BULLETIN

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BULLETIN

SCHWEIZER KREBS-
BULLETIN
SUISSE DU CANCER
SAKK
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung
NICER
National Institute for Cancer Epidemiology and Registration
SPOG
Schweizerische Pädiatrische Onkologie Gruppe
KLS/LSC
Krebsliga Schweiz / Ligue suisse contre le cancer
ISREC
Institut Suisse de Recherche Expérimentale sur le Cancer
SASRO
Scientific Association of Swiss Radiation Oncology
SGO
Schweizerische Gesellschaft für Onkologie
OPS
Onkologiepflege Schweiz
SGPO
Schweizerische Gesellschaft für Psycho-Onkologie
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
September 2009
Nr. 3
Erscheint: Vierteljährlich
Jahrgang 29
Auflage 3200 *1
Le premier choix en deuxième ligne NSCLC
10/2008
Tarceva agit lors d’adénocarcinome et de carcinome épidermoïde*
Tarceva® (erlotinibe). Indication: Traitement de patients souffrant de cancer du poumon non à petites cellules localement évolué ou métastatique, après échec d’au moins une chimiothérapie. Posologie/Mode
d’emploi: La dose recommandée de Tarceva est de 150 mg une fois par jour. Elle doit être prise au moins une heure avant ou au plus tôt deux heures après les repas. Contre-indications: Hypersensibilité au
principe actif ou à l’un des excipients conformément à la composition. Mises en garde et précautions: Symptômes pulmonaires aigus d’apparition nouvelle et/ou une aggravation inexplicable de tels symptômes - dyspnée, toux et fièvre, par exemple; apparition de diarrhée; taux accrus de transaminases; intolérance au galactose; trouble de la glucuroconjugaison; affection hépatique préexistante ou un traitement
hépatotoxique associé. Interactions: Inhibiteurs des CYP3A4 et CYP1A2, inducteurs du CYP3A4. Effets indésirables: Infection, anorexie, conjonctivite, kératite, dyspnée, toux, diarrhée, nausées, vomissements,
stomatite, douleur abdominale, hémorragies gastro-intestinales, taux accrus d’ALT et d’AST, élévation du taux de bilirubine, éruption, prurit, sécheresse cutanée, fatigue. Présentation: Tarceva 150 mg, 30 comprimés pelliculés; Tarceva 100 mg, 30 comprimés pelliculés, Tarceva 25 mg, 30 comprimés pelliculés. Liste A. Pour de plus amples informations, veuillez consulter le compendium suisse des médicaments. Admis
par les caisses-maladie.
*Clark GM. Prognostic factors versus predictive factors: Examples from a clinical trial of erlotinib. Molecular Oncology (2008) 1:406-412
*2
Roche Pharma (Suisse) SA
4153 Reinach
Tél. 061 715 41 11, Fax 061 715 41 12
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
www.roche-oncology.ch
Band 29, Nr. 3/2009
Editorial
Basel – Lyon / Lyon – Basel
R. Herrmann
Pressespiegel
Allgemeine Artikel
Artikel zur Brustkrebsdebatte
185
187-196
199-205
Das aktuelle Thema: Should patients with breast cancer be treated
in specialized centers only?
Scientific report: Patterns of Care of Breast Cancer Patients 207-208
in Switzerland: a population based study
S. Ess, A. Savidan, C. Bouchardy et al.
Population-based cancer registries: their role in the
209-210
independent assessment of patterns of cancer care
G. Jundt, A. Bordoni, C. Bouchardy et al.
Why should we encourage Breast Units?
211
A. Costa
Some comments to the Pattern of Care Study
212
B. Thürlimann
Stellungnahme der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische 213
Onkologie zum Artikel «Brustkrebs Alarm» in Zeitung «Sonntag»
vom 21.6.2009
J. Nadig
Schwerpunktthema: Brustkrebs
New developments in breast conserving radiotherapy:
216-220
accelerated (partial) breast irradiation
K. Lössl
Comparable effectiveness from organised and opportunistic 223-226
mammography screening in Switzerland
J.-L.Bulliard, C. Ducros , C. Jemelin et al.
Originalartikel
Affronter le pire ennemi de la femme nicaraguayenne
S. Ferrari
229-231
SAKK – Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Klinische
Krebsforschung
Multizenterstudien, EK-Voten, Notifikationen – 233-234
das Schweizer System ist am Harmonisieren
P. Wenger
SAKK steigt auf EDC um
235-236
M. Helmers Walker
SAKK Aktuell
238-239
C. Britt
INHALTSVERZEICHNIS
NICER – National Institute for Cancer Epidemiology and
Registration
Thyroid - Hodgkin Disease
240-241
J.-M. Lutz, P. Pury
SPOG – Schweizerische Pädiatrische Onkologie Gruppe
Pharmacogenomic of busulfan in pediatric hematopoietic
stem cell transplantation: towards individualized therapy
M. Ansari, F. Gumy-Pause, H. Oszahin
242-244
KLS – Krebsliga Schweiz
Das Krebstelefon: Stütze, Brücke und Drehscheibe
247
La ligne InfoCancer: un soutien, une passerelle,
248-249
une plaque tournante
A. Fischer Schulthess
Mit Patienten über Krebs reden
250-251
Parler du cancer avec les patients
252-253
A. Fischer Schulthess
Information und Krankentaggeldversicherung als Armuts-Prävention 254
Information et assurance d’indemnités journalières
257
pour prévenir la pauvreté
E. Boss
Rückblick auf drei Jahre Förderung der Schweizer Krebsforschung 258
Regard en arrière sur trois années de promotion de la recherche 258
sur le cancer en Suisse
K. Bodenmüller
OPS – Onkologiepflege Schweiz
Maligne Wunden: Eine Umfrage bei Pflegenden in der
klinischen Praxis in der Schweiz
S. Probst
260-262
SGPO – Schweizerische Gesellschaft für Psycho-Onkologie
Die Schweizerische Gesellschaft Psychoonkologie
264-265
SGPO – neu im Gremium der mitherausgebenden
Organisationen des Schweizer Krebsbulletins
Arbeitsgruppe Kommunikation SGPO
Cooperative Groups
IELSG: meeting in Toronto, April 25-26, 2009
E. Zucca
International Breast Cancer Study Group IBCSG
S. Roux
267-268
270-271
Der seltene Fall
Meningeosis carcinomatosa bei Adenokarzinom des Duodenums273-276
A. Hirschi, R. Burkhard, H. Honegger
Bevorstehende onkologische Ereignisse
Schweizer Krebsbulletin – – Bulletin suisse du cancer
ISREC
Redaktion: Prof. Dr. Franco Cavalli
Koordination: Karin Lerch
Anschrift: Krebsbulletin, Istituto Oncologico della Svizzera Italiana (IOSI)
Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli, 6501 Bellinzona
Tel. 091/811 82 30, Fax 091/811 91 82, Email: [email protected]
Institut Suisse de Recherche Expérimentale sur le Cancer
Verantwortlich: Prof. Peter Beard, EPFL SV ISREC, SV 1532 - Station 19
1015 Lausanne, Tel. 021/693 07 31, Fax 021/693 07 70
Email: [email protected]
Verantwortlich: Chantal Britt, SAKK, Effingerstrasse 40
3008 Bern, Tel. 031/389 91 95, Fax 031/389 92 00
Scientific Association of Swiss Radiation Oncology
Responsible: Prof. Daniel Aebersold, Klinik für Radio-Onkologie
Inselspital, 3010 Bern, Tel. 031/632 26 32, Fax 031/632 48 85
Responsable: Dr. Jean-Michel Lutz, Institut de médecine sociale
et préventive, Registre genevois des tumeurs, 55 Bd de la Cluse
1205 Genève, Tel. 022/379 49 50, Fax 022/379 49 71
Schweizerische Gesellschaft für Onkologie / Société suisse d'oncologie
Verantwortlich: PD Dr. Caroline Maake, University of Zurich, Institute
of Anatomy, Winterthurerstrasse 190, 8057 Zurich, Tel. 044/635 53 38
SAKK
NICER
SPOG
SASRO
SGO
OPS
Präsident: PD Dr. Nicolas von der Weid, Unité d’onco-hématologie péd.
Service de Pédiatrie, CHUV, 1011 Lausanne, Tel. 021/314 13 34
Fax 021/314 33 32, Email: [email protected]
Verantwortlich: Irène Bachmann-Mettler
Geschäftsstelle Onkologiepflege Schweiz, Hirstigstrasse 13
8451 Kleinandelfingen, Tel. 052/301 21 89, Fax 052/317 39 80
Email: [email protected], www.onkologiepflege.ch
Krebsliga Schweiz / Ligue suisse contre le cancer
Verantwortlich: Kurt Bodenmüller, KLS, Effingerstrasse 40
Postfach 8219, 3001 Bern, Tel. 031/389 93 31, Fax 031/389 91 62
Sekretariat SGPO, c/o Krebsliga Schweiz, Effingerstr. 40, Postfach 8219
3001 Bern, Tel. 031 389 91 30, Fax 031 389 91 60
KLS
Eingabetermine 2009: Nr. 4/2009 13. Oktober
SGPO
278
Le traitement de deuxième ligne,
en association avec le docétaxel, du cancer
du sein évolué après un traitement par
des anthracyclines.
Le traitement ciblé
et préféré1 des patients
Traitement de première ligne du cancer
colorectal métastatique en monothérapie ou
en association avec l’oxaliplatine (XELOX),
avec ou sans Avastin® (Bevazicumab).
Traitement de deuxième ligne du cancer
colorectal métastatique en association
avec l’oxaliplatine (XELOX).
Le traitement adjuvant du cancer du
côlon de stade C selon Dukes lorsqu’une
monothérapie par une fluoropyrimidine
est indiquée.
1. Twelves et al. A randomised cross-overtrial comparing patient preference for oral capecitabine and 5-fluorouracil/leucovorin regimens in patients with advanced colorectal cancer. Annals of Oncology 2006, 17: 239-245.
Xeloda® – Principe actif: capécitabine. Composition: Comprimés pelliculés à 150 mg et 500 mg de capécitabine. Indications: Cancer colo-rectal: traitement adjuvant du cancer du colon de stade C selon Dukes lorsque une
monothérapie par une fluoropyrimidine est indiquée. Traitement de première ligne du cancer colorectal métastatique en monothérapie ou en association avec l’oxaliplatine (XELOX), avec ou sans bévacizumab. Traitement de
deuxième ligne du cancer colorectal métastatique en association avec l’oxaliplatine (XELOX). Cancer du sein: traitement de deuxième ligne, en association avec le docétaxel, du cancer du sein localement évolué ou métastatique
n’ayant pas répondu à une chimiothérapie cytotoxique à base d’anthracyclines.Traitement de troisième ligne du cancer du sein localement évolué ou métastatique, après échec d’un traitement par le paclitaxel et d’une chimiothérapie
à base d’anthracyclines. Contre-indications: Hypersensibilité au principe actif, à d’autres fluoropyrimidines ou à l’un des excipients. Carence connue en dihydropyrimidine déshydrogénase. Grossesse et allaitement: Insuffisance rénale
sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Insuffisance hépatique sévère (classe C de la classification de Child-Pugh).Traitement concomitant par la brivudine ou des substances apparentées. Interactions: Brivudine et analogues:
majoration de la toxicité de la capécitabine. Anticoagulants du type de la coumarine: modification des paramètres de la coagulation et/ou hémorragies. Phénytoïne: augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne
lors de la prise concomitante de capécitabine. Allopurinol: une administration concomitante doit être évitée. Leucovorine: influence sur la pharmacodynamique de la capécitabine. Précautions: Faire preuve de prudence en cas de
trouble de la fonction hépatique, de métastases hépatiques, d’hyperbilirubinémie, d’augmentation des taux d’enzymes hépatiques, d’insuffisance rénale, de cardiopathies, de troubles du rythme et d’angor. Catégorie de grossesse D.
Effets indésirables: diarrhée, nausées, vomissements, anorexie, hyperglycémie, stomatite, douleurs pelviennes, syndrome mainpied, dermatite, troubles de la pigmentation, fatigue, hyperbilirubinémie, augmentation de la créatinine
sérique, augmentation des taux d’ASAT (SGOT) et d’ALAT (SGPT), lymphopénie, thrombopénie, neutropénie, granulopénie, diminution de l’hémoglobine. Mode d’emploi: Posologie: 1250 mg/m2 resp. 1000 mg/m2 deux fois
par jour pendant 14 jours, période suivie d’une pause thérapeutique de 7 jours. Prendre les comprimés matin et soir avec de l’eau au cours des 30 minutes suivant un repas (dose journalière totale: 2500 mg/m2). En cas d’effets
indésirables, réduire progressivement la dose journalière totale. Présentation: Comprimés pelliculés de Xeloda® à 150 mg: 60; comprimés pelliculés de Xeloda® à 500 mg: 120. Liste A. Pour toute information supplémentaire,
notamment en ce qui concerne les contre-indications, les précautions, les effets indésirables et les interactions, veuillez consulter le Compendium Suisse des Médicaments (www.compendium.ch).
Tél. 061 715 43 86
*4
www.roche-pharma.ch
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
EDITORIAL
Basel – Lyon
Während ich diese Zeilen schreibe, befinde ich mich auf der Fahrt nach Lyon.
Seit mehr als drei Jahren bin ich im Auftrag der Schweizerischen Regierung
im Scientific Board der International Agency for Research on Cancer (IARC),
einer Unterorganisation der WHO. Sie betreibt das Forschungsinstitut in Lyon
mit Schwerpunkt Epidemiologie und epidemiologische Genetik. Ausserdem gibt
das IARC die sogenannten Bluebooks heraus. Das sind Klassifikationen von
Tumorgruppen basierend auf einem internationalen Konsensus.
Eines der letzten Bluebooks ist die neue «WHO Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues». Dies ist eine sehr eindrückliche Erweiterung der bisherigen Klassifikation um einige neue Entitäten. Die Lymphome werden jetzt in ca. 70 einzelne Diagnosen unterteilt. Diese Einteilung
basiert auf morphologischen, immunologischen, molekulargenetischen und zytogenetischen Kriterien. Auch für medizinische Laien ist es leicht einsehbar,
dass es hochspezialisierte Experten braucht, die sich sowohl auf der Seite der
Pathologie als auch im klinischen Bereich um diese Erkrankungen kümmern.
Warum ist das hier von Bedeutung?
Die WHO ist eine weltumfassende Organisation. Die Klassifikation in dieser
Form ist aber in ihrer Differenziertheit nur in hochentwickelten, ökonomisch
potenten Ländern anwendbar.
Nachdem ich diesen Einwand bei der letzten Sitzung des Scientific Council vorgebracht hatte, wurde ich jetzt vom Direktor des Instituts zu einer Sitzung mit
den Herausgebern der Bluebooks eingeladen.
Lyon – Basel
Wie ist dieses Gespräch gelaufen? Hier meine Notizen auf dem Rückweg: Zunächst war mir wichtig, den Herausgebern zu kommunizieren, dass sich hinter
meinem Einwand keine Kritik am auch von mir als hervorragend eingeschätzten
Werk versteckt. Einer der Herausgeber berichtete aus eigener Erfahrung von
einem Besuch in einem afrikanischen Land. Dort ist es manchmal sogar schwierig, eine HE-Färbung zu erhalten, ganz zu schweigen von Immunhistochemie
oder noch aufwendigeren Methoden.
Es wurde über Wege diskutiert, wie dieses Problem angegangen werden könnte.
Da sich die Möglichkeiten der einzelnen Länder und ihrer Institutionen sehr
unterscheiden, ist es wohl am besten, für die vorgeschlagenen diagnostischen
Abläufe jeweils einen Algorithmus zu schaffen, der eine Hierarchie der zu verwendenden Methoden abbildet. Darüber hinaus will man auch diagnostische
Techniken, die mit einem sehr geringen Aufwand durchgeführt werden können, stärker berücksichtigen, beispielsweise Feinnadelpunktionen oder auch
Stanzbiopsien.
Ich bin fest davon überzeugt, dass auch wir, die wir in einem Land leben, in
dem derartige Überlegungen im Moment noch keine Rolle spielen, etwas lernen können. Eher früher als später wird es auch bei uns zu Einschränkungen
kommen. Wenn wir uns keine Gedanken machen, wo Einschränkungen möglich sind, ohne dass die Qualität leidet, besteht die Gefahr, dass über unsere
Köpfe hinweg pauschale Kürzungen vorgenommen werden. Dann könnten wir
verpflichtet werden, auch auf sinnvolle Untersuchungen zu verzichten und es
bestünde die Gefahr einer Verschlechterung der Qualität der Patientinnen- und
Patientenbetreuung. Es wäre wünschenswert, wenn sich in der Schweiz die Leukämie- und Lymphomspezialisten, also Pathologen, Laborärzte und Kliniker,
über ein sinnvolles und rationales Diagnostikprogramm verständigen könnten,
bevor ein solches von den Krankenkassen diktiert wird.
Prof. Richard Herrmann
Präsident SAKK
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
185
Your partner in oncology
186
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
G066/04.08
www.novartisoncology.ch
PRESSESPIEGEL
Sind die Chefärzte
Abzocker?
Klinikdirektoren des Zürcher Universitätsspitals setzen ihre Arbeitskraft teilweise auch
für Privatgeschäfte ein. Das hat Tradition.
Zu ändern wäre es nur mit einer Radikallösung.
Chefärzte des Uni-Spitals verstehen sich gerne
als selbstständig Tätige, besonders die älteren
und die standesbewussten unter ihnen. Dieses
Selbstverständnis gründet in einer langen Tradition. Bis vor kurzem stellten die Chefärzte – notabene Angestellte des Kantons – ihren
Privatpatienten selber Rechnung. Von diesen
Honorareinkünften mussten sie dann dem Spital die Hälfte abgeben. Mit dem neuen Honorargesetz, welches das Volk vor zwei Jahren
guthiess, hat sich das geändert.
Zwar geht noch immer die Hälfte der Privathonorare in die allgemeine Betriebsrechnung;
doch nun verschickt nicht mehr der Arzt die
Rechnung, sondern das Spital. Allerdings nur
für stationäre Behandlungen. Ambulante Privatpatienten darf der Arzt noch immer selber
abrechnen. Auf diesen Kompromiss liessen
sich die Politiker ein, weil sonst das Gesetz zu
scheitern drohte. So wichtig ist den Chefärzten
ihre Selbstständigkeit.
Dieser Blick zurück erklärt ein Stück weit die
auseinanderklaffenden Meinungen über das
Gebaren von Chefärzten. Einige Uni-Professoren sind an Privatfirmen beteiligt und setzen
einen Teil ihrer Arbeitszeit für diese ein. Als
wenn ihre Aufgabe als Arzt, Forscher, Lehrer
und Leiter einer Klinik nicht schon gross genug wäre.
So haben der Kardiologe Thomas Lüscher
und der Gastroenterologe Michael Fried die
Privatpraxis Double Check gegründet, die mit
dem Logo des Uni-Spitals Vorsorgeuntersuchungen für reiche Ausländer anbietet. Und
der Nuklearmediziner Gustav von Schulthess
ist Teilhaber einer Firma, die Bilder für die
Pharmaindustrie auswertet. TA-Leser zeigten
sich darüber empört, der Vergleich mit den
Bankern – «Gier nach Geld und Macht» – war
schnell gemacht.
Die Chefärzte sind sich jedoch keiner Schuld
bewusst. Im Gegenteil. Sie sehen sich als engagierte Mediziner und stellen ihre Geschäfte
in ein positives Licht. Gustav von Schulthess
rühmt sich, zahlreiche Arbeitsplätze geschaffen zu haben und das Risiko dafür zu tragen.
Und Michael Fried ist der Ansicht, die Firma
Double Check trage zum Imagegewinn des
Uni-Spitals Zürich und des schweizerischen
Gesundheitswesens im Ausland bei.
Wer hat nun Recht? Die Frage lässt sich nicht
allgemein beantworten. Es kommt auf den
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Einzelfall an. Und auch da wird es schwierig,
solange die Chefärzte ihre Einkünfte nicht offenlegen. Was bekannt ist: Der Jahreslohn eines Uni-Chefarztes beträgt zirka 220 000 Franken. Das ist im Vergleich mit dem Schweizer
Durchschnittsangestellten sehr viel. Im Vergleich mit Chefs in andern Branchen oder mit
Spezialisten in Privatkliniken ist es aber eher
wenig.
Der Lohn ist allerdings nur das eine. Dazu
kommen Privathonorare, die je nach Fachdisziplin über einer halben Million oder auch
unter 100 000 Franken liegen können. In der
Diskussion um das Honorargesetz bezifferte
die Gesundheitsdirektion die Honorareinnahmen der Zürcher Chefärzte auf durchschnittlich 200 000 bis 300 000 Franken. Zusammengerechnet kommt man so auf Einkünfte, die
wohl als ausreichend und auch angemessen
bezeichnet werden können.
Die Personalverordnung der Universität lässt
es nun aber zu, dass Professoren einer Nebenbeschäftigung nachgehen, und zwar bis zu
einem Tag pro Woche. Dass dies einige tun,
ist also nicht anrüchig. Problematisch wird es
erst, wenn die privaten und die öffentlichen
Interessen nicht sauber auseinandergehalten
werden. Wenn nicht klar geregelt ist, was der
Professor auf eigene Rechnung machen darf,
ohne dass dem Spital damit ein Schaden entsteht, und inwieweit er seine Untergebenen
einspannen darf. In beiden erwähnten Fällen
fehlt die Transparenz. Es ist an der Spitalführung, sie herzustellen. Und zu kontrollieren,
ob die Regeln eingehalten werden.
Speziell heikel ist der Fall von Double Check,
sind doch Patienteninteressen direkt betroffen.
Wenn die Luxus-Privatklinik damit wirbt, dass
20 Uni-Professoren sich alle Zeit für ihre Kunden nehmen, fragt sich der Normalsterbliche,
wann er drankommt. Das riecht nach Zweiklassenmedizin.
Gelingt es nicht, saubere Lösungen zu finden,
bleibt die Radikallösung: bezahlte Nebenbeschäftigungen verbieten, die persönlichen Privathonorare abschaffen und dafür die Löhne
der Chefärzte erhöhen. Damit wären die Diskussionen vom Tisch.
Tages-Anzeiger, 6. Mai 2009
Uni-Spital:
Vetternwirtschaft
oder Wettbewerb?
Am Uni-Spital werden Aufträge für medizinische Grossgeräte unter der Hand vergeben –
unter dem Deckmantel der Forschung. Marktbeobachter sprechen von Vetternwirtschaft.
Wenn das Uni-Spital Millionenaufträge für
bildgebende Geräte wie Magnetresonanz- oder
Computertomografen an bevorzugte Lieferanten vergibt, beruft es sich auf die Bestimmungen der Welthandelsorganisation WTO, auf
die Interkantonale Vereinbarung über das öffentliche Beschaffungswesen (IVöB) und die
Submissionsverordnung des Kantons Zürich.
Forschungsdirektor Gregor Zünd vom UniSpital schrieb gestern auf der TA-Meinungsseite, laut diesen Regelwerken müssten Aufträge nicht öffentlich ausgeschrieben werden,
wenn die Geräte Forschungszwecken dienten.
Welche Ziele verfolgt die Interkantonale Vereinbarung über das öffentliche Beschaffungswesen? Es sind vier: Förderung des wirksamen
Wettbewerbs unter den Lieferanten, Gewährleistung einer unparteiischen Auftragsvergabe,
Sicherstellung der Transparenz im Vergabeverfahren sowie eine möglichst wirtschaftliche Verwendung von Steuergeldern.
Die Vereinbarung beschreibt vier Arten von
Auftragsvergaben:
• Beim offenen Verfahren wird der Auftrag
öffentlich ausgeschrieben. Alle Anbieter
können Angebote einreichen.
• Beim selektiven Verfahren wird der Auftrag ebenfalls öffentlich ausgeschrieben.
Alle Anbieter können einen Antrag auf
Teilnahme am Verfahren stellen. Zugelassen wird, wer bestimmte Eignungskriterien erfüllt.
• Beim Einladungsverfahren gibt es keine
öffentliche Ausschreibung. Der Auftraggeber lädt bestimmte Firmen direkt zur
Abgabe eines Angebots ein, wenn möglich mindestens drei.
• Beim freihändigen Verfahren vergibt
der Auftraggeber den Auftrag ohne Ausschreibung direkt an einen Lieferanten.
Laut Reglement können Aufträge nur «in besonderen Fällen» im freihändigen Verfahren
vergeben werden. Und nur dann, wenn dies
nicht mit der Absicht geschieht, «den grösstmöglichen Wettbewerb unter den Anbietern zu
verhindern». Zu den «besonderen Fällen» gehört die Auftragsvergabe für Geräte, die einem
«bestimmten Forschungs-, Versuchs-, Studien- oder Neuentwicklungsauftrag» dienen.
Mit dieser Klausel soll sichergestellt werden,
dass geistiges Eigentum geschützt bleibt. Auf
diesen Passus beruft sich das Uni-Spital.
Gemäss Angaben des Uni-Spitals sind seit
2004 für rund 27 Millionen Franken Grossgeräte im Bereich der Bildgebung beschafft worden. Vier Anbieter seien zum Zug gekommen:
Philips (50 Prozent des Auftragsvolumens),
General Electric (GE, 15 Prozent), Varian (22
Prozent) und Siemens (13 Prozent). Wie aber
sind diese Aufträge vergeben worden? Offen?
Selektiv? Per Einladung? Freihändig?
187
PRESSESPIEGEL
Laut Gesetz muss der Kanton die Einhaltung
der Vergabebestimmungen «vor und nach dem
Zuschlag» überwachen. Im Fall des Uni-Spitals sind die Gesundheits- und die Bildungsdirektion gemeinsam für die Kontrolle zuständig. Urs Rüegg, Sprecher der Gesundheitsdirektion, kann aber auch nach Rücksprache
mit der Bildungsdirektion nicht sagen, welche
Aufträge nach welchen Verfahren vergeben
worden sind: «Dazu führen wir im Rahmen
der Aufsichtstätigkeit keine Statistik.»
Das Gesetz sieht im Weiteren vor, dass der
Kanton Sanktionen ergreift, wenn Vergabebestimmungen verletzt werden. Hat der Kanton
seit 2004 im Zusammenhang mit dem UniSpital jemals Sanktionen ergriffen? Rüegg
verneint: «Wir haben keine Hinweise darauf,
dass die Auftragsvergaben nicht korrekt erfolgen.»
Dritte Frage: Akzeptiert es der Kanton, dass
Professor Gustav von Schulthess als Chefarzt
der Klinik für Nuklearmedizin und Bereichsleiter Bildgebende Verfahren Investitionsanträge für medizinische Grossgeräte stellt, obwohl er als Berater von GE zugleich Honorare
dieser Firma bezieht? Rüegg: «Wir haben keine Hinweise auf missbräuchliches Verhalten.»
Ein langjähriger Branchenkenner spricht in
Zusammenhang mit den Auftragsvergaben
am Uni-Spital von einer «totalen Vetternwirtschaft unter dem Deckmantel von Forschung
und Entwicklung». Der Wettbewerb unter den
Anbietern werde nicht gefördert, sondern im
Gegenteil verhindert. Die Auftragsvergaben
seien völlig intransparent. Der Informant
möchte nicht namentlich genannt werden, wie
auch andere Firmenvertreter ihre Namen nicht
in der Zeitung sehen wollen. Das Thema sei zu
heikel; es stehe viel Geld auf dem Spiel.
Vom Grundsatz her funktioniert die Auftragsvergabe offenbar so: Jede Firma bekommt ihr
Stück vom Kuchen. Siemens beispielsweise
hat im Bereich Computertomografie im In
stitut für Diagnostische Radiologie die besten
Karten. Philips ist unbestritten die Nummer
eins im Institut für Biomedizinische Technologie. GE wiederum hat die Nase überall dort
vorn, wo ihr Berater Gustav von Schulthess
seinen Einfluss geltend macht.
Die Aussage von Gregor Zünd, wonach das
Uni-Spital «gezielt mit verschiedenen Herstellern zusammenarbeitet, um die Abhängigkeit
von einem einzigen Lieferanten zu vermeiden», stimmt nur bis zum Komma. Die Profiteure dieser Planwirtschaft seien die Lieferanten in ihren geschützten Sektoren sowie die auf
mancherlei Weise umworbenen Professoren,
sagt der Branchenkenner. Die Folge: Unnötig
hohe Kosten, also eine Verschleuderung von
188
Steuergeldern. Die Absprachen führten auch
dazu, dass kaum ein Lieferant gegen Auftragsvergaben rekurriere; er kompromittiere damit
nur seine eigenen Chancen bei der nächsten
«Fütterung». Das sei auch in Bern und Basel
so.
Warum der Kanton nicht einschreite und für
eine wirtschaftlichere Verwendung der Steuergelder sorge, sei ihm unbegreiflich, sagt der
Branchenkenner. Rüegg sagt, die Aufsichtspflicht werde wahrgenommen, es gebe aber
«keinen eigentlichen Revisionsapparat».
Vorschlag zur Reform
Der Branchenkenner schlägt folgendes Gegenmodell vor: Wenn in einer Abteilung mehrere
Geräte beschafft werden müssten, sollte nur
eine Vergabe freihändig unter dem Titel Forschung & Entwicklung erfolgen. Die anderen
Aufträge sollte das Uni-Spital öffentlich ausschreiben. Dasselbe gelte für Unterhaltsarbeiten an den Geräten. Der Vorschlag würde dem
Gesetz Nachachtung verschaffen. Artikel 12
der Interkantonalen Vereinbarung über das
öffentliche Beschaffungswesen sagt nämlich:
Nachdem freihändig vergebene Aufträge ausgeführt sind, «unterliegen alle weiteren Käufe» der normalen Auftragsvergabe im offenen
oder selektiven Verfahren.
Tages-Anzeiger, 8. Mai 2009
If plastic surgery won’t
convince you, what will?
Shortage of Czech nurses has clinics offering
free implants to recruit staff
When Petra Kalivodova, a 31-year-old nurse,
was considering whether to renew her contract
at a private health clinic here, special perks
helped clinch the deal: free German lessons,
five weeks of vacation, and a range of plasticsurgery options, including complimentary
silicone-enhanced breasts.
«I would rather have plastic surgery than a free
car,» said Ms. Kalivodova, who opted for cosmetic breast surgery that would normally cost
€2,600, or about $3,500, as well as liposuction
on her thighs and stomach. These were physical enhancements, she said, that she could not
afford on her €1,000 a month salary.
«I feel better when I look in the mirror,» she
added. «We were always taught that if a nurse
is nice, intelligent, loves her work and looks
attractive, then patients will recover faster.»
Critics lament the plastic surgery inducement,
saying it is the most drastic sign of an acute
nursing shortage that health officials say is
undermining the Czech health-care system. In
the past year alone, nearly 1,200 nurses have
migrated to countries like Germany or Britain
in search of better wages, according to the
Czech Nurses Association. Health analysts
estimate that this has contributed to a shortage of 5,000 nurses in an already overstretched
public sector.
The nursing shortage is part of a worrying
global trend that doctors and nurses say is
hurting patient care and potentially risking
lives. In Britain, hospitals have been forced to
temporarily eliminate dozens of beds because
of the dearth of nurses, while in the United
States, the government predicts there could
be a shortage of one million nurses by 2016.
In the Czech Republic, the lack of qualified
nurses recently forced a hospital in Brno, the
country’s largest city after Prague, to shut its
intensive care unit.
It is not just private clinics that are offering
creative benefits in a country where the average monthly nurse’s wage, about €900, is less
than that of a bus driver. Na Bulovce, a large
state-funded hospital in Prague, lists incentives on its Web site that include lunch vouchers, child day care and «aesthetic operations
at reduced prices.»
Institutions across the country are offering incentives to attract nurses but the more expensive and exotic efforts have been largely limited
to Prague, the capital.
The offer of plastic surgery has infuriated some
advocates for women’s rights, including Jirina
Siklova, a gender studies expert and sociologist, who argued that motivating nurses with
offers of breast implants amounted to turning
them into «prostitutes.»
«If any institution offers this incentive, then it
has lost all credibility,» she said. «I would expect such behavior from an erotic salon - not
from an institution devoted to health care.»
While the plastic surgery perk does not appear to have been embraced in other European
countries, in the Czech Republic - which has
an obsession for female beauty pageants and
where decades of communism shielded the
Czechs from the political correctness that has
prevailed in the west - the offer of free tummy
tucks or remodeled breasts is considered by
many of both sexes to be a generous inducement no different from offering a free trip to
the Bahamas.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
PRESSESPIEGEL
Jiri Schweitzer, managing director of Iscare,
the private surgery clinic where Ms. Kalivodova works as a surgical nurse, said there
was nothing sexist about helping women look
beautiful. He said that after months of struggling to attract qualified nurses, the plastic surgery offer had helped increase applications by
10 percent over the past three months.
Under the incentive plan at Iscare, nurses can
choose from an assortment of cosmetic surgical procedures, ranging from a €1,425 tummy
tuck to a €1,300 face lift, in return for signing
a three-year contract. Mr. Schweitzer said the
cost of the surgical makeovers was less expensive than raising overall salaries.
Of the 50 nurses working at the clinic, Mr.
Schweitzer said 10 had opted for plastic surgery, while several more were considering it.
One male doctor is also looking at getting liposuction. The incentive, Mr. Schweitzer added, had proven to be far more popular than
the free German lessons. «It helps to improve
the morale of both our employees and our patients,» he said.
He noted that the need to recruit nurses to staff
the plastic surgery department had become
particularly acute because of a surge in demand for cosmetic procedures by women who
said they hoped to improve their job prospects
during the financial crisis.
That contrasts with the trend across the Atlantic, where a recent report by the American
Society of Plastic Surgeons noted that the recession had contributed to a nine percent decrease in plastic surgery procedures last year in
the United States, including declines in breast
augmentation, liposuction, eyelid surgery and
tummy tucks.
Irena Pejznochova, spokeswoman of the
Czech Nurses Association, said she saw nothing wrong with hospitals offering free plastic
surgery. «There is nothing degrading in this
kind of benefit,» she said.
She argued that innovative incentives were
being introduced because nurses worked 12hour shifts, were underpaid and could not even
prescribe an aspirin without a doctor’s permission. «The problem is that the public still
perceives nurses as they were represented in
communist-era television shows: as low-level
workers who emptied bed pans and cleaned
hospital rooms,» she said.
Whether undergoing plastic surgery will help
improve their image is debatable. But nurses
insist they are under enormous pressure to
look good in a society where attractiveness is
often as highly prized as clinical skills. Ms.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Kalivodova recalled that at a recent interview
for a nursing job, the male recruiter asked her
to walk in a straight line, as if modeling on a
catwalk.
She argued that, since the Velvet Revolution
that overthrew communism in 1989, women
had ascended the corporate ladder. But she
said this empowerment had also been accompanied by added social pressures - fanned by
women’s fashion magazines and television - to
be thin and attractive. She insisted, however,
that the breast augmentation had been her choice alone.
«People of my mother’s generation look down
on me for getting the surgery,» she said. «I
see it in their eyes. But I don’t care. I did this
because I wanted to and I didn’t ask anyone’s
permission, including my boyfriend.»
Dr. Patrick Paulis, head of plastic surgery at
the clinic, who himself recently underwent liposuction on his hips, said he had no reservations about offering the perk. He said he studiously warned patients about the potential side
effects of plastic surgery - which can include
leaking breasts and scar tissue - and stressed
that nurses, more than most, were aware of the
risks. «If you want to have good employees,
you have to have good incentives, and we are
offering free breasts,» he said. «Others could
offer free Mercedes.»
Dana Juraskova, the Czech minister of health
and a former nurse, said in an interview that
she would not favor free plastic surgery becoming a nationwide incentive. She said there
were other ways to motivate nurses: for example, the recent introduction of a €1 fee for
visiting a doctor - which spawned a national
outcry in a country accustomed to free health
care - had resulted in cost savings that were
now being passed on to nurses, she said.
l’exhorter à inscrire sur le dossard des coureurs
qui vont prendre le départ du Tour de France,
le 4 juillet, la mention «Nuit gravement à la
santé»? La question peut paraître provocatrice. Elle se pose pourtant avec acuité après les
aveux qui viennent, une fois encore, de secouer le peloton. Le 11 juin, le Français Laurent
Fignon, vainqueur de la Grande Boucle en
1983 et 1984, annonce qu’il souffre, à 48 ans,
d’un «cancer avancé» des voies digestives et
confesse dans un récit autobiographique, Nous
étions jeunes et insouciants (Grasset, 400 p.,
19 euros), qu’il s’est dopé aux amphétamines
et à la cortisone.
Deux jours plus tôt, l’Autrichien Bernard
Kohl, troisième déchu - pour dopage - du Tour
2008, détaille dans L’Equipe les risques qu’il
a pris avec sa santé pour gagner: les poches
de sang administrées pendant l’épreuve par
son manageur qui les avait au préalable prélevées, stockées, puis décongelées et, enfin,
apportées par avion, en dehors de tout contrôle
médical. «Faut pas se tromper dans les codes,
c’est sûr... Une erreur et vous êtes mal», confie
l’insouciant.
Ce témoignage rappelle celui de l’Espagnol
Jesus Manzano qui, en 2004, avait brisé la loi
du silence pour, avait-t-il expliqué au Monde, ne «pas continuer à risquer (sa) vie». Le
coureur avait eu un grave malaise lors d’une
étape de montagne du Tour du centenaire en
2003 à la suite d’une transfusion sanguine. Le
Britannique Tom Simpson, lui, a eu moins de
chance. Le 13 juillet 1967, il s’est écroulé sur
les pentes du mont Ventoux - que le peloton du
Tour 2009 devra gravir la veille de la remontée
des Champs-Elysées - terrassé par les effets
combinés des amphétamines et de la chaleur.
Le Tour de France
«nuit gravement à la santé»
Le cancer dont souffre Laurent Fignon est-il
lié à la prise de cortisone et d’amphétamines
pendant sa carrière ? «Je ne vais pas dire que
cela n’a pas joué. Je n’en sais absolument rien.
C’est impossible de dire oui ou non. D’après
les médecins, apparemment non, explique
l’ancien coureur. A mon époque, tout le monde faisait la même chose, comme aujourd’hui
tout le monde fait la même chose. Si tous les
cyclistes qui se sont dopés devaient avoir un
cancer, on en aurait tous.» Tous les fumeurs
ne développent pas de cancer. Mais on ne se
poserait pas la question si le Français était le
premier vainqueur du Tour rattrapé par la maladie. Lance Armstrong, le recordman des victoires - on connait les soupçons qui pèsent sur
ses performances - va tenter de remporter un
huitième Tour. Il a eu un cancer des testicules.
S’il y a survécu, ce n’est pas le cas d’autres
vainqueurs.
Faut-il saisir en urgence la ministre de la
santé et des sports, Roselyne Bachelot, pour
Ainsi, l’Italien Gastone Nencini (1960) et les
Français Louison Bobet (1953, 1954, 1955)
Some nurses at the clinic said they were torn
about whether to opt for surgery or something
more pragmatic. «We all want to be sexy and
to look good,» Linda Havranova, 33, said. But
she added: «Surgery is cutting into the body,
and there are risks. So for now, I would rather
get a Peugeot car.»
International Herald Tribune
May 25, 2009
189
PRESSESPIEGEL
et Jacques Anquetil (1957, 1961 à 1964) sont,
tous les trois, morts d’un cancer, à respectivement 49 ans, 58 ans et 53 ans. Et, bien avant
Fignon, Anquetil avait reconnu avoir abusé
notamment de cortisone.
Selon les statistiques du docteur Jean-Pierre
de Mondenard, ancien médecin du Tour et
spécialiste du dopage, l’espérance de vie des
vainqueurs de la Grande Boucle a brutalement
chuté depuis 1947. Entre 1903 et 1939, elle
était, avec 74 ans, largement supérieure à celle
des Français (60 ans); après guerre, l’espérance
de vie des lauréats du Tour de France tombe
autour de 60 ans, alors que celle des Français
dépasse aujourd’hui 77 ans. Sur les dix anciens vainqueurs du Tour d’après guerre qui sont
morts, huit le sont avant 60 ans. Le plus jeune
défunt est l’Italien Marco Pantani, lauréat de
l’édition 1998, mort à 34 ans d’une overdose
de cocaïne après une carrière marquée par le
dopage.
Car, à écouter les aveux en cascade des anciens dopés, le Tour de France ne se gagne
pas à l’eau claire. «Selon moi, les top performances dans le sport de haut niveau, comme dans le Tour de France, peuvent difficilement se concevoir sans dopage. Il suffit de
regarder le Tour de France: on roule pendant
trois semaines à une vitesse moyenne de 40
km/h en gravissant l’équivalent de cinq fois
l’Everest», explique Bernard Kohl. Jesus
Manzano ne disait pas autre chose il y a cinq
ans. Entre ces deux témoignages, les organisateurs de la Grande Boucle ont réduit le kilométrage retiré quelques cols à escalader et
rajouté une deuxième journée de repos. Las,
les prétendants à la victoire en profitent pour
«recharger», comme on dit dans le jargon
cycliste, et les positifs continuent de tomber
comme des mouches.
«Ce qui est dangereux pour la santé des
sportifs, ce sont les calendriers surchargés
ou les parcours criminels que dessinent les
organisateurs d’épreuves de haut niveau au
bénéfice du spectacle», avait accusé Eufemiano Fuentes, en 2006, dans un entretien
au Monde. En matière de dopage, le médecin espagnol connaît son sujet puisqu’il est
soupçonné d’avoir organisé un vaste réseau
de dopage qui a servi à plus d’une cinquantaine de coureurs, dont l’Allemand Jan Ullrich,
vainqueur du Tour en 1997. Cet été, après les
étapes, il se dit que Lance Armstrong tiendra une conférence de presse avec la Ligue
contre le cancer. L’occasion rêvée pour quelques aveux et, pour la ministre de la santé, de
lancer sa campagne de sensibilisation auprès
des coureurs qui voudraient toujours se risquer à tenter de gagner le Tour.
Le Monde, 18 juin 2009
190
Grant system leads cancer
researchers to play it safe
Among the recent research grants awarded by
the National Cancer Institute is one for a study asking whether people who are especially
responsive to good-tasting food have the most
difficulty staying on a diet. Another study will
assess a Web-based program that encourages
families to choose more healthful foods.
Many other grants involve biological research
unlikely to break new ground. For example,
one project asks whether a laboratory discovery involving colon cancer also applies to breast cancer. But even if it does apply, there is no
treatment yet that exploits it.
The cancer institute has spent $105 billion
since President Richard M. Nixon declared
war on the disease in 1971. The American
Cancer Society, the largest private financer of
cancer research, has spent about $3.4 billion
on research grants since 1946.
Yet the fight against cancer is going slower
than most had hoped, with only small changes
in the death rate in the almost 40 years since
it began.
One major impediment, scientists agree, is the
grant system itself. It has become a sort of jobs
program, a way to keep research laboratories
going year after year with the understanding
that the focus will be on small projects unlikely to take significant steps toward curing
cancer.
«These grants are not silly, but they are only
likely to produce incremental progress,» said
Dr. Robert C. Young, chancellor at Fox Chase
Cancer Center in Philadelphia and chairman of
the Board of Scientific Advisors, an independent group that makes recommendations to the
cancer institute.
The institute’s reviewers choose such projects
because, with too little money to finance most
proposals, they are timid about taking chances
on ones that might not succeed. The problem,
Dr. Young and others say, is that projects that
could make a major difference in cancer prevention and treatment are all too often crowded out because they are too uncertain. In fact,
it has become lore among cancer researchers
that some game-changing discoveries involved
projects deemed too unlikely to succeed and
were therefore denied federal grants, forcing
researchers to struggle mightily to continue.
Take one transformative drug, for breast
cancer. It was based on a discovery by Dr.
Dennis Slamon of the University of California, Los Angeles, that very aggressive breast
cancers often have multiple copies of a particular protein, HER-2. That led to the development of herceptin, which blocks HER-2.
Now women with excess HER-2 proteins, who
once had the worst breast cancer prognoses,
have prognoses that are among the best. But
when Dr. Slamon wanted to start this research,
his grant was turned down. He succeeded only
after the grateful wife of a patient helped him
get money from Revlon, the cosmetics company.
Yet studies like the one on tasty food are financed. That study, which received a grant of
$100,000 over two years, is based on the idea
that since obesity is associated with an increa
sed risk of cancer, understanding why people
have trouble losing weight could lead to better
weight control methods, which could lead to
less obesity, which could lead to less cancer.
«It was the first grant I ever submitted, and
it was funded on the first try,» said the principal investigator, Bradley M. Appelhans, an
assistant professor of basic medical sciences
and psychology at the University of Arizona.
Dr. Appelhans said he realized it would hardly cure cancer, but hoped that «it will provide
knowledge that will incrementally contribute to
more effective cancer prevention strategies.»
Even top federal cancer officials say the system needs to be changed.
«We have a system that works over all pretty
well, and is very good at ruling out bad things we don’t fund bad research,» said Dr. Raynard
S. Kington, acting director of the National Institutes of Health, which includes the cancer institute. «But given that, we also recognize that
the system probably provides disincentives to
funding really transformative research.»
The private American Cancer Society follows
a similarly cautious path. Last year, it awarded $124 million in new research grants, with
some money coming from large donors but
most from events like walkathons and memorial donations.
Dr. Otis W. Brawley, chief medical officer at
the cancer society, said the whole cancer research effort remained too cautious.
«The problem in science is that the way you
get ahead is by staying within narrow parameters and doing what other people are doing,»
Dr. Brawley said. «No one wants to fund wild
new ideas.»
He added that the problem of getting money
for imaginative but chancy proposals had worSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
PRESSESPIEGEL
sened in recent years. There are more scientists seeking grants - they surged into the field
in the 1990s when the National Institutes of
Health budget doubled before plunging again.
a revolutionary drug. And even if she does find
potential new drugs, it is not clear that they
will be effective. Most new ideas are difficult
to prove, and most potential new drugs fail.
That makes many researchers, who need grants
not just to run their labs but also sometimes to
keep their faculty positions, even more cautious in the grant proposals they submit. And
grant review committees become more wary
about giving scarce money to speculative proposals.
So Dr. Jaffe was not entirely surprised when
her grant application to look for such cancer
drugs was summarily rejected.
Philanthropies, which helped some researchers
try outside-the-box ideas, are now having financial problems. And advances in technology
have made research more expensive.
Dr. Young, chancellor at Fox Chase, said Dr.
Jaffe’s situation showed why people with bold
new ideas often just give up.
«Scientists don’t like talking about it publicly,» because they worry that their remarks will
be viewed as lashing out at the health institutes, which supports them, said Dr. Richard
D. Klausner, a former director of the National
Cancer Institute.
But, Dr. Klausner added: «There is no conversation that I have ever had about the grant
system that doesn’t have an incredible sense
of consensus that it is not working. That is a
terrible wasted opportunity for the scientists,
patients, the nation and the world.»
A big idea without a backer
For 25 years, Eileen K. Jaffe received federal
grants to run her lab. As a senior scientist at
the Fox Chase Cancer Center, with a long list
of published papers in prestigious journals,
she is a respected, established researcher.
Then Dr. Jaffe stumbled upon results that went
against textbook explanations, suggesting
that it might be possible to find an entirely
new class of drugs that could disable proteins
that fuel cancer cells. Now she wants to find
chemicals that might be developed into such
drugs.
But her grant proposal was rejected out of hand
by the institutes of health, not even discussed
by a review panel. She had no preliminary data
showing that the idea was likely to work, something reviewers always want to see, and the
idea was just too unprecedented.
Dr. Jaffe epitomizes the scientist who realizes
that if she were to single-mindedly pursue her
unorthodox idea, her «career may be ruined in
the process,» in the words of Dr. Brawley of
the American Cancer Society.
Dr. Jaffe is just conceiving her project; it is
much to soon to know whether it will result in
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
«They said I don’t have preliminary results,»
she said. «Of course I don’t. I need the grant
money to get them.»
«You can’t prove it will work in advance,» he
said. «If you could, it wouldn’t be a high-risk
idea.»
It is a long haul, Dr. Jaffe knows. And she has
already had to downsize her lab. But, she said,
she will persist.
Angels outside government
At the Dana-Farber Cancer Institute in Boston,
Dr. Ewa T. Sicinska knew she would have a
similar problem with her research. She wanted to grow human cancers in mice. Unlike Dr.
Jaffe, though, Dr. Sicinska did not even apply
for government money.
It is not that the project was unimportant.
«Rather than have to start a human clinical
trial to test new drugs, we want to test them
first in mice with real human tumors,» said Dr.
George D. Demetri, who leads the research
group supporting Dr. Sicinska.
Researchers have studied mouse cancers but,
they acknowledge, they are just not the same
as human cancers - they are much easier to
treat, and drugs that cure mice often do nothing in people. So, over the years, scientists
have tried to implant human cancer cells in
mice, but with little success.
«Everyone told us that if you take tumors out
of patients and put them in mice, they don’t
grow,» Dr. Demetri said. The tumor cells usually were put in a plastic dish before being
implanted in mice. «We said - wait a minute.
The cells are not growing in the plastic dish.
They probably are dying. What if we bypass
the dish?»
With that idea in mind, Dr. Demetri, convinced
it was too speculative to get federal money,
tapped an unusual source, the Ludwig Fund.
Endowed by Daniel K. Ludwig, one of the
world’s richest men in the 1960s and 1970s,
the fund supports unfettered cancer research
at six medical centers in the United States, including Dana-Farber, to be used at the institutes’ discretion. That put Dr. Sicinska in a very
different position from that of Dr. Jaffe. She
could try something chancy without a grant.
Dr. Sicinska used a quarter of a million dollars
of Ludwig money for this project, buying mice
without immune systems, which meant they
could not reject human tumors, and housing
them in a germ-free basement lab. She spent
months learning to implant tumors in the mice
and enlisted geneticists to study the implanted
tumors, making sure they did not mutate beyond recognition.
She spends her days in the lab, using a miniature ultrasound machine to scan the mice, hairless creatures with prominent ears. Four types
of sarcomas - cancers of fat, muscle or bone are growing in them and look genetically identical to the tumors removed from patients.
Dr. Elias A. Zerhouni, former director of the
National Institutes of Health, said he was not
sure that a grant for the project would have
been turned down. The N.I.H., he said, does
finance research on mouse models for human
cancer.
