MANUAL DE PROCEDIMIENTO GASTOS MÉDICOS MAYORES ¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO?

MANUAL DE PROCEDIMIENTO
GASTOS MÉDICOS MAYORES
¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO?
POLIZA 32101-23201 UAM
1.
AREA
ATENCIÓN Y SERVICIO A CLIENTES (disponible las 24 hrs, los 365 días del año)
• República Mexicana: 01800 8303676 OPCION 2
• En el DF Y Área Metropolitana 52 84 62 99
• Ejecutivo para orientación y Asesorías:
o Dante Ruelas 55272747333
• Ambulancia 50 14 94 12
• Módulos de Servicio Multiva ( Planteles UAM )
• Otros Contactos:
SINIESTROS
TELEFONO
52 84 62 00
53 84 62 00
54 84 62 00
55 84 62 00
56 84 62 00
57 84 62 00
2.
EXT
57227
57066
57051
57140
57100
57052
NOMBRE
ISABEL HUITRON
SANDRA GUTIERREZ
MARISOL BALDERAS
BETZANIA MARTINEZ
DIANA PALAFOX
ARLETE GAZCA
PUESTO
Analista de siniestros
Analista de siniestros
Analista de siniestros
Analista de siniestros
Gerente de Siniestros
Medico Siniestros
FUNCIONES
Orientacion y recepcion de tramites y coberturas
Orientacion y recepcion de tramites y coberturas
Orientacion y recepcion de tramites y coberturas
Orientacion y recepcion de tramites y coberturas
Programaciones y cartas pase
Dictamen medico y cartas pase
TIPO DE TRÁMITES
A)
B)
C)
D)
Reporte Hospitalario
Programación de Cirugía
Reembolso
Pago de complementos.
A) REPORTE HOSPITALARIO.
Reporte a Seguros Multiva su ingreso al hospital en convenio para estar en posibilidad de
obtener el beneficio del Pago Directo, de otra manera la reclamación podrá tramitarse
bajo el esquema de Reembolso.
•
Requisitos.
1.
•
Contar con la información médica y administrativa necesaria.
Documentación
Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante)
Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado)
Estudios Preoperatorios de laboratorio o gabinete y su interpretación que corroboren el
diagnóstico (en caso de existir)
Copia de identificación oficial
Copia de la Credencial de Seguros Multiva.
•
Procedimiento
1.
2.
3.
4.
5.
Ingrese al hospital en convenio presentando su credencial de GMM junto
con una identificación oficial.
Reporte a Seguros Multiva el ingreso al hospital.
Nuestro Call Center recabará la información necesaria y activará el servicio
de Coordinación Médica, quien se encargará de llevar a cabo el
seguimiento del reporte y la recopilación de la información médica y
administrativa necesaria, al finalizar su llamada se le proveerá un número
de folio para darle seguimiento al trámite.
Seguros Multiva emitirá Carta Autorización (en caso de ser procedente) en
la cual se indicarán los montos de Deducible, Coaseguro y los gastos
cubiertos.
La carta Autorización será enviada al Hospital en convenio vía correo
electrónico.
B) PROGRAMACIÓN DE CIRUGIA
Autorización previa al internamiento que el Asegurado tramita para el pago directo de la
realización de alguna intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía ambulatoria y/o
tratamiento médico.
•
Requisitos
1. Contar con la información médica y administrativa necesaria.
2. Tramitar con al menos 5 días hábiles de anticipo a la cirugía o tratamiento
médico.
C) REEMBOLSO
Es la restitución de gastos procedentes que no fueron cubiertos mediante pago directo,
erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente
cubierto por la Póliza. La Compañía reintegrará al Asegurado la suma que resulte después
de aplicar el Deducible y coaseguro correspondiente, ajustándose a los límites y
condiciones de esta Póliza.
•
Documentos
1. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el Asegurado)
2. Formato “Informe médico” (de cada especialista de quien haya recibido
atención médica)
3. Comprobantes de gasto a nombre del Asegurado Titular o Asegurado
afectado, en caso de ser menor de edad a nombre del titular de la póliza con
todos los requisitos fiscales, tales, como: original de Comprobantes, facturas,
recibos de Honorarios Médicos, recetas, factura de Medicamentos, entre
otros; los documentos deben presentarse sin tachaduras, enmendaduras ni
correcciones, detallando las atenciones que ampara el recibo.
4. Resultado de análisis, estudios y demás información que hayan servido para
llegar al diagnóstico o de seguimiento para la evolución del padecimiento.
5. Historia clínica
6. Si en el caso intervinieron autoridades legales, presentar copias del acta de
Ministerio Público
7. No se aceptan Comprobantes de gasto de instituciones de beneficencia
8. Actualización de información médica cada 3 meses en caso de tratamientos
prolongados mediante el formato “Informe Médico”.
