.79 (n = 86)
Faktorenanalyse
Da der Indikator 26 aus dem Mittelwert der Antworten einer Frage (25)gebildet wird, ist keine Faktorenanalyse
möglich.
Einfluss von Risikofaktoren auf das Ergebnis
Um den Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 26 zu untersuchen, wurde aufgrund des dichotom skalierten Indikators eine logistische Regressionsanalyse durchgeführt. Tabelle 122 zeigt den Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 26.
Tabelle 122: Einfluss der Risikofaktoren auf den Indikator 26 (Erfüllung der Patientenerwartung) (logistische Regressionsanalyse/Odds Ratio)
Risikofaktoren
Odds Ratio
0,76
0,09
1,37
0,39
Alter
0,99
0,43
Geschlecht
0,64*
0,03
Body-Mass-Index
0,97
0,20
Diabetes Mellitus
1,26
0,54
0,85
0,64
0,69
0,35
1,89
0,15
1,77
0,27
0,95
0,91
0,74
0,12
Anzahl (n)
460
*der OR-Wert ist auf dem 0,05 Niveau signifikant
Im Rahmen dieses Modells weist die Variable „Geschlecht“ einen signifikanten Einfluss auf den Indikator 26
auf. Dabei weisen weibliche Patienten einen geringeren Indikatorwert auf als männliche Patienten.
138
Abschlussbericht
Tabelle 123: Zusammenfassung der Ergebnisse der Analysen zu Indikator 26 (Erfüllung der Patientenerwartung)
Analyse
Ergebnis
Schlussfolgerung
auf.
5,5 % (n = 30)
r = .79 (n = 86)
Effekt des Items „Geschlecht“ auf Beibehaltung der Patientenmerkden Indikator „Erfüllung der Patien- male im Fragebogen im ersten Jahr
tenerwartung“.
Indikators.
Hohe Test-Retest-Reliabilität
139
Abschlussbericht
4.2.14. Bewertung der Missing Value-Anteile
Missing Value-Anteile auf Indikatorebene
Bei der Auswertung der Indikatorergebnisse zeigten sich auf Indikatorebene lediglich geringe oder moderate
Missing Value Anteile (zu den Bewertungen vgl. Abschnitt 4.2).
Missing Value Anteile auf Itemebene
Die benutzerdefinierten Anteile an Missing Values der Antwortoptionen „Weiß ich nicht mehr“, „Frage war nicht
notwendig“ und „Frage war bei mir nicht erforderlich“ lagen bei allen Items unter 10 % und damit ebenfalls in
einem geringen oder moderaten Bereich.
Bei der Analyse auf Itemebene von Item-Nonresponse (nicht beantworteten Items) fanden sich zum Teil erhöhte
Anteile.
Beim Indikator „Sport- und Freizeitaktivitäten“ (Ergebnisqualität) wiesen die Fragen zu Schwierigkeiten mit dem
Knie beim Hüpfen bzw. Springen (Fragen 8 und 23) erhöhte Item-Nonresponse-Anteile von 11,3 % bzw. 10,9 %
auf. Bei den Fragen zu Schwierigkeiten mit dem Knie beim Rennen (Fragen 8 und 23) zeigte sich ein Anteil von
knapp unterhalb der 10 %-Grenze (9,7 % bzw. 9,3 %).
Diese vier Items wurden daher einer genaueren Analyse hinsichtlich der soziodemografischen Merkmale der
Nichtrespondenten unterzogen. Mithilfe des Einsatzes eines multivariaten Regressionsmodells konnte dabei
festgestellt werden, dass die Variablen Alter und entzündlich-rheumatische Erkrankung einen signifikanten
Einfluss auf die Non-Response-Anteile der beschriebenen Items zu Sport- und Freizeitaktivitäten aufwiesen.
Insbesondere Patienten höheren Alters und Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen beantworteten die untersuchten Items weniger. Dieser Zusammenhang zwischen Alter bzw. entsprechender Vorerkrankung und fehlenden Angaben zu Beschwerden bezüglich Aktivitäten wie Rennen oder Hüpfen lässt sich durchaus auch inhaltlich plausibel erklären.
Für die Berechnung des Indikators Sport und Freizeitaktivitäten sind die erhöhen Item-Nonresponse-Anteile
daher vernachlässigbar. Trotz dieser fehlenden Werte können bei geeigneten Auswertungsverfahren, wie der
vom AQUA-Institut empfohlenen z-Standardisierung und einer entsprechenden Risikoadjustierung, faire Einrichtungsvergleiche gewährleistet werden.
140
4.3.
Weitere Ergebnisse der Validierungsstudie
4.3.1.
Bewertung des Fragebogens aus Patientensicht
Abschlussbericht
Am Ende des Fragebogens wurden für die Validierungsstudie sieben Zusatzfragen zur Bewertung des Instruments aus Patientensicht aufgenommen. Sie betrafen die Verständlichkeit der Fragen, die individuelle Bearbeitungsdauer sowie mögliche Schwierigkeiten bei der retrospektiven Beantwortung von Fragen. In einer Freitextfrage konnten die Befragten detailliert Schwierigkeiten zur Verständlichkeit der Fragen beschreiben. Konkret
wurden folgende Fragen mit den angeführten Antwortoptionen gestellt:
 „Wie leicht fiel es Ihnen, die Fragen zu Ihren Beschwerden und Einschränkungen vor (!) dem Eingriff aus Ihrer
Erinnerung zu beantworten?
− leicht
− teils/teils
− schwer
 Wie leicht fiel es Ihnen, die Fragen zur ärztlichen Aufklärung und zur Entlassung aus Ihrer Erinnerung zu beantworten?
− leicht
− teils/teils
− schwer
 Der Zeitaufwand zum Ausfüllen des Fragebogens war…
− angemessen
− gerade noch zumutbar
− zu hoch
 Wie lange hat das Ausfüllen des Fragebogens ungefähr gedauert?
− __ Minuten
 Aus Ihrer Sicht: Sind die Fragen insgesamt verständlich formuliert?
− ja
− eher ja
− teils/teils
− eher nein
− nein
 Aus Ihrer Sicht: Sind die Antwortvorgaben verständlich und einfach auszuwählen?
− ja
− eher ja
− teils/teils
− eher nein
− nein
Beide Fragen zur allgemeinen Verständlichkeit des Fragebogens wurden sehr positiv beantwortet: So gaben
insgesamt 88,3 % der Befragten an, dass die Fragen im Instrument verständlich (72,6 %) oder eher verständlich
(15,7 %) formuliert seien. Lediglich 11,4 % der Patienten beurteilten den Fragebogen als nur teilweise verständlich (teils/teils) und weit weniger als 1 % der Befragten gaben an, die Fragen eher nicht (0,2 %) bzw. nicht verstanden (0,2 %) zu haben. Auch die Antwortvorgaben im Fragebogen wurden als verständlich und einfach auszuwählen empfunden. Hier gaben insgesamt 82,8 % der befragten Patienten an, die Antwortvorgaben gut
(65,9 %) oder eher gut verstanden (16,9 %) zu haben. 15,8 % der Patienten bewerteten die Antwortvorgaben als
teilweise verständlich und nur 1,5 % der Befragten kritisierten die Antwortvorgaben als eher nicht (0,9 %) bzw.
nicht verständlich (0,6 %) (vgl. Tabelle 124 sowie Anhang E).
141
Abschlussbericht
Tabelle 124: Allgemeine Verständlichkeit des Fragebogens
Ja
Eher ja
Teils/teils
Eher nein
Nein
Gesamt
(n)
Sind die Fragen insgesamt verständlich formuliert?
72,6 %
15,7 %
11,4 %
0,2 %
0,2 %
543
Sind die Antwortvorgaben
verständlich und einfach
auszuwählen?
65,9 %
16,9
15,8 %
0,9 %
0,6 %
539
Insgesamt bewerteten 87,0 % der Befragten den Zeitaufwand zum Ausfüllen des Fragebogens als angemessen.
11,2 % der Befragten erschien der Zeitaufwand gerade noch zumutbar, während nur 1,8 % aller befragten Patienten die Bearbeitungsdauer als zu hoch einschätzten. Im Durchschnitt benötigten die Befragten 19 Minuten,
um den Fragebogen auszufüllen. 25 Patienten beantworteten die Frage zum persönlichen Zeitaufwand nicht
(vgl. Anhang E).
Die befragten Patienten erhielten den Fragebogen in einem Zeitraum von ca. 6 bis 8 Monaten nach Behandlungsdatum. Daher wurde u.a. danach gefragt, ob es Schwierigkeiten gab, Fragen aus der Erinnerung beantworten zu können: 71,0 % der Patienten gaben an, dass es ihnen leicht fiel, die Fragen zu ihren Beschwerden und
Einschränkungen vor dem Eingriff aus ihrer Erinnerung zu beantworten; 74,4 % der Patienten berichteten, dass
es ihnen leicht fiel, die Fragen zur ärztlichen Aufklärung und Entlassung aus ihrer Erinnerung zu beantworten.
Bei beiden Fragen ist ca. ein Viertel der Patienten die Beantwortung der Fragen teilweise leicht gefallen (28,1 %
bzw. 24,4 %). 2,2 % der Patienten (0,9 % bzw. 1,3 %) ist es ausnahmslos schwer gefallen, die Fragen aus der
Erinnerung zu beantworten (vgl. Tabelle 125 sowie Anhang E).
Tabelle 125: Schwierigkeit der Beantwortung von Fragen aus der Erinnerung
Leicht
Teils/teils
Schwer
Gesamt (n)
Wie leicht fiel es Ihnen, die Fragen zu Ihren
Beschwerden und Einschränkungen vor (!)
dem Eingriff aus Ihrer Erinnerung zu beantworten?
71,0 %
28,1 %
0,9 %
538
Wie leicht fiel es Ihnen, die Fragen zur ärztlichen Aufklärung und zur Entlassung aus
Ihrer Erinnerung zu beantworten?
74,4 %
24,4 %
1,3 %
542
Eine Korrelation des Alters der Patienten mit den Fragen zur Erinnerungsleistung zu Beschwerden vor dem
Eingriff und zur ärztlichen Aufklärung bzw. Informationen zur Entlassung ergab folgende Ergebnisse:
Tabelle 126: Zusammenhang zwischen dem Alter der Patienten und der Erinnerungsleistung (Frage 37 und 38)
Korrelation: Alter der Patienten mit…
… Frage 37
… Frage 38
Korrelation nach Pearson: r = -.02
Korrelation nach Pearson: r = .10*
Signifikanz: .62
Signifikanz: .02
Anzahl: n = 526
Anzahl: n = 532
*Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant
Die Korrelation des Alters der Patienten mit der Frage 37 (Wie leicht fiel es Ihnen, die Fragen zu Ihren Beschwerden und Einschränkungen vor (!) dem Eingriff aus Ihrer Erinnerung zu beantworten?) zeigt keine Effekte.
Bei der Korrelation des Alters mit der Frage 38 (Wie leicht fiel es Ihnen, die Fragen zur ärztlichen Aufklärung
142
Abschlussbericht
und zur Entlassung aus Ihrer Erinnerung zu beantworten?) zeigen sich signifikante, aber sehr schwache Korrelationen. In diesem Fall erklärt das Alter ein Prozent der Varianz der Erinnerungsfähigkeit der Items zur Prozessqualität (vgl. Tabelle 126). Dieser Effekt kann daher vermutlich vernachlässigt werden.
In einer letzten, offenen Frage konnten die Patienten durch eine Freitextmöglichkeit detailliert angeben, ob das
Instrument dennoch Fragen enthielt, die aus ihrer Sicht nicht verständlich waren. Diese Möglichkeit wurde von
insgesamt 91 der 549 befragten Patienten genutzt. 31 Patienten wiesen ausschließlich auf die gute Verständlichkeit der Fragen hin. Von weiteren Befragten wurde die Freitextmöglichkeit genutzt, um ihren Unmut über
den persönlichen klinischen Verlauf zu schildern. Wenige der Patienten (8) merkten an, dass für die Frage 2
zum Grund der Arthroskopie nicht passend war. Sie hatten in der Regel einen (Sport-/Arbeits-) Unfall und
wussten nicht, welche Antwortoption sie ankreuzen sollten. Darüber hinaus war es für diese Patientengruppe
laut ihren Freitextangaben problematisch, die Fragen zu den Kniebeschwerden vor dem Eingriff zu beantworten, weil sie sich nicht angesprochen fühlten. Offensichtlich wurde der Hinweis vor Frage 4 im Fragebogen
(Patienten mit einem Unfall sollten zunächst die Kniebeschwerden nach dem Unfall und somit vor dem Eingriff
beschreiben) von den Patienten nicht wahrgenommen bzw. verstanden. Gravierende Verständnisprobleme, die
Änderungen am Fragebogen erforderlich machen würden, konnten aufgrund der Analyse der Freitexte jedoch
nicht identifiziert werden.
Als Schlussfolgerung aus den Ergebnissen kann dennoch festgehalten werden, dass das entwickelte Instrument
insgesamt von den Patienten gut verstanden wird. Auch der Zeitaufwand zum Ausfüllen des Fragebogens erscheint aus Patientenperspektive angemessen.
4.3.2.
Benötigte Anzahl auszusendender Fragebögen
Die Berechnung der Anzahl zu versendender Fragebögen basiert auf der in Anlehnung nach Dimick et al. (2004)
ermittelten benötigten Mindestfallzahl (vgl. Abschnitt 4.2). Danach soll bei Indikatoren, die die Veränderung der
Ergebnisqualität als Differenz (vor- und nach dem Eingriff) abbilden, die erforderliche Anzahl auszuwertender
Fragebögen die Hälfte des Indikatorwertes statistisch signifikant absichern. Bei Indikatoren, die einen Messzeitpunkt vor oder nach (z.B. ambulante Komplikationen) dem Eingriff abbilden, soll die erforderliche Anzahl
auszuwertender Fragebögen das Doppelte des in der Validierungsstudie gemessenen Verbesserungspotenzial
statistisch signifikant absichern (Teststärke von 80 %, Irrtumswahrscheinlichkeit < 0,05).
Unter Berücksichtigung der Rücklaufquote und des jeweiligen Anteils an Missing Values pro Indikator ergeben
sich folgende Anzahlen auszusendender Fragebögen.
Tabelle 127: Anzahl auszusendender Fragebögen pro Indikator bei einer Rücklaufquote von 61 %
Indikator-ID
Indikatorbezeichnung
Anzahl
benötigter
Fragebögen
Missing Value
Anteil pro
Indikator
Anzahl auszusendender
Fragebögen
pro Indikator 22
15
Anamnese
9
2,6 %
15
16
96
9,5 %
174
17_a
11
0,0 %
18
18a_P
Gemeinsame Entscheidungsfindung
10
1,6 %
17
28
Perioperative Schmerzbehandlung am
OP-Tag
56
1,1 %
93
20
Informationen zum postoperativen
Verhalten
9
0,7 %
15
21
12
0,4 %
20
22
Die Anzahl auszusendender Fragebögen berechnet sich aus der Formel: Benötigte Fragebögen dividiert durch die (Rücklaufquote multipliziert mit
(1 minus Anteil an Missing Values)).
143
Indikator-ID
Indikatorbezeichnung
22
Abschlussbericht
Anzahl
benötigter
Fragebögen
Missing Value
Anteil pro
Indikator
Fragebögen
pro Indikator 22
Schmerzen
26
1,1 %
43
23
78
0,9 %
129
24
44
3,3 %
75
25
38
2,2 %
64
27
Ambulant behandelte postoperative
Komplikationen
46
8,9 % 23
86
26
16
5,5 %
28
Wie in der Tabelle ersichtlich werden für den Indikator 16 zur körperlichen Untersuchung mit Abstand die meisten auszusendenden Fragebögen (174) benötigt. Der Grund dafür liegt an der Verteilung der Indikatorwerte, die
einen Deckeneffekt aufweist. 94 % der Patienten gaben an, dass der Arzt das Knie vor der Arthroskopie untersucht hat. Für den Indikator 23 zur Veränderung der Bewegungseinschränkungen vor und nach dem Eingriff
werden 129 auszusendende Fragebögen benötigt.
Nur im Rahmen eines Regelbetriebs können die tatsächlichen Anzahlen auszusendender Fragebögen zuverlässig bestimmt werden. In einem Regelbetrieb müssen folgende Aspekte der statistischen, psychometrischen
Analysen, die sich aus den Fallzahlberechnungen der Validierungsstudie ergaben, bestätigt werden:




Statistische Kennzahlen der Indikatoren
Rücklaufquote
Anteil der Missing Values pro Indikator
Die Annahme, dass das doppelte Qualitätspotenzial bzw. die Hälfte der Differenzwerte (Ergebnisqualität) eine
Zielgröße darstellt, die einige Einrichtungen auch über- bzw. unterschreiten.
Insbesondere der letzte Aspekt ist im ersten Jahr des Regelbetriebs zu prüfen, da die Anzahl der neun teilnehmender Einrichtungen der Validierungsstudie zu klein ist, um hier eine gesicherte Aussage treffen zu können.
Insgesamt führen ca. 2.750 Einrichtungen in Deutschland Arthroskopien am Kniegelenk durch (AQUA 2014b).
Die tatsächliche Anzahl benötigter Fragebögen kann letztendlich erst im Regelbetrieb genau ermittelt werden.
Aufgrund der Validierungsstudie müssten 174 Fragebögen pro Einrichtungen versendet werden, um alle Indikatoren entsprechend den o.g. Annahmen statistisch abzusichern. Relevant für die Interpretation der Ergebnisse
ist jedoch der in Abschnitt 4.3.4 vorgestellte Qualitätsindex-ASK, welcher die Werte aller Indikatoren einbezieht. Dabei geht der aus der Sicht der Diskriminationsfähigkeit problematischste Indikator (ID 16) nur zu einem geringen Teil in das Gesamtergebnis ein. Dies bedeutet, dass auf Indexebene deutlich weniger Fragebögen
rücklaufen müssen, um statistisch gut diskriminierende Ergebnisse zu erzielen.
Die minimale Fallzahlberechnung auf Indexebene basiert auf zwei unterschiedlichen Auswertungsmethoden. In
einem ersten Schritt wurde die erforderliche Stichprobengröße für den Qualitätsindex-ASK mit einem in der
Literatur oft verwendeten Verfahren für die Identifizierung von Ausreißern (d.h. Einrichtungen mit einem hohen
Verbesserungspotenzial) berechnet: Dies fordert für eine Abweichung von 1,96 Standardabweichungen signifikante Ergebnisse ein ((Wilcox 2010); vgl. zu diesem Vorgehen in der Versorgungsforschung z.B. (Diley et al.
2014; Spiegelhalter 2005)). Dabei wurde analog zu Dimick et al. (2004) ein 95 %-Signifikanzniveau bei einer
80 %-igen Teststärke angelegt. Zusätzlich wurden auch Berechnungen mit der Maßgabe, dass das Einrichtungsergebnis mehr als doppelt unter dem Verbesserungspotenzial des Durchschnitts lag, durchgeführt.
23
Bei der Berechnung der auszusendenden Fragebögen zu Indikator 27 wurde zusätzlich zu dem Missing Value Anteil (8,9 %) auch der Anteil an
ausgeschlossenen Fällen mit Komplikationen, die eine erneute Operation und/oder eine stationäre Aufnahme ins Krankenhaus erforderten (18
Fälle/3,3 %) berücksichtigt.
144
Abschlussbericht
In beiden Fällen wird so eine minimale Stichprobegröße von unter sechs ausgefüllten Fragebögen pro Einrichtung erreicht. 24
Vor dem Hintergrund, dass der Qualitätsindex-ASK alle Indikatoren berücksichtigt, scheint es für das erste Jahr
des Regelbetriebs hinnehmbar, wenn nicht für jeden der 13 Indikatoren die minimale Stichprobengröße eingehalten wird. Auf Grundlage der bisherigen Betrachtungen sind aus der Sicht des AQUA-Instituts also weder 174
auszusendende Fragebögen erforderlich, die jeden Indikator umfänglich berücksichtigen, noch eine minimale
Anzahl von unter sechs Fragebögen allein aufgrund der Indexbildung empfehlenswert.
Für das erste Jahr des Regelbetriebs empfiehlt das AQUA-Institut 100 auszusendende Fragebögen pro Einrichtung als pragmatischen Richtwert.
4.3.3.
Bewertung Diskriminationsfähigkeit der Indikatoren
Die auf Basis der Daten aus der Validierungsstudie berechnete Diskriminationsfähigkeit der Indikatoren zeigt,
mit wie vielen Fällen ein definierter Ergebnisunterschied zwischen Einrichtungen statistisch signifikant abgesichert werden kann (vgl. Abschnitt 4.2). Eine Bewertung der Diskriminationsfähigkeit ist zudem abhängig von
der Frage, wie viele Einrichtungen in Deutschland diese Fallzahlen pro Jahr aufweisen. Je mehr Einrichtungen
entsprechende Fallzahlen haben, desto besser ist die Diskriminationsfähigkeit des Instruments.
Im Abschnitt4.3.2 wurde empfohlen, im ersten Jahr des Regelbetriebs pro Einrichtung Fragebögen an 100
Patienten zu versenden. Im Rahmen der Entwicklung eines sektoren- und einrichtungsübergreifenden QSVerfahrens Arthroskopie am Kniegelenk wurde anhand anonymisierter Routinedaten von Krankenkassen die
Nutzbarkeit der Sozialdaten bei den Krankenkassen zur Abbildung der Qualitätspotenziale empirisch geprüft
(AQUA 2014b). Dabei wurden die in Tabelle 128 dargestellten Fallzahlen für das Indexjahr 2009 pro Einrichtung
ermittelt. Bei diesen Fallzahlen handelt es sich um Schätzungen auf Basis der für die empirische Prüfung zugrunde liegenden Population.
Tabelle 128: Anzahl durchgeführter Arthroskopien am Kniegelenk (2009)
Anzahl durchgeführter
Arthroskopien am Kniegelenk
1–5
6–10
11–20
21–50
51–100
>100
Anzahl Leistungserbringer
131
153
237
590
575
1086
Während §299 SGB V die Nutzung von Sozialdaten bei den Krankenkassen im Rahmen des Regelbetriebs der
gesetzlichen Qualitätssicherung definiert, ist das AQUA-Institut zur empirischen Erarbeitung der fachlichen
Grundlagen für den Regelbetrieb auf Forschungskooperationen mit Krankenkassen angewiesen. Demzufolge
lagen nur Daten zu einem Teil der Versicherten vor. Unter der Annahme, dass die Leistungserbringer durch alle
Versicherten anteilig gleichermaßen in Anspruch genommen werden, wurden die identifizierten Behandlungsfallzahlen mit dem Reziprokwert des Anteils der Untersuchungspopulation an der Gesamtpopulation der gesetzlich Krankenversicherten multipliziert. Auf Basis der Sozialdaten bei den Krankenkassen, die dem AQUA-Institut
zur Verfügung standen, konnte eine Grundgesamtheit von insgesamt 2.772 Einrichtungen ermittelt werden.
Tabelle 129 zeigt den Anteil der Einrichtungen, die gemäß der in Tabelle 128 aufgeführten Hochrechnungen die
benötigten Fallzahlen pro Indikator erreichen. Für die empirische Prüfung im Rahmen der Entwicklung eines
sektoren- und einrichtungsübergreifenden QS-Verfahrens zur Arthroskopie am Kniegelenk war eine gruppierte
Auswertung der Anzahl durchgeführter Arthroskopien am Kniegelenk pro Leistungserbringer (vgl. Tabelle 128)
ausreichend. Aus rechtlichen Gründen können die Routinedaten für die vorliegende Beauftragung nicht zur
Auswertung verwendet werden, sodass für die beiden Indikatoren, für die mehr als 100 auszusendende Fragebögen benötigt werden, nur ein ungefährer Wert geschätzt werden kann.
24
Die Berechnungen wurden mit der Prozedur sampsi in Stata 12.1 sowie GPower 3.1.5 für den T-Test innerhalb einer Stichprobe kreuzvalidiert.
145
Abschlussbericht
Tabelle 129: Mindestanteil der Einrichtungen, die die benötigten Fallzahlen pro Indikator erreichen
Indikator-ID Bezeichnung des Indikators
Fragebögen pro
Indikator
Geschätzter
Anteil der
Einrichtungen
15
Anamnese
15
86 %
16
174
< 39 %
17_a
18
84 %
18a_P
17
84 %
28
93
42 %
20
15
86 %
21
20
81 %
22
Schmerzen
43
65 %
23
129
< 39 %
24
75
50 %
25
64
54 %
27
86
45 %
26
28
75 %
Auf Basis des „Bericht zur Prüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung
hinsichtlich ihrer Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung“ (AQUA 2014a) wurde die
Diskriminationsfähigkeit als gut bewertet, sofern mindestens 10 % aller Einrichtungen die benötigten Fallzahlen
aufweisen. Die Tabelle 129 zeigt, dass alle Einrichtungen über ausreichende Fallzahlen pro Indikator verfügen.
Auch wenn bei den Indikatoren „Bewegungseinschränkungen“ und „Körperliche Untersuchung“ der Anteil nicht
genau ermittelt werden kann, werden bei 100 auszusendenden Fragebögen (der empfohlene Maximalwert
vgl. Abschnitt 4.3.2) 39 % der Einrichtungen diesen Wert erreichen. Unter Anwendung des o.g. Bewertungskriteriums wird die Diskriminationsfähigkeit für alle Indikatoren als gut bewertet. Da im QS-Verfahren zur Arthroskopie am Kniegelenk nicht die Ergebnisse der einzelnen Indikatoren sondern die des Qualitätsindex-ASK das
Aufgreifkriterium für die Qualitätsmaßnahme „Externe Begutachtung“ bilden, ist im Hinblick auf die Anwendung
der Instrumente zur Qualitätsförderung von einer noch besseren Diskriminationsfähigkeit auszugehen
(vgl. (AQUA 2014b)).
4.3.4.
Indexbildung
Im Abschlussbericht zur Arthroskopie am Kniegelenk wurde vom AQUA-Institut empfohlen, einen Qualitätsindex-ASK zu entwickeln, der aus den Indikatorergebnissen der Instrumente „Sozialdaten bei den Krankenkassen“ und „Patientenbefragung“ gebildet wird. Dieser Index soll als Auslöser für eine Externe Begutachtung
dienen.
Für die Indexbildung mit Sozialdaten bei den Krankenkassen wurden im Abschlussbericht zur Arthroskopie am
Kniegelenk die Vor- und Nachteile verschiedener Varianten diskutiert. Als Ergebnis dieser Diskussion wurde zur
Berechnung des Index eine Methode in Anlehnung an die „Overall-Percentage“-Methode empfohlen, bei der die
Zähler der Indikatoren addiert und durch die ebenfalls addierten Nenner der Indikatoren dividiert werden.
Dieses Vorgehen hat zur Folge, dass Indikatoren mit einer höheren Prävalenz die Ausprägung des Index stärker
beeinflussen, als Indikatoren mit niedriger Prävalenz (Reeves et al. 2007). Anders als bei der „OverallPercentage“-Methode, empfahl das AQUA-Institut jedoch nicht einfache ratenbasierte Indikatoren im Index zu
errechnen, sondern Berechnungen auf Basis von O/E-Werten vorzunehmen (AQUA 2014b). Dabei wird pro Fall
und Indikator der beobachtete Wert durch den Erwartungswert dividiert. Dies hat neben dem Umstand, dass
146
Abschlussbericht
ggf. eine Risikoadjustierung durchgeführt werden kann, den Vorteil, dass bei der Berechnung bereits eine vergleichbare Metrik der Indikatoren vorliegt, sodass statistische Ausreißer von weniger prävalenten Indikatoren
weniger stark berücksichtigt werden.
Bildung eines Qualitätsindex bei der Patientenbefragung
Ebenso wie für das Instrument der Sozialdaten bei den Krankenkassen, sollte auch beim Instrument der Patientenbefragung vorerst auf eine Gewichtung der Indikatoren, z.B. nach Schwere des betrachteten Ereignisses,
verzichtet werden, da ohne entsprechende Rückmeldungen aus der Externen Begutachtung im Regelbetrieb
noch keine tragfähige unterschiedliche Gewichtung einzelner Indikatoren begründet werden kann (AQUA
2014b).
In Abschnitt 4.2 wurde empfohlen, eine z-Standardisierung für jedes Item eines Indikators durchzuführen, um
Indikatoren mit unterschiedlichen Prävalenzen und unterschiedlichen Verteilungen miteinander verrechnen zu
können. Bei der z-Standardisierung werden die unterschiedlichen Mittelwerte und Streuungen der Items eines
Indikators je zu 0 (Mittelwert) bzw. 1 (Standardabweichung) transformiert. Zusätzlich erlaubt dieses Vorgehen
die Berechnung eines Indikatorwertes pro Patient, auch wenn er nur eines von mehreren möglichen Items
beantwortet.
Für die Patientenbefragung ist eine Indexbildung nach der „Overall-Percentage“-Methode auf Basis von Indikatoren, deren Items z-standardisiert wurden, zu empfehlen, da wie bei der Indexbildung bei den Sozialdaten die
Möglichkeit der Risikoadjustierung sowie eine vergleichbare Metrik gegeben ist.
Bei Annahme des 5. Perzentils als Referenzbereich wurde unter Anwendung dieses Index eine von neun an der
Validierungsstudie teilnehmenden Einrichtungen statistisch auffällig.
Bildung eines Qualitätsindex im Gesamtverfahren
Dabei ist es grundsätzlich möglich über eine „Overall-Percentage“-Methode auch einen Gesamtindex für das
QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk zu berechnen. Aus der Sicht des AQUA-Instituts wäre es für die Entwicklung eines Gesamtindex aber empfehlenswert, im Rahmen der externen Begutachtung zunächst Erfahrungen hinsichtlich der Aussagekraft beider Indizes separat voneinander zu sammeln, bevor ein Gesamtindex für
beide Instrumente entwickelt, berechnet und angewendet wird.
4.3.5.
Vergleich von Auswertungsmethoden zur Indikatorbildung
Das AQUA-Institut schlägt im Abschnitt 4.2 vor, dass ein Indikatorwert pro Patient gebildet wird, sofern mindestens ein Item gültig, d.h. für die Indikatorbildung auswertbar, beantwortet wurde.
Im Stellungnahmeverfahren zu diesem Abschlussbericht wurde von einigen Stellungnehmern alternativ vorgeschlagen, einen Indikatorwert pro Patient zu bilden, wenn mindestens die Hälfte der Items eines Indikators von
ihm gültig beantwortet wurde. Dieser Vorschlag der Stellungnehmer stellt eine in der Forschungspraxis zur
Messung von Patient Reported Outcome nicht unübliche Auswertungsmethode dar, und wurde daher im Laufe
des Entwicklungsprozesses auch vom AQUA-Institut in Betracht gezogen (vgl. Abschnitt 3.5.1).
Im Nachgang zur Validierungsstudie wurden beide Auswertungsvarianten auf Basis der vorliegenden empirischen Daten nochmals geprüft, mit der Intention, die Antworten der Patienten optimal zu nutzen. Beantwortet
ein Patient zum Beispiel nur eine von vier möglichen Fragen, weil die drei übrigen auf ihn nicht zutreffen (er
wählt bspw. die Antwortkategorie „Frage war nicht notwendig“ oder „Weiß ich nicht mehr“), wäre es aus Sicht
des AQUA-Instituts eine zu rigide Auswertungsvorschrift, Patienteninformationen in diesem Fall gar nicht zu
berücksichtigen. Allerdings stellt sich die Frage, wie valide lediglich eine Antwort eines Patienten gegenüber
mehreren Antworten anderer Patienten zur Bildung eines Indikatorwerts eingeschätzt werden darf.
Aus diesem Grund wurden beide Auswertungsvarianten einem empirischen Vergleich unterzogen (vgl. Tabelle
130). Ein Mittelwertvergleich zwischen beiden Varianten über alle Einrichtungen ergab dabei auf Indikatorebene
Unterschiede von 0,0 bis 0,6 Prozentpunkten bzw. Differenzpunkten (bei insgesamt 9 Indikatoren; 4 Indikatoren berechnen sich aus einem bzw. zwei Items).
147
Abschlussbericht
Tabelle 130: Gegenüberstellung Ergebnisse der zwei Auswertungsmethoden zur Indikatorbildung 25
Indikatorberechnung mit einem gültigen Item
Indikatorberechnung mit der Hälfte gültiger Items
Anzahl
Mittelwert
Standardabweichung
gültig
66,0
36,9
535
14
17_a Präoperative Aufklärung
73,5
31,9
549
18a_ Gemeinsame
P
Entscheidungsfindung
71,5
36,1
QI-ID Bezeichnung
15
Anamnese
Anzahl
Differenz:
Mittelwerte
beider
Berechnungsvar.
Differenz:
Missing
ValueAnteil
beider
Berechnungsvar. (%)
Mittelwert
Standardabweichung
gültig
2,6
66,6
36,3
518
31
5,6
0,6
3,1
0
0,0
73,6
31,6
540
9
1,6
0,1
1,6
540
9
1,6
71,6
35,9
531
18
3,3
0,1
1,6
Missing Values
(n/%)
Missing Values
(n/%)
20
Information zum
postoperativen Verhalten
67,9
34,2
545
4
0,7
67,9
34,2
537
12
2,2
0,1
1,5
21
Koordination der
Nachbehandlung
76,9
28,6
547
2
0,4
76,9
28,3
535
14
2,6
0,0
2,2
22
Schmerzen
27,3
26,9
543
6
1,1
27,6
26,0
523
26
4,7
0,3
3,6
23
15,2
26,6
544
5
0,9
14,7
26,0
528
21
3,8
0,5
2,9
24
Sport und Freizeitaktivitäten
25,0
32,5
531
18
3,3
25,2
33,0
508
41
7,5
0,2
4,2
25
Kniebezogene
Lebensqualität
23,0
27,7
537
12
2,2
23,0
27,7
536
13
2,4
0,1
0,2
25
Die vier Indikatoren, die sich aus einem bzw. zwei Items berechnen, sind in Tabelle 128 nicht aufgeführt, da beide Auswertungsmethoden zu identischen Ergebnissen führen.
148
Abschlussbericht
Der Missing Value-Anteil pro Indikator erhöht sich erwartungsgemäß bei der von den Stellungnehmern vorgeschlagenen Variante. Diese Erhöhung beträgt insgesamt geringe 0,2 bis 4,2 % bei 13 Indikatoren im Gegensatz
zur Variante, die das AQUA-Institut vorschlägt (vgl. Tabelle 130).
Vor dem Hintergrund, dass das Instrument „Externe Begutachtung“ im Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk
durch einen Gesamtindex (über alle Indikatoren des Verfahrens) ausgelöst werden soll, wurde untersucht, wie
sich der Mittelwert über die neun Indikatoren beider Varianten auf Einrichtungsebene unterscheidet. Die Gesamtmittelwerte beider Varianten pro Einrichtung korrelierten bei allen neun Einrichtungen, die an der Validierungsstudie teilgenommen haben, mit .99 (Produkt-Moment-Korrelation nach Pearson), was quasi einem perfekten Zusammenhang entspricht.
Aufgrund der beschriebenen Ergebnisse zu den empirischen Daten und der Intention, möglichst alle Informationen der Patienten zu nutzen, schlägt das AQUA-Institut daher die in der Validierungsstudie gewählte und oben
beschriebene Auswertungsmethode vor.
4.3.6.
Faktorenanalyse mit den Items des Befragungsinstruments
Im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens zum Vorbericht zur Entwicklung einer Patientenbefragung im Qualitätssicherungsverfahren Arthroskopie am Kniegelenk forderten einige Stellungnehmer, die Konstruktvalidität
des Fragebogens mithilfe einer über alle Items des Instruments durchgeführten konfirmatorischen Faktorenanalyse zu überprüfen. Weiterhin wurde vorgeschlagen, Items mit Faktorladungen unter .60 aus dem Instrument zu entfernen.
Das AQUA-Institut hatte diesbezüglich bereits im Vorbericht erläutert, dass die Indikatoren und deren zugehörige Items im Zuge der Verfahrensetwicklung durch Fachexperten, RAM-Panel und Patienten festgelegt bzw.
definiert wurden – insofern erfolgte zu Beginn der Fragebogenentwicklung eine inhaltliche Zuordnung der Items
zu Indikatoren – und somit keine Notwendigkeit bestehe, das Indikatorenmodell als Hypothese zu betrachten
und mit Hilfe einer Faktorenanalyse zu überprüfen.
Zudem weist die Anwendung der Faktorenanalyse über alle Items aufgrund der Konstruktion von Items zur
Prozessqualität im Rahmen der statistischen, psychometrischen Analyse zur Validierungsstudie Einschränkungen auf. Im Fragebogen werden zur Messung Reporting-Fragen genutzt, die andere Eigenschaften besitzen als
Items aus der psychologischen Forschung. Messen letztere insbesondere Eigenschaften von Testpersonen
(Fähigkeiten, Einstellungen, Meinungen, etc.) können Reporting-Fragen die Erfahrungen der Patienten mit der
Versorgung in der Einrichtung erheben und somit die Qualität der Leistungserbringung einer Einrichtung messen. Daher ist nicht unbedingt zu erwarten, dass die den Indikatoren zugeordneten Reporting-Fragen, im Gegensatz zu Items aus der psychologischen Forschung, voneinander abgegrenzte latente Konstrukte widerspiegeln.
In der Validierungsstudie wurden daher explorative Faktorenanalysen zur Überprüfung der Ein- oder Mehrdimensionalität von Indikatoren für die Items jedes Indikators separat durchgeführt. Dieses Vorgehen entspricht
einer in der Literatur beschriebenen Standardanalyse bei der Validierung eines Befragungsinstruments (Bortz
et al. 2010).
Dieser Abschnitt nimmt den Vorschlag der Stellungnehmer dennoch auf, u.a. weil die Frage der Anwendung von
Faktorenanalysen bereits im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens zur Fragebogenentwicklung im QSVerfahren Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie thematisiert wurde. Die Ergebnisse
einer exemplarisch vorgenommenen Faktorenanalyse mit allen Items der Prozess- bzw. der Ergebnisqualität
werden im Folgenden vorgestellt (vgl. Anhang F). Anschließend werden die Möglichkeiten sowie Grenzen der
Anwendung einer solchen Methode im Rahmen der Entwicklungsleistung veranschaulicht.
Vorgehen
Für die Prüfung der Konstruktvalidität wurde in der Faktorenanalyse eine bestimmte Anzahl an zu extrahierenden Faktoren – basierend auf der Anzahl der Indikatoren – vorgegeben. Als Methode wurde die Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation angewendet. Um in der Faktorenanalyse auch die Daten der Patienten zu
berücksichtigen, die nicht alle Fragen beantwortet haben und dennoch möglichst exakte Ergebnisse zu erhal-
149
Abschlussbericht
ten, wurde eine Imputationsmethode genutzt, die fehlende Werte in der Datenmatrix ersetzt. Hierzu wurde das
Zusatzpaket „MICE“ der Statistiksoftware „R“ genutzt (Rubin 1996; Little et al. 1987). Nach dem Ersetzen der
Missing Values wurde die Faktorenanalyse mithilfe der Statistiksoftware SPSS durchgeführt. Aus der Analyse
ausgeschlossen wurden 18 Patienten, die beim Indikator 27 (Ambulant behandelte postoperative Komplikationen) angaben, eine stationäre Nachbehandlung gehabt zu haben. Somit basierte das Ergebnis der Faktorenanalyse auf den Angaben von 531 Patienten. Die Faktorladungen (= die Korrelation eines Items mit dem Faktor) zur
Ergebnis- und Prozessqualität werden tabellarisch im Anhang F des Abschlussberichts dargestellt. 26
Im Modell werden Ladungen ab .40 dargestellt und auch Doppelladungen eines Items auf zwei Faktoren abgebildet. In der Literatur werden Faktorladungen zur inhaltlichen Interpretation von Faktoren ab .50, teilweise ab
.60 für aussagekräftig gehalten (Backhaus 2008; Bortz et al. 2005). Darüber hinaus diskutiert Bortz et al.
(2010) die Interpretation eines Faktors bei Vorliegen von weniger als zehn Variablen mit Ladungen von über
.40, unter der Voraussetzung, dass die zugrunde liegenden Fallzahlen des Faktorenmodells höher als n = 300
sind. Weiterhin sollten in der Faktorladungsmatrix die Items eines Konstrukts nur auf einen Faktor laden (Vermeidung von Doppelladungen) (Schnell et al. 2013).
Bezüglich der Prozessqualität wurden die dichotomisierten Items, welche die Grundlage für die Berechnung des
Indikators bilden, in die Faktorenanalyse aufgenommen. Zusätzlich wurden auch die Items zur Prozessqualität
mit den Originalskalen 27 im Fragebogen untersucht, welche jedoch keine nennenswerten Unterschiede im Vergleich zu den dichotomisierten Items aufwiesen.
Bezüglich der Ergebnisqualität wurden sowohl die Items der Skalen des KOOS-Fragebogens, die die aktuellen
Kniebeschwerden nach dem Eingriff messen, als auch die Items zur ambulanten Nachbehandlung und zur Erfüllung der Patientenerwartung im Faktorenmodell berücksichtigt. Andere Auswertungsalternativen, z.B. die Differenzwerte der Skalen des KOOS-Fragebogens bzw. die Items vor dem Eingriff, waren ebenfalls Gegenstand der
Analysen, ergaben jedoch vergleichbare Ergebnisse.
Ergebnis der Faktorenanalyse
Ein erstes Ergebnis der Faktorenanalyse zeigt, dass die Faktorladungen der Items der Prozessqualität keine
Schnittmengen zu den Faktorladungen der Items der Ergebnisqualität aufweisen. Das bedeutet, dass das Faktorenmodell ohne Ausnahme separate Faktoren zur Prozess- bzw. Ergebnisqualität generiert. Die Items zur
Prozessqualität laden dabei auf 9 Faktoren, die Items der Ergebnisqualität auf insgesamt 4 Faktoren. Insgesamt
weisen 3 Items eine Faktorladung von unter .50 und 11 Items eine Faktorladung von unter .60 auf. Darüber
hinaus zeigen sich bei insgesamt 14 Items Doppelladungen im Faktorenmodell, die eine Zuordnung zu einem
Faktor erschweren. 69,5 % der Gesamtvarianz des Faktorenmodells wird durch die integrierten Items erklärt
(vgl. Anhang F).
Zur Prozessqualität: Die Items der Indikatoren 15 (Anamnese), 16 (körperliche Untersuchung) und 28
(Perioperative Schmerzbehandlung) laden jeweils auf einen Faktor. Die Items des Indikators 17_a (Präoperative
Aufklärung) sowie die Items des Indikators 18a_P (Gemeinsame Entscheidungsfindung) laden gemeinsam auf
einen Faktor. Die Items des Indikators 20 (Information zum postoperativen Verhalten) laden auf insgesamt drei
Faktoren, wobei drei der Items jeweils ähnlich hohe Doppelladungen aufweisen. Bei Indikator 21 (Koordination
der Nachbehandlung) laden die Items auf zwei Faktoren (vgl. Anhang F).
Zur Ergebnisqualität: Von den insgesamt 27 Items der sechs Ergebnisindikatoren laden 23 Items unterschiedlicher Indikatoren auf einen gemeinsamen Faktor. Zwei Items des Indikators 22 (Schmerzen) bilden einen weiteren Faktor, wobei sie aber auch eine Doppelladung zum Faktor der anderen 23 Items aufweisen. Weitere zwei
Items des Indikators 23 (Bewegungseinschränkungen) bilden einen dritten Faktor. Der Indikator 27 (Ambulant
behandelte postoperative Komplikationen) bildet einen vierten Faktor (vgl. Anhang F).
26
Da die Items der Ergebnisqualität bezüglich ihrer Faktorladungen keine Schnittmengen zu den Items der Prozessqualität aufwiesen, wurde das
Faktorenmodell aus Gründen der besseren Lesbarkeit in eine Tabelle zur Prozess- bzw. eine Tabelle zur Ergebnisqualität unterteilt (vgl. Anhang F).
27
Dabei wurden beispielsweise die Antworten „nicht verständlich informiert“ und „gar nicht informiert“ zu einem Wert zusammengefasst.
