Ersttrimester-Ultraschall im Zeitalter des NIPT

Ersttrimester-UltraschallimZeitalter
desNIPT
BorisTutschek,www.Praenatal-Zuerich.ch
Das„ersteScreening“isteinederwichtigstenUntersuchungeninderSchwangerenvorsorge.Im
VordergrundstehtdieBestätigungoderKorrekturderDatierungderSchwangerschaftdurchdie
MessungundBeurteilungderScheitel-Steiss-Länge.DochessollteauchdieMöglichkeitgenutzt
werden,diegrundlegendenAspektedernormalenfetalenAnatomiezudokumentieren.
DiemorphologischeUntersuchung
ZurRoutinebeurteilungdesFetengehörtdieBeurteilungundDokumentationeinigerwichtiger
Körperregionen:(1)diegeschlossenenSchädelkalotteunddieZweiteilungdesGrosshirns(erkennbar
andensymmetrischenweissenPlexuschoroidei),(2)diegeschlosseneKonturderfetalenBauchwand
(d.h.AusschlusseinesNabelbruchs),(3)derMagen(linksimAbdomen),(4)dasHerz(linksim
Thorax),wennmöglichmitVierkammer-Blick(oftmalsnurimbewegtenBilderkennbar),(5)die
normalgefüllteBlaseund(6)dieExtremitäten(sieheauchAbb.1).GeradedieExtremitätenkönnen
mit12Wochenoftbessererkanntwerdenalsmit22Wochen.
DiesefrüheOrgan-ÜbersichtwirdinderRegeltransabdominelldurchgeführt.BeischlechterSicht
kannsiedurcheinetransvaginaleUltraschall-Untersuchungergänztwerden,dieeinehöhere
Auflösung,aberauchwenigerFreiheitsgradezurPositionierungderSondebedeutet.
BeiZwillings-(bzw.höhergradigenMehrlings-)Schwangerschaftenmussgeprüftunddokumentiert
werden,obessichumeinemonochorialoderdichorialeSchwangerschafthandelt.DerUnterschied
isteinfachzuerkennen:BeieinermonochorialenPlazentation(immereineiigeZwillinge)findetsich
zwischenbeidenFetenniemalsdashelleChorioninderTrennwand(ambestenschonmit6-8
Wochenerkennbar);beidichorialenZwillingen(könnenmono-oderdizygotsein)liegtimmer
echoreichesChorioninderTrennmembran,istaberinderFrühschwangerschaft(Stichwort:
Eulenaugen-Phänomen)bessererkennbaralsjenseits12Wochen(Stichwort:Lambda-Zeichen).
NebendiesenmorphologischenAspektengehörtauchdasAngebotfürdieindividuelle
RisikoberechnungandieSchwangerezumUmfangdeserstenScreenings.Hiersindvorallemzwei
Aspektewichtig:dieklareErläuterungderRisikenundderdiagnostischenMöglichkeitenund
GrenzensowiediekorrektetechnischeDurchführung.Bereitsbeidererstensonographischen
Screening-UntersuchunginderSchwangerschaftsolltederSchwangerendieDurchführungdes
Ersttrimester-Testsangebotenwerden,alsonebendermorphologischenUntersuchungdesFetus
auchdieindividuelleRisikoberechnungfürdasVorliegeneinesDown-Syndroms(der
„Ersttrimestertest“,ETT).DemFrauenarztkommendabeimehrerewichtigeAufgabenzu.Zunächst
solltediepersönlicheSituationderSchwangerenerfasst,bewertetundihrverständlicherläutert
werden.Nurdannkannsieentscheiden,obsiedenTestdurchführenlassenwill.
ImMittelkommtauf400-500GeburteneinemiteinerTrisomiedesKindes.Ofterwarten(vorallem
ältere)SchwangereeindeutlichhöheresAltersrisiko,alstatsächlichvorliegt:DasRisikonimmtzwar
mitdemAlterderSchwangerenzu;aberdastypischeAltersrisikobleibtpraktischimmerunter2%
(Tab.1).DerErsttrimester-Testistsoausgelegt,dasserbeieinervon20Schwangeren„auffällig“
wird.Dasbedeutetabernicht,dasseineStörungvorliegt,sondernnur,dasseinweitererTest
(invasiveAbklärung)sinnvollist.BeikorrektdurchgeführterErsttrimester-Testsinddiemeisten
invasivenAbklärungenimmernochunauffällig;nureinevon15PunktionenergibteineAneuploidie.
