Der Einsatz von Biologika

Der Einsatz von Biologika bei CED,
worauf kommt es an ?
OA Dr. Hans Peter Gröchenig
Fachgruppe CED
Herbstfortbildung 2012
Vortragsgliederung
Allgemeines
Vor der Therapie: worauf achten ?
Während der Therapie: worauf achten ?
Allgemeines
Progression of digestive damage and
inflammatory activity in a theoretical
patient with Crohn’s disease
Stricture
Surgery
Fistula / abscess
Stricture
Disease
onset
Pre-clinical
Diagnosis
Early
disease
Inflammatory activity
(CDAI, CDEIS, CRP)
Digestive damage
Morbus Crohn
Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2011
Clinical
CDAI: Crohn’s disease activity index; CDEIS: Crohn’s disease endoscopic index of severity; CRP: C-reactive protein
5
Kumulative Wahrscheinlichkeit (%)
Morbus Crohn im Laufe des Lebens
Fistulierend
Entzündlich
Stenosierend
Monate
Morbus Crohn im Laufe des Lebens
Colitis ulcerosa
carcinoma
Anorectal dysfunction
Dysmotility
Inflammatory activity
(Mayo Score, CRP )
surgery
CED – die optimale Therapie
erweiterte
Behandlungsziele
Klinische Remission
(ohne Steroidlangzeittherapie)
Mucosaheilung
Vermeidung von Komplikationen
Reduktion
von Hospitalisierung und Operationen
Biologika bei CED
Infliximab
(Remicade)
Adalimumab
(Humira)
Certolizumab
(Cimzia)
Natalizumab
(Tysabri)
Einsatz von Biologika
Therapie zur Remissionsinduktion (Induktionstherapie)
Infliximab:
Induktionsdosis mit 5 mg/kg KG i.v. Woche 0, 2 und 6
Adalimumab:
Induktionsdosis mit 160 mg s.c. Woche 0 und 80 mg s.c. Woche 2
Therapie zur Remissionserhaltung (Erhaltungstherapie)
Infliximab:
auf
Erhaltungstherapie mit 5 mg/kg KG alle 8 Wochen i.v.
bei Relapse: Dosiserhöhung auf 10 mg/kg KG oder Intervallverkürzung
4-6 wöchentliche Verabreichung
Adalimumab:
Erhaltungstherapie mit 40 mg s.c. alle 2 Wochen
bei Relapse: Intervallverkürzung auf wöchentliche Gabe
Vor der Therapie –
worauf achten ?
Multidisziplinäre Behandlung – CED Team
 Arzt (Hausarzt, Pädiater, Chirurg, Internist, Gastroenterologe)
 CED Schwester
 Ernährungsberater
 Psychologin
 Stomaschwester
 Sozialarbeiter
 Selbsthilfegruppen (ÖMCCV) / CED Portale
Was ist zu tun ?
- richtige Patientenselektion
- Auswahl
des passenden Biologikums
- strukturiertes Screening
- Aufklärung des Patienten
Vortrag DGKS
M.Bresztowanszky
Der „optimale“
Biologika Patient
• Risikoprofil für komplizierten Verlauf
• kurze Erkrankungsdauer (optimal < 2 Jahre)
• starker entzündlicher Befall
• CRP Erhöhung
• endoskopische Ulzerationen
• Nichtraucher
• hohe Compliance
• postoperative Remissionsprophylaxe
Risikofaktoren für
schweren Verlauf
• junges Alter zum Diagnosezeitpunkt (< 40 Jahre)
• Notwendigkeit von Kortison i.R des ersten Schubes bzw. -5kg
Gewichtsverlust
• aktiver Nikotinkonsum
• ausgeprägter Dünndarmbefall
• perianaler Befall (inkl. Fistelbildungen / Abszesse)
• stenosierender, fistulierender Verlauf
• endoskopisch tiefe Ulzerationen
Text
P
Text
P
Text
P
Rauchen & Therapieversagen von Biologika
Studie
Patienten
Definition
Ergebnis
Parsi et al 2002
100 pts.
> 5 Zig. / day
NS higher response
NS longer duration of response
Arnott et al 2003
74 pts.
> 5 Zig. / day
One year relapse 100 vs. 39%
Vermeire et al 2002
240 pts.
no definition
No statistic significance
Fefferman et al 2004
200 pts.
> 7 Zig. / week
No effect
Orlando et al 2005
573 pts.
> 7 Zig. / week
No effect
• bei starken Rauchern (> 5 Zig, / Tag) scheint Rauchen einen Einfluss auf Remissionsdauer
und Therapieansprechen zu haben
• alle oben genannten Studien unter Infliximab Therapie !!
• Regueiro Studie: kein erhöhtes postoperatives Rezidivrisiko unter
prophylaktischer Infliximabtherapie
download unter: www.oeggh.at
Infusionsärzte / Infusionszentren
DGKS Brigitte Ertler
Aufklärung / Einschulung / Hilfestellung
für Infusionsärzte / Infusionspraxen
Während der Therapie –
worauf achten ?
Was ist zu tun ?
