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Frakturen des proximalen Metatarsale V
ie C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg Fu ß- un Frakturen des proximalen Metatarsale V – Neue Klassifikation und Behandlungsempfehlungen basierend auf der aktuellen Evidenz H. Polzer & W.C. Prall un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Geschichte Jones (1902) Ann Surg 35:697 C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Epidemiologie Die Meisten Frakturen des Fußes betreffen die Metatarsalia • Inzidenz ca. 67 / 100.000 Einwohner / Jahr • Bezogen auf München > 1000 Frakturen pro Jahr • In ca. 70% MT V betroffen – davon ca. 80% an der Basis Fu ß- un • Petrisor (2006) Foot Ankle Int 27:172 un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Klassifikation? Therapie? un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Klassifikation? Therapie? un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Klassifikation? Therapie? un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Klassifikation? Therapie? un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Von auswärts zugewiesen – Klassifikation? Therapie? C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Verschiedene Frakturtypen Unterschiedliche Lokalisation • Heilungstendenz? • Unfallmechanismus? • Therapie? Fu ß- un • Plantarfaszie un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Anatomie Kuboid Kuboid Metatarsale IV Metatarsale V Fu ß- un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Anatomie • „Wasserscheide“ in proximaler Diaphyse Smith (1992) Foot Ankle 13:143 C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Klassifikation – Stewart (1960) 1. Abrißfraktur der Tuberositas …“do well without exception“…1 2. Fraktur proximale Diaphyse (Jones Fraktur) 1 Fu ß- un ….“unite slowly and bone grafting may be required“… 1 2 Stewart (1960) Clin Orthop 19:190 1 Dameron (1975) JBJS 57-A:788 C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Klassifikation - Lawrence und Botte (1993) Gebräuchlichste Klassifikation • Basierend auf retrospektiven Fallserien • Entsprechende Therapieempfehlungen Fu ß- un • 2 1 Avulsionsfraktur 2 Jones Fraktur 3 3 Diaphysäre Streßfraktur 1 Lawrence and Botte (1993) Foot Ankle 14:358 C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Unterschiedliche Namen bei gleicher Lokalisation Stewart (1960) „Jones Fraktur“ Lawrence (1993) „Diaphysäre Streßfraktur“ Fu ß- un Mologne (2005) „Wahre Jones Fraktur“ C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Unterschiedliche Namen bei gleicher Lokalisation Stewart (1960) „Avulsionsfraktur“ Lawrence (1993) „Jones Fraktur“ Fu ß- un Ding (2012) „Pseudo Jones Fraktur“ 1. C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Therapieempfehlungen seit Lawrence & Botte „Avulsionsfraktur“ Nicht disloziert – Gehgips Dislokation >2mm oder 30% der Kubo-metatarsalen Gelenkfläche – ORIF 2. „Jones Fraktur“ 1 2 3 ß- „Diaphysäre Streßfraktur“ Fu 3. un 6-8 Wochen Entlastung im Unterschenkelgips Je nach Aktivitätslevel – OP oder 6-8 Wochen Entlastung im Unterschenkelgips Lawrence and Botte (1993) Foot Ankle 14:358 Zwitser (2010) Injury 41:555 • C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Problem Verschiedene Klassifikationen 2 oder 3 Zone 2- und mehrfragmentär Intra- und extraartikulär • Verwirrende Namensgebung • Fu ß- un Avulsionsfraktur, Tuberositasfraktur, Fraktur Proc. Styloideus, Jones- Fraktur, „wahre“ Jones Fraktur, Pseudo Jones Fraktur, diaphysäre Stressfraktur, usw. Irreführende Therapieempfehlungen • C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Fragestellung Überprüfung der Klassifikation von Lawrence und Botte Prospektive vergleichende Studien: Gleiche Therapie – unterschiedliche Frakturlokalisation • Unterschiedliche Therapie – gleiche Frakturlokalisation Fu ß- un • ? C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Material und Methoden Systematische Literaturrecherche bis März 2011 (Embase, Medline, Cochrane library, Handsuche) • Suchbegriffe „metatarsal” AND „fracture” OR „injury” „metatarsal bones / injuries” [MeSH] OR „metatarsal bones/surgery” [MeSH] • Selektion durch 2 unabhänige Untersucher • Evidenzlevel und Coleman Methodology Score 1 Fu ß- un • 1 Coleman (2000) Scand J Med Sci Sports 10:2 un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Ergebnis - Literatursuche Gösele (1997) EvidenzLevel Radiologische Konsolidierung Ergebnis 90% - 6 Wo Kein Unterschied Zone 1 (37) II Zone 2 (13) Van Aaken II (2007) II Zone 1 (15) Ø 7 Wo Zone 2 (8) Ø 7 Wo Zone 1 (50) Intra- vs. extraartikulär Dislokation <2mm> 83% - 12 Wo 100% Ø Beschwerden Kein Unterschied Kein Unterschied Fu ß- Egol (2007) Lokalisation (Patienten) un Studie C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Gleiche Therapie – unterschiedliche Lokalisation • Alle Funktionelle Therapie • Keine Unterschiede für Frakturen in Zone 1 oder 