אנטומיה

‫‪1‬‬
‫אנטומיה‬
‫– ד"ר שילוני‬
‫עצמות הגוף‪:‬‬
‫העצמות בגוף מתחלקות לשלושה סוגים‪:‬‬
‫‪ .1‬ארוכות – בעלות קצה מרוחק ומקורב וגוף שיש לו צורה של צינור‪.‬‬
‫‪ .2‬שטוחות – עצמות של הגולגולת‪ ,‬האגן‪ ,‬העצמות יותר דקות ולכן יותר שבירות‪ .‬המבנה שלהן‬
‫הוא כמו שני דפי פוליו מחוברים‪.‬‬
‫‪ .3‬קטנות – לא ארוך‪ ,‬לא שטוח‪ .‬אין להן צינור והן לא דקות כמו דפים‪ .‬למשל חוליות עמוד‬
‫השדרה‪.‬‬
‫בכל סוגי העצמות יש לנו שני אזורים‪ :‬חיצוני ‪ :cortex‬עצם חזקה ומסיבית‪ .‬פנימי ‪ :medulla‬אזור חלש‬
‫ופריך יחסית‪ .‬ניתן להשוות לכיכר לחם‪ .‬מבחוץ החלק הקשה והחזק ומבפנים ישנו החלק הרך‪ .‬בתוך‬
‫המדולה ישנו מח עצם‪ .‬מח עצם – זו רקמה רקה שבה נוצרים תאי אדם‪ .‬למשל אצל תינוקות‬
‫שהוורידים כל כך קטנים ודקים לא תמיד מצליחים להכניס עירויי‪ .‬לכן‪ ,‬מחדירים למח עצם‪.‬‬
‫תפקידי העצמות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫יציבות‬
‫הגנה על איברים פנימיים‬
‫החזקת משקל הגוף‬
‫צורת מבנה הגוף‬
‫תנועה‬
‫מאגר למינרליים‬
‫ייצור מח עצם‬
‫אצל תינוקות העצמות נוצרות ממצב של סחוסים‪ .‬כאשר התינוק במצב עוברי אין הרבה סידן בעצמות‪,‬‬
‫הן כמו ג'לי‪ .‬במהלך השנים הן מקבלות את המינרליים ומתייצבות‪ .‬את עיקר התופעה ניתן לראות‬
‫בגולגולת‪ .‬לאחר גיל ‪ 4-5‬העצמות נסגרות ולכן הוא כל כך רגיש עד גיל מסוים ואסור לגעת בראש‪.‬‬
‫אצל בנות‪ ,‬העצמות גדלות עד כשנתיים לאחר הופעת המחזור‪ .‬וגברים מתפתחים עד גילאים ‪.17-18‬‬
‫על פי צילום ניתן לדעת מהו גיל העצמות‪ .‬ניתן לחזות כמו כן את גובה הילד‪ .‬במידה ויש הפרש של‬
‫שנתיים בין גיל העצמות וגיל החולה התופעה עלולה לפגוע בשני אופנים‪ .1 :‬נפשית; ‪ .2‬התפתחותית‪.‬‬
‫אך ניתן לטפל על ידי הורמונים‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪2‬‬
‫עצמות כף היד‪:‬‬
‫(‪ )1‬אגודל; (‪ )2‬אצבע; (‪ )3‬אמה; (‪ )4‬קמיצה; (‪ )5‬זרת‪.‬‬
‫בכל אצבע יש מספר גלילים‪ .‬שהם מרכיבים את המבנה של האצבע‪ .‬גליל נקרא ‪ .phalanx‬גליל הוא‬
‫נתחם בין מפרק למפרק‪ .‬לכל גליל יש שני קצוות‪ :‬מקורב ומרחוק (‪ .)proximal ,distal‬בכל גליל של‬
‫האצבעות הצד המקורב נקרא בסיס והצד המרוחק נקרא ראש‪ .‬לגליל התיכוני נקרא גליל אמצעי‬
‫‪.middle‬‬
‫באצבעות ‪ 2-5‬יש שלושה גלילים בכל אחת ואילו באצבע אחת יש שניים בלבד‪ .‬אצבעות כף היד‬
‫מחוזקות על ידי עצמות שנקראות עצמות המסרק ‪ .metacarpal‬עצמות המסרק הן עצמות ארוכות‪,‬‬
‫כמו כן גם להן יש בסיס וראש‪ ,‬קצה מרוחק וקצה מקורב‪ .‬מכיוון שזוהי עצם ארוכה מה שבין הראש‬
‫לבסיס יקרא ‪ ,body‬גוף‪.‬‬
‫העצמות שמחזיקות את עצמות ה‪ metacarpal-‬נקראת עצמות שורש כף היד (‪ )wrist‬וניתן לקרוא להן‬
‫קרפליות‪.‬‬
‫בשורש כף היד יש שמונה עצמות‪ .‬כל העצמות הן עצמות קטנות יחסית עם הרבה זווית על שטחי‬
‫הפנים שלהן והן קרובות זו לזו‪ .‬המטרה‪ :‬ליצור תנועה סיבובית עדינה ומורכבת‪.‬‬
‫נסדר את עצמות שורש כף היד לשתי שורות‪ :‬שורה הראשונה היא הקרובה יותר לעצמות ה‪-‬‬
‫‪ metacarpal‬ונקראת שורה מרוחקת‪ .‬השורה השנייה היא הקרובה למרכז הגוף ונקראת שורה‬
‫מקורבת‪.‬‬
‫שורה מרוחקת‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫העצם שמחזיקה את ‪ )1( metacarpal‬נקראת ‪.trapezium‬‬
‫העצם שמחזיקה את ‪ )2( metacarpal‬נקראת ‪.trapezoid‬‬
‫העצם שמחזיקה את ‪ )3( metacarpal‬נקראת ‪.capitate‬‬
‫העצם שמחזיקה את ‪ )4( metacarpal‬ו‪ )5(-‬נקראת ‪.hamate‬‬
‫שורה מקורבת‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫העצם הראשונה שנמצאת על יד ה‪ trapezium -‬נקראת ‪ .scaphoid‬מרוב שהיא עצם חשובה‬
‫נתנו לה מספר שמות נוספים‪ :‬עצם הסירה ו – ‪.navicula‬‬
‫בשכנות לעצם הסירה נמצאת עצם ה‪ ,lunate -‬עצם הסהר (עקב צורתה)‪.‬‬
‫על יד עצם הסהר ישנה עצם בשם ‪ .triquetral‬זאת מכיוון שהעצם הזכירה לרופאים‬
‫הקדומים פירמידה משולשת‪.‬‬
‫העצם הקטנה ביותר נקראת ‪.pisiform‬‬
‫באופן כללי‪ ,‬בין העצמות יש מפרקים ושמות המפרקים שימושיים לא פחות‪ .‬הם נקראים מפרקים בין‬
‫גלילים ‪ inter phalangeal joint‬וקוראים להם על פי המיקום שבו הם נמצאים‪ .‬באצבע ‪ 1‬יש מפרק ‪1‬‬
‫לכן קוראים לו מפרק בין גלילי של אצבע ‪ .IPJ 1‬באצבעות ‪ 2-5‬המפרקים נקראים מפרק בין גלילי‬
‫מקורב‪/‬מרוחק‪ )DIPJ( distal inter phalangeal joint ,‬ומוסיפים את מספר האצבע וצד היד‪.‬‬
‫על פי אותו רעיון‪ ,‬כך נוהגים גם במפרקים על עצמות המסרק והגליל‪ .‬הם נקראים ‪metacarpal‬‬
‫‪ )MPJ( phalangeal joint‬וכמובן יש להוסיף את מספר האצבע והצד‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ IP‬זוהי תמיד האצבע הראשונה‪ .‬מכיוון ששם יש רק שני גלילים ומפרק אחד‪ .‬למפרק בין עצמות‬
‫השורש ובין העצמות ה‪ metacarpal -‬יקראו ‪ ,carpo metacarpal joint‬בקיצור ‪ CMc‬וכמובן מוסיפים‬
‫את מספר האצבע‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪4‬‬
‫עצמות האמה‪:‬‬
‫עצמות האמה הן עצמות שמחזיקות את שורש כף היד ומחברות בין המרפק לשורש כף היד‪ .‬באמה‬
‫יש שתי עצמות ‪ ,‬שתיהן הן עצמות ארוכות ובשתיהן החלק המרכזי נקרא גוף ‪ .body‬אפשר לחלק את‬
‫העצמות לשלושה שלישים‪:‬‬
‫‪ .1‬המרכזי – הגוף‬
‫‪ .2‬המרוחק – קשור לשורש כך היד‬
‫‪ .3‬המקורב – במרפק‬
‫לעצם הראשונה קוראים ‪ .radius‬היא העצם שבאזור של שורש היד והיא מאוד עבה (יחסית לשניה‬
‫שהיא דקה)‪ .‬הנקודה הבולטת בצד של עצם ה‪ radius-‬נקראת ‪ .styloid process of radius‬שאר‬
‫השטח המפרקי של ה‪ radius-‬נאחז בעצמות השורש (בעיקר ב‪ .)navicula -‬הסיבה שיש ל‪styloid -‬‬
‫‪ process‬שם זה מפני שהוא נוטה להישבר רבות (בגלל הבליטה שלו)‪ .‬השליש המרוחק עבה יחסית‬
‫לגוף העצם‪.‬‬
‫לעצם הרדיוס באזור המרפק‪ ,‬הקצה העליון הוא שטוח ומסביבו כמעין טבעת‪ .‬קוראים לו ראש‬
‫הרדיוס‪ .‬מתחת למישור של ראש הרדיוס העצם קצת יותר דקה‪ ,‬לכן קוראים לה צוואר הרדיוס‪.‬‬
‫הצוואר צמוד לראש הרדיוס אך מרוחק ממנו במקצת‪ .‬החלק הקדמי של עצם הרדיוס מעט יותר‬
‫מרוחק מהצוואר‪ ,‬יש גבשוש שקוראים לו ‪.tuberosity of the radius‬‬
‫העצם השנייה נקראת ‪ .ulna‬גם היא מחולקת לשלושה שלישים‪ .‬גם שם יש בליטה‪ ,‬בחלק המרוחק‬
‫שלה וקוראים לבליטה ‪ .styloid process of ulna‬גם לה יש שם מפני שהיא נשברת לעיתים דחופות‪.‬‬
‫השליש המקורב של ה‪ ulna -‬נמצא במרפק‪ .‬הקצה המקורב ביותר של עצם ה‪ ulna -‬נקרא‬
‫‪ .olecranon‬בשליש המקורב של ה‪ ulna -‬יש בליטה לכיוון קדימה שנקראת ‪ .coronoid process‬מכיוון‬
‫שהוא בולט לכיוון קדימה לא נוכל להרגיש אותו או למשש אותו‪ .‬בין ה‪ coronoid process -‬ל‪-‬‬
‫‪ olecranon‬נוצר שקע ולו קוראים ‪ . trochlear notch‬בשליש המקורב של ה‪ ulna-‬יש גבשוש והוא‬
‫נמצא במישור הקדמי של ה‪ ulna -‬והוא נקרא ‪ .tuberosity of ulna‬הוא מהווה בסיס לשרירים והוא‬
‫חייב להיות חזק‪ .‬בשליש המקורב של ה‪ ulna -‬יש שקע נוסף שנמצא צמוד לעצם הרדיוס‪ ,‬לראש עצם‬
‫הרדיוס‪ ,‬והוא נקרא ‪.radial notch of ulna‬‬
‫כאשר אנו מסובבים את האמה‪ ,‬הראש של הרדיוס מסתובב בתוך השקע שנקרא ‪radial notch of‬‬
‫‪.ulna‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪5‬‬
‫עצם הזרוע‪:‬‬
‫עצם הזרוע נקראת ‪ .humerus‬היא עצם ארוכה והגוף שלה במרכז‪ .‬יש לה שלושה שלישים‪:‬‬
‫‪ .1‬המרכזי – גוף‬
‫‪ .2‬המקורב – כתף‬
‫‪ .3‬המרוחק – מרפק‬
‫המרוחק‪:‬‬
‫יש התבלטויות משני ציידי העצם‪ ,‬קוראים להן ‪ .condyle of humerus‬מכיוון שיש שניים‪ ,‬יש שתי‬
‫שמות שונים‪ .‬הבליטה שנמצאת קרובה למרכז הגוף נקראת ‪ medial condyle‬והמרוחקת מהגוף‬
‫נקראת ‪ .lateral condyle‬בכל אחת מהן יש בקצה שלהן גבשושית שקוראים לה ‪epicondyle‬‬
‫(‪ .)medial, lateral‬מעליהן נראה כמעין "צוואר" ל‪ .humerus -‬זה בעצם המקום בו נגמר הגוף של ה‪-‬‬
‫‪ humerus‬ומתחילה ההתרחבות בסמוך למרפק וזה נקרא ‪.)medial, lateral( supracondylar crest‬‬
‫בקצה של ה‪ humerus -‬של המרפק יש את השטח עם מפרקי עצמות האמה‪ .‬את השטח הזה אנו‬
‫מחלקים לשניים‪ .‬הצד המדיאלי (מול ה‪ )ulna -‬שנקרא ‪ ,trochlea‬הצד הלטרלי שנקרא ‪capitelum‬‬
‫(זהו הצד של השטח המפרקי עם ראש הרדיוס)‪ .‬במבט לאחור‪ ,‬ה‪ trochlea -‬תופסת את רוב השטח‬
‫של ה‪.humerus -‬‬
‫יש שקע בתוך העצם והוא נקרא ‪.olecranon fossa of humerus‬‬
‫המקורב‪:‬‬
‫לקצה המקורב של ה‪ humerus -‬קוראים ראש ה‪ .humerus -‬יש לו צורה של כיפה והוא נכנס למפרק‬
‫של הכתף כמו מכתש ועלי‪ .‬הגבול של הכיפה של הראש נקרא צוואר אנטומי‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬המקום‬
‫שבו מסתיים גוף ה‪ humerus -‬ומתחילה ההתרחבות שלו נקרא ‪ .surgical neck of humerus‬בין‬
‫הצוואר הכירורגי לאנטומי‪ ,‬בדופן הקדמית של ה‪ humerus -‬יש שתי התבלטויות – גדולה וקטנה‪.‬‬
‫הגדולה היא החיצונית יותר וקוראים לה ‪ greater tubercle‬השנייה קטנה יותר ונמצאת מדיאלית יותר‬
‫והיא נקראת ‪ .lesser tubercle‬בין שתי הגבשושיות הללו עוברת תעלה שקוראים לה ‪intertubercle‬‬
‫‪ .groove‬בתוך התעלה עוברים גידים של שרירים וגם עצבים‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪6‬‬
‫עצם השכם – ‪:scapula‬‬
‫ה‪ scapula -‬היא עצם שטוחה‪ ,‬דקה מאוד והיא צפה על השרירים של הגב‪ .‬יש לה צורה של משלוש‪.‬‬
‫כמו כן יש לה שלושה קודקודים ושלוש פאות‪ .‬הקודקוד התחתון נקרא ‪.inferior angle of scapula‬‬
‫הזווית השניה נקראת ‪ .superior angle of scapula‬היא נמצאת בחלק העליון של ה‪ scapula -‬בצד‬
‫המדיאלי‪ ,‬הצד שקרוב לעמוד השדרה‪ .‬הזווית השלישית נמצאת בצד הלטרלי בתוך הכתף‪ .‬יש לה‬
‫שקע כדורי שלתוכו נכנס ראש ה‪ .humerus -‬היא נקראת ‪.glenoid cavity of scapula‬‬
‫הגבול‪ ,‬לאורך הצד המדיאלי‪ ,‬הסמוך לעמוד השדרה נקרא ‪ .medial margin of scapula‬הגבול השני‬
‫נקרא גבול לטרלי ‪ lateral margin of scapula‬ומחבר בין הזווית התחתונה לבין ה‪.glenoid cavity -‬‬
‫הדופן העליונה והאחרונה נקראת ‪ .superior margin of scapula‬הדופן הזאת מחברת בין הזווית‬
‫העליונה ל‪.glenoid cavity -‬‬
‫למשולש יש צורה מכופפת‪ ,‬עצם השכם היא בצורה כפתית כי היא יושבת על צלעות בית החזה‪.‬‬
‫החלק הקדמי של ה‪ scapula -‬הוא קעור ובתוך השקע נמצא שריר שנקרא ‪ .subscapular‬לכן‪ ,‬לשקע‬
‫קוראים ‪.subscapular fossa of scapula‬‬
‫לאורך הגבול העליון שלה‪ ,‬לאורך ה‪ ,superior margin -‬יש חריץ שנקרא ‪ superior notch‬הוא נמצא‬
‫על הגבול העליון שלה בין השליש הלטרלי לבין המדיאלי (קרוב יותר לכתף)‪ .‬מהחריץ הזה יש‬
‫התבלטות לכיוון קדימה של זיז שנקרא ‪ coracoid process‬ומשמש נקודת אחיזה לשרירים‪.‬‬
‫בחלק האחורי של ה‪ :scapula -‬בבסיס של ה‪ ,glenoid cavity -‬החלק היותר דק נקרא ‪neck of‬‬
‫‪ .scapula‬במבט מאחורה רואים את ה‪ spine of scapula -‬כמו חוט השדרה של ה‪ scapula -‬שיוצא‬
‫מהגבול המדיאלי של ה‪ scapula -‬בין השליש העליון לשני השליש האחרים‪ .‬הוא הולך לכיוון לטרלי‬
‫ולמעלה‪.‬‬
‫הקצה הלטרלי ביותר של ה‪ spine -‬שנמצא בכתף נקרא ‪ angle of acromion‬והוא נקרא כך בגלל‬
‫שההמשך של ה‪ spine -‬ממשיך ועושה סיבוב קדימה והוא נקרא שם ‪.acromion‬‬
‫ה‪ spine -‬מחלק את החלק האחורי לשליש ושני שליש‪ .‬השליש שמעל ה‪ spine-‬נקרא ‪supraspinatus‬‬
‫‪ fossa‬והחלק שמתחת ל‪ spine -‬נקרא ‪.infraspinatus fossa‬‬
‫עצם הבריח – ‪:clavicula‬‬
‫היא עצם ארוכה שמחברת בית הכתף לעצם החזה‪ .‬יש לה שתי קצוות‪ .‬לקצה הקרוב לכתף קוראים‬
‫‪ acromial extremity‬שמתחבר ל‪ .acromion -‬לקצה השני קוראים ‪ sternal extremity‬שמתחבר‬
‫לעצם החזה – ‪ .sternum‬יש חיבור בין עצם הבריח ל‪ acromion -‬וקוראים למפרק‪:‬‬
‫‪ .)ACJ( acromioclavicular joint‬למפרק השני שמתחבר בין ה‪ clavicula -‬לעצם החזה נקרא‪:‬‬
‫‪.)SCJ( sternoclavicular joint‬‬
‫*ה‪ acromion -‬יותר גבוה מה‪.coracoid process -‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪7‬‬
‫כפות הרגלים‪:‬‬
‫בכפות הרגלים יש חמש אצבעות והן ממוספרות (‪ .)1-5‬כמו ביד‪ ,‬בכל אבצע ב‪ 2-5-‬יש שלושה‬
‫גלילים‪ .‬לגליל המרוחק קוראים ‪ ,distal phalanx‬לגליל המקורב קוראים ‪ proximal phalanx‬ולגליל‬
‫האמצעי קוראים ‪ .middle phalanx‬לאצבע מספר ‪ 1‬יש שני גלילים מקרוב ומרוחק‪.‬‬
‫האצבעות של הרגלים מוחזקות על ידי האצבעות ה‪ .metatarsal bones -‬כמו ביד‪ ,‬כל ‪metatarsal‬‬
‫מותאמת לאצבע אחרת‪ .‬הבסיס של ‪ )5( metatarsal‬מאוד בולט והוא נקרא ‪tuberosity of 5th‬‬
‫‪ .metatarsal bone‬הוא קיבל שם כי הוא נשבר לעיתים קרובות‪.‬‬
‫העצמות של שורש כף הרגל נקראת ‪ .tarsus‬בשורש כף הרגל יש מספר עצמות‪ .‬יש שורה של עצמות‬
‫שמחזיקות את ה‪:metatarsal -‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫העצם שמחזיקה את ‪ )1( metatarsal‬נקראת ‪.medial cuneiform‬‬
‫העצם שמחזיקה את ‪ )2( metatarsal‬נקראת ‪.intermedial cuneiform‬‬
‫העצם שמחזיקה את ‪ )3( metatarsal‬נקראת ‪.lateral cuneiform‬‬
‫העצם שמחזיקה את ‪ )4( metatarsal‬ו‪ )5(-‬יחד היא גדולה מכולן ונקראת ‪ .cuboid bone‬היא‬
‫גם בולטת אחורה מעבר לקו של ה‪.cuneiform -‬‬
‫יש חלל שנוצר מאחורי עצמות ה‪ cuneiform -‬ושם נכנסת עצם ה‪ .navicular -‬על ידי כך נוצר‬
‫"קו ישר" בין חמשת העצמות‪.‬‬
‫באזור של העקב‪ ,‬העצם הגדולה של העקב נקראת ‪ .calcaneus‬היא נמצאת בזווית ביחס לעצמות ה‪-‬‬
‫‪ metatarsal‬וביחד הזווית יוצרת קשת שנקראת ‪( plantar‬ניתן לראות רק במבט מהצד)‪ .‬החשיבות‬
‫של הזווית היא לבלימת זעזועים – כמעין קפיץ‪.‬‬
‫החלק האחורי ביותר של עצם ה‪ calcaneus -‬נקרא ‪ tuberosity‬ושם נמצאת האחיזה של גיד אכילס‪.‬‬
‫הגוף של ה‪ calcaneus -‬זה בין ה‪ tuberosity -‬לבין עצמות ה‪.tarsus -‬‬
‫מעל ה‪ calcaneus -‬יש עצם שנקראת ‪ .talus‬בינה לבין ה‪ calcaneus -‬יש שלוש נקודות מפרק כדי‬
‫ליצור את התנועה המעגלית של הקרסול‪ .‬ל‪ talus-‬יש עוד מפרק עם עצם ה‪ navicular -‬ויש לו‬
‫מפרקים עם עצמות השוק‪ .‬עצם ה‪ talus -‬היא עצם מאוד חשובה (לא כי היא נשברת‪ ,‬היא בדרך כלל‬
‫לא נשברת) כי המפרקים שלה חשובים‪ .‬הצוואר של ה‪ talus-‬זהו המקום הכי דק בעצם והוא נמצא‬
‫בחלק הקדמי שלה‪ .‬לא רחוק מהמפרק עם ה‪ .navicular -‬בחלק האחורי של ה‪ talus-‬יש גבשושית‬
‫קטנה שנקראת ‪.posterior process of talus‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪8‬‬
‫עצמות השוק‪:‬‬
‫עצמות השוק הן שתי עצמות ארוכות שקוראים להן ‪( tibia‬החזקה והשמנה יותר) ו‪( fibula -‬הדקה‬
‫מבניהן)‪.‬‬
‫‪:Tibia‬‬
‫עצם ארוכה‪ ,‬הגוף במרכז ומשני צידי הגוף יש קצוות‪ .‬בקצה המרוחק‪ ,‬זה שנמצא בקרסול‪ ,‬בצד‬
‫המדיאלי שלו יש בליטה ולה קוראים ‪ .medial malleolus‬שאר החלק של ה‪ tibia -‬נקרא ‪inferior‬‬
‫‪ .articular surface‬זהו שטח פנים עם ה‪.talus -‬‬
‫הקצה המקורב של ה‪ ,tibia -‬בברך‪ ,‬מאוד רחב והוא נוצר על ידי שתי בליטות גדולות‪ .‬בצד המדיאלי‬
‫הבליטה נקראת ‪ medial condyle‬ובצד השני ממול יש את ה‪ .lateral condyle -‬ביניהן נוצר מישור‬
‫שנקרא ‪ tibial plato‬או ‪ .superior articular surface‬באמצע המישור‪ ,‬יש בליטה שנקראת‬
‫‪ .intercondylar eminence‬היא עשויה "משפיצים" כאשר גם כן יש לנו ‪medial intercondylar‬‬
‫‪ tubercle‬וכמו כן יש ‪ .lateral intercondylar tubercle‬הם מהווים נקודות אחיזה לרצועות של הברך‪.‬‬
‫בשליש המקורב של ה‪ ,tibia -‬החלק הקדמי יש בליט וקוראים לה ‪.tuberosity of tibia‬‬
‫על מישור ה‪ tibia -‬יושבים המיניסקוסים‪ ,‬אלו אותם סחוסים שחשובים לבלימת זעזועים של הברך‪.‬‬
‫מיניסקוס אחד יושב בצד המדיאלי שנקרא ‪ medial facet‬ומיניסקוס שני יושב בצד הלטרלי שנקרא‬
‫‪ .lateral facet‬בין שני המשטחים יש את השפיצים‪ .‬אצל זקנים הסחוסים נשחקים ואז העצמות‬
‫נשחקות גם הן‪.‬‬
‫‪:Fibula‬‬
‫נמצאת בצד הלטרלי של ה‪ .tibia-‬היא הרבה יותר דקה ממנה‪ .‬זאת עצם ארוכה לכן הגוף נמצא‬
‫בשליש המרכזי ויש לה שני קצוות‪ .‬המרוחק‪ ,‬בקרסול‪ ,‬יש לו בליטה בצד הלטרלי שנקראת ‪lateral‬‬
‫‪ .malleolus‬בחלק המקורב בסמוך לברך שם החלק נקרא ראש ה‪ .fibula -‬החלק שלפני הראש נקרא‬
