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 Fachkanzlei Hoffmann
Kurt-Eisner-Str. 24
04275 Leipzig
Tel.: 0341/221700-30
Fax: 0341/221700-39
Ihre Angaben sind durch die Pflicht zur anwaltlichen Verschwiegenheit geschützt.
Hinweis gem. § 33 BDSG: Ihre Daten werden elektronisch gespeichert.
Datum:
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Nachname:
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Vorname:
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Geburtsdatum:
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Geburtsort:
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Straße:
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Wohnort:
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Telefon privat:
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Geschäftlich: ………………………
Mobiltelefon:
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Fax:
E-Mail:
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Bankverbindung:
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IBAN
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in:
………………………
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Rechtsschutz:
☐ nein
☐ ja, bei: ……………………………………………………..
Selbstbeteiligung:
………………. €
Vers-Nr.: ……………………………………………..
Vers.-Nehmer: ………………………………………
Wir weisen Sie ausdrücklich darauf hin, dass ohne eine Deckungszusage durch Ihre
Rechtsschutzversicherung, Sie die Kosten unserer Inanspruchnahme zahlen.
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Unterschrift
Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt? ☐nein
☐ja
Fragen Sie uns, falls Sie nicht über ausreichend finanzielle Mittel verfügen, nach Beratungsund Prozesskostenhilfe.
Sollen wir für Sie Prozesskostenhilfe beantragen? ☐ nein
☐ ja
☐ nein
☐ ja
Wünschen Sie eine Mediation?
Im Falle einer Verkehrsunfall-Angelegenheit:
PKW-Marke:
………………………………………………………………………....
Amtliches Kennzeichen
………………………………………………………………………….
☐ nein
Finanzierung/Leasing:
☐ ja
Bank:
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Konto-Nr.:
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Haftpflichtversicherung:
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Versicherungsschein-Nr.:
………………………………………………………………………….
☐ nein
Vollkaskoversicherung
☐ ja, bei ……………………………
Versicherungsschein-Nr.:
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Selbstbeteiligung
………………………………
Personenschaden:
☐ nein
☐ ja
………………………………………
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Ort, Datum
Unterschrift
Wertgebühren-Hinweis:
In der beabsichtigten Angelegenheit:
………………………………………………………
wegen:
………………………………………………………...
wurde ich darauf hingewiesen, dass sich die zu erhebenden Gebühren nach dem
Gegenstandswert richten.
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Ort, Datum
Unterschrift
Ich wünsche eine Abrechnung nach Honorarvereinbarung mit Zeiterfassung
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Unterschrift
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
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