Antikoagulation und Sturz Fußschmerzen aus

Transcription

Ausgabe 997 • 67. Jg. • KW 39/2013
Antikoagulation
und Sturz
Fußschmerzen aus
orthopädischer Sicht
Moderne
Notfallkontrazeption
Chronische nicht Tumorbedingte Schmerzen –
Stellenwert der Opioide
Aktuelle AsthmaKontrolle im Überblick
BEILAGE: Themenheft
Gastroenterologie/
Hepatologie
Fachkurzinformation siehe Seite 219
P.b.b. • Verlagspostamt 1180 Wien • GZ13Z039504M • ISSN 0048-5128
Nr. 997 | inhalt
Autoren dieser Ausgabe
Dr. Margarete Moyses,
Prim. Univ.-Doz.
Dr. Ansgar Weltermann
Krankenhaus der
Elisabethinen Linz GmbH
I. Interne Abteilung, Linz
Wissenschaft
206 Antikoagulation und Sturz
Dr. Margarete Moyses, Prim. Univ.-Doz. Dr. Ansgar Weltermann
210 Fußschmerzen aus orthopädischer Sicht
Dr. Stefan Trobos
214 Moderne Notfallkontrazeption
Ass.-Prof. OA Dr. Daniela Dörfler
Thema
Dr. Stefan Trobos
Facharzt für Orthopädie
und orthopädische Chirurgie, Schwaz
Belegarzt Sanatorium Kettenbrücke,
Innsbruck
204 Mut zur Angst
Was kann die Angst, und was können Viktor
Frankls philosophisch-therapeutische Ansätze ihr entgegensetzen?
Fortbildung
216 Chronische nicht Tumor-bedingte
Schmerzen – Stellenwert der Opioide
220 Aktuelle Asthma-Kontrolle im Überblick
Klinische Abteilung für Allgemeine Gynäkologie
und gynäkologische Onkologie
Universitätsklinik für Frauenheilkunde,
Medizinische Universität Wien,
Allgemeines Krankenhaus Wien
Pharma
227 News und Produkte
Liebe Leserin, lieber Leser!
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird bei Personenbezeichnungen die
männliche Form gewählt. Die Angaben beziehen sich aber auf Angehörige
beider Geschlechter.
Impressum
ISSN 0048-5128 DVR 0163538
ARZT & PRAXIS: Medieninhaber und Verleger: ARZT & PRAXIS VerlagsgmbH, Währinger Straße 112, 1180 Wien, Tel. 01/479 05 78, Fax: 01/479 05 78 DW 30. E-Mail: office@
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Oberndorf, Univ.Prof. Dr. Heinz Dittrich, Wien, Prim. Univ.Prof. Dr. Bernd Eber, Wels, Univ.Prof. Dr. Walter Gebhart, St. Pölten, Univ.Prof. Dr. Reinhard Graf, Murau,
Prim. Dr. Stefan Harrer, Wien, OA Dr. Hans Jürgen Heppner, Nürnberg, Univ.Prof. Dr. Gerhart Hitzenberger, Wien, Univ.Prof. Dr. Gert Klein, Graz, Univ.Prof. Dr. Gertrude
Kubiena, Wien, Univ.Prof. Dr. Ronald Kurz, Graz, Univ.Prof. Dr. Anton Neumayr, Wien, Prim. Univ.Prof. Dr. Max Pichler, Großgmain, Prim. Univ.Prof. Dr. Friedrich Renner,
Ried im Innkreis, Univ.Prof. Dr. Helmut Sinzinger, Univ.Prof. Dr. Gerd Zechner, Wien. Druckauflage: 15.000 Stück. ÖAK-geprüft (2. Halbjahr/2012).
Namentlich gezeichnete Artikel, Leserbriefe und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion
übereinstimmen. Die Zeitschrift dient zur persönlichen Information des Empfängers und seiner Mitarbeiter, soll aber nicht im Wartezimmer aufgelegt werden. Für Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Angaben pharmazeutischer Spezialitäten kann der Verlag keine Gewähr übernehmen. Sie sind vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Alle Rechte, insbesondere
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203
204
thema
Mut
zur
Foto: © Fotolia
Was kann die Angst, und was können Viktor Frankls philosophisch-therapeutische Ansätze ihr entgegensetzen?
Bericht über einen Vortrag von Dr. Brigitte Ettl* mit zwischengestreuten Haikus** wider das Fürchten von Gabriele Vasak.
M
uss man sich denn auch alles von
sich gefallen lassen? Kann man
nicht stärker sein als die Angst?“
Dies ist eine Frage, die der Neurologe und
Begründer der Existenzanalyse und Logotherapie, Viktor Frankl, nicht nur für sich
selbst, sondern auch für seine Patienten
formulierte, und in der Tat sollten wir heute alle wissen, dass die Angst neben Freude,
Wut, Scham und Trauer ein menschliches
Grundgefühl ist, das sich sowohl negativ
als auch positiv auswirken kann. Es geht
daher für uns alle darum, diese facettenreiche Empfindung sinnhaft in unser Leben
zu integrieren, und den Weg, den Frankl dafür aufzeigte, zeichnete die Psychotherapeutin und Lehrtherapeutin für Existenzanalyse
Wer frei ist von Angst
Der werfe den ersten Stein
Auf die es nicht sind
ARZT & PRAXIS
Den Berg bezwungen
Mit Schrecken in den Gliedern
Stärker als die Angst?
und Logotherapie, Dr. Brigitte Ettl, in einem
Vortrag, den sie im Juni dieses Jahres im
Wiener AKH hielt, nach.
Jede Angst ist „Lebensangst“
Ein Vortrag, der übrigens aufgrund des
übergroßen allgemeinen Interesses in bis
auf den letzten Platz gefüllten Hörsälen
zweimal gehalten wurde. Man mag das beurteilen wie man will, doch berücksichtigt
man auch, dass, wie Brigitte Ettl zitierte,
jede Angst im Grunde „Lebensangst“ ist, so
gibt es doch zu denken, dass offenbar immer mehr Menschen Wege suchen, die ihnen
Hinweise darauf geben, wie mit diesem
Gefühl umzugehen ist. „Angst ist entweder Angst um das Leben – das eigene oder das
anderer – oder Angst vor dem Leben – seinen
Hürden und Herausforderungen -, und natürlich kann Angst krankhaft werden“, so
Ettl, die auch darauf hinwies, dass die Möglichkeit, dass jemand eine Angsterkrankung
entwickelt, nicht nur von äußeren Faktoren,
sondern auch von dessen psychophysischer
Ausstattung abhängt.
Wie Angst sich hochschraubt...
Doch heute weiß man auch, dass ebenso körperliche wie psychische Erkrankungen mit einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Angstsymptomatik einhergehen können, und immer klarer werden auch
die komplexen neurobiologischen Hintergründe der Angst. Ettl: „Die „Angstzentrale“
im Gehirn weist einige Besonderheiten
auf. Eine davon besteht in ihrer neuronalen Plastizität. Während Erregungen in
„normalen“ Nervenzellen produziert oder
weitergeleitet werden, können sie in der
Angstzentrale gespeichert und verstärkt
werden, wenn sie als besonders bedrohlich
eingestuft werden. So wird verständlich,
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thema
Die Mauer der Angst
Stück um Stück herabklopfen
Ist es nur ein Schritt?
wie es geschehen kann, dass Angst über
die ursprünglich sinnvolle Warnfunktion
hinaus gelernt, beibehalten und sogar verstärkt werden kann, auch wenn die Bedrohungssituation vorbei ist.“
...und der Teufelskreis sich schließt
So kann auch ein neurotischer Zirkel der
Angst als Mechanismus der Erwartungsangst
entstehen, wenn es auslösende Ereignisse
gibt, die als lebensbedrohend empfunden
und/oder mit schmerzlichen Erinnerungen
bzw. mit einem realen oder vermuteten gesellschaftlichen Nachteil verbunden werden.
Die Psychotherapeutin dazu: „Ein verunsicherter Mensch fürchtet sich vor einem Versagen, der Wiederkehr eines Symptoms o.ä.
Er erwartet das Eintreffen des Gefürchteten
und fixiert sich darauf. Die Erwartung intensiviert die Angst. Die Angst führt häufig das
Gefürchtete herbei bzw. verhindert das Erreichen des Gewünschten. Schließlich verstärkt
das Eintreten des Befürchteten die Angst,
und der Teufelskreis hat sich geschlossen.“
Von der Trotzmacht des Geistes
So weit, so schlecht, doch die Frage ist, wie
es zur Trendwende kommen kann, wie sich
krankmachende Ängste überwinden lassen,
und hier hat Viktor Frankl auch beispielhaft
vorgelebt, was möglich sein kann. In seinem
Buch „Bergerlebnis und Sinnerfahrung“
schreibt er: „Was mag mich zum Klettern
bewogen haben? Offen gesagt die Angst
davor, aber...hat nicht schon Nestroy in seinem Theaterstück „Judith und Holofernes“
die Frage gestellt: Jetzt bin ich neugierig,
wer stärker ist, ich oder ich? Und so habe
ich denn auch mich, als ich mich vor dem
Klettern fürchtete, gefragt: Wer ist stärker,
ich oder der Schweinehund in mir? Ich kann
ihm ja auch trotzen. Gibt es doch etwas im
Menschen, das ich einmal bezeichnet habe
als die „Trotzmacht des Geistes“ gegenüber
Ängsten und Schwächen der Seele.“
Paradoxe Intention
So viel zu Viktor Frankls persönlichem Erleben, und von dort ist es nur ein kleiner
Sprung zu den klassischen logotherapeutischen Interventionen, die der Neurologe für
Angstpatienten entwickelte.
Da ist zum einen die „Paradoxe Intention“,
Jahrgang 67 | 997 | 2013
worunter das absichtliche Ausüben einer
neurotischen Verhaltensweise mit dem Ziel
ihrer Überwindung zu verstehen ist. Der
Therapeut intensiviert dabei das emotionale
Erleben des Patienten, um ihn zur Einsicht
in die Irrationalität seiner Reaktionen zu
bringen. „Das Instrument Humor kann dabei
eine große Rolle spielen“, sagte Brigitte Ettl
und gab ein Beispiel: „Der Klient soll sich
zum Beispiel ganz intensiv vorstellen, wie er
bei einem Vortrag „vom Scheitel bis zu den
Zehenspitzen“ errötet, und er soll sich dies
auch wünschen. Der aus dieser Technik resultierende Humor führt zur heilsamen Distanz
zur Erwartungshaltung. So kann das Symptom seinen Schrecken verlieren und mitunter
völlig verschwinden“, erklärte die erfahrene
Psychotherapeutin, die allerdings auch darauf
hinwies, dass die paradoxe Intention sukzessive zu Erfolgen führt und eine stabile
und zeitlich bewährte Klient-TherapeutBeziehung voraussetzt.
Scheu, Sorge, Furcht, Angst
Und nur ein Libellenschlag:
Mut der Verzweiflung
Eine kopernikanische Wende
Eine andere von Frankl entwickelte Technik, die „Einstellungsmodulation“, kommt
vor allem dann zum Einsatz, wenn es einen
großen schicksalshaften Bereich und wenig
Möglichkeiten, die Realität zu verändern
gibt. „Mit Hilfe der Trotzmacht des Geistes
kann und soll eine kopernikanische Wende
eingeleitet werden: Statt mit dem Schicksal
zu hadern soll versucht werden, die Herausforderung des Lebens anzunehmen“, so Ettl.
Dies wird etwa therapeutisch unterstützt
durch Imagination der Folgen der Angst oder
durch ihre Personifizierung. „Es kann oft hilfreich sein, sich von der Angst zu distanzieren, indem man ihr einen Namen gibt und
so mit ihr in Dialog treten kann“, erklärte die
Psychotherapeutin.
Hin zum Sinn
Dereflexion nennt sich ein weiteres logotherapeutisches Verfahren, das mehr Strategie als Methode ist. Ettl: „Es geht um eine
Umlenkung der Aufmerksamkeit – weg von
der Angst hin zu sinnhaften Aufgaben und
angstfreien Bereichen. Dereflexion reduziert
die so genannte Hyperreflexion – man hört
auf, nur um die Angst zu kreisen. Dem Patienten wird bewusst, dass er mehr ist als
Von Furcht umschlungen
Über den Schrecken lachen
Trotzmacht des Geistes
seine Angst, und diese wird ein Stückweit
beherrschbar.“
Der Wert
der Persönlichkeitsentwicklung
„Ein Stückweit beherrschbar“ – aus diesen
Worten wird wieder einmal klar, dass wir
alle, die wir auch im Alltag immer wieder die
verschiedensten Strategien anwenden, um
mit unseren Ängsten fertig zu werden, eben
nie mit ihnen fertig werden können. Es geht
also laut Frankl auch darum, den Sinn der
Angst zu erfassen, die Persönlichkeit weiterzuentwickeln und die Selbstführungskompetenz zu steigern. „Dabei sind die körperliche,
die psychische und die geistige Dimension zu
beachten“, erklärte Brigitte Ettl. „Der Körper
braucht Bewegung, Entspannung und auch
Berührung, um menschliche Nähe wahrnehmen zu können. Auf der psychischen
Ebene geht es um das Erkennen, Stärken und
Fördern von Selbstregulation, Selbstwirksamkeit und Beziehungskompetenz. Und auf
der geistigen Ebene erlauben uns Kreativität
und Humor, Sinn und Werte sowie Spiritualität Distanz von der Angst zu entwickeln.“
Der Mensch braucht Spannung
Um Viktor Frankl das letzte Wort zu geben,
sei er noch einmal aus dem erwähnten Buch
zitiert: „Der Mensch braucht Spannung, und
am meisten braucht er, am zuträglichsten ist
ihm jene Spannung, die sich etabliert im polaren Kraftfeld zwischen einem Menschen auf der
einen Seite und , auf der anderen Seite einem
Ziel, das er sich setzt, einer Aufgabe, die er sich
wählt, oder – um mit Karl Jaspers zu sprechen
– einer „Sache, die er zur seinen macht“. Und
glauben Sie mir, einem erfahrenen Neurologen,
wenn es etwas gibt, das dem Menschen über
Schwierigkeiten hinwegzuhelfen vermöchte,
dann ist es das Wissen um so etwas wie einen
Sinn, der sozusagen darauf wartet, dass man
ihn auch erfüllt.“
- gv -u
*) nach einem vom Viktor Frankl Zentrum
initiierten Vortrag von Dr. Brigitte Ettl,
gehalten am 13. Juni 2013.
**)Das mit 5-7-5-Silben streng komponierte
Haiku ist eine ursprünglich japanische
Gedichtform, die heute weltweit verbreitet
ist. Aus den sorgsam gewählten Worten
entstehen Momentaufnahmen, die sich im
Erleben des Lesers vervollständigen.
ARZT & PRAXIS
205
206
Wissenschaft
Dr. Margarete Moyses, Prim. Univ.-Doz. Dr. Ansgar Weltermann
Krankenhaus der Elisabethinen Linz GmbH
I. Interne Abteilung, Fadingerstraße 1, 4020 Linz
E-Mail: [email protected], [email protected]
Antikoagulation und Sturz
Vorhofflimmern ist die häufigste Indikation für eine orale Antikoagulation (OAK). Da Inzidenz und Prävalenz mit
dem Alter zunehmen, handelt es sich meist um ältere, polymorbide Patienten, bei denen eine Risikoabschätzung
zwischen Verhinderung eines thromboembolischen Ereignisses und dem Blutungsrisiko erfolgen muss. Eine besonders
vulnerable Patientengruppe sind ältere Patienten mit einer Sturzneigung, bei denen ein höheres Blutungsrisiko besteht. Im
Folgenden wird der Versuch unternommen, einen praxisrelevanten Zugang für eine individuelle Risikoeinschätzung von
sturzgefährdeten Patienten mit Indikation für eine Antikoagulation zu beschreiben.
Fallbericht
Eine 83-jährige Patientin erscheint in der
hausärztlichen Praxis zur jährlichen Gesundenuntersuchung. An Vorerkrankungen
liegen eine mittels Kalziumantagonisten
behandelte arterielle Hypertonie sowie eine
Osteoporose vor. Die Patientin berichtet über
eine seit einigen Monaten bestehende Gangunsicherheit und permanenten Schwankschwindel. Bei näherem Nachfragen lässt
sich eine erhöhte Sturzneigung erheben
(zweimaliges Sturzereignis im Vormonat
ohne Bewusstseinsverlust). Folgen in Form
behandlungspflichtiger Verletzungen werden
verneint. Die Patientin gibt außerdem an, in
letzter Zeit vermehrt auf fremde Hilfe angewiesen zu sein. Sie könne ihre Einkäufe nur
noch bedingt selbstständig erledigen. Da
sie alleine zu Hause lebt, nimmt sie seit
einigen Monaten „Essen auf Rädern“ und
zweimal pro Tag eine mobile Krankenpflege in Anspruch.
Die klinische Untersuchung zeigt einen arrhythmischen Pulsschlag, im EKG bestätigt
sich die Verdachtsdiagnose eines normofrequenten Vorhofflimmerns (Herzfrequenz
75/min.), welches vor einem Jahr noch nicht
bestanden hatte. Im Herzultraschall findet
sich eine Linksventrikelhypertrophie mit
diastolischer Ventrikelfunktionsstörung. Es
besteht eine normale linksventrikuläre systolische Auswurffraktion, strukturelle Herzklappenveränderungen liegen nicht vor. Ein
Langzeit-EKG zeigt keine relevanten bradybzw. tachykarden Episoden als Ursache für
den fast permanent bestehenden Schwindel,
ARZT & PRAXIS
eine orthostatisch bedingte Dysregulation
wird ausgeschlossen. Ein Mini-Mental-Test
(MMS) ergibt den Verdacht auf eine beginnende Demenz (22/30 Punkte), ein CCT
zeigt hierzu passend eine Leukenzephalopathie (ausgedehnte periventrikuläre, mikroangiopathische Marklagerläsionen) als Folge eines früher langjährig unbehandelten
Hypertonus. Nach weiterführender Diagnostik ist anzunehmen, dass die Sturzneigung der Patientin durch eine Kombination
von altersbedingter Sarkopenie und beginnender vaskulärer Demenz mit Schwankschwindel verursacht ist.
Bei dieser Patientin besteht aufgrund des
CHA2DS2-VASc-Scores von 5 Punkten
(Alter > 75 Jahre = 2 Punkte, Geschlecht
= 1 Punkt, Hypertonie = 1 Punkt, vaskuläre
Erkrankung [CT-gesicherte lakunäre Infarkte]
= 1 Punkt) eine klare Indikation zur oralen
Antikoagulation. Das Schlaganfallrisiko beträgt 6,7 % pro Jahr. Analog würde auch bei
Anwendung des CHA2DS2-Scores (2 Punkte)
eine Indikation zur Antikoagulation bestehen. Jedoch stellt sich angesichts der Komorbiditäten der Patientin und ihrer erhöhten Sturzneigung die Frage, ob die Vorteile
einer Antikoagulation durch das Risiko einer
schwerwiegenden Blutung wieder aufgehoben werden.