‫צוואר ה‪ .fibula -‬לעצם ה‪ fibula -‬אין תפקיד אמיתי בנשיאת המשקל של הגוף‪ .‬אנו יודעים זאת מפני‬
‫שלפעמים צריך לחתוך מהעצם והאדם ממשיך לחיות כרגיל‪ .‬היא עוזרת ליציבות‪ .‬הקרסול לא יכול‬
‫להתקיים ללא החלק המרוחק של ה‪.fibula -‬‬
‫עצם הפיקה‪:‬‬
‫עצם הפיקה נקראת ‪ .patellar surface‬בשטח הקדמי של הברך‪ ,‬בקצה המרוחק של ה‪( tibia -‬במבט‬
‫מקדימה)‪ .‬הפיקה היא עצם שצפה על ה‪ tibia -‬ואחוזה אליה בגידים ורצועות‪ .‬זוהי עצם נוספת‪,‬‬
‫‪ ,sesamoid bone‬זו עצם שנוצרה בנקודות שיש הרבה רצועות וגידים‪ .‬היא נוצרת עם השנים ויש‬
‫אותה בהרבה מקומות בגוף‪ .‬עצם הפיקה היא עצם ‪ sesamoid‬הכי גדולה בגוף ויש לה צורה של‬
‫טרפז שהחלק העליון קצת יותר גדול מהתחתון‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪9‬‬
‫עצם הירך – ‪:femur‬‬
‫ה‪ femur -‬היא העצם הכי גדולה בגוף והיא עצם ארוכה‪ .‬בקצה המרוחק בברך יש התבלטויות משני‬
‫צדי העצם וקוראים להם ‪ .medial/lateral condylar of femur‬החלק הבולט ביותר בכל ‪condylar‬‬
‫נקרא ‪ .)lateral, medial( epicondylar‬ה‪ lateral condyle -‬יושב על המיניסקוס הלטרלי ולהפך‪.‬‬
‫במבט מאחורה‪ ,‬יש שקע בין ה‪ condyles-‬שנקרא ‪ .intercondylar fossa‬בכיפוף של הברך נכנס‬
‫לשקע הזה הגבעה של מישור ה‪.tibia -‬‬
‫הצד המקורב של ה‪ femur -‬נמצא באגן הירכיים‪ .‬בין הירך לאגן הירכיים יש מפרק מסוג מכתש ועלי‪.‬‬
‫אז העלי הוא ה‪ femur -‬והחלק העגול בצורת כדור שנכנס לתוך האגן נקרא ‪ .head of femur‬החלק‬
‫הצר שלפני הראש נקרא צוואר עצם הירך‪ .‬לרוב‪ ,‬הזקנים שוברים את צוואר הירך‪.‬‬
‫בין הציר של הגוף לבין הצוואר של ראש הירך יש זווית של ‪ .120º‬אחד הסימנים לשבר היא שהזווית‬
‫נעשית קטנה יותר‪ .‬יש שתי בליטות של עצם הירך‪ .‬בצד החיצוני יש גבשוש גדול והוא נקרא ‪greater‬‬
‫‪ trochanter‬ובצד הפנימי‪ ,‬נמוך יותר יש את ה‪ .lesser trochanter -‬הקו שמחבר ביניהם נקרא‬
‫‪ .intertrochanteric line‬רק מקדימה אפשר לראות בבירור את הקו‪ .‬מאחורה הוא פחות בולט‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪10‬‬
‫אגן הירכיים – ‪:pelvis‬‬
‫יש לו צורה של חגורה‪ ,‬לכן‪ ,‬קוראים לו חגורת אגן הירכיים‪ .‬החגורה הזאת בנויה משלושה מרכיבים‪.‬‬
‫בחלק האחורי של האגן נמצא ה‪ sacrum -‬והוא שייך לעמוד השדרה‪ .‬שני המרכיבים האחרים נמצאים‬
‫משני צידי ה‪ sacrum -‬והם נקראים ‪.coxa‬‬
‫אגן הירכיים שונה בין גברים לנשים‪ ,‬יש הבדל במידות‪ .‬ניתן לבצע מדידות של אגן הירכיים על ידי‬
‫שתי מדידות אופייניות‪ .‬משרטטים חתך אמצע של האגן ומעבירים קווים מה‪ sacrum-‬שנמצא מאחורי‬
‫האגן‪ ,‬עד ל‪ pubis -‬שנמצא קדמי לאגן‪ .‬נקודת האמצע הקדמית של האגן הירכיים נקראת ‪pubis‬‬
‫‪ ,symphysis‬הלא הוא הסחוס שמחבר בין ה‪ coxa -‬השמאלית לימנית‪ .‬המדידות שאפשר לבצע הן‬
‫הכניסה לאגן והיציאה ממנו (כניסה=‪ ,inlet‬יציאה=‪.)outlet‬‬
‫למפרקים שבין ה‪ sacrum -‬לעצמות ה‪ coxa -‬קוראים ‪ .)SIJ( sacro iliac joint‬סה"כ יש שלושה‬
‫סחוסים‪ .‬סחוס ה‪ pubis symphysis -‬חשוב מפני שבלידה הסחוס מתנפח‪-‬מתרחב‪ ,‬העצמות‬
‫מתרחקות זו מזו ומאפשרות את תהליך הלידה‪.‬‬
‫לכל ‪ coxa‬נכנס ראש של עצם הירך‪ .‬כל ‪ coxa‬מורכבת משלוש עצמות‪ .‬שלושתן נפגשות זו עם זו‬
‫ליצירת השקע של ה‪ acetabulum -‬שזהו השקע שנכנס לתוכו ראש עצם הירך‪ .‬בתוך השקע יש את‬
‫נקודת המפגש של שלושת העצמות‪ .‬העצם שבונה את החלק העליון נקראת ‪ .ilium‬העצם שבונה את‬
‫החלק האחורי תחתון נקראת ‪ ischium‬והעצם שבונה את החלק הקדמי תחתון של ה‪ coxa-‬נקראת‬
‫‪ .pubis‬אצל תינוקות יש רווחים בין העצמות ובזמן הגדילה הן מתאחות‪.‬‬
‫‪:Ilium‬‬
‫היא בונה את החלק העליון של ה‪ .coxa-‬גוף העצם הוא זה שמרכיב את ה‪ acetabulum -‬בחלקו‬
‫העליון‪ .‬שאר העצם מאוד דקה‪ .‬עד כדי כך שקוראים לה כנף ‪ .)ala( wing‬רוב השטח מורכב‬
‫מהכנפיים של ה‪ .ilium -‬השוליים של הכנף הם עבים וחזקים ונקראים ‪ .iliac crest‬נותנים חוזק לכנף‬
‫הדקיקה‪.‬‬
‫ב‪ iliac crest -‬יש מספר נקודות ציון‪ .‬בחלק הקדמי יש שתי בליטות‪ .‬לעליונה קוראים ‪anterior‬‬
‫‪ .superior iliac spine‬לנקודה התחתונה שבולטת מקדימה קוראים ‪.anterior inferior iliac spine‬‬
‫בחלק האחורי גם יש שתי נקודות בולטות‪ posterior superior iliac spine :‬ו‪posterior inferior iliac -‬‬
‫‪ .spine‬בחלק האחורי מדיאלי של עצם ה‪ ilium -‬יש בליטה גדולה שנקראת ‪ iliac tuberosity‬והיא זו‬
‫שיוצרת את המפרק ‪.)SIJ( sacro iliac joint‬‬
‫‪:Ischium‬‬
‫נמצאת בצד האחורי תחתון של האגן‪ .‬הגוף של העצם זהו החלק העבה שלה והוא זה יוצר ב‪-‬‬
‫‪ acetabulum‬את החלק אחורי תחתון‪ .‬ל‪ ischium -‬יש קרן שהולכת מה‪ acetabulum-‬לכיוון קדימה‬
‫לפגוש את עצם ה‪ .pubis -‬לקרן קוראים ‪ .ramus of ischium‬בצד האחורי של ה‪ ischium -‬יש בליטה‬
‫רחבה ושמנה שקוראים לה ‪ .ischial tuberosity‬בחלק האחורי עליון של ה‪ ischium -‬יש שפיץ‬
‫שקוראים לו ‪ .ischial spine‬הקשת שנמצאת בין ה‪ ischial spine -‬לבין ה‪ ischial tuberosity -‬נקראת‬
‫‪ .lesser sciatic notch‬לקשת היותר גדולה קוראים ‪ .greater sciatic notch‬היא קשת גדולה שנוצרת‬
‫בין ה‪ posterior inferior iliac spine -‬לבין ה‪.ischial spine -‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪11‬‬
‫‪:Pubis‬‬
‫עצם שנמצאת בחלק הקדמי תחתון של כל ה‪ .acetabulum-‬גוף העצם זהו החלק שמרכיב ב‪-‬‬
‫‪ acetabulum‬את החלק תחתון קדמי‪ .‬הפינה הקדמית ביותר של ה‪ pubis -‬נקראת ‪pubis tubercle‬‬
‫והיא הזאת שיוצרת עם ה‪ pubis tubercle -‬השני את הסחוס‪ .‬גם ל‪ pubis -‬יש קרניים‪ .‬הקרן העליונה‬
‫עוברת מהגוף של ה‪ pubis -‬עד ל‪ pubis tubercle -‬ונקראת ‪ .superior pubis ramus‬הקרן התחתונה‬
‫נקראת ‪ inferior pubis ramus‬והיא יוצאת מה‪ pubis tubercle -‬לכוון ה‪.ramus of ischium -‬‬
‫נוצר חור שהוא המפגש בין הקרניים והוא נקרא ‪ – obturator foramen‬דרכו עוברים גידים ונימים‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪12‬‬
‫עמוד השדרה‪:‬‬
‫עמוד השדרה בנוי מחוליות חוליות שיושבות זו על גבי זו ויוצרות צורה של עמוד‪.‬‬
‫עמוד השדרה מחולק לפי מספר אזורים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫עמוד שדרה צווארי – חוליות צוואר ‪ – cervical vertebral‬נסמן אותן באות ‪ .C‬ישנן ‪ 7‬חוליות‬
‫צוואר ולכן הן יסומנו מ‪ 1C-‬עד ‪( 7C‬מלמעלה למטה)‪.‬‬
‫חוליות בית החזה ‪ – thoracic vertebral‬נסמן אותן באות ‪ .t‬יש ‪ 12‬חוליות‪ .‬כמו כן הן‬
‫נקראות חוליות ‪ dorsal‬לכן הם יכולות להיות מסומנות גם באות ‪.d‬‬
‫חוליות מותניות ‪ – lumbar vertebral‬נסמן אותן באות ‪ .L‬ישנן חמש חוליות כאלו‪.‬‬
‫‪ – Sacrum‬הן חמש חוליות מחוברות‪ ,‬נמצאות באגן ונסמן אותן באות ‪.S‬‬
‫עצם הזנב ‪ – coccyx‬בממוצע יש שלוש חוליות נסמן אותן באותיות ‪.Co‬‬
‫סה"כ יש בממוצע ‪ 32‬חוליות בעמוד השדרה‪.‬‬
‫יש מספר עקומות בעמוד השדרה‪ .‬בחלק הצווארי והמותני‪ ,‬עמוד השדרה יוצר קשת בחלק הקדמי‬
‫שנקראת ‪ .lordosis‬לעומת זאת‪ ,‬בחלק הגבי וב‪ sacrum -‬יש קעירות והיא קבועה אצל כולם שנקראת‬
‫‪ .cifosis‬המצבים הללו הם מצבים אנטומים רגילים‪.‬‬
‫חוליה אופיינית‪:‬‬
‫לכל חוליה יש גוף שנמצא בחלק הקדמי של החוליה‪ .‬גוף החוליה נקרא ‪ vertebral body‬הוא מהווה‬
‫את עיקר המסה של החוליה‪ .‬בחלק האחורי יש נקב גדול שנקרא ‪ vertebral foramen‬דרכו עובר חוט‬
‫השדרה‪.‬‬
‫מכיוון שהנקב סגור כדי ליצור לחוט השדרה הגנה יש קשתות משני צדי הנקב‪ .‬לקשת הקדמית‬
‫שנמצאת משני צדי הנקב קוראים ‪( pedicle‬ימין ושמאל)‪ .‬החשיבות שלהן הוא איזון‪ ,‬יציבות‪ ,‬בסיס‬
‫לתוספות‪ ,‬ברגע שהיא נשברת יכולה החוליה לזוז ממקומה‪ .‬הקשת האחורית משני צדי הנקב נקראת‬
‫‪( lamina‬ימין ושמאל)‪.‬‬
‫יש מספר זיזים בחוליה‪:‬‬
‫הזיז האחורי שיוצא מנקודת המפגש של שתי ה‪ lamina -‬נקרא ‪ .spinous process‬הזיזים האחוריים‬
‫נקראים זיזי רוחב‪ ,‬אחד מימין ואחד משמאל‪ .‬הם יוצאים הצידה מנקודת המפגש בין ה‪ pedicle-‬ל‪-‬‬
‫‪ .lamina‬הזיז הרוחבי נקרא ‪( transvers process‬ימין ושמאל)‪ .‬כל הזיזים הללו הם נקודות אחיזה‬
‫לשרירים‪.‬‬
‫יש זיז נוסף שנקרא ‪ .superior articular process‬זהו זיז זוגי מימין ומשמאל שעליו יש משטח מפרקי‬
‫למפרק עם החוליה השכנה‪ .‬הוא יוצא מאזור ה‪.lamina -‬‬
‫בין כל שני גופי חוליות יש סחוס והוא נקרא ‪ .intervertebral disc‬בדיסק יש אזור חיצוני שנקרא‬
‫‪ annulus fibrosus‬והוא נמצא בהיקף‪ .‬במרכז הדיסק יש חומר יותר רך דמוי ג'לטין שנקרא ‪nucleus‬‬
‫‪ .pulposus‬במבט מהצד‪ ,‬בין כל שתי חוליות עובר הדיסק שמהווה בולם זעזועים של עמוד השדרה‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬נוצרים פתחים בין החוליות‪ .‬השורשים של העצבים עוברים בפתחים אלו‪ .‬הפתחים נקראים‬
‫‪ .intervertebral foramen‬הם נוצרים מכך שיש שקע בחלק התחתון של כל ‪ .Pedicle‬לשקע קוראים‬
‫‪ .inferior vertebral notch‬הוא נמצא בתחתית של כל ‪ .pedicle‬גם בחלק העליון של כל ‪ pedicle‬יש‬
‫שקע ‪.superior vertebral notch‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪13‬‬
‫חוליות לא אופייניות‪:‬‬
‫חוליות צוואר‪:‬‬
‫בחוליות הצוואר ה‪ spinus process -‬הולך ומתארך כך שה‪ spinus process -‬של ‪ 7C‬הוא הכי ארוך‪.‬‬
‫דבר נוסף מיוחד אצל החוליות הללו הוא ה‪ .transvers foramen -‬זהו נקב שנמצא בבסיס של ה‪-‬‬
‫‪ .transvers process‬זה קורה עד ‪ .6C‬בנקב הזה עובר עורק שמגיע אל המוח והוא נכנס לצוואר מ‪-‬‬
‫‪.6C‬‬
‫החוליות הראשונות של הצוואר‪:‬‬
‫‪ – 1C‬נקראת גם ‪ atlas‬על פי אטלס של המיתולוגיה היוונית שהחזיק את כדור הארץ‪ .‬החולה הזו‬
‫מחזיקה את הגולגולת‪ .‬לחולית האטלס אין גוף‪ .‬היא כולה קשת‪ ,‬מעגל אחד גדול‪ .‬במקום גוף החלק‬
‫החזק נמצא בשני הצדדים והוא נקרא ‪ .lateral mass‬לקשת שנוצרת מקדימה קוראים קשת קדמית –‬
‫‪ .anterior arch‬לקשת שנוצרת מאחורה קוראים ‪ .posterior arch‬יש שתי גבשושיות זעירות‪,‬‬
‫הראשונה יוצאת בקו האמצע של הקשת הקדמית וקוראים לה ‪ .anterior tubercle‬השנייה יוצאת‬
‫מנקודת האמצע של הקשת האחורית וקוראים לה ‪.posterior tubercle‬‬
‫על כל ‪ lateral mass‬יש משטח מפרקי מלמעלה שעליו יושבת הגולגולת‪ .‬המשטח נקרא ‪superior‬‬
‫‪ .articular facet for occipital condyle‬בחלק התחתון של כל ‪ lateral mass‬יש גם משטח מפרקי‬
‫שנקרא )‪ .inferior articular facet for axis (c2‬יש עוד שפיץ קטנטן בחלק הפנימי של כל ‪lateral‬‬
‫‪ mass‬והוא נקרא ‪ tubercle for transvers ligament‬שם נאחז ה‪ ,transvers ligament -‬רצועה‬
‫רוחבית שהולכת מגבשושית אחת אל השנייה‪ .‬היא מחלקת את ה‪ vertebral foramen -‬לשניים –‬
‫קדמי ואחורי‪.‬‬
‫‪ – Axis‬הלוא זוהי ‪ . 2C‬יש לה גוף‪ ,‬בחלק הקדמי עליון של הגוף יוצא זיז גדול שדומה לשן והוא נקרא‬
‫‪ .dens‬הוא נכנס לתוך החלק הקדמי של ה‪ vertebral foramen -‬של האטלס‪ .‬בחלק העליון יש שטח‬
‫מפרקי ‪ superior articular facet‬וכמו כן יש גם בחלק התחתון ‪ .inferior articular facet‬שם יש‬
‫מפגש עם ‪ .3C‬יכול להיות שה‪ spinous process -‬יהיה מפוצל‪.‬‬
‫חוליות גביות‪:‬‬
‫בשונה מחוליות אופייניות‪ ,‬יש גם חיבור לצלעות‪ .‬המפרק הראשון שאוחז בצלעות נקרא ‪superior‬‬
‫‪ .costal facet‬במבט מהצד אפשר לראות את ה‪ ,inferior costal facet -‬נקודת מפרק שנייה למפגש‬
‫הצלע‪ .‬נקודת מפגש שלישית נמצאת בסיס של ה‪ .transvers process -‬היא נקראת ‪transvers costal‬‬
‫‪.facet‬‬
‫ב‪ 12T -‬יש ‪ costal facet‬אחד‪.‬‬
‫הזיז האחורי הולך כלפי מטה וזה גורם לזה שהקצה התחתון שלו נמצא בגובה של חוליה שמתחתיו‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪14‬‬
‫ה‪:sacrum -‬‬
‫אין דיסקים בין החוליות‪ .‬ה‪ sacrum -‬הוא איחוי של ‪ 5‬חוליות‪ .‬הסחוסים הפכו לעצם‪ .‬האיחוי של ה‪-‬‬
‫‪ transvers process‬יצר צורה של כנף (‪ .)ala‬לעצבים שדרכם יצאו שורשי העצבים קוראים ‪sacral‬‬
‫‪.foramina‬‬
‫החלק הרשמי של גוף החוליה ‪ 1S‬נקרא ‪ .promontorium‬זוהי נקודת ציון אנטומית כי היא הכי קדמית‬
‫בעמוד השדרה‪ .‬לתעלה שעוברת בתוך ה‪ sacrum -‬קוראים ‪ .sacral canal‬משני צידי הכנפיים של ה‪-‬‬
‫‪ sacrum‬מאחורה יש התעבות שקוראים לה ‪ .sacral tuberosity‬יש עליה משטח מפרקי ‪anterior‬‬
‫‪ surface‬שיוצר את המפרק ‪.)SIJ( sacro iliac joint‬‬
‫עצם הזנב‪:‬‬
‫היא נמצאת בתחתית ה‪ .sacrum -‬גם היא איחוי של מספר חוליות‪ .‬בחלק העליון של החוליה‬
‫הראשונה של העצם יש קרניים ולהם קוראים ‪.coccygeal horn‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪15‬‬
‫עצם החזה – ‪:sternum‬‬
‫היא מחולקת לשלושה חלקים‪:‬‬
‫‪ .1‬חלק עליון – ‪manubrium‬‬
‫‪ .2‬חלק אמצעי – ‪body‬‬
‫‪ .3‬חלק תחתון – ‪.xiphoid‬‬
‫זוהי עצם שטוחה שאצל תינוקות היא באמת שלושה חלקים ובגיל מבוגר יותר היא מתגרמת‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ manubrium‬מחובר לגוף ה‪ sternum-‬ובגיל ‪ 40‬מתגרם גם ה‪.xiphoid -‬‬
‫‪:Manubrium‬‬
‫יש לו צורה של מתומן עם ‪ 8‬צלעות‪ .‬הצלע העליונה ביותר יש לה שקע שנקרא ‪.jugular notch‬‬
‫הצלעות הסמוכות לשקע הזה יש בהן את המפרק ‪ .)SCJ( sterno clavicular joint‬שתי הצלעות‬
‫הבאות במתומן – שם מתחברים הסחוסים של צלע ‪ .1‬אחר כך ‪ 2‬הצלעות ששום דבר לא מתחבר‬
‫אליהן‪ .‬אחריהן יש צלע אופקית שמשני צידה מתחברים הסחוסים של צלע ‪ .2‬אותה צלע היא נקודת‬
‫החיבור בין ה‪ manubrium -‬לגוף ה‪ .sternum -‬נוצרת זווית ביניהן במבט מהצד (גוף ה‪ sternum -‬וה‪-‬‬
‫‪ manubrium‬קצת אלכסוני) לזווית הזאת קוראים ‪ angle of sternum‬או על שם לואיס‪.‬‬
‫גוף ה‪:sternum -‬‬
‫זו עצם שטוחה אליה מתחברים הסחוסים של צלעות ‪.2-7‬‬
‫צלעות‪:‬‬
‫ל‪ 7 -‬צלעות הראשונות קוראים צלעות אמיתיות (העליונות)‪ .‬כי הסחוס שלהן מגיע ל‪.sternum -‬‬
‫צלעות מספר ‪ 8-10‬נקראות צלעות מדומות ‪ ,false ribs‬כי הסחוס שלהן מתחבר לסחוס של הצלע‬
‫שלפניהן‪ .‬צלעות ‪ 11-12‬נקראות צלעות חופשיות‪ ,‬צפות ‪ floating ribs‬כי הן לא מתחברות לשום עצם‪.‬‬
‫הצלעות יוצאות מהחוליות הגביות במסלול שכיוונו אחורה והצידה ואחר כך הכיוון משתנה כלפי‬
‫קד ימה ולמטה‪ .‬נקודת השינוי הזאת נקראת זווית הצלע‪ .‬המקום שבו הצלע משנה את כיוונה ‪angle‬‬
‫‪.of rib‬‬
‫לכל צלע יש ראש וצוואר‪ .‬ראש הצלע נוגע בגוף החוליה‪ ,‬הצוואר של הצלע זה החלק הצר בסמוך‬
‫לראש‪ .‬בין הצוואר ובין זווית הצלע יש גבשוש ‪ .tubercle‬בחלק התחתון של כל צלע קיימת תעלה‬
‫שנקראת ‪ .costal groove‬בתוכה עוברים עורק‪ ,‬עצם ווריד‪.‬‬
‫לכל צלע יש ‪ 3‬נקודות אחיזה‪ .‬הראשונה והשנייה נמצאות על ראש הצלע ונקראת ‪superior/inferior‬‬
‫‪ .articular facet of vertebral body‬הנקודה השלישית נמצאת ב‪ tubercle -‬של הצלע ונקראת‬
‫‪.articular facet for transvers process‬‬
‫בכל הצלעות החלק הקדמי שלהן הוא סחוסי הוא נקרא ‪ .costal cartilage‬הנקודות של החיבור בין‬
‫החלק הגרמי לסחוסי נקרא ‪ costo cartilage junction‬או ‪ .costo chondral junction‬החיבור בין‬
‫הסחוס לצלע לבין ה‪ sternum -‬נקרא ‪.sterno chondral junction‬‬
‫יש אנשים שיש להם יותר מ‪ 12-‬צלעות‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪16‬‬
‫עצמות הגולגולת‪:‬‬
‫עצמות הגולגולת ועצמות הפנים הן עצמות מורכבות‪ .‬אצל תינוק העצמות לא מחוברות ויש פתחים בין‬
‫העצמות‪ .‬האיחוי קורה לאחר ‪ 8‬חודשים‪ .‬אפשר לעשות אולטרסאונד עד שהעצמות נסגרות‪ .‬עצם‬
‫המצח נקראת עצם פרונטלית ‪ .frontal bone‬מאחורי העצם הפרונטלית‪ ,‬משני צדי הגולגולת יש את‬
‫העצם ‪ .parietal‬העצם שנקראת מאחור ‪ -‬עצם העורף ונקראת ‪ .occipital bone‬יש עצם גדולה באזור‬
‫של הרקות והיא נקראת ‪.temporal bone‬‬
‫אצל תינוק חשוב שיהיו רווחים על מנת שיהיה מקום למוח לגדול וגם בגלל האגן בלידה‪ .‬הרווחים‬
‫חשובים גם קלינית לכן חשוב לזהות אותם‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫התפר בין ה‪ frontal bone -‬ל‪ parietal bone -‬נקרא ‪.coronal suture‬‬