150
Abschlussbericht
Bewertung der Ergebnisse
Würden alle Items, die im Modell eine Faktorladung von unter .50 aufweisen nicht berücksichtigt (inklusive
Doppelladungen von Items mit einer Ladung von jeweils unter .50), so müssten faktisch aus den einzelnen
Indikatoren folgende Items entfernt werden:
 Indikator 15: „Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung gefragt nach … Beschwerden/
Schmerzen mit meinem Knie (z.B. im Beruf, im Alltag, bei sportlichen Aktivitäten)“
 Indikator 20: „Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung informiert … was ich selbst tun kann,
um meine Kniebeschwerden auch langfristig zu lindern (z.B. welche Bewegung und Belastung, Gewichtsabnahme, bei Arthrose: Ernährungsumstellung, o.a.)“
 Indikator 21: „Vor dem Verlassen in der Einrichtung … wurde für meine Versorgung mit notwendigen
Medikamenten zuhause (z.B. Schmerzmedikamente, Thrombosespritze) gesorgt“
Unter Berücksichtigung der bereits verworfenen Items würden bei Berücksichtigung einer Faktorladung von
unter .60 weitere folgende Items aus den einzelnen Indikatoren entfernt werden:
 Indikator 17a: „Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung informiert … über die Möglichkeiten,
meine Kniebeschwerden auch ohne Operation bzw. mit alternativen Operationsverfahren zu behandeln“
 Indikator 17a: „Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung informiert … welche Nachbehandlungsmaßnahmen (z.B. Krankengymnastik) nach der Operation notwendig sein würden“
 Indikator 17a: „War im Aufklärungsgespräch ausreichend Zeit, um alle Ihre Fragen zu klären?“
 Indikator 20: „Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung informiert … welcher weitere Verlauf
meiner Knieerkrankung/Kniebeschwerden zu erwarten ist“
 Indikator 20: „Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung informiert … auf welche körperlichen
Gefahrensignale (mögliche Komplikationen nach der Arthroskopie) ich achten soll“
 Indikator 21: „Vor dem Verlassen der Einrichtung … wurde mir erläutert, ob physiotherapeutische Maßnahmen notwendig sind“
 Indikator 23: „Fühlen Sie ein Mahlen, hören Sie ein Klicken oder irgendein Geräusch, wenn Sie Ihr Knie
bewegen?“
 Indikator 23: „Bleibt Ihr Knie hängen, oder blockiert es, wenn Sie es bewegen?“
Des Weiteren müssten nachfolgende, bisher nicht aufgelistete 7 Items aufgrund von Doppelladungen aus den
Indikatoren entfernt werden:
 Indikator 20: „Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung informiert … über den Schaden, der
am operierten Knie vorlag bzw. vorliegt“
 Indikator 22: „Wie ausgeprägt sind Ihre Schmerzen derzeit, wenn Sie zum Beispiel … Ihr Knie ganz
ausstrecken?“
 Indikator 22: „Wie ausgeprägt sind Ihre Schmerzen derzeit, wenn Sie zum Beispiel … auf ebenem Boden
gehen?“
 Indikator 22: „Wie ausgeprägt sind Ihre Schmerzen derzeit, wenn Sie zum Beispiel … nachts im Bett liegen?“
 Indikator 22: „Wie ausgeprägt sind Ihre Schmerzen derzeit, wenn Sie zum Beispiel … sitzen oder liegen,
zum Beispiel auf der Couch?“
 Indikator 22: „Wie ausgeprägt sind Ihre Schmerzen derzeit, wenn Sie zum Beispiel … aufrecht stehen?“
 Indikator 23: „Können Sie Ihr Knie ganz beugen?“
151
Abschlussbericht
Bereits an diesem Punkt der Ausführungen wird deutlich, dass bei einem Entfernen solch relevanter Items zur
Anamnese, Aufklärung oder Koordination der Nachbehandlung etc. wesentliche Qualitätsaspekte im Instrument fehlen würden, die auch nicht über verbleibende Items abgebildet werden.
Würde der Faktorenanalyse eine Priorität bei der Zuweisung von Items zu Indikatoren eingeräumt, müssten in
einem zweiten Schritt die Items zur präoperativen Aufklärung sowie die Items zur gemeinsamen Entscheidungsfindung einen Indikator bilden. Auch dazu wurde bereits im Vorbericht begründet, dass ein separater Indikator
für die gemeinsame Entscheidungsfindung in das Indikatorenset aufgenommen werden sollte. Entscheidungskriterium hierfür war die vom RAM-Panel als fraglich (aufgrund mangelnder Operationalisierbarkeit), allerdings
von den Fachexperten als unerlässlich bewertete Relevanz dieses Indikators. Durch die Beibehaltung eines
eigenständigen Indikators zur gemeinsamen Entscheidungsfindung wird nach Meinung des AQUA-Instituts
zudem die Bedeutung der Thematik hervorgehoben und der edukative Charakter herausgestellt.
Die im Faktorenmodell abgebildete Zuordnung fast aller Items der Ergebnisqualität zu einem Faktor begründet
sich in der starken Korrelation der Subskalen des KOOS-Fragebogens untereinander (Salavati et al. 2011;
Kessler et al. 2003). Es stellt beispielsweise keinen Widerspruch dar, dass Schmerzen und Bewegungseinschränkungen hoch miteinander korrelieren. Folglich können die Subskalen des KOOS-Fragebogens keine statistisch voneinander unabhängigen Konstrukte bilden. Die Entwickler des international anerkannten KOOSFragebogens führen in ihren Validierungsstudien entsprechend auch keine Faktorenanalysen durch, erheben
aber relevante Themenblöcke der Kniebeschwerden (wie Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Freizeitaktivitäten und Lebensqualität) getrennt voneinander.
Fazit
Auf Basis der Ergebnisse der konfirmatorischen Faktorenanalyse über alle Items des Instruments wären – unter
strenger Anwendung der o.g. Kriterien – unzumutbare Streichungen von Items am Instrument erforderlich.
Begründet durch eine umfangreiche Inhaltsvalidierung durch Experten und Patienten zu Beginn der Fragebogenentwicklung und unter Berücksichtigung der spezifischen Eigenschaften der Itemkonstruktion mit Reporting-Fragen, im Vergleich zu den Eigenschaften der Items aus der psychologischen Forschung, ist eine nachträgliche konfirmatorische Faktorenanalyse zum Nachweis einer Konstruktvalidität ungeeignet. Sie konterkariert den Entwicklungsprozess der Itemgenerierung einschließlich der Berücksichtigung der Experten- und Patientenmeinung und somit das methodische Vorgehen des AQUA-Instituts bei der Entwicklung von Qualitätssicherungsverfahren. Aussagen zur Validität des entwickelten Fragebogens werden auf die umfangreiche Inhaltsvalidierung sowie die guten Diskriminationseigenschaften der Indikatoren gestützt.
152
4.4.
Abschlussbericht
Chronologie der Fragebogenentwicklung
In diesem Abschnitt wird die Fragebogenentwicklung ab der Recherche bis zur Erstellung des Vorberichts grafisch dargestellt. Damit soll veranschaulicht werden, welche Fragebogenversion aus welchem Entwicklungsschritt hervorging.
Im Anschluss an die Literatur- und Instrumentenrecherchen wurde im April 2013 eine erste Fragebogenversion
entwickelt, die mit Fachexperten und Patientenvertretern diskutiert wurde. Unter Berücksichtigung der Anmerkungen aus den Gesprächen erstellte das Entwicklerteam im September 2013 die zweite Fragebogenversion.
Im Oktober 2013 fanden zwei Fokusgruppensitzungen mit betroffenen Patienten statt. Aufgrund der Anmerkungen aus den Gruppengesprächen wurden Änderungen am Fragebogen vorgenommen, die in einer dritten
Fragebogenversion Berücksichtigung fanden. Ergänzungen aufgrund der Ergebnisse des Panelprozesses sowie
der Überprüfung des Fragebogens auf Verständlichkeit im Rahmen der kognitiven Pretests fanden in der Fragebogenversion 04 Berücksichtigung. Diese Fragebogenversion wurde bereits im Zwischenbericht zur Entwicklung
einer Patientenbefragung im Rahmen des Qualitätssicherungsverfahrens Arthroskopie am Kniegelenk vom
24. März 2014 vorgestellt und kam in der sich anschließenden Validierungsstudie zum Einsatz. Erkenntnisse
aus der statistischen, psychometrischen Analyse führten zu keinen weiteren Änderungen am Fragebogen. Die
Fragebogenversion 04 befindet sich in Anhang B, eine tabellarische Übersicht zur Zuordnung der Fragen bezüglich ihrer Funktion befindet sich in Anhang C.
März – Juli 13:
Recherche (Literaturrecherche,
Qualitätspotenziale,
Instrumente zur Ergebnisqualität)
Version 01
Aug. – Sept. 13:
Einbeziehung von Fachexperten
und Patientenvertretern (n=8)
Version 02
Oktober 13:
Fokusgruppen mit Patienten
(n=18)
Version 03
Okt. 13 – Jan. 14: Durchführung Panelprozess
Januar 14:
Abschluss Panelprozess
Kognitive Pretests (n=7)
Nov. 14 – Feb. 15: Statistische, psychometrische
Analysen
24.03.14:
Version 04
Zwischenbericht an
die AG Qesü
Mai-Nov. 14: Validierungsstudie
Sept.-Nov. 14: Test-Retest
10.03.15:
Vorbericht
Abbildung 3: Chronologie der Fragebogenentwicklung
4.5.
Fazit zu den statistischen, psychometrischen Analysen sowie weiteren
Analyseaspekten
Im Anschluss an die statistische, psychometrische Analyse der Daten aus der Validierungsstudie kann zusammenfassend festgehalten werden, dass generell alle konzipierten Indikatoren für einen Einsatz im Regelbetrieb
geeignet erscheinen (vgl. Abschnitt 4.2).
Alle Indikatoren weisen auf Basis des beobachteten Mittelwerts ein Verbesserungspotenzial auf und sind diskriminationsfähig. Es zeigen sich überwiegend geringe Missing Value Anteile, lediglich drei Indikatoren wiesen
moderat zu bewertende Missing Value Anteile auf, was jedoch im Rahmen sozialwissenschaftlicher Studien
nicht unüblich ist. Erhöhte Nonresponse-Anteile eines Items beim Indikator 24 (Sport- und Freizeitaktivitäten)
konnten aufgeklärt und inhaltlich plausibel begründet werden.
Überprüfungen der Reliabilität mithilfe einer Test-Retest-Befragung und der Überprüfung der internen Konsistenz der Items führten zu hoher (8 Indikatoren) und moderater (4 Indikatoren) Test-Retest-Reliabilität sowie zu
153
Abschlussbericht
einer befriedigenden (3 Indikatoren) bzw. guten (5 Indikatoren) internen Konsistenz oder alternativ zu einer
hohen Übereinstimmung der Antworten zu beiden Messzeitpunkten (bei 2 von 3 Indikatoren).
Auf Basis der in Tabelle 58 dargestellten Messeigenschaften kann der Indikator 28 als bedingt geeignet für
einen Einsatz im Regelbetrieb beurteilt werden. Aufgrund des hohen Deckeneffekts der Frage 14 „Waren Sie
während des Eingriffs ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?“ weist der Indikator eine vergleichsweise
schlechtere Reliabilität auf. In einem Regelbetrieb sollte daher überprüft werden, ob der Indikator geeignet ist,
Qualitätsprobleme von Einrichtungen aufzudecken.
Für den Indikator 21 (Koordination der Nachbehandlung) wurden durch die Faktorenanalyse zwei Faktoren
generiert. Dieses Ergebnis wurde im Entwicklerteam besprochen und inhaltlich interpretiert, was zu dem Ergebnis führte, dass die zwei identifizierten inhaltlichen Dimensionen durchaus weiterhin einem Konstrukt bzw.
Indikator zugeordnet werden sollten. Ebenfalls generierte eine über die Items des Indikators 23 (Bewegungseinschränkungen/vor dem Eingriff) durchgeführte Faktorenanalyse zwei Faktoren. Auch diese Items sollen im
Indikator beibehalten werden.
Bei der Überprüfung des Einflusses von Patientenmerkmalen bzw. definierten Risikofaktoren auf das Antwortverhalten von Patienten zeigten sich bei den Prozessindikatoren kein Einfluss der Variablen Alter, Geschlecht,
Erwerbssituation, Lebenssituation und Body-Mass-Index. Auch hatte keine der Begleiterkrankungen einen signifikanten Einfluss auf die Ergebnisindikatoren. Dennoch sollte der Einfluss aller Patientenmerkmale und Risikofaktoren im ersten Jahr eines Regelbetriebs berechnet werden, um Ergebnisse mit einer großen Stichprobe zu
generieren.
Aufgrund der Analysen zum Fragenblock 13 („Wie wurden Sie in die Entscheidung zur Durchführung der
Arthroskopie einbezogen?“) und der nachgewiesenen guten Mess- und Diskriminationseigenschaften sowie des
hohen Qualitätspotenzials und der Relevanz der Thematik eines möglichen Indikators aus den Items empfiehlt
das AQUA-Institut die Aufnahme des Indikators 18a_P zur gemeinsamen Entscheidungsfindung im
Indikatorenset zur Patientenbefragung.
Patienten bewerteten mithilfe von Zusatzfragen die Verständlichkeit und Handhabbarkeit des Instruments. Im
Durchschnitt benötigten die Patienten 19 Minuten, um den Fragebogen komplett zu beantworten. Insgesamt
beurteilten fast alle Patienten die Fragen als verständlich und die Antwortoptionen darüber hinaus als einfach
auszuwählen. Auch die Analyse einer Freitextfrage zu weiteren Verständnisproblemen ergab keine auffälligen
Hinweise, die eine Modifikation des Instruments erforderlich machen würden.
Aufgrund der ermittelten und in diesem Abschnitt zusammengefassten Ergebnisse wurden keine Änderungen
am Fragebogen vorgenommen, er erscheint als gut geeignet für einen Einsatz im Regelbetrieb.
Von den Fachexperten wurde eine Befragung sechs Monate nach der Arthroskopie als frühestmöglicher Zeitpunkt für eine sinnvolle Erfassung der Ergebnisqualität bestimmt. Die gleichzeitige Abfrage von Items zur Prozessqualität wurde jedoch bereits im RAM-Panel und unter weiteren Fachexperten kontrovers diskutiert – es
wurden vor allem Zweifel an der Erinnerungsleistung der Patienten sechs Monate nach einem Eingriff geäußert.
Fokusgruppenteilnehmer äußerten bezüglich ihrer Erinnerungsleistung keine Probleme, desgleichen konnten
entsprechende Fragen im Fragebogen keine gravierenden Einschränkungen in der Erinnerungsleistung der
Patienten aufdecken. Auch in der Literatur finden sich keine belastbaren Aussagen dazu, wie die Ergebnisse der
Befragung bezüglich einer Erinnerungsleistung von Patienten sechs Monate nach einem Eingriff einzuschätzen
sind und welchen Einfluss der Befragungszeitpunkt auf die Ergebnisse eventuell ausübt. Aus der Sicht des
AQUA-Instituts wäre eine belastbare empirische Prüfung der Erinnerungsfähigkeit nur möglich, wenn Ergebnisse aus einer quasi-indirekten (retrospektiven) Befragung und aus einer indirekten Befragung (d.h. zwei Messzeitpunkte vor und nach dem Eingriff) gegenüber gestellt werden. Patienten müssten dann vor dem Eingriff
ihren aktuellen Gesundheitszustand bewerten und – soweit möglich – auch die bisher erlebte Prozessqualität.
Dieselben Patienten müssten nach dem Eingriff (z.B. sechs Monate später) den Fragebogen, der neben den
aktuellen Beschwerden der Patienten auch die Abfrage zu ihren Beschwerden vor dem Eingriff und Aspekte der
Prozessqualität vorsieht, erneut ausfüllen. Diese Fragestellung wurde jedoch aufgrund des deutlich höheren
Zeitbedarfes (ca. sechs Monate zusätzlich) nicht in den vorliegenden Auftrag integriert.
154
4.6.
Abschlussbericht
Änderungsvorschläge zum Fragebogen (aus dem
Stellungnahmeverfahren)
Die Berücksichtigung von Änderungsvorschlägen ist ein regulärer Vorgang im Rahmen der Systempflege der
bestehenden bzw. in den Regelbetrieb übergehenden Qualitätssicherungsverfahren. Besonders für die QSDokumentation beim Leistungserbringer, aber auch in Bezug auf die Spezifikation zur Nutzung der Sozialdaten
bei den Krankenkassen hat sich ein Prozess etabliert, der mit den Beteiligten abgestimmt ist und eine hohe
Qualität der Spezifikationen und ihrer Umsetzung gewährleistet. Diesem Prozess liegen klare Fristen und Definitionen zugrunde, bis wann Änderungsvorschläge zu melden sind, in welchen Fällen es sich um Fehler handelt,
die kurzfristig zu beheben sind, welche Aspekte bei einer Bewertung der Vorschläge berücksichtigt werden und
in welchem Zeitrahmen eine Umsetzung möglich ist. Die Änderungsvorschläge werden mit den verschiedenen
Beteiligten (z.B. Bundesfachgruppen, Softwarehersteller, Krankenkassen, Landesebene) im Hinblick auf Sinnhaftigkeit, mögliche Alternativen und die technische Umsetzbarkeit diskutiert. Letztlich werden vom AQUAInstitut Empfehlungen aufbereitet, die dem G-BA präsentiert und in dessen Gremien beraten und beschlossen
werden.
Für die Patientenbefragung existiert kein festgelegter methodischer Prozess zum Umgang mit Änderungsvorschlägen – die Beratungen hierzu sind noch nicht abgeschlossen. Aus Sicht des AQUA-Instituts sollte eine
Optimierung aller Instrumente im Rahmen des Regelbetriebs möglich sein.
Tabelle 131 stellt die Anmerkungen der Stellungnehmer zu möglichen Änderungen bzw. Ergänzungen am Fragebogen dar. Ziel ist es, diese Anmerkungen aus oben genannten Gründen zunächst zu dokumentieren und im
Rahmen einer Konkretisierung der Systempflege ggf. zu einem späteren Zeitpunkt über die Umsetzung zu entscheiden.
Tabelle 131: Liste der Änderungsvorschläge zum Fragebogen von Seiten der Stellungnehmer
Items/Fragen(blöcke) 28
Änderungsvorschlag
Deckblatt des Fragebogens
(Seite 1, 2. Textspalte)
Der Satz „Die Befragungsergebnisse dienen der Qualitätssicherung für
Patienten mit einer Arthroskopie am Kniegelenk“ sollte in „Die Befragungsergebnisse dienen der Qualitätssicherung des Eingriffs Arthroskopie am Kniegelenk und kommen somit den (zukünftigen) Patienten
zugute“.
Frage 3 (Seite 2)
Der Text der ersten Antwortoption „Ambulant (d.h. in einer Arztpraxis
oder ohne Übernachtung im Krankenhaus)“ sollte überarbeitet werden
und das Wort „Arztpraxis“ um den Begriff „ambulantes Zentrum“ ergänzt werden.
Hinweiskästchen vor Fragenblock 4
(Seite 2)
Die Formulierung „Ihre Beschwerden in dem operierten Knie“ sollte
ersetzt werden durch die Formulierung „Ihre Beschwerden an dem
operierten Knie“.
Hinweiskästchen vor Fragenblock 4
(Seite 2)
Der Hinweis sollte um einen Hinweis für Patienten nach einem Kreuzbandtrauma, die sich einer Reoperation unterziehen müssen, werden.
Hier müsste die Klammer um den Text „Bei Reoperation: die Kniebeschwerden nach der ersten Operation, aber vor der zweiten Operation“ vervollständigt werden.
Frage 6 (Seite 3)
Nach Frage 6 wird eine Filterführung empfohlen, da Patienten, die bei
dieser Frage zu Schmerzen im Knie vor dem Eingriff die Antwortoption
„niemals“ ankreuzen auch keine Angaben zum Ausmaß der Schmerzen
(Frage 7) zu machen brauchen.
28
Seitenangabe des Fragebogens
155
Abschlussbericht
Items/Fragen(blöcke) 28
Änderungsvorschlag
Hinweiskästchen vor Fragenblock10
(Seite 5)
Auch in diesem Text sollte zusätzlich zur Unterteilung des Begriffs
„Einrichtung“ in Krankenhaus oder Arztpraxis der Zusatz „ambulantes
Zentrum“ aufgenommen werden. Des Weiteren wurde angemerkt,
dass die Formulierung „belegärztlich operierender niedergelassener
Orthopäde“ möglicherweise unklar für Patienten sei und daher der
Begriff „Orthopäde“ im letzten Nebensatz durch „ihn“ ersetzt werden
sollte.
Fragenblock 10 (Seite 5)
Die Antwortoption „Frage war nicht notwendig“ sollte durch den Nebensatz „da Information schon vorlag“ ergänzt werden.
Fragenblock 12 (Item 2) (Seite 5)
Die kombinierte Erfragung von Informationen zu Behandlungsmöglichkeiten ohne Operation bzw. mit alternativen Operationsverfahren erscheint nicht sachgerecht. Beide Aspekte sollen inhaltlich voneinander
getrennt abgefragt werden oder die alternativen Operationen gestrichen werden.
Item 2 des Fragenblocks ist unpersönlich formuliert und sollte in Anlehnung an die Formulierung der anderen Items einen Ich-Bezug enthalten („Erfolgsaussichten und Risiken des Eingriffs wurden mit mir
abgewogen“).
In der Frageformulierung des Items 4 könnte das Adjektiv „ausreichend“ gestrichen werden, da die Antwortskala diese Abstufung („Ja,
voll und ganz“, „Ja, teilweise“ usw.) bereits vornimmt.
Die Formulierung „was ich selbst tun kann, um meine Kniebeschwerden auch langfristig zu lindern“ sollte in „was ich selbst zur Sicherung
des Operationserfolgs tun kann“ geändert werden.
Es sollte über das Item nicht nur erfragt werden, ob physiotherapeutische Maßnahmen notwendig sind, sondern auch wie die Maßnahmen
erfolgen sollen.
Frage 28 (Seite 11)
Bilinguale Patienten könnten bei Frage 28 auch zwei Antworten geben.
Eventuell sollte hier eine Modifizierung der Antwortoptionen erfolgen.
Frage 31 (Seite 11)
Die einzig in der zweiten Antwortoption verwendete ichbezogene Formulierung („ich habe die Schule ohne Abschluss verlassen“) wirkt
stigmatisierend und sollte abgeändert werden (z.B. in die Antwortoption „Schule ohne Abschluss verlassen“).
Item-/Fragenblock-übergreifende Anmerkungen
Es sollte eine Aufnahme der Antwortoption „weiß ich nicht mehr“ für
Items aus dem KOOS-Fragebogen überdacht werden.
Die Antwortoptionen „monatlich“ sowie „wöchentlich“ sollten ersetzt
werden durch die eindeutigen Beschreibungen „ca. einmal im Monat“
und „ca. einmal in der Woche“. Dies betrifft die Frage 6, den Fragenblock 9, die Frage 21 und den Fragenblock 24.
156
5.
Abschlussbericht
Auswertungs- und Rückmeldekonzept
Im folgenden Kapitel werden Grundlagen der Erstellung von Rückmeldeberichten an die Leistungserbringer für
das Instrument der Patientenbefragung als Bestandteil des QS-Verfahrens Arthroskopie am Kniegelenk dargelegt.
5.1.
Bundeseinheitliche Rechenregeln
Rechenregeln sind im Kontext der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung zu erstellende bundeseinheitliche Vorschriften zur Berechnung der Qualitätsindikatoren. Sie definieren Zähler und Nenner sowie Referenzbereiche und enthalten wissenschaftliche Hintergrundinformationen und Verweise auf themenbezogene Literatur.
Der aktuelle Stand der Rechenregeln ist in den Indikatoren zur Patientenbefragung beschrieben.
5.2.
Risikoadjustierung
Im Rahmen der Fragebogenentwicklung wurden patientenbezogene Risiken ermittelt, die potenziell Einfluss auf
die Ergebnisse der Befragung haben und damit für eine Risikoadjustierung herangezogen werden müssten. Dies
sind Angaben des Patienten zu Alter und Geschlecht, zu vorangegangenen Arthroskopien, zum Grund der
Arthroskopie, zum Body-Mass-Index, zu besonderen Belastungen des Knies nach dem Eingriff sowie zu Begleiterkrankungen. Ziel war es, auf Basis der Ergebnisse der statistischen, psychometrischen Validierung solche
Items auszuschließen, bei denen kein ausreichend hoher Zusammenhang zum Ergebnis zu belegen ist. In der
Validierungsstudie wiesen die Variablen „Vorangegangene Arthroskopien“, „Grund der Arthroskopie“, „Alter“,
„Geschlecht“ und „Body-Mass-Index“ Effekte auf mindestens einen der Ergebnisindikatoren auf. Einflüsse der
unterschiedlichen Variablen zu „Begleiterkrankungen“ und „Besondere Belastungen des Knies nach einer
Arthroskopie“ konnten nicht festgestellt werden. Dennoch ist zu empfehlen, im ersten Jahr eines Regelbetriebs
weiterhin alle Variablen in die Risikoadjustierung einzubeziehen und bezüglich ihres Einflusses auf die Ergebnisindikatoren mit höheren Fallzahlen zu untersuchen.
5.3.
Sollstatistik und Konformitätserklärung
Die gegenwärtig in der Qesü-RL festgelegten Regelungen zur Sollstatistik und zur Konformitätserklärung sind
nicht vollständig auf die Patientenbefragung übertragbar, weil nach Empfehlung des AQUA-Instituts, eine Versendestelle (VS) die Fragebögen verschicken soll und nicht die einzelnen Leistungserbringer (LE).
Im Rahmen der Patientenbefragung ist hinsichtlich der Sollstatistik die Frage zu beantworten, ob ein Leistungserbringer alle relevanten Fälle zur Stichprobenziehung an die Versendestelle übermittelt hat bzw., falls die
Stichprobe durch einzelne LE gezogen wird, ob er alle relevanten Fälle in seine Stichprobenziehung einbezogen
hat.
Wenn, wie bislang in der stationären QS üblich, die Vollzähligkeit auf Jahresbasis ermittelt wird, sind, abhängig
vom Ort der Stichprobenziehung, zwei verschiedene Varianten der Feststellung der Sollstatistik denkbar:
Sollstatistik bei Stichprobenziehung durch den Leistungserbringer
Die Zahl der Patienten, die vom Leistungserbringer zur Stichprobenziehung herangezogen werden (IST), muss
der Zahl entsprechen, für die es für dasselbe Erfassungsjahr Abrechnungsdaten (SOLL), die den Einschlusskriterien entsprechen, gibt. Diese Zahl würde vom LE über die VS an die Bundesauswertungsstelle (BAS) übermittelt, die dann diese Zahl mit der Zahl der abgerechneten Fälle vergleichen kann.
Bei dieser Variante besteht theoretisch die Möglichkeit der Manipulation durch die Leistungserbringer, weil
nicht überprüft werden kann, ob tatsächlich alle Datensätze zur Stichprobenziehung herangezogen wurden und
ob eine technisch korrekte Umsetzung der Stichprobenziehung erfolgt ist.
157
Abschlussbericht
Sollstatistik bei Stichprobenziehung durch die Versendestelle
Bei dieser Variante muss der Leistungserbringer im Laufe eines Erfassungsjahres der Versendestelle so viele
Datensätze geschickt haben, wie in seiner Sollzahl, also den Abrechnungsdaten dokumentiert sind. Die VS
würde die Anzahl an die BAS übermitteln, die dann ihrerseits diese Zahl mit der Zahl der abgerechneten Fälle
vergleichen kann.
Aufgrund der vorausgehenden Argumentation empfiehlt das AQUA-Institut die Stichprobenziehung durch die
Versendestelle (vgl. auch 6.4.2).
5.4.
Rückmeldeberichte
Im Regelbetrieb erhält jeder Leistungserbringer einen jährlichen Rückmeldebericht zu den Ergebnissen der
Qualitätssicherung. Im Folgenden wird der Aufbau eines solchen Berichts in Bezug auf die Ergebnisse der Patientenbefragung exemplarisch beschrieben und am Beispiel der Rückmeldeberichte an die Teilnehmer der Validierungsstudie dargestellt.
5.4.1.
Exemplarischer Aufbau eines Rückmeldeberichts
Die Rückmeldeberichte für die Leistungserbringer werden nach einheitlichen Vorgaben von der BAS erstellt
(vgl. §18 Qesü-RL). Der Rückmeldebericht soll die eigenen Ergebnisse im Vergleich zu denen der Vergleichsgruppe darstellen und gut verständlich aufbereitet sein. Darüber hinaus soll der Rückmeldebericht auch Informationen zur Vollzähligkeit der erhobenen Daten beinhalten. Aufgrund der unterschiedlichen Größe der Bundesländer dient die Bundesebene (nachfolgend als „Bund“ bezeichnet) als Vergleichsgruppe.
Tabelle 132: Beispielhafter Aufbau eines Rückmeldeberichts an Leistungserbringer
Name des Kapitels
Inhalte
Inhaltsverzeichnis
Angabe der Kapitel und Abschnitte mit Seitenzahlen
Einleitung
Rechtsgrundlage, Erläuterungen zum Bericht, Ansprechpartner
Übersicht über die
Qualitätsindikatoren und den
Qualitätsindex
Tabellarische Übersicht aller Qualitätsindikatoren mit Identifikationsnummer,
Beschreibung, Referenzbereich, Ergebnis des Leistungserbringers und Ergebnis Bund
Darstellung des Indexergebnisses des Leistungserbringers im Vergleich zum
Ergebnis Bund
Qualitätsindikatoren im
Einzelnen
Für jeden Qualitätsindikator erfolgen
 Erklärungen zur Bezeichnung des Indikators, Identifikationsnummer,
Grundgesamtheit, Zähler und Referenzbereich
 Tabellarische Angaben zum Ergebnis des Qualitätsindikators, der Grundgesamtheit und des Zählers, jeweils für Leistungserbringer und Bund, inklusive Angabe des Vertrauensbereichs
 Grafische Darstellung des aktuellen und des Vorjahresergebnisses, jeweils für Leistungserbringer und Bund, inklusive Angabe des Vertrauensbereichs
 Grafische Darstellung der Indikatorergebnisse aller Leistungserbringer,
inklusive Streuung und Markierung des Ergebnisses des Leistungserbringers, für den der Rückmeldebericht erstellt wird
 Stratifizierungen und ergänzende Kennzahlen zum Indikator, um die Ergebnisinterpretation zu erleichtern (z.B. Aufschlüsselung der Ergebnisse
nach „Grund der Arthroskopie“ pro Einrichtung)
158
Abschlussbericht
Name des Kapitels
Inhalte
Erläuterungen
z.B. zu Risikoadjustierung, Faktorenanalysen, Regressionskoeffizienten und
der Indexbildung
Basisauswertung im Einzelnen Allgemeine Angaben zur Datengrundlage erfolgen als absolute Zahl und Prozentwert für Leistungserbringer und Bund:
 Anzahl der LE, für die Fragebögen versendet wurden, auf Bundesebene
 Anzahl der ausgesendeten Fragebögen (Zufallsstichprobe)
 Anzahl der eingegangenen Fragebögen und Rücklaufquote
 Anzahl der auswertbaren Fragebögen
 Vollzähligkeit bzw. das Ergebnis der Vollzähligkeitsprüfung, so wie es von
der jeweiligen Datenannahmestelle übermittelt wurde (vgl. §9, Abs. 2
Qesü-RL)
Für die auswertbaren Fragebögen ergänzend:
 Darstellung der Häufigkeitsverteilungen mit allen Antwortoptionen aller
Items, die einen Indikator bilden
 durchschnittliches Alter der Patienten (in Jahren)
 Anteile männlicher und weiblicher Personen
 Anteile der Fälle mit den jeweiligen Risikofaktoren
5.4.2.
Aufbau eines Rückmeldeberichts für an der Validierungsstudie teilnehmende
Leistungserbringer als Beispiel
Alle Einrichtungen, die an der Validierungsstudie teilgenommen haben, werden im Anschluss an die statistischen, psychometrischen Auswertungen einen individuellen Rückmeldebericht erhalten. Dieser umfasst die
Ergebnisse der Patientenbefragung der einzelnen Einrichtung sowie das Gesamtergebnis aller teilnehmenden
Einrichtungen. Die Ergebnisse sollen den Leistungserbringern als erste Orientierung dienen und aufzeigen, in
welchen Bereichen Verbesserungspotenziale liegen könnten.
Neben einem tabellarischen Überblick über die Grundgesamtheit und einer Einführung zur Systematik der Darstellung der Ergebnisse werden die Indikatorergebnisse berichtet. Hierzu wird der jeweilige Indikator unter
Berücksichtigung aller genutzten Items beschrieben und seine Auswertungsergebnisse dargestellt. Für die
Indikatoren werden die Häufigkeiten der Differenzwerte (bezogen auf die Veränderungen vor und nach dem
Eingriff) bzw. Prozentwerte tabellarisch dargestellt (vgl. Tabelle 133).
159
Abschlussbericht
Tabelle 133: Häufigkeiten der Prozentwerte des Indikators 15 (Anamnese)
Häufigkeit
Prozent
gültige Prozent
0,0
26
17,7
18,2
25,0
18
12,2
12,6
33,3
4
2,7
2,8
50,0
25
17,0
17,5
66,7
7
4,8
4,9
75,0
11
7,5
7,7
100,0
52
35,4
36,4
143
97,3
100,0
4
2,7
147
100,0
Prozentwerte
Gesamt
Davon nicht berücksichtigt
wg. fehlender Angaben
Gesamt
Des Weiteren wird im Rückmeldebericht für jeden Indikator der Mittelwert der jeweiligen Einrichtung im Vergleich zu den Mittelwerten aller teilnehmenden Einrichtungen berichtet und in einer Abbildung unter Berücksichtigung der Streuungs- und Lagemaße (Interquartilsabstände, Range, Median) dargestellt.
Legende:
—
–
♦
–
—
Maximum
▲
Ihr Wert
75 %
Median
25 %
Minimum
Abbildung 4: Beispielabbildung für einen Indikatormittelwert einer Einrichtung im Vergleich zum Indikatorergebnis der
anderen Einrichtungen
Ferner umfasst der Rückmeldebericht Häufigkeitsverteilungen aller Items aus dem Fragebogen, die in die Berechnung der einzelnen Qualitätsindikatoren eingehen sowie Häufigkeitsverteilungen der Fragen, die zur Risikoadjustierung verwendet werden.
Die den Auswertungen zugrundliegende Fragebogenversion befindet sich im Anhang des Rückmeldeberichts.
Da sich die Konzeption der Rückmeldeberichte zu diesem Zeitpunkt noch in der Entwicklung befindet, werden
die Einrichtungen der Validierungsstudie gebeten, nach Erhalt und Lektüre des Berichts einen Bewertungsbogen für den Rückmeldebericht auszufüllen und dem AQUA-Institut somit ein Feedback zu geben, welche Inhalte
ihrer Meinung nach ergänzt bzw. überarbeitet werden sollten.
160
5.5.
Abschlussbericht
Datengrundlagen und Berichtszeitpunkte der Qualitätsindikatoren
Für das QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk steht neben dem Instrument der Patientenbefragung auch
das der Sozialdaten bei den Krankenkassen für die Rückmeldeberichte zur Verfügung. Eine Zusammenführung
der Daten aus unterschiedlichen Erhebungsinstrumenten auf Patientenebene über patientenidentifizierende
Daten (PID) ist für das Verfahren jedoch nicht vorgesehen. Dennoch soll eine gemeinsame Berichterstellung
der über die unterschiedlichen Instrumente erhobenen Daten im Rahmen des QS-Verfahrens erfolgen. Dies ist
auch daher erforderlich, weil geplant ist, die Externe Begutachtung anhand eines Qualitätsindex auszulösen,
der unter Berücksichtigung beider Datenquellen berechnet wird.
Unter der Annahme, dass vom G-BA neben einem jährlichen Rückmeldebericht ggf. auch quartalsweise angefertigte Zwischenberichte an die Leistungserbringer gewünscht werden, werden in diesem Bericht mögliche
Zeitpunkte zum Versand der Fragebögen und der jeweiligen Berichtserstellung vorgeschlagen (vgl. Tabelle 135).
5.5.1.
Bereitstellung der Patientenadressen
Im Abschnitt 3.6 wurde empfohlen, die Befragung sechs Monate nach dem Eingriff durchzuführen. Im Abschlussbericht zum Qualitätssicherungsverfahren Arthroskopie am Kniegelenk wurde der zeitliche Abstand
zwischen dem Eingriff und der Verfügbarkeit der Adressdaten bei den Krankenkassen dargestellt (vgl. (AQUA
2014b)). Daraus geht hervor, dass insbesondere die Daten ambulanter Leistungserbringer erst ca. acht Monate
nach Quartalsende und damit auch erst acht Monate nach der Leistungserbringung verfügbar und somit für
eine Befragung sechs Monate nach der durchgeführten Arthroskopie nicht nutzbar sind. Für die zeitgerechte
Auslösung der Adressdaten ist daher aus Sicht des AQUA-Instituts eine Softwarelösung zumindest bei den
ambulanten Leistungserbringern erforderlich. Diese Softwarelösung muss mindestens aus einer QS-Filter-,
einer QS-Dokumentations- und einer Exportsoftware bestehen. Die erforderlichen Daten sollten bei Auslösung
automatisiert in eine Exportdatei geschrieben werden und es sollte kein manueller Dokumentationsaufwand bei
den LE entstehen. Um die Auslösung zu gewährleisten ist ein QS-Filter notwendig, der die Ein- und Ausschlusskriterien beschreibt. Dieser Filter befindet sich in Anhang I.
Eine Alternative bestünde darin, den Zeitpunkt der Befragung so weit zu verschieben, dass Sozialdaten für die
Bereitstellung der Patientenadressen nutzbar sind. Dies würde jedoch bedeuten, dass die Patientenbefragung
unter Berücksichtigung des Zeitraums, der für die Stichprobenziehung und die Vorbereitung des Fragebogenversands benötigt wird, frühestens neun Monate nach dem Eingriff durchgeführt werden könnte. Aus Sicht des
AQUA-Instituts ist dies nicht sinnvoll.
5.5.2.
Zeitablauf der Patientenbefragung zur Arthroskopie am Kniegelenk und Eingliederung
in den Zeitplan des Gesamtverfahrens
Bezogen auf eine Indexleistung wird empfohlen, die Fragebögen den Patienten sechs Monate nach dem Indexeingriff kontinuierlich zuzustellen. Zwei Wochen später erhält der Patient ein Dankes- bzw. Erinnerungsschreiben.
Im Abschlussbericht zur Arthroskopie am Kniegelenk wurde für das Gesamtverfahren ein Zeitplan dargestellt,
in dem die Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen mit dem Erfassungsjahr 2016 beginnt und das
Instrument der Patientenbefragung erstmals im Jahr 2017 eingesetzt wird (AQUA 2014b). Dieser veröffentlichte Zeitplan bezüglich der regelhaften Umsetzung des Verfahrens wurde hinsichtlich der Patientenbefragung und
der Erfassung von Sozialdaten bei den Krankenkassen angepasst. Im Anschluss an die Entwicklung von Risikoadjustierungsmodellen zu den Indikatoren auf Basis von Sozialdaten bei den Krankenkassen 29 wird das Jahr
2017 somit als das erste mögliche Erfassungsjahr sowohl für die Patientenbefragung als auch für die Sozialdaten bei den Krankenkassen angenommen (vgl. Tabelle 134).
29
Auftrag vom G-BA am 21. Mai 2015: Entwicklung von Risikoadjustierungsmodellen für das Qualitätssicherungsverfahren Arthroskopie am
Kniegelenk
161
Abschlussbericht
Tabelle 134: Möglicher Zeitplan bis zur Umsetzung des QS-Verfahrens
Projekte/
Handlungsfelder
2015
2016
Abschlussbericht PB (Juni)
Sozialdaten bei
den Krankenkassen (SozD)
Risikoadjustierung (RA)
Entwicklung
von Risikoadjustierungsmodellen
SozD
(Beginn: 05/15,
Ende: 05/16)
2017
2018
2019
2020
2021
1. Jahr des
Regelbetriebs
2. Jahr des
Regelbetriebs
3. Jahr des
Regelbetriebs
4. Jahr des
Regelbetriebs
5. Jahr des
Regelbetriebs
Erfassungsjahr
2017 (EJ)
Kompletter Export bei Followup (FU) ≤90 Tage
(EJ+1)
Berichtsjahr
bei FU ≤90 Tage
(EJ+2)
Kompletter FU
bei FU > 90 Tage
bis 1 Jahr (EJ+1)
Kompletter
Export bei FU >
90 Tage bis 1
Jahr (EJ+2)
Berichtsjahr
bei FU > 90 Tage
bis 1 Jahr (EJ+3)
Erfassungsjahr
2018 (EJ)
Kompletter
Export bei FU
≤90 Tage (EJ+1)
Berichtsjahr
bei FU ≤90 Tage
(EJ+2)
Kompletter FU
bei FU > 90
Tage bis 1 Jahr
(EJ+1)
Kompletter Export bei FU > 90
Tage bis 1 Jahr
(EJ+2)
Adjustierung der
Risikogewichte
anhand der
SozD von EJ
2017 für QI mit
FU ≤ 90 Tage)
Berichtsjahr
bei FU > 90 Tage
bis 1 Jahr (EJ+3)
Adjustierung
der Risikogewichte anhand
der SozD von EJ
2017 für QI mit
FU > 90 Tage
bis 1 Jahr)
162
Projekte/
Handlungsfelder
Patientenbefragung (PB)
2015
Abschlussbericht
2016
2017
2018
2019
2020
2021
1. Jahr des
Regelbetriebs
2. Jahr des
Regelbetriebs
3. Jahr des
Regelbetriebs
4. Jahr des
Regelbetriebs
5. Jahr des
Regelbetriebs
Statistische und
psychometrische
Validierung des
Patientenfragebogens Arthroskopie am Kniegelenk (Beginn: 04/14,
Ende: 06/15)
Umsetzungskonzept für die Patientenbefragung, inkl. Regelungen für die themenspezifische Bestimmung (Beratungen im
G-BA)
Ggf. Schaffung der Strukturen für die
Patientenbefragung
QualitätsindexASK
Patientenbefragung (EJ 2017)
Berichtsjahr PB
EJ 2017
Patientenbefragung (EJ 2018)
Berichtsjahr PB
EJ 2018
Patientenbefragung (EJ
2019)
Berechnung des
Index zum EJ
2017 auf Basis
der SozD 2017
(QI mit FU > 90
Tage bis
1 Jahr) und
2018 (QI mit FU
≤ 90 Tage) und
der PB (EJ
2017)
Berechnung des
Index zum EJ
2018 auf Basis
der SozD 2018
(QI mit FU> 90
Tage bis 1 Jahr)
und
2019 (QI mit
FU ≤ 90 Tage)
und der PB (EJ
2018)
Berichtsjahr PB
EJ 2019
Berechnung des
Index zum EJ
2019 auf Basis
der SozD 2019
(QI mit FU> 90
Tage bis 1 Jahr)
und
2020 (QI mit
FU ≤ 90 Tage)
und der PB (EJ
2019)
163
Projekte/
Handlungsfelder
2015
Abschlussbericht
2016
2017
2018
2019
2020
2021
1. Jahr des
Regelbetriebs
2. Jahr des
Regelbetriebs
3. Jahr des
Regelbetriebs
4. Jahr des
Regelbetriebs
5. Jahr des
Regelbetriebs
Externe Begutachtung auf
Basis von SozD
(EJ 2017/18)
und PB
(EJ 2017)
Externe Begutachtung auf Basis von SozD (EJ
2018/19) und
PB (EJ 2018)
Externe Begutachtung auf
Basis von SozD
(EJ 2019/20)
und PB
(EJ 2019)
Rückmeldebericht an die LE
(risikoadjustierte
SozD
2017 (QI mit
FU > 90 Tage
bis
1 Jahr) bzw.
2018 (QI mit
FU ≤ 90 Tage)
und der PB
2017+ Qualitätsindex-ASK
zum EJ 2017)
(risikoadjustierte
SozD 2018 (QI
mit
FU > 90 Tage bis
1 Jahr) bzw.
2019 (QI mit
FU ≤ 90 Tage)
und der PB 2018
+ QualitätsindexASK zum EJ
2018)
(risikoadjustierte SozD
2019 (QI mit
FU > 90 Tage bis
1 Jahr) bzw.
2020 (QI mit
FU ≤ 90 Tage)
und der PB
2019+ Qualitätsindex-ASK
zum EJ 2019)
Externe
Begutachtung
(EB)
Machbarkeitsprüfung zur weiteren
Umsetzung der Externen Begutachtung
Themenspezifische Bestimmung (TB)
1. TB ASK für
EJ 2017, inkl. der
RA der SozD + PB
Rückmeldeberichte
(vgl. auch
Tabelle 135)
2. TB ASK für
EJ 2018
4. TB ASK für
EJ 2019:
Ergänzungen zu
EB
164
Abschlussbericht
Bezugnehmend auf diesen Startpunkt und unter der Empfehlung, dass die Berichte beider Instrumente sowohl
zeitgleich abgegeben werden als auch ein möglichst einheitliches Erfassungsjahr 2017 30 beinhalten, ergeben
sich für die Patientenbefragung folgende Fragebogenversendungen und Berichtszeitpunkte, ausgehend von vier
quartalsweisen Zwischenberichten mit kumulierten Ergebnissen und einem Rückmeldebericht, der alle vier
Quartale umfasst.
Tabelle 135: Zeitplan für die Berichterstellung
Indexleistung
Indexleistung
1. Quartal 2017 2. Quartal 2017
Indexleistung
3. Quartal 2017
Indexleistung
4. Quartal 2017
30.04.2017
31.07.2017
31.10.2017
30.01.2018
kontinuierliche Aussendungen
01.07. –
der Fragebögen (jeweils genau 6 30.09.2017
Monate nach Indexeingriff)
01.10. –
31.12.2017
01.01. –
31.03.2018
01.04. –
30.06.2018
Aussendungen der Erinnerungsschreiben
15.07. –
15.10.2017
15.10.2017 –
15.01.2018
15.01. –
15.04.2018
15.04. –
15.07.2018
Zwischenbericht (ZB) für die
Patientenbefragung an LE
01.04.2018
01.07.2018
01.10.2018
01.01.2019
1. ZB enthält
1. Quartal 2017
2. ZB enthält
1. und 2. Quartal
2017
3. ZB enthält
1. bis 3. Quartal
2017
4. ZB enthält
1. bis 4. Quartal
bzw. Erfassungsjahr 2017
Lieferung der Adressdaten vom
LE pro Quartal
Rückmeldebericht an LE und
LAG gem. §18 Qesü-RL
15.06.2019
Abschließende QS-Maßnahmen
§17 Qesü-RL
31.10.2019
QS-Ergebnisbericht gem.