9. Formato “Conoce a tu Cliente” (requisito dispuesto por la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público, el formato puede ser adquirido con tu agente de
ventas o a través de nuestro Call Center.
10. Formato “Pre-Finiquito” (integra la solicitud de pago vía transferencia
bancaria, solicítalo a través de nuestro Call Center.
11. Copia de identificación oficial.
12. Copia de la Credencial de Seguros Multiva.
13. Entregue a Seguros Multiva la documentación indicada anteriormente en el
MODULO de su Plantel
D) PAGO DE COMPLEMENTOS
Gastos correspondientes a siniestros reportados en vigencias anteriores con otras
Compañías de Seguros.
•
Documentación (Todos los documentos deberán presentarse en original y copia )
Constancia de Suma Asegurada Remanente
Nota. La compañía de seguros se reserva el derecho de solicitar información
complementaria.
SE ANEXAN LOS HOSPITALES POR NIVEL ASÍ COMO LOS DEDUCIBLES DE LOS MISMOS
HOSPITAL
HOSPITAL
NIVEL I
APLICACIÓN DE DEDUCIBLES Y COASEGUROS
TIPO DE
DEDUCIBLE
COASEGURO
SERVICIO
MÉDICO DE RED
MÉDICO FUERA DE
RED
$
$
ACCIDENTE
ACCIDENTE DE
TRABAJO
$
3,000.00 10% MÁXIMO $10,000.00
5,000.00 10% MÁXIMO $10,000.00
1,500.00
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
Relación de Hospitales
HOSPITAL NIVEL I
NOMBRE
HOSPITAL SAN ANGEL INN
SANATORIO TRINIDAD
CIRUGIA DEL VALLE SA DE CV
INSTITUTO MEDICO DE LA VISION SA DE CV
OMNIMEDICAL
UNIDAD OFTALMOLOGICA DEL VALLE SC
HOSPITAL HMG COYOACAN
CENTRO MEDICO DALINDE
HOSPITAL MARIA JOSE
HOSPITAL MEDICA LONDRES
HOSPITAL SAN ANGEL INN CHAPULTEPEC
NUEVO SANATORIO DURANGO SA DE CV
SANATORIO OFTALMOLOGICO MERIDA SA DE CV
HOSPITAL MIG
OFTALMOLOGICA SUR
CENTRO HOSPITALARIO SANTA MONICA
LASER OCULAR LOMAS
VISION CARE LASER CENTER
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA IGNACIO
CHAVEZ
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
HOSPITAL CAMI
HOSPITAL SAN RAFAEL
CENTRO OFTALMOLOGICO SATELITE (ANTES NOVA
VISION)
CENTRO QUIRURJICO SATELITE
HOSPITAL RIO DE LA LOZA
ESTADO
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
ESTADO DE MEXICO
ESTADO DE MEXICO
ESTADO DE MEXICO
ESTADO DE MEXICO
MÉDICO DE RED
MÉDICO FUERA DE
RED
ACCIDENTE
HOSPITAL
NIVEL II
$
$
5,000.00 20% MÁXIMO $15,000
7,000.00 20% MÁXIMO $15,000
$
3,000.00
NO APLICA
HOSPITAL NIVEL II
NOMBRE
HOSPITAL INFANTIL PRIVADO
SANATORIO SAN JOSE SA DE CV
HOSPITAL ANGELES CLINICA LONDRES
HOSPITAL ANGELES METROPOLITANO
HOSPITAL SANTA ELENA
HOSPITAL SANTA FE
HOSPITAL ANGELES LINDAVISTA
HOSPITAL ANGELES MEXICO
HOSPITAL ANGELES MOCEL
CORPORATIVO HOSPITAL SATELITE
HOSPITAL
NIVEL III Y/O
FUERA DE
RED
ESTADO
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
ESTADO DE MEXICO
MÉDICO DE RED
MÉDICO FUERA DE
RED
$
$
10,000.00 30% MÁXIMO $40,000.00
15,000.00 30% MÁXIMO $40,000.00
ACCIDENTE
$
6,000.00 10% MÁXIMO $9,000.00
HOSPITAL NIVEL III
NOMBRE
HOSPITAL ABC
CENTRO MEDICO ABC SANTA FE
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
HOSPITAL ESPAÑOL
MEDICA SUR
HOSPITAL ANGELES LOMAS
ESTADO
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
ESTADO DE MEXICO
LA CONTABILIZACIÓN DEL COASEGURO SERÁ DESPUÉS DE APLICAR EL DEDUCIBLE
CORRESPONDIENTE A LOS GASTOS PROCEDENTES EFECTUADOS POR
ENFERMEDAD O ACCIDENTE.