Fragebogen zum Notfallplan für Aufzugsanlagen

INDUSTRIE SERVICE · AUFZÜGE
Fragebogen zum
Notfallplan für Aufzugsanlagen
Bitte ausgefüllt zurücksenden an:
per Fax:
+49 1806 252535-1299*
per E-Mail:
[email protected]
per Post:
TÜV Rheinland Industrie Service GmbH
Am Grauen Stein· 51105 Köln
*0,20 €/Anruf aus dem deutschen Festnetz,
max. 0,60 €/Anruf aus den deutschen Mobilfunknetzen.
Daten zur Aufzugsanlage
Firma/Objekt:
TÜV Rheinland
Kundennummer:
TÜV Rheinland
Equipmentnummer(n):
Anschrift:
Fabriknummer(n):
Betreiber-/Arbeitgeberdaten
Name/Firma:
Ansprechpartner
des Betreibers:
Anschrift:
Telefon:
Personen mit Zugang zu allen aufzugstechnischen Einrichtungen (z.B. Hausmeister, Haustechniker)
Person 1
Person 2
Wartungsfirma
www.tuv.com
Name:
Telefon:
Anschrift:
Erreichbar von:
Name:
Telefon:
Anschrift:
Erreichbar von:
Name:
Telefon:
Anschrift:
Notrufnummer:
bis
bis
INDUSTRIE SERVICE · AUFZÜGE
Personen, die eine Befreiung der eingeschlossenen Person aus der Aufzugskabine
durchführen können (z.B. Hausmeister, Haustechniker, beauftragte Person für die Aufzugsanlagen/Aufzugswärter)
Person 3
Person 4
Person 5
Name:
Telefon:
Anschrift:
Erreichbar von:
Name:
Telefon:
Anschrift:
Erreichbar von:
Name:
Telefon:
Anschrift:
Erreichbar von:
bis
bis
bis
Externer Befreiungsdienst (z.B. Wartungsfirma)
Name:
Telefon:
Anschrift:
Notrufnummer:
Stellen, die erste Hilfe leisten können (Telefonnummer)
Ärztlicher
Notdienst
Werksarzt
Notarzt/
Feuerwehr
Immer ein gutes Zeichen. Das TÜV Rheinland Prüfzeichen.
In diesem Zeichen stecken alle relevanten Kundeninformationen über Produkte,
Dienstleistungen und Systeme, die von TÜV Rheinland geprüft, zertifiziert oder
überwacht werden. Sie sind online jederzeit und überall verfügbar sowie auf Knopfdruck und in Sekundenschnelle nachprüfbar. Das bedeutet stets höchste Transparenz
und beste Performance in puncto Sicherheit, Qualität und Verlässlichkeit. Weltweit,
systematisch und aufmerksamkeitsstark – kommuniziert durch ein einzigartiges,
multifunktionales Zeichen. Das TÜV Rheinland Prüfzeichen.
TÜV Rheinland Industrie Service GmbH
Am Grauen Stein · 51105 Köln
Tel. +49 1806 252535-1200*
[email protected]
www.tuv.com
*0,20 €/Anruf aus dem deutschen Festnetz,
max. 0,60 €/Anruf aus den deutschen Mobilfunknetzen.
INDUSTRIE SERVICE · AUFZÜGE
Ihr Auftrag.
Bitte unterschrieben zurückschicken an:
per Fax: +49 1806 252535-1299*
per E-Mail: [email protected]
per Post: TÜV Rheinland Industrie Service GmbH · Am Grauen Stein ∙ 51105 Köln
Auftragserteilung zur Erstellung eines Notfallplans
inkl. Notbefreiungsanleitung
Hiermit wird die TÜV Rheinland Industrie Service GmbH damit beauftragt, zu den unten aufgeführten Preisen einen Notfallplan, inkl. Notbefreiungsanleitung, entsprechend der Vorgaben gemäß BetrSichV Anhang 1, Nummer 4.1 zu erstellen für:
Name/Firma:
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
® TÜV, TUEV und TUV sind eingetragene Marken. Eine Nutzung und Verwendung bedarf der vorherigen Zustimmung.
1219_WEB.10.15
TÜV Rheinland
Kundennummer:
Anzahl Aufzüge, für die ein
Notfallplan erstellt werden soll:
Preise zur Erstellung eines Notfallplans inkl. Notbefreiungsanleitung
Je ersten Aufzug/Aufzugsgruppe
180,00 Euro
Je weiterer Aufzug im gleichen Gebäude/im gleichen Bauabschnitt
148,00 Euro
Die genannten Preise verstehen sich zzgl. der für den
TÜV Rheinland Mitarbeiter anfallenden Reisekosten und
der zum Zeitpunkt der Rechnungsstellung gültigen USt.
Weiterer Ablauf im Rahmen der Auftragserteilung
Bitte senden Sie uns im Rahmen der Auftragsvergabe den ausgefüllten Fragebogen zu Ihrer Aufzugsanlage zu. Dort werden
alle organisatorisch relevanten Daten abgefragt. Im Anschluss wird ein Sachverständiger von TÜV Rheinland den Ablauf
zur Personenbefreiung bei Ihnen vor Ort detailliert erfassen und dokumentieren. Abschließend erstellen wir für Sie den
kompletten Notfallplan, inkl. Notbefreiungsanleitung, und schicken Ihnen diesen zur weiteren Verwendung an die oben
aufgeführte Adresse zu.
Im Übrigen gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der TÜV Rheinland Industrie Service GmbH, die Sie unter
www.tuv.com/is-agb in der Fassung von Januar 2015 einsehen können.
Ort, Datum
TÜV Rheinland Industrie Service GmbH
Am Grauen Stein · 51105 Köln
Tel. +49 1806 252535-1200*
[email protected]
www.tuv.com
*0,20 €/Anruf aus dem deutschen Festnetz,
max. 0,60 €/Anruf aus den deutschen Mobilfunknetzen.
Unterschrift/Stempel