ATS REF DR-Wolff - Universitätsspital Basel

Dr. Thomas Wolff, Gefässchirurgie
Universitätsspital Basel
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Thromboseprophylaxe
OAK perioperativ
Tc-Aggregationshemmer perioperativ
Neue antithrombotische Substanzen
•  NMW Heparin s.c.
–  Dalteparin (Fragmin®) 2'500 od. 5'000 E
•  Gabe nicht später als 12 h vor Op und
nicht früher als 6 h nach Op
•  Gabe bis zur vollständigen Mobilisation
•  Ausnahme: Herz- und Gefässchirurgie →
unfraktioniertes Heparin i.v.
keine
Struma, Mamma, proktologische Eingriffe
Ortho / Trauma obere Extremität
niedrig
Dalteparin (Fragmin®)
2'500 E
Inguinalhernie, Appendektomie,
Cholezystektomie
Laparotomiea) (Colon, Leber, Pancreas, Magen)
Varizena)
Kleine gynäkologische Op, Sectioa)
Kieferchirurgie, kleine HNO-Op
Neurochirurgieb)
Malleolar-Fx, Hallux valgus etca)
Pat. ohne Risikofaktoren
hoch
Dalteparin (Fragmin®)
5'000 E
Grosse gynäkologische Op
Ausgedehnte HNO-Op
Hüft-TPc), Knie-TPc), Becken-Fx
Thoraxchirurgie
Bariatrische Opd)
a) präoperativ Fragmin 5'000 E
b) Kein Fragmin präoperativ
c) Postoperativ Rivaroxaban (Xarelto®) 10 mg p.o. für 6 Wochen
d) postoperativ Fragmin 2 mal 5'000 E
Leitfaden Thromboseprophylaxe USB 2009
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Alter > 40 Jr
St.n. TVT / LE
Malignom
Thrombophilie bewiesen
BMI > 30 kg/m2
Oestrogentherapie
Varicosis
Leitfaden Thromboseprophylaxe USB 2009
Risiko thrombotisches
Ereignis
–  Myokardinfarkt
–  Apoplex / TIA
–  TVT / LE
•  Therapie absetzen? Bridging?
•  Keine kontrollierten Studien!
Risiko perioperative
Blutung
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Patient mindestens 7 Tg präop evaluieren
Absprache mit Kardiologe oder Chirurg nötig?
Pat. Kalender geben (ASS stopp am…)
Massnahmen gewährleistet?
OAK: INR-Bestimmung am Tag vor Op organisiert?
Risiko
Künstliche
Herzklappe
Vorhofflimmern
St.n. TVT / LE
hoch
Mitralklappe
Aortenklappe PLUS
Apoplex / TIA <6 Mt
CHADS 5-6
Apoplex / TIA <3 Mt
TVT / LE <3 Mt
Antiphospholipid-Ak
AT-3 Mangel
Protein S- / C-Mangel
mittel
Aortenklappe PLUS
CHADS 3-4
- Vorhofflimmern
- St.n. Apoplex / TIA
- Art. Hypertonie
- Diabetes
- Herzinsuffizienz
- Alter >75 Jr
TVT / LE 3-12 Mt
St.n. mehrfach TVT / LE
APC-Resistenz
Prothrombinmutation
Aktives Malignom
niedrig
Aortenklappe OHNE
Risikofaktoren
St.n. TVT / LE >12 Mt
OHNE Risikofaktoren
CHADS 0-2
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2012
Risiko
Künstliche
Herzklappe
Vorhofflimmern
St.n. TVT / LE
hoch
Mitralklappe
CHADS 5-6
TVT / LE <3 Mt
Aortenklappe PLUS
/ TIA <3 Mt ohne
Antiphospholipid-Ak
PausierenApoplex
OAK perioperativ
Bridging
>10% / Jr
Apoplex / TIA <6
AT-3 Mangel
→ Mt
Risiko für thrombotisches Ereignis
~1%
Protein S- / C-Mangel
mittel
Aortenklappe PLUS
CHADS 3-4
- Vorhofflimmern
~5% / Jr - St.n. Apoplex / TIA
- Art. Hypertonie
- Diabetes
- Herzinsuffizienz
- Alter >75 Jr
niedrig Aortenklappe OHNE
<5% / Jr
Risikofaktoren
CHADS 0-2
TVT / LE 3-12 Mt
St.n. mehrfach TVT / LE
APC-Resistenz
Prothrombinmutation
Aktives Malignom
St.n. TVT / LE >12 Mt
OHNE Risikofaktoren
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2012
Risiko
Operation
hoch
Neurochirurgie (intrakraniell und spinal)
Herzchirurgie, Gefässchirurgie
Viszeralchirurgie (Colon, Leber, Milz, Pancreas)
Urologie (TURP, TURB, Nephrektomie)
Hüft-TP, Knie-TP
Rekonstruktive plastische Chirurgie
Nierenbiopsie
Coloskopische Polypenresektion (grosser Polyp, sessil)
Schrittmacherimplantation
mittel
alle anderen Eingriffe
niedrig
Katarakt
Kleine zahnärztliche Eingriffe (Zahnextraktion, Wurzelkanal)
Basaliomexzision etc.
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2012
Risiko für
thrombotisches
Ereignis
Risiko Blutung
hoch
Risiko Blutung
mittel
Risiko Blutung
gering
hoch
OAK pausieren
Bridging, ev. mit
Heparin i.v.
