Bruk av antibakterielle midler til hund og katt Terapianbefaling SLK-publikasjon 2000:07

Transcription

SLK-pulikasj004836_ny 05.01.01 14:19 Side 1
Terapianbefaling
Bruk av antibakterielle midler
til hund og katt
SLK-publikasjon 2000:07
Utgitt av
Merknader
Statens legemiddelkontroll (SLK)
Sven Oftedals vei 6, 0950 Oslo
Telefon sentralbord: 22 89 77 00
Telefon redaksjon: 22 89 77 26
Telefaks: 22 89 77 99
E-post redaksjon: [email protected]
• Det er tilstrebet at doseringsanvisninger og bruksmåte for omtalte medikamenter er i tråd med den
generelle oppfatning og utvikling innen fagfeltet.
Nye studier og erfaring kan føre til at anbefalinger
over tid vil endre seg. Dette gjelder særlig nye medikamenter og nye behandlingsprinsipper.
Ansvarlig redaktør
direktør Gro Ramsten Wesenberg
Faglig redaktør
seniorrådgiver William Bredal
Redaksjon
seniorrådgiver William Bredal
konsulent Inger Vågen
konsulent Heidi Reinnel
Opplag: 4000
• Terapianbefalingen er av generell karakter
og er rådgivende for behandling av en pasientgruppe. Behandlingen av den enkelte pasient må
tilpasses individuelt.
• I en del situasjoner vil anbefalingene angi bruk
som ikke dekkes i gjeldende preparatomtaler.
Det er likevel viktig at forskriverne i hvert enkelt
tilfelle gjør seg kjent med preparatomtalen, da det
ofte finnes generelle råd som bør følges også ved
bruk på ikke godkjent indikasjon.
Grafisk utforming: Uniform/SLK
Dekorfoto: Laszlo Borka
Papir: 90 g Partner Offset
Sats og trykk: PDC Tangen, Oslo
• Anbefalingene på side 5–24 er et resultat av felles
diskusjon og gruppearbeid, men er ikke basert på
formell konsensus.
Distribusjon: Fellesekspedisjonen for medisinsk
informasjon
Abonnementet er gratis. Bestilling av abonnement
og melding om ny adresse rettes til:
Fellesekspedisjonen for medisinsk informasjon
att. Rita Eklund
Postboks 6 Leirdal
N-1008 Oslo
Telefon: 22 30 50 06
Telefaks: 22 30 50 66
ISSN 1502-2692
Elektronisk versjon: http://www.slk.no/terapi/
publiserte_terapi.htm
Ettertrykk tillatt med kildeangivelse
• Vedleggene på side 25–91 inneholder informasjon
som ligger til grunn for anbefalingene, og den
enkelte forfatter står faglig ansvarlig for innholdet. Synspunktene deles ikke nødvendigvis
av ekspertpanelet som helhet.
Terapianbefaling: Bruk av antibakterielle midler til hund og katt
Innhold
Terapianbefaling
Generelle forhold ved bruk av antibakterielle midler til hund og katt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Bruk av antibakterielle midler ved infeksjoner i munnhulen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Bruk av antibakterielle midler ved infeksiøse tarmsykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Bruk av antibakterielle midler ved sykdommer i respirasjonsorganene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Bruk av antibakterielle midler ved hudsykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Bruk av antibakterielle midler ved sykdommer i urinveiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Bruk av antibakterielle midler ved sykdommer i kjønnsorganene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Perioperativ bruk av antibakterielle midler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Vedlegg
1. Kruse H. Transfer of antimicrobial resistance – the imortance of pets in relation to antimicrobial resistance . . . 25
2. Greko C. Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3. Odensvik K, Grave K, Greko C. The prescription patterns of antibacterial drugs to cats and dogs
in Sweden and Norway . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4. Ingebrigtsen K, Appelgren L-E. Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5. Wesenberg GR. Prinsipper for antibakteriell behandling i humanmedisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
6. Mannerfelt T. Antibiotika behandling av munhålan hos hund och katt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
7. Skancke E. Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares? . . . . . . . . . 55
8. Lium ER. Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt – etiologi, diagnose, profylakse og terapi . . . . 62
9. Vollset I. Hudinfeksjoner hos hund – terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
10. Bohlin H. Perioperativ antibiotikaanvänding inom smådjurskirurgin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
11. Hoppe A. Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
12. Moe L. Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
13. Terapiverksted: program og deltakere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
2000:07
SLK-publikasjon
Side 3
Generelle forhold ved bruk av antibakterielle midler
til hund og katt
Resistens mot antibakterielle midler er et økende problem innen både human- og veterinærmedisin. Utbredt resistens medfører alvorlige konsekvenser som øket morbiditet,
mortalitet og behandlingskostnader. Når det gjelder selskapsdyr (hund og katt), mangler nødvendige data for at resistenssituasjonen skal kunne bedømmes.
Det finnes en nær sammenheng mellom forbruk av antibakterielle midler og forekomst
av resistens. Antibakterielle midler utøver et seleksjonspress som favoriserer forekomsten av resistente bakterier og resistensgener. Det er viktig å være klar over at det ikke
bare er målbakterien som forårsaker sykdom som utsettes for seleksjonspress, men
også normalfloraen. Resistensgener kan overføres mellom ulike typer av bakterier via
flere ulike mekanismer. Dette gjelder både innen og mellom arter, genera og familier og
mellom apatogene og patogene bakterier. Dermed kan resistens som selekteres frem i
en økologisk nisje få konsekvenser for resistensforholdene i en annen nisje. Det er derfor viktig at bruken av antibakterielle midler optimaliseres slik at behandlingen er effektiv samtidig som uønskede virkninger, inkludert resistensutvikling, minimaliseres.
Resistenssituasjonen
I både Norge og Sverige har det blitt beskrevet en økning av forekomsten av resistens
mot makrolider og linkosamider hos stafylokokker isolert fra hund. Som nevnt ovenfor, er det få publiserte studier over resistensforekomst hos bakterier isolert fra hund
og katt. Det er imidlertid grunn til å tro at resistenssituasjonen er bedre i Norge og
Sverige enn i mange andre land. Manglende metodestandardisering begrenser mulighetene for å sammenligne resistensforholdene over tid eller mellom ulike land. Retningslinjer for bestemmelse og bedømmelse av resistens er under utarbeidelse.
Informasjon om resistens hos det aktuelle agens er en viktig forutsetning for valg av
antibakteriell terapi. For at nødvendig informasjon skal finnes tilgjenglig, bør resistenssituasjonen nasjonalt og regionalt overvåkes kontinuerlig. Hvis uønskede trender observeres, kan valg av førstehåndspreparat omgjøres og utviklingen motarbeides.
Farmakologiske aspekter
En forutsetning for optimal antibakteriell terapi er at det oppnås tilstrekkelige høye
konsentrasjoner av legemiddelet på infeksjonsstedet. Basal kunnskap om farmakokinetiske egenskaper hos ulike antibakterielle midler er nødvendig for å kunne forutsi om
terapeutiske konsentrasjoner i plasma og i vev kan oppnås i tilstrekkelig lang tid.
Monografitekstene i Felleskatalogen over preparater i veterinærmedisin og FASS VET.
er ofte svært begrenset i så henseende. Tekstene utarbeides i forbindelse med søknad
om markedsføringstillatelse. For preparater som har vært lenge på markedet er det
derfor mulig at monografiteksten ikke er oppdatert i forhold til ny kunnskap. En utførlig, oppdatert veterinærmedisinsk legemiddelhåndbok, tilsvarende den som gis ut i
humanmedisin, vil være av stor verdi.
Miljøfaktorer
De økologiske effektene av antibakteriell terapi begrenses ikke til det individet som behandles. Det antibakterielle midlet, smittestoffer og resistensgener skilles ut til miljøet
2000:07
SLK-publikasjon
Side 5
omkring dyret som behandles og resistens kan dermed spres. Dette er særlig viktig der
mange dyr har kontakt med hverandre, som i parker, på veterinærklinikker og på dyreutstillinger, men dette er også aktuelt når det gjelder spredning til andre økologiske
nisjer inkludert mennesker.
Forbruk
Det finnes i dag få publiserte studier over forskrivning av antibakterielle midler til
hund og katt. Slike data er nødvendige for at man skal kunne vurdere om bruken av
antibakterielle midler innen det aktuelle området er optimalt. Siden mange veterinærpreparater kan benyttes til flere ulike dyrearter, kan forbruket til hund og katt ikke
måles på grunnlag av grossistenes salgstall alene. Videre anvendes humanpreparater til
hund og katt, og slik salg registreres som salg til humant bruk. Det finnes derfor et behov for reseptbasert statistikk for overvåkning av forskrivning av antibakterielle midler og studier innen dette fagområdet.
Prinsipper for optimal bruk av antibakterielle midler
Hensikten med behandling med antibakterielle midler er å oppnå klinisk symptomfrihet eller, i spesielle tilfeller, smittefrihet.
Antibakteriell terapi bør påbegynnes først etter en grundig klinisk vurdering der en
bakteriell infeksjon konstateres eller mistenkes. Sannsynligheten for at behandlingen
vil lykkes bør også vurderes. Muligheten for å overvåke utviklingen uten behandling
skal vurderes, i tillegg til alternative behandlingsstrategier og behov for eventuell støtteterapi.
Ved valg av antibakterielt middel bør det tas hensyn til en rekke faktorer. Prøver for
bakteriologisk diagnostikk og resistensbestemmelse bør, om mulig, tas innen antibakteriell terapi påbegynnes. Dette er særlig viktig ved residiverende infeksjoner eller når flere dyr fra samme husholdning skal behandles samtidig. Prøvene tas slik at de avspeiler
situasjonen på infeksjonsstedet. Prøvene bør analyseres ved kvalitetssikrede laboratorier som benytter anerkjente metoder. Om behandling påbegynnes før prøvesvar foreligger, baseres valget av antibakterielt middel på kunnskap om hvilke agens som er vanlig
årsak til den aktuelle tilstanden samt kjennskap til den lokale resistenssituasjonen. Det
midlet som velges bør ha så smalt antibakterielt spekter som mulig. Når svaret fra laboratoriet foreligger, bør man ved behov skifte til et av de antibakterielle midlene som
har effekt in vitro. Ved valget må det også tas hensyn til aktuelle midlers farmakokinetikk og dyrets tilstand. I situasjoner der få eller ingen andre midler finnes bør det tas
særlige forbehold for å redusere risikoen for utvikling av resistens mot midler som benyttes til mennesker eller dyr. Valg av humanlegemidler bør bare skje ved spesielle behov.
Ved en verifisert bakteriell infeksjon bør tidspunkt for igangsetting av behandling
med antibakterielle midler avstemmes i forhold til øvrig terapi og infeksjonens art.
Antibakteriell behandling bør ikke vare lengre enn nødvendig siden lengre behandlingstid medfører økt seleksjonspress. Den optimale behandlingslengden vil variere avhengig av infeksjonsagens og infeksjonens lokalisering. Doseringen bør tilpasses slik at
den minste hemmende konsentrasjonen (MIC) oppnås med sikker margin.
Lokalbehandling kan i noen tilfeller være å foretrekke da man dermed unngår påvirkning av mage-tarmfloraen. Som lokalbehandling bør i første rekke velges midler
som ikke er verdifulle ved systemisk behandling.
Side 6
SLK-publikasjon
2000:07
Forebyggende behandling bør bare benyttes i helt spesielle tilfeller. Dette kan gjelde
for visse kirurgiske inngrep der risikoen for infeksjon er stor. Profylaktisk behandling
bør være kort, helst bare perioperativt. En enkel dosering er ofte tilstrekkelig, gitt 1–2
timer preoperativt for å oppnå maksimal vevskonsentrasjon under inngrepet. Om mulig bør ikke det samme antibakterielle middel velges til profylakse som til terapi.
Legemiddelformulering og smak er en viktig del av vurderingen ved valg av antibakteriell terapi til hund og spesielt til katt.
For å unngå rester av ubrukte legemidler hos dyreeierne kan pakningsstørrelse også
inngå som en del av vurderingen i valg av legemiddel og behandlingslengde.
Antibakterielt spekter (etter Prescott & Baggot 1993)
Aerobe bakterier
Grampositive
Gramnegative
2000:07
Anaerobe bakterier
Grampositive
Gramnegative
Benzylpenicillin
+
(+)
+
(-)
Ampicillin,
amoksicillin
pivampicillin
+
+
+
(+)
Amoksicillin med
klavulansyre
+
+
+
(+)
Kefalosporiner
(førstegenerasjons-)
+
+
+
(+)
Sulfonamider+
trimetoprim eller
bakviloprim
+
+
-
-
Kinoloner
+
+
+
+
Tetracykliner
+
+
+
+
Makrolider
+
-
+
+
Linkosamider
+
-
+
+
Aminoglykosider
+
+
-
-
Kloramfenikol
+
+
+
+
Fucidinsyre
+
-
-
-
Metronidazol
-
-
+
+
Bacitracin
+
-
+
-
SLK-publikasjon
Side 7
Bruk av antibakterielle midler ved infeksjoner i munnhulen
Gingivitt og parodontitt
Bakteriologi: Bakteriefloraen i munnhulen består av cirka 200 ulike bakteriespecies.
Det er uklart hvilke som kan være patogene og derfor er bakteriologisk diagnostikk i
sin alminnelighet ikke av klinisk interesse.
Diagnostikk
Anamnese: Det er vesentlig med informasjon om hvilken hygieneprofylakse som er benyttet for at man skal kunne gi råd om oppfølgende sekundærprofylakse. Eventuell
bruk av legemidler som kan gi stomatitt som bivirkning, for eksempel NSAIDs, må
kartlegges. Dette gjelder også forekomst av andre sykdommer som kan påvirke immunsystemet.
Klinisk undersøkelse: Generell anestesi er ofte nødvendig for å gjennomføre en adekvat undersøkelse og behandling av tilstander i munnhulen. Det er fordelaktig å benytte tannjournal. Man bør spesielt se etter misfargede tenner, tannskader, tannstein, blottede tannhalser og slimhinneskader.
Røntgen: For å kartlegge forekomsten av rotforandringer bør røntgenundersøkelse
utføres, særlig hos katt.
Laboratorieundersøkelser: Rutinemessig bakteriologisk dyrking er ikke indisert.
Hos katt kan serologi være indisert ved mistanke om virusinfeksjon. Hos eldre dyr anbefales måling av serum urea og kreatinin for å påvise eventuell uremisk stomatitt.
Terapi
Behandlingen består først og fremst av mekanisk rengjøring og utbedring av tannskader. Dette bør ikke skje samtidig med andre kirurgiske inngrep. Smertelindring er viktig. Antibakteriell terapi er sjelden indisert. Infeksjoner i munnhulen leges i alminnelighet etter opprensning. Det samme gjelder rotabscesser etter rotbehandling.
Valg av legemiddel
Langtidsbehandling med antibakterielle midler ved gingivitt, inklusiv kronisk gingivitt
og parodontitt er forkastlig og kan ikke erstatte god tann-/munnhygiene. Oppfølgende
sekundærprofylakse består av daglig tannbørsting eller inngnidning av tennene med
1,0 % klorheksidinoppløsning. Eieropplæring med hensyn til tann-/munnhygiene er
viktig.
Bruk av antibakterielle midler ved infeksiøse tarmsykdommer
Det vanligste symptomet ved infeksiøse tarmsykdommer er diaré. Ved alvorlige former
ses blodtilblanding i feces og påvirket allmenntilstand med feber.
Årsakene til diaré kan deles inn i:
• Fôringsrelaterte
• Toksin- eller legemiddelinduserte
• Infeksiøse
• Ekstraintestinale
• Idiopatiske
Side 8
SLK-publikasjon
2000:07
De vanligste årsakene til diaré hos hund og katt er fôringsrelaterte, og gir osmotisk
diaré. Bakterielle infeksjoner har liten betydning. Derfor er ukritisk bruk av antibakterielle midler ved diaréer mer til skade enn nytte.
Mikrobiologi
Spesifikke tarmpatogener er:
• Salmonella spp
• Campylobakter jejuni
• Clostridium perfringens (ved oppformering)
• E. coli (patogene serotyper)
• Parvovirus
• Giardia
Diagnostikk
Anamnese: Det er viktig å klarlegge: hva dyret fôres med, hvordan dette skjer, tilgang
til fôr utenfor hjemmet, rutiner for parasittbehandling, diaréutbrudd i nærmiljøet,
tarmpatogener hos eier, feber, forekomst av blod i feces, oppkast, allmennpåkjenning,
varighet og hvorvidt tilstanden er residiverende.
Klinisk undersøkelse: Allmennstatus
Røntgen: Sjeldent aktuelt, og da helst for å utelukke ileustilstander.
Laboratorieundersøkelser: Blodprøve bør inngå ved allmennpåkjenning eller langvarig
sykdom. Bakteriologisk dyrkning er indisert ved:
• Akutt diaré med betydelig allmennpåkjenning og/eller hemorrhagisk enteritt
• Kronisk diaré
Anamnese og aktuelle mikrobiologiske parametre det ønskes undersøkt for bør presiseres på rekvisisjonen. Parasittundersøkelser er indisert ved kronisk diaré og kan være
indisert ved akutt diaré hos unge dyr. Mikroskopisk undersøkelse av skrap fra rektalslimhinnen er av diagnostisk verdi ved bakterielle infeksjoner i tykktarmen, særlig klostridieinfeksjoner. Serologi kan være indisert ved mistanke om parvovirusinfeksjon.
Terapi
Det viktigste er symptomatisk behandling, faste og fri tilgang på væske i 1–2 døgn etterfulgt av diett. Antibakteriell terapi uten verifisert mikrobiell diagnose er bare indisert ved diaré med sterk allmennpåkjenning, hemorrhagisk enteritt og feber. Denne behandlingen har til hensikt å motvirke sepsis og ikke å behandle tarminfeksjonen.
Valg av legemiddel
• trimetoprim-sulfa
• amoksicillin
Spesifikke tarmpatogener
Ved infeksjoner med spesifikke tarmpatogener er antibakterielle midler sjelden indisert.
Salmonellainfeksjoner
Antibakterielle midler er vanligvis ikke indisert. Behandling er kun aktuelt ved alvorlige tilfeller og da med trimetoprim-sulfa. Dyrene bør isoleres. Bærere bør ikke behandles med antibakterielle midler.
2000:07
SLK-publikasjon
Side 9
Campylobacter jejuni
Antibakteriell behandling bør kun gis i alvorlige tilfeller, og da anbefales i første rekke
erytromycin. Dyrene bør isoleres.
Clostridium perfringens
Det er kun aktuelt å behandle tilfeller med alvorlig hemorrhagisk enteritt. I første rekke gis amoksicillin parenteralt eller tylosin.
E. coli inklusiv EHEC
Antibakterielle midler bør ikke gis.
Parvovirusinfeksjoner
Profylakse gjennom god hygiene og regelmessig vaksinasjon er det viktigste tiltaket.
Behandling: Pasienten følges nøye og ved alvorlig allmennpåkjenning er antibakterielle
midler indusert for å motvirke sekundær bakteriell sepsis. Det behandles da med
amoksicillin eller trimetoprim-sulfa.
Giardia
Metronidazol er førstehåndsvalg. Effekten av fenbendazol er usikker.
Andre tilstander med endret bakterieflora i mage-tarmkanalen
Bakteriell overvekst i tynntarmen
Tilstanden er vitenskapelig omdiskutert og behandling bør helst skje innenfor rammen
av kliniske studier.
Helicobacter
Påvist mikrobe gir ikke grunnlag for antibakteriell behandling.
Bruk av antibakterielle midler ved sykdommer
i respirasjonsorganene
Symptomer fra luftveiene kan ha mange årsaker: fremmedlegemer, kjemisk irritasjon,
allergi, tumores, virus, bakterier, sopp og parasitter. Primære bakterielle infeksjoner
forekommer sjelden og har liten betydning.
Diagnostikk
Anamnese: Vaksinasjonsstatus? Smitteeksponering? Parasittbehandling? Allergisymptomer av annen årsak? Tidligere sykdommer, for eksempel forekomst av jursvulster?
Eiers røykevaner?
Klinisk undersøkelse: Allmenn undersøkelse inkludert inspeksjon av svelget.
Røntgen: Særlig indusert ved langvarige respiratoriske problemer og ved spesifikke
problemstillinger.
Laboratorieundersøkelser: Serologi utføres ved mistanke om virusinfeksjoner. Det er
sjelden mulig å identifisere infeksiøse bakterielle agens og som regel består funnene av
normalflora. Cytologiske undersøkelser av skyllevæske og biopsi tatt ved bronkoskopi
Side 10
SLK-publikasjon
2000:07
kan være verdifullt differensialdiagnostisk. Svaberprøver med henblikk på
Chlamydiapåvisning kan være av verdi.
Profylakse: Begrens smitteksponeringen. Unngå stress. Oppretthold god hygiene, god
fôring og rutinemessig parasittbekjempelse og vaksinasjon.
Spesifikke luftveispatogener
Katteinfluensa
Etiologi: Virus (felin herpesvirus og felin calicivirus) forårsaker 90 % av infeksjonene,
men i tillegg kan Bordetella bronchiseptica og Chlamydia forekomme.
Terapi: Allmenn symptomatisk behandling. Antibakteriell behandling gis ikke primært
uten ved mistenkt (allmennpåkjenning, forøket produktiv hoste, langvarig febersykdom) eller verifisert sekundær bakteriell infeksjon. Amoksicillin parenteralt, per oralt
eller trimetoprim-sulfa per oralt gis om spesifikk bakteriologisk diagnose ikke er stilt.
Tetracykliner anbefales ved påvist Chlamydia- eller Mycoplasmainfeksjon.
Kennelhoste
Etiologi: Canine adenovirus 2 og parainfluensavirus dominerer, men i tillegg kan
Bordetella bronchiseptica og Mycoplasma forekomme. De sistnevnte kan også gi opphav til bronkopneumoni i likhet med noen andre agens.
Terapi: Allmenn symptomatisk behandling. Antibakteriell behandling gis ikke primært,
men bare ved mistenkt (allmennpåkjenning, forøket produktiv hoste, langvarig febersykdom) eller verifisert bakteriell sekundærinfeksjon i form av trakeobronkitt eller
pneumoni. Trimetoprim-sulfa er førstehåndsvalg i de få tilfellene der antibakterielle
midler er indisert. Et alternativ er amoksicillin per oralt.
Bruk av antibakterielle midler ved hudsykdommer
Alle pyodermier må betraktes som sekundære. Bakenforliggende årsaker kan for eksempel være ektoparasitter, seborreiske sykdommer, allergier eller andre immunmedierte sykdomstilstander. Ved tilbakevendende pyodermier skal alltid bakenforliggende årsak utredes/behandles.
Den vanligst isolerte bakterie ved pyodermier er Staphylococcus intermedius, mer
sjelden kan også Staphylococcus aureus, Staphylococcus hyicus, Staphylococcus shleiferi, Proteus , Pseudomonas eller E. coli forekomme.
Pyodermier kan deles inn etter hvor dypt ned i huden de strekker seg, hvilket også
har betydning for behandlingen.
• Overflatepyodermi er en bakteriell infeksjon i ytre deler av epidermis.
• Overfladisk pyodermi er en bakteriell infeksjon som angår epidermis og follikulært epitel.
• Dyp pyodermi er en bakteriell infeksjon som angår vev som ligger dypere enn hårfolliklene.
Diagnostiske undersøkelser som benyttes ved utredning av pyodermier:
• Anamnese: Nøye opptak av anamnesen er av stor betydning for utredning av hudproblemer. Klør dyret? Hva kom først, hudforandringene eller kløen? Har andre dyr
som er i kontakt med pasienten hudproblemer? Har eierne hudsymptomer? Hvor
lenge har problemene forekommet? Fôring?
2000:07
SLK-publikasjon
Side 11
A
B
C
D
E
F
Figur 1. Inndeling av pyodermier. Overflatepyodermi (A og B) er en bakteriell infeksjon i ytre deler av epidermis. Overfladisk pyodermi (C og D) er en bakteriell infeksjon som angår epidermis og follikulært epitel. Dyp pyodermi (E og F) er en bakteriell infeksjon som angår vev som ligger dypere enn hårfolliklene.
A: intertrigo hos en bulldog, B: våteksem hos en springer spaniel, C: pustler på buken til en irsk setter
med hyperadrenokortisisme, D: overflatisk pustel med hyperpigmentering og collarette, E: dyp pyodermi
på snuten til en golden retriever med hypotyreose, F: furunkulose mellom tærne til en west highland white terrier. (Foto: K. Bergvall)
Side 12
SLK-publikasjon
2000:07
• Klinisk undersøkelse: Nøye gjennomgang av hele dyret.
• Mikroskopi av hudskrap, tapeprøve, kamprøve eller støvsugingsprøve for påvisning
av eventuelle ektoparasitter.
• Cytologisk undersøkelse av direkte utstryk eller nålpunktat for påvisning av bakterier og gjærsopp. Svaber (for eksempel bomullspinne) rulles ut på et objektglass, farges med «hurtigfarging» og mikroskoperes.
• Mikrobiologisk prøvetaking for dyrkning og resistensbestemmelse.
Dyrkningsmaterialet bør helst være fra intakt pustel. Dyrkningsundersøkelser skal
gjøres ved residiverende pyodermi, dyp pyodermi samt om det påvises andre bakterier enn kokker ved cytologisk undersøkelse.
• Hudbiopsi for histologisk undersøkelse kan gi veiledning om etiologien til hudproblemet. Biopsi kan også benyttes til mikrobiologisk undersøkelse (bakteriebestemmelse og resistensundersøkelse) ved dyp pyodermi.
• Serologisk undersøkelse ved klinisk mistanke om Sarcoptes, hvor infeksjon ikke er
påvist ved skrap eller støvsugingsprøve.
Ved behandling av pyodermier er det viktig med oppfølgende kontroller hos veterinæren.
Overflatepyodermi
Eksempler: hudfoldspyodermi (intertrigo), våteksem (hotspot, pyotraumatisk dermatitt)
Diagnostikk
Signalement, anamnese, kliniske symptomer og eventuell påvisning av nøytrofile leukocytter og bakterier ved cytologisk undersøkelse.
Etiologi
Hudfoldspyodermier kan forårsakes av genetisk disposisjon for dype hudfolder som
blant annet finnes på nesen og ved halen hos mops og bulldog. De kan også erverves
og forekommer for eksempel rundt vulva eller mellom jurene på overvektige tisper.
Våteksem oppstår ofte som følge av en fokal skade av huden som infiseres. Skaden
kan være forårsaket av kløe på grunn av underliggende tilstander for eksempel ektoparasitter, otitt eller analsekkforstoppelse eller -betennelse.
Lokalbehandling
1. Klipp det affiserte (våteksem) området og en sone av det omliggende friske vevet.
Inspeksjon av randsonen. Dersom det foreligger papler og pustler i randsonen kan
det tyde på follikulitt eller furunkulose og må behandles som dette.
2. Mekanisk rengjøring med fettløsende midler (grønnsåpe) eller antibakterielle sjampoer (benzoylperoksid, klorheksidinsjampo, etyllaktatsjampo).
3. Behandling med uttørrende/adstringerende midler.
4. Kombinasjonspreparat krem/gel inneholdende glukokortikosteroid og antibiotikum/antiseptikum.
5. Hindre fortsatt selvtraumatisering (krage, potebandasje, kroppsstrømpe).
2000:07
SLK-publikasjon
Side 13
Generell behandling
Systemisk bruk av antibakterielle midler er ikke indisert. Hudfolder må stelles og rengjøres regelmessig for å forebygge pyodermi. Plastisk kirurgi kan overveies i spesielle tilfeller.
Overflatisk pyodermi
Eksempler: follikulitt, impetigo
Diagnostikk
Anamnese, signalement. Kliniske funn med papler, pustler og collaretter. Cytologisk
undersøkelse hvor bakterier og degenererte nøytrofile leukocytter påvises. Bakteriene
er ofte lokalisert intracellulært.
Lokalbehandling
Antiseptiske sjampoer (benzoylperoksid, klorheksidin, etyllaktat). Innledningsvis benyttes sjamponering minimum to ganger i uka. Kontroll etter 14 dager. Dersom det
ikke er respons på behandlingen, se generell behandling.
Generell behandling:
1) Ikke-residiverende overflatiske pyodermier
Dersom lokalbehandling ikke er tilstrekkelig, kompletteres behandlingen med antibakterielle midler. Staphylococcus intermedius er ofte betalaktamaseproduserende
(Norge 60% og Sverige 80%) og derfor penicillinresistente. For klinisk bruk finnes
enkle betalaktamasetester.
• Stammer som ikke produserer betalaktamase behandles med penicillin.
• Stammer som produserer betalaktamase behandles først med potenserte sulfonamider (trimetoprim-sulfa, bakviloprim-sulfa). Klindamycin, linkomycin eller amoksicillin-klavulansyre er ikke førstevalgspreparater i Norge, men benyttes dersom førstevalgspreparatene ikke har effekt og dyrkning med resistensundersøkelse viser at disse midlene kan ha effekt.
Behandling med antibakterielle midler skal foregå i minst en uke etter avheling av hudlesjonene. Vanligvis vil dette si minst 3 ukers behandling. Dyret skal kontrolleres hos
veterinæren ved avsluttet behandling.
2) Residiverende overflatisk pyodermi
Valg av antibakterielt middel skal foretas etter dyrkning og resistensundersøkelse.
Det er viktig at underliggende sykdomstilstander (for eksempel parasitter, allergier, seborré og hormonelle forstyrrelser) utredes og behandles.
Dype pyodermier
Eksempler: dyp follikulitt, furunkulose
Diagnostikk
Signalement. Kliniske funn med pustler, noduler og drenerende fistler. Cytologisk undersøkelse der det påvises bakterier og nøytrofile leukocytter. Let alltid etter underliggende årsaker som for eksempel demodikose, allergier og hormonelle forstyrrelser.
Side 14
SLK-publikasjon
2000:07
Lokalbehandling
1. Klipp det affiserte området.
2. Mekanisk rengjøring med fettløsende midler (grønnsåpe) eller antiseptiske sjampoer
(benzoylperoksid, klorheksidin, etyllaktat).
3. Omslag med magnesiumsulfat (Epsom salt) kan benyttes på suppurative pyodermier (30 mg magnesiumsulfat løses i 1liter vann). Løsningen er hyperton, har antimikrobiell effekt, reduserer smerte og tørker ut purulente pyodermier.
4. Hindre fortsatt selvtraumatisering (krage, potebandasje, kroppsstrømpe).
Generell behandling
Valg av antibakterielt middel skal foretas med bakgrunn i resultater fra dyrkning og
resistensundersøkelse. Baktericide preparater bør om mulig velges fremfor bakteriostatiske. I Norge foretrekkes trimetoprim-sulfa og bør forsøkes først, selv om førstegenererasjons kefalosporiner, som kefaleksin, ofte har en meget god effekt.
Behandlingsvarighet
Dyret behandles en til to uker etter avheling av hudlesjonene. Dette vil si minimum
tre uker, oftest lengre. Behandling skal følges opp med jevnlige kontroller og pasienten vurderes klinisk. Ved residiv og schäferhundpyodermi anbefales at videre utredning, om mulig, bør skje hos veterinær med spesielle kunnskaper innen dermatologi.
Otitis externa
Otitter i ytre øret er ofte ledd i en generell hudsykdom som allergi og seborré. Fremmedlegemer og øremidd (særlig hos katt) er hyppige årsaker til otitt, men omtales ikke
nærmere her. Ved tilbakevendende otitt skal alltid underliggende årsaker utredes og
eventuelt behandles. Kirurgi er siste alternativ når grundig utredning ikke har påvist
underliggende hudsykdom, og tilstanden er refraktær for medisinsk behandling. Ved
diagnostikk, utredning og behandling av pasienter med otitt er god sedasjon eventuelt
generell anestesi ofte en forutsetning.
Diagnostikk
Signalement. Inspeksjon av ytre øret, øregangen og trommehinnen.
Kliniske symptomer er smerte, risting av øret, erytem i øregangen og ytre øre, samt
sekretansamling i øregangen. Cytologisk undersøkelse for eventuell påvisning av bakterier, gjærsopp og nøytrofile leukocytter. Mikrobiologisk undersøkelse og resistensundersøkelse dersom det påvises stavformede bakterier.
Behandling:
1) Ukompliserte (førstegangs) ikke residiverende otitter
Der det er nødvendig foretas en grundig vask med cerumenoppløsende midler.
Lokalbehandling: Øredråper med kombinasjon av antibakterielle midler (fucidinsyre
eller neomycin) og glukokortikosteroid. Er otitten akutt og smertefull gis også generell
behandling med et smertestillende middel (NSAID).
Varighet av behandling: 10–14 dager som etterfølges av kontroll.
2000:07
SLK-publikasjon
Side 15
2) Residiverende otitter
Diagnostikk: Resultat fra cytologisk undersøkelse vil være bestemmende for valg av
behandling og antibiotikum.
Behandling: Generell behandling med glukokortikosteroid er indisert når øregangen
tettes på grunn av kraftig hypertrofi og hevelse av vev og bruken må vurderes i det
enkelte tilfellet.
1. Ved funn av kokker og eventuelt nøytrofile leukocytter: Grundig rengjøring med
cerumenoppløsende midler etterfulgt av lokalbehandling med antibakterielle midler
og glukokortikosteroid.
2. Ved funn av staver og eventuelt nøytrofile leukocytter: Svaber for dyrkning og resistensbestemmelse. Grundig rengjøring er viktig før lokalbehandling iverksettes da
puss vil kunne inaktivere aktuelle antibakterielle midler (for eksempel gentamicin).
3. Ved funn av knoppskytende gjærsopp (Malazzesia): Grundig rengjøring med et cerumenoppløsende middel med lav pH. Dersom daglig rengjøring i 10 dager ikke gir
klinisk respons (kontroll) behandles det lokalt med øredråper inneholdende glukokortikosteroid og antimykotisk middel.
4. Påvist Pseudomonas ved mikrobiologisk undersøkelse: Lokal behandling med
vask en til to ganger daglig med antiseptika eller fysiologisk saltvann. Mange
ulike antiseptika benyttes. Ved Norges veterinærhøgskole benyttes isopropanol
og eddik (750 ml isopropanol og 250 ml 6–7 % eddik) og i Svergie benyttes
Tris-EDTA-løsning. Sølvsulfadiazin er angitt å være effektivt, og bruk av
Jodosan, eddiksyreløsninger og fargeantiseptika har lang tradisjon. Ved forekomst av perforerte trommehinner må faren for ototoksisk bivirkning vurderes
spesielt ved all bruk av antiseptika. Kontroll etter ti dager. Dersom lokalbehandling ikke gir klinisk bedring, behandles det med antibakterielle midler lokalt og
generelt.
Antibakterielle midler: Lokal behandling med gentamicin (førstevalg i Norge) eller polymyksin B (førstevalg i Sverige). Gentamicin inaktiveres i puss, og grundig rengjøring
er derfor nødvendig før administrering.
Generell behandling: Forsøksvis enrofloksasin, 20 mg/kg en gang daglig. Pseudomonas
har høye MIC-verdier for enrofloksasin, derfor anbefales høyere dosering enn den som
er anbefalt i Felleskatalogen over preparater i veterinærmedisin og i FASS VET.
Sår, flegmoner og abscesser
Mekanisk rengjøring i form av spyling av sårhulene (unngå bruk av hydrogenperoksid), debridering av nekrotisk vev, innlegging av dren og suturering i henhold til allmenne kirurgiske prinsipper er de viktigste tiltakene ved behandling av ulike typer sår,
flegmoner og abscesser.
Antibakteriell behandling er ikke alltid nødvendig, og i en del tilfeller overflødig.
Ved følgende tilstander kan behandling med antibakterielt middel være indisert:
• Dyret er allment påkjent
• Tilfeller der de kirurgiske tiltakene (vask, dren, sutur) alene ikke vil føre til et helt
rent sår. For eksempel ved dårlig avgrensede flegmonøse tilstander
• Vevstraumet er meget omfattende og/eller omfatter store deler av dyret
Side 16
SLK-publikasjon
2000:07
• Skaden berører en infeksjonsømfintlig struktur, for eksempel et ledd
• Skaden er eldre enn 4–6 timer
• Skaden er kraftig kontaminert, for eksempel med feces
Behandlingsvalg
Førstevalgspreparater ved sår/flegmoner og abscesser er penicillin
(50 mg/kg to ganger daglig) eller amoksicillin (10 mg/kg to ganger daglig). Disse er effektive, ikke minst mot den anaerobe blandingsfloraen man ser ved bittsår, flegmoner
og abscesser.
(Angitte doseringer gjelder Sverige. I Norge er det stor variasjon mellom anbefalt
laveste og høyeste dose, samt at det anbefales dosering 3-4 ganger daglig for penicillin.
Amoxicillin anbefales brukt i samme dose som i Sverige, men fordelt over tre doseringer).
Andrevalgspreparater varierer noe mellom Norge og Sverige. I Norge benyttes potenserte sulfonamider (for eksempel trimetoprim-sulfa), mens i Sverige brukes amoksicillin med klavulansyre (10 mg/kg to ganger daglig), klindamycin (5,5 mg/kg to ganger
daglig) eller kefaleksin (25 mg/kg to ganger daglig).
Til katt vil det av hensyn til «compliance» oftest være aktuelt å benytte dosegranulat (eller i Sverige pasta) med amoksicillin som førstevalgspreparat.
Behandlingsvarighet avhenger av type sår/skade og hvor gammel skaden er.
Hovedprinsippet er at behandling pågår inntil lesjonen er leget.
Katt
Traumatiske sår er vanlige. Bittsår kommer sjelden til behandling før det har utviklet
seg en manifest infeksjon (flegmone, abscess).
Diagnostikk: Anamnese og kliniske funn.
Ferske sår (ikke eldre enn 4–6 timer, ikke bittsår): Lokalbehandling med klipp, vask,
sutur eventuelt dren. Normalt er det ikke nødvendig med behandling med antibakterielle midler.
Bittsår eller «gamle» sår (flegmoner): Vanlig å isolere blandingsflora med Pasteurella. Behandles lokalt med klipp, spalting, vask, og eventuelt drenering. Generell
behandling med amoksicillin av 5–7 dagers varighet (eller inntil såret er leget) kan
være nødvendig.
Abscesser: Behandles lokalt med klipp, spalting, vask, og eventuelt drenering.
Dersom det foreligger en velavgrenset abscess uten flegmone i omkringliggende vev,
samt at dyret er i allment god form, er det ikke nødvendig med generell behandling.
Ellers kan generell antibakteriell behandling med amoksicillin benyttes i 5–7 dager
(eller inntil såret er leget).
Hund
Diagnostikk: Anamnese og kliniske funn.
Ferske sår (ikke eldre enn 4–6 timer, ikke bittsår): Lokalbehandling med klipp, forsiktig vask (uansett årsak), eventuelt sutur og dren. Normalt ikke indisert med generell
behandling med antibakterielle midler.
Bittsår: Lokalbehandling med klipp, vask, sutur kun aktuelt dersom det foreligger
store sår, eventuelt dren. Generell behandling med antibakterielt middel er indisert
når såret perforerer huden, og penicillin gis i maksimalt 5 dager.
2000:07
SLK-publikasjon
Side 17
«Gamle» sår (flegmoner og abscesser): Lokalbehandling med klipp, vask, eventuelt
dren. Klorheksidin eller NaCl-omslag kan benyttes i ett døgn for videre drenasje og
rens.
Generell behandling med penicillin i 5–7 dager (eller inntil såret er leget).
Bruk av antibakterielle midler ved sykdommer i urinveiene
Bakterielle urinveisinfeksjoner forårsakes av bakterier som normalt finnes på huden og
i mage-tarmtraktus, og som ascenderer til urinveiene og samtidig passerer det lokale
forsvar som skal forhindre kolonisering av urinveiene. E. coli er det dominerende
