PDF-Broschüre »Die Wechseljahre. Neue Zuversicht für die Zeit des

DIE WECHSELJAHRE.
HORMONE.
Dirigenten
Neue
Zuversicht
des Lebens.
für die Zeit des Wandels.
Der Hormonmangel ab
den Wechseljahren wirkt
sich durch die hohe
Lebenserwartung über
Jahrzehnte aus.
Die Wechseljahre.
Neue Zuversicht für die Zeit des Wandels.
U
nsere Lebenserwartung ist in den letzten 100 Jahren sprunghaft angestiegen. Um 1900 betrug sie in den USA gerade mal
49 Jahre. Im Jahr 2000 wurden Frauen im Mittel 79,7 und Männer 74,3 Jahre alt.
Der Zeitraum, den die Frauen nach den Wechseljahren noch erleben, hat sich also dramatisch verlängert. Das bedeutet entsprechend aber auch viele Lebensjahre mit einem Hormonmangel: Bereits ab etwa Mitte vierzig ist der Geschlechtshormonspiegel bei
Frauen so weit gesunken, dass die Phase der Wechseljahre, das
sogenannte Klimakterium, beginnt. Frauen fühlen sich zwar noch
nicht alt, entwickeln aber diverse Symptome, die auf den Hormonmangel zurückzuführen sind.
Wenngleich die medizinische Wissenschaft schon früh einen Zusammenhang zwischen den weiblichen Geschlechtsorganen und
den vielfältigen Wechseljahressymptomen herstellte, so waren damals die Vorstellungen über die tatsächlichen körperlichen Vorgänge doch noch recht vage und »blumig«, wie ein Zitat aus dem
Jahr 1887 zeigt:
»The ovaries, after long years of service, have not the ability of retiring in graceful old age, but become irritated, transmit their irritation to the abdominal
ganglia, which in turn transmit the irritation to the brain, producing disturbances in the cerebral tissue exhibiting themselves in extreme nervousness or in
an outburst of actual insanity.«
Übersetzung: »Die Eierstöcke haben nach langjährigem Dienst nicht die Fähigkeit,
in einem hohen Alter würdig in den Ruhestand zu treten, sondern werden zunehmend irritiert und geben ihre Irritation an die Nerven des Bauchraumes weiter, die
wiederum die Irritation auf das Gehirn übertragen, was wiederum zu einer Störung
im Gehirn mit extremer Nervosität führt oder in einem Ausbruch eigentlichen Irrsinns resultiert.«
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Bei der Menopause handelt es sich nicht um einen ominösen Zustand oder gar eine Krankheit, sondern um eine natürliche, physiologische Veränderung, die jede Frau früher oder später erfährt. Viele Frauen zeigen in der Phase des »Wechsels« keinerlei Symptome,
bei anderen werden die Beschwerden jedoch so einschneidend und
schwerwiegend, dass sie kaum erträglich sind. Dann ist eine ärztliche Intervention notwendig. Die medikamentöse Behandlung
folgt bestimmten ärztlichen Richtlinien: Eine Hormontherapie soll
einerseits kurzfristig die Symptome im Zusammenhang mit den
Wechseljahren lindern, andererseits langfristig bestimmten Erkrankungen vorbeugen, also präventiv wirken.
»Medical intervention at this point of life should be regarded as an opportunity to provide and to reinforce a program of preventive health care.« aus: Leon
Speroff, Clinical Gynecologic Endocrinology, 2004
Diese Broschüre gibt Ihnen einen Überblick über die medizinischen
Grundlagen und Therapiemöglichkeiten von Wechseljahresbeschwerden. Es ist uns dabei besonders wichtig, das Augenmerk
auch auf die Prävention von Erkrankungen zu richten, die mit dem
Alter einhergehen.
Die Originalzitate der medizinischen Arbeiten, die wir beiziehen,
sind mit ihren Quellenangaben versehen. Dank der Fragen und
Antworten erhalten Sie schnell einen Überblick und können sich
über die für Sie wichtigen Sachverhalten informieren.
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Was versteht man unter den Begriffen Perimenopause,
Klimakterium und Menopause?
Das Wort Menopause kommt aus dem Griechischen und setzt sich
aus den Wörtern menos (Monat) und pausis (Stillstand) zusammen.
Es bezeichnet eigentlich den klar definierbaren Zeitpunkt der letzten Regelblutung. Im allgemeinen Sprachgebrauch wird »Menopause« jedoch oft weiter gefasst und meint die Zeit des hormonellen
Umbruchs vor der letzten Blutung. Medizinisch nennt sich diese
Phase jedoch korrekt Perimenopause (griechisch: um die Menopause herum), oder, etwas ungenauer, Klimakterium (griechisch:
Leiter). Es ist sozusagen die Etappe zwischen der vollen Fortpflanzungsfähigkeit (reproduktive Phase) und der letzten Regelblutung.
Denn bereits mehr als zehn Jahre vor der Menopause treten an
den Eierstöcken physiologischerweise Veränderungen auf, die den
Übergang einleiten. In der Perimenopause nimmt die Fruchtbarkeit (Fertilität) einer Frau bereits signifikant ab. Es kommt zu
Unregelmäßigkeiten im weiblichen Zyklus, der Abstand zwischen
den Regelblutungen wird größer beziehungsweise kleiner, oder die
Blutungsdauer verlängert sich.
Durchschnittlich beginnt die Perimenopause mit 37 oder 38 Jahren; die Menopause erfolgt dann etwa im Alter von 50 oder 51.
Medizinisch bezeichnet die
Menopause den Zeitpunkt
der letzten Regelblutung.
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Was sind die Ursachen für die Menopause? Warum sind
die Frauen bei ihrem Eintritt so unterschiedlich alt?
