Einfluss der Fusswölbung und der sensomotorischen Übungen auf

 Internationaler Arbeitskreis für die Erforschung der Funktionskrankheiten des Bewegungssystems Brügger-Gesellschaft e. V. 2004
IAFK
Einfluss der Fusswölbung und der sensomotorischen Übungen
auf die Stabilität der Gestalt und der Körperhaltung
FRANTISEK VÉLE, Prag
JANDA entwickelte ein Konzept der sensomotorischen Übungen, bekannt durch aktive Übungen des
sogenannten "Kleinen Fusses". Diese Übungen zeigten sich als ein wirksames Mittel benutzbar mit
Erfolg nicht nur bei der platten Fusswölbung, sondern auch bei den Stabilitätsstörungen vertikaler
Postur und bei der beschädigten Körperhaltung. Es gibt mehrere Methoden in dieser Richtung und
deshalb halte ich als angebracht die Methodik des "kurzen Fusses" mit anderen ähnlichen Methoden
zu vergleichen, damit man eine breitere Übersicht in dieser Hinsicht gewinnen könnte.
1. Der "Kleine Fuss" nach JANDA
FREEMAN befasste sich mit den Stabilitätsstörungen in der Traumatologie des Fussgelenks. Er
bemerkte dabei, dass die Inhibition, die durch beschädigte Afferenz vom verwundeten Gelenk
entsteht, zur Störungen der Koordination der aufrechten Haltung führt. Er untersuchte diese
Störungen im Stehen auf einem Bein. Er hat auch die Balanceübungen auf der instabilen Unterlage in
die Therapie dieser Störungen eingeführt. JANDA erarbeitete diese Erkenntnisse weiter und benutzte
sie auch für nicht traumatisierte Fussgelenke zur Korrektur der Postur und der Körperhaltung.
JANDA betont in seinem Konzept der sensomotorischen Übungen die Tatsache der Verbundenheit der
Afferenz mit der Efferenz ohne die spezifischen Bahnen zu implizieren, um die Verwechselung mit PNF
zu vermeiden. Er geht bei den Übungen von der Voraussetzung des zweistufigen Lernprozesses aus,
wie es Pawlow in seiner Theorie der höheren und
niedrigeren Nerventätigkeit klarstellte.
1. In der ersten Phase des Lernprozesses wird die
funktionelle Grundverbindung der
Bewegungssegmente bewusst hergestellt. Das
Denken konzentriert sich intensiv auf den
genauen Ablauf der gelernten Bewegung, dabei
aktiviert sich vor allem die Gehirnrinde mit ihren
sensorischen und motorischen Analysatoren nach
den Prinzipien der höheren Nerventätigkeit.
Übung des Kleinen Fusses nach Janda
2. In der zweiten Phase des Lernprozesses verschiebt sich die Steuerung der Bewegung in das Gebiet
der subkortikalen Regelkreise der niedrigeren (reflexiven) Nerventätigkeit nach PAWLOW. Die
Bewegung läuft dann automatisch und unbewusst ab.
JANDA benutzt die Sensomotorische Stimulation als ein Werkzeug zur Reflexaktivierung der
bezüglichen Muskulatur, damit die Bewegungen automatisch und ohne Willenskontrolle ablaufen
könnten. Das Endziel ist die Anhebung der Körperstabilität in der Vertikalen. JANDA sagt genau:
"Nur die Erreichung der unterbewussten Kontrolle der wichtigsten Muskeln gibt die Garantie, dass
diese Muskeln in einer exakten Folge und Intensität arbeiten, wie es die optimale Durchführung der
Bewegung erfordert".
Bei dieser Methodik des "Kleinen Fusses" handelt es sich um Aufbau einer unbewussten,
automatischen Reflexaktivität der Muskulatur innerhalb eines motorischen Stereotyps, worauf
sensorische Propriozeptoren mit ihren afferenten Bahnen und muskuläre Effektoren mit ihren
efferenten Bahnen gemeinsam teilnehmen. Diese gemeinsame Verbindung beider Systeme wurde
bisher in der Physiotherapie eher unterschätzt.
