CT חזה
Transcription
CT חזה
ד"ר דורית שיטנברג ,מכון הריאות ג.ע .בת ,49ג ,2+ילידת הארץ ,דיאטנית קלינית. • לפני כ 12-שנה ,הופעה של עייפות וקוצר נשימה במאמצים קלים. • אירועים חוזרים של חזה אוויר ( 3בכל צד). • טופלה ע"י הכנסת נקזים. לאור אירועים חוזרים בוצע C Tחזה ג.ע .בת ,49נ ,2+ילידת הארץ ,דיאטנית קלינית. • לפני כ 12-שנה ,הופעה של עייפות וקוצר נשימה במאמצים קלים. • אירועים חוזרים של חזה אוויר ( 3בכל צד). • טופלה ע"י הכנסת נקזים. לאור אירועים חוזרים בוצע C Tחזה בהמשך בוצעה Trans pleural thoracoscopy ,biopsy of lung and pleurodesis מתחת לפלאורה נראות בולות אמפיזמטוטיות עם דופן מעובה. יש לראות שגשוג של תאים כישוריים שנראים כתאי שריר חלק. שגשוג של אותם תאים נמצא גם מסביב לכלי דם וברונכיולים קטנים וגדולים. התמונה ההיסטולוגית מתאימה ל - מחלה נדירה ,ניאופלסטית ,סיסטמית ,מדובר בפרוליפרציה של תאי שריר חלק אטיפיים לאורך מערכת הלימפה בריאות ,בית החזה ,בטן ואגן. קיים קשר בינה לבין הTuberous Sclerosis Complex (TSC) - המחלה פוגעת בנשים ,בגיל הפוריות .מאפייניה הם: • ציסטות ראתיות מרובות בעלות דופן דקה • מעורבות של מערכת הלימפה האקסיאלית • גידולים בחלל הבטן – אנגיומיוליפומות בעיקר בכליה ()AML ספורדית – S-LAM כחלק ממחלת הTuberous - TSC-LAM - sclerosis שכיחות המחלה 1 :עד 3ל 106 -בצפון אמריקה (כ 1000-חולות בארה"ב) .גם בישראל השכיחות היא 2ל.106 - ממוצע עולמי של גיל האבחנה הנו 36שנים. טווח זמן ממוצע בין הופעת הסימפטומים לאבחנת המחלה הוא 36-44חודשים. • כנראה שמדובר בתהליך ניאופלסטי מטסטטי, הקשור במוטציות בגנים ל.TSC - • לתאי LAMיש יכולת פרוליפרציה טובה ויכולת אפופטוטית נמוכה. • ניתן למצוא תאי LAMבכליה ,ריאה ,נוזל כילוטי ,בלוטות לימפה ,דם ושתן .למעשה התאים נודדים והם בעלי התנהגות מטסטטית. המשך • מקור התאים אינו ידוע ,הם נ ו ד ד י ם ב מ ע ר כ ת ה ל י מ פ ה וחודרים לתוך ברונכיולות ,אינטרסטיציום וגורמים להרס של הפרנכימה האלבאולרית ויצירת ציסטות. • החדירה לדרכי האוויר הקטנות יוצרת הפרעה חסימתית פרוגרסיבית. דיספנאה במאמץ פנאומוטורקס ספונטני תפליט פלאורלי המופטיזיס אנגיומיוליפומות 85% 50-80% 35% 28-40% 30% • מחלה ציסטית דומה ל LAM-נצפתה בHigh Resolution Computed ( HRCT - )Tomographyשל 30-40%מהחולות עם ,TSCשהיו אסימפטומטיות מבחינה ריאתית. • Tuberous sclerosisהינה מחלה אוטוזומלית דומיננטית עם ביטוי משתנה. • TSCו LAM-נגרמים עקב מוטציות ב .TSC1,TSC2 – Tuberous sclerosis genes-אלה אחראים על בקרת הגדילה של התא הישרדות ותנועתיות דרך המנגנון של Mammalian .Target Of Rapemycin • ל S-LAM -ול