But Dr. Demetri said he did not apply «because we have lots of experience in what’s
fundable.» His mouse work, he said, is exploratory, and he cannot predict what he will find
or when. He certainly could not lay out a road
map of what he would do and promise results
in a few years.
Studies with a different goal
Researchers like Dr. Appelhans, who is studying weight control and tasty foods, do not
expect to change the outlook for cancer patients anytime soon. But, they say, that does not
mean their work is unimportant.
Dr. Appelhans will study 85 overweight or
obese women, measuring how much the tastes
and textures of food drive their eating. Then
they will be given a weight loss diet and nutritional counseling. Dr. Appelhans will ask
whether those who are most tempted by the
tastes and textures also have the most trouble
following the diet.
As for the grant to assess a Web-based program to improve food choices, it is predicated
on studies indicating that what people eat in
childhood and adolescence may have an impact on cancer risk in middle and old age, said
the grant recipient, Karen Weber Cullen, as-
191
PRESSESPIEGEL
sociate professor of pediatrics at Baylor College of Medicine. Some studies have found
that people who reported having eaten fruits
and vegetables when they were younger and
maintaining a healthy weight were less likely
to have cancer.
Of course, it would not be feasible to follow
participants for 30 or 40 years to see if their
cancer risk was altered, Dr. Cullen noted. But,
she added, «we try to achieve improvements
in diet and physical activity behaviors that become permanent and will make a difference in
later years.»
In the study asking whether a molecular path
way that spurs the growth of colon cancer cells
also encourages the growth of breast cancer
cells, the principal investigator ultimately wants
to find a safe drug to prevent breast cancer. She
received a typical-size grant of a little more
than $1 million for the five-year study.
The plan, said the investigator, Louise R.
Howe, an associate research professor at Weill
Cornell Medical College, is first to confirm her
hypothesis about the pathway in breast cancer
cells. But even if it is correct, the much harder research would lie ahead because no drugs
exist to block the pathway, and even if they
did, there are no assurances that they would
be safe.
Dr. Howe said she hoped that she would find
such drugs, or that companies would. Then she
wants to develop a way to selectively deliver
the drugs to precancerous breast cells. If it all
works and the treatment is safe, women with
precancerous conditions could avoid developing cancer.
Dr. Howe has reviewed grants for the cancer
institute herself, she said, and realizes that,
among other things, those that get financed
must have «a novel hypothesis that is credible
based on what we know already.»
Trying to Change the System
The National Institutes of Health has started
«pilot experiments» to see if there is a better
way of getting financing for innovative projects, its acting director, Dr. Kington, said.
They include «pioneer awards,» begun in
2004 for «ideas that have the potential for high
impact but may be too novel, span too diverse a range of disciplines or be at a stage too
early to fare well in the traditional peer review
process.» But only 3 percent to 5 percent of
the applicants get funded. Now the institutes
have decided to set aside up to $25 million
for «transformative R01 grants,» described
as «proposing exceptionally innovative, high
risk, original and/or unconventional research
with the potential to create or overturn fundamental paradigms.»
192
About 700 proposals have come in, but only
a small number are expected to be financed,
according to Dr. Keith R. Yamamoto, a molecular biologist and executive vice dean of the
school of medicine at the University of California, San Francisco, and co-chairman of the
committee that reviewed the proposals last
week.
«From reading the applications so far, there
are really some fantastic things,» Dr. Yamamoto said.
There also is new money from the federal economic stimulus package passed by Congress,
which gives the National Institutes of Health
$200 million for «challenge grants» lasting
two years or less.
But the N.I.H. has received about 21,000 applications for 200 challenge grants, and researchers who have applied concede there is not
much hope.
«I did submit one of these challenge grants recently, like the rest of the lemmings,» said Dr.
Chi Dang, professor of medicine, cell biology,
oncology and pathology at the Johns Hopkins
University School of Medicine. But, he added,
«there are many, many more applications than
slots.»
Some experienced scientists have found a
way to offset the problem somewhat. They do
chancy experiments by siphoning money from
their grants.
«In a way, the system is encrypted,» Dr. Yamamoto said, allowing those in the know to wink
and do their own thing on the side.
Great discoveries have been made with N.I.H.
financing without manipulating the system,
Dr. Klausner said.
«But,» he added, «I actually believe that by
and large it is despite, rather than because of,
the review system.»
The New York Times, June 27, 2009
Revolutionary treatment:
how Castro’s doctors are
giving hope to the children
of Chernobyl
Young victims still treated in Cuba two decades after Ukrainian nuclear disaster
Eleven-year-old Olga enters the beach house
in flip-flops, her hair still wet from a dip in
the Caribbean. «I really like it here,» she says.
«The food is great, the beach is awesome. I
made some fantastic friends.»
A typical child’s reaction to a beach holiday,
perhaps – only this is no ordinary seaside
break. Olga is a Ukrainian «Chernobyl child»,
in Cuba not for a holiday but to undergo intensive medical treatment with some of the
country’s best doctors. She goes to school
along with 180 other Ukrainian children. «I
miss some bits of my home town,» she muses.
«But I don’t ever want to leave.»
Olga is one of more than 18,000 Ukrainian
children to have been treated over the years
at the Tarara facility near the Cuban capital,
Havana. The programme was set up in 1990 to
treat the victims of the world’s most devastating nuclear accident four years earlier.
Twenty-three years after Chernobyl, the Cuban programme is still going strong. Remarkably, children born years after the disaster
still suffer physical consequences of the meltdown that irradiated large parts of Ukraine and
Belarus; equally remarkably, despite isolation
and economic miasma, Cuba still manages to
tend to them.
Olga’s freckled face is marbled with pink and
brown patches due to depigmentation. Her
arms and legs are also affected. She suffers
from vitiligo, a skin disease that some believe
is caused by a combination of genetic and environmental factors. Both those causes can be
attributed to her case: she was born in a small
village in the northern Rivne province in Ukraine, near Chernobyl.
The cost of Chernobyl will be met over decades and over generations. There will never be
an exact figure of the victims of the catastrophe. For many, the impact is not in their past,
but in their future. The damage is not only
physical, according to Dr Maria Teresa Oliva,
a paediatrician and deputy director of the programme. «The children are very much affected by not only medical ailments but also by
the psychological effects of their environment
and their disease, so they require permanent
special care, » she says.
In Tarara the children get treatment based on
the seriousness of their illness: sometimes 45
days, sometimes six months – in Olga’s case
a whole year. Next to her 13-year-old Marina
from Kiev is half bald, but slowly recovering
her hair. She arrived in March for a third visit to be treated for alopecia. «I love coming
here,» she says. «I feel much better since I
started coming to Cuba. For me there is really
no reason to miss Ukraine. The doctors, the
teachers, everybody is great.»
While some disorders – such as the 30-fold
increase in thyroid cancer among Ukrainian
children – are directly linked to the Chernobyl
accident, it is not known whether some of the
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
PRESSESPIEGEL
other pathologies are caused by radioactive
pollution or post-traumatic stress. «But there
is a nexus,» says Oliva.
Ukrainian authorities have expressed their
gratitude to Cuba on several occasions. But
though it forms part of Cuba’s international
revolutionary PR, the difference between this
programme and others – such as the exchange of
Cuban medical expertise for Venezuelan oil – is
that there is no economic gain. The programme
even survived Cuba’s economic crisis of the
early 90s, the so-called «special period» after
the fall of the Soviet bloc.
Austerity is still apparent across the island, but
the Chernobyl project has survived thanks to
an agreement between the two countries: Ukraine covers transportation, while room, board,
schooling and medical services are covered by
Cuba. Some unofficial estimates put Cuba’s
expenditure at more than $300m (£180m) in
medical costs alone.
«Many people who are unaware of our ideals
still wonder what Cuba might be after,» Dr
Julio Medina, general co-ordinator of the programme, recently told the Cuban newspaper
Granma: «It is simple: we do not give what we
have in excess; we share all that we have.»
The Guardian, July 3, 2009
Améliorer l’environnement
pour lutter contre le cancer
Dans un nouvel avis, l’Afsset plaide pour une
logique de précaution
Quelle est l’importance du lien entre environnement et cancer? Sortant des querelles
de chiffres, l’Agence française de sécurité
sanitaire de l’environnement et du travail
(Afsset) a rendu, jeudi 2 juillet, un avis et des
recommandations sur cette question controversée. L’Agence plaide pour une logique de
précaution et demande que soit pris en compte
le risque lié à l’ensemble des expositions, et
non pas uniquement le danger avéré de telle
ou telle substance.
Chiffres et controverses
Tandis que le plan national santé environnement (PNSE) 2004-2008 indiquait que de «7%
à 20% des cancers seraient imputables à des
facteurs environnementaux», un groupe de travail de l’Académie de médecine et du Centre
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
international de recherche sur le cancer affirmait en 2007: «Le nombre de cancers liés à la
pollution de l’eau, de l’air et de l’alimentation
est faible en France. De l’ordre de 0,5%, il
pourrait atteindre 0,85% si les effets de la pollution de l’air atmosphérique étaient confirmés.» A l’inverse, le cancérologue Dominique
Belpomme, avançait en 2004 qu’on pouvait
«considérer que 80% à 90% des cancers sont
causés par la dégradation de notre environnement».
L’Afsset souhait sortir de l’approche binaire
selon laquelle un agent est cancérogène (parce
qu’il provoque des mutations génétiques) ou
non. Selon elle, il faut privilégier les recherches visant à comprendre les mécanismes
d’action et à élucider la toxicité d’une substance et ses interactions possibles avec d’autres
agents. «Nous pourrons améliorer les connaissances sur les expositions et les marqueurs
d’exposition grâce notamment à des registres
pour lesquels il est indispensable d’accroître
les moyens», souligne le Pr Lasfargues.
Progression inquiétante
Enfin, l’Afsset estime indispensable de compléter l’épidémiologie - principale manière
de rendre compte des effets cancérogènes des
facteurs environnementaux, par d’autres disciplines: la toxicologie, mais aussi l’«expologie»
ou l’étude des expositions à de faibles doses
et à des âges sensibles de la vie, notamment in
utero ou chez les personnes âgées.
Selon une expertise réalisée à la demande de
l’Afsset par l’Institut national de la santé et de
la recherche médicale (Inserm), l’incidence de
la plupart des cancers a progressé en France
entre 1978-2000. C’est le cas en particulier
pour neuf localisations: lymphomes malins
non hodgkiniens (ganglions), cancers de la
peau, du côlon, du poumon, du foie, du rein,
de la thyroïde, et surtout de la prostate et
du sein. Entre 1980 et 2005, l’incidence des
cancers s’est accrue de 35% pour les hommes
et de 43% pour les femmes. Une augmentation qui, selon les experts, ne s’explique pas
seulement par la démographie et les progrès
du dépistage.
Cancérogènes avérés ou possibles
Pour son nouvel avis, l’Afsset s’est appuyé sur
ce rapport de l’Inserm consacré aux liens entre
environnement et localisations cancéreuses les
plus fréquentes. La plupart des cancers ont une
origine multifactorielle. Certains facteurs sont
des cancérogènes avérés (tabac, alcool, vieillissement, certains aliments…) et, parmi les
facteurs environnementaux, on retrouve aussi
des cancérogènes avérés ou probables (amiante, radiations, métaux lourds, travail posté avec
perturbation des rythmes biologiques…). Pour
d’autres facteurs, le caractère cancérogène est
débattu (pollution atmosphérique, pesticides,
solvants, champs électromagnétiques, etc.).
Agir et limiter les risques
«Il ne faut pas attendre d’avoir des certitudes pour agir», résume le professeur Gérard
Lasfargues, qui dirige les travaux d’expertise
en santé environnement à l’Afsset. L’Agence
recommande de renforcer les actions sur les
agents dont le rôle cancérogène est encore
débattu afin de réduire le plus possible les expositions. «La priorité doit être accordée aux
personnes cumulant des expositions professionnelles et environnementales, comme par
exemple les intérimaires et les soustraitants»,
insiste le pr Lasfargues.
Le Monde, 3 juillet 2009
«Sinnlose Medizin machen
wir nicht»
Die massiv steigenden Krankenhausprämien
haben eine Diskussion über sinnvolle Therapien bei Todkranken entfacht. Ein Besuch im
Spital zeigt die Grenzen des Sparens.
Eine Herzklappenoperation für 30 000 Franken
bei einem 90-Jährigen: Dieser Eingriff kann
für Bernhard Meier, Chefarzt der Kardiologie
am Berner Inselspital, durchaus sinnvoll sein.
Was auf den ersten Blick als Paradebeispiel dafür erscheint, dass die Medizin in der Schweiz
Lebensverlängerung um jeden Preis betreibt,
kann sich bei genauerem Hinsehen als zweckmässig erweisen. «Falls der 90-Jährige gute
Chancen hat, weitere fünf Jahre selbstständig
zu leben, sind die 30 000 Franken gut investiert», sagt Meier. Sonst wird er zum Pflegefall und kann unter Umständen Lehnstuhl oder
Bett kaum mehr verlassen.
Kosten entscheiden nicht bei Eingriff
Die Kostenfrage muss sich der Chefarzt im
Inselspital heute vor solchen Eingriffen nicht
stellen – «zum Glück», sagt er. In Grossbritanniens staatlichem Gesundheitsdienst wäre
das anders: Mit 90 erhält ein Patient dort nicht
einmal mehr einen Schrittmacher für 4000
Franken. Wenn der Berner Kardiologe einen
Rentner vor sich hat, der wegen einer altersbedingten Verengung der Herzklappe unter Kurz-
193
PRESSESPIEGEL
atmigkeit leidet, lautet seine Frage: Verbessert
die Operation die Lebensqualität des Patienten
und ist das Risiko des Eingriffs vertretbar?
Beträgt das Todesrisiko des Eingriffs über 10
Prozent, wird – ausser bei Notfällen – auf die
Operation verzichtet, «weil es für jeden Arzt
sehr belastend ist, wenn ein Patient bei einem
Eingriff stirbt», sagt Meier. «Wir entscheiden
uns bei solchen Risikoabwägungen häufiger
gegen als für einen Eingriff.»
Die Herzmedizin hat in den letzten Jahrzehnten enorme Fortschritte gemacht. Auf der Kardiologieklinik des Inselspitals sterben jährlich
nur rund 20 von 5500 behandelten Patienten.
Vieles ist Routine geworden, etwa der Herzklappenersatz oder Behandlungen nach einem
Infarkt. Einen Herzschrittmacher bei einer
85-Jährigen? Auch dieser Eingriff mag als Lebensverlängerung um jeden Preis erscheinen.
Doch wenn die Frau im Altersheim häufig
kollabiert und dem Pflegepersonal damit viel
Arbeit macht, hält Meier den Eingriff für notwendig. «Klar ist, dass wir ein günstiges Gerät
einsetzen und nicht eines der teuren für jüngere Patienten, die noch Sport treiben.»
Einen limitierenden Kostendruck spürt der
Chefarzt im Inselspital kaum. Er könne das
medizinisch für den Patienten Sinnvolle tun.
Entschieden wehrt Meier sich gegen den Vorwurf der kostentreibenden Maximalmedizin.
«Sinnlose Medizin, so etwas machen wir
nicht!»
Meier hält die gegenwärtige Aufregung über
die steigenden Krankenkassenprämien für
übertrieben: «Die Schweiz ist ein reiches
Land. Warum sollen wir statt 12 nicht 20 oder
30 Prozent des Bruttoinlandprodukts für die
Gesundheit aufwenden?» Daneben bliebe genügend Geld, um die damit bewahrte oder erworbene Gesundheit auch zu geniessen.
«Ob eine Therapie wirkt, kann man – mit wenigen Ausnahmen – nur herausfinden, wenn
man sie anwendet», sagt Aebi. Die Statistik
sage nichts über den Einzelfall aus. «Aber wir
machen keine Maximalmedizin», betont auch
er. Zusammen mit dem Patienten werde das
«individuelle Optimum» einer Behandlung
ermittelt.
CVP-Papier ist «Wischiwaschi»
Das CVP-Papier, das mehr Schmerztherapie
(Palliativmedizin), statt Lebensverlängerung
um jeden Preis propagiert, hält Aebi für «Wischiwaschi und unklar». «Die Palliativmedizin fördern wir ja schon. Diese ist per se aber
nicht billiger.» Wer über den zulässigen Preis
einiger Monate Überlebenschancen diskutiere, müsse letztlich über Rationierung in der
Medizin reden, finden Aebi und Meier übereinstimmend. Bereits heute spielten auf der
Onkologie Kostenfragen eine Rolle. Meistens,
weil ein Mittel nicht kassenpflichtig ist. Zum
Tod führten diese Entscheide aber nicht. Ist die
Therapie für jemanden die einzige Chance, gelingt es dem Spital meist, die Therapie anders
zu finanzieren.
Aebi rechnet jedoch damit, dass der Kostendruck zunehmen und er mit der Rationierung
medizinischer Leistungen konfrontiert sein
wird. Der Kardiologe wie der Onkologe wünschen sich dies naturgemäss nicht. Falls die
Politik aber die Kosten begrenzen wolle, solle
sie auch Mechanismen festlegen, um Behandlungsentscheide zu fällen, sagt Aebi. Dem Patienten eine Behandlung aus Kostengründen
vorzuenthalten, ohne es ihm zu sagen, wäre
unethisch und rechtlich fragwürdig.
Tages-Anzeiger, 21. Juli 2009
Bei Krebs meist schlechtere Prognose
Im Unterschied zur Kardiologie sind die Prog
nosen für die Patienten auf der Krebsklinik
in der Regel schlechter. Es sei relativ häufig,
dass die Behandlung nicht zur Heilung führe,
sagt Stefan Aebi, stellvertretender Chefarzt
der Onkologie im Inselspital. Therapien von
einigen Monaten Dauer kosten nicht selten
mehrere Zehntausend Franken, was die Frage
nach Nutzen und Kosten aufwirft. Aebi erzählt
von einer Brustkrebspatientin, der statistisch
noch einige Monate Lebenszeit verblieb. Das
Medikament Herceptin verlängert das Leben
im Durchschnitt um etwa fünf Monate bei
Behandlungskosten von 5000 Franken pro
Monat. Der Onkologe entschied sich für das
Mittel – die Frau lebt fünf Jahre später noch
immer.
194
Es sind nicht bloss die alten
Patienten, die teuer sind
Dass vor allem alte Menschen die Gesundheitskosten in die Höhe treiben, ist eine Mär.
Ein grosses Sparpotenzial liegt bei Chronischkranken.
Die Praxisgebühr, mit der Gesundheitsminister Pascal Couchepin unnötige Arztbesuche
verhindern will, löst hitzige Debatten aus.
Aber eigentlich ist der Streitwert minim. Bagatellfälle machen nur einen verschwindend
kleinen Teil der Gesundheitskosten aus. Spar
anstrengungen bringen dort am meisten, wo
die grössten Kosten anfallen. Die Statistik
zeigt: 20 Prozent der Versicherten verursachen
80 Prozent der Kosten. Die teuersten 10 Prozent der Patienten verbrauchen 60 Prozent des
Geldes in der Grundversicherung.
Welche Krankheiten und Menschen hinter den
Zahlen stecken, zeigen Angaben der HelsanaGruppe, mit 1,9 Millionen Versicherten die
grösste Krankenkasse der Schweiz. Hier verursachen 5 Prozent der Kunden die Hälfte der
Kosten. Kostspielige Versicherte sind einerseits Diabetiker, Bluter, HIV-Kranke, Drogensüchtige und Alkoholiker, also Chronischkranke und Menschen mit mehrfachen Problemen.
Sie kosten im Schnitt 30 000 bis 60 000 Franken pro Jahr.
Teurer sind anderseits die Schwerkranken:
Krebspatienten, Menschen mit Transplantationen oder solche mit psychischen oder neurologischen Leiden. Sie brauchen im Schnitt
medizinische Leistungen im Wert von über
50 000 Franken pro Jahr. «Das Alter spielt bei
den teuren Fällen keine entscheidende Rolle»,
sagt Helsana-Sprecher Rob Hartmans – Alter
gilt bloss als Kostenfaktor unter anderen. In
jedem Lebensabschnitt gibt es Patienten mit
sehr hohen Kosten.
Ab 80 nicht mehr das Vollprogramm
Aber im Schnitt steigen die Krankheitskosten
im Alter. Ab 50 nehmen insbesondere die Medikamentenkosten zu, wie Untersuchungen der
Konferenz der kantonalen Ärztegesellschaften
zeigen. Auch Spitalaufenthalte werden teurer,
denn ab 60 häufen sich Herz-Kreislauf-Probleme. Im Berner Inselspital kosten Patienten
zwischen 60 und 79 im Mittel 18 Prozent
mehr als der stationäre Durchschnittsfall. Bei
den über 80-Jährigen sinken aber die Kosten
fast wieder auf das Durchschnittsniveau – ein
Hinweis darauf, dass hier nicht mehr das medizinische Vollprogramm zum Zug kommt.
Bei Behandlungen im Spital ist das Kostensparpotenzial laut Experten gering: Hier werden die Patienten in aller Regel gezielt betreut.
Doppelspurigkeiten, unnötige Leistungen oder
gar schädliche Therapien kommen selten vor.
Ausserhalb des Spitals aber könnte eine besser koordinierte Betreuung von teuren Patienten helfen, die Kosten einzudämmen, sagt
Gesundheitsökonom Willy Oggier. Bei Chronischkranken wie Diabetikern und bei Patienten mit mehrfachen Problemen fällt der grösste Teil der Kosten im ambulanten Bereich an.
In vielen Fällen ist entscheidend, ob im richtigen Moment die passenden Medikamente
verschrieben werden.
Heute haben die Krankenkassen finanziell nur
begrenzt ein Interesse, mit optimalen AngeSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
PRESSESPIEGEL
boten für Chronischkranke eine gezielte Behandlung sicherzustellen. Für die Kassen ist es
lohnender, Jagd nach gesunden Versicherten zu
machen, weil sie so im Prämienwettbwerb dank
niedrigeren Ausgaben am besten dastehen.
Wie man sparen könnte
Oggier und andere Experten fordern deshalb,
der heutige Risikoausgleich müsse erweitert
werden. Der Risikoausgleich ist der Topf, aus
dem Kassen mit vielen teuren Patienten Geld
erhalten. Hier sehen die Experten den zentralen Hebel für eine wirksame Gesundheitsreform. Denn heute berücksichtigen die Ausgleichszahlungen nur Alter und Geschlecht,
ab 2012 auch den Spitalaufenthalt im Vorjahr.
Laut Oggier müsste aber unbedingt auch der
Gesundheitszustand einbezogen werden, und
zwar in Form des Medikamentenverbrauchs.
Nur so hätten die Kassen einen Anreiz, sich
für eine bessere Behandlung der Chronischkranken einzusetzen – je wirksamer sie dies
tun, desto mehr bleibt ihnen vom Geld aus der
Ausgleichskasse.
Konkret könnten sie in Zusammenarbeit mit
erfahrenen Ärzten etwa spezielle Angebote
für Diabetes-Kranke aufbauen. Letztlich geht
es um die Förderung sogenannter ManagedCare-Modelle, also um vernetzte, koordinierte
Medizin.
Um die Zusammenarbeit zu verstärken und
das medizinische Angebot besser zu steuern,
braucht es Oggier zufolge auch neue Formen
der Abgeltung. Heute werden Ärzte für jede
einzelne Leistung bezahlt. Um etwa Ärzte in
abgelegenen Gebieten finanziell spürbar besserzustellen, wären Pauschalen und zwischen
Kassen und Ärzten ausgehandelte Budgets
nötig. Viele Leute werden auch krank, weil
sie ungesund leben oder in einem für Gesundheitsfragen wenig sensibilierten Umfeld aufwachsen. Laut Experten würde es sich lohnen,
insbesondere bei gewissen Ausländergruppen
und sozialen Unterschichten verstärkt präventiv zu arbeiten.
Les entreprises suisses
versent des millions aux
lobbies de Washington
Financer des groupes de pression est un passage obligé pour les multinationales actiSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
ves aux Etats-Unis. Les grandes entreprises
suisses versent ainsi des millions de dollars
chaque année à des cabinets de lobbyistes
de Washington pour influencer les décisions
prises au Capitole. Or il apparaît qu’UBS, qui
subit les foudres du gouvernement américain
dans un dossier d’évasion fiscale, s’est montrée l’une des plus pingres dans cet exercice
ces dernières années.
Tandis que Credit Suisse mettait à disposition
un budget de 12 millions de dollars depuis
2001 pour défendre ses vues auprès du législatif, UBS n’y a consacré que 4,3 millions, dont
620 000 dollars depuis 2008. Soit dix fois moins
que Novartis et cinq fois moins que Nestlé. En
outre, un registre de ces honoraires montre
que Nestlé, Zurich Financial Services (ZFS) et
Credit Suisse ont été plus actifs qu’UBS pour
tenter d’atténuer les termes d’un projet de loi
anti-paradis fiscaux hautement préjudiciable à
la place financière suisse.
Les banques à la traîne
Les Etats-Unis sont un des rares pays au monde – avec la Lituanie, la Pologne et la Hongrie – à exiger des entreprises qu’elles divulguent les montants versés à leurs lobbyistes.
En contact avec les élus, ceux-ci soumettent
des rapports défendant les vues de leurs mandataires. Les projets de loi concernés par ces
interventions doivent être clairement précisés.
Un site internet indépendant, OpenSecrets.org,
répertorie ces informations rendues publiques
par le Sénat.
Les banques ne sont de loin pas les plus généreuses parmi les contributeurs suisses. Novartis a payé 40 millions de dollars d’honoraires
depuis 2001 et n’est détrôné que par Roche,
avec près de 53 millions sur la même période.
Les deux pharmas bâloises versent ainsi plus
d’argent à leurs lobbyistes que les banques
américaines Citigroup et Goldman Sachs, et
presque autant que Microsoft, une des sociétés
les plus riches au monde. Les assureurs arrivent juste derrière avec 5,2 millions de dollars
versés par ZFS depuis 2008 et 1,4 million pour
Swiss Re.
Les agents de Roche et Novartis concentrent
leurs efforts sur les questions liées aux brevets
et au système de santé, mais leurs intérêts ne
s’arrêtent pas là. Les multinationales helvétiques ont multiplié les interventions depuis la
mise en consultation du projet de loi «Stop Tax
Haven Abuse Act», présenté en mars dernier
après deux ans de préparation.
...
Le prix des lobbies
Montants versés à des groupes de pression
aux Etats-Unis (2008-2009),
en milliers de dollars
10 287
10 235
6 941
5 846
5 223
3 950
3 702
2 790
1 460
620
200
Roche
Citigroup
Novartis
Bank of America
ZFS
Goldman Sachs
Nestlé
Credit Suisse
Swiss Re
UBS
Holcim
EN ROUGE: ENTREPRISES SUISSES
SOURSE: OPENSECRETS.ORG
Le Temps, 23 juillet 2009
Die Macht der Chefärzte ist
ungebrochen
Am Uni-Spital werden Medizinprofessoren
von der Universität angestellt. Die Diskrepanz
zwischen Sozialkompetenz und wissenschaftlicher Tätigkeit hat mehr als einmal dazu geführt, dass von der Uni gewählte Professoren
als Chefärzte versagten.
Einer der besten Ärzte, die das Zürcher UniSpital hat, kündigt nach 25 Jahren. Warum?
Der Intensivmediziner Reto Stocker wechselt
in die Privatklinik Hirslanden. Nicht weil er
das gesucht hätte, sondern weil ihm das UniSpital nicht garantieren konnte, dass er seine
Position als Chef der chirurgischen Intensivmedizin behalten kann. Ist die Spitaldirektion
mit Rita Ziegler an der Spitze so schwach,
dass sie eine Integrationsfigur wie Reto Stocker einfach ziehen lassen muss? Kann sie
nicht verhindern, dass die Universität dereinst
einen möglicherweise ungeeigneten Professor
für Intensivmedizin wählt und ihn Reto Stocker vor die Nase setzt?
Zum Nachteil des Spitals
Das Problem ist altbekannt: Die Medizinprofessoren werden von der Universität angestellt.
Sie haben drei Hauptaufgaben. Sie sollen forschen, lehren und eine Klinik leiten. Aus Sicht
des Spitals ist es zentral, dass sie gute Ärzte
sind und eine hohe Sozialkompetenz haben.
Für die Uni hingegen steht ihre wissenschaftliche Tätigkeit im Vordergrund. Diese Diskre-
195
PRESSESPIEGEL
panz hat mehr als einmal dazu geführt, dass
von der Uni gewählte Professoren als Chefärzte versagten.
Intensivmedizin zu erhalten, solange die Uni
bestimmt.
Seit eineinhalb Jahren ist das UniSpital ein
selbstständiger Betrieb mit einer neuen Direktion und einem Spitalrat als oberstem Führungsgremium. Dieser ist dem Universitätsrat
gleichgestellt und kann bei Berufungen mitreden. Der Einfluss des Spitals ist gestiegen.
Doch er ist weiterhin ungenügend. Denn am
Schluss entscheidet nach wie vor die Universität, wer Chefarzt wird. Damit ist nicht gesagt,
dass es immer schief herauskommt – keineswegs. Es gibt im Zürcher Uni-Spital viele gute
Chefärzte.
Spitaldirektion ohne klare Linie
Im Konfliktfall zeigt sich aber, dass das System zum Nachteil des Spitals funktioniert. Als
es vor einem Jahr um den neuen Chef der Klinik für Unfallchirurgie ging, wurde nicht der
bestens qualifizierte Wunschkandidat des Spitals gewählt, sondern ein Nobody. Chefärzte,
die ihren eigenen Einflussbereich ausweiten
wollten, hatten bei der Universität erfolgreich
gegen den internen Favoriten lobbyiert.
Im Fall von Reto Stocker geht es im Grunde ebenfalls um einen internen Machtkampf.
Der Intensivmediziner hatte sich immer wieder mit einzelnen, besonders machtbewussten
Chefärzten angelegt. Und diese spielen ihren
Einfluss eben nicht nur im Spital aus, sondern
auch in der Universität. Deshalb hat Stocker
keine Chance, einen allfälligen Lehrstuhl für
196
Die Fehler nur bei der Universität zu suchen,
wäre allerdings zu einfach. Auch die Spitaldirektion überzeugt nicht. In einer Mitteilung ans
Personal bedauert sie zwar den Weggang von
Stocker und würdigt seine «hervorragenden
Leistungen im Dienste der Patientinnen und
Patienten». Gerade diese sollten nun eigentlich erwarten dürfen, dass sich die Spitaldirektion für ihre besten Leute einsetzt. Namentlich
Gregor Zünd, der Direktor für Forschung und
Lehre und damit Bindeglied zwischen Spital
und Universität, hätte sein Gewicht in der Uni
für Stocker auf die Waage legen können. Doch
die Spitalleitung hat offensichtlich nichts unternommen, um Stocker zu halten. Sie hat vor
der Macht der Chefärzte, die gegen ihn waren,
kapituliert.
Dass sich die Spitaldirektion gegen die Chefärzte schlecht durchsetzen kann, zeigt auch ein
anderes Beispiel: die Mauschelei bei der Gerätebeschaffung, die der TA kürzlich aufdeckte.
Gustav von Schulthess, der Direktor der Klinik für Nuklearmedizin und frühere ärztliche
Direktor des Spitals, bestellt seine Geräte ausschliesslich bei General Electric (GE); gleichzeitig ist er Berater dieser Firma und bezieht
Honorare. Besonders stossend ist, dass er damit die Arbeit von Spitzenforschern der ETH
erschwert, die für Philips Magnetresonanztomografen (MR) weiterentwickeln und damit
weltweit führend sind. Spitaldirektorin Rita
Ziegler wollte das ändern und einen Vertrag
mit Philips abschliessen.
Man werde das MR-Zentrum des Spitals,
in dem auch die ETH-Forscher arbeiten, auf
Philips umrüsten, sagte sie dem TA. Doch ihr
Direktionskollege Gregor Zünd sah es anders:
Die GE-Geräte im MR-Zentrum würden keineswegs durch Philips-Geräte ersetzt, sagte
der Forschungsdirektor dem TA. Offensichtlich hatte Gustav von Schulthess Zünd auf
seine Seite gebracht. Und nicht nur das: Die
Spitaldirektion ernannte ihn gleich noch zum
Bereichsleiter für alle bildgebenden Verfahren. Im Spital staunten nicht wenige über den
Wiederaufstieg von Gustav von Schulthess,
der – es ist nicht lange her – vom Spitalrat als
ärztlicher Direktor abgesetzt worden war.
Die wahren Könige
Die Exponenten des Uni-Spitals sprechen oft
und gerne davon, wie gut ihr Spital sei und
dass es sich zusammen mit Uni und ETH im
Kampf der Kantone um die Spitzenmedizin
ganz vorne positionieren werde. Doch das
bleibt blosses Gerede, solange sich die Chefärzte als Könige behaupten können und ihre
Eigeninteressen verfolgen.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Nouveau: Vectibix® - le premier anticorps monoclonal anti-EGFR 100 % humain
pour les patients atteints de cancer colorectal métastatique présentant
le gène KRAS non muté (type sauvage)1*
100 % humain:
Le traitement hautement efficace
et individualisé – maintenant
à portée de main1
*Indiqué en monothérapie pour le
traitement des patients atteints
de cancer colorectal métastatique
exprimant l’EGFR et présentant le gène
KRAS non muté (type sauvage), après
échec de la chimiothérapie à base de
fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotécan
AMGEN SWITZERLAND AG
Zählerweg 6
Postfach 1459
6301 Zug
www.amgen.ch
©10.2008 AMGEN SWITZERLAND AG
VE-CH-021-2008
Information professionnelle abrégée
Vectibix® (panitumumab, un anticorps monoclonal IgG2 humain). Indication: En monothérapie pour le traitement des patients atteints de cancer colorectal métastatique exprimant l’EGFR et
présentant le gène KRAS non muté (type sauvage), après échec de la chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotécan. Posologie: 6 mg/kg une semaine sur deux en perfusion
pendant 60 minutes. Contre-indications: Hypersensibilité au panitumumab, aux produits cellulaires de hamster (CHO) ou l’un des autres composants du médicament, patients présentant
une pneumopathie interstitielle ou une fibrose pulmonaire. Précautions: Réactions dermatologiques: surviennent chez environ 90 % des patients traités par Vectibix®; en cas de réactions
dermatologiques de 3e degré ou plus, ou de réactions dermatologiques non tolérables, l’utilisation de Vectibix® doit être temporairement arrêtée. Patients atteints de réactions dermatologiques
sévères ou d’une aggravation de réactions cutanées: surveillance de l’apparition de complications inflammatoires ou infectieuses; un traitement adéquat doit évent. être instauré sans délai. Ces
patients ne doivent s’exposer que de manière très limitée à la lumière solaire. Complications pulmonaires: le traitement par Vectibix® doit être interrompu en cas d’apparition brutale ou d’aggravation
de symptômes pulmonaires et les symptômes doivent être éclaircis au plus vite. Si une pneumonie ou des infiltrats pulmonaires sont diagnostiqués, Vectibix® devra être arrêté et le patient traité de
façon appropriée. Hypomagnésiémie: Les patients doivent être régulièrement surveillés afin de déceler toute hypomagnesiémie et hypocalcémie associée. Autres précautions: Vectibix® contient
du sodium. Ceci est à prendre en compte chez les patients suivant un régime sodique contrôlé. Vectibix® en association avec des protocoles de chimiothérapie: Eviter l’utilisation de Vectibix® en
association avec le protocole de chimiothérapie IFL ou avec une chimiothérapie contenant du bévacizumab. Effets indésirables: Très fréquents: éruption cutanée, érythème, exfoliation, prurit,
peau sèche, fissures, paronychie, diarrhée, fatigue; fréquents: réactions liées à la perfusion, hypomagnésiémie, hypocalcémie, hypokaliémie, déshydratation, nausées, vomissements, dyspnée,
toux, céphalées, conjonctivite, croissance des cils, sécrétion lacrymale accrue, hyperémie oculaire, sécheresse oculaire, démangeaisons oculaires, stomatite, inflammation des muqueuses,
oncholyse, hypertrichose, alopécie, sécheresse nasale, sécheresse buccale. Présentation: Un flacon contient 100 mg de panitumumab dans 5ml (20 mg/ml). Pour de plus amples informations,
en particulier sur les précautions et les effets indésirables, veuillez consulter le Compendium Suisse des Médicaments®. Mise à jour de l’information: Septembre 2008. Catégorie de vente A.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Référence: 1. Vectibix® (panitumumab) Information professionnelle tirée du Compendium Suisse des Médicaments® 2008.
197
2nd Line Multiples Myelom
17.1 MONATE
Time to Progression1
REVLIMID®/Dex – First in 2nd Line
t Längste jemals publizierte TTP in der 2nd-Line-Behandlung
des multiplen Myeloms1,2
t Anhaltende Therapie für lange Myelomkontrolle1,3
t Einfach, oral, gut verträglich1,4,5,6
LÄSSIG
U
Z
N
E
S
S
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ab 2
GZka^b^YÄbZ]gOZî!bZ]gAZWZc
Referenzen: 1) Stadtmauer EA et al. Eur J Haematol. 2009 Jun; 82(6): 426-432. 2) Cavo M et al. Leuk Res 2008; 32 Suppl 1: S1-24. 3) San Miguel J et al. Blood 2008; 112: 3702. 4) Weber D et al.
NEJM 2007; 357(21): 2133-2142. 5) Dimopoulos M et al. NEJM 2007; 357(21): 2123-2131. 6) Arzneimittelkompendium der Schweiz.
Kurzfassung Fachinformation REVLIMID® (Lenalidomid): Indikation: Revlimid ist in Kombination mit Dexamethason zugelassen für die Behandlung von Patienten mit multiplem Myelom, die
mindestens eine vorangegangene medikamentöse Therapie erhalten haben. Dosierung: Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 25 mg Revlimid oral einmal täglich an den Tagen 1– 21 der sich wiederholenden
28-tägigen Behandlungszyklen. Kontraindikationen: Schwangerschaft; Gebärfähige Frauen, ausser wenn alle Bedingungen des Schwangerschaftsverhütungsprogramms erfüllt sind; Überempfindlichkeit
gegenüber Lenalidomid oder einem der Hilfsstoffe. Warnhinweise: Revlimid könnte dem ungeborenen Kind schaden (siehe auch Kontraindikationen), deshalb ist eine Exposition während der Schwangerschaft
zu vermeiden (gebärfähige Patientinnen: wirksame Schwangerschaftsverhütung; männliche Patienten: Verwendung von Kondomen, keine Samenspende); nicht stillen. Revlimid enthält Lactose.
Nebenwirkungen: Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie, Fatigue, tiefe Venenthrombose (DVT), Lungenembolien (PE). Packungen: Revlimid 5 mg/10 mg/15 mg/25 mg Hartkapseln; Packung mit 21
198
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Hartkapseln. Verkaufskategorie A. Ausführliche Informationen siehe Arzneimittelkompendium der Schweiz. Vertrieb: Celgene International Sàrl, 2017 Boudry, Aug 2008. 0033_REV_Juli09
PRESSESPIEGEL
«Der Föderalismus tötet Patienten»
Thomas Cerny, Zeitung «Sonntag», 21. Juni 2009, Seite 11
Kommentar
Die Zeitung «Sonntag» brachte am 21. Juni einen Artikel von C. Marinka «Neue Studie: Die Überlebenschance bei
Brustkrebs ist in den Städten grosser», den wir hier nachdrucken. In derselben Nummer waren sowohl ein Leitartikel
(den Sie auch hier finden) wie auch ein grosses Interview mit Thomas Cerny, Chefarzt für Onkologie in St. Gallen
und Präsident der Krebsliga Schweiz.
In diesem langen Artikel nimmt Prof. Cerny zu den ganzen Problemen des Schweizer Gesundheitswesens Stellung,
wobei er nur am Rande über Onkologie spricht. Seine grundsätzliche These: Die Zerstückelung unseres Gesundheitswesens aufgrund eines überholten Föderalismus vermindert die Qualität der Behandlung und führt zu einer Zunahme
der Kosten. Er hält auch Ärzte und Politiker für Versager, da sie unfähig gewesen sind, unser Gesundheitssystem zu
reformieren, wobei hingegen Bundesrat Couchepin bei ihm relativ gut wegkommt.
Nachstehend können unsere Leser unter dem Titel «Tumorbehandlungen - fehlendes Schweizer Register» auch eine
kritische Stellungnahme des Aargauischen Ärzteverbandes finden, der eine offizielle Medienmitteilung nach dem
Erscheinen der Artikel in der Zeitung «Sonntag» veröffentlicht hat. In dieser wird die These vertreten, dass grosse
Zentren als solche noch keine Qualitätsgarantie sind und dass man von einer vorschnellen Zentralisierung des Gesundheitswesens absehen sollte.
Auf den Seiten 207-213 des Krebsbulletins finden Sie eine kontroverse Besprechung der Resultate der Studie
«Patterns of Care Survival in Breast Cancer Patients in Switzerland», der Studie, die eben zu diesen Artikeln in der
Zeitung «Sonntag» geführt hat.
Neue Studie: Die Überlebenschance bei Brustkrebs ist
in den Städten grosser
Die Untersuchung von 4749 Frauen in der Schweiz deckt grosse Qualitätsunterschiede bei der Behandlung
der Krankheit auf
Von Claudia Marinka
In Genf wird bei 24 Prozent der Brustkrebs-Patientinnen eine Amputation
der Brust nötig, in den ländlichen
Regionen wie St. Gallen/Appenzell
dagegen bei 38 Prozent. Erstmals
zeigt eine Studie, wie unterschiedlich
die Behandlung bei der verbreiteten
Krankheit ist.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Diagnose Brustkrebs: Jedes Jahr trifft
sie über 5000 Frauen in der Schweiz.
Im Laufe ihres Lebens erkrankt jede
zehnte Frau an diesem heimtückischen Krebs. Die Wahrscheinlichkeit,
davon betroffen zu sein, steigt mit
zunehmendem Alter: Mit 30 Jahren
erkrankt weniger als eine von 2500
Frauen an Brustkrebs. Mit 50 Jahren
ist bereits eine von 55 Frauen betroffen. Bei den 80-Jährigen trifft es bereits jede neunte Frau.
Eine neue Untersuchung zeigt jetzt,
dass mit der richtigen Vorsorge-Untersuchung und kompetenten Spezia199
PRESSESPIEGEL
listen das Sterberisiko gesenkt werden
kann. Die Studie «Patterns of Care and
Survival in Breast Cancer Patients in
Switzerland» erfasste alle neu festgestellten Brustkrebsfälle zwischen
2003 und 2005 in den landesweit sieben Regionen mit Krebsregister.
Diese repräsentieren 47 Prozent der
Schweizer Bevölkerung. Aufgeschlüsselt werden die Studienergebnisse nach den Regionen Genf, Wallis, Tessin, Basel, Zürich, St. Gallen/
Appenzell und Graubünden/Glarus.
62 Jahre alt waren die untersuchten
Frauen im Mittel. Die wichtigsten Erkenntnisse der Studie:
> Brust-Amputation: Die Spezialisten konnten in 67 Prozent der Fälle
die Brust der Frau erhalten. Aber die
regionalen Unterschiede sind massiv.
Genf schnitt am besten ab: Hier konnte bei 76 Prozent auf eine Brust-Amputation verzichtet werden. Im ländlich geprägten St. Gallen/Appenzell
dagegen nur bei 62 Prozent.
> Früherkennung: Im Wallis und
in Genf wurde bei jeder zweiten
Frau Brustkrebs im frühen Stadium
entdeckt – in St. Gallen/Appenzell
und Basel nicht mal bei jeder dritten
Frau. In Genf und im Wallis wurden
zudem mehr Brustkrebs-Patientinnen
mit guter Prognose eruiert als anderswo. Beide Kantone verfügen über
ein flächendeckendes Mammographie-ScreeningProgramm.
Diese vermehrte Früherkennung kann
aber auch daran liegen, dass Frauen in städtischen Gebieten wie Genf
früher zum Spezialisten gehen als auf
dem Land; möglicherweise sind in
den Städten aber auch mehr Spezialisten vorhanden, wie es in der Studie
heisst.
> Implantat: In Genf hatte sich jede
dritte Frau nach einer Brustentfernung
ein Implantat einsetzen lassen. In Basel, Tessin und Graubünden/Glarus
waren es lediglich 10 Prozent.
> Chemotherapie: Diese Methode
wird regional sehr unterschiedlich
angewandt. In St. Gallen/Appenzell
wird bei 88 Prozent der Brustkrebspatientinnen, bei welchen eine Chemotherapie zur Heilungsverbesserung
angezeigt ist, die notwendige Chemotherapie verordnet. Im Tessin 84 Prozent und in Basel bloss 71 Prozent.
> Metastasen: Krebs-Ableger bei der
Diagnose entdeckten die Ärzte am
häufigsten in Graubünden/Glarus (11
Prozent) und St. Gallen/Appenzell
(9 Prozent), gefolgt von den übrigen
Regionen mit jeweils lediglich 4 bis
5 Prozent.
> Abklärung vor Operation: Der
vermutete Befund der Bösartigkeit des
Tumors sollte in allen Fällen vor der
geplanten Operation bestätigt werden.
Die Studie zeigt, dass zwischen den
Regionen grosse Unterschiede beste-
hen: Dies wird in Genf in 96 Prozent
korrekt gemacht, wie internationale
Richtlinien vorschreiben, gefolgt von
Wallis, St. Gallen/Appenzell und Zürich, mit einigem Abstand folgen Basel, Graubünden und Tessin.
> Fall-Besprechung: Nur gerade bei
39 Prozent der Patientinnen wurde
der Fall mit allen Fachärzten besprochen – und dies meistens erst nach
einer Operation. In Graubünden/Glarus (57 Prozent) am häufigsten und in
St. Gallen/Appenzell (35 Prozent) am
wenigsten.
Das Fazit: Spitzenreiter ist der Kanton Genf. «Dort gibt es seit langem
ein Früherkennungsprogramm und
eine hohe Spezialistendichte. Im Mittelfeld rangieren Zürich, Basel und St.
Gallen, die in grossen Spitälern viele
Patienten behandeln», sagt Beat Thürlimann, Vizepräsident der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Krebsforschung und Mitverfasser der Studie.
«Die Überlebenschance bei Brustkrebs ist in den Städten grösser», so
Thürlimann. In ländlichen Gebieten
wie im Tessin, Wallis, Graubünden
und in Glarus gebe es mehr dezentrale
Spitalstrukturen. Thürlimann: «Deshalb gibt es auch weniger Spezialisten
an einem Ort. Vernetzung und Bündelung der Expertise wären vonnöten.»
Zeitung «Sonntag», 21. Juni 2009
Mehr Qualität, weniger Spitäler
Von Peter Burkhardt
Die Nachricht: Eine neue Studie
zeigt: In ländlichen Gebieten mit
vielen kleinen Spitälern haben Brustkrebs-Patientinnen eine weniger gute
Heilungschance. Krebshilfe-Präsident
Thomas Cerny fordert nun, dass kleine Spitäler geschlossen werden. Das
Volk müsse begreifen, dass das die
Qualität hebe und die Kosten senke.
Der Kommentar: Krebsarzt Thomas Cerny legt den Finger auf einen
200
wunden Punkt. Immer dann, wenn
eine Kantonsregierung ein Spital
oder auch nur schon eine Geburtenabteilung schliessen will, wehrt sich
die Bevölkerung der betroffenen Region heftig. Sparen will man lieber
beim Nachbarn als bei sich selbst.
Oder überhaupt nicht, wie eine Umfrage der Versicherer zeigt: 67 Prozent der Befragten beklagen sich
über die hohen Prämien. Werden sie
aber gefragt, ob sie im Gesundheits-
wesen sparen wollen, sagen 51 Prozent Nein.
Dieses erschreckende Resultat macht
deutlich, dass noch viel Aufklärungsarbeit zu leisten ist. Dabei wissen
wir eigentlich alle, dass es mit dem
Schweizer Gesundheitswesen nicht
so weitergehen kann wie in den vergangenen Jahren. Wenn es nicht gelingt, das Kostenwachstum zu bremsen, zahlt eine durchschnittliche FaSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
PRESSESPIEGEL
milie in 14 Jahren rund 23500 Franken Grundversicherungsprämie. Ein
Horror.
Angesetzt werden muss vorab bei
den Spitälern. Sie sind mit Abstand
der grösste Kostenblock. Und hier
gibt es Sparmöglichkeiten zuhauf:
Die kleine Schweiz leistet sich heute
den Luxus, über 150 Akutspitäler zu
betreiben. Die wiederum rüsten sich
gegenseitig mit den teuersten Appa-
raten hoch – koste es, was es wolle.
Diesem Unsinn muss ein Ende bereitet
werden. Viel gescheiter wäre es, sich
auf wenige gute Kliniken zu konzentrieren und überflüssige kleinere Spitäler zu schliessen. Das würde zwar den
betroffenen Regionen weh tun, dämpft
aber die Kosten – bei mindestens ebenso guter Versorgungsqualität.
Die Bevölkerung muss also von
liebgewonnenen Gewohnheiten Ab-
schied nehmen. Nicht mehr jedes Tal
wird sein Spital haben. Und nicht
mehr jedes Spital wird alles machen
können, was heute von der Krankenkasse bezahlt wird. Länder wie
Dänemark oder die Niederlande haben vorgemacht, wie das geht. Und
die Patientinnen und Patienten leben
nicht schlechter damit, sondern eher
besser.
Zeitung «Sonntag», 21. Juni 2009
Medienmitteilung des Aargauischen Ärzteverbandes vom 23. Juni 2009
Tumorbehandlungen – fehlendes Schweizer Register
Vor Schnellschüssen in der Spitalpolitik wird gewarnt
Der Aargauische Ärzteverband hat
die Ausführungen von Prof. Thomas
Cerny in der Zeitung «Sonntag/AZ»
zur Kenntnis genommen. Prof. Cerny
spricht der freien ärztlichen Praxis,
auch in der Tumorbehandlung, und
dem auf der ärztlichen Praxis basierenden Netz-werkgedanken jede Legitimation ab. Wenn die Qualität eines
Systems ver-bessert werden soll – Voraussetzung für eine wirksame Kostenkontrolle – müssen Qualitätsdaten
vorhanden sein, welche aktuell aber
bei vielen Diagnosen (insbesondere
auch bei Tumorerkrankungen) heute
noch gar nicht flächendeckend vorliegen.
