Manual Práctico de Hematología Clínica

Manual Práctico
de
Hematología
Clínica
5.a edición
MIGUEL A. SANZ ALONSO
Jefe del Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe.
Profesor Titular. Departamento de Medicina. Universidad de Valencia.
ENRIC CARRERAS I PONS
Consultor Senior. Servicio de Hematología. Hospital Clínic. Barcelona.
Director del Registro de Donantes de Médula Ósea.
Fundación Josep Carreras contra la Leucemia.
Coordinadores 5.a edición:
MONTSERRAT ROVIRA I TARRATS
Médico Consultor. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Hematología.
Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona.
JAIME SANZ CABALLER
Facultativo Especilista. Servicio de Hematología.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
Advertencia. Los autores han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse de que las
indicaciones y las dosis que figuran en este Manual son las correctas y las generalmente recomendadas por las Autoridades Sanitarias, las Organizaciones Nacionales e Internacionales de Trasplante
Hemopoyético y la literatura médica, en el momento de la publicación del libro.
Sin embargo, queremos advertir a los lectores que deben consultar las recomendaciones y las
informaciones que, de forma periódica, proporcionan las Autoridades Sanitarias, las mencionadas Organizaciones y los fabricantes de los productos, y que no podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido.
Finalmente, cuando para el manejo o tratamiento de una determinada situación haya más de una
opción admitida, las recomendaciones del libro expresan exclusivamente la preferencia de los autores, sin que ello indique que otras opciones no puedan ser eficaces o recomendables.
Primera edición: 2002
Segunda edición: 2005
Tercera edición: 2008
Cuarta edición: 2012
Quinta edición: 2015
«Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra
sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o
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Ediciones Escofet Zamora, S. L.
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ISBN: 978-84-88825-16-2
Depósito legal: DL B 508-2015
Portada: Josep Carreras Domènech
Composición, compaginación: Ediciones Escofet Zamora, S. L.
Impresión: tesiGRAF (Barcelona)
COLABORADORES
PAU ABRISQUETA COSTA
Director Unidad de Ensayos de Hematología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.
ALBERT ALTÉS HERNÁNDEZ
Jefe del Servicio de Hematología. ALTHAIA. Manresa (Barcelona). Profesor Coordinador Hematología.
Universitat Internacional de Catalunya.
ALBERTO ÁLVAREZ LARRÁN
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital del Mar. Barcelona.
IVÁN ÁLVAREZ TWOSE
F.E.A. Hematología. Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha. Hospital Virgen del
Valle. Toledo.
ISABEL BADELL SERRA
Directora Unidad de Hematología, Oncología y Trasplante Hematopoyético. Servicio de Pediatría. Hospital Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona.
FRANCISCO JAVIER BATLLE FONRODONA
Jefe del Servicio de Hematología-Servicio de Transfusión. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. INIBIC. Profesor Asociado Departamento Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.
BEATRIZ BELLOSILLO PARICIO
Jefe de Sección. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona
CARLOS BESSES RAEBEL
Jefe de Servicio. Servicio de Hematología. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona.
JOAN BLADÉ I CREIXENTÍ
Cap d’Unitat. Unitat d’Amiloïdosi i Mieloma. Servei d’Hematologia. Hospital Clínic. IDIBAPS. Universitat de Barcelona.
FRANCESC BOSCH ALBAREDA
Jefe de Servicio de Hematología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
JUAN ANTONIO BUEREN RONCERO
División de Terapias Innovadoras CIEMAT/CIBERER y Unidad de Terapias Avanzadas IIS-Fundación
Jiménez Díaz. Madrid.
MARÍA DOLORES CABALLERO BARRIGÓN
Jefe de Sección de Hematología Clínica. Responsable de Trasplante Hematopoyético. Profesor Asociado del Departamento de Medicina. Hospital Universitario. Servicio de Hematología. Salamanca.
NELY CARPIO MARTÍNEZ
Jefe de Sección. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
MARÍA J. CEJALVO ANDÚJAR
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
FRANCISCO CERVANTES REQUENA
Consultor Senior. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital
Clínic. Profesor Asociado Universidad de Barcelona. Barcelona.
RICARD CERVERA SEGURA
Médico Consultor. Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Institut Clínic de Medicina i Dermatologia.
Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.
VII
M.a TERESA CIBEIRA LÓPEZ
Especialista en Hematología. Unitat d’Amiloïdosi i Mieloma. Servei d’Hematologia. Hospital Clínic.
IDIBAPS. Barcelona.
JAVIER DE LA RUBIA COMOS
Jefe de Servicio. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
M.a CONSUELO DEL CAÑIZO
Jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario. Salamanca. Profesor Titular
de Hematología. Universidad de Salamanca
CRISTINA DÍAZ DE HEREDIA RUBIO
Jefe de Sección. Servicio de Oncología y Hematología Pediátricas. Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona.
MIGUEL ANGEL DÍAZ PÉREZ
Jefe de Sección/Doctor en Medicina. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Oncohematología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
JOAQUÍN DÍAZ MEDIAVILLA
Jefe de la Unidad de Hematología de la Clínica Ruber Internacional. Madrid.
GINÉS ESCOLAR ALBALADEJO
Consultor Senior. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona.
LUIS ESCRIBANO MORA
Investigador Asociado. Servicio de Citometría, Centro de Investigación del Cáncer, Universidad de
Salamanca.
JORDI ESTEVE REYNER
Jefe del Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Barcelona.
M.a TERESA ESTRACH PANELLA
Jefe de Servicio de Dermatología. Catedrática de Dermatología. Hospital Clínic. IDIBAPS. Universidad
de Barcelona. Barcelona.
CSABA FEHÉR
Médico Becario. Fundación Privada Máximo Soriano Jiménez, Servicio de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Clínic. Barcelona.
LOURDES FLORENSA BRICHS
Jefe de Sección. Laboratorio de Citología Hematológica. Servicio de Patología. Hospital del Mar. Barcelona.
JORDI FONTCUBERTA BOJ
Jefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau. Barcelona.
ALEJANDRO MARTÍN GARCÍA SANCHO
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. IBSAL - Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.