Der Monatszyklus wird entscheidend durch die Frequenz und Qualität der Follikel- beziehungsweise Eizellreifung bestimmt. Wie lange
eine Frau fortpflanzungsfähig ist, hängt von verschiedenen Umständen ab, die zum großen Teil noch nicht erforscht sind. Wenn die
Zahl an verbleibenden Eizellen einen kritischen Wert unterschreitet, beginnt der eigentliche Wechsel.
Sinkt die Zahl der Eizellen
unter einen gewissen Wert,
beginnt das Klimakterium.
Vor der Geburt befinden sich etwa 7 Millionen Eizellen in den Eierstöcken. Wenn die Frau geschlechtsreif wird, also bei der ersten
Regelblutung, ist ihre Zahl bereits auf etwa 300 000 gesunken.
Zyklusunregelmäßigkeiten und klimakterische Symptome treten auf,
wenn noch zirka 25 000 Eizellen verbleiben, die Menopause ist bei
einem Vorrat von etwa 1500 Eizellen zu erwarten.
Abnahme der Follikelzahl mit zunehmenden Alter
Follikelzahl
Geburt
1.000.000
Optimale
Fertilität
Abnehmende
Fertilität
100.000
Ausklingende
Fertilität
Irreguläre
Zyklen
10.000
1.000
0
18
31
37
41
45
51
Menopause
Alter
Genetische Faktoren und Umwelteinflüsse bestimmen, wann die
kritische Anzahl an Eizellen erreicht ist. So können von vornherein weniger Eizellen angelegt sein, oder ihr Verbrauch jeden Monat
ist erhöht. Raucherinnen kommen beispielsweise im Durchschnitt
1,5 bis 2 Jahre früher in die Menopause als gleichaltrige Nichtraucherinnen. Auch eine Operation an den Eierstöcken, zum Beispiel
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eine Zystenentfernung, kann zu einer verfrühten Menopause führen. Deshalb ist man mit der operativen Entfernung von Eierstockgewebe auch sehr zurückhaltend. Die Pille oder eine hormonelle
Stimulationen im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung hingegen haben nachweislich keinen Einfluss auf den Eintritt in die
Menopause.
Für Interessierte empfehlen wir zu diesem Thema unsere Broschüre »Zeit für ein Baby«.
Welche hormonellen Veränderungen und Symptome
können schon in der Perimenopause auftreten?
In den Jahren vor der Menopause kommt es nach und nach zu
einem Rückgang der Hormonproduktion: zunächst des Progesterons,
später auch des Östrogens. Das Hauptmerkmal für den Hormonrückgang ist die Zyklusunregelmäßigkeit. Weil sich die Eierstöcke
verändern und die Eizellzahl abnimmt, steigt zunächst das FSH
(follikelstimulierendes Hormon). Damit versucht der Körper, mehr
Follikel zur Reifung zu bringen (Informationen dazu in unserer Broschüre »Hormone. Dirigenten des Lebens.«). Das LH (luteinisierendes Hormon) weist noch normale Werte auf. FSH und LH werden
in der Hypophyse, der übergeordneten Hormondrüse, gebildet und
regulieren die Eierstockfunktion. Der FSH-Anstieg bewirkt einen
beschleunigten Verbrauch der verbliebenen Eizellen und führt in
der Folge auch zu einem Anstieg des LH. In dieser Phase kann der
Östrogenspiegel normal, erhöht oder aber erniedrigt sein. Diese
Übergangsphase zeigt nicht nur ganz unterschiedliche Hormonspiegel, sondern auch viele verschiedene Symptome – deren Ausprägung ist von Frau zu Frau sehr unterschiedlich. Grundsätzlich
können jedoch bereits die gleichen Symptome wie während der
Menopause auftreten.
Manche Frauen haben
bereits in der Perimenopause unangenehme
Beschwerden.
Typische Beschwerden sind: Hitzewallungen, Herzrasen, Schweißausbrüche, Scheidentrockenheit, plötzliche Hautalterung, Schlafstörungen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Müdigkeit, Knochenschwund, Reizbarkeit, Harninkontinenz, depressive Verstimmungen und Gewichtszunahme.
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Muss ich in der Perimenopause noch verhüten?
Diese Veränderungen können durch Hormonmangel auftreten:
Ja! Zwar sind in den Jahren der Perimenopause die übergeordneten Hormone FSH und LH zwischenzeitlich erhöht und die Östrogene erniedrigt, die Funktion der Eierstöcke kann sich aber jederzeit
wieder normalisieren (ovarielle Reaktivierung). Die älteste Frau,
die spontan – also ohne Hormonbehandlung – schwanger wurde,
war laut dem Guinnessbuch der Rekorde 57 Jahre alt.
Auch Marker für die ovarielle Reserve, zum Beispiel das AMH (AntiMüller-Hormon), sind wenig zuverlässig, wenn es darum geht, in
der Perimenopause die Fruchtbarkeit zu beurteilen. Erst wenn die
Menopause eintritt, ist der Schutz vor einer Schwangerschaft ohne
zusätzliche empfängnisverhütende Maßnahmen sicher.
Welche langfristigen Folgen hat der Hormonmangel
auf den Körper?
Progesteron und Östrogen erfüllen im ganzen Organismus weitreichende Aufgaben. In einer Schwangerschaft, also bei sehr hohen
Östrogen- und Progesteronspiegeln, werden diese wichtigen Aufbau- und Schutzfunktionen sehr deutlich
– beim Kind und bei der Mutter. Es leuchtet daher ein, dass ein längerfristiger, also
chronischer Hormonmangel nachteilige
Auswirkungen auf den ganzen Menschen
hat. Er fördert degenerative Erkrankungen,
die anfangs nur wenig, mit zunehmendem
Alter aber immer deutlicher in Erscheinung treten. Ein Hormonmangel sollte deshalb ausgeglichen werden, ganz unabhängig von akuten Wechseljahresbeschwerden.
Muskeln
Die Spannkraft lässt allmählich nach.
Knochen & Gelenke
Osteoporose und Arthrose schreiten schneller voran.
