רפאלה שחורי

Comments

Transcription

רפאלה שחורי
‫רפאלה שחורי‬
‫מוקדש‬
‫לילדי ונכדי הנפלאים‬
‫שירבו כאלה מוצלחים‬
‫ולמשה חברי‬
‫האיש אשר איתי‪-‬‬
‫רפאלה‬
‫‪2‬‬
‫תוכן ענינים‬
‫‪.1‬‬
‫מבוא ‪7 ......................................................................................................................‬‬
‫‪.2‬‬
‫איסוף נתונים ‪11 .........................................................................................................‬‬
‫‪1.2‬‬
‫כללי ‪ -‬אנמנזה ‪21 .............................................................................................................‬‬
‫‪1.1‬‬
‫אומדן פיזיקלי ‪21 .............................................................................................................‬‬
‫‪1.2‬‬
‫אומדן הסימפטומים ‪21 ......................................................................................................‬‬
‫‪1.2‬‬
‫ריקון מלאכותי של השתן ‪12 ..............................................................................................‬‬
‫‪1.2‬‬
‫אי שליטה‪ ,‬אי נקיטת שתן או דליפת שתן ‪21 ..................................................................‬‬
‫‪2.5.1‬‬
‫כללי ‪22 ............................. ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.5.2‬‬
‫איזורי פגיעה בהשתנה ‪22 ...................................... ................................ ................................‬‬
‫‪2.5.2‬‬
‫מנגנון השליטה ‪23 ............... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.5.3‬‬
‫סוגי אי שליטה ‪23 ................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.5.5‬‬
‫בירור אבחנתי ‪23 ................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.5.3‬‬
‫סיבות לאי שליטה במתן השתן ‪31 ........................... ................................ ................................‬‬
‫‪2.5.7‬‬
‫טיפול ‪32 ........................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.5.2‬‬
‫אומדן ההשתנה ‪51 ............... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.5.3‬‬
‫הרטבה לילית (‪51 ................................ ................................ ................................ )Enuresis‬‬
‫בדיקות ‪52 .................................................................................................................‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪2.2‬‬
‫כללי ‪22 ...........................................................................................................................‬‬
‫‪2.1‬‬
‫הפעילות הכלייתית ‪22 .......................................................................................................‬‬
‫‪2.2‬‬
‫בדיקת שתן בהסתכלות‪22 ..................................................................................................‬‬
‫‪2.2‬‬
‫בדיקות מעבדה ‪25 ............................................................................................................‬‬
‫‪2.3.1‬‬
‫בדיקות דם ‪53 ..................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.3.2‬‬
‫בדיקות שתן ‪31 ................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.3.2‬‬
‫בדיקה רקטלית ‪32 ............... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.3.3‬‬
‫אורודינמיקה ‪33 .................. ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.3.5‬‬
‫אורופלומטריה ‪33 ................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.3.3‬‬
‫‪33 ........................... ................................ ................................ ................................ CMG‬‬
‫‪2.3.7‬‬
‫ההדמיות ‪35 ....................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪2.2‬‬
‫צילומי רנטגן‪01 ...............................................................................................................‬‬
‫‪2.5‬‬
‫אנגיוגרפיה ‪02 .................................................................................................................‬‬
‫‪2.0‬‬
‫מיפוי כליות – ‪05 ....................................................................................... Nuclear Scan‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2.3‬‬
‫ציסטוסקופיה‪00 ...............................................................................................................‬‬
‫‪2.1‬‬
‫ציסטוגרפיה ‪32 ................................................................................................................‬‬
‫‪2.21‬‬
‫ביופסיה ‪31 ......................................................................................................................‬‬
‫ההתפתחות העוברית ‪23 ...............................................................................................‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪2.2‬‬
‫מהלך ההתפתחות ‪31 .........................................................................................................‬‬
‫‪2.1‬‬
‫אנומליות ‪11 ....................................................................................................................‬‬
‫‪3.2.1‬‬
‫אנומליות כלייתיות ‪32 .......... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪3.2.2‬‬
‫אנומליות של אגני הכליות והגביעים ‪111 .................. ................................ ................................‬‬
‫‪3.2.2‬‬
‫אנומליות בשופכנים ‪111 ....................................... ................................ ................................‬‬
‫‪3.2.3‬‬
‫פגמים בשלפוחית השתן ‪113 .................................. ................................ ................................‬‬
‫אנטומיה ופיזיולוגיה של הכליות ‪113 ..............................................................................‬‬
‫‪.5‬‬
‫כללי ‪211 .........................................................................................................................‬‬
‫‪2.2‬‬
‫‪5.1.1‬‬
‫תפקידי הכליות ‪113 ............. ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪5.1.2‬‬
‫מבנה הכליות ‪112 ................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪5.1.2‬‬
‫מבנה השופכנים ‪113 ............ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪5.1.3‬‬
‫מבנה כיס השתן ‪113 ............ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪5.1.5‬‬
‫מבנה השופכה ‪117 .............. ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪.3‬‬
‫שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים בזקנה‪117 ........................................................................‬‬
‫‪.7‬‬
‫חסימת דרכי השתן ‪123 ................................................................................................‬‬
‫‪0.2‬‬
‫כללי ‪212 .........................................................................................................................‬‬
‫‪0.1‬‬
‫פתולוגיה ‪212 ..................................................................................................................‬‬
‫‪ 7.2.1‬אי ספיקת כליות ‪125 .............. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫דיאליזה ‪121 ..............................................................................................................‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪3.2‬‬
‫כללי ‪222 .........................................................................................................................‬‬
‫‪3.1‬‬
‫סוגי דיאליזות ‪221 ............................................................................................................‬‬
‫‪2.2.1‬‬
‫המודיאליזה ‪122 ......................................... ................................ ................................‬‬
‫‪ 2.2.2‬דיאליזה פריטוניאלית ‪123 ....................................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫השתלת כליות ‪131 ......................................................................................................‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪1.2‬‬
‫כללי ‪221 .........................................................................................................................‬‬
‫‪1.1‬‬
‫הניתוח ‪222 .....................................................................................................................‬‬
‫‪1.2‬‬
‫דחיית השתל ‪221 .............................................................................................................‬‬
‫‪1.2‬‬
‫הבטים נוספים בתרומת כליות ‪221 ......................................................................................‬‬
‫‪3.3.1‬‬
‫זיהוי התורם ‪151 ................. ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3.3.2‬‬
‫זכויות סוציאליות ‪151 .......................................... ................................ ................................‬‬
‫‪3.3.2‬‬
‫ההבט החוקי ‪151 ................. ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪3.3.3‬‬
‫ההבט הדתי ‪151 .................. ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪3.3.5‬‬
‫קביעת זמן המוות ‪152 .......................................... ................................ ................................‬‬
‫‪ .11‬פתולוגיות של מערכת השתן והכליות ‪152 ..................................................................................................‬‬
‫‪ 21.2‬דלקות ‪222 ..................................................................................................................................................‬‬
‫‪ 11.1.1‬כללי ‪152 ........................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪11.1.2‬‬
‫דלקת בשופכנים (‪155 ......................... ................................ ................................ )Ureteritis‬‬
‫‪ 11.1.2‬דלקת בשופכה (‪153 ........................... ................................ ................................ ................................ )Urethritis‬‬
‫‪11.1.3‬‬
‫‪21.1‬‬
‫‪11.2.1‬‬
‫דלקות אגני הכליות (‪ )Pyelonephritis‬והכליות (‪157 ............... ................................ )Nephritis‬‬
‫אבנים ‪252 .......................................................................................................................‬‬
‫כללי ‪131 ........................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.2‬מחלות אבנים ‪132 ................ ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.2‬סוגי האבנים ‪132 ................. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.3‬סימני המחלה ‪133 ................ ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.5‬טיפול ‪135 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪21.2‬‬
‫גידולים ‪201 ....................................................................................................................‬‬
‫‪ 11.2.1‬סוגי הגידולים בכליות ‪171 ..................................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.2‬קביעת דרוג הגידול ‪173 ........................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.2‬מאפיינים קליניים ‪175 .......................................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.3‬בדיקות איבחון ‪173 .............. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪11.2.5‬‬
‫טיפול ‪177 ........................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.3‬גידולי המערכת המאספת העליונה ‪122 ..................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.7‬גידולי כיס השתן ‪123 ........... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫אנטומיה ופיזיולוגיה של מערכת המין הזכרית ‪215 .............................................................‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪22.2‬‬
‫כללי ‪112 .........................................................................................................................‬‬
‫‪ 22.1‬תפקוד מיני ‪121 ...........................................................................................................................................‬‬
‫‪ 11.2.1‬זיקפה (‪221 ......................................... ................................ ................................ ................................ )Erection‬‬
‫‪ 11.2.2‬שפיכה ‪223 ........................ ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.2‬אורגזמה ‪222 ...................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.3‬מיניות האישה ‪222 ............... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.5‬פגיעה מוחית ופעילות מינית ‪221 ............................. ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.3‬פעילות מינית ומחלות אחרות ‪221 ........................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 22.2‬אשכים ‪121 .................................................................................................................................................‬‬
‫‪ 11.2.1‬אנטומיה ופיזיולוגיה ‪222 ....................................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.2‬דלקות אשכים ‪227 ............... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.2‬מומים ‪231 ......................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.3‬ליקויי פוריות ‪251 ................ ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪5‬‬
‫‪ 11.2.5‬אין‪-‬אונות ‪257 ..................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.2.3‬גידולי האשכים ‪233 ............. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 22.2‬הפין‪-‬פניס ‪100 .............................................................................................................................................‬‬
‫‪ 11.3.1‬מומים של הפין ‪277 ............. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.3.2‬ברית מילה (‪221 ........................... ................................ ................................ ................................ )Circumcision‬‬
‫‪ 11.3.2‬פקקת ‪222 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.3.3‬פריאפיזם ‪223 ..................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.3.5‬גופים זרים ‪225 ................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.3.3‬גידולים של הפין ‪225 ........... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 22.2‬פרוסטטה ‪ -‬ערמונית‪131 ...............................................................................................................................‬‬
‫‪ 11.5.1‬התפתחות עוברית ‪231 .......................................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.5.2‬אנטומיה ופיזיולוגיה של הערמונית ‪231 .................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.5.2‬אוטם ‪237 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.5.3‬ציסטות בערמונית ‪237 .......................................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.5.5‬אבנים בפרוסטטה ‪237 .......................................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.5.3‬דלקות של הפרוסטטה ‪232 ..................................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.5.7‬הגדלה שפירה של הערמונית ‪211 ............................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪ 11.5.2‬סרטן הערמונית ‪222 ............. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪.12‬‬
‫חדר המיון – מצבי חירום אורולוגיים ‪252 ........................................................................‬‬
‫‪.12‬‬
‫טראומה באורולוגיה ‪253 ..............................................................................................‬‬
‫‪22.2‬‬
‫כללי ‪225 .........................................................................................................................‬‬
‫‪22.1‬‬
‫טראומה בכליות ‪220 .........................................................................................................‬‬
‫‪22.2‬‬
‫טראומה בשופכנים ‪250 .....................................................................................................‬‬
‫‪22.2‬‬
‫טראומה בשלפוחית השתן ‪251 ...........................................................................................‬‬
‫טראומה לגניטליה ‪271 ......................................... ................................ ................................‬‬
‫‪12.3.1‬‬
‫‪ 12.3.2‬טראומה של השופכה ‪272 ...................................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫‪22.2‬‬
‫טראומה לאשכים ‪205 .......................................................................................................‬‬
‫‪22.5‬‬
‫טראומה לערמונית ‪203 .....................................................................................................‬‬
‫‪22.0‬‬
‫טראומה לפין ‪203 .............................................................................................................‬‬
‫‪22.3‬‬
‫טראומה לגניטליה הנשית‪231 ............................................................................................‬‬
‫‪22.1‬‬
‫הרטבה משנית ‪232 ...........................................................................................................‬‬
‫‪22.21‬‬
‫כוויות לגניטליה ‪232 .........................................................................................................‬‬
‫בבליוגרפיה‬
‫‪231‬‬
‫‪6‬‬
‫‪.1‬‬
‫מבוא‬
‫האורולוגיה היא ענף ברפואה‪ ,‬שביחד עם הנפרולוגיה מטפלים בבעיות של מערכת השתן‪ .‬תחום‬
‫ההתמחות הוא דרכי השתן אצל הגבר והאישה ומערכת המין הזכרית‪ .‬הענף הרפואי הזה כולל‬
‫ממחלות מולדות ומומים בדרכי השתן ועד לבעיות אקטואליות המטרידות את הפונים‪ .‬המערכת‬
‫בנויה מהכליות‪ ,‬השופכנים‪ ,‬שלפוחית השתן והשופכה‪ .‬בגלל הצמידות האנטומית של בלוטת‬
‫הערמונית ותפקידה של השופכה בהובלת הזרע‪ ,‬הן גם חלק ממערכת המין הזכרית‪ ,‬יחד עם‬
‫בלוטות ההפרשה ההורמונלית‪.‬‬
‫נפרולוגיה – כוללת את הפיזיולוגיה ואת הפתולוגיה הכלייתית‪ .‬לאבחן נזקים שנוצרו בכליות‪,‬‬
‫לטפל בהם בדרכים תרופתיות ולהפנות את המטופלים אל הכירורגיה לפי הצורך‪.‬‬
‫אורולוגיה – אבחון פתולוגיות של הכליות ודרכי השתן‪ ,‬כאשר ההתערבות הכירורגית אפשרית‬
‫ויכולה לפתור בעיות או להקל עליהן‪ ,‬ולתת מענה לטיפול המשכי‪.‬‬
‫מערכת השתן הנה מערכת שומרת חיים וחשיבותה רבה להישרדות הגוף כולו‪ .‬מערכת זו שולטת‬
‫על משק הנוזלים והאלקטרוליטים ועל המאזן החומצי‪-‬בסיסי בגוף‪ .‬תפקידה לשמר סביבה‬
‫כימית פנימית‪ ,‬תוך‪ -‬גופית‪ ,‬תוך הפרשת נוזלי הגוף העודפים עם תוצרי הפירוק של חילוף‬
‫החומרים‪ ,‬הוצאת רעלים וחומרים מזיקים‪ .‬תפקידה לווסת ולקבוע את הרכב השתן‪ ,‬כמותו‬
‫וריכוזו‪ ,‬לאצור שתן במצבי הצלת חיים‪ ,‬לשמור על לחץ הדם ולייצר את הורמון האריתרופויטין‪,‬‬
‫המשפעל את מוח השדרה ומביא ליצירת כדוריות דם אדומות‪ .‬תפקיד מערכת השתן לשפעל את‬
‫ויטמין ‪ ,D‬כדי לאזן סידן‪ ,‬ולהפריש פרוסטגלנדינים האחראים על לחץ הדם – ‪ PGE2‬ו‪.PGI2 -‬‬
‫המנגנונים הכלייתיים נועדו לשמירת מאזן חומצי‪-‬בסיסי‪ ,‬לפנות חומצות לא נדיפות‪ ,‬כשאת‬
‫החומצות הנדיפות מפנה המערכת הנשימתית‪ .‬כחלק מהאיזון על הכליה לספוג מחדש את‬
‫הביקרבונט‪ ,‬ליצור ביקרבונט אחר בפירוק גלוטמין‪ ,‬ובעת איבודו בשתן להוסיף פרוטון לדם‪.‬‬
‫הביקרבונט נדרש כדי לסתור את החומצות המטבוליות שמשתחררות מהכבד‪ .‬מערכת הבופרים‬
‫של השתן הם אמוניה ופוספטים (‪ )NaH2PO4‬והם משחררים פרוטונים‪ .‬המערכת שומרת סביבת‬
‫חיים תקינה ומסתגלת לתנאים משתנים‪ .‬בתקופה זו נזק כלייתי חמור אינו נגמר במוות‪ ,‬בשל‬
‫הפתרונות הטכניים הקיימים של שימוש בכליה מלאכותית והשתלת כליות‪ .‬עדיין משמעות הנזק‬
‫הכלייתי היא פגיעה באיכות החיים‪.‬‬
‫במצב של אי ספיקת הכליות‪ ,‬כאשר הן אינן מסוגלות לסלק מהגוף נוזלים‪ ,‬מטבוליטים וחומרי‬
‫פסולת או לווסת את רמתם‪ ,‬הם מצטברים בגוף ומביאים להפרעה תפקודית בפעילות של חילוף‬
‫החומרים ובמאזן האנדוקריני‪ .‬אי הספיקה הכלייתית היא מחלה מתקדמת שתוצאותיה הן נזק‬
‫לכל מערכות הגוף‪ .‬אחרי שהתחילה‪ ,‬היא יכולה להופיע בצורה חריפה וכרונית‪ .‬שלושה מצבים‬
‫יוצרים הפרעה תפקודית של הכליות‪ :‬מצבים קדם כלייתיים (‪ ,)Prerenal‬מצבים תוך כלייתיים‬
‫(‪ )Intrarenal‬ואחר כלייתיים (‪.)Postrenal‬‬
‫‪7‬‬
‫*המצבים הקדם כלייתיים ‪ -‬נובעים מהפרעה בזרימת הדם היוצרת את אספקת הדם הכלייתיית‬
‫והם בדרך כלל‪ :‬א‪ .‬חוסר בנפח וירידה בקצב הפינוי הגלומרולרי– על רקע התיבשות‬
‫(דהידרציה)‪ ,‬דימום‪ ,‬כוויות‪ ,‬מתן משתנים ללא שתייה מספקת‪ ,‬גירוי מערכת העיכול ואובדן‬
‫נוזלים בהקאות‪ ,‬שלשול או ניקוז ההפרשות בזונדה‪ .‬ב‪ .‬הפחתה בתפקוד הקרדיווסקולרי –‬
‫אוטם‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬שוק קרדיוגני‪ ,‬ספטי ואנאפילקטי‪ ,‬מתן תרופות נוגדות לחץ דם גבוה‬
‫ותרופות המרחיבות כלי דם‪.‬‬
‫*המצבים התוך כלייתיים‪ :‬א‪ .‬מצבים שיש בהם נזק לפארינכימה הכלייתיית בנפרונים ואבוביות‪.‬‬
‫פגיעה של דלקות זיהומיות או אוטואימוניות כמו גלומרולונפריטיס ונפריטיס כרונית‪ .‬נזק של‬
‫חומרים נפרוטוקסיים שפוגעים בכליות‪ ,‬חומרים אנטיביוטיים ממשפחת האמינוגליקוזידים‬
‫(גרמיצין‪ ,‬טוברמיצין)‪ ,‬חומרים מורידי לחץ דם על ידי עיכוב אנגיוטנסין‪-‬קונברטין (‪,)ACE‬‬
‫חומרים אנטי‪-‬דלקתיים לא סטרואידים (‪ ,)NSAIDs‬מתכות כבדות (עופרת‪ ,‬כספית)‪ ,‬חומרי ניגוד‬
‫רנטגנולוגיים (גורמים ‪ ,(Acute tubular necrosis‬חומרים כימיים רעילים‪ :‬אתילן גליקול‪ ,‬פחמן‬
‫טטראכלוריד‪ ,‬ארסניק‪ ,‬וכל איסכמיה שמורידה אספקת דם מחומצן לאברונים בכליות‪.‬‬
‫ב‪ .‬חסימת הטובולים המונעת ספיגת חומרים מחדש לגוף‪ .‬ירידה בזרימת הדם הגורמת לירידה‬
‫בסינון של הגלומרולים והטובולים‪ .‬חסימה בגלל תמס‪ -‬דם ויצירת מיוגלובין‪ ,‬שהוא מולקולה‬
‫גדולה הסותמת את הטובולים‪ .‬פירוק הדם על רקע תגובת ריגוש סוערת אלרגית למתן דם‬
‫ומוצריו או בגלל אי התאמה למרכיביו‪ .‬הרס התאים בטראומה‪ ,‬בתאונות עם פגיעות מעיכה‪,‬‬
‫המשחררות גם הן מיוגלובין‪ ,‬הרס תאים מפרוק חלבוני השרירים או מאמץ גופני קשה במיוחד‬
‫אצל ספורטאים או חיילים‪ ,‬שגורם לתמס שרירים ויצירת מצב שנקרא רבדומיוליזיס‪.‬‬
‫ג‪ .‬מומים מולדים כמו כליות פוליציסטיות ואחרות‪.‬‬
‫*מצבים אחר כלייתיים‪ :‬הם חסימות במערכת הפינוי‪ .‬כדי שתהיה חסימה מלאה צריכה להיות‬
‫הפרעה דו‪-‬צדדית וכן להמצא חסימה נמוכה בכיס השתן או בשופכה‪ .‬בכיס השתן יכולים להיות‬
‫אבנים מרובות‪ ,‬גידולים‪ ,‬צלקות‪ ,‬קרישי דם‪ ,‬סעיפים או דלקות עם בצקות של הדפנות‪ .‬ההפרעה‬
‫בשופכה ישנה בעיקר על רקע הגדלה של הערמונית‪ .‬הגדלה שפירה או ממאירה‪ ,‬שתיהן יכולות‬
‫לחסום את המעבר ולגרום להיצטברות השתן והתפתחות לחץ אחורה במערכת ולמצבים של‬
‫מלאות בשופכנים (הידרו‪-‬אורטרים) ומלאות באגני הכליות (הידרו‪-‬נפרוזיס)‪ .‬הלחץ גורם לירידה‬
‫בזרימה‪ ,‬הפרעה בהפרשה הכליות דרך האבוביות אל האגנים‪ ,‬וללחץ המועך את רקמת הכליות‪,‬‬
‫באופן מכני‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫ מיקום מערכת השתן‬- 1 ‫איור‬
Porth, C.M. (2005). Pathophisiology : Concepts of altered health states (7th)
9
‫‪.2‬‬
‫איסוף נתונים‬
‫‪2.1‬‬
‫כללי ‪ -‬אנמנזה‬
‫כל המקצועות הרפואיים והפארא‪-‬רפואיים פועלים על בסיס יחסים עם מטופלים תוך כדי איסוף‬
‫נתונים ראשוני‪ ,‬יצירת הבנה ושיתוף פעולה בין הצדדים‪ .‬ההתמחות של הסיעוד והסיעוד‬
‫הכירורגי במיוחד‪ ,‬פועלת במערכת ייחודית זו ומדגישה את החיוניות של חשיבה קריטית בנושא‬
‫מתן טיפול איכותי ומותאם למטופלים‪ .‬לרוב אם המטופלים אינם פונים למערכת קשה לאתר‬
‫אותם בזמן‪ .‬התפקיד הרפואי והסיעודי בקבלת המטופלים הוא להתחיל את איסוף הנתונים‪,‬‬
‫ליזום התערבות ולפעול למען שיקומם והחזרתם לקהילה‪ .‬הכלים בתהליך איסוף הנתונים הם‬
‫אנמנזה ואומדן‪ .‬האנמנזה היא איסוף נתונים וורבלי (שתלוי בשפה המדוברת)‪ ,‬הנעשה על ידי‬
‫תשאול המטופל עצמו‪ ,‬בשפתו וברמת הבנתו‪ .‬קביעת ביחד של סדר העדיפות בבעיות המציקות לו‬
‫ושהביאו אותו לפנייה לטיפול‪ .‬אם המטופל אינו מסוגל לענות ולשתף פעולה‪ ,‬יש לפנות למשפחה‪,‬‬
‫למטפלים (בבית או בבתי אבות) ולאחרים משמעותיים בחייו‪ ,‬הנמצאים בחברתו‪ .‬נוסף לפרטים‬
‫הנמסרים בעל פה‪ ,‬יש לפנות לתיעוד ולחומר הכתוב (מסמכים) המובאים על ידי הפונים‪ ,‬כי אפילו‬
‫אם זו פניית חירום – תמיד קיים מכתב או מסמך מלווה המפנה אותם לטיפול‪ ,‬שמספק‬
‫היסטוריה רפואית או תולדות האירוע‪ ,‬בכמה מילים‪ .‬ניתן להבין כי תלונות בנושא השתנה‬
‫מביאות את המטופלים במבוכה או שהם חשים בושה לדון בכך‪ ,‬לכן חובה ליצור אמון ותחושת‬
‫נינוחות בעת השיחה‪ .‬להבין שקיים קושי בהתמודדות עם הדימוי העצמי ודימוי גוף‪ .‬לבדוק‬
‫מערכות תמיכה בבית ו‪/‬או בקהילה‪ .‬מטופלים יכולים לסבול מבעיות אופייניות לקבוצת‬
‫אוכלוסיה מסוימת כמו‪ :‬קשישים‪ ,‬ילדים‪ ,‬יוצאי רוסיה‪ ,‬בני עדות המזרח ואנשים במצוקה‬
‫כלכלית‪ .‬יש להתייחס להרגלי חיים כמו‪ :‬עישון מכל סוג שהוא‪ ,‬צריכת אלכוהול‪ ,‬שימוש בסמים‬
‫או שימוש קבוע בטיפול תרופתי‪ .‬להכיר שילובי תרופות שיכולים ליצור נזק טוקסי לכליות‪.‬‬
‫חשוב להדגיש אם המצב שהביא את המטופלים לבקש את עזרתנו הוא חריף או כרוני‪ ,‬אם היה‬
‫אירוע פתאומי או מתמשך (שעייפו מלהתעלם ממנו או להיאבק בו)‪ .‬להתייחס אל הבעייה כדי‬
‫להעריך את היקפה על ידי שאלות מובנות ואחידות‪ ,‬בטכניקות מוכרות‪ .‬חוץ משאלות‬
‫דמוגרפיות‪ ,‬יש לשים לב לכלל המחלות האחרות של המטופלים‪ ,‬שיהיו משמעותית בתיכנון‬
‫ובהכנה לניתוח‪ .‬לציין במיוחד את התסמינים הקשורים לבעיות הנבדקות‪ ,‬כלומר התופעות‬
‫הקשורות למערכת השתן והמין‪ .‬לפעמים באים לידי ביטוי סימנים במערכת העיכול כי העצבוב‬
‫האוטונומי‪ ,‬התחושתי והרפלקסים משותפים‪ ,‬ממקור עוברי משותף (רנו‪-‬אינטסטינל רפלקס‪,‬‬
‫גירוי הצפק‪ ,‬פריטוניאלי)‪ .‬יש משמעות פיזיולוגית לקרבה הפיזית של הכליה הימנית המקיימת‬
‫מגע עם הפלקסוס העצבי הכבדי וכן של המעי הגס‪ ,‬התריסריון‪ ,‬ראש הלבלב‪ ,‬כיס המרה ודרכי‬
‫המרה‪.‬‬
‫האומדן האורולוגי מתחיל בהקשבה לתלונות המטופל‪ .‬התסמינים הקלינים חוזרים על עצמם‬
‫בכל הקשור למערכת השתן‪ ,‬בתלונות כל המטופלים‪ ,‬ללא קשר למוקד הבעייה לאורך המערכת‬
‫או למקורה‪ .‬הגורמים יכולים להיות מומים‪ ,‬דלקות‪ ,‬אבנים‪ ,‬גידולים או טראומה‪ ,‬בכל מקרה‬
‫‪01‬‬
‫התלונות תהיינה דומות‪ ,‬כי כל התהליכים המחלתיים ייתכן שיתנו סימני מצוקה דומים‪ .‬לכן יש‬
‫לאמוד את ההבדלים הדקים ביניהם‪ .‬סיווג הסימנים יתמקד במספר תחומים‪:‬‬
‫א‪ .‬צורת מתן השתן – השתנה בצורה רציפה‪ ,‬מקוטעת‪ ,‬תוך מאמץ של שרירי הבטן או ללא שום‬
‫מאמץ‪ .‬השתן יוצא בזרם מפוצל‪ ,‬חלש או תקין‪ .‬התחלת המתן היא תוך היסוס ועיכוב במתן‬
‫השתן‪ .‬נשארת תחושת מלאות בסוף ההשתנה – כאילו לא התרוקנו כלל‪ ,‬למרות שלא יוצא‬
‫שתן נוסף‪ .‬טפטוף לאחר סיום ההשתנה‪.‬‬
‫ב‪ .‬מאפייני תזמון ההשתנה – קושי להתחיל במתן השתן‪ ,‬דחיפות ותכיפות בהשתנה‪ .‬תופעות‬
‫ידועות המופיעות בגלל הפחתה באלסטיות של כיס השתן‪ ,‬בגלל בצקת על רקע דלקת‪ ,‬פגמים‬
‫ופגעים בדופן השלפוחית או שארית שתן גדולה‪ .‬מצב המחייב בירור נוסף מידי‪ .‬האם‬
‫ההפרעה מתמשכת‪ ,‬חדשה‪ ,‬באופן בודד או מלווה בתופעות נוספות כמו כאבים וחום‪ .‬הצורך‬
‫לתת שתן מספר רב של פעמים ביום אינו יוצר כמות כוללת של שתן יותר גדולה‪ .‬מתן השתן‬
‫לוקח זמן רב מהרגיל‪ ,‬מתחיל ומפסיק לסרוגין‪ .‬קיימת תופעת נוקטוריה שהיא השתנה‬
‫בלילה יותר מפעם אחת‪ ,‬שאינה קשורה לשתייה מרובה לפני השינה‪ ,‬לפעמים יותר מאשר‬
‫בשעות היום‪ ,‬בגלל תנוחת השכיבה‪.‬‬
‫ג‪ .‬יכולת שליטה – אצירת השתן לעומת דליפתו‪ .‬אגירה‪ ,‬עצירה וסטזיס של השתן ואז הפחתה‬
‫בכמות ההשתנה או אי מתן שתן כלל‪ .‬בריחת שתן ללא שליטה‪ ,‬בשינה ובזמן ערנות‪ .‬השתנה‬
‫לילית קשורה למרכיבים בריאותיים נוספים‪.‬‬
‫ד‪ .‬המראה של השתן ‪ -‬צבע‪ ,‬ריח‪ ,‬מרקם ואיכות‪ .‬דם ומוגלה בשתן ובנוזל הזרע‪ ,‬לימפה‪ ,‬בועות‬
‫אוויר (פיסטולה) או פתוגנים דלוחים‪.‬‬
‫ה‪ .‬שינויים בנפח השתן וכמותו ביממה כאשר צבעו‪ ,‬ריחו והרכבו הכימי קשורים ישירות לכמות‬
‫הנוזלים שהמטופל צורך‪ .‬תזונתו של המטופל וחילוף החומרים הטבעי של גופו‪ ,‬האנרגיה‬
‫המשמשת לפעילות גופנית ומנוחה‪.‬‬
‫ו‪ .‬מצבים לא תקינים של ההשתנה – מצבים של אנאוריה או אוליגוריה מתייחסים למנת השתן‬
‫והפחתה בכמותה‪ ,‬יכול לנבוע מגורמים פר‪-‬רנליים‪ ,‬רנליים או פוסט‪-‬רנליים‪ .‬מצב של‬
‫פוליאוריה המציין עליה בנפח השתן ואולי הפחתה באיכותו‪ .‬דיסאוריה משמעותו כאב‬
‫וקשיים בהשתנה‪ .‬רגישות יתר של האגן יכולה להתקיים כאשר יש הופעת דלקות‪ ,‬גופים‬
‫זרים‪ ,‬טיפול קרינתי או כימותרפי‪ ,‬גידולים או שלפוחית נוירוגנית‪.‬‬
‫ז‪ .‬ירידה חדה בתפקוד המיני‪ .‬כל הקומפלקס של הפרעות על רקע הגדלת הפרוסטטה נקרא‬
‫פרוסטטיזם ועל כל אלה בהמשך‪.‬‬
‫הקושי העיקרי בפנייה לטיפול הוא נפשי ורגשי‪ .‬קיימת באדם תחושת של חדירה לפרטיות‪,‬‬
‫בחלקים הכי אינטימיים של חייו‪ .‬מדובבים אותו בשפה מסוימת ולא תמיד השמות של האיברים‬
‫מובנים לו‪ ,‬הרבה פעמים ישנה אי הבנה שהיא תלוית תרבות‪ ,‬מסורת‪ ,‬קבוצה חברתית‬
‫ומשפחתית‪ .‬הצורך העיקרי הוא לאפשר תחושת נוחות‪ ,‬בהבנה ובכבוד לאישיות המטופלים‪ .‬לתת‬
‫‪00‬‬
‫לנשאלים בטחון בעת מסירת התשובות שהן רק לצורך הטיפול ולא יחשפו בפני אחרים‪ .‬רצוי‬
‫להסביר את השאלות כדי שהמשמעות תהיה מובנת ולא להשתמש במושגים ובמונחים רפואיים‬
‫חדשים ובלתי ברורים‪.‬‬
‫מטופלים שאמורים לעבור התערבות ניתוחית‪ ,‬צריכים להיות במצב אופטימלי בכל המערכות‬
‫האחרות בגופם‪ ,‬מצב המחייב בדיקות כלליות ובמיוחד במערכת הנשימה‪ ,‬שהיא המערכת‬
‫המופעלת ברוב תהליכי ההרדמה וההתאוששות שאחרי הניתוח‪ .‬מערכת אחרת שנוטלת חלק‬
‫פעיל בכל תהליכי איזון הגוף‪ ,‬במיוחד לאחר ניתוח‪ ,‬היא מערכת הלב וכלי הדם‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫אומדן פיזיקלי‬
‫האומדן חייב להיות כולל בגלל השפעת המערכת הכלייתית על הגוף כולו והשפעת הגוף עליה‪,‬‬
‫מעקב מהראש עד אצבעות הרגליים‪ ,‬עם התמקדות בדרכי השתן‪:‬‬
‫‪ .0‬הסתכלות‬
‫‪ .2‬האזנה‬
‫‪ .3‬ניקוש‬
‫‪ .4‬מישוש‬
‫מתחילים בהסתכלות (סקירה ‪ .)Inspection‬ההסתכלות נעשית בעמידה או בישיבה‪ ,‬פני הבודק‬
‫הישר מול הנבדק‪ .‬שמים לב למצבו הרגשי‪ ,‬תחילה‪ ,‬האם הנבדק בהכרה מלאה‪ ,‬בשקט ונכון‬
‫לשתוף פעולה עם הבדיקה‪ .‬לפעמים נראה חוסר נוחות שנגרם על ידי כאב‪ ,‬גרוד או כאב‪ .‬הכאב‬
‫המשמעותי ביותר הוא עווית כלייתית או כאבי עצמות על רקע ממאירות‪ .‬התרשמות ממראה‬
‫הגוף באופן כללי והאם קיימת שמירה על איזון מטבולי‪ ,‬ללא שינויים במשקל הגוף‪ ,‬אין השמנת‬
‫יתר וללא רזון בולט‪ .‬תחום הנורמה נמדד באינדקס ליחס בין המשקל והגובה שנקרא ‪B.M.I.‬‬
‫(‪ )Body Mass Index‬שהוא היחס האידאלי‪ .‬רואים ירידה במסת הגוף כביטוי לחוסר תיאבון על‬
‫רקע תופעה של טעם מתכתי בפה‪ ,‬בגלל האוריאה‪ ,‬בחילות והקאות על רקע אבנים ולשון אדומה‬
‫ויבשה‪ .‬לפעמים אובדן עצם בגלל בריחת הסידן‪ .‬לעומת זאת אפשר לראות עליה במסת הגוף על‬
‫רקע היצטברות בצקות‪ ,‬על רקע חוסר הפרשת הנוזלים‪ ,‬ירידה ברמת החלבונים (תזונה ירודה)‬
‫וחוסר פעילות גופנית (חולשה ואנמיה)‪ .‬בסך הכל משקל הגוף משפיע על מהיימנות הבדיקה‪ .‬את‬
‫התזונה ברמה התאית בודקים לפי סרום הדם לרמת החלבון של האלבומין והגלובולין‪.‬‬
‫בהסתכלות על העור‪ ,‬מתרשמים מבצקות הנוצרות בפנים ובלחיים‪ ,‬בעיניים‪ ,‬במרפקים ועכוזים‪.‬‬
‫צפוי טיב עור ירוד בגלל חשש לירידה בטורגור שלו‪ ,‬עור יהיה יבש וחיוור‪ ,‬בגלל האנמיה או‬
‫צהבהב‪-‬אפור בגלל היצטברות גבישי מלח האוריאה מתחתיו‪ ,‬שגם גורם לגרד‪ .‬העור יכול להיות‬
‫סדוק בגלל עודף נתרן ומכוסה קליפות וקשקשים‪ .‬יכולים להופיע פצעים בגלל ירידה בחיות העור‬
‫ובגמישותו‪ ,‬והפחתה בתחושת קצות העצבים‪ .‬פצעים עלולים להחמיר בגלל ירידה בהתנגדות‬
‫הגוף לזיהומים והפחתה חיסונית‪ .‬הבראת הנגעים בעור תהיה איטית ובלתי מספקת בגלל‬
‫‪02‬‬
‫ההפרה המטבולית הכללית‪ .‬החשש ששיער וציפורניים יהיו יבשים ומפוצלים‪ .‬קיימת עליה בחום‬
‫הגוף הבסיסי שגורמת לדרישה אנרגטית וחימצונית רבה‪.‬‬
‫הפחתה במודעות לשלמות הגוף בגלל האורמיה ופגיעה נוירולוגית‪ .‬חוסר איזון האלקטרוליטים‬
‫ורמת הסידן יכולים לגרום להופעת התכווצויות‪ ,‬לשינוי בתגובת הרפלקסים‪ ,‬למתח שרירים‬
‫וספז'ם‪ .‬הופעת תנועות לא רצוניות או רעד‪ .‬תמיד רצוי לבצע בדיקה של רפלקס הגידים‬
‫העמוקים‪ .‬עיוות השרירים יגרום ליצירת מומים בשלד ובשרירים‪ ,‬שהם משפיעים על צורת הגוף‬
‫והופעת עקמת או גיבנת וסטייה של הצלעות‪.‬‬
‫אומדן הנשימה – נשימה מהירה על רקע חמצת מטבולית‪ ,‬זיהום או עודף נוזלים (בצקת ריאות)‪.‬‬
‫צורת נשימת קוסמאול (נשימות עמוקות על רקע נשימה ריתמית) בגלל חמצת מטבולית‪ .‬קוצר‬
‫נשימה על רקע היפוקלמיה‪ .‬עודפי הנוזלים יכולים להעמיס על הלב ועל הריאות וליצור אי‬
‫ספיקת לב ואי ספיקה ריאתית‪ .‬היצטברות של ליטר נוזלים גורמת לעליה במשקל של ‪ 0‬ק"ג‬
‫ועליה בכמות התאים ובכמות העבודה המבוצעת על ידי הלב והריאות לצורך חימצונם‪ .‬בגלל‬
‫הנזקים בכלי הדם ישנה ירידה באספקת הדם לכל אותם תאים ועבודה מיותרת‪.‬‬
‫מעקב אחר תנוחת הגוף‪ ,‬אם יש סימטריה של שני צדי הבטן‪ ,‬נוכחות צלקות של ניתוחים או‬
‫כתוצאה מטראומות בעבר‪ .‬הופעת בליטות המייצגות מסה מיותרת‪ ,‬הרניות או מחלה‬
‫פוליציסטית של הכליות‪ .‬סוקרים שינויים במצב העור על הבטן‪ ,‬מתיחותו בנקודות לחץ‪ ,‬חוסר‬
‫גמישות‪ ,‬שקעים‪ ,‬פתחים מיותרים של פיסטולות ופצעי דליפות‪ ,‬נפיחות או קמטים ועיוותים‪.‬‬
‫הסתכלות בגניטליה הגברית והנשית מאפשרת גילוי שינויים צורניים בפריניאום‪ ,‬חיץ הנקבים‪.‬‬
‫להסתכל בשיפולים מאחור ועל איזור הרקטום ופי הטבעת‪ .‬חייבים לזהות את צניחת הרקטום‪.‬‬
‫מראה הפין אם נימול‪ ,‬למשוך את קפלי העור סביבו ועליו‪ ,‬לבדוק הידבקויות או הגבלת תנועתם‬
‫של קפלים אלה שיכולה להעיד על דלקת‪ ,‬וגם על גידול‪ .‬לראות צלקות של מחלת מין בעבר‪,‬‬
‫בעיקר עגבת (סיפיליס) או חגורה צלקתית של פימוזיס או פאראפימוזיס‪ .‬גירויים וכיבים באיזור‬
‫הפרינאום‪ .‬הרניה מפשעתית והרניה פמורלית של עצם הקולית‪ ,‬שהיא יותר נמוכה‪ .‬שינויים‬
‫בצורת פתח השופכה בפין שיכול להיות היפוספדיאס שהוא פתח שופכה תחתון במקום מרכזי‬
‫בעורלה או אפיספדיאס שהוא פתח שופכה עליון על גוף הפין‪ .‬הסתכלות על שק האשכים בצורה‬
‫מיטבית נעשית בעמידה‪ .‬בצורה זו יותר קל לראות דפורמציות וסטיות מהנורמה‪ .‬לראות חוסר‬
‫התפתחות של אחד האשכים ואם ירדו שניהם‪ .‬האם נמצאים במקומם ושומרים סימטריה‬
‫ביניהם‪ ,‬למרות שתמיד אשך אחד נמוך יותר (בדרך כלל משמאל)‪ .‬שמים לב לטיב העור ואחידותו‬
‫באברים עצמם‪ .‬אם יש בליטות יוצאות דופן‪ ,‬הגדלת נפח השק יכולה לנבוע ממסה‪ ,‬בצקת‪,‬‬
‫היצטברות נוזלים בגלל חסימה לימפתית או התנפחות כלי הדם הורידיים לדליות‪ .‬בנשים בוחנים‬
‫את איזור הלידן (וולווה)‪ ,‬מרכזיות פתח השופכה והנרתיק‪ .‬תקינות הפתחים‪ ,‬שלמות העור לגבי‬
‫פצעים‪ ,‬צלקות‪ ,‬דלקות‪ ,‬גירויי‪-‬עור ואופי הריריות‪ ,‬הבלטה של האיזור (גידולים)‪ .‬מצב של צניחת‬
‫הנרתיק‪ ,‬צניחת צוואר הרחם וצניחת כיס השתן ושינויים הורמונליים‪ ,‬נבדקים על ידי פעולת‬
‫וולסלווה‪ ,‬שהיא יצירת לחץ חזק בשרירי הבטן כנגד אנוס סגור‪ ,‬הבודקת את תמיכת השרירים‬
‫‪03‬‬
‫והרצועות או על ידי שיעול מאומץ‪ .‬בדיקה בפתח השופכה על ידי פעולת מרשל‪-‬בוני (‪Marshall-‬‬
‫‪ )Boney maneuver‬לראות הרחבת הפתח‪ ,‬עיוותים או דליפת שתן‪ .‬לראות הפרשות שונות‬
‫ולבדוק אותן למרקם‪ ,‬צבע וריח‪.‬‬
‫האזנה‪ :‬הקשבה לריאות כדי לשמוע אם יש חרחורים המעידים על הצטברות נוזלים‪ :‬חירחורים‬
‫גסים או עדינים‪ ,‬בבסיסי הריאות או מפוזרים על פניהן‪ ,‬בברונכים או בקנה מעל הפיצול של‬
‫הקרינה‪ .‬לפי המיקום לאתר את ההפרשות הנוזליות או הצמיגות‪ .‬צורת השאיפה והנשיפה‪,‬‬
‫הכנסת האוויר והוצאתו‪ .‬חשובה הופעת נשימת קוסמאול‪ ,‬המעידה על חמצת מטבולית וצורתה‬
‫הקלינית היא התקפי נשימה עמוקה ומהירה בתוך קצב נשימה ריתמי‪ .‬חמצת מטבולית נוצרת‬
‫בגלל חוסר יכולת הכליה להפריש יוני מימן ולייצור מחדש ביקרבונט‪ .‬היא גורמת לריאות לתקן‬
‫זאת באיוורור מרובה‪ ,‬היפרוונטילציה‪ ,‬בנפחים קטנים ולנסות להוריד את ריכוז החומצות‪.‬‬
‫עייפות נשימתית‪ ,‬עליה במאמץ השאיפה וירידה בקצב הנשימה גורמים להפחתת החימצון‬
‫ולסכנת חיים‪ .‬המאמץ מחמיר את מצבם של מטופלים הסובלים מאי ספיקת ריאות כרונית‪,‬‬
‫זיהום או מחלת לב‪ .‬קולות חיכוך ושפשוף בין הקרומים של הפריקרד (כפורת הלב) או הפלוירה‬
‫(צדר הריאות) מעידים על צבירת נוזלים מסוכנת‪.‬‬
‫שמיעת קולות הלב מחייבת האזנה להפרעות קצב בו מחשש לנזקים בכלי הדם הקורונריים‬
‫המספקים את הדם ללב‪ .‬היצטברות מלחים בגלל תפקוד כלייתי לא תקין‪ ,‬יכולה לסתום את כלי‬
‫הדם או להצר אותם על ידי שקיעת רבדים של טרשת העורקים‪ .‬מופיע חוסר איזון חשמלי‬
‫שמושפע מרמת האשלגן‪ ,k+ ,‬והסידן‪ Ca++ ,‬בדם‪ .‬ברישום אלקטרומגנטי של פעולת הלב במצב‬
‫כזה רואים עליה בגזרת ‪ ,T‬הרחבת הקומפלקס‪ ,‬הרחבת מקטע ‪ PR‬והשטחת גלי ‪ . P‬כאשר רמת‬
‫האשלגן היא ‪ 6-7‬מיליאקויולנט לליטר‪ ,‬אפשר להגיע להפסקת פעימות הלב‪ ,‬אסיסטולה‪ .‬בפעולת‬
‫כליות בלתי תקינה יש עליה באשלגן בפרוק החלבונים ולכן יש צורך לתת ‪ , Kayexalate‬שהוא‬
‫נתרן פוליסטרין סולפט‪ ,‬המפחית רמת אשלגן בדם או מתן של סוכר ‪ 51%‬עם אינסולין לוריד‪.‬‬
‫האינסולין מגביר את חדירות ממברנות התאים ואת החזרת יוני האשלגן למרווח הבינתאי‬
‫והסוכר מונע היפוגליקמיה‪ .‬זהו טיפול זמני בעת הופעת הפרעות בקצב הלב ואינו טיפול לטווח‬
‫ארוך‪ .‬אפשר להוסיף גם יוני סידן כדי לייצב את הממברנות של הלב‪ .‬המעקב נעשה בניטור קצב‬
‫הלב ובמדידת לחץ הדם‪ ,‬כלומר איסוף הסימנים החיוניים‪ .‬האזנה לפעימות לב רגילות שבאות‬
‫מקוצב סינוס של העליה הימנית או קוצבים אחרים שנכנסים לפעולה כמו הקוצב הבינ‪-‬חדרי‪-‬‬
‫פרוזדורי‪ ,‬והאזנה לקולות נשימה מפוזרים על פני כל הריאות‪ ,‬בסימפונות או בבסיסיהן‪ ,‬נעשית‬
‫בממברנה הרחבה יותר של הסטטוסקופ‪ .‬לפעמים אפשר לשמוע את אוושת כלי הדם הכלייתיים‬
‫והקשבה לקולות של אוושה בתדירות נמוכה‪ ,‬נעשית בפעמון של הסטטוסקופ‪ .‬האוושה יכולה‬
‫להעיד על היצרות של העורקים או על מפרצת‪ ,‬באבי העורקים או בעורק הכלייתי‪ .‬להתרכז‬
‫בעורקי הכליה על ידי האזנה בזווית הצלעית‪-‬חולייתית (קוסטו‪-‬ורטברל) כדי לשמוע שינוי‬
‫יחסית לנורמה כאשר הקול גבוה יותר הוא יכול להעיד על היצרות וקול נמוך על מפרצת או‬
‫‪04‬‬
‫מלפורמציה‪ .‬הקולות הנשמעים שמייצר הגוף מאופיינים על פי מקורם הפיזי לפי עוצמה‪ ,‬תדירות‬
‫ואיכות‪.‬‬
‫מידע ניתן להשיג בהאזנה לקולות הבטן ופריסטלטיקה במעיים כדי לזהות תנועות נוזל או אוויר‬
‫והיעדרם המעיד על שיתוק המעי‪ .‬האזנה נעשית בשני הרביעים העליונים של הבטן‪ ,‬בעזרת‬
‫סטטוסקופ‪.‬‬
‫מישוש הוא החלק הפיזי והמצב הוא שהגוף מכיל הרבה מבנים ואפשר למשש בקלות קשריות‬
‫לימפה או בלוטות‪ .‬מישוש ישיר יכול לתת לנו מידע על גבולות האברים ועמדתם היחסית‪ .‬משמש‬
‫עזר לקבוע את הגודל‪ ,‬הגמישות‪ ,‬ההיענות והמוביליות של הכליות‪ .‬מישוש כליות בדרך כלל‪,‬‬
‫עמוק וקשה ביותר‪ ,‬פרט למטופלים רזים שאינם שריריים‪ .‬כליה של מבוגר שוקלת ‪ 021-071‬גרם‬
‫וגודלה ‪ 02‬ס"מ אורך‪ 6 ,‬ס"מ רוחב ועוביה כ‪ 2.5 -‬ס"מ‪ ,‬באופן נורמלי‪ .‬יותר קל למשש כליות‬
‫גדולות עם פתולוגיות כי הכליות מוגנות על ידי הצלעות‪ ,‬השרירים ועטיפתם‪ ,‬שומן הפריטוניאום‬
‫והקפסולה‪-‬קופסה של הכליות עצמן‪ .‬כאשר הנבדק או הנבדקת שוכבים ישר על הגב‪ ,‬שמים יד‬
‫אחת מאחור מתחת לגב כאשר האצבעות מונחות מתחת קשת הצלעות התחתונה‪ .‬כף היד השניה‬
‫מונחת קדימה לכליה הנבדקת כשהאצבעות מגיעות עד גובה הטבור‪ .‬היד העליונה לוחצת חזק‬
‫קדימה והיד התחתונה מרימה כנגד‪ .‬וכאשר המטופל שואף עמוק‪ ,‬אפשר לחוש את הרקמה הרכה‬
‫של הקוטב התחתון של הכליה בין הידיים‪ .‬את הכליה הימנית יותר קל למשש כי היא נמוכה‬
‫יותר ובולטת קדימה‪ .‬כליה שמאלית נבדקת מצד שמאל באותה צורה (אבל – הפוך) וכליה ימנית‬
‫נבדקת מצד ימין‪ .‬המטופלים סובלים מהלחץ‪ ,‬אבל אינם חשים כאב‪ .‬מחלות כלייתיות מייצרות‬
‫נוקשות בזווית הצלעית‪-‬חולייתית‪ ,‬מתחת לצלע ה‪ 02 -‬והזיז החולייתי‪ .‬כאשר חשים את‬
‫הנוקשות‪ ,‬מיד בודקים את האיזור בניקוש עדין‪ .‬אם בבדיקה קיימת מסה בטנית החשודה‬
‫לתהליך ממאיר‪ ,‬הדבר מחייב מישוש עדין וקל במיוחד‪ .‬הסכנה היא שבטלטול תאי גידול‬
‫ישתחררו‪ ,‬במיוחד כאשר הם מלווים בהידרונפרוזיס או יתחיל דימום בכליה פוליציסטית‪.‬‬
‫בדיקת הבטן מימין לשמאל‪ ,‬משני צידי קו האמצע‪ ,‬ברביעים העליונים‪ .‬חיפוש בצקת (אסציטיס)‬
‫בחלל התוך פריטוניאלי בהידוק המישוש‪ .‬מישוש השלפוחית‪ ,‬אחרי שהמטופל השתין‪ ,‬אפשרי רק‬
‫מעל עצמות החיק ועליה להכיל לפחות ‪ 051‬סמ"ק שתן‪ .‬אצל ילדים אפשר לזהות במישוש את‬
‫השלפוחית במלאות פחותה של שתן בגלל גודלה היחסי‪ .‬את השלפוחית ניתן לזהות בבטן‬
‫תחתונה ועד קו הטבור‪ ,‬גובהה יכול להעיד על מידת המלאות‪ ,‬בקו דמיוני שנקרא גלובוס‪.‬‬
‫בדיקה רקטלית אצל הגבר‪ ,‬מעל גיל ‪ ,41‬תמסור הרבה מידע על מצב בלוטת הערמונית והגדלתה‬
‫השפירה (‪ )B.P.H.‬או הממאירה‪ .‬אפשר למשש את אלסטיות בלוטת הערמונית כנגד עצם החיק‬
‫ולחוש את גודלה ואם יש בה התקשות כללית או גושים מפוזרים‪ .‬ביצוע בדיקה רקטלית יכול‬
‫להעשות בשתי תנוחות‪ :‬בשכיבה על צד ימין או בעמידה תוך הנחת פלג גוף עליון על מיטה או‬
‫שולחן בדיקות‪ .‬יותר קל למשש את החלק האחורי של הערמונית והוא גם החלק החשוב למישוש‪,‬‬
‫משום שזה אזור השכיחות של רוב סוגי סרטן הערמונית‪ ,‬האונה האחורית‪ .‬צריך לקחת דגימת‬
‫דם לרמת אנטיגן הערמונית לפני הבדיקה כי המישוש הידני יכולים לשבש את התוצאות‪.‬‬
‫‪05‬‬
‫מבצעים מסג' של הערמונית במטרה שיופרש נוזל הערמונית דרך הפין לבדיקתו ולבדיקת תקינות‬
‫המעבר‪ .‬הנוזל נאסף ישירות או לבקש את הנבדק לתת מעט שתן במיכל קטן מיד אחרי המסג'‪.‬‬
‫בלוטת הערמונית באופן נורמלי קטנה כ‪ 4*4 -‬ס"מ‪ ,‬גמישה כגומי‪ ,‬דמויית אגוז מעוגל ומחורץ‬
‫לשנים בגלל רירית הרקטום מאחור‪ .‬באותה הזדמנות כדאי לבדוק את תקינות רירית הרקטום‬
‫וכלי הדם הרקטליים (טחורים) עד לפי הטבעת הוא האנוס‪ .‬לסקור אותם כדי לראות אם ישנה‬
‫צניחת של רקמה מחוץ לאנוס‪ .‬בעמידה נבחנות בלוטות הלימפה במפשעות בניסיון לאתר נוכחות‬
‫הגדלה ולהדגים הרניה מפשעתית או פמורלית‪ ,‬או דליות על שק האשכים‪ .‬שק האשכים עצמו‬
‫נבדק לתכולתו כשכל מחצית ממנו נבדקת לחוד‪ ,‬בסביבה חמה ובמטופל נינוח ושקט‪ ,‬עם פרטיות‬
‫מרבית‪ .‬בודקים עם הבוהן והאצבע האמצעית באותה יד‪ .‬השק צריך להיות ישר (בעמידה) וגדול‬
‫או שווה ל‪ 4-‬ס"מ‪ .‬מתחילים מבפנים החוצה‪ ,‬ממששים אשך‪ ,‬אפידידימיס‪ ,‬חבל הזרע ובסוף‬
‫העטיפות החיצוניות‪ .‬זנב האפידידימיס הוא הכי נמוך בשק‪ .‬בוחנים את גודל האפידידימיס במנח‬
‫אחורי‪-‬צדדי‪ ,‬המשוש יכלול את ראש האפידידימיס ליד מוצא האשך‪ ,‬גופו לאורך האשך והזנב‬
‫בחלק הקדמי בתוך האשכים‪ .‬מנסים לשלול תופעות של גידול‪ ,‬ליפומה שומנית‪ ,‬דלקות ושחפת‪.‬‬
‫בדיקה של שלמותו לכיוון ירידה נכון ובדיקת הטבעות המפשעתיות החיצוניות‪ .‬משוש האשכים‬
‫צריך להעשות בעדינות כי יכולים להיות כאב ורגישות‪ .‬המישוש יכול לאתר קושי ובעייה‬
‫בתנועתיות‪ .‬לעתים ניתן למשש את חבל הזרע של האשכים שבולט במיוחד במצבים של‬
‫פתולוגיות כמו נוכחות מסה‪ ,‬ציסטות‪ ,‬ליפומה והרחבה‪ .‬מישוש חבל הזרע למירקמו‪ ,‬כאשר הוא‬
‫ציסטי הוא רך ויכול להיות עם הידרוצלה או בקע‪ ,‬כאשר הוא נוקשה הוא חשוד לתהליך ממאיר‬
‫או דלקת‪ .‬על פני עטיפות האשכים אפשר למצוא דליות‪ .‬כדי להעריך את חומרתן הן נבדקות‬
‫בשכיבה ובעמידה‪ .‬מצב של קיום דליות מחייב את הערכת דרגת הנוקשות שלהן‪ .‬דליות קטנות‬
‫ניתנות למשוש בעמידה או בשכיבה עם בצוע תמרון וולסלבה‪ .‬הרניות ממששים תוך שיעול‪.‬‬
‫הימצאות נוזלים וחשש להידרוצלה ממששים בעמידה‪ .‬אם לא ניתן למעוך אותן חייבים לבדוק‬
‫חסימה של הוריד הנבוב התחתון‪ .‬במקרה זה חייבים לחפש נוכחות של מסה בטנית‪ .‬הליך רוטיני‬
‫הוא להעמיד מקור אור חזק בחדר חשוך‪ ,‬אחרי השק ולהקרין מעבר לאשכים‪ ,‬נקרא‬
‫טרנסאילומינציה‪ .‬הידרוצלה יראה כמו מסה אדומה‪ ,‬גידול מוצק יהיה אטום‪ ,‬רקמה נורמלית‬
‫יוצרת אפקט אדמדם בהיר‪ .‬כל מסה היא כבדה מושכת ומעוותת את צורת שק האשכים‪.‬‬
‫מה משיגים בטרנסאילומינציה – הארה באור חזק מאחור‪ ,‬אפילו בפנס‪ ,‬נותנת הזדמנות לאבחן‬
‫את טיב המבנים בשק האשכים‪ .‬הזדמנות לאבחנה מבדלת בין מסות שונות בתוך שק האשכים‪.‬‬
‫כאשר המסה רכה כנוזל‪ ,‬אפשר לזהות הידרוצלה בחלק התחתון בטוניקה ואגינליס העוטפת את‬
‫האשכים‪ ,‬לפי חדירת האור‪ .‬אם התופעה היא ספרמטוצלה הנוזל יתרכז בחלק העליון או צמוד‬
‫לקוטב העליון של האשכים והאפידידימיס‪ .‬הוא יכול להיות גם ציסטה‪ .‬המטוצלה היא הצטברות‬
‫של דם בטוניקה הואגינליס והיא סמיכה יותר ומופיעה בעקבות טראומה‪ ,‬ניתוח‪ ,‬או דימום‬
‫ספונטני‪ .‬חשש לדימום יביא לבדיקת דם לנוגדי קרישה‪ .‬בגלל הדם אין לראות דרך שק האשכים‬
‫כי המראה עכור‪ .‬כל מסה סולידית‪ ,‬כואבת או לא‪ ,‬אינה מוארת ויכולה להיות דלקת של האשכים‬
‫‪06‬‬
‫(אורכיטיס) או של האפידידימיס (אפידידימיטיס)‪ ,‬פתול האשך (תסביב) או תהליך תופס מקום‬
‫שעלול להיות גידול ממאיר או שפיר‪.‬‬
‫אצל הנשים נבחנות הערווה והשפתיים (לביות)‪ ,‬פתח השופכה והנרתיק‪ .‬צריך לבצע בדיקה‬
‫וגינלית‪ ,‬בי ידנית ולמשש את תקרת כיס השתן‪ .‬בדיקה וגינלית (נרתיקית) מיטבית צריך לבצע‬
‫בתנוחה גניקולוגית שנקראת גם תנוחת ליטוטומיה‪ ,‬באורולוגיה‪ ,‬כאשר המטופלת בהרפייה‪.‬‬
‫לזהות את מקום פתח השופכה‪ ,‬גודלו והאזור סביבו‪ ,‬פתח הנרתיק‪ ,‬לציין הופעת פצעים של מגע‬
‫מיני ממחלת מין‪ ,‬כיבים‪ ,‬גירוי והמטומות‪ .‬במצבים של צניחת השופכה‪ ,‬הרחם או הרקטום הם‬
‫יכולים לעשות בקע פנימי בתוך הבטן‪ ,‬אחד אל השני‪ ,‬גורמים סימנים שמעידים על עליית הלחץ‬
‫התוך בטני בשכיבה על הגב‪ .‬יכולה להיות צניחה החוצה שנבדקת על ידי תמרון וולסלווה עם‬
‫שיעול‪ .‬לבקש את הנבדקת להשתעל כדי ליצור לחץ תוך בטני חזק ולגרום להבלטת המיבנים או‬
‫לגרום לבריחת שתן בגלל אי שליטה בלחץ מוגבר‪ ,‬זה נקרא תמרון מרשל‪-‬בוני‪ .‬פצע דמי של‬
‫הרירית שבולט מתוך המאטוס יכול להעיד על זיהום או קרצינומה‪ .‬במישוש דרך הנרתיק בצידו‬
‫הקדמי אפשר לזהות את צוואר השלפוחית והטריגון‪ .‬אפשר לאמודגודל והיענות של כיס השתן‪.‬‬
‫בדיקת הפין באופן חיצוני לשלמות העור‪ :‬פצעים‪ ,‬צלקות‪ ,‬שטפי דם וגירויים‪ .‬מישוש הפין‬
‫לאורכו לבדוק פיברוזיס‪ ,‬חגורה מסביב לו (מחלת פירוניק)‪ .‬משוש הפין נעשה בשתי אצבעות‬
‫מתחת לכיס האשכים ועד לקצהו‪ ,‬במאטוס‪ ,‬הנמצא באיזור העטרה‪ .‬שק האשכים נבדק בין‬
‫האגודל והאצבעות האמצעיות‪ .‬מישוש הפין נעשה בשתי הידים‪ .‬איזור שהוא נוקשה מחייב‬
‫התייחסות כאילו היה גידול עד שהוכח אחרת‪.‬‬
‫בדיקת הגוף כולו לבצקות‪ ,‬ברגליים‪ ,‬בעכוז‪ .‬לבדוק משקל כדי לאתר צבירת נוזלים‪.‬‬
‫ניקוש‪ :‬הוא טכניקה שמתרגמת את הכוח הפיזי לקול‪ .‬אפשר לשאוב מידע נוסף על מצבים של‬
‫תחלואה בריאות ובבטן‪ .‬השיטה היא ליצור רעד וויברציות שחוזרים בתהודה כשבאים במגע עם‬
‫צפיפות הרקמות שבפנים‪ .‬הנקוש יוצר הדהוד לפי טיב הרקמות ויכול להישתנות באותו מיקום‬
‫בין הנורמלי לפתולוגי‪ .‬כאשר המתווך הוא אוויר מגיע קול טיפוף כמו על תוף שנקרא‪,tympany :‬‬
‫כמו קיבה מלאה באוויר‪ .‬תהודת יתר היא ‪ ,hyperresonance‬בריאות עם שקי אוויר –אמפיזמה‪.‬‬
‫הדהוד הוא ‪ resonance‬מעל ריאות בשאיפה‪ .‬עמום וקהה הוא ‪ dullness‬מעל הכבד ומעל עצם‬
‫הקול הוא ‪ flatness‬שטוח‪ .‬לבדיקת הכליות נעשה ניקוש עדין מעל הזווית של החוליה המותנית‬
‫וצלע ‪ .02‬הניקוש מפיק כאב במצבי חסימה או דלקת‪ .‬ניקוש הנעשה מעל כיס השתן‪ ,‬מאבחן‬
‫מלאות בנוזל‪ ,‬שנותן קול עמום‪ ,‬כדי לבדוק שארית שתן אצל מטופל שמתבקש קודם לתת שתן‪.‬‬
‫הניקוש מתחיל קצת מעל הטבור‪ ,‬בקו האמצע‪ ,‬כלפי מטה‪ .‬מהמקום שבו נשמע קול מהדהד של‬
‫חלל‪ ,‬אל מקום של שינוי בקול לקול תופי מעל כיס השתן‪ .‬הבדיקה מפיקה קול טיפוף של הנוזלים‬
‫אם כיס השתן מכיל ‪ 051‬סמ"ק לפחות‪ .‬הדהוד חלקי של אוויר שיש בכיס שתן ריק מאפשר‬
‫לאמוד את גובה קו הנוזלים‪ .‬הקול נבדק במרכז מעל הטבור ועד למתחת עצם החיק‪ .‬לפעמים‬
‫ניקוש מפיק כאב שלא צריך להיות בפריטוניאום וכך ניתן לאבחן דלקת‪ ,‬פריטוניטיס‪ .‬כאשר‬
‫המטופלים שמנים או מתקשים להרגע ולהשתחרר יש קושי בבדיקה‪.‬‬
‫‪07‬‬
08
‫‪2.2‬‬
‫אומדן הסימפטומים‬
‫א‪ .‬כאב ‪ -‬התסמין הבולט והמשמעותי‪ ,‬שמביא ‪ 71%‬מהמטופלים לפנות למערכת הרפואית‪.‬‬
‫הכאב הוא מספיק דרמטי כדי למנוע עכוב בטיפול‪ ,‬דחייתו או התעלמות ממנו‪ ,‬מה שאי אפשר‬
‫לומר על תסמינים אחרים‪ .‬הכאב הוא סימפטום סובייקטיבי ולכן תיאורו הוא כפי שהמטופלים‬
‫הגדירו אותו עבור עצמם‪ .‬תפקיד המטפלים להסב נוחות ולאתר את הכאב בשלביו המוקדמים‪.‬‬
‫ההנחייה לאומדן הכאב היא להפכו לפעולה שגרתית בטיפול (חוזר מינהל הסיעוד מס' ‪.)2110 ,44‬‬
‫הכאב יכול להיות חריף או כרוני והוא יכול להיות גם אי נוחות‪ .‬אומדן הכאב כולל את מיקומו‬
‫בגוף; אופיו – חותך‪ ,‬שורף‪ ,‬צורב‪ ,‬מכווץ‪ ,‬עמום ומקרין; כיוון עוצמתו – גובר או נרגע; תדירות‬
‫ומשך הסבל – מספר פעמים ביום‪ ,‬כל הזמן‪ ,‬בגלים‪ ,‬נרגע במנוחה‪ ,‬רק בלילה והתפתחותו במשך‬
‫כמה זמן ימים‪ ,‬כרוני‪ ,‬שעות או דקות‪ ,‬חריף‪ .‬הכאב יכול להופיע באיבר ישירות או באיזורים‬
‫מוקרנים‪ .‬ההשתנה היא תהליך שאינו כואב‪ .‬עצבוב הכאב נעשה על ידי הגנגליון העצבי‪ ,‬בחוליה‬
‫הטורקלית (בחזה) השישית כמענה לכליה‪ ,‬לשלפוחית ולפין ובחוליה הסקרלית (בעצה) הראשונה‬
‫כגיבוי לשלפוחית‪ ,‬האשכים והפין‪ .‬מיקום הכאב יכול להוות מדד לאיבר הפגוע‪ :‬בזווית הצלעית‪-‬‬
‫חולייתית נמשך עד הטבור הוא כאב כלייתי‪ .‬הקופסית של הכליה מקבלת את התחושה מהסיבים‬
‫הסנזוריים של עמוד השדרה‪ ,‬מהחזה (‪ 01 )T‬ועד המותניים (‪ .0 )L‬התחושה הכלייתית היא של‬
‫כאב עמום‪ ,‬מלווה בבחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬הזעה‪ ,‬סימני רעד ואפילו שוק‪ ,‬תלוי במיקום הפגיעה‬
‫בכליות‪ .‬הכאב יכול להיות מוקרן למפשעות‪ .‬כשמוקד הכאב בכליות עצמן הוא מרוכז בזוית‬
‫הצלעות התחתונות מקדימה‪ ,‬מכוון לגב ולקצה קשת הצלעות‪ .‬הכליות ועטיפתן מעבירות את‬
‫תחושת הכאב באותם סיבים תחושתיים ‪ T10-L1‬של חוט השדרה שדרכם התקבל כמידע אל‬
‫המוח‪ .‬הכאב מתמיד‪ ,‬קהה ואינו מושפע משינוי תנוחה‪ .‬הוא יכול להקרין לשיפולי הבטן או סביב‬
‫הטבור עד שמגיע מתחת לצלע ה‪ .02 -‬הכאב בכליות תלוי בסיבה ובמחלה שגרמה לו‪ .‬הכאב גורם‬
‫הופעת סימפטומים במערכת העיכול כי שתי המערכות חולקות אנטומית ותחושתית‪ ,‬את‬
‫הפלקסוס הרטרופריטוניאלי ואת הרפלקסים‪ .‬כאב דומה יכול להופיע בעקמת עמוד השדרה‪,‬‬
‫דלקת פרקים בחוליות הגביות‪ ,‬התכווצות שרירים‪ ,‬פריצת דיסק ומחלות ניווניות של החוליות‪.‬‬
‫חשוב לעשות אבחנה מבדלת בין הגורמים השונים‪.‬‬
‫כאב השופכנים גם הוא מתחיל בזווית הצלעית‪-‬חולייתית עם הקרנה לשיפולי הבטן ולפרינאום‬
‫(חיץ הנקבים)‪ ,‬אשכים ושפתיים נשיות גדולות‪ .‬נוסף כאב בדרכי השתן ובשופכנים הוא כאב בגב‬
‫המקרין לבטן עליונה באזור האפיגסטריום‪ .‬אם אינו עווית כלייתי או מחלת מערכת העיכול אז‬
‫אינו מלווה בבחילה‪ ,‬הקאה ושתוק המעי‪ .‬הכאב הנמצא בחלק התחתון של השופכנים‪ ,‬נשלח דרך‬
‫הסיבים הסנסוריים בגנגליונים העצביים שמעצבבים את כל אברי האגן הגדולים‪ .‬כאב המקרין‬
‫לחלק הקדמי של שני הרביעים התחתונים של הבטן‪ .‬לפעמים הוא מקרין לנקודת מק'ברני שבצד‬
‫ימין ויש לעשות אבחנה מבדלת מדלקת התוספתן (אפנדיציטיס)‪ .‬ההשתנה מלווה דחיפות‪,‬‬
‫תכיפות וצריבה שמשמשים לעתים כמדד לתחושת הכאב‪ ,‬אפילו אם אינם כאב‪ .‬בדלקת של כיס‬
‫השתן מתקיימת צריבה בזמן ואחרי ההשתנה ואילו בדלקת של השופכה‪ ,‬קיימת צריבה כל משך‬
‫‪09‬‬
‫ההשתנה בלבד‪ .‬לפעמים יש בעיה בנרתיק‪ ,‬אז קיים כאב גם בעת יחסי מין וזה סימן מבדיל‬
‫מדלקת בשופכה‪ .‬כאב בשופכנים יכול להיות עווית כלייתית (‪ ,)renal colic‬והוא נוצר מחסימה‬
‫במוצא אגן הכליה ובשליש העליון של השופכנים ומשפיע על כל שאר המערכת‪ .‬השרירים‬
‫בשופכנים מתחילים לרטוט במאמץ להזיז את החסימה‪ ,‬תוך יצירת פריסטלטיקת יתר או ספזם‪.‬‬
‫הכאב הזה הנחשב לאחד הקשים בכל המערכות בגוף‪ ,‬הוא מסוג כאב דוקר ולוחץ כחגורה‬
‫לוחצת‪ ,‬המהודקת כל כך עד קוצר נשימה‪ ,‬מתמיד וללא הקלה‪ .‬הכאב מקרין אל שק האשכים או‬
‫השפתיים הגדולות ומלווה בחילה‪ ,‬הקאה או שיתוק המעי‪ .‬כאב כזה ניתן לשחרר רק על ידי מתן‬
‫תרופות משככות כאב חזקות (אופיאטיים)‪ ,‬הידרציה רבה ותרופות משחררות התכווצות‬
‫שרירים‪ .‬כאב בשופכנים התחתונים מופיע באיזור הסופרה‪-‬פוביק‪ ,‬העל‪-‬חייקי והשלפוחית‬
‫ומקרין לשופכה ולפין‪.‬‬
‫בשלפוחית הכאב באיזור מעל עצם החיק‪ ,‬פוביק בון‪ ,‬והכאב עמום מלווה באי נוחות‪ ,‬נמשך זמן‬
‫רב‪ ,‬לעתים מלווה בדחיפות בהשתנה ובסופה צריבה‪ .‬מלווה את המצבים של מלאות ולחץ וכן‬
‫מצבי בצקת‪ .‬כאב בכיס השתן הוא צורך חזק להטיל שתן מבלי יכולת להשתין‪ .‬כאב זה נובע‬
‫בדרך כלל מחסימה של צוואר השלפוחית או השופכה‪ .‬הוא כאב פועם מעל עצמות החיק מלווה‬
‫בתחושת חוסר נוחות בשיפולי הבטן והוא תגובה להתכווצות השלפוחית כנגד שריר הדטרוסור‪.‬‬
‫כאב השופכה בגברים לאורך הפין עד המיאטוס‪ ,‬הפיה‪ ,‬בנשים בשופכה עד המיאטוס‪ .‬הכאב‬
‫מחמיר אחרי ההשתנה‪ .‬גורם לדחיפות ותכיפות‪ ,‬השתנה לילית‪ ,‬אי נוחות ודליפת שתן‪ .‬מופיע‬
‫במצבים של רגישות צוואר השלפוחית‪ ,‬זיהום‪ ,‬טראומה או גופים זרים במערכת השתן התחתונה‪.‬‬
‫כאב השופכה הוא גם כאב הפין‪.‬‬
‫כאב הפרוסטטה באיזור הפרינאום והרקטום‪ ,‬מלווה אי נוחות‪ ,‬לחץ על פי הטבעת‪ ,‬תחושת‬
‫מלאות וכאבי גב תחתון‪ .‬המטופל הסובל מחוסר נוחות בגב תחתון מרגיש הקרנה לאיזור‬
‫הרקטום‪-‬חלחולת והפרינאום‪ ,‬שלפעמים מלווה באצירת שתן‪ .‬כאב הערמונית (פרוסטטה) מגיע‬
‫דרך הסיבים הסנסורים של האספקט הסקרלי של חוט השדרה בעצם העצה‪ .‬זהו בדרך כלל כאב‬
‫המעיד על דלקת‪ ,‬בצקת ולחץ חסימה של אי מעבר השתן‪ ,‬לפעמים הכאב בא בגלל כיס שתן מלא‬
‫ומכסה על כאב הפין ‪ .‬כאב זה הוא איזורי ותלוי במוקד הבצקת בפרוסטטה‪ ,‬שהוא הגורם למצב‪.‬‬
‫הכאב בפין הוא כתוצאה מאירוע מקומי המלווה בדלקת ובצקת בו‪ .‬כאב אשכים נגרם מבצקת‬
‫ודלקת האשכים‪ ,‬האפידידימיס והערמונית‪ .‬הכאב יכול לבוא מפיתול האשך או מורסה‪ .‬גרורות‬
‫של סרטן הערמונית בעצמות האגן גורמות לכאב ברגלים ובגב תחתון‪ .‬הגדלה לוחצת היא‬
‫הידרוצלה‪ ,‬שהשק מלא נוזלים‪ ,‬ווריקוצלה בגלל הגדלת ורידי האשכים והם אינם גורמים‬
‫לכאבים‪ ,‬לפעמים לאי נוחות‪ .‬כאב קשה נובע מדלקת חריפה של האפידידימיס היא יותרת האשך‬
‫והיא מחלה כואבת‪ ,‬המלווה בנפיחות‪ ,‬אי נוחות בשק האשכים וחום גבוה‪.‬‬
‫שק האשכים סובל כתוצאה מפגיעה באשכים עצמם או באפידידימיס‪ ,‬אפילו אם הם לא כואבים‪.‬‬
‫הכאב קשור לטראומה‪ ,‬דלקת‪ ,‬תסביב אשך או פיתול האפנדיקס של האפידידימיס‪ .‬הכאב פאומי‬
‫‪21‬‬
‫וחריף‪ .‬הכאב יכול להיות קשור ללחץ ונפיחות של הידרוצלה‪ ,‬וריקוצלה או גידול האשכים‪ .‬הכאב‬
‫מטריד וגורם לאי נוחות אבל אינו חמור‪.‬‬
‫אומדן הכאב נעשה לפי הגדרת המטופלים‪ ,‬כשדרוג עוצמת הכאב הוא לפי סקלה מאפס ועד עשר‪,‬‬
‫כאשר ‪ 0‬הוא מצב נטול כאב ואילו ‪ 10‬הוא מקסימום הכאב‪ ,‬שהמטופל הזה סבל אי פעם בחייו‪,‬‬
‫קודם‪ .‬את מקום הכאב יכול הסובל להראות על גופו או על מפה של גוף אדם מקדימה ואחורה‪,‬‬
‫המצורפת לטופס‪ .‬תיאור הכאב יכלול מידע על האספקטים השונים שלו‪ :‬מתי התחיל ומדי כמה‬
‫זמן הוא מופיע‪ ,‬האם לסירוגין או קיים כל הזמן‪ .‬האם הוא מקרין ולאן‪ .‬מהו משך הכאב ואופיו‪-‬‬
‫דוקר‪ ,‬הרגשת נימול‪ ,‬שורף‪ ,‬עוקץ‪ ,‬לוחץ‪ ,‬חותך או עמום‪ .‬מטופלים יתארו את השפעת הכאב‬
‫עליהם בחיי היומיום‪ :‬על השינה בלילה‪ ,‬על אכילה ושתייה‪ ,‬על התפקוד הגופני והמיני ועל מצב‬
‫רוחם – במילים שלהם‪ .‬יציינו אם הכאב קשור להשתנה‪ ,‬מה מחמיר אותו ומה מקל‪ .‬הטיפול‬
‫בכאב הוא מדד לאיכות הטיפול וחובת ההקלה של הכאבים חשובה מסיבות הומניות‪ ,‬חוקיות‪,‬‬
‫אתיות וכלכליות‪ .‬ניהול הטיפול מחייב ביצוע אומדן כאב תוך ‪ 02‬שעות מקבלת המטופל ולפחות‬
‫פעם אחת ביממה‪ .‬לתעד ולציין שינויים בעוצמת הכאב‪ ,‬בתגובה לתנועה ומתן ביטוי מילולי או‬
‫בלתי מילולי‪ .‬התיעוד כולל תאריך האומדן‪ ,‬שעה‪ ,‬ממצאים ושם המבצע‪.‬‬
‫ב‪ .‬דם בשתן – אחת התלונות שמדאיגה מטופלים ומביאה אותם לפנות לרופא היא הופעת‬
‫דימום‪ .‬שתן טרי חומו כחום הגוף‪ ,‬בצבע צהוב בהיר עד כהה‪ ,‬צלול ונוזלי‪ .‬הנפח‪ ,‬צבע‪ ,‬ריח‪ ,‬איכות‬
‫והרכב כימי מושפעים ממשתנים שונים כמו כמות השתייה‪ ,‬סוג התזונה‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬חילוף‬
‫החומרים בגוף בזמן מאמץ גופני ובמנוחה‪ ,‬תלוי בטמפרטורה הסביבתית ואם קיימת הזעה‬
‫מרובה‪ .‬כל הפתולוגיות בגוף כמו‪ :‬חום גבוה‪ ,‬צהבת‪ ,‬בעיה כלייתית וכו' מלווים בשוני בפעילות‬
‫המטבולית ובעקבות כך בצורת השתן‪ .‬הרכב השתן מכיל מלחים רבים‪ ,‬באוסמולריות מעל ה‪-‬‬
‫‪ 0111‬ועד ‪ ,0,131‬לפי יכולת הריכוז של הכליות‪ .‬הופעת חלבונים‪ ,‬חומציות ב‪ pH-‬או סוכר היא‬
‫עדות לתהליך בלתי תקין בעבודת הכליות‪.‬‬
‫יש שני סוגי דימום‪ :‬דימום שנראה לעין והוא מקרוהמטוריה ‪ ,Macrohematuria -‬השתן נראה‬
‫אדום עד אדום כהה ויש בו לפחות ‪ 3,111‬תאי דם אדומים במיליליטר‪ .‬השתן המהול נראה הרבה‬
‫יותר דמי ומרשים בגלל ההתפזרות בנוזלים‪ .‬שתן כזה מדאיג את המטופלים‪ ,‬הנפחדים למראה‬
‫הדם‪ .‬כמות הדימום הנצפית היא תוצאה של מקום מקור הדמם ומתבטאת בתחילת ההשתנה או‬
‫בסופה‪ .‬אם הדם מופיע בתחילת ההשתנה‪ ,‬הדבר מעיד בדרך כלל על מקור דימום תחתון בשופכה‬
‫ואם בסוף ההשתנה‪ ,‬הדימום עליון בצוואר השלפוחית‪ .‬אם הדימום ממשיך כל זמן ההשתנה‪,‬‬
‫הוא סימן לדימום כללי‪ ,‬בדרך כלל לאורך רירית הציפוי ואז קיימת סכנה גדולה להופעת אנמיה‪.‬‬
‫במצב זה פועלת מערכת הקרישה ומופיעים קרישי דם‪ .‬דימום נראה הוא בדרך כלל סימן‬
‫פתולוגי משמעותי ורציני ויכול להעיד על סרטן במערכת השתן‪ ,‬טראומה‪ ,‬מאמץ גופני קשה‬
‫ובעיות בקרישת הדם‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫דימום שאינו נראה לעין הוא מיקרוהמטוריה ‪ ,Microhematuria -‬השתן באמת נראה חום כהה‪,‬‬
‫אבל קשה לזהות את הצבע כדם‪ .‬המטופלים אינם מזהים אותו ככזה ולכן אינם נבהלים ואינם‬
‫פונים במהירות לטיפול‪ .‬בדרך כלל סיבת הפנייה לרופא או לאחות היא עייפות‪ ,‬חוסר תיאבון‪,‬‬
‫איטיות וירידה בכל התפקודים בגלל המחסור בכדוריות דם אדומות‪ ,‬אנמיה‪ .‬לפעמים השתן‬
‫נראה עכור בגלל החלבון של התאים האדומים ויכול להראות כך גם בגלל זיהום והפרשת תאים‬
‫לבנים‪ .‬זיהום דרכי השתן ‪ U.T.I.‬יכול להיות כסיבוך על רקע התיישבות חיידקים על מצע הדם‪.‬‬
‫עכירות השתן תופיע בגלל הלויקוציטים כאשר מספרם מעל ‪ 5,111‬תאים לבנים‪ ,‬זוהי כבר מוגלה‬
‫שהיא תוצר המעיד על דלקת‪ .‬לעתים נדירות יתקבל שתן מוגלתי אבל סטרילי‪ ,‬הוא שתן המאפיין‬
‫מצב של שחפת דרכי השתן‪.‬‬
‫ג‪ .‬בעיות השתנה ‪ -‬מסוג התופעות של אי יכולת להטיל שתן בצורה חריפה שהיא אצירת שתן‪,‬‬
‫עצירת שתן כרונית ועד דליפת שתן מתמדת‪ ,‬אינקונטיננציה‪ .‬הרגל ההשתנה השכיח הוא של ‪5-6‬‬
‫פעמים ביום ולפעמים פעם אחת בלילה‪ ,‬בכמות של ליטר וחצי בערך‪ ,‬תלוי במשתנים רבים‬
‫נוספים (החישוב הממוצע הוא ‪ 0‬סמ"ק לכל ‪ 0‬ק"ג משקל גוף לשעה)‪ .‬השתנת יתר נקראת‬
‫פוליאוריה והיא קשורה לשתייה מרובה או קבלת נוזלים בזונדה ובעירוי‪ ,‬ספיגה בגוף‬
‫באוסמורגולציה של החללים הבינתאיים או הצפק‪-‬פריטוניאום‪ .‬מתן שתן מועט הוא אוליגוריאה‬
‫ואי מתן שתן כלל נקרא אנאוריאה‪ .‬ירידת נפח נובעת מבעיות שלפני הכליות‪ ,‬בכליות עצמן או‬
‫גורמים מפריעים שאחרי הכליות‪ ,‬בהמשך הנקוז‪ .‬כיס השתן מתרוקן על ידי התכווצות בו זמנית‬
‫של שריר הדטרוסור והרפיה של הספינקטר‪ ,‬פעולה המסתיימת תוך ‪ 05‬שניות‪ .‬אי מתן שתן‪ ,‬חריף‬
‫או כרוני‪ ,‬מתייחס לחוסר יכולת להטיל שתן למרות הרצון והצורך להשתין‪ .‬נובע מגורמים שונים‪,‬‬
‫היוצרים חסימת מעבר השתן אל מחוץ לגוף ומושפע מלחצים מכניים על המערכת ובתוכה‪ .‬גורמי‬
‫הלחץ יכולים להיות חיצוניים או פנימיים‪ .‬גורמים חיצוניים הם‪ :‬מורסות בבטן‪ ,‬גידולים‪ ,‬צלקות‬
‫ורצועות פיברוטיות‪ ,‬מפרצות בכלי דם‪ ,‬הידבקויות או לחץ מניתוחים‪ .‬גורמים פנימיים‪ :‬טיפול‬
‫תרופתי של חומרים מונעי התכווצות כמו אנטיכולינרגים (אטרופין)‪ ,‬אנטיספסמוטיים‬
‫(אופיאטיים) וטריציקלים אנטידיפרסנטיים (אימיפרמין)‪ ,‬וכן אבנים‪ ,‬קרישי דם‪ ,‬חלקי רקמה‬
‫מזוהמים שנושרים כפתיתים‪ ,‬גופים זרים‪ ,‬גידולים‪ ,‬מומים תורשתיים או צלקות (טרבקולציות)‪.‬‬
‫חסימה חלקית ועליית הלחץ בדרכי השתן יכולה לגרום להופעת סעיפים הנקראים דיברטיקולים‬
‫או רפלוקס‪ ,‬שהוא זרימה לאחור‪ .‬איברים חלולים עם שרירים חלקים ורקמת חיבור אלסטית‬
‫מגיבים על כל חסימה במאמץ להעביר את ההפרשות המצטברות הלאה ויוצרים מרכיב של כאב‪.‬‬
‫אם אין שחרור של הלחץ המצטבר‪ ,‬מתפתחת מאחורי החסימה‪ ,‬הרחבת הרקמה ודלדולה‬
‫(אקטזיה)‪ .‬חסימה עליונה בשלפוחית גורמת להצטברות השתן בשופכנים‪ ,‬הרחבתם והגדלת‬
‫החלל במערכת להידרונפרוזיס‪ ,‬כלומר להיצטברות שתן בתוך אגן הכליה או הידרואורטרים‪,‬‬
‫כלומר היצטברות שתן בתוך השופכנים‪ .‬המצב שניתן לשיקום בעת היותו התחלתי נעשה בלתי‬
‫הפיך במשך הזמן‪ .‬במשך הזמן נגרמת השארות השתן‪ ,‬היא אצירתו – רטנציה וחוסר ריקון שלם‬
‫של השלפוחית‪ .‬אצירת שתן בשלפוחית גורמת לסטזיס (עימדון) והגירוי של השתן עצמו יכול לזרז‬
‫‪22‬‬
‫הופעת דלקות‪ ,‬גידולים‪ ,‬סעיפים או לשמש בסיס להתפתחות אבנים‪ .‬הלחץ בתוך שלפוחית‬
‫תקינה הוא ‪ 31‬ס"מ מים בערך‪ ,‬אך נוכח התנגדות במוצאה והגדלה של שכבת השריר‪ ,‬עלול הלחץ‬
‫לעלות פי שניים עד ארבע פעמים‪ .‬בניגוד למבנה השכבתי של שרירי המעיים‪ ,‬מסודר שריר‬
‫השלפוחית (דטרוסור) בצורת מקלעת סיבים לולייניים עדינה שזורה בצפיפות‪ .‬הגדלה מביאה‬
‫להתעבות סיבי השריר והפיכתם לקורות גסות עם הרחבת הרווחים שביניהם‪ ,‬תופעה הנקראת‬
‫טרבקולציה‪ .‬המשך החסימה ועליית הלחץ התוך שלפוחיתי בעת ההשתנה יכולים לגרום‬
‫להתבלטות הרירית הבלתי מוגנת‪ ,‬בנקודות התורפה שבין קורות השריר‪ ,‬ויצירת סעיף מחוץ‬
‫לדופן השלפוחית‪ .‬סעיפים אלה אינם מתרוקנים עם הזרם ויוצרים תהליך עימדון נוסף‪ ,‬שהופך‬
‫מוקד לזיהום‪ ,‬אבנים‪ ,‬גידול האפיתל השטחי (‪ )TCC‬או הרירית הקשקשית (‪ .)squamous‬אי‬
‫ספיקת שריר השלפוחית‪ ,‬איבוד הטונוס וירידת כושר ההתרוקנות‪ ,‬מביאים להתנוונותו ויצירת‬
‫היצטלקות ולכן אובדת האלסטיות וההיענות‪ .‬לפעמים נגרם איבוד תחושה בדופן השלפוחית‬
‫וחוסר מודעות המטופלים מביא לכך שנאספת שארית שתן ענקית‪ .‬החמרה נוספת נגרמת אם‬
‫המטופלים סובלים גם מבלבול עקב אורמיה ומחלות נוספות‪ .‬כתוצאה מאי התרוקנות ישנה‬
‫אצירת שתן ועצירת שתן כרוניות שיכולות להביא לדליפה בלתי רצונית ואי שליטה בגלל מלאות‬
‫יתר ו"גלישת" השתן החוצה וכן הצטברות השארית הגדולה תלווה בהתרופפות נוספת של שרירי‬
‫כיס השתן‪ .‬מטופלים לאחר התערבות ניתוחית סובלים מבעיות בהשתנה בגלל חומרי ההרדמה‬
‫ורלקסטורים של שרירים‪ ,‬המונעים יצירת לחץ להשתנה‪ .‬אדם עם כליה אחת לפחות שמתפקדת‬
‫ובריאה‪ ,‬למעשה בריא ואינו סובל מהפרעות בתפקודי הכליה ובמתן השתן‪ .‬תוצאות החסימה‬
‫יבואו לביטוי קליני רק כאשר ישנה פגיעה בשתי הכליות‪ .‬חסימה פתאומית גורמת לכאב‪ ,‬חסימה‬
‫המתפתחת לאיטה יכולה להגיע לנזק טוטאלי בכליה ללא כל תופעות לוואי קליניות‪ .‬הצטברות‬
‫שתן בגלל פגיעה עצבית על רקע אירוע מוחי (‪ ,)CVA‬נזק בעמוד שדרה תחתון או טראומה לאגן‪,‬‬
‫אינם יוצרים תחושת כאב ואינם כרוכים במודעות ובשיתוף פעולה של המטופלים‪.‬‬
‫הטיפול מתחלק למיידי ומאוחר‪ .‬הטיפול המיידי מטרתו לנקז את השתן החוצה בצורה שמרנית‬
‫בהחדרת צינורות והטיפול המאוחר בא להסיר את החסימה‪ ,‬בצורה הטובה ביותר המתאימה‬
‫לגורמים‪ .‬אם ההשתנה קשה וכואבת היא נקראת דיסאוריה ( ‪ .) Dysuria‬אם נשארת כמות שתן‬
‫לאחר ההשתנה היא נקראת "שארית שתן"‪ .‬חוסר שליטה‪ ,‬בגלל אי ספיקת צוואר השלפוחית‬
‫והיווצרות הצפה נקרא (‪ .)over flowing‬זרימת השתן תלויה בלחץ המתפתח בכיס השתן‪ ,‬פעולת‬
‫הספינקטר‪ ,‬תגובת חלל המעבר של צינור ההובלה של השופכה והלחץ הנגדי בשופכה‪.‬‬
‫דאגה להשתנה נינוחה למטופלים תהיה על ידי יצירת סביבה אינטימית‪ ,‬חמה ורגועה‪ .‬תנוחה הכי‬
‫קרובה להרגלי המטופלים‪ ,‬במיוחד העמידה לגברים ועידוד בביצוע‪ .‬אפשר לתת תה חם‪ ,‬אפשר‬
‫לפתוח ברז מים (שמיעת קולות הזרימה)‪ ,‬להכניס ידים במים חמים‪ ,‬לטפוח על הבטן‪ .‬קיימת‬
‫שיטת קרדה (‪ )Crede‬שמשתמשת במסג' עדין מעל השלפוחית בכיוון כלפי מטה לעבר המפשעה‪,‬‬
‫‪23‬‬
‫בזמן ההשתנה ולאחריה‪ .‬זו עזרה למטופלים הסובלים מטרשת נפוצה או בפגיעה מכל סוג בעמוד‬
‫השדרה התחתון‪.‬‬
‫אפשר לתרגל את שרירי האגן להשתנה קלה ואפשר לתרגל את ספינקטר האנוס ושרירי‬
‫הפרינאום כדי להקל על השחרור ולהפחית מתח נפשי‪ ,‬דחיפות ואי שליטה‪ .‬מניעת זיהומים‬
‫בעזרת חינוך לבריאות‪ ,‬היגיינה נכונה של איזור הפרינאום ותרגול שליטה בהשתנה‪ ,‬בכל הדרכים‬
‫הקיימות‪.‬‬
‫ד‪ .‬סימפטומים נוספים ‪ -‬תהליך ההשתנה הוא כל שעתיים עד שש שעות‪ ,‬תלוי בקיבולת‬
‫השלפוחית‪ ,‬צריכת המזון והנוזלים‪ ,‬זמינות השירותים‪ ,‬אובדן הנוזלים מהגוף ותכונות הסביבה‪,‬‬
‫אקלים של חום ולחות‪ .‬תמיד יש לאמוד את ההשתנה של המטופל יחסית להרגליו‪ .‬הפרעות‬
‫בהשתנה הן שונות ומחמירות בין דליפה לאצירת השתן‪ ,‬הפרעות כמו‪ :‬דחיפות‪ ,‬תכיפות‪ ,‬השתנה‬
‫לילית (נוקטוריה)‪ ,‬זרם שתן מוחלש‪ ,‬היסוס והרגשת מלאות‪.‬‬
‫דחיפות היא צורך חזק להשתין ללא יכולת לעצור את השתן לזמן רב‪ ,‬מיד כאשר נזכרים‬
‫וחושבים על כך‪ .‬יש קושי בלהחזיק את השתן‪.‬‬
‫תכיפות הוא מצב של עליה במספר הטלות השתן ביממה‪ ,‬לעתים עד שמסיימים להשתין יש צורך‬
‫לתת שתן שוב‪ .‬משתינים מעט שתן לעתים קרובות‪ ,‬כלומר ירידה בכמות ועליה במספר הטלות‬
‫השתן‪ .‬קשורה לירידה ביכולת ההכלה של השלפוחית וירידה בכושר התכווצותה‪.‬‬
‫נוקטוריה היא השתנה לילית בגלל שארית שתן גדולה וחוסר השתנה אפקטיבית‪ .‬בגלל תכיפות‬
‫קמים להשתין גם בלילה‪ ,‬במיוחד קשישים עם הגדלה של הערמונית‪ .‬הם מתקשים לשוב להרדם‬
‫אחרי כל השתנה ולכן יתלוננו בדרך כלל על עייפות ונדודי שינה‪.‬‬
‫אנורזיס היא הרטבה במיטה‪ .‬מתעוררים בגלל הרטיבות‪ .‬הסיבה להרטבה יכולה להיות דחיפות‬
‫בהשתנת לילה או בעיה של גמילה‪ ,‬במיוחד בהשתנת ילדים‪.‬‬
‫דיסוריה היא הפרעה של מתן שתן מלווה בכאבים‪ .‬כאבים בשיפולי הבטן‪ ,‬תחושת צריבה ואי‬
‫נוחות‪.‬‬
‫צריבה או שריפה הם סוג של כאב‪ ,‬במשך ההשתנה ובסופה‪ .‬הגירוי בפתח השופכה או סביבו‪,‬‬
‫יכול להעיד על דלקת‪.‬‬
‫פנאומאטוריה מתייחס ליציאת גז יחד עם השתן בזמן השתנה‪ .‬יכול להיות זיהום של חיידקי‬
‫המעי דרך מעבר‪-‬פיסטולה בין המערכת הגסטרו‪-‬אינטסטינלית ומערכת השתן‪.‬‬
‫ישנה ירידה בכמות ובזרם השתן‪ .‬שינוי בצורת הזרימה זרם שתן מוחלש‪ ,‬נוצרת מעין זרימה‬
‫כפולה או השפרצה בגלל זרם שתן מפוצל או בהפסקות ולא ברצף אחד‪ ,‬בגלל צלקות או מסיבה‬
‫ראשונית בלתי ידועה או השתנה עם שארית שתן גדולה בשלפוחית ותחושת אי התרוקנות מלאה‬
‫עד אצירת השתן‪ .‬לפעמים המטופלים נכנסים לתת שתן ופתאום אינם יכולים‪ ,‬כך נוצרת תחושת‬
‫היסוס‪ ,‬הרגשת עיכוב בלתי מוסברת וקושי להתחיל במתן השתן‪ ,‬עד הצורך להעלות את הלחץ‬
‫‪24‬‬
‫התוך בטני‪ .‬טיפטוף קורה בסוף ההשתנה ואי אפשר למנוע אותו‪ .‬כאלה הפרעות בזרימה יכולות‬
‫להיות בגלל אבני השלפוחית ניידות הנעות עם הזרם ונקלעות אל הצוואר ופתח השלפוחית‬
‫וחוסמות אותם‪ .‬תנועות הגוף‪ ,‬שינוי תנוחה והפעלת שרירים יכולים להזיז את האבנים ולאפשר‬
‫להמשיך את ההשתנה‪.‬‬
‫סימפטום מטריד ומורכב הוא מצב של דליפת שתן או חוסר שליטה‪ .‬אי שליטה יכולה להיות‬
‫זמנית או קבועה‪ .‬אי שליטה אמיתית או כללית תופיע כאשר השתן אינו יוצא כרגיל מהשלפוחית‪.‬‬
‫הסיבות רבות ויכולות להיות בגלל מומים של השלפוחית‪ ,‬חוסר התפתחות השופכה‬
‫(אפיספדיאס)‪ ,‬שופכה אקטופית בנשים‪ ,‬פיסטולה לנרתיק‪ ,‬פגיעה מכנית בספינקטר בצוואר‬
‫השלפוחית‪ ,‬טראומה לשופכה (ניתוח או לידה) או פגיעה נוירוגנית מקיפה‪.‬‬
‫הגדרת הנפחים ‪:‬‬
‫א‪ .‬אוליגוריה – כאשר מתן השתן הוא פחות מ‪ 411 -‬מיליליטר ליום‪.‬‬
‫ב‪ .‬אנאוריה – כאשר מתן השתן הוא פחות מ‪ 51-‬מיליליטר ליום‪.‬‬
‫ג‪ .‬פוליאוריה – כמות שתן רבה מהרגיל אצל אותו אדם‪ ,‬בעל הרגלי פעילות ושתייה‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫ריקון מלאכותי של השתן‬
‫בגלל שהשתנה היא שאלת חיים‪ ,‬טיפול מיידי שיינתן והוא גם אבחון‪ :‬הוא קטטריזציה‪ ,‬הליך‬
‫שמשמעותו הכנסת צנתר דרך השופכה לכיס השתן וניקוזו או דיקור והכנסת קטטר לכיס השתן‬
‫מעל עצם החיק‪ .‬ניקוז כזה מתאים לחסימה בצוואר השלפוחית עם מעבר חלקי או ללא מעבר‬
‫כלל‪ .‬חסימה גבוהה יותר תחייב הכנסת נקז לאגן הכליה‪ ,‬נפרוסטומיה דרך העור או הכנסת‬
‫קטטר דרך ציסטוסקופ‪ ,‬שהוא מכשיר אנדוסקופי‪ .‬הכנסה כזו נעשית עם קטטר קשיח דרך‬
‫השופכה‪ ,‬השלפוחית‪ ,‬השופכן ודרכו לאגן הכליה‪ ,‬נקרא אורטרקטטר‪ .‬אם אין יצירת שתן כלל‪,‬‬
‫המטופלים יעברו לטיפול באי ספיקת הכליות ויגיעו לטיפול בכליה מלאכותית‪ ,‬דיאליזה‪ .‬גם‬
‫מטופלים בדיאליזה נותנים לעתים שתן‪ ,‬אם כי שתן לא אפקטיבי‪.‬‬
‫צינתור חיצוני עדיף ובטוח יותר מבחינה בקטריאלית‪ ,‬לכן יש שימוש בקונדום קטטר לאיסוף‬
‫שתן במצבי אי שליטה או אצל מטופלים חסרי הכרה‪ ,‬אלא אם כן יש צורך במעקב מבוקר אחרי‬
‫מתן השתן כמדד למידת הסינון של הכליות ומעקב לחץ הדם‪ .‬קונדום קטטר מושם חיצונית על‬
‫הפין‪ ,‬לכן מתאים רק לגברים‪ ,‬בעזרת קיבוע חיצוני של חבישה‪ .‬הבעיה הטיפולית שמקשה היא‬
‫למנוע תזוזת הקטטר מבלי ליצור פצע לחץ‪ .‬ההשמה נעשית תוך שמירה על פרטיות המטופל‪ ,‬מתן‬
‫הסבר מתאים‪ ,‬ניקוי וייבוש האזור‪ ,‬בחירת הגודל הנכון‪ ,‬גילוח המקום אם יש צורך‪ ,‬בקרה על‬
‫הדבקת השוליים תוך סגירת הקצוות ושמירת לחץ מתון‪ ,‬כדי למנוע הפסקת זרימת הדם לפין‪.‬‬
‫למנוע קיפולים‪ ,‬לחבר את קצה הקטטר למערכת ניקוז ולתעד את הפעולה‪ .‬חצי שעה אחר כך‬
‫לבקר את מראה הפין‪ ,‬את החיבורים ולבדוק האם היתה הטלת שתן‪ .‬נעשית ביקורת על המקום‬
‫‪25‬‬
‫כל ‪ 4‬שעות והחלפת הקיבוע כל ‪ 24‬שעות‪ .‬אין ליצור לחץ על הפין בשום אופן‪ .‬ההשתנה צריכה‬
‫להיות רצונית‪ ,‬תוך שיתוף פעולה ואין ריקון מכני של השלפוחית‪.‬‬
‫תועדו מקרים בהם ישנה הופעת פצע לחץ באיבר המין בגלל אי השגחה טיפולית‪ ,‬כנדרש‪ ,‬כתוצאה‬
‫מהשארת בקבוק שתן למעלה מ‪ 8-‬שעות‪ ,‬בבית חולים לחולים כרוניים‪ .‬פצעי לחץ באיזור הפניס‬
‫נדירים ורוב הפצעים באיזור הם על רקע חבלה‪ ,‬זיהום‪ ,‬גידול או טיפול בלתי מתאים‪ .‬אז נוצר‬
‫צורך בטיפול כירורגי‪-‬פלסטי‪ .‬הנטייה לשים למטופלים טיטול במקום לטרוח לקחתם לשירותים‪,‬‬
‫בעיקר בשעות הלילה‪ ,‬פוגעת בכבוד האדם ושלמות האישיות‪ .‬רצוי לשמר לכל אחד את מלוא‬
‫יכולותיו‪ ,‬במיוחד קשישים ולאפשר הטלת שתן בשירותים‪.‬‬
‫קטטרים לשלפוחית השתן כאשר הם לצורך ניקוז בלבד שונים לפי גודל‪ ,‬צורה‪ ,‬אורך‪ ,‬חומר או‬
‫מבנה‪ .‬הם יכולים להיות דקים‪ ,‬קשיחים בקצה‪ ,‬עם מספר פתחים (טימן) או רכים ומצוידים‬
‫בקצה בבלונית לניפוח לשם קיבוע (פולי)‪ .‬ההכנסה והטיפול בצנרת חייבים להיות בהקפדה על‬
‫סטריליות מרבית‪ .‬השיקול בהכנסת קטטר צריך לכלול סכנת זיהום‪ ,‬ספזם של השלפוחית‪,‬‬
‫צלקות ופצעי לחץ‪ .‬נחוצה מערכת פינוי סגורה‪ .‬כמה שפחות לפתוח אותה כדי לרוקן את השתן‬
‫ולהשתמש במיכל תלוי עם פילטר מונע רפלוקס‪.‬‬
‫הסיבות להכנסת קטטר‪:‬‬
‫‪ .0‬ניקוז השתן‪ ,‬מעקפים לחסימה בדרכי השתן‪ ,‬כפעולת חירום‪.‬‬
‫‪ .2‬הערכת כמות השתן המצויה בשלפוחית‪ .‬מדידת שארית שתן לאחר התערבות כירורגית‪.‬‬
‫‪ .3‬ניטור כמות ההשתנה לפי שעה לצורך הערכה המודינמית‪ ,‬לאחר טראומה או ניתוח‪.‬‬
‫‪ .4‬מתן מעבר לשתן במצבי חוסר תפקוד ובעיות מתמידות בדרכי השתן כמו בשלפוחית‬
‫נוירוגנית‪ ,‬אנומליות‪ ,‬פגיעות אנטומיות קבועות‪.‬‬
‫‪ .5‬מניעת דליפת שתן במצבים פתולוגיים של מערכת השתן התחתונה‪.‬‬
‫הכנסת קטטר צריכה לגרום מינימום נזק למטופלים‪ .‬הדבר ייעשה בהתאם לשלושה כללים‪:‬‬
‫קוטר הקטטר יהיה המתאים ביותר לגודל השופכה‪ ,‬לסכך את הקטטר במשחה מסיסה במים‬
‫בכמות נדיבה בכניסה ובמשך ההכנסה ולהכניס את הקטטר עמוק ביותר כדי למנוע אפשרות של‬
‫הימצאותו עדיין בשופכה עם הבטחת כניסתו לשלפוחית‪ .‬הקטטר הרגיל‪ ,‬ללא בלונית שנקרא‬
‫רוביזון קטטר או טימן‪ ,‬משמש לפעולות זמניות כמו לקיחת דגימות של שתן סטרילי או הורקת‬
‫השלפוחית באופן מהיר בזמן לידה‪ .‬מאחר וקצה הקטטר קשיח משתמשים בו לעתים במצבים‬
‫של היצרות בשופכה כשלא ניתן להכניס קטטר אחר‪ .‬קטטר פולי המצויד בבלונית‪ ,‬הוא הקטטר‬
‫הסטנדרטי לנקוז השלפוחית‪ .‬יש לו חלל רחב מספיק המתאים לזרימת השתן וצינורית צמודה‬
‫אליו למילוי הבלונית (כ‪ 5-01 -‬מיליליטר נוזל סטרילי) כדי לקבע אותו בתוך השלפוחית‪ .‬הוא‬
‫משמש לניקוז של השתן לתקופה ממושכת ולשם מעקב אחר כמותו‪ ,‬מחובר לשקית ניקוז‬
‫‪26‬‬
‫סטרילית‪ .‬קיימים סוגי קטטרים נוספים העשויים פוליויניל כלוריד (‪ ,)PVC‬ציפוי כסף‪ ,‬ציפוי‬
‫הידרוג'ל וציפוי אנטימיקרוביאלי‪ ,‬שיוצרים הרבה פחות רגישות ואלרגיה‪ .‬הם נועדו למטופלים‬
‫הנזקקים להכנסות חוזרות של צנתרים‪ ,‬כמו נפגעי חוט השדרה עם כיס שתן נוירוגני או בעקבות‬
‫מחלה או טראומה‪ .‬ההבדל בין הסוגים השונים הוא בסוג הציפוי ההידרופילי על הקטטר‪ ,‬כל סוג‬
‫שגורם הכי פחות דלקות של דרכי השתן‪ ,‬המתבטאות בהמטוריה‪ ,‬לויקוציטים בשתן או מוגלה‬
‫עדיף להכנסה‪ .‬קטטר שנקרא קודה (‪ )Coudee‬דומה להם‪ ,‬אבל קצהו קשיח‪ ,‬מוטה באלכסון‬
‫והבלונית מתחילה יותר נמוך‪ .‬קטטר שלוש דרכים יש לו שלושה חללים‪ :‬אחד למעבר שתן‪ ,‬אחד‬
‫לביצוע שטיפה מתמדת‪ ,‬אחרי התערבויות ניתוחיות‪ ,‬שנועד למהול ולשטוף קרישי דם על ידי‬
‫תמיסה פיזיולוגית סטרילית ואחד לניפוח הבלונית‪ .‬שימוש בקטטר סיליקון יוצר פחות גירוי‬
‫ברירית השלפוחית וכגוף זר יוצר פחות תגובה פציעתית שלה ואינו משמש כגרעין להתפתחות‬
‫אבנים‪ .‬קיימים קטטרים נוספים‪ ,‬טיפוליים‪ ,‬שנועדו לפתוח חסימות‪ ,‬לבדוק את המעבר ולהרחיב‬
‫את דרכי השתן התחתונות והעליונות כאשר ישנן היצרויות וצלקות‪ .‬אלה צינורות מתכת מצופים‬
‫על שם ון‪-‬בורן (‪ )Van Buren‬בגדלים שונים אחדים המיועדים לשופכה או קטטרים פיליפורמיים‬
‫בגדלים מספר מ‪ 01fr -‬ועד ל‪ .21fr -‬הרחבה נעשית על ידי הכנסת הגודל הקטן ביותר העובר‬
‫בקלות‪ ,‬בהמשך הכנסת צינורות עבים יותר ויותר עד לגודל המקסימלי שנכנס תוך לחץ על‬
‫הדפנות‪ ,‬והשארתו שם למשך מספר שעות (תהליך בוג'י)‪ .‬ישנם גם סטנטים (‪ )stents‬שהם‬
‫צינורות קטומים‪-‬קפיץ שנפתחים בתוך החלל ולוחצים על הדפנות‪ ,‬על ידי כך מפנים את המעבר‬
‫ונשארים בדרכי השתן‪ ,‬שופכה ושופכנים‪ .‬החלפת הקטטר תעשה כל ‪ 01-4‬ימים תלוי במצב‬
‫המטופל וסיבת הטיפול‪ .‬הסיבוכים הצפויים הם‪ :‬זיהום‪ ,‬ספזם של כיס השתן‪ ,‬דלקת של מערכת‬
‫המין הזכרית‪ ,‬פצע לחץ וחסימת הקטטר על ידי הפרשות של דם‪ ,‬מוגלה וקטעי רקמה‪ .‬בגלל‬
‫האזור העשיר בכלי דם ובגלל רגישות הפרינאום תהליך הצינתור אינו נוח למטופלים‪ ,‬גברים‬
‫ונשים‪ ,‬וגם בגלל הרגישות הנפשית הכרוכה בהכנסת קטטר לאזור מסוים זה‪ .‬לפני ביצוע‬
‫הפעולה‪ ,‬חייבים להקפיד על הסבר מדויק‪ .‬ההכנה היא לנקות את המקום היטב תוך שימוש‬
‫בתמיסת חיטוי אנטיספטית‪ ,‬ליצור שדה סטרילי‪ ,‬לשים כפפות סטריליות‪ ,‬לשמן את המעבר ואת‬
‫הציוד בחומר סיכה שהוא גם חומר הרדמה מקומי סטרילי (עזרקאין ג'ל)‪ .‬בגברים החומר‬
‫המשמן משחרר את שרירי האגן ועוזר לפתוח את החלל של השופכה על ידי לחץ מתון על הפוסה‬
‫נביקולריסהנמצאת מתחת לעטרה של הפין‪ .‬אפשר להזריק חלק מחומר הג'ל הזה לתוך השופכה‬
‫ישירות מפית השפופרת או במזרק סטרילי חד פעמי‪ .‬להכניס קטטר באופן הכי סטרילי שניתן‪,‬‬
‫מבלי לגעת בדפנות‪ ,‬כשהשתן מתחיל לצאת בעומק כ‪ 25 -‬ס"מ‪ ,‬זה סימן שהקטטר עבר את‬
‫הספינקטר הפנימי‪ .‬מכניסים את הקטטר עוד ‪ 2‬ס"מ על מנת להבטיח עמדה טובה בשלפוחית‬
‫ומנפחים את הבלונית‪ .‬ניקוז עד ‪ 311‬סמ"ק זו שארית שתן סבירה‪ .‬ניקוז השלפוחית נעשה לפי‬
‫האבחנה‪ .‬אם כי היתה גישה מקובלת שאחרי יציאה של כ‪ 411 -‬סמ"ק שתן יש להפסיק את‬
‫ההוצאה ולהמתין חמש עד עשר דקות אחרת יווצר החזר‪ ,‬חולשה‪ ,‬הזעה‪ ,‬ירידה בלחץ הדם וגירוי‬
‫ווגלי‪ ,‬אם כי המנגנון אינו ברור לחלוטין‪ .‬כיום לפי מחקרים קלינים קטנים נוספים בנושא אין‬
‫‪27‬‬
‫הגבלה כזו‪ .‬מחקר שנערך על ידי בריסטול בביה"ח סנט‪-‬ג'וסף במילווקי‪ ,‬תוך מעקב אחרי לחץ‬
‫הדם והדופק‪ ,‬מצא שאין שינוי משמעותי לכמות ניקוז השתן מהשלפוחית‪ .‬בכל זאת העצירה‬
‫בהתרוקנות נהוגה בהרבה מחלקות בתי חולים‪ ,‬לשם ביטחון המטופל‪ .‬קטטר עם בלונית נוח יותר‬
‫למטופלים לשאת‪ ,‬אך עדיין זה גוף זר שיוצר כאב או גירוי מכני מקומי‪ .‬התרוקנות השתן היא‬
‫לשקית סטרילית‪ ,‬אותה אין להניח על הרצפה ואין להגביה מעל גובה שלפוחית השתן‪ .‬יש מתקן‬
‫נשיאה ותלייה על המיטה או על הרגל‪ .‬לפני הוצאת הקטטר‪ ,‬יש לוודא שהבלונית ריקה על ידי‬
‫שאיבת התמיסה הפיזיולוגית הסטרילית שהזרקנו כדי לנפח את הבלונית‪ .‬תמיד להסביר‬
‫למטופלים את תופעות הלוואי להוצאת הקטטר כמו‪ :‬צריבה‪ ,‬היסוס‪ ,‬אצירת השתן או איבוד‬
‫שתן חסר שליטה לתקופת זמנית‪ .‬כל התופעות נצפות באופן כזה והן חולפות‪ .‬חובת ההסבר על‬
‫תופעות הלוואי‪ ,‬לפני ביצוע הפעולה‪ ,‬נועדה למנוע מהמטופלים להכנס לחרדה בגללן‪.‬‬
‫דלקות בדרכי השתן מסכנות את כל ההתערבויות במערכת‪ .‬לכן דלקת מסיבה בלתי ידועה או‬
‫חום בלתי מוסבר מחייבים מתן כיסוי אנטיביוטי‪ ,‬עדיף במתן לוריד‪ ,‬רצוי גרמיצין או טוברמיצין‬
‫המתאימים לזיהום של חיידקים גרם שליליים‪ .‬כאשר המטופלים באי ספיקה כלייתית‪ ,‬חייבים‬
‫לדעת שבטיפול זה קיימת סכנה של התרופות עצמן בגלל האפקט הנפרוטוקסי שלהן‪.‬‬
‫כאשר החדרת קטטר לשופכה קשה לביצוע או ישנה חסימה מלאה וחייבים לעשות מעקף לדרכי‬
‫השתן‪ ,‬מכניסים קטטר מעל עצם הפוביס‪ ,‬היא החיק‪ .‬הכנסת קטטר כזו נעשית על ידי אורולוגים‬
‫בלבד‪ .‬ההחדרה נחשבת "נקיה" יותר בגלל ההרחקה מהזיהום בפרינאום‪ .‬את הכנסת הקטטר‬
‫לשלפוחית עושים עם דיקור מעל עצם החיק‪ .‬הפעולה נעשית לשם ניקוז או לשם השארת דרך‬
‫עוקפת להתרוקנות‪ ,‬שהיא זמנית או ממושכת‪ .‬הסיבות לחסימה יכולות להיות פציעת השופכה‪,‬‬
‫הצטלקות‪ ,‬הגדלת הערמונית‪ ,‬ניתוח גניקולוגי להוצאת הרחם דרך הנרתיק או ניתוח לשיקום‬
‫הרחם והתערבות לאחר שברים באגן‪ .‬את כיס השתן המלא אפשר למשש מעל עצם החיק‪ ,‬שם‬
‫אינו מכוסה בפריטוניאום ולדאוג שיהיה מלא בנוזלים דרך שתייה או בנוזלים בהזלפה לוריד‪,‬‬
‫ושמירת הידרציה טובה במהלך הטיפול‪ .‬נעשה דיקור דרך העור עם חתך קטן בקיר הבטן‬
‫החיצוני‪ ,‬כ‪ 5 -‬ס"מ מעל לסימפיזיס פוביס והחדרת הקטטר או הצינורית ישירות דרך טרוקר‬
‫קנולה‪ .‬אין צורך בהרדמה כי אין באזור תאי חישה לכאב‪ ,‬רק תאי חישה ללחץ‪ .‬המחט חודרת‬
‫בכיוון ישר למטה ואחרי ‪ 4-5‬ס"מ מתחיל השתן לצאת‪ .‬ברגע שהצנתר ממוקם בשלפוחית‬
‫מושכים החוצה ומשחררים את הטרוקר קנולה‪ .‬ניפוח הבלונית נעשה על ידי ‪ 01‬סמ"ק של מים‬
