Patienten-Bestellformular

Kundenservice-Center II der electroCore Germany GmbH:
Loxxess Berlin GmbH & Co. KG
Bestellung
2. Schritt
Hotline +49 (0) 8171 414-300
E-Mail
[email protected]
Fax:
+49 (0) 30 71 09 91-119
Autorisierungsformular muss
vorab gesendet werden
Bitte sichern Sie diese PDF auf Ihrem Rechner.
Einträge, welche vor dem Schliessen dieser PDF
nicht gespeichert werden, gehen verloren.
Patienten-Bestellformular
Kontaktinformationen
Patientenname
Vorname / Nachname eintragen
Land
Land eintragen
Straße
Straße eintragen
Telefon-Nr. (obligat.)
Telefonnummer eintragen (obligatorisch)
Postleitzahl
Postleitzahl eintragen
E-Mail
E-Mail-Adresse eintragen
Ort
Ort eintragen
Kunden-ID Nummer
Kunden-ID-Nummer eintragen
Katalog-Nr.
Artikel / Anwendung
Anzahl
Preis (inkl. MwSt. und Versand)
10009-00603
gammaCore, 300 Anwendungen
Anzahl Artikel eintragen Intern auszufüllen…
Zahlungsoption A
Intern
Kreditkarte
Kreditkartenfreigabe
Intern auszufüllen…
Datum des Anrufs
Intern auszufüllen…
Transaktions-ID
Intern auszufüllen…
Unser Call-Center wird Sie anrufen, um Ihre
Kreditkartenangaben aufzunehmen. Bitte
tragen Sie oben Ihre Telefonnummer ein.
Ich bin von Mo–Fr erreichbar zwischen:
9:00–11:00 Uhr
16:00–20:00 Uhr
Hinweis: electrocore und seine Auftragnehmer verwenden Ihre persönlichen Daten
ausschließlich zur Begründung und Durchführung des Vertrages mit Ihnen.
Bearbeitet
€ in Rech. gest.
Intern €…
Zahlungsoption B
Intern
SEPA-Lastschriftmandat
SEPA-Geprüft
Intern auszufüllen…
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 48 ELC 0000 1434 608
electroCore Germany GmbH
c/o BPG Beratungs- und Prüfungsgesellschaft GmbH, Uerdinger Straße 532, D-47800 Krefeld
Prüfdatum
Intern auszufüllen…
Ich ermächtige die electroCore Germany GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der
electroCore Germany GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Name des Kontoinhabers
Vorname / Nachname eintragen
Kreditinstitut (Name)
Name des Kreditinstituts
BIC d. Zahlungspflichtigen
BIC-Nummer eintragen
IBAN d. Zahlungspflichtigen
DE IBAN eintragen
Gültigkeits-Codes
Mandatsreferenz
(Ihre Kunden-ID#)
Intern auszufüllen…
Ihre Kunden-ID#
Unterschrift des Kontoinhabers
X
Zahlungsoption C
Intern
Krankenkassenerstattung (falls anwendbar)
Überprüfung
Versicherung
Adresse
Nur für Patienten, die bei ihrer Krankenkasse bereits eine individuelle Rückerstattung beantragt haben.
Akte
Patienten-ID:
Angepasste Rechnungsadr.
Patienten-ID eintragen
Datum:
Datum eintragen
Rechnungsadresse:
Rechnungsadresse Zeile 1
Rechnungsadresse Zeile 2…
Ort:
Ort eintragen
Unterschrift:
X
Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular an das Kundenservice-Center II der electroCore Germany GmbH:
Loxxess Berlin GmbH & Co. KG, Teilestraße 26-28, D-12099 Berlin
Hotline +49 (0) 8171 414-300; Fax. +49 (0) 30 71 09 91-119; E-Mail: [email protected]
gammacore.com
1/2
Bitte sichern Sie diese PDF auf Ihrem Rechner.
Einträge, welche vor dem Schliessen dieser PDF
nicht gespeichert werden, gehen verloren.
Patienten-Bestellformular
Allgemein
Gewährleistung
Für die Bestellung von Produkten von electroCore Germany GmbH (electroCore)
gelten die nachfolgenden Bedingungen.
electroCore verpflichtet sich bei Unzufriedenheit (unabhängig der Gründe),
innerhalb von 45 Tagen nach Erhalt des Gerätes, zur Rückerstattung des Gesamtbetrages.* electroCore erstattet dem Kunden in voller Höhe den Preis von
Produkten, die Mängel aufweisen. Es ist wichtig, dass das Produkt sorgfältig geprüft wird, wenn es eintrifft. Etwaige Reklamationen sollten innerhalb
von 7 Tagen nach dem Lieferdatum des Produkts geltend gemacht werden.
