Allgemeiner Chow-Chow

Allgemeiner Chow-Chow-Club e.V.
Hauptgeschäftsstelle
Bitte zurücksenden an
Angela Winnesberg, Ginsterstr.73, 46348 Raesfeld-Erle
oder
Landesgruppe __________________________________________
Aufnahmeantrag
Ich beantrage die Aufnahme in den Allgemeinen Chow-Chow-Club e.V. ( ACC e.V. )
ab dem 01.01. / 01.07.201_
Aufnahmegebühr: 10,00 €
als Mitglied: 32,00 € / p.a. Familienmitglied: 8,00 € / p.a.
Mitglied im CCiD e.V.
ja
/
nein (bitte ankreuzen)
Wenn ja: Ich möchte das Zuchtbuch des ACC e.V. oder CCiD e.V. nutzen (bitte ankreuzen)
Landesgruppe
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Name
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Straße und Hausnummer
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PLZ + Ort
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Telefon
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Fax + Email
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Geburtsort / Datum
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Beruf
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Ort / Datum
________________________ Unterschrift ____________________________
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die derzeit gültige Satzung des ACC e.V. an. Die Mitgliedschaft beginnt frühestens 2 Wochen nach
Veröffentlichung des Aufnahmeersuchens im ACC-Mitteilungsblatt, sofern keine berechtigten Einsprüche eingehen.
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Basis-Lastschriftmandats
Zahlungsempfänger: Allgemeiner Chow-Chow-Club e.V.
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE77ZZZ00000082003
Mandatsreferenznummer: __________________
(wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt)
Ich ermächtige den Allgemeinen Chow-Chow-Club e.V., die aufgrund meiner Mitgliedschaft fälligen
Beiträge wiederkehrend zum 01.03. jeden Jahres von meinem Konto einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Allgemeinen Chow-Chow-Club e.V. auf mein Konto
gezogene Lastschrift einzulösen.
Name
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Straße und Hausnummer
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PLZ + Ort
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IBAN des Zahlungspflichtigen _________________________________________________
BIC des Zahlungspflichtigen ___________________Name der Bank___________________
Ort / Datum
________________________ Unterschrift ___________________________
Vor dem Einzug der SEPA-Lastschrift werde ich durch Veröffentlichung im Mitteilungsblatt informiert. Bei
Aufnahmeantrag nach dem 01.03. erfolgt der Einzug 4 Wochen nach Veröffentlichung im Mitteilungsblatt.
Sitz: Frankfurt am Main