‫התפר השני נקרא ‪ lambdoid suture‬והוא נמצא בין ה‪ parietal bone -‬ל‪.occipital bone -‬‬
‫התפר הבא נקרא ‪ squamous suture‬הוא בין ה‪ parietal bone -‬ל‪.temporal bone -‬‬
‫התפר האחרון נקרא ‪ sagittal suture‬והוא נמצא בין שתי עצמות ה‪ .parietal -‬הוא מחלק את‬
‫העצמות לימין ושמאל‪.‬‬
‫בנקודות חיבור של שני תפרים נוצר מפרס‪ .‬אצל תינוק אפשר להרגיש את המרפס‪ .‬המרפס הגדול‬
‫נקרא מרפס קדמי ‪ .bregma/anterior fontanel‬המרפס הגדול זה מפגש של התפר הקורונרי עם‬
‫הסגיטלי‪ .‬המרפס השני נקרא ‪ .lambda/posterior fonatanel‬זוהי נקודת הצומת בין התפר הסגיטלי‬
‫ללמבואיד‪ .‬המרפס האחורי נסגר בגיל חצי שנה‪ .‬על ידי זה שממששים את המרפסים אפשר לדעת‬
‫מה קורה במוח‪.‬‬
‫‪:Frontal bone‬‬
‫נמצאת באזור המצח‪ ,‬כמו כל עצמות הגולגולת היא עצם שטחה ודקה‪ ,‬היא מכסה את השטח של‬
‫המצח ואת הגג של ארובת העיניים‪ .‬בקו האמצע במצח התחתון יש מישור על העצם והוא נקרא‬
‫‪ . glabella‬מאחוריה העצם יוצרת שני חללים מלאים באוויר‪ .‬אלו הם הסינוסים הפרונטלים (אחד מימין‬
‫ואחד משמאל)‪ .‬הם קשורים בתעלות אל מערכת הסינוסים של עצמות הפנים‪ .‬הזווית שנוצרת בגג‬
‫ארובת העין על ידי העצם הפרונטלית נקראת ‪ .orbital surface of frontal bone‬בקו של גג ארובת‬
‫העין יש נקב ‪.supraorbital foramen‬‬
‫‪:Parietal bone‬‬
‫עצם שטוחה‪ ,‬קעורה‪ ,‬משני צדי הגולגולת‪.‬‬
‫‪:Occipital bone‬‬
‫נמצאת בחלק האחורי באזור העורף‪ .‬יש לה חלק דק שהוא המשכי לעצם ה‪ parietal -‬אבל יש לה גם‬
‫חלק עבה בבסיס הגולגולת‪ .‬בבסיס הגולגולת במרכז העצם יש נקב גדול ‪ .foramen magnum‬דרכו‬
‫נעשה החיבור בין מוח הגולגולת למח השדרה‪ .‬משני צדי ה‪ foramen magnum -‬נמצא משטח מפרקי‬
‫לאטלס ‪( occipital condyle‬אחד מימין ואחד משמאל)‪ .‬החלק שנמצא קדמית ל‪foramen magnum -‬‬
‫בבסיס הגולגולת נקרא חלק בזילרי ‪ .basilar part of occipital bone‬הקו באמצע באזור העורף בדיוק‬
‫באזור שהעצם משנה את אופיה מעצם דקה לעצם עבה‪ ,‬יש התבלטות גרמית ולבליטה קוראים‬
‫‪ .external occipital protuberance‬בדיוק במקום הזה אבל מבפנים יש מקום שנקרא ‪internal‬‬
‫‪ .occipital protuberance‬זוהי נקודה שבה נפגשים כמה ורידים של הגולגולת‪ ,‬הם יוצרים תעלה‬
‫בגולגולת לפי המסלול שלהם‪ .‬הוריד שהולך מהנקודה למעלה נקרא ‪.superior sagittal sinus ,SSS‬‬
‫התעלה שיורדת כלפי מטה נקראת ‪ .groove for occipital sinus‬התעלה שהולכת לשני הצדדים‬
‫נקראת ‪.groove for transvers sinus‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪17‬‬
‫‪:Temporal bone‬‬
‫נמצאת באזור של האוזן‪/‬הרקה‪ .‬יש חלק שטוח שהוא המשכי לעצמות השטוחות של הגולגולת‪ .‬הוא‬
‫נקרא ‪ 2( .squamous part‬שכבות של עצם רכה ביניהם מח עצם)‪ .‬על החלק הזה יש חריצים שבהם‬
‫עובר העורק הטמפורלי ‪ .groove for mid Temporal artery‬זו הסיבה לכך שבדרך כלל שילד נופל על‬
‫הראש הוא מדמם בצד המון – לחץ של אצבע אחת יכול לעצור את הדימום‪ .‬השברים בדרך כלל קלים‬
‫ולא נגרם נזק למוח‪ ,‬זהו עורק שטחי‪.‬‬
‫החלק השני נקרא ‪ ,mastoid‬הוא חלק עבה מאוד של ה‪ temporal bone -‬והוא נמצא בחלק האחורי‬
‫תחתון של העצם‪ ,‬מאחורי האוזן‪ .‬ה‪ mastoid process -‬הוא זיז מאוד חשוב לתהליך של דלקות באוזן‬
‫התיכונה‪ .‬כי באוזן התיכונה יש חלל וגם בתוך ה‪ mastoid -‬יש חללים קטנים שנמצאים בקשר עם‬
‫החלל של האוזן התיכונה‪ .‬לכן‪ ,‬דלקת של האוזן התיכונה יכולה להתפשט לתוך התאים של ה‪-‬‬
‫‪ mastoid‬ומשם אם לא מטפלים הדלקת יכולה להתפשט למוח‪ ,‬וזו הסיבה שדלקת אוזניים היא מחלה‬
‫מסוכנת‪.‬‬
‫אצל ילדים שיש להם ‪ , mastoiditis‬אם הדלקת התפתחה‪ ,‬אפשר לראות אצלם שהאוזניים "עומדות"‬
‫וזהו סימן שהדלקת חדרה ל‪ .mastoid -‬במידה ואנטיביוטיקה לא עוזרת עושים ניקוז מוגלה דרך חור‬
‫קטן בגולגולת‪.‬‬
‫לפני ה‪ mastoid -‬יש את הפתח של האוזן והוא נקרא ‪ .external acoustic meatus‬זהו הפתח‬
‫החיצוני של תעלת השמע‪ .‬הוא בחלק התחתון של העצם הטמפורלית‪ ,‬קדימה ל‪ .mastoid -‬דבר נוסף‬
‫שיש בעצם הטמפורלית זוהי הקשת הזיגומטית – ‪ .zygoma arch‬זוהי שלוחה של עצם דקה של‬
‫העצם הטמפורלית שיוצאת מעל ה‪ external acoustic meatus -‬קדימה למפגש עם עצם ה‪.zygoma -‬‬
‫לכן‪ ,‬קוראים לה קשת הזיגומה‪ .‬בחלק הטמפורלי יש זיז ‪ .zygomatic process‬בבסיס של הקשת ולפני‬
‫קדמית ל‪ external acoustic meatus -‬יש שקע שנקרא ‪ .mandibular fossa of temporal bone‬זהו‬
‫השקע שלתוכו נכנסת שלוחה של הלסת התחתונה‪.‬‬
‫בדיוק במקום הזה נמצא המפרק ה‪ .)TMJ( temporo mandibular joint -‬בתחתית ה‪external -‬‬
‫‪ acoustic meatus‬יוצא זיז ‪ .styloid process of temporal bona‬הוא מהווה נקודת אחיזה להרבה‬
‫שרירים בצוואר‪.‬‬
‫יש עצם חזקה מאוד שנקרת ‪ .petrous part of temporal bone‬יש לה צורה של פירמידה שוכבת‪.‬‬
‫הבסיס שלה נמצא בצד הלטרלי איפה שה‪ external acoustic meatus -‬והקודקוד נמצא בקו האמצע‬
‫של בסיס הגולגולת‪ .‬זו צורה של פירמידה שוכבת ולכן נקראת הפירמידה‪ .‬היא עצם עבה וחזקה כי‬
‫היא צריכה לשמור על האוזן הפנימית שכוללת את איבר השמע ואיבר שווי המשקל‪.‬‬
‫עצם ה‪:sphenoid -‬‬
‫זוהי עצם מורכבת ומסובכת‪ .‬במרכז העצם נמצא הגוף שלה והוא מכיל כמה יחידות‪ .‬משני צדי הגוף‬
‫יוצאות "כנפיים" ובתחתית הגוף גם יוצאות שלוחות‪ .‬הגוף של ה‪ sphenoid -‬נמצא בקו האמצע של‬
‫הגולגולת בבסיס הגולגולת‪.‬‬
‫קדמית לגוף נמצא ה‪ .sphenoid sinus -‬מתחתיו יורדים שני זוגות של "וילונות" (שניים מימין ושניים‬
‫משמאל)‪" .‬הווילון" נקרא ‪ .pterygoid‬לווילון בצד המדיאלי קוראים ‪medial part of pterygoid‬‬
‫‪ process‬ולהפך‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪18‬‬
‫הגג של ה‪ sphenoid sinus -‬נקרא אוכף תורכי ‪ .sella turcica‬באוכף יש גבולות מקדימה ומאחורה‪.‬‬
‫הקיר הקדמי של האוכף נקרא ‪ .tuberculum sella‬לקיר האחורי קוראים ‪ .dorsum sella‬על הקיר‬
‫הקדמי והאחורי יש ידיות‪ .‬הידיות על הקיר הקדמי נקראת ‪ anterior clinoid process‬ויש גם על הקיר‬
‫האחורי ‪( posterior clinoid process‬לכל אחד מהם יש ימין ושמאל)‪.‬‬
‫מאחורי הקיר האחורי יש חלק שנקרא ‪ .clivus‬קדמית לקיר הקדמי יש שקע שלו קוראים ‪chiasmatic‬‬
‫‪ groove‬שם עצב הראייה עושה הצטלבות‪ .‬העצם שבא מעין ימין פוגש את העצב שבא מעין שמאל‬
‫וחלק מהסיבים הולכים למח הימני וחלק למח השמאלי‪.‬‬
‫משני צדי הגוף יוצאות "הכנפיים"‪ .‬יש כנפיים קטנות שהן יותר קדמיות והן נקראת ‪lesser wing of‬‬
‫‪ .sphenoid bone‬מאחורי הכנפיים הקדמיות יש את הכנפיים הגדולות שנקראת ‪greater wing of‬‬
‫‪.sphenoid bone‬‬
‫החלק הלטרלי יותר בארובת העין זאת הכנף הגדולה‪ ,‬וקוראים לה ‪.orbital surface of grater wing‬‬
‫החלק השני שנמצא בארובת העין הוא החלק של הכנף הקטנה והוא נקרא ‪orbital surface of lesser‬‬
‫‪ .wing‬בין הכנף הגדולה לקטנה יש חריץ שנקרא ‪ .superior orbital fissure‬דרכו עוברים עצבים‬
‫שמתחברים לעין‪ .‬כמו כן יש גם ‪ .inferior orbital fissure‬הנקב שנמצא בתוך הכנף הקטנה בתוך‬
‫ארובת העין נקרא ‪ optic canal‬ודרכו עובר עצב הראיה‪ .‬הכנף הגדולה מגיעה עד לצד של הגולגולת‬
‫והיא מייצרת חלק מהצד החיצוני של הגולגולת‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪19‬‬
‫עצמות הפנים‪:‬‬
‫‪:Mandibular‬‬
‫עצם הלסת התחתונה‪ .‬הגוף שלה זה החלק שמתחת לשיניים‪ .‬משני צדי הגוף יוצאת קרן לכיוון‬
‫אחורה ולמעלה‪ .‬הקרן הזאת נקראת ‪ ramus of mandibular‬משני הצדדים‪.‬‬
‫המקום שממנו יוצאת הקרן מהגוף נקרא ‪ .angle of mandible‬החלק הרחב בקו האמצע של הגוף‬
‫נקרא סנטר – ‪ .mental protuberance‬התעבות של העצם‪ .‬משני צדי הסנטר קיים נקב בתוך העצם‬
‫והוא נקרא ‪ .mental foramen‬שם עובר העצב שמעצבב את הלסת התחתונה‪.‬‬
‫על הגוף של המנ דיבולה העצם היא ספוגית‪ ,‬היא מאוד חלולה (החלק העליון של הגוף) והוא נקרא‬
‫)‪ .alveolar part (crest‬זה החלק שבו שוקעות השיניים התחתונות‪ .‬החלק העליון של הקרן – יש בו‬
‫שני זיזים‪ .‬הזיז האחורי יותר נקרא ראש המנדיבולה ‪ .head of ramus of mandible‬הוא יוצר את‬
‫המפרק ‪ .)TMJ( tempo mandibular joint‬מתחת לראש יש חלק שהוא צר יותר והוא נקרא הצוואר‪.‬‬
‫הזיז הקדמי ב‪ ramus -‬נקרא ‪ .coronoid process‬בין הזיזים יש שקע שנקרא ‪.mandibular notch‬‬
‫השקע של ה‪.ramus -‬‬
‫‪:Maxilla‬‬
‫הלסת העליונה‪ .‬גם בעצם זו הגוף של העצם הוא החלק העבה ויש בו שטח של עצם ספוגית שנקרא‬
‫‪ alveolar process‬ובתוכו שוקעות השיניים העליונות‪ .‬לעצם ה‪ maxilla-‬בחלק התחתון של האף יש‬
‫בליטה ‪ .anterior nasal spine of maxilla‬משני צידי האף מתחת לארובות העיניים בתוך העצם‬
‫המקסילרית קיימים שני חללים מלאים באוויר‪ .‬לכל אחד מהם קוראים ‪( maxillary sinus‬ימין ושמאל)‪.‬‬
‫הסינוסים קשורים אל מערכת מערות הפנים כך שדלקת יכולה לעבור בקלות מאחד לשני‪ .‬יש נקב‬
‫שנקרא ‪ infraorbital foramen of maxilla‬דרכו עובר העצב שמעצבב את כל החלק הקדמי של‬
‫הלחיים כמו כן הוא אחרי על הבעות הפנים‪.‬‬
‫עצם ה‪ maxilla -‬שולחת שלוחות למספר כיוונים‪ .‬השלוחה לכיוון העצם הזיגומטית – ‪zygomatic‬‬
‫‪ .process of maxilla‬השלוחה לכיוון העצם הפרונטלית ‪ .frontal process of maxilla‬החלק בארובת‬
‫העין ששייך ל‪ maxilla -‬נקראת ‪ .orbital surface of maxilla‬המקסילה מרכיבה את החלק הקדמי של‬
‫החך‪.‬‬
‫‪:Zygoma bone‬‬
‫נמצאת משני צידי הלחיים‪ .‬ויש לה מספר שלוחות‪:‬‬
‫‪ .1‬שלוחה לכיוון העצם הטמפורלית ‪.temporal process of ztgomatic bone‬‬
‫‪ .2‬שלוחה לכיוון העצם הפרונטלית ‪.frontal process of zygomatic bone‬‬
‫‪ .3‬החלק בארובת העין שמורכב על ידי העצם הזיגומטית ‪.orbital surface of zygomatic bone‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪20‬‬
‫‪:Ethmoid bone‬‬
‫נמצא בקו האמצע בבסיס הגולגולת מאחורי הגוף‪ .‬יש לה צורה של צלב‪ .‬המשטח שיורד אנכית‬
‫במרכז הצלב נקרא ‪ .perpendicular plate‬זוהי המחיצה שיורדת במרכז קו האמצע של הגוף‪ .‬החלק‬
‫האופקי של הצלב נקרא ‪ cribriform plate‬זהו משטח אופקי מלא חורים למעבר הסיבים של עצב‬
‫הריח‪ .‬החלק העליון של הצלב זוהי בליטה שנמצאת בחלק הקדמי ולמעלה ב‪cribriform plate -‬‬
‫ונקרא ‪ .crista galli‬ממנה יוצאות ה‪.concha -‬‬
‫ה‪ superior nasal conch -‬וה‪ middle nasal concha -‬שייכים לעצם ה‪ .ethmoid -‬החלק העליון של‬
‫מחיצת האף עשוי על ידי ה‪ perpendicular plate -‬והחלק התחתון שייך לעצם ה‪ .vomer -‬ההמשך‬
‫התחתון של ה‪ perpendicular plate -‬נקרא ‪ vomer‬והוא מהווה את החלק התחתון של מחיצת האף‪.‬‬
‫‪:Lacrimal bone‬‬
‫נמצאת בזווית המדיאלית של ארובת העין משני צדי האף‪ .‬לעצם זו יש שקע‪ ,‬היא קעורה‪ ,‬ובתוכו יושב‬
‫שק הדמעות‪.‬‬
‫‪:Nasal bone‬‬
‫עצם האף‪ ,‬מהווה את החלק העליון קדמי של האף‪ ,‬ההמשך שלה הוא סחוסי‪.‬‬
‫‪:Vomer bone‬‬
‫היא המשכית ל‪ perpendicular plate -‬של ה‪.ethmoid-‬‬
‫‪:Palatin bone‬‬
‫יש לה שלושה חלקים‪:‬‬
‫‪ .1‬העליון והדק ‪ perpendicular plate of palatin bone‬והוא מהווה המשך ל‪.vomer -‬‬
‫‪ .2‬התחתון והעבה ‪ horizontal plate of palatin bone‬המשך של החך הקשה‪.‬‬
‫‪.Inferior concha .3‬‬
‫הפתחים בבסיס הגולגולת‪:‬‬
‫יש מספר פתחים‪ .‬החשובים שמחברים את המוח אל העצבים שיוצאים ממנו‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪ – Foramen magnum‬הגדול ביותר בעצם האוקסיפיטלית דרכו יוצא חוט השדרה‪.‬‬
‫‪ – Foramen lacerum‬נקב שנמצא בין עצם הטמפורלית לבין האוקסיפיטלית בבסיס‬
‫הגולגולת‪.‬‬
‫‪ – Foramen ovale‬נקב שנמצא לטרלית לקודם והוא בתוך ה‪.sphenoid -‬‬
‫‪ – External acoustic meatus‬פתח בעצם הטמפורלית לתעלת השמע‪.‬‬
‫‪ – Carotid canal‬הפתח החמישי נמצא בעצם הטמפורלית‪ ,‬לטרלית ואחורנית ל‪foramen -‬‬
‫‪.ovale‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪21‬‬
‫פוטוגרפיה‬
‫מושגים‪:‬‬
‫חומר‪ -‬יש לו ממדים של משקל ונפח‪.‬‬
‫אנרגיה – לא חומר‪ ,‬זוהי יכולת לייצר עבודה‪.‬‬
‫תאוריה מדעית – זהו מכלול הידע שיש לנו היום על תופעה מסוימת‪ ,‬באופן ודאי‪ ,‬התאוריה תופרך‬
‫ותהיה תאוריה מדעית חדשה ותבטל את הקודמת לה‪.‬‬
‫אנרגית הקשר‪ -‬האנרגיה ששומרת על האלקטרון במרחק מסוים‪.‬‬
‫כוח צנטריפוגלי – דוחף החוצה‪.‬‬
‫כוח צנטריפטלי – דוחף פנימה‪.‬‬
‫יסוד – אוסף של אטומים מאותו הסוג‪.‬‬
‫מספר אטומי – מספר פרוטונים בגרעין‪ .‬זה המשתנה שקובע מהו סוג החומר‪.‬‬
‫אטום – החלקיק הקטן של החומר ששומר על תכונות החומר‪.‬‬
‫מולקולה – חיבור של שני אטומים (של אותו החומר או חומרים אחרים)‪.‬‬
‫איזוטופ – דומה לחומר מסוים‪ ,‬אבל טיפה שונה‪ .‬הוא דומה במספר הפרוטונים אך שונה בנוירונים‪.‬‬
‫אטימות – זוהי תכונה של גוף לעצור או להעביר קרינה (הקרינה היא לא מוחלטת)‪ .‬אטימות תלויה‬
‫בשלושה דברים‪ )1( :‬מספר אטומי; (‪ )2‬עובי האיבר; (‪ )3‬צפיפות‪ -‬מספר אטומים ביחידת שטח‪.‬‬
‫כאשר יהיה מספר אטומי גבוה‪ ,‬כך הצבע יטה ללבן‪ .‬כאשר יהיה מספר אטומי נמוך‪ ,‬כך הצבע יטה‬
‫לשחור‪ .‬האטימות תלויה ב‪( kv-‬המתח של האלקטרונים) וב‪( mAs -‬מספר אמפרים ליחידת זמן)‪.‬‬
‫חומר אורגני – מורכב מ‪.CHON-‬‬
‫חומר אנאורגני – לא מכיל את החומרים הנ"ל‪.‬‬
‫חומר ניגודי – חומר שעוזר לנו לראות טוב יותר בצילום את האברים הפנימיים‪.‬‬
‫יוניזציה – הפיכת אטום מאוזן ליון שיש לו חוסר‪/‬עודף של אלקטרונים‪.‬‬
‫אניון – אטום בלי אלקטרון‪ ,‬שלילי‬
‫קטיון – אטום עם עודף של אלקטרון‪ ,‬חיובי‬
‫אנודה‪ -‬חיובית‪ ,‬מושכת אניונים‪.‬‬
‫קתודה‪ -‬שלילית‪ ,‬פולטת את האלקטרונים‪.‬‬
‫קשר יוני – קשר בין ניגודים‪ ,‬שונים אחד מהשני‪ .‬בין אטום שנותן לבין אטום שמקבל‪.‬‬
‫קשר קוולנטי – קשר בין אטומים מאותו הסוג‪ ,‬הדומים זה לזה‪.‬‬
‫‪ – Photon‬חלקיק חסר מטען וחסר מסה הנע במהירות האור‪ .‬זוהי יחידה שמגדירה אנרגיה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪22‬‬
‫‪ – Positron‬פוזיטרון הוא אלקטרון בעל מטען חיובי‪ .‬המקור‪ :‬מדעיכה גרעינית‪.‬‬
‫‪ 3‬צילומים וכיווניהם‪:‬‬
‫‪ .1‬ישר – ‪.Lateral, Medial, Cranial, Caudal, Superior, Inferior‬‬
‫‪ .2‬צדדי – ‪Inferior, Superior, Caudal, Cranial, Posterior, Anterior‬‬
‫‪ .3‬אקסיאלי – ‪Lateral, Medial, Posterior, Anterior‬‬
‫רנטגן נייד – מגיע כתוספת למכשיר רנטגן קבוע‪ .‬יתרונו כמובן כשמו – נייד‪ .‬אך חסרונו הוא שיש לו‬
‫רק פוקוס אחד – פוקוס גדול‪ .‬שפופרת עם הספק יותר קטן שזה אומר שהזמן מתארך ואי אפשר‬
‫לעבוד עם סורג‪.‬‬
‫‪ .Skin Dose – S.D‬כמות הקרינה בנקודת הכניסה של הקרינה לגוף‪.‬‬
‫‪Entrance Skin Exposure – E.S.E‬‬
‫‪ ,Gonad Dose – G.D‬מנת החשיפה של האשכים והשחלות‪.‬‬
‫‪ Effective Dose Equivalent – E.D.E‬כל הטבלאות שמייצגות הסתברות לסרטן‪.‬‬
‫‪ detective quantum efficiency – DQE‬זוהי יעילות רמת רגישות הדיטקטורים‪.‬‬
‫‪ AEC‬השחרה אוטומטית‪.Automatic exposure control .‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪23‬‬
‫הקדמה‪:‬‬
‫קרני הרנטגן הינן צורה של אנרגיה‪ ,‬העוברת ממקום למקום‪ .‬גם קרני הרנטגן וגם קרני האור שייכות‬
‫למשפחה הרחבה של הקרינות האלקטרומגנטיות שלכולן מאפיינים משותפים ולכל אחת ואחת יש גם‬
‫מאפיינים ייחודים‪.‬‬
‫לכל הקרינות האלקטרומגנטיות יש צורת אפיון שמאופיינת על ידי גל‪ -‬הפרעה בתווך (החומר) בזמן‬
‫המעבר‪ .‬כל הקרינות האלקטרומגנטיות נעות במהירות קבועה‪ .‬כאשר התדירות עולה‪ ,‬אורך הגל קטן‬
‫ולהפך‪ .‬אורך הגל משפיע על כושר החדירות של אלומת קרינת הרנטגן‪ .‬ככל שאורך הגל קצר יותר‬
‫לקרני הרנטגן כושר חדירות גבוה יותר‪ .‬בשולחן הפיקוד – עליה במתח מקטינה את אורך הגל ומעלה‬
‫את כושר החדירות‪ .‬עליה ב‪ mAs -‬גורמת לעליה באמפליטודה‪ ,‬ולעליה בכמות הפוטונים באלומה‪.‬‬
‫קרינה אלקטרומגנטית‪ ,300,000km/sec :‬מהירות האור ‪ = C‬תדירות ‪ X‬אורך הגל‬
‫אורך גל – תדירות (עלייה וירידה פעם אחת)‪ .‬אמפליטודה (המרחק המקסימלי מהפסגה למעל עד‬
‫למטה)‪ .‬כאשר אורך הגל קטן‪ ,‬התדירות עולה ולהפך‪ .‬אורך הגל הוא כולל גם חיובי וגם שלילי‪ .‬כאשר‬