agens. Urinprøver for mikrobiologisk undersøkelse bør tas ut med cystocentese, alternativt kan spontane midtstråleprøver etter forutgående rengjøring av ytre genitalia benyttes. Infeksjoner i urinveiene kan ha sitt fokus på ett eller flere steder, som for eksempel i nyrene (pyelonefritt), urinblæren (cystitt) og uretra (uretritt) eller i nærliggende organer som prostata og vagina. Det kan også forekomme bakterier kun i urinen
(bakteriuri). Asymptomatisk urinveisinfeksjon er ikke uvanlig. Kliniske symptomer vil
da mangle eller være meget milde. Den eneste måten å diagnostisere disse infeksjonene
på er å gjøre en fullstendig urinanalyse med dyrking. En ukomplisert urinveisinfeksjon
responderer raskt på behandling og kan av og til avhele spontant. En komplisert urinveisinfeksjon har en underliggende årsak og infeksjonen kommer vanligvis igjen til
tross for adekvat antibakteriell behandling. I slike situasjoner er det derfor viktig å tenke på lidelser i øvre urinveier, prostata eller systemiske tilstander som hyperadrenocortisisme og diabetes mellitus.
Generelt om antibakteriell behandling
I tillegg til at man bør velge et virkestoff med optimale antibakterielle egenskaper og
dosere slik at det oppnås tilstrekkelig konsentrasjon i urinveiene, er det en del andre
faktorer som må tas hensyn til. Preparatet må være lett å administrere og det må ha en
så stor sikkerhetsmargin som mulig. Hos hanndyr med urinveisinfeksjon kan en mistenke at også prostata kan være involvert, slik at en bør velge et preparat som er basisk og lett diffunderer over i prostatasekretet. En må utvise spesiell aktsomhet ved antibakteriell behandling av dyr med nedsatt nyrefunksjon. Spesielt virkestoffer som kan
være nefrotoksiske, slik som aminoglykosider, bør unngås eller gis i halv dose og med
forlenget doseringsintervall. I veterinærmedisinen foreligger det få studier hvor ulike
behandlingslengder er sammenliknet. Innen humanmedisinen er anbefalt behandlingslengde av ukompliserte cystitter hos kvinner tre dager med trimetoprim-sulfa eller fem
dager med betalaktamer. Menn behandles derimot rutinemessig i 7–10 dager.
Urinveier hos katt
Kattens urinveier er vanligvis motstandsdyktige mot bakterieinfeksjoner. Undersøkelser
har vist at bare 1–3 % av katter med symptomer på cystitt har bakterievekst i urinen.
Dersom det oppstår bakteriell infeksjon, bør en alltid mistenke en bakenforliggende årsak. Eldre katter (> 10 år) ser ut til å være mer mottakelige for bakterieinfeksjoner.
Side 18
SLK-publikasjon
2000:07
Idiopatisk (ikke-bakteriell) cystitt
Etiologi: Ukjent, men en mistenker at stress kan være en disponerende faktor.
Diagnostikk: Diagnosen baseres på en kombinasjon av symptomer som hematuri og
dysuri uten foreliggende bakteriell infeksjon eller obstruksjon. Lidelsen ses hos begge
kjønn.
Terapi: Ved førstegangskonsultasjon bør en eventuelt gi smertestillende behandling,
øke diuresen og avvente situasjonen i minst en uke. Når det gjelder hannkatt, er det
viktig å forsikre seg om at det ikke foreligger obstruksjon i urethra.
Bakteriell cystitt
Etiologi: Reduserte forsvarsmekanismer i urinveiene, forekomst av tilstrekkelig antall
virulente bakterier.
Diagnostikk: Angår eldre katter (> 10 år) av begge kjønn. Som ved idiopatisk cystitt,
men med positivt dyrkningsresultat.
Terapi: Valg av antibakterielt middel foretas ideelt sett etter resistensbestemmelse, men
ved ukompliserte bakterielle cystitter vil vanligvis bredspektrede penicilliner (ampicillin, amoksicillin) være førstevalgspreparater. Behandlingslengde: 7–14 dager.
Urethralplugger
Etiologi: Årsaken til at urethralplugger dannes er fortsatt ukjent. En hypotese er at en
ukjent forekomst av Tamm-Horsfall mukoproteiner danner en form for gelsubstans
som fanger opp krystaller (ofte struvittkrystaller), røde og hvite blodlegemer, epitelceller, bakterier og virus. Denne massen kan finnes igjen i urinblæren eller sette seg fast i
hannkattenes smale urethra.
Diagnostikk: Kraftig urinretensjon og palpasjonsøm blære ved bukpalpasjon.
Terapi: Den primære behandlingen består av kateterisering. Dette medfører uunngåelig
introduksjon av bakterier i urethra og profylaktisk antibakteriell behandling kan være
indisert. Ved ukompliserte tilstander vil bredspektrede penicilliner (ampicillin, amoksicillin) være førstevalgspreparater. Videre bør residiv søkes hindret gjennom
fôring som reduserer pH i urinen.
Behandlingslengde: 7–14 dager.
Urinveier hos hund
Bakterielle urinveisinfeksjoner er en av de vanligst forekommende infeksjonssykdommer hos hund. Undersøkelser har vist at mellom 5–17 % av alle hunder får urinveisinfeksjon i løpet av livet.
Ukomplisert cystitt
Etiologi: Ved denne tilstanden mangler predisponerende defekter eller de er reversible.
Avheling skjer raskt etter innsatt antibakteriell behandling. Infeksjonen kan til og med
avhele spontant.
Diagnostikk: Hematuri, dysuri, stranguri, ikke obstruksjon, blakket urin, vond lukt og
hyppig urinering.
Terapi: Som behandling etter førstegangskonsultasjon uten allmennpåkjenning velges
bredspektrede penicilliner (ampicillin, amoksicillin). Alternativt kan trimetoprim-sulfa
velges.
Behandlingslengde: 7–14 dager.
2000:07
SLK-publikasjon
Side 19
Komplisert, ikke primær cystitt
Etiologi: En komplisert cystitt kjennetegnes av gjentatte residiv til tross for adekvat antibakteriell behandling, og oppstår på grunn av en underliggende sykdom (for eksempel en dyptliggende infeksjon i nyrer eller prostata) eller en defekt i de lokale forsvarsmekanismene i urinveiene. Disse infeksjonene krever ofte vesentlig lenger behandlingstid enn ukompliserte cystitter og uretritter.
Diagnostikk: Det er viktig med god diagnostikk som identifiserer de bakenforliggende
årsaker som kan være polypper, steiner, kroniske prostatitter, pyelonefritter, eller systemiske lidelser som hyperadrenocortisisme og diabetes mellitus. Bakteriologisk diagnostikk og resistensundersøkelse av cystocenteseurin anbefales. Klinisk-kjemisk undersøkelse av urinen og blod, eventuelt røntgen/ultralyd. Prøvetaking: cystocentese eller alternativt spontan morgenurinprøve (midtstråleprøve) i rent glass (oppvaskmaskin).
Ideelt sett bør dyrking foretas samme dag. Behandlingen må følges opp med ny dyrking etter avsluttet behandling.
Terapi: Valg av antibakterielt middel etter dyrkingsresultat og resistensbestemmelse.
Langvarig antibakteriell behandling i minst 3 uker. Etterkontroll med dyrking fra urin
en uke etter avsluttet behandling.
Nefritt og pyelonefritt
Etiologi: Nefritt fører til en destruksjon av tubuliceller på grunn av infeksjon eller betennelse. Akutt nefritt og pyelonefritt kan skyldes bakterier som for eksempel E. coli,
Proteus, stafylokokker og Klebsiella. Individer med pyelonefritt har vanligvis feber og
er ømme i nyreområdet. Ved akutt nefritt kan nyrefunksjonen meget raskt bli dårlig,
med typiske symptomer på nedsatt urinproduksjon (oliguri), hyperkalemi og uremi.
Diagnostikk: Feber, allmennpåkjenning, palpasjonsømme nyrer, som regel også urinveissymptomer. Generell utredning med blodprøver for vurdering av nyrestatus.
Terapi: Antibakterielt middel velges etter resistensbestemmelse, men det vil ofte være et
umiddelbart behov for antibakteriell behandling. Førstevalg i slike tilfeller er trimetoprim-sulfa eller bredspektrede penicilliner (ampicillin, amoksicillin). Forøvrig vil støtteterapi med intravenøs væsketilførsel og smertestillende behandling være indisert. Det er
meget viktig med ny urinprøve for kontroll, en uke etter avsluttet behandling.
Behandlingslengde: Minst 7–14 dager. For mange dyptliggende infeksjoner (for eksempel suppurativ pyelonefritt) kreves minst 3 ukers behandling med antibakterielle midler. Det anbefales derfor som et minimum at slike pasienter kontrolleres ukentlig.
Kronisk urinveisinfeksjon
Når infeksjonen vender tilbake på tross av adekvat antibakteriell behandling bør pasienten sendes til spesialistutredning slik at den underliggende årsaken eventuelt kan diagnostiseres. Det kan diskuteres om det er etisk forsvarlig å anbefale meget langvarig
antibakteriell terapi.
Bruk av antibakterielle midler ved sykdommer i kjønnsorganene
Nedenfor omtales en rekke sykdomstilstander som forekommer i kjønnsorganene hos
hund. Spesielle forhold som angår katt er nevnt der dette er nødvendig.
Side 20
SLK-publikasjon
2000:07
Benign prostatahypertrofi
Etiologi: Hos hannhunder foreligger disposisjon for utvikling av benign prostatahypertrofi.
Diagnostikk: Det drypper blod fra penis mellom urineringene, hunden kan ha problemer med defekasjon og det kan oppstå perinealbrokk. Prostata vil være symmetrisk
forstørret og det kan forekomme cystisk omdannelse av deler av kjertelen som kan
diagnostiseres ved hjelp av bildediagnostikk. Det kan ofte være vanskelig å skille mellom benign prostatahypertrofi og kronisk prostatitt. Dyrking eller mikroskopi av prostatasekret kan være nødvendig.
Terapi: Sjelden behov for antibakterielle midler. Kastrasjon er aktuelt, likeledes hormonell behandling med gestagener.
Kronisk prostatitt
Etiologi: Skyldes ofte ascenderende infeksjon med E. coli.
Diagnostikk: Se under benign prostatahypertrofi.
Terapi: Ved denne tilstanden er blod-prostatasekret-barrieren intakt. Dette i tillegg til
det sure prostatasekretet, stiller spesielle krav til valg av antibakterielle legemidler. Valg
av antibakterielt middel skjer ideelt sett etter dyrking av prostatasekret. Når medikamentell behandling må iverksettes før resultatet fra dyrking foreligger, er trimetoprimsulfa førstevalg. Behandling bør forsøkes i minst 2–3 uker, og effekten vurderes fortløpende. Dersom antibakteriell behandlingen ikke gir effekt, kan medikamentell eller kirurgisk kastrasjon være god støtteterapi.
Akutt prostatitt
Etiologi: Akutt bakteriell infeksjon. Agens isoleres sjelden i praksis pga smertefull
diagnostikk og rask effekt av antibakteriell behandling.
Diagnostikk: Det drypper blod/puss fra penis mellom urineringene. Hunden er allment
påkjent. Prostata er forstørret, ofte asymmetrisk og meget palpasjonsøm.
Terapi: Prostatasekretbarrieren er som regel ikke intakt ved denne tilstanden. Dersom
antibakteriell behandling iverksettes uten dyrking av prostatasekret, er trimetoprimsulfa eller bredspektrede penicilliner (ampicillin, amoksicillin) førstevalgspreparater.
Behandlingsvarighet 3–4 uker.
Testikkelinfeksjoner
Forekommer sjelden hos hund og katt i Skandinavia.
Forhudsbetennelse
Forhudsbetennelse krever sjelden antibakteriell behandling. Dersom det er tydelig pussproduksjon og drypping fra preputium bør behandlingen bestå av daglig lokal mekanisk rengjøring med lunkent vann eventuelt kan også desinfeksjonsmidler benyttes.
Pyometra (hund)
Etiologi: Skyldes antagelig en hormonell dysfunksjon som forårsaker uterin sekresjon
som ansamles i uterus og disponerer for en oppadstigende sekundær infeksjon fra urinveiene. Det påvises bakterier i 80–90 % av tilfellene. E. coli er det dominerende agens.
Diagnostikk: Forstørret pussfylt uterus, vanligvis 2–4 uker etter løpetid, økende forekomst med stigende alder.
2000:07
SLK-publikasjon
Side 21
Terapi: Førstehåndsvalg er kirurgi (ovariehysterektomi). Perioperativ antibakteriell behandling anbefales vanligvis ikke. Til allmennpåkjente tisper og i de tilfellene hvor det
er mistanke om peritonitt anbefales amoksicillin i 5 dager. Første injeksjon bør gis cirka 1 time før operasjon. Støtteterapi i form av væske intravenøst og smertestillende
behandling skal også gis.
Dersom ikke operasjon er aktuelt (eier ønsker det ikke, dyret skal brukes i avl) og
det foreligger en åpen pyometra, anbefales bruk av prostaglandiner og antibakterielle
midler (trimetoprim-sulfa eller amoksicillin). Støtteterapi i form av væske intravenøst
og smertestillende behandling anbefales til allmennpåkjente tisper.
Pyometra (katt)
Etiologi: Forekommer sjeldnere enn hos hund. Ofte foreligger steril pyometra.
Diagnostikk: Som hund.
Terapi: Det er enda mindre aktuelt med antibakteriell behandling av katt med pyometra enn til hund. Førstehåndsvalget er kirurgi (ovariehysterektomi). Støtteterapi i form
av væske intravenøst og smertestillende behadling er aktuelt.
Dersom ikke operasjon er aktuelt kan prostaglandiner og eventuelt antibakteriell
behandling etter dyrking forsøkes.
Puerperal metritt
Etiologi: Gramnegative bakterier, ofte E. coli og iblant Proteus, men også stafylokokker og streptokokker kan forekomme.
Diagnostikk: Allmennpåkjenning og vaginalutflod få dager etter fødsel.
Terapi: Tilstanden er alvorlig og behandlingstrengende. Det er grunn til å starte behandling før dyrkingssvar foreligger. Førstehåndspreparat er trimetoprim-sulfa eller
amoksicillin i 5–7 dager.
Infertilitet
Etiologi: Majoriteten av infertile tisper har en normal vaginal blandingsflora som ikke
skiller seg fra den som forekommer hos andre tisper.
Diagnostikk: Det skal derfor alltid foreligge kliniske symptomer fra kjønnsveiene før
en tar bakteriologisk prøve. Ved prøvetaking fra vagina etterstrebes at prøven tas så
nær cervix som mulig.
Terapi: Dersom det foreligger symptomer på bakteriell infeksjon, vurderes antibakteriell behandling etter dyrkningssvar. Systemisk antibakteriell behandling i 2–3 uker.
Vaginitt, kronisk
Etiologi: Ofte foreligger predisponerende faktorer (70 % av tilfellene) som bør diagnostiseres, for eksempel tumores eller polypper. Man bør også være oppmerksom på
ektopiske uretere.
Diagnostikk: Vaginalundersøkelse med spekulum. Det skal foreligge kliniske symptomer før en tar bakterieprøve.
Terapi: Ved forekomst av predisponerende faktorer innrettes behandlingen etter disse.
Ellers anbefales bredspektrede penicilliner (ampicillin, amoksicillin). Dersom det foreligger symptomer kan antibakteriell behandling vurderes etter dyrkingssvar.
Side 22
SLK-publikasjon
2000:07
Juvenil vaginitt
Etiologi: Ses ofte hos valper og unge hunder.
Diagnostikk: Oftest symptomløs. Kan ses som størknet eksudat på ytre genitalia.
Terapi: De fleste helbredes spontant etter første løpetid.
Mastitt
Etiologi: Forekommer ved laktasjonsstart og ved avvenning. E. coli og stafylokokker
er vanligst.
Diagnostikk: Typisk forekomst av kardinalsymptomer: varme, ødem, hyperemi, ømhet
og nedsatt funksjon av den affiserte kjertel. Det er ofte bare én kjertel som er affisert.
Kjertelsekretet kan være gullig, brunlig eller blodtilblandet. Abscederer kjertelen tidlig
i forløpet forekommer ofte sterk allmennpåkjenning.
Terapi: Tømming av kjertelen hvis mulig. Førstehåndsvalg er smalspektrede penicilliner. Terapivalg for de som ikke responderer er bredspektrede penicilliner (ampicillin,
amoksicillin) eller trimetoprim-sulfa. Av hensyn til valpene bør man forsøke å fjerne
pusstilblandet melk. Det er sannsynligvis ikke problematisk for helt unge valper å die
melk som inneholder antibakterielle midler, men dersom antibakteriell behandling er
nødvendig i forbindelse med avvenning bør valpene tas fra.
Perioperativ bruk av antibakterielle midler
Det er få indikasjoner for profylaktisk bruk av antibakterielle midler i forbindelse med
kirurgiske inngrep hos hund og katt. I prinsippet er profylakse kun indisert der infeksjoner kan forventes:
• Kontaminerte og urene sår (for eksempel åpne frakturer)
• Omfattende traumer
• Langvarige inngrep (>90 minutter)
• Innsetting av implantater (spesielt hofteleddsproteser)
• Operasjoner av «høyrisikopasienter» (høy alder, nedsatt nyrefunksjon, sirkulasjonssvikt, anoreksi, kakeksi, fedme, neoplastiske lidelser, systemiske sykdommer
som for eksempel diabetes mellitus og hypotyreose)
Det er viktig å unngå andre prosedyrer samtidig med større kirurgiske inngrep som
kan bidra til bakteriemi, for eksempel fjerning av tannsten og kloklipp (ved blødning
foreligger innfallsport for infeksjon).
Behandlingsvarighet
Profylaktisk bruk av antibakterielle midler er ment som støtte til pasientens egne forsvarsmekanismer i umiddelbar tilknytning til operasjonen. Normalt er det tilstrekkelig
med en engangs (bolus) intravenøs dosering i forbindelse med premedisineringen eller
1–2 timer før det operative inngrep. Ytterligere 1–2 injeksjoner intravenøst i løpet av
det første døgnet postoperativt kan være aktuelt i enkelte tilfeller.
Preparatvalg
For å unngå resistens er det viktig å prøve og unngå bruk av de samme virksomme
substanser til profylakse som til behandling av konstatert infeksjon.
Den virksomme substans til profylakse bør ha effekt mot alle de vanligste kontami-
Side 23
SLK-publikasjon
2000:07
nantene. Førstevalgspreparat i Norge er penicillin. I Sverige benyttes kefalotin, gitt
som engangs dose 20–30 mg/kg intravenøst, spesielt ved ortopedi men også ved bløtvevskirurgi. Ved inngrep i thorax og abdomen der det foreligger fare for pleuritt eller
peritonitt (lungelappsreseksjon, oesofagusinngrep, tarmreseksjon, gallegangskirurgi,
perinealbrokksoperasjon og vesikotomi) er førstevalgspreparatet ampicillin 25–50
mg/kg intravenøst en gang.
Behandling av etablert perioperativ infeksjon
Vanlige kontaminanter i forbindelse med kirurgiske inngrep er stafylokokker, E. coli,
Pasteurella (katt) og Bacterioides. Ved allerede tilstedeværende infeksjoner som er under behandling før det kirurgiske inngrepet igangsettes, fortsettes den initierte behandling.
Sårinfeksjoner og peritonitt (sekundært til for eksempel tarmruptur eller sprukket pyometra)
Førstevalgspreparat er smalspektret penicillin eller amoksicillin.
Urinveier
Førstevalgspreparat i Norge er potenserte sulfonamider (for eksempel trimetoprim-sulfa) og i Sverige ampicillin eller amoksicillin.
Osteomyelitt
Førstevalgspreparat er klindamycin 11 mg/kg 2 ganger daglig, i minst 30 døgn.
Andrevalgspreparater for ovennevnte tilstander bestemmes primært etter dyrkning og
resistensbestemmelse. Alternative preparater er for eksempel amoksicillin med klavulansyre, enrofloksacin, tetracyklin eller metronidazol. I Sverige benyttes også kefalosporiner som kefaleksin og kefalotin eller potenserte sulfonamider som andrevalgspreparater. ved spesielt alvorlige infeksjoner kan også bruk av keftazidim vurderes.
Side 24
SLK-publikasjon
2000:07
Vedlegg til terapianbefaling
Vedlegg 1
Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in
relation to antimicrobial resistance
HILDE KRUSE
Introduction
Antimicrobial resistance is a steadily increasing
problem that affects both human and veterinary
medicine. The phenomenon has serious consequences leading to increased morbidity, mortality
and costs associated with disease. There is general agreement that there is an association between use of antimicrobial agents and the development of antimicrobial resistance. This article will
address horizontal transfer of antimicrobial resistance between bacteria. The importance of pets
with regard to antimicrobial resistance in humans will be discussed.
Short historical review of the problem
of antimicrobial resistance
During the second world war penicillin as the
first antimicrobial agent became available to the
public. Already in 1944, clinical failures because
of penicillinase production in Staphylococcus aureus were described (1). Such resistant strains
were first encountered in hospitals in London,
where much of the early use of penicillin took
place. In 1946, 14 % of the staphylococci isolated in one of the hospitals were resistant, and in
1949 the frequency had risen to 59 % (2).
Throughout the 1940s and 1950s many new antimicrobials agents reached the market.
However, pathogens expressing resistance to these new drugs were soon isolated.
Multiple antimicrobial resistance was first
discovered in 1955, in a strain of Shigella dysenteriae isolated in Japan (3). Subsequent to this
event, many epidemics of multiresistant Shigella
spp. were observed in Japan. Also, multiresistant
Escherichia coli strains were isolated from dysentery patients. The phenomenon of multiple anti-
2000:07
microbial resistance made Japanese scientists realize that development of resistance could not be
due to mutations only. Transferable extrachromosomal genetic elements had already been described, and the findings in Japan suggested that
multiple antimicrobial resistance could be explained by such mobile factors. In 1959, transfer of
multiple drug resistance was demonstrated in vitro between E. coli and Shigella spp. (3, 4). In
1960, it was shown that multiresistance could be
transferred in vivo, both in humans and in animals. Further findings indicated that such transfer was mediated by cell-to-cell contact (conjugation), and that a resistance factor existed independently of the host chromosome (4). This “Rfactor” was later found to be carried on a plasmid. Transferable R-plasmids were soon reported from all over the world, and subsequent studies have documented an increasing occurrence
of multiresistant bacterial strains in several important pathogens.
Antimicrobial resistance has become a steadily increasing problem since the phenomenon was
first recognized about fifty years ago. It has become apparent that the propensity to develop
drug resistance is a feature common to all classes
of antimicrobial agents, including the latest and
most potent agents. Today, we have to realize
that a resistance mechanism exists for every single antimicrobial agent available.
The increasing frequency of antimicrobial resistance has been attributed to the combinations
of microbial characteristics, selective pressure of
antimicrobial use, and social and technological
changes that enhance the transmission of drugresistant bacteria. Selective antimicrobial pressure in the environment strongly influence the like-
SLK-publikasjon
Side 25
lihood of bacteria to develop resistance, and there seems to be a causal relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Any
use of antimicrobial agents, whether appropriate
or not, bears the risk of selecting resistant bacteria. Generally the highest frequencies of drugresistant bacterial strains are found under circumstances where consumption is the most intensive. In human medicine, the problem of antimicrobial resistance is especially evident in hospital settings and in the third world. In veterinary medicine, the problem has especially been associated with industrialized animal production.
The combination of a readily accessible pool
of resistance genes in the environment, transferable genetic elements, and a strong selective pressure exerted by the use of antimicrobial agents
has lead to a massive, unprecedented, evolutionary change in bacteria explained by the
Darwinian concept of “the survival of the fittest”. Although it has often taken us by surprise,
the acquisition and spread of resistance genes is
an inevitable and predictable adverse effect of
the use of antimicrobial agents.
Genetic basis of antimicrobial
resistance
Resistance to antimicrobial agents is either an intrinsic, naturally occurring trait or it is acquired.
The former type refers to inherent features of the
bacterial cell that prevent antimicrobial action,
and these properties are typically species characteristics. A typical example is penicillin resistance
in Escherichia coli. The term antimicrobial resistance usually refers to acquired resistance.
Acquired resistance has traditionally been divided into two major types; mutational and transferable resistance. However, recent research has
made this distinction less obvious.
Mutational resistance
A mutation is a random genetic change in existing
DNA, and the resulting alteration may render the
bacterium resistant to a specific class of antimicrobial agents. Such resistance is inheritable, but generally not transferable. Mutational resistance is
especially noted for quinolones and rifampin.
Side 26
Transferable resistance
Transferable resistance has been described for
the majority of antimicrobials. As opposed to
mutational resistance, transferable resistance is
relatively stable, even in the absence of antimicrobial pressure. During the last decades research
efforts have added to an increasing insight into
the mechanisms of horizontal gene transfer, still
an area of intense research activity. In principal,
there are three main mechanisms by which resistance genes can be horizontally transferred between bacteria:
Conjugation is a well-characterized mechanism by which genetic material, usually a plasmid, can be transferred from one bacterium, a
donor, to another bacterium, a recipient, by cellto-cell contact. Conjugative transfer of resistance
genes is a common phenomenon within many
bacterial families and genera, e.g. Enterobacteriaceae and Staphylococcus. However, conjugation can also occur between bacteria of different
species, genera, or families, even between grampositive and gram-negative bacteria. Furthermore, conjugation can also occur between bacteria that are distantly related ecologically (5).
Transduction refers to transfer of resistance
genes between bacteria mediated by bacteriophages. Transduction has been described as a means
of transfer of a beta-lactamase gene between
staphylococci.
Transformation is a process where exogenous
free DNA is taken up through the bacterial cell
wall, incorporated into the recipients DNA and
subsequently expressed. This mechanism of horizontal gene transfer is believed to be more important than previously anticipated in the epidemiology of antimicrobial resistance.
The resistance genes transferred by horizontal
gene transfer are usually located on plasmids,
hence the term resistance- or R-plasmids.
However, other mobile genetic elements add to
the dynamic ecology between bacteria that facilitates the spread of resistance. Transposons are
mobile non-self-replicating DNA-sequences capable of transposing themselves between different plasmids and between plasmids and the
chromosomes. Transposons may harbor one or
SLK-publikasjon
2000:07
more resistance genes and thus provide the possibility of such genes to be rearranged in plasmids
or chromosomes as a result of the mobile nature
of transposons. Gene cassettes are the smallest
mobile DNA-elements known, and such elements
can also harbor resistance genes. Integrons are
DNA-sequences encoding a site-specific integration systems that is responsible for the integration
of resistance genes into a specific site on the integron. Integrons make it possible for resistance
genes from different sources to become concatenated.
The complex genetic ecology of antimicrobial
resistance is supported by the existence of plasmids, transposons, gene cassettes, and integrons.
These elements facilitate the spread of antimicrobial resistance, and partly explain why resistance
so easily develop and spread within bacterial populations.
The importance of animals in relation
to antimicrobial resistance in human
medicine
There is general agreement that antimicrobial use
is the principal cause of the steadily increasing
medical problem of antimicrobial resistance.
Controversies exist, however, regarding the influence of the use of antimicrobials in veterinary
medicine upon the occurrence of antimicrobial
resistance in human medicine. Several publications have shown that resistant zoonotic bacteria,
e.g. Salmonella spp. and Campylobacter spp.,
can spread from production animals to humans,
and in this way contribute to the problem of antimicrobial resistance in human medicine. However, resistance genes may also transfer indirectly
from animals to humans, either through commensal bacteria that transiently colonize humans
and pass their resistance genes on to potentially
pathogenic bacteria, or through gene transfer in
the environment. The fact that conjugation can
occur between bacteria that are distantly related
ecologically has given a new dimension to the
problem of antimicrobial resistance; antimicrobial use and the resulting resistance in one ecological niche may influence the occurrence of antimicrobial resistance in other niches, and antimicro-
2000:07
bial resistance in human and veterinary medicine
are interdependent. Thus, when addressing the
problems of antimicrobial resistance one has to
take a global approach that also includes different ecological niches.
Transfer of resistant zoonotic bacteria
from animals to humans
Production animals
Transfer of resistant zoonotic bacteria from production animals to humans, mainly through
foods of animal origin, is the best known mechanism by which genes conferring resistance to antimicrobials may spread from animals to humans. Several epidemiologic studies have traced
resistant Salmonella spp. in humans to production animals that have been exposed to antimicrobials (6-8). Multiresistent Salmonella Typhimurium DT104 have become an increasing problem
in many countries including UK, Germany, and
the US. The primary reservoir is believed to be
cattle. However, the bacteria have also been isolated from sheep, goats, pigs, horses, and poultry. Food products is the most important source
for human infection (9).
Data also suggest that the use of quinolones
in poultry in some countries is associated with
the occurrence of infections with quinolone resistant Campylobacter spp. among humans (8, 10).
Pets
Pets may also carry zoonotic bacteria that can be
transmitted to humans, and in this way contribute to the burden of antimicrobial resistance in
human medicine. However, there are few or no
publications that document a link between resistant zoonotic bacteria in humans and the use of
antimicrobials in small animal medicine.
Salmonellosis is almost non-existent among
dogs and cats in Norway and Sweden. However,
pet animals like turtles and reptiles may carry
salmonella bacteria. In Sweden, almost one fifth
of the domestically acquired cases of salmonellosis are linked to turtles and reptiles (11). The majority of these cases are children. The salmonella
carried by turtles and reptiles may be resistant to
one or more antimicrobial agents. Therefore,
SLK-publikasjon
Side 27
such animals represent a risk to humans in regard to the spread of antimicrobial resistant pathogens. A study performed in Canada revealed
that aquarium pets such as frogs and snails is a
source of multiresistant Salmonella spp. (12).
Dogs and cats are often healthy carriers of
Campylobacter jejuni (13). Case-control studies
conducted in Norway have revealed that contact
with dogs or cats are risk factors for campylobacteriosis in humans (13). Since pets are a source of C. jejuni infections in humans, they are also
a potential source for the transmission of resistant C. jejuni to humans. Quinolone-resistant
Campylobacter spp. is an increasing problem in
human medicine. This should be kept in mind
when considering prescribing quinolones to pets.
Limited data are available concerning the antimicrobial susceptibility patterns among Campylobacter spp. from pets. Fox et al. found that resistance was not widespread among 54 strains of
Campylobacter spp. isolated from laboratory
animals and dogs (14).
Transfer of resistance genes from
animals to humans by other means
than through zoonotic bacteria
A number of studies and data have revealed the
extensive interaction between animal and human
ecosystems, and demonstrated that animals and
humans share a large and interactive pool of susceptible and resistant bacteria containing movable resistance determinants. It has been shown
that a resistance gene selected in animals can find
its way into bacteria associated with humans.
Production animals
Levy et al. studied the effect of subtherapeutic
levels of tetracycline when administered as a feed
additive to chickens (15). They found that intestinal E. coli in the chickens soon were converted
from susceptible to those that were mostly resistant to tetracycline. Over the ensuing three
months, E. coli began to appear with resistance
not only to tetracycline, but also to ampicillin,
streptomycin, and sulfonamides, even though the
chickens had never been fed these drugs. Moreover, increased resistance to tetracycline appea-
Side 28
red in the intestinal E. coli of the farm family
members. By the sixth month, the E. coli was
found to be resistant to four to five different antimicrobials. The same phenomenon of multiple
resistance that appeared in the chickens appeared
to be emerging in the flora of farm inhabitants,
even though the people were not taking tetracycline, nor were they eating the chickens. The intestinal flora of the neighbors, the control group,
had none of these changes. The study clearly
showed that adding subtherapeutic amounts of
tetracycline to chicken feed could change the intestinal flora of the chickens and, more surprisingly, the flora of people living on the same
farm. Moreover, chronic use of the drug led to
the emergence of bacteria with resistance to
more than one antimicrobial.
In East Germany in the mid-1980s a previously unused antimicrobial, the streptothricin
antimicrobial nourseothricin, was introduced
into pigs’ feed as a growth promoter (16). Before
its introduction, no plasmid-mediated resistance
to streptothricin could be found among bacteria
associated with animals and humans. Within six
months of usage, however, transferable plasmids
streptothricin conferring resistance appeared in
porcine E. coli. The resistance gene, encoding a
streptothricin acetyltransferase, was associated
with a novel transposon, Tn 1825. Within two
years, plasmids encoding strepthothricin resistance were recovered from fecal E. coli isolated
from humans having either direct (farm workers)
or indirect contact (family members of farm workers) with pigs fed nourseothricin, as well as
from humans having no contact with animal
farms (outpatients). Moreover, 1 % of E. coli
isolated from urinary tract infections in man in
this area showed plasmid-mediated streptothricin
resistance. No plasmid-mediated streptothricin
resistance was observed in people or animals in
control areas with no nourseothricin use.
The aminoglycoside apramycin was introduced for therapy in animals in Great Britain in
1978 (17). Studies of hospital isolates of gentamicin resistant strains of E. coli showed that
none of the strains from 1977–1982 were apramycin resistant. In 1983–1986 13 % of such
SLK-publikasjon
2000:07
strains were apramycin resistant, and in
1987–1990 this proportion had increased to
32 %. The resistance to apramycin was mediated
by the enzyme aac(3)IV that confers cross-resistance to aminoglycosides used in humans such as
gentamicin, tobramycin and netilmicin. Molecular studies revealed homology between R-plasmids from human and animal sources. Did the
apramycin resistance appear in human strains
because of the use of gentamicin in human medicine, or had the gene spread from animal environments? The time frame indicate that this is
another example of a resistance gene being selected in animals finding its way into human strains
of E. coli.
Vancomycin resistant enterococci (VRE)
represent an increasing nosocomial problem (8).
Several studies have revealed that the use of avoparcin as a feed additive in animal production is
associated with a reservoir of VRE among the
animals (18-20). In Norway, VRE were isolated
from 5 out of 10 poultry farmers on farms where
avoparcin had been used, but not from 5 poultry
farmers on farms where avoparcin had never
been used. Molecular analyses comparing VRE
from avoparcin-exposed chickens and man indicate horizontal transfer of vanA genes between
avoparcin-exposed chickens and human fecal enterococci (21). Restriction fragment length polymorphism of the vanA-possessing transposon
and sequencing of a 500 bp intergenic region
within the resistance gene cluster revealed identical vanA gene clusters among human and chicken VRE-isolates. At one farm the human and
chicken VRE-isolate were closely related, indicating a possible transmission of a VRE strain between chicken and farmer (22).
A study conducted in Norway in 1993 showed that antimicrobial resistance can be transferred in simulated natural microenvironments
from various bacterial pathogens of human, animal, and fish origin to susceptible strains isolated
from a different ecological niche (5). Experiments were designed to illustrate different everyday situations that represent a potential for
transfer of resistance. Multiresistance plasmids
were transferred with high efficiency, e.g. from a
2000:07
porcine pathogenic E. coli to E. coli of human
origin in minced meat on a cutting board, from
an E. coli isolated from bovine mastitis to E. coli
of human origin on a hand towel contaminated
with cow’s milk, and from fish pathogenic Aeromonas salmonicida to E. coli of human origin in
raw salmon on a cutting board. However, resistance was not only transferred from animal or
fish pathogens to human bacteria. Multiresistance plasmids were also transferred from a
strain of the human pathogen Vibrio cholerae