‫סטריליים או סליין (לפי הוראת היצרנים)‪ ,‬זה מקבע את הקטטר במקום בתוך כיס השתן‪.‬‬
‫הטיפול בשקית השתן זהה כמו הטיפול בכל שקית ניקוז שתן אחרת‪ .‬השארת קטטר כזה לזמן‬
‫ממושך חושפת את המטופלים לסכנת זיהום וסכנה נוספת של יצירת פיסטולה‪ ,‬דלף‪ .‬המעקף הזה‬
‫נשמר עד שהמטופלים מסוגלים להשתין בדרך הפיזיולוגית‪ .‬כדי לאמוד את השיפור ולברר אם‬
‫ניתן להוציא את הקטטר‪ ,‬סוגרים את הצנתר הזה‪ ,‬של הסופרה פוביק‪ ,‬למשך כ‪ 4 -‬שעות ובתומן‬
‫מבקשים מהמטופל לתת שתן בכוחות עצמו‪ .‬אחרי השתנה תקינה פותחים את הקטטר שנית‬
‫ומודדים את כמות השתן שנשארה בשלפוחית‪ .‬אם שארית השתן פחותה ממאה סמ"ק‪ ,‬בשתי‬
‫‪28‬‬
‫מדידות שונות‪ ,‬אפשר להוציא את הקטטר‪ .‬אם המטופל מתלונן על אי נוחות‪ ,‬כאב ועוד ‪-‬‬
‫הקטטר נשאר עד שהמטופל מטיל שתן בהצלחה‪ .‬קטטר מעל עצם החיק נוח למטופלים יותר‬
‫מקטטר לשופכה‪ .‬הוצאת הקטטר אינה מחייבת סגירת העור בתפירה או הדבקה ומספיקה‬
‫חבישה בלבד‪ ,‬כי החור שנוצר בבטן נסגר בגמישות שרירי הבטן ונעשה ריפוי העור החיצוני באופן‬
‫טבעי‪ .‬לפעמים יכולה להשאר דליפה ונוצרת פיסטולה‪ .‬למרות שהדברים נכתבו בלשון זכר‪,‬‬
‫המהלך מתאים גם לנשים‪ .‬השימוש באותם קטטרים‪ .‬הכנסת קטטר לנשים עם צניחת רחם או‬
‫רקטום‪ ,‬אטרופיה או דלקת כרונית של הנרתיק‪ ,‬בעייתית ומחייבת הקפדה חמורה מאד ויותר‬
‫חומר מסכך‪ .‬ניסיונות בלתי מוצלחים מגבירים את סכנת הזיהום‪ ,‬מעלים את התנגדות‬
‫המטופלות‪ ,‬החשות אי נוחות‪ ,‬ויוצרים בצקת מקומית ברירית השופכה‪ .‬חשיבות ההתערבות הזו‬
‫היא איבחונית ונותנת דרך לזהות את הגורמים לחסימת מערכת השתן‪ .‬השימוש בקטטר מסלק‬
‫את הגורמים הטכניים ונותן אפשרות ביטוי לבעיות אורגניות‪ .‬כך אפשר למנוע אירועים חוזרים‪.‬‬
‫להדריך מטופלים לפנות לרופא אורולוג ולפתח אסטרטגיות אחרות לניהול הטיפול במצבים‬
‫חוזרים של חסימות או הפרעות במתן שתן באופן תקין‪ .‬כאשר הבעיות מחייבות ניקוז לסרוגין‪,‬‬
‫יש להדריך את הנזקקים לכך בצינתור עצמי וטפול עצמי‪ ,‬כולל מתן מידע על שימוש בציוד‬
‫מתאים ואכסונו לשימוש חוזר‪ .‬לספק תמיסות ניקוי לקטטרים בשימוש ביתי כמו בטאדין‪ ,‬מי‬
‫חמצן‪ ,‬סטריספט או דטרגנט מקובל אחר‪ .‬לתת הדרכה איך לשטוף אותם בתמיסה פיזיולוגית‬
‫סטרילית‪ ,‬ליבש‪ ,‬לאפסן במגבת נייר ולהכניס לשקית ניילון‪ .‬להקפיד על זמנים קבועים לצינתור‪.‬‬
‫לנשים מצנתרות הפעולה יותר מורכבת ויש להשתמש בראי‪ ,‬תוך ישיבה למחצה והכנסת הקטטר‬
‫בתנועה לאחור‪ .‬גם גברים זקוקים לישיבה למחצה‪ ,‬ריכוך עם כמות גדולה של קרם‪ ,‬משיכת‬
‫העורלה לאחור ביד אחת ושימוש ביד השניה להכנסת הקטטר‪ .‬אצל גברים הקטטר נכנס ‪05-25‬‬
‫ס"מ‪ ,‬עד שהשתן מתחיל לזרום‪ .‬אם המטופלים עצמם אינם מסוגלים לבצע זאת‪ ,‬אפשר לגייס‬
‫קרוב משפחה או אחר משמעותי בחייהם‪ ,‬שמתאים וימלא את התפקיד‪ .‬קיים ניתוח בבטן של‬
‫יצירת פיסטולה או סטומה לכיס השתן‪ ,‬עם תעלה מתחת לעור‪ ,‬כדי לאפשר דרך קלה להכנסת‬
‫הקטטר לסרוגין‪ .‬הצינתור העצמי מגן טוב יותר על הכליות ומונע זיהומים כי חיידקי בתי חולים‬
‫ומרכזים רפואיים עמידים לסוגי אנטיביוטיקה‪ .‬צינתור עצמי מאפשר עצמאות‪ ,‬שמירה על‬
‫שלמות האישיות‪ ,‬איכות חיים והקניית שליטה מחודשת‪ .‬זהו טיפול מיטבי במצבים של פגיעה‬
‫בחוט השדרה והפרעות נוירולוגיות שונות (‪.)Multiple sclerosis‬‬
‫הכללים בצינתור עצמי‪ :‬להסביר שבבחירת הקטטרים יש לקחת בחשבון את הקוטר‪ ,‬סוג החומר‬
‫המרכיב אותם‪ ,‬המערכת המאספת (שקית‪ ,‬בג או בקבוק) ואת משך השימוש הצפוי‪ .‬קטטר‬
‫לשימוש ארוך חייב להיות מחומר שאינו מגרה את השלפוחית‪ ,‬סיליקון נקי או מצופה הידרוג'ל‪,‬‬
‫הכי מתאים‪ .‬גודל הקטטר והבלונית משמעותיים כי לחץ גדול מדי בבלונית מסב אי נוחות‬
‫ופציעת הרירית‪ ,‬וקטטר קטן מדי יביא לדליפה מסביב למקום כניסת הקטטר‪ .‬שקית הריקון‬
‫הנבחרת צריכה להכיל שסתום חד כיווני המונע מן השתן לחזור לקטטר ולכיס השתן‪ ,‬מחשש‬
‫לזיהום עולה‪ .‬גודל שקית האיסוף הוא שני ליטר עד שנים וחצי‪ ,‬כדי לחסוך החלפות או מכשיר‬
‫‪29‬‬
‫מיוחד‪ ,‬אורינומטר‪ ,‬שהוא מיכל עם שנתות מדידה ועם ברז‪ .‬שקית רגל תכיל ‪ 511‬סמ"ק ותוצמד‬
‫בסרט וולקרו לרגל או בשרוול מבד‪ .‬חשוב להסב את תשומת ליבם של המטופלים לסימנים‬
‫מתריעים של דלקת‪ :‬עכירות השתן‪ ,‬דם‪ ,‬אי נוחות ועליית חום הגוף‪ .‬להבהיר שיש לדאוג למעקב‬
‫של תרביות שתן לצמיחת חיידקים ורגישותם‪ ,‬לפחות פעם בשבוע‪ .‬חשובה מודעות המטופלים‬
‫לכל הקורה להם‪ ,‬אחריות‪ ,‬התחייבות ושיתוף פעולה מצידם בטיפול‪ .‬אותם מטופלים עם בעיות‬
‫בדרכי השתן חייבים להקפיד על הידרציה טובה‪ ,‬שתייה של לפחות ‪ 01‬כוסות‪ ,‬רצוי מים‪ ,‬על‬
‫החלפת אביזרים באופן הכי סטרילי‪ ,‬חד‪-‬פעמי וללא שימוש חוזר‪ ,‬כי ציוד עולה פחות‬
‫מאנטיביוטיקה ופחות סכנה‪.‬‬
‫עליה בנחיצות של הקטטרים והשכיחות הגוברת של שימוש בהם‪ ,‬יצרה צורך במוצרים לשירות‬
‫המטפלים וכן לציבור הנזקקים‪ .‬מחקרי אפקטיביות של האביזרים נעשים בכל העולם ואינם‬
‫מספיקים לסקר לעומק את כל המוצרים החדשים‪ ,‬כדי לקבל החלטות בהעדפת השימוש באביזר‬
‫מסוים‪ .‬מרילין האנכט (‪ )2112 Hanchett‬מקולומביה‪ ,‬מיסורי‪ ,‬בדקה עם חברותיה שיטות‬
‫קיבוע חיצוני לקטטר‪ .‬כאשר החשש להיווצרות בעיות הוא‪ :‬דליפה‪ ,‬זיהום‪ ,‬אבנים או לחץ עד‬
‫פציעה ופיסטולה‪ ,‬ב‪ 4-‬מליון מטופלים הנזקקים לקטטרים‪ .‬רוב הקיבועים נעשים על עור‬
‫המטופל בפלסטר‪ .‬צורה השמת הפלסטר היא פשוטה או בצילוב הפוך לכיוון זרימת הצינור‪,‬‬
‫קיבוע שנקרא "שיטת שברון"‪ .‬פלסטר הוא אביזר יעיל‪ ,‬זול‪ ,‬נגיש ומתאים כטיפול סטנדרטי‪,‬‬
‫כאשר אין דרך זמינה אחרת‪ .‬השמה חוזרת יכולה ליצור נגעי עור בגלל שאריות דבק ויכולה‬
‫לשמש קרקע מזון להדבקה בחיידקים‪ .‬הפלסטר משתחרר ברטיבות ולכן אינו מספק קיבוע‬
‫בטיחותי‪ .‬לשם התמודדות בלחות‪ ,‬הומצא קיבוע שאינו דביק‪ ,‬שנחגר על רגל המטופלים‪ ,‬והוא‬
‫מתאים לקיבוע הקטטר לתקופת זמן ארוכה‪ .‬קיבוע זה עשוי מחומרים שונים‪ ,‬בגדלים שונים‬
‫ושיטות השמה שונות‪ ,‬יותר נוחים ופחות מגבילים את התנועה‪ ,‬אם כי לא נסתיימו מחקרי הטיב‪.‬‬
‫אביזר חדש שנקרא "עוגן" דביק נוצר כדי להתאים לכל גיל‪ ,‬גם לנשים‪ ,‬לכל גודל של קטטרים‬
‫שהוכנסו לגוף לשם מטרות שונות כצינור לקיבה‪ ,‬דרנים של ניתוח וקטטרים לשתן‪ .‬המוצר‬
‫מאפשר קיבוע על הבטן ומתאים לטיפול ביתי בשימוש עם בגדים רגילים ולא רק אחרי‬
‫התערבויות כירורגיות‪ .‬זה אביזר נסגר‪ ,‬המונח על פד קטן היפואלרגי‪ ,‬הידרוקולואידי ונדבק‬
‫למקום הרצוי בעור‪ .‬את הצינור אפשר להכניס ולהוציא מהעוגן לפי הצורך‪ .‬יכול להשאר במקום‬
‫אחד‪ ,‬לקבע את הקטטר עצמו ולא רק את צינור הניקוז‪ ,‬עד שבעה ימים מבלי להזיק לעור‪.‬‬
‫הקיבוע נעשה על הקטטר מעל נקודת ההתפצלות שלו‪ ,‬לצד בלונית הנפוח‪ ,‬אינו מתפרק ואינו‬
‫גורם לנזילה‪ .‬מחזיק קטטר מסוג זה מגביר את שלוותם הנפשית של המטופלים על ידי כך שהוא‬
‫מפחית חששות מפני יציאת הקטטר או התפרקות חיבורו ומבטיח את המטופלים מהצורך‬
‫להכנסה חוזרת או דליפה מביישת‪ .‬מקל על הטיפול של עובדי רפואה ונותני סיעוד השונים ומונע‬
‫את חשיפתם להפרשות גוף‪ .‬חוסך בזבוז של ציוד‪ ,‬קטטרים‪ ,‬צינורות חיבור ועבודה נוספת‪.‬‬
‫אחת מתופעות הלוואי של הקטטריזציה היא אטוניה של כיס השתן‪ ,‬כאשר הוא אינו מתמלא‬
‫אינו צריך להתמודד עם לחצים ולהתכווץ‪ .‬נגרם דלדול של שריר הדטרוסור‪ .‬אם הקטטר שוהה‬
‫‪31‬‬
‫תקופת זמן בשלפוחית‪ ,‬יש לתרגל החזרת טונוס השרירים‪ ,‬לפי מערך תירגול שנועד לעזור‬
‫בהפעלת השרירים האלה‪ .‬התוכנית תתחיל בשתייה רבה ומבוקרת משעה ‪ 8‬ועד ‪ 01‬ולא לשתות‬
‫יותר‪ .‬לבקש את המטופלים להשתין עם לחץ על שיפולי הבטן או תיפוף על השריר (קראדה)‪.‬‬
‫אפשר לגרות את כיס השתן על ידי מתיחת הספינקטר האנלי עם האצבע‪ .‬אחרי התרגול‪ ,‬לצנתר‬
‫את המטופלים ולבדוק שארית שתן‪ .‬לתעד את הכמות‪ .‬למשש את גובה השלפוחית מדי פעם‪.‬‬
‫לעודד את המטופלים שלא לתעלם מן התחושה ולזהות מתי יש לחץ של כיס שתן מלא‪ .‬להאריך‬
‫כמה שאפשר את הזמנים בין קטטריזציה אחת לשניה‪ ,‬באופן הדרגתי‪ ,‬כאשר נפח השארית נעשה‬
‫קטן עד לרמה הרצויה‪ ,‬להפסיק זאת‪.‬‬
‫הדרכה ועזרה בהשתנה‪ ,‬אצל מטופלים צוברי שתן‪ ,‬תהיה לחמם את מי שעובד בחוץ‪ ,‬באקלים‬
‫קר‪ ,‬בגלל שהצמרמורת מפריעה לשחרר את שרירי האגן‪ ,‬על ידי לבוש חם ושכבות ביגוד נוספות‪.‬‬
‫ללמד מטופלים לשתות קפה או תה חם‪ ,‬כי הקופאין והתיאין מגרים להשתנה ואת התכווצות‬
‫השרירים החלקים‪ .‬לעשות מקלחת חמה או אמבטיה מרגיעה‪ .‬כאשר קיימת חולשת שריר‬
‫הדטרוסור נלמדת השתנה בישיבה‪ ,‬המתנה של מספר דקות והשתנה חוזרת‪ .‬להקטין את‬
‫ההפסקות בין ההשתנות‪ ,‬להמנע מצבירת נפח שתן ולהשתדל ליצור לחץ על דפנות כיס השתן‪.‬‬
‫להפחית את הזמן בין השתנות חוזרות ולהשיג פסק זמן של ‪ 6-4‬שעות הכי הרבה‪ .‬מתן טיפול‬
‫תרופתי עם חומרים המשפיעים על כושר ההתכווצות של שריר הדטרוסור‪ :‬תרופות‬
‫אנטיכולינרגיות ואנטיספסמוטיות כמו‪ -‬אטרופין ואוקסימים‪ ,‬אנטידיפרסנטים וטריציקלים‬
‫כמו‪ -‬אנאפרניל וטופרניל‪ ,‬אנטיפסיכוטיות כמו‪ -‬לרגקטיל‪ ,‬פרפנאן ומלריל‪ ,‬אנטיפרקינסוניסטיות‬
‫וחוסמי תעלות סידן כמו‪ -‬אדאלאט ואיקאקור כתוספת לתרופות אחרות‪ ,‬תוספת נוגדי כאב‬
‫נרקוטיים כמו‪ -‬מורפין ופטידין או הרדמה ממש כללית‪ ,‬ספינלית או אפידורלית‪.‬‬
‫בחשד לבעיות במתן שתן על רקע תהליך דלקתי יש לאמוד את סימני הדלקת‪ ,‬לקחת דגימות שתן‬
‫לתרבית ורגישות ולהוסיף טיפול בתרופות אנטיביוטיות‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫‪2.2‬‬
‫אי שליטה‪ ,‬אי נקיטת שתן או דליפת שתן‬
‫‪ 2.2.1‬כללי‬
‫ההשתנה היא תהליך פיזיולוגי מורכב עם בקרה נוירולוגית‪ .‬ההשתנה עצמה היא בלתי רצונית‪,‬‬
‫אבל השליטה הרצונית נרכשת כבר בינקות‪ ,‬על ידי אימונים ותרגול גמילה ועל ידי היענות מערכת‬
‫העצבים המוטורית והסנסורית להתנהגות החברתית המתוגמלת‪ .‬ההשתנה אינה כואבת ונעשית‬
‫‪ 5-6‬פעמים ביום ולפעמים פעם אחת בלילה‪ .‬סך כל מנה הוא לפי ‪ 0‬סמ"ק לכל ‪ 0‬ק"ג משקל‪-‬גוף‬
‫בשעה‪ ,‬תלוי בגורמים תזונתיים וסביבתיים‪ .‬בהיצטברות של מעל ‪ 051‬סמ"ק נוצר הצורך להשתין‬
‫שהוא הגירוי ועד כ‪ 451 -‬סמ"ק אפשר להתאפק‪ .‬השליטה המוחית היא בכל נקודת זמן במהלך‬
‫ההמתנה להשתנה‪ ,‬עם קושי הולך ועולה יחד עם עליית הכמות הנצברת‪ .‬איזור חיץ‪-‬הנקבים‪ ,‬הוא‬
‫הפרינאום‪ ,‬קשור לשלוש מערכות שונות‪ :‬האנוס‪ ,‬הסוגר רקטלי‪ ,‬שקושר שרירים‪ ,‬פסיה וגידים‪,‬‬
‫ואחראי על עצירה ושיחרור של צואה‪ .‬איזור יחסי המין ופתח הלידה בנשים ואיזור יציאת השתן‬
‫מהשופכה ויציאת הזרע בגברים‪.‬‬
‫שלוש מערכות שונות מפקחות על האיזור‪ .0 :‬המערכת האוטונומית‪ ,‬בעיקר הסימפטטית‪.‬‬
‫‪ .2‬מערכת העצבים המרכזית (‪.)CNS‬‬
‫‪ .3‬מערכת מקומית של גנגליונים האחראית על‬
‫תנוחה ותפקוד הפתחים‪.‬‬
‫אי נקיטת שתן יכולה להופיע בכל גיל‪ ,‬אבל שכיחה יותר לאחר גיל ‪ .65‬חוסר שליטה זמני יכול‬
‫להיות על רקע בלבול חריף וזיהום בדרכי השתן‪ .‬חוסר שליטה מתמיד על רקע ניוון ואטרופיה של‬
‫איזור הפרינאום והשופכה‪ ,‬דילדול שרירי האגן‪ ,‬עיוותים בשלד ופגיעה בשריר הביספס של הפמור‬
‫(עצם הקולית) שמקצר את הרצועה הסקרלית‪ ,‬עקמת עמוד השדרה וקשור לטונוס של הספינקטר‬
‫(ה‪ ,)Levator ani-‬טיפול תרופתי‪ ,‬מחלות נפש‪ ,‬השתנת יתר‪ ,‬מילוי יתר של השלפוחית שמלאה‬
‫עדיין (‪ ,)overflow‬דלקת כרונית שהחריפה‪ ,‬טראומה לאזור הספינקטר‪ ,‬לידה קשה‪ ,‬לידות‬
‫מרובות‪ ,‬אגרסיה גניטלית‪ ,‬אונס וניצול ‪ ,abuse‬סטרס מקומי‪ ,‬עליית הלחץ התוך בטני‪ ,‬הגבלה‬
‫בניידות וגירוי מערכת העיכול על רקע עצירות צואה‪ ,‬שלשול מתמיד‪ ,‬מחלות מעי כרוניות או‬
‫תסמונת המעי הרגיז‪ .‬חוסר שליטה קבוע יכול להיות על רקע יתר פעילות של שריר הדטרוסור‬
‫ואי יכולת להתאפק‪ ,‬אבנים או גידולים בכיס השתן‪ ,‬מצב דחק מתמיד עם דלקת והפרשת‬
‫ציטוקינים‪ ,‬חסימה חלקית של השופכה בגלל מומים כמו דופן מעובה‪ ,‬אפיספדיאס‪ ,‬אקטופיה‬
‫בצוואר השלפוחית‪ ,‬פיסטולה בין כיס השתן לוגינה וטפטוף שתן‪ ,‬ערמונית מוגדלת‪ ,‬פציעה מכנית‬
‫של הספינקטר בטראומה‪ ,‬ניתוח או לידה מסובכת וחולשת שריר נוירוגנית של צוואר השלפוחית‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫החלוקה התפקודית של אי שליטה היא חוסר שליטה על רקע בעיות איכסון‪ ,‬בגלל השלפוחית או‬
‫בגלל מערכת הניקוז‪ ,‬או חוסר שליטה על רקע בעיות ריקון‪ ,‬בגלל השלפוחית או בגלל מערכת‬
‫הניקוז‪.‬‬
‫איזון הוקטורים של הכוח נעשה בין הפרינאום הנמצא בציר מאונך לאגן ויוצר חלל סגור עם‬
‫דחיסה כלפי רצפת האגן‪ .‬הלחץ המתנגד העובר דרך השופכה‪ .‬כנגד מערכות תמיכה נגדיות‬
‫הנעזרות במערכת העליונה הקידמית של הסקרו‪-‬ליגמנט והתעבות הפסיה של האגן הפנימי‪,‬‬
‫האנדו‪-‬פלביק ותמיכה אחורית על ידי הדיאפרגמה והתעבות הסוגר החיצוני של השלפוחית עם‬
‫שינוי הזווית‪ .‬הלחץ מתרכז בצוואר השלפוחית כלפי מטה‪.‬‬
‫המצב מוגדר כחוסר שליטה כאשר השתן "בורח"‪ ,‬אובדן עצמוני‪ ,‬בלי יכולת פיקוח על ההשתנה‪.‬‬
‫מכלול השליטה קשור ליכולת הניידות‪ ,‬התמצאות ב"אני"‪ ,‬בזמן ובמקום‪ ,‬ניעות‪ ,‬יכולת הפעלת‬
‫מיומנות‪ ,‬בקרה ותיפקוד תקין של מערכת השתן‪ .‬המצב נע בין שליטה לאי שליטה‪ ,‬אצל קשישים‬
‫חוסר השליטה יכול להיות זמני בגלל דלקת או מתמיד בגלל פגיעה נוירולוגית‪ .‬תופעה זו נפוצה‬
‫באופן יחסי בזקנה‪ ,‬למרות שאין היא קשורה לגיל ואינה תוצאה של ההזדקנות‪ ,‬אלא תלויה בנזק‬
‫מצטבר במערכת השתן ושינויים ניווניים‪ .‬אי שליטה בשתן פוגעת בעצמאות הקשישים ולפעמים‬
‫מביאה לאישפוזם במוסדות‪ .‬התופעה חשובה ומוכרת כבעיית בריאות משמעותית ולכן נבחרה‬
‫כאחת מנושאי ההדרכה העיקריים על ידי ארגון הבריאות והמחקר האמריקאי‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬איזורי פגיעה בהשתנה‬
‫חוסר התאמה בין התכווצות כיס השתן ובין שחרור השלפוחית‪ ,‬אגירה והתרוקנות‪ ,‬מופיע בדרך‬
‫כלל בנוכחות מחלה נוירוגנית או הפרעות מוחיות על רקע אירועים מוחיים של כלי הדם (‪)CVA‬‬
‫‪ ,‬לפי האזורים הפגועים‪:‬‬
‫א‪ .‬נזק בגזע המוח משפיע על התחושה ועל הגירוי העצמוני למתן השתן‪.‬‬
‫ב‪ .‬פגיעות בחוט השדרה ברמה של ‪ T6-S2‬עם פגיעה בשריר החלק של השלפוחית‪ ,‬פגיעה בקשת‬
‫הרפלקס או פגיעת שוק ספינלי תורמות הפרעות של חוסר התאמה בין האברים ושריר‬
‫הדטרוסור‪.‬‬
‫ג‪ .‬איסכמיה או חסימת כלי דם מוחיים על ידי קרישים או דימום‪ ,‬יכולים לגרום לאצירת השתן‬
‫בגלל הרפייה וחוסר תיפקוד של דרכי השתן התחתונות‪.‬‬
‫ד‪ .‬דמנציה שפוגעת בהבנה של המטופלים‪ ,‬היא מחלת החומר האפור של תאי גלייה במוח ושל‬
‫החומר הלבן‪ ,‬שהם סיבי העצבים‪ ,‬במיוחד באונה הפרונטלית והתוצאה היא חוסר מודעות‬
‫להשתנה וחוסר יכולת להבחין בין הצורך להשתין וההשתנה הספונטנית‪.‬‬
‫ה‪ .‬שתוק מוחין הוא נזק בר קיימא במוח שאינו מתקדם‪ .‬כאשר הפגיעה היא נוירומוסקולרית‬
‫וגם הבנתית יש פגיעה בהטלת השתן‪ ,‬תלוי בהיקף הפגיעה‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫ו‪ .‬מחלת פרקינסון היא מחלה דגנרטיבית של אזור הסבסטנציה נגרה ואי ספיקה של דופמין‪,‬‬
‫מלווה בפגיעה בפעילות הכולינרגית‪ .‬בערך ב‪ 51%-‬של המקרים מלווה מחלה זו בהפרעות‬
‫בהשתנה על רקע אנטומי או פיזיולוגי‪.‬‬
‫ז‪ .‬בטרשת נפוצה (‪ )Multiple Sclerosis‬שיוצרת הסרה של המיאלין מעל סיבי העצבים לאורכם‬
‫ופוגעת במעבר הגירויים העצביים ובהאטת פעולתם‪ .‬כאשר היא פוגעת בחוט השדרה באזור‬
‫המותני והסקרלי‪ ,‬מופיעות בעיות בהשתנה‪.‬‬
‫ח‪ .‬התפרצות דיסק חולייתי‪ ,‬ניתוח אגן רדיקלי וסכרת מתקדמת משפיעים על ההשתנה אף הם‪,‬‬
‫על בסיס חסר נוירולוגי ונוירופתיות‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬מנגנון השליטה‬
‫מנגנון השליטה‪ ,‬כפי שצויין‪ ,‬תלוי במצב האנטומי‪-‬פיזיולוגי וקשור לתקינות מערכת השתן‬
‫התחתונה‪ .‬החלוקה המסורתית של השלפוחית היא לאיזור שריר הדטרוסור‪" ,‬גוף השלפוחית"‬
‫ולאיזור הטריגון‪ ,‬המשולש ההפוך בחלקה האחורי‪ ,‬שבזוויותיו פיות השופכנים‪" ,‬צוואר‬
‫השלפוחית"‪ .‬השריר החלק של שלפוחית השתן והשופכה מהווה יחידה אנטומית אחת‪ .‬החלוקה‬
‫לשני איזורים שונים היא על בסיס פיזיולוגי‪ ,‬נוירוגני ופרמקולוגי‪ .‬השריר העליון מתפקד בצורה‬
‫עגולה והתחתון כחיבור בין השלפוחית לשופכה‪ .‬הסוגר הפנימי של שריר חלק בצוואר השלפוחית‬
‫ובחלק המקורב של השופכה‪ ,‬הוא התעבות השריר והוא סוגר פיזיולוגי ולא אנטומי‪-‬מבני‪.‬‬
‫מבחינה היסטולוגית הוא בנוי שתי שכבות שריר‪ :‬בפנים שכבת שריר חלק אורכי ומעל שכבה‬
‫דקה של שריר חלק עגול‪ .‬קוראים בשם "ספינקטר חיצוני" במערכת‪ ,‬לשריר הרצוני המשורטט‬
‫שעובר לרוחב האגן בשיפולי הבטן‪ .‬הוא נקרא גם "אורוגניטל דיאפרגמה" והוא עוצר את השתן‪,‬‬
‫אצל גברים בלבד‪ ,‬רק כאשר שאר המנגנונים של העצירה עובדים‪.‬‬
‫לגברים הסוגר הנוסף הזה משמעותי במניעת זרימת השתן בעת קיום יחסי מין‪ ,‬כדי שלא‬
‫יתערבבו הזרע עם השתן והוא בעצם מהווה חלק משרירי רצפת האגן‪ .‬לנשים אין סוגר חיצוני‪,‬‬
‫אבל השריר החלק שהוא חלק אינטגרלי של השכבה החיצונית השרירית של השופכה‪ ,‬תורם‬
‫באופן פיזיולוגי על ידי התכווצות לעליית הלחץ ולעיכוב בזרימת השתן בצוואר השלפוחית‪.‬‬
‫השופכה אצל נשים‪ ,‬שאורכה כ‪ 4-‬ס"מ‪ ,‬מכוסה בשתי שכבות של מעטה שרירי חלק והחלק‬
‫הפנימי מכוסה שכבה אפיתליאלית‪ .‬חלל השופכה נמצא באופן רגיל בתמט מלא‪ ,‬כי הוא חלל‬
‫פוטנציאלי ונפתח בשעת צורך‪ .‬חלל זה עשיר בכלי דם עם לקונות‪ ,‬שנפגעות בסטרס‪ ,‬קרינה‬
‫וטראומה בגלל ירידה באסטרוגן‪ .‬רירית השופכה רוויה בנוזל‪ ,‬שמעלה את מתח הפנים ושומר על‬
‫החלל הפוטנציאלי מפני הידבקות‪ .‬באופן נורמלי ההתנגדות של כל השריר החלק התחתון הזה‬
‫ואיזור הספינקטר עולה‪ ,‬כאשר‪ ,‬כיס השתן מתמלא והשתן נאגר‪ .‬ההתנגדות יורדת בעת‬
‫ההתרוקנות וההתכווצות‪ .‬העליה והירידה במתח הפנים הן פעולות הפוכות זו לזו‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫עצבוב נעשה על ידי המערכות האוטונומיות‪ ,‬הסימפתטית והפאראסימפתטית‪ ,‬שיש להן‬
‫גנגליונים לאורך מערכת העצבים המרכזית והן מקושרות ביניהן‪ .‬הסיבים הסימפטטיים‬
‫מתחילים ב‪ T9 -‬ומגיעים עד ‪ , L2‬כוללים את הסעיפים המותניים ‪ 0-2‬לטריגון וחזיים ‪00-02‬‬
‫והפאראסימפטטיים‪ ,‬שהם טרום‪-‬גנגליונים מוטוריים מיוחדים לשריר הדטרוסור ויוצאים‬
‫מאיזור ‪ .S4-S2‬השפעה סנסורית יוצאת מאותם גנגליונים עצביים‪ .‬העצב הפונדמנטלי בשליטה‬
‫רצונית (‪ )S2-4‬מפעיל את הספינקטר החיצוני של שרירי רצפת האגן‪.‬‬
‫בשריר הדטרוסור יש קולטנים כולינרגיים שהפעלתם גורמת להתכווצות שלפוחית השתן‪ ,‬ואילו‬
‫בצוואר השלפוחית ובשופכה יש קולטנים אלפא אדרנרגיים שהפעלתם מכווצת את הסוגר הפנימי‬
‫ושומרת או מעלה את הלחץ בשופכה‪ .‬התאום ביניהם נעשה בגזע המוח ובקליפתו‪ .‬הגשר במוח‬
‫(‪ )pons‬תפקידו להעביר מסרים תחת בקרת קליפת המוח ולתאם את פעילות השלפוחית והסוגר‪.‬‬
‫אזורים נוספים המשפיעים על פעולת ההשתנה הם גרעיני הבסיס והמערכת הלימבית‪ .‬בקטעים‬
‫חולייתים ‪ T11 - L1‬של עמוד השדרה‪ ,‬קיים צבר עצבי הקרוי "מרכז ההשתנה השידרתי" המשמש‬
‫מתווך‪ .‬בשלב אגירת השתן‪ ,‬התכונה האלסטית של כיס השתן מאפשרת את העליה בנפח ללא‬
‫עליה בלחץ ושמירה על הסוגרים‪ .‬כשמגיעה השלפוחית לנפח קריטי‪ ,‬מופיעה עליה בלחץ ויוצרת‬
‫גירוי חיישני מתח בשריר הדטרוסור‪ ,‬אז חלה התכווצות רפלקסיבית‪ .‬שלב זה ניתן לדכא על ידי‬
‫בקרה רצונית של מרכזים עצביים גבוהים‪.‬‬
‫בשלב הטלת השתן קיימת הרפיה רצונית של שרירי האגן כשמתכווץ שריר השלפוחית‪ ,‬בו זמנית‬
‫משתחררים הרפלקסים של הסוגרים ונותנים לשתן לזרום החוצה‪ .‬שמירת השליטה קשורה‬
‫ישירות ללחץ התוך בטני‪ .‬לחץ מוגבר כמו שיעול‪ ,‬עיטוש‪ ,‬צחוק וריצה מכווץ את שרירי רצפת‬
‫האגן ומעלה את הלחץ בשלפוחית לעומת השופכה‪ .‬זו עליית לחץ תוך שלפוחיתי מעל ללחץ הסוגר‬
‫בשופכה‪ ,‬ללא התכווצות הדטרוסור‪ .‬אורך השופכה משמעותי בחלוקת הלחץ על צוואר‬
‫השלפוחית ופי השופכה‪ ,‬לכן דליפת שתן אצל הנשים כולן שהן בעלות שופכה ישרה‪ ,‬רחבה‬
‫וקצרה‪ ,‬שכיחה ונפוצה יותר מדליפת שתן אצל גברים‪ ,‬בעלי שופכה ארוכה‪ ,‬צרה ומפותלת‪.‬‬
‫הטיפול המיידי יהיה קטטריזציה או ניתן להשהות אותו עד האבחון‪ ,‬תוך טיפול בצורה שמרנית‬
‫עצמונית על ידי פדים‪ ,‬תחתונים חד פעמיים‪ ,‬החלפות מרובות‪ ,‬פנרוז ללילה‪ ,‬חוסר ניידות באופן‬
‫חופשי וריתוק לבית‪ .‬קיימת תעשייה של אורידומים‪ ,‬אביזרים דומי פנרוז לגברים‪ .‬אורידום יכול‬
‫להיות גמיש ומשופר ונצמד לפין על ידי מדבקה דו‪-‬צדדית‪ ,‬שאינה פוגעת בשלמות העור‪ .‬המדבקה‬
‫גמישה‪ ,‬מתכווצת ומתרחבת ומאפשרת זרימת שתן חופשית בגלל שאינה נחסמת‪ .‬מערכת איסוף‬
‫השתן היא שקית להורקה‪ ,‬המתאימה לנשיאה על הרגל עם סוגר קל לפתיחה וסגירתה של‬
‫השקית לשחרור השתן‪ ,‬מונעת ריחות וקלה להפעלה‪ .‬הפדים בעלי יכולת ספיגה גבוהה‪ ,‬מהירה‬
‫והופכים את השתן לג'ל (‪ .)Conveen‬ללא ריח‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫השיקום על רקע האבחון מחייב להציע הצעת טיפול מתאימה ובגלל הסוגים השונים של‬
‫ההפרעות חייבת להיות התייחסות אחרת לכל סוג של הפרעה‪ .‬לכן יהיה מיקוד בביצוע האבחון‬
‫והוא יכלול את תיאור הבעיות הקיימות על ידי המטופלים עצמם‪ ,‬ההיסטוריה הרפואית שלהם‪,‬‬
‫טיפול תרופתי שהם מקבלים ואומדנים של כל מערכות הגוף‪ .‬תפקיד המטפלים לנסות לזהות את‬
‫סוג חוסר השליטה ועד כמה היא מפריעה בחיי היומיום‪ .‬קיים קושי בהשגת המידע בגלל הצורך‬
‫האישי בשמירת הסודיות של הסובלים מאי שליטה וחוסר נכונותם לשתף את עובדי הרפואה‬
‫והסיעוד ב"בושה" המטרידה אותם‪ .‬מבוכה‪ ,‬פגיעה ב"אני" הנפשי‪ ,‬ירידה בדימוי העצמי והגופני‬
‫מלווים את מצב חוסר השליטה בהקשר לתינוקיות ו"התילדות"‪ ,‬פחדים של אין אונים‪ ,‬פגיעה‬
‫במיניות ואולי חשש מהתערבות ניתוחית‪ .‬מתן מידע עדכני‪ ,‬מהיר ודיסקרטי נחוץ לנזקקים‪ ,‬מתן‬
‫תמיכה נפשית ומתן הסברים לכל פעולה מתוכננת‪ ,‬אחרת לא ניתן לעזור‪ .‬המטופלים זכאים‬
‫להיות שותפים ולדעת את היעדים המתוכננים בדרך לשליטה‪ .‬תופעה זו היא מטרד היגייני‪-‬גופני‪,‬‬
‫המונע שינת לילה נקיה‪ ,‬וחברתי ספונטני לבילוי‪ ,‬ספורט‪ ,‬יציאה מן הבית‪ ,‬קיום יחסי מין‪.‬‬
‫הפגיעה מלווה השלכות נפשיות וחברתיות שאינן חולפות ללא טיפול‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬סוגי אי שליטה‬
‫חוסר שליטה בלחץ ובמאמץ (‪ – )Stress incontinence‬דליפה לא רצונית של השתן כתוצאה‬
‫מעליית לחץ פתאומית בחלל הבטן‪ ,‬על רקע של חולשת הספינקטר או שרירי האגן‪ .‬נפוצה‪,‬‬
‫בעיקר‪ ,‬אצל נשים עם שינויים בצורת הגוף והריון‪ ,‬אצל גברים לאחר ניתוח הפרוסטטה באופן‬
‫רדיקלי‪ ,‬וכן בהופעת כיבים בצוואר השלפוחית‪ ,‬מחלה כרונית באגן‪ ,‬פיסטולה‪ ,‬חוסר תיפקוד של‬
‫שריר הדטרוסור או בעיות מולדות של כיס שתן מנוון ושופכנים אקטופיים‪ .‬אי שליטה‪ ,‬שנקשרת‬
‫לפעילות פיסית‪ ,‬שבה הדליפה מלווה בקיום מאמץ‪ ,‬צחוק או שעול‪ ,‬המעלים את הלחץ של שרירי‬
‫הבטן על שלפוחית השתן‪ ,‬ללא העלאת לחץ מקבילה על השופכה‪ .‬איבוד שתן זה הוא בשעות‬
‫הפעילות היומית‪ ,‬בכמות קטנה עד בינונית ואינו מלווה בתסמינים נוספים‪ .‬הליקוי נגרם בגלל‬
‫ירידת השופכה מתחת לגובה שרירי רצפת האגן‪ ,‬לעומת המצב התקין בו היא מקובעת מעל האגן‪.‬‬
‫הדליפה גוברת ככל שהלחץ בשלפוחית עולה על זה שבשופכה‪.‬‬
‫חוסר שליטה של דחיפות (‪ - )Urge incontinence‬מתרחש כאשר המטופל מרגיש צורך לתת‬
‫שתן‪ ,‬אבל אינו מסוגל להתאפק מספיק כדי להגיע לשירותים‪ .‬במרבית המקרים אי השליטה‬
‫מתלווה למצב של נזק נוירוגני‪ .‬קיימות התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וכל תוספת‬
‫התכווצות קלה מעלה את הלחץ התוך שלפוחיתי‪ ,‬גורמת לסובל תחושת דחיפות להטיל שתן‬
‫ולמרות התנגדות הסוגר השופכתי תופיע דליפה‪.‬‬
‫הבעייה היא חוסר יכולת להרפות את השלפוחית ולמנוע אותה מלהתכווץ‪ .‬התכווצויות ספונ‪-‬‬
‫טניות של הדטרוסור תורמות לתופעה הזו‪ .‬מטופלים עם סימנים מקומיים של רגישות יתר בדרכי‬
‫השתן‪ ,‬על רקע זיהומים או גידולים‪ ,‬יסבלו מהחמרת המצב‪ .‬התכווצויות המלוות זהום כרוני‪,‬‬
‫דלקת וגידול של השלפוחית או דלדול שרירים היוצר קיבולת מופחתת שלה תורמים לאי שליטה‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫חוסר סבילות של השלפוחית מקדמת את התחושה להתחלת הדליפה‪ ,‬שקיימת גם בלילה‪ .‬נמצא‬
‫שהתופעה מתרחשת אצל נשים בגיל הבלות‪ ,‬בעקבות ירידה בריכוז האסטרוגנים ואצל גברים עם‬
‫היפרטרופיה של הדטרוסור‪ ,‬בעקבות חסימה ממושכת של מעבר השתן‪ ,‬על רקע הגדלה של‬
‫הערמונית או פגיעה נוירוגנית בשלפוחית‪.‬‬
‫כמעט כל מחלה נוירולוגית עם פגיעה מרכזית‪ ,‬חבלות או ניווניים בעמוד השדרה‪ ,‬יוצרת גירוים‬
‫להתכווצות הדטרוסור‪ ,‬שיתוק ספסטי של השלפוחית ושיתוק הסוגרים‪ .‬הגירוי הוא פרא‪-‬‬
‫סימפטטי כולינרגי של רצפטורים מוסקריניים מסוג ‪ M3‬וגם ‪ M2‬במידה פחותה‪ .‬ריבוי‬
‫הרצפטורים המוסקריניים הוא תוצאה של עליה בגיל או חסימה ממושכת‪ .‬מתקיימת עליה‬
‫בריכוז רצפטורים תחושתיים ונילואידים‪ ,‬מופעלי נוירופפטידים מסוג ‪ substance P‬ורצפטורים‬
‫פורינרינגיים המופעלים על ידי ‪ .ATP‬התוצאה של החומרים האלה שמופרשים על ידי‬
‫האורותליום‪ ,‬היא עליה בגירוי התחושתי‪.‬‬
‫חוסר שליטה על רקע הצפה ומלאות (‪– )Reflex incontinence / Overflow incontinence‬‬
‫מאופיין על ידי התקפים‪ ,‬כמעט קבועים של אובדן שתן ושלפוחית בלתי יציבה או אטונית‪.‬‬
‫שלפוחית השתן אינה מתרוקנת באופן נורמלי וסובלת ממלאות יתר‪ .‬חוץ מהדליפה שנוצרת‬
‫לפרקים‪ ,‬כיס השתן תמיד מלא‪ .‬דליפת השתן היא בכמויות קטנות ולעתים קרובות ללא קשר‬
‫למאמץ גופני‪ .‬קיים קשר לעצבוב ופגם נוירולוגי או הפרעות חסימתיות‪ .‬שיתוק רפה בו‬
‫השלפוחית אינה מסוגלת להתכווץ (רצוי צנתור לסרוגין) או חסימה ממושכת‪ ,‬אצירת שתן כרונית‬
‫עד אי ספיקה (צנתור וניתוח)‪ .‬סיבות נוספות כמו‪ :‬טיפול תרופתי משתק‪ ,‬מחלות עם השפעה‬
‫נוירוגנית כמו סוכרת‪ ,‬חוסר ויטמין ‪ ,B12‬פרקינסון‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬פיסטולה‪ ,‬סעיפים‬
‫(דיברטיקולים)‪ ,‬גידולים‪ ,‬צלקות או הגדלה של הערמונית‪.‬‬
‫חוסר שליטה תפקודי (‪ – )Functional incontinence‬מתייחס לאותם מיקרים בהם פעילות‬
‫מערכת השתן התחתונה תקינה‪ ,‬אבל המטופלים סובלים מבעיות שלובות כמו‪ :‬הגבלת ניידות‪,‬‬
‫הגבלות סביבתיות‪ ,‬קוגנטיביות ונפשיות‪ .‬אינם מזהים את תהליך ההשתנה ואת הצורך שלהם‬
‫לתת שתן בגלל בעיה נפשית כמו דימנציה או אלצהיימר או מגבלות פיזיות כמו דימום מוחי‬
‫(‪ )CVA‬ואי מוביליות‪ ,‬המונעות מהם להגיע בזמן לשירותים‪.‬‬
‫חוסר שליטה כללי‪ ,‬רב גוני מושפע מכל הפרמטרים (‪ – )Total incontinence‬תהליך בו מעורבים‬
‫כל הגורמים שתוארו וקשה להפריד את המאפיינים זה מזה‪ .‬כאשר הסיבות מעורבות‪ ,‬יותר קשה‬
‫להפריד ביניהן ולמצוא את הגורם הדומיננטי ולכן גם קשה להציע טיפול מתאים ודוקא הצירוף‬
‫הזה הוא הסוג הנפוץ‪.‬‬
‫מקובל לסווג את המצב למספר דרגות לפי חומרת המצב‪:‬‬
‫דרגה ‪ – 0‬איבוד שתן בעת מאמץ בינוני‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫דרגה ‪ – 2‬איבוד שתן בעת מאמץ קשה‪ ,‬מירבי‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 3‬איבוד שתן מלא ומתמשך‪ ,‬ללא קשר למאמץ גופני או תנוחה‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫‪ 2.2.2‬בירור אבחנתי‬
‫הבירור האבחנתי מתחיל באנמנזה מדויקת תוך ניסיון לזהות פגיעה עצבית‪ ,‬בעמוד השדרה‪,‬‬
‫ניתוחים וחבלות באגן‪ .‬סימפטומים בהטלת השתן כגון נוקטוריה‪ ,‬צריבה‪ ,‬דחיפות ותכיפות‪,‬‬
‫ירידה בעוצמת הזרם ותחושת התרוקנות‪ .‬שלילת נטילת תרופות‪ ,‬במיוחד נוגדות אלפא‬
‫ומשתנים‪ .‬אומדן הקשר למאמץ‪ ,‬כמויות השתן הדולפות ופרקי הזמן ביניהן‪ .‬בדיקת אירועים‬
‫נפשיים שונים‪ .‬הערכת התנהגות ואיתור סימנים להפרעה נפשית (בשעת הצורך לדאוג לייעוץ‬
‫פסיכיאטרי)‪.‬‬
‫התשאול יהיה לפי שאלון מובנה ויכלול הדרכת המטופלים בגורמים האלה‪:‬‬
‫א‪ .‬לזהות צריכת מרכיבי מזון או נוזלים שגורמים גירוי להשתנה או ליציאות אצל מטופלים‬
‫מסוימים‪ .‬צריכת קפה‪ ,‬תה‪ ,‬סודה‪ ,‬אלכוהול וממתיקים מלאכותיים היא בעלת פוטנציאל‬
‫לשמש כמשתנים‪ ,‬האם יש בה הגברת אי השליטה אצל מטופלים ספציפיים‪.‬‬
‫ב‪ .‬האם קיים הרגל של שתיית נוזלים מרובה ובמיוחד שתיית מים‪ .‬עליה בצריכת היחסית‬
‫של הנוזלים‪ ,‬במיוחד לפני השינה‪ ,‬יכולה לגרום לצורך מתמיד בהשתנה‪.‬‬
‫ג‪ .‬עצירות היא תופעה המחמירה את איבוד השתן‪ ,‬בגלל הלחץ התמידי על השופכה מכיוון‬
‫דרכי העיכול‪ .‬לברר כמה יציאות יש במשך היום‪ .‬ליידע את הסובלים כי כלכלה עשירת‬
‫סיבים ונוזלים תגרום ליציאות תקינות‪ ,‬ורצויה במקום להשתמש במשלשלים המחמירים‬
‫את הגירוי לדליפת שתן‪ .‬גם השימוש בחוקנים בלתי רצוי וגורם לחץ מיותר‪.‬‬
‫ד‪ .‬משקל עודף מחליש את שרירי האגן‪ ,‬הקפדה על תזונה נכונה ותרגול הגוף יביאו להפחתת‬
‫המשקל ושמירת האיזון הרצוי וכן להקלה בלחץ התוך בטני‪ .‬להסביר את חשיבות‬
‫הפעילות הגופנית ותרגול שרירי האגן‪ .‬התעמלות אגרסיבית מדי ולא מבוקרת לא תעזור‬
‫ותפגע בריצפת האגן‪.‬‬
‫ה‪ .‬חשיבות חיונית היא להפסיק לעשן‪ ,‬הניקוטין הוא מהחומרים המגרים את רירית דרכי‬
‫השתן ואף מסכנים אותה בחשש לממאירות‪ .‬המעשנים משתעלים יותר ומעלים את הלחץ‬
‫התוך בטני לעתים קרובות‪ ,‬תופעה המחמירה את הדליפה‪.‬‬
‫ו‪ .‬לדאוג ללבוש מתאים שלא יגרה את האזור התחתון ויגרום ללחץ חיצוני‪ .‬להשתמש‬
‫בביגוד נוח להשלה מהירה שאינו לוחץ‪.‬‬
‫ז‪ .‬לא להשתמש בטלק ומוצרים קוסמטיים‪ ,‬שעלולים לחדור לדרכי השתן וליצור תגובה‬
‫אלרגית‪ .‬תכשירים מסוג סבוני אמבט‪ ,‬ניר טואלט ריחני‪ ,‬אביזרי נשים מצופים בחומרי‬
‫ריח כמו תחבושות היגייניות או ויברטורים‪ .‬לקנח את אזור ההפרשה בצורה נכונה כדי‬
‫למנוע זיהום – מקדימה אחורה‪.‬‬
‫ח‪ .‬בקיום יחסי מין להשתמש במרככים ללא חומרי ריח‪ ,‬מסיסים במים וללא כימיקלים כדי‬
‫להפחית רגישות לחומרים‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫ט‪ .‬גם בסדר יום עמוס‪ ,‬למצוא זמן להטיל שתן בנחת‪ ,‬לא למהר ולא להילחץ‪ .‬לא להגיע‬
‫לשירותים ברגע שעומדים ל"התפוצץ" ולא יכולים להחזיק מעמד יותר‪ .‬למנוע מלאות יתר‬
‫של השלפוחית‪ ,‬להתרגל להשתין כל ‪ 4-3‬שעות במשך היום ולפני השינה‪ .‬כך שומרים על‬
‫תרגול נכון של השלפוחית‪ ,‬ללא עליית לחץ גדולה מדי וללא סטזיס מתמשך‪.‬‬
‫י‪ .‬ללמוד לתרגל את שרירי האגן‪ .‬קיימת שיטת תרגול של קגל וקיימת שיטת פאולה‪ ,‬שיטה‬
‫העוסקת בכיווץ השרירים הטבעתיים בגוף‪ ,‬אבל יש צורך בזמן ובסבלנות עד שמגיעים‬
‫לתוצאות בשתי השיטות‪ .‬אפשר להשתמש בביו פידבק‪ ,‬בגירוי חשמלי של ריצפת האגן‬
‫וטבעת נרתיקית שמרימה את הרחם‪.‬‬
‫יא‪ .‬למנוע מאמץ של עבודה בעמידה ממושכת כי נוצר לחץ על ריצפת האגן‪ ,‬לדאוג להפסקות‬
‫מתאימות בעבודה‪ ,‬לוודא שיש שירותים קרובים למשרד בעבודה או לחדר השינה בבית‪.‬‬
‫יב‪ .‬כאשר אין תוצאות ברורות אפשר לקבל טיפול תרופתי מתאים‪ .‬להמנע משימוש בתרופות‬
‫מסוג של אנטיכולינרגיות‪ ,‬טריציקלים אנטידיפרסנטים‪ ,‬אלפא אדרנרגים אגוניסטים‬
‫ואסטרוגנים‪.‬‬
‫יג‪ .‬ללמוד קטטריזציה עצמית‪ ,‬לבצע ‪ 4-6‬פעמים ביום‪ .‬באין ברירה זה הטיפול המיטבי‬
‫בשלפוחית נוירוגנית ובנפגעי חוט השדרה‪ :‬בעקבות מחלות או טראומה‪ .‬ללמד טכניקה‬
‫סטרילית ביותר כדי למנוע את הסכנה של התפתחות דלקת דרכי השתן (‪ )UTI‬או‬
‫אורוספסיס‪ .‬זמינות של קטטרים בעלי כיסוי הידרופילי וקטטרים אחרים שמונעים את‬
‫סכנת הסתימה‪ ,‬הפחיתה את הנטייה לדלקות יותר מאשר קטטרים מסוג ‪( PVC‬פולי‪-‬‬
‫ויניל‪-‬כלוריד)‪.‬‬
‫יד‪ .‬להסביר את הצורך בטיפול נפשי במקרים בהם ישנן תופעות פסיכוסומטיות‪ ,‬לזהות קשר‬
‫מוח‪-‬גוף‪ .‬במצבים של בעיות בתפקוד המיני‪ .‬לטפל ברווחה הנפשית של הסובלים ולדאוג‬
‫לטיפול מיני מתוכנן‪.‬‬
‫טו‪ .‬להציע טיפול ניתוחי הוא האפשרות האחרונה ובמצב זה קיימים סוגים שונים של‬
‫התערבויות כירורגיות‪.‬‬
‫בדיקה גופנית מקיפה הכוללת את איברי המין החיצוניים‪ ,‬לשלול דלקות והפרעות העלולות‬
‫לגרום ללחץ סביבתי או לחסימת פתח השופכה‪ .‬להשלים אומדן עם בדיקה נוירולוגית‪ ,‬אורולוגית‬
‫וגניקולוגית‪ .‬לבדוק את העצבים המשתתפים בתיפקוד מערכת השתן התחתונה‪ ,‬בדיקת‬
‫ההתכווצות הרצונית‪ ,‬טונוס פי הטבעת והרפלקס של הפין (בולבוקברנוזי)‪.‬‬
‫הערכה מעבדתית הכוללת בדיקות השתן לכימיה כללית ולתרבית ורגישות וביוכימיה של הדם‬
‫עם דגש של סמני התיפקוד הכלייתי‪ :‬קראטנין‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬חומצה אורית ואוריאה‪ .‬בדיקות‬
‫הדמייה של על קול‪ ,‬אולטרא סאונד‪ ,‬להערכה דינמית של ריצפת האגן‪ ,‬של דרכי השתן והמין‪.‬‬
‫בדיקה עם טווח רחב עם אספקט אנטרומדיאלי‪ ,‬דו‪-‬צדדי או חד‪-‬צדדי‪ .‬בדיקת רנטגן פיאלוגרפיה‬
‫‪41‬‬
‫עם הזרקת חומר ניגודי תוך ורידי לשם הדגמת מערכת השתן העליונה‪ ,‬לזיהוי מומים או‬
‫עיוותים‪ .‬הערכה אורודינמית עם שיקוף לבירור עוצמת זרם השתן ושיעור הלחצים התוך‬
‫שלפוחיתיים‪ .‬ציסטוסקופיה וציסטומטריה ופרופיל הלחצים בשופכה דרך קטטר עם שיעור‬
‫עבודת הדטרוסור‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬סיבות לאי שליטה במתן השתן‬
‫הגורמים המקומיים לאי שליטה רבגוניים מאד כזיהומים‪ ,‬דלקות ובצקות של דרכי השתן‪.‬‬
‫הפרעות אנטומיות כהיצרות השופכה והמיאטוס‪ .‬התפתחות מורסה‪ ,‬סעיף או פוליפ‪ .‬הימצאות‬
‫גידולים‪ ,‬קרישי דם‪ ,‬אבנים או גוף זר‪ .‬דלקת אטרופית‪-‬ניוונית של השופכה‪ ,‬צוואר השלפוחית‬
‫והנרתיק‪.‬‬
‫הפרעה תפקודית של רצפת האגן הפכה להיות גורם דומיננטי בחיי האישה‪ ,‬בגלל הכפלת תוחלת‬
‫החיים של הנשים במאה ה‪ 21-‬ומעורבותן בחיי העבודה ובניהול ביתן‪ .‬בעבר‪ ,‬אשה חייתה את‬
‫חייה ללא התנסות בתקופה של היעדר וסת וירידה בפעילות הורמונלית שחלתית‪ .‬מאחר‪ ,‬שרצפת‬
‫האגן ודרכי השתן התחתונות הן אברי המטרה של הורמוני המין‪ ,‬הוחמרה השפעת הירידה‬
‫בכמות ההורמונים‪ .‬חסר באסטרוגן מביא לאטרופיה ונובע מחוסר הורמוני מין שלאחר חידלון‬
‫הוסת או כנטייה גנטית‪ .‬התופעה מלווה בתכיפות‪ ,‬בדחיפות‪ ,‬בנוקטוריה‪ ,‬בדליפת שתן ובדלקות‬
‫חוזרות בדרכי השתן התחתונות ואף בצריבה‪ ,‬בכאבים‪ ,‬ביובש‪ ,‬בגרד ובצניחת אברי האגן‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫הנשים צוברות הפרעת אי שליטה‪ .‬נוספים לכך הריונות‪ ,‬לידות מרובות‪ ,‬שכיחות החתך‬
‫אפיזיוטומיה ופעילות מכשירנית‪ ,‬לידות קשות וילדים גדולים יחסית‪ ,‬צניחת הרחם‪ ,‬הרקטום‬
‫ובסיס השלפוחית‪ ,‬ניוון הרקמות והרצועות התומכות ברחם‪ .‬נזקים מצטברים של רחם שרירני‪,‬‬
‫גידולים באגן או בשחלות‪ ,‬גירוי של התקן תוך רחמי ומצב לאחר ניתוחים גניקולוגיים‪.‬‬
‫מבחינה התפתחותית השופכה‪ ,‬השלפוחית‪ ,‬הרחם והנרתיק מוצאם העוברי משותף מהסינוס‬
‫האורוגניטלי‪ ,‬ולכן קיימים בהם קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון‪ .‬זאת אומרת מחוץ למערכת‬
‫המין הנשית‪ ,‬קולטנים כאלה קיימים בשופכה‪ ,‬בשלפוחית השתן ובשרירי ריצפת האגן‪ ,‬בשריר ה‪-‬‬
‫‪ Levator ani‬וגם ברצועה ‪ .Uterosacral ligament‬השפעתם באה לידי ביטוי באיברים אלה‪,‬‬
‫בכל השכבות‪ :‬האפיתליאלית‪ ,‬השרירית‪ ,‬רקמת החיבור והרקמה הוסקולרית‪ .‬ירידה הורמונלית‬
‫בחידלון וסת או בכריתת שחלות‪ ,‬גורמת לניוון‪ ,‬דלדול דופן השופכה‪ ,‬הקטנת שכבת הרירית‬
‫והשכבה השרירית וכתוצאה מכך להפחתת היכולת לאטום את השופכה ולהחזיק את השתן‪.‬‬
‫האסטרוגן משפיע במספר דרכים‪:‬‬
‫‪ .0‬שליטה ובקרה עצבית בגלל רצפטורים לאסטרוגן הנמצאים באיזורי מוח שונים‪.‬‬
‫‪ .2‬הקטנת התדירות של התכווצות הדטרוסור בשלפוחית על ידי עיכוב תנועת יוני הסידן לתוך‬
‫תאי השריר ושינוי הרצפטורים המוסקריניים‪ ,‬שינוי במעבר הגירוי החשמלי‪.‬‬
‫‪ .3‬מניעת דליפת שתן על ידי העלאת הלחץ בצוואר השלפוחית לעומת התכווצות השופכה‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫‪ .4‬עליה בייצור הקולגן והמטבוליטים שלו ושמירת מקומם של אברי האגן (רצועות)‪ .‬ירידה‬
‫בייצור הקולגן משנה את קשיחות הרצועות‪.‬‬
‫‪ .5‬שמירת חוסנם של סיבי השרירים המשורטטים התומכים ברצפת האגן‪ .‬כל שינוי מפחית את‬
‫כוח התכווצותם‪.‬‬
‫הקולגן ברקמת האגן מתחלק לשני סוגים‪ :‬טיפוס ‪ ,0‬נמצא בעיקר בליגמנטים‪-‬רצועות וטיפוס ‪,3‬‬
‫נמצא ברקמת החיבור העוטפת את השופכה והנרתיק‪ .‬שינוי בהרכב הקולגן מביא לשינוי‬
‫בתכונות המכניות של הרקמה – קולגן טיפוס ‪ 0‬נעשה קשיח וקולגן טיפוס ‪ 3‬נעשה אלסטי‪ .‬מלבד‬
‫זאת השינוי בסיבי השרירים המשורטטים ועליה בסיבים סוג ‪( 0‬איטיים) תורם לדליפת שתן‬
‫במאמץ וצניחת אברי האגן‪ .‬מלבד אסטרוגן ופרוגסטרון‪ ,‬מעורבים הורמונים נוספים שהם‬
‫אנדרוגנים‪ ,‬רלקסין וגורמי גדילה שונים‪ .‬ההורמונים עובדים באופן ישיר על מטבוליזם של‬
‫הקולגן‪ ,‬התמיינות והתרבות התאים ותהליכים תפקודיים נוספים של התאים‪ .‬הטסטוסטרון‬
‫שומר על שלמות השריר‪ ,‬העלאת מסתו וחיזוקו‪ .‬מתן טיפול הורמונלי במצב של חידלון הווסת‪,‬‬
‫משפר את עובי רירית הנרתיק‪ ,‬את זרימת הדם לאיזור ואת תפקוד השופכה‪ .‬את מתן ההורמונים‬
‫צריך להתחיל בגיל מוקדם יחסית אחרת השינויים בקולגן הם בלתי הפיכים‪.‬‬
‫גורמים נוספים‪:‬‬
‫הפרעות מכניות של דרכי העיכול הכוללות עצירות כרונית‪ ,‬היווצרות אבני צואה‪ ,‬שלשולים‬
‫מרובים‪ ,‬דלקת כיבית של המעי הגס וריבוי גזים במעי‪.‬‬
‫שימוש בחומרים מגרים כמו‪ :‬קופאין‪ ,‬תאין‪ ,‬אלכוהול וניקוטין‪ ,‬לפעמים רגישות לצבעי מאכל‪.‬‬
‫העישון מזיק למערכת השתן בכלל ולכיס השתן במיוחד‪.‬‬
‫השמנת יתר ולחץ מתמיד על שרירי ריצפת האגן‪ ,‬מתיחת הרצועות והגידים ודלדולם‪ ,‬תוך גרימת‬
‫מצב של אטוניה‪.‬‬
‫מחלת ריאות כרונית‪ ,‬אסטמה‪ ,‬גידולים‪ ,‬שחפת ומצבים של שיעול ממושך‪ ,‬שמחמירים את הלחץ‬
‫התוך בטני‪.‬‬
‫לקיחת תרופות ספציפיות‪ :‬אנטי כולינרגיות‪ ,‬אנטי דיכאוניות‪ ,‬אלפא אדרנרגיות‪ ,‬וחוסמות‬
‫גנגליונים‪.‬‬
‫מחלות נוירומוסקולריות בעמוד השדרה‪ :‬פריצת דיסק בחוליות‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬טרשת עורקית‬
‫(ארטריוסקלרוזיס)‪ ,‬אנמיה חרמשית‪ ,‬סיפיליס‪ ,‬גידולים‪ ,‬המטומה‪ ,‬טראומה‪ ,‬פוליומאליטיס‪,‬‬
‫אירוע מוחי‪ ,‬דמנציה ופרקינסון‪ .‬פגיעה באזור הקאודלי (זנב הסוס)‪ :‬ספינה ביפידה שהוא מום‬
‫מולד של חוט השדרה התחתון‪ ,‬גידולים‪ ,‬ניוון ופגיעה בפלקסוס העצבי‪ .‬טראומה של תאונת‬
‫דרכים‪ ,‬חבלה ניתוחית‪ ,‬וחבלה בעמוד השדרה‪ .‬סיבוכים של מחלת הסכרת (נוירופתיות)‪ ,‬זיהום‬
‫ולחץ מכני ממושך בלידה קשה‪ ,‬גידול בדרכי השתן והלידה התחתונות או ראש תינוק בהריון‬
‫‪42‬‬
‫מתקדם‪ .‬חסר נוירומוסקולרי מולד‪ ,‬פגיעת שיוצרת בבגרות חוסר עצבוב תקין וקושי בהחזקת‬
‫השתן‪.‬‬
‫באופן מקומי מחלת הסרטן עצמה או סיבוכיה‪ .‬מחלות קרינה בגלל טיפול קרינתי‪ .‬באופן‬
‫סיסטמי שאת מוחית או שידרתית‪ ,‬הופעת גרורות במוח או בשידרה‪.‬‬
‫מצב פסיכולוגי‪ :‬דיכאון‪ ,‬בלבול והפרעות התנהגותיות‪ .‬הפרעה פסיכוגנית המלווה כמחצית‬
‫מהנשים הלוקות באי שליטה כמו‪ :‬היסטריה‪ ,‬פסיכוזה‪ ,‬סיפור של אונס והפלה‪ ,‬בעיית אי‪-‬פוריות‪,‬‬
‫התמודדות עם נישואין‪ ,‬אבלות ועוינות כלפי ההורים‪.‬‬
‫מצב מטבולי שמלווה בחסר נוירולוגי על רקע סוכרת‪ ,‬חוסר ויטמין ‪ B12‬ותת פעילות של בלוטת‬
‫התריס‪.‬‬
‫‪ 2.2.7‬טיפול‬
‫הטיפול השמרני המקדים הוא שינוי באורח חיים והתנהגות יומיומית ומתאים בדליפה קלה‪.‬‬
‫במצבים שאינם חמורים די בשינוי הרגלים וניתן להקל על ידי התרוקנות יזומה לעתים קרובות‪,‬‬
‫ביום ובלילה‪ .‬ללמד להפחית את כמות השתייה לפני השינה ולהמנע ממשקאות אלכוהולים‪ ,‬קפה‬
‫ומאכלים המגרים את השלפוחית‪ .‬ללמד טיפולים פיזיותרפיים שמטרתם לחזק את שרירי רצפת‬
‫האגן והסוגרים‪ .‬תרגילים בשיטות‪ :‬ביופידבק‪ ,‬רפלקסולוגיה וגירוי חשמלי‪ .‬להשתמש‬
‫בנוירומודולציה שהוא הגירוי החשמלי המשפר שנעשה לעצבי התחושה המוליכים לסגמנטים‬
‫הסקרליים (‪.(S3-4‬‬
‫קיימות מספר שיטות ליצירת הגירוי החשמלי‪ :‬שיטה אחת של גירוי בעזרת מקור זרם חיצוני‬
‫והכנסת מחט דקיקה בצד הפנימי התחתון של השוק‪ ,‬פעם בשבוע למשך שעה‪ .‬שיטה שניה שימוש‬
‫בקוצב קטן לגירוי הסעיפים של העצב הפודנדלי ליד הנרתיק או פי הטבעת‪ .‬דרך נוספת היא‬
‫החדרת אלקטרודות מחט בעור בסגמנט הסקרלי השלישי לשם טיפול באזור הפתחים האחוריים‪.‬‬
‫הזרם ניתן על ידי גנרטור חיצוני והטיפול טוב למשך מספר שבועות‪ .‬שדרוג הטיפול נעשה על ידי‬
‫השתלת אלקטרודות פנימיות‪ ,‬בשורשי העצב עם קוצב פנימי‪ .‬בארץ השימוש בטיפול כזה עדיין‬
‫נדיר יחסית ויקר‪.‬‬
‫השימוש בצנתור לסרוגין נועד לפתור בעיות פוסט ניתוחיות ואחרות לפני שתתפתחנה לעצירת‬
‫השתן‪ ,‬כדי לשמור על ניקוז תקין ומתמיד של השתן‪ .‬לגברים רצוי להכניס קטטר דק יחסית כדי‬
‫לא לגרום ללחץ או גירוי בשופכה‪ .‬בשימוש ממושך מעדיפים להכניס קטטר סופרה‪ -‬פוביק‪ .‬תמיד‬
‫להמליץ על הידרציה טובה ונכונה כדי ליצור ולשמר זרימת שתן‪ .‬לאכול מזונות של חומרים‬
‫טבעיים ובלי כימיקלים‪ .‬לא לאכול חומרים עשירי סידן בכלכלה‪.‬‬
‫מטופלים עם שלפוחית נוירוגנית ספסטית ושיתוק ספסטי של הסוגרים‪ ,‬הנזקקים להתרוקנות‬
‫לסרוגין על ידי צנתור‪ ,‬סובלים יותר מהופעת התכווצויות השלפוחית ובריחת שתן‪ .‬ניתן לטפל‬
‫בהם על ידי הכנסת תמיסה עם תרופה אנטיכולינרגית לשלפוחית לפני הוצאת הצנתר‪ ,‬בכל‬
‫‪43‬‬
‫צינתור‪ .‬תרופה זו אינה נספגת על ידי האורותליום וכך נמנעות תופעות לוואי של התרופה ונהנים‬
‫משיפור בהתכווצויות‪ .‬בהפרעות כאלה שאינן ניתנות לטיפול בשום צורה אחרת מלמדים צינתור‬
‫מייטבי באופן עצמי וכך מקנים תחושת שליטה ואחריות על הטיפול‪ .‬לפעמים תוספת של תמיכה‬
‫פסיכיאטרית עוזרת להתגבר על הקשיים‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי בהפרעות נוירוגניות הוא מתן חוסמי קולטנים מסוג אלפא‪ .‬מתן תרופות‬
‫אנטיכולינרגיות מסייע לשליטה רצונית במידת האפשר על רפלקס ההשתנה‪ ,‬דרך השפעה מרכזית‬
‫עם תרופות כמו ‪ .novitropan , primonil‬משתדלים להשתמש בתרופות קצרות טווח או תרופה‬
‫לטווח ארוך עם מנגנון שחרור איטי כמו ‪ .Lyrinel‬לתרופות אלה תופעות לוואי של יובש בפה‪,‬‬
‫טשטוש ראיה‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬עצירות וטכיקרדיה ולפעמים כאבי ראש והפרעות בשינה‪.‬‬
‫תכשיר נוסף אנטיכולינרגי הוא ‪ ,Detrusitol‬שניתן בשחרור איטי פעם ביום במינון של ‪ 4‬מ"ג או‬
‫פעמיים ביום במינון של ‪ 2‬מ"ג‪ .‬תרופה זו יוצרת איזון בין הרצפטורים (‪ M2 )81%‬ו‪, M3 )21%( -‬‬
‫היא בעלת השפעה לטווח ארוך‪ ,‬משפרת את איכות השליטה באופן מיידי ומגיעה למקסימום‬
‫פעולה ב‪ 8-‬מ"ג ליום‪ .‬התרופה הזו בעייתית אצל מטופלים עם הוכחה באקג של ‪ ,QT‬התקופה‬
‫הרפרקטורית‪ ,‬מאורכת או שצורכים תרופות מסוג ‪ Quinidine, Procainamide‬או תרופות מסוג‬
‫‪ Amiodarone, Sotalol‬השייכות לתרופות האנטיאריתמיות‪ ,‬נוגדות הפרעות קצב‪ .‬תרופות אלה‬
‫מעכבות רצפטורים מוסקריניים באופן לא סלקטיבי‪ .‬בצירוף לתרופות האנטיכולינרגיות הן‬
‫יכולות לגרום לירידה קוגניטית והפרעות בזיכרון‪ .‬למרות זאת יעילותן רבה באחוז גבוה של‬
‫המטופלים‪.‬‬
‫תרופה עוזרת אחרת‪ ,‬שהיא ממשפחת האמינים בדרגה רביעית היא ‪ ,Tropsium chloride‬היא‬
‫חומר הידרופילי‪-‬ליפופובי‪ ,‬שחודר פחות למערכת העצבים ועל כן גורם פחות לתופעות‬
‫נוירולוגיות‪ .‬החומר אינו מתפרק בכבד כמו כל השאר‪ ,‬אלא מופרש דרך הכליות בצורתו הפעילה‬
‫ובא במגע ישיר עם שלפוחית השתן‪.‬‬
‫תרופות אפשריות בשימוש נוירולוגי הן טריצקליות אנטיכולינרגיות כמו ‪ Imipramine‬והן בעלות‬
‫השפעה נגד דיכאון‪ .‬בבעיות מוטוריות פאראסימפטטיות יטפלו ב‪ Urecholin -‬או ב‪-‬‬
‫‪ .Prostigmin‬בבעיות סימפטטיות אפשר לטפל עם ‪ Ephedrine sulfate‬או עם ‪ .Tofranil‬שיחרור‬
‫השרירים בשימוש על ידי ‪ Valium‬יעזור גם בבעיות חרדה ומתח‪ .‬תרופה חדשה בשם‬
‫‪ ,Duloxetine‬נקראת בארץ ‪ ,Yentreve‬מעכבת את פינוי הסרוטונין ונוראדרנלין מהרווחים‬
‫הסינפטיים חזרה לקצות העצבים במוח ובמוח השדרה וכך היא מגבירה את הגירוי העצבי של‬
‫שרירי רצפת האגן ומשפרת את פעילות הסוגר השופכתי בגרוי העצב הפודנדלי‪ .‬מעקב אחרי‬
‫התרופה הראה שיפור של ‪ 51‬אחוז בדליפה‪ .‬תופעות הלוואי שלה כאבי ראש ובחילות חולפות‬
‫במשך הזמן‪ .‬גם אצל גברים עם דליפת שתן אחרי ניתוח רדיקלי של כריתת הערמונית‪ ,‬נצפה‬
‫‪44‬‬
‫שיפור‪ .‬תרופות חדשות (שאינן עדיין בישראל) הן ‪ Darifenacin, Solifenacin‬שהן אמינים‬
‫שלישוניים שאינם משפיעים על רצפטורים ‪ M1‬שנמצאים בבלוטות הרוק ומערכת העצבים‬
‫המרכזית‪ ,‬אז אין תופעות לוואי כמו יובש בפה והפרעות נוירולוגיות‪ .‬העובדה שקיימות תרופות‬
‫רבות מלמדת שאין אחת יעילה ביותר‪ .‬כאשר אין ברירה אחרת מומלץ ניתוח מתקן‪.‬‬
‫כל טיפול מלווה במתן טיפול אנטיבקטריאלי ואנטיביוטי‪ ,‬כדי למנוע באופן מתוכנן זיהום או‬
‫למנוע החמרת זיהום קיים‪ .‬כאשר‪ ,‬יש סטזיס של שלפוחית נוירוגנית או זיהום מהכנסה חוזרת‬
‫של קטטר בדרכי השתן מסיבות ניקוזיות‪ ,‬חייבים למנוע התפתחות חיידקים ונזק כלייתי הנוצר‬
‫מזיהום עולה בדרכי השתן‪.‬‬
‫טיפול באסטרוגן‪ ,‬עוזר לעתים‪ ,‬במיוחד בטיפול מקומי בשילוב עם תכשירים אלפא אדרנרגיים‪.‬‬
‫ההשפעה קשורה לעליה בריכוז הרקמתי של רצפטורים לאסטרוגן או שיפור הפרפוזיה וחילוף‬
‫החומרים של דופן השופכה‪ .‬אז התכשירים האלפא אדרנרגיים יכולים להגביר את הטונוס‬
‫המקומי של צוואר השלפוחית והשופכה‪ ,‬בעזרת ריכוז הרצפטורים הגבוה הנוצר באזור‪.‬‬
‫טיפול של הזרקת ‪ Botulinum Toxin A‬לדופן השלפוחית שנעשית דרך ציסטוסקופ הוכיחה את‬
‫יעילותה‪ .‬ההזרקה בפיזור בצורת פילטרציה של בוטוקס או דיספורט‪ .‬החומר חוסם את שחרור‬
‫בועיות האצטין כולין מקצות העצבים הפרה‪-‬סימפטטיים בדופן השלפוחית‪ .‬נוצרת הרפיית‬
‫הדטרוסור‪ ,‬מופסקות התכווצויות ספונטניות של השלפוחית ומפסיקה דליפת שתן‪ .‬ההזרקה‬
‫אינה פוגעת בסיבי שריר הדטרוסור‪ ,‬אבל נוצרת הפחתה בריכוז הרצפטורים התחושתיים‪,‬‬
‫הנילואידיים והפורינרגיים ברירית השלפוחית‪ .‬השפעת הטיפול ‪ 9-6‬חודשים‪ .‬ניתן לחזור על‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫קיימת אפשרות לטיפול שמרני נוסף בשיטת קיגל או שיטת פאולה‪ .‬שיטת קיגל (‪ )KEGEL‬עובדת‬
‫על חיזוק שרירי האגן בדרך של תרגול כפיפות יומיומי ושל כיווץ השרירים והרפייתם‪ .‬התרגול‪,‬‬
‫אשר מביא לשיפור יכולתם‪ ,‬נעשה ‪ 81-31‬פעם ביום במשך ‪ 6‬שבועות לפחות‪ .‬התוצאה היא תמיכה‬
‫טובה יותר של השופכה כנגד לחץ תוך בטני מוגבר‪ .‬שיטת פאולה היא דרך התעמלות של תרגילים‬
‫לכווץ ולהפעלת השרירים הטבעתיים של הפתחים בגוף‪ .‬להפעלת השרירים הטבעתיים יש השפעה‬
‫על מערכת הנשימה‪ ,‬העיכול‪ ,‬המין‪ ,‬הרבייה והשתן‪ .‬השרירים הטבעתיים עושים תרגול לשרירי‬
‫תחתית האגן ומקנים חיזוק הטונוס של רצפת האגן‪ .‬קצב‪ ,‬עוצמה‪ ,‬משך וצורת תרגול ההפעלה‬
‫משתנה מאדם לאדם‪ .‬כלי הפעולה נוצר רק לאחר תרגול ממושך של לפחות חצי שנה‪.‬‬
‫תרגול זמין נוסף יש לפעולה הנקראת קרדה‪ ,‬שהיא גירוי מכני בטפיחה על השלפוחית ( ‪(Crede‬‬
‫‪ .maneuver‬התרגול נעשה כל ‪ 6-4‬שעות ונועד למנוע לחץ יתר בתוך השלפוחית‪ .‬הגירוי המכני‬
‫מבוצע בשכיבה על הגב‪ ,‬כך יש לשים את היד על הטבור‪ ,‬לבקש מן המטופל לכווץ את שרירי‬
‫הבטן אם הוא יכול‪ ,‬ללחוץ כלפי מטה תוך הורדת היד לכיוון עצמות החיק‪ ,‬במשך ‪ 31‬שניות עד‬
‫שנראית השתנה‪ .‬ניתן לבצע זאת כשהמטופל יושב בשירותים או ללמד אותו לבצע בעצמו‪ .‬אפשר‬
‫‪45‬‬
‫ללמד מטופלים לעשות צינתור עצמי בטכניקה סטרילית של השלפוחית לסרוגין‪ ,‬פעולה קשה‬
‫לביצוע ‪ -‬אצל גברים בגלל מעבר קשה ואצל הנשים בגלל הקושי לראות את פתח השופכה‪ .‬ישנו‬
‫גירוי דיגיטלי מכשירני של הרקטום שמשפר את רפלקס ההשתנה ויש טיפול אלקטרומיוגרפי‪.‬‬
‫אמצעים שמרניים נוספים העומדים לרשות נשים בלבד הם‪:‬‬
‫*תרגול שרירי ריצפת האגן בעזרת משוב ביולוגי‪ ,‬ביופידבק‪ ,‬נעשה במספר שיטות‪ .‬לתרגול כזה‬
‫חייבים לקיים תדרוך ומעקב על ידי הצוות המטפל‪ ,‬בצורה עקבית ומתמידה‪ .‬שימוש במעקב‬
‫ממוחשב אחרי הטיפול מאפשר רציפות ואינטנסיביות בתרגול‪ .‬התרגילים משפרים את המודעות‪,‬‬
‫את התיאום והשליטה‪ .‬לצורך משוב ביולוגי נעשה שימוש בבלון שמוכנס לנרתיק‪ ,‬מחובר‬
‫למנומטר חיצוני‪ ,‬איתו עוקבים אחר הפעולה ומתרגלים כיווץ והרפיה‪ .‬במקום בלון אפשר‬
‫להשתמש במשקולת פנימית בבקרת מנומטר‪.‬‬
‫שימוש בטבעת לצוואר הרחם – ‪ .pessary‬הטבעת מרימה את הצומת של הרחם והנרתיק‪,‬‬
‫ובעקבות כך את השופכה למנח אחורי‪ ,‬מעבר לעצם החיק‪ .‬שינוי הזוית מגביר את‬
‫התנגדות השופכה ללחץ‪ .‬את הטבעת יש להוציא לשטיפה מדי פעם‪ ,‬כל ‪ 2-0‬ימים תלוי‬
‫במידת ההפרשות‪.‬‬
‫חסם שופכתי חיצוני‪ ,‬המודבק כמגן לפתח השופכה‪ ,‬באמצעות ג'ל ומוסר לפי הצורך‪ .‬הג'ל‬
‫מדביק את החסם למקום במשך חמש שעות לפחות‪ ,‬והחומר אינו גורם לגירוי העור‬
‫במקום או לאי נוחות למטופלת‪ ,‬ומונע את דליפת השתן‪.‬‬
‫מכשיר בצורת בלון המוחדר לתוך השופכה עצמה במוליך מיוחד‪ ,‬ומנופח עד שמונע דליפה‬
‫השתן‪ .‬החוט המוליך הנשאר בחוץ משמש לריקון הבלון ומאפשר את שליפתו החוצה‪ .‬את‬
‫הבלון צריך להוציא לשם השתנה‪.‬‬
‫טיפול נוסף הוא הזרקה חומרים אינרטיים כמו טפלון‪ ,‬שומן אוטולוגי‪ ,‬ביוגלס או קולגן‪,‬‬
‫תחת השופכה‪ .‬ההזרקות גורמות פחות סיבוכים‪.‬‬
‫לגברים קיימת אפשרות להשתלת ספינקטר מלאכותי בניתוח והדרכה בשימוש בסוגר‬
‫המלאכותי‪.‬‬
‫אם קיים גורם חסימתי לעתים יש צורך בהתערבות ניתוחית לסילוקו‪ :‬כריתת גידול‪ ,‬ריסוק‬
‫אבנים או שליפתן‪ ,‬תמיכה בשלפוחית או ברחם ופלסטיקה של צוואר השלפוחית והשופכה‪.‬‬
‫הטיפול הניתוחי נועד להיות מכוון לגורם האטיולגי ומטרתו לשקם את המבנה האנטומי ולהביא‬
‫את השלפוחית או השופכה למנח הנכון‪ .‬הניתוחים מתחלקים לפי דרכי הגישה לאזור החיבור‬
‫שלפוחית‪ -‬שופכה או לרפיון הדטרוסור‪ .‬הניתוח לטיפול בדטרוסור נעשה בעבר על ידי הפרדת‬
‫השלפוחית מהרקמות סביבה עם חיתוך סיבי העצבים מאחור‪ ,‬בהשפעה מעטה‪ .‬התערבות נוספת‬
‫היתה חיתוך השורשים הקדמיים של הסיגמנטים הסקרליים‪ ,‬שפגע באנוס ובמתן צואה והופסק‪.‬‬
‫הניתוח היעיל בשימוש כיום הוא הגדלת השלפוחית על ידי תוספת של קטע מעי‪ ,‬בצורת מתלה‬
‫‪46‬‬
‫עם כלי דם ועצבים‪ .‬הניתוח מבטל את הצטברות הלחצים בצוואר השלפוחית ומפחית את הופעת‬
‫התכווצויות בלתי רצוניות וגם את ההתכווצות היעילה‪ ,‬לכן עדיין יש צורך בצנתור לסרוגין‪.‬‬
‫בין מאות הניתוחים שמציעה המערכת‪ ,‬נפוצים הם אלה בעלי יכולת ריפוי גבוהה‪ ,‬שכרוכים‬
‫בסיכון ניתוחי נמוך ופולשני פחות‪ .‬סוגי ניתוחים‪ :‬הרחקה על‪-‬חייקית של כל השלפוחית‪ ,‬תליית‬
‫צוואר השלפוחית בעזרת מחט‪ ,‬שיקום החלק הקדמי של הנרתיק‪ ,‬פרוצדורה של מהלכי תלייה‪,‬‬
‫תיקון והגדלה של השלפוחית‪ ,‬מעקפים במערכת השתן ומתלה שריר משורטט סביב השופכה עם‬
‫קוצב ליצירת מתח סגירה קבוע וניתוחי קלי (‪ )Kelleys‬שונים לפי‪ :‬סוג החוטים – נספגים או לא‪,‬‬
‫המיקום – עומק התפרים וניקוז השלפוחית לאחר הניתוח‪ .‬המעררכת מציעה גם ניתוחי מחט –‬
‫‪ :RAZ‬ההתאוששות מהם וזמן הניתוח עצמו קצרים יותר ובהם עושים הרמת השופכה לקיר‬
‫הבטן‪ ,‬כאשר איבוד הדם מועט‪ ,‬החתך הניתוחי הוא מינימלי והתחלואה נמוכה‪ .‬ניתוח ברטש‬
‫ומרשל‪-‬מרקטי‪ :‬מתקן צניחה של קיר קדמי של השלפוחית‪ .‬לשם ביצוע הניתוח צריך לפתוח את‬
‫הבטן בחתך גדול באופן משמעותי‪ .‬לבצע קיבוע צוואר השלפוחית ולתפור לאורך השופכה‬
‫בליגמנט קופר‪ ,‬צמוד לקיר הבטן‪ .‬ניתוחי סלינג – נותנים תמיכה רקמתית מתחת לשופכה וקיבוע‬
‫לקיר הבטן‪.‬‬
‫הטיפול הגניקולוגי הוא לנשים בלבד והגישה הלדנית שייכת לכירורגים‪ ,‬המטפלים באי שליטה‪,‬‬
‫שמלווה את צניחת אברי האגן ובניתוח משלבים את כריתת הרחם דרך הנרתיק‪ ,‬הרמת צוואר‬
‫השלפוחית ותיקון פלסטי של השופכה‪ .‬הבעיה בטיפול זה היא שיש לו שיעורי הצלחה נמוכים‪.‬‬
‫הגישה הבטנית‪ ,‬כוללת שתי דרכים‪ :‬אחת נקראת מרשל‪-‬מרקטי והשניה ‪ .Burch‬נכנסים לחלל‬
‫הבטן בצורה רוחבית מעל עצם החיק‪ ,‬לחלק הנמצא קדמית לשלפוחית ומקבעים את השלפוחית‬
‫לעצם החיק או לרצועות על שם קופר‪ ,‬משני צידיה‪ .‬שיעור ההצלחה גבוה בשני הניתוחים‪ ,‬תלוי‬
‫בבחירה המטופלות לפי הרצון והצורך‪ .‬יש להציע מגוון רחב של ניתוחים למטופלות ולהתחשב‬
‫בבקשתן מאחר והניתוחים כוללים מתלים של הרחם‪ ,‬הנרתיק והשופכה או ניתוחי רצועות‪.‬‬
‫הבחירה הרבה היא כתוצאה העובדה שאין ניתוח אחד אידיאלי‪.‬‬
‫כיום הגישה המשולבת תופסת מקום חשוב בחידושים הניתוחיים‪ ,‬אבל עיקר השינוי הוא טכני‬
‫בבחירת החוט המשמש למתלים השונים‪ .‬החתכים הם בבטן תחתונה ובנרתיק‪ ,‬כדי להעביר חוט‬
‫מעל שריר הרקטוס‪ ,‬עם קשירה משני צידי השלפוחית‪ .‬לפעמים המתלה הוא מרקמה חיתולית‬
‫שנלקחה מפסיה או מחומרים סינתטיים‪.‬‬
‫השתלת סוגר מלאכותי לכיס השתן כפתרון מתאים גם לגברים‪:‬‬
‫ההכנה שלפני ההתערבות כוללת הערכת מצבם של המטופלים מבחינה פיזית (אורודינמיקה)‬
‫ומנטלית ויכולת ההתמודדות שלהם עם המשימות החדשות‪ .‬עליהם לקבל הסבר מפורט על‬
‫הסוגר‪ ,‬על השתלתו ועל הטיפול בו כדי להגיע לשליטה מלאה במתן השתן‪ ,‬ללמוד סימנים‬
‫איבחוניים מדידים שיאפשרו לזהות סיבוכים‪ ,‬צפויים וקיימים‪ ,‬ולפנות לעזרה בשעת צורך‪.‬‬
‫‪47‬‬
‫המטופלים חייבים להיות מסוגלים פיזית ומנטלית להתמודדות עם המטלה‪ ,‬להיות קוגניטיביים‬
‫ולא משותקים‪ ,‬על מנת להפעיל את המשאבה באופן טכני ולהביע רצון לעשות זאת‪ .‬הפעלת‬
‫הספינקטר היא לפחות ‪ 4-3‬פעמים ביום‪.‬‬
‫סיבוכים אפשריים‪ :‬דימום‪ ,‬זיהום התותב‪ ,‬גירוי ופגיעה בשלמות העור מתחת לשרוולית‬
‫והיווצרות פצע‪ ,‬תיפקוד לא תקין של המכשיר‪ ,‬סיבוכים שאחרי הניתוח ושל ההרדמה‪ .‬יכולה‬
‫להיות דחייה של גוף המטופל את הסוגר או חלקים ממנו‪ ,‬בגלל היותו אביזר מלאכותי מושתל‪.‬‬
‫הצלחת ההשתלה תלויה במניעת סיבוכים נוספים כמו‪ :‬כאב‪ ,‬דלקת ובצקת סביב פצע הניתוח‪,‬‬
‫צלוליטיס של הגניטליה‪ ,‬אי שליטה חוזרת וחוסר הפעלת הסוגר באופן תקין‪.‬‬
‫במהלך שלאחר ניתוח יש לבצע מעקב נשימתי שיגרתי כי חומרי ההרדמה ניתנים בשאיפה‪ ,‬לבצע‬
‫מעקב המודינמי כי יכול להיות אובדן דם‪ ,‬להקפיד על מאזן נוזלים בשל החשש להפרעות במתן‬
‫שתן‪ .‬לעקוב אחרי היווצרות קרישים בגלל ריתוק למיטה והחזר ורידי ירוד‪ ,‬להגן על השוקיים‬
‫בחבישת הרגליים וטיפול תרופתי לדילול הדם‪ .‬למנוע חסימה בדרכי השתן‪ ,‬לספק נוגדי כאב‪,‬‬
‫לפקח על התחלת שתייה מחשש בחילות והכנת המטופלים לטיפול עצמי‪.‬‬
‫בשחרור מאישפוז להדריך להמשיך שתייה מרובה‪ ,‬להקפיד על תזונה נכונה ולשמור על פעולת‬
‫מעיים תקינה‪ .‬לקיים פעילות גופנית מבוקרת‪ ,‬לא לשאת משאות כבדים‪ ,‬לדעת לעקוב אחרי‬
‫סימפטומים מתריעים‪ .‬להמשיך לקחת אנטיביוטיקה מתאימה לחמישה ימים‪ ,‬להשתמש‬
‫בחומרים נוגדי כאב לפי הצורך ולבוא לביקורת לאחר שבוע‪ .‬הפעלת הסוגר המלאכותי תתחיל‬
‫רק לאחר ששה שבועות‪.‬‬
‫בהדרכת המטופלים ניתן להציג קלטות וידאו ולהדגים את הסוגר המלאכותי עצמו להסתכלות‬
‫ולמישוש‪ .‬כדאי לתת למטופלים הסבר מפורט על חלקיו השונים של הסוגר‪ ,‬מיקומם והשיתוף‬
‫ביניהם‪ .‬לתת תרשימים ותמונות שיוכלו לקחת הביתה‪ ,‬כדי להזכיר להם את ההפעלה הטכנית‬
‫ולתת מספר טלפון ודרכי תקשורת לשם התקשרות עם יחידת המעקב‪.‬‬
‫ספינקטר תותב נותן שליטה בהטלת השתן‪ .‬על ידי השתלתו בגוף המטופלים נמצא פיתרון‬
‫לבעיות של אי ספיקת צוואר כיס השתן והשופכה‪ .‬בבעיות אחרות ההצלחות פחות טובות‪ .‬זהו‬
‫מיתקן הידראולי מופעל על ידי נוזל‪ ,‬העשוי מגומי סיליקון ובנוי משלושה חלקים המחוברים‬
‫ביניהם בצינורות דקים (כמוצג באיור ‪.)2‬‬
‫א‪ .‬שרוולית מתנפחת המקיפה את צוואר השלפוחית ומתמלאת לפי הצורך‪ ,‬לגברים ניתן להניח‬
‫את השרוולית גם סביב השופכה הבולברית‪.‬‬
‫ב‪ .‬המשאבה שתפקידה להעביר את הנוזל מהשרוולית למיכל‪ ,‬בהפעלה עצמית‪ ,‬מושתלת מתחת‬
‫לעור בשק האשכים בגברים‪ ,‬בצד ימין לימנים או מתחת לשפה הימנית הגדולה בערווה‪.‬‬
‫ג‪ .‬בלון מאגר של נוזל המכיל כ‪ 21 -‬סמ"ק ממנו ומוכנס לחלק הקדמי של הבטן‪ ,‬בגובה‬
‫השלפוחית ולפניה‪ ,‬מחוץ לפריטוניאום או מאחורי הפוביס‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫בין החלקים השונים נשמר קשר בצינוריות הפנימיות לשם מעבר הנוזל‪ .‬הסוגר בעזרת השרוולית‬
‫מעלה את לחץ ההתנגדות של צוואר השלפוחית‪ ,‬בהשוואת ללחצים המצטברים בשלפוחית עצמה‬
‫ולההפרעות בזרימה הקיימות במערכת‪ .‬הפעלת המשאבה באופן ידני ומתוכנן על ידי לחיצה‪,‬‬
‫מאפשרת לנוזל לצאת מן השרוולית ולשחרר את הלחץ בתוכה‪ ,‬דרך השסתום החד כיווני‬
‫ולהעלות את הנוזל אל בלון המאגר‪ .‬שחרור הלחץ בשרוולית שסביב צוואר השלפוחית או‬
‫השופכה‪ ,‬מאפשר למטופל לרוקן את כיס השתן‪ ,‬בהטלת שתן רגילה‪ .‬מילוי השרוולית מחדש‬
‫בנוזל המערכת‪ ,‬נעשה באופן ספונטני‪ ,‬פסיבי ואוטומטי כעבור ‪ 3‬דקות‪ ,‬בכוח הכובד‪ .‬סוגר כיס‬
‫השתן המלאכותי‪ ,‬נשלט על ידי כפתור הפעלה מיוחד הבנוי על המשאבה‪ ,‬מופעל על ידי מישוש‬
‫ולחיצות חיצוניות‪.‬‬
‫הנסיון מלמד שבכ‪ 91%-‬המקרים התותבים פועלים היטב לאחר ‪ 5‬שנים‪ .‬הבעיות המחייבות‬
‫החלפת הסוגר הן בדרך כלל זיהום המקום או תקלה מכנית במכשיר‪ .‬מאחר שלחץ הסגירה‬
‫הנוצר בשרוולית הכרחי להצלחת הניתוח‪ ,‬אובדן הלחץ הוא הסיבוך הקריטי השכיח הגורם‬
‫להישנות אי השליטה לאחר ההתערבות הכירורגית‪ .‬אובדן הלחץ נוצר בגלל דלדול הרקמה‬
‫הנמצאת תחת השרוולית‪ .‬האפשרות היא להחליף את השרוולית למידה קטנה יותר או להעלות‬
‫את הלחץ‪ .‬הסכנה היא שלחץ סגירה גבוה מדי יכול לגרום לאיסכמיה של הרקמה מתחת‬
‫לשרוולית ולנזק נמקי‪ .‬שליטה חיצונית על לחץ הסגירה‪ ,‬בתקופה שלאחר הניתוח‪ ,‬תאפשר‬
‫וויסות לחצים מדויק ומתוכנן יותר‪ .‬נוזל המערכת מועשר ביוד רדיופקי כדי שתהיה אפשרות‬
‫לעקוב בצורה חיצונית אחרי הסוגר בעזרת צילומי רנטגן‪ .‬לחץ הנוזל בדרך כלל נע בין ‪ 51‬ל‪71 -‬‬
‫ס"מ מים‪ .‬למטופלים נשאר אחרי הניתוח קטטר פולי צר והמערכת אינה מופעלת עד ששה‬
‫שבועות שלאחר ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫סיבוך משמעותי הוא זיהום התותב‪ ,‬המחייב את הוצאתו‪ ,‬בניתוחים המורכבים מהתערבויות‬
‫נוספות כמו הגדלת כיס השתן על ידי קטע מעי‪ ,‬כריתה רדיקלים של השלפוחית או כריתת‬
‫הערמונית‪ .‬המסקנה היא השלמת הטיפול בשלבים והשתלת הסוגר לאחר ביצוע כירורגיה אחרת‪.‬‬
‫‪49‬‬
‫איור ‪ - 2‬סוגר מלאכותי לכיס השתן‬
‫‪ 2.2.8‬אומדן ההשתנה‬
‫אומדן השיפור הנגרם על ידי טיפולים במצבי אי‪-‬שליטה נעשה על ידי שאלון של החברה‬
‫האמריקאית לאורולוגיה שעושה דרוג סימנים– ‪ The AUA Symptom Index‬או שאלון‬
‫בינלאומי דומה שידוע בשם ‪.IPSS‬‬
‫האחריות לשאלון היא על המטופלים עצמם‪ .‬יש בו ‪ 7‬שאלות על סימפטומים של בעיות הערמונית‬
‫ושאלות נוספות הבודקות את תקינות המערכת‪.‬‬
‫סיכום ניקוד השאלון מדרג את חומרת הבעיה אצל המטופל‪ .‬החומרה מדורגת בנקודות‪ :‬קלה ‪7-‬‬
‫‪ ,1‬בינונית ‪ ,09-8‬קשה ‪.35-21‬‬
‫את השאלון מתאימים לנשים ולגברים‪ ,‬בשל צרכים שונים באומדן מערכת השתן‪ .‬השאלון‬
‫משמש גם לבדיקת השליטה בהשתנה‪.‬‬
‫‪ 2.2.9‬הרטבה לילית (‪)Enuresis‬‬
‫תינוקות נותנים שתן בצורה לא רצונית‪ ,‬בהיותם ישנים או ערים‪ .‬היכולת להשאר יבשים היא‬
‫צרוף של בשלות ההתפתחות הפיזיולוגית יחד עם מיומנות נלמדת‪ .‬הרטבת לילה היא שכיחה‬
‫יחסית בכ‪ 05% -‬מהילדים הנורמליים עד גיל ‪ ,6‬והבעייה חולפת באופן עצמוני עד גיל ‪ .05‬הטלת‬
‫שתן אצל מבוגרים היא רצונית‪ ,‬על כן אינם מטילים שתן תוך שנתם‪ .‬התפלגות ההתפתחות‬
‫הנורמלית של השליטה היא רחבת טווח‪ ,‬ומתרכזת בין תינוקות כבני שנה ועד בני חמש שנים‪.‬‬
‫הפסקת ההרטבה אינה ערובה לכך שלא תחזורנה תקריות בהן הילדים מרטיבים‪ .‬יש לתת לכל‬
‫ילד סיכוי להגיע להיות "יבש" בכוחות עצמו‪ ,‬כי נסיונות להחיש את הגמילה יכולים להביא‬
‫לתוצאה הפוכה‪ .‬ילד אינו יכול שלא להרטיב לפי רצונו‪ ,‬במיוחד בשנתו כאשר אינו בהכרה מלאה‪.‬‬
‫ההרטבה הופכת להיות חברתית כאשר הילד מתבגר וקיימת אופציה ללון אצל חברים‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫סוגי הרטבה‪ :‬ראשונית – ילדים שמעולם לא היו יבשים בלילה‪ .‬שלב שיכול להמשיך גם עד גיל ‪.7‬‬
‫משנית– ילדים שחדלו להרטיב‪ ,‬חודשים ואפילו שנים וחוזרים להרטיב‪ .‬המצב משקף‬
‫סימפטומים של בריאות גופנית או נפשית‪ .‬הרטבה בגיל הבוגר יכולה להיות מצב של חולי‪.‬‬
‫הסיבות‪ :‬הרטבת לילה ראשונית יכולה להיות בעלת מרכיב גנטי‪ ,‬עם רקע של פיגור שכלי‪ ,‬איחור‬
‫בהתפתחות מערכת העצבים והיותה בלתי בשלה‪ ,‬בלתי יעילה או בעלת מומים‪ .‬בעייה נוירוגנית‬
‫של התפתחות קיבולת שלפוחית קטנה יותר עם התכווצויות עצמוניות תכופות או הופעת שיבוש‬
‫במעגל הצירקדיאני של ה‪ ,ADH-Anti Diuretic Hormone -‬הורמון משאבת הנוזלים‪.‬‬
‫הרטבה משנית יכולה להופיע בעקבות טראומה‪ ,‬הפרעה רגשית על רקע מערכת יחסים מעוותת‬
‫ובלתי תקינה במשפחה‪ ,‬התפתחות מבנה אישיותי או רגשי מעורערים‪ ,‬תגובה למצבי חרדה‪,‬‬
‫בעיות נוירולוגיות אורגניות של דלקות‪ ,‬חבלות‪ ,‬גידולים וליקויים בעמוד השדרה‪ .‬הפרעות‬
‫מקומיות על רקע זיהומים בדרכי השתן‪ ,‬אנמיה חרמשית או מחלת הסוכרת‪ .‬לעתים התופעה‬
‫כרוכה בדפוס שינת הלילה שהינה עמוקה או ארוכה במיוחד‪.‬‬
‫הערכה קלינית‪ :‬האומדן יכלול אנמנזה של פרטים על גיל הילד‪ ,‬זמן ההרטבה‪ ,‬ביום או בלילה‪,‬‬
‫אם יש דחיפות ותכיפות‪ ,‬זרם שתן מוחלש‪ ,‬זיהומים מטופלים‪ ,‬עצירות המעי ושליטה במתן‬
‫יציאות‪ .‬בדיקה פיזיקלית תכלול בדיקת הבטן‪ ,‬אברי המין‪ ,‬עמוד השדרה (למשל ספינה ביפידה)‬
‫והאיזור הגבי‪-‬הלומבוסקרלי‪ .‬בדיקה אורודינמית לשם הערכת עוצמת זרם השתן‪ ,‬החזרי‬
‫רפלקסים פריפריים‪ ,‬הטונוס של הספינקטר האנאלי‪ ,‬תחושה כללית וצורת הליכה‪ .‬בדיקות דם‬
‫ושתן‪ ,‬בייחוד סמנים כלייתיים‪ :‬אשלגן‪ ,‬חומצה אורית‪ ,‬קראטנין וכו'‪ .‬לפעמים בדיקות הדמייה‬
‫להשלמת התמונה‪ :‬רנטגן‪.MRI ,US ,CT ,‬‬
‫טיפול‪ :‬יתחיל בגיל ‪ 6-7‬שנים ויכלול טיפול תרופתי‪ .‬קיימים טיפולים תרופתיים שונים‪ ,‬משום‬
‫שלא כל טיפול יעיל עבור כל מטופל‪ .‬יש מטפלים המשתמשים בתרופות נוגדות דיכאון כמו‬
‫‪ ,Imipramine‬טופרניל‪ .‬לעתים משתמשים בתרופות ממשפחת הטריציקליים‪ ,‬בשל האפקט של‬
‫ההשפעה האנטיכולינרגית על שינוי מנגנון שינה‪-‬עירות‪ ,‬על הרפיית שרירים חלקים ומניעת‬
‫התכווצות השלפוחית‪ ,‬נוסף לשיפור מצב הרוח‪.‬‬
‫מומלץ לטפל תרופתית כ‪ 3-6 -‬חודשים‪ .‬התרופות הן בעלות רעילות גבוהה ויש צורך לעשות‬
‫בקורת על רמתן בפלסמה‪ .‬כאשר קיימת התאמה בין רמת התרופה בפלסמה לתגובה הקלינית‪,‬‬
‫נרשמה הצלחה לטווח ארוך‪ .‬אפשר לחזור להשתמש בתרופות בצורת ‪ S.O.S.‬לקראת יציאה‬
‫לטיול או לינה אצל חברים עם השפעה מהירה ויעילה לטווח קצר‪.‬‬
‫ניתן לטפל בתרופה דסמופרסין‪ ,‬שהיא אנאלוג של ההורמון האנטי דיורטי‪ .‬תפקיד התרופה הוא‬
‫להקטין את כמות השתן שעוברת מהכליה לשלפוחית‪ .‬שיעור ההצלחה גבוה בתקופת טיפול‬
‫קצרה‪ ,‬אבל המטופלים יחזרו להרטיב אחרי הפסקת התרופה ללא קבלת טיפול מקביל אחר‪.‬‬
‫קיים טיפול קוגניטיבי עם התנייה של מכשיר אזעקה או שימוש בפעמון כתמיכה‪ .‬הפעמון מגיב‬
‫לחיישן הנמצא בין רפידות הסדין‪ ,‬וכשהילד משתין הוא מפעיל אותו‪.‬‬
‫‪50‬‬
‫טיפול היפנוטי משפר את השליטה באופן חיובי‪ ,‬כבר בחודש הראשון לטיפול ושיעור ההישנות‬
‫נמוך‪.‬‬
‫בפסיכותרפיה ובשינוי התנהגותי יש תפקיד חשוב לתמיכת ההורים‪ .‬הרבה אמפטיה‪ ,‬סובלנות‬
‫ומשוב חיובי הכרחיים להצלחה‪ .‬פסיכותרפיה עובדת על פי ארבע גישות פסיכולוגיות‪ :‬א‪ .‬הגישה‬
‫הפרוידיאנית הרואה את ההרטבה כבעייה רגשית שאותה הילד מכחיש ומדחיק‪ .‬בעייה הקשורה‬
‫באלימות‪ ,‬תוקפנות ותסכול בסביבה המשפחתית‪-‬חברתית‪ ,‬יכול להיות על רקע קנאה בין אחים‬
‫או בגלל גרושים של ההורים‪ .‬ב‪ .‬הגישה האדלריאנית מעבירה את האחריות להרטבה לילד עצמו‪.‬‬
‫הוא יחליף בגדים ומצעים ויכבס את הסדינים במו ידיו‪ .‬ג‪ .‬השיטה הביהביוריסטית זכתה‬
‫להצלחה של ‪ 81%‬במתן חיזוקים חיוביים‪ .‬ד‪ .‬הגישה הקוגניטיבית רואה בהרטבה תופעה של‬
‫חוסר שליטה עצמית ולכן עוזרים על ידי שיפור מודעות הילד והבנתו‪ .‬עובדים עם הילדים על‬
‫המחשה ויזואלית של מערכת השתן‪ ,‬הסבר על תפקידי המוח והקשר ביניהם‪ .‬גישה זו מפתחת‬
‫אצל הילד אינטגרציה לחמישה שלבים שונים‪ :‬את שינוי המושגים הבסיסיים של הגוף‪ ,‬ניתוח‬
‫רציונלי של התופעה וסיבותיה‪ ,‬פיתוח רגישות לגירויים פנימיים מתריעים‪ ,‬פיתוח שליטה עצמית‬
‫ושימוש בהערכה וחיזוק עצמיים‪ .‬הטיפול זול‪ ,‬אינו מצריך מכשור מיוחד ואינו מפריע לסדר יומו‬
‫של הילד‪ .‬ההסבר מגביר את סקרנותו‪ ,‬מעורר בו עניין ורצון לשתף פעולה‪ .‬השימוש בשיטות לא‬
‫מילוליות כמו ציור‪ ,‬מוסיקה‪ ,‬משחק‪ ,‬ותנועה מאד יעיל אצל ילדים‪.‬‬
‫מחקר שנערך באוניברסיטת בן‪-‬גוריון בדק את הקשר בין הרטבה משנית והפרעה בתפקוד‬
‫משפחתי‪ ,‬בילדים בני ‪ .08-5‬המדדים שנבדקו היו‪ :‬אישפוז בבית חולים בגיל ‪ ,4-2‬כניסה לבית‬
‫הספר‪ ,‬הולדת אח או אחות‪ ,‬שינוי במספר ההורים‪ ,‬שינוי מקום מגורים ואלימות‪ .‬המסקנות‬
‫מראות שלמרות שהרטבת לילה היא הפרעה רב‪-‬סיבתית‪ ,‬עם מעורבות גורמים תורשתיים‪,‬‬
‫התפתחותיים‪ ,‬אורגניים ופסיכולוגיים‪ ,‬ההפרעה חמורה יותר במשפחות עם הפרעה תפקודית‪.‬‬
‫ילדים מוזנחים או עבריינים צעירים במוסדות‪ ,‬סובלים בשכיחות גבוהה יותר מהרטבה‪.‬‬
‫‪52‬‬
‫‪.2‬‬
‫בדיקות‬
‫‪2.1‬‬
‫כללי‬
‫כחלק מן האומדן של מערכת השתן יש לבצע בדיקות רבות‪ .‬בדיקות דם ובדיקת שתן‪ ,‬נעשות‬
‫ראשונות לכל סוגי הבדיקות ומתיחסות קודם לבדיקה כימית כללית‪ ,‬להמטולוגיה‪ ,‬לתרבית‬
‫ורגישות החיידקים לאנטיביוטיקה‪.‬‬
‫מתוצאות בדיקות אלו ניתן לזהות בעיות בפעילות הכלייתית והן משקפות את התהליכים‬
‫המתקיימים בנפרון‪ ,‬בכלי הדם ובטובולים‪ .‬על בסיס התוצאות האלו ניתן לשפוט את תקינות‬
‫הכליות במערכת השתן ולהתאים את הטיפול‪.‬‬
‫על מנת להבין את תוצאות הבדיקות ולהחליט על טיפול מתאים או הנחיות למניעה ‪ ,‬יש להכיר‬
‫את בסיס הנורמה של הפעילות הכלייתית‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫הפעילות הכלייתית‬
‫בבסיס הנורמה מתקיימים בנפרון מספר תהליכים‪ :‬הסינון הגלומרולרי‪ ,‬הספיגה החוזרת‬
‫בטובולים‪ ,‬הפרשת השתן מהטובולים לחוץ הגוף ובנוסף זרימת דם תקינה דרך כלי הדם בכליה‪.‬‬
‫כל התהליכים האלה נעשים בו זמנית‪.‬‬
‫הסינון הגלומרולרי נעשה דרך קרום חדיר למחצה שנותן לנוזלים‪ ,‬לאלקטרוליטים ולמולקולות‬
‫פירוק קטנות לעבור ומעכב את חלבוני הפלסמה‪ .‬בעזרת הממברנה הבזלית והמולקולות הגדולות‬
‫נשמר הלחץ האוסמו‪-‬אונקוטי של הפלסמה בכלי הדם‪ ,‬שעוצר את המים מלצאת מחוץ לגוף‬
‫ושומר על הנפח התוך‪-‬כלי‪.‬‬
‫הסינון מתקיים בשני תנאים‪ ,‬כאשר נפח הדם התוך‪-‬כלי והלחץ האוסמוטי מספיקים לזרימה‬
‫תקינה וכאשר הלחץ ההידרוסטטי מתגבר על כוחות ההתנגדות של הסינון‪ .‬רמת לחץ זו נוצרת על‬
‫ידי נפח הפעימה והקצב המופקים על ידי משאבת הלב‪.‬‬
‫זרימת הדם דרך הכליה מבוקרת על ידי מנגנונים חוצוניים ופנימיים‪.‬‬
‫גורמים חיצוניים כמו מערכת העצבים המרכזית המפעילה את העצבים הכלייתיים‪ ,‬המערכת‬
‫האוטונומית הסימפטטית המקבלת פולסים מן הפלקסוס של הצליאק (‪ )celiac nerve‬ופולסים‬
‫מרמת ההורמונים‪ ,‬שהם אפינפרין ונוראפינפרין האחראיים על כיווץ כלי הדם‪.‬‬
‫גורמים פנימיים בנויים על האוטורגולציה של זרימת הדם הכלייתית‪ ,‬תוך בקרה על העורקיקים‬
‫ומעקב אחרי שינויים בולטים ברמת לחץ הדם‪ ,‬וסטיות מלחץ הדם של ‪ 081-81‬מ"מ כספית‪.‬‬
‫החיישנים ללחץ ולמידת מילוי הכלים‪ ,‬נמצאים בקשת אבי העורקים ובכלי הדם למוח‪,‬‬
‫הקרוטיסים‪ ,‬אשר מדווחים לאונה הקדמית של המוח המאורך‪ .‬ויסות לחץ הדם נעשה על ידי‬
‫ניטור בכלי הדם הנכנסים אל הכליה ונקרא ואזה רקטה (‪ .)vasa recta‬אם מאובחנת ירידה בלחץ‬
‫הדם‪ ,‬תאים בנפרונים‪ ,‬בחלק המקורב של העורקיק‪ ,‬בחלק המרוחק של הטובול והעורקיק‬
‫‪53‬‬
‫היוצא‪ ,‬מתחילים להפריש את ההורמון רנין‪ .‬הורמון זה הופך את האנגיוטנסינוגן לאנגיוטנסין ‪0‬‬
‫ובעזרת האנזים קונברטין הריאתי‪ ,‬הופך לאנגיוטנסין ‪ ,2‬משמש גורם דומיננטי בהעלאת לחץ‬
‫הדם‪ .‬גורם נוסף הוא האנזים אלדוסטרון המופרש הורמונלית על ידי קליפת האדרנל‪ ,‬יותרת‬
‫הכליה‪ ,‬בתגובה לגירוי של ההיפופיזה‪ ,‬יותרת המוח‪ .‬הוא פועל בירידה בהפרשת השתן או בעליית‬
‫האוסמולריות של הסרום‪ .‬ההורמון עוצר את יציאת הנוזלים מהגוף וכך נוצרת עליה בלחץ הדם‬
‫וכאשר הואזה רקטה מזהה עליה בלחץ הדם‪ ,‬היא מפסיקה את הפרשת הרנין‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫בדיקת שתן בהסתכלות‬
‫ההסתכלות על הפרשת השתן היא חלק חשוב במעקב על הפעילות הכלייתית‪ ,‬ובה אנו בודקים‬
‫את צבע השתן‪ ,‬ריחו וסמיכותו‪.‬‬
‫אחד הפרמטרים בזיהוי תקינות הפרשת השתן הוא צבע השתן‪.‬‬
‫טבלה ‪ : 1‬גורמים לשינויי צבע תסנין השתן‬
‫צבע‬
‫סיבה‬
‫גורם‬
‫‪ .0‬חסר צבע‬
‫שתן מדולל מאד ומהול‬
‫שתיה מרובה‪ ,‬העמסת עודף נוזלים‪ ,‬לקיחת אנטי‪-‬‬
‫דיורטיק הורמון‪ ,‬סכרת‪ ,‬מחלת כליות כרונית‬
‫אתילזם‬
‫נזק בכבד וחסר חמור של ברזל‬
‫‪ .2‬עכור‬
‫שתן בתוספת חומרים‬
‫שונים‬
‫זרחן‪ ,‬אלקלינים‪ ,‬מוגלה או לימפה‪ ,‬שתן לא נקי‪.‬‬
‫ארוחה עם חלבוני חלב‪.‬‬
‫‪ .3‬אדום‬
‫דם בשתן (המטוריה)‬
‫המוגלובין – מיוגלובינאוריאה‪ ,‬אנטרוציאנין‪,‬‬
‫הרעלת כספית או עופרת‬
‫תרופות‪,‬רעלים והפרשת‬
‫אורטים אצל ילדים‬
‫הרעלת כספית או עופרת‪ ,‬פנולפטלין‪ ,‬פנותיאזידים‬
‫‪.Rifampin‬‬
‫מזון‬
‫צבעי מאכל‪ ,‬סלק‪ ,‬פירות יער ותותים‬
‫‪ .4‬כתום‬
‫‪ .5‬צהוב‬
‫‪.6‬ירוק‪-‬כחול‬
‫דהידרציה ועליה בחום הגוף אורובילין ושתן מרוכז‬
‫מחלות כבד ותרופות‬
‫אורובילין וצבעי מרה‪ ,‬פנאזופירידין‪ ,‬סדורל‬
‫וסולפה‪-‬סלזין‬
‫מזון‬
‫תיאמין וקרוטאן (הרבה גזר)‬
‫שתן נורמלי או תרופות‬
‫פנאצטין‪ ,‬בילירובין‬
‫תוצרי מזון‬
‫ריבופלבין ואלקאלין‬
‫מטבוליטים‬
‫ביליורדין ופסאודומונס‬
‫‪54‬‬
‫צבע‬
‫סיבה‬
‫גורם‬
‫תרופות וחומרים שונים‬
‫אמיטריפטילין‪ ,‬מתילן‪-‬בלו‪ ,‬פנולים‪,Tagamet ,‬‬
‫‪.Phenergan‬‬
‫‪ .7‬חום‬
‫תוצרי פרוק‬
‫אורובילינוגן‪ ,‬פופיריה‪ ,‬תאי דם ישנים‪ ,‬מלנין‪,‬‬
‫מוצרי ברזל‬
‫תרופות ואנטיביוטיקה‬
‫כלורוקוין‪ ,‬כינין ופרימקוין‪,Furoxone ,‬‬
‫מקרודנטין‪Flagyl, Furadantin ,‬‬
‫‪ .8‬חום‪-‬שחור‬
‫מזון‬
‫צמחים‪ :‬אגבה‪ ,‬בוטני סויה‪.‬‬
‫דם ישן וחומרים‬
‫מלנין‪ ,‬לקסטיבה (משלשלים) ‪Aldomet, Robaxin,‬‬
‫‪Sorbitol‬‬
‫מראה השתן‪ :‬עכור‪ -‬שתן המכיל זרחן בצורה אלקאלית‪ ,‬אחרי ארוחות או צריכת מוגברת של‬
‫חלב ומוצריו‪ .‬מוגלתי בגלל זיהום של דרכי השתן והופעת תאי דם לבנים (לויקוציטים) או נוכחות‬
‫נוזל לימפטי מעורב בשתן‪ ,‬כילאוריה‪ .‬דמי‪ -‬מראה בצבע הדם בשתן שהוא‬
‫‪Macrohematuria‬או שתן כהה בצבע "בירה שחורה" שהוא מיקרוהמטוריה‪ .‬צבעוני‪ -‬בגלל‬
‫חומרי מזון שונים‪ ,‬טיפול תרופתי או בעיות רפואיות‪.‬‬
‫לריח שתן‪ ,‬המכיל אצטון‪ ,‬יש משמעות אבחנתית במחלת הסכרת‪ .‬שתן מרוכז מדיף ריח חריף‬
‫ואילו שתן דליל הינו חסר ריח לחלוטין‪ .‬מצבים אלו יכולים לספק אבחנה משמעותית‪.‬‬
‫‪55‬‬
‫‪2.2‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ 2.2.1‬בדיקות דם‬
‫בבדיקת דם יש לשים דגש על החומרים‪ ,‬הנחשבים כסמנים מזהים של תפקודי הכליות כמו‪:‬‬
‫קראטנין בסרום‪ ,‬חומצה אורית ואוריאה (‪ ,)BUN‬רמות האלקטרוליטים והמטולוגיה‪ .‬מדידת‬
‫פלסמה אוסמולליות‪ ,‬כ‪ 281-295 -‬מיליאוסמול לליטר‪ ,‬מול אוסמולליות בשתן‪.‬‬
‫הכליה מנקה את הסרום מאלקטרוליטים מיותרים וחומרים רעילים‪ .‬הבדיקה נעשית בדגימה‬
‫מאיסוף שתן של ‪ 24‬שעות‪ ,‬אפשר לבדוק את ניקוי הדם על ידי קלירנס טסט ולאמוד את‬
‫תקינותו‪.‬‬
‫הנקוי קשור לכמה גורמים‪ :‬קצב פינוי התסנין בנפרונים‪ ,‬מידת הספיגה מחדש בטובולים וכמה‬
‫מתוך התסנין מופרש מהטובולים‪ .‬המרכיב החשוב ביותר הוא הקראטנין כי הוא מופרש כמעט‬
‫במאה אחוז‪ .‬הקראטנין הוא תוצר פירוק של חלבון שרירי השלד‪ .‬הוא יוצא כמעט ללא ספיגה‬
‫מחדש אל השתן ולכן משמש כסמן לסינון הגלומרולרי‪ .‬אחרי מדידת רמת הקראטנין בסרום‪,‬‬
‫החישוב הוא לפי נוסחה של‪ :‬נפח השתן ב‪ 24-‬שעות כפול רמת הקראטנין בשתן‪ ,‬במיליגרם‬
‫לליטר‪ ,‬לחלק ברמת סרום קראטנין במיליגרם לליטר‪.‬‬
‫‪)mg/l‬רמת הקראטנין בשתן( * ‪(l‬נפח השתן ב ‪ 24‬שעות)‬
‫‪(mg/l‬רמת הקראטנין בסרום)‬
‫חישוב קצב הסינון הוא כ‪ 025 -‬מיליליטר לדקה והוא בוחן טוב לתפקוד הכלייתי‪ .‬כאשר תפקוד‬
‫הכליה משתפר – רמת הקראטנין יורדת‪.‬‬
‫רמת נורמלית של קראטנין היא ‪ 0.5-1.6‬מ"ג בליטר ליום‪ .‬הכבד מפרק את החלבון‪ ,‬ולכן הפרוק‬
‫מושפע מגורמים כמו‪ :‬התיבשות‪ ,‬חוסר תזונה מספקת ופגיעה כבדית‪ .‬במחלות הכליות‪ ,‬ובכל‬
‫הפרה בתהליך הטלת השתן‪ ,‬מצטברת האוריאה ונגרמת תופעת האורמיה‪ ,‬שהיא אוריאה ברמה‬
‫טוקסית בדם‪ ,‬עם סימפטומים קליניים של פגיעה נוירולוגית‪ ,‬דימום במערכת העיכול‪ ,‬אנמיה‬
‫ושינויים בעור‪ .‬רמת האוריאה הנורמלית היא ‪ 21-6‬מ"ג לליטר ליום‪.‬‬
‫בדיקה נוספת למדידת קצב סינון גלומרולרי (‪ ,)GFR‬היא בחומר בשם אינולין‪ ,‬העובר סינון מלא‬
‫ולא נספג מחדש‪ .‬מדידת פינוי אינולין בכליות נעשית תוך הזלפה קבועה שלו בעירוי תוך ורידי‬
‫והיא השיטה המדויקת ביותר לבדוק את הסינון הכלייתי‪ ,‬אך אינה נוחה לביצוע‪ .‬לכן מדידת‬
‫קצב הסינון נעשה לפי פינוי קראטינין‪ ,‬שאין צורך להכניסו לגוף‪ ,‬כי יצירת הקראטינין היא‬
‫אנדוגנית וריכוזו בדם קבוע‪ .‬הקראטינין עובר הפרשה מעטה באבוביות ולכן פינויו גדול מעט‬
‫מקצב הסינון האמיתי‪.‬‬
‫הכליות אחראיות להפרשת החומצות‪ ,‬הנוצרות בחילוף החומרים של החלבון בגוף ובעיקר‬
‫בפירוק חומצות אמיניות‪ .‬סילוק יוני המימן החומציים‪ ,‬נעשה על ידי הכליות בקשירתם‬
‫לביקרבונט‪ ,‬לאמוניה ויצירת חומצה מלחית עם הנתרן‪ .‬נעשה איסוף שתן של ‪ 24‬שעות לשם‬
‫‪56‬‬
‫מעקב אחרי פינוי המטבוליטים בפילטרציה תקינה‪ ,‬ואז‪ ,‬רמת החומצות הנותרת נבדקת בבדיקת‬
‫ה‪ ,PH -‬שהיא רמת יוני מימן חופשיים בתמיסה‪.‬‬
‫בבדיקת האלקטרוליטים‪ ,‬רמת האשלגן (פוטסיום) היא הקריטית ביותר‪ ,‬בגלל השפעת המלח על‬
‫התפקוד החשמלי של שריר הלב ושרירי השלד‪ ,‬דרך משאבת נתרן‪-‬אשלגן‪ .‬האשלגן הוא יון תוך‪-‬‬
‫תאי (אינטרה‪-‬צלולרי)‪ ,‬ולכן כמעט ‪ 98%‬מהאשלגן בגוף מתרכז בתוך התאים עצמם‪ .‬רמת‬
‫האשלגן בסרום היא ‪ 3.5-5‬מילימול לליטר‪ .‬כדי לשמור על רמה תקינה שלו בדם‪ ,‬על הכליות‬
‫להוציא ‪ 81%‬מן הצריכה היומית בשתן‪ ,‬שאר ‪ 21%‬מופרשים בדרכי העיכול ובהזעה‪.‬‬
‫מספר גורמים משפיעים על אובדן האשלגן בכליות‪ :‬הורמון האלדוסטרון גורם להפרשתו‪ ,‬האיזון‬
‫החומצי‪-‬בסיסי וקצב הסינון של הטובול המרוחק‪ .‬נוסף לכך גורמים להפרשת האשלגן‪ :‬מחלות‪,‬‬
‫פציעות או תרופות שונות כמו משתנים‪ ,‬משלשלים ואנטיביוטיקה‪ ,‬הזנת‪-‬על‪T.P.N. -‬‬
‫וכימותרפיה‪ .‬עליה באשלגן ואי הפרשתו הם מצבים קריטיים של סיכון החיים ומופיעים בהיקר‬
‫בבעיית אי ספיקת כליות‪ .‬גם האלקטרוליטים נתרן‪ ,‬סידן‪ ,‬זרחן‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬כלור ודו‪-‬תחמוצת‬
‫הפחמן משמשים כסמנים מועילים להערכת התפקוד הכלייתי‪.‬‬
‫רמת הנתרן בסרום היא בין ‪ 035-045‬מילימול לליטר‪ .‬הנתרן הוא היון החוץ‪-‬תאי (האקסטרה‪-‬‬
‫צלולרי) השכיח ביותר‪ .‬הוא שומר על האוסמולריות החוץ‪-‬תאית ופיזור הנוזלים במרווח הבינ‪-‬‬
‫תאי ומשמש כדי להעריך בצקות‪ .‬הפקטור הנתריאורטי מופרש מתאי שריר הלב‪ ,‬בעיקר‬
‫בפרוזדורים ומצד הפרוזדור הימני‪ ,‬והפרשתו גדלה ככל שהלחץ בתוך חלל הלב גדל‪ .‬הוא מונע‬
‫שאיבה מחדש של הנתרן בטובול הפרוקסימאלי‪ ,‬המקורב ואז יותר נתרן מופרש בשתן‪ .‬הפרשת‬
‫הנתרן נשלטת גם על ידי ההורמון האנטי‪-‬דיורטי (‪ )ADH‬ומערכת הרנין‪-‬אנגיוטנסין‪.‬‬
‫הרנין מגרה את יותרות הכליות להפריש את הורמון האלדוסטרון‪ ,‬המשפיע ישירות על הטובול‬
‫הדיסטלי‪ ,‬המרוחק ומגדיל את השאיבה מחדש של הנתרן בשתן‪ .‬כאשר כמות האלדוסטרון גדלה‪,‬‬
‫כמות הנתרן המופרשת קטנה‪ ,‬ביחס הפוך‪ .‬ההורמון האנטי דיורטי‪ ,‬הנוצר בהיפותלמוס ומופרש‬
‫לחלק האחורי של ההיפופיזה‪ ,‬משפיע על מעבר מים לתוך התאים‪ ,‬על המצב האלקטרו‪-‬כימי של‬
‫התכווצות השרירים ועל מעבר הדחף העצבי‪.‬‬
‫נתרן הולך לאיבוד דרך מערכת העיכול על ידי הקאות‪ ,‬שלשולים ופיסטולות בין מערכתיות‪,‬‬
‫בהזעה או בטיפול תרופתי‪ ,‬מתן משתנים‪ ,‬דיאטות דלות מלח ופגיעה הורמונלית באדרנל או‬
‫היפופיזה‪ .‬האוסמולריות של הרקמה משפיעה על יציאת המים בשתן ועל פעילות ההורמון האנטי‬
‫דיורטי במנגנון של היזון‪-‬חוזר (פידבק)‪ .‬על רקע מחלה נפשית של שתייה מרובה שנקראת‬
‫"הרעלת מים"‪ ,‬יכולה להופיע הפרה במצב האלקטרוליטי של הדם‪ ,‬שמחייבת איזון מחמיר‪.‬‬
‫‪ 99%‬מיוני הסידן (קלציום) בגוף מרוכזים בשלד‪ ,‬בעצמות ובשיניים‪ .‬רק אחוז אחד מצוי בסרום‪,‬‬
‫בחלקו קשור לחלבון וחלקו בצורה יונית‪ .‬תפקידו העיקרי מתבטא בהעברת הפולסים העצביים‬
‫‪57‬‬
‫לאורך מערכות חשמליות‪ ,‬וויסות התכווצות ושחרור השרירים‪ ,‬במיוחד שריר הלב‪ ,‬וקרישת‬
‫הדם‪ .‬רמת הסידן בדם היא ‪ 8.6-01.2‬מיליגרם אחוז או ‪ 2.2-2.6‬מילימול בליטר‪.‬‬
‫קליטת סידן לגוף נעשית דרך עיכול המזון‪ ,‬בחומציות תקינה בקיבה ובנוכחות ויטמין ‪ .D‬איזון‬
‫הסידן תלוי ביצירת ויטמין ‪ D‬בגוף ובפעולתן התקינה של הכליות האחראיות לשפעל את‬
‫הויטמין הזה לצורה הפעילה שלו‪ ,‬שהיא ‪ .0,25 dihydroxychole-calciferol‬השליטה בויטמין‬
‫ובסידן והאיזון ביניהם קשורים ליצירת הפאראתירואיד‪ ,‬הורמון מבלוטת יותרת התריס‪,‬‬
‫והפרשת הקלציטונין‪ ,‬שהשפעת פעולתם הפוכה זה לזה‪ .‬הוצאתו העיקרית של הסידן מהגוף היא‬
‫דרך מערכת העיכול ומה שנשאר בדרכי השתן‪ .‬השפעת רמת הפוספאט בדם היא הפוכה לרמת‬
‫הסידן‪ ,‬ועליית הפוספאט בסרום‪ ,‬בעקבות מחלת כליות‪ ,‬מביאה לירידת רמת הסידן ואפילו‬
‫הפרשת הפאראת‪-‬הורמון אינה מסוגלת לתקן זאת‪ .‬התוצאה היא בריחת סידן מהעצמות‪.‬‬
‫יון משמעותי נוסף הוא המגנזיום‪ .‬הוא תוך‪-‬תאי כמו האשלגן‪ .‬תפקידו להפעיל אנזימים רבים‬
‫בתוך התאים ולקחת חלק במטבוליזם של הפחמימות והחלבונים‪ .‬בסרום ערכו ‪0.3-2.3‬‬
‫מיליאקוויולנט לליטר או ‪ 1.8-0.2‬מילימול לליטר‪ .‬שליש אחד קשור לחלבון ושני שלישים‬
‫חופשיים‪ .‬איזונו חשוב במיוחד למערכת העצבים והוא משפיע ישירות על הסינפסות העצביות‪,‬‬
‫דרך הטרנסמיטור אצטילכולין‪ .‬מגנזיום נמצא בעצמות וברקמות רכות ועוזר בשחרור הגירוי‬
‫החשמלי של שריר הלב והרפייתו‪ .‬הפרשתו העיקרית מתבצעת בכליות‪.‬‬
‫הזרחן (פוספור) הוא בעל השפעה על כל רקמות הגוף‪ ,‬שומר על תפקוד השרירים‪ ,‬כדוריות הדם‬
‫האדומות‪ ,‬בניית האדנוזין טריפוספט (‪ (ATP‬כמקור אנרגיה וכן ‪-3,2‬דיפוספוגליצראט העוזר‬
‫בשחרור החמצן מההמוגלובין‪ .‬כך שומר הזרחן את האיזון החומצי‪-‬בסיסי‪ ,‬את תקינות מערכת‬
‫העצבים המרכזית וחילוף חומרים מיידי של הפחמימות‪ ,‬החלבונים והשומנים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הזרחן‬
‫מקבע את מבנה העצמות והשיניים‪ 04% .‬ממנו נמצא ברקמות רכות ורק אחוז אחד בנוזל‬
‫הבינתאי‪ .‬רמת הזרחן בסרום היא ‪ 2.5-4.5‬מיליגרם בליטר שזה ‪ 1.8-0.45‬מילימול בליטר‪ .‬הרמה‬
‫גבוהה יותר בילדים‪ ,‬בגלל הגידול הפעיל של השלד ויורדת עם הגיל‪ .‬האפקט החמור ביותר של‬
‫מחסור בזרחן הוא ירידת רמת ה‪ ATP-‬וירידה בשחרור החמצן‪ ,‬כלומר‪ :‬ירידה באנרגיה‬
‫ובחימצון‪ .‬התסמונת הקלינית היא הפחתה בחיות‪ ,‬חולשה‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות‪ ,‬עייפות‪ ,‬הפרעות‬
‫במערכת העיכול‪ ,‬ראייה כפולה‪ ,‬התכווצויות ומצב קיצוני של אובדן הכרה (קומה)‪ .‬החזרת הזרחן‬
‫לגוף מגיעה עם מזון של חלב ומוצריו‪ ,‬בשר‪ ,‬דגים‪ ,‬אגוזים וזרעים אחרים‪ .‬חוסר מסוכן מופיע‬
‫לאחר טיפול בכימותרפיה וצריכת כלכלה לא מאוזנת‪.‬‬
‫כלור הוא האניון השכיח בנוזל החוץ תאי ובקשריות הלימפה‪ .‬הוא מרכיב את מיץ הקיבה ומיצי‬
‫הלבלב‪ ,‬הזיעה‪ ,‬המרה והרוק‪ .‬בתרכובת כימית עם הנתרן הוא שומר על לחץ אוסמוטי קבוע‪.‬‬
‫הרמה היא ‪ 97-017‬מיליאקויולנט לליטר או ‪ 96-016‬מילימול לליטר‪ .‬הפרשת האלדוסטרון מעלה‬
‫את שאיבת הנתרן וכן את רמת הכלור יחד איתו‪ .‬הנוזל הצרברוספינלי‪ ,‬של חוט השדרה‪ ,‬מושפע‬
‫‪58‬‬
‫מאיזון הכלור במקלעת הפלקסוס המוחי שלו‪ .‬יש לו יחס ערכי הפוך עם הביקרבונט‪ :‬כאשר‬
‫הכלור נע מהפלסמה לתאי הדם האדומים‪ ,‬הביקרבונט חוזר לפלסמה‪ .‬יוני מימן עוזרים לו‬
‫לשחרר חמצן מההמוגלובין‪.‬‬
‫כל אחד מהאלקטרוליטים האלה תורם את חלקו באיזון הגוף וכל מחסור או עודף בהם גורם‬
‫לשיבושים‪ .‬תפקיד הכלור‪ ,‬הנתרן והביקרבונט לשמור על האיזון החומצי‪-‬בסיסי‪ .‬הכלור מגיע‬
‫לגוף דרך המזון ממלח הבישול‪ .‬חוסר בכלור גורם בססת (אלקלוזיס) ועודף כלור מביא לחמצת‬
‫(אצידוזיס)‪ .‬הבדיקה הפשוטה היא על ידי מעקב של סימנים חיוניים‪ .‬מעקב נשימתי‪ ,‬דגימת דם‬
‫עורקי ללחץ חלקי של גזים וניטור חשמלי של הלב‪.‬‬
‫בבדיקה המטולוגית בודקים את רמת ההמוגלובין‪ .‬כאשר הכליות חשות שיש ירידה בחימצון של‬
‫כדוריות הדם האדומות‪ ,‬הן משחררות את הורמון האריתרופויטין‪ ,‬שהוא ההורמון המזרז את‬
‫מח העצמות ליצור כדוריות דם אדומות חדשות נוספות‪ .‬תוספת זו משפרת את כמות ההמוגלובין‬
‫הזמין ומאפשרת לו לשאת יותר חמצן לתאי הגוף‪ .‬בבדיקה המטולוגית אפשר לזהות כשקיימת‬
‫אנמיה נורמוציטית ונורמוכרומית‪ ,‬בגלל הפגיעה בהפרשת האריתרופויטין וכן הפחתה ביצירת‬
‫התרומבוציטים‪ ,‬שמתבטאת בהארכת זמן הדימום‪.‬‬
‫כאשר רואים עליה בתאי דם לבנים מעל ‪ 8111‬לויקוציטים או שקיימים סימפטומים קליניים זה‬
‫מעיד על חשיפה לזיהום‪.‬‬
‫ישנה חשיבות לבדיקת רמת הפרוסטגלנדינים שכן יש להם תפקיד בוויסות פעולת הכליות‪,‬‬