RAMÓN GARCÍA SANZ
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Universidad de Salamanca, Hospital Universitario e Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL)- y Centro de Investigación del Cáncer (CIC).
Salamanca.
EVA GINÉ SOCA
Médico Especialista. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona.
PILAR GIRALDO CASTELLANO
Doctor en Medicina. Unidad de Investigación Traslacional. Hospital Universitario Miguel Servet. Instituto Investigación Sanitaria Aragón.
VIII
INÉS GÓMEZ SEGUÍ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
FEDERICO GOMIS BERNAL
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
PABLO GONZÁLEZ NAVARRO
F.E.A. de Hematología y Hemoterapia. Hospitales Universitarios San Cecilio y Hospital Vithas Ntra.
Señora de la Salud. Granada.
MARTA GONZÁLEZ VICENT
Médico Adjunto/Doctor en Medicina. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Oncohematología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
GONZALO GUTIÉRREZ GARCÍA
Médico Especialista. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.
JUAN CARLOS HERNÁNDEZ BOLUDA
Facultativo Especialista. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia.
JOSÉ ÁNGEL HERNÁNDEZ RIVAS
Servicio de Hematología, Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
MIGUEL T. HERNÁNDEZ GARCÍA
Profesor Asociado de Medicina. Universidad de La Laguna. Jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
LUIS HERNÁNDEZ NIETO
Profesor Honorario de Medicina. Universidad de la Laguna. Tenerife.
ISIDRO JARQUE RAMOS
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
JUAN JOSÉ LAHUERTA PALACIOS
Jefe de Sección. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
FRANCESCO LO COCO
Jefe del Laboratorio de Diagnóstico Hematológico. Departamento de Biopatología. Profesor de la Universidad Tor Vergata de Roma, Italia.
MARÍA FERNANDA LÓPEZ FERNÁNDEZ
Responsable Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Complexo Hospitalario
Universitario A Coruña. INIBIC. Coruña.
ARMANDO LÓPEZ GUILLERMO
Médico Consultor Senior. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques.
Hospital Clínic. Barcelona.
ROSARIO LÓPEZ SÁNCHEZ
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. ALTHAIA. Manresa (Barcelona). Profesora de Hematología
Universitat Internacional de Catalunya.
JOSÉ IGNACIO LORENZO HERRERO
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
ELISA LUÑO
Médico Adjunto de Hematología. Hospital Universitario Central de Asturias/Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Oviedo. Asturias.
JESÚS A. MARTÍNEZ DOMÍNGUEZ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
IX
CARMEN MARTÍNEZ MUÑOZ
Hematólogo Consultor. Unidad de Trasplante Hemopoyético. Servicio de Hematología. Institut Clínic
de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona.
MARÍA VICTORIA MATEOS MANTECA
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.
ESTELLA MATUTES I JUAN
MD, PhD, FRCPath. Asociada al Servicio de Hematología. Hospital Clínic. Barcelona.
CARLOS MONTALBÁN SANZ
Consultor Jefe. Servicio de Hematología. MD Anderson Cancer Center. Madrid.
PAU MONTESINOS FERNÁNDEZ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
SILVIA MONTOTO ALMIRALL
Médico Adjunto. Haemato-oncology Department. St Bartholomew’s Hospital, London, UK.
FEDERICO MOSCARDÓ GARCÍA
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
JOSÉ TOMÁS NAVARRO FERRANDO
Médico Adjunto. Institut Català d’Oncologia-Badalona. Hospital Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona.
ENRIQUE MARÍA OCIO SAN MIGUEL
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL)-Hospital Universitario de Salamanca y Centro de Investigación del Cáncer (CIC). Salamanca.
JAVIER PALAU PÉREZ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
ROCÍO PÉREZ MONTES
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
NÚRIA PUJOL-MOIX
Profesora Emérita de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona. Investigadora del Institut de Recerca Biomèdica Sant Pau (IIRB). Barcelona.
JOAN CARLES REVERTER CALATAYUD
Jefe de Servicio. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic Barcelona. Barcelona.
JOSEP MARIA RIBERA SANTASUSANA
Jefe del Servicio de Hematologia Clínica. ICO-Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Institut de
Recerca Josep Carreras. Profesor Titular de Hematologia, Universitat Autònoma de Barcelona.
VANESSA ROLDÁN SCHILLING
Facultativo Especialista de Área. Profesor Titular de Hematología. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
ANTONIO SALAR SILVESTRE
Jefe de Sección de Hematología Clínica. Hospital del Mar – Parc de Salut Mar. Barcelona.
MIGUEL SALAVERT LLETÍ
Jefe de Sección. Unidad Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
JESÚS F. SAN MIGUEL IZQUIERDO
Director de Medicina Clínica y Traslacional. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra).
LAURA SÁNCHEZ-MUÑOZ
F.E.A. de Inmunología. Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha. Hospital Virgen
del Valle. Toledo.
X
JUAN MANUEL SANCHO CÍA
Coordinador Clínico del Servicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia-Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
AMPARO SANTAMARÍA ORTIZ
Jefa unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona.
GUILLERMO F. SANZ SANTILLANA
Jefe de la Unidad de Hematología Clínica y Trasplante Hematopoyético. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
CARMEN SEDANO BALBAS
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
AMPARO SEMPERE TALENS
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
LEONOR SENENT PERIS
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
JULIÁN SEVILLA NAVARRO
F.E.A. Hematología y Hemoterapia Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
PILAR SOLVES ALCAINA
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
ESPERANZA SUCH TABOADA
Biologa Adjunta. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
ANNA SUREDA BALARI
Consultor Senior. Servei d’Hematologia. Institut Catalá d’Oncologia. Hospital Duran i Reynals. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
M.a DOLORS TÀSSIES PENELLA
Consultor Senior. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona.
J. CARLOS VALLEJO LLAMAS
Jefe de Sección. Hospital Universitario de Donostia. Gipuzkoa.
VICENTE VICENTE GARCÍA
Jefe de Servicio. Catedrático de Universidad. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital
Universitario Morales Meseguer. Murcia.