§19 Qesü-RL
15.03.2020
Bundesqualitätsbericht gem.
§20 Qesü-RL
15.08.2020 31
In der Tabelle wurde berücksichtigt, dass der Rückmeldebericht nach §18 Qesü-RL die Ergebnisse beider Instrumente (Patientenbefragungen und Sozialdaten bei den Krankenkassen) für das Erfassungsjahr 2017 enthält. Für die Sozialdaten bei den Krankenkassen wurden die Erstellungszeitpunkte für die Zwischenberichte und
den Bericht für das Erfassungsjahr 2017 auf den 1.Oktober 2018 (1. Quartal des Erfassungsjahres 2017), auf
den 1. Januar 2019 (1. und 2. Quartal des Erfassungsjahres 2017), auf den 1. April 2019 (1. bis 3. Quartal
des Erfassungsjahres 2017) und auf den 15. Juni 2019 des gesamten Erfassungsjahres 2017 terminiert
(AQUA 2014b).
30
Ein Rückmeldebericht enthält die Ergebnisse der Patientenbefragung und die Ergebnisse des Instruments „Sozialdaten bei den Krankenkassen“
desselben Erfassungsjahres in Bezug auf die Indikatoren mit einem Follow-up bis einschließlich 90 Tage sowie Indikatoren zum Instrument „Sozialdaten bei den Krankenkassen“ in Bezug auf die Indikatoren mit einem Follow-up von > 90 Tagen bis ein Jahr in Bezug auf das vorherige Erfassungsjahr.
31
Im Jahr 2019 werden qualitätssichernde Maßnahmen für die Patientenbefragung ASK noch nicht berichtet werden können. Der erste Bericht
inklusive qualitätssichernder Maßnahmen kann erst im Jahr 2020 erstellt werden.
165
6.
Abschlussbericht
Empfehlungen zur Umsetzung im Regelbetrieb
In diesem Kapitel werden die benötigten Daten und der Datenfluss, die für die erfolgreiche Umsetzung der
Patientenbefragung im Regelbetrieb notwendig ist, beschrieben. Außerdem wird der Ort der Stichprobenziehung diskutiert. Die für einen Regelbetrieb zu schaffenden Rahmenbedingungen werden derzeit durch den GBA geprüft.
6.1.
Allgemeines Datenflussmodell
Die folgenden Überlegungen zum Datenfluss gehen von drei Prämissen aus:
 Eine Zustimmungserklärung des Patienten ist nicht notwendig. 32
 Der Versand der Fragebögen erfolgt durch eine Versendestelle und nicht durch die einzelnen Leistungserbringer.
 Die Bereitstellung der Adressdaten erfolgt durch die Leistungserbringer.
6. Datenannahmestelle
5. Bundesauswertungsstelle
Depseudonymisierung des
LE-Pseudonyms
Datenerfassung und
Auswertung
Weiterleitung der
Rückmeldeberichte
an die LE
Bereitstellung der
Rückmeldeberichte mit
LE-Pseudonym für die DAS
1. Leistungserbringer
4. Patienten
Auslösung mittels
QS-Filter für ASK
Ausfüllen des Fragebogens
Erzeugung einer
Exportdatei
Weiterleitung der
Patienten- und Behandlungsinformationen,
sowie der LE-Daten
Versand an BAS
2. Datenannahmestelle
3. Versendestelle
Pseudonymisierung der
LE-Daten
Fragebogendruck
(mit LE-Pseudonym)
Weiterleitung der
Patienten- und Behandlungsinformationen, sowie
des LE-Pseudonyms
Versand der Fragebögen
Versand der Reminder
Abbildung 5: Vereinfachte Darstellung des Datenflusses für die Patientenbefragung
Grundsätzlich sieht das Datenflussmodell vor, dass die Adressen über den Leistungserbringer erfasst werden
und über die Datenannahmestelle zur Versendestelle transferiert werden. Von dort werden die Fragebögen an
die Patienten versendet, die ihren ausgefüllten Bogen dann zur Bundesauswertungsstelle senden. Die Rückmeldeberichte werden von der Bundesauswertungsstelle über die Datenannahmestelle an die Leistungserbringer gesendet. Die einzelnen Schritte werden im Abschnitt 6.3 detailliert beschrieben. Für alle Datencontainer,
die nur von bestimmten Stellen eingesehen werden dürfen, wird eine asymmetrische Verschlüsselung zwischen
den betreffenden Stellen verwendet, die sicherstellt, dass nur die jeweils dazu befugte Stelle die entsprechenden Daten entschlüsseln und bearbeiten kann. Zudem erfolgt die Übertragung einer Datenlieferung insgesamt
transportverschlüsselt. 33 Technische Details des Datenflusses, insbesondere der Verschlüsselungen an den
unterschiedlichen Stellen, sind Anhang H zu entnehmen.
32
33
Diese Prämisse muss datenschutzrechtlich durch den G-BA geprüft werden.
Alternativ zur Transportverschlüsselung ist auch die Übertragung über einen sog. sicheren Kanal denkbar, z.B. ein Virtual Private Network (VPN).
166
6.2.
Abschlussbericht
Für die Patientenbefragung benötigte Daten
Die in Tabelle 136 genannten Daten werden aus Sicht des AQUA-Instituts zur Durchführung der Patientenbefragung im Rahmen des QS-Verfahrens Arthroskopie am Kniegelenk benötigt und müssen somit vom Leistungserbringer (bzw. dessen Software) generiert und übermittelt werden.
Tabelle 136: Für die Patientenbefragung benötigte Daten
Datum
Zweck
Registriernummer
Protokollierung und Nachvollziehbarkeit der Datenlieferungen
Identifizierung des Datenabsenders durch den Datenempfänger
Name des Verfahrens
Auswahl des Fragebogens durch die VS („Für welches Verfahren erhält der
Patient einen Fragebogen?“)
Verfahrensspezifische LE-Pseudonymisierung
Auswertung durch die BAS
Laufende Nr. des Datensatzes
Identifizierung fehlerhafter Datensätze beim LE
Datatarget
Zuordnung der Datenlieferung (Echt- oder Testdaten)
Transaktions-ID
Erstelldatum der Exportdatei
IK Nummer/BSNR
Erzeugung des LE-Pseudonyms durch die DAS
Als Pseudonym: Zusammenführung von Datensätzen durch die BAS
Patientendaten:
Titel, Name, Vorname,
Geschlecht
Versand der Befragung an den Patienten (Verwendung nur auf dem
Anschreiben, nicht auf dem Fragebogen, vgl. Tabelle 137)
Anschrift
Datum des Eingriffs
vgl. Begründung in Abschnitt 4.1.2
Passwort des LE
Ver- und Entschlüsselung der Rückmeldeberichte ambulantkollektivvertraglicher LE 34
Anzumerken ist hier, dass für das QS-Verfahren Arthroskopie am Kniegelenk keine Zusammenführung von Datensätzen mit dem Instrument der Sozialdaten bei den Krankenkassen vorgesehen ist und somit keine Übermittlung von patientenidentifizierenden Daten (PID) im Sinne des §14 Abs. 2 Qesü-RL notwendig ist.
6.3.
Verfügbarkeit der benötigten Daten und Ablauf
Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass alle in Tabelle 136 genannten Informationen in den Krankenhausinformationssystemen (KIS) vorhanden sind und nach der Auslösung durch entsprechende OPS- bzw.
Abrechnungsziffern automatisiert in eine Exportdatei geschrieben werden können bzw. durch die Software
automatisch erzeugt werden. Für den niedergelassenen Bereich kann aufgrund der Erfahrungen im Probebetrieb Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie angenommen werden, dass viele softwaretechnische Voraussetzungen bis zum Regelbetrieb zwar noch geschaffen müssen (QS-Dokumentationssoftware
und deren Verbindung zum Praxisverwaltungssystem (PVS) bzw. Entwicklung integrierter Systeme), dies aber
ebenso möglich sein wird wie für den stationären Bereich.
34
Vorbehaltlich der endgültigen Festlegung dieses Vorgehens in den themenspezifischen Bestimmungen.
167
Abschlussbericht
Bereitstellung der Patientenadressen
Für die zeitgerechte Auslösung der Adressdaten ist aus Sicht des AQUA-Instituts eine Softwarelösung bei den
Leistungserbringern erforderlich (vgl. Abschnitt 5.5.1). Diese Softwarelösung muss mindestens aus einer QSFilter-, einer QS-Dokumentations- und einer Exportsoftware bestehen. Die erforderlichen Daten sollten bei
Auslösung automatisiert in eine Exportdatei geschrieben werden und es sollte kein manueller Dokumentationsaufwand bei den LE entstehen.
Grundlage aller weiteren Schritte ist eine Auslösung der QS-Dokumentation zur Erfassung der Patientenadressen zu den dokumentationspflichtigen Fällen des Leistungserbringers. Die entsprechende QS-FilterBeschreibung befindet sich in Anhang I.
Erzeugen der Exportdatei und Export an die Versendestelle
Nach Auslösung der entsprechenden Fälle sollen diese mit den notwendigen Informationen durch die Software
des Leistungserbringers in eine Exportdatei geschrieben werden. Erfolgt die Stichprobenziehung durch den
Leistungserbringer, könnten an dieser Stelle die Datensätze derjenigen Fälle, die nicht Teil der Stichprobe sind,
gelöscht und nur deren Anzahl vermerkt werden. Im Anschluss erfolgt der Export aller Datensätze oder der
Datensätze der durch den Leistungserbringer erzeugten Stichprobe (vgl. Abschnitt 6.4) im XML-Format an die
jeweils zuständige Datenannahmestelle. Erfolgt die Stichprobenziehung, wie vom AQUA-Institut empfohlen,
durch die Versendestelle, sind die Datensätze aller Fälle über die Datenannahmestellen an die Versendestelle
zu übermitteln.
Bearbeitungsschritte der Datenannahmestellen
Die Datenannahmestellen (LQS bzw. KV) sollen nach jetzigem Stand die empfangenen Dateien im spezifizierten
Rahmen prüfen und den Empfang bestätigen bzw. ein Fehlerprotokoll an den Leistungserbringer übermitteln.
Danach pseudonymisieren die DAS die leistungserbringeridentifizierenden Daten und leiten die Datei an die
Versendestelle weiter.
Bearbeitungsschritte bei der Versendestelle
Die Versendestelle soll die eingehenden Dateien zunächst prüfen und den Empfang bestätigen bzw. ein Fehlerprotokoll an die Datenannahmestelle übermitteln.
Sofern die Versendestelle die Stichprobe zieht (vgl. Abschnitt 6.4), erfolgt dies zunächst aus den übermittelten
Datensätzen der einzelnen Leistungserbringer. Wird die Stichprobe bereits durch die Leistungserbringer gezogen, kann die Versendestelle unmittelbar (unter Beachtung der Fristen, vgl. Kapitel 5) mit dem Versand der
Fragebögen beginnen.
Aufbereitung und Versand der Fragebögen
Die Versendestelle benötigt die an sie übermittelten Daten sowohl für den Fragebogen als auch für das Informationsschreiben an die Patienten. Einige davon dürfen ausschließlich auf dem Informationsschreiben für die
Patienten stehen. Tabelle 137 stellt die Daten und deren Zuordnung dar.
Tabelle 137: Für den Fragebogenversand verwendete Daten
Verwendung für
Datum
Informationsschreiben
Fragebogen
Ja
Ja
Nein
Ja
Patientendaten: Titel, Name, Vorname, Geschlecht,
Anschrift
Ja
Nein
Datum des Eingriffs
Ja
Nein
Name des Verfahrens
LE-Pseudonym
168
Abschlussbericht
Datenexport an die Bundesauswertungsstelle
Neben dem Druck und dem Versand der Fragebögen hat die Versendestelle eine weitere Aufgabe zu erfüllen:
Die Bundesauswertungsstelle benötigt ebenfalls Daten von der Versendestelle zur Erfüllung ihrer Aufgaben,
insbesondere die für die Auswertung und der Berichterstellung (vgl. Anhang H). Dazu sind pro Quartal zwei
Datenlieferungen (vgl. Tabelle 138 und Tabelle 139) erforderlich, die von der Versendestelle in einem spezifizierten XML-Format an die Bundesauswertungsstelle zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten übermittelt werden.
Folgende Daten sollen unmittelbar nach Erhalt der Daten von den Leistungserbringern bzw. Datenannahmestelle durch die Versendestelle an die Bundesauswertungsstelle übermittelt werden.
Tabelle 138: Datenexport Versendestelle an BAS (1)
Benötigte Information
Zweck
Registriernummer
Zuordnung der Datenlieferungen
Name des Verfahrens
Verfahrensspezifische Zuordnung der Daten
Laufende Nr. des Datensatzes
Identifizierung fehlerhafter Datensätze beim LE
Datatarget
Zuordnung der Datenlieferung
Transaktions-ID
Erstelldatum d. Exportdatei
IK Nummer/BSNR-Pseudonym
Zuordnung des LE zu seinem Passwort
Passwort des LE
Ver- und Entschlüsselung der Rückmeldeberichte ambulant-kollektivvertraglicher LE 35
Datum des Eingriffs
Überprüfung der sachgemäßen Stichprobenziehung
Folgende kumulierte Zahlenwerte sollen zum Quartalsende von der Versendestelle an die BAS gesendet werden
und beziehen sich jeweils auf das zurückliegende Quartal.
Tabelle 139: Datenexport Versendestelle an BAS (2)
Benötigte Information
Zweck
Name des Verfahrens
Verfahrensspezifische Zuordnung der Daten
Transaktions-ID
Erstelldatum der Exportdatei
IK Nummer/BSNR-Pseudonym
Zuordnung der Informationen zu einem LE
Anzahl aller Eingriffe des LE
Basisauswertung, Vollzähligkeitsprüfung
Anzahl aller Arthroskopien des LE
Basisauswertung, Vollzähligkeitsprüfung
Anzahl aller versendeten Fragebögen pro LE
Basisauswertung, Überprüfung der Stichprobenqualität
Anzahl der davon nicht zustellbaren
Fragebögen pro LE
Basisauswertung
35
Aktueller Stand, vorbehaltlich der weiteren Diskussionen insbesondere im Fachausschuss QS IT und Spezifikation.
169
Abschlussbericht
Verarbeitungsschritte in der Bundesauswertungsstelle
Die Bundesauswertungsstelle bestätigt den Empfang der Dateien von der Versendestelle. Zudem erfasst sie die
eingegangenen Fragebögen der Patienten, wertet sie aus und erstellt die Zwischen- und Rückmeldeberichte für
die Leistungserbringer. Die Rückmeldeberichte werden von der Bundesauswertungsstelle zu den vorgesehenen
Zeitpunkten an die Leistungserbringer gesendet (vgl. Abschnitt 5.5.2). Dazu werden die Berichte an die jeweils
zuständige Datenannahmestelle übermittelt, die sie an die Leistungserbringer weiterleitet. Nach jetzigem Stand
sind dabei die Auswertungen im ambulant-kollektivvertraglichen Bereich verschlüsselt an die jeweilige KV zu
übermitteln. Für diese Verschlüsselung wird das durch den Leistungserbringer zuvor übermittelte Passwort
verwendet.
6.4.
Ort der Stichprobenziehung
Die Frage nach dem Ort der Stichprobenziehung ist insofern von besonderer Bedeutung, weil sie Konsequenzen
entweder für jeden einzelnen LE (Softwarebereitstellung) oder den Aufgabenumfang der Versendestelle hat.
Der Ort der Stichprobenziehung hat jedoch keinerlei Auswirkungen auf die Gestaltung des Datenflusses, sondern lediglich auf die Anzahl der übermittelten Datensätze.
Grundsätzlich sind zwei Orte der Stichprobenziehung vorstellbar: Sie könnte zum einen beim jeweiligen Leistungserbringer erfolgen, zum anderen zentral in der Versendestelle. Beide Optionen haben unterschiedliche
Voraussetzungen und Konsequenzen.
6.4.1.
Option 1: Leistungserbringer
Denkbar ist die Stichprobenziehung beim Leistungserbringer, also direkt am Ort der Datenerhebung.
Voraussetzungen und Vorgehen
In Abschnitt 2.5 wurde die Ziehung einer Zufallsstichprobe innerhalb eines QS-Verfahrens empfohlen. Das setzt
voraus, dass alle dokumentationspflichtigen Fälle eines Leistungserbringers die Grundlage für die Stichprobenziehung bilden müssen. Anschließend wird aus den gezogenen Fällen eine Exportdatei erzeugt und über die
Datenannahmestelle an die Versendestelle verschickt. Die nicht gezogenen Datensätze können im Anschluss
gelöscht werden. Die Stichprobenziehung sollte zu Beginn jedes an die Indexleistung anschließenden Quartals
vorgenommen werden.
Vor- und Nachteile
Dieses Vorgehen setzt voraus, dass jeder Leistungserbringer eine oder mehrere Softwareprodukte verwendet,
die folgende Punkte erfüllen:




Auslösung der dokumentationspflichtigen Fälle (QS-Filter)
Erzeugen der Datei, aus der später die Stichprobenziehung erfolgt
Ziehen der Stichprobe
Erzeugung und Versand der Exportdatei
Eine Stichprobenziehung beim Leistungserbringer setzt nicht unerhebliche Softwareanpassungen bei jedem
einzelnen Leistungserbringer (ambulant wie stationär) voraus. Zudem ist diese Variante grundsätzlich manipulationsanfälliger als die Stichprobenziehung durch die Versendestelle.
6.4.2.
Option 2: Versendestelle
In der zweiten Variante schickt jeder Leistungserbringer quartalsweise alle Datensätze über die Datenannahmestelle an die Versendestelle, die dann aus diesem Datenpool die Stichprobe für jeden Leistungserbringer
zieht.
Voraussetzungen und Vorgehen
Alle Leistungserbringer müssen alle Datensätze über die Datenannahmestelle an die Versendestelle schicken.
Dort muss die Voraussetzung geschaffen werden, aus diesen Datensätzen nach einem vorgegebenen und
überprüfbaren Algorithmus/Verfahren Stichproben zu ziehen. Im Anschluss an die Stichprobenziehung
170
Abschlussbericht
können die nicht verwendeten Datensätze gelöscht werden. Die Stichprobenziehung sollte nach Lieferung der
Adressdaten zu Beginn jedes an die Indexleistung anschließenden Quartals vorgenommen werden.
Vor- und Nachteile
Der Vorteil dieser Variante ist zunächst, dass nicht jeder Leistungserbringer die softwaretechnischen Voraussetzungen für die Ziehung der Stichprobe bereitstellen muss. Dies bedeutet gleichzeitig, dass nicht die Gefahr
von Inkonsistenzen besteht, die auftreten können, wenn alle entsprechenden Softwareanbieter aus dem stationären und dem ambulanten Bereich eine passende Umsetzung bereitstellen müssen. Die entsprechende Implementierung müsste ausschließlich in der Versendestelle erfolgen und wäre somit sehr viel leichter überprüfbar.
Als nachteilig kann ggf. angesehen werden, dass die Versendestelle einen hohen Aufwand dadurch hat, dass
sie für die Stichprobenziehung jedes einzelnen Leistungserbringers zuständig ist. Weiterhin werden Datensätze
in nicht unerheblichem Maße nur zum Zweck der Stichprobenziehung an die Versendestelle geschickt, um
danach nicht für den Fragebogenversand verwendet, sondern gelöscht zu werden.
Empfehlung zum Datenfluss und zum Ort der Stichprobenziehung
Angesichts der oben dargestellten Vor- und Nachteile empfiehlt das AQUA-Institut die Stichprobenziehung
durch die Versendestelle, da diese Vorgehensweise erheblich weniger Kosten und Aufwand bei den beteiligten
Leistungserbringern verursacht. Zudem ist die Variante weniger manipulationsanfällig und besser überprüfbar.
Der Datenfluss sollte der oben beschriebenen Abbildung 5 und dem in Anhang H dargestellten Schema folgen,
das sich trotz des Einsatzes von Papierfragebögen in seiner Grundausrichtung weitestgehend an den übrigen
Datenflussmodellen der Qesü-RL anlehnt.
171
Abschlussbericht
Glossar
Begriff
Beschreibung
Auffälligkeit, rechnerische
Das gemessene Ergebnis eines Indikators liegt außerhalb eines vorher festgelegten Referenzbereichs und/oder weicht im Verhältnis zu den gemessenen
Ergebnissen anderer Einrichtungen signifikant ab.
Beta-Wert
Ein standardisierter Regressionskoeffizient in einem multivariaten linearen
Regressionsmodell. Er dient dem Vergleich von Effektstärken. Beispiel: Ein
Beta-Wert von 0.2 bedeutet, dass eine Veränderung von 0,2 Einheiten in der
abhängigen Variable zu erwarten ist, wenn sich die unabhängige Variable –
unter Konstanthaltung aller anderen im Modell integrierten unabhängigen
Variablen – um eine Einheit ändert.
Bundesqualitätsbericht
Jährlicher Bericht der Institution nach §137a SGB V an den G-BA (§20 QesüRL). In diesem werden die Ergebnisse der Bundesauswertung sowie der Qualitätssicherungsberichte sowie die durch die Durchführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen gewonnenen Erkenntnisse zusammengefasst.
Daten
~annahmestellen
Stellen, an die die für die Zwecke der Qualitätssicherung erhobenen bzw. verwendeten Daten übermittelt werden.
~fluss
Übermittlungsweg, der für die Zwecke der QS erhobenen oder verwendeten
Daten in einem festgelegten Format und Inhalt. Die Datenflüsse sind grundsätzlich in den entsprechenden Richtlinien des G-BA geregelt. Einzelheiten des
Datenflusses werden verfahrensspezifisch, in den sogenannten themenspezifischen Bestimmungen festgelegt.
~quelle
hier: Der Ursprungsort, an dem Daten für die Qualitätssicherung generiert
oder erhoben werden, z.B. medizinische Dokumentation der Leistungserbringer, Strukturinformationen von Einrichtungen, Patientenangaben usw.
~satz
Eine zusammenhängende Menge von QS-Daten, die einem Fall (beispielsweise einem Patienten) zugordnet wird.
(Statistische) Unterscheidungsfähigkeit. Aussagekraft von Daten hinsichtlich
tatsächlich bestehender Unterschiede
Diagnosis Related Groups
(DRG)
Diagnosebezogene Fallgruppen zur pauschalierten Abrechnung stationärer
Behandlungsfälle. Wesentliche Grundlage für die Ermittlung einer DRG, das
sogenannte Grouping, sind Diagnosen- (ICD) und Prozeduren-Kodes (OPS).
Endpunkte
Vorab definierte Ziele einer Behandlung.
patientenrelevante ~
Endpunkte einer Behandlung, die aus Sicht der Patienten wesentlich sind.
Erfassungsjahr
Jahr, in dem die Daten erhoben werden. Die Kriterien für die Abgrenzung des
Erfassungsjahres sind in der Spezifikation zur Sollstatistik definiert.
Erhebungsinstrument
Spezifizierung der Art und Weise der Erhebung von Daten (für die externe
Qualitätssicherung) bzw. der Erschließung/Nutzbarmachung von Datenquellen. Beispiele: Dokumentationsbögen zur Datenerhebung durch die Leistungserbringer (QS-Dokumentation), Fragebögen zur Datenerhebung bei Patienten,
technische Spezifikationen zur Erhebung von Routinedaten (z.B. aus den Sozialdaten bei den Krankenkassen).
Exzision
Chirurgische Entfernung von Gewebe aus dem Körper.
Faktorenanalyse
Multivariates Verfahren zur Reduktion von vielen (manifesten) Variablen zu
wenigen (latenten) Variablen, die als Faktoren bezeichnet werden.
172
Abschlussbericht
Begriff
Beschreibung
Fokusgruppe
Qualitatives Erhebungsinstrument. Moderiertes Diskursverfahren, in dem eine
Kleingruppe zur Diskussion über ein vorgegebenes Thema angeregt wird. In
der Qualitätssicherung wird dieses Verfahren zur Einbindung von Patienten
genutzt, um spezielle Versorgungsaspekte und ggf. -defizite identifizieren zu
können, die nur unter Einbeziehung der Patientenperspektive erhoben und
bewertet werden können.
Follow-up
auch: Mehrpunktmessung, Mehrzeitpunktmessung. Versorgungsleistung, die
nicht einmalig, sondern zu unterschiedlichen weiteren Zeitpunkten gemessen
wird. Die Messungen können in einem bestimmten oder auch in unterschiedlichen Sektoren (vgl. QSKH-RL) stattfinden.
Fragenblock
Zusammenfassung mehrerer Fragen/Items
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
Oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte,
Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in
Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Mio. Versicherte und
legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV
erstattet werden. Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens.
Grundgesamtheit
Menge aller statistischen Einheiten (Merkmalsträger), für die die Aussagen
einer Untersuchung gelten sollen.
Health Technology
Assessment (HTA)
Systematische und mit hohen methodischen Standards durchgeführte umfassende Bewertung medizinischer Technologien, Prozeduren und Hilfsmittel
sowie auch der organisatorischen Strukturen und des gesellschaftspolitischen
Umfeldes, in denen sie eingesetzt werden.
Index
hier: Fasst mehrere Indikatoren in einer Maßzahl zusammen.
Indexleistung
Medizinische Leistung, die den Startpunkt für ein QS-Verfahren (die QSAuslösung) genau definiert (im Regelfall OPS-Kodes).
Indexeingriff
siehe: Indexleistung
Indikator
„Anzeiger“. Auch: Qualitätsindikator. Quantitatives Maß zur Bewertung der
Qualität einer bestimmten gesundheitlichen Versorgungsleistung, die sich auf
das Behandlungsergebnis von Patienten auswirkt. Qualitätsindikatoren bilden
Qualität indirekt, d. h. in Zahlen bzw. als Zahlenverhältnis ab. Ein Qualitätsindikator ermöglicht es also, ein Qualitätsziel in eine Zahl zu „übersetzen“, d.h.
zu quantifizieren und damit vergleichbar zu machen.
Ergebnis~
Bildet die Qualität eines Behandlungsergebnisses ab bzw. bewertet diese. Er
zeigt, wie oft ein gewünschtes oder unerwünschtes Behandlungsergebnis
festgestellt wird.
Prozess~
Bildet die Qualität eines Versorgungsprozesses ab bzw. bewertet diese. Er
erfasst für wichtige Behandlungsschritte (als Teile des Versorgungsprozesses),
ob und in welcher Qualität diese durchgeführt werden.
Instrument
Hilfsmittel, mit dem auf Daten bzw. Datenquellen zugegriffen werden kann.
In einem weitergehenden Verständnis beschreibt ein Instrument im Bereich
der Qualitätsförderung eine Methode bzw. ein Werkzeug, das mit dem Ziel der
Verbesserung der Versorgungsqualität eingesetzt wird.
Interne Konsistenz
Verfahren zur Prüfung der Reliabilität: Die Items eines Indikators werden dabei
auf ihre Messgenauigkeit untersucht.
Item
Grundelement eines Fragebogens (Frage-Antwort-Kombination)
173
Abschlussbericht
Begriff
Beschreibung
Konstrukt, latentes
Zu bestimmende Größe, welche nicht direkt beobachtbar ist und somit nicht
unmittelbar gemessen werden kann. Wird durch Variablen operationalisiert,
die eindeutig und direkt gemessen werden können.
Kollektivvertrag
hier: Umfasst vertragliche Vereinbarungen, die für alle Vertragsärzte und die
gesetzlichen Krankenkassen der GKV Geltung haben.
Leistungserbringer
Personen und Einrichtungen, die medizinische Versorgungsleistungen erbringen bzw. bereitstellen. Der Begriff wird im SGB V für Ärzte und ärztliche Einrichtungen sowie für zugelassene Krankenhäuser gem. §108 SGB V genutzt.
Leitlinie, medizinische
Systematisch entwickelte Orientierungs- bzw. Entscheidungshilfe v.a. für Ärzte
und andere medizinische Leistungserbringer bezüglich einer angemessenen
medizinischen Versorgung. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat mittlerweile ein weithin anerkanntes 3-stufiges Klassifikationssystem (S1 bis S3) zur Bewertung des Entwicklungsstands und damit der Güte von Leitlinien erstellt.
Missing Value
„Fehlende Werte“, z.B. fehlende Antworten und nicht auswertbare Antworten
bei der Auswertung eines Fragebogens.
Morbidität
Häufigkeit einer Krankheit innerhalb einer bestimmten Bevölkerungsgruppe zu
einem bestimmten Zeitpunkt oder in einem definierten Zeitraum. Die Morbidität kann meist nur geschätzt werden. Grundlagen solcher Schätzungen sind
die Inzidenz(rate) und die Prävalenz(ratio).
Multivariate Regression
Statistisches Verfahren zur Analyse des Einflusses verschiedener Variablen
(z.B. Alter, Geschlecht oder Begleiterkrankungen) auf eine abhängige Variable
(z.B. „Häufigkeit von Schmerzen bei Patienten“), das bei der Risikoadjustierung angewendet wird.
Observed to Expected Ratio
(O/E)
Das Verhältnis aus der beobachteten (O = observed) und der erwarteten
(E = expected) Rate ist ein für die Risikoadjustierung wichtiger Wert. Der Wert
O ist die Rate (Quotient) aus den tatsächlich beobachteten Ereignissen („roh“,
d.h. ohne Risikoadjustierung) und der Grundgesamtheit der Fälle im betreffenden Erfassungsjahr. Der Wert für die erwartete Rate E ergibt sich als Verhältnis der erwarteten Ereignisse und der Grundgesamtheit der Fälle des Erfassungsjahres. Zur Berechnung des Risikoprofils werden Regressionsmodelle
herangezogen, die auf Daten des Vorjahres zurückgreifen. Ein O/E-Wert von
1,20 bedeutet, dass die beobachtete Rate an Ereignissen um 20 % größer ist
als die erwartete Rate. Umgekehrt bedeutet ein O/E-Wert von 0,90, dass die
beobachtete Rate an Ereignissen um 10 % kleiner ist als die erwartete. Der
O/E-Wert ist dimensionslos und wird mit zwei Nachkommastellen angegeben.
Odds Ratio
Die Odds Ratio (OR) ist in der logistischen Regression ein Maß für Richtung
und Ausprägung eines Zusammenhangs zwischen abhängiger und unabhängiger Variablen. Die abhängige Variable ist bei der logistischen Regression typischerweise dichotom (z.B. Untersuchung ja/nein), wobei die Wahrscheinlichkeit für eine dieser Ausprägungen durch das Modell vorhergesagt werden soll.
Eine für ein unabhängiges Merkmal ermittelte OR < 1 weist auf eine reduzierte, eine OR > 1 auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit je Zunahme der unabhängigen Variable um eine Einheit hin. Eine OR von 1 zeigt an, dass die unabhängige Variable keinen Einfluss auf die abhängige Variable ausübt. Eine OR von
bspw. 1,5 in einem Modell bezüglich des Indikators „Körperliche Untersuchung“ würde bedeuten, dass sich die Wahrscheinlichkeit für das Eintreten
der körperlichen Untersuchung um etwa den Faktor 1,5 bzw. um 50 % erhöht,
wenn der Wert der unabhängigen Variable um eine Einheit steigt.
174
Abschlussbericht
Begriff
Beschreibung
Operationalisierung
Angabe der Vorgehensweise, wie ein Merkmal erhoben werden soll. Bei einer
Befragung versteht man unter Operationalisierung die genaue Frageformulierung inklusive der Antwortvorgaben.
Orthopäde
Umfasst die Weiterbildungsbezeichnungen „Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie“ sowie „Facharzt für Orthopädie“.
Outcome
Ergebnis einer medizinischen Behandlung
Patient Reported Outcomes
(PRO)
Sammelbegriff für die Einschätzung und Bewertung von medizinischen Behandlungserfolgen aus der Patientenperspektive. PRO werden direkt beim
Patienten ermittelt (z.B. durch Fragebogen, Interview).
Panel
siehe: RAM-Panel
Panelprozess
siehe: RAM-Prozess
Patientenperspektive
Wahrnehmung der medizinisch-pflegerischen Versorgung und der Behandlungsergebnisse, wie sie individuell durch Patienten berichtet wird oder bei
Patienten erfragt werden kann.
Patientensicherheit
Abwesenheit/Vermeidung unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit
einer medizinisch-pflegerischen Behandlung.
Patientenvertreter
hier: An der gesetzlichen Qualitätssicherung teilnehmende Personen, die von
den maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen der
Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene im Sinne des §140f SGB V benannt werden.
Perzentile
„Hundertstelwerte“. Statistische Aus- und Bewertungsgröße: Perzentile zerlegen eine statistische Verteilung (von Fällen) in 100 gleich große Teile (1 %Segmente). Das 95. Perzentil besagt bspw., dass 95 % aller Fälle unterhalb
bzw. 5 % oberhalb des Wertes liegen.
Pretest (kognitiv)
Einer Befragung vorgeschaltete Befragung mit deutlich kleinerer Stichprobe,
bei der die Fragen und das Feldmaterial auf Verständlichkeit und Handhabbarkeit überprüft werden. In der Regel erfolgt der Test durch eine persönliche
oder telefonische Befragung von ausgewählten Patienten.
Pseudonymisierung
Ersetzen des Namens und anderer Identifikationsmerkmale durch ein Kennzeichen zu dem Zweck, die Bestimmung des Betroffenen auszuschließen oder
wesentlich zu erschweren. (BDSG §3, 6a)
Qualität
Bezogen auf die Gesundheitsversorgung: Grad, in dem versorgungsrelevante
Ergebnisse, Prozesse und Strukturen bestimmte Anforderungen erfüllen.
Qualitätsindex-ASK
Gesamtindex aus allen Indikatoren des Verfahrens, um die Indikatorergebnisse in einer Maßzahl zusammenzufassen. Ziel ist es, eine für die Qualitätssicherung aussagekräftige Maßzahl der Indikatoren aus den Sozialdaten bei den
Krankenkassen zu erhalten. Zusätzlich zu den Indikatoren aus den Sozialdaten
werden auch die aus der Patientenbefragung berücksichtigt.
175
Abschlussbericht
Begriff
Beschreibung
Qualitätssicherung
Sammelbegriff für unterschiedliche Ansätze und Maßnahmen zur Sicherstellung festgelegter Qualitätsanforderungen bzw. zur Erreichung bestimmter
Qualitätsziele. Hier: Gesetzliche Qualitätssicherung im Gesundheitswesen
nach §§135 –139 SGB V.
sektorenübergreifende ~
Verfahren, die nicht nur auf einen spezifischen Sektor bezogen Anwendung
finden, sondern sektorale Grenzen in den jeweiligen Anforderungen unbeachtet lassen (§137a SGB V; §1 Qesü-RL). Erfasst sind damit insbesondere sektorenüberschreitende und sektorgleiche QS-Verfahren sowie sektorenüberschreitende Follow-up-Verfahren.
Qualitätsziel
Definition konkreter Anforderungen an den Inhalt, die Ausführung oder das
Ergebnis einer medizinisch-pflegerischen Leistung. Anhand der Indikatorwerte
bzw. unter Anlegung der Referenzbereiche lässt sich ermitteln, ob und in welchem Umfang Einrichtungen des Gesundheitswesens die definierten Qualitätsziele erreichen.
QS-Dokumentation
Gesonderte Erhebungen zu Diagnose- und Behandlungsdaten der Patienten
durch die Leistungserbringer zu Zwecken der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Die QS-Dokumentation beim Leistungserbringer ist das derzeit
wichtigste Erhebungsinstrument der Qualitätssicherung..
QS-Filter
Algorithmus, der auf Grundlage festgelegter Kriterien (zumeist Abrechnungsdaten, z.B. §301-Daten) die für die Qualitätssicherung durch die Leistungserbringer zu dokumentierenden Patienten und deren Daten „filtert“. Die Kriterien
hierzu werden in einer Spezifikation definiert.
RAM-Panel
Expertengruppe, die in Anlehnung an die RAND Appropriateness Method
(RAM) des internationalen Forschungsnetzwerks „Research and
Developement“ (RAND) Indikatoren auswählt und bewertet.
RAM-Prozess
Strukturiertes Auswahl- und Bewertungsverfahren von Indikatoren (RAMProzess) durch eine ausgewählte Expertengruppe (RAM-Panel) aus externen
Fachexperten und Patientenvertretern. Die Methode ist angelehnt an die Rand
Appropriateness Method (RAM) des internationalen Forschungsnetzwerks
„Research and Developement“ (RAND).
Rechenregeln
Definierte Regeln zur Berechnung von Indikatoren.
Referenzbereich
Gibt den Bereich eines Indikators für erreichbar gute Qualität an. Ergebnisse
außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog (hier: in der Externen Begutachtung) nach sich. Der Referenzbereich kann auch als „Unauffälligkeitsbereich“ bezeichnet werden.
Regelbetrieb
auch: Routinebetrieb oder Echtbetrieb. Flächendeckende Umsetzung eines
QS-Verfahrens nach dem Entwicklungs- und Probestadium.
Regressionskoeffizient
Gibt in einem Regressionsmodell eine erwartete Veränderung in der abhängigen Variable an, wenn die unabhängige Variable um eine Einheit steigt.
Reliabilität
Maß für die Zuverlässigkeit einer Messmethode bzw. für die mit dieser Methode gewonnenen Daten, wobei die Messung (Datenerhebung und Auswertung) reproduzierbar sein muss.
Risikoadjustierung
Methode zur Ermittlung und Gewichtung wesentlicher Einflussfaktoren (individueller Risiken) auf die Ausprägung einer Messgröße. Eine Risikoadjustierung
ist vor allem bei Qualitätsindikatoren erforderlich, die sich auf Behandlungsergebnisse und einen Einrichtungsvergleich beziehen. Um hier einen fairen Vergleich zu erhalten, dürfen nur in gleichem Umfang erkrankte Patienten in Einrichtungen mit einem ähnlichen Patientenkollektiv miteinander verglichen
werden.
176
Abschlussbericht
Begriff
Beschreibung
Routinedaten
hier: Daten, die wesentlich zur Abwicklung von Geschäfts- und Verwaltungsabläufen erhoben werden (z.B. Abrechungsdaten, personenbezogene administrative Daten). Abseits des uneinheitlichen Sprachgebrauchs stehen die
Sozialdaten bei den gesetzlichen Krankenkassen (auch: GKV-Routinedaten) im
Vordergrund des Interesses, da sie gem. §299 Abs. 1 SGB V zu Zwecken der
Qualitätssicherung verwendet werden dürfen. Diese beinhalten insbesondere
die abrechnungsrelevanten Daten für ambulante und stationäre Versorgungsleistungen (§§295 und 301 SGB V), für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel (§§300
und 302 SGB V) sowie die Versichertenstammdaten (§284 SGB V). Das AQUAInstitut verwendet den Begriff derzeit für Sozialdaten bei den Krankenkassen
und die Abrechnungsdaten nach §21 KHEntgG (Abrechnungsdaten des stationären Sektors).
Sektor
Institutionell, d.h. durch unterschiedliche Abrechnungsmodalitäten getrennte
Bereiche der medizinisch-therapeutischen Versorgung im deutschen Gesundheitswesen (z.B. ambulant/stationär).
Sensitivität
Eigenschaft eines Verfahrens, möglichst viele der zu erfassenden korrekten
(richtig positiven) Ereignisse/Fälle tatsächlich zu erkennen (d. h. möglichst
wenig falsch negative Ereignisse/Fälle)
Sollstatistik
Angabe der Gesamtanzahl sowie der Anzahl der zu dokumentierenden Fälle
eines Krankenhauses pro Leistungsbereich. Die Sollstatistik wird am Ende des
Erfassungsjahres gemäß der Spezifikation zum QS-Filter von den Krankenhäusern generiert und durch eine Konformitätserklärung schriftlich bestätigt. Sie
bildet die Basis für die Berechnung der für das Erfassungsjahr zu erwartenden
Summe an Datensätzen sowie für die Vollzähligkeitsprüfung im Rahmen der
Datenvalidierung.
Sozialdaten bei den
Krankenkassen
Mit der Neuformulierung von §299 Abs. 1a SGB V können seit Anfang 2012
auch die bei den Krankenkassen vorliegenden Sozialdaten der Versicherten
zum Zwecke der Qualitätssicherung in pseudonymisierter Form genutzt werden. Im engeren Sinne handelt es sich dabei um Abrechnungsdaten für medizinische Behandlungen sowie einige Versichertenstammdaten, d.h. bei den
Sozialdaten handelt es sich um typische Routinedaten.
Spannweite
auch: Variationsbreite. Maß für die Streuung einer Messwertreihe; Differenz
zwischen dem größten und dem kleinsten Wert einer Messwertreihe.
Spezifikation
Datensatzbeschreibung. Gesamtheit aller Vorgaben, nach denen die Auslösung eines QS-Verfahrens bzw. die Selektion der benötigten Daten und der
Export sowie die Übermittlung der Daten erfolgen soll, bezogen auf das Jahr
der auslösenden Leistung (Indexleistung), das sogenannte Erfassungsjahr.
Das Erfassungsjahr deckt sich mit einem Kalenderjahr. Im Rahmen der Neuentwicklung von QS-Verfahren ist die Spezifikation als das Ergebnis der informationstechnischen Aufbereitung zu betrachten.
Spezifität
Eigenschaft eines Verfahrens, möglichst keine unzutreffenden (falschpositiven) Ereignisse als richtige Ereignisse zu erfassen (d.h. möglichst wenig
falsch positive Ereignisse).
Test-Retest
Bei diesem Testverfahren zur Messung der Reliabilität wird das Messinstrument (bspw. ein Fragebogen) bei den gleichen Untersuchungspersonen wiederholt eingesetzt (nach einem definierten zeitlichen Abstand, z.B. nach zwei
Wochen).
177
Abschlussbericht
Begriff
Beschreibung
Teststärke
auch: Power. Gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein statistischer Test
zugunsten einer Alternativhypothese entscheidet, falls diese gilt. Die Teststärke wird mit der Formel „1 – Fehlerwahrscheinlichkeit zweiter Art (β)“ berechnet. Unter der Annahme einer Teststärke von (mindestens) 80 % wird die Anzahl auszusendender Fragebögen berechnet.
Übersichtsarbeit, systematische
auch engl.: Systematic Review. Studie, die sämtliches in der Literatur verfügbare Wissen zu einem bestimmten Thema bündelt und bewertet.
Unfallchirurg
Umfasst die Weiterbildungsbezeichnungen „Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie“ sowie „Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie“
Validität
Übereinstimmung von Aussagen, Daten, Messwerten usw. mit der „Realität“.
Vollerhebung
Erfassung aller Elemente einer Grundgesamtheit.
Vollzähligkeit
Erfassung aller dokumentationspflichtigen Behandlungsfälle zu einer bestimmten Versorgungsleistung.
z-Standardisierung
Bei einer z-Standardisierung werden Items so transformiert, dass sie einen
Mittelwert von 0 und eine Standardabweichung/Varianz von 1 aufweisen. Ziel
der z-Standardisierung ist es, Items mit unterschiedlichen Mittelwerten oder
Antwortmöglichkeiten vergleichbar zu machen.
178
Abschlussbericht
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188
Sektorenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach §137a SGB V
Entwicklung einer Patientenbefragung im Rahmen des
Qualitätssicherungsverfahrens Arthroskopie am Kniegelenk
Anhang zum Abschlussbericht
Stand: 30. Juni 2015
Anhang
Impressum
Herausgeber:
Thema:
Entwicklung einer Patientenbefragung im Rahmen des Qualitätssicherungsverfahrens
Arthroskopie am Kniegelenk (Anhang)
Auftraggeber:
Datum des Auftrags:
21. März 2013
Datum der Abgabe:
30. Juni 2015
Signatur:
14-SQG-009c
Hinweis:
Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird im Folgenden auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung
verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung für beide Geschlechter.
Anschrift des Herausgebers:
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und
Forschung im Gesundheitswesen GmbH
Maschmühlenweg 8-10 · 37073 Göttingen
Telefon: (+49) 0551 - 789 52 -0
Telefax: (+49) 0551 - 789 52-10
[email protected]
www.aqua-institut.de
Inhaltsverzeichnis
Anhang A: Protokolle
Anhang A.1: Ergebnisse des Workshops mit Fachexperten und Patientenvertretern am
12. September 2013 in Göttingen
Anhang A.2: Ergebnisse der Fokusgruppengespräche am 11. und 18. Oktober 2013 in Hamburg
Anhang A.3: Ergebnisse der kognitiven Pretests
Anhang B: Patientenfragebogen Version 04
Anhang C: Zuordnung der Fragen zu ihrer Funktion
Anhang D: Übersicht über Test-Retest Korrelationen auf Itemebene
Anhang E: Häufigkeitsverteilungen auf Itemebene
Anhang F: Faktorladungsmatrix (Gesamtmodell mit Items der Prozessund Ergebnisindikatoren)
Anhang G: Patientenanschreiben (Validierungsstudie)
Anhang G.1: Erstanschreiben
Anhang G.2: Erinnerungsschreiben
Anhang H: Datenflussmodell
Anhang I: Erhebungsinstrument: Patientenbefragung – QS-Filter zur
Generierung der Adressdateien
Anhang
Anhang A.1: Ergebnisse des Workshops mit Fachexperten und Patientenvertretern am 12. September 2013 in Göttingen
Teilnehmer: Medizinische Fachexperten: Dr. med. Tanja Kostuj, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rheumaorthopädie, Katholisches Krankenhaus Dortmund West, Dortmund;
PD Dr. Müller-Rath, Orthopädische Praxisklinik Neuss, Neuss; Dr. Jochen Müller-Stromberg, Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Bonn
Patientenvertretung: Werner Dau, Deutsche Rheuma-Liga, Bundesverband e.V. Bonn; Cordula Mühr, Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.V., Berlin
AQUA-Institut GmbH, Göttingen: Björn Broge; Anja Klingenberg; PD Dr. Sven Meyer; Kathrin Wehner
Thema
Ergebnisse
Einschätzungen und Empfehlungen der Fachexperten und Patientenvertreter
Zielpopulation
Die medizinischen Fachexperten empfehlen im Workshop nach Diskussion drei Zielpopulationen für die Auswertung:
 Patienten mit Kreuzbandersatz
 Patienten mit Patellaluxation (ggf. Ausschlusskriterium)
 Alle anderen Patienten (Arthrose, Meniskusschaden, Sonstiges)
Ferner wird empfohlen:
 das Qualitätssicherungsverfahren nur für Patienten über 18 Jahren zu entwickeln,
 abzufragen, ob der Eingriff ambulant oder stationär durchgeführt wurde, um eine Zuordnung zum betreffenden Sektor zu ermöglichen.