‫למרות שעדיין התפקיד הזה אינו ברור לחלוטין‪ .‬הפרוסטגלנדינים נוצרים בתאי האנדותל של כלי‬
‫הדם‪ ,‬ברווחים הבינתאיים‪ ,‬בליבה של הכליות ובתאי צינורות האיסוף‪ .‬הם משפיעים על הרחבת‬
‫כלי דם והפרשתם מתעוררת על ידי אנגיוטנסין‪ 2-‬ונוראפינפרין‪ .‬הרחבת כלי הדם הנגרמת בגלל‬
‫הפרוסטגלנדינים מפחיתה את האיסכמיה של הכליות‪ .‬הפרוסטגלנדינים מעודדים את הפרשת‬
‫הרנין והפרשת הנתרן בשתן (‪ .)F+E‬מעכבים את שאיבת המים חזרה הנגרמת על ידי ה‪.ADH -‬‬
‫האנזימים הכלייתיים המפרקים פרוסטגלנדינים‪ ,‬מגינים על הכליות מהשפעתם לטווח ארוך‪,‬‬
‫כאשר הם מיוצרים במקומות אחרים בגוף‪.‬‬
‫הכליות מייצרות לגוף פרוסטגלנדין ‪ E‬ופרוסטציקלין‪ ,‬שהוא בעל האפקט העיקרי על הרחבת כלי‬
‫הדם וחשוב לשמירת זרימת הדם התקינה בכליות‪ .‬הוא אחראי על הוצאת כל הרכיבים‬
‫המיותרים‪ ,‬מפרוק חומרים חיוניים בגוף דרך השתן‪ ,‬כתוצרים מטבוליים‪ .‬מחילוף החומרים של‬
‫החלבונים‪ ,‬מתקבלים האוריאה‪ ,‬קראטנין‪ ,‬זרחן וגופרית‪ .‬חומצה אורית נוצרת מפירוק פורינים‪.‬‬
‫הכבד הוא המקום בו נעשה פירוק של תרופות וחומרים חיצוניים‪ ,‬רעילים ובלתי מועילים‪ ,‬אבל‬
‫הכליות משמשות כמזקקה שמוציאה אותם מהגוף‪.‬‬
‫אפשר לעשות חישוב מעבר חומרים בכליות לפי היחס בין החומרים המופרשים מהפלסמה‬
‫לרמתם כשהם מסולקים באופן מוחלט אל השתן‪ .‬אחד החומרים המפונים האפשריים הוא‬
‫‪59‬‬
‫פאראמינו‪-‬היפוראט (‪ .)PAH‬אותו אפשר לחשב גם בעזרת רמת ההמטוקריט בבדיקה‬
‫המטולוגית‪.‬‬
‫‪ PSA‬הוא אנטיגן ספציפי של הערמונית‪ .‬תוצר שהוא חלבון הקינאז הייחודי לאפיתל הערמונית‬
‫והינו אנזים מפרק חלבון‪ ,‬השייך לקבוצת הסרין פרוטאזות‪ ,‬שעושה הידרוליזה של קשרי טירוזין‬
‫ולאוצין‪ .‬האנטיגן נמצא בגרנולות הציטופלסמטיות וברטיקולום האנדופלסמטי‪ ,‬שבו גם מיוצרת‬
‫המולקולה שלו מאוכסנת בואקואולות ומשוחררת לחלל הבלוטה על ידי הפרשה‪ .‬מיקומה של‬
‫המולקולה הזו בתוך התא של הערמונית זהה בהגדלה שפירה ובהגדלה ממאירה‪ .‬החומר הוא‬
‫גליקופרוטאין עם שרשרת פוליפפטידית יחידה ו‪ 4-‬שרשרות סוכר‪ .‬הוא משמש להעשרת נוזל‬
‫הזרע בשפיכה בחומרי תשמורת‪ ,‬בתאים בולעי חיידקים ולניזולו כדי לשפר את תנועתו (מכיל ‪237‬‬
‫חומצות אמינו)‪.‬‬
‫ריכוז ה‪ PSA -‬נמצא ברמה נמוכה מאד בסרום הדם‪ ,‬הקטנה פי ‪ 01‬מהריכוזים הנמצאים בנוזל‬
‫הזרע‪ .‬רמת החומר גבוהה מאד בלידה ויורדת לערכים בלתי ניתנים למדידה לאחר ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫החלבון שב ומופיע סביב גיל ‪ 01‬שנים ועולה מעט עד גיל ההתבגרות‪ .‬בנשים רמת ה‪ PSA-‬פחותה‬
‫מ‪ 1.2-‬ננוגרם במיליליטר ובקבוצות אתניות מסוימות הרמה יכולה לעלות‪ .‬ה‪ PSA-‬היא מולקולה‬
‫יציבה מאד יחסית ונשמרת בטמפרטורת החדר למשך ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫הבדיקה היא לבחון את ה‪ PSA-‬החופשי ביחס לכלל רמת ה‪ .PSA-‬הכמות עולה בסרטן‬
‫הערמונית‪ ,‬בהגדלה שפירה‪ ,‬בדלקת חריפה או כרונית‪ ,‬אחרי יחסי מין והתערבות מכנית מסוג‬
‫בדיקה רקטלית‪ ,‬הכנסת קטטר‪ ,‬ציסטוסקופיה או ביופסיה (הנושא עדיין בויכוח)‪ .‬ניתוח של‬
‫‪ TURP‬מעלה את הרמה למשך ‪ 31‬יום אם הבלוטה שפירה‪ ,‬והרמה נשארת גבוהה אם הערמונית‬
‫ממאירה‪ .‬מאחר שפליטת זרע יכולה להעלות את רמת ה‪ PSA-‬באופן זמני‪ ,‬ממליצים המטפלים‬
‫לנבדקים להמנע מכל פעילות מינית יומיים לפני הבדיקה‪ .‬תהייה עליה ברמת האנטיגן גם אחרי‬
‫עצירת שתן ממושכת‪.‬‬
‫קיימות מספר תרופות קונבנציונליות וצמחיות המורידות את רמות ה‪ PSA-‬בדם וחלה עליהן‬
‫חובת דיווח למטפלים (‪ .)Finasteride Saw Palmetto‬למרות שהבדיקה אינה מושלמת היא‬
‫הטובה ביותר לגלוי מוקדם של סרטן הערמונית ומשמשת לאיבחונים בסרטן כסמן‪-‬מרקר‪ .‬אם‬
‫הבדיקה תקינה אין בעייה‪ ,‬אבל כאשר התוצאה גבוהה‪ ,‬יש צורך להמשיך ולברר בבדיקת‬
‫ביופסיה‪ .‬תוצאה‪ ,‬שהיא מעל ‪ 01‬ננוגרם במיליליטר‪ ,‬נחשבת גבוהה‪ .‬תוצאה גבוהה של ה‪PSA-‬‬
‫וצפיפותו מצביעה על סכנה גדולה להימצאות סרטן ומחייבת מעקב אחרי הרמה בבדיקות המשך‪.‬‬
‫שימוש בסמן זה‪ ,‬כדי להוכיח את יעילות הטיפול‪ ,‬הוא על ידי מציאת ירידה ברמתו וכך לסייע‬
‫בקביעת ההערכה לסיכויי הריפוי‪.‬‬
‫‪61‬‬
‫אפשר לגלות הישנות המחלה אחרי טיפולים‪ ,‬על ידי איתור מוקדם של עליית האנטיגן בנסיוב‬
‫ללא עדות קלינית למחלה‪ .‬רכוז ‪ PSA‬הוא בדיקת סקירה בריאותית ומשמש לפעמים לאבחנה‬
‫מבדלת‪ .‬בדיקת ריכוז אנטיגן זה בנסיוב עשויה לסייע בניטור טיפול בקרינה וטיפול הורמונלי‪.‬‬
‫מומלץ לבני ‪ 41‬ומעלה לעשות את הבדיקה לשם גילוי מוקדם‪ ,‬ולנסות להבדיל בין הגדלה‬
‫שפירה )‪ (BPH‬ובין תהליך גידולי‪ .‬רמת הגליקוליזה של ה‪ PSA-‬נמוכה יותר במצב ממאיר מאשר‬
‫במצב שפיר‪ .‬אחד הפרמטרים במעקב הוא מגמת העליה או הירידה ברמת ה‪ PSA -‬בדם‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬בדיקות שתן‬
‫לצורך המשך האבחון יש לקחת בדיקת שתן לכימיה כללית ותרבית‪.‬‬
‫בדיקה כללית‪ :‬נותנת מידע על רמת האלקטרולים בשתן‪ ,‬אחרי סינון מהדם‪.‬‬
‫בבדיקה כימית זו שמים דגש על תוצאות של בדיקת השתן לחלבון‪ ,‬סוכר‪ ,‬דם‪ ,‬בילירובין‪ ,‬רמת‬
‫‪ pH‬וגופי קטו‪ ,‬הנוצרים בפרוק לא שלם של השומן‪ .‬נוכחות סוכר של מעל ‪ 3‬גרם בשתן‪ ,‬קשורה‬
‫למחלת הסוכרת‪ ,‬רעלת הריון‪ ,‬זיהום או יתר לחץ דם‪ .‬לפעמים מופיע גז בשתן‪ ,‬הפרשה הקשורה‬
‫למוגלה או צואה ואז זה מעיד על פיסטולה בין מערכת העיכול למערכת השתן‪ .‬בבדיקה כימית‬
‫של השתן עוקבים אחרי מוצרי הפרוק של החלבונים‪ ,‬המגיעים ממקור עצמי של ניצול מסת שריר‬
‫או מהמזון‪ .‬הכליות מסלקות את החנקן ותוצריו‪ ,‬שהם קראטנין ואוריאה‪.‬‬
‫תרבית ורגישות‪ :‬יש לקחת דגימה מזרם שתן אמצעי בצורה מבוקרת‪ ,‬ששומרת דגימה נקייה‬
‫במידת האפשר‪ .‬עקרונית השתן אמור להיות סטרילי‪ ,‬כלומר ללא נוכחות בקטריות מזהמות או‬
‫בכמות מעטה‪ .‬השתן התקין מכיל פחות מ‪ 0111-‬בקטריות לכל מיליליטר שתן‪ .‬הימצאות של‬
‫יותר מ‪ 011,111 -‬מושבות לכל מיליליטר‪ ,‬מזהה זיהום בדרכי השתן‪ .‬יש צורך לודא‪ ,‬שהזיהום לא‬
‫נעשה בגלל לקיחת דגימה בצורה לא נכונה‪ .‬השתן צריך להלקח במהירות למעבדה לבדיקת‬
‫מיקרוסקופ במשטח ישיר וספירת מושבות ואחר כך לזריעה במשטחי אגר‪ .‬יש להגן על התרבית‬
‫מחשש לזיהום סביבתי באיזור הבדיקות‪.‬‬
‫העקרונות הם‪:‬‬
‫‪ .0‬לנקות היטב את המאטוס‪ ,‬הפיה החיצונית של השופכה‪ ,‬עם חומר חיטוי בנוזל אנטיספטי‬
‫כמו בטדין או כלורוספט‪ .‬להכין שני מיכלים סטריליים לפחות‪ .‬אצל גברים יש לנקות את‬
‫הערלה ומסביבה‪ .‬אצל הנשים יש להפריד את השפתיים הגדולות ולנקות ביניהן‪ .‬לפעמים‬
‫יש להשכיב נשים בתנוחת ליטוטומיה‪ ,‬להפריד שפתיים גדולות כדי לראות את המאטוס‪,‬‬
‫לנקות היטב ולבקש מהן להתחיל להשתין‪ .‬לנסות לתפוש שתן אמצעי‪ .‬זרם אמצעי אצל‬
‫נשים יותר קשה בניתוב‪ .‬אם לא ניתן לקחת דגימה בעת הזרימה מעדיפים להכניס לאישה‬
‫קטטר‪.‬‬
‫‪60‬‬
‫‪ .2‬להניח למטופלים להתחיל להשתין בשרותים‪ ,‬כדי לנקות את מעבר השופכה מכל מיני‬
‫שאריות‪ .‬אפשר למלא את אחד המיכלים בשתן טרי לבדיקה מיקרוסקופית או שישמש‬
‫דגימה טריה לבדיקה כימית‪-‬המטולוגית של המעבדה‪ .‬אפשר להדריך את המטופלים למלא‬
‫‪ 4‬מיכלים ממוספרים‪ ,‬כשלראשון לפחות ‪ 01‬סמ"ק‪ ,‬שמספיקים כדי לשטוף את השופכה‪,‬‬
‫ויש בו ייצוג של הצמיחה בשופכה עצמה‪ .‬דגימה שניה היא הזרם האמצעי ויש בו ייצוג של‬
‫הצמיחה החיידקית מהשלפוחית‪ .‬דגימה שלישית יכולה להיות לאחר מסג' לערמונית‪.‬‬
‫הפרשה של הערמונית לבדיקה מייצגת גם את מושבות החיידקים של הערמונית‪ .‬הבדיקה‬
‫האחרונה מייצגת את הכל במדגם של השתנה מכיס שתן שמעורב בו שתן מהשופכה ודגימת‬
‫נוזל פרוסטטי ומושבות חיידקים בעיקר מהערמונית‪.‬‬
‫‪ .3‬את ה"זרם האמצעי" שנחשב מטוהר‪ ,‬לוקחים במיכל מיוחד עם סימון בולט והוא אמור‬
‫להיות הכי נקי לבדיקה בקטריאלית‪ .‬יש להסביר לנבדק לסגור את המיכל מיד אחרי‬
‫ההשתנה ולהדריך מטופלים לא להכניס את האצבעות למיכל‪ .‬השתן נשלח מיידית למעבדה‪.‬‬
‫אם המטופלים אינם מסוגלים לבצע את ההליך בכוחות עצמם‪ ,‬הצוות הרפואי אמור לעזור‬
‫להם‪ ,‬תוך השכבתם בתנוחת ליטוטומיה‪ .‬לפעמים יש צורך בהחדרת קטטר לשם כך‪ .‬אצל‬
‫יונקים ותינוקות‪ ,‬ישנה הכנסת צינורית דרך מחט מעל עצם הפוביק ולתוך קיר הבטן או‬
‫החדרת המחט ישירות לתוך השלפוחית‪ .‬מנקים היטב את הבטן‪ ,‬שואבים דגימה אחת‬
‫ושופכים או לוקחים לבדיקה מסוג שונה‪ .‬לוקחים בדיקה אמצעית לתרבית ורגישות‪.‬‬
‫לפעמים מספיקה הדבקת שקית פלסטיק סטרילית על הגניטליה זכרית או נקבית וגרימת‬
‫גירוי של הרפלקס הספינלי על שם פארז‪ ,‬בטפיחות על השרירים הפארא‪-‬חולייתיים מאחור‪,‬‬
‫המזרזים השתנה‪ .‬דגימה מאיסוף שתן אינה מתאימה לתרבית‪ ,‬אלא לבדיקה כללית כימית‬
‫או ספציפית כמותית‪ .‬ילדים מבוגרים יותר‪ ,‬שמקבלים הסבר מפורט‪ ,‬בדרך כלל מסוגלים‬
‫לעמוד במשימת הנטילה של זרם שתן אמצעי‪ .‬אפשר לתת להם מספר התנסויות כדי לצבור‬
‫נסיון‪ .‬אז לאפשר התנסות נוספת כדי להשיג שתן אפקטיבי‪ .‬קטטריזציה אצל צעירים יכולה‬
‫להיות מאד טראומטית נפשית ופיזית‪ .‬אצל זכרים צעירים נלקחת לעתים דגימה נוספת‬
‫שמייצגת את נוזל הזרע‪ .‬היא כרוכה בביצוע מסג' לערמונית ואיסוף הפרשת הפרוסטטה‬
‫לשם הוכחת דלקת של הערמונית‪.‬‬
‫‪ .4‬אחרי לקיחת הדגימה יש להשלים את ההשתנה בשירותים‪.‬‬
‫תרבית חיובית לחיידקים והופעת תאים לבנים‪ ,‬לויקוציטים‪ ,‬בשתן מעידים על זיהום‪ .‬כאשר‬
‫התרבית שלילית ובכל זאת ישנם תאים לבנים‪ ,‬נבדק חשד לאבנים‪ ,‬לשחפת או מצב לאחר הכנסת‬
‫גוף זר (סטנט) ואחרי הקרנות‪ .‬נוכחות חיידקים בשתן לא תמיד מצביעה על זיהום‪.‬‬
‫דימום בשתן הוא סימן מסוכן ותמיד מתעורר צורך בבירור הסיבה לכך‪ .‬תאים אדומים‪,‬‬
‫אריתרוציטים‪ ,‬בשתן יכולים להיות קשורים למאמץ גופני רב‪ ,‬דימום או דלקת באיבר שכן לדרכי‬
‫‪62‬‬
‫השתן‪ .‬שאלה אבחונית היא האם הדימום מלווה בכאב או לא‪ .‬דימום כואב יכול להיות דלקת‬
‫בכיס השתן או פציעת אבנים‪ .‬דימום ללא כאב הוא תמיד סימן משני לגידולים‪.‬‬
‫אוסמולריות בודקת את יכולת הכליה למהול את השתן ולשנות את ריכוזו‪ ,‬ומשמעות הבדיקה‬
‫היא מספר המומסים בתוך ליטר נוזל‪ .‬בודקים במקביל את האוסמולריות של הסרום‪ ,‬כדי‬
‫לאמוד את הסטטוס של הנוזלים במרווח החוץ תאי‪ .‬הנורמה של אוסמולריות הסרום היא ‪275-‬‬
‫‪ 311‬מיליאוסמול בליטר ואילו בשתן ההתפלגות גדולה מ‪ 51-‬עד ‪ 0211‬מיליאוסמול בליטר‪ ,‬ל‪24-‬‬
‫שעות‪ .‬בדוגמא ממוצעת של שתן יש ‪ 911-311‬מיליאוסמול לליטר‪ .‬ערכים גבוהים במצבי‬
‫התייבשות‪ ,‬שילשולים‪ ,‬הזעה מרובה‪ ,‬כשל לבבי או ‪ ,SIADH‬הפרשה לא תקינה של ההורמון‪.‬‬
‫ירידה בערכים בעקבות שתייה מרובה או ‪.Diabetes insipitus‬‬
‫‪ 2.2.2‬בדיקה רקטלית‬
‫הבדיקה מכונה גם ‪ .Digital Rectal Exam = DRE‬קודם עורכים בדיקה גופנית ובדיקה דו‪-‬‬
‫ידנית של האגן ופי הטבעת‪ ,‬הפרינאום‪ ,‬המפשעה ואברי המין החיצוניים‪ .‬במישוש אפשר להעריך‬
‫את טונוס הסוגר של פי הטבעת יחד עם סוגרי השופכה ושריר השלפוחית‪ ,‬בגלל עיצבובם‬
‫המשותף‪ .‬בבדיקה רקטלית כזו מחדיר הבודק אצבע משומנת מבעד לכפפה לאט ובלחץ עדין‪ ,‬אל‬
‫פי חלחולת המטופל (הרקטום) כדי לחוש אם יש שם איזור קשה‪ ,‬בלתי רגיל או לא תקין העלול‬
‫להיות גידול סרטני של בלוטת הערמונית‪ .‬באותה הזדמנות ממששים את החלק הפנימי של‬
‫החלחולת לחפש חריגה מהנורמה‪ .‬הבדיקה מחייבת מומחיות המאפשרת להבחין בשינויי מרקם‬
‫בבלוטת הערמונית‪ ,‬בסימטריה שלה או בהיענות‪ ,‬לאתר גושים קטנים או איזורים שאינם‬
‫גמישים ואלסטיים‪ .‬מישוש הערמונית מאפשר להעריך את גודלה‪ ,‬את סמיכותה ואת שטחה‬
‫האחורי ביחס לרקטום‪ .‬התקשות או חספוס יכולים להעיד על אבנים קטנות בערמונית שהן‬
‫תופעה די שכיחה‪ .‬לעתים רחוקות האבנים הן גדולות באופן בולט‪.‬‬
‫קיים מגוון תנוחות אפשריות לביצוע הבדיקה הרקטלית‪ .‬נהוג להתאים את תנוחת הבדיקה לפי‬
‫צרכי הבודק וגם נוחות המטופל‪ .‬הצורה המקובלת היא כאשר המטופלים שוכבים על מיטת‬
‫הבדיקה על הצד והרגליים כפופות בירכיים‪ ,‬הברכיים משוכות במידת האפשר כלפי מעלה גבוה‬
‫לכיוון החזה‪ .‬לפעמים בתנוחה אחרת‪ ,‬נוח למטופל לעמוד ולכפוף את גבו על שולחן הבדיקות‪,‬‬
‫כאשר כובד משקל הגוף העליון נשען על המרפקים‪ .‬לפעמים בכריעה על ארבע‪ ,‬על הברכיים‬
‫והמרפקים על ספת הבדיקה‪ ,‬בהבלטה של האגן והערמונית‪ .‬לפעמים שכיבה על הגב או על הצד‬
‫(צד ימין לבודק ביד ימין)‪ .‬שכיבה נינוחה מאפשרת בדיקת אגן דו‪-‬ידנית תוך הדרכה להרפיית‬
‫שרירי הבטן‪ .‬תנוחה זו קלה יותר למטופל ונוחה לחולים קשישים‪ .‬ניתן להעריך את מלאות‬
‫השלפוחית ולהחדיר את האצבע יותר עמוק יחסית‪.‬‬
‫עלות הבדיקה היא מינימלית ויש להרבות בה‪ ,‬במיוחד בגברים צעירים‪ .‬העובדה האנטומית היא‬
‫שמרבית גידולי הערמונית מופיעים באיזור הפריפרי של הבלוטה‪ ,‬הנגיש לאצבע הבודקת‪.‬‬
‫הבדיקה סובייקטיבית ותלויה בבודק‪ ,‬לכן לבודקים שונים יכולה להיות תוצאה שונה‪ .‬בעייה‬
‫‪63‬‬
‫נוספת היא שחלק מן הגידולים צומחים דווקא באונה האמצעית שאינה נגישה לאצבעות‪.‬‬
‫סגוליות הבדיקה נחשבת נמוכה‪ ,‬פחות אמינה‪ ,‬כאשר כל התקשות או חוסר סימטריה מחשיד‬
‫לבעיית ממאירות ויש לנקוט באמצעי בדיקה נוספים‪ .‬הבדיקה צריכה להיות שיגרתית בגיל מעל‬
‫‪ 55‬לפחות פעמיים בשנה‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬אורודינמיקה‬
‫הבדיקה נועדה לקביעת זרימה ושארית שתן‪ .‬איחסון השתן נעשה בשלפוחית (כיס השתן)‪.‬‬
‫האחזקה והריקון של כיס השתן נשלטים על ידי הקואורדינציה של המערכת העצבית‬
‫הסימפטטית והפאראסימפטטית‪ ,‬גנגליונים של מערכת העצבים התחתונה ומעורבות של שריר‬
‫הדטרוסור‪ .‬בדיקה זו נעשית בדרך פיזיולוגית‪ ,‬כדי לאמוד קשיים נוירולוגיים‪ ,‬חוסר שליטה‬
‫והפרעות שונות בהטלת שתן‪.‬בירור ההפרעות מבוסס בחלקו על תלונות הנבדק וסימנים‬
‫סובייקטיביים‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬אורופלומטריה‬
‫בדיקה של מדידת זרימת השתן‪ .‬אורופלומטר בודק את קצב ההתרוקנות במשך ההשתנה‪.‬‬
‫הזרימה הנורמלית לגברים היא ‪ 21-25‬מיליליטר בשניה ולנשים היא ‪ 25-31‬מיליליטר לשניה‪.‬‬
‫אפשר להעריך את גודל אצירת השתן וקיום שארית גדולה על ידי החדרת קטטר‪ ,‬אחרי השתנה‬
‫נורמלית‪.‬‬
‫‪CMG 2.2.2‬‬
‫רישום גרפי של הלחצים בכיס שתן מלא וריק (ציסטומיוגרפיה)‪ .‬ממלאים את השלפוחית‬
‫בנוזלים‪ ,‬עד שהנבדק מתלונן על הצורך להטיל שתן‪ .‬מודדים את הלחץ בשלפוחית ואז מתעדים‬
‫את הזרימה‪ ,‬בשימוש בכוח‪ .‬הלחץ הנמדד מבטא את עוצמת כיווץ שריר הדטרוסור ואת הלחץ‬
‫התוך בטני הכללי‪ .‬תכולת שלפוחית השתן הבריאה היא כ‪ 511-‬סמ"ק והתעוררות הצורך להשתין‬
‫היא ב‪ 411-‬סמ"ק נפח‪ .‬ההכלה של השלפוחית היא מקסימום עד ‪ 2‬ליטר‪ .‬ההבדלים בערכים הם‬
‫אופייניים ותלויים בנבדקים‪ ,‬שלכל אחד מהם פרופיל פיזור הלחץ שלו‪ .‬נמדדת גם עקומת‬
‫הלחצים בשופכה ולחץ סגירת השופכה‪.‬‬
‫כאשר מוסיפים אלקטומיוגרפיה מקבלים תמונה של כיווץ הסוגרים ועיתוי הסגירה עם גרף‬
‫דינמי של הערכת תפקודיות דרכי השתן התחתונות‪ .‬כל חסימה תגרום לעליית הלחץ בשלפוחית‬
‫עם האטת זרם השתן‪ ,‬לעומת ירידת הלחץ במצבי היפוטוניה של שריר השלפוחית‪ .‬כחלק‬
‫מהבדיקה‪ ,‬בשלב הבא בודקים את שארית השתן על ידי החדרת קטטר‪ ,‬אותו משאירים‬
‫ומחברים לשעון מנומטר‪ .‬את הבדיקה מבצעים בשתי דרכים‪ :‬מזליפים נוזלים סטריליים‬
‫לשלפוחית‪ ,‬עד שהנבדק מדווח על התחושה הראשונה של הצורך להשתין ומבצעים מדידה‬
‫ראשונה‪ .‬מדידה שניה מתבצעת כאשר מתקבל דיווח על שלפוחית מלאה ואי אפשר יותר‬
‫להתאפק‪ .‬מתעדים את שתי הקריאות במנומטר‪ .‬נעשה רישום של כל הלחצים בהתרוקנות‪ :‬לחץ‬
‫השלפוחית‪ ,‬קצב הזרם ורישום אלקטרומיוגרפי של שריר הדטרוסור‪ .‬רישום אלקטרומיוגרפי‬
‫‪64‬‬
‫נעשה בהנחת אלקטרודות על רצפת האגן‪ ,‬על הספינקטר האנלי ועל שריר הדטרוסור במקביל‪ .‬יש‬
‫המתעדים את הבדיקה גם בסרט וידיאו‪.‬‬
‫מעקב חדש הוא בהפעלת וולסלבה‪-‬מנובר‪ .‬הבדיקה נעשית בעמידה ובשיתוף מלא של הנבדק‪,‬‬
‫המתבקש להשתעל‪ .‬כל הנבדקים מקבלים הסברים מלאים על המתרחש בזמן הבדיקות ונעשה‬
‫אומדן לאי נוחות‪ ,‬כאב וחרדה‪ .‬קיימים פחדים מהבדיקה ומהתוצאות ותחושת בושה‪.‬‬
‫השתנה תקינה היא בערך ‪ 8‬פעמים ב‪ 24-‬שעות‪ .‬ההפעלה היא של עצבי האגן ברמה של ‪1s-4s‬‬
‫שעושים רלקסציה‪ .‬השילוב התקין בלחצים הוא הפחתת הלחץ בשופכה‪ ,‬הפעלת הרצפטורים‬
‫הכולינרגיים בשריר הדטרוסור‪ ,‬הרצפטורים ללחץ בדפנות כיס השתן ומידת המלאות‪ ,‬היעדר‬
‫חסימות מעבר במערכת התחתונה והשיתוף הנפשי‪.‬‬
‫‪ 2.2.7‬ההדמיות‬
‫מבצעים אולטרה סאונד של הכליות וכיס השתן‪ .‬אומדן המערכת באמצעות צילומי רנטגן‬
‫ובמיוחד ‪ IVP‬או רטרוגרד אורוגרפיה‪ ,‬אנגיוגרפיה ו‪ .CT Scan -‬בדיקת אנדוסקופיה‪:‬‬
‫ציסטוסקופיה או אורטרוסקופיה‪.‬‬
‫‪ :U.S.‬בדיקה על קולית‪ ,‬זו תהיה ההדמיה הראשונית באומדן מצב מטופל כי הסריקה היא זולה‬
‫וזמינה ולא פולשנית‪ .‬היא מעניקה הדגמה אנטומית סבירה‪ ,‬שאינה תלויה בתפקוד הכלייתי‪,‬‬
‫בהקרנה רנטגנית ובחומר ניגודי‪ ,‬ומאפשרת בדיקות חוזרות לעתים קרובות‪ .‬מכשיר הבדיקה קטן‬
‫יחסית ונייד ונותן תשובות מהירות‪ .‬בדיקה זו משתמשת בגלי קול‪ ,‬שאינם מזיקים ושחודרים‬
‫דרך הגוף על ידי העברה במתמר‪ ,‬עם הדגמה בו זמנית במכשיר‪ .‬אפילו אם השימוש הוא בעוצמת‬
‫גלי על‪-‬קול בתדירות גבוהה של ‪ 7‬מגה‪-‬הרץ לא נוצרת פגיעה‪ .‬נמצאים בשימוש מתמרים‬
‫משוכללים רב‪-‬מישוריים‪ ,‬שניתן לכוונם בעזרת ידית ולהגיע למצבי סריקה שונים‪ ,‬בצורה בודדת‬
‫או רציפה‪ .‬ניתן לשפר את ההדמייה שמתקבלת ואפשר להקליט ולנתח מאוחר יותר‪ .‬אין צורך‬
‫בחומר ניגודי בשום שלב ואין סכנת רגישות יתר לחומר‪.‬‬
‫הבדיקה משמשת להערכה של פתולוגיות ברקמות ואיברים פנימיים שונים‪ ,‬כל איבר באופן‬
‫עצמוני‪ ,‬ומשלבת את בדיקת זרימת הדם (דופלר)‪ .‬קיים קוד של צבע להדגמה‪ ,‬שתורם לחדות‬
‫ובהירות התמונה המושגת‪ .‬לכל האברים במערכת השתן יש מאפיינים על‪-‬קוליים מיוחדים להם‪.‬‬
‫אפשר לזהות נוזל במקום שאינו אמור להיות‪ ,‬מסה‪ ,‬אנומליות למיניהן‪ ,‬שינויים מבניים בגודל‬
‫ובצורה‪ ,‬גידולים‪ ,‬אבנים‪ ,‬חסימות וזרימה תקינה‪ .‬קיים איבחון קל בין איברים מוצקים לבין‬
‫ציסטיים‪ ,‬וניתן למדוד את גודלם ועומקם‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש אפשרות להדגמת אבנים שהן שקופות‬
‫לקרני הרנטגן‪.‬‬
‫בבדיקת הכליות ישנה אפשרות להערכת גודלן‪ ,‬צורתן‪ ,‬וסטיות מבנה עם ציסטות או חללים‬
‫לעומת גידולים סולידיים מוצקים שלהן‪ .‬צירוף יעיל של אולטרסאונד שחור‪-‬לבן ודופלר נותן‬
‫מידע מיידי על הזרימה‪ ,‬אם אין החזר שתן (רפלוקס)‪ ,‬היצרות‪ ,‬תרומבוזיס של כלי דם ורידיים‬
‫‪65‬‬
‫ועורקיים‪ ,‬אם קיימת הרעלת ציקלוספורין או נמק של רקמה‪ .‬ניתן לזהות מראה צניחת בלוטות‬
‫הלימפה (לימפוצלה)‪ ,‬הידרונפרוזיס ואבנים באגן הכליות‪ .‬משתמשים בבדיקה זו גם במצבים של‬
‫אחרי השתלת כליות‪ ,‬הנעשית באגן‪ .‬הבדיקה עוזרת בהכוונת קטטר או מחט‪ ,‬דרך העור‬
‫(מילעורית) לניקוז או לקיחת דגימת רקמה או נוזל‪.‬‬
‫לעומת יתרונות הבדיקות שצוינו‪ ,‬בדיקת השופכנים אינה יעילה בסריקת ‪ ,US‬אלא‪ ,‬רק הדגמת‬
‫צניחת השופכנים לתוך כיס השתן או אבנים קטנות בתוכם‪ ,‬במיוחד אבנים על בסיס סידן שאינן‬
‫שקופות‪ .‬בדיקה זו נערכת לפני כל הדגמה עם בריום או חומר ניגודי אחר‪ ,‬היכול למסך את‬
‫התוצאות‪ .‬אין צורך בהכנה פיזית נוספת של המטופלים‪ ,‬רק לוודא ששלפוחית השתן תהיה‬
‫מלאה‪ .‬אפשר להשיג הערכה של נזקים באגן כמו תהליכים תופסי מקום‪ ,‬הערכת שארית שתן‬
‫בשלפוחית והתמקדות מיוחדת בתוכה‪ .‬ניתן להשיג מידע חיצוני למערכת על שק האשכים אם יש‬
‫בו גידולים‪ ,‬ציסטיים או מוצקים‪ ,‬בדופלר לזרימת הדם לפין ואם יש רפלוקס ורידי בדליות‪ .‬דרך‬
‫הנרתיק אפשר להשיג עוד אינפורמציה מהימנה על מערכת השתן התחתונה ודליפת שתן‪.‬‬
‫לצורך הדגמה טובה יש לדאוג למלא את כיס השתן ולכן יש להרבות בשתייה לפני הבדיקה‪ .‬בזמן‬
‫הבדיקה צריך לחשוף בטן תחתונה וגניטליה‪.‬‬
‫בדיקת ‪ )Transrectal Ultrasonography( TRUS‬עוקבת אחרי הצורה הסונוגרפית של‬
‫הערמונית‪ ,‬מבוססת על התכונות הפיזיקליות של החזר גלי קול ומציעה פרטים מאד מדויקים של‬
‫האנטומיה‪ .‬הטכניקה היא להכניס את המתמר דרך החלחולת‪ .‬דרך זו תורמת להבנה טובה של‬
‫מצב הערמונית‪ ,‬הגדלה שפירה וחשד לממאירות‪ .‬מבחינה נפשית יש להכין ולהסביר למטופלים‬
‫כי הבדיקה מתבצעת בשכיבה על הבטן במשך כרבע שעה‪ .‬אם תעשה ביופסיה‪ ,‬הבדיקה תתארך‬
‫לחצי שעה ויותר‪ .‬ביופסיה בהנחיית המתמר נעשית על ידי שימוש במחטים עדינות ובאקדחי‬
‫ביופסיות אוטומטיים‪ .‬המתמר מכוסה בחומר שמנוני לסיכוך המעבר בריריות וכן להעברת‬
‫מיטבית של גלי הקול‪ .‬אין פגיעה בשלמות העור והרקמות ואין מבצעים את הבדיקה אם קיימים‬
‫במקום פצעים פתוחים‪ .‬בגלל המחטים העדינות‪ ,‬שהן מחטי ‪ Spring-loaded‬דקות שעוברות דרך‬
‫המכשירים שבשימוש‪ ,‬אין כאבים ואפשר לקחת עד שש דגימות ממקומות שונים בערמונית‪.‬‬
‫ביופסיה מבוקרת מתמר יכולה לתרום לקביעת ה‪ stage -‬המדויק של גידול ממאיר‪ .‬לפעמים ה‪-‬‬
‫‪ TURS‬משמש למעקב אחרי תגובות הגידולים שאותרו ועברו כריתה‪ ,‬טיפול הורמונלי‪ ,‬הקפאה‪,‬‬
‫מתן קרינה וטיפול הניתן על ידי המכשיר עצמו‪ .‬אפשר לבצע את הבדיקה ליד מיטת החולה‬
‫ואחרי הבדיקה אין מגבלות לנבדקים ורק יש להסיר את המשחה במים וסבון‪ .‬אותה בדיקה‬
‫מבוצעת מעל כיס השתן אבל בשכיבה ישרה על הגב‪ .‬זו שיטה לזהות את נפח שארית השתן אחרי‬
‫ההשתנה ולראות הבלטה של פוליפים או מגרעות של סעיפים (דיברטיקולים)‪ .‬אפשר לבחון‬
‫סיבות לאי גמילה מקטטר‪ ,‬להדריך בצינתור עצמי‪ ,‬לאמוד צמיחת רקמה או היווצרות צלקות‪,‬‬
‫לזהות בעיות השתנה שלאחר ניתוח‪ ,‬וכן סיבות לזיהום או דימום‪ .‬ניתן לבדוק את שק האשכים‬
‫‪66‬‬
‫כדי לזהות מסה‪ ,‬אבצס או ציסטה לפי מידת החדירות של הקול ברקמה ציסטית או מוצקה‪.‬‬
‫אפשר לזהות קשר לאשכים עצמם ולאפידידימיס‪ .‬אפשר להוסיף דופלר מיוחד שמשמש לתהודת‬
‫זרימה‪ ,‬במיוחד זרימת הדם העורקי בפין כדי לאתר הפרעה בזיקפה‪ ,‬חסימה או אוטם או בעיות‬
‫בפלקסוס הורידי באיתור דליות על שק האשכים‪.‬‬
‫בבירור המערכת האורינרית התחתונה אצל נשים‪ ,‬ניתן לבצע בדיקה תוך נרתיקית (וגינלית)‬
‫לזיהוי סיבות לאי שליטה והפרעות בהשתנה‪ .‬בדיקה סונוגרפית של עובר ברחם‪ ,‬בעיקר בעיות‬
‫בכליות‪ :‬הגורמות הידרונפרוזיס על רקע מסתם שופכתי אחורי‪ ,‬חסימת הצומת בין אגן הכליה‬
‫לשופכנים (‪ ,)PUJ‬הגדלה ראשונית‪ ,‬כליה רבת‪-‬ציסטות‪ ,‬רפלוקס‪ ,‬הכפלת כליות ושופכנים‬
‫(סינדרום "באלי") ולטפל במידת האפשר מוקדם בינקות לפני היצטברות נזקים‪.‬‬
‫אצל גברים עם בעיות של הגדלת הערמונית בודקים גודל‪ ,‬הגדלה ממאירה או שפירה‪ ,‬הערכת‬
‫גודל הממאירות וגבולותיה אם קיימת הגבלה בתוך הקפסולה‪ .‬אפשר לבצע את הבדיקה‬
‫בהחדרה רקטלית (‪ ,)TRUS‬בעיקר בחשד להגדלה ממארת‪ ,‬בעיות שפיכה או בירור עליה ב‪.PSA-‬‬
‫שיטה זו מאפשרת בדיקת הערמונית וסביבתה כמו בסיס כיס השתן ושלפוחיות הזרע‪ ,‬כולל‬
‫התפשטות מעבר לקופסית הערמונית ולקשרי לימפה באגן‪ .‬ניתן למדוד בדייקנות את גודל‬
‫הערמונית‪ :‬אורך‪ ,‬רוחב ועובי‪ .‬לראות שינוי במרקם הפנימי ובצד הקדמי‪ ,‬שאין להגיע אליהם‬
‫באצבע‪ .‬לגלות מוקדם סרטן או מורסה והנחייה לביופסיית דיקור במחטים רגילות ‪Vim-‬‬
‫‪ Silverman & Tru-cut‬טיפולים של קרינה מקומית או טיפולי הקפאה‪ ,‬לקיחת דגימה‬
‫מהערמונית (ביופסיה) דרך הפרינאום וגם שאיבה מבלוטות הזרע‪ ,‬בהרדמה מקומית או ספינלית‪.‬‬
‫בגלל שבדיקה זו של שק האשכים מהירה היא נעשית בחשד לפתול האשך או טראומה לנפגעים‬
‫המגיעים לחדר המיון‪ ,‬בבירור של אשך תמיר וחיפוש אחריו בתעלה המפשעתית ולא בבטן‪ ,‬בחשד‬
‫לגידול‪ ,‬למורסה (אבצס)‪ ,‬הידרוצלה או בבדיקה ללא מישוש בחשד לדלקת חריפה‪ ,‬מחשש‬
‫שהמישוש יגרום ליצירת לחץ ופיזור חיידקים בדם (בקטרמיה) ואותו דבר באפידידימיס‪ ,‬בבירור‬
‫של אין‪-‬אונות‪ ,‬עקרות וחוסר תפקוד מיני ובירור מחלת "פירוני"‪ .‬טכניקה זו מנוצלת בחדר ניתוח‬
‫למעקב אחרי ביצוע כריתה חלקית של כליה‪.‬‬
‫‪ : EMG‬בדיקה זו נעשית עם מחטים‪ ,‬המוכנסות לשרירים וקצות העצבים‪ ,‬כדי לאמוד את‬
‫הטונוס הנוירולוגי של השרירים‪ .‬אחרי הפוטנציאל החשמלי של האיברים הנבדקים‪ ,‬עוקבים‬
‫במסך אוסצילוסקופ וגל קולות‪ .‬הבדיקה חשובה כדי לזהות הפרעות נוירומוסקולריות וחולשת‬
‫שרירים וכן מחלות נוירומוסקולריות בעמוד השדרה‪ :‬פריצת דיסק בחוליות‪ ,‬טרשת נפוצה‪,‬‬
‫טרשת עורקית (ארטריוסקלרוזיס)‪ ,‬אנמיה חרמשית‪ ,‬סיפיליס‪ ,‬גידולים‪ ,‬המטומה‪ ,‬טראומה‪,‬‬
‫פוליומאליטיס‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬דמנציה ופרקינסון‪ .‬בדיקות אלו משמעותיות כיוון שמחלות כאלו‬
‫משפיעות על מתן השתן ועל מנגנון השליטה בשתן‪.‬‬
‫‪67‬‬
‫ניתן גם לזהות נגעים באזור הקאודלי‪ ,‬שהוא ציצית העצבים בקצה חוט השדרה שנקראת גם זנב‬
‫הסוס‪ :‬ספינה ביפידה שהוא מום מולד של חוט השדרה וגידולים‪ .‬בפלקסוס העצבי ניתן לראות‪:‬‬
‫טראומה של תאונת דרכים או ניתוח וחבלה בעמוד השדרה‪ ,‬סכרת (נוירופתיות)‪ ,‬זיהום ולחץ‬
‫חיצוני של גידול באגן או ראש תינוק בהריון‪ .‬נזקים נוספים בסינפסות הם חסר נוירומוסקולרי‬
‫מולד‪ ,‬פגיעת רגרסיה קאודלית שיוצרת בבגרות חוסר עצבוב תקין וקושי בהחזקת השתן‪.‬‬
‫יש להסביר למטופל היטב את הבדיקה טרם ביצועה‪ .‬המטופל אמור לחוש את המחטים כמו‬
‫בהזרקה והשריר הנבדק יכול לכאוב זמן מה בתום הבדיקה‪ .‬חשוב לזהות את פוטנציאל פעילות‬
‫השרירים ורגישותם כדי לודא את תקינות השליטה במערכת השתן‪.‬‬
‫‪ : MRI‬הדגמה על ידי תהודה מגנטית‪ ,‬שמתבססת על היחס בין העברת פולסים חיצוניים למטען‬
‫החשמלי של גרעיני יוני המימן של הגוף (פרוטון) שיוצרים שדה מגנטי‪ .‬בתגובה לגירוי בתדירות‬
‫רדיו‪ ,‬יש הרעשה של הפרוטון באופן זמני‪ .‬כאשר הגירוי מסולק‪ ,‬גרעיני התאים מגיבים ומייצרים‬
‫תהודה במילישניות‪ ,‬באופן אופייני ספציפי להם ובאתר ספציפי בחלל הרקמות‪ .‬האפיונים של‬
‫הגל הנוצר‪ ,‬נקלטים על ידי האנטנה של ה‪ .MRI-‬המידע מזין את המחשב בתדמית אנטומית של‬
‫פרוסות גוף (דומה ל‪.)CT-‬‬
‫המידע הזה ניתן לתכנון ובעל יכולת התאמה לרקמות שונות כמו‪ :‬זרימת דם או מערכת העצבים‪,‬‬
‫באופן מעודן יותר בדיקת זרימת הדם שנקראת אנגיוגרפיה בתהודה מגנטית‪ ,‬יכולה להדגים את‬
‫אספקת הדם לכליות וזרימת השתן במערכת‪ .‬המכשיר עובד בעוצמת שדה של )‪.0.5T (Tesla‬‬
‫הבדיקה אינה מחייבת הכנה מיוחדת אך חייבים לתת הסבר מתאים כדי לודא שהנבדקים יהיו‬
‫נינוחים‪ .‬בתוך הסורק יש מיקרופון המאפשר להם לתקשר עם הצוות הבודק‪ .‬לפעמים אפשר‬
‫לקבל אוזניות עם מוזיקה כדי לטשטש את קול המכשיר הבודק שנשמע דופק והולם‪ .‬לפני כניסה‬
‫לחדר הבדיקה חובה להסיר את כל החפצים המתכתיים ואת כרטיסי האשראי‪ ,‬המפיקים שדה‬
‫מגנטי בעוצמה גדולה‪ .‬קיימת בעייה של קוצב לב‪ ,‬מסתם מלאכותי וברגים אורטופדיים‬
‫המייצרים גם הם שדה בעל עוצמת מגנטית גדולה‪ ,‬שיכולה לגרום נזק ואפילו מוות ולכן מונעים‬
‫ממטופלים אלה את הבדיקה‪ .‬למטופלים אחרים הבעייה העיקרית היא חשש מקלאוסטרופוביה‬
‫ולכן נותנים לעתים חומרים מרגיעים או מרדימים‪.‬‬
‫חומר הניגוד בו משתמשים הוא גדוליניום – ‪ Gadolinium‬הגורם לתופעה אלרגית פחות‬
‫מהתגובה ליוד ואין לו אפקט נפרוטוקסי‪ .‬בדיקות אלו מועדפות למטופלים בעלי גידולי כליות‪.‬‬
‫רגישות המכשיר משמשת לאבחנה מבדלת בין ציסטות‪ ,‬גידולים ממאירים ושפירים‪ ,‬גידולים‬
‫שהם מסוג אנגיוליאוליפומה ופיאוכרומוציטומה‪ ,‬התפתחויות שונות של מסות גדולות וקטנות‬
‫ממדים‪ .‬ניתן לזהות את דרגת הממאירות ב‪ stage -‬וב‪ grade -‬בגידולים של מערכת השתן‬
‫התחתונה וגם להדגים את הוריד הנבוב התחתון‪ ,‬בלוטות לימפה‪ ,‬כבד‪ ,‬בלוטת האדרנל ואברי‬
‫האגן‪ .‬הבדיקה משמשת גם למעקב אחרי טיפולים נגד הממאירות הניתנים למטופלים אלה‪.‬‬
‫‪68‬‬
‫בבדיקת כלי הדם העורקיים הנכנסים לכליה אפשר לראות מפרצות (אנאוריזמה) ובבדיקת כלי‬
‫הדם הורידיים אפשר לזהות נצורים (פיסטולות)‪ .‬ניתן להדגים בצורה מהימנה תוצאות השתלת‬
‫כליות‪ .‬אפשר להשתמש בבדיקה גם בהדגמת הפרוסטטה ובלוטות הזרע‪ ,‬לקרצינומה של‬
‫הערמונית‪ ,‬לבעיות פוריות ושפיכה‪ ,‬לבעיות חסימה‪ ,‬אבנים‪ ,‬זיהום‪ ,‬טמירות אשכים וגידולי‬
‫אשכים‪ .‬בבדיקת הפין ניתן לראות המטומה בתוך הגופים הספוגיים‪ ,‬מצבי טראומה וחסימת‬
‫פתיתי רקמה במחלת פירוניק (‪.)Peyronie's d.‬‬
‫ניתן גם לבחון את איזור האגן‪ .‬כדי למקד היטב אפשר להכניס מתמר לרקטום‪ ,‬לנרתיק‬
‫ולשופכה‪.‬‬
‫כפי שהוזכר לעיל ההתוויות נגד הבדיקה הן‪ :‬קוצב מלאכותי‪ ,‬השתלת אביזרים אלקטרוניים‬
‫מלאכותיים מתכתיים‪ ,‬מהדקים לכלי דם מוחיים או מהדקי ניתוחים שונים‪ ,‬טיפול תרופתי‬
‫בניקוטין וניטרוגליצרין בעלי רכיבים מתכתיים שאף הם קולטים אנרגיה‪ .‬השדה כל כך חזק‬
‫שחפצי מתכת יגרמו לכוויות‪ ,‬פגיעה חמורה ואפילו למוות‪ .‬נמנע את הבדיקה ממטופלים לא‬
‫יציבים נפשית שאינם מסוגלים להתמודד עם "סגור"‪ .‬מטופלים גדולים‪ ,‬ארוכים ושמנים מאד‬
‫יקשו על ביצוע הבדיקה‪ .‬נשים בהריון לא יוכלו לבצע את הבדיקה כי אין אינן אמורות לקבל את‬
‫החומר הניגודי הזה‪ .‬אין סיבוכים אחרים ידועים לסוג זה של קרינה‪.‬‬
‫מנצלים את הבדיקה גם לסקירה של הכליות אצל התורם בתרומת אברים‪ .‬אפשר להעריך הערכה‬
‫מדוקדקת של הפארינמימה בכליות‪ ,‬המערכת המאספת שלהן והמבנה המורפולוגי של השופכנים‬
‫עם העורקים והורידים‪.‬‬
‫ההגבלה ביעילות ובשימוש בבדיקה היא ביכולת האיבחון של אבנים במערכת ויש לערב בדיקות‬
‫נוספות‪ .‬זו הבדיקה מיטבית עבור התפקוד הפיזיולוגי של מערכת השתן והיא חשובה להערכת‬
‫שינויים דינמיים בפרפוזיה לעומת חסימות‪ .‬ההתמחות הספציפית במבנה הרקמות‪ ,‬עוזרת‬
‫להגדיר את בלוטות האדרנלים‪ ,‬שהן יותרות הכליות‪ ,‬ולמצוא גידולים ו‪/‬או מטסטזות‪.‬‬
‫כפי שהוזכר‪ ,‬הבודקים מתייחסים לחלק הנפשי‪-‬רגשי העוסק בבעיית הקלאוסטרופוביה‪ ,‬בגלל‬
‫המכשיר הסגור‪ .‬אפשר לתת תרופות ממשפחת הטרנקולייזרים להרגעה או מרגיענים אחרים‪,‬‬
‫פרט לנבדקים שאינם מגיבים היטב לחומרים האלה‪.‬‬
‫כתחליף ישנו מכשיר פתוח של שדה עם מגנוט נמוך‪ .‬בהדגמה של דרכי השתן‪ ,‬שדה כזה אמין‬
‫פחות מאשר שדה מגנוט גבוה‪ .‬שימוש במכשיר פתוח אפשרי לאנשים רחבים וגדולים‪ ,‬שאינם‬
‫נכנסים למכשיר הרגיל בגלל היקפם ובגלל כובדם‪ .‬כך גם בנשים הרות‪ ,‬שהבעייה שלהן היא לא‬
‫תגובה להשראה המגנטית ולא תגובה לחומר הניגודי‪ ,‬אלא לגודלה של האישה‪.‬‬
‫הכנת המטופלים כוללת הדרכה בטכניקות של רלקסציה עצמית‪ .‬מתן מיקרופון בתוך הסקנר‪,‬‬
‫כדי לשמור על קשר עם הצוות הבודק ומתן דרך לקריאה לעזרה‪ ,‬מגבירים את הבטחון העצמי של‬
‫הנבדקים‪ .‬למי שרוצה נותנים אוזניות עם מוזיקה לפי בחירתו‪ .‬הכי חשוב להקפיד על מתן הסבר‬
‫לכל מטופל ברמת הקליטה וההבנה שלו‪.‬‬
‫‪69‬‬
‫אין סיבוכים ידועים לחשיפה לשדה המגנטי של המכשיר‪ .‬יש עליה בחום הנאסף בתוך הגוף‪ ,‬אבל‬
‫המיגנוט אינו מסוכן והוא תמיד ברמות נמוכות‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫צילומי רנטגן‬
‫הרדיולוגיה היא כלי אבחוני משמעותי‪ .‬למרות‪ ,‬שכל חלק ממערכת השתן ניתן להדגמה‬
‫רדיולוגית‪ ,‬ההעדפה היא לבדיקה מאחדת‪ ,‬אינטגרטיבית‪ ,‬כדי להגיע לתשובה מסכמת אחת‪.‬‬
‫צילום בטן רגיל אינו תורם מידע על מערכת הכליות ודרכי השתן‪ ,‬פרט להצגת אבני סידן‬
‫ומגנזיום‪ ,‬גידולים שפולשים לאיברים אחרים ומלפורמציות‪ ,‬עיוותים בולטים‪ ,‬עם פגיעה‬
‫בקפסולה של הכליות‪.‬‬
‫הצילום נעשה בשכיבה על הגב ללא הכנה מיוחדת‪ .‬התוויות נגד יש רק בהריון‪ ,‬למרות מנת קרינה‬
‫שאינה מסוכנת‪ ,‬כדי למנוע כל חשיפה מיותרת‪ .‬להפחתת חשיפה לקרינה שמים סינר עופרת על‬
‫אזורים רגישים‪ .‬יש להסביר למטופלים את הצורך לשכב על מיטת הרנטגן ולהרגיע שהבדיקה לא‬
‫כואבת‪.‬‬
‫אחרי צילום סקירה של מערכת השתן‪ ,‬אפשר להוסיף חומר ניגודי על בסיס יוד‪ .‬היוד תורם‬
‫לבדיקה מייטבית של הסינון הכלייתי‪ ,‬דלקות חוזרות במערכת השתן התחתונה‪ ,‬חשד‬
‫לממאירות‪ ,‬הערכה לפני ניתוח אורולוגי‪ ,‬בדיקת דרכי השתן‪ ,‬צורת השלפוחית ומילויה‪ ,‬סעיפים‪,‬‬
‫פגמי מילוי‪ ,‬לחץ הערמונית ושארית שתן אחרי התרוקנות‪ .‬זו בדיקה מיוחדת בשם ‪,I.V.P.‬‬
‫פיאלוגרפיה תוך ורידית‪ .‬צילום הרנטגן נעשה עם הזלפת חומר ניגודי על בסיס שלושה אטומים‬
‫של יוד שתוקפים את טבעת הבנזן ונותנים תמונה בעלת גבולות חדים‪.‬‬
‫החומר היודי המוזלף יכול להוות בעייה למטופלים עם רגישות ידועה ליוד‪ ,‬הריון‪ ,‬סכרת לא‬
‫מאוזנת‪ ,‬פגיעה קשה בתיפקוד הכלייתי‪ ,‬שנבדקת בעליית קראטנין בסרום‪ .‬בבדיקה מקדימה לא‬
‫יינתן יוד לנבדקים עם מציאת קראטנין בסרום מעל ‪ 2‬מיליגרם לליטר‪ ,‬ירידה בתיפקוד בגלל‬
‫הגיל (קשישים) ואובדן נוזלים לא מטופל או בגלל גירוי המערכת הגסטרואינטסטינלית‪ :‬בחילות‬
‫והקאות ואובדן הכרה‪ .‬כיום ישנם חומרים לא יודיים ולא מיוננים‪ ,‬בעלי רגישות נמוכה כמו‬
‫)‪ iohexol (Omnipaque), IOVERSOL (Optiray‬המאפשרים לעבור את הבדיקה‪ .‬לגוף אין‬
‫צורך ביוד לצרכיו המטבוליים‪ ,‬חוץ מכמות מזערית לבלוטת התריס‪ ,‬ולכן כל החומר נשאר בלתי‬
‫קשור ועובר סינון שלם בכליות‪ ,‬עם פירוק זעיר בכבד של החומר הקשור לאלבומין בסרום‪.‬‬
‫לנבדקים בעלי רגישות אלרגית ישנה אפשרות לעשות הכנה מתאימה על ידי‬
‫קורטיקוסטרואידים‪ ,‬פנרגן ואנטי היסטמינים‪ .‬כאשר המטופלים סובלים ממולטיפל‪-‬מיאלומה‬
‫ונזק של שקיעת חלבונים באיברים חיוניים‪ ,‬ישנה אפשרות לעשות הכנה על ידי מתן נוזלים‬
‫(הידרציה) לפני ובמשך הבדיקה‪ ,‬כדי לחלץ את החלבונים דרך אבוביות הכליות‪ .‬אין לעשות‬
‫‪71‬‬
‫מספר בדיקות בהן מעורב חומר ניגודי כמו אנגיוגרפיה וצינתור לב ברצף‪ ,‬בזו אחר זו‪ ,‬ויש‬
‫להמתין לפחות ‪ 48‬שעות ביניהן‪.‬‬
‫הבדיקה נעשית ללא החדרת מכשור אך כמות הצילומים רבה ובעלת קרינה גבוהה‪ .‬הצילומים‬
‫נעשים כל ‪ 5‬דקות‪ ,‬כי אחרי ‪ 3‬דקות כבר אפשר לראות את ההפרשה‪ 01 ,‬דקות‪ 05 ,‬דקות ו ‪21 -‬‬
‫דקות לאגני הכליות עם הדגמה של הגביעים‪ .‬אם עד אז יש פילטרציה מלאה זה סימן שהכליות‬
‫מתפקדות במאה אחוז‪ .‬אם הסינון נגמר רק אחרי חצי שעה או יותר מאוחר‪ ,‬יש הוכחה לירידה‬
‫בתפקוד הכלייתי כפונקציה של ההשהיה ביציאת החומר הניגודי לאגני הכליות‪ .‬יש לעקוב אחרי‬
‫הפילטרציה בשתי הכליות במקביל‪ ,‬להשוות ביניהן ולראות אם תפקודן זהה או שלאחת הכליות‬
‫יש הפרעה בהפרשת החומר הניגודי לעומת השנייה‪ .‬כמובן‪ ,‬שיש לוודא נוכחות של שתי הכליות‬
‫וקיים מעבר תקין לשופכנים‪.‬‬
‫חוץ ממעקב אחרי התפקוד הכלייתי‪ ,‬ניתן לראות הדגמה ויזואלית של מערכת הניקוז‪ .‬לראות את‬
‫שלמות מבנה השופכנים וגודלם‪ ,‬את המעבר לכיס השתן ואת מילויו‪ .‬בהדמיית המערכת בצורה‬
‫כזו אפשר לראות פגמי מילוי של גידולים‪ ,‬פוליפים‪ ,‬הימצאות סעיפים (דיברטיקולים)‪ ,‬הצרויות‪,‬‬
‫צלקות‪ ,‬חסימות‪ ,‬חוסר התפתחות‪ ,‬אבנים שקופות של חומצה אורית‪ ,‬שאינן נראות אלא כפגמי‬
‫מילוי ואבנים על בסיס של סידן הנראות בצילום רנטגן לבנות כמו החומר הניגודי‪.‬‬
‫אחרי סיום הסינון‪ ,‬מבקשים מן המטופלים להשתין ומצלמים את השלפוחית ואת דרכי השתן‬
‫התחתונות‪ .‬אפשר לראות את התרוקנות כיס השתן‪ ,‬נפח שארית החומר הניגודי בשלפוחית ואם‬
‫נשאר חומר ניגודי מרוח על רירית דפנות השופכה‪.‬‬
‫בדיקה זו נחשבת למקיפה‪ ,‬מדגימה ואמינה לכל המערכת‪ ,‬מסינון ועד סיום ההפרשה‪ .‬חשוב‬
‫להקפיד על הכנה נכונה ומתאימה‪ .‬אפשר לעשות את הבדיקה באופן דחוף בטראומה או בעווית‬
‫כלייתית ולקחת בחשבון הפחתה באיכות הראייה‪ .‬אפשר לזהות מיידית חסימה וחשוב לצרף‬
‫‪ .C.T.‬לפעמים יש השהיית הסינון‪ ,‬כאשר קיימות מחלות כליה‪ ,‬תגובה נפרוטוקסית או בעיות‬
‫השתנה‪.‬‬
‫ההכנה לבדיקה‪:‬‬
‫‪ .0‬יש להסביר את משמעות הבדיקה ואת ההליך הטכני המלווה‪ .‬משך הבדיקה כ – ‪ 45‬דקות והיא‬
‫אינה כואבת‪ ,‬פרט להחדרת המחט לוריד‪ .‬יכולה להיות תגובה לחומר של הסמקה בלחיים‪,‬‬
‫תחושת חום וטעם מלח בפה‪ .‬לפעמים יש גירוי של מערכת העיכול ורצוי להיות בצום ולשמור את‬
‫הקיבה ריקה‪ .‬כאשר מערכת העיכול ריקה היא משפרת את השיקוף הבטני‪ .‬צואה במעיים או‬
‫בדיקת בריום לאחרונה משבשים את התוצאות‪.‬‬
‫‪ .2‬בגלל ההפחתה במהימנות הבדיקה אם יש במעיים צואה‪ ,‬אוויר או נוזלים‪ ,‬נותנים למטופל‬
‫בערב קודם לבדיקה חומרים משלשלים כמו לקסטיבה‪ ,‬לקטולוז‪ ,‬שמן קיק‪ ,‬חוקנים קטנים או‬
‫‪70‬‬
‫נרות גליצרין‪ .‬המטופלים יקבלו כלכלה דלת שארית‪ ,‬כדי למנוע יצירת צואה טרייה‪ ,‬ללא צום של‬
‫שתיית נוזלים‪.‬‬
‫‪ .3‬יש לוודא מעבר לספק שאין רגישות בלתי מתועדת ליוד‪ .‬לשאול על רגישות לדגים ומאכלי ים‬
‫העשירים ביוד ופלואור או לברר נטיה לתופעות אלרגיות‪ .‬כאשר הבדיקה נחוצה למטופל עם‬
‫היסטוריה של תגובה אלרגית‪ ,‬מאמתים בטסט של הזרקת מעט מהחומר הניגודי לתוך העור‪.‬‬
‫חוסר תגובה בעור אחרי כחצי שעה אינו מבטיח שלא תופיע תגובה אלרגית כללית בזמן ההזרקה‬
‫ושוק אנאפילקטי‪ .‬סכנת חיים נובעת מהתכווצות ספסטית של הברונכים‪ .‬במכוני צילום‬
‫המשתמשים בהזרקת חומר ניגודי‪ ,‬מחזיקים בחדרים האלה עגלת החייאה וציוד של תרופות‪:‬‬
‫אדרנלין‪ ,‬חמצן‪ ,‬סטרואידים ומכווצי כלי דם ווזופרסוריים‪ .‬לפעמים ישנן תגובות בלתי צפויות‬
‫של התכווצוית‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬שוק‪ ,‬תרומבוזיס וחסימות כלי דם עד דום לב‪ .‬סטטיסטית מקרה‬
‫נדיר אחד לעשרת אלפים‪ .‬יכולה להופיע הפרעה מאוחרת בסינון הכלייתי‪ ,‬בגלל נוכחות מחלת‬
‫כלי דם קטנים‪ ,‬פגיעת החומר הנפרוטוקסי הגורמת לאי מתן שתן‪ .‬הטוקסיות הזו יכולה להיות‬
‫ברת תיקון‪ ,‬רברסבילית‪.‬‬
‫‪ .4‬מתן נוזלים ‪ 01-8‬שעות לפני הבדיקה למנוע שתן מרוכז‪ .‬למטופלים עם בעיות לבביות ובעיקר‬
‫אי ספיקת לב‪ ,‬אפשר לתת את הנוזלים בשתייה ולמנוע העמסה על מערכת הלב וכלי הדם‪ .‬בזמן‬
‫הבדיקה לא נותנים נוזלים בכמות רבה מחשש מהילת חומר הניגוד‪.‬‬
‫‪ Retrograde Pyelography‬בדיקה מתוך מספר בדיקות נוספות המבוססות על אותו עקרון‬
‫ואותו חומר ניגודי‪ ,‬שלא בהזרקה לוריד‪ .‬הבדיקה הזו מייטבית בחקר פצעים בשופכנים שאין‬
‫לראותם בדרך הזרקה לוריד‪ .‬הבדיקה משמשת כאשר קיימות התוויות נגד הזרקת יוד לוריד‬
‫למטופלים עם ירידה תיפקודית של הכליות‪ .‬מנוצלת כדי לקחת ביופסיית הברשה (‪)brushing‬‬
‫תחת שליטה בראייה דרך השופכנים מחלל צינור אורטר‪-‬קטטר‪ ,‬פלואורוסקופיה ובמקרי דימום‬
‫מהשופכן אחרי ניתוח כריתת כליה‪ .‬הדגמה רטרוגרדית לאחור של אגני הכליות בהזרקת חומר‬
‫הניגוד והכנסת קטטרים‪ ,‬דרך ציסטוסקופ‪ .‬הקטטרים המוכנסים יהיו דקים ביותר בעובי ‪ 5‬פרנץ‪,‬‬
‫כדי לעבור דרך הציסטוסקופ‪ .‬בעזרת המכשיר תהיה החדרת הקטטר לתוך השופכה‪ ,‬השופכן‪ ,‬עד‬
‫אגן הכליה והזרקת החומר הניגודי במקום הנבחר‪ .‬צילומי הרנטגן נעשים מיידית להוצאת‬
‫הציסטוסקופ ומדגימים את דרך מעבר החומר עד היציאה מן השופכה‪ .‬פעולה זו נעשית גם כאשר‬
‫המטופל חשוד כרגיש ליוד‪ ,‬יחד עם טיפול בסטרואידים‪ ,‬כי מהאגנים של הכליות עד סוף‬
‫המערכת‪ ,‬הספיגה לדם מעטה רק ‪ 05-01%‬מכל החומר ופחות סיכון לריגוש‪ .‬קיימת סכנה‪ ,‬אם כי‬
‫פחותה‪ .‬משתמשים בצורה כזאת כאשר יש ממצא‪ ,‬בהדגמה לא ברורה ורוצים למקד את הבדיקה‬
‫באיזור מסוים‪ ,‬לפני ניפוץ אבנים או בגידולים נמוכים במערכת‪ .‬ההזרקה הרטרוגרדית אינה‬
‫מדגימה את הסינון של הכליות ויכולה להדגים בכל פעם מאגן כליה אחת בלבד‪ .‬הבדיקה‬
‫חודרנית בגלל השימוש בציסטוסקופ‪.‬‬
‫‪72‬‬
‫כאשר אין פילטרציה טובה או חשש לאי ספיקת כליות‪ ,‬נותנים את החומר הניגודי בטיפטוף עם‬
‫כמות נוזלים רבה‪ .‬במקרים אלה אפשר לבצע טומוגרפיה‪ ,‬בשכבות גוף רבות‪ .‬ההדמיה נעשית‬
‫בחתכים מכוונים‪ ,‬מיד לאחר ההזלפה‪ ,‬תוך מעקב אחרי מילוי המערכת‪ .‬מאחר והקרינה רבה‪ ,‬יש‬
‫בה סכנה ואין להרבות בבדיקות מסוג זה (‪ .)IVP‬לפעמים אפשר להסתפק בציסטוגרם ואז ניתן‬
‫למלא את כיס השתן בלבד בחומר ניגודי‪ ,‬המוחדר על ידי קטטר‪ .‬הבדיקה מדגימה היטב את‬
‫דפנות השלפוחית‪ ,‬מבנה הכיס ואם יש רפלוקס‪ ,‬שהוא זרימה הפוכה של השתן מהשלפוחית אל‬
‫השופכנים‪ ,‬שניהם או אחד מהם‪ .‬אפשר לעקוב אחרי ההשתנה לאחר הרחקת הצינור ולראות גם‬
‫הדגמת מבנה השופכה‪ .‬אסור לבצע את הבדיקה במחלת זיהום לא מטופלת‪ ,‬לאחר ניתוחים‬
‫בדרכי השתן התחתונות‪ ,‬השתלת כליות או חסימות חלקיות של השופכנים‪ .‬התמיכה הנפשית‬
‫בבדיקות אלה חשובה וראוי לאפשר לנבדקים לאוורר רגשות‪ ,‬בגלל הקושי להתמודד בהחדרת‬
‫הציסטוסקופ לדרכי השתן‪ .‬הסיבוכים האפשריים הם מההרדמה‪ ,‬בגלל ההרדמה החלקית‬
‫להחדרת הציסטוסקופ‪ ,‬המטוריה‪ ,‬זיהום עולה מהמערכת התחתונה לאגני הכליות או חדירה‪-‬‬
‫פרפורציה של הדפנות‪ ,‬עם חשש של פגיעה בשופכנים‪ .‬בדרך כלל זרימת שתן נורמלית מספיקה‬
‫לשטוף את החיידקים שנכנסו בבדיקה‪ ,‬לעומת כל חסימה שמסכנת בהחמרת המחלה‪ .‬המטופלים‬
‫חייבים להבין את הצורך בביצוע הבדיקה ואת התרומה של כל בדיקה לאבחון‪ .‬חשוב לשמור על‬
‫פרטיות המטופלים ולהשיג שיתוף פעולה מלא מהם‪ .‬נעשות בדיקות נוספות של זרימה‬
‫באורודינמיקה‪ ,‬בפרופיל הלחצים‪ ,‬באלקטרומיוגרפיה ונפרוטומוגרפיה‪.‬‬
‫‪Antergade Pyelography‬‬
‫הבדיקה חיונית כאשר יש לעשות בירור מעמיק בדרכי השתן‬
‫העליונות‪ ,‬אין להזריק חומר ניגודי לוריד‪ ,‬קיימת הפרעה חסימתית לבצע את הבדיקה‬
‫הרטרוגרדית ובדיקות אחרות (‪ (US, CT, MRI‬אינן מגדירות מספיק את הכליות‪ .‬אפשר לאמוד‬
‫את מצב אגני הכליות באופן מייטבי על ידי ההזרקה אליהם‪ .‬התוויות נגד הבדיקה הן במצב קיים‬
‫של דימום או זיהום באיזורי ההזרקה בגב התחתון‪ ,‬בקיר הבטן או לאחר השתלת כליה‪ .‬הזרקת‬
‫החומר לאגן הכליה נעשית דרך העור עם מחט ‪ 20-21‬גאג‪ ,‬מאחור‪ .‬המחט קטנה ויכולה להיות‬
‫פגיעה במבנים אחרים בהזרקה עיוורת‪ ,‬מאחר ואין שימוש בהדגמת הכליות‪ :‬בורידים הרנליים‪,‬‬
‫בפארינכימה של הכליה‪ ,‬כבד או טחול‪ ,‬תלוי באיזה צד‪ .‬הזרקה לא מדויקת ניתנת לשליטה‬
‫וחסימה בגלל הקוטר הדק של המחט‪ ,‬מיד כשמוציאים אותה‪ .‬ההדגמה היא רק של צד אחד בכל‬
‫פעם‪ .‬אם לא רואים בבירור אפשר להוסיף מעקב עם ‪ . US‬ניתן לצלם את הבדיקה ולהוסיף‬
‫פלואורוסקופיה לבקרה‪ .‬בבירור מצב הכליות אחרי השתלה‪ ,‬ללא גרימת נזק‪ ,‬הדרך הזו בטוחה‬
‫ביותר כי נכנסים דרך העור בחלק הגבי ולא באיזור הניתוח‪.‬‬
‫‪ Computed Tomography – CT‬מציע רישום ממוחשב של המערכת הנפרולוגית‪ .‬הבדיקה‬
‫נעשית עם חומר ניגודי או בלעדיו‪ ,‬מדגימה חתכים אנטומיים של הגוף‪ ,‬בנתחים קטנים בין ‪03-3‬‬
‫מ"מ‪ ,‬בהם ניתן לאתר פגמים קטנים‪ ,‬גידולים או עיוותים‪ .‬הבדיקה נעשית תוך השוואה לנורמה‬
‫בתהליך השגת נתונים על ידי נקודות בקרה דיגיטליות בחתכים הקרינתיים השונים‪ .‬המקטעים‬
‫‪73‬‬
‫קטנים‪ ,‬בפרוסות באיזור המעניין הנסרק ספציפית‪ .‬הבדיקה אינה חודרנית ומאפשרת ניתוח‬
‫מדוקדק של מבנה הכליות ודרכי השתן‪ .‬קיימת רזולוציה גדולה המאפשרת אבחנה דייקנית של‬
‫פתולוגיות ברקמות‪ .‬הבדיקה מתמקדת במקטעים קטנים שנבחרו ונבדקו בבדיקת איבחון‬
‫נוספת‪ .‬כמות הקרינה הרנטגנית (קרני ‪ )X‬בבדיקה רבה מאד‪ ,‬חודרנית פי ‪ 01‬מצילום רגיל ולכן‬
‫היא נקודתית‪ ,‬לא מפוזרת‪ ,‬בכל פעם בזווית של ‪ 361‬מעלות מסביב לאותה נקודה‪ .‬אפשר לחקור‬
‫סיבות לזיהומים חוזרים של הכליות‪ ,‬אבנים בכליות‪ ,‬גידולים ומחלה גרורתית‪ .‬אפשר לבחון את‬
‫החלל הרטרופריטוניאלי‪ ,‬יותרות הכליות‪ ,‬השלפוחית והפרוסטטה‪.‬‬
‫הבדיקה נעשית בסביבת מכשור מיוחד‪ ,‬שהמטופלים נכנסים לתוכו ושוכבים ללא תנועה בפנים‪.‬‬
‫ברור שיש להפחית את חרדתם מפני הבדיקה‪ ,‬למנוע תופעות של פחד ממקומות סגורים‪ .‬לדאוג‬
‫למוכנותם בחשיפת המכשיר או לפחות תמונתו‪ ,‬כי גליל המתכת נראה מאיים‪ .‬ההכנה לבדיקה‬
‫היא כמו לצילומי רנטגן‪ .‬אפשר לבודד בבדיקה את מערכת העיכול על ידי בליעת בריום‪ ,‬על רקע‬
‫חשש להגדלת איברים בבטן‪ ,‬אבנים שקופות או קשריות לימפה מוגדלות‪ .‬חומר ניגודי בדם‪ ,‬כמו‬
‫חומרי ההדגמה בפיאלוגרפיה‪ ,‬עוזר לאפיין במדויק את החתכים הנבדקים‪ ,‬בזיהוי הזרימה התוך‬
‫כלית‪ .‬שימוש בקרינה של קרני ‪ X‬ואין סיבוכים נצפים כי הבדיקה אינה חודרנית‪ .‬התוויית נגד‬
‫יחידה היא לבעיות הרגישות של היוד כחומר הניגוד‪ ,‬אם מוזרק‪ .‬הבדיקה חשובה לאיתור‬
‫גידולים ומעורבות איברים נוספים‪ .‬היא מאפשרת זיהוי הפארינכימה של הכליה בוודאות ולכן‬
‫רקמת גידול נראית אחרת לעומת גידולים מדומים‪ ,‬ציסטות‪ ,‬המטומות ודימום טרי שהם בעלי‬
‫מרקם שונה‪ .‬ניתן לדרג את התפתחות הגידול ולזהות גרורות בקשריות הלימפה‪ ,‬בכבד או‬
‫באדרנלים‪ .‬הבדיקה מאפשרת מעקב מקומי באיזור הכליות‪ ,‬אחרי התערבות ניתוחית לשם‬
‫כריתתן‪ ,‬על רקע גידול ממאיר‪ .‬עוזרת לאבחן דלקות‪ ,‬אבצסים‪ ,‬דליפה מהמערכת על רקע‬
‫אורינומה‪ ,‬המטומה או הידרונפרוזיס‪ .‬משתמשים הרבה לבדיקת מערכת השתן אחרי טראומה‪,‬‬
‫נזקים באגן הירכיים‪ ,‬השתלת כליות‪ ,‬זיהוי גרורות מחוץ לכיס השתן ואבחנה מבדלת משומן‬
‫רטרופריטוניאלי ובלוטות פיברוטיות‪ .‬אפשר לזהות דליפות מחוץ לכליות‪ ,‬דימום ותפליט‬
‫רטרופריטוניאלי‪ ,‬במיוחד בטראומה‪ .‬ניתן להעריך מועמד ללקיחת אברים להשתלה כתורם‬
‫פוטנציאלי‪ .‬בבדיקת בלוטת הערמונית מזהים אנומליות‪ ,‬ציסטות‪ ,‬אבצסים‪ ,‬בלוטות הזרע‬
‫ותקינותן או גידולים‪.‬‬
‫לפעמים מטופלים שמנים אינם מתאימים לבדיקה מפני שאינם מצליחים להכנס לגליל של‬
‫המכשיר בגלל גודלם או הינם כבדים מדי לדיוק קריאת הקרינה‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫אנגיוגרפיה‬
‫הבדיקה הרדיולוגית הזו מכוונת לעורקים ולורידים‪ ,‬שעל ידי מילויים בחומר ניגודי‪ ,‬מדגימים‬
‫את האברים שאותם הם מזינים‪ .‬הבדיקה משתמשת בצילומי רנטגן עם הזרקת חומר ניגודי על‬
‫בסיס של יוד‪ .‬בבדיקת מערכת השתן נעשית ההזרקה לתוך כלי הדם המוליכים לכליות בלבד‪.‬‬
‫לאחר מתן הזרקה מאלחשת מקומית של חומר הרדמה בעור‪ ,‬מתבצעת הכנסת המחט המיוחדת‬
‫‪74‬‬
‫למקום‪ ,‬דרכה מחדירים את הקטטר לעורקים‪ .‬הכנסת הקטטר היא לעורק הפמורלי או עורק‬
‫בית השחי והחומר מגיע לאבי העורקים וממנו מוזרם לשתי הכליות או דרך העורק של האגן‬
‫(איליאקי) וממנו מגיעים לעורק הכלייתי‪ .‬יחד עם אספקת הדם לכליות יש פיזור של החומר‬
‫המוזרק שהוא חומר רדיופקי‪ ,‬כלומר בולע קרינה ומדגים את כלי הדם על רקע הסביבה‪ .‬החומר‬
‫מוזרק בניגוד לכיוון זרימת הדם ועל כן התחושה היא של "שורף" ו"צורב" בכל הגוף‪ ,‬למשך כמה‬
‫שניות‪ .‬כל עיכוב בפיזור החומר‪ ,‬סטייה‪ ,‬היצרות‪ ,‬מפרצת‪ ,‬שגשוג כלי דם גידוליים או‬
‫אבנורמליות של כלי הדם מספקת מידע חשוב על זרימת הדם לכליות ופגיעה בתפקודיותן‪.‬‬
‫קיים צורך איבחוני להעריך את זרימת הדם במצבי יתר לחץ דם ובירור התפשטות גידולית לתוך‬
‫מערכת הדם‪ ,‬אז ניתן להוסיף טיפול ולבצע אמבוליזציה של הכלים הפגועים‪ ,‬שאותם אתרה‬
‫הבדיקה‪ .‬ניתן לבדוק גם שלמות של כלי הדם לפני השתלת כליות או נזקים וסקולריים‬
‫בטראומה‪ .‬המידע רלוונטי לעורקי הכליות‪ ,‬בחשש לחסימות או למפרצות‪.‬‬
‫הבדיקה תורמת להערכת מצב כלי הדם ומשפרת איבחון במקרים של חסימה על ידי קרישים‪,‬‬
‫שינויים במבנה‪ ,‬בקרת תוצאות ניתוח‪ ,‬הערכת תורמי איברים לפני ניתוח תרומה ובביצוע בדיקה‬
‫ספציפית של בלוטת יותרת הכליה (האדרנל)‪.‬‬
‫קיימת הוראת נגד במצבים של חוסר יציבות המודינמית‪ ,‬נטייה לקרישיות יתר (פוליציטמיה‬
‫ורה)‪ ,‬אלרגיה או טרשת העורקים‪ .‬הסיבוכים יכולים להיות רגישות יתר ליוד עד מוות‪ ,‬היווצרות‬
‫קרישים או דימום מסיבי ממקום הכנסת הקטטר‪.‬‬
‫הכנת המטופל נעשית על ידי מתן מידע מדויק על תהליך ההתערבות‪ ,‬הדגמת הקטטר‪ ,‬תיאור‬
‫התחושות ועידוד הסכמה פעילה על בסיס הבנת הצורך בביצוע בדיקה זו‪ .‬יש לנקות את דרכי‬
‫העיכול על ידי ביצוע חוקנים‪ ,‬מתן מרככי צואה או תרופות מגרות יציאות כמו לקסטיבה‪.‬‬
‫בבדיקה זו חשוב לנקות את המעי הגס‪ ,‬כדי להבטיח מראה מושלם של הכליות‪ .‬לגלח את איזורי‬
‫הכנסת הקטטר האפשריים במפשעה או בבית השחי‪ .‬במהלך הבדיקה לשמור על סימנים חיוניים‬
‫תקינים ולתת תמיכה בשעת צורך של נוזלים וחמצן‪ .‬יש להרגיע את המטופל בערב של טרום‬
‫בדיקה‪ ,‬על ידי מתן טיפול תרופתי משרה שלווה מתאים‪ ,‬על פי הצורך‪ ,‬וכן לפני הבדיקה ממש‪.‬‬
‫כאשר הבדיקה היא לורידים‪ ,‬ההזרקה נקראת פלבוגרפיה לכליות‪ ,‬לאדרנלים או לבלוטות המין‪,‬‬
‫צינורות זרע והשחלות‪ .‬אפשר לנצל את הבדיקה ולשלב הכנסת בלון לאנגיופלסטיה או תומכן‬
‫מתכתי (‪ .(stent‬במקרי טראומה עם פגיעה בעורקים או לפני ניתוחי גידולים‪ ,‬ניתן לבצע‬
‫אמבוליזציה לשם חסימת עורק מדמם או מניעת פיזור גרורות‪ .‬לפני הבדיקה יש לרוקן את דרכי‬
‫השתן‪ .‬אחרי ביצוע הבדיקה יש להמשיך להשגיח על סימנים חיוניים לעתים קרובות‪ ,‬ולבחון את‬
‫מקום ההכנסה והוצאת הקטטר‪ ,‬במיוחד‪ ,‬בקו עורקי‪.‬‬
‫‪75‬‬
‫לאחר הבדיקה צריך להקדים ולזהות כל דימום או שטפי דם תת עוריים‪ ,‬על ידי מעקב של צבע‬
‫העור‪ ,‬חום המקום‪ ,‬בצקת ונפיחות ונוכחות דופק בגפה המעורבת בבדיקה‪ .‬יש להשוות בין ידיים‬
‫ורגליים בשני צידי הגוף‪.‬‬
‫הסיבוך העיקרי שעלול להיות הינו דימום עורקי ולכן יש לבצע מעקב לחץ דם‪ .‬בדיקת לחץ הדם‬
‫תהיה ביד הנגדית‪ ,‬במקרה של צינתור באחת הידיים‪ .‬אפשר לתת נוזלים לכמה שעות ולשים‬
‫קומפרס קר על מקום הדקירה‪ ,‬כדי לשפר את אי הנוחות‪ ,‬הבצקת או הכאב‪ .‬כאבי בטן יכולים‬
‫להעיד על דימום פנימי או על נזק לכלי דם כלייתיים ופגיעה באספקת הדם לאיברים‪ .‬נזקים‬
‫נוספים עלולים להיות‪ :‬קריש בעורק‪ ,‬פגיעה בדופן העורק עם יצירת מפרצת מדומה וירידה‬
‫בתיפקוד בכלייתי‪.‬‬
‫‪2.7‬‬
‫מיפוי כליות – ‪Nuclear Scan‬‬
‫זוהי בדיקה דומה לבדיקת אנגיוגרפיה‪ ,‬אבל לשם ההדגמה משתמשים בחומר רדיואקטיבי‪:‬‬
‫טכניציום מגנזיום ‪ ,TcDMSA ,TcDTPA ,3‬יוד ‪ 023‬היפוראט או גליום ציטראט‪ ,‬המוזרקים‬
‫לוריד‪.‬‬
‫המעקב הרדיולוגי נעשה מיד עם ההזרקה בעזרת מעקב של קרינת גאמא‪ .‬טכניקת הבדיקה‬
‫תלויה באיברים ובמיקום של האיזור הנבדק‪ .‬לאחר שניתנת ההזרקה המתאימה המטופלים‬
‫מוכנסים תחת מצלמת הגאמא‪ ,‬שאוספת את המידע הנחוץ‪ .‬הבדיקה מהירה ונמשכת מספר‬
‫שניות עד מספר דקות לסקירה אנטומית מלאה‪ .‬בבדיקות מעורבות עם טכניקות אחרות‪ ,‬יכולה‬
‫להמשך הבדיקה מספר שעות עד כמה ימים‪ .‬אין סיבוכים מהחומרים המוזרקים‪ ,‬הקרינה היא‬
‫מינימלית והיא הרבה פחות מזיקה מקרינת רנטגן‪ .‬אפשר לעקוב אחרי זרימת החומר בכלי הדם‬
‫הכליתיים ולמצוא במיפוי‪:‬‬
‫א‪ .‬את גודל‪ ,‬צורה ומיקום הכליות‪ .‬חקר יותר מדוקדק במקרה של הפרעה בלתי ברורה‪.‬‬
‫זיהוי גידול כליתי בפארינכימה או הגדלה אחרת כמו ציסטה‪ ,‬גידול מדומה או מורסה‪.‬‬
‫ב‪ .‬בדיקת מחלת הקורטקס הכלייתי או צלקת בפרנכימה ופגמי מילוי‪.‬‬
‫ג‪ .‬זיהום מקומי או פיאלונפריטיס חריפה‪.‬‬
‫ד‪ .‬דליפה בדרכי השתן ובדיקת ההשתנה לפני ואחרי משתנים‪.‬‬
‫ה‪ .‬איסכמיה כלייתית וזרימת דם לא תקינה‪ .‬פגיעה בכלים קטנים או תהליך בהתהוותו‬
‫(מפרצות)‪.‬‬
‫ו‪ .‬בדיקת העורק הכלייתי לטרשת העורקים או טראומה של כלי הדם או מעקב יתר לחץ דם‪.‬‬
‫ז‪ .‬מעקב אחרי כליה מושתלת‪ ,‬כליה נדחית ובדיקת החיבור‪-‬אנסטומוזה בין הכלים השונים‪.‬‬
‫‪76‬‬
‫ח‪ .‬בדיקת האשכים לתסביב (פיתול האשך) אם רוצים מעקב יותר מעודן של הזרימה‪.‬‬
‫אפשרות להשוות את שני הצדדים אחד לשני‪.‬‬
‫ט‪ .‬בדיקת תקינות הסינון הכליתי אצל מטופלים רגישים ליוד‪ ,‬שאינם עוברים ‪.IVP‬‬
‫חשוב לדעת שיש מטופלים עם רגישות לחומר רדיואקטיבי מסוים או בעייה בתפקודי הכליות‪,‬‬
‫עם חשש לחוסר יכולת להפריש את חומר הניגודי המקובל‪ ,‬בגלל התגובה הנפרוטוקסית‪ ,‬ולכן‬
‫קיים מבחר חומרים לשימוש‪.‬‬
‫בבדיקה זו קיימת אפשרות לבדיקת הסביבה החיצונית לכליות‪ ,‬רקמות אחרות סמוכות‪ ,‬אברים‬
‫שונים בבטן בעזרת קליטת גליום ציטראט או אינדיום ‪ 000‬הרגיש לדלקות‪ ,‬וכן קיימת אפשרות‬
‫לבדיקת ליבת בלוטת האדרנל לזיהוי פיאוכרומוציטומה על ידי יוד מטה‪-‬בנזילגאנידין (‪)MIBG‬‬
‫או על ידי נגזרת של כולסטרול‪.‬‬
‫לבדיקה זו אין התוויות נגד או רגישות לחומרים פרט להריון‪ .‬המטופלים אינם מקבלים תרופות‬
‫הרגעה‪ .‬השימוש הוא בקרני גמא הנקלטות בקלטת קרני איקס או בסרט צילום פולארויד‪ .‬יש‬
‫הוראת נגד לנשים בהריון בכלל בכל הטרימסטרים‪ .‬על המטפלים להסביר את חיוניות הבדיקה‬
‫ואת החשיפה הלא משמעותית לקרני גמא‪ .‬ההתערבות נמשכת במשך כשעה ללא כאב פרט לאי‬
‫הנוחות של דקירת המחט להזרקה‪ .‬הפרשת השתן מקרינה מעט את האיזוטופ ועל כן יש להקפיד‬
‫על הרחקת ההפרשות מנשים בהריון למשך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫‪2.8‬‬
‫ציסטוסקופיה‬
‫זוהי הבדיקה היחידה שיש בה הסתכלות ישירה דרך אנדוסקופ מיוחד לדרכי השתן‪ ,‬שהוא‬
‫הציסטוסקופ‪ ,‬על הרכב הקיר הפנימי של כיס השתן‪ ,‬תכולתו ומראה תעלת השופכה‪.‬‬
‫קיימים שני סוגי מכשירים המשמשים לבדיקה זו‪ .‬הראשון שבהם הוא מתכתי‪ ,‬נוקשה וקשיח‪,‬‬
‫והשני הוא פייברואופטי וגמיש‪.‬‬
‫הציסטוסקופ הסטנדרטי‪ ,‬הנוקשה‪ ,‬בנוי ממתכת ומורכב משרוול או מסגרת עשויים נירוסטה‬
‫ובתוכם גשר או מכוון ומקור אור‪ .‬למכשיר המתכתי זווית ראייה של ‪ 71-31‬מעלות ויכולת סיבוב‬
‫עד ‪ 361‬מעלות בתוך השופכה ובשלפוחית‪ .‬הבדיקה במכשיר הקשיח מחייבת הרדמת המטופל ב‪-‬‬
‫‪( Dormicum‬נגזרת של בנזודיאזפינים) ומחייבת שכיבה על הגב‪.‬‬
‫המכשיר הפייברואופטי בנוי מצרורות סיבים‪ ,‬המאורגנים בצורת גליל ובשלמות מכנית‬
‫המאפשרת תנועה‪ .‬הוא מכיל מערכת עדשות אופטיות מגדילות‪ ,‬הקולטות את האברים בזוית‬
‫רחבה ומאירות את המבנים האנטומיים‪ .‬למכשיר זה יש עדשה לראייה בו זמנית של כל הקוטר‬
‫והוא נושא את מקור האור שלו בתוכו‪ .‬יש לו גמישות רבה ואפשרות תנועה בתוך המערכת‪ .‬כל‬
‫הפעולות יכולות להתבצע‪ ,‬בהתאם לדרישות‪ ,‬עד לגובה אגן הכליה‪.‬‬
‫‪77‬‬
‫במכשיר גמיש המטופל יכול לשכב על צידו‪ .‬ניתן להשתמש בו בבדיקה ליד מיטת המטופל ואין‬
‫צורך באילחוש‪ .‬אצל נשים הכנסת המכשיר קלה יותר‪ ,‬פרט למצבים של צניחת כיס השתן או‬
‫צניחת צוואר הרחם‪.‬‬
‫יתרונו של המכשיר הפייבראופטי נעוץ בכך שהוא צר ומחליק בקלות דרך השופכה‪ ,‬הוא נייד‬
‫בשלפוחית ובעל יכולת סיבוב‪ .‬חסרונו הגדול הוא‪ ,‬שחלל המעבר בתוך המכשיר‪ ,‬צר מדי‬
‫להתערבויות משמעותיות ויש צורך בתרגול תימרונים ושיטות אפקטיביים‪ ,‬אם רוצים לבצע‬
‫פעולות נוספות מלבד סריקה‪.‬‬
‫שני המכשירים נמצאים בשימוש נפוץ‪ ,‬אך הם מוגבלים רק לחללים מובנים‪ .‬המכשירים‬
‫מאפשרים הגדלת הראיה פנימה של הפרטים‪ ,‬בניגוד לפריסקופ‪ ,‬המאפשר ראיה החוצה‪.‬‬
‫הציסטוסקופ ממקד את ההסתכלות בכל נקודה‪ ,‬מהכניסה לשופכה דרך המאטוס‪ ,‬לכל אורכה‪.‬‬
‫ניתן לחבר את המכשיר למוניטור צבעוני הנותן מעקב חיצוני של תמונה‪ ,‬למצלמה רגילה או‬
‫למכשיר וידאו‪ .‬אפשר גם לבצע פעולות בשלט רחוק‪ ,‬כאשר הוא מגיע לשלפוחית השתן דרך‬
‫השופכה‪.‬‬
‫קיימות שתי דרכי גישה לצורך התערבות‪ :‬דרך השופכה או בדרך חודרנית‪ ,‬דרך העור עם חתך‬
‫קטן באיזור אגן הכליה‪.‬‬
‫כאשר ניגשים דרך העור‪ ,‬המכשיר מנצל את הכוח ההידרוסטטי של הזרימה‪ ,‬כדי להתקדם תוך‬
‫הסתכלות בתוך הנוזל‪ .‬יש בסביבה הנוזלית להקל על התנועתיות והיא מאפשרת מעבר ישיר‬
‫לשופכה ולכיס השתן‪ ,‬תוך מעקב בראיית המסלול עם הטלסקופ הפנימי‪ .‬בזמן ההתקדמות אפשר‬
‫לבצע התערבויות בשליטה מן הקצה החיצוני ובמכוונים שונים‪.‬‬
‫אין התווית נגד לכניסה לשלפוחית השתן‪ ,‬פרט למצבי טראומה לאגן‪ ,‬לפני שבדקנו את שלמות‬
‫השופכה‪.‬‬
‫הציסטוסקופ איכותי למספר פונקציות רפואיות‪:‬‬
‫‪ .0‬למקם את שלפוחית השתן באגן ולאמוד את גודלה‪ ,‬תנוחתה באגן וקשרי הצנרת בתוך‬
‫המערכת‪.‬‬
‫‪ .2‬לבדוק נזקי טראומה בעקבות התערבויות אחרות ואם אין קרע כלשהו‪.‬‬
‫‪ .3‬לראות בעין ממש את השינויים ברירית הדפנות‪ ,‬כיבים‪ ,‬דלקות‪ ,‬הגדלה של הפרוסטטה‪,‬‬
‫דימום או צלקות והיצרות‪.‬‬
‫‪ .4‬לזהות בכיס השתן את טיב הרירית ולראות פוליפים וגידולים‪ ,‬דלקות משגשגות או‬
‫צלקות‪ ,‬אבנים‪ ,‬סעיפים (דיברטיקולים)‪ ,‬התרוקנות‪ ,‬פיסטולות שנפתחות אל השלפוחית‬
‫או יוצאות ממנה וגופים זרים‪.‬‬
‫‪78‬‬
‫‪ .5‬להציג את הטריגון ואת פיות השופכנים‪ ,‬לחפש פתולוגיות‪ ,‬צניחה או רפלוקס‪ ,‬לראות את‬
‫כיוון הנוזל‪.‬‬
‫‪ .6‬לקחת דגימת נוזל שטיפה לבדיקה במעבדה ציטולוגית‪.‬‬
‫‪ .7‬אפשר לחדד את התמונה‪ ,‬להגדיל ולהציג אותה על מסך המוניטור ולראות במקביל את‬
‫ההתערבויות המתבצעות בפנים או להקליט בקלטת וידאו כדי לתת למטופלים דיווח לשם‬
‫מעקב‪.‬‬
‫‪ .8‬במצבי טראומה ניתן לבצע הערכת שלמות כיס השתן ולזהות פציעה‪ ,‬דליפה‪ ,‬אפילו קטנה‪,‬‬
‫קרעים‪ ,‬התכווצות שריר הדטרוסור וחיבור לא תקין למערכת הניקוז‪.‬‬
‫‪ .9‬ניתן לערוך מעקב אחרי ניתוח והערכת ההבראה‪.‬‬
‫‪ .01‬לצורך אבחון אפשר לצרף ציסטוגרפיה‪ ,‬ולהעביר קטטר דק (‪ )Fr 7-4‬לשופכן‪ ,‬לבדיקת‬
‫המעבר ולנקוז אגן הכליה במקרה של היצרות‪ .‬ניתן לבדוק רק כליה אחת בכל פעם‪ .‬אפשר‬
‫להזריק חומר ניגודי לקטטר‪ ,‬ואז לבצע צילום רנטגן ולהדגים את השופכנים עם הבעיות‬
‫שאותרו‪ .‬בדיקה זו נקראת רטרוגרד פיאלוגרפיה‪ .‬ניתן להשאיר את הקטטר כדי לנצלו‬
‫לניקוז או לשימוש נוסף‪ .‬אפשר למלא בחומר ניגודי את כיס השתן ולעקוב אם יש רפלוקס‬
‫במעלה השופכנים‪.‬‬
‫‪ .00‬ניתן להכניס דרך הציסטוסקופ‪ ,‬מכשיר מנתח‪-‬חותך הנקרא רזקטוסקופ ודרכו לוקחים‬
‫דגימות רקמה מהשופכה‪ ,‬ביופסיות מהשלפוחית או הערמונית (בבדיקה דרך השופכה)‬
‫ודגימות מהכליה והשופכנים (בבדיקה דרך העור)‪.‬‬
‫‪ .02‬את הציסטוסקופ ניתן לנצל להתערבויות כמו שאיבת הפרשות סטריליות לתרבית‬
‫ורגישות החיידקים‪ ,‬ממקומות שונים לאורך המערכת‪ .‬לקחת דגימות לציטולוגיה של נוזל‬
‫משטיפה בלחץ ובדיקת תאים או קטעי רקמה‪.‬‬
‫‪ .03‬ניתן להשתמש במברשת שמגרדת את הרירית‪ ,‬כדי להוריד שכבת תאים לשם בדיקת‬
‫תקינותם וזיהוי היסטולוגי של ממאירויות או דלקות כרוניות‪.‬‬
‫‪ .04‬להקריש באלקטרודה מיוחדת‪ ,‬בניצול חום‪ ,‬אזורים מדממים ולעשות קואגולציה של‬
‫החלבון‪ .‬לעצור את הדימום כאשר מאתרים מוקדים כאלה או כאשר לוקחים ביופסיה של‬
‫פוליפים וגידולים להיסטולוגיה‪.‬‬
‫‪ .05‬להשתמש במלקחיים בעלי כפות לשם תפיסת החומר (‪.)cold cup biopsy forceps‬‬
‫הטיפול נעשה עם הרדמה מקומית או כללית‪.‬‬
‫‪79‬‬
‫‪ .06‬להוציא אבנים בסל מיוחד עם מכסה (‪ )Basket‬או בכפות עם שיניים ("קרוקודיל")‬
‫המסוגלות לתפוס אבנים ולנפץ אותן באותו הזמן‪ .‬אם האבנים גדולות מדי כדי לעבור‬
‫בחלל המכשיר אפשר לתפוס אותן בכפות הפנימיות ולהוציאן עם המכשיר עצמו‪.‬‬
‫‪ .07‬ניתן להשתיל מחטי רדיום לטיפול אונקולוגי‪.‬‬
‫לביצוע כל הפונקציות הללו‪ ,‬המטופלים נמצאים בהכרה מלאה והפעולה לא יותר קשה מהכנסת‬
‫קטטר‪ .‬ההחדרה נעשית באילחוש נגד כאבים חלקי (בהרדמה מקומית על ידי הזרקת לידוקאין)‬
‫או כללי או צרוף של שניהם‪ .‬כל הפעולות משככות הכאבים נועדו להגביר את שיתוף הפעולה‪.‬‬
‫הרדמה כללית ניתנת רק כדי למנוע ספזם של שרירים‪ ,‬כאשר נכנסים לאגני הכליות באופן‬
‫מתוכנן‪ .‬המטופלים שוכבים על הגב עם רגלים למעלה‪ ,‬בתנוחת ליטוטומיה או גניקולוגית‪ .‬מעבר‬
‫המכשיר נעשה בהסתכלות ישירה‪ ,‬דרך פתח השופכה‪ ,‬עם הזרקת תמיסה פיזיולוגית סטרילית‬
‫כדי לעזור לפלס דרך ולהוציא קרישים‪ .‬המראה הנשקף בעדשות יכול להיות מתורגם לפולסים‬
‫חשמליים ולהראות במוניטור מיוחד‪ .‬אפשר גם לצלם את הבדיקה ולשמור אותה‪ .‬משך הבדיקה‬
‫הוא כ‪ 05-01 -‬דקות‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬ההחדרה נעשית בטכניקה אספטית‪ .‬קוטר המכשיר נע בין גדלים שונים מ‪ F02 -‬ועד‬
‫‪ .F26‬השימוש באור ממוקד וזווית עדשות משתנה‪ ,‬נותן לבודקים הסתכלות מדוקדקת ומדויקת‪.‬‬
‫דרך הציסטוסקופ‪ ,‬אפשר להעביר מגוון של מכשירים לצורך טיפול‪ .‬אפשר להעביר מלקחיים או‬
‫סל לתפוס אבנים‪ ,‬מכשיר חיתוך עם דפנות חדים או מצבטים כדי לקחת ביופסיה‪ ,‬מברשת‬
‫(‪ )Brush‬להבריש פגמים או דלקות ברקמת הציפוי לשלוח להיסטולוגיה או בקטריולוגיה‪,‬‬
‫אלקטרודה חשמלית להקריש דימום פעיל או אזור של כריתה וסקשן לשחרר קרישים‪ ,‬לפתוח‬
‫חסימות או לקחת דגימה לתרבית ורגישות‪ .‬הסיבוכים תלויים בסוג הפעולות‪ :‬הזרקה חזקה מדי‬
‫תגרום לפציעה וכל החדרת מכשיר יש בה סכנה לפרפורציה (קרע)‪ .‬התוויות נגד יכולות להיות על‬
‫רקע של חסימות מכניות המונעות את כניסת המכשיר במערכת וכן בגלל טראומה באיזור הנבדק‬
‫וחשש ליצירת קרעים או לפריצת פגעים קודמים ונזק לדפנות‪.‬‬
‫ההכנה הנפשית למטופלים הכרחית‪ ,‬היא משיגה הפחתת החרדה‪ ,‬שיתוף פעולה והחתמתם על‬
‫הסכמה לביצוע הבדיקה‪ .‬ההסבר ניתן גם לבני המשפחה כדי להקל עליהם ולהפחית את חרדתם‪.‬‬
‫ההסכמה לביצוע הבדיקה הנדרשת‪ ,‬מחייבת מילוי טופס כמו הסכמה לניתוח‪ .‬לשמור על צום של‬
‫‪ 8‬שעות‪ ,‬אם כי לפני הבדיקה יש לשתות היטב‪ .‬להדריך שימוש במרככי צואה או חוקן כדי למנוע‬
‫הפרשת יציאה תוך כדי בדיקה‪ .‬המכשיר מוחדר רגיל כמו קטטר‪ ,‬מכשיר קשיח או גמיש והרופא‬
‫מבצע בו זמנית שטיפה על ידי מים פיזיולוגיים‪ ,‬כדי לשמור על ראות טובה‪ .‬נעשה מעקב אחרי‬
‫סימנים חיוניים במשך כל הבדיקה וכמובן אחרי סיומה‪ ,‬לפחות במשך ‪ 4‬שעות וכל עלית חום‬
‫מחייבת דיווח מיידי‪ .‬בסוף הבדיקה לשלוח שתן לציטולוגיה‪ ,‬לתרבית ורגישות חיידקית‪.‬‬
‫‪81‬‬
‫אחרי הפעולה יש לתת אפשרות להתאושש מאי הנוחות ולטפל בתופעות הלוואי‪ :‬צריבה‪ ,‬דימום‬
‫מהמכשיר ותכיפות במתן השתן בגלל הגירוי‪ .‬כדי להתגבר על תחושת אי הנוחות ואפילו כאב‪,‬‬
‫כדאי להציע לנבדקים לעשות אמבטיית ישיבה חמה על מנת להשיג הקלה בתחושה ושחרור‬
‫שרירים‪ .‬תופעות מאוחרות שצפויות להציק לנבדקים הן בצקת ועליית חום‪ .‬במקרים של עליית‬
‫חום ומתעורר חשד לזיהום‪ ,‬מתחילים בטיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח‪ ,‬עוד לפני שמגיעה‬
‫תשובה של ציטולוגיה ובדיקת הדגימה שנשלחה‪ .‬מתן נוזלים ואנטיביוטיקה במשך ‪ 0-3‬ימים‪,‬‬
‫ימנעו זיהום חיידקי בדם‪ .‬אחרי ההתערבות צריך לעקוב אחר מתן השתן‪ ,‬אמנם צפוי דימום‬
‫שיחלוף תוך ‪ 24‬שעות‪ ,‬אבל קרישים גדולים ובצקת של השופכה יכולים לגרום לחסימת מעבר‬
‫השתן‪ .‬בהמשך בעת ההשתנה יכולות להופיע הפרעות כמו‪ :‬אי נוחות‪ ,‬צריבה‪ ,‬תכיפות‪ ,‬התכווצות‬
‫ספסטית של השלפוחית וכאבי גב תחתון בגלל הטראומה לרירית של הממברנה‪ .‬אם יופיעו‬
‫אצירת שתן או קושי בהשתנה‪ ,‬המתעוררים בגלל בצקת של דפנות השופכה או בנוכחות ערמונית‬
‫מוגדלת‪ ,‬מוכרחים לתת טיפול‪ :‬לעשות קטטריזציה או לפעמים יכולה לעזור אמבטיית ישיבה עם‬
‫מים חמים ועם מלח של קליום‪-‬מגנזיום (קלי‪-‬פרמנגנט)‪ .‬אפשר לתת תרופה נגד ההתכווצויות כמו‬
‫פפברין או ‪ NSAID‬ותרופות מקילות כאב קלות שיקלו על המצב‪.‬‬
‫‪2.9‬‬
‫ציסטוגרפיה‬
‫זו היא בדיקה ספציפית לשלפוחית‪ ,‬שנועדה לאמוד גודל‪ ,‬מיקום ושלמות דפנות כיס השתן תוך‬
‫הזרקת חומר ניגודי ההיפך מכיוון זרימת השתן‪ .‬בחשש לטראומה של השלפוחית‪ ,‬זו הבדיקה‬
‫המיטבית כדי לזהות קרע‪ ,‬פציעה או פגיעה בשלמות הדפנות‪ ,.‬לבדוק תלונות המעידות על הפרעה‬
‫של סעיפים ורפלוקס לשופכנים‪ ,‬לראות אם קיימת היווצרות של פיסטולות או הבראה לאחר‬
‫ניתוח‪.‬‬
‫התוויות נגד הן כל החסימות המונעות מעבר הקטטר דרך השופכה‪ ,‬אם אין הוכחה לשלמותה‬
‫וחשש שניזוקה‪ ,‬אבל אלו לא התוויות נגד לבדיקה עצמה‪ .‬הטכניקה העוקפת היא הכנסת קטטר‬
‫דק דרך השופכה והזרקת חומר ניגודי לשלפוחית‪ ,‬תוך צילום‪ .‬אם החומר הניגודי שעובר בדרך‬
‫לשלפוחית‪ ,‬נעצר בקרע או בסעיף‪ ,‬לא קורה דבר‪.‬‬
‫אחרי המילוי נותנים לכיס השתן להתרוקן בכוחות עצמו‪ ,‬דרך אותו קטטר‪ .‬אם לנבדק יש‬
‫סטומה של כיס השתן‪ ,‬אפשר להכניס את הקטטר לשלפוחית מלמעלה‪ .‬אפשר לחבר מכשיר‬
‫למדידת הלחץ בתוך הכיס אך אין להזריק בלחץ חזק שום חומר לכיס השתן מחשש להרחבת‬
‫קרע או לקריעת דופן חלשה‪.‬‬
‫בדיקה של ההשתנה‪ ,‬שמלווה בפלואורוסקופיה‪ ,‬נותנת מראה ויזואלי של השלפוחית‪ .‬בבדיקה‬
‫כזו אחרי שממלאים את כיס השתן והנבדק מרגיש לחץ‪ ,‬מוציאים את הקטטר ונותנים לו‬
‫להשתין בכוחות עצמו‪.‬‬
‫משתמשים בבדיקת הגרפיה למצבים של אי שליטה קלינית‪ ,‬בעיקר אי שליטה בלחץ ובירור‬
‫הגורמים הרלונטיים לכך‪ .‬ממלאים את השלפוחית ב‪ 051 -‬סמ"ק של חומר ניגודי‪ ,‬דרך קטטר‬
‫‪80‬‬
‫למטופל שנמצא בעמידה‪ .‬הצילום הוא צדדי ומדגים היטב את האנטומיה של צוואר השלפוחית‬
‫ומערכת האיסוף התחתונה בזמן השתנה‪ .‬כחלק מן הנתונים הנאספים של המידע המבוקש‪,‬‬
‫בוחנים את צוואר השלפוחית בזמן ההזרקה ואת שיעור בריחת השתן בשיעול או הפעלת לחץ‬
‫בטני (ולסלבה מנובר)‪ .‬מודדים באיזה כוח התנגדות צוואר כיס השתן יכול להחזיק חומר ניגודי‪,‬‬
‫להתנגד ללחץ או להשאר לגמרי פתוח‪ .‬בבדיקה אפשר לראות אם קיים רפלוקס ואפשר לראות‬
‫את ההדגמה בין הנקודה של המרגין (כלי הדם) של הסימפיזיס פוביס‪ ,‬של נקודת החיבור של‬
‫עצמות החיק וקצה הזנב המנוון בעצם העצה‪ ,‬שמייצגים את הגובה הנורמלי של רצפת האגן ואת‬
‫השינויים החלים בעת לחץ‪ .‬בעת הפעלת לחץ‪ ,‬בסיס השלפוחית יורד לעמדה יותר נמוכה יחסית‬
‫לרצפת האגן‪ ,‬מאשר בזמן רלקסציה ונינוחות‪ ,‬והשופכה משנה את זוויתה ביחס לרצפת האגן‪.‬‬
‫הסיבות לבדיקה הן דלקות חוזרות בדרכי השתן‪ ,‬במיוחד בילדים עם חשש לרפלוקס‪ .‬ניתן לעשות‬
‫הערכת החלק האחורי של השופכה בגברים ורוב השופכה בנשים‪ ,‬שעברו ניתוחים גניקולוגיים‪.‬‬
‫ניתן להעריך פעילות שריר הדטרוסור בשלפוחית נוירוגנית‪ ,‬לעשות תיעוד בוידאו של השתנה‬
‫בלחץ (וידאורינמיקה)‪ ,‬לזהות מיקום כניסת השופכנים לשלפוחית ודווח על נוכחות רפלוקס‪ .‬אין‬
‫התוויות נגד חוץ מבעיות מטופלים שאינם יכלים לעבור קטטריזציה‪.‬‬
‫‪ 2.10‬ביופסיה‬
‫דגימת רקמה‪ ,‬שמושגת לשם הערכתה‪ ,‬על ידי בדיקה ציטולוגית והיסטולוגית‪ ,‬כדי לקבוע את‬
‫טיב התאים‪ ,‬האם הם ממאירים או שפירים‪.‬‬
‫ביצוע ביופסיה נעשה בכמה דרכים‪ :‬ישירה על ידי מעבר דרך קטטר או על ידי החדרת מחט‪ ,‬תחת‬
‫שיקוף או הסתכלות באנדוסקופ‪ .‬הסיבות לביצוע הבדיקה הן ביסוס איבחון ראשוני באיזור‬
‫החשוד לממאירות בדרכי השתן העליונות והתחתונות‪ ,‬דירוג ההתמיינות של גידול מוכר‪ ,‬הערכת‬
‫הסיבה לחסימה בשופכה ושופכנים על ידי רקמה וזיהוי גושים בכליה במטופלים בעלי עבר של‬
‫ממאירות‪.‬‬
‫כאשר קיים פגם מילוי בבדיקות מקדימות נעשה זיהוי האם הבעיה היא שגשוג תאים‪ ,‬אבנים או‬
‫קרישי דם‪ ,‬לכן זו בדיקה בעדיפות אחרונה‪ .‬ההתוויות נגד קשורות למערכת הקרישה ולמטופלים‬
‫עם נטייה לדימום יתר‪ ,‬מטופלים המקבלים טיפול תרופתי נוגד קרישה‪-‬אנטיקואגולנטי או אם‬
‫יש מלפורמציות בכלי דם‪ ,‬מומים או עיוותים בכלי דם באיזור‪ ,‬שיהיו חשופים לדימום בעת‬
‫ההתערבות‪.‬‬
‫ביופסיה של השלפוחית דרך קטטר נעשית‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬על ידי גירוד הרקמה במברשת מתכת או‬
‫ניילון קשיח שמקלפת שכבה דקה של הרירית‪ .‬הדבר נעשה תוך שימוש בקטטר קטום‪ ,‬שפתוח‬
‫בסופו ומאפשר מעבר דרכו לאיזורים בהם יש צורך לקחת דגימה‪ .‬הבדיקה נעשית כאשר קיימות‬
‫תוצאות לא תקינות בציסטוסקופיה‪ ,‬בצילום או ב‪ CT -‬וחשד לגידול‪ ,‬אבן‪ ,‬קריש דם או טעות‬
‫באיבחון‪ .‬הביופסיה מאפשרת לאתר בוודאות גידולים של רקמת הציפוי השטחית של כל מערכת‬
‫השתן (‪ )Transitional cell carcinoma‬על ידי משלוח דגימה לציטולוגיה‪ .‬כלים נוספים הם‬
‫‪82‬‬
‫מלקחיים או מלכודות (מעין כלובי מתכת שנפתחים ונסגרים)‪ ,‬שאפשר להעביר בקטטר רחב‪.‬‬
‫הבדיקה אמינה ב‪ 91%-‬ונותנת תשובה אם לבצע ניתוח או לתת טיפול שמרני‪ .‬תשובה שלילית‬
‫אינה שוללת לגמרי חשד לגידול ומחייבת מעקב קפדני בהמשך‪ .‬במצבים של המשך מעקב עדיף‬
‫לבצע גם שאיבת מחט עדינה שהינה פחות טראומתית לרקמה‪.‬‬
‫הסיבוכים יכולים להיות‪ :‬אי נוחות ודימום (המטוריה)‪ ,‬סטייה ממוקד הבדיקה והוצאת רירית‬
‫בלבד או פרפורציה של דרכי השתן וספק פיזור התאים הממאירים‪ .‬אחרי ההתערבות נותנים‬
‫עירוי נוזלים כדי לנקות את המערכת ולמנוע היווצרות קרישים‪ .‬השתן יכול להיות דמי במשך זמן‬
‫מה כ‪ 02-24 -‬שעות‪ ,‬בגלל דליפה מאיזור הבדיקה ומהילה בנוזל‪.‬‬
‫ביופסיה של כיס השתן יכולה להתבצע בהרדמה מקומית‪ ,‬תוך שימוש במלקחיים עם ראש‬
‫קפוא‪ .‬נוצרת מעט אי נוחות‪ ,‬אבל היא בשליטה‪ .‬אם יש צורך בכך נעשית הביופסיה בהרדמה‬
‫מלאה עם פתיחת קיר הבטן ופתיחת השלפוחית לצורך סקירה והתערבות‪ .‬ניתן להשתמש‬
‫ברזקטוסקופ תחת בקרה של על‪-‬קול בניתוח הנקרא‪ :‬כריתת גידול שלפוחיתי דרך השופכה ‪-‬‬
‫‪.Trans Ureteral Resection Bladder Tumor‬‬
‫ביופסיה של מחט בצורה מקומית בשימוש בכליות‪ ,‬מתבצעת תחת בקרה של כלים שונים כמו‪:‬‬
‫פיאלוגרפיה‪ ,‬אורוגרפיה‪ ,MRI ,US ,CT ,‬ציסטוגרפיה ומישוש ידני‪ .‬עובי המחט בביופסיה הוא‬
‫‪ 04-21‬גאג‪ .‬קצה המחט מוחדר ישירות לרקמה הרכה או לתוך האיבר הנחקר‪ .‬בבדיקת דרכי‬
‫השתן החדירה היא דרך הפריטוניאום (הצפק)‪ .‬לעיתים‪ ,‬הבדיקה נשלחת לציטולוגיה להסתכלות‬
‫באופן מיידי במיקרוסקופ‪ ,‬אז היא נקראת משטח‪-‬ישיר‪ .‬לעיתים‪ ,‬הדגימה גדולה מספיק לבדיקה‬
‫בראייה בעין בלתי מזויינת‪ .‬לבדיקה זו יש אמינות גבוהה‪ .‬הסיבוכים יכולים לנבוע מפגיעה בכלי‬
‫דם‪ ,‬פריצת האיבר ואפילו יצירת פיסטולה‪ .‬לעתים מופיע זיהום פריטוניאלי‪ ,‬חזה אוויר‬
‫(פנאומוטורקס) ופיזור תאים ממאירים‪.‬‬
‫הביופסיה הכלייתית נעשית בדרך פתוחה או סגורה‪ .‬ביופסיה סגורה נעשית בחדירה באופן עיוור‬
‫עם מחט‪ ,‬במכשור פלואורוסקופי (ציסטוסקופ) או במעקב על קולי דרך העור (‪.)Percutaneous‬‬
‫החדרת המחט המיוחדת דרך העור לרקמת הכליה או על ידי פתיחת העור בחתך קטן והחדרת‬
‫מכשיר האנדוסקופ להוצאת דגימת רקמה‪ .‬הביופסיה חיונית לקבוע את טבע הפתולוגיה‪,‬‬
‫הפרינכימה‪ ,‬הנפרונים‪ ,‬רקמת חיבור והמערכת המאספת ולשם זיהוי תגובה דלקתית‪ ,‬בצקתית‪,‬‬
‫פיברוטית או הצטלקויות‪ .‬הבדיקה משמעותית בזיהוי סיבות להופעת חלבון ודימום בשתן וחשש‬
‫לאי ספיקת כליות‪.‬‬
‫בביופסיה פתוחה‪ ,‬דרך הפתיחה היא ככל ניתוח אחר‪ .‬מבצעים כריתת דגימה של רקמה תוך‬
‫הסתכלות‪ .‬מבט מקרוב על האיבר מבטיח דיוק‪ ,‬שליטה על הדימום והפחתת הסיכונים‬
‫למינימום‪ .‬בכל זאת‪ ,‬הסיכונים הם כבכל ניתוח בטן בהרדמה כללית‪ .‬ההתאוששות לאחר ניתוח‬
‫צורכת זמן ויש חשיפה לחדירת זיהום סביבתי‪ .‬הסיכון העיקרי הוא דימום‪ ,‬דגימה לא מספקת‬
‫‪83‬‬
‫או סטייה מהמיקום המתוכנן‪ .‬התווית נגד יש למטופלים עם בעיות קרישה‪ ,‬לחץ דם בלתי נשלט‪,‬‬
‫כליה אחת בלבד והשמנת יתר (‪.)sever obesity‬‬
‫משטר הכנה לביופסיה כלייתית הוא צום ‪ 6-8‬שעות לפני הבדיקה‪ .‬יש לפתוח קו ורידי‪ ,‬לתת‬
‫חומרי הרגעה ולהשכיב את הנבדק על גבו‪ .‬לתמיכה שמים שק חול או שמיכה מגולגלת מתחת‬
‫לשיפולי הבטן‪ ,‬להטות את הגוף כדי להשיג זווית בה הכליה הכי קרובה לפני העור וליישר את‬
‫חוליות הגב‪ .‬מטופלים עם מחלת ריאות או בעיות נשימתיות לא יוכלו להישאר במצב זה לאורך‬
‫זמן‪ .‬משך הבדיקה הוא ‪ 31-45‬דקות‪ ,‬בהן המטופלים חייבים לשתף פעולה‪ ,‬לשלוט בנשימתם‬
‫ולקחת נשימה עמוקה לפי הצורך‪ ,‬בזמן החדרת המחט לקליפת הכליה‪ .‬תזמון הנשימה קריטי‬
‫מפני שחלים שינויים בגובה הסרעפת המשפיעים על מיקום הכליה‪ .‬כאשר הבעיה דו צדדית‪,‬‬
‫מעדיפים לבצע ביופסיה קודם מהכליה השמאלית‪ ,‬כי הכליה הימנית קרובה מדי לכבד‪ .‬אזור‬
‫החדרת המחט עובר ניקוי בחומר מחטא והרדמה מקומית של הזרקת לידוקאין בפיזור תת עורי‪,‬‬
‫כדי לאלחש את הדקירה של הבדיקה‪ .‬כפי שהוזכר ההכנסה היא עיוורת והמשך ההכוונה נעשה‬
‫בעזרת ציסטוסקופ או תחת שיקוף של אולטרה סאונד‪ .‬חייבים לחדור בכוח את קליפת הכליה‪,‬‬
‫הקפסולה‪ .‬נלקחים לפחות שלושה קטעי רקמה שונים‪ ,‬להשלמת הבדיקה ולזיהוי מדויק של‬
‫הפגיעה במידת האפשר‪ .‬בביופסיה פתוחה‪ ,‬כאשר נעשה חתך קטן שמאפשר הסתכלות ישירה‬
‫והוצאת דגימה מדויקת‪ ,‬אין צורך לקחת דגימות מספר‪.‬‬
‫לפני הוצאת הדגימה מכינים את הנבדקים על ידי מתן הסבר מתאים ומחזקים אותם נפשית‬
‫ורגשית‪ .‬החולים המתמודדים באי ודאות‪ ,‬נוטים להכנס מיד לחרדה ופחדים‪ .‬הם חוששים מפני‬
‫גורם סרטני למחלתם והמילה ביופסיה מקושרת למחלה אונקולוגית‪ .‬חשוב להבהיר להם שלא‬
‫תמיד זו התוצאה ולציין כאשר לא קיים חשש לממאירות‪ .‬יש לאמוד את מידת ההבנה של כל‬
‫מטופל‪ ,‬ולהציע הסבר ברמה מתאימה ובשפה ברורה ולתת מידע על מצבים אחרים שבהם יש‬
‫צורך בביצוע הבדיקה כזו‪ ,‬כמו איתור בעיות כלייתיות שונות והערכת מצבן‪ .‬ההתרגשות לפני‬
‫הבדיקה יכולה להשפיע על מידת קליטת האינפורמציה‪ ,‬אבל באותה מידה לחזק את ההבנה‬
‫ויכולת ההתמודדות‪ ,‬יכולת השליטה ושיתוף הפעולה‪ .‬רצוי לקיים את ההסבר בזמן מוקדם ולתת‬
‫שהות לעכל את המידע ולשאול את השאלות המטרידות‪ .‬להכין את המטופלים לאפשרות של‬
‫סיבוכים ולהסביר את הצורך בשמירת הקשר וחובת הדיווח בכל מקרה שנראה להם חריג‪ .‬אפשר‬
‫ללמד טכניקות של רלקסציה כדי לאפשר למטופלים להשתחרר ממתח‪ ,‬במיוחד לזמן ההמתנה‬
‫לתוצאות הבדיקה‪ .‬מטופלים יכולים לחוש מבוכה בגלל האיזור האינטימי של הבדיקה‪ ,‬לכן כדאי‬
‫להבטיח שתתקיים פרטיות מירבית‪.‬‬
‫ההכנה הפיסית כוללת הבטחת תפקודי קרישה תקינים‪ ,‬לחץ דם יציב וניקיון טוב של אזור‬
‫הביופסיה‪ .‬אחרי הוצאת הדגימה יש להפעיל לחץ על המקום‪ ,‬לפחות חמש דקות ולחבוש חבישה‬
‫לוחצת או חגורת לחץ‪ .‬בגלל הצורך בלחץ ישיר במקום הדקירה‪ ,‬המטופלים נשארים לשכב על‬
‫שק החול או על השמיכה המגולגלת‪ .‬לוקחים סימנים חיוניים מיד ובכל רבע שעה למשך שעתיים‪.‬‬
‫‪84‬‬
‫אחרי שעתיים בכל חצי שעה למשך שעתיים נוספות ואז כל שעה במשך שש שעות‪ .‬בכל אותו‬
‫הזמן יש לעקוב אחרי סימני דימום‪ :‬שינויים בלחץ הדם (ירידה או עליה)‪ ,‬דופק מהיר‬
‫(טכיקרדיה)‪ ,‬בחילות והקאות וכאבי בטן תחתונה‪ .‬הנבדקים מתבקשים לשכב על הגב ואינם‬
‫יורדים מן המיטה במשך ‪ 24‬שעות‪ .‬מותר להרים את ראש המיטה ומותר לאכול ולשתות מיד‪ ,‬אין‬
‫צורך בצום‪ .‬חייבים לקחת דם לבדיקת ההמוגלובין לביקורת תוך שמונה שעות ולהציע תרופות‬
‫נוגדות כאב במקרה הצורך‪.‬‬
‫הסיבוך הכי מסוכן יכול להיות דימום חזק‪ .‬בדרך כלל דימום לאחר הביופסיה לכליה נדיר כאשר‬
‫הבדיקה נעשית על ידי נפרולוג מנוסה‪ ,‬מאומן ומיומן‪ .‬שינויים בסימנים החיוניים שהם ירידה‬
‫בלחץ הדם או טכיקרדיה‪ ,‬או כאב במקום הדקירה שמקרין לשיפולי הבטן מלווה בסימני אי‬
‫שקט‪ ,‬הקאות וחוסר פעולת מעיים‪ ,‬יכולים להעיד על היווצרות דימום והם חשובים ביותר‬
‫לאבחון‪.‬‬
‫תופעות של כאב בגב‪ ,‬בכתפיים‪ ,‬עווית כלייתית בגלל קריש דם החוסם את השליש העליון של‬
‫השופכן וחוסר הטלת שתן מחייבים דיווח מהיר בשל חשש לחסימת דרכי השתן‪.‬‬
‫חדירת המחט דרך הקפסולה גורמת להופעת דם בחלל שמסביב לכליה‪ .‬בדרך כלל הדימום נקרש‬
‫מעצמו‪ ,‬אבל לפעמים הנבדק נמצא בסכנה‪ ,‬המחייבת התערבות מהירה‪ .‬הטיפול הראשוני הוא‬
‫מתן נוזלים איזוטוניים לשמירת הנפח התוך כלי או מתן דם מתאים‪ .‬בהמשך אפשר להגיע‬
‫להתערבות ניתוחית לאיתור מקור הדימום ולשליטה עליו‪ .‬במקרה ספציפי זה יש קחת בחשבון‬
‫שהכליה היא איבר עשיר בכלי דם‪ ,‬ובדימום חמור קיים חשש לאובדן הכליה ולכריתתה כולה‪.‬‬
‫דם בשתן במשך ‪ 24‬שעות הראשונות הוא כאמור צפוי‪ .‬יש לקחת באופן שיגרתי דגימת דם‬
‫לבקרה המטולוגית של המוגלובין והמטוקריט‪ .‬עלולים להווצר חזה אוויר או חזה דם מדקירת‬
‫המחט‪ .‬בדרך כלל הם אינם מסכנים את המטופלים והם נספגים במשך הזמן‪ ,‬אבל לפעמים‪ ,‬יש‬
‫צורך בניקוז אם קיימת מצוקה נשימתית‪ .‬אם המטופלים אינם משתפרים בטיפול שמרני צריך‬
‫להכניס דרן מנקז עם מערכת מאספת או סט היימליך חד כיווני‪ .‬במשך ‪ 0-2‬שבועות רצוי לא‬
‫לעשות כל מאמץ גופני קשה‪ ,‬לא להרים משאות כבדים‪ ,‬להימנע ממאמץ פיזי בעבודה ולא לעשות‬
‫התעמלות ממושכת‪ .‬התשובה ההיסטולוגית יכולה לקחת זמן ולכן חשובה התמיכה והמעורבות‬
‫של המטפלים בזמן ההמתנה‪ .‬למטופלים הזקוקים לעזרה בפעילות יומיומית וגם למטפלים‬
‫הקרובים אליהם או לבני המשפחה צריך להציע הסברים‪ ,‬בכתב ובעל פה‪ ,‬על מנת להקל בזיהוי‬
‫סיבוכים‪ .‬מומלץ לאפשר תקשורת ודיווח ולתת מספר טלפון לפניות המשפחה‪.‬‬
‫על המטפלים בקהילה לזהות החמרה של מחלות אחרות של המטופלים כמו יתר לחץ דם‪ ,‬סכרת‬
‫או בעייה לבבית‪ .‬לפעמים מופיע דימום מושהה לאחר מספר ימים‪ .‬לפעמים מופיע כאב חריף‬
‫שיכול להעיד על דלקת‪ ,‬בצקת או חסימת השופכן בקרישי דם שנוצרו‪ .‬הופעת סימנים אורולוגיים‬
‫כמו‪ :‬דחיפות ותכיפות‪ ,‬נוקטוריה‪ ,‬מיעוט שתן‪ ,‬קושי להתחיל (היסוס)‪ ,‬זרם שתן מוחלש או חום‬
‫וצמרמורת – הם סימפטומים המחייבים הודעה למטפלים‪ .‬יש להרבות בשתייה ולהמנע‬
‫‪85‬‬
‫מאלכוהול‪ ,‬קפאין ועישון‪ ,‬בגלל הגירוי לכיס השתן‪ .‬אם איזור הפרינאום כואב כדאי לבצע‬
‫אמבטיות ישיבה חמות‪ .‬אם המטופלים לוקחים אנטיביוטיקה לפני ההתערבות‪ ,‬הם חייבים‬
‫להמשיך לקחת לאחר הבדיקה‪.‬‬
‫בטכניקה של ביופסיה משתמשים כדי לזהות אם גידול בערמונית הוא שפיר או ממאיר‪ .‬הטכניקה‬
‫יכולה להיות בחדירה דרך הרקטום‪ ,‬השופכה או הפרינאום‪ .‬קצה המחט חייב להמצא באיזור‬
‫החשוד להתפתחות הגידול‪ .‬מיקום המחט נעשה באופן דיגיטלי או תחת מתמר של על‪-‬קול‪ .‬ישנם‬
‫שני סוגים של מחטים‪ Spring-loaded thin-core :‬ו‪.Vim-Silverman and Tru-cut -‬‬
‫קיימת מחט דקה נוספת לשאיבה בשם ‪ ,Skinny-needle‬אשר משתמשים בה בבדיקה דרך‬
‫ציסטוסקופ וזוהי הבדיקה העדינה ביותר‪ .‬בבדיקה זו משתמשים רק לעיתים רחוקות‪.‬‬
‫המחט הראשונה היא דקה ונכנסת ישר דרך האלקטרודה של העל‪-‬קול‪ .‬במקרה זה‪ ,‬הדגימה‬
‫קטנה‪.‬‬
‫במחט השניה‪ ,‬הדגימה יותר גדולה ונותנת יותר חומר לעבוד עליו‪ ,‬אבל גורמת אי נוחות‬
‫למטופלים גם בהרדמה מקומית‪.‬‬
‫בחדירה דרך הרקטום קיים סיכון לזיהום יותר מאשר בבדיקות אחרות‪ ,‬אך הוא קטן יותר‬
‫בשימוש במחט הדקה‪ .‬בחדירה פרינאלית קיים חשש לדימום או זיהום בגלל קירבת כלי הדם‪.‬‬
‫שאיבת ציסטה וצריבה ‪ -‬נעשה דיקור כדי לזהות בין ציסטה פשוטה או מורכבת‪ .‬במקרה של‬
‫ציסטה עם נוזל מנצלים את הדיקור כדי לשחרר את הלחץ של הציסטה על איברים סמוכים וגם‬
‫לקחת דגימת תאים לבירור הפתוגניזה שלהם‪ .‬פעולה זו נעשית כאשר אין מידע מספיק ב‪CT -‬‬
‫או ב‪ . US-‬פעולה אפשרית לטיפול בהוצאת הציסטה‪ ,‬דרך העור‪ ,‬תוך זיהוי הגודל ומיקומה‬
‫בכליה‪ .‬סיבת הניקוז או ההוצאה תהיה תלונת המטופלים על כאב מטריד‪ ,‬חסימת מעבר השתן‬
‫והידרונפרוזיס‪ ,‬היצטברות לחץ באונה בכליה והפרעה באיסוף השתן לאגן הכליה‪ ,‬גירוי להפרשת‬
‫רנין כתוצאה מלחץ על כלי דם‪ ,‬איסכמיה או גרימת ניוון של האיזור‪.‬‬
‫הפעולה נעשית תוך בקרה והדרכה של הדמייה מלאכותית‪ ,US :‬קרינה פלואורוסקופית או ‪,CT‬‬
‫תוך החדרת מחט גדולה בקוטר של ‪ 21‬גאג‪ .‬תמיד כל דגימה של "חומר" היוצא מהגוף יישלח‬
‫לציטולוגיה ולביוכימיה‪ .‬כדי לאמוד את גודל הציסטה במדויק‪ ,‬מזריקים באותה פעולה מים‬
‫פיזיולוגיים או אוויר‪ .‬ציסטה שדווחה כגורמת לכאב תשאב עד סופה‪ .‬לציסטה שיש להפטר ממנה‬
‫יוזרק חומר דביק שעושה סקלרוזציה (הקרשה) דרך אותו קטטר דק שדרכו הוצאו ההפרשות‬
‫קודם‪ ,‬לבסוף יוצא הקטטר‪ .‬לתהליק ההקרשה משתמשים בחומרים רבים‪ ,‬עם עדיפות לשימוש‬
‫באלכוהול‪.‬‬
‫התוצאות‪ :‬אם מופיע בשאיבה נוזל שקוף צהוב או כתום בהיר‪ ,‬ההפרשה נחשבת לנורמלית‬
‫לחללי הרקמה הרכה‪ .‬אם הנוזל עכור או כהה יכול להיות שהנוזל מזוהם חיידקית‪ .‬אם הנוזל‬
‫‪86‬‬
‫דמי הוא יעיד על דימום או שאיבה לא נכונה מרקמה בריאה‪ .‬תשובה ציטולוגית חיובית מעידה‬
‫על סיכון לגידול ומחייבת התערבות ניתוחית‪ .‬ציסטות שרוקנו ולא נסתמו‪ ,‬יכולות להתמלא‬
‫מחדש ולכן יש לעקוב אחריהן‪.‬‬
‫הסיבוכים‪:‬‬
‫‪ .0‬חוסר הצלחה בבדיקה‪ ,‬בשאיבה או בהוצאת הציסטה וסתימתה‪.‬‬
‫‪ .2‬הכנסת המחט למקום לא נכון יכולה לגרום לסיבוכים נוספים‪:‬‬
‫א‪ .‬דימום מיותר‪.‬‬
‫ב‪ .‬פגיעה באיבר חיוני כמו ריאה או באיברים במערכת הגסטרואינטסטינלית‪.‬‬
‫ג‪ .‬זיהום‪.‬‬
‫ד‪ .‬היווצרות נצור (פיסטולה) או אורינומה (הצטברות שתן בציסטה חדשה)‪.‬‬
‫ה‪ .‬התפזרות מי השטיפה באיזור פרינפרי שסביב הכליה או פיזור חומר דבק הנועד להקרשה‬
‫באותו איזור‪ ,‬שיגרום נקרוזה שומנית‪ ,‬פיברוזיס של רקמה רכה וגירוי מקומי‪.‬‬
‫התוויות נגד ההתערבות יהיו‪ :‬נטייה לדימום בלתי נשלט‪ ,‬מספר ציסטות קטנות ובמיקום שקשה‬
‫לטפל בהן ותשובות בלתי ברורות מספיק בהדמיות אחרות של על‪-‬קול (‪ )US‬וטומוגרפיה‬
‫ממוחשבת (‪.)CT‬‬
‫אם למטופל‪ ,‬החולה בציסטות רבות של מחלת הכליה הציסטית‪ ,‬הוחלט שיש חשד לממאירות‪,‬‬
‫לא תהיה התערבות מחשש שלא יהיה זיהוי מדויק של הציסטה הנכונה‪.‬‬
‫נפרוסטום דרך העור (‪ – )PCN‬הוא נקז שנועד לשמש לאבחון כלייתי באיזור האגן‪ ,‬אך גם‬
‫לטיפול בהרבה בעיות אורולוגיות‪ .‬בזכות בדיקה זו נפתחו אופציות רבות להתערבות טכנית‬
‫מתקנת‪.‬‬
‫הנפרוסטום נותן אפשרות לניקוז מהיר של השתן‪ ,‬המצטבר באגן הכליה‪ ,‬במצבי חסימת צוואר‬
‫השלפוחית ואי הטלת שתן‪ .‬אפשרות הניקוז מונעת עימדון והיווצרות קרקע מזון לחיידקים‬
‫היוצרים זיהום‪ .‬היא נותנת פתרון זמני לתיקון בעיות שיטופלו בעתיד על ידי כימותרפיה‪,‬‬
‫רדיותרפיה או ניתוח‪ .‬אפשרות זו משמשת גם כתחליף למערכת האיסוף‪ ,‬השופכנים וכיס השתן‪.‬‬
‫היא יכולה לשמש גם בהתערבויות של הכנסת תומכן (סטנט)‪ ,‬ניפוץ אבנים‪ ,‬הסרת קריש או‬
‫תסחיף זיהומי‪ ,‬הרחבת מעבר‪ ,‬ביופסיה והוצאת גופים זרים‪.‬‬
‫הנפרוסטום מאפשר הזרקת חומר ניגודי למערכת לשם ביצוע צילומי רנטגן בחשד לפיסטולה או‬
‫לקרע של השופכה‪.‬‬
‫הסיכון היחיד להכנסה של הנקז הוא פציעה ודימום‪.‬‬
‫‪87‬‬
‫הטכניקה של הכנסת הנקז‪ :‬המטופלים שוכבים על הבטן במיטת הבדיקה ונותנים להם חומרים‬
‫מערפלי הכרה ונוגדי כאב‪ .‬מנקים את האיזור המיועד תחת הצלעות‪ ,‬בקו אחורי של בית השחי‬
‫(‪ )posterior axillary line‬ומרדימים את העור בהרדמה מקומית בהזרקת פיזור‪ .‬מכניסים מחט‬
‫בכיוון אגן הכליה‪ ,‬באופן עיוור‪ ,‬עד שרואים את השתן יוצא‪ .‬משתמשים בדרך של אותה המחט‬
‫כדי להזריק חומר ניגוד ולצלם את המיקום המדויק‪ .‬מכניסים דרך המחט "חוט הדרכה" ‪-‬‬
