Erfolgreich Führen mit ethischer Verantwortung

24
Personal & Führung
Zielvereinbarungen und Bonizahlungen (Teil 1)
Erfolgreich Führen mit
ethischer Verantwortung
Unter welchen Voraussetzungen tragen Zielvereinbarungen dazu bei, den Krankenhausbetrieb patientenorientiert
und ethisch abgesichert zu führen? Nach welchen Prinzipien sind Zielvereinbarungen zu definieren und welche
ergänzenden Managementinstrumente unterstützen deren Erfolg? Unser Autor hat Antworten auf diese Fragen.
FÜHRUNG ALS ORGANISATIONSGESTÜTZTER PROZESS
Mitarbeiter entwickeln unternehmerisches Bewusstsein auf der Grundlage eines eigenständigen Delegationsbereiches, indem sie durch eigene Entscheidungen
sichtbare Resultate erreichen können.
Vereinbarung
von Programmen,
Verantwortungsstrukturen, Resultaten
(Patientennutzen, Kosten, Organisation)
Potenziale
Ziele
• Auftrag
• Hilfe
• Kontrolle
Delegation
Aufgabe
als aktives
Gestaltungsfeld
Mitarbeiter entwickeln
Fachqualifikation
Professionalisierung
Persönlichkeitsqualifikation
Selbstständigkeit
Kompetenz
Zusammenarbeit
Mitarbeiter führen
Führungsqualifikationen
Verantwortung
fallabschließende
Verantwortung
KVP-Verantwortung
Patientenrelevantes
Resultat
Ziele
setzen
delegationsbewusste Mitarbeiter entwickeln und einsetzen
Beurteilen
Steuern
Entwicklung,
Förderung
Quelle: von Eiff, Grafik: HCM
Abbildung 1: Der Delegationsbereich ist Voraussetzung für die Führung nach Zielvereinbarung.
Zielvereinbarungen sind ein in der industriellen Praxis oft verwendetes Führungsinstrument, mit dem Ziel, leistungsvariable Vergütungsanteile als Anreiz für Engagement und Arbeitserfolg zu nutzen. Führungskräfte und Mitarbeiter sollen mithilfe
dieses Instruments zu unternehmerischem
Denken und Handeln angehalten werden
und durch ihre Entscheidungen dazu beitragen, die strategischen Ziele des Unternehmens zu realisieren.
Obwohl dieser Führungsansatz auch
in der Industrie nicht unumstritten ist
(von Eiff 1992), haben sich zahlreiche Kliniken im Zuge einer zunehmenden Ökonomisierung des Medizinbetriebs dazu
entschlossen, das Konzept der Zielvereinbarungen (v.a. für Chefärzte) einzuführen.
Einerseits, um dem Kostendruck zu begegnen, andererseits, um das Wissen von
Medizinern für die strategische Positionierung der Klinik sowie die Umsetzung
von Wachstumsstrategien zu mobilisieren.
Allerdings häuften sich in den Jahren 2011 bis 2013 die öffentlich bekannt
gewordenen Fälle, in denen Zielvereinbarungen korrumptives Verhalten bewirkten. Offensichtlich zeigt die Praxis,
dass durch die Einführung von Zielvereinbarungen zur Steuerung des Medizinbetriebs soziale bzw. medizinethische Handlungsnormen durch Marktnormen ver-
drängt werden. Dies tritt insbesondere
dann auf, wenn die vereinbarten Ziele
dominant ökonomisch motiviert sind. Dies
bezieht sich auf die Mengenausweitung
ohne evidente Indikation, nicht medizinisch appropriate, aber mit hohen Erlösen
verbundene Prozeduren sowie auch die
Verwendung kostengünstiger Medizinprodukte, deren begrenzte Laufzeit vermeidbare Reoperationen (mit erneuerter Erlösgenerierung) erforderlich macht
(Beispiel: Schrittmacher).
Da das Führungskonzept des „Management by Objectives“ (MbO) eine Reihe von positiven Wirkungen erzeugt (z.B.