- klinisches und laborchemisches Monitoring
- deep remission / mucosal healing / add-on Therapie
- regelmässige Verlaufskontrollen
- Infektionen (Prophylaxe / Diagnostik / Therapie)
- strukturierte Malignomvorsorge
- Umgang mit Schwangerschaft
- „drug holidays“
Calprotectin
Colitis ulcerosa
Mb. Crohn
Schoepfer Am J Gastro 2010
Schoepfer Inf Bowel Dis 2009
„mucosal healing“
 Mucosaheilung prädiktiv für weitere Krankheitsaktivität
 Mucosaheilung prädiktiv für Kolektomiewahrscheinlichkeit bei UC
 schlechte Korrelation mit CDAI
 erwiesene Korrelation mit Calprotectin
Der Weg zur „deep remission“
- erkenne Patienten mit schlechter Prognose die die intensivierter Therapie
benötigen
 Risikoprofil
- rasche Steigerung der konventionellen Therapie
steroidfreie Remission
frühes Reassessment (Steroide 2-4 Wochen, AZA 8-10 Wochen)
 richtige Dosierung (AZA 2-2.5 mg/kg KG)
- rascher anti-TNF Beginn für Pat. mit fehlendem Ansprechen auf Vortherapie
 < 2 Jahre ab Erstdiagnose
- suffizientes Monitoring
Calprotectin
Mucosaheilung
Infektionen
häufigste Nebenwirkung in Zusammenschau
aller Studien
36% der Pat. mit Infektion vs. 25% unter Placebo
am häufigsten Atemwegsinfekte
jedoch auch erhöhtes Risiko einer TBC Reaktivierung
(latente Tbc)
gelegentliches Auftreten von opportunistischen
Infektionen
Text
P
Text
P
HBV – IBD Prävalenz
Hepatitis B
P
2011
TAKE HOME RULES
- Screening auf HBV ! (HbsAg, anti-HBc, HBs-Ak)
- jeder IBD Patient (HBs Ag -) sollte gegen Hep.B geimpft werden
- Virustiterkontrolle / evtl. Booster Impfungen (HBs-Ak > 10mIU/ml)
- HBV Carrier erhöhtes Risiko für LFP Anstieg unter IS-Therapie
- an Virusprophylaxe bei HBV Carrier (Hbs Ag +) unter IS denken !
- Tenofovir/Entecavir >>> Lamivudine
- HCV Therapie (Interferon/Ribavirin) ohne Einfluss auf IBD Therapie
- cave: Ribavirin+AZA: Panzytopeniegefahr
Opportunistische Infektionen
Opportunistische Infektionen
hemmt MonozytenMakrophagenaktivierung +
Neutrophilen Traffic 
mucosale Infektionen
hemmt Aktivität von TLymphozyten  virale
Infektionen
hemmt Monozyten mit TNF
Expression  intrazelluläre
Pathogene
Toruner M. et al Gastroenterology 2008;134:929-36
opportunistische
Infektionen
deutlich erhöhtes Risiko für opportunistische Infektionen unter
Kombinationstherapie (Kortison/AZA/anti-TNF)
Hinweise für spezifisches Erregerspektrum abhängig von durchgeführter
Immunsuppression
Hinweise für erhöhtes Risiko opportunistischer Infektionen v.a. für ältere
Patienten (> 50 Jahre)
Stellenwert der Infektionsprophylaxe bei kombinierter immunsuppressiver
Therapie – ECCO Guidelines
Pneumocystis jiroveci Prophylaxe:
bei immunsuppressiver Trippeltherapie (inkl. Steroiden)
Lymphopenie (< 600/l bzw. CD4+ T–Lymphos < 300/l)
TMP-SMZ 160/800mg (Bactrim forte) 3x / Woche p.o.
Viget N et al Gut 2008; 57:549-558
1739 pts.
Mean follow up:
92 cancers
9852 person/years
6.1 years
(95 month after Tx)
40% skin cancer, GI 13 %, urologic 11%, Lymphoma 9%
36%
Gesamtmalignominzidenz
25a nach Transplant !!!
Text
Am J Gastro 2010
Text
Efficacy and complications of adalimumab treatment for medicallyrefractory Crohn’s disease: analysis of nationwide experience in
Scotland (2004–2008)
• NSCLC (70a)
• Demyelinisierung (34a)
• toxische Retinopathie (22a)
• ausgeprägte Psoriasis 2x
Safety data
in „real life“
• Erysipel (Gesicht)
• Colonperforation -Psoasabszess
• unter real life Bedingungen höhere Mortalität ??
• TREAT registry
case fatality rate 0.48 / 100 pts. years
• Scotland study
case fatality rate 2.00 / 100 pts. years
Ho GT et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 527–534
• metastasiertes
Transversumkarzinom (25a)
• Sepsis nach Ileumperforation (27a)
Safety data in „real life“ II
Lees CW. et al Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 286–297
Infliximab bei schweren Rauchern mit COPD
Rennard et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 926 -34
► 9/157 Infliximab behandelten Pat. entwickelten Lungen-Ca (5.7%)
► 1/77 im Placeboarm entwickelte Lungen-Ca (1.3%)
Malignome – praktische Tipps für Pat. unter
Immunsuppression
striktes Rauchverbot
Vorsicht mit anti TNF Therapie bei älteren Pat. mit
langjährigem Nikotinabusus (Hinweise für erhöhtes
Lungenkarzinomrisiko)
regelmässige Hautuntersuchungen / striktes Solariumverbot /
UV-Schutz
regelmässige gynäkologische PAP Abstriche empfehlen
regelmässige coloskopische Surveillance für Risikopatienten