Darmentleerungsstörungen und Inkontinenz

Darmentleerungsstörungen und Inkontinenz

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ó˘ ACTUALITES MEDICALES • MEDIZIN AKTUELL
Stuhlinkontinenz und Co.
Darmentleerungsstörungen –
welche Therapie für welche Patienten?
Peter Buchmann, Zürich
En bref
Les troubles de la vidange intestinale peuvent être subdivisés
en trois formes fondamentales:
˘ sensation de vidange incomplète,
˘ bloc de défécation, ce qui signifie que le passage se ferme
lors de la poussée,
˘ incontinence fécale.
Le diagnostic, basé sur une anamnèse précise, passe fréquemment par une suspicion diagnostique, laquelle est confirmée
par imagerie (défécographie, endosonographie). La possibilité
d’une intervention chirurgicale doit être discutée si des mesures
régulatrices de la défécation et un conseil alimentaire
n’améliorent pas la situation.
Les modifications pathologiques suivantes sont discutées en
priorité: Entérocèle/sigmoïdocèle et prolapsus rectal en cas de
bloc de défécation, rectocèle en cas de vidange incomplète et
incontinence fécale dans ses différents degrés de gravité.
Le choix de la procédure chirurgicale se base sur le diagnostic
et la forme des manifestations. A côté d‘interventions abdominales par laparoscopie, des opérations par voie périnéale
sont ici aussi possibles. En cas d’incontinence fécale, la palette
des interventions est large et va de la reconstruction du
sphincter, via des procédures de remplacement du muscle
constricteur jusqu’à la neuromodulation sacrée avec un stimulateur implanté.
Störungen der Darmentleerung kommen vor allem bei
Frauen nach der Menopause häufig vor. Diese Beschwerden können die Lebensqualität massiv einschränken
und sollten daher einer adäquaten Diagnose und Therapie zugeführt werden. Stuhlregulierende Massnahmen
inklusive Ernährungsberatung können manchmal bereits eine Entlastung bringen. In schwereren Fällen sind
operative Eingriffe angebracht.
I
st das Altern ein «artefact of human-civilization»? Mit dieser
Frage beschreibt Leonard Hayflick die Physiologie des Alterns
[1]. Er vergleicht den menschlichen Körper mit einem Auto, das
je nach Machart und Preis zwei bis fünf Jahre reparaturfrei fährt.
Bei Menschen dauere es heute durchschnittlich 75 Jahre, bis das
eine oder andere Organsystem «reparaturanfällig» werde.
In Bezug auf den Beckenboden und den Enddarm nimmt
die Notwendigkeit zur Behandlung von Störungen mit dem
Alter zu, vor allem bei Frauen nach der Menopause. Dabei spielt
die Alterung der Muskulatur, der Nerven und des Bindegewebes
eine noch nicht klar umschriebene Rolle. Schädigungen, die in
jüngeren Jahren nicht zu Beschwerden geführt haben, machen
sich bemerkbar, weil die Kraft zur Kompensation abnimmt.
Bestes Beispiel ist der Dammriss bei einer vaginalen Geburt, der
nach vielen beschwerdefreien Jahren im Alter über 60 zur Stuhlinkontinenz führen kann. Aber auch ohne Geburtstrauma entwickelt sich wegen der Gewebealterung gelegentlich eine Inkontinenz. Studien zeigen, dass die Zahl der Geburten statistisch
gesehen keinen Einfluss auf die Stuhlinkontinenzrate hat.
Lebensqualität möglichst lange erhalten
Bei der Behandlung von Darmentleerungsstörungen muss man
sich bewusst sein, dass eine erfolgreiche Therapie wegen des Alterns nicht über Jahre und Jahrzehnte die Heilung garantieren
kann, wie dies zum Beispiel bei der Frakturheilung der Fall ist.
Dennoch gilt es, die Lebensqualität – auch auf Zeit – zu verbessern
und Möglichkeiten zu suchen, den Therapieerfolg über längere
Zeit zu halten. Ein Beispiel ist die erfolgreiche Sphinkterrekonstruktion bei Stuhlinkontinenz, deren Effekt mit einem regelmässigen Sphinktertraining deutlich verlängert werden kann.