Ergebnisqualität
Geeigneter Befragungszeitpunkt,
Methoden der Veränderungsmessung
 Der gewählte Zeitabstand von sechs Monaten nach dem Eingriff wird im Workshop als Kompromiss zur Vereinbarung der verschiedenen
Indikationen konsentiert. Es wird jedoch darauf hingewiesen*, dass bei einer Kreuzbandersatzoperation (oder anderen komplexen Operationen wie Knorpelzelltransplantation, Abrasionsarthroplastik, Mikrofrakturierung) die vollständigen Wiederherstellung der Kniefunktion nach
6 Monaten noch nicht gegeben sei, z.B. die volle Belastbarkeit im Rahmen sportlicher Aktivitäten.
 Die Erinnerungsfähigkeit der Patienten an die Kniebeschwerden und die Aufklärung vor dem Eingriff bei Befragung 6 Monate nach der
Arthroskopie (bei quasi-indirekter Befragung) wird in den schriftlichen Rückmeldungen und im Workshop unterschiedlich eingeschätzt und
von einigen Experten grundsätzlich in Frage gestellt. Aus Sicht einiger Experten sollten die Patienten idealerweise zu zwei oder sogar zu drei
Zeitpunkten befragt werden.
 Es wird eine Erfragung der präoperativen Beschwerden zu einem möglichst frühen Zeitpunkt, wenige Wochen nach der Operation,
empfohlen, wenn eine Befragung vor der Operation organisatorisch nicht möglich ist.
 Das AQUA-Institut weist darauf hin, dass die Ergebnisqualität wenige Wochen nach der Arthroskopie nicht sinnvoll erfragt werden kann. Alternativ werden zwei Befragungszeitpunkte vorgeschlagen: wenige Wochen sowie sechs Monate nach dem Eingriff. Weiterhin wird erläutert,
dass eine Befragung der Patienten vor dem Eingriff im Regelbetrieb der externen Qualitätssicherung schwer zu realisieren sei. Insbesondere
kann die Identifizierung, welcher Patient zum QS-Verfahren gehört, über OPS und/oder ICD) jeweils erst nach dem Eingriff erfolgen. Eine
Befragung der Patienten vor der Arthroskopie erscheint deshalb nach aktuellem Stand nicht möglich. Deshalb ist mit dem G-BA die Durchführung nach der quasi-indirekten Methode abgestimmt worden. Diese Methode werde von verschiedenen Wissenschaftlern zur Erfassung
der Ergebnisqualität eines operativen Eingriffs oder einer Reha-Maßnahme als akzeptabel eingeschätzt, wenn eine Erhebung vor dem Eingriff nicht möglich sei.
 Die Gruppe empfiehlt, die Erinnerung der Patienten an das Aufklärungsgespräch und ihre Kniebeschwerden vor dem Eingriff bei Befragung
sechs Monate nach dem Eingriff in den beiden geplanten Fokusgruppen zu thematisieren.
Bewertung des KOOS-Fragebogens zur
Messung der Ergebnisqualität
 Es besteht Konsens, dass der KOOS-Fragebogen ein validiertes Instrument darstellt, das für die Abbildung der Ergebnisqualität bei unterschiedlichen Erkrankungen und Behandlungen im Rahmen einer Arthroskopie am Kniegelenk geeignet ist. Es wird darauf hingewiesen, dass
der KOOS-Fragebogen für das norwegische Kreuzbandregister genutzt werde.
 Einige Teilnehmer betonen, dass der Fragebogen aufgrund seiner Ausführlichkeit gut für eine differenzierte Auswertung geeignet sei. Man
könne z.B. bezüglich des Outcomes zwischen Patienten mit Arthrose und Meniskusbeschwerden differenzieren.*
 Das gemischte Patientenkollektiv müsse bei der Auswertung berücksichtigt werden.
Seite 1
Thema
Ergebnisse
 Es müsse eine Stratifizierung nach der Operationsindikation stattfinden. Bei Patienten mit bilanzierender Arthroskopie sei nicht mit
einer Verbesserung der Beschwerden durch die Arthroskopie alleine zu rechnen. Die Arthroskopie dürfe nicht mit einer Meniskektomie oder
einer Kreuzbandplastik verglichen werden.*
 Neben der im Fragebogenentwurf bereits vorgenommenen Modifikation (Antwortmöglichkeit „Weiß nicht mehr“ für die retrospektive Betrachtung des Zustandes vor Operation), sollte für das Thema „Sport und Freizeit“ die Antwortmöglichkeit „nicht probiert“ für die Funktionsund Sportfragen nach der Operation angeboten werden (z.B. für ältere Patienten mit Arthrose).
 Es wird mehrfach kritisch auf die Länge des Fragebogens hingewiesen.
 Überwiegend wird eine Reduzierung der Fragen zur Ergebnisqualität durch die Herausnahme des Fragenblocks „Alltagsaktivitäten“
(17 Fragen) aus dem Fragebogen aufgrund inhaltlicher Parallelen und einer hohen Korrelation zu dem Themenbereich „Schmerzen“
bei Alltagsaktivitäten, von der Gruppe begrüßt. Die 17 Fragen zu Schwierigkeiten bei Alltagsaktivitäten werden von Expertenseite
bezüglich ihrer Validität im Hinblick auf den Erhebungszeitraum und auch bezüglich ihrer Eignung, den Inhalt abzufragen, den sie
abzufragen vorgeben, in Frage gestellt. Eine ganze Reihe der erfragten Aktivitäten könnten auch aus anderen gesundheitlichen
Gründen, nicht allein aufgrund von Kniebeschwerden, erschwert sein.
 Die Entfernung eines ganzen Themenbereichs wird weniger kritisch gesehen, als die Entfernung einzelner Fragen innerhalb eines
Themenbereichs.
 Andere Teilnehmer des Workshops sprechen sich für die Beibehaltung des Themenbereichs „Alltagsaktivitäten“ aus.
 Der Ersatz des Themenbereichs „Alltagsaktivitäten“ durch eine validierte entwickelte Kurz-Version (9 Fragen des WOMAC-Fragebogens)
wird vom AQUA-Institut geprüft.
 Ergänzend zum KOOS--Fragebogen wird (mindestens) eine Frage zur Gesamteinschätzung des Ergebnisses aus Patientensicht
empfohlen.
Indikationsstellung
 Die Beurteilung einer sachgerechten Indikation mittels eines Patientenfragebogens wird kontrovers diskutiert. Die Patientenvertreter und
ein weiterer Fachexperte empfehlen eine indirekte Einschätzung über entsprechende Fragen zur präoperativen Aufklärung und Einbindung
des Patienten in die Entscheidungsfindung, während die anderen medizinischen Experten ein möglicherweise unvollständiges Erinnerungsvermögen der Patienten nach 6 Monaten zu bedenken geben.
Komplikationen nach Arthroskopie am
Kniegelenk
 Es wird empfohlen, Komplikationen über eine Frage nach erneuter Operation aufgrund von: Komplikationen, Thrombose und motorischer
Nervenschädigung(in dieser Reihenfolge) zu erfragen. Fragen nach Hämarthros, Infektion und erneutem Kreuzbandriss werden als verzichtbar eingeschätzt, da sie aus Expertensicht besser über Sozialdaten bei den Krankenkassen abgebildet werden können. Für eine Validierungsstudie wird ferner ein Freitextfeld empfohlen, um weitere relevante Komplikationen aus Patientensicht zu erfassen.
 Eine zusätzliche Frage nach ungeplanten Folgeeingriffen wird als verzichtbar angesehen, sofern diese im Rahmen der Komplikationen mit
abgefragt wird.
 Als kritisch wird von den medizinischen Experten angesehen, dass eine Verknüpfung zwischen Patientenfragebogen und den jeweils in den
Sozialdaten bei den Krankenkassen kodierten Diagnosen und Prozeduren zurzeit nicht möglich sein wird.
Risikoadjustierung
 Die Angaben zu Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht werden als unverzichtbar konsentiert.
 Die Experten empfehlen ferner Fragen nach: Gerinnungsstörungen, Diabetes mellitus, schwerer bzw. einschränkender Herzerkrankung, X/O-Beinen, Durchblutungsstörung der Beine, Depression, regelmäßigem Schmerzmittelgebrauch und hoher körperlicher Belastung in Sport
und Beruf zu formulieren und im Rahme einer Validierungsstudie auf Relevanz zu prüfen.
 Mögliche Fragen bezüglich psychosozialer Merkmale der Patienten (z.B. Erwerbsstatus, Familienstand) werden vom AQUA-Institut in Abstimmung mit dem G-BA geprüft.
 Eine zusätzliche Frage nach dem Zeitintervall zwischen dem Auftreten der Kniebeschwerden bzw. der Verletzung und der Arthroskopie wird
im Konsens als verzichtbar angesehen.
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Thema
Ergebnisse
Prozessqualität
Themenübersicht
 Der den medizinischen Experten und Patientenvertretern vorgestellte Fragebogenentwurf 01 enthält insgesamt 21 Fragen zur Prozessqualität, die den Qualitätspotenzialen entsprechend fünf Themenblöcken bzw. Indikatoren zugeordnet sind:
− Anamnese
− Präoperative Aufklärung
− Gemeinsame Entscheidungsfindung
− Postoperative Schmerzbehandlung
− Informationen zum postoperativen Verhalten
 Zusätzlich wird diskutiert, ob eine Frage zur klinischen Untersuchung vor dem Eingriff in den Fragebogen aufgenommen werden sollte.
 Von Seiten der Experten wird darüber hinaus das Thema „Überleitungsmanagement und Koordination der Nachbehandlung“ empfohlen.
Anamnese
 Die drei vorgeschlagenen Fragen zu diesem Indikator werden von den Experten insgesamt für sinnvoll und zutreffend befunden.
 Es wird empfohlen, die Frage zur Erfassung der Kniebeschwerden des Patienten im Rahmen der Anamnese durch den Aspekt „Schmerzen“
zu ergänzen. Zusätzlich wird eine Frage zur Einbeziehung von Vorbefunden durch den Arzt im Rahmen der Anamnese vorgeschlagen.
Angemessene klinische Untersuchung
 Es besteht Konsens, dass die medizinische Angemessenheit der klinischen Untersuchung nicht bzw. nur schwer von den Patienten beurteilt
werden kann. Die Patienten könnten aber grundsätzlich angeben, ob überhaupt eine (gründliche) klinische Untersuchung durchgeführt wurde oder nicht.
Aufklärung
 Alle sieben Fragen dieses Themenbereichs werden von den Experten in der vorgeschlagenen Formulierung für sinnvoll befunden.
Es wird zusätzlich eine Frage zur Aufklärung zur Anästhesie empfohlen.
 Darüber hinaus wird angeregt, zusätzlich zu jeder Frage deren Wichtigkeit aus Sicht des befragten Patienten zu erheben, um die Ergebnisse
bei der Auswertung entsprechend gewichten zu können.
 Die im Fragebogenentwurf vorgestellten vier Fragen zur Entscheidungsfindung werden von den Experten als unerlässlich konsentiert.
Es wird eine zusätzliche Frage nach gemeinsamer Abwägung von Erfolgsaussichten und Risiken vorgeschlagen.
 Ergänzend wird die Aufnahme des PEF-Fragebogens zur Partizipativen Entscheidungsfindung (9 Fragen) vorgeschlagen.
Postoperative Schmerzbehandlung
 Das Ziel vollständiger Schmerzfreiheit (perioperativ) wird von den medizinischen Experten als unrealistisch eingeschätzt. Die Frage nach der
Effektivität der Schmerzbehandlung wird von den Experten dennoch für noch wichtiger befunden, als die vorgestellt Frage nach dem Bemühen des medizinischen Personals um Schmerzlinderung. Es wird konsentiert, beide Fragen aufzunehmen.
Informationen vor der Entlassung
 Die sechs vorgestellten Fragen dieses Themenbereichs werden in der vorliegenden Form für geeignet befunden.
 Ergänzend werden Fragen zur Anschlussversorgung und zu den Sektorenübergängen sowie zu Schmerzmedikamenten und Heil- und Hilfsmitteln empfohlen. Außerdem wird im Konsens eine Frage zur Zufriedenheit mit dem postoperativen Management empfohlen.
* Schriftliche Rückmeldungen
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Anhang A.2: Ergebnisse der Fokusgruppengespräche am 11. und 18. Oktober 2013 (Hamburg)
Thema
Ergebnisse der Gruppendiskussion
Fokusgruppen am 11. Oktober 2013 (Patienten mit Gonarthrose) und am 18. Oktober 2013 (Patienten mit unfallbedingtem Kreuzband- oder Meniskusschaden)
Fragebogeneinleitung
Abfrage des Grundes für die Arthroskopie
(Knieschäden-/erkrankung) im
Fragebogen
 Die Mehrheit der Patienten kann sich mit ihrer Knieerkrankung in das im Fragebogen vorgeschlagene Schema einordnen.
 Vereinzelt wird die Abfrage weiterer Schäden vermisst, z.B. Knorpelschaden, Bakerzyste, im Knorpel eingelagerte Kristalle.
 Mehrere Patienten fragten, ob sie den Schaden angeben sollen, der vor der Arthroskopie vermutet wurde, oder den, der sich beim Eingriff dann
zeigte/bestätigte. So wurde bei zwei Patienten zunächst (nur) eine Arthrose diagnostiziert, und erst im Rahmen der Arthroskopie ein Meniskusschaden oder ein Kreuzbandriss festgestellt.
 Einzelne Patienten berichten, dass ihre Beschwerden zunächst von den Ärzten nicht ernst genommen und der Knieschaden als geringer eingeschätzt wurde, als sie selbst es empfanden. Erst nachdem sie darauf insistierten, wurde eine Arthroskopie durchgeführt und tatsächlich ein
größerer Schaden festgestellt als ärztlicherseits vermutet (höherer Arthrosegrad; Meniskusschaden oder Kreuzbandriss, die vor dem Eingriff
nicht erkannt worden waren.
 Mehrere Patienten berichten, dass der vorliegende Schaden trotz MRT nicht richtig erkannt wurde (z.B. ob Kreuzband angerissen oder ganz gerissen, Arthrosegrad). Ein MRT sei nur eine Standaufnahme, keine Aufnahme bei Bewegung, und daher nur begrenzt aussagefähig.
Erkrankungsspezifische Kniebeschwerden: Gonarthrose vs. unfallbedingtem Meniskusschaden
 Ein Patient mit einem unfallbedingtem Meniskusschaden der (versehentlich) an der Gruppe der Patienten mit Arthrose teilnahm, empfindet seine Situation als prinzipiell anders, als die Schilderungen der Patienten mit Arthrose. Während die Patienten mit Arthrose weiterhin Beschwerden hätten, sei er wieder nahezu beschwerdefrei. Ein weiterer Arthrosepatient bestätigt diese Sichtweise.
Eingriffe nach Angabe der Patienten
 In der Fokusgruppe mit Patienten mit Gonarthrose wird häufig von einer Glättung des Knorpels und des Meniskus berichtet, zum Teil auch von
weiteren Eingriffen (z.B. die Entfernung der Bursa).
 Weitere Eingriffe waren Kreuzbandrekonstruktion (meist mit Hilfe einer körpereigenen Sehne) und Meniskusnaht bei Meniskusriss.
 Manchmal wissen die Patienten nicht ganz genau, was beim Eingriff gemacht wurde.
 Einige Patienten hatten bereits mehrere Arthroskopien am selben Knie.
Prozessqualität
Fragen zur Anamnese
 Patienten betonen, dass es bezüglich der Anamnese und der Aufklärung einen Unterschied mache, ob diese durch den Hausarzt, den Orthopäden (bei Überweisung) oder den operierenden Arzt/Chirurgen erfolge, und deshalb im Fragebogen mit abgefragt werden müsse.
Aufklärung
 Mehrere Patienten berichten, dass der Arzt sie vor der Arthroskopie gar nicht darüber informieren konnte, welche Erkrankung bzw. Verletzung
genau vorlag und wie die Erfolgsaussichten seien, da dies nicht genau bekannt gewesen sei. Der Eingriff sei ja durchgeführt worden, um dies
sicher feststellen zu können.
 Einige Patienten berichten und bewerten positiv, dass sie darauf hingewiesen wurden, dass durch die Arthroskopie keine Schmerzfreiheit garantiert werden könne, dass zwar eine zeitlich begrenzte Verbesserung eintreten könne, aber keine grundsätzliche Beseitigung der Schäden
möglich sei.
 Patienten berichten, dass sie nicht immer über mögliche Risiken informiert wurden. Die Arthroskopie sei als ein risikoarmer Eingriff wahrgenommen worden. Es wird unter den Patienten kontrovers diskutiert, ob ausführliche Informationen zu den Risiken notwendig seien. Nicht alle
Patienten wünschten diesbezüglich eine ausführliche Aufklärung.
 Die Frage, ob der Patient vor der Operation nach seinen Erwartungen gefragt wurde, wird in beiden Gruppen für wenig sinnvoll befunden.
 Insbesondere in der Gruppe der Patienten mit unfallbedingtem Meniskus-/Kreuzbandschaden berichten Patienten, dass sie selbst schwer entscheiden konnten, ob eine Operation notwendig gewesen sei oder nicht. Auch die Ärzte seien sich diesbezüglich nicht immer einig gewesen,
was für den Patienten dann verwirrend gewesen sei.
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Thema
Hinweise auf Qualitätsdefizite bei der
Aufklärung und Entscheidungsfindung
 Mehrere Patienten in der Gruppe der Patienten mit Gonarthrose betonen, dass sie sich von ärztlicher Seite mehr Informationen bezüglich
gesundheitsfördernder Maßnahmen wünschen würden, z.B. Hinweis auf Ernährungsberatung, Informationen/Unterstützung zur Gewichtsabnahme, gesunde Sportarten/Bewegung wie Fahrradfahren etc. Eine Patientin berichtete von schneller, deutlicher Besserung ihrer Kniebeschwerden bzw. -schmerzen durch Ernährungsumstellung.
 Andere Teilnehmer der Gruppe der Patienten mit Gonarthrose sehen es in der Selbstverantwortung des Patienten, sich über entsprechende
Möglichkeiten zu informieren, z.B. im Internet.
 Ebenso hätten einige Patienten gerne mehr Informationen zu Alternativen zum Eingriff erhalten (z.B. Akupunktur).
 Die Beratung über Alternativen zum arthroskopischen Eingriff spielte für Patienten mit unfallbedingter Verletzung eine geringere Rolle.
 Einige Patienten aus der Gruppe mit unfallbedingtem Kreuzband-/Meniskusschaden wären gerne besser über die Narkose aufgeklärt bzw. in
die Entscheidung einbezogen worden.
 Wichtig sei, dass im Aufklärungsgespräch ohne Zeitdruck alles besprochen werden könne und ebenso, dass dem Patienten zwischen Aufklärung und Eingriff ausreichend Bedenkzeit gegeben werde.
 Die gründliche präoperative Untersuchung des Knies wird von den Patienten als Grundlage für eine zuverlässige Diagnose für besonders wichtig befunden. Dies bezieht sich jedoch auf die Untersuchungen insgesamt, also auch z.B. MRT, Röntgen.
 Eine Bewertung der Qualität der manuellen Untersuchung durch den Arzt scheint schwer an objektiven Kriterien messbar, sondern eher auf
einem allgemeinen Eindruck der Patienten zu beruhen.
Welcher Arzt/welche Ärzte die klinischen Untersuchungen durchgeführt haben, ist unterschiedlich:
 Beispiel A: Der Arzt kannte schon die Vorgeschichte, die vorherigen Operationen, das MRT
 Beispiel B: Patient ist von 3 oder 4 verschiedenen Ärzten (innerhalb der operierenden Gemeinschaftspraxis) gründlich untersucht worden, jedoch nicht vom operierenden Arzt selbst.
Perioperative Schmerzbehandlung
 Die Patienten in der Fokusgruppe mit unfallbedingtem Kreuzband-/Meniskusschaden wurden gezielt nach Schmerzen während der Arthroskopie gefragt: Kein Patient hatte Schmerzen während des Eingriffs.
 Dagegen hatten einige Patienten zum Teil erhebliche Schmerzen in den Tagen bzw. Wochen nach dem Eingriff, die zum Teil nicht mit Schmerzmitteln zu lindern waren.
Informationsvermittlung bei der
Entlassung
 Die Informationen vor der Entlassung wurden aus Sicht mancher Patienten oft zu schnell und zu oberflächlich gegeben. Manchmal sei nicht
ausreichend Zeit gewesen, seine Fragen zu stellen. Wichtig sei, dass man nach dem Eingriff erfahre, was man überhaupt habe, und was gemacht worden sei.
 Einige Patienten der Gruppe mit unfallbedingtem Kreuzband-/Meniskusschaden haben nach dem Eingriff ausführliche mündliche sowie auch
schriftliche Informationen zum Heilungsprozess und zum postoperativen Verhalten bekommen, was sie sehr positiv bewerteten.
 Einige Patienten berichten, dass die Informationen bezüglich der Geschwindigkeit der Heilung oft unrealistisch seien, dass diesbezüglich oft zu
viel versprochen werde, was für die Patienten ärgerlich sei.
 Hilfe beim Umgang mit Gehstützen sei wichtig. Patienten sollten auch rechtzeitig vor dem Eingriff darauf hingewiesen werden, dass nach dem
Eingriff überhaupt Gehstützen benötigt und rechtzeitig besorgt werden müssten, nicht alle waren darauf eingestellt.
 Mehrere Patienten berichten, dass man sich in der Einrichtung nicht dafür interessiert habe, wie der Patient nach der Operation nach
Hause komme.
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Thema
Komplikationen nach dem Eingriff
Von den Patienten in den Fokusgruppen werden auf Nachfrage folgende Komplikationen berichtet:
Patienten mit Gonarthrose:
 Starke Blutungen (durch den Drainageschlauch nach außen)
 Kribbeln bei Berührung, leichtes Ziehen, Taubheitsgefühl bis in den Unterschenkel durch eine Nervenverletzung.
 Stärkere Schmerzen nach dem Eingriff als zuvor, da sich durch die Meniskusglättung eine Arthrose eingestellt hatte.
Patienten mit unfallbedingtem Kreuzband-/Meniskusschaden berichten zum Teil von Komplikationen und Beschwerden, die von ihnen als „keine
ärztlich zu behandelnden Komplikationen“ eingestuft wurden, da die Komplikationen „gar nicht“ behandelbar" waren:
 Starke Schmerzen, die auf keine Behandlung ansprachen
 Kreuzband zu stark gespannt (Bein nicht ganz streckbar und Arbeitsunfähigkeit noch sechs Monaten nach dem Eingriff), es sollte jedoch nicht
erneut operiert werden
 das Kreuzband hatte sich nach dem Eingriff zurückbildet/ist degeneriert, es sollte jedoch nicht erneut operiert werden.
Darüber hinaus:
 Entzündung im Knie, stationärer Aufenthalt sieben Tage
 Einblutung ins Kniegelenk und sehr stark geschwollenes Knie bis zu 16 Tage nach dem Eingriff
 Monatelang stark geschwollenes Knie
Fehlende Fragen zur Prozessqualität
Auf die Frage, ob ihnen Aspekte der Prozessqualität im Fragebogen fehlten, machen Patienten folgende Angaben:
 Aufklärung und Abstimmung mit dem Patienten zur Narkose (speziell: Asthmapatientin, Sorge bezüglich Vollnarkose wegen möglicher
Nebenwirkungen wurde nicht ausreichend mit ihr besprochen)
 Aufklärung, ob ggf. Schrauben im Knie später wieder entfernt werden müssten (hier war der Informationsstand der Patienten
unterschiedlich)
 Prozessqualität während des stationären Aufenthalts (kommt Hilfe, wenn sie benötigt wird, u.a.)
 Umgang mit dem Patienten, wenn nach der Arthroskopie Komplikationen auftreten (ernst nehmen des Patienten)
 Freitextfeld zur Eintragung eigener Erfahrungen
Ergebnisqualität
Einleitende Erläuterung zu den
Themenbereichen des KOOSFragebogens
 Ein Patient, bei dem bereits mehrere Arthroskopien durchgeführt wurden, gibt an, dass ausdrücklich betont werden müsse, dass der
Fragebogen sich ausschließlich auf die letzte Arthroskopie (vor 6 Monaten) beziehe, sonst denke man, es seien alle bisherigen
Arthroskopien gemeint.
 Die einleitenden Erläuterungen zu den Themenbereichen müssten insgesamt verkürzt und vereinfacht werden.
 Patienten der Gruppe mit unfallbedingtem Kreuzband-/Meniskusschaden betonen dass es wichtig sei darauf hinzuweisen, dass bei den Fragen
zum Zustand vor der Arthroskopie der Zeitpunkt „kurz vor der Arthroskopie“ gemeint sei. In den Wochen zuvor hätten sie zum Teil noch erhebliche Beschwerden (z.B. Schwellungen), die zum Zeitpunkt der Operation abgeklungen seien.
(Symptome)
 Die Frage nach der Häufigkeit der Beschwerden (nie, manchmal, selten, oft, immer), insbesondere der Schwellungen und Schmerzen, stößt in
der Gruppe mit unfallbedingtem Kreuzband-/Meniskusschaden bei einigen Patienten auf Unverständnis, da die Schwellungen bzw. Schmerzen
nicht im Wechsel kämen und gingen, sondern entweder (durchgängig) da seien, oder nicht. Andere Patienten berichten jedoch auch von wechselnden Schmerzen.
 Es wird vorgeschlagen danach zu fragen, wie lange nach der Operation der Patient noch Schmerzen gehabt habe (1 Monat, 2 Monate,
4 Monate, etc.)
Schmerzen
 Patienten betonen, dass sich durch die Arthroskopie sowohl die Häufigkeit als auch die Stärke der Schmerzen ändern könnten. Es sei
deshalb wichtig, dass beides gefragt werde.
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Thema
 Ein Patient mit Gonarthrose beschreibt, dass durch die Arthroskopie der durchgängige Dauerschmerz verschwunden sei, sich bezüglich der
Ausführung von Bewegungen aber nichts geändert habe. Eine Abfrage von Schmerzen auch unabhängig von bestimmten Tätigkeiten/Bewegungen erscheint also sinnvoll.
 Ein Patient weist darauf hin, dass das Schmerzempfinden auch durch Schmerzmedikamente beeinflusst sein könne, die Schmerzmitteleinnahme solle deshalb im Fragebogen erfragt werden.
 Ein Patient berichtet, dass er das Ausmaß der Schmerzen vor dem Eingriff nicht angeben könne, da bestimmte Bewegungen gar nicht mehr
möglich gewesen seien.
 Die Antwortmöglichkeiten (niemals, monatlich, wöchentlich, täglich, immer) werden von einigen Patienten als unpassend/unklar empfunden.
„Täglich“ könne z.B. heißen: einmal kurz täglich oder den ganzen Tag. Eine Ergänzung der Antwortvorgaben wird gemeinsam erarbeitet und für
besser befunden: niemals, einmal oder mehrmals monatlich, einmal oder mehrmals wöchentlich, einmal oder mehrmals täglich, immer (durchgehend).
 Auch seltene Schmerzen (einmal bis mehrmals monatlich) kämen vor.
Sport und Freizeit
 In beiden Gruppen weisen die Patienten darauf hin, dass sie bei den Fragen dieser Skala die Antwortmöglichkeit „war gar nicht möglich“ vermissten. Einige der abgefragten Bewegungen konnten sie gar nicht ausführen, z.B. hinknien, springen/hüpfen, rennen, u.a.
 Nicht von allen Patienten verstanden wurde die Formulierung: „wenn Sie sich auf Ihrem kranken Knie umdrehten“; dies wurde von einer Patientin so verstanden, dass man sich zunächst hinknien und dann auf dem Knie umdrehen solle. Besser sei die Formulierung „sich im Knie drehen“.
 Die eher allgemein formulierten Fragen zur Lebensqualität werden begrüßt, weil sie die Situation des Patienten gut zusammenfassten. Die einzelnen Beschwerden kämen zum Teil schubweise, und änderten sich von Zeit zu Zeit. Das könne aber nicht einzeln abgefragt werden (diese
Woche, letzte Woche …). Allgemeinere Fragen seien besser, auch in Sinne einer Begrenzung der Anzahl der Fragen.
 Der Begriff „instabil“ in der Frage: „Wie sehr macht es Ihnen zu schaffen, dass Ihr Knie nicht stabil ist“ wird diskutiert. Für die meisten Patienten scheint er klar zu sein (Weggleiten des Knies/der Kniescheibe), eine Patientin hat die Frage auf ihre Schmerzen bezogen, da sie „Instabilität“ im engeren Sinne nicht erlebt habe. Ein Patient weist darauf hin, dass diese Frage schwer zu beantworten sei, wenn das Knie gar nicht instabil gewesen sei.
 Die Gruppe der Patienten mit Gonarthrose bestätigt generell, dass die Frage „Wie oft spüren Sie Ihr erkranktes Knie“ verständlich sei (gemeint
seien auch andere Empfindungen als Schmerzen, wie z.B. ein Ziehen, Drücken). Einzelne Patienten geben an, dass es ihnen schwerer falle, sich
an die Häufigkeiten dieser Empfindungen zu erinnern als an die Häufigkeiten ihrer Schmerzen.
Schmerzbehandlung
 Patienten berichten von einer Schmerzmitteleinnahme sowohl vor als auch nach der Arthroskopie, manchmal durchgängig, manchmal nur bei
Bedarf.
 Mehrere Patienten der Gruppe mit unfallbedingtem Kreuzband-/Meniskusschaden berichten von langanhaltenden Schmerzen nach der Operation, die nicht durch Schmerzmittel zu beeinflussen waren.
 Andere Patienten hatten nach der Arthroskopie keine Schmerzen und nahmen auch keine Schmerzmittel ein.
 Einzelne Patienten berichten, dass sie Schmerzmittel erhielten, obwohl sie keine benötigten.
 Einzelne Patienten berichten, dass Sie unter Nebenwirkungen der Schmerzmittel gelitten hätten (Asthma, Hautprobleme).
 Einige Patienten wären gerne über Alternativen zu konventionellen Schmerzmitteln aufgeklärt worden.
 Bezüglich der Schmerzbehandlung bestünden Unterschiede zwischen den Ärzten (Hausarzt/Orthopäde), so dass auch dies im Fragebogen abgefragt werden müsse.
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Thema
Erfüllung der Patientenerwartungen
an den Eingriff
 In der Fokusgruppe mit unfallbedingtem Kreuzband-/Meniskusschaden geben vier von neun Patienten an, dass der Eingriff wie erwartet ausgefallen sei, für einen Patienten sogar besser als erwartet. Vier Patienten geben an, der Eingriff sei schlechter als erwartet ausgefallen.
Fehlende Fragen zur Ergebnisqualität Auf die Frage, welche Aspekte der Ergebnisqualität ihnen im Fragebogen noch fehlten, machen Patienten beispielsweise folgende Angaben:
 Knirschgeräusche im Knie
 dass das Knie wegrutschen kann (Arthrosepatientin; andere Patienten weisen darauf hin, dass dies mit „instabil“ gemeint sei)
 ob durch die Operation eine nachhaltige Besserung eingetreten sei
Erinnerung der Patienten an ihren
Gesundheitszustand vor dem
Eingriff, vor 6-12 Monaten
 Generell bestätigen die Patienten, dass Sie sich gut an ihre Kniebeschwerden vor dem Eingriff (6-12 Monate vor Durchführung der Fokusgruppe) erinnern könnten (siehe Tabelle 1), da die Kniebeschwerden und -schmerzen ihren Alltag so sehr beeinträchtigt hätten, dass sie sich gut daran erinnerten.
 Einzelne Patienten der Gruppe mit unfallbedingtem Kreuzband-/Meniskusschaden stellen in Frage, ob es überhaupt wichtig sei, den Zustand
vor dem Eingriff zu erfragen. Da sei es ihrem Knie selbstverständlich schlecht gegangen, sonst hätten sie sich nicht operieren lassen.
Befragungszeitpunkt
 Patienten mit Kreuzbandrekonstruktion berichten, dass 6 Monate nach dem Eingriff (zum Teil auch 8 – 9 Monate danach) die vollständige Wiederherstellung der Kniefunktionen noch nicht erreicht sei, insbesondere bezüglich sportlicher Aktivitäten.
 Ein Patient berichtet, dass man auch nach einer rein diagnostischen Arthroskopie bezüglich der Kniefunktion mehrere Wochen beeinträchtigt
sei.
Weitere Aspekte, die aus Patientensicht Einfluss auf die Kniegesundheit
bzw. Ergebnisqualität einer Arthroskopie haben und abgefragt werden
sollten





Die Belastungssituation des Patienten, bezogen auf das Knie, z.B. beim Sport, im Beruf.
Ob der Patient seit der Operation das Gewicht gehalten, ab- oder zugenommen habe.
Der Verschleißgrad, Arthrosegrad: bei stärkerem Verschleiß könne die Arthroskopie nicht mehr so erfolgreich sein.
Anzahl der bisher erfolgten Arthroskopie am selben Knie: wiederholte Arthroskopien könnten nicht so erfolgreich sein wie erstmalige.
Zeitraum seit Beginn der Beschwerden: wenn die Beschwerden aufgrund einer Arthrose bereits seit langer Zeit bestehen, kann eine Arthroskopie nicht so erfolgreich sein.
Fragebogenaufbau
Fragebogenlänge
 Einzelne Patienten weisen darauf hin, dass ihnen der Fragebogen recht lang erscheine.
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Tabelle 1: Erinnerung der Fokusgruppenteilnehmer an die im Fragebogen erfragten Aspekte, bezogen auf ihre Situation vor 6-12 Monaten
Die Erinnerung daran fällt mir … (Anzahl der Angaben)
Thema/Fragen im Fragebogen
leicht
teils/teils
schwer keine Angabe
Anzahl befragter Patienten
13
4
1
0
18
Schmerzen
15
3
0
0
18
Sport und Freizeit
15
3
0
0
18
Lebensqualität
13
3
1
1
18
Anamnese
8
1
0
0
9*
Untersuchung des Kniegelenks durch Arzt
9
0
0
0
9*
Aufklärung vor dem Eingriff
15
3
0
0
18
14
4
0
0
18
9
0
0
0
9*
Information zur Entlassung
15
3
0
0
18
15
3
0
0
18
Komplikationen infolge des Eingriffs
14
3
1
0
18
Kniebeschwerden vor dem Eingriff (KOOS)
Prozessqualität vor und kurz nach dem Eingriff
Perioperative Schmerzbehandlung
Quelle: Schriftliche Angaben der Patienten in
Kurzfragebögen, die in der Fokusgruppe
ausgeteilt wurden.
* Die Erinnerung an diese Aspekte/Themen wurde aus Zeitgründen in der Fokusgruppe der Patienten mit Gonarthrose nicht erfragt.
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Anhang A.3: Ergebnisse der kognitiven Pretests (13. Januar 2014 – 21. Januar 2014)
Thema
Ergebnisse der Telefoninterviews
Telefoninterviews 13. Januar 2014 – 21. Januar 2014 (4 Patienten mit Gonarthrose, 3 Patienten mit unfallbedingtem Kreuzbandschaden).
Allgemeine Fragen zur durchgeführten Arthroskopie am Kniegelenk
 Die Patienten können ohne Probleme angeben, ob bzw. wie viele Arthroskopien bereits zuvor bei ihnen durchgeführt wurden.
 Es wird der Vorschlag gemacht, eine Frage zu ergänzen, zu welchem Zeitpunkt eine ggf. zuvor durchgeführte Arthroskopie stattgefunden hat,
um den Abstand zwischen den Arthroskopien einschätzen zu können (und somit bspw. bestehende Beschwerden besser einordnen zu können)
 Die Mehrheit der Patienten kann sich mit ihrer Knieerkrankung in das im Fragebogen vorgeschlagene Schema einordnen.
 Ein Patient mit einer Kreuzbandoperation weist darauf hin, dass eine Abfrage nach der Art der Kreuzbandplastik wichtig wäre, weil unterschiedliche Plastiken verschiedene Heilungsverläufe und /-erfolge hätten.
Befragung und Untersuchung vor dem Eingriff
 Patienten haben teilweise Schwierigkeiten damit, anzugeben, auf welchen Arzt sie die Frage zur Anamnese beziehen sollen: auf die operierende Einrichtung, den (vor)behandelnden Arzt/Orthopäden, einen (aufklärenden) Assistenzarzt, den Operateur, den Anästhesisten oder ggf. den
operierenden Belegarzt. Es wird deutlich, dass es hier unterschiedliche Konstellationen von behandelnden, aufklärenden sowie operierenden
Ärzten gibt. Nach gründlichem Abwägen haben sich die Patienten schließlich überwiegend auf die operierende Einrichtung bezogen.
 Insgesamt können sich die Patienten gut daran erinnern, ob bzw. wie ausführlich die einzelnen Aspekte von dem Arzt erfragt wurden.
Information und Aufklärung vor dem Eingriff
Patienteninformation und Aufklärung
vor der Arthroskopie
 Die Patienten können sich überwiegend gut daran erinnern, wie verständlich ihnen die genannten Informationen von dem Arzt vor der Operation mitgeteilt wurden. (Auf Nachfrage können sie sich bspw. an die vom Arzt genannten Risiken und Komplikationen des Eingriffs erinnern.)
 Einige Patienten, bei denen bereits zuvor eine oder mehrere Arthroskopien durchgeführt wurden, vermissen die Antwortoption „Frage war nicht
notwendig“, da ihnen die Informationen bereits im Zuge der vorausgegangenen Arthroskopie gegeben worden seien.
 Bei einigen Patienten zeigen sich Verständnisschwierigkeiten bei der Antwortskala bzgl. der Antwortoptionen „Ja, teilweise verständlich“ und
„Nein, nicht verständlich“. Sie merken an, dass zwar ein Aufklärungs- bzw. Informationsgespräch stattgefunden habe, (also „Ja“), die Informationen für sie jedoch nicht verständlich vermittelt worden seien.
Einbeziehung in die Entscheidung zur
Durchführung zur Arthroskopie
 Einige Patienten geben bzgl. der Frage „Mit mir wurde besprochen, welche Erwartungen ich in Bezug auf körperliche Aktivität (z.B. Sport- Alltags und Berufsleben) hatte“ auf Nachfrage an, dass es hier keine Verständnisprobleme gibt; es ist klar, dass die Aktivität nach dem Eingriff
gemeint ist. Weitere Patienten kommentieren, dass dieser Satz merkwürdig formuliert sei und verstehen ihn nicht auf Anhieb. Ein Patient vermisst hier die Antwortoption „war nicht nötig“, da er bereits mehrere Arthroskopien gehabt hat.
 Bei der Frage, ob mit dem Patienten besprochen wurde, ob es auch die Möglichkeit gäbe, die Kniebeschwerden ohne Operation zu behandeln,
merken Patienten zum Teil an, dass hier als Antwortoption ein (einfaches) „Nein“ fehlen würde. Die vorhandenen Antwortoptionen würden bei
ihnen nicht zutreffen.
 Ein Patient gibt bei der Frage, ob Erfolgsaussichten und Risiken gemeinsam abgewogen wurden, an, dass die Entscheidung zur Durchführung
der Arthroskopie bereits gefallen war, als sie sich im Krankenhaus befand. Die Frage müsste sie auf den vorbehandelnden Arzt beziehen. Eine
entsprechende Antwortoption würde demnach fehlen. Eine weitere Patientin empfiehlt, diese Frage zu streichen, da sie als Patientin schließlich
nicht über das nötige Fachwissen verfüge, um die Erfolgsaussichten und Risiken angemessen einschätzen zu können. Dies sei Aufgabe des
Arztes.
 Die Frage danach, ob der Patient/die Patientin ausreichend an der Entscheidung zur Durchführung des Eingriffs beteiligt wurde, wird von einigen Patienten kritisch gesehen. Es wird erneut argumentiert, dass überwiegend der Arzt über die notwendige Fachexpertise verfüge und der
Patient nur eingeschränkt beurteilen könne und auf die Information durch den Arzt angewiesen sei. In manchen Fällen führe auch kein Weg an
einer Operation vorbei. Letztendlich liege die Entscheidung ohnehin beim Patienten.
 Einige Patienten geben zu bedenken, dass die Entscheidung für die Operation im Krankenhaus bereits gefallen sei, und die Frage danach, ob
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Thema
sie nach dem Aufklärungsgespräch genug Bedenkzeit für die Entscheidung zur Durchführung des Eingriffs hatten, daher nicht auf die operierende Einrichtung bezogen werden könne bzw. an dieser Stelle unpassend/überflüssig sei.
Schmerzbehandlung
Schmerzbehandlung durch die Einrichtung, die den Eingriff durchgeführt hat
 Die Patienten hatten weder Erinnerungs- noch Verständnisprobleme bei den Fragen, ob sie während des Eingriffs und nach dem Eingriff in der
Einrichtung ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt waren.
 Auf Nachfrage konnten die Patienten die Art der Narkose sowie die Schmerzmittel gut erinnern.
Entlassung aus der Einrichtung
Informationen für die Zeit nach dem
Eingriff
 Bei den Fragen nach der Vermittlung der Informationen für die Zeit nach dem Eingriff zeigten sich in den meisten Fällen weder Erinnerungsnoch Verständnisprobleme seitens der Patienten.
 Vereinzelt kam die Rückmeldung, dass nicht klar sei, ob die Frage auf die operierende Einrichtung oder auf den Operateur (behandelnder Belegarzt) bezogen werden solle.
 Bezüglich der Frage, ob die Patienten darüber informiert wurden, was sie selbst tun können, um ihre Kniebeschwerden auch langfristig zu lindern, traten bei Patienten mit einer Kreuzbandoperation zum Teil Verständnisprobleme auf, da der Grund für ihre Beschwerden bzw. die Entscheidung zur Durchführung einer Operation zumeist ein Unfall/Trauma war, und somit die Beschwerden durch ihr eigenes Verhalten insgesamt nur schlecht zu beeinflussen seien.
Seite 2
Thema
Sicherstellung der Versorgung nach
der Operation
 Die Fragen nach der Sicherstellung der Versorgung nach der Operation können die Patienten überwiegend leicht beantworten und gut erinnern. (Eine Patientin gibt jedoch an, sich aufgrund der langen Zeitspanne nicht mehr genau erinnern zu können.) Die Patienten sind in der Lage,
konkret zu nennen, wie sie bspw. nach Hause gekommen sind bzw. mit welchen Medikamenten sie für zu Hause versorgt worden waren.
 Die einzige Frage, bei der Verständnisprobleme auftreten, ist die, ob den Patienten vor dem Verlassen der operierenden Einrichtung erläutert
wurde, ob physiotherapeutische Maßnahmen notwendig seien. Die Patienten geben bspw. an, dass sie diesbezüglich an den behandelnden
Facharzt (Orthopäden) zurückverwiesen wurden und dass sich der Krankenhausarzt mit so etwas nicht befassen würde. Desweiteren wird berichtet, dass der Patient keine Information vom Krankenhaus erhalten habe, lediglich vom operierenden Arzt. Ein anderer Patient habe das Rezept für eine anschließende Physiotherapie von seinem Hausarzt bekommen.
Mögliche Komplikationen nach der Arthroskopie
 Bei der Beantwortung der Frage, ob nach der Durchführung der Arthroskopie Komplikationen auftraten, gibt es keine Verständnis- oder Erinnerungsschwierigkeiten seitens der Patienten.
 Ein Patient hat bei der Antwortoption „Ja, Komplikationen, die ambulant ärztlich behandelt werden konnten (z.B. Thrombose, Punktion, Infektion/Wundheilungsstörung)“, ergänzt, dass sie anschließend dafür wiederholt ambulant im Krankenhaus in Behandlung war.
Ihre Kniebeschwerden vor und nach der Arthroskopie
Bewegungsbezogene Beschwerden
 Ein Patient merkt an, dass innerhalb dieses Fragenblocks die Reihenfolge der Antwortoptionen wechselt (von „niemals“ zu „immer“ und von
„immer“ zu „nie“). Dies könnte für einige Patienten verwirrend sein.
 Einige Patienten haben Verständnisprobleme bei der Formulierung „bleibt hängen“ oder „blockiert“ (Knie). Die Begriffe werden teilweise
(fälschlicherweise) als Schmerzen sowie als Instabilität interpretiert.
 Ein Patient mit Kreuzbandschaden empfindet bei der Frage nach der Fähigkeit das Knie zu beugen und zu strecken die Antwortskala in seinem
Fall als unzutreffend, da die Beschwerden bzw. die Schwellung im Zeitverlauf (vor der Operation) weniger wurden. Daher habe er bei der Beantwortung den „Mittelwert“ gewählt.
