Glutenfreie Ernährung: Sinn und Unsinn Die

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Glutenfreie Ernährung: Sinn und Unsinn
Glutenfreie Ernährung:
Sinn und Unsinn
20. Workshop Moderne klinische Ernährung
Darmgeschichten
Bern, 18. Mai 2016
Claudia Krieger-Grübel
Gastroenterologie/Hepatologie
Klinische Ernährungsmedizin
Kantonsspital St.Gallen
Übersicht
 Einführung
 Weizenkorn
 Die Glutenfreie Ernährung
 Zöliakie
 Weizenallergie
 Nicht Zöliakie bedingte Glutensensitivität
 Ausblick
3
Sinn und Unsinn der Glutenfreien Ernährung?
 20% der westlichen Bevölkerung vermeiden / haben
glutenhaltige Nahrungsmittel reduziert
 «Glutenfrei ist Gesund»
 Verbessert Gesundheit
 Hilft zur Gewichtsreduktion
 Gluten schadet jedem?
Fasano A et al. Nonceliac gluten sensititivy. Gastroenterol. 2015;148:1195-204 Google Trends (www.google.com/trends). Dec 23, 2015.
4
5
Das Weizenkorn
Nahrungsquelle für
wachsende Pflanze
Keim
S.Karger AG, Basel. Gibson P et al. Other dietary confounders. Dig Dis Science DOI 371401
Fibröse Hülle, Faserquelle
Weizen
Gluten
KH
74%
Protein
14%
Feuchtigkeit
10%
Albumin
6%
Gluten
85%
Globuline
9%
Gliadin
50%
αβγω
Gliadine
Glutenin
50%
Lipide
2%
6
Fructan
 FODMAP Bestandteil (Oligosaccharid)
 Nahrungsmittelintoleranz → GI Symptome
 osmotische Diarrhoe
 Gasproduktion
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9
Das Weizenkorn
Nahrungsquelle für
wachsende Pflanze
Keim
S.Karger AG, Basel. Gibson P et al. Other dietary confounders. Dig Dis Science DOI 371401
Fibröse Hülle, Faserquelle
Metabolische Proteine
Weizenkeimagglutinin
Amylase Trypsin Inhibitor = ATI
Natürliches Pestizid
Schützt vor Schimmel / Insekten
Kornreifung, Kohlenhydratspeicher’g
Inhibieren Parasitenenzyme
Hemmen Proteolyse
Inhibition des mucosalen Zellrepairs
Stimuliert angeborene Immunantwort
über Aktivierung von Toll Like
Receptor 4
Stimuliert Synthese proinflammatorischer Zytokine
↑ Glutenspezifische adaptive T-Zell
Antwort
Aziz, I. et al. The spectrum of noncoeliac gluten sensitivity Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2015.107
Inomata N. Wheat allergy. Current opinion in allergy and clinical immunology 2009; 9: 238-43
10
Die Glutenfreie Ernährung
11
Die Glutenfreie Ernährung
SÜSSGRASS
Gliadin 6g
Avenin 1.6g
Secalin Pro 100g Getreide
Hordein
Ciacci et al. United European Gastroenterol J. 2015 Apr; 3(2): 121–135. Kasarda DD 2003, Celiac disease and safe grains. http://heat.pw.usda.gov
12
15
Die Glutenfreie Ernährung: Hafer
 Systematische Review von Hafer in klinischen
Studien: 11/70 (6%) Erwachsene und 8/89 (9%)