Für die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts und dadurch auch der Körperhaltung (Habitus) sind von
grosser Bedeutung die Hautrezeptoren so wie die Propriozeptoren im Fuss und auch die Rezeptoren in
der Nackenmuskulatur. Die kurzen Nackenmuskeln werden sogar als grundlegende
Gleichgewichtmuskeln geschätzt, weil sie mehr Rezeptoren enthalten als die Rezeptoren von anderen
Muskeln wie es ABRAHAMS 1977 bewiesen hat.
Die Rezeptoren der Fusssohle sind stimulierbar auf zwei Weisen. Von aussen durch den Druck auf die
Fusssohle und von innen durch Aktivierung M. quadratus plantae. Die Nackenmuskulatur ist stimuliert
durch die aufrechte Haltung des Kopfes mit der Verlängerung der HWS und Abflachung der zervikalen
Lordose.
Die aktive Stimulation der Fusssohle durch Übung des Kleinen Fusses verursacht eine Veränderung
der Grundeinstellung praktisch in allen Fussgelenken und auch Veränderung der Verteilung der lokalen
Druckbelastung der Gelenksflächen. Dadurch wird auch die propriozeptive Signalisierung geändert. Die
praktische Erfahrung zeigte, dass die lokale Aktivierung M. transversus plantae ohne Mitwirkung der
langen plantaren Flexoren die beste Wirkung zeigte.
Man kann dabei nicht einverstanden sein mit der Behauptung japanischer Autoren, dass die blosse
Greifstellung des Fusses (foot fist) genügen sollte.
Neben der Koordination spielt bei diesen Übungen eine unübersehbare Rolle auch die Reaktibilität,
welche die Geschwindigkeit der Bewegung bestimmt, welche für den Schutz der Gelenke massgebend
ist. Es hat sich gezeigt dass schon eine Woche der Übung in den Balance-Sandalen effektive Resultate
zeigen konnte.
2/8
Benutzte Hilfsmittel
Unstabile Flächen: kugelförmige Abschnitte,
walzförmige Abschnitte, Balance-Sandalen,
Balance-Bälle, Trampoline, Fitter.
Methodischer Ablauf der Übungen
Zuerst muss man den Fuss "normalisieren": das
heisst die Narben und Schwellungen und andere
pathologische Veränderungen behandeln, erst
Balance-Sandalen
dann kann man mit der Übung des "Kleinen
Fusses" beginnen.
Die Reihenfolge der Übung erfolgt von unten nach oben. Man beginnt am Fuss, dann korrigiert man
die Stellung im Kniegelenk, dann die Stellung des Beckens und am Ende kontrolliert man die Stellung
des Kopfes, so dass die Aurikulo-nasal- Linie horizontal gehalten wird und die zervikale Lordose
eingerichtet wird. Die Übung muss ohne Ermüdung und Schmerz ablaufen. Man übt am Beginn
barfuss auf der festen Unterlage und später auf den labilen Unterlagen und dann übt man das Gehen
in den Balance-Sandalen.
Der "Kleine Fuss" bedeutet die aktive Verkürzung der Länge der Fusssohle, die mit der Erhöhung der
Fusswölbung einhergeht. Diese Übung verbessert wie die Abfederung der Fusssohle so auch die
Konfiguration der höheren Abschnitte des Körpers. Das alles hat günstigen Einfluss auf die Stabilität
der vertikalen Postur und auf die Gestaltung der Körperhaltung.
Man beginnt die Übung im Sitzen. Der Physiotherapeut verkürzt mit seinen Händen aktiv die Länge
des Fusses und erhebt dabei auch die Fusswölbung, dabei darf der Unterschenkel nicht rotieren! Dann
drückt der Patient die verkürzte Sohle bewusst zum Boden mit Hilfe und unter Aufsicht des
Therapeuten.
Nach der Übung im Sitzen folgt die Übung des korrigierten Fusses auch im Stehen. Die aktive
Fussverkürzung wird später mit der Verschiebung des Gewichtes nach vorne verbunden. Der
Therapeut sichert die Bewegung am Gesäss und an der Brust. Kniegelenke dürfen dabei nicht nach
aussen rotieren. Die grosse Zehe darf nicht angehoben werden. Das korrigierte Stehen wird später
auch auf einem Bein geübt.