‫בונים את מכשיר הרנטגן‪ ,‬יש אפשרות לבנות אותו בדרך זו שלא יהיה שלילי בכלל‪ ,‬אלא כולם יהיו‬
‫חיוביים‪ .‬כאשר הגל מגיע לשיאו שלו – זה נקרא פיק‪ .‬מכאן מגיע הביטוי ‪( kVp‬בפיק הקרינה הוא מה‬
‫שקובע‪ ,‬למשל‪ ,60kVp :‬כל השאר זה פחות – עד ה‪ 0-‬בסקאלה)‪ .‬קרינת הרנטגן היא קרינה‬
‫הטרוגנית‪ .‬בכל הלומה והלומה יש קרניים בעלות אורך גל קצר (חודרות יותר) וקרניים בעלות אורך‬
‫גל ארוך (חודרות פחות)‪ .‬בזכות שהקרינה היא הטרוגנית נקבל את הניגוד של הצילום‪ .‬חלק מאותן‬
‫קרניים בעלות אורך גל ארוך‪ ,‬בגלל שהן כל כך חלשות‪ ,‬הן יספגו בגוף החולה ויגרמו לנזק ביולוגי‪ .‬על‬
‫מנת למנוע תופעה כזו נשתמש במסנן‪ .‬המסנן יבלע את הקרניים (בעלות אורך גל ארוך) ואילו‬
‫הקרניים בעלות אורך גל קצר יצליחו לעבור אותו (המסנן) ולהגיע לקסטה ולתת תמונה בעלת ניגוד‬
‫אופטימלי (בממוגרפיה משתמשים בשפופרת הומוגנית)‪.‬‬
‫אמפליטודה‬
‫עוצמה‬
‫‪0‬‬
‫אורך הגל‬
‫תכונות ייחודיות לקרני ה‪:X-‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לקרן ‪ X‬יש אורך גל קצר יותר‪ .‬לכן יש לה כושר חדירות והיא עושה יוניזציה בגוף‪.‬‬
‫קרני ‪ X‬לא נראות או מורגשות‪.‬‬
‫אורך גל של קרן ‪ X‬מ‪ 1-‬עד ‪.Aº 0.1‬‬
‫קרן שפוגעת בגוף יכולה לחדור‪ ,‬כאשר קרן פוגעת בלוח היא עושה דימות‪ ,‬כאשר פוגעת‬
‫בפלורסנט היא עושה שיקוף‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪24‬‬
‫מאפיינים משותפים לקרינות האלקטרומגנטיות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יחידת האנרגיה הבסיסית נקראת פוטון‪.‬‬
‫הפוטון הינו חלקיק חסר מטען וחסר מסה‪ ,‬הנע במהירות האור‪.‬‬
‫הקרינה האלקטרומגנטית הינה קרינה "טהורה" (לעומת חלקיקים) ואינה מושפעת משדה‬
‫חשמלי ולא משדה מגנטי‪.‬‬
‫לקרינות האלקטרומגנטיות צורת נפיצה מתבדרת‪ .‬כלומר‪ ,‬הן יוצאות ממקור נקודתי אחד‬
‫ומתפשטות למרחק בצורת מניפה‪ ,‬קונוס או פירמידה‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬עוצמת הקרינה פוחתת‬
‫לפי חוק משותף לכל הקרינות האלקטרומגנטיות והוא חוק הריבועים ההפוכים‪.‬‬
‫קרינות מייננות נוספות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קרינת אלפא – קרינה רדיואקטיבית‪ .‬מקורה בגרעין של אטומים כבדים‪ .‬חלקיק אלפא כולל ‪2‬‬
‫פרוטונים ו‪ 2-‬ניוטרונים‪ .‬זה גרעין אטום ההליום‪ .‬כושר חדירות של עד ‪ 10‬ס"מ באוויר ועד ‪1‬‬
‫מ"מ ברקמה‪.‬‬
‫קרינת בטא – קרינה רדיואקטיבית‪ .‬מקורה בגרעינים של אטומים כבדים‪ .‬חלקיק בטא הוא‬
‫למעשה אלקטרון‪ .‬בעל מסה קטנה בהרבה מזו של חלקיק אלפא‪ .‬מקורו הוא מניוטרון בגרעין‬
‫אשר התפצל לפרוטון ואלקטרון‪ .‬הפרוטון נשאר בגרעין והאלקטרון נפלט החוצה בצורת‬
‫חלקיק בטא‪ .‬כושר חדירות של מטר אחד באוויר או ‪ 2‬ס"מ ברקמה‪.‬‬
‫קרינת גמא – קרינה רדיואקטיבית‪ .‬מקורה בגרעינים של אטומים כבדים‪ .‬זוהי קרינה‬
‫אלקטרומגנטית‪ .‬היחידה שלה היא פוטון אשר חסר מסה וחסר מטען ולכן גם בעל כושר‬
‫חדירות גבוה דרך רקמות (כ‪ 30-‬ס"מ)‪ .‬קרינה זו דומה בתכונותיה לקרינת הרנטגן‬
‫(אלקטרומגנטית) ושונה בכך שהיא רדיואקטיבית ומונוכרומטית‪.‬‬
‫קרינת ‪ – X‬פוטונים של קרינה אלקטרומגנטית הנפלטים מחומרים מוצקים המפוצצים‬
‫באלקטרונים‪ .‬לדוגמא שפופרת הרנטגן‪ .‬הפוטון חסר מטען ומסה‪ ,‬בעל כושר חדירות של כ‪-‬‬
‫‪ 30‬ס"מ רקמה‪.‬‬
‫קרינת ניוטרונים – הניוטרונים נפלטים מהגרעין בריאקציות גרעיניות או בתהליכי ביקוע‪ .‬הוא‬
‫בעל מסה אך חסר מטען‪ .‬בכל כושר חדירות גבוה‪ ,‬דרך חומרים אנאורגניים ונבלם בחומרים‬
‫אורגניים‪ .‬חודר פלדת טנק‪ ,‬ונבלע בגוף האדם‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬מתוך השוואה בין סוגי הקרינות השונות ומאפייניהן ניתן לראות שככל שיש לקרינה יותר‬
‫מסה ויותר מטען חשמלי‪ ,‬כך כושר החדירות שלה קטן‪ .‬ובמקביל הנזק לרקמות שהיא פוגעת בהן‬
‫גדול יותר‪ .‬מן ההיבט של בטיחות קרינה‪ ,‬קרינת ה‪ X-‬נבדלת באופן משמעותי מהקרינות‬
‫הרדיואקטיביות‪ .‬קרינת ה‪ X-‬אינה נפלטת באופן רציף וממושך‪ ,‬אלא רק ברגע שמחברים את‬
‫השפופרת למעגל החשמלי‪ .‬הודות לכך שיש שליטה טובה ויכולת עבודה ברמת בטיחות גבוהה בכל‬
‫הקשור לחשמל‪ ,‬במקביל יש יכולת בטיחות גבוהה בעבדה עם המכשיר רנטגן‪.‬‬
‫יש צורות שונות של אינטראקציה של החומר‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫אפקט פוטואלקטרי – קרינת ‪ .X‬פוגעת ומוציאה את האלקטרון בעזרת הפוטון‪.‬‬
‫אפקט קומפטון – פוטון פוגע באלקטרון ומוציא אותו החוצה‪ .‬הפוטון ממשיך בסטייה אבל‬
‫באנרגיה נמוכה (כי הוא "איבד" אנרגיה)‪ .‬הפוטון יכול להיעלם‪ ,‬או שמא יכול לעשות אפקט‬
‫קומפטון נוסף והוא יכול להגיע לקרינת הפיזור‪.‬‬
‫קרינה אופיינית – אופיינית לאותו החומר ואותו המסלול‪ .‬בוחרים את אופי הקרינה על פי‬
‫הגל‪ .‬פוטון מוציא אלקטרון ממסלול פנימי של האטום‪ ,‬אלקטרון ממסלול חיצוני יותר "קופץ"‬
‫ומשלים את החסר‪ .‬במהלך הקפיצה משתחררת אנרגיה באורך גל מסוים‪.‬‬
‫קרינת בלימה‪ ,bremsstrahlung -‬זהו התהליך שנוצרת קרינת ‪ .X‬הכוח האלקטרוסטטי‬
‫החזק של הגרעין גורם לאלקטרונים שנפלטו לעצור בפתאומיות‪ .‬כשהאלקטרון מאבד את‬
‫האנרגיה שלו הוא משנה פתאום את הכיוון לו והאנרגיה ש"אבדה" מופיעה שוב כפוטון‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪25‬‬
‫רדיואקטיביות – תכונה של חומרים לפלוט קרינה (מאטום מס' ‪ 83‬יש לאטומים אלו פליטת קרינה)‪.‬‬
‫הקרינה נפלטת מהגרעין לכן‪ ,‬קרינה גרעינית זהו שם נוסף‪.‬‬
‫יש שלושה דברים שעפים מהגרעין‪:‬‬
‫(‪ )1‬חלקיק אלפא‪ ,‬יחידה של ‪ 2P‬ו‪ ,2N-‬יכולת חדירות של ‪ 1‬מ"מ‪.‬‬
‫(‪ )2‬חלקיק בטא‪ ,‬אלקטרון‪ ,‬יכולת חדירות של ‪ 2‬ס"מ‪.‬‬
‫(‪ )3‬חלקיק גמא‪ ,‬קרני גמא מקורן בגרעין‪ ,‬יכולת חדירות ‪ 30-40‬ס"מ‪.‬‬
‫סוג הקרינה‬
‫‪X‬‬
‫אלפא‬
‫המקור‬
‫שפופרת‬
‫גרעין‬
‫בתא‬
‫גמא‬
‫גרעין‬
‫גרעין‬
‫מאפיינים‬
‫אלקטרומגנטית‬
‫רדיואקטיבית‪ ,‬חלקיקים‪ .‬מטען‬
‫‪++‬‬
‫רדיואקטיבית‪ ,‬חלקיקים‪ .‬מטען ‪-‬‬
‫רדיואקטיבית‪ ,‬אלקטרומגנטית‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪26‬‬
‫איך בכלל נוצר צילום?‬
‫התנאים לתהליך שבו נוצרת קרינת רנטגן הם‪( :‬א) אלקטרונים חופשיים; (ב) האצה של אנרגיה‬
‫קבועה; (ג) מעצור פתאומי‪ .‬כתוצאה מהתנגשות החומר‪ 99% ,‬מהאלקטרונים הופכים לאנרגיית חום‬
‫ורק ‪ 1%‬יוצר קרינת רנטגן‪ .‬אותו אחוז משנה צורה ונהיה פוטון‪.‬‬
‫כדי ליצור קרינה צריך זרם חזק של אלקטרונים שעוצרים פתאום‪ .‬מקור האלקטרונים הוא בקתודה‬
‫(מקור שלילי)‪ .‬האלקטרונים נעצרים על ידי האנודה שהיא חיובית‪ .‬האלקטרונים נעים בין הקתודה‬
‫לאנודה בגלל השינוי במטענים של האלקטרונים שלהם‪.‬‬
‫אם אין כושר חדירות מצד אחד לא נוכל להשיג שום דבר‪ .‬הדבר הבסיסי‪ ,‬צריך יכולת לחדור דרך‬
‫הגוף‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬צריך אובייקט‪ .‬הוא חייב להיות מורכב מיחידות שחלקן מעבירות קרינה וחלקן לא‪.‬‬
‫דבר נוסף‪ ,‬צריך מערכת רושמת‪ .‬קסטה למשל‪.‬‬
‫הגוף שלנו מורכב מאוויר‪ ,‬שומן‪ ,‬מים ועצמות‪ .‬ככל שנריץ יותר מהר את האלקטרונים כך הקרינה יותר‬
‫חודרת‪ ,‬ההתנגשות תהיה חדה יותר וכושר החדירות של הקרינה יהיה חזק יותר‪.‬‬
‫בקרינה אנו עובדים עם יחידות של ‪ .)kilo volt pick ( kVp‬לדוגמא‪ ,‬בקרינה של ‪ 60kVp‬מקדמי‬
‫הקרינה יראו כך‪ :‬אוויר=‪ ;0‬שומן=‪ ;1‬מים=‪ ;2‬עצמות=‪ .6‬כאשר‪=0 ,‬שחור‪=1/2 ,‬אפור‪=6 ,‬לבן‪.‬‬
‫אם נקרין חולה עם ‪ ,80kVp‬מקדמי הספיגה יראו כך‪ :‬אוויר=‪( 0‬שחור)‪ ,‬שומן=‪( 0‬שחור)‪ ,‬מים=‪1‬‬
‫(אפור)‪ ,‬עצמות=‪( 4.5‬נוטה ללבן)‪ .‬ככל שנעלה במתח כך הניגוד קטן אך הגרדציה עולה‪ .‬דוגמה‬
‫נוספת‪ :‬אם נקרין חולה עם ‪ ,100kVp‬מקדמי הספיגה יראו כך‪ :‬אוויר=‪( 0‬שחור)‪ ,‬שומן=‪( 0‬שחור)‪,‬‬
‫מים=‪( 0‬שחור)‪ ,‬עצמות=‪( 2‬קצת אפור)‪ .‬אין שיטה טובה לכלל הצילומים‪ ,‬אך ככל שאנו נעלה ב‪ kv-‬כך‬
‫אנו מסכנים פחות את החולים‪.‬‬
‫ההבדל בין הגוונים נקרא ניגוד ‪ ,contrast‬בזכות ההבדל בין הצבעים השונים נקבל ניגוד וכתוצאה‬
‫מכך נקבל תמונה רנטגנית‪ .‬המספרים הנ"ל‪ ,‬הם מקדמי ספיגה‪ .‬אלו מספרים שמראים לנו את כושר‬
‫החדירות של הרקמות השונות במתח מסוים‪.‬‬
‫גרדציה ארוכה – שחור לבן אפור‪ ,‬גרדציה קצרה – שחור ולבן‪.‬‬
‫ניגוד אופטימלי – בתמונה שאנו מקבלים לאחר שבצענו את הצילום‪ ,‬נקבל את כל ההשחרות של‬
‫הצילום בהתאם לשאלה האבחונית‪ .‬עצם העובדה שהמפענח יראה את הצילום ויבין‪ ,‬סימן שהצילום‬
‫הוא אופטימלי‪ .‬זהו צילום שכולם מסכימים עליו‪ .‬לכל צילום וצילום יש את הניגוד המתאים לו‪ .‬למשל‪,‬‬
‫אם הגיע חולה עם אבנים בכליות‪ ,‬אנו נשתמש בניגוד קטן (כי נרצה להבדיל בין הרקמות)‪ .‬ואם יש‬
‫חולה עם מטבע נשתמש ב‪ kVp-‬גבוה ונקבל ניגוד קטן (למרות שהניגוד מתקלקל וקטן – גם בגלל‬
‫קרינת הפיזור וגם בגלל העלייה במתח החולה יקבל פחות קרינה ועדיין נוכל לראות הבדל מספיק‬
‫גדול בין המטבע לבין מבנים אנטומים)‪ .‬לכן‪ ,‬לפני כל צילום‪ ,‬יש לוודא את סיפור החולה‪ ,‬כדי למקד‬
‫את הצילום ועל מנת ליצור תמונה ברורה ומדויקת האופטימלית לשאלה האבחונית‪.‬‬
‫ניגוד – הבדל בין סמיכויות סמוכות‪( .‬סמיכות=גוון מסוים של אפור בצפיפות של חומר)‪ .‬חדות – רוחב‬
‫המעבר בין סמיכויות‪.‬‬
‫ניגוד קטן – הרבה הבדלים בין סמיכויות (יותר גווני אפור)‬
‫ניגוד גדול – אין הרבה הבדלים בין סמיכויות (שחור לבן)‬
‫גרדציה – שינוי הדרגתי בין גוונים‪.‬‬
‫מעט גוונים – גרדציה קצרה‪.‬‬
‫הרבה גוונים – גרדציה ארוכה‪.‬‬
‫ניגוד גדול – גרדציה קצרה‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫ניגוד קטן – גרדציה ארוכה‬
‫‪27‬‬
‫לכמות הארה יש השפעה בצילום שהיא מעט שולית אבל משפיעה בעקר על השחרת הצילום‪ .‬ככל‬
‫שה‪ kv -‬קטן – גרדציה קצרה והניגוד גדול ולהפך‪ .‬קרינת הפיזור מקלקלת את הניגוד‪ .‬קרינת פיזור זו‬
‫תופעה קומפטון‪ .‬ככל שהקרינה יותר אנרגטית האינטראקציה עם החומר יותר גדולה וזה מגדיל את‬
‫תופעת קומפטון‪ .‬ככל ששדה הקרינה יותר גדול כך יש יותר קרינת פיזור‪ .‬אחת הדרכים לשפר זאת‬
‫זה על ידי קומפרסיה – עובי הטווח המוקרן‪ .‬ככל שהוא יותר דק פחות קרינת פיזור‪.‬‬
‫קרינת הרנטגן היא הטרוגנית ברובה‪ ,‬בגלל שהיא מורכבת מקרניים באורכים שונים‪ .‬בגלל שהיא‬
‫הטרוגנית היא מאפשרת ניגוד‪ .‬אם היא לא הייתה הטרוגנית כל הצילום היה שחור או לבן‪ .‬כלומר כל‬
‫הקרינה הייתה עוברת או לא עוברת את הגוף בצורה שונה והיה יוצא צילום בלי ניגודיות – חלק‬
‫לחלוטין‪.‬‬
‫כשהצילום ממש שחור‪ ,‬הקסטה קבלה יותר מידי קרינה‪ .‬כשהצילום ממש לבן‪ ,‬הקסטה קבלה פחות‬
‫מידי קרינה‪.‬‬
‫סמיכות – מידת ההשחרה של צילום הרנטגן‪ .‬למשל‪ :‬כאשר הצילום יהיה מושחר מידי‪ ,‬הסמיכות‬
‫תהיה גדולה מידי‪.‬‬
‫חדות – ככל שהחדות טובה יותר‪ ,‬כך הצילום טוב יותר‪ .‬החדות תמיד צריכה להיות מקסימלית למרות‬
‫שאי אפשר להגיע לחדות מקסימלית אלא יש לשאוף אליה‪ .‬היום‪ ,‬בעידן הדיגיטלי אפשר לאזן את‬
‫הסמיכות אך לעומת זאת‪ ,‬את החדות לא ניתן לכן צריך שהצילום הראשון יהיה בעל חדות‬
‫מקסימלית‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪28‬‬
‫חוק הריבועים ההפוכים – נכון לכל הקרינות האלקטרו מגנטיות‪ .‬על פי החוק‪ ,‬ככל שאנו מתרחקים‪,‬‬
‫הקרינה מתבדרת‪ ,‬הפוטונים מתרחקים אחד מהשני‪ .‬ככל שאנו מתרחקים ממטר לשני מטר העצמה‬
‫קטנה‪.‬‬
‫למרחק השפעה חשובה על המשתנים השונים הקובעים את איכות התמונה וכן על חשיפתו של‬
‫הנבדק‪ .‬ככל שנתרחק מהשפופרת בעת ביצוע הצילום‪:‬‬
‫א‪ .‬החדות הגאומטרית תשתפר‪.‬‬
‫ב‪ .‬החדות התנועתית תקטן (כי צריך להוסיף ‪)mAs‬‬
‫ג‪ .‬הנבדק ייחשף לקרינה פחותה יותר‪.‬‬
‫לדוגמה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1.5‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫(א)‬
‫(ד)‬
‫(ב)‬
‫(ג)‬
‫‪45% 100%‬‬
‫‪25%‬‬
‫‪11%‬‬
‫קרינת הרנטגן יוצאת ממקור נקודתי‪ ,‬ומתפשטת במרחב‪ .‬במהלך הדרך‪ ,‬באזורים הקרובים‬
‫לשפופרת אובדן האנרגיה הוא באחוזים גבוהים‪ .‬ככל שמתרחקים מהשפופרת אובדן האנרגיה הוא‬
‫באחוזים קטנים יותר‪.‬‬
‫תמונה מטושטשת – חדות תנועתית‪.‬‬
‫חדות גאומטרית – החדות האופטימלית‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪29‬‬
‫הנקודה שממנה יוצאות הקרניים נקראת מוקד ‪.focus‬‬
‫‪F‬‬
‫גוף‬
‫צל‬
‫צל‪ -‬ההשתקפות של הגוף‪ ,‬העתק של הגוף‪ .‬גוף החולה יימצא כמה שיותר קרוב לקסטה‪.‬‬
‫חצי צל – מבטא את ההגדלה של האיבר‪ .‬בכל צילום יש הגדלה מסוימת‪.‬‬
‫‪F‬‬
‫גוף‬
‫חצי צל‬
‫צל‬
‫ככל שחצי הצל גדול יותר – הצילום חד פחות‪ .‬ככל שחצי הצל קטן יותר – הצילום חד יותר‪ .‬לכן‪,‬‬
‫השאיפה שלנו היא לקבל חצי צל קטן יותר‪ .‬אי אפשר להקטין עד להורדת החצי צל לגמרי אך נשאף‬
‫לזאת‪.‬‬
‫למשל‪ :‬בצילום רגל‪ ,‬לא תמיד חשובה החדות כמו בממוגרפיה ששם החדות היא מרכיב עקרי למציאת‬
‫גידולים קטנטנים‪ .‬באותם המקרים שלא ניתן לקרב את האיבר אל הקסטה‪ ,‬יש להרחיק את המוקד‪.‬‬
‫לדוגמה‪ ,‬אם מגיע חולה שלא יכול ליישר את הברך‪ ,‬אנו נאלץ להרחיק את השפופרת למעלה‪ .‬ככל‬
‫שמצלמים ממרחק גדול יותר‪ ,‬חצי הצל יורד וכך גם החולה יקבל פחות קרינה‪ .‬הסיבה לכך שאנו לא‬
‫מצלמים ממרחק גדול את כל הצילומים היא בגלל שככל שמתרחקים כך זמן הצילום גדל (חוק‬
‫הריבועים ההפוכים)‪.‬‬
‫ככל שהמוקד גדול יותר‪ ,‬חצי הצל גדל‪ ,‬לכן‪ ,‬נעדיף להשתמש במוקד קטן‪ .‬מוקד קטן נותן לנו חדות‬
‫טובה יותר‪ ,‬אך המוקד הקטן נותן זמן צילום ארוך יותר‪ .‬לכן נשתמש במוקד קטן בצילומים של איברים‬
‫שיש להם סיכוי קטן לזוז‪ .‬בצילומים כמו עמוד שדרה או אגן נאלץ להשתמש במוקד גדול‪.‬‬
‫סוג המוקד‬
‫קטן‬
‫גדול‬
‫יתרון‬
‫חצי צל קטן יותר‬
‫זמן צילום קצר יותר‬
‫חסרון‬
‫זמן צילום ארוך יותר‬
‫חצי צל גדול יותר‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪30‬‬
‫שפופרת הרנטגן‪:‬‬
‫קתודה – בשקע יש ‪ ,220v‬בשביל ליצור מתח כדי לצור אלקטרוניים חופשיים צריך רק ‪,1-10V‬‬
‫מרכיבים שנאי שמוריד מתח חשמלי‪ .‬המעגל הזה נקרא המעגל הקטן – מעגל הקתודה‪ .‬זמן הכנת‬
‫ה"ענן" הוא ‪ 0.8‬שניות‪ .‬תפקיד הקתודה לקבוע את כמות הקרינה‪.‬‬
‫ענן גדול – כמות קרינה גדולה‪ ,‬ענן קטן – כמות קרינה קטנה‪.‬‬
‫צד הקתודה הוא טעון שלילית הוא כולל פילמנט וגביע שעוטף את הפילמנטים‪ .‬הפילמנטים עשויים‬
‫מטונגסטן מפותל שהוא מקור האלקטרונים ביצירת הקרינה‪ .‬רוב השפופרות מתייחסות לשפופרות‬
‫בעלות ‪ 2‬פוקוסים (גדול וקטן)‪ ,‬כאשר כל פעם רק אחד מהם נטען חשמלית‪ .‬הם לא יכולים להטען‬
‫יחד בזמן הקרינה‪ .‬אם הרנטגנאי בוחר בפוקוס הגדול אז הוא יטען באלקטרונים והפוקוס הקטן יהיה‬
‫משותק‪ .‬גביע הפוקוס עשוי מניקל והוא מקיף את הפילמנטים‪ .‬ברגע שהפילמנטים נטענו הגביע‬
‫נפתח ומאפשר את ריצת האלקטרונים לצד השני (לכיוון האנודה)‪ .‬מטרתו היא לרכז את זרם‬
‫האלקטרונים‪.‬‬
‫אנודה‪ -‬תפקידה להיות מעצור פתאומי ולהמיר אנרגיה‪ .‬מעגל המתח הגבוה – מעגל האנודה‪.‬‬
‫בהפעלה של השפופרת צריך ‪ ,40-120kV‬מול ‪ 220v‬שיש בשקע חשמלי‪ .‬לכן‪ ,‬צריך שנאי מעלה מתח‪.‬‬
‫האנודה היא חיובית‪ .‬מכילה מטרה שעשויה ממתכת שגורמת למעצור פתאומי‪ .‬המטרה יכולה להיות‬
‫מסתובבת או עומדת‪ .‬כיום יותר נפוץ למצוא שפופרת עם מטרה מסתובבת‪ .‬המטרה עוצרת את‬
‫ה אלקטרונים ועל ידי כך נוצרת הקרינה‪ .‬המטרה עשויה מחומר טונגסטן יחד עם רניום‪ ,‬בנוסף יש גם‬
‫מולבידן וגרפיט שאלו גם כן תוספות שמוסיפות למטרה‪ .‬השימוש בטונגסטן ומולבידן הוא בגלל שיש‬
‫להם מספר אטומי גבוה וכמו כן יש להם נקודת רתיחה גבוהה‪ .‬בממוגרפיה אנו נשתמש במולדיבן כי‬
‫הקרניים שלו הן בעלות אנרגיה נמוכה יותר ואת הקרן הזאת אנו צריכים לממוגרפיה בגלל הרקמות‬
‫שיש שם‪ .‬המטרה צריכה להיות עמידה בחום‪ ,‬צריכים להיות בה הרבה מסלולים (כדי לחסוך זמן‬
‫ושלאלקטרונים יהיה איפה לפגוע‪ ,‬ככל שיהיו יותר מסלולים זמן הקרינה יהיה קצר יותר)‪.‬‬
‫האנודה מכילה גם שני מרכיבים נוספים‪ stator :‬ו‪ .rotor-‬ה‪ stator-‬הוא מעין מנוע אלקטרוני שמסובב‬
‫את ה‪ rotor‬למהירות גבוהה מאוד‪ .‬ה‪ rotor-‬הוא מחובר חזק למטרה וגורם למטרה להסתובב‬
‫במהירות‪.‬‬
‫האנודה המסתובבת יכולה לעמוד בחום הגבוה‪ .‬היכולת לסבול כמות חום גבוהה היא בזכות שהגודל‬