Tumorregister hat Priorität vor
Zwangskorrekturen des Angebots
Die statistischen Daten, auf welchen
Prof. Cerny basiert, sind an sich korrekt, haben aber einen entscheidenden
Mangel: Der Schweiz fehlt noch immer ein landesweites Tumorregister,
welches allein gestatten würde, einen
Datenpool der individuellen Diagnostik- und Therapie-Daten aller TumorPatienten unseres Landes zu generieren und diesen einer objektiven Analyse zu unterziehen. Unser Nachbarland
Deutschland besitzt zwar ebenfalls
kein landesweites Register, das Tumorregister München (http://www.
tumorregister-muenchen.de/register_
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
necessary.php) hat aber bewiesen, dass
es möglich ist, für die Bevölkerung
Bayerns (knapp über 12 Millionen
Einwohner) mit einem akzeptablen
materiellen und personellen Aufwand
einen derartigen Datenpool zu generieren, in den die verschiedensten Leistungserbringer (Radiologie-Institute,
Zentrums-Kliniken, periphere Spitäler,
Pathologien, Onkologie-Praxen) unter
Wahrung der Persönlichkeitsrechte der
Patienten ihre objektiven Daten einbringen. Das Münchner Register gestattet eine lückenlose Dokumentation
der durchgeführten diagnostischen und
therapeutischen Eingriffe unabhängig
vom Ort der Erbringung. Der vom Patienten jeweils zu bevollmächtigende
behandelnde Arzt erhält so eine Übersicht über die gesamte Dokumentation aus einer Hand. Der Datenpool ist
besonders bei Rückfällen oder beim
Auftreten von Zweittumoren wertvoll,
aber auch in der Nachsorge bei Wohnortwechseln, beim Wechsel von einer
Klinik zur anderen etc.
Für derartige Messungen braucht es
natürlich landesweit gültige Kriterien und ein kantonsübergreifendes
Instrumentarium. Dieses Ziel kann
durch einen Zusammenschluss der
bereits vorhandenen Tumorregister
unter einem Konkordatsdach oder
noch besser durch ein zentrales eidgenössisches Tumorregister, erreicht
werden. Durch Zentralisierung in der
Datenbeschaffung und der Datenanalyse würden alle Leistungserbringer – also
sowohl die klinischen Zentren wie die
Einzelpraxen – motiviert, ihre Daten
zu liefern; der Netzwerkgedanke würde gestärkt anstatt geschwächt.
Grosse Zentren sind als solche noch
keine Qualitätsgarantie
Prof. Cerny vertritt die Auffassung,
dass nur eine Zentralisierung der Leistungen an grossen klinischen Zentren
Qualität zu vermitteln vermag. Dies
mag für seltene Krankheiten stimmen,
für andere mag aus Qualitäts- und
Kostengründen das Gegenteil richtig
sein. Inwiefern eine extreme Zentralisierung für die Krebskrankheiten
zusammengenommen optimal wäre,
ist ohne eine sorgfältige und differenzierte Datenbeschaffung nicht zu entscheiden. Zu den Prioritäten des Aargauischen Ärzteverbandes gehört die
umfassende Qualitätsmessung und die
Qualitätssicherung. Anstatt Pauschallösungen wie die Schliessung von 2/3
aller Schweizer Spitäler zu propagieren und die ärztliche Tätigkeit in freier Praxis systematisch zu behindern,
sollten Analysen auf der Basis solider
Daten aller Leistungsträger durchgeführt werden, damit diese sich unter
Nachweis der Qualität am Markt behaupten können. Der Aargauische
Ärzteverband wird gerne Hand zu
solchen Lösungsansätzen geben.
Dr. Hans-Ulrich Iselin, Präsident
des Aargauischen Ärzteverbandes
201
PRESSESPIEGEL
Und das Nachspiel…
Zwei Monate später wurde das Thema v.a. vom Tages-Anzeiger wieder aufgewärmt…
Für die Fortsetzung der Polemik ist sicher gesorgt.
Die Redaktion
Schockierende Ergebnisse bei Brustkrebs-Studie
Von Markus Brotschi
Gegen 30 Prozent der Brustkrebspatientinnen erhalten in der Schweiz
nicht die optimale Behandlung. Patientenvertreter fordern ein nationales
Krebsregister
Bei der Behandlung von Brustkrebs haben nicht alle Frauen in der
Schweiz die gleichen Chancen. Gemäss einer Studie, basierend auf kantonalen Krebsregistern, gibt es grosse
regionale Unterschiede bei der Therapiequalität.
Krebsspezialist und Mitautor der Studie, Beat Thürlimann, nennt als Beispiel die Bestrahlung von Frauen nach
der Brustamputation. Diese Nachbehandlung gehöre bei Patientinnen mit
grossen Tumoren oder Lymphknotenbefall zum medizinischen Standard gemäss Lehrbuch. Die Bestrahlung senke das Risiko einer erneuten
Erkrankung um 75 Prozent, so der
Leiter des Brustzentrums St. Gallen.
Dennoch wurde etwa im Tessin bei
41 Prozent dieser Frauen keine Bestrahlung gemacht. Am besten Schnitt
das Wallis ab, wo nur bei 11 Prozent
auf die Bestrahlung verzichtet wurde. Schlecht sind die Zahlen auch aus
dem Kanton Zürich, wo 35 Prozent
der Patientinnen keine Bestrahlung
erhielten. Insgesamt waren es in allen
Regionen 29 Prozent der Frauen. In
der Studie wurden die Fälle von 4749
Frauen untersucht.
202
«Für die Schweiz ein Skandal»
Behandlungsrichtlinien
Ebenfalls ungenügend war laut Thürlimann die anti-hormonelle Behandlung von Patientinnen mit hohem
Rückfallrisiko. 10 Prozent bekamen
das nötige Mittel nicht, obwohl es
sich um eine einfache medikamentöse
Massnahme handle. Auch hier waren
die regionalen Unterschiede erheblich: Im Wallis bekamen 98 Prozent
das Medikament, in Zürich 88 und in
der Region Graubünden-Glarus nur
79 Prozent.
Solche verbindlichen Kriterien fehlen
aber im föderalistischen System der
Schweiz. Niemand fühlt sich zuständig. Bei der Konferenz der kantonalen
Gesundheitsdirektoren war dies bisher kein Thema, obwohl jeder Kanton
entscheiden muss, welche Spitäler er
für die Gesundheitsversorgung auf
die Spitalliste setzt. Thürlimann vermutet, dass sich einige Kantone deshalb um ein Krebsregister drücken,
weil sie an der Struktur ihrer Spitalversorgung nichts ändern wollten.
Der Grund für die schlechte Einhaltung der Behandlungsrichtlinien
sieht Thürlimann in der fehlenden
Erfahrung einzelner Spitäler bei der
Behandlung von Brustkrebs. «Für
ein hoch entwickeltes Land wie die
Schweiz ist dies ein Skandal. Die
Struktur der Brustkrebsbehandlung
in der Schweiz bezahlen einige Frauen mit dem Leben.» Mindestens die
Hälfte der Spitäler erfüllten die wichtigsten Kriterien zur Behandlungsqualität nicht, sagt Thürlimann. Zu
diesen gehöre eine Mindestzahl an
behandelten neuen Brustkrebsfällen
pro Jahr, um die nötige Erfahrung
aufzuweisen. «Wer Brustkrebs behandelt, muss sich kompromisslos
ans Lehrbuch halten.» Zudem müsse
ein Spital über ein Gremium verfügen, in dem alle beteiligten Spezialisten ihre Brustkrebsfälle besprechen.
Margrit Kessler, Präsidentin der Stiftung SPO Patientenschutz, fordert
von den ärztlichen Fachgesellschaften Behandlungsrichtlinien für bestimmte Krebsarten. Die Kantone
wiederum dürften nur noch Spitäler auf ihre Spitalliste nehmen, die
sich an diese Richtlinien hielten.
Dank Krebsregistern
Dass der ernüchternde Befund der
Brustkrebsstudie überhaupt zutage kam, ist den kantonalen Krebsregistern zu verdanken. Allerdings
klaffen auch hier empfindliche Lücken. Bisher führen nur 14 Kantone
mit insgesamt 4,5 Millionen Einwohnern ein solches Register. Bern,
der zweitgrösste Kanton mit rund
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
PRESSESPIEGEL
960 000 Einwohnern, verfügt bis
heute über kein Verzeichnis über die
Krebserkrankungen seiner Bevölkerung. Aufgrund mehrerer Vorstösse im
bernischen grossen Rat zeigte sich die
Regierung im November 2008 zwar
bereit, Abhilfe zu schaffen. Allerdings
will Bern zuerst abwarten, ob der
Bund ein nationales Register schafft.
Doch auch der Bundesrat drückte sich
bisher davor. Entsprechende parlamentarische Vorstösse lehnte er ab.
Druck kommt auch auf nationaler Ebene aus dem Parlament. Die
nationalrätliche Gesundheitskommis
sion hat eine Initiative der Solothurnerin Bea Heim unterstützt. Im
Herbst ist das Geschäft in der Ständeratskommission traktandiert. Heim
hofft, dass die Brustkrebsstudie den
Druck auf den Bundesrat nun erhöht.
Einer Forderung von Thürlimann
wurde gestern auf nationaler Ebene stattgegeben: Die Früherkennung
von Brustkrebs muss verbessert werden. Die Krankenkassen müssen bei
über 50-jährigen Frauen weiterhin
die Mammografie zur Brustkrebsvor-
sorge bezahlen. Dies beschloss nach
der Gesundheitskommission des Nationalrats auch jene des Ständerats.
Allerdings liegt die Ausführung auch
hier in kantonaler Kompetenz. Die
Kassen zahlen die Röntgenuntersuchung nur, wenn sie ein Kanton in einem Früherkennungsprogramme mit
Qualitätssicherung durchführt. Derartige Programme kennen erst die sechs
Westschweizer Kantone. Im Kanton
St. Gallen soll ein entsprechendes
Programm dieses Jahr starten.
Tages-Anzeiger, 19. August 2009
«Die Mammografie endlich national verankern»
Krebsforscher Franco Cavalli relativiert das schlechte Resultat der Studie für das Tessin. Sie zeige vor allem,
dass die Früherkennung von Brustkrebs die Überlebenschancen verbessere.
Mit Franco Cavalli sprach Antonio Cortesi
Brustkrebs wird in der Schweiz
gemäss neuster Studie erschreckend
oft falsch behandelt, und im Tessin
ist die Situation besonders dramatisch. Das muss Ihnen als Direktor
des Onkologischen Instituts in Bellinzona zu denken geben.
Zum Glück ist die Lage gar nicht so.
Die Resultate, die jetzt veröffentlicht
wurden, basieren auf vorläufigen Daten einer Studie, die noch nicht ganz
abgeschlossen ist. Vor allem sind die
Überlebensdaten der Patientinnen
noch nicht bekannt.
Und das heisst?
Wir wissen nur, dass es in den untersuchten sieben Regionen der Schweiz
Unterschiede in der Brustkrebsbehandlung gibt. Man weiss aber nicht,
was mit den Patientinnen langfristig
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
passiert ist. In einer früheren Studie
schnitt das Tessin bezüglich Überleben
der Patientinnen sogar am besten ab.
Fakt ist aber, dass bei 41 Prozent der
Frauen mit Brustamputation im Tessin
keine Bestrahlung gemacht wurde,
obwohl dies zum Standard gehört.
Ich zweifle diese Prozentzahl nicht
an. Möglicherweise sind die Überlebensdaten unserer Patientinnen aber
gerade deswegen besser als in anderen Regionen der Schweiz.
Das müssen Sie erklären.
Das wichtigste Resultat der Studie besteht darin, dass Brustkrebs-Tumore
in der Romandie früher diagnostiziert
werden als in der Deutschschweiz.
Dies deshalb, weil es in der West-
schweiz im Unterschied zur Deutschschweiz ein organisiertes Mammografie-Screening gibt. Das Tessin liegt in
etwa dazwischen. Die Früherkennung
könnte erklären, warum bei uns weniger Bestrahlungen gemacht werden.
Meine Hauptforderung aus dieser Studie lautet deshalb, die Mammografie
endlich national zu verankern.
Patientenvertreter fordern zudem
national verbindliche Behandlungsrichtlinien. Das unterstützen Sie
wohl ebenfalls?
Absolut. Vor allem braucht es in der
ganzen Schweiz Krebsregister, und
alle Kantone müssen künftig bei solchen Studien mitmachen. Wichtig ist
aber ein weiteres Resultat der neusten Studie: dass sich grössere Spitäler
eher an die Behandlungsrichtlinien
halten als die kleinen Landspitäler.
203
PRESSESPIEGEL
Welche Konsequenz ziehen
Sie daraus?
Krebsbehandlungen dürfen langfristig nicht mehr überall durchgeführt
werden. Gemäss der europäischen Organisation für Senologie verfügt ein
Krebszentrum erst dann über eine gute
Qualität, wenn pro Jahr mindestens
fünfzig Patientinnen operiert werden.
Also müsste man kleineren Spitälern
Brustkrebsoperationen verbieten?
Ja.
Ist das in der föderalistischen
Schweiz politisch machbar?
Das ist sicher schwierig. Aber auf jeden Fall muss die Krebsbehandlung
mehr konzentriert werden.
Behandlungsrichtlinien sind aber
auch nur von Nutzen, wenn sie von
den Ärzten befolgt werden. Gibt es da
eine Garantie?
Nein. Es existiert keine Qualitätskon
trolle. Die grösste Garantie für eine
adäquate Behandlung ist die Routine
der Ärzte.
Welche Länder sind in der Behandlung von Brustkrebs besser als die
Schweiz?
Die Schweiz steht im internationalen
Vergleich nicht schlecht da. Laut einer
europäischen Studie zählen bei uns
die Resultate bezüglich Überlebenschancen für Frauen mit Brustkrebs zu
den besten – zusammen mit Skandinavien.
Schlechte Spitäler werden unter Druck kommen
Von Markus Brotschi
Mangelhafte Spitalleistungen wie etwa
bei Brustkrebs werden künftig Folgen
haben. Experten setzen darauf, dass der
Kostendruck Spitäler mit zu wenig Erfahrung aus dem Markt drängt.
Obwohl nach Lehrbuch bei Frauen nach
der Brustamputation eine Bestrahlung
vorgesehen ist, verzichteten gemäss
Studie die Spitäler in 29 Prozent der
Fälle auf diese Nachbehandlung. Dies
erhöht das Rückfallrisiko für die Frauen erheblich. Brustkrebsspezialist Beat
Thürlimann, Mitautor der Studie, hält
die regional unterschiedliche Behandlungsqualität für einen «Skandal für die
Schweiz».
Gesundheitsökonom Willy Oggier
erstaunen die Studienresultate indes
nicht: «Die Krebsbehandlung ist ein
Paradebeispiel dafür, dass die auf unzählige Standorte verteilte Spitalversorgung der Schweiz an ihre Grenzen
stösst.» Eine gute Versorgung erfordere regionale Kompetenzzentren, die
standardisierte Behandlungen durchsetzten. «Die Kantone müssen Onkologiezentren bestimmen, die die Führung übernehmen.» Regionalspitäler,
die Brustkrebs behandelten, müssten
sich mit dem Krebszentrum vernetzen.
Das Wallis als Vorbild
Als Vorbild nennt Oggier das Wallis,
das bei der Studie gut abgeschnit204
ten hat. Der Kanton hat in Sion ein
Kompetenzzentrum für Onkologie
geschaffen, das für die Krebsbehandlung im ganzen Wallis verantwortlich
ist. «Zudem hat das Wallis eine hohe
Kultur bei der Erfassung medizinischer Daten», so Oggier. Gerade bei
der Krebsbehandlung sei die Auswertung möglichst vieler Krankheitsfälle
wichtig.
nen bei jeder Gelegenheit, dass sie für
die Gesundheitsversorgung zuständig
sind. Hier können sie den Tatbeweis
erbringen.» Spitäler dürften nur auf
die Spitalliste kommen und damit zur
Grundversorgung der Bevölkerung
bestimmt werden, wenn sie gewisse
Kriterien erfüllten. Zu diesen gehört
für den Gesundheitsökonomen ein
minimales Versorgungsgebiet.
Doch hier klafft in der Schweiz eine
weitere empfindliche Lücke: Erst 14
Kantone führen ein Krebsregister,
in dem die Daten von Erkrankungen
systematisch gesammelt und ausgewertet werden. Auch war das Wallis
einer der ersten drei Kantone, die das
Mammografie-Screening eingeführt
haben. Die systematischen, regelmässigen Röntgen-Untersuchungen
bei Frauen ab 50 müssen bestimmten Qualitätsanforderungen genügen.
Diese werden vom Bund vorgegeben
und sind zwingend einzuhalten, damit
die Grundversicherung die Untersuchung zahlt.
Oggier rechnet damit, dass die neue
Spitalfinanzierung zu einer besseren
Behandlungsqualität führt: Ab 2012
werden in der ganzen Schweiz nicht
mehr Spitaltage abgegolten, sondern
Pauschalen für bestimmte Krankheitsdiagnosen (DRG) verrechnet.
Für Spitäler, die zu wenig Fälle einer
bestimmten Krankheit behandeln,
werde es so unwirtschaftlich, die Behandlung weiterhin anzubieten. Laut
Oggier hat die Einführung der Pauschalen in Deutschland zu einer Spezialisierung der Spitäler geführt. Auf
die gleiche Erfahrung verweist auch
Michael Jordi, stellvertretender Sekretär der Konferenz der kantonalen
Gesundheitsdirektoren (GDK). Die
Fallzahlen sind auch für die GDK ein
Kriterium, um ein Spital für bestimmte Behandlungen zuzulassen. Dies ist
in den Empfehlungen zur Umsetzung
der neuen Spitalfinanzierung festgehalten.
Kantone stehen in der Pflicht
Paradoxerweise gibt es aber für die
Behandlung des Krankheitsfalls keine solchen nationalen Qualitätsstandards. Für Oggier ist klar, dass die
kantonalen Gesundheitsdirektoren in
der Pflicht stehen. «Die Kantone beto-
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
PRESSESPIEGEL
Krebsarzt bezweifelt dies
Thürlimann, Leiter des Brustzentrums
am Kantonsspital St. Gallen, ist hingegen skeptisch, ob Fallpauschalen
die Missstände bei der Brustkrebsbehandlung beseitigen. Beim System der
DRG werde die intellektuelle Leistung
zu wenig honoriert. Als wesentliches
Kriterium für die Behandlungsqualität
habe sich in der Studie jedoch die Einrichtung eines Tumor Board erwiesen.
In diesem Gremium diskutieren alle an
der Behandlung beteiligten Spezialisten
regelmässig alle Fälle und gewinnen so
Erkenntnisse für die Behandlung. Doch
der Kostendruck der Fallpauschalen werde solche Diskussionsforen eher verhindern als fördern, befürchtet Thürlimann.
Früherkennung von Brustkrebs
Bedenkliche kantonale Unterschiede
Von Christine Brand
Erkrankt eine Westschweizerin an
Brustkrebs, ist die Chance, dass dies
frühzeitig erkannt wird und sie vollständig geheilt werden kann, deutlich
höher, als wenn eine Frau aus der Ostschweiz erkrankt. Das zeigt die Studie
«Patterns of care in breast cancer patients in Switzerland» (Behandlungssituation bei Brustkrebspatientinnen in
der Schweiz), die von sieben Krebsregistern auf der Basis von 4700 Patientendaten durchgeführt wurde.
Programme in sechs Kantonen
Die Studie deckt unter anderem auf,
dass bezüglich Früherkennung von
Brustkrebs die Unterschiede zwischen
den Kantonen frappant sind. Ein Beispiel: In den Kantonen St. Gallen
und den beiden Appenzell, die in der
Studie zu einer Region zusammengefasst sind, werden nur 28 Prozent der
Brustkrebstumore im ersten Stadion
entdeckt - im Wallis hingegen liegt
die Erkennungsrate im Stadium eins
mit 44 Prozent deutlich höher.
Wird eine Brustkrebserkrankung früh
erkannt, sind nicht nur die Heilungschancen grösser. Auch die notwendigen
medizinischen Eingriffe und Therapien sind meist weniger schwerwiegend.
Auch das zeigt die Studie auf: In St.
Gallen / Appenzell musste bei 38 Prozent der Patientinnen die ganze Brust
entfernt werden - im Wallis waren mit
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
27 Prozent deutlich weniger Patientinnen von diesem Eingriff betroffen.
Der Grund für die markanten Unterschiede zwischen der Westschweiz
und der Deutschschweiz ist laut Silvia
Ess, Verfasserin der Studie und Leiterin des Krebsregisters St. Gallen, simpel: Brustkrebs wird in all jenen Kantonen früher erkannt, die sogenannte
Mammografie-Screening-Programme
eingeführt haben. Es sind dies die
Kantone Genf, Wallis, Waadt (alle seit
1999), Freiburg (2004), Jura (2005)
und Neuenburg (2007). Eine Mammografie, eine Röntgenaufnahme der
Brust, ist laut Silvia Ess die einzige
Methode, mit der schon kleine Tumore erkannt werden können. Während
in den Deutschschweizer Kantonen
eine Mammografie meist erst auf Verdacht hin durch Gynäkologen angeordnet wird, ist sie in Kantonen mit
einem Mammografie-Screening eine
reine Vorsorgeuntersuchung: Im Rahmen des Programms werden alle Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren im
Zweijahresrhythmus zu einer Mammografie eingeladen. Die Kosten für
die Untersuchung innerhalb des Programms übernimmt die Krankenkasse. Gleichzeitig garantieren die Programme höhere Qualitätsstandards:
Eine Verordnung des Bundes schreibt
genau vor, nach welchen Richtlinien
die Mammografie-Screenings durchgeführt werden müssen. Der Bund
verlangt unter anderem, dass sich an
den Programmen nur spezialisierte
und geübte Ärzte beteiligen und dass
jede Mammografie von einem zweiten Mediziner gelesen werden muss.
Schwierige Diagnose
Laut Silvia Ess ist es nicht einfach,
eine Mammografie zu lesen. «Die
Beschaffenheit der Brüste ist sehr unterschiedlich», erklärt sie. Nicht jeder
Arzt oder Radiologe sei in der Lage,
Tumore zu erkennen. Es brauche dafür eine spezielle Ausbildung und
Erfahrung. Letzteres, die Routine, ist
nur dann gewährleistet, wenn jemand
regelmässig Mammografien liest.
Es ist den Kantonen freigestellt, ob sie
Screening-Programme, die immer auch
mit Kosten verbunden sind, einführen wollen oder nicht. Noch in diesem
Jahr wird St. Gallen ein MammografieScreening starten. Bern soll 2010 ein
Programm erhalten, Graubünden hat
sich ebenfalls dafür ausgesprochen.
Die Parlamente von Zug, Luzern und
Zürich hingegen haben entsprechende
Vorstösse abgelehnt. Dies, obwohl laut
Experten bei flächendeckenden Programmen schweizweit jährlich 120 bis
150 Menschenleben gerettet werden
könnten.
In der Schweiz erkranken jedes Jahr
5300 Frauen an Brustkrebs, 1350 sterben daran.
NZZ am Sonntag, 23. August 2009
205
Filgrastim-Mepha
®
the first Biosimilar (G-CSF)
Wirksamkeit, Sicherheit und Qualität
sind vergleichbar zum Referenzprodukt1
5108
1 European Medicines Agency (EMEA): European Public Assessment Report for Ratiograstim® (H/C/825). Ratiograstim® ist von der Swissmedic in der Schweiz unter dem Namen Filgrastim-Mepha® zugelassen.
Filgrastim-Mepha® 30 /48. Zusammensetzung Injektionslösung in Fertigspritzen. Filgrastim-Mepha® 30: 1 Fertigspritze (0,5 ml Injektionslösung) enthält 30 Millionen Einheiten (entsprechend 300 μg) Filgrastim. Filgrastim-Mepha® 48: 1 Fertigspritze (0,8 ml Injektionslösung) enthält 48 Millionen Einheiten (entsprechend 480 μg) Filgrastim. Indikationen Verkürzung der Dauer von Neutropenien bei hochdosierter zytotoxischer Chemotherapie. Langzeitanwendung zur Erhöhung der neutrophilen
Granulozytenzahl und Reduktion der Infektionen bei Kindern und Erwachsenen mit klinisch signifikanten Infektionen während der vergangenen 12 Monate und dreimalig dokumentierter Neutropenie < 0,5 × 109 ANC / l bei schwerer kongenitaler Neutropenie, zyklischer Neutropenie und idiopathischer Neutropenie. Mobilisierung von Vorläuferzellen des peripheren Blutes (PBPC). Persistierende Neutropenie bei fortgeschrittener HIV-Infektion. Dosierung Nach Chemotherapie maligner Erkrankungen:
Empfohlene Dosis: 0,5 Mio E pro kg KG einmal täglich. Nach hochdosierter Chemotherapie und autologer oder allogener Knochenmarktransplantation: Empfohlene Anfangsdosis: 1 Mio E pro kg KG täglich. Die erste Dosis sollte frühestens 24 Stunden
nach Verabreichung der zytotoxischen Chemotherapie sowie innerhalb von 24 Stunden nach einer Knochenmarkinfusion gegeben werden. Weitere Indikationen und genaue Dosierungsanweisungen siehe Arzneimittel-Kompendium. Kontraindikationen Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung. Patienten mit schwerer kongenitaler Neutropenie (Kostman’s syndrome) mit abnormer Zytogenetik, myelodysplastisches Syndrom und chronisch
myeloischer Leukämie. Stillzeit. Vorsichtsmassnahmen Wachstum von malignen Zellen, chemotherapie-bedingte Thrombozytopenie und / oder Anämie, Leukozytose, vorbestehende Osteoporose, Vorgeschichte von pulmonalen Infiltraten oder Pneumonie, schwere Leber- und / oder Nierenfunktionsstörung, kongenitale Neutropenie, Patienten mit schwerer chronischer Neutropenie, Patienten mit HIV-Infektion, höhere Dosen myelosuppressiver Arzneimittel, Infektionen, die eine Myelosuppression
verursachen. Andere spezielle Vorsichtsmassnahmen: Splenomegalie, Hämaturie / Proteinurie, Neugeborene, Neutropenien autoimmuner Genese, Sichelzellanämie. Schwangerschaft. Unerwünschte Wirkungen Sehr häufig: Anämie, Milzvergrösserung,
erniedrigter Glukosespiegel, erhöhte alkalische Phosphatase, erhöhte Laktatdehydrogenase, Hyperurikämie, Epistaxis, Schmerzen des Bewegungsapparates, erhöhte gamma-GT, Leukozytose, Thrombozytopenie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen.
Häufig: Diarrhoe, Hepatomegalie, Haarausfall, kutane Vaskulitis, Schmerzen an der Injektionsstelle, Hautausschlag, Osteoporose, Husten, Halsschmerzen, Obstipation, Appetitlosigkeit, Schleimhautentzündung, Brustschmerzen, Müdigkeit, allgemeines
Schwächegefühl, Milzerkrankungen (HIV). Interaktionen Gleichzeitige myelosuppressive zytotoxische Chemotherapeutika (24 h Abstand), Bleomycin. Listeneinteilung: A Für weiterführende Informationen siehe Arzneimittel-Kompendium.
Die mit dem Regenbogen
206
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
DAS AKTUELLE
THEMA
Should patients with breast cancer be treated
in specialized centers only?
In the «Pressespiegel» you have seen the controversy,
which was launched by the Zeitung «Sonntag» concerning
where patients with breast cancer should be treated. This
controversy is based on a report, which has yet to be published and of which we here present just a short abstract.
A symposium concerning this report will be held during
the SAKK semi-annual meeting on November 26/27, 2009
in Basel. At that moment, we hope to be able to publish in
our Cancer Bulletin of November/December 2009 some
excerpts of the whole report. As the controversy has already started, we decided to ask some experts about their
opinion.
So you will have the opinions of a senologist (A. Costa), of
a medical oncologist (B. Thürlimann) and of a representative of the private oncology (J. Nadig). In advance you find
a declaration prepared by the members of NICER, in which
they present some methodological doubts concerning the
fact that the report «PATTERNS OF CARE OF BREAST
CANCER PATIENTS IN SWITZERLAND: A POPULATION BASED STUDY» has gone too soon to the lay press
and further discussion among specialists is needed.
We hope this discussion will continue in Basel and if necessary in future issues of our bulletin.
The editorial office
Im Pressespiegel wurden Sie infolge der Artikel in der Zeitung «Sonntag» über die Kontroverse informiert, wo Patienten mit Brustkrebs behandelt werden sollten. Diese Kontroverse basiert auf einem Rapport, der noch veröffentlicht
werden muss und von dem wir Ihnen hier einen kurzen Abstract präsentieren. Ein Symposium über diesen Rapport wird
während der SAKK Halbjahresversammlung vom 26./27.
November 2009 in Basel abgehalten. Wir hoffen, in der
November/Dezemberausgabe 2009 unseres Krebsbulletins
einige Auszüge aus dem ganzen Rapport veröffentlichen zu
können. Da die Kontroverse bereits begonnen hat, haben wir
beschlossen, einige Experten zu ihrer Meinung zu befragen.
So werden Sie nachstehend die Meinungen eines Senologen
(A. Costa), eines medizinischen Onkologen (B. Thürlimann)
und eines Vertreters der privaten Onkologie (J. Nading) finden. Vorausgehend befindet sich eine Erklärung, die von den
NICER-Mitgliedern verfasst worden ist. Darin sprechen sie
einige methodologische Zweifel an, da sie der Auffassung
sind, dass der Rapport «PATTERNS OF CARE OF BREAST
CANCER PATIENTS IN SWITZERLAND: A POPULATION
BASED STUDY» zu früh an die Presse gegangen ist und
weitere Diskussionen unter Spezialisten notwendig sind.
Wir hoffen, dass die Diskussion in Basel weiter geführt
wird und falls notwendig, in zukünftigen Ausgaben unseres
Bulletins.
Die Redaktion
Scientific report
Patterns of Care of Breast Cancer Patients in
Switzerland: a population based study
Grant kls-01766-08-2005
Silvia Ess, Anita Savidan, Christine Bouchardy, Andrea Bordoni,
Isabelle Konzelmann, Gernot Jundt,
Nicole Probst, Harald Frick
Author’s contributions: Conception and design: Silvia Ess Data
analysis and interpretation: Anita
Savidan, Silvia Ess Manuscript
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
writing: Silvia Ess, Anita Savidan
Collection and assembly of data:
Christine Bouchardy, Cancer Registry Geneva; Silvia Ess, Cancer Registry St-Gallen-Appenzell; Andrea
Bordoni, Cancer Registry Ticino;
Isabelle Konzelmann, Cancer Registry Valais; Gernot Jundt, Cancer
Registry Basel, Nicole Probst Can-
cer Registry Zurich; Harald Frick,
Cancer Registry Grison-Glaris;
Michela Ceschi & Julia Prater, Zurich; Paola Mazzola & Alessandra
Spitale, Ticino; Hansruedi Egger
& Regina Ziltener, St-Gallen-Appenzell, Athanassios Dellas, Basel;
Andrea Jordan & Laurence Perrin,
Valais
207
DAS AKTUELLE
THEMA
Advisory board: Members Gaudenz
Bachmann, St.Gallen (Public Health),
Urs Lütolf, Zurich (Radio Oncology),
Reto Obrist, Sion (Medical Oncology),
Christoph Rageth, Zurich (Breast Surgery), George Vlastos, Geneva (Breast
Surgery) Beat Thürlimann, St. Gallen
(Medical Oncology)
SUMMARY
Purpose: The aim of this study was
to investigate how breast cancer patients are cared for in Switzerland and
to determine whether regional disparities in the patterns of care can account
for regional and cantonal differences
in outcomes that had been previously
reported.
Methods: We analyzed patient and
tumor characteristics as well as therapeutic approaches among 4749 women
diagnosed with invasive breast cancer
in the years 2003-2005 and residing at
the time of diagnosis in one of the 7
regions covered by one of the participating cancer registries in Switzerland.
Information on mode of detection,
tumor characteristics and treatments
was abstracted from medical records
and obtained from practitioners in outpatient settings. Patterns of care were
compared to published guidelines and
recommendations. Differences among
regions were tested for statistical significance using chi-square tests. We
used logistic regression to investigate
the effect of the geographical region on
the patterns of care while controlling
for potential confounders (e.g. age, tumor extension).
Results: Patients resident in Valais and
Geneva were more frequently diagnosed in stage I (44% and 42% respectively) than residents of St. Gallen-Appenzell (28%) (P<0.01). Further tumor
characteristics associated with favorable prognosis (low histological and
nuclear grade, positive estrogen (ER)
receptor, tumor size<=10mm) were
more frequently reported in Geneva
and Valais, regions where mammography screening programs are running.
Accordingly 42% of patients were detected in Valais through a screening
procedure while in St. Gallen-Appenzell only 16% of breast cancers were
208
detected in this way (P<0.01). Malignancy was confirmed pre-operatively
in 76% of patients treated with breast
surgery in curative intention. Proportions varied considerably from 96%
in Geneva to 62% in Grison-Glarus
(P<0.01). From 2003 to 2005 a steady
increase of pre-operative diagnoses was
observed in all regions as well as a shift
in the technique used for this purpose
(increased use of core needle biopsy,
reduced number of fine needle aspirations (FNA)). Only 39% of cases were
reported as having been discussed in a
multidisciplinary conference as recommended [15], mostly post-operatively.
The highest proportion of patients discussed multidisciplinary was reported
in Grisons-Glarus (57%) and the lowest in St. Gallen-Appenzell (35%)
(P<0.01). The most frequent type of
breast surgery was breast conserving
surgery (BCS) used in 67% of patients
who underwent breast surgery. The
highest mastectomy rate was observed
in St. Gallen-Appenzell (38%) and the
lowest in Geneva (24%). Differences
persisted after adjusting for age and
stage (P<0.01). The rate of reconstruction after mastectomy was almost 30%
in Geneva but less than 10% in Basel,
Ticino and Grisons-Glarus (P<0.01).
About 15% of patients with surgical
treatment had more than one breast operation. Patients without pre-operative
diagnosis were three times more likely
to be re-operated. Sentinel lymph node
biopsy as only axillary procedure in
patients with node-negative disease
was more frequently performed in Geneva (71% of patients with pN0) and
less frequently in St Gallen-Appenzell
(26% of patients with pN0) (P<0.01).
The use of this technique increased in
all regions from 2003 to 2005. After
breast conserving surgery 92% of patients <80 years with stage I-III disease
received radiotherapy in the remaining breast [4, 16]. Omission of radiotherapy after BCS was reported more
frequently in Ticino (9%) Basel and
Grisons-Glarus (both 8%) (P<0.01). A
boost in the tumor bed was delivered
to 95% of patients <50 years in all regions. However, considerable variation was observed among patients 50
or older: In Geneva only 50% of patients in this age group received a boost
whereas 98% of patients residing in Ticino did (P=0.03). Radiotherapy of the
chest wall after mastectomy in patients
with locally advanced disease (T3-T4
or N2-N3, M0) and aged <80 was delivered to 68% of patients (range 55%
in Ticino to 84% in Valais, P<0.01).
90% of patients with endocrine responsive disease and average or high
risk of recurrence [3] were prescribed
adjuvant endocrine therapy. Lower
rates were reported in Grisons-Glarus
(79%), Ticino (83%) and Basel (87%),
the highest in Valais (98%) (P<0.01).
Endocrine therapy prescription in postmenopausal women in the minimal risk
group of recurrence [3] varied according to region, extending from 94% in
Geneva and Valais to 74% in GrisonGlarus (P<0.01). Regional variations
were also observed in the prescription
of pre-operative (neo-adjuvant) treatment (either chemotherapy or endocrine
therapy). Neo-adjuvant treatment was
prescribed to 8% of patients (range 4%
in Zurich to 13% in Geneva, P<0.01).
The highest rates of chemotherapy in
patients with endocrine non-responsive disease (stages I-III) and age<70
were reported in St. Gallen-Appenzell
(88%) and Ticino (84%), the lowest in
Basel (71%) (P<0.01). Chemotherapy
was prescribed in 75% of patients with
nodal positive, endocrine responsive
disease and age<70 (range 54% (in
Basel) to 89% (in Grisons-Glarus),
P<0.01). Similar variations were observed when considering patients with
similar characteristics but locally advanced disease.
Conclusions: Important regional variations in the whole chain of care for
breast cancer patients (early diagnosis,
malignancy confirmation, therapeutic
approach and therapies) were found
across regions in Switzerland. It seems
therefore possible that differences in
the implementation of state of the art
management as well as differences
in tumor’s characteristics have contributed to the disparities in survival
reported previously. Additionally, we
have seen significant differences in the
proportion of patients having benefited
from modern trends in surgery that
have been associated with improved
quality of life.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
DAS AKTUELLE
THEMA
Population-based cancer registries: their role in the
independent assessment of patterns of cancer care
Jundt G1, Bordoni A2, Bouchardy C3, Frick H4, Konzelmann I5, Lutz JM6, Probst-Hensch NM7, Noseda G8
Affiliations
1
Cancer Registry Basel; President
NICER Registry Advisory Board,
2
Cancer Registry Ticino; Member
NICER Scientific Advisory Board,
3
Cancer Registry Geneva; Vice-President NICER Foundation Council,
4
Cancer Registry Graubünden/Glarus;
Member NICER Foundation Council,
5
Cancer Registry Valais, 6NICER Coordinating Center, 7Head Chronic Disease Epidemiology ISPM, University
of Zürich; Head NICER Coordinating
Center, 8President NICER Foundation
Council
Background
The role of population-based cancer
registries has evolved from describing
cancer patterns and trends to playing
a key role in the planning and evaluation of cancer control activities and
their impact on the individual cancer
patient. In accordance with their essential role in the fight against cancer, the number of population-based
cancer registries has increased from
32 registries included in the first volume of Cancer Incidence in Five Continents to over 400 members of the
International Association of Cancer
Registries covering more than 20% of
the world population (Parkin 2006).
Randomized controlled trials (RCTs)
and population-based cancer registries have important complementary
functions in the assessment of cancer screening and treatment methods
(Parkin 2006). RCTs measure the precise and independent effects of interventions on survival and mortality in
a highly controlled study setting. In
contrast, population-based registries
allow for the assessment of the effectiveness of screening and treatment
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
interventions at the population level
in a given health care context. Thus,
data collected on diagnosis and treatment as well as on patients‘ characteristics and comorbidities for each new
cancer case over a specified period of
time and in a defined population allows to evaluate the process of cancer
care instead of the mere effectiveness
of specific treatment. Accordingly, the
methods of statistical analyses and the
interpretation of results differ between
RCTs and epidemiological patterns of
cancer care studies.
Comparative Survival after
Diagnosis of Breast Cancer in
Switzerland
Given their expertise and visions for
cancer epidemiology in Switzerland
and acknowledging the expanding
role of cancer registration in cancer
control, Prof. Dr. Christine Bouchardy Magnin, Head of Cancer Registry
Geneva, and Dr. Jean-Michel Lutz,
Senior Epidemiologist Swiss Association of Cancer Registries (VSKR/
ASRT) / National Institute for Cancer Epidemiology and Registration
(NICER) at the beginning of the new
century motivated the cantonal registries collaborating in VSKR/ASRT
to conduct comparative survival
studies. Given the differences in access of women to systematic mammography screening across cantons,
breast cancer was selected as the first
tumour site. Seven population-based
cancer registries provided data on
11‘376 registered cases of primary
breast cancer followed for at least 5
years after diagnoses made between
1989 and 1998. Registry-specific data
were merged into a central database.
It was hosted by the VSKR/ASRT
central epidemiological unit, which
was responsible for quality control
and statistical analyses. The results of
the study were published in Annals of
Oncology (Fisch 2005) as a joint publication of the VSKR/ASRT central
epidemiology unit and the cantonal
registries in a collaborative spirit that
formed an important basis for the
further development of the VSKR/
ASRT and its transition into NICER.
The study reported relevant regional
differences in breast cancer survival
within 5 years of diagnosis, even in
the context of the affluent Swiss health
care system. The observed differences
became minor in the second time period for node-negative and low-stage
cases, but remained present in nodepositive and advanced-stage tumours.
The available data did not allow identification of specific reasons for the
observed survival differences, which
may include regional differences in
registration practise, in diagnostic
workup, stage assignment or treatment, as well as in unassessed patient
characteristics and comorbidities.
Patterns of Care of Breast
Cancer Patients in Switzerland
Based on the observed differences in
breast cancer survival Dr. J.M. Lutz
and Prof. C. Bouchardy as initiators
of the comparative survival study developed a draft for a patterns of care
study that would allow to investigate
possible reasons. Patterns of care
studies depend on separate funding as
the required variable details go far beyond the datasets routinely collected
by registries. Dr. S. Ess, in her function as newly elected VSKR/ASRT
president at the time, was assigned
principal investigator for the VSKR/
ASRT study. Together with the coinvestigators Dr. J.M. Lutz, Dr. A.
209
DAS AKTUELLE
THEMA
Bordoni, Prof. C. Bouchardy, Prof.
N. Probst-Hensch, Prof. G. Jundt, Dr.
J-C. Lüthi and Dr. H. Frick, as well
as a scientific advisory board consisting of Prof. Dr. G. Vlastos, Prof. Dr.
U. Lütolf, Prof. Dr. R. Obrist, Prof.
Dr. B. Thürlimann, and Dr. G. Bachmann, she developed a project proposal to Krebsforschung Schweiz in
2005. The project was funded, albeit
with a substantial budgetary cut, that
was compensated for in part by adaptations in the study protocol, but most
importantly by substantial additional
funds from VSKR/ASRT and cantonal registries.
According to the submitted protocol
the aims of the study were:
1.to determine whether breast cancer
patients in Switzerland are receiving appropriate care
2.to assess whether variations in the
care process account for the reported differences in survival rates
among the different regions in
Switzerland
3.to explain the characteristics of patients, provider and tumour that are
associated with suboptimal cancer
treatment
Between 2006 and 2009 patient and
tumour characteristics as well as
therapeutic approaches were collected
for 4820 women diagnosed with invasive breast cancer in the years 2003 to
2005 and residing at the time of diagnosis in one of the 7 participating
cancer registry regions. The registries
of Geneva, Grisons-Glarus, St.GallenAppenzell, Ticino, and Valais collected data on all incident breast cancer
cases, whereas in Basel and Zürich
information on a random sample of
cases was assembled.
The data was merged into a databank
hosted by the principal investigator.
A final report was submitted to the
funding agency without an invitation
of co-investigators for active involvement in the planning and interpretation of relevant data analyses. The list
of authors and authors‘ contributions
on the final report was incomplete.
210
To date no scientific publication has
been submitted. Despite the lack of
a peer-reviewed publication of the
study results, they were presented and
discussed in detail in the lay media,
resulting in distorted information to
the public. In fact, the patterns of care
study has not collected information
on the survival of breast cancer patients included in the study (aim 2 of
the original study) and currently collected data therefore do not allow for
a causal link between cancer care and
patient survival. Survival differences
across regions were observed for the
period 1989 to 1998 and no data is yet
available to confirm these observed
differences for later periods of time
such as for women included in the
patterns of care study. Nevertheless,
in spite of objections by all co-investigators, the databank has been locked
as is usual for RCT databanks, but not
for ongoing epidemiological cohort
studies that amount data over time.
Proposed Governance of the Study
‘Patterns of Care of Breast Cancer
Patients in Switzerland’
In retrospect, it was a serious drawback not to implement a steering committee and not to agree on governance
guidelines from the very beginning
even though the previous study has
been performed in good collaboration.
This unique study needs a governance
that allows to improve its scientific
exploitation and publication record:
1.Direct data access for co-investigators/participating registries/NICER
in order to conduct statistical analyses in the context of specific projects
2.NICER as the successor organization of VSKR/ASRT and with the
availability of the relevant epidemiological and biostatistical manpower should host the PoC data
bank or at least a copy thereof in
the future for optimization of data
access and exploitation.
Conclusion
Population-based cancer registries are
an indispensable tool for decreasing
cancer incidence and mortality and
for improving quality of life of cancer
patients. These overarching goals for
all cancer control programs can only
be achieved for each person living in
Switzerland, if planning and evaluation of control activities are based on
data collected in a harmonized and independent manner in all parts of the
country. This is the vision that was
pursued by VSKR/ASRT and now in
a legally binding way by NICER. This
same perspective formed the basis of
the effort put into the design and data
collection for the comparative survi
val and the PoC study. The scientific
exploitation of population-based cancer registry data cannot be directed
by clinicians involved in cancer care,
who may be suspected of self interest
by colleagues and institutions scoring less favourably in comparative
analyses. Instead, the independence
of data analyses and interpretation is
more likely to be perceived as such
by politicians and the public, if the
epidemiological expertise available
in the registries and in NICER directs
the scientific exploitation of the data
collected. Yet, it is of great relevance
that the clinical expert advice be considered in according projects. This is
the official task that was assigned to
members of the PoC Scientific Advisory Board.
References
Fisch T, Pury P, Probst N, Bordoni A, Bouchar
dy C, Frick H, Jundt G, De Weck D, Perret E,
Lutz JM. Variation in survival after diagnosis
of breast cancer in Switzerland. Ann Oncol
2005;16:1882-1888.
Parkin DM. The evaluation of the populationbased cancer registry. Nature Rev Cancer
2006;6:603-612.
Prof. Dr. med. Gernot Jundt
Krebsregister Basel-Stadt
und Basel-Landschaft
Schoenbeinstrasse 40
CH-4031 Basel
Tel. +41 61 265 28 67
Fax +41 61 265 35 13
[email protected]
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
DAS AKTUELLE
THEMA
Why should we encourage Breast Units?
Alberto Costa, Coordinator Canton Ticino Breast Unit, Bellinzona-Lugano
The major changes in the treatment
of breast cancer originated in the
last ten years from the fast growing
knowledge of its biology. Until the
Seventies we have been dealing essentially with four different settings:
ductal and lobular carcinoma, in situ
and invasive. Prognosis was nearly
exclusively based on lymphnodal status. The advent of hormone receptors
has been the first major revolution in
the approach to breast cancer, introducing the concept of hormone-responsiveness and matching perfectly
the discovery of tamoxifen. In depth
analysis of the disease has since then
constantly progressed and today any
specialised pathology department will
give you at least 8 different information on each breast cancer: histology
and lymphnodal status of course, but
also exact size, grading, hormone receptors, vascular invasion, proliferation index and cErb2. As a result of
this we can now have more than hundred different profiles of breast cancer, from the very «good» 1 cm lump
of tubular carcinoma, G1, no vascu-
lar invasion, 100% receptor positive,
Ki67 5%, sentinel node negative and
cErb2 negative in a 65 year old lady
to the very «bad» 3 cm lump of ductal
invasive carcinoma, G3, with vascular
invasion, 0 hormone receptors, Ki67
45%, four metastatic lymph nodes
and HER2 +++ in a 42 year old woman: two completely different diseases
that we cannot approach anymore in
the same way. In between, a number
of different intermediate profiles, to
which it is expected that we will be
able to add other information coming
from the gene profiling assays.
This complexity of breast cancer
makes mandatory an interdisciplinary
and multiprofessional approach. The
concept of Breast Unit aims at responding to this need and defines the
characteristics of a specialised medical team fully dedicated to breast cancer, equipped with all necessary competencies (specialised pathologist,
radiologist, surgeon, plastic surgeon,
medical oncologist, radiotherapist,
etc) and technologies (sentinel node
biopsy, surgical approach to non pal-
pable lesions, core biopsy techniques,
stereotactic procedures, specialised
radiotherapy, etc).
Finally, crucial to the level of performance is the critical mass, for the
different aspects. Right or wrong, Eusoma, the European Society of breast
specialists has established in 150 new
cases per year the threshold to become
breast unit, 1,000 mammographies a
year to become specialised radiologist
and 50 surgeries a year, as first operator, to become breast cancer surgeon.
It is the end of the «do it yourself« approach of the traditional surgeons and
gynaecologists to breast cancer: too
difficult to be dealt with occasionally,
too dangerous for the patient to be
treated outside a competent team.
Dr. Alberto Costa
Coordinator
Canton Ticino Breast Unit
CH-Bellinzona-Lugano
[email protected]
Folgende Firmen unterstützen den SAKK Industriepool:
Amgen Schweiz AG
AstraZeneca AG
Baxter AG
Bayer Schering Pharma
Bristol-Myers Squibb GmbH
Celgene Switzerland SA
EBEWE Pharma Schweiz AG
Eli Lilly (Suisse) SA
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Essex Chemie AG
Genzyme GmbH
GlaxoSmithKline AG
Janssen-Cilag AG
Lipomed AG
Mepha Pharma AG
Merck (Schweiz) AG
Mundipharma Medical Company
Novartis Pharma Schweiz AG
Nycomed Pharma AG
Pfizer AG
Robapharm AG
Roche Pharma (Schweiz) AG
Sanofi-Aventis (Schweiz) AG
Vifor Pharma
Wyeth Pharmaceuticals AG
211
DAS AKTUELLE
THEMA
Some comments to the Pattern of Care Study
Beat Thürlimann, Brustzentrum, Kantonsspital St. Gallen
First of all we have to congratulate
the epidemiologists who took the initiative and who conducted the study.
This common effort supported by the
Swiss Cancer League and many others
allowed to create unique data which
could and should act as model for other common diseases in Switzerland.
The study shows that differences in
the pattern of care and in the quality of
health care service provided for early
breast cancer are probably larger than
expected by most but for sure larger
than perceived by the public. Overall,
clear differences between patterns of
care for early breast cancer in Geneva
and in other cantons can be observed.
Regions in the German speaking part
and especially in the eastern part of
the country, without mammographyscreening programs, show consistently
a lower performance for both diagnosis of earlier stages and providing of
adequate care when compared to Geneva. The patterns of breast conserving surgery, even after taking different tumour sizes between regions into
account, vary considerably for both
breast conserving surgery and reconstructive surgery. The same is true for
adjuvant radiotherapy after mastectomy. Only 59-84% of the patients with
indication for radiotherapy according
to the guidelines actually received the
treatment. Adjuvant endocrine treatment when indicated, according to
212
St.Gallen Consensus Conference and
EUSOMA guidelines, was prescribed
for >95% of the patients with average or high risk of relapse and age <80
years in only two out of seven regions.