DieseZahlensprechennichtgegendenErsttrimester-Test,sondernzeigennur,wieseltenund
schwierigzuerkennendasDown-Syndromist.MitdiesenZahlenverstehenalleSchwangere,wasder
Testbedeutet.
DieMessungderNTistanspruchsvoll.DieNackentransparenz-Messungunddiedarausfolgende
Risikoberechnungkannzwischen11und14Wochen(sonographischbestätigtoderkorrigiert)
erfolgen,genauergesagt:beifetalenScheitel-Steiss-Längenzwischen45und84mm.DerfetaleKopf
mussbildfüllendeingestelltwerden,unddiegenaumedianeSchnittführungdurchdenSchädelund
dieHalswirbelsäuleistwichtig.
TippsfürdieNT-Messung
1. FührenSiedieMessungzwischen12+0und13+0durch.Danngelingtsieambesten,undvor
allemistdannderFetusauchfüreineanatomischeBeurteilungausreichendgross.
2. VersuchenSie,dieNasenspitzeinsBildzubekommen.
3.MessenSiedieNTmehrfach,undverwendendenhöchstenMesswertfürdie
Risikoberechnung.
3. Messwerteunter1.0mmkommeninderNaturnursehrseltenvor!TypischeMesswerte
liegenzwischen1.5und2.5mm.
DieBlutwertesindobligat
FürdiekorrekteDurchführungistschliesslichauchdieBlutentnahmeundUntersuchungdesfreien
beta-hCGunddesPAPP-AunddieAngabedesaktuellenGewichts,derParität,derFragenach
StimulationunddesRaucher-undDiabetes-Statuserforderlich,dennnurmitderBlutbeurteilung
kanneineausreichendeEntdeckungsrateerzieltwerden.Andersalsgelegentlichgeäussert,darfund
solldieBlutentnahmeauchbeiIVF-Schwangerschaften,beiZwillingen,nachvaginalerBlutungund
natürlichauchbeinormalerNTerfolgen!
DieEntdeckungsratenfüreinfetalesDown-SyndromliegenbeiVerwendungnurder
Nackentransparenzbeiunter60%,beikorrekterMessungderNTsowieBlutuntersuchungaberbei
85-90%.DieVerwendungeineeinfacheNT-cut-offs(z.B.2,5mm,3.0mm)fürdieindividuelle
RisikoberechnungfüreinefetaleTrisomie21istschonlangeobsolet.Allerdingsbestehtbeieinem
NT-Wertvon3.0mmodergrössereinerhöhtesRisikofüreinenfetalenHerzfehler.Dahersolltedie
EmpfehlungfüreinegezieltefetaleHerzuntersuchung,z.B.auchschonalsfrüheEchokardiographie
mit16+0Wochen,ausgesprochenwerden.
DieBiochemieverstehen
SchonindensiebzigerJahrendesletztenJahrhundertswurdemitdemsogenanntenAFP-ScreeningProgramm,beidemimBlutschwangererFrauenderAFP-Wertbestimmtwurde,dasRisikofüreinen
offenenfetalenRückenuntersucht.Dabeifielauf,dassauchohneVorliegeneinerSpinabifidaaperta
AFP-Veränderungenauftraten,undzwarvorallembeimfetalenDown-Syndrom.Darausundin
VerbindungmitanderenBlutmarkernentwickeltesichderAFP-plus-TestoderTriple-Test.Diese
reinenBluttests(ausdemzweitenTrimester)sindmitderVerfügbarkeitdesErsttrimester-Tests
heutevielerortsobsolet.BeimErsttrimester-TestwerdennebendemmaternalenAlterundGewicht,
derfetalenScheitel-Steiss-LängeunddemNT-WertauchdiematernalenBlutwertefreiesbeta-hGC
(fbhCG)undPAPP-A(„pregnancy-associatedplamaproteinA“)bewertet,undeswirdein
individuellesRisikoerrechnet.AberwasbedeutendievomLaborberichtetenBiochemie-Werte
wirklich?
UmdieinunterschiedlichenEinheitengemessenenSubstanzenvergleichenzukönnen,werden
rechnerischeVerfahrenangewendet,umdieverschiedenenMesswerteaufeinegleicheSkala
anzugeben.AmlängsteneingeführtsinddiesogenanntenMoM-Werte(„multiplesofthemedian“):
IstderindividuelleMesswertdesfbhCGz.B.doppeltsohochwiefürdieScheitel-Steiss-Länge(und
damitdasGestationsalter)imMittelerwartet,istderfbhCG-MoM-Wert2.0;isternurhalbsohoch
wieerwartet,dannistderMo=0.5.GenerellnimmtmanalsNormbereichaufderMoM-Skala0.5
MoMbis2.5MoMan.Die2011inderSchweizeingeführteVariante„DoE“(„degreeof
extremeness“)istanalogzuverwenden,allerdingsistfürdieDoE-SkaladerNormbereich-1.0DoEbis
+1DoE.
