Eintrittserklärung

FC Bavaria Wörth 1913 e.V.
Mozartstr. 12, 76744 Wörth am Rhein
Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum „FC
„
Bavaria Wörth 1913 e.V.“
.“
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
Telefon:
Mobil:
E-Mail:
Geschlecht:
O männlich
O weiblich
Familienstand:
O verheiratet
O ledig
Bei Minderjährigen: Gesetzliche Vertreter
Vater:
Mutter:
Mitgliedsnummer
Mandatsreferenznummer
(werden vom Verein vergeben)
Sind schon Familienangehörige (Eltern, Kinder, Geschwister, Ehepartner) im Verein?
Falls ja, bitte Name und Verwandtschaftsverhältnis angeben:
Ort, Datum:
Unterschrift, bei minderjährigen des Erziehungsberechtigten
1
FC Bavaria Wörth 1913 e.V.
Mozartstr. 12, 76744 Wörth am Rhein
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
zum wiederkehrenden Einzug des Mitgliedsbeitrags
Gläubiger-Identifikationsnummer:
Identifikationsnummer: DE29ZZZ00001273736
Ich ermächtige den Verein „„FC Bavaria Wörth 1913 e.V.“, Mitgliedsbeiträge für das
aufgeführte Mitglied auf der Seite 1, von meinem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom FC Bavaria Wörth 1913 e.V.
e.V auf
mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Mitgliedsbeitrag
sbeitrag ist jeweils
am 1. März jährlich fällig.
Kontoinhaber:
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
Kreditinstitut:
BIC:
IBAN:
Ort, Datum
Unterschrift des Kontoinhabers
Kontoi
2