and a bovine pathogenic E. coli to a strain of the
fish pathogenic A. salmonicida in marine water,
and from A. salmonicida and a pathogenic E.
coli of human origin to porcine E. coli in porcine
feces.
These findings demonstrate that transfer of
resistance is a phenomenon that belongs to the
environment and can occur between bacterial
strains of human, animal, and fish origins that
are unrelated either evolutionarily or ecologically. Resistance genes can be transferred from animals to humans, but also the other way around.
Thus, antimicrobial use in any ecological niche
may influence the occurrence of resistance in
another ecological niche. The findings further reflect the importance of proper hygiene, not only
to prevent spread of disease but also to prevent
spread of antimicrobial resistance.
Pets
Few or no publications are available demonstrating that resistance genes have found their way
from bacteria in pets to bacteria associated with
humans. However, the examples above illustrating how production animals may serve as a reservoir for resistance genes, indicate that also
pets may serve as such a reservoir. It should be
emphasized that opportunistic bacteria from animals may have the potential to transiently colonize humans, and thereby may give rise to an antimicrobial resistant infection. It is important to
remember that humans, especially children, often
have close contact with their pets. This situation
facilitates the spread of resistant bacteria or resistance genes.
Staphylococci are natural habitants of the
SLK-publikasjon
Side 29
skin of both humans and dogs/cats. Staphylococci easily develop resistance to antibacterial
agents, and transfer of resistance genes between
different strains is common. However, interspecies transfer of staphylococci is poorly documented. Furthermore, little is known about transfer
of resistance genes from staphylococci colonizing
one animal species to staphylococci colonizing
another animal species.
Methicillin resistant staphylococci (MRS),
and especially methicillin resistant S. aureus
(MRSA), represent an increasing public health
problem. The mecA gene responsible for resistance to methicillin and other penicillinase-resistant penicillins is transferable between staphylococci. Thus, a reservoir of MRS among animals
represent a public health risk. There are no reports of isolation of MRS from dogs and cats in
Scandinavia, probably because of limited use of
penicillinase-resistant penicillins. It is important
to strive towards maintaining this favorable situation.
Multiresistant E. coli have been selected by
the use of broad spectrum antimicrobials in both
animals and humans. The development of antimicrobial resistance in E. coli creates problems
due to their high propensity to disseminate resistance genes (8). As described above, resistance
genes have been traced from E. coli in production animals to E. coli in humans (8). There is reason to assume that E. coli in pets may also represent a reservoir of resistance genes that can be
spread to E. coli in humans. Studies have shown
that dogs frequently carry resistant/multiresistant
E. coli, and that the resistance genes commonly
are transferable by conjugation (23, 24).
The public health risk associated with the
presence of a reservoir of VRE among animals
have been discussed above in regard to production animals. It should be noted that there are
data showing that also pets, such as dogs, may
carry VRE (25).
between bacteria that are distantly related either
evolutionary or ecologically. Data indicate that a
common pool of resistance genes does exist from
which pathogens can acquire such genes. The use
of antimicrobial in one ecological niche and the
associated development of resistance may influence the occurrence of resistance in another ecological niche. Veterinary use, including the use in
small animals, may influence human medicine
not only through the spread of resistant zoonotic
bacteria, but potentially also through the spread
of resistance genes. The complex epidemiology
of antimicrobial resistance implies that the control of this medical problem necessitates interdisciplinary collaboration and a global approach.
Prudent use of antimicrobials in all segments of
society is necessary to safeguard the future therapeutic effect of antimicrobial agents.
References
1.
Parry MF. Epidemiology and mechanisms of antimicro-
2.
Levy SB. The antimicrobial paradox. How miracle drugs
bial resistance. Am J Infect Control 1989; 17: 286–94.
are destroying the miracle. New York: Plenum Press,
1992.
3.
Watanabe T. Infective heredity of multiple drug resis-
4.
Mitsuhashi S. R factor, drug resistance plasmid. Japan:
5.
Kruse H, Sørum H. Transfer of multiple drug resistance
tance in bacteria. Bact Rev 1963; 27: 87–115.
University of Tokyo Press, 1977.
plasmids between bacteria of diverse origins in natural
microenvironments. Appl Environ Microbiol 1994; 60:
4015–21.
6.
Holmberg SD, Osterholm MT, Senger KA, Cohen ML.
Drug-resistant salmonella from animals fed antimicrobials. N Engl J Med 1984; 311: 617–22.
7.
Spika JS, Waterman SH, Soo Hoo GW et al.
Chloramphenicol-resistant Salmonella newport traced
through hamburger to dairy farms. N Engl J Med
1987; 316: 565–70.
8.
World Health Organization. The medical impact of the
use of antimicrobials in food animals, Report and proceedings of a WHO Meeting, Berlin, October 13–17,
Summary/Conclusions
1997.
Horizontal gene transfer between bacteria, including transfer of genes conferring antimicrobial
resistance is common. Such transfer occurs even
Side 30
9.
Wall PG. Epidemiological features of multidrug resistant Salmonella typhimurium DT104 in England and
Wales. WHO meeting on the medical impact of the
SLK-publikasjon
2000:07
use of antimicrobials in food animals. Berlin, October
13–17, 1997.
Enterococcus faecium from animal husbandry. FEMS
Microbiol Lett 1995a; 125: 165–72.
10. Endtz HP, Gijs JR, van Klingeran B et al. Quinolone re-
20. Kruse H, Rørvik LM. The use of avoparcin as a growth
sistance in Campylobacter isolated from man and
promoter and the occurrence of vancomycin-resistant
poultry following the introduction of fluoroquinolones
Enterococcus spp. in poultry production. Abstract, no.
in veterinary medicine. J Antimicrob Chemother 1991;
C196. 96th General Meeting of the American Society
27: 199–208.
for Microbiology (ASM 96th), New Orleans, La., USA,
11. de Jong B. Salmonellasmitta från sköldpaddor och reptiler. Smittskydd 1997; 9: 79.
1996.
21. Haaheim H, Simonsen GS, Olsvik Ø, Kruse H,
12. Trust TJ, Bartlett KH. Aquarium pets as a source of an-
Sundsfjord A. VanA glycopeptide resistant enterococci:
tibiotic-resistant salmonellae. Can J Microbiol 1979;
identical vanA gene cluster in glycopeptide resistant
25: 535–41.
enterococci from man and avoparcin-exposed poultry.
13. Kapperud G. Campylobacter spp. In: Granum PE ed.
Smittsomme sykdommer fra mat. Næringsmiddelbårne
infeksjoner og intoksikasjoner. Kristiansand, Norway:
Høyskoleforlaget (Norwegian Academic Press), 1996:
44–55.
Abstract, no. 1255. 8th European Congress of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases, Lausanne,
Switzerland, May 1997.
22. Simonsen GS, Haaheim H, Kruse H, Dahl KH, Olsvik
Ø, Sundsfjord A. Abstract, no. C-131. The Possible
14. Fox JG, Dzink JL, Ackerman JI. Antibiotic sensitivity
Horizontal Transmission of the vanA gene cluster bet-
patterns of Campylobacter jejuni/coli isolated form la-
ween chicken and human GRE-strains at avoparcin-ex-
boratory animals and pets. Lab Anim Sci 1984; 34:
posed farms. 37th Interscience Conference on
264–7.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC,
15. Levy SB, FitzGerald GB, Macone AB. Spread of antimicrobial-resistant plasmids from chicken to chicken and
from chicken to man. Nature 1976; 260: 40–2.
37th), Toronto, Canada, September 28-October 1,
1997.
23. Hirsh DC, Ling GV, Ruby AL. Incidence of R-plasmids
16. Hummel R, Tshäff H, Witte W. Spread of plasmid-mediated nourseothricin resistance due to antimicrobial
use in animal husbandry. J Basic Microbiol 1986;
in fecal flora of healthy household dogs. Antimicrob
Agents Chemother 1980; 17: 313–5.
24. Monaghan C, Tierney U, Colleran E. Antibiotic resis-
Suppl.26: 461–6.
tance and R-factors in the fecal coliform flora of urban
17. Hunter JEB. Human isolates of apramycin-resistant
and rural dogs. Antimicrob Agents Chemother 1981;
Escherichia coli which contain the genes for the
19: 266–70.
AAC(3)IV enzyme. Epidemiol Infect 1993; 110: 253–9.
18. Aarestrup FM. Occurrence of glycopeptide resistance
25. Devriese LA, Ieven M, Goossens H, Vandamme P, Pot
Bm Hommez J, Haesebrouck F. Presence of vancomy-
among Enterococcus faecium isolates from conventio-
cin-resistant enterococci in farm and pet animals.
nal and ecological poultry farms. Microb Drug Res
Antimicob Agents Chemother 1996; 40: 2285–7.
1995; 1: 255–7.
19. Klare I, Heier H, Claus H, Reissbrodt R, Witte W. vanAmediated high-level glycopeptide resistance in
2000:07
SLK-publikasjon
Side 31
Vedlegg 2
Antimicrobial resistance in bacteria isolated
from dogs and cats
CHRISTINA GREKO
Introduction
Rational selection of antimicrobial therapy depends, among other things, on knowledge of the
antimicrobial susceptibility to the demonstrated or
suspected etiologic agent. In most cases results of
susceptibility testing are not available at the time
when the treatment is initiated. In such situations,
data on prevalence of resistance of important microbes may form the basis of an empirical selection. As the situation will vary over time and between countries and regions, such data need to be collected at regional and national levels and updated
periodically. Unfortunately, neither Norway nor
Sweden seems to have a reliable monitoring system including relevant bacteria isolated from pets.
In fact, little information is available at either national or international levels regarding resistance in
pathogens isolated from canines or felines, with
the exception of coagulase positive staphylococci.
In order to make the most of laboratory results, basic knowledge of the techniques used for
susceptibility testing is needed. Therefore, a section including brief comments on susceptibility
tests and their interpretation has been included.
Furthermore, susceptibility and acquired resistance of some bacteria implicated in infections in
dogs and cats will be discussed on the basis of
available information.
In vitro veritas?
Susceptibility testing is the final step in the laboratory investigation of a bacteriological sample.
Hence, the usefulness of the results will depend
not only on the proficiency of the laboratory, but
also on proper sample collection and interpretation. In the following, only methods for susceptibility testing will be commented.
Side 32
Available methods
A minimum requirement for a method used for
susceptibility testing is that resistant and susceptible subpopulations of bacteria can be reliably
distinguished. The technique used must be standardised for consistent results. Performance standards for susceptibility testing of bacteria isolated from humans are available from the National
Committe for Clinical Laboratory Standards
(NCCLS) (1, 2). More recently, the NCCLS subcommitte for Veterinary Antimicrobial Susceptibility Testing has begun to develop standards
for testing of veterinary pathogens (3).
For routine susceptibility testing, either microdilution or agar disc-diffusion techniques are
used. Dilution methods are quantitative, bacteria
are grown in different dilutions of the antimicrobial and the minimum concentration needed to
inhibit growth (MIC) is directly determined.
Disc-diffusion methods are qualitative or semiquantitative. Bacteria are inoculated onto an
agar plate, and discs containing fixed concentrations of antimicrobials are placed on the medium. The drug will diffuse radially from the disc
and the response is read as the diameter of the
zone of inhibitied bacterial growth around the
disc. MIC can only be indirectly extrapolated
from regression lines generated through analysis
of collections of strains with known MIC. Discdiffusion methods should only be used for rapidly growing bacteria if the results are to be clinically reliable (4).
Irrespective of method used, it is imperative
that quality control programmes are strictly adhered to. Only pure cultures may be tested; with
mixed cultures the accuracy of the result drops
to 5 % (5). A number of other factors such as
SLK-publikasjon
2000:07
density of the inoculum, temperature, and medium may influence the results.
Predictive value of in vitro results
From a clinical point of view, the ultimate criterion of susceptibility of a bacterium is the clinical
response. Susceptibility tests are intended to serve as an aid in the selection of effective antimicrobial therapy. If quantitative techniques are
used, the MIC values can be used directly to select a drug and dosage that will give therapeutic
concentrations. To facilitate interpretation, the
results of susceptibility tests are often categorised
as sensitive (S) or resistant (R) with one or two
indeterminate groups in between. Break-points
for these categories are set depending on the
pharmacodynamics and toxicity of the drugs, on
population distibution of relevant microbes and
on clinical experience. Standardised guidelines
for interpretation in veterinary medicine are
being developed (3). In monitoring programmes,
microbiological break-points may be preferred.
Based on the distribution of the population of
the specific bacterial species tested, isolates that
significantly deviate from the normal, susceptible
population are designated as resistant. This kind
of break-points have recently been adopted for
clinical use in human medicine in Sweden.
Susceptibility tests are carried out under highly artificial and standardised conditions. Factors
such as host-parasite interactions and more subtle pharmacodynamic effects of the drug are not
taken into account. Nonetheless, the category resistant has a high predictive value, meaning that
in such cases the treatment will almost invariably
fail. For isolates designated as susceptible, the
same high predictability cannot be expected, as
the response to antimicrobial treatment will depend on a variety of factors (6).
Interpretation of results from studies on
prevalence of resistance
As mentioned above, the clinician often has to
rely on retrospective data at the time when therapy is initiated. Unfortunately, the usefulness of
data from published studies is hampered by inadequacies in study design. The methods and in-
2000:07
terpretive criteria used vary and comments on
drug statistics are rarely included. The number of
investigated isolates is generally low (< 100) and
confidence limits are rarely presented. The inclusion and exclusion criteria for the isolates included may be reasonably well described, but criteria for sampling rarely are. Most studies encompass results from samples sent to one or several
laboratories for routine diagnostics. It is reasonable to assume that in such materials, there will be
a bias for samples from severe and/or recurrent
cases or therapy failures. In such cases, resistance
will be overestimated. As an example, Holm and
co-workers (7) reported a higher frequency (14−
25 percentage units) of resistance to macrolides,
lincosamides, tetracyclines and fusidic acid in
isolates of staphylococci from recurrent pyoderma in dogs compared to primary cases.
The above mentioned problems have to be
borne in mind when using published data as a
basis for drug selection as well as when data
from different studies are compared.
Gram-positive bacteria
Staphylococci
Staphylococci are inherently susceptible to,
among others, penicillins, cephalosporins, macrolides and lincosamides. Acquired resistance to
all these groups have been reported. Figures on
prevalence of resistance in coagulase-positive
staphylococci from dogs in Norway and Sweden
are shown in Table 1. The fact that methods and
interpretive criteria were not the same in the two
studies should be borne in mind.
Resistance to penicillinase-sensitive penicillins
through production of beta-lactamase emerged
long ago and is now widespread in most countries, including Norway and Sweden (8, 9). Special
tests for beta-lactamase production may be of
value when determining susceptibility as the gene
conferring beta-lactamase production may be inducible (1).
Resistance to penicillinase-stable penicillins
(methicillin resistance) in S. intermedius has as
yet only been reported from Spain (10). In a material including 91 strains of S. intermedius isolated from skin lesions of dogs, 31 % of the strains
SLK-publikasjon
Side 33
Table 1. Resistance in percent of coagulase-positive staphylococci from skin lesions in dogs in
Norway and Sweden (7, 8, 11)
Antimicrobial
Penicillin2
Norway
Sweden
1986–87
1993–94
1990
1995–96
(n=683)1
(n=855)
(n=449)
(n=393)
46
59
702
Cephalosporins3
–
0
0
772
0
Erythromycin
3
25
16
29
Spiramycin
–
–
8
28
Clindamycin
2
20
7
22
Fusidic acid
1
4
14
17
Chloramphenicol
2
2
–
4
20
28
7
26
Trimetoprim-sulfonamides
4
1
–
0
Gentamicin
–
–
–
1
Tetracycline
1)
n = number of isolates
2)
Reported as beta-lactamase production
3)
The Norwegian study reports values for cephalexin, the Swedish for cefalotin
were resistant to methicillin. The genotype of the
resistant isolates was not investigated. Staphylococcal isolates with a high production of betalactamase may show a non-specific resistance to
methicillin, i.e. without the changes in penicillin
binding proteins that are conveyed by the mecgene. From Sweden low levels (< 2 %) of oxacillin resistance (indicative of methicillin resistance)
have been reported (7). The phenotypically resistant strains have since been reanalysed and further tested for the presence of the mec-gene.
Methicillin resistance could not be confirmed in
those strains (unpublished observations).
Beta-lactamase-producing isolates that are
sensitive to penicillinase-stable penicillins can be
assumed to be susceptible to combinations of penicillin or ampicillin and beta-lactamase inhibitors such as clavulanic acid and cephalosporins.
A rapid increase in resistance to macrolides
and lincosamides has been reported from both
Norway and Sweden (7–9, 11). In S. intermedius, resistance to macrolides is commonly mediated through ermB-genes conveying resistance to
macrolides and lincosamides through target al-
Side 34
teration (12). The resistance gene may be inducible, in wich case the phenotype will only express
erythromycin resistance (i.e. the strain will appear susceptible to spiramycin and lincosamides in
susceptibility tests). However, only one or two
point mutations are needed to change the conformation of the gene to constitutive expression
with complete cross resistance between macrolides and lincosamides (13). It is important to bear
this in mind when selecting antimicrobials for
therapy. A strain that is reported as resistant to
erythromycin is only likely to carry an inducible
erm-gene and may change to constitutive expression during therapy with other macrolides or lincosamides, leading to therapy failure.
In Sweden, a marked increase in tetracycline
resistance was also noted (Table 1). Hansson and
co-workers (9) reported that 57 % or the tetracycline resistant strains in their study were also
resistant to erythromycin. This indicates that resistance genes to tetracycline and macrolides may
be harboured on the same mobile element and
co-selected for by either drug.
SLK-publikasjon
2000:07
Table 2. Resistance in percentage of isolates of E. coli from female dogs in Sweden (20)
Antimicrobial
Break point
Isolates from
(microg/ml)
urinary tract (n=80)
pyometra (n=73)
Ampicillin
>16
10
Trimetoprim-sulfonamides
>8/152
5
4
Enrofloxacin
>0.5
4
0
Gentamicin
>16
0
0
Tetracycline
>4
–
59
6
Chloramphenicol
>8
–
11
Nitrofurantoin
>32
1
1
Streptococci
Specific reports on canine or feline streptococci
seem to be lacking. Streptococci are still uniformly susceptible to penicillins and cephalosporins. Acquired resistance to macrolides and lincosamides occurs in Sweden, but the frequency is
not known (unpublished observations). As is the
case in staphylococci, macrolide resistance in
streptococci may be conferred by erm-genes with
similar implications for interpretation of susceptibility tests and drug selection (14).
Gram-negative bacteria
Escherichia coli
E. coli is inherently susceptible to, among others,
aminopenicillins (ampicillin and amoxicillin), trimethoprim-sulphonamides, tetracyclines, aminoglycosides and fluoroquinolones. Acquired resistance to all mentioned antimicrobials has been
reported. Multiresistant strains of E. coli from
dogs and cats were reported in the early 1970s
(15). The results of a study concerning frequency
of resistance of bacteria isolated from Swedish
dogs with urinary tract infection or pyometra are
shown in Table 2. With the exception of tetracycline, the frequency of resistance in E. coli isolated from urogenital tract of biches appears favourable. Similar data from Norway has not
been found but it is reasonable to assume that
the situation is comparable. Nonetheless, E. coli
that are resistant to all antibiotics routinely tested are occasionally isolated from canine sam-
2000:07
ples at the National Veterinary Institute, Uppsala
(unpublished observation).
Pasteurella spp.
The gram-negative genus Pasteurella is unusual
in the sense that included species are inherently
susceptible to penicillin, although expected MIC
values are somewhat higher than those of susceptible gram-positive bacteria. They are also inherently susceptibile to other beta-lactams, penicillinase-stable penicillins excluded, and to all the
groups active against gram-negative bacteria.
They are resistant, or at best moderately susceptible, to most macrolides and lincosamides.
Hirsh and co-workers report 100 % susceptibility to most antimicrobials tested in a material including 61 isolates of Pasteurella spp. isolated
from dogs in California (16). No information on
the situation in Norway or Sweden has been
found. Acquired resistance through production
of beta-lactamases has been reported in Pasteurella spp. from bovines.
Bordetella bronchiseptica
Data on susceptibility of B. bronchiseptica from
dogs or cats is not available from Sweden or
Norway. Reports from other countries on isolates
from dogs (16) and cats (17) indicate a high frequency of resistance to aminopenicillins
(>50 %). A marked difference between results for
ampicillin and calvulanate potentiated amoxycillin was noted in both studies, indicating that part
SLK-publikasjon
Side 35
of the resistant isolates produced beta-lactamases.
A relatively high degree (>90 %) of susceptibility
to tetracyclines, fluoroquinolones, chloramphenicol and aminoglycosides was noted.
mals. Tentative standard. M31-T. Wayne, USA:
National Committee for Clinical Laboratory Standards,
1997.
4.
Quinn PJ, Carter ME, Markey BK, Carter GR. Antimicrobial agents. In: Clinical veterinary microbiology.
Nosocomial infections
1st ed. London: Wolfe, 1994.
Infections contracted in a hospital environment
are likely to be caused by bacteria that are resistant to the antibiotics used in the specific environment. As an example, a study in a human
hospital showed that not only the patient treated
with ampicillin, but also other patients in the
ward experienced a higher risk of infections with
ampicillin resistant bacteria (18). The epidemiology of canine nosocomial and community acquired infections with Klebsiella pneumoniae have
been described (19). Twenty-three of 24 infected
patients had received antibiotics prior to the positive cultures. The author notes that recommendations issued for control of similar infections in
humans seem applicable to veterinary hospitals.This includes reduced use of antibiotics
prophylactically, hygienic measures and separation of susceptible and infected patients.
5.
Shotts EB. Laboratory diagnosis of bacterial infections.
In: Greene CE, editor. Clinical microbiology and infectious diseases of the dog and cat. First ed. Philadelphia:
W.B. Saunders Company; 1984: 121–9.
6.
Prescott JF, Baggot JD, editors. Antimicrobial therapy in
veterinary medicine. 2nd ed. Ames: Iowa State
University Press, 1993.
7.
Holm B, Raue H, Bergström K, Petterson U, Mörner A.
Antibiotic susceptibility of staphylococci isolated in
Swden from primary and recurring canine pyoderma.
Pisa, Italy: 14th ESVD-ECVD Annual Congress, 1997.
8.
Kruse H, Hofshagen M, Thoresen SI, Bredal WP,
Vollset I, Soli NE. The antimicrobial susceptibility of
Staphylococcus species isolated from canine dermatitis.
Veterinary Research Communications 1996; 20 (3):
205–14.
9.
Hansson L, Sternberg S, Greko C. Antimicrobial susceptibility in isolates from Swedish dogs – a retrospective study. Elsinore, Denmark: 4th International
Final comments
Meeting on Bacterial epidemiological markers, 1997,
A rational selection of antimicrobials aiming at
maximum effect with minimum undesired side-effects (including selection of resistance) depends on
good quality data on prevalence of resistance at
regional and national levels. It is therefore somewhat disappointing that so little data can be found.
Such studies should be conducted at regular intervals and information on negative trends should
lead to reassessment of treatment preferences.
144.
10. Piriz S, Valle J, Mateos EM, Fuente Rdl, Cid D, Ruiz
Santaquiteria JA, et al. In vitro activity of fifteen antimicrobial agents against methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus intermedius. Journal
of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1996;
19 (2): 118–23.
11. Franklin A. Antibiotikaresistens hos stafylokocker ökar
– ny resistensmekanism diagnosticerad. SVAvet 1992;
No 1: 4–7.
References
1.
2.
12. Eady EA, Ross JI, Tipper JL, Walters CE, Cove JH,
Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests
Noble WC. Distribution of genes encoding erythromy-
for bacteria that grow aerobically, M7-A4, approved
cin ribosomal methylases and an erythromycin efflux
standard. Wayne, USA: National Committee for
pump in epidemiologically distinct groups of staphylo-
Clinical Laboratory Standards, 1997.
cocci. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1993;
Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests M2-A6, approved standard. Wayne, USA:
3.
31: 211–7.
13. Leclercq R, Courvalin P. Bacterial resistance to macroli-
National Committee for Clinical Laboratory Standards,
de, lincosamide and streptogramin antibiotics by target
1997.
modification. Antimicrobial Agents and Chemotherapy
Performance standards for antimicrobial disk and dilution susceptibility test for bacteria isolated from ani-
Side 36
1991; 35 (7): 1267–72.
14. Engel HWB, Soederman N, Rost JA, van Leewen J, van
SLK-publikasjon
2000:07
Embden JDA. Transferability of macrolide, lincomycin
septica isolates from cats and a comparison of the agar
and streptogramin resistances between group A, B and
dilution and E-test methods. Veterinary Microbiology
D streptococci, Streptococcus pneumoniae and
1997; 54 (1): 63–72.
Staphylococus aureus. Journal of bacteriology 1980;
142: 407–13.
18. Garber AM. A discrete-time model of the acquisition
of antibiotic-resistant infections in hospitalized pati-
15. Hirsh DC. Multiple antimicrobial resistance in Escherichia coli isolated from the urine of dogs and cats with
cystitis. Journal of the American Veterinary Medical
Association 1973; 162 (10): 885–7.
ents. Biometrics 1989; 45: 797–816.
19. Glickman LT. Veterinary nosocomial (hospital-acquired)
Klebsiella infections. Journal of the American Veterinary Medical Association 1981; 179 (12): 1389–92.
16. Hirsh DC, Jang SS. Antimicrobial susceptibility of selec-
20. Franklin A, Mörner AP. Antibiotic sensitivity of bacterial
ted infectious bacterial agents obtained from dogs.
isolates from urinary tract infections and metritis in
Journal of the American Animal Hospital Association
dogs. Compendium of continuing education (suppl)
1994; 30 (5): 487–94.
1996; 18 (2): 96.
17. Speakman AJ, Binns SH, Dawson S, Hart CA, Gaskell
RM. Antimicrobial susceptibility of Bordetella bronchi-
2000:07
SLK-publikasjon
Side 37
Vedlegg 3
The prescription patterns of antibacterial drugs
to cats and dogs in Sweden and Norway
KRISTINA ODENSVIK, KARI GRAVE AND CHRISTINA GREKO
Introduction
The focus on veterinary drug statistics has until
now mainly been on usage of antibacterial drugs
in food producing animals because of the fear of
antibacterial resistance and its implication for human health. The major route of transmission of
resistant micro-organisms from animals to man is
thought to be the food chain (1). However, small
companion animals live in close contact with humans and exchange of resistant genes between
pets and man cannot be excluded. Information
about the prescription patterns of antibacterials
to companion animals is therefore important, e.g.
in the risk assessment of antibacterial drug use on
the spread of bacterial resistance, as well as in
studies of pharmacovigilance in general.
Aim
The aim of the present study is to compile the
prescription patterns of antibacterial drugs to
cats and dogs in Sweden and Norway during the
1990s.
Material and methods
Wholesaler statistics from both countries were
used to monitor the sale of antibacterial drugs
from 1990 to 1997. Antibacterials for oral administration approved for cats and/or dogs only
were included. In Sweden and Norway, a selection of human antibacterial drugs approved also
for cats and dogs are prescribed and sold by the
pharmacies. However, sales of these drugs for
use in cats and dogs cannot be identified through
the wholesaler statistics because the brand name
does not include the term “vet.”. The use of such
drugs in cats and dogs are therefore included in
the wholesaler statistics of human drugs.
Side 38
In Sweden, all veterinary prescriptions handled by the pharmacies have been entered into a
common data base system since January 1996.
From this data base additional data were obtained from all veterinary prescriptions in Sweden
in 1996 and 1997 on the number of prescriptions (i.e. “recipe” in Swedish), cost, and the number of packets to cats and dogs, respectively.
The antibacterial drugs included in the study
were classified according to the ATCvet classification system (2).
Results
During the nineties, the number of antibacterial
drugs approved for cats and dogs only, and with
“vet.” included in the brand name, increased in
Sweden. In 1990, seven preparations representing five active substances were approved for
oral administration to cats and dogs. The corresponding figures in 1997 were 15 and 11, respectively. In Norway, no similar trend was observed; eight preparations representing eight active substances were approved during the same
period.
Table 1 shows the total amount of antibacterial drugs approved for oral administration in
cats and/or dogs, sold by the wholesalers to
pharmacies in Sweden. An increase in the use of
beta-lactam drugs during the period was noted.
This can partly be explained by the approval in
1993 of amoxicillin in combination with clavulanic acid. However, the use of beta-lactam drugs
was dominated by single substance preparations
of ampicillin and amoxicillin.
The amounts of sulfonamides used in combination with trimethoprim and of the quinolones
were slightly increased during the study period.
SLK-publikasjon
2000:07
Table 1. The amounts, in kg active substance, of oral antibacterial drugs for systemic use (QJ01) approved for use only in cats and/or dogs, sold by wholesalers to pharmacies in Sweden between
1990 and 1996. The substances approved as combination preparations in the ATCvet-group QJ01E
are presented separately
ATCvet
Substance
QJ01A
Tetracyclines
QJ01C
Beta-lactam drugs
1990
1992
1994
1996
63
72
69
69
724
821
1373
1182
QJ01D
Cephalosporins
0
0
0
0
QJ01E
Sulfonamides
56
61
79
103
Trimethoprim
11
12
16
21
QJ01F
Lincosamides
0
9
151
163
QJ01M
Quinolones
9
18
28
34
The use of lincosamides, licensed during the study period, increased sharply.
The corresponding figures in Norway are presented in Table 2. The two dominating pharmacological groups used during the study period
were trimethoprim or baquiloprim in combination with sulfonamides, and the lincosamides. The
beta-lactam drugs were introduced in 1994 and
the sales figures of this group have since then increased, while the use of lincosamides has decreased.
In small animal practise, the usage of drugs
approved for humans may, with regard to certain
drugs, be extensive. The vast majority of prescribed antibacterial drugs in Sweden in 1996 and
1997 for systemic use in cats and dogs were approved for veterinary use. Eighty-eight percent of
the packets of antibacterial drugs prescribed for
use in cats were approved veterinary drugs. The
corresponding figure for dogs was 80%.
Discussion
Sweden and Norway have the advantage of having access to sale statistics of veterinary drugs
from wholesalers. This situation is unusual in
most other European countries. In addition, de-
Table 2. The amounts, in kg active substance, of oral antibacterial drugs for systemic use (QJ01) approved for use only in cats and/or dogs, sold by wholesalers to pharmacies in Norway between
1990 and 1996. The substances approved as combination preparations in the ATCvet-group QJ01E
are presented separately
ACTvet
Substance
QJ01A
Tetracyclines
QJ01C
Beta-lactam drugs
1990
1992
1994
1996
63
72
69
69
724
821
1373
1182
QJ01D
Cephalosporins
0
0
0
0
QJ01E
Sulfonamides
56
61
79
103
Trimethoprim*
11
12
16
21
QJ01F
Lincosamides
0
9
151
163
QJ01M
Quinolones
0
18
28
34
*Includes baquiloprim
2000:07
SLK-publikasjon
Side 39
tailed pharmacy sale statistics have been available in Sweden since 1996. This may be utilised to
facilitate the interpretation of the wholesaler statistics. In the present study prescription data
from Sweden, sorted according to animal species,
i.e. cats and dogs, are included. It is of great value to be able to study the prescription pattern
of antibacterial drugs in one particular animal
species. This is important, not only in the surveillance of the usage of antibacterial drugs and of
bacterial resistance, but also in other areas where
exposure data is needed, e.g. antiparasitic drugs,
hormones, vaccines, etc.
Wholesaler statistics have certain limitations
that need to be focused on. When a drug is authorised for both veterinary and human use under
the same brand name, i.e. without the abbreviation “vet.”, the veterinary drug in question will be
dispensed and registered under the same article
number as the human approved drug, as the packets are identical. The consequence of this is that
wholesaler statistics is not able to distinguish
between drugs sold for human and veterinary
use. Fucidin tablets and oral solution approved
in Sweden and Calcipen tablets and solution approved in Norway are two examples of this. To
be able to identify whether the drug in question
is used in humans or in veterinary patients it is
necessary to look at each prescription. However,
as soon as the name of the drug is followed by
“vet.” or is otherwise uniquely identifiable, it
also receives its own article number and can easily be selected from the wholesaler statistics.
When discussing trends in the use of antibacterial drugs in small companion animals it is also
necessary to know the approximate population
size of the animals of interest. In Sweden, the
amount of cats and dogs has been relatively stable during the nineties. In 1990, the number of
cats was 1.1 million, a figure that still seems to
Side 40
be accurate in 1998. The number of dogs appears to have increased somewhat from 700 000 in
1990 to 800 000 in 1998 (3, 4). Corresponding
data from Norway is not available. Comparisons
between the amounts used in Sweden and
Norway can therefore not be made.
From the Swedish prescription data it was
clearly seen that the majority of the antibacterial
drugs chosen by veterinarians was approved for
veterinary use. However, the opposite could also
be found as for example with the cephalosporins,
because of lack of approved specialities for veterinary use in the beginning of the study period.
Within the ATCvet-group QJ, the beta-lactam
drugs (QJ01C) clearly dominated in Sweden as
concerns oral antibiotics prescriptions to cats
and dogs. However, this was not the situation in