Was würden Sie der Patientin bezüglich einer
OAK-Therapie empfehlen?
Einleitung
In der Risikoabschätzung zur Indikationsstellung einer Dauerantikoagulation beim
älteren, sturzgefährdeten Patienten mit Vorhofflimmern sind folgende Faktoren zu berücksichtigen:
1)Lebenserwartung
2)Thromboembolierisiko (Schlaganfall und
periphere Embolie)
3)Risiko schwerer Blutungen (intra- und
extrakraniell)
4) Klinischer Netto-Benefit (Abwägung von
Thromboembolie- und Blutungsrisiko)
5)Einfluss des Sturzrisikos auf den klinischen Netto-Benefit
1) Schätzung der Lebenserwartung
Die durchschnittliche Lebenserwartung eines
Menschen hängt von verschiedenen Faktoren ab: Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Lebensumfeld (z. B. im Pflegeheim)
und genetische Prädisposition. Der Nutzen
einer Schlaganfallprävention mittels Langzeitantikoagulation steigt mit der Dauer
der Behandlung an. Dies bedeutet, dass
eine Antikoagulation bei Patienten mit
einer sehr begrenzten Lebenserwartung (z. B.
durch eine nicht kurativ zu behandelnde
Krebserkrankung) nur einen sehr geringen
klinischen Benefit bringt, weil das tatsächliche Risiko eines Schlaganfalls in einem
kurzen Zeitraum niedrig ist. Wenn es also
um die Indikationsstellung zur Dauerantikoagulation geht, ist die Abschätzung der
1-Jahres-Mortalität wichtig. Will man dagegen den langfristigen Benefit einer Antikoagulation bei einem Patienten mit hoher
Lebenserwartung abschätzen, so ist die Bestimmung der 5- oder 10-Jahres-Mortalität
hilfreich.
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der Prävention von ischämischen
Schlaganfällen bei Vorhofflimmern1
1
* Details siehe Fachkurzinformation
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PX 177/ 07.06.2013
Fachkurzinformation siehe Seite 219, 225
208
Wissenschaft
Die durchschnittliche Lebenserwartung bei
Patienten kann man mithilfe von verschiedenen Kalkulatoren berechnen, die auch die
Lebensumstände berücksichtigen, in denen
sich der Patient befindet. Beispiele für Kalkulatoren sind zum Beispiel Gagne-, Leeoder Schonberg-Index. Für Menschen, die in
einem Pflegeheim leben, gelten der „Porock
6 Month Minimum Data Set Mortality Risk
Index – Revised“ oder der „Flacker 1 Year
Long Stay Revised Index“. Es gibt auch Kalkulatoren, welche die durchschnittliche Lebenserwartung nach einem stationären Aufenthalt berechnen (Levine-Index, Walter-Index).
Eine Übersicht und Möglichkeit zur OnlineBerechnung der verschiedenen Kalkulatoren
ist auf folgender Website zu finden: http://
eprognosis.ucsf.edu/calculators.php.
Demenz und eingeschränkte Mobilität sind
zwei Faktoren, die in den verschiedenen
Kalkulatoren als prognostischer Faktor die
Lebenserwartung signifikant beeinflussen.
Zieht man den Gagne-Index für unsere oben
geschilderte Patientin heran, ergibt sich eine
1-Jahres-Mortalität von 15 %. Läge keine
Demenz vor, so wäre die 1-Jahres-Mortalität
um die Hälfte niedriger. Die 5-Jahres-Mortalität nach dem Lee-Schonberg-Score für die
oben geschilderte Patientin liegt bei 43 %.
2) Erhebung des Schlaganfallrisikos
Das Thromboembolie-/Schlaganfallrisiko bei
nicht-valvulärem Vorhofflimmern kann in
der Praxis mittels des CHADS2- oder des
CHA2DS2-VASc-Scores bestimmt werden. Von
den im Score verwendeten Risikofaktoren gehen Alter > 75 Jahre und stattgehabte TIA/Insult mit jeweils 2 Punkten in die Berechnung
ein, die anderen mit je einem Punkt. Anhand
der Summe der individuellen Risikofaktoren
wird die Rate an Thromboembolien pro Jahr
errechnet. Der neuere CHA2DS2-VASc-Score
erlaubt dabei eine bessere Einschätzung,
wenn ein niedriges Risikoprofil vorliegt. Es
gibt zahlreiche Online-Kalkulatoren zur Risikobestimmung, z. B. http://www.preventaf-strokecrisis.org/calculator/.
Im Patientengespräch ist es wichtig zu betonen, dass das Schlaganfallrisiko nach Diagnosestellung des Vorhofflimmerns über die
Dauer nur wenig abnimmt. Aus einer kürzlich publizierten Arbeit ergibt sich für unsere
Patientin anhand des CHA2DS2-Scores folgendes Thromboembolierisiko, wenn keine
Antikoagulation durchgeführt wird: 6,9 %
im ersten Jahr nach Diagnose des Vorhofflimmerns versus 5,7 % pro Jahr über einen
Beobachtungszeitraum von 5 Jahren nach
Diagnosestellung des Vorhofflimmerns (Ole-
ARZT & PRAXIS
sen JB et al.: Validation of risk stratification
schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation:
nationwide cohort study; BMJ 2011; 342;
d124). Da eine Antikoagulation das Schlaganfallrisiko um etwa 65 % zu senken vermag, beträgt das kumulative Schlaganfallrisiko der Patientin nach 5 Jahren 28,5 %
ohne und 10 % mit oraler Antikoagulation.
3) Erhebung des Blutungsrisikos
Der Vorteil einer Antikoagulation ist den
potentiellen Therapierisiken – insbesondere
der erhöhten Blutungsneigung – gegenüberzustellen. Risikofaktoren für Blutungen sind
ein oberer Grenzwert des INR-Zielbereiches
über 3, eine abnehmende Qualität der INREinstellung (Zeit im therapeutischen Bereich), Patienten-spezifische Risikofaktoren,
Begleitmedikation und die ersten Therapiemonate. Die absoluten Inzidenzen für
eine schwere Blutung in den verschiedenen
Studien schwanken beträchtlich, da die Patientencharakteristika verschieden waren
(1,2–7,4 %). In jenen Studien, in denen die
neuen Antikoagulantien Dabigatran sowie
Rivaroxaban bzw. Apixaban mit Warfarin
verglichen wurden (RE-LY sowie ROCKET-AF
bzw. ARISTOTLE-Studie) betrug das Risiko einer schweren Blutung unter Vitamin-K-Antagonisten pro Jahr 3,7 %, 3,4 % und 3,1 %.
(Corey S et al.: Meta-Analysis of Efficacy and
Safety of New Oral Anticoagulants Versus
Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation;
Am J Cardiol 2012; 110: 453–460). Das Risiko einer intrakraniellen Blutung bei Therapie
mit Vitamin-K-Antagonisten lag zwischen
0,7 und 0,8 % pro Jahr.
Das tatsächliche Blutungsrisiko ist jedoch
individuell sehr verschieden. Um dieses für
den einzelnen Patienten besser vorhersagen
zu können, wurden entsprechende Kalkulatoren wie der HAS-BLED-Score entwickelt.
Der prädiktive Wert dieses Scores wurde in
verschiedenen Patientengruppen getestet
und hat sich für die klinische Praxis bewährt
(Pisters R et al.: A novel user-friendly score
[HAS-BLED] to assess 1-year risk of major
bleeding in patients with atrial fibrillation:
the Euro Heart Survey; Chest 2010; 138:
1093–1100). Folgende Faktoren gehen in den
Score ein: unkontrollierte arterielle Hypertonie
(RR > 160 mmHg), Kreatinin > 2,3 mg/dl, abnorme Leberfunktion (chronische Lebererkrankung, Bilirubin oder Transaminasen > 2 x bzw.
> 3 x der oberen Normwerte), Schlaganfall,
positive Blutungsanamnese, suboptimale INREinstellung (Zeit im therapeutischen INR Bereich < 60 %, Alter ≥ 65 Jahre, NSAR- oder
Thrombozytenfunktionshemmertherapie, regelmäßiger Alkoholkonsum). Auch für den
HAS-BLED-Score gibt es Online-Kalkulatoren (z. B. http://www.qxmd.com/calculateonline/cardiology/has-bled-score-bleedingin-atrial-fibrillation). Ab einem Score von 3
liegt ein hohes Blutungsrisiko vor (3,7 % pro
Jahr), bei 4 Punkten beträgt das Blutungsrisiko bereits 8,7 % pro Jahr. Für unsere
eingangs beschriebene Patientin ergibt sich
anhand des HAS-BLED-Scores ein intermediäres Risiko (1 Punkt: Alter): Das 1-JahresRisiko einer schweren Blutung beträgt 1,0–
1,5 % unter der Annahme, dass die INR-Einstellung gut gelingt.
4) Klinischer Netto-Benefit
Eine kürzlich publizierte Studie (Swedish
Atrial Fibrillation Cohort Study) hat erstmals den klinischen Netto-Benefit einer
Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern untersucht und dabei CHA2DS2VASc- bzw. HAS-BLED-Score zur Risikoevaluierung herangezogen (Friberg L et
al.: Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from
the Swedish atrial fibrillation cohort study;
Circulation 2012; 125: 2298–2307). In diese
Studie wurden Registerdaten von 182.678
Patienten mit Vorhofflimmern inkludiert.
Der Benefit wurde wie folgt berechnet:
klinischer Netto-Benefit = (Thromboembolierisiko ohne Antikoagulation – Thromboembolierisiko unter VKA) – 1,5 x (Intrazerebrale Blutung unter VKA – Intrazerebrale
Blutung ohne Antikoagulation). Der Faktor
„1,5“ wurde verwendet, da der klinische
Outcome von intrazerebralen Blutungen
desaströser ist als jener von ischämischen
Schlaganfällen. Anhand einer Kreuztabelle
kann man für Patienten anhand des individuellen CHA2DS2-VASc-Scores und HASBLED-Scores den klinischen Nutzen/Schaden
ablesen (siehe Tabelle).
Der klinische Nutzen war am größten
für Patienten mit einem CHA 2DS2-VAScScore von 6 und einem HAS-BLED-Score
von 4: In dieser Gruppe war der Benefit
6,3 % pro Jahr. Der Tabelle kann man entnehmen, dass kein Benefit für Patienten
mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 0 gegeben ist: Insgesamt ergibt sich ein Wert
von –0,6 %, d. h. es treten mehr klinisch
relevante intrazerebrale Blutungen auf als
thromboembolische Ereignisse verhindert
werden (intrazerebrale Blutungen werden
mit dem Faktor 1,5 gewichtet). Für Patienten ab einem CHA2DS2-VASc-Score von
2 ist in den meisten Kombinationen unabJahrgang 67 | 997 | 2013
Wissenschaft
Tab.:
Klinischer Netto-Benefit = verhinderte embolische Schlaganfälle mit Warfarin minus Zunahme an intrazerebralen
Blutungen. Angabe in jährlicher Ereignisrate auf 100 Patienten.
CHA2DS2-VASc-Score
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Gesamt
1
–0,6
0,2
1,2
2,2
1,0
3,2
3,4
–
–
–
2
–1,7
0,6
1,4
1,5
1,5
2,7
3,9
4,5
–
–
3
–*
2,3
2,1
1,4
2,0
3,0
2,8
3,7
4,7
–
1,3
1,9
2,6
HAS-BLED-Score
4
5
–
–
–
–
–
–
–0,7
–
1,2
–
3,3
3,0
6,3
3,4
5,8
–0,9
1,6
–
–
–
4,0
1,3
6
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
5,6
Gesamt
–0,6
0,0
1,1
1,4
1,6
2,9
4,2
4,5
9,7
11,5
1,9
*(–) Es wurden keine Werte angeben, wenn die Fallzahl weniger als 100 betrug.
hängig vom HAS-BLED-Score ein Benefit
gegeben.
Für unsere Patientin (CHA2DS2-VASc-Score
= 5 und HAS-BLED-Score = 1) ergibt sich
ein klinischer Netto-Benefit von 3,2 %
pro Jahr.
5) Einfluss des Sturzrisikos auf den klinischen Netto-Benefit
Die Auswirkungen eines höheren Lebensalters und einer Sturzneigung bei Patienten
mit VKA-Therapie waren Gegenstand mehrerer Studien.
Eine sogenannte Markov-Analyse ergab,
dass das Fallrisiko keinen wesentlichen Einfluss auf die intrazerebrale Blutungsrate
hat (Man-Son-Sing M et al.: Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with
atrial fibrillation who are at risk for falls;
Arch Intern Med 1999; 159: 677–685). Das
Risiko, ein Subduralhämatom zu entwickeln,
ist bei VKA-Therapie um das 1,4-Fache höher
als ohne Antikoagulation. Es wurde analysiert, dass man 295 x pro Jahr stürzen muss,
bevor der Benefit eines VKA durch das Auftreten eines Subduralhämatoms nicht mehr
gegeben ist. Dieses Ergebnis wird bestätigt
durch eine gepoolte Analyse von 6 prospektiven Studien, in der nur einer von 2.590 Stürzen zu einer intrakraniellen Blutung führt.
In einer großen Kohortenstudie an über
13.000 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern wurde das Risiko intrazerebraler und schwerer extrakranieller Blutungen
untersucht. Insgesamt wurden 170 schwere
Blutungen während 15.300 Patientenjahren unter VKA-Therapie beobachtet und
Jahrgang 67 | 997 | 2013
162 schwere Blutungen während 15.530
Patientenjahren ohne Antikoagulation. Das
Risiko für intrazerebrale Blutungen mit
Antikoagulation war bis zum 80. Lebensjahr konstant hoch und um das 2–3-Fache
höher als ohne VKA-Therapie (ohne VKA:
0,07–0,13 % pro Jahr; mit VKA: 0,34–
0,4 % pro Jahr). Patienten über 80 Jahre haben ein deutlich höheres Risiko einer intrazerebralen Blutung als jüngere
Patienten (ohne VKA 0,69 % pro Jahr;
mit VKA: 0,76 % pro Jahr). Der fehlende
Unterschied in der Rate intrazerebraler
Blutungen bei Patienten im Alter über 80
Jahren lässt sich dadurch erklären, dass die
Ergebnisse nicht aus einer randomisierten
Studie stammen, und daher Patienten mit
Risikofaktoren für eine Blutung (St. p.
gastrointestinaler Blutung, Sturzneigung)
weniger oft eine VKA-Therapie zugemutet
wurde.
Eine kürzlich publizierte Studie untersuchte
das Risiko einer schweren Blutung innerhalb
von 12 Monaten bei 515 konsekutiven Patienten, die auf eine orale Antikoagulation
eingestellt wurden (Donzé J et al.: Risk of
falls and major bleeds in patients on oral
anticoagulation therapy; Am J Med 2012;
125: 773–778). Die Inzidenz einer schweren
Blutung betrug 7,5 auf 100 Patientenjahre.
Die Inzidenz schwerer Blutungen war nicht
höher in den 308 Patienten mit einer Fallneigung (59,8 %) als in Patienten ohne Fallneigung: 8,0 versus 6,8 pro 100 Patientenjahre,
p = 0,64). Das Ergebnis blieb auch in der
multivariaten Analyse bestehen (Hazard Ratio 1,1; 95 % Konfidenzintervall 0,5–2,2).
Nur 3 schwere Blutungen waren durch einen
Sturz bedingt (Inzidenzrate: 0,6 pro 100 Patientenjahre).
In der weiter oben erwähnten Studie zur Berechnung des klinischen Netto-Benefits wurde eine multivariate Analyse durchgeführt,
in der auch die Risikofaktoren Demenz und
Fallneigung inkludiert wurden. Für unsere
Patientin berechnet sich auch in der adjustierten Analyse ein Vorteil: Hazard ratio 0,37
(95 % Konfidenzintervall 0,22–0,61 %). Auch
wenn klinisch wichtige Ereignisse in die Nutzenbewertung nicht eingehen (schwere extrakranielle Blutungen, periphere arterielle
Thromboembolien), kann man für unsere Patientin schlussfolgern, dass die Sturzneigung
keinen Grund gegen eine Antikoagulation
darstellt.
Zusammenfassung
Bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern ist das Vorliegen einer
Sturzneigung kein Grund, auf eine Antikoagulation zu verzichten. Dies gilt insbesondere bei Patienten mit höherem
CHA2DS2-VASc-Score, wo der Benefit unabhängig vom Blutungsrisiko klar gegeben ist. Sturzpräventive Maßnahmen sind
sinnvoll, um extrakranielle Sturzfolgen zu
minimieren (einer von 10 Stürzen ist mit
einer schweren Komplikation wie Fraktur
vergesellschaftet). Die endgültige Therapieentscheidung berücksichtigt natürlich
weitere Faktoren wie Patientenwunsch, potentielle Medikamenteninteraktionen und
Compliance des Patienten. u
ARZT & PRAXIS
209
210
Wissenschaft
Dr. Stefan Trobos
Facharzt für Orthopädie und orthopädische Chirurgie
Innsbruckerstraße 4 a, 6130 Schwaz
Belegarzt Sanatorium Kettenbrücke, 6020 Innsbruck
E-Mail: [email protected]
Fußschmerzen
aus orthopädischer Sicht
In der orthopädischen Praxis stellen Diagnose und Behandlung von Fußproblemen
einen täglichen Schwerpunkt dar.
S
chon bei unseren Kindern treten belastungsabhängige Fußschmerzen wegen unbehandelter Fehlstellungen wie
z. B. einem Knick-Senk-Fuß auf. Durch das
Nach-innen-Treten des Fußes kommt es
dabei häufig zu Fehlbelastungen im Rückfußbereich, was oft zu einer Entzündung an
der Wachstumsfuge der Ferse führt. Nach
Diagnosestellung durch klinische Untersuchung bzw. Bildgebung mit Sonographie
und Röntgen lässt sich dieses Beschwerdebild durch Einlagen mit guter Fersenführung
und Unterstützung des Längsgewölbes recht
einfach behandeln. Ist die Einlage zusätzlich dynamisch aufgebaut, wird gleichzeitig durch ein sensomotorisches Training die
Fußmuskulatur aktiviert, wodurch sich der
Knick-Senk-Fuß sogar in eine normale Fußform auswachsen kann.
Im Erwachsenenalter treten Schmerzen sowohl im Vor- als auch im Rückfußbereich
auf.
Hallux valgus
Der Hallux valgus gehört neben dem Spreizfuß zu den häufigsten und bedeutsamsten
Zehenfehlstellungen beim Menschen. Frauen
sind deutlich häufiger betroffen als Männer.
Eine genetische Ursache im Sinn der Vererbung ist nachgewiesen, enges Schuhwerk
und ein Ungleichgewicht der Muskelzüge
werden als mögliche Ursachen diskutiert.