‫גיידוייר‪ ,‬לתוך אגן הכליה‪ .‬מחזיקים את החוט‪ ,‬משחררים ומושכים לאורכו את המחט עד‬
‫להוצאתה‪ .‬מרחיבים את הפתח‪ ,‬משחילים קטטר ניקוז על החוט המדריך בגודל ‪ 8‬פרנץ‬
‫וממקמים אותו באגן הכליה‪ .‬החוט המדריך מוצא החוצה ואת הקטטר מקבעים היטב לעור‬
‫בתפרים או בניפוח בלון באגן הכליה אם זהו קטטר פולי‪ .‬מחברים שקית ניקוז פשוטה לקצה‬
‫הקטטר לשם יציאת השתן בכוח הגרביטציה‪.‬‬
‫התוצאות‪ :‬יעיל ברוב הבעיות האורולוגיות‪ .‬אם אין עיוות במבנה על רקע צלקת או "אבן יציקה"‬
‫באגן מתקיים ניקוז מניח את הדעת‪ .‬נפרוסטום יכול לשמש לניקוז למשך תקופה ארוכה עד‬
‫מציאת פתרון אחר‪ .‬הסכנה העיקרית שלו היא מתן דרך לזיהום ישיר של אגן הכליה והתפשטות‬
‫הזיהום אל הבלוטות והדם‪ .‬קיימת אפשרות של דימום‪ ,‬חוסר ניקוז של השתן או יצירת פתח‬
‫למערכת סמוכה‪ ,‬שהם סיבוכים אפשריים אבל נדירים‪.‬‬
‫‪88‬‬
‫‪.2‬‬
‫ההתפתחות העוברית‬
‫‪2.1‬‬
‫מהלך ההתפתחות‬
‫המערכת האורוגניטלית‪ ,‬שמאחדת את דרכי השתן ואת דרכי המין‪ ,‬מתפתחת באותו מקום בחלל‬
‫העוברי בעת ההתפתחות העוברית (אמבריולוגית)‪ .‬הם נבנים זה לצד זה בתוך המעי הקדמון‬
‫(‪ .)cloaca‬בתקופת העוברות אברים אלו מתגבשים לאט ובמספר תהליכים‪ .‬מכל מערכות הגוף‪,‬‬
‫מערכת זו‪ ,‬יוצרת הכי הרבה אנומליות לפני הלידה‪.‬‬
‫הכליות מתפתחות בין החוליה הצווארית ה‪ 6 -‬והחוליה הגבית ה‪ ,3 -‬ליד גופי החוליות‪ .‬שאר‬
‫איברי המערכת הכלייתית מקורם באותה שכבת גרם (‪ )GERM‬המקורית‪ ,‬אבל הם מתחילים‬
‫משלוש נקודות מוצא שונות שבסופו של תהליך מתאחדות ומשלימות אותם‪ .‬שלושת הנקודות‬
‫מייצגות שלושה שלבים של התפלגות‪ ,‬התחלות וכיוונים שונים‪ :‬פרונפרוס‪ ,‬מזונפרוס‬
‫ומטאנפרוס‪.‬‬
‫פרונפרוס ‪ -‬שלב כלייתי ראשוני באדם‪ ,‬שתואם ומקביל לבשלות המבנים של רוב בעלי החוליות‬
‫הפרימיטיביים‪ .‬שלב זה גדל לאורך ארבעה עד ארבעה עשר נבטי חוט שדרה עובריים בלתי‬
‫בשלים ומורכב מ ‪ 6-01‬זוגות של אבוביות (טובולים)‪ ,‬אשר נפתחים לתוך צמדים של צינורות‬
‫בלתי מפותחים‪ .‬הצינורות בשלב זה מקבלים צורה מאורכת ומתמתחים כך שקצות הזנבות‬
‫שלהם מגיעים ונפתחים לתוך המעי הקדום‪ .‬שלב זה ידוע רק ממחקרים‪ ,‬כי הוא נעלם לגמרי‬
‫בשבוע הרביעי של חיי העוברות‪.‬‬
‫מזונפרוס ‪ -‬ידוע כי איברים מפרישים (אברי המין והשתן) מתחילים את פעולתם בשלב מוקדם‬
‫(‪ 4-8‬שבועות) של העוברות‪ .‬אברי מערכת השתן מתפקדים בצורה בוגרת‪ ,‬למרות שחלקיה‬
‫וצינורותיה הקשורים למערכת הרבייה ולמערכת הזכרית‪ ,‬טרם הגיעו לבשלותם‪.‬‬
‫האבוביות מתפתחות‪ ,‬למרות היותן שונות מאלה של הפרונפרוס‪ ,‬על ידי יצירת קופסיות שיכילו‬
‫בעתיד את כלי הדם העורקיים הקטנים של הגלומרולים (הקופסיות על שם באומן)‪ .‬האבוביות‬
‫מתארכות קדימה ומשלימות את ההתחברות עם הצינורות הראשוניים‪ ,‬שנפתחים למאגר של‬
‫המעי הקדום‪.‬‬
‫הצינור הכלייתי הראשוני שנוצר‪ ,‬נקרא עכשיו הצינור המזונפרי‪ .‬לאחר ההתחברות של‬
‫האבוביות‪ ,‬המערך מקבל את צורת האות ‪ S‬ובהתארכותו מוסיף ענפים עם שטח פנים מפותל‬
‫ודק‪ ,‬חשוף עדיין ומתאים להחלפת חומרים עם כלי הדם העורקיקים (קפילרות) הצמודים‪ .‬כלי‬
‫הדם היוצאים מן הגלומרולים רבים מאד‪ ,‬מתרבים יותר ומתפתלים ביצירת פלקסוס במקלעת‬
‫העורקית‪ ,‬סמוך לאבוביות‪ .‬השלב המזונפרי מתממש מהשבוע הרביעי ועד סוף החודש השני‪.‬‬
‫מטאנפרוס ‪ -‬השלב הסופי של השלמת האיברים במערכת הכלייתית‪ ,‬מהמזודרמיס בשלב‬
‫הביניים ועד להשלמת הצינור המזונפרי‪ .‬הצורה הבלתי מתמחית של ניצן‪ ,‬יוצרת אוסף תאים של‬
‫שכבת הביניים סביב החוד של החבל הכלייתי‪ ,‬בצורה מכוונת כלפי המרכז‪ .‬במהירות רבה‪,‬‬
‫‪89‬‬
‫המקום הופך להיות מפותח וגמור‪ ,‬בנוי מסה גדולה של רקמה ספציפית‪ :‬פיתולים של צינורות‬
‫האיסוף ואזור שהוא חלל אגן הכליה‪ .‬ענפים של אבוביות מכילים שלפוחיות‪ ,‬שמרופדות סביב‬
‫דפנותיהן בתאים אפיתליאליים ויוצרות חלל פנימי‪ ,‬המתנקז לצינורות רחבים יותר‪ .‬כל התוצרים‬
‫האלה הופכים להיות הלולאות על שם הנלה מצד אחד וקופסיות באומן מהצד השני‪ .‬רקמת‬
‫הביניים הבלתי ממוינת והגלומרולים הבלתי בשלים‪ ,‬נראים כבר במיקרוסקופ‪ .‬הגלומרולים‬
‫משלימים את צמיחתם רק בשבוע ה‪ 36 -‬של ההריון או כשמשקל העובר מגיע לשנים וחצי‬
‫קילוגרם‪.‬‬
‫בתקופה מוקדמת יחסית‪ ,‬שבוע ‪ ,7-9‬הכליות מתרוממות מעל הפיצול העורקי וסובבות ב‪.91º -‬‬
‫החלק הגבי של הכליות מופנה אל הצד החיצוני של הגוף האנושי ואילו השוער )‪ )Hilum‬החייב‬
‫להיות מוגן‪ ,‬מכונס פנימה בקיפול‪ ,‬בצד הפנימי של הגוף‪ .‬בהמשך‪ ,‬הכליות ממשיכות לעלות‬
‫באיטיות עד שהן מגיעות ליעדן הסופי‪.‬‬
‫שלב הפרונפרוס באדם מנוון ומתפקד רק כי הוא חשוב להתפתחות הצינור הפרונפרי שיהפוך‬
‫אחר כך לצינור המזונפרי וישלים את התפתחותו להיות צינור וולפיאן‪ .‬החלק האחרון של הצינור‬
‫הוא הבסיס להמשך יצירת המבנים הכלייתיים‪ .‬תקופת המזונפרוס נמצאת וממוקמת בין‬
‫המקטע של החוליה ה‪ 03 -‬והמקטע של החוליה ה‪ ,27 -‬הראשונה של החזה והשלישית של‬
‫המותניים‪ .‬בתקופה זו חלה התפתחות צינורות סוערת ומשתרגים בה הרבה מקטעים‪.‬‬
‫הצינור המזונפרי‪ ,‬שהוא צינור הוולפיאן‪ ,‬מתפתח אחרת אצל גברים ונשים‪ .‬בגברים הוא יהיה‬
‫צינור להפרשה בלוטית וחבל הזרע (‪ ,)vas deferens‬ובנשים הוא מתנוון לצינור הנקרא גרטנר‪.‬‬
‫למרות שהכליות מתחילות לתפקד כבר בעוברות‪ ,‬חלק מן האנומליות המכניות נותנות סימנים‬
‫רק אחר הלידה‪ .‬בהריון נזק תפקודי בהפרשת הכליות של התינוק ונזק מטבולי‪ ,‬אינם מראים את‬
‫סימני אי ספיקת הכליות בגלל טיהור הדם בזמן מעברו דרך שליית האם‪ .‬כך שתינוק הנולד‬
‫בריא‪ ,‬מתגלה כחולה מאוחר יותר‪.‬‬
‫למרות ההבדל הכרומוזומלי בין המינים‪ ,‬אין הבדל מורפולוגי משמעותי בגניטליה הפנימית‬
‫והחיצונית‪ .‬תוך ההתפתחות‪ ,‬המערכת הגניטלית עוברת משלב בלתי מתמחה‪ ,‬בגובה החוליה ה‪-‬‬
‫‪ 6‬של בית החזה לחוליה ה‪ 2-‬בעצם העצה‪ ,‬לקבלת אפיון סופי חוליה אחרי חוליה‪ .‬הסגמנטים‬
‫הקרניאלים והקאודלים הופכים לרצועות תומכות בבלוטות המין מתחת לסרעפת ובמפשעה‪.‬‬
‫הצינור המזונפרי הופך לחבל הזרע‪ .‬בנשים צינור המלוריאן הופך לרחם‪ ,‬לחצוצרות ולחלק‬
‫מהנרתיק‪ .‬צינורות אלה נמצאים בשני המינים‪ ,‬אלא שבגברים המלוריאן מתנוון ונשאר רק‬
‫האפנדיקס של האפידידימיס‪ .‬לעומת זאת בנשים צינור הוולפיאן הופך להיות בלתי משמעותי‪.‬‬
‫המיקום האנטומי של בלוטות מין אלה בעוברות‪ ,‬הוא בקיר הבטן האחורי באופן זהה וחל שינוי‬
‫מאוחר בזמן התפתחות כאשר‪ ,‬נעשית נדידת האברים וקיר הבטן גדל‪ .‬בתקופה זו האברים‬
‫‪91‬‬
‫מגיעים לאגן‪ .‬אצל הגברים קיימת ירידה אמיתית של האשכים לשק האשכים עד סוף החודש‬
‫השביעי בעוברות‪ ,‬ואצל הנשים ישנה עצירת האיברים באגן‪ ,‬פרט לחלק של הנרתיק‪.‬‬
‫בגניטליה החיצונית‪ ,‬קצה הצינור מתפתח לפניס וקליטוריס וכן לשק האשכים ולשפתיים‪.‬‬
‫איור ‪ - 2‬עובר בשל‬
‫‪90‬‬
‫‪2.2‬‬
‫אנומליות‬
‫העובדה‪ ,‬שיש שלוש נקודות מוצא שונות להתפתחות‪ ,‬האמורות להיפגש בתזמון הנכון ובמקום‬
‫הנכון‪ ,‬משמשת בסיס לטעויות ומשום כך לאנומליות הרבות של המערכת‪ .‬ההתפתחות המורכבת‬
‫של שלבי הפרונפרוס‪ ,‬מזונפרוס ומטאנפרוס‪ ,‬נדידת האיברים‪ ,‬עשיית הרוטציה במקומם‬
‫והכפלתם‪ ,‬מדגימה החלפת איברים פשוטים ובלתי מתמחים באיברים מתוחכמים ומיוחדים‪.‬‬
‫מחלות גנטיות של הכליות יוצרות מצבים כלייתיים פתולוגיים‪ .‬מחלות אלה נגרמות על ידי פגם‬
‫גנטי ממוקד או פגם כרומוזומלי ויכולות לגרום להפרעה ספציפית באחד מתפקידי הכליה‪ ,‬בעיקר‬
‫בספיגה המשנית או באבוביות‪ ,‬כמו בתסמונת בארטר או בחמצת האבוביות‪ .‬יכולה להופיע‬
‫הפרעה קשה במבנה הכליות כמו בכליה רב כיסתית או תהליך דלקתי כרוני עם התפתחות לייפת‬
‫הכליה כמו בנפרופתיה או בתסמונת המוליטית אורמית‪ .‬מחלות אלה עוברות בתורשה רצסיבית‬
‫ומתבטאות בשלב מוקדם בחיים‪ ,‬כך שהן מטופלות על ידי נפרולוג ילדים‪.‬‬
‫‪ 2.2.1‬אנומליות כלייתיות‬
‫חוסר יכולת של הכליה בשלב המטאנפרוס לעלות‪ ,‬מוביל ליצירת כליה אקטופית‪ ,‬שיכולה להיות‬
‫בצד נכון‪ ,‬אבל נמוכה ולא במקומה‪ .‬אותה כליה יכולה גם להופיע בצד השני בתור כליה הפוכה או‬
‫כליה בלתי מושלמת‪ .‬כאשר אין בה מיזוג בשלב הנכון נוצרת כליה כמו פרסת סוס ‪horseshoe -‬‬
‫‪ .kidney‬כאשר כליה אינה מסתובבת בשלב הסופי‪ ,‬היא הופכת להיות כליה בזוית שאינה נכונה‪.‬‬
‫להלן פרוט סוגי האנומליות‪.‬‬
‫‪ 4.2.0.0‬אנומליות במספר הכליות‬
‫אנומליה זו נוצרת מחוסר התפתחות מלאה או חלקית של הכליות‪ .‬המומים יכולים להיות חד‬
‫צדדיים או דו צדדיים‪ .‬מומים מסוג זה נפוצים יותר בזכרים מאשר בנקבות‪ .‬כשלון בהתפתחות‬
‫יכול להיגרם מהפרעה באספקת הדם לרקמות‪ ,‬אירוע טראומטי בזמן ההריון‪ ,‬בעיה בהתפתחות‬
‫הניצן של האורטרים או בעיה בזמן התמיינות הנפרונים‪ .‬רוב הילודים מתים מספר דקות לאחר‬
‫הלידה מסיבוכים נוספים של התסמונות האלה‪.‬‬
‫אפלסיה‪ ,‬היא חוסר התפתחות מוחלט של כליה‪ ,‬שהיא מום חד צדדי שכיח וכולל גם‬
‫חוסר התפתחות של שופכן אחד‪ .‬אם אין אנומליות נוספות במערכת השתן ובמערכות‬
‫אחרות‪ ,‬כמו לפעמים אי ירידה של האשך באותו צד‪ ,‬אפשר לחיות חיים נורמליים‪ .‬יכול‬
‫להיות חוסר מודעות לאי היווצרות כליה עד הגיל הבוגר או עד שמתהוות בעיות‪.‬‬
‫הופעת כליה עודפת היא מצב נדיר‪ .‬התפתחות שכפול של הכליה בצורה מלאה נוצרת בגלל‬
‫התפצלות של תאי הנבט הנפרוניים‪ ,‬לפני או בזמן ההתאחדות עם הניצן‪ .‬גם מום זה יכול‬
‫להיות חד צדדי או דו צדדי‪ .‬הכליה המשוכפלת קטנה ואחורית לכליה הרגילה באותו צד‪.‬‬
‫השופכן מתחבר לשופכן השני מעל הכניסה לשלפוחית השתן ואז יש פתח אחד בלבד‬
‫‪92‬‬
‫בשלפוחית באותו צד‪ .‬לפעמים השופכן מגיע עד השלפוחית ועושה פתח לעצמו‪ .‬הקליפה‬
‫ואספקת הדם לכליה הנוספת הם נפרדים‪ .‬אבחנה נעשית ב‪.IVP -‬‬
‫כליה היפופלזית שאינה משלימה את התפתחותה‪ .‬הפגם בהתפתחותה או בהתפתחותה‬
‫החלקית מאופיין במספר קטן יותר של נפרונים‪ ,‬בנפח קטן יותר‪ ,‬אבל בתיפקוד תקין‬
‫בהתאם למסה הפעילה בכליה‪ .‬מום זה נדיר כי בדרך כלל מלווה מצב חוסר התפתחות‬
‫הכליה גם בשינויים מורפולוגיים ותפקודיים בסינון‪ .‬יש שני סוגי היפופלזיה‪ :‬אי ספיקת‬
‫הכליה שהיא לא מתפקדת ופגומה‪ ,‬אך צורתה שלמה או כליה כושלת המפותחת חלקית‬
‫וצורתה מוגבלת‪.‬‬
‫בפגמים חד צדדיים‪ ,‬לא ניתן לאתר את הנזקים בזמן‪ ,‬כי כליה אחת מספיקה על מנת‬
‫לבצע מאה אחוז עבודה ואז קשה לאתר את הבעיה‪ .‬הביטוי הקליני מתבטא בהופעת‬
‫סימפטומים מציקים‪ ,‬בעיקר כאבים באותו צד‪ .‬לעתים מאותרת כליה כזו‪ ,‬כאשר‬
‫המטופלים עוברים ביקורת שיגרתית או הכנה מקיפה לצורך התערבות אחרת כמו ניתוח‪,‬‬
‫ברור יתר לחץ דם או דלקות חוזרות בדרכי השתן‪ .‬לפעמים מתגלה המום רק בבדיקות‬
‫פתולוגיות שלאחר המוות‪.‬‬
‫בבדיקת ‪ IVP‬רואים כליה קטנה‪ ,‬אגן קטן וירידה במספר הגביעים‪ .‬בבדיקת פיאלוגרפיה‬
‫רטרוגרדית יהיה תיפקוד נמוך‪ ,‬מערכת איסוף קטנה והיצרות השופכן‪ ,‬ללא הוכחה‬
‫לחסימה או לדלקת‪ .‬אנגיוגרפיה של העורק תראה היצרות העורק בקוטר הפנימי‪ ,‬בצורה‬
‫אחידה ושמירה על יחס נכון יחסית בין כלי הדם לכליה הקטנה‪ .‬שלמות ואחידות כלי‬
‫הדם וצורת השופכן עוזרים לאבחן היפופלסיה ולא תופעות דלקתיות או חסימתיות‬
‫אחרות‪ .‬מבחינה מורפולוגית היסטולוגית נמצאת ירידה במספר האונות בכליה ומבנה‬
‫מיקרוסקופי תקין‪.‬‬
‫הטיפול הרצוי הוא הוצאת הכליה מחשש להתפתחות זיהומים ועליית לחץ הדם‪.‬‬
‫לצורה דו צדדית יש תוצאות קליניות חמורות של כשלון כלייתי בתפקוד‪ .‬במצבים אלה‬
‫השרידה נמוכה‪ ,‬נוצרת אי ספיקת כליות מכישלון הבצוע של הסינון וריכוז השתן‪ ,‬נגרמת‬
‫עליה בחומציות ומחלה מטבולית של העצמות‪ .‬בפיאלוגרפיה חוקרת לא תהיה הדגמת‬
‫הגביעים והאגן‪ .‬מציאת היצרות אחידה של כלי הדם והשופכנים שלא על רקע דלקתי‬
‫תהיה אבחנתית‪.‬‬
‫כליה דיספלזית היא כליה עם הפרעה בהתפתחות הרקמה הכלייתית ומאופיינת במספר‬
‫קטן יחסית של נפרונים‪ ,‬שעיקרם נפרונים לא מפותחים באופן מיקרוסקופי‪ .‬בבדיקת‬
‫דגימה של רקמה (ביופסיה) רואים צינורות בנויים מאפיתל עמודי‪ ,‬שעטוף בצווארון של‬
‫סיבי שריר וקשורים אליהם גלומרולים ראשוניים עטופים באפיתל קובואידאלי‪.‬‬
‫הצינורות עם מטריקס פיברוטי‪ ,‬אינם מגיעים לבשלות מלאה ואינם הופכים להיות‬
‫‪93‬‬
‫גלומרולים בוגרים‪ .‬הכליה מתפקדת בצורה מינימלית ולעתים אינה מתפקדת כלל‪.‬‬
‫האבחנה המבדלת מכליה היפופלסטית היא קשה‪ ,‬אבל אם התופעה דו צדדית הילוד אינו‬
‫שורד בגלל חוסר התיפקוד‪.‬‬
‫הסיבה העיקרית לדיספלזיה של הכליה‪ ,‬היא חסימת דרכי השתן עוד בעוברות‪ ,‬שמפריעה‬
‫להתפתחות נורמלית של הכליה‪ .‬במצבים כאלה יש נטייה לזיהומים ומוות מדלקות‪.‬‬
‫כליה רב ציסטית היא סוג של התפתחות כלייתית של דיספלזיה‪ ,‬כאשר רוב הרקמה‬
‫הכלייתית נתפסת על ידי ציסטות הקשורות לרקמה הפיברוטית‪ .‬הציסטות הגדולות‬
‫יוצרות מראה של כליה גדולה באופן לא נורמלי‪ .‬זו כליה פגומה כי אגן הכליה נעדר‬
‫והשופכן חסר‪ .‬גוש בטני זה נמוש עוד בתינוק ועוזר באבחנה מבדלת מהידרונפרוזיס‪,‬‬
‫גידול כלייתי או נוירובלסטומה‪ .‬ישנה נטייה משפחתית תורשתית לייצר כליות מסוג זה‪,‬‬
‫על כך בהמשך‪.‬‬
‫‪ 4.2.0.2‬אנומליות סיבוביות‬
‫בתקופה העוברית‪ ,‬בזמן שהכליה עולה מן האגן לבטן‪ ,‬היא עוברת רוטציה סיבובית באופן‬
‫נורמלי‪ ,‬כך שהשוער (ההילוס) שהיה פונה לעבר צד המותן תופס מקום אמצעי‪.‬‬
‫אנומליות של תהליך הרוטציה עלולות להתרחש באחת משלושת הדרכים הבאות‪ :‬הכליה תיכשל‬
‫בביצוע הרוטציה‪ ,‬הכליה תסתובב יותר מדי ‪ -‬רוטציה מוגזמת‪ ,‬הכליה תעשה סיבוב בכיוון לטרלי‬
‫במקום מדיאלי ‪ -‬רוטציה הפוכה‪.‬‬
‫האנומליה השכיחה ביותר היא חוסר רוטציה או סיבוב חלקי‪ .‬במקרה זה שער הכליה נשאר עם‬
‫הפנים בכיוון ונטרלי או ונטרו‪-‬מדיאלי‪ .‬סיבוב גדול מדי‪ ,‬גורם לשער הכליה להיות במנח גבי‬
‫(דורסלי)‪ .‬סיבוב של ‪ ,361º‬גורם לשער הכליה להגיע בחזרה למיקום ונטרלי‪ ,‬כמו ברוטציה בלתי‬
‫מושלמת או בחוסר רוטציה‪ ,‬אבל כלי הדם מסתובבים ועוברים לטרלית מאחורי הכליה‪ .‬סיבוב‬
‫הפוך גורם לאגן הכליה להיות לטרלי‪ ,‬אבל השופכנים וכלי הדם הכלייתיים עוברים מדיאלית‬
‫קדימה לכליה‪ .‬סיבוב לקוי‪ ,‬מכל סוג שהוא‪ ,‬גורם לכישלון הכליה לעלות למיקומה הנורמלי‪.‬‬
‫הסטייה הופכת את הכליה לאקטופית‪ .‬סיבוב לקוי חד צדדי שכיח יותר מדו צדדי ונפוץ יותר‬
‫בגברים מאשר בנשים‪ .‬נחשב ממצא מקרי ומתגלה באקראי בבדיקת הכליה לשם איתור חסימת‬
‫האגן או השופכנים‪ .‬האבחנה נעשית על ידי אורוגרפיה (‪ ,) IVP‬רואים כלי דם מאורכים‬
‫ומפותלים ושער הכליה מוזז מקו האמצע‪.‬‬
‫‪ 4.2.0.3‬אקטופיה‬
‫גם סטיית הכליה הזו ממקומה נובעת מכישלון בתהליך העוברי הנורמלי של עליית הכליה‬
‫ממקומה הראשוני הנמוך באגן‪ ,‬למיקום הנכון מול החוליה המותנית השניה (‪.) L2‬‬
‫‪94‬‬
‫תופעת הכליה האקטופית אופיינית יותר לגברים מאשר לנשים ושכיחה פי ‪ 2‬עד ‪ 3‬בצד שמאל‬
‫מאשר בצד ימין‪ .‬ב ‪ 01-21%‬מהמקרים התופעה דו צדדית‪ ,‬אינה בודדת ומלווה בתסמונת שלמה‪.‬‬
‫נדיר לראות תופעה פרטנית‪ .‬כליה אקטופית נקשרת למומים בעמוד השדרה‪ ,‬מומים בפי הטבעת‬
‫וברקטום לא מפותח עם אנוס סגור‪.‬‬
‫*המצבים הנוצרים הם‪ :‬כליה שאינה עולה ‪ -‬כליה אקטופית באגן‪ .‬כליה שעולה גבוה מדי ‪ -‬עליית‬
‫יתר לחזה‪ ,‬כליה טורקלית‪ .‬כליה שעוברת לצד הנגדי ‪ -‬כליה שחוצה את קו האמצע‪ ,‬אקטופיה‬
‫נגדית‪.‬‬
‫כליה באגן‪ ,‬היא הסוג השכיח מכל‪ ,‬בגלל קשרי כלי דם מן התקופה העוברית‪ ,‬שאינם‬
‫מאפשרים לכליה לעלות באופן נורמלי‪ .‬במצב זה אספקת הדם יוצאת נמוך מהחלק‬
‫התחתון של אבי העורקים או כבר מהאיליאקים‪ ,‬כלי דם של אחרי הפיצול באבי‬
‫העורקים‪ ,‬המוליכים דם לרגליים‪ .‬השופכן קצר ויש שכיחות של תופעת סטייה בסיבוב‪.‬‬
‫באופן קליני‪ ,‬הכליה באגן גורמת לסימפטומים בבטן תחתונה‪ ,‬בגלל שהיא יוצרת לחץ על‬
‫כלי דם‪ ,‬עצבים או איברים אחרים בסמיכות אנטומית‪ .‬יכולה להיות עצירות ראשונית‬
‫בגלל שינויים במבנה ובמיקום מערכת העיכול או עצירות משנית‪ ,‬בגלל לחץ הכליה וכלי‬
‫הדם שלה על האיזור‪ .‬אותו הדבר לגבי הרחם‪ ,‬הסובל מסטייה בעצמו או שהוא נלחץ על‬
‫ידי הכליה וכלי הדם שלה‪ .‬במצב זה ניתן למשש בקלות את הכליה באגן אך ניתן לטעות‬
‫בה ולחשוב שהיא גידול ואז נעשית אבחנה מבדלת על ידי ‪ .IVP‬בבדיקה מוצאים אנומליה‬
‫נמוכה‪ ,‬עם סיבוב באגן‪ ,‬שופכן קצר ולעתים הפרעות במילוי השלפוחית‪ .‬יש להבחין בין‬
‫כליה באגן לבין צניחה של הכליה‪ .‬אקטופיה של כליה יכולה להסתבך עם חסימת מעבר‬
‫השתן או עם אבנים הנפוצות יותר מהרגיל‪ .‬באותה המידה קיימת שכיחות יתרה של‬
‫זיהומים‪ .‬אם אין תלונות קליניות והכליה השניה בריאה‪ ,‬לא מבצעים כל התערבות‪ .‬אם‬
‫מתעוררות בעיות אפשר לבצע נפרקטומיה‪ ,‬כלומר כריתת הכליה‪.‬‬
‫כליה בבית החזה‪ ,‬מופיעה כתוצאה מעליה מופרזת של הכליה בתקופה העוברית‪ .‬הסיבה‬
‫היא יציאת כלי הדם אליה מנקודה גבוהה באבי העורקים ואז נגרמת היווצרות שופכן‬
‫ארוך במיוחד‪ .‬הסימפטומים הקליניים דומים להרניה סרעפתית‪ ,‬אלא אם הכליה חוסמת‬
‫את הבקע‪ .‬לא יופיעו סימנים קליניים כלל אלא כאשר הכליה הזו מזוהמת או חסומה‪.‬‬
‫כליה נגדית או מוצלבת‪ ,‬היא בלתי שכיחה‪ .‬שתי הכליות ממוקמות באותו הצד‪ ,‬אחת מעל‬
‫השניה‪ ,‬כאשר הכליה שעברה צד היא יותר קטנה‪ .‬כלי הדם לכליה האקטופית‪ ,‬יכולים‬
‫לעלות בצורה נורמלית ולחצות לצד הנגדי של הגוף יחד עם הכליה‪ .‬קיימת אפשרות נוספת‬
‫ששני עורקי הכליות יוצאים מאותו צד של אבי העורקים ושני הורידים נכנסים לוריד‬
‫הנבוב התחתון‪ ,‬באותו הצד‪ .‬השופכן נכנס לכיס השתן במקום הנכון‪ ,‬לעומת זאת הכליה‬
‫יכולה להיות בסיבוב לא נכון‪ ,‬עם אגן פונה קדימה‪ .‬לכליה כזו יש נטייה רבה יותר‬
‫‪95‬‬
‫לחסימות וזיהומים‪ .‬האבחנה נעשית על ידי פיאלוגרפיה תוך ורידית‪ .‬קשה לעשות אבחנה‬
‫מבדלת מכליה שעברה לצד שני וגם התאחתה‪.‬‬
‫‪ 4.2.0.4‬איחוי כליות‬
‫איחוי כליות הינה אנומליה שכיחה ומצבה תלוי במקום ובצורה של האיחוי‪ .‬הצורה השכיחה‬
‫ביותר היא "כליה בצורת פרסת סוס"‪ ,‬הנפוצה בזכרים יותר מאשר בנקבות‪ .‬הסיבה היא שמנגנון‬
‫ההתחברות של הבלסטומות נוצר בנביטה מוקדמת והן היוצרות את הכליה בעוברות ומתאחות‬
‫בשלב העליה של הכליות לחלל הבטן‪ .‬הכליות הנמצאות באופן נורמלי בשני צדי הבטן‪ ,‬מתחברות‬
‫דרך קו האמצע של הגוף על ידי איסטמוס‪ ,‬הכלי שלפני אבי העורקים והוריד הנבוב התחתון‪,‬‬
‫הנמצאים בדרך כלל בקדמת הבטן‪ .‬האיסטמוס או המיצר‪ ,‬יכול להיות פשוט חוט או רצועה‬
‫פיברוטית‪ .‬הרצועה מורכבת‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬מרקמת כליה תפקודית ולפעמים אפילו בעלת ניקוז שתן‬
‫באגן ושופכן ייחודי משלה‪ .‬איחוי החלקים התחתונים נפוץ יותר אך איחוי אמצע הכליה או‬
‫הקטעים העליונים הוא נדיר‪ .‬האיחוי גורם לכליות להיות קרובות זו לזו‪ ,‬נמוכות יותר וקרובות‬
‫לקו האמצע‪ ,‬מאשר באופן נורמלי‪ .‬אספקת הדם נמוכה‪ ,‬והיא באה מהעורקים האיליאקים‬
‫ועורקים נמוכים נוספים ויכולה להוות בעיה ניתוחית‪ .‬איחוי הכליות מונע את הרוטציה של‬
‫הכליות ולכן מלווה באנומליות סיבוביות‪.‬‬
‫מבחינה קלינית‪ ,‬המטופלים יכולים להיות ללא כל סימנים או עם סימפטומים משניים שיכולים‬
‫להיווצר מסיבוכים‪ ,‬כמו הידרונפרוזיס‪ ,‬זיהומים ואבנים ואז הסימן המאפיין הוא כאב חוזר‬
‫באזור הטבור‪ .‬אפשר להיעזר בבדיקת ‪ IVP‬בה רואים אגנים קרובים או אנגיוגרפיה של עורקי‬
‫הכליות‪ ,‬המראה סטייה באספקת דם ויציאה בלתי נורמלית של כלי הדם‪.‬‬
‫אקטופיה של כליות שעברו צד וגם איחוי‪ ,‬זו הצורה השניה בשכיחותה של איחוי כליות‪ .‬המיוחד‬
‫במצב זה הוא שהגוש הכלייתי ממוקם כולו באותו צד של חלל הבטן‪ .‬התמונה הקלינית דומה‬
‫לכליה פרסת סוס‪ .‬בבדיקת ‪ IVP‬מוצאים אגנים קרובים יותר מהנורמליים‪ ,‬באותו צד ונמוכים‪.‬‬
‫המקרה דומה לכליה שעברה לצד שני ללא איחוי‪ ,‬ואפשר להבחין ביניהן רק בניתוח‪ .‬הטיפול‬
‫הנדרש הוא רק בסיבוכים מסוכנים‪.‬‬
‫כליה דומה נוספת היא כליה בצורת עוגה מעוגלת או גוש‪ .‬הכליות נכשלו בסיבוב ובעליה בשלב‬
‫העוברות‪ .‬הסימנים הקליניים דומים‪ ,‬אך ההבדל הוא שניתן למשש גוש בבטן תחתונה‪ .‬אבחנה‬
‫טובה יש בבדיקת ‪ IVP‬וטיפול לפי הסיבוכים‪.‬‬
‫כליית סיגמואיד‪ ,‬בצורת האות ‪ ,S‬היא כליה בה הקוטב העליון של כליה אחת מאוחה לקוטב‬
‫התחתון של הכליה השניה‪ ,‬דרך קו האמצע‪.‬‬
‫‪ 4.2.0.5‬ציסטות בכליות‬
‫ישנן מספר מחלות ציסטיות (רב כיסתיות)‪:‬‬
‫מחלה פוליציסטית של המבוגר‪.‬‬
‫‪96‬‬
‫מחלה פוליציסטית של הילוד‪.‬‬
‫מחלה מולטיציסטית חד צדדית‪.‬‬
‫מחלה של ציסטות פשוטות‪.‬‬
‫ציסטות נוספות שמתפתחות במהלך החיים‪ :‬ציסטה צלקתית‪ ,‬ציסטה באגן הכליה או לידו‪,‬‬
‫ציסטה משנית להמטומה ועוד‪.‬‬
‫כליה פוליציסטית היא נדירה ובעלת מרכיב תורשתי‪ .‬המחלה במבוגרים מופיעה בעקבות תורשה‬
‫אוטוזומלית דומיננטית ובתינוקות המחלה הינה אוטוזומלית רצסיבית‪ .‬הגן הדומיננטי הוא בעל‬
‫חדירות גבוהה ויתעורר בכליה בסיכוי של מאה אחוז ‪ .‬גם אם תחילת מהלך המחלה לטנטי‪,‬‬
‫סמוי‪ ,‬המחלה תתעורר לאחר מספר שנים לפי שונות אינדיבידואלית‪ .‬המחלה בתינוקות נדירה‬
‫יותר‪ ,‬מובילה למוות מוקדם ומשום כך אינה מועברת הלאה‪ .‬תהליך ההרס של רקמת הכליה‪,‬‬
‫כאשר הוא איטי‪ ,‬קשה לזיהוי‪ ,‬אלא‪ ,‬בהופעת סיבוכים של דלקות‪ ,‬יתר לחץ דם ובריחת חלבון‪.‬‬
‫אין טיפול ספציפי למחלות פוליציסטיות ולפי הצורך מבצעים ניקוז‪ ,‬התערבות כירורגית או‬
‫טיפול תרופתי להסרת הציסטות‪ .‬גם במחלה מולטיציסטית חד צדדית אפשר למשש גוש בבטן‪.‬‬
‫ציסטות פשוטות יכולות להיות בעלות קיר דק או עבה‪ ,‬עם חלל אחד או רב‪-‬חלליות‪ .‬ציסטה רב‪-‬‬
‫חללית של הכליות היא ממצא נדיר ולא ברור‪ .‬היום רואים אותה כמחלה של שגשוג תאים שאינה‬
‫ממאירה‪ ,‬אלא טבה‪ .‬בעבר חשבו שהיא בעייה התפתחותית של הכליה וקשורה לגידול ע"ש‬
‫‪ ,Wilms‬מסוג המרטומה או נפרובלסטומה‪ ,‬שהיא בעלת דרגת התמיינות גבוהה‪.‬‬
‫ב‪ 0950-‬קבעו ‪ Powel‬וחבריו (אצל קליינמן ונגלב‪ )0999 ,‬מדדים איבחוניים‪ :‬מעורבות חד‪-‬צדדית‪,‬‬
‫נגע אחד בלבד‪ ,‬רב‪-‬חללי‪ ,‬ללא קשר למערכת המאספת‪ ,‬חוסר קשר בין הציסטות לבין עצמן‪,‬‬
‫לחללים דופן של אפיתל‪ ,‬המחיצות אינן מכילות פארינכימה כלייתית בשלה ושאר ריקמת הכליה‬
‫מחוץ לציסטה תקינה‪.‬‬
‫כמה מחלות כלייתיות עונות לתנאים האלה‪ ,‬וניתן להבדיל ביניהן על ידי בדיקה היסטולוגית‪.‬‬
‫שימת הדגש היא על התמיינות תאים גבוהה לעומת נוכחות תאים עובריים‪ .‬תוצאת הבדיקה‬
‫משפיעה על הטיפול‪ .‬מומלץ לבצע כריתת ציסטה רגילה‪ ,‬אך זהו לא פתרון מתאים לציסטה‬
‫ממאירה‪ ,‬בלסטומה‪ ,‬אשר חוזרת לצמוח באופן מקומי‪ .‬החולים הסובלים הם בדרך כלל ילדים‪,‬‬
‫בעיקר זכרים מתחת לגיל שנתיים‪ ,‬ומבוגרים‪ ,‬בעיקר נשים בגילאים בין ‪ .51-71‬התלונות של‬
‫הסובלים הן על כאבי בטן‪ ,‬המטוריה‪ ,‬תחושה של גוש בבטן ויתר לחץ‪-‬דם‪.‬‬
‫ציסטות רגילות הן בעלות קירות המכילים סידן ולפעמים יכולים להופיע בהן גידולים מסוג‬
‫אדנוקרצינומה‪ .‬הן בעלות שכיחות גבוהה בציבור ויכולות להיות פשוטות‪ ,‬בודדות או רבות‪.‬‬
‫ציסטות אלה קיימות ביותר ממחצית האוכלוסייה‪ ,‬שמעל לגיל ‪ ,51‬מבלי לתת סימנים קליניים‪.‬‬
‫לעתים רחוקות עלולות הציסטות לגרום לכאבים ושתן דמי‪ .‬ציסטות פשוטות הן בדרך כלל‬
‫קליפתיות וקוטרן נע בין מספר מ"מ ועד ציסטות ענק בקוטר ‪ 21‬ס"מ ויותר‪ .‬הציסטות בולטות‬
‫‪97‬‬
‫דרך הקפסולה של הכליה ומכילות נוזל צהבהב או אדמדם צלול‪ ,‬עד מספר ליטרים‪ .‬כפי שהוזכר‪,‬‬
‫למרות שכיחותן של הציסטות‪ ,‬הן כמעט ואינן גורמות לבעיות קליניות‪ .‬לעתים הן עמוקות‬
‫בקליפה ומגיעות עד לליבה‪ .‬במצב זה הסכנה היא שתגרומנה לחסימה במערכת המאספת‬
‫ולאטרופיה של הרקמה הכלייתית‪ .‬כאבים‪ ,‬דם‪ ,‬זיהום בשתן או חסימת שופכנים עלולים להיווצר‬
‫מלחץ הציסטה או התבקעותה‪.‬‬
‫החשש היחיד הוא לאבחון מוטעה בין ציסטה כזו ובין אדנוקרצינומה‪.‬‬
‫הגישה הטיפולית המקובלת היא ניתוח עם פתיחת בטן‪ .‬הכריתה הפתוחה נעשית בגישה מותנית‪.‬‬
‫הניתוח הפתוח חשוב לשם כריתת דופן הציסטה ועלול להיות מלווה בסיבוכים שלאחר ניתוח‬
‫כמו זיהום הפצע‪ ,‬תמט ריאתי‪ ,‬כאבים בצלקת המקומית ובאשפוז שיקומי ממושך‪ .‬עם הכנסתם‬
‫לשימוש של ‪ CT‬ובדיקת ‪ ,US‬מבוצע ניקוז הציסטות הגדולות בהדמייה‪ .‬לפעמים מנצלים את‬
‫הבדיקה להזרקת חומרי דבק חוסמים ועושי טרשת‪ .‬לאחרונה מבוצעים ניתוחים כאלה בדרך‬
‫לפרוסקופית‪ ,‬דרך הצפק (פריטוניאום)‪ ,‬לשם הוצאת ציסטות כלייתיות עם כריתת הדופן של‬
‫הציסטה וצריבת השוליים‪ .‬פעולה זו היא קצרה גם אם נכרתות מספר ציסטות‪ ,‬כאשר היא‬
‫מבוצעת בידי מומחה‪ .‬הפעולה אינה נחשבת כמסוכנת וכדי לא לפגוע ולהזיק למעי מעדיפים‬
‫להכנס לשק הפריטוניאלי בדרך אחורית (בדרך רטרופריטוניאלית)‪ .‬משתמשים בבלון‪ ,‬אותו‬
‫מנפחים כדי ליצור מרחב עבודה או מנפחים ומאווררים את הצפק בהזרמת דו‪-‬תחמוצת הפחמן‪.‬‬
‫הגישה נחשבת טובה ובטוחה ונעשית במקרים המתאימים‪.‬‬
‫מחלת ציסטות כלייתיות תורשתית ‪ -‬תסמונת אלפורט (‪)Alport syndrom‬‬
‫זוהתה לראשונה ב‪ 0927 -‬בבריטניה על ידי דר' ססיל א‪ .‬אלפורט (‪ .)0881-0959‬זוהי מחלה‬
‫משפחתית גנטית הפוגעת בקולגן מסוג ‪ .4‬הפגיעה נגרמת עקב פגמים בגנים של שלוש שרשרות‬
‫החלבון של קולגן ‪ 4‬שהן ‪ ,Cola 4 A3-5Alpha‬שבונות את רשת הקולגן‪ .‬שלושת סוגי הגנים‬
‫שמעבירים את הצופן לחלבונים האלה יושבים על כרומוזום ‪ 2‬וקיימות מעל ‪ 311‬מוטציות שונות‪.‬‬
‫ההורשה אוטוזומלית רצסיבית או דומיננטית‪ .‬קשר גנטי נוסף לבניית הקולגן יש לכרומוזום ‪X‬‬
‫עם תאחיזה למין‪ .‬התאחיזה למין פוגעת ב‪ 85% -‬של הגברים ואילו הנשים הן רק נשאיות עם‬
‫סיכון של ‪ 31%‬לפתח מחלת כליות עד גיל ‪ .61‬מנגנון הפגיעה המולקולרי אינו ברור‪ ,‬אבל הקולגן‬
‫הזה נמצא בקרומים של הכליות‪ ,‬העינים‪ ,‬האוזנים‪ ,‬בשבלול (שהוא איבר השמע באוזן הפנימית)‬
‫ובעור‪ ,‬ולכן אלו אברים נוספים שנפגעים‪ .‬הפגיעה בשרשרות קולגן ‪ 4‬גורמות בנוסף לשקיעת‬
‫קולגן מסוג ‪ 5‬וקולגן מסוג ‪ .6‬הדבר גורם לעיבוי הקרומים ולשינוים ביציבותם ובתפקודם‪.‬‬
‫בכליות יש פגיעה בגלומרולים‪ ,‬בקרום המסנן דם הבסיסי ‪,Glomerular Basement Membrane‬‬
‫והפגיעה הזו גורמת לאיבוד תאי דם וחלבון בשתן‪ .‬הביטוי הקליני הראשוני הוא דם בשתן‪ ,‬ברוב‬
‫המיקרים מאקרוהמטוריה‪ ,‬אובדן חלבון בשתן (פרוטאינוריה)‪ ,‬שמחמירה עד לתסמונת נפרוטית‪.‬‬
‫נוצרות צלקות ברקמת הכליות והצטברותן מתבטאת באי ספיקת כליות סופנית עם טיפול‬
‫‪98‬‬
‫בדיאליזה או השתלת כליות‪ .‬אי ספיקת הכליות גורמת לאנמיה מחוסר אריתרופויטין ודילדול‬
‫עצמות‪ .‬אצל רוב החולים מופיע יתר לחץ דם בגיל צעיר‪ .‬נגרמת פגיעה בשמיעה בשתי האוזניים‬
‫על רקע נזק עצבי‪-‬תחושתי‪ ,‬שמתפתחת עד גיל ‪ .31‬כמו כן‪ ,‬נגרמת פגיעה בעיניים על רקע עיוות‬
‫עדשות העיניים לצורת חרוט בולט קדימה ‪ 3-4‬מ"מ‪ ,‬בשתי העיניים בו זמנית וירידה בראייה‬
‫שהולכת ומחמירה עד עיוורון‪ .‬לפעמים ישנה פגיעה ברשתית ויצירת נקודות וכתמים בראייה‬
‫שאינה מפריעה לראות‪ .‬פגיעה נוספת בעיניים היא דילדול החלק האחורי של הקרנית שמפריע‬
‫לראייה‪.‬‬
‫בדיקות ‪ -‬מבצעים בדיקת דם לכימיה כדי לראות אם יש פגיעה בתפקודי הכליות בסמנים‬
‫הרגילים‪ .‬בבדיקת ‪ US‬לא מוצאים שינוי‪ .‬הביופסיה נחשבת אבחנתית ביותר‪ ,‬אבל בגלל הסיכון‬
‫לפגיעה כלייתית נוספת בכליות‪ ,‬שגם כך ניזוקות‪ ,‬משתדלים להמנע ממנה‪ .‬כאשר יש סיפור‬
‫משפחתי של בעיות כלייתיות מלוות בחרשות אין מבצעים ביופסיה של הכליות‪ .‬אפשר לבצע‬
‫ביופסיה של האפיתל של העור ולזהות את המחלה‪ .‬יש קשר לליומיומטוזיס מפושט עם גידולים‬
‫שפירים בושט‪ ,‬בקנה הנשימה‪ ,‬בסימפונות ואצל נשים בגניטליה‪ .‬בדיקות ראייה ושמיעה הן‬
‫משמעותיות באיבחון‪.‬‬
‫טיפול תרופתי ‪ -‬ציקלוספורין ‪ A‬שהטיפול בו קשה בגלל תופעות הלוואי למערכת החיסונית‪ .‬מתן‬
‫תרופות חוסמות את האנזים )‪ :Angiotensin Convertin Enzyme (ACE‬קפטופריל‪ ,‬אנאפרניל‬
‫וקונברטין‪ .‬תרופות חוסמות אנגיוטנסין ‪ :2‬לוסרטן‪ ,‬אוקסאר ואטאקנד‪ .‬שילוב תרופות ממשפחת‬
‫הסטטינים כמו‪ :‬סימבסטטין או סימוביל‪.‬‬
‫טיפול כללי הוא דיאטה עם הגבלה בנוזלים‪ ,‬חלוקת השתייה במשך כל היום‪ ,‬שתייה בהתאם‬
‫למתן השתן‪ .‬אשלגן ומלח לפי תשובות מעבדה‪ ,‬בגלל עליית לחץ הדם‪ .‬מתן אריתרופויטין‬
‫בזריקות אחת לחודש אם יש אנמיה‪ ,‬תכשירי ברזל‪ Eprex, Rechormon ,‬ומתן ויטמין ‪ D3‬כדי‬
‫למנוע דילדול העצמות או מתן קושרי זרחן‪ .‬שקילה יומית‪.‬‬
‫תסמונת בארטר‬
‫תסמונת זו אובחנה לפני כ‪ 41 -‬שנה והיא הפרעה בספיגה החוזרת של מלח באבוביות‪ ,‬בלולאה‬
‫העולה על שם הנלה‪ .‬היא עוברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית ומשפיעה על האיזון החומצי‪-‬‬
‫בסיסי ביצירת בססת ורמות גבוהות של רנין ואלדוסטרון‪ .‬בשנים האחרונות הצליחו לאבחן‬
‫ארבעה סוגים שונים של התסמונת שבכולם ישנה בעייה בספיגה החוזרת של המלח באבוביות‪:‬‬
‫בסוג ‪ 0‬נפגעת התעלה ‪ ,NKCC2‬בסוג ‪ 2‬קיים פגם בתעלת האשלגן ‪ ,ROMX‬בסוג ‪ 3‬קיים פגם‬
‫בתעלת הכלור הבזו‪-‬לטרלית בשם ‪ CLCKb‬ובסוג ‪ 4‬זו תעלה יחידה של כלור ‪ a ,CIC-K‬או ‪b‬‬
‫שבאה לידי ביטוי באבובית הדיסטלית (הרחיקנית) ובאוזן הפנימית‪ .‬הפגיעה היא בכרומוזום ‪0‬‬
‫באתר ‪ .p31‬הממצאים הקליניים מדגימים חירשות עצבית (תסמונת ‪,)4‬היפרקלמיה של הינקות‬
‫‪99‬‬
‫(סוג ‪ ,)2‬ציסטינוריה ופגור שכלי‪ ,‬היפומגנזמיה משפחתית‪ ,‬נפרופתיה ותסמונת המוליטית‬
‫אורמית משפחתית התלויה בפקטור ‪.H‬‬
‫הנפרופתיה (‪ )NPHP‬היא חלק מהתסמונת האוטוזומלית רצסיבית והיא הסיבה השכיחה ביותר‬
‫לאי ספיקת כליות סופנית (‪ )ESRD‬בגיל הילדות וההתבגרות‪ .‬זו מחלה של רקמת הכליות עם‬
‫ציסתות‪ ,‬באיזור החיבור שבין קליפת הכליה למדולה שלה‪ .‬הסימנים המחלתיים הם אנמיה‪,‬‬
‫השתנת יתר וירידה הדרגתית בלתי הפיכה בתפקודי הכליות‪ .‬בשנים האחרונות מצאו קשר‬
‫ומעורבות של אברים נוספים כמו הכבד‪ ,‬רשתית העין ומערכת העצבים המרכזית‪ .‬הגן למחלה‬
‫נמצא בכרומוזום ‪ 2q13‬ונקרא נפרוציסטין‪.‬‬
‫הציסטינוריה והמחלה המיטוכונדרית גם הן חלק מהתסמונת הגנטית של ספיגה מחדש‬
‫באבוביות‪ ,‬אלא שהספיגה החוזרת היא של ציסטין וחומצות אמינו נוספות‪ .‬המחלה הקלינית‪,‬‬
‫בכרומוזום ‪ ,2‬מוגבלת לכליה בלבד וגורמת ליצירת אבנים בכליות‪ .‬תוארו מספר מקרים של‬
‫עיכוב בגדילה ופיגור התפתחותי‪ .‬בבדיקה כימית של השתן נמצאו בו חומצות אמינו מרובות והן‬
‫ארגינין‪ ,‬ליזין‪ ,‬אורניתין וציסטין‪ .‬גם רמות הלקטאט היו מוגברות‪ .‬כמו כן הודגמה בביופסיה של‬
‫השריר ירידה בפעילות אנזימי שרשרת הנשימה המיטוכונדרית‪.‬‬
‫המחלות האלה שצויינו נפוצות בין הבדווים בנגב בגלל השיעור הגבוה של נישואי הקרבה וילודה‬
‫רבה‪ .‬חקר המחלות אפשר לבצע איבחון טרום לידה‪ ,‬בעיקר במשפחות בסיכון‪ ,‬ולהציע טיפולים‬
‫חדשים‪.‬‬
‫כליה ספוג לשדתית‬
‫המדולה של הכליה הופכת להיות דמויית ספוג‪ .‬אינה מלווה בתסמינים‪ ,‬אך החולים בה בעלי‬
‫פוטנציאל ליצירת אבנים בכליות‪ .‬אין צורך בטיפול מיוחד אם אין הוכחה להיווצרות משקעי‬
‫סידן‪.‬‬
‫המניעה ‪ -‬תרופות משתנות ממשפחת התיאזידים‪ ,‬שתייה מרובה והקפדה על תזונה דלת סידן‪.‬‬
‫אפשר לתת קושרי זרחן למנוע פגיעה בעצמות‪ :‬קלצימור‪ -‬קלציום קרבונט ואלומג‪ -‬בתרחיף של‬
‫אלומיניום ומגנזיום‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬אנומליות של אגני הכליות והגביעים‬
‫אנומליות של אגני הכליה והגביעים שבהן‪ ,‬מתרחשות ללא סימנים קליניים‪.‬‬
‫‪ 4.2.2.0‬מצב של אגן שסוע או מוכפל או כפוף‬
‫המצב השכיח ביותר‪ .‬הסיבוכים הם היצרויות ובמקרים חמורים חסימות‪.‬‬
‫‪ 4.2.2.2‬כליה דמוית עכביש‬
‫כליה שיש בה מפרצים מפוזרים ומאורכים‪ ,‬נראית בצילום רנטגן כתמונה של תהליך תופס‬
‫מקום‪ .‬בדיקת אנגיוגרפיה היא הטובה ביותר לאבחון‪.‬‬
‫‪011‬‬
‫‪ 4.2.2.3‬אגן חוץ כלייתי‬
‫כאשר יש אגן חוץ כלייתי‪ ,‬הוא נוטה בקלות לעבור היצרות או להיחסם‪ ,‬משום שחסרה לו הגנת‬
‫רקמת הפארינכימה והעטיפות הכלייתיות‪ .‬הופעת מום נדיר נוסף היא הרחבה של גביע אחד מן‬
‫הגביעים הכלייתיים‪ ,‬המוליך לציסטה חלקה ועגולה‪ ,‬במעטפת כלייתית רגילה‪ .‬הרבה מפרצים‬
‫מפוזרים כאלה‪ ,‬יגרמו להגדלת הסיכון להתרחשות זיהומים או להחמרה במצב התיפקודי‪ .‬אם‬
‫מתלוות לאנומליה הפרעות במצב החוליות של עמוד השדרה‪ ,‬הדבר מעיד על בעייה תורשתית‪.‬‬
‫ציסטות אלה קשות לאבחון ולטיפול‪.‬‬
‫‪ 4.2.2.4‬חסימה בצומת אגן‪-‬שופכן (‪)UPJ‬‬
‫מום קשה של האגן‪ ,‬נגרם על ידי הידבקויות הרקמה‪ ,‬רצועות הלוחצות על החיבור לשופכן‬
‫ומקפלות אותו או מיקום בלתי רגיל של השופכן הנכנס לאגן‪ .‬לפעמים תורמים להחמרת המצב‬
‫גורמים נוספים חיצוניים‪ ,‬הקשורים לכלי דם פראיים וחוסר פונקציונלי המונע יכולת התרוקנות‬
‫שלמה של אגן הכליה או רפלוקס‪.‬‬
‫חסימת ה‪ UPJ -‬כאשר היא דו צדדית נותנת סימנים מוקדמים‪ .‬חסימה חד צדדית נקשרת‬
‫לאנומליות אחרות בכליה‪ .‬הידרונפרוזיס שקשור לחסימה מופיע אצל תינוקות כגוש בבטן‪.‬‬
‫לפעמים הסימנים הם‪ :‬הפרעות באכילה‪ ,‬כישלון בגדילה וחום בלתי מוסבר‪ .‬חיפוש גורם הזיהום‬
‫בדרכי השתן מוביל לגילוי חסימת ‪ .UPJ‬זיהומים חוזרים במערכת השתן או כאב ממוקד בצד‬
‫גוש‪ ,‬הנם סימפטומים מודגשים המופיעים אצל מטופלים מבוגרים‪ .‬המטוריה‪ ,‬השתנת יתר‪ ,‬אי‬
‫ספיקה כלייתית ויתר לחץ דם אף הם סימנים מתריעים‪.‬‬
‫חסימה ממושכת יכולה ליצור הרחבה של גביעי הכליה ולחץ על הפארינכימה הכלייתית‪ .‬בכל‬
‫מקרה‪ ,‬אפילו אם הכליה נראית הרוסה ותיפקודה הכלייתי לקוי‪ ,‬יש סיכוי ואפשרות להחזיר‬
‫אותה לתיפקוד תקין על ידי הסרת החסימה‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬אנומליות בשופכנים‬
‫ישנה סטייה של הכפלת השופכן ויש סטייה של שופכן אקטופי‪.‬‬
‫‪ 4.2.3.0‬הכפלת השופכן והאגן‬
‫הכפלת השופכן והאגן היא אנומליה שכיחה ביותר במערכת האיסוף העליונה‪ .‬ההכפלה היא‬
‫שלמה‪ ,‬בשעה שישנם שני אגנים נפרדים‪ ,‬כל אחד מהם עם שופכן נפרד מושלם ולו פתח נפרד‪.‬‬
‫ההכפלה היא בלתי שלמה‪ ,‬בשעה שהשופכנים מתחברים לפני שהם נכנסים לשלפוחית‪ ,‬כך שישנו‬
‫פתח בודד לשופכן‪.‬‬
‫הכפלה שלמה שכיחה פחות מאשר הכפלה בלתי שלמה‪ ,‬אולם היא מעורבת יותר בבעיות של‬
‫חסימה‪ ,‬זיהום וסטיות במקום הכניסה והיא זו שמביאה לסימפטומים של מחלה בדרכי השתן‪.‬‬
‫הכפלה כזו מתחילה מהיווצרות שני ניצני שופכנים או חלוקה של ניצן בודד‪ ,‬בשלב ההתפתחות‬
‫העוברית‪ .‬בשלב מוקדם בעוברות ישנה חדירת השופכנים לשלפוחית ובהמשך הם עולים למקום‬
‫‪010‬‬
‫גבוה וצדדי יותר בתוך הדופן‪ ,‬שהוא מקומם הנורמלי‪ .‬בהכפלה ישנה הפרדה שבה השופכן‬
‫מהקוטב התחתון של הכליה מתמקם פחות או יותר באזור הנכון ואילו השופכן מהקוטב העליון‪,‬‬
‫נפתח באזור אחר‪ ,‬יותר מרכזי ונמוך‪.‬‬
‫הסימנים‪ ,‬באופן קליני‪ ,‬תלויים במיקום פתחי השופכנים בטריגון ובזוית הכניסה‪ .‬השופכן‬
‫מהקוטב התחתון נכנס לשלפוחית בצורה אופקית והמהלך שלו בדופן קצר‪ ,‬על כן קיימת בעיה‬
‫של רפלוקס‪ .‬נזקים בשופכן יווצרו בגלל חסימה וזיהום‪ .‬אם שופכן מהקוטב העליון נכנס‬
‫לשלפוחית במרחק גבוה ממקומו המתאים‪ ,‬יהיה הנזק לפארינכימה בחלק העליון של הכליה‪,‬‬
‫יווצרו חסימה‪ ,‬רפלוקס או שניהם‪ .‬במצב של הכפלת שופכנים עם פתחים ממוקמים במקום ולא‬
‫פתחים אקטופיים‪ ,‬עדיין קיימת בעיית זיהומים חוזרים עקשניים של דרכי השתן‪ ,‬שנגרמים על‬
‫ידי הסעיף הבלתי נורמלי של השופכן‪.‬‬
‫האבחון נעשה בקלות ב‪ .IVP -‬הכפלה של אגנים ושופכנים תראה על ידי החומר הניגודי‪ ,‬בתנאי‬
‫שרקמת הכליות תיפקודית‪ ,‬אחרת היוד לא יסונן בכליה‪ .‬האגן של החלק המתפקד יהיה קטן‬
‫יותר מאשר של הכליה השניה הנורמלית‪ ,‬עם מספר קטן יותר של גביעים‪ .‬בדיקות אורודינמיקה‬
‫וציסטוסקופיה יכולות להדגים ולהראות את שני פתחי הריקון של השופכנים‪ .‬האישור תמיד‬
‫נעשה בבדיקת פיאלוגרפיה רטרוגרדית‪.‬‬
‫הכפלה בלתי שלמה של השופכנים שכיחה למדי‪ ,‬אך בעלת פחות סיבוכים‪ .‬מאחר והסימפטומים‬
‫אינם דומיננטיים‪ ,‬היא יכולה להתגלות באקראי‪ .‬מידת ההכפלה משתנה‪ ,‬החל מאגן מחולק‬
‫באופן פשוט עם שופכן אחד ועד הכפלה‪ ,‬החסרה מילימטרים ספורים כדי להיות שלמה‪ ,‬כשחסר‬
‫המרחק הסופי של הכניסה לשלפוחית‪ .‬בגלל שיש פתח שופכן אחד‪ ,‬יש פחות זיהומים חוזרים‬
‫ואין כמעט רפלוקס‪ .‬לפעמים החיבור בצורת ‪ Y‬של הצינורות‪ ,‬עושה רפלוקס מקטע אחד לקטע‬
‫שני וגורם לסטזיס וזיהום‪ .‬לעתים החיבור גורם לפגם בפריסטלטיקה של השופכנים‪ .‬הגילוי‬
‫נעשה באקראי או בעת בירור בעיות אחרות במערכת השתן‪ .‬בהכפלה יש לעשות צינתור כפול של‬
‫שני הפתחים‪ ,‬כדי לאתר את מקור הזיהום או כדי לבצע הדגמה ממוקדת‪.‬‬
‫‪ 4.2.3.2‬צורות הכפלה נוספות‬
‫כאשר רק קצה השופכן (העליון או התחתון) הוא כפול‪ ,‬הכפלה זו מתנהגת כמו מפרצת או סעיף‬
‫(דיברטיקולום)‪ .‬בגלל רפלוקס של קטע אל קטע ללא מוצא‪ ,‬נוצרת הרחבה‪ ,‬סטזיס (עימדון)‬
‫וזיהום‪ .‬אם לקטע המוכפל יש חיבור לאזור מנקז שתן‪ ,‬הנוזל ייצור כיס ציסטי‪ ,‬המטעה לחשוב‬
‫אותו לגידול‪ .‬במצב של שני פתחים‪ ,‬בקצה השני המרוחק‪ ,‬יש צינור שופכן ללא מוצא‪ .‬צינור עיוור‬
‫זה דומה גם הוא לציסטה‪ ,‬בגלל רפלוקס הנוזל והוא מאובחן היטב בציסטוסקופיה‪.‬‬
‫בעובר‪ ,‬הצינור המטה‪-‬נפרי או השופכן הפרימיטיבי נוצר כניצן מהצינור המזו‪-‬נפרי או הצינור‬
‫הוולפיאני והם‪ ,‬שניהם‪ ,‬מקבלים פתחים לתוך המעי הקדום (‪ .(Cloaca‬לאחר התפתחות התעלה‬
‫הווזיקו‪-‬אורטרלית‪ ,‬התעלה המטה‪-‬נפרית מתחילה לשנות מקום ולבסוף נקבעת כשופכן במקום‬
‫גבוה יותר מפתח התעלה הוולפיאנית‪ .‬כישלון הניצן של השופכן לעלות באופן נורמלי‪ ,‬יגרום‬
‫‪012‬‬
‫לפתח אנומלי או אקטופי‪ .‬הפתח האקטופי יכול להיות בצוואר השלפוחית‪ ,‬בשופכה או בשארית‬
‫התעלה הוולפיאנית בזכר או בשארית התעלה המילריאנית בנקבה‪.‬‬
‫בנשים‪ ,‬כל שופכן אקטופי יוצא מהכפלה בדרכי השתן העליונות וכמעט תמיד מהקוטב העליון של‬
‫הכליה‪ .‬שופכן אקטופי שנפתח קרוב לסוגר של השופכה יהווה סיבה לתופעה של חוסר שליטה‬
‫טיפטופי במתן השתן‪ .‬באבחון תתכן תשומת לב לבעיית ההכפלה בגלל טיפטוף שתן‪ ,‬אבל עם דגם‬
‫ריקון נורמלי‪ .‬הנשים יסבלו מסימני דלקת הנרתיק‪ ,‬במקרה של פתיחת השופכן לתוך הרחם או‬
‫הנרתיק‪ .‬במטופלים זכרים‪ ,‬שופכן אקטופי אינו קשור דווקא להכפלת המערכת‪ ,‬והוא יופיע קרוב‬
‫לסוגר‪ ,‬אבל לפניו ולא יגרום לחוסר שליטה‪ .‬הברור נעשה בעקבות זיהומים חוזרים‪ .‬הבדיקות‬
‫תהיינה‪ :‬ציסטוסקופיה‪ ,‬אורטרוסקופיה‪ ,‬ואגינוסקופיה או מעקב אורודינמי‪.‬‬
‫הטיפול יהיה קשור לרמת הסימפטומים‪ .‬אם ההכפלה תאותר לפני שנגרם נזק כלייתי רציני‪ ,‬לפני‬
‫שיש הרחבת שופכנים מסיבית‪ ,‬אז מבוצעת השתלה מחדש של השופכן או השופכנים במקום‬
‫אחר‪ .‬שופכנים הנמצאים בקרבת מקום אחד לשני‪ ,‬נכללים בהשתלה מחדש‪ ,‬יחד במיקום הקרוב‬
‫ביותר‪ ,‬כשופכן אחד‪.‬‬
‫אם יש נזק כלייתי רציני‪ ,‬באחד או בשני השופכנים המוכפלים‪ ,‬עושים כריתה חלקית של הכליה‬
‫הניזוקה עם השופכנים האלה ויוצרים מערכת אחת תקינה‪ ,‬כמה שאפשר‪ .‬אם הנזק קשה מאד‪,‬‬
‫מבצעים כריתה שלמה של הכליה‪.‬‬
‫‪ 4.2.3.3‬אורטרוצלה (צניחת השופכן)‬
‫התנפחות של קצה השופכן‪ ,‬נגרמת עקב מתיחתו של אותו הקצה בנוזל‪ ,‬הבולט לתוך השלפוחית‪.‬‬
‫החלק הבולט פנימה הוא לא רק הנוזל‪ ,‬אלא גם חלק מהרירית של השופכן‪ .‬חלק הרירית הזה‬
‫נושא אתו את חלק השלפוחית הצמוד אליו בפיה‪ .‬צניחת השופכן יכולה להיות בצד אחד או דו‬
‫צדדית‪ .‬היא יכולה לקרות בשופכנים נורמליים‪ ,‬אקטופיים או כפולים והבעיה היא חסימת הפתח‬
‫לשלפוחית‪ .‬אם קיימת צניחה של השופכן‪ ,‬היא מתגלה בגלל בדיקות של זיהום חוזר או עקשני‬
‫בדרכי השתן‪.‬‬
‫האבחון נעשה בבדיקות רדיולוגיות וציסטוסקופיה‪ .‬ב‪ IVP -‬מדגימים חסימה רק אם השופכן‬
‫מנקז שתן מרקמת כליה תיפקודית והצניחה מודגמת כגוש עגול הבולט לתוך השלפוחית‪ .‬אם‬
‫הרקמה הקשורה לשופכן מנקזת אזור כלייתי עם תיפקוד גרוע או ללא תיפקוד כלל‪ ,‬הדבר‬
‫יתבטא כפגם מילוי בשלפוחית מלאה חומר ניגודי‪ ,‬ואז יש צורך באבחנה מבדלת מפוליפ‪ .‬אם‬
‫ישנה מערכת כפולה‪ ,‬יראו רפלוקס לשופכן השני‪.‬‬
‫הטיפול הוא כירורגי‪ ,‬כי קטע השופכן הנגוע אינו תיפקודי ויכול לעבור כריתה ללא בעיות‪ .‬אם‬
‫השופכן והכליה הינם תיפקודיים‪ ,‬מנסים לחתוך את קטע הצניחה ולתקן באופן פלסטי את‬
‫השופכן‪ .‬הסיבוך האפשרי מהתיקון הוא רפלוקס‪ ,‬לכן הניתוח המיטבי הוא השתלת השופכן‬
‫במקום אחר חדש‪ ,‬עם פיה בנויה מתחת לשכבת הרקמה השטוחה הקשקשית של דופן השלפוחית‬
‫‪013‬‬
‫‪ 4.2.3.4‬שופכן אחורי‬
‫שופכן אחורי הינו נדיר יחסית‪ .‬זהו מצב בו השופכן עובר מאחורי הוריד הנבוב התחתון‪ ,‬במקום‬
‫לפניו‪ ,‬לפני שהוא נכנס לשלפוחית‪ .‬הרקע הוא אנומליה של הורידים הבטניים‪ ,‬כשהמטה‪-‬נפרוס‬
‫עולה‪ .‬השופכן עובר בדרך סיבובית‪ :‬אחורית‪ ,‬אמצעית ואחר כך קדמית לוריד‪ ,‬לפני שהוא מגיע‬
‫לשלפוחית‪ .‬בגלל שאין מספיק רווח בין הוריד הנבוב התחתון ובין עמוד השדרה‪ ,‬נוצר לחץ על‬
‫השופכן וחסימת הזרימה‪ .‬החסימה יוצרת הידרואורטר והידרונפרוזיס‪ .‬השופכן המוצר עובר‬
‫לפעמים פיברוזיס והופך לרצועה חסומה סופית‪.‬‬
‫התלונות הקליניות הן כאב במותן‪ ,‬זיהומים חוזרים‪ ,‬התפתחות אבנים ודמום בשתן‪ .‬אלה‬
‫הסימפטומים המופיעים בעשור השלישי והרביעי בחיים‪ ,‬בגלל שהלחץ הוא הדרגתי עד שמגיע‬
‫לשיאו‪.‬‬
‫האבחון נעשה על ידי בדיקות הדמייה‪ ,‬כמו בכל מערכת השתן‪ ,‬פיאלוגרפיה תוך ורידית (‪)IVP‬‬
‫ואורודינמיקה‪ .‬בהדגמה יימצא חוסר התאמה בין גודל החלק התחתון והעליון של השופכן‪ ,‬צורה‬
‫מתפתלת שלו ולעתים מיקום שונה טופוגרפית של השופכן במערכת‪.‬‬
‫הטיפול הכירורגי יהיה הסרת הקטע התקין והשתלתו תחת החלק המורחב‪ ,‬בנקודה בה לא יהיה‬
‫מתח על השופכן השתול‪ .‬אם יש קטע שופכן מוצר מאד או סתום‪ ,‬אז יש צורך לכרות אותו ולבצע‬
‫חיבור מחדש בקטע מורחב סביר יותר‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬פגמים בשלפוחית השתן‬
‫‪Prune Belly Syndrome 4.2.4.0‬‬
‫תסמונת זו היא חוסר מולד של שרירי הבטן‪ .‬התסמונת היא הפרעה נדירה הפוגעת רק בזכרים‬
‫ו בה רוב השרירים האמצעיים והתחתונים של קיר הבטן חסרים לחלוטין או הוחלפו בחומר‬
‫רקמה הומוגני ללא רקמת שריר‪ .‬השרירים של השופכנים עוברים תהליך דומה של החלפת סיבי‬
‫השריר ברקמה פיברוטית‪ ,‬ומלווים במומים נוספים בדרכי השתן ובטמירות אשכים‪ .‬הגורם אינו‬
‫ידוע‪ .‬חוסר הנורמליות של שרירי הבטן בולט לעין ומתבטא בנזק נוסף של הפרעות ריאתיות‪,‬‬
‫בגלל תמיכה בטנית לקויה‪ ,‬פגיעה בסרעפת ושיעול חלש‪ .‬אם נוצרת חסימת השופכנים ברחם‪ ,‬יש‬
‫מיעוט מי שפיר וחוסר בשלות ריאתית‪ .‬בסינדרום זה‪ ,‬יופיעו גם מומים במערכת העיכול ומומים‬
‫לבביים‪.‬‬
‫ההישרדות של הילדים תלויה‪ ,‬בעיקר‪ ,‬במומים הכלייתיים ובמומים של דרכי השתן‪ .‬מערכת‬
‫השתן נפגעת בצורה מפוזרת‪ .‬השלפוחית מורחבת ומתכווצת בקושי‪ ,‬השופכנים מורחבים‪,‬‬
‫הפריסטלטיקה חסרה או מופחתת משמעותית‪ .‬בבדיקה מוצאים הידרונפרוזיס דו צדדי וכליות‬
‫שאינן מפותחות מספיק בגלל חסימות של מעבר השתן בתקופת העוברות וההריון‪ .‬הרחבת‬
‫המערכת‪ ,‬שאיננה חסימתית‪ ,‬נגרמת כנראה על רקע פגם פנימי בשרירי המערכת‪ .‬קשה להוכיח‬
‫שמערכת השרירים פגומה בגלל שההיסטולוגיה של שלפוחית השתן תקינה‪.‬‬
‫‪014‬‬
‫באומדן פיזיקלי מוצאים את דופן קיר הבטן רפויה ובולטת‪ ,‬דקה מהרגיל ובעלת קפלים מרובים‪.‬‬
‫הרכב הדופן והשינויים ניתנים למישוש‪ ,‬במיוחד אצל תינוק בוכה‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצא חוסר של‬
‫האשכים בגלל היותם טמירים משני הצדדים‪ .‬במישוש תמצא תנועה פרדוקסלית של הטבור כלפי‬
‫מעלה‪ ,‬בעת ניסיון לכווץ את שרירי הבטן התחתונים‪.‬‬
‫בצילום רואים את התרחבות דרכי השתן ותיפקוד כלייתי לקוי (ב‪ .)IVP -‬באורוגרפיה רואים‬
‫רפלוקס דו צדדי‪ ,‬השופכנים נראים מפותלים עם התרחבויות בקטעים מסוימים או יצירת שקים‬
‫במבנה עם עיכוב בזמן ההתרוקנות‪ .‬הסיכוי שילדים אלה יישארו בחיים‪ ,‬ייקבע לפי דרגת חומרת‬
‫המומים המופיעים‪ 21% .‬מהם מתים בחודש החיים הראשון‪ ,‬עוד ‪ 51%‬מתים תוך שנתיים‪ ,‬בגלל‬
‫שתן לא אפקטיבי או זיהום קשה‪.‬‬
‫‪ 4.2.4.2‬מומים של ה‪urachus -‬‬
‫בעובר האנושי‪ ,‬השלפוחית מתפתחת מהחלק של ה‪ .cloaca-‬בסוף ההתפתחות הרחמית נוצרת‬
‫התעלה האורקלית (‪ ,)urachal‬שנסגרת בזמן הלידה או קצת אחריה‪ ,‬ויוצרת את הרצועה‬
‫(ליגאמנט) הטבורית האמצעית‪ .‬מומים המונעים מן התעלה להסגר‪ ,‬בחלקה או בשלמותה‪,‬‬
‫יוצרים חלל של סינוס או ציסטה‪.‬‬
‫תעלה פתוחה לחלוטין‪ ,‬נראית כמו סעיף של שלפוחית השתן‪ ,‬היא פתוחה בצד המקורב וסגורה‬
‫לכיוון הטבור‪ .‬אם התעלה נסגרת בצד המקורב לשלפוחית ונשארת פתוחה סמוך לטבור‪ ,‬נוצר‬
‫סינוס טבורי ותהיה הפרשה מתמדת מן הטבור בניקוז החוצה‪ .‬רוב התעלות ללא מוצא‪,‬‬
‫הממוקמות בטבור‪ ,‬ייסגרו באופן ספונטני בהמשך‪ ,‬אם כי לפעמים יש צורך בתיקון כירורגי‪.‬‬
‫אם התעלה האורקלית נסגרת בשני הצדדים ונשארת פעילה בקטע המרכזי‪-‬אמצעי‪ ,‬נוצרת‬
‫ציסטה קטנה ולא משמעותית‪ .‬אם הציסטה ממשיכה לגדול‪ ,‬היא תקבל מראית עין של גוש בטני‬
‫או מורסה (אבצס)‪ .‬היא חייבת להיות מנוקזת שמא תתפוצץ לתוך חלל הבטן או חלל השלפוחית‪.‬‬
‫האבחון קשה לביצוע ומתגלה‪ ,‬הרבה פעמים‪ ,‬כאשר פותחים בטן לצורך סקירה ואז מטפלים‬
‫בציסטה‪.‬‬
‫‪Mega-cystic Syndrome 4.2.4.3‬‬
‫זהו מצב שבו יש הרחבה טוטלית של השלפוחית והשופכנים‪ ,‬רפלוקס דו צדדי והגדלת הקיבולת‬
‫של כיס השתן‪ ,‬עד ‪ 511‬סמ"ק לפחות‪ .‬הדופן של השלפוחית חלקה במקום מקופלת ומתרוקנת‬
‫בשלמות בלחץ קל‪ .‬הטריגון מורחב ופתחי השופכנים מרוחקים זה מזה‪ ,‬ולכל אחד מהם יש צורה‬
‫עגולה במקום צורת הסהר הרגילה‪.‬‬
‫קיימת השערה שהגורם לתסמונת הוא עצבוב בלתי תקין‪ .‬אפשרות נוספת היא‪ ,‬שהמצב מייצג‬
‫הפרעה תיפקודית‪ ,‬הנגרמת על ידי רפלוקס עקשני מהשלפוחית לתוך השופכנים‪ .‬הלחץ של הנוזל‬
‫שמתווסף אל הנפח הרב הקיים בשלפוחית ועובר לשופכנים‪ ,‬חוזר לשלפוחית ויוצר לחץ נוסף‬
‫מחדש על השופכנים‪ .‬מעגל הלחץ החוזר גורם להגדלת כל המערכת‪.‬‬
‫‪015‬‬
‫הסכנה הגדולה ביותר היא נזק כלייתי‪ ,‬שיגרם בשל הפרעה במעבר השתן‪ .‬הטיפולים נעשים רק‬
‫לפי הבעיה הדומיננטית‪ .‬כאשר הבעייה היא רפלוקס הטיפול האלטרנטיבי הוא השתלה מחדש‬
‫של השופכנים בתוך השלפוחית‪ .‬לפעמים ביצוע פלסטיקה ‪ Y-V‬לצוואר השלפוחית עוזר כי‬
‫ההתערבות מגדילה את הפתח הפעיל אפקטיבית של צוואר השלפוחית‪ .‬על ידי הניתוח הופכים‬
‫את מפתח הצוואר מצורה אורכית לרוחבית‪.‬‬
‫‪ 4.2.4.4‬חסימת שלפוחית‬
‫כאשר קיימת חסימה מולדת של השלפוחית והיא חסימה שלמה‪ ,‬היא גורמת למוות מוקדם‬
‫בעוברות או בינקות‪ .‬כאשר קיימת חסימה חלקית של צוואר השלפוחית היא נראית לעיתים‬
‫כשינויים מבניים בשלפוחית‪ .‬החסימה קשה לאבחון כאשר סקירה פנימית (רביזיו)‪ ,‬לא מצליחה‬
‫להוכיח ולהראות עדות אנטומית ברורה‪ .‬משום כך‪ ,‬עלולים להסביר את ההפרעה כבעיה‬
‫בערמונית או כנוכחות מסתמים מולדים בשופכה האחורית‪ ,‬אשר יוצרים קפלים ומשמשים‬
‫כמחסום בזרימת השתן החוצה‪.‬‬
‫בעקבות החסימה החלקית‪ ,‬השופכה הופכת להיות היפרטרופית והשלפוחית יוצרת צלקות‬
‫(טרבקולציות) בולטות‪ .‬מצב זה ניתן לאבחון בציסטוגרפיה או ציסטוסקופיה‪ .‬המצב החסימתי‬
‫גורם לנזק כלייתי בגלל לחץ הנוזל המועבר לאחור ומגיע לאגן הכליות‪ .‬לחץ הנוזל פוגע‬
‫בפארינכימה הכלייתית וגורם להרס הכליות‪ .‬במקרים החמורים ביותר‪ ,‬הממצאים הקליניים הם‬
‫של חסימה ממושכת‪ :‬חוסר שתן או חוסר שליטה טיפטופי‪ .‬קלינית סובלים מהתרחבות בטנית‪,‬‬
‫הקאות או איבוד משקל‪ .‬בחסימה פחות חמורה יופיעו סימני זיהום‪.‬‬
‫חסימה‪ ,‬המופיעה בגברים‪ ,‬היא היצרות של המיאטוס (פתח הפין)‪ ,‬הבנויה מטבעת קולגן בחלק‬
‫המרוחק של השופכה‪ .‬הטיפול הוא הסרת הטבעת הסטנוטית‪ ,‬תוך חיתוך כירורגי‪.‬‬
‫‪ 4.2.4.5‬הכפלת שלפוחית‬
‫הכפלה מלאה של השלפוחית‪ ,‬נובעת מחלוקה סיגמנטלית בתקופה העוברית‪ .‬כל המערכת‬
‫מוכפלת כך מהשלפוחית ומטה‪ .‬קיימות שתי שופכות נפרדות שמסתיימות בפתח יציאה אחד‬
‫בקצה הפין או בין השפתיים‪ .‬אם שריר השלפוחית שמור‪ ,‬יש לנו שתי מערכות ליציאת השתן‬
‫מקבילות ותקינות‪.‬‬
‫ההכפלה יכולה להיות קשורה לאנומליות נוספות אחרות כמו הכפלה של המעי הגס‪ .‬במקרה כזה‬
‫ישנן בעיות של חסימה בגלל פיסטולה בין הרקטום ובין השופכה‪ .‬הטיפול דורש התערבות‬
‫ניתוחית פלסטית והשיטה היא הוצאת אחת ההכפלות והשתלת השופכן שנשאר חופשי‬
‫לשלפוחית הנותרת‪.‬‬
‫הכפלה חלקית של השלפוחית‪ ,‬היא אנומליה פחות חמורה וההכפלה היא בקוטב העליון‪ ,‬ללא‬
‫מעורבות של הטריגון עם פתחי השופכנים והשופכה‪ .‬השלפוחית נראית דו‪-‬קרנית ולא נצפה נזק‬
‫במערכות אחרות‪ .‬הכפלה כזו אינה דורשת טיפול‪ ,‬אלא אם יש חסימה‪ ,‬זיהום או אבנים‪ .‬אם‬
‫‪016‬‬
‫חיבור השופכן הוא לקטע השלפוחית הפחות אפקטיבי‪ ,‬אפשר לנתק אותו ולשתול אותו באזור‬
‫אחר‪ ,‬בריא‪ .‬אם כל הכליה מנוקזת לחלק השלפוחית הפחות פעיל והיא פגועה קשה‪ ,‬אפשר‬
‫לקטוע אותה בנפרקטומיה‪.‬‬
‫‪ 4.2.4.6‬מחיצה בשלפוחית‬
‫מחיצה אנכית בשלפוחית השתן יכולה להיות שלמה או חלקית‪ .‬ההופעה החיצונית של האיבר‬
‫נראית תקינה לחלוטין‪ .‬מחיצה שלמה‪ ,‬היא אנומליה חמורה עם פגיעה בתיפקוד דרכי השתן‪.‬‬
‫המחיצה גורמת לחסימת אחת הכליות‪ ,‬חוסר ניקוזה וחוסר תיפקוד השופכן שאינו מנקז‪.‬‬
‫התוצאה היא אטרופיה וניוון אותה הכליה‪ .‬לעתים‪ ,‬הצטברות הנוזלים באותו צד חסום הופכת‬
‫לציסטה ולוחצת גם על הצד הנגדי‪ ,‬וכך יוצרת תופעות לוואי דומות של הידרונפרוזיס ונזק‬
‫כלייתי‪.‬‬
‫מחיצה חלקית‪ ,‬פחות קריטית‪ ,‬ללא הפרעות ויכולה להתגלות במקרה או בבדיקה לאחר המוות‪.‬‬
‫‪ 4.2.4.7‬אקסטרופיה של השלפוחית‬
‫מום גנטי חמור‪ .‬זהו מצב שבו חסרים הקטע התחתון של קיר הבטן התחתונה והקיר הקדמי של‬
‫השלפוחית‪ .‬הקיר האחורי של השלפוחית הפוך ומחובר באופן צדדי לשארית דופן הבטן‪ .‬הצורה‬
‫הנפוצה במום נדיר זה היא הצורה השלמה והיא מלווה בהפרדה רחבה של עצמות החיק (פוביס)‬
‫ומומים נוספים כמו אפיספדיאס ופין רחב ולא מושלם בבנים או קליטוריס חצוי בבנות‪ .‬בשני‬
‫המינים השופכה קצרה ורחבה ומורכבת מפס שטוח של רירית וכמעט ללא צוואר שלפוחית‪.‬‬
‫למום זה מתלווה שכיחות נוספת של מומים בשלד ובמעיים‪ .‬האבחנה נעשית על ידי צפייה‬
‫באנטומיה החיצונית‪ ,‬גילוי המומים המתלווים לתסמונת והערכת המצב התיפקודי של מערכת‬
‫השתן העליונה‪.‬‬
‫הסיבה העוברית לאקסטרופיה בלתי ידועה‪ .‬אחת הדעות טוענת שהממברנה הקוליאקית אינה‬
‫נסוגה‪ ,‬בשלב מוקדם של העוברות ולכן אין גדילה של המזו‪-‬דרמיס לתוך דופן הבטן הפנימית‬
‫ואין סגירה שלמה של השלפוחית‪ .‬בצורה זו ניתן להסביר את האפיספדיאס‪ ,‬ספינה ביפידה ואת‬
‫צניחת חוט השדרה עם שיתוקים בחלקי גוף תחתונים‪ .‬במטופלים עם מום כזה שלא תוקן‪ ,‬קיים‬
‫חוסר שליטה מתמיד בהטלת השתן שגורם להתכייבות השלפוחית והעור באזור חיץ הנקבים‬
‫(פרינאום)‪ .‬הרקמה המודלקת הופכת למשגשגת ויוצרת פוליפים והגדלת יתר‪ ,‬עם סיכון להופעת‬
‫שינויים ממאירים‪ .‬ממצאים נוספים הם הליכת ברווז‪ ,‬בגלל רוטציה חיצונית באגן‪ ,‬צניחה של‬
‫הרקטום והרניות של הטבור והתעלה המפשעתית‪ .‬זיהומים בדרכי השתן שכיחים ביותר‬
‫ופיאלונפריטיס מזיהום עולה היא גורם למוות‪ .‬ניתן להשיג הקלה והארכת חיים בשימוש מוקדם‬
‫באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫הטיפול הינו קשה‪ ,‬ממושך ומאכזב‪ .‬חייבים לבצע שיחזור השלפוחית והשופכה‪ ,‬טיפול ושיקום‬
‫עצמות האגן ושיחזור איברי המין‪ .‬הניתוחים יכולים לתרום למטופלים להפוך למבוגרים‬
‫‪017‬‬
‫השולטים במתן השתן ומתפקדים מינית‪ ,‬אך ההצלחה קטנה והיא נמדדת בסביבות ‪ 01%‬של‬
‫מטופלים‪ .‬במקרים מסוימים עושים הסרת השלפוחית והסטת השתן לאורו‪-‬סטומה‪.‬‬
‫לפעמים יש אקסטרופיה בלתי שלמה‪ .‬היא פחות שכיחה ובה החיק תקין ואברי המין נורמליים‪,‬‬
‫אבל קיר הבטן והשלפוחית אינם שלמים‪ .‬במצב זה סגירה ניתוחית של השלפוחית ושל דופן הבטן‬
‫תביא לתיפקוד תקין ושיקום מלא‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬התפתחות המערכת הכלייתית והמינית מתחילה בשלב עוברי‪ ,‬עם תאים בלתי ממוינים‬
‫לחלוטין‪ .‬ההתפתחות האמבריולוגית של הכליות והשופכנים מאד מורכבת ולכן קיימת שכיחות‬
‫יחסית של אנומליות‪ .‬הביטוי הקליני של אנומליות אלו הוא חסימות או שכיחות של זיהומים‪.‬‬
‫בתהליך נדידת האברים לאגן וסיבובם סביר שתהיינה אפשרויות רבות לטעות‪ .‬לעתים קיימים‬
‫עיוותים של אברי הגניטליה החיצוניים ואז קל לאתר את הסטיות ולהקדים ולטפל בהן‪.‬‬
‫איור ‪ – 2‬מבנה הנפרון‬
‫‪018‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪2.1‬‬
‫אנטומיה ופיזיולוגיה של הכליות‬
‫כללי‬
‫הכליות ממוקמות משני צידי הגוף‪ ,‬בחלל הרטרופריטוניאלי (אחור‪-‬צפקי)‪ ,‬צבען אדמדם‪-‬חום‬
‫וצורתן כצורת שעועית לבנה‪ .‬הן נמצאות מגובה החוליה ה‪ 02 -‬של בית החזה ועד החוליה הגבית‬
‫ה‪.3 -‬‬
‫הכליות מאזנות את הנוזלים בגוף ואת הפעילות החומצית‪-‬בסיסית‪ ,‬מווסתות את‬
‫האלקטרוליטים‪ ,‬מפרישות את התוצרים המטבוליים והרעלים ומוציאות אותם מחוץ לגוף‪ ,‬תוך‬
‫שמירת הסביבה הכימית הפנימית שלו (הומיאוסטזיס) וכן תורמות לשמירת לחץ הדם‪ .‬כל כליה‬
‫לבדה מבצעת את העבודה בשלמות‪ ,‬ויכולה לעשות מאה אחוז עבודה‪.‬‬
‫הכליה מסננת נפח השווה לכל פלסמת הדם בגוף‪ ,‬כל חמש דקות‪ .‬חישוב הסינון הוא בדרך כלל‬
‫אחד סמ"ק שתן לשעה לכל קילוגרם משקל גוף‪ ,‬כאשר החישוב אצל ילדים נעשה בצורה שונה‪.‬‬
‫נפח של ‪ 31‬סמ"ק לשעה נחשב להפרשה מעטה מדי וזהו סימן ראשוני למצב שוק‪.‬‬
‫הדואליות של שתי הכליות מבטיחה את תקינות המערכת‪ ,‬החשובה לקיום החיים‪ .‬במצבי חירום‬
‫המודינמיים‪ ,‬מערכת כלי הדם אינה מספקת דם מחומצן לכליות למרות היותן אברים חיוניים‬
‫וזאת כדי למנוע את בריחת הנוזלים דרכן‪ .‬במצב כזה הסיכון לנזק איסכמי לכליות עולה‪.‬‬
‫הימצאותן של שתי כליות מבטיחה את שלמות המערכת ונשמרים תפקודה ושרידתה‪ ,‬אבל אפשר‬
‫לחיות שנים עם כליה אחת בלבד‪ ,‬ללא ידיעה‪ ,‬וללא מגבלות קיומיות‪ .‬חוסר תיפקוד שלם של‬
‫הכליות אינו גורם למיתה מיידית‪ ,‬כי קיימים טיפולים משמרים כמו‪ :‬דיאליזה (טיפול בכליה‬
‫מלאכותית)‪ ,‬השתלת כליות וטיפולים נוספים‪ .‬בכל זאת פגיעה בשתי הכליות‪ ,‬תגרום נזק עתידי‬
‫עם סיכון למיתה‪ ,‬בגלל נזקים מצטברים בכל המערכות‪ ,‬הפרת האיזון של האלקטרוליטים וחוסר‬
‫הוצאתם של חומרים מסוכנים‪ ,‬שאינם יכולים לעזוב בצורה אחרת את הגוף‪ .‬כמו כן הפגיעה‬
‫תגרום לנזק מוחי ונפשי‪ ,‬שכן הרעלים משפיעים במיוחד על רקמת המוח הרגישה והשינוי באורח‬
‫חיים גורם להפרעה תפקודית וחברתית‪.‬‬
‫‪ 2.1.1‬תפקידי הכליות‬
‫א‪ .‬יצירת שתן בעובר מתחילה בשבוע ה‪ ,00 -‬בתיפקוד כלייתי שעדיין אינו מלא‪ .‬קצב הסינון‬
‫הגלומרולרי הוא פונקציה של גיל ההריון והתקדמותו‪ .‬עד זמן הלידה גובה רמת‬
‫הקראטנין בדם משקף את התיפקוד הכלייתי של האם‪ .‬מיד לאחר הלידה מתחיל לעלות‬
‫קצב הסינון הגלומרולרי ורמת הקראטנין יורדת ונשארת כך עד גיל שנתיים‪ .‬בינקות‬
‫התיפקוד הגלומרולרי מפותח יותר מהתיפקוד הטובולרי ולכן קיימת הפרשה מוגברת של‬
‫סוכר‪ ,‬פוספט וחומצות אמיניות‪ .‬בגלל קצב סינון נמוך‪ ,‬פחות מים מופרשים לעומת‬
‫הפרשת המבוגר ויכולת ריכוז השתן קטנה יותר‪ .‬הפרשת שתן תקינה בינקות היא ‪ 3-4‬מ"ל‬
‫לכל ק"ג משקל גוף בשעה‪ .‬כאמור תפוקת הכליות במבוגר היא ‪ 0-2‬מ"ל לשעה לכל ‪ 0‬ק"ג‬
‫‪019‬‬
‫משקל גוף‪ ,‬שהיא ליטר וחצי עד שלושה וחצי ליטרים שתן ליום‪ ,‬תלוי במידת השתייה‬
‫ובטמפרטורת הסביבה‪.‬‬
‫ב‪ .‬במדידה לאורך יממה (‪ 24‬שעות) השתן מכיל ‪ 6-8‬גרם מלח בישול‪ ,‬נתרן כלורי‪ ,‬שמתרכז‬
‫בסרום ורמתו בדם היא ‪ 035-045‬מילימול בליטר‪ .‬הנתרן הכלורי מופעל על ידי הורמון‬
‫האלדוסטרון‪ ,‬שנוצר ומשוחרר מקליפת האדרנל‪ .‬הורמון זה מווסת ביותרת המוח‪91% .‬‬
‫מן הנתרן המופרש בכליות נספג מחדש בלולאה של שם הנלה‪.‬‬
‫בשתן נמצאים ‪ 6-8‬גרם של אשלגן כלורי‪ ,‬שהוא יון תוך תאי‪ ,‬המופעל אף הוא על ידי‬
‫האלדוסטרון ו‪ 98% -‬ממנו מרוכזים בנוזל האינטרצלולארי‪ .‬רמת מלח זה עולה בשתן‬
‫במצבי מחלה כלייתית ויורדת בגירויים של מערכת העיכול (שלשול)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש בשתן ‪ 71‬גרם חומצת שתנן‪ ,‬אוריאה‪ ,‬שהיא תוצר פרוק של החלבון ועקבות‬
‫אלקטרוליטים נוספים‪ .‬שני מלחים נוספים החשובים כדי לאזן את המטבוליזם בגוף הם‬
‫סידן וזרחן‪ .‬הזרחן בסרום עולה בעקבות ירידה בסינון של הגלומרולים ואז יש דיכוי של‬
‫רמת הסידן בסרום הדם והפרשתו יורדת‪ .‬בהפרשת השתן יש ‪ 011-251‬מ"ג סידן ב‪24-‬‬
‫שעות וכן ‪ 1.9-0.3‬גרם של זרחן‪ .‬בקבוצת הקטיונים יש מגנזיום (חמרן) ובאניונים גופרית‪.‬‬
‫חלק מן החומרים המופרשים בנפרונים שבכליות‪ ,‬כמו חומצות אמינו וסוכר‪ ,‬נספגים‬
‫מחדש בלולאות והופעתם בשתן מהווה עדות לנזק במערכות שונות בגוף‪ .‬למשל‪ ,‬אם‬
‫מופיע סוכר הוא מהווה עדות לרמת סוכר גבוהה מאד בדם (סוכרת) ופגיעה בפנקריאס או‬
‫נזק בכליות עצמן‪ .‬באיזון חומצי‪-‬בסיסי תפקיד הכליות להיפטר מן החומצות בצרוף זרחן‬
‫או גופרית‪ ,‬ואילו את דו תחמוצת הפחמן משחרר הגוף בריאות‪ .‬עד ‪ 71‬מיליאקויולנט‬
‫חומצה‪ ,‬משתחררים ישירות לשתן ואילו שאר החומצה נקשרת לחומרים סופחים‬
‫המשמשים כבופרים ובמיוחד לביקרבונט‪.‬‬
‫ג‪ .‬פיקוח על הוצאת הנוזלים מהגוף (‪ ,)output‬קשורה ישירות להכנסתם (‪ .)intake‬ויסות‬
‫ישיר של הפרשת המים וריכוז השתן נעשה על ידי הורמון ההיפופיזה (וזופרסין ‪)ADH‬‬
‫הנוצר באונה האחורית שלה‪ ,‬כתגובה על שינויים באוסמולריות הדם‪ .‬לרמת ההורמון‬
‫השפעה על קביעת קצב סינון הנפרונים ושמירת הרמה התקינה של האוסמולריות בדם‬
‫ובשתן‪ .‬האוסמולריות משמעותה היחס בין החומרים המסיסים ובין הנוזל בגוף שהוא‬
‫מים‪ ,‬שתן או נסיוב‪ .‬כאשר קיימת התיבשות וירידה באספקת המים לגוף עקב חוסר‬
‫שתייה מספקת‪ ,‬יובש סביבתי‪ ,‬חום גוף גבוה ואיבוד נוזלים במערכת העיכול (שלשול או‬
‫הקאות)‪ ,‬ישנה עליה באוסמולריות‪ .‬עליה בריכוז החלקיקים המומסים בדם גורמת‬
‫להפעלת ההורמון האנטידיורטי‪ ,‬וזופרסין‪ ,‬על הכליות וספיגת המים מחדש‪ .‬כאשר‬
‫קיימים עודפי נוזלים בגוף בגלל שתייה פרועה‪ ,‬עירוי נוזלים מסיבי וספיגת בצקות‪,‬‬
‫הפרשת ההורמון מדוכאת והשפעתו על ספיגת המים מחדש בכליות נפסקת‪.‬‬
‫‪001‬‬
‫יחס הויסות בין המלחים והנוזלים הינו קבוע כדי לשמור על הנפח הבינתאי‪ ,‬וטווח השינוי‬
‫נשמר עם סטייה של ‪ 0-2%‬בלבד‪ .‬שינוי גדול יותר מייצר במוח את הצורך לשתות‪ .‬תוצרת‬
‫הפילטרציה בעורקי הגלומרולים היא באותה אוסמולריות כמו של הדם ‪275-311‬‬
‫מיליאוסמול לק"ג‪.‬‬
‫מעל ‪ 61%‬מהרכב גוף האדם הוא מים‪ ,‬ותפקיד הכליות לשמור על הרכב זה על ידי וויסות‬
‫ההפרשה והספיגה מחדש של הנוזלים‪ ,‬הפרשה בנפרונים ושאיבה בטובולים‪ .‬זרימת הדם‬
‫הנורמלית דרך הכליות היא ‪ 0,211‬מיליליטר בדקה והסינון הוא של ‪ 21%‬מהנפח המהווים‬
‫כ‪ 081 -‬ליטר ליום‪ .‬פעולת הסינון מוציאה את המים יחד עם אלקטרוליטים ומולקולות‬
‫קטנות‪ .‬הטובולים שואבים מחדש לזרם הדם כ‪ 99% -‬מהם‪ .‬אובדן נוזלים שלא בדרכי‬
‫השתן הוא בערך ‪ 0,511‬סמ"ק‪ .‬הנוזלים מתאדים מהעור בבלוטות הזיעה‪ ,‬בהקרנה‬
‫וחילחול‪ ,‬הם יוצאים עם היציאות ממערכת העיכול ובנשיפה מן הריאות‪ .‬שקילה יומית‬
‫משמשת כדרך להערכת כמות הנוזלים בגוף ולאומדן בצקות‪ .‬היא נותנת היבט נוסף‪ ,‬חוץ‬
‫מבדיקת הרכב הדם‪ ,‬על הצטברות הנוזלים הבינתאיים‪.‬‬
‫ד‪ .‬ויסות לחץ הדם – הוא אחד התפקידים החשובים של המערכת הכלייתית‪ .‬כאשר ישנה‬
‫ירידה בלחץ הדם‪ ,‬ההורמון רנין מופרש בתאים של הצומת הגלומרולרי‪ .‬האנזים‬
‫קונברטין הופך את הרנין לאנגיוטנסין ‪ ,0‬שממשיך והופך לאנגיוטנסין ‪ ,2‬המכווץ את כלי‬
‫הדם וגורם ללחץ הדם לעלות‪ .‬האלדוסטרון‪ ,‬המופרש מן האונה האחורית של בלוטת‬
‫ההיפופיזה‪( ,‬יותרת המוח) מגרה את קליפת בלוטת האדרנל להפריש את ה‪ ,ACTH -‬וכך‬
‫מגיב על ירידה בלחץ הדם מסיבות שונות‪ ,‬מפקח על אובדן נוזלים בסינון שתן מוגבר ועל‬
‫עליה באוסמולריות של הסרום‪.‬‬
‫ה‪ .‬ויסות אלקטרוליטים ומטבוליטים ‪ -‬נעשה על ידי הפינוי הכלייתי‪ .‬תפקיד הכליות לשמור‬
‫על היחס בין ריכוז חומרים בפלסמה ובין ריכוזם בשתן‪ .‬הקראטנין‪ ,‬שהוא תוצר של ניצול‬
‫מטבולי של שרירי השלד וחלבונים נוספים‪ ,‬משמש מדד אמין לפינוי תקין בכליות‪ ,‬משום‬
‫שהוא מופרש בשלמותו ואינו נספג בחזרה מהשתן‪ .‬הכליות שומרות על מולקולות גדולות‬
‫בתוך מערכת הדם ולכן אובדן חלבונים בשתן הוא עדות לנזק כלייתי‪.‬‬
‫‪000‬‬
‫‪ 2.1.2‬מבנה הכליות‬
‫איור ‪ – 2‬מבנה הכליה‬
‫הכליות בנויות מרקמה מפרישה (פארינכימה) ומערכת מנקזת‪ .‬המבנה האנטומי כולל מעטפת‪,‬‬
‫מרקמת חיבור אופיינית וריבוד שומני‪ ,‬מערכת איסוף של אבוביות וצינורות‪ ,‬אגן מנקז ומעבר‬
‫לשופכנים‪ .‬החיבור בין שתי יחידות העבודה‪ ,‬המפרישה והמנקזת‪ ,‬הוא ביציאת הצינורות‬
‫המאספים לתוך אגן הכליה‪ .‬משמעות המיקום היא בקביעת ההבדל בין "פנים" הגוף‪ ,‬המאפשר‬
‫שאיבה מחדש ו"חוץ" הגוף‪ ,‬שאינו מאפשר יותר חילוף מים ואלקטרוליטים‪.‬‬
‫הכליות ממוקמות ברטרופריטוניאום (מחוץ לחלל הצפק) מאחור‪ ,‬בגבול קיר הבטן האחורי‬
‫והחזה‪ ,‬בגובה הצלע ה‪ 02 -‬והחוליה הגבית ה‪ .3 -‬אורכן כ‪ 02 -‬ס"מ ומשקלן כ‪ 051 -‬גרם‪ .‬הכליה‬
‫הימנית נמוכה יותר מן הכליה השמאלית ב ‪ 2-3‬ס"מ‪.‬‬
‫הכליות מוגנות היטב על ידי הצלעות‪ ,‬השרירים‪ ,‬הפסיה‪ ,‬קופסת הכליה (קפסולה) והשומן הצבור‬
‫בה‪ .‬כל כליה עטופה היטב בכיסוי שומני עם קליפה פיברוטית בצורת קפסולה שנקראת על שם‬
‫גרוטה ‪ .Gerota -‬בשל הקליפה הזו לא ניתן למשש את הכליות בלחץ מתון‪ .‬צורת אריזה זו מונעת‬
‫מפציעה קהה ובינונית לגרום נזק חמור‪ ,‬וצריך להפעיל כוח רב צדדי‪ ,‬מכיוונים שונים‪ ,‬וממוקד‬
‫כנגד הצלעות‪ ,‬על מנת לגרום לחבלה‪ .‬צורת המבנה הכלייתי הפנימי היא של מדורים עטופים‬
‫קרום ונפרדים זה מזה‪ .‬צורה זו למשמשת הגנה נוספת‪.‬‬
‫‪002‬‬
‫פתחי הכלים החשובים כמו‪ :‬עורק‪ ,‬וריד‪ ,‬עצבים‪ ,‬סעיפי לימפה ושופכן‪ ,‬נכנסים ויוצאים כולם‬
‫יחד באזור מיוחד הנקרא‪ :‬השוער (‪ .)hilum‬הם מוגנים על ידי מקומם המרכזי‪ ,‬באמצע החלק‬
‫הפנימי של כיפוף הכליה‪.‬‬
‫בעקבות ההתפתחות העוברית המשותפת של מערכת השתן ומערכת העיכול בתוך החלל הקדמון‪,‬‬
‫יש קשר ישיר בתגובות הקליניות בין שתי המערכות‪ .‬מיקום הכליות‪ ,‬העיצבוב שלהן‪ ,‬הניקוז‬
‫והיחס המיקומי שלהן בתוך חלל הצפק‪ ,‬גורמים לרגישות של מערכת העיכול ותופעות כמו‬
‫שיתוק מעי‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות ורגישות הסרעפת‪ .‬התופעות נגרמות בעת הופעת בעיות חולי‬
‫במערכת השתן ועל כן קיים קושי באבחנה מבדלת‪.‬‬
‫עורק הכליות מגיע מאבי העורקים הבטני אל הכליה דרך הלולאה בשוער‪ .‬הדם הורידי‪ ,‬הנאסף‬
‫מהכליה‪ ,‬מתנקז לוריד הנבוב התחתון דרך אותה לולאה‪ .‬העורק והוריד האלה מספקים דם לאגן‬
‫הכליה ולחלק העליון של השופכנים בעוברם באזור הלולאה‪.‬‬
‫העורק הכלייתי מתפצל ומתחלק לכלים יותר ויותר קטנים‪ ,‬עד שהוא בונה את הנימים של‬
‫הנפרון‪ ,‬דרכם נעשה הסינון‪ .‬הדם‪ ,‬הנאסף בנימים המרוחקים של הנפרונים‪ ,‬נאגר ביחד ויוצא מן‬
‫הכליה דרך הוריד הכלייתי לוריד הנבוב התחתון (‪.)inferior Vena-Cava‬‬
‫המבנה הכלייתי כולל שתי שכבות ‪ -‬הקליפה והליבה‪ .‬בקליפה נכללים הנפרונים‪ ,‬הטובולים‪,‬‬
‫הצינורות המאספים והנימים‪ .‬בליבה נמצא החלק התחתון של לולאות הנלה וצינורות מאספים‬
‫מנימי הדם שיוצאים דרך האבוביות‪ .‬הלולאות והאבוביות יוצרים את הגביעים הנשפכים לאגן‬
‫הכליה‪.‬‬
‫הנפרונים הם יחידות העבודה של הכליות ויש כשנים וחצי מיליון מהם‪ .‬תפקידם של הנפרונים‬
‫הוא לסנן נוזלים ומולקולות קטנות של אלקטרוליטים ולא לאפשר מעבר למולקולות גדולות‪ .‬כל‬
‫נפרון כולל את הגלומרולוס וכלי הדם הנכנסים ויוצאים ממנו‪ ,‬קופסית באומן‪ ,‬לולאת הנלה‬
‫וצינורות מאספים‪ .‬הגלומרולים בנויים משלוש שכבות מסננות‪ :‬אנדותל הנימים‪ ,‬הממברנה‬
‫הבזלית המבנית שלהם והאפיתל המצפה אותה‪ .‬הצינורות המאספים מתאחדים עד שהם‬
‫נשפכים לאגן הכליה שם נאצרים ‪ 3-8‬סמ"ק שתן‪ .‬האגן הוא המקום ממנו מתחילה פעולת‬
‫הזרימה החוצה‪ .‬בזמן התחלת הזרימה נקודת החיבור בין הכליה לשופכן ( ‪ureteropelvic‬‬
‫‪ )junction, UPJ‬נסגרת‪.‬‬
‫האגן הנו שק מכוסה אפיתל בעל שלושה מפרצים גדולים‪ .‬הוא משמש מאגר האפשר לזרימה‬
‫להווצר‪ ,‬על ידי ריכוז הנוזלים המופרשים לנפח שתן מספיק לניקוז‪ .‬השתן מצטבר עד אשר האגן‬
‫מתכווץ באופן מתואם ונקודת ה‪ UPJ -‬מתרחבת ומניחה לשתן לצאת‪.‬‬
‫מאגן הכליה‪ ,‬השתן הזורם‪ ,‬בעצם עוזב את החלק הנקרא ב"פנים" הגוף ועובר לחלק המערכת‬
‫הנחשב ב"חוץ" הגוף‪.‬‬
‫‪003‬‬
‫‪ 2.1.2‬מבנה השופכנים‬
‫לכל כליה יש שופכן אחד המרוקן אותה ולכן שני שופכנים מרוקנים את שתי הכליות‪ .‬השופכנים‬
‫הם צינורות‪ ,‬בעלי קוטר פנימי של ‪ 4-5‬מ"מ ואורכם ‪ 25-31‬ס"מ‪ .‬הם עטופים בשכבת אפיתל‬
‫מכוסה בשכבה של שרירים חלקים ועגולים ובשכבה של שרירים ארוכים‪.‬‬
‫כאשר השתן מאגן הכליה נכנס לחלק העליון של השופכנים‪ ,‬נוצר גל התכווצות‪ ,‬המוביל את‬
‫זרימת השתן בשופכנים לאורך הדרך‪ .‬גל זה נקרא פריסטלטיקה‪ ,‬בדומה לתנועה הגלית של‬
‫המעיים‪ .‬הכוח המזרים את השתן הוא התנועה הפריסטלטית של הדפנות‪ ,‬התכווצות ורטט‬
‫השרירים החלקים של הדפנות‪ ,‬מסג' של שרירי הבטן החיצוניים‪ ,‬כוח הגרביטציה והכוח‬
‫ההידרוסטטי של הנוזל הנוצר מאחור כל הזמן ומעביר את השתן קדימה‪ .‬קיימת תוספת כוח של‬
‫תאחיזה (קוהזיה) בין פרודות הנוזל בצורת יניקה‪ .‬רק הצירוף הזה יכול לקדם את השתן בצורה‬
‫תקינה באלכסון‪ ,‬דרך הלחץ של המעיים‪ ,‬כלי הדם הגדולים ושאר אברי הבטן הניידים‬
‫והקבועים‪.‬‬
‫המרחק שעל השתן לעבור בשופכנים‪ ,‬הוא הרב והמורכב ביותר במסלולו‪ :‬מהאזור הגבי העליון‪,‬‬
‫מאחורי הפריטוניאום ומתחת לקשת הצלעות אל האזור הקדמי תחתון‪ ,‬בתוך החלל הזה‪ ,‬בין‬
‫שרירי הבטן אל הפריטוניאום האחורי‪ .‬נוסף לכך השופכנים עוברים בחלק הקדמי של שריר‬
‫הפסואס עמוק מעל כלי הדם האיליאקים‪ ,‬מאחורי עצם החיק (‪ )Pubic bone‬ועד האגן הגרמי‪,‬‬
‫לדופן האחורית של כיס השתן‪ .‬אצל נשים יש תוספת מרחק בגלל המעבר מעל רצועות הרחם‪,‬‬
‫קרוב לכלי הדם הרחמיים‪ .‬דרך מעבר ארוכה זו של השופכנים מפריעה ומקשה על חשיפתם בעת‬
‫ניתוח‪.‬‬
‫הנקודות הצרות והבעייתיות ביותר בשופכנים הן צומת החיבור בין אגן הכליה לשופכנים (‪,)UPJ‬‬
‫הכניסה לקרום הצפק‪ ,‬המעבר מעל כלי הדם האיליאקים ונקודות כניסתם של השופכנים לתוך‬
‫כיס השתן‪.‬‬
‫אספקת הדם לשופכנים בחלקם העליון‪ ,‬באה מעורק הכליה ומעורקי הזרע או השחלות‪ ,‬ובחלקם‬
‫התחתון מעורקי הרגליים והעורקים התת‪-‬קיבתיים‪ .‬מקור העצבים המוליכים לשופכנים הוא‬
‫מהמערכת הסימפטטית והפארסימפטטית והם נחלקים לשלוש קבוצות מעצבבות‪ :‬העליונה‪,‬‬
‫האמצעית והתחתונה‪.‬‬
‫השתן‪ ,‬שנוצר בכליות ומקבל את הרכבו הסופי‪ ,‬זורם דרך שני השופכנים (אורטרים)‪ ,‬אל כיס‬
‫השתן‪ ,‬שם הוא מאוכסן זמנית ויוצא מן הגוף דרך השופכה‪.‬‬
‫‪ 2.1.2‬מבנה כיס השתן‬
‫השתן מגיע אל המאגר של כיס השתן‪ ,‬הנקרא גם שלפוחית‪ .‬כיס השתן הוא איבר דמוי שק‬
‫שרירי‪ ,‬שנח באגן הגרמי‪ ,‬מתחת לקרום הפריטוניאום ומכוסה על ידו חלקית‪ .‬ככל שכיס השתן‬
‫מתמלא כך הוא עולה בחלל והפריטוניאום נלחץ עליו יותר‪ .‬כיס השתן מכיל את הנוזל עד‬
‫שמתעורר הצורך להוציאו כדי למנוע מצב של דליפה מתמדת‪ .‬הוא עטוף תאים של אפיתל‪ ,‬שומן‬
‫‪004‬‬
‫ורקמת חיבור‪ ,‬המשמשים שכבת תמיכה לשכבת השרירים החלקים מעליהם‪ .‬שרירים אלו‬
‫ארוזים בקבוצות בצורת לולאות‪ ,‬כך שתכונתם האלסטית מוגברת‪ .‬השרירים הנקראים שרירי‬
‫הדטרוסור (‪ ,)Detrusor‬הם חלקים ורחבים והתכווצותם מבטיחה את התרוקנותו של כיס השתן‬
‫בהשתנה‪.‬‬
‫רקמת האפיתל המרפדת את כיס השתן מבפנים היא רקמה בלתי חדירה למים‪ ,‬כדי למנוע את‬
‫דליפת השתן מהכיס לסביבתו‪ .‬השתן נכנס לכיס השתן דרך שני שסתומי כיסים חד כיווניים‪,‬‬
‫הנפתחים בדופן האחורי‪-‬עליון‪ ,‬הנקרא טריגון בשל צורתו‪ .‬צורת הטריגון הזו היא משולש הפוך‬
‫העומד על ראשו‪ .‬הטריגון הוא אזור עבה ביחס לקיר כיס השתן‪ ,‬כי בו עובר העצב הראשי לאיזור‪,‬‬
‫וממנו העצב מתפצל לרשת עצבים דקים על פני כל קירות כיס השתן‪ .‬באותו מקום מתפצל גם‬
‫העורק לעורקיקים המספקים דם מחומצן‪ ,‬ומתאסף הדם הורידי אל הכלים הורידיים‬
‫המתנקזים לוריד הראשי‪ ,‬המוביל אותו לוריד הנבוב העולה‪ .‬כמו כן רשת כלי הלימפה מוגברת‬
‫באזור זה‪.‬‬
‫כל שופכן נכנס לטריגון באחת משתי הזוויות הרוחביות של בסיס הטריגון (העליון)‪ .‬למעשה אין‬
‫לפיות השופכנים שסתומים אנטומיים והם בנויים כמו שסתומי הכיסים בורידים‪ .‬צורתם היא‬
‫של שני כיסים שבסיסם הסגור מופנה לכיוון הזרימה של השתן והם לא מפריעים למעברו בכיוון‬
‫הנכון‪ .‬אם זרימת השתן חוזרת אחורה ברפלוקס‪ ,‬הכיסים מתמלאים בשתן‪ ,‬מתנפחים וחוסמים‬
‫את המעבר ביניהם ומונעים את תנועת השתן לאחור‪.‬‬
‫השופכנים הנכנסים בדופן‪ ,‬משני צידי הטריגון‪ ,‬עוברים חלק מהדרך באופן אורכי‪ ,‬בתוך שכבת‬
‫הקיר האחורי לפני כניסתם לכיס השתן‪ .‬משום כך הלחץ הנוצר בתוך דפנות כיס השתן בזמן‬
‫ההתכווצות להשתנה‪ ,‬לוחץ על פתחי השופכנים ועוזר בעצירת השתן הנמצא בהם באותו זמן‬
‫ומונע את כניסתו לכיס השתן‪ .‬לחץ זה משמעותי לשופכנים בעצירת השתן‪ ,‬למרות שהלחץ היחסי‬
‫המתפתח בשלפוחית בזמן התכווצות להשתנה הוא נמוך‪.‬‬
‫לחץ מילוי נמוך זה נשמר בזכות היכולת האלסטית של הדופן להתאים את עצמה למידת המילוי‪.‬‬
‫כיס השתן הוא מאגר שתן לסרוגין‪ .‬הוא תלוי על רצועה פיברוטית היוצאת מהכיפה העליונה‬
‫ומתחברת לאיזור הטבור‪ .‬הרצועה הטבורית המרכזית הזו היא ניוון של האורכוס העוברי‪.‬‬
‫לכיס השתן יש גבול רחב עליון שנקרא פונדוס‪ ,‬שחלקו החד בולט לכיוון שיפולי הבטן ונקרא‬
‫אפקס וגבול תחתון ברצפת האגן‪ ,‬בחלק הנמוך ביותר שלה שנקרא צוואר‪.‬‬
‫השופכה יוצאת מכיס השתן דרך צווארו‪ ,‬המוקף בפיתולי רצועות השריר המיוחד‪ ,‬הדטרוסור‪,‬‬
‫שמשמשים שסתום פנימי‪.‬‬
‫שריר הדטרוסור הוא בעל שלוש שכבות‪ :‬השכבה החיצונית עוטפת בספירלה כפולה מהחלק‬
‫הקדמי של השופכה עד האזור האורוגניטלי וחזרה לצוואר השלפוחית‪.‬‬
‫השכבה האמצעית מסתיימת בצוואר השלפוחית במבנה המכיל שרירים קונצנטריים‪ ,‬שסיביהם‬
‫מאורגנים סביב הצוואר‪.‬‬
‫‪005‬‬
‫השכבה הפנימית הדקה‪ ,‬מכסה גם את השופכה הקדמית‪ ,‬בצורה אורכית ומסתיימת בצורה‬
‫מעוגלת‪ .‬שכבה זו היא המרכיב העיקרי בבניית הספינקטר הפנימי‪.‬‬
‫השסתום הזה‪ ,‬בבסיס צוואר השלפוחית‪ ,‬הוא פיזיולוגי ולא אנטומי טבעתי ואין בו רקמה שונה‬
‫משאר המערכת או שרירים מיוחדים‪ .‬השריר הישר מכיל שני חלקים‪ ,‬חלק אחד מקיף את‬
‫השופכה כטבעת שרירית בחלק הממברנותי ומתחבר לשריר החלק של השכבה החיצונית‪ ,‬ואילו‬
‫החלק השני מכיל סיבים שנכרכים רוחבית על צוואר השלפוחית ויוצרים שכבה אחורית על הקיר‬
‫האחורי של השופכה‪.‬‬
‫שרירים וסיבים אלה לוקחים חלק גם בבניית הקפסולה של הערמונית‪ ,‬בין השריר הספירלי‬
‫החיצוני ובין הסיבים האורכיים הפנימיים‪ .‬באופן טופוגרפי רצפת כיס השתן נפרדת מן הפונדוס‬
‫העליון והקירות הצדדיים‪.‬‬
‫כיס השתן מתפקד כמיכל המחזיק שתן ותכולתו תלויה באופן אינדיבידואלי בגורמים פיזיים‬
‫ונפשיים‪ .‬הלחץ היכול להתפתח בשלפוחית הוא ‪ 71-021‬ס"מ מים לפני שנוצר צורך להשתין‪.‬‬
‫כאשר כיס השתן האלסטי נמצא בהפוגה ומתמלא בנוזלים‪ ,‬הוא נמתח ומתפתח בו לחץ מתון של‬
‫נפח שנצבר בכמות של ‪ 211-251‬סמ"ק‪ ,‬עד שנוצר גירוי להשתנה‪ .‬כמות של ‪ 311-411‬סמ"ק‬
‫נחשבת מקסימלית לקיבולת נורמלית‪ ,‬אבל כיס השתן יכול לאצור עד ‪ 811‬סמ"ק באיפוק מכוון‪.‬‬
‫הלחץ הנוצר מגרה את העצבים הסנסוריים‪ ,‬עובר דרך חוט השדרה ומפעיל את המכניזם‬
‫המוטורי של הרפלקס הסקרלי של עצם העצה‪ ,‬על שרירי השלפוחית וכך נגרמת התכווצות‪.‬‬
‫באופן אוטומטי כתגובה הפוכה‪ ,‬רצפת האגן והספינקטר בצוואר עוברים רלקסציה והתרחבות‪.‬‬
‫שריר הדטרוסור מתכווץ‪ ,‬צוואר השלפוחית נפתח והשתן מתחיל לזרום באופן חופשי החוצה ללא‬
‫עצירה נוספת‪ .‬כאשר כיס השתן מרוקן‪ ,‬הספינקטר נסגר והדטרוסור מתרחב ונח‪.‬‬
‫הגירוי המגיב‪ ,‬הלא אוטומטי‪ ,‬נשלט על ידי גזע המוח‪ ,‬המערכת הכולינרגית בפלקסוס‬
‫ההיפוגסטרי ועצב האגן‪ .‬הוויסות נעשה על ידי הסיבים הסימפתטיים והתנגדות השופכה‪.‬‬
‫הסיבים הסימפתטיים של המערכת העצבית‪ ,‬יוצאים מאזור החוליה החזית ה‪ 9-‬והחוליה‬
‫המותנית ה‪ .2-‬הסיבים הפאראסימפתטיים יוצאים מהחוליה הסקרלית ה‪ 2-‬וה‪ .4-‬יחד עם‬
‫העצבים המוטוריים הם מספקים את העצבוב לדטרוסור‪ ,‬לטריגון ולעצב הפודנדלי‪ ,‬הנותן‬
‫שליטה רצונית‪ .‬הסיב הפודנדלי מעצבב את הספינקטר התחתון ושרירי רצפת האגן‪.‬‬
‫כאשר עצבי האגן המוליכים לכיס השתן ולספינקטר החיצוני שלו נפגעים‪ ,‬השליטה הרצונית‬
‫ורפלקס ההשתנה אינם פועלים‪ ,‬והתוצאה היא מלאות יתר של השלפוחית‪ .‬אם נפגע חוט השדרה‬
‫עקב פגיעה מקומית או מוחית‪ ,‬רפלקס ההתכווצות נשמר אבל השליטה הרצונית הולכת לאיבוד‪,‬‬
‫חוסר התיאום גורם לכך שכיס השתן אינו מתרוקן לגמרי ונשארת שארית שתן גדולה‪.‬‬
‫‪006‬‬
‫‪ 2.1.2‬מבנה השופכה‬
‫השופכה היא צינור שרירי מצופה ברירית‪ ,‬שהיא המשכית לרירית המכסה את שטח פני כיס‬
‫השתן‪ .‬בצוואר השלפוחית ובחיבור אל השופכה‪ ,‬השריר המקיף את המוצא הופך להיות ספינקטר‬
‫פנימי‪ ,‬השומר את השופכה סגורה‪ .‬אורך השופכה אצל גברים הוא ‪ 20-25‬ס"מ וקוטרה ‪ 7-8‬מ"מ‪.‬‬
‫החלק העליון של השופכה הגברית שונה באופן אנטומי מהשופכה הנשית והוא נקרא שופכה‬
‫פרוסטטית‪ .‬זהו צינור משותף לשתן וזרע‪ .‬אצל הגברים יש ספינקטר נוסף לעצירת השתן‪ ,‬בגבול‬
‫האורוגניטלי בקצה השופכה הפרוסטטית‪ ,‬והוא למעשה השריר של שיפולי הבטן התחתונה‪.‬‬
‫הספינקטר האנטומי הזה משמעותי בזמן קיום יחסי מין‪ ,‬והוא נועד לרכז את הזרע ונוזל הזרע‬
‫לכלל זרימה ומונע את מהילתם בשתן‪ ,‬על ידי הגברת הלחץ בשופכה וסגירת צוואר השלפוחית‪.‬‬
‫בקטע השופכה הפרוסטטית נפתחים שני צינורות הזרע (‪ )Ejaculatory ducts‬משני הצדדים של‬
‫צינור השופכה‪ ,‬ומנקזים את נוזל הזרע מהערמונית‪ .‬אצל נשים‪ ,‬קיים רק הספינקטר בצוואר‬
‫השלפוחית ואין שסתומים נוספים עד היציאה מן השופכה החוצה‪.‬‬
‫עצירת השתן הרצונית נעשית לאחר למידה קוגניטיבית ותרגול חברתי‪ .‬עצירה זו נוצרת על ידי‬
‫תנוחת השופכה מול צוואר השלפוחית והפרשי לחצים ביניהן‪.‬‬
‫החלוקה בשופכת הגבר היא לשלושה חלקים של השופכה היורדת‪ :‬מבסיס כיס השתן לרצפת‬
‫האגן ישנה השופכה הקרומית‪ ,‬מכניסה לאזור הפרוסטטה היא נקראת השופכה הפרוסטטית‬
‫והחלק היוצא הינו שופכה ממברנוטית‪ ,‬הנקרא השופכה הספוגית‪ .‬השופכה הממברנוטית היא‬
‫בעלת שריר חלק‪ ,‬בלתי רצוני‪ ,‬לכל אורך הפין ומסתיימת בספינקטר חיצוני לשם יציאה החוצה‪.‬‬
‫בנשים השופכה קצרה יותר (‪ 4‬ס"מ אורך)‪ ,‬רחבה (‪ 8-9‬מ"מ קוטר)‪ ,‬ישרה וקרובה אנטומית לפי‬
‫הטבעת ולנרתיק‪ .‬מוצא השופכה הוא הקצה הצר ביותר אשר נקרא מאטוס‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים בזקנה‬
‫בתקופת הזיקנה חלים הרבה שינויים בגוף ובנפש שמלוים את השנים החולפות‪ .‬אוכלוסיית‬
‫העולם מזדקנת בשל עליה בתוחלת החיים ובשיפור באיכות החיים ובסביבה‪ .‬בריאות תקינה‬
‫נשמרת על ידי תמיכת עובדי בריאות‪ ,‬רפואה‪ ,‬קהילה‪ ,‬רמת חיים גבוהה ומודעות לבריאות‪.‬‬
‫‪007‬‬
‫הסכנה המלווה את החיים המודרניים היא ההתפתחות הטכנולוגית המהירה וכן שותפות פעילה‬
‫של הישישים בחברה‪ ,‬שחושפת אותם לסכנות ופגיעות טראומתיות‪ .‬בגיל מבוגר יכולת התגובה‬
‫למצבי סטרס‪ ,‬פנימיים וחיצוניים‪ ,‬יורדת באופן ניכר‪ .‬שינויים תלויי‪-‬גיל הם בעייתיים כי קשה‬
‫לבודד האם הם נזקים הנוצרים עם הזמן או מצטברים ממחלות‪ .‬במשך ההזדקנות ישנה‬
‫הסתיידות וטרשת בכל כלי הדם שגורמות נזקים למערכת הקרדיווסקולרית‪ .‬בתקופה זו קיימת‬
‫ירידה ברגישות קצות העצבים וביצירת הורמונים פעילים בתגובה לסטרס‪ .‬ישנה בריחת סידן‬
‫מהעצמות‪ ,‬הפחתה באלסטיות של הריאות ונזק מצטבר בנאדיות‪ .‬כמו כן‪ ,‬נוצרת הפרעה‬
‫קוגניטיבית בשל הקטנה של ‪ 01%‬מנפח המוח עם הפחתה בקוגניציה‪ ,‬בקליטה ובמהירות‬
‫התגובה‪.‬‬
‫כחלק מההזדקנות נפח הרקמה הפעילה בכליות קטן ואילו במערכת השתן חלים שינויים נוספים‪.‬‬
‫מופיעים שינויים אנטומיים היסטולוגיים במבנה הכליות‪ ,‬הפחתה בשטח הפנים של הנפרונים‪,‬‬
‫הפחתה ביכולת כיס השתן לאצור שתן למול הלחץ בשופכה‪ ,‬ירידה בנפח הכיס וגמישותו‬
‫ושינויים פיזיולוגיים בריריות‪ ,‬על רקע נזקים מצטברים מרעלים ותרופות‪ .‬ניתן לזהות שינויים‬
‫ברמת הקראטנין בסרום הדם ותגובת הגוף למשתנים‪ ,‬חומרי ניגוד בבדיקות רנטגן וחומרים‬
‫מורידי לחץ דם‪ .‬חוסר שליטה אינה תופעה נורמלית להזדקנות‪ ,‬אבל היא שכיחה בתקופה זו‬
‫בגלל נזק גופני מצטבר‪ ,‬במיוחד אצל נשים שהיו ולדניות‪.‬‬
‫הגיל משפיע על איזון הנוזלים בגוף‪ ,‬ספיגה מחדש בנפרונים‪ ,‬חילוף החומרים ותחזוקת הגוף‪.‬‬
‫קיימת בעייה מכנית של זרימת שתן על רקע בעיות במערכת המין‪ ,‬הגדלה שפירה של הערמונית‬
‫והפחתה נוירולוגית של צבירי העצבים המותניים‪ .‬למרות מגבלות הגיל‪ ,‬נשמר ההומיאוסטזיס‬
‫והיכולת לאזן את מערך הנוזלים בגוף בגבולות הנורמה‪.‬‬
‫שינויים אנטומיים‪ :‬במהלך החיים‪ ,‬האירועים הפתולוגיים גורמים להצטברות נזקים ולשינויים‬
‫בתיפקוד הכלייתי‪ ,‬והם מלווים בירידה בפעילות של כל חלק נפרד לאורך מערכת השתן‪.‬‬
‫האדם נולד עם כמיליון נפרונים בכל כליה‪ ,‬שמתפתחים בגודל ובכשירות אך לא במספר‪ .‬מגיל ‪25‬‬
‫חלה ירידה במספרם ובגיל ‪ 85‬הם מהווים רק כ‪ 61% -‬מן המספר המקורי‪ .‬מאחר ואין‬
‫באפשרותם להתחדש הם מצטמקים‪ ,‬מסתיידים ומפסיקים לפעול‪.‬‬
‫בגיל ‪ 31‬משקל כליה בוגרת הוא ‪ 051-211‬גרם‪ .‬בגיל ‪ 91‬יהיה אובדן בגודל ובנפח של ‪ .21-31%‬רוב‬
‫הרקמה שהולכת לאיבוד היא מקליפת הכליות‪ ,‬וזאת בשל התנוונות העורקיקים‪ ,‬ללא לווי של‬
‫תסמינים קליניים בולטים‪.‬‬
‫קצב הסינון הגלומרולרי יורד בין הגילים ‪ 35-41‬בשל ירידה בזרימת הדם לכליות וקיימת הפחתה‬
‫שנתית של ‪ 0‬מ"ל זרימת דם לדקה‪.‬‬
‫בגלל הנזקים בכלי הדם ישנה ירידה באספקת הדם ופגיעה בכלי הדם בקופסיות באומן וביכולת‬
‫הסינון שלהן‪ .‬כלי הדם מתעבים‪ ,‬נעשים טרשתיים ופחות חדירים‪.‬‬
‫‪008‬‬
‫הגלומרולים מסתיידים וגורמים לאי ספיקת כליות חריפה וכרונית‪ ,‬עם השפעה על האיזון‬
‫חומצי‪-‬בסיסי של הדם‪ .‬האבוביות נעשות קטנות במספרן ובאורכן ומצמיחות סעיפים קטנים‬
‫בלולאות‪ ,‬במיוחד בחלקים המרוחקים‪ ,‬ואינן גורמות למחלות אם אינן נסתמות‪ .‬הצינורות‬
‫המאספים מתארכים ומתמעטים במספרם‪ .‬נוצרת הפחתה ביצירת הקלציטונין ולכן מופיע איבוד‬
‫סידן בעצמות‪ .‬הכליה מזדקנת מפרישה פחות אריתרופויטין ונוצרת אנמיה על רקע ירידה‬
‫ביצירת תאים אדומים וירידת רמת ההמוגלובין‪.‬‬
‫בגיל זה כיס השתן אינו מתכווץ היטב בגלל שינויים בגורמים שריריים‪-‬מיוגניים וגורמים‬
‫עצביים‪-‬נוירוגניים‪ .‬הוא אינו מתרוקן לגמרי בגלל חסימות הנובעות מבעיות הורמונליות‪,‬‬
‫מהגדלה שפירה של הערמונית‪ ,‬שהיא השכיחה ביותר על רקע חוסר איזון של הורמון‬
‫הטסטוסטרון‪ ,‬דיכוי הרקמה הרירית בשופכה ובנרתיק והקטנת עוביה על רקע מחסור בהורמון‬
‫האסטרוגן‪ ,‬ירידה ברנין ובריכוז האלדוסטרון‪ .‬כמו כן‪ ,‬מתרחשים שינויים מבניים בדופן‬
‫השלפוחית בשל עליה בקולגן וכאשר אין התרוקנות שלמה של השלפוחית‪ ,‬קיימת עליה בסיכון‬
‫הגוף לחלות במחלות זיהומיות מקומיות וכלליות‪.‬‬
‫למרות‪ ,‬שפעולת הכליות יכולה להשאר תקינה‪ ,‬תגובת ההסתגלות לשינויים פתאומיים תמיד‬
‫תפגע‪ ,‬והרזרבה הפיזיולוגית הנחוצה להתמודדות עם סטרס תרד בצורה משמעותית‪ .‬הגורמים‬
‫התורמים לחילוף חומרים יציב הם קיום אורח חיים בריא‪ ,‬תזונה נאותה עם שתייה מספקת‪,‬‬
‫טיפול תרופתי מתואם והיעדר מחלות חוזרות בדרכי השתן ובכליות‪.‬‬
‫השפעת השינויים הנפשיים מתבטאת בתגובות קשות להגבלה בניידות‪ ,‬לצורך בבקשת עזרה כדי‬
‫ללכת לשירותים וחוסר עצמאות‪ ,‬לתחושת תלות ואי שליטה בהפרשות הגוף‪ ,‬לצורך בשימוש‬
‫בטיטולים או הכנסת קטטר‪ .‬לכן‪ ,‬הלוקים בכך מקטינים את צריכת הנוזלים בכוונה תחילה‬
‫למנוע הליכה רבה לשירותים‪ .‬לפעמים סובלים מירידה קוגניטיבית וחוסר מודעות להשתנה עם‬
‫הרטבה לילית‪ .‬השינוי בלחצים של מערכת השתן התחתונה גורם למצבי חוסר שליטה ובה‬
‫מטפלים בדרך כלל בקהילה ובבית‪.‬‬
‫השינויים הפיזיולוגיים בגיל המבוגר‪ ,‬מעל ‪ ,61‬קשורים לירידה בצורך לשתות‪ ,‬מתוך אי רצון‪,‬‬
‫שכחה או ירידה בתחושת הצמא‪ ,‬ולכן הרבה פעמים מאובחנת התייבשות‪ .‬חוסר שתייה מספקת‬
‫יכול לגרום לאי ספיקת כליות והפחתה בריקון השלפוחית עם נזקים מבניים ופונקציונליים‬
‫באברים האלה‪.‬‬
‫על רקע זה‪ ,‬יש שיבושים ברמות האלקטרוליטים בגוף‪ .‬יש עכוב בהוצאת הנתרן‪ ,‬שמביא לתוספת‬
‫מלח בדם‪ ,‬ירידה ברמת החלבון שקשור לנתרן (‪ )ANP‬וירידה ברגישות הגוף אליו‪ .‬ירידה בזרחן‬
‫בגוף באה על רקע הפחתה בתאי האבוביות הפעילים לאצירתו ומהילתו בכמות פחותה של‬
‫נוזלים‪ .‬חוסר איזון הזרחן משפיע על קשישים במצבי עודף וגם במצבי חסר שלו‪.‬‬
‫בבדיקת דם מוצאים שאין פגיעה בשמירת מאזן חומצי‪-‬בסיסי למרות הירידה בהפרשת‬
‫האמוניה‪ ,‬למרות אי סדירות בוויסות הנוזלים והאלקטרוליטים‪ ,‬שינוי בהרכב הליפו‪-‬פרוטאיני‬
‫של קרומי התאים וחוסר איזון מטבולי על רקע חדירות הממברנות‪.‬‬
‫‪009‬‬
‫השינוי במצב המלחים גורם לשינוי האוסמולריות וריכוז השתן‪ .‬שינויים אלה מובילים למחלות‬
‫קליניות מכל הסוגים‪ ,‬לנכות‪ ,‬רגישות מוגברת לגורמי הסביבה‪ ,‬הרעלות מחומרים ומטיפולים‬
‫תרופתיים נוספים‪.‬‬
‫בעקבות טיפול תרופתי שמקבלים הזקנים נוצרות בעיות נוספות‪ :‬משתנים‪ ,‬תרופות נוגדות דלקת‬
‫שאינן סטרואידיות ‪ ,NSAID -‬זרזי אנגיוטנסין‪-‬רנין‪ ,‬מעכבי בטא ונוגדי קרישה‪.‬‬