Die Übungen des korrigierten "Kleinen Fusses" werden schrittweise erweitert. Die Übungen erfolgen
auch in komplizierteren Bewegungen bei Abhebung des Fusses und beim Kontakt des Fusses mit der
Unterlage. Danach übt man noch schwerere Bewegungen wie die Ausfallschritte und Sprünge. Am
Ende kommt die Übung des Kleinen Fusses auf den instabilen Flächen und das Gehen in den BalanceSandalen.
Zusammenfassung. Die Übung des "Kleinen Fusses" ist der Ausgangspunkt der sensomotorischen
Stimulation, die durch die Aktivierung der Muskulatur der Fusssohle und des Nackens, die Stellung der
3/8
anderen Körpergelenke und dadurch die Postur günstig beeinflusst. Es wird nicht nur die Fusswölbung
beeinflusst, sondern verbessert sich auch die Stabilität der vertikalen Körperlage und Gestaltung der
Körperhaltung. Die Übung ist distoproximal orientiert. Man beginnt mit der Fusswölbungsverkürzung,
die externe Rotation im Kniegelenk wird verhütet, die Lage des Beckens wird beachtet und die
Stellung des Kopfes wird korrigiert.
Das primäre Ziel der Übung ist nicht nur die Neugestaltung der abgeplatteten Fusswölbung, sondern
die Verbesserung der Stabilität der aufrechten Körperlage und die Gestaltung einer natürlichen
Körperhaltung. Die schlechte Stabilität der aufrechten Körperhaltung verursacht eine Belastung der
bestimmten Teile der Gelenksflächen. Das führt zum erhöhten Verschleiss des Gelenksknorpels. Dieser
Zustand kann einige Mikrotraumen der Gelenke hervorrufen, die mit Funktionsstörungen verbunden
sein können. Das Zweite Ziel dieser Übung ist auch die Vorbeugung dieser sekundären
Funktionsstörungen.
JANDA betont bei diesen Übungen besonders die bewusste Wahrnehmung der Bewegung am Anfang.
Später muss jedoch diese bewusste Wahrnehmung der Bewegung wegfallen. Die Bewegung läuft
dann unterbewusst reflektorisch ab. Er akzentuiert dabei besonders die aktive Teilnahme an der
Therapie.
2. Die Stabilisierungsübungen nach RAŠEV
JANDAs "Kleinfuss" oder besser gesagt die "Sensomotorische Therapie" wird aktiv durchgeführt sowie
auf der stabilen also auch auf der unstabilen Unterlage. Das Ausmass der Labilität ist gegeben durch
die Form der Unterlage und ist nicht einstellbar.
RAŠEV befasst sich auch mit den Übungen die zur Verbesserung der Stabilität dienen. Er geht jedoch
nicht von der Fusssohle aus, sondern befasst sich mit den Störungen der Stabilität anderer Herkunft.
Diese Störungen der Stabilität behandelt er durch wandelbare Schrittbewegungen stehend auf einer
labilen Fläche deren Labilitätsstufe einstellbar ist. Man kann also die Labilität der Fläche dem aktuellen
Zustand des Patienten anpassen. Weiter werden die Schrittbewegungen auf der labilen Fläche
schrittweise erschwert durch Werfen und Fangen eines Balls, usw.
JANDA versucht, durch willkürliche Formänderung der Fusssohle und Fusswölbung die zentralen
Strukturen sekundär programmatisch zu beeinflussen. Er erreicht es durch progressive Steigerung der
Ansprüche an die geübte Bewegung auf einer labilen Fläche. Er erzielt dadurch die verbesserte
Adaptabilität des ganzen Bewegungssystems durch systematisches Trainieren. Zum demselben Zweck
dienen auch RAŠEVs Übungen. Dabei wird jedoch nicht von der Fusssohle aus begonnen, sondern
gleich global geübt und die Schwierigkeit der Übungen wird auch progressiv stufenweise erhöht.