JOAN LLUIS VIVES CORRONS
Profesor Titular de Medicina. Universitat de Barcelona. Consultor Senior. Jefe de la Unidad de Patología Eritrocitaria. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.
XI
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
Capítulo 1. ENFERMEDADES DEL SISTEMA ERITROCITARIO
1.1 Anemia. Generalidades (M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto). . . . . . . . . .1
1.2 Ferropenia y anemia ferropénica (L. Escribano, P. González Navarro) . . . . . . . . . 9
1.3 Anemia de las enfermedades crónicas, insuficiencia renal, endocrinopatías y hepatopatías (L. Escribano, P. González Navarro) . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.4 Anemias megaloblásticas (M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto) . . . . . 23
1.5 Hemoglobinopatías y talasemias (J. L. Vives Corrons) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
1.6 Anemias hemolíticas congénitas (J. L. Vives Corrons) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.7 Anemias hemolíticas adquiridas (P. Solves, F. Moscardó, J. Sanz). . . . . . . . . . . . .49
1.8 Anemias sideroblásticas, diseritropoyéticas, porfirias y metahemoglobinemias (E. Luño, L. Florensa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
1.9 Eritrocitosis (L. Hernández Nieto, M. T. Hernández García) . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Capítulo 2. INSUFICIENCIAS MEDULARES
2.1 Insuficiencias medulares: generalidades (E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
2.2 Aplasia medular adquirida (C. Vallejo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.3 Anemia de Fanconi (J. Sevilla, J. Bueren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.4 Hemoglobinuria paroxística nocturna (J. I. Lorenzo, I. Jarque, M. A. Sanz) . . . 105
2.5 Eritroblastopenias y trombocitopenia amegacariocítica (M. A. Sanz,
J. A. Martínez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
2.6 Agranulocitosis inducida por fármacos (M. A. Sanz, J. Palau) . . . . . . . . . . . . . . .119
Capítulo 3. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MIELOIDE
3.1 Neutropenia (J. de la Rubia, M. J. Cejalvo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
3.2 Neutrofilia (J. de la Rubia, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
3.3
3.4
3.5
3.6
Leucemias agudas
Leucemia mieloide aguda (P. Montesinos, J. A. Martínez, M. A. Sanz) . . . . . . . .133
Leucemia promielocítica aguda (M. A. Sanz, P. Montesinos, F. Lo Coco) . . . . . .149
Síndrome mielodisplásicos
Síndromes mielodisplásicos (G . F. Sanz, C. del Cañizo, M. A. Sanz). . . . . . . . . .165
Síndromes mielodisplásicos / mieloproliferativos (G. F. Sanz, E. Such,
M. A. Sanz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Síndromes mieloproliferativos
Neoplasias mieloproliferativas. Generalidades y clasificación (E. Carreras). . . .193
Leucemia mieloide crónica (F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
Mielofibrosis idiopática (J. C. Hernández Boluda, F. Cervantes). . . . . . . . . . . . . .207
Trombocitemia esencial (C. Besses, B. Bellosillo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
Policitemia Vera (A. Alvárez-Larrán, F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
Síndrome hipereosinofílico idiopático y leucemia eosinofílica crónica
(J. Esteve, F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
3.13 Leucemia neutrofílica crónica (E. Carreras, J. Esteve). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
3.14 Mastocitosis (I. Álvarez-Towse, L. Sánchez-Muñoz, L. Escribano) . . . . . . . . . . . .241
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
XVII
Capítulo 4. ENFERMEDADES DEL SISTEMA LINFOIDE
4.1 Linfocitosis (I. Jarque, A. Sempere, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
4.2 Linfopenia (I. Jarque, A. Sempere, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
4.3 Adenopatías (I. Jarque, L. Senent, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
4.4 Esplenomegaliay otros trastornos esplénicos (L. Senent, M. A. Sanz) . . . . . . . .261
4.5 Neoplasias del sistema linfoide. Clasificación (E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . .267
4.6
4.7
Leucemias agudas
Leucemia linfoide aguda del adulto (J. M. Ribera, M. Rovira) . . . . . . . . . . . . . . .269
Leucemia linfoide aguda del niño (I. Badell) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
LLC y otros síndromes linfoproliferativos crónicos B
Leucemia linfática crónica (F. Bosch, P. Abrisqueta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Tricoleucemia (E. Matutes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Linfoma de la zona marginal esplénica (C. Montalbán, A. Salar). . . . . . . . . . . . .311
Leucemia prolinfocítica (E. Matutes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317
Leucemia de linfocitos granulares (E. Matutes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323
4.13
4.14
4.15
4.16
4.17
4.18
4.19
4.20
4.21
4.22
4.23
Linfomas
Linfomas no hodgkinianos: Generalidades (E. Giné, A. López Guillermo) . . . . .325
Linfoma folicular (S. Montoto, A. López-Guillermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Linfomas derivados del MALT (C. Montalbán, A. Salar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
Linfoma de células del manto (F. Bosch, P. Abrisqueta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
Linfoma difuso de células B grandes (M. D. Caballero, A. M. García-Sancho) 349
Linfoma de Burkitt (J. M. Sancho, J. M. Ribera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Linfoma anaplásico de células grandes ALK+ (G. Gutiérrez García,
A. López Guillermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
Linfoma T periférico (G. Gutiérrez García, A. López Guillermo) . . . . . . . . . . . . .367
Linfomas cutáneos (T. Estrach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371
Linfomas en situación de inmunodepresión (J. M. Ribera, J. T. Navarro). . . . . .381
Linfoma de Hodgkin (C. Martínez, A. Sureda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
Gammapatías monoclonales
4.24 Gammapatías monoclonales. Generalidades. (M. V. Mateos,
J. Díaz Mediavilla). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399
4.25 Gammapatía monoclonal de significado incierto y mieloma quiescente