BeiAneuploidienistdasPAPP-A,deraussagekräftigereWertvonbeiden,erniedrigt.Tabelle1zeigt
typischeNT-WerteundmaternaleSerum-KonstellationenfürverschiedenefetaleAneuploidien.Beim
fetalenDown-SyndromgibteseinebreiteÜberlappungderMoM-WertemitdenengesunderFeten;
allerdingsliegendiefbhCG-Werteum2.0MoMbis2.5MoM.CharakteristischeMoM-Wertefürdas
PAPP-AbeimDown-Syndromliegenbei0.5MoM.FürdieTrisomie18und13hingegensindbeide
Wertedramatischerniedrigt,sieliegenbeitypischerWeisebei0.3MoM.
EineCaveat:EtwaeinDrittelallerFetenmitDown-SyndromzeigtnormaleNT-Werte.Genausogibtes
auchkeineneinenSerumwert,derfüreinebestimmteStörungbeweisendist.Vielmehrsindes
typischeKonstellationen,diedasRisikoalserhöhterscheinenlassen.DieKunstdesScreenings
bestehtdarin,ausverschiedenen,geradebeimDown-Syndromsubtilenodergeringen
AbweichungenvonNTund/oderBlutwertendasGesamtbild,alsodasindividuelleRisiko,abzulesen.
BeiVerwendungderBlutwerteberechnenmeistdieLaborsdasGesamtrisiko.Jedochsolltejeder
GynäkologedieGrundregelnderBerechnungkennen,umdasLaborüberprüfenzukönnen.
VerlangenSievonIhremLaborseineAkkreditierungfürdiesenTestsowiedieBerechnungendes
RisikosmiteinemProgrammderFMFLondonoderderFMFDeutschland!NursoerzielenSiemitNTMessungundBlutuntersuchungeineDetektionsratevon85%-90%fürdasDown-Syndrom.
NIPToderNT?
ImJuli2015hatdasBundesamtfürGesundheit(BAG)zweiwichtigeNeuerungeneingeführt,diedas
ErsteScreeninginderSchwangerschaftbetreffen:ZumeinenwurdederErsttrimestertest(ETT),also
dieindividuelleRisikoberechnungfürfetaleTrisomienmittelsNackentransparenzundBlutwerte,fest
alsGrundangebotfüralleSchwangerenverankert,undeinsinnvollerAblaufderUntersuchungen
wurdevorgegeben.ZumanderenwirdfürSchwangere,dieeinenkorrektenETTerhaltenhaben,der
einmittleresodererhöhtesRisikoergebenhat,dernicht-invasivepränataleTestfürdieTrisomien
21,18und13(NIPT)zurPflichtleistungderGrundversicherung.WiewirktsichdieseÄnderungim
konkretenFallaus?
Kasuistik
InderRoutine-KontrollederSchwangerschaftmit12WochenwurdeeinETTdurchgeführt,derein
erhöhtesRisikofüreineTrisomiezeigte;dieNTallerdingswarnormal.Aufgrunddesgrobauffälligen
PAPP-A-Wertes(unterdieNormvermindert)erfolgtedieZuweisungzurZweitmeinung(gemässBAG:
„FachpersonfürfetomaternaleMedizinhinzuziehen“).DabeizeigtesicheinzeitgerechtesWachstum
undeinenormaleNT,abereineauffälligeSchädel-Gesichts-Kontur(sieheAbb.4),diecharakteristisch
istfüreinebilateraleLippen-Kiefer-Gaumenspalte(LKGS).DamitwarNIPTkontraindiziert,wasbei
„ETTrechnerischauffälligbeinormalerNT“ohnedifferenzierteUltraschall-Untersuchungvielleicht
angebotenwordenwäre.DiedurchgeführteCVSzeigteeinefolgenschwereMikrodeletion,diemit
NIPTnichthätteerkanntwerdenkönnen.
Unterscheide:„Screening“und„alleanderenFälle“
WasistalsofürdiePraxiswichtig?EsmusszwischenderScreening-Situation,d.h.unkomplizierte
Niedrigrisiko-SchwangerschaftohnebelasteteVorgeschichteundsonstsämtlichunauffälligen
Befunden,undallenanderenFällenunterschiedenwerden.