Motivationseffekt von Zielen), unternehHCM 5. Jg. Ausgabe 7-8/2014
Personal & Führung
merisches Bewusstsein, Abstimmung strategischer und operativer Ziele), stellt sich
die Frage, unter welchen Voraussetzungen Zielvereinbarungen dazu beitragen,
den Krankenhausbetrieb patientenorientiert und ethisch abgesichert zu führen.
Daneben ist von Interesse, nach welchen
Prinzipien Zielvereinbarungen zu definieren sind und welche ergänzenden Managementinstrumente den Erfolg von Zielvereinbarungen unterstützen.
Das Konzept Zielvereinbarung
Zielvereinbarungen sind ein wesentliches
Element des Führungskonzepts „Management by Objectives“. Die Anwendung des
Konzepts hat folgende Voraussetzungen:
• Einrichtung eines organisatorisch
abgrenzbaren Arbeitsbereiches,
der nach Aufgabe, Kompetenz und
Verantwortung überschneidungsfrei zu anderen Arbeitsbereichen
beschrieben ist (= Delegationsbereich, Abb. 1).
• Sicherstellung des Prinzips einer
delegationsorientierten Führung
(= partizipativer Führungsansatz).
• Definition von Zielen, die nach Inhalt (z.B. Durchführung von HüftOP), Ausmaß (z.B. mind. 50 Eingriffe) und Zeitbezug (z.B. innerhalb
eines Jahres) operationalisiert und
damit messbar gemacht werden.
• Etablierung regelmäßiger Zielvereinbarungsgespräche zwecks
Reflektion der Ergebnisse (Abweichungsanalyse).
• Transparentes Anreizsystem, aus
dem Belohnungs- und Sanktionsmechanismen erkennbar sind.
• Systematische Verknüpfung der
vereinbarten Arbeitsbereichsziele
mit den strategischen Zielen des
Unternehmens.
• Verknüpfung des Prozesses der
Zielvereinbarung und Abweichungsanalyse mit einem Personalentwicklungskonzept (Abb. 2).
• Der Leiter einer abgegrenzten,
nach Zielen geführten Organisationseinheit muss die Möglichkeit
haben, die Zielerreichung durch
eigene (autonome) Entscheidungen zu beeinflussen, indem er auf
alle leistungs- und kostenrelevanten bzw. Ziele beeinflussenden
Ressourcen Zugriff hat (= selbstständige Beeinflussbarkeit von
zielrelevanten Ressourcen).
Der Steuerungsansatz „Zielvereinbarungen“ als Bestandteil eines MbO-Führungssystems beinhaltet demnach drei Komponenten:
• Das zu erreichende Sachziel
(= Beitrag zum Unternehmensnutzen, z.B. Kostensenkung,
FÜHRUNG DURCH ZIELVEREINBARUNGEN
Durch Zielvereinbarungen werden Unternehmensziele auf die Abteilungsebene heruntergebrochen.
Die Verknüpfung mit Erfolgsboni soll die Bereitschaft zum Engagement für die Unternehmensziele
verstärken.
Krankenhausziele
Zieleanpassung
Ziele der med. Abteilung
Zielvereinbarung
Kritikgespräch
Abweichungsanalyse
Maßnahmendurchführung
Personalentwicklungsmaßnahmen
Zielerreichung
Leistungsbeurteilung
Bonuszahlung
Quelle: von Eiff, Grafik: HCM
Abbildung 2: Integration von Zielvereinbarungs- und Personalentwicklungssystem.
HCM 5. Jg. Ausgabe 7-8/2014
Patientenoutcome, Akquisition
von Einweisern).
• Der individuelle Anreiz als Motivationselement (Zielerreichung durch
besondere Leistung wird honoriert;
Beitrag zum individuellen Nutzen
des Mitarbeiters) der Führungskraft in Form materieller und immaterieller Vorteile; z.B. Bonuszahlung, Gehaltsnebenleistung, Zuweisung von Forschungsgeldern).
• Der Aspekt der Personalentwicklung. Auf Basis des Erfüllungsgrades der vereinbarten Ziele und der
Art der Herangehensweise an die
Zielerfüllung (z.B. Berücksichtigung ethischer Maxime) wird eine
Leistungsbeurteilung durchgeführt, die individuelle Personalentwicklungsmaßnahmen nach
sich zieht.