TSC-LAM -מאפיינים קליניים ורדיולוגים דומים ,אבל בד"כ הביטוי הקליני של LAMבחולות עם TSCהוא קל יותר. • הפרעות נוירולוגיות – פרכוס ,אוטיזם ,פיגור שיכלי (כיום הפיגור נדיר יותר). • גידולים באיברים שונים כולל אנגיומיוליפומות ב 80% -מהמקרים (בד"כ דו צדדי). • נגעים עוריים שונים – פיברומות ,sabaceous adenoma ,דה פיגמנטציה ( Ash-leaf .)shaped • נגעים סקלרוטים בעצמות. • קלציפיקציות מוחיות. מאפיינים מולקולרים ,גנטיקה יותר בפרוט – פרופ' שוחט • ה ה פ ר ע ה ה ח ס י מ ת י ת היא הגורם החשוב ביותר למגבלה בפעילות. • ספירומטריה יכולה להיות תקינה בשלבים מוקדמים .הדיפוזיה יורדת ב > 65%מהחולות. • הפרעה רסטרקטיבית יכולה להצביע על נוכחות של נוזל פלאורלי כעת או ארועים בעבר עם פלאורודזיס. • כיום אין הכרח לבצע ביופסיית ריאה פתוחה (.)open lung biopsy לימפאדנופתיה אקסיאלית אנגיומיוליפומות קליניקה + HRCT . נוזל פלאורלי או מיימת פניאומוטורקס • ) VEGF-D (Vascular Endothelial Growth Factorבסרום – עליה פי 3בסרום של חולות .LAM ערכים של מעל 800 pg/mlעם תמונה מתאימה ב CT-יוכלו כנראה לבטל את הצורך בביופסיה צילום חזה – אינו ספציפי ,יכול להדגים היפראינפלציה בלבד ,חזה אוויר ,ציור רטיקולונודולרי או רמז לציסטות. היפראינפלציה תופיע בשלבים מאוחרים יותר של המחלה כאשר מופיעה החמרה בדרגת החסימה של דרכי האוויר . LAM Emphysema Langerhans cell hystiocytosis Chronic end stage lung disease • פרוליפרציה אינטרסטיציאלית של תאי שריר חלק אטיפים וציסטות עם דופן דקה בריאה ,פרנכימת הכליה ,רחם ואיברים אחרים ,יש מעט מאוד פיברוזיס ב. LAM- • Histologic scoreמבוסס על מידת ההחלפה של רקמת ריאה בריאה ע"י נגעים ציסטיים – מנבא לתמותה ולזמן עד ההשתלה. • צביעות אימונוהיסטוכימיות חיוביות לדזמין ,אקטין)Human Melanoma Black-45(HMB-45 , האחרונה ספציפית לAML -ו LAM-ולא קיימת בתאי שריר חלק נורמלים • כאשר המרקר חיובי ניתן להגיע לאבחנה של LAMגם על ידי ביופסיה טראנסברונכיאלית. • בחלק מהתאים קיימים רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון. חזה אוויר – טיפול שמרני מוביל לשיעור גבוה יותר של חזרה מאשר פלאורודזיס דרך נקז או בפרוצדורה ניתוחית( .שונה בין חולה מאובחנת לחולה בזמן פרזנטציה ראשונית). הגיוני לנסות בהתחלה הדבקה כימית ואם יש חזרה מומלץ ניתוח. נוזל פלאורלי ( – )Chylothoraxדיאטה דלת שומנים ,אם התפליט קטן אפשר רק לעקוב או לנקר אם ניתן. אנגיומיוליפומה ( – )AMLאמבוליזציה או כריתה חלקית של הכליה .הסיכון לדימום תלוי בגודל האנגיומיוליפומה ,בד"כ הסיכון גדל > 4ס"מ .כשמדובר באנגיומיוליפומה קטנה מומלץ מעקב בלבד .