(J. A. Hernández Rivas, J. J. Lahuerta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
4.26 Mieloma múltiple (J. F. San-Miguel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409
4.27 Amiloidosis de cadenas ligeras (M. T. Cibeira, J. Bladé). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417
4.28 Macroglobulinemia de Waldenström / Enfermedades de las cadenas
pesadas (R. García-Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425
4.29 Síndrome de POEMS y otras enfermedades de depósito de
inmunoglobulinas monoclonales (M. Rovira, E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . .433
Capítulo 5. ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA / HEMOTERAPIA
5.1 Diátesis hemorrágica. (M. F. López Fernández, F. J. Batlle). . . . . . . . . . . . . . . . . .439
5.2 Púrpuras angiopáticas (J. C. Reverter, D. Tàssies) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447
5.3 Trombocitopenias (I. Jarque, J. Palau, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
5.4 Trombocitopenia inmune primaria (I. Jarque, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . .461
5.5 Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico
(J. de la Rubia, M. J. Cejalvo, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
5.6 Trombocitopatías (N. Pujol-Moix, G. Escolar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473
5.7 Alteraciones congénitas de la coagulación (M. F. López Fernández,
F. J. Batlle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481
5.8 Trastornos adquiridas de la coagulación (V. Roldán, V. Vicente) . . . . . . . . . . . . .491
XVIII
5.9
5.10
5.11
5.12
Síndrome antifosfolipídico (R. Cervera, E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497
Enfermedad tromboembólica venosa (A. Santamaría, J. Fontcuberta). . . . . . . .503
Enfermedad tromboembólica arterial (A. Santamaría, J. Fontcuberta). . . . . . . .515
Soporte transfusional (N. Carpio, P. Solves). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525
Capítulo 6. OTRAS HEMOPATÍAS MENOS FRECUENTES
6.1 Histiocitosis (F. Gomis, I. Gómez-Seguí, E. Carreras). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
6.2 Inmunodeficiencias primarias (M. González Vicent, M. A. Díaz). . . . . . . . . . . . . .541
6.3 Alteraciones congénitas de los granulocitos (C. Díaz de Heredia Rubio) . . . . . .551
6.4 Enfermedades de depósito lisosomal (P. Giraldo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .567
6.5 Hemocromatosis y sobrecarga férrica secundaria (A. Altés, R. LópezSánchez). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .577
6.6 Infecciones en el paciente hematológico (M. Rovira, C. Fehér, M. Salavert). . . .583
XIX
ANEMIA. GENERALIDADES
(M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto)
1.
DEFINICIÓN
• Descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona, siendo
Concepto
insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células sin que
actúen mecanismos compensadores
Varones: Hb <13 g/dL
Embarazadas: Hb <11 g/dL
Definición práctica
Mujeres: Hb <12 g/dL
— Por definición, un 2,5% de la población "normal fisiológicamente"
tendrá un valor inferior de la citada "normalidad estadística"
— Debe valorarse el hábitat (altitud), la edad y ciertas circunstancias
en la que existe un aumento del volumen plasmático que puede
producir una pseudoanemia dilucional (p. ej. insuficiencia cardíaca
congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple y macroglobulinemia)
Excepciones
2.
1.1
SISTEMÁTICA DE ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Para afrontar el proceso diagnóstico de una anemia deberán efectuarse los siguientes estudios:
historia clínica y exploración física completas + hemograma (diagnóstico de anemia) + determinación de reticulocitos + estudio completo del hierro (sideremia, CTFH, IST, ferritinemia y RST
(en casos de duda) + morfología eritrocitaria
• Para valorar los reticulocitos lo ideal es combinar la cifras absoluta por mm3 y el índice de
producción reticulocitaria (IPR)
IPR =
Reticulocitos (%) X (Hematócrito real / 45)
1 + [(45 – Hematócrito real) X 0,05]
• Con estos datos y teniendo en mente la clasificación de las anemias proseguiremos con los
algoritmos diagnósticos
CTFH = Capacidad total de fijación de hierro. IST = Índice de saturación de la transferrina. RST = Receptor soluble de la transferrina.
3.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
3.1. Clasificación etiopatogénica
Anemias regenerativas (“periféricas“)
• Pérdida sanguínea aguda
— Anemia posthemorrágica aguda
1
Anemias regenerativas (“periféricas”) (Cont.)
• Anemias hemolíticas corpusculares
1) Alteraciones
en la membrana
a) Con alteración de la forma normal
— Esferocitosis hereditaria y otras
b) Por hipersensibilidad al complemento
— Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
2) Déficits
enzimáticos
a) Enzimas eritrocitarios (G6PD y otros)
b) Porfirias
3) Alteraciones
en la hemoglobina
a) Alteraciones cualitativas o hemoglobinopatías estructurales
— Síndromes falciformes (hemoglobina S, formas homo y heterocigotas, asociaciones)
— Hemoglobinas inestables (Zurich, Köln, etc.)
— Hemoglobinas con afinidad alterada por el oxígeno 1
— Metahemoglobinemias congénitas 1
— Hemoglobinopatías que se expresan como talasemias (hemoglobina Lepore, Constant Spring, etc.)
b) Alteraciones cuantitativas o síndromes talasémicos
— Talasemia beta, alfa, etc.
— Hemoglobinopatías expresadas como talasemias
— Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal
• Anemias hemolíticas extracorpusculares
1) Agentes tóxicos
— Hidrógeno arseniado, cloratos, etc. (químicos)
— Venenos de serpientes (animales)
2) Agentes infecciosos
— Bacterianos (Clostridium perfringens –lecitinasa– y otros)
— Parásitos (paludismo, bartonelosis)
3) Causas mecánicas
— Válvulas y prótesis vasculares
— Microangiopatías
4) Inmunológicas
a) Isoanticuerpos
— Transfusionales
— Enfermedad hemolítica del recién nacido
b) Autoanticuerpos
— Por anticuerpos calientes
— Por anticuerpos fríos
Anemia hemolítica por crioaglutininas
Hemoglobinuria paroxística a frigore
c) Anemias hemolíticas inmunes por fármacos
1.- Por inducción de autoanticuerpos (alfametildopa, etc.)
2.- Por adsorción inespecífica (hapteno) (penicilina, etc.)
3.- Adsorción específica (inmunocomplejos) (quinidina, etc.)