‫הפיזי לא משתנה אבל האזור שמופצץ באלקטרונים משתנה כל הזמן ויוצר אזור גדול יותר שחשוף‬
‫לאלקטרונים‪.‬‬
‫הרווח של האנודה המסתובבת הוא‪:‬‬
‫‪ .1‬קבלת כמות הקרינה הנדרשת בהרבה פחות זמן מאשר אנודה סטטית‪ .‬ככל שהיא‬
‫מסתובבת יותר מהר זמן הצילום מתקצר‪.‬‬
‫‪ .2‬האנודה המסתובבת מטרתה לשמור על בלאי‪.‬‬
‫האלקטרונים נעים מהקתודה לאנודה כמעט במחצית ממהירות האור‪ .‬האלקטרונים שהם בעלי‬
‫אנרגיה קינטית פוגעים במטרה ועושים אינטראקציה עם אטומי הטונגסטן באנודה ויוצרים את קרן ‪.X‬‬
‫האינטראקציות הללו מתרחשות בתוך ה‪ 0.5-‬מ"מ הראשונים של האנודה (ממש על פני השטח)‪ .‬סוג‬
‫ראשון הוא אינטראקציית ‪ bremsstrahlung‬וסוג שני הוא קרינה אופיינית‪ .‬אם נשווה את שתי‬
‫האינטראקציות הללו אפשר לומר שמרבית הקרינה האבחנתית מגיעה מקרינת ‪ bremsstrahlung‬אך‬
‫אין הבדל בין שתי סוגי הקרינות ברמת האנרגיה‪ .‬הן פשוט נוצרות אחרת‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪31‬‬
‫בצילום עצמו יש שני שלבים‪:‬‬
‫‪ .1‬הכנה – כ‪ 0.8-‬שניות‪ ,‬מחמם את הפילמנט על מנת ליצור מן אלקטרונים חופשיים לאותו‬
‫צילום‪ .‬האנודה גם מתחילה להסתובב בזמן ההכנה עד שהיא מגיעה לשיא הסיבובים ב‪0.8-‬‬
‫שניות‪.‬‬
‫‪ .2‬לחיצה – האלקטרונים רצים לכיוון האנודה וכתוצאה מההתנגשות נוצרים הפוטונים‪.‬‬
‫האחת מכינה את "ענן" האלקטרונים (‪ )the rotor, prep button‬והשנייה מצלמת בפועל ( ‪x-ray‬‬
‫‪ .)button, the exposure‬כאשר אנו לוחצים על לחצן ההכנה נוצר זרם אלקטרונים‪ .‬בקתודה‪ ,‬זרם‬
‫הפילמנט מחמם את הפילמנט‪ ,‬החום הזה מרתיח את האלקטרונים ונוצר ענן אלקטרונים סביב‬
‫הפילמנט‪ .‬המטען השלילי משאיר את האלקטרונים יחד‪ .‬באנודה‪ ,‬המטרה מסתובבת במהירות‪ .‬נוצר‬
‫מעין מרחב טעון חשמלית‪ .‬המכונה לא מאפשרת לבצע חשיפה עד שהמטרה תסתובב במהירות‬
‫המרבית‪ .‬כאשר לחצן החשיפה לחוץ‪ ,‬בקתודה‪ ,‬זרם שלילי דוחה בתוקף אלקטרונים ולכן הוא מתרחק‬
‫לכיוון האנודה‪ .‬באנודה‪ ,‬זרם חשמלי חיובי מושך בתוקף אלקטרונים ואז נוצר חום וקרני ‪.X‬‬
‫האלקטרונים שמרכיבים את החלל הטעון עפים במהירות מהקתודה לאנודה‪ .‬כאשר הם פוגעים‬
‫במטרה הם מומרים לחום או לקרני ‪ .X‬האנרגיה הקינטית של האלקטרונים שזזים השתנתה לאנרגיה‬
‫אלקטרומגנטית ולאנרגיה טרמית‪ 99% .‬חום ו‪ 1%-‬קרינת ‪.X‬‬
‫‪– Kilovoltage‬קובע את מהירות האלקטרונים בתוך זרם השפופרת‪ .‬המהירות של האלקטרונים‬
‫תעלה כאשר נעלה גם אנחנו את ה‪ .kv-‬מתח גבוה יותר נותן לנו דחייה טובה יותר מהקתודה ומשיכה‬
‫גדולה יותר מהאנודה‪ .‬ככל שהאנרגיה של פוטון קרן ה‪ X-‬תהיה גבוהה יותר כך החדירות תהיה קלה‬
‫יותר ומהירה יותר דרך רקמות‪ .‬האיכות של הקרן מתייחסת לרמת האנרגיה שלו‪ .‬לכן‪ ,‬ויסות ה‪kvp-‬‬
‫משפיע על האיכות של הקרן‪ .‬כאשר המתח עולה החדירות עולה‪ ,‬ולהפך‪.‬‬
‫אנו משתמשים ב‪ kv-‬גבוה‪ .‬הכללים‪:‬‬
‫‪ .1‬ככל שהמתח גבוה‪ ,‬הזמן מתקצר‪ ,‬חדות תנועתית טובה וקונטרסט גרוע‪ ,‬החולה מקבל פחות‬
‫קרינה‪.‬‬
‫‪ .2‬כאשר משתמשים במתח גבוה משתמשים בפחות ‪ .mAs‬אבל פוטון בודד של ‪ kv‬גבוה מזיק‬
‫יותר מפוטון של ‪ kv‬רגיל‪.‬‬
‫איך בוחרים ‪ ?kv‬מנסים לבחור את מתח הגבוה ביותר שלא יקלקל את הניגוד‪ .‬אם מחפשים חלקיק‬
‫קטן נבחר במתח נמוך‪ .‬אך אם משתמשים במתח גבוה צריך להשתמש בסורג‪.‬‬
‫‪ KV‬גבוה‪ :‬תמיד פוגע בניגוד‪ ,‬הרווח – פחות קרינה לחולה וזמן צילום קצר יותר‪.‬‬
‫למה מותר לעשות ‪ kVp‬גבוה בצילום חזה? צילום סקירה של חזה נעשה כך בגלל שיש חומר ניגוד‬
‫טבעי בגוף – אוויר‪ .‬הוא מספיק גדול בשביל ניגוד גדול‪.‬‬
‫מתי נשמש ב‪ KV-‬גבוה‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫כאשר יש חומר ניגוד חיובי או שלילי‬
‫כאשר נחפש רק צורה‪ ,‬שאין חשיבות לניגוד למשל בבליעת מטבע‪.‬‬
‫עקמת‪ ,‬לא מעניין אותנו את תוך החוליה אלא רק זווית‪.‬‬
‫כשהחולה לא משתף פעולה או משתולל (נוריד את המליאמפר)‬
‫*ברגע שנחפש דברים קטנים נעלה את המתח‪.‬‬
‫ככל שאנו מעלים את כמות האלקטרונים (‪ ,)mA‬החולה מקבל יותר קרינה‪ .‬אך ככל שהמהירות של‬
‫האלקטרונים גדלה‪ ,‬כך החולה יקבל פחות קרינה‪ .‬הקרינה תצא ולא תיספג באיבריו של החולה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪32‬‬
‫‪ – Milliamperage‬זו היחידה שאיתה מודדים את הזרם מהשפופרת‪ .‬זה מספר האלקטרונים‬
‫שעפים פר יחידת זמן בין הקתודה לאנודה‪ .‬לדוגמה‪ 100mA :‬זוהי כמות ספציפית של זרם שחל על‬
‫הפילמנט שגורם לפליטת חום‪ .‬בהתבסס על כמות החום שנפלט יש מטען מרחבי המורכב ממספר‬
‫אלקטרונים‪ .‬ה‪ mA-‬שנקבע על ידי הרנטגנאי קובע את מספר האלקטרונים שעפים מהשפופרת ואת‬
‫כמות קרני ה‪ X-‬שנוצרים‪ .‬יש יחס ישיר בין כמות האלקטרונים (‪ )mA‬לבין כמות קרני ה‪ .X-‬אם נעלה‬
‫את ה‪ mA-‬כך תעלה כמות קרני ה‪ mA .X-‬לא משפיע על האיכות או האנרגיה של יצירת קרני ה‪.X-‬‬
‫‪ – kV‬משפיע על אורך הגל‪ ,‬מהירות הגל‪ – ma .‬משפיע על כמות הקרינה ששולחים‪.‬‬
‫זמן החשיפה קובע את משך הזמן ששפופרת הרנטגן מייצרת את הקרן‪ .‬זמן החשיפה נקבע על ידי‬
‫הרנטגנאי‪ .‬יכול להיות בשניות או במילי שניות‪ .‬שינויים בזמן החשיפה יוצרים השפעה על מספר קרני‬
‫ה‪ X-‬שנוצרות‪ .‬כמו שה‪ mA-‬משפיע‪ .‬יותר חשיפה ייתן לנו יותר אלקטרונים‪ ,‬יותר אלקטרונים יותר‬
‫קרני ‪ X‬שייווצרו‪ .‬לכן‪ ,‬זה ביחס ישר‪.‬‬
‫כאשר נכפיל את זמן החשיפה ב‪ mA-‬נקבל ‪ .mAs‬את זה הרנטגנאי קובע בשולחן הפיקוד‪ .‬כמות‬
‫האלקטרונים שעפה מהקתודה לאנודה נמצאת ביחס ישר ל‪ .mAs-‬כמות הפוטונים שנוצרים נמצאים‬
‫ביחס ישר לכמות האלקטרונים‪.‬‬
‫ככל שה‪ mA-‬גבוה יותר‪ ,‬צריך פחות ‪ .sec‬הקרינה שפגעה בעור היא ‪ ,100%‬הקרינה שיוצאת על‬
‫הקסטה (בגוף החולה) היא בין ‪.1%-10%‬‬
‫ישנן מספר שיטות לקבוע את החשיפה‪:‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫שיטת ‪ 2‬נקודות – מעוניינים בזמן הקצר ביותר‪.‬‬
‫שיטת ‪ 3‬הנקודות – יש אפשרות לבטל את ה‪ mAs-‬ולעשות ידנית‪ ,‬ואז הצילום יארך ‪ 4‬שניות‬
‫לדוגמא בצילום ע"ש גבי צדדי‪ ,‬כלומר מפרקים את ה‪ mAs-‬למילי אמפר ולשניות‪.‬‬
‫כמה ‪ kV‬וכמה ‪ mAs‬ניתן לחולה ממרחק ‪ 2‬מטר? הנוסחה‪ mAs :‬ישן ‪ X‬יחסי המרחק בריבוע = ‪mAs‬‬
‫חדש‪ .‬ככל שנצלם ממרחק גדול יותר‪ ,‬חדות גאומטרית יותר טובה‪ .‬החדות התנועתית גרועה והנבדק‬
‫מקבל פחות קרינה‪ .‬דוגמאות לשני מטר‪ :‬עמוד שדה צווארי צדדי‪ ,‬סטרנום צדדי וצלום בית חזה‪.‬‬
‫שינויים במתן החשיפה‪:‬‬
‫בבחירת האקספוזיציה‪ ,‬על הרנטגנאי להתחשב במספר דברים‪ :‬המרחק‪ ,‬עובי האיבר‪ ,‬האם יש‬
‫תוספות (גבס‪ ,‬מכשירים מברזל שלא ניתנים להורדה ועוד)‪ ,‬המתח‪ ,‬כמות האלקטרונים‪ ,‬זמן‬
‫החשיפה‪ ,‬גודל הקסטה ועוד‪.‬‬
‫כאשר נעלה במתח (‪ )kv‬נעלה את המנה ב‪ ;20% -‬כאשר אנו מורידים את מנת החשיפה אנו מורידים‬
‫‪ 16%‬מהמנה‪.‬‬
‫שינויים במתן החשיפה ב‪ -mAs -‬הם ביחס ישר‪ .‬זאת אומרת שאנו נכפיל או נחלק בשניים את המנה‪.‬‬
‫השפופרת עטופה כולה בבית שפופרת‪ .‬לתוכה נכנסים הכבלים של המתח הגבוה‪ .‬בין בית השפופרת‬
‫לשפופרת עצמה ישנו שמן שמטרתו לקרר את השפופרת‪ .‬השפופרת כולה טבולה בשמן‪.‬‬
‫מה שקובע את גודל המוקד הוא גודל הפילמנט‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪33‬‬
‫קוליץ' – שיפר את השפופרת בשלוש דרכים‪:‬‬
‫‪ .1‬במקום קתודה ממתכת הוא הכניס קפיץ להט שנקרא ‪ .filament‬הקפיץ עשוי מחומר וולפרם‬
‫(טונגסטן) הוא בעל מספר אטומי גבוה והרבה מסלולים‪ .‬לכן‪ ,‬האלקטרונים במסלולים‬
‫האחרונים יוצאים בקלות (ה"ענן" נוצר מהר מאוד) (הקפיץ במקום הקתודה) הקפיץ מתחמם‬
‫הרבה יותר מהר‪.‬‬
‫‪ .2‬הוציא את האוויר מהשפופרת‪ .‬כשהפוטונים התנגשו באוויר במהירות (חצי אור) נוצרה עוד‬
‫קרינה‪ ,‬ולא הייתה שליטה על כמות הקרינה שיוצאת מהשפופרת‪ .‬לכן‪ ,‬הוא הוציא את‬
‫האוויר‪ .‬בכל שפופרת רנטגן יש ואקום‪.‬‬
‫‪ .3‬היטה את זווית האנודה ב‪ .45° -‬זווית הפגיעה=זווית ההחזרה‪ .‬בכל שפופרת יש קפיץ ויש לו‬
‫גודל מסוים‪ .‬האלקטרונים יוצרים את המוקד‪ .‬אנו משתמשים בהיטל של המוקד‪.‬‬
‫המוקד השימוש‪ -‬ההיטל של המוקד האמיתי‪ .‬ככל שאני אשתמש בפילמנט קטן יותר –‬
‫המוקד השימושי קטן יותר (ככל שהמוקד קטן יותר‪ ,‬חצי הצל קטן יותר והחדות גדלה)‪.‬‬
‫‪Electron‬‬
‫‪Electron‬‬
‫‪45º‬‬
‫א‬
‫פוטון‬
‫ק‬
‫‪45º‬‬
‫פוטון‬
‫א‬
‫ק‬
‫קרן מרכזית‬
‫א‬
‫ק‬
‫מוקד שימושי‬
‫עקרון – ‪ – line focus‬מתאר את היחסים בין נקודות הפוקוס האמיתית לבין נקודת הפוקוס‬
‫האפקטיבית (שימושית) בשפופרת הרנטגן‪ .‬הוא בעצם מתאר את היחסים בין נקודת המוקד האמיתי‬
‫ששם יש את הפגיעה של האלקטרונים (המעצור הפתאומי) לבין נקודת המוקד השימושי שבו אנו‬
‫משתמשים בקרן לריכוז הצילום‪.‬‬
‫מוקד שימושי – מתייחס למוקד שנמצא ישירות מתחת לאנודה ובו אנו משתמשים ליצירת הצילום‪.‬‬
‫מוקד אמיתי – מתייחס לאזור המטרה של האנודה שהוא נחשף לאלקטרונים מזרם השפופרת‪ ,‬הוא‬
‫תלוי בגודל הפילמנט‪.‬‬
‫פוקוס גדול יכול לסבול חום גבוה לעומת פוקוס קטן‪ .‬כאשר פוקוס קטן מייצר תמונה איכותית יותר‪.‬‬
‫לכל שפופרת יש זווית ספציפית באנודה‪ .‬החל מ‪ .20º-6º-‬גודל הזווית קובע את גודל המוקד‬
‫השימושי‪ .‬בשפופרת רנטגן‪ ,‬כשמשתמשים בזווית מטרה גדולה‪ ,‬נוצר מוקד אמיתי סטנדרטי ומוקד‬
‫שימושי גדול‪ .‬כאשר נשתמש בזווית מטרה קטנה‪ ,‬נוצר אותו מוקד אמיתי‪ ,‬אך המוקד השימושי קטן‬
‫יותר‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫מוקד אמיתי‬
‫‪34‬‬
‫יתרונות וחסרונות של ‪ 70º‬הטיית האנודה‪:‬‬
‫יתרון‪ :‬גודל המוקד השימושי‪/‬מעשי הולך ונקטן כאשר האנודה מוטת ב‪ .70º-‬התוצאה היא שככל‬
‫שהמוקד קטן יותר ככה החדות הגיאומטרית טובה יותר‪.‬‬
‫חסרון‪ :‬ב‪ 70º-‬הקרן המרכזית היא לא קרן האמצע בה אנו משתמשים אלא הקרן המרכזית הולכת‬
‫לכיוון הקתודה בניגוד ל‪ 45º -‬בה הקרן המרכזית הייתה זו שהשתמשנו בה‪.‬‬
‫הקרן המרכזית האמיתית ב‪ 70º-‬הולכת לכיוון הקתודה ואלו אנו משתמשים בקרן פריפרית של‬
‫האלומה וקוראים לה קרן מרכזית אך היא חלשה יותר‪.‬‬
‫‪45º‬‬
‫‪70º‬‬
‫קרן מרכזית שימושית‬
‫קרן מרכזית שימושית‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪35‬‬
‫תופעת העקב‪:‬‬
‫מתאר בעצם איך לקרן הרנטגן יש אזור עם עצמה גדולה יותר באזור הקתודה כאשר העוצמה הולכת‬
‫ופוחתת בצד של האנודה‪ .‬כאשר קרני הרנטגן נוצרות הן מתפזרות לכל כיוון כשהן יוצאות מהאנודה‪.‬‬
‫חלק מהקרניים שנפלטות נבלעות (נספגות) באנודה‪ .‬לכן מספר הקרניים יורד בהשוואה למה שנפלט‬
‫מהקתודה‪ .‬תופעת העקב היא מצב שבו (צפיפות הפוטונים) השפופרת פולטת יותר קרינה לאזור‬
‫שנמצא מול הקתודה‪ .‬למרות חסרונה‪ ,‬זוהי תופעה שלה יתרונות רבים‪ .‬היא נובעת משינוי זווית‬
‫הנטייה של האנודה‪ ,‬מזווית ‪ 45º‬ל‪ 70º-‬ואף יותר‪ .‬כתוצאה מכך הרווחנו שני יתרונות שאלמלא תופעת‬
‫העקב לא יכולנו לשלבם יחד‪:‬‬
‫א‪ .‬שטח פגיעה גדול לאלקטרונים שפירושו הרבה ‪ mA‬והתוצאה זמן קצר ושיפור החדות‬
‫התנועתית‪.‬‬
‫ב‪ .‬השלך גאומטרי קטן של שטח הפגיעה של האלקטרונים באנודה כתוצאה מכך מקבלים מוקד‬
‫קטן המשפר את החדות הגיאומטרית‪.‬‬
‫לתופעת העקב יש שימושים נוספים‪ ,‬כאשר אנו הופכים את חסרונה ליתרונה‪ .‬כמו בצילומי ע"ש גבי‬
‫ישר‪ ,‬ע"ש לכל אורכו בשאלת סקוליוזיס‪ ,‬צילומי עצם הירך‪ ,‬צילום ע"ש מותני ועוד‪.‬‬
‫ההבדל בין הקתודה לאנודה הוא ‪ .)80%-------------100%------------120%( 40%‬על מנת‬
‫להשתמש בחסרון כיתרון נציב את חלקו העבה של האיבר בצד הקתודה‪ .‬אם נצלם יותר מ‪ 40 -‬ס"מ‬
‫יהיה עוד יותר הבדל‪ ,‬צד אחד יצא ממש שחור וצד אחד ייצא ממש לבן‪.‬‬
‫מהרצון לשפר את חדות הצילום‪ ,‬הגדילו את זווית האנודה ל‪.70º/83º -‬‬
‫יתרון‪ :‬השינוי בהטיה הביא למוקד מעשי קטן יותר‪ .‬ככל שהמוקד קטן יותר הרי שחצי הצל קטן אף‬
‫הוא וכך החדות משתפרת‪.‬‬
‫חסרון‪ :‬שינוי הטיית השפופרת הוא שהקרן המרכזית האמיתית של האלומה שהיא החזקה יותר‬
‫הולכת לכיוון הקתודה ובפועל למה שאנו קוראים קרן מרכזית בעבודת היום יום אנו מתכוונים לקרן‬
‫פריפרית של האלומה שהיא חלשה יותר‪.‬‬
‫יוצא כשנצלם ממרחק מטר אחד בגודל שדה של ‪ 40‬ס"מ נקבל בצד של הקתודה כמות קרינה‬
‫הגדולה ב‪ 40% -‬מהצד של האנודה וזוהי תופעת העקב‪ .‬לכאורה חסרון‪ ,‬אך ניתן להפוך את החיסרון‬
‫ליתרון בזכות העובדה שהאיברים הארוכים בגופנו בצד אחד עבים יותר ובצד שני דקים יותר ולכן‬
‫כשנצלם את אותם איברים ארוכים נשכיב את החולה באופן שהאטימות הגדולה תהיה מתחת‬
‫לקתודה ואילו האטימות הקטנה תהיה מתחת לאנודה‪ ,‬והפכנו את החיסרון ליתרון‪ .‬יש לציין שהשדה‬
‫קטן יותר ההבדל בהשחרה בין קתודה לאנודה קטן אף הוא ואז אין צורך להתייחס לתופעת העקב‬
‫וניתן להשכיב את החולה כרצוננו‪.‬‬
‫הכמות של קרן ה‪ X-‬מצביעה על מספר הפוטונים בקרני ה‪ X -‬בקרינה הראשונית‪ .‬האיכות של קרני ה‪-‬‬
‫‪ X‬מצביע על כמה שהקרן חודרת עמוק‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪36‬‬
‫קרינת פיזור‪:‬‬
‫ארטיפקט – משהו לא טוב בצילום רנטגן‪ .‬פגם מלאכותי שמקלקל את התמונה‪ .‬במידה בצילום חזה‬
‫החולה לא משתף פעולה נשתדל לעשות בזקיפות ללא סורג ובמצב שאין בררה בכלל עושים‬
‫בשכיבה‪.‬‬
‫כל מה שיוצא מהשפופרת נקרא קרינה ראשונית‪ .‬הפוטונים בעלי אורך גל שונה ‪ +‬קרינה הומוגנית ‪+‬‬
‫קרינה אופיינית‪ .‬קרינה ראשונית הולכת דבר ראשון לחולה והקרינה המשנית היא הקרינה שבתוך‬
‫החולה ומנה יוצאת קרינת הפיזור‪.‬‬
‫קרינה ראשונית – הקרינה שיוצאת מהשפופרת אל החולה‪ .‬הקרינה שיוצאת מהאנודה היא הקרינה‬
‫הראשונית‪ .‬זו בעצם הקרינה שמגיעה לרצפטורים ויוצרת את התמונה‪ .‬הקרן שיוצאת היא‬
‫פוליאנרגטית והיא מכילה פוטונים באנרגיה נמוכה‪ ,‬בינונית וגבוהה‪ .‬הקרניים באנרגיות הנמוכות‬
‫יכולות להגיע לחולה אבל הן לא תורמות לתמונה‪ .‬פוטונים באנרגיה נמוכה רק מעלים את המנה‬
‫שהחולה מקבל‪.‬‬
‫קרינה משנית – קרינת הפיזור‪.‬‬
‫אל הקסטה מגיעה קרינה ראשונית‪ ,‬קרינה אופיינית וקרינה משנית‪ .‬ככל שיש יותר קרינת פיזור‬
‫שמגיע לקסטה הקרינה גורמת לערפול בקסטה‪.‬‬
‫הסיבות לקרינת הפיזור‪ :‬עובי האיבר‪ ,‬הנפח המוקרן בגודל השדה‪ ,‬עלייה ב‪.kv -‬‬
‫הגורמים המגבירים את קרינת הפיזור‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫הגדלת המתח‬
‫הגדלת ה‪mAs-‬‬
‫הגדלת צפיפות האלקטרונים בתווך המוקרן = משקל סגולי (צפיפות החומר)‬
‫הנפח המוקרן=גודל שדה המוקרן ועוביו‬
‫‪F‬‬
‫‪( D --------------------‬המנה באוויר במרחק נתון מהמקור)‬‫‪( D0 --------------------‬המנה בעור= ‪ D‬באוויר ‪ D +‬פיזור‪ ,‬בגלל הקרינה החוזרת)‬‫‪ =n ,Dex=( Dn --------------------‬כל עובי בגוף)‪.‬‬‫‪Dex --------------------‬‬‫ככל שה‪ kv-‬יותר גבוה יהיה יותר ‪( back scatter‬קרינה חוזרת)‪ Dex .‬יראה ‪( 10%‬עד ‪ 10%‬ככל‬
‫היותר) ממנת הקרינה מה‪.D0-‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪37‬‬
‫ככל שהשדה המוקרן גדול יותר יגדל אחוז ההשתתפות של קרינת הפיזור במנת היציאה ‪.Dex‬‬
‫שטח בס"מ‬
‫בריבוע‬
‫‪0‬‬
‫‪10‬‬
‫‪100‬‬
‫‪400‬‬
‫‪ D‬באוויר‬
‫‪ D0‬בעור‬
‫‪100‬‬
‫‪85‬‬
‫‪74‬‬
‫‪67‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪ Dn‬המנה בעומק‬
‫‪ 1‬ס"מ‬
‫‪85‬‬
‫‪89‬‬
‫‪90‬‬
‫‪102‬‬
‫‪ D20‬היציאה‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪8‬‬
‫‪13‬‬
‫השפעות המתח הגבוה על קרינת הפיזור‪ :‬ככל שמתח השפופרת גבוה יותר גם פוטוני הפיזור יותר‬
‫אנרגטיים ולכן יגדל חלקן במנת החשיפה‪ .‬כל זה נכון בתחום האבחון‪ .‬בתחום הריפוי האנרגיות‬
‫גבוהות יותר‪ ,‬יקטן הפיזור של פוטוני קומפטון ורוב האנרגיה נמסרת לאלקטרונים הנדחפים כך‬
‫שאחוז פוטוני הפיזור יקטן‪.‬‬
‫מנת הקרינה היוצאת מהגוף מהווה בין ‪ 1-10%‬מהמנה שהגיעה אל הגוף‪ .‬היא תלך ותפחת ככל‬
‫שהאנרגיה תקטן‪ .‬קרינת הפיזור גורמת לערפול‪.‬‬
‫הדרכים להפחתת היווצרות קרני פיזור‪:‬‬
‫(‪ )1‬בחירת ‪ kVp‬ו‪ mAs-‬אופטימליים‪ .‬על פי השאלה האבחונית‪ ,‬האזור הנבדק‪ ,‬ההבדל שבין‬
‫מקדמי הספיגה ולפי רגישות וטיב המערכת הקולטת‪.‬‬
‫(‪ )2‬קומפרסיה‪:‬‬
‫א‪ .‬הודות להפחתת העובי נפחית את ההארה‬
‫ב‪ .‬הודות לנפח המוקרן הקטן יותר תופחת כמות קרינת הפיזור‪.‬‬