2 • Auch für mehrfragmentäre, intraartikuläre, dislozierte Frakturen Gleiche Therapie – Zone 1 vs. 2 2 Gösele (1997) C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie 1 Funktionelle Therapie • Zone 1 vs. Zone 2 (50 Pat.) mehrfragmentäre und intraartikuläre Frakturen • 19 Tage bis Rückkehr Arbeit • Konsolidierung von 90% nach 6 Wo • Fazit: …“überraschenderweise heilen alle, auch komplexe Frakturen, problemlos mittels funktioneller Therapie“…. Fu ß- un • Gösele (1997) Swiss Surg 3:81 Gleiche Therapie – Zone 1 vs. 2 2 C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie 1 van Aaken (2007) • Funktionelle Therapie • Zone 1 (15 Pat.) vs. Zone 2 (8 Pat.) Rückkehr Arbeit Zone 2 20,7 T 4T 7 Wo 7 Wo • Fu ß- un Konsolidierung Zone 1 Fazit: Vergleichbare Ergebnisse für Zone 1 und 2 van Aaken (2007) Rev Med Suisse 3:1792 1 Egol (2007) C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Gleiche Therapie – komplexe # Zone 1 Funktionelle Therapie • Zone 1 Intra- (25 Pat.) vs. Extraartikulär (25. Pat.) Dislokation < 2mm (34 Pat.) vs. > 2mm (16 Pat.) • 22 Tage bis Rückkehr Arbeit • Nach 12 Wo Konsolidierung von 83% 100% beschwerdefrei • Fazit: Keine Unterschiede für Dislokation oder Gelenkbeteiligung Fu ß- un • Egol (2007) Foot Ankle Int 28:581 Unterschiedliche Therapie – Zone 1 + 2 2 Wiener (1997) Radiologische Konsolidierung Rückkehr volle Aktivität 43 T 46 T Funkt. Therapie 45 T 33 T Tubi grip 88% -12 Wo Gips I I Plaster slipper 90% -12 Wo Ergebnis Funktionelle Therapie – schnellere Rückkehr zur vollen Aktivität Nach 2 Wochen Plast. besser (AOFAS) Nach 6 + 12 Wochen keine Unterschiede Fu ß- Gray (2008) Evidenz- Therapie Level un Studie C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie 1 • Fazit: Funktionelle Therapie = schnellere Rückkehr zur vollen Aktivität als Gips 1 2 Wiener (1997) Unterschenkelgips (30 Pat.) vs. Funktionelle Therapie (30 Pat.) Gips Funkt. Therapie Rückkehr volle Aktivität 46 Tage 33 Tage Konsolidierung 46 Tage 45 Tage • Fu ß- un • C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Unterschiedliche Therapie – Zone 1 + 2 Fazit: Funktionelle Therapie – schnellere Rückkehr zur vollen Aktivität bei gleicher Konsolidierung Wiener (1997) Foot Ankle Int 18:267 Unterschiedliche Therapie – Zone 1 Gray (2008) • C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie 1 Plaster Slipper (20 Pat.) vs. Tubi grip (17 Pat.) AOFAS nach 6 Wo Tubi grip 90 84 90% 88% Fu ß- un Konsolidierung 12 Wo Plaster slipper • 1 Pat. (Tubi grip) persistierende Sz – OP • Fazit: Vergleichbare Ergebnisse für Plaster Slipper - Tubi grip Gray (2008) Foot 18:156 Unterschiedliche Therapie – Zone 3 C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie 3 Mologne (2005) • Intramedulläre Schraube (19 Pat.) vs. Gips (18 Pat.) Rückkehr Sport OP + 2 Wo Teilbelastung 5% 8 Wo Gips + 8 Wo Entlastung 44% 16 Wo Fu ß- un Versager • Fazit: Operative Therapie = Signifikant bessere Heilung und schnellere Rückkehr zu Sport Mologne (2005) Am J Sports Med 33:970 C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Zusammenfassung – Klassifikation 3 Zonen nicht sinnvoll, da kein Unterschied in Zone 1 + 2 • → Unterteilung in 2 Frakturentitäten Fu ß- un • Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626 • C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Zusammenfassung –Benennung Metaphysäre Frakturen un Bis dist. Ende Artikulation MT IV – V ß- Metadiaphysäre Frakturen Fu • Dist. Ende Artikulation MT IV – V oder gerade distal davon Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626 C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Zusammenfassung - Metaphysäre Fraktur Funktionelle Therapie (schmerzabhängige Vollbelastung) • Auch bei komplexen Frakturen (mehrfragmentär, intraartikulär, disloziert) • Keine Röntgenkontrollen bei rückläufigen Beschwerden • Arbeitsfähig nach ca. 21 Tagen Fu ß- un • Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626 C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ie Zusammenfassung - Metadiaphysäre Fraktur Operation empfohlen! • Intramedulläre Schraubenosteosynthese • 2 Wochen Teilbelastung dann schmerzadaptierte Vollbelastung • Rückkehr zum Sport nach ca. 8 Wochen Fu ß- un • Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626 un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Klassifikation? Therapie? un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Nach 6 Wochen un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Klassifikation? Therapie? un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Nach 6 Wochen un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Klassifikation? Therapie? un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Nach 8 Wochen un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Von auswärts zugewiesen – Klassifikation? Therapie? un C dS am p r LM pu ung U s In ge M n le ün en nk ch sta ch en d iru t rg ß- Fu ie Verlauf