5) Hiperesplenismo
1 Pueden producir eritrocitosis.
2
Anemias arregenerativas (“centrales”)
• Alteraciones en las células madre (insuficiencias medulares)
1) Cuantitativas
2) Cualitativas
(dismielopoyesis)
a) Selectivas: — Eritroblastopenias puras
b) Globales: — Aplasias medulares globales
a) Congénitas (diseritropoyesis congénitas)
b) Adquiridas (síndromes mielodisplásicos)
• Por desplazamiento
• Déficits y / o trastornos metabólicos de factores eritropoyéticos
1) Hierro
a) Ferropenia (anemia ferropénica)
b) Bloqueo macrofágico (enfermedades crónicas)
c) Anemias sideroblásticas (distintas de la ARS)
2) Vitamina B12 y ácido fólico (trastorno en la síntesis del ADN, anemias megaloblásticas)
a) Eritropoyetina
b) Hormonas tiroideas
c) Andrógenos
d) Corticoides
3) Hormonas
3.2. Clasificación según el VCM 1
• Microcíticas
— Anemia ferropénica
— Talasemia
— Algunos casos de anemia sideroblástica
— Intoxicación por plomo (en ocasiones)
— Intoxicación por aluminio (infrecuente)
— Ocasionalmente en enfermedades crónicas
• Macrocíticas
— Anemias megaloblásticas
— Alcoholismo
— Insuficiencia hepática
— Síndromes mielodisplásicos
— Reticulocitosis
— Hipotiroidismo
— Casos de anemia aplásica
— Recién nacido, embarazo, ancianos
— EPOC, tabaquismo
— Benigna familiar
— Pseudomacrocitosis (aglutinación, hiperglucemia, hiperleucocitosis,
exceso de EDTA)
• Normocíticas
— Enfermedades crónicas (la mayoría)
— Hemolíticas (salvo reticulocitosis)
— Anemia aplásica (la mayoría)
— Síndromes mielodisplásicos
— Pérdidas agudas (salvo reticulocitosis)
— Invasión medular
— Déficit de cobre (muy infrecuente, también macro o microcítica)
— Anemia microcítica asociada a anemia macrocítica
1 En cursiva las causas más frecuentes.
3
4.
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
Ante toda anemia
Historia clínica y exploración física + hemograma completo y morfología
eritrocitaria + reticulocitos + Fe, CTFH, IST, ferritina (RST casos dudosos)
Analizar VCM
VCM <83 fL
VCM 83 – 97 fL
VCM >97
Algoritmo de
A. microcítica
(ver 4.1)
Algoritmo de
A. microcítica
(ver 4.1)
Algoritmo de
A. macrocítica
(ver 4.3)
4.1. Algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas
Anemia microcítica
Fe N o
CTFH N o
Ferritina N o
Retis
Mielograma
con hierro
medular
¿Fe SMF
y 15%
sideroblastos
en anillo?
A. sideroblástica
Fe
Retis N o
Hematíes
Sospechar
Talasemia
(sobre todo
si hay historia
familiar)
Solicitar electroforesis Hb y cuantificación Hb A2 y F. Si
normal estudio
molecular
CTFH = Captación total de fijación de hierro.
4
CTFH
Ferritina
(RST )
CTFH o N
Ferritina 100
(RST N)
A. ferropénica A. enfermedades crónicas
¿Hb <8 g/dL?
Pensar en otra(s)
causa(s) asociada(s)
Ferritina >20
Ferritina <100
RST
Coexistencia
Enf. crónica +
ferropenia
4.2. Algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas
Ante toda anemia
Retis
Retis
Fe
CTFH o N
Ferritina 100
Historia de sangrado
agudo
LDH
Bil. Ind.
Haptoglobina
A. de enfermedades
crónicas
A. posthemorrágica
aguda
A. hemolítica
Coombs (PAD)
Positivo
Negativo
A. hemolítica
autoinmune
A. hemolítica no
autoinmune
Buscar causa
¿No se ha podido filiar hasta ahora?
Mielograma
MO normo o algo
hipocelular
MO pobre
¿Eritroblastopenia?
Biopsia MO
Poco claro
Aplasia
MO rica
¿Invasión
medular?
¿SMD?
Otras
CTFH = Captación total de fijación de hierro.
5
6
Otras causas
(malabsorción, vegetarianismo)
Anemia
perniciosa
A. megaloblástica
folicopénica
Negativo
Fólico
Positivo
Ac Gástricos 1
B12
B12 o Fólico
Pedir B12, fólico,
hormonas tiroideas,
homocisteína y metilmalónico
Hipotiroidismo
Fármacos u otras
causas
No
SMD
Mielodisplasia en MO
Aspirado medular
Normales
Aumentados
Descartar
pseudomacrocitosis
(ver cap. 1.4
Megaloblastosis
Valorar reticulocitos
Anemia secundaria a una de
estas entidades
(frecuente en nuestro medio)
Disminuidos
Historia de alcoholismo y/o hepatopatía
(u otras causas menos frecuentes de macrocitosis?
Sí
Anemia macrocítica
¿Aplasia
medular?
Biopsia medular
MO hipoplásica o
poco concluyente
Macrocitosis 2.a
a reticulocitosis
(anemia hemolítica
o posthemorrágica
aguda)
4.3. Algoritmo diagnóstico de las anemias macrocíticas
1 Actualmente no se consiguen los reactivos para la prueba de Schilling. En su lugar se sugiere que
unos anticuerpos frente al factor intrínseco y células parietales positivos confirmarían el diagnóstico
de anemia perniciosa, así como la biopsia gástrica mostrando la gastritis atrófica autoinmune tipo A.
Bibliografía recomendada
— Hernández García MT, Hernández Nieto L. Síndrome anémico. Anemia aguda posthemorrágica.
Anemias megaloblásticas. En: Rodés Teixidor J y Guardia Masó J (eds.). Medicina Interna. 2.a ed.
Ed. Masson. Barcelona 2004.
— Koury MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012: 183-90.
7
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS,
INSUFICICENCIA RENAL, ENDOCRINOPATÍAS
Y HEPATOPATÍAS (L. Escribano, P. González Navarro)
1.