Das MbO-Konzept verbindet demnach die
Führungsaufgabe (Abb. 3), den Mitarbeiter
auf die Sachziele des Unternehmens zu
verpflichten (= Lokomotionsfunktion) mit
der Führungsaufgabe, auch individuelle
Ziele des Mitarbeiters (Arbeitszeit, Arbeitsumgebung, Personalentwicklung) gelten zu lassen (= Kohäsionsfunktion).
Zielvereinbarung und
kontraproduktive Wirkungen
Zielvereinbarungen basieren auf den folgenden Überlegungen:
• Ziele, die nach Inhalt, Ausmaß und
Zeitbezug eindeutig operationalisiert sind, lassen eine klare Erfolgsmessung zu und sind damit
die Grundlage bzw. Voraussetzung
für eine delegationsorientierte dezentralisierte Führung. Eine solche
Anforderung erfüllt z.B. das Ziel:
„Steigerung der Anzahl von Einweisern im Jahr 2014 gegenüber
dem Vorjahr um zehn Prozent.“
• Ziele haben motivierenden Charakter und lösen damit Leistungsanreize aus.
• Ziele werden mit Anreizen verbunden, die für die Beteiligten
einen individuellen Nutzen erbringen (z.B. höheres Entgelt).
• Die Zielsetzung ist verbunden mit
der Prioritätensetzung, wodurch
Entscheidungsprozesse auf den
Unternehmensnutzen fokussiert
25
26
Personal & Führung
Zielvereinbarungen mit eindeutig ökonomischem Bezug bewirken das Phänomen des „Fraud Triangel“. Danach kommt
es zu vorsätzlichen (ethischen) Regelverletzungen im Medizinbetrieb, wenn sie durch
„Gelegenheit“, „Druck/Motiv“ und „Rechtfertigungsmöglichkeit“ begünstigt werden.
Literatur
von Eiff W. (Hrsg) (2014) Ethik
und Ökonomie in der Medizin.
Heidelberg: medhochzwei-Verlag
und organisatorisch vereinfacht
werden.
Dahinter steht die Maxime, Leistungsträger an deren Erfolg zu beteiligen. Zielvereinbarungen erzeugen aber auch Phänomene, die zu ungeplanten Fehlsteuerungen führen können und sich damit kontraproduktiv i.S.d. übergeordneten Unternehmensziele auswirken.
Das „WYGIWYM-Phänomen“ (= What
you get is what you measure) beschreibt
das Verhalten, die Zielerfüllung zur absoluten Handlungsmaxime zu machen,
mehr oder weniger ohne Rücksicht auf
andere Entscheidungskriterien, wie z.B.
Opportunitätskosten, Ressourcenabnutzung, Risiken für Patienten, Arbeitsverdichtung für Mitarbeiter.
Die Erfolgsbeteiligung ist nicht identisch mit Anerkennung von Engagement.
Letzteres kann hoch sein, aber aufgrund
nicht vorhersehbarer Einflüsse des Marktes (z.B. neues OP-Verfahren in einem
Konkurrenzkrankenhaus, Verschlechterung
der Vergütungssituation wegen DRG-Absenkung) dennoch nicht zum geplanten
Erfolg führen.
Gelegenheit
Die Gelegenheit bietet sich aufgrund von
Fehlern im System, insbesondere von Lücken im Überwachungssystem. Wenn eine Entscheidung (z.B. über die Zuteilung
eines Spenderorgans) unkontrolliert durch
eine zweite unabhängige Person von einem Arzt alleine getroffen werden könnte, kann dies den Einkäufer dazu verleiten,
einen Patienten zu bevorzugen, von dem
er Zuwendungen erhielt oder dem er aus
anderen (z.B. privaten) Gründen besonders zugeneigt ist. Auch wenn die Entscheidung über die Notwendigkeit einer
Operation nicht durch ein transparentes
Zweitmeinungsverfahren abgesichert ist,
kann es dazu kommen, dass OP-Entscheidungen „großzügiger“ getroffen werden.