RAŠEV geht von unserer Auffassung der zwei Typen von Stabilität aus. Er unterscheidet zwischen der
Gesamtstabilität und der Segmentstabilität. Unter segmentaler Stabilität meint er die Stabilität
einzelner Segmente der Wirbelsäule. Diese Stabilität muss flexibel und dynamisch sein. Er versucht die
Therapie der Stabilitätsstörungen dieser Konzeption anzupassen.
4/8
Bei Störung der Segmentalstabilität, benutzt er therapeutisch die Schwingungen der vibrierenden
Stange (Propriomed), die aktiv vom Patienten instand gehalten werden. Diese Schwingungen müssen
jedoch lokal begrenzt gehalten werden, das heisst, sie dürfen nicht den ganzen Körper mitreissen. Er
benützt die Vibrationen verschiedener Frequenzen in der frontalen und sagittalen Ebene. Die
Vibrationen werden auch diagnostisch verwendet.
Bei Störung der Gesamtstabilität, benutzt er die Übungen im Stehen auf einer labilen horizontalen
Plattform (Posturomed), deren Labilität individuell einstellbar ist, und die Schrittübungen werden auch
stufenweise erschwert.
Der Unterschied gegenüber JANDA liegt in der Konzeption, nicht vor allem in den Mitteln.
3. Die Fusswölbungsveränderung durch Übung der Wadenmuskulatur
Nach der Geburt sind die Füsse des Neugeborenen platt. Fusswölbung formiert sich erst nachdem das
Kind im Stande ist zu stehen und zu gehen. Die Aktivierung der Muskulatur zur Erhaltung des
Gleichgewichts beeinflusst die Fusswölbung und ermöglicht die aktuelle Adaptation des Fusses an die
Beschaffenheit des Bodens.
Es ist bekannt dass die Länge des Fusses im Liegen grösser ist als im Stehen. Fusswölbung wird
unterstützt durch die Schlinge von M. tibialis posterior und M. peroneus longus ergänzt durch M.
tibialis anterior. Durch Aktivität dieser Muskulatur nach Kapandji, wird der Fuss zu einer
Federeinrichtung gestaltet, die Stösse beim Gehen absorbiert, und den Fuss dem Boden anpasst.
Dieser Mechanismus ist zwar eingeboren, kann jedoch durch Abschwächung der erwähnten
Muskelschlinge fehlschlagen.
In diesem Falle plättet sich die Fusswölbung. Wenn diese fehlerhafte Funktion der erwähnten
Muskelschlinge zum Programm wird, dann entwickelt sich ein typischer Plattfuss. Durch Stärkung
dieser Schlinge und durch Neugestaltung des posturalen Programms für die Fusswölbung kann man
helfen. JANDA lenkt die Aufmerksamkeit vor allem auf den Muskel M. quadratus plantae. Meine
Meinung ist, dass auch die erwähnte Muskelschlinge M. tibialis posterior, und M. peroneus longus
dabei eine wichtige Rolle spielt. Die Wadenmuskulatur beeinflusst auch die Länge des Fusses. Deshalb
darf man auch diese Muskulatur bei der Therapie des Plattfusses nicht umgehen.
4. Korrektur der Fusswölbung durch Schuheinlage.
Dieser Zutritt zur Therapie des Plattfusses wird sehr oft benutzt. Man geht dabei von einem rein
mechanischen Aspekte aus. Mechanische Anhebung der Fusssohle soll eine Wirkung der reaktiven
Kraft der Gravitation in der Mitte der Fusssohle auslösen, um die richtige Formierung der Fusswölbung
zu fördern. Die Hautrezeptoren der Fusssohle werden durch den Druck zwar stimuliert jedoch mit
einem Gefühl eines unangenehmen fremden Körpers in der Fusssohle, das den Träger eher belästigt.
5/8
Negative Emotionen raten von der Tragung der Einlage eher ab. Der Effekt dieser Therapie ist oft nur
gering, falls überhaupt.
JANDAs "Kleiner Fuss" ist zwar aufwändiger, was die Therapie betrifft, jedoch die Effekte sind sicher
und besser, weil sie den Patienten aktivieren gegenüber der passiven Adaptierung auf die
unangenehme Einlage.