1.3
CONCEPTO E INCIDENCIA
• Anemia asociada a distintas enfermedades crónicas, que se produce como consecuencia de:
— Eritropoyesis disminuida por producción insuficiente de EPO (principal mecanismo en la
insuficiencia renal crónica) o de otros factores (hormonas tiroideas, andrógenos, etc.), o bien
de defectos en la respuesta a los mismos
— Bloqueo del hierro en el sistema reticuloendotelial que impide su utilización por los precursores eritropoyéticos de la MO (principal mecanismo en la anemia de trastornos crónicos)
— Acortamiento de vida media de los hematíes por aumento en la actividad eritrofagocitaria
(mecanismo extracorpuscular) 1
• Incidencia: Es la causa de anemia más frecuente tras la ferropenia y la más frecuente en enfermos hospitalizados
1 Influyen factores tanto mecánicos como metabólicos (retención de productos nitrogenados,
hiperesplenismo, etc.) que reducen la vida media eritrocitaria a unos 65 – 70 días.
2.
CLASIFICACIÓN
• Anemia de los trastornos crónicos (ATC)
— Infecciones
— De al menos un mes de duración, difusas o localizadas
— Endocarditis, tuberculosis, osteomielitis, abscesos pulmonares, brucelosis entre otras
— Enfermedades
inflamatorias
— Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal entre otras
— Neoplasias 1
— Lesiones
tisulares
— Fracturas extensas, grandes quemaduras, ulceraciones cutáneas extensas
• Anemia de la insuficiencia renal crónica (IRC)
• Anemia de las endocrinopatías
La más frecuente es la asociada a hipotiroidismo. También se puede observar en hipertiroidismo,
hipopituitarismo, hipogonadismo en varones, insuficiencia corticosuprarrenal, hiperparatiroidismo y diabetes 2
• Anemia de la hepatopatía
1 Se deben tener en cuenta los múltiples factores que pueden causar anemia en las neoplasias:
infiltración, hemorragia, déficit nutricional, hemólisis, QT, RT, hiperesplenismo. Mecanismo también
multifactorial en caso de IRC y hepatopatía alcohólica. 2 No por sí misma, sino por su asociación
con múltiples causas de anemia.
15
3.
CLÍNICA 1
Síndrome anémico
Astenia, disnea, acúfenos, mareo, cefalea, palpitaciones + en caso de:
— Insuficiencia
renal crónica 2
Calambres, confusión, insomnio, labilidad emocional, depresión, convulsiones, neuropatía, encefalopatía, náuseas, vómitos, anorexia, prurito,
disnea, poliuria / oliguria / nicturia, hipertensión, serositis, insuficiencia cardíaca, infecciones, hemorragia
— Hipotiroidismo
Hipotermia e intolerancia al frío, letargia, estreñimiento, menorragia,
cambios en la voz, deterioro de la actividad intelectual y motora, etc.
— Hepatopatía
Astenia, anorexia, náuseas, malestar general, distensión abdominal, hematemesis y diátesis hemorrágica
— ATC
Síndrome constitucional, fiebre y síntomas específicos del trastorno de
base 3
1 En general, predomina la clínica del trastorno orgánico subyacente sobre la del síndrome anémico, aunque ambas se solapen. La anemia suele ser leve-moderada e insidiosa, y generalmente bien
tolerada, excepto la asociada a IRC que puede llegar a ser grave (Hb 4), al igual que las demás, si
se asocian otros factores concomitantes. 2 La causa de IRC no influye de forma importante en la
intensidad de la anemia, salvo en el caso de la poliquistosis renal, en la que ésta es más moderada.
3 La anamnesis revela a menudo algún síntoma orientador.
4.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Síndrome anémico
Palidez mucocutánea, taquicardia, soplo funcional, hipotensión ortostática, edemas maleolares, etc. + en caso de:
— Insuficiencia
renal crónica
Malnutrición, sequedad de piel, estomatitis, deshidratación, fetor urémico, signos de diátesis hemorrágica, tinte amarillento, etc.
— Hipotiroidismo
Piel seca y fría, macroglosia, edema periorbitario, obesidad, bocio y hasta
coma mixedematoso en casos graves
— Hepatopatía
Hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia, arañas vasculares, asterixis,
atrofia testicular, ginecomastia, circulación abdominal colateral, eritema palmar, etc.
— ATC
Es imprescindible una exploración física rigurosa en busca de signos sugestivos de neoplasia, inflamación o infección
5.
ESTUDIOS INICIALES Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes básicos
— Anamnesis y exploración física
— Hemograma completo incluyendo Hcto, HCM, VCM
— Reticulocitos
— Frotis de SP
16
Exámenes complementarios
— Ferritina
— Sideremia y transferrina 1
— Índice saturación transferrina (IST) y capacidad total fijación hierro (CTFH) 2
— Ácido fólico, vitamina B12
— Receptor soluble de la transferrina
— Estudio de coagulación
— Prueba Coombs directa o indirecta
— Analítica con Cr, ClCr, BUN, Ca
— Función hepática, bilirrubina fraccionada
— VSG
— Proteinograma y espectro electroforético
— Examen MO con tinción de hierro (Perls)
— Función tiroidea / estudio hormonal
Otras pruebas (según sospecha)
— EPO sérica
— Histología
— Microbiología
— Virus hepatotropos
— Pruebas de imagen
— Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos no órgano específicos
Cr = creatinina. ClCr = clearence de creatinina. 1 En enfermos con hipoproteinemia el IST pierde
valor como parámetro de estudio del metabolismo del hierro. 2 CTFH (micromol/L) = transferrina
(mg/dL) x 1,4 IST = Fe (mcg/dL) x 70,9 / transferrina (mg/dL).
6.