FürdasScreeningsolldieSchwangerelautBAGbereitsvor10Wochenüberihrediagnostischen
Optionenberatenwerden(s.Abb.2).WünschtsiedenETT,kann(undsoll)bereitsmit10Wochen
dieBlutentnahmefürfreiesbeta-hCGundPAPP-Aerfolgen.DieserfrüheZeitpunktwurdegewählt,
weildanndieUnterscheidungzwischenTrisomieundEuploidiemittelsBlutwertebessergelingtals
mit12Wochen.Mit12+0bis13+0solldanndiesonographischeUntersuchungdesFeten
einschliesslichderMessungderNackentransparenz(NT)erfolgen(s.Abb.3).AlsodieNTnichtzufrüh
(d.h.nichtgleichzuBeginndesmöglichenZeitfenstersmit11+0)messen,sondernehermit12+0bis
13+0,weilindenfrühenWochendiesonographischeAuflösungnochungenügendist.Fürdiese
UntersuchungistdieMessungderParameterSSL,NTsowieBPD,AUundFLsinnvoll,weilsieden
Untersucherdaranerinnern,diegemessenenKörperregionenauchanatomischzubetrachten
(Stichwort„ÜberprüfungderKörpergestalt:Kopf,Rumpf,Extremitäten“).
AlleanderenFälle,d.h.beiSchwangerenmitanamnestischenRisikenwiez.B.eigeneangeborene
Besonderheiten,multiplevorherigeAborte,vorherigeaneuploideSchwangerschaft,Behinderungen
inderFamilieundsämtlicheUltraschall-Auffälligkeiten(insbesondereauchdiskordanteSSLbei
sichererDatierung,grobauffälligeBlutwertefürhCGundbesondersPAPP-A),sindkeineScreeningFälle;sieerforderneinegezielteoderweiterführendeDiagnostik,inderRegeldurchEinholeneiner
Expertenmeinung.IndiesenFällenistNIPTprimärnichtsinnvoll.
FolgendeTippsfürdiePraxislassensichdarausableiten
•
•
•
•
•
BeratungfürETTsofrühwiemöglich,BlutentnahmefürETTmit10Wochen
MorphologischerUltraschallincl.NTundBlutentnahmefürhCGundPAPP-A,falls
Risikoberechnunggewünschtwird,mit12+0bis13+0Wochen
FallsNT>95.PerzentileODERstrukturelleAuffälligkeitenODERandereRisikofaktoren:
HinzuzieheneinesExperten
NURfallsNT<95.PerzentileUNDUltraschallunauffällig(Expertenmeinung),ABERRisikofür
T21imETT>=1:1000:NIPTanbieten
BeiderDurchführungvonNIPTmussdiediagnostischeLückebedachtwerden:Nurdie
Trisomien21,18und13werdensehrzuverlässigerkannt,aberdasSpektrumdermöglichen
genetischenVeränderungenvorallembeistrukturellenFehlbildungenundNT>95.
Perzentileistnatürlichvielgrösser.
WeiteresInformationsmaterialfindenSieaufwww.Praenatal-Zuerich.ch
A.
B.
C.
D.
E.
Abb.1AnatomischeNormalbefundeimerstenScreening.Beachte:diemaximaleVergrösserungund
OptimierungdesGerätesistfürdieSicherheitderDiagnoseentscheidend.
A.Scheitel-Steiss-Länge:DiemaximaleEmbryonallängewirdeingestellt.B.Schädelkalottemit
zweigeteiltemGrosshirn,erkennbaramsymmetrischenweissenPlexuschoroideus.C.Bauchumfang
mitMagen(aufderlinkenKörperseite).D.ThoraxumfangmitHerz(Vierkammerblick)linksimThorax.
DieBeurteilungdesVierkammerblicksimerstenScreeningerfolgtambestenimbewegtenBild.D.
AnschnittbeiderBeine:DieExtremitätenkönnenimErstenScreeningoftbessergesehenundinGänze
dargestelltwerdenalsimZweitenScreening.
A.
B.
Abbildung2DichorialeundmonochorialePlazentationimfrühenUltraschall(6-9Wochen).
A.BeidichorialenZwillingenfindetsichumbeideFeteneinedickerweisserRing,dasChorion
(frondosum).SpäterinderSchwangerschaftimponiertdiesesChorionzwischendenbeidenHöhlen
amAnsatzderMembranalssogenanntesLambda-Zeichen(gewebigerSpornzwischendenbeiden
Amnionlagen).AusdiesemBildkannNICHTaufdieZygosität(eineiig,zweieiig)geschlossenwerden,
denneskannsowohlbeidi-wieauchbeimonozygotenZwillingenvorliegen.