5. Korrektur der Fusswölbung durch die Veränderung der Position des Caput femoris in
der Pfanne des Hüftgelenks
KAPANDJI erwähnt in seinem Buch, dass die Fusswölbung auch von der Position des caput femoris in
der Pfanne des Hüftgelenks im Stehen abhängig ist. Es ist deshalb so, weil in dieser Lage die Rotation
im Kniegelenk sehr begrenzt, fast null ist.
Wenn das Femur in der Pfanne so rotiert ist, dass die Patella nicht zur zweiten Zehe zeigt, sondern
mehr lateral bis zur vierten Zehe, oder sogar noch weiter, dann weist der Fuss die Tendenz zur
Supination auf und die Fusswölbung hebt sich nach oben an. Die Belastung der äusseren Kante des
Fusses vergrössert sich dabei.
Wenn Femur in der Pfanne so rotiert ist, dass die Patella zur grossen Zehe zeigt oder sogar noch mehr
medial, dann weist der Fuss die Tendenz zur Pronation auf und die Fusswölbung sinkt nach unten ab
und die grosse Zehe hat die Tendenz zur Adduktion, zur Valgosität.
Die Körperhaltung oder der Habitus ist für jeden Menschen eine Konstante. Das heisst, dass die
Grundeinstellung oder Konfiguration einzelner Segmente in den Gelenken als Programm gestaltet ist.
Wenn wir diese Erkenntnis auf das Hüftgelenk applizieren, dann resultiert daraus die Folge, dass die
Position des caput femoris im aufrechten Stehen auch die Fusswölbung beeinflussen muss. Die
Ausgangslage des caput femoris in der Pfanne des Hüftgelenks beeinflusst auch die Abnutzung des
Gelenkknorpels bei der
Belastung im Stehen oder
Gehen.
Ist das Caput femoris
ungünstig gestellt, ist es
"dezentriert", dann ist der
Verschleiss des Gelenks
grösser als bei der normalen
Stellung. Dasselbe gilt auch
für andere Gelenke im
Axialsystem.
Grundeinstellung des
Hüftgelenks ist zwar
6/8
programmiert, doch es besteht eine Möglichkeit diese Grundeinstellung aktiv durch Lernen zu
korrigieren.
Es handelt sich dabei, wie auch bei JANDA, um bewusst durchgeführte Bewegungen beim Lernen mit
dem Unterschied, dass man sich nicht nach unten, sondern nach oben konzentriert.
Zur Veränderung der Grundeinstellung im Hüftgelenk benutzt man die kurzen Muskeln rund um das
Hüftgelenk, die auch zur Muskulatur des Beckenbodens gehören wie: M. piriformis, Mm. obturatorii
Mm. gemelli und M. quadratus femoris, welche die Rotation im Hüftgelenk beeinflussen. Diese
Muskeln entwickeln mehr kraft als M. quadratus plantae und haben deshalb auch ziemlich grossen
Einfluss auf die Fusswölbung. Nach meiner Meinung ist es notwendig beide Aspekte zu respektieren.
JANDA respektiert nicht die Rotationsstufe im Kniegelenk im Stehen, und auch nicht die Rotationsstufe
im Hüftgelenk; jedoch beide sind für die Fusswölbung von Bedeutung. Man kann beide Aspekte
während der Übung des Kleinen Fusses Zusammenfügen.
6. Veränderung des Programms einer Grundeinstellung im Gelenke
Für Veränderung der fehlerhaften Grundeinstellung im Gelenk gilt es, ein neues Programm
herzustellen. Dieses neue Programm muss im Gedächtnis fest verankert werden, damit man es
ansprechen könnte. Die Bildung eines neuen Programms ist ähnlicher Prozess wie bei der Bildung der
bedingten Reflexe bei PAWLOW.
Lernen oder bedingte Reflexe bilden, ist ungefähr dieselbe Tätigkeit. Dabei müssen gewisse
Zusammenhänge im Gedächtnis fixiert werden. Diese Zusammenhänge sollen später leicht
ansprechbar sein und als programmierte Bewegungen ablaufen.