DIAGNÓSTICO
SP
— Anemia normocítica normocrómica 1, 2
— Reticulocitos normales o moderadamente bajos para el grado de anemia 3
— Frotis de SP anodino 4
Fe 5
— Ferritina normal ó alta
— Hierro sérico disminuido y transferrina normal
— IST normal o levemente disminuido
— Receptor soluble de la transferrina normal o disminuido
BMO
— Aunque raramente será necesaria la realización de AMO y BMO, encontraremos
depósitos de hierro junto con sideroblastos
EPO
— Cifras de EPO sérica bajas en relación con el grado de anemia en la ATC, pero no
tanto como en la IRC, donde el déficit de EPO juega un papel importante
1 La anemia puede ser ligeramente macrocítica en caso de hepatopatía (sobre todo de origen etílico), hipotiroidismo (en >50%) o anemia megaloblástica asociada. También puede ser microcítica de
por sí, si existe ferropenia asociada o toxicidad por aluminio en pacientes dializados. 2 La disminución del volumen plasmático puede enmascarar la anemia en caso de hipotiroidismo, enfermedad
de Addison o hepatopatías. 3 Otro parámetro que podría ser de utilidad en un futuro próximo es el
contenido de Hb de los reticulocitos que se ha incorporado a algunos sistemas automáticos (sistema
Bayer). 4 En la IRC pueden observarse equinocitos y en caso de hipotiroidismo o hepatopatía,
acantocitos. 5 Se describe el patrón clásico de la ATC que coincide con el de la anemia asociada
a IRC, endocrinopatía y hepatopatía.
17
7.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
A
Trastorno crónico conocido
Anemia leve normocítica / normocrómica
— frotis anodino
— leucocitos N
— plaquetas N
— reticulocitos N o
reticulocitos
frotis de SP
B
Trastorno crónico conocido. VCM o .
Anemia no explicable sólo por esta situación
reticulocitos
Normales o bajos
VCM <80 fL
VCM 80 – 100 fL
frotis de SP 3
frotis de SP
Ferritina
a) Ferritina : Ferropenia
asociada
b) Ferritina N o
Transferrina
Hierro sérico
RST
realizar:
a) anodino realizar:
estudio completo Fe
Vit B12, ácido fólico
función hepática
función tiroidea
creatinina
calcio y proteínas
Anemia secundaria
NO realizar más pruebas
diagnósticas
Altos 1
Descartar hemólisis
(inmune y no inmune),
hemorragia activa y
secuestro esplénico
VCM >100 fL
frotis de SP 4
1.o) descartar
Anemia megaloblástica
2.o) Evaluar función hepática
y tiroidea
b) alteración otras series
No concluyente:
Prueba
terapéutica con Fe 2
No ferropenia
AMO/BMO 5
Descartar talasemia
AMO/BMO 5
N = normal. 1 Puede haber VCM elevado si la reticulocitosis es importante. 2 Cuando existe
trastorno crónico la respuesta al hierro oral será inferior a la esperada para una ferropenia. 3 Atención a la presencia de dacriocitos y otros signos de mieloptisis que puedan sugerir infiltración tumoral.
4 Atención a signos de displasia y alteración de serie leucocitaria y plaquetas.
5 Sólamente
recurriremos a ella si sospechamos infiltración medular o mielodisplasia.
18
8.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anemia ferropénica 1
Microcitosis e hipocromía, ferritina y sideremia disminuidas, transferrina elevada, IST muy disminuido y receptor soluble de la
transferrina aumentado
Anemia megaloblástica 2
Los niveles de ácido fólico y vitamina B12, así como una macrocitosis importante (>110 fL), permiten identificar estas situaciones
1 Contemplar siempre la posibilidad de coexistencia de ATC con ferropenia y la alta incidencia de
hemorragia asociada en estas situaciones. Por ejemplo, menorragias en hipotiroidismo, alteraciones
de la coagulación y pérdidas de sangre por fístula en hemodializados o pérdidas digestivas en hepatopatías, entre otras. 2 Considerar su elevada incidencia en estos trastornos. Por ejemplo, anemia
perniciosa en enfermedades autoinmunes, déficits nutricionales, fármacos y citostáticos.
9.
TRATAMIENTO
— No existe un tratamiento específico, por lo que debe dirigirse a la corrección del trastorno subyacente
Corrección de déficits
— Ácido fólico, vitamina B12 y hierro
Transfusión de
concentrados de
hematíes
— Sólo en pacientes sintomáticos con escasa reserva cardiopulmonar,
en caso de cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas y en protocolos de pretrasplante renal
Diálisis crónica 1
y trasplante renal
— La diálisis aminora los síntomas de la anemia, pero raramente la
resuelve por completo
Tratamiento hormonal
— Según déficit específico 2
Estimuladores
eritropoyesis
— Ver apartados 9.1 y 9.2
1 Suplementos de Fe en diálisis: Indicación: déficit absoluto o relativo de hierro (40% pacientes con EPO requieren suplementos de hierro). Hierro IV: tratamiento inicial hierro sacarosa 100 mg
x 8 diálisis sucesivas, en todos los enfermos con ferritina <300 ng/mL; mantenimiento cantidad de
hierro necesaria para mantener la ferritina en límites normales. Hierro VO: en prediálisis o en diálisis
peritoneal sulfato ferroso 1 comp c/12 h (200 mg de hierro elemento/día). 2 Andrógenos: indicados en las últimas etapas de la IRC, sólo en varones sin antecedentes de cáncer de próstata y con
concentración normal de antígeno prostático específico.
