PDF-Anmeldeformular

Anmeldeformular
für Privatpatienten / Selbstzahler
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die Behandlung oder die Operation haben. Ihre Angaben
unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Wenn Sie Fragen haben, stehen wir Ihnen gerne
zur Verfügung.
Vielen Dank für Ihre Angaben!
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Worüber möchten Sie beraten werden?
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Name/ Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
PLZ/Wohnort
Telefonnummer (Mobil)
E-Mail-Adresse
Arbeitgeber / Beruf
Telefonnummer (Arbeit)
Krankenkasse / -versicherung
Versicherungsnummer (falls bekannt)
Möchten Sie noch über andere Themen beraten werden?
ja
nein
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Wenn ja, über welche?
Sind Sie in ärztlicher Behandlung?
ja
nein
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Wenn ja, bei welchem Arzt?
Herzerkrankungen:
Herzschwäche
Unregelmäßiger Herzschlag/Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmacher
Angina pectoris
Endokarditis
Zustand nach Herzinfarkt
Herzklappenfehler/-ersatz
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Kreislauferkrankungen:
ja
nein
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Wenn ja, welcher Blutdruck (RR)
Atemwegerkrankungen:
Asthma
Chronische Erkrankungen
der Atemwege, Husten
ja
ja
nein
nein
Stoffwechselerkrankungen :
Zucker / Diabetes
Magen / Darm-Erkrankungen
Schilddrüsenerkrankungen
Lebererkrankungen
Glaukom
Parkinson
Alzheimer
Krampfanfälle/Epilepsie
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Herpes
ja
nein
Erkrankungen des Nervensystems:
Hauterkrankungen:
Seite 2 von Anmeldeformular Bluterkrankungen:
Einnahme gerinnungshemmender
Medikamente
Blutungsneigung (Hämophilie)
Blutarmut (Anämie)
ja
nein
ja
ja
nein
nein
Allergien:
Ausschläge/Ekzeme
ja
nein
Besitzen Sie einen Allergiepass?
ja
nein
Welche Allergien? __________________________________
Überempfindlichkeiten:
Jod
Antibiotika (z.B. Penicillin)
Infektionskrankheiten:
Gelbsucht (Hepatitis A,B oder C)
ja
nein
Tuberkulose
ja
nein
ja
nein
HIV/Aids
Andere
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Tumorerkrankungen:
Tumorerkrankungen in der Familie?
Erkrankungen des Immunsystems?
Sonstige Erkrankungen?
Sind Sie in psychotherapeutischer
Behandlung?
ja
ja
nein
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wenn ja, welche?
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Wenn ja, welche?
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Wenn ja, welche?
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Wenn ja, welche?
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ja
nein
Wenn ja, seit wann? __________________________________
Nehmen Sie dauerhaft Medikamente ein?
Wenn ja, welche?
ja
nein
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Besteht eine Schwangerschaft?
ja
nein
Stillen Sie?
ja
nein
Sind Sie Raucher?
ja
nein
Wenn ja, wie viele ______________________________________
Zigaretten täglich?
Frühere Operationen?
Probleme bei der Anästhesie?
Sonstige Anmerkungen:
Wenn ja, welche?
ja
nein
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Wenn ja, welche?
ja
nein
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Wie kamen Sie auf unsere Praxis/ Wer hat Sie empfohlen? ______________________________________
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Ort, Datum
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Unterschrift / Patient
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Aus Gründen der Qualitätssicherung kann es zu einer Gesprächsaufzeichnung kommen.
ja, ich bin einverstanden
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Ort, Datum
Drucken
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Unterschrift / Patient
Per E-Mail senden
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