מצגת מידע

‫ד"ר דורית שיטנברג ‪ ,‬מכון הריאות‬
‫מרכז רפואי רבין‬
‫מחלת ה‪ LAM-‬היא מחלה נדירה‪ ,‬סיסטמית‪.‬‬
‫בה מתרחשת חלוקה לא מבוקרת של תאי שריר‪ ,‬לא תקינים ונדידתם לאורך מערכת‬
‫הלימפה לריאות‪ ,‬בית החזה‪ ,‬בטן ואגן‪( .‬השערה‪-‬מקור התאים ברחם)‬
‫קיים קשר בינה לבין מחלת ה‪( Tuberous Sclerosis Complex (TSC) ) -‬טוברוס סקלרוזיס)‬
‫המחלה פוגעת בנשים‪ ,‬בגיל הפוריות‪ .‬מאפייניה הם‪:‬‬
‫• ציסטות ריאתיות מרובות בעלות דופן דקה‬
‫• מעורבות של מערכת הלימפה לאורך הציר המרכזי של הגוף‪.‬‬
‫• גידולים בחלל הבטן – אנגיומיוליפומות בעיקר בכליה (‪)AML‬‬
Normal Lungs and Lungs With LAM
‫ספורדית – ‪S-LAM‬‬
‫כחלק ממחלת ה‪Tuberous -‬‬
‫‪TSC-LAM - sclerosis‬‬
‫שכיחות המחלה‪ 1 :‬עד ‪ 5‬ל‪ 106 -‬בצפון אמריקה (כ‪ 1300-‬חולות בארה"ב)‪ .‬גם בישראל‬
‫השכיחות היא ‪ 2‬ל‪.106 -‬‬
‫השכיחות של מחלת ‪ 1:6000 – TSC‬לידות‪ ,‬כ‪ 2-‬מליון איש בעולם‪.‬‬
‫הערכה‪ :‬ל ‪ 30-50% -‬מחולי ‪ TSC‬יש שינויים ציסטיים מתאימים ל‪.LAM -‬‬
‫ממוצע עולמי של גיל האבחנה הנו ‪ 36‬שנים‪.‬‬
‫• מקור התאים אינו ידוע‪ ,‬הם נ ו ד ד י ם ב מ ע ר כ ת ה ל י מ פ ה וחודרים לתוך דרכי‬
‫האוויר‪ ,‬רקמת הריאה וגורמים להרס של בועיות הריאות ויצירת ציסטות‪.‬‬
‫• החדירה לדרכי האוויר הקטנות יוצרת הפרעה חסימתית מתקדמת‪.‬‬
‫• כיום אין הכרח לבצע ביופסיית ריאה פתוחה (‪.)open lung biopsy‬‬
‫נוזל פלאורלי או מיימת‬
‫פניאומוטורקס‬
‫סימנים ‪+‬‬
‫‪CT‬ריאות‬
‫‪.‬‬
‫אנגיומיוליפומות‬
‫לימפאדנופתיה‬
‫אקסיאלית‬
‫)‪ VEGF-D (Vascular Endothelial Growth Factor‬בסרום – עליה פי ‪ 3‬בסרום של חולות‬
‫‪ .LAM‬ערכים של > ‪ 800 pg/ml‬עם תמונה מתאימה ב‪ CT-‬יוכלו כנראה לבטל את הצורך‬
‫בביופסיה‪.‬‬
‫•ההפרעה‬
‫החסימתית‬
‫היא הגורם החשוב‬
‫ביותר למגבלה‬
‫בפעילות‪.‬‬
‫היסטוריה ארוכה‪ ,‬סקירה קצרה‬
‫‪ Lutembacher – 1918‬מדווח על ‪ LAM‬לראשונה‪ ,‬בחולה עם מחלת ‪.TSC‬‬
‫‪ Von Stossel – 1937‬מדווח על מחלה ריאתית ציסטית באישה ללא מחלת ‪.TSC‬‬
‫במשך כ‪ 40-‬שנה דיווחים על מקרה יחיד או מספר מקרים‪.‬‬
‫היסטוריה ארוכה‪ ,‬סקירה קצרה‬
‫טיפולים רבים נוסו – סטרואידים‪ ,‬ציטוטוקסיקה‪ ,‬קרינה‪ ,‬כריתת שחלות‪ ,‬טמוקסיפן‪,‬‬
‫פרוגסטרון‪ .‬מחקרים קטנים‪ .‬הצלחות‪‬כשלונות‪.‬‬
‫‪ NEJM (New England Journal of Medicine) – 1990‬סדרה של ‪ 32‬חולות‪ ,‬הגדולה ביותר‬
‫עד אותה שנה‪ .‬סיכום של תוצאות הטיפול ההורמונלי – חוסר הצלחה‪.‬‬
‫היסטוריה ארוכה‪,‬‬
‫סקירה קצרה (המשך)‬
‫‪ – 2000‬גילוי פורץ דרך‪ .‬הבנה‬
‫של הקשר בין ‪ S-LAM‬ל‪TSC-‬‬
‫‪ ,LAM‬הבנת המוטציה הגנטית‪.‬‬
‫אותה מוטציה קיימת בתאי‬
‫‪ LAM‬מאנגיומיוליפומה‬
‫ובריאה – לתאים יכולת נדידה‪.‬‬
‫מציאת הקשר בין מוטציה בגן‬
‫ל‪ TSC -‬ופעילות לא מבוקרת‬
‫של ‪.mTOR‬‬
‫היסטוריה ארוכה‪ ,‬סקירה קצרה (המשך)‬
‫‪ – 2005-2008‬מחקרים שנעשו בחולות עם ‪ LAM‬ב‪( Sirolimus/Everolimus -‬רפאמיצין‬