Norway, where the beta-lactam drugs were approved for veterinary use for the first time in
1994. Instead the sulfonamides group in combination with trimethoprim or baquiloprim
(QJ01E) were the drugs of choice when prescribing an oral antibiotic to cats and dogs.
References
1.
Witte W. Impact of antibiotic use in animal feeding on
resistance. Proceedings from: Antibiotic resistance: origins, evolution, selection and spread (Ciba Foundation
Symposium 207). Chichester: Whiley, 1997: 61–75.
2.
Guidelines on ATCvet classification, 2nd edition, NLN
publication No. 36, Uppsala 1995.
3.
Moore A. Pet population in Europe. Kompendium från
Allmänt Veterinärmöte 1991, Sverige, 39–42.
4.
Hedhammar Å. Personal communication 1998.
Acknowledgement
Apoteket AB, Sweden is acknowledged for providing sale
SLK-publikasjon
statistics.
2000:07
Vedlegg 4
Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi
KRISTIAN INGEBRIGTSEN OG LARS-ERIK APPELGREN
Antibakteriell terapi i veterinærmedisinen er hovedsakelig basert på anvendelse av legemidler
som er utviklet for bruk i humanmedisinen. Bare
et fåtall antibakterielle legemidler er utviklet spesifikt for veterinærmedisinsk bruk, og kun en liten andel av totalantallet antibakterielle legemidler er godkjent for bruk til hund og katt. Blant
smådyrpraktiserende veterinærer brukes det
imidlertid også en del preparater som kun er
godkjent til humanmedisinsk bruk. Generelt gjelder det at ingen av disse er førstevalgspreparater
ved empirisk terapi (behandling før det kausale
agens er isolert og resistensbestemmelse foretatt).
For øvrig er den farmakokinetiske dokumentasjonen for hund og katt enten mangelfull eller
ikke-eksisterende når det gjelder de fleste av de
preparatene som kun er godkjent til humanmedisinsk bruk.
Denne presentasjonen omhandler de antibakterielle legemidlene som er godkjent for bruk til
hund og katt i Sverige og Norge ifølge «FASS
VET Läkemedel för veterinärmedicinskt bruk
1998» og «Felleskatalog over preparater i veterinærmedisinen 1998–99».
Antibakteriell aktivitet
Ideelt sett bør antibakterielle legemidler i terapeutiske konsentrasjoner være toksiske for den
kausale mikrorganismen og samtidig ha minimale negative effekter på verten. Slik selektiv toksisitet er basert på forskjeller i biokjemiske reaksjoner mellom bakteriecellene og vertsorganismens celler. Videre er det ønskelig at effektene på
vertens normalflora begrenses, et forhold som
best ivaretas ved å anvende så smalspektret terapi som mulig.
2000:07
Antibakterielle legemidler som interfererer
med bakteriell celleveggsyntese
(betalaktamantibiotika)
Penicilliner: Amoksicillin, ampicillin, fenoksymetylpenicillin, pivampicillin, prokainpenicillin.
Cefalosporiner: Cefadroksil, cefaleksin.
Betalaktamasehemmere: Klavulansyre.
Bakterienes cellevegg er bygget opp av peptidoglykan, en kjemisk forbindelse som ikke forekommer i eukaryote celler. Dette er bakgrunnen
for den selektive toksisitet av betalaktamantibiotika. Etter tilheftning til bindingsseter (penicillinbindende proteiner) på bakterien, hemmer
betalatamantibiotika celleveggsyntesen ved å interferere med kryssbindingen av peptidkjeder i
peptidoglykanmolekylet. Bakteriecellen lyserer
etter at en inhibitor av et autolytisk enzym i celleveggen inaktiveres. Smalspektrede penicilliner
er hovedsakelig aktive mot grampositive bakterier (fenoksymetylpenicillin, prokainpenicillin),
mens bredspektrede penicilliner er aktive både
overfor grampositive og gramnegative bakterier
(amoksicillin, ampicillin, pivampicillin). Ingen
betalaktamaseresistente penicilliner er godkjent
for bruk til hund og katt, men det finnes godkjent en kombinasjon mellom et bredspektret
penicillin (amoksicillin) og en betalaktamaseinhibitor (klavulansyre).
Cefaleksin og cefadroksil er syrestabile cefalosporiner som er aktive overfor mange grampositive og noen gramnegative bakterier. Betalaktamantibiotika er baktericide.
Antibakterielle legemidler som interfererer med
folinsyresyntese (folinsyreantagonister)
Sulfonamider: Sulfadiazin, sulfadimetoksin, sulfadoksin, sulfametizol, sulfametoksypyridazin.
Bakviloprim, trimetoprim.
SLK-publikasjon
Side 41
Folinsyre er nødvendig for syntese av DNAog RNA-prekursorer både hos bakterier og pattedyr. Bakterier er avhengige av egensyntese av
folinsyre, mens pattedyr er obligat avhengige av
opptak av preformert folinsyre fra føden. Denne
forskjellen utnyttes for selektiv toksisitet. Sulfonamider er derivater av sulfanilamid, en strukturanalog av p-aminobenzosyre (PABA) som er utgangspunktet for syntese av folinsyre hos bakterier. Sulfonamidene konkurrerer med PABA om
et enzym som er involvert i folinsyresyntesen, dihydropteroatsyntetase. Sulfonamidene er bredspektrede og bakteriostatiske, og effekten er avhengig av at vertsorganismens immunapparat
fungerer adekvat.
For å være aktiv som kofaktor i syntesen av
DNA- og RNA-prekursorer, må folinsyre reduseres til tetrahydrofolinsyre. Denne omdannelsesvei
er tilsynelatende identisk hos bakterier og pattedyrceller. Hos bakterier har imidlertid ett av nøkkelenzymene i denne reduksjonsprosessen, dihydrofolatreduktase, høyere affinitet for folinsyreantagonistene trimetoprim og bakviloprim enn for
dihydrofolinsyre, sammenliknet med det tilsvarende enzymet i pattedyrcellen. Således inhiberer
disse forbindelsene bakterievekst ved å konkurrere med folinsyre om det reduserende enzymet.
Bakviloprim og trimetoprim er bredspektrede og
bakteriostatiske.
Fordi sulfonamidene og folinsyreantagonistene bakviloprim og trimetoprim påvirker to trinn
i samme metabolismevei, oppnås en synergistisk
virkning ved kombinasjonsbehandling, og effekten kan være baktericid.
Antibakterielle legemidler som påvirker
topoisomerase II (DNA-gyrase)
Fluorsubstituerte kinoloner: Enrofloksasin.
Initiering av DNA-syntese beror på aktivering
av et enzym (topoisomerase II; DNA-gyrase) som
forårsaker lokal transformering av DNA fra positiv til negativ «supercoil», noe som er nødvendig for transkripsjon og replikasjon. Denne prosessen er prinsipielt identisk i bakterier og pattedyrceller. Det bakterielle enzymet er imidlertid
strukturelt forskjellig fra det mammalske. Selv
Side 42
om den presise virkningsmekanismen er uklar,
inhiberer kinolonene selektivt det bakterielle enzymet og har bredspektret baktericid effekt.
Antibakterielle legemidler som påvirker
bakteriell proteinsyntese
Dihydrostreptomycin, doksycyklin, fusidinsyre,
gentamicin, klindamycin, kloramfenikol, linkomycin, neomycin, oksytetracyklin, spiramycin,
tylosin.
Ribosomene er cytoplasmatiske nukleoproteiner som sammen med messenger-RNA utgjør de
grunnleggende enhetene for proteinsyntese. Det
bakterielle ribosomet består av en 50S- og en
30S-underenhet, mens pattedyrcellenes ribosomer er sammensatt av en 60S- og en 40S-underenhet. Denne forskjellen i ribosomstruktur er
grunnlaget for selektiv toksisitet for en rekke antibakterielle legemidler. Ulike trinn i proteinsyntesen kan påvirkes av antibakterielle midler.
Eksempler: Konkurranse med transfer-RNA for
tilhefting til ribosomet (oksytetracyklin, doksycyklin), unormal codon- : anticodongjenkjennelse
(dihydrostreptomycin, gentamycin, neomycin) og
inhibering av peptidkjedens translokasjon (fusidinsyre, spiramycin). Den antibakterielle effekten
kan være baktericid (dihydrostreptomycin, gentamicin) eller bakteriostatisk (oksytetracyklin,
doksycyklin, linkomycin, klindamycin, kloramfenikol, spiramycin, tylosin).
Andre antibakterielle legemidler
Metronidazol er et nitroimidazol som hemmer
syntesen av celleveggskomponenter, og har baktericid effekt overfor et bredt spektrum av anaerobe bakterier.
Bacitracin er baktericid for følsomme organismer. Virkningsmekanismen er ikke fullstendig
klarlagt, men antas å innebære interferens med
bakteriell nukleinsyresyntese. I tillegg til effekt
mot Trichomonas spp. og visse amøbearter virker bacitracin baktericid på en rekke obligat anarobe bakteriespecies.
SLK-publikasjon
2000:07
Farmakokinetikk
Betalaktamantibiotika
Forutsetningen for rasjonell antimikrobiell terapi
er at det oppnås en tilstrekkelig høy plasmakonsentrasjon. Denne bør minst være det dobbelte
av MIC-verdien for den invaderende mikroorganismen, og helst 5–6 ganger høyere enn MICverdien for de fleste antimikrobielle midler. For
baktericide substanser opprettholdes ikke alltid
MIC-verdien i plasma, men til tross for dette kan
det terapeutiske resultatet bli tilfredsstillende.
Den såkalte postantibiotiske effekten antas å
være årsaken til dette fenomenet. Kunnskap om
basale farmakokinetiske egenskaper hos ulike
antimikrobielle legemidler er essensielt for å kunne forutsi terapeutiske plasmakonsentrasjoner.
Ofte er det ulikheter mellom dyrearter når det
gjelder farmakokinetiske data, men dessverre finnes ikke alltid opplysninger om dette i den vitenskapelige litteraturen. Når det gjelder antimikrobielle midlers farmakokinetikk hos hund og katt,
finnes ikke alltid tilgjengelige data. Bedømt ut fra
de doseringsanvisninger som angis i håndbøker,
forutsettes det imidlertid at begge arter behøver
likeartede doseringsregimer av antimikrobielle
preparater. Noen unntak finnes dog tilgjengelige
i litteraturen. Ampicillin og kloramfenikol kan
tjene som eksempler.
For ampicillin angis tilsynelatende distribusjonsvolum (Vd) å være 0,3 L/kg hos hund og
0,167 L/kg hos katt. Plasmahalveringstid (T1/2)
angis å være 45–80 min hos hund og katt.
Clearance bør da ligge på 0,14 L/kg hos hund og
0,08 L/kg hos katt. Til tross for kattens lavere
clearance er doseringsanbefalingene for subkutan
injeksjon av et depotpreparat 20 mg/kg/dag til
katt, mens bare 15 mg/kg/dag anbefales til hund
(1). I FASS VET 1998 angis imidlertid ingen forskjell mellom hund og katt for oral dosering av
ampicillin.
For kloramfenikol angis Vd å være 1,8 L/kg
for hund og 2,4 L/kg hos katt. T1/2 angis å være
1–1,5 t hos hund og 4–5 t hos katt (2). Clearance
bør altså være betydelig lavere hos katt enn hos
hund. Dette gjenspeiles i doseringsanbefalingene.
Anbefalt dose til katt er bare halvparten
(25 mg/kg 1–2 ggr/dag) av dosen til hund
(50 mg/kg 1–2 ggr/dag).
Amoksicillin er godkjent for bruk til hund og
katt formulert både for oral (S, N) og parenteral
(N) bruk. I Sverige er den parenterale formuleringen godkjent til hund. Amoksicillin er syrestabilt, og etter oral administrasjon anses absorbsjonen å være bedre enn for ampicillin. Samtidig fødeinntak er angitt å påvirke biotilgjengeligheten i
relativt liten grad. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 2 t hos hund og katt. Plasmaproteinbinding hos hund er ca. 13 %. Passasjen
over blod-hjernebarrieren anses for å være dårlig, men øker ved inflammasjon av meningene.
Vd hos hund er angitt til 0,2 L/kg og clearance til
1,9 ml/kg/min. T1/2 hos hund og katt er ca. 1 t.
Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene ved
tubulær sekresjon av uomdannet amoksicillin.
Ampicillin er godkjent til hund og katt i form
av preparater til injeksjon (N) og peroral administrasjon (S). Ampicillin er i likhet med amoksicillin syrestabilt, men biotilgjengeligheten hos enmagede er dårligere, og samtidig fødeinntak påvirker biotilgjengeligheten i større grad. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter ca. 2 t
hos både hund og katt. Plasmaproteinbinding er
angitt til ca. 20 %. Passasjen over blod-hjernebarrieren anses for å være dårlig, men øker ved
meningitt. Vd er angitt til 0,3 L/kg hos hund og
0,167 L/kg hos katt. T1/2 hos hund og katt er
ca. 1 t. Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene av umetabolisert ampicillin.
Pivampicillin er en ampicillinester som er
godkjent for oral administrasjon (N) til hund.
Det er angitt at esteren absorberes mer fullstendig enn ampicillin og at den gir høyere plasmakonsentrasjoner enn etter administrasjon av en
ekvimolar dose ampicillin. Videre hevdes det at
påvirkningen på tarmens normalflora er minimal
fordi pivampicillin er inaktivt, og aktivt ampicillin først frigis etter hydrolyse i tarmmucosa.
Fenoksymetylpenicillin (penicillin V) er godkjent til hund og katt i form av preparater til
oral administrasjon (S, N). Fenoksymetylpenicillin er syrestabilt og gir maksimal plasmakonsentrasjon ca. 1 t etter administrasjon. Samtidig
fødeinntak nedsetter absorbsjonen. Plasmaproteinbinding er ca. 60 %. Passasje over blod-hjerne-
2000:07
SLK-publikasjon
Side 43
barrieren skjer i svært liten grad, unntatt ved meningitt. T1/2 er < 1 t hos begge arter. Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene i umetabolisert form.
Prokainpenicillin er godkjent for parenteral
bruk til hund og katt (S, N), og er et tungt løselig
salt hvorfra benzylpenicillin (penicillin G) frigis
langsomt. Formuleringen inebærer at halveringstiden for absorbsjon fra injeksjonsdepotet er avgjørende for opprettholdelsen av plasmakonsentrasjonen. Maksimal serumkonsentrasjon er betydelig lavere enn parenteralt administrert vannløselig benzylpenicillin i ekvimolare doser, men
serumkonsentrasjonen opprettholdes i lengre tid.
Plasmaproteinbinding er angitt til ca. 50 % hos
de fleste arter.
Passasjen av benzylpenicillin over blod-hjernebarrieren er dårlig, men øker ved meningitt.
Ekskresjonen skjer over nyrene ved glomerulær filtrasjon og aktiv tubulær sekresjon i form
av uforandret benzylpenicillin, og T1/2 er 1/2–1 t
hos både hund og katt. Probenecid konkurrerer
med de tubulære transportsystemene og kan derved forlenge halveringstiden.
Klavulansyre er godkjent til hund og katt i
orale (S, N) og injektabile (S) kombinasjonspreparater sammen med amoksicillin. Klavulansyre
inhiberer flere betalaktamaser som forekommer
hos gramnegative bakterier og stafylokokker og
kan derved beskytte betalaktamantibiotika mot
nedbrytning. I likhet med amoksicillin er klavulansyre syrestabil, absorberes raskt etter oral administrasjon og distribueres til de fleste vev bortsett fra CNS. Maksimal serumkonsentrasjon
oppnås etter 1 t hos hund og _ t hos katt. Vd hos
hund er angitt til 0,32 L/kg. Plasmaproteinbinding er ca. 13 % hos hund. T1/2 er ca. 1 t både
hos hund og katt. Klavulansyre metaboliseres for
en stor grad hos hund. Hvorvidt hovedmetabolitten har betalaktamaseinhiberende effekt er
uklart. Det skjer imidlertid også ekskresjon via
nyrene av umetabolisert klavulansyre, og urinkonsentrasjonen anses for å være høy.
Cefadroksil er et betalaktamaseresistent og
syrestabilt cefalosporin som er godkjent for oral
administrasjon (S) til hund og katt. Absorbsjonen influeres ikke vesentlig ved tilstedeværelse av
Side 44
føde. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 1–3 t hos begge arter. Plasmaproteinbindingen er ca. 20 % hos hund, og T1/2 er angitt å
være ca. 2 t hos hund og ca. 3 t hos katt.
Mer enn 50 % av en oralt administrert dose
utskilles via urinen i uforandret aktiv form.
Ekskresjonen skjer ved både glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon.
Cefaleksin er et betalaktemaseresistent og syrestabilt cefalosporin som i likhet med ovenstående er godkjent for oral administrasjon (S) til
hund og katt. Biotilgjengeligheten er angitt til ca.
75 % etter oral administrasjon. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås 2–3 t etter oral administrasjon hos begge arter. T1/2 er angitt til 1–3 t
for begge arter. Ekskresjonen skjer hovedsakelig
over nyrene i uforandret form.
Sulfonamider
Sulfadiazin inngår sammen med trimetoprim i
kombinasjonspreparater formulert til oral administrasjon (S, N), og er godkjent til hund og katt.
Sulfadiazin absorberes godt etter oral administrasjon, og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 1–4 t. Ved meningitt kan det oppnås nivåer i cerebrospinalvæske som utgjør ca. 50 %
av plasmakonsentrasjonen. Sulfadiazin passerer
placenta og distribueres til melk. Vd og T1/2 hos
hund er angitt til henholdsvis 1,02 L/kg og ca.
10 t. Metabolisme skjer primært i lever og innbefatter hovedsakelig acetylering og konjugering
med glukuronsyre. Ekskresjon av uendret sulfonamid og metabolitter skjer ved glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon.
Sulfadimetoksin inngår i et kombinasjonspreparat sammen med bakviloprim, og er godkjent
for oral administrasjon til hund (N). Absorbsjonen angis å være god etter oral administrasjon,
og sulfadimetoksin distribueres til de fleste vev.
Hos de fleste arter er plasmaproteinbinding angitt å være høy. Ekskresjonen hos hund er angitt
å skje hovedsakelig via nyrene av uendret sulfonamid. T1/2 er > 10 t hos de fleste arter.
Sulfadoksin inngår i kombinasjonspreparater
sammen med trimetoprim, og ett injiserbart preparat (N) er godkjent for bruk til hund.
De ulike sulfonamidene og trimetoprim har
SLK-publikasjon
2000:07
forskjellige farmakokinetiske egenskaper, og det
er vanskelig å optimalisere det relative forholdet
mellom trimetoprim og sulfonamidkomponenten
i kombinasjonspreparatene. Dette forholdet er en
vesentlig årsak til at de anbefalte doseringsregimer varierer sterkt.
Sulfametizol er godkjent til hund og katt for
oral administrasjon (N). Det er angitt at absorbsjonen er rask og nærmest fullstendig, og at T1/2
er 2–3 t. Videre angis det at ca. 90 % utskilles
uomdannet via nyrene.
Sulfametoksypyridazin er godkjent til hund
og katt for oral administrasjon (N). Det angis
rask absorbsjon og at T1/2 er 1–2 d. Ekskresjonen skjer hovedsakelig via nyrene.
Trimetoprim og bakviloprim
Bakviloprim inngår i et kombinasjonspreparat
sammen med sulfadimetoksin, og er godkjent for
oral administrasjon til hund (N). (Se også «Sulfonamider»)
Trimetoprim inngår i kombinasjonspreparater med sulfonamider (se disse) og er godkjent
for oral administrasjon til hund og katt (S, N) og
for parenteral administrasjon til hund (N). Trimetoprim absorberes godt etter oral administrasjon, og maksimum plasmakonsentrasjon oppnås
etter 1–4 t. Legemidlet distribueres til de fleste
vev, dog i svært liten grad til CNS. Ved meningitis er det imidlertid angitt at det oppnås en konsentrasjon i CSF som kan utgjøre ca. 50 % av
plasmakonsentrasjonen. Trimetoprim passerer
placenta og distribueres til melk.
Hos hund er Vd angitt til 1,49 L/kg og T1/2
til ca. 2,5 t. Ekskresjon av uendret legemiddel
samt metabolitter skjer ved glomerulær filtrasjon
og tubulær sekresjon. (Se også «Sulfonamider»)
Kinolonantibiotika
Enrofloksasin er godkjent for oral (N, S) og parenteral (N, S) administrasjon til hund og katt.
Enrofloksasin er et fluorsubstituert kinolonderivat som absorberes raskt etter oral administrasjon. Maksimal serumkonsentrasjon hos hund og
katt oppnås i løpet av ca. 2 t. Tilstedeværelse av
føde i ventrikkelen angis å kunne nedsette
absorbsjonshastigheten, men ikke absorbsjons-
2000:07
graden. Vevskonsenterasjonene er ofte høyere
enn plasmakonsentrasjonen. Enrofloksasin passerer blod-hjernebarrieren. Plasmaproteinbinding
er angitt til ca. 14 % hos hund og ca. 8 % hos
katt. Clearance er ca. 9 ml/min/kg hos hund, og
T1/2 er både hos katt og hund 3–4 t. Ekskresjonen skjer via urin (ca. 25 %) og via feces (ca.
75 %). Ca. 60 % utskilles uendret, resten i form
av metabolitter.
Tetracykliner
Doksycyklin inngår i preparater som er godkjent
for oral bruk til hund og katt (S, N). Doksycyklin angis å ha høy biotilgjengelighet etter oral administrasjon til hund og katt, og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter ca. 4 t hos begge
arter. Absorbsjonen synes å være mindre påvirkbar av tilstedeværelse av fôr enn hva som gjelder
for oksytetracyklin. Doksycyklin er mer lipidløselig enn oksytetracyklin og angis å ha bedre
distribusjonsegenskaper enn sistnevnte. Plasmaproteinbinding er angitt til 75–85 % hos hund.
Vd, clearance og T1/2 hos hund er angitt til henholdsvis 1,5 L/kg, 1,7 ml/kg/min og 10 t.
Doksycyklin utskilles vesentlig via feces i inaktiv form. Det er angitt at ca. 75 % utskilles på
denne måten hos hund, og at renal ekskresjon
kun utgjør ca. 25 %. Videre er det angitt at utskillelsen via feces øker ved nedsatt nyrefunksjon.
Oksytetracyklin inngår i preparater som er
godkjent for oral bruk til hund og katt (S, N).
Oksytetracyklin angis å ha en biotilgjengelighet
fra 60 til 80 % etter oral administrasjon til fastende dyr. Tilstedeværelse av fôr kan føre til betydelig reduksjon av biotilgjengeligheten. Oksytetracyklin distribueres til de fleste vev, passerer
placenta og går over i melk. Terapeutiske nivåer
oppnås ikke i CNS. Vd for hund og katt angis til
ca. 2,1 L/kg. Graden av plasmaproteinbinding
kan nå opp til 50 %. Oksytetracyklin elimineres
uforandret vesentlig via glomerulær filtrasjon og
T1/2 er 4–6 t hos begge arter.
Makrolider og karbohydratantibiotika
Klindamycin er registret for oral administrasjon
til hund og katt (S). Absorbsjonen angis å skje
raskt og nesten fullstendig hos hund, endog ved
SLK-publikasjon
Side 45
tilstedeværelse av fôr. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter ca. 1 t, og T1/2 hos hund er
angitt til 3–5 t etter oral administrasjon. Ekskresjonen av uendret forbindelse skjer hovedsakelig
via galle og feces, men en viss fraksjon utskilles
også via urin.
Linkomycin er registret for oral administrasjon til hund og katt (N). T1/2 hos hund og katt
er angitt til 3–4 t. Ekskresjonen skjer via galle,
feces og urin av uendret forbindelse og metabolitter.
Spiramycin er registret for oral administrasjon til hund og katt (N). Spiramycin er angitt å
ha rask absorbsjon og god vevsdistribusjon.
Videre angis det at ekskresjon av uendret morsubstans og metabolitter vesentlig skjer via galle.
Tylosin er registret for parenteral administrasjon til hund og katt (S). Vd er angitt til 1,7 L/kg
og T1/2 til ca. 1 t både hos hund og katt. Ekskresjonen skjer hovedsakelig via galle i uendret
form.
Aminoglykosider
Dihydrostreptomycin inngår i injeksjonspreparater sammen med prokainpenicillin, og er godkjent
til hund og katt (S, N). Gentamicin er godkjent til
hund og katt (S) formulert som injeksjonspreparat
og krem for dermatologisk bruk. Absorbsjonen
etter topisk applikasjon er minimal. Etter intramuskulær injeksjon absorberes aminoglykosidene
raskt, og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås
etter ca. 1 t. Distribusjonen er i det alt vesentlige
begrenset til ekstracellulærvæsken. I visse organer
som nyrer og indre øre oppnås høye konsentrasjoner. Graden av plasmaproteinbinding er angitt å
Side 46
være < 20–35 %. Hos hund og katt er Vd angitt
til 0,15–0,30 L/kg, og T1/2 er angitt til 1–2 t hos
begge arter. Aminoglykosidene elimineres overveiende umetabolisert ved glomerulær filtrasjon.
Andre antibakterielle midler
Kloramfenikol er godkjent til hund og katt formulert som øyedråper (S, N) og øyesalve (N).
Fucidinsyre er godkjent til hund og katt formulert for dermatologisk bruk (S, N). Fucidinsyre inngår også i godkjente øye- (N) og øredråper (S, N) samt i øyesalve (S). Ett preparat formulert til oral administrasjon (S) er godkjent.
Fucidinsyrens distribusjonsegenskaper synes å
være særegne, og det angis at substansen kan
penetrere vev som ikke nås i tilstrekkelig mengde
av andre antibiotika.
Metronidazol er godkjent til hund og katt
formulert som preparat til oral administrasjon
(N). Metronidazol angis å ha god, men sterkt varierende biotilgjengelighet (50 og 100 %) hos
hund etter oral administrasjon. Det angis at absorbsjonen hos hund bedres ved tilstedeværelse
av fôr. Eliminasjonen skjer via urin og feces av
morsubstans og metabolitter. T1/2 hos hund er
angitt til ca. 5 t.
Litteratur
Bishop Y. The Veterinary formulary, 4. ed. London:
Pharmaceutical Press, 1998.
Plumb DC. Veterinary Drug Handbook 1995. Ames: Iowa
state University Press, 1995.
FASS VET 98.
Felleskatalog over preparater i veterinærmedisinen,
1998–99.
SLK-publikasjon
2000:07
Vedlegg 5
Prinsipper for antibakteriell behandling i humanmedisin
GRO RAMSTEN WESENBERG
Forskrivningen av antibakterielle midler til systemisk bruk (J 01) i Norge har vist en liten nedgang fra 1993 til 1997 (Tabell 1) (1). Det har
vært en nedgang i forskrivningen av tetracykliner
og sulfonamider, mens forskrivning av penicilliner har gått noe opp. Det har også vært en svak
økning i forskrivningen av fluorokinoloner.
Forskrivning av andre betalaktamantibiotika enn
penicilliner, samt makrolider har holdt seg noenlunde konstant i dette tidsrommet.
Den globale økningen i antibiotikaresistens
gir grunn til stor bekymring blant helsepersonell, legfolk og politiske myndigheter (2, 3).
Deler av denne økningen i resistens kommer av
ukritisk bruk samt overforbruk, særlig av bredspektrede midler (4–6). Dette er blitt et stort
problem, særlig i Øst- og Sør-Europa, mens det
er et relativt sett lite problem i de nordiske land.
De nordiske land har et lavt forbruk av antibiotika, mindre enn halvparten av forbruket i SørEuropa og USA (4). Åttifem prosent av all antibiotika i Norge forskrives i allmennpraksis, og
av dette forskrives 75 % for luftveisinfeksjoner
(7).
På den humanmedisinske siden er det nå viktigere enn noensinne at man holder på skandinaviske behandlingstradisjoner, og ikke adapterer
utenlandske tradisjoner ukritisk. Man bør i tillegg til effekt også tenke økologi når man velger
antibiotikum (8). Mange fagmiljøer, særlig ved
sykehus, har derfor utarbeidet egne retningslinjer
for bruk av antibiotika (9–11). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell gir også retningslinjer for fornuftig bruk av antibiotika ved forskjellige infeksjonstyper (12). I tillegg er det under utarbeidelse to veiledere fra Statens helsetilsyn om antibiotikabehandling på sykehus og i
allmennpraksis (Elisabeth von der Lippe, Dag
Berild, personlig meddelelse)
Generelle prinsipper for optimal bruk
av antibakterielle midler
De følgende seks «kjøreregler» for fornuftig antibiotikabruk er hentet fra Jensenius et al. (9).
Tabell 1. Forbruk av antibakterielle midler til systemiske bruk i Norge 1993–1997 angitt i DDD/1000
innbyggere/døgn (1)
Antibakterielle midler (J 01)
1993
1994
1995
1996
1997
16,2
15,4
15,6
14,5
14,8
Spesifikke antibakterielle
grupper:
Tetracykliner
4,78
4,32
4,14
3,66
Betalaktamer, penicilliner
7,20
7,02
7,32
7,03
7,45
Andre betalaktamer
0,39
0,39
0,4
0,4
0,38
Sulfonamider og trimetoprim
1,96
1,88
1,79
1,58
1,45
Makrolider og linkosamider
1,6
1,46
1,58
1,51
1,58
Aminoglykosider
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
Kinoloner
0,2
0,22
0,25
0,26
0,27
2000:07
SLK-publikasjon
3,55
Side 47
Prinsippene gjelder først og fremt infeksjoner hos
personer med normalt immunforsvar utenfor sykehus. De er basert på de infeksjoner og behandlingsalternativer som er mest alminnelige i
humanmedisin, og det er ikke tatt hensyn til infeksjonstyper og behandlingsbehov innenfor
veterinærmedisin.
Kjøreregel 1: Nøye klinisk vurdering
Virusinfeksjoner er den vanligste årsak til feber
utenfor sykehus. Unøyaktig og manglende diagnostikk og manglende muligheter til hyppig oppfølging er en av de viktigste grunnene til at norske leger «garderer» seg med antibiotikabehandling hvis det er tvil om en bakteriell infeksjon hos
en febril pasient. Mange lette infeksjoner som
otitter, sinusitter og cystitter helbredes ofte spontant, uten antibiotika. Man kan se pasienten an i
ett til to døgn, men gi dem mulighet for rask
konsultasjon hvis tilstanden skulle forverres.
Tonsillitter forårsaket av gruppe A-streptokokker skal alltid behandles. Gruppe A-streptokokker har fremdeles full følsomhet for penicillin.
Akutt bronkitt og sår hals er en virusinfeksjon
inntil det motsatte er bevist, og skal ikke behandles med antibiotika empirisk.
Kjøreregel 2: Optimal prøvetaking
Riktig bakteriologisk prøvetaking med gode kliniske opplysninger er en forutsetning for å kunne
foreta et skreddersydd terapivalg. I allmennpraksis
er det også andre tester (hurtigtester, CRP) som
kan brukes som screening ved mistanke om bakteriell infeksjon. Man kan lempe litt på kravene til
bakteriologisk prøve ved ukompliserte infeksjoner
som for eksempel konjunktivitt, sinusitt, bronkitt
og cystitt hos yngre, ikke-gravide kvinner.
Kjøreregel 3: Optimal empirisk behandling
Selv om man ideelt sett bør vente på svarene fra
den bakteriologiske prøven før antibiotikabehandling settes inn, er dette ofte upraktisk. Pasientens symptomer kan også kreve at behandling
innsettes innen et døgn. Forutsatt at pasienten
ikke er svært allmennpåvirket og alvorlig syk,
bør man starte behandlingen smalspektret. Ved
luftveisinfeksjoner ervervet utenfor sykehus bør
Side 48
penicilliner fremdeles være førstevalg, ikke
makrolider eller tetracykliner.
Kjøreregel 4:. Tidlig seponering
Dersom infeksjonsmistanken ikke kan bekreftes
mikrobiologisk eller sannsynliggjøres på annen
måte, bør antibiotika seponeres så tidlig som
mulig, i alle fall etter tre døgn. Dette forutsetter
at den kliniske tilstanden er rimelig stabil.
Kjøreregel 5: Smalspektret behandling
Når svaret fra mikrobiologisk laboratorium foreligger, bør man helst skifte til et smalspektret, lite
toksisk og baktericid preparat.
Følgende strategi anbefales:
1. Såfremt et penicillin er virksomt, vil dette i de
flest tilfeller være «drug of choice». Dette er
godt kjente preparater, de er baktericide, lite
toksiske, har velkjent bivirkningsprofil og få
økologiske skadevirkninger.
2. Dersom penicilliner ikke er virksomme eller
ved penicillinoverfølsomhet, må man bruke
andre preparater. Ved grampositive infeksjoner er makrolider, førstegenerasjons cefalosporiner, eller klindamycin alternativer. Ved
gramnegative infeksjoner kan man velge blant
cefalosporiner, aztreonam, trimetoprim-sulfametoksazol eller aminoglykosider. Aminoglykosider og aztreonam finnes bare for parenteral behandling og krever innleggelse i sykehus.
Kommentarer
1. Cefalosporiner bør ikke brukes ved Type I-allergi for penicillin på grunn av fare for kryssallergi.
2. Glykopeptider og aminoglykosider kan bare
utleveres til sykehus eller etter resept fra sykehus. Dette er gjort delvis av sikkerhetsgrunner
− aminoglykosider er potensielt meget toksiske − delvis for å for å begrense faren for resistensutvikling (se også senere).
3. Fluorokinoloner og karbapenemer bør bare
brukes på spesielle indikasjoner (se senere).
SLK-publikasjon
2000:07
Kjøreregel 6: Optimal behandlingslengde
Ved dokumentert alvorlig infeksjon bør antibiotika ikke seponeres for tidlig. Da unngår man
residiv med mindre følsomme subpopulasjoner
av bakterier. Hver infeksjonstype har sin optimale behandlingstid. Visse infeksjoner som cystitter
og akutt gonoré kan behandles meget kort. Noen
infeksjonstyper, for eksempel artritter, osteomyelitter og endokarditter, krever betydelig lengre
behandlingstid, ofte flere uker. Disse krever sykehusinnleggelse for parenteral behandling.
Ved en rekke ukompliserte bakterielle infeksjoner i allmennpraksis anbefales nå kurer mellom
tre og fem dager.
Kommentarer til noen antibakterielle
midler godkjent i Norge
Vanlig penicillin
Bør være førstevalg ved mange vanlige bakterielle infeksjoner i Norge, spesielt luftveisinfeksjoner
og hudinfeksjoner forårsaket av streptokokker.
Frekvensen av betalaktamase-produserende
Hemophilus influenzae ligger i Norge på mellom
5 og 15 %, avhengig av årstid (13, 14).
Penicillinasestabile penicilliner
I Norge er nærmere 80 % av de gule stafylokokkene penicillinresistente på grunn av produksjon
av betalaktamaser (13). Penicillinase-stabile penicilliner (kloksacillin/dikloksacillin) har også effekt på penicillinaseproduserende gule og hvite
stafylokokker (ikke de meticillinresistente). De
har forholdsvis få økologiske bivirkninger og er
et godt førstehåndspreparat ved stafylokokkinfeksjoner, særlig der det ikke foreligger resultat
av resistensbestemmelse.
Cefalosporiner
Annen- og tredjegenerasjons cefalosporiner brukes mye i utlandet, både peroralt og parenteralt.
Dette har gitt negative økologiske konsekvenser.
Utstrakt bruk av cefalosporiner fører til seleksjon
av naturlig resistente mikrober som enterokokker, meticillinresistente stafylokokker (MRSA),
Listeria og Candida. I tillegg vil enkelte gramnegative mikrober utvikle resistens under pågående
2000:07
behandling, for eksempel Enterobacter cloacae,
Citrobacter freudii.
Tredjegenerasjons cefalosporiner er meget
verdifulle medikamenter i behandling av alvorlig
syke pasienter, men deres økologiske bivirkninger er store,og de må kun brukes på strenge indikasjoner. I Norge har man fra myndighetenes
side i samråd med fagmiljøet, gjort en antibiotikapolitisk beslutning om at tredjegenerasjons perorale cefalosporiner ikke skal godkjennes ved
milde til moderate infeksjoner i luftveiene eller
hud- og bløtdeler.
Karbapenemer
Disse er meget bredspektrede. Utstrakt bruk
medfører fare for superinfeksjoner med naturlig
karbapenemresistente mikrober som Stenotrophomonas maltophilia, Aeromonas spp., Enterococcus faecium, MRSA og Candida. I tillegg
kan aerobe gramnegative stavbakterier som
Pseudomonas aeruginosa erverve karbapenemresistens. Karbapenemer bør derfor reserveres til
følgende verifiserte infeksjoner: Alvorlige infeksjoner med Enterobacter spp., Serratia spp., og
Pseudomonas aeruginosa (sammen med et annet
spesifikt anti-pseudomonaspreparat). De bør
bare unntaksvis brukes ved empirisk behandling.
Karbapenemer kan bare utleveres til sykehus.
Tetracykliner
Tetracykliner bør kun brukes ved enkelte spesifiserte infeksjoner som for eksempel infeksjoner
forårsaket av Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia eller Listeria, på grunn av mange uønskede økologiske bivirkninger. Tetracykliner har evnen til å overføre plasmidmediert resistens slik at
resultatet kan bli multiresistente stammer.
Makrolider
På grunn av økt forbruk i Europa er makrolidresistens blitt et stort problem, ikke minst i Mellomog Sør-Europa. Resistens ses særlig hos gule stafylokokker, pneumokokker og gruppe A-streptokokker. I Sør-Sverige og Finland er også makrolidresistens forholdsvis vanlig (13–30 %) hos gruppe A-streptokokker. I Finland ble den nasjonale
politikken med hensyn til ambulant behandling
SLK-publikasjon
Side 49
med antibiotika endret i begynnelsen av 1990-årene. Som et resultat sank forbruket av erytromycin
fra 2,40 DDD/1000 innbyggere i 1991 til 1,38
DDD/1000 innbyggere i 1992, og erytromycinresistensen hos gruppe A-streptokokker sank fra
16,5 % i 1992 til 8,5 % i 1996 (15). Makrolider
bør ikke være førstevalg ved luftveisinfeksjoner.
Klindamycin
Klindamycin har god effekt mot stafylokokker,
streptokokker og anaerober, men er et annenhåndsmiddel på grunn av faren for antibiotikaindusert diaré/psudomembranøs kolitt.
Glykopeptider
Glykopeptider er viktige preparater ved vanskelige stafylokokkinfeksjoner og andre vanskelige
infeksjoner med andre grampositive kokker. På
grunn av fare for resistensutvikling hos enterokokker, bør glykopeptider være reservepreparater. De bør forbeholdes bare behandling av infeksjoner forårsaket av MRSA og multiresistente E
faecium og eventuelt alvorlige C difficile-infeksjoner. De kan bare utleveres til sykehus eller etter resept fra sykehus.
Aminoglykosider
Aminoglykosider har fremdeles en viktig plass
som initialbehandling av alvorlige infeksjoner og
i behandlingen av alvorlige infeksjoner forårsaket av gramnegative stavbakterier. De har liten
terapeutisk indeks og er potensielt toksiske. De
inngår som del av standardregimet i den empiriske behandlingen av alvorlige infeksjoner. Aminoglykosider kan bare utleveres til sykehus.
Fluorokinoloner
Fluorokinoloner er effektive mot en lang rekke
mikrober. Utstrakt bruk har ført til resistensproblemer særlig hos gule stafylokokker, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter og Neisseria
gonorrhoea. For å unngå en liknende utvikling i
Norge har fluorokinolonene et meget begrenset
indikasjonsområde. De skal ikke brukes ved moderate luftveisinfeksjoner, moderate hud- og bløtvevsinfeksjoner eller ved ukompliserte urinveisinfeksjoner.
Side 50
Fucidin
Fucidin er meget smalspektret med god effekt
mot gule stafylokokker. Resistensen mot fucidin
er lav og har holdt seg stabil i Norge (A. Digranes, personlig meddelelse). Fucidin som monoterapi vil være et alternativ ved moderate infeksjoner forårsaket av gule stafylokokker i hud og
bløtdeler.
Lokalbehandling – noen generelle
prinsipper
Norske myndigheter har i samråd med fagmiljøene vært meget restriktive med å godkjenne lokale
formuleringer av virkestoffer som er i systemisk
bruk av hensyn til faren for resistensutvikling
hos viktige patogener. Dette gjelder særlig makrolider og kinoloner.
Antibiotikaprofylakse
Antibiotikaprofylakse bør vanligvis unngås. Før
man starter antibiotikaprofylakse bør fordeler og
ulemper nøye veies mot hverandre. Man bør
unngå å bruke midler til profylakse som er i vanlig bruk til terapi.
Det er særlig to områder hvor antibiotikaprofylakse kan være aktuelt (12):