Kinder sistierten Aufnahme wegen GI Nebenwirkung
1
 Tägliche Hafereinnahme (286g/w) über 1 Jahr ergab
keine histologischen / serologischen Veränderungen 2
 Wichtig: Hafer aus sicherer, unkontaminierter Quelle
1 Pulido et al. Adv Food Nutr Res 2009; 57: 235–285, 2. Cooper et al. Clin Exp Immunol 2013; 171: 313–318.
Zöliakie
17
Zöliakie
Glidain
http://www.inflammatio.de/fachbeitraege/nahrungsmittel-unvertraeglichkeiten/zoeliakie.html
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Glutenfreie Ernährung bei Zöliakie
 Jährliche Kontrolle inkl. Resorptionsparameter
 Ungenügende Vitamin, Mineralstoffeinnahme
 Cave Therapieadhärenz
 Fehlendes Mucosal healing
 erhöhtes Risiko von Lymphoproliferativen
Malignomen und Osteoporose
Martin Je et al. Digestion 2013;87:240-6, Shepherd SJ et al. J Hum Nutr Diet 2013; 26:349-584, Wild D et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:573-81,
Bardella MT et al. Arch Dis Child 1994;70:211-3, Lebwohl B et al. Ann Intern Med 2013;159:169-75, Lebwohl B et al. J Clin Endocrnol Metab 2014;99:609-16
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Weizenallergie
21
Weizenallergie
 IgE vermittelte Entzündungsantwort zu
allergenem Protein
 Gliadin, Glutenin, Serpin, Thioredoxin, Agglutinin, ATI
 Skin Prick Test, Serumspez. IgE AK
 Urtikaria, Rhinitis, Asthma, GI Symptome
 0.1 – 1% Kinder, selten bei Erwachsenen
Aziz et al. Curr Opin Gastroenterol 2016, 32:120–7
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Nicht Zöliakiebedingte Weizen/Glutensensitivität
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Nicht Zöliakiebedingte Glutensensitivität
 Weizen wird als Ursache
diverser funktioneller GI
Symptome angeprangert
 Vermeidung glutenhaltiger
Nahrungsmitteln ohne Zöliakie
nachweis: 7.3% in Australien
Catassi C, Bai JC, Bonaz B, et al. Non-celiac gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders. Nutrients 2013;5:3839-53.
Golley et al. Motivations for avoiding wheat consumption in Australia: results from a population survey Public Health Nutrition: 2015: 18(3), 490-9
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NCGS: Definition / Diagnose
 Klinische Entität, herbeigeführt durch die Einnahme
glutenhaltiger Nahrungsmittel, welche zu intestinalen
und extraintestinalen Symptomen führt und sich
verbessert, sobald Gluten aus der Ernährung
eliminiert wird
 Zöliakie und Weizenallergie ausgeschlossen
Fasano et al. Gastroenterology 2015;148:1195-204, Catassi C. Ann Nutr Metab 2015;67(suppl 2):16–26, Ellis A et al. Lancet 1978;1:1358-9, Cooper B et
al. Gastroenterology 1981;81:192-4. Sapone A et al. Int Arch Allergy Immunol 2010;152:75-80
26
NCGS - NCWS: Pathogenese
 ? FODMAP Intoleranz
 ? Veränderungen in der Dünndarm-Permeabilität
mit exzessiver Aufnahme von Gliadin
 ? abnorme, Weizen induzierte angeborene Antwort
durch Amylase Trypsin Inhibitoren (ATI) ausgelöst
Gibson PR et al: Gastroenterology 2015;148:1158–1174.
Vazquez-Roque MI, et al. Gastroenterology 2013;144: 903–911
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NCWS: Verdächtige Rolle der ATIs
Fasano et al. Gastroenterology 2015;148:1195-204
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NCWS: Gluten - ATI
Fasano et al. Gastroenterology 2015;148:1195-204; Breckan RK, et al. Scand J Gastroenterol 2012;47:1274-82
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NCWS: Klinik
Fatigue, Dermatitis
Gelenk-/Muskelschmerzen
Arm/Bein-Taubheitsgefühl
Kopfschmerzen
Blähungen,
Bauchschmerzen,
Stuhlunregelmässigkeiten
Ataxie, periphere
Neuropathie, Schizophrenie
Autismus, Depression, Angst,
Halluzinationen
Ford RP. The gluten syndrome: a neurological disease. Medical hypotheses 2009;73:438–40
Lundin KE et al. Non-celiac gluten sensitivity. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America 2012; 22: 723-34
30
NCWS: Epidemiologie
 Problem: Selbstdiagnose
 Prävalenz: ähnlich Zöliakie
 Prädominant Frauen 30 - 50y
Catassi C. Ann Nutr Metab 2015;67(suppl 2):16–26, Fasano et al. Gastroenterology 2015;148:1195-204; Breckan RK, et al. Scand J Gastroenterol