A similar pattern was seen for chemo
therapy. Only in four out of seven
regions 80% or more of the patients
age <70 years and without relevant
co-morbidities had chemotherapy
prescribed if indicated according to
the St.Gallen Consensus Conference.
We know that – on average – radiotherapy will reduce the rate of local
regional relapse by 75%. Endocrine
and chemotherapy will reduce relapses at all sites by around 40% and 25%
respectively. The reader of the report
can estimate the loss of life years and
of quality of life due to the inadequate
treatment prescription. Furthermore,
we must consider the individual tragedies behind these numbers and finally also the wasting of health care and
other economical resources.
The report of the study and the further
analyses yet to come will offer both the
ability to identify predictors of adequate
adherence to minimal recommendation
guidelines for the management of early
breast cancer and will also help the respective medical societies, responsible
cantonal health authorities, public and
private health care providers and others to take action in order to improve
medical care and make the best use
from available resources.
To summarize, the study identified
several important findings:
- Patients in eastern parts of Switzerland continue to be diagnosed
in higher stages and therefore need
more aggressive treatment of all
types.
- Great variation in the management of
early breast cancer between regions.
- A considerable part of patients do
not receive state of the art medical
care for early breast cancer in our
country.
In conclusion, health care for early
breast cancer in Switzerland can be
improved by early detection and better organization of diagnostic and
therapeutic procedures in order to
adhere to state of the art therapy and
to improve quality of life, and finally
reduce mortality of this still devastating disease. Further analyses of this
important work are awaited and will
give the basis for the implementation
of tools for such improvements.
Prof. Dr. Beat Thürlimann
Chefarzt
Brustzentrum
Kantonsspital St.Gallen
CH-9007 St.Gallen
Tel. +41 71 494 1888
Fax +41 71 494 6368
[email protected]
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
DAS AKTUELLE
THEMA
Stellungnahme der Schweizerischen
Gesellschaft für Medizinische Onkologie
zum Artikel «Brustkrebs Alarm»
in der Zeitung «Sonntag» vom 21.6.2009
Jürg Nadig, Präsident der SGMO
Die Bildung von Brustzentren hat auf
Grund eines Qualitätswettbewerbs
auf der Basis der Ergebnisqualität der
ganzen Behandlungskette zu erfolgen,
indem alle an einem Brustkrebsnetzwerk beteiligten Ärzte ihre Behandlungsdaten offen legen. Zentrales
Element eines solchen Netzwerkes ist
eine allen beteiligten Ärzten zugängliche Datenbank. Die Ergebnisqualität
der einzelnen Netzwerke ist in einer
von allen Netzwerken gemeinsam
verwalteten Datenbank zu erfassen
und zu vergleichen. Damit lässt sich
gleichzeitig die Veränderung der Behandlungsqualität durch die Einführung der DRG erfassen (Begleitforschung) Deshalb sollten in Zukunft
nur Ärzte zu Lasten des Grundversicherung abrechnen können, die ihre
Behandlungsdaten offenlegen und
nicht das Netzwerk.
Da die Evidenz fehlt, dass eine hohe
Fallzahl chirurgischer Eingriffe beim
Mammakarzinom mit einem besseren
Überleben verbunden ist, darf dieses
Kriterium nicht zur Rechtfertigung
weitreichender struktureller Eingriffe
in das Gesundheitssystem dienen, insbesondere da es Hinweise gibt, dass
der Outcome beim Mammakarzinom
viel mehr durch sozio-demographische Faktoren als durch das Operationsvolumen bestimmt wird. Beim
Mammakarzinom ist der operative
Eingriff, so er gewissen Basisregeln
der Tumorchirurgie entspricht, nur zu
einem geringen Grad für das Überleben verantwortlich. Für das Überleben
ist aber vor allem die optimale Nachbehandlung entscheidend. Deshalb
braucht es primär gemeinsam ausgearbeitete Behandlungspfade und anerkannte Minimalstandards, damit die
Patientinnen trotz zunehmendem ökonomischem Druck unabhängig von
Wohnort, soziökonomischem Status
und Herkunft bei allen zertifizierten
Ärzten dieses Behandlungsminimum
erhalten. Studien aus Holland zeigen
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
klar, dass beim Mammakarzinom die
gute interdisziplinäre Zusammenarbeit und nicht das Operationsvolumen
für das Überleben von Bedeutung ist.
Die Brustzentren sollen sich durch
regionale Vernetzung bilden können,
sofern sie interdisziplinär zusammenarbeiten (gemeinsame Tumorfallbesprechung) und die oben beschriebenen Bedingungen erfüllen.
In der Schweiz haben sich seit längerem mehr oder weniger formelle
Netzwerke für die Zusammenarbeit zur
Behandlung des Mammakarzinoms
gebildet. Ein Teil dieser Netzwerke
wird sich nach unterschiedlichen Standards zertifizieren lassen, in der Hoffnung, die Politik werde die Geldmittel
nur noch in zertifizierte Zentren leiten.
In Deutschland ist das Resultat dieses
Zertifizierungsprozesses ernüchternd.
Die Ergebnisqualität wurde nicht verbessert, nur die Bürokratie wurde aufgebläht. Wir glauben, dass diese Form
von Strukturpolitik nicht wünschenswert ist, da sie falsche Anreize setzt.
Die Zulassung zur Behandlung von
Mammakarzinompatientinnen ist von
der Bereitschaft abhängig zu machen,
die Behandlungsdaten offen zu legen
und mit anderen vergleichen zu lassen.
Diese offene transparente und föderale
Lösung hätte den Vorteil, dass sich die
bestehenden Strukturen weiterentwickeln und in wissenschaftlichen Studien die Frage geklärt werden kann,
welche Faktoren die Ergebnisqualität
tatsächlich beeinflussen, eine Frage,
die bis jetzt ja eben gerade nicht geklärt ist. Das Gesundheitswesen ist
letztlich über einen Qualitätswettbewerb und die Vollkosten der ganzen
Behandlungskette zu steuern. Weder
für die Behandlungsqualität noch
über die Vollkosten liegen bis heute
Daten vor.
Deshalb ist es aus der Sicht der SGMO
prioritär, dass alle in der Behandlung
des Mammakarzinoms involvierten
Ärzte ihre anonymisierten, im Voraus
festgelegten Behandlungsdaten der
Patientinnen in einer zentralen, noch
zu schaffenden und von den Ärzten
verwalteten Datenbank einspeisen,
womit primär die Behandlungsqualität
der ganzen Behandlungskette erfasst
werden kann. So kann schweizweit
auch ohne nationales Krebsregister
letztlich die Behandlungsqualität einer
epidemiologisch und gesundheitspolitisch relevanten Krankheit gemessen
und verglichen werden. Gerade wegen der Steuerung des Gesundheitswesens über DRG ist es wichtig, dass
die Behandlungsqualität vor und nach
diesem Systemwechsel erfasst wird,
um zu verhindern, dass in Zukunft
aus Spargründen die Behandlung auf
unterschwellige Weise verschlechtert
wird, indem teure aber wirksamere
Behandlungen den Patientinnen implizit vorenthalten werden. Gerade
deshalb begrüsst es unsere Gesellschaft, wenn Minimalstandards für
die Behandlung festgelegt und ihre
Umsetzung prospektiv erfasst werden,
analog zur (retrospektiven) Pattern of
care Studie für Mammakarzinome der
Krebsregister, wie sie Frau Ess durchgeführt hat.
Es gibt gute Gründe, dass eine solche transparente, auf Behandlungsund Ergebnis-Qualitätskriterien statt
Strukturqualitätskriterien basierende
Netzwerkbildung allein schon durch
die Erfassung von Behandlungsdaten
über die ganze Prozesskette zu einer
Qualitätsverbesserung führen wird.
Eine solche Netzwerkbildung erlaubt
es auch, an einem grossen populationsbezogenen Datenmaterial verschiedenste epidemiologische und
klinische Fragen wissenschaftlich
zu bearbeiten und zu beantworten.
Gleichzeitig schafft es Voraussetzungen, für einen fairen Wettbewerb
unter den einzelnen Netzwerken auf
der Basis des Patientennutzens.
Im Namen des Vorstandes der SGMO
Dr. Jürg Nadig MAE
Präsident der SGMO
Bannhaldenstrasse 7
CH-8180 Bülach
Tel. +41 44 862 73 00
Fax +41 44 862 73 01
[email protected]
213
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Interview mit Dr. med. Clemens B. Caspar, Leitender Arzt Onkologie, Kantonsspital Baden
Ca/Mg-Infusion kann die Oxaliplatin-induzierte
Neurotoxizität vermindern
Der Wirksamkeit und Verträglichkeit von
Oxaliplatin* bei der Behandlung des adjuvanten und metastasierenden kolorektalen
Karzinoms steht ein erhöhtes Risiko für eine
Neurotoxizität gegenüber. Sie ist dosislimitierend und stellt gleichzeitig einen häufigen
Grund für Therapieabbrüche dar. «Kalzium/
Magnesium** zeigt bei Patienten, die während einer Behandlung mit Oxaliplatin eine
periphere sensorische Neuropathie entwickeln, eindrückliche Ergebnisse», erläutert
Dr. med. Clemens B. Caspar, Kantonsspital
Baden, seine praktischen Erfahrungen. Zwei
kürzlich vorgestellte Phase-III-Studien legen die neuroprotektive Wirkung von einer
Kalzium/Magnesium-Infusion (Ca/Mg i. v.)
bei Oxaliplatin-induzierter Neurotoxizität
nahe.1,2
Dr. med.
Clemens B. Caspar
Leitender Arzt
Onkologie
Kantonsspital Baden
Wie beurteilen Sie die Resultate der Studien
N04C71 und CONcePT 2 bezüglich der
Wirkung von Ca/Mg i.v.?
In der N04C7-Studie erhielten die Patienten die Oxaliplatin-haltige Behandlung
FOLFOXa als adjuvante Therapie.1 Vor und
nach der Oxaliplatin-Infusion wurde Ca/Mg
i. v. bzw. ein Placebo verabreicht. Die Studie
wurde allerdings vorzeitig geschlossen, da
Ergebnisse aus der CONcePT-Studie2 den
Hinweis erbrachten, dass Ca/Mg i.v. möglicherweise die Wirksamkeit der Therapie
mindern könnte. Dennoch konnte gezeigt
werden, dass bei der Behandlung mit
Ca/Mg i.v. signifikant weniger periphere
sensorische Neuropathien auftraten. Aufgrund der vorzeitigen Beendigung der
Studie liegen entsprechend geringe Patientenzahlen vor, was bei der Beurteilung der
Ergebnisse berücksichtigt werden sollte.
Die CONcePT-Studie verglich zum einen
eine intermittierende mit einer kontinuierlichen Gabe von Oxaliplatin und zum
anderen Ca/Mg i.v. mit Placebo bei metastasierendem kolorektalem Karzinom.2 Nach
a
FOLFOX: Fluorouracil, Leucovorin, and Oxaliplatin
214
dem Einschluss von 140 Patienten in die
Studie wurde die Randomisierung in den
Ca/Mg- bzw. Placebo-Arm aufgehoben und
Ca/Mg i.v. allen Patienten verabreicht. Die
Warnung des unabhängigen Data Monitoring Committees, Ca/Mg i.v. könnte
möglicherweise die Remissionsrate herabsetzen, führte allerdings zum Studienab bruch. Eine unabhängige Evaluation der
Ansprechraten konnte diese Befürchtung
entkräften.
Die NEUROXA-Studie3 sollte weitere Antworten zum Stellenwert von Ca/Mg i.v.
bringen können. Vorläufige Daten dieser
Studie deuten darauf hin, dass Ca/Mg i.v.
keinen Einfluss auf die Wirksamkeit von
Oxaliplatin hat und die Neurotoxizität signifikant reduziert wird. Meines Erachtens
muss jedoch die Veröffentlichung der definitiven Resultate abgewartet werden.
Was bedeutet die neurotoxische Wirkung
von Oxaliplatin für den Patienten?
Klinische Beobachtungen zeigen verschiedene Arten von Neurotoxizität. Die akute
periphere sensorische Neuropathie (akute
Toxizität), setzt unmittelbar nach der Infusion ein und ist mit Kälteempfindlichkeit
assoziiert. Fasst ein betroffener Patient beispielsweise eine kalte Türklinke an, kann
dadurch ein intensiver Schmerz erzeugt
werden. Dieser Schmerz lässt rasch nach,
wenn etwa die Hände unter warmes Wasser
gehalten werden.
Die Spättoxizität hängt von der kumulativen Oxaliplatindosis ab und verursacht
schmerzhafte Neuropathien oder Gefühlsstörungen, die meist unabhängig von Kälte
sind, z. B. ein ständiges Kribbeln. In meiner
Erfahrung können die akute und die Spättoxizität nicht immer klar voneinander getrennt werden.
Alle Platin-haltigen Verbindungen können
zudem eine verzögerte Neurotoxizität im
Sinne einer Myelopathie auslösen. Wochen
bis Monate nach Absetzen der Platin-haltigen Medikation kann plötzlich eine
Schädigung des Rückenmarks auftreten.
Diese ist äusserst unangenehm, jedoch in
den meisten Fällen vollständig reversibel.
Typisch ist das Lhermitte-Zeichen mit
elektrisierenden Ausstrahlungen in die
Beine bei Inklination des Kopfes.
Wie kann eine Ca/Mg-Infusion helfen,
die Neurotoxizität zu verhindern?
Die genauen Ursachen für die Oxaliplatininduzierte Neurotoxizität sind noch nicht
bekannt. Gemäss einer neueren Theorie
wird die akute Neurotoxizität wahrscheinlich durch das Oxalat, einen Metaboliten
von Oxaliplatin, verursacht.4 Oxalat ist ein
Ca2+-Chelator und es wird vermutet, dass
durch die Bindung von Kalziumionen die
Natriumkanäle der Neuronenzelle beschädigt werden. Durch die Verabreichung von
Ca/Mg i.v. soll das Oxalat gebunden werden, bevor es zu einer Schädigung kommt.
Der genaue Mechanismus ist aber noch
nicht bekannt.
Der eigentlich wirksame Metabolit von
Oxaliplatin ist die Platinkomponente. Die
Akkumulation von Platinverbindungen in
den Nervenzellen kann über toxische
Radikale – so eine weitere Theorie – zur
Spättoxizität führen. Daher kann wahrscheinlich die akute Toxizität gut mit
Ca/Mg behandelt werden, während es zur
Behandlung einer Spättoxizität möglicherweise einen anderen Ansatz braucht.
Wann im Verlauf der Behandlung tritt
gemäss Ihrer Erfahrung die Spättoxizität
auf?
Ich beobachte, dass zum Beispiel nach sechs
Dosen Oxaliplatin, das entspricht drei
Monaten Therapie, das Kribbeln bei den
Patienten nur noch verzögert verschwindet oder der Vibrationssinn nachlässt. Dies
ist zumeist ein Anzeichen für eine kumulative Spättoxizität.
Der Zusammenhang zwischen der akuten
Toxizität, der Kälteempfindlichkeit, und
der Spättoxizität ist noch nicht geklärt.
Patienten, die eine starke akute Toxizität
aufweisen, leiden in der Regel auch unter
einer Spättoxizität. Ich sehe aber auch
Patienten, die praktisch keine Kälteempfindlichkeit hatten und doch eine kumulative Neurotoxizität entwickelten.
Daten einer kürzlich veröffentlichten italienischen Studie5 zeigen ausserdem eine
positive Wirkung von Glutathion auf die
Oxaliplatin-induzierte Neurotoxizität, ohne
die Wirkung der Therapie zu beeinträchtigen. Glutathion ist eine reduzierende
Substanz und kann Radikale abfangen. Es
müsste daher zu Beginn der Therapie verabreicht werden, um eine Akkumulation
von Platinverbindungen in den Neuronen
zu verhindern. Wir haben bei uns eine
Studie mit 30 Patienten durchgeführt, die
Ca/Mg i.v. und Glutathion erhalten haben.
Die Studienresultate sind erst als Abstract
veröffentlicht, aber ich darf sagen, dass
keiner der Patienten die Oxaliplatin-Therapie wegen peripherer sensorischer Neuropathie abbrechen musste.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
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Was sind Ihre praktischen Erfahrungen
mit Ca/Mg i.v.?
Für mich hat es eine grosse Bedeutung.
Den Anstoss zum Einsatz von Ca/Mg i.v.
gab mir der Fall eines Patienten, der während der Oxaliplatin-Infusion massive neuropathische Schmerzen bei Zimmertemperatur erlitt. Nach Konsultation der Literatur
infundierten wir Ca/Mg, bevor wir die
Oxaliplatin-Gabe fortsetzten. Danach
konnte der Patient seine Therapie – ohne
Schmerzen wohlgemerkt − bis zum Schluss
durchführen, jeweils mit einer Ca/MgInfusion vor und nach Oxaliplatin. Dies
war für mich äusserst eindrücklich.
Ich verabreiche nicht allen Patienten
Ca/Mg i.v., aber ich setze es ein, wenn
ich eine frühe Neurotoxizität erkenne. In
der Regel gebe ich Ca/Mg i.v. vor der
Oxaliplatin-Infusion und habe damit gute
Erfahrungen gemacht. Im Falle, dass dies
nicht ausreicht, verabreiche ich es nachher
noch ein Mal.
Bei welchen Patienten ziehen Sie die Verabreichung von Ca/Mg i.v. in Betracht?
Sobald eine Neurotoxizität auftritt, setze ich
Ca/Mg i.v. ein. Aber es gibt auch Patienten,
die ohne jegliche Neuropathien behandelt
werden können. Ein Patientenprofil zu definieren ist hingegen noch nicht möglich.
Tendenziell leiden diejenigen Patienten
unter einer Neurotoxizität, die bereits eine
leichte oder mittelschwere Polyneuropathie
haben, zum Beispiel aufgrund einer Diabetes-Erkrankung. In diesem Fall verwende
ich Ca/Mg i.v. grosszügig.
Zurückhaltend bin ich bei Patienten mit
Herz-Rhythmus-Störungen und solchen,
die Medikamente einnehmen, die mit
Ca/Mg interagieren könnten. Bei Einnahme
von Herzglykosiden z. B. ist die parenterale
Gabe von Kalzium kontraindiziert und in
unserer eigenen Studie entsprach dies einem
Ausschlusskriterien.
Was ist bei der Verabreichung von Ca/Mg
zu beachten?
Ca/Mg i.v. darf nicht gleichzeitig mit den
anderen Medikamenten gegeben werden,
d. h. es muss getrennt von Oxaliplatin infundiert werden, auch wenn dies eine gewisse Zeit in Anspruch nimmt. Noch liegen
keine Daten dazu vor, ob eine gleichzeitige
Gabe die Chemotherapie beeinträchtigen
oder andere unerwünschte Wirkungen erzeugen würde.
Zudem ist das richtige Ca- bzw. Mg-Salz entscheidend: Kalziumgluconat (Calcii glubionas) und Magnesiumsulfat. Das Gluconat
hält das Kalzium in Lösung und verhindert
das Ausfällen von Kalziumsulfat. Dadurch
wird die Infusion zusammen mit Magnesiumsulfat ermöglicht.
Aufgrund der höheren anwendbaren
Oxaliplatindosis muss selbstverständlich
sorgfältig darauf geachtet werden, ob andere limitierende Toxizitäten auftreten.
Wie könnte die Lebensqualität der Patienten mit Oxaliplatin-haltiger Therapie
verbessert werden? Welche Rolle wird
dabei das Ca/Mg i.v. zukünftig spielen?
Meines Wissens existieren keine speziellen
Fragebögen zur Lebensqualität, die diese
Frage beantworten könnten. In verschiedenen Studien wurden jedoch Fragebögen
bezüglich der Neuropathie eingesetzt, so
auch in unserer Studie. Die Ergebnisse zeigen, dass die Lebensqualität durch die
Neuropathie deutlich beeinträchtigt wird.
Dies vor allem, wenn eine Funktionsstörung auftritt und beispielsweise die Knöpfe
nicht mehr zugemacht werden können.
Patienten, die adjuvant mit Oxaliplatin behandelt wurden, werden durch das Kribbeln in den Fingern auch ständig daran erinnert, dass möglicherweise ein Tumor
zurückkehren könnte. Patienten mit metastasierendem Kolonkarzinom hingegen,
die palliativ behandelt wurden und einen
Rückgang des Tumors erlebten, nehmen
dafür gewisse Nebenwirkungen wie die
Neuropathie eher in Kauf.
In einer Studie von Park et al.6 wurden die
Auswirkungen von Oxaliplatin auf neuronaler Ebene untersucht. Die Resultate zeigen, dass eine frühe Übererregbarkeit prognostisch wichtig ist. Eine neurologische
Messung bei der ersten Infusion könnte
eventuell Aufschlüsse darüber geben, ob
ein Patient ein erhöhtes Risiko aufweist,
eine Neuropathie zu erleiden. Dadurch
würde eine gezielte Gabe von Ca/Mg i.v.
nur bei diesen Patienten notwendig sein.
Kann die unerwünschte Wirkung der
Neurotoxizität verhindert werden, bedeutet das einen grossen Gewinn für die
Patienten.
Referenzen
1 Nikcevich DA et al. Effect of intravenous calcium and magnesium (IV CaMg) on oxaliplatin-induced sensory neurotoxicity (sNT) in adjuvant colon cancer: Results of the phase III
placebo-controlled, double-blind NCCTG trial N04C7. J Clin Oncol 2008;26 (suppl;abstract 4009)
2 Grothey A et al. Intermittent oxaliplatin (oxali) administration and time-to-treatment-failure (TTF) in metastatic colorectal cancer (mCRC): Final results of the phase III
CONcePT trial. J Clin Oncol 2008;26(suppl;abstract 4010)
3 Gamelin L et al. Oxaliplatin-related neurotoxicity: interest of calcium-magnesium infusion and no impact on its efficacy. J Clin Oncol 2008;26(7):1188–9
4 Grolleau F et al. A possible explanation for a neurotoxic effect of the anticancer agent oxaliplatin on neuronal voltage-gated sodium channels. J Neurophysiol 2001;85(5):2293–7
5 Milla P et al. Administration of reduced glutathione in FOLFOX4 adjuvant treatment for colorectal cancer: effect on oxaliplatin pharmacokinetics, Pt-DNA adduct formation,
and neurotoxicity. Anticancer Drugs 2009;20(5):396–402
6 Park SB et al. Acute abnormalities of sensory nerve function associated with oxaliplatin-induced neurotoxicity. J Clin Oncol 2009 Mar 10; 27(8):1243–9
Interview: Dr. Ellen Heitlinger, H+O communications ag, Baar
*Oxaliplatin ist in der Schweiz unter dem Namen Eloxatin® im Handel erhältlich.
Weitere Informationen entnehmen Sie bitte dem Arzneimittelkompendium der Schweiz (www.documed.ch).
**Die Behandlung mit Kalzium/Magnesium ist in der Schweiz nicht registriert.
Eloxatin®: Zytostatikum. Zusammensetzung: Oxaliplatinum (praeparatio cryodesiccata) 50 mg bzw. 100 mg. Indikationen: Behandlung des metastasierenden kolorektalen
Karzinoms, in Kombination mit 5-Fluorouracil und Folinsäure. Adjuvante Behandlung des Kolonkarzinoms des Stadiums III (Dukes C), in Kombination mit 5-Fluorouracil
und Folinsäure. Dosierung/Anwendung: wird in Wasser für Injektionszwecke (ppi) oder in 5%-iger Glukoselösung rekonstituiert und als intravenöse Infusion über
2 Stunden verabreicht. Die empfohlene Dosierung beträgt 85 mg/m2 alle 2 Wochen. Oxaliplatin ist inkompatibel mit alkalischen oder NaCl-haltigen Lösungen und soll immer vor Fluoropyrimidinen verabreicht werden. Kontraindikationen: bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Oxaliplatin, einen der Hilfsstoffe oder andere platinhaltige
Medikamente; vor Beginn der ersten Anwendung auftretende Myelosuppression; vor Beginn der ersten Anwendung auftretende periphere sensorische Neuropathie mit
Funktionseinschränkung; schwere Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min); Stillzeit; Schwangerschaft. Vorsichtsmassnahmen: nur in spezialisierten
medizinischen Einheiten verwenden! Infusion im Falle einer Extravasation abbrechen. Neurologische Verträglichkeit überwachen. Nebenwirkungen: Oxaliplatin hat eine
dosislimitierende Neurotoxizität (meist reversible periphere sensorische Neuropathie); Störung des Blutbildes; Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen; Erhöhung der
Leberenzymwerte (ALAT/ASAT); allergische Reaktionen; febrile Neutropenie. Interaktionen: Oxaliplatin wird nicht durch das Cytochrom P450 metabolisiert. Packungen:
1 Durchstichfläschchen enthält 50 mg bzw. 100 mg Oxaliplatin zur Herstellung einer Infusionslösung. Zulassungskategorie: A. Für ausführliche Informationen siehe bitte
unter www.documed.ch. Vertrieb: sanofi-aventis (schweiz) ag, rue de Veyrot 11, 1217 Meyrin/GE.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
215
CH-OXA.09.06.03
Kontakt: sanofi-aventis (schweiz) ag, 11, rue de Veyrot – C.P. 361 – CH-1217 Meyrin 1, Genève.
SCHWERPUNKT
BRUSTKREBS
New developments in breast conserving radiotherapy:
accelerated (partial) breast irradiation
Kristina Lössl, Klinik und Poliklinik für Radio-Onkologie, Inselspital/Universität Bern
Introduction
more than four times as common in
the non-irradiated group as in the
radiated. In the contrast the «Early
Breast Cancer Trialists’ Group»
(EBCTCG) concluded in their metaanalyses from 2005 (3) that in the
hypothetical absence of any other
causes of death, for every four local
recurrences avoided, avoidance of
about one breast cancer death over the
next 15 years should reduce 15-year
overall mortality.
To achieve improvements in the 90ies
three-dimensional CT planning was
mandatory in order to achieve maximal
homogeneity and optimization of dose
distribution. In general, radiotherapy
of the breast is performed by tangential
beam arrangements with photons. The
international standard protocol for
whole breast irradiation (WBI) is a 2
Gray (Gy) daily fractionation given
five times a week to a cumulative
dose of 50 Gy (4, 5), following by a
boost to the tumor bed with additional
10 to 16 Gy (6, 7). This is according
to an overall treatment time of six to
seven weeks. Consider these efforts
the following technologies like IMRT
(intensity modulated radiotherapy) and
One of the most important cornerstones
in the treatment of early invasive and
non-invasive breast cancer is the
sustainable development of breast
conserving therapy. Nowadays more
than 70% of diagnosed breast cancer
patients are treated with lumpectomy,
wide excision or quadrantectomy
and adjuvant radiotherapy. VinhHung (1) analyzed 15 carefully
pooled and published randomized
trials that investigated the effect of
radiation therapy in breast-conserving
approaches for breast cancer. In all
trials, the risk of ipsilateral recurrence
was three to four times higher in
the non-irradiated group, whether
systemic treatment was given or not.
Although Hughes at al. (2) concluded
in their report that lumpectomy and
adjuvant therapy with tamoxifen
alone is a realistic choice of treatment
for elderly women over 70 years
with early, estrogen-receptor-positive
breast cancer, based on the fact that
the (secondary) mastectomy rate and
the overall survival of both groups
are similar, the local recurrences were
Total dose (Gy)
RMH/GOC
(N=1410) (10,11)
50
39
42.9
START A
(N=2236) (13)
50
41.6
39
START B
(N=2215) (14)
50
40
Dose/
fraction
Number
of
fraction
Weeks
5-yearLRR
10-year
BRR
Breast
changes*
2
3
3.3
25
13
13
5
5
5
7.9
9.1
7.1
12.1
14.8
9.6
6.4 %
3.9 %
11.2 %
2
3.2
3
25
13
13
5
5
5
3.6
3.5
5.2
1 **
1.09
0.69
2
2.67
25
15
5
3
3.3
2.2
1 **
0.83
Table 1: Summary of results of UK randomized trials of hypofractionated radiotherapy
in breast cancer (RMH = Royal Marsden Hospital, GOC = Gloucestershire Oncology
centre, LRR = locoregional recurrence rate, BRR = breast recurrence rate, * = Breast
appearance assessed by photographs, ** = Hazard ratio)
216
gated radiotherapy for left-sided breast
cancers had have no further effect on
the decrease in local recurrence rate
and only a sparse impact in overall
survival in the form of reducing the
late toxicity in the heart.
Hypofractionation
In the meantime the main concern
is to reduce the long-term toxicity
and to improve the cosmetics and
the convenience of the patients.
In search of further possibilities
especially in the UK and in Canada
trials were developed which reduce
the overall treatment time by use
of fewer fractions of radiation
(hypofractionation) with a higher dose
per daily fraction and a lower total
dose (8, 9), sometimes delivered in
a shorter overall time (acceleration).
The five year local recurrence rate
as well as the cosmetic results after
three and five years are comparable in
the two treatment arms (16 fractions
ad 42,5 Gy versus 25 fractions ad 50
Gy). The Royal Marsdon Hospital and
the Gloucestershire Oncology Center
compared three different schedules
(13 x 3 Gy, 13 x 3,3 Gy, 25 x 2 Gy)
(10, 11). In table 1 the different trials
are summarized.
In the 90ies most of the people argued
that increased dose per fraction will
increase normal tissue damage and
reduce therapeutic gain. Indeed, in head
and neck cancers a hyperfractionation
has led to better tumour control and
survival without an increase in toxicity
(12). The hypofractionation trials like
the START (A and B) studies would
suggest different results (13, 14). By
use of a daily dose not more than 3
Gy we obtain a comparable cosmetic
result like in the standard fractionation
of 2 Gy (table 1). However, increasing
the fraction size greater than 3 Gy it
appears there is an increase in breast
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
SCHWERPUNKT
BRUSTKREBS
changes. Already in the 80ies a lot of
working groups were engaged with
the effects of different fractionation
schedules (15, 16, 17). Comparable to
the other publications Overgaard et al.
(17) published that the patients treated
with the 2-fraction-per-week-schedule
with a higher fraction dose showed
significantly greater teleangiectasia
and more skin fibrosis than the patients
treated in the 5-fraction-scheme.
Among the restriction of evaluation
of the cosmetic results (photographic
documentation, lack of physician
assessment, subjective evaluation/
self-assessment of the patients) the
most important limitations of these
hypofractionation trials (i. e. START
A/B) are on the one side the «standard»
cumulative dose of only 50 Gy (25
fractions) and on the other side the
rather short follow-up of only five to six
years in regard to the late side-effects.
Especially in nowadays combination
in the adjuvant situation of the early
breast cancer of radiotherapy and
chemotherapy, including anthra
cyclines, the toxicity concerning the
heart will result in an increase after
supposable 10 years. Furthermore, at
least since the publication of Bartelink
(7) the standard total radiation dose
(not only for young patients under 50
years) includes a boost of 10 or 16 Gy
Institution/trial
Figure 1: image-guided interstitial HDR-BT (Gec-Estro-Trial-criteria): Patient with a left-site early stage invasive breast cancer, post-operative, computertomography-guided implant of 11 applicators, PTV (planning target volume)
defined on a planning CT. The figure shows the dose distribution (isodose-lines
50 – 200%) in the partial breast.
to the whole-breast-dose of 50 Gy. This
additional dose in the hypofractionation
schedule will not only increase the late
toxicity for the heart and the lung but
also escalate the reaction in the breast
tissue (11). Nevertheless – adhering to
the statement that probably in breast
cancer there will be a profit in using
fractionation schemes higher than 2
Gy (biological data are not available
Technique of PBI N
NSABP B-39/RTOG Multicatheter BT,
0413
MammoSite-BT,
3D-CRT
GEC-ESTRO
HDR-BT, PDR-BT
(participating
center in CH: Bern
University Hospital)
RAPID/Ontario
3D-CRT
Clinical Oncology
Group
Figure 2: Follow-up 1 year after
HDR-PBI-treatment in the left breast
Control arm
Experimental arm
Status
1170
pts.
WBI 50-50,4 Gy, 1,8-2 Gy
per f, boost ad 60 Gy
HDR-BT: 32 Gy/8 f or
30,3 Gy/7 f
PDR-BT: 50 Gy
Start in 2004, closed 31.07.09
(1317 pts.)
2128
pts.
WBI 42,5 Gy/16 f/22 days,
50 Gy/25 f/35 days, optional
boost of 10 Gy
3D-CRT: 38,5 Gy/10
f/5-8 days
Start in 2006
4300
pts.
WBI 50-50,4 Gy, 1,8-2 Gy
per f, boost ad 60-66 Gy
BT: 34 Gy/10 f
3D-CRT: 38,5 Gy/10 f
Start in 2005, since 2007 closed
for low-risk pts.
IRMA (Innovazioni
nella radioterapia
della mammella)
3D-CRT
WBI
3D-CRT: 38,5 Gy/10
f/5-8 days
Start in 2007
IMPORT-LOW, UK
Intensity
1935
modulated partial pts.
organ radiotherapy
WBI 40 Gy/15 f/3 weeks
Start in 2006
ELIOT
Electron
intraoperative
therapy
Targeted
intraoperative
radiotherapy
WBI 50 Gy/25 f/22 days, 50
Gy/25 f, optional boost of
10 Gy
WBI according to
institutional guidelines at the
participating center
Arm 1: 36 Gy/ 15 f to
low risk area and 40
Gy/15 f PBI
Arm 2: 40 Gy/15 f
IMRT/PBI
Electrons ≤ 9 MeV
intraoperative 21 Gy
single f
Low-energy X-rays
50 kV, 20 Gy single f,
intraoperative
TARGIT
824 pts.
1600
pts.
Start in 2000
Start in 2000
Table 2: Prospective randomized phase-III-trials of APBI (N = number of patients, BT = brachytherapy, 3D-CRT = 3 dimensional
conformal radiotherapy, pts. = patients, f = fraction, PDR = pulse dose rate)
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
217
SCHWERPUNKT
BRUSTKREBS
Institution/Trial
Technique of APBI
N
LRR
Cosmesis
The William Beaumont
Hospital, USA (27)
LDR (1993 – 1999)
HDR (1995 – 2001)
199 pts.
1,2 % local failure (5 y)
Good/excellent cosmesis
in 95-99 %
Ochsner Clinic, USA (28)
HDR, LDR
50 pts.
8 % (follow up 6,3 y)
American Society of Breast
Surgeons, registry trial, 97
Institutions (29)
in 75 %
MammoSite®-BT
1255 pts.
in > 93 %
HDR or extern electron beam
irradiation (PBI)
1998 - 2004
128 pts. PBI
(130 pts. WBI)
for PBI
in 81,2 % (HDR), in 70
% (electrons)
National Institute of
Oncology, Hungary (30)
Table 3: Clinical outcome of APBI with interstitial multicatheter- or single-catheter-brachytherapy
(LRR = local recurrence rate, LDR = low-dose-rate-BT, HDR = high-dose-rate-BT)
yet) – there might be treatment options
which take advantage of this situation.
Partial breast irradiation
Already since the 70ies the application
of partial breast irradiation (PBI) in
the management of treatment of early
breast cancer was demonstrated (18)
and the first phase I and II trials were
published in the 90ies (19, 20). The first
experience existed with interstitial
brachytherapy, in the beginning with
low dose rate (LDR) and nowadays
with using high dose rate (HDR)
techniques. In the last years there is
an increasing interest in PBI with
seven ongoing phase III trials (table
2) comparing PBI versus WBI. But
especially in breast cancer we have
to wait a long time for results for
declaration a «new» treatment option
as a standard therapy. Nevertheless,
especially in the USA there is a rising
tendency in accelerated partial breast
irradiation (APBI) outside clinical
trials. Over 30.000 patients were treated
with the MammoSite®-applicator for
single-catheter-brachytherapy. This
treatment trend is on one hand driven
by the desire of the patients for more
convenience with a short treatment
time (i.e. 8 x 4 Gy/ 2 fractions per
day; or 10 x 3,4 Gy/ 2 fractions per
day; delivering time one week). But
on the other hand there are promising
early results of the phase I and II trials
in local failure and cosmetic outcome
of the different partial breast treatment
options (table 3).
The background of this treatment trend
is that pathological and clinical data
suggest that most recurrences of cancer
in the ipsilateral breast are in the vicinity
218
Figure 3: Treatment option in APBI with RapidArc® (Varian), 2 treatment-arcs
in < 2 x 2 min; dose distribution in colour-wash (isodoses 20 % - 104,1 %)
Figure 4: The blow-up from figure 3 shows a conformity in dose distribution
with a reduction of dose in the skin (constraint for the skin: ≤ 70 % of the prescribed dose)
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
SCHWERPUNKT
BRUSTKREBS
Factor
Patient characteristics
Age
BRCA ½ mutation
Pathology
Tumor size
T stage
Margins
Grade
LVSI
ER status
Multicentricity
Multifocality
Histology
Pure DCIS
EIC
Associated LCIS
Nodal factors
N stage
Nodal surgery
Treatment factors
Neoadjuvant therapy
Criterion
≥ 60 y
Not present
≤ 2 cm
T1
Negative by at least 2 mm
G1-3
No
Positive
Unicentric only
Clinically unifocal with total size ≤ 2,0 cm
Invasive ductal or other favorable subtypes
Not allowed
Not allowed
Allowed
pN0(i-, i+)
SLN or ALND
Not allowed
Table 4: Patients «suitable» for APBI if all criteria are present (26)
(LVSI = lymph-vascular-space- invasion, ER = estrogen receptor, DCIS = ductal carcinoma in situ, LCIS = lobular carcinoma in situ, EIC = extensive intraductal component, SN-Ln = sentinel lymphnode- biopsy, ALND = axillary lymph node dissection)
Factor
Age
Pathology
Tumor size
T stage
Margins
LVSI
ER status
Multifocality
Histololgy
Pure DCIS
EIC
Criterion
50 – 59 y
2,1 – 3,0 cm
≤ T2
< 2mm (close)
Limited/focal
Negative
Clinically unifocal
invasive lobular
≤ 3 cm
≤ 3 cm
Table 5: «Cautionary» group: any of these criteria induce caution or concern (26)
(Abbreviations as in table 4)
Factor
Age
BRCA ½ mutation
Pathology
Tumor size
T stage
Margins
LVSI
Multicentricity
Multifocality
Pure DCIS
EIC
Nodal factors
N stage
Nodal surgery
Treatment factors
Neoadjuvant therapy
Criterion
< 50 y
Present
> 3 cm
T3-4
Positive
Extensive
Present
Present (> 3 cm)
Present (> 3 cm)
Present (> 3 cm)
pN1-3
None performed
If used
Table 6: Patients «unsuitable» for APBI outside of a clinical trial (any of these criteria)
(26) (Abbreviations as in table 5)
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
of the index lesion, and that remote
recurrences are uncommon, whether
or not whole-breast radiotherapy
is delivered (8, 21, 22, 23). These
data support the idea of partialbreast radiotherapy. Such a restricted
treatment volume allows a safe delivery
of an accelerated hypofractionated
regimen over a shortened course of 1
week. This technique differs from that
of standard whole-breast tangential
external-beam
radiotherapy
and
necessitates investigation of APBI.
Several techniques of APBI are being
investigated and represented in the
different ongoing phase-III-trials (table
2). Albeit most experience and the most
favorable early outcomes has been
obtained with image-guided breast
brachytherapy (figure 1, 2), we have
to look forward to new radiotherapy
delivery options such as RapidArc®
(figure 3, 4).
In view of plenty of papers which have
dealt with APBI we know nowadays a
lot about the risk factors in this kind
of treatment. Apart from risk factors
for local recurrence concerning the
histopathology like a lobular cancer
(22), positive or close surgical margins
or an extensive intraductal component
(24), it is by no means obvious that
APBI will be less toxic than WBI. The
use of large fraction sizes and adjuvant
systemic therapy might be factors
which have the potential to worsen
the cosmetic outcome (25). Because
of the important increase in the
interest and implementation of APBI,
in spite of all the risk factors and in
spite of the paucity of phase-III-data,
the American Society for Radiation
Oncology (ASTRO) convened a
Task Force to develop a consensus
regarding the use of APBI outside the
context of a clinical trial (26). They
defined three groups (table 4, 5, 6) for
guidance in treatment decision and
application. With frequent updates
and modifications this consensus
statement will require to integrate
results from ongoing clinical studies.
Conclusions
We have to take respect to the old data
of late toxicity in hypofractionation
from the 70ies and 80ies but also
219
SCHWERPUNKT
BRUSTKREBS
considering the statement that
probably in breast cancer there will be
a profit in using altered fraction sizes
(> 2 Gy). The results of the different
numerous phase I and II trials from the
90ies were showing a lot of progress in
breast cancer treatment and following
new developments in diagnostics and
radiotherapy techniques, APBI will be
a new cornerstone in the multimodal
treatment setting of early breast cancer.
Especially in elderly women and
patients with co-morbidities or other
reservations regarding the adjuvant
standard postoperative radiotherapy,
PBI represent a serious alternative to
WBI.
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694-702
Correspondence address:
Dr. Kristina Lössl
Stv. Chefärztin
Klinik und Poliklinik für
Radio-Onkologie
Inselspital/Universität Bern
Freiburgstrasse
CH-3010 Bern
Tel. +41 31 632 26 32
Fax +41 31 632 48 85
[email protected]
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,ISTE!!USFàHRLICHE)NFORMATIONEN!RZNEIMITTELKOMPENDIUMDER3CHWEIZ:ULASSUNGSINHABERIN
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
*!.33%.#),!'!'3IHLBRUGGSTRASSE"AAR!0D
1. Arzneimittelkompendium der Schweiz
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international, randomized, phase 3 APEX trial in relapsed
multiple myeloma. Br J Haematol 2008;143:46–53
221
For too long, patients with hepatocellular
carcinoma (HCC) have had
Very Few
Options
Now, the first systemic treatment approved for HCC can…
Take Life Further
NEXAVAR – the first and only systemic treatment
proven to significantly improve overall survival in HCC
Nexavar extended overall survival (OS)
by 44%a vs placebo1,2
Survival Probability, %
100
75
50
Nexavar (n=299)
Placebo (n=303)
25
HR: 0.69
(95% CI, 0.55-0.87)
0
More Time for Living
Median OS = 46.3 weeks with Nexavar vs
34.4 weeks with placebo (P=.00058)
0
8
16
24 32 40 48 56 64
Weeks From Randomisation
72
80
a
Formula: (1.0/HR – 1) � 100%.
Nexavar doubled the median time to tumour progression
vs placebo (24 weeks vs 12.3 weeks; P=.000007)1
Generally well tolerated
Nexavar® (sorafenib). Indication: treatment of hepatocellular carcinoma and of advanced renal cell cancer after nephrectomy
and palliative or adjuvant prior therapy with cytokines (IL-2, IFN). Posology: 400 mg (= 2 tablets of 200 mg) twice
a day until progression or unacceptable toxicity. Contraindications: hypersensitivity reaction to active or inactive ingredients.
Warnings and precautions: hand-foot syndrome, rash, hypertension, hemorrhage, warfarin co-administration, unstable
coronary heart disease, severe hepatic impairment, impairment of fertility. Interactions: substrates of glucuronidation
(i.e. barbiturates, irinotecan, paclitaxel, estradiol, propofol), coumarin preparations. Frequent adverse reactions: diarrhea,
hypertension, hand-foot syndrome, rash, pruritus, erythema, alopecia, dry skin, fatigue, pain, nausea, hemorrhage,
hypophosphatemia, elevation in lipase and amylase, leucopenia, lymphopenia. Package: 112 tablets (28 days treatment),
list A (Swissmedic). Distribution: Bayer (Schweiz) AG, Grubenstrasse 6, 8045 Zurich. For further information: “Arzneimittelkompendium der Schweiz”. Stand Oktober 2007
Bayer (Schweiz) AG
Grubenstrasse 6
CH-8045 Zürich
Tel. 044 465 82 65
Fax 044 465 82 62
www.bayerscheringpharma.ch
Reference: 1. Llovet J, Ricci S, Mazzaferro V, et al; for the SHARP Investigators Study Group. Sorafenib improves survival in
advanced hepatocellular carcinoma (HCC): results of a phase III randomized placebo-controlled trial (SHARP trial). J Clin Onol.
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U-090126-3-e-ch
222
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
SCHWERPUNKT
BRUSTKREBS
Comparable effectiveness from organised and
opportunistic mammography screening in Switzerland
1
2
3
4
5
1,6
Bulliard J-L , Ducros C , Jemelin C , Arzel B , Fioretta G , Levi F
1
Cancer Epidemiology Unit, University Institute of Social and Preventive Medicine
(IUMSP), Centre Hospitalier Uni2
Breast
Cancer Screening Foundation,
versitaire Vaudois (CHUV)
and
University
of
Lausanne,
Lausanne,
Switzerland;
3
4
Cancer
Screening
Centre,
Sion,
Switzerland;
Geneva
Breast Cancer Screening
Lausanne, Switzerland; Valais Breast
5
6
Foundation, Geneva, Switzerland; Geneva Cancer Registry, Geneva, Switzerland; Vaud Cancer Registry, University
Institute of Social and Preventive Medicine (IUMSP), Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) and University
of Lausanne, Lausanne, Switzerland
Abstract
Effectiveness of organised (service)
and opportunistic mammography
screening in Switzerland was evaluated for the first time, based on internationally recognised prognostic indicators. Effectiveness by screening type
(organised vs opportunistic screening)
and detection modality (screened / unscreened women) was examined for 3
cantons (Vaud, Valais, Geneva) with
organised programmes. Comparisons
of prognostic profile were drawn with
2 regions (St-Gall/Appenzell and Ticino) uncovered by service screening,
of low and high prevalence of opportunistic screening, respectively.
Opportunistic and organised screening
yielded little difference in breast cancer prognostic profile. Both screening
types led to substantial stage shifting.
Breast cancer prognostic indicators
were systematically more favourable
in cantons covered by a programme.
In regions without a screening programme, the higher the prevalence of
opportunistic screening, the better the
prognostic profile.
Organised screening appeared as effective as opportunistic screening in
Switzerland. The favourable influence
of mammography screening on stage
distribution augurs a screen-attributable
decline of breast cancer mortality. Extension of organised mammography screening to the whole of Switzerland can be
expected to further improve breast cancer prognosis in a cost-effective way.
Introduction
Although breast cancer mortality reductions reported for women aged
50 and over in service screening proSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
grammes largely confirmed results
from randomised trials,1 no direct
evidence yet supports the effectiveness of opportunistic screening. In
most European countries, opportunistic and organised screening coexist. Apart from lower service screening attendance rates in countries with
concomitant, substantial opportunistic screening,2-5 short-term performance indicators of quality and early
effectiveness reached similar levels
in programmes that operated in centralised and decentralised health care
systems6. Thus, mortality reductions
expected at a population level from
programmes’ attendance and performances only would be underestimated
if participation to, and effectiveness
of, opportunistic screening is not considered when both screening modalities coexist.
The lack of systematic and reliable
documentation of opportunistic mammography screening activity has
strongly limited the evaluation of
its effectiveness. Many series could
not differentiate mammography into
diagnostic versus de facto opportunistic screening7 8. Thus, accurate
comparison of effectiveness between
organised and opportunistic screening
has seldom been performed.
The modality of cancer diagnosis is
systematically ascertained by population-based registries in Switzerland9 and the distribution of organised
versus opportunistic screening varies considerably across cantons. The
objectives of this study were: i) to
compare breast cancer screening effectiveness in Switzerland between
organised and opportunistic screening for different patterns of screening attendance and, ii) to examine the
prognostic profile of breast cancer in
presence of low and high prevalence
of opportunistic screening.
More extensive analysis and discussion of results have recently been
published elsewhere10.
Material and methods
Five mammography screening programmes are operating in Switzerland, covering all 6 French-speaking
cantons and about 25% of the Swiss
female resident population aged
50 to 69. These programmes have
similar quality control and screening procedures (eligibility, invitation) that include double reading
with arbitration and two view mammography. Opportunistic screening
is available throughout Switzerland,
but mammography screening is only
reimbursed when performed biennially from age 50 within an organised,
quality-controlled programme.
This study focussed primarily on the
3 cantons (Geneva, Vaud and Valais)
with the longest-operating screening
programmes. They all were launched
in the wake of the Swiss pilot project
(1993 to 1998)11, and data on the first
8 years of operation were considered
for these analyses (1999-2006). While
self-reported use of mammography
(screening and diagnostic) among females aged 50-69 was overall similar
(about 90%) in the 3 cantons during
this time period, participation widely
differed across programmes (Geneva:
223
SCHWERPUNKT
BRUSTKREBS
26%, Vaud: 49%, Valais: 66%)12. This
mainly reflected a higher prevalence
of opportunistic screening in cantons
with a lower programme’s participation.
Screening programmes’ records were
matched with cancer registries’ databases. The 3 cancer registries included details on the modality of diagnosis (i.e. screening, symptoms).
Four categories of breast cancers were
considered according to screening
and detection method: i) screen-detected cancer by organised screening
(registry-ascertained cancer detected
by mammography screening programme), ii) screen-detected cancer
by opportunistic screening (registryascertained, screen-detected cancer
with no organised mammography in
the last 2 years), iii) interval cancer
(registry-ascertained cancer with a
screen-negative organised mammography in the last 2 years) and, iv) unscreened cases (cancer diagnosed via
symptoms among non-participants in
the last 2 years of the programme).
Performance and prognostic indicators as defined in the European
Guidelines13 were computed for each
screening/detection modality. Comparisons across cantons included 2
additional regions covered by a cancer Registry with low (St Gallen,
ca. 30%) and high (Ticino, ca. 70%)
prevalence of opportunistic screening, but without organised screening
programme. Breast cancer prognosis
within and between cantons relied on
clinical characteristics of cancers routinely notified to registries. Age was
taken at cancer diagnosis (50 to 69).