Die Großzehe weicht im Grundgelenk nach
außen ab. Oft macht diese Zehenfehlstellung
an der Großzehe keine Beschwerden und
ist somit auch nicht operativ behandlungsbedürftig (beginnender Hallux valgus siehe
Abb. 1). In dieser Phase der Hallux-valgusFehlstellung helfen oft physiotherapeutische
Übungen wie Zehenspreizen mit einer Aktivierung des Musculus abductor hallucis brevis (siehe Abb. 2). Durch dieses Übungsprogramm gelingt es oft, das Fortschreiten der
Hallux-valgus-Fehlstellung zu verlangsamen
oder sogar zu verhindern.
Abb. 2:
Abb. 1:
Beginnender Hallux valgus
ARZT & PRAXIS
Aktivierung des
M. abductor hallucis brevis
Ist die Fehlstellung an der Großzehe zu fortgeschritten (schwere Hallux-valgus-Deformität siehe Abb. 3) – kann also der kurze
Großzehenabduktor nicht mehr aktiviert
werden – so ist der Schmerz als Indikator für
das weitere operative Vorgehen zu sehen.
Durch die Hallux-valgus-Fehlstellung mit
Ausbildung eines medialen Zehenballens
treten oft Schuhdruckprobleme auf. Diese
resultieren aus einer Schleimbeutelentzündung, oft kombiniert mit einem Druckschmerz am subkutan verlaufenden Nervus
cutaneus hallucis. Durch das Abweichen der
Großzehe nach lateral verdrängt diese die
2. Zehe, welche sich zur Hammerzehe aufstellt und eine Metatarsalgie am 2. Strahl
verursacht. Je nach Schweregrad des Hallux
valgus ist ein passendes operatives Vorgehen zu wählen – ein konservatives Vorgehen kann diese Fehlstellung am Großzehengrundgelenk nicht lösen.
Hallux-valgus- und Intermetatarsalwinkel
(siehe Abb. 4) – beide im Röntgen in der ap.Aufnahme im Stehen gemessen – bestimmen
die Operationsmethode. Bei einer normalen
Fußform mit regelrechter Stellung der Großzehe betragen der Hallux-valgus-Winkel
Abb. 3:
Schwere Hallux-valgusDeformität präoperativ
Jahrgang 67 | 997 | 2013
Wissenschaft
25°
11°
Abb. 4:
Hallux-valgus-Winkel 25°,
Intermetatarsalwinkel 11°
– Röntgen ap.
8–11° und der Intermetatarsalwinkel 6–10°.
Betragen der Hallux-valgus-Winkel mehr
als 40° und der Intermetatarsalwinkel mehr
als 20°, so ist eine basisnahe Umstellung am
1. Zehenstrahl zu wählen. Bestehen ein geringerer Hallux-valgus- und Intermetatarsalwinkel, so ist eine distale Umstellung
am 1. Zehenstrahl in Erwägung zu ziehen.
Es obliegt dem erfahrenen Operateur, die
richtige Operationsmethode nach Art der
Fehlstellung mit möglicher Beeinträchtigung der restlichen vier Zehen zu wählen.
Verschiedenste Operationsmethoden – auch
minimalinvasiv – stehen zur Verfügung und
werden je nach Schweregrad der Fehlstellung eingesetzt. Nach der Operation ist
meist eine Ruhigstellung durch eine Fußorthese mit steifer Sohle (Hallux-valgusSchuh) für 4–6 Wochen notwendig. Physiotherapie mit passiver Gelenksmobilisierung
und Lymphdrainage erweitern das therapeutische Management.
Nach erfolgter Korrektur und postoperativer
Abheilung ist eine Einlagenversorgung unumgänglich.
Tipp für die Praxis: Je fortgeschrittener die
Fehlstellung, umso komplizierter ist das operative Management.
Hammerzehe – Hühnerauge
Oft ist eine Hammerzehe oder ein Hühnerauge mit einem Spreizfuß oder einer Halluxvalgus-Fehlstellung kombiniert. Somit gehört
auch die Hammerzehe zu den häufigsten
Fehlstellungen im Vorfußbereich. Die HamJahrgang 67 | 997 | 2013
merzehe entsteht als Folge eines Spreizfußes
und einer Hallux-valgus-Fehlstellung an der
Großzehe. Es kommt zu einer vermehrten
Krümmung der 2.–5. Zehe mit Verkürzung
der M.-extensor-digitorum-longus-Sehne. Bei
länger bestehenden Hammerzehen kommt
es oft zu Luxationen im Zehengrundgelenk
nach dorsal. Der daraus resultierende Druck
auf das Metatarsalköpfchen begünstigt die
Entwicklung einer Metatarsalgie. Oft bildet
sich am Scheitel der Zehenkrümmung ein
Hühnerauge, welches massive Schmerzen
verursacht. Je nach Schweregrad der Fehlstellung ist eine konservative oder operative
Behandlung einzuschlagen.
Das Hauptziel der konservativen Behandlung
liegt in einer Dehnung der ZehenextensorSehnen, um eine Zehenluxation nach dorsal
zu verhindern. Zudem sollte der Spreizfuß
durch eine Vorfußentlastungseinlage behandelt und ein Schuhwerk ohne Druckausübung
auf die Hammerzehe verwendet werden.
Sollte ein konservatives Vorgehen keine Linderung der Beschwerden bringen, ist eine
operative Sanierung notwendig. In diesem
Fall wird meistens die gekrümmte Hammerzehe gerade gestellt, indem das proximale
Zehenzwischengelenk entweder eingekürzt
oder eingekürzt und versteift wird. In beiden Fällen wird die Krümmung der Zehe
korrigiert. Sollte die Zehe im Grundgelenk
zusätzlich nach dorsal luxiert sein, wird oft
eine Sehnenverlängerung der M.-extensordigitorum-longus-Sehne sowie ein Kapselrelease am entsprechenden Zehengrundgelenk notwendig.
Morton-Neurinom - Metatarsalgie
Das Morton-Neurinom stellt eine Verdickung
des Nervenganglions im interdigitalen Raum
dar, welches plantar der Interdigitalfaszie
liegt. Hauptsächlich sind die Interdigitalräume 2/3 und 3/4 betroffen. Die Patienten klagen über stechende plantare Vorfußschmerzen, die unter Kompression im
Schuhwerk auftreten.
Besonders in engen Schuhen wie Rad- oder
Skischuhen können die Schmerzen so unerträglich werden, dass nur ein Verzicht auf
das Anziehen des Schuhes eine Schmerzerträglichkeit bringt. Klimabedingt sind bei
uns Schuhe notwendig, weshalb auch
eine ärztliche bzw. orthopädische Behandlung nach Diagnosesicherung angezeigt
ist. In der klinischen Untersuchung zeigt
sich ein Vorfußkompressionsschmerz mit
häufiger Ausstrahlung in die betroffenen
Zehen 2/3 oder 3/4, weiters sind ein In-
Abb. 5:
Morton-Neurinom – MRT
T1-gewichtet, Kontrast
fettgesättigt
Abb. 6:
Morton-Neurinom – MRT
T1-gewichtet, nativ
termetatarsalverschiebeschmerz sowie ein
Druckschmerz im Intermetatarsalraum von
plantar etwas proximal der Metatarsalköpfchen zu finden.
Das Morton-Neurinom kann bildgebend
nur in der MRT-Untersuchung zu ca. 90 %
nachgewiesen werden (hyperintens in der
fettgesättigten T1-Gewichtung siehe Abb. 5,
hypointens in der nativen T1-Gewichtung
siehe Abb. 6). Manche Neurinome sind in
der fettunterdrückten T2-Aufnahme hyperintens und in der normalen T2-Gewichtung
isointens (75 % der Fälle) – rund ein Drittel
der Neurinome nehmen Kontrastmittel auf.
Die Diagnose ist eine Zusammenschau von
Klinik und Bildgebung – bestätigt sich das
Morton-Neurinom, so hilft in der Regel bei
anhaltenden Schmerzen oft nur eine operative Sanierung mit dessen Exzision.
Differentialdiagnostisch ist eine Metatarsalgie abzuklären oder auszuschließen. Die
Metatarsalgie entsteht durch ein abgesenktes
Quergewölbe mit vermehrter Belastung der
Metatarsalköpfchen 2, 3 und 4. Die Patienten
klagen über stechende Vorfußschmerzen an
der Fußsohle, die sowohl mit als auch ohne
Schuhwerk auftreten. In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein Druckschmerz direkt
ARZT & PRAXIS
211
212
Wissenschaft
Abb. 7:
Korrektes Alignment der
Mittelfußknochen –
Röntgen ap.
am Metatarsalköpfchen plantar bei fehlendem Intermetatarsalverschiebeschmerz. Bei
Vorfußkompression treten auch bei der Metatarsalgie Schmerzen auf.
In der Bildgebung zeigt sich im Fußröntgen
im Stehen in zwei Ebenen in der ap.-Aufnahme eine Spreizfußstellung, wobei die Metatarsalköpfchen im Röntgen oft harmonisch
auf einer Bogenlinie liegen. Man spricht von
einem sogenannten normalen Alignment der
Mittelfußknochen (siehe Abb. 7). Zeigt sich
im Röntgen ein Malalignment mit Überlänge eines Mittelfußknochens, so erklärt
dies die vermehrte Belastung am betroffenen Mittelfußköpfchen mit deutlicher
Schmerzverstärkung plantar. In diesem Fall
reicht eine konservative Behandlung mittels
Vorfußentlastungseinlage oft nicht aus und
ein operatives Verfahren mit Einkürzung des
zu langen Mittelfußknochens ist anzustreben. Das operative Ziel ist, den zu langen
Mittelfußknochen auf die entsprechenden
restlichen Mittelfußknochen in ein anatomisches Alignment einzukürzen und somit
die Belastung vom betroffenen zu langen
Metatarsalköpfchen zu nehmen.
Durch die Operation wird das Malalignment
zwar korrigiert, der Spreizfuß besteht jedoch
unverändert. Aus diesem Grund ist nach
einem solchen operativen Eingriff eine Einlagenversorgung zur Behandlung des Spreizfußes notwendig.
Das Knochenmarksödem
Oft kommen Patienten mit Schwellungen
im Vorfußbereich in die Praxis und klagen
über belastungsabhängige Schmerzen, welche schleichend ohne Trauma auftreten und
sich über einen Zeitraum von 2–3 Wochen
nicht bessern. In der klinischen Untersuchung
zeigt sich eine Schwellung am Fußrücken mit
Vorfußkompressionsschmerz ohne Hinweis
auf eine inflammatorische Genese.
ARZT & PRAXIS
Abb. 8:
Ermüdungsbruch MT II –
Röntgen ap.
das Knochenmarksödem kommt es zu einer
Minderperfusion des Knorpels am Mittelfußköpfchen und in weiterer Folge bei fehlender
Behandlung zur Destruktion des Gelenkes.
Die Therapie der Wahl stellt die frühzeitige
Entlastung des Mittelfußknochens dar, dies
gelingt meist durch ein operatives Vorgehen mit Anbohren des betroffenen Areals,
wodurch die Minderperfusion des Knorpels
behoben wird. Postoperativ ist eine Entlastung des Vorfußes für 4–6 Wochen durch
das Verwenden von Stützkrücken und einer
Einlagenversorgung mit steifer Sohle zu
empfehlen. Ist zum Zeitpunkt der Diagnosestellung das Zehengrundgelenk bereits
destruiert, kann nur ein operatives Vorgehen
mit Abtragen der überstehenden Knochenfragmente (Cheilektomie) zu einer Besserung, jedoch keinesfalls zur Behebung der
Beschwerdesymptomatik führen. Zusätzlich
ist eine Vorfußentlastungseinlage besonders
im Bereich des Köpfchens des betroffenen
Knochens als konservative Entlastungsmaßnahme auf Dauer zu empfehlen.
Fersenschmerzen
Abb. 9:
Ermüdungsbruch MT II mit
Weichteilbeteiligung – MRT
Die Röntgendiagnostik ist im Anfangsstadium unauffällig. Eine MRT-Untersuchung
zeigt ein Knochenmarksödem am betroffenen Mittelfußknochen mit Weichteilschwellung im Sinn einer Stressreaktion durch Belastung (siehe Abb. 9). Im fortgeschrittenen
Stadium kann man in der MRT-Untersuchung
einen Haarriss an der Kortikalis feststellen,
welcher im Röntgen oft noch nicht sichtbar
ist, und man spricht von einem sogenannten
Ermüdungsbruch (Röntgen ap.-Aufnahme
siehe Abb. 8). Durch eine bettende Einlage
mit steifer Carbonsohle kann eine ausreichende Ruhigstellung erzielt werden. Nach
6–8 Wochen kann die Carbonsohle wieder
entfernt werden und eine zunehmende Belastung wird möglich.
Ein Knochenmarksödem kann auch ein Mittelfußköpfchen – meistens des 2. Strahls – betreffen. Man spricht vom Anfangsstadium der
aseptischen Knochennekrose oder vom Morbus
Köhler. Schmerzen im betroffenen Knochen mit
Bewegungseinschränkung im angrenzenden
Zehengrundgelenk prägen die Klinik. Durch
Im Erwachsenenalter führt oft ein Fersensporn zu Schmerzen im Rückfußbereich.
Es handelt sich hierbei um eine knöcherne
Ausziehung plantar am Fersenbein – und
zwar am Ursprungsgebiet der Plantarfaszie.
Die Ursache liegt meistens in einer Fehlbelastung des Fußes. Durch rezidivierende
Entzündungen entsteht dann ein Knochensporn. Die Diagnosestellung erfolgt in der
klinischen Untersuchung, Röntgen (siehe
Abb. 10) und Sonographie. Manchmal kann
damit zusätzlich eine Reizung der Plantarfaszie festgestellt werden.
Eine Einlagenversorgung mit Vertiefung im
Bereich des Fersensporns und daraus resultierender Entlastung kann die Beschwerden
oft lindern.
Reicht die Einlagenversorgung alleine nicht
zur Schmerzlinderung aus, stehen weitere
Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Die

Abb. 10: Fersensporn plantar –
Röntgen seitl.
Jahrgang 67 | 997 | 2013
Wissenschaft
Kortison-Infiltration im Bereich des Fersenspornes bringt kurzzeitig immer eine
Linderung, manchmal jedoch treten nach
6–8 Wochen die Beschwerden in zunehmendem Ausmaß wieder auf, und es wird
eine weitere Behandlung notwendig.
Durch die Stoßwellenbehandlung werden
die Schmerzrezeptoren im Bereich des Fersenspornes degeneriert. Es bildet sich eine
Narbenplatte, und man erzielt dadurch meist
Schmerzfreiheit. Sollten all diese Therapiemaßnahmen nicht greifen, kann zusätzlich
eine Röntgenbestrahlung angeboten werden.
Als letzter Schritt stehen operative Maßnahmen mit Abmeißeln des Fersenspornes zur
Verfügung, wobei dies mit größter Sorgfalt
durchzuführen ist, um die Plantarfaszie und
damit die Aufspannung des Längsgewölbes
nicht zu verletzen.
Eine weitere häufige Schwachstelle an der
Ferse stellt die Achillessehne dar. Schmerzen
an der Achillessehne treten oft im Erwach-
PÄDIATRIE
senenalter meist durch Über- oder Fehlbelastung auf. Eine Fehlstellung des Rückfußes in
Valgus- oder Varusfehlstellung begünstigt die
Entstehung einer Achillodynie, die mit einer
entzündlichen Verdickung der Sehnenscheide
einhergeht. Meist zeigt sich in der klinischen
Untersuchung eine druckschmerzhafte Verdickung im mittleren Sehnenanteil. Bildgebend
ist in der Sonographie eine Flüssigkeitseinlagerung in der Sehnenscheide bei intakter
Sehne zu erkennen. Differentialdiagnostisch
ist eine Partialruptur der Sehne – meist eine
Längsruptur – auszuschließen (Strukturverletzung in Sonographie und MRT).
Eine Entzündung an der Achillessehne ist
durch Einlagenversorgung mit Fersenführung, Dehnungsübungen für die Wadenmuskulatur, um den Spannungszustand der
Sehne herabzusetzen, sowie durch lokale
Anwendungen mit Kälte, Speisetopfen oder
Ultraschall zu behandeln.
Eine Partialruptur ist oft durch Ruhigstellung und Entlastung zur Abheilung zu
Update Refresher
7. – 9. November 2013
24 DFP-Punkte
KARDIOLOGIE
Update Refresher
8. – 9. November 2013
16 DFP-Punkte
DIAGNOSTIK
Update Refresher
26. – 27. November 2013
16 DFP-Punkte
GYNÄKOLOGIE
Update Refresher
28. – 30. November 2013
24 DFP-Punkte
Veranstaltungsort
Aula der Wissenschaften Wien
Information / Anmeldung
Tel.: 02252 263 263 10
Fax: 02252 263 263 40
[email protected] | www.fomf.at
213
bringen. Gelingt dies durch konservative
Maßnahmen nicht, ist ein operatives Vorgehen notwendig. Je nach Schweregrad
der Strukturveränderung an der Sehne ist
das operative Vorgehen zu wählen. Dies
reicht von der Sehnenscheidenspaltung
mit partieller Synovektomie bis hin zur
Sehnenflechtplastik.
Nach der Operation ist eine Ruhigstellung
für 6 Wochen notwendig, eine funktionelle
Frühbehandlung mit Aktivierung des sensomotorischen Systems zur Stabilisierung des
Bewegungsapparates sollte begleitend 2–3
Wochen nach der Operation für etwa 5–
6 Wochen durchgeführt werden. u
Fazit für die Praxis
Eine exakte klinische und apparategestützte Diagnostik ist für die gezielte
konservative wie operative Behandlung unerlässlich.
ALLGEMEIN
MEDIZIN
Update Refresher
6. – 9. November 2013
32 DFP-Punkte
INNERE
MEDIZIN
Update Refresher
26. – 30. November 2013
40 DFP-Punkte
214
Wissenschaft
Klinische Abteilung für Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie
Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Wien, Allgemeines Krankenhaus Wien
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
Moderne Notfallkontrazeption
Mitte der 60-er Jahre wurde die sogenannte "Östrogenmethode" nach Hospels
eingeführt, die jedoch aufgrund häufiger unerwünschter Wirkungen wie Blutungen bzw. Übelkeit und Erbrechen inzwischen wieder verlassen wurde.
D
anach war in Österreich die sogenannte "Östrogen-Gestagen-Methode" nach Yuzpe in Anwendung. Dabei
wurde ein Kombinationspräparat – bestehend aus Ethinylestradiol und Levonorgestrel – eingesetzt. In Ermangelung eines registrierten Präparates wurde hierzu
ein Ovulationshemmer (z. B. Neogynon®)
verwendet. Die Yuzpe-Methode führte zu
einer Störung der physiologischen Vorgänge rund um die Implantation, bei Einnahme vor der Ovulation konnte es zu einer
Verschiebung des Eisprunges und damit zu
einer Verlängerung des Zyklus kommen.