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GERIATRIE PRATIQUE / PRAXIS
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In der Praxis stehen drei Formen
Abb. 1
Symptome und Ursachen bei Darmentleerungsstörungen
von Darmentleerungsstörungen im
Defäkationsblock
Enterozele/Sigmoidozele
Vordergrund: die unvollständige Entleerung, der Defäkationsblock und die
Gefühl der unvollständigen
Stuhlinkontinenz. In Abbildung 1 ist
Prolaps
Rektozele
Entleerung
die Zuordnung dieser drei Symptome
zu organischen Veränderungen dargeStuhlinkontinenz
Sphinkterschaden
stellt. Statistisch gesehen sind fast ausschliesslich Frauen betroffen. Die
Anatomie des männlichen Beckens,
Rektumprolaps
das keinen Geburtskanal aufweist, und möglicherweise hormoDie Einteilung des Rektumprolapses erfolgt analog dem Hänale Faktoren, die das Schwinden der Muskelkraft bremsen,
morrhoidalleiden in vier Schweregrade:
sind zwei Gründe dafür, dass Männer im hohen Alter höchstens
I. Grad: Okkulter Prolaps/Intussuszeption: nur mit dem Prokmit Inkontinenzproblemen zu kämpfen haben. Entleerungsstötoskop sichtbar.
rungen, die auf akute Erkrankungen (Analfissur, Abszesse),
II. Grad: Darm tritt bei Pressen aus; während der UntersuNeoplasien (Adenome, Carcinome) oder chronisch entzündliche
chung ist es gelegentlich schwierig, den Prolaps zu
Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) zurückreproduzieren. Wird beim Rückzug des Proktoskops
gehen, sollen hier nicht behandelt werden, da sie keinen Bezug
zum Pressen aufgefordert, gelingt es oft, den schamzur Alterung haben.
bedingten Sphinkterschluss zu überlisten. Der ProEnterozele mit
laps reponiert spontan nach Entspannung.
Defäkationsblock
III. Grad: Darm muss manuell zurückgeschoben werden.
Unter einer Enterozele respektive Sigmoidozele versteht man
IV. Grad: Der Darm fällt nach der manuellen Reposition sofort
einen sehr tiefen Douglasraum, der mit Dünndarm oder einem
wieder heraus. Hier ist oft eine Enterozele mit TiefSigma elongatum gefüllt ist. Wird bei der Entleerung gepresst
ertreten des Dünndarms in die umgeschlagene Rekund dadurch der Inhalt im Douglasraum gegen das Sakrum
tumvorderwand mitbeteiligt.
gedrückt, kommt es zur Kompression des Rektums und zu einer
Wichtig ist bei der Anamnese die Frage nach einer konvorübergehenden Passagestörung (Defäkationsblock). Vor allem
komittierenden Inkontinenz. Vor allem bei einem Prolaps
der Dünndarm kann bei einem gleichzeitigen Rektumprolaps
III. und IV. Grades wird der Sphinkterapparat durch den aushöheren Grades in der peritonealen Tasche durch den Analkatretenden Darm behindert. Oft wird bei entsprechender Frage
nal im prolabierten Rektum austreten, was die dicke anteriore
eine Anorexia nervosa in der Jugend bestätigt. Die beschriebene
Wand des prolabierenden Mastdarmes erklärt (Abb. 2).
klinische Untersuchung ist beim Grad II–IV genügend. Beim
Der Defäkationsblock wird meistens typisch beschrieben:
Prolaps I. Grades wird oft anterior in der Ampulla recti eine
Die Entleerung kleinerer Portionen ist möglich, wird aber durch
Läsion getastet, die an ein Karzinom erinnert. Es handelt sich
das Pressen unterbrochen anstatt gefördert. Nach dem Entlasten
dabei um das Ulcus simplex recti, eine Folge der mechanischen
kommt die nächste Portion zur Entleerung. Neben der EnteroBelastung durch das Invaginat. Mit einer Defäkografie lässt sich
oder Sigmoidozele kann auch ein Uterus myomatosus, welcher
die Diagnose bestätigen. Stuhlregulierende Massnahmen, die
nach hinten gekippt ist, einen Defäkationsblock auslösen. Fast
sich gegen eine chronische Verstopfung, aber auch eine chroimmer besteht ein Status nach Hysterektomie. Bei liegender
nische Diarrhoe richten, sind die Grundlage der Therapie. AusPatientin ist es gelegentlich schwierig, das Tiefer- und Dorsaltser bei sehr jungen Patientinnen reichen sie aber meistens nicht
reten des Douglas beim Pressen festzustellen. In stehender
aus und es muss ein operatives Verfahren gewählt werden. Es
Position kann bimanuell die Aufspreizung des Septum rektovastehen drei Methoden zur Verfügung.