Results
Table 1 provides selected indicators
of screening quality for the 195,561
screens performed over the 1999-2006
time period in the Geneva, Vaud and
Valais programmes. European norms
were met for initial and subsequent
rounds except the slightly exceeding
recall rate in prevalent screen in Geneva and Valais (target: 7.0%). The
recall rate was the indicator with the
largest variation across programmes
224
Tab. 1. Selected indicators of performance in Swiss regional screening
programmes (Geneva (GE), Vaud (VD) and Valais(VS)), women aged 50 to
69, 1999-2006
Performance indicator
European
norms
GE
VD
VS
n=38,506
n=104,166
n=52,889
Recall rate (%)
Initial screen
Subsequent screen
< 7.0
< 5.0
7.9
4.8
6.4
3.9
7.1
3.3
Benign to malignant biopsy ratio
Initial screen
Subsequent screen
≤ 0.50
≤ 0.25
n.a
n.a
0.47
0.28
0.55
0.24
≥ 4.4*
6.1
5.9
7.6
5.9
6.2
4.8
< 30.0
< 50.0
22.7
51.3
24.0
41.9
27.3
53.2
Breast cancer detection rate
Initial screen
Subsequent screen
Interval cancers (initial screen,
proportional incidence)
0-11 months after screening
11-23 months after screening
n.a.: not available
* 1.5 times the breast cancer incidence among women aged 50-69 years in «absence of
screening»
Tab. 2. Distribution of prognostic indicators for breast cancer by detection and screening modality in the canton of Vaud, 2000-05, (50-69, age at
cancer diagnosis)
Participants
Prognostic
Screen-
Indicators** (%) detected
In situ
≤1 cm
≤2 cm
Stage ≥II
Node-negative
Non participants*
Interval
cancers
screened
unscreened
n=488
n=133
n=241
n=560
18.9
43.3
83.2
28.8
72.0
9.0
25.0
71.6
44.8
58.6
22.4
39.7
84.4
27.5
73.0
3.6
17.7
54.6
43.7
58.5
Includes former participants for which the cancer was diagnosed more than 2 years after
the last mammography test.
**
Except for the % of in situ cases, indicators are based on invasive cancers only.
*
(6.4% to 7.9% for prevalent round and
3.3% to 4.8% for incident round).
Prognostic indicators by detection and
screening modality are illustrated for
Vaud in Table 2 (results were comparable for Valais10). International standards of effectiveness were reached
for cancers detected within the programme. Half the reported cancers
were screen-detected and screen-
detection occurred twice as often
through organised than opportunistic
screening.
Opportunistic and organised screening afforded a similar prognostic profile. The prognostic profile was worst
for unscreened (symptomatic) cases.
In terms of prognosis, interval cancers fared slightly better than breast
cancers diagnosed among unscreened
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
SCHWERPUNKT
BRUSTKREBS
Tab. 3. Prognostic indicators for breast cancer in Swiss cantons with and
without a screening programme and according to prevalence of opportunistic screening (SG: low, TI: high), 2000-05, women aged 50-69
Cantons with screening
programmes
Prognostic
Indicators* (%) In situ
≤1 cm
≤2 cm
Stage ≥II
Node-negative
VS
VD
Cantons without screening
programmes
GE
n=686
n=721
9.3
10.9
49.6
65.5
56.0
5.8
18.2
63.5
56.5
55.4
n=741
n=1,422
n=921
8.5
**
64.2
46.4
67.2
12.5
30.1
70.1
36.4
65.2
13.7
26.1
70.4
47.0
67.1
SG
TI
Except for the % of in situ cases, indicators are based on malignant cancers only.
pT stage was not directly available and was reconstructed on the basis of clinical
and pathological data from the Valais Cancer Registry.
*
**
subjects but were at a more advanced
stage than screen-detected tumours.
Breast cancer prognostic indicators
were systematically more favourable in cantons with than without a
mammography screening programme
(Table 3). For instance, the proportion of invasive cancers less or equal
to 10 mm was nearly thrice as low
in St Gallen (screening coverage of
ca. 30%, entirely opportunistic) than
in Vaud (screening coverage of ca.
80% with about 30% opportunistic
screening. In the absence of organised
screening, the higher the prevalence
of opportunistic screening, the more
favourable breast cancer prognosis
was documented.
Discussion
Organised screening was found to be
as effective as opportunistic screening
in Swiss regions covered by mammography screening programmes.
Further, the positive association observed between prognostic indicators and prevalence of opportunistic
screening in Swiss cantons without
screening programmes was strongly
suggestive of the effectiveness of opportunistic screening.
European standards for screening effectiveness were met by the 3 Swiss
regional programmes. Results were
consistent across 3 cantons with overSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
all comparable proportions of target
population covered by screening, but
irrespective of the different attendance
rates in these regional screening programmes (respectively high, moderate
and low). Although acceptable levels
of performance indicators do not necessarily warrant a decrease in breast
cancer mortality14, the favourable
stage shifting observed, particularly
in cantons with organised screening
programmes, augurs a screen-attributable decline in breast cancer mortality
in these regions.
Strengths of this study included the
ability to separate diagnostic from opportunistic mammography on medical files and to accurately match programme-based screening and breast
cancer records in these populations.
However, some degree of misclassification of the modality of cancer diagnosis could not totally be avoided. On
the one hand, opportunistic screening
is not reimbursed by basic, compulsory health insurance in Switzerland
but diagnostic screening is. Therefore,
some asymptomatic patients might
have been referred as having clinical
symptoms to ensure health insurance
coverage for the woman. Evidence to
support this assumption was unavailable but such medical behaviour would
probably underestimate the effectiveness of opportunistic screening since
symptomatic cases likely correspond
to more advanced lesions. On the
other hand, anecdotic evidence indicated that a few symptomatic women
attended programmes to benefit from
the cost-free examination. Excluding
these women from the study would
have required the systematic recording of their symptomatology.
Some variations in screening effectiveness were found between Swiss
programmes. Complementary analyses hint to differences in multiple
reading strategy and minimum reading volume requirements as the most
likely explanations. Vaud and Geneva
programmes had similar radiological
procedures and showed similar prognostic profile for breast cancers. Thus,
the uptake in organised versus opportunistic mammography screening in
these 3 cantons should not explain the
slight, regional variations in organised
screening effectiveness. A recent
Danish study reported a considerably
higher sensitivity in organised than
opportunistic screening but similar
specificity for both screening modalities8. How these different radiological
performances will translate into effectiveness of organised and opportunistic mammography screening is yet to
be quantified.
Heterogeneity in access to care and
quality of treatment cannot be ruled
out to explain some of the variations
in breast cancer prognosis across
Switzerland. Substantial differences in mortality trends predating the
widespread use of mammography
screening have been reported within
Switzerland15, as well as regional differences in breast cancer survival16.
These studies support not only a better breast cancer diagnosis but also
management in areas where organised
screening has been implemented.
The main differences between opportunistic and organised screening in
Switzerland lie in the frequency of the
test (often annually for the former) and
the inclusion of immediate, additional
investigations (3 views per breast, ultrasound) when deemed necessary in
opportunistic screening. Such differences should improve effectiveness of
225
SCHWERPUNKT
BRUSTKREBS
opportunistic screening alone, though
in a lesser effective manner17. Compulsory, quality-controlled procedures for organised screening do not
systematically apply to opportunistic
screening, whereas the same radiologists generally perform opportunistic
and organised screening mammography with the same equipment in Switzerland. One may thus assume opportunistic screening to benefit from
the training of radiographers, higher
reading volume of radiologists and
the technical, quality-controlled procedures.
The findings that high quality mammography service screening can yield
similar effectiveness as opportunistic
screen warrants that extension of organised mammography screening to
the whole of Switzerland should be a
cost-effective measure17.
Acknowledgements
This study was partly based on the
evaluation of the Vaud and Valais
mammography screening programmes
for which J-LB and FL have been
mandated and was conducted as part
of the national evaluation of breast
cancer screening programmes in Switzerland, under the coordination of the
Swiss Cancer League, for which J-LB
was the scientific referent.
The authors are grateful to Dr. J-P.
de Landtsheer, former Director of the
Vaud Breast Cancer Screening Programme, for collecting and providing
the data for the Vaud mammography
screening programme, to Dr. D. De
Weck (Valais Cancer Registry) and
226
Mr L. Randimbison (Vaud Cancer
Registry) for matching the screening
records with their cancer registry database, and to Mr. P. Pury, National
Institute for Cancer Epidemiology
and Registration, for computing and
providing breast cancer prognostic indicators for the cantons of St. Gallen
and Ticino.
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organised mammography screening in Switzerland. Eur J Cancer 2009;45:127-38.
Dr PD MER Jean-Luc Bulliard
Unité d’épidémiologie du cancer
Institut de médecine sociale et
préventive
Centre Hospitalier Universitaire
Vaudois et Université de Lausanne
Rue du Bugnon 17
CH-1005 Lausanne
Fax +41 (0)21 314 73 73
[email protected]
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
~hh^\
`VhhZcoja
«Die Blockade von Rezeptoren in der Krebszelle1
gibt neue Hoffnung für die Patientin.»
Tyverb® verlängert signifikant die Zeit
bis zur Progression (TTP)2
Primärer Endpunkt durch unabhängige Prüfung* der TTP2
1.0
Tyverb® (1250 mg) + Capecitabine (2000 mg / m2) n = 198
Progressionsfreizeit (kumulativ)
Capecitabine (2500 mg / m2) n = 201
0.8
(HR: 0.57 CI 0.43 0.77)
p=0.0001
0.6
0.4
0.2
0.0
0
5
10
15
20
25
Monate
Die Behandlung mit Tyverb® plus Capecitabine führte im Vergleich zur Monotherapie mit Capecitabine zu einer Senkung des Progressionsrisikos um 43%.2 Die Besserung der medianen TTP unter Tyverb® plus Capecitabine erwies sich im Vergleich mit Capecitabine alleine als klinisch bedeutsam und statistisch signifikant (6,2 Monate gegenüber 4,3 Monaten) (HR: 0,57; p=0,00013).2
Tyverb®: Für Patienten mit ErbB2-positivem,
metastasierendem Mammakarzinom mit Rezidiv nach
oder Nichtansprechen auf eine Trastuzumab-Therapie.3
Kurzinformation Tyverb® (Lapatinib) – Indikation: In Kombination mit Capecitabine zur Behandlung von Patientinnen mit fortgeschrittenem oder metastasierendem Brustkrebs, bei Überexpression von ErbB2 (HER2) mit Rezidiv nach oder Nichtansprechen auf eine Trastuzumab-Therapie. Dosierung/Anwendung: Empfohlene Dosis: Tyverb 1250 mg (5 Tabletten) einmal täglich
(mindestens eine Stunde vor oder mindestens eine Stunde nach einer leichten Mahlzeit) als Dauereinnahme. Capecitabine 2000 mg/m2 täglich aufgeteilt auf 2 Dosen (innerhalb von 30 Minuten
nach einer Mahlzeit) an den Tagen 1–14 eines 21-Tage-Zyklus. Vor Beginn und während der Behandlung ist die linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) zu bestimmen. Dosisanpassung infolge Toxizität: Abzusetzen bei Patientinnen mit Kardiotoxizität oder pulmonalen Symptomen Grad 3 oder höher. Vorsicht bei mässig bzw. schwer eingeschränkter Leberfunktion. Abzusetzen bei
Sonstigen Toxizitäten ab Grad 2. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber Lapatinib/Capecitabine oder einem der Hilfsstoffe. Vorsichtsmassnahmen: Regelmässige Überprüfung
der LVEF und betr. Symptomen einer Interstitiellen Lungenerkrankung. Regelmässige Überprüfung der Leberfunktion (siehe Fachinformation). Frühzeitige Behandlung gegen Durchfall. Darf nicht in
der Schwangerschaft angewendet werden. Vorsicht beim Bedienen von Maschinen und Fahrzeugen. Unerwünschte Wirkungen: Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag, akneforme Dermatitis, palmar-plantare Erythrodysästhesie [PPE], Anorexie, Insomnie, Kopfschmerzen, Absinken der linksventrikulären Auswurffraktion, Dyspepsie, Stomatitis, Verstopfung, Bauchschmerzen,
trockene Haut, Schmerzen in den Gliedmassen, Rückenschmerzen, Mattigkeit, Schleimhautentzündungen, Hyperbilirubinämie, Hepatotoxizität und interstitielle Lungenerkrankung – Pneumonitis. Interaktionen: Vorsicht in Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren oder -Induktoren (erhöhte oder erniedrigte systemische Exposition von Lapatinib). Verkaufskategorie: A. Packungen:
Filmtabletten zu 250 mg: 70 und 2 x 70 (Bündelpackung). Kassenzulässig (L). Ausführliche Informationen entnehmen Sie bitte dem Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. (www.documed.ch)
Referenzen: 1. Scaltriti M, Rojo F, Ocana A, et al. Expression of p95HER2, a truncated form of the HER2 receptor, and response to anti-HER2 therapies in
breast cancer. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 628-638. 2. Cameron D, Casey M, Press M, et al. A phase III randomized comparison of lapatinib plus
capecitabine versus capecitabine alone in women with advanced breast cancer that has progressed on trastuzumab: updated efficacy and biomarker analyses. Breast Cancer Res Treat 2008; 112: 533-543. 3. Tyverb® Fachinformation. Arzneimittelkompendium der Schweiz 2009 (www.
documed.ch) * Independent Data Monitoring Committee (IDMC): Der Nachweis der überlegenen Wirksamkeit einer Kombinationsbehandlung
mit Tyverb® veranlasste das IDMC dazu, die laufenden Rekrutierung für die Studie vorzeitig einzustellen.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
227
ALIMTA : Progress
to survival
in non squamous
NSCLC
®
Mediane Überlebenszeit nach Histotyp1
Adenokarzinom
10.9
12.6
(n=847)
Grosszellkarzinom
6.7
10.4
(n=153)
Keine weitere
Spezifizierung
9.2
8.6
(n=252)
Plattenepithelzellkarzinom
GEMZAR®/Cis
ALIMTA®/Cis
10.8
9.4
(n=473)
0
5
10
15
Medianes Überleben (Monate)
1st line non squamous NSCLC (ALIMTA®/Cis)
2 nd line non squamous NSCLC
Malignes Pleuramesotheliom (ALIMTA®/Cis)
Referenz: 1. Adapted from Scagliotti GV et al. Phase III Study Comparing Cisplatin plus Gemcitabine with Cisplatin plus Pemetrexed in Chemotherapy – Naive Patients with Advanced-Stage Non-Small-Cell Lung
Cancer, JCO 2008;21 (26):3543-51.
ALIMTA® (Pemetrexed) – Indikationen: Behandlung von Patienten mit malignem Pleuramesotheliom (MPM) in Kombination mit Cisplatin. In Kombination mit Cisplatin für die First-Line-Behandlung von Patienten mit
lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) ausser bei überwiegender plattenepithelialer Histologie. Monotherapie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom ausser bei überwiegender plattenepithelialer Histologie nach vorangegangener Chemotherapie. Dosierung/Anwendung: ALIMTA® in Kombination mit Cisplatin:
500 mg/m2 als intravenöse Infusion über 10 Minuten am ersten Tag jedes 21-tägigen Zyklus; empfohlene Cisplatin-Dosis: 75 mg/m 2 als intravenöse Infusion über 2 Stunden etwa 30 Minuten nach Abschluss der
Pemetrexed-Infusion am ersten Tag jedes 21-tägigen Zyklus. ALIMTA® als Monotherapie: 500 mg/m2 als intravenöse Infusion über 10 Minuten am ersten Tag jedes 21-tägigen Zyklus. Prä-/Comedikation: Zusätzliche
Gabe von Folsäure sowie Vitamin-B12-Supplementierung zur besseren Verträglichkeit von Pemetrexed empfohlen. Zur Reduktion der Häufigkeit und Schwere von Hautreaktionen ist die Verabreichung eines Corticosteroids empfohlen (bitte dem Arzneimittel-Kompendium der Schweiz ® die entsprechende Dosierung dieser Prä-/Comedikation entnehmen). Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber Pemetrexed oder
dem Hilfsstoff, mässige bis schwere Leberinsuffizienz, eingeschränkte Nierenfunktion mit einer Creatinin-Clearance < 45 ml/Min., Schwangerschaft und Stillzeit. Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen:
Pemetrexed kann die Knochenmarkfunktion unterdrücken. Interaktionen: Acetylsalicylsäure: gleichzeitige Gabe in niedrigen Dosen (325 mg oral alle 6 Stunden) möglich. NSAID mit kurzer Halbwertszeit: gleichzeitige
Gabe von Ibuprofen 400 mg viermal täglich bei normaler Nierenfunktion möglich; gleichzeitige Gabe von Ibuprofen bei leichter bis mittelschwerer Niereninsuffizienz mit Vorsicht zu verabreichen, jedoch wird empfohlen,
dass Patienten mit leichter bis mittelschwerer Niereninsuffizienz die Einnahme von NSAID mit kurzer Halbwertszeit für mind. 2 Tage vor der Therapie, am Tag der Therapie und mind. 2 Tage nach der Therapie mit
Pemetrexed vermeiden. NSAID mit längeren Halbwertszeiten: für mind. 5 Tage vor der Therapie, am Tag der Therapie und mind. 2 Tage nach der Therapie mit Pemetrexed zu vermeiden. Nephrotoxische Arzneimittel
und Substanzen, die ebenfalls tubulär eliminiert werden: gleichzeitige Gabe mit Vorsicht zu verabreichen, jedoch wird empfohlen, die Anwendung dieser Arzneimittel mind. zwei Tage vor der Behandlung, am Tag der
Behandlung und mind. zwei Tage nach der Behandlung mit Pemetrexed zu vermeiden. Unerwünschte Wirkungen: Neutropenie, Leukozytopenie, Anämie, Thrombozytopenie, sen sorische Neuropathie, Übelkeit,
Erbrechen, Stomatitis/Pharyngitis, Appetitlosigkeit, Diarrhöe, Obstipation, Alopezie, Creatinin-Erhöhung, Rash/Hautschuppung, Erschöpfung. Packungen: Lyophilisat in Durchstechflasche zu 100 mg (1)*, 500 mg (1)*.
Liste A. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte dem Arzneimittel-Kompendium der Schweiz ® (www.documed.ch). Eli Lilly (Suisse) SA, ch. des Coquelicots 16, CP 580, 1214 Vernier (GE), Tel. 022 306 04 01,
Fax 022 306 03 82 (*Kassenzulässig: Nach vorgängiger Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers. In Kombination mit Cisplatin für die First-Line-Behandlung von Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom ausser bei überwiegender plattenepithe lialer Histologie. Monotherapie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nichtkleinzelligem Lungenkarzinom nach vorangegangener Chemotherapie. Behandlung von Patienten mit malignem Pleura mesotheliom in Kombination mit Cisplatin). V18-02-2009.
ALI-09-003
228
Eli Lilly (Suisse) SA Chemin des Coquelicots 16
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
CP 580
1214 Vernier (GE)
Tel. 022 306 04 01
Fax 022 306 04 72
ORIGINALARTIKEL
Un programme innovant contre le cancer du col de l’utérus
Affronter le pire ennemi de la femme nicaraguayenne
Projet soutenu par le ministère de Santé et la coopération internationale
Sergio Ferrari, de retour du Nicaragua
De tous les types de tumeurs, le cancer du col de l’utérus est, selon le
ministère nicaraguayen de la Santé
(MINSA), celui qui frappe le plus les
femmes entre 25 et 64 ans, dont il est
la principale cause de décès. Le taux
de mortalité chez les Nicaraguayennes (26 pour 100 000 habitantes) est
le plus haut d’Amérique centrale et
figure parmi les sept les plus élevés
d’Amérique latine. «Un véritable
fléau», comme l’explique Vivian
Alvarado, l’une des coordinatrices
du programme de prévention de ce
type de cancer. Cette initiative est
promue par le PATH (Program for
Appropriate Technology in Health/
Programme de Technologies appropriées en matière de santé) et
soutenue par l’Union international
de lutte contre le cancer (UICC) et
l’Aide médicale pour l’Amérique
centrale (AMCA), une ONG de la
Suisse italienne. Le programme reçoit un appui décidé des autorités
nicaraguayennes de la santé, «qui se
sont appropriées le projet», comme
le signale le docteur Alvarado dans
un entretien exclusif.
Q: Vous êtes co-responsable de cet
important programme de prévention.
Quel parcours vous y a conduit?
R: J’ai commencé à travailler sur la
problématique du cancer en 2000,
quand je collaborais avec l’Institut
centraméricain de la santé. C’est là
que j’ai pris la mesure de la cruelle
réalité au Nicaragua. J’ai travaillé huit
ans dans le domaine de la prévention
du cancer du col de l’utérus et du sein.
En janvier 2008, je me suis intégrée
au projet du PATH qui vise à prévenir
la maladie par la détection du papillomavirus humain et utilise des techniques plus accessibles aux femmes et
à la communauté. J’ai complété ma
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
formation médicale par un master en
économie appliquée à la santé. Cette
formation m’aide à mieux comprendre la problématique de la prévention
dans les pays en développement, car
j’y ai appris à saisir le problème global posé par de grandes populations, à
analyser les coûts et les impacts.
En outre, je fais un travail volontaire
au sein d’un réseau d’organisations
non gouvernementales qui luttent
contre les différents types de cancer.
L’arme de la prévention
Q: En quoi consiste le projet qui a
été mis en place en juin dernier au
Nicaragua?
R: L’objectif général est de doter un
pays en voie de développement de la
capacité de prévenir le cancer du col
de l’utérus en fournissant au secteur
public les moyens de dépistage disponibles. Les résultats obtenus au Nicaragua, pays représentatif de la région,
nous permettront d’étendre notre action en Amérique centrale.
On peut prévenir le cancer du col de
l’utérus. Pourtant, on estime que dans
le monde, 490 000 femmes sont touchées tous les ans et que 270 000 en
meurent. Si le rythme actuel se poursuit, il y aura en 2050 plus d’un million de nouveaux cas par an. Or, près
de 85% des femmes qui meurent de ce
cancer vivent dans des pays en développement. L’absence d’un programme de dépistage précoce et de traitement efficace est la principale cause
des effets dramatiques de cette maladie dans nos pays. Dans ses recherches
pour concevoir des stratégies alternatives, l’Alliance pour la prévention
du cancer du col de l’utérus (ACCP),
dont le PATH est membre, a identifié
des méthodes de détection qui sont efficaces, simples, sûres et peu chères.
Dr. Vivian Alvarado, PATH, Managua
Ces technologies avancées pour le
dépistage du cancer du col de l’utérus
donnent à penser que les traitements
biochimiques peuvent être adaptés et
utilisés dans les pays en voie de développement comme le Nicaragua.
C’est cette idée que soutient le Projet
sur les technologies pour le dépistage
par test rapide du papillomavirus humain (START UP, sigle en anglais).
Le projet pilote START UP se centre
sur la diffusion de tests biochimiques
simples, rapides et transportables. Ils
sont bien acceptés par les femmes et
les professionnels de la santé, ils sont
sûrs, fiables et adaptés à une population à faibles revenus. Le test rapide
consiste à détecter l’ADN du papillomavirus humain (HPV) cancéreux.
Dans les pays en développement, plusieurs défis doivent être relevés pour
promouvoir le test du papillomavirus
et maximiser son impact dans la prévention du cancer du col de l’utérus.
Avant d’adopter ce test et de l’utiliser
229
ORIGINALARTIKEL
à l’échelle nationale, le ministère de
Santé doit se convaincre que cela est
possible et adapté aux infrastructures du système de santé ainsi qu’aux
conditions géographiques, culturelles
et économiques du pays.
Un programme innovant
Q: Concrètement, comment ce programme innovant est-il mis en œuvre
au Nicaragua?
R: Nous projetons de recruter 5 000
femmes qui participeront au projet
jusqu’en 2012. Signalons que des
autres projets pilotes similaires sont
menés parallèlement en Inde et en
Ouganda. Les résultats pourront être
comparés et l’on pourra tirer des
conclusions importantes au niveau
mondial pour les pays en voie de développement (étude de 20 000 cas au
total).
Au Nicaragua, dans les trois communes concernées (le quartier Monimbo
de Masaya, La Concepción et Tisma),
les femmes seront invitées par des
tracts, des annonces à la radio, voire
par haut-parleurs, à se rendre dans les
unités de santé les plus proches de
leur domicile.
Par ailleurs, des volontaires du réseau
de promoteurs de la santé seront informés sur le projet et entraînés lors des
visites sur le terrain. Ces promoteurs
informeront à leur tour la population
sur le dépistage du cancer du col de
l’utérus et sur son importance. Nous
n’utiliserons pas de termes scientifiques compliqués mais un vocabulaire
quotidien: il est essentiel pour nous
d’adapter les informations et le contenu du programme à la langue et à la
culture populaires.
C’est pour cela que le réseau de promoteurs de la santé est très important:
il existe depuis longtemps au Nicaragua et joue un rôle décisif dans le
domaine de la promotion de la santé
populaire. Cette expérience historique
est maintenant très ancrée dans le pays
et dans la pratique des autorités de la
santé. Elle a été un critère important
qui a conduit à choisir notre pays pour
mettre en œuvre le projet.
Enfin, un film sur le projet sera projeté
dans les centres de santé pour inviter
230
les femmes à se soumettre au dépistage. Celles qui voudront participer
signeront avec les autorités médicales
un protocole d’accord volontaire.
Q: En quoi consistera concrètement
le processus de détection?
R: Les tests seront réalisés dans un espace spécial dans les centres de santé.
En présence d’un personnel médical
féminin formé, la patiente fera elle-même le prélèvement pour le test
careHPV, après avoir reçu toutes les
explications nécessaires. Nous verrons ainsi si cette manière de procéder
peut être adoptée: elle permettrait de
toucher les femmes des zones rurales
éloignées et de réduire les coûts. Si la
patiente a peur de faire elle-même le
prélèvement, un médecin le fera.
Le personnel médical fera un premier
prélèvement sur le col de l’utérus pour
l’examen de careHPV en utilisant un
spéculum et l’appareil de prélèvement
de careHPV fourni par le fabricant
(Qiagen).
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
ORIGINALARTIKEL
Un second prélèvement sera effectué
pour le test Pap. Puis les infirmières
ou le personnel médical procèdera à
un examen clinique avec l’acide acétique.
action et faire des comparaisons. Par
ailleurs, nous proposons que l’examen clinique soit introduit dans tout
le pays dans les plans ordinaires du
ministère de Santé.
Q: Que se passera-t-il ensuite?
R: Si les trois examens (deux careHPV et l’IVA,) sont négatifs, la patiente sera invitée à revenir trois ans
plus tard pour recommencer. Les femmes dont les résultats seront positifs
pour l’un des tests (sauf le test Pap,
dont on a les résultats un mois plus
tard) seront soumises immédiatement
à une colposcopie et à une biopsie et/
ou à un curetage endocervical. Les
femmes dont le Pap sera positif seront
contactées par le personnel du centre
de santé.
Si l’on suspecte un cancer, ou si la
maladie est déjà diagnostiquée ou
encore en cas de lésions intra-épithéliales trop étendues, la patiente sera
transférée à l’hôpital de la zone.
Q: Des ONG internationales participent à ce projet aux côtés du gouvernement nicaraguayen. Il y a donc
une étroite collaboration entre les
autorités politiques et la société civile.
R: En effet. La coopération internationale est essentielle. Mais il a été tout
aussi fondamental que le gouverne-
Potentialiser les synergies
Q: Ce projet est un vrai défi...
R: Très ambitieux, mais très nécessaire et profondément humain. Nous
voulons apporter notre contribution
au contrôle de ce type de cancer et
aider à affronter cette maladie. Notre
but est également de chercher pour
l’avenir des solutions au problème social : actuellement, les tests pour diagnostiquer le cancer du col de l’utérus coûtent au Nicaragua à peu près
100 dollars. La détection rapide du
papillomavirus coûtera environ 5 dollars, elle est rapide et efficace.
Quand j’évoque l’avenir, je veux dire
qu’après cette étape de dépistage,
qui se prolongera jusqu’en 2011, on
pourra analyser les résultats de notre
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
ment se soit approprié le programme.
C’est un point-clé: nous souhaitons en
effet étendre le projet à tout le pays
et même à l’Amérique centrale. Par
ailleurs, la participation active de la
communauté est une condition, un
besoin et un « plus » significatif pour
une proposition de cette nature.
De plus, nous pensons que lorsque le
projet pilote s’achèvera, le test utilisé pourrait être vendu aux différents
pays, non pour faire des bénéfices
mais dans un but social, qui est celui qui a motivé tout le projet dès sa
conception.
Trois ONG pour un projet
Le programme s’intègre aux priorités du ministère nicaraguayen de la Santé
qui a signé un accord avec ses responsables. Les partenaires de la société
civile que y participent sont au nombre de trois.
Tout d’abord le PATH, organisation qui a un bureau à Managua et dont le
siège est à Seattle. Il met en œuvre divers programmes de santé dans les pays
de la périphérie. Au Nicaragua, son but est d’introduire le test FASTPVH.
Cette technique moléculaire permet d’identifier 14 types de PVH, au moyen
d’un test rapide (les résultats sont obtenus en moins de trois heures). La maladie peut être détectée en une seule visite. Le programme vise l’adoption
de ce test par l’ensemble du système national de santé.
Pour sa part, l’UICC (Union internationale contre le cancer), ONG leader
qui est une référence pour toutes les associations mondiales du secteur, sera
chargée de la formation du personnel nécessaire à la mise en œuvre du
projet.
Enfin, l’AMCA (Aiuto Medico al Centro America) est une ONG suisse qui,
depuis plus de vingt ans, mène des actions au Nicaragua dans le domaine
de la santé. Parmi celles-ci, le programme d’oncologie de l’hôpital pédiatrique La Mascota et celui du service de néonatologie de l’hôpital Bertha
Calderón de Managua. C’est dans ce dernier établissement que l’AMCA
interviendra dans le cadre du projet. Elle sera chargée de l’amélioration du
service d’oncologie et de la formation du personnel de santé et communautaire impliqué. (SFi)
231
Rezidivrisiko:
– 24%
Fast jedes 4. Rezidiv einer TamoxifenPatientin könnte vermieden werden.1
Anhaltende Wirksamkeit dank belegtem
Carry-over Effekt.1
Gute Langzeitverträglichkeit1
Nach Therapieende vergleichbares Frakturrisiko wie nach Tamoxifen-Behandlung.1
a
a
a
rimidex
Anastrozol
1. The Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists Group, Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer:
100-month analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol. 2008;9(1):45-53.
232
Arimidex® Z: Anastrozolum; Filmtabl. à 1 mg; Liste B. I: Adjuvante Behandlung beim Mammakarzinom mit Östrogen- oder Progesteron-Rezeptor-positivem oder mit
unbekanntem Hormon-Rezeptor-Status (Stadium I und II) bei postmenopausalen Frauen. Behandlung des fortgeschrittenen Mammakarzinoms bei postmenopausalen
Frauen. D: 1 mg (=1 Filmtabl.)/Tag. KI: Überempfindlichkeit, Schwangerschaft, Stillzeit. V: schwere Leber- oder Niereninsuffizienz. IA: Östrogene. UEW: Hitzewallungen,
Stimmungsschwankungen, Erschöpfung/Müdigkeit, Asthenie, Kopfschmerzen, Nausea, Diarrhöe, muskuloskelettale Beschwerden, Frakturen, Gelenkschmerzen/-steifheit, venöse Thrombosen, ischämische kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse, Hepatitis, Hautausschläge, Urtikaria, allergische Reaktionen, selten anaphylakSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
tische Reaktionen und Erythema multiforma, sehr selten Stevens-Johnson-Syndrom und Angioödem. Weitere Informationen: Arzneimittel-Kompendium der Schweiz oder
ARI_55_d_GV_12/08
AstraZeneca AG, 6301 Zug. www.astrazeneca.ch
SAKK
Groupe Suisse de Recherche Clinique sur le Cancer
Multizenterstudien, EK-Voten, Notifikationen –
das Schweizer System ist am Harmonisieren
Pascale Wenger, SAKK, Bern
Wenn Euphorie und Forschergeist
auf nüchterne und sachliche Bürokratie treffen, kann es manchmal
schon die eine und andere Disharmonie geben. Aber es ist gut dieses
System, wo unabhängige Instanzen
Sinn und Zweck der Forschung hinterfragen, das zweifelt niemand in
der klinischen Forschung an. Die
Grundsätze der Declaration of Helsinki sind wohl einer der bestakzeptiertesten Standards.
Klinische Forschung zu betreiben, ist
nicht nur Euphorie und Forschergeist,
es ist auch ein grosser administrativer
Aufwand. Gerade in der Onkologie,
wo immer Multizenterstudien durchgeführt werden, ist der administrative
Aufwand doch beträchtlich. Nachdem
mit grossem Engagement ein Protokoll und zugehörende Dokumente
erstellt und begutachtet und korrigiert
und intern genehmigt wurden, geht’s
ab in den «Behörden-Dschungel».
Es beginnt mit der Einreichung bei
der ersten Ethikkommission. Meist
bedarf es dann Anpassungen an Patienteninformation und Einverständniserklärung. Gute Einwände werden
gerne übernommen, für nicht so gute
fehlt es manchmal an der Zeit, mit
stichhaltigen Argumenten die Sicht
der Forschenden/des Sponsors neu
zu formulieren, und so werden diese
Auflagen auch implementiert. Das
neue Päckchen geht wieder an die EK
und man erhält das erste EK-Votum,
vielleicht mit Bemerkungen, im Idealfall schlicht und einfach «positiv».
Nun kann es losgehen. Das Notifikationsdossier steht bereit, das Votum
wird dazugelegt und ab geht es zur
Swissmedic.
Parallel reichen nun alle anderen Zentren bei ihren EKs ein mit den angeSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
passten Dokumenten gemäss EK1.
Und da kommen sie wieder die Auflagen und Wünsche der verschiedenen
13 Ethikkommissionen. Hier will
man die Ergänzungen der EK1 wieder
streichen, dort will man mehr Details
zum translationalen Forschungsteil.
Andere wollen Verträge einsehen,
wieder andere haben Bedenken, ob
ein routinierter Arzt auch im Rahmen
einer klinischen Studie Zytostatika
verabreichen kann. Dann ist die Anonymisierung der Daten nicht anonym
genug. Es gibt viele «ethische» Betrachtungsweisen eines Forschungsprojektes in der Schweiz.
• Harmonisierung der EK-Voten,
d.h. des Protokolls, der CRFs, der
Information an Patientinnen und
Patienten, also eine Einigkeit in
Grundsätzlichem, das sich nicht
unterscheiden sollte zwischen Bodensee und Lac Léman
• Reduktion des administrativen Aufwands für alle Beteiligten, also für
alle EKs, aber auch für die Sponsoren und Swissmedic.
Die SAKK ist
die erste Organi
sation, die ein
Protokoll gemäss
diesem
Pilot
projekt einreichte. Am 25. Mai
2009 hat das
Kantonsspital
St.Gallen
der
EK
St.Gallen
das Dossier zur
Pascale Wenger
Studie SAKK
08/08 Everolimus first-line therapy in non-rapidly
progressive castration resistant prostate cancer (CRPC). A multicenter
phase II trial, Trial Chair: Dr. Arnoud
Templeton geschickt und die EK St.
Gallen wurde somit erste Leit-EK. Bis
und mit 5. Juni 2009 haben die EKs
beider Basel, Bern, Genf, Luzern,
Waadt und Zürich (für Winterthur und
Graubünden) die gleichen Dossiers
erhalten, mit dem Vermerk «Gemäss
Pilotprojekt *Leit-EK-System*». Somit begutachtete die EK St. Gallen
unser Dossier im normalen Verfahren,
während die involvierten EKs auf den
Bescheid warten durften und v.a. die
lokalen Begebenheiten unter die Lupe
nahmen. Nach vier Wochen erhielten
wir den ersten Bescheid der EK St.
Gallen, welcher nun auch Gültigkeit
hatte für BS/BL, BE, LU und ZH/GR,
also eine reine DeutschschweizerHarmonie. Bedauerlicherweise ging
das Welschland in diesem Prozess
verloren. Zwischen dem Trial Chair
und der Leit-EK wurde die Patienteninformation überarbeitet und wieder
eingereicht, die involvierten Zentren
erhielten die gleichen Auflagen, waren
jedoch in Wartestellung, bis der definitive Bescheid aus St. Gallen kam.
Kurz: Eine Studie, ein EK-Votum, Eröffnung aller Zentren zusammen mit
der Erstnotifikation.
Wir haben das positive Votum der EK
St. Gallen am 13. Juli 2009 erhalten.
Nun sind wir an dem Punkt, wo wir
Die SAKK sucht seit längerem immer
wieder das Gespräch mit den einzelnen EKs, aber auch mit der Arbeitsgemeinschaft der Ethikkommissionen
(AGEK), u.a. auch um eine Harmonisierung der EK-Voten zu erreichen.
Die AGEK ist sich dieser Problematik
bei Multizenterstudien sehr bewusst.
Der Forschungsplatz Schweiz soll
nicht durch 13 «Ethiken» behindert
werden. So lancierte sie per 1. April
2009 das Pilotprojekt «Leit-EK-Sys
tem». Zwei Ziele sollen damit verwirklicht werden:
233
SAKK
auf die verschiedenen «lokalen» EKVoten warten, um alle Zentren zusammen bei Swissmedic anmelden zu
können. Die EK des Kantons Waadt
hat bereits am 24. Juni 2009 ihr positives Votum erteilt, die Auflagen der
EK Genf konnten wir noch nicht zufriedenstellend erfüllen.
Und jetzt ist das Warten wieder schwierig; Forschergeist und Euphorie für
das Projekt sind wieder da. Man will
so schnell wie möglich den Patienten
und Patientinnen die Behandlung gemäss Protokoll anbieten können, da
man ja überzeugt ist von der neuen
Idee. Das Dossier sollte jetzt sofortigst
zu Swissmedic, jedoch die lokalen
EK-Voten sind noch nicht da.
Der Ansatz ist vielversprechend, jedoch ist die Durchführung in der Praxis noch nicht ganz so einfach. Es ist
aber auch der erste Durchlauf eines
Pilotprojektes, alle Beteiligten, die
EKs wie auch die Zentren und wir
vom Koordinationszentrum, müssen
sich an die neuen Abläufe zuerst gewöhnen. Der Informationsfluss ist
noch etwas unklar und der zeitliche
Ablauf in unserer Organisation nicht
unbedingt realisierbar (die Zentren
müssen in einem Zeitraum von zwei
Wochen die Einreichungen bei ihren EKs machen können). Die Idee,
den administrativen Aufwand zu minimieren, in dem z.B. alle Zentren
gleichzeitig zur Notifikation angemeldet werden können, scheint nicht
aufzugehen; die lokalen Anforderungen bleiben zu unterschiedlich. Aber
der Prozess entsteht ja erst, und wir
werden uns ein weiteres Projekt überlegen, wo wir wieder «pilotieren».
Korrespondenzadresse:
Pascale Wenger
Swiss Group for Clinical Cancer
Research
Effingerstrasse 40
CH - 3008 Bern
Tel. +41 31 389 93 47
Fax +41 31 389 92 00
[email protected]
IOSI is now member of OECI
The IOSI (Oncology Institute of Southern Switzerland) has
been accepted as the first Swiss institute as a member of
OECI, Organisation for European Cancer Institutes. OECI
is playing an increasing role in the development of clinical
oncology and research in the cancer field in Europe.
In the December issue of the Bulletin we will also report
about the European Academy of Cancer Sciences, which
will be launched during ECCO/ESMO in Berlin and which
should become the main counterpart mainly for the EUCommission in the field of cancer sciences.
234
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
SAKK
SAKK steigt auf EDC um
SINATRAS
Muriel Helmers Walker, SAKK, Bern
EDC
Klinische Studi
en durchzuführen, ist aufwändig und kostspielig.
Ein
wichtiger
Aspekt ist dabei
die Erhebung der
Daten, die möglichst effizient
und korrekt zu
Muriel Helmers Walker erfolgen hat, was
sich durch den
Einsatz eines Electronic-Data-Capturing-Systems (EDC) entscheidend verbessern lässt.
Traditionellerweise findet die Datenerhebung auf Papierformularen statt,
auf sogenannten Case Report Forms
(CRF). Diese Formulare werden von
den Studienzentren von Hand mit Studiendaten gefüllt und anschliessend
der Studienzentrale zugesandt, wo
sämtliche Werte in die Datenbank eingegeben und bei fehlenden oder nicht
plausiblen Daten die entsprechenden
Rückfragen gestellt werden.
Beim EDC hingegen erfolgt die Erfassung sowie das Management der
Studiendaten vollkommen in elektronischer Form. Die Studienzentren
können dabei die Daten über ein webbasiertes System direkt in die Datenbank eingeben. Fehlende oder nicht
plausible Daten werden dabei schon
bei der Eingabe im Zentrum vom
EDC-System bemerkt und können
sofort korrigiert oder kommentiert
werden.
Die Daten sind dann für alle Akteure
(Studienzentren, Datenmanager, Studienleiter, Studienmonitore) über die
zentrale Datenbank auch unmittelbar
zugänglich. Fehlende oder noch nicht
kontrollierte CRFs sowie ausstehende
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Rückfragen lassen sich dank der Reports sogleich zusammenstellen.
Selbstverständlich spielt die Sicherheit eine grosse Rolle, wenn Daten
über das Internet zugänglich sind, und
diese Sicherheit muss ein EDC-Sys
tem gewährleisten: Nur berechtigte
Personen dürfen Zugriff auf die Studiendaten erhalten, und der ganze Informationsaustausch über den Datenbankserver muss verschlüsselt sein,
damit er nicht abgehört werden kann.
EDC bei der SAKK: SINATRAS™
Vor vier Jahren hat die Informatik-Abteilung der SAKK das EDC System
SINATRAS™ entwickelt. Auslöser
war eine Studie, welche die elektronische Aufnahme von neuen Studienpatienten rund um die Uhr erforderte.
Für diese Anforderung wurde die seit
2002 bestehende StudienverwaltungsSoftware umgeschrieben, so dass
diese übers Internet genutzt werden
konnte. Daraus entstand das System
SINATRAS™ (SAKK Internet Access to Trial Administration System),
dank dessen die Datenerfassung nun
von überall her auf jedem Gerät erfolgen kann, das einen Browser betrei-
ben kann: PC, Mac, Netbook und was
die Zukunft noch alles bieten wird.
SINATRAS™-Funktionalitäten
Nachfolgend möchten wir die Hauptmerkmale unseres EDC-Produktes
kurz vorstellen und darlegen, wie
die oben erwähnten Eigenschaften
der elektronischen Datenerfassung in
SINATRAS™ umgesetzt sind.
Datensicherheit
SINATRAS™ ist so gesichert, dass
sich jeder autorisierte Benutzer zuerst identifizieren muss, um Zugang
zu ausschliesslich denjenigen Studiendaten zu erhalten, die er sehen respektive verändern darf. Zusätzlich
werden sämtliche Daten über eine
gesicherte und verschlüsselte Verbindung vom Benutzer zum Webserver
transportiert, analog zum Datenaustausch beim e-Banking.
Dateneingabe
Alle Studiendaten werden online per
Internetbrowser eingegeben. Daten
können von autorisierten Benutzern
jederzeit und von überall her eingegeben und angeschaut werden. Solange
ein Formular nicht vom SAKK Koordinationszentrum gesperrt wird und
Vorteile und Nachteile von EDC Systemen
Vorteile
• Erhöhte Datenqualität durch
– verkürzten Weg von der Patientenakte zur Datenbank
– Datenvalidierung während der Eingabe beim Zentrum
• Weniger Queries
• Studiendaten können von den berechtigten Benutzern jederzeit und von überall
eingegeben, angesehen und korrigiert werden
• Real time-Berichte unterstützen das Management von Studien
• Beschleunigte Datenerhebung
• Daten werden zentral gespeichert
• Zentrales Monitoring
Nachteile
• Internetzugang erforderlich
• Schulung erforderlich für Clinical Research Coordinators
235
SAKK
Abbildung 1: Layout eines e-CRFs. Farbcodierungen unterstützen den Benutzer bei der
Dateneingabe. (Grün: Systemfelder, gelb: Eingabefelder, orange: gewarnte Felder, welche die Checks der Plausibilitätsprüfung nicht bestanden haben, rot: fehlerhafte Felder.)
der interne Datenmanagementprozess
begonnen hat, können auch Korrekturen angebracht werden.
Datenvalidierung
Während der Dateneingabe prüft
SINATRAS™ die Daten auf Vollständigkeit und Plausibilität. So können
Fehler früh entdeckt und die Zahl
der Rückfragen (Queries) vermindert
werden. Dadurch wird der Aufwand
reduziert und gleichzeitig die Qualität
der Daten verbessert.
Query-Management
Das Query-Management wird direkt
in SINATRAS™ abgewickelt. Studien respektive CRFs mit offenen
Rückfragen werden im ganzen Sy-
stem farblich gekennzeichnet, damit
sie schneller gefunden werden. Pro
Studie und Zentrum können Reports
generiert werden, die einen Überblick
über offene und beantwortete Rückfragen geben.
Audit trail
Jegliche Änderungen der Daten werden historisiert und können online
eingesehen werden.
CRF-Archivierung
E-CRFs werden elektronisch gespeichert und sind während mindestens
10 Jahren nach Abschluss einer Studie
zugänglich. Eine Archivierung von
CRFs in Papierform ist deshalb nicht
mehr nötig. Zu Dokumentationszwe-
Abbildung 2: CRF-Übersicht eines Studienpatienten. Die Farbcodierungen zeigen an,
ob das CRF fällig ist (rot), ob es eingegeben und signiert wurde (grün) oder ob das
CRF für weitere Dateneingaben «eingefroren» ist und der Datenverarbeitungsprozess
angefangen hat (grau).
236
cken oder zum Abklären von offenen
Rückfragen können die e-CRFs jedoch
als PDF-Dokumente exportiert und gedruckt oder gespeichert werden.
Studienmanagement
Besonders bei grossen multizentrischen Studien sind Werkzeuge zu
einem vereinfachten Management
sehr wichtig. SINATRAS™ bietet zu
diesem Zweck Echtzeit-Reports an,
Berichte, die den Rekrutierungsstand
pro Studie oder pro Zentrum angeben,
fehlende e-CRFs oder offene Rückfragen auflisten, damit ersichtlich ist,
wie weit die Datenerhebung bereits
fortgeschritten ist.
Datenexport
Mit SINATRAS™ können Studiendaten sowohl als Excel-Datei als auch in
Statistik-Software-Formate wie SAS
und Stata exportiert werden.
Zeitplan
Zwei kommende SAKK-Studien, die
Leberzellkrebsstudie SAKK 77/08
und die Lungenkrebsstudie 16/08,
werden vollständig in SINATRAS™
abgewickelt werden. Das heisst, dass
die Erhebung sämtlicher Studiendaten
sowie deren Management vollständig
in SINATRAS™ erfolgen wird. Weitere Studien werden folgen.
Die SINATRAS™-Gemeinde
wächst
Dank der jahrzehntelangen praktischen Erfahrung der SAKK in der
Durchführung von klinischen Studien
konnte SINATRAS™ sehr praxisnahe entwickelt werden. SINATRAS™
hat deswegen auch das Interesse der
Clinical Trial Units (CTUs) geweckt.
Von den sechs schweizerischen CTUs
haben sich fünf entschlossen, SINATRAS™ einzusetzen. Die CTUs Bern,
Basel und Genf führen bereits Studien
mit SINATRAS™ durch, St. Gallen
und Lausanne werden bald folgen.
Muriel Helmers Walker
Applikations- und DatenbankEntwicklerin
[email protected]
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
SAKK
Symposium
Statistics in Oncology – State of the Art in Oncology Research
A joint event by the Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK)
and the Biostatistics Unit of the University of Zurich
Thursday, October 29, 2009
12.30 – 19.00
Lecture hall, Hirschengraben 84, 8001 Zurich
Room HRS F 05
This year’s main topic is:
Stopping trials early – good for patients or for sponsors?
12.30
Registration
13.00
Welcome
Keynotes
13.10
What to consider when setting the stopping rules for data
monitoring committee decisions
13.55
Early stopping: the clinician’s point of view
14.40
Early stopping: some pros and some more cons
15.25
Coffee break and discussion
15.50
What can the clinicians learn from phase II trials?
16.35
Considerations for interim analyses in seamless phase II / III
designs
17.20
Closing remarks
17.30
Apéro and discussion
Prof. Dr. B. Seifert
Biostatistics Unit, University of Zurich
Dr. S. Hsu Schmitz
SAKK
Dr. N. Neumann
F. Hoffmann-La Roche Ltd.
Prof. Dr. S. Aebi
Inselspital Bern
Dr. P. M. Kleist
GlaxoSmithKline AG
Prof. Dr. M. F. Fey
Inselspital Bern
Dr. M. Buyse
International Institute for Drug
Development
Dr. S. Hsu Schmitz
SAKK
Attendance at the symposium is free. Talks and discussions are in German or English. Please register
until October 12, 2009 by e-mail at [email protected].
Participation will be honored with 3 Credits (Cat. B: Lectures, Symposia) by the Swiss Society for Medical
Oncology (SGMO).
SAKK Swiss Group for Clinical Cancer Research, Effingerstrasse 40, CH - 3008 Bern, Tel +41 31 389 93 00, Fax +41 31 389 92 00
Supported by
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
237
SAKK
SAKK Aktuell
Chantal Britt, SAKK, Bern
Mitgliederversammlung
An der letzten SAKK-Mitgliederversammlung, die während der Halbjahresversammlung am 18. Juni statt fand,
wurden die Forschungsaktivitäten der
SAKK vorgestellt. Letztes Jahr wurden von der SAKK 817 Patienten in
44 klinische Studien eingeschlossen,
die höchste Anzahl seit mehr als fünf
Jahren.
Die Mitglieder genehmigten auch
die Jahresrechnung der SAKK, erteilten den Vorstandsmitgliedern die
Décharge und nahmen das neue Organisationsreglement an, welches die
Organisation und die Prozesse des
SAKK-Vorstands regelt. Neuerdings
müssen die Mitglieder des Vorstands
und Studienleiter ihre potentiellen Interessenskonflikte offenlegen.
Ausserdem wurde
Donal Hollywood,
der Marie Curie
Professor of Clinical Oncology und
Head of the Academic Unit of Clinical and Molecular
Oncology am TriDonal
nity College in DuHollywood
blin, Irland, an der
Mitgliederversammlung einstimmig
als neues Mitglied des wissenschaftlichen Beirats der SAKK gewählt. Er
ersetzt Radioonkologe Michael Baumann von der Technischen Universität in Dresden.