Druck/Motiv
Druck durch einen Vorgesetzten wie dem
Geschäftsführer, der vom Arzt verlangt,
Patienten grundsätzlich nicht unterhalb
der Grenzverweildauer zu entlassen und
diese Anweisung mit einem Anreiz-/Sanktionssystem verbindet (Wettbewerb der
Stationen um die geringste Zahl von Unterlieger-Patienten). Das sorgt offiziell für ein
Motiv zum Non-Compliance-Verhalten.
Rechtfertigungsmöglichkeiten
Geeignete Rahmenbedingungen führen
dazu, dass Fehler bzw. nicht der Compliance gerechte Verhaltensformen automatisch entschuldbar sind, weil sie ursächlich immer einer nicht änderbaren Systembedingung zugerechnet werden
können. Die Zahlung von Kopfprämien
an Zuweiser wird damit begründet, dass
es „alle so machen“ und dass mit dieser
Zahlung keinerlei Qualitätsprobleme einhergehen. Die kostenlose Überlassung
von medizinischen Geräten vom Krankenhaus an den Vertragsarzt wird mit der Verbesserung der Behandlungsqualität im
Netzverbund argumentiert. Die Operation eines Hüftpatienten wird durchgeführt, um die „Ziele der Geschäftsführung“
zu erreichen, obwohl die Diagnose (z.B.
auf Basis des WOMAC-Score) keine eindeutige Indikation zur Operation zulässt.
Zielvereinbarungen sind als Steuerungsinstrument im Medizinbetrieb nur
begrenzt einsetzbar. Insbesondere die dominante Vorgabe ökonomisch motivierter Anreize führt automatisch zu ethischen Verwerfungen, wie Negativbeispiele aus der Praxis zeigen (siehe den Skandal
um Manipulationen bei Organtransplantationen in Regensburg und Göttingen).
FUNKTIONEN DER FÜHRUNG
Erfolgreiche Führung pflegt und sichert den Gruppenzusammenhalt durch Berücksichtigung individueller Interessen (Wir-Gefühl; Kohäsionsfunktion) und
hält die Gruppe in Richtung auf das Leistungsziel in Bewegung (Unternehmensloyalität; Lokomotionsfunktion).
Interessen der
Mitarbeiter
Menschorientierung
intrinsische
Motivation
Gruppe
Wir-Gefühl
durch konfliktarme/stressarme
Arbeitsbedingungen
Ziel der
Führung
Kohäsionsfunktion
Lokomotionsfunktion
Verfolgung von strategischen Unternehmenszielen, die das langfristige Überleben sichern,
insbesondere auch die Orientierung an ökonomischen Belangen
Unternehmensinteressen,
Produktivität, Leistung
Quelle: von Eiff, Grafik: HCM
Abbildung 3: Führung muss die Sachziele des Unternehmens mit den individuellen Erwartungen der (leitenden) Mitarbeiter in Einklang bringen.
HCM 5. Jg. Ausgabe 7-8/2014
Personal & Führung
27
FÜHRUNGSVERHALTEN
stark
9.9: Hohe Arbeitsleistung von
begeisterten Mitarbeitern.
Verfolgung gemeinsamer Ziele
führt zu Vertrauen und Respekt.
Leistung durch Kooperation,
Delegation; Transparenz und
Interessenausgleich
9
1.9
9.9
8
Mitarbeiterorientierung
Fokus auf familiengerechte
und an individuellen
Karriereinteressenorientierte
Arbeitsbedingungen
7
6
5.5
5
9.1: Befehl und Gehorsam; Konflikte
werden gelöst, indem sie dem
Leistungsziel untergeordnet
werden; MA-Verhalten ist auf
direkt wirkende Anreize ausgerichtet: Leistung bestimmt
Entgelt
4
3
2
1.1
1
1
schwach
1.1: Aktives Engagement lohnt
nicht; Fehlervermeidung und
Fehlerverhinderung; nicht auffallen
9.1
2
3
4
5
6
7
Aufgabenorientierung
1.9: Berücksichtigung der Motive der
MA bewirkt angenehme Atmosphäre und konfliktfreie Arbeitsweise
8
9
stark
Fokus auf Wirtschaftlichkeitsziele
5.5: Pragmatische, opportunistische Position; Konflikte beschwichtigen; Anweisung und Kontrolle
Quelle: von Eiff, Grafik: HCM
Abbildung 4: Das GRID-Konzept fokussiert auf fünf gegeneinander abgrenzbare Führungsstile.