1. Profylakse mot kjente mikrober med antatt
kjent resistensmønster, for eksempel malariaprofylakse, endokardittprofylakse.
2. Profylakse ved kirurgiske inngrep. Statens legemiddelkontroll gjennomførte våren 1998 et
terapiverksted vedrørende antibiotikaprofylakse ved kirurgiske inngrep. Retningslinjene
derfra finnes i litteraturreferanse nr. 16.
Konklusjon
For å holde resistensutviklingen i Norge nede på
humansiden, har både fagmiljøene og myndighetene arbeidet aktivt for å få en forskrivning av
antibiotika som er god også sett fra et økologisk
perspektiv. Retningslinjer utarbeidet av forskjellige
fagmiljøer og myndigheter er viktige hjelpemidler i
dette arbeidet. Minst like viktig er det at forskriverne følger de retningslinjer som foreligger.
SLK-publikasjon
2000:07
Referanser
1.
9.
Legemiddelforbruket i Norge 1993–97. Norsk medisinaldepot AS, Oslo, 1998, s 125–132.
2.
1996.
Hart CA. Antibiotic resistance: an increasing problem?
BMJ 1998; 316: 1255–6.
3.
158: 251–2.
tiple-resistant bacterial pathogens. JAMA 1996; 275:
300–4.
Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansincrease the carriage rate of penicillin resistant pneu-
13. Digranes A. Antibiotikafølsomhet for de vanligste luftveispatogene bakterier. Astra: Therapia medica 1997;
4: 17–21.
sjoner i primærhelsetjenesten. Terapiverksted. Nytt fra
Statens legemiddelkontroll 1994; 17.
15. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A,
mococci in children? Cross sectional prevalence study.
Helenius H, Lager K et al. The effects of changes in the
BMJ 1996; 313: 387–91.
consumption of macrolide antibiotics on erythromycin
Mølstad S, Ekedahl A, Hovelius B, Thomansson H.
resistance in group A streptococci in Finland. New Engl
Antibiotic prescription in primary care: a 5 year followup of an educational program. Fam Pract 1994; 11:
282–6.
8.
personell 1998/99. Oslo. Norsk legemiddelhåndbok IS,
14. Terapianbefaling: Behandling av akutte luftveisinfek-
dottir G, Mølstad S, Gudmunsson S. Do antimicobials
7.
12. Vennerød AM, red. Norsk legemiddelhåndbok for helseOslo. 1998.
Tenover FC, Hughes JM. The challenge of emerging
infectious diseases. Development and spread of mul-
6.
11. Veiledning i bruk av antibiotika. Bergen: Haukeland
Sykehus, Legemiddelkomiteen, , 1996.
Espersen F, Frimodt-Møller N. Kampen om mikroberne
– et internationalt anliggende. Ugeskr Læger 1996;
5.
10. Berild D, Ringertz SH, Jensenius M. Antibiotika.
Behandling og profylakse. Oslo: Aker sykehus, 1998
Abbasi K. Report Calls for action on antibiotic resistance BMJ 1998; 316: 1261.
4.
Jensenius M, von der Lippe B, Melby KK, Steinbakk M.
Veileder i antibiotikavalg. 3. reviderte utgave, Oslo
J Med 1997; 337: 441–6
16. Terapianbefaling: Antibiotikaprofylakse ved kirurgi.
Nytt om legemidler 1999; Supplement 7.
Midtvedt T. Antibiotika og økologi. Alpharma, Oslo
1996.
2000:07
SLK-publikasjon
Side 51
Vedlegg 6
Antibiotika behandling av munhålan hos hund och katt
TINA MANNERFELT
Normaltillstånd i munhålan
Munhålan är en mycket bakterierik miljö, detta
innebär dock inte att man skall använda sig av
okritisk eller slentrianmässig antibiotikabehandling vid problem i munhålan.
Munhålan är täckt av epitel som sköljs av ett
rikligt salivflöde med ett väl fungerande antibakteriellt system. Blodförsörjningen är också mycket väl utvecklad i hela munhålan. Saliven i en
frisk munhåla transporterar dagligen 100 miljarder bakterier. Bakterierna i munhålan utgörs av
en mängd olika species. Man räknar med att det
finns ca 200 olika species i normalt plack. Alla
är inte helt identifierade.
Luft innehåller normalt 21 % syre. Miljön i
munhålan har en syrespänning på 12–14 % och i
tandfickorna är syrehalten bara 1–2 %, i en frisk
mun. Under dessa förhållanden består munfloran
av 25 % anaerober, framför allt streptococ och
actinomyses species (1).
Gingivit och parodontit
När djuret äter bildas beläggningar på tänderna.
Beläggningar innehåller till en börja gram+ aerober som får möjlighet att fästa på tandytan.
Dessa aerober förbrukar mycket syre och den lokala syrespänningen sjunker. Det leder till ökad
tillväxt av de anaeroba bakterierna framför allt i
tandfickorna. I en munhåla med grav parodontit
kan upp till 95 % av bakteriefloran vara anaerober.
Den anaeroba tandfloran utgörs av bakteroider, actinomyces, fusobakterier, peptostreptococcer och clostridium (2).
Bakteriefloran hos hund påminner mycket
om den hos människa.
Toxiner och slaggprodukter från bakterierna i
placket ger upphov till en lokal inflammation i
tandköttet – gingivit - världens vanligaste sjukdom. Vissa bakterier kan även hjälpa till och ka-
Side 52
talysera mineraliseringen av plack. Om problemen inte stoppas i tid kan processen gå vidare
och leda till nedbrytning av tandbenet och irreversibel parodontit.
När tandköttet blir infekterat fungerar inte
barriären mellan munhålan och blodomloppet,
djuret får en kronisk bakteriemi. På människor
med grav paradontit visade 55% positiva blodkulturer efter att ha tuggat på parafin (3). Det är
logiskt att misstänka att värdena för hund och
katt är liknande. Det finns uppgifter om att den
uppkomna bakteriemin kan leda till endocardit,
nefrit och hepatit, och även immunomedierade
sjukdomar så som glomerulinefrit, polyartrit eller amyloidos (1, 4). Dock saknas vetenskaplig
bevisning för sambandet.
Andra sjukdomar i munhålan
På katter är det vanligt med gingiviter och stomatiter i samband med viroser. Även sjukdomar
och medicinering som trycker ner immunförsvaret är predisponerande faktorer.
Nekrotiserande gingiviter/stomatiter är relativt ovanligt på djur. Orsaken är oklar, eventuell
orsakas den av spirocheter och fusiforma bakterier som fått möjlighet till överväxt.
Svampinfektioner med Candida albicans orsakas oftast av överväxt på grund av långvarig
antibiotika terapi.
Rotspetsabscesser och öppna frakturer är andra tillstånd där även käkbenet är involverat.
Det är också viktigt att känna till att alla ingrepp och behandlingar i munhålan ger upphov
till mer eller mindre allvarlig bakteriemi. Vid en
vanlig tandstensskrapning går det att hitta streptococcer, staffyloccocer, pasturella och bacteroides species i blodomloppet. Denna bakteriemi tar
immunförsvaret normalt hand om på ca en timma (5).
SLK-publikasjon
2000:07
Antibiotikabehandling
Det finns få eller inga bevis för primära bakteriella infektioner i munhålan på katt och hund (6).
Syftet med antibiotikabehandling i munhålan blir
i stället att trycka ner bakterieflora som fått
chansen att växa till på grund av obalans i det
lokala försvaret.
Det finns olika inställning till hur man skall
använda antibiotika i munhålan. Förespråkarna
för flitig antibiotikaanvändning har argument av
typen:
• Antibiotikabehandling minskar risken för systemsjukdomar som kan uppstå på grund av
bakteriemi.
• Antibiotikabehandling är nödvändig om djuret
visar symtom på systemsjukdom.
• Antibiotika ökar möjligheten till en framgångsrik behandling.
• Antibiotika kan användas för att få en hygieniskare miljö att arbeta i.
Motståndarna mot flitigt antibiotika användande
framför argument som:
• Munhåleinfektioner beror på opportunistiska
bakterier.
• Det är omöjligt att få en helt steril munhåla.
• Inget antibiotikum är 100 % effektivt mot
munhåle bakterier.
• Det finns risk för resistensutveckling.
• Det finns risker med toxiska eller allergiska reaktioner på antibiotika.
• Behandlingen kan dölja allvarliga underliggande sjukdomar som kan förvärras eller sprida
sig.
När ska man behandla?
Några riktlinjer för när det kan vara befogat
med antibiotika.
• Patienter med hjärtinsufficiens har ökad risk
att utveckla endokardit.
• Patienter med immunbristsjukdomar eller de
som äter immunnedsättande mediciner.
• Vid steriloperation av patient där man väljer
att samtidigt utföra tandbehandling.
2000:07
Patientens höga ålder kan göra det olämpligt
med en ny narkos.
• Katter med gingivo-stomatit och hundar med
ulserativ stomatit har ofta så svåra smärtor att
en tids antibiotika behandling är nödvändig
för att få patienten att äta och få möjlighet till
lokalbehandling.
• Vid allvarliga fall av parodontit där kirurgiska
ingrepp är nödvändiga, kan antalet behandlingstillfällen – narkostillfällen, minskas med
en relevant antibiotika terapi.
• Vid pulpaamputation eftersträvar man alltid
att jobba helt sterilt, en engångsbehandling
med antibiotika minskar risken för en förorening.
Vilka antibiotika skall man välja?
Bakterieodling från munhålan är mycket svårt,
och endast ett fåtal specialinriktade laboratorier
klarar av en relevant odling. Det innebär i praktiken att man inte kan använda sig av riktad behandling.
Vid antibiotikabehandling av tillstånd utan
speciella problem bör man välja ett baktericid
bredspektrumantibiotika med god effekt på
gram+ aeroba coccidier och anaerober.
Metronidasol bör vara förstahandsval vid behandling av infektioner i munhålan. Det har god
effekt på anaerober och även en antiflaggelat effekt. Risken för resistensutveckling är liten.
Toleransen vid långtidsbehandling är god, och
upptaget fungerar bra om preparatet ges med
mat.
Ampicillin och amoxcicillin fungerar ofta bra.
Om man har en patient med mer uttalad peridontit eller infektion i munslämhinnan är clindamycin eller tetrecyklin att föredra pga. sitt breda
spektrum. Man bör dock beakta den ökade biverkningsrisken.
Spiramycin, framför allt i kombination med
metronidasol, är ett annat bra val.
Amoxicillin-klavulansyra har god effekt på
(-lactamasbildare och bred effekt på munhålans
anaerober.
Clindamycin har god effekt på en mängd organismer ffa obligat anaeroba bakterier. Clindamycinet koncentreras i neutrofiler och förekom-
SLK-publikasjon
Side 53
mer i lika hög koncentration i benvävnad som i
serum.
Tetracyklin har god effekt på ett brett spektrum av bakterier, inklusive de anaeroba bakterierna. Preparatet missfärgar ben och tänder varför det inte bör ges till växande individer.
Spiramycin har ett brett spektrum mot aerober och additativ eller synergistisk effekt när det
kombineras med metronidasol. Spiramycin koncentreras i saliv, gingiva och ben.
ximalt 7 dagar. Vid långtidsbehandling av kronisk gingivit väljer man 10 mg/kg 2 ggr/dag den
dosen kan sänkas ytterligare var 3–4 dag för att
nå den lägsta terapeutiska dosen.
Som ett komplement till antibiotikabehandling, eller om man försöker undvika antibiotika,
är klorhexidin ett mycket väl fungerande anticeptikum för munhålan. En 0,5 % lösning accepteras ofta bra av djuren.
Doseringar och behandlingstider
1.
Referenser
När syftet är att förhindra eller minska en bakteriemi i samband med ett ingrepp i munhålan,
tex. vid normal tandstensskrapning på en riskpatient, kan man med fördel välja amoxicllin eller
ampicillin. Preparaten kan ges i.v. eller p.o. 10
mg/kg i.v. i samband med premedicineringen eller 20 mg/kg p.o. 1 timma före narkos. Om patienten är nyopererad och man vill förhindra infektion i såret kan man följa upp med 10 mg/kg
4 ggr/dag i 4–5 dagar (4).
Metronidasol kan inledningsvis ges 40–50
mg/kg p.o. som en engångsdos, första dagen, för
att sedan följas av 20–25 mg/kg 3 ggr/dag i ma-
Side 54
Hennet Philippe. Periodontal Disease and Oral Microbiology. BSAVA 1995
2.
Dybbro-Bergström, Annelise. Kompendium i Veterinärmedicinsk odontologi. SLU 1993.
3.
Roy C. Page. The Pathobiology of Periodontal Diseases
May Affect Systemic Diseases: Inversion of a Paradigm.
Annals of Periodontology. Vol. 3, No. 1, July 1998.
4.
Kertesz, Peter. A Colour Atlas of Veterinary Dentistry
and Oral Surgery. Wolfe Publishing 1993.
5.
Harvey, C. E. Emily, P. P. Smal Animal Dentistry. Mosby
1993.
6.
Harvey, C. E. Veterinary Dentistry. W.B.Saunders Company 1985.
SLK-publikasjon
2000:07
Vedlegg 7
Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling
med antibiotika forsvares?
ELLEN SKANCKE
Innledning
Gastrointestinale problemer kan generelt plasseres i fem ulike kategorier:
• fôringsinduserte; osmotiske
• toksin- eller medikamentinduserte
• infeksiøse
• ekstraintestinale
• idiopatiske/uklassifiserte.
De vanligste årsaker til oppkast og diaré hos
hund og katt er fôringsbetingede. Primære bakterielle tarminfeksjoner registreres svært sjelden.
Den normale gastrointestinalkanal inneholder
et enormt antall både aerobe og anaerobe bakterier, som representerer et komplekst økosystem
av stor positiv betydning for vertens helse. Denne
floraen står normalt i et symbiotisk forhold til
verten, men kan i enkelte tilfeller også ha motsatt
effekt med lokale og systemiske konsekvenser.
Ikke-indisert antibiotikabruk er en faktor som
kan påvirke bakteriefloraen i negativ retning.
Indikasjoner for bruk av antibiotika ved gastrointestinale lidelser vil være ved:
• sterk mistanke om eller dokumentert infeksjon
med spesifikt patogene bakterier
• bakteriell overvekst i tynntarmen
• skade på tarmens mucosabarriere (for eksempel alvorlig parvoinfeksjon)
• septikemi
• human helserisiko.
Tegn på penetrering av tarmmucosa er symptomer som hemoragisk diaré, feber, allmenpåkjenning, uttalt nøytropeni (< 1000/µL), leukocytose
med venstreforskyvning eller en positiv blodkultur. Forekomst av «ferske blodstriper» i feces av
og til er ingen indikasjon for behandling med an-
2000:07
tibiotika. I de tilfeller der det påvises patogener i
feces, og dyret ikke viser tegn til allmenpåkjenning, vil antibiotikabehandling ikke nødvendigvis resultere i raskere helbredelse enn støtteterapi
alene.
Antibiotika skal ikke benyttes ut fra et ønske
om å «sterilisere» tarmen, men for å eliminere
bakterier som har penetrert tarmmucosa. På
grunn av medikamentenes suppressive effekt på
vertsdyrets normalflora, og risikoen for utvikling
av resistente stammer, er ikke antibiotika hverken anbefalt eller indisert til pasienter med
ukompliserte, akutte gastroenteritter.
Hvilken type antibiotika skal velges?
Valg av antibakterielle midler bestemmes av:
• hvilke patogener som mistenkes som årsak til
lidelsen
• antimikrobielt aktivitetsspekter
• vertsdyrets immunstatus
• mulige negative effekter på vertsdyrets normalflora.
Ved akutt, hemoragisk oppkast og/eller diaré og
ved svekket immunstatus kan parenteralt administrerte baktericide antibiotika benyttes initialt.
Hvis mulig, bør dyrkings- og resistensundersøkelser legges til grunn for medikamentvalget.
Ikke absorberbare, orale antibiotika skal ikke
benyttes dersom mucosabarrieren er brutt, på
grunn av faren for toksiske reaksjoner. Det er
heller ikke akseptabelt å benytte denne typen lokaltvirkende antibiotika på grunn av den negative effekt disse har på den normale tarmfloraen.
Trimetoprim-sulfa har bredspektret effekt
overfor både invaderende aerobe og anaerobe
bakterier, samtidig som de har minimal ødeleg-
SLK-publikasjon
Side 55
gende effekt på tarmfloraen. Ulempen med trimetoprim-sulfa er en noe mangelfull effekt på
veksten av enkelte aerobe bakterier, som Pseudomonas. Ved langvarig bruk vil høye doser kunne
føre til anemi. Andre bivirkninger som immunmediert polyartritt og keratoconjunctivitis sicca
kan av og til observeres. Det er registrert lite resistens mot dette medikamentet i Norge
Ampicillin, og til en viss grad også amoksicillin, er bredspektrede antibiotika som har nedbrytende effekt på den normale floraen. Bruk av disse bør unngås ved behandling av infeksjoner forårsaket av gramnegative patogener. I enkelte tilfeller kan de imidlertid være aktuelle, som for
eksempel ved bakteriell overvekst med clostridier, og da nettopp på grunn av deres effekt overfor den anaerobe flora i tarmlumen.
Metronidazol har et bredt aktivitetsspekter
overfor anaerobe bakterier. I smådyrmedisinen
vil inflammatoriske tarmsykdommer, anaerob,
bakteriell overvekst i tynntarm og peritonitt sekundært til perforasjon av tarm, være de områder der det er aktuelt å benytte metronidazol. I
tillegg til en antibakteriell effekt, har dette medikamentet også en inhibitorisk effekt på cellemediert immunitet. Denne effekten er av vesentlig
betydning for bruk av metronidazol ved inflammatoriske tarmlidelser. Bivirkninger observeres
sjelden, men kvalme, oppkast og neurotoksiske
symptomer er observert hos hund og katt. Medikamentet er karsinogent og mutagent hos laboratoriedyr. Langvarig behandling med høye doser
samt behandling under drektighet bør unngås.
Tylosin anbefales hovedsakelig til behandling
av infeksjoner forårsaket av grampositive bakterier. Medikamentet er imidlertid også aktivt
overfor enkelte gramnegative organismer. Tylosin
synes ikke å påvirke totalantallet bakterier i colon. Tylosin-preparater har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men kan tas inn på godkjenningsfritak.
Tetracykliner benyttes ved behandling av
bakteriell overvekst i tynntarmen. Medikamentet
kan gi bivirkninger som anoreksi, oppkast og diaré, spesielt hos katt.
Erytromycin er primært indisert ved behandling av infeksjoner forårsaket av Campylobacter
Side 56
spp Dette medikamentet kan gi bivirkninger i
form av oppkast.
Kloramfenikol er angitt ved behandling av
human salmonellose.
Clindamycin er effektivt overfor mange grampositive aerobe og de fleste anaerobe bakterier.
Clindamycin hemmer vekst av sensitive organismer i opptil to uker etter avsluttet behandling.
Ved høye doser (25 mg/kg per os daglig) kan det
oppstå diaré hos katt. Hos menneske og hund er
det registrert bivirkninger i form av pseudomembranøs colitis.
Fluorokvinoloner kan være aktuelle ved tarminfeksjoner. Det er imidlertid ikke dokumentert at
fluorokvinolonene har bedre effekt en kombinasjonen av trimetoprim-sulfa. Nedbrytningen av
disse stoffene i naturen er svært begrenset, og bruken av slike medikamenter bør derfor reduseres til
et minimum. Norfloksacin og enrofloksacin har et
potent gramnegativt spekter. De forårsaker sjelden
oppvekst av resistente organismer og affiserer i liten grad den anaerobe floraen. Fluorokvinolonene
er nyttige i profylaktisk behandling av pasienter
med nøytropeni. Bivirkninger opptrer sjelden.
Medikamentet anbefales ikke brukt til dyr i vekst,
da det kan forårsake bruskdefekter.
Ved påvisning av bakterielle patogener i feces
kan infeksjonen behandles ut fra det sensitivitetsmønster som oppnås ved resistensundersøkelsen.
Det er imidlertid verdt å merke seg at in vivo-responsen på antibiotika ofte ikke stemmer helt
overens med det som registreres in vitro. Et alternativ vil derfor være å benytte det antibiotikum
som av erfaring anbefales som førstevalg ved infeksjoner med den aktuelle bakterie. I slike tilfeller må effekten av behandlingen vurderes nøye
undervegs, slik at det kan foretas endringer dersom responsen er dårlig ved bruk av det empirisk
valgte medikamentet.
Probiotika er fôrsupplement bestående av levende mikroorganismer. Det foreligger få objektive data vedrørende nytten av denne type fôrsupplement ved behandling av diaré hos hund og
katt. Det foregår imidlertid mye forskning innen
dette emnet. Nyere resultater synes å vise at bruk
av bakterier som er en del av den dominante,
anaerobe floraen, som Bifidobacterium spp, gir
SLK-publikasjon
2000:07
mer lovende resultater enn bruk av Lactobacillus
spp, som tidligere er benyttet.
Ventrikkel og tarm
Bakterieinfeksjoner
Ventrikkel
Genus Helicobacter er en gruppe spiralformede,
gramnegative, ureasepositive bakterier som påvises i ventrikkel og tarm. Bare de bakterier som
holder til i ventrikkelen har patologisk betydning. H pylori er en av årsakene til ulcus ventriculi hos menneske. Flere ulike arter av disse spiralformede organismene er isolert fra pattedyr,
inkludert hund og katt. Bakteriene påvises hos
dyr både med og uten gastritt, og det foreligger
svært stor usikkerhet vedrørende deres patogene
betydning hos disse artene.
I de tilfeller der behandling er forsøkt, er behandlingsregimet kun ekstrapolert fra humanmedisinen. Til eradikering av H pylori benyttes her
en såkalt trippelterapi. Dette er en kombinasjon
av to antibiotika med enten en vismutforbindelse
eller en syrehemmer, som ranitidin eller omeprazol. Amoksicillin (22 mg/kg 2 x dgl) og metronidazol (10–15 mg/kg 2 x dgl) i 2–3 uker, eller tetracyclin og metronidazoler er de antibiotika
som vanligvis anbefales.
H felis og muligens H heilmanii er isolert
både fra dyr og menneske. Deres patogene potensial er uklart og kryssinfeksjon er ikke påvist.
H pylori har i enkelte tilfeller blitt isolert fra
katt, men dette kan like gjerne skyldes kryssinnfeksjon fra menneske. Et zoonotisk potensiale er
derfor muligens til stede. Fra legehold er det
imidlertid ikke anbefalt rutinebehandling av kjæledyr på grunn av dette. Det vil derfor heller ikke
være korrekt av veterinærstanden å anbefale slik
behandling. I og med at organismen er labil i
eksterne omgivelser, vil god hygiene redusere risikoen for overføring av bakterien.
Tarm
Salmonella
Klinisk salmonellose forekommer heller sjelden
sammenliknet med forekomst av asymptomatiske eller subkliniske tilstander. Sykdommen vil i
2000:07
de fleste tilfeller være begrenset til en lokal invasjon av mucosa og manifestere seg i form av en
typisk akutt enterokolitt, med vandig eller mukoid diaré. Symptomene er som oftest milde og
går over av seg selv. I alvorlige tilfeller kan det
forekomme blod i feces, oppkast, tenesmer, feber,
anoreksi, slapphet, buksmerter og en progressiv
dehydrering. Enkelte individer vil også presenteres med en kronisk, febril tilstand uten spesifikke
gastrointestinale symptomer.
Diagnosen baserer seg på kliniske symptomer
kombinert med positive dyrkingsresultater fra
feces eller blod. Påvisning av leukocytter i feces
ved cytologisk undersøkelse indikerer en mulig
invasiv bakteriell infeksjon. De fleste pasienter
kommer seg i løpet av en uke, men det kan gå
3–4 uker før full restitusjon er oppnådd.
Bruken av antibiotika ved salmonellose er
kontroversiell, og som regel ikke indisert, da slik
behandling kan resultere i en kronisk bærerstatus. I ukompliserte tilfeller anbefales kun støtteterapi, samtidig med iverksetting av hygieniske
forholdsregler, eventuelt karantene. Antibiotikaterapi kan være nødvendig ved hemoragisk enteritt, feber og allmenpåkjenning eller ved indikasjoner på sepsis.
Aktuelle medikamenter og dosering til veterinært bruk vil være trimetoprim-sulfa (15 mg/kg
2 x dgl, per os) i syv dager eller enrofloksacin
(5 mg/kg 2 x dgl, per os) i syv dager.
Campylobacter jejuni
Campylobacter jejuni er et mulig etiologisk agens
ansvarlig for opptreden av diaré hos hund og
katt. I mange undersøkelser påvises ikke forskjell
i isolasjonsfrekvens av denne bakterien hos hunder med eller uten diaré, mens det i andre studier
er påvist signifikante forskjeller mellom disse to
gruppene. Voksne katter og hunder i private
hjem viser en langt lavere infeksjonsfrekvens enn
dyr i katterier/kenneler.
Det er imidlertid ikke tvil om at enkelte stammer kan opptre som primære tarmpatogener hos
unge individer. Isolasjonsraten er høyest hos hunder under seks måneder. Hos eldre dyr synes
bakterien å være en opportunist, som forårsaker
diaré når predisponerende faktorer påvirker
SLK-publikasjon
Side 57
dyrets resistens. Slike predisponerende faktorer
inkluderer stress og eventuelt samtidig infeksjon
med andre tarmpatogener, som parvovirus, coronavirus, Salmonella spp og intestinale parasitter.
Campylobacter jejuni forårsaker en sekretorisk diaré, og invaderer sjelden mucosa. Kliniske
symptomer varierer fra mild, forbigående til mukoid/blodig diaré assosiert med tenesmer. Systemiske symptomer som oppkast, anoreksi og nedstemthet kan observeres. Hos katt er diareen ofte
profus og vandig, men kan også være mukoid og
bløt. Feber opptrer sjelden. Symptomene varer
fra få dager opp til et par uker, og kan i enkelte
tilfeller få en mer kronisk, intermitterende karakter. Unge dyr, spesielt i kennel, affiseres hyppigst
og gjerne med de alvorligste symptomene.
Tentativ diagnose baseres på positive dyrkingsresultater. I og med at bakterien også kan
påvises hos normale individer, må hele det kliniske bildet vurderes før sykdommen kan tilskrives
opptreden av Campylobacter spp Bakterien bør
imidlertid alltid inkluderes blant differensialdiagnosene i tilfeller med akutt eller kronisk diaré,
sett ut i fra et zoonotisk aspekt.
Det bør tas hygieniske forholdsregler, og kontakt med små barn bør unngås.
Erytromycin (10–15 mg/kg 3 x dgl, per os) eller tylosin ( 20–40 mg/kg 2 x dgl, per os) i fem
dager synes å eradikere infeksjonen fra hund og
katt. I enkelte tilfeller påvises positive dyrkingsresultater også etter behandling med erytromycin. Dette kan skyldes reinfeksjon, eventuelt resistens. I slike tilfeller anbefales behandling med
tetracykliner.
Clostridium perfringens
Clostridium perfringens er assosiert med gastrointestinale sykdommer både hos menneske og
dyr. Enkelte stammer kan produsere enterotoksin, som synes å være en komponent av sporekappen. Organismen koloniserer distale del av
tynntarmen og kraniale del av colon. Om spesifikke stammer er virkelige primære gastrointestinale patogener, eller om sykdom er et resultat av
endringer i tarmens mikrobiologiske miljø som
initierer sporulering, er usikkert. Samtidig opptreden av annen sykdom, så vel som plutselige
Side 58
fôrendringer, medikamentbruk, spesielt antibiotika, eller stress kan virke predisponerende for utbrudd av clostridieinfeksjon. Bakterien er mistenkt som årsak til utbrudd av nosokomiale infeksjoner.
Pasienten viser symptomer på tykktarmsdiaré. Mucus, friskt blod, små fecesmengder, tenesmer og økt defekeringsfrekvens er karakteristisk.
Også mildere symptomer kan opptre. Symptomene varer sjelden lengre enn en uke, og går ofte
over av seg selv. I enkelte tilfeller kan de imidlertid forbli mer eller mindre kroniske.
Påvisning av enterotoksike clostridier ved
dyrking er ikke nødvendigvis knyttet til klinisk
sykdom. Cytologisk undersøkelse av feces, med
påvisning av et stort antall fekale sporer, korrelerer imidlertid godt med kliniske symptomer. Et
sporeantall på mer enn 3–5 sporer per 100 x forstørrelse er antatt å være unormalt og indikerer
en mulig clostridieinfeksjon.
Akutte, milde tilfeller krever som oftest bare
støtteterapi. Hunder med akutt, hemoragisk enteritt bør behandles med faste og ampicillin
(20 mg/kg 3 x dgl, per os, i.v., subkutant eller
i.m.) eller metronidazol (10–20 mg/kg 2 x dgl,
per os) i 3–5 dager. Tylosin er også angitt å være
effektivt.
Ved mer kroniske infeksjoner synes pasienten
å respondere midlertidig på antibiotika, men får
raskt tilbakefall etter avsluttet behandling. Disse
pasientene krever gjerne en mer langvarig antibiotikabehandling, samtidig med en fôrendring.
En endring i den mikrobiologiske sammensetningen i colon som følge av fiberfôring synes å
hindre proliferasjon av clostridiene, og er en viktig faktor i behandling av denne type infeksjon.
Escherichia coli
Forbigående gastroenteritt assosiert med patogene stammer av E coli er rapportert både hos
hund og katt. Det dominerende symptom ved infeksjon med toksinproduserende stammer er vandig diaré. Enteroinvasive stammer forårsaker hovedsakelig en hemoragisk, tykktarmsliknende
diaré. Laboratorieresultatene er uspesifikke.
Diagnosen kan ikke stilles ved rutineundersøkelse av feces. Spesielle tester må benyttes for å skil-
SLK-publikasjon
2000:07
le invasive eller enterotoksiske stammer fra ikkepatogene stammer. Antbiotika er vanligvis ikke
indisert ved denne typen infeksjoner.
Virusinfeksjoner
Antibiotika benyttes ved virusinfeksjoner for å
forhindre septikemi. I og med at bakteriene som
kan forårsake sepsis er en del av den normale mikroflora, må antibiotikabehandlingen rettes både
mot aerobe og anaerobe bakterier.
Pasienter med hemoragisk diaré, uten sterk
allmenpåkjenning og med et adekvat antall leukocytter, kan behandles med penicillin/penicillinderivater. Amoksicillin (22 mg/kg 2 x dgl, subkutant, i.m.) eller ampicillin (10–20 mg/kg 3–4 x
dgl, per os, i.m., i.v. eller subkutant) gir god beskyttelse ved sepsis. Trimetoprim-sulfa (15 mg/kg
2 x dgl, per os) gir også god beskyttelse mot
både aerobe og anaerobe bakterier. Antibiotika
bør ikke administreres subkutant til dehydrerte
dyr, da absorbsjonshastigheten vil forsinkes.
I svært alvorlige tilfeller er det anbefalt å benytte aminoglykosider, som gentamycin
(2,2 mg/kg 3 x dgl, i.v, i.m. eller subkutant) i
kombinasjon med penicilliner og cefalosporiner.
Aminoglykosider kan forårsake akutt nyresvikt.
Opprettholdelse av et normalt blodvolum er absolutt nødvendig ved bruk av aminoglykosider.
Til katter med leukopeni anbefales en kombinasjon av penicillin og aminoglykosider.
Parasittære infeksjoner
Giardia spp
Giardia er en anaerob, bevegelig, flagellær protozoo, som trives godt i tynntarmen hos de fleste
pattedyr. De fleste infeksjoner med Giardia hos
hund og katt assosieres vanligvis ikke med kliniske symptomer. Varierende antall cyster kan være
tilstede i feces uten at det foreligger noen forhistorie om gastrointestinal sykdom.
Hos unge dyr kan det opptre akutt diaré.
Dersom en slik infeksjon ikke behandles, vil en
kronisk intermitterende diaré kunne oppstå.
Feces er gjerne lys, illeluktende og fettrik. Massiv
infeksjon vil kunne forårsake en malabsorbsjonstilstand, med vekttap eller dårlig tilvekst, til
tross for normal matlyst.
2000:07
Selv om de kliniske symptomene ikke er spesifikke for denne infeksjonen, bør et individ med
kronisk diaré og dårlig respons på symtomatisk
terapi, mistenkes for en Giardia-infeksjon.
En eksakt diagnose er avhengig av påvisning
av cyster eller trofozoitter i feces, eller i prøver
fra intestinalkanalen.
Metronidazol (25 mg/kg 2 x dgl , per os) i
5–10 dager er angitt som effektivt behandlingsregime til hund. Til katt anbefales en noe lavere
dosering (10 mg/kg 2 x dgl).
Fenbendazol (50 mg/kg dgl, per os) i tre dager er forsøkt, men effekten er tvilsom.
Coccidier
Coccidier forårsaker sjelden kliniske symptomer.
Alvorlige infeksjoner kan imidlertid forårsake en
mukoid diaré, av og til med blod, spesielt ved
stress og dårlig hygiene.
Behandling vil være sulfonamider (50 mg/kg
dgl, per os) i 7–21 dager.
Bakteriell overvekst
Den proksimale del av tynntarmen inneholder få
bakterier. Ved bakteriell overvekst her vil antall
duodenale bakterier øke til > 105 kolonidannende enheter/ml. Sammensetningen av bakteriene
endres mot en mer anaerob flora, lik den som
normalt observeres i colon.
Bakteriell overvekst er en omdiskutert diagnose, men er beskrevet å kunne inntreffe ved
hemming av normale forsvarsmekanismer som
magesyresekresjon, intestinal peristaltikk, den intestinale mucusbarriere, sekresjon av intestinale
immunoglobuliner og ved åpen forbindelese i
ileocøkalmunningen.
Pasientene viser en diaré av «tynntarmstypen», med eller uten vekttap. Noen har steatoré.
En definitiv diagnose baserer seg på dyrkingsresultater fra duodenalinnhold, med påvisning av
> 105 bakterier/ml i duodenalvæsken. Høy serumfolat og/eller lav kobalamin (B12) kan indikere bakteriell overvekst, men gir ingen sikker diagnose.
Tarmparasitter samt andre tarmpatogener,
systemisk sykdom, inflammasjon, delvis intestinal obstruksjon som invaginasjon, fremmedlege-
SLK-publikasjon
Side 59
me eller tumor, samt eksokrin pankreasinsuffisiens, må utelukkes før bakteriell overvekst skal
mistenkes å foreligge.
Pasientene behandles med oksytetracycliner
(10–20 mg/kg 2–3 x dgl, per os) i 4–8 uker.
Behandlingen gjentas 10–14 dager ved tilbakefall.
Metronidazol (10–20 mg/kg 3 x dgl, per os)
eller tylosin (20 mg/kg 2 x dgl/3 x dgl, per os) er
også angitt som aktuelle medikamenter. Oksytetracykliner er imidlertid førstevalg.
Bakteriell overvekst er ikke med sikkerhet påvist hos katt, men dersom behandling skal forsøkes, vil metronidazol (10–20 mg/kg 2 x dgl, per
os) i 7–10 dager være et brukbart medikamentvalg.
Kolitt
Kronisk kolitt er som regel en følge av en inflammatorisk prosess, og skyldes sjelden patogene
agens. Antibiotikaterapi er derfor i utgangspunktet ikke indisert. Ved kroniske kolitter og sannsynligvis også ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom, er det lipoksygenaseprodukter og ikke
prostaglandiner som er inflammasjons-mediatorer. Medikamenter som hemmer både prostaglandin og leukotrein dannelsen, som 5-aminosalisylsyre og sulfasalazine, er dermed effektive ved
behandling av kronisk kolitt. Metronidazol benyttes også ved kolitter, men her er det den inhibitoriske effekten på den cellemedierte immunitet
som antas å ha positiv effekt.
Når det gjelder behandling av katt, må det utvises forsiktighet ved bruk av salisylsyrekomponenter. Dersom annen behandling enn fôringsendring skal iverksettes, bør metronidazol benyttes
som førstevalg til denne arten.
Sulfasalazin: Hund: 12,5 mg/kg 4 x dgl, per
os, i 14 dager, deretter 12,5 mg/kg 2 x dgl i 28
dager. Katt: 10–20 mg/kg pr. dag, per os, i 14 dager.
Metronidazol: Hund og katt: 10–20 mg/kg
2–3 x dgl, per os, i 10–14 dager.
Side 60
Lever
Hepatitt; HCC, suppurativ cholangitis/
cholangiohepatitis
Profylaktisk bruk av antibiotika er fortsatt kontroversielt. Behandling med antibiotika er indisert der allmenntilstanden er påvirket og det
foreligger tegn på bakteriell infeksjon eller sepsis.
Det er viktig å unngå antibiotika som krever aktivering eller eliminering av leveren, eller er avhengig av utskillelse via gallen. Penicillin/penicillinderivater er førstevalg. Klindamycin, metronidazol og kloramfenikol har også god effekt.
Leptospirose
Infeksjon med Leptospira interrogans kan føre til
akutt eller kronisk leverlidelse hos hund. Katter
synes å være relativt resistente overfor infeksjon,
men kan utvikle lesjoner i leveren.
Sykdommen er en zoonose.
Kliniske symptomer er feber, myalgi, oppkast,
anoreksi, takykardi, ikterus, uveitt og blødningstendenser. Akutt leversvikt indikeres av stigning i
serumkonsentrasjonen av ALT, AST og AP i løpet av de første dagene av sykdomsforløpet.
Behandling vil bestå av isolering på grunn av
fare for smitte til menneske, generell støtteterapi
og spesifikk antibiotikaterapi. Ampicillin
(10–20 mg/kg 2 x dgl, per os, subkutant eller
i.v.) benyttes under det akutte forløp.
Doksycyklin (5 mg/kg 2 x dgl i 1 dag, deretter
1 x dgl i 14 dager) er aktuelt når det gjelder eliminering av leptospirer i urinen.
Pankreas
Akutt pankreatitt
Sepsis som komplikasjon ved en akutt pankreatitt er sannsynligvis den vanligste årsaken til at
en pasient med denne lidelsen ikke overlever. Til
tross for dette er bruken av profylaktisk antibiotikabehandling et omdiskutert tema, da det har
foreligget usikkerhet vedrørende de ulike antibiotikas evne til penetrasjon av pankreas.
Klindamycin, metronidazol og kloramfenikol
penetrerer godt både til syk og frisk pankreas og
vil være de typer antibiotika som er aktuelle å
benytte under norske forhold.
SLK-publikasjon
2000:07
Konklusjon
Guilford WG, Center SA, Strombeck DR, Williams DA,
Ukritisk bruk av antibiotika ved gastrointestinale
lidelser gjør mer skade enn gagn.
Endring i fôring, eventuelt faste en kort periode, samt bruk av andre typer medikamenter vil i
de fleste tilfeller være den mest aktuelle behandling ved gastrointestinale lidelser hos hund og
katt. Motilitetsregulerende medikamenter for påvirkning av ventrikkeltømming og/eller den intestinale passasjetid kan være aktuelle. Likeledes
mer lokaltvirkende medikamenter som antisekretoriske eller adsorberende medikamenter.
Adstringerende forbindelser og antacida bør også
vurderes i enkelte tilfeller.
Meyer DJ, eds. Strombeck’s Small Animal Gastroenterology, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 1996.
Knifton A. Criteria for selection of antibiotics. Vet Rec
1984; 357–60.
Nolte I. Zur Antibiotikabehandlung bei Durchfallerkrankungen von Hund und Katze. Tierärtztl Prax 1988; 16:
197–200.
Rothuizen J, van der Ingh TSGAM. Hepatitis bij de Hond; een
overzicht. Tijdschr Diergeneeskd 1998; 123: 246–52.
Rutgers HC, Batt RM, Elwood CM, Lamport A. Small intestinal bacterial overgrowth in dogs with chronic intestinal
disease. J Am Vet Med Assoc 1995; 206: 187–93.
Tennant B. Scientific information document Helicobacter
Litteratur
pylori. J Small Anim Pract 1996; 37: 609–10.
Batt RM, Rutgers HC, Sancak AA. Enteric bacteria: Friend
or foe? J Small Anim Pract 1996; 37: 261–7.
Trudel JL, Wittnich C, Brown RA. Antibiotics bioavailability
in acute experimental pancreatitis. J Am Coll Surg
Berger I. Probiotika till hund – utopi eller verklighet?
1994; 178: 475–9.
Sve vet tidsskr 1998; 50: 523–9.
van Dijk JE. Morphology of the gut barrier. Europ J Comp
Boothe DM. Anaerobic infections in small animals. Probl
Vet Med 1990; 2: 330–47.
Gastroent 1997; 2: 23–7.
Westermark E, Myllus V, Aho M. Effect of treatment on the
Ettinger SJ, Feldman EC, red. Textbook of veterinary internal medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Com-