Die häufigsten unerwünschten Wirkungen
betrafen Übelkeit (54 %) und Erbrechen
(16 %). Schwere unerwünschte Nebenwirkungen wie Thromboembolien wurden nicht
berichtet. Die bei der oralen Kontrazeption
üblichen Kontraindikationen können nicht
auf diese kurzfristige Hormongabe übertragen werden. Die Versagerquote des YuzpeRegimes variierte zwischen 0,2 und 7,4 %.
Entscheidend für die Wirksamkeit war der
Abstand zwischen ungeschütztem Verkehr
und der Einnahme des Östrogen-GestagenPräparates.
Nach Abwägung der zeitlichen und örtlichen
Situation konnte durch Apotheker die „Pille
Tab. 1:
danach“ auch ohne Rezept gemäß § 4 Abs.
5 Rezeptpflichtgesetz (»Notfallparagraph«)
abgegeben werden.
Seit Oktober 2001 stehen in Österreich
neue, registrierte Präparate für die postkoitale Kontrazeption zur Verfügung. Es
handelt sich um reine Gestagen-Präparate
mit dem Wirkstoff Levonorgestrel – Vikela®
bzw. Postinor®.
Mit Bescheid des Bundesamtes für Sicherheit im Gesundheitswesen wurde die „Pille danach“ Vikela® per 17. Dezember 2009
rezeptfrei gestellt. Sie ist seither als OTC
(„over the counter“)-Medikament erhältlich.
Mittlerweile ist auch Postinor® rezeptfrei
in der Apotheke erhältlich. Entsprechend
dem Beipackzettel wirkt dieses Notfallverhütungsmittel, das eine Tablette mit dem
Wirkstoff Levonorgestrel (in einer Dosierung
von 1,5 mg) enthält, bis zu drei Tage nach
ungeschütztem Geschlechtsverkehr, wobei
die Effektivität allerdings innerhalb dieses
Zeitraumes abnimmt.
Levonorgestrel ist ein schon seit Jahrzehnten, z. B. in einer Pille, verwendetes Gestagen, dessen Risiko- bzw. Nebenwirkungspotential äußerst gering ist. Auch die WHO
ist der Ansicht, dass es keine medizinische
Kontraindikation zur Anwendung dieser
Form der Postkoitalpille gibt. Levonorgestrel
verhindert als Gestagen der 2. Generation
– zum richtigen Zeitpunkt eingenommen
– den Eisprung durch Unterdrückung des
LH-Peaks. Eine weitere Wirkung besteht in
der Veränderung der Eileitermotilität und
daraus resultierend einer Beeinflussung des
Transports von Samenzellen bzw. Eizelle.
Tatsächlich gibt es keinerlei Hinweise, dass
sich mit dieser „Pille danach“ ein bereits
implantierter Embryo abtreiben oder eine
bestehende Schwangerschaft schädigen
lässt.
Eine ähnlich gute Wirksamkeit – ohne signifikante unerwünschte Wirkungen – zeigt
Mifepriston (RU 486; Mifegyne®), das bereits in sehr niedriger Dosierung und bis zu
5 Tage nach ungeschütztem Verkehr den
Eintritt der Schwangerschaft verhindern
kann. Derzeit gibt es allerdings keine Bestrebungen, eine Zulassung von Mifepriston für
diese Indikation zu erreichen.
Eine nicht-hormonelle Notfallkontrazeption
besteht im Einlegen eines Intrauterinpessars („Spirale danach“) bis zu 5 Tage nach
dem ungeschützten Verkehr. Die Schwangerschaftsrate für dieses Verfahren beträgt
0,1 % und liegt damit deutlich niedriger als
bei hormoneller Notfallkontrazeption. Zusätzlich kann das gelegte Intrauterinpessar für
die weiterführende Kontrazeption intrauterin
belassen werden. Allerdings sind Intrauterinpessare aufgrund der unerwünschten Wirkungen wie Schmerzen, Blutungen und Entzündungen nicht für alle Frauen geeignet.
Zyklus-Charakteristik vor Studienbeginn und im Behandlungszyklus mit Ulipristalacetat (ellaOne®)
Charakteristik vor Studienbeginn
Charakteristik im Behandlungszyklus
Zykluslänge (d)
29,0 ± 1,8
31,8 ± 10,2
Dauer der Menstruation (d)
4,7 ± 1,1
5,1 ± 1,8
Zwischenblutungen
51 (3,3)
134 (8,7)
Modifiziert nach: Obstet Gynecol 2010; 115: 257–263
ARZT & PRAXIS
Jahrgang 67 | 997 | 2013
Wissenschaft
Tab. 2:
Effektivität von Ulipristalacetat (ellaOne®) zur postkoitalen Kontrazeption
48–72 h
72–96 h
96–120 h
1.241
693
390
158
erwartete SS
69
42
19
8
tatsächliche SS
26
16
8
2
erwartete SS-Rate (in %)
5,5
6,0
5,0
4,9
tatsächliche SS-Rate (in %)
2,1
2,3
2,1
1,3
Effektivität der Prävention (in %)
62,3
61,9
57,9
75,0
Gesamtzahl
Modifiziert nach: Obstet Gynecol 2010; 115: 257–263
Seit Jänner 2010 ist nun eine neue, rezeptpflichtige „Pille danach“ erhältlich.
Dieses Präparat enthält den Wirkstoff Ulipristalacetat (CDP-2914; ellaOne®), einen
selektiven Progesteronrezeptor-Modulator
(SPRM), der dosisabhängig die Ovulation
unterdrückt bzw. hinausschiebt. Im Unterschied zu Levonorgestrel ist Ulipristalacetat
im Sinne der Schwangerschaftsverhütung
auch noch nach bereits eingetretenem LHPeak wirksam. Auch besitzt diese neue Form
der „Pille danach“ ein größeres Zeitfenster
als die bisherigen Präparate, sie ist während
eines Zeitraumes von 5 Tagen nach ungeschütztem Verkehr in gleichbleibender Weise
wirksam.
In einer Doppelblind-Studie war Ulipristalacetat in der Verhütung von Schwangerschaften nach ungeschütztem Verkehr bei
Einnahme innerhalb von 72 Stunden gleich
effektiv wie Levonorgestrel. Während jedoch bei Levonorgestrel-Medikation die
Wahrscheinlichkeit der Verhinderung einer
Schwangerschaft in Abhängigkeit von der
Dauer zwischen ungeschütztem Verkehr und
dem Zeitpunkt der Einnahme der Tablette rapid absinkt – die Effektivität beträgt 95 %
innerhalb der ersten 24 Stunden, über 85 %
zwischen der 24. und 48. Stunde bzw. nur
mehr 58 % nach der 48. bis zur 72. Stunde
– ist für Ulipristalacetat von einer gleichbleibenden kontrazeptiven Wirkung bis zu 120
Stunden nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr auszugehen.
Im Rahmen einer großen Studie wurden
die Schwangerschaftsraten unter Ulipristalacetat mit jenen ohne Notfallkontrazeption verglichen – folgende Daten
wurden erhoben: Bei 1.241 Frauen wurden
nach Ulipristalacetat 46 Schwangerschaften beobachtet, die Schwangerschaftsrate
Jahrgang 67 | 997 | 2013
betrug demnach 2,1 %, wohingegen ohne
„Pille danach“ eine Schwangerschaftsrate von 5,5 % (= 69 Schwangerschaften)
zu erwarten gewesen wäre. Insgesamt gesehen wurden bei Medikation innerhalb von 5
Tagen nach ungeschütztem Verkehr 62,3 %
der Schwangerschaften verhindert, wobei
die Effektivität innerhalb dieses Zeitfensters
nicht abnahm. Die Studie zeigte also, dass
die Medikation mit 30 mg Ulipristalacetat
zum Zwecke der Notfallkontrazeption bis zu
5 Tage nach ungeschütztem Verkehr effektiv
ist. Dieser Umstand ist durchaus von Bedeutung, da entsprechend WHO-Daten eine von
zehn Frauen das Medikament erst nach einem Zeitfenster von mehr als 3 Tagen nach
ungeschütztem Verkehr einnimmt. Auch in
vorliegender Studie war dies bei fast 50 %
der Probandinnen der Fall.
Während also für Frauen mehr als 72 Stunden nach ungeschütztem Verkehr das Einsetzen einer Spirale („Spirale danach“) bislang
die einzige Möglichkeit für die postkoitale
Kontrazeption war, wurde mit Ulipristalacetat eine neue medikamentöse und gut verträgliche Option eröffnet.
Veränderungen
des Menstruationszyklus
Unter Ulipristalacetat nahm die Zykluslänge
um knapp 3 Tage zu, die Blutungsdauer war
gering verlängert, und knapp 10 % der Frauen (8,7 %) berichtete über Blutungen während des Zyklus.
Schlussbemerkung
Die Wahrscheinlichkeit für den Eintritt einer
Schwangerschaft nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr während der periovulatorischen Phase liegt bei ca. 30 %. Zwischen
Befruchtung und Implantation liegen im
Schnitt 7 Tage – diese „vulnerable“ Phase
eignet sich für die postkoitale Verhütung.
Eine Notfallkontrazeption ist jedoch lediglich
im Einzelfall indiziert und stellt keinesfalls
eine Routine-Verhütungsmaßnahme dar.
Tatsächlich ist die einmalige Einnahme der
„Pille danach“ zwar weitgehend problemlos,
es sollte allerdings zumindest im Anschluss
daran ein umfangreiches Aufklärungsgespräch beim gynäkologischen Facharzt geplant werden, um eine notwendige Verhütungsmethode zu evaluieren.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass Ulipristalacetat die erste hormonelle Methode der Notfallkontrazeption ist,
bei der Evidenz besteht, dass die Effektivität
auch nach Ablauf von 5 Tagen unverändert
gegeben ist – ein Umstand, der, so zeigen die
Studienzahlen, durchaus von Bedeutung ist.
Bei Konsultation innerhalb von 24 Stunden
nach Verkehr ist die „Pille danach“ mit dem
Inhaltsstoff Levonorgestrel ebenso wirksam
und gut verträglich. Das „Yuzpe-Regime“
sollte zugunsten der besseren Wirksamkeit
und Verträglichkeit von Levonorgestrel bzw.
Ulipristalacetat verlassen werden. Das hochpotente, nebenwirkungsarme Mifepriston ist
als Notfallkontrazeption in Österreich nicht
zugelassen. Die „Spirale danach“ bleibt durch
die hormonelle langwirksame Alternative mit
Ulipristalacetat speziellen Indikationen vorbehalten.
Welcher Stellenwert der Notfallkontrazeption
insgesamt zukommt, ist aus den USA stammenden Schätzungen abzuleiten: Durch diese
Form der Empfängnisverhütung werden in den
USA jährlich eine Million Schwangerschaftsabbrüche und zwei Millionen unerwünschte
Schwangerschaften verhindert.
u
Literatur beim Verfasser
ARZT & PRAXIS
215
216
f o r t bil d u n g
Chronische nicht Tumor-bedingte
Schmerzen – Stellenwert der Opioide
Publizierte Daten zeigen einen substantiellen Anstieg an Verschreibungen von Opioiden bei moderaten bis schweren
chronischen nicht Tumor-bedingten Schmerzen. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie sind die sorgfältige
Auswahl geeigneter Patienten und deren engmaschige Kontrolle bzw. Führung während der Behandlung.
D
eutsche Experten – R. Freynhagen,
G. Geisslinger und S. A. Schug – fassten
daher rezent im BMJ [1] die Evidenz für
den Einsatz von Opioiden bei nicht-malignen
Schmerzen zusammen und gaben wesentliche
Hinweise zur praktischen Handhabung. Zentrale
Aussagen werden in der Folge wiedergegeben.
Aktuelle Datenlage
Zusammenfassend gesprochen, konnten die
meisten Studien für Opioide konsistent eine
gewisse Wirksamkeit bei chronischem NichtTumorschmerz – und zwar im Sinne einer
Reduktion der Schmerzintensität – zeigen.
Deren Effektivität vermochten Metaanalysen
insbesondere bei neuropathischem Schmerz
nachzuweisen, wenngleich in den meisten
Guidelines Opioide wegen ihres Nutzen-Risiko-Profils erst als „Second line“- oder „Third
line“-Therapie für diese Schmerzart empfohlen werden. In einem 2006 publizierten
Cochrane-Review untersuchten Eisenberg et
al. Wirksamkeit und Sicherheit von Opioiden
bei neuropathischen Schmerzen anhand von
14 Studien mit kurzen (< 24 Stunden) bzw. 9
mit mittellangen (8–70 Tage) Beobachtungszeiträumen. Erbrachten Erstere widersprüchliche Ergebnisse, so zeigten Letztere für
Opioide gegenüber Placebo in der Bekämpfung spontan auftretender neuropathischer
Schmerzen übereinstimmend eine signifikante Wirksamkeit, die – so die Autoren in
ihrer Schlussfolgerung – höchstwahrscheinlich klinisch bedeutsam sei. Über Nebenwirkungen wurde zwar häufig berichtet, diese
waren jedoch nicht lebensgefährlich.
In einem 2009 veröffentlichten CochraneReview betrachteten Nüesch et al. die Effekte
von oralen bzw. transdermalen Opioiden (oral:
Codein, Morphin, Oxycodon, Oxymorphon;
transdermal: Fentanyl – Tramadol-Studien
waren ausgeschlossen) auf Schmerz und
Funktionalität bei Patienten mit Hüft- bzw.
Kniegelenksarthrose (versus Placebo oder
keiner Intervention) – 10 randomisierte bzw.
quasi-randomisierte Studien mit insgesamt
ARZT & PRAXIS
2.268 Patienten wurden in diese Analyse eingeschlossen (mittlere Follow-up-Dauer 4 Wochen). Insgesamt bewirkten die untersuchten
Opioide eine Schmerzlinderung (NNT 8) und
Funktionsverbesserung (NNT 10) – Art, Potenz
bzw. Dosierung des jeweiligen Opioids, Therapie- bzw. Follow-up-Dauer, Studienqualität
bzw. -finanzierung nahmen dabei keinen substantiellen Einfluss auf diese Ergebnisse. Auch
Nebenwirkungsraten bzw. darauf zurückzuführende Therapieabbrüche waren höher als
bei den Kontrollen (NNH 12 bzw. 19). Hinsichtlich schwerer unerwünschter Ereignisse
war für die NNH keine statistische Signifikanz
zu beobachten. Für Entzugssymptome konnte
keine Evidenz-basierte Annahme im Hinblick
auf die NNH getroffen werden.
Eine Einschätzung der Langzeiteffektivität
ist schwerer zu treffen, da randomisierte
kontrollierte Studien mit einem Follow-up
jenseits von 6 Wochen eine Rarität sind.
Manchikanti et al. unterzogen 2011 in einem
Review 21 randomisierte Studien zur Opioid-Langzeittherapie (Follow-up mindestens
12 Wochen; oral: Tramadol, Hydromorphon,
Morphin, Oxycodon, Oxymorphon, Tapentadol; transdermal: Buprenorphin, Fentanyl)
bei chronischen nicht Tumor-bedingten
Schmerzen einer näheren Betrachtung. Dabei ergab sich für den Einsatz von Tramadol bei Arthrose-bedingten Schmerzen eine
ausreichende Evidenz und bei allen anderen
Opioiden bzw. Einsatzgebieten eine geringe
Aussagekraft (schwach positive, neutrale
oder negative Evidenz).
In einem 2010 publizierten Cochrane-Review
versuchten Noble et al., Wirksamkeit und Sicherheit für die Langzeitgabe von oral, transdermal bzw. intrathekal verabreichten Opioiden
in diesem Setting des chronischen nicht-malignen Schmerzes zu überprüfen. Dabei reviewten
die Studienautoren 26 Studien mit insgesamt
4.893 Teilnehmern und einer Mindesttherapiedauer von 6 Monaten. Alle Applikationsrouten
waren mit klinisch signifikanten Schmerzlinderungen assoziiert – deren Ausmaß differierte
allerdings zwischen den einzelnen Arbeiten.
Hinsichtlich Verbesserungen von funktionellem
Status und Lebensqualität konnten allerdings
keine eindeutigen Schlüsse gezogen werden.
Leichtere Nebenwirkungen wurden häufig beobachtet, schwere (einschließlich der iatrogenen Opioid-Abhängigkeit) hingegen selten. Die
Abbruchraten aufgrund von Nebenwirkungen
bzw. mangelnder Wirksamkeit differierten je
nach Applikationsroute (oral: 22,9 bzw. 10,3 %;
transdermal: 12,1 bzw. 5,8 %; intrathekal: 8,9
bzw. 7,6 %).
Ergänzend sei hinzugefügt, was dazu in den
gemeinsam mit 14 wissenschaftlichen Fachgesellschaften und der Deutschen Schmerzhilfe
erstellten Leitlinien [2] der Deutschen Gesellschaft zum Studium der Schmerzes (DGSS) zur
Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht
Tumor-bedingten Schmerzen (LONTS) festgehalten wird: Eine Langzeitanwendung von
Opioiden kann bei neuropathischen Schmerzen (diabetische Neuropathie und Polyneuropathie), Gelenkschmerzen (rheumatoide
Arthritis, Arthrose) bzw. Rückenschmerzen zur
Schmerzlinderung beitragen und daher unter
bestimmten Bedingungen bei Patienten mit
chronischen neuropathischen Schmerzen sowie bei Rücken- und auch bei Gelenkschmerzen erwogen werden.
Sicherheitsprofil
Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen
schließen Stürze mit konsekutiven Frakturen (bei
Vestergaard et al. 8,0 vs. 3,2 % in der Kontrollgruppe), Atemdepression (potentiell tödlich, bei
Langzeittherapie aber selten) sowie Todesfälle
ein. Eine Atemdepression beruht meist auf Dosisänderungen, Dosierfehlern oder missbräuchlicher Anwendung. Den Todesfällen können eine
unsachgemäße Einnahme durch den Patienten,
Verschreibungsfehler (vor allem Beginn mit
hohen Dosen bei Opioid-naiven Patienten bzw.
schnelle Auftitrierung) sowie Abzweigung verschriebener Opioide zugrunde liegen.
Zu folgenden weiteren möglichen bzw. diskutierten unerwünschten Effekten nahmen
Freynhagen et al. Stellung:
Jahrgang 67 | 997 | 2013
01/02.2013
Oxyge
rolan ®
Das
schnel einzige
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und re eisetzende
Oxyco tardierte
do
Grünenn in der
Box
Stark und schnell
gegen Schmerzen.
Oxygerolan :
®
• Starkes Opioid der WHO-Stufe III
• Retardtabletten (5, 10, 20, 40 und 80 mg)
zur anhaltenden Behandlung von starken
Schmerzen1
• schnell freisetzende Filmtabletten (5 und 10 mg)
zur Behandlung von Durchbruchschmerzen1
Beide Formen
in der
grünen
Box!
P
1
Austria Codex Fachinformation
siehe Seite 219
218
f o r t bil d u n g
- Opioid-induzierte Androgen-Defizienz
(OPIAD): Die reduzierte Testosteronproduktion führt zu Osteoporose und Immunsuppression.
