CUD CLASSIC & CUD PREMIUM Resumen de

CUD CLASSIC & CUD PREMIUM
Resumen de Beneficios
Selección de Proveedores
Puedes utilizar cualquier proveedor participante dentro de la red de proveedores de First Medical sin la necesidad de un
referido médico.
First Health Call
First Health Call es un servicio gratuito de información de salud disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Cuenta con profesionales de enfermería bilingüe con 3 años o más de experiencia en el campo de la salud. Puedes
obtener los siguientes servicios:

Apoyo en situaciones imprevistas y de urgencia

Educación al paciente en situaciones de salud

Orientación al paciente sobre su plan médico

Orientación sobre los resultados de estudios de laboratorio
Puedes comunicarte al 1-866-337-3338
First Medical Página Web www.firstmedicalpr.com
Podrás recibir acceso a:

Directorio de Proveedores dentro de la red de First Medical

Ubicación e información contacto de oficinas de servicio

Obtener información de servicios médicos, procedimientos y medicamentos recetados.
Oficinas de Servicios
Aguadilla
787-882-5230
Carolina
787-625-8520
Humacao
787-285-2585
Ponce
787-842-2770
Yauco
787-992-0040
Arecibo
787-815-2000
Guayama
787-864-9006
Luquillo
787-889-5032
Río Piedras
787-625-5252
Bayamón
787-778-0700
Guaynabo
787-474-3999
Mayagüez
787-833-4314
San Germán
787-892-1535
Call Center
1-888-318-0274
Caguas
787-746-4880
Hato Rey
787-474-0237
Metropolitano
787-522-6392
Utuado
787-933-0145
Orientación si
viajas a E.U.
1-888-364-7535
Recuerda que al utilizar nuestros hospitales de la red Metro Pavía Health System y las clínicas de la
red Integrated Community Clinic en la mayoría de los servicios usted no paga deducibles.
Visita nuestra página web: www.firstmedicalpr.com y accede el área de beneficios.
CUD CLASSIC (5992) & CUD PREMIUM (5927) (SOCIOS) - BENEFICIOS 2015
CUD CLASSIC
BENEFICIOS
CUD PREMIUM
Hospitalización
$200.00 copago, $0 copago en Hospitales Metropolitanos
$150.00 copago, $0 copago en Hospitales
Metropolitanos
CUBIERTO
CUBIERTO
CUBIERTO
CUBIERTO
CUBIERTO
CUBIERTO
Enfermedad/Accidente
$70.00 copago, $35.00 copago en Hospitales Metropolitanos
$50.00 copago, $25.00 copago en Hospitales
Metropolitanos
Servicios Ambulatorios
Generalista
Especialista
Sub-Especialista
$10.00 copago
$15.00 copago
$20.00 copago
$10.00 copago
$15.00 copago
$15.00 copago
$15.00 copago dos (2) visitas; hasta 12 manipulaciones por año
contrato y $5 copago
$15.00 copago (en los procedimientos aplicará un 40% de
coaseguro)*
40% coaseguro, hasta 2 por año contrato*
40% coaseguro, hasta 1 por año contrato*
30% coaseguro, hasta 30 pruebas por año
NO CUBIERTO
$15.00 copago las visitas; hasta 15 manipulaciones
por año contrato y $5 copago
$15.00 copago (en los procedimientos aplicará un
40% de coaseguro)
40% coaseguro, hasta 2 por año contrato*
40% coaseguro, hasta 1 por año contrato*
30% coaseguro, hasta 50 pruebas por año
NO CUBIERTO
Habitación Semi-Privada
Unidad de Cuidados Intensivos, Cuidado Intermedio y
Cuidado Coronario, Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica y Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatal
Cuarto de Aislamiento
Sala de Operaciones, Recuperación y Maternidad
Sala de Emergencia o de Urgencias
Quiropráctico (sólo terapéutico y suscriptores de 19 años
de edad o más).
Podiatra
Endoscopia
Colonoscopia
Pruebas de Alergia
Vacunas para la Alergia
Terapias
Terapia Física (ordenado por un Fisiatra)
$7.00 copago, hasta 15 tratamientos por año contrato*
Terapia Respiratoria
$7.00 copago, hasta 18 tratamientos por año contrato*
Quimioterapia, Cobalto, Radioterapia y Radioisótopos
20% coaseguro*
$7.00 copago, hasta 20 tratamientos por año
contrato*
$7.00 copago, hasta 24 tratamientos por año
contrato*
20% coaseguro*
Farmacia F-12
Medicamento Genérico
Medicamento Marca Preferido
Medicamento Marca No Preferido
$10.00
25% mínimo $20.00
30% mínimo $30.00
BENEFICIO MÁXIMO
LUEGO APLICARÁ
CUD CLASSIC
$1,250.00 por persona.
80%
Medicamento Especializados e Inyectables
40% coaseguro
LÍMITES DE DESPACHO
Condiciones Agudas 15 días
Quimioterapia
20%
Medicamentos con un costo igual ó menor de $8.00.
NO CUBIERTO
DENTAL
CUD CLASSIC
D-11
0% coaseguro
DENTAL
Diagnóstico y Preventivo
Restaurativo Básico
30% coaseguro
Restaurativo Mayor (A través de
50% coaseguro
reembolso)
Beneficio Máximo por
$500.00
asegurado cubierto
CUD PREMIUM
$1,750.00 por persona.
80%
Condiciones de mantenimiento 30 días
FORMULARIO MEDICAMENTOS Accede página www.firstmedicalpr.com/ Beneficios/ Farmacia.
SEGURO DE VIDA– UNIVERSAL LIFE
CUD PREMIUM
D-08
0% coaseguro
20% coaseguro
$16,500 por muerte natural
$33,000 por muerte accidental
Lentes y Monturas o Lentes de Contacto
$49,500 por muerte accidental en un transporte
público
50% coaseguro
SALUD VISUAL– IVISION INTERNATIONAL
CUBIERTA OPCIONAL
Examen de la Vista
20% de Descuento en productos no cubiertos
Accede www.ivisionintl.com para más detalles.
$500.00
Gastos Médicos Mayores (MM-1)
Beneficio Máximo
Deducible Anual / Coaseguro
Trasplante de Órganos
Sin beneficio máximo anual.
$100 Individual / $300 Familiar / 20% Coaseguro
Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón, Páncreas, Corazón/Pulmón, Páncreas/Riñón, Venas y Arterias, y Intestino Delgado
Sin beneficio máximo anual a partir del 1 de enero de 2014. Sujeto a necesidad médica y pre-autorización.
Vacunas
Vacunas Aprobadas por el Departamento de Salud de Puerto Rico
CUBIERTO
Límite de edad para vacunas
Hasta 21 años de edad. Sujeto a las guías de Reforma Federal.
TARIFA
CUBIERTA OPCIONAL
Cubiertas: Básica, Farmacia, Dental, Major
CUD CLASSIC
CUD PREMIUM
SALUD VISUAL– IVISION INTERNATIONAL
Medical MM-1 y Seguro de Vida.
Individual
$187.00
$281.00
$7.00
Pareja
$14.00
$349.00
$527.00
Familiar
$21.00
$437.00
$629.00
*Requiere preautorización de First Medical Health Plan.
Nota: En caso de surgir alguna discrepancia con relación a este resumen de cubierta, prevalecerá lo dispuesto en el contrato.
First Medical
Servicio al Cliente
1-888-318-0274
Directorio de Proveedores/ Farmacia
First Health Call
1-866-337-3338
Pre-Autorización
http://www.firstmedicalpr.com
1-866-977-2977 Fax. 787-993-4906
Rev. 02/2015