 Die Formulierung „in der vergangenen Woche“ bereitet den meisten Patienten Schwierigkeiten. Sie geben an, erst genauer überlegen zu müssen, bevor sie den Sinn dieser Formulierung richtig verstehen. Ein Patient merkt an, dass er an dieser Stelle „derzeit“ als angemessener empfinden würde. Ein weiterer Patient erachtet diesen Zeitraum (eine Woche) als zu kurz gegriffen und nicht ausreichend aussagefähig, da die Beschwerden über mehrere Wochen beurteilt werden müssten. Desweiteren kommt der Vorschlag, zur besseren Verständlichkeit eine Formulierung zu ergänzen, wie bspw. „Zustand nach der Operation“ oder „aktueller Zustand“.
Schmerzen
 Die Patienten empfinden die Antwortskala „niemals/monatlich/wöchentlich/täglich/immer“ als unangemessen/schwierig/unpassend, da sie
zu wenig detailliert ist. Es wird der Vorschlag gemacht, bspw. „mehrmals“ (täglich) zu ergänzen. Zudem wird darauf hingewiesen, dass die
Schmerzen eher bei oder nach stärkerer Belastung auftreten und sich daher nicht in ein derartiges „regelmäßiges Schema“ einordnen lassen.
„Niemals“ wird als zu stark oder absolut empfunden, und der Unterschied zwischen „täglich“ und „immer“ sei unklar.
 Insgesamt zeigen sich bei der Beantwortung der Fragen zum Ausmaß der Schmerzen keine großen Verständnisprobleme.
 Ein Patient mit Kreuzbandschaden äußert Schwierigkeiten mit den Antwortoptionen, da sich die Beschwerden (vor dem Eingriff) im Zeitverlauf
verringert haben, woraufhin er wieder auf einen „Mittelwert“ ausgewichen sei. Zudem merkt er an, dass er gar nicht in der Lage sei, das Knie
ganz auszustrecken.
Sport und Freizeit
 Der Großteil der Patienten gibt auf Nachfrage an, dass die beiden Formulierungen „in die Hocke gehen“ und „sich hinknien“ verständlich und
klar zu unterscheiden seien.
 Ein Patient mit Kreuzbandschaden schlägt vor, die Antwortoption „war nicht möglich“ oder „gar nicht ausprobiert“ zu ergänzen, da die aufgeführten Aktivitäten (in die Hocke gehen, rennen etc.) für ihn aufgrund zu großer Schmerzen gar nicht durchführbar wären.
 Bei der Bezeichnung „sich im Knie drehen“ zeigen sich wiederholt Verständnisprobleme.
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Thema
Beeinflussung der Lebensqualität
durch das betroffene Knie
 Einige Patienten bemängeln erneut (s.o.: Schmerzen) die Antwortskala „nie/monatlich/wöchentlich/täglich/immer“. Es würde sinnvoller sein,
die zeitliche Dimension anders zu formulieren.
 Bei Patienten mit Kreuzbandschaden zeigen sich bezüglich der Frage, ob sie ihre Lebensweise (vor der Operation) verändert hatten, um eventuell ihrem Knie schadende Tätigkeiten zu vermeiden, Verständnisprobleme, da kein Vorschaden vorhanden war, sondern ein Unfall die Ursache war. Ein weiterer Patient mit Kreuzbandschaden erachtet die Frage als unangemessen, da sie so allgemein schwer zu beantworten sei.
 Die Patienten mit Arthrose haben Verständnisprobleme bei der Frage, wie sehr es ihnen zu schaffen machte, dass ihr Knie nicht stabil war, da
eine „Instabilität“ typischerweise (generell) nicht bei Arthrose oder Meniskusschäden auftritt, sondern speziell bei Patienten mit Kreuzbandschaden die gravierendste Einschränkung darstellt. Die Patienten mit Arthrose beziehen diese Frage daher eher auf Schmerzen und eingeschränkte Bewegungsfreiheit und empfehlen, diese Frage anders zu formulieren.
 Bei der Beantwortung der Frage nach den Schwierigkeiten, die die Patienten durch das Knie hatten, zeigen sich keine Probleme.
 Sowohl bei einem Patienten mit Kreuzbandschaden, als auch bei einem -Patienten mit Arthrose zeigen sich Verständnisprobleme bei der Frage,
ob sie (derzeit) ihre Lebensweise verändert haben, um eventuell ihrem Knie schadende Tätigkeiten zu vermeiden. Beide geben an, nun mehr
Sport zu treiben als zuvor(zur Gewichtsabnahme bzw. zum Muskelaufbau).
 Die Frage, wie sehr es ihnen (derzeit) zu schaffen mache, dass ihr Knie nicht stabil ist, erachten zwei Patienten mit Kreuzbandschaden ebenfalls als unpassend, da das Knie nach der Operation wieder stabil sei. Daher schlägt ein Patient vor, eine zusätzliche Antwortoption „trifft nicht
zu“ zu ergänzen.
Ergebnis des arthroskopischen Eingriffs insgesamt aus Ihrer Sicht
 Die Frage nach der Bewertung des arthroskopischen Eingriffs aus Patientensicht wird insgesamt gut verstanden.
Allgemeine Angaben zu Ihrer
Person
 Bei den Angaben zur Person zeigen sich insgesamt keine großen Verständnisprobleme und die Patienten sind auch dazu bereit, persönliche
Daten wie Alter, Größe und Gewicht zu nennen.
 Bei der Frage nach Begleiterkrankungen gibt die Mehrzahl der Patienten an, unter keiner dieser Erkrankungen zu leiden und es wird der Vorschlag gemacht, die Antwortoption „keine“ zu ergänzen.
Nachfragen zu Fragebogen insgesamt
Fragebogenlänge
 Auf Nachfrage geben die Patienten fast alle an, dass die Länge des Fragebogens angemessen sei und sie sich damit nicht überfordert fühlen.
Verständlichkeit der Fragen
 Auf Nachfrage geben die Patienten fast durchgängig an, dass der Fragebogen insgesamt gut verständlich sei. Lediglich einzelne Formulierungen, Begriffe oder Bezüge seien nicht auf Anhieb ganz klar, wie bspw. „sich im Knie drehen“ oder auf welchen Arzt oder Zeitraum eine Frage
sich genau bezieht (s.o.)
Erinnerungsvermögen
 Bezüglich des Erinnerungsvermögens antworten die Patienten sehr unterschiedlich. Einige Patienten geben an, es sei ihnen leicht gefallen, die
Fragen aus der Erinnerung zu beantworten. Der dazwischenliegende Zeitraum erscheine ihnen nicht so lang, da es sich um ein einschneidendes Erlebnis handeln würde. Andere hingegen erklären, dass die Erinnerung schnell weg sei und empfinden den seit der Operation vergangenen Zeitraum eher als lang.
 Insbesondere bei den Fragen zu den Schmerzen bei bestimmten Bewegungen sowie zu den genauen Abläufen im Krankenhaus geben die Patienten an, sich nicht genau erinnern zu können.
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Thema
Fragebogenaufbau: Vorher-NachherAbfrage
 Bei der Nachfrage, welchen Fragebogenaufbau die Patienten bevorzugen würden (Version 1: die Fragen bzgl. vor und nach der Operation direkt
hintereinander, Version 2: erst ein Block mit allen Fragen bzgl. vor der Operation, dann die Prozessfragen, und abschließend ein Block mit allen
Fragen bzgl. nach der Operation) sind die Rückmeldungen unterschiedlich. Ein Teil der Patienten bevorzugt Version 1, mit der Begründung, es
sei so einfacher, da man den direkten Vergleich hätte und bei Version 2 evtl. mehr Zeit zum Ausfüllen bräuchte, da viel hin- und hergeblättert
werden müsse. Der andere Teil der Patienten würde Version 2 bevorzugen, da man gedanklich bezüglich der Zeit sonst so oft hin- und herspringen müsste. Zudem wird hier die Vermeidung des direkten Vergleichs als vorteilhaft gesehen.
Relevanz der Fragen
(Fragen sinnvoll?)
 Insgesamt erachten die Patienten den Fragebogen als sinnvoll.
 Ein Patient findet es fraglich, dass am Ende personenbezogene Daten erhoben werden und versteht den Anlass dieser Fragen nach Begleiterkrankungen nicht.
Fehlt etwas Wichtiges?
 Einige Patienten schlagen vor, zusätzliche Aspekte im Fragebogen zu erheben, wie bspw. „Atmosphäre“ oder „Wohlfühlen“ im Krankenhaus
sowie eine ausführlichere Erhebung zur Vorgeschichte der Knieerkrankung.
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Fragebogen für Patientinnen und Patienten nach einer Arthroskopie am Kniegelenk
Fragebogen für Patientinnen
und Patienten
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
vor etwa 6 Monaten wurde bei Ihnen eine Arthroskopie am Kniegelenk (sog. Kniespiegelung) durchgeführt. Mit diesem Fragebogen möchten wir Sie
bitten, von Ihren Erfahrungen mit diesem Eingriff zu
berichten. Es geht zum Beispiel darum, wie gut Sie
sich informiert fühlten, sowie auch um Ihre Kniebeschwerden vor und nach der Arthroskopie.
Die Teilnahme an der Befragung ist anonym und
selbstverständlich freiwillig. Wir würden uns aber
über Ihre Teilnahme freuen! Je mehr Patienten einen
Fragebogen ausfüllen, desto aussagekräftiger sind
die Ergebnisse.
Die Antworten aller Befragungsteilnehmer werden
in zusammengefasster Form ausgewertet, sodass
Rückschlüsse auf Ihre Person nicht möglich sind. Die
Befragungsergebnisse dienen der Qualitätssicherung für P
atienten mit einer Arthroskopie am Kniegelenk.
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen innerhalb von
zwei Wochen aus und senden Sie ihn mit dem
beigefügten Freiumschlag an das auswertende

AQUA-Institut.
Vielen Dank für Ihre Unterstützung!
Bitte beachten Sie beim Ausfüllen folgende Hinweise
Die Fragen sollen durch Sie selbst als Patientin/
Patient beantwortet werden, und nicht durch Ihre Angehörigen oder andere Personen. Eine andere Person
darf beim Ausfüllen des Fragebogens behilflich sein,
wenn Sie dies wünschen (zum Beispiel Ankreuzen der
··
··
··
··
··
··
··
Antworten nach Ihren Vorgaben). Die andere Person
soll jedoch NICHT die Fragen selbst beantworten.
Für Angehörige: Falls die Patientin/der Patient selbst
nicht in der Lage ist, die Fragen zu verstehen bzw. zu
beantworten, ist eine Teilnahme leider nicht möglich.
Bitte verwenden Sie einen dunklen Stift (Bleistift, Kugelschreiber).
Bitte lesen Sie sich bei einer Frage zunächst alle Antwortmöglichkeiten durch, bevor Sie sich für eine Antwort
entscheiden.
Bitte wählen Sie bei den Fragen jeweils nur EINE Antwortvorgabe aus, die Ihre Erfahrung oder Meinung am
besten wiedergibt. Wenn bei einer Frage Mehrfachangaben möglich sind, wird dies extra hervorgehoben.
Sofern eine für Sie zutreffende Antwortvorgabe nicht vorliegt (z.B. weil die angegebenen Antwortoptionen
nicht zutreffend sind oder Sie sich nicht mehr erinnern), dann lassen Sie die Frage bitte offen.
Bitte machen Sie ein Kreuz INNERHALB des betreffenden Kästchens
(keinen Kreis um das Kästchen herum oder neben dem Kästchen)
Wenn Sie eine Antwort rückgängig machen wollen, füllen Sie das Kästchen ganz aus
Bitte beantworten Sie die Fragen in der vorgesehenen Reihenfolge.
<<Einrichtung>> <<Bogen>>
© 2014 AQUA-Institut GmbH Seite 1 von 12
Anhang B
Allgemeine Fragen zur durchgeführten Arthroskopie am Kniegelenk
Beziehen Sie sich im Folgenden bitte ausschließlich auf die Arthroskopie, die vor ca. 6 Monaten durchgeführt wurde.
1) Wurde/n an diesem Knie bereits zuvor eine oder mehrere Arthroskopien durchgeführt?
Nein, die Arthroskopie war die erste an diesem Kniegelenk
Ja, an diesem Knie wurde bereits zuvor eine Arthroskopie durchgeführt
Ja, an diesem Knie wurde bereits mehr als eine Arthroskopie durchgeführt
Zunächst bitten wir Sie, einige Fragen zur Art des Eingriffs zu beantworten.
2) Aus welchem Grund wurde die Arthroskopie bei Ihnen durchgeführt? (Mehrfachangaben sind möglich)
Zur Operation bzw. Ersatz des Kreuzbandes
Wegen einer ausgerenkten Kniescheibe (Patellaluxation)
Wegen einer Arthrose, eines Meniskusschadens oder aus sonstigen Gründen
Weiß ich nicht
3) Wurde die Arthroskopie ambulant oder stationär durchgeführt?
Ambulant (d.h. in einer Arztpraxis oder ohne Übernachtung im Krankenhaus)
Stationär (d.h. mit mindestens einer Übernachtung im Krankenhaus)
I. Ihre Kniebeschwerden vor der Arthroskopie
Im ersten Teil dieses Fragebogens bitten wir Sie darum, Ihre Beschwerden in dem operierten Knie kurz vor der Arthroskopie
zu beschreiben (bei Unfall: die Kniebeschwerden nach dem Unfall, nicht vor dem Unfall).
Bitte beziehen Sie sich bei der Beantwortung der Fragen immer nur auf das Knie, das vor ca. 6 Monaten arthroskopiert wurde.
Wählen Sie im Zweifel die Antwort, die am ehesten zutrifft.
4) Bewegungsbezogene Beschwerden vor dem Eingriff:
niemals
selten
manchmal
oft
immer
Fühlten Sie ein Mahlen, hörten Sie ein Klicken oder
irgendein Geräusch, wenn Sie Ihr Knie bewegten?
Blieb Ihr Knie hängen, oder blockierte es,
wenn Sie es bewegten?
Konnten Sie Ihr Knie ganz ausstrecken?
Anhang B
5) Die nachfolgenden Fragen betreffen die Steifigkeit Ihres Kniegelenks vor dem Eingriff:
Unter Steifigkeit versteht man ein Gefühl der Einschränkung oder Verlangsamung der Fähigkeit, das Kniegelenk zu bewegen.
keine
schwach
mäßig
stark
sehr stark
Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt nach
dem Aufwachen?
Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit nachdem Sie saßen,
lagen oder sich ausruhten im Verlauf des Tages?
Schmerzen
6) Zunächst geht es darum, wie oft Sie vor dem Eingriff Schmerzen im Kniegelenk hatten:
niemals
monatlich
wöchentlich
täglich
immer
stark
sehr stark
7) Nun geht es um das Ausmaß Ihrer Schmerzen im operierten Knie vor dem Eingriff:
Wie ausgeprägt waren Ihre Schmerzen
als Sie zum Beispiel …
keine
schwach
mäßig
… auf ebenem Boden gingen?
… Treppen herauf- oder heruntergingen?
… saßen oder lagen, zum Beispiel auf der Couch?
Anhang B
Sport und Freizeit
8) Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die Belastbarkeit des operierten Knies bei stärkerer
körperlicher Betätigung vor dem Eingriff:
Welche Schwierigkeiten hatten Sie
mit Ihrem Knie, wenn Sie …
keine
wenig
einige
große
sehr große
…rannten?
…hüpften/sprangen?
Beeinflussung der Lebensqualität durch das betroffene Knie
9) Nun fragen wir Sie nach der Beeinträchtigung, die Sie insgesamt durch das operierte Knie vor dem
Eingriff hatten:
nie
monatlich
wöchentlich
täglich
immer
nicht
wenig
etwas
stark
vollständig
gar nicht
wenig
etwas
stark
sehr stark
keine
wenig
etwas
große
sehr große
Hatten Sie Ihre Lebensweise verändert, um eventuell
Wie sehr machte es Ihnen zu schaffen, dass Ihr Knie
nicht stabil war?
Anhang B
II. Befragung und Untersuchung
Wenn wir im Folgenden von der „Einrichtung“ sprechen, meinen wir immer das Krankenhaus oder die Arztpraxis, welche
die Arthroskopie durchgeführt hat. Sollte Ihr niedergelassener Orthopäde Sie in einem Krankenhaus belegärztlich operiert
haben, beziehen Sie Ihre Antworten bitte auf die Aufklärung durch Ihren Orthopäden.
10) Welche Informationen wurden von ärztlicher Seite vor der Entscheidung zur Arthroskopie erfragt?
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der
Einrichtung gefragt nach …
Ja,
ausführlich
Ja,
teilweise
Nein
Frage war nicht
notwendig
Weiß ich
nicht mehr
… Beschwerden/Schmerzen mit meinem Knie (z.B. im
Beruf, im Alltag, bei sportlichen Aktivitäten)
… der Vorgeschichte bzw. Entstehungsgeschichte
meiner Knieerkrankung
… Befunden aus früheren Untersuchungen meines
… bereits durchgeführten Maßnahmen zur Behandlung meines Knies (z.B. Krankengymnastik, Schmerzbehandlung)
11) Hat die operierende Ärztin/der operierende Arzt Ihr Kniegelenk vor der Arthroskopie untersucht
(zum Beispiel: Beweglichkeit, Schmerzen bei bestimmten Bewegungen)?
Ja
Nein
Weiß ich nicht mehr
III. Patienteninformation und Aufklärung
12) Wurden Sie vor dem Eingriff von ärztlicher Seite über folgende Themen verständlich informiert?
Ja,
voll und ganz
verständlich
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt
der Einrichtung informiert …
Ja,
teilweise
verständlich
Ja,
aber nicht
verständlich
Nein,
gar nicht
informiert
Weiß ich
nicht mehr
… warum der Eingriff zu diesem Zeitpunkt bei mir
… über die Möglichkeiten, meine Kniebeschwerden
auch ohne Operation bzw. mit alternativen Operationsverfahren zu behandeln
des Eingriffs
… welche Nachbehandlungsmaßnahmen (z.B.
Krankengymnastik) nach der Operation notwendig
sein würden
Anhang B
Ja,
voll und ganz
Ja,
teilweise
Nein
Weiß ich
nicht mehr
War im Aufklärungsgespräch ausreichend Zeit, um alle
Ihre Fragen zu klären?
13) Wie wurden Sie in die Entscheidung zur Durchführung der Arthroskopie einbezogen?
Ja,
voll und ganz
Ja,
teilweise
Nein
Weiß ich
nicht mehr
Mit mir wurde besprochen,welche Erwartungen ich in
Bezug auf körperliche Aktivität (z.B. Sport, Alltags- und
Berufsleben) als Ergebnis des Eingriffs hatte
abgewogen
Bedenkzeit für die Entscheidung zur Durchführung des
Eingriffs
Ich wurde an der Entscheidung zur Durchführung des
Eingriffs ausreichend beteiligt
IV. Schmerzbehandlung
Schmerzbehandlung durch die Einrichtung, die den Eingriff durchgeführt hat
14) Waren Sie während des Eingriffs ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?
Ja, vollständig
Ja, teilweise
Nein
15) Waren Sie nach dem Eingriff in der Einrichtung ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?
Ja, immer
Ja, teilweise
Nein
War bei mir nicht erforderlich
Anhang B
V. Entlassung aus der Einrichtung
16) Wurden Sie nach dem Eingriff von einer Ärztin/einem Arzt über Folgendes informiert?
Ja,
voll und ganz
verständlich
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der
Einrichtung informiert …
Ja,
teilweise
verständlich
Ja,
aber nicht
verständlich
Nein,
gar nicht
informiert
Weiß ich
nicht mehr
Nein
War nicht
notwendig
Weiß ich
nicht mehr
… über den Schaden, der am operierten Knie vorlag
bzw. vorliegt
… welcher weitere Verlauf meiner Knieerkrankung/
Kniebeschwerden zu erwarten ist
… wie weit ich mein Knie in den folgenden Wochen
… wann und wo eine Nachkontrolle und Weiterbehandlung meines Knies notwendig ist
… auf welche körperlichen Gefahrensignale (mögliche Komplikationen nach der Arthroskopie) ich
achten soll
… an wen ich mich bei Komplikationen wenden kann
… was ich selbst tun kann, um meine Kniebeschwerden auch langfristig zu lindern (z.B. welche
Bewegung und Belastung, Gewichtsabnahme, bei
Arthrose: Ernährungsumstellung, o.a.)
17) Wurde mit Ihnen über Folgendes gesprochen bzw. Folgendes geklärt:
Ja,
voll und ganz
Vor dem Verlassen der Einrichtung …
Ja,
teilweise
… hat man mich danach gefragt, wie ich sicher
nach Hause komme
… hat man mich danach gefragt, wie ich nach der
… wurde mir der Umgang mit den Gehstützen
gezeigt
… wurde für meine Versorgung mit notwendigen
Medikamenten zuhause (z.B. Schmerzmedikamente, Thrombosespritze) gesorgt
… wurde mir erläutert, ob physiotherapeutische
Maßnahmen notwendig sind
Anhang B
VI. Mögliche Komplikationen nach der Arthroskopie
18) Traten bei Ihnen nach Durchführung der Arthroskopie Komplikationen auf?
Ja, Komplikationen, die eine erneute Operation und/oder eine stationäre Aufnahme ins Krankenhaus
erforderten
Ja, Komplikationen, die ambulant ärztlich behandelt werden konnten
(ohne Operation: z.B. Thrombose, Nachblutungen, Infektion/Wundheilungsstörung)
Nein, keine ärztlich zu behandelnden Komplikationen
VII. Ihre Kniebeschwerden nach der Arthroskopie
Im zweiten Teil dieses Fragebogens bitten wir Sie nun darum, die aktuelle (derzeitige) Situation Ihrer Beschwerden in dem
operierten Knie zu beschreiben.
19) Bewegungsbezogene Beschwerden derzeit:
niemals
selten
manchmal
oft
immer
immer
oft
manchmal
selten
nie
Fühlen Sie ein Mahlen, hören Sie ein Klicken oder
irgendein Geräusch, wenn Sie Ihr Knie bewegen?
Bleibt Ihr Knie hängen, oder blockiert es, wenn Sie es
bewegen?
20) Die nachfolgenden Fragen betreffen die derzeitige Steifigkeit Ihres Kniegelenks:
Unter Steifigkeit versteht man ein Gefühl der Einschränkung oder Verlangsamung der Fähigkeit, das Kniegelenk zu bewegen.
keine
schwach
mäßig
stark
sehr stark
Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt nach
dem Aufwachen?
Anhang B
Schmerzen
21) Zunächst geht es darum, wie oft Sie derzeit Schmerzen im Kniegelenk haben:
niemals
monatlich
wöchentlich
täglich
immer
stark
sehr stark
22) Nun geht es um das Ausmaß Ihrer derzeitigen Schmerzen im operierten Knie:
Wie ausgeprägt sind Ihre Schmerzen derzeit,
wenn Sie zum Beispiel …
keine
schwach
mäßig
… auf ebenem Boden gehen?
… Treppen herauf- oder heruntergehen?
… sitzen oder liegen, zum Beispiel auf der Couch?
Sport und Freizeit
23) Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die derzeitige Belastbarkeit des operierten Knies bei
stärkerer körperlicher Betätigung:
Welche Schwierigkeiten haben Sie
mit Ihrem Knie, wenn Sie …
keine
wenig
einige
große
sehr große
…rennen?
…hüpfen/springen?
… sich hinknien?
Anhang B
Beeinflussung der Lebensqualität durch das betroffene Knie
24) Nun fragen wir Sie nach Ihrer derzeitigen Beeinträchtigung durch das operierte Knie insgesamt:
nie
monatlich
wöchentlich
täglich
immer
nicht
wenig
etwas
stark
vollständig
gar nicht
wenig
etwas
stark
sehr stark
keine
wenig
etwas
große
sehr große
Haben Sie Ihre Lebensweise verändert, um eventuell
Wie sehr macht es Ihnen zu schaffen, dass Ihr Knie
nicht stabil ist?
Ergebnis des arthroskopischen Eingriffs insgesamt aus Ihrer Sicht
25) Ist das Ergebnis des arthroskopischen Eingriffs so, wie Sie es erwartet haben?
Deutlich besser als erwartet
Etwas besser als erwartet
In etwa so, wie ich es erwartet habe
Etwas schlechter als erwartet
Deutlich schlechter als erwartet
Ich hatte keine bestimmten Erwartungen/kann mich nicht daran erinnern
Anhang B
VIII.Allgemeine Angaben zu Ihrer Person
26) Ihr Alter Jahre
27) Ihr Geschlecht
Männlich
Weiblich
28) Ihre Muttersprache
Deutsch
Eine andere Sprache
29) Welches ist Ihre derzeitige
Erwerbssituation?
Schule, Studium Berufsausbildung
Erwerbstätig Hausfrau/-mann
Arbeitslos Dauerhaft erwerbsunfähig
Rentner/in Sonstiges, und zwar:
30) Welches ist Ihre derzeitige
Lebenssituation?
Allein lebend 31) Welches ist Ihr höchster
allgemeinbildender Schulabschluss?
Noch kein Schulabschluss (Schüler/in)
Sonstiges
Mit Partner/in zusammen lebend
Ich habe die Schule ohne Abschluss verlassen
(Bitte nur eine Angabe)
Hauptschulabschluss/Volksschulabschluss/Abschluss der
Polytechnischen Oberschule der DDR (8. Klasse/9. Klasse)
Realschulabschluss (Mittlere Reife)/Abschluss der
Polytechnischen Oberschule der DDR (10. Klasse)
Fachhochschulreife/Abschluss einer Fachoberschule
Allgemeine oder fachgebundene Hochschulreife/Abitur
Anderer Abschluss, und zwar:
32) Ihre Größe
Zentimeter
33) Ihr Gewicht
Kilogramm
34) Leiden Sie unter einer der folgenden
Erkrankungen?
Diabetes mellitus
Ja
Nein
Ja
Nein
Entzündlich rheumatische Erkrankung
Ja
Nein
Starke O- oder X-Beine
Ja
Nein
Ja
Nein
Mit schweren Einschränkungen verbundene Herzerkrankung/
Herzbeschwerden
Ja
Nein
35) War Ihr Knie nach der Arthroskopie
besonderen Belastungen ausgesetzt?
(z.B. Leistungssport, besondere
berufliche Belastung)
Ja
Ja, teilweise
Nein
Anhang B
36) Wer hat diesen Fragebogen ausgefüllt?
Ich als Patientin/Patient
Ich, gemeinsam mit einer Hilfsperson
Jemand anderes
Vielen Dank für das Ausfüllen dieses Fragebogens!
Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen innerhalb
von zwei Wochen mit dem beiliegenden Freiumschlag an:
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung
und Forschung im Gesundheitswesen GmbH
Maschmühlenweg 8 – 10
37073 Göttingen
Anhang B
Anhang C: Zuordnung der Fragen zu ihrer Funktion
Fragen bzw. Fragenblöcke
Funktion
1) Wurde/n an diesem Knie bereits zuvor eine oder mehrere Arthroskopien durchgeführt?
Risikoadjustierung
2) Aus welchem Grund wurde die Arthroskopie bei Ihnen durchgeführt?
Definition der Zielpopulation/Subpopulation
3) Wurde die Arthroskopie ambulant oder stationär durchgeführt?
Stratifizierte Auswertungen
4) Bewegungsbezogene Beschwerden vor dem Eingriff
Indikator-ID 23:
5) Die nachfolgenden Fragen betreffen die Steifigkeit des Kniegelenks. Bewegungseinschränkungen
Unter Steifigkeit versteht man das Gefühl der Einschränkung oder
Verlangsamung der Fähigkeit, das Kniegelenk zu bewegen. Vor dem
Eingriff:
6) Zunächst geht es darum, wie oft Sie Schmerzen im Kniegelenk
hatten. Vor dem Eingriff:
Indikator-ID 22:
Schmerzen
7) Nun geht es um Ausmaß Ihrer Schmerzen im operierten Knie. Vor
dem Eingriff: Wie ausgeprägt waren Ihre Schmerzen als Sie z.B. …
8) Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die Belastbarkeit des
operierten Knies bei stärkerer körperlicher Betätigung. Vor dem
Eingriff: Welche Schwierigkeiten hatten Sie mit Ihrem Knie, wenn
Sie…
Indikator-ID 24:
Indikator-ID 25:
9) Nun fragen wir Sie nach der Beeinträchtigung, die Sie insgesamt
durch das operierte Knie hatten. Vor dem Eingriff:
10) Welche Informationen wurden von ärztlicher Seite vor der Entscheidung zur Arthroskopie erfragt?
Anamnese
Indikator-ID 15:
11) Hat die operierende Ärztin/der operierende Arzt Ihr Kniegelenk
vor der Arthroskopie untersucht (z.B. Beweglichkeit, Schmerzen
bei bestimmten Bewegungen)?
Indikator-ID 16:
12) Wurden Sie vor dem Eingriff von ärztlicher Seite über folgende
Themen verständlich informiert?
Indikator-ID 17_a:
13) Wie wurden Sie in die Entscheidung zur Durchführung der Arthros- Indikator-ID 18a_P:
kopie einbezogen?
14) Waren Sie während des Eingriffs ausreichend mit Schmerzmitteln
versorgt?
Indikator-ID 28:
15) Waren Sie nach dem Eingriff in der Einrichtung ausreichend mit
16) Wurden Sie nach dem Eingriff von einer
Ärztin/einem Arzt über Folgendes informiert?
17) Wurde mit Ihnen über Folgendes gesprochen bzw. Folgendes geklärt: Vor dem Verlassen der Einrichtung…
18) Traten bei Ihnen nach Durchführung der Arthroskopie Komplikationen auf?
Indikator-ID 20:
Indikator-ID 21:
Indikator-ID 27:
Anhang C 1
Fragen bzw. Fragenblöcke
Funktion
19) Bewegungsbezogene Beschwerden derzeit:
Indikator-ID 23:
20) Die nachfolgenden Fragen betreffen die Steifigkeit des Kniegelenks. Unter Steifigkeit versteht man das Gefühl der Einschränkung oder Verlangsamung der Fähigkeit, das Kniegelenk zu bewegen. Derzeit:
21) Zunächst geht es darum, wie oft Sie Schmerzen im Kniegelenk
haben. Derzeit:
Indikator-ID 22:
Schmerzen
22) Nun geht es um Ausmaß Ihrer Schmerzen im operierten Knie. Derzeit: Wie ausgeprägt waren Ihre Schmerzen als Sie z.B. …
23) Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die Belastbarkeit des
operierten Knies bei stärkerer körperlicher Betätigung. Derzeit:
Welche Schwierigkeiten haben Sie mit Ihrem Knie, wenn Sie…
Indikator-ID 24:
24) Nun fragen wir Sie nach Ihrer Beeinträchtigung, durch das operier- Indikator-ID 25:
te Knie insgesamt. Derzeit:
Indikator-ID 26:
25) Ist das Ergebnis des arthroskopischen Eingriffs so, wie Sie es erwartet haben?
26) Ihr Alter
Risikoadjustierung
27) Ihr Geschlecht
Risikoadjustierung
28) Ihre Muttersprache
Prüfung des Einflusses auf die Prozessqualität
29) Welches ist Ihre derzeitige Erwerbssituation?
30) Welches ist Ihre derzeitige Lebenssituation?
31) Welches ist Ihr höchster allgemeinbildender Schulabschluss?
32) Ihre Größe
Risikoadjustierung
33) Ihr Gewicht
Risikoadjustierung
34) Leiden Sie unter einer der folgenden
Erkrankungen?
Risikoadjustierung
35) War Ihr Knie nach der Arthroskopie besonderen Belastungen ausgesetzt? (z.B. Leistungssport, besondere berufliche Belastung)
Risikoadjustierung
36) Wer hat diesen Fragebogen ausgefüllt?
Plausibilitätsprüfung
Anhang C 2
Anhang D: Übersicht über Test-Retest Korrelationen auf Itemebene
Indikator 15: Anamnese
Welche Informationen wurden von ärztlicher Seite vor der Entscheidung zur Arthroskopie erfragt?
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung gefragt nach …
… Beschwerden/Schmerzen mit meinem Knie
(z.B. im Beruf, im Alltag, bei sportlichen Aktivitäten)
… nach der Vorgeschichte bzw. Entstehungsgeschichte meiner Knieerkrankung
… Befunden aus früheren Untersuchungen meines
… bereits durchgeführter Maßnahmen zur Behandlung meines Knies (z.B. Krankengymnastik,
Schmerzbehandlung)
Korrelation Messzeitpunkt 1 und 2
Korrelation nach Pearson
,545
Signifikanz (2-seitig)
,000
n
91
,466
,000
n
89
,641
,000
n
79
,469
,000
n
81
Anhang D 1
Indikator 17a: Präoperative Aufklärung
Wurden Sie vor dem Eingriff von ärztlicher Seite über folgende Themen verständlich informiert?
... warum der Eingriff zu diesem Zeitpunkt bei mir
… über die Möglichkeiten, meine Kniebeschwerden
auch ohne Operation bzw. mit alternativen Operationsverfahren zu behandeln
des Eingriffs
... über die Erfolgsaussichten des Eingriffs in meinem Fall
... welche Nachbehandlungsmaßnahmen (z.B.
Krankengymnastik) nach der Operation notwendig
sein würden
,568
,000
n
96
,597
,000
n
84
,715
,000
n
97
,698
,000
n
93
,687
,000
n
93
,624
,000
n
98
War im Aufklärungsgespräch ausreichend Zeit, um
alle Ihre Fragen zu klären?
,702
,000
n
93
Anhang D 2
Indikator 18a_P: Gemeinsame Entscheidungsfindung)
Wie wurden Sie in die Entscheidung zur Durchführung der Arthroskopie einbezogen?
Mit mir wurde besprochen, welche Erwartungen ich
im Bezug auf körperliche Aktivität (z.B. Sport, Alltags- und Berufsleben) als Ergebnis des Eingriffs
hatte
,804
,000
n
92
abgewogen
,551
,000
n
89
,672
,000
n
92
,728
,000
n
93
Bedenkzeit für die Entscheidung zur Durchführung
des Eingriffs
Ich wurde an der Entscheidung zur Durchführung
des Eingriffs ausreichend beteiligt
Indikator 28: Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag
Waren Sie während des Eingriffs ausreichend mit
Waren Sie nach dem Eingriff in der Einrichtung
ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?
,218
,030
n
99
,499
,000
n
94
Anhang D 3
Indikator 20: Informationen zum postoperativen Verhalten
Wurden Sie nach dem Eingriff von einer Ärztin/einem Arzt über Folgendes informiert?
... über den Schaden, der am operierten Knie vorlag bzw. vorliegt
... informiert über den Eingriff, der an diesem Knie
vorgenommen wurde
... informiert welcher weitere Verlauf meiner Knieerkrankung/Kniebeschwerden zu erwarten ist
... wie weit ich mein Knie in den folgenden Wochen
... wann und wo eine Nachkontrolle und Weiterbehandlung meines Knies notwendig ist
... informiert auf welche körperlichen Gefahrensignale (mögliche Komplikationen nach der Arthroskopie) ich achten soll
... informiert an wen ich mich bei Komplikationen
wenden kann
… informiert was ich selbst tun kann, um meine
Kniebeschwerden auch langfristig zu lindern
,654
,000
n
96
,674
,000
n
95
,769
,000
n
92
,696
,000
n
98
,660
,000
n
98
,677
,000
n
93
,747
,000
n
93
,652
,000
n
94
Anhang D 4
Indikator 21: Koordination der Nachbehandlung
Wurden mit Ihnen über Folgendes gesprochen bzw. Folgendes geklärt:
Vor dem Verlassen der Einrichtung …
... hat man mich danach gefragt, wie ich sicher
nach Hause komme
... hat man mich danach gefragt, wie ich nach der
... wurde mir der Umgang mit den Gehstützen gezeigt
... wurde für meine Versorgung mit notwendigen
Medikamenten zuhause (z.B. Schmerzmedikamente,
Thrombosespritze), gesorgt
... wurde mir erläutert, ob physiotherapeutische
,693
,000
n
90
,827
,000
n
86
,742
,000
n
88
,578
,000
n
98
,802
,000
n
95
Anhang D 5
Indikator 22: Schmerzen
Zunächst geht es darum, wie oft Sie vor dem Eingriff Schmerzen im Kniegelenk hatten:
,730
,000
n
96
Nun geht es um das Ausmaß Ihrer Schmerzen im operierten Knie vor dem Eingriff:
Wie ausgeprägt waren Ihre Schmerzen als Sie zum Beispiel …
... sich im Knie drehten?
... Knie ganz ausstreckten?
... Ihr Knie ganz beugten?
... auf ebenem Boden gingen?
... Treppen herauf- oder heruntergingen?
... nachts im Bett lagen?
... saßen oder lagen, z.B. auf der Couch?
... aufrecht standen?
,654
,000
n
95
,783
,000
n
94
,625
,000
n
97
,703
,000
n
96
,690
,000
n
97
,842
,000
n
96
,732
,000
n
96
,762
,000
n
97
Anhang D 6
Zunächst geht es darum, wie oft Sie derzeit Schmerzen im Kniegelenk haben:
Korrelation Messzeitpunkt 1 und2
,889
,000
n
87
Nun geht es um das Ausmaß Ihrer derzeitigen Schmerzen im operierten Knie:
Wie ausgeprägt sind Ihre Schmerzen derzeit, wenn Sie zum Beispiel …
... sich im Knie drehen?
... Ihr Knie ganz ausstrecken?
... Ihr Knie ganz beugen?
... auf ebenem Boden gehen?
... Treppen herauf- oder heruntergehen?
... nachts im Bett liegen?
... sitzen oder liegen, z.B. auf der Couch?
... aufrecht stehen?
Korrelation Messzeitpunkt1 und2
,773
,000
n
95
,722
,000
n
95
,723
,000
n
95
,718
,000
n
95
,836
,000
n
97
,791
,000
n
97
,772
,000
n
97
,661
,000
n
97
Anhang D 7
Indikator 23: Bewegungseinschränkungen
Bewegungsbezogene Beschwerden vor dem Eingriff:
Fühlten Sie ein Mahlen, hörten Sie ein Klicken oder
irgendein Geräusch, wenn Sie Ihr Knie bewegten?
Blieb Ihr Knie hängen, oder blockierte es, wenn Sie
es bewegten?
Konnten Sie Ihr Knie ganz ausstrecken?
,800
,000
n
94
,790
,000
n
94
,744
,000
n
93
,765
,000
n
97
,791
,000
n
96
Die nachfolgenden Fragen betreffen die Steifigkeit des Kniegelenks vor dem Eingriff:
Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt
nach dem Aufwachen?
Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit nachdem Sie
saßen, lagen oder sich ausruhten im Verlauf des
Tages?
,725
,000
n
97
,681
,000
n
98
Anhang D 8
Bewegungsbezogene Beschwerden derzeit:
Fühlen Sie ein Mahlen, hören Sie ein Klicken oder
irgendein Geräusch, wenn Sie Ihr Knie bewegen?
Bleibt Ihr Knie hängen, oder blockiert es, wenn Sie
es bewegen?
,788
,000
n
94
,793
,000
n
94
,797
,000
n
97
,546
,000
n
98
,651
,000
n
98
Die nachfolgenden Fragen betreffen die derzeitige Steifigkeit Ihres Kniegelenks:
Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt
nach dem Aufwachen?
,736
,000
n
98
,631
,000
n
98
Anhang D 9
Indikator 24: Sport- und Freizeitaktivitäten
Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die Belastbarkeit des operierten Knies bei stärkerer körperlicher
Betätigung vor dem Eingriff:
Welche Schwierigkeiten hatten Sie mit Ihrem Knie, wenn Sie …
... in die Hocke gingen?
… rannten?
... sich im Knie drehten?
... sich hinknieten?
Korrelation Messzeitpunkt 1 und2
,785
,000
n
98
,842
,000
n
91
,784
,000
n
89
,753
,000
n
93
,725
,000
n
96
Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die derzeitige Belastbarkeit des operierten Knies bei stärkerer körperlicher Betätigung:
Welche Schwierigkeiten haben Sie mit Ihrem Knie, wenn Sie …
... in die Hocke gehen?
… rennen?
... hüpfen/springen?
... sich im Knie drehen?
... sich hinknien?
,879
,000
n
96
,861
,000
n
91
,877
,000
n
90
,850
,000
n
95
,892
,000
n
96
Anhang D 10
Indikator 25: Kniebezogene Lebensqualität
Nun fragen wir Sie nach der Beeinträchtigung, die Sie insgesamt durch das operierte Knie vor dem Eingriff hatten:
Hatten Sie Ihre Lebensweise verändert, um
eventuell Ihrem Knie schadende Tätigkeiten
zu vermeiden?
Wie sehr machte es Ihnen zu schaffen, dass
Ihr Knie nicht stabil war?
,787
,000
n
98
,594
,000
n
97
,655
,000
n
96
,715
,000
n
98
Nun fragen wir Sie nach Ihrer derzeitigen Beeinträchtigung durch das operierte Knie insgesamt:
Haben Sie Ihre Lebensweise verändert um
eventuell Ihrem Knie schadende Tätigkeiten
zu vermeiden?
Wie sehr macht es Ihnen zu schaffen, dass Ihr
Knie nicht stabil ist?
,899
,000
n
89
,670
,000
n
95
,818
,000
n
91
,793
,000
n
93
Anhang D 11
Anhang E: Häufigkeitsverteilungen auf Itemebene (Fragebogen Version 04)
Im Folgenden werden die Häufigkeitsverteilungen aller geschlossenen Fragen des in der Validierungsstudie eingesetzten
Fragebogens (Version 04) tabellarisch dargestellt. Die Gesamtanzahl (n) jedes Items beträgt dabei 549 Patienten. Frage
18 („Traten bei Ihnen nach Durchführung der Arthroskopie Komplikationen auf?“) stellt das einzige Item, bei dem Ausschlusskriterien angewendet werden (stationär nachbehandelte Komplikationen), dar. Diese Ausschlüsse werden in der
Häufigkeitsverteilung abgebildet.
Frage 1: Wurde/n an diesem Knie bereits zuvor eine oder mehrere Arthroskopien durchgeführt?
Gültige Werte
Missing Value
Nein, die Arthroskopie
war die erste an diesem Kniegelenk
Ja, an diesem Knie wurde
bereits zuvor eine Arthroskopie durchgeführt
Ja, an diesem Knie wurde
bereits mehr als eine Arthroskopie durchgeführt
Nicht beantwortet
403
82
43
21
Prozent
73,4%
14,9%
7,8%
3,8%
Gültige Prozent
76,3%
15,5%
8,1%
Häufigkeit
Frage 2: Aus welchem Grund wurde die Arthroskopie bei Ihnen durchgeführt? (Mehrfachangaben sind möglich)
Missing
Value
Gültige Werte
Zur Operation Wegen einer Zur Operation
bzw.
Arthrose, eibzw.
Ersatz des
nes MeniskusErsatz des
Kreuzbandes schadens oder Kreuzbandes
und
aus sonstigen
Wegen einer
Gründen
Arthrose, eines Meniskusschadens oder
aus sonstigen
Gründen
Häufigkeit
Wegen einer
ausgerenkten
Kniescheibe
Weiß ich nicht
Nicht
beantwortet
und
Zur Operation
bzw.
Ersatz des
Kreuzbandes
und
Wegen einer
Arthrose, ei- Weiß ich nicht
nes Meniskusschadens oder
aus sonstigen
Gründen
51
431
21
7
1
11
27
Prozent
9,3%
78,5%
3,8%
1,3%
0,2%
2,0%
4,9%
Gültige
Prozent
9,8%
82,6%
4,0%
1,3%
0,2%
2,1%
Frage 3: Wurde die Arthroskopie ambulant oder stationär durchgeführt?
Gültige Werte
Missing Value
Ambulant (d.h. in einer Arztpraxis oder
ohne Übernachtung im Krankenhaus)
Stationär (d.h. mit mindestens einer
Übernachtung im Krankenhaus)
Nicht
beantwortet
226
286
37
Prozent
41,2%
52,1%
6,7%
Gültige Prozent
44,1%
55,9%
Häufigkeit
Anhang E 1
Fragenblock 4: Bewegungsbezogene Beschwerden vor dem Eingriff:
Gültige Werte
Missing Value
niemals
selten
manchmal
oft
immer
Nicht
beantwortet
114
71
118
116
101
29
Prozent
20,8%
12,9%
21,5%
21,1%
18,4%
5,3%
Gültige Prozent
21,9%
13,7%
22,7%
22,3%
19,4%
121
91
118
125
60
34
Prozent
22,0%
16,6%
21,5%
22,8%
10,9%
6,2%
Gültige Prozent
23,5%
17,7%
22,9%
24,3%
11,7%
225
77
98
73
29
47
Prozent
41,0%
14,0%
17,9%
13,3%
5,3%
8,6%
Gültige Prozent
44,8%
15,3%
19,5%
14,5%
5,8%
65
70
64
92
235
23
Prozent
11,8%
12,8%
11,7%
16,8%
42,8%
4,2%
Gültige Prozent
12,4%
13,3%
12,2%
17,5%
44,7%
111
96
81
88
149
24
Prozent
20,2%
17,5%
14,8%
16,0%
27,1%
4,4%
Gültige Prozent
21,1%
18,3%
15,4%
16,8%
28,4%
Frage/Item
Hatten Sie Schwellungen an Ihrem
Knie? (n)
Fühlten Sie ein Mahlen, hörten Sie ein
Klicken oder irgendein Geräusch,
wenn Sie Ihr Knie bewegten? (n)
Blieb Ihr Knie hängen, oder blockierte
es, wenn Sie es bewegten? (n)
Konnten Sie Ihr Knie ganz ausstrecken? (n)
Konnten Sie Ihr Knie ganz beugen? (n)
Fragenblock 5: Die nachfolgenden Fragen betreffen die Steifigkeit Ihres Kniegelenks vor dem Eingriff:
Gültige Werte
Missing Value
keine
schwach
mäßig
stark
sehr stark
Nicht
beantwortet
102
99
157
133
47
11
Prozent
18,6%
18,0%
28,6%
24,2%
8,6%
2,0%
Gültige Prozent
19,0%
18,4%
29,2%
24,7%
8,7%
83
84
184
147
38
13
Prozent
15,1%
15,3%
33,5%
26,8%
6,9%
2,4%
Gültige Prozent
15,5%
15,7%
34,3%
27,4%
7,1%
Frage/Item
Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt nach dem Aufwachen? (n)
Wie stark war Ihre Kniesteifigkeit
nachdem Sie saßen, lagen oder sich
ausruhten im Verlauf des Tages? (n)
Anhang E 2
Frage 6: Zunächst geht es darum, wie oft Sie vor dem Eingriff Schmerzen im Kniegelenk hatten.