‫(‪ )3‬ה צמצום‪ .‬צמצום אור‪ ,‬או טובוס‪ .‬לעולם אין להקרין שדה גדול יותר משטחה של הקסטה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪38‬‬
‫הסורג‪:‬‬
‫יש מכשיר שנקרא "סורג" ‪ -‬תפקידו לבלוע חלק נכבד מקרינת הפיזור‪ .‬בנוסף הוא בולע קרינה‬
‫ראשונית‪ .‬החיסרון הוא שהקרינה הראשונית צריכה להגיע לקסטה וברגע שיש סורג אנחנו מוסיפים‬
‫מתח נוסף‪ ,‬דבר רע כי החולה יקבל קרינה נוספת‪ .‬רוב הקרינה נספגת בגוף ומעט מאוד ממנה עובר‬
‫הלאה‪ .‬קרינת הפיזור היא בעקר מהחולה‪.‬‬
‫רציו של סורג = גובה הלמלות‬
‫מרחק בין שתי למלות‬
‫מתי חייבים להשתמש בסורג? באותם צילומים או שיקופים שאחוז השתתפותה של קרינת הפיזור‬
‫במנת המעבר ‪ Dex‬עלול להיות גבוה ולגרום לערפול במידה כזו שימנע בעד אפשרות של מתן‬
‫אבחנה‪ .‬חוסר ההשחרה נובע גם ובעיקר מבליעה של קרינה ראשונית על ידי הסורג‪ ,‬ומחייב מתן‬
‫פיצוי על ידי תוספת הארה‪ .‬התוצאה אמנם שהחולה מקבל יותר קרינה‪ ,‬אך בסופו של דבר‪ ,‬יצא נשכר‬
‫כי התוצאה מאפשרת אבחנה רפואית‪.‬‬
‫יעילות הסורג היא שיפור הניגוד שמתבטא בכושרו לבלוע את קרינת הפיזור‪.‬‬
‫רצוי של סורג‪ = R :‬היחס בין גובה הלמלות (למרחק ) לרווח שביניהן‪ .R=H/D .‬הרציו נמצא ביחס ישר‬
‫לגובה הלמלות וביחס הפוך לרווח שביניהן‪ .‬לדוגמה‪ :‬אם גובה הלמלות ‪ 2‬מ"מ והרווח ביניהן הוא ‪0.4‬‬
‫מ"מ‪ ,‬יהיה רציו של ‪ .5‬רציו זהה יהיה גם אם גובה הלמלות ‪ 1‬מ"מ והרווח ביניהן רק ‪ 0.2‬מ"מ‪ .‬אבל‬
‫אם גובה הלמלות הוא פי ‪ 2‬והמרחק ביניהן לא שונה יהיה הרציו פי ‪.2‬‬
‫ככל שמשתמשים בקרינה יותר אנרגטית שגם פוטוני הפיזור שלה יהיו יותר אנרגטיים‪ ,‬צריך‬
‫להשתמש בסורג שהרציו שלו גבוה יותר‪ .‬למלה עבה הנה יעילה יותר‪ ,‬אך מאידך היא יוצרת‬
‫ארטיפקט‪ ,‬לכן מיצרים למלות דקות ככל האפשר‪ .‬הסורגים הנמצאים בשימוש‪ -‬יש בין ‪ 40‬ל‪50-‬‬
‫למלות לס"מ‪ .‬עובי הלמלה נע בין ‪ 0.08‬מ"מ ל‪ 0.05-‬מ"מ‪ .‬הלמלות עשויות עופרת‪ ,‬הלמלות הדקות‬
‫יותר עשויות מוולפרם‪ .‬בין הלמלות מפריד חומר חדיר לקרינה (נייר)‪.‬‬
‫סוגי רציו‪:‬‬
‫‪ .1‬סורג מקביל ‪ – Paralleling‬בו הלמלות כולן מקבילות לפי האמצעית‪ .‬ייצורן זול אך החיסרון‬
‫הוא שבצילומים מגודל בינוני ומעלה (‪ )24‬תהיה בצדדים בליעה ניכרת של קרינה ראשונית‪.‬‬
‫‪ .2‬סורג ממוקד ‪ – Focusing‬הלמלות נמצאות בכוון המקביל לכוון הפוטונים (ממרחק נתון)‪.‬‬
‫‪ .3‬סורג מצולב ‪ – Crossed‬מורכב משני סורגים קווים‪ ,‬מונחים זה על זה בצורת שתי וערב‪.‬‬
‫יעילותו רבה יותר אך לא ניתן לבצע בו כל הטלה שהיא‪.‬‬
‫הסורג הממוקד‪ :‬על כל סורג ממוקד כתובים הנתונים האלו‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫משורטט עליו (בצדו הפונה אל השפופרת)‪ ,‬קו ברור‪ ,‬לכל אורכו‪ ,‬באמצע לפי כיוון הלמלות‪,‬‬
‫לפעמים יהיה רישום של סמל שפופרת‪.‬‬
‫רשום מספר הרציו‪.‬‬
‫מספר הלמלות לס"מ או לאינץ'‪ .‬אם רשום ‪ ,8/40‬הפירוש‪ :‬רציו ‪ 40 ,8‬למלות לס"מ‪.‬‬
‫מצוין המרחק האופטימלי לפיו סודרו הלמלות‪ .‬למעשה מותר להשתמש בו ממרחק קצת‬
‫יותר גדול או קטן‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪39‬‬
‫שיקולים בבחירת סורג‪:‬‬
‫א‪ .‬ככל שהמתח גבוה יותר נבחר סורג בעל רציו גבוה יותר‪.‬‬
‫ב‪ .‬השיקול השני יהיה לפי מרחק ‪ .)Focused Plate( FP‬במכשיר השיקופים יהיה סורג ממוקד ל‪-‬‬
‫‪ 70‬ס"מ‪.‬‬
‫סורג‬
‫רציו ‪6‬‬
‫רציו ‪8‬‬
‫רציו ‪10‬‬
‫רציו ‪16‬‬
‫שינוי הארה לפי הרציו של הסורג‬
‫הגדלה ב‪kVp -‬‬
‫פי ‪3‬‬
‫פי ‪4‬‬
‫פי ‪5‬‬
‫פי ‪6‬‬
‫הגדלה ב‪mAs-‬‬
‫‪12‬‬
‫‪15‬‬
‫‪20‬‬
‫‪30‬‬
‫על מנת למנוע קרינת פיזור‪ :‬נצמצם את השדה כמה שאפשר‪ ,‬סינרי עופרת‪ ,‬מתרחקים‪.‬‬
‫ככל שהזווית מתקרבת ל‪ 90º-‬החדות משתפרת ולהפך‪.‬‬
‫יש מספר כללים שחשוב לשים לב אליהם כאשר משתמשים בסורג ממוקד‪:‬‬
‫‪ .1‬יש לשמור על מרחק נכון מהפוקוס (על פי ההוראות שרשום על הסורג)‪.‬‬
‫‪ .2‬לא להפוך אותו‪ ,‬אחרת הלמלות יהיו לא בכיוון הפוטונים‪.‬‬
‫‪ .3‬קרן מרכזית צריכה להיות ניצבת לסורג‪ ,‬כמו כן לאמצע שלו‪.‬‬
‫‪ – Air Gap‬דבר טבעי שנוצר‪ .‬מצב שנוצר כתוצאה ממרחק בין הקסטה לאיבר‪ .‬באותם צילומים שיש‬
‫מרחק גדול בין הקסטה לאיבר‪ .‬הוא משמש כסורג ואפשר בזכותו לוותר על הסורג‪ .‬איבר נבדק גדול‬
‫מהקסטה חצי צל גדול‪ ,‬לכן נבצע את הצילום ממרחק ‪ 2‬מטר‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪40‬‬
‫מסנן‪:‬‬
‫בכל שפופרת יש פילטר‪ -‬תפקידו לסנן את הקרניים החלשות ביותר‪ ,‬שלא יגיעו לגוף החולה ויבלעו‬
‫שם‪ .‬הפילטר צריך להיות לא עבה מידי‪ ,‬כי אז יהיה אפקט הפוך – כלומר הצילום יצא חלק (לא יהיה‬
‫קונטרסט בלבד)‪.‬‬
‫מסנן – פילטר‪ .‬נמצא בין פתח היציאה של הקרינה מהשפופרת‪ .‬הפילטר מפחית את כמות הפוטונים‬
‫בעלי אנרגיות נמוכות ומונע מהם להגיע אל החולה ואל הקסטה‪.‬‬
‫הפילטרציה – מטרתה‪ :‬למנוע בעד קרינה שאין לה סיכוי להגיע לסרט‪ ,‬למסך‪ ,‬או לגלאי אחר (מערכת‬
‫קולטת)‪ ,‬או שאיננו מעוניינים שתגיע אליהם‪ .‬שלא תגיע בכלל אל החולה אפילו לא לעורו‪ .‬הגנה על‬
‫החולה מפני קרינה מיותרת‪.‬‬
‫פילטרציה עצמית‪/‬פנימית קבועה‪ )1( :‬זכוכית ב‪ )2( ;insert-‬שמן מסביב לשפופרת; (‪ )3‬חומר החלון‪,‬‬
‫מראה בתוך הקולימטור‪ .‬סכום הסינון הזה שווה ערך לכ‪ 2-‬מ"מ אלומיניום‪ .‬החוק הבינלאומי מחייב‬
‫פילטרציה זו לכל שפופרת קונבנציונלית‪.‬‬
‫כל הפילטרציה עצמה היא שלוב של הפילטרים שמוסיפים ושל המוטבע‪ .‬על פי מה שהוחלט בארה"ב‬
‫צריך פילטרים כדי להבטיח שחולים יקבלו מינימום קרינה‪ .‬על פי ההנחיות שבשפופרת שיש בה מעל‬
‫‪ 70kvp‬היא חייבת פילטר של ‪ 2.5‬מ"מ אלומיניום או שווה ערך לו‪ .‬משתמשים באלומיניום בדרך כלל‬
‫כי הוא סופג‪ /‬בולע את הקרניים בעלות האנרגיה הנמוכה בו בזמן שהוא מאפשר לקרניים המועילות‬
‫להמשיך‪.‬‬
‫על ידי הפילטר אנו מגנים על החולה מקרינה מיותרת‪.‬‬
‫ישנם פילטרים נוספים שמוסיפים אותם במקרים מיוחדים‪ .‬הם נקראים פילטרי פיצוי‪ .‬הם יכולים‬
‫להיווסף על מנת לשנות את עצמת הקרן‪ .‬הם עוזרים לפצות על אזורים שהם לא אחידים ויוצרים‬
‫תמונה עם צפיפות אחידה יותר‪.‬‬
‫בצילום של השחרה אוטומטית יש לבחור תא בהתאם לצילום‪ .‬השאיפה היא לצלם בלי סורג כדי לתת‬
‫פחות קרינה לחולה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪41‬‬
‫‪ AEC Automatic Exposure Control‬השחרה אוטומטית‪:‬‬
‫השחרה אוטומטית– באה לפתור ולתת הכי מדויק את כמות ה‪ mAs-‬הנדרש לצילום‪.‬‬
‫מערכת ההשחרה האוטומטית באה לקבוע את כמות הקרינה המדויקת‪ .‬אפשר להשתמש בכל צילום‬
‫אבל אין צורך‪ .‬לכן נשתמש רק בצילומים גדולים עם השחרה אוטומטית‪ .‬כאשר נשתמש בהשחרה‬
‫אוטומטית נקבע רק את ה‪.kVp-‬‬
‫איך עובדת השיטה של השחרה אוטומטית? כל השיטה עובדת על רעיון היוניזציה‪ .‬הוצאת‬
‫אלקטרונים ממסלולם‪ .‬השיטה עובדת עם מכשיר שנקרא קָ בַּל – קונצסטור‪ .‬אפשר לטעון אותו‬
‫) וביניהם‬
‫באלקטרונים ולפרק אותם‪ .‬הוא עשוי משתי לוחיות אלומיניום דק (הצורה המקובלת‪:‬‬
‫יש אוויר יבש שמשמש כמבודד‪.‬‬
‫לדוגמה‪- - - - - - :‬‬
‫אוויר יבש‬
‫‪+ + + + +‬‬
‫‪( 2V +‬טענו את המכשיר‪ ,‬פחות אלקטרונים)‬
‫‪( 2V -‬טענו את המכשיר‪ ,‬יותר אלקטרונים)‬
‫נשלחה קרינה‪ ,‬היא פוגעת באוויר היבש ואז נוצרת יוניזציה‪ ,‬עד שהקבל מתפרק‪ .‬בהתחלה ‪ 2V‬וזה‬
‫יפסיק כאשר הוא יגיע ל‪ .0-‬הקרינה תעבור את הקבל כל עוד הוא לא הגיע ל‪.0-‬‬
‫כמה זמן לוקח לקבל להתפרק? תלוי בחולה‪ .‬ככל שהחולה יהיה יותר שמן כך ייקח לקבל יותר זמן‪.‬‬
‫כל עוד הקבל טעון – הקרינה ממשיכה‪ .‬כאשר הקבל מגיע ל‪ 0V-‬הקסטה קבלה מספיק השחרה‬
‫והקבל פותח את המעגל החשמלי‪ .‬הקסטה מקבלת כמות מסוימת של קרינה‪ .‬הקרינה פוגעת בחולה‪,‬‬
‫חלק נבלע וחלק מגיע לסורג‪ .‬בסורג חלק נבלע וחלק עובר‪ .‬אותו חלק שעובר מגיע לקבל וזה מפרק‬
‫אותו עד כאשר מגיע ל‪ 0V -‬ואז הקבל משחיר את הקסטה‪.‬‬
‫במידה ויש שלושה חולים שונים‪ :‬רזה‪ ,‬בינוני‪ ,‬שמן‪ .‬אצל כולם תהיה את אותה השחרה‪ .‬כמות‬
‫ההשחרה תהיה אותו הדבר‪ .‬כי הם עברו כולם למשל מ‪ 2V-‬ל‪ 0V-‬ואצל כל אחד מהם לוקח זמן אחר‪.‬‬
‫‪ 85%‬מהמקרים נשתמש ב‪ 2V-‬שבשאר המקרים (‪ )15%‬נצטרך לשנות את הדרגה‪ .‬פה הבעיה‪,‬‬
‫הרבה רנטגנאים לא משנים את ה‪ V-‬כאשר הם מגיעים ל‪ 15%-‬הללו‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪42‬‬
‫סיכום ביניים‪:‬‬
‫מה משפיע על‪:‬‬
‫‪ .1‬חדות תנועתית? תזוזה‬
‫‪ .2‬חדות גאומטרית? מרחק איבר מהקסטה‪ ,‬גודל המוקד‪ ,‬גודל הסליל‪ ,‬גודל הזווית‪.‬‬
‫‪ .3‬ניגוד? מתח‪ ,‬קרינת פיזור (גודל השדה המצומצם‪ ,‬עובי האיבר‪ ,‬מתח גבוה)‪ ,‬סוג הסורג‬
‫(בוקי‪ ,‬גריד)‪.‬‬
‫הגורמים המשפיעים על הניגוד‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫המתח הגבוה‪ -‬ככל שיש יותר מתח ישנה יותר קרינת פיזור והניגוד קטן ומתקלקל‪.‬‬
‫עובי האיבר הנבדק (הנפח) – ככל שהאיבר גדול יותר יש יותר קרינת פיזור‪.‬‬
‫גודל שדה ‪ -‬ככל שיש גודל שדה גדול יותר כך יש יותר קרינת פיזור‪.‬‬
‫‪ – MA‬המיליאמפר משפיע רק בקטבים‪ .‬בשינויים הקטנים לא נראה השפעה על הניגוד‪.‬‬
‫הגורמים המשפיעים על החדות‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫גודל הגבישים בקסטה‬
‫צפיפות המטריקס‬
‫רזולוציה של המסך‬
‫מרחק מהמוקד אל הקסטה‬
‫מרחק מהאיבר אל הקסטה‬
‫גודל המוקד – מוקד גדול נותן לנו חדות פחות טובה ולהפך‪.‬‬
‫זווית הנטייה – ככל שזווית הנטייה מתקרבת ל‪ 90º -‬המוקד השימושי קטן יותר והחדות‬
‫משתפרת‪.‬‬
‫חדות תנועתית – תלויה בזמן‪ ,‬במתח‪ ,‬מרחק‪ ,‬גודל הפוקוס ובפילטר‪.‬‬
‫חדות גאומטרית – תלויה בתנוחת הנבדק‪ ,‬במרחק ובגודל פוקוס‪.‬‬
‫חדות פוטוגרפית – תלויה בגודל הגביש וברגישות המסך וה‪.IP -‬‬
‫חשיפת הנבדק – תלוי במתח‪ ,‬ב‪ ,mas-‬במרחק‪ ,‬בתנוחת הנבדק‪ ,‬בפילטר ובגודל השדה‪.‬‬
‫הניגוד – תלוי במתח‪ ,mas ,‬בפילטר‪ ,‬ובגודל השדה‪.‬‬
‫כאשר אנו נעלה במתח ונרד ב‪ :mas-‬הניגוד יקטן (יותר גוונים)‪ ,‬החדות התנועתית תשתפר (יש זמן‬
‫קצר יותר)‪ ,‬החדות הגאומטרית לא תשתנה‪ ,‬חדות פוטוגרפית לא תשתנה והנבדק יקבל פחות קרינה‪.‬‬
‫כאשר נצלם בפוקוס גדול לעומת פוקוס קטן‪ :‬הניגוד לא ישתנה‪ ,‬אך החדות התנועתית תגדל (יש זמן‬
‫קצר יותר)‪ ,‬חדות גאומטרית תקטן‪ ,‬חדות פוטוגרפית לא תשתנה והנבדק יקבל את אותה כמות‬
‫קרינה‪.‬‬
‫כאשר נשתמש ב‪ IP-‬בגביש גדול יותר (‪ 100‬מיקרון לעומת ‪ 50‬מיקרון)‪ :‬הניגוד‪ ,‬החדות הגאומטרית‬
‫וחשיפת הנבדק לא ישתנו אך החדות התנועתית תגדל והחדות הפוטוגרפית תקטן‪.‬‬
‫כאשר נצלם ממרחק גדול יותר‪ :‬הניגוד והחדות הפוטוגרפית לא ישתנו אך החדות התנועתית תקטן‬
‫(ייקח יותר זמן)‪ ,‬החדות הגאומטרית תגדל (חצי צל קטן) והנבדק יקבל פחות קרינה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪43‬‬
‫כאשר נקפיד על תנוחת האיבר (בשאלת סקוליוזיס למשל) ונבצע ‪ PA‬לעומת ‪ :AP‬הניגוד‪ ,‬החדות‬
‫התנועתית והחדות הפוטוגרפית לא ישתנו אך החדות הגאומטרית תקטן (איבר רחוק מהסרט) אך‬
‫הנבדק יקבל פחות קרינה‪.‬‬
‫כאשר נשתמש בפילטר עבה יותר (‪ 0.1‬מ"מ נחושת) לעומת פילטר דק (‪ 2‬מ"מ אלומיניום)‪ :‬הניגוד‬
‫יקטן (יהיו יותר גוונים של אפור)‪ ,‬החדות התנועתית תקטן כי הזמן מתארך‪ ,‬החדות הגאומטרית‬
‫והפוטוגרפית לא ישתנו אך הנבדק יקבל פחות קרינה‪.‬‬
‫כאשר גודל השדה פתוח מעבר למה שצריך‪ :‬הניגוד יקטן (בגלל קרינת הפיזור)‪ ,‬החדות התנועתית‪,‬‬
‫הגאומטרית והפוטוגרפית לא ישתנו והנבדק יקבל קרינה מיותרת‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪44‬‬
‫יחידות הרנטגן‪:‬‬
‫‪ .1‬רנטגן – יחידה המודדת את עוצמת קרני ‪ X‬או גמא באוויר‪ 1 .‬רנטגן הוא כמות קרינה אשר‬
‫תיצור יוניזציה ב‪ 1-‬סמ"ק אוויר הנמצא בתנאים סטנדרטיים וכמות היונים הנוצרים שווים‬
‫ליחידה אלקטרוסטטית אחת‪.‬‬
‫‪ – Rad (radiation absorbed dose) .2‬זוהי יחידת המנה הנבלעת בגוף‪ 1 .‬רד הוא כמות קרינה‬
‫שתיספג ב‪ 1-‬גרם של חומר וכמות האנרגיה הנספגת תשווה ל‪ 100-‬ארג (היכולת להזיז גרם‬
‫אחד של חומר ב‪ 1-‬ס"מ)‪ .‬היחס בין יחידת הרנטגן לרד הינו – ‪.0.87Rad = 1R‬‬
‫‪ – Rem (rad equivalent Man) .3‬זוהי יחידה המודדת את מידת הנזק הביולוגי ברקמה ביחס‬
‫משוקלל מסוג הקרינות השונות‪RBE=relative biological ( .rad X RBE = 1Rem .‬‬
‫‪.)effectiveness‬‬
‫הערות‬
‫סוגי קרינה‬
‫‪RBE‬‬
‫הכי פחות מזיקה‪ ,‬כשאנו‬
‫‪1‬‬
‫רנטגן‬
‫מדברים על קרינת ‪1 ,X‬‬
‫רנטגן = ‪ 1‬רם= ‪ 1‬רד‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫גמא‬
‫מסה ‪ +‬מטען‬
‫‪ 1-5‬תלוי באנרגיה‬
‫ביתא‬
‫מסה ‪ +‬מטען‬
‫‪ 10-20‬תלוי באנרגיה‬
‫אלפא‬
‫לדוגמה‪ :‬שני חולים נחשפו לכמות קרינה של ‪ 1‬רד‪ ,‬הראשון נחשף לקרינת רנטגן והשני‬
‫לקרינת אלפא‪ ,‬מי משניהם ניזוק יותר? החולה שנחשף לרד ‪ 1‬בקרינת אלפא נחשף ל‪20-‬‬
‫רם כלומר ניזוק פי ‪ 20‬מאשר החולה שנחשף ל‪ 1-‬רד בקרינת רנטגן‪ ,‬שהינה ‪ 1‬רם‪.‬‬
‫‪ – Gray .4‬זוהי המנה הנבלעת החדשה (‪1‬גרי= ‪ 100‬רד)‪ .‬גרי ורד שניהם אנרגיה נספגת‬
‫בחומר גרי עובד על מטר ורד עובד על ס"מ‪.‬‬
‫‪ – Sivert .5‬מנה חדשה אקוויוולנטית לרם‪1( .‬סיוורט=‪ 100‬רם)‪.‬‬
‫במידה ושואלים על נזק ביולוגי זה התייחסות לרם‪/‬סיוורט‪ .‬במידה ושואלים על הקרינה שנספגת‬
‫נתייחס ליחידות גרי‪/‬רד‪.‬‬
‫‪ Gray, sivert‬עובדים עם מטר‪-‬ק"ג‪-‬שנייה‪ .‬להבדיל עם ‪ rad, rem‬שנעבוד איתם עם ס"מ‪-‬גרם‪-‬שנייה‪.‬‬
‫יחידות הקרינה‬
‫רנטגן‬
‫רד‪ ,‬גריי‬
‫רם‪ ,‬סיוורט‬
‫תווך המדידה‬
‫באוויר‬
‫בכל חומר‬
‫רקמה חיה‬
‫אפקט המדידה‬
‫יוניזציה באוויר‬
‫אנרגיה נספגת‬
‫נזק ביולוגי‬
‫‪ ,X‬גמא‬
‫כל הקרינות המיננות‬
‫כל הקרינות המיננות‬
‫מנת העור היא המנה המרבית שהנבדק קיבל והיא נמדדת במקום הכניסה של אלומת הקרינה‪.‬‬
‫‪ Skin Dose‬זוהי מנת החשיפה שהחולה מקבל על פני העור‪ .‬וזוהי תהיה המנה הגדולה ביותר שהוא‬
‫יקבל‪.‬‬
‫מנה אפקטיבית – ‪ – effective dose‬מספר שנותן לנו את הערכה להסתברות סרטן מאוחר‪ .‬זוהי‬
‫המנה הבאה לבטא את הסיכון לנזק מקרינה לגוף כולו‪ ,‬מהקרנה של איבר "בודד" (חלק של הגוף)‪.‬‬
‫המנה האפקטיבית מחושבת בצורה הבאה‪ :‬מנת הקרינה לאיבר המצולם כפול גורם שקלול –‬
‫‪.weighting factor‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪45‬‬
‫לדוגמא‪ :‬אנחנו רוצים להעריך את הסיכון הקרינתי לגוף מביצוע צילום ריאות‪ .‬בצילום ריאות אנחנו‬
‫חושפים רק חלק קטן מהגוף לקרינה‪ .‬לכן‪ ,‬בכדי לחשב את הנזק לגוף כולו‪ ,‬אנחנו לוקחים את מנת‬
‫הקרינה שהחולה קיבל בצילום הריאות‪ .‬לדוגמא‪ ,‬מנה עורית של ‪ 20‬מילירם‪ ,‬ונכפיל אותה ב‪"-‬גורם‬
‫שקלול"‪ .‬גורם השקלול לוקח בחשבון את גודל השטח המצולם ואת סוג הרקמה‪ .‬גורם השקלול‬
‫לריאות הינו ‪ .0.12‬המנה האפקטיבית בצילום ריאות היא ‪ 2.4‬מילירם = ‪ 20 X 0.12‬מילירם‪.‬‬
‫טבלת מקדמי השקלול לאיברים השונים‪:‬‬
‫האיבר‪/‬הרקמה‬
‫אברי מין‬
‫מח עצם‬
‫מעיים‬
‫ריאות‬
‫קיבה‬
‫שלפוחית השתן‬
‫שדיים‬
‫כבד‬
‫ושט‬
‫בלוטת המגן‬
‫העור‬
‫רקמת פני העצם‬
‫הקרנה כל גופית‬
‫מקדם שקלול‬
‫‪0.2‬‬
‫‪0.12‬‬
‫‪0.12‬‬
‫‪0.12‬‬
‫‪0.12‬‬
‫‪0.05‬‬
‫‪0.05‬‬
‫‪0.05‬‬
‫‪0.05‬‬
‫‪0.05‬‬
‫‪0.01‬‬
‫‪0.01‬‬
‫‪1‬‬
‫כדי להעריך כמה כל הגוף קיבל קרינה מחשבים ‪ X mRad‬מקדם שקלול‪.‬‬
‫‪ – DAP – dose area product‬ה‪ DAP-‬היא שיטה למדידת הקרינה הנבלעת לחולה‪ .‬שיטה זו מקובלת‬
‫בבדיקות המתבצעות בחדרי שיקופים‪ ,‬אנגיוגרפיה וצנתורים‪ .‬גלאי מדידת הקרינה הינו אביזר דמוי‬
‫לוח הנמצא סמוך לצמצם האור‪ ,‬בתוך אלומת הקרינה בדרכה מהשפופרת לחולה‪ .‬כמות הקרינה‬
‫בשיטה זו מושפעת כמובן מנתוני הקרינה‪ ,kv ,mas :‬וכן מגודל שדה הקרינה ומהמרחק בין השפופרת‬
‫לחולה‪ .‬יחידת המדידה של ה‪ DAP-‬היא ‪ .Gray/c"m²‬צורת מדידת הקרינה על ידי הגלאים היא מדידת‬
‫קרינה באוויר והתוצאה המתקבלת היא ביחידת רנטגן לסנטימטר מרובע‪ .‬המכשיר משקלל את‬
‫הנתונים ומציג אותם בגריי לסנטימטר מרובע‪.‬‬
‫בתחילת המדידה הוא מודד יוניזציה באוויר והוא מקבל את הנתונים ברנטגן ואז הוא מכפיל אותו‬
‫בנתונים כדי לקבל גריי ואז מקבלים ‪.GrayCm²‬‬
‫הקרינה אותה כמות קרינה לכל האורך אך היא רק יותר מפוזרת‪ .‬הצפיפות שלה ליחידת שטח קטנה‬