ginale beobachtet werden. Die klassische bildgebende Methode
Rektopexie: Diese erfolgt transabdominal, heute meistens laist die Defäkografie. Sie sollte in sitzender Position ausgeführt
paroskopisch. Das Rektum wird in der mesorektalen Gleitschicht
werden, was bei MRI-Defäkografien nicht immer möglich ist.
bis gegen das Os coccygis mobilisiert und das gestreckte MeVor einer allfälligen Operation sollte man mittels Coloskopie
sorektum hoch sakral an die präsakrale Faszie genäht. Durch
einen Zusatzbefund ausschliessen. Nach schweizerischen und
das Hochziehen des Rektums kommt es in der Regel zu einer
internationalen Richtlinien muss bei negativer Coloskopie erst
Abknickung des Sigmas, weshalb meist eine Sigmaresektion
nach frühestens sieben Jahren wieder kontrolliert werden. Der
angeschlossen werden muss, um nicht eine Siphonbildung mit
operative Verschluss des Douglasraums hebt die Kompression
erneuten Entleerungsproblemen zu provozieren. Diese Methodes Rektums gegen das Sakrum auf. Dazu wird die Vagina mit
de eignet sich für alle Prolapsformen bis auf massiv ödematös
Hilfe eines Bandes, das am Sakrum fixiert wird, rückverlagert.
verdickte Mastdarmvorfälle IV. Grades.
Bei einer Sigmoidozele wird gleichzeitig das Dolichosigma rePerineale Operation nach Delorme: Bei älteren Frauen mit
seziert. Die Operation ist laparoskopisch gut durchführbar.
einem Prolaps von höchstens 8 cm Länge ist die Operation nach
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Fotos: Buchmann
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reseziert und das Sigma zum Analkanal anastomosiert
wird. Bei einer bestehenden Sigmadivertikulose mit
Engstellung des Darms kann es durch den Verlust des
Reservoirs zu häufigen Entleerungen kommen. Andererseits wird beobachtet, dass die Hochdruckzone
des rektosigmoidalen Übergangs nahe an den Analkanal rückt, was zu einem besseren Verschluss beitragen kann.
a
b
Rektozele
Unter einer Rektozele versteht man die Ausstülpung
der Ampullenvorderwand gegen die Vagina. In
a) Die Enterozele/Sigmoidozele drückt in die prolabierende Rektumvorderwand
schweren Fällen wird die Vaginahinterwand durch den
(Rektum als dünner Kontrastmittelstreifen erkennbar)
Introitus vaginae nach aussen gedrückt. Symptomab) Die gleiche Patientin nach Rektopexie und Retrofixatio vaginae
tisch wird die Rektozele, wenn der Stuhl in ihr hängen
bleibt. Als typische Entleerungsstörung wird beschrieben, dass nach einer normalen Defäkation nach kurzer
Zeit erneut Stuhldrang besteht, dann aber nur kleine
Mengen entleert werden können. Ausgelöst wird
dieses Phänomen durch die Restkotmenge in der Rektozele, die sich nach einer normalen Entleerung in den
oberen Analkanal verschiebt und dort wiederum Stuhldrang auslöst. Bei der digitalen Rektaluntersuchung
lässt sich eine Rektozele mühelos tasten. Meistens gibt
die Patientin an, dass sie genau dort den Druck empfindet. Gelegentlich berichten Patientinnen, dass sie
zur Erleichterung der Darmentleerung auf den Damm
a
b
pressen müssen. Wird zusätzlich über eine Inkontinenz
˘ Abb. 3: Rektozele: a) normal langer Analkanal = kontinent
geklagt, ist folgender Zusammenhang denkbar: Der
b) anterior verkürzter Analkanal = inkontinent
vordere Analkanal wird durch die Rektozele verkürzt
und bei der Anspannung der Puborektalisschlinge
Delorme eine empfehlenswerte Methode. Sie kann in Spinalaentleert sich die Rektozele nach aussen (Abb. 3). Eine Defäkonästhesie ausgeführt werden. Das Prinzip besteht in der Ablögrafie ist nicht unbedingt nötig, da die klinische Untersuchung
sung der Mukosa von der Linea dentata über den prolabierten
und die Anamnese die Indikation zur Operation ergeben. ImDarmabschnitt bis auf Höhe des Analkanals. Anschliessend
merhin kann die Bildgebung allfällige Zusatzinformationen erwird die Muskulatur handorgelartig gerafft, die mobilisierte
geben wie beispielsweise über eine allfällige Intussuszeption oder
Mukosa reseziert und der Resektionsrand endoanal an die Linea
Enterozele.