Blut & Kreislauf
Die Gefahr für Arterienverkalkung (Arteriosklerose),
Herzinfarkt und Schlaganfall steigt. Der Blutdruck
kann sich erhöhen.
Zuckerstoffwechsel
Die Tendenz zu Diabetes nimmt zu.
Haut
Elastizität und Feuchtigkeit nehmen ab, die Faltenbildung nimmt zu.
Kopfhaare
Haarausfall verstärkt sich durch den niedrigen
Östrogenspiegel.
Geschlechtsorgane
Die Schleimhäute werden dünner, verlieren an
Feuchtigkeit und Elastizität.
Psyche
Depressive Verstimmungen, Angstgefühle und Konzentrationsstörungen treten häufiger auf.
Gehirn
Die Gefahr für eine Altersdemenz nimmt zu.
Stimmungsschwankungen und depressive Verstimmungen
kommen in den Wechseljahren häufig vor.
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Warum sollte eine Frau nach der Menopause eine
Hormonersatztherapie in Erwägung ziehen?
Eine Hormonersatztherapie (englisch: hormone replacement therapy, HRT) dient einerseits kurzfristig der symptomatischen Behandlung klimakterischer Beschwerden und kann Hitzewallungen,
Schweißausbrüche, Herzrasen, Unruhezustände, Schlafstörungen
und Stimmungsschwankungen lindern oder verhindern.
Die langfristige HRT dient andererseits der Prävention ernsthafter
Erkrankungen, die im Alter aufgrund des Hormonmangels auftreten.
Mit sinkendem Östrogenspiegel steigt das Osteoporoserisiko markant an.
Osteoporose
Bei 50-jährigen Frauen beträgt die Häufigkeit einer Fraktur des
Oberschenkelhalses, eines Wirbelkörpers, des Ober- oder Unterarmes aufgrund von Osteoporose etwa 2 %. Mit zunehmenden Alter
steigt dieses Risiko wesentlich an.
Osteoporotische Knochenbrüche haben Krankenhausaufenthalte
zur Folge. Sie führen häufig auch zum Verlust der Selbstständigkeit
und zu einer erhöhten Pflegebedürftigkeit im Alter. In der Danish
Nurse Cohort Study wurde bei 14 015 Krankenschwestern der Einfluss einer HRT auf das Risiko einer Hüftfraktur untersucht. Die
Frauen waren alle 50 Jahre und älter. Die Studie konnte zeigen, dass
eine HRT das Risiko einer Hüftfraktur um 30 % senkt, verglichen
mit Frauen, die niemals Hormone eingenommen hatten.
Kardiovaskuläres Risiko
Herz-Kreislauf-Erkrankungen (koronare Herzkrankheit, KHK)
sind auch für Frauen die häufigste Todesursache in den USA, gefolgt
von Krebserkrankungen. Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind Krankheitsfälle in der Familie, Bluthochdruck, Rauchen,
Diabetes mellitus, Störungen im Fettstoffwechsel und Übergewicht.
Männer haben ein 3,5-fach höheres Risiko für eine KHK. Doch im
Alter gilt der »Vorsprung« für die Frauen nicht mehr: Sie holen die
Männer in diesem Risikoindex ein, je älter sie werden. Während
ihrer fruchtbaren Jahren sind sie vor Herzerkrankungen quasi
geschützt. Die Gründe dafür sind komplex: Einer der wichtigsten
Schutzfaktoren ist die Stimulation des HDL (high-density lipoprotein) durch den ausreichend hohen Östrogen- und niedrigen Testosteronspiegel. Beim HDL handelt es sich um das Lipoprotein, das
überschüssige »Fette« abtransportiert, die sich sonst an den Gefäßwänden anlagern und zu den sogenannten atherosklerotischen
Plaques führen. Östrogene erweitern zudem die Gefäße, verbessern
Östrogene schützen
vor Herz-KreislaufErkrankungen.
Eur J Epidemol 2005; 20:871–877. Ever users of HRT had a lower risk of hip fracture
(hazard ratio 0.69; 0.50–0,94). Hundrup et al.
»Major osteoporotic fractures incidences was 773 and 2078 per 100 000 men and
women aged 50 and older. Corresponding remaining lifetime propabilities at age
50 were 20.2 % and 51.3 %. Hospitalisation for clinical spine, distal radius, and
proximal humerus fractures reached 25 %, 30 % and 50 %, respectively.« Osteoporos Int. 2009 Jul;20(7):1131–40. Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. Lippuner et al.
»We conclude that absolute lifetime fracture risks are substantial and that trends
in fracture incidence and changes in life expectancy have a marked impact on absolute lifetime fracture risks.« Bone 2008: 43:991–994. Lifetime absolute risk of hip
and other osteoporotic fracture in Belgian women. Hiligsmann M et al.
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den Glucosestoffwechsel, schützen die Gefäßinnenwände, senken
den Blutdruck und das Homocystein, welches auf die Gefäßwände
toxisch wirkt. Diese erhaltenden Effekte der Östrogene auf das
Gefäßsystem greifen nur, solange die Gefäßwand intakt ist, sich
also noch keine atherosklerotischen Plaques gebildet haben. Im
Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen hat eine HRT also eine
klar präventive Wirkung. Eine dänische Studie mit fast 700 000
Frauen konnte den hormonellen Schutz vor Herzinfarkt bestätigen: Sie zeigte für Frauen, die eine transdermale (über die Haut
verabreichte) HRT erhielten, eine Reduktion des Herzinfarktrisikos von bis zu 58 %.
Eine Hormontherapie
schützt vor koronaren
Herzkrankheiten, sofern
noch keine Arteriosklerose
besteht.
Patienten mit einer nachgewiesenen Arteriosklerose hingegen profitieren nicht mehr von einer HRT. Im Gegenteil: Hier können Hormontherapien das Risiko für einen Herzinfarkt sogar erhöhen. Die
großen Studien, die von einem erhöhten KHK-Risiko unter HRT
berichten, bezogen ausschließlich Frauen mit ein, die bereits atherosklerotische Veränderungen hatten und erst lange nach Beginn
der Menopause mit einer HRT begonnen hatten.