Gültige Werte
Missing Value
niemals
monatlich
wöchentlich
täglich
immer
Nicht beantwortet
38
19
52
269
163
8
Prozent
6,9%
3,5%
9,5%
49,0%
29,7%
1,5%
Gültige Prozent
7,0%
3,5%
9,6%
49,7%
30,1%
Häufigkeit
Fragenblock 7: Nun geht es um das Ausmaß Ihrer Schmerzen im operierten Knie vor dem Eingriff.
Wie ausgeprägt waren Ihre Schmerzen als Sie zum Beispiel …
Gültige Werte
Missing Value
keine
schwach
mäßig
stark
sehr stark
Nicht
beantwortet
42
46
121
222
93
25
Prozent
7,7%
8,4%
22,0%
40,4%
16,9%
4,6%
Gültige Prozent
8,0%
8,8%
23,1%
42,4%
17,7%
75
103
173
139
41
18
Prozent
13,7%
18,8%
31,5%
25,3%
7,5%
3,3%
Gültige Prozent
14,1%
19,4%
32,6%
26,2%
7,7%
48
56
123
190
111
21
Prozent
8,7%
10,2%
22,4%
34,6%
20,2%
3,8%
Gültige Prozent
9,1%
10,6%
23,3%
36,0%
21,0%
77
100
176
126
45
25
Prozent
14,0%
18,2%
32,1%
23,0%
8,2%
4,6%
Gültige Prozent
14,7%
19,1%
33,6%
24,0%
8,6%
34
48
98
220
139
10
Prozent
6,2%
8,7%
17,9%
40,1%
25,3%
1,8%
Gültige Prozent
6,3%
8,9%
18,2%
40,8%
25,8%
… nachts im Bett lagen? (n)
126
125
142
105
32
19
Prozent
23,0%
22,8%
25,9%
19,1%
5,8%
3,5%
Gültige Prozent
23,8%
23,6%
26,8%
19,8%
6,0%
114
134
167
92
22
20
Prozent
20,8%
24,4%
30,4%
16,8%
4,0%
3,6%
Gültige Prozent
21,6%
25,3%
31,6%
17,4%
4,2%
92
118
204
94
26
15
Prozent
16,8%
21,5%
37,2%
17,1%
4,7%
2,7%
Gültige Prozent
17,2%
22,1%
38,2%
17,6%
4,9%
Frage/Item
… sich im Knie drehten? (n)
… Ihr Knie ganz ausstreckten? (n)
… Ihr Knie ganz beugten? (n)
… auf ebenem Boden gingen? (n)
… Treppen herauf- oder heruntergingen? (n)
… saßen oder lagen, zum Beispiel auf
der Couch? (n)
… aufrecht standen? (n)
Anhang E 3
Fragenblock 8: Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die Belastbarkeit des operierten Knies bei stärkerer körperlicher
Betätigung vor dem Eingriff: Welche Schwierigkeiten hatten Sie mit Ihrem Knie, wenn Sie …
Gültige Werte
Missing Value
keine
wenig
einige
große
sehr große
Nicht
beantwortet
28
34
90
197
178
22
Prozent
5,1%
6,2%
16,4%
35,9%
32,4%
4,0%
Gültige Prozent
5,3%
6,5%
17,1%
37,4%
33,8%
… rannten? (n)
39
26
97
171
163
53
Prozent
7,1%
4,7%
17,7%
31,1%
29,7%
9,7%
Gültige Prozent
7,9%
5,2%
19,6%
34,5%
32,9%
38
21
72
176
180
62
Prozent
6,9%
3,8%
13,1%
32,1%
32,8%
11,3%
Gültige Prozent
7,8%
4,3%
14,8%
36,1%
37,0%
32
42
84
184
172
35
Prozent
5,8%
7,7%
15,3%
33,5%
31,3%
6,4%
Gültige Prozent
6,2%
8,2%
16,3%
35,8%
33,5%
28
20
63
172
247
19
Prozent
5,1%
3,6%
11,5%
31,3%
45,0%
3,5%
Gültige Prozent
5,3%
3,8%
11,9%
32,5%
46,6%
Frage/Item
… in die Hocke gingen? (n)
… hüpften/sprangen? (n)
… sich im Knie drehten? (n)
… sich hinknieten? (n)
Fragenblock 9: Nun fragen wir Sie nach der Beeinträchtigung, die Sie insgesamt durch das operierte Knie vor dem Eingriff
hatten: Wie oft spürten Sie Ihr erkranktes Knie?
Gültige Werte
Missing Value
nie
monatlich
wöchentlich
täglich
immer
Nicht beantwortet
20
11
31
289
188
10
Prozent
3,6%
2,0%
5,6%
52,6%
34,2%
1,8%
Gültige Prozent
3,7%
2,0%
5,8%
53,6%
34,9%
Häufigkeit
Fragenblock 9: Nun fragen wir Sie nach der Beeinträchtigung, die Sie insgesamt durch das operierte Knie vor dem Eingriff hatten:
Hatten Sie Ihre Lebensweise verändert, um eventuell Ihrem Knie schadende Tätigkeiten zu vermeiden?
Gültige Werte
Missing Value
nicht
wenig
etwas
stark
vollständig
Nicht beantwortet
48
43
172
204
69
13
Prozent
8,7%
7,8%
31,3%
37,2%
12,6%
2,4%
Gültige Prozent
9,0%
8,0%
32,1%
38,1%
12,9%
Häufigkeit
Anhang E 4
hatten: Wie sehr machte es Ihnen zu schaffen, dass Ihr Knie nicht stabil war?
Gültige Werte
Missing Value
gar nicht
wenig
etwas
stark
sehr stark
Nicht beantwortet
19
16
64
262
180
8
Prozent
3,5%
2,9%
11,7%
47,7%
32,8%
1,5%
Gültige Prozent
3,5%
3,0%
11,8%
48,4%
33,3%
Häufigkeit
hatten: Wie würden Sie insgesamt die Schwierigkeiten bewerten, die Sie durch das Knie hatten?
Gültige Werte
Missing Value
keine
wenig
etwas
große
sehr große
Nicht beantwortet
17
12
74
285
155
6
Prozent
3,1%
2,2%
13,5%
51,9%
28,2%
1,1%
Gültige Prozent
3,1%
2,2%
13,6%
52,5%
28,5%
Häufigkeit
Fragenblock 10: Welche Informationen wurden von ärztlicher Seite vor der Entscheidung zur Arthroskopie erfragt?
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung gefragt nach …
Gültige Werte
Missing Values
Ja,
ausführlich
Ja, teilweise
Nein
Frage war nicht
notwendig
Weiß ich
nicht mehr
Nicht
beantwortet
387
100
10
21
19
12
Prozent
70,5%
18,2%
1,8%
3,8%
3,5%
2,2%
Gültige Prozent
77,9%
20,1%
2,0%
329
115
42
22
21
20
Prozent
59,9%
20,9%
7,7%
4,0%
3,8%
3,6%
Gültige Prozent
67,7%
23,7%
8,6%
325
75
77
44
14
14
Prozent
59,2%
13,7%
14,0%
8,0%
2,6%
2,6%
Gültige Prozent
68,1%
15,7%
16,1%
246
114
96
48
22
23
Prozent
44,8%
20,8%
17,5%
8,7%
4,0%
4,2%
Gültige Prozent
53,9%
25,0%
21,1%
Frage/Item
... Beschwerden/Schmerzen mit
meinem Knie (z.B. im Beruf, im
Alltag, bei sportlichen Aktivitäten) (n)
… der Vorgeschichte bzw. Entstehungsgeschichte meiner Knieerkrankung (n)
… Befunden aus früheren Untersuchungen meines Knies (z.B. Röntgenbilder) (n)
… bereits durchgeführten Maßnahmen zur Behandlung meines
Knies (z.B. Krankengymnastik,
Schmerzbehandlung) (n)
Anhang E 5
Frage 11: Hat die operierende Ärztin/der operierende Arzt Ihr Kniegelenk vor der Arthroskopie untersucht
(zum Beispiel: Beweglichkeit, Schmerzen bei bestimmten Bewegungen)?
Gültige Werte
Missing Values
Ja
Nein
Nicht beantwortet
467
30
17
35
Prozent
85,1%
5,5%
3,1%
6,4%
Gültige Prozent
94,0%
6,0%
Häufigkeit
Fragenblock 12: Wurden Sie vor dem Eingriff von ärztlicher Seite über folgende Themen verständlich informiert?
Gültige Werte
Missing Values
Ja, voll und ganz
verständlich
Ja, teilweise
verständlich
Ja, aber nicht
verständlich
Nein, gar nicht
informiert
Weiß ich
nicht mehr
Nicht
beantwortet
450
64
12
4
11
8
Prozent
82,0%
11,7%
2,2%
0,7%
2,0%
1,5%
Gültige Prozent
84,9%
12,1%
2,3%
0,8%
262
62
6
142
44
33
Prozent
47,7%
11,3%
1,1%
25,9%
8,0%
6,0%
Gültige Prozent
55,5%
13,1%
1,3%
30,1%
447
72
11
11
2
6
Prozent
81,4%
13,1%
2,0%
2,0%
0,4%
1,1%
Gültige Prozent
82,6%
13,3%
2,0%
2,0%
396
83
14
30
14
12
Prozent
72,1%
15,1%
2,6%
5,5%
2,6%
2,2%
Gültige Prozent
75,7%
15,9%
2,7%
5,7%
358
102
14
43
18
14
Prozent
65,2%
18,6%
2,6%
7,8%
3,3%
2,6%
Gültige Prozent
69,2%
19,7%
2,7%
8,3%
378
80
14
59
9
9
Prozent
68,9%
14,6%
2,6%
10,7%
1,6%
1,6%
Gültige Prozent
71,2%
15,1%
2,6%
11,1%
Frage/Item
… warum der Eingriff zu diesem Zeitpunkt bei mir durchgeführt werden sollte (n)
… über die Möglichkeiten,
meine Kniebeschwerden
auch ohne Operation bzw.
mit alternativen Operationsverfahren zu behandeln (n)
… über den Ablauf des Eingriffs (n)
… über die möglichen Risiken
und Komplikationen des
Eingriffs (n)
… über die Erfolgsaussichten
des Eingriffs in meinem Fall (n)
... welche Nachbehandlungsmaßnahmen (z.B. Krankengymnastik) nach der
Operation notwendig sein
würden (n)
Anhang E 6
Fragenblock 12: War im Aufklärungsgespräch ausreichend Zeit, um alle Ihre Fragen zu klären?
Gültige Werte
Missing Values
Ja, voll und ganz
Ja, teilweise
Nein
Nicht beantwortet
389
102
40
10
8
Prozent
70,9%
18,6%
7,3%
1,8%
1,5%
Gültige Prozent
73,3%
19,2%
7,5%
Häufigkeit
Fragenblock 13: Wie wurden Sie in die Entscheidung zur Durchführung der Arthroskopie einbezogen?
Gültige Werte
Missing Values
Ja, voll und ganz
Ja, teilweise
Nein
Weiß ich nicht
mehr
Nicht
beantwortet
312
134
62
19
22
Prozent
56,8%
24,4%
11,3%
3,5%
4,0%
Gültige Prozent
61,4%
26,4%
12,2%
324
113
67
22
23
Prozent
59,0%
20,6%
12,2%
4,0%
4,2%
Gültige Prozent
64,3%
22,4%
13,3%
424
66
33
17
9
Prozent
77,2%
12,0%
6,0%
3,1%
1,6%
Gültige Prozent
81,1%
12,6%
6,3%
423
78
24
12
12
Prozent
77,0%
14,2%
4,4%
2,2%
2,2%
Gültige Prozent
80,6%
14,9%
4,6%
Frage/Item
Mit mir wurde besprochen, welche
Erwartungen ich im Bezug auf körperliche Aktivität (z.B. Sport, Alltags- und
Berufsleben) als Ergebnis des Eingriffs hatte (n)
Erfolgsaussichten und Risiken des
Eingriffs wurden abgewogen (n)
Nach dem Aufklärungsgespräch hatte
ich genug Bedenkzeit für die Entscheidung zur Durchführung des Eingriffs (n)
Ich wurde an der Entscheidung zur
Durchführung des Eingriffs ausreichend beteiligt (n)
Anhang E 7
Gültige Werte
Missing Value
Ja, vollständig
Ja, teilweise
Nein
Nicht beantwortet
523
14
3
9
Prozent
95,3%
2,6%
0,5%
1,6%
Gültige Prozent
96,9%
2,6%
0,6%
Häufigkeit
Frage 15: Waren Sie nach dem Eingriff in der Einrichtung ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt?
Gültige Werte
Missing Values
Ja, immer
Ja, teilweise
Nein
War bei mir nicht erforderlich
Nicht beantwortet
449
45
10
38
7
Prozent
81,8%
8,2%
1,8%
6,9%
1,3%
Gültige Prozent
89,1%
8,9%
2,0%
Häufigkeit
Anhang E 8
Fragenblock 16: Wurden Sie nach dem Eingriff von einer Ärztin/einem Arzt über Folgendes informiert?
Ich wurde von einer Ärztin/ einem Arzt der Einrichtung informiert …
Gültige Werte
Missing Values
Ja, voll und
ganz
verständlich
Ja, teilweise
verständlich
Ja, aber nicht
verständlich
Nein, gar
nicht
informiert
Weiß ich
nicht mehr
Nicht
beantwortet
373
106
18
27
10
15
Prozent
67,9%
19,3%
3,3%
4,9%
1,8%
2,7%
Gültige Prozent
71,2%
20,2%
3,4%
5,2%
396
97
18
21
7
10
Prozent
72,1%
17,7%
3,3%
3,8%
1,3%
1,8%
Gültige Prozent
74,4%
18,2%
3,4%
3,9%
291
95
20
91
33
19
Prozent
53,0%
17,3%
3,6%
16,6%
6,0%
3,5%
Gültige Prozent
58,6%
19,1%
4,0%
18,3%
402
91
20
22
5
9
Prozent
73,2%
16,6%
3,6%
4,0%
0,9%
1,6%
Gültige Prozent
75,1%
17,0%
3,7%
4,1%
423
62
16
34
2
12
Prozent
77,0%
11,3%
2,9%
6,2%
0,4%
2,2%
Gültige Prozent
79,1%
11,6%
3,0%
6,4%
278
66
21
127
36
21
Prozent
50,6%
12,0%
3,8%
23,1%
6,6%
3,8%
Gültige Prozent
56,5%
13,4%
4,3%
25,8%
375
52
8
70
27
17
4,9%
3,1%
Frage/Item
… über den Schaden, der am
operierten Knie vorlag bzw. vorliegt (n)
(n)
… welcher weitere
Verlauf meiner Knieerkrankung/Kniebeschwerden zu erwarten ist (n)
… wie weit ich mein Knie in den
folgenden
Wochen bewegen und belasten
darf (n)
…wann und wo eine Nachkontrolle und Weiterbehandlung meines
Knies notwendig ist (n)
…auf welche körperlichen Gefahrensignale (mögliche Komplikationen nach der Arthroskopie) ich
achten soll (n)
… an wen ich mich bei Komplikationen wenden kann (n)
Prozent
68,3%
9,5%
1,5%
12,8%
Gültige Prozent
74,3%
10,3%
1,6%
13,9%
276
95
14
124
24
16
Prozent
50,3%
17,3%
2,6%
22,6%
4,4%
2,9%
Gültige Prozent
54,2%
18,7%
2,8%
24,4%
… was ich selbst tun kann, um
meine Kniebeschwerden auch
langfristig zu lindern (z.B. welche
Bewegung und
Belastung, Gewichtsabnahme,
bei Arthrose: Ernährungsumstellung, o.a.) (n)
Anhang E 9
Fragenblock 17: Wurde mit Ihnen über Folgendes gesprochen bzw. Folgendes geklärt: Vor dem Verlassen der Einrichtung …
Gültige Werte
Missing Values
Ja, voll und
ganz
Ja, teilweise
Nein
War nicht
notwendig
Weiß ich
nicht mehr
Nicht
beantwortet
388
33
89
29
5
5
Prozent
70,7%
6,0%
16,2%
5,3%
0,9%
0,9%
Gültige Prozent
76,1%
6,5%
17,5%
357
36
115
30
7
4
Prozent
65,0%
6,6%
20,9%
5,5%
1,3%
0,7%
Gültige Prozent
70,3%
7,1%
22,6%
375
72
58
40
1
3
Prozent
68,3%
13,1%
10,6%
7,3%
0,2%
0,5%
Gültige Prozent
74,3%
14,3%
11,5%
477
38
19
10
2
3
Prozent
86,9%
6,9%
3,5%
1,8%
0,4%
0,5%
Gültige Prozent
89,3%
7,1%
3,6%
383
59
71
12
13
11
Prozent
69,8%
10,7%
12,9%
2,2%
2,4%
2,0%
Gültige Prozent
74,7%
11,5%
13,8%
Frage/Item
… hat man mich danach gefragt, wie
ich sicher nach Hause komme (n)
… hat man mich danach gefragt, wie
ich nach der Operation zu Hause
versorgt bin (n)
… wurde mir der Umgang mit den
Gehstützen gezeigt (n)
… wurde für meine
Versorgung mit notwendigen Medikamenten zuhause (z.B. Schmerzmedikamente, Thrombosespritze)
gesorgt (n)
…wurde mir erläutert, ob physiotherapeutische Maßnahmen notwendig
sind (n)
Anhang E 10
Frage 18: Traten bei Ihnen nach Durchführung der Arthroskopie Komplikationen auf?
Ausschlusskriterium
Gültige Werte
Missing Values
Ja, Komplikationen, die ambulant
ärztlich behandelt
werden konnten
(ohne Operation:
z.B. Thrombose,
Nachblutungen,
Infektion/Wundheilungsstörung)
Nein, keine
ärztlich zu
behandelnden
Komplikationen
Ja, Komplikationen, die eine erneute Operation
und/oder eine
stationäre Aufnahme ins Krankenhaus erforderten
Weiß ich nicht
mehr
Nicht
beantwortet
60
424
18
17
30
Prozent
10,9%
77,2%
3,3%
3,1%
5,5%
Gültige Prozent
12,4%
87,6%
Frage/Item
Häufigkeit
Gültige Werte
Missing Value
niemals
selten
manchmal
oft
immer
Nicht
beantwortet
213
120
92
48
66
10
Prozent
38,8%
21,9%
16,8%
8,7%
12,0%
1,8%
Gültige Prozent
39,5%
22,3%
17,1%
8,9%
12,2%
211
105
95
84
42
12
Prozent
38,4%
19,1%
17,3%
15,3%
7,7%
2,2%
Gültige Prozent
39,3%
19,6%
17,7%
15,6%
7,8%
328
100
62
28
12
19
Prozent
59,7%
18,2%
11,3%
5,1%
2,2%
3,5%
Gültige Prozent
61,9%
18,9%
11,7%
5,3%
2,3%
Frage/Item
Haben Sie Schwellungen an Ihrem
Knie? (n)
Fühlen Sie ein Mahlen, hören Sie ein
Klicken oder irgendein Geräusch,
wenn Sie Ihr Knie bewegen? (n)
Bleibt Ihr Knie hängen, oder blockiert
es, wenn Sie es bewegen? (n)
Anhang E 11
Gültige Werte
Missing Value
immer
oft
manchmal
selten
nie
Nicht
beantwortet
344
96
30
24
48
7
Prozent
62,7%
17,5%
5,5%
4,4%
8,7%
1,3%
Gültige Prozent
63,5%
17,7%
5,5%
4,4%
8,9%
263
99
38
52
88
9
Prozent
47,9%
18,0%
6,9%
9,5%
16,0%
1,6%
Gültige Prozent
48,7%
18,3%
7,0%
9,6%
16,3%
Frage/Item
(n)
Können Sie Ihr Knie ganz beugen? (n)
Gültige Werte
Missing Value
keine
schwach
mäßig
stark
sehr stark
Nicht
beantwortet
222
120
120
56
24
7
Prozent
40,4%
21,9%
21,9%
10,2%
4,4%
1,3%
Gültige Prozent
41,0%
22,1%
22,1%
10,3%
4,4%
194
130
119
73
27
6
Prozent
35,3%
23,7%
21,7%
13,3%
4,9%
1,1%
Gültige Prozent
35,7%
23,9%
21,9%
13,4%
5,0%
Frage/Item
Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt nach dem Aufwachen? (n)
Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit nachdem Sie saßen, lagen, oder sich ausruhten im Verlauf des Tages? (n)
Frage 21: Zunächst geht es darum, wie oft Sie derzeit Schmerzen im Kniegelenk haben: Wie oft tut Ihnen Ihr Knie weh?
Gültige Werte
Missing Value
niemals
monatlich
wöchentlich
täglich
immer
Nicht
beantwortet
129
85
107
155
43
30
Prozent
23,5%
15,5%
19,5%
28,2%
7,8%
5,5%
Gültige Prozent
24,9%
16,4%
20,6%
29,9%
8,3%
Häufigkeit
Anhang E 12
Fragenblock 22: Nun geht es um das Ausmaß Ihrer derzeitigen Schmerzen im operierten Knie.
Wie ausgeprägt sind Ihre Schmerzen wenn Sie zum Beispiel …
Gültige Werte
Missing Value
keine
schwach
mäßig
stark
sehr stark
Nicht
beantwortet
178
140
101
69
34
27
Prozent
32,4%
25,5%
18,4%
12,6%
6,2%
4,9%
Gültige Prozent
34,1%
26,8%
19,3%
13,2%
6,5%
295
120
66
38
14
16
Prozent
53,7%
21,9%
12,0%
6,9%
2,6%
2,9%
Gültige Prozent
55,3%
22,5%
12,4%
7,1%
2,6%
191
128
103
69
39
19
Prozent
34,8%
23,3%
18,8%
12,6%
7,1%
3,5%
Gültige Prozent
36,0%
24,2%
19,4%
13,0%
7,4%
294
116
79
28
12
20
Prozent
53,6%
21,1%
14,4%
5,1%
2,2%
3,6%
Gültige Prozent
55,6%
21,9%
14,9%
5,3%
2,3%
154
139
128
69
50
9
Prozent
28,1%
25,3%
23,3%
12,6%
9,1%
1,6%
Gültige Prozent
28,5%
25,7%
23,7%
12,8%
9,3%
337
95
75
20
8
14
Prozent
61,4%
17,3%
13,7%
3,6%
1,5%
2,6%
Gültige Prozent
63,0%
17,8%
14,0%
3,7%
1,5%
329
111
67
19
6
17
Prozent
59,9%
20,2%
12,2%
3,5%
1,1%
3,1%
Gültige Prozent
61,8%
20,9%
12,6%
3,6%
1,1%
305
122
76
26
6
14
Prozent
55,6%
22,2%
13,8%
4,7%
1,1%
2,6%
Gültige Prozent
57,0%
22,8%
14,2%
4,9%
1,1%
Frage/Item
… sich im Knie drehen? (n)
… Ihr Knie ganz ausstrecken? (n)
… Ihr Knie ganz beugen? (n)
… auf ebenem Boden gehen? (n)
… Treppen herauf- oder herunter gehen? (n)
… nachts im Bett liegen? (n)
… sitzen oder liegen, zum Beispiel auf
der Couch? (n)
… aufrecht stehen? (n)
Anhang E 13
Fragenblock 23: Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die derzeitige Belastbarkeit des operierten Knies bei stärkerer
körperlicher Betätigung: Welche Schwierigkeiten haben Sie mit Ihrem Knie, wenn Sie …
Gültige Werte
Missing Value
keine
wenig
einige
große
sehr große
Nicht
beantwortet
90
139
114
97
95
14
Prozent
16,4%
25,3%
20,8%
17,7%
17,3%
2,6%
Gültige Prozent
16,8%
26,0%
21,3%
18,1%
17,8%
107
130
103
74
84
51
Prozent
19,5%
23,7%
18,8%
13,5%
15,3%
9,3%
Gültige Prozent
21,5%
26,1%
20,7%
14,9%
16,9%
102
118
90
93
86
60
Prozent
18,6%
21,5%
16,4%
16,9%
15,7%
10,9%
Gültige Prozent
20,9%
24,1%
18,4%
19,0%
17,6%
132
130
115
87
55
30
Prozent
24,0%
23,7%
20,9%
15,8%
10,0%
5,5%
Gültige Prozent
25,4%
25,0%
22,2%
16,8%
10,6%
70
123
125
91
125
15
Prozent
12,8%
22,4%
22,8%
16,6%
22,8%
2,7%
Gültige Prozent
13,1%
23,0%
23,4%
17,0%
23,4%
Frage/Item
… in die Hocke gehen? (n)
… rennen? (n)
… hüpfen/springen? (n)
… sich im Knie drehen? (n)
… sich hinknien? (n)
Fragenblock 24: Nun fragen wir Sie nach Ihrer derzeitigen Beeinträchtigung durch das operierte Knie insgesamt:
Gültige Werte
Missing Value
nie
monatlich
wöchentlich
täglich
immer
Nicht beantwortet
82
90
94
192
65
26
Prozent
14,9%
16,4%
17,1%
35,0%
11,8%
4,7%
Gültige Prozent
15,7%
17,2%
18,0%
36,7%
12,4%
Häufigkeit
Haben Sie Ihre Lebensweise verändert, um eventuell Ihrem Knie schadende Tätigkeiten zu vermeiden?
Gültige Werte
Missing Value
nicht
wenig
etwas
stark
vollständig
Nicht beantwortet
100
90
190
120
38
11
Prozent
18,2%
16,4%
34,6%
21,9%
6,9%
2,0%
Gültige Prozent
18,6%
16,7%
35,3%
22,3%
7,1%
Häufigkeit
Anhang E 14
Wie sehr macht es Ihnen zu schaffen, dass Ihr Knie nicht stabil ist?
Gültige Werte
Missing Value
gar nicht
wenig
etwas
stark
sehr stark
Nicht beantwortet
93
97
135
128
76
20
Prozent
16,9%
17,7%
24,6%
23,3%
13,8%
3,6%
Gültige Prozent
17,6%
18,3%
25,5%
24,2%
14,4%
Häufigkeit
Gültige Werte
Missing Value
keine
wenig
etwas
große
sehr große
Nicht beantwortet
71
137
151
129
51
10
Prozent
12,9%
25,0%
27,5%
23,5%
9,3%
1,8%
Gültige Prozent
13,2%
25,4%
28,0%
23,9%
9,5%
Häufigkeit
Frage 25: Ist das Ergebnis des arthroskopischen Eingriffs so, wie Sie es erwartet haben?
Gültige Werte
Missing Values
Deutlich
besser als
erwartet
Etwas
besser als
erwartet
In etwa so,
wie ich es
erwartet
habe
Etwas
schlechter
als erwartet
Deutlich
schlechter
als erwartet
Ich hatte
keine bestimmten
Erwartungen/kann
mich nicht
daran erinnern
Nicht
beantwortet
132
61
163
85
78
20
10
Prozent
24,0%
11,1%
29,7%
15,5%
14,2%
3,6%
1,8%
Gültige Prozent
25,4%
11,8%
31,4%
16,4%
15,0%
Häufigkeit
Frage 26: Ihr Alter (Eingeteilt in Gruppen/Angabe in Jahren)
Gültige Werte
Missing Value
<20
20–30
31–40
41-50
51-60
61-70
71-80
>80
Nicht
beantwortet
4
44
36
103
137
111
93
7
14
Prozent
0,7%
8,0%
6,6%
18,8%
25,0%
20,2%
16,9%
1,3%
2,6%
Gültige Prozent
0,7%
8,2%
6,7%
19,3%
25,6%
20,7%
17,4%
1,3%
Häufigkeit
Anhang E 15
Fragenblock 27: Ihr Geschlecht
Gültige Werte
Missing Value
Männlich
Weiblich
Nicht beantwortet
278
267
4
Prozent
50,6%
48,6%
0,7%
Gültige Prozent
51,0%
49,0%
Häufigkeit
Fragenblock 28: Ihre Muttersprache
Gültige Werte
Missing Value
Deutsch
Eine andere Sprache
Nicht beantwortet
501
39
9
Prozent
91,3%
7,1%
1,6%
Gültige Prozent
92,8%
7,2%
Häufigkeit
Frage 29: Welches ist Ihre derzeitige Erwerbssituation?
Missing
Value
Gültige Werte
Schule,
Studium
Berufsausbildung
Erwerbstätig
Hausfrau/
-mann
Arbeitslos
Dauerhaft erwerbsunfähig
Rentner/in
Sonstiges
Nicht
beantwortet
20
10
241
23
24
5
189
18
19
Prozent
3,6%
1,8%
43,9%
4,2%
4,4%
0,9%
34,4%
3,3%
3,5%
Gültige
Prozent
3,8%
1,9%
45,5%
4,3%
4,5%
0,9%
35,7%
3,4%
Häufigkeit
Fragenblock 30: Welches ist Ihre derzeitige Lebenssituation?
Gültige Werte
Missing Value
Allein lebend
Mit Partner/in zusammen lebend
Sonstiges
Nicht beantwortet
114
411
17
7
Prozent
20,8%
74,9%
3,1%
1,3%
Gültige Prozent
21,0%
75,8%
3,1%
Häufigkeit
Anhang E 16
Frage 31: Welches ist Ihr höchster allgemeinbildender Schulabschluss?
Gültige Werte
Missing Values
Noch kein
Schulabschluss (Schüler/in)
Ich habe die
Schule ohne
Abschluss
verlassen
Hauptschulabschluss/
Volksschulabschluss/ Abschluss der
Polytechnischen Oberschule der DDR
(8.Klasse/
9. Klasse)
Realschulabschluss (Mittlere Reife)/
Abschluss der
Polytechnischen Oberschule der
DDR
(10. Klasse)
Fachhochschulreife/
Abschluss
einer Fachoberschule
Allgemeine
oder fachgebundene
Hochschulreife/Abitur
Anderer
Abschluss
Nicht
beantwortet
Häufigkeit
0
6
151
167
61
120
11
33
Prozent
0,0%
1,1%
27,5%
30,4%
11,1%
21,9%
2,0%
6,0%
Gültige
Prozent
0,0%
1,2%
29,9%
33,1%
12,1%
23,8%
Frage 32: Ihre Größe (Eingeteilt in Gruppen/Größe in Zentimetern)
Gültige Werte
Missing Value
<150
150-160
161-170
171-180
181-190
191-200
>200
Nicht beantwortet
3
61
170
183
104
12
1
15
Prozent
0,5%
11,1%
31,0%
33,3%
18,9%
2,2%
0,2%
2,7%
Gültige Prozent
0,6%
11,4%
31,8%
34,3%
19,5%
2,2%
0,2%
Häufigkeit
Frage 33: Ihr Gewicht (Eingeteilt in Gruppen/Gewicht in Kilogramm)
Gültige Werte
Missing Value
<50
50-60
61-70
71-80
81-90
91-100
>100
Nicht beantwortet
2
33
88
122
140
78
71
15
Prozent
0,4%
6,0%
16,0%
22,2%
25,5%
14,2%
12,9%
2,7%
Gültige Prozent
0,4%
6,2%
16,5%
22,8%
26,2%
14,6%
13,3%
Häufigkeit
Frage 34a : Leiden Sie unter einer der folgenden Erkrankungen? (Diabetes mellitus)?
Gültige Werte
Missing Value
Ja
Nein
Nicht beantwortet
56
479
14
Prozent
10,2%
87,2%
2,6%
Gültige Prozent
10,5%
89,5%
Häufigkeit
Anhang E 17
Frage 34b : Leiden Sie unter einer der folgenden Erkrankungen? (Durchblutungsstörungen der Beine)?
Gültige Werte
Missing Value
Ja
Nein
Nicht beantwortet
59
476
14
Prozent
10,7%
86,7%
2,6%
Gültige Prozent
11,0%
89,0%
Häufigkeit
Frage 34c: Leiden Sie unter einer der folgenden Erkrankungen? (Entzündlich rheumatische Erkrankung)?
Gültige Werte
Missing Value
Ja
Nein
Nicht beantwortet
39
496
14
Prozent
7,1%
90,3%
2,6%
Gültige Prozent
7,3%
92,7%
Häufigkeit
Frage 34d: Leiden Sie unter einer der folgenden Erkrankungen? (Starke O- oder X- Beine)?
Gültige Werte
Missing Value
Ja
Nein
Nicht beantwortet
36
499
14
Prozent
6,6%
90,9%
2,6%
Gültige Prozent
6,7%
93,3%
Häufigkeit
Frage 34e: Leiden Sie unter einer der folgenden Erkrankungen? (Blutgerinnungsstörungen)?
Gültige Werte
Missing Value
Ja
Nein
Nicht beantwortet
34
501
14
Prozent
6,2%
91,3%
2,6%
Gültige Prozent
6,4%
93,6%
Häufigkeit
Frage 34f: Leiden Sie unter einer der folgenden Erkrankungen? (Mit schweren Einschränkungen verbundene Herzerkrankung/Herzbeschwerden)?
Gültige Werte
Missing Value
Ja
Nein
Nicht beantwortet
39
496
14
Prozent
7,1%
90,3%
2,6%
Gültige Prozent
7,3%
92,7%
Häufigkeit
Anhang E 18
Fragenblock 35: War Ihr Knie nach der Operation besonderen Belastungen ausgesetzt?
Gültige Werte
Missing Value
Ja
Ja, teilweise
Nein
Nicht beantwortet
35
124
383
7
Prozent
6,4%
22,6%
69,8%
1,3%
Gültige Prozent
6,5%
22,9%
70,7%
Häufigkeit
Fragenblock 36: Wer hat diesen Fragebogen ausgefüllt?
Gültige Werte
Missing Value
Ich als Patient/in
Ich, gemeinsam mit
einer Hilfsperson
Jemand anderes
Nicht beantwortet
513
33
1
2
Prozent
93,4%
6,0%
0,2%
0,4%
Gültige Prozent
93,8%
6,0%
0,2%
Häufigkeit
Fragenblock 37: Wie leicht fiel es Ihnen, die Fragen zu Ihren Beschwerden und Einschränkungen vor(!) dem Eingriff aus Ihrer
Erinnerung zu beantworten?
Gültige Werte
Missing Value
Leicht
Teils/teils
Schwer
Nicht beantwortet
382
151
5
11
Prozent
69,6%
27,5%
0,9%
2,0%
Gültige Prozent
71,0%
28,1%
0,9%
Häufigkeit
Fragenblock 38: Wie leicht fiel es Ihnen, die Fragen zur ärztlichen Aufklärung und zur Entlassung aus Ihrer Erinnerung zu
beantworten?
Gültige Werte
Missing Value
Leicht
Teils/teils
Schwer
Nicht beantwortet
403
132
7
7
Prozent
73,4%
24,0%
1,3%
1,3%
Gültige Prozent
74,4%
24,4%
1,3%
Häufigkeit
Anhang E 19
Fragenblock 39: Der Zeitaufwand zum Ausfüllen des Fragebogens war
Gültige Werte
Missing Value
Angemessen
Gerade noch zumutbar
Zu hoch
Nicht beantwortet
474
61
10
4
Prozent
86,3%
11,1%
1,8%
0,7%
Gültige Prozent
87,0%
11,2%
1,8%
Häufigkeit
Fragenblock 40: Wie lange hat das Ausfüllen des Fragebogens ungefähr gedauert? (Angabe in Minuten)
Gültige Werte
Missing Value
<10
10-20
21-30
>30
Nicht beantwortet
33
357
95
39
25
Prozent
6,0%
65,0%
17,3%
7,1%
4,6%
Gültige Prozent
6,3%
68,1%
18,1%
7,4%
Häufigkeit
Fragenblock 41: Aus Ihrer Sicht… Sind die Fragen insgesamt verständlich formuliert?
Gültige Werte
Missing Value
Ja
Eher ja
Teils/teils
Eher nein
Nein
Nicht beantwortet
394
85
62
1
1
6
Prozent
71,8%
15,5%
11,3%
0,2%
0,2%
1,1%
Gültige Prozent
72,6%
15,7%
11,4%
0,2%
0,2%
Häufigkeit
Fragenblock 41: Aus Ihrer Sicht… Sind die Antwortvorgaben verständlich und einfach auszuwählen?
Gültige Werte
Missing Value
Ja
Eher ja
Teils/teils
Eher nein
Nein
Nicht beantwortet
355
91
85
5
3
10
Prozent
64,7%
16,6%
15,5%
0,9%
0,5%
1,8%
Gültige Prozent
65,9%
16,9%
15,8%
0,9%
0,6%
Häufigkeit
Anhang E 20
Anhang F: Faktorladungsmatrix (Gesamtmodell mit Items der Prozess- und Ergebnisindikatoren)
Faktorextraktionsverfahren: Hauptkomponentenanalyse/Rotationsmethode: Varimax
Die in der Faktorladungsmatrix dargestellten 13 Faktoren erklären zusammen 69,5 % der Gesamtvarianz. Die Berechnungen erfolgten mit einer Stichprobengröße von 531 Fällen.
Rotierte Komponentenmatrix
Faktoren/Faktorladungen
Indikator-ID/Bezeichnung
Item
15/Anamnese
Fragenblock 10: Welche Informationen wurden von ärztlicher Seite vor der Entscheidung zur Arthroskopie erfragt?
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung gefragt nach…
…Beschwerden/Schmerzen mit meinem Knie
(z.B. im Beruf, im Alltag, bei sportlichen
Aktivitäten)
16/Körperliche Untersuchung
1
2
,417
3
4
6
7
8
9
10
11
12
13
,487
…der Vorgeschichte bzw. Entstehungsgeschichte meiner Knieerkrankung
,674
…Befunden aus früheren Untersuchungen meines Knies (z.B. Röntgenbilder)
,719
…bereits durchgeführten Maßnahmen zur Behandlung meines Knies
(z.B. Krankengymnastik, Schmerzbehandlung)
,734
Frage 11: Hat die operierende Ärztin/der operierende Arzt Ihr Kniegelenk vor der Arthroskopie untersucht (z.B. Beweglichkeit, Schmerzen
bei bestimmten Bewegungen)?
5
,858
Anhang F 1
Item
17_a/Präoperative
Aufklärung
Fragenblock 12: Wurden Sie vor dem Eingriff von ärztlicher Seite über folgende Themen verständlich informiert?
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung informiert…
1
2
…warum der Eingriff zu diesem Zeitpunkt bei
mir durchgeführt werden sollte
,627
…über die Möglichkeiten, meine Kniebeschwerden auch ohne Operation bzw. mit alternativen
Operationsverfahren zu behandeln
,599
…über den Ablauf des Eingriffs
,612
…über die möglichen Risiken und Komplikationen des Eingriffs
,622
…über die Erfolgsaussichten des Eingriffs in
meinem Fall
,722
…welche Nachbehandlungsmaßnahmen (z.B.
Krankengymnastik) nach der Operation
notwendig sein würden
,587
War im Aufklärungsgespräch ausreichend Zeit,
um alle Ihre Fragen zu klären?
,563
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
,528
,431
Anhang F 2
Item
20/Informationen zum
postoperativen Verhalten
Fragenblock 16: Wurden Sie von einer Ärztin/einem Arzt über Folgendes informiert?
Ich wurde von einer Ärztin/einem Arzt der Einrichtung informiert…
…über den Schaden, der am operierten Knie
vorlag bzw. vorliegt
1
2
3
,411
,509
…wann und wo eine Nachkontrolle und Weiterbehandlung meines Knies notwendig ist
,747
,496
…an wen ich mich bei Komplikationen wenden
kann
7
8
9
10
11
12
13
,495
,600
…was ich selbst tun kann, um meine Kniebeschwerden auch langfristig zu lindern
(z.B. welche Bewegung und Belastung, Gewichtsabnahme, bei Arthrose: Ernährungsumstellung, o.a.)
6
,753
…wie weit ich mein Knie in den folgenden Wochen bewegen und belasten darf
…auf welche körperlichen Gefahrensignale
(mögliche Komplikationen nach der Arthroskopie) ich achten soll
5
,762
…über den Eingriff, der an diesem Knie vorgenommen wurde
…welcher weitere Verlauf meiner Knieerkrankung/Kniebeschwerden zu erwarten ist
4
,500
,607
,445
,426
Anhang F 3
Item
21/Koordination der
Nachbehandlung
Fragenblock 17: Wurde mit Ihnen über Folgendes gesprochen bzw. Folgendes geklärt? Vor dem Verlassen der Einrichtung…
2
3
4
5
6
7
…hat man mich danach gefragt, wie ich sicher
nach Hause komme
,825
…hat man mich danach gefragt, wie ich nach
der Operation zu Hause versorgt bin
,834
8
9
10
...wurde mir der Umgang mit den Gehstützen
gezeigt
,602
…wurde für meine Versorgung mit notwendigen
Medikamenten zuhause
(z.B. Schmerzmedikamente, Thrombosespritze)
gesorgt
,482
…wurde mir erläutert, ob physiotherapeutische
28/Perioperative Schmerzbehandlung am OP-Tag
1
,417
11
12
13
,553
,814
Frage 15: Waren Sie nach dem Eingriff in der
Einrichtung ausreichend mit Schmerzmitteln
versorgt?
,787
Anhang F 4
Item
18a_P/Gemeinsame
Fragenblock 13: Wie wurden Sie in die Entscheidung zur Durchführung der Arthroskopie einbezogen?
22/Schmerzen
1
2
Mit mir wurde besprochen, welche Erwartungen ich in Bezug auf körperliche Aktivität
(z.B. Sport, Alltags- und Berufsleben) als Ergebnis des Eingriffs hatte
,726
Erfolgsaussichten und Risiken des Eingriffs
wurden abgewogen
,757
Nach dem Aufklärungsgespräch hatte ich genug Bedenkzeit für die Entscheidung zur Durchführung des Eingriffs
,727
Ich wurde an der Entscheidung zur Durchführung des Eingriffs ausreichend beteiligt
,785
Frage 21: Zunächst geht es darum, wie oft Sie
derzeit Schmerzen im Kniegelenk haben: Wie oft
tut Ihnen Ihr Knie weh?
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
,838
Fragenblock 22: Nun geht es um das Ausmaß Ihrer derzeitigen Schmerzen im operierten Knie: Wie ausgeprägt sind Ihre Schmerzen derzeit,
wenn Sie zum Beispiel…
…sich im Knie drehen?
,605
,436
…Ihr Knie ganz ausstrecken?
,690
…Ihr Knie ganz beugen?
,668
…auf ebenem Boden gehen?
,820
…Treppen herauf- oder heruntergehen?
,586
,623
…nachts im Bett liegen?
,606
,639
…sitzen oder liegen, zum Beispiel auf der
Couch?
,643
,539
…aufrecht stehen?
,838
,459
Anhang F 5
23/Bewegungseinschränkungen
Item
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
,640
Fühlen Sie ein Mahlen, hören Sie ein Klicken
oder irgendein Geräusch, wenn Sie Ihr Knie
bewegen?
,552
Bleibt Ihr Knie hängen, oder blockiert es, wenn
Sie es bewegen?
,516
,705
,491
,702
Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit morgens direkt
nach dem Aufwachen?
,690
Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit nachdem Sie
saßen, lagen oder sich ausruhten im Verlauf
des Tages?
,640
24/Sport und Freizeitaktivitäten Fragenblock 23: Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die derzeitige Belastbarkeit des operierten Knies bei stärkerer körperlicher
Betätigung: Welche Schwierigkeiten haben Sie mit Ihrem Knie, wenn Sie…
…in die Hocke gehen?
,846
…rennen?
,901
…hüpfen/springen?
,898
…sich im Knie drehen?
,846
…sich hinknien?
,827
Anhang F 6
Item
25/Kniebezogene
Lebensqualität
,850
Haben Sie Ihre Lebensweise verändert, um
eventuell Ihrem Knie schadende Tätigkeiten zu
vermeiden?
,640
Wie sehr macht es Ihnen zu schaffen, dass Ihr
Knie nicht stabil ist?
,880
Wie würden Sie insgesamt die Schwierigkeiten
bewerten, die Sie durch das Knie haben?
,900
26/Erfüllung der Patientenerwartung
Frage 25: Ist das Ergebnis des arthroskopischen
Eingriffs so, wie Sie es erwartet haben?
27/Ambulant behandelte
postoperative Komplikationen
Frage 18: Traten bei Ihnen nach Durchführung
der Arthroskopie Komplikationen auf?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
,604
,874
Anhang F 7
Logo der Einrichtung in der Kopfzeile
Absender Einrichtung
«Anrede1»
«Vorname» «Nachname»
«Straße_u_Hsnr»
«PLZ_Ort»
Datum
Sehr «Geehrt» «Anrede2» «Nachname»
am «Datum_der_Behandlung» haben wir bei Ihnen einen Eingriff am Knie durchgeführt. Mit
diesem Fragebogen würden wir gerne von Ihnen erfahren, wie Sie diese Behandlung aus
heutiger Sicht bewerten. Ihre Antworten helfen uns, die Versorgung unserer Patienten zu
verbessern.