כאשר הגידול גדול יותר המעקב צמוד וצריך לשקול פרוצדורה מונעת. LAMהיא מחלה של נשים ,ככל הנראה מחמירה ע"י אסטרוגן: .1הופעה מוקדמת יותר של LAMבנשים שהשתמשו בגלולות למניעת הריון .2החמרה של LAMבמהלך הריון. .3אקססרבציה של LAMבנשים פוסטמנפאוזליות המקבלות תחליפי אסטרוגן .4לנשים עם ציסטות בגיל הפוריות יש הדרדרות מהירה יותר של תפקודי הריאות. בעקבות הנ"ל נוסו טיפולים שונים כמו :כריתת שחלות ,מתן תכשירים אנטי אסטרוגן, טמוקסיפן ,אנדרוגנים , LH-releasing hormone antagonist ,אגוניסט ל GRH -לא נמצאה יעילות ברורה לאף אחד מהטיפולים. השתלת ריאה – ממידע מתוך הרישומים של הInternational Society Of Heart and Lung - ) Transplantation (ISHLTעולה כי בין השנים 1995-2006הושתלו 175נשים עם ,LAMכ1% - מכלל המושתלים. הישרדות לאחר השתלה דומה להשתלות עקב אינדיקציות אחרות. שנה אחת 3 ,80-85%-שנים – .75% הנחיות לגבי התזמון להשתלה* :התקדמות המחלה למרות טיפול50%<FEV1/FVC * . * * 30% < FEV1* 130%> TLCמחלה ציסטית קשה לפי .HRCT סיבוכי השתלה בחולות – LAMדימום מסיבי בזמן הניתוח בגלל הדבקויות פלאורליות, פנאומוטורקס בריאה הנטיבית. חזרה של LAMבריאה המושתלת נצפה ב 3-8% -מהמושתלות.מדגיש עוד יותר את יכולת הנדידה של תאי ה LAM-והיכולת לייצר גרורות למרות המראה השפיר. מעכבי mTOR לחלבון )mTOR (mammalian Target Of Rapamycin תפקיד חשוב בבקרה על גדילה ופרוליפרציה של התא. פעילות מוגברת של mTORהינה מנגנון בולט בהיווצרות מחלת .LAM ) – Rapamycin (Sirolimusהינו מעכב .mTOR 89חולות חולקו לשתי קבוצות – פלסיבו מול סירולימוס. שיעור החולות שהראה שיפור ב FEV1 -היה גבוה יותר משמעותית בקבוצת הסרולימוס. החמרה ב FEV1 -נצפתה משמעותית יותר בקבוצת הפלסיבו. לא נמצא הבדל בין קב' הטיפול לקב' הפלסיבו בדיפוזיה ובמבחן 6ד' הליכה. בשנת המעקב (ללא טיפול) הייתה ירידה ב FEV1 -בשתי הקבוצות. 19חולות ,מתוכן 12עם נוזל פלאורלי או מיימת כילוטית .טיפול בסירולימוס גרם לייצוב תפקודי הריאות וירידה בכמות הנוזל. הקטנה של אנגיומיוליפומות במהלך טיפול בסרולימוס וגדילה מחדש עם הפסקתו. • נגזרת של הסירולימוס ,לשניהם מנגנון פעולה דומה. •יעילות ובטיחות נבדקו במספר רב של חולים מושתלי לב וכליות • אברולימוס הוא הידרופילי יותר ,זמן מחצית חיים קצר יותר ,ספיגה טובה יותר. • הנסיון שלנו עם אברולימוס ,במושתלי ריאה ,מלמד על פחות תופעות לוואי כמו – דיסליפידמיה ,פנאומוניטיס ,אי ספיקה כלייתית וזיהומים בהשוואה לסירולימוס. טיפול באברולימוס הביא לירידה בגודל של אסטרוציטומות וירידה בתדירות הפרכוסים כתוצאה מכך. Resolution of Sirolimus – induced pneumonitis after conversion to Everolimus Transplantation proceedings April 2005, 5 patients טיפולים פוטנציאלים נוספים ,עדיין במסגרת מחקרית בלבד • – Simvastatin,chloroquine,metforminמעכבי .mTORC1 • ) – Gosereline (GnRH analougeהראה בסדרה קטנה של חולות ,עליה ב. FEV1,FVC- • – The TRAIL trialנשים פוסטמנפאוזליות Letrozole .