‫וסרטיקן) – הראו שהם מקטינים אנגיומיליפומות בכליה‪ ,‬אסטרוציטומות במח‪.‬‬
‫‪ – 2007‬תיאור מקרה של ‪ LAM‬בגבר ללא ‪( .TSC‬ביופסיה ‪ +‬הדמיה)‬
MILES Study – 2011
‫‪ 89‬חולות חולקו לשתי קבוצות – חלק קבלו פלסיבו וחלק סירולימוס‪.‬‬
‫שיעור החולות שהראה שיפור ב‪ FEV1 -‬היה גבוה יותר משמעותית בקבוצת הסרולימוס‪.‬‬
‫החמרה ב‪ FEV1 -‬נצפתה משמעותית יותר בקבוצת הפלסיבו‪.‬‬
‫לא נמצא הבדל בין קב' הטיפול לקב' הפלסיבו בדיפוזיה ובמבחן ‪ 6‬ד' הליכה‪.‬‬
‫בשנת המעקב (ללא טיפול) הייתה ירידה ב‪ FEV1 -‬בשתי הקבוצות‪.‬‬
‫‪ 19‬חולות‪ ,‬מתוכן ‪ 12‬עם נוזל פלאורלי או מיימת כילוטית‪ .‬טיפול בסירולימוס גרם לייצוב‬
‫תפקודי הריאות וירידה בכמות הנוזל‪.‬‬
‫הקטנה של אנגיומיוליפומות במהלך טיפול בסרולימוס‬
‫וגדילה מחדש עם הפסקתו‪.‬‬
‫טיפול באברולימוס (סרטיקן) הביא לירידה בגודל של אסטרוציטומות וירידה‬
‫בתדירות הפרכוסים כתוצאה מכך‪.‬‬
‫היסטוריה ארוכה‪ ,‬סקירה קצרה (המשך)‬
‫‪ 2011‬ואילך – גדלה כמות הפרסומים לגבי היעילות של מעכבי ‪.mTOR‬‬
‫‪ Everolimus‬מקטין כמות נוזל לימפתי המצטבר בקרום הריאה או בבטן‪.‬‬
‫‪( Vascular Endothelial Growth Factor D – 2013‬פרסום ב‪.)LANCET -‬‬
‫‪ – VEGF-D‬רמתו נבדקה באותן חולות מה‪.MILES STUDY -‬‬
‫רמת הסמן ירדה עם הטיפול ‪ ,‬הייתה גבוהה יותר בחולות הקשות יותר ‪.‬‬
‫לסמן יש ערך למעקב ולא רק לאבחנה‪.‬‬
‫חיסרון ‪ -‬הבדיקה עדיין לא זמינה‪ .‬שלילית בכ‪ 30% -‬מהחולות‪.‬‬
‫היסטוריה ארוכה‪ ,‬סקירה קצרה (המשך)‬
‫‪ – 2014‬ממתינים לתוצאות של ה‪ – TRAIL STUDY -‬מחקר בו ניתנה התרופה ‪- letrozole‬‬
‫מעכב ארומטז (אנטי אסטרוגן)‪.‬‬
‫על תאי ‪ LAM‬קולטנים לאסטרוגן‪ ,‬בדומה לגידול בשד‪.‬‬
‫בממאירות שד מתן מעכב ‪ + mTOR‬טיפול הורמונלי הראה יעילות‪.‬‬
‫(ניסיון להשתמש בידע ממחלות אחרות עם קשר הורמונלי)‬
‫שיטות חדשות להדמיה של דרכי הלימפה ואיתור של דליפה‪.‬‬
‫ככל שההדמיה מדוייקת יותר – שיטות הטיפול פחות פולשניות‪.‬‬
‫( ‪.)Intranodal lymphangiogram, contrast MR lymphangiogram‬‬
‫שיקום ריאות‬
‫מומלץ ביותר לחולות חיזוק שרירי נשימה‪ ,‬סיבולת לב ריאה‪.‬‬
‫מחקרים בתחום זה גם כן תופסים תאוצה‪.‬‬
:‫ מחקרים פעילים‬2014
Safety Study of Sirolimus and Hydroxychloroquine in Women With LAM
(SAIL)
Dr. Elizabeth Henske
Safety Study of Simvastatin (SOS)
Dr. Vera Krymskaya
.
Study of the Disease Process of LAM
Dr. Joel Moss
Pulmonary Rehabilitation in LAM
Dr. Mariana Sponholz Araujo
Nebulized or Inhaled Albuterol
Dr. Angelo Taveira-DaSilva
The Tolerability of Saracatinib in Subjects with LAM (SLAM-1)
Dr. Tony Eissa
‫מחלת ‪ LAM‬הינה מחלה סיסטמית הגורמת לציסטות ריאתיות והפרעה תפקודית ‪,‬‬
‫חסימתית בעיקרה‪.‬‬
‫בעשור האחרון הייתה פריצת דרך בהבנת המנגנון של המחלה‪.‬‬
‫הטיפול במעכבי ‪ mTOR‬תופס תאוצה בשנים האחרונות‪.‬‬
‫תרופות עתידיות נוספות בדרך – שימוש חדש בתרופות קיימות‪.)Gleevec( .‬‬