Den Mitgliedern der Versammlung
wurde schliesslich auch die neue
Struktur des Koordinationszentrum
der SAKK vorgestellt. Ursula Kühnel
ist die neue Leiterin der Abteilung Clinical Trial Management (CTM). Die
Abteilung CTM wird in vier Teams
unterteilt, die von Stefanie Lerch, Ur238
sula Kühnel, Céline Genton und einer
vierten, noch nicht bestimmten, Person geleitet werden.
Studienaktivität
Der SAKK-Vorstand hat an seiner Sitzung vom 12. Mai vier neue Studien
(SAKK 31/08, SAKK 15/08, SAKK
19/09, SAKK 65/08) akzeptiert und
per E-Mail-Abstimmung wurde noch
eine weitere Studie, SAKK 21/08, angenommen. Die Protokolle für diese
fünf Studien werden im Moment entwickelt. Am 2. April wurde die Studie
Hovon 92/SAKK 30/08 und am 16.
Juni die Studie HD 18 aktiviert.
Am 16. Juli hat das National Cancer
Institute of Canada mitgeteilt, dass es
die Studie NCIC CTG BI.1: A Phase III Study of Gemcitabine plus
Capecitabine (GEMCAP) versus
Gemcitabine alone in advanced biliary cancer aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse geschlossen hat.
Publikationen
Seit Mitte des Jahres wurden bereits
wieder einige wegweisende Studien
mit Beteiligung von SAKK-Forschern
in Fachzeitschriften veröffentlicht. Im
August wurden die Resultate der Studie SAKK 16/01 über eine trimodale
Therapie bei Patienten mit lokalisiert
fortgeschrittenem Lungenkarzinom
in der renommierten Fachzeitschrift
Lancet Oncology veröffentlicht (siehe
Referenz).
Unter der Leitung von Roger Stupp
vom Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) untersuchten
SAKK-Forscher die Wirksamkeit
dieser dreistufigen Behandlung bestehend aus drei Zyklen Chemotherapie,
gefolgt von einer dreiwöchigen Strahlentherapie sowie, falls möglich, der
operativen Entfernung des Tumors.
Insgesamt wurden 46 Patienten an
sieben Schweizer Spitälern in die Studie eingeschlossen.
Die Behandlung des lokalisierten aber
weit fortgeschrittenen Lungenkarzi-
SAKK Halbjahresversammlung, 18. Juni
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
SAKK
Studie als wichtig, da die zusätzliche
chirurgische Entfernung des Tumors
in einer Patientengruppe untersucht
werde, die normalerweise nur mit Radiochemotherapie behandelt wird.
Das gleiche Studienkonzept zur Bedeutung der Strahlentherapie wird im
weniger fortgeschrittenen Stadium in
einer vom gleichen Team der SAKK
geleiteten internationalen Studie untersucht. Über 100 Patienten wurden
bereits im Rahmen dieser Studie behandelt.
Referenzen:
Neues Organigramm des SAKK CC
noms ist schwierig. Wegen der hohen
Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls
wird eine Operation oft als nicht sinnvoll erachtet. Normalerweise werden
Tumoren mit dieser Ausbreitung nur
mit Chemotherapie und Bestrahlung
behandelt. Dank Fortschritten in der
Chemotherapie und der Bestrahlungstechnik ist es aber nun möglich,
bei einigen Patienten mit diesem Tumorstadium das Bronchuskarzinom
zu verkleinern.
Die in der Studie untersuchte Behandlung besteht aus drei Teilen. Nach drei
Zyklen Chemotherapie mit Cisplatin
(Platinol®) und Docetaxel (Taxotere®) folgt eine dreiwöchige Bestrahlung. Bei unveränderter Grösse
oder Verkleinerung des Tumors wird
er drei bis vier Wochen nach Ende der
Bestrahlung operativ entfernt. Nach
diesem Behandlungsschema haben
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
47% der Patienten drei Jahre und 40%
sogar fünf Jahre überlebt. Zum Vergleich aus früheren Erfahrungen: mit
alleiniger Chemo- und Strahlentherapie überleben lediglich 20-30% der
Patienten fünf Jahre. «Diese Resultate zeigen, dass mit vereinten Kräften
verschiedener Spezialisten auch fortgeschrittene Lungentumore geheilt
werden können. Allerdings erfordern
Nebenwirkungen und Operationsrisiken, dass eine solche Therapie von
einem gut eingespielten Team geleitet wird,» sagt Studienleiter Roger
Stupp.
Arjun Pennathur und James Luketich (The Heart, Lung, and Esophageal Surgery Institute, University of
Pittsburgh Medical Center, USA)
beschrieben das Resultat in einem
Kommentar in der Lancet Oncology als ermutigend. Sie erachten die
Studie
Neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy followed by surgery in selected
patients with stage IIIB non-small-cell
lung cancer: a multicentre phase II
trial. Stupp R, Mayer M, Kann R, Weder W, Zouhair A, Betticher DC, Roth
AD, Stahel RA, Majno SB, Peters S,
Jost L, Furrer M, Thierstein S, Schmid
RA, Hsu-Schmitz SF, Mirimanoff RO,
Ris HB, Pless M. Lancet Oncol. 2009
Aug;10(8):785-93. Epub 2009 Jul 13.
Kommentar
Multimodal treatment with surgical resection for stage IIIB nonsmall-cell lung cancer. Pennathur
A, Luketich JD. Lancet Oncol. 2009
Aug;10(8):742-3.
Chantal Britt
SAKK Koordinationszentrum
Effingerstrasse 40
3008 Bern
[email protected]
239
NICER
Thyroid
NICER and Swiss Cancer Registries
Raw Data - Period 2003-2006
Gender
Yearly averages
New cases Deaths
Age Specific Rates - Period 2003-2006
18
5-year
Prevalence
Years of
life lost
(1)
(2)
(3)
(4)
Male
Female
131
351
24
43
379
931
126
108
Total
482
67
1310
234
16
Male Incidence
14
Male Mortality
12
Female Incidence
10
Female Mortality
8
6
4
2
0
(1)
Swiss estimates on basis of nine registries
(2)
(3)
Computed from data of Statistical Federal Office
Estimated from Globocan 2002, IARC - Lyon
(4)
Years lost each year before age 75
0-
5-
10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+
Trends in Age Standardised Rates
10
8
New Cases by Age Group
6
4
Female
Male
2
70+
16%
70+
16%
0
0-49
45%
50-69
39%
19871990
0-49
50%
50-69
34%
19911994
Male
19992002
20032006
19871990
Incidence
19911994
Mortality
19951998
19992002
20032006
19992002
20032006
Female
Trends in Rates by Age Group
18
Deaths by Age Group
19951998
15
12
Male
0-49
3%
70+
68%
50-69
29%
Female
0-49
1%
9
6
50-69
16%
3
0
70+
83%
Thyroid Cancer
Thyroid carcinoma accounts for approximately 1% of total
cancer cases, representing about 350 women and 130 men
as new cases per year in Switzerland. Over the last period
2003-2006, the annual age standardized incidence
(European population) was estimated to be 8.2 per 100,000
women and 3.3 per 100,000 men. The incidence of this
malignancy has been increasing over the last decade in
Switzerland as in many other countries : referring to the
period 1987-1990, the European standardized incidence
rate shifted from 2.6 to 3.3 (+30%) for males and from 5.2
to 8.2 (+ 60%) among females.
The thyroid gland is highly sensitive to radiation-induced
oncogenesis. Other than ionizing radiation, the aetiology of
thyroid neoplasms remains relatively obscure but
epidemiological studies have implicated benign thyroid
nodules and goitre, hormonal and reproductive variables,
lifestyle, dietary intakes and genetic factors.
240
19871990
19911994
19951998
19992002
20032006
19871990
19911994
Male
Incidence 20-49
Mortality 20-49
19951998
Female
Incidence 50-69
Mortality 50-69
Incidence 70+
Mortality 70+
Differences in iodine intake may be one factor explaining the
geographic variation, high intake being associated with a
slightly increased risk of developing papillary thyroid cancer
although low intake leads to increased risk of follicular
carcinoma. Over the past decades, upward incidences of the
trend of papillary thyroid cancer have been reported in
several countries. In addition to the known aetiological
factors, increased diagnostic activity has been proposed for
explaining the observed increase.
Differentiated tumours (papillary or follicular) are highly
treatable and usually curable : 5-year relative survival is
usually higher than 95%. Poorly differentiated tumors
(medullary or anaplastic) are much less common, are
aggressive, metastasize early, and have a much poorer
prognosis.
Edited by: Jean-Michel Lutz & Pierre Pury, NICER
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
NICER
Hodgkin Disease
NICER and Swiss Cancer Registries
Raw Data - Period 2003-2006
Gender
Yearly averages
New cases Deaths
Male
Female
Total
Age Specific Rates - Period 2003-2006
8
Male Incidence
7
5-year
Prevalence
Years of
life lost
6
Male Mortality
Female Incidence
5
(1)
(2)
(3)
(4)
4
118
90
208
14
14
28
451
336
787
243
148
391
3
Female Mortality
2
1
0
(1)
Swiss estimates on basis of nine registries
(2)
Computed from data of Statistical Federal Office
(3)
Estimated from Globocan 2002, IARC - Lyon
(4)
Years lost each year before age 75
0-
5-
10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+
Trends in Age Standardised Rates
4
New Cases by Age Group
3
Female
Male
70+
12%
70+
12%
50-69
24%
0-49
64%
50-69
22%
2
1
0
19871990
19911994
0-49
66%
Male
0-49
20%
0-49
26%
70+
41%
50-69
33%
70+
58%
19871990
Incidence
19911994
Mortality
19951998
19992002
20032006
19992002
20032006
Female
4
2
0
50-69
22%
Hodgkin Disease
A cancer of the immune system that is marked by the
presence of a type of cell called the Reed-Sternberg cell.
The two major types of Hodgkin lymphoma are classical
Hodgkin lymphoma and nodular lymphocyte-predominant
Hodgkin lymphoma.
More than 75% of all newly diagnosed patients with adult
Hodgkin lymphoma (HL) can be cured with combination
chemotherapy and/or radiation therapy. Mortality has fallen
more rapidly for adult HL than for any other malignancy
over the last 5 decades.
Staging for patients with Hodgkin lymphoma (HL) includes
a history, physical examination, laboratory studies (with
sedimentation rate), and thoracic and abdominal/pelvic
computerized tomographic (CT) scans.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
20032006
6
Female
Male
19992002
Trends in Rates by Age Group
8
Deaths by Age Group
19951998
19871990
19911994
19951998
19992002
20032006
19871990
19911994
Male
Incidence 20-49
Mortality 20-49
19951998
Female
Incidence 50-69
Mortality 50-69
Incidence 70+
Mortality 70+
Hodgkin disease is the main cause of death over the first
15 years after treatment. By 15 to 20 years after therapy, the
cumulative mortality from a second malignancy will exceed
the cumulative mortality from HL. Risk of second tumour
after Hodgkin disease has been extensively studied, mainly
related with chemo and radiotherapy : acute leukaemias and
solid tumours in lung, breast, thyroid, bone/soft tissue,
stomach, oesophagus, colon and rectum, uterine cervix,
head and neck, and mesothelioma have been described.
Edited by: Jean-Michel Lutz & Pierre Pury, NICER
241
SPOG
Groupe suisse d’oncologie pédiatrique
Pharmacogenomic of busulfan in pediatric
hematopoietic stem cell transplantation:
towards individualized therapy
Marc Ansari, Fabienne Gumy-Pause, Hulya Ozsahin
Department of Pediatrics, University Hospital of Geneva, Hemato-oncology unit, Geneva
Keywords: Pharmacogenetics, cancer, chemotherapy, genetic polymorphism, toxicity, outcome, survival,
busulfan, individualized therapy.
In the last half of the 20th century remarkable progress has been made in
pediatric oncology. Indeed pediatric
cancer survival increased from 10%
to 70% in less than 50 years. Still, too
many children relapse or suffer from
treatment toxicities. Moreover with
the increase in cancer survivor population higher frequency of chemotherapeutics-related late effects occur.
Interindividual differences in drug responses are an important cause of resistance to treatment and adverse drug
reactions. Identifying pharmacogenomic determinants of a given drug
may allow for prospective identification of patients with suboptimal drug
responses allowing for complementation of traditional treatment protocols
by genotype-based drug dose adjustment.
Pharmacogenetic has an impact both
on health and economy. Each year
there are approximately 2.1 million
hospitalized patients who suffer from
adverse drug response (ADR) and
more than 105,000 deaths are caused
by ADRs alone1. It has been shown
that efficacy is increased and toxicity
reduced when a genetically-guided
dose adjustment strategy is used2 3.
Busulfan (BU) is an alkylating agent
used in a wide variety of myeloablative conditioning regimens for hematopoietic stem cell transplantation
(HSCT). BU has a narrow therapeutic
index. High drug exposure leads to
increased risk of hepatic veno-occlusive disease (HVOD), while low drug
exposure has been associated with a
higher risk of disease recurrence and
graft failure4-7. Accordingly, steady
state BU plasma concentration and
242
area under the concentration-time
curve (AUC) correlate with the incidence of these clinical events.
Intravenous (IV) administration has
gained popularity, especially in children, as IV pharmacokinetics can be
more predictive than pharmacokinetics following oral administration reducing the variability of BU exposure
among patients8 9 10 11. Dose targeting
based on therapeutic drug monitoring
seems to improve event-free survival
(EFS) and in some studies VOD-free
survival as well as graft versus host
disease compared with conventional
BU treatment12-14. In spite of these
improvements, inter-patient variability still exists and the percentage of
patients reaching the target AUC after the first dose remains low15 12 16.
Several factors have been identified
to account for differences such as
sex, weight, age or BSA17 18 7. Nevertheless, important inter-individual
variability still persists15 and several
additional factors contribute to such
observations.
Glutathione S-transferases (GST) are
involved in the metabolism/detoxification of variety of drugs used in cancer
treatment. Genotypes with no or lower
GST activity may increase the effectiveness of the drug, given reduced detoxification capacity of the enzymes,
but may as well render patients more
prone to drug side effects. Metabolism by GST is the main route of BU
biotransformation. Inter-individual va
riation may be explained, at least in
part, by GST polymorphisms. A significant number of individuals lack
GSTM1 activity (~ 50%) due to the
homozygous deletion of the GSTM1
gene19. Several polymorphisms, shown
in some studies to be functional,
have been identified in the GSTA1
gene20 21 22. We recently analyzed the
impact of different polymorphisms
in GTSA, GSTM and GSTP genes
and found a significant correlation
between the pharmacokinetic of IV
Busulfan and the pharmacogenomic23.
GSTM1-null individuals had a significantly higher plasma drug concentration and lower clearance compared
with non-null individuals as would be
expected for subjects lacking GSTM1
activity. GSTM1-null patients also received lower cumulative BU doses.
Srivastava et al.24 reported a higher
incidence of HVOD in GSTM1-null
thalassemia patients that did not have
BU dose adjustments to achieve the
predetermined target level. This finding concords with other studies that
suggest a relation between HVOD and
a higher BU exposure5 6 7. However,
they reported lower drug levels and
higher clearance in GSTM1-null individuals, suggesting that HVOD may
be mediated by glutathione depletion,
possibly through higher GSTA1 activity. The study of Bredschneider et
al.25, contrasts with this explanation
by demonstrating that neither GSTA1
protein expression nor conjugation
activity was affected by GSTM1 status in human liver tissue. Other studies that analyzed the GSTM1 gene did
not find any significant correlation
between first dose pharmacokinetic
variability and the GSTM1-null genotype17 26. The difference in the patient
population and treatment schedule
as well as the different type of single
nucleoside polymorphism (SNPs)
chosen may account for a discrepancy
seen across studies.
Interestingly, among the pediatric patients we studied, 50% had Css values
below the lower target level limit,
similar to other studies27 12 15. This may
suggest that patients with the non-null
GSTM1 genotype could receive a
higher first dose. It remains to be seen
in larger studies whether any of these
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
SPOG
genotypes may predict BU-related
side effects. It seems that many factors are equally important for HVOD
development including underlying
disease, pre-existing risk for HVOD
and particularly other drugs administered concomitantly with BU including the type of prophylaxis5 12 26.
GSTM1-null genotype seems to
contribute to pharmacokinetic variability following the first BU dose
demonstrating a correlation between
the pharmacokinetic and pharmacogenomic of IV BU. As Bartelink et al12
demonstrated in their interesting recent
study a link between the pharmacokinetic and the drug toxicity as well as
the EFS for patients receiving BU for
HSCT, a possible correlation between
the pharmacogenomic and the drug
toxicity as well as the EFS may exist.
Further studies are needed to replicate
these finding and to address the role
of GSTA/GSTP1 polymorphisms in
both association and functional studies. Because no drug is used in isolation in cancer treatment and because
many genes influence drugs effects,
comprehensive studies are needed in
patient cohorts, which are sufficiently
large to detect the effects and relative importance of multiple variants.
A multicentric European study based
at the University Hospital of Geneva
is ongoing in order to try to confirm
these results thanks to the Groupe Suisse d’Oncologie Pédiatrique (SPOG)
and the European Group for Blood
& Marrow Transplantation (EBMT).
This can allow the future incorporation of genetics variant in protocol
which adjusts treatment according to
patients’ genotypes.
Pharmacogenomics is a novel and
promising field of research and holds
new possibilities for tailor-made medical therapy. Genotyping patients for
relevant polymorphisms, even prior
to drug administration, could further
individualize BU treatment and determine the dose upfront, before giving
it. The doors are open to prospective
trials that will hopefully lead to individualized treatment in HSCT patients
thanks to genes polymorphisms.
The understanding of how GST genes
polymorphism affects the response to
busulfan will be major in order to creSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
ate BU with greater efficacy and safety, and will provide the knowledge to
predict the host response to the drug.
Efficacy could be increased and toxicity reduced when a genetically-guided dose adjustment strategy is used
which will then lead to a reduction of
cost of modern medicine, a real need
nowadays.
A better understanding of the inherited differences in interindividual drug
disposition and effect may lead to
opportunities for modulation of chemotherapy administration, allowing
for reduction in acute and long term
drug-side events while maintaining or
increasing efficacy of treatment.
Acknowledgements, financial
and competing interest disclosure
We are thankful to all patients and
their parents who consented to participate in genetics study. This work was
supported by the Foundation Télémaque. The authors have no relevant
affiliations or financial involvement
with any organisation or entity with a
financial interest in or financial conflict with the subject matter or materials discussed in the manuscript. This
includes employment, consultancies,
honoraria, stock ownership or options,
expert testimony, grants or patents received or pending or royalties.
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NICER - Errata
Some inconsistencies occurred in the
pie-charts published in the edition of
June 2009, pp. 126-127. Although the
proportions of the pie slices were correct,
their labels were erroneous. The corrected
values are given hereafter.
Urinary tract without bladder
New cases by age group
Age
Male
Female
0-49
11%
10%
50-69
45%
34%
70+
45%
56%
Deaths by age group
Age
Male
Female
0-49
5%
3%
50-69
33%
27%
70+
62%
69%
244
gene cluster and functional characterization
of the genetic polymorphism in the hGSTA1
promoter. Pharmacogenetics 2002; 12(4):
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23. Ansari M, Lauzon-Joset JF, Vachon MF,
Duval M, Theoret Y, Champagne MA, et al.
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Dr. Marc Ansari
Department of Pediatrics
University Hospital of Geneva
Hemato-oncology unit
Rue Willy Donzé 6
CH-1211 Geneva 14
Tel. +41 22 382 46 70
Fax +41 22 382 47 20
[email protected]
Brain and central nerves
New cases by age group
Age
Male
Female
0-49
32%
27%
50-69
44%
40%
70+
24%
33%
Deaths by age group
Age
Male
Female
0-49
24%
19%
50-69
45%
43%
70+
31%
38%
The corrected full pages are available from
the homepage nicer-swiss.ch, chapter
Statistics, section SKB/BSC, subject
Urinary tract / Brain. We apologize for
any inconvenience.
Pierre Pury, biostatistician
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
in relapsed or refractory
Multiple Myeloma
Combination of
Bortezomib + Caelyx®
for the benefit of
your patients1:
t TTP increases 43%
(9.3 vs 6.5 month)
t 15 month survival rate
= 76% vs 65%
Reimbursed
Caelyx ® Product Information Summary. API: Doxorubicin hydrochloride in a pegylated liposomal formulation, 2 mg/ml concentrate for solution for infusion. Indications: Metastatic breast cancer if
monotherapy with anthracyclines is suitable. Advanced ovarian cancer in women who have failed a paclitaxel and/or platinum based chemotherapy. In combination with bortezomib for patients with progressive
multiple myeloma who have received at least one prior therapy and who have already undergone or are unsuitable for bone marrow transplant. AIDS-related Kaposi’s sarcoma. Posology and method of
administration: To be diluted in 5% glucose solution. Breast/Ovarian cancer: intravenously, 50 mg/m2 as a 1 hour infusion once every 4 weeks. Multiple myeloma: intravenously, 30 mg/m2 as a 1 hour infusion
on day 4 of the bortezomib 3 week regimen. AIDS-related Kaposi’s sarcoma: intravenously, 20 mg/m2 over 30 minutes every 2–3 weeks. Contraindications: Hypersensitivity to doxorubicin HCl or to any of the
excipients; intolerance to other anthracyclin derivatives or anthracendions; all forms of decompensated cardiomyopathy; floride infections; bone marrow depression; patients that were already treated with the
maximum cumulative dose of other anthracyclines or anthracendions; pregnancy and lactation. Precautions: Cardiac risk: patients should routinely undergo clinical cardiac examination; myelosuppression:
periodic blood counts must be performed frequently during the course of Caelyx therapy and at a minimum, prior to each dose of Caelyx; diabetic patients: it should be noted that each vial of Caelyx contains
sucrose and is administered in 5% glucose solution for infusion; infusion-associated reactions: temporarily stopping the infusion usually resolves these symptoms without therapy, however medication
(e.g. antihistamines, corticosteroids, and adrenaline) as well as emergency equipment should be available for immediate use. In patients with liver metastases and concomitant elevation of bilirubin and liver
enzymes the usual laboratory tests to determine liver function should be performed. Undesirable effects: Palmar-plantar erythrodysesthesia, stomatitis, anaemia, leukopaenia, neutropaenia, thrombocytopaenia,
nausea, asthenia, fatigue, erythema, vomiting, alopecia, constipation, anorexia, mucositis, diarrhoea, abdominal pain, fever, paresthesia, pain, skin discoloration, rash, pharyngitis, dry skin, dyspepsia, headache,
allergic reaction, anaphylactic reaction, convulsions. Packs: 20 mg/10ml 1 vial, 50 mg/25ml 1 vial. List A. For further information see www.documed.ch. Essex Chemie AG, Lucerne.
09-017
09-098
Literatur: 1. Orlowski R et al.: «Randomized Phase III Study of Pegylated Liposomal Doxorubicin Plus Bortezomib Compared With Bortezomib Alone in Relapsed or Refractory Multiple Myeloma: Combination
Therapy Improves Time to Progression.», JCO 25: 3892-3901, 2007
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
245
Einer
Ihrer Tumorpatienten
hat stärkere Schmerzen.
Ein Fall für
Kassenpflichtig
PALLADON® / PALLADON® RETARD: Kapseln: Opioid-Analgetikum, Kapseln retard: Opioid-Analgetikum mit Langzeitwirkung (ca. 12 h). Wirkstoff/Darreichungsformen: Hydromorphonhydrochlorid. PALLADON®: Kapseln zu 1,3 mg bzw. 2,6 mg. PALLADON®
RETARD: Kapseln zu 4 mg, 8 mg, 16 mg bzw. 24 mg. Indikationen: Mittelstarke bis starke akute (PALLADON®) und prolongierte (PALLADON®/PALLADON® RETARD) Schmerzen bzw. bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika und/
oder schwacher Opioide. Dosierung/Anwendung: Dosierung abhängig von der Stärke der Schmerzen. Wichtig ist eine individuelle Dosisanpassung. PALLADON®: Alle 4 Stunden verabreichen. PALLADON® RETARD: Alle 12 Stunden verabreichen.
Kinder: Für Kinder unter 12 Jahren nicht empfohlen. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber einem der Inhaltsstoffe, Atemdepression, Koma, akutes Abdomen, obstruktive Erkrankungen der Atemwege, paralytischer Ileus, akute Lebererkrankungen, verzögerte Magenentleerung, Schädel-Hirn-Trauma, erhöhter intrakranieller Druck, konvulsive Störungen, Delirium tremens, während der Anwendung von Monoaminooxidase-Inhibitoren oder innerhalb von 2 Wochen nach dem Absetzen. Vorsichtsmassnahmen: Bei älteren Patienten, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Schilddrüsen- und Nebenniereninsuffizienz, Prostatahypertrophie, Schock, eingeschränkter Atmung, Hypotension bei Hypovolämie, Gallenwegserkrankungen, Pankreatitis, opioidabhängigen Patienten, Alkoholikern, Kopfverletzungen, toxischen Psychosen, Chordotomie, in den ersten 24 Stunden nach einer Operation oder vor Einsetzen der normalen Darmfunktion. Hydromorphon kann auch bei bestimmungsgemässem Gebrauch
das Reaktionsvermögen verändern. Schwangerschaft/Stillzeit: Sollte während Schwangerschaft/Stillzeit nicht eingenommen werden. Unerwünschte Wirkungen: Sehr häufig: Sedierung. Obstipation. Häufig: Vorübergehend: Nausea und Erbrechen. Harnretention. Gelegentlich: Atemdepression sowie unerwünschte ZNS-Wirkungen. Selten: Bradykardie, orthostatische Hypotonie. Von psychischer Abhängigkeit wurde bisher nicht berichtet. Mit physischer Abhängigkeit ist bei Absetzen von PALLADON®/
PALLADON® RETARD zu rechnen. Interaktionen: Hydromorphon potenziert die Wirkung von Anästhetika, Hypnotika, Sedativa, Tranquillizern, Alkohol, Antidepressiva, Antiemetika, Barbituraten und Phenthiazinen
(MAO-Hemmer
Kontraindikationen).
SKB/BSC
(29) s.- Nr.
3-09
Bei gleichzeitiger Langzeittherapie mit Cimetidin und Morphin wurden in vereinzelten Fällen erhöhte Morphinplasmakonzentrationen beobachtet. Für Hydromorphon ist eine derartige Wechselwirkung ebenfalls nicht auszuschliessen. Hinweise:
Weitere Informationen siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. Untersteht dem Bundesgesetz über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe, Liste A+. Stand der Informationen: November 2005. ®: PALLADON ist eine registrierte Marke.
246
Das Krebstelefon: Stütze, Brücke und Drehscheibe
Das Krebstelefon der Krebsliga füllt das Vakuum zwischen Behandlungsterminen, beantwortet heikle Fragen auf Wunsch
anonym und kann dank laufender Fortbildung Fachpersonen bei der Arbeit beraten.
Interview mit Erika Gardi, Teamleiterin des Krebstelefons
Von Andrea Fischer Schulthess
Krebspatienten werden von einem
onkologischen
Behandlungsteam
betreut, dem sie auch alle Fragen
stellen können. Wozu braucht es da
noch ein Krebstelefon?
Menschen mit Krebs haben mit einer
ganzen Reihe unterschiedlicher Fachleute zu tun. Alle tun dabei ihr Bestes,
doch zwischen den Behandlungsterminen fühlen sich viele Patienten allein. In
dieser Zeit kommen auch die meisten
Fragen – sei es, weil ein praktisches
Problem auftaucht oder weil sich das
Gespräch mit dem Arzt erst langsam
zu setzen beginnt. Diese Lücke zu füllen ist eine unserer Aufgaben.
Landesprachen. Hinzu kommt eine
stets aktuelle Sammlung von nützlichen Internetlinks. Des Weiteren sind
wir für jene Menschen da, die eine
anonyme Beratung wünschen. Das ist
oft der Fall bei intimen Fragen, wie
zum Beispiel zur Sexualität.
Wie sieht die
Zukunft des
Krebstelefons
aus?
Das Krebstelefon ist Teil des
Krebsinformationsdienstes,
der sich als
Ganzes immer
weiter
entwickelt und über
Erika Gardi
ein breites Ange
bot verfügt. Nebst der Telefonberatung
bieten wir auch E-Mail-Beratungen an,
moderieren ein Forum für Betroffene
und helfen bei Präventionsveranstaltungen mit. Das Publizistikteam verfasst gemeinsam mit Fachleuten Broschüren und Kurzinformationen für
unsere Homepage. Ein wichtiges aktuelles Projekt sind die Informationsblätter zu den wichtigsten Krebsarten
und Therapien, welche wir noch dieses
Jahr in diversen Migrantensprachen auf
unserer Homepage anbieten werden.
Ebenfalls zum Krebsinformationsdienst gehören unsere Rauchstopplinie
und ein Wegweiser zu psychosozialen
Angeboten in der Schweiz, der derzeit
weiter ausgebaut wird.
Sie ergänzen sich also?
Wir ergänzen und unterstützen die
kantonalen Ligen bei ihrer Arbeit. Jede
Anruferin und jeder Anrufer wird auf
das Angebot der kantonalen Ligen aufmerksam gemacht. Oftmals leiten wir
die Anrufe direkt weiter. Wir haben
noch eine weitere wichtige Aufgabe:
Wir müssen unser Wissen stets auf
Welches sind die häufigsten Fragen dem neuesten Stand der Onkologie
an das Krebstelefon?
und Psychoonkologie halten. Das beDie meisten Fragen sind medizinischer ansprucht viel Zeit, welche die BeraNatur. An zweiter Stelle stehen Fragen terinnen in den kantonalen Ligen oft
zum Alltag mit Krebs; zum Beispiel zu nicht haben. Daher stehen wir auch
Ernährung, Komplementärmedizin oder ihnen zur Verfügung und recherchieKommunikationsschwierigkeiten.
ren die Antworten zu spezifischen Fragen falls
nötig bei Fachleuten
oder in
Übersicht
der besprochenen
Themen:
Die Patienten könnten sich damit
der Wissensdatenbank des Deutschen
auch an eine kantonale Krebsliga Krebsinformationsdienstes, zu der wir
2008
wenden, oder?
seit Neuem Zugang haben. Auch PfleAuf jeden Fall. Für viele Probleme
2008
gende kontaktieren uns immer wieder
und Fragen braucht es eine persönliche
mit Fragen zu speziellen Details.
und eingehende Beratung, auf Wunsch
auch über längere Zeit. Die kantonalen
Der Krebsinformationsdienst - Übersicht der besprochenen Themen (2008)
Ligen bieten diese an. Sie haben ein
sehr vielfältiges und kompetentes AnNach Spendenmailings
Infodrehscheibe
2%
11%
gebot und wissen unter anderem ausLeben und sterben
gezeichnet Bescheid über Sozialversi14%
cherungsfragen – für viele Betroffene
Krankheitsbild,
ein grosses Thema.
Krankheitsfolgen, Behandlung
Und wo ist die Schnittstelle zum
Krebstelefon?
Eine unserer wichtigsten Aufgaben ist
das Vermitteln von solchen Kontakten
und von Informationsmaterial – wir
verfügen über eine grosse Zahl von
Adressen von kantonalen Ligen, Kliniken, psychosozialen Zentren sowie
über 150 eigene Broschüren in allen
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Gesund bleiben
14%
Komplementäre Methoden
5%
54%
Pro Jahr beantworten sechs Fachberaterinnen über 4 000 Anfragen in den drei Landesprachen sowie in Englisch, die meisten davon telefonisch (die Moderation im Krebsforum nicht mitgerechnet). Am häufigsten sind Fragen zu Brustkrebs, Darmkrebs,
Lungenkrebs, Prostatakrebs, Hautkrebs sowie zum alltäglichen Leben mit Krebs. Ein
Anruf dauert durchschnittlich 15 Minuten, ist kostenlos und auf Wunsch anonym.
Krebstelefon: 0800 11 88 11, Montag bis Freitag 10 – 18 Uhr
Per Email: [email protected], Fragen für das Forum: www.krebsforum.ch
247
La ligne InfoCancer: un soutien, une passerelle,
une plaque tournante
La ligne InfoCancer de la Ligue contre le cancer comble le vide entre les rendez-vous avec les membres de l’équipe
soignante, répond aux questions épineuses de manière anonyme si l’appelant en exprime le désir et peut conseiller les
professionnels de la santé dans leur travail grâce à une formation continue.
Entretien avec Erika Gardi, responsable de l’équipe de la ligne InfoCancer. Par Andrea Fischer Schulthess
Les personnes atteintes d’un cancer sont suivies par une équipe soignante spécialisée en cancérologie,
à laquelle elles peuvent aussi poser
toutes les questions qu’elles désirent. Pourquoi faut-il en plus une
ligne InfoCancer?
Les personnes atteintes de cancer ont
affaire à toute une série de spécialistes
différents. Chacun fait évidemment de
son mieux, mais de nombreux patients
se sentent bien seuls entre les rendezvous avec les membres de l’équipe
soignante. C’est alors que surviennent
la plupart des questions – que ce soit
parce qu’un problème pratique apparaît ou parce que l’entretien avec le
médecin met un certain temps à faire
son chemin. Combler ce vide est l’une
de nos missions.
Et où est l’interface avec la ligne InfoCancer?
L’une de nos principales fonctions
consiste à transmettre ces adresses
de contact ainsi que du matériel d’information – nous disposons en effet
d’un grand nombre d’adresses de
ligues cantonales, de cliniques, de
centres psychosociaux ainsi que de
150 brochures conçues par la Ligue,
disponibles dans toutes les langues du
pays. A cela vient s’ajouter une série
constamment actualisée de liens Internet utiles. Nous sommes en outre
là pour les personnes qui souhaitent
des conseils anonymes. C’est souvent
le cas lorsqu’il s’agit de questions
intimes, portant sur la sexualité, par
exemple.
Vous vous complétez donc?
complétons et soutenons les liQuelles sont les questions le plus
gues
cantonales
dans leur travail. Nous
2008
souvent posées à la ligne InfoCanattirons
l’attention
de toute personne
cer?
qui
appelle
sur
l’offre
des ligues canLa plupart des questions sont d’ordre
tonales.
Il
arrive
souvent
que nous fasmédical. Ensuite viennent les quesNous
Questions
tions relatives au quotidien de la vie
des personnes atteintes de cancer. Par
exemple l’alimentation, la médecine
complémentaire ou les problèmes de
communication.
Les patients ne pourraient-ils pas
s’adresser également à une ligue
cantonale?
Absolument. Pour de nombreux problèmes et de nombreuses questions,
il faut pouvoir bénéficier de conseils
personnels et détaillés, dans certains
cas aussi sur de longues périodes. Les
ligues cantonales proposent ce service, ont une offre très diversifiée et
compétente, et savent en particulier
remarquablement répondre aux questions portant sur les assurances sociales – pour de nombreux malades, un
problème important.
248
sions suivre directement les appels.
Nous avons également une autre
mission importante: nous devons maintenir
en permanence
nos connaissances au niveau
le plus actuel
de l’oncologie
Erika Gardi
et de la psychooncologie. Cela réclame beaucoup de
temps, dont les conseillères des ligues
cantonales ne disposent souvent pas.
C’est pourquoi nous sommes aussi à
leur disposition et recherchons si nécessaire la réponse auprès de spécialistes ou dans la banque de données
du Centre allemand d’information
sur le cancer, auquel nous avons accès depuis peu. Des soignants nous
contactent aussi régulièrement pour
nous poser des questions sur des détails spécifiques.
Le service d’information sur le cancer
plate-forme d’information
11%
vivre et mourir
14%
2%
après courrier de donateurs
tableau clinique,
consequences de la maladie,
traitement
54%
rester en bonne santé 14%
méthodes complémentaires
5%
Chaque année, six conseillères spécialisées répondent à plus de 4000 questions
dans les trois langues du pays ainsi qu’en anglais – la plupart du temps par téléphone (animation dans le cadre du forum sur le cancer non comprise). Les questions
les plus fréquentes portent sur le cancer du sein, le cancer de l’intestin, le cancer
du poumon, le cancer de la prostate, le cancer de la peau, ainsi que sur la vie quotidienne lorsque l’on est atteint d’un cancer.
Un appel dure en moyenne 15 minutes, est gratuit et anonyme si l’appelant en
exprime le désir.
Ligne InfoCancer – 0800 11 88 11. Du lundi au vendredi 10 – 18 heures
Par courriel: [email protected]
Questions pour le forum: www.forumcancer.ch
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
A quoi ressemble l’avenir de la ligne
InfoCancer?
La ligne InfoCancer fait partie du
service d’information sur le cancer, qui ne cesse de se développer
et dont l’éventail des offres est très
large. Outre l’activité de conseil téléphonique, nous proposons aussi des
conseils par courriel, nous animons
un forum à l’intention des malades
du cancer et nous apportons notre
aide dans l’organisation de manifestations en faveur de la prévention.
Epaulé par des spécialistes, notre
équipe de rédacteurs rédige des brochures et de brèves informations
pour notre page web. Un important
projet consiste dans les fiches d’information sur les principaux types de
cancer et les principales formes de
traitement – des fiches que nous proposerons cette année encore dans diverses langues de migrants sur notre
site web. Font aussi partie du service
d’information sur le cancer la ligne
stop-tabac ainsi qu’un guide sur les
offres psychosociales proposées en
Suisse, qui est actuellement en cours
de remaniement.
INTERDISZIPLINÄRES SYMPOSIUM
«Integrative Onkologie und Forschung»
Neue Aspekte und Netzwerkbildung
www.integrative-oncology.ch
30. / 31. Oktober 2009 am Kantonsspital St. Gallen
von Freitag 14.00 Uhr bis Samstag 13.00 Uhr
Ziele des Symposiums
• Bildung und Pflege eines Forschungsnetzwerkes für klinische integrative Onkologie
• Festlegung der notwendigen Schritte für eine qualitativ hochstehende Forschung in der integrativen Onkologie
Das interdisziplinäre Symposium richtet sich an alle Ärzte, Pflegende, Therapeuten und Wissenschaftler, denen Forschung in
der integrativen Onkologie ein Anliegen ist.
Leitung
Prof. Thomas Cerny, Onkologie / Hämatologie, Kantonsspital St. Gallen und Präsident Krebsliga Schweiz
Dr. Peter Heusser, MME, Zentrum für Integrative Medizin, Universität Witten-Herdecke
Dr. Marc Schlaeppi, Onkologie / Hämatologie, Kantonsspital St. Gallen
Dr. Ursula Wolf, Kollegiale Instanz für Komplementärmedizin KIKOM, Universität Bern
Schwerpunktthemen
• Akupunktur
• Kunsttherapien
• Methodologie
• Mind-Body, Achtsamkeit
• Misteltherapie
• Pflegeanwendungen, Rolle der Pflege
• Phytotherapie, Spurenelemente
Credits
SGIM: 8.5, SGMO 7
Bitte senden Sie mir das Detail-Programm für das Interdisziplinäre Symposium «Integrative Onkologie und Forschung»
Name
Vorname
Titel
Adresse
PLZ
Email
Stadt/Land Talon senden an: Heidi Glauser, Kantonsspital St.Gallen, 9007 St.Gallen, [email protected]
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
249
Mit Patienten über Krebs reden
Eine Bilanz aus zehn Jahren Communication Skills Training CST der Krebsliga Schweiz und ein Ausblick auf
neue international wegweisende Standards.
Andrea Fischer Schulthess, Kommunikation Psychosoziale Programme Krebsliga Schweiz
Gutes, situationsgerechtes Kommunizieren kann man zu weiten Teilen lernen, auch wenn sich diese Erkenntnis
erst langsam durchsetzt. Daher ist in
der Schweiz, im Gegensatz zu vielen
anderen europäischen Ländern, ein
entsprechendes Training Pflicht für
die Erlangung des FMH-Titels in Onkologie und für in diesem Fachgebiet
tätiges Pflegepersonal.
Meta-Analyse
Wie die Kunst der Gesprächsführung
künftig noch besser vermittelt und
eingesetzt werden soll, besprachen
rund 50 internationale Kommunikationsspezialisten, Ärzte und Ärztinnen,
Pflegefachleute und Patientenvertreterinnen an der CST (Communication
Skills Training) Tagung in Kappel
am Albis von Anfang Mai, zu der die
Krebsliga Schweiz eingeladen hatte.
Vorgestellt wurde unter anderem eine
umfassende Meta-Analyse des Instituts für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern, welche alle
wichtigen diesbezüglichen Studien
der vergangenen zehn Jahre auswertete. Sie bestätigt die Vermutungen
aus zehn Jahren Praxis: Eine gute
Kommunikationsausbildung verbessert messbar die Kommunikationsfähigkeit und die Versorgungsqualität.
Sie vermittelt Ärztinnen und Ärzten
einerseits theoretisches Wissen um
grundsätzliche allgemeine Gesprächs
techniken und andererseits mehr Klarheit über die eigenen Beweggründe
und Ängste. Dasselbe gilt für die
Pflegefachleute. Die Analyse wird in
einer der führenden Fachzeitschriften
im Bereich psychosoziale Medizin
publiziert.
Rollenspiele
Die sehr persönliche Ebene im ArztPatienten-Gespräch ist ein entscheidender aber auch heikler Bestandteil
250
des Kommunikationstrainings: Sich
damit in einer Gruppe auseinander zu
setzen, verlangt von teilnehmenden
Ärzten und Pflegefachleuten ein
grosses Engagement und die Bereitschaft, etwas von sich preiszugeben.
Dies geschieht einerseits in Rollenspielen, in denen Ärzte für das bessere
gegenseitige Verständnis in die Rolle
von Pflegenden schlüpfen und umgekehrt. Andererseits werden Patientengespräche geübt und für die spätere
Auswertung auf Video aufgezeichnet.
Non-verbale Signale
Trotz teils grosser Unterschiede innerhalb Europas, waren sich die geladenen Experten einig: Solche Video
aufzeichnungen sind unverzichtbar,
wenn es darum geht, auch die nonverbalen Signale zu analysieren, welche wir unweigerlich aussendenden.
Sie sind nicht weniger bedeutend, als
das effektiv Gesagte. Vor allem Menschen in einer Extremsituation, wie
sie eine Krebserkrankung darstellt,
sind äusserst feinfühlig für kleinste
Zeichen und Anhaltspunkte, die sie
über ihre Lage und Prognose finden.
Ein Beispiel: Schaut der Arzt beim
Gespräch ständig auf den Block und
macht sich Notizen, wird der Patient
sich verlorener fühlen und weniger
frei reden, als wenn regelmässiger Augenkontakt zwischen den Gesprächspartnern besteht. Auch das Verbleiben auf einer rein sachlichen Ebene,
das Vermeiden von Pausen, in denen
Emotionen aufkommen könnten, und
geschlossene statt offene Fragen gehören zu den häufigen Strategien,
mit denen sich Fachleute im Gesundheitswesen vor den oft heftigen Emotionen zu schützen versuchen, die in
belastenden Gesprächssituationen an
die Oberfläche dringen können. Mit
der Folge, dass sich einerseits die
Patienten abgeblockt fühlen, und an-
dererseits Ärzte und Pflegende vergleichsweise häufiger unter Stress,
Unzufriedenheit mit dem Beruf und
Erschöpfungserscheinungen leiden,
als wenn sie gelernt haben, in solchen
Situationen angemessen zu kommunizieren.
Verfestigen und Anpassen
Weil Kommunikation etwas so Anspruchsvolles und Vielschichtiges ist
und letztlich stark von der Person der
einzelnen Ärztin oder Pflegfachkraft
abhängt, sind Nachfolgegespräche
mit Kursteilnehmenden in bestimmten
Zeitabständen ein unverzichtbares Instrument, um das Trainingskonzept
und folglich die Sicherheit jedes Einzelnen in der Praxis zu verbessern.
Tatsächlich gaben die meisten Kursteilnehmer an, sich danach wesentlich
gefestigter zu fühlen im Umgang mit
schwierigen Situationen. Und so waren sich die Experten auch darin einig,
solche so genannte Follow-ups künftig
als fixen Bestandteil in die Trainings
einzubinden. Ebenso wie darin, dass
ein Kommunikationstraining europaweit zumindest für Onkologen Pflicht
sein sollte.
Wirtschaftlichkeit
Einer der Gründe, weshalb sich solche Trainings noch nicht in allen
Ländern und bei allen Onkologinnen
und Onkologen als selbstverständlich
etabliert haben, sind die Bedenken,
eine verbesserte Kommunikation mit
Patienten sei zu zeitaufwändig und
folglich zu teuer. Diese Einwände
können gleich mehrfach aus dem Weg
geräumt werden. Studien aus England
zeigten erstens: Ein gutes und klares
Erstgespräch im Vertrauen erspart
später viel Reibung und Missverständnisse. Es führt dazu, dass künftige
Gespräche mit Arzt und Pflegenden
weniger Zeit in Anspruch nehmen.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Und da die Kommunikation zwischen
Onkologen, Pflegenden und Patienten
aus sehr viel mehr besteht, als aus
dem Mitteilen der Diagnose, und oft
über Monate stattfindet, schlägt dies
zu Buche.
Zweitens hat sich gezeigt: Die Bereitschaft der Patienten zur Zusammenarbeit und zur Therapietreue – beides
bekanntlich Knackpunkte einer erfolgreichen Behandlung – hängen
stark von Verständnis und Vertrauen
ab. Je besser die Kommunikation, desto effektiver die Behandlung.
Fazit
In den vergangenen zehn Jahren hat
sich in der onkologischen Kommunikation vieles getan. Die Entwicklung ist jedoch noch in vollem Gang.
Die Krebsliga spielt dabei eine doppelte Schlüsselrolle: Innerhalb der
Schweiz bietet sie die Trainings an
und finanziert sie mit, im internationalen Kontext prägt sie die euro-
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
päische Entwicklung mit und trägt
so dazu bei, dass möglichst viele
Krebspatienten und Krebspatientinnen in ihrer schwierigen Situation
optimal beraten und betreut werden.
Die Empfehlungen der Tagung in
Kappel werden ebenfalls in Bälde in
einem renommierten Journal publiziert werden.
Vertiefende Informationen zum Training und zu den einzelnen Studien
finden Sie auf www.krebsliga.ch
Kommunikationstraining CST nächste Daten
Seminar für Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachleute von Krebskranken
22. – 24. April 2010, Hotel Aesch, Walchwil am Zugersee ZG
03. – 05. Juni 2010, Bildungshaus Kloster Fischingen TG
02. – 04. September 2010, Tagungszentrum Leuenberg, Hölstein BL
Anmeldung und mehr Infos auf:
www.krebsliga.ch ➞ fachleute ➞ gesundheitsfachleute ➞ kommunikationstraining
251
Parler du cancer avec les patients
Bilan de dix années de «Communication Skills Training» (CST) de la Ligue suisse contre le cancer et perspectives
de nouveaux critères probants à l’échelle internationale.
Andrea Fischer Schulthess, Communication Programmes psychosociaux, Ligue suisse contre le cancer
Pratiquer une bonne communication,
adaptée à la situation, peut s’apprendre dans une large mesure, même si
cette prise de conscience ne s’impose que lentement. C’est pourquoi,
en Suisse, contrairement à ce qui se
passe dans de nombreux autres pays
européens, une formation adaptée est
obligatoire pour l’obtention du titre
FMH en oncologie, ainsi que pour
le personnel soignant exerçant dans
cette discipline.
Méta-analyse
Comment transmettre et mettre en œuvre mieux encore à l’avenir l’art de
conduire un entretien, tel a été l’objet
de la session CST (Communication
Skills Training) organisée début mai
à Kappel am Albis à l’invitation de
le Ligue suisse contre le cancer. Une
cinquantaine de spécialistes internationaux de la communication, médecins, soignant(e)s et représentant(e)s
des patients y ont participé. Parmi les
présentations, on mentionnera en particulier une méta-analyse exhaustive
menée par l’Institut de médecine sociale et préventive de l’Université de
Berne, qui évaluait toutes les études
importantes réalisées ces dix dernières années sur le sujet. Cette analyse
confirme toutes les présomptions qui
résultaient de dix années de pratique –
à savoir qu’une bonne formation en
communication améliore de manière
tangible l’aptitude à communiquer et la
qualité des soins dispensés. D’une part,
elle assure aux médecins une connaissance théorique des techniques générales de base en matière d’entretien,
d’autre part, elle contribue à éclairer
leurs propres motivations et angoisses.
Cette réflexion vaut également pour le
personnel soignant. L’analyse est publiée dans l’une des principales revues
spécialisées dans les questions de médecine psychosociale.
252
Jeux de rôle
La dimension très personnelle de l’entretien médecin-patient est une composante déterminante, mais également
épineuse, de la formation à la communication: «s’exposer» ainsi dans un
groupe réclame un grand engagement
des médecins et des soignants qui
participent, en même temps qu’une
disposition à livrer quelque chose de
soi-même. Cela se traduit, d’une part,
dans des jeux de rôle, au cours desquels des médecins se glissent dans le
rôle de soignants – et inversement –
dans le but d’une meilleure compréhension réciproque; d’autre part, dans
des simulations d’entretiens avec des
patients, enregistrées sur vidéo pour
une évaluation ultérieure.
Signaux non-verbaux
Malgré des différences parfois importantes entre les différents pays
d’Europe, les experts invités se sont
montrés d’accord sur un point: de tels
enregistrements vidéo sont incontournables dès lors qu’il s’agit d’analyser
aussi les signaux non-verbaux que
nous émettons inévitablement. Car
ceux-ci ne sont pas moins significatifs
que ce que nous disons effectivement.
Les personnes placées dans une situation extrême – tel que c’est le cas des
cancers – sont extrêmement réceptives aux signes et aux indices les plus
ténus qu’elles perçoivent sur leur situation et sur le pronostic.
Exemple: si le médecin garde
constamment les yeux fixés sur son
bloc pendant l’entretien et prend des
notes, le patient va se sentir perdu et
parlera moins librement que s’il existe un contact visuel régulier entre les
deux partenaires. De même, se cantonner à un niveau purement objectif,
éviter les pauses – au cours desquelles
des émotions pourraient surgir – et
poser des questions fermées au lieu de
questions ouvertes fait partie des stratégies fréquemment utilisées par les
professionnels de santé pour chercher
à se protéger des émotions souvent
violentes susceptibles d’affleurer à la
surface dans les situations stressantes.