»Observational studies of HRT suggest that there is a beneficial effect on the
incidence of coronary heart disease (CHD). Any benefit of HRT seen in randomized clinical trials appears to be confined to those women within several years
of their menopause, and it is clear from the randomized trials that age at initiation is a crucially important consideration. Women initiating HRT within 10
years of menopause onset may achieve cardiovascular benefit, particularly in
terms of primary CHD prevention, whilst avoiding risks of stroke and venous
thrombo-embolism.« Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 Feb;23(1):109–20.
HRT and cardiovascular disease. Stevenson JC.
Kognitive Leistung
In der medizinischen Fachliteratur finden sich zahlreiche Arbeiten
zum Einfluss der Sexualhormone auf die kognitive Leistung im
Alter; dazu gehören die Lernfähigkeit, das Erinnerungsvermögen,
die Orientierung und die Planung. Die Daten liefern ganz unterschiedliche Ergebnisse: Einige Studien konnten keinerlei Wirkung
nachweisen, andere sagen aus, dass Hormone gar zur Prävention
und Besserung der Alzheimer-Erkrankung beitragen.
Die widersprüchlichen Aussagen kommen zustande, weil zum einen
die kognitive Leistung bei den Menschen individuell, sehr variabel
und daher schwer zu vergleichen ist. Zum anderen unterscheiden
sich die Tests zur Messung der Östrogene in den Studien. Gesunde,
postmenopausale Frauen scheinen mit einer HRT in jenen Studien, die das Kurz- und Langzeitgedächtnis prüfen, besser abzuschneiden. Frauen mit niedrigeren Östradiolspiegeln zeigen häufiger
eine Abnahme in ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit.
Die weiblichen Geschlechtshormone beeinflussen die
kognitive Leistung positiv.
»...Recent hormonal replacement therapy (HRT) trials in non-demented postmenopausal women suggest a temporary positive effect (notably on verbal
memory), and four meta-analyses converge to suggest a possible protective
effect in relation to Alzheimer‘s disease (reducing risk by 29 to 44 %)…« Int
Psychogeriat 2008: 20, 47–56. Hormonal treatment, mild cognitive impairment and
Alzheimer's disease. Ryan J et al.
»…HRT-treated women show a postponed aging-related decline in cognitive
functioning, partly in concentration and partly in visuomotor function. However, women who choose HRT have better cognitive performance prior to the
treatment.« Maturitas 2002: 42, 209–218. The influence of hormone replacement
therapy on the aging-related change in cognitive performance. Analysis based on
a Danish cohort study. Løkkegaard E et al.
»No increased risk was found with unopposed oestrogen, cyclic combined therapy, or tibolone. Significantly lower risk was found with dermal route than oral
unopposed oestrogen therapy (P = 0.04). No associations were found with
progestagen type or oestrogen dose. Conclusion: In a National cohort study, we
found that HT regimen and route of application could modify the influence of HT
on the risk of MI. Our data suggest a lower risk with cyclic combined than with
continous combined therapy, and low risk with dermal or vaginal application
of oestrogen.« Eur J Heart 2008: 2660–2668. Hormone therapy and risk of myocardial infarction: a national register study. Lokkegard E et al.
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Vor- und Nachteile einer Hormonersatztherapie
Es ist entscheidend, wann
man mit einer Hormontherapie beginnt.
Zwei große epidemiologische Studien zur Hormonersatztherapie bei
postmenopausalen Frauen – The Women’s Health Initiatve (WHI)
und The Million Women Study – ergaben ein erhöhtes Risiko für
Brustkrebs und kardiovaskuläre Erkrankungen. Diese Resultate
führten zu großer Verunsicherung bei den Frauen und den behandelnden Ärzten. Erst die exakte Analyse der Daten (Subgruppenanalyse) zeigte, dass die Schlüsse aus beiden Studien voreilig und
ungenau gezogen wurden. Neuere Daten zeigen vielmehr, dass es
einen kritischen Zusammenhang gibt zwischen dem Beginn einer
HRT und deren wirksamen präventiven Effekten: Beginnt man
innerhalb von fünf Jahren nach der Menopause mit einer HRT, sind
ihre Vorteile ungleich höher als die Nachteile.
»When begun within 5 years of menopause in healthy women, oestrogen-based
HRT results in far greater benefits than adverse outcomes. There is substantial objective evidence that the benefits of HRT include: Reduced distressing symptoms
of menopause. Reduced risk of osteoporotic fractures, dementia and colorectal
cancer. Improved wellbeing, quality of life; improved vaginal epithelium, sexual enjoyment and bladder capacity. Improved cardiovascular system, with reduced
myocardial ischaemia and cardiovascular-related death. Increased longevity.
The adverse effects of HRT include: Oral HRT doubles the risk of thromboembolism.
HRT promotes growth of pre-existing breast cancer.« Med J Aust 2009: 190: 321–325.
The benefits of oestrogen following menopause: why hormone replacement therapy
should be offered to postmenopausal women. Wren BG.
Wann sollte ich mit einer HRT beginnen?
Falls Frauen nicht bereits seit der Perimenopause eine Hormonersatztherapie erhalten haben, um akute Symptome zu behandeln,
sollten sie aus präventionsmedizinischer Sicht beim Eintritt der
Menopause, beziehungsweise innerhalb der ersten fünf Jahre
danach, mit der HRT beginnen.
Die Auswirkungen des
Hormonmangels betreffen
auch die Sexualität.
Sexualität und Wechseljahre – ein Tabuthema?
Sexualität ist ein natürliches Verlangen des Menschen. Es ist zwar
in den unterschiedlichen Lebensabschnitten verschieden stark ausgeprägt, aber durchaus auch im Alter vorhanden. Vor allem von
jungen Menschen – und dies schließt auch Ärzte mit ein – wird
das sexuelle Interesse älterer Menschen unterschätzt. Viele Ärzte
handeln nach dem Prinzip: Werden keine Fragen zur Sexualität
gestellt, scheinen wohl auch keine Probleme vorhanden zu sein.