- Opioid-induzierte Hyperalgesie: Eine Verstärkung der Schmerzempfindlichkeit unter
chronischer Opioid-Exposition wurde in
experimentellen Settings gezeigt, die klinische Evidenz ist aber inkonsistent. Dennoch
kann dies unter bestimmten Umständen
(vor allem bei hohen Opioid-Dosen bzw. bei
Patienten mit zugrunde liegender Schmerzempfindungsstörung wie etwa Fibromyalgie) für die Therapie chronischer Schmerzen
von Bedeutung sein.
- Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential: Diesbezügliche Daten sind laut Freynhagen inkonsistent, scheinen das Problem zu
unterschätzen bzw. von einem weiten Spektrum an Faktoren abhängig zu sein. Noble
et al. sprachen in ihrem bereits genannten
Cochrane-Review von 0,27 % der Patienten, die Zeichen einer iatrogenen OpioidAbhängigkeit aufwiesen, während Fishbain
et al. in einem Review, in den auch Studien mit Patienten mit Substanzmissbrauch
in der Anamnese eingeschlossen waren,
über 3,3 % mit klinisch diagnostiziertem/r
Missbrauch/Abhängigkeit berichteten. Derzeit kann von einem erhöhten Risiko für
Patienten mit anamnestischem Substanzmissbrauch oder psychischen Störungen,
Männer, jüngere Patienten sowie solche mit
hohen Tagesdosen ausgegangen werden. In
einer 2011 von Skurtveit et al. publizierten
Kohortenstudie an 245.000 Opioid-naiven
Patienten, die bei nicht-malignen Schmerzen eine Therapie mit einem schwachen
Opioid begannen, lag die Prävalenz von
persistierendem bzw. problematischem
Opioid-Gebrauch bei 0,3 bzw. 0,08 %.
- Sedierung und kognitive Beeinträchtigung: Die Daten dazu sind laut Freynhagen
et al. zwar ebenso inkonsistent, lassen aber
einen nur minimalen Effekt bei stabilen
Langzeitdosen vermuten. Vorsicht sei allerdings bei Opioid-Einführung, -Wechsel oder
-Dosiserhöhung geboten.
- Erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus Typ
2: In einer rezent erschienenen groß angelegten Studie (Daten von 1,7 Millionen
Opioid-Anwendern) sahen Li et al. keine
diesbezügliche Assoziation.
Vorsichtsmaßnahmen
Wenngleich es keine absoluten Kontraindikationen gegen den Einsatz von Opioiden bei
chronischen Nicht-Tumorschmerzen gäbe, so
ARZT & PRAXIS
seien laut Freynhagen et al. dennoch einige
Vorsichtsmaßnahmen zur Minimierung von
Nebenwirkungen und Risiken – insbesondere bei vorhandenen Komorbiditäten – angebracht.
So sollte bei Patienten mit eingeschränkter
Nierenfunktion der Opioideinsatz geprüft
bzw. die Dosis adaptiert werden.
Die Risiken für Sedierung und Atemdepression lassen sich etwa durch Vermeidung
oder Einschränkung des Gebrauchs anderer
zentralnervös dämpfender Substanzen (z. B.
Benzodiazepine), Identifikation von Patienten mit Schlafapnoesyndrom oder eine Verlangsamung der Hochtitrierung vermindern.
Wesentlich sind zudem eine Einschätzung
des Missbrauchsrisikos vor dem Behandlungsbeginn und eine Beachtung von Therapie-Richtlinien. Die Erkennung von Risikofaktoren schließt die betreffenden Patienten
von einer Opioid-Therapie zwar nicht aus,
erfordert aber zusätzliche Sicherheitsmaßnahmen.
Die häufigste Nebenwirkung einer OpioidLangzeittherapie ist die Obstipation – laut
Camilleri et al. sind bis zu rund 40 % aller
Patienten, die Opioide bei chronischen nicht
Tumor-bedingten Schmerzen einnehmen,
davon betroffen. Im Gegensatz zu anderen
Nebenwirkungen entwickelt sich bei Opioidinduzierter Obstipation keine Toleranz und
daher sind adäquate Begleitmaßnahmen bereits prophylaktisch zu setzen.
Empfehlungen
für das Handling in der Praxis
Freynhagen et al. ließen darin zahlreiche
Guidelines, aber auch ihre eigene Erfahrung
und Meinung einfließen.
Bevor Opioide in Erwägung gezogen werden:
-Physische Diagnose bzw. psychologische
Einschätzung der Schmerzursache anstreben
-Multidisziplinäres und -modales Schmerzmanagement
- Sorgfältige Dokumentation von Schmerzstärke, funktioneller Einschränkung, psychischem Status, Anamnese bezüglich Substanz-/Alkoholkonsum, Abhängigkeitsrisiko
- Besprechung von Nutzen und Risiken einer
Opioid-Langzeittherapie mit dem Patienten.
Erstellen von Therapiezielen mit Betonung
von Funktionalität und Lebensqualität (wesentliche Parameter dafür sind Schmerzstärke, Schlaf, Stimmung, Arbeits-, soziale
und Freizeitaktivitäten)
- Ausschleichen und Absetzen von Benzodiazepinen vor Therapiebeginn, wenn möglich
Beginn einer Opioid-Therapie:
- Dem Patienten zunächst empfehlen, dass
die Therapie mit einem Anwendungsversuch von etwa 4 Wochen beginnt. Realistische Therapieziele vereinbaren. Dem
Patienten klarmachen, dass eine Nichtfortführung dieser Therapie einen ebenso
zulässigen Ausgang eines solchen Anwendungsversuchs darstellt.
-Die Einwilligung des Patienten einholen
(nach Aufklärung über Nutzen und Risiken).
Den Patienten warnen, dass der Gebrauch
von anderen zentralnervös dämpfenden
Substanzen, Alkohol oder illegalen Drogen
gemeinsam mit Opioiden zu schweren Nebenwirkungen einschließlich Überdosierung
bzw. Tod führen kann. Information an den
Patienten bzw. Betreuer, dass bei abruptem
Absetzen Entzugssymptome auftreten können und wie im Falle ausgelassener Dosen
vorzugehen ist. Beraten des Patienten über
sicheren Gebrauch und Lagerung. Mögliche
Einschränkungen in der Versorgung auf
Reisen (vor allem in Länder mit Beschränkungen hinsichtlich Einfuhr und Verfügbarkeit) aufzeigen.
-Möglicherweise ist ein Behandlungsvertrag (Rechte und Pflichten von Arzt und
Patient) hilfreich.
-Begleitende Verschreibung von Laxantien
– und zwar bereits prophylaktisch
- Die Titration lang wirksamer Opioide sollte
in geeigneten Dosisschritten erfolgen und
von einer regelmäßigen Überprüfung der
Therapieziele begleitet werden.
- Die meisten Guidelines stimmen laut Freynhagen et al. darin überein, dass jene Maximaldosen, bei denen die weitere Titration
gestoppt werden sollte oder ein intensives
Monitoring erforderlich ist, bei 100 mg Morphin-Äquivalent liegen. Die Patienten sollten
dahingehend beraten werden, dass sie während einer Titrationsphase (Ersteinstellung,
Wechsel oder Dosisänderung) so lange kein
Auto lenken oder schwere Maschinen bedienen sollten, bis eine etwaige Sedierung
oder eine Beeinträchtigung von Kognition
bzw. Psychomotorik ausgeschlossen werden
konnten.
-Eine Opioid-Rotation kann bei inakzeptablen Nebenwirkungen oder mangelnder
Effektivität (z. B. aufgrund rascher Toleranzentwicklung) indiziert sein.
Monitoring:
- Rückversicherung, dass sich der Patient an
den Therapieplan hält
-Regelmäßige Evaluation von Analgesie,
Aktivitäten des täglichen Lebens, NebenJahrgang 67 | 997 | 2013
f o r t bil d u n g
wirkungen und abweichendem Einnahmeverhalten
-Bei Symptom-Veränderung im Laufe der
Zeit: Reevaluation des Gesundheitszustandes des Patienten.
Beendigung einer Opioid-Therapie:
-Eine Langzeit-Opioidtherapie sollte nicht
als eine lebenslange Behandlung gesehen
werden – manchmal kann es angebrachter
sein, diese zu beenden, als in der Therapieschleife für immer zu verbleiben.
-Nichterreichen von Therapiezielen oder
abweichendes Einnahmeverhalten gelten
als Gründe für eine Beendigung.
- Um Entzugssymptome zu vermeiden, ist ein
Ausschleichen über einen längeren Zeitraum empfehlenswert. Treten Entzugssymptome wie Unruhezustände, Durchfall oder
Übererregbarkeit auf, ist die Ausschleichgeschwindigkeit zu verringern bzw. sind diese
mit Clonidin zu therapieren.
- Abweichendes Einnahmeverhalten (Fehlgebrauch oder Missbrauch – vor allem
Bezug über viele Quellen, Verwendung
von parenteralen Applikationswegen,
Abzweigung von Opioiden, wiederholtes Bitten um Ersatz verlorener oder
gestohlener Opioide) sollte die Überweisung an einen Suchtspezialisten
bzw. eine entsprechende Einrichtung
nach sich ziehen.
- mb - u
Literatur:
[1]Freynhagen R, Geisslinger G, Schug SA:
Opioids for chronic non-cancer pain; BMJ
2013; 346: f2937
[2]Sorgatz H et al.: Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft zum Studium der Schmerzes
(DGSS) gemeinsam mit 14 wissenschaftlichen Fachgesellschaften und der Deutschen Schmerzhilfe (Patientenverband):
Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht
tumorbedingten Schmerzen (LONTS);
06/2009; www.awmf.org
Fachkurzinformationen
Alvesco®
Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Alvesco 160 Mikrogramm - Dosieraerosol: 1 Sprühstoß (abgegebene Dosis aus
dem Mundstück) enthält 160 Mikrogramm Ciclesonid. Alvesco 80 Mikrogramm - Dosieraerosol: 1 Sprühstoß (abgegebene Dosis
aus dem Mundstück) enthält 80 Mikrogramm Ciclesonid. Liste der sonstigen Bestandteile: Norfluran (HFA-134a), Ethanol wasserfrei. Anwendungsgebiete: Behandlung zur Kontrolle von persistierendem Asthma bei Erwachsenen und Jugendlichen (ab 12
Jahren). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Ciclesonid oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere inhalative Mittel bei obstruktiven Atemwegserkrankungen, Glucocorticoide, ATC Code: R03B A08. Inhaber
der Zulassung: Takeda Pharma Ges.m.b.H., 1120 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig,
wiederholte Abgabe verboten. Informationen zu Besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung,
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. [0812] Referenzen: 1. Nave et a. Clin
Pharmacokinet 2009; 48 (4):243-52 2. Ukena D et al. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20:562-570 3. Nathan et al. Allergy Asthma Proc
2008; 29: 521-527 4. Craig et al. Allergy Asthma Proc 2009; 30:315-324
Forxiga 5 mg Filmtabletten, Forxiga 10 mg Filmtabletten
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika, andere Antidiabetika, exkl. Insuline, ATC Code: A10BX09. Qualitative und quantitaive Zusammensetzung: Forxiga 5mg Filmtabletten: Jede Tablette enthält Dapagliflozin [(2S) Propan 1,2 diol] (1:1) 1 H2O, entsprechend 5 mg Dapagliflozin. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 25 mg Lactose. Forxiga 10mg
Filmtabletten: Jede Tablette enthält Dapagliflozin [(2S) Propan 1,2 diol] (1:1) 1 H2O, entsprechend 10 mg Dapagliflozin. Sonstiger
Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 50 mg Lactose. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline
Cellulose (E460i), Lactose, Crospovidon (E1201), Siliciumdioxid (E551), Magnesiumstearat (E470b). Filmüberzug: Poly(vinylalkohol)
(E1203), Titandioxid (E171), Macrogol 3350, Talkum (E553b), Eisen(III) hydroxid oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Forxiga ist
bei erwachsenen Patienten im Alter von 18 Jahren und älter mit Typ 2 Diabetes mellitus zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle
indiziert als: Monotherapie. Wenn Diät und Bewegung allein den Blutzucker nicht ausreichend kontrollieren bei Patienten, bei
denen die Anwendung von Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit als ungeeignet erachtet wird. Add on Kombinationstherapie: In Kombination mit anderen Blutzucker senkenden Arzneimitteln einschließlich Insulin, wenn diese den Blutzucker,
zusammen mit einer Diät und Bewegung, nicht ausreichend kontrollieren (siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.1 der Fachinformation
bezüglich verfügbarer Daten zu verschiedenen Kombinationen). Ggegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder
einen der genannten sonstigen Bestandteile. Inhaber der Zulassung: Bristol Myers Squibb/AstraZeneca EEIG. Bristol Myers
Squibb House. Uxbridge Business Park. Sanderson Road. Uxbridge. Middlesex. UB8 1DH. Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand: 04/2013. Informationen
zu den Abschnitten besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen
Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie den Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation (z.B. Austria Codex) zu entnehmen.
Oxygerolan 5 mg-Retardtabletten, Oxygerolan 10 mg-Retardtabletten, Oxygerolan 20 mg-Retardtabletten,
Oxygerolan 40 mg-Retardtabletten, Oxygerolan 80 mg-Retardtabletten
Zusammensetzung: 1 Retardtablette enthält 5 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 4,45 mg Oxycodon. 1 Retardtablette enthält
10 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 8,97 mg Oxycodon. 1 Retardtablette enthält 20 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend
17,93 mg Oxycodon. 1 Retardtablette enthält 40 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 35,86 mg Oxycodon. 1 Retardtablette
enthält 80 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 71,72 mg Oxycodon. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Alle Stärken: Kollidon SR (bestehend aus Poly(vinylacetat), Povidon (K = 22,5 - 27,0), Natriumdodecylsulfat, Siliciumdioxid), Cellulose mikrokristallin,
hochdisperses wasserfreies Siliciumdioxid, Magnesiumstearat [pflanzlich]. Tablettenüberzug: Oxygerolan 5 mg-Retardtabletten:
Poly(vinylalkohol), Talkum (E 553 b), Titandioxid (E 171), Macrogol 3350, Sojalecithin (E 322), Eisenoxid gelb (E 172), Eisenoxid schwarz
(E 172), Indigocarmin, Alu¬miniumlack (E 132). Oxygerolan 10 mg-Retardtabletten: Poly(vinylalkohol), Talkum (E 553 b), Titandioxid
(E 171), Macrogol 3350, Sojalecithin (E 322). Oxygerolan 20 mg-Retardtabletten: Poly(vinylalkohol), Talkum (E 553 b), Titandioxid (E
171), Macrogol 3350, Sojalecithin (E 322), Eisenoxid gelb (E 172), Eisenoxid schwarz (E 172), Eisenoxid rot (E 172). Oxygerolan 40 mgRetardtabletten: Poly(vinylalkohol), Talkum (E 553 b), Titandioxid (E 171), Macrogol 3350, Sojalecithin (E 322), Eisenoxid gelb (E 172),
Eisenoxid schwarz (E 172), Eisenoxid rot (E 172). Oxygerolan 80 mg-Retardtabletten: Poly(vinylalkohol), Talkum (E 553 b), Titandioxid
(E 171), Macrogol 3350, Sojalecithin (E 322), Eisenoxid gelb (E 172), Eisenoxid schwarz (E 172), Indigocarmin, Aluminiumlack (E 132).
Anwendungsgebiete: Starke Schmerzen, die Opioid-Analgetika bedürfen um ausreichend behandelt werden zu können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, Soja, Erdnüsse oder einen der sonstigen Bestandteile; schwere Atemdepression
mit Hypoxie und/oder Hyperkapnie, schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung, cor pulmonale, schweres Bronchialasthma,
paralytischer Ileus, Schwangerschaft, Stillzeit, akutes Abdomen, verzögerte Magen¬ent-leerung. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Natürliche Opium-Alkaloide. ATC-Code: N02AA05. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach.
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 10, 30 und
60 Stk. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen!
Oxygerolan 5 mg-Filmtabletten, Oxygerolan 10 mg-Filmtabletten
Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 5 mg bzw. 10 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 4,48 mg bzw. 8,97 mg Oxycodon. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Carboxymethylstärke-Natrium Typ A; Lactosemonohydrat; Cellulose, mikrokristallin;
Hochdisperses wasserfreies Siliciumdioxid; Magnesiumstearat. Tablettenüberzug 5 mg und 10 mg: Polyvinylalkohol; Talkum (E
553b);Titandioxid (E 171); Macrogol 3350; Sojalecithin (E 322); Indigocarmin, Aluminiumlack (E 132). Tablettenüberzug 5 mg: Ponceau
4R Aluminiumlack(E 124). Anwendungsgebiete: Starke Schmerzen, die Opioid-Analgetika bedürfen um ausreichend behandelt
werden zu können. Gegenanzeigen: − Überempfindlichkeit gegen Oxycodonhydrochlorid, Soja, Erdnüsse oder einen der sonstigen
Bestandteile − Schwere Atemdepression mit Hypoxie und/oder Hyperkapnie − Schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung −
Cor pulmonale − Schweres Bronchialasthma − Paralytischer Ileus − Akutes Abdomen, verzögerte Magenentleerung. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Analgetika; Opiode; Natürliche Opium-Alkaloide. ATC-Code: N02AA05. Inhaber der Zulassung:
G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 10, 30 und 60 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung,
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen
sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen!
Parkemed 500 mg – Filmtabletten/Parkemed 250 mg – Kapseln/Parkemed 500 mg – Suppositorien
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Filmtabletten: 1 Filmtablette enthält 500 mg Mefenaminsäure. Liste der sonstigen
Bestandteile: Maisstärke, Natriumdodecylsulfat, Methylcellulose, Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat,
Wasser, Vanillin, Talk, Hypromellose, Macrogol, Titandioxid (E 171) und Eisenoxid gelb (E 172). Kapseln: 1 Kapsel enthält 250 mg
Mefenaminsäure. Sonstiger Bestandteil: Lactose-Monohydrat 77,61 mg. Liste der sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat
(77,61 mg), Natriumdodecylsulfat, Gelatine. Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid (E 171), Eisenoxid gelb (E 172), Indigotin (E 132).