jejunal and colonic bacterial flora of dogs with exocrine
pancreatic insufficiency. Pancreas 1993; 8: 559–62.
pany, 1995.
Greene CE, red. Infectious diseases of the dog and cat, 2nd
ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998.
2000:07
SLK-publikasjon
Side 61
Vedlegg 8
Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt
– etiologi, diagnose, profylakse og terapi
ELISE R. LIUM
Innledning
Profylakse
Sykdommer i luftveiene hos hund og katt kan ha
mange årsaker: virus, bakterier, sopp, parasitter,
tumores, fremmedlegemer og kjemisk irritasjon
som følge av inhalasjon eller aspirasjon. Sekundære symptomer fra luftveiene kan ses ved hjertesvikt, og allergiske reaksjoner kan gi luftveissymptomer. Det vil i det følgende hovedsakelig
bli lagt vekt på profylakse og terapi ved sykdommer i luftveiene hos hund og katt der infeksjon er
en sannsynlig årsaksfaktor.
Ved mistanke om infeksjon er det ofte vanskelig å isolere aktuelt smittestoff. Normal flora i
luftveiene inneholder bakterier som kan være patogene, men som svært ofte ikke er primærårsak
til de aktuelle symptomene. Sekundære bakterieinfeksjoner kan komme som komplikasjon til
sykdomsbilder med en annen primærårsak.
Behandlingen vil ofte bli symptomatisk, da
primærårsaken kan være vanskelig å fastslå.
Minimal smitteeksponering, lavt stressnivå, godt
stell, god hygiene, riktig fôring og riktig parasittbehandling er viktige faktorer for å unngå sykdom.
Vaksinasjon kan ha bra effekt ved enkelte
sykdomskomplekser med symptomer fra luftveiene. Men det er alltid viktig å være klar over vaksinasjoners begrensede verdi: vaksiner kan være
virksomme bare mot en del av de sykdomsutløsende smittestoffer. Vaksinasjon kan beskytte slik
at det blir mindre smittepress og et mildere sykdomsforløp, men beskytter ikke mot infeksjon og
kan heller ikke brukes for behandling av aktiv
sykdom. Det er også stor variasjon i vaksiners effektivitet. Vaksinasjon vil bli omtalt under de enkelte sykdommer der dette er aktuelt som profylaktikum.
Diagnostikk
En god klinisk undersøkelse med auskultasjon,
perkusjon og halsinspeksjon, eventuelt supplert
med røntgen er det beste hjelpemiddel i diagnostikken. Svaber fra øvre deler av luftveiene eller
skylleprøver fra trachea kan være nyttig for cytologiske og mikrobiologiske undersøkelser, og endoskopi kan også være aktuelt ved undersøkelse
av luftveiene. Dyrking med resistensbestemmelse
bør ideelt alltid foretas før igangsettelse av antibakteriell terapi.
Gode viruslaboratorier kan påvise smittestoff
direkte i svaberprøver fra øvre luftveier. Serologiske prøver med påvisning av titerstigning er
også viktig i virusdiagnostikken.
Side 62
Terapi
Terapi innrettes mot primærårsaken der denne
kan påvises. Men som nevnt er dette vanskelig,
og behandlingen må ofte bli symptomatisk. De
faktorer som er nevnt under profylakse er også
viktige når sykdom foreligger: godt stell, riktig
fôring og godt miljø.
Terapi vil bli omtalt under de enkelte sykdommer.
De enkelte sykdommer
De mest vanlige sykdommer i luftveiene hos
hund katt i Norge er kennelhoste (infeksiøs trakeobronkitt) og katteinfluensa (Feline Upper
Respiratory Disease – FURD).
SLK-publikasjon
2000:07
Katteinfluensa/infeksjoner i øvre luftveier hos
katt (FURD)
Nesten 90 % av alle infeksjoner i øvre del av
luftveiene hos katt er forårsaket av Feline Herpes
Virus (FHV) og/eller Feline Calicivirus (FCV).
Også Bordetella bronchiseptica og Clamydia
psittaci kan forårsake symptomer fra luftveiene,
men Clamydia er best kjent som årsaksfaktor
ved konjunktivitt hos katter. Andre vira og mykoplasmer kan forekomme, bakterieinfeksjoner
er sjelden primærårsak (1, 2).
Katter i alle aldre kan affiseres. I katterier der
infeksjonen finnes endemisk er sykdom hos kattunger på 4–5 uker mest vanlig, da det på denne
tiden blir en svekkelse av den maternelt overførte
immunitet (2).Ved naturlig infeksjon er inkubasjonstiden 2–10 dager.
De kliniske symptomene består i snue, nysing,
nese-/øyeflådd, sår i munnhulen og varierende
grad av allmennpåkjenning i form av depresjon,
anoreksi og feber. Neonatal oftalmi kan være
forårsaket av herpesinfeksjon, og ved residiverende herpes-infeksjoner kan det utvikles alvorlige keratitter.
Kattunger og dyr som er svekket av ulike årsaker er mest sårbare, og sykdommen kan hos
disse grupper gi dødelig utgang.
Katter som har vært utsatt for infeksjon, kan
gå som smittebærere i lang tid etter opphør av
kliniske symptomer. Sykdom kan utløses av ulike
stressfaktorer, immunsvikt og høy alder.
Diagnostikk
Diagnosen stilles på bakgrunn av anamnese og
kliniske funn. Virus kan påvises i svaber fra øvre
luftveier, Clamydia kan påvises i svaberprøver
fra conjunctiva (2). Infeksjon kan også diagnostiseres ved påvisning av titerøkning i serumprøver
tatt med 2–3 ukers intervall.
Profylakse
Viktigste profylaktiske tiltak er å begrense smittekontakten, unngå stress, sørge for godt stell og
godt miljø.
Katter med kliniske symptomer bør isoleres i
minst tre uker etter at de kliniske symptomer er
klinget av, og nye katter bør ikke settes inn i en
2000:07
kattebesetning før de har vært isolert i tre uker.
Kattunger holdes isolert til de er vaksinert.
Vaksiner som inneholder svekkede stammer
av FHV og FCV, i kombinasjon med felint panleukopenivirus (kattepest) er i vanlig bruk i
Norge. Vaksiner med Clamydia i tillegg finnes
også på det norske marked. I USA finnes intranasale vaksiner som kan brukes på 1–2 uker gamle
kattunger som profylakse i et smittefarlig miljø,
men denne type vaksine finnes foreløpig ikke i
Norge. Med hensyn til Clamydia anbefales kun
vaksinasjon av katter i katterier med endemisk
sykdom (1). Clamydia-infeksjon kan behandles,
og representerer ofte et lite sykdomsproblem for
familiekatten.
Terapi
Godt stell er den viktigste terapi, da virus ikke
lar seg påvirke av antibiotika. Antibiotika anbefales derfor bare ved langvarige forløp der det er
mistanke om sekundære bakterieinfeksjoner.
Ideelt bør antibiotikaterapi ikke igangsettes før
dyrking og resistensundersøkelse er foretatt (1).
Som nevnt innledningsvis er det ofte vanskelig å
påvise hvilke bakterier som har betydning ved
dyrking fra luftveiene. Amoksicillin og ampicillin
har få bivirkninger, og kan også brukes trygt til
kattunger. Tetracykliner anbefales om Clamydia
eller Mycoplasma er med i smittebildet. Ved behov for bredspektret terapi til kattunger anbefales kombinasjonspreparat av amoksicillin og clavulansyre, da dette ikke gir misfarging av tenner
(2). Det er ofte vanskelig å oppnå terapeutisk
konsentrasjon i respirasjonsveiene ved vanlig systemisk antibiotikabehandling. Ved Clamydiakonjunktivitter er det viktig med lokalbehandling
med tetracyklin i øyne i tillegg til systemisk behandling. Det er også viktig med tilstrekkelig
lang behandlingstid, i prinsippet minst fem dager
etter opphør av kliniske symptomer. Ved
Clamydia-infeksjon bør kattene behandles i tre
uker etter symptomfrihet.
Kennelhoste
Kennelhoste er den hyppigst forekommende luftveislidelse hos hund i Norge.
Etiologi: Flere ulike smittestoffer er inne i bil-
SLK-publikasjon
Side 63
det: Adenovirus 2, parainfluenzavirus, Bordetella
bronchoseptica, mycoplasma.
Inkubasjonstiden er 3–5 dager etter naturlig
smitte (5). De kliniske symptomer domineres av
tørr irritasjonshoste. Allmenntilstanden er lite
påvirket om ikke komplikasjoner inntreffer.
Tilstanden er som oftest selvhelende i løpet av
1–3 uker (1, 3, 4), og antibakteriell terapi er derfor sjelden nødvendig om ikke komplikasjoner
oppstår. Å holde hunden i ro minst en uke og
godt stell er god terapi.
Hostedempende midler kan være aktuelt ved
langvarig, tørr irritasjonshoste.
Det finnes vaksine mot de virale komponentene i kennelhoste, men på grunn av de mange ulike årsaksfaktorer gir ikke vaksinen fullgod beskyttelse. Intranasale vaksiner som inneholder
svekket parainfluensavirus og Bordetellastammer
angis å gi god beskyttelse. Disse har ikke markedsføringstillatelse i Norge.
Andre sykdommer i respirasjonsorganene hos
hund og katt
Nasale mykoser
Infeksjoner i nesehulen forårsaket av Cryptococcus neoformans kan forekomme hos både hund
og katt, hyppigst hos katt. Smitten kommer ofte
fra duer, og kan i tillegg til symptomer fra nesen gi
CNS-symptomer, øyereaksjoner, hudsymptomer
og mer sjelden lungesymptomer. Diagnosen stilles
ved funn av aktuell organisme i cytologiske prøver
fra nesehule, lymfeknuter eller hudlesjoner.
Terapi: Ketokonazol eller amfotericin B, amfotericin er mer lever- og nyretosisk enn ketokonazol (1).
Aspergillus kan være normalt tilstede i nesehulen hos hund, men kan også bli patogen.
Bakterielle rhinitter
Bakterielle rhinitter er sjelden primære. Behandling med antibiotika bør gi respons i løpet av en
uke, ellers må man søke etter andre årsaker enn
bakterieinfeksjon som for eksempel tumores,
fremmedlegemer, etc. (1).
Side 64
Infeksjoner i nedre luftveier
Infeksiøse tilstander i nedre luftveier hos hund og
katt gir gjerne tydelig allmennnpåkjenning med
feber, anoreksi, vekttap og nedstemthet. Hoste er
mer vanlig hos hund enn hos katt.
Etiologi: Virussykdommer som valpesyke hos
hund og coronavirus(FIP)-infeksjon hos katt kan
gi symptomer fra luftveiene. Bakterielle pneumonier er mer vanlig hos hund enn hos katt. Bordetella bronchiseptica og Streptococcus zooepidemicus kan være primærårsak ved pneumoni hos
hund (4), men de fleste pneumonier er komplikasjon til andre sykdomstilstander i luftveiene. De
mest aktuelle bakteriene er bakterier som kan
være til stede i normalfloraen i nesehulen: E coli,
Pasteurella, Streptococcus spp, Staphylococcus
spp, Pseudomonas, Klebsiella (4).
Hos katt kan felint leukemivirus (FeLV) og felint immunsviktvirus (FIV) føre til immunsvekkelse som igjen gir grunnlag for bakterieinfeksjoner i luftveiene.
Diagnostikk: Klinisk undersøkelse, auskultasjon og røntgen, i tillegg til bakteriologisk undersøkelse av svaber eller skylleprøver fra trachea.
Resistensbestemmelse anbefales før igangsettelse
av antibakteriell terapi. Godt stell og oppfølging
er viktig. Mest aktuelle antibiotikum er trimetoprim-sulfa (1, 4), med virksomhet mot de fleste
gramnegative og grampositive bakterier. Alternativer er cefalosporiner og kvinoloner. I utenlandsk faglitteratur anbefales også kloramfenikol
i kompliserte tilfeller.
Toksoplasmose
Toxoplasma gondii kan infisere både hund og
katt, men katt er hovedvert for protozoen. Sykdomsutvikling er sjelden hos friske dyr, men ved
immundepresjon på grunn av andre sykdommer
(for eksempel valpesyke) kan Toxoplasma komplisere sykdomsbildet og gi alvorlig pneumoni,
andre organsystemer kan også være involvert. En
sikker diagnose på det levende dyr kan være vanskelig. Serologi, kombinert med klinikk og eksklusjon av andre årsaker kan gi mistanke, og behandling med klindamycin vil ofte gi respons allerede etter 1–2 døgn.
Toksoplasmose er en viktig zoonose, og man
SLK-publikasjon
2000:07
Tabell 1. Anbefalte doseringer av antibakterielle midler (1, 4)
Medikament
Dosering hund
Dosering katt
Amoksicillin
22 mg/kg/8-12 t
som hund
Clavulansyre + amoksicillin
10–20 mg/kg/8 t
som hund
Amfotericin B
0,5–1 mg/kg/48 t (IV)
0,25–0,5 mg/kg
Ampicillin
22 mg/kg/8 t
som hund
Cefaleksin
20–40 mg/kg/8 t
som hund
Enrofloksacin
5 mg/kg/12 t;
11 mg/kg/12 t ved
Pseudomonas
Kloramfenikol
20–50 mg/kg/8 t
/12 t
Ketokonazol
5–10 mg/kg/12 t
10–20 mg/kg/24 t
Tetracyklin
22 mg/kg/8 t
som hund
Trimetoprim + sulfa
15 mg/kg/12 t
som hund
må ta forholdsregler for å unngå smitte til mennesker – de mest utsatte grupper er spedbarn,
gravide og immunsupprimerte (for eksempel
AIDS-syke) (4).
Tuberkulose
Hund og katt er mottakelige for Mycobacterium
bovis og Mycobacterium tuberculosis. Andre mykobakterier har mindre betydning, men M bovis
og M tuberculosis er viktig i zoonotisk sammenheng. Ofte er det snakk om inverse zoonoser, det
vil si at dyr er smittet av mennesker. Symptomene
er ofte vage og uspesifikke, en sikker diagnose kan
bare stilles ved bakteriedyrkning og påvisning av
organismen. Terapi av hund og katt er sjelden aktuelt på grunn av det zoonotiske aspekt (4).
utsettes for spesielt smittepress: kennelopphold, katterier, utstillinger.
• Godt miljø, god fôring, riktig parasittbehandling, lavt stressnivå og generelt god helsetilstand forebygger luftveisinfeksjoner.
• Antibakteriell terapi bør ideelt foretas etter
følgende prinsipper:
– Sikker diagnose før behandling
– Dyrkning og resistensbestemmelse i forkant av
behandling
-– Behandling med effektivt antibiotikum i anbefalt dose til den aktuelle dyreart
-– Behandling til minst fem dager etter symptomfrihet, ved enkelte infeksjoner lenger.
Referanser
Anbefalte doseringer av antibakterielle
midler (1, 4)
Medikamentene i Tabell 1 er satt opp i alfabetisk
rekkefølge, anbefalinger ved ulike sykdommer
fremgår av artikkelen forøvrig.
1.
Mosby Year Book, 1992: 153–252.
2.
Caney S. Dealing with flu and clamydia. FAB journal,
1998; (36) summer: 48–9.
3.
Konklusjoner
Lorenz MD, Cornelius LM, Ferguson DM. Small animal
medical therapeutics. Philadelphia: J B Lippincott
• De mest aktuelle luftveisinfeksjoner hos hund
og katt i Norge er forårsaket av virus.
• Det finnes vaksiner mot enkelte av de sykdomsutløsende komponenter, med variabel effekt.
• Vaksinasjon anbefales fortrinnsvis av dyr som
2000:07
Nelson RW, Couto CG. Essensials of small animal internal medicine, Part 2: Respiratory Disorders. St. Louis:
Company, 1992.
4.
Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. Section VIII: The Respiratory System.
Philadelphia: W B Saunders Company, 1995; 738–809.
SLK-publikasjon
Side 65
Vedlegg 9
Hudinfeksjoner hos hund – terapi
IVAR VOLLSET
Innledning
Huden danner en fysisk, kjemisk og mikrobiell
barriere mot hudpatogener. Hårene danner førstelinjeforsvaret, og patogene bakterier kan feste
seg til disse. Den tette, relativt inerte stratum
corneum, har imidlertid større betydning. Stratum corneum består av tettpakkede keratiniserte
celler som er gjennomtrukket av en emulsjon av
fettholdig sekret. Emulsjonen er konsentrert til
den ytre del av keratinet, hvor noe av de flyktige
fettsyrene fordamper, og tilbake blir et ganske
impermeabelt lag av en fettaktig skorpe. Sammen danner cellene og emulsjonen en effektiv fysisk barriere. Fornyelse av hudceller og avstøtning av keratiniserte celler bidrar i stor grad til å
fjerne organismer på hudoverflaten. I tillegg utgjør emulsjonen også en kjemisk barriere for patogene organismer. Fettsyrer, spesielt linolensyre,
har potente antibakterielle egenskaper. Vannløselige substanser i emulsjonen som inorganiske
salter og proteiner, inhiberer bakterier. Natriumklorid og det antivirale glykoprotein interferon,
transferrin, komplement og immunoglobulinene
er også til stede i emulsjonen. Immunglobulinnivået i huden er ikke det samme som i serum,
og spesifikke immunglobuliner er konsentrert
forskjellige steder i huden og i hudens atributter.
Dette tyder på at de har forskjellig betydning i
hudens forsvarssystem.
Hudens normale mikroflora bidrar også i hudens forsvar. Bakteriene er lokalisert i det ytre
lag av epidermis og nedover i hårfolliklene hvor
svette og fettstoffer tilfører næring. Den normale
flora er en blanding av bakterier som lever i symbiose, og de utveksler sannsynligvis vekstfaktorer. Floraen kan endres avhengig av det kutane
miljø. Det nære forhold mellom vert og mikroorganismer gjør bakteriene i stand til å innta mikrobielle nisjer og hindre kolonisering av andre
organismer. I tillegg kan noen bakterier danne
Side 66
antibiotiske stoffer og noen kan også danne enzymer (betalaktamase) som inhiberer antibiotika.
Pyodermi er et uttrykk som brukes på en rekke klinisk forskjellige sykdommer med infeksjon
i epidermis og/eller dermis med pyogene bakterier. I de fleste tilfeller er det infeksjon med
Staphylococcus intermedius. Relativt sjelden
foreligger infeksjon med de andre patogene stafylokokker som S aureus og S hyicus. Imidlertid
kan også andre grampositive og gramnegative
bakterier forårsake infeksjon.
I Norge er pyodermi den vanligst forekommende gruppen av hudsykdommer hos hund,
men pyodermi er ofte underdiagnostisert. Årsakene til dette er:
1. Lesjonene visualiseres (synliggjør seg)
forskjellig, og typiske pustler er sjelden.
2. Selv fra dype lesjoner er puss ofte fraværende.
3. Lidelsen responderer godt, ihvertfall initialt,
på kortikosteroider. Dette kan føre til at
klinikeren får et galt inntrykk og kan tolke
tilstanden som en allergisk lidelse.
Pyodermi er ofte residiverende, og det kan være
nødvendig å behandle hunden kontinuelig det
meste av dens liv, noe som medfører lidelser for
dyret og store kostnader for eieren.
Tilfredstillende diagnostikk og behandling vil
imidlertid medføre avheling hos de fleste pasientene.
Klassifisering av pyodermi
Pyodermi er klassifisert på en rekke forskjellige
måter.
• Primær/sekundær
Dette er en gammel klassifisering og kan fortsatt
være nyttig.
SLK-publikasjon
2000:07
I dag vet vi at det er få pyodermier som er
primære, og de fleste havner i gruppen sekundære. Denne klassifiseringen er derfor lite hensiktsmessig i denne sammenheng.
• Etter lokalisasjon
Kan være nyttig ut fra et deskriptivt ståsted, men
forteller lite om de forskjellige patogenetiske aspekter og heller ikke noe om foretrukket terapeutisk tilnærming.
• Etter infeksjonens dybde i huden: overflate-,
overflatisk- og dyp pyodermi
Dette er den vanligst brukte klassifiseringen i dag
og er godt egnet for å nærme seg diagnose og behandling.
Impetigo
Subkorneale pustler utenom hårfolliklene. Vesentlig lokalisert til ubehåret hud på buksiden.
Follikulitis
Initialt en papulær effloresens.
Det papulære stadium utvikles til et svært
kortvarig pustulært stadium.
Observeres effloresensene i disse to stadier, vil
en se at ett eller flere hår trenger gjennom effloresensen. Fra disse stadier utvikles effloresensen
videre til en “okseøyelesjon” (bull’s eye lesion)
ved at det skjer en sentral avheling med innvekst
av pigment og en perifert ekspanderende erytematøs randsone.
Ikke sjelden stopper utviklingen i det pustulære stadium. Årsakene kan være variasjon i de
mikrobielle produktene og variasjon i vertsresponsen overfor bakterielle antigener.
Overflatepyodermi (surface pyodermia)
Initialt foreligger det en overvekst av S intermedius i en unormal epidermis. Traumatisering av
huden fører til betennelsesreaksjon, og dette initierer ytterligere kløe og spredning av infeksjonen.
Av overflatepyodermi foreligger to typer:
• Pyotraumatisk dermatitt (Eczema madidans et
rubrum canis, våt eksem)
• Fold-pyodermi (intertrigo)
Patogenesen ved overflatepyodermier er ikke
kjent fullt ut, men det antas at følgende er viktig:
• Patogene bakterier etablerer seg på huden.
• Traume fra slikking og kløing skader epidermis og letter den bakterielle kolonisering.
Overflatisk pyodermi (Superficial
pyodermi)
Ved overflatisk pyodermi er infeksjonen i epidermis interfollikulært, like under stratum corneum
(impetigo) eller i hårfolliklen (follikulitis). Disse
tilstander kan opptre samtidig. Bryter infeksjonen gjennom basalmembranen i epidermis, blir
det en dyp infeksjon.
2000:07
Dyp pyodermi
Infeksjonen har her utviklet seg fra folliklene til
dermis (furunkulose) eller det har skjedd en dissiminering gjennom dypere dermale vev og subcutis (cellulitis).
Kliniske syndrom assosiert med dyp pyodermi
Bakterielt betinget
• Dyp bakteriell follikulitt og furunkulose
• Pyotraumatisk follikulitt og furunkulose
• Akralt slikkegranulom
• «Neserygg»-follikulitt og furunkulose
• Labbefollikulitt og furunkulose
• Callus-pyodermi
• Generalisert dyp pyodermi
• Cellulitis
• Botryomycosis og andre pyogranulomatøse infeksjoner
• Andre dype bakterielle infeksjoner
Ikke-bakterielt betinget
• Juvenil pyodermi (lymfadenitis apostematosa
canis, valpefurunkulose)
• Labbefistler hos schæfer
SLK-publikasjon
Side 67
Tabell 1. Eksempler på at diagnostikk er viktig før spesifikk terapi vurderes
Rase
Immunologisk defekt
Weimaraner
Forsinket intracellulært drap
Shar Pei
IgA-mangel
Irsk setter
Baktericid defekt
Mangel på C3-komplementreseptorer
Bullterrier
Letal akrodermatitt
Bassethund
Arvelig kombinert immundefekt
Engelsk springerspaniel
Komplementmangel
Atopiske hunder
Redusert T-cellefunksjon
Patogenese ved pyodermi
Dette er et omfattende felt, og kun enkelte hovedtrekk nevnes:
• Abnormiteter i hudens forsvar som favoriserer
utvikling og persistens av pyodermi.
• Defekter i hudens mekaniske barriere som
tillater kolonisering av patogene bakterier.
• Defekter i det systemiske immunforsvar som
hindrer en effektiv, destruktiv immunrespons.
I de fleste tilfeller av residiverende pyodermi foreligger en predisponerende systemisk eller dermatologisk sykdom som påvirker barrierefunksjonen, og problemet løser seg når den bakenforliggende sykdom behandles.
Nesten alle hunder med residiverende pyodermi har normale nivå av antistafylokokk antistoffer, og nesten alle har også en normal neutrofil
funksjon.
Den vanligste immunologiske abnormitet hos
hunder med residiverende pyodermi er redusert
T-cellefunksjon. Dette kan foreligge på to måter:
1. Som en følge av sykdommen, og korrigeres
når infeksjonen er kontrollert.
2. Redusert T-celle funksjon kan persistere selv
etterat infeksjonen er korrigert og indikasjon
for bruk av immunterapi kan foreligge (eksempel: furunkulose).
Eksempler på at diagnostikk er viktig før spesifikk terapi vurderes er vist i Tabell 1.
Huden er kolonisert av en rekke mikroorga-
Side 68
nismer og blir stadig kontaminert av andre fra
slimhinner (ved slikking) og fra omgivelsene,
blant annet fra andre dyr. Disse organismene finnes på hårene, i ytre lag av stratum corneum og i
hårfolliklene.
S intermedius isoleres ofte fra huden, men
dette skyldes ikke at den er blant «normalfloraen». Bakterien er imidlertid normalt til stede i
hundens munnhule, anus og i genital tractus, og
overføres derved til huden. Valper får allerede
ved fødselen overført denne bakterien på vei
gjennom fødselsveiene.
Andre patogene stafylokokker som S aureus
og S hyicus kan av og til være involvert ved pyodermi. Disse bakteriene representerer en økt risiko, siden de lettere utvikler multiresistens enn S
intermedius ved at resistensen er plasmidmediert.
Bakterier som er assosiert med
pyodermi hos hund
Grampositive: S intermedius, S aureus, S hyicus
Gramnegative: Pseudomonas aeruginosa, Proteus
spp, E coli
Diagnostisering
Signalement, anamnese, kliniske symptomer og
laboratorieundersøkelser, inklusive cytologi og
histologi, er viktige elementer i diagnostiseringen.
Pyodermi behandles med generell og lokal behandling. Valg av preparater og god effekt av behandlingen er imidlertid avhengig av en riktig diagnose. Uten å gå videre inn i den diagnostiske
SLK-publikasjon
2000:07
Tabell 2. Viktige differensialdiagnoser ved pyodermisykdommer
Pyodermidiagnose
Differensialdiagnose
Fold-pyodermi
Malassezia-infeksjon
Pyotraumatisk dermatitt
Pyotraumatisk follikulitt og furunkolose
Pustuløs stafylokokkpyodermi
Pemphigus foliaceus
Subkorneal pustulær dermatose
Steril eosinofil pustolose
Follikulitt
Demodikose
Dermatofytose
Mycosis fungoides
Erythema multiforme
Skabb
Allergisk kontaktdermatitt
Dyp pyodermi
Intermediær og dyp mykose, for eksempel sporotrikose
Nodulær panniculitis
Fremmedlegemereaksjon
Idiopatiske labbefistler hos schæfer
Sterile pyogranulomer
Pyodemodikose
prosedyre nevnes kort en del viktige differensialdiagnoser ved de forskjellige pyodermisykdommene. Dette spesielt fordi de fleste nevnte differensialdiagnoser ikke lar seg behandle med antibiotika.
Behandling
Systemisk behandling
Dette er en viktig komponent i behandlingen av
overflatisk og dyp pyodermi, og av og til ved behandling av overflatepyodermier.
Bruk av «riktig» type antibiotika kan være
forskjellen mellom en vellykket og mislykket behandling.
Følgende faktorer bør vurderes:
Ved dyp pyodermi er det nødvendig med hurtig drap av bakterier. Pasientens immunapparat
er vesentlig svekket, noen som tilkjennegis ved
hurtig spredning av infeksjonen. Et baktericid
antibiotikum bør velges.
Ved overflatisk pyodermi med mindre svekket
immunapparat kan også bakteriostatiske antibiotika være effektive.
2000:07
Internasjonalt brukes et vidt spekter av forskjellige typer antibiotika ved systemisk behandling av pyodermi. I Norge hvor resistensproblemene foreløpig er mindre, vil det være hensiktsmessig ikke å eksperimentere med nye typer antibiotika uten at det foreligger studier som viser
lav resistensutvikling og bedre effekt enn tradisjonelt brukte antibiotika.
Systemisk antibiotikabehandling ved overflatisk pyodermi
Ut fra undersøkelser av Kruse et al. 1996 anbefaler fagmiljøene i Norge følgende retningslinjer ved behandling av overflatiske pyodermier:
• Fenoksymetylpenicillin eller trimetoprim/sulfonamid bør være førstevalg ved bakterielle
superfisielle dermatitter der systemisk antibiotikaterapi er indisert.
• Anbefalte doseringer må brukes i tilstrekkelig
tid. To til tre uker for overflatiske pyodermier
og minimum fire uker ved dype pyodermier.
• Predisponerende faktorer vurderes.
• Andre antibiotika enn penicillin og trimeto-
SLK-publikasjon
Side 69
prim/sulfonamid bør kun brukes ved residiv
og etter forutgående resistensbestemmelse.
• En bør være mer restriktiv ved bruk av
linkosamider og makrolider enn tidligere.
• Cefalosporiner, penicillinasestabile penicilliner,
kloramfenikol, kinoloner og tetracykliner skal
brukes svært kritisk, og under ingen omstendighet som førstevalg ved dermatitter hos
hund.
• Profylaktisk antibiotikabehandling bør unngås.
Dosering
Doseringen avhenger av farmakokinetikken til
vedkommende antibiotika og lokaliseringen og
type pyodermi. En bør overveie å bruke høyere
konsentrasjon av antibiotika ved hudinfeksjoner
enn ved infeksjoner i andre organer for å oppnå
tilfredstillende MIC-verdier (minimal inhibitorisk
konsentrasjon).
grundig rengjøring ved hjelp av såpevask og deretter bruk av desinfeksjonsmidler som klorheksidinspritoppløsning.
Immunmodulerende terapi
• Staphage lysate (Delmont Lab.) er et phag
lysat av human stamme av S aureus. Har vist
effekt i placebokontrollerte studier både ved
overflatisk og dyp pyodermi.
• Immunoregulin (Immunovet, Tampas, USA).
Har vist effekt i multisenterstudier. Laget av
Propionibacterium acnes.
• Autogene vaksiner (usikker effekt)
• Levamizol – stimulerer en redusert T-cellerespons.
Litteratur
Kruse H et al. The antimicrobial susceptibility of Staphylococcus species isolated from canine dermatitis. Vet Res
Comm 1996; 20: 205–13.
Åkerstedt J, Vollset I. Malassezia pachydermatis with speci-
Støtteterapi
1. Tilfredstillende ernæring
2. Bakteriell interferens (foreløpig ikke tilgjengelig for rutinebehandling)
al reference to canine skin disease. Br vet J 1996; 153:
269–81.
Vollset I. Behandlingsprinsipper ved atopisk dermatitt hos
hund. Nor Vet Tidsskr 1995; 107: 479–87.
Allaker RP et al. Production of virulence factors by S. inter-
Lokal behandling
Ved dyp pyodermi bør en huske at lokalbehandling er halve behandlingen. Det fører sjelden
fram kun å bruke generell antibiotikabehandling
ved dyp pyodermi. Lokalbehandlingen består av
Side 70
medius isolates from cases of canine pyoderma and healthy carriers. Micr Ecol Hrh Dis 1991; 4: 169–72.
Lloyd DH et al. Sensitivity to antibiotics amongst cutaneous
and mucosal isolats of canine pathogenic staphylococci
in the UK, 1980–96. Vet Dermatol 1996; 7: 171–6.
SLK-publikasjon
2000:07
Vedlegg 10
Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin
HENRIK BOHLIN
Inledning
Med perioperativ antibiotikabehandling avses
behandling som ges före, under och efter kirurgiska ingrepp mot kända eller förväntade patogener. Antibiotika i profylaktiskt syfte ges preoperativt för att förhindra uppkomst av infektion
medan antibiotika i behandlande syfte tillförs
pre-, intra- och postoperativt för att bota en redan etablerad infektion. Ibland är gränsen mellan profylax och behandling flytande t ex vid öppen, komplicerad fraktur eller smutsiga djupa
sår.
Redan inledningsvis skall understrykas att antibiotika aldrig får ersätta god aseptik inom kirurgin utan skall endast vid behov vara ett komplement till denna.
Denna artikel syftar till att dels ge en bakgrund till uppkomsten av sårinfektioner samt belysa principerna för perioperativ antibiotikaanvändning och ge exempel på de vanligaste rekommenderade preparaten i internationell referenslitteratur och i svensk veterinärpraxis med
viss tonvikt på ortopedisk kirurgi och laparatomier. Vidare berörs i korthet behandling av sår
och abscesser.
Orsaker till kirurgiska sårinfektioner
Källor till sårinfektioner hos djur återfinnes i den
egna hudfloran (framför allt Staphylococcus
spp), i miljön (jord, smuts, sjukhusutrustning
etc.), i respirationsvägar, digestionsapparaten
samt i urogenitalia (1, 2, 6, 7). De flesta kirurgiska sår är mer eller mindre kontaminerade (1, 2).
Egenskaper hos bakterierna, lokala vävnadsfaktorer i operationsområdet samt egenskaper hos
patienten avgör sedan om en infektion skall uppstå.
De egenskaper hos bakterierna som har betydelse för uppkomst av sårinfektion är infektionsdos, virulensfaktorer och de krav bakterierna se-
2000:07
dan har för sin tillväxt. Vanligen krävs en infektionsdos av mer än 100 000 bakterier per gram
vävnad (1-3, 6). Sår som inte är äldre än fyra till
sex timmar har vanligtvis färre bakterier än detta
och kan således primärsutureras (1, 6). Med virulensfaktorer avses t ex förmåga till toxinproduktion, kapselbildning, enzymproduktion och
bildning av skyddande biofilm. För sin tillväxt
har bakterierna varierande krav på näringstillgång, syrespänning och redoxpotential i vävnaderna. Många sårpatogener är anaeroba eller
fakultativt anaeroba bakterier (1, 2, 6).
Lokala vävnadsfaktorer i operationsområdet
spelar sannolikt den största rollen för uppkomst
av sårinfektioner efter kirurgiska ingrepp. Nedsatt vävnadsvitalitet och vaskularisering antingen
pga kraftigt trauma orsakat av yttre våld eller
pga traumatisk vävnadshantering från kirurgens
sida, dålig vävnadsapproximering i samband
med suturering, bildning av hematom och serom
samt förekomst av främmande implantat och suturmaterial utgör faktorer som kan gynna bakteriell tillväxt och infektion(1-3, 6).
Egenskaper hos patienten kan också bidra till
uppkomst av sårinfektioner t ex nedsatt immunförsvar (eventuellt orsakat av tillförda kortikosteroider), nedsatt cirkulation, internmedicinsk
sjukdom (njursjukdom med uremi, leversjukdom, diabetes etc.), dålig näringsstatus eller hög
ålder(1-3, 6).
Klassificering av kirurgiska sår
Kirurgiska sår har av amerikanska National
Research Board klassificerats i fyra klasser beroende på graden av kontamination. Tolkningen av
klasserna är inte helt konsekvent mellan olika
författare och överlappningar mellan klasserna
förekommer (1-3, 5, 6, 8). Denna klassificering
förefaller emellertid att vara ett praktiskt hjälpmedel dels för att bedöma risken för infektion
SLK-publikasjon
Side 71
och dels för att bestämma om tillförsel av antibiotika är indicerat.
Bakteriell infektion kan antas föreligga när ett
bakterieantal större än 100 000 bakterier per
gram vävnad förekommer (1-3, 6). Den genomsnittliga andelen av samtliga typer av kirurgiska
sår som blir infekterade anges till cirka 5 % (2, 3).
Rena sår utgör mer än hälften av alla kirurgiska sår inom ortopedi, neurokirurgi och mjukdelskirurgi (1). De definieras som atraumatiska
sår med obruten aseptik under operationen. Inga
luminala organ öppnas. Andelen rena sår som sedan infekteras anges i olika undersökningar till
mellan 0 % och 5,7 % (1-3, 6). Preoperativ antibiotikaprofylax sänker inte infektionsrisken såvida inte operationen tar lång tid. Vad som i referenslitteraturen avses med lång tid varierar mellan en och en halv timme till tre timmar men en
och en halv timme till två timmar är den förhärskande uppfattningen (1-3).
Rena-kontaminerade sår avser sådana ingrepp där luminala organ öppnas, men läckaget
av innehåll från dessa organ är minimalt. Vidare
kan minimala avbrott i aseptiken förekomma
(t ex stickhål i operationshandsken). I denna kategori återfinns framför allt ingrepp i munhåla,
gastrointestinalkanalen, respirationsorganen och
urogenitalia men även ortopediska operationer.
Publicerade data säger varierande att 2,1-4,5 %
av dessa sår blir infekterade enligt definitionen
(1-3, 6). Antibiotikaprofylax kan vara befogad
särskilt om operationen tar lång tid.
Kontaminerade sår innefattar traumatiska sår
och öppna frakturer yngre än fyra till sex timmar
och operationer där t ex gastrointestinalkanalen,
lever- och gallgångar, lunglober eller urogenitalia
har öppnats i närvaro av infektion i dessa organ
och/eller om kraftigt läckage har förekommit från
sådana organ. Större avbrott i aseptiken kan förekomma och operationerna kan innebära relativt
omfattande traumatisering av vävnaderna. Dessa
sår betraktas inte som infekterade initialt men har
en stor potential att bli det om de inte behandlas
korrekt. Andelen kontaminerade sår som blir infekterade varierar i olika undersökningar mellan
5,8 % och 14,6 % (1-3, 6). Antibiotikaprofylax
är indicerad men denna är inte sällan att betrakta
Side 72
som tidig behandling snarare än ren profylax som
t ex vid komplicerad fraktur (4).
Smutsiga sår innebär att operationsområdet
redan är infekterat vid tidpunkten för operationen. Här återfinns gamla sår med mycket omfattande vävnadstrauma och devitaliserad och/eller
nekrotisk vävnad t ex svåra komplicerade frakturer, stora bitskador med sönderslitning av hud,
underhud och muskulatur. Peritonit orsakad av
läckage från viscera är ett annat exempel. Antibiotikabehandling kombineras med omfattande
kirurgisk ”upprensning”, korrigering (t ex frakturfixering, exstirpation eller sutur av läckande
viscera) och dränering av sårområdet när patientens allmäntillstånd tillåter (1-3, 5, 6, 8).
Förhindrande av sårinfektion
Att förhindra uppkomst av sårinfektion är det
primära målet för den kirurgiska aseptiken (1-3,
5, 6, 8).
Patienten skall förberedas genom noggrann
rakning och tvättning av huden i operationsområdet, djupa sårhålor rengöras från smuts och
främmande kroppar etc. genom riklig spolning.
Operationspersonalen skall genomföra noggrann
preoperativ handtvätt och därefter använda föreskriven steril klädsel inklusive mössa, mask och
handskar. Operationsområdet dukas in så att det
skyddas mot kontamination från angränsande
kroppsdelar. Instrumenten skall vara autoklaverade eller på annat sätt steriliserade. Operatören
skall sträva efter att i så ringa grad som möjligt
traumatisera vävnaderna under operationen och
vara noggrann med hemostas och approximering
av vävnaderna. Vid behov, särskilt vid kontaminerade sår, tillämpas dränering och/eller fördröjd
primärsutur. Val av lämpliga suturmaterial kan
bidraga till att förhindra sårinfektion. Postoperativt övervakas patienten genom att status inklusive kroppstemperatur följs kontinuerligt. Burar
skall hållas rena, patienten tillföras adekvat vätske- och näringsbehov, sår och eventuella dräner
och bandage vårdas och bytes så att de alltid är
rena. Vid behov tas t ex blodprover, bakteriologiska svabbprover, aspirat för odling eller cytologisk undersökning eller görs röntgenkontroller
för att upptäcka eventuella infektionshärdar.
SLK-publikasjon
2000:07
Tabell 1. Exempel på operationer som kan motivera antibiotikaprofylax
– Tandbehandlingar, speciellt tillsammans med annan kirurgi
– Operationer i esofagus
– Operationer i gastrointestinalkanalen, särskilt resektioner
– Gallgångskirurgi vid infektion i dessa
– Lunglobsexstirpation vid infektion i luftvägarna
– Perinealbråcksoperation
– Höftledsprotes
– Komplicerad fraktur
– Omfattande fraktur– eller neurokirurgi
– Långvariga operationer (1,5–2 timmar)
Kirurgisk antibiotikaprofylax
Indikationerna för antibiotikaprofylax inom
smådjurskirurgin är få och inskränker sig framför allt till operationer där risken för infektion är
större än 5 % dvs i praktiken kontaminerade och
smutsiga sår eller där konsekvenserna av en infektion är katastrofala som vid insättande av
höftledsprotes. Vidare kan det vid operationer
som beräknas ta mycket lång tid eller vid operationer på högriskpatienter vara motiverat att ge
antibiotikaprofylax (1, 2, 7, 8). I Tabell 1 nedan
anges exempel på operationer som kan motivera
antibiotikaprofylax.
Avsikten med antibiotikaprofylax är att understödja patientens egen försvarskraft under
operationen så att eventuell kontamination inte
utvecklas till infektion. Därför skall en adekvat
vävnadskoncentration av antibiotika upprätthållas just under operationen och en kort tid efter
men inte under lång tid före (1-4, 7, 8).