Darüber hinaus soll mit dieser Befragung geprüft werden, ob dieser Fragebogen in Zukunft
auch für die gesetzliche Qualitätssicherung in Deutschland bei Eingriffen am Kniegelenk
flächendeckend eingesetzt werden kann.
Der Fragebogen wurde im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses – dem höchsten
Selbstverwaltungsgremium im Gesundheitswesen – vom AQUA-Institut entwickelt.
Ihre Angaben bleiben selbstverständlich anonym, die Antworten aller Befragungsteilnehmer
werden zusammengefasst, sodass Rückschlüsse auf Ihre Person nicht möglich sind.
Mit dem Ausfüllen des Fragebogens leisten Sie einen wertvollen Beitrag für die
Verbesserung und für die Qualitätssicherung bei arthroskopischen Eingriffen am Kniegelenk.
Wenn Sie Fragen haben, wenden Sie sich gerne an unseren Mitarbeiter Herr/Frau ….. unter
der Telefonnummer ….. bzw. unter der E-Mail Adresse ….. .
Über Ihre Teilnahme würden wir uns sehr freuen!
Mit freundlichen Grüßen
______________________
________________________
Geschäftsführung
Praxisarzt / Chefarzt
Erstanschreiben
Anhang G.1 1
Logo der Einrichtung in der Kopfzeile
Absender Einrichtung
«Anrede1»
«Vorname» «Nachname»
«Straße_u_Hsnr»
«PLZ_Ort»
Datum
Sehr «Geehrt» «Anrede2» «Nachname»
vor ca. 2 Wochen haben wir Ihnen einen Fragebogen zugesendet mit Fragen zu Ihren
Erfahrungen mit der Arthroskopie am Kniegelenk, die wir bei Ihnen am
«Datum_der_Behandlung» durchgeführt haben.
Wenn Sie den Fragebogen bereits ausgefüllt abgesendet haben, möchten wir uns bei Ihnen
sehr herzlich für Ihre Zeit und Ihre Mitarbeit bedanken!
Sofern Sie den Fragebogen noch nicht ausgefüllt haben, möchten wir Sie gerne noch einmal
motivieren, an der Befragung teilzunehmen.
Durch Ihre Angaben können Sie helfen, die Versorgung unserer Patienten, bei denen eine
Arthroskopie am Kniegelenk durchgeführt wurde, zu verbessern. Darüber hinaus besteht die
Möglichkeit, dass dieser Fragebogen in Zukunft im Rahmen der gesetzlichen
Qualitätssicherung flächendeckend eingesetzt wird.
Der Fragebogen wurde im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses – dem höchsten
Selbstverwaltungsgremium im Gesundheitswesen – vom AQUA-Institut entwickelt.
Alle Ihre Angaben bleiben selbstverständlich anonym, die Antworten aller Befragungsteilnehmer werden zusammengefasst, sodass Rückschlüsse auf Ihre Person nicht möglich
sind.
Wenn Sie Fragen haben, wenden Sie sich gerne an unseren Mitarbeiter Herr/Frau ….. unter
der Telefonnummer ….. bzw. unter der E-Mail Adresse ….. .
Über Ihre Teilnahme, sofern nicht schon geschehen, würden wir uns sehr freuen!
Mit freundlichen Grüßen
______________________
________________________
Geschäftsführung
Praxisarzt / Chefarzt
Erinnerungsschreiben
Anhang G.2 1
Anhang H: Datenflussmodell
Datenflussmodell Patientenbefragungen
Leistungserbringer
AD
ADR
AD
PD
LE
PW
AD
PD
LE
PW
AD
PD
LE
PW
Administrative Daten
Reduzierte administrative Daten
LE
Leistungserbringer-identifizierende Daten (IKNR bzw. Betriebsstättennr.)
LEP
Leistungserbringer-Pseudonym
PD
Patientendaten
Empfangsbestätigung
Datenannahmestelle
PDR
Reduzierte Patientendaten
PA
Patientenantwort (Ausgefüllter Fragebogen)
PW
Passwort für Rückmeldebericht (nur bei niedergelassenen LE)
AD
PD
LEP
PW
AD
PD
LEP
PW
Transportverschlüsselung oder gesicherter Übertragungsweg
Postweg
ADR
PDR
LEP
AD
PD
LEP
PW
Versendestelle
Verschlüsselung mit öffentlichem Schlüssel der
Datenannahmestelle (DAS)
AD
LEP
PW
AD
LEP
PW
Versendestelle (VS)
Bundesauswertungsstelle (BAS)
Patient
Entschlüsselung mit privatem Schlüssel der
Datenannahmestelle (DAS)
Versendestelle (VS)
ADR
Bundesauswertungsstelle (BAS)
Postweg ADR
LEP
PA
LEP
PA
AD
LEP
PW
Bundesauswertungsstelle
Anhang H 1
Anhang I: Erhebungsinstrument: Patientenbefragung – QS-Filter zur Generierung der
Adressdateien
Auslösekriterien Arthroskopie am Kniegelenk
Es werden gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter einbezogen, die keine
Ausschlussdiagnose der Liste ASK_ICD_EX aufweisen und bei denen eine Arthroskopie am Kniegelenk gemäß Einschlussliste ASK_OPS für stationäre Fälle bzw. gemäß Einschlusslisten ASK_OPS und ASK_GOP 1 für ambulante Fälle
durchgeführt wurde und für die keine Ausschlussprozedur gemäß Liste ASK_OPS_EX vorliegt.
Liste ASK_OPS
OPS
Bezeichnung
1-482.7
Arthroskopische Biopsie an Gelenken – Kniegelenk
1-697.7
5-810.0h
Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch: Kniegelenk
5-810.1h
Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkspülung mit Drainage, septisch: Kniegelenk
5-810.2h
Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Kniegelenk
5-810.3h
Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung von Osteosynthesematerial: Kniegelenk
5-810.4h
Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung freier Gelenkkörper: Kniegelenk
5-810.5h
Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung periartikulärer Verkalkungen: Kniegelenk
5-810.7h
Arthroskopische Gelenkrevision: Einlegen eines Medikamententrägers: Kniegelenk
5-810.8h
Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernen eines Medikamententrägers: Kniegelenk
5-810.9h
Arthroskopische Gelenkrevision: Resektion von Bandanteilen und Bandresten: Kniegelenk
5-810.xh
Arthroskopische Gelenkrevision: Sonstige: Kniegelenk
5-811.0h
Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion einer Plica synovialis: Kniegelenk
5-811.1h
Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion an einem Fettkörper (z.B. Hoffa-Fettkörper): Kniegelenk
5-811.2h
Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Kniegelenk
5-811.3h
Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, total: Kniegelenk
5-811.4h
Arthroskopische Operation an der Synovialis: Elektrothermische Denervierung von Synovialis und
Kapselgewebe: Kniegelenk
5-811.xh
Arthroskopische Operation an der Synovialis: Sonstige: Kniegelenk
5-812.0h
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Exzision von erkranktem Gewebe am
Gelenkknorpel: Kniegelenk
5-812.3h
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Refixation eines osteochondralen
Fragmentes: Kniegelenk
5-812.4h
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Spongiosaplastik: Kniegelenk
5-812.5
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell
5-812.6
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, total
5-812.7
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusrefixation
im Sinne einer UND-Verknüpfung, d.h. es muss mind. eine Prozedur der Liste ASK_OPS und mindestens eine Gebührenordnungsposition der Liste ASK_GOP
vorliegen.
1
Anhang I 1
OPS
Bezeichnung
5-812.8h
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Entnahme eines Knorpeltransplantates:
Kniegelenk
5-812.9h
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpeltransplantation: Kniegelenk
5-812.ah
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Implantation von in vitro hergestellten
Gewebekulturen: Kniegelenk
5-812.c
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Implantation eines künstlichen Meniskus
5-812.d
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Entfernung eines künstlichen Meniskus
5-812.eh
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik):
Kniegelenk
5-812.fh
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Knocheneröffnung
(z.B. nach Pridie, Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik): Kniegelenk
5-812.gh
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Knocheneröffnung mit
Einbringen eines azellulären Implantates: Kniegelenk
5-812.hh
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Autogene matrixinduzierte
Chondrozytentransplantation: Kniegelenk
5-812.kh
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Resektion eines oder mehrerer
Osteophyten: Kniegelenk
5-812.mh
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Knocheneröffnung mit
Einbringen eines mit homologem Vollblut oder seinen Bestandteilen angereicherten azellulären Implantates:
Kniegelenk
5-812.xh
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Sonstige: Kniegelenk
5-813.0
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Naht eines vorderen
Kreuzbandes
5-813.1
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Naht eines hinteren Kreuzbandes
5-813.2
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Knöcherne Refixation eines
Kreuzbandes
5-813.3
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik vorderes Kreuzband
mit autogener Patellarsehne
5-813.4
mit sonstiger autogener Sehne
5-813.5
mit alloplastischem Bandersatz
5-813.6
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik hinteres Kreuzband
mit autogener Patellarsehne
5-813.7
mit sonstiger autogener Sehne
5-813.8
mit alloplastischem Bandersatz
5-813.9
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Durchtrennung der Kniegelenkskapsel (Lateral release)
5-813.a
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Naht des medialen Kapselbandapparates
Anhang I 2
OPS
Bezeichnung
5-813.b
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Naht des lateralen Kapselbandapparates
5-813.c
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Naht des dorsalen Kapselbandapparates
5-813.d
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik des medialen Kapselbandapparates
5-813.e
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik des lateralen Kapselbandapparates
5-813.f
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik des dorsalen Kapselbandapparates
5-813.g
mit allogener Sehne
5-813.h
mit allogener Sehne
5-813.x
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Sonstige
5-813.y
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: N.n.bez.
5-815.0
Arthroskopische Entfernung und arthroskopischer Wechsel eines Bandersatzes am Kniegelenk: Entfernung
eines vorderen Kreuzbandtransplantates
5-815.1
Arthroskopische Entfernung und arthroskopischer Wechsel eines Bandersatzes am Kniegelenk: Entfernung
eines hinteren Kreuzbandtransplantates
5-815.20
Arthroskopische Entfernung und arthroskopischer Wechsel eines Bandersatzes am Kniegelenk:
Wechsel eines vorderen Kreuzbandtransplantates: Mit autogener Patellarsehne
5-815.21
Wechsel eines vorderen Kreuzbandtransplantates: Mit sonstiger autogener Sehne
5-815.22
Wechsel eines vorderen Kreuzbandtransplantates: Mit alloplastischem Bandersatz
5-815.23
Wechsel eines vorderen Kreuzbandtransplantates: Mit allogener Sehne
5-815.2x
Wechsel eines vorderen Kreuzbandtransplantates: Sonstige
5-815.30
Wechsel eines hinteren Kreuzbandtransplantates: Mit autogener Patellarsehne
5-815.31
Wechsel eines hinteren Kreuzbandtransplantates: Mit sonstiger autogener Sehne
5-815.32
Wechsel eines hinteren Kreuzbandtransplantates: Mit alloplastischem Bandersatz
5-815.33
Wechsel eines hinteren Kreuzbandtransplantates: Mit allogener Sehne
5-815.3x
Wechsel eines hinteren Kreuzbandtransplantates: Sonstige
5-819.0h
Andere arthroskopische Operationen: Durchtrennung eines Bandes: Kniegelenk
5-819.1h
Andere arthroskopische Operationen: Debridement einer Sehne: Kniegelenk
5-819.2h
Andere arthroskopische Operationen: Resektion eines Ganglions: Kniegelenk
5-819.xh
Andere arthroskopische Operationen: Sonstige: Kniegelenk
Anhang I 3
Liste ASK_GOP
GOP
Bezeichnung
31141
Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E1
31142
31143
31144
31145
31146
31147
Liste ASK_OPS_EX
OPS
Bezeichnung
Prozeduren Frakturversorgungen des Kniegelenkes
5-780.0h
Exploration von Knochengewebe; Femur distal
5-780.0j
Exploration von Knochengewebe; Patella
5-780.0k
Exploration von Knochengewebe; Tibia proximal
5-780.1h
Knochenbohrung; Femur distal
5-780.1j
Knochenbohrung; Patella
5-780.1k
Knochenbohrung; Tibia proximal
5-780.2h
Drainage; Femur distal
5-780.2j
Drainage; Patella
5-780.2k
Drainage; Tibia proximal
5-780.3h
Entfernung eines Fremdkörpers; Femur distal
5-780.3j
Entfernung eines Fremdkörpers; Patella
5-780.3k
Entfernung eines Fremdkörpers; Tibia proximal
5-780.4h
Einlegen eines Medikamententrägers; Femur distal
5-780.4j
Einlegen eines Medikamententrägers; Patella
5-780.4k
Einlegen eines Medikamententrägers; Tibia proximal
5-780.5h
Entfernen eines Medikamententrägers; Femur distal
5-780.5j
Entfernen eines Medikamententrägers; Patella
5-780.5k
Entfernen eines Medikamententrägers; Tibia proximal
5-780.6h
Debridement; Femur distal
5-780.6j
Debridement; Patella
5-780.6k
Debridement; Tibia proximal
5-780.7h
Sequesterotomie; Femur distal
5-780.7j
Sequesterotomie; Patella
5-780.7k
Sequesterotomie; Tibia proximal
5-780.8h
Sequesterotomie mit Einlegen eines Medikamententrägers; Femur distal
5-780.8j
Sequesterotomie mit Einlegen eines Medikamententrägers; Patella
Anhang I 4
OPS
Bezeichnung
5-780.8k
Sequesterotomie mit Einlegen eines Medikamententrägers; Tibia proximal
5-780.9h
Kombination einer anderen Inzision mit Einlegen eines Medikamententrägers; Femur distal
5-780.9j
Kombination einer anderen Inzision mit Einlegen eines Medikamententrägers; Patella
5-780.9k
Kombination einer anderen Inzision mit Einlegen eines Medikamententrägers; Tibia proximal
5-780.xh
Inzision am Knochen, septisch und aseptisch; Sonstige; Femur distal
5-780.xj
Inzision am Knochen, septisch und aseptisch; Sonstige; Patella
5-780.xk
Inzision am Knochen, septisch und aseptisch; Sonstige; Tibia proximal
5-780.y
Inzision am Knochen, septisch und aseptisch; N.n.bez.
5-781.0h
Valgisierende Osteotomie; Femur distal
5-781.0j
Valgisierende Osteotomie; Patella
5-781.0k
Valgisierende Osteotomie; Tibia proximal
5-781.1h
Varisierende Osteotomie; Femur distal
5-781.1j
Varisierende Osteotomie; Patella
5-781.1k
Varisierende Osteotomie; Tibia proximal
5-781.2h
(De-)Rotationsosteotomie; Femur distal
5-781.2j
(De-)Rotationsosteotomie; Patella
5-781.2k
(De-)Rotationsosteotomie; Tibia proximal
5-781.3h
Verkürzungsosteotomie; Femur distal
5-781.3j
Verkürzungsosteotomie; Patella
5-781.3k
Verkürzungsosteotomie; Tibia proximal
5-781.4h
Verlängerungsosteotomie; Femur distal
5-781.4j
Verlängerungsosteotomie; Patella
5-781.4k
Verlängerungsosteotomie; Tibia proximal
5-781.5h
Valgisierende (De-)Rotationsosteotomie; Femur distal
5-781.5j
Valgisierende (De-)Rotationsosteotomie; Patella
5-781.5k
Valgisierende (De-)Rotationsosteotomie; Tibia proximal
5-781.6h
Varisierende (De-)Rotationsosteotomie; Femur distal
5-781.6j
Varisierende (De-)Rotationsosteotomie; Patella
5-781.6k
Varisierende (De-)Rotationsosteotomie; Tibia proximal
5-781.7h
Kortikotomie bei Segmenttransport; Femur distal
5-781.7j
Kortikotomie bei Segmenttransport; Patella
5-781.7k
Kortikotomie bei Segmenttransport; Tibia proximal
5-781.8h
Komplexe (mehrdimensionale) Osteotomie; Femur distal
5-781.8j
Komplexe (mehrdimensionale) Osteotomie; Patella
5-781.8k
Komplexe (mehrdimensionale) Osteotomie; Tibia proximal
5-781.9h
Komplexe (mehrdimensionale) Osteotomie mit Achsenkorrektur; Femur distal
5-781.9j
Komplexe (mehrdimensionale) Osteotomie mit Achsenkorrektur; Patella
5-781.9k
Komplexe (mehrdimensionale) Osteotomie mit Achsenkorrektur; Tibia proximal
Anhang I 5
OPS
Bezeichnung
5-781.ah
Osteotomie ohne Achsenkorrektur; Femur distal
5-781.aj
Osteotomie ohne Achsenkorrektur; Patella
5-781.ak
Osteotomie ohne Achsenkorrektur; Tibia proximal
5-781.xh
Osteotomie und Korrekturosteotomie; Sonstige; Femur distal
5-781.xj
Osteotomie und Korrekturosteotomie; Sonstige; Patella
5-781.xk
Osteotomie und Korrekturosteotomie; Sonstige; Tibia proximal
5-781.y
Osteotomie und Korrekturosteotomie; N.n.bez.
5-784.0h
Transplantation von Spongiosa, autogen; Femur distal
5-784.0j
Transplantation von Spongiosa, autogen; Patella
5-784.0k
Transplantation von Spongiosa, autogen; Tibia proximal
5-784.1h
Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, autogen; Femur distal
5-784.1j
Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, autogen; Patella
5-784.1k
Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, autogen; Tibia proximal
5-784.2h
Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, autogen, ausgedehnt; Femur distal
5-784.2j
Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, autogen, ausgedehnt; Patella
5-784.2k
Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, autogen, ausgedehnt; Tibia proximal
5-784.3h
Knochentransplantation, nicht gefäßgestielt; Femur distal
5-784.3j
Knochentransplantation, nicht gefäßgestielt; Patella
5-784.3k
Knochentransplantation, nicht gefäßgestielt; Tibia proximal
5-784.4h
Knochentransplantation, gefäßgestielt mit mikrovaskulärer Anastomose; Femur distal
5-784.4j
Knochentransplantation, gefäßgestielt mit mikrovaskulärer Anastomose; Patella
5-784.4k
Knochentransplantation, gefäßgestielt mit mikrovaskulärer Anastomose; Tibia proximal
5-784.5h
Knorpel-Knochentransplantation, autogen; Femur distal
5-784.5j
Knorpel-Knochentransplantation, autogen; Patella
5-784.5k
Knorpel-Knochentransplantation, autogen; Tibia proximal
5-784.6h
Knorpel-Knochentransplantation, allogen; Femur distal
5-784.6j
Knorpel-Knochentransplantation, allogen; Patella
5-784.6k
Knorpel-Knochentransplantation, allogen; Tibia proximal
5-784.7h
Transplantation von Spongiosa, allogen; Femur distal
5-784.7j
Transplantation von Spongiosa, allogen; Patella
5-784.7k
Transplantation von Spongiosa, allogen; Tibia proximal
5-784.8h
Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, allogen; Femur distal
5-784.8j
Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, allogen; Patella
5-784.8k
Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, allogen; Tibia proximal
5-784.9h
Transplantation eines Röhrenknochens, allogen; Femur distal
5-784.9j
Transplantation eines Röhrenknochens, allogen; Patella
5-784.9k
Transplantation eines Röhrenknochens, allogen; Tibia proximal
5-784.ah
Knochentransposition, gefäßgestielt; Femur distal
Anhang I 6
OPS
Bezeichnung
5-784.aj
Knochentransposition, gefäßgestielt; Patella
5-784.ak
Knochentransposition, gefäßgestielt; Tibia proximal
5-784.bh
Transplantation von humaner demineralisierter Knochenmatrix; Femur distal
5-784.bj
Transplantation von humaner demineralisierter Knochenmatrix; Patella
5-784.bk
Transplantation von humaner demineralisierter Knochenmatrix; Tibia proximal
5-784.xh
Knochentransplantation und -transposition; Sonstige; Femur distal
5-784.xj
Knochentransplantation und -transposition; Sonstige; Patella
5-784.xk
Knochentransplantation und -transposition; Sonstige; Tibia proximal
5-784.y
Knochentransplantation und -transposition; N.n.bez.
5-786.0
Osteosyntheseverfahren, durch Schraube
5-786.1
Osteosyntheseverfahren, durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage
5-786.2
Osteosyntheseverfahren, durch Platte
5-786.3
Osteosyntheseverfahren, durch Winkelplatte/Kondylenplatte
5-786.4
Osteosyntheseverfahren durch dynamische Kompressionsschraube
5-786.5
Osteosyntheseverfahren durch Marknagel mit Gelenkkomponente
5-786.6
Osteosyntheseverfahren durch Marknagel
5-786.7
Osteosyntheseverfahren durch Verriegelungsnagel
5-786.8
Osteosyntheseverfahren durch Fixateur externe
5-786.9
Osteosyntheseverfahren durch Materialkombinationen
5-786.c
Osteosyntheseverfahren durch Transfixationsnagel
5-786.e
Osteosyntheseverfahren durch (Blount-)Klammern
5-786.f
Osteosyntheseverfahren durch resorbierbares Material; Femur distal
5-786.g
Osteosyntheseverfahren durch intramedullären Draht
5-786.j0
Osteosyntheseverfahren durch internes Verlängerungs- oder Knochentransportsystem, nicht motorisiert
5-786.j1
Osteosyntheseverfahren durch internes Verlängerungs- oder Knochentransportsystem, motorisiert
5-786.k
Osteosyntheseverfahren durch winkelstabile Platte
5-786.m
Osteosyntheseverfahren durch Ringfixateur
5-786.x
Osteosyntheseverfahren; Sonstiges
5-786.y
Osteosyntheseverfahren; N.n.bez.
5-789.0h
Naht von Periost; Femur distal
5-789.0j
Naht von Periost; Patella
5-789.0k
Naht von Periost; Tibia proximal
5-789.1h
Epiphyseodese, temporär; Femur distal
5-789.1j
Epiphyseodese, temporär; Patella
5-789.1k
Epiphyseodese, temporär; Tibia proximal
5-789.2h
Epiphyseodese, permanent; Femur distal
5-789.2j
Epiphyseodese, permanent; Patella
5-789.2k
Epiphyseodese, permanent; Tibia proximal
Anhang I 7
OPS
Bezeichnung
5-789.3h
Revision von Osteosynthesematerial ohne Materialwechsel; Femur distal
5-789.3j
Revision von Osteosynthesematerial ohne Materialwechsel; Patella
5-789.3k
Revision von Osteosynthesematerial ohne Materialwechsel; Tibia proximal
5-789.4h
Therapeutische Epiphyseolyse; Femur distal
5-789.4j
Therapeutische Epiphyseolyse; Patella
5-789.4k
Therapeutische Epiphyseolyse; Tibia proximal
5-789.5
Destruktion, durch Thermoablation mittels Laser, perkutan
5-789.6
Destruktion, durch Radiofrequenzthermoablation, perkutan
5-789.7
Destruktion, durch Magnetresonanz-gesteuerten fokussierten Ultraschall [MRgFUS], perkutan
5-789.xh
Andere Operationen am Knochen; Sonstige; Femur distal
5-789.xj
Andere Operationen am Knochen; Sonstige; Patella
5-789.xk
Andere Operationen am Knochen; Sonstige; Tibia proximal
5-789.y
Andere Operationen am Knochen; N.n.bez.
5-793.0h
Offene Reposition einer Epiphysenlösung ohne Osteosynthese; Femur distal
5-793.0j
Offene Reposition einer Epiphysenlösung ohne Osteosynthese; Patella
5-793.0k
Offene Reposition einer Epiphysenlösung ohne Osteosynthese; Tibia proximal
5-793.1h
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Schraube;
Femur distal
5-793.1j
Patella
5-793.1k
Tibia proximal
5-793.2h
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch
Draht oder Zuggurtung/Cerclage; Femur distal
5-793.2j
Draht oder Zuggurtung/Cerclage; Patella
5-793.2k
Draht oder Zuggurtung/Cerclage; Tibia proximal
5-793.3h
Platte; Femur distal
5-793.3j
Platte; Patella
5-793.3k
Platte; Tibia proximal
5-793.4h
Winkelplatte/Kondylenplatte; Femur distal
5-793.4j
Winkelplatte/Kondylenplatte; Patella
5-793.4k
Winkelplatte/Kondylenplatte; Tibia proximal
Anhang I 8
OPS
Bezeichnung
5-793.5h
dynamische Kompressionsschraube; Femur distal
5-793.5j
dynamische Kompressionsschraube; Patella
5-793.5k
dynamische Kompressionsschraube; Tibia proximal
5-793.6h
Fixateur externe; Femur distal
5-793.6j
Fixateur externe; Patella
5-793.6k
Fixateur externe; Tibia proximal
5-793.7h
Fixateur externe mit interner Osteosynthese; Femur distal
5-793.7j
Fixateur externe mit interner Osteosynthese; Patella
5-793.7k
Fixateur externe mit interner Osteosynthese; Tibia proximal
5-793.8h
Materialkombinationen; Femur distal
5-793.8j
Materialkombinationen; Patella
5-793.8k
Materialkombinationen; Tibia proximal
5-793.9h
Materialkombinationen mit Rekonstruktion der Gelenkfläche; Femur distal
5-793.9j
Materialkombinationen mit Rekonstruktion der Gelenkfläche; Patella
5-793.9k
Materialkombinationen mit Rekonstruktion der Gelenkfläche; Tibia proximal
5-793.ah
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Marknagel
mit Gelenkkomponente; Femur distal
5-793.aj
mit Gelenkkomponente; Patella
5-793.ak
mit Gelenkkomponente; Tibia proximal
5-793.bh
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Marknagel;
Femur distal
5-793.bj
Patella
5-793.bk
Tibia proximal
5-793.ch
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Transfixationsnagel; Femur distal
5-793.cj
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Transfixationsnagel; Patella
Anhang I 9
OPS
Bezeichnung
5-793.ck
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Transfixationsnagel; Tibia proximal
5-793.eh
(Blount-)Klammern; Femur distal
5-793.ej
(Blount-)Klammern
5-793.ek
(Blount-)Klammern; Tibia proximal
5-793.fh
resorbierbares Material; Femur distal
5-793.fj
resorbierbares Material; Patella
5-793.fk
resorbierbares Material; Tibia proximal
5-793.gh
intramedullären Draht; Femur distal
5-793.gj
intramedullären Draht; Patella
5-793.gk
intramedullären Draht; Tibia proximal
5-793.hh
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens ohne
Osteosynthese; Femur distal
5-793.hj
Osteosynthese; Patella
5-793.hk
Osteosynthese; Tibia proximal
5-793.kh
winkelstabile Platte; Femur distal
5-793.kj
winkelstabile Platte; Patella
5-793.kk
winkelstabile Platte; Tibia proximal
5-793.mh
Ringfixateur; Femur distal
5-793.mj
Ringfixateur; Patella
5-793.mk
Ringfixateur, Sonstige; Tibia proximal
5-793.xh
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochen, Sonstige; Femur distal
5-793.xj
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens, Sonstige; Patella
5-793.xk
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens, Sonstige; Tibia
proximal
5-793.y
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens; N.n.bez.
Anhang I 10
OPS
Bezeichnung
5-794.0h
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch
Schraube; Femur distal
5-794.0j
Schraube; Patella
5-794.0k
Schraube; Tibia proximal
5-794.1h
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Draht
oder Zuggurtung/Cerclage; Femur distal
5-794.1j
oder Zuggurtung/Cerclage; Patella
5-794.1k
oder Zuggurtung/Cerclage; Tibia proximal
5-794.2h
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Platte;
Femur distal
5-794.2j
Patella
5-794.2k
Tibia proximal
5-794.3h
Winkelplatte/Kondylenplatte; Femur distal
5-794.3j
Winkelplatte/Kondylenplatte; Patella
5-794.3k
Winkelplatte/Kondylenplatte; Tibia proximal
5-794.4h
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch dynamische Kompressionsschraube; Femur distal
5-794.4j
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch dynamische Kompressionsschraube; Patella
5-794.4k
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch dynamische Kompressionsschraube; Tibia proximal
5-794.5h
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Fixateur externe; Femur distal
5-794.5j
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Fixateur externe; Patella
5-794.5k
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Fixateur externe; Tibia proximal
5-794.6h
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Fixateur externe mit interner Osteosynthese; Femur distal
5-794.6j
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Fixateur externe mit interner Osteosynthese; Patella
5-794.6k
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Fixateur externe mit interner Osteosynthese; Tibia proximal
5-794.7h
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Materialkombinationen; Femur distal
5-794.7j
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Materialkombinationen; Patella
Anhang I 11
OPS
Bezeichnung
5-794.7k
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Materialkombinationen; Tibia proximal
5-794.8h
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Materialkombinationen mit Rekonstruktion der Gelenkfläche; Femur distal
5-794.8j
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Materialkombinationen mit Rekonstruktion der Gelenkfläche; Patella
5-794.8k
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Materialkombinationen mit Rekonstruktion der Gelenkfläche; Tibia proximal
5-794.ah
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Marknagel mit Gelenkkomponente; Femur distal
5-794.aj
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Marknagel mit Gelenkkomponente; Patella
5-794.ak
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Marknagel mit Gelenkkomponente; Tibia proximal
5-794.bh
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Marknagel; Femur distal
5-794.bj
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Marknagel; Patella
5-794.bk
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Marknagel; Tibia proximal
5-794.ch
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Transfixationsnagel; Femur distal
5-794.cj
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Transfixationsnagel; Patella
5-794.ck
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Transfixationsnagel; Tibia proximal
5-794.eh
(Blount-)Klammern; Femur distal
5-794.ej
(Blount-)Klammern; Patella
5-794.ek
(Blount-)Klammern; Tibia proximal
5-794.fh
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch resorbierbares Material; Femur distal
5-794.fj
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch resorbierbares Material; Patella
5-794.fk
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch resorbierbares Material; Tibia proximal
5-794.gh
intramedullären Draht; Femur distal
5-794.gj
intramedullären Draht; Patella
5-794.gk
intramedullären Draht; Tibia proximal
5-794.hh
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens ohne Osteosynthese; Femur distal
Anhang I 12
OPS
Bezeichnung
5-794.hj
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens ohne Osteosynthese; Patella
5-794.hk
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens ohne Osteosynthese; Tibia proximal
5-794.kh
winkelstabile Platte; Femur distal
5-794.kj
winkelstabile Platte; Patella
5-794.kk
winkelstabile Platte; Tibia proximal
5-794.mh
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Ringfixateur; Femur distal
5-794.mj
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Ringfixateur; Patella
5-794.mk
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Ringfixateur; Tibia proximal
5-794.xh
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens; Sonstige;
Femur distal
5-794.xj
Patella
5-794.xk
Tibia proximal
5-794.y
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens; N.n.bez.
Liste ASK_ICD_EX
ICD
Bezeichnung
Diagnosen bösartige Neubildungen
C00
Bösartige Neubildung der Lippe
C00.0
Bösartige Neubildung: Äußere Oberlippe
C00.1
Bösartige Neubildung: Äußere Unterlippe
C00.2
Bösartige Neubildung: Äußere Lippe, nicht näher bezeichnet
C00.3
Bösartige Neubildung: Oberlippe, Innenseite
C00.4
Bösartige Neubildung: Unterlippe, Innenseite
C00.5
Bösartige Neubildung: Lippe, nicht näher bezeichnet, Innenseite
C00.6
Bösartige Neubildung: Lippenkommissur
C00.8
Bösartige Neubildung: Lippe, mehrere Teilbereiche überlappend
C00.9
Bösartige Neubildung: Lippe, nicht näher bezeichnet
C01
Bösartige Neubildung des Zungengrundes
C02
Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Zunge
C02.0
Bösartige Neubildung: Zungenrücken
C02.1
Bösartige Neubildung: Zungenrand
Anhang I 13
ICD
Bezeichnung
C02.2
Bösartige Neubildung: Zungenunterfläche
C02.3
Bösartige Neubildung: Vordere zwei Drittel der Zunge, Bereich nicht näher bezeichnet
C02.4
Bösartige Neubildung: Zungentonsille
C02.8
Bösartige Neubildung: Zunge, mehrere Teilbereiche überlappend
C02.9
Bösartige Neubildung: Zunge, nicht näher bezeichnet
C03
Bösartige Neubildung des Zahnfleisches
C03.0
Bösartige Neubildung: Oberkieferzahnfleisch
C03.1
Bösartige Neubildung: Unterkieferzahnfleisch
C03.9
Bösartige Neubildung: Zahnfleisch, nicht näher bezeichnet
C04
Bösartige Neubildung des Mundbodens
C04.0
Bösartige Neubildung: Vorderer Teil des Mundbodens
C04.1
Bösartige Neubildung: Seitlicher Teil des Mundbodens
C04.8
Bösartige Neubildung: Mundboden, mehrere Teilbereiche überlappend
C04.9
Bösartige Neubildung: Mundboden, nicht näher bezeichnet
C05
Bösartige Neubildung des Gaumens
C05.0
Bösartige Neubildung: Harter Gaumen
C05.1
Bösartige Neubildung: Weicher Gaumen
C05.2
Bösartige Neubildung: Uvula
C05.8
Bösartige Neubildung: Gaumen, mehrere Teilbereiche überlappend
C05.9
Bösartige Neubildung: Gaumen, nicht näher bezeichnet
C06
Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Mundes
C06.0
Bösartige Neubildung: Wangenschleimhaut
C06.1
Bösartige Neubildung: Vestibulum oris
C06.2
Bösartige Neubildung: Retromolarregion
C06.8
Bösartige Neubildung: Sonstige und nicht näher bezeichnete Teile des Mundes, mehrere Teilbereiche überlappend
C06.9
Bösartige Neubildung: Mund, nicht näher bezeichnet
C07
Bösartige Neubildung der Parotis
C08
Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter großer Speicheldrüsen
C08.0
Bösartige Neubildung: Glandula submandibularis
C08.1
Bösartige Neubildung: Glandula sublingualis
C08.8
Bösartige Neubildung: Große Speicheldrüsen, mehrere Teilbereiche überlappend
C08.9
Bösartige Neubildung: Große Speicheldrüse, nicht näher bezeichnet
C09
Bösartige Neubildung der Tonsille
C09.0
Bösartige Neubildung: Fossa tonsillaris
C09.1
Bösartige Neubildung: Gaumenbogen (vorderer) (hinterer)
C09.8
Bösartige Neubildung: Tonsille, mehrere Teilbereiche überlappend
C09.9
Bösartige Neubildung: Tonsille, nicht näher bezeichnet
Anhang I 14
ICD
Bezeichnung
C10
Bösartige Neubildung des Oropharynx
C10.0
Bösartige Neubildung: Vallecula epiglottica
C10.1
Bösartige Neubildung: Vorderfläche der Epiglottis
C10.2
Bösartige Neubildung: Seitenwand des Oropharynx
C10.3
Bösartige Neubildung: Hinterwand des Oropharynx
C10.4
Bösartige Neubildung: Kiemengang
C10.8
Bösartige Neubildung: Oropharynx, mehrere Teilbereiche überlappend
C10.9
Bösartige Neubildung: Oropharynx, nicht näher bezeichnet
C11
Bösartige Neubildung des Nasopharynx
C11.0
Bösartige Neubildung: Obere Wand des Nasopharynx
C11.1
Bösartige Neubildung: Hinterwand des Nasopharynx
C11.2
Bösartige Neubildung: Seitenwand des Nasopharynx
C11.3
Bösartige Neubildung: Vorderwand des Nasopharynx
C11.8
Bösartige Neubildung: Nasopharynx, mehrere Teilbereiche überlappend
C11.9
Bösartige Neubildung: Nasopharynx, nicht näher bezeichnet
C12
Bösartige Neubildung des Recessus piriformis
C13
Bösartige Neubildung des Hypopharynx
C13.0
Bösartige Neubildung: Regio postcricoidea
C13.1
Bösartige Neubildung: Aryepiglottische Falte, hypopharyngeale Seite
C13.2
Bösartige Neubildung: Hinterwand des Hypopharynx
C13.8
Bösartige Neubildung: Hypopharynx, mehrere Teilbereiche überlappend
C13.9
Bösartige Neubildung: Hypopharynx, nicht näher bezeichnet
C14
Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Lokalisationen der Lippe, der Mundhöhle und des
Pharynx
C14.0
Bösartige Neubildung: Pharynx, nicht näher bezeichnet
C14.2
Bösartige Neubildung: Lymphatischer Rachenring [Waldeyer]
C14.8
Bösartige Neubildung: Lippe, Mundhöhle und Pharynx, mehrere Teilbereiche überlappend
C15
Bösartige Neubildung des Ösophagus
C15.0
Bösartige Neubildung: Zervikaler Ösophagus
C15.1
Bösartige Neubildung: Thorakaler Ösophagus
C15.2
Bösartige Neubildung: Abdominaler Ösophagus
C15.3
Bösartige Neubildung: Ösophagus, oberes Drittel
C15.4
Bösartige Neubildung: Ösophagus, mittleres Drittel
C15.5
Bösartige Neubildung: Ösophagus, unteres Drittel
C15.8
Bösartige Neubildung: Ösophagus, mehrere Teilbereiche überlappend
C15.9
Bösartige Neubildung: Ösophagus, nicht näher bezeichnet
C16
Bösartige Neubildung des Magens
C16.0
Bösartige Neubildung: Kardia
Anhang I 15
ICD
Bezeichnung
C16.1
Bösartige Neubildung: Fundus ventriculi
C16.2
Bösartige Neubildung: Corpus ventriculi
C16.3
Bösartige Neubildung: Antrum pyloricum
C16.4
Bösartige Neubildung: Pylorus
C16.5
Bösartige Neubildung: Kleine Kurvatur des Magens, nicht näher bezeichnet
C16.6
Bösartige Neubildung: Große Kurvatur des Magens, nicht näher bezeichnet
C16.8
Bösartige Neubildung: Magen, mehrere Teilbereiche überlappend
C16.9
Bösartige Neubildung: Magen, nicht näher bezeichnet
C17
Bösartige Neubildung des Dünndarmes
C17.0
Bösartige Neubildung: Duodenum
C17.1
Bösartige Neubildung: Jejunum
C17.2
Bösartige Neubildung: Ileum
C17.3
Bösartige Neubildung: Meckel-Divertikel
C17.8
Bösartige Neubildung: Dünndarm, mehrere Teilbereiche überlappend
C17.9
Bösartige Neubildung: Dünndarm, nicht näher bezeichnet
C18
Bösartige Neubildung des Kolons
C18.0
Bösartige Neubildung: Zäkum
C18.1
Bösartige Neubildung: Appendix vermiformis
C18.2
Bösartige Neubildung: Colon ascendens
C18.3
Bösartige Neubildung: Flexura coli dextra [hepatica]
C18.4
Bösartige Neubildung: Colon transversum
C18.5
Bösartige Neubildung: Flexura coli sinistra [lienalis]
C18.6
Bösartige Neubildung: Colon descendens
C18.7
Bösartige Neubildung: Colon sigmoideum
C18.8
Bösartige Neubildung: Kolon, mehrere Teilbereiche überlappend
C18.9
Bösartige Neubildung: Kolon, nicht näher bezeichnet
C19
Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang
C20
Bösartige Neubildung des Rektums
C21
Bösartige Neubildung des Anus und des Analkanals
C21.0
Bösartige Neubildung: Anus, nicht näher bezeichnet
C21.1
Bösartige Neubildung: Analkanal
C21.2
Bösartige Neubildung: Kloakenregion
C21.8
Bösartige Neubildung: Rektum, Anus und Analkanal, mehrere Teilbereiche überlappend
C22
Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge
C22.0
Leberzellkarzinom
C22.1
Intrahepatisches Gallengangskarzinom
C22.2
Hepatoblastom
C22.3
Angiosarkom der Leber
Anhang I 16
ICD
Bezeichnung
C22.4
Sonstige Sarkome der Leber
C22.7
Sonstige näher bezeichnete Karzinome der Leber
C22.9
Bösartige Neubildung: Leber, nicht näher bezeichnet
C23
Bösartige Neubildung der Gallenblase
C24
Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Gallenwege
C24.0
Bösartige Neubildung: Extrahepatischer Gallengang
C24.1
Bösartige Neubildung: Ampulla hepatopancreatica [Ampulla Vateri]
C24.8
Bösartige Neubildung: Gallenwege, mehrere Teilbereiche überlappend
C24.9
Bösartige Neubildung: Gallenwege, nicht näher bezeichnet
C25
Bösartige Neubildung des Pankreas
C25.0
Bösartige Neubildung: Pankreaskopf
C25.1
Bösartige Neubildung: Pankreaskörper
C25.2
Bösartige Neubildung: Pankreasschwanz
C25.3
Bösartige Neubildung: Ductus pancreaticus
C25.4
Bösartige Neubildung: Endokriner Drüsenanteil des Pankreas
C25.7
Bösartige Neubildung: Sonstige Teile des Pankreas
C25.8
Bösartige Neubildung: Pankreas, mehrere Teilbereiche überlappend
C25.9
Bösartige Neubildung: Pankreas, nicht näher bezeichnet
C26
Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Verdauungsorgane
C26.0
Bösartige Neubildung: Intestinaltrakt, Teil nicht näher bezeichnet
C26.1
Bösartige Neubildung: Milz
C26.8
Bösartige Neubildung: Verdauungssystem, mehrere Teilbereiche überlappend
C26.9
Bösartige Neubildung: Ungenau bezeichnete Lokalisationen des Verdauungssystems
C30
Bösartige Neubildung der Nasenhöhle und des Mittelohres
C30.0
Bösartige Neubildung: Nasenhöhle
C30.1
Bösartige Neubildung: Mittelohr
C31
Bösartige Neubildung der Nasennebenhöhlen
C31.0
Bösartige Neubildung: Sinus maxillaris [Kieferhöhle]
C31.1
Bösartige Neubildung: Sinus ethmoidalis [Siebbeinzellen]
C31.2
Bösartige Neubildung: Sinus frontalis [Stirnhöhle]
C31.3
Bösartige Neubildung: Sinus sphenoidalis [Keilbeinhöhle]
C31.8
Bösartige Neubildung: Nasennebenhöhlen, mehrere Teilbereiche überlappend
C31.9
Bösartige Neubildung: Nasennebenhöhle, nicht näher bezeichnet
C32
Bösartige Neubildung des Larynx
C32.0
Bösartige Neubildung: Glottis
C32.1
Bösartige Neubildung: Supraglottis
C32.2
Bösartige Neubildung: Subglottis
C32.3
Bösartige Neubildung: Larynxknorpel
Anhang I 17
ICD
Bezeichnung
C32.8
Bösartige Neubildung: Larynx, mehrere Teilbereiche überlappend
C32.9
Bösartige Neubildung: Larynx, nicht näher bezeichnet
C33
Bösartige Neubildung der Trachea
C34
Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge
C34.0
Bösartige Neubildung: Hauptbronchus
C34.1
Bösartige Neubildung: Oberlappen (-Bronchus)
C34.2
Bösartige Neubildung: Mittellappen (-Bronchus)
C34.3
Bösartige Neubildung: Unterlappen (-Bronchus)
C34.8
Bösartige Neubildung: Bronchus und Lunge, mehrere Teilbereiche überlappend
C34.9
Bösartige Neubildung: Bronchus oder Lunge, nicht näher bezeichnet
C37
Bösartige Neubildung des Thymus
C38
Bösartige Neubildung des Herzens, des Mediastinums und der Pleura
C38.0
Bösartige Neubildung: Herz
C38.1
Bösartige Neubildung: Vorderes Mediastinum
C38.2
Bösartige Neubildung: Hinteres Mediastinum
C38.3
Bösartige Neubildung: Mediastinum, Teil nicht näher bezeichnet
C38.4
Bösartige Neubildung: Pleura
C38.8
Bösartige Neubildung: Herz, Mediastinum und Pleura, mehrere Teilbereiche überlappend
C39
Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Lokalisationen des Atmungssystems und sonstiger intrathorakaler Organe
C39.0
Bösartige Neubildung: Obere Atemwege, Teil nicht näher bezeichnet
C39.8
Bösartige Neubildung: Atmungsorgane und sonstige intrathorakale Organe, mehrere Teilbereiche überlappend
C39.9
Bösartige Neubildung: Ungenau bezeichnete Lokalisationen des Atmungssystems
C40
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels der Extremitäten
C40.0
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Skapula und lange Knochen der oberen Extremität
C40.1
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Kurze Knochen der oberen Extremität
C40.2
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Lange Knochen der unteren Extremität
C40.3
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Kurze Knochen der unteren Extremität
C40.8
Bösartige Neubildung: Knochen und Gelenkknorpel der Extremitäten, mehrere Teilbereiche überlappend
C40.9
Bösartige Neubildung: Knochen und Gelenkknorpel einer Extremität, nicht näher bezeichnet
C41
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels sonstiger und nicht näher bezeichneter
Lokalisationen
C41.0
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Knochen des Hirn- und Gesichtsschädels
C41.01
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Kraniofazial
C41.02
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Maxillofazial
C41.1
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Unterkieferknochen
C41.2
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Wirbelsäule
C41.3
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Rippen, Sternum und Klavikula
Anhang I 18
ICD
Bezeichnung
C41.30
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Rippen
C41.31
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Sternum
C41.32
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Klavikula
C41.4
Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Beckenknochen
C41.8
Bösartige Neubildung: Knochen und Gelenkknorpel, mehrere Teilbereiche überlappend
C41.9
Bösartige Neubildung: Knochen und Gelenkknorpel, nicht näher bezeichnet
C43
Bösartiges Melanom der Haut
C43.0
Bösartiges Melanom der Lippe
C43.1
Bösartiges Melanom des Augenlides, einschließlich Kanthus
C43.2
Bösartiges Melanom des Ohres und des äußeren Gehörganges
C43.3
Bösartiges Melanom sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Gesichtes
C43.4
Bösartiges Melanom der behaarten Kopfhaut und des Halses
C43.5
Bösartiges Melanom des Rumpfes
C43.6
Bösartiges Melanom der oberen Extremität, einschließlich Schulter
C43.7
Bösartiges Melanom der unteren Extremität, einschließlich Hüfte
C43.8
Bösartiges Melanom der Haut, mehrere Teilbereiche überlappend
C43.9
Bösartiges Melanom der Haut, nicht näher bezeichnet
C44
Sonstige bösartige Neubildungen der Haut
C44.0
Sonstige bösartige Neubildungen: Lippenhaut
C44.1
Sonstige bösartige Neubildungen: Haut des Augenlides, einschließlich Kanthus
C44.2
Sonstige bösartige Neubildungen: Haut des Ohres und des äußeren Gehörganges
C44.3
Sonstige bösartige Neubildungen: Haut sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Gesichtes
C44.4
Sonstige bösartige Neubildungen: Behaarte Kopfhaut und Haut des Halses
C44.5
Sonstige bösartige Neubildungen: Haut des Rumpfes
C44.6
Sonstige bösartige Neubildungen: Haut der oberen Extremität, einschließlich Schulter
C44.7
Sonstige bösartige Neubildungen: Haut der unteren Extremität, einschließlich Hüfte
C44.8
Sonstige bösartige Neubildungen: Haut, mehrere Teilbereiche überlappend
C44.9
Bösartige Neubildung der Haut, nicht näher bezeichnet
C45
Mesotheliom
C45.0
Mesotheliom der Pleura
C45.1
Mesotheliom des Peritoneums
C45.2
Mesotheliom des Perikards
C45.7
Mesotheliom sonstiger Lokalisationen
C45.9
Mesotheliom, nicht näher bezeichnet
C46
Kaposi-Sarkom [Sarcoma idiopathicum multiplex haemorrhagicum]
C46.0
Kaposi-Sarkom der Haut
C46.1
Kaposi-Sarkom des Weichteilgewebes
C46.2
Kaposi-Sarkom des Gaumens
Anhang I 19
ICD
Bezeichnung
C46.3
Kaposi-Sarkom der Lymphknoten
C46.7
Kaposi-Sarkom sonstiger Lokalisationen
C46.8
Kaposi-Sarkom mehrerer Organe
C46.9
Kaposi-Sarkom, nicht näher bezeichnet
C47
Bösartige Neubildung der peripheren Nerven und des autonomen Nervensystems
C47.0
Bösartige Neubildung: Periphere Nerven des Kopfes, des Gesichtes und des Halses
C47.1
Bösartige Neubildung: Periphere Nerven der oberen Extremität, einschließlich Schulter
C47.2
Bösartige Neubildung: Periphere Nerven der unteren Extremität, einschließlich Hüfte
C47.3
Bösartige Neubildung: Periphere Nerven des Thorax
C47.4
Bösartige Neubildung: Periphere Nerven des Abdomens
C47.5
Bösartige Neubildung: Periphere Nerven des Beckens
C47.6
Bösartige Neubildung: Periphere Nerven des Rumpfes, nicht näher bezeichnet
C47.8
Bösartige Neubildung: Periphere Nerven und autonomes Nervensystem, mehrere Teilbereiche überlappend
C47.9
Bösartige Neubildung: Periphere Nerven und autonomes Nervensystem, nicht näher bezeichnet
C48
Bösartige Neubildung des Retroperitoneums und des Peritoneums