Kontaktieren Sie unseren Kundenservice I telefonisch unter der Nummer
+49 (0) 8171 414-300 oder per E-Mail unter [email protected].
Geben Sie eine kurze Beschreibung des Sachverhalts, Ihren Namen und die
Rechnungsnummer an, damit Ihnen weitere Anweisungen erteilt werden können. electroCore schickt das beschädigte Gerät zur abschließenden Beurteilung
an den Hersteller. Im Falle von Streitigkeiten sind die Empfehlungen der
Verbraucherbeschwerdestelle zu beachten. (*nur bei Erstbestellungen des Gerätes, Kunde muss Schulungsmodul abgeschlossen haben, auf einen Kunden /
eine Kundin beschränkt)
Verfügbarkeit
Die Lieferung all unserer Produkte erfolgt in der von uns festgelegten schnellsten Lieferweise. Die Lieferzeit ist von der Produktverfügbarkeit abhängig. Wenn
das Produkt verfügbar ist, wird es innerhalb von 3 bis 5 Tagen nach Erhalt der
Zahlung an die angegebene Anschrift geliefert. Falls es eine Lieferverzögerung
gibt, wird der betroffene Kunde über den Grund der Verzögerung und die neue
geschätzte Lieferzeit informiert.
Lieferrisiko
electroCore trägt die Gefahr der Beschädigung oder des Verlustes der Waren
während der Lieferung vom Lager zum Kunden. Im Falle einer Rücksendung
trägt der Kunde das Risiko der Beschädigung oder des Verlustes der Waren.
Preise
Datenschutz und Sicherheit
electrocore und seine Auftragnehmer verwenden Ihre persönlichen Daten ausschließlich zur Begründung und Durchführung des Vertrages mit Ihnen.
Alle Preise verstehen sich einschließlich Mehrwertsteuer.
Betrugsversuch
Zahlung
Alle Betrugsversuche werden strafrechtlich verfolgt.
electroCore akzeptiert Kartenzahlungen mit Visa und Mastercard, SEPA-Lastschrifteinzug und Überweisungen.
Änderungen vorbehalten
Wir behalten uns Preisänderungen, den Endverkauf, typografische Fehler, Fehler in Produktabbildungen und/oder unrichtige Informationen aufgrund technischer oder menschlicher Fehler vor. Wir behalten uns außerdem Änderungen
der Preise und der Verkaufsbedingungen vor.
Rückerstattung der Kosten von zurückgesandten Waren
Die Kosten von Waren, deren Rücksendung genehmigt wurde, werden innerhalb von 10 Arbeitstagen zurückerstattet. Bei Kartenzahlung erfolgt eine Rückbuchung des Kaufpreises auf das beim Kauf belastete Kartenkonto.
Gültige Genehmigung durch einen Arzt
Bestellungen, welche ohne vorgängige ärztliche Konsultation und gültigem
Autorisierungsformular eingehen, werden weder von electroCore noch von ihren
Vertriebspartnern akzeptiert.
Höhere Gewalt
electroCore haftet nicht für Verzögerungen bei der Abwicklung von Aufträgen
(einschließlich Lieferung und Gewährleistung), die durch Umstände verursacht
werden, auf die electroCore keinen Einfluss hat. Beispiele für solche Umstände
sind unter anderem: Arbeitskämpfe, Stromausfälle, Blitz, Brand, atmosphärische Störungen, gesetzliche Verfügungen, Regierungsmaßnahmen, Krieg,
Streiks oder ähnliche Ursachen, mögliche Stromabschaltungen, Unterbrechung
von Hosts/ Servern usw.
Kundenservice-Center I
Loxxess Pharma GmbH im Auftrag von electroCore Germany GmbH
Loxxess Pharma GmbH
Pfaffenrieder Strasse 5
D-82515 Wolfratshausen
Kundenservice-Center II
Loxxess Berlin GmbH & Co. KG im Auftrag von electroCore Germany GmbH
Loxxess Berlin GmbH & Co. KG
Teilestraße 26-28
D-12099 Berlin
gammacore.com
2/2