Die Bewegung die man als Programm zu lernen ist, muss man mit positiver Emotion verknüpfen.
Dadurch entsteht erst eine feste Bindung mit beabsichtigtem Ziel des Lernens wobei man die
Bewegung bewusst zu empfinden beginnt. Dieses bewusste Gefühl ermöglicht die Bildung einer
lebendigen eidetischen Vorstellung der geübten Bewegung. Man gewinnt auf diese Weise eine
Fähigkeit beliebige Muskeln im Körperschema individuell anzusprechen.
Mehrmalige Wiederholung dieser lebendigen und eidetischen Vorstellung der Bewegung gestaltet eine
Priorität dieser neuen Bewegung gegenüber den alten mangelhaften Bewegungen, die allmählich in
Vergessenheit geraten, weil sie den alten Vorrang verloren haben
Wenn wir diese Methode bei der Therapie verwenden, verändert sich nicht nur die Funktion, sondern
auch die Form des Körpers also in unserem Falle nicht nur die Körperhaltung, sondern auch die
Fusswölbung.
Erst wenn diese neue Körperhaltung in die Aktivität des Täglichen Lebens eingegliedert ist als ein
ständiger Bestandteil der Bewegungsverhaltung, kann man die Übung als Erfolg bezeichnen.
7/8
Die Relation zwischen dem Patienten und dem Therapeuten realisiert sich aufgrund des physischen
sowie des mentalen Kontaktes. Diese Relation ähnelt sich dem Verhältnis zwischen dem Lehrer und
dem Schüler. Falls der Schüler etwas lernen soll, muss er am Stoff sowie am Lehrer Gefallen finden.
Deshalb ist ein Erfolg beim Lernen ein gemeinsames Werk beider Persönlichkeiten.
Aus dieser wechselseitigen Relation entwickelt sich eine anhaltende Verbindung, die den
therapeutischen Effekt beim Patienten sichert und ermöglicht auch eine selbständige Fortsetzung der
Therapie, weil der Patient schon weiss, wie er sich verhalten soll um Schwierigkeiten vorzubeugen.
In diesem Fall löste der Therapeut einen Prozess aus der sich selbständig weiter entwickelt und
erfordert nur selten eine Kontrolle. Das aktivierte limbische System wird zur Quelle der Energie zur
selbständigen Arbeit des Patienten an sich selbst.
Da der Patient durch Konzentrationsübungen die Fähigkeit erlangte, den Ablauf eigener Bewegung
wahrzunehmen, ist er imstande auch andere Vorgänge im Organismus bewusst zu fühlen. Er gewinnt
dadurch die Fähigkeit die Störungen die sich erst entwickeln und noch asymptomatisch ablaufen, zu
spüren und rechtzeitig verbeugende Massnahmen einzuleiten, welche die Progression der Krankheit
hemmen oder sogar aufhalten können. Er wird so zum Arzt für sich selbst.
Die Verbindung der physischen und psychischen Kontakte ist die wirksamste therapeutische Methode,
die man als Psychosomatik bezeichnet und dauernde therapeutische Effekte zur Folge hat. Denn sie
behandelt nicht nur die sichtbaren Symptome, sondern vor allem auch die dahinten stehenden
Ursachen.
Therapeuten legen einen besonderen Wert auf die exakte Durchführung der angewandten Technik.
Wirksamkeit einer therapeutischen Technik hängt jedoch nicht soviel von der angewandten Technik
ab, sondern mehr von der Art und Weise, wie man diese Technik oder Übung praktisch durchführt.
Nach meiner Meinung ist es wichtiger, wie man etwas macht als was man dabei macht. Einfacher
gesagt es ist wichtiger ob man den Menschen als ein Ganzes also psychosomatisch behandelt oder ob
man nur einzelne Funktionen oder Körperorgane nur somatisch aufs Korn nimmt.
Jeder Physiotherapeut muss deshalb auch gleichzeitig als ein Psychotherapeut tätig sein, sonst ist sein
Zutritt zum Patienten nur einseitig und deshalb nur begrenzt wirksam.
Doz. MuDr. FRANTISEK VÉLE, Jahodova' 113, Praha 10, CZ 10500
8/8