‫יותר‪.‬‬
‫‪ – Air kerma‬מכשיר המדידה שלה זה ה‪ .DAP-‬היא מתייחסת ל‪ skin dose-‬של החולה‪ .‬זוהי יחידת‬
‫קרינה חדשה הנמצאת בשימוש בבדיקות שיקופים אנגיוגרפיה וצנתורים‪ .‬יחידה זו מוצגת בבדיקות‬
‫הנ"ל בנוסף ליחידת ה‪ .DAP-‬מקור המילה‪.kinetic Energy Released Matter :‬‬
‫‪ – CTDI – computed tomography dose index‬מאפיין כמה החולה קיבל קרינה‪ .‬זוהי מנת קרינה‬
‫הנמדדת על פני "חתך" אחד בבדיקת ‪ .CT‬מדידת הקרינה בוצעה במעבדה על ידי הקרנת פנטומים‬
‫בגדלים שונים‪ .‬בכל פנטום ‪ 5‬גלאים‪ ,‬האחד המרכז והשאר מפוזרים במרחק ‪ 1‬ס"מ מהמעטפת‪.‬‬
‫התוצאה מתקבלת משקלול תוצאות הקרינה מ‪ 5-‬גלאים‪ .‬ה‪ CTDI-‬היא המנה הנבלעת הממוצעת‬
‫בחתך אחד‪ .‬הוא מוצג ביחידה מיליגריי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪46‬‬
‫‪ .CTDI X L(scan length) = DLP – dose length product‬זוהי כמות הקרינה הנמדדת מסה"כ החתכים‬
‫שבוצעו במהלך הבדיקה והיא מתקבלת ממכפלת כמות הקרינה המתקבלת בחתך אחד כפול אורך‬
‫הבדיקה‪ .‬בבדיקה ספירלית נלקח בחשבון ה‪ .pitch-‬כאשר השכבות צמודות ישנה קרינת פיזור‬
‫שעוברת משכבה לשכבה‪ .‬לכן קרינת הפיזור גם כן נכנסת לחישוב ה‪.DLP-‬‬
‫למה ממרחק מטר החולה מקבל יותר קרינה מאשר ממרחק ‪ 2‬מטר?‬
‫‪ .1‬יש בליעה בגוף החולה‪.‬‬
‫‪ .2‬גם בלי חולה‪ ,‬יהיה בנקודה של מטר יותר קרינה‪ ,‬על פי חוק הריבועים ההפוכים הקרינה‬
‫פוחתת ככל שמתרחקים‪.‬‬
‫איך מחשבים את כמות הקרינה שהחולה קיבל במהלך צילום רנטגן‪ :‬בודקים בטבלה את ה‪-‬‬
‫‪( milliroentgens per milliampere second‬על ידי העברת קו בין ה‪ kv-‬למרחק; יש לשים לב שצריך‬
‫להוריד ‪ 20‬ס"מ בגלל עובי החולה וכמו כן לשים לב לשימוש בפילטר) מכפילים ב‪ mAs-‬שהשתמשנו‬
‫בו בצילום ואז נקבל את כמות הקרינה שהתקבלה במילירנטגן (מילירם)‪.‬‬
‫לדוגמה‪ :‬צילמנו חולה צילום בטן עם ‪ 70kv‬ו‪ 50mAs -‬ממרחק מטר‪ .‬על פי הטבלה ‪ 80‬ס"מ עם ‪70kv‬‬
‫כולל פילטר נותן לנו ‪ .7MPS‬נכפיל ב‪ 50mAs-‬ונקבל שהחולה שלנו קיבל ‪ 350‬יחידות מילירם‪ .‬לשים‬
‫לב שלא כל פעם נוריד ‪ 20‬ס"מ‪ .‬במקרים של קרסול נוכל להוריד ‪ 10‬ס"מ‪.‬‬
‫יחידות חום – במהלך יצירת קרני הרנטגן רוב האנרגיה הקינטית הופכת לחום‪ .‬החום הזה יכול‬
‫לפגוע בשפופרת הרנטגן ובבלאי שלה‪ .‬כמות החום שנוצרת מכל חשיפה שהיא מתבטאת על ידי‬
‫יחידות חום (‪ .)HU‬כמות היחידות חום שנפלטות תלויה בסוג הגנרטור שמשתמשים וכמו כן בגורמי‬
‫חשיפה שונים שנבחרו בשביל החשיפה הספציפית‪.‬‬
‫ישנה נוסחה לחישוב יחידות החום‪HU = mA X time X kVp X generator factor :‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪47‬‬
‫נזקי קרינה‪:‬‬
‫נזקי קרינה‪ )1( :‬פיזי; (‪ )2‬ביולוגי‪ ,‬נזק לרקמה שלמה ולתפקוד שלה; (‪ )3‬כימי‪.‬‬
‫קרינת הרנטגן היא קרינה מייננת‪ .‬כלומר‪ ,‬גורמת ליוניזציה‪ ,‬הופכת אטומים מאוזנים ליונים על ידי‬
‫הוצאת אלקטרונים מהם‪ .‬הקטיון‪ ,‬הוא אטום שהוצא ממנו אלקטרון אחד‪ ,‬או יותר ומטענו הוא חיובי‪.‬‬
‫האלקטרון אשר הוצא מהאטום לא נשאר "יתום"‪ ,‬ומתחבר לאטום שכן‪ ,‬והופכו לאניון‪ .‬כעבור זמן מה‪,‬‬
‫שוב המצב חוזר לקדמותו למצב של איזון‪ .‬כל התהליך מתרחש במהירות של עשר בחזקת מינוס‬
‫עשר של שניה‪.‬‬
‫נזקים כימיים – פגעיה בלתי ישירה‪ .‬כאשר הקרינה פוגעת בגוף היא יכולה לגרום לפגיעה ישירה‬
‫במרכיבי התא או ליצור שינויים כימיים בנוזל התאי ובנוזל הבינתאי‪ .‬שינויים שעלולים להיות מזיקים‬
‫מאוד‪.‬‬
‫נזק ביולוגי – יכול להתרחש אחרי השינויים הפיסיים והכימיים ויתבטא בנזק מידי (בטווחה של ‪30‬‬
‫יום ממועד החשיפה) או נזק מאוחר‪ .‬בנזק מאוחר סומטי (נזק לנבדק עצמו בטווח של מעל חמש‬
‫שנים ממועד החשיפה) או נזק מאוחר גנטי (נזק המתרחש לא לנבדק עצמו אלא לצאצאיו כתוצאה‬
‫מהחשיפה של הנבדק עצמו)‪.‬‬
‫נזק פיזי – תגובות הגוף לכמויות גדולות של קרינה הן מסוכנות‪ .‬הקרינה בכמות גדולה יכולה לגרום‬
‫לשינויים ותופעות שונות הבאים לביטוי מחולה כללית‪ ,‬הרגשה רעה‪ ,‬ועד מוות‪.‬‬
‫במידה וכמות היוניזציה קטנה‪ ,‬לא יקרה כלום‪ ,‬אם הכמות גדולה‪ ,‬האדם שנמצא בקרבת הקרינה יכול‬
‫למות‪ .‬בעבר התייחסו לחוק שימור החומרים וחוק שימור האנרגיה בנפרד‪ .‬על פי איינשטיין שתי‬
‫תיאוריות אלו מצטלבות יחד‪ .‬אנרגיה הופכת לומר ולהפך‪ .‬היא משתנה במהירות האור‪.‬‬
‫סיכום השפעות הנובעות מחשיפה כל גופית חד פעמים של אדם למקור קרינה חיצוני‪:‬‬
‫‪ 10-25‬רם‬
‫‪ 25-100‬רם‬
‫השפעה‬
‫מידית‬
‫אין השפעות‬
‫רפואיות‬
‫הניתנות לגילוי‬
‫הפחתה קלה‬
‫וחולפת במספר‬
‫הלימפוציטים‬
‫בייניים‬
‫עשויה לחול‬
‫השפעה‬
‫מאוחרת‬
‫המשך‬
‫התנהלות רגילה‬
‫טווח רחוק‬
‫ייתכנו השפעות‬
‫מאוחרות‬
‫‪ 100-200‬רם‬
‫‪ 200-300‬רם‬
‫‪ 300-600‬רם‬
‫בחילות ועייפות‬
‫עם אפשרות‬
‫להקאה (מעל‬
‫‪ 125‬רם)‬
‫הפחתה במספר‬
‫הלימפוציטים‬
‫בחילות והקאות‬
‫ביום הראשון‬
‫בחילה‪ ,‬הקאות‬
‫ושלשול תוך‬
‫שעות אחדות‬
‫בחילה‪ ,‬הקאות‬
‫ושלשול תוך‬
‫שעות אחדות‬
‫תקופה לטנטית‬
‫במשך שבועיים‬
‫ואף יותר‬
‫תקופה לטנטית‬
‫ללא סימפטומים‬
‫במשך שבוע‬
‫איבוד תאבון‪ ,‬אי‬
‫נוחות‪ ,‬גרון‬
‫רגיש וכואב‪,‬‬
‫שפכי דם‬
‫מקומיים‪,‬‬
‫שלשול‪ ,‬איבוד‬
‫משקל‬
‫נשירת שיער‪,‬‬
‫איבוד תיאבון‪ ,‬אי‬
‫נוחות‪ ,‬עליית‬
‫החולם במשך‬
‫השבוע השני‪,‬‬
‫דמומים‪ ,‬דלקות‬
‫בפה ובגרון‪,‬‬
‫שלשולים ואיבוד‬
‫משקל במשך‬
‫השבוע השלישי‬
‫מקרי מוות‬
‫אחדים‪ ,‬צפוי מוות‬
‫לכ‪ 50%-‬מן‬
‫הנחשפים במנת‬
‫עור ‪ 450‬רם‬
‫תקופה לטנטית‬
‫קצרה‪ ,‬עד שבוע‬
‫ללא סימפטומים‬
‫מוגדרים‬
‫שלשול‪ ,‬דמומים‬
‫מחלת הארגמן‪,‬‬
‫דלקות בפה‬
‫ובגרון‪ ,‬עליית‬
‫החום לקראת‬
‫השבוע הראשון‬
‫קיצור תוחלת‬
‫חיים (‪1%‬‬
‫מהמקרים)‬
‫אחלמה במשך‬
‫שלושה חודשים‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪ 600‬רם ויותר‬
‫איבוד משקל‬
‫מהיר‪ ,‬וממות‬
‫החל מן השבוע‬
‫השני‪ ,‬סיכוי ל‪-‬‬
‫‪ 100%‬מוות‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫ישנן שלוש גישות לנזקי קרינה‪:‬‬
‫‪ .1‬גישה לינארית – היא התאוריה השולטת‪ .‬כל כמות קרינה מזיקה‪.‬‬
‫‪ .2‬גישה סופרא לינארית ‪ -‬מחמירה יותר‬
‫‪ .3‬הומרזיס ‪ -‬גישה שאומרת שכמות קרינה קטנה יכולה להטיב אתנו‪.‬‬
‫קיימים שני אופייניים טיפוסיים המבטאים את תגובת התאים לקרינה‪:‬‬
‫א‪ .‬תגובה לפי אופיין סיגמואידי‪ .‬מתאים להרבה תופעות סומטיות‪ ,‬כמו תמותה‪ ,‬אריטמה‪,‬‬
‫נשירת שער ועוד‪ .‬ראוי לשים לב‪ ,‬כי לפי המאופיין הנ"ל קיים "סף" שלמטה ממנו אין בכלל‬
‫נזק‪.‬‬
‫ב‪ .‬תגובה לפי אופיין לינארי‪ .‬אין סף‪ ,‬אין רמת קרינה הנחשבת כבלתי מזיקה‪ ,‬המאופיין יכול‬
‫להתאים לתופעות גנטיות‪ ,‬לוקמיה ועוד‪.‬‬
‫ברנטגן‪ ,‬הסיכוי לנזק מידי הוא אפסי‪ .‬יש ערך סף שאפשר לקבל קרינה ולא לקבל נזק‪ .‬מבססים את‬
‫התאוריה לפי הטבע‪ .‬בטבע מקבלים קרינה כל יום‪ .‬למשל‪ :‬בהרים יש יותר קרינה מהטבע ועדיין‬
‫תוחלת החיים בהרים הרבה יותר גדולה‪ .‬יש קרינת רקע מהחלל‪ ,‬מהבטן של האדמה ועוד‪.‬‬
‫שאלה לדוגמה‪:‬‬
‫הקרנתי ‪ 2‬חולים שונים‪ .‬חולה א' ב‪ 10rad -‬קרינת אלפא‪ ,‬חולה ב' ב‪ 10rad -‬קרינת ‪ .x-ray‬מי קבל‬
‫יותר קרינה? מבחינת ה‪ ,rad-‬אותו הדבר‪ .‬אך קרינת האלפא מזיקה יותר‪ .‬וזה כי הנזק של האלפא‬
‫הוא פי ‪.20‬‬
‫בשנים האחרונות שינו את היחידות של הקרינה‪ :‬במקום ‪ .Gray =Rad‬במקום ‪.Siver =Rem‬‬
‫(‪.)1siver =100rem ,1gray =100rad‬‬
‫המנה הגבולית לחודש היא ‪ 420‬מילירם‪ .‬זה מפני שבשנה מותר ‪ 5‬רם (‪ 5000‬מילירם) ולכן בחודש‬
‫‪ 420‬מילירם‪ .‬אך אנו מכפילים את המנה הזו ב‪ 0.3-‬וזה הגבול של הרנטגנאי‪ .‬זאת אומרת ‪125‬‬
‫מילירם‪ .‬לאחר מכן מתחיל בירור ובדיקות‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪49‬‬
‫בטיחות קרינה‪:‬‬
‫"עובד קרינה" – אדם העוסק בקרינה שחשיפתו התעסוקתית עלולה לעבור בשנה אחת ‪ 1/10‬המנה‬
‫הגבולית‪ ,‬או העובד באחת‪ ,‬או בכמה מהעבודות המפורטות בתוספת השלישית בהיקף של ‪200‬‬
‫שעות בשנה לפחות‪ ,‬אלא אם כן קבע מפקח עבודה אזורי אחרת‪ .‬בדיקת עיניים תתבצע כל שלוש‬
‫שנים‪ .‬בדיקה גופנית ודם תתבצע כל שנה‪ .‬עובדים מחויבים אחת לשנה לעבור הדרכת בטיחות‬
‫קרינה‪.‬‬
‫יש שלושה משרדים שמטפלים בבטיחות קרינה‪ :‬משרד הבריאות (למטרת החולה)‪ ,‬משרד העבודה‬
‫(למטרת העובד)‪ ,‬משרד לאיכות הסביבה (אנשים שהם לא חולים ולא עובדים)‪.‬‬
‫תג הקרינה‪ :‬זוהי קופסת פלסטיק שבצידה האחד יש חלון‪ ,‬ובצידה השני יש פטמה ולוחית כסף‪.‬‬
‫בפנים ישנם פילטרים מנחושת‪ .‬יש ‪ 4‬חטיבות של גבישים בעלי אותה דרגת רגישות‪ .‬כל גביש מונח‬
‫כשפילטר מסוים מונח מולו‪ .‬כל מטרת הפילטרים הללו היא להבחין בין קרינה שטחית (‪ KVP‬נמוך)‬
‫לקרינה חודרת (‪ KVP‬גבוה)‪ .‬לדוגמא‪ 125 KVP ,‬זו קרינה חודרת לכן כל ארבעת הגבישים יקלטו את‬
‫הקרינה‪ .‬אם נעבוד עם ‪ 40KVP‬חלק מהפילטרים יחסמו לחלוטין את הקרינה‪ .‬מטעמי חיסכון שמו‬
‫פילטרים רק מצד אחד ועל כך נדרש לענוד את התג כאשר הפטמה פונה קדימה‪ .‬אם התג ייענד‬
‫הפוך אותה כמות קרינה תיקלט אך היא תירשם כקרינה חודרת בלבד‪ .‬זאת אומרת שגם קרינה‬
‫נמוכה תחשב כקרינה גבוהה‪.‬‬
‫בתוך התג יש פלטה שעובדת בשיטה )‪( TLD (Thermo Luminescent Dosimeter‬שיטה שמבוססת‬
‫על חום ואור)‪ .‬בפלטה ישנם גבישים של ליתיום‪ -‬פלוראוריד‪ ,‬וכאשר הקרינה פוגעת בהם מתרחשת‬
‫יוניזציה‪ ,‬ואלקטרונים עפים החוצה‪ ,‬ונלכדים במקומות שונים בגביש‪ .‬כאשר התג מגיע אל המעבדה‬
‫בכור הגרעיני בנחל שורק‪ ,‬מחממים את הפלטה לטמפרטורה של ‪ .120ºC‬בעת החימום‪ ,‬קופצים‬
‫האלקטרונים חזרה למקומם הראשון‪ ,‬ובעת הקפיצה נפלט אור‪ .‬האור נמדד‪ ,‬והוא פרופורציוני לכמות‬
‫הקרינה שהעובד קיבל‪ .‬בתהליך פליטת האור הפלטה מתאפסת לקראת שימוש חוזר‪.‬‬
‫בצילומי מחלקה אנו נענוד את התג מעל הסינר‪ .‬זה בגלל שהגב מוגן‪ .‬הגפיים והראש חשופים‪ .‬אם‬
‫עונדים מעל סינר תירשם קרינה כאילו הגב קיבל ותגרם הערכת יתר‪ .‬אם עונדים מתחת לסינר אין‬
‫התייחסות לקרינה שחטפו הראש והגפיים ותגרם הערכת חסר‪.‬‬
‫‪ – Dose limit‬כמות קרינה מקסימלית‪ .‬ערך "כמות קרינה מקסימלית" הוא מספר יחידות ‪ ,Rem‬שמי‬
‫שנחשף אליו בשנה אחת – יש לו סיכוי נוסף להיות ‪ 1‬מתוך ‪10,000‬שיקרה לו משהו בטווח הזמן‬
‫הרחוק‪.‬‬
‫במידה שקריאת התג מראה כי עובד הקרינה נחשף לקרינה‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪ 10mRem‬בחודש – נשלחת הודעה לממונה הבטיחות‬
‫‪ 125mRem‬בחודש – כשליש מכמות הקרינה המותרת בחודש – העובד מקבל הודעה‬
‫בכתב‪.‬‬
‫‪1000mRem‬בחודש – העובד נשלח לעובד תעסוקתי‪.‬‬
‫רמת הקרינה הגורמת לנזק מדיד ומידי (מחלות קרינה) קיימת כבר לאחר ‪ 25 Rem‬כל גופי‪.‬‬
‫כללי עבודה וכיסויי עופרת לנבדקים‪ :‬בדרך כלל במחלקה אין כיסויי עופרת לכן מכוונים את המכשיר‬
‫בין החולה לדלת החדר‪ .‬בהפעלה לובשים סינר עופרת וכבל ארוך שבעזרתו מפעילים את הקרינה‪.‬‬
‫המטרה היא לאפשר דרך יציאה החוצה‪ .‬בפגייה אם המרחק הוא ‪ 1‬מטר ומעלה אין צורך להוציא את‬
‫הפג המצולם מחוץ לפגייה‪ .‬כי הכמות היא ‪ 1/14‬מכמות קרינת הרקע היומית והיא זניחה‪ .‬אם‬
‫המרחק הוא פחות ממטר יש להרחיק אותו למרחק של לפחות מטר אחד‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪50‬‬
‫העובר הוא הכי רגיש לקרינה‪ )1( .‬ככל שתא מתחלק מהר יותר כך המטבוליזם מהר יותר וכך הוא‬
‫רגיש יותר לקרינה‪ .‬כמו תא סרטני לדוגמה; (‪ )2‬תא צעיר יותר הינו יותר רגיש לקרינה‪ .‬הכי רגישים‬
‫הם‪ :‬כלי דם‪ ,‬ריריות‪ ,‬זרע‪ ,‬ביציות (גם נזק גנטי – לתורשה)‪ .‬הכי פחות רגישים – שרירים‪ ,‬עצבים‪,‬‬
‫רקמות חיבור‪.‬‬
‫רגישות העובר היא לא אחידה במשך כל תקופת ההיריון‪ .‬ככל שהעובר קרוב יותר להתחלה הוא יותר‬
‫רגיש‪.‬‬
‫יש שלושה שלישים בהיריון‪:‬‬
‫(‪ )1‬שבע ‪ 1‬עד שבוע ‪13‬‬
‫(‪ )2‬שבוע ‪ 14‬עד שבוע ‪26‬‬
‫(‪ )3‬שבוע ‪ 27‬עד שבוע ‪.40‬‬
‫מבחינת הקרינה‪ ,‬ההיריון מתחיל עוד בביוץ‪ .‬פרה‪-‬אינפלנטיישן – ‪ 9‬ימים מהביוץ עד להשתרשות של‬
‫הביצית‪ .‬החלוקה ברנטגן היא שונה‪:‬‬
‫(א) פרה‪-‬אינפלנטיישן – ‪ 10‬ימים ראשונים‪.‬‬
‫(ב) בניית איברים – ‪ 10‬ימים עד ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫(ג) ‪ – Fetal‬מגיל ‪ 6‬שבועות עד סוף ההיריון‪.‬‬
‫מבחינת נזקי הקרינה‪:‬‬
‫(א) בשלב הראשון מתבצע מוות‪.‬‬
‫(ב) בשלב השני ישנם מומים נראים לעין‪.‬‬
‫(ג) בשלב השלישי ישנה נטייה ליותר מחלות מעובר רגיל‪.‬‬
‫בכל שלב יש השלכות שונות מבחינת הקרינה‪ .‬בתחילת ההיריון‪ ,‬עד היום התשיעי‪ ,‬ההשתרשות ‪ ,‬אם‬
‫אישה תקבל קרינה מייננת העובר ככל הנראה ימות‪ .‬אם העובר יקבל קרינה בשלב השני של יצירת‬
‫האיברים הוא יהיה מאוד קריטי ויש אבנורמליות גדולה ביותר‪ .‬זה נמשך מהיום התשיעי עד סוף‬
‫שבוע שישי‪ .‬מחודש שני (שבוע שישי) והלאה יש השפעה מינורית של הקרינה‪ .‬אבל יש הסתברות‬
‫של העובר לפתח לוקמיה‪ ,‬דלקות ריאות ועוד‪.‬‬
‫כדי לצלם צילום רנטגן צריכים מספר תנאים‪:‬‬
‫‪ – Justification .1‬הצדקה‪ .‬האם צריך את הצילום או לא‪ .‬כמו כן‪ ,‬הטכנולוגיה רצה מהר‬
‫והרופאים לא תמיד עוקבים בנוסף יש את בעיית כלכלה‪ .‬למשל עדיף ‪ MRI‬במקום ממוגרפיה‬
‫במקרים רבים אך בגלל סיבות כספיות זה לא מתבצע‪.‬‬
‫‪ – Optimization .2‬מקצועיות‪ .‬הצילום מתבצע על ידי המורשה והמוסמך הטובים ביותר‬
‫שיודעים היטב כיצד לטפל וכיצד לבצע בצורה טובה ביותר את הבדיקה‪.‬‬
‫‪ .3‬הגבלת כמות הקרינה‪ -‬רק לצוות שמבצע את הבדיקה‪.‬‬
‫רגישות תאים – רקמות לקרינה‪ :‬העובר זוהי הרקמה הכי רגישה‪.‬‬
‫ככל שהתא יותר צעיר ויש לו מטבוליזם יותר גבוה כך התא יותר ניזוק לקרינה‪.‬‬
‫רגיש ביותר‪ :‬תאי דם‪ ,‬זרע וביציות‬
‫הכי פחות רגיש‪ :‬שרירים ועצבים‬
‫ככל שהעובר צעיר יותר הוא יותר רגיש וככל שעולים בזמן הוא פחות רגיש‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪51‬‬
‫איך מחשבים תחילת הריון? מחשבים מהיום הראשון של הוסת האחרונה שהייתה‪.‬‬
‫מה עושים?‬
‫נבדקת שאינה בהריון‪ :‬שילוט‪ ,‬חוק עשרת הימים (צילום לנשים בגיל הפריון באזור גיל הבטן והצילום‬
‫לא יהיה דחוף נצלם ‪ 10‬ימים לאחר הוסת)‪ ,‬הזמנה – הרופא מחתים את האישה שאינה בהריון‪ ,‬כיסוי‬
‫עופרת‪ ,‬לשאול את האישה לפני‪.‬‬
‫נבדקת בהיריון‪:‬‬
‫נשתדל לא לבצע צילום‪ .‬כדי לבצע צילום צריכה להיות הצדקה (על ידי הרופא המפנה)‪ ,‬הצילום‬
‫יתבצע בצורה האופטימלית (מירב המידע במזער הקרינה) ושתהיה הגבלת קרינה לצוות המטפל‬
‫(למטופלים בדרך כלל אין הגבלה)‪ .‬כמו כן נרצה לוודא שהרופא שהפנה אותה יודע שהיא בהריון‪,‬‬
‫ודרושה חתימת הסכמה של הנבדקת לביצוע הבדיקה‪ .‬כמו כן צריך להרגיע אותה מבחינת כמויות‬
‫הקרינה וכיסוי מתאים‪ .‬נצמצם כמה שאפשר‪ ,‬נעדיף לוותר על איכות התמונה‪.‬‬
‫לדוגמה בבדיקת סי טי בטן לאשה שעברה תאונת דרכים‪ .‬עשו סריקה אחת והשתמשו בפחות‬
‫מיליאמפר‪.‬‬
‫במידה ואישה בהריון קבלה קרינה‪ ,‬מותר פחות מארבעה צילומים ישירים לאגן‪ .‬שלושה צילומים‬
‫ממשיכים הריון‪ .‬אם בוצע במהלך ההיריון ‪ CT‬או שיקוף צריך לשקול היריון‪.‬‬
‫במידה וכמות הקרינה עד ‪ 5‬רם‪ ,‬המלצת הועדה היא לא להפסיק‪ .‬בין ‪ 5-10‬לשקול‪ ,‬וברגע שיש מעל‬
‫‪ 10‬רם מפסיקים את ההיריון‪.‬‬
‫עובדת קרינה‪:‬‬
‫בעולם‪ :‬בארה"ב קבעו לעובר מותר לקבל עד ‪ 500‬מילירם‪ .‬זאת אומרת לאישה בהיריון מותר לעבוד‬
‫בקרינה כל עוד העובר לא מקבל קרינה העולה על ‪ 500‬מילירם‪ .‬כמובן שישתדלו שהיא לא תעבוד‬
‫במחלקות‪ ,‬בשיקופים‪ .‬אם האישה עובדת במקום שזה לא מתאפשר ואין מי שיחליף אותה‪ ,‬האישה‬
‫צריכה לקחת ‪ 2‬סינורי עופרת‪.‬‬
‫באירופה ירדו מ‪ 500-‬מילירם לעובר ל‪ 100-‬מילירד לעובר‪.‬‬
‫בארץ‪ :‬לרנטגנאית מותר לקבל ‪ 1000‬מילירם (לאמא עצמה)‪ .‬ובעצם זה כמו ‪ 500‬מילירם לעובר‪.‬‬
‫מותר לרנטגנאית לעבוד ברנטגן אבל שלא תעבור את ה‪ 1000-‬מילירם‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪52‬‬
‫הפחתת מנת הקרינה לנבדקים במכון הרנטגן‪:‬‬
‫‪ .1‬לרופא המפנה לבדיקת הרנטגן – יש לשקול את ביצוע הצילום‪ ,‬האם יש הצדקה‪ ,‬לחשוב‬
‫במונחים של סיכון‪/‬תועלת‪.‬‬
‫‪ .2‬לרדיולוג במכון הרנטגן – נהלי עבודה נכונים‪ .‬לאמץ פרוטוקולים חוסכי קרינה‪.‬‬