Antibiotikan skall därför tillföras patienten
strax innan operationen påbörjas och inte efter.
Vanligen rekommenderas att den ges intravenöst
eventuellt intramuskulärt så att önskad vävnadskoncentration snabbt uppnås (1-4, 7, 8).
Antibiotika i profylaktiskt syfte skall inte ges
för länge. En till tre injektioner under 24 timmar
anses idag vara tillräckligt (1-4, 7, 8). Kliniska
studier på framför allt människa visar inte på
högre frekvens av perioperativa infektioner efter
24-timmars antibiotikaprofylax jämfört med fem
2000:07
dagars postoperativ antibiotikabehandling (2, 7,
8). Tvärtom anses risk föreligga för rubbningar i
patientens bakterieflora med kolonisering av antibiotikaresistenta stammar om profylaxen utsträcks i tid såväl preoperativt som postoperativt
(1, 2, 4, 7, 8).
Det preparat man väljer för sin antibiotikaprofylax bör vara verksamt mot de flesta av de
mikroorganismer som med största sannolikhet är
de skyldiga till perioperativa sårinfektioner. De
bakterier som vanligen orsakar sårinfektioner
inom smådjurskirurgin är Staphylococcus spp.,
E.coli, Pasteurella spp. (framför allt katt) och
Bacteroides spp (anaerob) (1-3, 6-8). Andra faktorer som måste beaktas vid valet av profylaktiskt antibiotikum är risken för resistensutveckling, toxicitet, biverkningsprofil, farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper, effekt i
kliniska studier samt kostnad. Antibiotika som
används för behandling av en redan etablerad infektion bör undvikas i profylaktiskt syfte för att
minska risken för resistensutveckling. Tillämpas
denna regel minskar även risken att profylaxtiden av misstag förlängs.
I internationell referenslitteratur framför allt
den amerikanska förordas som förstahandspreparat vid såväl ortopedisk som mjukdelskirurgi
cefazolin som är en första generationens cefalosporin med god effekt mot stafylokocker och
E.coli.(1-3, 7, 8). Cefazolin finns ej som farmakologisk specialitet i Sverige. Dosen anges till 22
mg/kg i.v. vid induktion av anestesien följt av intravenös iterering var tredje timme (1). Ett annat
doseringsalternativ är 20 mg/kg i.v vid operationens start och sedan subkutan iterering efter sex
timmar vilket ger en tillräcklig vävnadskoncentration i 12 timmar efter operationsstarten (2).
I Sverige används inom smådjurskirurgin cefalotin (Keflin) som också är en första generationens parenteral cefalosporin i dosen 20–30
mg/kg med en till två itereringar framför allt i
samband med operationer av komplicerade frakturer. När det gäller komplicerade frakturer har
profylaxen snarare karaktären av tidigt påbörjad
behandling som bör pågå i minst fem till sju dagar (4).
Penicillinasresistenta penicilliner finns också
SLK-publikasjon
Side 73
rekommenderade som profylax inom veterinär
och human ortopedi eftersom stafylokocker är
den vanligaste orsaken till osteomyelit (1, 4).
Rekommenderad dos till smådjur är 22 mg/kg i.v
vid induktion av anestesin följt av intravenös iterering var annan timme (1).
I den bencement som används vid insättande
av höftledsprotes ingår ofta gentamicin (4).
Ampicillin (t ex Pentrexyl, Doktacillin) är i
Sverige ett parenteralt förstahandsval som profylaktisk och tidig behandling av t ex peritonit orsakad av läckande abdominella viscera. Viktigaste infektionsagens är fakultativt anaeroba
E.coli. Ampicillindosen är 25–50 mg/kg två
gånger dagligen.
Perioperativ behandling av etablerade
infektioner
Perioperativa infektioner behandlas enligt samma grundprinciper som andra infektioner. Valet
av förstahandspreparat baseras på erfarenhet och
vetskap om vilka som är de mest sannolika patogenerna enligt tillgängliga kliniska studier. Byte
av preparat kan sedan bli aktuellt om provtagningar från infektionshärden, blodprover, röntgenundersökningar eller utebliven effekt inom
cirka tre dagar visar att förstahandsvalet varit
felaktigt (1-3).
Hos hund orsakas vanligen osteomyelit och
sårinfektioner i anslutning till operationsområden, som inte berör gastrointestinalkanalen, av
stafylokocker (2, 3, 5, 6, 8). Infektioner efter
operationer i eller nära gastrointestinalkanalen
och genitalia är ofta orsakade av flera patogener
men E.coli är dominerande (2, 3, 6, 8). Hos katt
är vanligen Pasteurella spp den främsta sårpatogenen i mjukdelarna (2, 3, 6, 8). Då resistensmönstren varierar mellan de nordiska länderna
och USA finns skillnader i rekommenderade förstahandspreparat. Av tillgänglig referenslitteratur
att döma brottas man i USA liksom i Sverige
med en mycket hög andel penicillinaspositiva
stafylokocker men även E. coli-stammar som är
resistenta mot vanligt ampicillin (2).
Vid behandling av postoperativa stafylokockinfektioner rekommenderas i amerikansk referenslitteratur cefazolin (jmf profylax) för paren-
Side 74
teral administration och för peroral behandling t
ex cefalexin, klindamycin, amoxicillin med klavulansyra och enrofloxacin (1, 2).
E.coli-infektion föreslås behandlas parenteralt med cefazolin eventuellt i kombination med
gentamicin eller cefotetan vilket är en senare generation av cefalosporiner effektiv även mot
Bacteroides spp. Peroralt ges enrofloxacin mot
E.coli och amoxicillin med klavulansyra när
kombinerad infektion med E.coli och Bacteroides föreligger eller misstänks föreligga (1, 2).
Mot Pasteurella-infektion på katt är ampicillin förstahandsval (1, 2).
I Sverige är penicillin, ampicillin och amoxicillin goda förstahandspreparat vid misstänkta
pre- och postoperativa stafylokock- och/eller
E.coli-infektioner. Amoxicillin med klavulansyra
anses i Sverige vara ett andrahandsval med risk
för resistensutveckling om det inte används på
klar indikation vilket vanligen innebär penicillinaspositiva stafylokocker. Cefalexin, enrofloxacin och trimetoprimsulfa är också andrahandspreparat mot stafylokocker respektive E.coli-infektioner. Klindamycin är vanligt i Sverige för behandling av såväl stafylokockorsakad som anaerob osteomyelit pga mycket god vävnadspenetration (se nedan).
Anaeroba sårinfektioner orsakas av kontamination med anaerob blandflora från munhålan,
övre luftvägarna och nedre gastrointestinalkanalen
där förekomsten av dessa bakterier är riklig (2, 6).
Här återfinns obligata anaerober som Bacteroides,
Fusobacterium och Peptosteptococcus, mer syretoleranta anaerober som Clostridium (från miljön)
och Actinomyces samt fakultativt anaeroba bakterier som E.coli och Pasteurella (2, 6).
Uppkomsten av anaerob sårinfektion gynnas
av nedsatt cirkulation och vävnadsnekros dvs devitaliserade vävnader med sänkt syrespänning
och redoxpotential (1-3, 6). Kutana och subkutana abscesser sekundärt till bitsår, lungabscess och
pyothorax sekundärt till främmande kropp, peritonit orsakad av infektiöst läckage från bukorgan, svår kronisk osteomyelit med sekvester- och
fistelbildning och septisk artrit är exempel på
anaeroba infektioner inom veterinärmedicinen
(1, 2, 5, 9).
SLK-publikasjon
2000:07
Lika viktigt som antibiotikabehandling av
anaeroba infektioner är den mekaniska rengöringen av sårhålorna i form av spolning, avlägsnande av nekrotisk vävnad och dränering av pus
(1–3).
På grund av svårigheter med representativ
provtagning och odling är valet av preparat för
behandling av anaeroba infektioner i stor utsträckning baserat på erfarenhet samt kliniska
fynd som t ex nedsatt allmäntillstånd, hög feber,
höga antal vita blodkroppar, kraftig odör från såret, nekrotiserad vävnad eller bensekvestrar (2).
I amerikansk litteratur anses penicillin, ampicillin och amoxicillin fortfarande vara förstahandsval vid anaerob infektion utom där infektion med Bacteroides misstänks eller är konstaterad. Då rekommenderas amoxicillin med klavulansyra, klindamycin eller metronidazol (1, 2).
I Sverige är penicillin, ampicillin och amoxicillin givna peroralt, subkutant eller intamuskulärt beroende på preparat, förstahandsval vid sår,
bitsår och eventuella abscesser sekundärt till dessa. Penicillin G används för intratorakal injektion vid behandling av pyothorax och lungabscesser samt för intraartikulär injektion efter spolning av en septisk artrit (9). Behandlingen med
penicillin G kombineras med parenteral och/eller
peroral administration av penicillin V under
mycket lång tid vid pyothorax (9). Artriterna
kan fortsättningsvis behandlas med penicillin V,
ampicillin, amoxicillin, amoxicillin med klavulansyra eller klindamycin beroende på hur patienten svarar på behandlingen.
Ampicillin är det hos oss vanligen använda
preparatet vid peritonit orsakad av fakultativt
anaeroba E.coli från tarmläckage eller från en sk
brusten pyometra (2). Ampicillin finns för såväl
peroralt som parenteralt bruk. Amoxicillin som
har bättre vävnadspenetration än ampicillin är
ett gott alternativ och finns i perorala och parenterala beredningar. Vid svåra, utdragna bakteriella peritoniter som inte svarar på ampicillin t ex
intraabdominella abscesser där Bacteroides kan
misstänkas är metronidazol ett aktuellt preparat
för intravenöst bruk. Behandlingstiden vid bakteriell peritonit är vanligen 10–14 dagar (1).
Klindamycin används hos oss vid osteomyeli-
2000:07
ter i samband med komplicerade frakturer i synnerhet om osteomyeliten kan misstänkas vara
anaerob samt vid behandling av abscesser som
inte svarar på penicilliner. Klindamycin absorberas bra peroralt och penetrerar bra i infekterad
vävnad inklusive djupa abscesshålor (2). Behandlingstiden för osteomyeliter är minst tre till sex
veckor med dubbel dos klindamycin jämfört med
t ex den rekommenderade vid abscess (11,0
mg/kg x 2 respektive 5,5 mg/kg x 2). Anaerob
osteomyelit med sekvester- och fistelbildning kan
vara mycket svår och ibland omöjlig att komma
till rätta med (2, 5).
Val av andra preparat mot postoperativa infektioner än de ovan beskrivna är avhängigt om
eventuella odlingar och resistensbestämningar eller utebliven terapeutisk effekt med förstahandsvalet motiverar detta.
Slutord
Denna artikel beskriver förutsättningarna för
uppkomst av perioperativa sårinfektioner samt
de åtgärder som kan och skall vidtagas för att
förhindra detta så att antibiotika inte behöver
tillgripas. De åtgärder som avses är sådana som
ligger inom ramen för god aseptik och en atraumatiskt hantering av vävnaderna. Tillgänglig statistik och erfarenhet tyder också på att perioperativa sårinfektioner inte är något stort problem
inom smådjurskirurgin då i genomsnitt endast
cirka 5 % av alla kategorier av opertionssår infekteras. Det är viktigt att ha detta i åtanke så att
den perioperativa användningen av antibiotika
inskränker sig till de fall där klar indikation föreligger och så att valet av preparat inte bidrar till
spridning av resistenta bakteriestammar.
Referenser
1.
Harari J. Surgical complications and wound healing in
the small animal practice. Saunders, 1993: 293–305.
2.
Rosin E, Dow SW, Daly WR, Petersen SW, Penwick
RC. Surgical wound infections and use of antibiotics.
I: Slatter DH, red. Textbook of Small Animal Surgery,
Second Edition, Volume 1. WB Saunders, 1993:
84–94.
3.
Fossum TW et al. Small animal surgery. Mosby, 1997:
57–63.
SLK-publikasjon
Side 75
4.
Nordbring F. Antibiotika och kemoterapi. Almqvist och
8.
Wiksell, femte uppl. 1991: 235–42.
5.
Lipowitz AJ et al. Complications in small animal surgery.
Williams and Wilkins, 1996: 1–6, 563–98.
6.
7.
Wilcke JR. Use of antimicrobial drugs to prevent infections in veterinary patients. Prob Vet Med 1990; 2:
298–312.
9.
Frendin J. Chronic suppurative and pyogranulomatous
Wendelburg K. Surgical wound infection. I: Boyrab MJ,
disease in hunting dogs. Acta Univ Agricult Sueciae,
red. Disease mechanisms in small animal surgery,
Veterinaria 19. Sveriges Lantbruksuniversitet, 1997:
Second Edition. Lea and Febiger, 1993: 54–65.
53–4.
Riviere JE, Vaden SL. Antimicrobial Prophylaxis. I:
Boyrab MJ, red. Disease mechanisms in small animal
surgery, Second Edition. Lea and Febiger, 1993: 66–9.
Side 76
SLK-publikasjon
2000:07
Vedlegg 11
Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt
ASTRID HOPPE
Bakteriella urinvägsinfektioner (UVI) hos hund
och katt orsakas vanligen av bakterier som normalt finns i huden och i mag-tarmkanalen. Infektion uppstår oftast genom att bakterierna ascenderar till urinvägarna samtidigt som de passerar
det lokala försvar som normalt skall förhindra
kolonisation av urinvägarna. UVI är en av de
vanligaste förekommande infektionssjukdomarna hos hund. Undersökningar har visat att mellan 5–17 % av alla hundar någon gång drabbas
av urinvägsinfektion (1).
Kattens urinvägar är vanligen mycket resistenta mot bakterieinfektioner och undersökningar har visat att endast 1–3 % av katter med UVIsymtom har växt av bakterier i urinen. Om bakterieinfektion uppstår bör man hos katt alltid
misstänka en bakomliggande orsak. Predisponerande faktorer för UVI hos katt är dock desamma som hos hund. Termen idiopatisk eller interstitiel cystit har på senare år börjat användas för
att beskriva UVI symtomen hos katt. Diagnosen
baseras på en kombination av symtom som hematuri och dysuri utan föreliggande bakteriell infektion eller obstruktion. Problemet är vanligt
och en rad behandlingar med bl.a. antibiotika,
kortison, antispasmolytika och surgörande medel
har provats utan att ge bestående resultat. Etiologin är okänd men stress misstänks vara en bakomliggande faktor. Äldre katter tycks dock vara
mer mottagliga för bakteriella urinvägsinfektioner, vilket belyses av en studie av 143 katter, äldre än tio år, med symtom på hematuri och dysuri. I 46 % av fallen hittade man en bakteriellt orsakad UVI, vilket förklarades med att äldre katter kan vara utsatta för olika sjukdomar som
även nedsätter det lokala försvaret i urinvägarna
mot infektioner (2).
Infektion i urinvägarna kan uppstå på en eller
flera ställen som t.ex. i njurarna (pyelonefrit),
blåsan (cystit) och uretra (uretrit) eller till urinvägarna närliggande organ som i prostata och i
2000:07
vagina. Termen bakteriuri innebär endast att
bakterier återfinns i urinen utan att infektion av
slemhinnor och urinorgan behöver föreligga.
Vanligen gör kroppen sig av med bakterierna genom urineringen. Ibland lyckas dock bakterierna
fästa vid slemhinnan i uretra eller i blåsan och en
infektion uppstår. Orsaker till att kroppen i vissa
fall ej kan göra sig av med bakterierna är dålig
blåstömning eller defekter i det lokala försvaret
mot infektioner som t ex skador i det, för urinblåseslemhinnan, skyddande lagret av glukosaminoglukan. Viktigt är att när någon del av urinvägarna har infekterats så är hela urinsystemet i
fara. Studier har visat att signifikant bakteriuri
förekommer i 6–27 % av hundpopulationen med
den högre förekomsten hos tikar. Trots signifikant bakterieväxt i urinen saknas ofta typiska
symtom på UVI vilket gör att infektioner ibland
kan förekomma under längre perioder utan att
upptäckas (3). Eftersom bakteriuri ej kliniskt kan
särskiljas från t ex cystit eller uretrit så bör begreppen användas synonymt.
Bakteriefloran
Bakterier som stafylokocker, streptokocker, corynebakterium och E.coli hittas normalt i distala
uretra, vulva, vagina och preputiet. Betydelsen av
den normala bakteriefloran är omtvistad, men
troligen kan den fungera som skydd mot patogena bakterier genom att konkurrera om receptorerna i slemhinnan som bakterierna måste fästa
vid.
Infektion av urinvägarna sker oftast via uretra från normalfloran i kolon och nedre urogenitalia och består till stor del av gramnegativa bakterier. En svensk studie av urinen på 160 hundar
med UVI visade att E.coli även i Sverige är den
vanligaste uropatogenen. Därefter kommer proteus, stafylokocker, enterokocker och streptokocker (4). Även om UVI hos hund och katt vanligen orsakas av en enstaka bakteriestam, så har
SLK-publikasjon
Side 77
studier visat att hos cirka 18 % av de individer
som drabbas av UVI så förekommer två eller flera typer av bakterier samtidigt (5).
Enbart förekomst av bakterier räcker ej för
att en UVI skall utvecklas. Det krävs även att de
invaderande bakterierna kan fästa vid epitelet i
urinvägarna och sedan föröka sig. Om en UVI
kommer att utvecklas eller ej beror på följande
faktorer:
– Virulensen hos bakterierna
– Antalet bakterier som når urinvägarna
– Status hos urinvägarnas lokala försvarsmekanismer.
Olika typer av UVI
• Asymtomatisk UVI är vanligare än man tror.
Kliniska symptom saknas helt eller är mycket
lindriga, troligen beroende på att kroppen ger
ett dåligt inflammatoriskt svar. Det enda sättet
att upptäcka och behandla dessa infektioner är
att utföra en fullständig urinanalys med odling
på alla patienter där UVI kan misstänkas
förekomma eller uppstå inom ramen för andra
sjukdomskomplex.
• Vid okomplicerad UVI saknas vanligen predisponerande faktorer för infektioner i urinvägarna. Avläkning sker ganska snabbt vid insatt
behandling, och infektionen kan även spontanläka.
• En komplicerad UVI uppstår pga en underliggande sjukdom eller en defekt hos de lokala
försvarsmekanismerna. Vanligen återkommer
infektionen gång på gång trots adekvat antibiotikabehandling. Förutom defekter i det lokala försvaret kan en återkommande UVI bero
på djupt liggande infektioner i njure eller prostata. Dessa infektioner kräver oftast avsevärt
längre behandlingstider än okomplicerade cystiter och uretriter.
Antibiotikabehandling
Allmänt
Det finns egentligen inga strikta regler vid behandling av UVI och behandlingen blir därför individuell. Målet är att eliminera bakterieförekomsten i urin och urinvägar under så lång tid
Side 78
att urinvägsslemhinnorna och de lokala försvarsmekanismerna kan återhämta sig.
Urinkoncentrationen av antibiotika är viktigare än plasmakoncentrationen. Den kliniska effekten är dock beroende av att upprätthålla en
urinkoncentrationen av det antimikrobiella medlet som bör vara fyra gånger högre än MIC värdet (minimal inhibitory concentration) för patogenen. De flesta antimikrobiella preparat utsöndras till stor del via njurarna. Detta leder till att
urinkoncentrationen kan bli upp till hundra
gånger högre än plasmakoncentrationen. Därför
kan preparat som penicilliner och tetracykliner
även vara effektiva mot gramnegativa patogener
i urinvägarna, trots att de är ineffektiva mot
samma patogener på andra ställen i kroppen.
Upprätthållande av höga urinkoncentrationer
av antibiotika är speciellt viktigt vid UVI i nedre
urinvägarna. Även om symtomen försvinner vid
lägre doser, så kan bakerierna överleva i vävnaden. Eftersom många antibiotika har kort halveringstid och frekventa urineringar sänker urinkoncentrationen, borde egentligen medicineringen fördelas på minst tre tillfällen per dygn. Detta
är ofta ej möjligt, varför antibiotika vanligen ges
vid två tillfällen. Man bör dock tänka på att ge
varje dos snarast efter rastning för att hålla en så
hög urinkoncentration som möjligt. Förutom att
man bör välja ett preparat som har de rätta antimikrobiella egenskaperna, samt dosera så att en
effektiv urinkoncentration uppnås, så bör vi även
välja ett preparat som är lätt för djurägaren att
administrera till djuret, som inte är toxiskt och
inte är för dyrt. För hanar med UVI bör man
även misstänka att prostata kan vara involverad
och välja ett preparat som är basiskt och har hög
distributionsvolym (Vd). Prostatavätskan är surare än blodplasma, vilket gör att fettlösliga, basiska preparat passerar blod-prostatabarriären
och stannar i prostatavätskan.
Speciell försiktighet vid antibiotikabehandling
bör iakttagas vid nedsatt njurfunktion eftersom
njurarna vanligen utsöndrar både den aktiva och
den metaboliserade substansen. Vid minskad utsöndring ökar serumkoncentrationen och risken
för toxicitet. Speciellt nefrotoxiska preparat, som
aminoglykosider, bör undvikas eller ges med hal-
SLK-publikasjon
2000:07
Tabell 1. Rekommendation för antimikrobiell behandling av UVI (6, 9, FASS vet)
Antimikrobiellt preparat
Dos
Bakterie
Amoxicillin
11 mg/kg, q8h, PO
Staf, Strep, Enterococ, Proteus
Ampicillin
25 mg/kg, q8h, PO
Staf, Strep, Enterococ, Proteus
Cefadroxil
10-20 mg/kg, q12h, PO
Staf, Strep, Proteus, E.coli, Klebsiella
Enrofloxacin
5 mg/kg, PO
Staf, vissa Strep och Enterococ, E.coli, Proteus,
Trimetoprim/sulfa
15 mg/kg, q12h, PO
Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter
Strep, Staf, E.coli, Proteus, Klebsiella, vissa
Enterococker
Kloramfenikol
Hund: 40 mg/kg, q8h, PO
Mycoplasma, Proteus
Katt: 25 mg/kg, q12h, PO
Tetracyklin
18 mg/kg, q8h, PO
Nitrofurantoin
4 mg/kg, q8h, PO
Pseudomonas
E.coli
Gentamycin
4-6 mg/kg, q24h, SC
Staf, vissa Strep och Enterococker,
E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas,
Enterobacter
verad dos eller med förlängt dosintervall vid
måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion. Innan
ett operativt ingrepp skall utföras i urinvägarna
vid samtidig UVI, bör antibiotikabehandling startas före ingreppet för att minska risken för sepsis.
Vilka antibiotika fungerar bäst?
Bästa behandlingseffekten får man naturligtvis
om valet av antibiotika sker efter urinodling med
resistensbestämning. En resistensbestämning är
dock vanligen ej nödvändig att utföra vid okomplicerade infektioner eftersom man med ganska
stor säkerhet kan förutsäga vilka antibiotika som
är användbara mot de vanligaste mikroorganismerna i urinvägarna (se Tabell 1).
Amoxicillin, ampicillin samt cefalosporiner
som keflex och kefolor är baktericida preparat,
relativt nontoxiska och med ett bredare antibakeriellt spektrum än penicillin G. Amoxicillin
har högre biotillgänglighet (tas upp bättre från
tarmkanalen) än ampicillin, men båda är ett bra
val vid infektion med grampositiva bakterier, och
pga den höga urinkoncentrationen fungerar de
vanligen ofta även mot gramnegativa bakterier.
Enterobakter är dock vanligen resistenta mot keflex och kefolor (6).
Ett annat, ur urinvägssynpunkt, användbart
2000:07
preparat med baktericid effekt är enrofloxacin.
Det är mycket fettlösligt och passerar därför lätt
blod-prostatabarriären, vilket är viktigt vid behandling av UVI hos hanar. Preparatet har vanligen god effekt mot stafylokocker och gramnegativa bakterier.
Tetracykliner är bakteriostatiska preparat
med brett antibakteriellt spektrum. Användbarheten försämras dock ofta av att behandlingen
kan leda till att en plasmidmedierad resistens utvecklas hos många bakterier. Doxycyklin är fettlösligt och passerar över till prostata. Utsöndringen sker dock i första hand via gallan vilket gör
att preparatet ej är så användbart vid UVI.
Trimetoprim-sulfa är en kombination av två
mycket olika preparat med synergistisk verkan.
Preparatet utsöndras via njurarna och passerar
även prostatabarriären. Vid purulent exudat inaktiveras dock effekten (6). Något man även bör
tänka på är risken för biverkningar som trombocytopeni och keratoconjunctivitis sicca.
Gentamycin och andra aminoglykosider är
basiska, vattenlösliga och baktericida. De passerar ej över blod-prostatabarriären och de absorberas ej från mag-tarmkanalen. Aminoglykosider
har ett liknande behandlingsspektrum som enrofloxasin, men användbarheten är begränsad när
SLK-publikasjon
Side 79
det gäller UVI på grund av att preparaten ej kan
ges peroralt samt att de är nefrotoxiska.
Förutom aminoglykosider, ackumuleras även
tetracykliner och quinoloner i tubulicellerna i
proximala tubuli. Detta leder till en inhibering
av cellernas proteinsyntes samt aktiviteten hos
enzymet natrium-kalium-ATPas, som i sin tur leder till cellmembranskador och cellnekros. Toxiciteten ökar med stigande ålder, uttorkning och
av nedsatt njurfunktion. När det gäller skador
orsakade av tetracyklin så tycks hund vara den
mest utsatta arten (7).
Antimikrobiell behandling av okomlicerad och
komplicerad UVI
Behandling av en okomplicerad UVI i sju till 14
dagar är vanligen fullt tilläcklig. Behandling av
en komplicerad UVI kräver däremot vanligen flera veckor upp till månader och resultatet beror
helt på om den bakomliggande orsaken kan elimineras. Val av antibiotika vid en komplicerad
UVI bör alltid ske efter odling av urinen med resistensbestämning. Vid behandling av prostatit
eller pyelonefrit bör antibiotika som penetrerar
denna typ av vävnad användas som t ex trimetoprim-sulfa eller enrofloxacin. Behandlingstiden
varierar från tre veckor upp till cirka åtta veckor,
men bör ej avslutas förrän urinodling visar negativt resultat med avseende på bakterier. Vid en
enkelsidig svårbehandlad pyelonefrit kan avlägsnande av den sjuka njuren övervägas. Kastration
kan krympa en kroniskt förstorad prostata eller
en prostata med cystor och därigenom underlätta behandlingen av en besvärlig prostatit.
Behandling av kronisk UVI
Kronisk UVI kallar man de infektioner som ej
svarar på behandling eller ständigt återkommer.
Orsaken är vanligen oupptäckta eller ej behandlingsbara defekter i det lokala försvaret eller andra bakomliggande sjukdomar. I vissa fall kan
mycket lång eller till och med kontinuerlig antibiotikabehandling krävas. Preparat som ampicillin, trimetoprim-sulfa, nitrofurantoin och enrofloxacin kan vara lämpliga för långtidsbehandling. Utredning och behandling av dessa patienter bör ske av specialist.
Side 80
Man bör även observera att långtidsbehandling med antibiotika ej är riskfri. Till exempel
de tidigare påtalade biverkningarna med trimetoprim-sulfa kan ibland uppstå, varför blodprov
för kontroll av trombocyter samt kontroll av
produktion av tårvätska bör utföras vid behandling med detta preparat.
Övrig medicinsk behandling av UVI
Annan medicinsk behandling kan även ges för
att hämma bakterieväxt i urinen. Preparat med
dessa egenskaper är t ex medel som förändrar
urinens pH och urinvägsantiseptikum.
Syftet med att förändra urinens pH är att påverka bakterietillväxten eller att öka effektiviteten hos vissa antimikrobiella preparat mot UVI.
Sur urin försämrar bakterietillväxten, men för
att detta skall bli riktigt effektivt krävs att pH
ligger på gränsen till det fysiologiskt möjliga
(<5). Därför är det tveksamt om det är värt besväret att i bakteriedödande syfte ge enbart surgörande medel istället för antibiotika.
Effektiviteten hos vissa antibakteriella medel
kan dock förstärkas genom förändringar av urinens pH. Alkalisering (bikarbonat) ökar effekten
hos kloramfenikol, aminoglykosider och erytromycin. Surgöring (C-vitamin eller ammoniumklorid) ökar effektiviteten hos nitrofurantoin, tetracyklin, penicillin och ampicillin. Urinen hos hundar och katter är dock vanligen något sur, varför
surgörning av urinen här inte alltid är nödvändig.
Urinvägsantiseptikum är antibakteriella medel som ej skall användas för att behandla systemsjukdomar. De kan däremot användas som
underhållsterapi eller långtidsprofylax vid återkommande UVI. Preparaten utsöndras vanligen
mycket snabbt via njurarna, vilket gör att den
antimikrobiella effekten endast uppnås i urinen.
Om höga doser ges för att uppnå systemeffekt
kan toxicitet uppstå. Nitrofurantoin är ett sådant preparat som endast utövar sin effekt i urinen. Behandlingen förutsätter dock en normal
njurfunktion (8).
Ett annat exempel är methenamin som ges
peroralt och som utsöndras via urinen. Förutsatt
att urinen är sur, omvandlas methenamin till formaldehyd, vilket har en antibakteriell effekt.
SLK-publikasjon
2000:07
Methenamin är dessutom en av få antimikrobiella preparatet som även har effekt mot mykotisk
UVI (8). Eftersom den antibakteriella effekten av
methenamin är helt beroende av urinens pH ges
preparatet vanligen i kombination med ett surgörande medel som t ex hippursyra. Ett exempel på
denna kombination är Hiprex, ett preparat med
låg toxicitet vid normal njurfunktion men effekten är omtvistad. Formaldehyden bildas i urinblåsan varför preparatet ej är verksamt vid nefriter
eller prostatiter. Ett behandlingsförslag som ges i
litteraturen är till hund 10 mg/kg, 4 ggr/dag (9).
Metylenblått och nalidixansyra är andra urinvägsantiseptikum vilka sällan kommer till användning på grund av mycket snäva säkerhetsmarginaler. Metylenblått kan förorsaka bildning
av Heinz body kroppar och hemolytisk anemi,
och nalidixansyra kan ge kramper (10).
Kontroll av behandlingsresultat
• En okomplicerad UVI behöver vanligtvis ej
följas upp med urinodling.
• Vid svårbehandlade infektioner eller där det är
tveksamheter om rekommenderad medicinering fullföljts, kan urinodling utföras tre till
fem dagar efter insatt behandling.
• En vecka efter avslutad behandling kan man
med en urinodling kontrollera att infektionen
verkligen är utslagen och inte bara har kuvats
tillfälligt. Om bakterieväxt kvarstå kan behandling med samma antibiotika, om det varit
en kortare kur på tio till14 dagar, fortsätta i
ytterligare en vecka. Om bakterieväxt hittas
efter en längre behandling bör man byta antibiotika efter resistensbestämning.
• Kontroll av nyinfektioner kan göras cirka fyra
veckor efter avslutad behandling.
fekten är beroende av att upprätthålla en urinkoncentrationen av det antimikrobiella medlet
som bör vara fyra gånger högre än MIC värdet
(minimal inhibitory concentration) för patogenen. Detta är vanligen inget problem eftersom de
flesta antimikrobiella medel till största delen utsöndras via njurarna.
Speciell försiktighet vid antibiotikabehandling
bör iakttagas vid nedsatt njurfunktion eftersom
njurarna vanligen utsöndrar både den aktiva och
den metaboliserade substansen. Vid minskad utsöndring ökar serumkoncentrationen och risken
för toxicitet. Speciellt nefrotoxiska preparat, som
aminoglykosider, bör undvikas eller ges med halverad dos eller med förlängt dosintervall vid
måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion.
Slutligen bör påpekas att man bör vara restriktiv i sitt användande av antibiotika även vid
behandling av urinvägsinfektioner. Många
okomplicerade urinvägsinfektioner självläker och
katter med UVI-symtom behöver vanligen ej antibiotikabehandlas eftersom de sällan har någon
bakterieväxt i urinen. Vid komplicerad urinvägsinfektioner är det viktigaste att hitta den underliggande och predisponerande faktorn för UVI
och behandla den, samtidigt som man alltid i
dessa fall skall ge en riktad antibiotikabehandling grundad på en resistensbestämning.
Referenser
1.
Prescott J, Baggot J. Antimicrobial therapy in veterinary
medicine. Ames, IA: Iowa State University Press, 1993:
349–470.
2.
Kruger JM, Osborne CA. Clinical evaluation of cats
with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc
1991; 199: 211–16.
3.
Kivisto AK, Vasenius H, Sandhom M. Canine bacteriuria. J Small Anim Pract 1977; 18: 707–12.
Sammanfattning
4.
Det finns egentligen inga strikta regler vid behandling av UVI och behandlingen blir därför individuell. Målet är att eliminera bakterieförekomsten i urin och urinvägar under så lång tid
att urinvägsslemhinnorna och de lokala försvarsmekanismerna kan återhämta sig.
Urinkoncentrationen av antibiotika är viktigare än plasmakoncentrationen. Den kliniska ef-
2000:07
Franklin A et al. Antibiotic sensivity of bacterial isolates
from urinary tract infections and metritis in dogs.
Poster 18th WSAVA Congress, 1993, Berlin.
5.
Ling GV. Therapeutic strategies involving antimicrobial
treatment of the canine urinary tract. J Am Vet Med
Assoc 1984; 185: 1162–4.
6.
Dowling PM. Antimicrobial theraphy of urinary tract
infections. Can Vet J 1996; 37: 438–41.
7.
Fink-Gremmels J. Mechanisms of nephrotoxicity and
SLK-publikasjon
Side 81
changes of pharmacokinetics in the diseased kidney.
Proceedings 8th annual congress of ESVIM, Vienna
1998: 170.
8.
9.
ternal medicine. Diseases of the dog and cat. Vol 2,
4th ed., 1995: 1743–60.
10. Hardy RM. Indications for acidifiers and antiseptics in
Lees GE, Rogers KS. Treatment of urinary tract infecti-
urinary tract disorders. I: Kirk RW, red. Current veteri-
ons in dogs and cats. JAVMA 1986; 189: 648–52.
nary theraphy VI. Small aninmal practice. 6th ed.
Lulich JP, Osborne CA. Bacterial infection of the urina-
Philadelphia: WB Saunders Co, 1977: 1176–80.
ry tract. I: Ettinger SJ, red. Textbook of veterinary in-
Side 82
SLK-publikasjon
2000:07
Vedlegg 12
Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene
LARS MOE
Innledning
I det følgende vil antibakteriell behandling av infeksjoner i vagina, uterus, mamma, prostata, testis og preputium bli diskutert. Det er lagt mest
vekt på de tilstandene som forekommer hyppig
eller som er alvorlige.
Juvenil vaginitt
Juvenil vaginitt er ikke uvanlig hos unge tisper
før første løpetid. Årsaksforholdene er noe uklare. Bakteriefloraen er som regel som normalfloraen hos voksne tisper i genitaltraktus, men i
større grad dominert av stafylokokker (Olson et
al. 1978).
Genitaltraktus
Normal bakterieflora
Omkring 60 % av normale tisper huser en bakterieflora i den kraniale delen av vagina, mens en
tilsvarende flora finnes hos 90 % i den kaudale
vagina (Olson et al. 1978). Den normale bakteriefloraen i vagina og vestibulum består av bakterier som normalt er til stede i bakre del av tarmkanalen og omkring anus/vulva. Som regel er det
en blandingsflora i et lite til moderat antall.
Bakterier som er påvist er blant andre stafylokokker, streptokokker, E coli, pasteurella, proteus, Corynebacterium spp, Bacillus spp, Mycoplasma spp (Olson et al. 1978, Bjurström et al.
1992). Vaginalfloraen synes å variere mellom
hunderaser (Bjurström et al. 1992). Normalt er
uterus regnet for å være bakteriefri utenom
brunst og fødselsperioden, men det er påvist
sparsom vekst av bakterier hos normale tisper i
en stor prosent av hundene (Baba et al. 1983).
Vaginalinfeksjoner
Vaginitt
Vaginitt er som regel en bakteriell infeksjon i vagina. Sykdommen viser seg ved at tispen slikker
seg omkring vulva og viser ubehag ved undersøkelse. Det kan være utflod fra vulva, men det
forekommer ikke alltid. Det er økt hyperemi og
eventuelt pussansamling i skjeden. Ofte tiltrekker
slike tisper hannhunder selv om de ikke er i løpetid.
2000:07
Behandling
Ved siden av renhold omkring ytre kjønnsåpning
er det vanligvis ikke behov for antimikrobiell behandling, idet tilstanden forsvinner spontant ved
første løpetid (Barton 1977). Hvis behandling er
nødvendig, kan førstevalget være å forsøke penicillin systemisk, men ofte er effekten skuffende.
Østrogenbehandling er angitt å kunne gi bedring
(Christensen 1994).
Vaginitt hos voksne
Ved vaginitt er det ofte en framvekst av de samme bakteriene som normalt foreligger i vagina.
Vi må derfor tolke dyrkningsresultatet forsiktig
hvis det er foretatt bakteriologisk undersøkelse
uten at det foreligger kliniske symptomer.
Behandling
Behandling av vaginitter hos voksne tisper er ofte
skuffende, trolig fordi det er vanskelig å påvirke
floraen i vagina med antibiotikabehandling på en
gunstig måte. Valg av eventuell systemisk antibiotikamedikament må skje på basis av dyrking
og sensitivitetsundersøkelse. Lokal applikasjon
av antibiotika eller desinfeksjonsmidler er en tiltalende metode, men det er teknisk svært utfordrende for eieren på grunn av genitalanatomien
hos tispa, og dessuten foreligger en risiko for
spredning av bakterier fra vagina til uterus ved
desinfiserende skyllinger. Det kan foreligge predisponerende sykdommer som stumppyometra,
eller metabolske sykdommer som diabetes, og
SLK-publikasjon
Side 83
ved vellykket behandling av primærtilstanden vil
vaginitten forsvinne spontant.
Uterusinfeksjoner
Pyometra
Med pyometra menes forstørret pussfylt uterus.
Tilstanden sees vanligvis 2–4 uker etter løpetid,
og sykdommen forekommer meget hyppig blant
eldre tisper, noe sjeldnere hos katt. En hormonell
dysfunksjon antas å forårsake en uterin sekresjon
som ansamles i uterus, og dette disponerer for
etablering av en sekundær oppadstigende infeksjon fra urinveiene. Cystisk endometriehyperplasi
kan disponere for utvikling av endometritt, og i
neste omgang for pyometra. Det påvises bakterier i 80–90 % av tilfellene. E coli er det dominerende agens, av og til andre gram-negative bakterier, men streptokokker, Klebsiella, stafylokokker, Proteus og Pseudomonas forekommer også
(Dow 1957, Hardy et al. 1974, Sandholm et al.
1975, Børresen 1975, Bjurström 1993, Fransson
et al. 1997). Hos majoriteten av tilfellene ser vi
en purulent, illeluktende, gullig til brunrød utflod fra vulva. De fleste tispene har polyuri, sekundært øket tørst, og allmenntilstanden kan
være svært varierende. Uterus kan bli voldsomt
forstørret og inneholde flere liter med pussholdig
væske.
Behandling
Pyometra er uten behandling en livstruende infeksjonstilstand, men antibiotikabehandling kurerer som regel ikke tilstanden hvis det foreligger
en manifest pyometra og ikke bare en endometritt. Ofte reduserer antibiotika symptomene forbigående og reduserer risikoen for sepsis.
På grunn av forbigående effekt av antibiotika
ved pyometra er ovariohysterektomi den terapiform som anbefales dersom dyret ikke skal benyttes i avl. Dersom det er liten allmennpåkjenning, foretas ovariohysterektomien uten samtidig