מול פלסיבו ב 60-חולות ,טיפול לשנה. ()Letrozole-Femara non steroidal aromatase inhibitor • מידע חדש לגבי רגישות של תאי LAMל ,Melanoma derived T cell -מצביע על אפשרות עתידית של חיסון כנגד אנטיגנים של מלנומה (.)HMB-65 בשנת 4( 2004שנים לאחר האבחנה) עוברת ג.ע השתלת ריאה שמאלית. בשנת 2009הופעה לראשונה של תפליטים פלאורלים .בניקור – .Chylous effusion בבדיקת CTתפליטים פלאורלים דו"צ והחמרה מבחינת תהליכים ציסטיים במיצר אחורי ורטרופריטונאום. 1/2010 בדצמבר 2009מתחילה טיפול באברולימוס. בדצמבר ( 2010שנה לאחר תחילת הטיפול) תהליכים היפודנסים במיצר וברטרופריטונאום בשיפור. 12/2010 1/2010 Lung transplanted patient – 2004 LAM recurrence in allograft 2009 Everolimus start date – 29/12/09 1/2010 12/2010 Lung transplanted patient – 2004 LAM recurrence in allograft 2009 Everolimus start date – 29/12/09 02/2011 06/2011 Patient No. Age (yr) LAM type Children Presenting symptom Diagnotic modality 1 58 Sporadic 0 Pneumothorax Open lung biopsy 2 49 Sporadic 3 Pneumothorax CT 3 46 Sporadic 2 Pneumothorax CT 4 40 Sporadic 4 Pneumothorax CT 5 21 TSC 0 Chylothorax Another biopsy 6 32 Sporadic 0 Pneumothorax Open lung biopsy 7 56 Sporadic 0 Dyspnea CT 8 46 Sporadic 2 Dyspnea CT 9 52 Sporadic 2 Dyspnea CT and TBB 10 53 Sporadic 3 Dyspnea CT 11 59 Sporadic 3 Asymptomatic CT 12 37 Sporadic 0 Dyspnea CT 13 38 Sporadic 2 Dyspnea CT 14 47 Sporadic 0 Kidney angiomyolipoma CT Lymphangioleiomyomatosis in Israel A A m i t a l , D Shitrit, B Fox, Y Raviv, N Peled, L Fux, L Bentur, MR Kramer בישראל כיום 18חולות .LAM הסימפטומים השכיחים אתם מגיעות החולות הם דיספנאה או פנאומוטורקס. במכון הריאות בבלינסון 5חולות מטופלות באברולימוס וחולה אחת שהוצגה בפניכם מושתלת. מתוך החמש ,שלוש חולות הראו שיפור תחת הטיפול. רב החולות בארץ נמצאות במעקב כאן. בעידוד מכון הריאות הוקמה עמותה לחולות LAMבישראל. מחלת LAMהינה מחלה סיסטמית הגורמת למחלה ריאתית ציסטית ,חסימתית בעיקרה. מתאפיינת ב: .1 קוצר נשימה במאמץ .2 פנאומוטורקס .3 תפליט פלאורלי .4 אנגיומיוליפומות. כיום הטיפול הוא בעיקר טיפול תומך סימפטומטי ,והפניה להשתלה כשצריך. מעכבי mTORמהווים פריצת דרך בטיפול במחלה.