Drucktinte: Schellack, Eisenoxid schwarz (E 172), Propylenglykol. Suppositorien: 1 Suppositorium enthält 500 mg Mefenaminsäure. Liste der sonstigen Bestandteile: Adeps neutralis. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von leichten bis
mittelschweren akuten und chronischen Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen; Muskelschmerzen, Schmerzen im
Bereich der Wirbelsäule (z.B. Bandscheibenbeschwerden); Schmerzen, Schwellungen und Entzündungen nach Verletzungen
oder Operationen; Schmerzen bei primärer Dysmenorrhoe. Zusätzliches Anwendungsgebiet für Filmtabletten und Kapseln:
Schmerzen bei primärer Dysmenorrhoe. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; bei Patienten, die nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika mit Asthma,
Urtikaria oder allergischer Rhinitis reagiert haben; bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese; bei Patienten mit aktiven Ulcera
oder chronischen Entzündungen des oberen oder unteren Gastrointestinaltraktes und bei Patienten mit diesen Erkrankungen in
der Anamnese; bei Patienten mit Nierenerkrankungen in der Anamnese oder eingeschränkter Nierenfunktion; bei Patienten mit
Herzinsuffizienz und Leberfunktionsstörungen; bei Patienten mit Blutbildungsstörungen; Behandlung postoperativer Schmerzen
nach einer koronaren Bypass-Operation (CABG); Schwangerschaft im 3. Trimenon. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, ATC-Code: M01 AG01. Inhaber der Zulassung: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H.,
Wien. Stand der Information: September 2012. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu
besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und
sonstigen Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
Parkemed 125 mg – Suppositorien/Parkemed - Suspension zur oralen Anwendung
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Suppositorien: 1 Suppositorium enthält 125 mg Mefenaminsäure. Liste der sonstigen Bestandteile: Adeps neutralis. Suspension: 5 ml Suspension enthalten 50 mg Mefenaminsäure. Sonstige Bestandteile: Saccharose (1000 mg pro 5 ml), Ethanol 96% (28 mg pro 5 ml), Sorbitol-Lösung 70% (965 mg pro 5 ml). Liste der sonstigen Bestandteile:
Gluconsäure-delta-lacton, Saccharin-Natrium, Saccharose, Sorbitol-Lösung 70% (nicht kristallisierend), Carmellose-Natrium
700, Povidon K30, Bentonit, Natriumbenzoat (E211), Schokoladenaroma, Bananenaroma, Anis-Pfefferminz-Aroma, SalzsäureLösung, Nariumhydroxid, Ethanol 96%, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von leichten
bis mittelschweren akuten und chronischen Schmerzen, besonders bei rheumatischen Erkrankungen; Muskelschmerzen,
Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule (z.B. Bandscheibenbeschwerden); Schmerzen, Schwellungen und Entzündungen nach
Verletzungen oder Operationen. Zusatzbehandlung bei leichten febrilen Infektionen im Kindesalter. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; bei Patienten, die nach Einnahme von Acetylsalicylsäure
oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika mit Asthma, Urtikaria oder allergischer Rhinitis reagiert haben; bei Patienten mit
hämorrhagischer Diathese; bei Patienten mit aktiven Ulcera oder chronischen Entzündungen des oberen oder unteren Gastrointestinaltraktes und bei Patienten mit diesen Erkrankungen in der Anamnese; bei Patienten mit Nierenerkrankungen in der
Anamnese oder eingeschränkter Nierenfunktion; bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Leberfunktionsstörungen; bei Patienten
mit Blutbildungsstörungen; Behandlung postoperativer Schmerzen nach einer koronaren Bypass-Operation (CABG); Schwangerschaft im 3. Trimenon. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, ATC-Code: M01
AG01. Inhaber der Zulassung: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: September 2012. Rezeptpflicht/
Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die
Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und
Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
Pradaxa 75 mg Hartkapseln, Pradaxa 110 mg Hartkapseln, Pradaxa 150 mg Hartkapseln
Qualitative und quantitaive Zusammensetzung: Pradaxa 75 mg Hartkapseln enthalten 75 mg Dabigatranetexilat (als Mesilat).
Sonstige Bestandteile: Jede Hartkapsel enthält 2 Mikrogramm Gelborange S (E 110). Pradaxa 110 mg Hartkapseln enthalten
110 mg Dabigatranetexilat (als Mesilat). Sonstige Bestandteile: Jede Hartkapsel enthält 3 Mikrogramm Gelborange S (E 110).
Pradaxa 150 mg Hartkapseln enthalten 150 mg Dabigatranetexilat (als Mesilat). Sonstige Bestandteile: Jede Hartkapsel enthält
4 Mikrogramm Gelborange S (E 110). Dabigatran ist ein stark wirksamer, kompetitiver, reversibler direkter Thrombin-Hemmer.
Darüber hinaus hemmt Dabigatran sowohl freies als auch fibringebundenes Thrombin und die thrombininduzierte Thrombozytenaggregation.Liste der sonstigen Bestandteile: Die sonstigen Bestandteile sind Weinsäure, Arabisches Gummi, Hypromellose,
Dimeticon 350, Talkum und Hyprolose. Die Kapselhülle enthält Carrageenan, Kaliumchlorid, Titandioxid, Indigocarmin (E 132),
Gelborange S (E 110), Hypromellose und gereinigtes Wasser. Die schwarze Druckfarbe enthält Schellack, Butan-1-ol, 2-Propanol, Ethanol vergällt (mit Aceton, Methanol und Acetylacetat), Eisen(II,III)-oxid (E 172), gereinigtes Wasser und Propylenglycol.
Anwendungsgebiete: Pradaxa 75 mg Hartkapseln:Primärprävention von venösen thromboembolischen Ereignissen bei erwachsenen Patienten nach elektivem chirurgischen Hüft- oder Kniegelenksersatz. Pradaxa 110 mg Hartkapseln: Primärprävention von
venösen thromboembolischen Ereignissen bei erwachsenen Patienten nach elektivem chirurgischen Hüft- oder Kniegelenksersatz. Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern
mit einem oder mehreren der folgenden Risikofaktoren: • Vorausgegangener Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke
oder systemische Embolie • Linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40 % • Symptomatische Herzinsuffizienz, ≥ New York Heart
Association (NYHA) Klasse 2 • Alter ≥ 75 Jahre • Alter ≥ 65 Jahre einhergehend mit einer der folgenden Erkrankungen: Diabetes
mellitus, koronare Herzerkrankung oder arterielle Hypertonie. Pradaxa 150 mg Hartkapseln: Prävention von Schlaganfall und
systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren der folgenden
Risikofaktoren: • Vorausgegangener Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke oder systemische Embolie • Linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40 % • Symptomatische Herzinsuffizienz, ≥ New York Heart Association (NYHA) Klasse 2 • Alter ≥
75 Jahre • Alter ≥ 65 Jahre einhergehend mit einer der folgenden Erkrankungen: Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung
oder arterielle Hypertonie. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile • Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Nierenfunktion (CrCl < 30 ml/min) • Akute, klinisch
relevante Blutung • Läsionen oder klinische Situationen mit hohem Risiko einer schweren Blutung wie z. B. akute oder kürzlich
aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich aufgetretene Hirn- oder
Rückenmarksverletzungen, kürzlich erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark oder Augen, kürzlich aufgetretene
intrakranielle Blutungen, bekannte oder vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen oder
größere intraspinale oder intrazerebrale vaskuläre Anomalien • Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulantien z.
B. unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine (Enoxaparin, Dalteparin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale
Antikoagulantien (Warfarin, Rivaroxaban, Apixaban etc.) außer bei der Umstellung der Antikoagulationstherapie von oder auf
Pradaxa oder wenn unfraktioniertes Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen- oder arteriellen Katheters zu erhalten • Beeinträchtigung der Leberfunktion oder Lebererkrankung, die Auswirkungen
auf das Überleben erwarten lässt • Gleichzeitige Behandlung mit systemisch verabreichtem Ketoconazol, Ciclosporin, ItracoFortsetzung siehe Seite 225 
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Aktuelle Asthma-Kontrolle
im Überblick
Diesbezügliche Statements sind dem aktuellen Update der GINA(Global INitiative for Asthma)-Guidelines entnommen [1].
In der Folge sollen die aktuellen Bewertungen der einzelnen Controller-Optionen sowie die Empfehlungen zu deren
therapeutischem Einsatz zusammengefasst werden.
Stellenwert der einzelnen Optionen
in der Therapie
Inhalative Kortikosteroide (ICS): Sie gelten
als zentrale Option in der Krankheitskontrolle
– derzeit stellen sie die effektivste verfügbare
antiinflammatorische Medikation bei persistierendem Asthma dar. In Studien konnten
sie ihre Wirksamkeit in verschiedenster Hinsicht unter Beweis stellen – so vermochten
sie Asthma-Symptome, bronchiale Hyperreagibilität, Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen bzw. die Mortalität zu reduzieren
sowie Lungenfunktion bzw. Lebensqualität zu
verbessern und insgesamt die Atemwegsinflammation zu kontrollieren. Heilen können
sie Asthma allerdings nicht – dementsprechend verschlechtert sich nach ihrem Absetzen bei einem Teil der Patienten innerhalb von Wochen bis Monaten wieder die
klinische Kontrolle.
ICS unterscheiden sich in ihrer Wirksamkeit
und Bioverfügbarkeit – aufgrund der flachen
Dosis-Wirkungs-Kurven konnte die klinische
Relevanz dieser Unterschiede allerdings nur
in wenigen Arbeiten bestätigt werden. Näherungsweise Äquivalenzdosen (basierend auf
verfügbaren Daten zur Wirksamkeit) werden
in der Tabelle wiedergegeben – die darin vorgenommene Kategorisierung ist allerdings
nicht gleichbedeutend mit dem lückenlosen
Nachweis klarer Dosis-Wirkungs-Beziehungen. Die Wirksamkeit einiger Präparate
variiert je nach verwendetem Inhalationsgerät. Ein Großteil des Benefits lässt sich
Tab.:
bei Erwachsenen bereits mit relativ geringen
Tagesdosen (äquivalent zu 400 mg Budesonid)
erzielen. Eine weitere Dosissteigerung bietet
einen relativ moderaten zusätzlichen Benefit
im Sinne der Asthma-Kontrolle, erhöht aber
das Risiko von Nebenwirkungen. Aufgrund
eines individuell sehr unterschiedlichen Ansprechens auf ICS und der oftmals schlechten
Therapieadhärenz sind bei vielen Patienten
höhere Dosen erforderlich, um die volle therapeutische Wirksamkeit zu erreichen. Zudem
mindert Rauchen das Ansprechen auf ICS –
dementsprechend bedürfen auch diese Patienten höherer Dosen. In der Erzielung klinischer
Kontrolle sollte die Kombination mit einer Substanz aus einer anderen Controller-Klasse einer
ICS-Dosissteigerung vorgezogen werden. Ein
klarer Zusammenhang ist allerdings zwischen
ICS-Dosis und Verhinderung schwerer AsthmaExazerbationen zu beobachten, obgleich Unterschiede im therapeutischen Ansprechen je
nach Symptom- bzw. Entzündungs-Phänotyp
bestehen dürften. Dementsprechend können
Patienten mit schwerem Asthma verschiedentlich von einer hoch dosierten ICS-Langzeittherapie profitieren.
In Österreich sind für die Asthma-Therapie
Beclometason dipropionat (Aerocortin®,
Beclomet®, Becotide®), Budesonid (Budiair®,
Giona®, Miflonide®, Novolizer Budesonid
Meda®, Pulmicort®), Ciclesonid (Alvesco®),
Fluticason propionat (Flixotide®) und Mometason furoat (Asmanex®) als Monopräparate
sowie Beclometason dipropionat + Formoterol
(Foster®), Budesonid + Formoterol (Symbicort®),
Fluticason propionat + Formoterol (Flutiform®,
Iffera®) und Fluticason propionat + Salmeterol
(Samtoral®, Seretide®) als Fixkombinationen
verfügbar.
Leukotrien-Modifier: Darunter werden in
den GINA-Guidelines LeukotrienrezeptorAntagonisten (Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast) und der 5-Lipoxgenase-Inhibitor
Zileuton subsumiert.
In klinischen Studien konnten bronchodilatatorischer Effekt, Symptomlinderung
(einschließlich Husten), Verbesserung der
Lungenfunktion sowie Reduktionen von
Atemwegsinflammation und Exazerbationsrate gezeigt werden.
Leukotrien-Modifier können als Therapiealternative bei Erwachsenen mit mildem
persistierenden Asthma eingesetzt werden
– zudem sprechen einige Patienten mit ASSinduziertem Asthma gut auf diese Substanzen
an. Allerdings ist ihr Effekt als Controller-Monotherapie – verglichen mit „Low dose“-ICS
– moderater. Dementsprechend ist der Ersatz
eines ICS durch einen Leukotrien-Modifier
auch mit einem gewissen Risiko für den Verlust der Krankheitskontrolle verbunden.
Als „Add on“-Therapie vermögen LeukotrienModifier den ICS-Bedarf bei Patienten mit
moderatem bis schwerem Asthma zu senken
und die Krankheitskontrolle bei unbefriedigender Einstellung unter niedrigen bis hohen
ICS-Dosen zu verbessern.
Eine Studie konnte eine zu inhalativen lang
wirksamen Beta-2-Sympathomimetika (LABA)
Inhalative Kortikosteroide bei Asthma bronchiale – geschätzte Äquivalenzdosen für Erwachsene
Substanz
niedrige Tagesdosis (µg)
mittlere Tagesdosis (µg)
hohe Tagesdosis (µg)
Beclomethasondipropionat – HFA*
100–250
> 250–500
> 500–1.000
Budesonid
200–400
> 400–800
> 800–1.600
Ciclesonid
80–160
> 160–320
> 320–1.280
Fluticasopropionat
100–250
> 250–500
> 500–1.000
Mometasonfuroat
200
≥ 400
≥ 800
(Modifiziert nach GINA-Guidelines-Update 2012); * HFA: Hydrofluoralkan (CFC-freies Treibmittel – hier Norfluran)
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vergleichbare Prävention von Exazerbationen aufzeigen, weitere Arbeiten sprechen allerdings für eine geringere Wirksamkeit gegenüber LABA
als „Add on“-Therapie.
In Österreich zugelassen ist Montelukast (Lanair®, Montelukast„Accord®“,
„Actavis®“, „Chiesi®“, „easypharm®“,“Genericon®“, „Krka®“, „ratiopharm®“,
„Sandoz®“, „Stada®“, Singulair®) – und zwar als Zusatzbehandlung bei
Patienten, die unter leichtem bis mittelgradigem persistierenden Asthma leiden, das mit einem ICS nicht ausreichend behandelt und das durch
die bedarfsweise Anwendung von kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetika nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht werden kann. Bei
jenen Patienten, bei denen Montelukast bei Asthma angezeigt ist, vermag es auch die Symptome der saisonalen allergischen Rhinitis zu verbessern. Außerdem kann Montelukast zur Vorbeugung von Asthma
eingesetzt werden, dessen überwiegende Komponente die durch
körperliche Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt.
Inhalative lang wirksame Bronchodilatatoren: Inhalative lang
wirksame Beta-2-Sympathomimetika (LABA) sollten bei Asthma
nicht als Monotherapie eingesetzt werden, da sie die zugrunde liegende Atemwegsinflammation nicht zu beeinflussen scheinen.
Formoterol und Salmeterol bewirken eine Bronchodilatation vergleichbarer Länge. Ersteres zeichnet sich aber durch einen schnelleren Wirkbeginn aus – dies lässt Formoterol für einen Einsatz in
Erhaltungs- und Bedarfstherapie als geeignet erscheinen.
Am effektivsten haben sich LABA in Kombination mit ICS erwiesen
und finden vorzugsweise Anwendung, wenn mit ICS in mittlerer Dosierung alleine keine ausreichende Krankheitskontrolle erzielt werden kann. Die Hinzufügung eines LABA zur täglichen ICS-Therapie
vermag Symptomatik (auch nächtliche) und Lungenfunktion zu
verbessern sowie den Bedarf an rasch wirksamen Beta-2-Sympathomimetika zu vermindern und die Exazerbationsrate zu senken,
nicht allerdings die Asthma-bedingten stationären Aufnahmen zu
reduzieren. Gegenüber einer ICS-Monotherapie ist mit dieser Kombination eine klinische Kontrolle bei mehr Patienten, in einem
kürzeren Zeitraum und unter geringerer ICS-Dosis erzielbar.
Diese größere Wirksamkeit hat zur Entwicklung fixer Inhalationskombinationen geführt. In kontrollierten Studien waren diese gleich wirksam wie die separate Gabe der beiden Komponenten, sie sind allerdings
komfortabler in der Anwendung und fördern so die Compliance der
Patienten bzw. stellen die zeitgleiche gemeinsame Gabe von ICS und
LABA sicher.
Darüber hinaus vermochte die Fixkombination aus Budesonid und
Formoterol (Symbicort®) – eingesetzt als Erhaltungs- und Bedarfstherapie – den Schutz vor schweren Exazerbationen und die generelle
Krankheitskontrolle unter relativ niedrigen ICS-Dosen zu verbessern.
Die Frage, inwieweit dies auch mit anderen Controller-Reliever-Kombinationen erreicht werden kann, wurde rezent für Beclometason dipropionat + Formoterol (Foster®) positiv beantwortet. Entsprechend den
Studiendaten wurde die Zulassung der Fixkombination erweitert – sie
kann nunmehr ebenfalls als Erhaltungs- und Bedarfsmedikation eingesetzt werden.
Kombinationen aus LABA und ICS können zudem für die Prävention belastungsinduzierter Asthma-Attacken eingesetzt werden,
wobei sie einen längeren Schutz bewirken als kurz wirksame Beta2-Sympathomimetika.
Als zu den jeweiligen ICS-Monopräparaten kombinierbare LABA
sind in Österreich Formoterol (Foradil®, Forair®, Formoterol
„ratiopharm“®, Novolizer Formoterol Meda®, Oxis®) bzw. Salmeterol
(Serevent®) zugelassen. Hinsichtlich der in Österreich zugelassenen
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Fixkombinationen sei auf das Kapitel ICS verwiesen.
In den Guidelines wird für Tiotropium – ein
lang wirksames Anticholinergikum – festgehalten, dass es bei Erwachsenen mit unkontrolliertem Asthma im Vergleich mit ICS
in doppelter Dosis bzw. Salmeterol ähnliche
bronchodilatatorische Effekte entfalte, allerdings ohne signifikante Änderung in der
Asthma-Kontrolle. Als „Add on“-Therapie
zu ICS + LABA vermochte es zwar die Lungenfunktion zu verbessern, nicht aber die
Symptome. Allerdings waren diese Studien
allesamt kurz in ihrer Dauer. Zwei rezent
im NEJM [2] publizierte Studien wurden
noch nicht in den aktuellen Guidelines
berücksichtigt und könnten diese Beurteilung modifizieren. So wurde bei Patienten
mit schwerem Asthma, deren Erkrankung
bislang unter einer Kombination aus ICS +
LABA nicht ausreichend kontrolliert werden
konnte, durch die Hinzufügung von Tiotropium nicht nur eine moderate anhaltende
Bronchodilatation erzielt, sondern auch die
Zeit bis zur ersten schweren Exazerbation
signifikant verlängert. Bislang ist Tiotropium (Spiriva®) nur für die Dauerbehandlung
der COPD zugelassen, verschiedene Experten erwarten allerdings aufgrund der neuen
Daten eine solche auch für die AsthmaTherapie.
Theophyllin: Neben seiner bronchodilatatorischen Wirkung entfaltet es – verabreicht in
niedrigerer Dosierung – auch moderate antiinflammatorische Effekte.