2012;47:1274-82
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IBS - Zöliakie - NCWS
IBS
Zöliakie
50%
NCWS
Catassi C, Bai JC, Bonaz B, et al. Non-celiac gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders. Nutrients 2013;5:3839-53
Fasano et al. Nonceliac Gluten and Wheat Sensitivity. Gastroenterology 2015;148:1195-204
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NCWS: Therapie
 “Glutenfreie” Ernährung
 Weniger strikte Vermeidung aller Glutenhaltiger
Produkte notwendig (90%): “liberale GF Diät”
Fasano et al. Gastroenterology 2015;148:1195-204
Catassi C. Ann Nutr Metab 2015;67(suppl 2):16–26
34
37
No effects of gluten in patients with self-reported nonceliac gluten sensitivity after dietary reduction of
fermentable, poorly absorbed, short-chain
carbohydrates
Biesiekierskis JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG,
Gibson PR
Department of Gastroenterology, Eastern Health Clinical
School, Monash University, Box Hill, Victoria, Australia
Gastroenterology 2013;145:320-8
Non-Celiac Gluten Sensitivity und low FODMAP diet
glutenfreie Diät
FODMAP arme Diät
Biesiekierski et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed,
short-chain carbohydrates Gastroenterology 2013;145:320-8
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Non-Celiac Gluten Sensitivity und FODMAP
Biesiekierski et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed,
short-chain carbohydrates Gastroenterology 2013;145:320-8
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Auswirkung einer Glutenfreien Ernährung
 Reduktion in Veillonellaceae (Clostridien)
 Reduktion anderer Stämme, v.a. involviert in
Stärkemetabolismus
 Veränderung in der Aktivität einzelner
Bakterienstämme
Bonder MJ et al. The influence of a short-term gluten-free diet on the human gut microbiome Genom Med 2016:21:845
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Ausblick bezüglich Zöliakie
49
Castillo N et al. Gastroenterol Rep (Oxf). 2015 Feb; 3(1): 3–11.
50
 Nexvax2
 Desensibilisierender Impfstoff
 Subkutane Verabreichung von drei dominanten Gluten
Peptiden (immuntoxisch)
 Glutenreaktiven T-Zellen → Immuntoleranz gegenüber
Gluten Peptiden
 Phase 1-b Studie
 Ziel: Produktionsstart in 5-10y
http://www.immusant.com/clinical-development/scientific-approach.php
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Ausblick
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Ausblick bezüglich NCGS
 Studien zur Suche nach serologischen Biomarkern
 Isoliert erhöhte IgG AGA
 bei norm. IgA anti TG / EMA
 DB «Belastungsstudien» DBPC in Patienten mit
chronischen autoimmunen Entzündungen (extra/intestinal) oder metabolischen Erkrankungen
Caio G et al: BMC Gastroenterol 2014;14:26, Infantino M et al. Clin Chim Acta 2015:451:135-41
D. Schuppan et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2015:29: 469-76
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Sinn – Unsinn der Glutenfreien Ernährung





Zöliakie ein «Must»
Weizenallergie: isoliert Weizen
IBS / NCWS Patienten: Ja, aber
Chronische Entzündungen: ?
Lifestyle Ernährung: Nein
56
Vielen Dank für Ihr Interesse
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In Richtung einer positiven Diagnosen von NCGS
 Diagnose einer NCGS in Betracht ziehen bei
negativer Zöliakie Serologie / Weizenallergie
 Verschlimmerung der Symptomatik nach
Glutenreicher Kost
 1.Schritt: Klinische Antwort nach GFD
 2. Schritt: Klinische Antwort auf
Wiedereinführen von Gluten nach Karenz
Catassi C, Elli L, Bonaz B, et al: Diagnosis of non-celiac gluten sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients 2015; 74966–497
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NCGS Diagnose
Step 1
GFD
Baseline
W -2
W -1
W0
W1
W2
W3
W4
W5
W6
Weekly Questionnaire
Keine
Verbesserung
Kein NCGS
Verbesserung
Step 2
W1
W2
W3
GFD
+
A/B
GFD
GFD
+
A/B
NCGS
Diagnose /
Ausschluss
Catassi C, Elli L, Bonaz B, et al: Diagnosis of non-celiac gluten sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients 2015; 74966–497
59

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