C48.0
Bösartige Neubildung: Retroperitoneum
C48.1
Bösartige Neubildung: Näher bezeichnete Teile des Peritoneums
C48.2
Bösartige Neubildung: Peritoneum, nicht näher bezeichnet
C48.8
Bösartige Neubildung: Retroperitoneum und Peritoneum, mehrere Teilbereiche überlappend
C49
Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe
C49.0
Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Kopfes, des Gesichtes und des Halses
C49.1
Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe der oberen Extremität, einschließlich Schulter
C49.2
Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe der unteren Extremität, einschließlich Hüfte
C49.3
Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Thorax
C49.4
Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Abdomens
C49.5
Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Beckens
C49.6
Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Rumpfes, nicht näher bezeichnet
C49.8
Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe, mehrere Teilbereiche überlappend
C49.9
Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe, nicht näher bezeichnet
C50
Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]
C50.0
Bösartige Neubildung: Brustwarze und Warzenhof
C50.1
Bösartige Neubildung: Zentraler Drüsenkörper der Brustdrüse
C50.2
Bösartige Neubildung: Oberer innerer Quadrant der Brustdrüse
C50.3
Bösartige Neubildung: Unterer innerer Quadrant der Brustdrüse
C50.4
Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse
C50.5
Bösartige Neubildung: Unterer äußerer Quadrant der Brustdrüse
C50.6
Bösartige Neubildung: Recessus axillaris der Brustdrüse
C50.8
Bösartige Neubildung: Brustdrüse, mehrere Teilbereiche überlappend
Anhang I 20
ICD
Bezeichnung
C50.9
Bösartige Neubildung: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet
C51
Bösartige Neubildung der Vulva
C51.0
Bösartige Neubildung der Vulva: Labium majus
C51.1
Bösartige Neubildung der Vulva: Labium minus
C51.2
Bösartige Neubildung der Vulva: Klitoris
C51.8
Bösartige Neubildung: Vulva, mehrere Teilbereiche überlappend
C51.9
Bösartige Neubildung: Vulva, nicht näher bezeichnet
C52
Bösartige Neubildung der Vagina
C53
Bösartige Neubildung der Cervix uteri
C53.0
Bösartige Neubildung: Endozervix
C53.1
Bösartige Neubildung: Ektozervix
C53.8
Bösartige Neubildung: Cervix uteri, mehrere Teilbereiche überlappend
C53.9
Bösartige Neubildung: Cervix uteri, nicht näher bezeichnet
C54
Bösartige Neubildung des Corpus uteri
C54.0
Bösartige Neubildung: Isthmus uteri
C54.1
Bösartige Neubildung: Endometrium
C54.2
Bösartige Neubildung: Myometrium
C54.3
Bösartige Neubildung: Fundus uteri
C54.8
Bösartige Neubildung: Corpus uteri, mehrere Teilbereiche überlappend
C54.9
Bösartige Neubildung: Corpus uteri, nicht näher bezeichnet
C55
Bösartige Neubildung des Uterus, Teil nicht näher bezeichnet
C56
Bösartige Neubildung des Ovars
C57
Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter weiblicher Genitalorgane
C57.0
Bösartige Neubildung: Tuba uterina [Falloppio]
C57.1
Bösartige Neubildung: Lig. latum uteri
C57.2
Bösartige Neubildung: Lig. teres uteri
C57.3
Bösartige Neubildung: Parametrium
C57.4
Bösartige Neubildung: Uterine Adnexe, nicht näher bezeichnet
C57.7
Bösartige Neubildung: Sonstige näher bezeichnete weibliche Genitalorgane
C57.8
Bösartige Neubildung: Weibliche Genitalorgane, mehrere Teilbereiche überlappend
C57.9
Bösartige Neubildung: Weibliches Genitalorgan, nicht näher bezeichnet
C58
Bösartige Neubildung der Plazenta
C60
Bösartige Neubildung des Penis
C60.0
Bösartige Neubildung: Praeputium penis
C60.1
Bösartige Neubildung: Glans penis
C60.2
Bösartige Neubildung: Penisschaft
C60.8
Bösartige Neubildung: Penis, mehrere Teilbereiche überlappend
C60.9
Bösartige Neubildung: Penis, nicht näher bezeichnet
Anhang I 21
ICD
Bezeichnung
C61
Bösartige Neubildung der Prostata
C62
Bösartige Neubildung des Hodens
C62.0
Bösartige Neubildung: Dystoper Hoden
C62.1
Bösartige Neubildung: Deszendierter Hoden
C62.9
Bösartige Neubildung: Hoden, nicht näher bezeichnet
C63
Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter männlicher Genitalorgane
C63.0
Bösartige Neubildung: Nebenhoden [Epididymis]
C63.1
Bösartige Neubildung: Samenstrang
C63.2
Bösartige Neubildung: Skrotum
C63.7
Bösartige Neubildung: Sonstige näher bezeichnete männliche Genitalorgane
C63.8
Bösartige Neubildung: Männliche Genitalorgane, mehrere Teilbereiche überlappend
C63.9
Bösartige Neubildung: Männliches Genitalorgan, nicht näher bezeichnet
C64
Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken
C65
Bösartige Neubildung des Nierenbeckens
C66
Bösartige Neubildung des Ureters
C67
Bösartige Neubildung der Harnblase
C67.0
Bösartige Neubildung: Trigonum vesicae
C67.1
Bösartige Neubildung: Apex vesicae
C67.2
Bösartige Neubildung: Laterale Harnblasenwand
C67.3
Bösartige Neubildung: Vordere Harnblasenwand
C67.4
Bösartige Neubildung: Hintere Harnblasenwand
C67.5
Bösartige Neubildung: Harnblasenhals
C67.6
Bösartige Neubildung: Ostium ureteris
C67.7
Bösartige Neubildung: Urachus
C67.8
Bösartige Neubildung: Harnblase, mehrere Teilbereiche überlappend
C67.9
Bösartige Neubildung: Harnblase, nicht näher bezeichnet
C68
Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Harnorgane
C68.0
Bösartige Neubildung: Urethra
C68.1
Bösartige Neubildung: Paraurethrale Drüse
C68.8
Bösartige Neubildung: Harnorgane, mehrere Teilbereiche überlappend
C68.9
Bösartige Neubildung: Harnorgan, nicht näher bezeichnet
C69
Bösartige Neubildung des Auges und der Augenanhangsgebilde
C69.0
Bösartige Neubildung: Konjunktiva
C69.1
Bösartige Neubildung: Kornea
C69.2
Bösartige Neubildung: Retina
C69.3
Bösartige Neubildung: Chorioidea
C69.4
Bösartige Neubildung: Ziliarkörper
C69.5
Bösartige Neubildung: Tränendrüse und Tränenwege
Anhang I 22
ICD
Bezeichnung
C69.6
Bösartige Neubildung: Orbita
C69.8
Bösartige Neubildung: Auge und Augenanhangsgebilde, mehrere Teilbereiche überlappend
C69.9
Bösartige Neubildung: Auge, nicht näher bezeichnet
C70
Bösartige Neubildung der Meningen
C70.0
Bösartige Neubildung: Hirnhäute
C70.1
Bösartige Neubildung: Rückenmarkhäute
C70.9
Bösartige Neubildung: Meningen, nicht näher bezeichnet
C71
Bösartige Neubildung des Gehirns
C71.0
Bösartige Neubildung: Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und Ventrikel
C71.1
Bösartige Neubildung: Frontallappen
C71.2
Bösartige Neubildung: Temporallappen
C71.3
Bösartige Neubildung: Parietallappen
C71.4
Bösartige Neubildung: Okzipitallappen
C71.5
Bösartige Neubildung: Hirnventrikel
C71.6
Bösartige Neubildung: Zerebellum
C71.7
Bösartige Neubildung: Hirnstamm
C71.8
Bösartige Neubildung: Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend
C71.9
Bösartige Neubildung: Gehirn, nicht näher bezeichnet
C72
Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems
C72.0
Bösartige Neubildung: Rückenmark
C72.1
Bösartige Neubildung: Cauda equina
C72.2
Bösartige Neubildung: Nn. olfactorii [I. Hirnnerv]
C72.3
Bösartige Neubildung: N. opticus [II. Hirnnerv]
C72.4
Bösartige Neubildung: N. vestibulocochlearis [VIII. Hirnnerv]
C72.5
Bösartige Neubildung: Sonstige und nicht näher bezeichnete Hirnnerven
C72.8
Bösartige Neubildung: Gehirn und andere Teile des Zentralnervensystems, mehrere Teilbereiche überlappend
C72.9
Bösartige Neubildung: Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet
C73
Bösartige Neubildung der Schilddrüse
C74
Bösartige Neubildung der Nebenniere
C74.0
Bösartige Neubildung: Nebennierenrinde
C74.1
Bösartige Neubildung: Nebennierenmark
C74.9
Bösartige Neubildung: Nebenniere, nicht näher bezeichnet
C75
Bösartige Neubildung sonstiger endokriner Drüsen und verwandter Strukturen
C75.0
Bösartige Neubildung: Nebenschilddrüse
C75.1
Bösartige Neubildung: Hypophyse
C75.2
Bösartige Neubildung: Ductus craniopharyngealis
C75.3
Bösartige Neubildung: Epiphyse [Glandula pinealis] [Zirbeldrüse]
C75.4
Bösartige Neubildung: Glomus caroticum
Anhang I 23
ICD
Bezeichnung
C75.5
Bösartige Neubildung: Glomus aorticum und sonstige Paraganglien
C75.8
Bösartige Neubildung: Beteiligung mehrerer endokriner Drüsen, nicht näher bezeichnet
C75.9
Bösartige Neubildung: Endokrine Drüse, nicht näher bezeichnet
C76
Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Lokalisationen
C76.0
Bösartige Neubildung ungenau bezeichneter Lokalisationen: Kopf, Gesicht und Hals
C76.1
Bösartige Neubildung ungenau bezeichneter Lokalisationen: Thorax
C76.2
Bösartige Neubildung ungenau bezeichneter Lokalisationen: Abdomen
C76.3
Bösartige Neubildung ungenau bezeichneter Lokalisationen: Becken
C76.4
Bösartige Neubildung ungenau bezeichneter Lokalisationen: Obere Extremität
C76.5
Bösartige Neubildung ungenau bezeichneter Lokalisationen: Untere Extremität
C76.7
Bösartige Neubildung: Sonstige ungenau bezeichnete Lokalisationen
C76.8
Bösartige Neubildung: Sonstige und ungenau bezeichnete Lokalisationen, mehrere Teilbereiche überlappend
C77
Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung der Lymphknoten
C77.0
Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Lymphknoten des Kopfes, des Gesichtes und
des Halses
C77.1
Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Intrathorakale Lymphknoten
C77.2
Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Intraabdominale Lymphknoten
C77.3
Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Axilläre Lymphknoten und Lymphknoten der
oberen Extremität
C77.4
Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Inguinale Lymphknoten und Lymphknoten der
unteren Extremität
C77.5
Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Intrapelvine Lymphknoten
C77.8
Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Lymphknoten mehrerer Regionen
C77.9
Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Lymphknoten, nicht näher bezeichnet
C78
Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane
C78.0
Sekundäre bösartige Neubildung der Lunge
C78.1
Sekundäre bösartige Neubildung des Mediastinums
C78.2
Sekundäre bösartige Neubildung der Pleura
C78.3
Sekundäre bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Atmungsorgane
C78.4
Sekundäre bösartige Neubildung des Dünndarmes
C78.5
Sekundäre bösartige Neubildung des Dickdarmes und des Rektums
C78.6
Sekundäre bösartige Neubildung des Retroperitoneums und des Peritoneums
C78.7
Sekundäre bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge
C78.8
Sekundäre bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Verdauungsorgane
C79
Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen
C79.0
Sekundäre bösartige Neubildung der Niere und des Nierenbeckens
C79.1
Sekundäre bösartige Neubildung der Harnblase sowie sonstiger und nicht näher bezeichneter Harnorgane
C79.2
Sekundäre bösartige Neubildung der Haut
C79.3
Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute
Anhang I 24
ICD
Bezeichnung
C79.4
Sekundäre bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Nervensystems
C79.5
Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes
C79.6
Sekundäre bösartige Neubildung des Ovars
C79.7
Sekundäre bösartige Neubildung der Nebenniere
C79.8
Sekundäre bösartige Neubildung sonstiger näher bezeichneter Lokalisationen
C79.81
Sekundäre bösartige Neubildung der Brustdrüse
C79.82
Sekundäre bösartige Neubildung der Genitalorgane
C79.83
Sekundäre bösartige Neubildung des Perikards
C79.84
Sonstige sekundäre bösartige Neubildung des Herzens
C79.88
Sekundäre bösartige Neubildung sonstiger näher bezeichneter Lokalisationen
C79.9
Sekundäre bösartige Neubildung nicht näher bezeichneter Lokalisation
C80
Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation
C80.0
Bösartige Neubildung, primäre Lokalisation unbekannt, so bezeichnet
C80.9
Bösartige Neubildung, nicht näher bezeichnet
C81
Hodgkin-Lymphom [Lymphogranulomatose]
C81.0
Noduläres lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom
C81.1
Nodulär-sklerosierendes (klassisches) Hodgkin-Lymphom
C81.2
Gemischtzelliges (klassisches) Hodgkin-Lymphom
C81.3
Lymphozytenarmes (klassisches) Hodgkin-Lymphom
C81.4
Lymphozytenreiches (klassisches) Hodgkin-Lymphom
C81.7
Sonstige Typen des (klassischen) Hodgkin-Lymphoms
C81.9
Hodgkin-Lymphom, nicht näher bezeichnet
C82
Follikuläres Lymphom
C82.0
Follikuläres Lymphom Grad I
C82.1
Follikuläres Lymphom Grad II
C82.2
Follikuläres Lymphom Grad III, nicht näher bezeichnet
C82.3
Follikuläres Lymphom Grad IIIa
C82.4
Follikuläres Lymphom Grad IIIb
C82.5
Diffuses Follikelzentrumslymphom
C82.6
Kutanes Follikelzentrumslymphom
C82.7
Sonstige Typen des follikulären Lymphoms
C82.9
Follikuläres Lymphom, nicht näher bezeichnet
C83
Nicht follikuläres Lymphom
C83.0
Kleinzelliges B-Zell-Lymphom
C83.1
Mantelzell-Lymphom
C83.3
Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom
C83.5
Lymphoblastisches Lymphom
C83.7
Burkitt-Lymphom
Anhang I 25
ICD
Bezeichnung
C83.8
Sonstige nicht follikuläre Lymphome
C83.9
Nicht follikuläres Lymphom, nicht näher bezeichnet
C84
Reifzellige T/NK-Zell-Lymphome
C84.0
Mycosis fungoides
C84.1
Sézary-Syndrom
C84.4
Peripheres T-Zell-Lymphom, nicht spezifiziert
C84.5
Sonstige reifzellige T/NK-Zell-Lymphome
C84.6
Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-positiv
C84.7
Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-negativ
C84.8
Kutanes T-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet
C84.9
Reifzelliges T/NK-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet
C85
Sonstige und nicht näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms
C85.1
B-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet
C85.2
Mediastinales (thymisches) großzelliges B-Zell-Lymphom
C85.7
Sonstige näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms
C85.9
Non-Hodgkin-Lymphom, nicht näher bezeichnet
C86
Weitere spezifizierte T/NK-Zell-Lymphome
C86.0
Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ
C86.1
Hepatosplenisches T-Zell-Lymphom
C86.2
T-Zell-Lymphom vom Enteropathie-Typ
C86.3
Subkutanes pannikulitisches T-Zell-Lymphom
C86.4
Blastisches NK-Zell-Lymphom
C86.5
Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom
C86.6
Primäre kutane CD30-positive T-Zell-Proliferationen
C88
Bösartige immunproliferative Krankheiten
C88.0
Makroglobulinämie Waldenström
C88.00
Makroglobulinämie Waldenström: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C88.01
Makroglobulinämie Waldenström: In kompletter Remission
C88.2
Sonstige Schwerkettenkrankheit
C88.20
Sonstige Schwerkettenkrankheit: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C88.21
Sonstige Schwerkettenkrankheit: In kompletter Remission
C88.3
Immunproliferative Dünndarmkrankheit
C88.30
Immunproliferative Dünndarmkrankheit: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C88.31
Immunproliferative Dünndarmkrankheit: In kompletter Remission
Anhang I 26
ICD
Bezeichnung
C88.4
Extranodales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom des Mukosa-assoziierten lymphatischen Gewebes
[MALT-Lymphom]
C88.40
[MALT-Lymphom]: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C88.41
[MALT-Lymphom]: In kompletter Remission
C88.7
Sonstige bösartige immunproliferative Krankheiten
C88.70
Sonstige bösartige immunproliferative Krankheiten: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C88.71
Sonstige bösartige immunproliferative Krankheiten: In kompletter Remission
C88.9
Bösartige immunproliferative Krankheit, nicht näher bezeichnet
C88.90
Bösartige immunproliferative Krankheit, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C88.91
Bösartige immunproliferative Krankheit, nicht näher bezeichnet: In kompletter Remission
C90
Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen
C90.0
Multiples Myelom
C90.00
Multiples Myelom: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C90.01
Multiples Myelom: In kompletter Remission
C90.1
Plasmazellenleukämie
C90.10
Plasmazellenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C90.11
Plasmazellenleukämie: In kompletter Remission
C90.2
Extramedulläres Plasmozytom
C90.20
Extramedulläres Plasmozytom: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C90.21
Extramedulläres Plasmozytom: In kompletter Remission
C90.3
Solitäres Plasmozytom
C90.30
Solitäres Plasmozytom: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C90.31
Solitäres Plasmozytom: In kompletter Remission
C91
Lymphatische Leukämie
C91.0
Akute lymphatische Leukämie [ALL]
C91.00
Akute lymphatische Leukämie [ALL]: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C91.01
Akute lymphatische Leukämie [ALL]: In kompletter Remission
C91.1
Chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ [CLL]
C91.10
Chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ [CLL]: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C91.11
Chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ [CLL]: In kompletter Remission
C91.3
Prolymphozytäre Leukämie vom B-Zell-Typ
C91.30
Prolymphozytäre Leukämie vom B-Zell-Typ: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C91.31
Prolymphozytäre Leukämie vom B-Zell-Typ: In kompletter Remission
C91.4
Haarzellenleukämie
C91.40
Haarzellenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C91.41
Haarzellenleukämie: In kompletter Remission
C91.5
Adulte(s) T-Zell-Lymphom/Leukämie (HTLV-1-assoziiert)
Anhang I 27
ICD
Bezeichnung
C91.50
Adulte(s) T-Zell-Lymphom/Leukämie (HTLV-1-assoziiert): Ohne Angabe einer kompletten Remission
C91.51
Adulte(s) T-Zell-Lymphom/Leukämie (HTLV-1-assoziiert): In kompletter Remission
C91.6
Prolymphozyten-Leukämie vom T-Zell-Typ
C91.60
Prolymphozyten-Leukämie vom T-Zell-Typ: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C91.61
Prolymphozyten-Leukämie vom T-Zell-Typ: In kompletter Remission
C91.7
Sonstige lymphatische Leukämie
C91.70
Sonstige lymphatische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C91.71
Sonstige lymphatische Leukämie: In kompletter Remission
C91.8
Reifzellige B-ALL vom Burkitt-Typ
C91.80
Reifzellige B-ALL vom Burkitt-Typ: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C91.81
Reifzellige B-ALL vom Burkitt-Typ: In kompletter Remission
C91.9
Lymphatische Leukämie, nicht näher bezeichnet
C91.90
Lymphatische Leukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C91.91
Lymphatische Leukämie, nicht näher bezeichnet: In kompletter Remission
C92
Myeloische Leukämie
C92.0
Akute myeloblastische Leukämie [AML]
C92.00
Akute myeloblastische Leukämie [AML]: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C92.01
Akute myeloblastische Leukämie [AML]: In kompletter Remission
C92.1
Chronische myeloische Leukämie [CML], BCR/ABL-positiv
C92.10
Chronische myeloische Leukämie [CML], BCR/ABL-positiv: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C92.11
Chronische myeloische Leukämie [CML], BCR/ABL-positiv: In kompletter Remission
C92.2
Atypische chronische myeloische Leukämie, BCR/ABL-negativ
C92.20
Atypische chronische myeloische Leukämie, BCR/ABL-negativ: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C92.21
Atypische chronische myeloische Leukämie, BCR/ABL-negativ: In kompletter Remission
C92.3
Myelosarkom
C92.30
Myelosarkom: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C92.31
Myelosarkom: In kompletter Remission
C92.4
Akute Promyelozyten-Leukämie [PCL]
C92.40
Akute Promyelozyten-Leukämie [PCL]: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C92.41
Akute Promyelozyten-Leukämie [PCL]: In kompletter Remission
C92.5
Akute myelomonozytäre Leukämie
C92.50
Akute myelomonozytäre Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C92.51
Akute myelomonozytäre Leukämie: In kompletter Remission
C92.6
Akute myeloische Leukämie mit 11q23-Abnormität
C92.60
Akute myeloische Leukämie mit 11q23-Abnormität: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C92.61
Akute myeloische Leukämie mit 11q23-Abnormität: In kompletter Remission
C92.7
Sonstige myeloische Leukämie
C92.70
Sonstige myeloische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
Anhang I 28
ICD
Bezeichnung
C92.71
Sonstige myeloische Leukämie: In kompletter Remission
C92.8
Akute myeloische Leukämie mit multilineärer Dysplasie
C92.80
Akute myeloische Leukämie mit multilineärer Dysplasie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C92.81
Akute myeloische Leukämie mit multilineärer Dysplasie: In kompletter Remission
C92.9
Myeloische Leukämie, nicht näher bezeichnet
C92.90
Myeloische Leukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C92.91
Myeloische Leukämie, nicht näher bezeichnet: In kompletter Remission
C93
Monozytenleukämie
C93.0
Akute Monoblasten/Monozytenleukämie
C93.00
Akute Monoblasten/Monozytenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C93.01
Akute Monoblasten/Monozytenleukämie: In kompletter Remission
C93.1
Chronische myelomonozytäre Leukämie
C93.10
Chronische myelomonozytäre Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C93.11
Chronische myelomonozytäre Leukämie: In kompletter Remission
C93.3
Juvenile myelomonozytäre Leukämie
C93.30
Juvenile myelomonozytäre Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C93.31
Juvenile myelomonozytäre Leukämie: In kompletter Remission
C93.7
Sonstige Monozytenleukämie
C93.70
Sonstige Monozytenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C93.71
Sonstige Monozytenleukämie: In kompletter Remission
C93.9
Monozytenleukämie, nicht näher bezeichnet
C93.90
Monozytenleukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C93.91
Monozytenleukämie, nicht näher bezeichnet: In kompletter Remission
C94
Sonstige Leukämien näher bezeichneten Zelltyps
C94.0
Akute Erythroleukämie
C94.00
Akute Erythroleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C94.01
Akute Erythroleukämie: In kompletter Remission
C94.2
Akute Megakaryoblastenleukämie
C94.20
Akute Megakaryoblastenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C94.21
Akute Megakaryoblastenleukämie: In kompletter Remission
C94.3
Mastzellenleukämie
C94.30
Mastzellenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C94.31
Mastzellenleukämie: In kompletter Remission
C94.4
Akute Panmyelose mit Myelofibrose
C94.40
Akute Panmyelose mit Myelofibrose: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C94.41
Akute Panmyelose mit Myelofibrose: In kompletter Remission
C94.6
Myelodysplastische und myeloproliferative Krankheit, nicht klassifizierbar
Anhang I 29
ICD
Bezeichnung
C94.60
Myelodysplastische und myeloproliferative Krankheit, nicht klassifizierbar: Ohne Angabe einer kompletten
Remission
C94.61
Myelodysplastische und myeloproliferative Krankheit, nicht klassifizierbar: In kompletter Remission
C94.7
Sonstige näher bezeichnete Leukämien
C94.70
Sonstige näher bezeichnete Leukämien: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C94.71
Sonstige näher bezeichnete Leukämien: In kompletter Remission
C94.8
Blastenkrise bei chronischer myeloischer Leukämie [CML]
C95
Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps
C95.0
Akute Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps
C95.00
Akute Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C95.01
Akute Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: In kompletter Remission
C95.1
Chronische Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps
C95.10
Chronische Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C95.11
Chronische Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: In kompletter Remission
C95.7
Sonstige Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps
C95.70
Sonstige Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C95.71
Sonstige Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: In kompletter Remission
C95.8
Leukämie, refraktär auf Standard-Induktionstherapie
C95.9
Leukämie, nicht näher bezeichnet
C95.90
Leukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C95.91
Leukämie, nicht näher bezeichnet: In kompletter Remission
C96
Sonstige und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes
C96.0
Multifokale und multisystemische (disseminierte) Langerhans-Zell-Histiozytose [Abt-Letterer-Siwe-Krankheit]
C96.2
Bösartiger Mastzelltumor
C96.4
Sarkom der dendritischen Zellen (akzessorische Zellen)
C96.5
Multifokale und unisystemische Langerhans-Zell-Histiozytose
C96.6
Unifokale Langerhans-Zell-Histiozytose
C96.7
Sonstige näher bezeichnete bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes
C96.8
Histiozytisches Sarkom
C96.9
Bösartige Neubildung des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes, nicht näher bezeichnet
C97
Bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen
Diagnosen chronische Polyarthritis
M05
Seropositive chronische Polyarthritis
M05.0
Felty-Syndrom
M05.00
Felty-Syndrom: Mehrere Lokalisationen
M05.01
Felty-Syndrom: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-, Schulter-, Sternoklavikulargelenk]
M05.02
Felty-Syndrom: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
Anhang I 30
ICD
Bezeichnung
M05.03
Felty-Syndrom: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M05.04
Felty-Syndrom: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke zwischen diesen Knochen]
M05.05
Felty-Syndrom: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
M05.06
Felty-Syndrom: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M05.07
Felty-Syndrom: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes]
M05.08
Felty-Syndrom: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M05.09
Felty-Syndrom: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M05.1
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis
M05.10
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis: Mehrere Lokalisationen
M05.11
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis: Schulterregion [Klavikula, Skapula,
Akromioklavikular-, Schulter-, Sternoklavikulargelenk]
M05.12
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M05.13
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M05.14
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand,
Gelenke zwischen diesen Knochen]
M05.15
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis: Beckenregion und Oberschenkel [Becken,
Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
M05.16
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M05.17
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß,
Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes]
M05.18
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf,
Schädel, Wirbelsäule]
M05.19
Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M05.2
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis
M05.20
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis: Mehrere Lokalisationen
M05.21
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-,
Schulter-, Sternoklavikulargelenk]
M05.22
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M05.23
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M05.24
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke
zwischen diesen Knochen]
M05.25
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur,
Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
M05.26
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M05.27
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes]
M05.28
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M05.29
Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M05.3
Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme
M05.30
Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme:
Mehrere Lokalisationen
Anhang I 31
ICD
Bezeichnung
M05.31
Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-, Schulter-, Sternoklavikulargelenk]
M05.32
Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M05.33
Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M05.34
Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke zwischen diesen Knochen]
M05.35
Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
M05.36
Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M05.37
Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes]
M05.38
Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M05.39
Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M05.8
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis
M05.80
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis: Mehrere Lokalisationen
M05.81
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-, Schulter-, Sternoklavikulargelenk]
M05.82
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M05.83
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M05.84
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke zwischen
diesen Knochen]
M05.85
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß,
Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
M05.86
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M05.87
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk,
sonstige Gelenke des Fußes]
M05.88
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M05.89
Sonstige seropositive chronische Polyarthritis: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M05.9
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet
M05.90
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Mehrere Lokalisationen
M05.91
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Schulterregion [Klavikula, Skapula,
Akromioklavikular-, Schulter-, Sternoklavikulargelenk]
M05.92
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M05.93
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
Anhang I 32
ICD
Bezeichnung
M05.94
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand,
Gelenke zwischen diesen Knochen]
M05.95
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Beckenregion und Oberschenkel
[Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
M05.96
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M05.97
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen,
Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes]
M05.98
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel,
Wirbelsäule]
M05.99
Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M06
Sonstige chronische Polyarthritis
M06.0
Seronegative chronische Polyarthritis
M06.00
Seronegative chronische Polyarthritis: Mehrere Lokalisationen
M06.01
Seronegative chronische Polyarthritis: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-, Schulter-,
Sternoklavikulargelenk]
M06.02
Seronegative chronische Polyarthritis: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M06.03
Seronegative chronische Polyarthritis: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M06.04
Seronegative chronische Polyarthritis: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke zwischen diesen Knochen]
M06.05
Seronegative chronische Polyarthritis: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
M06.06
Seronegative chronische Polyarthritis: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M06.07
Seronegative chronische Polyarthritis: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes]
M06.08
Seronegative chronische Polyarthritis: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M06.09
Seronegative chronische Polyarthritis: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M06.1
Adulte Form der Still-Krankheit
M06.10
Adulte Form der Still-Krankheit: Mehrere Lokalisationen
M06.11
Adulte Form der Still-Krankheit: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-, Schulter-,
M06.12
Adulte Form der Still-Krankheit: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M06.13
Adulte Form der Still-Krankheit: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M06.14
Adulte Form der Still-Krankheit: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke zwischen diesen Knochen]
M06.15
Adulte Form der Still-Krankheit: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk,
Iliosakralgelenk]
M06.16
Adulte Form der Still-Krankheit: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M06.17
Adulte Form der Still-Krankheit: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige
Gelenke des Fußes]
M06.18
Adulte Form der Still-Krankheit: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M06.19
Adulte Form der Still-Krankheit: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M06.2
Bursitis bei chronischer Polyarthritis
M06.20
Bursitis bei chronischer Polyarthritis: Mehrere Lokalisationen
Anhang I 33
ICD
Bezeichnung
M06.21
Bursitis bei chronischer Polyarthritis: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-, Schulter-,
M06.22
Bursitis bei chronischer Polyarthritis: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M06.23
Bursitis bei chronischer Polyarthritis: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M06.24
Bursitis bei chronischer Polyarthritis: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke zwischen diesen Knochen]
M06.25
Bursitis bei chronischer Polyarthritis: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
M06.26
Bursitis bei chronischer Polyarthritis: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M06.27
Bursitis bei chronischer Polyarthritis: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige
Gelenke des Fußes]
M06.28
Bursitis bei chronischer Polyarthritis: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M06.29
Bursitis bei chronischer Polyarthritis: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M06.3
Rheumaknoten
M06.30
Rheumaknoten: Mehrere Lokalisationen
M06.31
Rheumaknoten: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-, Schulter-, Sternoklavikulargelenk]
M06.32
Rheumaknoten: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M06.33
Rheumaknoten: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M06.34
Rheumaknoten: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke zwischen diesen Knochen]
M06.35
Rheumaknoten: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk,
Iliosakralgelenk]
M06.36
Rheumaknoten: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M06.37
Rheumaknoten: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes]
M06.38
Rheumaknoten: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M06.39
Rheumaknoten: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M06.4
Entzündliche Polyarthropathie
M06.40
Entzündliche Polyarthropathie: Mehrere Lokalisationen
M06.41
Entzündliche Polyarthropathie: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-, Schulter-,
M06.42
Entzündliche Polyarthropathie: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M06.43
Entzündliche Polyarthropathie: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M06.44
Entzündliche Polyarthropathie: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke zwischen diesen Knochen]
M06.45
Entzündliche Polyarthropathie: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk,
Iliosakralgelenk]
M06.46
Entzündliche Polyarthropathie: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M06.47
Entzündliche Polyarthropathie: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige
Gelenke des Fußes]
M06.48
Entzündliche Polyarthropathie: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M06.49
Entzündliche Polyarthropathie: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M06.8
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis
M06.80
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis: Mehrere Lokalisationen
Anhang I 34
ICD
Bezeichnung
M06.81
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-,
M06.82
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M06.83
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M06.84
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke
M06.85
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur,
Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
M06.86
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M06.87
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes]
M06.88
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M06.89
Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M06.9
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet
M06.90
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Mehrere Lokalisationen
M06.91
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-,
M06.92
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Oberarm [Humerus, Ellenbogengelenk]
M06.93
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Unterarm [Radius, Ulna, Handgelenk]
M06.94
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke
M06.95
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß,
Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
M06.96
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M06.97
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen,
Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes]
M06.98
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M06.99
Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
Anhang I 35
Anlage 2
Tabelle zur Vorbereitung der Abnahme des Abschlussberichts „Entwicklung einer Patientenbefragung im Rahmen des Qualitätssicherungsverfahrens Arthroskopie
am Kniegelenk“
(Gemäß AQUA-Vertrag, Seite 15, Anlage 1.1, Ziffern 2.2, 2.3 und 2.5, Methodenpapier 3.0 sowie G-BA-Beschluss vom 21. März 2013):
1.
Vorlage durch den Auftragnehmer
Vollständig
erfüllt?
Anmerkungen
Nachbesserungen durch die
§ 137a SGB V erforderlich zu:
1.1.
Indikatoren
ja
1.2.
Instrumente
ja
1.3.
Ergebnisse zur Dokumentation
ja
1.4.
Stellungnahmen der Beteiligten
ja
2.
Auftragsspezifische
gen
Vollständig
erfüllt?
Anmerkungen
Nachbesserungen durch die Institution nach
2.1.
Analyse des Qualitätsdefizits und
Beschreibung der konkreten Qualitätsziele, die mit dem betreffenden
QS-Verfahren
hier: „Arthroskopie am Kniegelenk“
(ASK) verbunden sind
ja
Insgesamt fehlt eine stringente Darstellung zum Zeitpunkt und
Zweck des Einsatzes von Fokusgruppen, so hätten bei der
Analyse des Qualitätsdefizits explorative Fokusgruppen in
explorativer Funktion eingesetzt werden sollen.
Die Institution nach § 137a SGB V wird gebeten, die Worte
„angemessen“ und „sachgerecht“ zu entfernen (Seite
39,Tabelle 8) und redaktionelle Anpassungen des Folgetextes
in Kapitel 3.2 vorzunehmen.
2.2.
Entwicklung und Validierung von
verfahrensspezifischen, qualitätsfokussierten Instrumenten zur Patientenbefragung entsprechend den geltenden wissenschaftlichen Standards
als integraler Bestandteil des spezifischen QS-Verfahrens ASK
ja
Siehe auch Anmerkungen unter 2.1.
Eine umfassende Non-Responder-Analyse ist nicht durchgeführt worden.
Der methodische Umgang mit den Missing Values und die
daraus gezogenen Schlussfolgerungen sind nur zum Teil
nachvollziehbar. Missing Values haben Auswirkungen auf die
Indikatoren- und Fallzahlberechnung und müssen daher mit
besonderer wissenschaftlicher Sorgfalt behandelt werden.
Die Konstruktion des Qualitätsindexes muss auf validen Einzelergebnissen aufbauen, die für sich selbst genommen eine
Anforderun-
Institution
nach
1
Anlage 2
2.
Auftragsspezifische
gen
Anforderun-
Vollständig
erfüllt?
Anmerkungen
ausreichende Diskriminationsfähigkeit aufweisen.
Die vorgenommene Dichotomisierung von Likert-skalierten
Variablen zur Auswertung der Ergebnisse sollte auf Basis
einer größeren Grundgesamtheit erneut überprüft werden.
Für den Fall, dass die einem Indikator zugeordneten Items
diesen messtechnisch nicht gut abbilden (Faktorenanalyse), ist
eine ausführliche auf inhaltlicher Ebene begründete Argumentation vorzunehmen, weshalb die Items dennoch weiter beibehalten werden.
Es erscheint nicht abschließend plausibel, warum von der
ursprünglichen Auswertungsregel des KOOS-Fragebogens
(mindestens die Hälfte gültig ausgefüllter Items für einen Indikator) abgewichen wurde.
2.3.
Entwickelte
Befragungsinstrumente
beziehen sich primär auf die patientenbezogene Ergebnisqualität und
qualitätsrelevante
Prozesse,
aus
denen wesentliche Qualitätsindikatoren für das QS-Verfahren ASK abgeleitet werden
ja
2.4.
Zu entwickelnde Instrumente sind
vorrangig für eine Anwendung im
Rahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung ausgerichtet, einschließlich Messung und vergleichender Darstellung der Qualität
ja
2.5.
Befragungsinstrumente erfüllen folgende Anforderungen:
1. Fokus auf Prozess- und insbesondere Ergebnisqualität
ja
2.
ja
Nennung des jeweiligen qualitätsrelevanten
Sachverhaltes,
der durch die Patientenbefragung erhoben werden soll
2
Anlage 2
2.
Auftragsspezifische
gen
Anforderun-
Vollständig
erfüllt?
Anmerkungen
PatV: Eine bessere Operationalisierung der partizipativen
Entscheidungsfindung wäre wünschenswert.
3.
Fokussierung auf vermutete
bzw. vorhandene Qualitätsdefizite
ja
4.
Qualitätsrelevante Fragestellungen, die von/durch Patienten beantwortbar sind
ja
5.
Abstimmung und Verzahnung
mit anderen Instrumenten und
Datenquellen, die im jeweiligen
Verfahren eingesetzt werden
(keine Doppelerfassung)
ja
6.
Maximale Datenqualität durch
zielgerichtete und aufwandsarme
ja
Befragung
(Fragebogenlänge
und Logistik der Befragung)
2.6.
7.
Einrichtungsvergleich ist möglich
ja
Bevor ein Einrichtungsvergleich auf Basis von Patientenbefragungen für alle Einrichtungen möglich ist, muss ein Konzept
entwickelt werden, wie mit denjenigen Einrichtungen umzugehen ist, bei denen die errechnete Anzahl an benötigten Fragebögen nicht erreicht werden kann.
8.
Eignung für Routineeinsatz
ja
Erst durch den Einsatz des Fragebogens unter Routinebedingungen wird auf Basis der dann zur Verfügung stehenden
hohen Fallzahlen eine Überprüfung und Anpassung der vorgelegten Empfehlungen hinsichtlich der Auswertung der Indikatoren ermöglicht.
1.
Darstellung der Methodik der
Entwicklung (Einbezug von Patientenerfahrungen)
ja
2.
Darstellung z.B. hinsichtlich der
mit den Items erfassten Konstrukte
ja
3
Anlage 2
2.
Auftragsspezifische
gen
Anforderun-
Vollständig
erfüllt?
3.
Darstellung der psychometrischen und inhaltlichen Testung
ja
4.
Darstellung der Revision des
Instruments zur Patientenbefragung
ja
5.
Darstellung der Validierung des
Instruments zur Patientenbefragung im Rahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung
ja
2.7
Weiterentwicklung und Validierung
des Instruments zur Patientenbefragung mit gezielter Schwerpunktsetzung auf die Qualität der Indikationsstellung und der patientenbezogenen
Ergebnisqualität
ja
2.8
Erstellung eines Auswertungs- und
Rückmeldekonzepts
ja
2.9
Konkrete Verfahrensvorschläge zur
praktikablen Durchführung und Umsetzung von Patientenbefragungen
inkl. der ggf. jeweils erforderlichen
Änderungen in den rechtlichen und
organisatorischen Rahmenbedingungen unter Berücksichtigung der jeweiligen fachlich-inhaltlichen Anforderungen
ja
2.10
Bei der Entwicklung der Instrumente
sind folgende Punkte berücksichtigt:
1. Fokussierung auf qualitätsrelevante Fragestellung (Qualitätsrelevanz)
ja
Anmerkungen
4
Anlage 2
2.
2.11
Auftragsspezifische
gen
Anforderun-
Vollständig
erfüllt?
2.
Medizinische Relevanz der Fragestellung
ja
3.
Relevanz für Patientinnen und
Patienten
ja
4.
Erkenntnisgewinn
für
QSVerfahren (Handlungsrelevanz)
ja
5.
Eignung sowohl für stationären
als auch ambulanten Bereich
ja
6.
Möglichkeit der Risikoadjustierung (Einschluss von wesentlichen Merkmalen, z.B. Gesundheitsstatus, soziodemografische
Merkmale)
ja
Datenerhebung- und Nutzung:
1. Vorgenommene Entwicklungen
sind auf Grundlage der geltenden Rechtslage und Versorgungsstruktur realisierbar
ja
2.
Entwicklungen liegen nur GKVLeistungen zugrunde
ja
3.
Erhebung der für die entwickelten Indikatoren und/oder Datenfelder erforderlichen Daten sind
auf Grundlage der bestehenden
sektorenübergreifenden und sektorspezifischen gesetzlichen und
untergesetzlichen Regelungen
und den Richtlinien des G-BA
zulässig (Beachtung des § 299
SGB V und der Qesü-RL)
ja
Anmerkungen
5
Anlage 2
3.
Abschlussbericht
Vollständig
erfüllt?
3.1.
Zusammenfassung des Ergebnisses
der Entwicklungsleistung
ja
3.2.
Darlegung der Recherchen und ihrer
Ergebnisse
ja
3.3.
Nennung der herangezogenen Fachexperten
ja
3.4.
Bewertung der Ausführungen der
Fachexperten
ja
3.5.
Kommentierung, ob und aus welchen
Gründen die Anregungen und Bedenken der Beteiligten nach § 137a
Abs. 3 SGB V in die Arbeitsergebnisse übernommen wurden.
ja
3.6.
Aufführung der herangezogenen
Literatur und sonstiger Quellen
ja
3.7.
Nachweis der Berücksichtigung aller
wesentlichen Studien
ja
4.
Der G-BA prüft die Indikatoren, Instrumente und die Ergebnisse zur
Dokumentation und erklärt sein
Einverständnis:
Vollständig
erfüllt?
4.1.
bei Einhaltung der Vorgaben des
Methodenpapiers
ja
4.2.
bei Einhaltung der notwendigen Abstimmungsprozesse
ja
4.3.
bei Erfüllung der vorstehenden Anforderungen
ja
Anmerkungen
Anmerkungen
6