‫עם הגיל‪ ,‬במערכת המין הזכרית‪ ,‬בלוטת הערמונית גדלה והפרשתה יורדת‪ ,‬שק האשכים תלוי‬
‫נמוך יותר והאשכים עצמם נעשים קטנים ומוצקים עם שיער ערווה מועט‪ ,‬דליל ונוקשה‪ .‬השינוי‬
‫בבלוטות המין מפחית את רמת ההורמונים‪.‬‬
‫קיימת הפחתה בליבידו (היצר המיני) ובקיום יחסי מין‪ ,‬על רקע נזקים בכלי דם‪ .‬במשגל ישנה‬
‫האטה בתגובות המיניות‪ ,‬הזיקפה לוקחת יותר זמן ובשפיכה אין אורגזמה שלמה‪ .‬מופיע חוסר‬
‫בכמות הזרע עקב הקטנת הרקמה הסמיניפורמית באשכים‪ .‬ייצור הזרע נשמר למרות אותם‬
‫שינויים ניווניים בצינורות הסמיניפורמיים‪ ,‬אבל הפוריות שלו יורדת‪ .‬בסופו של דבר יצירת הזרע‬
‫סבירה‪ ,‬אבל כשהתשוקה המינית (הליבידו) אינה קיימת או פוחתת‪ ,‬קיים כשלון להגיע לזיקפה‬
‫מלאה ולאורגזמה‪.‬‬
‫חלק חשוב מהבעיות בתגובה המינית נגרם על רקע פגיעה בדימוי העצמי‪ ,‬חרדת ביצוע ופחות‬
‫נסיונות לקיים יחסי מין‪ .‬כמו כן‪ ,‬אצל גברים הגונדות מייצרות פחות טסטוסטרון ואצל נשים‬
‫פחות אסטרוגן ופרוגסטרון‪ .‬בגברים מעל גיל ‪ ,51‬הסתיידות כלי הדם גורמת לרוב המקרים של‬
‫הפחתה באונות‪.‬‬
‫בגברים הפעילות האנטיבקטריאלית של נוזל הזרע‪ ,‬שמגן בדרך כלל על דפנות השופכה וכיס‬
‫השתן‪ ,‬פוחתת עם הזקנה‪ .‬קיימות הפרעות מכניות בעקבות הגדלת בלוטת הערמונית ושינויים‬
‫פיברוטיים בגוף הספוגי בפין‪ ,‬ולכן קיימת חסימה חלקית ביציאת הזרע‪.‬‬
‫אצל נשים החוסר בהורמון אסטרוגן פוגע בחידוש הגליקוגן בתאי האפיתל של רירית הנרתיק‬
‫ושמירת ה‪ .PH -‬מופיעה פגיעה באנרגיה המינית‪ ,‬איטיות בתגובת הסיכוך‪ ,‬ירידה בחוזק‬
‫השרירים וצניחת הרחם עם השלפוחית‪.‬‬
‫בנוסף לסימני הפרוסטטיזם (כאב אשכים) יש לקשישים סימנים מיוחדים של תגובה לכאב‪:‬‬
‫הופעה של בלבול‪ ,‬אי שקט‪ ,‬אפטיה‪ ,‬חולשה וירידה קוגניטיבית‪.‬‬
‫עליה במחלות ממאירות באיזור הגניטלי מפריעות גם הן לקיום הצורך המיני‪ .‬הקפדה רבה יותר‬
‫בזיהוי השינוי ההתנהגותי וטיפול משמר מוקדם חוסכים עוגמת נפש והפחתה נפשית בדימוי‬
‫הגוף‪ .‬יש לעבור בדיקה רקטלית תקופתית‪ ,‬בדיקת כל תופעה של המטוריה ובדיקת רמת ‪PSA‬‬
‫בדם‪.‬‬
‫בעיות פתולוגיות לזקנה הן מחלות של מערכת השתן התחתונה וחסימות בעקבות בעיות‬
‫בהשתנה‪ .‬קשה לחשוב על יחסי מין כאשר יש דחיפות ותכיפות וצריך לרוץ לשירותים‪ .‬קשה‬
‫‪021‬‬
‫לנשים לקיים יחסי מין עם דלקות חוזרות של הנרתיק או דלקות חוזרות של השופכה‪ ,‬כאשר הן‬
‫סובלות מכאבים באזור בגלל ירידה הורמונלית‪ .‬ישנה ירידה בדימוי העצמי‪ ,‬בחשק המיני‬
‫ובתחושת האטרקטיביות במצב של אי שליטה‪ .‬כל אי שליטה ובמיוחד אי שליטה בלחץ יכולים‬
‫לגרום לבריחת שתן‪ ,‬בגלל התנוחה‪ ,‬והרטבה בגלל ירידה בחוזק השרירים ובחוסנם‪.‬‬
‫קיימת השפעה לפעילות המינית המוקדמת יותר בחייו של הזקן על ההתנהגות ההמשכית שלו‪.‬‬
‫אם הוא היה פעיל מינית בתור בחור צעיר יחסית לבני גילו‪ ,‬סביר להניח שגם כאדם מבוגר הוא‬
‫יהיה הרבה יותר פעיל מאשר בני גילו‪ .‬כל האמור מתאים גם לנשים‪.‬‬
‫מחלות אורולוגיות מהבחינה הגריאטרית‪ ,‬מורכבות מתהליכים מוקדמים ששכיחותם וחומרתם‬
‫עולים עם הגיל או מחלות שהן אופייניות לגיל המבוגר‪ .‬פתולוגיה רב מערכתית של הגוף‪ ,‬יכולה‬
‫להיות בכל תחום פיזי ונפשי‪ ,‬כמו‪ :‬מערכת הלב וכלי הדם (טרשת)‪ ,‬סוכרת (הפרעה מטבולית)‪,‬‬
‫מערכת העיכול‪ ,‬תפקוד הריאות (חמצון)‪ ,‬תפקוד כלייתי (מאזן נוזלים) וירידה נפשית (תלות)‪.‬‬
‫ידוע כי למעגל ההשתנה יש שתי פאזות עיקריות‪ :‬מצב מילוי כיס השתן ואגירת הנוזלים ומצב‬
‫ריקונו והוצאת השתן כולו‪ .‬התפקוד הכלייתי ומערכת השתן עוברים שינויים עד שבגיל ‪ 71‬מגיע‬
‫התיפקוד למחצית מכושרו‪ .‬הירידה היא בפעולת האבוביות (טובולים)‪ ,‬בשאיבה מחדש וביכולת‬
‫הריכוז של השתן‪ .‬הרזרבה הכלייתית יורדת ומשפיעה על היכולת להגיב בצורה אפקטיבית על‬
‫השינויים השונים‪ ,‬בעקבות מחלות וחום‪.‬‬
‫פגיעה מצטברת על רקע אירועים של הופעת דלקות‪ ,‬בעיקר חיידקיות‪ ,‬שונה אצל קשישים וקשה‬
‫מאשר אצל מבוגרים צעירים‪ .‬האירועים הדלקתיים המופיעים אצל נשים קשישות‪ ,‬רבים יותר‬
‫מאשר בגברים וגורמים להן להגיע מהר לזיהום כללי בגוף ומוות (‪ )21%‬מספסיס של חיידקים‬
‫מסוג גרם שליליים‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬הגורמים התורמים להופעת דלקות הם יותר מחלות כרוניות בגיל המבוגר‪ ,‬צבירת נזקים‬
‫בכיס השתן בגלל ירידה בטונוס ואי ספיקת שריר השלפוחית‪ ,‬פגעים של התנוונות והצטלקות‬
‫המביאים להפחתה בתגובת ההסתגלות והאלסטיות ואיבוד התחושה בשלפוחית עקב שינויים‬
‫במבנה הדופן (התעבות)‪ ,‬גמישותו‪ ,‬והתגברות הלחץ הבסיסי בזמן המילוי‪.‬‬
‫שכיחות עצירת השתן וחסימה חלקית של פיות השופכנים‪ ,‬גורמת להופעת רפלוקס והתפתחות‬
‫הידרו‪-‬אורטרים והידרונפרוזיס‪ .‬העימדון (סטזיס) מהווה קרקע מזון נוחה להתפתחות חיידקים‪.‬‬
‫מתפתחות דלקות חוזרות על רקע נזק נוירוגני של שבץ מוחי או על רקע מחלת סוכרת לא‬
‫מאוזנת‪ .‬באופן מכני יש תרומה טיפולית על התפתחות הזיהום בגלל הצורך השכיח בשימוש‬
‫בקטטר לניקוז השלפוחית עקב חסימות במערכת‪.‬‬
‫דלקת חריפה של השלפוחית ולעתים דלקות של יותרת האשך‪ ,‬הערמונית‪ ,‬מלוות זיהום עולה‬
‫לאגן הכליות‪ ,‬פיאלונפריטיס‪ .‬נפח כיס השתן היורד וההפרעות בזרימה מבחינה מכנית‪ ,‬גורמים‬
‫לשלפוחית ספסטית או אטונית‪ .‬אי ספיקת השריר ואובדן הטונוס‪ ,‬גורמים לירידה בהתרוקנות‬
‫ושארית שתן גדולה תמיד משמשת קרקע מזון לחיידקים‪ .‬לפעמים אובדן האלסטיות ואי שליטה‬
‫‪020‬‬
‫בשלפוחית או ביציאות יופיעו על רקע בילבול‪ ,‬אירועים מוחיים ודמנציה כי נוצר מעגל המזין את‬
‫עצמו של בלבול והפרעות בהשתנה‪.‬‬
‫בגברים‪ ,‬בנוסף לעליה בדלקות בעקבות ההגדלה השפירה של הערמונית‪ ,‬ישנה עליה במחלות‬
‫ממאירות של הערמונית‪ .‬הטיפולים בהן‪ ,‬על ידי קטטריזציות או ציסטוסקופיות לאבחון‪,‬‬
‫תורמים לשכיחות הדלקות‪ .‬סוג החיידקים ששורדים במערכת השתן הוא אלים במיוחד‪ .‬לפעמים‬
‫ישנה דלקת ללא הופעת חום עם עליה במספר הלויקוציטים (התאים לבנים) בדם ושתן מוגלתי‪,‬‬
‫הפרעות אלקטרוליטריות בדם‪ ,‬שינוי באוסמולריות ואנמיה‪ .‬אפשר לזהות מצב מחלתי כי הוא‬
‫תורם לבלבול נפשי‪.‬‬
‫הופעת דם בשתן בצורה מיקרוסקופית או מאקרוסקופית‪ ,‬דורשת בירור מעמיק ובעיקר אבחנה‬
‫מבדלת מסרטן אפיתל המעבר בשלפוחית‪ ,‬סרטן הערמונית‪ ,‬דימום מפגיעת אבנים ודלקות לאורך‬
‫המערכת‪ .‬לצורך אבחון נעשה שימוש בהדמייה רדיולוגית‪ ,‬אנדוסקופיה וציטולוגיה של השתן‪,‬‬
‫לכן אצל קשישים קיימת עדיפות להקדמת הבדיקות‪ .‬כל התערבות מחייבת לבדוק הפרעות‬
‫במערכת הקרישה על רקע המנהג לקחת תרופות מדללות דם‪ .‬אפידידימיטיס אצל קשישים‬
‫קשורה למקור זיהום בערמונית או בשלפוחית‪ ,‬עצירת שתן או קטטר קבוע‪ ,‬בניגוד לצעירים‬
‫שהדלקת מופיעה אצלם על רקע מחלות מין‪ .‬החיידקים רגישים לרוב סוגי האנטיביוטיקה והם‬
‫בעיקר גרם שליליים‪ ,‬השכיח הוא ‪ ,E. coli‬והם נמצאים בתרבית שתן ודם‪ .‬הטיפול הוא מניעת‬
‫זיהום בדרכי השתן במידת האפשר‪.‬‬
‫אצל קשישים לא תמיד ניתן לזהות את הסימנים הקלסיים של דלקות בדרכי השתן וספסיס‪.‬‬
‫התופעות השכיחות של המערכת כמו דחיפות‪ ,‬תכיפות‪ ,‬כאב וצריבה אינם סימני דלקת דווקא‪ .‬יש‬
‫להיות ערנים לסימני צמרמורת‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬אי שליטה חדשה לחולה‪ ,‬רעב לאוויר‬
‫ונשימות מהירות וחום נמוך‪ ,‬כגורמים מתריעים על ספסיס‪.‬‬
‫החמרה של כל מצב יכולה לנבוע מהפרעות במערכת העיכול‪ .‬בבדיקה פיזית באומדן חייבים לבצע‬
‫בדיקה רקטלית והערכת סוגר פי הטבעת‪ .‬בעיות בדרכי השתן תתגברנה על ידי לחץ מצטבר‬
‫באיזור החלחולת (הרקטום)‪ .‬התנוחה בביצוע הבדיקה תלויה ביכולת הזקן ובשיתוף הפעולה‬
‫שלו‪ .‬החלחולת יכולה להיות מלאה באבני צואה‪ ,‬בשכיחות גבוהה‪ ,‬מאחר ולזקנים יש נטייה‬
‫לסבול מתשישות ומיובש או ממחלה עצבית פאראסימפתית סקרלית המפחיתה את תנועת המעי‪.‬‬
‫בעיות אלו יכולות להווצר על רקע פגיעה עצבית בגלל סקלרוזיס‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬מחלות‬
‫חוט השדרה ונוירופתיה סכרתית‪ .‬אצל חולה נוירופתי קיימות בעיות בגלל חוסר תחושה הפוגעת‬
‫גם במעיים‪ :‬עצירות עקשנית ואבני צואה תמידיות‪ .‬הטיפול המיטבי הוא לדאוג לפינוי תקין של‬
‫הצואה‪ .‬כאשר קשיש חולה פרקינסון או טרשת מוחית‪ ,‬סובל מחסימת דרכי השתן על רקע ‪BPH‬‬
‫הוא ישיג שיפור ניכר במצבו אחרי ניתוח הערמונית‪.‬‬
‫‪022‬‬
‫פגיעה כלייתית יכולה לנבוע מקבלת מגוון טיפול תרופתי המקובל אצל קשישים‪ .‬בדיקות‬
‫המכילות חומר ניגודי בביצוע איבחון בבדיקות הדמייה‪,‬מסכנות מטופלים מבוגרים עם אי‬
‫ספיקה כלייתית‪ ,‬אפילו בינונית‪ ,‬יותר מאשר את הצעירים החולים באותה מחלה וזאת בגלל‬
‫שימוש בחומר ניגודי אורוגרפי המכיל יוד‪ .‬טיפול תרופתי שנועד לפתור בעיות בריאותיות אחרות‬
‫של סוכרת‪ ,‬טרשת‪ ,‬סטטינים‪ ,‬מורידי לחץ דם גבוה וחומרים מפרקי שומנים‪ ,‬יביא לאפקט‬
‫נפרוטוקסי העלול לפגוע בחולה הקשיש ולהגביר את הסיכון להרעלת הכליות‪.‬‬
‫מטופל כזה הסובל מיתר לחץ דם‪ ,‬מטרשת כלי הדם ואי ספיקת הכליות יגיע גם להחמרה של אי‬
‫ספיקת לב (קרדיווסקולרית) ותגובות רעילות‪ .‬הנטייה לאי ספיקת כליות חריפה עולה עם הגיל‬
‫בקרב מטופלים מאושפזים‪ ,‬בגלל בעיות רפואיות שונות או ניתוחיות שמוסיפות לסיכון‪ .‬מצבי‬
‫סוכרת מחמירים פגיעה בכליות‪ ,‬אפילו סכרת סוג ‪ 2‬של המבוגרים‪.‬‬
‫הכנת מטופלים קשישים לבדיקות הדמייה ואבחון דורשת הקפדה יתרה על הידרציה מספקת‪.‬‬
‫חייבים לנקוט בזהירות כפולה בגלל החשש לירידה ברזרבה הכלייתית וסכנה להתפתחות רגישות‬
‫לטיפול תרופתי עם פגיעה כלייתית‪ ,‬שתהייה מלווה בהרעלה נפרוטוקסית והצטברות אורמיה‬
‫אנדוגנית‪ .‬מבחינת התיפקוד הסיעודי‪ ,‬המאמץ הנפרולוגי העיקרי הוא להדריך את המטופלים‬
‫ומשפחותיהם בשמירה על מאזן נוזלים‪ :‬הקפדה על שתייה מספקת‪ ,‬תדירות ההשתנה ומניעת‬
‫גורמים שמחמירים את הסכנה הכלייתית‪.‬‬
‫כל אישפוז גורם חששות מפני סביבה בלתי מוכרת‪ ,‬טכנולוגיות חדישות ובלתי ידועות‪ ,‬קושי‬
‫בהבנת ההוראות וציות להן או פחד מפני תוצאות בלתי רצויות של מחלות שיתגלו‪ .‬מבוכה‬
‫מהתמודדות בסיטואציות קשות בתפקוד‪ ,‬פגיעה באני‪ ,‬בבטחון העצמי הרופף בגיל זה ועמידה‬
‫במבחן הדימוי העצמי‪.‬‬
‫במצבים פתולוגיים יש לעשות אומדן לקשישים ולשים דגש על תהליך ההשתנה‪ .‬עדיף לשאול את‬
‫המטופלים הסובלים‪ ,‬ורק אם לא ניתן ליצור תקשורת איתם אז לברר אצל בני משפחה או‬
‫מטפלים אחרים (ממוסד או בטיפול בית)‪.‬‬
‫אין להשהות את הטיפול הרפואי בגלל ירידה בהיענות הכליות וקושי בתגובת הגוף לשינויים‬
‫בנוזלים ובמלחים‪ .‬הטיפול הרפואי תפקידו לפתור כל בעייה פיזיולוגית קלינית‪.‬‬
‫למתן טיפול סיעודי‪ ,‬נדרשת תמיכה משפחתית טובה שיכולה לעזור לזקנים בקיום שליטה‪,‬‬
‫בהתמודדות בהתערבויות השונות‪ ,‬בהבנת משמעותן והיענות מתאימה להן‪ .‬הסבר מעמיק‬
‫ואמיתי‪ ,‬במשך ההתערבות ואחריה‪ ,‬יגביר את שיתוף הפעולה בין כל הגורמים ואת ההיענות לכל‬
‫טיפול‪.‬‬
‫‪023‬‬
‫‪.7‬‬
‫חסימת דרכי השתן‬
‫‪7.1‬‬
‫כללי‬
‫חסימה מכנית היא הבעיה המרכזית של מערכת השתן‪ .‬החסימה יכולה להיות חריפה או כרונית‪.‬‬
‫החסימה החריפה הינה מצב חירום קליני בשל עצירת שתן ולעומת זאת חסימה כרונית יכולה‬
‫להתגלות בבדיקות שגרתיות ומקריות‪ .‬כל חסימה יכולה להיווצר מסיבות אורולוגיות שיפורטו‬
‫בהמשך וחומרתה נובעת ממשך הזמן שאין בו שתן‪ ,‬רמת התופעות המופיעות בעקבות החסימה‪,‬‬
‫סוג הסימפטומים וגורמים משהים או מזרזים‪.‬‬
‫בעיית החסימה משמעותית יותר מאיתור מקורה וגורמיה‪ ,‬כי חשוב לתת פתרון מיידי להמשך‬
‫זרימת השתן‪ .‬ההשתנה נוצרת כל שעתיים עד שש שעות‪ ,‬והיא תלויה באלמנטים רבים שהם‬
‫היענות כיס השתן‪ ,‬נפחו‪ ,‬צריכת הנוזלים‪ ,‬שליטה רצונית‪ ,‬זמינות השירותים‪ ,‬סביבה אקלימית‬
‫ואיבוד נוזלים‪ .‬לכל אדם קצב פנימי משלו‪ .‬התעוררות הצורך לתת שתן מתוארת כרצון להשתין‬
‫באופן כזה שהאיפוק גורם ללחץ בשיפולי הבטן ומעל עצם החיק ולכאב בלתי נסבל‪.‬‬
‫הסיבות להיווצרות אצירת שתן הן כל הפתולוגיות של מערכת השתן שהוזכרו‪ :‬דלקות‪ ,‬מומים‪,‬‬
‫אבנים‪ ,‬גידולים‪ ,‬גופים זרים וטראומה‪ .‬מצב של אין שתן מחייב ביצוע מיידי של אולטרה סאונד‬
‫על מנת לזהות אם שלפוחית השתן מלאה או ריקה‪ .‬במקרה של מלאות בשלפוחית יש לעשות‬
‫צינתור (קטטריזציה) של דרכי השתן או צינתור על חיקי (סופרה פוביק) ולשחרר את הלחץ‬
‫מדפנותיה‪ .‬כאשר השלפוחית ריקה הבעייה חמורה יותר וחייבים לאשפז את המטופל בדחיפות‬
‫ולבצע ברור מיידי ומקיף כדי לאתר את הסיבות לכך‪ .‬אם הסיבה הינה אי ספיקת כליות כרונית‬
‫זהו מצב סופני והאלטרנטיבות הקיימות הן דיאליזה‪ ,‬התערבות לתיקון ניתוחי או השתלת‬
‫כליות‪.‬‬
‫‪7.2‬‬
‫פתולוגיה‬
‫שינויים שאינם בריאים בפעילות הכלייתית‪ ,‬פוגעים בהומיאוסטזיס ומפירים את איזון הנוזלים‪,‬‬
‫המלחים (אלקטרוליטים)‪ ,‬הפרשת התוצרים של חילוף החומרים‪ ,‬הפרשת הרעלים‪ ,‬מאזן חומצי‪-‬‬
‫בסיסי‪ ,‬איזון לחץ הדם והבשלת כדוריות הדם האדומות‪.‬‬
‫התופעה הקלינית הראשונה הנצפית היא צבירת נוזלים (בצקות)‪ ,‬שיוצרת חוסר איזון הורמונלי‪,‬‬
‫סיכון מטבולי בגלל מהילת התוצרים התזונתיים והפרה ברמות האלקטרוליטים בדם‪ .‬הסכנה‬
‫הקריטית בצבירת הנוזלים היא מהילה של יוני מימן חופשיים‪ ,‬עלייה בבסיסיות ופגיעה ברמת ה‪-‬‬
‫‪ ,PH‬החיוני לפעילות הגוף הראשונית‪.‬‬
‫האומדן הראשוני הוא שקילת יומית של הנבדק (תוספת ‪ 0‬ק"ג שווה לצבירת ליטר נוזל) ורישום‬
‫מאזן נוזלים של קליטה (‪ )input‬ופליטה (‪.)output‬‬
‫‪024‬‬
‫מצב של אי ספיקה כליות חריפה הוא מצב שיכול להשתפר מעצמו באופן מלא‪ .‬כאשר מצב זה‬
‫פתאומי הוא מלווה בפגיעה בסינון הגלומרולרי לתקופה של שעות או ימים ושיבוש זמני במאזן‬
‫החנקן‪.‬‬
‫אי ספיקה חריפה יכולה להופיע בכל מצבי החיים השונים וגם אצל מטופלים באישפוז‪ ,‬שנמצאים‬
‫בהשגחה‪ .‬מצב זה פוגע ב‪ 05%-‬מכלל האוכלוסיה של פונים שסבלו מבעיות קודמות אורולוגיות‬
‫שלא טופלו‪ .‬קיימות תלונות שחשוב להיות קשובים להן בטרם ייהפכו לנזקים בלתי ניתנים‬
‫לתיקון‪ .‬התלונות הנוספות הן כאבים בעצמות ושברים פתולוגיים‪ ,‬היכולים לסמן מחלות‬
‫ממאירות‪ .‬מטופלים יכולים להתלונן על דלקות חוזרות וסוכר בשתן‪ ,‬שיכולים להעיד על סוכרת‪,‬‬
‫כמו כן על הופעת חום‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬חוסר תיאבון על רקע פגיעה כלייתית או מסה בטנית‬
‫וגושים נוספים שמתגלים בבדיקות אחרות‪ ,‬שיעידו על סיכון לגידולים‪.‬‬
‫‪ 7.2.1‬אי ספיקת כליות‬
‫כאמור‪ ,‬כשל הכליות הוא מצב חריף או כרוני‪ ,‬הבא לידי ביטוי במיעוט השתן‪ ,‬ירידה בתכיפות‬
‫מתן שתן‪ ,‬מתן שתן לא אפקטיבי ועד אי מתן שתן באופן מוחלט‪ .‬מיעוט שתן נקרא כך כאשר הוא‬
‫פחות מ‪ 31 -‬סמ"ק לשעה או פחות מ‪ 411 -‬סמ"ק ב‪ 24 -‬שעות‪ .‬חוסר מתן שתן הוא פחות מ‪51 -‬‬
‫סמ"ק ב‪ 24 -‬שעות‪ .‬מתן שתן לא אפקטיבי הוא מתן שתן איזוסטנורי‪ ,‬כלומר שתן שריכוזו שווה‬
‫לריכוז הנסיוב אשר מעיד על חוסר יכולתם של הנפרונים לרכז את השתן ולהפריש מלחים‪.‬‬
‫מחלת כליות כרונית מהווה בעייה כלל עולמית וחורגת מתחום הנפרולוגיה‪-‬אורולוגיה וזאת בשל‬
‫הפגיעה באיכות החיים‪ .‬אי ספיקת כליות היא מחלה פעילה ובכל שנה עולה מספר מקרי המוות‬
‫מאי ספיקת כליות בלתי הפיכה (‪ .)USRDS, 2007‬המחלה כוללת את סך כל מחלות הכליה‬
‫ומגוון מחלות דרכי השתן‪ .‬חלק מהגורמים יכולים להיות מזוהים והפיכים אם הם מטופלים‬
‫בזמן לפני הפגיעה הסופנית בתפקוד הכלייתי‪.‬‬
‫הכליות מכילות כ‪ 611,111 -‬נפרונים‪ .‬כל נפרון בנוי מקופסיות באומן‪ :‬גלומרולוס‪ ,‬עורקיק‬
‫וצינורית מאספת לאבוביות‪ .‬הכליות מקבלות כ‪ 21% -‬מתפוקת הלב ולפחות ליטר דם לדקה‪.‬‬
‫השלב המוקדם של המחלה מוגדר כירידה בסינון הגלומרולרי ( ‪GFR- Glomerular Filtration‬‬
‫‪ )Rate‬לפחות מ‪ 61-‬מ"ל בדקה ונוכחות נזק כלייתי מעל לשלושה חודשים‪.‬‬
‫הבדיקה הפשוטה ביותר היא רמת הקראטנין בנסיוב הדם והפרשת אלבומין בשתן בצורת‬
‫פרוטאינאוריה‪ .‬הפרשת חלבון אינה מופיעה בשתן בצורה נורמלית‪ ,‬פרט להפרשת חלבונים בעלי‬
‫משקל מולקולרי נמוך כמו גלובולין‪ ,‬טרנספרין ואלבומין‪ .‬כל השאר עוברים פירוק לחומצות‬
‫אמינו ונספגים חזרה לגוף‪ .‬הפרשה ליום של ‪ 25-011‬גרם חלבון שהוא במשקל מולקולרי נמוך‪,‬‬
‫נחשבת לנורמלית‪ ,‬כלומר‪ ,‬הופעת חלבון בשתן יותר מהצפוי ביממה מעידה על פגיעה כלייתית‪.‬‬
‫מיקרואלבומינוריה היא הופעת חלבון בשתן‪ ,‬והיא משמשת מדד לרגישות מוגברת של הכליה‬
‫ללחץ תוך קפילרי‪-‬גלומרולרי ופגיעה גלומרולרית‪ .‬בדיקת החלבון נעשית בעזרת חומצה‬
‫‪025‬‬
‫סולפוסליצילית‪ .‬בדיקה זו כוללת התחשבות במרכיבים של גיל‪ ,‬מין ומשקל גוף‪ .‬לנוסחת ‪MDRD‬‬
‫מוסיפים רמות אוריאה ואלבומין בדם‪ .‬לבדיקה זו חשיבות מיוחדת אצל חולי סכרת סוג ‪ ,0‬כי זו‬
‫עדות להתחלת המעורבות הכלייתית במחלה‪ ,‬גם אם ה‪ GFR-‬בשלב זה תקין‪ .‬המטופל הסוכרתי‬
‫שהוא בר סיכון חייב להתחיל בטיפול מניעתי‪.‬‬
‫פרוטאינוריה קלינית גלויה כאשר רמת החלבון היא מעל ‪ 1.5‬גרם לליטר ליממה‪ ,‬והיא מסמנת‬
‫שלמטופל קיים נזק גלומרולרי‪ .‬הגלומרולוס מדליף את החלבון במצבים של גלומרולונפריטיס‪,‬‬
‫חום גבוה אצל ילדים והתיבשות (דהידרציה) חמורה‪ .‬אפשר לזהות את נוכחות החלבון בשתן‬
‫בסטיק רגיל‪ .‬פרוטאינוריה נפרוטית היא כאשר החלבון מעל ‪ 3.5‬גרם ליממה ומופרש בשתן‪ .‬אדם‬
‫כזה נראה חולה מאד וסובל סבל קליני רב‪ .‬גורמי המחלה הם מכת חום‪ ,‬מאמץ גופני רב‪ ,‬אירוע‬
‫מוחי‪ ,‬נפרוטיק סינדרום כרוני או חריף‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬נזק סוכרתי וטרשת נפוצה‪.‬‬
‫תסמונת נפרוטית היא מצב שבו יש כבר נזק כלייתי חמור וישנה דליפת אלבומין מהכליות‬
‫(פרוטאינוריה) וירידת רמתו בדם‪ .‬הכבד מפצה על כך על ידי יצירה מוגברת של האלבומין‪ ,‬עלייה‬
‫של רמת הכולסטרול בסרום וצפיפות נמוכה של ליפופרוטאינים‪ .‬בעקבות זאת נוצרות בצקות‬
‫ברקמות‪ .‬הפיצוי שנעשה בייצור האלבומין מוגבל ואחרי זמן מה רמתו מתחילה לרדת בדם עד‬
‫למצב היפואלבומינמיה בגלל האובדן היומי‪ .‬ידוע שהנזק המטבולי בכבד מצטבר לפגיעה חמורה‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬קיימת גם פגיעה באלקטרוליטים‪ .‬רמת האוריאה עולה בגוף לפי קצב פירוק החלבונים‪,‬‬
‫רמתם בתזונה ואספקת הדם לכליות‪ .‬מצב אזוטמיה קשור להופעת הנתרן בשתן ותלוי במהלך‬
‫התפתחות המחלה הכלייתית‪ .‬הופעת הנתרן בשלב הטרום נזק כלייתי נמוך מ‪ 21-‬מיליאקוויולנט‬
‫לליטר ובשלב הכשל הכלייתי גבוה מ‪ 41-‬מיליאקוויולנט לליטר‪ .‬המקור לאשלגן בגוף הוא מפרוק‬
‫הרקמות באופן נורמלי‪ ,‬מצריכת האשלגן במזון ובשתייה‪ ,‬מעירויי דם‪ ,‬מפרוק דם במערכת‬
‫העיכול וחמצת מטבולית בגוף‪ .‬פרוק חלבונים‪ ,‬שאינו תקין‪ ,‬מביא לשחרור האשלגן התוך תאי‬
‫לתוך נוזלי הגוף והיפרקלמיה‪ .‬מצב זה של צבירת אשלגן עלול להוליך להפרעות קצב ולדום לב‪.‬‬
‫ייצור הביקרבונט בכליה שניזוקה נפגע אף הוא בגלל עודף הכלור שקשור למלח‪ .‬ישנה ירידה‬
‫בספיגת הסידן במעי וכפיצוי עלייה ברמות הפוספט והמגנזיום בדם‪ .‬בעקבות ירידה בייצור‬
‫האריתרופויטין‪ ,‬זמן מחצית החיים של הכדוריות האדומות מופחת ומופיעה אנמיה‪.‬‬
‫שלושת שלבי אי‪-‬הספיקה‪:‬‬
‫קיימים שלושה שלבים לפגיעה המתפתחת או ארבעה אם כוללים את השלב הראשוני‪ .‬השלב‬
‫הראשוני הוא התחלת הנזקים בכליות והוא מסתיים במצב של מיעוט שתן‪ ,‬שזאת סיבת הפניה‬
‫לטיפול‪.‬‬
‫‪ .0‬השלב האוליגואורי ‪ -‬הפחתת כמות השתן‪ .‬השלב הזה יכול להמשך זמן רב‪ ,‬אפילו מעל‬
‫לשבועיים‪ ,‬כאשר משך התקופה תלוי בעוצמת הנזק שנגרם לכליות‪ .‬במקרים קלים השלב‬
‫הזה קצר עד לשעות ספורות‪ .‬במצב זה עולים הערכים של המטבוליטים המסוכנים‪ .‬עולים‬
‫האוריאה והקראטנין בנסיוב‪ ,‬חומצת שתן וחומצות אורגניות‪ ,‬אשלגן ומגנזיום‪ .‬לכן‪ ,‬אם‬
‫‪026‬‬
‫לא נעשית דיאליזה כדי להורידם‪ ,‬הנפגע יכול למות מאורמיה חריפה‪ .‬יש לבצע את‬
‫הדיאליזה מוקדם לפני שייוצרו נזקים בלתי הפיכים בקיבה ובמעיים‪ ,‬שם עלולים‬
‫להתפתח פצעים וזיהום בדם‪ .‬בפריקרד עלולה להתפתח דלקת (פריקרדיטיס) עם נוזל דמי‬
‫ואפילו טמפונדה‪ .‬המערכת האימונולוגית נחלשת והתנגדות המטופלים לזיהומים יורדת‪,‬‬
‫במידה ניכרת‪ .‬לפעמים בכליות ישנה אצירת חנקן ללא הפחתה בכמות השתן‪ .‬כשל כלייתי‬
‫כזה מופיע אצל מטופלים שנחשפו לגורמים טוקסיים‪ ,‬כוויות‪ ,‬טראומה או חומרי הרדמה‬
‫הלוגניים‪.‬‬
‫‪ .2‬השלב הפוליאורי ‪ -‬מתחיל כשנפח השתן היומי עולה מעל ‪ 0‬ליטר ליממה וממשיך לעלות‪,‬‬
‫לעתים עד ‪ 01‬ליטר ליום‪ .‬העלייה ההדרגתית בתפוקת השתן מציינת כי הגלומרולים‬
‫עובדים ומחלימים‪ .‬עדיין יכול להיות שתן בלתי מרוכז דרכו מפסידים המטופלים מלחים‪:‬‬
‫אשלגן‪ ,‬זרחן‪ ,‬כלור‪ ,‬נתרן‪ ,‬סידן ומגנזיום‪ .‬מופיעים סימני חסר בכל מערכות הגוף‪ .‬בשלב‬
‫הזה עושים ביקורת והשגחה מתמידות על רמות האלקטרוליטים בדם כדי שהחולים לא‬
‫יגיעו ל"התיבשות"‪ .‬מצב זה נמשך זמן רב יותר מהשלב האוליגואורי‪ .‬בהמשך כמות השתן‬
‫תקטן ותתקרב לנורמה וריכוז השתן ילך ויעלה‪.‬‬
‫‪ .3‬שלב ההבראה ‪ -‬הוא השלב בו מגיעים לאיזון הנוזלים‪ ,‬האוריאה והקראטנין‪ ,‬ריכוז השתן‬
‫והמלחים‪ .‬ההחלמה יכולה להמשך בין שלושה ל‪ 02-‬חודשים‪ .‬אין הבראה מלאה והיא‬
‫נקראת כך כאשר התיפקוד הופך להיות ‪ 75-91%‬מהנורמה‪ ,‬ומוצאים שה‪ GFR-‬יורד‬
‫זמנית ב ‪ 0-3%‬יחסית לנורמה‪ .‬ערכי המעבדה שבים פחות או יותר לגבולות הנורמה וזה‬
‫מספיק כדי לציין שישנה הבראה קלינית‪ .‬שינויים באורח חיים משפרים את ההתמודדות‬
‫במהלך המחלתי ולכן יש להמליץ על הפסקת עישון‪ ,‬פעילות גופנית נכונה והפחתת משקל‪.‬‬
‫אכילת דיאטה דלת חלבון מונעת חמצת (אצידוזיס)‪ ,‬היפרקלמיה והיפרפוספטמיה‪.‬‬
‫ההבראה תלויה בגיל המטופלים כי הצעירים מתאוששים מהר יותר‪.‬‬
‫מיקום מצבי אי הספיקה לפי גורמים‪:‬‬
‫טרום כלייתי )‪ - (Prerenal failur‬המחלה היא במחזור הדם‪ ,‬כאשר הנזק מקדים את‬
‫הפעולה הכלייתית ורקמת הכליות בריאה לגמרי‪ .‬כל פגיעה בכלי הדם גורמת לזרימת דם‬
‫לקויה לכליות וירידה בפרפוזיה‪ .‬חוסר אספקת דם גורם לאיסכמיה בנפרונים‪ ,‬נמק‬
‫בטובולים וירידה ב‪ .GFR-‬תופעה כזו אופיינית ל‪ 61-71%-‬מהמקרים של מצבי שוק‬
‫ודימום‪.‬‬
‫במצב זה‪ ,‬בדרך כלל נמצאת ירידה בנפח הדם בעקבות בעיות קרדיווסרולריות עם ירידה‬
‫בתפוקת הלב וכשל לבבי המלווים ניתוחים מסובכים (ניתוחי לב)‪ ,‬אוטם‪ ,‬סוכרת ויתר‬
‫לחץ דם‪ .‬יכולה להיות ירידה בלחץ הדם בגלל דימום מסיבי‪ ,‬הפרעות קצב לב‪ ,‬אובדן נפח‬
‫נוזלים בהקאות ושלשולים‪ ,‬חסימת מעיים וניקוז קיבה‪ ,‬לקיחת חומרים משתנים‪ ,‬מכת‬
‫חום‪ ,‬אובדן מלחים וזיהום כללי‪ ,‬התכווצות כלי דם במצבי שוק בגלל כוויות‪ ,‬טראומה‪,‬‬
‫‪027‬‬
‫מעיכת רקמות‪ ,‬תסחיף ריאתי ורגישות יתר (אנאפילקסיס) על רקע אלרגיה לתרופות‪,‬‬
‫חסימה בכלי הדם ובאספקת הדם לכליות בגלל אמבוליה‪ ,‬תרומבוס או גידול‪.‬‬
‫במחקרים על נפרופטיות סוכרתיות ולא סוכרתיות נמצאו ממצאים אפידמיולוגיים‬
‫וקליניים המוכיחים כי יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון עצמאי (אצל טליה ויינשטיין‪,‬‬
‫‪ )Medical ,2117‬להתקדמות מחלת כליות חריפה וכרונית‪ ,‬לכן ההנחייה הטיפולית היא‬
‫שליטה אגרסיבית בהורדת ערכי לחץ הדם‪ ,‬במיוחד כאשר הוא מלווה בפרוטאינוריה‪.‬‬
‫השימוש נעשה בחוסמי הציר רנין‪-‬אנגיוטנסין עם השפעה מיטבית באפקט הסינרגיסטי‬
‫של טיפול במשתנים לצורך דיורטיקה‪.‬‬
‫מרכיב נוסף שתורם לאי ספיקת כליות טרום כלייתית הוא אנמיה‪ .‬האנמיה יכולה‬
‫להחמיר מחלת כליות קיימת לאי ספיקה סופנית‪ .‬טיפול באריטרופואטין מונע התדרדרות‬
‫במצב‪ .‬כאשר הוא ניתן כטיפול מקדים במצבי אנמיה‪ ,‬הוא מוכיח עצמו יעיל כבעל אפקט‬
‫מגן‪ .‬חשוב לשמור על ערך המוגלובין של ‪ 00-02‬גרם אחוז‪.‬‬
‫תוך כלייתי (‪ - )Intrarenal failure‬מחלה של רקמת הכליות ופגיעה באברונים שלהן‪.‬‬
‫סוג נפוץ של מחלה‪ ,‬שיש בו חסימה וספיגה מחדש של התסנין והוא מצב חריף של נזק‬
‫לצינוריות הכליה שנקרא ‪ .Acute Tubular Necrosis– ATN‬זו מחלה שמופיעה כתוצאה‬
‫ממספר גורמים‪ .‬הרעלות‪ :‬כלורופורם‪ ,‬ארסניק‪ ,CO ,‬קרבון טטראכלוריד‪ ,‬אתיל גליקול‪,‬‬
‫מתיל אלכהול‪ ,‬ליזול‪ ,‬מתכות כבדות (עופרת וכספית)‪ ,‬חומרים אלקליים‪ ,‬פטריות ועקיצת‬
‫נחשים או בעלי חיים אחרים‪ .‬טיפול אנטיביוטי נפרוטוקסי של משפחת‬
‫האמינוגלוקוזידים‪ :‬גראמיצין או טובראמיצין‪ .‬תרופות נוגדות דלקת ממשפחת ה‪-‬‬
‫‪ ,NSAIDs‬מחומרים מעכבי אנגיוטנסין ‪ ACE‬ומחומרי ניגוד להדמיות רנטגן‪ .‬ממחלות‬
‫עם בצקת ופגיעה ברקמת הכליות‪ ,‬תסמונת נפרוטית וגלומרולונפריטיס‪ .‬ממחלות‬
‫דלקתיות אחרות כמו מדלקת נקרוטית של אגן הכליות‪ ,‬מזיהום ‪ ,E. coli‬ספסיס‪ ,‬דלקת‬
‫ריאות‪ ,‬דלקת הכבד ודלקת דרכי המרה‪ .‬ממצבים אחרים כמו רעלת הריון ותסמונת‬
‫המוליטית‪ ,‬תגובה לעירוי דם ופגיעה בתאי פיגמנט‪ .‬מפגיעה טראומתית‪ ,‬המלווה‬
‫במיוגלובינוריה תאונות דרכים‪ ,‬מעיכה‪ ,‬כוויות וחבלות הפוגעות ישירות בכליות‪ ,‬חודרות‬
‫או קהות‪ .‬נזק כלייתי על רקע רבדומיאליטיס (תמס שרירים) הגורם לחסימת כליות‬
‫בתוצרי המיוגלובין‪.‬‬
‫אחר כלייתי (‪ – )Postrenal failure‬פגיעה מרוחקת מהכליות‪ ,‬חסימות של דרכי השתן‬
‫ועליה בלחץ בצינוריות‪ .‬כאשר נגרמת זרימת שתן הפוכה עם הרחבה של האגן‪,‬‬
‫הידרונפרוזיס‪ ,‬והגברת הלחץ בתוך האגן עד איסכמיה‪ .‬הלחץ לאחור נגרם בעיקר‬
‫מחסימות כתוצאה מאבנים‪ ,‬מגידולים ומגרורות‪ ,‬החמרת היצרות מולדת‪ ,‬קרישי דם‪,‬‬
‫טראומה נמוכה במערכת‪ ,‬הגדלות שפירות וממאירות של הערמונית (‪ ,)Ca, BPH‬סרטן‬
‫השלפוחית וצלקות של השופכה‪.‬‬
‫‪028‬‬
‫אי ספיקה כרונית היא תמיד דו‪-‬צדדית ובאה לידי ביטוי בנזק לכליות‪ ,‬ירידה בלחץ הדם והפרשת‬
‫תוצרים החוסמים אותן‪ .‬הביטוי הקליני של המצב המחלתי יהיה בתסמינים בולטים והמטופל‬
‫ייראה חולה מאד ותשוש‪.‬‬
‫האומדן הסיעודי‪:‬‬
‫א‪ .‬המטופל יתלונן על הפרעות במערכת העיכול‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות ושלשולים‪.‬‬
‫ב‪ .‬נראה שינוי במאזן הנוזלים‪ ,‬מצב של דהידרציה ונראה יובש בעור ובריריות‪.‬‬
‫ג‪ .‬בגלל ה‪ Uremic Factor-‬נריח נשימות עם ריח שתן‪.‬‬
‫ד‪ .‬במערכת העצבים המרכזית נמצא נמנום‪ ,‬תלונות על כאבי ראש‪ ,‬רעד שרירים והתכווצויות‪.‬‬
‫תאור המהלך המחלתי‪:‬‬
‫חסימת הכליות ודרכי השתן גורמת להעלאת הלחץ התוך כלייתי‪ ,‬בגלל הצטברות הנוזלים‪,‬‬
‫מנקודת החסימה לאחור‪ ,‬והתוצאות תמיד כרוכות בפגיעה בכליות‪ .‬חסימת הצינורות המאספים‬
‫הכלייתיים גורמת לירידה ביכולת ריכוז השתן בכליות‪ ,‬עליה בכמות הנוזל הנאגרת בהן ויצירת‬
‫הידרונפרוזיס‪ .‬התוצאה היא הגדלת הכליות‪ ,‬חד צדדית ודו צדדית תלוי במיקום החסימה עם‬
‫השפעה הדדית‪ .‬כאשר מסת הכליה גדולה‪ ,‬נוצר לחץ על העצב הבטני או דחיקת אברי הבטן‬
‫האחרים והתוצאה היא אי נוחות וכאב‪ .‬הגדלה חד צדדית נובעת מחסימת הכליה באותו צד או‬
‫השופכן עד גובה הכניסה לכיס השתן‪ .‬החסימה בשופכן יכולה להווצר בגלל אבנים‪ ,‬גידולים‬
‫וגרורות‪ ,‬לחץ חיצוני עליו של בצקת‪ ,‬ניתוח‪ ,‬גוף זר‪ ,‬הרחבת כלי דם וגידולים של אברים אחרים‪,‬‬
‫קרישים‪ ,‬היצרות וכליאת תסחיף‪ ,‬צלקות וקיפול הצינור‪ .‬כאמור‪ ,‬החסימה גורמת להחזרת‬
‫הנוזלים לאגן הכליה והרחבתו‪ .‬כאשר השופכנים מתחילים להתרחב אף הם‪ ,‬הם מגדילים את‬
‫קוטרם וצוברים נוזלים‪ ,‬הם הופכים להידרואורטרים‪ .‬הגדלת הלחץ מלכתחילה בצורה דו צדדית‬
‫היא תמיד בגלל חסימה נמוכה בכיס השתן‪ ,‬מתחת לטריגון‪ ,‬בדרך כלל בצוואר השלפוחית‪.‬‬
‫החסימה יכולה גם להווצר בשופכה עצמה במקום מוצאה מן הצוואר של השלפוחית (צלקות או‬
‫גידול) או בשופכה הפרוסטטית‪ ,‬בגלל הגדלת הערמונית‪ .‬מספיקה חסימת כליה אחת כדי ליצור‬
‫יתר לחץ דם ולכן לחץ הדם הגבוה משמש התראה לבעייה כלייתית‪ .‬חסימת שתי הכליות שאינה‬
‫מטופלת בזמן‪ ,‬תיצור אי ספיקת כליות‪ ,‬חוסר הטלת שתן ואורמיה‪ .‬החסימה עצמה יכולה‬
‫להסתבך בזיהום או ביצירת אבנים‪.‬‬
‫ברוב המחלות הכרוניות של הכליות‪ ,‬מוצאים הצטמקות‪ ,‬ניוון וחוסר פעילות של רקמת‬
‫הפארינכימה‪ ,‬במיוחד בקליפת הכליות‪ .‬במחלות חסימתיות הפגיעה וההצטמקות הם של ליבת‬
‫הכליה עם הגדלה בנפח הכולל‪ ,‬בגלל הצטברות הנוזלים‪ .‬כל איבר חלול עם שריר חלק ורקמת‬
‫ציפוי אלסטית מגיב באופן דומה לחסימה‪ :‬תחילה מופיעה פעילות יתר של השריר שגורמת‬
‫להגדלת המסה שלו‪ ,‬הקטנת כוח התכווצותו והרחבה של רקמת החיבור האלסטית (קליפה עבה)‬
‫הקשורה אליו‪ .‬התוצאה הסופית היא סטזיס של הנוזלים והידרונפרוזיס עם הידרואורטר‪.‬‬
‫‪029‬‬
‫מחלה הגורמת לאי ספיקה שתוארה בשנת ‪ ,0882‬היא מחלה נדירה של המוליזה תוך כלייתית‬
‫כרונית עם התקפים חריפים‪ ,‬נטייה לתרומבוזיס וכשל מח העצם‪ .‬מחלה זו‪ ,‬המופיעה במהלך‬
‫שונה בין אדם לאדם‪ ,‬נקראת )‪ ,PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria‬מופיעה בכל‬
‫גיל ושכיחה יותר בגיל העמידה ובמבוגרים צעירים‪ .‬היא כוללת את שלושת התופעות המוזכרות‪:‬‬
‫המוליזה תוך כלייתית כרונית עם או בלי התקפים חריפים שגורמת ליציאת המוגלובין בשתן‪,‬‬
‫נטייה ליצור קרישים במיוחד בוורידי הכבד ובמערכת הדם של העצבים‪ ,‬פגיעה במח העצם‬
‫וביצירת תאי דם שונים‪ .‬המטופלים מתלוננים על כאבי בטן‪ ,‬קושי בבליעה‪ ,‬עייפות קשה עם‬
‫ביטוי של אנמיה שאינה מתוקנת במתן עירויים ואין אונות בגברים‪ .‬הסיבה העיקרית למוות‬
‫במחלה היא אירוע תרומבוטי או אנמיה חריפה‪ .‬השרידה מאז האיבחון היא בין ‪ 01‬ל‪ 05-‬שנים‪.‬‬
‫בכ‪ 05%-‬יש החלמה ספונטנית‪ .‬המחלה נגרמת על ידי גידול לא ממאיר של תאי אב הקשורים‬
‫ליצירת הדם‪ ,‬שחלה בהם מוטציה סומטית בגן ‪ ,PIGA‬הנמצא על כרומוזום ‪ X‬ומשפיע על‬
‫סינטזה של גליקוליפיד ‪ .GPI‬המולקולה משמשת לקשירת חלבונים לממברנת התא ובסינטזה‬
‫שלה משתתפים כ‪ 02-‬אנזימים‪ .‬סיבה נוספת להופעת המחלה יכולה להיות מחלת מח העצם כמו‪:‬‬
‫אנמיה אפלסטית‪ ,‬פאנציטופניה או מחלת תאי האב הנורמליים‪ .‬לפי מספר תאי מח עצם בריאים‬
‫ששורדים ניתן להעריך את סימני המחלה ומהלכה‪ .‬היעדר החלבונים בתאי הדם האדומים‪ ,‬בשל‬
‫המחלה‪ ,‬יגרום לשקיעתם של התאים‪ ,‬הרס דפנותיהם ושחרור המוגלובין חופשי לפלסמה‪.‬‬
‫ההמוגלובין בפלסמה סופח את ה‪ ,NO -‬מוריד את רמתו ומביא לתופעות במערכת העיכול עם‬
‫קושי בבליעה (דיספגיה)‪ ,‬חוסר הידבקות התרומבוציטים ואין אונות בגברים‪ .‬השפעול של מערכת‬
‫הקרישה ההומורלית נעשה על ידי הוזיקולות של הממברנה של טסיות הדם‪ ,‬התרומבוציטים והן‬
‫משתחררות בגלל חוסר אותם החלבונים הקשורים ל‪.GPI-‬‬
‫הבדיקה האבחנתית העיקרית היא ‪ ,Hem test‬שהיא בדיקה איכותית של רגישות יתר והערכת‬
‫הרס כדוריות הדם במחלה על ידי קשירת המשלים ושקיעתו‪ .‬שימוש במכשיר ‪Flow cytometer‬‬
‫בעזרת נוגדנים מונוקלונליים מדגים את החוסר של החלבונים הקשורים‪ .‬הטיפול הוא מתן עירוי‬
‫דם ומתן חומרים נוגדי קרישה במצב של תרומבוזיס‪ .‬לעתים מתן טיפול תרופתי כמו‬
‫אריטרופויטין‪ ,‬השתלת מח עצם‪ ,‬ציקלוספורין (ציטוטוקסיקה)‪ ,‬ניטרוגליצרין או וויאגרה‬
‫(סילדנפיל ציטרט)‪.‬‬
‫‪031‬‬
‫‪.8‬‬
‫דיאליזה‬
‫‪8.1‬‬
‫כללי‬
‫שחלוף (דיאליזה) נקרא ההליך שבו נוזלים והפרשות מפונים מהגוף ויוצאים לחוץ הגוף‪ ,‬בדרך‬
‫כלל בעזרת הכליות‪ .‬במצבי אי ספיקת התפקוד הכלייתי הם יוצאים בצורה מלאכותית‪.‬‬
‫כאשר רק ‪ 01%‬מהנפרונים מתפקדים יש פגיעה בכל מערכות הגוף‪ .‬בצוע דיאליזה הכרחי כאשר‬
‫המטופלים נמצאים במצבים של אי ספיקת כליות סופנית עם עליה באוריאה שמלווה בבחילות‬
‫והקאות‪ ,‬כיחשון (אנורקסיה) חמור‪ ,‬אי שקט נפשי‪ ,‬בילבול וישנוניות‪ ,‬קולות פריקשין‪-‬רב‬
‫(מרמור) בכפורת הלב וירידה באיכות החיים‪ .‬מפעילים דיאליזה כאשר הכליות תקינות במצבים‬
‫של הרעלה או זיהום הדם בטוקסינים של חיידקים שיש לסלקם במהירות‪.‬‬
‫הצורות האפשריות לביצוע הפעולה‪ :‬המודיאליזה‪ ,‬המופילטרציה (אולטרפילטרציה) ופריטוניאל‬
‫דיאליזה כרונית תמידית או לסרוגין‪ .‬ביצוע הפעולה מחייב הסכמת המטופל ומשפחתו‪ .‬המשפחה‬
‫חייבת לקחת חלק בביצוע דיאליזה ביתית‪.‬‬
‫פעולת הדיאליזה המלאכותית נחשבת להצלת חיים במקום שהכליות לא מתפקדות‪ .‬חייבים‬
‫לטפל בסימפטומים שאינם מגיבים לשום טיפול ידוע אחר כמו‪ :‬בצקות‪ ,‬תרדמת כבדית‪,‬‬
‫היפרקלמיה‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬יתר לחץ דם ממאיר או אורמיה‪ .‬במצבים אלה ישנה הפעלת כליה‬
‫מלאכותית באופן טיפולי חד פעמי או מספר פעמים מועט וישנה הפעלה כרונית‪.‬‬
‫טיפול במחלה בצורתה החריפה‪ ,‬אחרי שנעשו טיפולים אחרים‪ ,‬פועל לפי הוראת חירום לסובלים‬
‫מעליה באשלגן‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬חמצת‪ ,‬פריקרדיטיס והרעלות והוא חד פעמי‪ .‬בצורה הכרונית‬
‫נמצאים ‪ 01%‬של נפרונים מתפקדים‪ ,‬יש פגיעה בכל מערכות הגוף והיא נקראת ‪End Stage‬‬
‫‪ Renal Disease‬או בקיצור ‪.ESRD‬‬
‫בגלל ההשקעה בטיפול הכרוני חייבים להוציא את המיטב ולעזור למטופל להסתגל למצב חדש‬
‫זה‪ ,‬לתמוך בו בהסדרת דרך ההגעה לטיפולים וליזום שיחה משותפת של הרופא וצוות המטפלים‪,‬‬
‫איתו ועם משפחתו‪ .‬הטיפול מביא בהכרח לשינוי בסגנון החיים‪ ,‬על כן יש לשתף את כל הנוגעים‬
‫בדבר במציאת פתרונות‪ .‬צריך לטפל בשאלות ובעיות שעליהן יש לתת תשובה ומידע ברור ומובן‪,‬‬
‫לספק מקורות תמיכה בקהילה וחיזוקים להחלטות הבריאותיות‪ .‬יש ליצור קשר עם האיגוד של‬
‫חולי הדיאליזה‪ .‬ההכנה הפיזית לדיאליזה היא בניית פיסטולה או צנתר וההכנה הנפשית הא‬
‫קבלת השינוי באורח חיים וסיכוי ההשתלה בעתיד‪.‬‬
‫עקרונות הטיפול‪:‬‬
‫ישנם שלושה עקרונות בטיפול‪ :‬דיפוזיה‪ ,‬אוסמוזה‪ ,‬אולטרפילטרציה‪.‬‬
‫דיפוזיה – ההפרשות והרעלים‬
‫נעים מאזור של ריכוז גבוה בדם לאזור של ריכוז‬
‫מולקולות נמוך בנוזל‪ .‬היא מתבצעת על ידי מעבר של חומרים במולקולות קטנות בלבד‪,‬‬
‫מריכוז גבוה לריכוז נמוך דרך קרום ברירני‪ ,‬חדיר למחצה‪ ,‬בין שני מדורי נוזלים‬
‫ומסתיימת כאשר מתקיים שיוויון לחצים בין המדורים‪ .‬נוזל הדיאליזנט מורכב מכל‬
‫‪030‬‬
‫האלקטרוליטים החשובים בריכוז אופטימלי לפי הנוזל הבין תאי וחוץ תאי‬
‫(אקסטראצלולרי) בגוף‪ .‬הדיפוזיה נעשית כאמור עד לשיוויון ריכוזים ביניהם‪.‬‬
‫אוסמוזה – המים נעים מהדם אל סביבת הדיאליזנט על ידי מפל לחצים‪ ,‬מאזור של לחץ‬
‫גבוה בדם לאזור של לחץ נמוך בדיאליזנט‪ .‬את הפרשי הלחץ ניתן להעלות על ידי הוספת‬
‫לחץ שלילי‪ .‬גם האוסמוזה נעשית דרך קרום ברירני‪ ,‬חצי חדיר‪ ,‬ממקום שבו ריכוז‬
‫המסיסים נמוך יחסית למקום בו הם בריכוז גבוה או בלחצים גבוהים‪ .‬הקרום (ממברנה)‬
‫הזה החדיר למחצה הוא של מכונת הדיאליזה‪ ,‬והוא קרום סינתטי או הקרום העוטף את‬
‫הפריטוניאום‪ ,‬שהוא קרום טבעי‪ .‬הממברנה המלאכותית במכונה זו מכילה אלפי‬
‫צינוריות צלופן קטנות‪ .‬הדם הורידי ה"מזוהם" זורם דרך הצינוריות האלה‪ ,‬שטבולות‬
‫בתוך נוזל הדיאליזנט המיוחד‪ ,‬הנע בתנועות מעגליות מסביב‪ .‬השחלוף נעשה מן הדם אל‬
‫הנוזל‪ .‬הדיאליזה משפיעה על הנוזלים‪ ,‬האלקטרוליטים ועל האיזון החומצי‪-‬בסיסי‪ .‬היא‬
‫אינה יכולה לבצע את תפקיד יצירת האריתרופויטין‪ ,‬נטרול הרעלים והתרופות‪ ,‬ותווך‬
‫בחילוף החומרים של הסוכר‪ ,‬אינסולין וויטמין ‪.D‬‬
‫אולטרפילטרציה – היא התהליך של מעבר הנוזלים בכוח לחץ הידרוסטטי מוגבר דרך‬
‫קרום חדיר למחצה ושימוש בלחץ שלילי במכשיר דיאליזה‪ ,‬באופן מתואם‪ ,‬המגדיל את‬
‫מפל הלחצים על ידי הגדלת הכוח השואב בדאליזנט‪ ,‬מהעבר השני של הממברנה‪ .‬ישנם‬
‫היום טיפולים במולקולות במשקל בינוני‪ ,‬המאפשרות קצב מהיר יותר בפינוי‪ .‬הטיפולים‬
‫טובים לנזקים עצביים‪.‬‬
‫יש הבדל במיקוד של כל טיפול מלאכותי כזה‪ .‬המודיאליזה נועדה לטפל במהירות וביעילות‬
‫במצבים של הרעלות או הצטברות טוקסינים‪ ,‬כדי למנוע נזק בלתי הפיך‪ .‬המופילטרציה באה‬
‫לפתור במהירות את בעיית הוצאת הנוזלים‪ ,‬למשל בבצקת ריאות‪ .‬פריטוניאל דיאליזה איטית‬
‫מתאימה לחולים באופן פיזיולוגי‪ ,‬נמצאת בשימוש למטופלים כרוניים ומאפשרת טיפול ביתי‬
‫בקהילה‪.‬‬
‫‪8.2‬‬
‫סוגי דיאליזות‬
‫‪ 8.2.1‬המודיאליזה‬
‫נעשית לתקופה קצרה של ימים או שבועות בטיפול חירום‪ ,‬ולמטופלים עם מחלת כליות סופנית‬
‫לכל שאר חייהם‪ ,‬כשהאלטרנטיבה היחידה הקיימת היא השתלת כליות‪ .‬הטיפול הוא שלושה‬
‫ימים בשבוע‪ ,‬למשך ‪ 3-4‬שעות‪ ,‬והוא כולל סילוק תוצרי חנקן רעילים ונוזלים מן הדם‪ ,‬ניקוי‬
‫אלקטרוליטים עודפים וחומרי הפרשה במכונה‪ ,‬והחזרת הדם המטוהר לגוף המטופל‪ .‬התהליך‬
‫נעשה דרך סיבים חלולים דמויי צלופן‪ .‬הסביבה בה שרויים הסיבים חייבת להיות סטרילית‪,‬‬
‫נוזלית‪ ,‬מאוזנת כימית וזורמת מסביב לאלפי הצינוריות האלה של הממברנה‪ ,‬בהן זורם הדם‪.‬‬
‫המטופלים מקבלים חומרים נוגדי קרישה לפני הזרמת הדם בסיבים וחשיפתו לדיאליזנט‪ ,‬מחשש‬
‫היווצרות קרישים בהם תוך כדי חיכוך‪ .‬המכונה עצמה נשטפת בחומר ציטראט שמונע קרישה‪.‬‬
‫‪032‬‬
‫נוזל הדיאליזנט מכיל מים שעוברים חיטוי ואיזון חומרים של סוכר‪ ,‬נתרן‪ ,‬כלור‪ ,‬אשלגן‪ ,‬סידן‬
‫ואצטט‪ .‬הנוזל אינו בא במגע ישיר עם הדם‪ ,‬אלא עם הסיבים (המשמשים ממברנה חצי חדירה)‪.‬‬
‫הסוכר מזרז את האוסמוזה על ידי הפעלת הלחץ ההידרוסטטי‪ .‬הדיאליזנט מושפע מן הצרכים‬
‫של המטופלים ונבחר מבין כל התמיסות הקיימות עם אשלגן וזרחן לפי הצורך‪ .‬הגדלת קוטר‬
‫הסיבים מגדילה את כמות הדם העוברת בהם ויכולה להביא לירידה בלחץ הדם‪.‬‬
‫שמירת האיזון החומצי‪-‬בסיסי נעשית על ידי הוספת אצטט בצד הדיאליזנט ומעברו אל הדם‬
‫בדיפוזיה ברמה הנחוצה ואז הוא עובר חילוף חומרים לצורת הביקרבונט‪ .‬הדם מחומם במכשיר‬
‫הדיאליזה לפני שהוא מוחזר אל הגוף כדי להגן על התקינות המרבית שלו‪.‬‬
‫התוויות נגד לביצוע ההמודיאליזה הן בעיות קרישה‪ ,‬חוסר יציבות המודינמית ומחלות‬
‫קרדיווסקולריות‪ ,‬והן לא משמעותיות במצבי חירום וטיפול דחוף או בהמשך של הטיפול הכרוני‪.‬‬
‫החיבור למכונת ההמודיאליזה שונה בין מצבי חירום ובין פעילות מתוכננת‪ .‬בטיפול מיידי או‬
‫זמני (חירום) נוהגים להשתמש בקטטר מפוצל לוריד התת בריחי או לאחד מורידי השוק של‬
‫הרגליים‪ .‬הסכנות בהכנסת הקטטר לוריד התת בריחי הן פציעת כלי הדם עצמו‪ ,‬המטומה באזור‪,‬‬
‫חזה אוויר‪ ,‬זיהום דם כללי‪ ,‬היווצרות קרישים או זרימה בלתי מספקת לביצוע ההתערבות‪.‬‬
‫הסכנות דומות בהכנסת הקטטר אל ורידי הרגליים‪.‬‬
‫חיבור קבוע נעשה בצורה ניתוחית בדרך כלל ביד ונקרא פיסטולה‪ .‬עושים השקה של עורק לוריד‪,‬‬
‫צד אל צד או קצה אל צד‪ .‬לוקח זמן של ‪ 4-6‬שבועות עד שהפיסטולה מוכנה לשימוש והיא נשארת‬
‫פעילה במשך ‪ 3-4‬שנים‪ .‬זמן ההמתנה מנוצל להבראה מלאה של החיבור ולניפוח החלק הורידי‬
‫והגדלתו עד שיהיה רחב מספיק להכנסת מחט‪ .‬ההשקה נעשית לשם בניית אותו כלי ורידי להיות‬
‫עבה מספיק‪ ,‬בעל קוטר טוב לזרימת דם מספקת‪ ,‬לשם חיבורו למכונה והרחבתו נעשית בגלל‬
‫הלחץ העורקי הגבוה הרבה יותר‪ .‬החיבור עורקי‪-‬ורידי שנוצר נקרא "שנט" והוא מבוצע בחדר‬
‫ניתוח‪ .‬החלק העורקי של החיבור משמש להכנסת מחט לזרימה עורקית למכונה והחלק הורידי‬
‫של החיבור משמש להחזרת הדם השטוף לכלי הדם בגוף‪.‬‬
‫חיבור נוסף לצורך דיאליזה נעשה על ידי "שתל" פנימי בין וריד לעורק‪ ,‬שהוא הטרוגרפט שנלקח‬
‫מבקר‪ ,‬או הומוגרפט מוריד הספינה ברגל‪ .‬גם ניתוח כזה צריך שבוע כדי להרפא‪ .‬קיים סוג שתל‬
‫פנימי מלאכותי מסיליקון שנקרא ‪ ,Gore-Tex‬שמקשר בין וריד לעורק וצריך לפחות שבועיים‬
‫כדי להבריא עד שאפשר להשתמש בו כמו בפיסטולה‪.‬‬
‫פתרון נוסף הוא השמת קנולה בחיבור שעשויה מחומר סינתטי ובנויה משתי לולאות‪ ,‬אחת‬
‫ורידית ואחת עורקית‪ ,‬היא חיצונית ובעלת חיבור ישר או בצורת ‪ .T‬החיבור מאפשר זרימת דם‬
‫למכונת הדיאליזה‪ ,‬אבל גם משמש למתן נוזלים או תרופות‪ .‬ישנם מקומות בהם מעדיפים חיבור‬
‫ישר בלבד מחשש ליצירת קרישים בנקודת ההתנגדות של ה‪ .T -‬לעומת זאת ישנם מרכזים‬
‫המעדיפים את ה‪ T-‬כדי להבטיח הגנה במקרים בהם קיימת סכנת דליפה מהקנולה‪ .‬השימוש‬
‫בקנולה הוא מיידי ואפשר להשתמש בה באופן זמני עד שהפיסטולה מבריאה‪ .‬זמן ההחזקה‬
‫‪033‬‬
‫המרבי של הקנולה הוא שנה לפני שמתחילות תופעות לוואי‪ .‬קנולה כזו נעשית אצל מטופלים עם‬
‫ורידים שאינם מתאימים או חולים סוכרתיים‪ .‬המיקום הוא בקדמת היד בגובה האמה‪.‬‬
‫מספר כלי הדם המתאימים לשימוש בדיאליזה מוגבל‪ .‬היצרות או התפתחות קרישים‬
‫(תרומבוזיס) יכולים להביא לאובדן גפה‪ .‬לכן מקדישים משאבים להתקדמות בניתוחי כלי דם‪,‬‬
‫בניית שתלים מוצלחים‪ ,‬התפתחות שתלים מלאכותיים העוקפים אזורים חסומים וניצול אזורים‬
‫נוספים כמו קדמת בית החזה‪ ,‬היכולים לתת תקווה נוספת למטופלים‪.‬‬
‫כל ההתערבות נעשית תחת אומדן צמוד של המטפלים‪ .‬הסיבוכים הצפויים הם מידיים‪:‬‬
‫אמבוליה של אוויר‪ ,‬כאב בגפה‪ ,‬בעייה המודינמית של ירידה דרסטית בלחץ הדם או עליה בלחץ‬
‫הדם‪ ,‬תגובה אלרגית והמוליזה (תמס דם) או דימום‪ ,‬הפרעות קצב עם כאבים בחזה‪ ,‬טמפונדה‬
‫לבבית‪ ,‬היפוקסמיה ותסחיף ריאתי‪ .‬נצפות תופעות במערכת העיכול של שיהוקים‪ ,‬בחילות‬
‫והקאות‪ .‬נראות תופעות מקומיות של דימום מהפיסטולה‪ ,‬ספזם וחסימות בזרימת הדם‪.‬‬
‫סיבוכים כרוניים שמופיעים הם אורמיה‪ ,‬בעיות גסטרואינטסטינליות ושלשול‪ ,‬זיהום הפיסטולה‬
‫או השנט‪ ,‬מחלות העצם‪ ,‬שינויים בקרקעית העיניים‪ ,‬דלקת הכבד‪ ,‬בצקת במוח‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬
‫התכווצויות ואיבוד הכרה‪ ,‬פגיעה עצבית‪ ,‬נוירופתיות ובלבול‪ .‬בגלל הסכנות למטופלים‪ ,‬התפקיד‬
‫החשוב של המטפלים במכון דיאליזה הוא לנטר את מצב המטופלים בכל רגע נתון‪ ,‬לא להשאיר‬
‫אותם לבד ולבצע תוכנית טיפול והדרכה מתאימה למטופלים ייחודיים אלה‪.‬‬
‫‪ 8.2.2‬דיאליזה פריטוניאלית‬
‫דיאליזה פריטוניאלית מתחלקת לשני סוגים זמנית וקבועה‪ .‬הקרום הברירני הוא קרום הצפק‬
‫בגוף (פריטוניאום) והוא עשיר בכלי דם ורידיים ועורקיים קטנים‪ .‬הקרום הזה מאפשר את חילוף‬
‫החומרים הפשוטים כמו אלקטרוליטים וסוכר‪ ,‬כאשר המשקל המולקולרי פחות מ‪ 211-‬מילימול‪.‬‬
‫לשם ביצוע דיאליזה כזו יש להחדיר קטטר‪ ,‬זמני או קבוע‪ ,‬לחלל השק הבטני (הצפק)‪ .‬השימוש‬
‫המקובל הוא בקטטר בשם טנקהוף‪ ,‬שהוא היפואלרגי ועשוי סיליקון‪ ,‬המוכנס לחלל‬
‫הפריטוניאלי ליד מיטת המטופל באופן זמני או בחדר ניתוח באופן קבוע‪ .‬החומר הדיאליזנט‬
‫פועל בצפק בהתאם לצורך בדיפוזיה ואוסמוזה‪ ,‬בשטיפת האלקטרוליטים והוצאת הנוזלים‪.‬‬
‫במחזור טיפול‪ ,‬הדיאליזנט מוחדר לחלל הבטן בהזלפה מהירה של ‪ 5-01‬דקות‪ ,‬בכמות של שני‬
‫ליטר נוזל מחומם‪ .‬הנוזל גורם אי‪-‬נוחות קלה בלבד‪ .‬לאחר פעולה מושהית של ‪ 31‬דקות עד שעה‪,‬‬
‫הנוזל יוצא החוצה בכוח הגרביטציה‪ .‬לחולים כרוניים יש תמיכה של מערכת הפעלה אוטומטית‪,‬‬
‫חשמלית‪ ,‬לשימוש ביתי (‪ .)CAPD‬בהפעלה ידנית‪ ,‬נעשית דיאליזה פריטוניאלית למשך ‪31-41‬‬
‫שעות בשבוע‪ .‬המחזור איטי אבל יעיל בסילוק תוצרי הפרשה ונוזלים ופועל היטב כאשר אין צורך‬
‫בדחיפות גדולה‪ .‬תחילה הטיפול נעשית על ידי אחות מומחית‪ ,‬ביחידה מבוקרת רפואית‬
‫ובהשגחת צוות מתמחה במיוחד‪ .‬בהמשך‪ ,‬לאחר הדרכה מתאימה הטיפול נעשה על ידי המטופל‬
‫ובני משפחתו בדרך כלל בלילה‪ .‬עדיין יש צורך לבוא לביקורת במרפאה לשם בדיקות דם ושליחת‬
‫נוזל בטני לכימיה ולתרבית‪ .‬הדיאליזה הפריטוניאלית האוטומטית‪ ,‬נעשית במסגרת ביתית‪,‬‬
‫‪034‬‬
‫ונותנת למשפחה רווחה וניידות‪ .‬החיבור של המערכת לשם טיפול נעשה למשך הלילה‪ ,‬כדי לא‬
‫לפגוע באיכות החיים ובאפשרות לצאת לעבודה‪ .‬הטיפול הוא של ‪ 01-06‬שעות במשך שלוש‬
‫פעמים בשבוע או טיפול מתמיד כל לילה במשך ‪ 6-7‬שעות‪.‬‬
‫למטופלים ולבני משפחתם ניתנת תחילה הדרכה ועזרה של אנשי מקצוע‪ ,‬ואחר כך מתפקד‬
‫המטופל עם בני משפחתו הקרובים או איש בלתי מקצועי המיועד לכך‪ .‬המטופלים מקבלים‬
‫עצמאות ושליטה במידת האפשר והם לוקחים אחריות לכל שלבי הטיפול ולכל פרטי החיים‬
‫הקשורים אליו‪ .‬כאשר המטופלים לא יכולים לקנות שליטה‪ ,‬יכולים קרוביהם או משמעותיים‬
‫אחרים בחייהם לנהל את הטיפול‪ .‬בכל מקרה דיאליזה ביתית נחשבת כמיטבית למטופלים‬
‫ולאיכות חייהם‪ .‬ישנן חברות שמתפקידן לדאוג לאספקה ביתית של ציוד ושל חומרים‪.‬‬
‫דיאליזה פריטוניאלית נחשבת כהליך פשוט יחסית ועדיפה כטיפול התחלתי‪ .‬בהמשך היא זמינה‬
‫במקרים בהם המודיאליזה בלתי אפשרית ובמקרים לא חריפים‪ ,‬שאין בהם צורך בתוצאות‬
‫מיידיות‪ .‬השימוש בה נעשה כאשר קיימות בעיות קרישה‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬נזק של כלי הדם‬
‫המשמשים לפעולה הזו‪ ,‬ורידים לא מתאימים‪ ,‬סוכרת‪ ,‬המתנה להשתלת כליות ומטופלים‬
‫המסרבים לפעולות הקשורות במתן דם‪ .‬התוויות נגד הן מצבים של עוורון‪ ,‬מחלה פעילה בחלל‬
‫הבטן‪ ,‬הידבקויות לאחר ניתוחים‪ ,‬פתחים של מערכות אחרות כמו קולוסטומיה‪ ,‬נפרוסטומיה או‬
‫סטומות אחרות‪ ,‬כיסים‪-‬דיברטיקולים במערכת השתן או העיכול‪ ,‬נזקים בסרעפת‪ ,‬פצעים‬
‫במעיים‪ ,‬גידולים באברי הבטן‪ ,‬זיהומים של קיר הבטן‪ ,‬אי ספיקה נשימתית ומצב היפר‪-‬קטבולי‪.‬‬
‫הסיבוכים האפשריים לדיאליזה פריטוניאלית הם‪ :‬זיהום ודלקת של הצפק‪ ,‬דלקת מקומית‬
‫במקום הכנסת הקטטר‪ ,‬כאבים כרוניים‪ ,‬הידבקויות בחלל הבטן ובאגן‪ ,‬חוסר איזון סכרתי‬
‫ומטבולי עד מצב של חוסר הכרה (בגלל חומר הדיאליזנט המכיל סוכר מרוכז)‪ ,‬שוק בגלל עליית‬
‫רמת האלבומין בנוזל הדיאליזנט ויציאתו מן הסרום (אובדן חלבונים)‪ ,‬מצוקה נשימתית וחסימת‬
‫המערכת על ידי קרישי פיברין‪ .‬הטיפול ניתן בהתאם לסיבוכים‪ .‬בזיהום הצפק אין מוציאים ממנו‬
‫את הקטטר‪ ,‬אלא דרכו מזרימים אנטיביוטיקה בטווח סוגים רחב‪ ,‬ללא ביצוע דיאליזה באותו‬
‫זמן‪ .‬חייבים לבצע מעקב מתמיד על רמת החלבונים והקפדה על דיאטה עשירת חלבון של ביצים‪,‬‬
‫בשר‪ ,‬מוצרי חלב‪ ,‬דגים ועופות‪ ,‬ללא אשלגן רב מדי‪ .‬כל מטופל בהתאם למצבו והעדפותיו‪ .‬כאשר‬
‫קיימים קרישי פיברין נעשות שטיפות עם מדללי דם כמו סטרפטוקינאז‪.‬‬
‫למרות שכליה מלאכותית מציעה הארכת חיים ושיפור איכותם למטופלים עם אי ספיקת כליות‬
‫סופנית‪ ,‬עדיין זו התערבות מסכנת חיים שיכולה להביא למוות‪ .‬יש לבדוק באופן מתמיד את כלי‬
‫הדם המעורבים בפעולה לזיהוי זיהום‪ ,‬דימום‪ ,‬הפרעות תחושה (באצבעות היד) והפרעות זרימה‪.‬‬
‫בעת ביצוע הדיאליזה‪ ,‬חייבים לשים לב ולמשש את הצד הורידי של הקנולה או הפיסטולה‪.‬‬
‫להאזין בסטטוסקופ לקולות הדופק‪ ,‬אוושות ופעימות הזרימה‪ ,‬כדי לזהות המצאות חסימות‬
‫בזמן‪ .‬באיתור של חסימה מוקדמת אפשר לשחרר את הקריש על ידי ניתוח או הזלפת חומרים‬
‫נוגדי קרישה‪ .‬הדרכת המטופלים ומשפחותיהם בהמשך הטיפול צריכה לכלול מעקב מתמיד על‬
‫‪035‬‬
‫איזור הפיסטולה או הקנולה של לפחות כל ‪ 4‬שעות‪ ,‬לזהות התפתחות דלקת בתפרים‪ ,‬למנוע לחץ‬
‫על היד (מדידת לחץ דם) ומניעת דקירות לבדיקות ביד זו‪.‬‬
‫פעילויות ההשגחה‪:‬‬
‫‪ .0‬לשמור זרוע מורמת או ישרה ללא לחץ‪.‬‬
‫‪ .2‬למנוע לבישת בגדים לוחצים או ענידת תכשיטים‪.‬‬
‫‪ .3‬למנוע דקירות ביד ללקיחת דמים או למנוע מדידת לחץ‪-‬דם‪.‬‬
‫‪ .4‬לשים לב לחום היד וצבעה ולזהות סימני זיהום‪.‬‬
‫במהלך הטיפול הזהירות מחייבת מעקב צמוד על המערכת ההמודינמית והקרדיווסקולרית‬
‫במדידת סימנים חיוניים כל חצי שעה ושמירת יציבותם‪ .‬בתחילת כל טיפול יש לרענן את‬
‫ההחלטה אם לבצע את הדיאליזה או לא ולבדוק אזורי הכנסת הקטטר לכלי הדם או לבטן‬
‫לעתים קרובות‪ .‬הטיפול מכתיב את סגנון הלבוש‪ .‬רחצה בים או במים עומדים אסורה‪ .‬יש לעקוב‬
‫אחרי מתן הפרשות בגלל נטייה לשלשולים ולהקפיד על איזון הנוזלים‪ .‬יש לדאוג לכל צרכי‬
‫המטופלים ולאיכות השהות שלהם‪ ,‬כל זמן המצאותם במרכז רפואי לדיאליזה פריטוניאלית או‬
‫המודיאליזה‪.‬‬
‫קיימת דרישה להדריך בתחום של פעילות גופנית ולתת תרגילים להעלאת חוסנו של המטופל‪,‬‬
‫לתת תרגילי יוגה ונשימה כדי לשפר את מצב דפנות כלי הדם‪ ,‬לשמור על דיאטה כוללת עם כל‬
‫המרכיבים ההכרחיים‪ ,‬להיות תחת משטר מעקב רפואי‪ ,‬לעקוב אחר מצב העור והופעת סימנים‬
‫של זיהום (אודם‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬חום)‪ ,‬לספק נוחות נפשית ולעקוב אחר תגובות המטופלים‬
‫בתחומים של דימוי עצמי‪ ,‬דימוי גופני ומיני‪ ,‬יחסי מין ויחסי עבודה עם התמודדות בהשפעות‬
‫כלכליות‪.‬‬
‫בדיאטה הדגש הוא על שמירת כמות הנוזלים הנצרכת‪ ,‬כדי למנוע אי ספיקת לב ובצקת ריאות‪,‬‬
‫לכן להקפיד על כמויות שתייה מעטות במידת האפשר‪ ,‬לאכול בהקפדה סוגי חלבונים מחשש‬
‫לאורמיה ואי הפרשת תוצרים מטבוליים‪ ,‬וכן הצטברות רעלים וטוקסינים‪ .‬יש לתכנן את מתן‬
‫החלבונים בחומצות אמינו זמינות‪ ,‬כדי להפחית ניצול חלבון לא אפקטיבי ומאזן חנקן שלילי‪,‬‬
‫למנוע עודף חנקן בהפחתת כמות החלבון‪ ,‬פרט לדיאליזה פריטוניאלית בה יש לתת חלבון כדי‬
‫לווסת את הלחץ האוסמו‪-‬אונקוטי בסרום‪ .‬יש לאזן את כמויות הזרחן (‪ 711-911‬מ"ג ליום)‬
‫והסידן (‪ 0111-0211‬מ"ג ליום)‪ ,‬לתת ויטמינים שמסיסים במים‪ :‬ויטמין ‪ 0.5( B¹‬מ"ג)‪0.7( B² ,‬‬
‫מ"ג)‪ 6( B¹² ,‬מק"ג)‪ 311( BIOTIN ,‬מ"ג)‪ 21( NIACIN ,‬מ"ג)‪ 0,111-811( FOLIC ACID ,‬מ"ג)‪,‬‬
‫ו‪ B -‬שש (‪ 01‬מ"ג)‪ .‬אין לתת ויטמין ‪ A‬כי אין בו צורך ואין לתת יותר מ‪ 61 -‬מ"ג ויטמין ‪ C‬ליום על‬
‫מנת למנוע יצירת אבני אוקסלט‪ .‬מזונות אסורים בכל תוקף הם‪ :‬קטניות‪ ,‬פיצוחים‪ ,‬שקדים‬
‫ואגוזים‪ ,‬פירות יבשים‪ ,‬גבינות צהובות ומותכות‪ ,‬איברים פנימיים מן החי‪ ,‬שוקולד ופטריות‪.‬‬
‫חשוב במיוחד לשמור על מצב תזונתי תקין כי אכילה ושתייה אינם חומרי מזון בלבד אלא גם‬
‫‪036‬‬
‫"חומרי מזון" חברתיים ברי פיתוי‪ .‬מטופלים שאינם רוצים סטיגמה חברתית‪ ,‬חוטאים באכילת‬
‫דברים אסורים ומגזימים בשתייה‪ .‬הם יודעים שהם סובלים ממערכת עיכול רגישה‪ ,‬מבעיות‬
‫בקיבה שבסכנת כיבים מתמדת (סטרס) והופעת יציאות שלשוליות‪.‬‬
‫פנייה לרופא לפי הצורך‪ .‬יש להקפיד על תרופות שאינן עוברות התפרקות בכליות ואם חובה‬
‫להשתמש בחומרים מסוג זה כמו אנטיביוטיקה‪ ,‬תרופות ניגודיות ברנטגן‪ ,‬תרופות להפרעות קצב‬
‫ומורידות לחץ‪-‬דם‪ ,‬צריך לשים לב לרמתן בסרום וברקמות‪ ,‬מחשש להצטברות רמות טוקסיות‪.‬‬
‫תרופות היוצאות בדיאליזה צריך לתכנן את המינון של לקיחתן לפי המשקל וגודל המולקולה‪.‬‬
‫המטופלים חייבים להבין את הקשר בין התרופות ובין בעיות התיפקוד הכלייתי וזקוקים‬
‫להדרכה מתמדת‪ .‬הם נזקקים באופן מתמיד לחומרים קושרי זרחן למניעת פגיעה בעצמות‬
‫(קלצימור ואלומג) ולזריקות של אריטרופויטין‪.‬‬
‫התלונה העיקרית של המטופלים היא עייפות והיא אינה נובעת מהטיפולים בלבד‪ ,‬אלא גם מהווה‬
‫סימן לאנמיה‪ ,‬בגלל חוסר יצירת הורמון האריתרופויטין על ידי הכליות‪ .‬חייבים לעשות מעקב על‬
‫ידי בדיקות דם חוזרות להמטולוגיה‪ ,‬לשמור על רמת הסידן בגלל בריחת סידן מהעצמות ולשים‬
‫לב להופעת סבל וכאבים במפרקים (חשש לשברים)‪ .‬רמת הסידן חשובה לתקופה הרפרקטורית‬
‫בפעולה החשמלית של הלב (אקג)‪ .‬קיים חשש לפגיעה עצבית בגלל עליית האוריאה ושקיעתה‬
‫מתחת לעור ובקצות העצבים‪ .‬רמת אוריאה גבוהה יכולה לפגוע בהכרה ולשנות את איכות העור‬
‫וצבעו‪ .‬המטופלים בדיאליזה סובלים מצבע עור אפור‪ ,‬מגירוי ומגירוד‪ ,‬מעור יבש וקשקשי שנוטה‬
‫להפצע ולהתקלף ושאינו נאה בצורה אסטטית‪.‬‬
‫הקושי הפיזי נגרם בגלל שהחולים סובלים משינויים בצורת הגוף ובאורח החיים החברתי‪.‬‬
‫המצאות פיסטולה‪ ,‬שנט או קטטר בטני משנים את הדימוי הפנימי והחיצוני ומכתיבים צורת‬
‫לבוש לא חושפנית גם בחמסין‪ .‬חלה עליהם הגבלה בהשתתפות באירועים בגלל החשש מחשיפה‬
‫לזיהומים ואי עמידה בפיתוי של מאכלים אסורים‪ .‬העיסוק בדיאליזה מותיר להם פחות שעות‬
‫פנאי וקיים איסור על ביצוע פעילויות ספורט מסוימות‪ .‬מטופלים שהם ילדים אינם יוצאים‬
‫לטיולים ואנשים צעירים פוחדים שלא יינשאו ולא יקימו חיי משפחה‪ .‬מטופלים סובלים מירידה‬
‫בתשוקה המינית ומפגיעה בפוריות‪ .‬כמו כן‪ ,‬קשה למצוא עבודה וקשה לשמור עליה‪ ,‬ומשום כך‬
‫נוצרות בעיות כלכליות ונזילות כספים‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיימות הוצאות מרובות על טיפולים‪ ,‬ציוד ועל‬
‫נסיעות למרכזים רפואיים‪.‬‬
‫הקושי הנפשי הוא בהתמודדות עם מחלה סופנית שיש בה סכנת חיים‪ ,‬עם בעיות של חסימת כלי‬
‫דם בכל ארבעת הגפיים וסכנת קטיעה‪ .‬קיימת ירידה חיסונית החושפת את המטופלים לזיהומים‬
‫שונים‪ ,‬במיוחד זיהום הבטן והדם‪ ,‬ספסיס ומוות משוק ספטי‪.‬‬
‫על המטופלים להתמודד עם שינוי בדימוי הגוף ובדימוי עצמי בשל השינוי בצבע העור לאפור‪-‬‬
‫צהוב‪ ,‬ירידה במשקל הגוף ודלדולו‪ ,‬ירידה בכושר גופני‪ ,‬קושי בהליכה‪ ,‬דלקות בידים ונשירת‬
‫שיער‪ .‬תחושה שהמשיכה הגופנית פוחתת‪ ,‬איבוד היכולת לזיקפה או פליטת זרע אצל גברים‬
‫‪037‬‬
‫ובלחות הנרתיק והפוריות אצל נשים‪ ,‬פגיעה בהטלת שתן נורמלית והגבלה באכילה ושתייה‪ .‬הם‬
‫עוברים חוויה קשה של אובדן חלק מן הגוף בגלל זרימת הדם למכונת הדיאליזה‪ .‬רובם מפתחים‬
‫תלות במכונה ונוצר קשר אהבה‪-‬שנאה כי מצד אחד זו מפלצת מאיימת ומצד שני אי אפשר‬
‫בלעדיה‪ .‬המטופלים חשים את כל תופעות ההתמודדות עם תחושת אובדן ואבל שמתבטאות‬
‫בהלם‪ ,‬הכחשה‪ ,‬כעס‪ ,‬עצב‪ ,‬פחד ותקווה‪ .‬קיים חשש לניסיונות אובדניים עד להסתגלות‪ .‬מנגנוני‬
‫התאבדות מוכרים הם לפתוח את הפיסטולה או אחד מכלי הדם ולדמם עד מוות‪ ,‬לשתות הרבה‬
‫עד מצב אי ספיקת לב וטביעה בנוזלים שמצטברים‪ ,‬לגרום הפרעות באיזון הדם ובמיוחד באשלגן‬
‫שיביא לדום לב‪.‬‬
‫שלושה שלבים להתמודדות‪:‬‬
‫"ירח דבש"‪ ,‬אאופוריה בשבועות הראשונים עד חצי שנה‪ .‬שמחה להישאר בחיים עם‬
‫תקווה להאריך אותם‪.‬‬
‫דיכאון‪ ,‬בין שלושה חודשים לשנה‪ .‬מצב של סטרס‪ :‬רגרסיה‪ ,‬חרדה‪ ,‬תלות‪ ,‬פחד מוות ואין‬
‫אונות‪.‬‬
‫קבלת המצב עד חצי שנה צורה שנחשבת להתמודדות תקינה‪.‬‬
‫התגובות משתנות בהתאם לאישיות המטופלים והם אינם חווים את ההתנסויות באותה הדרך‪.‬‬
‫המשפחות יכולות לחוות התנסויות דומות בדרך של הזדהות‪ ,‬ויכולתן להתמודד בהצלחה תבנה‬
‫את מערכת התמיכה המשפחתית‪-‬חברתית לה זקוקים המטופלים‪ .‬למערכת יחסים זו תהיה‬
‫השפעה מכרעת על הצלחת התמודדותם של החולים וקבלתם את המצב החדש‪ .‬ישנן משפחות‬
‫שמפתחות קונפליקט‪ ,‬תחושת אשמה או התנגדות‪ .‬הן מקשות על המטופלים להסכים לדיאליזה‪,‬‬
‫לקבל עזרה רפואית‪ ,‬להחליט החלטות מתאימות ולצפות לתמיכה ושיתוף פעולה בהשגת איכות‬
‫חיים‪ .‬לפעמים יש להציע טיפול פסיכותרפי או תרופות נוגדות דיכאון‪ .‬למטופלים זכות להביע את‬
‫רגשותיהם‪ ,‬להתאבל על אובדן התחושה של "חיים תקינים" ולבטא צורך באסטרטגיות של‬
‫התמודדות‪ .‬למטפלים יש תפקיד לעזור לזהות את האסטרטגיה המיטבית לכל מטופל‪.‬‬
‫כאמור למטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית‪ ,‬הדיאליזה מונעת את המוות‪ .‬היום מעדיפים‬
‫להתחיל טיפול בדיאליזה מוקדם‪ ,‬לפני שהמחלות הנלוות השונות פוגעות בשאר מערכות הגוף‪.‬‬
‫כאשר המטופלים נמצאים עדיין במצב טוב והאופציות העומדות בפניהם לשיפור מצבם‬
‫מאפשרות לקיים תהליך שיקומי פעיל‪ .‬המטופל צריך לדעת שהדיאליזה אינה מפצה או משמשת‬
‫תחליף מלא למצבים של חסר אנדוקריני ופעילות מטבולית כלייתית נמוכה וצריך לקבל את‬
‫העובדה שכליה מלאכותית הופכת להיות דרך חיים‪ ,‬לרוב עד סוף החיים‪ .‬חייבים להתמסר‬
‫לטיפול שלוש פעמים בשבוע‪ 3-4 ,‬שעות בכל יום עד להשתלת כליות מוצלחת‪ .‬אין ספק שהשינוי‬
‫באורח החיים יגרום למשברים רגשיים‪ ,‬משפחתיים וחברתיים ועם הרבה נכונות אפשר להתגבר‪.‬‬
‫יש לדעת כי קיימת דואליות בין תלות לעצמאות ביחסים עם המכונה‪ .‬תוצאת ההתמודדות של‬
‫‪038‬‬
‫המטופלים משפיעה על יחסם לצוות ולמקורבים אישיים שלהם‪ .‬כדי לקדם את ההתמודדות יש‬
‫להציע תוכניות הדרכה‪ ,‬הסברה‪ ,‬תמיכה והפניה למקורות מידע שונים‪ .‬כדאי להמליץ על איגוד‬
‫חולי דיאליזה שמשמש סעד רגשי‪ .‬ככל שמקדימים בפתרון בעיות ואוורור רגשות‪ ,‬כך נעשית‬
‫ההתמודדות קלה יותר‪.‬‬
‫הביקורת הציבורית של מערכות הבריאות על טיפולי הדיאליזה היא עלותם היקרה‪ ,‬אבל הפתרון‬
‫האלטרנטיבי של השתלת כליות סובל ממחסור בתורמי איברים‪ .‬לפעמים קיימות הוצאות‬
‫נוספות כאשר המטופלים מרוחקים ממרכזי טיפול וקיימת בעיית ניידות אל מקום הטיפול‪ .‬אחת‬
‫האופציה היא לעבור לטיפול ביתי על ידי דיאליזה פריטוניאלית או לנסות להשיג השתלת כליות‪.‬‬
‫אין פתרונות מוצלחים יותר והאפשרות לאשפז אנשים לצורך ביצוע דיאליזה גם היא פתרון יקר‪.‬‬
‫לכן ישנם מקומות בהם כליות מלאכותיות אינן זמינות לכל הנצרכים וחלה הגבלת גיל‪ ,‬למשל‬
‫באנגליה שם מערכת הבריאות היא ציבורית‪ ,‬לא מבצעים דיאליזה למטופלים מעל גיל ‪ 65‬שנים‪.‬‬
‫כאשר קיים שיקול של השתלת כליות‪ ,‬הסיכוי לקשישים להשיג כליה נמוך ביותר ולא משנה‬
‫מצבם הכלכלי‪ .‬למטופלים עם מחלת לב‪-‬ריאות‪ ,‬מחלות של רקמת החיבור כמו לופוס‪ ,‬סכרת או‬
‫ממאירות אין סיכוי להשתלת כליות בעתידם ואפילו הם צעירים ומאוזנים‪ .‬ישנה החלטה‬
‫במדיניות הבריאות העולמית‪ ,‬שבכל מקום זכות המדינה לקבוע טיפול לפי הערכתה את המטופל‪.‬‬
‫שמם של כל המטופלים הזקוקים להשתלה מוכנס למאגר מידע עולמי ובו סיווג הרקמות שלהם‪,‬‬
‫כולל סוג דם ‪ ABO‬וכן ‪ .HLA‬במקרה של תרומה מן המת‪ ,‬רשת התיקשורת העולמית תעלה את‬
‫שם הממתינים המתאימים הפוטנציאליים‪ ,‬שיש הוכחה רקמתית שהם הכי דומים‪ ,‬ורק אחר כך‬
‫יעלו שיקולי גיל‪ ,‬בריאות כללית וזמן ההמתנה‪.‬‬
‫תורמי האברים העיקריים הם נפגעים עם מוות מוחי ללא פגיעה במערכות גוף נוספות‪ .‬רוב‬
‫מדינות העולם יצרו קריטריונים להגדרת מוות מוחי כדי להגיע להחלטה קריטית לתרומת‬
‫אברים‪ ,‬כל עוד האיברים עומדים בשלמותם והם ברי השתלה‪ .‬באירוע כזה יש לשמר את‬
‫האברים על ידי דאגה לזרימת דם טובה ותיפקוד המודינמי תקין‪ .‬התורמים חייבים להיות בטווח‬
‫הגילים ‪ 08-55‬שנים‪ ,‬אבל בשל הצורך הרב באיברים ונדירות התורמים הזמינים‪ ,‬יש גמישות‬
‫בבחירת הגיל המתאים באופן ספציפי לכל תורם‪ .‬בכל מקום בו התבצעה התרומה‪ ,‬קיימת‬
‫רשימת ממתינים מקומית שהיא קודמת לרשימה העולמית‪ .‬בראש כל תור כזה עומדים ילדים‪,‬‬
‫אחר כך אלה המחכים זמן הכי רב להשתלה לפי סדר הרישום‪ .‬לפעמים נבחרים אלה שמצבם‬
‫חמור יותר ולא יוכלו להמשיך לחכות בהמתנה ממושכת ואחר כך כל השאר‪.‬‬
‫‪039‬‬
‫‪.9‬‬
‫השתלת כליות‬
‫‪9.1‬‬
‫כללי‬
‫בעת העתיקה היו קיימים מיתוסים על היווצרות תרכובות אדם‪-‬שור כמינוטאורוס‪ ,‬אדם‪-‬דג‬
‫כבתולת ים‪ ,‬אדם‪-‬תיש כסאטירים והחלפת ראשים במיתולוגיה המצרית‪ .‬יש בכך להדגים את‬
‫צורת החשיבה האנושית‪ ,‬המסוגלת לקבל יצורים מורכבים‪.‬‬
‫ניסיונות ההשתלה נעשו לאורך ההיסטוריה‪ ,‬אבל הנסיונות הראשונים בצורה מדעית קלינית‬
‫ופיזיולוגית התחילו בראשית המאה ה‪ .21-‬תחילה נעשו נסיונות בהדבקת רקמות פשוטות על‬
‫בעלי חיים פרימיטיביים ויותר מורכבים ורק אחר כך התנסו בכך בני אדם‪ .‬רק כאשר רכשו‬
‫שליטה יעילה בטכניקות הניתוחיות והטיפוליות‪ ,‬העיזו לגעת באברים פנימיים‪ .‬השתלת הכליות‬
‫הראשונה המתועדת היתה בשנת ‪ 0916‬על ידי מת'יו ג'בוליי הצרפתי ששתל כליות מחזיר ותיש‬
‫בבני אדם‪ ,‬באופן חיצוני לכלי הדם בזרוע‪ .‬אלקסיס קרול היה הראשון שהבין את קיומה של‬
‫מלחמת מערכת החיסון בגוף בחלבון הזר המושתל ועל זה קיבל פרס נובל לרפואה בשנת ‪.0902‬‬
‫נסיונות שנעשו בהשתלות אברים של עכברים תאומים‪ ,‬מאחד לשני‪ ,‬עלו יפה‪ .‬משנות החמישים‪,‬‬
‫ההצלחה הזו התחילה את עידן ההשתלות בכלל והשתלת כליות בפרט שנלקחו בין קרובי משפחה‬
‫ובין תאומים‪ ,‬על ידי ג'ון המבורגר מפריז ודיוויד יום מבוסטון‪ .‬בניתוחים אלה בוצעו השתלות מן‬
‫החי בלבד והכליות נלקחו בעיקר מתורמים קרובי משפחה מדרגה ראשונה כמו אחים‪ ,‬הורים‬
‫וילדים מעל גיל ‪ .08‬מאז‪ ,‬למעלה מארבעים שנה מבוצעות השתלות מן המת‪.‬‬
‫המחקר הרפואי התקדם בתחום השתלות הכליה בשל המצאת הטיפול בדחייה עם התרופה‬
‫ציקלוספורין שהיתה יעילה למדי‪ .‬נמצא שעדיין תאומים הם התורמים הטובים ביותר אחד לשני‪.‬‬
‫בהמשך ירד מספר המרכזים המעדיפים תורם מן החי והם מעדיפים תרומה מן המת‪ .‬בשנים‬
‫האחרונות מעדיפים תרומות כאלה שוב‪ ,‬בעיקר מבני המשפחה‪ ,‬בגלל מחסור באיברים להשתלה‪.‬‬
‫מאחר והשתלת הכליות הפכה להיות פתרון מקובל וצריכת הכליות גברה‪ ,‬המצב הביא לביצוע‬
‫מעשי פשע ומעשים בלתי חוקיים בניסיונות להשיג כליות למשלמים‪ .‬ידוע על אנשים שמכרו את‬
‫אבריהם לשם השגת כסף‪ ,‬מדינות שמכרו כליות של אסירים פוליטיים (סין) שדנו אותם למיתה‬
‫ואנשים שנחטפו לשם הוצאת כליה ללא הסכמתם במדינות העולם השלישי‪ ,‬כולל פגיעה‬
‫בתיירים‪ .‬בגלל הביקוש הרב לתרומה שתציל חיים הפך הנושא להיות אקטואלי בתחום‬
‫הפוליטיקה והפילוסופיה ויצא מתחום הרפואה‪ .‬החלו מחקרים נרחבים בטיפולים כנגד דחיית‬
‫האיברים (בזבוז של איברים) ושופר תהליך סיווג הרקמות והתאמות גנטיות‪ .‬נעשו מאמצים‬
‫להגברת המודעות להשתלת איברים בציבור ונעשה פירסום חיובי באמצעי התקשורת‪ .‬התרומות‬
‫להשתלת כליות גבוהות יחסית כי מכל תורם מתקבלות שתי כליות ובן משפחה שתורם כליה‬
‫אחת יכול לחיות היטב עם כליה אחת בלבד‪.‬‬
‫השתלת כליות נעשית באופן מתוכנן (אלקטיבי) או מתוכנן למחצה (סמיאלקטיבי)‪ ,‬תלוי בזמינות‬
‫התרומה‪ .‬היא מקנה למטופלים תחושת חיים נורמלית‪ ,‬תחושת איכות וחופש שטיפולי הדיאליזה‬
‫‪041‬‬
‫אינם נותנים‪ .‬מחיר השתלת כליות מוצלחת הוא כשליש ממחיר הדיאליזה הכרונית‪ .‬לכל השתלה‬
‫יש מחיר מנטלי ולכן עושים בדיקות הערכה פסיכיאטריות לפני ביצוע ההתערבות‪ .‬ישנם‬
‫מטופלים שאינם יכולים להתמודד נפשית ורגשית עם הידיעה שהם נושאים בגופם כליה של‬
‫מישהו אחר וישנם מטופלים המפתחים נאמנות למכונת דיאליזה אחת ומתקשים כאשר יש צורך‬
‫להחליפה‪.‬‬
‫ילדים המגיעים להשתלה נמצאים בפיגור גדילה ניכר‪ ,‬לכן הם נזקקים למינונים גדולים של‬
‫סטרואידים בחודשים הראשונים לאחר השתלה‪ .‬הם אינם סוגרים את הפער‪ ,‬אלא‪ ,‬מצמצמים‬
‫אותו בלבד וזה טיפול הכרוך בתופעות לוואי‪ .‬מתן הורמון גדילה משפר את התפתחותם‪ ,‬אך עולה‬
‫חשש של דחיית השתל בהשפעת התופעות החיסוניות של ההורמון‪ .‬כיום לא נמצאה עדות‬
‫להשפעה שלילית של הורמון הגדילה על הכליה המושתלת וממשיכים לטפל בו‪.‬‬
‫בעזרת התרופות ניתן היום לבצע השתלה גם כאשר אין התאמת רקמות כלל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בציקלוספורין כנגד הדחייה‪ .‬חומר זה שיפר באופן ניכר את תוצאות ההשתלה‪ .‬עדיין קיימת‬
‫עדיפות לדרגת ההתאמה הטובה ביותר מבין ארבע הדרגות הקיימות‪ .‬בזמן האחרון ניכר יתרון‬
‫בתוצאות ההשתלה מן החי‪ ,‬גם אם אין שום קרבה גנטית בין התורם למושתל לעומת השתלות‬
‫אחרות‪ .‬הדבר נבדק במחקר על הישרדות השתל לאחר שלוש שנים מההשתלה‪.‬‬
‫האנטיגן האנושי המצוי על הלויקוציטים (‪ )HLA‬נוצר מגנים באללים במספר מקומות קרובים‬
‫על הזרוע הקצרה של כרומוזום מס' ‪ .6‬גנים אלה מייצרים שני אנטיגנים ‪ A :HLA‬ו‪B -‬‬
‫השייכים לקומפלקס ההיסטולוגי ‪ MHC‬בקבוצה גדולה ‪ ,0‬ו ‪ C‬השייך לקבוצה גדולה ‪ 2‬של‬
‫האנטיגנים‪ .‬התאמת האנטיגנים מקבוצה ‪ 0‬תשמר את השתל לזמן ארוך‪ .‬לאחים יש ‪25%‬‬
‫התאמה של ‪.HLA‬‬
‫הפרמטר החשוב הנוסף הוא קבוצות הדם וההתאמה ביניהן‪ .‬הבדיקה הממשית נעשית על ידי‬
‫הצלבה (‪ )cross‬של סוג דם בין דגימת דם אחת לאחרת (‪.)ABO‬‬
‫חייבים להפנות תשומת לב מיוחדת למחלות עבר מסוכנות של התורם והנתרם‪ HIV ,‬וצהבת‬
‫זיהומית וירלית (‪.)Heapatitis B+C‬‬
‫הקבוצה השנייה שיש צורך לבדוק היא של תוצרים הנמצאים במעטפת התאים וקשורים לתגובה‬
‫החיסונית כמו מונוציטים ותאים בולעניים‪ .‬קבוצה זו מתחלקת לשלושה אתרים נפרדים של‬
‫תוצרים חלבוניים‪ .Dr-HLA, Dp, Dq :‬האתר הראשון אחראי ללוחמה הנגיפית וללוחמה‬
‫בתאים ממאירים‪ ,‬האתר השני ממונה על החסינות הנרכשת לגורמי זיהום חיידקיים‪ ,‬פטריות‬
‫וחד תאיים והאתר השלישי מווסת את מערכת התיאום האנושית בה יש ארבע מאות משתנים‬
‫שונים‪.‬‬
‫‪040‬‬
‫לאחר התאמה זהירה של השתל‪ ,‬תוך סווג רקמות והתאמת ‪ ABO‬ואנטיגנים ‪ ,HLA‬רצוי כל‬
‫ארבעתם‪ ,‬ישנה תקווה של ‪ 85%‬להיקלטות הכליה למשך שנה לפחות ו‪ 71% -‬של היקלטות‬
‫הכליה למשך שנתיים‪ .‬לאחר שעוברת התקופה הקריטית של סיכוני הדחייה‪ ,‬הפרוגנוזה‬
‫משתפרת‪.‬‬
‫מערכת ‪ HLA‬מייצגת מולקולות הנמצאות על פני תאי גוף שונים ותפקידן להראות את‬
‫האנטיגנים הזרים ללימפוציטים מסוג ‪ ,T‬על מנת שיוכלו להבחין בינם לבין אנטיגנים עצמיים‪.‬‬
‫בנוכחות אנטיגנים זרים‪ ,‬תאי ה‪ T-‬משופעלים ומפרישים ציטוקינים הגורמים לדחייה‪ .‬קוד‬
‫המערכת הגנטי הזה ממוקם בזרוע הקצרה של כרומוזום ‪ 6‬ומשפיע על הלימפוציטים מסוג ‪.T‬‬
‫הריגוש של מערכת ‪ HLA‬נגרם על ידי עירויי דם‪ ,‬הריונות והשתלה קודמת‪.‬‬
‫ההחלטה על השתלה תבוא רק לאחר שברור כי אי ספיקת הכליות הנה סופית או שמחלת הכליות‬
‫מתקדמת ואינה ניתנת לשיפור‪ .‬מחלות כלליות כמו‪ :‬עמילואידוזיס‪ ,‬מיאלומה‪ ,‬לופוס‪ ,‬שחפת של‬
‫הכליות גורמות יתר לחץ דם ממאיר או זיהומים חוזרים של מערכת השתן כמו גלומרולונפריטיס‬
‫ופיאלונפריטיס‪ ,‬והן צריכות להיות מטופלות בכל הדרכים הידועות לפני השתלת כליות שהיא‬
‫הפתרון האלטרנטיבי הסופי‪.‬‬
‫קיימות שתי טכניקות להנצלת האיברים לאחר הכריתה‪ .‬בדרך אחת שומרים את הכליה בקירור‬
‫עמוק על ידי הזרמת מים פיזיולוגיים מקוררים‪ ,‬בצורה פועמת ובאופן מתמשך על ידי משאבה‬
‫המחקה את פעולת הלב דרך כלי הדם הרגילים שלה‪ .‬בצורה כזו ניתן להחזיק את הכליה חיה‬
‫למשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬ולפעמים אם אין ברירה אפילו במשך שלושה ימים‪ .‬בדרך השניה הכליה נטבלת‬
‫במים פיזיולוגיים קרים או תמיסה מיוחדת ‪ UW‬לשימור האיבר ואחר כך היא יכולה להיות‬
‫מועברת בקרח יבש‪ .‬מתן דם עשיר בחמצן לפני הכריתה‪ ,‬משפר את החיות של הכליה ב‪.41-71% -‬‬
‫מתן אפשרות לתרום כליה בניתוח לפרסקופיה‪ ,‬שיפרה את הענות התורמים בשל השהות הקצרה‬
‫בבית החולים‪ ,‬ההתאוששות המהירה והחזרה הכמעט מיידית לעבודה‪ .‬על מתאמי ההשתלות‬
‫להסביר לתורמים את הסיבוכים הפוטנציאליים שהם זיהום‪ ,‬דימום‪ ,‬שיתוק מעי‪ ,‬חזה אוויר וגם‬
‫סיכון למוות של ‪ .1.13%‬עליהם לבצע אומדן פסיכולוגי שיאשר סופית אם המעורבים יוכלו‬
‫לעמוד בלחץ הנפשי‪.‬‬
‫לפני ההשתלה התורם צריך לעבור בדיקות כלליות‪ ,‬פיסיות ומעבדתיות וטכניקות הדמיה שונות‬
‫עם הדגמת כלי הדם‪ .‬כל הבדיקות נעשות כדי להוכיח שהתורם יוכל לחיות באופן בריא ללא‬
‫הכליה‪.‬‬
‫ההכנה לניתוח מחייבת את הנתרם להיות באיזון מטבולי‪ ,‬הקרוב ככל האפשר לנורמלי‪ .‬גם הוא‬
‫עובר בדיקות כלליות‪ ,‬פיסיות ומעבדתיות‪.‬‬
‫‪042‬‬
‫יום לפני ההשתלה המתוכננת עושים המודיאליזה למקבל כדי לתחזק אותו במצב פיסי‬
‫אופטימלי‪ .‬בהשתלה לא מתוכננת‪ ,‬לאחר קציר איברים‪ ,‬עושים דיאליזה מיידית לפני הפעולה‪.‬‬
‫משתדלים להגיע להתאמת רקמות מלאה מראש‪ .‬אם לא מצליחים לבצע התאמה מלאה יש‬
‫להכין את המטופל מבחינה אימונולוגית‪ ,‬בתרופות נוספות לאימונוסופרסורים הניתנים בכל‬
‫מקרה‪ .‬מאחר וישנה פגיעה במערכת החיסונית‪ ,‬בגלל החומרים נוגדי הדחייה‪ ,‬צריך לאתר כל‬
‫מקור אפשרי לזיהום בגוף‪ ,‬לבדוק שינים וחניכיים‪ ,‬לשלול כיבים במערכת העיכול‪ ,‬דלקת הצפק‪,‬‬
‫דלקת ריאות או דלקת גרון ולוע‪ .‬אם קיימות בעיות במערכת הקרישה יש לטפל בהכנה מתאימה‬
‫ולתת פלסמה טרייה במקרה שרמת ה‪ INR -‬גבוהה מ‪ ,2 -‬לתקן המוגלובין נמוך במתן כדוריות‬
‫אדומות דחוסות ולשפר מצב תזונתי ירוד על ידי כלכלה מתאימה (נפרוקאר)‪ .‬כמו כן יש לבדוק‬
‫את רמת האלקטרוליטים בסרום‪ ,‬במיוחד אשלגן‪ ,‬שלא יהיה מעל ‪ 5.5‬מיליאקוויולנט לליטר‬
‫ולנטר את המצב ההמודינמי‪.‬‬
‫על מנת למנוע את תגובת המערכת החיסונית לאנטיגנים של הכליה המושתלת‪ ,‬נותנים טיפול‬
‫אימונוסופרסורי מתוכנן‪ ,‬בו משתמשים בשילוב של סטרואידים הפועלים על יצירת אינטרלוקין‬
‫‪ 0‬על ידי המקרופגים‪ ,‬של ציקלוספורין המעכב את המעבר המשפעל מאינטרלוקין ‪ 0‬לאינטרלוקין‬
‫‪ ,2‬ושל אימורן‪ ,‬אזאטיורפרין‪ ,‬המונע שגשוג של תאי ‪ T‬ציטוטוקסיים בהשראת אנטיגנים זרים‪.‬‬
‫קיימים ‪ 2‬פרוטוקולים טיפוליים‪ :‬אחד כולל מתן ציקלוספורין (‪ ,)Neoral‬מטיקורטן ומיקופנולט‬
‫מופטיל והשני מתן של פרוגרף (‪ )FK 506‬וסטרואידים‪ .‬לטיפול נוספו תרופות חדשות ‪OKT-3‬‬
‫שהוא אנטיבודיס מונוקלוני‪ ,‬אנטיבודיס פוליקלוני ‪ ,ATGAM‬פרוגרף שהוא ‪ FK-506‬שדומה‬
‫לציקלוספורין‪ ,‬אבל יעיל ממנו פי מאה‪ ,‬גלובולין אנטילימפוציט ‪ ALG‬ועוד ציטוקסן ודומיו‪.‬‬
‫כדי לשפר את המלחמה נגד הדחייה תוך השגת רמה מיטבית (אופטימלית) יש לעשות מעקב‬
‫מוקפד ושמירת רמת קראטנין תקינה בסרום‪ ,‬כי התרופות הן בעלות השפעה נפרוטוקסית‬
‫לכליות‪:‬‬
‫הציקלוספורין הופק מפטריה נורבגית והוא מדכא את הלימפוציטים מסוג ‪ T‬בלבד‪ ,‬על‬
‫ידי עיכוב קאלצינאורין בתאיהם‪ ,‬בלי לפגוע בתאים לבנים אחרים‪ .‬הציקלוספורין‬
‫מתאחד עם קולטן חלבוני הנקרא ציקלופילין והוא האחראי על האנרגיה בתאי ‪ T‬ומונע‬
‫את יצירת חלבון אינטרלוקין ‪ 2‬והפרשתו‪ .‬מנגנון נוסף לדיכוי יצירת אינטרלוקין ‪ 2‬על ידי‬
‫הציקלוספורין הוא הפרשת גורם גדילה שנקרא פקטור ביתא‪ ,‬שהוא חומר מיוחד המדכא‬
‫יצירה של אינטרלוקין ‪ 2‬ותאים לבנים ציטוטוקסיים‪ ,‬האחראים לתהליך הדחייה‪.‬‬
‫הציקלוספורין יעיל יותר מסטרואידים ואימורן‪ .‬הוא אינו מסיס במים‪ ,‬אלא בשומן ונספג‬
‫במערכת העיכול לשם עיבוד בכבד בעזרת מלחי מרה‪ .‬תוצרי הפירוק מופרשים במרה ולא‬
‫בדרכי השתן ולמרות זאת הוא פוגע בכלי דם כלייתיים קטנים וגורם לעליה בלחץ הדם‪.‬‬
‫לכן חובה להקפיד על ניטור רמת הציקלוספורין בדם ולשמור על תפקודי הכבד‪ ,‬רמת‬
‫‪043‬‬
‫הסוכר ורמת השומנים בדם בגבולות הנורמה‪ .‬לפעמים מתלוות לתרופה הפרעות‬
‫נוירולוגיות של רעד‪ ,‬ירידה תחושתית‪ ,‬כאבי ראש וכאבים בעצמות ולפעמים שיעור יתר‪,‬‬
‫נפיחות בחניכיים‪ ,‬אנמיה ופקקת בדם‪ .‬אי ספיקת הכליות תחמיר בגלל יצירת שינויים‬
‫צלקתיים ברקמתן ולעתים תופיע התפתחות גידולים ממאירים בעור או בתאי לימפה‪.‬‬
‫הנאורל הוא ציקלוספורין חדש שעובר ספיגה טובה ופרוגרף (טקרולימוס) דומה‬
‫לציקלוספורין‪ .‬במתן תרופות אלה תמיד קיים איסור על שתיית מיץ אשכוליות‪.‬‬
‫הסטרואידים מדכאים את שפעול תאי ‪ T‬ואת יצירת התאים הלבנים הבולעניים‪ ,‬על ידי‬
‫קשירתם לקולטנים‪ ,‬השפעתם על הקוד של ה‪ DNA -‬וחסימתם את החלבונים המתווכים‬
‫אינטרלוקין ואינטרפרון‪ .‬הם גורמים לירידה במספר הלימפוציטים ומדכאים את‬
‫הגורמים הנלחמים בדלקות‪ .‬מתן הסטרואידים מלווה בתופעות לוואי רבות כמו פגיעה‬
‫במערכת החיסונית‪ ,‬הופעת מחלת הסוכרת‪ ,‬עליה ברמת השומנים בדם והשמנת יתר‪,‬‬
‫צבירת נוזלים ובצקות‪ ,‬התעגלות הפנים ("פני ירח")‪ ,‬שיעור רב‪ ,‬פצעונים‪ ,‬הידלדלות‬
‫העצם‪ ,‬קטרקטה בעינים‪ ,‬חוסר שקט נפשי‪ ,‬קושי בשינה ועיכוב גדילה אצל ילדים‪.‬‬
‫אימורן היא תרופה המעכבת התחלקות תאי דם לבנים על ידי הפעלת ה‪ DNA -‬ודיכוי‬
‫ייצור חומצות גרעין‪ .‬היא מונעת שכפול תאי אב לבנים ואת יכולתם לשפעל את תאי ‪.T‬‬
‫תרופת האימורן מדכאת את מוח העצם‪ ,‬רעילה לכבד‪ ,‬יוצרת נטייה מוגברת לזיהומים‬
‫ומחלות ממאירות‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬קרחת ודלקת הלבלב‪.‬‬
‫נוגדנים נוספים הפועלים על תאי הדם הלבנים הם נוגדנים חד‪-‬שבטיים ורב‪-‬שבטיים‪.‬‬
‫הנוגדן החד‪-‬שבטי בשימוש קליני הוא ‪ OKT3‬שנקשר לקולטן ספציפי על פני תאי ‪ .T‬תאי‬
‫‪ T‬שמצופים בנוגדן‪ ,‬מאבדים את יכולתם להגיב על גירויים ונהרסים‪ .‬החומר ניתן‬
‫בהזרקה ישירה ומהירה לוריד פריפרי במינון ‪ 5‬מ"ג ליום‪ .‬תופעות הלוואי בימים‬
‫הראשונים לטיפול הן הופעת חום וצמרמורת‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬נזק כלייתי‪ ,‬הפרעות‬
‫נוירולוגיות‪ ,‬ירידה חיסונית ונטייה לגידולים בתאי לימפה‪.‬‬
‫נוגדנים חד‪-‬שבטיים נוספים הם זנפקס (‪ )Daclizumab‬וסימולנט (‪ )Basiliximab‬שהם‬
‫נוגדנים הומניים ופועלים נגד הלימפוציטים ונגד קולטי האינטרלוקין‪ .‬די בשתיים עד‬
‫חמש זריקות כדי להוריד את שכיחות הדחייה ב‪ 31% -‬ללא תופעות לוואי‪ .‬נמצאים‬
‫נוגדנים נוספים מסוג זה במחקר כמו ‪ OKT3‬חדיש שנקרא ‪ HUM 291‬ונוצר בהנדסה‬
‫גנטית‪ ,‬הוא ביולוגי וללא תופעות לוואי‪.‬‬
‫נוגדנים רב‪-‬שבטיים נוצרים על ידי חיסון סוסים או ארנבות עם תאי לימפה אנושיים‬
‫ומהם מופק נסיוב התרופה‪ .‬אוספים את הנסיוב המופק מבעלי החיים כדי לייצר את‬
‫הנוגדנים‪ .‬מטפלים אתם אף בדחייה שאינה מושפעת מסטרואידים וכך נוצרת ירידה‬
‫‪044‬‬
‫בלימפוציטים במערכת הדם ההיקפית‪ .‬הנוגדנים מדכאים את פעולת תאי ה‪ ,T -‬מונעים‬
‫את הישנות הדחייה והם בעלי אפקט מתמשך‪ .‬תופעות הלוואי הן בשל רגישות אלרגית‬
‫ונובעות מהשימוש בחלבון זר‪.‬‬
‫הנוגדנים הרב‪-‬שבטיים מיוצגים על ידי שימוש בטקרולימוס שנקרא גם פרוגרף ‪.FK506‬‬
‫חומר אנטיביוטי ממשפחת המקרולידים שמופק מפטריה אף הוא‪ .‬הוא מרוכז‬
‫מציקלוספורין פי ‪ 01‬ודומה לו מאד‪ ,‬מעכב קלצינאורין וגורם לדיכוי תאי ‪ ,T‬מתפרק בכבד‬
‫ויש בו יותר רעילות למערכת העצבים‪ .‬מיקופנולט‪-‬מופטיל‪ ,‬נקרא גם ‪( Cellcept‬סלספט)‬
‫או אורולימוס‪ ,‬אושר לשימוש והוא מעכב של האנזים המשתתף בייצור חלבוני הגרעין‪.‬‬
‫הוא חוסם את שגשוגם של לימפוציטים מסוגם של תאי ‪ T‬ותאי ‪ ,B‬נוגדנים ותאים‬
‫ציטוטוקסיים ונחשב טוב יותר מאימוראן‪ .‬הוא ניתן במינון של גרם וחצי עד ‪ 3‬גרם‬
‫בבליעה‪ ,‬נספג היטב במערכת העיכול ואינו מושפע מתקינות תפקודי הכבד או הכליות‪.‬‬
‫תופעות הלוואי הן שלשול והקאה‪ ,‬לפעמים דלקת הושט והקיבה עד להופעת דימום‪.‬‬
‫התופעות חולפות עם הפחתת המינון‪ ,‬מלבד הסיכון של ממאירות בתאי הלימפה שעדיין‬
‫קיים‪ .‬טימוגלובולין או ‪ ATG‬מנטרל תאי ‪ T‬אבל יש לו תופעות לוואי של חום‪ ,‬צמרמורת‪,‬‬
‫כאבי פרקים ונטיית יתר לזיהומים‪ .‬סירולימוס או רפמיצין גם הוא תוצר אנטיביוטי‬
‫מקבוצת המקרולידים‪ .‬הוא נקשר לחלבון אחר תוך תאי כמו הטקרולימוס (‪ )FKPB‬ומונע‬
‫את תא ה‪ T-‬להכנס למחזור חלוקה‪ ,‬לכן אסור להשתמש בשתי התרופות יחד‪ .‬פעולה‬
‫סינרגיסטית דומה הוא עושה עם הציקלוספורין‪ .‬מטופלים מגיבים היטב לטיפול זה‪.‬‬
‫תכשיר מדכא חיסון חדש הוא נוגדן ‪ ANTI CD 154‬שהוא קולטן על פני הלימפוציטים‪,‬‬
‫האחראי על הפעלת המערכת החיסונית‪ ,‬ללא תופעות לוואי‪ .‬שילובים חדשים של תרופות‬
‫הופכים את הטיפול לבטוח יותר ועוד יגיע זמן בו תהיה הפסקת הטיפול במדכאי חיסון‬
‫זמן קצר אחרי ההשתלה‪.‬‬
‫‪9.2‬‬
‫הניתוח‬
‫הכנת המנותח היא כמו לכל ניתוח בטן מתוכנן והיא מחייבת מתן מידע טכני ורפואי למטופל על‬
‫הניתוח הצפוי‪ .‬יש צורך להכניס קטטר לכיס השתן ולפעמים להכניס זונדה לקיבה‪ ,‬דרך האף‪,‬‬
‫לניקוזה‪ .‬פיזיותרפיסט מתרגל את הריאות של המנותח בהנשפה בלחץ חיובי (‪ ,)IPPB‬כדי לעזור‬
‫בשמירת דרכי אוויר פתוחות לאחר ההרדמה וכדי למתן את השפעת גזי ההנשמה‪ .‬הצוות ידאג‬
‫להפחתת החרדה של המנותחים מפני הכאב ויבטיח להם תחושת שחרור מאי הנוחות‪ ,‬במידת‬
‫האפשר‪ ,‬על ידי מתן חומרים מאלחשים‪ .‬רוב המושתלים הם חולי דיאליזה ותיקים שהספיקו‬
‫לפתח חרדה נוראית מפני הניתוח ותוצאותיו‪ ,‬הם חוששים מדחיית ההשתלה ומהצורך לחזור‬
‫למכונת הדיאליזה‪.‬‬
‫‪045‬‬
‫משך הניתוח הוא כ‪ 4-‬שעות‪ .‬לפני השתלת הכליות משרים על המטופלים הרדמה כללית בתנוחה‬
‫של שכיבה הפוכה מכיוון הכליה הנשתלת ובדרך כלל על צד שמאל‪ ,‬כאשר צד ימין חשוף‪.‬‬
‫ההחלטה העדיפה היא להשתמש בצד ימין לצורך ההשתלה‪ ,‬ללא קשר לאיזו כליה נתרמת‪ ,‬בגלל‬
‫הקלות בחשיפת הכלי העורקי האיליאקי שקרוב יותר לעור או להשתמש בכלי הדם התת קיבתי‬
‫‪ hypogastric artery‬לחיבור לפי הצורך‪ .‬מיקום הכליה והחיבורים משתנה כאשר השתלת הכליה‬
‫היא חוזרת‪.‬‬
‫אצל ילדים קטנים משתמשים תמיד באותו צד כי כלי הדם עדיין אינם ארוכים מספיק‪ .‬ההשתלה‬
‫אצלם קשה יותר למרות שמושתלת לילדים כליית מבוגרים‪ ,‬בגלל העמידות הטובה יותר שלה‪.‬‬
‫לפעמים נשתלות לילדים בני פחות משנתיים‪ ,‬שתי הכליות בבת אחת‪ .‬לילדים עד גיל ‪ 5‬תהיה זו‬
‫החלטת המנתח אם לשתול כליה אחת או שתיים‪.‬‬
‫בתרומות ממטופלים מבוגרים מעל גיל ‪ ,61‬יתכן שתתבצע השתלה כפולה כדי להבטיח את יעילות‬
‫הפקת השתן‪ ,‬כאשר שתי הכליות נשתלות בצד אחד או כליה בכל צד‪ .‬השתלת כליות אינה נעשית‬
‫במקום בו היתה הכליה הישנה אלא בתוך האגן‪ ,‬ברביע ימני תחתון‪ ,‬מתחת לצלע ה‪ ,02 -‬לפני‬
‫הגומה של עצם הכסל‪ .‬כלי הדם של הכליה החדשה מחוברים לכלי הדם האיליאקים‪ ,‬לעורק‬
‫ולוריד‪ ,‬בדרך כלל מימין‪ .‬לפעמים משאירים חלק מאבי העורקים של התורם לצורך החיבורים‬
‫ואבטחתם ואז הניתוח נקרא על שם קרל (‪ .(Carrel patch‬בתורם מן החי אין לקחת חלק מאבי‬
‫העורקים ועורק הכליה עצמו משמש לחיבור‪.‬‬
‫בזמן הניתוח משתמשים בתפרי פוליפרופילן ‪ 5-1‬או ‪ 6-1‬ואין פתיחה של החלל הפריטוניאלי ולכן‬
‫ההשתלה של הכליה נקראת חוץ צפקית‪ .‬לא נעשית כריתת כליות קיימות‪ ,‬אלא במצבים של יתר‬
‫לחץ דם בלתי נשלט או כאשר הכליות האלה מהוות מקור לזיהום‪ .‬לכליה החדשה עושים מעין‬
‫כיס ואת השופכן של הכליה החדשה שותלים ישירות לשלפוחית השתן או לשופכן הקודם קרוב‬
‫לשלפוחית השתן‪ .‬שתילת השופכנים נעשית בטכניקה מיוחדת תוך יצירת מעין שרוול‪ ,‬המונע את‬
‫תנועת שתן לאחור ברפלוקס‪ .‬לפעמים השופכן נשתל לתוך שריר השלפוחית עצמו‪ ,‬במחילה‬
‫מיוחדת כדי למנוע את תופעת הרפלוקס על ידי לחץ הדפנות‪ ,‬והוא נקרא ניתוח על שם ליך‬
‫(‪ .)Lich‬לעתים מוסיפים ניתוח המשך לשם הוצאת הטחול (‪ )Splenectomy‬כדי להבטיח את‬
‫פעולת האימורן ולמנוע הפחתת כדוריות לבנות וטסיות‪ .‬לפעמים מוציאים באותו זמן את‬
‫התוספתן (‪ )Appendectomy‬בגלל הימצאותו באזור וסכנה אפשרית של דלקת בשתל‪.‬‬
‫אחרי הניתוח יש לשמור על איזון מרבי של המטבוליזם בגוף עד שהכליה החדשה תתחיל לתפקד‪.‬‬
‫באיזור הניתוחי מוחדרים נקזים לכל חתך בנפרד לדם‪ ,‬שתן ולימפה‪ .‬משאירים נקזים סגורים‬
‫בואקום כמו ג'קסון‪-‬פראט או פנרוסים דקים ופתוחים במקומות עם חשש נמוך לזיהום‪ .‬יש‬
‫להוציא נקזים אלה במהירות האפשרית ולא יותר מ‪ 24 -‬שעות אחרי ההשתלה‪.‬‬
‫‪046‬‬
‫למרות הבעיה הכלייתית יש להקפיד לתת למושתל נוזלים‪ ,‬כדי לשטוף את הכליה החדשה ולמנוע‬
‫מצב חריף של נמק בטובולים‪ .‬חשוב להוריד את המנותח מן המיטה באופן מהיר‪ ,‬לא יאוחר מ‪-‬‬
‫‪ 48‬שעות‪ ,‬כדי לאוורר את הריאות ולשפר את זרימת הדם‪ ,‬לנטר את לחץ הדם שישמר מאוזן על‬
‫לחץ סיסטולי ‪ 021‬מ"מ כספית ולחץ ורידי מרכזי של ‪ 01‬ס"מ מים להשגת פעילות לבבית תקינה‪.‬‬
‫יש לתת מיד סטרואידים‪ ,‬מתיל‪-‬פרדניזון‪ ,‬מניטול ופוסיד המשמשים כמשתנים למוח ולדם‪,‬‬
‫בהתאמה‪ .‬לפעמים יש צורך בחוסמי תעלות סידן כמו ‪( varapamil‬איקאקור) כדי למנוע כיווץ של‬
‫הקפילרות‪ .‬אין לתת למטופלים תרופות חוסמות ביתא לשם הורדת לחץ דם‪ .‬צריך להמשיך‬
‫לרוקן את השלפוחית עם פולי קטטר עוד שלושה ימים ומקסימום עד לחמישה ימים‪ ,‬מפני שכל‬
‫צינור שנשאר זמן רב בגוף מסכן אותו בזיהום או בהיווצרות פיסטולה‪.‬‬
‫סיבוכים מופיעים אחרי מספר שעות או מספר ימים‪ .‬הסיבוכים שלאחר הניתוח מתחלקים‬
‫לסיבוכים הקשורים לניתוח עצמו (הרדמה‪ ,‬בעיות טכניות) או סיבוכים על רקע מחלות קודמות‪.‬‬
‫סיבוכים יותר מאוחרים יהיו ראשית הדחייה (חום)‪ ,‬חוסר תפקוד השתל‪ ,‬הפרה משמעותית‬
‫ברמות האלקטרוליטים ודליפת שתן‪ .‬חום כתגובה לזיהום יופיע רק אחרי ‪ 24‬שעות ויהיה מלווה‬
‫צמרמורת‪ ,‬עליה בקצב הלב (טכיקרדיה) ועליה במספר נשימות‪ .‬גורמי החום יכולים להיות דלקת‬
‫דרכי השתן‪ ,‬דלקת הריאות וזיהום פצע הניתוח‪ ,‬לכן חייבים לתת כיסוי אנטיביוטי מיידי לאחר‬
‫הניתוח‪ .‬יש צורך במעקב אימונולוגי‪ ,‬לדאוג להגנה מוגברת על סטריליות השתל‪ ,‬להמנע ממתן‬
‫טיפול תרופתי מסוכן כמו ציקלוספורינים או חומר ניגודי‪ ,‬שהם נפרוטוקסיים‪ .‬יש לנהל סביבה‬
‫נקיה ומוגנת ולהפחית מינון של סטרואידים‪ .‬מאחר וקיימת נטיה להתפתחות בצקת ברגל באותו‬
‫צד של הניתוח‪ ,‬יש למנוע לחץ על המערכת הלימפתית‪ ,‬בה נעשה החיבור לוריד האיליאקי או‬
‫למנוע לחץ על הוריד הנבוב התחתון (לא לתת עירוי בחלק גוף תחתון‪ ,‬להקפיד לשנות תנוחה‬
‫ולהפעיל את כפות הרגליים)‪ .‬להקפיד שהדימום יהיה נשלט ולהקפיד על מערכת קרישה תקינה‪.‬‬
‫צריך למנוע מתן אנטיקואגולנטים או אספירין לסוגיו‪ ,‬שניתנו בעבר מסיבות אחרות‪ .‬יש לעשות‬
‫דיאליזה במקרה הצורך כדי לאפשר לכליה להתאושש ולתת עירוי עם אסטרוגן ווזופרסורים‪ .‬יש‬
‫לוודא שאין התפתחות תרומבוזיס ולמנוע בכל מחיר את חסימת כלי הדם המנותחים‪ .‬מאחר‬
‫ולכליה המושתלת אין מעקפים של כלי דם נוספים ואין אספקת דם ממקור אחר‪ ,‬כל עיכוב‬
‫באיבחון חסימת אחד הכלים יביא לאובדן הכליה‪ .‬כל סיבוך של היצרות עורקית שיכול לקרות‬
‫בגלל דחיית השתל‪ ,‬הסתיידות כלי הדם‪ ,‬פציעתו בגלל חסמים בזמן הניתוח‪ ,‬צינתור קודם‪ ,‬תפרי‬
‫החיבור בניתוח הנוכחי‪ ,‬תגובה אלרגית לפוליפרופילן‪ ,‬הצטלקות‪ ,‬חיבור אנאסטומוזה או כיפוף‬
‫במערכת‪ ,‬צריך פתרון מהיר‪ .‬מומלץ לעקוב אחרי בריחת שתן בכל רמות המערכת‪ :‬הכליות‪,‬‬
‫השופכנים‪ ,‬השלפוחית והחיבורים ביניהם‪ .‬יש לשמור על תקינות מערכת העיכול בגלל רגישותה‬
‫וחשוב להקשיב לתלונות המטופלים על בחילות והקאות‪ ,‬בדרך כלל על רקע התרופות שהם‬
‫מקבלים או חומרי ההרדמה‪ .‬תלונות אלו יכולות להעיד גם על בעיות של חסימת מעיים בשל‬
‫הדבקויות‪ ,‬דלקת בלבלב ובכיס המרה‪ ,‬התכייבות התריסריון או פריצת דופן המעי הגס בגלל‬
‫‪047‬‬
‫החומרים האימונוסופרסיביים‪ .‬בשל כך רצוי להשאיר את המנותח בצום ולהתחיל האכלה באופן‬
‫הדרגתי‪ ,‬כאשר נשמעת פעולת המעיים ולא לפני היום השלישי‪.‬‬
‫הצורך של המושתלים להשתמש בתרופות נוגדות דחייה‪ ,‬מפחית את עמידות המערכת החיסונית‬
‫ואז הם נחשפים בקלות למזהמים כמו חיידקים‪ ,‬וירוסים‪ ,‬פטריות‪ ,‬פרוטוזואה חד תאית‬
‫ותולעים ועלולים לפתח מחלות קשות‪ .‬הוירוס הציטומגלו (‪ )CMV‬נוטה לתקוף אותם ולגרום‬
‫לדלקת ריאות‪ ,‬דלקת רשתית העינים ודלקת במעי הגס‪ .‬בגלל הפגיעה בשלמות העור כתוצאה‬
‫מהניתוח‪ ,‬התוקפים הם חיידקים יציבים ואלימים שהתפתחו בבית חולים‪ .‬הטיפול הוא מתן‬