pre- og postoperativ antibiotikabehandling. Vanligvis gir vi støtteterapi i tillegg i form av i.v.
væske under og eventuelt i flere dager etter operasjonen (obs! polyurien kan føre til postoperativ
dehydrering), og NSAID pre- og postoperativt i
noen dager. Dersom allmennpåkjenningen er
Side 84
stor, bør vi gi antibiotikabehandling før operasjonen og i 5–7 dager postoperativt.
Flere andre behandlingsmetoder er aktuelle.
I Skandinavia benyttes prostaglandininjeksjon
rutinemessig hos avlstisper. Cervikal kateterisering med drenering av puss har også vist seg effektivt (Johnson 1982, Gilbert et al. 1989, Johnson 1989). Prostaglandin F2-alpha eller syntetiske analoger gitt over flere dager er den vanligste
prosedyren, men dråpeinfusjon kan også benyttes. Selv om tispene viser forbigående bivirkninger i form av salivasjon, uro, oppkast, eventuelt
defekasjon i 5–30 minutter etter prostaglandininjeksjonen, blir mer enn 75 % av tispene helbredet. Det er rapportert om mange tilfeller av normal drektighet ved neste løpetid. Effekten av
prostaglandinbehandlingen er ikke avhengig av
at vi gir antibiotika samtidig. Der tispene ikke
kan overvåkes på klinikken med hensyn til allmenntilstand, og på grunn av muligheten for uterusruptur eller at puss kan presses opp gjennom
egglederne som følge av myometriekontraksjoner, anbefaler vi likevel i vanlig dyrlegepraksis at
antibiotikabehandling gis i tillegg.
Enkelte forfattere anbefaler systemisk antibiotikabehandling etter ovariohysterektomi i minimum en uke uansett allmennpåkjenning. Det
foreligger imidlertid ikke undersøkelser som viser
at dette gir bedre resultat enn overnevnte prosedyre. Aktuelle medikamenter er ampicilliner, trimetoprim/sulfonamider, eventuelt tetracykliner
etter sensitivitetsundersøkelse. Det er ikke publisert undersøkelser over hvilke medikamenter
som er mest effektive, men bredspektrede midler
som er virksomme mot gramnegative bakterier
benyttes mest: trimetoprim/sulfonamider, ampicilliner eller tetracykliner (Gilbert 1989, Johnson
1989 og 1992). Som førstehåndspreparat er trimetoprim/sulfadiazin og pivampicillin naturlige
valg. Tradisjonelt har tetracykliner vært mye benyttet tidligere mot pyometra,og det er fortsatt et
aktuelt sekundærpreparat hos hund, og hos katt
muligens også et førstevalg. Andre antibiotika
som benyttes ved urinveisinfeksjon mot koliforme bakterier er og aktuelle som andrevalg.
I en del tilfeller foreligger det en skjult urinveisinfeksjon samtidig (Sandholm et al. 1975,
SLK-publikasjon
2000:07
Wadas et al. 1996, Heiene et al. 1995) og denne
kan persistere hvis tispa ikke behandles med antibiotika. Det anbefales å undersøke urinen bakteriologisk noen uker etter ovariohysterektomi
for å utelukke en fortsatt urinveisinfeksjon
(Heiene et al. 1995).
Metritt (puerperal metritt)
Metritt er en bakteriell infeksjon i uterus og uterusveggen, som oftest oppstår få dager etter fødsel. Dette er en sjelden tilstand med allmennpåkjenning og vaginalutflod.
Bakterieforekomst
Gramnegative bakterier som E coli er vanlige årsaker, men også stafylokokker, streptokokker og
proteusinfeksjoner forekommer (Magne 1986,
Indrebø 1997).
Behandling
Tilstanden er alvorlig og behandlingstrengende
hos tispe. Det er av denne grunn anbefalt å starte
behandling før dyrkingssvar fra utflodet foreligger. Systemisk bredspektret antibiotikabehandling av kort varighet (5–7 dager) anbefales. I tillegg bør medikamenter som kontraherer uterus
vurderes og mulige disponerende årsaker som retente fostre eller fosterhinner fjernes.
Preparatvalg er som ved pyometra, trimetoprim/sulfonamider, eller ampicillin (amoksicillin,
pivampicillin) som førstehåndspreparat. Dernest
andre antibiotika som benyttes mot urinveisinfeksjoner etter dyrking og sensitivitetsbestemmelse. Kloramfenikol og tetracyklin bør unngås fordi de kan ha uheldige effekter på valpene.
Endometritt
Ved endometritt foreligger en betennelse i uterusslimhinnen.
Antibakteriell behandling av endometritter
utenom puerperiet må vurderes på bakgrunn av
symptomer og forutgående bakteriologisk undersøkelse. Bakteriene som isoleres er oftest de samme som nevnt under normalfloraen i genitaltraktus.
2000:07
Genitalinfeksjoner som årsak til infertilitet
Det er omdiskutert hvilken betydning vaginalinfeksjoner og cervikalinfeksjoner har som årsak
til infertilitet.
Bakterieforekomst
En lang rekke forskjellige bakterier er blitt isolert
fra vagina hos infertile tisper (Osbaldiston 1978,
Farstad 1982). Ofte isoleres en blandingsflora.
Hos tisper med infertilitet har det tradisjonelt
vært påvist betahemolytiske streptokokker. Av
andre bakterier som har vært påvist er Proteus
spp, Pseudomonas spp, og Staphylococcus spp,
E coli og Pasteurella spp. Men det er ingen grunn
til å relatere positivt bakteriefunn i vagina med
infertilitetsproblemer hos tisper, da majoriteten
av infertile tisper har en vaginal blandingsflora
som hos andre tisper (Bjurström 1993). En slik
bakteriologisk undersøkelse har lav diagnostisk
verdi (Bjurström 1993). Det er ikke vist at systemisk antibiotikabehandling endrer bakteriefloraen i vagina vesentlig (Feldman 1989, van Duijkeren 1992). En undersøkelse viste endog tegn
på fremvekst av mykoplasmaer og E coli-bakterier ved behandling med ampicillin og trimetoprim/sulfametoksazol hos normale tisper, og ble
tolket som et argument mot utstrakt bruk av antibiotika hos friske avlsdyr (Strom et al. 1993).
Vaginal bakterieundersøkelse anses ikke å være
av særlig verdi hos infertile tisper med mindre
det er tydelige kliniske tegn på vaginitt, endometritt eller pyometra (Feldman 1989). Det er likevel ikke uvanlig blant veterinærer å behandle tisper med infertilitetsproblemer med antibiotika
fordi de ikke har blitt drektige eller har abortert,
men det er vanskelig å finne vitenskapelige holdepunkter for slik praksis. Siden det dessuten er
få praktiske holdepunkter for at antibiotikabehandling hos infertile tisper uten andre symptomer er av verdi, bør det unngås.
Behandling
Dersom behandling skal iverksettes, bør det påvises at det foreligge kliniske symptomer på en
betennelse i uterus eller cervix (kraniale del av
vagina). Dernest må det tas en svaberprøve for
dyrking og sensitivitetsbestemmelse. Det er av-
SLK-publikasjon
Side 85
gjørende at svaberprøven tas fra den innerste delen av vagina, helst så nær cervix som mulig eller
i cervix. For å sikre seg mot kontaminering fra
vestibulum og vulva, bør en benytte et langt rørspekulum. Systemisk langvarig (> 2 uker) antibiotikabehandling anbefales (Feldman 1989).
Mastitt (jurbetennelse)
Mastitt er en bakteriell infeksjon som forårsaker
en betennelse i jurkjertelen. Jurbetennelsen er
som regel akutt og angriper oftest én kjertel.
I sjeldnere tilfeller kan flere kjertler være angrepet. Kronisk og subklinisk mastitt er også beskrevet og kan ha betydning for valpedødelighet
(Sager et al. 1990).
Epidemiologi og bakterieforekomst
Det foreligger få deskriptive epidemiologiske studier over mastittforekomsten hos tispe, men det
er antatt at akutt mastitt forekommer hyppigere
hos hund enn hos katt. Det er anslått at 0,4 %
av alle norske tisper behandles for mastitt årlig,
og at mastittfrekvensen hos lakterende tisper er
8–9 % (A. Indrebø, personlig meddelelse 1990).
Akutt mastitt forekommer hyppigst (ca. 70 %)
den første uken etter valping (A. Indrebø, personlig meddelelse 1990), men sees også senere i
laktasjonen, og av og til hos pseudogravide tisper. Ulike bakterier kan forårsake akutt mastitt.
Stafylokokker, streptokokker og E coli er de vanligste som isoleres hos hund. Det er sparsom informasjon om frekvensen av ulike agens, men fra
Tyskland er det rapportert om 79,5 % renkultur
av stafylokokker fra 112 akutte mastittilfeller
(Walser et al. 1983). I seks tilfeller forelå en koliinfeksjon, i fire tilfeller streptokokker, mens det
var en blandingsflora av alle tre i 12 %. Resistensmønsteret hos bakteriene varierer trolig fra
land til land. I en undersøkelse var 45 % av stafylokokkene resistente mot benzylpenicillin, 41 %
mot ampicillin, 28 % mot kloramfenikol, 12 %
mot erytromycin, og mindre enn 10 % var resistente mot linkomycin og gentamycin (Walser et
al. 1983). Av isolatene var 37 % resistente mot
trimetoprim/sulfonamid. Det foreligger ikke publisert informasjon om resistensmønsteret ved stafylokokkmastitt fra skandinaviske land, men vi
Side 86
kan kanskje forvente et lignende resistensmønster
hos stafylokokker isolert fra huden hos hund i
Sverige og Norge, eller som ved akutt mastitt hos
ku?
Undersøkelser av antibiotikaresistensen av
stafylokokker ved hudinfeksjoner hos hund viser
at omtrent 50 %, henholdsvis 70 %, av stafylokokkene ved dermatitter i Norge og Sverige var
penicillinresistente (Kruse et al. 1996, Holm et
al. 1997). Dette er en høyere andel med penicillinresistens enn ved stafylokokkmastitt hos ku,
men i samme størrelsesorden som fra mastittmelk hos hund i Tyskland. Fra Norge var derimot stafylokokkresistensen mot trimetoprim/sulfonamid kun 1–4 % hos dermatittkasus (Kruse
et al. 1996).
Kliniske funn
Tidlige tegn til akutt mastitt kan være at tispen
vegrer seg mot å la valpene suge, og valpene blir
urolige og sutrende. Det er hevelse i den affiserte
jurkjertelen og erytem i huden over kjertelen.
Kjertelen kan bli tydelig øm og varm. Ofte har
tispa påkjent allmenntilstand, med høy feber, enkelte har over 42 grader C, og nedsatt eller opphørt matlyst. Melken i den angrepne spenen har
endret konsistens og farge, men ofte kommer
den unormale melken bare fra en av de mange
speneåpningene. Infisert melk er ofte tyktflytende, med gullig, rosa eller brun farge avhengig av
innholdet av blod og puss. Årsaken til at det kan
komme normal melk fra mange av de inntil 20
speneåpningene på den affiserte kjertelen, er at
det som vi vanligvis omtaler som en kjertel i realiteten består av flere separate kjertelkomplekser
med hver sin separate spenecisterne og speneåpning. Kun ett eller få kjertelkompleks kan være
angrepet, og da vil de øvrige kjertler produsere
normal melk.
Uten behandling utvikler akutt mastitt hos
tispe seg raskt til nekrotiserende mastitt med abscessdannelse. Allmenntilstanden er svært påkjent, og huden på kjertelen kan bli kald og blåsvart i noen områder (Mosier 1980, Olson et al.
1980, Johnson 1986, A. Indrebø, personlig meddelelse 1990, Indrebø 1997). En slik tilstand kan
ende fatalt (Dernell et al. 1992).
SLK-publikasjon
2000:07
Behandling
Behandlingen av akutt mastitt består først og
fremst i hyppig tømming av kjertelen. Den bør
starte umiddelbart etter at betennelsen er oppdaget. Massasje av kjertelvevet mot spenespissen
med varmt grønnsåpevann er meget effektivt for
å redusere feber og lokale betennelsessymptomer.
Tømmingen bør gjentas hver time inntil melken
får et mere normalt utseende. Siden kjertelen oftest er meget øm, kan det være nødvendig å sedere eller gi tispen korttidsvirkende, smertestillende
medikamenter sammen med oksytocininjeksjon
for å muliggjøre en god manuell tømming den
første gangen. Når ømheten er redusert etter den
første tømmingen, vil det være lettere for eieren å
følge opp med ytterligere utmelking. I enkelte tilfelle kan våte omslag rundt jurkjertelen mellom
tømmingene være indisert.
Dersom huden er kald og blårød bør en kirurgisk spalting av abscessen ikke utsettes, men
foretas straks. Min erfaring er at en dessuten
oppnår raskere helbredelse hvis en punkterer huden over abscessen på et ennå tidligere tidspunkt,
allerede mens et mindre parti av huden er mørkerødt. Påkjenningen for tispen reduseres og muligheten for å få restituert melkeproduksjonen øker
hvis vi ikke venter til huden nekrotiserer og eventuelt sprekker av seg selv.
Det anbefales å gi generell antibiotikabehandling ved akutt mastitt hos hund og katt samtidig
med tømmingen. Noen ganger er annen støtteterapi som i.v. væskebehandling påkrevet. Før behandlingen iverksettes anbefales det å ta en bakteriologisk melkeprøve og resistensundersøke
mikrobene for å velge egnet antibiotikum. I en
del lærebøker anbefales bredspektrede antibiotika, men klinisk erfaring fra Norge og Sverige har
vist god effekt av G-penicillin- og trimetoprim/
sulfonamid-preparater. Det anbefales derfor å benytte G-penicillin (eventuelt trimetoprim/sulfonamid) som førstehåndspreparat, med mindre vi
vet at bakterien er resistent. Etter resistensbestemmelse kan et bedre egnet antibiotikum velges
hvis effekten uteblir.
Forskjellige antibiotika har ulik penetrasjonsevne til juret og melken avhengig av pH og lipidløselighet. Melk er normalt litt surere enn serum,
2000:07
mens sekretet ved mastitt er mere alkalisk enn
normalt, nærmere pH av serum. Aminoglykosider som streptomycin og gentamycin passerer
membraner dårlig på grunn av lav fettløselighet.
Visse antibiotika bør unngås fordi de kan gi bivirkninger på valpene som misfarging av tennene
ved bruk av tetracyklin.
Prognosen er god ved rask og riktig behandling, og det synes ikke å være øket forekomst av
akutt mastitt i samme kjertel ved neste laktasjon
(A. Indrebø, personlig meddelelse 1990), selv om
motstridende informasjon finnes i litteraturen
(Mosier 1980).
Det er omdiskutert hvorvidt valpene skal fjernes fra mora eller ikke under behandlingen. Valpene må alltid gis tilleggsnæring når mora er allment påkjent og selv ikke spiser og drikker normalt. Da vil som regel også melkeproduksjonen
være så lav at valpene vil tape vekt og risikerer å
dø. Når melken ikke lenger er tydelig purulent,
er det etter min mening en fordel at valpene deltar i tømmingen av juret.
Det foreligger lite eksakt kunnskap om akutt
mastitt hos katt, men stort sett synes forholdene
hos tispe også å gjelde hos katt.
Prostatasykdommer
Benign prostatahypertrofi
Ved godartet prostatahypertrofi skjer en hyperplasi av epiteliale kjertelstrukturer som etter
hvert kan utvikle cyster. Prostatahypertrofi er et
aldersfenomen hos hannhund og ses mest typisk
hos voksne, eldre hannhunder. Benign prostatahypertrofi kan starte allerede i 2–3 års alderen.
Etter 4–års alderen er det en tendens til cystedannelse i kjertelen. Tilstanden kan være symptomfri. Hvis det forekommer symptomer, består de
oftest i blødning fra urethra, avføringsvansker
(tenesmus), eller urineringsproblemer (dysuri).
Ofte viser sykdommen seg ved at det drypper
blod fra penis uavhengig av urineringen. Det er
sjelden at det foreligger rødblandet urin, men okkult hematuri kan forekomme. Siden det ikke foreligger en infeksjon, er antibiotikabehandling
ikke indisert, men sykdommen er viktig å kjenne
til av differensialdiagnostiske grunner da den kan
forveksles med kronisk prostatitt. Behandling av
SLK-publikasjon
Side 87
benign prostatahypertrofi består i kastrasjon, eller gestagenbehandling. Behandling med finasterid som hindrer omdannelsen av testosteron til
dihydrotestosteron reduserer også prostataomfanget hos hannhund (Barsanti et al. 1986 og
1989, Berry et al. 1986a og 1986b, Krawiec
1992, Bamberg-Thalen et al. 1992).
Prostatainfeksjoner
Bakterieinfeksjon i prostata kan gir opphav til en
akutt eller kronisk prostatitt. Frekvensen av prostatainfeksjoner øker med alderen hos hund, og
henger nøye sammen med urinveisinfeksjoner i
de nedre urinveiene. E coli er den vanligste årsaksbakterien til betennelsen, men også andre
gramnegative og grampositive bakterier forekommer (Barsanti et al. 1984, 1986 og 1989,
Krawiec 1992).
Behandlingsmessig er det viktig å skille mellom akutte og kroniske prostatitter. De førstnevnte er enklere å behandle og prognosen er
ganske god, men en del vil gå over i kroniske betennelser som er vanskeligere å bekjempe. Mye
av kunnskapen vi har om prostatittbehandling
hos hund stammer fra komparativ human forskning der hund er benyttet som modell for prostatasykdom hos menn.
Akutt bakteriell prostatitt
Ved akutt prostatitt er hannhunden allment påkjent med feber og nedsatt matlyst. Den kan ha
urineringsbesvær, og prostata er meget øm ved
palpasjon. Det er som regel blod i urinen og bakterier i sedimentet, og det kan i noen tilfeller ses
utflod (blod eller puss) fra urethra. Det kan være
for smertefult å ta prostatasekretprøve ved ejakulering. Prostatamassasjeprøve kan eventuelt
vurderes.
Behandling
Ved akutt prostatitt er blod-prostatasekret-barrieren ikke intakt (se nedenfor) og vi har flere valg
av antibiotika til disposisjon for systemisk administrasjon. Som førstehåndspreparat før dyrkingsresultat og resistensbestemmelse foreligger,
er det naturlig å velge et preparat som normalt er
virksomt mot koliforme bakterier som trimeto-
Side 88
prim/sulfonamid. Langvarig behandling, 3–4
uker, er anbefalt fordi det er risiko for utvikling
av kronisk infeksjon (Barsanti 1989).
Kronisk bakteriell prostatitt
En kronisk prostatitt kan utvikle seg som følge
av en akutt prostatainfeksjon eller mere snikende. Hos hannhund er det ofte umulig å skille en
bakteriell cystitt fra en kronisk prostatitt og omvendt. En urinveisinfeksjon hos hannhunder bør
derfor alltid håndteres som om det også foreligger en prostatitt. Tilstanden kan være relativt
symptomfri eller arte seg som en tilbakevendende
cystitt. Det foreligger ingen allmennpåkjenning,
og prostata er ikke smertefull ved palpasjon.
Prostata kan være forstørret fordi hunden på forhånd kan ha hatt benign prostatahypertrofi.
Kronisk prostatitt alene medfører ikke at kjertelen forstørres. Ofte foreligger det hematuri, puss
i urinen og bakteriuri. Cytologisk og bakteriologisk undersøkelse av prostatasekret uttatt ved
ejakulasjon, prostatamassasje eller nålebiopsi er
viktig for å stille en sikker diagnose (Ling et al.
1990). Påvisning av makrofager i ejakulatet er
indikativt for prostatitt (Barsanti 1984).
Kroniske betennelser i prostata er vanskelige
å behandle med antibiotika, fordi blod-prostatasekret-barrieren er intakt. Denne barrieren, sammen med det sure (pH = 6,4) miljøet i sekretet,
stiller spesielle krav til antimikrobiell behandling.
Behandling
Lumen i prostatakjertelen er beskyttet av en intakt prostatasekretbarriere. Det er derfor vanskelig å oppnå tilstrekkelig høye antibiotikakonsentrasjoner i sekretet i lumen og i interstitiet mellom cellene. Barrieren utgjøres delvis av pH-forskjellene mellom blod og prostatainterstitiet og
prostatasekretet, delvis av forhold ved selve epitelet og dessuten av proteinbindingsegenskapene
hos medikamentet. Siden sekretet er surt hos
hund, også ved prostatitt, i motsetning til hos
menn hvor det blir alkalisk ved prostatitt, vil medikamenter som er alkaliske ha best penetrasjon.
Eksempler på medikamenter som vil penetrere
bra til prostata er trimetoprim, erytromycin og
klindamycin. Trimetoprim oppkonsentreres bra i
SLK-publikasjon
2000:07
prostatasekretet hos hund ved prostatitt, i motsetning til hos menn (Fair 1979, Baumueller et
al. 1982). Det foreligger ulike data vedrørende
sulfakomponentene i de vanlige trimetoprim/sulfakombinasjonene, idet enkelte hevder at sulfa
ikke konsentreres i prostata (Barsanti 1989),
mens det er vist at sulfametoksazol når terapeutiske nivåer i prostatasekretet hos menn (Dabhoiwala 1976).
Lipidløselighet og proteinbinding er viktige
faktorer siden medikamenter som er lipidløselige
har best evne til å passere inn i lumen av kjertlene. Penicilliner, ampicilliner og aminoglykosider
har dårlig lipidløselighet, mens makrolider, trimetoprim og kinoloner er lipidløselige. Jo større
proteinbinding et preparat har, desto mindre del
av medikamentet er tilgjengelig for å passere prostataepitelet. Klindamycin og kloramfenikol er
eksempler på medikamenter som har høy proteinbinding. Generelt sett penetrerer tetracyklinene dårlig til prostatasekretet. Flere av kinolonene
synes å nå akseptable konsentrasjoner, og høyere
enn MIC-verdiene for vanlige E coli-stammer
som forekommer (Frimodt-Moller et al. 1984,
Gasser et al. 1987, Dorfman et al. 1995).
Det er av betydning for et fornuftig valg av antibiotika å ha en bakteriell diagnose samt en in vitro-resistensundersøkelse. En kan nærme seg diagnosen ved direkte mikroskopi av ferskt uttatt prostatasekret eller urinsediment og eventuelt gramfarging av dette. Dersom det foreligger stavbakterier, dreier det seg sannsynligvis om en koliform infeksjon, mens et bilde med kokker sannsynliggjør
at vi har med en grampositiv infeksjon å gjøre.
Hvis det foreligger en gramnegativ infeksjon,
anbefales trimetoprim/sulfonamid som førstehåndspreparat, eventuelt kloramfenikol eller karboksypenicillin, eller andre medikamenter etter
resistensbestemmelse. Det anbefales en langvarig
systemisk behandling, 4–6 uker (Barsanti 1989).
Hvis det foreligger en grampositiv infeksjon
er erytromycin, klindamycin, kloramfenikol og
trimetoprim/sulfonamid aktuelle medikamenter,
avhengig av sensitivitetsundersøkelsen (Reeves
1972). Også her synes trimetoprim/sulfonamid å
være et naturlig førstehåndspreparat.
Ved manglende respons kan kontinuerlig lav-
2000:07
dosebehandling i form av trimetoprim i 50 % av
normal dose en gang i døgnet (hver kveld) være
et alternativ. Andre medikamenter som har vært
benyttet i denne sammenheng er nitrofurantoin
og cefalosporiner. Folsyre(folinsyre)-tilskudd ved
langvarig trimetoprimbehandling (> 6 uker ved
full dose) bør vurderes (Barsanti 1989).
Noen data og klinisk erfaring tyder på at kastrasjon kan bidra til å få kontroll med prostatainfeksjoner. Mekanismen er trolig via redusert
mengde kjertelvev, og via hundens egne mekanismer som følge av hormonbortfallet. Det er vist at
infeksjonen forsvinner raskere av seg selv ved
kastrasjon (Cowan et al. 1991). Kirurgisk prostatafjerning er også en mulig behandlingsmetode, men den er teknisk vanskelig å utføre uten bivirkninger.
Testikkelinfeksjoner
Brucella canis-infeksjon
Sykdommen forekommer ikke i Skandinavia hos
hund. Brucella-infeksjon kan gi opphav til aborter og reproduksjonsproblemer hos hund, og kan
smitte mennesker. Siden bakterien lever intracellulært, er den vanskelig å behandle med antibiotika. Hos affiserte hunder kan bakteriemien bestå i måneder til år, og hundene må betraktes
som potensielle smittebærere hele livet. Den
gramnegative bakterien gir ofte en kronisk orkitt. Eventuell behandling burde innebære kastrasjon i tillegg til systemisk antibiotikabehandling minocyklin (evt. gentamycin) og streptomycin i syv til fjorten dager. Men langvarig effekt av
slik behandling er ikke dokumentert (Greene
1984). I Norge er kurativ terapi ved Brucella-infeksjoner hos hund uaktuelt.
Andre orkitter
Andre infeksjoner i testiklene er også sjeldne i
Skandinavia. Antibiotikavalg som ved systemiske
infeksjoner generelt hos hund og katt. Før dyrkingssvar foreligger anbefales systemisk behandling med penicillin som førstehåndspreparat.
Balanopostitt (forhudsbetennelse)
Det er normalt med en bakterieflora (E coli,
streptokokker, stafylokokker, pseudomonas, pro-
SLK-publikasjon
Side 89
teus) i forhuden og med mer eller mindre purulent utflod (Bjurström et al. 1992b). Med mindre
det er tydelig pussproduksjon og andre subjektive eller objektive symptomer på balanopostitt, er
dette ikke en behandlingstrengende tilstand.
bacteria of the genital tract in stud dogs. Am J Vet Res.
1992b; 53: 670–3.
Børresen B. Pyometra in the dog – a pathophysiological investigation. I: The Pyometra syndrome, a review. Nord Vet
Med 1975; 27: 508–17.
Christensen IJ. Reproduktion hos hund og kat. København,
Behandling
Behandlingen består i lokal rengjøring, eventuelt
med desinfeksjonsmidler eller antibiotika lokalt.
Ved kastrasjon forsvinner som regel symptomene av seg selv.
Jordbrugsforlaget 1994: 104.
Cowan LA, Barsanti JA, Crowell W, Brown J. Effects of castration on chronic bacterial prostatitis in dogs. J Am
Vet Med Assoc 1991; 199: 346–50.
Dabhoiwala NF et al. A study of concentrations of trimethoprim-sulphamethoxazole in the human prostate
Referanser
gland. Br J Urol 1976; 48: 77.
Baba E, Hata H, Fukata T, Arakawa A. Vaginal and uterine
microflora of adult dogs. Am J Vet Res 1983; 44 (4):
606–9.
cause of fatal septicemia and endotoxemia in a dog.
Canine Practice 1992; 17: 25–9.
Bamberg-Thalen B, Linde-Forsberg C. The effects of medroksyprogesterone acetate and ethinylestradiol on hemogram, prostate, testes, and semen quality in normal
dogs. Zentralbl Veterinarmed [A] 1992; 39: 264–70.
Barsanti JA, Finco DR. Evaluation of techniques for diagnosis of canine prostatic diseases. J Am Vet Med Assoc
1984; 185: 198–200.
Dorfman M, Barsanti J, Budsberg SC. Enrofloksacin concentrations in dogs with normal prostate and dogs with chronic
bacterial prostatitis. Am J Vet Res 1995; 56: 386–90.
Dow C. The cystic hyperplasia-pyometra complex in the
bitch. Vet Rec 1957; 69: 1409.
Farstad W. Bakteriologiske funn i kjønnsveiene hos tisper
med reproduksjonsforstyrrelser. Nord Vet Med 1982;
Barsanti JA, Finco DR. Canine prostatic diseases. Vet Clin
North Am Small Anim Pract 1986; 16: 587–99.
34: 451–6.
Fair WR, Crane DB, Schiller N, Heston WD. A re-appraisal
Barsanti JA, Finco DR. Canine prostatic diseases. I: Ettinger,
SJ, red. Veterinary Internal Medicine. Philadelphia: WB
Saunders 1989: 1859.
of treatment in chronic bacterial prostatitis. J Urol
1979; 121: 437–41.
Feldman E. Infertility. I: SJ. Ettinger, red. Textbook of
Barton CL. Canine vaginitis. Vet Clin North Am 1977; 7:
711–14.
Veterinary Internal Medicine 1989: 1838.
Frimodt-Moller PC, Dorflinger T, Madsen PO. Distribution
Baumueller A, Madsen PO. Antimicrobial substances in secretion, interstitial fluid, and tissue of normal and infected
canine prostate glands. Urol Res 1982; 10: 31–5.
of ciprofloxacin in the dog prostate and various tissues.
Urol Res 1984; 12: 283–6.
Gasser TC, Graversen PH, Madsen PO. Fleroxacin (Ro
Berry SJ, Coffey DS, Ewing LL. Effects of aging on prostate
growth in beagles. Am J Physiol 1986a; 250:
23–6240) distribution in canine prostatic tissue and fluids. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31: 1010–13.
R1039–46.
Gilbert RO, Nothling JO, Oettle EE. A retrospective study
Berry SJ, Coffey DS, Strandberg JD, Ewing LL. Effect of age,
castration, and testosterone replacement on the development and restoration of canine benign prostatic hyperplasia. Prostate 1986b; 9: 295–302.
of 40 cases of pyometra-metritis treated with prostaglandin F2alfa and broad spectrum antibacterial drugs. J
Reprod Fertil Suppl 1989; 39: 225–9.
Greene CE, George LW. Canine brucellosis. I: Greene CE,
Bjurström L. Aerobic bacteria occurring in the vagina of bitches with reproductive disorders. Acta Vet Scand 1993;
34: 29–34.
red. Clincal Microbiology and Infectious Diseases of
the Dog and the Cat. Philadelphia: WB Saunders 1984:
646.
Bjurström L, Linde-Forsberg C. Long-term study of aerobic
bacteria of the genital tract in breeding bitches. Am J
Vet Res 1992; 53: 665–9.
Hardy RM, Osborne CA. Canine pyometra: pathophysiology, diagnosis and treatment of uterine and extrauterine
lesions. J Am Anim Hosp Assoc 1974; 10: 245.
Bjurström L, Linde-Forsberg C. Long-term study of aerobic
Side 90
Dernell WS, Kreeger J. Peracute, necrotizing mastitis as a
Heiene R, Moe L, Mølmen G. Enzymuria and the relations-
SLK-publikasjon
2000:07
hip between urinary enzyme excretion and other indi-
and polydipsia. I: Kirk RW and Bonagura JD, red.
ces of renal function in 55 dogs with pyometra. I:
Current Veterinary Therapy XI, Small Animal Prcatice.
Renal damage in the dog evaluated by urinary enzymes and glomerular filtration rate using plasma clearance of iohexol. Thesis for the degree of Dr. scient. by
Reidun Heiene, Oslo 1995.
Philadelphia: WB Saunders, 1992: 293.
Nielsen OS, Frimodt-Moeller N, Maigaard S, Hoyme U,
Baumueller A, Madsen PO. Penicillanic acid derivatives
in the canine prostate. Prostate 1980; 1: 79–85.
Holm B, Raue H, Bergström K, Petterson U, Mörner A.
Olson JD, Olson PN. Disorders of the canine mammary
Antibiotic susceptibility of staphylococci isolated in
gland. I: Morrow DH, red. Current Therapy in Therio-
Sweden from primary and recurring canine pyoderma.
genology: diagnosis, treatment and prevention of re-
14th ESVD-ECVD Annual Congress, Pisa, Italy, 1997.
productive diseases in animals. Philadelphia: WB,
Indrebø A. Obstetrikk hos hund og katt. Oslo, Tell forlag,
1997.
1980: 506–9.
Olson PN, Mather EC. Canine vaginal and uterine bacterial
Indrebø A. Mastitt og jursvulster hos hund. Personlig meddelelse: Forelesningsmanuskript, Norges veterinærhøgskole, 1990.
flora. J Am Vet Med Assoc 1978; 172: 708–11.
Osbaldiston GW. Bacteriological studies of reproductivedisorders of bitches. J Am Vet Med Assoc 1978; 14:
Johnson CA. Medical management of feline pyometra. I:
Kirk RW and Bonagura JD, red. Current Veterinary
363–7.
Reeves et al. Twenty-three further studies on the secretion
Therapy XI, Small Animal Practice, Philadelphia: WB
Saunders, 1992: 969.
of antibiotics in the prostatc fluid in the dog. Proc, 2nd
Int Symp Urinry Tract Infection, London 1972: 197.
Johnson CA. Uterine diseases. I: Ettinger SJ, red. Veterinary
Sager M, Remmers C. Contribution on perinatal mortality
Internal Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989:
in the dog. Ein Beitrag zur perinatalen Welpenster-
1797.
blichkeit beim Hund. Klinische, bakteriologische und
Johnson CA. Non-neoplastic disorders of the mammary
gland. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 1986; 16:
539–42.
pathologische Untersuchungen. (Clinical, bacteriological and pathological investigations). Tierarztliche Praxis
1990; 18: 415–9.
Krawiec DR, Heflin D. Study of prostatic disease in dogs:
177 cases (1981–1986). J Am Vet Med Assoc 1992;
200: 1119–22.
Sandholm M, Vasenius H, Kivist_ A-K. Pathogenesis of canine pyometra. J Am Vet Med Assoc 1975; 167:
1006–10.
Kruse H, Hofshagen M, Thoresen SI, Bredal WP, Vollset I,
Søli N. The antimicrobial susceptibility of
Strom B, Linde-Forsberg C. Effects of ampicillin and trimethoprim-sulfamethoxazole on the vaginal bacterial flora
Staphylococcus species isolated from canine dermatitis.
Veterinary Research Communications 1996; 20:
of bitches. Am J Vet Res 1993; 54: 891–6.
van Duijkeren E. Significance of the vaginal bacterial flora
205–14.
in the bitch: a review. Vet Rec 1992; 131: 367–9.
Ling GV, Nyland TG, Kennedy PC, Hager DA, Johnson DL.
Wadas B, Kuhn I, Lagerstedt AS, Jonsson P. Biochemical
Comparison of two sample collection methods for
phenotypes of Escherichia coli in dogs: comparison of
quantitative bacteriologic culture of canine prostatic
isolates isolated from bitches suffering from pyometra
fluid. J Am Vet Med Assoc 1990; 196: 1479–82.
and urinary tract infection with isolates from faeces of
Magne ML. Acute metritis in the bitch. I: Morrow DH, red.
Current therapy in theriogenology 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986: 505.
healthy dogs. Vet Microbiol 1996; 52: 293–300.
Walser K, Henschelchen O. Beitrag zur Ätiologie der akuten Mastitis der Hundin. (Aetiology of acute mastitis in
Mosier JE. Disorders in the postparturient bitch. 1980 I:
the bitch).
Morrow DH, red. Current therapy in theriogenology:
diagnosis, treatment and prevention of reproductive
diseases in animals. Philadelphia: WB Saunders, 1980:
608–614.
Nichols CER. Endocrine and metabolic causes of polyuria
2000:07
SLK-publikasjon
Side 91
Vedlegg 13
Terapiverksted: program og deltakere
Anbefalingene ble utarbeidet på et terapiverksted
arrangert av Statens legemiddelkontroll i samarbeid med Läkemedelsverket 25. og 26. november
1998, på Leangkollen kurs- og konferansesenter
i Asker utenfor Oslo. På første dag ble følgende
temaer diskutert (ordstyrere: Lars Erik
Appelgren og Kristian Ingebrigtsen):
– Resistensoverføring. Praktisk betydning hos
kjæledyr. (innleder: Hilde Kruse)
– Resistenssituasjonen i Sverige og Norge (innleder: Christina Greko)
– Salg/statistikk/forskrivning (innledere: Kristina
Odensvik/Kari Grave)
– Farmakologi (innleder: Kristian Ingebrigtsen)
– Prinsipper innen humanmedisin (innleder: Gro
Ramsten Wesenberg)
– Munnhule (innleder: Tina Mannerfelt)
– Gastrointestinaltraktus (innleder: Ellen
Skancke)
– Respirasjonsorganer (innleder: Elise R. Lium)
– Hud (inkludert ytre øre) (innleder: Ivar
Vollset)
– Perioperativ behandling/sår/flegmoner/abscesser (innleder: Henrik Bohlin)
– Urinveier (innleder: Astrid Hoppe)
– Kjønnsorganer (innleder: Lars Moe)
Forut for terapiverkstedet var diskusjonsgrunnlag distribuert til deltakerne i form av manuskripter forfattet av innledere. Manuskriptene, til
dels i sammendrag, er gjengitt i vedlegg 1-12 til
terapianbefalingen.
Første dag ble utkast til terapianbefalinger forfattet av følgende arbeidsgrupper:
– Gruppe 1. Generelt om resistensoverføring, resistenssituasjonen, farmakologi, forskrivning/
bruk, humanaspekter ved valg/bruk av antibiotika. Gruppeleder: Christina Greko.
Side 92
– Gruppe 2. Munnhule, GI-trakt, respirasjonsorganer. Gruppeleder: Elise R. Lium.
– Gruppe 3. Hud (inkludert ytre øre), sår, flegmoner, abscesser, perioperativ behandling.
Diagnostikk, konkret terapivalg når det ikke
er indisert med antibiotika, 1. og 2. valg),
eventuelt oppfølging. Gruppeleder: Kerstin
Bergvall.
– Gruppe 4. Urinveier, kjønnsorganer. Gruppeleder: Anna Eggertsdottir.
Terapianbefalingene ble drøftet i plenum andre
dag (ordstyrer: William Bredal).
Deltakere
Lars-Erik Appelgren, professor. Biomedicum,
Uppsala.
Eyolf Bakke-Erichsen, veterinær. Stavanger smådyrklinikk, Stavanger.
Kerstin Bergvall, veterinær. Djurakuten i StorStockholm, Stockholm.
Henrik Bohlin, veterinär. Institutionen för kirurgi
och medicin smådjur, SLU, Uppsala.
Ellef Blakstad, fagsjef. Den norske veterinærforening, Oslo.
Morten Devor, førsteamanuensis. Institutt for
smådyrsjukdommer, Norges veterinærhøyskole, Oslo.
Anna Eggertsdottir, førsteamanuensis, dr. scient.
Institutt for smådyrsjukdommer, Norges veterinærhøyskole, Oslo.
Kari Grave, avdelingsleder. Rikshospitalets apotek, avd. NVH, FMN, Oslo.
Christina Greko, lab.vet./veterinär. Statens veterinärmedicinska anstalt, Uppsala.
Eva Heldal Monsen, veterinær. Dyreklinikken på
Stend, Fana.
Astrid Hoppe, universitetslektor. Institutionen
för kirurgi och medicin smådjur, SLU,
Uppsala.
SLK-publikasjon
2000:07
Kristian Ingebrigtsen, professor. Seksjon for farmakologi, FMN, Norges veterinærhøyskole, Oslo.
Hilde Kruse, dr.scient./forsker. Seksjon for fôrhygiene og næringsmiddelmikrobiologi, Veterinærinstituttet, Oslo.
Catharina Linde Forsberg, docent. Institutionen
för obstetrik och gynekologi, Uppsala.
Elise R. Lium, klinikkveterinær. Dyrehospitalet
A/S, Kolsås.
Jan Luthman, professor. Institutionen medicin II,
SLU, Uppsala.
Tina Mannerfelt, veterinär. Regionsjukhuset
Strömsholm, Kolbäck.
Tore Midtvedt, professor. Avd. för cell- och molekylärbiologi, Karolinska institutet,
Stockholm.
Lars Moe, professor. Institutt for smådyrsjukdommer, Norges veterinærhøyskole, Oslo.
Anna Rathe, veterinær. Melhus dyreklinikk,
Melhus.
Ellen Skancke, førsteamanuensis, dr. scient.
Institutt for smådyrsjukdommer, Norges veterinærhøyskole, Oslo.
Bente Kristin Sævik, stipendiat. Institutt for smådyrsjukdommer, Norges veterinærhøyskole,
Oslo.
Niels Henrik Thaning Lund, veterinær. Harstad
dyreklinikk, Harstad.
Margaretha Malmqvist, veterinär.
Läkemedelsverket, Uppsala.
For Statens legemiddelkontroll
Hanne Bergendahl, forsker. Statens legemiddelkontroll, Oslo.
William Bredal, seniorrådgiver. Statens legemiddelkontroll, Oslo.
Tonje Høy, seniorrådgiver. Statens legemiddelkontroll, Oslo.
Heidi Reinnel, konsulent. Statens legemiddelkontroll, Oslo.
Ivar Vollset, avdelingsdirektør. Statens legemiddelkontroll, Oslo.
Gro Ramsten Wesenberg, direktør. Statens legemiddelkontroll, Oslo.
For Statens dyrehelsetilsyn
Johan Fredrik Aurstad, rådgiver.
Fylkesveterinærkontoret for Trøndelag,
Trondheim.
Birgit D. Nielsen, førstekonsulent.
Fylkesveterinæren i Troms og Finmark,
Harstad.
For Läkemedelsverket
Björn Beermann, professor. Läkemedelsverket,
Uppsala.
Christina Brandt, informasjonssekreterare.
Läkemedelsverket, Uppsala.
Henrik Holst, veterinär. Läkemedelsverket,
Uppsala.
2000:07
SLK-publikasjon
Side 93

Bruk av antibakterielle midler til hund og katt Terapianbefaling SLK-publikasjon 2000:07

Transcription

Similar documents

ALLMENN LITTERATUR, ALLV302 – litteraturfaglig

Det er matvarer hunder og katter IKKE skal ha

Les lett!

Användning av antibakteriella Antiparasitära medel till häst, medel till hund och katt

Næringsmiddelfarer.pdf

Brosjyre/Installasjonsguide - Astro-Foil

BArn og sykDom

Nasjonale f for an tibio tik

Drektighet og fødsel hos katt

Eksempeloppgave MAT1005 2P

Se prosedyre for sepsis.

WL 2500 - Waterlogic Norge AS

Kortversjon Mjøsovervåking 2012

Rapport - Siste nytt