dentata genäht. Es entsteht ein Wulst oberhalb des Analkanals,
Die transanale Ampullenplastik ermöglicht die Beseitigung
der die Kontinenz günstig beeinflusst. Da die Darmwand nicht
der Rektozele sowie den gleichzeitigen Aufbau des vorderen
durchtrennt wird, besteht kein Risiko einer Nahtinsuffizienz,
Analkanals mit dem Ziel, die Kontinenz wieder herzustellen. Dies
was zum komplikationsarmen und gut tolerierten Verlauf beiist bei den transvaginalen Verfahren nicht im selben Masse geträgt.
geben. Das Prinzip besteht aus der Ablösung der Mukosa von
Perineale Resektion nach Altemeier: Ist die Narkosefähigkeit
der Linea dentata bis zum Oberrand der Rektozele. Eine anteeingeschränkt oder ein Prolaps IV. Grades mit einer grossen
riore Schleimhautfalte, die oft proximal beobachtet wird, muss
Enterozele vorhanden, ist diese Technik sinnvoll. Das Prinzip
mitreseziert werden. Die freiliegende Muskulatur wird wie bei
besteht aus der Resektion des prolabierten Darmabschnitts und
der oben beschriebenen Operation nach Delorme handorgelartig
der endoanaler Anastomosierung der Darmwand mit dem Analgerafft. Die freihängende Mukosa wird reseziert und der Resekkanal. Während der Resektion muss auf eine allfällige Enterotionsrand wieder an die Linea dentata genäht. Dieses Verfahren
zele geachtet werden. Die Douglas-Aussackung kann zurückist sehr wenig belastend, kann ohne weiteres in Spinalanästhesie
geschoben oder reseziert und so der Douglas höher gelegt
ausgeführt werden und löst kaum Komplikationen aus.
werden. Posterior muss vor allem eine gute Blutstillung im
Stuhlinkontinenz
Mesorektum sichergestellt sein, damit postoperativ keine BluDie Ursachen einer Stuhlinkontinenz sind sehr vielfältig [2].
tung im kleinen Becken entsteht. Dieses Verfahren wird gut
Prinzipiell muss zwischen Stuhlschmieren (Feininkontinenz)
toleriert, hat aber den Nachteil, dass meistens das ganze Rektum
nach [2]
˘ Abb. 2: Rektumprolaps mit Enterozele bei Defäkografie:
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und einer richtigen Inkontinenz unAbb. 4
Algorithmus der Stuhlinkontinenztherapie
terschieden werden. Man unterFeinkontinenzstörung
Inkontinenz
scheidet drei Schweregrade:
I. Grad:
Mühe, Wind zu halten
«chirurgische» Ursache
Ernährungsberatung (Medikamente)
II. Grad: Mühe, dünnen Stuhl zu
beheben
halten (Diarrhoe)
☺ Misserfolg
III. Grad: Mühe, festen Stuhl zu
☺
Misserfolg
halten
Inkontinenz bei
Sphinkter
Zudem wird häufig ein imperaBettlägrigkeit
tiver Stuhlgang beklagt: Die Toiletintakt
(schwere Demenz)
defekt
fehlt
te muss kurzfristig aufgesucht werBeckenbodenden, um eine «Katastrophe» zu
training
vermeiden. Neben der ausführlichen
Anamnese, welche die StuhlkonsiStoma
DGP*
Sphinkter
☺ ☺ SNS
stenz und allfällige anale OperaABS**
Rekonstruktion
tionen beinhalten soll, müssen die
perianale Sensibilität und der kutan☺
☺ Misserfolg ☺ Misserfolg
Misserfolg
anale Reflex geprüft werden. Dazu
wird mit einem Stäbchen die perianale Haut gereizt und beobachtet,
*dynamische Grazialisplastik
**artifizieller Anorektalsphinkter
ob sich der Sphinkter kontrahiert.