Avec pour conséquence, d’une part,
que les patients se sentent inhibés et
que, d’autre part, médecins et soignants sont relativement plus souvent
exposés à souffrir du stress, à se montrer mécontents de leur profession et à
ressentir des manifestations d’épuisement que s’ils ont appris à communiquer de manière adaptée dans ce type
de situations.
Conforter et adapter
Du fait que la communication est un
phénomène aussi exigeant et aussi
complexe, qui dépend en définitive
fortement de la personnalité de chaque médecin et de chaque soignant, les
entretiens de suivi à intervalles définis
avec les participants aux cours constituent un instrument incontournable
pour améliorer le concept de formation et, partant, la sécurité de chacun
dans la pratique. Effectivement, la plupart des participants ont indiqué qu’ils
s’étaient ensuite sentis beaucoup plus
sûrs pour maîtriser des situations difficiles. Et les experts se sont ainsi déclarés également tous d’accord pour
considérer désormais ces séances de
suivi comme faisant partie intégrante
des réunions de formation. De même
qu’ils ont tous exprimé leur accord
sur le fait qu’une formation à la communication devait devenir obligatoire
à l’échelle européenne, au moins pour
les cancérologues.
Economicité
L’une des raisons pour lesquelles de
telles séances de formation ne se sont
pas encore imposées avec évidence
dans tous les pays et chez tous les
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
cancérologues réside dans la crainte
qu’une communication améliorée
avec les patients ne se révèle trop
chronophage – et par là même trop
coûteuse. Or, ces objections peuvent
être immédiatement évacuées à plusieurs titres. D’abord, des études menées en Grande-Bretagne ont montré
les éléments suivants: un premier entretien clair et de qualité, mené dans
la confiance, évite par la suite bien
des frictions et des malentendus. Il
s’ensuit que les entretiens ultérieurs
avec le médecin et le personnel soignant nécessitent moins de temps. Et
comme la communication entre oncologues, soignants et patients dépasse
très largement le fait de simplement
faire part du diagnostic et se prolonge
souvent sur des mois, cet aspect pèse
d’un grand poids dans la balance.
Ces études ont ensuite révélé les points
suivants: la disposition des patients à
la coopération et à l’observance du
traitement – deux points connus pour
être des éléments cruciaux d’un traitement efficace – dépendent fortement
de la compréhension et de la confiance. Meilleure est la communication,
plus le traitement est efficace.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Conclusion
Au cours des dix années écoulées,
bien des choses ont progressé en matière de communication cancérologique. Mais l’évolution n’en est encore
qu’à ses débuts. La Ligue contre le
cancer joue en l’occurrence un rôle clé
à double titre: en Suisse, elle propose
les réunions de formation et contribue
à leur financement; dans le contexte
international, elle participe à la définition du modèle européen et aide ainsi
à ce qu’un nombre de patientes et de
patients cancéreux aussi grand que
possible soient conseillés et pris en
charge de manière optimale dans leur
situation difficile.
Les recommandations de la session
organisée à Kappel seront également
publiées prochainement dans une revue renommée.
Vous trouverez de plus amples informations sur la formation et les différentes études sur www.liguecancer.ch
Prochaines séances de formation à la communication (CST)
Séminaire à l’intention des médecins et des soignants spécialisés dans le
traitement des malades du cancer
29 avril – 1er mai 2010: Hôtel Préalpina, Chexbres VD
30 septembre – 2 octobre 2010: Hôtel Préalpina, Chexbres VD
Inscription et informations:
www.liguecancer.ch accès spécialistes ➞ professionnels de la santé ➞
formation mieux communiquer ➞ dates
253
Information und Krankentaggeldversicherung als Armuts-Prävention
Eliane Boss, Fachspezialistin Sozialversicherungen/Gesundheitspolitik KLS
Erhöht eine Krebserkrankung das
Risiko, in finanzielle Not zu geraten?
Diese Vermutung liegt nahe: In den
Beratungsgesprächen stellen Krebsbetroffene oft Fragen zu ihrer finanziellen Situation. Auch die Anzahl
finanzieller Unterstützungsgesuche
hat zugenommen. Deshalb gab die
Krebsliga Schweiz die Studie «Krebs
und prekäre Lebensverhältnisse» in
Auftrag. Fazit: Aufgrund der bestehenden Daten kann die Vermutung
weder bestätigt noch widerlegt werden. Klar ist aber: Wichtig bei der
Armutsprävention ist die Information von Arbeitgebern und IV-Stellen
sowie eine obligatorische Krankenttaggeldversicherung.
Die Berichte der kantonalen Ligen zeigen, dass die Anzahl finanziell bedingter
Unterstützungsgesuche von Menschen
mit Krebs zugenommen hat. Auch in der
Beratungspraxis machen Sozialarbeiterinnen und -arbeiter die Erfahrung, dass
eine Krebserkrankung einen finanziellen
Engpass zur Folge haben kann. Aufgrund der Erfahrungen der kantonalen
Krebsligen gab die Krebsliga Schweiz
im November 2007 die Studie «Krebs
und prekäre Lebensverhältnisse» in Auftrag. Die Ergebnisse wurden vom Büro
für arbeits- und sozialpolitische Studien
(BASS) mit quantitativen und qualitativen Methoden gewonnen:
• Datenanalyse der Schweizerischen
Gesundheitsbefragung 2007 zur Lebenslage von KrebspatientInnen
• Analyse der finanziellen Unterstützung durch die Kantonalen Krebsligen und der Risikomerkmale von
KrebspatientInnen
• ExpertInnengespräche über Ursachen
und Prozesse der Prekarisierung.
Vorhandene Daten liefern keine
klaren Antworten
Aufgrund der statistischen Daten der
Schweizerischen Gesundheitsbefragung
254
lässt sich nicht beweisen, dass eine
Krebserkrankung negative Auswirkungen auf die Einkommenssituation
und die soziale Integration von Betroffenen hat. Denn sie macht keine Angaben über die zeitliche Entwicklung der
Situation von Krebsbetroffenen und
gibt auch über andere Faktoren keine
Auskunft, die für die Überprüfung der
Hypothese notwendig wären.
Bei der Auswertung der finanziellen
Unterstützungsbeiträge der kantonalen
Krebsligen verglich BASS die Unterstützungspraxis, den Umfang der Unterstützung sowie die Merkmale der
unterstützten Personen: Im Jahr 2007
unterstützten die kantonalen Ligen rund
1 600 bedürftige Betroffene mit insgesamt 3.2 Mio. Franken, also mit durchschnittlich 2 000 Franken pro Person.
Die Analyse der Merkmale der unterstützten Personen zeigte Folgendes:
• Alter: Personen unter 60 Jahren wurden überproportional oft finanziell
unterstützt
• Geschlecht: der Anteil der Frauen ist
hoch
• Krebsart: an Krebsinzidenz gemessen werden Männer mit Prostatakrebs
nur sehr selten unterstützt, Frauen
mit Brustkrebs allerdings überdurchschnittlich häufig
• Zivilstand: geschiedene und getrennte
Personen sind häufiger vertreten
Nationalität: Das Prekaritätsrisiko ist
Medizinische
Kosten
Nichtmedizinische
Kosten
bei ausländischen KrebspatientInnen
erheblich höher als bei SchweizerInnen.
Bei den sieben ExpertInnengesprächen
ging BASS der Frage nach, aus welchen Gründen Menschen mit Krebs in
prekäre Verhältnisse geraten. Als entscheidende Faktoren für Entstehung
von Prekarität werden drei Probleme
identifiziert:
• Ausgaben für medizinische Massnahmen und Pflege (Transportkosten,
Franchisen und Selbstbehalte, ambulanter Pflegebedarf)
• Kosten für die Reorganisation des
Alltags
• Arbeitsunfähigkeit und fragile Erwerbsintegration.
Diese Aussagen entsprechen dem in
der Forschung verwendeten Schema,
das zwischen direkten und indirekten
Kosten einerseits sowie zwischen medizinischen und nicht-medizinischen Kosten unterscheidet (siehe Tabelle).
Wichtig: Information und eine
obligatorische Krankentaggeld
versicherung
Besonders interessant für die Krebsliga
Schweiz sind die Handlungsempfehlungen, die das Autorenteam formuliert
hat. Handlungsbedarf wird unter anderem auf folgenden Ebenen gesehen:
• Information von Arbeitgebenden
• Information bei IV-Stellen
• Obligatorische Krankentaggeldversicherung
Direkte Kosten:
Ausgaben
• ärztliche Behandlungen
• Medikamente
• Spitalaufenthalte
• Hilfsmittel
• ambulante Pflege
• Mobilität
• Ernährung
• Haushalthilfe
• Kinderbetreuung
• Telefonate etc.
Eine Zusammenfassung des Schlussberichts in deutscher oder französischer Sprache sowie den gesamten Schlussbericht (nur deutsch)
können Sie in gedruckter Form oder als
PDF bei Eliane Boss, 031 389 91 13,
[email protected] beziehen.
Indirekte Kosten:
Einkommenseinbussen
•
•
Einkommenseinbusse
der an Krebs erkrankten
Person
Einkommenseinbusse
einer Betreuungsperson
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
ERBITUX ® – the choice of enhanced efficacy
• Metastatic colorectal cancer: Demonstrated efficacy in combination
with irinotecan after irinotecan failure in EGFR expressing tumors 1, 2
• Locally advanced head and neck cancer 3: Significant prolongation of
survival in combination with radiotherapy 1, 4, 5
Merck Serono Oncology | Combination is key
ERBITUX® (5 mg/ml cetuximab, chimeric monoclonal IgG1 antibody) I: In combination with irinotecan for the treatment of patients with EGFR (epidermal growth factor receptor)-expressing metastatic
colorectal cancer after failure of irinotecan-including cytotoxic therapy. In combination with radiation therapy for the treatment of patients with locally advanced squamous cell cancer of the head and neck.
PO: The very first dose is 400 mg cetuximab per m2 body surface area. Subsequent weekly doses 250 mg/m2. Premedication with an antihistamine. Instructions for posology and administration are to be
strictly adhered to. CI: Known severe hypersensitivity reactions to cetuximab. Pregnancy and lactation. W: Severe infusion-related reactions are possible and usually occur during or within 1 hour of the initial
Erbitux infusion. These reactions require immediate and permanent discontinuation of cetuximab therapy and a symptomatic treatment. Dyspnoea; interstitial lung disease; electrolyte disturbances such as hypomagnesaemia, hypocalcaemia or hypokalaemia. IA: None known. UE: Very common: Hypomagnesaemia; dyspnoea; mild to moderate increase in liver enzyme levels; skin reactions such as acne-like rash and/or
nail disorders; mild or moderate infusion-related reactions comprising symptoms such as fever, chills, nausea, vomiting, headache, dizziness or dyspnea; mild to moderate mucositis. Common: Conjunctivitis;
severe infusion-related reactions such as rapid onset of airway obstruction, urticaria, hypotension or loss of consciousness. P: 1 vial of 20* ml (100 mg cetuximab). [A] (* = reimbursed, limitation). For further
information, see Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. MAI08
Merck (Schweiz) AG, Chamerstrasse 174, CH-6300 Zug, Tel: +41 (0)41 729 22 22, Fax: +41 (0)41 729 22 00, www.merckserono.ch
www.erbitux.ch
ERBITUX is a trademark of ImClone Systems Incorporated used under license by Merck KGaA, Darmstadt, Germany.
1
2
3
4
5
See Arzneimittel-Kompendium der Schweiz
Cunningham D et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer.
N Engl J Med 2004;351:337-45
Squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN)
vs radiotherapy alone
Bonner JA et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):567-78.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
255
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256
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Information et assurance
d’indemnités journalières pour
prévenir la pauvreté
Eliane Boss, spécialiste en assurances sociales/politique de la santé,
Ligue suisse contre le cancer
Le cancer augmente-t-il le risque de
problèmes financiers? Divers éléments le laissent supposer. En effet,
dans les entretiens de conseil, les patients posent souvent des questions
en rapport avec l’aspect matériel.
Par ailleurs, le nombre de demandes
de soutien financier a augmenté. Sur
la base de ces observations, la Ligue
suisse contre le cancer a commandité
une étude intitulée «Cancer et conditions de vie précaires». Conclusion:
les données existantes ne permettent pas de confirmer ou d’infirmer
l’hypothèse avancée plus haut. Une
chose est toutefois claire: pour prévenir la pauvreté, il est important
d’informer les employeurs et les offices AI, ainsi que d’introduire une
assurance d’indemnités journalières
obligatoire.
Les rapports des ligues cantonales
contre le cancer font état d’une hausse
du nombre de demandes de soutien financier. Dans la pratique quotidienne,
les collaborateurs des services sociaux
constatent également que le cancer
peut, dans bien des cas, entraîner des
difficultés financières. Sur la base de
ces observations, la Ligue suisse contre
le cancer a commandité en novembre
2007 une étude intitulée «Cancer et
conditions de vie précaires». Les données ont été recueillies par le Bureau
d’études de politique du travail et de
politique sociale (BASS) par le biais
de différentes méthodes tant quantitatives que qualitatives:
• analyse des données de l’Enquête
suisse sur la santé 2007 sur la situation
des personnes atteintes d’un cancer;
• analyse du soutien financier octroyé
par les ligues cantonales contre le
cancer et du profil de risque des patients;
• colloques d’experts sur les causes et
les mécanismes de précarisation.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Pas de réponse claire et nette
L’évaluation statistique de l’Enquête
suisse sur la santé ne permet pas de
démontrer que le cancer a un impact
négatif sur le revenu et l’intégration
sociale des personnes atteintes. Elle ne
fournit en effet aucune indication sur
l’évolution de la situation des malades
du cancer dans le temps, ni sur d’autres
facteurs qui seraient nécessaires pour
vérifier cette hypothèse.
Dans le cadre de l’évaluation des subsides octroyés par les ligues cantonales, le
BASS a comparé la pratique en matière
de soutien, l’importance des subsides et
les caractéristiques des bénéficiaires. En
2007, les ligues cantonales ont soutenu
près de 1600 personnes en difficulté en
leur allouant au total 3,2 millions de
francs, ce qui correspond en moyenne à
2000 francs par personne. L’analyse des
caractéristiques des bénéficiaires a mis
en relief les points suivants:
• Age: le soutien financier a surtout
concerné des personnes de moins de
soixante ans.
• Sexe: la part des femmes parmi les
bénéficiaires est élevée.
• Type de cancer: par rapport au nombre de cas de cancer enregistrés pendant la période considérée (incidence), les hommes atteints d’un cancer
de la prostate ont très rarement été
soutenus; à l’inverse, les femmes
souffrant d’un cancer du sein l’ont
été souvent.
Frais
médicaux
Frais non
médicaux
Coûts directs: dépenses
• Traitements
médicaux
• Médicaments
• Hospitalisations
• Moyens auxiliaires
• Soins ambulatoires
• Transports
• Nourriture
• Aide ménagère
• Garde des enfants
• Téléphones, etc.
• Etat civil: les personnes séparées ou
divorcées ont été davantage soutenues.
• Nationalité: le risque de précarité est
sensiblement plus élevé chez les patients étrangers que chez les malades
helvétiques.
Lors des sept colloques d’experts, le
BASS a cherché à déterminer les raisons pour lesquelles les personnes atteintes d’un cancer se retrouvent dans
une situation précaire. Ils ont identifié
trois facteurs essentiels:
• les dépenses pour les mesures médicales et les soins (transports, franchises
et quote-parts, soins ambulatoires);
• les frais de réorganisation du quotidien;
• l’incapacité de travail et les problèmes
d’intégration au marché du travail.
Cela correspond à l’approche utilisée
dans la recherche, qui fait la différence
entre coûts directs et coûts indirects
d’une part, et entre frais médicaux et
frais non médicaux d’autre part:
Informer et introduire une assurance
d’indemnités journalières obligatoire
Les recommandations formulées par
les auteurs de l’étude sont particulièrement intéressantes pour la Ligue suisse
contre le cancer. Aux termes de celleci, il est notamment nécessaire d’agir
dans les domaines suivants:
• information des employeurs
• information des offices AI
• introduction d’une assurance
d’indemnités journalières obligatoire
Le rapport final (en allemand) peut être
obtenu en version papier ou sous forme
de fichier pdf auprès d’Eliane Boss,
031 389 91 13, [email protected]; il existe également un résumé
de ce document, disponible en français
ou en allemand à la même adresse.
Coûts indirects: perte de revenu
•
•
Perte de revenu du patient
Perte de revenu de la personne
qui s’occupe du patient
257
Rückblick auf drei Jahre Förderung der Schweizer Krebsforschung
Kurt Bodenmüller, Kommunikationsverantwortlicher, Wissenschaftliches Sekretariat, Krebsliga Schweiz
Die industrieunabhängige Krebsforschung in der Schweiz zu fördern, ist das gemeinsame Ziel von Oncosuisse, der
Krebsliga Schweiz und der Stiftung Krebsforschung Schweiz. Dank der Grosszügigkeit der Spenderinnen und Spender konnten die Partnerorganisationen in den vergangenen drei Jahren mit insgesamt 37,7 Millionen Franken eine
Fülle innovativer Forschungsarbeiten unterstützen. Im Zentrum stehen die Qualität der Projekte und die Stärkung
der patientennahen Forschung. Krebsforschung also, die sich an den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten
orientiert.
Oncosuisse, die Krebsliga Schweiz und die Stiftung Krebsforschung Schweiz investierten in den Jahren 2006, 2007 und 2008
durchschnittlich 12,6 Millionen Franken pro Jahr in die Förderung der industrieunabhängigen Forschung in der Schweiz.
Mit dieser erfreulichen Rekordsumme konnten die Partnerorganisationen insgesamt 163 innovative Forschungsprojekte und
Stipendien unterstützen. Über die gesamte Periode wurden zudem 956 000 Franken für 56 anderweitige Projekte (z.B. Kongresse, Workshops, internationale Zusammenarbeit) gesprochen. Ein Engagement, das nur dank den grosszügigen Beiträgen
der zahlreichen Spenderinnen und Spendern möglich wurde.
Gefördert wurden Projekte aus der gesamten Bandbreite der Krebsforschung: biomedizinische Grundlagenforschung, klinische Forschung sowie psychosoziale und epidemiologische Forschung. Die Qualität der Arbeiten steht dabei im Vordergrund.
Ein besonderes Augenmerk gilt der Stärkung der patientennahen Forschung, deren Ergebnisse möglichst direkt den Patientinnen und Patienten zugute kommen.
Die neueste Ausgabe des Berichts «Krebsforschung in der Schweiz» präsentiert die Resultate der unterstützten Projekte, die
in diesem Zeitraum abgeschlossen wurden. Sie verleiht Einblicke in den aktuellen Stand der Krebsforschung in der Schweiz
und zeigt auf, an welchen Prioritäten sich die Forschungsförderung der drei Partnerorganisationen orientiert. Der Forschungsbericht 2009 ist auf Deutsch, Französisch und Englisch als Printversion erhältlich und unter www.krebsliga.ch/forschung im
PDF-Format abrufbar.
Regard en arrière sur trois années de promotion
de la recherche sur le cancer en Suisse
Kurt Bodenmüller, chargé de communication, Secrétariat scientifique, Ligue suisse contre le cancer
Promouvoir la recherche sur le cancer indépendante de l’industrie en Suisse, tel est le but commun d’Oncosuisse, de la
Ligue suisse contre le cancer et de la fondation Recherche suisse contre le cancer. Au cours des trois dernières années,
grâce à la générosité de leurs donatrices et donateurs, ces organisations partenaires ont pu soutenir un grand nombre
de projets de recherche novateurs pour au total 37,7 millions de francs. Au premier plan: la qualité des projets et le
renforcement de la recherche orientée vers les patients.
En 2006, 2007 et 2008, Oncosuisse, la Ligue suisse contre le cancer et la fondation Recherche suisse contre
le cancer ont investi en moyenne 12,6 millions de francs par année dans la promotion de la recherche indépendante de l’industrie dans notre pays. Avec cette somme record réjouissante, les trois organisations partenaires ont pu soutenir au total 163 projets de recherche novateurs et bourses. De plus, durant cette période,
956 000 francs ont été consacrés à 56 autres projets (congrès, ateliers et collaboration internationale par exemple). Un engagement rendu possible grâce aux généreuses contributions de nombreux donateurs et donatrices.
Ont bénéficié d’un soutien des projets couvrant la vaste palette de la recherche sur le cancer: recherche fondamentale biomédicale, recherche clinique, ainsi que recherche psychosociale et épidémiologique. Première préoccupation: la qualité des
projets soutenus. Les trois organisations attachent cependant une importance particulière au renforcement de la recherche
orientée vers les patients, recherche dont les résultats bénéficient le plus directement possible aux patientes et aux patients.
La toute nouvelle édition du rapport «La recherche sur le cancer en Suisse» présente les résultats des projets soutenus ayant
été menés à bien au cours de cette période. Elle offre également un aperçu de l’état actuel de la recherche en Suisse et explique
les priorités retenues dans la promotion de la recherche par les trois organisations partenaires. Le rapport de recherche 2009
est disponible en allemand, en français et en anglais, ainsi que sur www.liguecancer.ch/recherche en format PDF.
258
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Bicalutamid-Mepha
®
0509
Antiandrogen bei Prostata-Ca
Bicalutamid-Mepha® 50 /150 Lactab Zusammensetzung Bicalutamid: Lactab zu 50 mg, 150 mg. Indikationen Lactab 50 mg: in Kombination mit LHRH-Analoga oder Orchiektomie beim fortgeschrittenen, metastasierenden Prostatakarzinom (M1).
Lactab 150 mg: zur Monotherapie bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom (T3–4, jedes N, M0; T1–2, N+, M0), wenn die Standardtherapien radikale Prostatektomie, Radiotherapie oder chirurgische oder medikamentöse Kastration nicht geeignet sind.
Dosierung Fortgeschrittenes, metastasierendes Prostatakarzinom: 1 x tgl. 50 mg, Behandlungsbeginn gleichzeitig mit Beginn der LHRH-Analoga-Behandlung. Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom: 1 x tgl. 150 mg. Therapiedauer so lange wie Response auf
Bicalutamidgabe anhält. Kontraindikationen Monotherapie bei metastasierenden Stadien, Frauen, Kinder, Jugendliche. Überempfindlichkeit gegenüber Bicalutamid. Vorsichtsmassnahmen Mässige bis schwere Lebererkrankungen (enges Monitoring); Kontrollen bei gleichzeitiger Antikoagulation mit Cumarinen. Laktoseintoleranz. Antiandrogen-Entzugssyndrom bei Absetzen. Unerwünschte Wirkungen Sehr häufig: Hitzewallungen, Obstipation, Beckenschmerzen, Rückenschmerzen, Gynäkomastie, Berührungsempfindlichkeit der Brust, allgemeine Schmerzen, Asthenie. Häufig: Anämie, Diabetes mellitus, Hyperglykämie, Gewichtszunahme oder Gewichtsabnahme, Anorexie, Depressionen, Schwindel, Insomnia, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen,
Herzinsuffizienz, periphere Ödeme, Dyspnoe, Flatulenz, Dyspepsie, Mundtrockenheit, Diarhöe, Nausea, Erhöhung der Transaminasen, Gelbsucht, Exanthem, Schwitzen, Alopezie, vermehrter Haarwuchs, Hirsutismus, Impotenz, verminderte Libido, Pruritus,
trockene Haut, Thoraxschmerzen, Nykturie, Hämaturie, Schüttelfrost. Interaktionen Warfarin, Midazolam. Listeneinteilung: A Für weiterführende Informationen siehe Arzneimittel-Kompendium.
Die mit dem Regenbogen
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
259
OPS
Maligne Wunden: Eine Umfrage bei Pflegenden in der
klinischen Praxis in der Schweiz
Sebastian Probst, MNS, RN, Doktorand an der University of Surrey, Faculty of Health & Medical Sciences, Division of
Health and Social Care, Guildford, United Kingdom und Brissago, Schweiz
Maligne Wunden sind selten. Wenn sie
aber auftreten, sind sie für das Gesundheitspersonal und Betroffene eine grosse Belastung. In einer schweizweiten
Befragung wurde erstmalig der Umgang mit malignen Wunden bei Wundund Onkologiepflegenden erfragt.
Schwierigkeiten
Unangenehmer Geruch
Schmerzen
Probleme mit der
Applikation von
Wundauflagen aufgrund
der Lokalisation
Exsudat
Blutung
Schwierigkeiten mit der
Wundumgebung
Probleme mit der
Applikation von
Wundauflagen aufgrund
der Wundgrösse
Kosten der modernen
Wundauflagen
CH in %
Einleitung und Hintergrund
Das Symptom-Management von Patienten1 mit einer malignen Wunde stellt
nicht nur für die Patienten und ihre
Familien, sondern auch für Fachkräfte
des Gesundheitswesens eine Heraus-
47.6
46.3
Deutsche
CH in %
47
44.5
Französiche
CH in %
75
81.3
Italienische
CH in %
40.9
43.2
38.2
38.6
75
22.4
29.7
27.4
28.4
25.8
50
68.8
29.5
20.5
27.4
28.4
56
11.4
20.9
19.5
43.8
20.5
8.4
8.1
25
4.5
Tab. 1: Schwierigkeiten, die die Pflegenden mit den Wundauflagen hatten
Bedenken der Pflegenden
Schmerzen
Unangenehmer Geruch
Exsudat
Emotionaler Stress
Blutungen
Soziale Bedenken
Komplikationen aufgrund
der Wunde
Ödeme
Appetitlosigkeit
Comorbide Konditionen
CH in
%
52
50.7
43.9
35.8
24.3
22.3
15.5
Deutsche
CH in %
51
48.7
43.1
37.7
21.2
22.5
14.8
Französische
CH in %
75
75
75
56.3
75
31.3
50
Italienische
CH in %
47.7
52.3
36.4
18.2
22.7
18.2
6.8
12.5
12.2
4.7
13.6
13.6
5.1
25
6.3
12.5
2.3
6.8
0
Tab. 2: Bedenken von Pflegenden bei der Pflege von Patienten mit einer malignen Wunde
1
forderung dar1, 2. Die Komplexität der
Pflege dieser Wunden ist gross. Die
unterschiedlichen Ursachen von malignen Wunden sowie die Schädigung
der Haut durch Blutungen oder Infektionen sind mögliche Aspekte, die die
Komplexität der Pflege solcher Wunden erhöhen 3. Ziel des Wundmanagements, der Wundpflege von malignen
Wunden ist selten eine komplette Heilung. Es geht viel mehr um eine supportive Pflege zur Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität für den
Patienten und dessen Angehörigen.
Eine maligne Wunde ist das Endresultat von Krebszellen, die durch einen
primären Hauttumor, eine Hautmetastase eines anderen Tumors oder den
Durchbruch eines Tumors aus untenliegenden Gewebeschichten verur
sacht wird 1, 4.
Weltweit ist Brustkrebs bei Frauen der
am häufigsten auftretende Krebs. Die
weltweite Inzidenz stieg im Jahr 1980
von 572’100 auf 1’050’100 Fälle im
Jahre 2002 5. In der Schweiz stieg die
Inzidenz von 3662 Fällen im Jahre
1986 auf 5091 im Jahre 2002 an 6.
Die Prävalenz von malignen Wunden
ist nicht vollständig bekannt. Dies
kann darauf zurückzuführen sein, dass
beispielsweise Assessmentdaten nicht
routinemäßig dokumentiert werden.
Es wird geschätzt, dass etwa fünf bis
zehn Prozent aller Patienten mit einem
Primärtumor eine maligne Wunde entwickeln7. Auf dem europäischen Festland sind keine Daten zur Prävalenz
von dieser Wunden bekannt.
Ein richtiges Management von malignen Wunden ist wichtig, da dieses
für den Patienten physiologische und
die männliche Form gilt für beide Geschlechter
260
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
OPS
psychologische Folgen haben kann1, 8.
Das Hauptziel der Behandlung von
diesen Wunden ist das Symptommanagement wie beispielsweise die
Eindämmung des unangenehmen Geruchs, das zum Ziel hat, die Lebensqualität der Patienten und ihrer Angehörigen zu verbessern.
Methode
Eine Umfrage mittels schriftlichem,
postalisch versendetem Fragebogen
wurde in der deutschen, französischen
und italienischen Schweiz über einen
Zeitraum von sechs Monaten im Jahr
2008 durchgeführt. Ein evidenzbasierter Fragebogen wurde entwickelt,
um die Erfahrung des Pflegepersonals
im Zusammenhang mit den Schwierigkeiten, die sie mit solchen Wunden
haben, zu erfahren. Dieser Fragebogen
wurde dann einer klinischen Expertin
in England zur Überprüfung geschickt.
Der Fragebogen erhob die Pflegeausbildung, die Anzahl gepflegter Patienten mit einer malignen Wunde, die
Schwierigkeiten bei Wundverbänden
und klinische Probleme.
852 Pflegende der Onkologie und der
Wundversorgung wurden angeschrieben. Die Pflegenden wurden durch die
Onkologiepflege Schweiz, die französische Sektion der Schweizerischen
Vereinigung für Wundpflege sowie
durch lokale öffentliche und private
Krankenhäuser rekrutiert.
Die Daten wurden mit dem Statistikprogramm SPSS V15 analysiert. Die
Analyse erfolgte durch Frequenzen
und beschreibende statistische Tests.
Ergebnisse
Teilnehmer
269 Pflegende nahmen an der Umfrage teil. Von diesen kamen 80%
aus der deutschen, 5% aus der französischen und 15% aus der italienischen Schweiz. Die meisten der Befragten arbeiteten in Krankenhäusern
(81%) gefolgt von onkologischen
Praxen (8%) und der Spitex (7%).
38% Prozent der Befragten berichteSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
ten, dass sie eine Ausbildung in allgemeiner Krankenpflege haben. 57%
der Teilnehmenden hatten eine höhere
Pflege-Ausbildung I oder II und nur
3% gaben an, ein Pflegestudium absolviert zu haben. 75% aller Befragten
haben keine Weiterbildung im Gebiet
der malignen Wunden absolviert.
Häufigkeit und Lokalisation der
Wunden
Es wurde eine Prävalenz von 6,6%
angegeben. Dies heisst, dass durchschnittlich bei 7 von 100 Patienten
eine maligne Wunde auftrat. Aus der
französischsprachigen Schweiz wurde die höchste Prävalenz mit 19%,
gefolgt von den italienischen mit 9%
und der deutschen mit 6% berichtet.
Die meisten Patienten mit malignen
Wunden waren zwischen 50 und 70
Jahre alt. 68% Prozent der Betroffenen waren Frauen und 32% waren
Männer.
Als häufigste Wundlokalisationen
wurden mit 49% die Brust, gefolgt
vom Hals mit 21% genannt. Einige
Patienten hatten mehrere Wunden an
verschiedenen Orten.
Die meisten der Wunden manifestierten sich als ein Geschwür (59%),
gefolgt von einer Pilz-Form (31%),
einer Kruste (25%), Knoten-Form
(24%), Krater-Form (23%) und andere (6%).
Verwendete Wundauflagen
und Schwierigkeiten
Verschiedene Wundauflagen wurden zur Behandlung dieser Wunden
verwendet. Landesweit wurden vor
allem Absorber (49%) gefolgt von
Gazen (35%) appliziert. In den drei
geographischen Gebieten gab es Unterschiede. In der deutschen Schweiz
verwendeten die Pflegenden häufig
Absorber (44%), gefolgt von Gazen
(33%). Pflegende in der französischen
Schweiz applizierten vor allem Aktivkohle-Wundverbände (63%), gefolgt
von nicht adherenten SchaumstoffVerbänden (50%) oder Absorbern
(50%). In der italienischen Schweiz
wurden vor allem Gazeverbände
(46%), gefolgt von Absorbern (18%)
verwendet.
Die größten Schwierigkeiten bei der
Pflege von Patienten mit einer ma-
lignen Wunde wurden im Zusammenhang mit unangenehmen Geruch (48%), Schmerzen (46%) und
Schwierigkeiten bei der Anwendung
der Wundauflagen auf die Wunde
(38%) beschrieben (Vergleiche Tabelle 1 und 2). Auch hier gab es regionale
Unterschiede. So gaben 51% respektive 75% der Pflegenden der deutschen
und französischen Schweiz Schmerzen (51%) als Hauptschwierigkeit an.
In der italienischen Schweiz war es
der unangenehme Geruch (52%).
Diskussion
Das Ziel dieser Studie war, Häufigkeit von malignen Wunden sowie die
Schwierigkeiten, die Pflegende bei der
Behandlung von Patienten mit malignen Wunden haben, zu erfassen.
Die Prävalenzraten in den einzelnen
Sprachregionen war unterschiedlich
(französische Schweiz:19%, italienische Schweiz 9%, deutsche Schweiz
6%). Diese Unterschiede können unter
anderem auf die verschiedenen Antwortquoten der einzelnen Sprachregionen zurückzuführen sein. Lookingbill et al. gaben in ihrer Untersuchung
eine Prävalenz von malignen Wunden
von fünf bis zehn Prozent an 9. In der
vorliegenden Studie wurde eine Prävalenzrate von 6,6% festgestellt.
Die von den Pflegenden angegebenen
Schwierigkeiten bei der Pflege von
malignen Wunden und die verwendeten Wundauflagen hängen sehr eng
zusammen. Trotz der wachsenden
Zahl von Publikationen über die richtige Verwendung der Wundprodukte,
zeigt sich eine Unsicherheit bei der
korrekten Verwendung von Wundauflagen für die Behandlung von malignen Wunden 10. Dies kann einerseits
auf einen Mangel an Wissen im Gebiet der «best practice» bei malignen
Wunden oder andererseits auf das
Fehlen von evidenzbasierten Leitlinien in den Betrieben zurückzuführen
zu sein.
Unterschiede zwischen den einzelnen
Sprachregionen dürften verschiedene
Ursachen haben. Es ist möglich, dass
die verschiedenen Strukturen der Gesundheitsorganisationen einen Einfluss auf den Umgang mit malignen
261
OPS
Wunden haben. Die unterschiedlichen
Bildungssysteme sind wohl ebenso
ein Grund für die Differenzen in der
Pflegepraxis.
Schlussfolgerung und
Konsequenzen für die Praxis
Eine Verunsicherung welche Wundauflage wann appliziert werden soll,
ist eine Folge der Vielfalt der Wundauflagen, die es auf dem Markt gibt.
Es müssen Strategien erarbeitet werden, damit Wundverbände zukünftig
korrekter angewendet werden können, um der Wundsituation, sei es
im Hinblick auf körperliche oder der
psychische Komponenten, gerechter
zu werden. So könnte eine enge Zusammenarbeit zwischen Onkologie- /
Palliative- und Wundfachpflegenden
eine Optimierung der bestehenden
Wundversorgung ermöglichen.
Referenzen
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wounds. J Wound Care. May 1999;8(5):232-234.
262
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nurses use? J Wound Care. Mar 2001;10(3):65-69.
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malignant wounds. Nurs Stand. Feb 21-27
2007;21(24):57-58, 60, 62 passim.
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medical aspects. In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, eds. Oxford Textbook of
palliative medicine. Vol 3rd Edition. Oxford:
Oxford University Press; 2003.
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Vol 2008. Geneva: Swiss Association of Cancer Registries; 2007:3.
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carcinoma. A retrospective study of 7316 cancer patients. Journal of the American Academy
of Dermatology. 1990;22(1):19-26.
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fungating wounds: a review. Br J Community
Nurs. Mar 2005;10(3):S28-34.
Die englische Studie ist unter: Probst,
S., Arber, A. and Faithfull, S. 2009.
«Malignant fungating wounds: A
survey of nurses› clinical practice in
Switzerland.» European Journal of
Oncology Nursing nachlesbar.
Am 15. Oktober 2009 wird vom Autor des Artikels an der Fachhochschule Winterthur eine Weiterbildung zum
Thema «malignen Wunden» angeboten. (vgl. Flyer auf der rechten Seite)
Sebastian Probst, PhD (C), MNS, RN
Infermiere di ricerca e responsabile
per le banche dati biomediche
Ente Ospedaliero Cantonale
Servizio ICT
Via Lugano 4b
CH - 6500 Bellinzona
Tel. +41 91 811 13 18
Fax +41 91 811 14 04
[email protected]
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
OPS
Maligne Wunden
Facts & Figures
Maligne Wunden sind für die Betroffenen eine grosse
Belastung. Die Behandlung erfordert spezialisiertes
Wissen von Pflegenden und Ärzt/innen. In der Fortbildung «Maligne Wunden» erarbeiten Fachpersonen
die nötigen Grundlagen, damit sie Patient/innen mit
malignen Wunden fachlich und psychosozial kompetent betreuen können.
Datum
Donnerstag, 15. Oktober 2009
9.00–12.30 und 13.30 –16.30 Uhr (7 Lektionen)
Ziele und Inhalte
Die Teilnehmenden
– kennen die pathophysiologischen Grundlagen
von malignen Wunden;
– setzen realistische Behandlungsziele;
– wählen Interventionen, um die Lebensqualität der
Betroffenen zu erhalten;
– kennen die unterschiedlichen Verbandsmaterialien
und begründen die Wahl;
– wissen, wie sie Blutungen, Schmerzen und
schlechten Geruch vermeiden können;
– kennen die psychosozialen Probleme der
Menschen mit malignen Wunden und entwickeln
mit ihnen Strategien, um Sozialkontakte aufrecht
erhalten zu können.
Methoden
– Vorlesung
– Fachlicher Austausch und Diskussion
– Besprechung von Fallbeispielen
Zielgruppe
Weiterbildungsnachweis
Bestätigung der Teilnahme
Kosten
CHF 250.— (Kursunterlagen inbegriffen)
Anmeldung
– Das Anmeldeformular finden Sie auf unserer
Homepage www.gesundheit.zhaw.ch unter
Weiterbildung, Weiterbildung Pflege.
– Anmeldeschluss ist der 14. August 2009.
– Die Anzahl Teilnehmende ist auf 25 begrenzt.
– Die Anmeldungen werden in der Reihenfolge
ihres Eingangs berücksichtigt.
– Bei Fragen steht Ihnen das Weiterbildungssekretariat unter +41 58 934 63 88 oder
[email protected]
gerne zur Verfügung.
Ort der Durchführung
ZHAW, Departement Gesundheit,
Technikumstrasse 71, Eulachpassage,
8400 Winterthur
Kursverantwortlicher
Sebastian Probst, MNS, RN,
Doktorand an der Universität Surrey, Guildford (UK)
und Wundspezialist
Sponsoring
Mölnlycke Health Care, Dietikon
PubliCare, Dättwil
Diplomierte Pflegefachpersonen und Ärzt/innen, die
– im Berufsalltag Patient/innen mit einer malignen
Wunde betreuen;
– an einem Erfahrungsaustausch interessiert sind;
– über ein Grundwissen in der Behandlung von
chronischen Wunden verfügen.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
263
SGPO
Société Suisse de Psycho-Oncologie
Die Schweizerische Gesellschaft Psychoonkologie
SGPO – neu im Gremium der mitherausgebenden
Organisationen des Schweizer Krebsbulletins
Arbeitsgruppe Kommunikation SGPO
Im Januar 2003 hat in Thun die Gründungsversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Psychoonkologie (SGPO), Société Suisse de
Psycho-Oncologie (SSPO), Società
Svizzera di Psico-Oncologia (SSPO)
stattgefunden. Die Initiative zur Gründung dieser Gesellschaft ging von der
Sektion Psychoonkologie der SAKK
und einer Arbeitsgruppe mit verschiedenen in der Psychoonkologie tätigen
Fachpersonen aus.
Die Psychoonkologie hat sich in der
Schweiz, seit sie durch Prof. Fritz
Meerwein (Einführung in die Psychoonkologie, Hans Huber Verlag
1981) überhaupt zum Thema wurde,
kontinuierlich weiterentwickelt. Mittlerweile ist fast allen bekannt, dass
sich eine Krebserkrankung auf das
ganze Leben auswirkt und mitunter
alle Bereiche der Identität von Betroffenen und Angehörigen betrifft.
Das Fachgebiet der Psycho-Onkologie
beschäftigt sich mit den Zusammenhängen zwischen der Erkrankung und
den Auswirkungen auf das gesamte
Leben und bietet den Betroffenen und
Angehörigen zielgerichtet Unterstützung bei der Bewältigung der veränderten Lebenssituation.
Der Bedarf nach psychoonkologischer
Unterstützung ist bei Patienten und
Angehörigen in zunehmendem Masse
vorhanden und das Bewusstsein für
die Wichtigkeit dieser ergänzenden
Dienstleistung bei den in der onkologischen Versorgung Mitarbeitenden gewachsen. In vielen Situationen
handelt es sich um die Betreuung von
psychisch gesunden Menschen, die
durch die Krankheit in eine Krise geraten. Jedoch gilt es auch Menschen,
die schwere psychische Schwierigkeiten aufweisen, zu betreuen.
264
In den onkologischen Zentren gibt
es heute psychoonkologische Unterstützung. Für die Basisversorgung
sind Kommunikationskurse entwickelt worden und es besteht die
Möglichkeit, eine Weiterbildung für
‚psychoonkologische Beratung’ oder
‚psychoonkologische Psychotherapie’
zu besuchen. (vgl Bulletin Nr.2/Jg 29,
Juni 09, S 136-137).
Seit April 2009 kann der durch die
SGPO geschützte Fachtitel unter Nachweis der entsprechenden Weiterbildungen beantragt und erworben werden. Das Formular ist erhältlich unter
www.psycho-onkologie.ch/Titelvergabe.
Die Schweizerische Gesellschaft für
Psycho-Onkologie wurde mit der
Absicht gegründet, einerseits den
Bereich der psychoonkologischen
Unterstützung zu professionalisieren
und bekannt zu machen, andererseits
Information und Weiterbildung für
andere in der Onkologie tätige Fachpersonen spezifisch zum Bereich der
psychosozialen Auswirkungen der
Erkrankung bereitzuhalten. Daher ist
sie eine Gesellschaft, in der verschiedenste Fachpersonen vertreten sind
und umfasst zum jetzigen Zeitpunkt
135 Mitglieder.
Die SGPO hat sich folgende Schwerpunkte gesetzt:
• Betreuung
damit Betroffene und Angehörige
Zugang haben zu qualifizierter psychoonkologischer Unterstützung
• Fort- und Weiterbildung
damit psychoonkologisch tätige
Fachpersonen eine entsprechende
Fort- und Weiterbildung absolvieren können.
• Qualitätssicherung
damit die Qualität von psychoonkologisch tätigen Fachpersonen
sichergestellt ist, erhalten nur jene
den Titel «Psychoonkologische
Beratung» / «Psychoonkologische
Psychotherapie» SGPO, die eine
entsprechende Fort- und Weiterbildung absolviert haben und um eine
fortlaufende Überprüfung der Qualität ihrer Arbeit bemüht sind.
• Sensibilisierung der
Basisversorgung
damit sich die verschiedenen, in der
onkologischen Basisversorgung tätigen Berufsgruppen bezüglich psychoonkologischer Aspekte informieren und weiterbilden können.
• Gesundheitspolitische
Verankerung
damit psychoonkologische Dienstleistungen von Kostenträgern anerkannt werden.
Damit die Schweizerische Gesellschaf für Psychoonkologie immer
besser verankert wird und sie die
Anliegen der im Bereich der Psychoonkologie Tätigen in der Schweiz
möglichst umfassend vertreten kann,
soll sie künftig verstärkt mit anderen
Organisationen im Gesundheitswesen
im Kontakt sein. So konnte einerseits
dank finanzieller Unterstützung der
Krebsliga Schweiz das Sekretariat
der SGPO professionalisiert werden,
andererseits wurden in enger Zusammenarbeit mit der KLS verschiedene
regionale Plattformen gegründet, um
den fachspezifischen Austausch zu
intensivieren und pflegen. Auch eine
Vernetzung über die Landesgrenzen
hinaus konnten im Laufe der vergangenen sechs Jahre gepflegt und
ausgebaut werden.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
SGPO
So hofft die SGPO, in Zukunft dazu
beitragen zu können, dass im Bulletin nebst den medizinischen, pflegerischen, forschungsorientierten Beiträgen auch die psychosoziale Sicht von
Krebserkrankungen ihren Platz findet.
Bei Interesse für eine Mitgliedschaft
wenden Sie sich an:
Claudia Bigler
Sekretariat SGPO
c/o Krebsliga Schweiz
Effingerstrasse 40
Postfach 8219
3001 Bern
Tel. 031 389 91 30
[email protected]
Bei Fragen an die Präsidentin:
Dr. phil. Brigitta Wössmer
Leitende Psychologin
Abt. für Psychosomatik,
Universitätsspital, 4031 Basel
[email protected]
Praxis für Psychotherapie
Marktgasse 34, 4600 Olten
3. Interdisziplinäres
Prostatakarzinomsymposium
St. Gallen
Donnerstag, 19. November 2009, 10.00-17.00,
Einstein Congress, St. Gallen / Schweiz
Ein Diskussionsforum zu aktuellen Fortschritten und Kontroversen für Urologen, Radiotherapeuten, Medizinischen Onkologen und weiteren Interessierten aus Praxis und Forschung, die in die Diagnostik und Behandlung
von Patienten mit Prostatakarzinomen involviert sind.
Leitung: Dr. Rudolf Morant, PD Dr. Silke Gillessen, Prof. Dr. Gerhard Riess, Prof. Dr. Hans-Peter Schmid
Veranstalter: European School of Oncology – deutschsprachiges Programm (ESO-d)
Weitere Informationen und Anmeldung:
ESO-d Kongress-Sekretariat, c/o Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG, Judith Eberhardt
Rorschacherstr. 150, CH-9006 St.Gallen/Schweiz Tel +41 (0)71 243 00 32, Fax +41 (0)71 245 68 05
Mail: [email protected], URL: www.oncoconferences.ch
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
265
NEW EDITION PUBLISHING
IN SEPTEMBER 2009 – LAUNCHED
AT ECCO/ESMO CONGRESS IN BERLIN
TEXTBOOK OF
SAVE10%
ORDER
TODAY FOR THE
PRE-PUBLICATION
DISCOUNT
MEDICAL
ONCOLOGY
4th Edition
Edited by:
Franco Cavalli, Oncology Institute of Southern Switzerland,
Bellinzona, Switzerland
Stan B. Kaye, Royal Marsden Hospital, Sutton, Surrey,
United Kingdom
Heine H. Hansen, The Finsen Center, Copenhagen, Denmark
James O. Armitage, University of Nebraska Medical Center,
Omaha, Nebraska, USA
Martine J. Piccart-Gebhart, Institut Jules Bordet, Brussels, Belgium
t "LFZTPVSDFPGSFGFSFODFGPSBMMXPSLJOHJOUIFöFME
of oncology
t 8SJUUFOCZBIJHIMZBDDMBJNFEQBOFMPGJOUFSOBUJPOBM
authors
t $PWFSTUIFNVMUJEJTDJQMJOBSZOBUVSFPGNPEFSODBODFS
treatment and growing trend in systemic and targeted
cancer therapy
t "SSBOHFEJOUPJOUVJUJWFTFDUJPOTHFOFSBMQSJODJQMFT
EJTFBTFTQFDJöDBOETVQQPSUJWF
t *ODMVEFTBDPNQSFIFOTJWFBQQFOEJYPO"HFOUTVTFE
in the treatment of cancer
September 2009/468pp/ISBN 9780415477482
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This book is also available as an eBook. eBooks are
available separately or as part of a collection
(i.e. therapy area). For more information, to set up a trial
or to purchase please contact Andrew Maitland
266
Tel: +44 (0) 20 7017 6859 Email: [email protected]
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
cooperative
groups
IELSG meeting in Toronto, April 25-26, 2009
Emanuele Zucca, Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona
The XII annual IELSG meeting was
held in Toronto, Canada on April 2526, 2009. This was the first IELSG
meeting held outside Europe and we
had the opportunity to have a wider
North American attendance. Hopefully this will result in a larger and fruitful collaboration of the IELSG with
several North American institutions.
For this reason an official letter has
been sent to the presidents of the large
North American cooperative groups
(CALGB, SWOG, ECOG, NCIC
CTG) inviting them to join the IELSG
activities or at least to encourage
participation of the interested North
American centres in the IELSG studies. The meeting discussed mainly the
status of the ongoing prospective clinical trials and retrospective surveys
(see Table 1). Moreover the meeting
has decided to open three new clinical
studies, namely the IELSG 30, IELSG
32 and IELSG 33.
IELSG 30 A phase II study of RCHOP with intensive CNS prophylaxis and scrotal irradiation
in patients with primary testicular diffuse large B-cell lymphoma.
This new study, which will explore the
possibility of improving the progno-
sis of patients with testis lymphoma,
is based on the results of the previous
IELSG 20 trial which were presented at the ASH 2007 and ICML 2008
(Lugano Conference). This previous
study showed that a doxorubicin containing chemotherapy plus four doses
of intrathecal methotrexate and prophylactic scrotal irradiation can eliminate the risk of contralateral relapses
in testis lymphoma and reduces but do
not eliminate the risk of CNS relapses. For this reason in the study a more
intense CNS prophylaxis is included
with either intrathecal cytarabine depot and systemic methotrexate in the
IELSG 30 design (Figure 1).
Another study that will be open is the
IELSG 32 Randomized phase II trial
on primary chemotherapy with highdose methotrexate and high-dose
cytarabine with or without thiotepa,
and with or without rituximab, followed by brain irradiation vs. highdose chemotherapy supported by
autologous stem cells transplantation for immunocompetent patients
with newly diagnosed primary CNS
lymphoma. The study design is summarized in Figure 2. The trial will explore whether the addition of Rituximab and/or Thiotepa to the combination of high-dose methotrexate
and high-dose cytarabine (which was
proven to be more active then highdose methotrexate alone in a previous
IELSG randomised study). In patients
responding to the induction chemotherapy, consolidation with standard
whole brain radiation therapy will be
compared with autologous stem cell
transplantation using a «CNS-oriented» conditioning regimen comprising
BCNU and Thiotepa.