Studien zur Sexualität im Alter zeigen, dass mehr als 50 % der
Frauen und 80 % der Männer zwischen 67 und 77 Jahren ein sexuelles Interesse angeben.
Grundsätzlich ist also die Bedeutung der sexuellen Lust im Alter
mehr vor unserem kulturellen Hintergrund zu beurteilen als
anhand der tatsächlichen physiologischen und hormonellen Veränderungen. Dennoch können hormonelle Veränderungen durchaus zu einer Abnahme der sexuellen Aktivität führen: Der Östrogenmangel lässt allgemein die Schleimhäute austrocknen.
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Testosteron kann bei
Frauen einem Libidoverlust
entgegenwirken.
Scheidentrockenheit und der Elastizitätsverlust des Gewebes
gehen häufig mit Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (medizinisch: Dyspareunie) einher und sind an sich schon ein Grund,
dass das sexuelle Verlangen (Libido) abnimmt. Mit der Menopause sinkt auch der Testosteronspiegel der Frau; Testosteron ist
jedoch für das weibliche sexuelle Verlangen ein entscheidendes
Hormon. So konnten viele Studien beweisen, dass mit einer
niedrig dosierten Testosterontherapie die Libido bei Frauen
positiv beeinflusst wird. Eine transdermale Anwendung hat sich
auch hier überlegen gezeigt.
»At least 16 million women over the age of 50 currently experience low sexual desire, with approximately 4 million women exhibiting hypoactive sexual
desire disorder (HSDD)… Although some fear an increased risk of breast cancer with exogenous testosterone administration, recent studies support the
idea that androgens can play a role in suppressing the proliferative effects of
estrogen and progesterone. Long-term safety data is now being collected and
analyzed and Phase III trials focusing on long-term risks are underway. In the
meantime, transdermal testosterone appears to be a safe and effective therapy for postmenopausal women with HSDD…« Maturitas. 2009 Jul 20;63(3):213–9.
The role of testosterone in the management of hypoactive sexual desire disorder in
postmenopausal women. Krapf JM, Simon AJ.
Was sind die Ursachen von Brustkrebs?
Rauchen gehört zu
den Risikofaktoren für
Brustkrebs.
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Für die Mehrzahl der Brustkrebserkrankungen kennt man auch
heute noch keine klare Ursache. Es ist anzunehmen, dass unterschiedliche Einflüsse gemeinsam zur Umwandlung einer normalen Zelle in eine Krebszelle beitragen. Es gibt aber eine Reihe
bekannter Faktoren, die das persönliche Risiko, an einem Brustkrebs zu erkranken, erhöhen können. Zu diesen zählen: eine frühe
erste Regelblutung, regelmäßiger Alkohol- und Nikotinkonsum,
Kinderlosigkeit oder höheres Alter bei der Geburt des ersten Kindes, eine hohe Brustdichte, eine späte Menopause, genetische
Vorbelastungen, zu wenig Bewegung, falsche Ernährung und
Übergewicht.
Erhöhen Hormone das Brustkrebsrisiko?
Seit vielen Jahren wissen informierte Ärzte und breite Schichten
der Bevölkerung, dass die Hormontherapie, wie sie bisher in den
Wechseljahren angewendet wurde, neben
ihren Vorteilen auch erhöhte Risiken mit
sich bringt. Hier sind an erster Stelle zu
nennen: Thrombosen, Embolien, Schlaganfälle und Störungen im Bereich der Gallenwege. Bezüglich Brustkrebs diskutiert
die medizinische Fachwelt lebhaft darüber,
ob eine Zufuhr von Hormonen tatsächlich
zu einer Neubildung des Brustkrebses
führt, oder ob sie vielmehr nur das Wachstum von Tumoren fördert, die bereits vorFür das Brustkrebsrisiko spielt die Anwendungsform der
her unterschwellig vorhanden waren.
Hormone eine Rolle.
»The most important unanswered question regarding postmenopausal hormone therapy and the risk of breast cancer is whether hormone therapy initiates the growth of new breast cancers or whether the epidemiologic data
reflect a hormonal impact on preexisting tumors. In this perspective I review
the evidence favoring hormonal effects on preexisting tumors and suggest
that exposure to combined estrogen and progestin is beneficial, causing greater differentiation and earlier detection of breast cancers.« Menopause. 2008
Mar–Apr;15(2):393–400. Postmenopausal hormone therapy and the risk of breast
cancer: a contrary thought. Speroff L.
Über Studiendetails und die Wertigkeit der Ergebnisse kann man
ausführlich diskutieren. Für das Auftreten des erhöhten Brustkrebsrisikos unter einer HRT kann es viele Gründe geben. So können
die Anwenderinnen bei Beginn der Therapie bereits die oben angeführten, persönlichen kritischen Faktoren mitbringen. Wenn die
Behandlung spät beginnt oder schon organische Folgeveränderungen vorliegen, die auf einen höheren Östrogenspiegel nicht
mehr oder gar nachteilig ansprechen, spielt das für das Risiko
ebenfalls eine Rolle. Nicht zuletzt hat auch die Art der bisherigen
Hormonanwendung einen Einfluss.
Unter dem Strich bleibt aber festzuhalten: In der bisherigen Anwendungsform scheint die Hormonsubstitution noch nicht der richtige Weg für eine Ersatztherapie zu sein.
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Östrogene, die in Tablettenform über den Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden und mit körperfremden, also synthetischen
Gestagenen (Progestagen) kombiniert werden, sind besonders kritisch – erst recht, wenn die Frauen oben genannte Risikofaktoren
mitbringen.