B.MonochorialeZwillingliegenperdefinitioneminnerhalbdesgemeinsamenChorions.DiesesBildist
beweisendfürmonozygoteZwillingen.JenachGestationsalter(ab7-8Wochen)kannmanumbeide
EmbryonenherumihreAmnion-Membranen(innereEihäute)erkennen(indiesemBildgeradeeben
erkennbar.AuchwennsichdieseMembranenimVerlaufderSchwangerschaftaneinanderanlegen:
EinLambda-Zeichenentwickelnsienie!
AltersrisikoT21
maternales
Alter
20
25
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
AltersrisikoT18
inProzent
0,07%
0,07%
0,11%
0,13%
0,15%
0,18%
0,22%
0,28%
0,36%
0,46%
0,60%
0,78%
1,03%
1,37%
1,82%
1zu…
1527
1352
895
776
659
547
446
356
280
218
167
128
97
73
55
1zu…
18013
15951
10554
9160
7775
6458
5256
4202
3307
2569
1974
1505
1139
858
644
inProzent
0,01%
0,01%
0,01%
0,01%
0,01%
0,02%
0,02%
0,02%
0,03%
0,04%
0,05%
0,07%
0,09%
0,12%
0,16%
AltersrisikoT13
1zu…
42423
37567
24856
21573
18311
15209
12380
9876
7788
6050
4650
3544
2683
2020
1516
inProzent
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,01%
0,01%
0,01%
0,01%
0,01%
0,02%
0,02%
0,03%
0,04%
0,05%
0,07%
Tabelle1DasmaternaleAlterbestimmtdas„Hintergrund-Risiko“fürfetaleTrisomien(modifiziert
nachNicolaidesetal.2004).AberdieErkennungsratealleinmitdem„Altersrisiko“(z.B.bei
VerwendungderIndikation„älterals35Jahre“fürdieinvasiveDiagnostik)istnuretwa30%.Durch
diezusätzlicheBeurteilungderNTundderBlutwertefreiesbeta-hCGundPAPP-Akannfürjüngere
undältereSchwangereeinegleichhoheErkennungsratederTrisomie21von85-90%erreichtwerden.
A.
B.
Abbildung3MesskriterienfürdieNackentransparenzvon11-14Wochen,Normwerteund
Risikoabschätzung.A.Messkriterien.Beachte:maximaleVergrösserung,exaktmedianerSchnitt
(Tipp:NasenspitzeimBild),Bildhelligkeitreduziert,FokusaufHöhederNackenfaltegesetzt,
maximaleNackenfaltendickeaufsuchen,MesskreuzegeradeetwasindieweissenGrenzflächengelegt
(„ehergrossmessen“!).B.NormwerteNTundRisikoabschätzungnachAltersrisiko(Hintergrundrisiko)
undNT-Wert.Beachte:1.NT-Werteunter1.0mmsindSeltenheiten,typischeNT-Wertliegen
zwischen1.5mmund2.5mm.2.EineRisikoberechnungistnurfürScheitel-Steiss-Längenvon45bis
84mmmöglich.3.DasidealUntersuchungsfensterist12+0bis13+0Wochen.
NT(mm)
fbcCG(MoM)
PAPP-A(MoM)
Trisomie21
⇑
>2.2
<=0.5
Trisomie18
⇑
<0.3
<0.2
Trisomie13
⇑
<0.5
<0.3
Turner
⇑⇑
1.0
<0.5
Tabelle2TypischeBiochemie-KonstellationundNT-Wertebeinormalemundpathologischemfetalen
Karyotyp(modifiziertnachSpenceretal.2004)
Abb.4bilateraleLippen-Kiefer-Gaumen-Spalte(LKGS)mit12Wochen.Axialer(Quer-)Schnitt
unterhalbderBPD-Ebene.EskanneinmittigvordemGesichtvorstehendesGewebe,dassogenannte
prä-maxilläreSegment(geraderPfeil)erkanntwerden,dasfüreinebilateraleLKGS(gebogenePfeile)
typischist.
Abb.5AblaufschemaETTundNIPTnachBundesamtfürGesundheit,Juli2015
Abb.6NormwertefürdieNackentransparenzfürdieScheitel-Steiss-Längen(SSL)45mm(imMittel
entsprechend11+0Wochen)und84mm(14Wochen).Beachte:NT-Werteunter1,0mmkommennur
seltenvor,typischeWerteliegenzwischen1,5und2,2mm.