Daten zur vergleichsweisen Effektivität als
Langzeit-Controller fehlen, allerdings spricht
die bislang vorhandene Evidenz für einen
geringen Effekt als „First line“-Controller.
Verwendung finden soll es hingegen bei
Patienten, die mit ICS alleine keine ausreichende Krankheitskontrolle zu erzielen vermögen. Darüber hinaus war ein Absetzen von
Theophyllin bei solchen Patienten mit einer
Verschlechterung ihrer Asthma-Kontrolle assoziiert. Allerdings ist Theophyllin als „Add
on“-Therapie weniger wirksam als LABA.
Oral verfügbar ist diese Substanz in Form
von Retardformulierungen (Respicur®, Theospirex®, Unifyl®) für die ein- bis zweimal
tägliche Gabe.
Cromone: Der Stellenwert von Cromoglicinsäure (Intal®) und Nedocromil (Tilade®) in
der Asthma-Langzeittherapie Erwachsener
ist limitiert. Über eine Wirksamkeit wurde
bei Patienten mit mildem persistierenden
Asthma bzw. belastungsinduzierten Bron-
ARZT & PRAXIS
chospasmen berichtet. Ihre antiinflammatorische Wirkung ist schwach und sie sind
weniger effektiv als „Low dose“-ICS.
lon (Metasol®, Urbason®), Prednisolon (Aprednislon®, Prednisolon „Agepha“®, „Nycomed“®)
bzw. Triamcinolon (Volon®).
Orale lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika: Laut Guidelines finden sie nur
selten Anwendung, wenn eine zusätzliche
Bronchodilatation erforderlich ist – in Österreich ist Bambuterol (Bambec®) zugelassen.
Orale Antiallergika: Substanzen wie etwa
Tranilast, Repirinast, Tazanolast, Pemirolast, Ozagrel, Seratrodast, Amlexanox bzw.
Ibudilast wurden in verschiedenen Ländern
für die Therapie des milden bis moderaten
allergischen Asthmas eingeführt, allerdings
erscheint ihre diesbezügliche Wirksamkeit
insgesamt begrenzt. Weitere Studien sind
zudem nötig, um ihren Stellenwert in der
Langzeittherapie definieren und diesbezügliche Empfehlungen aussprechen zu können.
Anti-IgE-Therapie: Omalizumab (Xolair®)
– ein monoklonaler IgE-Antikörper – bleibt
bislang Patienten mit erhöhten IgE-Spiegeln
vorbehalten. Konkret sollte diese Behandlung
nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen von einem IgE-vermittelten
Asthma ausgegangen werden kann.
In Österreich wird Xolair® als Zusatztherapie
zur verbesserten Asthmakontrolle bei Patienten mit schwerem persistierenden, allergischen Asthma angewendet, die einen positiven Hauttest oder In-vitro-Reaktivität gegen
ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen
zeigen und sowohl eine reduzierte Lungenfunktion (FEV1 < 80 %) haben als auch unter häufigen Symptomen während des Tages
oder nächtlichem Erwachen leiden und trotz
täglicher Therapie mit hoch dosierten ICS
und LABA mehrfach dokumentierte, schwere
Asthma-Exazerbationen hatten.
Die verbesserte Asthma-Kontrolle zeigte sich
in verschiedenen Studien an weniger Symptomen bzw. Exazerbationen sowie einem geringeren Reliever-Bedarf.
Weitere Untersuchungen können möglicherweise die Rolle der Anti-IgE-Therapie auch in
anderen klinischen Situationen klären helfen.
Systemische Kortikosteroide: Ihre Langzeitgabe (für Zeiträume > 2 Wochen) mag
zwar bei schwerem unkontrollierten Asthma indiziert bzw. notwendig sein, wird aber
gleichzeitig eingeschränkt durch ihr Nebenwirkungspotential. Dementsprechend ist bei
unumgänglicher Langzeitgabe besonders auf
eine Minimierung der unerwünschten Effekte zu achten. Demnach sind orale Formulierungen den parenteralen vorzuziehen – nicht
zuletzt wegen ihres geringeren mineralokortikoiden Effekts, der relativ kurzen Halbwertszeiten sowie der geringeren Wirkung auf die
quergestreifte Muskulatur. Zudem ermöglicht
eine größere Flexibilität in der Dosierung eine
möglichst genaue Titration hin zur geringsten
für eine Aufrechterhaltung der Krankheitskontrolle ausreichenden Dosis.
In Österreich oral verfügbar sind Betamethason
(Betnesol®), Dexamethason (Fortecortin®), Hydrokortison (Hydrocortone®), Methylpredniso-
Andere Controller-Therapien: Verschiedenste Optionen wurden bei Patienten mit
schwerem Asthma zur Einsparung oraler
Kortikosteroid-Dosen vorgeschlagen – hierzu
zählten „Low dose“-MTX, Cyclosporin oder
Gold ebenso wie das Makrolid Toleandromycin. Limitierend in individuell variablem Ausmaß wirkten sich allerdings die jeweiligen
Nebenwirkungsprofile aus. Daten für TNFBlocker unterstützen aus Sicht einer NutzenRisiko-Abwägung deren Einsatz bei Asthma
bislang nicht. Ebenso wird die iv-Gabe von
Immunglobulinen nicht empfohlen.
Allergen-spezifische Immuntherapie (SIT):
Ihr Stellenwert bei erwachsenen Asthmatikern
erscheint begrenzt, da sie Identifikation und
Verwendung eines einzelnen gut definierten
und klinisch relevanten Allergens voraussetzt.
In einem Cochrane-Review konnten Abramson
et al. die Wirksamkeit in der Asthma-Therapie
im Vergleich zu Placebo nachweisen – und
zwar anhand von geringeren Symptomen bzw.
Medikationsbedarf sowie von Verbesserungen
der allergenbedingten bzw. unspezifischen
bronchialen Hyperreagibilität. Ähnlich moderate Benefits konnten Calamita et al. in einem
systematischen Review für die sublinguale
Immuntherapie (SLIT) feststellen. Klinische
Langzeiteffekte und ein Asthma-präventives
Potential zeigte die SIT bei Kindern mit allergischer Rhinokonjunktivitis – und zwar über
einen Zeitraum von bis zu 7 Jahren nach deren
Beendigung.
Angesichts der relativ moderaten Benefits
muss der Nutzen dieser Therapie aber gegen das Risiko von unerwünschten Effekten und die Unannehmlichkeiten einer langen Injektionstherapie abgewogen werden.
Eine spezifische Immuntherapie sollte den
GINA-Guidelines zufolge daher erst dann
erwogen werden, wenn mit strikter Allergenkarenz bzw. medikamentöser IntervenJahrgang 67 | 997 | 2013
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tion (einschließlich ICS) die Erkrankung nicht kontrolliert werden
konnte.
Es gibt bislang keine Vergleichsstudien zwischen SIT und Pharmakotherapie bei Asthma. Eine SIT mit mehreren Allergenen wird nicht
empfohlen.
Empfehlungen für den Controller-Einsatz bei Asthma
Ziel der Asthma-Therapie im Allgemeinen ist die Erzielung und Aufrechterhaltung klinischer Krankheitskontrolle.
Dementsprechend bestimmen gegenwärtige Asthma-Kontrolle und derzeitige Behandlung die weitere pharmakotherapeutische Wahl im Sinne
von Intensivierung, Reduktion oder Erhalt.
Stufe 1: Bedarfsorientierte Reliever-Medikation: Für die Mehrzahl
aller Patienten ist hier ein rasch wirksames Beta-2-Sympathomimetikum zu empfehlen. Alternativen dazu wären kurz wirksame Formulierungen von inhalativem Anticholinergikum, oralem Beta-2-Sympathomimetikum oder Theophyllin, wenngleich diese allesamt auch
einen langsameren Wirkbeginn und höhere Nebenwirkungsrisiken
aufweisen.
Belastungsinduziertes Asthma: Empfehlenswert ist für jene Patienten, bei denen solche Episoden trotz guter Krankheitskontrolle auftreten oder das einzige Symptom ihres Asthmas darstellen, die Gabe
eines kurz- oder lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums mit
raschem Wirkeintritt entweder prophylaktisch vor Anstrengungen
oder bei belastungsinduziertem Auftreten von Symptomen. Die Gabe
eines Leukotrien-Modifiers oder eines Cromons stellen Alternativen
dar. Darüber hinaus vermögen Training und suffizientes Aufwärmen
Inzidenz und Schwere von belastungsinduzierten Asthma-Attacken zu
mindern.
Stufe 2: Kombination aus Reliever und einem Controller: Als bevorzugte initiale Controller-Option für Asthmatiker aller Altersgruppen
wird die regelmäßige ICS-Gabe in niedriger Dosierung empfohlen.
Alternativen schließen Leukotrien-Modifier ein und sind zu wählen
bei Patienten, die ICS ablehnen, nicht anwenden können, intolerable
Nebenwirkungen darunter entwickeln oder solchen mit gleichzeitiger allergischer Rhinitis.
Andere Controller-Optionen sind zwar verfügbar, werden aber nicht
als initiale bzw. „First line“-Therapien empfohlen – retardierte Theophyllin-Formulierungen wie auch Cromone weisen eine schwache
Wirksamkeit auf, Erstere allerdings ein variabel hohes Nebenwirkungsrisiko, wohingegen Letztere diesbezüglich über ein günstiges
Profil verfügen.
Stufe 3: Kombination aus Reliever und einem oder zwei Controllern:
Dabei sollte ein niedrig dosiertes ICS vorzugsweise mit einem inhalativen lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) kombiniert werden – und zwar in Form von separaten Präparaten oder
einer Fixkombination. Aufgrund additiver Effekte dieser Kombination
ist das ICS in niedriger Dosierung gewöhnlich ausreichend wirksam
und bedarf nur dann einer Dosissteigerung, wenn innerhalb von 3–4
Monaten mit diesem Regime keine klinische Kontrolle zu erreichen ist.
Wird eine Kombination aus Formoterol (LABA mit schnellem Wirkbeginn) und Budesonid gewählt, so kann diese gemäß der bestehenden Datenlage sowohl als Rescue-Therapie bei akuten Exazerbationen wie auch als Erhaltungstherapie erfolgreich eingesetzt werden.
ARZT & PRAXIS
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Dieser Therapieansatz vermochte bereits
mit relativ niedrigen Dosen bei Erwachsenen Exazerbationen zu reduzieren und die
Asthma-Kontrolle zu verbessern. Die Frage,
inwieweit dies auch mit anderen ControllerReliever-Kombinationen erreicht werden
kann, wurde rezent für Beclometason + Formoterol positiv beantwortet. Entsprechend
den Studiendaten wurde die Zulassung der
Fixkombination erweitert – sie kann nunmehr als Erhaltungs- und Bedarfsmedikation
eingesetzt werden.
Alternativ dazu bietet sich eine Steigerung
der ICS-Dosis in den mittleren Bereich an.
Allerdings wird für Asthma-Patienten aller
Altersgruppen bei Anwendung von mittel bis
hoch dosierten ICS über Treibgas-gesteuerte
Dosieraerosole die Vorschaltung eines Spacers empfohlen, um die bronchiale Wirkstoffdeposition zu optimieren bzw. oropharyngeale Nebenwirkungen und systemische
Absorption zu minimieren.
Als weitere Alternativen stehen die Kombination eines niedrig dosierten ICS mit einem
Leukotrien-Modifier oder einem retardiertem
Theophyllin zur Verfügung.
Stufe 4: Kombination aus Reliever und zwei
oder mehr Controllern: Die Wahl hängt von
den auf den Stufen 2 und 3 getroffenen therapeutischen Entscheidungen ab – in jedem
Fall sollte allerdings (wenn nicht schon vorher
geschehen) spätestens jetzt die Zuweisung zu
einem Asthma-Spezialisten erfolgen.
Bevorzugte Option auf dieser Stufe ist eine
Kombination aus mittel- bis hoch dosiertem
ICS und LABA – allerdings ist durch die Dosiserhöhung des ICS bei den meisten Patienten
kein allzu großer additiver Benefit mehr zu erwarten. Zudem wird die hohe ICS-Dosierung
evidenzbasiert über maximal 3–6 Monate
empfohlen, wenn zuvor mit mittel dosiertem
ICS + LABA + weiterem Controller (Leukotrien-Modifier, retardiertes Theophyllin) keine
Krankheitskontrolle erzielt werden kann. Eine
andauernde Gabe von hoch dosiertem ICS ist
darüber hinaus assoziiert mit einem erhöhten
Nebenwirkungspotential.
Im Mittel- bzw. Hochdosisbereich ist bei vielen
ICS eine zweimal tägliche Gabe erforderlich –
im Falle von Budesonid kann die Effektivität
durch noch häufigere Gaben (viermal täglich)
weiter gesteigert werden.
Leukotrien-Modifier haben sich als „Add on“Therapie zu mittel- bis hoch dosiertem ICS
ebenfalls als vorteilhaft erwiesen, die Benefits
sind aber gewöhnlich weniger ausgeprägt als
unter der Kombination ICS + LABA.
Die Hinzufügung eines niedrig dosierten Retard-Theophyllins zu einem mittel- bis hoch
dosierten ICS und einem LABA vermag ebenfalls einen Zusatznutzen zu vermitteln.
Stufe 5: Kombination aus Reliever und zusätzlichen Controller-Optionen: Die zusätzliche Gabe eines oralen Kortikosteroids (in
der niedrigsten wirksamen Dosis) zu anderen
Controller-Medikationen kann hier effektiv
sein, ist allerdings mit einem höheren Nebenwirkungsrisiko verbunden – sie sollte daher
nur dann erwogen werden, wenn das Asthma
mit den Medikationen auf Stufe 4 massiv unkontrolliert (Limitationen im Alltag, häufige
Exazerbationen) verbleibt.
Die Hinzufügung einer Anti-IgE-Therapie zu
anderen Controller-Medikationen vermochte
die Kontrolle eines allergischen Asthmas zu
verbessern, wenn diese mit anderen ControllerKombinationen (einschließlich hoch dosierten
ICS bzw. oralen Kortikosteroiden) zuvor nicht
erreicht werden konnte.
- mb -u
Literatur:
[1]Global Strategy for Asthma Management
and Prevention – Updated December 2012;
Global Initiative for Asthma (GINA);
www.ginasthma.org
[2]Kerstjens HAM et al.: Tiotropium in Asthma
Poorly Controlled with Standard Combination Therapy; NEJM 2012; 367: 1198–1207
[3]Pharmainformationen zu den genannten
Präparaten
Fachkurzinformationen
nazol, Tacrolimus und Dronedaron • Patienten mit künstlichen Herzklappen, die eine gerinnungshemmende Therapie
benötigen. Iinhaber der Zulassung: Boehringer Ingelheim International GmbH, 55216 Ingelheim am Rhein, Deutschland.
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Xarelto 15 mg / 20 mg Filmtabletten
qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 15/20 mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile mit
bekannter Wirkung:Jede 15 mg-Filmtablette enthält 24,13 mg/ 21,76 mg Lactose (als Monohydrat), Liste der sonstigen Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat,
Magnesiumstearat, Macrogol (3350), Titanoxid (E171), Eisen(III)oxid (E172). Anwendungsgebiete: Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder
mehreren Risikofaktoren, wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ab 75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall
oder transitorischer ischämischer Attacke in der Anamnese. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit
gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Akute, klinisch relevante Blutungen. Läsionen oder klinische
Situationen mit einem signifikanten Risiko einer schweren Blutung, wie z.B. akute oder kürzlich aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich aufgetretene Hirn- oder Rückenmarksverletzungen,
kürzlich erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark oder Augen, kürzlich aufgetretene intrakranielle Blutungen,
bekannte oder vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen oder größere intraspinale
oder intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien, z.B. unfraktionierte
Heparine (UFH), niedermolekulare Heparine (Enoxaparin, Dalteparin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale Antikoagulanzien (Warfarin, Apixaban, Dabigatran etc.), außer bei der Umstellung der Antikoagulationstherapie auf oder von
Rivaroxaban oder wenn UFH in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder
arteriellen Katheters zu erhalten. Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind. Schwangerschaft u. Stillzeit. Vorsichtsmaßnahmen und Warnhinweise: Eine klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis wird
während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Die Gabe von Xarelto sollte bei Auftreten einer schweren Blutung
unterbrochen werden. Die Anwendung von Rivaroxaban wird nicht empfohlen bei Patienten: mit einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min), - die zeitgleich eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen,
die gleichzeitig stark CYP3A4 und P-gp inhibieren, z. B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, erhalten, - mit einem
erhöhten Blutungsrisiko und, da keine Daten vorliegen, bei Patienten: - unter 18 Jahren, - mit künstlichen Herzklappen, - mit
einer LE, die hämodynamisch instabil sind oder eine Thrombolyse oder pulmonale Embolektomie benötigen, - die zeitgleich
mit Dronedaron behandelt werden. Die Anwendung sollte mit Vorsicht erfolgen bei Patienten: - mit erhöhtem Blutungsrisiko,
- mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin- Clearance 15 - 29 ml/min), - mit einer Nierenfunktionsstörung, wenn
gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen, - die gleichzeitig
auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten, - die gleichzeitig starke CYP3A4 Induktoren erhalten. Bei Patienten mit dem
Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine prophylaktische Behandlung erwogen werden. Obwohl die
Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, können die mit einem kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Für Patienten mit einer
mittelschweren oder schweren Nierenfunktionsstörung sowie für Patienten mit einer TVT/LE, deren abgeschätztes Blutungsrisiko überwiegt gelten spezielle Dosisempfehlungen. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel,
Kopfschmerzen, Augeneinblutungen, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale
Blutungen, gastrointestinale u. abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus,
Hautrötung, Ekchymose, kutane und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten, Blutungen im Urogenitaltrakt, Nierenfunktionseinschränkung, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, postoperative
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Blutungen, Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Synkope, Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, Hämarthros,
Unwohlsein, Anstieg von: Bilirubin, alkalischer Phosphatase im Blut, LDH, Lipase, Amylase, GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung
in einen Muskel, lokale Ödeme, Anstieg von konjugiertem Bilirubin, vaskuläres Pseudoaneurysma (gelegentlich beobachtet
bei der Präventionstherapie nach einem ACS nach perkutaner Intervention). Häufigkeit nicht bekannt: Kompartmentsyndrom
oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung. Inhaber der Zulassung: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Deutschland.