Indem man Östrogene über die Haut (transdermal) zuführt und
als Gestagen das natürliche Progesteron in Gel- oder Kapselform
verwendet, ist Abhilfe möglich. Die Gabe von Progesteron über die
Haut scheint in besonders effizienter Weise vor Brustkrebs zu
schützen. Leider liegen hierüber nur wenige Daten vor, z. B. PluBureau G et al. Cancer Detect Prev 23(4), 290 − 296, 1999. Dosen
zwischen 10 und 30 mg Progesteron als Gel scheinen ausreichend.
Hiermit konnte eine Risikoreduktion für Brustkrebs um 50 % im
Vergleich zu Frauen, die keine Hormonersatztherapie erhielten,
erzielt werden. Progesteron in Kapselform hat andere positive
Effekte. Deshalb wird Ihr Arzt sich individuell für die eine oder
andere Variante entscheiden.
zum natürlichen Progesteron. Dieser Unterschied ist die epochale
Erkenntnis der letzten Jahre in der Hormonbehandlung. Er erklärt
zum großen Teil die Zunahme von Brustkrebs unter der bisherigen
Hormontherapie. Die Art der Hormone, ihre Anwendung und Dosierung sowie ein früher Behandlungsbeginn sind also ganz entscheidend!
»Compelling indications also exist that differences might also be present for the
risk of developing breast cancer, with recent trials indicating that the association
of natural progesterone with estrogens confers less or even no risk of breast cancer
as opposed to the use of other synthetic progestins. In conclusion, while all types
of hormone replacement therapies are safe and effective and confer significant benefits in the long-term when initiated in young postmenopausal women, in specific
clinical settings the choice of the transdermal route of administration of estrogens
and the use of natural progesterone might offer significant benefits and added safety.« Maturitas. 2008 Jul–Aug;60(3–4):185–201. Could transdermal estradiol + progesterone be a safer postmenopausal HRT? A review. L'hermite M et al.
Welche Rolle spielt die Darreichungsform der Östrogene?
Die Natur macht es vor:
Östrogen + Progesteron = kein erhöhtes Krebsrisiko!
Natürliches Progesteron
hat einen ausgezeichneten
Schutzeffekt.
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Gibt man Frauen in den Wechseljahren nur Östrogene, steigt das
Risiko von Gebärmutter- oder Brustkrebs bekanntermaßen an. Viele Frauen fragen, warum sie dann in den etwa vier Jahrzehnten
zwischen der Pubertät und den Wechseljahren mit ihren hohen Östrogenspiegeln nicht schon nach wenigen Jahren eine Krebserkrankung der Gebärmutter oder der Brust bekommen haben. Grund
dafür ist das körpereigene Progesteron (ein Gestagen), das beide
Organe schützt. Dass mit Eintritt der Wechseljahre das Risiko für
Gebärmutter- und Brustkrebs schlagartig ansteigt, obwohl doch
der Östrogenspiegel in dieser Zeit zurückgeht, liegt maßgeblich
auch am sinkenden Progesteron.
Ergänzt man die Östrogentherapie mit einem Gestagen, kann man
dieses Risiko ausschalten. An der Gebärmutter schützen sowohl
das natürliche Progesteron als auch das künstliche Progestagen
vor Krebs. Nicht aber an der Brust: Hier erhöhen die meisten Progestagene sogar noch zusätzlich das Krebsrisiko, im Gegensatz
Eine korrekte Hormonsubstitution sollte lediglich den Mangel ausgleichen, dann führt sie auch selten zu Nebenwirkungen. Werden
aber, wie in der Vergangenheit geschehen, zum Beispiel zwei Milligramm Östradiol beziehungsweise Östradiolvalerat in Tablettenform eingenommen (oral), entstehen teilweise exzessiv hohe Östradiol- und Östronspiegel im Blut. Diese Östrogenzufuhr ist keine
natürliche Ergänzung, sondern eine hoch dosierte Medikamententherapie. Eine solche Überbelastung mit Östrogenen ist medizinisch unnötig. Stattdessen eignen sich Gel, Pflaster oder Cremes,
die das Östrogen über die Haut abgeben (transdermal). In dieser
Form genügen kleinste Mengen, um natürliche Östradiolspiegel
im Blut zu erzielen. Anders als die Inhaltsstoffe aus Tabletten, die
zuerst das Pfortadersystem und die Leber passieren müssen, hat
die transdermale Anwendung keine negativen Effekte auf die Blutgerinnung, den Blutdruck, die Funktion der Bauchspeicheldrüse
oder den Galle- und Fettstoffwechsel.
Auch das Risiko für Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien und die Entzündungsmarker der Gefäße steigen nicht an, wie
es für die orale Einnahme von Östrogenen nachgewiesen ist.
Die Östrogensubstitution
mit Pflastern erlaubt eine
minimale Dosierung.
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Die Dichte der Brust nimmt bei einer oralen, kombinierten Hormontherapie deutlich zu, teils um 25 bis 50 %, nicht aber bei einer
transdermalen. Bei dichtem Brustgewebe ist die Diagnose von Knoten mit einer Mammographie erschwert, dadurch werden riskante
Befunde möglicherweise erst später entdeckt. Eine hohe Gewebedichte ist zudem mit einer bis zu 5-fach höheren Brustkrebsrate
verbunden.
»...Breast density was strongly associated with breast cancer (relative risk
[RR] = 4.03, 95 % confidence interval [CI] = 3.10 to 5.26, for Breast Imaging
Reporting and Data System category IV vs category I; RR = 4.20, 95 % CI =
3.61 to 4.89, for >75 % vs <5 % of dense area), and adding breast density to
models improved discriminatory accuracy (c-statistics range = 0.63–0.66)…«
J Natl Cancer Inst. 2009;101(6):384–398. Prevention of Breast Cancer in Postmenopausal Women: Approaches to Estimating and Reducing Risk. Cummings SR et al.
Estrogen increased cell proliferation rates by 230 % (P <0.05), but progesterone
decreased cell proliferation rates by 400 % (P <0.05). Progesterone, when given
with estradiol, inhibited the estrogen-induced breast cell proliferation.« Fertil Steril.