OAK pausieren
+ Bridging mit
NMWH
OAK nicht
unterbrechen
mittel
OAK pausieren
Bridging
diskutieren
OAK pausieren
Bridging
diskutieren
OAK nicht
unterbrechen
niedrig
OAK pausieren ,
Kein Bridging
OAK pausieren
Kein Bridging
OAK nicht
unterbrechen
Risiko für relevante non-major Blutung
bei nicht pausierter OAK < 5%
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2012
•  Phenprocoumon (Marcoumar®) t1/2 4-6 Tg
•  Stopp 7 Tg vor Op
–  Ev. 10 Tage bei Alter >75 Jr
•  INR am Tag vor Op
•  Falls >1.5 → Konakion 1-2 mg p.o.
•  Wiederbeginn 1-3 Tg nach Op, maximal doppelte
normale Dosis
alternativ (Schema USB)
•  Marcoumar stopp 3 Tg vor Op
•  Konakion 10 mg p.o. am Tag vor Op
•  NMWH s.c.
St.n. Klappenersatz / VHF: Fragmin 200 E/kg 1mal tgl.
St.n. TVT / LE: Fragmin 100 E/kg 1mal tgl.
•  Beginn 1-3 Tg nach Pausieren der OAK
•  Perioperativ NMWH wie für Thromboseprophylaxe
Fragmin 2’500 / 5’000 E s.c – i.e. keine therapeutische
Dosierung am Tag vor Op
•  Heparin i.v. nur in speziellen Situationen
•  Keine Hospitalisation nur für Bridging
•  Tendenz: weniger Bridging, Vermeiden von
Blutungskomplikationen ist wichtiger
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Thromboembolierisiko gering
Blutungsrisiko mittel
Marcoumar stopp 7 Tg vor Op
Kein bridging
Kontrolle INR am Tg vor OP, ggf Konakion 1-2 mg
p.o.
•  Marcoumar wieder ab 1. od. 2. Tag postop
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Thromboembolierisiko hoch
Blutungsrisiko hoch
Marcoumar stopp 10 Tg vor Op
Fragmin 200 E/kg s.c., Beginn 7 Tg vor Op
Kontrolle INR am Tg vor OP, Konakion nur nach
Rücksprache mit Chirurg
•  Heparin i.v. Bis 4 h vor Op
•  Thromboembolierisiko hoch
•  Blutungsrisiko gering
•  Marcoumar weiter perioperativ
•  ASA / Clopidogrel / Prasugrel sind irreversible TcHemmer
•  Wirkdauer 7 – 10 Tg (“Plättchenpool")
•  Laboruntersuchungen zu Plättchenfunktion nicht
empfohlen
•  ASA erhöht Inzidenz von Blutungen (OR 1.5) aber führt
nicht zu mehr Re-Op
•  Absetzen von ASA perioperativ → 3-fach erhöhtes
Risiko für thrombotisches Ereignis
•  Clopidogrel (Plavix®) potenter als ASA
•  Kein bridging
•  Duale Tc-Hemmertherapie
•  ASS + Clopidogrel (Plavix®) oder
ASS + Prasugrel (Efient®)
•  Bare Metal Stent: 4 Wo
•  Drug Eluting Stent: 12 Mt
•  4% aller Pat. benötigen im ersten Jahr nach Stent einen
chirurgischen Eingriff
•  Duale Tc-Hemmer pausiert → In-Stent-Thrombose
•  Op unter dualer Tc-Hemmertherapie → relevant
erhöhtes Blutungsrisiko
Risiko
Managment Tc-Hemmer
sehr hoch
Akutes Koronarsyndrom
Myokardinfarkt <1 Mt
BMS <1 Mt, DES <12 Mt
AKB <6 Wo
Apoplex / TIA <1 Mt
Op wenn immer möglich verschieben
ASS + Clopidogrel weiter
mittel
Stabile Angina pectoris
Myokardinfarkt >1 Mt
BMS >1 Mt, DES >12 Mt
AKB >6 Wo
Apoplex / TIA >1 Mt
PAVK
ASS weiter (ausser Neurochirurgie)
Clopidogrel Monotherapie: individuell
diskutieren
Duale Tc-Hemmer: ASS weiter,
Clopidogrel / Prasugrel 7–10 Tg präop
stopp
niedrig
ASS als primäre
Prävention
ASS 7–10 Tg präop stopp (ausser bei
geringem Blutungrisiko)
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2012
•  Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®)
–  Faktor Xa Inhibitoren, t½ 5-13 h
–  TVT-Prophylaxe, VHF
•  Dabigatran (Pradaxa®)
–  Thrombininhibitor, t½ 12-17 h
–  TVT-Prophylaxe, VHF
•  Ticagrelor (Brilique®)
–  (partiell) reversibler Tc-Aggregationshemmer, t½ 4-12 h
–  St.n. PTCA / Stent
•  Management perioperativ: wenig Erfahrung
–  Xarelto® stopp 18-24h vor Op
–  Dabigatran stopp 1-3 Tg vor Op (Blutungsrisiko,
Nierenfunktion)
•  OAK perioperativ
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Stopp 7 (-10) Tg präop
Kein Bridging bei niedrigem Risiko für thrombotisches Ereignis
Bridging mit NMWH (Heparin i.v. nur in Ausnahmen)
Zahnarzt / Katarakt: OAK weiter
•  Tc-Hemmer
–  ASS weiter perioperativ (ausser Neurochirurgie)
–  Duale Tc-Hemmertherapie: Op wenn möglich verschieben
•  Neue antithrombotische Substanzen
–  ev. einfacher, da kürzere Halbwertszeit
•  Allgemein
–  Oft individuelle Entscheidung, Kontakt mit Kardiologe und
Chirurg suchen
–  Organisation (früh abklären, Kalender, INR-Bestimmung…)