19
9.1. Estimuladores de la eritropoyesis en la IRC
Indicaciones 1
— Anemia de origen renal en pacientes con síntomas clínicos, en pacientes
sometidos o aún no, a diálisis
Pauta inicial –
objetivo
• ¿Cuál debe de ser el punto de partida del tratamiento con EPO) Hb
<11 g/dL (prediálisis); postdiálisis se objetiva 1 – 2 g/dL 2
• ¿Cuál es el objetivo óptimo? y ¿hasta cuándo corregir? Hb diana 10 –
12 g/dL y Hcto >33 – 36% con límite superior en 12 g/dL 3
• ¿Cómo ajustar la dosis? Ver apartado 9.3 algoritmo 1
Efectos adversos 4
— Incrementos de TA (hasta en 30%), reacciones cutáneas, síntomas gripales, migrañas, convulsiones (excepcional), complicaciones tromboembólicas y aumento de la creatinina y fósforo
Resistencia al
tratamiento
(30 – 50% de
casos)
— Incapacidad de alcanzar Hb diana con dosis >300/kg/semana (20000 UI/
sem) o dosis de mantenimiento superior a dicha cifra (si vía IV la dosis
umbral será de 400 UI/kg/semana)
— Causas de resistencia déficit de Fe, pérdidas ocultas en heces, hiperparatiroidismo secundario, inflamación / infección / neoplasia, toxicidad por aluminio, otras 5
1 Indicaciones de European Best Practice Guidelines and National Kidney Foundation. Autorizadas en España: Epoetina alfa (Eprex® y Epopen®), epoetina beta (Neorecormon®), darbopoetina (Aranesp®) y metoxi-polietilenglicol epoetina beta (Mircera®). 2 Aproximadamente el 90% de pacientes
en hemodiálisis responden al tratamiento con EPO. 3 La vía SC es la de elección en pacientes
no sometidos a hemodiálisis y diálisis peritoneal; se utilizará la vía IV en pacientes en hemodiálisis,
cuando la dosis que precise requiera volumen de infusión >1 mL si dosis altas por vía SC. 4
También riesgo de desarrollar aplasia pura de serie roja (por Ac neutralizantes antieritropoyetina) y
potencial estímulo del crecimiento tumoral. 5 Deben recibir suplementos 5 de hierro para conseguir ferritina >100.
9.2. Estimuladores de la eritropoyesis en cáncer 1 y en otras situaciones
Indicaciones 2
— Anemia sintomática en pacientes con tumores sólidos, linfoma y mieloma sometidos a quimioterapia con requerimientos transfusionales
— Pacientes quirúrgicos en programas de pre-donación con anemia moderada sin déficit de hierro (alternativa en cirugía ortopédica mayor)
Pauta inicial –
objetivo
— Inicio en niveles Hb 9 – 11 g/dL; objetivo Hb 12 g/dL y luego individualizar
Ajuste de dosis
— Ver apartado 9.3 algoritmo 2
1 Autorizadas en pacientes oncológicos: Epoetina alfa y biosimilares: en tumores sólidos, mieloma y linfoma; Epoetina beta y darbopoetina: sólo en tumores no mieloides. 2 Según Organización
Europea para la Investigación y Tratamiento del cáncer (EORTC).
20
9.3. Ajuste de dosis de estimuladores de la eritropoyesis 1
En IRC 2
Agentes eritropoyéticos (fase de corrección) 4
A las 4 semanas
En cáncer
Hb <1 g/dL
Hb 1 g/dL
Hb >2 g/dL
50% dosis
Mantener dosis
25 – 50% dosis
3
Agentes eritropoyéticos (fase de corrección)
A las 4 semanas
Hb 1 g/dL, o
reticulocitos >40000/µL
Continuar tratamiento hasta 4 semanas
tras finalizar tratamiento oncológico
Hb <1 g/dL, y
reticulocitos <40000/µL
Doblar dosis
Hb <1 g/dL, y
reticulocitos <40000/µL
Suspender EPO
= aumento. 1 En general, los pacientes con concentraciones más bajas de EPO responden más
enérgicamente a la r-HuEPO que los que tienen niveles séricos más altos. No se recomienda tratar
a pacientes con altas concentraciones séricas de EPO (>200 mU/mL) ni su uso preventivo previo al
inicio QT/RT. 2 Posología en IRC: Epoetina alfa: Correc.: 50 UI/kg 3 v/sem y mant. dosis semanal total 75 – 300 UI/kg; Epoetina beta: Correc.: 3 x 20 UI/kg/sem (máx 720 UI/kg/sem) SC y mant.
mitad dosis anterior y ajuste cada 2 sem; Darbopoetina: Correc. 0,45 µ/kg/sem y mant. 1 v/1 – 2 sem;
Metoxipolietilenglicol epoetina beta: pacientes no tratados inicial 0,6 µ/kg 1 v/2 sem y tras Hb >1,1
v/4 sem; pacientes tratados 1 v/4 sem (dosis según epoetina previa). 3 Posología en cáncer
(SC): Epoetina alfa: Inicial: 150 UI/kg 3 v/sem ó 450 UI/kg/sem; Biosimilares: Epoetina alfa (Binocrit) y
Epoetina zeta (Retacrit): Inicial 150 UI/kg 3 v/sem ó 450 UI/kg/sem; Epoetina beta: Inicial 450 UI/kg/sem
(puede dividirse en 3 – 7 dosis) corresponde a 30.000 UI/sem; máximo 900 UI/kg-sem; Darbopoetina:
Inicial 6,75 µg/kg/3 sem ó 2,25 µg/kg/sem. 4 En general evitar aumentos de Hb >2 g/dL al mes o
cifras >12 g/dL con reducción del 25 – 50% dosis cada 4 semanas; suspender temporalmente si Hb >13
g/dL. Una vez alcanzado objetivo reducir dosis inicial entre 25 – 50% para mantener Hb. Conversión:
pacientes tratados con r-HuEPO (epoetina alfa) pueden cambiar a Darboepoetina: la dosis/sem inicial
de darbopoetina (µg/semana) puede calcularse dividiendo entre 200 la dosis semanal total de r-HuEPO
(IU/semana). La dosis inicial de darbopoetina/2 semanas (µg/2 sem) puede calcularse dividiendo entre
200 la dosis total acumulada de r-HuEPO administrada durante un periodo de dos semanas.
10. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
• En general será el de la enfermedad de base, si bien la anemia por sí misma puede ensombrecer
el pronóstico en determinadas situaciones (p.ej. neoplasias)
21
Bibliografía recomendada
— Eschbach JW, Egrie JC, Downing NR. Correction of the anemia of end stage renal disease with
recombinant human erythropoietin. Results of a combined phase I and II clinical trial. N Eng J Med
1987; 316: 73-8.
— Gardner LB, Benz EJ. Anemia of chronic disease. En: Hoffman (4.a ed). Hematology, Basic Principles and Practice. Churchill Livingstone. 2005; pp: 465-71.
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