Zielvereinbarungen haben nur dann produktive Wirkung im Medizinbetrieb, wenn
jede Auswahlentscheidung unter alternativ möglichen Maßnahmen neben dem
erreichbaren Zielbetrag und seiner Abweichung gegenüber der Zielvorgabe (in
der Regel das ökonomische Ziel) auch die
Erfüllung ethischer Handlungsleitlinien
(z.B. „primum nihil nocere“) berücksichtigt. Insofern ist das Führungssystem auf
die ethischen Anforderungen des Klinikbetriebs anzupassen.
Foto: privat
Erfahrungen aus der
industriellen Praxis
Die Anwendung von Zielvereinbarungen
hat sich in der industriellen Praxis nur begrenzt bewährt. Insbesondere zeigte sich,
dass die dominante Orientierung an den
klassischen Zieldimensionen Ertrag (Kostensenkung, Erlössteigerung) und Marktanteil (Mengenausdehnung) einen Beitrag zur kurzfristigen Gewinnsteigerung
ermöglicht. Dagegen wurde aber auch
deutlich, dass die langfristigen, für die
Existenzsicherung des Unternehmens
wichtige Leistungsdimensionen, wie z.B.
Qualität, Kundenorientierung, nach ethischen Grundsätzen handeln, kontinuierliHCM 5. Jg. Ausgabe 7-8/2014
che Investitionen in Mitarbeiterqualifikation, Prozesssicherheit und Umwelt auf
der Strecke blieben. Studien über das Entscheidungsverhalten von Managern zeigen, dass die Knüpfung von Bonizahlungen an finanzwirtschaftliche Erfolgskennzahlen (z.B. Return on Investment) die
Manager dazu verleitet, ihre Investitionsentscheidungen nicht an der langfristigen
Existenzsicherung des Unternehmens und
am Wohl der Kunden (Investition in Qualität, Kundenorientierung) auszurichten,
sondern kurzfristige Erfolge i.S. des Shareholder-Value („Quartalszahlen-Orientierung“) zu erzielen. Dies wird in der Regel
erreicht durch Personalabbau (Arbeitsverdichtung), Investitionsvermeidung und
unreflektiertes Outsourcing.
Anreizsysteme etabliert, die Engagementbereitschaft und Motivation beim Mitarbeiter auslösen, trägt zur nachhaltigen
Unternehmensentwicklung bei. Dabei geht
es um die zentrale Frage, wie in einem Unternehmen (besser: einer Unternehmenskultur) mit Konflikten (d.h. z.B. mit Fehlern, konfliktären Meinungen, Unzufriedenheit mit Arbeitsbedingungen) umgegangen wird.
Das GRID-Modell ist in zahlreichen
Industrieunternehmen das Führungskonzept der Wahl und dient auch als Instrument der Organisationsentwicklung.
Lesen Sie in der nächsten Ausgabe von HCM,
wie sich das GRID-Konzept auf den Klinikbereich übertragen lässt und ethisch orientierte
Zielvereinbarungen aussehen können. Hier fin-
Das GRID-Konzept
Das GRID-Konzept geht davon aus, dass
Führung im Spannungsfeld zwischen
Sachzielen des Unternehmens und Wettbewerbsherausforderungen des Marktes
einerseits sowie den individuellen Interessen von Mitarbeitern andererseits agiert
(Abb. 4). Eine Unternehmensführung, der
es gelingt, die Mitarbeiter für die Sachziele des Unternehmens zu begeistern und
den Sie auch weiterführende Literaturhinweise.
UniV-Prof. Dr. Dr.
Wilfried von Eiff
Center for Health Care
Management and Regulation HHL Leipzig Graduate
School of Management und
Leiter des Centrums für KrankenhausManagement (CKM, Münster), Kontakt:
[email protected]