Far from Fear e.V.

Far from Fear e.V.
Kirchbergstraße 14, 35768 Siegbach
Telefon: +49 (0)2778 / 69780, Fax: +49 (0)2778 / 6962665
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Homepage:
Gewünschter Mitgliedbeitrag
Jahresbeitrag _______ EUR
(der jährliche Mindestbeitrag beträgt
EUR 40,00 für Einzelpersonen)
Zahlungsweise
Erlaubnis zum Einzug per
Lastschrift (Zutreffendes
bitte ankreuzen)
□ Ja
□ Nein
□ jährlich
□ halbjährlich
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die
von mir zu entrichtenden Zahlungen bei
Fälligkeit von nachstehendem Konto durch
Lastschrift einzuziehen.
Bankinstitut
Bankleitzahl
Kontonummer
(Unsere Bankverbindung: siehe unten)
Ihre Unterschrift:
Ich überweise selbst
(Zutreffendes bitte
ankreuzen)
□ Ja □ Nein
Haben Sie ein
Haustier?
(Zutreffendes bitte
ankreuzen)
□ Ja □ Nein
und zwar:
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Ort, Datum
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Unterschrift
Far from Fear e.V. - Kto-Nr.: 117035832 - Nassauische Sparkasse - BLZ: 510 500 15
Far from Fear ist ein als gemeinnützig anerkannter Verein.