Im positiven Fall ist dies ein Beweis,
dann der Erfolg bei 70–80% liegt [3]. Zusammenfassend gilt:
dass die Nervenachse über das Rückenmark zum Sphinkter
Die Behandlung der Darmentleerungsstörungen braucht eine
funktioniert. Als Bildgebung hat sich die Endosonografie resorgfältige Abklärung, konservative Verbesserung der Darmtäspektive perineale Sonografie zum Goldstandard entwickelt.
tigkeit mit Hilfe einer Ernährungsberatung sowie eine der PaSie ist vor einer Sphinkterrekonstruktion unabdingbar. Die
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tientin und ihren Beschwerden angepasste Indikationsstellung
analphysiologischen Tests dienen der Objektivierung, nicht aber
und Operationstaktik.
der Entscheidungsfindung zur Therapiemethode.
Abbildung 4 zeigt die verschiedenen Therapie-Modalitäten und
Prof. Dr. med. Peter Buchmann
ihre Indikationen. Grundlegend ist immer die ErnährungsberaFacharzt Chirurgie FMH
tung mit dem Ziel, einen geformten, weichen Stuhlgang zu erSchwerpunkte Viszeral-/Thoraxchirurgie
reichen. Dann soll ein Beckenbodentraining durchgeführt werGladbachstrasse 95, 8044 Zürich
[email protected]
den, ohne oder mit Elektrostimulation (Biofeedback). Von den
operativen Verfahren werden heute die SphinkterrekonstrukLiteratur:
tion und die sakrale Nervenmodulation (SNM oder SNS) am
1. Hayflick L: Invited Commentary. In: Principles and practice of geriatric surgery.
Rosenthal RA, Zenilman ME, Katlic MR [eds]. Springer-Verlag New York 2001.
häufigsten angewandt.
2. Buchmann P: Lehrbuch der Proktologie. 4. Auflage Verlag Hans Huber Bern 2002.
Bei einer Sphinkterrekonstruktion ist das Hauptrisiko der
3. Ratto C, Doglietto GB [eds]: Fecal incontinence, diagnosis and treatment.
Wundinfekt, der aber selten zur Auflösung der Naht und damit
Springer-Verlag Italia 2007.
4. Buchmann P: Operative Therapie der Stuhlinkontinenz. Therapeutische Umzum Misserfolg führt. Sie lässt sich in spinaler Anästhesie proschau 2003; 60: 289–295.
blemlos ausführen. Die Ergebnisse sind mit 80% Kontinenzverbesserung nach Schäden, die durch ein Geburtstrauma bedingt
FAZIT FÜR DIE PRAXIS
sind, am besten. Wie oben erwähnt hilft das Beckenbodentraining, den Langzeiterfolg zu verbessern.
˘ Darmentleerungsstörungen nehmen im Alter zu, vor allem bei
Ist die Rekonstruktion nicht erfolgreich, hilft häufig die
Frauen, zum Beispiel nach Geburtstraumata.
sakrale Nervenmodulation. Sie ist bei kleineren Muskellücken
˘ Typisch bei einer Enterozele/Sigmoidozele ist ein Defäkationsblock. Therapiert wird durch einen operativen Verschluss des
(bis zwei Stunden auf dem Zifferblattschema) oder bei intaktem
Douglasraums.
Sphinkter indiziert. Die Elektrode wird in Bauchlage in
˘ Die Therapie beim Rektumprolaps hängt vom Schweregrad ab.
Lokalanästhesie mit anästhesiologischer Überwachung an die
Es stehen drei verschiedene Operationsmethoden zur Verfügung.
Nervenwurzel S3 implantiert. Das Einsetzen des Schrittmachers
˘ Bei einer Rektozele wird die Kontinenz mit einer transanalen
nach zwei bis drei Wochen erfolgreicher Testung kann ambulant
Ampullenplastik wieder hergestellt.
in Lokalanästhesie erfolgen. Eine Langzeitüberwachung des
˘ Bei der Therapie der Stuhlinkontinenz ist ebenfalls auf den
Schweregrad zu achten. Von den operativen Verfahren werden
Schrittmachers muss, wie beim Herzschrittmacher, gewährleistet
heute die Sphinkterrekonstruktion und die sakrale Nervensein. Neuere Studien zeigen, dass bis zu 90% der Patientinnen
modulation am häufigsten angewendet.
nach der Probephase eine Implantation bekommen und dass
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nach [4]
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