Anmeldebogen - Frischluft Brandenburg

 Bitte möglichst umgehend zurücksenden! 
Anmeldebogen Sommerfreizeit Glückstadt 2015
Hiermit melden wir unser Kind (bitte für jedes Kind einen Anmeldebogen ausfüllen)
für die Ferienfreizeit:
 vom 16. August bis 27. August 2015 in Glückstadt (Elbe)
verbindlich zu den im Faltblatt und in den uns vorliegenden
Teilnahmebedingungen (Stand: März 2012) beschriebenen Konditionen an.
Reise-
und
Name des Kindes:
_________________________________________________________
Geburtsdatum:
_____________________________
Anschrift:
_________________________________________________________
PLZ, Ort:
_________________________________________________________
Landkreis:
_________________________________________________________
Unser Kind geht im Moment in die __________. Klasse.
T-Shirt-Größe Ihres Kindes:
__________
Erziehungsberechtigt sind:
Mutter:
Name: _____________
Vorname: ____________
Telefon: _____________
Vater:
Name: _____________
Vorname: ____________
Telefon: _____________
Während der Dauer der Ferienfreizeit zu erreichen unter:
Anschrift:
_______________________________________________________________
Telefon
privat: ________________ Wann zu erreichen? ____________________
dienstl.:________________ Telefon Mobil:
E-Mail Eltern: ______________________ Handynr. Kind:
____________________
____________________
Bei Nichterreichbarkeit folgende Person als Vertreter: (Stellung zum Kind: ______________)
Name: ________________
Vorname: ________________
Telefon: _________________
Anschrift: __________________________________________________________________
Frischluft
Brandenburg-Berlin e.V.
Sachtelebenstr. 7
16321 Bernau
Tel./Fax: (03338) 76 64 22
Leidet Ihr Kind unter chronischen Krankheiten oder Allergien, wenn ja, unter welchen?
(Bitte auch Medikamentenunverträglichkeiten angeben!)
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Muss Ihr Kind regelmäßig Medikamente einnehmen? Wenn ja: Welche, wann und in welcher
Dosierung?
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Letzte Tetanus-Impfung Ihres Kindes am:
_________________________________________
Bei welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert? _________________________________________
Über wen ist Ihr Kind versichert (Name und Geburtsdatum des Versicherten)?
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Welche Essbesonderheiten hat Ihr Kind (Vegetarier, Diäten u. ä.)?
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(Zutreffendes bitte ankreuzen!)
Unser Kind darf baden:

ja
|
nein

Unser Kind kann schwimmen:

ja
|
nein

Unser Kind darf Kanu fahren:

ja
|
nein

Unser Kind darf an einer Fahrradtour teilnehmen: 
ja
|
nein

Besteht für Ihr Kind eine Haftpflichtversicherung? 
ja
|
nein

Darf Ihr Kind
 allein oder
 nur in Kleingruppen (mind. drei Kinder ohne Betreuer) oder
 nur mit Aufsicht, d.h. nur in Begleitung eines Betreuers,
unterwegs sein (Spaziergänge in die Stadt oder bei Ausflügen)?
Wünschen Sie für Ihr Kind/Ihre Kinder eine Reiserücktrittskostenversicherung (über Jugendhaus
Düsseldorf Versicherungsvermittlungs- und Service GmbH)?

Ja, und zwar Leistungsgruppe 1 (bis zu 50% des Reisepreises werden erstattet;
zusätzliche Kosten: 5,00 € pro Kind)

Ja, und zwar Leistungsgruppe 2 (bis zu 100% des Reisepreises werden erstattet;
zusätzliche Kosten: 12,40 € pro Kind)

Nein.
Unser Kind steigt bei der Anreise/Rückreise zu bzw. aus in:
 Schwedt/Oder
 Bernau
Sonst zu beachten: ______________________________________________________
__________________________
Ort, Datum
_________________
Unterschriften der Eltern
________________
Sie helfen uns sehr, wenn Sie die obigen Fragen möglichst genau und vollständig beantworten. Nur so ist
sichergestellt, dass wir alle Informationen haben, die wir für die Freizeitplanung und –durchführung
benötigen!
Senden Sie den ausgefüllten Anmeldebogen bitte möglichst umgehend im Original an die oben auf der
ersten Seite des Anmeldebogens genannte Adresse.
Sie erhalten dann von uns:
 eine Teilnahmebestätigung, die auch den Termin des Elternabends enthält,
 weitere Hinweise und Unterlagen zur Freizeit.