1995 Apr;63(4):785–91. Influences of percutaneous administration of estradiol and
progesterone on human breast epithelial cell cycle in vivo. Chang KJ et al.
»Controlled studies and most observational studies published over the last 5
years suggest that the addition of synthetic progestins to estrogen in hormone replacement therapy (HRT), particularly in continuous-combined regimen,
increases the breast cancer (BC) risk compared to estrogen alone. By contrast,
a recent study suggests that the addition of natural progesterone in cyclic regimens does not affect BC risk. This finding is consistent with in vivo data suggesting that progesterone does not have a detrimental effect on breast tissue.«
J Steroid Biochem Mol Biol. 2005 July; 96(2): 95–108. Progestins and progesterone
in hormone replacement therapy and the risk of breast cancer. Campagnoli C et al.
Neue Studien geben wieder Zuversicht!
Warum ist natürliches Progesteron besser als künstliche
Gestagene?
Die großen Studien zur Hormontherapie
haben ergeben: Ergänzt man die Östrogentherapie mit einem synthetischen Gestagen (Progestagen), verdoppelt sich in etwa
das Brustkrebsrisiko. Für das natürliche
Progesteron konnte das nicht beobachtet
werden.
Weitere Vorteile: Natürliches Progesteron
besitzt stimmungsaufhellende, angstlösenNatürliches Progesteron wirkt stimmungsaufhellend und
de und schlaffördernde Effekte. Außerdem
fördert den Schlaf.
hat es eine leicht entwässernde und blutdrucksenkende Wirkung. Nachteilige Auswirkungen auf Gefäßwände und Blutfette, wie sie von vielen Progestagenen bekannt sind,
kann man bei natürlichem Progesteron nicht beobachten.
»Chang et al examined the effects of estrogen and progesterone on women
prior to breast surgery in a double-blind, placebo-controlled study in which
patients were given placebo, estrogen, transdermal progesterone, or estrogen
and transdermal progesterone for 10 to 13 days before breast surgery.
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Gefahren für den Körper bei einer Hormonersatztherapie müssen
also nicht sein. Eine risikoarme, natürliche Substitution ist mit
transdermal verabreichten Östrogenen und natürlichem Progesteron heute möglich! Neben vielen experimentellen Daten haben
auch größere Studien zum Thromboserisiko die Sicherheit transdermaler Östrogene gegenüber den oralen bestätigt (z. B. Scarabin
PY et al, 2003; Scarabin PY et al, 2005).
Eine natürliche Hormonersatztherapie ohne
Nebenwirkungen ist heute
möglich.
Auch zum Brustkrebsrisiko bestätigen drei große Anwendungsstudien die oben besprochenen Erkenntnisse (de Lignieres et al, 2002;
Fournier et al, Januar 2005; Clavel-Chapelon et al, Oktober 2005):
Über durchschnittlich 9,3 Jahre, 5,8 Jahre und 7,7 Jahre wurden
bei knapp 70 000 Frauen in den Wechseljahren die Zusammenhänge untersucht.
Während alleinige Östrogengaben innerhalb von rund 6 Jahren
eine etwa 40%ige Risikozunahme bewirken können, steigert sich
diese durch den Zusatz der künstlichen Progestagene im Durchschnitt auf 80 %!
Die Kombination »transdermales Östrogen plus natürliches Progesteron« hatte dagegen keinerlei Risikoerhöhung gegenüber unbehandelten Frauen erkennen lassen (siehe Abbildung S. 22).
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Sind pflanzliche Östrogene eine sinnvolle alternative
Behandlungsform?
Relatives Brustkrebsrisiko bei Frauen in den Wechseljahren:
Einfluss der Anwendungsart und -dauer von Hormonen.
Unter pflanzlichen Östrogenen, sogenannten Phyto-Östrogenen,
versteht man Pflanzenbestandteile, die an die Östrogenrezeptoren
der Zellen binden und dadurch eine östrogenartige Aktivität im
Körper entfalten. Es sind mehr als 300 Pflanzen bekannt, die östrogenähnlich wirken können, vor allem Gemüsesorten.
Relaitves Brustkrebsrisiko
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
Start
3 Jahre
6 Jahre
Dauer der
Anwendung
Östrogen + synthetisches Progestagen
Östrogene alleine
Östrogen + natürliches Progesteron
Merke:
•
•
•
Alleinige Östrogengaben können das Risiko etwas steigern,
die Kombination mit synthetischen Gestagenen fast doppelt so stark,
transdermale Östrogengaben in Kombination mit natürlichem Progesteron
als Kapsel lassen kein zusätzliches Brustkrebsrisiko erkennen.
Die bekannteste Gruppe sind die Isoflavone, die zum Beispiel in
Sojabohnen und Linsen vorkommen. Leider blieben die Ergebnisse der kontrollierten medizinischen Studien zur Effektivität der
Phyto-Östrogene weit hinter den Erwartungen zurück. Dennoch
scheinen sich Isoflavone positiv auf das Risiko einer koronaren
Herzkrankheit auszuwirken, indem sie entzündliche Reaktionen
an den Gefäßwänden herabsetzen. Die folgende Tabelle weist die
klinischen Resultate der Phyto-Östrogene bezüglich Wechseljahresbeschwerden aus (Speroff L, 2004):
Hitzewallungen:
Koronare Herzerkrankung (KHK):
Osteoporose (Knochendichte):
Kognitive Leistung:
Brustgesundheit:
Gebärmutterschleimhaut:
Scheidenschleimhaut:
Sojabohnen und Linsen
sind reich an PhytoÖstrogenen.
kein signifikanter Effekt
schwacher Einfluss
kein Effekt
Wirkung unbekannt
schützender Effekt fraglich
kein Effekt
kein Effekt
»Six studies with a total of 1112 peri- and post-menopausal women met our inclusion criteria. The evidence from these RCTs does not consistently demonstrate an
effect of black cohosh on menopausal symptoms; a beneficial effect of black cohosh
on peri-menopausal women cannot be excluded. The efficacy of black cohosh as a
treatment for menopausal symptoms is uncertain and further rigorous trials seem
warranted.« Pharmacol Res. 2008 Jul;58(1):8–14. Black cohosh (Cimicifuga racemosa) for menopausal symptoms: a systematic review of its efficacy. Borrelli F, Ernst E.