Figure 1. IELSG 30 Study Design
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
In addition the IELSG assembly also
decided to launch the IELSG 33 A
Prospective observational study of
267
cooperative
groups
newly diagnosed diffuse large B cell
primary breast lymphomas treated
with R-CHOP with or without radiotherapy. The protocols and detailed
information on each open clinical
trials can be requested via email at
[email protected]. A detailed overview of all the previous and current
IELSG activities can be found at the
IELSG website www.ielsg.org.
Table 1. Accrual of ongoing studies (Updated at July 22, 2009)
Clinical trials
IELSG 19 Multicenter randomized trial of chlorambucil versus chlorambucil plus
rituximab versus rituximab alone in extranodal marginal zone B-cell lymphoma of
MALT: 400 patients (450 planned)
IELSG 26 Clinico-pathologic study of primary mediastinal B-cell lymphoma:
73 pts (100 planned)
IELSG 27 A clinico-pathological phase II study with translational elements to investigate the possible infective causes of MALT lymphoma of the ocular adnexa
with particular reference to chlamydia species and the effects of treatment with
tetracycline: 42 pts (66 planned)
The next meeting will be held in Lugano on April 16th, 2010 jointly with
the Educational Cancer Convention
Lugano (ECCLU) of the ESO (European School of Oncology). The 2011
meeting will be in Paris, France.
Retrospective surveys
IELSG 17 Multi-institutional retrospective analysis of intravascular lymphomatosis: 68 pts
IELSG 28 A retrospective international clinico-pathological study of primary extranodal marginal zone lymphoma of the lung (BALT-lymphoma): 63 pts
IELSG 29 A retrospective study on primary bone marrow lymphoma: 25 pts
IELSG 31 A retrospective international study of primary extranodal follicular lymphoma: 71 pts
PD Dr. Emanuele Zucca
Oncology Institute of Southern
Switzerland
Ospedale S. Giovanni
6501 Bellinzona
Tel. +41 91 811 90 40
Fax +41 91 811 91 82
[email protected]
Figure 2 IELSG 32 Study flowchart
PCNSL [! 65 ys. + PS 0-3] or [66-70 ys. + PS !2]
®
4 c.
MTX 3.5 g/m2 d.1
araC 2 g/m2 x 2/d, d. 2-3
every 3 weeks
4 c.
rituximab 375 mg/m2 d-5 & 0
MTX 3.5 g/m2 d.1
araC 2 g/m2 x 2/d, d. 2-3
every 3 weeks
4 c.
rituximab 375 mg/m 2 d-5 & 0
MTX 3.5 g/m2 d.1
araC 2 g/m2 x 2/d, d. 2-3
Thiotepa 30 mg/m2 d.4
every 3 weeks
RESPONSE ASSESSMENT
PD – tox
insufficient SC
harvest
CR - PR - SD
®
WBRT 36 Gy
± boost 9 Gy
2
BCNU 400 mg/m d.1
Thiotepa 5 mg/Kg x 2/d; d.2-3
+ APBSCT
WBRT 36-40 Gy
± boost 9 Gy
Figure 2. IELSG 32 Study flowchart
268
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Temodal® (Temozolomide) Kurzfachinformation. Wirkstoff: Temozolomide Indikationen: Behandlung von neu diagnostiziertem Glioblastoma multiforme in Kombination mit Radiotherapie und anschliessend als MaintenanceTherapie; Behandlung von rezidivierenden malignen Gliomen wie Glioblastoma multiforme und anaplastischem Astrozytom. Dosierung für Erwachsene (ab 18 Jahren): Neu diagnostiziertes Glioblastoma multiforme: Kombinationsbehandlung: Temodal wird oral in einer Dosis von 75 mg/m2 während 42 Tagen zusammen mit einer Radiotherapie (60 Gy in 30 Fraktionen) verabreicht. Maintenance-Therapie: 4 Wochen nach Beendigung der Kombinationstherapie Temodal + Radiotherapie wird Temodal für 6 zusätzliche Zyklen verabreicht. Die Dosierung im ersten Zyklus beträgt 150 mg/m2 einmal täglich über 5 Tage gefolgt von 23 Tagen ohne Behandlung. Ab dem zweiten Zyklus
wird die Dosis auf 200 mg/m2 erhöht, wenn die CTC nicht-hämatologische Toxizität im ersten Zyklus � Grad 2 (ausgenommen Alopezie, Nausea und Erbrechen), die ANC � 1,5 x 109/l und die Thrombozytenzahl � 100 x 109/l betragen. Rezidivierendes malignes Gliom: Ohne vorangegangene Chemotherapie: Temodal wird in einer Dosis von 200 mg/m2 einmal täglich über 5 Tage gefolgt von 23 Tagen ohne Behandlung oral angewendet. Mit vorangegangener Chemotherapie: Im ersten Zyklus wird eine reduzierte Initialdosis von 150 mg/m2 einmal täglich empfohlen. Ab dem zweiten Zyklus wird die Dosierung auf 200 mg/m2/Tag erhöht, vorausgesetzt die ANC beträgt � 1,5 x 109/l
und die Thrombozytenzahl � 100 x 109/l am ersten Tag des nächsten Zyklus. Dosierung für Kinder (3–18 Jahre): Entspricht derjenigen von erwachsenen Patienten, die Erfahrungen sind jedoch noch sehr gering. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber einem der Bestandteile von Temodal oder gegenüber Dacarbazin. Schwangerschaft und Stillzeit. Schwere Myelosuppression. Schwere Niereninsuffizienz und schwere Leberinsuffizienz.
Vorsichtsmassnahmen: Pneumocystis-carinii-Prophylaxe bei Kombination von Temodal mit Strahlentherapie. Alle Patienten, die Temodal erhalten, besonders diejenigen, die Steroide erhalten, müssen engmaschig auf die Entwicklung einer Pneumocystis-carinii-Pneumonie überwacht werden. Neu diagnostiziertes Glioblastoma multiforme: antiemetische Prophylaxe während der Kombinationsbehandlung und der Maintenance-Therapie. Rezidivierendes malignes Gliom: antiemetische Therapie falls starkes Erbrechen (Grad 3 und 4) in vorangegangenen Therapiezyklen. Unerwünschte Wirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Myelosuppression, Thrombozytopenie, Ausschlag, Alopezie, Müdigkeit, Obstipation, Anorexie, Kopfschmerzen und Konvulsionen. Packungen: Kapseln zu 5 mg: 5 und 20; Kapseln zu 20 mg: 5 und 20: Kapseln zu 100 mg: 5 und 20; Kapseln zu 140 mg: 5 und 20; Kapseln zu 180 mg:
5 und 20; Kapseln zu 250 mg: 5. Liste A. Weitere Informationen vgl. www.documed.ch. Stand der Information Januar 2008. ESSEX Chemie AG, 6000 Luzern 6. 08-115. Referenzen: 1) Stupp R et al. Radiotherapy plus concomitant
and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):987-96. 2) Yung WK et al. Multicenter phase II trial of temozolomide in patients with anaplastic astrocytoma or anaplastic oligoastrocytoma at first
relapse.Temodal Brain Tumor Group. J Clin Oncol. 1999 Sep;17(9):2762-71. Erratum in: J Clin Oncol 1999 Nov;17(11):3693. 3) Yung WK et al. A phase II study of temozolomide vs. procarbazine in patients with glioblastoma multiforme at first relapse. Br J Cancer. 2000 Sep;83(5):588-93. MC 09-035
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Oncology
269
Essex Chemie AG, 6000 Luzern 6
cooperative
groups
International Breast Cancer Study
Group IBCSG
Susanne Roux, IBCSG Coordinating Center, Berne
BIG 1-98 substudy results
presented at ASCO
Dr. Khalil Zaman (CePO, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Switzerland) presented in a poster results
from the SAKK 21/07 study «Modeling the effect of Letrozole and Tamoxifen therapy combinations upon
bone mineral density».
DXA scans of 247 patients were collected retrospectively in the Swiss
cohort of BIG 1-98. In a multivariate analysis, all 4 treatment regimens
were associated with reduced bone
mineral density (BMD). Contrary to
expectation, the switch schedule tamoxifen followed by letrozole did not
seem to result in better bone protection compared to letrozole monotherapy. BMD is currently assessed in the
prospective bone substudy of IBCSG
25-02 TEXT.
Dr. Karin Ribi (Head of Quality of
Life, IBCSG) gave an oral presentation about the results of the BIG 1-98
Cognitive Function substudy. Due to
estrogen deprivation associated with
aromatase inhibitors, patients were
expected to have worse cognitive
function under letrozole than under
tamoxifen. In a sample of 120 BIG
1-98 patients cognitive function was
assessed in year 5 of treatment by the
CogState instrument. The analysis
revealed that patients taking letrozole had better cognitive function than
those taking tamoxifen. Currently,
the co-SOFT substudy of IBCSG
24-02 SOFT prospectively assesses
cognitive function in premenopausal
patients.
270
CLINICAL TRIALS
1. IBCSG 25-02 / TEXT:
Amendment 2
Recruitment to TEXT was suspended
on Nov 30, 2007, because the originally planned sample size had been
reached. Now, the recruitment is being re-opened to accrue another 600
patients. The corresponding Amendment 2 has been distributed in November 2008.
Several centers in North America,
Hungary, Australia, Belgium and
Switzerland have been re-opened and
have started recruiting patients. Other
centers all over the world are in the
process of activating the Amendment.
2. TEXT Bone substudy
A Substudy of the TEXT trial to evaluate serial bone markers for bone remodeling, serial growth factors, and
bone mineral density has been distributed to selected centers on November
10 along with the TEXT amendment
2. The first centers in Switzerland and
Belgium have been activated for this
substudy.
3. SOFT-EST (SOLTI 0801) Estrogen Suppression Sub-study: Substudy of SOFT (IBCSG 24-02 / BIG
2-02)
SOFT-EST is a sub-study of IBCSG
24-02 / BIG 2-02 aiming to assess
biochemical estrogen suppression.
The sub-study is designed to describe
estrogen levels (E2, E1 and E1S) at
different time-points during the first 4
years of treatment for patients in the
SOFT trial receiving GnRH analogue
(triptorelin) plus either tamoxifen or
exemestane (SOFT arms B and C,
respectively). SOFT-EST will also
establish whether there is a sub-optimally suppressed subgroup in arms B
and C.
Trial documents have been sent out to
selected centers in November 2008.
Several centers in Spain, Hungary and
Switzerland have been activated and
the first patient has been registered
on March 6th 2009. Further centers
in Spain, Italy, Sweden, Switzerland,
Belgium, France, Turkey and Portugal are in the activation process.
4. IBCSG 27-02/BIG 1-02/
NSABP B-37
A Randomized Clinical Trial of Adjuvant Chemotherapy for Radically
Resected Loco-regional Relapse of
Breast Cancer.
Amendment 3 for this trial has been
distributed on February 18. The sample size has been adjusted to provide
80% power to detect a hazard ratio for
disease-free survival of 0.60. This has
reduced the target sample size to 265
patients which is reachable within the
next 3 years. In addition, Lapatinib
and other HER-2 directed therapies
will be permitted after failure of trastuzumab-based adjuvant therapies. To
further simplify the trial, the quality of
life investigation has been removed.
With an average of 3 patients recruited over the past months, the trial in
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
cooperative
groups
now on track to reach the accrual goal
at the end of 2011.
5. BIG 1-98/IBCSG 18-98
Amendment 6
IBCSG has conducted a program of
quality assurance with respect to histological parameters and endocrine
receptors in the years 2005-2006 for
patients included in the BIG 1-98 trial.
Responsible pathologists at participating sites have sent samples of formalin-fixed, paraffin-embedded (FFPE)
tumor material to IBCSG. A central
histology review has been carried out
in the IBCSG Central Pathology Laboratory under the leadership of Prof.
G. Viale at the European Institute of
Oncology in Milan, Italy. The results
have been published and have served
to greatly enhance the scientific value
of the trial results.
The remaining FFPE material is currently stored in the IBCSG Tissue
Bank at the Pathology Coordinating
Office in Milan, Italy. IBCSG is coordinating a program of translational
research projects to be carried out
with this material. This program will
lead towards tailoring the treatment
for future patients, by identifying subpopulations with particularly high or
low responsiveness to and tolerability
of tamoxifen or letrozole.
Amendment 6, which has been distributed on March 24th, describes the
planned research program and serves
to secure the proper patient consent
to the translational research program. Ethics committees are invited
to decide on the proper reconsent of
patients. In case patient reconsent is
deemed necessary, investigators are
asked to approach the patients at the
next planned follow-up visit.
Correspondence:
Susanne Roux, MSc
IBCSG Coordinating Center
Effingerstrasse 40
3008 Berne
Tel. +41 31 389 92 71
[email protected]
www.ibcsg.org
Control cancer,
unlock possibilities
SUTENT® extends median
overall survival in first-line
mRCC beyond 2 years1
SUTENT® is indicated in metastatic and/or advanced renal cell carcinoma (RCC) and
malignant gastrointestinal stromal tumour (GIST) resistant or intolerant to imatinib
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www.pfizer.ch
Reference
1
Figlin RA, et al. Overall survival with sunitinib versus interferon
(IFN)-alfa as first-line treatment of metastatic renal cell
carcinoma (mRCC). J Clin Oncol 2008;26(No 15S):abstr 5024
(Oral presentation at ASCO 2008).
I
0
PR
SUTENT®
Composition: sunitinib as sunitinib malate (tyrosine kinase inhibitor). Indications: advanced
and/or metastatic renal cell carcinoma; malignant gastrointestinal stromal tumour (GIST)
resistant or intolerant to imatinib. Posology: 50 mg once daily for 4 weeks, followed by a
2-week off period. Contraindications: hypersensitivity to sunitinib or to inactive ingredients.
Warnings: concomitant use of CYP-inducers/inhibitors, NYHA ≥2 (decrease of LVEF), preexisting cardiac disease, bradycardia, electrolyte disturbances, concomitant use of QT-interval
prolongating medications, co-medication with anticoagulants (tumour haemorrhage),
hypertension, adrenal cortex insufficiency, thyroid dysfunction, myelosuppression. Interactions: CYP3A4-inhibitors, CYP3A4-inducers, p-glycoprotein-inhibitors, medications with pro-arrhythmic potential. Pregnancy
and Lactation: Sutent should not be used during pregnancy unless it is
definitely necessary. Breast-feeding is not recommended. Undesirable
effects: thrombocytopenia, (febrile) neutropenia, leukopenia, anaemia,
tumour haemorrhage, abnormal ACTH-test, hypothyroidism, anorexia,
X
2
GA
N
decreased appetite, dehydration, insomnia, depression, dysgeusia,
LI E
headache, dizziness, paresthesia, hypertension, thoracic pain, thromboembolic events (incl.
pulmonary embolism), decrease of LVEF, oedema, increase of CK-MB and troponin I,
tachycardia, QT-interval prolongation, dyspnoea, epistaxis, pharyngolaryngeal pain, gastrointestinal disorders, glossodynia, oral pain, dry mouth, increased lipase and amylase,
pancreatitis, hepatic failure, skin- and hair-colour change, palmar-plantar erythrodysaesthesia, alopecia, dry skin, erythema, skin exfoliation, pruritus, pain in extremity, myalgia,
arthralgia, fatigue, asthenia, chills, fever. Packages: 12.5 mg, 25 mg, 50 mg: 30 (bottle) and
28 (blister) capsules Sales category: A. For more detailed information refer to Swiss
compendium. Marketing authorisation holder: Pfizer AG, Zurich (11Mar08)
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Date of preparation: July 2008
IMP 76230-055-Jul08
271
ESO INSIDE TRACK CONFERENCE
EDUCATIONAL CANCER CONVENTION LUGANO
WHAT IS NEW IN
HAEMATO-ONCOLOGY?
17-18 April 2010
Lugano, Switzerland
Preliminary Programme
EXTRANODAL LYMPHOMAS
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Primary CNS Lymphomas
Secondary CNS involvement: Who needs, and which
type of, CNS prophylaxis
Pathogenesis of ocular adnexal lymphoma
Marginal-zone B-cell lymphomas
Genito-urinary non-Hodgkin's lymphoma
Primary mediastinal lymphoma
Keynote lecture: The role of NFKB in the molecular
pathology of lymphomas
LEUKAEMIAS
Q
Q
Q
Q
Keynote lecture: Is molecular biology something
more than occupational therapy for basic scientists?
Acute myeloid leukaemia
Chronic lymphocytic leukaemia
Myelodysplastic syndromes
LYMPHOMAS AND MYELOMA
Q
Q
Q
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Q
Q
Q
Q
Keynote lecture: New biological determinants in lymphoma
Follicular lymphomas
DLBCL
T-cell lymphomas
Mantle-cell lymphoma
Amyloidosis
The role of PET
Multiple myeloma
In collaboration with
INTERNATIONAL CONFERENCE
ON MALIGNANT LYMPHOMA
Lugano, Switzerland
INTERNATIONAL EXTRANODAL
LYMPHOMA STUDY GROUP
SCIENTIFIC COMMITTEE
F. Cavalli, Chair, Oncology Institute of Southern
Switzerland, Bellinzona, CH
A. Costa, ESO Director, Bellinzona and Milan, CH
and IT
M.F. Fey,University Hospital, Berne, CH
T.A. Lister, St. Bartholomew's Hospital, London,
UK
B. Lowenberg, Erasmus University Medical Centre,
Rotterdam, NL
R.A. Stahel, University Hospital, Zurich, CH
P.L. Zinzani, Institute of Hematology "L. e A.
Seràgnoli", University of Bologna, Bologna, IT
E. Zucca, Oncology Institute of Southern
Switzerland, Bellinzona, CH
IMPORTANT DEADLINES
Abstract submission
29 January
Early registration
26 February
Late registration
31 April
Further information at: WWW.ESO.NET
272
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
DER SELTENE
FALL
Meningeosis carcinomatosa bei Adenokarzinom
des Duodenums
Anita Hirschi, Roger Burkhard, Hanspeter Honegger
Medizinische Onkologie, Stadtspital Triemli, Zürich
Einführung
Die Meningeosis neoplastica beschreibt die Ausbreitung von malignen Zellen in den Subarachnoidalraum
und Dissemination der Tumorzellen
innerhalb der cerebrospinalen Flüssigkeit. Sie findet sich bei 4−15% der
Patienten mit soliden Tumoren (Meningeosis carcinomatosa), bei 5−15%
mit Leukämie und Lymphomen und
bei 1−2% mit primären Hirntumoren.
Die Häufigkeit der Meningeosis carcinomatosa verursachenden Primärtumore ist: 27−50% Mammakarzinome,
22−36% Lungenkarzinome, 4−14%
Gastrointestinaltrakt, 12% maligne
Melanome, 5% Urogenitaltrakt, 2%
Kopf- und Halstumore und 2% Adenokarzinome unklarer Primärlokalisa-
Abb. 1. MR LWS mit leptomeningealem Enhancement des Conus und
der Cauda equina
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
tion [1, 2]. Die Tumorzellen erreichen
den Subarachnoidalraum über hämatogene Ausbreitung via arachnoidale
Gefässe, Migration aus soliden Hirnparenchymmetastasen oder Plexus
choroideus-Metastasen, entlang perivasculären und perineuralen Räumen
oder per continuitatem aus Metastasen
der Wirbelsäule oder der Schädelkalotte. Am häufigsten befallen sind die
basalen Zisternen, die sylvische Fissur und die Cauda equina. Bei mehr
als der Hälfte der Patienten werden
zusätzlich parenchymatöse Hirnmetastasen oder spinale epidurale Metatastasen nachgewiesen. Es werden zwei
Besiedelungsformen unterschieden.
Die diffuse Aussaat nicht-adhärenter
Zellen im Subarachnoidalraum und
die soliden leptomeningealen Metastasen. Die Klinik ist abhängig vom
Befallsmuster und präsentiert sich mit
meningealen Zeichen, Symptomen des
erhöhten intrakraniellen Drucks, Hirnnervenparesen mit Diplopie als häufigstem Symptom sowie radikulären
Schmerzen,
Sensibilitätsstörungen
und Paresen oder Blasen- und Mastdarmstörungen bei spinalen Läsionen. Die Diagnose ergibt sich durch
die kontrastmittelgestützte Magnetresonanztomographie, bei der mit hoher
Detail- und Kontrastauflösung die
kleinknotige oder rasenförmige Ausbreitung der Tumorzellen an den Ventrikelwänden oder im Subarachnoidalraum nachgewiesen werden kann. Der
Liquor zeigt eine leichte Pleozytose,
eine deutliche Lactat- und mässige
Proteinerhöhung. Die Bestimmung
von Tumormarkern im Liquor zur Diagnose und Beurteilung des Therapieverlaufes hat bis anhin, abgesehen von
Patienten mit Keimzelltumoren, keine
Bedeutung. Die MR-Untersuchung
sollte vor der Punktion durchgeführt
werden, da es selten zu postpunktionellen Kontrastmittelanreicherungen
der Meningen kommen kann. Die Inzidenz eines falsch negativen Befundes
liegt bei 30% [1]. Die Rate einer
positiven Liquorzytologie nach erster Punktion liegt bei 55−70%, kann
durch eine zweite Punktion auf über
80% angehoben werden und erhöht
sich mit einer dritten Punktion nicht
wesentlich [3, 4]. Die Behandlung der
Meningeosis carcinomatosa setzt sich
zusammen aus Radiotherapie, intra
thekaler Chemotherapie, systemischer
Chemotherapie und Supportivtherapie. Die Therapie ist palliativ und die
Prognose infaust. Ohne Behandlung
liegt die mediane Überlebenszeit bei
4−6 Wochen. Durch eine Therapie
kann das mediane Überleben auf 3−5
Monate angehoben werden. Bei Mammakarzinomen kann sich das mittlere
Überleben auf 7−12 Monate erhöhen.
[4, 5]. Bei hirneigenen Tumoren wie
intrakraniellen Keimzelltumoren und
PNET sowie Leukämien sind selbst
bei Liquoraussaat noch Heilungen
möglich.
Wir beschreiben den Verlauf einer Meningeosis carcinomatosa bei
einem Patienten mit einem primären
Adenokarzinom des Duodenums und
möchten einen Überblick über die
Therapieoptionen geben. Auf die Behandlung der Meningeosis leucaemica oder lymphomatosa und der Meningeosis bei primären Hirntumoren
wird nicht weiter eingegangen.
Fallbeschreibung
Zur Abklärung von rezidivierendem
Erbrechen seit drei Monaten und Gewichtsverlust von rund 4 kg seit einigen Wochen wurde der aus Portugal
stammende 48-jährige Patient hospitalisiert. An Nebendiagnosen sind
ein chronisches lumbospondylogenes
Schmerzsyndrom sowie eine depres273
DER SELTENE
FALL
sive Verstimmung zu erwähnen. In
der Gastroskopie wurde ein stenosierender Tumor im Duodenum gesehen
mit histologischem Nachweis eines
wenig differenzierten Karzinoms und
negativer Inmmunhistochemie für
neuroendokrine Anteile. Der Patient
wurde auf die chirurgische Klinik
verlegt zur Duodenopankreatektomie
nach Whipple. In der histologischen
Aufarbeitung des Operationspräparates zeigte sich ein wenig differenziertes, teils dissolut wachsendes
Adenokarzinom des Duodenums. Der
minimale Abstand des Karzinoms
zum Resektionsrand war fokal weniger als 1 mm. Tumorstadium: pT3,
pN1 (2/29), G3.
Aufgrund des nodalen Befalls und der
nur knapp im Gesunden erfolgten Resektion erfolgte eine adjuvante kombinierte Radio-/Chemotherapie mit
Bestrahlung der ehemaligen Tumorregion mit Lymphabflussgebiet (50.4
Gy) und konkomittierender kontinuierlicher Infusion von 5-Fluorouracil
in den Wochen 1 und 5.
Wir haben dem Patienten im Anschluss eine weitere adjuvante Chemotherapie mit 4 bis 6 Zyklen 5-FU in
Kombination mit Oxaliplatin vorgeschlagen. Da er sich gegen eine Portà-Cath-Einlage entschied, erfolgte die
weitere Therapie mit Capecitabine
und Oxaliplatin. Wegen eines Ferienaufenthalts des Patienten in Portugal
entstand eine Therapiepause von sieben Wochen. Ab dem 3. Zyklus trat
ein Hand-Fuss-Syndrom Grad II−III
auf, so dass die Capecitabinedosis im
4. Zyklus reduziert und die Therapie
nach 4 Zyklen abgeschlossen wurde.
Während der gesamten Therapiedauer erwähnte der Patient Rückenschmerzen sowie intermittierend auch
Kopfschmerzen, wie bereits aus der
Vorgeschichte bekannt.
Knapp zwei Wochen nach Abschluss
der adjuvanten Therapie stellte sich
der Patient im rheumatologischen
Ambulatorium wegen Exazerbation
von Schmerzen im Lumbosakralbereich und in den Oberschenkeln vor.
In der klinischen Untersuchung ergaben sich keine Hinweise auf ein
radikuläres Ausfallssyndrom oder
eine Cauda- Equina- Symptomatik.
Eine Woche später präsentierte sich
274
Abb. 2. Maligne Zellen vom Typ eines Adenokarzinoms im Liquor
der Patient mit Schwäche der unteren
Extremitäten und erschwerter Miktion. Im neurologischen Status fanden sich ein unvollständiges CaudaEquina-Syndrom mit einer schlaffen
Paraparese der unteren Extremitäten,
eine Sensibilitätsstörung zu allen
Qualitäten mit Niveau unterhalb Th3,
eine Sphincter-Detrusor-Dyssynergie
mit Restharn und ein meningeales
Reizsyndrom mit Lumbalgie und Einstrahlung in beide Beine. In der MRUntersuchung der Wirbelsäule zeigte
sich ein perimedulläres Enhancement
in der unteren BWS sowie ein leptomeningeales Enhancement des Conus und der Cauda equina (Abb. 1).
In der MR-Untersuchung des Kopfes
waren keine intraparenchymalen oder
meningealen pathologischen KM-Anreicherungen erkennbar. Die Liquoranalyse ergab den typischen Befund
einer Meningeosis carcinomatosa mit
einer Pleozytose von 35/µl, Lactat
von 5.6 mmol/l (1.2−2.1 mmol/l) und
Protein von 9 g/l (0.20−0.40 g/l). In
der Liquorzytologie gelang der Nachweis von malignen Zellen eines Adenokarzinoms (Abb. 2). Unter Berücksichtigung aller Befunde konnte die
Diagnose einer Meningeosis carcinomatosa im Bereich der unteren BWS
und LWS mit Verdacht auf bulky
disease lumbal, bei bekanntem Adenokarzinom des Duodenums, gestellt
werden. In einer Computertomographie ergaben sich keine Hinweise auf
Metastasen thorakal und abdominal
oder ein Lokalrezidiv.
Wir stellten die Indikation zur pallia
tiven Radiotherapie aufgrund der
raschen Entwicklung von neurologischen Defiziten und der Schmerzen.
Die Bestrahlung umfasste die gesamte
spinale Achse von HWK 6 bis LWK
5 mit einer Dosierung von 14 x 2.5 =
35 Gy. An supportiven Therapiemassnahmen wurde eine antiödematöse
Therapie mit Dexamethason begonnen und die analgetische Therapie mit
Morphin, Paracetamol, Gabapentin
und Amitriptylin ausgebaut. Gegen
Ende der Bestrahlung zeigte sich eine
diskrete Verbesserung der Paraparese
der unteren Extremität. An Nebenwirkungen traten eine Oesophagitis
sowie Knochenmarkstoxizität auf
(Leukozyten 1.70 x109/l, Neutrophile
1.20 x109/l, Thrombozyten 65 x109/l,
Hämoglobin 11.6 g/dl). Aufgrund
des Krankheitsverlaufes mit Krankheitsprogress direkt nach Abschluss
der adjuvanten Chemotherapie, der
ausgedehnten spinalen Bestrahlung,
des fehlenden Nachweises eines sys
temischen Tumorprogresses, des reduzierten Performancestatus und des
Wunsches nach rascher Rückkehr
nach Portugal haben wir auf weitere
systemische oder intrathekale CheSKB/BSC (29) - Nr. 3-09
DER SELTENE
FALL
motherapie verzichtet. Der Patient
konnte vier Tage nach Abschluss der
Bestrahlung mit einem Linienflug
nach Portugal reisen.
Der Patient verstarb 1 Monat nach Abschluss der palliativen Radiotherapie,
knapp 2 Monate nach Diagnosestellung der Meningeosis carcinomatosa
und 10 Monate nach Erstdiagnose
des Duodenumkarzinoms zu Hause
bei seiner Familie in Portugal. Nach
Angaben einer engen Freundin der
Familie, die den Patienten nach Portugal begleitete, konnte der Patient in
den ersten Tagen nach seiner Ankunft
wieder selbständig stehen. Im weiteren Verlauf kam es zu einer raschen
neurologischen Verschlechterung mit
Lähmung aller Extremitäten und Visusverlust. Soweit eruierbar, wurde
keine Autopsie durchgeführt.
Diskussion
Maligne Tumore ausgehend vom
Dünndarm sind selten und machen
rund 2% aller gastrointestinalen Tumore aus. Das heterogene Bild der
Dünndarmtumore setzt sich aus Adenokarzinom (24−44%), Karzinoid
(20−42%), Sarkom/GIST (7−9%)
und Lymphom (12−27%) zusammen.
Adenokarzinome sind in der Hälfte
der Fälle im Duodenum lokalisiert, im
Jejunum zu 17−23% und im Ileum zu
13−15%. Lokalisation im Duodenum
sowie Lymphknotenbefall sind mit
einer schlechteren Prognose assoziiert. Das mediane Überleben liegt bei
rund 20 Monaten mit einem 5-JahresÜberleben von knapp 30% [6, 7, 8].
In retrospektiven Analysen konnte
weder für die adjuvante Chemotherapie noch für Chemoradiotherapie eine
Verbesserung des Gesamtüberlebens
gezeigt werden [7, 8, 9].
Das Auftreten einer Meningeosis carcinomatosa bei gastrointestinalen Tumoren ist eine Rarität. In der Literatur
finden sich einzelne Fallberichte mit
ähnlich kurzer Überlebenszeit wie
bei unserem Patienten [10, 11]. Von
den negativen Prognosefaktoren hohes Alter, niedriger Karnofsky-Index,
unkontrollierte systemische Tumorerkrankung und kurzes Intervall zwischen Erstdiagnose und Auftreten des
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
leptomeningealen Befalles erfüllte
unser Patient nur letzteres.
Da es nur wenige prospektive, randomisierte Studien mit relativ kleinen
Fallzahlen zur Behandlung der Meningeosis neoplastica gibt, die ausserdem zum Teil widersprüchliche
Resultate ergaben und überwiegend
nicht tumorspezifisch sind, gibt es
keine eigentlichen Therapiestandards.
Die Radiotherapie ist indiziert bei
bulky disease, rascher Entwicklung von neurologischen Defiziten,
parenchymatösen Hirnmetastasen und
gestörter Liquorzirkulation. In einer
Untersuchung mit Technetium-99mDTPA flow studies von 31 Patienten
zeigte sich bei 19 eine Liquorzirkulationsstörung, die mittels Radiotherapie in 11 Fällen behoben werden konnte. Die Studie kommt zum
Schluss, dass bei abnormalem Befund
mit einer intrathekalen Chemotherapie zugewartet werden sollte, bis mittels Radiotherapie die Blockierung
behoben ist [12]. Dieses Vorgehen hat
sich im europäischen Raum aber nicht
durchgesetzt. Die Neuroachsenbestrahlung mit Behandlung des gesamten Liquorraumes wird angesichts der
ausgeprägten Myelotoxizität kaum
eingesetzt. Sie hat aber ihren Stellenwert bei Patienten mit leptomeningealer Aussaat primärer Hirntumore.
Solide spinale Läsionen werden meist
kleinvolumig in 2 Gy-Fraktionen bis
zu einer Gesamtdosis von 30-36 Gy
bestrahlt. Bei parenchymatösen Hirnmetastasen erfolgt in der Regel eine
Ganzhirnbestrahlung mit 30 Gy in
10 Fraktionen. Die Strahlentherapie
bewirkt häufig eine rasche und gute
Symptompalliation.
Bezüglich systemischer Therapieoptio
nen gibt es eine Arbeit zur alleinigen
systemischen Hochdosis-Methotrexat-Therapie (8 g/m2 in 4 h), die eine
Liquorsanierung bei 13 von 16 Patienten, mit einem medianen Überleben
von 13.8 Monaten, zeigte. Es wurden
allerdings im Wesentlichen Lymphom(8) und Gliompatienten (5) behandelt
[13]. Grundsätzlich gilt, dass die soliden leptomeningealen Metastasen im
Gegensatz zu den nicht-adhärenten
Tumorzellen auf eine systemische
Therapie ansprechen, sofern sie Anschluss an den Blutkreislauf haben.
Die Chemotherapeutika werden nach
ihrer Wirksamkeit auf die Entität des
Primärtumors ausgesucht.
Die intrathekale Chemotherapie kann
via lumbale Liquorpunktion oder intraventrikulär über die Punktion eines
Rickham- oder Ommaya-Reservoirs
appliziert werden. Es wird postuliert,
dass die Verteilungskinetik bei Applikation über ein ventrikuläres Reservoir günstiger ist. In der Schweiz sind
die drei Substanzen MTX, Cytarabin
und Thiotepa zur intrathekalen Therapie zugelassen. Diese Substanzen
werden anfäglich zweimal wöchentlich appliziert. DepoCyte® ist eine
liposomale Depotform von Cytarabin
und muss aufgrund der deutlich längeren Halbwertszeit (14-21d, MTX
24-48h) nur jede zweite Woche verabreicht werden. Eine Kombination
der Substanzen führt zu keinem Vorteil [14]. Im Vergleich von Einzelsubstanzen zeigt eine randomisierte
Studie gleiche Wirksamkeit bezüglich
Überlebenszeit bei vergleichbarer Toxizität von Thiotepa und MTX in der
Behandlung der Meningeosis solider
Tumore [15]. DepoCyte® wurde in
einer randomisierten Studie bei Patienten mit Meningeosis lymphomatosa mit Ara-C verglichen. Die Zeit bis
zum neurologischen Progress und das
Gesamtüberleben waren besser für die
Depotform (78.5 v. 42 Tage und 99.5 v.
63 Tage). Die Responserate war 71%
für DepoCyte® und 15% für Ara-C.
Die Hauptnebenwirkungen in beiden
Gruppen waren Kopfschmerzen und
Arachnoiditis [16]. Zu soliden Tumoren gibt es eine randomisierte Studie, die zeigt, dass die Therapie mit
DepoCyte® eine vergleichbare Ansprechrate wie MTX hat − mit einer
signifikant längeren Zeit bis zum neurologischen Krankheitsprogress (58 v.
30 Tage; medianes Überleben 105 v. 78
Tage) sowie einem verbesserten qualitätsadjustierten Überleben bei vergleichbarer Toxizität [17]. Aufgrund
der langen Halbwertszeit scheint die
Art der Verabreichung (lumbal versus
ventrikulär) bei der Depotform keine
Rolle zu spielen. Zur Anwendung von
DepoCyte® gleichzeitig mit Bestrahlung gibt es keine systematischen
Untersuchungen. Kompartimente des
Liquorraumes, die aufgrund gestörter
275
DER SELTENE
FALL
Liquorzirkulation nicht erreicht werden, sind Ursache für eine fehlende
Liquorsanierung, da sie zu ständiger
Repopulation der sanierten Anteile
führen.
An Supportivtherapien ist gerade bei
radikulärem Befall eine gute Schmerztherapie wesentlich, allenfalls ergänzt
mit Lyrica® oder Neurontin®. Eine
antikonvulsive Therapie erfolgt erst
bei Auftreten von epileptischen Anfällen, und antidepressive und anxiolytische Medikamente werden je nach
Bedarf eingesetzt. Eine antiödematöse
Therapie mit Dexamethason sollte
versucht werden, ist aber weniger effektiv als die Hirnödemtherapie bei
parenchymatösen Metastasen.
Schmerzhafte neurologische Symp
tome verbessern sich wesentlich unter
der Behandlung. Bewusstseinsveränderungen, Hirnnervenausfälle, Ataxie
und Paresen zeigen nur eine Stabilisation oder höchstens minimale Verbesserung. Wie auch unser Fallbeispiel
zeigt, ist die Therapie der Meningeosis carcinomatosa rein palliativ und
sollte individuell auf die jeweilige
Krankheitssituation angepasst werden. Wegweisend für das Therapiekonzept sind der Performancestatus,
die neurologischen Symptome, das
Befallsmuster und der Nachweis von
276
weiterem systemischem Krankheitsprogress.
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Dr. med. Anita Hirschi
Medizinische Onkologie
Stadtspital Triemli
CH-8063 Zürich
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et al. First and Subsequent Cycle Use of Pegfilgrastim Prevents Febrile Neutropenia in Patients with Breast
Cancer: A Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase III Study. J Clin Oncol. 2005;
23:1178-1184. 3. Green MD, et al. A randomized double-blind multicenter phase III study of fixed-dose
single-administration pegfilgrastim versus daily filgrastim in patients receiving myelosuppressive
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6th International Conference - Cancer Prevention 2010 (Abstract deadline: 15 December 2009)
Einstein Congress St.Gallen, St.Gallen Oncology Conferences, www.oncoconferences.ch
ECCLU - Educational Cancer Convention Lugano (Deadline for submission: 29 January 2010)
«What is new in Haemato-Oncology?» Programme and organisation: [email protected]
Abstracts and programme: [email protected], registration: [email protected], further information: www.eso.net
«Kommunikationstraining» Seminar für Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachleute von Krebskranken
Info: Krebsliga Schweiz, Kurse-CST, Marion Stettler, Postfach 8219, 3001 Bern
Tél. 031 389 91 29, [email protected], www.liguecancer.ch
17.–18.06.
Bern
02.–04.09. Hölstein
30.09.–02.10. Chexbres 25.–26.11.
Basel
SAKK-Halbjahresversammlung
www.sakk.ch
Tél. 031 389 91 29, [email protected], www.liguecancer.ch
SAKK-Halbjahresversammlung
www.sakk.ch
2011
15.–18.06.
Lugano
11 - ICML 11th International Conference on Malignant Lymphoma
Oncology Institute of Southern Switzerland (IOSI)
Ospedale San Giovanni, CH-6500 Bellinzona, Tel. +41 91 922 05 75, Fax +41 91 922 20 84, www.lymphcon.ch
278
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
Control angiogenesis 1
Let life continue
First-line
CRC, NSCLC, BC, RCC 2
01/2009
1 Ferrara N. VEGF and the quest for tumour angiogenesis factors. Nature Reviews. 2002; 2: 795-803.
2 Arzneimittel-Kompendium der Schweiz® (www.kompendium.ch)
Avastin® (Bevacizumab, ein rekombinanter humanisierter monoklonaler Antikörper). Indikationen: Kolon- oder
Rektumkarzinom (CRC): In Kombination mit intravenösem 5-Fluorouracil/Folinsäure, intravenösem 5-Fluorouracil/Folinsäure/Irinotecan oder Capecitabine/Oxaliplatin (XELOX) zur Erstlinientherapie oder in Kombination
mit 5-Fluorouracil/Folinsäure/Oxaliplatin (FOLFOX) zur Zweitlinientherapie nach Versagen einer Fluoropyrimidin-haltigen Chemotherapie mit oder ohne Irinotecan von Patienten mit metastasiertem Kolon- oder Rektumkarzinom. Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC): In Kombination mit einer Cisplatin- und Gemcitabinhaltigen Chemotherapie zur Erstlinientherapie bei nicht-resezierbarem fortgeschrittenem, metastasiertem oder
rezidivierenden, nicht-plattenepithelartigem NSCLC. Mammakarzinom (BC): In Kombination mit Paclitaxel zur
Erstlinientherapie von Patienten mit HER2-negativem, lokal rezidivierendem oder metastasiertem Mammakarzinom. Nierenzellkarzinom (RCC): In Kombination mit Interferon alpha-2a zur Erstlinientherapie von Patienten
mit fortgeschrittenem und/oder metastasiertem Nierenzellkarzinom. Dosierung: CRC: In der Erstlinientherapie
5 mg/kg zweiwöchentlich oder 7,5 mg/kg dreiwöchentlich, in der Zweitlinientherapie 10 mg/kg zweiwöchentlich,
als Infusion bis Tumorprogression. NSCLC: 7,5 mg/kg dreiwöchentlich als Infusion in Kombination mit einer Cisplatin- und Gemcitabin-haltigen Chemotherapie für eine Dauer von bis zu 6 Behandlungszyklen. Anschliessend
wird Avastin als Monotherapie bis zur Tumorprogression fortgeführt. BC und RCC: 10 mg/kg zweiwöchentlich als
Infusion bis zur Tumorprogression. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber Bevacizumab, Hams-
Roche Pharma (Schweiz) AG
SKB/BSC (29) - Nr.
3-09
4153
Reinach
ter- (CHO)-Zellprodukte oder einem der anderen Inhaltsstoffe des Arzneimittels, Patienten mit unbehandelten
ZNS-Metastasen. Vorsichtsmassnahmen: Eine vorbestehende Hypertonie sollte vor Beginn adäquat eingestellt
sein. Bei Proteinurie Grad 4 sollte Avastin endgültig abgesetzt werden. Avastin kann die Wundheilung beeinträchtigen. Die Inzidenzen von arteriellen und venösen Thrombembolien sind mit Avastin erhöht. Bei Patienten
mit Lungenembolie Grad 4 sollte Avastin abgesetzt werden. Patienten, die mit Avastin behandelt werden, haben
ein erhöhtes Risiko für Blutungen. Bei Blutungen Grad 3/4 sollte Avastin endgültig abgesetzt werden. Patienten mit kürzlich aufgetretener pulmonaler Hämorrhagie/Hämoptoe sollten nicht mit Avastin behandelt werden.
Mögliches erhöhtes Risiko für gastrointestinale Perforationen und Fistelbildung. Unerwünschte Wirkungen:
Hypertonie, Müdigkeit oder Asthenie, Diarrhöe, Übelkeit, Abdominalschmerzen, Proteinurie, Wundheilungsstörungen, arterielle Thrombembolie (insbesondere bei Patienten > 65 Jahren), venöse Thrombembolien (inkl. Lungenembolien), chronische Herzinsuffizienz, gastrointestinale Perforationen, Fisteln, Blutungen (inkl. pulmonale
Hämorrhagie/Hämoptoe), hypertensive Enzephalopathie, reversibles posteriores Leukenzephalopathie-Syndrom
(RPLS), pulmonale Hypertonie, Nasenseptumperforation. Packungen: 100 mg Bevacizumab in Durchstechflasche
zu 4 ml (25 mg/ml), 400 mg Bevacizumab in Durchstechflasche zu 16 ml (25 mg/ml). Liste A. Kassenzulässig (L).
Ausführliche Angaben, insbesondere zu Vorsichtsmassnahmen und unerwünschten Wirkungen, entnehmen Sie
bitte dem Arzneimittel-Kompendium der Schweiz ®.
[email protected], www.roche-oncology.ch
Tel. 061 715 43 16, Fax 061 715279
42 70
®
Eine neue Klasse von
Chemotherapeutika
bei lokal
fortgeschrittenem oder
metastasiertem Brustkrebs
Kurzfachinformation IXEMPRA®
Produkt: IXEMPRA® (Ixabepilon)
Indikation: In Kombination mit Capecitabine bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs nach
Nichtansprechen oder Progression auf Taxane, resp. wenn eine weitere Anthrazyklintherapie nicht angezeigt ist. In
Monotherapie nach Nichtansprechen oder Progression auf vorausgegangene Therapie mit Taxanen, Capecitabin
und Anthrazyklinen resp. eine weitere Anthrazyklintherapie nicht angezeigt ist. Dosierung/Anwendung: Herstellung
der Infusionslösung: vgl. vollständige Fachinformation. Prämedikation: H1- und H2-Antagonist obligatorisch, bei
vorangegangener Hypersensitivität zusätzlich Kortikosteroide. Empfohlene Dosierung: Erwachsene: 40 mg/m2
KÖF (Körperoberfläche) über 3 h alle drei Wochen. Bei KÖF > 2.2 m2 wird Ixempra wie für 2.2 m2 dosiert. Wenn zusätzlich
Capecitabin verabreicht wird, beträgt dessen Dosis 1000 mg/m2 KÖF zweimal täglich oral (innerhalb 30 min nach der
Mahlzeit) während zwei Wochen, mit einwöchiger Einnahmepause. Dosierungsanpassung: Bei deutlichen Anzeichen von
Toxizität, Therapieaufschub bis Besserung / Abklingen. Dosisanpassungen je nach Ausprägung von hämatologischer oder
nicht-hämatologischer Toxizität (vgl. vollständige Fachinformation). Kein neuer Behandlungszyklus, bis Neutrophilenzahl
r 1500 Zellen/mm3; Thrombozytenzahl r 100’000 Zellen/mm3 (siehe “Kontraindikationen”) und Abklingen nichthämatologischer
Toxizität. Begleitmedikation: Mit starken CYP3A4-Inhibitoren: Anfangsdosis 20 mg/m2 (siehe „Interaktionen“).
Leberinsuffizienz: Erhöhtes Toxizitätsrisiko bei Leberinsuffizienz (erhöhte Transaminasen/Bilirubin). Bei Monotherapie mit
Ixempra: Dosisanpassungen für ersten Behandlungszyklus je nach Schweregrad der Leberinsuffizienz. Bei ASAT oder
ALAT > 5 x ULN ist Vorsicht geboten. Bei ASAT/ALAT > 2,5 x ULN resp. Bilirubin > ULN ist die Kombination von IXEMPRA
mit Capecitabin kontraindiziert. Beeinträchtigte Nierenfunktion: Bei CrCl r 30 ml/min keine Dosisanpassung erforderlich.
Ältere Patientinnen: Keine Anpassung der Anfangsdosis erforderlich. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber
Wirkstoff oder Hilfsstoffe, Grad 3/4 Hypersensitivität auf Cremophor® EL oder dessen Derivate. Neutropenie < 1500/mm3 oder
Thrombozytopenie < 100’000/mm3. Bei der Kombinationstherapie mit Capecitabin Leberinsuffizienz mit erhöhten Transaminasen
(ASAT oder ALAT > 2,5 x ULN) oder erhöhtem Bilirubin (> 1,0 x ULN). Schwere Niereninsuffizienz (CrCl < 30 ml/min).
Schwangerschaft. Stillzeit. Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen: Überempfindlichkeitsreaktionen: Bei vorangegangener
Hypersensibilität zusätzliche Prämedikation mit Kortikosteroid; ev. Verlängerung der Infusionszeit. Myelosuppression:
Dosisabhängig, hauptsächlich Neutropenie, regelmässige Kontrollen des Blutbilds empfohlen. Bei hochgradiger Neutropenie
/ Thrombozytopenie, Dosisreduktion erforderlich (siehe Abschnitt „Dosierung / Anwendung“). Periphere Neuropathie: Sehr
häufig als periphere sensorische Neuropathie, leicht bis mässig ausgeprägt. Je nach Schweregrad und Dauer Dosis-reduktion
erforderlich. Beeinträchtigte Leberfunktion: Dosisreduktion (siehe „Dosierung / Anwendung“, „Kontraindikationen“ und
„Unerwünschte Wirkungen“). Herzfunktionsstörungen: Bei anamnestisch gesicherter Herzerkrankung, wenn eine kardiale
Ischämie oder Störung der Herzfunktion auftritt, ist Aussetzen bzw. Abbruch in Betracht zu ziehen. Ältere Patientinnen:
keine Unterschiede bei Sicherheit / Wirksamkeit zwischen r 65 Jahren und jüngeren Patientinnen für Monotherapie.
Höhere Nebenwirkungsrate bei älteren Patientinnen unter Ixempra+Capecitabin. Interaktionen: Keine Hemmung der
CYP-Enzyme; CYP3A4-Hemmer: Können den Ixabepilon-Metabolismus herabsetzen resp. Ixabepilon-Plasmakonzentration
erhöhen. Startdosis 20 mg/m2 bei gleichzeitigem Einsatz starker CYP3A4-Hemmer, CYP3A4-Induktoren: Einfluss
ist nicht untersucht, steigern u.U. den Metabolismus von Ixabepilon und können seine Plasmakonzentrationen
auf subtherapeutische Werte senken. Unerwünschte Wirkungen: Die häufigsten unerwünschten Reaktionen
(r 20 %) waren Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie, Leukopenie, periphere sensorische Neuropathie, Fatigue/
Kraftlosigkeit, Myalgie/Arthralgie, Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen, Stomatitis/Mukositis, Durchfall, Schmerzen des
Bewegungsapparats. Weitere Nebenwirkungen bei r 20 % der Patientinnen unter Kombinationsbehandlung: palmoplantares
Erythrodysästhesie-Syndrom, Appetitverlust, Bauchschmerzen, Nagelveränderungen und Obstipation. Wichtig: Zubereitung
gemäss Packungsbeilage, pH-Anforderung an Verdünnungslösung beachten. PVC-freie Behälter und Infusionssets
verwenden. Packungen: Durchstechflaschen à 45 mg oder 15 mg Lyophilisat und Durchstechflasche à 23,5 ml oder 8 ml
Lösungsmittel: 1+1 (A)
Zulassungsinhaberin: Bristol-Myers Squibb SA, 6340 Baar. Stand der Information: Feb. 2009
280
Wirksamkeit, die zählt.
IXEMPRA® ist der erste Vertreter einer neuen Klasse von
Chemotherapeutika, der Epothilone1.
IXEMPRA® ist zugelassen für die Behandlung von lokal
fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs:
sin Kombination mit Capecitabin bei Patientinnen nach
Nichtansprechen oder Progression auf eine TaxanTherapie und wenn eine weitere Anthrazyklintherapie
nicht angezeigt ist 2.
sals Monotherapie bei Patientinnen, die auf eine
vorausgegangene Therapie mit Taxanen, Capecitabin
und Anthrazyklinen nicht angesprochen haben
oder progredient sind und wenn eine weitere
Anthrazyklintherapie nicht angezeigt ist 2.
1. Thomas ES et al. J Clin Oncol. 2007;25:5210–5217.
2. IXEMPRA® Arzneimittel-Fachinformation Schweiz, www.kompendium.ch.
SKB/BSC (29) - Nr. 3-09
691CH09PM31 CHIX-K0003 05/09

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