‫מיידי של אנטיביוטיקה רחבת טווח‪ .‬לוירוסים נותנים אציקלוויר (‪ .)Zovirax‬נמצא כי וירוס‬
‫אפשטיין‪-‬בר גורם למחלת הלימפומה ווירוס ההרפס מביא לשלבקת חוגרת‪ .‬גידול בכלי דם‬
‫שנובע מהרפס הוא סרקומה על שם קפושי והוא יכול לשלוח בזמן זה גרורות‪ .‬הפטריות‬
‫המתפתחות הן קנדידה שגורמת לדלקת הלשון והריריות‪ ,‬ואספרגילוס שיכולה לגרום למחלה‬
‫קטלנית‪ .‬הטיפול המקובל הוא ספורנוקס ודיפלוקן‪ .‬חיידק השחפת הרדום נוטה לתקוף אף הוא‬
‫ויש לתת טיפול מתאים‪ .‬משום כך יש להמליץ להמנע מביקורי קרובים וחברים‪.‬‬
‫ככל שהכליה המושתלת מתחילה לתפקד מוקדם יותר כך סיכויי הישרדותה עולים‪ .‬יכולה להיות‬
‫דחייה מיידית תוך ‪ 24‬שעות‪ .‬דחייה חריפה נחשבת משלושה ועד ‪ 04‬יום ודחייה מאוחרת יכולה‬
‫להופיע אחרי שנים רבות והיא נקראת דחייה כרונית‪.‬‬
‫השימוש באולטרה סאונד נעשה כדי לאבחן הרחבת הכליה המושתלת‪ ,‬וכן יש שימוש בביופסיה‬
‫או ברדיוגרפיה‪ .‬אם הכליה נדחית יש צורך לחזור לדיאליזה‪ .‬הכליה הדחויה מסולקת מהגוף או‬
‫לא‪ ,‬תלוי בסיבות הדחייה וסכנת הזיהום המגיע ממנה‪ .‬ההישרדות של הכליה המושתלת תלויה‬
‫ביכולת לבלום את התגובה האימונית‪ .‬התרופות המטפלות כוללות מתן קורטיקוסטרואידים‬
‫וציקלוספורין‪:‬‬
‫‪Neoral, Tacrolimus, Prograf, CellCept (Mycrophenolate mofetil),‬‬
‫)‪ .sirolimus (Rapamune), antithymocyte globulin (Thymoglobuline‬כל החומרים האלה‬
‫הוזכרו קודם בצירופים שונים‪.‬‬
‫אחרי מספר שבועות המינון של החומרים האלה יורד‪ ,‬תלוי בתגובה האימונית של המושתל‪.‬‬
‫לחומרים אלה יש תגובה נפרוטוקסית‪ ,‬לכן הם רעילים לכליות וגורמים גם יתר לחץ דם‪ ,‬יתר‬
‫שומנים בדם‪ ,‬רעד ואפילו נטייה לממאירות‪.‬‬
‫יש לערוך תוכנית הדרכה מתואמת לכל מושתל לפי צרכיו ורצונו‪ ,‬שתהיה בכתב ובעל פה‪ ,‬לתת‬
‫למושתלים כלים לשליטה במצב החדש ולהתמודדות נפשית עם הקשיים הצפויים‪ ,‬ללמד אותם‬
‫ואת משפחותיהם לאמוד הופעת סימני דחייה‪ ,‬להודיע בזמן על כל שינוי בתחושה (חום‪,‬‬
‫צמרמורת‪ ,‬עייפות‪ ,‬חרדה‪ ,‬דכאון‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬בחילות והקאות) ובהרגלים הגופניים (מתן שתן‬
‫וצואה‪ ,‬חולשה וקושי נשימתי) ולפנות לעובדי רפואה לייעוץ מתאים‪ .‬יש להמשיך לקחת את‬
‫התרופות האימונוסופרסוריות לפי המרשמים‪ ,‬לעקוב אחרי לחץ דם‪ ,‬משקל וסימני דלקת‪.‬‬
‫‪048‬‬
‫חשוב לאכול תפריט ללא כולסטרול‪ ,‬ללא סוכר מרוכז‪ ,‬בלי מלח וחמוצים או מזון מטוגן‪ ,‬כמות‬
‫מספקת של סיבים תזונתיים וסידן והעיקר פירות וירקות שטופים היטב‪ .‬כדאי לשוב לפעילות‬
‫גופנית בהדרגה‪ ,‬להמנע מתרגילי ספורט שמסכנים את הכליה המושתלת ולחזור לפעילות מינית‬
‫לפי החשק‪ .‬חובה לקבל חיסונים פעם בשנה כנגד שפעת ופעם בחמש שנים נגד דלקת ריאות‬
‫(‪.)Pneumovac‬‬
‫‪9.2‬‬
‫דחיית השתל‬
‫האמריקאי ג'ורג' סנל ממיין‪ ,‬פרסם את המונח אנטיגנים רקמתיים ואז החלו החוקרים לערוך‬
‫ניסויים בנושא הדחייה בגלאזגו‪ ,‬סקוטלנד בשנת ‪ .0942‬הם זיהו את התופעה הרקמתית‪ ,‬את‬
‫הפלישה הדלקתית ואת התגובה החיסונית בתא כביטוי לדחייה‪ ,‬בגלל מעורבות הלימפוציטים‪.‬‬
‫המונח הוכנס לשימוש פומבי רק בשנת ‪ 0954‬בכנס בינלאומי בניו‪-‬יורק‪.‬‬
‫סימני הדחייה הקלינית הם‪ :‬הפחתה בולטת במתן השתן‪ ,‬בצקת‪ ,‬חום‪ ,‬עליית לחץ הדם ועליה‬
‫במשקל הגוף‪ .‬בבדיקת דם נמצאת עליה בקראטינין‪ ,‬אוריאה ואשלגן ללא עליית כדוריות דם‬
‫לבנות וטסיות‪ ,‬בגלל האימונוסופרסורים‪ .‬תגובת מערכת העיכול היא הופעת כיבים בקיבה‬
‫ובמעיים ודימום בגלל לקיחת סטרואידים‪ ,‬עם סימני "פני ירח"‪ ,‬דלדול עצם‪ ,‬השמנת יתר‪,‬‬
‫שבירות כלי הדם ועידון העור מאותה סיבה‪ .‬נצפית הופעת פטרת במערכת העיכול‪ ,‬בכיס השתן‬
‫ובריריות‪ ,‬על רקע מתן סטרואידים ואנטיביוטיקה‪ .‬מטופלים אלה נוטים לפתח גידולים‬
‫ממאירים יותר מן האוכלוסיה הרגילה‪ ,‬כנראה על רקע קבלת אותן תרופות אימונוסופרסוריות‪.‬‬
‫תוצאות ההשתלה מושפעות מ"קציר" האיברים‪ .‬ככל שהוא נעשה משוכלל יותר כך עולה שרידת‬
‫השתל‪ .‬הקמת רשת מתאמי השתלות מאומנים והכשרתם מביאה להשתלות מוצלחות‪ .‬היכולת‬
‫שלהם מביאה לזיהוי בזמן של תורם פוטנציאלי בעזרת הצוות המטפל‪ ,‬שכנוע המשפחה בחשיבות‬
‫התרומה‪ ,‬בחירת התרומה האופטימלית והנכונה‪ ,‬תכנון קצירת האיברים‪ ,‬שמירת האיבר הנקצר‬
‫בצורה מיטבית וטיפול מהיר בתהליך ההשתלה‪.‬‬
‫קיים מחסור מתמיד בכליות להשתלה לכן‪ ,‬הוחלט לצרף מבוגרים מעל גיל ‪ 61‬שמאושפזים במצב‬
‫אנוש ושעברו בדיקת חלבון כמותי בשתן או איסוף שתן לפינוי קראטנין‪ ,‬בתור תורמים‪ .‬תורמים‬
‫אלו הם בדרך כלל בני זוג או קרובי משפחה של המטופל הזקוק להשתלה‪ .‬מתורם מבוגר עד גיל‬
‫‪ 75‬קיימת אפשרות לקחת להשתלה שתי כליות עבור מקבל אחד‪.‬‬
‫התורם החי מסוגל לחיות חיים נורמליים ללא כליה אחת ולא נגרם כל נזק לאיכות חייו‪ .‬ידוע כי‬
‫רוב מחלות הכליה תוקפות את שתי הכליות יחד ובמקרים אלה אין יתרון לשתי כליות על פני‬
‫כליה אחת‪,‬אבל בכל זאת התורם החי חייב להבין שהוא יכול להיות בדרגת סיכון גבוהה יותר‬
‫לפגיעה בכליה הנותרת‪.‬‬
‫לסיכום הסכנות הפוטנציאליות למקבל וגם לתורם בתרומת כליה הן‪ :‬סכנות כירורגיות וסכנות‬
‫ההרדמה‪ ,‬ליקוי בפעולת הכליה ויתר לחץ דם‪ ,‬טראומה‪ ,‬סיכונים פסיכולוגיים בדחייה וסיכונים‬
‫‪049‬‬
‫פיזיולוגים בשל התרופות למניעת דחייה‪ .‬חרדה וחוסר ביטחון עצמי מלווים מושתלים בגלל‬
‫החשש המתמיד מדחיית השתל ובנוסף הם נתונים לסטרס קשה בהשפעת הסטרואידים‪ .‬החשש‬
‫משפיע על בני המשפחות ועל צוות המטפלים וקיים הצורך למצוא מקורות תמיכה נפשיים‬
‫בשירותי הבריאות השונים‪.‬‬
‫‪9.2‬‬
‫הבטים נוספים בתרומת כליות‬
‫‪ 9.2.1‬זיהוי התורם‬
‫תורם איברים פוטנציאלי הוא נפגע‪ ,‬שנמצא עם נזק עצבי על רקע טראומה מוחית קשה‪ ,‬דימום‬
‫מוחי עם נזק חימצוני‪ ,‬אירוע בכלי דם מוחיים (‪ ,)CVA‬החייאה ממושכת‪ ,‬טביעה‪ ,‬חנק‪ ,‬גידולי‬
‫מוח ראשוניים‪ ,‬נסיונות אובדניים אלימים או תרופתיים‪.‬‬
‫אין להשתמש בכליה מתורם אפשרי שסובל מזיהום דם וקיימת הוראת נגד חמורה לשימוש‬
‫באיבריו‪ ,‬מחשש שהזיהום יביא להרס השתל ומות המקבל‪ .‬קיימת סכנה כאשר התורם סובל‬
‫מזיהום מוחי וירלי פעיל‪ ,‬הרפס מפושט ושחפת‪ ,‬ממאירות עם גרורות‪ ,‬פרט לגידולי המוח‬
‫מנינגיומה או גליומה‪.‬‬
‫חשיבות תקינות התרומה תלויה בשמירת התפקוד הטבעי של הכליה במידת האפשר‪ .‬לאחר‬
‫קביעת מוות מוחי‪ ,‬הנשימה נשמרת בהנשמה מלאכותית עד רגע הכריתה‪ .‬הכרת השינויים‬
‫הפיזיולוגיים הצפויים המלווים מצב של מוות מוחי וטפול בהם בזמן המיידי‪ ,‬ימנעו הפסד של‬
‫תורמים פוטנציאליים‪.‬‬
‫‪ 9.2.2‬זכויות סוציאליות‬
‫עד לשנת ‪ 0999‬המושתלים הוגדרו כנכים בעלי זכויות סוציאליות לפי חוק הביטוח הלאומי‪ ,‬סעיף‬
‫‪ ,01‬והם קבלו ‪ 61-81%‬של נכות‪ .‬נכון להיום בוטלו כל ההסכמים הקודמים וכל מושתל צריך‬
‫לעבור ועדה רפואית‪.‬‬
‫"העמותה לחולי כליה ומושתלים" פועלת להשיג ‪ 011%‬נכות לכל אחד‪ .‬למושתלים‪ ,‬מגיל ‪ 08‬ועד‬
‫‪ 61‬לנשים ו‪ 65 -‬לגברים‪ ,‬יש קצבת שירותים מיוחדת לשנה מאז ההשתלה‪ .‬לזקנים יותר יש גמלת‬
‫סיעוד במתן שירותים ולא כסף‪ .‬לאנשים צעירים נותנים אפשרות לעבור הסבה מקצועית‬
‫בקורסים של המוסד לביטוח לאומי‪ .‬קיימות זכויות במס הכנסה‪ ,‬תשלומי ארנונה והנחה במחירי‬
‫האגרה‪ .‬כמו כן לנכים אלה יש זכויות ברכב לנכה‪.‬‬
‫הוצא חוזר שמביא תקנות חדשות להשתלת איברים ועוסק במתן הטבות לתורמים חיים‪.‬‬
‫"תקנות השתלת איברים ותשלום פיצוי כספי בעד הוצאות לתורם איבר" התש"ע‪ .2101-‬ידוע כי‬
‫ב"חוק השתלת איברים" התשס"ח‪ ,2118-‬ניתנה סמכות לשר הבריאות‪ ,‬בהסכמת שר האוצר‬
‫ובאישור ועדת העבודה‪ ,‬הרווחה והבריאות‪ ,‬לקבוע תשלום אחיד שתתן המדינה לתורם בגין‬
‫הוצאותיו‪ .‬כן הובטחו הטבות של מתן ביטוח רפואי‪ ,‬לפי רצון התורם וביטוח חיים‪ .‬נוספו לכך‬
‫‪051‬‬
‫חופשת החלמה וטיפול פסיכולוגי‪ .‬התשלום ניתן דרך מרכז ההשתלות לבעל תעודת תורם מאת‬
‫המרכז ושהוא תושב ישראל‪.‬‬
‫‪ 9.2.2‬ההבט החוקי‬
‫החוק הראשון המטפל בתרומות בארץ הוא "חוק האנטומיה והפתולוגיה"‪ ,‬משנת התשי"ג –‬
‫‪ .0953‬חוק זה אוסר למכור גוויות וחלקי גוויות‪ ,‬אולם אין הוא דן בתרומות מן החי או איברים‬
‫בתשלום‪.‬‬
‫משרד הבריאות קובע כי ניתן לקבל תרומה מן החי לשם השתלת כליה רק ממקורבים מדרגה‬
‫ראשונה‪ ,‬תרומה אלטרואיסטית שנבדקת בקפדנות ותרומות בהצלבה‪ :‬משני בני זוג מעורבים‬
‫שבהם האישה או הבעל מזוג אחד תורם לאשה או לבעל מהזוג השני‪ ,‬מבריא לחולה‪ .‬גם החוק‬
‫האנגלי מקפיד על קרובים דרגה ראשונה‪ .‬בארצות הברית נאסרה במפורש מכירת אברים‬
‫להשתלה‪ .‬מועצת אירופה קבעה כי תהיה השתלה מן החי‪ ,‬רק אם אין להשיג השתלה מן המת‪.‬‬
‫‪ 9.2.2‬ההבט הדתי‬
‫ההיבט הדתי קשור להתמודדות המנהגים עם ההתפתחויות המדעיות‪ .‬לגבי היהדות ברור שערך‬
‫החיים מקודש ומחמת פיקוח נפש אפשר להפר כמעט את כל המצוות‪ .‬הסייגים הקיימים הם‬
‫בהשתלה מן המת‪ ,‬חייבים לקבוע את זמן המיתה בוודאות‪ ,‬כדי לא לקפח חיי אדם אחד על מנת‬
‫להציל אדם שני‪ .‬בתרומה מן החי צריך לקיים מצוות הצלת חיים‪ ,‬יש לראות את הסיכון לתורם‬
‫לעומת התועלת הצפויה לנתרם‪ .‬היהדות מעדיפה תרומה ממניעים אלטרואיסטיים‪ ,‬אך פיקוח‬
‫נפש מתיר גם להציע תשלום‪.‬‬
‫האיסלם קובע כי גוף האדם אינו שייך לאדם עצמו‪ ,‬לכן אין לפגוע בו גם אם הוא מוכן לעשות‬
‫זאת‪ .‬לעומת זאת הם מאפשרים בקלות תרומה מן המת‪ .‬קיימת הקפדה על האיסור בסחר‬
‫איברים ואסור לפגוע בערך הגוף‪.‬‬
‫הקתולים מעודדים מעשי חסד‪ ,‬אפילו תהיה פגיעה באדם עצמו‪ ,‬לכן מותר לבצע תרומת איברים‬
‫מן החי ומן המת‪ ,‬אבל לא על בסיס של מחיר כספי‪.‬‬
‫הדת הבודהיסטית רואה באדם כלי בלבד וכל אדם שואף לקיום נעלה יותר ולכן הגוף בעולם הזה‬
‫זניח‪ .‬מעודדים תרומה מן החי ומן המת כל עוד מביא הדבר תועלת לאדם אחר‪.‬‬
‫מנהיג ש"ס‪ ,‬הרב עובדיה יוסף פרסם פסק הלכה‪ ,‬בו קבע כי מצווה לתרום כליה הן בחיים והן‬
‫לאחר המוות‪ .‬אומנם הוא מתייחס לתרומת כליות בלבד‪ ,‬אבל הפסק הדתי מהווה פריצת דרך‬
‫משמעותית להסכמת האוכלוסיה הדתית לתרום אברים‪ .‬ההתייחסות לכליות בלבד עדיפה כי‬
‫אובדנן אינו קריטי ואפשר להמתין להפסקת פעולת הלב‪ ,‬בניגוד לאיברים חיוניים כמו הריאות‬
‫והכבד‪ .‬החידוש העיקרי בפסק של הרב יוסף אינו ההיתר לתרום כליה‪ ,‬אלא הקביעה שמצווה‬
‫לעשות זאת‪ .‬התנאי הוא שהמנוח הסכים לכך בחייו וידוע שהנצלת הכליה אינה מחייבת הבטחת‬
‫מוות של הלב או המוח‪ ,‬למעשה זו הסכמה שבשתיקה להיתר לקצירת כליות‪.‬‬
‫‪050‬‬
‫לפי כל הדתות יש לאסור על סחר באיברים בשל הסכנה של זלזול בגוף האדם‪ ,‬חשש לניצול לרעה‬
‫של קבוצות חלשות באוכלוסיה והשפעה של הזילות על התרבות והערכים במדינה‪ .‬בעיתונות‬
‫תוארו מקרים בהם נמצאו תיירים‪ ,‬במדינות כמו טורקיה והודו‪ ,‬שחוו אלימות ונתגלה שעברו‬
‫ניתוח בו הוצאו מהם איברים‪ .‬בבתי כלא בסין‪ ,‬בהם עצורים חברי מחתרות‪ ,‬אשר נידונו למיתה‪,‬‬
‫הם מוצאים להורג לפי התאמת איבריהם לדורשי איברים‪ .‬קיימת תיירות למציאת איברים גם‬
‫בארצות הגוש הקומוניסטי ואנשים מוכרים איבריהם לשם שיקום וקידום כלכלי‪.‬‬
‫‪ 9.2.2‬קביעת זמן המוות‬
‫התפתחות שיטות טיפוליות חדשות בהחייאה ובטיפול נמרץ מאפשרת להאריך‪ ,‬באמצעים‬
‫מלאכותיים‪ ,‬את חיות הגוף במשך פרק זמן מסוים לאחר מות המוח‪.‬‬
‫בשנת ‪ 0959‬קבעו שני רופאים נוירולוגיים את המושג "קומה בלתי הפיכה" (‪.)Coma de passe‬‬
‫הם תארו מצב ללא נשימה עצמונית‪ ,‬ללא פעילות מוחית חשמלית‪ ,‬היפותרמיה ואי יציבות‬
‫המודינמית והכריזו על כך כעל נזק מוחי בלתי הפיך‪ .‬הם בססו את הדרך לקביעת מות המוח‬
‫כמוות לכל דבר‪ .‬רק בשנת ‪ 0968‬קבע האירגון הרפואי העולמי בהצהרת סידני את הסכמתו לכך‪.‬‬
‫באותה שנה הוגדרו רשמית הקריטריונים לקביעת מוות מוחי‪.‬‬
‫מאז תחילת שנות ה‪ 71-‬התמקדה אבחנת המוות על מות גזע המוח והיא אומצה על ידי מדינות‬
‫רבות בעולם‪ .‬קביעת מות גזע המוח מתבססת על אבחנה קלינית קפדנית‪ ,‬מלווה בכל הבדיקות‬
‫האפשריות‪ ,‬אחרי שהובטחו חום גוף תקין‪ ,‬זרימת דם פעילה במוח‪ ,‬שיחרור מהשפעת תרופות‬
‫וגורמים מטבוליים מדכאים על פעילות המוח‪ .‬עושים הדמייה של ‪ CT‬ראש‪ ,‬אנגיוגרפיה של כלי‬
‫הדם במוח עם טכניציום ‪ 99‬הקשור לאלבומין ובמצלמת גמא‪ ,‬דופלר ל‪ 4 -‬כלי הדם המוליכים‬
‫למוח‪ ,‬אנצפלוגרפיה ומבחן ‪.BERA‬‬
‫התיקון האחרון החשוב לצורך הענין בארץ הוא "חוק השתלת אברים"‪ .2118-‬הוא מכליל את‬
‫"חוק זכויות החולה"‪ 0996-‬ו"חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופוסות"‪ 0962-‬וכן את "חוק‬
‫מוות מוחי‪-‬נשימתי"‪.2118-‬‬
‫‪052‬‬
‫‪ .10‬פתולוגיות של מערכת השתן והכליות‬
‫הפתולוגיות בכליות מתחלקות לכמה תחומים‪:‬‬
‫‪.0‬‬
‫אנומליות (מתוארות בפירוט בפרק ‪.)4.2‬‬
‫‪.2‬‬
‫דלקות‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫אבנים‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫גידולים‪.‬‬
‫‪ 10.1‬דלקות‬
‫‪ 10.1.1‬כללי‬
‫דלקות מתבטאות בפגיעה בשלמות הרקמות‪ ,‬הן קשורות באבר בהן הן נוגעות ובגורמי הזיהום‪.‬‬
‫מערכת השתן רגישה במיוחד‪ ,‬מאחר שהיא סטרילית‪ ,‬אבל נחשבת ברובה חיצונית לגוף‪ .‬משמעות‬
‫הדבר היא‪ ,‬שהתאים הבולעניים המטפלים בדלקת מתקשים להגיע לזיהום חיצוני ולכן הטיפול‬
‫מורכב ובעייתי‪.‬‬
‫הסטריליות של מערכת השתן חיונית והיא נשמרת על ידי מספר מנגנונים‪ :‬המחסום הפיזי של‬
‫השופכה‪ ,‬שטיפת זרימת השתן‪ ,‬השסתומים בין השלפוחית לשופכנים‪ ,‬הפריסטלטיקה בשופכנים‬
‫לכיוון היציאה‪ ,‬הנוכחות של צמתים וסקולריים‪ ,‬הרבגוניות של אנזימים אנטיבקטריאליים‬
‫ואנטיבודיס והגנת הרירית של כיס השתן‪ .‬כמו כן‪ ,‬קיים אימונוגלובין של מערכת השתן שתורם‬
‫את הגנתו‪.‬‬
‫השלפוחית יכולה לנקות את עצמה מכל מושבות החיידקים שבה‪ .‬כדי שזיהום יתקיים‪,‬‬
‫החיידקים צריכים לתקוף את רירית כיס השתן‪ ,‬להתנחל על האפיתל ולעמוד בשטיפת זרם השתן‬
‫כלפי מטה והחוצה‪ ,‬להתגבר על מכניזם ההגנה בשלפוחית והמנגנון האנטי דלקתי שפועל היטב‪.‬‬
‫התיאום אינו פועל במצבים של סוכרת‪ ,‬הריון וגאוט בהם מתקיימת ירידה תפקודית באנזים‪-‬‬
‫‪ ,GAG GlycosAminoGlyca‬שהוא יוצר האפקט ההגנתי הלא ספציפי‪ ,‬שמשפעל את מחסום‬
‫המים‪ .‬בנסיבות נורמליות אין תופעה של שתן החוזר לאחור במערכת‪ ,‬בגלל שצינור השופכנים‬
‫עובר בתוך השריר עצמו‪ ,‬בדופן האחורי של כיס השתן והלחץ הנוצר על הדפנות בזמן לחצי‬
‫ההשתנה מונע את התנועה חזרה‪ .‬תופעת רפלוקס‪ ,‬התנועה לאחור‪ ,‬בין השופכה לכיס השתן ובין‬
‫כיס השתן לשופכנים בזמן שהלחץ התוך בטני עולה‪ ,‬היא אירוע פתולוגי‪ ,‬שמביא את הזיהום‬
‫לעליה במערכת לכיוון הכליות‪.‬‬
‫גורמי סיכון נוספים להווצרות דלקת הם‪ :‬ירידה במערכת החיסונית של הגוף‪ ,‬ליקוי בהתרוקנות‬
‫השלפוחית‪ ,‬הפרעות בזרימת השתן‪ ,‬אנומליות מולדות‪ ,‬היצרות וצלקות‪ ,‬גידולים ואבנים ונזק‬
‫נוירוגני‪ .‬נזק בטיפול מכשירני ומחלות רקע מטבוליות‪.‬‬
‫דלקת יכולה להיות ממוקדת‪ ,‬חד או דו צדדית‪ ,‬חריפה‪ ,‬קצרת טווח או כרונית‪ .‬הופעת הדלקות‬
‫יכולה להיות בכל נקודה במערכת שבה ישנה פגיעה בשלמות הדופן‪ .‬מקורות הזיהום הם דרך‬
‫‪053‬‬
‫הדם‪ ,‬דרך הלימפה או זיהום מקומי דרך רירית האפיתל‪ .‬רוב ההדבקה‪ ,‬שנגרמת מאביזרים‪,‬‬
‫נעשית מציסטוסקופ ומדיאפרגמה ביחסי מין או מזיהום עולה בהתערבות טיפולית כמו‬
‫קטטריזציה או ציסטומטריה‪.‬‬
‫שכיחות הנטייה לפתח דלקת מושפעת מבריאות המאכסן‪ ,‬מתרופות הפוגעות בחיסון‬
‫(סטרואידים‪ ,‬אימונוסופרסורים) ומחשיפה למזהמים אלימים בכלל ולפתוגנים יציבים‬
‫לאנטיביוטיקה‪ ,‬שגדלו בבית החולים‪ ,‬בפרט‪ .‬סיכון גבוה יותר לחלות יש לסוכרתיים שרמת‬
‫הסוכר הגבוהה אצלם בדם משמשת קרקע מזון לצמיחה חיידקית‪ .‬תחלנה יותר נשים בהריון‬
‫שלחץ העובר גורם לסטזיס בזרימת השתן שלהן‪ .‬יחלו הסובלים מניוון נוירולוגי וחוסר‬
‫תנועתיות‪ ,‬חולי איידס או מטופלים המקבלים טיפולים כימותרפיים ולוקחים תרופות מונעות‬
‫דחייה‪ ,‬כמו בהשתלות‪.‬‬
‫התופעות הקלסיות המקדימות הן בעיות כלייתיות של כאבים וצריבה‪ ,‬דחיפות‪ ,‬תכיפות‪ ,‬השתנה‬
‫לילית‪ ,‬אי שליטה בסוגרים‪ ,‬כאבי בטן תחתונה‪ ,‬כאבים במותניים ובגב‪ .‬בנוסף המטוריה‪ ,‬חום‪,‬‬
‫צמרמורת‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות ועליה בלחץ דם‪.‬‬
‫הסימפטומים שהוזכרו מתריעים על סכנת זיהום בדרכי השתן שחייבת להיות מטופלת‪ .‬כאשר‬
‫מופיעים זיהומים חוזרים חייבים לחקור את סיבתם‪ .‬אם אין סימנים מתריעים עלול להתרחש‬
‫נזק כלייתי קשה לפני שתאותר הבעיה‪ .‬בדיקת המערכת מתחילה בנזק הנוצר בפארינכימה של‬
‫הכליות‪ ,‬הצטלקות הרירית‪ ,‬פגיעת לחץ מוגבר הגורמת לנזק ממעיכת מערכת האבוביות ועד‬
‫אטרופיה של רקמת קליפת הכליות‪ .‬הסימנים תמיד זהים והם צריבה‪ ,‬חום‪ ,‬צמרמורת וכאב‬
‫עמום באגן ובפרינאום‪ .‬הבדיקות היעילות ביותר הן דם ושתן לתרבית ורגישות ורמת‬
‫הלויקוציטים‪ .‬הבדיקות יכללו ‪ IVP‬ומדידת שארית שתן‪.‬‬
‫המעקב בבדיקות ייעשה תוך כדי השבת הסטריליות למערכת על ידי מתן אנטיביוטיקה ומדכאי‬
‫צמיחה חיידקית לתקופה ארוכה‪ .‬בעדיפות לתת תרופות ממשפחת הפניצילין‪ ,‬הצפלוספורינים‬
‫והסולפה‪ .‬בחוסר ברירה יינתנו גם אמינוגליקוזידים‪ ,‬תוך הקפדה על הרמות שלהם בדם בגלל‬
‫האפקט הנפרוטוקסי‪ .‬מדי פעם יש לחזור על בדיקת דגימות במשטחים לזיהוי צמיחה בתרבית‬
‫ורגישות‪ .‬יש להדריך להגיינה נכונה‪ ,‬ביצוע מקלחת ולא אמבטיה וביצוע שטיפת ידים לפני ואחרי‬
‫ההשתנה‪ .‬חשוב להסביר לנשים את הצורך בניגוב נכון של האיזור מקדימה לאחור ואת הצורך‬
‫בהשתנה אחרי קיום יחסי מין‪ .‬יש לעקוב אחר כמות השתייה שהמטופלים צורכים ולהקפיד על‬
‫שתייה מרובה‪ .‬להציע את הדיאטה המתאימה ביותר‪ ,‬שתהיה דלת מלח ואשלגן ועשירה‬
‫בחלבונים וויטמינים‪ ,‬שתלווה בנטילת חמוציות במיץ או טבליות וויטמין ‪ .C‬להסביר את הצורך‬
‫בהפחתת כמות הקפה‪ ,‬התה‪ ,‬האלכוהול‪ ,‬תפוזים ותבלינים‪ .‬לפתח הרגל נכון של מתן שתן לעתים‬
‫תכופות ולרוקן את כיס השתן‪ ,‬לפחות כל שעתיים‪-‬שלוש‪ ,‬כדי להפחית את עכובו של השתן לזמן‬
‫ממושך‪ .‬חשוב ביותר למנוע סטזיס של שתן בכלל ועל אחת כמה וכמה שתן מזוהם במערכת‪.‬‬
‫‪054‬‬
‫הדלקות הנפוצות ביותר הן‪ :‬דלקת השופכה (‪ ,)urethritis‬דלקת השלפוחית (‪ )cystitis‬ודלקת אגן‬
‫הכליות (‪ .)pyelonephritis‬אלו הם מקומות שבהם יש מעבר שתן ולכן קיימת גם אפשרות טכנית‬
‫להצטברותו ולעיכובו ולהווצרות זיהום‪.‬‬
‫‪ 10.1.2‬דלקת בשופכנים (‪)Ureteritis‬‬
‫רפלוקס שכיח ביותר בשופכנים‪ .‬הוא יכול להתפתח על רקע חוסר השלמה אנטומי של בניית‬
‫הספינקטרים בגבול השופכנים וכיס השתן‪ ,‬בשטח הפנים האחורי של הטריגון‪ .‬בהשתנה רגילה‬
‫כיס השתן ואיתו הטריגון מתכווצים ומרוקנים את השלפוחית‪ .‬באותו זמן השסתומים של‬
‫השופכנים בקיר האחורי נחסמים בלחץ ההתכווצות‪ .‬כאשר‪ ,‬שרירי השלפוחית חלשים מסיבות‬
‫עצביות או ניווניות‪ ,‬הם יגרמו לסגירה בלתי שלמה של השסתומים והחזרת השתן לאחור‪.‬‬
‫רפלוקס יופיע בכל היווצרות אבנורמלית של השופכן בצורה מולדת מחוץ לטריגון‪ .‬יופיע רפלוקס‬
‫גם במצבים נוספים של חוסר בשריר חלק בדופן השלפוחית או אורך רב יחסית של השופכן‬
‫שגורם לצניחתו לתוך השלפוחית‪ .‬תנועת השתן לאחור במעלה המערכת הסטרילית יכולה להוביל‬
‫את המזהמים‪.‬‬
‫ילדים‪ ,‬שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי אחרי תקופה של ‪ 6‬חודשים‪ ,‬אמורים לעבור ניתוח‬
‫לתיקון פיות השופכנים‪ .‬לשם כך ישנו היצע של מספר ניתוחים‪ ,‬שכולם מתמקדים בעיקרון של‬
‫תיקון פלסטי של השופכנים ושפור הרפלוקס‪ .‬השיטה המייטבית היא יצירת תעלה מתחת לרירית‬
‫השלפוחית‪ ,‬הכנסת השופכן לתעלה הזו והשגת לחץ על השופכן הנשתל בזמן עליית הלחץ‬
‫בשלפוחית‪ .‬כך תמנע החזרת השתן לאחור בעת ההשתנה ושמירת כיוון הזרימה‪.‬‬
‫ניתוח נוסף נקרא‪ Politano-Leadbetter :‬והוא כולל פתיחת הבטן‪ ,‬ניתוק השופכן ממקומו‬
‫ושתילתו מחדש בתעלה ארוכה‪ ,‬שנעשית מתחת לרירית‪ ,‬מחוץ לכיס השתן פנימה‪ .‬השופכן‬
‫מושחל לתוך התעלה שנוצרה ונתפר לקצה הרירית בתוך השלפוחית‪.‬‬
‫השתלה חיצונית פנימה נעשית גם בניתוח בשם‪ .Lich-Gregoire :‬בשריר הדטרוסור נעשה חתך‬
‫קטן שנפרם לאורך הסיבים מבלי לפגוע בהם עד עומק הרירית‪ .‬השופכן נשתל לתוך החור ונקשר‬
‫עם תפרים ברירית‪ .‬ההצלחה בניתוחים האלה היא של ‪ 91%‬ואפילו אין צורך בטיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫במקרה של אנומליות נוספות‪ ,‬הניתוח הוא של תיקון פנימי‪ ,‬תוך בטני‪ ,‬של מיקום השופכנים‪.‬‬
‫אחרי כריתת כיס השתן‪ ,‬נהוג לשתול את השופכנים בקטע מבודד של מעי דק או גס‪ ,‬בניתוח‬
‫תחליף לשלפוחית (‪ .)Iliac Conduit‬בעבר‪ ,‬כאשר שתלו בניתוח את השופכנים ישירות לסיגמה‬
‫של המעי‪ ,‬המטופלים מתו מזיהום עולה ממערכת העיכול ולכן הניתוח הזה הוחלף‪.‬‬
‫‪055‬‬
‫‪ 10.1.2‬דלקת בשופכה (‪)Urethritis‬‬
‫הכנסת כל קטטר דרך השופכה או מעל החיק הינה תמיד מקור לזיהום במערכת השתן‪ .‬זיהום‬
‫נוזוקומיאלי הוא זיהום שנרכש מהפלורה החיידקית של בית החולים והוא מהווה כ‪40% -‬‬
‫ממקרי הזיהום‪ .‬הינו אלים במיוחד כי הוא נחשף לאנטיביוטיקה סביבתית מסוגים שונים‪.‬‬
‫טבלה ‪ : 2‬סיבות להבדלים בזיהום בין נשים לגברים‬
‫סיבה‬
‫גברים‬
‫נשים‬
‫אנטומית שופכה קצרה‪ ,‬רחבה וישרה‬
‫חסימה‬
‫שופכה ארוכה‪ ,‬צרה ומפותלת‬
‫פתח בפרינאום‪ ,‬בקרבת פי הטבעת‬
‫פתח השופכה מרוחק‪ ,‬בקצה הפין‬
‫החדרת זיהום בעת יחסי מין‬
‫נוזל הזרע מכיל חומרים אנטי בקטריאליים‬
‫לחץ תוך בטני מוגבר בהריון‬
‫הגדלה שפירה של הערמונית‬
‫התפתחות זיהום בנוכחות דימום‬
‫מחלות מין‬
‫הפחתה הורמונלית בבלות וכריתת דלקות של‬
‫ניתוחיות בגללה‪.‬‬
‫הרחם בגידולים‬
‫הפרוסטטה‪,‬‬
‫התערבויות‬
‫על רקע סיבות אלו‪ ,‬דלקות נפוצות יותר בנשים מאשר בגברים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬הדלקת נפוצה יותר בגיל הקשיש‪ ,‬בעיקר מעל לגיל ‪ ,65‬מלווה בדרך כלל בספסיס של‬
‫מתגים גרם שליליים ועם אחוזי תמותה מעל ל‪ .51% -‬שכיחות הדלקות בגיל זה גבוהה‪ ,‬בגלל‬
‫הנזק המצטבר של מחלות בכליות בעבר ותופעות כרוניות נפוצות כמו בעיות נוירולוגיות‪ ,‬סוכרת‪,‬‬
‫ירידה מנטלית והורמונלית ושכיחות גידולים ממאירים‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬יכולות להתקיים מחלות‬
‫נדירות כתסמונת סטיבנס‪-‬ג'ונסון או גרנולומאטוסיס ע"ש ווגנר‪ .‬חומרת הדלקות ופתוגניות‬
‫החיידקים גבוהות בגלל שימוש רב בתכשירים אנטיבקטריאליים לאורך השנים‪ .‬חוסר תנועתיות‬
‫או קשיים בתנועה‪ ,‬תורמים להמנעות מהשתנה ואי התרוקנות שלמה של השלפוחית ולכן נשארת‬
‫שארית גדולה שיכולה להזדהם‪ .‬קשישים שחווים פגיעה בשלמות האישיות על רקע בעיות‬
‫קוגניטיביות של אי הבנה או קושי בשמירת ההגיינה‪ ,‬נוטים להזדהם ביתר קלות בשל סרובם‬
‫להודות ב"לכלוך" שקורה להם‪ .‬הבעיות מחמירות במיוחד על רקע הבושה והמבוכה בגלל הצורך‬
‫להשתמש בתחליפים לשירותים כמו טיטולים‪ ,‬פנרוס‪ ,‬קטטר או סיר‪.‬‬
‫בדלקת של השופכה מחלקים את הגורמים לגונוקוקים (גורמי זיבה) ושאינם גונוקוקים‪ .‬הופעת‬
‫גונוקוקים היא משנית בשכיחותה רק לקלמידיה‪ .‬תפוצת הזיהום ירדה בעקבות זמינות‬
‫האנטיביוטיקה‪ ,‬אבל עלתה מחדש בגלל פגיעה במערכת החיסונית על רקע מחלת ה‪.HIV-‬‬
‫‪056‬‬
‫נמצאו הרבה גברים הנושאים מחלת זיבה סמויה‪ .‬הנייסריה הגונוקוקלית היא גרם נגטיב‬
‫דיפלוקוקוס תוך תאי עם זמן אינקובציה (דגירה) ‪ 0-04‬ימים‪ ,‬בדרך כלל ‪ 2-5‬ימים‪ .‬הסימפטומים‬
‫של המחלה דומים לסימנים של דלקות אחרות‪ ,‬ולמרות הכל ‪ 3%‬יכולים להיות אסימפטומטיים‬
‫לחלוטין‪.‬‬
‫בקבוצת הפתוגנים הלא‪-‬גונוקוקים‪ ,‬החיידק הנפוץ ביותר הוא אי קולי (‪ ,)E Coli‬לרוב מיחסי‬
‫מין‪ .‬חיידקים נוספים הם טריכומונס‪ ,‬קלמידיה‪ ,‬פלסמה אוריאליטיקום‪ ,‬וירוס הרפס סימפלקס‬
‫ופפילומה של וירוס‪-‬אנושי‪ .‬בהתפתחות הדלקת ישנה השפעה למחלות רקע‪ ,‬שמפחיתות את‬
‫החיסון הגופני או מגבירות את הרגישות‪ ,‬כמו‪ :‬צלקות בשופכה‪ ,‬סעיפים‪ ,‬היצרות של המאטוס‪,‬‬
‫כיבים ואבצ'סים באיזור השופכה או הפרשות מרובות ממנה‪.‬‬
‫האבחון בדלקת השופכה נעשה על ידי אומדן ובדיקות‪ .‬האומדן בבדיקה הפיזיקלית צריך‬
‫להתמקד בשיפולי הבטן‪ ,‬הגניטליה‪ ,‬איזור פי‪-‬הטבעת והרקטום בנשים ובגברים‪ ,‬לזהות הגדלת‬
‫הפרוסטטה או צניחת אברי האגן‪.‬‬
‫בדיקות שיש לבצע הן‪ :‬בדיקה נוירולוגית ששוללת נוכחות חסר נוירולוגי‪-‬עצבי‪ ,‬מוטורי וסנסורי‬
‫של מגע‪ ,‬כאב‪ ,‬חום‪ ,‬הרעדה או צורת התנוחה של האברים‪ .‬בדיקת התמצאות מנטלית והכרה‬
‫מלאה על ידי זיהוי המקום והזמן‪ ,‬דיבור‪ ,‬שיתוף פעולה או זיכרון אישי‪ .‬שלילת הפרעות של‬
‫סניליות‪ ,‬דמנציה‪ ,‬גידולי מוח‪ ,‬טראומה‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬מולטיפל סקלרוזיס או הידרוצפלוס‪ .‬בדיקת‬
‫רפלקסים של הגידים העמוקים כדי לוודא את תקינות חוט השדרה‪ ,‬בדיקת הנוירון המוטורי‬
‫התחתון (היפואקטיביות) או הנוירון המוטורי העליון (היפראקטיביות) על ידי רפלקס בבינסקי‪.‬‬
‫רפלקס משמעותי אחר החייב בדיקה הוא ה‪ ,Bulbocavernosus reflex -‬המפעיל של הפין‬
‫והקליטוריס‪ ,‬המוקוזה של השופכה וכיס השתן והמופעל על ידי עיצבוב העצב הפונדומנטלי‪.‬‬
‫רפלקסים נוספים מעורבים הם‪ :‬הרפלקס האנלי‪ ,‬רפלקס הקרינה הגורם לשיעול ומפעיל את‬
‫שרירי הבטן וכן ירידה בתגובה ספינלית המעידה על פגיעה בחוליות‪.‬‬
‫התלונות בדלקת השופכה אופייניות למערכת השתן ומתבטאות בדחיפות ובתכיפות‪ ,‬בצריבה‬
‫ובכאב בהשתנה‪ ,‬בהשתנת לילה‪ ,‬בכאב או התכווצות בשיפולי הבטן‪ .‬יותר משליש הנשים סובלות‬
‫מדלקת בדרכי השתן למרות שצמיחת התרבית היא סטרילית‪ .‬גירוי שהוא סטרילי נגרם על ידי‬
‫גופים זרים (דיאפרגמה‪ ,‬חפצי מין)‪ ,‬סבון‪ ,‬שמפו‪ ,‬שטיפה וגינלית מרובה‪ ,‬קוטלי זרע‪ ,‬מכשירים‬
‫לשופכה או גירוי ידני‪ .‬הכנסת קטטרים למיניהם מגרה את הרירית של הממברנה בכיס השתן‪,‬‬
‫כגוף זר‪ ,‬יוצרת מעצור לסגירה שלמה של המעבר ומשמשת פתח לזיהום עולה במערכת‪ .‬כל‬
‫הקטטרים משמשים גם בסיס להצטברות מלחים והווצרות גבישים כקרקע מזון לחיידקים‪.‬‬
‫‪ 10.1.2‬דלקות אגני הכליות (‪ )Pyelonephritis‬והכליות (‪)Nephritis‬‬
‫דלקות אלו מאופיינות בצורה חריפה או כרונית‪ .‬דלקת חריפה חוזרת הופכת להיות דלקת כרונית‬
‫ופוגעת בכליה כולה (‪ )nephritis‬בפארינכימה ובקליפה‪.‬‬
‫‪057‬‬
‫האיבחון כולל אומדן פיזי של הכליות ודרכי השתן‪ .‬כ‪ 75%-‬מהמטופלים מספרים שסבלו‬
‫מהיסטוריה של דלקות חוזרות בדרכי השתן התחתונות ואבחון קודם של רפלוקס‪ ,‬אבל לפעמים‬
‫הזיהום מגיע בדרך הדם ממחלות זיהומיות סיסטמיות‪ .‬לכן לעתים מגיעים מטופלים בעקבות‬
‫הופעת נזק כלייתי‪ ,‬עליה בקראטנין ובאוראה‪ ,‬הופעת דם או חלבון בשתן‪ .‬גורמי סיכון ידועים‬
‫הם פלורה של חיידקי ‪ E‬קולי ופרוטאוס מדרכי הצואה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬כיס שתן נוירוגני‪ ,‬גיל מתקדם‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬נשים סובלות מדלקות יותר מאשר גברים‪ .‬לפעמים ישנו זיהום פטרייתי של‬
‫אספרגילוזיס או מוקורמיקוזיס‪.‬‬
‫הסימפטומים זהים לדלקות אחרות חום וצמרמורת‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬כאב עמום בשיפולי הבטן‪,‬‬
‫רגישות בזוית של הצלעות‪-‬חוליות‪ ,‬כמות רבה של תאי דם לבנים בסרום‪ ,‬חיידקים ותאי דם‬
‫לבנים בשתן‪ .‬נוסף לכך תסמינים של מערכת השתן כמו דחיפות ותכיפות‪ ,‬צריבה וכאב בעת‬
‫ההשתנה‪ ,‬השתנה לילית והיסוס‪.‬‬
‫יש לבצע תחילה בדיקות דם למרכיבים של דלקת‪ ,‬שהם‪ :‬תאי דם לבנים‪ ,‬לימפוציטים ונוגדנים‪.‬‬
‫בדיקת שתן לתאים לבנים‪ ,‬אדומים ותאי ציפוי‪ .‬בבדיקת השתן באופן כללי ניתן למצוא שתן‬
‫עכור עד מוגלתי‪ .‬מוצאים מעל מאה אלף מושבות במיליליטר שתן אחד‪ ,‬שנלקח בבדיקת זרם‬
‫אמצעי בצורה סטרילית או על ידי הכנסת קטטר‪ .‬בגונוקוקים צביעת גרם היא ייחודית ורגישה‬
‫והיא יכולה להדגים את החיידק גם בתוך לימפוציטים פולימורפונוקלאריים‪ .‬בקלמידיה‬
‫ההדגמה הטובה ביותר היא על ידי לקיחת משטח מהשופכה‪ 2-4 ,‬מ"מ מן הפתח‪ ,‬של תאי אפיתל‬
‫קובואידליים בהם נמצאים הפרזיטים התוך תאיים‪.‬‬
‫אבחון נעשה על ידי בדיקות הדמייה של רדיוגרפיה‪ ,‬אורוגרפיה עם טכניציום ‪Tc-99m DMSA‬‬
‫או גלוקוהפטונט גרעיני‪ .‬נעשית בדיקת זרם ההשתנה בציסטומטריה או פיאלוגרפיה תוך ורידית‪.‬‬
‫יש לעשות ‪ CT‬למטופלים‪ ,‬שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי אחרי ‪ 72‬שעות או סובלים מסוכרת‬
‫וירידה חיסונית כדי לזהות אבצ'סים שהם כיסים סגורים‪ .‬לפעמים יש צורך להגיע לביופסיה‬
‫חוקרת ממוקמת בעזרת ה‪.CT-‬‬
‫יש להדריך את המטופלים בטיפול היגייני בנקודות הבאות‪ :‬רחצה במקלחות ולא באמבטיה (כי‬
‫יש בה מים עומדים)‪ ,‬ניקוי אזור הפרינאום על ידי קינוח בנייר או מטלית (בנשים) בכיוון‬
‫מקדימה אחורה ולסיים בפי הטבעת‪ .‬צריכת נוזלים תהיה מרובה ויש לשתות כמות גדולה של כל‬
‫נוזלים‪ .‬עדיף לא לשתות קפה‪ ,‬תה‪ ,‬קולה ואלכוהול‪ .‬הקפדה על הרגלי השתנה בתדירות של כל‬
‫שעתיים‪-‬שלוש במשך היום‪ ,‬בכל השתנה לרוקן במאמץ את כיס השתן כמה שיותר ולהשתין מיד‬
‫לאחר קיום יחסי מין‪ .‬לקיחת טיפול תרופתי לפי הוראות מדויקות של הכמות‪ ,‬הדרך הנכונה‬
‫לקבלת התרופה ולפי הזמן המתוכנן לטיפול‪ .‬עריכת בדיקות ביקורת של דם ושתן תקופתיות‪.‬‬
‫אנטיביוטיקה עדיפה היא של צפלוספורינים וקינולוניים‪ ,‬במקרה של עמידות מוסיפים‬
‫)‪ Vibramycin (Doxycycline‬או ‪ .Erythromycin‬על בני הזוג של החולים לעבור בדיקה‬
‫וטיפולים גם אם הם לא סובלים מתסמיני המחלה‪.‬‬
‫‪058‬‬
‫הסיבוך העיקרי הוא הרחבה של אגני הכליות בגלל הבצקת והתסנינים של הדלקת‪ .‬לעתים הלחץ‬
‫יכול לגרום למעיכה של רקמת הכליות המסננת ולחוסר תיפקוד כלייתי‪ .‬בביופסיה של רקמה‬
‫בלתי מזוהמת מוצאים צלקות המעידות על נזק ושינויים בפארינכימה‪.‬‬
‫הטיפול האנטיביוטי ניתן לפי רגישות צמיחת החיידקים‪ .‬בתחילה לוריד כדי להשיג השפעה‬
‫מרבית ובמקביל אפשר להתחיל טיפול תרופתי בבליעה‪ .‬הטיפול האפקטיבי חייב להיות טיפול‬
‫ממושך ועל המטופלים להבין את החשיבות של לקיחת הטיפול התרופתי עד תומו‪ .‬כאשר יש‬
‫זיהומים חוזרים חובה על המטפלים לבדוק אם צמיחת החיידקים חדשה או אלה זיהומים‬
‫חוזרים של אותו חיידק‪ ,‬המעידים על מקור זיהום שלא נסוג‪ .‬תרופות מונעות התכווצות ניתנות‬
‫כאשר יש תלונות על כאבים של כיווץ השלפוחית‪ .‬אם קיימות הפרעות מוכחות בזרימה‪ ,‬הצוות‬
‫צריך להציע ביצוע ניתוח להסרת החסימות‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש להציע טיפול להפחתת החרדה ולהדריך‬
‫לטיפול עצמי בשיתוף עם בני המשפחה‪ .‬תמיכה משפחתית וחברתית תעזור להתגבר מהר יותר על‬
‫המחלה‪.‬‬
‫הסיבוך בדלקות כרוניות הוא מצב של אי ספיקת כליות סופנית בגלל אובדן כרוני של נפרונים‬
‫ובגלל בצקת מתמדת של התאים‪ 03% .‬מהחולים מגיעים למחלת כליות כזו‪ .‬סיבוכים אחרים הם‬
‫יתר לחץ דם אצל כ‪ 75% -‬מהחולים בגלל חוסר אספקת דם תקינה ושפעול מערכת הרנין‪-‬‬
‫אנגיוטנסין‪ .‬כמו כן יווצרו אטרופיה של הכליה‪ ,‬אבני זיהום בגלל מוקד זיהומי מתמיד‪,‬‬
‫קרצינומה זיהומית וכיבים במערכת (אבצ'סים)‪ .‬זיהוי האבצ'סים‪ ,‬בדלקת הכליות וב‪nephronia-‬‬
‫אונתית‪ ,‬נעשה על ידי ‪ US ,CT‬ושאיבת דגימת‪-‬מחט לציטולוגיה‪ ,‬כי יש נזק למדולת הכליה‬
‫ובריחה של מלחים‪ .‬סיבוכים אחרים הם אפידידימיטיס המתפתחת אצל ‪ 2%‬מהגברים עם דלקת‬
‫לא גונוקוקלית של השופכה וכן דלקת של בלוטות הזרע‪ .‬נפריטיס וגלומרולונפריטיס הן הדלקות‬
‫החיידקיות המסוכנות ביותר‪ ,‬שיכולות לגרום ישירות לאי ספיקת כליות‪.‬‬
‫בדלקת כליות הידועה כתופעת ‪ Reiter`s syndrom‬נשארות צלקות בתוך מערכת השתן מהכליות‬
‫ועד השופכה‪ .‬ב‪ 4%-‬מהמקרים של תסמונת זו מופיעה פגיעה בעמוד השדרה עם ספונדילוליזיס‬
‫וארטריטיס‪ .‬בעיניים יכולה להופיע אובאיטיס (דלקת הלחמית) וכן יופיעו פגיעות בעור ‪0-4‬‬
‫שבועות אחרי תחילתה‪ .‬כל התופעות יכולות להעלם באופן ספונטני אך יכולות גם לחזור‪.‬‬
‫המאפיינים הפתולוגיים של תסמונת רייטר הם נוכחות תאי דלקת והופעת כיבים לא ממוקדים‬
‫בפארינכימת הכליות‪ .‬בדלקת חריפה הזיהום מתחיל במרווח הבינתאי והורס את האבוביות‬
‫והנפרונים‪ ,‬ובהמשך מופיעים לויקוציטים בשתן‪ .‬הדלקת מופיעה על הקפסולה של הכליות‬
‫וברקמה תחתיה‪ ,‬ובגלל עושר האיזור בכלי דם נוצרת בצקת קשה‪ .‬הכיבים האלה הופכים‬
‫לצלקות על הקפסולה בעת ההחלמה‪ .‬בדלקת כרונית יכולה להופיע אטרופיה של האבוביות‬
‫ופיברוסיס של הנפרונים‪ .‬קיים מצב שבו הרחבת האבוביות גורמת למילוי המרווחים שביניהן‬
‫בהיאלין ולויקוציטים ואלה משפעלים את הקולואיד של בלוטת התריס‪ ,‬התירואיד‪ ,‬ונוצרת‬
‫תירואידיזציה (‪.)Thyroidization‬‬
‫‪059‬‬
‫דלקת כליות אחרת היא הדלקת האמפיזמטוטית נקרוטית הנגרמת בגלל חיידקים מייצרי גז‪.‬‬
‫האטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬אבל‪ ,‬נמצא שמטופלים חולי סוכרת בסיכון הרבה יותר גבוה ללקות‬
‫במחלה‪ ,‬אולי בגלל ירידה חיסונית או בגלל רמת סוכר גבוהה ברקמות‪ ,‬המגדילה את ייצור דו‬
‫תחמוצת הפחמן הטוב לחיידקים אלה‪ .‬נשים נפגעות יותר מגברים והפגיעה היא במבוגרים בלבד‪.‬‬
‫קיימת תמותה גבוהה‪ ,‬ולכן טיפול אגרסיבי וכריתת הכליה הנגועה במהירות מצילים חיים‪.‬‬
‫הדלקת מאובחנת בצילום רנטגן‪ CT ,‬ו‪.US-‬‬
‫‪ - Ig glomerulonephritis‬מחלת ברגר‬
‫מחלה אוטואימונית של צעירים בגילאים ‪ ,05-31‬מתוכם ‪ 41%‬ללא סימפטומים‪ 41% ,‬עם‬
‫מאקרו‪-‬המטוריה‪ 01% ,‬עם תסמונת נפרוטית ועוד ‪ 01%‬עם אי ספיקת כליות‪ .‬רוב החולים הם‬
‫גברים‪ .‬המחלה מתפתחת לאט ומעל גיל ‪ 21‬כבר ‪ 51%‬סובלים מאי ספיקת כליות כרונית אף על פי‬
‫שחלקם מבריא באופן עצמוני‪ .‬הסימנים הם חלבון בשתן‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬ירידה בתפקודי הכליות‬
‫ו‪ 21% -‬סובלים מהסתיידות הגלומרולים והגדלה של כלי הדם‪ .‬הטיפול במצב קל הוא שמירה על‬
‫לחץ דם פחות מ‪ .035/85 -‬במצב קשה יותר‪ ,‬נותנים תרופות חוסמות אנגיוטנסין‪-‬קונברטין‬
‫(‪ ,)ACE‬לפעמים סטרואידים‪ ,‬שמן דגים‪ ,Azathioprine ,‬ציקלופוספמיד ונוגדנים בעירוי לוריד‪.‬‬
‫ההוכחה הטובה למחלה היא ביופסיה והסיכוי להחלמה נמוך‪ .‬רוב המטופלים מגיעים בסוף‬
‫לשימוש בדיאליזה‪.‬‬
‫‪Goodpasture's disease‬‬
‫מחלה זו מלווה בתסמונת גלומרולונפריטיס מתקדמת‪-‬מהירה‪ .‬סימן אופייני לה הוא הופעת‬
‫דימום ריאתי‪ .‬היא מתפתחת כתגובה אלרגית לאנטיבודיס של הממברנה הבזלית הגלומרולרית‬
‫ומגיבה היטב לתרופות אנטיסופרסיביות‪ .‬כדי להפחית את הנזק של האנטיבודיס עושים פלסמה‪-‬‬
‫פורזיס (סינון הדם) ונותנים ציקלופוספמיד ומנה גדולה של סטרואידים‪ .‬השרידה מהמחלה‬
‫תלויה בזמן האיבחון‪ ,‬בטיפול הציטוטוקסי‪ ,‬במתן הסטרואידים ובביצוע טיפול דיאליזה‪.‬‬
‫דלקת אגן כליה מיוחדת‪ :‬קסנטוגראנולומטוזיס (‪)Xanthogranulomatous‬‬
‫הדלקת נקראת ‪ XGP‬והיא פצע בצקתי לא רגיל בכליה על רקע חסימה של אבנים או דלקות‬
‫חוזרות‪ .‬הסימנים הקליניים דומים לכל דלקות אגן הכליה‪ .‬במחלה נגרם נזק תפקודי לכליה‬
‫הנגועה‪ ,‬באופן חד‪-‬צדדי מבלי לתת סימנים חיצוניים‪ .‬בבדיקה רדיולוגית אפשר למצוא את‬
‫המנגנון המעורב בתסמונת‪ ,‬בזיהוי אבנים בכליה או מסה גידולית עם מעורבות השומן הפרי‪-‬רנלי‬
‫ובצקת תחת הקפסולה‪ .‬המזהמים הבקטריאליים הם ‪ E coli‬או פרוטאוס‪ .‬בבדיקה פתולוגית‬
‫מוצאים נודולות בכליה בצבע צהוב‪-‬לבן‪ ,‬עם מוגלה ודימום‪ .‬בהיסטולוגיה רואים תאים‬
‫מאקרופאגים מסוג גרנולומטוטיים של דלקת כרונית‪ ,‬בשכבת השומן‪ ,‬שנקראים תאי קסנטומה‪.‬‬
‫‪061‬‬
‫הבעייה העיקרית בדלקת היא אבחנה מבדלת מפצע ממאיר על רקע גידול קרצינומה של תאי‬
‫כליה‪ .‬גם בביופסיה תאי הקסנטומה דומים לתאי האדנוקרצינומה‪ ,‬בחתכים קפואים‪ .‬באבחון‬
‫נעזרים בהוכחת נוכחות אבנים בכליה‪ .‬בכל מקרה הטיפול הוא כריתת הכליה הנדונה‪.‬‬
‫שחפת‬
‫היא דלקת הנגרמת על ידי מיקובקטריום טוברקולוזיס‪ ,‬שהועבר בדרך הדם מן הריאות‪ .‬זהו‬
‫מיקרואורגניזם השוהה בכליות במשך שנים עד שהוא מתרבה ומתפתח ונותן סימנים‪ .‬התהליך‬
‫מתחיל בפקעיות ומתפשט לנפרונים‪ ,‬הורס את הפרינכימה וגורם לחורבן כללי של הכליה‬
‫הפגועה‪ .‬מן הכליות החיידק יורד לאורך דרכי השתן‪ ,‬לשלפוחית‪ ,‬לערמונית‪ ,‬לאשכים‬
‫ולאפידידימיס‪.‬‬
‫מבחינה קלינית ההתפתחות איטית וקלאסית‪ .‬מופיעים חום אחר הצהרים‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬הזעת‬
‫לילה‪ ,‬אובדן תיאבון וחולשה כללית‪ .‬בבדיקה אפשר למצוא דם ומוגלה בשתן‪ ,‬כאב וקושי‬
‫בהשתנה‪ ,‬דחיפות ותכיפות‪ ,‬עיוותים בדרכי השתן ואבני זיהום‪ .‬אפשר לראות ולאבחן ב‪.IVP -‬‬
‫בדיקת חשד לשחפת מתחילה בחיפוש בגוף אחרי המקור‪ .‬בסיפור המחלתי של החולים מחפשים‬
‫שהות באזורים מועדים לשחפת בעולם‪ .‬הטיפול הוא בתרופות ספציפיות‪ :‬אטמבוטול‪ ,‬איזוניאזיד‬
‫וריפאדין‪ .‬אפשר לקבל קורס קצר של כימותרפיה למשך ‪ 4‬חודשים‪ .‬התערבות כירורגית היא‬
‫אפשרות קיימת אם המחלה מלווה במצבי חסימה או מחלת כליה חריפה‪.‬‬
‫בגלל הטיפול הממושך המטופלים צריכים לקבל אחריות על מחלתם‪ ,‬ויש צורך לתת להם הדרכה‬
‫לטיפול ביתי‪ :‬לשמור משטר מנוחה‪ ,‬לקחת נכון את התרופות‪ ,‬לקבל יעוץ כללי בנוגע לחשיפה‬
‫למזהמים אחרים‪ ,‬לבוא לביקורת‪ ,‬לעשות את הבדיקות הדרושות ולקיים מעקב לתקופה של שנה‬
‫לפחות‪ .‬במקרה של הישנות המחלה יש לקחת את כל הטיפול מחדש‪ .‬בתהליך ההבראה יכולות‬
‫להיווצר חסימות או היצרות לאורך דרכי השתן‪ ,‬שמחייבות טיפול מתאים‪ .‬כדי לאתר את‬
‫הסיבוכים‪ ,‬המטופלים חייבים להישאר במעקב‪ .‬יכולה להופיע שחפת פעילה בעקבות טיפול‬
‫בסרטן שלפוחית השתן עם חיידקי ‪( BCG‬בקטריית קוך) מוחלשים‪.‬‬
‫‪ 10.2‬אבנים‬
‫‪ 10.2.1‬כללי‬
‫אבנים בדרכי השתן הן הפרעה אורולוגית נפוצה שגורמת לתחלואה רבה‪ .‬המחלה שכיחה במיוחד‬
‫בארצנו החמה‪ ,‬היבשה ובעלת המים הכבדים ממלחים‪ .‬במצב זה השתן הופך להיות מרוכז ומלא‬
‫מינרלים‪ ,‬בעיקר סידן אוקסלט ופוספט או גבישי חומצה אורית‪ .‬האבנים יכולות להופיע לכל‬
‫אורך המערכת מהכליות ועד כיס השתן ולגרום להפרעות אורומכניות משמעותיות‪ ,‬להפרעות‬
‫חסימתיות‪ ,‬לזיהום דרכי השתן‪ ,‬לדימום‪ ,‬כאבים עוויתיים ונזק כלייתי‪ .‬התנאים התורמים‬
‫להופעת אבנים הם סטזיס (עמדון)‪ ,‬זיהום‪ ,‬חוסר ויסות המלחים (מחלות מטבוליות) וחוסר‬
‫תנועתיות או גוף זר כמו סטנט (תומכן)‪ ,‬חוט או קריש דם‪ .‬יש החמרה של הופעת אבנים על רקע‬
‫‪060‬‬
‫חוסר שתייה מספקת (יובש) בגלל העליה בריכוז החומרים המומסים בשתן על חשבון הנוזלים‬
‫ורמת ה‪ PH -‬של השתן‪.‬‬
‫‪ 10.2.2‬מחלות אבנים‬
‫קיימות שתי מחלות תורשתיות נדירות‪ ,‬הגורמות יצירת אבני קסאנטין ודהידרוקסיאנידין‪,‬‬
‫שנקראות ‪ Xanthinuria‬ו‪ .Dihydroxyadeninuria -‬כמו כן קיימת מחלת ציסטאינוריה‪ ,‬שהיא‬
‫מחלה הומוזיגוטית רצסיבית עם פגם בספיגת חומצות אמינו בסיסיות ובהן ציסטאין‪ .‬הפגם‬
‫מועבר באפיתל האבוביות של הכליה‪ .‬במחלה מופרש ציסטאין בריכוז גבוה בשתן שעלול‬
‫להתגבש לאבנים בסביבה חומצית ולהפוך לאבני ציסטאין בדרכי השתן‪.‬‬
‫מחלות נוספות עם אפקט תורשתי הן תסמונת ‪ Lesch-Nyhan‬שגורמת ליצירת אבני חומצה‬
‫אורית ומחלה של אבני קלציום אוקסלאט שנקראת ‪.Familial renal tubular acidosis‬‬
‫דומות להן‪ ,‬מחלת דנט (‪ ,)Dent‬שנגרמת על ידי גן ‪ CLCN5‬שמקודד לתעלות הכלור‪,‬‬
‫והיפראוקסלוריה ראשונית‪ ,‬הנובעת מפגם גנטי באנזימים של הכבד הקשורים לגליקוגן‪ .‬שתיהן‬
‫גורמות ליצירת אבני קלציום אוקסלאט‪.‬‬
‫הקשר הגנטי היחיד שנמצא במחקר משפחתי בין חולים עם מחלת אבנים ואנשים בריאים הוא‪,‬‬
‫שמקורבים לאנשים חולים סבלו גם הם מהפרשת קלציום גבוהה יותר בשתן ונתגלה חשש למום‬
‫פוליגני משפחתי‪.‬‬
‫הטיפול המשמעותי ביותר הוא מניעה של היווצרות והישנות מרבית האבנים‪ .‬האבנים שכיחות‬
‫בגיל ‪ 31-41‬והן מופיעות בגברים יותר מאשר בנשים (יחס ‪ 0:3‬בהתאמה)‪ .‬קיימת אטיולוגיה‬
‫משפחתית‪-‬גנטית והשכיחות עולה במשפחות שחורות עור‪ .‬מחלת אבנים היא מחלה חוזרת אצל‬
‫אותם מטופלים‪.‬‬
‫רוב האבנים נוצרות בפארינכימה של הכליה ויורדות למטה לאורך הצינורות‪ .‬קיימים חמישה‬
‫אתרים בהם האבנים עלולות לחסום את מערכת השתן‪ .‬אלה הם איזורים של מעבר ממקום רחב‬
‫יחסית למקום מוצר והם‪ :‬צווארי הגביעים והיציאה מצינורות האיסוף‪ ,‬החיבור בין אגן הכליה‬
‫לאורטר (‪ ,)UPJ‬מעבר השופכן מעל כלי הדם האגניים המוליכים לרגליים‪ ,‬האיזור בו הרצועות‬
‫(ליגמאנטים) חוצות מעל השופכן ואיזור החיבור של השופכן לכיס השתן‪ .‬האבנים נמצאות יותר‬
‫במערכת המאספת העליונה‪ ,‬אבל ניתן למצוא אותן לכל אורך דרכי השתן והן שונות בגודל‪,‬‬
‫בהרכב ובמוצקות עם דרגת קשיות משתנה‪ .‬אבנים בדרכי השתן פחות נפוצות אצל ילדים מאשר‬
‫במבוגרים והשכיחות עולה בארצות מתפתחות‪ .‬חלק מהאנשים אינם מודעים להמצאות האבנים‬
‫בגופם‪ ,‬עד שהם נזקקים לעזרה בגלל עווית כלייתית‪ ,‬זיהומים חוזרים או שתן דמי‪.‬‬
‫בשנים האחרונות הטיפול הכירורגי פחות פולשני והוא כולל ריסוק חוץ גופי בגלי הלם או‬
‫ניתוחים אנדוסקופיים‪ .‬טיפולים אלה מקטינים את מספר ימי האישפוז‪ ,‬את התחלואה‬
‫‪062‬‬
‫והסיבוכים ומשיגים תוצאות טובות‪ .‬יחד עם הטיפול באבנים הקיימות‪ ,‬חשוב לברר את הגורמים‬
‫לבנייתן ולמנוע את הישנותן‪ ,‬לבלום הופעת אבנים חדשות ולחפש דרכי מניעה נוספות‪.‬‬
‫‪ 10.2.2‬סוגי האבנים‬
‫לא ידוע איך בדיוק נוצרות אבנים‪ ,‬אבל מספר פקטורים ישפיעו ויכתיבו את צורתן‪ .‬הגורם‬
‫הראשוני המשמעותי המשפיע על יצירתן הוא רמת ה‪ PH-‬בשתן‪ .‬באופן נורמלי השתן מעט חומצי‬
‫ברמה ‪ 5-6‬ובזמן זיהום השתן הופך לבסיסי‪ .‬שתן בסיסי ושתן חומצי מעודדים יצירת אבנים‬
‫מסוג שונה‪ .‬אבנים על בסיס חומצה אורית או ציסטאין נוצרות בסביבה חומצית ואילו אבני‬
‫קלציום אוקסלט אינן מושפעות בכלל על ידי הסביבה החומצית‪-‬בסיסית‪ .‬גורמים מעורבים‬
‫נוספים הם המלחים השונים בשתן שהם פוספט‪ ,‬מגנזיום או ציטראט‪ ,‬המאפשרים היוצרות‬
‫אבנים‪ .‬יש השפעה למיקום האבנים במערכת בפארינכימה או באגן על גודלן‪ ,‬כי החלל הפנוי‬
‫מאפשר את גודל הבנייה‪ .‬בפארינכימה האבנים קטנות ואילו באגן יכולות להיווצר אבני יציקה‬
‫גדולות הנקראות ‪ .Stag horn‬כמו כן‪ ,‬משפיעים גם קצב פינוי השתן‪ ,‬זיהומים‪ ,‬צלקות‪ ,‬חסימות‬
‫ובצקות על הגודל‪.‬‬
‫שכיחותן של אבני הקלציום (סידן) אוקסלט במבוגרים מגיעה ל‪ 71-81% -‬מכלל האבנים והן‬
‫נראות היטב בקרני רנטגן‪ .‬אבני חומצה אורית אינן נראות ברנטגן כי הן שקופות לקרנים ואבני‬
‫ציסטין נראות באופן חלקי כצל‪ .‬בשליש מן המקרים מוצאים אנומליות מולדות הגורמות‬
‫לסטזיס וזיהום במערכת‪ .‬אבני אוקסלאט קשורות לתסמונת "המעי הקצר" אחרי ניתוחי מעיים‬
‫או טראומה‪ ,‬מחלת קרוהן (קרון)‪ ,‬עליה בצריכת אוקסלטים והמצאות פוספאט וציסטאין בשתן‪.‬‬
‫קיימת שכיחות של אבני סידן על רקע הפרשת סידן מוגברת בשתן מסיבה לא ברורה‪ .‬יכולה‬
‫להיות ספיגה מוגברת של סידן במעי או הפרעה בספיגה מחדש בטובולים‪ .‬נמצא שכמות הנתרן‬
‫במזון משנה את הפרשת הסידן בשתן‪ .‬האבחון נעשה על ידי איסוף שתן כמותי ב‪ 24 -‬שעות‪.‬‬
‫לעתים עודף ריכוז הסידן מלווה בשקיעת סידן בפארינכימה של הכליות נוסף על הופעתו בדם‬
‫ובשתן‪ .‬לפעמים עודף סידן מופיע על רקע חוסר איזון הורמונלי ועודף הפרשה מהבלוטות‬
‫(היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬היפרתירואידיזם) בגלל ממאירות ושגשוג תאים עם גרורות בעצמות‪.‬‬
‫תורמות לרמת סידן גבוהה מחלות כמו שחפת‪ ,‬סרקואידוזיס ומחלות ממאירות כמו לויקמיה‪,‬‬
‫מיאלומה ושגשוג תאי דם אדומים במח העצם בפוליציטמיה‪ .‬תזונה משפיעה גם היא על רמת‬
‫סידן גבוהה ובעיקר עליה ביצירת ויטמין ‪ D‬או ‪ ,C‬צריכה מוגברת שלהם וספיגתם באופן פומי‪,‬‬
‫צריכה מופרזת של חלב וצריכה של מוצרים אלקאליים‪ .‬גם חוסר ניידות ושכיבה ממושכת על‬
‫רקע שיתוק תורמת‪ .‬כל אלו מגבירים את ריכוז הסידן בדם ובשתן‪.‬‬
‫ישנן אבנים הנוצרות מטיפול תרופתי המקובל אצל מטופלים הנזקקים לתרופות כמו סותרי‬
‫חומצה‪ ,‬ויטמין ‪ ,D‬משלשלים‪ Diamox ,‬ומינון גבוה של אספירין‪.‬‬
‫אבני סטרוויט נוצרות על גרעין של רכיב זיהומי‪ ,‬קשורות לחיידקי הפרוטיאוס‪ ,‬הפסיאודומונס‬
‫וחיידקים נפוצים נוספים‪ .‬אבנים אלה שכיחות בדלקות חוזרות של דרכי השתן כי האמוניה‬
‫‪063‬‬
‫הנוצרת מהפרשת החיידקים האלה מעלה את רמת ה‪ PH -‬של השתן ואת שקיעת המגנזיום‬
‫אמוניום פוספט‪.‬‬
‫אבני חומצה אורית הן סיפור מיוחד‪ ,‬בגלל הופעתן במצבים של הרס חומצות הגרעין‪ .‬הן נוצרות‬
‫על רקע פירוק תאים בעת טיפול בגידולים כמו לוקמיה ולימפומה או על רקע מצב המוליזה‪,‬‬
‫מחלת גאוט‪ ,‬הפרעה בספיגה הטובולרית של חומצה אורית או בתסמונת ‪.Lesch Nyham‬‬
‫תסמונת זו היא מחלת גנטית של חוסר באנזים היפוקסנטין‪-‬גואנין‪-‬פוספוריבוזי‪-‬טרנספראז'‪,‬‬
‫האם היא הנשאית והבן הוא החולה‪ .‬המחלה גורמת ליצירת חומצה אורית בכל נוזלי הגוף‬
‫ותופעות דמויות גאוט עם רפיון שרירים‪.‬‬
‫‪ 10.2.2‬סימני המחלה‬
‫הסימן המתריע הראשון לנוכחות אבנים הוא כאב‪ .‬מיקום הכאב יכול להעיד על מיקום האבן‪.‬‬
‫התופעה המכאיבה ביותר היא עווית חזקה שממוקמת במותן‪ ,‬בבטן עליונה ובאזור האגן הקטן‬
‫והיא נדירה בילדים‪ .‬סימן ראשון שאופייני לילדים הוא הופעת דם בשתן‪ ,‬כאבים ודחיפות במתן‬
‫השתן‪ .‬הופעת זיהומים יכולה להעלות חשד לקיום אבן או להוות גורם ליצירת אבנים כתוצאה‬
‫מחסימה מכנית‪ .‬חסימת אגן הכליה על ידי אבן אינה גורמת לכאב חזק‪ ,‬אבל יכולה לגרום‬
‫לעצירת השתן מאחוריה ומצב של הידרונפרוזיס בהצטברותו‪.‬‬
‫העווית הכלייתית נחשבת לכאב הנורא ביותר שמייצרת מערכת השתן והיא מהווה מקרה חירום‬
‫באורולוגיה‪ .‬העווית נגרמת על ידי התכווצותו של השופכן‪ ,‬בדרך כלל בגלל חסימה בנקודה‬
‫שנעשית צרה בכניסתו לפריטוניאום (קרום הצפק)‪ .‬כתגובה על ההתכווצות נגרמת הרחבת האזור‬
‫שמעל החסימה וחוסר חמצון של דופן השופכן‪ .‬השופכן הפגוע עושה ניסיונות ריתמיים לדחוף את‬
‫האבן‪ ,‬הקריש או כל גורם חוסם אחר ויוצר פריסטלטיקה ורעד של השרירים החלקים בדופנותיו‬
‫עד טטאניה‪ ,‬שהיא התכווצות חסרת שליטה‪ .‬בשלב מאוחר יותר תופיע מתיחה של הקפסולה‬
‫הכלייתית שמחמירה את הכאב‪.‬‬
‫חסימת השופכנים נוצרת‪ ,‬כפי שצויין‪ ,‬בנקודות הצרות ביותר לאורכם‪ .‬בעיקר בצומת בין אגן‬
‫הכליה לשופכן‪ ,‬בערך בשליש הדרך מהיציאה מהאגן‪ ,‬מתחת לרצועת עצם הכסל ובכניסה לכיס‬
‫השתן‪ .‬מקום העווית הכלייתית ועוצמתה תלויים במקום האבן ובתנועתה בשופכן‪ .‬בזמן התנועה‬
‫הכאבים משתנים‪ .‬מהרגע שהעווית מתחילה היא נמשכת לאורך זמן‪ ,‬היא רצופה ואין הפוגות‪.‬‬
‫הכאב מתחיל במותן ומקרין לקדמת הבטן‪ ,‬המפשעה והגניטליה‪ ,‬מלווה בבחילות והקאות בגלל‬
‫המקור העצבי המשותף‪ .‬נעשית אבחנה מבדלת מכאבים בטניים אחרים כמו מחלת דרכי מרה‪,‬‬
‫דלקת התוספתן‪ ,‬דלקת הלבלב‪ ,‬חסימת מעי וכו'‪.‬‬
‫לפעמים מופיע דם גלוי בשתן (מאקרוהמטוריה) או דם סמוי (מיקרוהמטוריה)‪ .‬אי הופעת דימום‬
‫אינה שוללת אבנים וכן הופעת דימום אינה מאשרת הימצאות אבנים‪.‬‬
‫‪064‬‬
‫סימנים של נדידת האבנים לאורך המערכת יהיו דחיפות‪ ,‬תכיפות וצריבה שאינם מאשרים דווקא‬
‫את תנועת האבנים‪ ,‬אלא‪ ,‬יכולים להיות סימפטומים אופייניים לתגובת מערכת השתן לדלקת‪,‬‬
‫להגדלת הערמונית‪ ,‬לגידולים ועוד‪.‬‬
‫כל מצב של כאבים במותן וסימני דלקת שמלווים בחום‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬בחילות והקאות מחייב לבצע‬
‫בדיקת נוכחות אבנים ושל חסימה על ידי אבנים‪ .‬נקוז המערכת החסומה בחולה עם זיהום הוא‬
‫קריטי‪ ,‬מונע סכנת חיים ומחייב שימוש באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫בקליניקת חירום אנו אומדים מטופל הסובל מכאב והתכווצות נוראים עד שאינו מסוגל לשבת‬
‫במקומו‪ .‬הוא מגדיר את הכאב כ‪ 00 -‬מתוך ‪ 01‬בנוהל אומדן הכאב לפי הסקלה ‪VAS-Visual‬‬
‫‪ .Analog Scale‬הוא נראה חיוור‪ ,‬מתלונן על בחילה ועל קשיים במתן השתן‪ .‬סימנים חיוניים‬
‫שמורים פרט לדופק מהיר כעדות לכאב‪ .‬הטיפול הדחוף יכלול הכנסת עירוי נוזלים ומתן‬
‫הידרציה מהירה‪ ,‬בדיקות דם ושתן ומתן בוריד של תרופה מאלחשת ממשפחת האופייאטים‪,‬‬
‫שגם מרחיבה שרירים חלקים כמו ‪ papaverine‬ומתן זריקה לשריר של ‪ voltaren‬או תרופה לא‬
‫סטרואידית אנטי דלקתית אחרת (‪ .)NSAID‬אם התרופה לא עוזרת חובה לתת נרקוטיקה לפי‬
‫הוראת רופא‪ .‬אם התרופה עוזרת שולחים את המטופל לצילום רנטגן ו‪ .IVP -‬נותנים הסבר‬
‫למטופל על מטרת הטיפול‪ ,‬לוקחים אנמנזה אישית והיסטוריה רפואית שישלימו את התמונה של‬
‫אבנים בדרכי השתן‪ ,‬אם זו אכן הבעיה‪ .‬מטופל עם מחלה מטבולית שנמצא בחזקת סיכון‬
‫בריאותי חייב להיות בהשגחה לפני הופעת הסימנים‪ .‬סימנים מקדימים כוללים פליטה ספונטנית‬
‫של פרורים או חול‪.‬‬
‫האומדן הסדיר נעשה לפי התלונות ולפי הבדיקות‪ .‬בבדיקת הסרום בדם בודקים את הרמות של‬
‫קראטנין‪ ,‬אוריאה‪ ,‬סידן‪ ,‬זרחן‪ ,‬חומצה אורית ורמת הורמון הפאראתירואיד‪ .‬בבדיקת שתן‪,‬‬
‫לעתים בתוספת איסוף של ‪ 24‬שעות‪ ,‬בודקים רמות של קראטנין‪ ,‬סידן‪ ,‬חומצה אורית‪ ,‬ציטראט‬
‫ואוקסלאט‪ .‬רמת ציסטאין נבדקת בחשודים לציסטאינוריה‪ .‬בצילום בטן ללא חומר ניגוד אפשר‬
‫לראות את אבנים על בסיס סידן פוספאט ואוקסלאט‪ .‬כדי לזהות אבנים שקופות של ציסטאין או‬
‫חומצה אורית עושים צילום פיאלוגרפיה חוקרת עם הזרקת חומר ניגודי דרך הוריד‪ .‬החומר‬
‫הניגודי הוא על בסיס יוד‪ ,‬שיכול ליצור רגישות אלרגית מסוכנת‪ ,‬ולכן ישנה אפשרות לביצוע ‪CT‬‬
‫בטן או כליות ללא חומר ניגודי‪ .‬בדיקת ‪ US‬היא אמצעי נוסף זול‪ ,‬זמין ויעיל‪ ,‬ללא חומר ניגודי‬
‫והיא מזהה אפילו אבנים שקופות בפחות קרינה‪.‬‬
‫‪ 10.2.2‬טיפול‬
‫הטיפול העיקרי הוא בהדרכה לשתייה מרובה‪ .‬בהפרעה מטבולית ספציפית יש לעשות טיפול‬
‫מתאים בגורם המחלה‪ .‬רוב האבנים אצל ילדים בנויות מסידן אוקסלט ופוספט‪ ,‬אבל אסור‬
‫להגביל את כמות הסידן אצל ילדים בגלל צמיחת העצמות‪ .‬מומלץ להפחית את כמות המלח‬
‫ולתת כלורותיאזיד‪.‬‬
‫‪065‬‬
‫הטיפול באבני חומצה אורית יהיה הידרציה טובה ומניעת חסימות במערכת השתן‪ ,‬יחד עם מתן‬
‫התרופה אלופורינול‪ .‬האיבחון נעשה על ידי אולטרה סאונד‪ .‬הטיפול כולל התערבות כירורגית אם‬
‫קיימת הפרעה מכנית‪ ,‬ריסוק אבנים באנדוסקופיה או בצורה חוץ‪-‬גופית‪.‬‬
‫טיפול מהיר יכלול תמיד הידרציה טובה על ידי שתייה מרובה‪ ,‬אחרי שהבחילות וההקאות נרגעו‪,‬‬
‫עם תוספת נוזלים דרך הוריד‪ .‬יש לאלחש את הכאב במתן משככי כאבים אופייטים‪ ,‬תרופות‬
‫שאינן סטרואידיות וגם מרחיבי שרירים חלקים‪ .‬אבנים קטנות עד לקוטר של ‪ 4‬מ"מ יכולות‬
‫להפלט באופן ספונטני‪ .‬אבנים גדולות יותר יכולות להיות מטופלות על ידי תרופות חוסמות‬
‫אלפא או תרופות חוסמות תעלות סידן‪ ,‬שמרחיבות שרירים חלקים‪ .‬בחלק מהמקרים תצאנה‬
‫אבנים עד ‪ 6‬מ"מ קוטר בצורה בזו‪.‬‬
‫הטיפול האנדוסקופי‪ ,‬הריסוק החוץ גופי והטיפול התרופתי‪ ,‬הקטינו את הצורך בביצוע ניתוחים‬
‫ואת הסיבוכים המלווים אותם כמו הצטלקות והיצרות‪ ,‬וכן ימי אשפוז ארוכים‪.‬‬
‫אנדוסקופיה ‪ -‬טיפול בהרחקת אבנים נעשה דרך דרכי השתן ובפתיחת כירורגית של חור בדופן‬
‫הבטן עם טיפול חוץ גופי‪ .‬נעשה שימוש באנדוסקופ גמיש או קשיח עם בקרה אופטית‪.‬‬
‫ההתערבות תלויה בהרכבה הכימי של האבן‪ ,‬מיקומה בדרכי השתן‪ ,‬גודלה‪ ,‬המצאותה של חסימה‬
‫טכנית או זיהום מקומי ותקינות התפקוד הכלייתי‪ .‬יהיה צורך בהתערבות ניתוחית במקרים בהם‬
‫האבנים גדולות מדי‪ ,‬ישנם זיהומים חוזרים וממושכים‪ ,‬יש נוכחות אבני יציקה וזיהום מקומי‪,‬‬
‫חסימה מלאה של מערכת השתן‪ ,‬פגיעה בתפקוד הכלייתי‪ ,‬כליה יחידה ואנשים עם סיכון מוגבר‬
‫שהם מושתלי כליה וטייסים שעומדים בשינויי לחץ גבוהים‪ .‬אבני קלציום אוקסלט חייבים‬
‫להוציא ולא ניתן להמיסן בשום דרך‪.‬‬
‫המסת האבנים – אבני חומצת שתן של ‪ ,Uric acid‬הן רק ‪ 7%‬מכלל האבנים ואפשר להמיס אותן‬
‫בתמיסת בסיס המוזרקת ישירות על האבן‪ ,‬דרך קטטר שמועבר בשופכן אל אגן הכליה‪ .‬אבני‬
‫ציסטאין יעברו המסה כימית על ידי אצטילציסטאין היוצר קשר גופרתי ונתרן ביקרבונט‪ ,‬חוצץ‬
‫אמינואורגאני עם ‪ PH‬של ‪ 01.2‬ומתן תרופות מניעה לתקופה ממושכת‪ .‬באבני זיהום נעשה עיקור‬
‫לשתן על ידי תמיסת ‪ G‬ותמיסת ‪ M‬המכילות חומצה ציטרית‪ ,‬נתרן קרבונט ומגנזיום‪.‬‬
‫הכנסת תומכן (‪ - )stent‬לטיפול במעבר האבנים קיימות שתי גישות‪ ,‬אחת בדרך העור שנותנת‬
‫מעבר לשתן כאשר הכנסת קטטר רגילה לאחור (רטרוגרדית) בלתי אפשרית‪ .‬השניה היא הכנסת‬
‫התומכן דרך האורטרקטטר ומתן נתיב פנוי להשתנה רגילה‪ .‬הכנסת תומכן יכולה להיות לזמן‬
‫ארוך של חודשים ושנים כדי לעקוף חסימה ולמנוע התערבות אחרת‪ ,‬או לזמן קצר של שבועות עד‬
‫חודשים‪ ,‬כדי לאפשר ריפוי של איזור ניתוחי‪ ,‬טראומה של אגן הכליה או פיסטולה בו‪ .‬הדרך שניה‬
‫מאפשרת ריפוי תקין בפציעה אורולוגית של פיית האגן או תומכת בהשתלת מעקף ויוצרת בסיס‬
‫לבניית הצלקת ורקמת האפיתל נוצרת סביבו‪ .‬הכנסת התומכן משמרת את קוטר הצינור פתוח‬
‫ונותנת אפשרות נוחה להרחבה על ידי בלון‪ .‬משתמשים בתומכן בניתוח בעייתי כדי לזהות את‬
‫‪066‬‬
‫השופכנים או אחרי בניית מעי ככיס שתן‪ ,‬לשם אפשרות שיקום ובקרת הניתוח‪ .‬התומכן חשוב‬
‫בטיפול באבנים‪ ,‬שאינו ניתוחי‪ ,‬כדי לאפשר מעבר לשתן מאגני הכליות והשופכנים‪ .‬הכנסת תומכן‬
‫לפני ריסוק בגלי הלם ‪ Extra-corporal Shock Wave Lithotripsy-ESWL‬עוזר בהעברת שברי‬
‫האבנים ממקום הימצאם והוצאתם החוצה מן הגוף דרך העור או דרך כיס השתן‪ .‬תפקידו לעזור‬
‫במיקום האבנים בזמן הניתוח ובביצוע בדיקות ציסטוסקופיות ופלורוסקופיות‪ .‬הוראות נגד‬
‫להכנסת התומכן קיימות בכל מקרה של זיהום פעיל בדרכי השתן‪ .‬אין להכניס תומכן כאשר יש‬
‫בעיות של עיוותים בשלפוחית השתן כמו פיסטולה‪ ,‬סעיפים (דיברטיקולים)‪ ,‬צלקות של דלקות‬
‫כרוניות על הרירית‪ ,‬גידולים של השלפוחית או רירית לאחר הקרנות‪ ,‬וכן במצבים של גידול‬
‫שטחי חוזר על רירית השלפוחית (‪.)Transitional cell carcinoma‬‬
‫טכניקת ההכנסה מחוץ לגוף היא ביצירת פתח והחדרה דרך העור של מוליך גייד‪-‬וואייר ועליו‬
‫התומכן‪ ,‬מאגן הכליה אל כיס השתן או לקטע מעי שהוכן במקום כיס השתן או בניתוחי שיקום‬
‫של השופכנים‪ ,‬על מנת לעקוף היצרויות או עיוותים שלהם‪ .‬הקטטר המוכן והתומכן עליו הוא‬
‫יושב צריכים להמצא בחלל רחב יחסית לקוטרם ושהשתן יזרום מסביבם‪ .‬בקצה הקטטר יש‬
‫ריבוי חורים מכל הכיוונים כדי לתת לשתן להכנס בקלות‪ ,‬ולאפשר ניקוז מאגן הכליה או‬
‫מהשלפוחית‪ .‬התומכן שמוליך שתן החוצה‪ ,‬נתפר לעור כאשר הוא ממוקם והגייד וואייר מוצא‪.‬‬
‫הניקוז התוך גופי כרוך בהכנסת התומכן כולו לשופכן וקיבוע שני הקצוות בפתח אגן הכליה‬
‫ובשלפוחית‪ .‬קטטר פנימי זה הוא מסוג הנקרא קטטר‪-‬זנב‪-‬חזיר‪ .‬קטטר זה מיועד לחצי שנה ואחר‬
‫כך‪ ,‬מחייב החלפה בעזרת ציסטוסקופ‪ .‬ההכנסה של התומכן למטופל‪ ,‬שעבר ניתוח החלפת כיס‬
‫השתן בקטע מעי‪ ,‬יוצרת פתח ניקוז‪ .‬קצה אחד‪ ,‬הפנימי‪ ,‬נמצא באורו‪-‬סטומה (המעי) שנבנתה‬
‫והשני בתוך שקית השתן לאיסוף‪ .‬אגן הכליה מנוקז ישירות החוצה כל זמן ההתערבות‬
‫הניתוחית‪ .‬תומכן פנימי וחיצוני מאפשרים למטופלים לנהל חיים רגילים‪ .‬לעתים קרובות‪,‬‬
‫התומכן מפנה איזור חסימה בשופכן או משמש לו מעקף‪ .‬התערבות זו חוסכת ניתוח ופתיחת‬
‫דרכי השתן מסיבות שונות‪ ,‬שפירות או ממאירות‪ .‬אצל מטופלים מבוגרים‪ ,‬הטיפול השמרני הזה‬
‫הוא הטוב ביותר‪ .‬הסיבוכים יכולים להיות מיקום לא תקין או תזוזה בהמשך‪ .‬כמו בכל‬
‫התערבות מכשירנית יכולים להיות דימום‪ ,‬זיהום‪ ,‬כאב‪ ,‬קושי בהשתנה‪ ,‬דחיפות‪ ,‬השתנת לילה‪,‬‬
‫קרישי רקמה וגושים‪.‬‬
‫ריסוק בגלי הלם מחוץ לגוף ‪ Extra-corporeal Shock Wave Lithotripsy‬נעשה על ידי יצירת‬
‫גלי הדף ממקור אנרגיה חוץ גופי‪ ,‬בשימוש עם מחולל הידרואלקטרי או אלקטרומגנטי‪ ,‬בניצול‬
‫אנרגיית אולטרסאונד או לייזר ומיקודם על האבנים בעזרת רנטגן או על קול (‪ .)US‬הגלים‬
‫נוצרים בסביבה מימית וכאשר הם חודרים לגוף‪ ,‬הם אינם מאבדים מן הכוח ועוצמת הפגיעה‬
‫שלהם‪ .‬עוצמה זו נשמרת במעברם בעור ובגוף‪ ,‬כי אף הם סביבה מימית‪ ,‬וחל ביטול אפקט‬
‫השבירה שבין תווך לתווך‪ .‬בגלל קשיות האבנים והשוני בתכונות האקוסטיות שלהם יחסית‬
‫לסביבה‪ ,‬נוצר כוח של דחיסה ומתיחה שמפורר אותן‪ .‬גלי ההלם מכים פעמים רבות באבנים‬
‫‪067‬‬
‫והפירורים יוצאים באופן עצמוני בהשתנה רגילה‪ .‬מקובל לתת ‪ 2111-3111‬גלים בכל טיפול‪.‬‬
‫הגלים מתוזמנים לקצב הלב‪ ,‬כדי למנוע הפרעות קצב‪ .‬על ידי שינוי עוצמת הגל ורוחב מוקד‬
‫הכניסה‪ ,‬ניתן להפחית את חומרת הכאב המלווה את הטיפול הזה‪ .‬כאמור ישנה מראה שמרכזת‬
‫את הגלים וממקדת אותם לנקודה המדויקת בהנחיית רנטגן או גלי על קול ותוכנת מחשב‬
‫מתאימה‪ .‬מושיבים את המטופל במעין כורסא במקום הנכון המותאם להפצצת האבן וקושרים‬
‫אותו כדי למנוע תזוזה‪ .‬תנועת המטופל היחסית לצורך דיוק בטיפול נעשית בכורסא המתכתית‬
‫הזו‪ ,‬המונעת בצורה הידראולית או מכנית ידנית‪ ,‬על ידי מערכת ההדמיה‪ .‬אבנים באגן הכליה‬
‫ובשופכן העליון נמצאו הכי מגיבות לטיפול על ידי מכשיר ליטוטריפטר מסוג ‪,Dornier HM 3‬‬
‫אשר במעקב של ‪ 09‬שנה (אצל מ‪ .‬דובדבני) נמצא אפקטיבי באופן מובהק סטטיסטית‪.‬‬
‫תהליך ההתערבות מחייב הדרכה‪ ,‬הכנה והתאמת המטופלים לטיפול‪ .‬לעתים יש צורך במתן‬
‫הרדמה איזורית או טשטוש ההכרה באופן סיסטמי‪ ,‬כדי להשיג שיתוף פעולה ולמנוע את פחד‬
‫המטופלים מפני רעש הגלים המכים והולמים‪ .‬התאמת המטופלים חשובה כי הטיפול יעיל פחות‬
‫במטופלים שמנים בגלל שעל הגלים לעבור מרחק רב יותר‪ .‬הטיפול קשה במטופלים בעלי אבני‬
‫יציקה גדולות כי דפנות האגן או השופכן נעשים עם הזמן מתוחים‪ ,‬בצקתיים ופריכים‪ ,‬ומקשים‬
‫על הפעולה עם סכנת היווצרות קרעים‪ .‬הטיפול במטופלים עם אבנים המורכבות מציסטאין לא‬
‫יעיל כי הן מגיבות פחות לטיפול‪ ,‬הן קשות לניפוץ ונראות בקושי באמצעי ההדמיה השונים‪.‬‬
‫התנאים לבחירת הטיפול‪:‬‬
‫‪ .0‬תפקוד כלייתי תקין ומתן שתן תקין‪ ,‬שיוכלו לשטוף אחר הניפוץ את מערכת השתן‪.‬‬
‫‪ .2‬מעבר שתן תקין במערכת‪ ,‬מבחינה אנטומית‪ ,‬ללא חסימות והיצרויות‪.‬‬
‫‪ .3‬שמירת זוית החיבור הנכונה לאגן‪ ,‬בלי עיוותים וצלקות‪.‬‬
‫‪ .4‬גודל האבנים ‪ -‬לאבנים בגודל עד ‪ 2‬ס"מ‪ ,‬מספיק טיפול אחד‪ .‬לאבנים גדולות יותר או מרובות‪,‬‬
‫יש צורך במספר טיפולים‪ .‬אם כמות הפירורים גדולה‪ ,‬מומלץ להכניס נקזים פנימיים בשופכנים‬
‫או נקז חיצוני לאגן הכליה (נפרוסטום)‪.‬‬
‫‪ .5‬מיקום האבן ‪ -‬עדיף טיפול באבנים באגן הכליה ובשופכנים כי יש פחות הצלחה טיפולית‬
‫באבנים בתוך גביעי הכליה‪.‬‬
‫‪ .6‬נוכחות זיהום פעיל עלולה לגרום להתפשטותו בדם ולספסיס בגוף‪ .‬בחשד לאבנים מזוהמות‪,‬‬
‫מתחילים בטרם התיכנון בטיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫הרכב האבנים ומידת הסתיידותן ישפיע על שבירותן‪ .‬אבני ציסטאין‪ ,‬כאמור‪ ,‬קשות מאד‪ .‬אבנים‬
‫אלו הן שקופות ולא ניתן לעקוב אחריהן בשיקוף רנטגן‪ ,‬אלא‪ ,‬יש להוסיף חומר ניגודי‪ .‬במצבי‬
‫הסתיידות אחרים בגוף יש התוויות נגד ההתערבות הזו‪ .‬במטופלים עם הסתיידות בעורקים‬
‫הגדולים קיים חשש שהטיפול יגרום לנפוץ דפנותיהם של אותם העורקים ולדימום קשה‪ .‬לכן לא‬
‫יטופלו מטופלים עם לחץ דם בלתי מאוזן שיכול לשמש עדות לתנגודת גבוהה על רקע טרשת‬
‫‪068‬‬
‫העורקים והסתיידותם‪ .‬אצל נשים בהריון קיים החשש שתהיה פגיעה בעצמות העובר‪ .‬מחלת‬
‫חום אשר מעידה על זיהום פעיל היא סיבה מספקת לאי התערבות באותו הזמן‪ ,‬גם במחלה‬
‫מטבולית בלבלב או במצבים של נטייה לדמם והפרעות בקרישה‪.‬‬
‫הטיפול מסתיים כאשר כל הפירורים יצאו מהמערכת ואין עדות לשום אבן לאחר שלושה‬
‫חודשים‪ .‬הסבוכים של שברי האבנים הם מפירורים שנתקעים ועלולים לגרום לחסימות בדרך‬
‫היציאה‪ .‬קיים חשש מהתפשטות זיהום שהתפתח סביב הפירורים או שפליטת השברים תהיה‬
‫מלווה בכאבים קשים‪ .‬ישנם סיבוכים מידיים כמו המטומות בעור שסביב מקום כניסת הגלים‪,‬‬
‫שטפי דם סביב הכליה ובתוכה ושקיעה של שורות פירורים‪ ,‬בצורת שרשרות לאורך חלקי‬
‫מערכת‪.‬‬
‫לסיכום הנושא‪ ,‬הכנסת המכשיר דרך העור שנקראת דרך מילעורית‪ ,‬נעשית תחת שיקוף רנטגני‬
‫או במעקב על קולי‪ .‬ניתן להוציא אבן גדולה אחת בקוטר ‪ 2-3‬ס"מ ואבנים רבות קטנות יותר‪.‬‬
‫אבנים בינוניות וקטנות ניתן להרחיק בצורה מכנית על ידי תפיסתן והוצאתן במכשיר דרך‬
‫נפרוסטום‪ ,‬בעזרת מלקחיים או דרך מתפס‪-‬סל‪ .‬אבנים גדולות אפשר לרסק במגע ישיר באותה‬
‫צורה או על ידי ניפוצן בדרך חוץ גופית‪ .‬ההוצאה דרך אנדוסקופ נעשית כטיפול משלים לניפוץ‬
‫האבנים או כטיפול יחידי לשיחרור אבנים מהכליה‪.‬‬
‫הציוד נבחר בקוטר מתאים לכל גודל אבנים וגודל הצינורות במערכת‪ .‬ניתן להגיע לאבנים‬
‫הנמצאות בשופכה‪ ,‬בכיס השתן ובשופכן עד לגובה הכליה‪ .‬אבנים בשופכה נשלפות בעזרת‬
‫אורטרוסקופ‪ ,‬תוך הסתכלות ישירה‪ ,‬על ידי תפיסת האבן במלקחיים‪ .‬כאשר קיים קושי בהוצאת‬
‫האבן בגלל שהיא תקועה‪ ,‬אפשר לדחוף אותה על ידי הציסטוסקופ או כל צנתר אחר‪ ,‬חזרה לכיס‬
‫השתן ולהוציא אותה משם‪ .‬בשלפוחית מחדירים ציסטוסקופ קשיח או גמיש‪ ,‬בעזרתו ניתן ללכוד‬
‫את האבנים בשלמותן או לרסקן על ידי מתמר ‪.US‬‬
‫כשצריך להוציא פרורים גדולים של אבנים מהשופכן יש צורך לרסק אותם באופן מכני במכשיר‬
‫עם שיניים ולשלוף אותם בחלקים אחד אחד‪ .‬כאשר הפרורים קטנים ניתן לאפשר להם פליטה‬
‫עצמונית‪.‬‬
‫בשיטה האנדוסקופית על ידי ציסטוסקופ או אורטרוסקופ עם מתמר קשיח מועבר גל על קולי‬
‫לריסוק האבנים‪ .‬לפעמים משתמשים באלקטרודה גמישה שמעבירה גל הידרו‪-‬אלקטרי או‬
‫בלייזר‪ ,‬כשהאנרגיה הזו מועברת בסיב קוורץ גמיש בקוטר ‪ 3‬מ"מ‪ ,‬בפעימות של ‪ 0‬מיקרו‪-‬שניה‪,‬‬
‫בכמות של ‪ 21‬פעם לשניה דרך האלקטרודה‪ .‬הסיבוכים הם התנקבות‪ ,‬פציעה והתפתחות צלקות‪.‬‬
‫תוצאה מאוחרת היא התפתחות יתר לחץ דם‪ .‬אחרי הפעולה משאירים קטטר לשם ניקוז השתן‬
‫והחלמת השופכן‪ .‬אחר כך‪ ,‬אפשר לשאוב את הפירורים או לתת להם להיפלט לבד‪.‬‬
‫הרחבת השופכן יכולה להיעשות על ידי העברה רטרוגרדית של מוליך קפיצי בעזרת ציסטוסקופ‬
‫או על ידי החדרת צנתר‪ ,‬מורכב על מוליך בקוטר משתנה הולך וגדל‪ .‬לפעמים נעשה חיתוך של‬
‫‪069‬‬
‫פיית השופכן על ידי מספריים או הרחבתה על ידי ניפוח בלון בדרך הציסטוסקופ‪ ,‬כדי להגדיל את‬
‫המעבר בשביל האבנים במקרה של היצרות‪ .‬באותה הדרך אפשר להעביר מלקחיים מיוחדים‪,‬‬
‫מסולסלים כדי ללכוד את האבן ולשלוף אותה החוצה‪.‬‬
‫אפשר להעביר לולאת פלצור מניילון או פלסטיק מעל האבן ובעזרתה ללכוד אותה ולמשוך בחוט‬
‫במורד השופכן‪ .‬בדרך אנדוסקופית כזו נעשית הוצאה של גופים זרים‪ ,‬חלקי תומכן שבורים או‬
‫מוליך שלא הוצא בשלמותו‪.‬‬
‫במקום להוציא אותן ניתן להמיס כימית מקומית אבנים מסוג ציסתאין על ידי חומצה אורית או‬
‫סטרוויט‪ .‬הוראת נגד הטיפול הזה יש במקרה של בעיות בקרישת דם או כאשר הכליה מזוהמת‬
‫וקיים חשש לגרום לדימום או לזיהום אקטיבי‪ .‬לכן מתעורר צורך בטיפול מקדים של איזון‬
‫הקרישה או טיפול עם אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫ההדרכה למטופלים מתמקדת במניעה ובשתייה מרובה‪ ,‬לפחות שניים וחצי ליטר נוזלים ליום‪,‬‬
‫עדיף מים‪ .‬הידרציה טובה גורמת לזרימת שתן תקינה ומונעת התפתחות זיהום‪ .‬צריכת בירה‬
‫מפחיתה את הסיכון לאבני כליה‪ ,‬כמו כן צריכת מגנזיום‪ ,‬תרד‪ ,‬חמאת בוטנים ולחם מחיטה‬
‫מלאה‪ .‬בעבודה יש להימנע מישיבה ממושכת ומנסיעות ארוכות‪ .‬יש לאזן מצב של פעילות יתר של‬
‫תת בלוטת התריס ולהימנע משימוש ממושך בסותרי חומצה ומזון עשיר בחומצה אורית‪.‬‬
‫‪ 10.2‬גידולים‬
‫‪ 10.2.1‬סוגי הגידולים בכליות‬
‫סרטן הכליה הוא הגידול השביעי בשכיחותו אצל גברים‪ ,‬פי ‪ 2‬יותר מאשר אצל נשים‪ .‬הוא‬
‫מהווה כ‪ 2.5-‬אחוז מכלל הגידולים הממאירים במבוגרים (ביחס של ‪ )0:6‬ובמקום השישי של‬
‫מקרי המוות מסרטן‪ .‬הגידולים נפוצים יותר במערכת השתן בשל היותה המסננת בה עובר כל‬
‫הדם שבגוף ובתוכה נשארים רעלנים (טוקסינים) וחומרים מזיקים אחרים‪ .‬מספר מקרי סרטן‬
‫הכליה המאובחנים עולה ב‪ 21-‬השנים האחרונות‪ ,‬בגלל שימוש נרחב בבדיקות באמצעי הדמייה‪.‬‬
‫כרבע מתוך האנשים המאובחנים נמצאים בשלב מתקדם או גרורתי‪ ,‬משום שהגידולים‬
‫"שקטים" ונשארים סמויים עד שמושגת אבחנה זו‪ .‬כאמור‪ ,‬הגידול מתגלה בבדיקה של מערכת‬
‫השתן מסיבות אחרות או בזמן הכנה לניתוחים‪ ,‬ובמהלך הדגמה בהדמייה )‪.)CT, MRI, US‬‬
‫האבחון הקליני של הסרטן הוא בעייתי בגלל מגוון התסמינים המלווים אותו‪ ,‬שאינם ייחודיים‬
‫לסרטן‪ .‬הגידולים יכולים להיווצר בכל מקום בתוך הכליה‪ ,‬אבל רובם פוגעים בתאי האפיתל של‬
‫פארנכימת הכליה (‪ )85%‬והם מסוג אדנוקרצינומה‪ .‬סימני גידולים אלה הם הטריאדה הקלסית‬
‫שכוללת כאב עמום במותן‪ ,‬המטוריה ומסה בטנית במישוש‪ ,‬והם מופיעים רק בחלק קטן מן‬
‫החולים‪ .‬לפעמים גרורות הן הנותנות את הסימנים הראשונים למחלה שהם אובדן משקל‪ ,‬חולשה‬
‫ואנמיה‪ .‬עווית כלייתית עלולה להתרחש כאשר קרישי דם או חלקי גידול נתקעים בשופכן הנגוע‪.‬‬
‫גורמי הסיכון שנבדקו מחקרית לאורך השנים הינם עישון‪ ,‬עודף משקל‪ ,‬יתר לחץ‪-‬דם וחשיפה‬
‫לזיהום אוויר תעשייתי עם אסבסט וקדמיום‪ .‬הגידולים נפוצים פי ‪ 4‬אצל חולי המו‪-‬דיאליזה או‬
‫‪071‬‬
‫דיאליזה פריטוניאלית‪ ,‬מושתלי כליות וכאלה הסובלים ממחלה ציסטית של הכליות‪ .‬הגידולים‬
‫נפוצים בגילים ‪ ,51-71‬אבל מתועדים מספר מקרים של ילדים נגועים‪ .‬יותר חולים שכיחים‬
‫בסקנדינביה ופחות באסיה והם שכיחים באיזורים עירוניים יותר מאשר באיזורים כפריים‪ .‬לא‬
‫נמצא גורם גנטי משפחתי‪ ,‬אך ידוע על קשר לטרנסלוקציה גנטית של כרומוזום ‪ 3‬עם ‪ 8 ,6‬ו‪00-‬‬
‫ולאחרונה ‪.07‬‬
‫ידועה גנטיקה משפחתית אצל מטופלים הסובלים ממחלת ‪ .)VHL( von Hipple-Lindau‬זו‬
‫תסמונת נדירה‪ ,‬תורשתית‪ ,‬רב איברית‪ ,‬אוטוזומלית ודומיננטית‪ ,‬היא נוצרת במוטציה וגורמת‬
‫למחלות מולטי‪-‬אורגניות‪ .‬בעיקרה מחלת ‪ VHL‬היא מחלה של פגיעה בחלבון‪ .‬המחלה הזו עושה‬
‫רגולציה של הגנים (‪ ,)3p25-26‬באה לידי ביטוי במצבים של חוסר חימצון מספיק בתאי הגוף‬
‫ומשפיעה על פקטור השעתוק המוביל ‪ RNA‬פולימראז‪ .2-‬המחלה עושה פרוליפרציה (צמיחה)‬
‫של תאים אפיתליאליים הנמצאים במצבי היפוקסיה תמידית‪ ,‬בגלל חומר ה‪ HIF-‬הנאגר בהם‬
‫(‪ )Hypoxia inducible factor‬וגם במצבי מחסור בחמצן ופגיעה בחלבונים‪ ,‬כשהם הביטוי‬
‫המטבולי של המחלה הזו (‪ )VHL‬בעצמה‪ .‬המחלה גורמת לציסטות בכליות‪ ,‬באשכים‬
‫ובפנקריאס‪ ,‬המנגיומות במוח וברשתית העין‪ ,‬סרטן כליה מסוג ‪ Clear cell‬וגידול ממאיר של‬
‫הכליה בשם פיאוכרומוציטומה‪ .‬במוטציה הזו הגן מדכא הסרטן פגום‪ ,‬ולכן אין דיכוי של יצירת‬
‫הנוגדן המונוקלונאלי ומעכבי החלבונים ומשום כך נגרמים חלוקת תאים ואנגיוגנזיס של התא‬
‫הסרטני‪ .‬מתן של חלבון תרופתי בשם ‪ Temsirolimus‬או ‪ ,Bevacizumab‬שהוא מעכב ספציפי‬
‫שחוסם את תגובת התא לגורמי גדילה וחומרי מזון‪ ,‬או מתן של אינטרפרון‪ ,‬יגרמו להאטה‬
‫בשיגשוג והתחלקות התא ואפילו למותו‪ .‬חומרים אלה מביאים לשיפור משמעותי בהישרדות‬
‫מהמחלה הגידולית ויעילות יחסית בטיפול בגידולי הכליה בכלל‪ .‬תופעות הלוואי מעטות ויש רק‬
‫ירידה קלה באיכות החיים או סקלרוזיס עם קומפלקס של שחפת (‪.)TSC‬‬
‫סרטן הכליות הוא אחד הגידולים העמידים בטיפול בקרינה ובטיפולים כימותרפיים בגלל‬
‫התאים המסננים בטובולי הפרוקסימלי‪ ,‬שמונעים את השפעתם האפקטיבית של החומרים‬
‫הכימותרפיים על תאי הכליה‪ .‬טיפול אימונולוגי יחידי שאושר על ידי האגוד הרפואי העולמי הוא‬
‫מתן ‪ Interleukin-2‬שהוא למעשה טיפול רעיל מאד‪ ,‬אבל יעילותו הוכחה במחקרי השנים‬
‫האחרונות (‪ ,)2119‬אם כי יש לו תופעות לוואי קשות‪.‬‬
‫הגידול המשותף הנפוץ ביותר בכליות והמייצג עד ‪ 91%‬של גידולים סולידיים‪ ,‬ידוע בשם ‪renal-‬‬
‫‪ cell-carcinoma‬או היפרנפרומה‪ .‬למרות שהגידול ניתן לשליטה בניתוח מציל חיים‪ ,‬קיימת‬
‫בעייתיות באיבחונו ובטיפולים אחרים שניתנים לו‪ .‬לגידול זה מספר רב ומורכב של סימנים‬
‫וסימפטומים‪ ,‬לכן לרוב האיבחון הוא מקרי‪ ,‬כאשר בודקים באולטרסאונד כאבי בטן או כאשר‬
‫ממששים מסה בטנית‪ .‬בכשליש מהמקרים הגילוי הוא בשל הופעת גרורות‪ .‬גם גידול זה נפוץ‬
‫‪070‬‬
‫ביותר בארצות סקנדינביה ונפוץ פחות באסיה‪ ,‬תוקף בעיקר בעשור החמישי עד השביעי בחיים‪,‬‬
‫פוגע פי ‪ 2‬בגברים מאשר בנשים ויותר בתושבים באיזורים עירוניים‪ .‬בניתוח היסטולוגי של‬
‫הרקמות נמצא גורם גנטי מוטציוני או אלרגי‪.‬‬
‫גורמי סיכון ספציפיים לקרצינומה הם שימוש בטבק ומוצרי העישון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬לא נמצא קשר‬
‫לסביבה תעשייתית‪ ,‬פרט לאופים‪ ,‬החשופים לחום התנור‪ .‬כל חולי דיאליזה‪ ,‬פריטוניאלית או‬
‫המודיאליזה חולים יותר‪ ,‬וגם חולים במחלה ציסטית של הכליות נמצאים בסיכון‪ .‬עודף משקל‬
‫ויתר לחץ דם מחמירים את הסכנה ללקות במחלה‪ ,‬אך אינם גורמים ישירים‪ .‬קרצינומה של‬
‫הכליה מורכבת מתאי ‪ ,clear cell‬שהם תאים פפילריים וכרומופוביים‪ ,‬תאי צינורות האיסוף‬
‫ותאי הטובולים‪ .‬צבעם צהוב או אפור כהה ובתוכם איזורי דימומים‪ ,‬איזורים נמקיים או‬
‫ציסטות‪ .‬הם מכילים‪ ,‬בנוסף‪ ,‬תאים של אאוזינופיליים וציטופלסמה מגורענת‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬הגידול‬
‫הינו חד צדדי‪ ,‬אבל תוארו מקרים שהוא היה דו צדדי‪ .‬בכל מקרה הפרוגנוזה תמיד גרועה‬
‫והסיכוי להחלמה נמוך מאוד‪ .‬הגידול הנוצר בכליה‪ ,‬מתפזר לתוך האגן שלה ומדמם בקלות‪.‬‬
‫משום כך‪ ,‬התסמין הראשון והחשוב ביותר יהיה דם בשתן בצורת מיקרוהמטוריה (סמוי) או‬
‫מקרוהמטוריה (גלוי)‪ .‬דמום זה אינו מלווה‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬בכאב משמעותי ועל כן הסובלים ממנו‬
‫אינם פונים לבקש טיפול בזמן‪ .‬כשקיים כאב כלייתי הוא נובע מהמסה הגידולית‪ ,‬שמדממת לתוך‬
‫הפארינכימה או לאגן וכאשר הדימום פורץ את גבולות קליפת הקפסולה של הכליות לאיזור‬
‫הפרי‪-‬רנלי‪ ,‬הוא יוצר כאב גבי‪ .‬כאב זה בא לידי ביטוי בזוית של הצלע‪-‬חוליה בעמוד השדרה‪ .‬כאב‬
‫עוויתי או כאב בשופכן יכולים להתקיים כאשר קריש דם או פיסת רקמה עם תאים ממאירים‪,‬‬
‫מגיעים לחיבור בין האגן לשופכן חוסמים אותו וגורמים להתכווצות יתר (היפרפריסטלטיקה)‪.‬‬
‫סימפטומים מחשידים יהיו אובדן משקל בלתי מוסבר‪ ,‬חולשה ואנמיה‪ .‬הגידול שולח גרורות‬
‫לריאות‪ ,‬לעצמות‪ ,‬לכבד‪ ,‬למח ולכליה השניה‪ .‬לפעמים המטופל מזהה הופעת גוש במותן ללא‬
‫סימפטומים מלווים אחרים‪ .‬הרבה פעמים התלונות מחקות כאב של כיב פפטי או כאבי כיס‬
‫מרה‪ ,‬ממערכת העיכול‪ .‬לפעמים מופיע חום בינוני‪ ,‬סוב‪-‬פיברילי והוא סימן יחיד לשינוי‪ .‬לעתים‪,‬‬
‫הסימפטומים הראשונים מלווים את המצאות הגרורות‪ :‬כאבי עצמות‪ ,‬שברים ללא טראומה‪,‬‬
‫בעיות נשימתיות או גושים בצד שמאל של הצוואר (‪ .)Virchow's nodes‬לפעמים מופיעים‬
‫קרישים ברגלים על רקע מעורבות של הוריד הנבוב התחתון או התרחבות של הורידים בקיר‬
‫הבטן‪ .‬הצד הפגוע יותר יהיה צד שמאל בגלל החיבור הישיר של הוריד המנקז השמאלי לוריד‬
‫הנבוב התחתון‪ .‬סימנים ראשונים נוספים יכולים להיות בנוכחות נזקים למערכת המין‪ ,‬דליות‬
‫באשכים או הידרוצלה‪ ,‬בגלל הלחץ הנוצר על הוריד הספרמטי שמתנקז לוריד הכליה השמאלי‪.‬‬
‫הופעת בצקות פתאומיות ברגלים ללא בעיות בלב‪ ,‬בלי בעייה כבדית ידועה או מיימת‪ ,‬גם הם‬
‫מסימני הפגיעה בניקוז הורידי‪ .‬בבדיקות מעבדה‪ ,‬בולטת הופעת דם בשתן באופן נראה או בלתי‬
‫נראה‪ ,‬מלווה בירידה בהמוגלובין ואנמיה בלתי מוסברת‪ .‬לפעמים סימן ראשון בבדיקת הדם‬
‫יהיה היפרקלצמיה על רקע יציאת סידן מהעצמות כתוצאה מנזקי הגרורות‪.‬‬
‫‪072‬‬
‫גידולים אחרים‪:‬‬
‫גידול פפילרי הוא גידול שיש לו ביטוי גנטי ב ‪ c-met‬על הזרוע הארוכה של כרומוזום ‪ .7‬מופיע גם‬
‫נזק בכרומוזום ‪ Y‬ולכן הוא בעל תאחיזה למין‪ .‬ישנה טריזומיה של כרומוזום ‪ 07 ,06 ,7‬והוא יכול‬
‫להיות גם מולטיפוקלי‪ .‬אין מעורבות של גנים מוטנטים כמו ב‪ .VHL -‬הפיזור באוכלוסיה‪ :‬גיל‬
‫ומגדר כמו בקרצינומה‪ ,‬לעומת זאת הוא מופיע יותר בצורה דו‪-‬צדדית‪ .‬הגידול בנוי מתאים בעלי‬
‫גבולות ברורים‪ ,‬צבעם כהה או מבריק‪ ,‬עם אאוזינופיליים מרובים‪ .‬קרצינומה אחרת של תאי‬
‫האיסוף נדירה ביותר ומופיעה בעיקר באגן הכליה‪.‬‬
‫אונקוציטומה היא גידול אסימפטומטי שפיר של פארינכימת הכליה עם תאים אונקוציטים‬
‫אאוזינופילים בעלי התמיינות (דיפרנציאציה) גבוהה‪ ,‬עם הגדלה של המיטוכונדריה‪ ,‬שנראית‬
‫במיקרוסקופ אלקטרוני‪ .‬הגידול יכול להופיע דו צדדית בקורטקס ולפגוע באדרנלים‪ ,‬בבלוטת‬
‫התריס‪ ,‬בפאראתירואיד ובבלוטות הרוק‪ .‬הוא גורם לשינויים גנטיים ב‪ DNA -‬המיטוכונדריאלי‬
‫ובמיקום של כרומוזום ‪ .04‬צבע הגידול חום מהגוני ללא קופסית ומכיל מרכז בעל רקמה צלקתית‬
‫רכה‪ .‬ב‪ CT -‬הגידול נראה עגול‪ ,‬סדיר והומוגני‪ ,‬בעל גבולות חדים וצלקת מרכזית‪ .‬באנגיוגרפיה‬
‫נמצא תרשים מאד ספציפי‪ ,‬המופיע כדמות "גלגל" של כלי הדם סביב הגידול‪ .‬הגידול בעל נטייה‬
‫להתפזר במהירות בגרורות וקשה לעשות אבחנה מבדלת מהקרצינומה הכלייתית‪ .‬במקור הוא‬
‫גידול שפיר‪ ,‬שניתן לטפל בו באופן שמרני אם הוא מאובחן כראוי ובזמן מהקרצינומה הכלייתית‬
‫(‪ .)RCC‬בדרך כלל הוא אינו מאובחן באופן ודאי המונע התערבות ניתוחית‪ ,‬ובדיקה על ידי‬
‫חתכים קפואים אינה מהימנה מספיק‪ ,‬ולכן הדרך הבטוחה ביותר היא לכרות את כל הכליה‪.‬‬
‫אנגיומיוליפומה‪ ,‬נקרא גם המרטומה‪ ,‬הוא גידול שפיר והוא מעורב ומכיל רקמות שומן‪ ,‬שריר‬
‫וכלי דם‪ .‬הוא גדל באופן מקומי ללא נטייה פולשנית ומאובחן על ידי נוכחות שומן בטומוגרפיה‬
‫ממוחשבת או שנראים נגעים בעלי תהודה מוגברת באולטאסאונד של הכליות‪ .‬באנגיוגרפיה‬
‫מודגם דומיננטית המרכיב הווסקולרי וכלי הדם אינם נראים תקינים ואפשר למצוא בה‬
‫אניאוריזמות עורקיות קטנות‪ .‬גידול זה אופייני יותר בסביבות גיל ‪ 51‬ופי ‪ 4‬אצל נשים מאשר‬
‫אצל גברים‪ .‬הוא מתגלה באופן מקרי בבדיקות מסיבות אחרות‪ ,‬אבל יכול לתת תחושת כאבים‬
‫פתאומית דרמטית במותן או אפילו שוק על רקע דימום רטרופריטוניאלי פתאומי‪ .‬כאשר נמצא‬
‫גידול בגודל של עד ‪ 4‬ס"מ‪ ,‬הממצא מחייב המשך מעקב‪ .‬גידול שהוא מעל ‪ 4‬ס"מ מייצר סיכון‬
‫מוגבר לדימום ולכן חייבים לנהל מעקב קפדני יותר עם בדיקות הדמייה שנתיות‪ .‬גידול כזה‬
‫שממשיך וגדל צריך לעבור אמבוליזציה או כריתה ניתוחית‪ ,‬חלקית או שלמה‪.‬‬
‫אחוז גבוה יחסית מתוך המטופלים הסובלים מ‪ ,Tubular sclerosis ,TSC -‬שהיא מחלה‬
‫אוטוסומלית דומיננטית מלווה בהתכווצויות‪ ,‬פיגור שכלי‪ ,‬ירידה מנטלית‪ ,‬אפילפסיה והופעת‬
‫אדנומות‪ ,‬סובלים גם ממחלה בשם לימפאנגיומיומטוזיס המלווה בבעיות ראתיות מפתחים‬
‫אנגיומיוליפומה בכליות‪ .‬הטיפול קשור לגודל הגידול ותלונות המטופלים‪ .‬גידולים ללא סימנים‬
‫‪073‬‬
‫קליניים נשארים במעקב‪ .‬מטופלים הסובלים מגידולים גדולים יותר שנותנים תסמינים קליניים‪,‬‬
‫עוברים כאמור אמבוליזציה או כריתה חלקית של הכליה‪.‬‬
‫סרקומה הוא גידול כלייתי ממאיר‪ ,‬נדיר יחסית‪ ,‬המופיע בכ ‪ 2-3%‬מהחולים בסרטן‪ .‬הוא שכיח‬
‫בנשים ומחייב אבחנה מבדלת מהיפרנפרומה‪ .‬הגידול נקרא גם ליאומיוסרקומה והוא אינו‬
‫מושפע מטיפולים כימותרפים ומחייב לעבור כריתה מלאה של הכליה‪.‬‬
‫המנגיופריציטומה הינו גידול קטן‪ ,‬מפריש רנין‪ ,‬שיושב על כלי דם ושולח גרורות מרוחקות‪.‬‬
‫הגידול מתגלה תוך כדי חקר הסיבה ליתר לחץ דם שאינו מגיב לטיפול‪.‬‬
‫לימפובלסטומה יכול להיות גורם להופעת רטיקולו‪-‬סל קרצינומה‪ ,‬לימפוסרקומה ולויקמיה‪.‬‬
‫ישנה מחלת גרורתית של הכליה המגיעה מקרצינומה של הריאות‪ ,‬השדיים והרחם‪ .‬גרורות של‬
‫מלנומה בכליה מתגלות בדרך כלל בניתוח שלאחר המוות‪.‬‬
‫קסנטוגרנולומטוזה פיאלונפריטית (‪ )XGP‬היא סוג של דלקת‪ ,‬שיכולה לגרום להופעת גידול‬
‫בכליה‪ .‬שכיחה בנשים (פי ‪ ,)3‬בשנות ה‪ 51-61 -‬לחייהן‪ ,‬עם קשר לסוכרת‪ .‬הגורמים החיידקיים‬
‫הם אשריכיה קולי (‪ )E. Coli‬או פרוטיאוס מירביליס (‪ )Proteus mirabilis‬וכן אבני יציקה של‬
‫אגן הכליה‪ .‬הגידול נוצר בעקבות הפרשתם של מאקרופאגים עתירי שומן המגרים ליצירת‬
‫קרצינומה של תאי הפארינכימה בכליה‪ .‬הטיפול היעיל ביותר הוא כריתה שלמה של הכליה‪.‬‬
‫‪ 10.2.2‬קביעת דרוג הגידול‬
‫קיימות שתי גישות‪ :‬הראשונה היא מערכת פורמן או גירסה קלסית לפי רובסון והשניה היא דרוג‬
‫של ‪( TNM‬חישוב הגידול‪ ,‬המעורבות הלימפתית והגרורות‪.)Tumors, Nodes, Metastasses -‬‬
‫טבלה ‪ : 2‬דרוג רובסון‬
‫שלב ‪0‬‬
‫מכיל שומן או וריד כלייתי ואין סימן‬
‫בבלוטות הלימפה‬
‫הגידול מוגבל בתוך הכליה‬
‫‪Stage 1‬‬
‫שלב ‪2‬‬
‫‪Stage 2‬‬
‫שלב ‪3‬‬
‫הגידול חדר לעטיפת הגרוטה (תושבת מערב שומן פריפרי‪ ,‬וריד כלייתי‪ ,‬ללא‬
‫סימן בבלוטות הלימפה‬
‫הכליה)‬
‫הגידול אינו מגיע לוריד הנבוב העולה‬
‫‪Stage 3‬‬
‫שלב ‪4‬‬
‫‪Stage 4‬‬
‫נמצא בוריד הכלייתי ובבלוטות לימפה‬
‫סמוכות לכליה‬
‫גרורות מרוחקות באיזורי גוף אחרים יש קשר למקור כלייתי או בבלוטות‬
‫מרוחקות ללא קשר מובהק‬
‫‪074‬‬
‫דרוג לפי ‪ :TNM‬גידול‪ ,‬בלוטות וגרורות‪.‬‬
‫גידול (‪– )T‬‬
‫‪ - TX‬גידול ראשוני שאינו ניתן למישוש‪.‬‬
‫‪ – T0‬אין הוכחה לגידול ראשוני‪.‬‬
‫‪ – T1‬גידול ‪ 7‬ס"מ או פחות מוגבל לכליה‪.‬‬
‫‪ - T2‬גידול מעל ‪ 7‬ס"מ מוגבל לכליה‪.‬‬
‫‪ – T3a‬גידול מערב אדרנל או רקמה סביבתית‪ ,‬בלי לפגוע בגרוטה (תושבת הכליה)‪.‬‬
‫‪ – T3b‬גידול חודר לוריד הכליה או לוריד הנבוב התחתון‪ ,‬מתחת לסרעפת‪.‬‬
‫‪ - T3c‬גידול לוריד הנבוב מעל הסרעפת‪.‬‬
‫בלוטות לימפה (‪– )N‬‬
‫‪ – NX‬אין למשש בלוטות לימפה‪.‬‬
‫‪ – N0‬אין לראות גרורות בבלוטות הקרובות‪.‬‬
‫‪ – N1‬גרורה בבלוטה אחת‪.‬‬
‫‪ – N2‬גרורות ביותר מבלוטה אחת‪.‬‬
‫גרורות (‪– )M‬‬
‫‪ - MO‬אין גרורות מרוחקות‪.‬‬
‫‪ - M1‬גרורות מפוזרות‪.‬‬
‫‪ - MX‬גרורות מרוחקות שאינן נמושות‪.‬‬
‫ההערכה נעשית על ידי צרוף של שלושת הסעיפים השונים‪ ,‬למשל‪ :‬צרוף ‪.T3c, N1,M0 – 3‬‬
‫‪ 10.2.2‬מאפיינים קליניים‬
‫‪ .0‬מסה בטנית ללא תופעות נוספות‪ ,‬שנמצאה במקרה או בבדיקת בעייה אחרת בבטן‪ .‬ישנה‬
‫עליה במספר תאי הגידול והגדלה בנפחו‪ .‬לפעמים קיים דימום בולט או מועט‪ ,‬ללא כאב‪.‬‬
‫‪ .2‬הופעת הטריאדה "הקלאסית" שהיא דם בשתן (המטוריה)‪ ,‬כאב במותן ומישוש גוש‪.‬‬
‫תופעות המחייבות סקירת המקרה‪.‬‬
‫‪075‬‬
‫‪ .3‬סימפטומים כלליים אחרים כמו אובדן משקל גוף‪ ,‬הזעת לילה‪ ,‬חולשה וחום סובפיברילי‪.‬‬
‫זיהוי גרורות במקומות אחרים‪ ,‬מעקב בשל לחץ על כלי דם וחסימת הוריד הספרמטי‪,‬‬
‫חקר פגיעה בחבל האשכים אצל גברים עם דליות על האשכים‪ ,‬במיוחד כשהן מופיעות‬
‫באופן חד צדדי‪ .‬כאבים בעצמות או קוצר נשימה בגלל פיזור גרורות בריאות‪.‬‬
‫‪ .4‬תסמונת גידולית שכוללת יתר סידן בדם (היפרקלצמיה) בגלל יציאת סידן מהעצמות‪,‬‬
‫בעיות מטבוליות של הכבד על רקע נזק גרורתי‪ ,‬אובדן חלבון עם חולשת שרירים‪ ,‬ירידה‬
‫בכדוריות דם אדומות על רקע דימום מיקרוסקופי או עליה בכדוריות דם אדומות כפיצוי‬
‫לבעייה נשימתית (פוליציטמיה)‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬יצירת גונדוטרופינים ועמילואידוזיס‪.‬‬
‫‪ 10.2.2‬בדיקות איבחון‬
‫בשנים האחרונות גדל מספר המקרים של סרטן הכליות‪ ,‬המאובחנים בשלב מוקדם ובאופן‬
‫אקראי‪ ,‬בשל השימוש הרב והזמין באמצעי ההדמיה השונים‪ .‬מקובל לעשות יותר בדיקות‬
‫מקיפות ובירור יסודי של תלונות בלתי ספציפיות‪ .‬בכל זאת‪ ,‬רבע מן המקרים המאובחנים‬
‫נמצאים כבר בשלב התפשטות מקומי או מתקדם‪ .‬אצל חלקם יתגלו גרורות גם אחרי טיפול‬
‫ניתוחי בעת מעקב‪ .‬חולים בשלב גרורתי יחזיקו מעמד במשך כשנה‪ .‬מתחילים בהערכה קלינית –‬
‫אומדן גופני‪ ,‬היסטוריה מחלתית וצילומי רנטגן בכל האברים החשודים בגוף‪ .‬בדיקות מעבדה‬
‫ומיפוי עצמות‪.‬‬
‫‪ – I.V.P. .0‬הדגמת מערכת השתן עם חומר ניגודי‪ .‬רואים את מנח הכליה‪ ,‬גודלה ומיקומה‬
‫ונעשית הערכה של תקינות הפארינכימה‪ .‬אפשר לראות את שלמות גבולות הכליה‬
‫בתקינות קליפת הכליות ולזהות הימצאות סטייה ודחיקת האברים באגן הירכיים‪.‬‬
‫‪ – U.S. .2‬בדיקת על קול סונוגרפית‪ .‬ניתן לבדוק את איכות הרקמה הכלייתית‪ ,‬לזהות אם‬
‫קיימים בה חללים בלתי מוסברים או הרקמה כולה מוצקה‪ .‬אפשר להבדיל בין ממצא‬
‫סולידי וציסטי לפי הפחתה בתגובה האקוגנית או הגזמה בה‪ .‬את המערכת הורידית נבדוק‬
‫בסונר דופלר או ונוגרפיה‪ ,‬שמראים את הזרימה או בעזרת חומר ניגוד לזהות חסימות‪.‬‬
‫‪ - C.T. .3‬הוא שימוש בצילומי רנטגן מונחים על ידי מחשב לשם בירור שלמות הכליות‪,‬‬
‫תפקודן ומבנן וזיהוי פגיעה בבלוטות הלימפה‪ .‬ניתן לראות את תקינות כלי הדם באיזור‬
‫או אם קיימת מעורבות ברקמת גידול‪ .‬יכולים לבדוק ביעילות את גבולות הגידול‬
‫החיצוניים בלי לראות את הנגעים הפנימיים בקופסית הכליה‪ .‬אפשר לאבחן כל חדירה של‬
‫הגידול לוריד הכליה ולוריד הנבוב התחתון (‪ )IVC‬וכן את היווצרותם של קרישים בהם‪,‬‬
‫את התפשטות גרורות מקומיות מעבר לקפסולה של הכליות ואפשר לראות את רקמות‬
‫השומן‪ ,‬שהם הממצא העיקרי החשוד בגידול מסוג אנגיומיוליפומות‪.‬‬
‫‪076‬‬
‫‪ - M.R.I. .4‬בדיקה משמעותית ביותר בהדגמת והערכת הוריד הכלייתי והוריד הנבוב‬
‫התחתון‪ .‬אפשר לבצע הדגמה טובה של מבנה הכליה על ידי גדוליניום (‪)gadolinium‬‬
‫במקרים של קושי איבחוני‪ .‬הבדיקה נותנת אפשרות לבדוק מטופלים שרגישים ליוד‪,‬‬
‫מטופלים שסובלים ממצב אי ספיקת כליות‪ ,‬מבעיות איבחוניות שונות או מחסימות כלי‬
‫דם אחרים בגוף‪ .‬לבדיקה זו יש רגישות טובה יותר מאשר לעל‪-‬קול ול‪ .CT -‬אסור לבצע‬
‫את הבדיקה למטופל עם קוצב לב‪ ,‬סיכות ניתוחיות ומטופלים קלאוסטרופובים (בעת‬
‫פנים)‪ .‬בגלל עלות גבוהה של הבדיקה היא משמשת כפתרון בעדיפות אחרונה‪.‬‬
‫‪ .5‬אנגיוגרפיה – היא בדיקה חשובה להגדרה חד משמעית של מקור הגידול וכן לתיכנון‬