»Results from the randomized trials in women demonstrate that hot flashes are
markedly decreased by relatively low doses of progestational agents (megestrol
acetate and medroxyprogesterone acetate), moderately decreased by venlafaxine,
mildly to moderately decreased by fluoxetine, mildly decreased by clonidine, but
not substantially decreased by vitamin E, a soy phytoestrogen product, or black
cohosh.« Menopause 2008 Jul–Aug;15(4 Pt 1):655–60. Mayo Clinic and North Central
Cancer Treatment Group hot flash studies: a 20-year experience. Loprinzi CL et al.
22
23
»This study demonstrated that 12 week isoflavone treatment reduced serum
hs-C-reactive protein and improved brachial FMD in patients with clinically
manifest atherosclerosis, thus reversing their endothelial dysfunction status.
These findings may have important implication for the use of isoflavone for
secondary prevention in patients with cardiovascular disease, on top of conventional interventions.« Eur Heart J. 2008 Nov;29(22):2800–2807. Reduction of
C-reactive protein with isoflavone supplement reverses endothelial dysfunction in
patients with ischaemic stroke. Chan YH et al.
Frauen, die in der Zeit vor den Wechseljahren einen niedrigen
Progesteronspiegel aufweisen, haben gegenüber Frauen mit normalem Progesteronspiegel ein etwa 8-fach höheres Brustkrebsrisiko (Micheli et al, 2004). Gleicht man einen Progesteronmangel
aus, könnte sich das möglicherweise günstig auf das Brustgewebe, die Gebärmutterschleimhaut und auf viele Funktionen überall im Körper auswirken.
Ausblick in die Zukunft
Die richtige Therapie ist entscheidend!
Möglicherweise kann Progesteron, wenn es vorbeugend bereits in
den Jahren vor der Menopause eingesetzt wird, dem »natürlichen«
Anstieg des Gebärmutter- und Brustkrebsrisikos entgegenwirken.
Denn die Progesteronproduktion sinkt bereits lange vor der Menopause ab, was sich meistens mit den Symptomen des prämenstruellen Syndroms bemerkbar macht. Dieser Hormonmangel wird
jedoch meistens nicht behandelt!
Die Devise sollte lauten: Weg von der Pharmakotherapie mit hohen Hormondosen, hin zu einem individuellen, schonenden Ausgleich des Hormonmangels!
Progesteron scheint für
die Gesundheit der Frau
eine bemerkenswerte
Rolle zu spielen.
Ein ausreichend hoher
Progesteronspiegel ist
ebenso wichtig wie genug
Östrogen.
Bei einer Hormonersatztherapie sollten daher folgende Grundsätze gelten:
•
•
•
•
•
•
Persönliche Risiken abklären.
Frühzeitig therapieren.
Östrogene so niedrig wie möglich dosieren.
Hormone nicht als Tabletten, sondern über die Haut verabreichen.
Mit natürlichem Progesteron statt künstlichen Gestagenen behandeln.
Hormonspiegel regelmäßig kontrollieren.
»...Physiological data and clinical outcomes demonstrate that bioidentical hormones are associated with lower risks, including the risk of breast cancer and cardiovascular disease, and are more efficacious than their synthetic and animal-derived
counterparts…« Postgrad Med. 2009 Jan;121(1):73–85. The bioidentical hormone debate:
are bioidentical hormones (estradiol, estriol, and progesterone) safer or more efficacious
than commonly used synthetic versions in hormone replacement therapy? Holtorf K.
24
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Was kann ich selbst tun für gesunde Wechseljahre?
Treiben Sie Sport!
Bewegung hilft, Abbauvorgänge im Organismus zu verlangsamen
und schwerwiegenden Alterserkrankungen vorzubeugen. Ausreichend Sport strafft Muskulatur und Bindegewebe, regt den Knochenstoffwechsel und den Kreislauf an und beugt Übergewicht vor.
Achten Sie auf Ihre Ernährung!
Die wichtigsten Eckpfeiler einer ausgewogenen Ernährung sind viel
frisches Obst und Gemüse, reichlich Flüssigkeit (2 Liter/Tag), fettarme Eiweißquellen, zum Beispiel Milchprodukte, und Lebensmittel mit einem hohen Anteil an ungesättigten Fettsäuren (vor allem
Omega-3).
Viel frisches Obst und
Gemüse tragen zu
unbeschwerten Wechseljahren bei.
Erwägen Sie die Zufuhr von Vitaminen, Mineralstoffen, Spurenelementen und vermeiden Sie belastende Giftstoffe wie Nikotin und
Alkohol.
Eine 2009 erschienene Metaanalyse zur Prävention von Brustkrebs
in der Postmenopause bestätigt die oben empfohlenen Maßnahmen.
»Most studies found that exercise, weight reduction, low-fat diet, and reduced
alcohol intake were associated with a decreased risk of breast cancer. Several lifestyle changes with the potential to prevent breast cancer should be recommended
regardless of risk.« JNCI J Natl Cancer Inst (2009) 101 (6): 384–398. Prevention of
Breast Cancer in Postmenopausal Women: Approaches to Estimating and Reducing
Risk. Cummings SR et al.
Für eine Hormontherapie natürliche Hormone bevorzugen!
Seien Sie aufgeschlossen gegenüber einem natürlichen Hormonersatz: Die Natur setzt Hormone zur Unterstützung aller wichtigen
Funktionen von Körper und Geist ein. Ein Hormonmangel im Alter kann mit natürlichen Hormonen wieder ausgeglichen werden.
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