Verschreibungs- /Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen
für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und
Stillzeit und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: Juni 2013
Montelukast Sandoz® 10 mg – Filmtabletten, Montelukast Sandoz® 4 mg – Kautabletten, Montelukast Sandoz® 5 mg – Kautabletten, Montelukast Sandoz® 4 mg – Granulat
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 10 mg-Filmtabletten: Eine Filmtablette enthält Montelukast-Natrium, entsprechend 10 mg Montelukast. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 84,7 mg Lactose pro Tablette. 4 / 5 mg-Kautabletten:
Jede Kautablette enthält 4 / 5 mg Montelukast als Montelukast-Natrium. Sonstige Bestandteile: Aspartam (E 951) 0,96 / 1,2
mg pro Tablette, Kirscharoma [enthält Allura Rot (E 129]) 1,54 / 1,92 µg pro Tablette. 4 mg-Granulat: 1 Beutel Granulat enthält
Montelukast-Natrium, entsprechend 4 mg Montelukast. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Mittel
bei obstruktiven Atemwegserkrankungen zur systemische Anwendung, Leukotrienrezeptor-Antagonisten ATC-Code: R03D
C03. Anwendungsgebiete: 10 mg-Filmtabletten: Montelukast Sandoz ist indiziert als Zusatzbehandlung bei Patienten, die unter einem leichten bis mittelgradigen persistierenden Asthma leiden, das mit inhalativen Corticosteroiden nicht ausreichend
behandelt und das durch die bedarfsweise Anwendung von kurz wirksamen ß-Agonisten nicht ausreichend unter Kontrolle
gebracht werden kann. Bei Patienten mit Asthma, bei denen Montelukast zur Behandlung des Asthmas indiziert ist, kann
Montelukast ebenfalls zur Linderung der Symptome saisonaler allergischer Rhinitis angewendet werden. Außerdem kann
Montelukast zur Vorbeugung von Asthma eingesetzt werden, dessen wesentliches Symptom die durch körperliche Anstrengung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Montelukast ist indiziert bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 15 Jahren. 4
/ 5 mg-Kautabletten, 4 mg-Granulat: Montelukast Sandoz ist indiziert als Zusatzbehandlung bei Patienten zwischen 2 und 5
Jahren (5 mg-Kautabletten: zwischen 6 und 14 Jahren, 4 mg-Granulat: zwischen 6 Monaten und 5 Jahren), die unter einem
leichten bis mittelgradigen persistierenden Asthma leiden, das mit einem inhalativen Kortikoid nicht ausreichend behandelt
und das durch die bedarfsweise Anwendung von kurz wirksamen ß-Agonisten nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht
werden kann. Montelukast Sandoz kann auch eine Behandlungsalternative zu niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroiden
bei Patienten zwischen 2 und 5 Jahren (5 mg-Kautabletten: zwischen 6 und 14 Jahren) mit leichtem persistierenden Asthma
sein, die in letzter Zeit keine schwerwiegenden, mit oralen Kortikosteroiden zu behandelnden Asthmaanfälle hatten und zeigten, dass sie nicht imstande sind, inhalative Kortikosteroide anzuwenden. Außerdem kann Montelukast Sandoz bei Kindern ab
2 Jahren (5 mg-Kautabletten: ab 6 Jahren) zur Vorbeugung von Belastungsasthma eingesetzt werden, dessen überwiegende
Komponente die durch körperliche Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit
gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile: 10 mg-Filmtabletten: Kern: Lactose-Monohydrat, Hydroxypropylcellulose (Typ EF), Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat.
Überzug: Hypromellose 6 cps, Titandioxid (E 171), Macrogol 400, Eisenoxid gelb (E 172), Eisenoxid rot (E 172). 4 / 5 mg-Kautabletten: Mannitol (E 421), mikrokristalline Cellulose, Hydroxypropylcellulose (E 463), Eisenoxid rot (E 172), Croscarmellose-Natrium,
Aroma (Kirscharoma AP0551, Kirsch Duaroma TD0990B [enthält Allura Rot, E129]), Aspartam (E 951), Magnesiumstearat. 4
mg-Granulat: Hydroxypropylcellulose (Obergrenze für Siliciumdioxid: 0,6 %), Mannitol, Magnesiumstearat. Inhaber der Zulassung: Sandoz GmbH, 6250 Kundl, Österreich. Verschreibungs-/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte
Abgabe verboten. Stand der Information: 10 mg-Filmtabletten: Dezember 2012. 4 / 5 mg-Kautabletten: Mai 2011. 4 mg-Granulat:
August 2012. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit
anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu
Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
ARZT & PRAXIS
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K u n s t / k u lt u r
… für Sie gesehen
Rund um die Bregenzer Festspiele 2013
– eine Erkundung regionaler Vielfalt
Die erste Assoziation mit der Region am österreichischen Bodensee gilt den Bregenzer Festspielen. Sie können als
Sinnbild für eine Symbiose aus dem Bewusstsein für Gewachsenes und der Energie für neue Impulse gesehen werden – und
vermögen damit den Charakter der Region widerzuspiegeln.
fächert, um unterschiedlichste Zielgruppen
anzusprechen – eine zeitgemäße Gestaltung
soll Mensch und Objekt in einen lebendigen
Dialog bringen. Dies scheint auf beeindruckende Weise gelungen.
Ein weiteres bemerkenswertes Beispiel für
zeitgemäßes Bauen am Bodensee stellt das
Hotel am See in Hard dar, das vor etwas mehr
als zwei Jahren seinen Betrieb aufgenommen
hat. Architektonische Gestaltung und gelebtes Ambiente unterstützen dabei im besten
Sinne das in der eigenen Präsentation voran
gestellte Motto „ankommen, Rast einlegen
und warten, bis wir uns selbst wieder eingeholt haben“.
Foto: © Bregenzer Festspiele/Anja Köhler
Kunst/Kultur
In einer mehr als 60-jährigen Tradition wird
auf der Seebühne große Oper inszeniert.
Nicht zuletzt ist es dem Intendanten David
Pountney zu verdanken, dass dieses – wie
er es selbst nennt – „intelligente Spektakel“
Jahr für Jahr ein breites Publikum anzieht.
Wie er dazu weiter ausführt, werde heutzutage Modernität oftmals mit Unverständlichkeit, Komplexität oder intellektuellen
Spielchen verwechselt. Die Anwesenheit von
7.000 Menschen mit offenen Ohren und Augen würde den Theatermachern allerdings
die Disziplin auferlegen, klar, direkt und ehrlich zu sein. Gleichzeitig verlange der Respekt vor dem Publikum, keine Kompromisse
einzugehen, so Pountney. Für ihn vermag
Kultur die Fantasie zu stimulieren, den Ausweg in Träumen zu finden und diese wahr
werden zu lassen. In diesem Lichte ist auch
die Produktion für 2013/14 – Mozart´s Zauberflöte – zu sehen.
Traditionell wird das Spiel auf dem See programmatisch mit Opernraritäten, modernen
Operetten, Orchesterkonzerten, Theater und
der Reihe „Kunst aus der Zeit“ vereint. Dabei wird dem diesjährigen Festspiel-Motto
„Dem Licht entgegen“ auch in der Uraufführung der Oper „Der Kaufmann von Venedig“
des polnischen Komponisten und Pianisten
ARZT & PRAXIS
Spitzengastronomie
André Tchaikowsky (1935–1982) entsprochen.
Durch Fantasie, Offenheit und höchste Qualitätsansprüche zeichnen sich allerdings nicht
nur die Festspiele, sondern auch die breit gefächerte Kulturszene insgesamt aus.
Man würde dieser Region jedoch nicht gerecht werden, wenn man deren Betrachtung
auf Kunst und Kultur reduziert – die vielfältigen Aspekte reichen von Architektur/
Design, kulinarischem Genuss, Bodenseeflair bis hin zu umfangreichen Aktivitäten in
der Natur.
Architektur/Design
Klare Formen und schlichte Ästhetik der modernen Architektur in Vorarlberg sind auf
verschiedene Weise erfahr- bzw. erlebbar.
Ein wesentliches rezentes Zeugnis stellt das
von Andreas Cukrowicz und Anton Nachbaur entworfene vorarlberg museum dar, das
im Jahr 2013 fertiggestellt werden konnte. Zeichen der überregionalen Beachtung
dieses Bauwerks sind die Nominierung für
den Bauherrenpreis 2013 der Zentralvereinigung der ArchitektInnen Österreichs
sowie die Zuerkennung des Labels „best
architects 14“ in Gold für die herausragende
architektonische Leistung in einer besonders
hohen Qualität im deutschsprachigen Raum.
Die gezeigten Ausstellungen sind breit ge-
Ein wesentlicher Teil der Lebenskultur in
dieser Region ist gutes Essen – beispielhaft
für die Spitzengastronomie sei das Gourmethotel Deuring Schlössle in der Bregenzer
Oberstadt genannt. In geschichtsträchtigem
Ambiente lässt sich aber nicht nur wunderbar essen und trinken, sondern auch übernachten, feiern, tagen und Musik genießen.
Bodenseeflair
Spinnt man den Faden der Lebenskultur fort, so
stellt eine Fahrt auf dem Bodensee in nostalgischem Ambiente eine besondere Art dar,
Bodenseeflair zu genießen. Von Ende April bis
Mitte Oktober bietet das laut Fachpresse am
besten restaurierte Dampfschiff Europas – die
1913 vom Stapel gelaufenen „Hohentwiel“ –
Gelegenheit dazu. In einem fixen offiziellen Programm werden Ausflugs-, Gourmet- und Festspielfahrten angeboten, der Schaufelraddampfer
kann aber auch gechartert werden – eine frühzeitige Reservierung empfiehlt sich allerdings.
Diese Vielfalt zu entdecken, bietet sich allerdings nicht nur zur Festspielzeit an – vielleicht auch eine Anregung für medizinische
Veranstaltungen in dieser Region? - mb - u
Literatur beim Verfasser
Jahrgang 67 | 997 | 2013
Pharma
Der Erfahrungsschatz von Spiriva®
erstreckt sich auf 31 Millionen
Patientenjahre. Sowohl Ärzte, als
auch Patienten vertrauen dem
Produkt.
Der primäre Fokus des pharmakologischen COPD-Managements
ist die Verringerung von Exazerbationen, denn nur so können Morbidität und Mortalität sowie Gesundheitsausgaben vermindert und der
Krankheitsverlauf verlangsamt werden (International Journal of COPD
2012; 7 653–661).
In einer Subgruppen-Analyse der
UPLIFT Studie konnte gezeigt werden, dass jede Exazerbation zählt.
Bereits eine einzige Exazerbation
beschleunigt den Lungenfunktionsverlust um bis zu 31ml (ERS Congress 2012; Abstr. 853426).
In der präspezifizierten Subgruppen-Analyse der POET-COPD-Studie
bei Patienten im Stadium II der
COPD kamen die Studienautoren zu
dem Schluss, dass Tiotropium Mittel der ersten Wahl für die Dauertherapie der COPD-Patienten bereits
im Stadium II ist. Denn es konnte nicht nur die Zeit bis zur ersten
Exazerbation um 12 %, sondern
auch exazerbationsbedingte Hospitalisierungen um 30 % signifikant
vermindert werden (Resp Medicine
2013; 107;75–83).
Forxiga ™
Neuer Therapieansatz
bei Typ-2-Diabetes
Forxiga ™ (Dapagliflozin), die neue
Behandlungsoption für Typ-2-Diabetes ist seit August 2013 in der
gelben Box. [2]
Forxiga™ begründet die neue
Klasse der SGLT-2-Inhibitoren:
- Forxiga™ setzt in der Niere am
Natrium-/Glukose-Kotransporter
2 (SGLT-2) an
- SGLT-2 kommt beinahe ausschließlich in der Niere vor
- SGLT-2 ist verantwortlich für die
Rückresorption von Glukose aus
dem Primärharn
- Forxiga™ nützt diesen Mechanismus durch hochselektive
Hemmung von SGLT-2
- Die Hemmung von SGLT2
verhindert die Wiederaufnahme
überschüssiger Glukose
- Die überschüssige Glukose wird
über den Harn ausgeschieden
(bis zu 70 g/Tag)
- Diese „gewollte Glukosurie“
ermöglicht die effektive und
dauerhafter Senkung des Blutzuckerspiegels, ohne erhöhte
Neigung zu Hypoglykämien.
- Neben dauerhafter HbA1cSenkung werden zusätzlich
Körperfett* und Blutdruck*
reduziert.[1]
Forxiga™ (Dapagliflozin) bietet Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes eine
neue Behandlungsoption in Form
einer Tablette zur 1 x täglichen Einnahme, unabhängig von Tages- und
Mahlzeit. [1]
Nähere Informationen:
Boehringer Ingelheim RCV GmbH
& Co KG
Dr. med. Ilse Weiß
Tel.: +43/1/80105–7805
Jahrgang 67 | 997 | 2013
So wird Forxiga™ seit 1. August
erstattet [2]:
-HbA1c größer 7
- Nur als Second-line-Therapie
- als Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit oder
–Kontraindikationen, wenn
mit Therapiealternativen aus
dem Grünen Bereich (ATC Code
A10BB, A10BF, A10BX) nachweislich nicht das Auslangen
gefunden werden kann, oder
- als Kombinationstherapie mit
Metformin oder
Sulfonylharnstoffen oder
Insulin mit oder ohne Metformin
Bristol-Myers Squibb GesmbH
Silke Holzer
Customer Marketing Manager
Tel.: +43/1/60143-242
AstraZeneca Österreich GmbH
Mag. Andrea Spanlang
Brand Manager
Tel.: +43/1/71131-438
732AT13PR06130-01 ID 38111, 07/2013
Spiriva®
Erste Wahl bei der
Basistherapie der COPD
*Forxiga™ ist nicht indiziert für die Behandlung von Übergewicht und Hypertonie.
Gewichtsreduktion und Blutdrucksenkung
sind Zusatzeffekte und waren sekundäre
Endpunkte in klinischen Studien.[1]
[1] Forxiga™ Fachinformation April 2013
[2] Auszug aus dem Erstattungskodex der
Österreichischen Sozialversicherungen
mit Wirkung vom 1. August 2013 (L6
Forxiga 10 mg Filmtabl. 14 St. 28 St.
A10BX09 01.08.2013)
Yakult Plus mit Extras
Ballaststoffe, neuer,
frischer Geschmack
und 70 Prozent weniger
Zucker als Yakult Original
Vor über 75 Jahren hat der japanische Wissenschafter Dr. Minoru
Shirota das fermentierte Magermilchgetränk Yakult mit den – nach
ihm benannten – Milchsäurebakterien Lactobacillus casei Shirota entwickelt. In jedem Fläschchen finden
sich Milliarden der einzigartigen
Milchsäurebakterien. Seit seiner Einführung schreibt Yakult Erfolgsgeschichte: Täglich genießen 30 Mio.
Menschen in 32 Ländern das Magermilchgetränk in der charakteristischen kleinen Flasche.
Jetzt haben Yakult Original und
das blaue Yakult Light Verstärkung bekommen: Yakult Plus im
neuen grünen Fläschchen hat um
70 Prozent weniger Zucker als das
rote Yakult Original, enthält Ballaststoffe und bietet einen neuen,
frischen Geschmack.
Yakult Plus ist ein weiterer Beitrag
des Unternehmens zu einem aktiven
Lebensstil. Minoru Shirotas Vision war es, die von ihm entdeckten
Milchsäurebakterien allen Menschen
in einer einfachen, handlichen und
leistbaren Form zugänglich zu machen. In diesem Sinn ist es bis heute
die Philosophie von Yakult, das Wohl
der Gesellschaft im Auge zu behalten und zu fördern. So unterstützt
das Unternehmen das Rote Kreuz
regelmäßig mit Spendenaktionen
und bedankt sich seit 2006 österreichweit bei jedem Blutspender mit
einem Fläschchen Yakult. Darüber
hinaus fördert Yakult SOS-Kinderdörfer und produktunabhängige
Forschungsprojekte im Gesundheitsbereich. Bis 2018 wird Yakult auch
den Internationalen
Schwimmverband
"FINA" (Fédération
Internationale de
Natation) als Sponsor unterstützen.
Yakult Österreich GmbH,
Dr. Susanne Seidinger
Tel.: +43 1 212 26 49,
http://www.yakult.at
Fachkurzinformation
Lanair 4 mg-Kautabletten, Lanair 5 mg-Kautabletten
Lanair 10 mg-Filmtabletten
Zusammensetzung: 1 Kautablette enthält Montelukast-Natrium
entsprechend 4 mg bzw. 5 mg Montelukast. 1 Filmtablette enthält Montelukast-Natrium entsprechend 10 mg Montelukast.
Sonstige Bestandteile: Kautabletten: Mannitol, Hydroxypropylcellulose, Croscarmellose-Natrium, Eisenoxid rot (E 172),
Kirscharoma, Aspartam (E 951) (4 mg-KT: 1,2 mg; 5 mg-KT: 1,5
mg), mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat. Filmtabletten: Lactose-Monohydrat (89,3 mg), mikrokristalline Cellulose,
Croscarmellose-Natrium, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Hypromellose, Titandioxid (E 171), Macrogol 400,
Eisenoxid gelb (E 172), Eisenoxid rot (E 172), Eisenoxid schwarz
(E 172). Anwendungsgebiete: Kautabletten: Lanair ist indiziert
als Asthma-Zusatzbehandlung bei Patienten zwischen 2 und
5 Jahren (4 mg-KT) bzw. zwischen 6 und 14 Jahren (5 mg-KT)
mit leichtem bis mittelschwerem persistierendem Asthma, das
mit inhalativen Kortikosteroiden nicht ausreichend behandelt
und mit der Anwendung ‚nach Bedarf’ von kurz-wirksamen
Beta-Agonisten nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht
werden kann. Lanair kann auch eine Behandlungsalternative
zu niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroiden bei Patienten
zwischen 2 und 5 Jahren (4 mg-KT) bzw. zwischen 6 und 14
Jahren (5 mg-KT) mit leichtem persistierendem Asthma sein,
die in letzter Zeit keine schweren, mit oralen Kortikosteroiden
zu behandelnden Asthmaanfälle hatten und bei welchen
sich zeigte, dass sie nicht imstande sind, inhalative Kortikosteroide anzuwenden. Außerdem kann Lanair bei Kindern ab
2 Jahren (4 mg-KT) bzw. ab 6 Jahren (5 mg-KT) zur Vorbeugung von Asthma eingesetzt werden, dessen überwiegende
Komponente eine durch körperliche Belastung ausgelöste
Bronchokonstriktion darstellt. Filmtabletten: Lanair ist indiziert
als Asthma-Zusatzbehandlung bei Patienten ab 15 Jahren mit
leichtem bis mittelschwerem persistierendem Asthma, das mit
inhalativen Kortikosteroiden nicht ausreichend behandelt und
mit der Anwendung ‚nach Bedarf’ von kurz-wirksamen BetaAgonisten nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht werden
kann. Bei jenen Asthmapatienten, bei denen Lanair bei Asthma
indiziert ist, kann Lanair auch die Symptome der saisonalen allergischen Rhinitis lindern. Außerdem kann Lanair bei Patienten
ab 15 Jahren zur Vorbeugung von Asthma eingesetzt werden,
dessen überwiegende Komponente eine durch körperliche
Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen
der sonstigen Bestandteile. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Leukotrienrezeptor-Antagonisten. ATCCode: R03DC03. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH,
8502 Lannach. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht:. NR, wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: 30 St.k. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder
sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit,
Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte
entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation!
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Seite 225

Antikoagulation und Sturz Fußschmerzen aus

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