‫הטיפול‪ .‬בדיקה זו משמשת בסיס להחלטה על ביצוע התערבות כירורגית ואיזה סוג של‬
‫ניתוח יהיה המיטבי ביותר‪ :‬ניתוח כלייתי משמר‪ ,‬כריתה נרחבת או כריתה חלקית‪.‬‬
‫בדיקה זו נותנת הדגמה בטוחה ביותר של גודל הגידול‪ ,‬התפשטותו וגבולותיו בזכות‬
‫הדגשת כלי הדם באיזור‪ .‬יש צורך בשימוש בחומר ניגודי לביצוע הבדיקה‪.‬‬
‫‪ .6‬מיפוי גרעיני – יעיל לשם אבחנה מבדלת של הגידול ממסות אחרות בגוף‪ ,‬למשל זיהוי‬
‫ציסטה של ברטין או ציסטות שפירות‪ ,‬לעומת גידולים‪ .‬איבחון גידולים שמתמזגים‬
‫ברקמה נורמלית והינם בלתי נראים בבדיקות אחרות‪ .‬הבדיקה הזו מחייבת הזרקת חומר‬
‫רדיואקטיבי כדי ליצור את הרישום על מסך האוסצילוסקופ‪.‬‬
‫‪ .7‬ביופסיה חוץ‪-‬כלייתית דרך העור (‪ – )PC‬חיתוך דגימת רקמה תוך פתיחת העור מבחוץ‪.‬‬
‫משמשת לאבחנה מבדלת בין סוגי הגידולים של קרצינומה מלימפומה‪ ,‬זיהוי התאים‬
‫נעשה בבדיקה ציטולוגית‪ .‬לפי ניתוח דגימת הרקמה משיגים אבחנה מבדלת מגרורות של‬
‫גידולים שונים‪ .‬לפעמים מספיקה שאיבה אבחנתית דרך העור ובדיקה היסטולוגית שלה‪.‬‬
‫‪ 10.2.2‬טיפול‬
‫התערבות ניתוחית‪ :‬היא הטיפול המתגלה כיעיל ביותר‪ ,‬אם כי נדרשת הכנה טרום ניתוחית‬
‫מקיפה של המטופלים‪ ,‬שחלקם הגדול הוא בגילים ‪ 51-71‬שנה וסובלים ממחלות כלליות אחרות‪,‬‬
‫היכולות לגרום לסיבוכים במהלך הניתוח ואחריו‪.‬‬
‫מתחילים בהכנה רגילה של ניקוי המעיים‪ ,‬הידרציה טובה‪ ,‬תרגול נשימה נכונה ופיזיותרפיה‬
‫נשימתית‪ ,‬השמת תחבושות אלסטיות לגפיים התחתונות ומתן נוגדי קרישה לזקוקים לכך‪ .‬יש‬
‫להכין לפחות שתי מנות דם‪ ,‬ולדאוג להסכמה מודעת של המנותחים להתערבות‪ .‬נעשות בדיקות‬
‫ספציפיות לסובלים מגרורות לפי מידת הפגיעה במערכות הגוף‪.‬‬
‫הכריתה השלמה (רדיקלית) הזו היא פתרון בקרצינומה של הכליה‪ ,‬בתנאי שהכליה השניה‬
‫מתפקדת והמחלה ממוקמת‪ .‬הניתוח כולל קשירה של כלי הדם המוליכים אל הכליה הנכרתת‪,‬‬
‫קודם כל העורק ואחר כך הוריד‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬מוציאים את הפסיה גרוטה שהיא התושבת עם‬
‫השומן‪ ,‬כלי הדם וכלי הלימפה הקטנים‪ ,‬כולל בלוטת יותרת הכליה (האדרנל) באותו צד‪ .‬מסירים‬
‫‪077‬‬
‫את השומן הפריפרי העוטף סביב‪ ,‬השופכן ברובו ובלוטות הלימפה הקשורות מהתחתית של‬
‫הסרעפת עד ההתפצלות של אבי העורקים לעורקים האיליאקים‪ ,‬למנוע פיזור של‬
‫מיקרומטסטזות‪ .‬הוצאת הבלוטות במקרה זה אינה טיפולית בלבד‪ ,‬אלא מיועדת גם לשם איבחון‬
‫מידת הפיזור כדי להגדיר את השלב הפתולוגי של הגידול‪.‬‬
‫ישנן מספר גישות ניתוחיות לכריתה הרדיקלית של הכליה והבחירה תלויה במספר מרכיבים‪:‬‬
‫העדפת המנתח‪ ,‬מבנה גופו של המנותח‪ ,‬גודל הגידול שינותח‪ ,‬מקומו המדויק ומעורבות כלי דם‬
‫עורקיים וורידיים‪ .‬גישה ראשונה‪ ,‬מתחת לצלעות ותוך בטנית‪ ,‬מתאימה לרוב הגידולים‪ .‬גישה‬
‫מותנית וחוץ בטנית אפשרית לגידולים במימדים קטנים‪ .‬כאשר הגידולים בקוטב העליון של‬
‫הכליה מעדיפים גישה תוך פלויראלית‪ ,‬דרך הסרעפת‪ ,‬מחזית הבטן‪ .‬גישה זו עדיפה במקרים‬
‫שקיימת גרורה יחידה בריאה באותו צד של הגידול שיש להסירה באותו הזמן‪ .‬גישה בטנית‬
‫אמצעית תתאים לגידולים דו צדדיים‪ .‬הניתוח נבחר למחלה בשלב ‪ T1‬וכן ‪.T2‬‬
‫אחרי הניתוח מוסיפים בדרך כלל הקרנות‪ ,‬טיפול הורמונלי וכימותרפי‪ .‬לפעמים מוסיפים טיפול‬
‫אימונולוגי‪ .‬מאז ‪ 0991‬הציעו קליימן וחבריה (ב‪ )Manual of Urology -‬החלטה כירורגית נוספת‪,‬‬
‫שכאשר המחלה מוגבלת היטב לכליה כדאי לבצע את הניתוח דרך לפרסקופיה‪ .‬השימוש‬
‫בלפרסקופ הוא ניתוח פחות טראומטי לגוף מבחינת איבוד כמות הדם והדרישה לנוגדי כאב‬
‫בהתאוששות ממנו‪ .‬יש לו פוטנציאל נמוך לסיבוכים‪ ,‬שיבה קלה לתנועתיות חופשית‪ ,‬זמן החלמה‬
‫קצר‪ ,‬הבראה מהירה וזמן אישפוז זול‪ .‬קיימת גם העדפה קוסמטית כי נשארת צלקת קטנה‪.‬‬
‫התערבות זו נחשבת כקשה ובעייתית בגלל שהיא בחלק האחורי של הפריטוניאום‪ ,‬בחלל צר וללא‬
‫אפשרות להוצאה שלמה של התושבת‪ .‬הקשיים הם דרישה למיומנות טכנית גבוהה‪ ,‬זמן ניתוח‬
‫ממושך יחסית‪ ,‬קושי בזיהוי גבולות ברורים של הגידול‪ ,‬פיזור אונקולוגי מסוכן וחדירת תאים‬
‫גרורתיים לאיזורים אחרים‪ ,‬הנושא עדיין במחקר‪.‬‬
‫ניתוח חלקי (‪ )Partial Nephrectomy‬נקרא גם ניתוח משמר ובו נכרת הגידול בלבד‪ .‬יש לו שתי‬
‫הנחות יסוד‪ :‬אחת שיש מה להציל בכליה הקיימת והשנייה שלפעמים הוצאת כליה שלמה תהפוך‬
‫את המנותח לזקוק לדיאליזה‪ .‬הניתוח הזה מועדף כאשר הגידול דו‪-‬צדדי ואחת הכליות‬
‫מתפקדת חלקית ואינה יעילה‪ .‬הניתוח נעשה כאשר הגידול הכלייתי המוגבל לכליה‪ ,‬גודלו ‪ 4‬ס"מ‬
‫או פחות‪ ,‬והוא גידול קטן שחוזר או מספר גידולים קטנים מפוזרים‪.‬‬
‫הניתוחים האפשריים‪ :‬המינפרקטומיה‪ ,‬ניתוח ‪ wedge‬או צריבות חום‪ .‬הכריתה היא של הגידול‬
‫או הגידולים בלבד ותמיד עם שוליים נקיים שאינם חשודים לממאירות‪ .‬התמותה דומה לניתוח‬
‫רדיקלי‪ ,‬בפחות אובדן דם משמעותי וללא סיכון לפתח פיסטולה‪ .‬לאחר הניתוח נעשית הזרקה‬
‫של חומר כחול (מתילן בלו) לוודא שאין דליפת שתן‪ .‬לפני שסוגרים את קצוות הניתוח‪ ,‬עושים‬
‫בדיקה חוזרת של כלי הדם הרבים לזהות דליפה ולעצור דימום פעיל‪ .‬נשאר במקום נקז לניקוז‬
‫דם או שתן ולשם השגחה חוץ גופית על האיזור המנותח‪ .‬המהלך האחר‪-‬ניתוחי ארוך יותר מאשר‬
‫בכריתה שלמה‪.‬‬
‫‪078‬‬
‫כאשר מזהים פגיעה מרכזית או נרחבת במהלך הניתוח‪ ,‬משתמשים בקירור עמוק לפני הכריתה‬
‫וחסימה עורקית שלמה כדי למנוע דימום ונזק של איסכמיה חמה‪ .‬בדיקת על קול הנעשית תוך‬
‫כדי ניתוח‪ ,‬באה לוודא שישנם גבולות בריאים סביב הכריתה של לפחות ס"מ של רקמה נורמלית‪.‬‬
‫חסימת הוריד הנבוב התחתון נעשית בגידול בדרגה ‪ T3‬כאשר קיימת פגיעה בדפנות או גרורות‪.‬‬
‫השליטה בכלי הדם בזמן הניתוח נעשית תוך בקרה על הכלים החזיים‪-‬בטניים‪ ,‬תת‪-‬צלעיים דו‪-‬‬
‫צדדיים וכלים בקו האמצע‪ ,‬מעל ומתחת לכליות‪ .‬לפעמים עושים מעקף דם לבבי‪-‬חזי כדי לטפל‬
‫בגרורות בכבד על ידי יצירת איסכמיה ונמק‪ .‬אצל מטופלים עם קרצינומה גרורתית של הכליה‪,‬‬
‫יש לחסום את העורק המספק את הדם לגידול‪ ,‬כדי להרוס מספר תאים רב ככל האפשר ולהקל‬
‫על הניתוח‪ .‬מתחילים ‪ 2-3‬ימים לפני הניתוח בבצוע אנגיוגרפיה חוקרת כדי לאמוד את מידת‬
‫הנזק בכליה‪ ,‬מכניסים קטטר אל העורק הכלייתי המספק דם לגידול ומזריקים לתוכו חומר‬
‫ג'לפורם או קריש עצמי של המטופל‪ ,‬הזורם עם הדם עד הגידול עצמו וחוסם את אספקת הדם‬
‫אליו באופן מכני‪ .‬חוסר החימצון גורם לגירוי אימונולוגי דמוי אוטם‪ ,‬שמעורר בתגובה את‬
‫הקרצינומה לשחרר אנטיגנים ספציפיים לגידול‪ ,‬היכולים לפגוע בגרורותיו המפוזרות בגוף‬
‫ולהפחית בתאי הגידול החודרים לזרימה הורידית בזמן הניתוח‪ .‬המטופלים סובלים בטיפול הזה‬
‫מכאבים מקומיים במותן ובבטן בגלל האיסכמיה ולפעמים הטיפול מלווה בעליית חום וסימנים‬
‫של גירוי במערכת הגסטרואינטסטינלית‪ .‬ניתן לעזור בטיפול שמקל או מרגיע את הכאב‪.‬‬
‫ביצוע כריתה שלמה של הכליה במחלה גרורתית‪ ,‬מתאימה לאותם מטופלים שמגיבים היטב‬
‫לטיפולים מאריכי חיים למרות ההערכה הגרועה‪ .‬התמותה יכולה להיות גבוהה והסיבוכים הם‪:‬‬
‫זהום כללי ואלח‪-‬דם (ספסיס)‪ ,‬דימום לאחורי הצפק וחוסר תפקוד כבדי‪ ,‬כאבים ואי ספיקה‬
‫כלייתית‪ ,‬נצור (פיסטולה)‪ ,‬פגיעה באברים סמוכים או חזה‪-‬אוויר‪.‬‬
‫טיפול פרמקולוגי‪ :‬הקרצינומה של הכליה אינה מגיבה לרוב הטיפולים הכימיים ולכן הם אינם‬
‫משמשים לצורך צימצום הגידול‪ .‬לעתים נותנים טיפול כימי כתוספת לניתוח לאותם מטופלים‬
‫שבכל זאת מגיבים לחומרים הכימיים או לשילובים ביניהם‪.‬‬
‫טיפול מיוחד הינו מתן אינטרפרון אלפא‪ ,‬שנותן תגובה טובה לטיפול ב‪ 05% -‬מהמקרים בשילוב‬
‫עם טיפול אימונולוגי‪ .‬אינטרפרון ביתא וגמא הראו יעילות בטיפול בגידול כלייתי‪ ,‬אך השימוש‬
‫בהם נשאר מוגבל בגלל תופעות הלוואי הקשות‪ .‬מנגנון הפעולה של האינטרפרון אינו ברור‬
‫לחלוטין‪ ,‬אבל ידוע כי יש לו השפעה נגד ממאירות באופן ישיר או על ידי הפעלת גירוי על‬
‫המערכת החיסונית‪ .‬החומר מאט את התחלקות התאים בהארכת שלב ‪ .G1-G0‬השפעת‬
‫האינטרפרון מתקיימת בעת נוכחותו בדם ותלויה במינונו‪ ,‬בהפסקת הטיפול ההשפעה חולפת‪.‬‬
‫הוא מגביר את הפעילות הציטוטוקסית של תאי ‪ ,T‬תאי ‪ natural killer‬ומאקרופאגים‪ .‬הוא‬
‫מסמן אנטיגנים גידוליים על פני קרום התאים‪ ,‬פרט לתאים עם אנטיגן ‪ gp160‬שיציבים בפניו‪.‬‬
‫שימוש ממושך מביא לפעולה הפוכה ודיכוי פעילות התאים‪ .‬אינטרפרון מפעיל פרוטאמין קינאז‬
‫וגורם לקשירת הזרחן בריבוזומים ועיכוב חלוקת התאים‪.‬‬
‫‪079‬‬
‫תופעות הלוואי בעקבות הטיפול דומות לשפעת ומתרחשות ‪ 4-8‬שעות מרגע ההזרקה‪ :‬חום‪,‬‬
‫צמרמורת‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬כאבי פרקים ושרירים ולפעמים קושי קל בנשימה‪ .‬תופעות מאוחרות יותר‬
‫הן‪ :‬עייפות‪ ,‬ירידה בתיאבון ובמשקל‪ ,‬שינויים בלחץ הדם‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬הפרעות בתיפקודי כבד‪,‬‬
‫לויקופניה‪ ,‬הפחתה בתנגודת ועוד‪ .‬לפעמים מתרחשת פגיעה במערכת העצבים המרכזית המלווה‬
‫הפרעות פסיכיאטריות‪ ,‬קושי בזיכרון ובריכוז ואפילו אובדן הכרה ומוות‪.‬‬
‫הטיפול באינטרפרון נוסה לראשונה ב‪ 0983-‬במטופלים עם גידול כלייתי בשלב של פיזור גרורתי‪.‬‬
‫הגרורות בריאות ובכלי הלימפה הגיבו טוב יותר מגרורות בכבד או בעצמות‪ .‬הטיפול בתוספת‬
‫ציטוטוקסיקה יש לו תגובה טובה יותר‪ ,‬לדוגמה בשימוש עם וינבלסטין‪ .‬טרם נקבעה המנה‬
‫האופטימלית במתן או משך הזמן הנחוץ לטיפול‪ .‬הפרעות בפינוי הכלייתי לא השפיעו על התרופה‬
‫(שטריקר וסידי‪ .)0995 ,‬מתן גליקופרוטאין המיוצר על ידי לימפוציטים מסוג ‪ T‬מסייע לתגובה‬
‫חיובית‪ .‬בשנים האחרונות החלו בטיפול משולב של האינטרפרון עם תרופות נוספות‪.‬‬
‫אינטרלוקין‪ 2-‬הוא הטיפול היחיד שהוכר כעוזר במחלה גרורתית‪ ,‬בגלל יכולתו בויסות הגדילה‬
‫של התאים והגברת התגובה החיסונית כלפי אנטיגנים שונים‪ .‬אין לו פעולה ציטוטוקסית ישירה‪,‬‬
‫אבל הוא משפעל את המערכת החיסונית‪ ,‬מזרז את ההשפעה על תאי הדם הלבנים (לויקוציטים‪-‬‬
‫פאגוציטים) ומשפר את יכולתם להרוג את תאי הגידול‪ .‬פעילותו מתוגברת על ידי מתן אינטרפרון‬
‫אלפא‪.‬‬
‫הזרקת החומר גורמת נמק לתאי (‪ ,LAK (Lymphokine Activated Killer‬וצריך לציין תגובה‬
‫טובה של ‪ 21%‬מהמטופלים והארכת חייהם ב‪ 22-‬חודשים מאז איתור המחלה‪ .‬נותנים את‬
‫החומר לוריד בהזלפה איטית מתמשכת‪ .‬מתן במשך שמונה שעות ב‪ 2-‬סדרות בנות ‪ 5‬ימים‪ ,‬עד ‪21‬‬
‫מנות בתוך שלושה שבועות טיפול‪ .‬יש הטוענים שהזרקת החומר מתחת לעור פחות טוקסית‪.‬‬
‫הסכנה הגדולה של התרופה היא תגובת המטופל בתסמונת חריפה של אי ספיקה נשימתית‬
‫(‪ ,)ARDS‬בגלל חסימת עורקיקים בריאות ותגובת כשל במערכת ההמודינמית‪.‬‬
‫מתן המעכב הספציפי ‪ Temsirolimus‬עם האינטרפרון‪ ,‬שהוצג בכנס ב‪ 2116-‬של האיגוד‬
‫האמריקאי לאונקולוגיה הוכיח הטבה במצב חולים סופניים‪ :‬הארכת חיים והישרדות של כ‪00-‬‬
‫חודשים לאחר איתור המחלה (בן דוד‪.)2117 ,‬‬
‫מחקר נוסף במעכב מולטיקינאזות מסוג )‪ Sutent (Sunitinbmalate‬הדגים את פעילותו‬
‫האנטיפרוליפרטיבית הישירה ואת עכוב האנגיוגנזיס‪ .‬הטיפול המשולב האריך את זמן‬
‫ההישרדות לעומת האינטרפרון לבדו ואת איכות החיים‪ ,‬למרות ירידה קלה בהטבה בגלל שילשול‬
‫עם ה‪ Sutent-‬ועייפות כתופעת לוואי של אינטרפרון‪ .‬התגובה הקלינית לתרופות מרשימה ויש‬
‫מעט מחקרים עם הוכחה אובייקטיבית‪ ,‬יישימה וברת מדידה כזו בטיפול בתרופות אלה‪ .‬הבעייה‬
‫העיקרית היא התפתחות עמידות לתרופות תוך מספר חודשים מועט (‪ 6-02‬חודשים)‪.‬‬
‫‪081‬‬
‫נעשו נסיונות בטיפול בקומארין שהוא נגזרת של ‪( warfarin‬קומדין) בעל תכונות‬
‫אימונומודלטוריות‪ ,‬לפעמים בשילוב עם סימטידין (‪ ,)tagamet‬אך אין עדיין תוצאות‪.‬‬
‫טיפול קרינתי‪ :‬השימוש בקרינה מנוצל לפפילומה בלבד ולמטופלים שאינם מסוגלים לעבור‬
‫התערבות ניתוחית כלשהי‪.‬‬
‫טיפול ביולוגי‪ :‬הטיפול החיסוני הוא היחיד שיש לו פוטנציאל בגידולים מסוג זה‪ .‬מתן טיפול‬
‫חיסוני (אימונותרפי) של חומר דומה מורפולוגית לתאי הגידול מבוסס על אפקט הגברה או דיכוי‬
‫של תגובת המערכת החיסונית התאית של החולה‪ ,‬לגירויים אנטיגניים של תאי הגידול עצמם‪.‬‬
‫עוצמת התגובה קשורה לעוצמת הגרוי של המערכת החיסונית על ידי התופעה הגידולית ושל‬
‫פיזור האנטיגנים הסגוליים על פני שטחו החיצוני והקשר ביניהם‪ .‬החומר המגרה או המדכא הוא‬
‫פקטור היושב על גרנולוציט‪-‬מאקרופאג (קורטי‪.)2114 ,‬‬
‫רק גידולים מעטים מתאימים לטיפול מסוג זה וביניהם‪ :‬המלנומה הממאירה וגידול הכליה‪.‬‬
‫האינטראקציה הטבעית ביניהם מודגמת בנסיגה עצמונית של הגרורות הקיימות‪ .‬האינטראקציה‬
‫מוגברת על ידי טיפול חיסוני כמו מתן ציטוקינים‪ ,‬לימפוקינים או לימפוציטים משופעלים‪ .‬אפשר‬
‫לחסן על ידי תאי גידול הכליה המעובדים‪ ,‬שנוצרו על ידי הזרקת הנוגדנים לתאי הגידול‪ .‬הזרקת‬
‫תאים אידיוטיפים או מסוג מווסתי (מודולציה) מערכת החיסון כמו צימטידין וקומדין שהוזכרו‪.‬‬
‫השיטה החדשה ביותר היא השתלת תאי גזע (כהן ומקגאוורן‪.)2113 ,‬‬
‫לסיכום הנושא‪ :‬מטופלים עם חשש לגידול ממאיר בכליה‪ ,‬עוברים איבחון וטיפולים בצורה‬
‫תוקפנית למדי‪ .‬הטיפול כולל ניתוח‪ ,‬לפעמים הקרנות וטיפול תרופתי‪ ,‬גם אחרי הניתוח‪ ,‬וגורם‬
‫למטופלים להכנס למצבי לחץ קשים‪ .‬הקושי נעשה חמור יותר בגלל מיקום ההתערבויות הדורש‬
‫אינטימיות‪ ,‬השימוש בקטטרים ונקזים ומצבי השכיבה בבדיקות‪ ,‬נוסף לאי ודאות הקשורה‬
‫לאבחנת הסרטן‪ .‬בשלב ההתאוששות המטופלים מתמודדים עם חשש לדימום בגלל מעורבות‬
‫רבה של כלי דם‪ ,‬סכנת שוק ואובדן ידוע של לפחות ‪ 31‬סמ"ק דם בשעה‪ .‬המנותחים סובלים‬
‫מכאבים במקום החתך הניתוחי‪ ,‬אי נוחות פנימית בשל הכריתה וחוסר אספקת חמצן בחסימת‬
‫כלי דם הפנימיים‪ .‬הם סובלים מכאבי שרירים בגלל האירוע הטראומטי וחוסר תנועתיות‬
‫עצמונית ולכן הם נזקקים לתרופות נוגדות כאבים‪ ,‬אך גם לעיסוי או חימום מקומי‪ .‬השכיבה‬
‫מגבירה את החשש להתפתחות דלקת ריאות ותמט‪-‬אטלקטתי‪ ,‬על כן יש צורך בפיזיותרפיה‬
‫נשימתית‪ ,‬הפעלת ספירומטר‪ ,‬תרגול נשימה עמוקה ותרגול שיעול נכון‪ ,‬תוך מניעת הכאב‪ .‬הם‬
‫נזקקים לאיזון מתן הנוזלים‪ ,‬מעקב אחרי רמת האלקטרוליטים ושמירת ניקוז מערכת השתן‪,‬‬
‫כאשר הניקוז מופרד לכל כליה ונאסף לחוד‪ .‬ניטור הנקזים ואיזון הפרשתם מהגוף‪ ,‬שומר את‬
‫התפקוד הכלייתי ששרד ומונע חסימות או זיהומים‪ .‬מערכת הניקוז חייבת להיות סגורה‪,‬‬
‫סטרילית כמה שאפשר ורחוקה מהרצפה כדי למנוע זיהום‪ .‬המעקב מחייב בדיקות דם ושתן‬
‫לעתים תכופות‪ .‬הטיפול כולל היגיינה בסיסית‪ ,‬שמירת האיזורים בניקיון מירבי והחלפת‬
‫חבישות‪ .‬המטופלים והמשפחות נזקקים להדרכה ותמיכה כדי להתמודד‪ .‬לפני ההתערבות‬
‫‪080‬‬
‫ובמשך הבדיקות יש לזהות חרדה או פחד מפני הניתוח‪ ,‬לבדוק את רמת המידע שהופנם ואת‬
‫הצורך לדעת וכן רמת הציפיות‪ ,‬הרגשות והחששות מהתהליך כולו‪ .‬עידוד המטופלים‬
‫ומשפחותיהם לשתף את הצוות בחוויות העוברות עליהם ולמצוא קבוצת תמיכה‪ ,‬ישמשו משאב‬
‫להתאוששות‪ .‬לפעמים האפשרות למצוא מטופל אחר שעבר בהצלחה התערבות זהה תשמש‬
‫כמקור עזרה נפשית‪.‬‬
‫ההכנה לשיחרור לקהילה‪ ,‬תכלול מתן כלים להתמודד עם המצב הפיזי האחר‪-‬ניתוחי והבנת‬
‫הצורך בטיפול היגייני באיזור הניתוחי‪ .‬הצוות חייב ללמד את המטופלים ומשפחותיהם לעקוב‬
‫מקרוב אחר השינויים בשתן‪ :‬נפח‪ ,‬צבע וריח‪ ,‬ולקחת מדי פעם דגימות לבדיקת תרבית ורגישות‪.‬‬
‫להדריך לנהל אורח חיים נינוח עם כלכלה נכונה‪ ,‬המכילה תאית שעוזרת ביציאות‪ ,‬שתייה מרובה‬
‫כדי לשטוף את הכליות ופעילות גופנית מתאימה‪ .‬יש להסביר מתי לפנות לרופא עם תלונות‬
‫רלוונטיות‪ ,‬שיכולות להיות‪ :‬שתן עכור‪ ,‬בעיות נשימה‪ ,‬הפרשה לא "טובה" מאיזור הניתוח‪ ,‬עליית‬
‫חום‪ ,‬כאב בלתי נסבל‪ ,‬שתן דמי באדום בהיר עם מעט קרישים (שאינו גורם חסימות וחשוד‬
‫לדימום עורקי)‪ ,‬נפיחות ברגליים וכמובן הפרעות מכניות בזרימה המפריעות להשתנה רגילה‪.‬‬
‫מומלץ ללמד מטופלים דרכים שונות כמו יוגה‪ ,‬רלקסציה ודמיון מודרך כדי להיות משוחררים‬
‫מכאב‪ ,‬כדי לחזור לחיי עבודה ופנאי רגילים‪ ,‬להתמודד בפחדים ממחלת הסרטן‪ ,‬בחשש מפני‬
‫המוות בגלל ממאירות ובאי הודאות לעתיד‪ .‬אם יש צורך בכך להדריך לפנות לשיחות עם‬
‫פסיכולוג או עם קבוצת עמיתים לצרה כקבוצת תמיכה‪ .‬עליהם להקפיד לנהל מעקב אחרי‬
‫המחלה באופן מתמיד עם צילומים‪ ,‬בדיקות דם ומיפוי עצמות וריאות‪ ,‬כדי למנוע החמרת המצב‬
‫והופעת גרורות‪.‬‬
‫‪ 10.2.2‬גידולי המערכת המאספת העליונה‬
‫גידולי הצנורות המאספים‪ ,‬אגני הכליות והשופכנים נוצרים מרקמת האורותליום‪ ,‬שהיא רקמת‬
‫אפיתל הציפוי השטוחה‪ ,‬המכסה אותם לכל האורך עד לקצה השופכה‪ .‬הגידול הנפוץ והחמור‬
‫ביותר הוא הקרצינומה‪ .‬שכיחותו היא של כ‪ 7%-‬מכלל גידולי הכליות‪ ,‬ובעיקר בכיס השתן‬
‫(‪ .)91%‬קרצינומה של כיס השתן בעלת נטייה להתפשט לשופכנים ולשופכה באופן מקומי‪ .‬אחרי‬
‫ניתוח להוצאת כיס השתן קיים עדיין סיכון של ‪ 7%‬לפתח קרצינומה עולה בשופכנים‪ .‬מטופלים‬
‫עם קרצינומה של השלפוחית שקיבלו טיפול משלים ב‪(Bacillus Calmette-Guerin) BCG -‬‬
‫נמצאים בסיכון להתפשטות מחלת השחפת‪ ,‬בגלל הפחתה חיסונית‪ .‬צריך לעשות אבחנה מבדלת‬
‫ממחלות נוספות שיש להן אותם מאפיינים כמו קרצינומה של השלפוחית‪ .‬הגידול יכול להיות‬
‫פפילרי‪ ,‬שרירי או תוך כלי‪ .‬ההערכה של הגידול הזה נעשית לפי הדרוג ‪ TNM‬שהוסבר‪.‬‬
‫קיימות ארבע התפצלויות היסטולוגיות של התאים‪:‬‬
‫‪ .0‬קרצינומה של אפיתל שטחי – ‪ ,Transitional cell carcinoma‬נמצאת ברוב החולים‪.‬‬
‫היחס בין גברים לנשים הוא ‪ 3‬ל‪ 0-‬בהתאמה‪.‬‬
‫‪082‬‬
‫‪ .2‬קרצינומה סקוואמוס – ‪ .Squamous cell carcinoma‬יש לה קשר לאבנים בכליות‬
‫ומערכת שתן עצבנית ומגורה‪ .‬זו תסמונת שקשורה בהתגבשות תאי דם לבנים ושינויים‬
‫מטאפלסטיים בתאים‪.‬‬
‫‪ .3‬אדנוקרצינומה – ‪ Adenocarcinoma‬היא מחלה נדירה בשלפוחית ונפוצה בעיקר בנשים‪.‬‬
‫גם היא קשורה לדלקות כרוניות של דרכי השתן ולגירוי מתמיד של השלפוחית‪ .‬היא‬
‫נצפית כמלווה של מחלות מוגלתיות‪.‬‬
‫‪ .4‬מחלות נוספות על בסיס ההתפתחות הגידולית‪ :‬פפילומה‪ ,‬מאלאקופלקיה‪ ,‬גרורות‪ ,‬אבני‬
‫חומצה אורית ואבנים עם מטריקס זיהומי‪ ,‬חסימת כלי דם‪ ,‬פיברוזיס אחור‪-‬צפקי‪,‬‬
‫סרקומה ואדנופתיה‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪ :‬קרצינוגנים כימיים הם הגורמים המובילים‪ .‬כידוע נזקי המערכת נדירים בגלל‬
‫השטיפה והזרימה המתמדת של השתן‪ ,‬לכן יש קשר בין הופעת המחלה לחסימות הזרימה‪ .‬יש‬
‫קשר לשימוש בטבק וניגזרותיו‪ .‬למחלה נפרופתית בשם בלקן (‪ ,)Balkan nephropathy‬שהיא‬
‫פצעים בצקתיים ומפרישים‪ ,‬יש קשר לתופעות הסרטניות‪ .‬יש קשר גם לשימוש מופרז‬
‫באנטיביוטיקה מסוג פנטאצין ממשפחת הקינולונים‪ .‬תופעות נפרוטוקסיות של צמח עשב סיני‬
‫בשם אריסטולוציה פנגושי קשורות להופעת חשש לממאירות למשתמשים בו‪.‬‬
‫הגידולים הפפילריים הנם בעלי התמיינות גבוהה ודומים מאד לתאים המקוריים‪ ,‬ולכן יש‬
‫סיכויים טובים לשרידה של המטופלים המאובחנים למשך חמש שנים לפחות‪ .‬רוב התאים‬
‫השטוחים המצפים את המערכת נוטים להיות בעלי התמיינות נמוכה ויכולת פיזור גדולה ועל כן‬
‫שרידת המטופלים המאובחנים נמוכה‪ .‬ככל שהתאים קרובים להיות עובריים ובלתי ממויינים כך‬
‫הם מסוכנים יותר‪.‬‬
‫התסמונת הקלינית‪ :‬המטופלים סובלים משתן דמי ולעתים רחוקות מכאבים עמומים במותן‬
‫אחד‪ ,‬אחרי שהופיעו כבר נגעים באגן הכליה‪ .‬בדיקה פיזיקלית שנעשית להם אינה מלמדת דבר‪.‬‬
‫בדרך כלל מוצאים גידולים כאלה בעת ביצוע בדיקות אחרות בתנאים מתאימים‪.‬‬
‫האבחון‪ :‬בצילומי רנטגן‪ ,IVP -‬צילום מערכת השתן עם חומר ניגודי על בסיס של יוד‪ ,‬יכולה‬
‫לאתר פגמי מילוי במערכת המאספת או את חלק המערכת שאינו נראה בדרך כלל‪ .‬אפשר לזהות‬
‫נגעים בהכנסת קטטר דרך השופכנים אל אגני הכליות והזרקת חומר ניגודי‪ ,‬בכיוון אחורה חזרה‬
‫לשופכנים‪ ,‬דרך מכשיר האנדוסקופ‪ .‬משתמשים בבדיקה זו עם הקטטר לאיזורים שלא הודגמו‬
‫אחרת‪ .‬הרב‪-‬גוניות של הטכניקה הזו מגבירה את רגישות האיבחון‪.‬‬
‫בדיקה אחרת היא ‪ CT‬והיא ממוקדת לאיזורים בעייתיים‪ ,‬משמשת במיוחד להדגים ולאבחן את‬
‫החלק האחור‪-‬צפקי (רטרופריטוניאלי)‪ ,‬וכן לזיהוי בעיות בפארינכימה הכלייתית ולהדגים‬
‫‪083‬‬
‫גידולים כלייתיים‪ ,‬אם קיימים‪ .‬בדיקה כזו יכולה לאמת את החשש להתפשטות הסרטן בכל‬
‫המערכת‪.‬‬
‫זיהוי נגעים בשופכנים קשה ביותר ומצריך מומחיות מיוחדת‪ .‬בבדיקת ‪ US‬אפשר לזהות אבנים‬
‫שאולי מכילות את המטריקס של הגידול‪ .‬בעל‪-‬קול (‪ )US‬קשה לאבחן פגיעות בדופן השופכה‪.‬‬
‫הבדיקה המיטבית היא שימוש באנדוסקופ כדי לקחת ביופסיה של השופכה על ידי גירוד הדפנות‬
‫במברשת מתכת מיוחדת ושליחת החומר לציטולוגיה או פתולוגיה‪ ,‬תלוי בחומר‪ .‬לעתים מספיק‬
‫לשטוף בזרם חזק ולא לגרד‪ ,‬ואז לשלוח את הנוזל לציטולוגיה‪ .‬אורטרוסקופ נותן דרך‬
‫להסתכלות ישירה על דפנות הצינורות ואפשרות ללקיחת ביופסיה ממקום הנגעים הנכון‪ .‬בראיה‬
‫עוקבת בתוך אנדוסקופיה ניתן להשתמש בקרן הלייזר לצריבת מקום הנגע והקרשה (קואגולציה)‬
‫של הדימום שם‪ .‬זהו טיפול נוח במטופלים שלא מסוגלים לעמוד בהתערבויות מורכבות יותר‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫א‪ .‬ניתוח – נפרואורטרקטומיה טוטלית‪ .‬כריתה מלאה של הכליה‪ ,‬האגן‪ ,‬השופכן עד הפיה‬
‫בשלפוחית‪ .‬ההתערבות נעשית תוך פתיחת חזה‪-‬בטן בחתך אחד או שני חתכים במותן ובקו‬
‫אמצע הבטן‪ .‬בניתוח קשה לנקות את האיזור מכל התאים הממאירים וקיימת סכנה של הופעת‬
‫גידול חוזר‪ .‬התערבות פחות חודרת וסוערת עושים כאשר הנגעים כבר דו‪-‬צדדיים‪ .‬לעתים טיפול‬
‫שמרני יש לו אפקט מאריך חיים יותר מניתוח רדיקלי‪ ,‬למרות סכנת הפיזור של תאים ממאירים‪.‬‬
‫ב‪ .‬ביצוע כריתה דרך לפרסקופ‪ .‬התערבות הנעשית רק במרכזי התמחות מסוימים‪ ,‬אבל נותנת‬
‫אופציה טיפולית לנזקקים לפתרון כזה‪ .‬מחדירים שרוולית עד פתח השופכן דרך השופכה‬
‫באנדוסקופ‪ .‬מבצעים חתך בסכין על שם קולינס לשם הכנסת הלפרסקופ בחלק התחתון של קו‬
‫אמצע הבטן לכיוון המותן‪ .‬מעבירים את הלפרסקופ דרך הצפק או מאחוריו ועושים חיתוך‬
‫הכליה עם השופכן‪ .‬מוציאים את הכליה והשופכן החתוכים ביד עם כפפה תוך כדי הקרשת כל‬
‫דימום ומנתקים את החיבורים הנוספים דרך חתך במותן‪ ,‬תחת הצלעות‪ .‬את בדל השופכן‬
‫שנשאר קושרים או משאירים עם קטטר פולי לניקוז למשך שבועיים‪ .‬הנסיון מלמד שזמן‬
‫ההתערבות הזו כפול מזמן ניתוח אחר‪ ,‬אבל זמן ההתאוששות והשהייה בבית החולים קצרים‬
‫בהרבה‪ .‬משך ההשרדות מהסרטן בערך כשנתיים‪ .‬אין עדות לצורך בהחדרת טרוקר בגלל הופעת‬
‫חזה‪-‬אוויר‪.‬‬
‫ג‪ .‬נפרוסקופיה אנטגרדית מתקדמת בדרך העור או רטרוגרדית נסוגה בדרך השופכה‪ .‬ההתערבות‬
‫מתאימה למטופל עם כליה אחת מתפקדת‪ ,‬למטופלים בסיכון גבוה בהתערבות ניתוחית‪ ,‬לאלה‬
‫הסובלים מאי ספיקת כליות או מגידולים קטנים מקומיים עם התמיינות נמוכה‪ .‬הכריתה‬
‫האנדוסקופית הממוקמת‪ ,‬נעשית דרך רזקטוסקופ עם שימוש באלקטרודה חשמלית להקרשה‬
‫(דיאטרמיה)‪ ,‬סכין קפוא לחתכים קרים או קרן לייזר לחיתוך ללא דימום‪ .‬ההתערבות הזו‬
‫מחייבת המשך מעקב צמוד אחרי ביצועה‪.‬‬
‫‪084‬‬
‫ד‪ .‬כימותרפיה לא נחשבת לטיפול מקובל בגידולי המערכת המאספת והיא נעשית בהתאם לצרכי‬
‫מטופלים מסוימים עם בעיות תיפקודיות של הכליות‪ .‬היא תנתן למטופלים אשר יש להם רק‬
‫כליה אחת שפועלת‪ ,‬לכאלה שאינם מסוגלים מבחינה גופנית לעבור ניתוח ממושך ולחולים‬
‫הסובלים מגידול מקומי קטן (‪ )in situ‬בשופכן או באגן הכליה‪ .‬למטופלים כאלה יש תוכנית‬
‫כימותרפית שידועה משימוש בגידולי השלפוחית‪ ,BCG :‬טיאותפה‪ ,‬מיטומיצין‪ ,‬אדריאמיצין‪,‬‬
‫ציס‪-‬פלטינום ועוד‪ .‬לטיפול כזה ישנם קרטריונים ברורים לביצוע‪ ,‬חלה חובה על המשך מעקב‬
‫ומציאת פתרונות לתופעות הלוואי‪ .‬קיימים הבדלים בין כימותרפיה ממוקדת וכימותרפיה‬
‫כללית‪ .‬את הכימותרפיה הכללית נוהגים לתת למטופלים עם מחלה גרורתית‪ :‬מטוטרקסט‪,‬‬
‫וינקריסטין‪ ,‬אדריאמיצין‪ ,‬ציס‪-‬פלטינום ועוד‪ .‬מתן כימותרפיה ממוקדת מסוג קרבופלטין‬
‫מתאים למטופלים חולי לב או חולי כליות‪ .‬העדיפות אינה ברורה והמטופלים ממשיכים להיות‬
‫במעקב ובמחקר ואין עדיין תשובות סופיות‪.‬‬
‫ה‪ .‬טיפול נוסף שנקרא טיפול "משלים" לסרטן השופכנים ואגני הכליות ניתן כתוצאה מבעיות‪,‬‬
‫לפי תלונות המטופלים‪ ,‬טיפול לשם הקלת הסימפטומים‪ .‬במקומות מסוימים קובעים מערך‬
‫בדיקות כללי כל שלושה חודשים למשך שנה ואחר כך כל ששה חודשים למשך שנתיים עד ‪5‬‬
‫שנים‪.‬‬
‫איור ‪ – 2‬מבנה מערכת השתן‬
‫‪085‬‬
‫‪ 10.2.7‬גידולי כיס השתן‬
‫גידולים אלה הם גורם רביעי בשכיחותו למוות בסרטן של הגברים‪ ,‬ואילו אצל נשים סרטן זה‬
‫נדיר יותר והיחס הוא ‪ 4‬גברים חולים לעומת חולה אחת‪ .‬סרטן זה הוא במקום השני בין‬
‫הגידולים הנפוצים המאפיינים גברים‪ ,‬אחרי סרטן הערמונית ויחד הם מהווים ‪ 91%‬מכלל‬
‫הגידולים הסרטניים במערכת השתן‪ .‬הנפוץ בין גידולי השלפוחית הוא סרטן האפיתל השטחי‬
‫(‪ )TCC‬בכל הגילים‪ ,‬והוא שכיח יותר בגיל ‪.51-71‬‬
‫גורמים אפידמיולוגיים שידועים ממחקר הם רק גיל זקנה והגזע האמריקני הלבן לעומת אפרו‬
‫אמריקאים או האסיאתיים (נדיר)‪ .‬סרטן האפיתל השטחי מופיע באנשים עם נזק גנטי‬
‫בכרומוזום ‪ 9‬ב‪ p16, p53 ,p21 -‬בריבוזומים‪ .‬תפוצת הסרטן גדולה יותר באמריקה מאשר‬
‫בסקנדינביה או ביפן‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪ :‬גורמי הסיכון ידועים בחלקם ועדיין אינם ודאיים‬
‫עישון – טבק מגביר את שכיחות המחלה פי עשר‪ .‬העישון נפוץ בכל האוכלוסיה ללא הבדל גזע‬
‫ומין והמחלה יכולה להופיע לאחר שנים רבות של עישון‪.‬‬
‫תעסוקה – הפגיעה משמעותית באנשים העובדים בתעשיות צבע (אנילין) בטקסטיל ובייצור‬
‫מכוניות‪ .‬קיים קשר מחלתי לחשיפה ממושכת לכימיקלים‪-2 :‬נפטילאמין‪ ,‬בנזידין‪ ,‬וכן ‪-4‬אמינו‪-‬‬
‫דיפניל‪ ,‬תופעה בולטת בתעשיית הגומי‪ ,‬העור‪ ,‬דיו הדפוס והנפט‪ .‬גם כימיקלים של חומרים‬
‫סינטטיים‪ ,‬חומרי בניין וגזים‪ .‬טריפטופן שתוקף את האנזים בטא‪-‬גלוקורוניד‪ ,‬מתפרק בכבד‪,‬‬
‫אבל מופרש על ידי הכליות ושוהה כתוצאה מכך זמן מה בכיס השתן‪ .‬ידוע שהחומרים‬
‫נפטילאמין ובנזידרין הוצאו מחוץ לחוק כתוצאה ממחקרים על חומרים תעשייתיים גורמי‬
‫ממאירות‪.‬‬
‫פאנאציטין – הוא טיפול תרופתי קל להשגה‪ ,‬נוגד כאב‪ .‬הוא מכיל מטבוליטים של חנקן‬
‫הידרוקסי המשפיעים על תאי הציפוי של רקמת האורותליום במערכת השתן‪ .‬נוסף לכך חשיפה‬
‫מסוכנת לתעשיית תרופות ציטוטוקסיות בכלל מסרטנת‪.‬‬
‫ציקלומאט – הוא ממתיק מלאכותי שנמצא כגורם מסרטן בניסויים על חיות‪.‬‬
‫קופאין וסכרין– כל קפה‪ ,‬תה וממתיקים מלאכותיים שנבדקו במחקר נמצאו כחומרים מגרים‪.‬‬
‫סכיסטוזומה – סוג של יצור שיכול להמצא בכיס השתן‪ .‬הוא גורם לקיר השלפוחית לעבור‬
‫הסתיידות‪ ,‬לייצר פוליפים וכיבים ולשיגשוג היפרפלסטי תוך שהוא מצמק את הדופנות‪ .‬כיס‬
‫השתן המצומק ונוכחות החנקן היוצא ממנו מסכנים את הרקמות המקומיות בהופעת גידולים‬
‫ממאירים מסוג תאי סקוואמוס‪ .‬סרטן זה מקדים ומופיע בסביבות גיל ‪ ,51‬ידוע כי כאשר הוא‬
‫מופיע בגלל הסכיסטוזומה הוא בעל פרוגנוזה טובה‪.‬‬
‫‪086‬‬
‫גירוי כרוני מתמיד – מקטטר‪ ,‬מזיהומים בקטריאליים חוזרים‪ ,‬מאבנים בשלפחית ומגופים זרים‪.‬‬
‫קטטר קבוע מעל ‪ 01‬שנים יוצר בודאות שינויים מסרטנים‪.‬‬
‫קרינה וכימותרפיה – מסוכנות לתאי השלפוחית‪ ,‬במיוחד בעת חשיפה לציקלופוספמיד‪ .‬החומרים‬
‫המשמשים לכימותרפיה וגלי הקרינה מסרטנים ומגרים את רירית השלפוחית לצמיחה פתולוגית‪.‬‬
‫סרטן השלפוחית הוא התרבות בלתי מבוקרת של תאים והוא מתחיל כגידול שפיר‪ .‬הוא נפוץ‬
‫כמחלה גידולית סמויה ושטחית של רקמת אפיתל הציפוי‪ .‬הגידולים השפירים גורמים לבעיות‬
‫הנובעות ממיקומם‪ ,‬גודלם ונטייתם להפוך לממאירים‪ .‬הגידולים האלה עלולים להתפשט ולפלוש‬
‫לתוך הרקמות סביבם ולגרום נזק בלתי הפיך או להגיע לאברים אחרים בגוף באופן גרורתי‪.‬‬
‫התופעות הגידוליות חוזרות וגם מחמירות עם הזמן‪ .‬הן מופיעות בדרך כלל ללא כאב‪ ,‬אך‬
‫במקרים של גרורות נמצא כאבים מקומיים באיזורי הפיזור‪ ,‬באגן או בעמוד שדרה תחתון‪.‬‬
‫מבחינה היסטולוגית קיימים שלושה סוגים של מחלה‪ :‬הנפוץ בגידולים אלה מבחינה‬
‫היסטולוגית הוא סרטן אפיתל המעבר (‪ (Transitional cell carcinoma‬המופיע ב‪ 91% -‬מן‬
‫המטופלים‪ ,‬תאי סקוואמוס קרצינומה יופיעו ב‪ 7-9% -‬מן החולים ואדנו קרצינומה כ‪2% -‬‬
‫מתוכם‪ .‬ישנם גידולים העושים סינון לתוך מסת השריר‪ ,‬במיוחד הסרקומה העוברית שנקראת‬
‫רבדומיוסרקומה‪" .‬קרצינומה של תאים קטנים" היא סוג גידול של תאים שכמעט לא עברו‬
‫התמיינות ולכן הם עובריים באופיים ונוטים להשתרש בקלות ולהתפתח במהירות וכך הפרוגנוזה‬
‫אינה טובה‪ .‬הם מטופלים בהקרנות ובכימותרפיה‪ :‬אטופוסייד (‪ )VP-16‬וכן ציס‪-‬פלטינום‪.‬‬
‫איבחון‪ :‬ביטוי קליני ראשוני הוא הופעת שתן דמי באופן פתאומי וללא כאבים‪ .‬הדימום יכול‬
‫להיות בלתי נצפה (מיקרוהמטוריה) או דימום נראה (מאקרוהמטוריה)‪ .‬הדימום יכול להיעלם‬
‫ולחזור שנית‪ .‬כמות הדימום אינה קשורה לגודל הגידול והדימום מופיע ב ‪ 85%‬מן המטופלים‪.‬‬
‫לעתים קרובות המטופלים מגיעים בגלל תלונות על אנמיה מלווה עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬קשיי נשימה‬
‫והופעת כאבים בגלל המצאות קרישי דם בשתן המלווים בהתכווצויות מכאיבות של השלפוחית‪.‬‬
‫הסממן הקליני המשותף הנוסף הוא תלונות על זיהום בדרכי השתן התחתונות‪ .‬למעשה הזיהום‬
‫הוא סיבוך משני על רקע פגיעה בשלמות הדפנות של הצינורות במערכת וגורם תופעות של צריבה‪,‬‬
‫דחיפות ותכיפות במתן שתן‪ ,‬ביום ובלילה‪ .‬השתנה כואבת מופיעה גם במחלה סרטנית חודרנית‬
‫של הדפנות או פגיעה בצוואר השלפוחית‪ .‬לכן כל שינוי בהרגלי ההשתנה וכאבים באגן או בגב‬
‫תחתון מחייבים ליזום תהליך בירור‪ .‬בגידול האפיתל השטחי או בצמיחות מקומיות של הרירית‬
‫(פוליפים) תופענה הפרעות במילוי השלפוחית‪ ,‬אותן יראו בבדיקות הדמייה ובתרבית תאים‬
‫בשטיפה ציטולוגית‪ .‬בגידול בצוואר השלפוחית תהיה הקטנת קוטר המעבר וחסימה חלקית‪ ,‬על‬
‫כן יופיע זרם שתן מוחלש והיסוס בתחילת ההשתנה‪ ,‬כשלפעמים אלה יהיו הסימנים הראשונים‬
‫לגידול‪ .‬בבדיקה פיזיקלית אין לאתר שינוי משמעותי‪ .‬במישוש אפשר לזהות לעתים הגדלה של‬
‫הכליה‪ ,‬כביטוי להידרונפרוזיס שהתפתח בשל חסימת המעבר בשופכן‪ .‬אצל נשים‪ ,‬בבדיקה‬
‫וגינלית אפשר לעתים למשש את הגוש המבוסס בצוואר השלפוחית שאינו זז בטילטול‪ .‬בבדיקה‬
‫‪087‬‬
‫רקטלית אפשר לחוש בגוש באיזור הטריגון‪ .‬במישוש הבטן‪ ,‬נוסף לגוש בטני‪ ,‬ניתן למשש קשריות‬
‫לימפה לאורך כלי הדם האיליאקים‪ .‬לפעמים מופיעה בצקת של רגל אחת או שתיהן והיא יכולה‬
‫להעיד על חסימת כלי דם על ידי לחץ או גרורות‪ .‬בבדיקות מעבדה ניתן לראות ירידה בתפקודי‬
‫הכליות‪ :‬עליה באוריאה‪ ,‬באשלגן ובקראטנין‪ .‬בבדיקה המטולוגית נמצא‪ :‬אנמיה‪ ,‬ירידה‬
‫בהמוגלובין בגלל דימום ממושך ועליה במספר התאים הלבנים (לויקוציטוזיס)‪ ,‬בגלל זיהום‬
‫משני‪ .‬בבדיקה מיקרוסקופית של משטח ישיר של שתן‪ :‬יהיו תאים אדומים ומוגלה‪ ,‬כולל חלבון‪.‬‬
‫נוסף לבדיקה דו ידנית של הבטן עם לחץ על השלפוחית וניקוש‪ ,‬אפשר לנצל בדיקות הדמייה‪.‬‬
‫הבדיקות בעדיפות הן ציסטוסקופיה ואורוגרפיה‪ ,‬והבדיקה המיטבית לאיבחון תהיה ביופסיה‬
‫לסוג הגידול ומדת התפשטותו‪ .‬בדיקות שתן ישלחו לבקטריולוגיה‪ ,‬לציטולוגיה‪ ,‬ל‪ .BTA -‬נוסף‬
‫לכך עזרה באבחון תהיה בהדמיית על‪-‬קול )‪ )US‬והדמיות נוספות ברנטגן של ‪ IVP‬ו‪.CT -‬‬
‫שתן לציטולוגיה נשלח לגילוי תאים ממאירים הנושרים מן הגידול‪ .‬יש יחס ישיר בין גודל הגידול‬
‫ומספר התאים שנמצאו בבדיקה‪ ,‬לכן היא תתרום לזיהוי הגידול ולהערכת גודלו‪ .‬בגידולים‬
‫שטחיים פפילריים‪ ,‬שאינם חודרים‪ ,‬תהיה נשירת התאים קטנה וקטן הסיכוי לגלותם‪ ,‬משום כך‬
‫נחשבת הוודאות של הבדיקה נמוכה‪ .‬בנוכחות של תהליכים דלקתיים או גירויים מאבנים סיכויי‬
‫הגילוי יורדים‪ .‬בשתן לציטולוגיה עוקבים אחרי סמני הגידול‪ BTA-stat :‬ו‪ . NMP-22 -‬הבדיקה‬
‫המטבית היא של שתן טרי או שטיפת דרכי השתן בסליין ואפשר לסווג ולדרג את הגידול‬
‫(‪ .)staging‬הבדיקה חשובה במיוחד במטופלים במעקב אחרי שקבלו טיפול והם בדרגת סיכון‬
‫גבוהה להישנות הגידול‪.‬‬
‫האבחנה ההיסטולוגית נעשית לפי תאים מכריתת פוליפ או תאים משגשגים שנשטפו מהשופכה‪,‬‬
‫ניתן לקבוע את מידת ממאירות התאים (‪ (grade‬ועומק החדירה לתוך הדופן )‪ .(stage‬הניתוח‬
‫לצורך השגת חומר הבדיקה שנעשה בדרך השופכה לשם אבחון‪ ,‬על ידי רזקטוסקופ‪ ,‬נקרא בשם‬
‫‪ .(TURBT) Transe Uretheral Resection Bladder Tumor‬בניתוח הזה הכריתה היא שלמה‬
‫כדי להוציא את כל הגידול‪ ,‬אם אפשר‪ ,‬והוא נעשה לשם טיפול ולא רק לאיבחון‪ .‬זו עדיין הדרך‬
‫הבדוקה והאמינה ביותר להשיג את הדרגה ועומק החדירה של הגידול‪ .‬הדירוג הוא ממספר ‪,0-3‬‬
‫כשדרגה ‪ 0‬היא דרגת הממאירות הנמוכה ביותר ודרגה מס' ‪ 3‬היא הגבוהה ביותר‪ ,‬לפי התמיינות‬
‫התאים‪ .‬נוסף לכך משתמשים בסולם מדידה לקבוע את עומק החדירה לשריר כיס השתן ואת‬
‫פיזור התאים לסביבה‪ .‬הסולם נקרא‪ TNM :‬לגידולי כיס השתן (‪-T‬לגידול‪-N ,‬לבלוטות הלימפה‪,‬‬
‫‪-M‬לגרורות)‪ .‬לאפיתל השלפוחית שבע שכבות ולגידול יותר‪ .‬הגידול המוגבל לשלפוחית אינו חודר‬
‫לכל השכבות‪ ,‬אבל מתפשט סביב‪ .‬אם הגידול חודר‪ ,‬הוא יכול להכנס לעומק עד הקליפה ויותר‪.‬‬
‫‪ - CIS‬מוגבל לאפיתל השלפוחית‪.High-grade Dysplasia, Carcinoma in situ ,‬‬
‫‪ - Ta‬גידול פפילרי מוגבל לאפיתליום‪ ,‬אורותליום‪.‬‬
‫‪088‬‬
‫‪ - T1‬חודר ללמינה פרופיה ומוגבל (‪.)Lamina propria‬‬
‫‪ - T2‬חודר לתוך הדופן השרירית הפנימית‪ ,‬בחלק השטחי שלה‪.‬‬
‫‪ - T3a‬חודר לעומק השריר‪ ,‬אך לא עובר אותו ולא יוצא דרכו‪.‬‬
‫‪ - T3b‬עובר את השריר ויוצא לשומן‪ .‬מערב את שכבת השומן הפרי‪-‬וזיקלי‪.‬‬
‫‪ - T4a‬גידול שחודר לאונה העליונה של הפרוסטטה‪.‬‬
‫‪ - T4b‬חודר לרקטום‪ ,‬לרחם‪ ,‬לדופן האגן ולאברים נוספים‪.‬‬
‫‪ - +N‬יש מעורבות של קישריות הלימפה‪ ,‬הלשד‪.‬‬
‫‪ - +M‬גרורות‪.‬‬
‫הגידולים יהיו שטחיים או עמוקים (מ‪ T2 -‬ומעלה)‪ 71% .‬מכולם מתגלים בשלב השטחי של‬
‫הגידול‪ 01% :‬בשלב ‪ T1‬ו‪ 5% -‬בשלב של ‪ , T 2‬השאר עמוקים‪.‬‬
‫לפי דרוג ההתמיינות‪ ,‬אפשר לזהות את הקרבה לנורמלי‪ .‬במצבים יותר אגרסיביים התאים כמעט‬
‫עובריים‪ ,‬אין דמיון למבנה הבסיסי ואין סדר ברקמה‪ .‬קרוב לנורמה נקרא ‪ .IN SITU‬ההתמיינות‬
‫היא לשלושה מצבים מייצגים‪ :‬ממויין טוב‪ ,‬בינוני וכמעט אינו תואם למקור‪.‬‬
‫בדיקות איבחון נוספות נעשות על ידי ביופסיות אקראיות או ביופסיות של החלק האחורי של‬
‫השופכה או השופכה הפרוסטטית‪ .‬לעתים לא רק שאין צמיחה‪ ,‬אלא חוסר בצמיחת תאים‬
‫ואיזורים ללא תאי ציפוי כלל‪ ,‬זה סימן למחלה מאד תוקפנית ששולחת תאים אקטיביים שיצמחו‬
‫במקומות אחרים‪ .‬בדיקת ציסטומטריה עם זרימת שתן יכולה לספק את ה‪ DNA -‬ממנו אפשר‬
‫לאתר את המרקרים (סמנים) של הגידול‪ .‬בציטולוגיה בדיקת הסמנים האלה היא אמינה ורגישה‬
‫ביותר והיא גם בסיס לטיפול עתידי‪ .‬הסמנים המובילים הם‪ NMP-22 :‬ו‪ ,BTA -‬חומצת האסס‬
‫היאלורונית‪ ,‬תפעול הטאלומראז ואנליזה של המיקרוסטלייט‪ .‬הסמנים האלה טובים לגידולים‬
‫עם התמיינות נמוכה ולניטור של מטופלים שכבר אובחנו וטופלו‪ .‬ה‪ BTA-‬בודק את המאפיינים‬
‫האנטיגניים של הממברנה הרקמתית‪ ,‬קשירת המשלים של חלבון ‪ H‬והחלבון המיוצר על ידי‬
‫הגידול של תאי הציפוי‪ .‬הסמן ‪ NMP-22‬הוא חלבון גרעיני מיטוטי שמאבחן במהירות עליה‬
‫ברמת תאי האורותל העוברים שינוי ואת גרעיני החלבון של הממברנה שאינם נצבעים‪ .‬למרות‬
‫רגישות הבדיקה יש לעשות אבחנה מבדלת במטופלים בעלי היסטוריה של אבנים בדרכי השתן‪,‬‬
‫דלקות חוזרות במערכת התחתונה‪ ,‬דלקת כיס השתן ודלקת מערכת העיכול התחתונה‪ .‬בדיקת‬
‫‪ ELUSA‬מבטיחה רגישות רבה של התשובה‪ ,‬יותר מציטולוגיה‪ .‬בדיקה זו מתאימה למטופלים‬
‫שאובחנו כבר והיא תורמת לפרוגנוזה (צפי) בצירוף בדיקת חלבון ‪ H‬שקשור לאנטיגן‪.‬‬
‫‪089‬‬
‫סוגי גידולים‪:‬‬
‫‪ .0‬חוסר התפתחות האפיתל ‪ -‬הוא ‪ dysplasia‬והביטוי ההיסטולוגי הוא של תאים לא‬
‫סדירים עם שינויים בגרעינים שהופכים לקרצינומה‪ .‬כאשר הם חודרים לדופן השלפוחית‬
‫קשה להבדילם מקרצינומה מקומית (‪ )CIS‬ומופיעה גדילה בלתי טיפוסית עם התעבות‬
‫שכבת התאים במספרם בלבד מבלי לשנות את מבנה הרקמה או את הופעת הגרעינים‪.‬‬
‫‪ .2‬קרצינומה מקומית ‪ Carcinoma in situ (CIS) -‬מתבטאת בפצע ברירית הנחשב על ידי‬
‫חוקרים רבים כנגע מקדים שמנבא את הגידול החודר לשריר‪ .‬פצעים מקומיים אלה‬
‫יוצרים צפי להישנות הגידולים והחמרתם‪ .‬התנהגות הנגעים ברירית היא עקשנית והם‬
‫חוזרים לצמוח שוב‪ .‬אלה גידולים המקושרים אסוציאטיבית עם סימפטומים של רגישות‬
‫וחייבים לערוך ברור מקיף לפני שמחליטים על האבחנה כדלקת כרונית של השלפוחית‪.‬‬
‫‪ .3‬קרצינומת תאי ציפוי שטחית ‪ Superficial TCC -‬יכולה להיות פפילרית או נודולרית‪.‬‬
‫הנגעים מופיעים רק ברירית באופן שטחי‪ .‬לפעמים הם חודרים ללמינה‪ ,‬לתוך עטיפת‬
‫הרובד ואל רקמת החיבור של התת רירית‪ .‬כאשר ההתמיינות לא טובה האלימות של‬
‫הנגעים גדלה ויש להם נטיה לפרוץ לשריר‪ .‬הגידולים מהווים את עיקר גידולי כיס השתן‪.‬‬
‫אחרי כריתה קיימת הסתברות גדולה להופעתם החוזרת‪ ,‬בדרך כלל בשנה הראשונה‬
‫וכאשר ניתן טיפול כימותרפי יחזרו לאחר זמן ממושך יותר‪.‬‬
‫‪ .4‬קרצינומה חודרת שריר – תאים מסוג נודולרי שנוטים להסתנן אל עטיפת השריר של כיס‬
‫השתן‪ ,‬להגיע עד שריר הדטרוסור ואפילו אל רקמת השומן‪ .‬תאים בעלי נטייה בולטת‬
‫לממאירות‪ ,‬שמתמידים לחזור‪ ,‬לשגשג ולהתפתח במהירות‪ ,‬בצורה הטרוגנית ואגרסיבית‪.‬‬
‫בין החולים קיימת תמותה גבוהה תוך שנתיים מהאיבחון ללא טיפול‪ .‬אחרי ניתוח כריתת‬
‫השלפוחית קיימת שרידה של המנותחים כמחציתם‪ ,‬למשך ‪ 5‬שנים‪ ,‬בתנאי שאין חדירה‬
‫לבלוטות לימפה ובתוספת טיפול כימותרפי‪ .‬הגידול שולח גרורות לריאות‪ ,‬לכבד ולעצמות‪.‬‬
‫‪ .5‬סקוואמוס – ‪ ,Squamous cell Ca.‬תאים שמתפתחים מתאי הטריגון בלבד ואופייניים‬
‫יותר לנשים‪ .‬הנגעים יכולים להיות תופעת לוואי משנית לגירוי מתמיד‪ ,‬לדלקות חוזרות‬
‫של כיס השתן ולזיהום של סכיסטוזומיאזיס הנפוץ בעיקר במצרים ובצפון אפריקה‪.‬‬
‫הפרוגנוזה יותר גרועה מאשר קרצינומה של תאים שטחיים‪.‬‬
‫‪ .6‬אדנוקרצינומה – מופיעה בכ‪ 2% -‬של נפגעי הקרצינומה‪ .‬היא מקושרת לתאים עובריים‬
‫בעלי יכולת שגשוג שנשארו מהאורקוס‪ ,‬הוא כיס השתן העוברי של הולד או מבסיס‬
‫השלפוחית ליד הטריגון‪ .‬מטופלים שסובלים מסוג זה של גידול חייבים לעבור בירור מקיף‬
‫גם במערכות אחרות במיוחד במערכת העיכול ובמערכת הנשימה‪.‬‬
‫‪091‬‬
‫‪ .7‬סרקומה של כיס השתן ‪ -‬נחשבת לרבדומיוסרקומה עוברית או גידול מסוג בוטרואיד‪.‬‬
‫הגידול הזה משגשג מהשלפוחית‪ ,‬אבל גם מהנרתיק (וגינה)‪ ,‬הערמונית וצינור הזרע של‬
‫תינוקות וילדים‪ .‬הסרקומה גדלה רק אצל מבוגרים למרות מקורה הינקותי‪.‬‬
‫‪ .8‬קרצינומה של תאים "קטנים" ‪ .Small cell carcinoma -‬לעתים נדירות תוקפת את‬
‫השלפוחית או את הערמונית‪ .‬היא נחשבת לסוג גידולים עם התמיינות נמוכה ואפשרות‬
‫להתפתח לכל רקמה ובעיקר לרקמה נוירו‪-‬אנדוקרינית ולקרצינומה של התאים‬
‫הגרעיניים של הריאות‪ .‬הגידולים האלה מתחלקים במהירות ונושאים בחובם נבואה‬
‫חמורה‪ .‬הם מטופלים בהצלחה בכימותרפיה‪ ,‬אטופוסייד ‪ VP-16‬וציס‪-‬פלטינום‪ ,‬בשילוב‬
‫עם הקרנות‪.‬‬
‫כאשר נקבע כי למטופל יש גידול שטחי של כיס השתן‪ ,‬יש לברר את הסיכוי להישנות הגידול‬
‫והתקדמות המחלה‪ .‬לשם טיפול יש לקחת בחשבון את הממצאים‪ ,‬קצב ההישנות המוכר של‬
‫הגידול‪ ,‬מספר הגידולים‪ ,‬גודלם ונוכחות שינויים היסטולוגיים ברירית השלפוחית באזורים שאין‬
‫בהם גידול‪ .‬הטיפול בסרטן השטחי‪ ,‬מבוסס על כריתה שלמה של המוקדים‪ ,‬כמה שאפשר והוספת‬
‫טיפול משלים מקומי‪ ,‬שנועד למנוע את שובו‪ .‬במחלה חודרת תהיה הופעה חוזרת של הגידולים‬
‫גם אחרי כריתה כוללת של השלפוחית‪ ,‬והגרורות נמצאות בדרך כלל בריאות‪ ,‬בכבד ובעצמות‪.‬‬
‫לרוב המחלה חוזרת תוך ‪ 08-24‬חודשים מאז האיבחון‪ .‬הטיפול צריך להתחשב בגיל המטופלים‪,‬‬
‫מצב בריאותם הכללי‪ ,‬הנפשי והרגשי בהתאמה ככל האפשר‪.‬‬
‫תרשים מהלך המחלה‬
‫התחלת הבירור בגלל סימפטומים ל‪ 85% -‬מכלל הפונים יש גידולים שנמצאים בשלב ‪Ta‬‬
‫‪ 71%‬מהגידולים חוזרים ‪Ta‬‬
‫‪ 05% T1‬מתקדמים‬
‫‪ 01%‬נמצאים בשלב ‪T1‬‬
‫‪ 41%‬מתקדמים‬
‫‪ 05%‬מתפתחים מ‪Ta -‬‬
‫‪ 5%‬נמצאים בשלב ‪T2‬‬
‫‪ 61%‬ממשיכים להתקדם‬
‫‪ 41%‬מתפתחים מ‪T1 -‬‬
‫‪090‬‬
‫טיפול כירורגי‪:‬‬
‫א‪ .‬כריתת הגידולים דרך השופכה עם רזקטוסקופ באופן שטחי כמה שאפשר ‪TURBT-‬‬
‫)‪ .)Transurethral Resection of Bladder tumor‬זהו טיפול סטנדרטי התחלתי שנועד‬
‫לאבחן את סוג הגידול מדגימת תאים של הנגעים ברירית‪ .‬כאשר ידוע סוג הגידול מראש‪,‬‬
‫לאחר שהושג משטיפה היסטולוגית‪ ,‬יש לבצע כריתה עמוקה של כל התאים‪ ,‬ניקויים‬
‫והסרתם עד לרקמת השריר‪ .‬לבדוק מסביב לנגעים את שטחי הרקמה הבריאה כדי לודא‬
‫הוצאה מרבית ולראות את מידת ההתפשטות של התאים הממאירים לסביבה‪ .‬הסיכון רב‬
‫לפיזור תאים ממאירים בתוך השלפוחית תוך כדי ההתערבות ולכן ברוב המקרים‬
‫מוסיפים חומרים כימותרפיים בשטיפה לתוך כיס השתן או חיידקי שחפת מוחלשים‬
‫(‪ ,)BCG‬כדי למנוע הזרעת התאים האלה‪.‬‬
‫ב‪ .‬לייזר פוטוקואגולציה – השימוש בקרן לייזר ברפואה גובר באחרונה והתפתח מאד בגלל‬
‫יכולת הלייזר להפוך קרן אור לאנרגיית חום‪ .‬המונח לייזר הוא ראשי תיבות של ‪Light‬‬
‫‪ Amplification by the Stimulated Emission of Radiation‬ופירושו הגברת האור‬
‫באמצעות משלוח משופעל של קרינה‪ .‬זו קרינה לא מיוננת של פוטונים שנשלחת בכוח‬
‫חשמלי בכיוון אחד ובפאזה אחת ובאור אחיד‪ ,‬דרך מדיום פעיל‪ .‬המדיום קובע את אורך‬
‫קרן הלייזר והוא יכול להיות דו‪-‬תחמוצת‪-‬הפחמן (גז)‪ ,‬מוצק ‪ Nd‬או נוזל ‪ .dye‬הפעלת‬
‫האנרגיה ב‪ 61 -‬מעלות צלסיוס למספר שניות תגרום לנזק הפיך לרקמה חיה‪ .‬ההקרנה עד‬
‫ל‪ 011 -‬מעלות צלסיוס תגרום לדנטורציה של החלבון עם קרישה ונמק‪ ,‬התפחמות הרקמה‬
‫ואידויה‪ .‬משתמשים במכשיר הנקרא‪ :‬ניאודימיום‪-‬ייטריום‪-‬אלומיניום‪-‬גרנט (‪)Nd-YAG‬‬
‫כלייזר שעושה את העבודה בניקוי כיס השתן‪ .‬ה‪ Nd -‬הוא אחד האטומים בטבע והוא‬
‫נקרא נאודיניום בגביש‪ .‬קרן הלייזר המופקת היא באורך ‪ 0,164‬נאנומטר‪ .‬באורך גל זה‬
‫האור הוא בלתי נראה בתחום האינפרה אדום והוא נספג בקושי ברקמות‪ ,‬לא נספג במים‬
‫או בשתן‪ .‬הבעייה היא שבצורה כזו של קואגולציה לא נשמרים תאים לאיבחון בבדיקה‬
‫ציטולוגית ואין רקמה לפתולוגיה‪ .‬התערבות כזו יותר נוחה למטופלים עם גידולים‬
‫שטחיים של סרטן תאי אפיתל המעבר (‪ .)TCC‬היא גורמת דימום מיזערי‪ ,‬אין פגיעה‬
‫בעצבים והשמדת תאי הרקמה החולים מבטיחה הפחתה בפיזור ואין זריעת תאים‬
‫ממאירים‪ .‬לכן לא קיימת סכנת הדבקה בשטח הבריא‪ .‬השליטה המקומית גבוהה ביותר‪,‬‬
‫אין צורך בהרדמה כללית‪ ,‬הכאב מיזערי‪ ,‬אין צורך באישפוז ולא נשאר אפילו קטטר‬
‫לאחר הטיפול‪ .‬אורך גל כזה אינו נספג על ידי הרקמות האחרות ולכן השפעתו התרמית‬
‫המקומית גדולה מאד‪ .‬הקרן מועברת באמצעות סיבים אופטיים ומאחר שאינה נספגת‬
‫במים היא חודרת רק לעומק ‪ 6-4‬מ"מ ודופן השלפוחית נשמרת בשלמותה‪ .‬האור מותמר‬
‫‪092‬‬
‫לאנרגיית חום מעל ‪ 61‬מעלות צלסיוס וגורם לדנטורציה וקואגולציה של החלבונים‪.‬‬
‫הצורך הוא במיומנות המטפל ובטיחותו של המטופל‪.‬‬
‫ג‪ .‬כריתה חלקית של כיס השתן – ‪ ,Partial cystectomy‬טכניקה שעובדת במקרים מאד‬
‫ספציפיים וכוללת כריתה רק של הפצעים ברירית‪,‬הנמצאים בכיפת השלפוחית‪ .‬נשמרים‬
‫עד ‪ 2‬ס"מ של תאים בריאים מסביב לנגעים שנכרתים‪ .‬אין צורך לשתול מחדש את פיות‬
‫השופכנים‪ ,‬כי הם נמוכים מאיזור ההתערבות‪ .‬לפעמים נכרתים כך גידולים פפילריים‬
‫שנמצאים בסעיפים (דיבראיקולים) שבכיס השתן‪ .‬במרכזים רפואיים מסוימים‬
‫משתמשים בחומרים כימיים אדזוואנטיים חדשים יחד עם קרניים רדיואיזוטופיות‬
‫חיצוניות כטיפול מיידי‪ ,‬לפני ביצוע הכריתה וההמתנה לריפוי פצעי הכריתה‪ .‬כריתה‬
‫חלקית באה להציע חזרה לחיים הנורמליים כמה שאפשר במידה שניתוחים רדיקליים‬
‫יותר מונעים זאת מהמטופלים‪.‬‬
‫ד‪ .‬כריתה פשוטה – ‪ Simple cystectomy‬רק של השלפוחית עצמה או כריתה רדיקלית היא‬
‫ניתוח של הוצאה שלמה של כיס השתן ונעשית אם יש פגיעה בשריר‪ .‬כריתה רדיקלית‬
‫בגברים משמעותה הוצאת השלפוחית‪ ,‬הערמונית ובלוטות הזרע יחד עם כל הגרוטה שזה‬
‫אומר בלוטות לימפה‪ ,‬כלי דם ואפילו עצבים‪ .‬בנשים הוצאת השלפוחית‪ ,‬השופכה‪ ,‬הרחם‪,‬‬
‫החצוצרות הפלופיאניות‪ ,‬השחלות‪ ,‬החלק הקדמי של הנרתיק והחלקים התחתונים של‬
‫השופכנים‪ .‬כולל הסרה של בלוטות הלימפה של האגן וכלי דם סמוכים‪ .‬בניתוח הפשוט‬
‫קיימת הוצאת השלפוחית בלבד והסיבה היא מצב מיטבי שלה או מצב חמור‪ ,‬קיצוני‬
‫ואבוד שיש צורך ליצור רק מעקף כדי לאפשר מעבר השתן‪ .‬כאשר השאת אינה ניתנת‬
‫לכריתה בשלמותה‪ ,‬היא רב מוקדית או ללא גישה טכנית אליה‪ ,‬מבצעים ניתוח פשוט‪.‬‬
‫מצבים נוספים הם מצבים בהם השלפוחית עדיין תקינה והחדירה לשריר שטחית‪ ,‬אין‬
‫סיכון להידבקות מקומית והתפשטות או המנותח אינו מסוגל לעמוד בסיכון הניתוחי‪.‬‬
‫הניתוח לכריתת הגידול נעשה דרך השופכה ומלווה בטיפולים של קרינה וכימותרפיה‪.‬‬
‫ממשיכים לעשות ציסטוסקופיה תקופתית למעקב‪ ,‬מאחר וקיימת סכנת הישנות‪.‬‬
‫ה‪ .‬כל הניתוחים הרדיקליים מחייבים למצוא תחליף לכיס השתן‪ .‬כבר באמצע וסוף המאה‬
‫ה‪ 09-‬היו נסיונות לבנות תחליף שלפוחית בגלל מלפורמציות או גידולים סרטניים‪ .‬הבעיות‬
‫הטכניות רבות והבעייה העיקרית היתה חוסר פתרון לזיהומים‪ .‬יש אפשרויות שונות‬
‫לבניית שלפוחית‪ :‬ממעי דק – ‪ ,ileal conduit‬ממעי גס – ‪ ,colon conduit‬שמלווים בצורך‬
‫לעשות פיום (סטומה)‪ .‬צורה אחרת היא ‪ continent urinary diversion‬עם בניית‬
‫שלפוחית חליפית ובדרך כלל גם השתלת ספינקטר תותב‪ .‬פתרון נוסף הוא חיבור‬
‫השופכנים המנותקים למעי הגס‪ ,‬לפני החלחולת (הסיגמואיד)‪ ,‬תוך שימוש באנוס‬
‫כספינקטר של השתן ויציאה משותפת של השתן עם צואה‪ .‬הניתוח ישן‪ ,‬אבל חזרו‬
‫‪093‬‬
‫להשתמש בו‪ .‬הבעיה בניתוח כזה היא שלשול מתמיד ואי איזון מטבולי כי ישנה עדיין‬
‫ספיגת נוזלים ואלקטרוליטים במעי‪ ,‬בגובה כזה‪.‬‬
‫לפעמים נעשה שימוש בקטע מעי דק‪ ,‬לפני הצקום‪ ,‬בתור שתל "אוטוגרפט" חי‪ ,‬שמחובר‬
‫עדיין לכלי דם‪ ,‬לימפה ועצבים‪ .‬השתל משמש כמאגר חלקי לשתן ומתנקז לסטומה‪ ,‬על‬
‫עור הבטן‪ ,‬עם שקית מיוחדת להדבקה עליו‪ .‬אין מסתם ולכן יש דליפת שתן מתמדת‬
‫לשקית‪ .‬כמו כן נעשה עיצוב מחדש של לולאת מעי גס‪ ,‬תוך שינוי צורתה הגלילית כדי‬
‫למנוע לחצים מיותרים‪ ,‬למעין כיס שתן וחיבור לספינקטר הטבעי או לספינקטר בנוי‬
‫מלאכותית‪ .‬הוצאת השתן נעשית בדרך הרגילה‪ ,‬דרך השופכה ודרך הפין‪ ,‬אצל גברים‪.‬‬
‫נשים אינן יכולות לעבור ניתוח כזה בגלל שופכה קצרה מדי‪ .‬סיבוכי הניתוח הם‪ :‬זיהום‬
‫הפצע‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬דלקת ורידים עמוקה ופגיעה ברקטום‪ .‬סיבוכים מאוחרים הם‪:‬‬
‫פיסטולות‪ ,‬דלקות‪ ,‬צלקות‪ ,‬אי שליטה ואימפוטנציה‪ .‬כשיש היצרויות הן נפתחות על ידי‬
‫תומכנים סילסטיקים או בלון‪.‬‬
‫סיגמה ‪ -‬בעבר השתמשו בסיגמה עצמה של דרכי העיכול בתור מאגר לשתן על ידי כך‬
‫שכאשר כרתו את השלפוחית‪ ,‬שתלו את השופכנים לתוכה‪ ,‬בניתוח על שם ‪ .Coffey‬בעיית‬
‫השליטה על השתן נפתרה על ידי השימוש בשריר הטבעתי של האנוס כדי לשלוט רצונית‪,‬‬
‫הסיבוכים היו קשים החל מזיהום עולה למערכת השתן הסטרילית ממערכת העיכול‬
‫המזוהמת‪ .‬מטופלים מתו מבעיות מטבוליות בגלל חוסר איזון של האלקטרוליטים זרחן‪,‬‬
‫אשלגן‪ ,‬כלור ותוצרי שתן אחרים‪ ,‬שבסיגמה נספגו מחדש‪ .‬הפרשת המעי גרמה לחסימת‬
‫הפתחים והופיע נזק כלייתי על רקע רפלוקס‪ ,‬הידרונפרוזיס או ספסיס‪ .‬שכיח גם גידול‬
‫אדנוקרצינומה של הסיגמה במקום החיבור‪ ,‬יותר מאשר באוכלוסיה הרגילה‪ .‬על רקע‬
‫תופעות הלוואי הניתוח הזה הופסק‪ .‬הצעות נוספות שנוסו היו לפתוח את פיות השופכנים‬
‫אל עור הבטן למקום יציאה חדש‪ .‬היה ניסיון קודם בטיפול כזה במקרים של מומים‬
‫מולדים בשלפוחית‪ ,‬צלקות מדלקות כרוניות זיהומיות עם נזק מבני‪ ,‬טראומה לשופכה או‬
‫לשופכנים‪ ,‬כיס שתן נוירוגני או במצבים של חוסר שליטה חמור‪.‬‬
‫מעי דק – השימוש בלולאת איליאום הוחל בשנת ‪ 0951‬בניתוח על שם ‪ Bricker‬והיה‬
‫מקובל שנים רבות ויחסית כמעט ללא סיבוכים‪ .‬בערך ‪ 21-02‬ס"מ של האיליאום הסופי‬
‫(טרמינלי) מבודדים ממערכת העיכול‪ ,‬ללא כריתת כלי הדם‪ ,‬הלימפה והחיבור העצבי‪ ,‬כך‬
‫יש לנו שתל עצמי‪ ,‬שאינו גורם בעיות דחייה והוא חי ופועל‪ .‬הוא משמש פרוזדור מעבר אל‬
‫העור‪ ,‬כאשר קצה לולאת מעי אחד מחובר לעור של קיר הבטן‪ ,‬תוך יצירת סטומה פשוטה‬
‫על שם ברוק או סטומה מורכבת על שם טרנבול כשקיר הבטן דק מדי או המזנטריום‬
‫קצר‪ ,‬והקצה השני נסגר‪ .‬ללולאה הזו מחברים את שני השופכנים אחד ליד השני‪ .‬בדרך זו‬
‫של הטיית השתן‪ ,‬אין שליטה על מתן השתן וקיים צורך במתקן חיצוני‪ ,‬שקית סטומה‪,‬‬
‫לאיסופו במקום היציאה החדש או קטטר לניקוזה‪.‬‬
‫‪094‬‬
‫את מיקום הסטומה קובעים לפני ביצוע הניתוח כדי לוודא שהיא תהיה נוחה למטופל‬
‫לטיפול עצמי וכדי שיבין ויקלוט את השינוי המתוכנן‪ ,‬נעשה סימון בעור הבטן‪ .‬תוך כדי‬
‫כך יש לבדוק את תקינות העור שיהיה ללא צלקות‪ ,‬קפלים או עיוותים‪.‬‬
‫הטיית השתן למאגר של מעי עברה שכלולים נוספים‪ .‬בנייה מחדש של מאגר שתן נלמדה‬
‫על ידי ניתוחים שונים ונוצרה טכניקה יעילה‪ .‬הסיבוכים‪ :‬חסימות‪ ,‬פגיעה בתפקודי‬
‫הכליות בגלל רפלוקס‪ ,‬זיהומים חוזרים או נזקים שהיו מוקדמים לניתוח‪ ,‬סכנת‬
‫אורוספסיס למרות מתן אנטיביוטיקה‪ .‬יצירת אבנים בגלל הפרשות מעי חריגות‪ ,‬בעיקר‬
‫אבני זיהום על בסיס חיידק הפרוטאוס‪ .‬שינויים בסטומה כמו היצרות הלולאה או בלט‪,‬‬
‫הרניאציה שלה‪ .‬ההפרה המטבולית שנמצאה לאחר נסיון בשימוש ניתוחי במעי הדק‬
‫היתה עודף כלור (היפרכלורמיה)‪ ,‬שיצר חמצת אצל כ‪ 71%-‬מהמטופלים‪ .‬בהפרעה‬
‫מטבולית נוספת לאחר תקופת של עודף כלור נצפתה אוסטיאומלציה‪ .‬הטיפול הוא יצירת‬
‫סביבה אלקלית על ידי מתן סודיום ביקרבונט או פוליציטראט בבליעה‪ .‬ניסו לתת חומצה‬
‫ניקוטינית וכלורפרומזין כדי לשפעל את האמינו‪-‬מונו‪-‬פוספט (‪ ,)cMAP‬והחומרים גרמו‬
‫ליצירת כיבים בקיבה ובתריסריון‪ .‬כאשר קטע המעי הנלקח הוא הג'ג'נום‪ ,‬הסיבוכים‬
‫רבים יותר‪ :‬חוסר בנתרן ובכלור בדם‪ ,‬לעומת עודף אשלגן וחמצת מטבולית‪ .‬אובדן המלח‬
‫מתחלף בעליית אשלגן ויוני מימן‪ ,‬בהפעלת מנגנון הרנין‪-‬אלדוסטרון‪ ,‬כפיצוי על אובדן‬
‫המים וירידת לחץ הדם‪ .‬באפיתל של הג'ג'נום ישנה שאיבה מחדש ואפשרות חדירה של‬
‫האשלגן במקום הנתרן‪ .‬החייאת הנוזלים מתבטאת במתן נתרן כלורי במשך תקופה‬
‫ארוכה‪ .‬כאשר המקטע הזה עובד כתחליף לכיס השתן‪ ,‬במשך הזמן יהיה פיצוי לחמצת‬
‫מטבולית של מערכת העיכול ולדיכוי תוצרי רירית מערכת העיכול כולה‪ .‬בסופו של דבר‬
‫תהיה ירידה באשלגן ובכלור והופעת בססת מטבולית‪ .‬הטיפול הוא שתייה מרובה‪ .‬מחשש‬
‫שהספיגה מחדש בקטעי המעי של מוצרים היוצאים בשתן עלולה לגרום להרעלה‪ ,‬ינתן‬
‫טיפול על ידי תרופות נגד התכווצויות‪ ,‬ויטמין ‪ 02 B‬ועוד‪ .‬נצפתה תסמונת של הופעת ספזם‬
‫והתכווצות השלפוחית‪ ,‬כאבים‪ ,‬דימום וריגוש בעור‪ .‬הסיבה אינה ברורה לחלוטין‪ ,‬אבל‬
‫חושבים שהפעלת הפפסינוגן על הפפסין בסביבה של ‪ pH‬נמוך יוצרת רגישות באפיתל‬
‫מערכת השתן‪ .‬הטיפול הידרציה טובה ובלוק של היסטמין‪ .‬בשל עודף גסטרין בדם תהיה‬
‫נטייה לעשות כיבים‪.‬‬
‫ניתוח נוסף המשתמש בקטע מעי דק נקרא "כיס אינדיאני" ומנצל את קטע מעי הצקום‪.‬‬
‫השופכנים נשתלים עם תעלה בתוך השריר למנוע רפלוקס של שתן חזרה‪ .‬הלולאה נפתחת‬
‫לקיר הבטן כסטומה‪ .‬לפעמים מכניסים לשופכנים תומכנים (סטנטים) ובגלל לחץ יחסית‬
‫נמוך יכולים המטופלים להשאר יבשים‪ .‬הם מצנטרים את הסטומה בזמנים קבועים כדי‬
‫לרוקן את השתן‪ .‬הכנסת הצנתר בצורה מבוקרת וצמודה ללוח זמנים קבוע "מרגילה" את‬
‫הסטומה לפעולה מיטבית כל עוד נשמר בה לחץ נמוך‪ .‬ההתרוקנות במרווחי זמן קבועים‬
‫‪095‬‬
‫מגינה על דרכי השתן העליונות מרפלוקס וחסימה‪ ,‬ללא הפרעות מטבוליות הנובעות‬
‫מספיגת מים ואלקרוליטים‪ .‬תחליף שלפוחית על שם ‪ Camey‬הציע לקחת קטע מעי דק‬
‫ולחברו לשופכה המקורית‪ ,‬שבה נשמר מנגנון הסוגר של צוואר השלפוחית‪ .‬השופכנים‬
‫עוברים השקה לשני קצוות מנוגדים בקטע התחליף‪ ,‬בצורה המונעת רפלוקס והלולאה‬
‫מקבלת צורת האות ‪ U‬שבאמצעה נשתלת השופכה‪ ,‬לאחר כריתת השלפוחית והערמונית‪.‬‬
‫החסרונות הם תכיפות הטלת השתן ובריחת שתן לילית‪ .‬בגלל נטייתו של המעי הדק‬
‫להתכווצות עברו לשימוש במעי הגס‪ ,‬תוך שינוי צורתו הגלילית‪.‬‬
‫מעי גס – על ידי שימוש בקולון אפשר ליצור מאגר שתן בעל לחצים נמוכים בגלל הגודל‬
‫הגיאומטרי של הלולאה‪ .‬הניצול של לולאת מעי גס פותרת חלקית את הצטברות הכלור‬
‫והחמצת‪ .‬הצורה הפשוטה היא מקטע המעי הגס המתחבר כסטומה לקיר הבטן ויש צורך‬
‫באביזר נוסף לאסוף את השתן‪ ,‬ללא שליטה על המתן‪ .‬את השופכנים משיקים בצורה‬
‫המונעת החזרת השתן לדרכי השתן העליונות ואז נשמר התפקוד הכלייתי בתחום התקין‪.‬‬
‫בניתוח על שם קוך (‪ )Koch‬הסטומה נבנית בצורה מוצרת בצד אחד ונוצר מעין שסתום‬
‫פטמה‪ ,‬המאפשר לצנטר את הסטומה לעתים ומונע צורך בשקית‪ .‬זו השליטה המירבית על‬
‫ההשתנה‪ .‬ניתוח נוסף עם מאגר הנפתח בדופן הבטן בצורה המונעת דליפה הוא הפן‪-‬פאוצ'‬
‫‪ Penn pouch‬עם קטע המעי העיוור‪ ,‬האפנדיקס‪ ,‬המשמש כתעלה ועובד כמסתם‪.‬‬
‫הסיבוכים של שני הניתוחים האלה הם בעיות עיכול ושלשולים‪ ,‬בגלל גירוי רירית המעי‬
‫שנשארת פעילה במשך כשנה‪ .‬טיפול יומי של שטיפה על ידי תמיסת סליין אחרי הצינתור‬
‫עוזר מאד‪ .‬באופן פסיכולוגי המטופלים נזקקו מאד ליכולת השליטה בהפרשת השתן‪.‬‬
‫השיפור בשיטה הניתוחית הזו מתבטא כשמשתמשים לשם כך במעי הגס הנקרא כרכשת‪,‬‬
‫מהצד הימני והוא עובר שינוי צורתו הגלילית‪ .‬המקטע הזה קל יותר לגישה ניתוחית‪ ,‬קל‬
‫לניידות עם כלי דם מספקים ולהורדה לתוך האגן‪ .‬קטע ימני זה נכרת מהקולון הרוחבי‬
‫עם שמירת כלי הדם והלימפה שלו‪ .‬גדם המעי הדק והתוספתן נכרתים ממנו‪ ,‬שני שליש‬
‫הכרכשת נפתחים לאורך הצינור וחלק קטן שומר על צורתו הגלילית‪ ,‬כדי לספק את הלחץ‬
‫הדרוש‪ .‬השופכנים מושקים בהתאם עם מניעת רפלוקס‪ .‬כאשר טכנית הדבר קל לביצוע‬
‫יותר מאשר השקה למעי הדק ובנקודה הנמוכה משיקים את השופכה‪ ,‬על גבי צנטר‪ .‬את‬
‫הלולאה הפתוחה מקפלים על עצמה ותופרים‪ ,‬כך נוצר מאגר סגור‪ .‬את תחליף השלפוחית‬
‫מורידים לאגן ומכסים עם אומנטום צמוד לכלי הדם שלו כדי לספק הגנה מכנית בנקודות‬
‫ההשקה‪ .‬קטטר נשאר למשך עד ‪ 4‬שבועות מהניתוח והשליטה נשמרת על ידי הסוגר בקצה‬
‫השופכה הפרוסטטית‪ ,‬לכן הניתוח מיועד לגברים בלבד‪ .‬הטלת השתן נלמדת ומתורגלת‬
‫ונעשית על ידי הרפיית השרירים ברצפת האגן‪ ,‬שחרור הסוגר בצורה רצונית‪ ,‬והעלאת‬
‫הלחץ התוך בטני‪ .‬הסיבוכים‪ :‬דלף‪ ,‬זיהום‪ ,‬אי שיפור התפקוד הכלייתי‪ ,‬הרחבה וחסימות‪.‬‬
‫הסיבוך הקשה הוא הישנות הגידול‪ .‬שליטה על מתן השתן קשורה לגורמים נוספים‬
‫‪096‬‬
‫הנלקחים בחשבון‪ :‬תקינות מוצא השלפוחית‪ ,‬השלפוחית האוגרת שתן חייבת לחץ נמוך‬
‫ונפח מספיק‪ ,‬ללא התכווצויות בלתי רצוניות‪ ,‬לשמור שמוצא השלפוחית חוסם את מעבר‬
‫השתן בזמן אגירתו והמילוי ופותח אותו בזמן הריקון‪ .‬בעייה מטבולית עדיין קיימת‬
‫בקשר לספיגת יתר של כלור ומים‪ .‬כל המטופלים העוברים כריתת שלפוחית השתן‬
‫והערמונית סובלים מחוסר תפקוד מיני‪ ,‬לכן נעשה נסיון לשמר את העצבים המוליכים‬
‫גירוי לגופים המחילתיים באיבר המין האחראיים לזיקפה‪ .‬הפתרון האחר הוא השתלת‬
‫תותב לאיבר המין‪.‬‬
‫לפעמים אפשר להשיג שליטה על ידי השתלת סוגר שתן מלאכותי בו מושמת השרוולית על‬
‫השופכה או על קטע המעי‪ .‬טוב גם לנשים‪ .‬השיטה הזו עדיין מצריכה מיומנות של הרופא‬
‫ומתאימה למטופלים נבחרים בלבד‪.‬‬
‫טיפול פרמקולוגי (תרופתי)‪:‬‬
‫לטיפול מקומי ציטוטוקסי או אימונוסטימולנטי יתרון בכך שהחומר בא במגע ישיר עם הריקמה‬
‫הגידולית ועם רירית השלפוחית‪ .‬ההשפעה הציטוטוקסית על תאי הגידול המיקרוסקופיים היא‬
‫בגרימת מותם‪ .‬המטרה היא למנוע או להפחית את הישנות המחלה או את חדירתה לעומק רב‬
‫יותר‪ ,‬לכן זהו טיפול משני אחרי הסרה כירורגית של רוב הגידול‪ .‬הטיפול הפרמקולוגי ניתן‬
‫במקרים של שאת שאינה ניתנת לכריתה בשלמותה‪ ,‬שאת רב מוקדית‪ ,‬שאת ללא גישה טכנית או‬
‫למטופלים עם סיכון ניתוחי גבוה‪.‬‬
‫רוב החומרים הטיפוליים ניתנים אחת לשבוע‪ ,‬למשך שעה עד שעתיים‪ ,‬במשך ששה עד שמונה‬
‫שבועות‪ .‬יעילות הטיפול תלויה בשטח המגע של החומר עם אפיתל המעבר‪ ,‬ריכוזו ומהלך הטיפול‪.‬‬
‫הנסיונות הטיפוליים הראשונים שנעשו בכסף ניטראט‪ ,‬חומצה טריכלוראצטאט ופודופילין היו‬
‫לא מוצלחים‪ .‬ההצלחה הראשונה היתה עם תיוטפה (‪ .)0960‬התוצאות הטובות ביותר הן בחומר‬
‫זה לטיפול מקומי כי תופעות הלוואי מעטות‪ ,‬אינן קשות וקצרות מועד‪ .‬שיעור הספיגה דרך‬
‫הרירית נמוך‪ ,‬בגלל המשקל המולקולרי הגבוה של החומרים‪ ,‬כך אין רעילות באופן מערכתי ואין‬
‫דיכוי מוח העצם‪ .‬הטיפול יכול להביא להבראה שלמה‪ ,‬הארכת זמן ההישרדות או הפחתה‬
‫בהתקדמות המחלה‪ .‬התרופות אינן זולות וכיום יש איתן נסיון רב‪.‬‬
‫החומרים‪:‬‬
‫‪ .0‬תיוטפה – ‪ –Thiotepa‬מדובר בגורם אלקילטין קלסי שנכנס לשימוש בתחילת ‪.0961‬‬
‫הטיפול האנטינאופלסטי בשטיפה של השלפוחית נחשב אפקטיבי בגלל המגע הישיר עם‬
‫הדופן הניזוקה‪ .‬החומר בעל משקל מולקולרי ‪ 089‬ובגלל היות המשקל נמוך יחסית‪,‬‬
‫הספיגה באופן סיסטמי גבוהה למדי‪ ,‬לכן משתמשים במינון הבסיסי הנמוך שלו ‪31-61‬‬
‫מ"ג (‪ 0‬מ"ג במיליליטר)‪ .‬כשהחומר נספג הוא עושה דיכוי של מוח העצם ואז מופיעים‬
‫תרומבוציטופניה‪ ,‬לויקופניה ונטייה לזיהומים‪ .‬התופעות הפיכות אחרי הפסקת הטיפול‪.‬‬
‫‪097‬‬
‫כל המטופלים חייבים לעשות ביקורת של ספירת דם המטולוגית‪ ,‬בניטור שבועי בזמן‬
‫הטיפול‪ .‬אם מספר הטסיות (תרומבוציטים) פחות מ‪ 011,111 -‬בממ"ק או התאים הלבנים‬
‫פחות מ‪ 4,111 -‬בממ"ק דוחים את הטיפול‪ .‬החומר זול יחסית והשפעותיו נחשבות מעטות‪.‬‬
‫‪ .2‬מיטומיצין ‪ -Mitomycin C-‬הוא נוגד‪-‬סרטן אנטיביוטי המונע ייצור של די‪ .‬אנ‪ .‬איי‪.‬‬
‫(‪ .)DNA‬משקלו המולקולרי הוא ‪ 329‬והוא גבוה‪ ,‬על כן ספיגתו מעטה ותופעות הלוואי של‬
‫דיכוי מוח העצם נדירות‪ .‬מחירו יקר באופן יחסי‪ ,‬אבל הוא כדאי לשימוש כי השפעתו‬
‫משיגה יותר מ‪ 75%-‬של המטופלים עם תגובה מלאה לחומר‪ :‬היעלמות הגידול ואף ירידה‬
‫בהישנות המחלה‪ .‬המתן המקובל הוא של ‪ 41‬מ"ג חומר פעיל בריכוז של ‪ 0‬מ"ג לכל‬
‫מיליליטר לתוך הוריד‪ .‬מטופלים שלא הגיבו ל‪ 4-‬סדרות של תיוטפה‪ ,‬קיבלו סדרה אחת‬
‫של מיטומיצין והגיבו בהצלחה‪ .‬החומר משפיע גם בגידולים עם חדירה עמוקה לדופן‬
‫השלפוחית‪ .‬הסדרה היא מתן פעם בשבוע‪ ,‬במשך ‪ 6-8‬שבועות‪ .‬הטיפול במיטומיצין מונע‬
‫את הישנות המחלה אצל ‪ 41%‬מהמטופלים לפחות‪ ,‬וזה יותר מאשר בכריתה כירורגית‪.‬‬
‫תופעות הלוואי קשורות לגירוי מערכת השתן בהטלת השתן‪ :‬תופעות של תכיפות‪,‬‬
‫דחיפות‪ ,‬דיסאוריה ודלקת כימית של כיס השתן‪ .‬לעתים מופיעה דלקת כימית מקומית‬
‫של העור באיזור הגניטלי‪ .‬לפעמים מופיעה פריחה בידיים ובאזור אברי המין בגלל‬
‫הדרמטיטיס‪.‬‬
‫‪ .3‬דוקסורוביצין ‪ .Adriamycin -‬תרופה בעלת שימושים פרופילקטיים וטיפוליים רבים‪,‬‬
‫בגלל שהחומר הוא אנטיביוטי‪ ,‬והוא נוגד סרטן הפוגע בתא במיוחד בתאים מתחלקים‪.‬‬
‫החומר רעיל בשלב ‪ S‬של מחזור ההתחלקות התאית‪ .‬משקלו המולקולרי הוא ‪ .581‬החומר‬
‫הזה נוסה בעיקר ביפן ובאירופה‪ ,‬יותר מאשר בארה"ב‪ .‬בכ‪ 51% -‬של המטופלים נצפתה‬
‫תגובת שיפור מלאה ובאחרים נסיגה וירידה בהישנות המחלה‪ .‬השפעות הלוואי הכלליות‬
‫נמוכות בגלל המשקל המולקולרי הגבוה וספיגת החומר הקטנה לדם‪ .‬נוצרת דלקת‬
‫מקומית כימית של השלפוחית ומעט תגובות אלרגיות‪ .‬גם מחיר החומר הזה גבוה יחסית‪.‬‬
‫‪ - B.C.G. .4‬החומר אינו כימותרפי‪ ,‬אלא חיידקים שנקראים על שם ‪Calmette-Guerin‬‬
‫והם מיקובקטריום בוביס שהם חיידקי שחפת מוחלשים או מוקפאים ומיובשים‪ .‬האפקט‬
‫הוא דלקתי ואימונולוגי של השלפוחית‪ .‬יש מספר זנים נוספים שהם‪Tice, Montreal, :‬‬
‫‪ Connaught, Pasteur‬ההבדלים ביניהם קשורים בפתוגניות שונה‪ ,‬חיות (ויאביליות)‬
‫אחרת‪ ,‬ויכולת לעורר תגובה חיסונית‪ .‬פעולתם אינה ברורה לחלוטין‪ ,‬אבל הם יוצרים‬
‫דלקת מקומית שמשפרת את תוצאות הניקוי המכני‪ .‬דרך פעולת תאי ‪ T‬כמתווכים‪,‬‬
‫הגורמים להשראת תגובה חיסונית אקטיבית מקומית ותגובה אימונולוגית כללית‪ ,‬תוך‬
‫יצירת לימפוקינים‪ .‬התוצאות תלויות במספר המושבות שהם יוצרים לכל מיליגרם‬
‫בחיסון‪ .‬בטיפול נצמדים חיידקי ה‪ BCG-‬אל שטח הפנים של התאים הממאירים‪,‬‬
‫‪098‬‬
‫החיידקים חודרים אליהם בתהליך הבליעה (פגוציטוזיס) ומערכת החיסון מזהה את‬
‫האנטיגנים של ה‪ BCG-‬הזה‪ .‬האנטיגנים מוצגים יחד עם תאי הסרטן למערכת סיווג‬
‫הרקמות ובשילוב זה הצירוף מגרה את הלימפוציטים מסוג ‪ T‬להפריש את הלימפוקינים‪.‬‬
‫הסננת דופן השלפוחית בלימפוציטים מסוגים ‪ 8 ,4 ,3 CD‬גורמת ליצירת גרגירומות‬
‫ברירית ובתת‪-‬רירית‪ .‬לימפוקינים בשתן לאחר טיפול מוכיחים תגובה טובה לטיפול‪ .‬ששה‬
‫עד שמונה טיפולים‪ ,‬פעם בשבוע במשך ‪ 6-8‬שבועות‪ .‬לפני תחילת הטיפול מרוקנים את‬
‫השלפוחית ומזריקים בה את החומר המהול‪ .‬פעולתם תוארה לראשונה בשנת ‪0976‬‬
‫ונמצאה כגורמת לנסיגה בכל צמיחה אבנורמלית ברירית השלפוחית‪ .‬החומר יעיל במניעת‬
‫הישנות המחלה עד נסיגה מלאה שלה‪ .‬ב ‪ 5-01%‬מן המקרים התגובה אינה מופיעה‬
‫מיידית אלא בהמשך‪ .‬החומר מונע את שיבת הגידול ברוב הנבדקים ומעכב הופעת מחלה‬
‫כללית‪ .‬הגירוי של החומר הזה גורם לדלקת מקומית (ציסטיטיס) וכאב‪.‬‬
‫תופעות הלוואי של הזיהום החיידקי הן צמרמורת ושיעול‪ ,‬כאשר החומר עובר‬
‫אינטראקציה דרך תאי ‪ T‬התגובות הן כלליות‪ .‬תופעות הלוואי המקומיות הן כאבים‬
‫בהשתנה‪ ,‬דחיפות ותכיפות‪ .‬אם מופיעה דלקת חיידקית של כיס השתן היא מחייבת לקבל‬
‫טיפול אנטי שחפתי‪ .‬ההוכחה המעבדתית לזיהום כזה היא בבדיקת שתן לצמיחה‬
‫בקטריאלית‪ .‬נותנים אנטיביוטיקה ממשפחת הקינולונים (ציפרופלוקסצין) ואז יש ירידה‬
‫באפקטיביות הבצילוס השחפתי או אנטיביוטיקה ממשפחת הסולפה (ניטרופורנטואין)‪,‬‬
‫אלא אם כן מופיעה עמידות‪ .‬אם המחלה פורצת אז ‪ 2%‬מהחולים סובלים ממחלה כללית‬
‫והחיידק לא רק בשתן אלא גם בדם‪ .‬זה זיהום של שחפת‪ ,‬שגורמת פגיעה רב מערכתית‪.‬‬
‫התופעות הן חום במשך יותר מ‪ 48-‬שעות וצמרמורת‪ .‬הטיפול בשחפת הוא בשלוש‬
‫התרופות שכנגד המחלה‪ :‬איזוניאזיד (‪ 311‬מ"ג)‪ ,‬ריפאמפין (‪ 611‬מ"ג) ואתמבוטול (‪0211‬‬
‫מ"ג) ביום‪ .‬במצבים חמורים בעבר דווח על ספסיס ואפילו מוות‪ .‬אין נותנים טיפול של‬
‫‪ BCG‬במצבים של שתן דמי‪ ,‬דלקת כרונית בדרכי השתן וקטטריזציה טראומתית‪.‬‬
‫השפעות הלוואי יוצרות התנגדות לטיפול אצל המטופלים וירידה בשיתוף הפעולה שלהם‪.‬‬
‫יש צורך להסביר ולהיות מודעים להשפעות האלה ולטפל מיד לשביעות רצונם המלאה של‬
‫הסובלים‪ .‬עם הופעת תופעות הלוואי יש להפסיק את הטיפול ולחדשו רק אחרי שהן‬
‫נפתרו‪ ,‬הסכנה היא חשש למוות‪ .‬מצב ספסיס מחייב שימוש בציקלוספורינים‪ .‬מחיר‬
‫החומר הבקטריאלי אף הוא יקר למדי‪ ,‬אם כי קיימת היום תמיכה כספית בגלל המלצת‬
‫אירגון הבריאות העולמי להשתמש בעדיפות בחומר זה‪.‬‬
‫‪ .5‬אינטרפרון אלפא ‪ ,INF α2b ,b2‬תגובה טובה הושגה על ידי מתן לוריד‪ .‬במתן מקומי‬
‫היתה השפעה לציטוקין‪ .‬הציטוקין אינטרפרון הוא חלבון בעל תכונות ביולוגיות ויכולת‬
‫לעכב שגשוג של תאים גידוליים‪ .‬הראשון שדווח על ניצול תכונות אלה בגידולי שלפוחית‬
‫‪099‬‬
‫השתן היה שורטליף בשנת ‪ .0984‬במינונים גבוהים יש תופעות לוואי של חום וכאבי‬
‫מפרקים‪.‬‬
‫‪ .6‬ציאנין שהוא ציטוקין וזרז אימונולוגי לא ספציפי שנחקר עדיין בטיפולים לשלפוחית‪ .‬כך‬
‫גם קיהול לימפט ציאנין‪ ,‬חומר אימונולוגי לא ספציפי שנראה מבטיח‪.‬‬
‫‪ .7‬טיפול כימותרפי לוריד ‪Methotrexate, 5-fluorouracil, Vinblastin, Adriamycin, -‬‬
‫‪ Cisplatinum‬חומרים המצליחים להשתלט על הגידול השטחי בכיס השתן בכמה מן‬
‫המטופלים‪ ,‬אבל אפקט משמעותי יותר יש לטיפול בשילוב עם הקרנות (טיפול פוטותרפי)‪.‬‬
‫לפעמים משיגים השפעה טובה של הטיפול ביחד עם שטיפות ישירות לשלפוחית של‬
‫החומרים הציטוטוקסיים שהוזכרו‪ .‬גידול השלפוחית יטופל גם בהזלפה ישירה של‬
‫חומרים ציטוטוקסיים מרוכזים לעורק המספק את הדם למקום וכך מונעים תופעות‬
‫לוואי טוקסיות‪ ,‬כלליות מערכתיות‪.‬‬
‫‪ .8‬חומר מחקרי הוא ‪ Hmatoporphyrin‬שפעיל יחד עם שימוש בטכניקה פוטודינמית‬
‫לטיפול בסרטן השטחי של כיס השתן‪ .‬התהליך נעשה על ידי הזרקת החומר לוריד באופן‬
‫סיסטמי‪ ,‬החומר נקלט על ידי תאי הסרטן והוא רגיש במיוחד לקרינה‪ ,‬אז מקרינים את‬
‫המטופל בלייזר‪ ,‬שמייצר אור המשנה את ההמטופורפירין בתאי הסרטן לתרופה טוקסית‬
‫ממיתה‪ .‬ההתעניינות בתהליך מביאה לניסוי של חומרים נוספים כאלה‪ ,‬רגישי אור ויישום‬
‫נוסף של טכניקות המשתמשות בקרני האור לשנות את הרכבם‪.‬‬
‫הטיפולים הנוספים ניתנים כאשר לא מצליחים להוציא את כל הגידול‪ ,‬כאשר לסרטן יש‬
‫‪ STAGE‬גבוה‪ ,‬כאשר ה‪ GRADE -‬בדירוג יותר מ ‪ 3-4‬או הגידול נוטה לחזור‪ .‬הביטוי הקליני‬
‫ההיסטולוגי הוא בגידולים מרובים שאינם נשלטים והינם פולשניים ביותר‪ .‬גידולים שחודרים‬
‫את כל עומק הדופן יטופלו בכריתה חלקית או רדיקלית של השלפוחית כולה‪.‬‬
‫גישות נוספות הן‪ :‬קרינה או קומבינציה בין קרינה וטיפול כימותרפי‪.‬‬
‫הצורה של הסרטן השטחי המצפה את כיס השתן (‪ ,)TCC‬בעלת נטייה לתקוף את כל מערכת‬
‫השתן והכליות‪ ,‬כי זהו אותו אפיתל עצמו המצפה את כולם‪ .‬המניעה הטובה היא שתייה מרובה‬
‫שמפחיתה את הסיכון לסרטן שלפוחית השתן‪ ,‬במיוחד לסרטן ממין זה‪ .‬להקנות הרגל של שתייה‬
‫מעל שנים וחצי ליטר ליום‪ .‬שתיית מים עדיפה ותתרום יותר מאשר נוזלים אחרים‪ .‬במתן טיפול‬
‫מקומי מותר למטופלים לאכול ולשתות‪ ,‬אך יש לרוקן את השלפוחית לפני הטיפול ורק כאשר‬
‫השלפוחית ריקה נותנים את השטיפה הציטוטוקסית‪ .‬בעת שנעשית החדרת החומר הציטוטוקסי‪,‬‬
‫אין להשתין ויש להתאפק במשך שעתיים לפחות‪ ,‬כדי להשיג השפעה מרבית שלו‪ .‬בסוף התהליך‬
‫מעודדים את המטופלים להשתין את כל החומרים הטיפוליים‪ ,‬לשתות הרבה מכל נוזל שהוא‪,‬‬
‫כדי לסלק את שאריות החומר מכיס השתן‪.‬‬
‫‪211‬‬
‫טיפול הקרנתי – משמש כטיפול נפרד או בשילוב עם טיפולים אחרים‪ .‬ניתן כהכנה לניתוח או‬
‫לשם צמצום ממדי הגידול והפחתה בחיותו‪ .‬מעקב אחרי מתן טיפולים הקרנתיים בלבד במנה‬
‫רדיקלית היה מאכזב‪ .‬השימוש הטיפולי נעשה בקרני ‪ X‬ובקרני גאמא‪ ,‬שהם שני סוגים שונים של‬
‫קרינה אלקטרומגנטית שיכולים לחדור את הרקמה באנרגיה גבוהה‪ .‬לפעמים נעשית ההקרנה עם‬
‫מדיום מתווך‪ ,‬אז היא גורמת ליוניזציה של הרקמה‪ .‬ההשפעה מכוונת לגרעין התא ול‪.DNA -‬‬
‫חמצן מגביר את אפקט ההקרנה כי התאים הסרטניים נעשים יותר רגישים לאנרגיה כזו‪.‬‬
‫כריתה שלמה של השלפוחית אחרי טיפול קדם ניתוחי בקרינה‪ ,‬נחשב כיעיל לסרטן ממוקד בלבד‪.‬‬
‫פעמים רבות ישנה הפרעה של הצלקות והפיברוזיס שנגרמו מהקרנה ונוצרת בעייה לבנות כיס‬
‫שתן חדש‪ .‬אחרי כריתה שלמה של השלפוחית‪ ,‬השתמשו בקרינה כדי לנקות את איזור הניתוח‬
‫מתאים ממאירים ואת מערכת השתן כולה‪ ,‬כדי לשלוט בפיזור המחלה במערכת הלימפתית‪.‬‬
‫הטיפול בקרינה ביותר ממנה אחת ליום נמצא משמעותי‪ .‬הטיפול מבוסס על העובדה שרגישותו‬
‫של התא הסרטני לקרינה רבה יותר מרגישות תאי הרקמה הבריאים בסביבתו ויכולתו לתקן את‬
‫נזקי הקרינה פחותה בהשוואה אליהם‪ .‬הטיפול ניתן במקטעים‪ ,‬שנועדו להקרין את תאי הגידול‬
‫במנות קרינה גבוהות ולשפר את הבקרה המקומית על תאי הרקמה‪ ,‬בלי לגרום לסיבוכים‬
‫מיותרים‪.‬‬
‫שיטת הקרנה אחרת משלבת קרינה חיצונית וקרינה מקומית‪ .‬במספר מקומות משתמשים‬
‫במקורות רדיואקטיביים בטיפול הנקרא בראכיותרפיה עם חומרים כמו‪ :‬אירידיום ‪ ,092‬צזיום‬
‫‪ 037‬או רדיום‪ ,‬שמוחדרים ישירות למקום הגידול‪ .‬יתרונה של השיטה הזו בהיותה מתאימה רק‬
‫לשאת מוגבלת שממוקמת באתר אחד בשלפוחית‪ .‬במספר מקרים של מטופלים עושים החדרה‬
‫מקומית של פורמלין‪ ,‬פנול או כסף ניטרט‪.‬‬
‫למטופלים עם גידול מפושט או שלפוחית שניזוקה ומדממת אחרי קרינה‪ ,‬מכניסים בלון גדול‪,‬‬
‫מנופח במים שיוצר לחץ חזק על דפנות השלפוחית וגורם להופעת נמק של תאי הגידול או‬
‫להפסקת הדימום‪ ,‬תוך הפחתה באספקת הדם (טיפול הידרוסטטי) לאיזור‪.‬‬
‫הטיפול הסיעודי – הטיפול הניתן לאחר הניתוח הוא כמו אחרי כל ניתוח מורכב‪ .‬יש לשמור מצב‬
‫המודינמי תקין ולעקוב אחרי סימנים חיוניים‪ .‬לדאוג למאזן נוזלים ולשמור על מתן שתן לפחות‬
‫‪ 31‬מיליליטר בשעה‪ ,‬כדי לשלול התיבשות‪ ,‬חסימה בלולאת המעי וזרימה הפוכה בחיבור או‬
‫דליפה משם‪ .‬אם אין שתן בכמות תקינה מכניסים תומכנים לשופכנים‪ .‬אם קיים חשש לחסימה‬
‫במעבר‪ ,‬יש לשטוף ב‪ 5-01 -‬סמ"ק מים פיזיולוגיים סטריליים‪ .‬דימום קיים רק ב‪ 48 -‬שעות‬
‫ראשונות‪ .‬דימום ממושך מחייב לפנות להמטולוג מומחה לשלול בעיות בגורמי הקרישה‪.‬‬
‫לאתר סיבוכים אחרים כמו עימדון (סטזיס) או שארית שתן גדולה‪ ,‬שיסכנו את הניתוח‪ .‬אז יש‬
‫להכניס קטטר אל לולאת המעי הזו‪ .‬לבקש המלצת מומחית לטיפול בפתח הסטומה‪ ,‬בעור‬
‫ובפצעים‪ .‬את מיקום הסטומה לקבוע לפני הניתוח בשיתוף המטופל ו"אחות (אח) סטומה" כדי‬
‫להתאים לו את המקום הכי אסטטי ונוח לטיפול‪ ,‬לימני או לשמאלי דומיננטי‪ .‬נעשה סימון בעור‬
‫‪210‬‬
‫והמנתח מתחשב בהחלטה והבחירה המוקדמת‪ ,‬אלא אם קיימים קשיים טכניים בניתוח עצמו‪.‬‬
‫האורוסטומה נבדקת פעם במשמרת לצבע וחיות‪ .‬צבעה הבריא הוא אדום מבריק וכל שינוי‬
‫לסגול כהה או ציאנוזי יכול להעיד על פגיעה באספקת הדם לאזור‪ .‬הסטומה איננה רגישה למגע‪,‬‬
‫אבל העור סביבה יכול להיות רגיש בשל גירוי מקומי של השתן‪ .‬יש להגן על בריאות העור סביב‬
‫הסטומה‪ .‬הטיפול הוא לרחוץ במים וסבון את האזור הניתוחי ולהשתמש בחומר דביק שהוא‬
‫משחה מגינה‪ .‬חומר זה ארוז בפלטה בצורת דיסק עגול עם פתח מרכזי‪ ,‬אותו חותכים בגודל‬
‫המתאים לסטומה‪ .‬גודל הפתח נבדק כל ‪ 3-6‬שבועות במשך החודשים הראשונים עד חצי שנה‪.‬‬
‫המוקוזה של הסטומה נראית לעין ואפשר לעקוב אחרי דימום‪ ,‬גירויים או זיהום‪ .‬להתאים‬
‫חבישה שאינה לוחצת וספוגה במפיץ ריח לא אלרגני‪ .‬לא לאכול מזון בעל ריח חזק כמו‪ :‬שום‪,‬‬
‫אספרגוס‪ ,‬גבינה מעושנת או ביצים‪ .‬אפשר לשים מספר טיפות של נוזל ריחני או חומץ לבן מדולל‬
‫בשקית הריקון‪ .‬השקיות הן חד פעמיות ויש לסגור אותן היטב ולזרוק אחרי שימוש של יממה‪.‬‬
‫לנקז את השקית כאשר היא מלאה רק כשליש מהנפח כדי שכובד הנוזל לא ישחרר אותה‬
‫מהחיבור לעור‪ .‬לפעמים משתמשים המטופלים בשקית הכרוכה על הרגל לניקוז השתן משקית‬
‫הסטומה‪ ,‬כדי להרגיש יותר נוח להתנייד‪ .‬ללילה להדריך לחבר את השקית למיכל ישירות כדי‬
‫למנוע הפרעות בשינה‪ .‬מעט שתן תמיד נשאר בשקית כדי למנוע הידבקות הדפנות והתמוטטותה‪.‬‬
‫לבדוק את רמת החומציות ואת ה‪ pH -‬של השתן מהסטומה עצמה‪ .‬לשמור אותו אלקלי‬
‫בסביבות ‪ .6.5‬לפעמים נותנים בבליעה אספירין (‪ )Ascorbic acid‬שמגביר חומציות‪ .‬אסור לשים‬
‫טבליה של אספירין בתוך שקית הריקון לשם שליטה בריח‪ ,‬כי קיימת סכנה של פגיעה ברירית‬
‫הסטומה על ידי חומציות הכדור וחשש לכיבים‪ .‬חובה לקחת אחת לחודש דגימת שתן לבדיקות‬
‫כימיות‪ ,‬בקטריאליות ובמקביל בדיקות דם‪ .‬להסביר את חובת השתייה המרובה כדי לטפל‬
‫בהפרשת הריר של לולאת המעי‪ .‬להסביר למטופלים שהפרשה זו היא נורמלית ושלא יפחדו‬
‫מהפרשת השתן ה"משונה" מהסטומה‪ .‬משתדלים לתת למטופל לטפל בעצמו מוקדם ככל‬
‫האפשר‪ ,‬כדי להגביר את בטחונו ולהכינו לשחרור לביתו‪ .‬לפעמים משתפים בטיפול בני משפחה‬
‫או אחרים נבחרים שחיים עם המטופלים האלה‪ .‬חייבים להכין את המטופלים לשלוט בכל‬
‫מרכיבי אורח החיים‪.‬‬
‫הדרכה ושחרור – כל המטופלים שחוו אישפוז עם התערבות וטיפולים בדרכי השתן עוברים שינוי‬
‫בחייהם‪ .‬הם סובלים מהפרעת הסתגלות למצב החדש וזקוקים לסיוע בכל תחומי החיים‪ .‬לקראת‬
‫השחרור הביתה חשוב להדריך מתי לפנות למעקב ועזרה רפואית‪ .‬לשים לב להופעת כאבים בזמן‬
‫מתן שתן‪ ,‬לעליית חום‪ ,‬לשינויים בצורת הטלת השתן ולהופעת דחיפות ותכיפות‪ ,‬צריבה בדרכי‬
‫השתן החיצוניות ודימום‪ .‬המטופלים אמורים להיות משוחררים מכאב והם מקבלים חומרים‬
‫אנלגטיים‪ .‬בתקופת ההחלמה יש צורך להקפיד על תזונה מתאימה‪ .‬מאחר והניתוח כולל הוצאת‬
‫לולאת מעי ופגיעה במערכת הגסטרואינטסטינלית‪ ,‬חייבת להיות שיבה הדרגתית לאכילה מלאה‪.‬‬
‫לפעמים החיבור למעי גורם לשלשולים‪ ,‬תלוי בסוג הסטומה‪ .‬תמיד מומלצת שתייה מרובה‪.‬‬
‫אובדן משקל בעקבות המחלה והטיפול יגביר את צריכת החלבונים‪ ,‬בתנאי שאין פגיעה כלייתית‬
‫‪212‬‬
‫או כבדית ובעיות בפירוק אבות המזון‪ .‬במקרי עצירות יש לאכול מזון שיכלול סיבים ומרככים‬
‫להקל על יציאות סדירות ולא קשות‪ .‬אפשר לקחת תרופות ומגוון צמחים שנועדו לרכך יציאות‬
‫כדי לחסוך מאמץ וכאבים‪ .‬אפשר להשתמש במשלשלים‪ .‬להמנע ממאמץ ופעילות גופנית רבה‬
‫במשך ארבעה שבועות ולהתחיל לפעול באופן הדרגתי‪ .‬אין לקחת תרופות נוגדות קרישה ללא‬
‫הוראה רפואית מיוחדת‪ .‬להשיג ציוד לאורוסטומה ואביזרים מתאימים כפי הנדרש‪ .‬קיים שרות‬
‫אספקה של הציוד לקופות החולים‪ .‬אם משתמשים בציוד רב פעמי יש לשטוף אותו במים חמים‬
‫וסבון או עם חומץ מדולל וליבש היטב בשמש או במיבש שיער‪ ,‬אחרי היבוש אפשר לאבק באבקת‬
‫עמילן‪ .‬מדי פעם לארגן ביקור של אחות קהילתית בתאום עם המטופלים ובני משפחתם‪.‬‬
‫אחות תעודד מטופלים לתת ביטוי לרגשותיהם‪ ,‬לשאול שאלות‪ ,‬לקחת שליטה על הטיפול‪,‬‬
‫להתקשר לאגודת בעלי הסטומה כדי להשיג תמיכה חברתית‪ .‬לא לשכוח את הסיבה לניתוח‬
‫ולעקוב אחרי סימני הישנות הסרטן‪ :‬בדיקה גופנית‪ ,‬צילומי רנטגן (גרורות)‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬רמת‬
‫חלבונים‪ ,‬אנמיה וויטמין ‪ ,B 12‬מראה הסטומה ומצב נפשי‪.‬‬
‫אינאונות היא סיבוך שכיח של ניתוחים רדיקליים באגן‪ ,‬כל המטופלים העוברים כריתת‬
‫שלפוחית בגלל שאת פולשנית לוקים בה‪ .‬לכן היום מנסים לבודד תוך כדי ניתוח את הערמונית‬
‫ובעיקר לשמר את העיצבוב לגופים המחילתיים של איבר המין‪ .‬לכל המנותחים שעברו התערבות‬
‫מעין זו נשאר תפקוד מיני תקין לאחר הניתוח‪ .‬הסכנה בניתוחים מסוג זה היא הויתור על שוליים‬
‫נקיים ועל הוצאה מוקפדת של כל הגידול‪ .‬לא הוכח שבניתוחים אלה הופיעו גרורות יותר מאשר‬
‫בניתוחים אחרים‪ .‬לאפשר למטופלים ובני זוגם לחלוק את רגשותיהם על האובדן ולנסות לבנות‬
‫איתם יחסים תחליפיים המקובלים עליהם‪ .‬לעזור למצוא אלטרנטיבות מספקות‪.‬‬
‫טיפול בסטומה – מקומה של האחות המתקראת "אחות סטומה" נכבד בשיקום מטופלים בעלי‬
‫סטומה של השתן‪ .‬כאמור אותם מטופלים שמאובחנים כסובלים מסרטן שלפוחית השתן מגיבים‬
‫בתחושת סטרס ומרכיביו הנפשיים והגופניים וחוסר וודאות באשר להישרדות מהמחלה‪.‬‬
‫הטיפול מגביר את הפגיעות החברתית ופגיעה בדימוי גוף בגלל השינוי במראה ובתפקוד מערכת‬
‫השתן‪ .‬להטיית פתח יציאת השתן יש השלכות על איכות החיים של המטופלים בתחושת אובדן‬
‫שליטה בהשתנה‪ ,‬פגיעה בתפקוד המיני‪ ,‬שמירת שלמות הגוף ובפעילות חברתית ותעסוקתית‪.‬‬
‫גברים רבים נזקקים להשתלת תותב לאיבר המין כדי לאפשר קיום יחסי מין‪ .‬אישה שעברה‬
‫כריתה שלמה של שלפוחית השתן עלולה לסבול מהפרעה בקיום יחסי מין על רקע נפשי ופיזי‪.‬‬
‫יש לתכנן טיפול לטווח ארוך שמותאם יחודית לצרכים הספציפיים של כל מטופל‪ ,‬כדי לאפשר לו‬
‫להתמודד עם המשבר ולתת לו סעד במהלך מחלתו‪ .‬גם בני המשפחה עוברים תהליך רגשי דומה‬
‫וזקוקים להדרכה וסיוע‪ .‬קיים צוות רב‪-‬מקצועי של רופאים‪ ,‬אחיות‪ ,‬פסיכולוגים‪ ,‬עובדים‬
‫סוציאליים‪ ,‬עובדים קהילתיים ומתנדבים שעוסקים בהסברים ובהפגת הפחד‪ .‬תפקיד אחים של‬
‫סטומה דורש התמחות והתמקצעות בהבטים שיש ביכולתם לתרום לקבוצת מטופלים זו‪ ,‬לשם‬
‫הטיפול המורכב והדינמי בהם ובבני משפחותיהם‪ .‬השיקום הוא תהליך המכוון לסייע לחזור‬
‫‪213‬‬
‫לתפקוד מיטבי במסגרת המגבלות הנגרמות כתוצאה מהמחלה והטיפול בה‪ .‬ההתייחסות היא‬
‫לכלל ההיבטים הגופניים‪ ,‬הרגשיים‪ ,‬החברתיים‪ ,‬המיניים והכלכליים‪ .‬מקור תמיכה יש בצוות‬
‫המקצועי ובמתנדבים של ארגון בעלי סטומה באגודה למלחמה בסרטן‪.‬‬
‫‪214‬‬
‫‪ .11‬אנטומיה ופיזיולוגיה של מערכת המין הזכרית‬
‫‪ 11.1‬כללי‬
‫ההיבט המקצועי הפיזי של הנושא המיני‪ ,‬כולל הבנה רבה יותר במנגנון הנוירומוסקולרי‪ ,‬עצבי‪-‬‬
‫שרירי‪ ,‬בתחום התגובה הייחודית הזו‪ .‬רצוי להכיר תרופות חדשות ולהציע אפשרות טיפולית‬
‫לגברים כדי לשקם הפרעות במשגל‪ .‬חובה לדעת על שינוי בעמדות תרבותיות של האוכלוסיה ועל‬
‫עליית רמת הידע בציבור‪ .‬להסביר את הבעיות שהן אקטואליות ונובעות מפגיעת נזקי הסביבה‬
‫המתועשת‪ .‬נמצאו דיווחים על ירידה בחיוניות של הפעילות המינית בגלל זיהום סביבתי‪,‬‬
‫בהשפעת השכיחות של המחלות הממאירות ובשל מחלות לב וכלי דם הרווחות באוכלוסיה‪.‬‬
‫ההתייחסות לקשיים באבחון התחום המיני היא בזיהוי כל המרכיבים היו‪-‬פסיכו‪-‬חברתיים‪,‬‬
‫אישיים וזוגיים‪ ,‬שמתבצע על ידי צוות רב‪-‬מקצועי בעל הכשרה מתאימה ומלווה בהדרכה‬
‫משמעותית‪ .‬בבסיס האיבחון קיים שאלון סקר של חרותי וחבריו (‪ )2118 ,Heruti‬ובעקבותיו‬
‫נעשית בניית תוכנית טיפולית‪ .‬מחקרים במיניות האישה הביאו להגדרה מחודשת של הפרעות‬
‫בתפקודה המיני וטיפול נשי ייחודי וספציפי‪ .‬ההתייחסות הכוללת לטיפול עברה מפיתרון בעיות‬
‫ברמה הפסיכודינמית לשיטת טיפול התנהגותית‪-‬קוגניטיבית‪ .‬כל הצוות יחד עם מומחים‬
‫ברפואה‪ ,‬גניקולוגים ואורולוגים‪ ,‬גם פסיכולוגים קליניים‪ ,‬עובדים סוציאלים‪ ,‬אחיות‪ ,‬אחיות‬
‫בבריאות הציבור ובני זוג חלופיים (סרוגייט)‪ ,‬נותנים יד להצלחחת החיים המיניים‪.‬‬
‫הסקסולוגיה ומדעי המין החלו להתפתח בסוף המאה ה‪ 09-‬וראשית המאה ה‪ 21-‬בגרמניה‪ ,‬שם‬
‫יישמו דגמים מדעיים ששאבו מרפואה‪ ,‬היסטוריה אנושית ואתנוגרפיה מאז ועד ימינו אלה‪.‬‬
‫אפשר לחלק את המערכת הזכרית לארבעה מרכיבים חשובים –‬
‫א‪ .‬התוצאה הגנטית של קביעת המין‪.‬‬
‫ב‪ .‬הבלוטות‪.‬‬
‫ג‪ .‬ההפרשה ההורמונלית הקשורים למין‪.‬‬
‫ד‪ .‬האברים המייצרים את הזרע‪ ,‬מאכסנים אותו ומחזיקים בו עד היציאה לפעולה‪.‬‬
‫הצינורות המוליכים זרע ליציאה מהמערכת המינית החוצה ובלוטת הפרוסטטה‪,‬‬
‫המייצרת את נוזל הזרע‪ ,‬שתומך בו בדרכו החוצה‪ .‬בדרך ישנה הבלוטה על שם קופר‬
‫שנקראת הבלוטה הבולברית ( ‪.)bulbouretheral gland‬‬
‫א‪ .‬גנטיקה ‪ -‬מבחינה עוברית המערכת המינית והמערכת הכלייתית מתפתחות בסמיכות‪ ,‬מאותם‬
‫תאים‪ .‬מערכת הרבייה הנשית והמערכת הגברית‪ ,‬נוצרות באופן הומולוגי ממקור החלק המעובה‪,‬‬
‫האחורי של המזודרם‪ ,‬שהוא החלל הפנימי של העובר המתהווה‪ .‬ההבדל בין המינים הוא תוצאה‬
‫של הורשה כרומוזומלית‪ ,‬בהתחלקות הביצית‪ ,‬ל‪( XX -‬נקבה) ול‪( XY -‬זכר)‪ .‬הגורם לבניית‬
‫‪215‬‬
‫האשכים שנקרא )‪ ,Determining factor (TDF‬יושב על כרומוזום ‪ Y‬וגורם לכך כי סריות של כ‪-‬‬
‫‪ 35,111‬תאים של גנים עובריים יהפכו לגונדות מין באשכים‪ .‬כל פתולוגיה שנוצרת במבנה הגנטי‬
‫של הביצית המתחלקת הופכת להיות קשורה למין‪ ,‬למשל גנים ‪ 03-00‬של גידול על שם ווילמס‬
‫(‪ )WT1‬בתסמונת בשם ‪ Denys-Dras‬שקשורה למיניות‪ ,‬גנים של מוטציה בשם ‪ DAX1‬שקשורה‬
‫לחוסר התפתחות תקינה של ‪ ,XY‬מוטצית ‪ SFI‬שקשורה להתפתחות האדרנל או קליינפלטר‬
‫שהכרומוזום הוא ‪ XXY‬או ‪ XXYY‬משנה את ההתפתחות המינית ואת הזהות החיצונית בלידה‪.‬‬
‫עד השבוע השמיני של העוברות המבנים הפנימיים על הרכס האורוגניטלי‪ ,‬הזכריים והנקביים‪,‬‬
‫זהים לחלוטין וגם אחר כך הם דומים‪ .‬ההתפתחות והנסיגה של צינורות וולפיאן השייכים‬
‫למזונפרודרם ושל מערכת מאלריאן‪ ,‬הן בהתאם לתבנית הגנטית של התאים המעורבים במבנה‬
‫הכרומוזום ושל גורמים נוספים כמו‪ :‬תכונות הרקמות וההורמונים‪ .‬המצב האנדוקריני נשלט על‬
‫ידי הורמוני המין ובולט בסימני המין המשניים‪ :‬הטסטוסטרון שמופרש על ידי תאי ליידינג‬
‫ובעזרת ‪ 5‬אלפא רדוקטאז הופך לדהידרוטסטוסטרון‪ ,‬המשפיע על המושב הגנומי בגרעיני‬
‫התאים‪ .‬הטסטוסטרון מפתח את האשכים‪ ,‬בלוטות הזרע והערמונית‪ .‬תאי סרטולי מפרישים את‬
‫הזרז לתאי המאלריאן מהאשכים ומשפיעים על התפתחות צינורות פלופיאן‪ ,‬הרחם וחלקו העליון‬
‫של הנרתיק‪ .‬הם המווסתים ומשפיעים על ההתמחות המורפולוגית וההיסטולוגית‪ .‬בעובר של ‪4-6‬‬
‫שבועות‪ ,‬המזונפרוס מתגלה כמבנה הרקמתי החשוב ביותר‪ .‬המזונפרוס מכיל סדרות של אבוביות‬
‫ובהמשך מתחבר לצינור וולפיאן ויורד עד חלל המעי הקדום‪ .‬סיכום ההתפתחות הוא יצירת חלל‬
‫אורוגניטלי‪ ,‬נפרד מחלל המעי הקדום‪ .‬חלקים מהאבוביות של המזונפרוס הופכים להיות הבסיס‬
‫לאפידידימיס ולמעבירי הזרע‪ .‬האחרים משתייכים למערכת השתן‪ .‬צינור המזונפרוס בונה את‬
‫גוף האפידידימיס ואת זנבו‪ ,‬את בלוטות הזרע מקיר הצינור ומקצהו ואת חבל הזרע‪ .‬חלקי רקמה‬
‫בלתי מתמחים יהפכו להיות רצפת השופכה הפרוסטטית‪ ,‬האשכים ושאר ההשלמות של‬
‫הרקמות‪ .‬הרקמות האלה בונות את המערכת בהתאמה‪ ,‬אם העובר יהפוך לאשה‪ ,‬הרקמה תהפוך‬
‫לנרתיק ויחד עם מערכת וולפיאן תשלים את מבנה השחלות‪ ,‬גג הנרתיק וציסטות שונות‪.‬‬
‫ב‪ .‬הבלוטות ‪ -‬הצינור השני‪ ,‬המאלריאן‪ ,‬המופיע בעובר‪ ,‬עוזר בבניית החלל האורוגניטלי הקדום‬
‫ובאשה את ארבע חמישיות הנרתיק‪ ,‬הרחם והחצוצרות‪ .‬אצל הזכר הבוגר צינור המאלריאן‬
‫מתנוון ונשאר רק האפנדיקס של האשכים‪ .‬המיקום של הבלוטות‪ ,‬בקיר האחורי של הבטן‪,‬‬
‫מקביל בשני המינים‪ .‬מאוחר יותר בהתפתחות העוברית‪ ,‬בערך בחודש השלישי‪ ,‬חלים שינויים‬
‫נפרדים שקשורים למין‪ .‬ירידת הבלוטות נקראת נדידה‪ .‬הירידה למטה מהאזור הקאודלי של‬
‫הזנב‪ ,‬כרוכה בבשלות הצמיחה של קיר הבטן ומתקיימת נדידת בלוטות המין אל האגן‪ ,‬עד‬
‫הגעתם לשק האשכים‪ .‬עד לחודש השביעי בהריון‪ ,‬האשכים נשארים מעל הטבעת האינגואינלית‬
‫(מפשעתית) וממשיכים לרדת עד לזמן הלידה‪ ,‬לפעמים גם אחריה‪ .‬העטיפה של הצפק‬
‫(הפריטוניאום)‪ ,‬יורדת עם האשכים והופכת להיות השכבה הסרוזית‪ ,‬בעטיפות של שק האשכים‪,‬‬
‫הטוניקה וגינליס‪.‬‬
‫‪216‬‬
‫הגניטליה החיצונית מתפתחת אף היא משלב של תאים בלתי ממוינים‪ .‬הצינור הגניטלי מתפתח‬
‫לפין וגם לדגדגן (קליטוריס)‪ .‬העטיפות הופכות להיות שק האשכים או השפתיים הגדולות‪,‬‬
‫הלביות‪ .‬הצינור האנלי הופך להיות האנוס‪ ,‬בשני המינים‪ .‬בזכר‪ ,‬הקיפולים של המערכת‪ ,‬נסגרים‬
‫לגמרי והופכים להיות השופכה ואצל הנקבה הופכים להיות השפתיים הקטנות‪.‬‬
‫הפרוסטטה והבלוטות הן חלק מהגניטליה הפנימית של הזכר ומקושרות לדרכי השתן בדרך‬
‫השופכה‪ .‬הן נמצאות אנטומית באזור הרקטום והשלפוחית והן עשירות בכלי דם ומפרישות‪.‬‬
‫זיהומים ראשוניים ומשניים משותפים לשתי המערכות‪ .‬בלוטות הזרע ממוקמות מעל‬
‫הפרוסטטה ומשני צדי רצפת השלפוחית ומקושרות על ידי צינורות הזרע העוברים דרך הערמונית‬
‫אל השופכה‪.‬‬
‫המרכיב הפסיכולוגי חשוב לעיצוב הזהות המינית‪ .‬מחקרים בעבר טענו שהאדם מסיים לבנות את‬
‫זהותו המינית רק אחרי גיל ‪ .08‬מחקרים מאוחרים הוכיחו כי המגדר נקבע בגרעיני ההפותלמוס‪.‬‬
‫חוסר ודאות באשר למיניותו של התינוק מחמירה את חוסר הפנמתו את המגדר הנכון‪ .‬בעבר‬
‫קיומו של פין קבע את מין התינוק‪ ,‬בזמננו קיימת מודעות לגורם ההיפותלמי‪ .‬ביתר פעילות של‬
‫יותרת הכליה‪ ,‬מופיע אבר דמוי פין‪ ,‬אבל בבדיקה מדוקדקת המין יכול להיות נשי וכך יטופל‪.‬‬
‫איור ‪ – 7‬התפתחות הגניטליה‬
‫מהספר – ‪General Urology (1972) D.R. Smith‬‬
‫‪217‬‬
‫ג‪ .‬ההורמונים המעורבים בתהליך‪ )Leutinizing hormone( LH :‬הוא הורמון מגרה‪ ,‬הנוצר‬
‫בצורה מטבולית מהירה והוא תוצר של האונה הקדמית של ההיפופיזה‪ .‬הורמון זה נשלט על ידי‬
‫ההיפותלמוס ומעורר ליצירת הטסטוסטרון מהאשכים‪ .‬הורמון הטסטוסטרון משלים את‬
‫ההבשלה והתפקוד של האיברים המיניים ואי ספיקת ההורמון גורמת לאטרופיה‪ .‬אי יצירתו‬
‫תגרום להעדר סימני מין משניים‪ )Follicle stimulating hormone) - FSH .‬נוצר באופן מטבולי‬
‫איטי יותר‪ ,‬מזרז את יצירת הזרע ושולט בספרמטוגנזיס‪ ,‬אצל הגברים‪ .‬גם הוא נשלט על ידי‬
‫ההיפותלמוס‪ .‬ה‪ LH -‬גורם להפרשת הטסטוסטרון מתאי ליידיג וה‪ FSH -‬מפעיל את הפרשת‬
‫תאי סרטולי ויצירת ההורמון איהיבין‪ .‬ההורמונים פועלים לפי משוב חיובי ושלילי ויכולים‬
‫לשנות את הרצף וגם לדכא את ההיפותלמוס עצמו‪.‬‬
‫הורמון ה‪ LH -‬מזרז את הפרשת האשכים ויצירת הורמונים סטרואידיים על ידי תאי ליידיג‪.‬‬
‫הטסטוסטרון‪ ,‬ההורמון העיקרי באנדרוגנים‪ ,‬נוצר בעזרת קבוצה של אנזימים המשפיעה על‬
‫מולקולות הכולסטרול‪ ,‬הנמצאות בדם או בכבד‪ .‬בכבד הכולסטרול שאינו שמיש מתפרק ל‪07 -‬‬
‫קטוסטרואידים ומופרש בשתן‪ .‬אם יש נזק כבדי‪ ,‬וההורמון איננו מתפרק‪ ,‬ישנה עליה של רמתו‬
‫בדם והופעת סימני מין גבריים משניים‪ .‬כמות קטנה של טסטוסטרון נוצרת אצל גברים וגם אצל‬
‫נשים בקליפה (הקורטקס) של האדרנלים‪ .‬יצירה זו מווסתת על ידי הורמון הקליפה שנקרא‬
‫אדרנוקורטיקוטרופיק הורמון (‪ )ACTH‬ואינה קשורה למנגנון הפידבק‪ .‬אין לה לכמות הזו‬
‫השפעה על זרוז ההבשלה הגברית‪ .‬בדיקת רמתו נעשית באנליזה של הפלסמה ואפשר לאתר אם‬
‫מקורו באשכים או באדרנלים‪ .‬הרמה המינימלית בגבר מבוגר היא ‪ 311‬ננוגרם בליטר ליום‪.‬‬
‫בדיקת הפרשת הטסטוסטרון בשתן אינה יעילה כמו בדם‪ ,‬בגלל חוסר יכולתה של הבדיקה לאתר‬
‫אם המקור באשכים או באדרנלים‪ .‬הטסטוסטרון הוא הורמון אנבולי המשפיע על הגוף כולו ולא‬
‫רק על אברי המין‪ .‬בזכרים מגיל ‪ 00-03‬שנים עולה רמת הטסטוסטרון ומזרזת את הפרשת ה‪LH -‬‬
‫ואת ה‪ .FSH -‬הצינורות של דרכי ההפרייה מתרחבים‪ ,‬מתחילה הפרשה ועולה ריכוז הפרוקטוז‬
‫בבלוטות העזר‪ .‬קיימת השפעה על אורך ורוחב הפין‪ ,‬היקף שק האשכים ופיגמנטציה של האיזור‬
‫הגניטלי‪ .‬הטסטוסטרון משפיע ישירות על מאפייני המין המשניים האלה‪ .‬הוא יוצר את ההופעה‪,‬‬
‫קובע את פיזור שיער הערווה ובתי השחי‪ ,‬אורך ועובי מיתרי הקול ליצירת קול דק עד עבה‪ ,‬פיזור‬
‫בלוטות השומן בעור ובקרקפת שמפרישות שומן על ידי שבירתן‪ ,‬רוחב הכתפיים ועליית המסה‬
‫של שרירי השלד‪ .‬הצמיחה בגוף מוגבלת לאורך וגובה על חשבון הרוחב‪ .‬הטסטוסטרון מביא‬
‫למאזן חנקן חיובי‪ ,‬תורם להפחתת האובדן של החנקן מהגוף ולקשירתו לחלבון‪ ,‬כך שיהיה זמין‬
‫לבניית רקמות‪ .‬בתור הורמון סטרואידי הוא חודר לתאי המטרה שלו בקלות ויכול להעלות את‬
‫הפעילות הגרעינית שלהם‪ ,‬דרך ה‪ .RNA-‬הוא עובד בעזרת הדהידרוטסטוסטרון והאסטרוגן‪.‬‬
‫הטסטוסטרון מעלה את האפקט המטבולי בגוף ב‪ ,05% -‬משפיע על אצירת הסידן וספיגתו‬
‫מחדש‪ .‬מחזיר את מלחי הסידן לעצמות ומשפר את צפיפותן‪ .‬ההורמון משפר תיאבון‪ ,‬מביא‬
‫לשגשוג תאים‪ ,‬לכן מסוכן במצבי ממאירות‪ .‬הבגרות מבשילה כאשר קיים אפקט מקסימלי‬
‫‪218‬‬
‫ברמת הטסטוסטרון והיא תואמת לדגם המשפחתי‪ .‬בזיקנה‪ ,‬רמת הטסטוסטרון יורדת יחד עם‬
‫הגיל‪ ,‬אבל לא באופן פתאומי כמו שהפרשת השחלות אצל הנשים מפסיקה‪ .‬יצירת הזרע והפרשת‬
‫הטסטוסטרון ממשיכות כל הזמן עם מגמת של ירידה איטית מעטה‪ .‬התוצאות המצטברות של‬
‫ירידה זו תשפענה על הגוף כולו‪ :‬הפחתת מסת השרירים‪ ,‬הפחתת צפיפות העצמות‪ ,‬הפחתת עובי‬
‫העור והקצרת מיתרי הקול‪ ,‬התקרחות וקמטים‪ .‬שינויים כלליים אלה כפופים לתכונות‬
‫ולמאפינים האינדיבידואליים של כל הגברים וכן לסביבה ולאורח החיים שהם מנהלים‪ .‬מצב זה‬
‫אף משפיע על ההופעה‪ ,‬על הנטייה למחלות ועל התגובות המיניות המופחתות הקשורות לליבידו‬
‫ולאורגזמה המתמעטים‪ .‬הטסטוסטרון משפיע על אירגון המוח אצל התינוק ועל התוקפנות‬
‫הזכרית‪ ,‬כאמור משפיע על ההתנהגות האנושית כולה‪ .‬משום כך קשה להפריד אספקטים‬
‫פסיכוסוציאליים מאספקטים אורגניים בהתנהגות מינית‪.‬‬
‫ד‪ .‬יצירת הזרע‪ ,‬ספרמטוגנזיס‪ ,‬נעשית ביותרות האשכים‪ ,‬בתעלות הסמיניפורסיות באשכים‪ .‬כדי‬
‫לייצר זרע בריא צריך להיות פרופיל הורמונלי בסיסי תקין‪ .‬מצב אזואוספרמיה הוא מצב בו אין‬
‫זרע בזירמה שנבדקת על ידי סירכוז והגדלה פי ‪ .411‬תאי המין שהם תאי‪-‬גרם (‪)germ cells‬‬
‫מייצרים את הזרעים הראשוניים‪ ,‬שעוברים שלבים נוספים בהבשלה‪ .‬כל זרע יש לו ראש‪ ,‬אמצע‬
‫וזנב‪ .‬הראש מכיל את החומר הגנטי של הגרעין בכרומוזומים שלו‪ ,‬האמצע את הציטופלסמה‪,‬‬
‫המיטוכונדריה וחומרי התשמורת המזינים והזנב מכיל מבנה מרכזי הנקרא ‪the axoneme‬‬
‫שסביבו נמצאת התמיכה של סיבים עם קרום פלסמתי‪ .‬תנועת הזרע באשכים נקבעת על ידי לחץ‬
‫הנוזל בטובולים הסמיניפורמים‪ ,‬התכווצות סיבי האפיתל שלהם‪ ,‬התכווצות הטוניקה הלבנה של‬
‫האשכים‪ ,‬ותנועת הריסים של דפנות הצינורות האפרנטיים‪ ,‬כך הזרע הבלתי בשל עדיין ממשיך‬
‫לאפידידימיס‪ .‬כשהזרע מועבר לאפידידימיס‪ ,‬הוא שוהה שם כ‪ 02-‬יום עד שמבשיל לגמרי‬
‫וממשיך לכיוון צינור הזרע‪ .‬אכסון הזרע נעשה בקצה הזנב של האפידידימיס‪ ,‬סמוך לצינור הזרע‪.‬‬
‫ישנה כמות מעטה של זרע המאוכסנת בבלוטות הזרע‪ ,‬הנמצאות לשני צדי כיס השתן‪ .‬בלוטות‬
‫אלה משמשות בעיקר לאחזקת נוזל הזרע ומייצרות סוכר פרוקטוז כדי לשמר ולהעשיר אותו‪.‬‬
‫נשמרים ‪ 711‬מליון זרעים באפידידימיס‪ ,‬כ‪ 61%-‬בזנב שלו‪ .‬ההבשלה תורמת לתנועתיות הזרע‬
‫ולמעברו לצינור הזרע‪ .‬השינויים חלים גם במידת החדירות שלו לנוזל ומידת ההתנגודת‬
‫האנטיגנית‪ .‬פוריות ראשי הזרעים נשמרת במשך ‪ 48‬שעות אחרי שהם יוצאים מתוך המערכת‪.‬‬
‫הפרשת הפרוסטטה תורמת שליש מנפח הזרע והיא מכילה‪ :‬את האנטיגן הספציפי‪ ,‬אבץ‪ ,‬חומצה‬
‫ציטרית‪ ,‬פוספטית וספרמינית‪ .‬מאוחר נוצר אלדהיד שתורם את הריח המיוחד‪ .‬נוזל בלוטות‬
‫הזרע הוא שני שליש מנפח נוזל הזרע הכולל ומכיל גורמי קרישה‪ ,‬פרוסטגלנדינים ופרוקטוז‪.‬‬
‫"אובדן יכולת מינית‪-‬סקסואלית" הוא מושג שנכנס לשימוש לראשונה בשנת ‪ 0655‬על ידי הכומר‬
‫תומס פולר שבחר בכינוי "אימפוטנטום" ופרסם מניפסט כנסייתי למען הילודה‪ .‬אימפוטנציה‬
‫מלווה בתגובות רגשיות של הפחתת ערך עצמי‪ ,‬חרדה מינית‪ ,‬סטרס‪ ,‬אשמה‪ ,‬דיכאון והפרעה‬
‫ביחסים בינאישיים‪ .‬יש בה הפחתה בדימוי המיני‪.‬‬
‫‪219‬‬
‫‪ 11.2‬תפקוד מיני‬
‫כרבע מהנשים נכנסות להריון אחרי חודש של נסיונות להרות וכ‪ 81%-‬מהן יהרו כולן בתוך כשנה‪.‬‬
‫כאשר ‪ 05-21%‬מהזוגות יחוו קשיים בהשגת הריון‪ .‬בהערכת הפוריות ‪ 61%‬מהגברים גרמו למצב‪.‬‬
‫התפקוד המיני הגברי מכיל מנגנונים רבים של זיקפה‪ ,‬יצירת ההפרשות‪ ,‬שפיכה‪ ,‬תאווה מינית‪,‬‬
‫פעילות אורגנית של התכווצות השרירים הגניטליים ויחסי מין‪ .‬תופעה שאין מספיק מודעות‬
‫לקיומה היא אלרגיה של האישה לנוזל הזרע והופעת נוגדנים כנגד חלבונים שונים המרכיבים‬
‫אותו‪ .‬התפקוד הזה של בני האדם מעסיק דורות רבים של חכמים‪ .‬כבר היפוקרטס טען שמראהו‬
‫החיצוני ותפקידו החברתי של האדם משפיעים על אונותו‪ .‬משום כך שערו שהתפקוד הזה אצל‬
‫בני האדם מופעל על ידי המוח וקשור ישירות למצב הרגשי‪ ,‬היכול לעורר או לבלום פעילות‬
‫מינית‪ .‬חוקרים מצאו כי דיכאון וחרדה יכולים לשתק את מעגל התגובה המינית ולפגוע בחימוד‪,‬‬
‫הוא הליבידו‪ ,‬שהוא השלב הראשון במשחקי המין‪ .‬מתח גורם להפרשה מוגברת של פרולקטין‪,‬‬
‫הורמון המביא באופן אוטומטי לירידה ברמת הטסטוסטרון שאחראי גם לעוררות ולזקפה‪ .‬הציר‬
‫היפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬בלוטות גונדליות וההחזר ההורמונלי שלהן במנגנון הפידבק‪ ,‬משפיע על‬
‫המוח ומערכת העצבים המרכזית‪ .‬ההיפותלמוס מפריש את ה‪ luteinizung hormone -‬כפקטור‬
‫הורמונלי שמשחרר גליקופרוטאין שהוא הגונדוטרופין‪ .‬הורמון זה‪ ,‬שנוצר בחלק הקדמי של‬
‫ההיפופיזה‪ ,‬מכין את הגוף לרבייה‪ ,‬הוא מעורר ביוץ בקורפוס לוטאום‪ ,‬הגופיף הצהוב‪ ,‬בשחלה‬
‫של האישה ומזרז הפרשת אסטרוגן ופרוגסטרון ממנה‪ .‬הוא מזרז את ייצור האנדרוגנים‪:‬‬
‫הטסטוסטרון‪ ,‬הורמון סטרואידי‪ ,‬מתאי ליידיג וכן ‪ FSH‬שמגרה את התעלות הסמיניפורמיות‬
‫לייצור זרע‪ ,‬בתאי האשכים וגם את תגובת השליחים הנוירואנדוקרינים מההיפותלמוס אל‬
‫מערכת העצבים המרכזית‪ .‬אותה מערכת פועלת הפוך בדיכוי ההפרשות ההורמונליות‪ .‬מקום‬
‫ההתפתחות של הגירוי המיני הוא באזורים הלימביים ובאזורים הקליפתיים הגבוהים במוח‪.‬‬
‫החימוד הוא תנאי גופני לקיום הקשר המיני ואילו היוזמה והמוטיבציה מושפעות מהדימוי‬
‫הגברי או הנשי של בני האדם‪ .‬כאשר אדם אינו מרגיש נוח עם גופו‪ ,‬הוא חושש ליזום או לשתף‬
‫פעולה במשחקי מין‪ .‬בין בני זוג‪ ,‬כל אורח החיים ביחד משפיע על האינטימיות ועל תדירות קיום‬
‫היחסים המיניים וצורתם‪.‬‬
‫תמיד קודם המוח הוא היוזם בתחום הקוגניטיבי‪ ,‬הרגשי וההתנהגותי והוא זה שקובע את‬
‫התפקוד המיני והזוגי של גברים ונשים‪ .‬הפרעות ביכולת הריכוז עלולות לפגוע ביכולת להתגרות‬
‫ולהגיע לאורגזמה ותקשורת לקויה‪ ,‬מילולית וגופנית‪ ,‬פוגעת בקשר הזוגי ובאינטימיות‪ .‬בחלק‬
‫הגופני‪-‬אורגני‪ ,‬פגיעה במערכת האנדוקרינית‪ ,‬פוגעת ישירות בליבידו וכך פוגעות גם מחלות‬
‫כרוניות וכלליות אחרות‪.‬‬
‫ההבשלה המינית הראשונה היא בסביבות גיל ‪ 5-6‬שנים כאשר חלים שינויים היסטולוגיים‬
‫בקליפת יותרת הכליה‪ ,‬הקורטקס של האדרנל‪ .‬האשכים גדלים לאורך ולא בעובי‪ .‬הפרעות‬
‫הורמונליות אחרות יכולות להופיע במועד מאוחר יותר ומחייבות בדיקות אבחון‪.‬‬
‫‪201‬‬
‫השלמת ההבשלה המינית השנייה והעיקרית חלה אצל בנים בגילים ‪ 04-05‬שנים‪ ,‬אצל בנות‬
‫מוקדם יותר‪ .‬בגיל זה מתפתחים הצינורות הסמיניפורסיים‪ .‬בתקופה זו הגניטליה הפנימית‬
‫והחיצונית משלימות את התפתחותן‪ .‬באשכים עולה מספר התאים‪ ,‬גדלה המסה סביבם‬
‫ומתנפחת הציטופלסמה‪ .‬זה השלב הראשון ביצירת הזרע ותאי סרטולי מתפתחים מתאי‬
‫הסינסיציום בחבל האשכים‪ .‬פליטות זרע ראשונות יש בגיל ‪ 00‬שנים והזמן שתאי גרם מבשילים‬
‫קשור להתחלת הבגרות ולשלב המיטוטי ביצירת הזרע‪ .‬הזרע הבשל גורם להתפתחות שק‬
‫האשכים‪ .‬סימני ההתבגרות בבנים הם‪ :‬הנמכת הקול‪ ,‬גדילת שיער הגוף ופיזורו באופן זכרי‪,‬‬
‫חווית הזיקפה והשפיכה‪ .‬הצמיחה המינית הזו היא תחת השפעת ההורמונים של ההיפופיזה‪,‬‬
‫בלוטות האדרנל והפרשת האשכים‪ .‬תמיד המרכז האיטגרטיבי של השליטה העצבית‬
‫וההורמונלית במוח הוא ההיפותלמוס‪ .‬האונה הקדמית שלו והגרעינים המרכזיים וההקפיים‪ ,‬הם‬
‫אחראים על הפוריות הגברית‪ .‬הם משמשים מרכז היצור של הגונדוטרופינים (‪ ,(GnRH‬הורמוני‬
‫המיניות‪ ,‬ומרכז השליטה המורכבת והמחייבת של ההיזון החוזר בין האיברים השונים‪.‬‬
‫לולאות ההיפותלמוס‬
‫המוח – מרכזים‬
‫קטכולאמינים ואופיאטים‪.‬‬
‫ההיפותלמוס‬
‫גונדוטרופינים‬
‫האונה הקדמית של ההיפופיזה‬
‫זירוז‬
‫עיכוב ‪prolactin‬‬
‫עיכוב טסטוסטרון‬
‫‪LH‬‬
‫‪FSH‬‬
‫אשכים‬
‫תאי ליידיג‬
‫התעלות הסמיניפורמיות‬
‫טסטוסטרון‬
‫ספרמטוגנזיס‬
‫‪200‬‬
‫ההפרעות המיניות כוללות‪:‬‬
‫‪ .0‬חוסר יכולת להשיג זיקפה או לשמר אותה כדי לקיים ולסיים יחסי מין‪ .‬ירידה בתדירות‬
‫הזיקפה‪ .‬שפיכה מוקדמת וחוסר יכולת לשלוט בה‪ .‬יציאת זרע מוקדמת ששונה בהגדרתה‪,‬‬
‫אבל היא הבעייה השכיחה ביותר בתפקוד המיני‪ .‬משמעותה התרחשות שפיכה אחרי גירוי‬
‫מיזערי או מיד לחדירה ללדן‪-‬וגינה‪ .‬אי יכולת לדחות את השפיכה כדי שהגבר ייהנה מיחסי‬
‫המין‪ .‬בגיל מבוגר‪ ,‬מעל ‪ ,65‬הפיזור הוא בין ‪ 25%‬ל‪ 51%-‬מהמקרים‪ .‬זו התנהגות נלמדת‬
‫שמגיבה היטב לטכניקה של תרפיה התנהגותית‪ .‬לפעמים השפיכה המוקדמת נובעת‬
‫משימוש באלכוהול‪ ,‬סמים ותרופות‪ .‬באה בקיום יחסי מין עם בני זוג חדשים או בתנאים‬
‫חדשים או עקב תדירות נמוכה של קיום יחסי מין‪ .‬חשוב אם חוסר שפיכה הוא מולד‪ ,‬משני‬
‫או נרכש‪.‬‬
‫‪ .2‬חוסר שפיכה בעת משגל ויחסי מין‪ .‬בדרך כלל הבעייה פסיכוגנית‪ .‬כוללת חרדה‪ ,‬עייפות‪,‬‬
‫דכאון ולחצים תרבותיים‪ .‬כדי לבנות את התשוקה על האדם לקבל את עצמו ולהיות שלם‬
‫עם מראהו ותיפקודו‪ .‬אנשים שסובלים מהפרעות גופניות המלוות נכות‪ ,‬מחלות כרוניות‪,‬‬
‫טיפולים קשים (סרטן) ופגיעה במערכת העצבים המרכזית במחלות כמו פרקינסון‪,‬‬
‫שיתוקים ודימום מוחי‪ ,‬יפתחו הפרעות נפשיות שקשורות לקיום מערכת יחסים מינית‪.‬‬
‫מצבים לאחר טראומה‪ ,‬מחלות כרוניות וירידה קוגניטיבית משפיעים על הפעילות המינית‪.‬‬
‫‪ .3‬אין אונות ראשונית‪ :‬מעולם לא התקיימה שפיכה נשלטת‪ .‬זו בדרך כלל הוכחה לנוכחות‬
‫בעייה אורגנית שהא הורמונלית או מולדת‪ .‬יכולה להיות בעייה גנטית בכרומוזומים‪ :‬מספר‬
‫לא תקין של כרומוזומים כמו בתסמונת קליינפלטר ‪ ,XXY‬מיעוט קיצוני של זרעונים‬
‫‪ ,oligozoospermia‬העדר זרעונים ‪ ,azoospermia‬פגם במבנה הציטולוגי שלהם שניתן‬
‫לזיהוי מולקולרי ומחלות גנטיות נדירות כמו מחלת קלמן ‪Androgen insensitivity,‬‬
‫‪ ,Immotile cilia, Myotonic dystrophy‬מחלת אושר ומחלת כליות פוליציסטיות‪ .‬אלה‬
‫מחלות בהן אין זיקפה ושפיכה גם בשינה‪ ,‬בזמן שנת תנועת עינים מהירה‪.REM ,‬‬
‫כשקיימת בעייה אמבריולוגית‪ :‬חוסר התפתחות של מערכת המין בשבוע החמישי של‬
‫ההריון; חוסר התמיינות של הבלוטות; חוסר התפתחות הצינור המזונפרי כאשר תאי‬
‫גרמינל נחלצים משק‪-‬יולק ויוצאים אל הטבעת האורוגניטלית ולא מתפתחים שם; חוסר‬
‫היווצרות צינור הזרע והאפידידימיס או הצינור המלוריאני‪ ,‬היוצר את מערכת המין‬
‫הנקבית‪ ,‬ואחראי לאשכים הקדומים‪ ,‬האפנדיקס שלהם והפרוסטטה‪ .‬חוסר פקטור מיני‬
‫מכרומוזום ‪ ,Y‬המופיע בזרוע הקצרה שלו המכילה את הנקודות ‪ AZF,a,b,c‬המביא לחוסר‬
‫התפתחות של המגדר הזיכרי‪ .‬חוסר התפתחות ראשוני של האשכים עד השבוע ה‪ 8-‬להריון‪,‬‬
‫מביא לאי יצירת טסטוסטרון‪ .‬חוסר התפתחות הגניטליה החיצונית בשבוע השנים עשר‬
‫להריון‪ .‬חוסר היחלצות האשכים מהבטן עם בעיית קריפטואורכידיזם‪-‬טמירות אשכים‬
‫‪202‬‬
‫וחוסר ירידתם לשק האשכים (הסקרוטום)‪ .‬לסיכום יש צורך בהתפתחות הציר ההורמונלי‬
‫היפותלמוס‪-‬היפופוזה‪-‬בלוטות המין (ראה בהסבר הקודם "הורמונים")‪.‬‬
‫‪ .4‬אין אונות משנית‪ :‬חוסר יכולת לשמור על שליטה בכל הזמן‪ ,‬אלא לסרוגין‪ .‬קשורה לבעיות‬
‫אורגניות כרוניות כמו‪ :‬מחלות כלי דם שנבדקו בדופלר‪ ,‬סוכרת‪ ,‬גידולי ההיפופיזה‪ ,‬מחלות‬
‫בלוטת התריס‪ ,‬מחלות כבד וכליות‪ ,‬פגיעות אגן‪ ,‬מחלות מערכת העצבים‪ ,‬מחלות ממאירות‬
‫הכרוכות בטיפול בהקרנות‪ ,‬טראומה לאגן‪ ,‬טיפול תרופתי‪ :‬תרופות להורדת לחץ הדם ‪-‬‬
‫תיאזידיות‪ ,‬אנטי פסיכוטיות טריציקליות ‪ ,Halidol-‬אנטיכולינרגיות ‪ ,Clonidine-‬נגד‬
‫התכווצויות ‪ ,Tegretol -‬נגד פטריות ‪ ,Nizoral -‬מסבות שינה והיפנוטיות‪ ,‬חוסמי ביתא ‪-‬‬
‫‪ ,nadolol‬חוסמי סידן ‪ -‬אדלאט‪ ,‬קרבון ‪ ,diamox -‬לא סטרואידיות ‪ ,NSAID -‬אלכוהול‬
‫וסמים‪ .‬לעתים הבעיות נגרמות על ידי המטפלים הכירורגיים כמו בניתוחי כלי דם‪ ,‬השתלות‬
‫או ניתוחי אגן רדיקליים‪ ,‬ניתוחי חוט השדרה או המוח‪.‬‬
‫‪ .5‬חוסר אפשרות להעריך את הליבידו אלא באופן סובייקטיבי לפי דיווח המטופל‪.‬‬
‫‪ .6‬פריאפיזם מוגדר כמצב של זיקפה ממושכת‪ ,‬לא נורמלית‪ ,‬הנמשכת מעל ‪ 6‬שעות‪ ,‬ללא‬
‫תשוקה מינית‪ .‬זיקפה כואבת ורגישה שהיא וריאציה של חוסר אספקת חמצן מספקת או‬
‫זרימת יתר של דם לאיזור‪ .‬הבעייה היא המודינמית‪ :‬א‪ .‬איסכמיה – ‪ ,Low flow‬על רקע‬
‫תופעה של חסימה ורידית או כאב בלתי מטופל‪ .‬הטיפול הוא מתן זרזים אלפא אדרנרגיים‬
‫כמו אפינפרין ואפדרין או על ידי ניקוז הגופים הקברנוזיים (ספונגילוזיים) עד יצירת שנט‪,‬‬
‫מצב שיכול להוביל לאימפוטנציה‪ .‬ב‪ .‬כאשר התופעה לא איסכמית – ‪ ,High flow‬על בסיס‬
‫עורקי‪ ,‬אינה כואבת וכרוכה באיבחון על ידי ארטריוגרפיה‪ .‬תוך כדי ביצוע האיבחון אפשר‬
‫להציע גם טיפול של אמבוליזציה (חסימה)‪ ,‬אם מעורב העורק הקברנוזי או הפודנדל‬
‫הפנימי‪ .‬את הטיפול במצב זה‪ ,‬יש לתת תוך ‪ 02-24‬שעות‪ ,‬כדי למנוע נזק לרקמה‪ .‬זיקפה כזו‬
‫יכולה להיות ראשונית‪ ,‬אידיופטית עד ‪ 51%‬מהפונים או משנית‪ .‬באופן משני היא נובעת‬
‫מהזרקת חומרים ואזוקולוגניים לצורך קיום זיקפה כמו )‪ ,Caverject (PGE1‬שתיית‬
‫אלכוהול ושימוש בסמים‪ ,‬פגיעת טראומה לכלי הדם או התערבות ניתוחית‪ ,‬מחלות‬
‫ממאירות‪ ,‬המודינמיות‪ ,‬נוירוגניות‪ ,‬הזנת‪-‬על או אנמיה חרמשית‪.‬‬
‫‪ .7‬אלרגיה של האישה לנוזל הזרע‪ .‬תופעה שתוארה לראשונה לפני כ‪ 51-‬שנה על ידי רופא‬
‫הולנדי ובספרות האנגלית תוארו מקרים נוספים‪ .‬תופעות אלרגיות נגרמות על ידי היווצרות‬
‫נוגדנים מסוג ‪ IgE‬כנגד החלבונים השונים מהם מורכב נוזל הזרע‪ .‬התופעות הקליניות‬
‫מגוונות ויכולות להופיע מהר‪ ,‬תוך כדי מגע מיני ועד כשעה אחריו‪ .‬אם כי תוארו מקרים‬
‫בהם היתה השתהות בתגובה אפילו לאחר זמן ממושך‪ .‬הסימפטומים יכולים להמשך‪ ,‬אחרי‬
‫הופעתם‪ ,‬שעות וימים‪ .‬התופעות יכולות להיות מקומיות כמו‪ :‬דקירות‪ ,‬כאבים‪ ,‬גרוד ואודם‬
‫בנרתיק או כלליות כמו‪ :‬מצוקה נשימתית עם נזלת‪ ,‬סטרידור‪ ,‬שיעול ועיטוש‪ .‬יכולה להופיע‬
‫‪203‬‬
‫פריחה עם אורטיקריה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬ירידה בלחץ הדם עד שוק אנאפילקטי‪ .‬תיתכן‬
‫החמרה בחשיפה ממושכת‪ ,‬קיצור זמן התגובה והופעת מהירה של הסימפטומים‪ .‬לא תועדו‬
‫מקרי מוות‪ .‬רוב הנשים היו בגיל ‪ ,21-31‬אך יש פיזור בפגיעה לנשים מעל ‪ 51‬ומתחת לגיל‬
‫‪ .21‬ב‪ 41-‬אחוז הופיעה האלרגיה במגע מיני ראשון ולאחר שהתפתחה האלרגיה היא תופיע‬
‫בכל מגע מיני עם אותו פרטנר‪ .‬לפעמים התפתחה האלרגיה רק לאחר קיום יחסים מיניים‬
‫רבים ביניהם‪ ,‬בגלל תגובה מצטברת‪ .‬יש נשים המפתחות אלרגיה לבן‪-‬זוג אחד אבל לא לבן‪-‬‬
‫זוג אחר‪ .‬לעומת זאת קיימות נשים שמפתחות אלרגיה לזרע של כל בן‪-‬זוג שהוא או אלרגיה‬
‫המופיעה רק אחרי הריון ולידה‪ .‬החוקרים ניסו לאפיין את טיפוס האישה הסובלת‬
‫מאלרגיה והם טוענים כי קיימת אישיות טיפוסית מבחינה פסיכולוגית‪ ,‬אבל קיים גם‬
‫מרכיב גנטי‪ .‬לפעמים האלרגן אינו בזרע עצמו‪ ,‬אלא בנוזל הזרע הפרוסטטי‪ .‬תגובה אלרגנית‬
‫יכולה להופיע בעקבות נטילת קוטלי זרע‪ ,‬דיאודורנטים‪ ,‬סבונים ומטליות לחות‪ .‬תגובות‬
‫דומות יכולות להופיע בעקבות מאמץ והתרגשות בזמן קיום יחסי מין‪ .‬האיבחון כולל‬
‫תשאול (אנמנזה) ובדיקות השוללות בעיות אחרות‪ .‬עושים בדיקת מעבדה לזיהוי נוגדנים‬
‫ספציפיים‪ .‬הטיפול בנוי על שלושה מרכיבים‪ :‬מניעה‪ ,‬טיפול תרופתי ואימונותרפיה‪ .‬אמצעי‬
‫המניעה הטוב ביותר הוא קונדום‪ ,‬אשר אינו מעשי כאשר אישה רוצה להיכנס להריון או‬
‫אלרגית ללטקס‪ .‬מתן אנטיהיסטמינים חצי שעה לפני קיום היחסים‪ .‬שימוש במשחת‬
‫כרומולין לפני ואחרי קיום היחסים‪ .‬באשה בשוק אנאפילקטי מטפלים בסטרואידים‬
‫ואדרנלין והמשך טיפול באפינפרין‪ Halpern .‬ניסה לטפל באופן חיסוני על ידי מתן הזרע‬
‫עצמו ‪ -‬אימונותרפיה‪ .‬הטיפולים ניתנים בהזרקות תת עוריות‪ ,‬בשאיפות או בהחדרת זרע‬
‫מהול לתוך הנרתיק‪.‬‬
‫‪ .8‬הפרשת ההורמונים ‪ -‬מערכת ההפרייה המינית‪ ,‬ככל מערכת בגוף‪ ,‬סובלת מתופעות של‬
‫חוסר התפתחות‪ ,‬מנזקים בתיפקוד‪ ,‬מדלקות וגידולים‪ .‬גם תגובה אימונולוגית או חשיפה‬
‫לחומרים כימיים יוצרות מגוון בעיות‪ .‬קיימים מומים‪ ,‬טראומה‪ ,‬השפעת תרופות‪ ,‬אי‬
‫הפרשת הבלוטות ההורמונליות וחוסר פוריות שמפריעים לתפקוד המיני‪ .‬כל פגיעה‬
‫סביבתית או זיהומית‪-‬דלקתית הפוגעת בתקינות האשכים כמו חום‪ ,‬חזרת‪ ,‬שחפת‪ ,‬צרעת‬
‫ומחלות מין‪ ,‬מפריעה את ייצור הורמוני המין‪ .‬לפעמים פגיעה בייצור טסטוסטרון היא סימן‬
‫מתריע ראשון להפרעות גופניות שונות ולעתים היא מתלווה למחלה באשכים כמו גידולים‬
‫עם טיפולי הקרנה‪ ,‬הורמונים‪ ,‬כימותרפיה וסוגי ניתוחים‪ .‬פגיעה בהפרשה ההורמונלית‬
‫נובעת ממחלת הבלוטות האחרות כמו ערמונית‪ ,‬אדרנלים‪ ,‬היפופיזה והיפותלמוס‪ .‬אי ייצור‬
‫טסטוסטרון מלווה מחלות דם ממאירות כלויקמיה או כלימפומה‪ ,‬חוסר יצירת הורמונים‬
‫בכלל מופיע כאשר המטופלים סובלים מאי ספיקת כליות או אי ספיקת כבד‪.‬‬
‫‪ .9‬הפרעות נפשיות ‪ -‬ירידה זו בהורמונים מלווה הפרעות נפשיות של אגרסיביות או אובדן‬
‫החשק המיני‪ .‬מתבטאת בפגיעה בדימוי העצמי והפחתה באונות ללא נזק לאשכים‪ .‬הפרעה‬
‫‪204‬‬
‫בדימוי המיני פוגעת במטופלים הסובלים משלפוחית נוירוגנית‪ ,‬אחרי בניית סטומה לכיס‬
‫השתן או מומים באברי המין החיצוניים‪ .‬מתן חומרים מדכאי דחייה בהשתלת כליות‪ ,‬פוגע‬
‫בסימני המין המשניים וגורם להופעת פיזור שיער אחר‪ ,‬גניקומסטיה שהיא הגדלת החזה‬
‫למראה נשי בגבר או שינויים בקול ובעקבות כך לירידה בתשוקה על רקע שינויים אלה‪ .‬רוב‬
‫הבעיות המופיעות הן של הפוריות‪ ,‬חשק‪ ,‬זיקפה‪ ,‬שפיכה ויובש הנרתיק‪.‬‬
‫בזוגות בגיל הילודה אפשר להביאם לשוחח בנושא המיני על בסיס של הבאת ילדים לעולם‪.‬‬
‫לפעמים הדרכת נשים לבדיקת שד עצמית‪ ,‬בדיקת האגן או בדיקת ‪ PAP‬בנרתיק‪ ,‬יכולים להוביל‬
‫לניתוב שיחה על יחסי המין והשלכותיהם‪ ,‬דרך פנייה אל האישה וממנה אל בן זוגה‪ .‬בבעיות‬
‫זיקפה אצל זוגות וולדניים יש צורך לשוחח על הפרייה מלאכותית‪ .‬לדבר על הפרייה גם בקשיים‬
‫בשפיכה והעברת הזרע על רקע חוסר תפקוד נוירולוגי‪-‬עצבי כמו בנפגעי עמוד שדרה‪ ,‬טרשת‬
‫נפוצה‪ ,‬נוירופתיה על רקע סוכרתי‪ ,‬ניתוחי ראש‪ ,‬ניתוחי ערמונית ראדיקליים ותרופות‪ .‬הטיפול‬
‫המוצע יכול לכלול גירוי כימי‪ ,‬לפעמים יש צורך בגירוי חשמלי מקומי‪ ,‬שימוש בויברטור או זרז‬
‫אלקטרוני כדי להשיג זרע‪ .‬ההליך המקובל הוא שימוש במכשיר אלקטרוני‪ ,‬דרך הרקטום‬
‫מאחורי הערמונית‪ ,‬כדי לשלוח גירוי עצבי שמכווץ את שרירי האגן ומביא לשפיכה מכנית‪ .‬הזרע‬
‫הנאסף משמש להפרייה מלאכותית‪ .‬פעולה נוספת שנעשית כדי לספק זרע להפרייה במקרים של‬
‫שפיכה לאחור היא הוצאת הזרע מהשתן הנאסף אחרי יחסי מין‪.‬‬
‫תמיכה‪ ,‬שיתוף והפחתת חרדה משפרים את הביטחון העצמי של המטופלים ואת הביצועים‬
‫המיניים‪ .‬תפקיד המדריך מהצוות הרפואי או הסיעודי לדון בבעיות‪ ,‬להיות יועץ במציאת‬
‫פתרונות אלטרנטיביים‪ ,‬הטובים ביותר לכל אחד מהזוגות באופן ספציפי‪ .‬חשוב לעודד שיתוף‬
‫פעולה בין בני הזוג ולהציע אפשרויות חלופיות לסיפוק והנאה ביחסים ביניהם‪ ,‬דרכים‬
‫המתאימות להם כמו שימוש בוויברטור‪ ,‬השתלת תותב‪ ,‬ואקום (‪,)negative pressure device‬‬
‫מגע אורלי וידני‪ ,‬ליטופים וגירוי מוקדם בכל נקודות העונג‪ .‬אפשר להפנות למטפלים מיניים‬
‫וסארוגייטים‪ .‬לפעמים יש צורך להפנות את בני הזוג לקבוצות תמיכה של אנשים במצבם‪.‬‬
‫השתלת תותב ‪ -‬היא ניתוח לכל דבר‪ .‬ב‪ 0936 -‬מנתח בשם ‪ Borgoras‬שתל אחת הצלעות של‬
‫המטופל לשם השגת זיקפה‪ ,‬כאשר שימוש כזה מבטיח שלא תהייה דחיית השתל‪ .‬ההתפתחות‬
‫הטכנולוגית יצרה חומרים אחרים שאינם יוצרים תגובה אלרגית וניתן להבטיח השתלה תקינה‪.‬‬
‫השתלה נעשית במקרים בהם בעיות הזיקפה הן על רקע אורגני או כאשר הבעיות הן פסיכוגניות‬
‫וללא הצלחה בטיפול קוגנטיבי‪.‬‬
‫ההכנה לניתוח היא לפי הכללים הנהוגים לכך ולאחר שהמנתח דן עם המטופל בכל ההשלכות של‬
‫ההתערבות הנבחרת על ידו עם בחירת דגמים‪ ,‬הבנת התועלת והכרת הסכנות‪ .‬השתלים הזמינים‬
‫להשתלה מתחלקים לשני סוגים‪ :‬המוט החצי קשיח והאביזר המתנפח‪ .‬המוט החצי קשיח‬
‫מחזיק את האדם במעין זיקפה כל הזמן‪ ,‬המספיקה לחדירה לנרתיק ויחסי מין‪ ,‬אבל הוא בולט‬
‫במכנסיים ויש בכך אי נוחות‪ .‬הוא עשוי מחומר רך של סיליקון או פוליטטרא‪-‬פלואורואתילן‬
‫‪205‬‬
‫שבתוכו‪ ,‬במרכזו‪ ,‬סליל מתכתי והוא נקרא פרוטזה‪ .‬האביזר המתנפח בנוי ארבעה חלקים‬
‫שמפוזרים בגניטליה ‪ -‬גופיף אכסון בבטן באיזור רטרופריטוניאלי‪ ,‬משאבה שמושתלת בשק‬
‫האשכים עצמו ושני צילינדרים המושתלים בגופים הספוגיים הקורפורליים‪ .‬האביזר כולו מתנפח‬
‫ומופעל בכוח הידרואלי‪ .‬לעומת זאת הדגם החדש של האביזר המתנפח הנעוץ בפין‪ ,‬בעל יכולת‬
‫לאזן את עצמו‪ ,‬הוא יחידני ובעל תפקוד פעיל ביחסי מין ובחיי היומיום‪ .‬האביזר המתנפח נראה‬
‫טבעי בזמן פעילות רגילה יומיומית ובעל תחושה טבעית גם בזמן זיקפה‪.‬‬
‫צריכים להבהיר למטופלים כי כל השתלה היא בלתי רברסבילית וגורמת להרס ברקמת הגופים‬
‫הספוגיים הנורמלית המשמשת לזיקפה ואין אפשרות להתחרט‪ .‬אם יש צורך‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪,‬‬
‫להוציא את הפרוטזה‪ ,‬המטופל לעולם לא יוכל לקיים יחסי מין עם זיקפתו הטבעית‪ .‬להדגיש את‬
‫הסופיות של ההחלטה ואת הבעייתיות שלה ולהסביר לנזקקים את הסיכון‪ .‬הפרוטזה אינה‬
‫משפיעה על התשוקה‪ ,‬ההפרשה‪ ,‬השפיכה והאורגזמה‪ .‬אחוז אחד מהמטופלים חש אי נוחות‬
‫חמורה המחייבת להוציא את האביזר‪ .‬סיבוכים אחרי ההשתלה כוללים הופעת זיהום ב‪1.6-8.9-‬‬
‫אחוז מן המקרים‪ ,‬לרוב אצל המטופלים הסובלים מסוכרת או מנזק לחוט השדרה‪ .‬מופיע נזק‬
‫לרקמת העור וכאב בלתי נסבל‪ .‬ניתוחים בדרכי השתן כמו כריתה השלפוחית דרך השופכה או‬
‫הוצאת פרוסטטה דרך השופכה‪ ,‬נעשים יותר קשים ומסובכים בגלל האביזר והקושי במעבר‪ .‬בכל‬
‫התערבות כזו הקושי רב יותר עם אביזר חצי קשיח מאשר עם האביזר המתנפח‪ .‬הבחירה היא של‬
‫המטופל ובת זוגו בלבד‪ ,‬אחרי שקיבלו הסבר מפורט בפני מה הם עומדים‪ .‬רק הסבר והדרכה‬
‫מתאימה יעזרו להם לאמץ את האביזר ביעילות‪.‬‬
‫אביזר לחץ שלילי (ואקום) ‪ -‬משמש תחליף לזיקפה לקויה‪ ,‬בנוי מצילינדר פלסטי שמושם על‬
‫החלק הספוגי של הפין ומפעיל שאיבת דם על ידי יניקה בלחץ שלילי‪ .‬כאשר מושגת הזיקפה‪,‬‬
‫שמים רצועה שומרת לחץ מסביב לבסיס הפין כדי למנוע את הדם מלצאת ולשמר את הזיקפה‪.‬‬
‫כדי למנוע סיבוכים אין להשאיר את הרצועה יותר משעה אחת ולהסיר מיד בתום יחסי המין‪.‬‬
‫למרות שגברים רבים מוצאים את העזרה מספקת‪ ,‬האחרים סובלים מאובדן מתמיד של נוקשות‬
‫הפין‪ .‬לפעמים סובלים מכאב בזמן הפעלת השאיבה או בזמן קיום יחסי המין‪ .‬יכולה להופיע‬
‫היצרות פיברוטית של השופכה בגלל הלחץ על הרקמות‪ .‬חלל השופכה נעשה מוצר במידה שונה‬
‫וגם אורך המקטע הנפגע שונה‪ .‬ככל שהמעבר מוצר יותר כך ישנה הפרעה בזרימה של השתן ושל‬
‫ההפרשות‪ .‬היצרות קלה מלווה בצקת בגלל דלקת מקומית‪ ,‬פיברוזיס ולפעמים צלקת‪ ,‬והיצרות‬
‫קשה יכולה להגיע להידרונפרוזיס עם היצטברות שתן באגן הכליה וקושי בהוצאתו‪ .‬סיבוך קשה‬
‫נוסף הוא היווצרות פיסטולה שהיא נצור היוצא לחוץ הגוף ‪ -‬מעבר של השתן דרך העור‪.‬‬
‫הזרקה לפין ‪ -‬הזרקת חומרים לגוף הספוגי‪ ,‬הקברנוזי‪ ,‬עדיפה למטופלים עם בעיות לב וכלי דם‪.‬‬
‫יש להזריק את החומר כ‪ 21-‬דקות לפני קיום המשגל והזיקפה מחזיקה מעמד כשעה‪ .‬החומרים‬
‫המשמשים להזרקה הם‪ alprostadil, papaverine, phentolamine :‬הגורמים לשחרור שרירים‬
‫‪206‬‬
‫חלקים וכך משפרים את זרימת הדם לפין‪ .‬זיקפה נוקשה מושגת ביותר מ‪ 51%-‬מהמשתמשים‪.‬‬
‫יכול להיות כאב במקום ההזרקה‪ ,‬יצירת קריש או פריאפיזם‪ ,‬זיקפה ממושכת‪.‬‬
‫הכנסת נר רפואי לשופכה – ההכנסה נעשית בעזרת מוליך מיוחד של ‪ alprostadil‬שמשחרר‬
‫שרירים חלקים ומשפר את זרימת הדם לפין (כנ"ל)‪ .‬אפשר להשתמש פעמיים ביום‪ ,‬להכניס ‪01‬‬
‫דקות לפני המשגל ונוקשות מחזיקה מעמד כשעה של זיקפה בטוחה‪ .‬אסור להשתמש עם החומר‬
‫ביחסים עם אישה שהיא בהריון‪.‬‬
‫תרופות‪:‬‬
‫וויאגרה – ‪ Sildenafil citrate‬היא תרופה הפועלת משנת ‪ ,0998‬כמעכב ברירני ויעיל של האנזים‬
‫‪ .)phosphodiesterase type 5) PDE-5‬הוא איזואנזים עיקרי בגוף המחילתי באיבר המין הזכרי‪,‬‬
‫שתפקידו לפרק אנרגיה לזמינה‪ .‬משמש גם כשליח שניוני של החנקן החד‪-‬חמצני (‪ ,)NO‬המרפה‬
‫את השריר החלק‪ .‬אין השפעה מערכתית על איזואנזימים אחרים‪ ,‬אבל תיתכן ירידה קלה בלחץ‬
‫הדם ללא עליה בדופק‪ .‬בעקבות הרחבה מתמשכת של כלי הדם‪ ,‬מושגת זיקפה ממושכת יותר‪.‬‬
‫הוויאגרה נספגת במהירות‪ ,‬בבליעה דרך הפה ואפקט מירבי מושג תוך חצי שעה עד ‪ 4‬שעות‪ .‬חייב‬
‫להיות גירוי מיני כדי להשרות את הזיקפה מלכתחילה ואם המשתמש צריך לצאת בדחיפות‬
‫לציבור או נרדם אחרי לקיחת התרופה‪ ,‬לא מושרית זיקפה‪ .‬התרופה עוברת פרוק בכבד וזמן‬
‫מחצית החיים הוא ארבע שעות‪ .‬שימוש ממושך מחייב מעקב אחרי תיפקודי הכבד ורמת הסוכר‪.‬‬
‫במחקר הוכח השימוש כבטוח‪ ,‬פרט לכך שנמצא שפעילות משולבת עם ניטרטים אורגניים גורמת‬
‫לירידת לחץ דם ממושכת ועקשנית שאינה מגיבה לטיפול וכן לירידת לחץ הדם למטופלים עם‬
‫רטינופתיה של רשתית העין על רקע סוכרתי‪ .‬בדרך כלל נטילת התרופה על ידי חולי לב שמצבם‬
‫יציב‪ ,‬לא מזיקה‪ ,‬אם כי קיים איסור שימוש במשך ששה חודשים אחרי אירוע לבבי‪" ,‬התקף לב"‪.‬‬
‫יש תופעות לוואי של כאבי ראש‪ ,‬אודם בפנים (פלשינג) וקשיי עיכול עם כאבי בטן ושלשול‪ .‬במינון‬
‫גבוה תופיע נזילה מהאף ושינוי זמני בראייה כי במשך כשעה רואים הכל כחול‪ ,‬לפעמים מופיעה‬
‫סחרחורת‪ .‬כאמור התרופה אינה משפיעה על החשק המיני ויש לעורר אותו‪ ,‬ליצור גירוי מיני‬
‫שיביא לזיקפה‪ .‬את התרופה יש ליטול כשעה לפני יחסי המין‪ .‬התגובה העיקרית תופיע כ‪31 -‬‬
‫דקות עד שעתיים לאחר הנטילה והיא ממשיכה להיות אפקטיבית כעבור ‪ 4‬שעות ולעתים יש‬
‫תגובה גם אחרי ‪ 8‬שעות‪ .‬התדירות הרצויה היא פעם ביום‪ ,‬כי שימוש רב יותר יכול לגרום לכאבי‬
‫ראש ובחילות‪ .‬לקיחה של יותר מפעם ביום אינה משפרת את האפקט המיני‪ .‬אפשר להמשיך‬
‫לקחת יום‪-‬יום במשך שבעה ימים בשבוע‪ .‬התחלת השימוש במינון של ‪ 25‬מ"ג ושימוש קבוע ב‪51 -‬‬
‫מ"ג‪ .‬מומלצת מקסימום מנה של ‪ 011‬מ"ג ביממה‪ .‬כל הגברים שניסו תרופות אחרות‪ ,‬חזרו תוך‬
‫חודשיים לוויאגרה‪.‬‬
‫לויטרה – ‪ Vardenafil HCl‬החלה כתרופה זהה בפעולתה לוויאגרה בשנת ‪ ,2113‬למעט תופעות‬
‫הלוואי‪ .‬היא עובדת בצורה זהה על ידי עכוב האנזים ‪ PDE-5‬היוצר זיקפה על ידי הגברת זרימת‬
‫‪207‬‬
‫הדם לפין‪ .‬זהו מלח חסר צבע‪ ,‬מוצק עם משקל מולקולרי של ‪ 579.0‬גרם מול‪ .‬התרופה כוללת‬
‫יסודות "קורט" (מיקרואלקטרוליטים) של צלולוזה‪ ,‬סיליקון‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬טיטאניום וברזל וחשוב‬
‫לאסור נטילה על אנשים הרגישים לחומרים אלה‪ .‬התרופה אפקטיבית יותר מוויאגרה ועל כן‬
‫נצרכת במינון נמוך‪ .‬היא יותר פוטנטית ויותר סלקטיבית מבחינה ביוכימית‪ .‬האפקט שלה ארוך‬
‫מהוויאגרה‪ ,‬למשך ‪ 06‬שעות ומתחיל ‪ 31-41‬דקות אחרי הלקיחה‪ .‬ללויטרה אין תופעת לוואי של‬
‫ראייה "כחולה"‪ .‬השפעת התרופה היא גם על ידי חנקן חד חמצני (‪ )NO‬המשוחרר מקצות העצב‬
‫ומשפיע על תאי האנדותל של הגוף הקברנוזי בפין‪ .‬החנקן הזה מפעיל את האנזים גיאנילט‬
‫צירקלאז והתוצאה עליה ביצירת ה‪ cGMP (cyclic Guanosine Monophosphate) -‬בתאי‬
‫השרירים החלקים של הגוף הקברנוזי‪ ,‬שמביא להרפייתם ושיפור זרימת הדם וכניסתה לפין‪.‬‬
‫הצטברות הדם בפין יוצרת זיקפה‪ .‬ריכוז ה‪ cGMP -‬ברקמה כאמור‪ ,‬נקבע ומאוזן על ידי האנזים‬
‫ה‪ ,PDE-5 -‬הוא הפוספו דיאסטראז ‪ 5‬הספציפי הפועל כמעכב‪ .‬הגירוי המיני מושג על ידי שחרור‬
‫מקומי של חנקן חד חמצני וזרוז האנזים ‪ , PDE-5‬אבל הוא לא יפעל אם לא יהיה גירוי מיני‪.‬‬
‫במעבדה החומר שבלויטרה משפעל יותר מתרופות אחרות‪ .‬הוא נוצר במטבוליזם בכבד ומושפע‬
‫מחומרים מטבוליטיים אחרים שנוצרים בכבד ומפירוק תרופות אנטי וירליות ואריתרומיצין‬
‫שמעלות את ריכוז הוארדנאפיל בפלסמה‪ .‬ספיגת הוארדנאפיל במעי מהירה ועליית ריכוזו באופן‬
‫מקסימלי בפלסמה‪ ,‬במינון של ‪ 21‬מ"ג (מנה יחידה)‪ ,‬מושגת תוך ‪ 31‬דקות עד שעתיים‪ ,‬וזה‬
‫מקסימום מינון ביממה‪ .‬קיימת הפחתה בספיגת החומר אחרי ארוחה שומנית במיוחד‪ ,‬כי‬
‫התרופה נקשרת לחלבוני הפלסמה ואז מתפרקת חזרה באופן עצמאי ומתווספת לריכוז החומר‪.‬‬
‫האנזים הכבדי העיקרי הוא ‪ CYP3A4‬ושני קואנזימים‪ .CYP3A5, CYP2C :‬המטבוליט הפעיל‬
‫‪ .M1‬שחרור התרופה בכליות תוך זמן "מחצית החיים" תוך ‪ 4-5‬שעות‪.‬‬
‫במחקר בקשישים בריאים בני ‪ ,≥ 65‬מצאו שיש להתחיל את הטיפול במינון הנמוך האפשרי‪ ,‬לכן‬
‫מקובל מינון התחלתי של ‪ 5‬מ"ג‪ .‬אין השפעה שונה על אוכלוסיה של חולי כליות לעומת‬
‫האוכלוסיה הבריאה‪ ,‬אבל חולי כבד הם בהכרח בסכנה בגלל הפירוק הכבדי‪ .‬חולי כבד יקבלו‬
‫מינוני תרופה יותר נמוכים‪ ,‬מקסימום מנה של ‪ 01‬מ"ג‪ .‬במטופלים עם יתר לחץ דם שנבדקו‬
‫נמצאה ירידה של ‪ 7‬מ"מ כספית בלחץ דם סיסטולי ו‪ 8 -‬מ"מ כספית בלחץ דם דיאסטולי‪,‬‬
‫בהשוואה למטופלים המקבלים פלצבו‪ .‬הירידה בלחץ דם מלווה בעליית הדופק של ‪ 4‬פעימות‬
‫לדקה‪ .‬ירידת לחץ דם מקסימלית חלה בין ‪ 0-4‬שעות לאחר לקיחת התרופה‪ .‬כאשר נבדקה נטילת‬
‫התרופה באופן רצוף במשך ‪ 30‬יום‪ ,‬לא נמצא שינוי בתגובה לאותו מינון והיא השפיעה כמו ביום‬
‫הראשון‪ .‬אין העמסה והצטברות החומר ואין גם הסתגלות או פיתוח סבילות‪ ,‬אין התמכרות‪.‬‬
‫כאשר מטופל לוקח ניטרטים‪ ,‬אין ליטול את התרופות לפני שימוש בלויטרה‪ ,‬אבל אפשר לקחת‬
‫אותן מספר שעות אחר כך‪ .‬למעשה עדיף שלא להשתמש בתרופה עם ניטרטים‪ ,‬בגלל ההשפעה על‬
‫לחץ הדם‪ .‬נמצא אפקט באק"ג (‪ )EKG‬על מרווח ‪ QT‬ללא שינויים קליניים‪ ,‬והתופעה נמצאת‬
‫‪208‬‬
‫עדיין במחקר‪ .‬נבדקו מטופלים עם אוטם (‪ ,)MI‬לאחר ניתוח מעקפים (‪ ,)CABG‬בלון (‪)PTCA‬‬
‫ואי ספיקת לב (‪ ,)CHF‬במשך ‪ 6‬חודשים ולא נמצאה כל הפרעה לבבית בעקבות לקיחת מינון של‬
‫‪ 01‬מ"ג ו‪ 21-‬מ"ג‪ ,‬לעומת פלצבו‪.‬‬
‫נבדקה ההשפעה על ראיית כחול‪/‬ירוק על ידי אלקטרורטינוגרם‪ .‬נחקרו ‪ 2430‬גברים‪ ,‬בפיזור‬
‫גילים ‪ ,21-83‬במינוני תרופה של ‪ 5‬מ"ג‪ 01 ,‬מ"ג ו‪ 21-‬מ"ג‪ ,‬ובקבוצות אתניות רבות כמו‪ :‬לבנים‪,‬‬
‫שחורים‪ ,‬אסייתיים‪ ,‬היספניים ואחרים‪ .‬הבדיקה נערכה אחרי שעה מהלקיחת החומר ו‪ 6-‬שעות‬
‫אחר תום ההשפעה‪ .‬כאשר החשש הוא מהשפעת עיכוב פעולת האנזים ‪ PDE-6‬על תאי הקנים‬
‫והמדוכים ברשתית‪ .‬לא נמצאה הפרעה בראייה ובלחץ התוך עיני בבדיקת אופטלמוסקופ‪.‬‬
‫המחקר מומן על ידי חברת התרופות עצמה‪.‬‬
‫הלויטרה הוכחה כיעילה ביצירת זיקפה )‪ (Erectile Function‬ובשלוש בדיקות פרופיל מיני שונות‬
‫)‪ ,Sexual Encounter Profile (SEP‬חדירה וגינלית (‪ )SEP2‬ויחסי מין מוצלחים (‪.(SEP3‬‬
‫במינון יתר של מקסימום מנה ‪ 021‬מ"ג שנבדקה על מתנדבים‪ ,‬נמצאו כאבי גב‪ ,‬כאבי שרירים‪,‬‬
‫מיאלגיה וכאבים מפוזרים בכל הגוף‪ ,‬אף נמצאה ראייה לא תקינה‪ .‬נגד כאבים אפשר לתת‬
‫תמיכה תרופתית סטנדרטית‪ .‬לחלקם ישנן תופעות של כאבי ראש‪ ,‬אודם בפנים‪ ,‬נזילה מהאף עד‬
‫סינוסיטיס ותופעות של שפעת‪ .‬אצל מטופלים במינון יתר נמצא שלא הגיעו לנזק כלייתי ולא היה‬
‫צורך בדיאליזה‪ .‬קשירת החומר לחלבוני הפלסמה אינה מלווה בהשפעה על מתן השתן‪ .‬האפקט‬
‫הדומיננטי הוא על המשתמשים בניטריטים כטיפול ביתר לחץ דם‪ .‬התרופה משפיעה במעגל‬
‫‪ NO/Cyclic GMP‬על לחץ הדם ואין לתת אותה לגברים עם רגישות יתר לחומר‪ .‬תמיד לדווח‬
‫לרופא מטפל ולהיות במעקב מעבדתי‪ .‬עדיף לפנות למעקב קפדני אחרי לחצי דם‪.‬‬
‫סיאליס – ‪ Tadalafil‬פועלת על האנזים כמו שאר התרופות‪ .‬בעוד הוויאגרה והלויטרה דומות‬
‫במבנה ובתכונות‪ ,‬סיאליס שונה‪ .‬תרופה זו משפעלת את האנזים ‪ PD-6‬שאחראי על קליטת הצבע‬
‫בעיניים‪ ,‬סיאליס עובדת על הקואנזים ‪ PD-11‬המפעיל את הלב‪ ,‬בלוטת התימוס והמוח‪ .‬המינון‬
‫של סיאליס נמוך כמו שלויטרה‪ 5 ,‬מ"ג‪ 01 ,‬מ"ג ו‪ 21-‬מ"ג‪ ,‬לעומת הוויאגרה שמינונה ההתחלתי‬
‫הוא ‪ 21‬מ"ג עד ‪ 011‬מ"ג‪ .‬ככל שהמינון נמוך קיים פחות חשש לתופעות לוואי‪ .‬מקסימום מינון‬
‫הוא ‪ 21‬מ"ג ליממה‪ .‬מטופלים עם ירידה בפעילות הכליות או הכבד‪ ,‬יקחו רק עד ‪ 01‬מ"ג כל‬
‫יומיים‪ 48 ,‬שעות‪ .‬לויטרה נספגת הכי מהר‪ ,‬אבל סיאליס מחזיקה יותר זמן ‪ 24-36‬שעות ומתנקה‬
‫מהגוף יותר לאט‪.‬‬
‫כל שלושת התרופות משפיעות רק על ‪ 81%‬מאוכלוסיית הגברים‪ .‬עדיין לא נמצאו תוצאות לא‬
‫רצויות באינטראקציה עם אוכל ולכן אין הגבלה במזון בזמן לקיחת התרופה‪ .‬בכל זאת קיימת‬
‫אזהרה בשימוש באלכוהול ומזון חומצי‪ ,‬אולי בגלל שאלכוהול תורם לאימפוטנציה‪ .‬בסיאליס‬
‫משתמשים יותר חולי לב וכלי דם‪ .‬לא נבדק השימוש עם לקיחת האנזים בדרך אחרת בהזרקה או‬
‫בנר רפואי‪ .‬בכל התרופות האלה יש צורך בגירוי מיני כדי להשרות את הזיקפה ואין חשש לזיקפה‬
‫‪209‬‬
‫אם התנאים משתנים‪ .‬בסיאליס‪ ,‬במשך ‪ 36‬שעות יכולה להתקיים זיקפה‪ ,‬מה שמגביר את‬
‫תחושת הספונטניות‪.‬‬
‫פליבנסרין – היא תרופה שנועדה לטפל בדיכאון ונמצא שהיא מגבירה את התשוקה המינית של‬
‫נשים שנטלו אותה‪ .‬המנגנון לא ברור‪ ,‬אבל התרופה משפיעה ישירות על מרכזים במוח‪ .‬חברת‬
‫התרופות הגרמנית בוהרינגר אינגלהיים שפתחה את התרופה הפכה אותה לשימוש נגד "הפרעה‬
‫של תת תשוקה מינית (‪ )HSDD‬בקרב נשים בגיל הפוריות"‪ .‬התרופה הזו נמצאת בתהליך ניסויים‬
‫משנת ‪ ,0946‬אך ה‪ ,FDA -‬מינהל התרופות האמריקאי‪ ,‬לא אישר אותה לשימוש‪ .‬הגלולה‬
‫שנקראת "הוויאגרה הורודה" מאפשרת יותר סקס ויש לה תופעות לוואי של התעלפות‪ ,‬עייפות‪,‬‬
‫בחילה‪ ,‬נדודי שינה וסחרחורת‪ .‬יש לקחת אותה באופן קבוע והשפעתה נמשכת מספר שבועות‪.‬‬
‫הפמניסטיות חששו משליטת הממסד הרפואי בחיי המין של הנשים וטוענות שנשים אינן זקוקות‬
‫לגלולת קסמים‪ .‬הגורמים האמיתיים ל"סבל" של נשים ממין הם לחץ ועייפות‪ ,‬בן זוג לא תומך‬
‫או תקשורת לקויה איתו‪ ,‬חוויות טראומטיות מהעבר‪ ,‬דימוי עצמי נמוך באשמת הסביבה או‬
‫תוצאת הנסיון האישי העצמי ואי הכרת איברי המין‪ ,‬כל אלה מובילים לחוסר הנאה ממין‬
‫(אינטרנט)‪.‬‬
‫‪ 11.2.1‬זיקפה (‪)Erection‬‬
‫בשלב הראשון של העוררות חלים בגוף מספר שינויים‪ :‬עליה בלחץ הדם‪ ,‬שינוי בקצב הנשימות‪,‬‬
‫עליה במתח השרירים ורגישות רבה יותר של העור‪ .‬זיקפה אצל גברים ועליה בהפרשה הלדנית‬
‫אצל נשים הם משמעותיים לקיום המין‪ .‬כל הפחתה בקיום הזיקפה תיצור תחושת מילכוד של‬
‫אובדן משיכה‪ ,‬חוסר קואורדינציה גופנית ודחייה חברתית‪ ,‬במיוחד אם הפגיעה בזיקפה תהיה על‬
‫רקע אורגני‪ .‬רבים בטוחים שהאורגזמה היא התוצר המשמעותי העיקרי ביחסי המין או פעולת‬
‫השפיכה )‪.)ejaculation‬‬
‫הזיקפה (אירקציה) היא תהליך של התקשות הפין וגדילתו והיא נבנית במכניזם אינטגרטיבי‬
‫המורכב ממבחר רב של גירויים פיזיולוגיים‪ ,‬נוירוגניים והמודינמיים כמו תחושות שונות של ריח‪,‬‬
‫שמיעה‪ ,‬ראייה‪ ,‬מגע‪ ,‬טעם‪ ,‬זיכרון ודמיון‪ .‬מצב זה המתרחש עקב ריגוש מיני ועל ידי גירוי חושי‪,‬‬
‫גורם ליצירת תגובה שמועברת מהמוח אל מערכת העצבים‪ ,‬השרירים והמערכת האנדוקרינית‬
‫בעזרת נוירוטרנסמיטורים ובעיקר חנקן חד‪-‬חמצני‪ .‬התוצאה הראשונית היא שמשתפרת זרימת‬
‫הדם לאיזור‪ .‬אספקת הדם באה משלושה כלים שונים‪ :‬העורק הקברנוזי מספק דם לגופים‬
‫הספוגיים‪ ,‬העורק הגבי לבלוטות והעורק הבולבו‪-‬שופכתי לגוף הספונגיוזי וארבעה סעיפי ורידים‪.‬‬
‫כתוצאה מהפעולה מתרחבים הסינוסים ודפנות כלי הדם ונפח דם רב נכנס לפין‪ ,‬יחד עם זאת‬
‫מופעלים שסתומים המונעים את החזרתו כל זמן שמתקיימת זיקפה‪.‬‬
‫הרקמה הפעילה היא הקברנוזית הכוללת שני גופים גביים וגוף ספונגיוזום נגדי‪ ,‬המכילים‬
‫סינוסים קטנים‪ .‬הטוניקה הלבנה העוטפת את הגופים הקברנוזים היא דו‪-‬שכבתית עם רובדי‬
‫ביניים נוספים ושומרת על מבנה בעל לחץ נמוך‪ .‬בעת הזיקפה מתקיימת עליית לחץ בקצב זרימה‬
‫‪221‬‬
‫של ‪ 2.5-8‬מיליליטר לדקה ל‪ 011-‬גרם ולחץ כולל של ‪ 85%‬מלחץ דם סיסטולי‪ .‬בשלב הנוקשות‬
‫זרימת הדם מינימלית וכמעט נעצרת משמשת רק לאספקת חמצן לרקמה‪.‬‬
‫הפרעות בזיקפה הן אי יכולת להשיג או לשמר זיקפה תקינה‪ ,‬על מנת להגיע לפעילות מינית‬
‫מספקת‪ .‬הפרעה זו בתיפקוד המיני שכיחה ביותר ונמצא במחקר כי בני ‪ 41-71‬סובלים מירידה‬
‫של עד ‪ 52%‬ביכולת להגיע לזיקפה מלאה‪ .‬בעבר הניחו כי הסיבה העיקרית לאין‪-‬אונות היא‬
‫פסיכוגנית‪-‬פסיכולוגית‪ ,‬כיום ידוע שבחלקה הסיבה לכך היא אורגנית‪ .‬קליפת המוח דומיננטית‬
‫בזיקפה‪ ,‬דרך המערכת הלימבית (הרגשית)‪ ,‬היא אוצרת את המרכזים השונים המעורבים‬
‫בפעילות זו ומפקחת עליהם‪ .‬הגירוי מנותב בעזרת החיישנים הדופמינרגיים והאדרנרגיים אל‬
‫המרכז החושי ורגשי בהיפותלמוס‪ ,‬שמשמש המרכז הסקסואלי הגבוה ביותר‪ .‬הסרוטונין לוקח‬
‫חלק בתגובה הדופמינרגית‪ .‬פגיעה באזורים אלה תביא לאין אונות‪ .‬בנוסף המרכז הספינלי יוצר‬
‫מערך גופני‪-‬סומטי ואוטומטי‪ .‬החלק האוטומטי סימפטטי מעוצבב על ידי הגנגליונים של חוט‬
‫השדרה ‪ T11-L2‬והגנגליונים הפאראסימפטטיים ‪ S2-4‬שהם החלק הסנסורי והחלק המוטורי‪ .‬הם‬
‫יוצרים קשר למערך המיני של הפנטסיה והתחושות האודיו‪-‬ויזואליות‪.‬‬
‫זיקפה רפלקסוגנית היא תוצאה של גירוי מקומי‪ ,‬שעובר לגנגליוני מרכז הזיקפה הספינליים‬
‫והתגובה יורדת דרכם חזרה‪ ,‬דרך העצב הקברנוזי אל הפין‪ .‬זיקפה לילית מתרחשת בשלב השינה‬
‫שנקרא שנת ה‪) REM -‬תנועות עיניים מהירות(‪ ,‬והמנגנון לא ברור לחלוטין‪ .‬הנוירוטרנסמיטורים‬
‫של המערכת הם אנדותלין שמכווץ את כלי הדם‪ ,‬תרומבוקסן ‪ ,A2‬פרוסטגלנדין ‪ F2‬אלפא‬
‫ולויקוטריאנים‪ .‬חנקן מונואוקסיד עוזר לייצר יותר ציקליק ‪ GMP‬שמשחרר את שרירי הגופים‬
‫הקברנוזיים‪ .‬אצטיל כולין משמש כמשחרר שרירים יחד עם קלציטונין‪ ,‬מתווך ‪ ,P‬נוירופפטיד ‪Y‬‬
‫ו‪ .Vasoactive intestinal polypeptid -‬כל פגיעה טראומטית בחוט השדרה ברמת עצם העצה‪,‬‬
‫היא הסקרום‪ ,‬יפגע בהולכה הגנגליונית ובזיקפה‪.‬‬
‫באופן פיזיולוגי ישנם מספר מרכיבים טיפוסיים לתופעת הזיקפה‪ :‬פסיכוגני‪ ,‬נוירוגני‪ ,‬וסקולרי‪,‬‬
‫אנדוקריני ואנטומי (אי ספיקת הפתחים)‪ .‬לכל אחד ממרכיבים אלה יש אטיולוגיה‪:‬‬
‫‪ .0‬האפקט הנפשי הפסיכוגני ‪ -‬כבר לפני חצי מאה‪ 91 ,‬אחוז מן הציבור שיערו שזו הפרעה‬
‫פסיכוגנית‪ ,‬היום ברור כי המצב הפוך וכ‪ 81%-‬מן המקרים‪ ,‬ההפרעה היא על בסיס‬
‫אורגני ורק בכ‪ 01% -‬מהגברים הבסיס הוא פסיכולוגי לחלוטין‪ .‬תופעות של חוסר אונים‬
‫תקרנה לגברים בעלי תפקוד מיני נורמלי לחלוטין‪ ,‬לפעמים‪ ,‬בחייהם הסקסואליים‪.‬‬
‫חוסר אונים פסיכוגני‪ ,‬יכול להיות בכל גיל‪ ,‬בכל קבוצה סוציואקונומית‪ ,‬בכל גזע ובכל‬
‫שלב בחיים‪ .‬בעייה נפשית מתלווה למצבים של חולשה‪ ,‬סטרס ועייפות ולפעמים לחוויות‬
‫מיניות קשות או ניצול מיני בעבר‪ .‬במקרים פסיכוגניים‪ ,‬התפקוד המיני של הגברים‬
‫מושפע מביטחון עצמי תקין‪ ,‬מדימוי עצמי יציב‪ ,‬ללא בעיות של פחד וחרדה‪ ,‬יכולת‬
‫למיקוד רגשי טוב‪ ,‬שחרור מדיכאון‪ ,‬יצירת תיקשורת תקינה‪ ,‬אמונה דתית תומכת‪,‬‬
‫‪220‬‬
‫הסכמה מוסרית וללא הפרעות אישיות‪ .‬מגוון רחב של בעיות מבוסס על הקשרים‬
‫הקוגניטיביים בחלק הפסיכוסוציאלי של יחסי הזוג‪ ,‬בעיות בעבודה‪ ,‬חרדה כלכלית והוא‬
‫משפיע על המצב הביולוגי‪ .‬היום ניתן להציע טיפול ביהביוריסטי‪ .‬טיפול שנעשה בדרך‬
‫כלל עם שני בני הזוג לשיפור היחסים המיניים ביניהם‪ .‬נותנים שעורי בית ומעודדים‬
‫אותם לגלות את צרכיהם הסקסואליים ולשוחח על כך ביניהם‪ ,‬בגילוי לב‪.‬‬
‫‪ .2‬האספקט הנוירוגני – מופיע במערכת העצבים הכוללת עצבים פריפריים‪ ,‬חוט השדרה‬
‫ואיזורי המוח‪ .‬מחלות הפוגעות בעצבים האוטונומיים הפריפריים כמו סוכרת‪ ,‬אורמיה‬
‫ועמילואידוזיס או פוגעות בעמוד השדרה כמו טראומה‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬ספינה ביפידה‪,‬‬
‫אטקסיה כסיבוך מאוחר של מחלת העגבת (החיידק הורס את העצבים הסנסוריים‪-‬‬
‫תחושתיים)‪ ,‬מחלת טרשת אמיוטרופית ולחץ על העצב בגלל תזוזת חוליה או גידולים‪.‬‬
‫כל התערבות במוח כמו ניתוח באונה הקדמית‪-‬פרונטלית‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬מחלת‬
‫הנטינגטון ושוק חשמלי‪ .‬באופן נורמלי הגירויים מצטברים בהיפותלמוס ומועברים‬
‫למרכז זיקפה פסיכוגני‪ .‬תגובות תחושתיות מעצימות את הגירויים המגיעים מהגניטליה‬
‫החיצונית דרך העצבים של הפין והאיזור הפודנדלי לאותו מרכז מוחי של הזיקפה‪.‬‬
‫בזיקפה צריך להגיע לרלקסציה של השרירים החלקים‪ ,‬הגברת זרימת הדם‪ ,‬מילוי‬
‫החללים הספוגיים בפין והפרשת נוירוטרנסמיטורים‪ .‬בדרך כלל מציעים טיפול תרופתי‪,‬‬
‫גירוי חשמלי‪ ,‬ידני או ויברטור‪.‬‬
‫‪ .3‬האספקט של הגירוי הוסקולרי – עובר בכלי הדם‪ .‬הוא שילוב של הגירויים‪ ,‬שבתגובה‬
‫להם מופרש חנקן חד‪-‬חמצני (‪ )Nitric oxide‬על ידי תאי האנדותל וקצות העצבים‬
‫הרגישים לחנקן‪ .‬ה‪ NO -‬משפעל אנזים שמעלה את רמת ‪ cyclic GMP‬וכך נגרמת גם‬
‫הרפיית השריר החלק בתוך הגוף המחילתי ובעורקי איבר המין הזכרי‪ ,‬הפין‪ .‬כתוצאה‬
‫מהגברת הזרימה של הדם העורקי לאיבר המין‪ ,‬נוצרת התרחבות הגופים המחילתיים‪,‬‬
‫חסימת הניקוז הורידי וזיקפה‪ .‬כתוספת דם הגוף הספוגי בפין מייצר אפקט שאיבה לכלי‬
‫הדם בפין‪ .‬שלושת הגופים בפין הם שני גופים קברנוזיים (מחילתיים‪-‬חלליים) גביים‪,‬‬
‫מכוסים בטוניקה לבנה (אלבוגיניאה) בעלת שתי שכבות‪ ,‬בחלק האחורי העליון של הפין‬
‫וגוף ספוגי‪ ,‬עטוף שכבה אחת של הטוניקה הזו‪ ,‬בחלק הקידמי תחתון של הפין‪ .‬בשורש‬
‫הפין‪ ,‬שלושת הגופים הללו מכוסים ברקמת ציפוי ושרירים חלקים‪ .‬רקמת הזיקפה‬
‫מכסה את כל הקומפלקס הזה של הרקמה השרירית כעטיפה ספוגית בעלת כושר‬
‫התנפחות‪ .‬בתוכה מצויים סינוסים קטנים המכילים עורקיקים וורידונים המתנקזים‬
‫לורידים גדולים יותר‪ .‬שלושה העורקים הם העורק הקברנוזי‪ ,‬העורק הגבי והעורק‬
‫הבולבואורטרלי‪ .‬הורידים הם הקרורל‪ ,‬הקברנוזל והפודנדל הפנימי‪.‬‬
‫בגירוי מיני‪ ,‬פועלים שני מרכיבים ‪ -‬אלמנט תגובה של כלי הדם הגניטליים‪ ,‬שמייצרים‬
‫את זיקפת הפין ורפלקס קלוני של התכווצות השרירים‪ ,‬שיוצר אורגזמה‪ .‬האלמנטים‬
‫‪222‬‬
‫האלה מופעלים על ידי רכיבי מערכת העצבים המרכזית‪ .‬במעגל התגובה המינית יש‬
‫ארבעה שלבים‪ :‬שלב העוררות‪ ,‬ההתיצבות‪ ,‬האורגזמה ושלב החזרה להתחלה‪.‬‬
‫ישנם חמישה שלבים לזיקפה השלב הסמוי‪ ,‬שלב המילוי‪ ,‬שלב הזיקפה המלאה‪ ,‬זיקפה‬
‫נוקשה שבה ה‪ ICP-‬הכי גבוה ושלב ההתרוקנות של הכלים‪ .‬בתוך התהליך הזה באים‬
‫הפליטה‪ ,‬השפיכה והאורגזמה‪ .‬שלב העוררות של הזיקפה הוא שלב ההתקשות של הפין‬
‫הרופס‪ .‬קודם יש גירוי טוני של המערכת הסמפטטית והכלים מתמלאים‪ .‬אחר כך הגירוי‬
‫עובר בסיבים הפאראסימפטטיים‪ ,‬המעצבבים גם את הרקטום ואת שריר הדטרוסור‪.‬‬
‫בעוררות עולה הלחץ בעורק הפודנדלי הפנימי‪ ,‬שיוצא מהעורק האיליאקי ומזין את‬
‫שלושת עורקי הפין‪ ,‬ללא שינוי בלחץ הדם הסיסטמי‪ .‬באופן רפלקסיבי‪ ,‬המיכלול עובר‬
‫הרחבה עם השפעה של הפרשת נוירוטרנסמיטורים מתאימים על ידי העצב הקברנוזי‪.‬‬
‫בזמן זה יורד הלחץ השרירי ויורדת ההתנגדות‪ ,‬לכן כאמור‪ ,‬עולה זרימת הדם לאיזור‪.‬‬
‫הדם ממלא את כל הכלים עד השגת זיקפה‪ ,‬הורידים המנקזים נלחצים והדם נכלא ולא‬
‫יוצא‪ .‬כאשר הלחץ בפין עולה (‪ )Intra Cavernous Pressure‬והוא שווה ‪ 85%‬מלחץ הדם‬
‫הסיסטולי‪ ,‬יורדת זרימת הדם לאט בקצב ‪ 2.5-8‬מיליליטר בדקה ל‪ 011-‬גרם רקמה‪ ,‬עד‬
‫שהלחץ הכולל יורד לרמה התחילית‪ .‬כאן משפיעות המחלות שעל רקע וסקולרי‪ ,‬מחלות‬
‫טראומה‪ ,‬ניוון על שם פירוניק (המלווה יצירת רצועות פיברוטיות בתוך הפין)‪ ,‬עליה בגיל‬
‫ובמספר גורמי הסיכון למחלות לב כמו עישון‪ ,‬כולסטרול‪ ,‬סוכרת‪ ,‬והשפעת הטיפול‬
‫התרופתי של יתר לחץ דם‪ .‬לכן כל מחלה וסקולרית שכוללת חסימת כלי דם ואי אספקת‬
‫דם מספקת לפין עצמו כמו חסימה בפיצול אבי העורקים‪ ,‬תסמונת לאריש המלווה‬
‫בהפרעה לפעולת הרגליים‪ ,‬טרשת העורקים עם היצרות או חסימת העורקים המוליכים‬
‫דם לאיזור‪ ,‬פיברוזיס‪ ,‬הסתיידות‪ ,‬היצטלקות או מפרצות (אנוריזמות) משפיעה באופן‬
‫ישיר על תקינות הפעולה‪ .‬לפעמים יש צורך בתיקון כירורגי‪ ,‬תיקון פלסטי של הכלים‬
‫ושיקום או תרומבקטומיה כלומר הוצאת הטרשת בגירוד‪ ,‬בניפוח בלון‪ ,‬בהשתלת ‪stent‬‬
‫(תומכן)‪ ,‬בניתוח מעקפים‪ ,‬בטיפול במדללי דם או בכולם יחד‪ .‬קיימים גורמי סיכון‬
‫נוספים שנובעים ממערכות גוף אחרות כמו מערכת המין עצמה ומערכת השתן‪ ,‬המערכת‬
‫האנדוקרינית‪ ,‬נוירופתיות של מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬מחלות ממאירות והטיפולים‬
‫בהן בתרופות וקרינה‪ ,‬כולם יחד גורמים להפרעות בתפקוד המיני‪.‬‬
‫‪ .4‬אספקט אנדוקריני – מעורבות השפעת ההורמונים הזכריים על הזיקפה ועל ההתנהגות‬
‫המינית לא ברורה‪ .‬זיקפה לפני הבשלות המינית היא נדירה‪ ,‬כך גם זיקפה שלאחר‬
‫הבלות‪ .‬אובדן הליבידו והזיקפה נראים כירידה בפעילות המינית‪ ,‬אך הדבר לא נחקר‬
‫מספיק‪ .‬מחקרים בגורילות בסוף שנות ה‪ 71-‬הראו כי בקרב על הנהגת השבט‪ ,‬ישנה‬
‫ירידה ברמת הטסטוסטרון אצל הזכר המפסיד‪ .‬אצל הזכר המנצח יש עליה ברמת שלו‬
‫ולכן עליה במצב הרוח הטוב ובמיניות‪ .‬בבדיקת רמות טסטוסטרון אצל גברים מנצחים‬
‫‪223‬‬
‫או מפסידים בספורט‪ ,‬בפוליטיקה ובעסקים‪ ,‬לפני ההתחרות במשחק כדורגל ואחריו‪,‬‬
‫ובשח או בטניס‪ ,‬נצפתה גם כן ירידה בטסטוסטרון לאחר ההפסד‪ .‬נמצאה עליה‬
‫בטסטוסטרון אצל גברים מגורים מינית בסביבת נשים או בגברים בעלי סטטוס חברתי‬
‫גבוה‪ .‬ברור שרמת הטסטוסטרון הבסיסית אינה זהה אצל כל הגברים והנורמה שונה‪.‬‬
‫הרמה הבסיסית מנתבת את התנהגות הגבר בחברה‪ ,‬את שאיפתו לסטטוס חברתי‬
‫לנצחון ושליטה‪ .‬בהבטים ביולוגיים‪ ,‬משפיעים פעולתו של הציר היפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬‬
‫גונדות והורמוני המין מופרשים בעיקר על ידי האשכים או בלוטת האדרנל‪.‬‬
‫האנדרוגנים הם סטרואידים‪ ,‬המכילים נגזרת של כולסטרול ושלד של ארבע טבעות‬
‫פחמן מחוברות יחד‪ .‬טסטוסטרון הוא האפקטיבי ביותר מבין האנדרוגנים‪.‬‬
‫ההיפותלמוס מפריש ‪ GnRH‬הגורם להפרשת הורמונים ‪ LH‬ו‪ FSH-‬מההיפופיזה‪ .‬ה‪LH -‬‬
‫משחרר טסטוסטרון מהאשכים בפולסים‪ ,‬כשישה פולסים ליום‪ ,‬כך שרמת‬
‫הטסטוסטרון מגיעה לשיא בשעות הבוקר ולשפל בשעות הערב המוקדמות‪ .‬האיזון‬
‫נשמר על ידי פיד‪-‬בק ואיזון שלילי שמדכא את ההפרשה‪ 98 .‬אחוז מהטסטוסטרון קשור‬
‫לחלבוני הפלסמה‪ ,‬שליש באופן חלש לאלבומין והשאר לחלבון הקושר הורמוני מין‬
‫(‪ .)SHBG‬בתאי המטרה‪ ,‬נמצא שהטסטוסטרון הופך לשני מטבוליטים פעילים‪:‬‬
‫דהידרוטסטוסטרון ואסטרדיול‪ .‬האנזים המפרק טסטוסטרון לדהידרוטסטוסטרון הוא‬
‫‪ 5‬אלפא רדוקטאז והאנזים המפרק אותו לאסטרדיול נקרא ארומטז‪ .‬קשירת‬
‫ההורמונים היא דהידרוטסטוסטרון לאנדרוגן ואסטרדיול לאסטרוגן‪ .‬כמות האנזימים‬
‫שונה ברקמה אחת מאחרת ובשל כך יוצרת רגישות שונה‪ .‬הטסטוסטרון משפיע על‬
‫מערכת העצבים המרכזית ודרך פעולת מסנג'רים משניים על ממברנת התאים‪ .‬השפעת‬
‫הטסטוסטרון מתחילה בשלב העוברי ונמשכת עד תום חצי שנה ראשונה‪ ,.‬כשהפרשות‬
‫האלה משפיעות בעיקר על המוח‪ .‬עליה משמעותית בהפרשת הטסטוסטרון היא בתקופת‬
‫ההתבגרות והיא גורמת לשינויים גופניים ולסימני המין האופייניים לגיל זה‪ .‬כל ליקוי‬
‫בהפרשתו יפגע בהתפתחות המינית ובגדילה הנורמלית של העצמות‪ .‬לאחר מכן מתחילה‬
‫ירידה הדרגתית של הפרשת ההורמון ובגיל ‪ 61‬הרמה מגיעה ל‪ 35-‬אחוז מהרמה בגיל‬
‫צעיר וגדולה ב‪ 25-‬אחוז מהרמה בגיל ‪ .75‬ירידת רמת הטסטוסטרון קשורה להפחתה‬
‫ביצירתו בתאי ליידינג באשכים ובעליית החלבון הקושר את הורמוני המין (‪.)SHBG‬‬
‫מתלווה לכך ירידה בפעילות ההיפותלמוס‪ ,‬ההיפופיזה והגונדות‪ .‬בגלל התופעות המלוות‬
‫בלות תרופתית או ניתוחית אפשר לעקוב אחרי השפעת הטסטוסטרון‪.‬‬
‫קצת יותר מ‪ 07% -‬של המטופלים סובלים מבעיות סוכרתיות‪ ,‬כאשר חוסר האונות אין‬
‫לה קורלציה לחומרת המחלה‪ .‬הליבידו בדרך כלל נורמלי‪ ,‬הפגיעה בזיקפה היא דרך‬
‫הטרשת של כלי הדם‪ ,‬הפגיעה בעצבים בגלל הנוירופתיות והמערכת האנדוקרינית נפגעת‬
‫בשל הפרשת ההורמונים האנדרוגניים והאינסולין‪ .‬ככל שמשך המחלה רב הסיכון לאי‬
‫‪224‬‬
‫איזון ולאימפוטנציה עולה‪ .‬ההורמונים האנדרוגניים משפיעים על המעבר בסינפסות‬
‫העצבים‪ ,‬הפרשת הנוירוטרנסמיטורים ורגישות הקולטנים‪.‬‬
‫היפוגונדיזם ואי ספיקת האשכים מביאה לחוסר תפקוד מיני‪ .‬מומים מולדים כמו‪:‬‬
‫קליינפלטר (גנטי ‪ ,)XXY‬פראדר‪-‬ווילי המלווה בהשמנה‪ ,‬פיגור שכלי‪ ,‬חוסר התפתחות‬
‫הגניטליה וסוכרת משפיעים‪ .‬מצבים תורמים נוספים כהפרשת חלב מוגברת מטיפול‬
‫תרופתי‪ ,‬טיפולים כימותרפיים או הקרנות‪ ,‬תת פעילות בלוטת התריס והפחתה בהפרשת‬
‫הורמון הטסטוסטרון וה‪ LH -‬בהיפופיזה‪ .‬טיפול בטסטוסטרון משפר ירידה בחשק‬
‫ובתפקוד המיני‪ ,‬ירידה בחיוניות ובמצב הרוח‪ ,‬משפר אי שקט ופגיעה בזיכרון‪ ,‬משפר‬
‫מסת שריר‪ ,‬שיעור בפנים ועליה במשקל בגלל צבירת שומן‪ .‬מאחר ואין להשתמש‬
‫בטסטוסטרון טבעי‪ ,‬ישנן נגזרות של הורמון סינטטי או פורמולציות של טסטוסטרון‬
‫בקפסולות המונעות את הפירוק במערכת העיכול‪.‬‬
‫‪ .5‬אי ספיקת הפתחים האורוגניטליים היא אורגנית מולדת או נרכשת‪ .‬קיימים מומים‬
‫מולדים כחוסר התפתחות תקינה של מערכת השתן‪ ,‬מומים מולדים עם פגיעה בשלמות‬
‫הפין‪ :‬היפוספדיאס‪ ,‬אפיספדיאס ופימוזיס ומומים נרכשים בגלל ניתוחים של גידולים‪,‬‬
‫התערבות כירורגית בפגיעות טראומתיות או עיוותים וצלקות‪ .‬גם מחלות עם תופעות‬
‫לוואי הרפס‪ ,‬זיבה או עגבת‪ .‬הטיפול המומלץ לבצע תיקון פלסטי והשתלת תותב‪.‬‬
‫טיפול ‪ -‬מידע מקיף על טיפול תרופתי בנזקים יכול להינתן על ידי המטפלים‪ .‬אפשר לתת טיפול‬
‫חיובי ומקל לאנשים הלוקים באין‪-‬אונות זיקפתית‪ .‬להציע טיפול על ידי חומרים ואזואקטיביים‬
‫המוזרקים לתוך מחילות הפין‪ .‬לפני תחילת טיפול שכזה‪ ,‬נאסף מידע אישי מפי הנזקק ואשתו או‬
‫בת זוגו‪ ,‬ביחד ולחוד‪ .‬הוסברו תופעות הלוואי של הטיפול כמו ירידה בלחץ הדם‪ ,‬לפעמים זיקפה‬
‫ממושכת מעל ל‪ 6-‬שעות המלווה בכאבים ודימום תת עורי‪ .‬נערכת בדיקה גופנית‪ ,‬בדיקות דם‬
‫להורמונים ולהעמסת סוכר‪ .‬בדיקת מפל הלחצים בין הגופים המחילתיים של הפין והעורק‬
‫הברכיאלי‪ .‬בדיקת אכודופלר של הפין וזיקפה בזמן שינה (מכשיר ‪ .)rigiscan‬הטיפול מתחיל‬
‫בהזרקה של שתי תרופות במשולב‪ :‬פפאברין ורגיטין‪ .‬נערכים שלושה נסיונות הזרקה של תרופות‬
‫אלה עד השגת זיקפה נאותה‪ .‬לפעמים ההזרקות נערכות עם הפסקה של שבוע ביניהן ולא כולן‬
‫אפקטיביות‪ .‬מטופלים שלא הגיעו לזיקפה המאפשרת חדירה‪ ,‬קיבלו שתי הזרקות נוספות של‬
‫פרוסטגלאנדין ‪ E1‬במינון עולה‪ ,‬גם עם הפסקה של שבוע ביניהן‪ .‬לפעמים היה צורך לתת הזרקות‬
‫של כל שלושת התרופות ולפעמים אפילו רביעית‪ ,‬בתוספת אטרופין‪ .‬מטופלים שהגיעו לזיקפה‬
‫מספקת‪ ,‬קיבלו הוראה להזריק לעצמם ‪ 5-31‬דקות לפני קיום יחסי מין‪ ,‬לפי צרכיהם ולא יותר‬
‫מפעמיים בשבוע‪ .‬לאחר מעקב של חצי שנה נמצא שהרוב הצליחו לקיים משגל גם ללא הזרקות‪.‬‬
‫חלק נזקקו להמשך הזרקות וחלק פרשו מהטיפול‪ .‬הוכח שיש יתרון של הטיפול המשלב מספר‬
‫תרופות‪ ,‬כאשר פפאברין ופנטולאמין (רגיטין) הן הזולות יותר‪ .‬בצורה הדרגתית ניתן טיפול‬
‫בארבעה הרכבים שונים‪ .‬תרופות נוספות שתורמות לשיפור הזיקפה הן ממשפחת מעכבי‬
‫‪225‬‬
‫פוספודיאסטראזה ‪ .5‬הם תורמים לזיקפה ממושכת יותר‪ ,‬מקילים על המגע המיני ומפחיתים את‬
‫חרדת הביצוע של הסובלים מבעיות זיקפה‪.‬‬
‫טיפול משולב עם חומרים ממשפחת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ‪ SSRI‬מפעיל את הקולטן‬
‫מסוג ‪ HT2C-5‬שמעכב שפיכה‪ .‬קיימות תופעות לוואי של עייפות‪ ,‬בחילה קלה‪ ,‬יציאות רכות או‬
‫הזעה מרובה‪ .‬התלונות חולפות לאחר שבועיים עד שלושה שבועות של שימוש‪ .‬הטיפולים‬
‫המשולבים יעילים יותר מאשר טיפולים נפרדים‪ .‬לפעמים ניתנים טיפולים בבליעה יחד עם‬
‫ההזרקות‪ .‬לפעמים משלבים הפחתת חרדה על ידי טיפולים פסיכו‪-‬סקסואליים או קוגניטיביים‪-‬‬
‫התנהגותיים‪ .‬לשיטת הטיפול הקוגניטיבית יתרונות בכך שאינה גורמת נזק‪ ,‬כאב או תופעות‬
‫לוואי‪ .‬היא אינה תלויה בפרופיל הפסיכולוגי של המטופלים ומשפרת את התקשורת המינית בין‬
‫בני הזוג‪ .‬הרבה גברים פשוט רוכשים שליטה ביחסי מין ומיומנות ביכולת ההנאה והמגע‪ .‬הטיפול‬
‫אמנם לוקח זמן וכסף‪ ,‬אבל בני הזוג לומדים צורות עונג חליפיות ליחסי מין ממוקדי חדירה‪.‬‬
‫הצרכים המטבוליים והלבביים בזמן פעילות מינית‪ ,‬נמוכים יחסית ונמשכים רק לתקופה קצרה‪.‬‬
‫בעת יחסי מין של גברים בריאים עם בנות זוג מוכרות‪ ,‬מגיע קצב הלב ל‪ 027 -‬פעימות לדקה‬
‫והצריכה המטבולית שוות ערך למקלחת או לעליה במדרגות לקומה שניה‪ ,‬לכן אין סיכון בקיום‬
‫משגל גם אחרי אוטם‪ .‬מוות בזמן פעילות מינית הוא נדיר והחשש ללקות באוטם תוך התרחשות‬
‫מינית‪ ,‬לא עולה אצל מטופלים בעלי רמת סיכון גבוהה‪ .‬פעילות מינית סדירה מותרת למרבית‬
‫חולי הלב וחולי אוטם במוח‪.‬‬
‫בדיקה ספציפית נוספת‪ :‬קברנוזומטריה היא בדיקה ללחץ בגופים הקברנוזיים‪-‬המחילתיים של‬
‫הפין בזמן ניפוח מלאכותי‪ .‬קצב הזרימה מעיד על אפשרות של זיקפה‪ .‬החזקת הזרימה ורישום‬
‫הקצב מעידים על מסוגלות הביצוע של הזיקפה‪ .‬קברנוזוגרפיה היא בדיקה רדיוגרפית של הפין‬
‫עם הזרקת חומר ניגודי לגופים המחילתיים‪ ,‬דרך מחט דקה מאד בצורה היקפית‪ .‬צילום הרנטגן‬
‫נעשה תוך כדי ההזרקה ונותן היבט פעיל על הניקוז הורידי של הפין‪.‬‬
‫‪ 11.2.2‬שפיכה‬
‫הפליטה היא השלב של הפרשת הבלוטות לשופכה האחורית‪ :‬הבלוטות הקדם שופכתיות‪,‬‬
‫הפרוסטטה ובלוטות הזרע‪ .‬התופעה היא רפלקסיבית ודומה לשפיכה עצמה‪ ,‬פליטה ושפיכה‬
‫קורות בסמיכות זמנים זו לזו‪ .‬הפליטה מערבת גירוי תחושתי של הגניטליה‪ ,‬גירוי מוחי ותגובה‬
‫עצמונית ספונטנית‪ ,‬כתוצאה מגירוי החלק האחורי של השופכה‪ .‬גם הפעלת גירוי סימפטטי או‬
‫חסימה אדרנרגית יביאו לפליטה‪.‬‬
‫השפיכה היא תופעה של התכווצות ריתמית של שרירי רצפת האגן‪ ,‬לחץ על השופכה ודחיפת‬
‫הזרע קדימה בשופכה אל הפתח החיצוני (המאטוס)‪ .‬מרכזי השפיכה בעמוד השדרה הם כמו של‬
‫הזיקפה‪ .‬בדרך כלל מופעלת השפיכה על ידי מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬אך היא אפשרית גם‬
‫כפעולה מקומית בחלק התחתון של חוט השדרה כתגובה לגירוי של המערכת הפאראסימפטטית‪,‬‬
‫המרחיבה את כלי הדם הקטנים‪ .‬כמו כן קיימת השפעה של מנגנונים מקומיים הפועלים עם‬
‫‪226‬‬
‫העצב הסקרלי‪ ,‬של עצם העצה וקואורדינציה של השרירים החלקים‪ .‬צוואר השלפוחית נשאר‬
‫סגור בכל התהליך הסימפטטי‪ ,‬כך שהזרע זורם לשופכה הבולברית‪ ,‬השופכה הפרוסטטית והלאה‬
‫ללא מעורבות השתן‪.‬‬
‫הזרע נוצר באופן מתמיד באפידידימיס‪ ,‬מבשיל ונאגר ברובו בתחומי האפידידימיס‪,‬יותרת‬
‫האשך‪ ,‬ומעט ממנו בבלוטות הזרע‪ ,‬משני צידי השלפוחית‪ .‬בזמן האורגזמה‪ ,‬חלה התכווצות‬
‫השריר החלק של הפרוסטטה‪ ,‬התכווצות בלוטות הזרע וחבל הזרע‪ .‬התהליך מקדם את הזרע‬
‫בצינורות ובנוסף לכך נסגר צוואר כיס השתן בגלל הלחץ הנגדי בשופכה‪ .‬התהליך מאפשר לחומר‬
‫הדבקי הזה הקרוי זרע לצאת דרך צינור השפיכה (‪ )ejaculating duct‬אל החלק האחורי של‬
‫השופכה הפרוסטטית‪ .‬במהלכו של הזרע הוא מתעשר בנוזל הזרע הנוצר בפרוסטטה‪ .‬כניסת‬
‫הנוזל המוהל את הזרע‪ ,‬מן הפרוסטטה אל צינור השפיכה נעשית בגלל הבדלי הלחץ האוסמוטי‪,‬‬
‫דרך הצינוריות הפרוסטטיות‪ .‬יש הבדלי לחץ בין הלחץ האוסמו‪-‬אוקוטי הגבוה הנוצר בנוזל הזרע‬
‫בגלל המרכיבים החלבוניים שלו ולחץ הנוזל הנמוך הסביבתי‪ .‬נוסף לזאת נכנס הנוזל על ידי‬
‫צינוריות קטנות היוצאות מן האונות של הפרוסטטה‪ .‬נוזל הזרע תורם לזרע את יכולת הניידות‬
‫כי הוא נעשה דליל יותר ואת ההגנה הבקטריאלית והוירלית שתורמים תאי הבולעניים שבו‬
‫המשמידים את הפתוגנים השונים‪ ,‬בעיקר חיידקים‪ .‬כמו כן נוזל הזרע עשיר ברמת סוכרים‬
‫גבוהה המשמשת מצבור אנרגיה לתנועת הזרע וחיוניותו‪ .‬נוסף לסוכר הוא מכיל מספר אנזימים‬
‫ומרכיבים אחרים השומרים על פוריות הזרעים‪ .‬התערובת בשופכה הפרוסטטית‪ ,‬מוזרקת קדימה‬
‫על ידי התכווצות חזקה של השריר הבולברי ונדחפת לכיוון יציאה מהשופכה‪ .‬המעבר בשופכה‬
‫לאורך הפין חייב להיות ללא הפרעות מכניות שאפשריות כהגדלה של הערמונית או צלקות‬
‫כתוצאה של מחלות מין כמו עגבת‪ ,‬זיבה ופטריות‪ .‬המעבר בפין‪ ,‬שמביא את הנוזל הזה לתוך‬
‫הנרתיק של האשה‪ ,‬ברוב המקרים‪ ,‬הוא תהליך התלוי גם בתקינות המערכת הגניטלית הנשית‬
‫המקבלת ובתגובתה האימונולוגית‪-‬חיסונית‪.‬‬
‫קיים מרכיב נפשי בעל השפעה על בני הזוג וכן השפעות נוספות‪ ,‬החל מקיום זיקפה‪ ,‬טיפולים‬
‫תרופתיים או תגובות פסיכוסקסואליות‪ .‬היות והפרשת הנוזלים והשפיכה נשלטות על ידי מערכת‬
‫העצבים האוטונומית‪ ,‬כל תרופה ומחלה שפוגעות בתגובה האוטונומית הזו‪ ,‬מפריעות לקיום‬
‫הפעולות‪ ,‬פגיעות כגון טראומה לעמוד השדרה‪ ,‬מולטיפל סקלרוזה‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬מעכבי אלפא‬
‫אדרנרגיים ומחלות סיסטמיות של סוכרת‪ ,‬אתיליזם‪ ,‬חומרים מדכאי מערכת העצבים המרכזית‪,‬‬
‫תרופות הרדמה‪ ,‬חומרים מסיבי שינה‪ ,‬נוגדי כאב‪ ,‬מורידי חום וברביטורטים‪.‬‬
‫הנפח הנורמלי של השפיכה הוא כ‪ 3 -‬סמ"ק וה‪ PH -‬שלו אלקאלי‪ .‬כל מיליליטר של נוזל מכיל‬
‫כמות של ‪ 81-021‬מליון זרעים מהם ‪ 61%‬לפחות בשלים‪ ,‬בעלי מבנה תקין ובעלי כושר ניידות‬
‫מושלם‪ .‬קיום יחסי מין קצובים ומתמידים שומר על פוריות הזרע וטריותו בגלל התנועה‬
‫המתמדת ורצוי לבצע אותם כל ‪ 48‬שעות‪ ,‬במקרה של רצון להכנס להריון‪ .‬יש משמעות לתנוחה כי‬
‫כאשר האישה נמצאת למעלה‪ ,‬כוח המשיכה מפחית את תנועת הזרע בוגינה‪.‬‬
‫‪227‬‬
‫אורח חיים יכול להשפיע על איכות הזרע וכמותו‪ .‬חומרים כמו אלכוהול‪ ,‬תרופות‪ ,‬סמים‪,‬‬
‫ניקוטין‪ ,‬קפאין ותזונה בלתי מתאימה‪ ,‬הם מרכיבים העלולים לשנות את כמות הזרע ואיכותו‪,‬‬
‫אמנם באופן זמני‪ ,‬אך כאשר הנזק מצטבר הוא יהפוך להיות תמידי‪ .‬יש עדות מדעית לכך שכמות‬
‫הזרע של הגברים בעולם הולכת ופוחתת ב‪ 51 -‬השנים האחרונות‪ .‬מחקרים שבדקו את איכות‬
‫הזרע בין השנים ‪ 60( 0938-0990‬עבודות) מדדו את הצפיפות הממוצעת של השפיכה הנורמלית‬
‫ומצאו ירידה מובהקת בצפיפות הזרע‪ ,‬ירידה של ‪ 21%‬בנפחו ושל ‪ 58%‬באיכותו‪ .‬בעיות בייצור‬
‫זרע נמצאו על רקע הורמונלי‪ ,‬מולד‪ ,‬חסימתי או מצטבר‪.‬‬
‫ישנה השפעה של הסביבה האקולוגית דרך זיהום ברעלים‪ ,‬חומרי תעשיה וחומרי הדברה‪-‬‬
‫כימיקליים שונים‪ ,‬עופרת במוצרי צריכה ומתכות כבדות נוספות‪ ,‬חום‪ ,‬קור‪ ,‬קרינה ולבוש‪.‬‬
‫הזיהום הנפוץ ביותר בדרכי המין הוא קלמידיה‪ .‬קיים נזק של חשיפה לאסטרוגנים שבחומרי‬
‫ההדברה‪ .‬גורמי סיכון מובהקים כעישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סטרס ותזונה לקויה הם נכות של החברה‬
‫המערבית‪ ,‬לכן ישנה פגיעה בפוריות של חברה זו יחסית ל"עולם השלישי"‪ ,‬למרות האקולוגיה‬
‫המשותפת‪ ,‬פחות או יותר‪ .‬גם אפקט נפשי מושפע מהחברה ומשמעותי בהפחתת הילודה בנוסף‬
‫לאפקטים אחרים‪ .‬כל גבר חווה בחייו תופעות של אובדן אונות‪ ,‬עד כי הדבר נחשב נורמלי‬
‫לחלוטין‪ .‬בעיות זיקפה יכולות להופיע בכל גיל‪ ,‬גזע‪ ,‬תרבות או קבוצה חברתית‪ .‬התופעות‬
‫הפיזיות קשורה למכניזם עצבי או מצב של כלי הדם‪ ,‬מלווה חולשה‪ ,‬סטרס ועייפות‪ .‬התופעה‬
‫הנפשית תלויה בשלמות האישיות ללא סכיזופרניה‪ ,‬איזונה הנכון בלי דכאון וחרדה‪ ,‬במצב רוח‬
‫תקין‪ ,‬ביחסים בין אישיים ללא פחד‪ ,‬מריבות או חוסר אמון ובטחון עצמי תקין‪ .‬ההפרעות‬
‫בשפיכה הן שפיכה מוקדמת וחוסר שליטה ברפלקס השפיכה‪ .‬חוסר יכולת להגיע לאורגזמה‪,‬‬
‫כאבים בהתנסות או חוסר נסיון וידע בביצוע יחסים בגלל ליקויים כמו פימוזיס‪.‬‬
‫‪ 11.2.2‬אורגזמה‬
‫היא תופעה של מערכת העצבים המרכזית שמשפיעה מאיזור הגניטליה על הפיזיולוגיה של כל‬
‫הגוף‪ .‬סיפוק לתחושות המוח ושחרור רמות הטרנסמיטורים בדם‪ .‬קיימת תקופת השהייה בה אי‬
‫אפשר להשיג זיקפה חוזרת‪ .‬זמן השבת זרימת הדם לתקונה‪.‬‬
‫‪ 11.2.2‬מיניות האישה‬
‫גניקו‪-‬אורולוגיה הוא תחום ההבנה האורולוגית בטיפול בנשים‪ .‬מבחינת ההתפתחות העוברית‬
‫והאנטומיה יש קשר מורפולוגי בין גברים לנשים‪ ,‬יש קשר בין מערכת המין הנשית ומערכת‬
‫השתן‪ .‬פגיעה במרכיב הגנטי מופיעה בחוסר התפתחות צינור המאלריאן ובתסמונות של חסר ‪17‬‬
‫‪ ,Hydroxylase‬טרנר (‪ )45XO‬וקלייפלטר (‪ .)47XXY‬תחום החיבור ביניהם עוסק בעיקר בבעיות‬
‫רפיון רצפת האגן‪ ,‬פגיעה ברצועות ונזק למבנים התומכים שמוביל לתופעות של צניחת הרחם‪,‬‬
‫השלפוחית והחלחולת (רקטום) או המעיים‪ .‬כתוצאה מכך קיימת פגיעה בהטלת השתן וזו בעייה‬
‫אורולוגית‪ .‬צניחת האברים הנשיים תלויה בניוון הרקמות הרכות‪ ,‬העטיפות שלהן והרצועות‬
‫‪228‬‬
‫התומכות‪ .‬הסיבות הן הגיל של המטופלות‪ ,‬חוסר הורמוני מין‪ ,‬נטייה תורשתית מולדת ונזק‬
‫מיילדותי בשל לידות מרובות‪ ,‬קשות וממושכות ותינוקות עם משקל לידה גבוה‪.‬‬
‫קיימות שלוש דרגות צניחת האברים ורפיון האגן שהן קלה‪ ,‬בינונית וקשה‪ .‬גורמי סיכון‬
‫להתפתחות הצניחה הם עליה בלחץ התוך בטני על רקע השמנת יתר‪ ,‬מחלות של צבירת נוזלים‬
‫ומימת‪ ,‬תלונות של שיעול כרוני ועישון‪ ,‬בעיות מתן צואה ועצירות כרונית‪ ,‬גידולים באיזור‪.‬‬
‫חולשת רקמת החיבור יכולה להיות תופעת לוואי למחלות כלליות של רקמת החיבור‪ .‬התסמינים‬
‫הם גוש רך ובולט דרך השפתיים שאפשר להכניסו פנימה והוא שב ובולט בכל מאמץ ועליית לחץ‬
‫תוך בטני‪ .‬כמו כן תחושת כובד באגן‪ ,‬קושי במתן שתן וצואה‪ ,‬כאבי גב תחתון‪ ,‬הפרעות בהליכה‬
‫וגירוי בתנועה‪ .‬במקרים קשים מופיעים אי שליטה‪ ,‬שארית שתן גדולה וזיהומים חוזרים‪.‬‬
‫נשים שרוצות להמשיך ללדת מקבלות טיפול שמרני של דיאטה ותרגילים מיוחדים‪ ,‬פיזיותרפיה‬
‫ואימון השלפוחית‪ .‬עליהן לקבל הדרכה לבדיקה עצמית‪ .‬נשים שאינן מעוניינות בניתוח מקבלות‬
‫תרופות‪ ,‬נרות‪ ,‬טבעות או פאסרי של גומי‪ ,‬לטקס או פוליאוריתן‪ .‬מבחר הניתוחים הוא מהרמת‬
‫הרצועות עם פתיחת בטן או לפרוסקופיה ועד כריתת הרחם בניתוח על שם תומס בלייזר‪,‬‬
‫אמבוליזציה ותיקון פלסטי לאיזור‪ .‬קיימת אפשרות של הזרקת טפלון‪ ,‬סיליקון או כל קולואיד‬
‫אחר לבסיס השלפוחית באגן או השתלת סוגר מלאכותי‪.‬‬
‫בעיות בתפקוד המיני של הנשים הן תופעות שכיחות שאינן זוכות להתייחסות מספקת‪.‬‬
‫האטיולוגיה של הבעיות מבוססת על גורמים רפואיים ופסיכולוגיים‪ :‬החל בהשפעה הורמונלית‪,‬‬
‫דרך בריאות נפשית עם חשק‪ ,‬סיפוק ותפקוד חברתי תקין‪ .‬יש קשר לחוויות מיניות בעבר‪ ,‬רגשות‬
‫כלפי בן הזוג‪ ,‬תפקודו וטיב מערכת היחסים ביניהם‪ .‬מאז שנות ה‪ 61-‬יצרו מסטרס וג'ונסון דגם‬
‫של תגובה מינית בעל ארבעה שלבים והם התרגשות‪ ,‬מישור‪ ,‬אביונה (אורגזמה) והרפייה‪.‬‬
‫ההתייחסות היא לגברים וגם לנשים‪ .‬בשנת ‪ 2111‬הציגה ‪ Basson‬דגם חדש של תגובה מינית‪ ,‬עם‬
‫התייחסות בעיקר לנשים‪ ,‬ביחסים ארוכי טווח‪ .‬לפי זה נשים משתתפות במפגש מיני שלא על‬
‫בסיס תשוקה‪ ,‬אלא רצון לקרבה רגשית‪ ,‬מחויבות‪ ,‬התקשרות ואינטימיות‪ .‬עוררות מינית נוצרת‬
‫במרכיב פיזיולוגי שהוא הפרשת נוזל סיכה בלדן והתפתחות גודש ונפיחות באברי המין‪ ,‬משנית‬
‫להרחבת כלי הדם‪ .‬המרכיב הנפשי כולל קליטה ועיבוד של משמעות הגירוי המיני‪ ,‬תרגומו לרגש‬
‫ומודעות לרגש הזה‪ .‬הרחבת כלי הדם היא רפלקסיבית מיידית לגירוי המיני‪ ,‬גם אם אינה מלווה‬
‫בהנאה‪ .‬קיים ניתוק בין העוררות הגופנית של גודש וסיכוך לבין הרגש הנפשי‪.‬‬
‫השפעת ההורמונים‪ :‬אסטרדיול (‪ )E2‬פועל על קולטנים של אסטרוגן בלדן‪ ,‬בדגדגן‪ ,‬בצוואר‬
‫הרחם‪ ,‬בשופכן ובצוואר השלפוחית‪ .‬הוא משגשג את תאי האפיתל ומעלה את זרימת הדם‪,‬‬
‫הפרשת הבלוטות המקומיות וויסות האנזים הקשור לחנקן חד‪-‬חמצני (‪ .)NO‬אנדרוגנים מופקים‬
‫על ידי השחלות ובלוטת יותרת הכליה (אדרנל) מכולסטרול‪ .‬ההורמונים האלה יעילים ביותר והם‬
‫הטסטוסטרון ודהידרוטסטוסטרון ‪ ,5α‬שנמצאים קשורים לחלבון נושא בדם ‪ SHBG‬ומעט‬
‫לאלבומין‪ .‬תפקיד האנדרוגנים לשמר בריאות‪ ,‬מצב רוח טוב ותפקוד מיני תקין‪ .‬קיימים קשרים‬
‫בין הנוירוטרנסמיטורים השונים להורמוני המין‪.‬‬
‫‪229‬‬
‫הפעולה האומדנית הראשונה היא לאסוף נתונים מהאשה על רקע משפחתי וילדות מוקדמת‪,‬‬
‫קשר בין בני משפחת המקור‪ ,‬גישה למיניות והשפעות דתיות על ההתבגרות וההתפתחות המינית‪.‬‬
‫בנוסף לשאול על הרקע הרפואי ועל מחלות‪ ,‬תרופות וניתוחים‪ .‬יש לקחת בחשבון את אורח‬
‫החיים הנוכחי‪ ,‬מעמד כלכלי וחברתי‪ ,‬מקצוע‪ ,‬דפוסי התנהגות‪ ,‬תפיסת אברי המין וקיום סטיות‪,‬‬
‫עם דגש על מהות התלונה העיקרית הנוכחית וציפיות מהטיפול‪.‬‬
‫תמיד יש לבדוק בדיקה גופנית של אברי המין החיצוניים בשימת דגש על שינויי צבע‪ ,‬מרקם ועובי‬
‫העור‪ ,‬כמות ופיזור שיער הערווה‪ ,‬מבנה הלדן עם מתח שרירים‪ ,‬צלקות‪ ,‬היצרות והפרשה חריגה‪.‬‬
‫למשש את גודל הרחם ותנוחתו‪ ,‬מקום החצוצרות והשחלות‪ .‬לחפש סימני אלימות‪ .‬לקחת‬
‫בדיקות כלליות של דם ושתן‪.‬‬
‫הטיפול בכל גיל מתחיל בחינוך מיני‪ ,‬הדרכה להכרת עצמית של הגוף‪ ,‬גירוי עצמי (אוננות)‪,‬‬
‫התנהגות מינית ללא חדירה‪ ,‬תרגילי מיקוד תחושתיים‪ ,‬טיפול פסיכולוגי‪-‬קוגניטיבי‪ ,‬טיפול זוגי‪,‬‬
‫מדיטציה ופיזיותרפיה של רצפת האגן‪ .‬להציע טיפול בתרופות מקומיות‪ ,‬בנטילה דרך הפה‬
‫והתערבות כירורגית במבחר ניתוחים‪ .‬פיזיותרפיה לפי שיטת פאולה לחיזוק שרירים טבעתיים או‬
‫שיטת קיגל לחיזוק שרירי האגן‪ ,‬שמטרותיהן שיפור התנועתיות‪ ,‬ויסות התחושה‪ ,‬הגברת זרימת‬
‫הדם ושיכוך הכאב‪ .‬הטיפול ניתן על ידי צוות מטפלים המורכב מאורולוג‪ ,‬מרופא נשים‪ ,‬מאחיות‬
‫מיוחדות‪ ,‬סקסולוג‪ ,‬מטפלת זוגית‪ ,‬סרוגייט ועוד לפי הצורך‪.‬‬
‫‪ 11.2.2‬פגיעה מוחית ופעילות מינית‬
‫השלכות התגובות הנוירופסיכולוגיות‪ ,‬הקוגנטיביות (התנהגותיות)‪ ,‬הרגשיות והתפקודיות‬
‫הבאות בעקבות פגיעה מוחית‪ ,‬משפיעות בהחלט על התפקוד המיני ומלמדות על הקשר בין הנפש‬
‫לגוף‪ .‬אוכלוסיית נפגעי המוח בעקבות טראומה‪ ,‬הם בדרך כלל גברים צעירים שלפניהם תוחלת‬
‫חיים ארוכה והם נזקקים לטיפול מכין ופתרונות יעילים למצבם‪ .‬יש בין נפגעי המוח‪ ,‬מתבגרים‬
‫שלא השלימו את התבגרותם ועדיין לא חוו מערכת יחסים זוגית משמעותית‪ ,‬שתהיה בסיס‬
‫לניסיון מיני מספק בעתיד‪ .‬ידוע כי החוויה הטראומתית תרחיק אותם מחבריהם ולא תאפשר‬
‫להם להבשיל במסגרת אותם בני מין וגיל‪ .‬פגיעת מוח בעייתית לנפגעים ובה במידה לסביבתם‬
‫הקרובה‪ .‬על משפחתם‪ ,‬בני ובנות זוגם‪ ,‬חברים ומקורבים לסייע בתהליך השקום הארוך והקשה‪,‬‬
‫תוך מתן עזרה ותמיכה נפשית וחברתית‪ .‬על הנפגעים להתמודד עם אובדן התפקוד המיני (שיש לו‬
‫חלק באותם אזורים במוח)‪ ,‬התגובה המינית (התעוררות הליבידו)‪ ,‬ירידה בריכוז‪ ,‬ירידה‬
‫בתקשורת מילולית ובלתי מילולית שיוצרים את היחסים האינטימיים‪ .‬המצב הרגשי יכול לבלום‬
‫את המשיכה המינית בגלל פגיעה בשיקול הדעת‪ ,‬במודעות ובתפיסה‪ ,‬עם ירידה משמעותית‬
‫בדימוי העצמי‪ ,‬בדידות ודחייה‪ .‬התנהגות מינית בלתי נשלטת היא מצב נדיר בנפגעי מוח והיא‬
‫גורמת מבוכה‪ ,‬כעס‪ ,‬בושה ופחד למשפחה ולצוות המטפלים ולהחמרת המצב של התרחקות‬
‫ודחייה‪ .‬בחוסר שליטה נוצרת סכנת למחלות מין ולהריונות בלתי רצויים‪ .‬הטיפול חייב להיות‬
‫קוגניטיבי ותרופתי במשותף‪.‬‬
‫‪231‬‬
‫נשים נפגעות מוח הן מעטות ואין כמעט ספרות רפואית שעוסקת בבעייתן‪ .‬אין תוכניות שיקום‬
‫לנשים וחסר מידע מחקרי בנושא‪ ,‬לכן הטיפול נעשה לפי סוג הבעיות שמתעוררות‪ .‬מאחר‬
‫ובגברים חלק ממערכת הניקוז של השתן משותף גם למערכת הרבייה‪ ,‬חוסר התפקוד שלו יכול‬
‫להשפיע על שתי מערכות‪ .‬לכן מחלות מערכת המין הגברית הופכות להיות מחלות אורולוגיות‪.‬‬
‫‪ 11.2.2‬פעילות מינית ומחלות אחרות‬
‫הפרעות בזיקפה שכיחות בחולים סוכרתיים והמודעות לכך עלתה בשנים האחרונות‪ .‬שכיחות‬
‫חוסר האונים נעה בין ‪ 37-75%‬לעומת ‪ 26%‬באוכלוסיה הכללית‪ .‬חוסר האונים יופיע עשר שנים‬
‫מוקדם יותר לעומת גברים שאינם חולי סוכרת‪ .‬מחלה זו פוגעת בהורמונים‪ ,‬כלי דם ועצבים‪.‬‬
‫הפרעות בתפקוד המיני קשורות לחומרתה של מחלת העורקים הכליליים‪ ,‬המספקים דם ללב‪.‬‬
‫הנזק הנובע מטרשת העורקים המערכתית והפרעה אנדותלית של כלי הדם‪ ,‬מעלה את השכיחות‬
‫של הפרעות בזיקפה אצל גברים והפחתת הסיכוך בהפרשות אצל נשים‪ .‬הבעיות חמורות יותר‬
‫כאשר החסימה היא בכלי הדם העורקיים באגן‪ .‬בעקבותיה מופיע קושי להגיע לאורגזמה עד‬
‫חוסר פעילות מינית בכלל‪ .‬משום כך היעדר תפקוד מיני והפרעות בתפקוד מיני תקין שכיחים‬
‫בקרב גברים ונשים עם מחלת לב כלילית ואחרי אוטם לב‪.‬‬
‫איור ‪ – 8‬קשר בין האשכים לשופכה‬
‫‪230‬‬
‫‪ 11.2‬אשכים‬
‫‪ 11.2.1‬אנטומיה ופיזיולוגיה‬
‫בעיות באשכים משפיעות על התפקוד של שתי המערכות‪ :‬מערכת הרבייה ומערכת השתן‪.‬‬
‫התפקוד משרת את שמירת הגזע‪ ,‬בבניית איפיונים זיכריים‪ ,‬את יצירת הזרע ואת ההנאה‬
‫האנושית‪ .‬בשל הצירוף הכפול הזה‪ ,‬הממונה על הטיפולים בבעיות של אשכים הוא האורולוג‪.‬‬
‫מערכת הרבייה משפיעה על הגדילה‪ ,‬על המטבוליזם התאי ועל השלמות הפיזית‪-‬נפשית‪.‬‬
‫המבנים במערכת המין הזכרית הם‪ :‬אשכים‪ ,‬חבל הזרע ובלוטות הזרע‪ ,‬שק האשכים‪ ,‬הפין‬
‫ובלוטות עזר נוספות כמו הערמונית ובלוטות על שם קופר‪ .‬האשכים צורתם מעוגלת והם מוקפים‬
‫בעטיפה סיבית חיצונית‪ ,‬הנקראת "גלימה לבנה" (‪ ,)Tunica albuginea‬שהיא חלק מהקרומים‬
‫שירדו אתם מחלל הבטן ומרקמם אלסטי‪ .‬המדיאסטינום הפיברוטי של האשכים‪ ,‬חודר פנימה‬
‫ויוצר מחיצות פיברוטיות בתוך גוף האשכים‪ ,‬המחלקות אותם ל‪ 211-311 -‬אוניות קטנות‪ .‬כל‬
‫אונית מכילה ‪ 4-5‬אבוביות סמיניפרוסיות שמתנקזות לשוער‪ ,‬ההילום (‪ ,)Hilum‬שהוא מעין אגן‪.‬‬
‫האוניות נשפכות לליבה (‪ ,)rete‬שממנה יוצאים צינורות הניקוז וחודרים את קרום הטוניקה‬
‫אלבוגינאה ונשפכים לאפידידימיס‪ .‬האוניות עטופות סביב בתאי סרטולי העוזרים ביצירת הזרע‬
‫ומשמשים לתמיכה והזנה‪ ,‬וגם תאי ליידינג המייצרים טסטוסטרון‪.‬‬
‫האפידידימיס הוא החלק הראשון של הצנרת החוצה מן האשכים אל הצינור הפרוסטטי ואל‬
‫השופכה‪ .‬צורת האפידידימיס היא ראש‪ ,‬גוף וזנב‪ .‬האפידידימיס ממוקם מאחור בכל אשך ונפרד‬
‫משאר רקמת האשכים על ידי סדק עמוק‪ .‬איזור הראש נקרא גם הגלובוס הגדול והוא יושב מעל‬
‫האשך‪ .‬ראש האפידידימיס הוא החלק הרחיקני‪ ,‬ההולך במקביל לחבל הזרע (‪)deferens ductus‬‬
‫ויוצר תוך כדי כך את גוף האפידידימיס‪ .‬באיזור הזנב הנקרא גם הגלובוס הקטן‪ ,‬האפידידימיס‬
‫מסתובב וחוזר בצורת צינור הזרע הבשל‪ .‬זנב האפידידימיס משמש מקום מאגר של הזרע הבשל‬
‫למשך מספר ימים‪ .‬ממנו יוצא חבל הזרע המכיל את כלי הדם‪ ,‬הלימפה‪ ,‬העצבים וצינור הזרע‪.‬‬
‫צינור הזרע ארוך עטוף בשכבת שרירים אורכיים ורוחביים‪ ,‬בנוי ממברנה באזלית מחוזקת‬
‫ברקמת חיבור‪ .‬הצינור מעוצבב על ידי הפלקסוס ההיפוגסטרי‪ ,‬הוא בעל תנועה פריסטלטית‬
‫ומוליך את הזרע‪ .‬כאשר הצינור עובר דרך שק האשכים הוא מקבל גירויים מרצפטורים‬
‫(חיישנים) תחושתיים‪ ,‬עובר בתעלה המפשעתית עד לגובה שמעל שלפוחית השתן‪ ,‬יורד ומתפצל‬
‫לבלוטת הזרע (בכל צד) וממשיך לצינור השפיכה בערמונית‪ .‬בלוטות הזרע משמשות מאגר לזרע‬
‫ולנוזלי צינור הזרע בדרך היציאה‪ .‬מתחת לראש האפידידימיס יוצא האפנדיקס של האשכים‪,‬‬
‫אשר הוא קטע מנוון של צינור המאלריאן ונקרא גם שלפוחית על שם מורגאגני‪.‬‬
‫האשכים מקבלים צורה בחיי העובר‪ ,‬בחלל בטנו תחת הסרעפת וקרוב לכליות‪ .‬במשך החודש‬
‫האחרון לחיי העוברות‪ ,‬שהוא ‪ 24-35‬שבועות‪ ,‬הם מתחילים לרדת מאחורי הצפק (הפריטוניאום)‬
‫לכיוון התעלה המפשעתית כדי לחרוג מחוץ לבטן ולאגן ולהגיע אל שק האשכים‪ .‬בזמן הירידה‪,‬‬
‫האשכים פועלים כשתי יחידות נפרדות‪ .‬הם מלווים על ידי כלי דם‪ ,‬לימפה‪ ,‬עצבים וצינורות‬
‫‪232‬‬
‫התומכים ברקמות ויוצרים יחד את צינור חבל הזרע )‪ .)Spermatic cord‬הם עוברים עם הצינור‬
‫את קרום הפריטוניאום‪ ,‬שממשיך להתחלק מאוחר יותר והופך לטוניקה ואגינליס בשק‬
‫האשכים‪ .‬הפריטוניאום יצר קודם את הטוניקה אלבוגיניאה שהיא רקמה פיברואלסטית דקה עם‬
‫שרירים חלקים קטנים‪ ,‬חיצונית לאשכים שמרפדת את שק האשכים מבפנים‪ .‬הכניסה בתעלה‬
‫המפשעתית מוקפת בשריר הקרימסטרי ושכבת הפסיה שלו‪ ,‬עטיפת השריר‪ ,‬מקיר הבטן‪.‬‬
‫חבל הזרע מכיל מספר מבנים‪ :‬עורק הזרע והורידים‪ ,‬שהם פלקסוס בשם פמפיניפורמי (שפרושו‬
‫צביר ‪ .)Pampiniform flexus‬ביניהם נמצא צינור הזרע עם הצינוריות‪ ,‬כלי לימפה‪ ,‬עצבים‪,‬‬
‫רקמת חיבור והכל עטוף בשכבה דקה של שרירים חלקים‪ .‬החלק העצבי בא מסיבים‬
‫פאראסימפטטיים של עצב הואגוס‪ ,‬העצב הקרניאלי העשירי וסיבים סימפטטיים מהגנגליון‬
‫החזי‪ .‬אותם סיבים פנימיים שנמשכים מהם מוליכים את האימפולסים פנימה‪ .‬חבל זה ממשיך‬
‫ועובר מן הטבעת המפשעתית‪ ,‬דרך קיר הבטן הפנימי לתעלה המפשעתית (אינגואינלית) ועד שק‬
‫האשכים‪ .‬כאשר האשכים יורדים בתעלה‪ ,‬גם הקרום הפריטוניאלי יורד אתם והופך להיות חלק‬
‫מן המעטפות של האשכים בשק האשכים‪ ,‬כפי שצויין‪ .‬עטיפות האשכים בשק הן העטיפה‬
‫הקרובה שהיא טוניקה אלבוגיניאה והשניה טוניקה ואגינליס שהיא ספוגית ( ‪serous tunica‬‬
‫‪ ,)vaginalis‬כפולה ומפרידה בין האשכים למעטפת שק האשכים‪ .‬אם התעלה המפשעתית דרכה‬
‫ירדו‪ ,‬אינה נאטמת ונשארת פתוחה נשמר קשר לחלל הבטן‪ .‬וכאשר נשאר שק בטני פתוח אל‬
‫מעטפות האשכים‪ ,‬קיימת סכנה להופעת הרניה‪" ,‬שבר‪-‬בקע"‪ ,‬בגיל מבוגר יותר‪ .‬כשנוצר בקע‬
‫מפשעתי הוא נפתח אל אזור עצם הקולית‪ ,‬אל שק האשכים או בשיפולי הבטן מהצד החיצוני של‬
‫התעלה המפשעתית‪.‬‬
‫כל המבנים בתוך שק האשכים עטופים בפסיה רוחבית‪ ,‬פנימית מקיר הבטן‪ .‬מעליה השריר‬
‫הקרמסטרי שמעליו עוד שכבת פסיה חיצונית‪.‬‬
‫כניסת האשכים לשק‪ ,‬נועדה להחזיק אותם בטמפרטורה נמוכה משאר חום הגוף ב‪ 2-‬מעלות‬
‫צלסיוס‪ ,‬בסביבות ‪ 34‬מעלות צלסיוס‪ ,‬חום המתאים ליצירת זרע במצב אופטימלי ותקין‪.‬‬
‫הטמפרטורה הנמוכה חיונית לתהליך הייצור‪ .‬יצירת הזרע מורכבת ונמשכת כחושיים וחצי בתוך‬
‫האשכים‪ .‬התעלה הזכרית מחולקת לשניים‪ :‬תעלה פנימית ותעלה חיצונית‪ .‬התעלה הפנימית‬
‫בנויה משלל צינורות המתאחדים לעשרה צינורות ניקוז עיקריים‪ ,‬שבאים מאחור ועוברים לראש‬
‫האפידידימיס‪ .‬הראש הוא אבר קטן מעוגל בקצוות שמונח בשטח הפנים האחורי של האשכים‪.‬‬
‫האפידידימיס אורכו כ‪ 5 -‬ס"מ והוא צר מאד‪ 8 ,‬מ"מ בלבד רוחבו המירבי‪ .‬באבוביות שלו יש‬
‫צינורות מפותלים ודקים של התעלות הסמיניפרוסיות שבדופן הבשרנית שלהן נוצר הזרע‪.‬‬
‫התעלות עשויות תאי גרם‪ ,‬שם מתחילה ההבשלה המינית ממיטוזיס עד המיוזיס ויצירת‬
‫ספרמטידות‪ ,‬תאי מין‪ ,‬בעלי ‪ 23‬כרומוזומים‪ .‬התהליך מתחיל בהשפעת הורמונים גונדוטרופיים‬
‫וממשיך כל החיים‪ .‬תאי הזרע הצעירים ביותר נמצאים בהיקף האבובית ויש להם הופעה‬
‫כדורית‪ .‬ככל שהם בוגרים יותר במהלך הספרמטוגנזה‪ ,‬הם עוברים מההיקף למרכז האבובית‪,‬‬
‫‪233‬‬
‫שם הם מבשילים לגמרי‪ ,‬אבל ללא יכולת תנועה‪ .‬תא הזרע הכדורי‪ ,‬הבוסר‪ ,‬יש לו גרעין גדול‬
‫המכיל את החומר התורשתי‪ ,‬הוא מצטמצם בהבשלה והופך להיות קטן וחד‪ ,‬לצורך חדירה‬
‫לביצית‪ .‬הראש הקטן יחסית‪ ,‬קל יותר לניידות על ידי הזנב‪ ,‬בלי לפגוע בעשרים ושלושה‬
‫הכרומוזומים‪ .‬באשכים עצמם ישנם מספר רב של צינורות זרע‪ ,‬בהם מסתיימת הבשלת הזרע‬
‫עצמו‪ .‬צינורות האיסוף מוליכים את הזרע אל התעלה השניה‪ ,‬לאחר גמר תהליך ייצור הזרע‪.‬‬
‫התעלה השניה שהיא תעלה חיצונית המוליכה מהאפידידימיס ודרכו‪ ,‬בצינורות רחבים יותר כלפי‬
‫מעלה‪ ,‬אל חבל הזרע (‪ .)vas deferens‬תאי הזרע שהם בשלים‪ ,‬אחרי שהם עוברים במשך ‪ 01‬ימים‬
‫את יותרת האשך ומקבלים את התנועתיות ומיטב הפוריות‪ ,‬ממשיכים דרכם בצינור מוליך הזרע‪.‬‬
‫חבל זה חוזר אל הבטן‪ ,‬מאחורי הפריטוניאום‪ ,‬תוך פיתול באזור בסיס שלפוחית השתן ויוצר את‬
‫ההסתעפות של כיסים קטנים לאכסון זרע הנקראים שלפוחיות הזרע‪ .‬שלפוחיות הזרע‪ ,‬שעטופות‬
‫ברקמת שרירים חלקים דקה‪ ,‬הן מקום אכסון של זרע ומייצרות נוזל חלבוני מזין ובסיסי העוזר‬
‫לו בתנועתיות ובמטבוליזם‪ .‬נוזל הזרע‪ ,‬ששני שליש ממנו נמצא בשתי השלפוחיות‪ ,‬מכיל את‬
‫הסוכר המיוחד פרוקטוז ונשמר לצורך שפיכת זרע בכמות גדולה‪ .‬הנוזל מצטרף לשפיכה על ידי‬
‫התכווצות השרירים בזמן קיום המשגל‪ .‬המעבר באותו צינור מצטמצם והופך להיות הצינור‬
‫שנכנס לערמ