‫‪ .3‬לצוות המבצע את בדיקת הרנטגן – שימוש בכל האמצעים הקיימים על מנת להקטין ככל‬
‫האפשר את מנת הקרינה בזמן הבדיקה הרנטגנית מבלי לפגוע באיכות התמונה‪.‬‬
‫‪ – Kv-mas .4‬רצוי להשתמש במתח גבוה ככל האפשר ולרדת ב‪ mas-‬כמה שניתן‪ .‬המחיר‪:‬‬
‫הניגוד קטן‪ ,‬ויותר קרינת פיזור‪.‬‬
‫‪ .5‬פילטר – יש להשתמש בפילטר המתאים‬
‫‪ .6‬תופעת העקב‪ -‬לנצל את התופעה‪.‬‬
‫‪ .7‬מרחק – להרחיק את השפופרת מהחולה ככל שניתן‪ .‬לקרב את הקסטה לחולה ככל שניתן‪.‬‬
‫מרחק גדול יותר – החולה מקבל פחות קרינה‪ .‬אך המחיר – זמן ארוך יותר ולכן ניתן יותר‬
‫‪ mas‬דבר שעלול לפגוע בחדות התנועתית‪.‬‬
‫‪ .8‬תנוחת הנבדק – הקפדה על תנוחות מתאימות החוסכות קרינה‪.‬‬
‫‪ .9‬גודל שדה – צמצום מקסימלי למינימום ההכרחי‪ .‬כך גם נשפר את הקונטרסט‪.‬‬
‫‪ .10‬שימוש בשולחן מגרפיט (סיבי פחמן) מפחית קרינה‪ .‬משלב גם חוזק וגם סופג קרינה‪.‬‬
‫‪ .11‬שימוש בקסטות מגרפיט מפחיתות קרינה‪.‬‬
‫‪ .12‬מערכת רושמת – מערכות בעלות רגישות גבוהה לקרינה ובאיכות טובה‪ .‬אפקטיביות גלאי –‬
‫ככל שהוא יותר רגיש כך החולה יקבל פחות קרינה‪.‬‬
‫‪ .13‬סורג – מומלץ לצלם ללא סורג מתי שמתאפשר‪ .‬ככל שהרציו עולה האפקטיביות של בליעת‬
‫קרינת הפיזור עולה והניגוד מתקלקל אבל זה מצריך יותר קרינה‪.‬‬
‫‪ .14‬השחרה אוטומטית – עוזר לדייק בהארה‪ .‬חוזרים פחות על צילומים‪.‬‬
‫‪ – S Value .15‬שימוש נכון‪ ,‬מראה את הארה – האם יש חסר‪/‬יתר‪.‬‬
‫‪ .16‬אמצעי הגנה – הגנה על הנבדק עם כיסוי עופרת‪.‬‬
‫‪ .17‬רשימת אקספוזיציות – מותאמת לאיבר ולגיל‪.‬‬
‫‪ .18‬אין להרשות נוכחות אנשים בחדר הבדיקה‪ .‬רק במקרים חריגים‬
‫‪ .19‬הכנה לבדיקות הרנטגן – יש להקפיד על הכנה מתאימה ולמנוע בדיקות חוזרות‪.‬‬
‫‪ .20‬הריון – חוק עשר הימים ולהקפיד על זהירות‪.‬‬
‫‪ .21‬שילוט הורידה ואזהרה – "סכנה קרינה מייננת"‬
‫‪ .22‬רישום ותיעוד – נתוני חשיפת נבדק‪.‬‬
‫‪ .23‬בקרת איכות – למכשירי הדימות‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪53‬‬
‫גרף העמסה ‪:Tube Rating Charts‬‬
‫כאשר מתחילים להפגיז אלקטרונים את האנודה‪ ,‬היא מתחממת לאט לאט וכל הזמן הטמפרטורה‬
‫שלה עולה‪ .‬לפי הטבלה בתחילת ההארה יש מיליאמפר גבוה ולאט הוא דועך‪ .‬במתח נמוך אפשר‬
‫לתת יותר מיליאמפר‪ .‬במידה ונותנים לנו שתי טבלאות להשוואה אנו נוודא קודם שמדובר באותו‬
‫הפוקוס כי במידה וזה שני מוקדים שונים לא נוכל להשוות ולהחליט מה עדיף! כי כל מוקד נותן לנו‬
‫מטרה שונה‪ .‬בפוקוס גדול‪ ,‬החום מתפזר על שטח גדול יותר‪ .‬בפוקוס קטן אנו נכפיל את הזמן‪.‬‬
‫‪mA‬‬
‫‪60kV‬‬
‫‪80kV‬‬
‫‪s‬‬
‫איפה שיש יותר מיליאמפר ביחידת זמן לאותו ‪ kv‬זה יהיה עדיף‪ .‬ה‪ 80-‬יותר נמוך כי הוא מחמם את‬
‫השפופרת הרבה יותר מהר‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪54‬‬
‫שיקוף‪:‬‬
‫הדמיה שעוזרת לבצע בדיקה‪ .‬השיקוף מסייע תוך כדי העבודה‪ .‬יש שתי שיטות ברנטגן‪:‬‬
‫‪ .1‬צילום – רישום קבוע ורגעי של רקמות גוף‪/‬אטימות‪.‬‬
‫‪ .2‬שיקוף – הדגמה דינמית לאורך זמן שבה מקבלים ביטוי של האובייקט לאורך זמן‪.‬‬
‫שיקוף זוהי קרינה אופיינית של אותו חומר‪.‬‬
‫מגבר דמות עשוי (‪ )1‬לוח פלורסנטי מקבל מצד אחד פוטוני ‪ X‬ומצד שני פולט אור‪ )2( .‬פוטו קתודה‬
‫מקבל אור ופולט אלקטרונים‪ .‬בקצה השני יש פוטו אנודה בצד של הפוטו קתודה יש שדות דחייה‬
‫שדוחות את האלקטרונים לפוטו אנודה‪ .‬ובכך אנו מצליחים להאיץ את האלקטרונים וגם הם מגיעים‬
‫בשטח קטן יותר לכן הגברנו את צפיפות האלקטרונים ובגלל זה יש אפשרות לתת פחות קרינה‪.‬‬
‫האור שמגיע לאווטפוט פוספר מגיע בכמות כפולה פי ‪ 3‬ממה ששלחנו וזה הופך לתמונה‪.‬‬
‫‪ Last Image Hold‬זהו פטנט שברגע שמפסיקים שיקוף התמונה לא נעלמת מהמסך‪ .‬הפטנט הוריד‬
‫את זמן השיקוף והחולה מקבל פחות קרינה‪.‬‬
‫בשיקוף נותנים ‪ mA‬ולא ‪ mAs‬כי את השניות אנחנו קובעים לפי המשך שלוחצים על לחצן החשיפה‪.‬‬
‫שיקוף בפולסים‪ :‬ככל שיש פחות ‪ FPS‬הקרינה שהחולה מקבל קטנה יותר‪.‬‬
‫גודל שדה‬
‫‪25‬‬
‫‪12‬‬
‫כמות קרינה‬
‫‪mGy/s 0.3‬‬
‫‪mGy/s 1.23‬‬
‫הגדלים בשיקוף זה על חשבון קרינה‪.‬‬
‫הכי טוב שהמגבר דמות יהיה כמה שקרוב לחולה‪ .‬כדאי שנתרחק עם השפופרת מהחולה (חוק‬
‫הריבועים ההפוכים)‪.‬‬
‫‪ )flat panel detector( FPD‬בדומה ל‪ .DR-‬מבחינת המבנה הוא כמו ה‪.DR -‬‬
‫בעבר היה מסך פלורסנטי לאחר מכן מגבר דימות ולאחר מכן ‪.FPD‬‬
‫ההבדל בין ה‪ Direct-‬ל‪ :Indirect -‬זה שב‪ Direct-‬מגיעה קרינה ופוגעת בחומר מסוים ובמכה אחת‬
‫מקבלים אלקטרונים‪ .‬ב‪ Indirect-‬הקרינה פוגעת בחומר והוא הופך את החומר לאור ואז צריך חומר‬
‫נוסף כדי שיהפוך את האור לאלקטרונים‪.‬‬
‫הגנה בשיקוף‪ )1( :‬זמן (פחות זמן יותר טוב); (‪ )2‬כיסויי עופרת ‪ )3( ;shielding‬לעמוד כמה שיותר‬
‫רחוק מהשפופרת‪.‬‬
‫ככל ששדה הקרינה קטן יותר הכמות שהחולה מקבל קטנה‪.‬‬
‫כמו כן גם התמונה משתפרת‪ .‬ככל שעובדים ב‪ .kv-‬גבוה יותר אפשר לתת פחות ‪ .mA‬ילדים משקפים‬
‫ללא סורג‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪55‬‬
‫חומר ניגוד‪:‬‬
‫חומר ניגוד – מטרת חומר הניגוד להוסיף לניגוד הבסיסי‪ .‬ישנם חומרי ניגוד חיוביים (כמו‪ :‬יוד‪ ,‬בריום)‬
‫וישנם חומרי ניגוד שליליים (כמו אוויר)‪ .‬אפשר להזריק לחללים כמו מערכת העיכול‪ .‬הקטע שאותו‬
‫נצלם הוא חלל וצריך לרוקן אותו‪ .‬יוד אפשר להזריק לווריד‪ .‬אוויר משתמשים פחות‪ .‬מקדם הספיגה‬
‫של חומר הניגוד הינו ‪ .100‬חומר ניגודי חיובי לא מעביר קרינה‪ .‬במידה והיינו נותנים לחולה לשתות‬
‫עופרת‪ ,‬לא היינו רואים כלום (אך מטעמי בריאות לא נעשה זאת‪ ,‬החולה ימות במקום)‪ .‬ברגע שותים‬
‫בריום מקדם הספיגה הוא גבוה ולכן נראה את הבריום יותר מאשר את העצמות‪.‬‬
‫אנו משתמשים בחומרי ניגוד כדי להגביר את הניגוד בתמונה בכל המקרים שבצילום לא נוכל לראות‬
‫את האיבר המבוקש ללא חומר ניגוד‪ .‬למשל כליה‪ :‬לא נוכל לראות כמו שצריך בצילום רנטגן באופן‬
‫מובהק‪ .‬ברגע שאני אתן חומר ניגודי הוא מעלה את המספר האטומי של פרנכימת הכליה ואז זה‬
‫יראה לנו ברור‪ .‬הקונטרסט נותן לנו הבדל‪.‬‬
‫‪ ,Contrast Media‬חומר שקרני רנטגן אינן יכולות לעבור דרכו ולכן הוא מאפשר ראיית המבנים‬
‫בצילום‪ .‬ישנם כמה חומרים כאלו‪ ,‬הנפוצים שבהם הם אוויר או גז ‪ CO2‬הניתנים בעיקר בצילומי‬
‫מערכת העיכול‪ ,‬בריום סולפאט הניתן בעיקר בצילומים של דרכי העיכול‪ ,‬יוד הניתן בעיקר בצילומים‬
‫של דרכי השתן ובבדיקות ‪ ,CT‬גדוליניום הניתן בבדיקת ‪.MRI‬‬
‫אנו נרצה שחומר ניגוד ישפר את הניגוד בתמונה על מנת שנוכל לאבחן טוב יותר‪ ,‬למצוא את‬
‫הפתולוגיה בחולה מבלי שיפגע בחולה ויגרום לו לתופעות לוואי‪.‬‬
‫מה קובע לנו האם חומר ניגוד הוא חיובי או שלילי?‬
‫יש לנו כמה יסודות שמשמשים לחומרי ניגודי‪.‬‬
‫אנו לוקחים את הממוצע של הגוף כנקודת התייחסות‪ .‬הממוצע של הגוף הוא מים‪ .‬במידה והמספר‬
‫אטומי של חומר הניגוד יותר גבוה‪ ,‬חומר הניגוד יהיה חיובי‪ .‬במידה והמספר אטומי נמוך ממספר‬
‫אטומי של מים‪ ,‬חומר הניגוד יהיה שלילי‪ .‬קונטרסט כפול הוא כאשר אנו משתמשים בחומר ניגודי‬
‫חיובי ובחומר ניגודי שלילי יחד‪ .‬שלילי – חומר ניגוד שנראה אותו שחור בצילום הרנטגן‪ ,‬כמו אוויר‬
‫בצילום ריאות‪ .‬חיובי – זהו חומר ניגוד שיראה בצילום בצבע לבן‪ .‬זה קורה בגלל שקרני הרנטגן‬
‫נבלעות בחומר הניגוד (כמו בעצם בגלל הסמיכות שלה) למשל יוד בכלי דם‪ ,‬או בריום במערכת‬
‫העיכול‪ .‬ניגוד כפול – כאשר נשתמש בשני סוגי חומר ניגוד‪ :‬חיובי ושלילי‪ .‬מכניסים לחולה חומר ניגוד‬
‫חיובי (בריום) יחד עם חומר ניגודי שלילי (אויר)‪ .‬האוויר ממלא ומנפח את חלל המעי והבריום מצפה‬
‫את דפנות המעיים או הקיבה‪ .‬כך ניתן לזהות בצילומים גם ממצאים קטנים כמו פוליפים וגידולים‬
‫קטנים שבבדיקות הרגילות עם חומר ניגודי יחיד היו מוסתרות ע"י החומר הניגודי הרב שמילא את‬
‫חלל האיבר‪.‬‬
‫היום קיימים בשימוש הרפואי מגוון רחב של חומרי ניגוד הנבדלים ביניהם במספר מולקולות היוד‬
‫ובמספר החלקיקים המרכיבים את התמיסה וקובעים את האוסמולריות שלה‪ .‬יוני‪ -‬ממצב של אטום‬
‫נטרלי‪ ,‬מאוזן חשמלי‪ ,‬המולקולה הופכת להיות יונית – לא מאוזנת‪ .‬זהו בעצם אטום או מולקולה‬
‫הנושאים עימם מטען חשמלי‪ .‬אוסמולריות ‪ -‬כמות החומרים המומסים בתמיסה‪ .‬אוסמולריות נמוכה‬
‫זה ריכוז חומרים מאוד נמוך‪ ,‬ככה שהיחס של היוד לחומרים האלה שמחברים‪ ,‬הוא קטן‪ .‬נון יוני ‪-‬‬
‫חומר ללא מטענים חשמליים‪ .‬כאשר נשאר חומר אחד בהמסה‪ .‬זהו חיבור קוולנטי בין שני אטומים‬
‫מסוגים דומים שאין מסירה של אלקטרונים וככה אין יצירה של קטניונים או אניונים והנזק הרבה יותר‬
‫קטן‪ .‬חומרי הניגוד בעלי האוסמולריות הנמוכה הוכחו במחקרים שונים שהם בטוחים יותר לשימוש‬
‫ושימוש בהם מוריד את שכיחות תופעות הלוואי‪.‬‬
‫שני היסודות שאיתם אנו עובדים הם היוד והבריום‪ .‬מהם עושים את כל חומרי הניגוד שאנו‬
‫משתמשים היום‪ .‬מספר אטומי ממוצע של האדם הוא ‪ .5-6‬ניתן לראות מתוך טבלת היסודות כי‬
‫מספר האטומי של היסודות בהם משתמשים לחומרי ניגוד הם גבוהים בהרבה מן הממוצע לכן הם‬
‫יהיו חיוביים‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪56‬‬
‫ליצירת חומר ניגודי להזרקה נשתמש ביוד‪,Iodine ,‬מספר היסוד ‪ 53‬ומשתמשים גם ב‪Iopramide -‬‬
‫(שזהו חומר לא יוני באוסמולריות נמוכה); וליצירת חומר הניגוד לבליעה משתמשים בבריום‪,Barium ,‬‬
‫מספר יסוד ‪ ,56‬זהו יסוד מתכתי המכיל גם מלחים‪ .‬בעבר השתמשו בחומרים כמו ‪ iothalamate‬ו‪-‬‬
‫‪ diatrizoate‬אך בגלל שאחת התכונות שלהם היא שהם יוניים והאוסמולריות שלהם גבוהה (מה‬
‫שגורם לתופעות לוואי רבות)‪ ,‬כיום אנו משתמשים בחומרים יוניים בעלי אוסמולריות נמוכה כמו‬
‫למשל‪ ioxaglate :‬או חומרים לא יוניים‪.iopamidol ,iohexol :‬‬
‫אנו דורשים מחומרי ניגוד שיהיו כמו כל תרופה טובה‪ .‬נקבל את האפקט החיובי שלה ויהיו כמה‬
‫שפחות תופעות לוואי שליליות‪.‬‬
‫תופעות הלוואי מתחלקות לשתיים‪:‬‬
‫‪ .1‬אנאפילאטיות – תגובה אלרגית‬
‫‪ .2‬כימוטוקסית – רעילות‪ .‬נזק לכליות (חומר ניגודי נכנס לכליה ולא מופרש והוא פוגע בכליה)‪.‬‬
‫אפשר לראות על ציר הזמן שחומרי הניגוד כל הזמן הולכים ומשתפרים‪.‬‬
‫קשר יוני‪-‬קשר אלקטרוולנטי‪ :‬ממצב של אטום נטרלי‪ ,‬מאוזן חשמלי‪ ,‬המולקולה הופכת להיות יונית –‬
‫לא מאוזנת‪.‬‬
‫בכל חומר ניגודי‪ ,‬הוא לא מוזרק לגוף כיוד נקי‪ .‬תמיד היוד מחובר לעוד מולקולה שתאפשר לו להיכנס‬
‫יותר טוב‪ ,‬להפריש יותר טוב‪ .‬בחומרים הישנים (עד ‪ )1990‬היוד היה מחובר למולקולה שיש לה פלוס‬
‫ומינוס ומזה נוצרו מטענים חשמליים‪ .‬ככל שחומר הניגוד יהיה שונה מהרכב הדם הוא יעשה יותר‬
‫תגובות‪ .‬בחומרים הישנים היה קשר יוני ולכן היו יותר תגובות‪.‬‬
‫בחומרים החדשים יש חיבור קוולנטי בין שני אטומים מסוגים דומים שאין מסירה של אלקטרונים וככה‬
‫אין יצירה של קטניונים או אניונים והנזק הרבה יותר קטן‪.‬‬
‫בהתחלה היה אורוגרפין – שלושה אטומים של יוד‪ ,‬חומר יוני‪ .‬עם השנים רצו לשפר את החומר‬
‫והצליחו למצוא שיפור – חומר יוני באוסמולריות נמוכה‪( .‬הצליחו לעשות מולקולה שבמקום שיהיה לה‬
‫שלושה אטומים של יוד‪ ,‬תהיה מולקולה יותר גדולה עם שישה אטומים של יוד) ככה שהיחס של היוד‬
‫לחומרים האלה שמחברים‪ ,‬הוא קטן‪ .‬יש פחות חומרים שמחברים למולקולה עם התוספת של‬
‫השישה אטומים של יוד יש קונטרסט גבוה ופחות חומרים שבונים את המולקולה‪ .‬ז"א למולקולה יש‬
‫"פלחים" יותר קטנים‪ .‬באוסמולריות נמוכה יש תגובה יותר קטנה לתגובות אלרגיות‪.‬‬
‫חומר נון יוני – הצליחו לעשות מולקולה ללא מטענים חשמליים‪ .‬ללא פלוס או מינוס‪ .‬וזה נותן הרבה‬
‫פחות תופעות לוואי‪.‬‬
‫ואז נוצר חומר נון יוני באוסמולריות נמוכה‪.‬‬
‫חומר יוני – אורוגרפין וחומר יוני באוסמולריות נמוכה – ‪.hexabrix‬‬
‫למה לא משתמשים בכל החולים בחומר נון יוני? כסף!‬
‫אין הרבה תגובות לחומרי ניגוד‪ ,‬בסך הכל ‪ 5-8%‬והתמותה היא ‪ 1‬למאה אלף‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪57‬‬
‫תופעות לוואי מחולקות לפי רמות‪:‬‬
‫קלות – לא דורשות התערבות מיוחדת‪ .‬לא צריך להנשים או להזריק לחולה שום דבר‪ .‬החולה מרגיש‬
‫חום‪ ,‬פריחה אדומה (חרלת)‪ ,‬גרד והקאות‪ .‬במקרה כזה נדבר עם החולה‪ ,‬נסביר לו שזה יכול לקרות‪,‬‬
‫לפקוח עין‪ ,‬עגלת החייאה בקרבת מקום ולהשגיח מרחוק‪ .‬אפשר לקחת ספוגית עם מעט אלכוהול‬
‫ונותנים לחולה להריח‪.‬‬
‫אחד הדברים שצריך לעשות זה לשמור על וריד פתוח‪ ,‬לא להוציא את המחט במהלך הבדיקה‬
‫למקרה ונצטרך להזריק משהו‪.‬‬
‫בנוני – עילפון‪ ,‬בצקת‪ ,‬אם יש בצקת בעיניים יש בעוד מקומות‪ .‬במידה ותהיה בצקת במיתרי הקול זה‬
‫יכול לגרום לחנק וזה למוות‪.‬‬
‫נותנים לחולה כל מיני דברים נוספים חוץ מאנטי היסטמנים‪ .‬נותנים לו גם נוזלים‪ .‬כמו כן גם חמצן‪,‬‬
‫ובהמשך נותנים אדרנלין לירידת לחץ דם ובתגובות הקשות יותר מוסיפים לאלו גם קורטיזון‪.‬‬
‫בכל מרפאה‪/‬בית חולים יש צוות שאחרי על ההחייאה‪.‬‬
‫יש חולים שהם בקבוצת סיכון של אלרגיה‪ ,‬בעבר עשו בדיקה והיה להם רגישות‪ ,‬אסטמה או רגישויות‬
‫לדברים אחרים‪ .‬אם יודעים זאת מראש זה יהיה כתוב בתיק האישי‪ .‬לאותם אנשים נותנים ‪ 48‬שעות‬
‫לפני במקצבים של כל מיני זמנים תרופות של אנטי היסטמניות ובכך הפציינט יהיה הרבה פחות‬
‫אלרגי‪.‬‬
‫נזק אחר יכול להיות נזק כימוטוקסי‪ ,‬חולים עם בעיות לב‪ ,‬חולים זקנים עם בעיות בכליות אלו יכולים‬
‫להיות בקבוצות הסיכון‪.‬‬
‫אם לחולה אין גורמי סיכון מזריקים כרגיל‪ .‬אם לחולה יש אלרגיה ידועה‪ ,‬אם מחליטים לעשות‪,‬‬
‫מבצעים הכנה מתאימה ומזריקים חומר ניגודי לא יוני‪ .‬ובחולים עם בעיות כימוטוקסיות כמובן שגם‬
‫אם מחליטים להמשיך בבדיקה מזריקים חומר ניגודי לא יוני‪.‬‬
‫לפני בדיקת חומר ניגוד בודקים רמות קריאטינין‪ .‬זהו מדד לתפקודי כליה‪ .‬אם המדד גבוה לא‬
‫מזריקים כי זה יכול להזיק לכליה‪ .‬צריך לעשות הכנה מתאימה‪ .‬יש תגובה לסוכרת‪ .‬לכן‪ ,‬חולי סוכרת‬
‫לוקחים תרופה מסוימת שבמידה ויש לה מגע עם חומר ניגוד זה דופק את הכליות‪ .‬לכן הם עושים‬
‫הפסקה ‪ 24‬שעות לפני הבדיקה ו‪ 48-‬שעות אחרי כדי שלא יהיה במגע עם חומר הניגוד‪.‬‬
‫לפי חוזר משרד הבריאות‪ ,‬במידה וחולה רגיש לחומר ניגוד לא מבצעים את הבדיקה במרפאה רק‬
‫בבית חולים‪ .‬בכל חדר רנטגן שבו מתבצעת בדיקה עם חומרי ניגוד חייב להיות עגלת החייאה ובה‬
‫צריך להיות דברים מסוימים‪ ,airway :‬מסיכת הנשמה (אמבו)‪ ,‬מכשיר שאיבה‪ ,‬מקור חמצן‪ ,‬טובוסים‪,‬‬
‫ערכת עירוי ורידי‪ ,‬לרינגוסקופ ותרופות החייאה‪ .‬עוד חלק בחוזר הוא להשאיר וריד פתוח לאחר‬
‫הזרקת חומר הניגוד‪ .‬והנוהל השישי בחוזר אומר שרק רופא אמור להזריק את החומר ניגוד‪ .‬פה‬
‫מדובר בכל אדם שקיבל הרשאה לביצוע הזרקה לתוך הוריד‪.‬‬
‫בכל בדיקה של הזרקת חומר ניגודי‪ ,‬הנבדק חייב לחתום על טופס החתמה‪ .‬בבדיקה עם בריום אין‬
‫צורך בהסכמה‪ .‬בתחילה נותנים הסברים לחולה‪ ,‬לאחר מכן ישנם שאלות על רגישויות ומחלות ובכך‬
‫מכסים בטיחות קרינה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪58‬‬
‫ההתפתחות ההסטורית של חומרי הניגוד‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪ – Iodine‬חומר ניגודי יוני‬
‫‪ – Diodon‬חומר ניגודי יוני‬
‫‪ – Diatrizoate‬חומר ניגודי יוני‬
‫‪ – Iocsrmate‬חומר ניגודי יוני עם אוסמולריות נמוכה‪.‬‬
‫‪ – Ioxoglat‬חומר ניגודי יוני עם אוסמולריות נמוכה‪.‬‬
‫‪ – Iopamidol‬חומר ניגודי נון יוני‪.‬‬
‫‪ – Iotrolan‬חומר ניגודי נון יוני באוסמולריות נמוכה‪.‬‬
‫בשימוש בחומר ניגודי בריום לא נזדקק לאישור החולה‪ .‬בריום משמש להדגמה של מערכת העיכול‬
‫בלבד‪ .‬במידה והוא מגיע לכלי הדם מדובר במוות מידי‪ .‬הבריום מספר אטומי ‪ 56‬זהו מתכת‬
‫שמפוררים לאבקה ומחברים למולקולות נוספות‪ .‬כי הבריום בפני עצמו הוא חומר רעיל‪.‬‬
‫בזכות התוספות אין שום יכולת ספיגה של הבריום במערכת העיכול ובכך אנו יכולים לראות את‬
‫הניגוד ללא תופעות לוואי קשות‪.‬‬
‫כאשר מוסיפים אוויר יש לנו יכולת אבחנה טובה יותר‪ .‬הבריום נדבק לדפנות והאוויר מנפח את‬
‫המעיים‪ .‬בכך הניגוד משתפר ונוכל לראות את ‪ 360‬המעלות של התעלה‪ .‬עם בריום בלבד נראה את‬
‫כל החלל מלא בחומר ניגוד‪.‬‬
‫יתרונות הבריום‪:‬‬
‫‪ .1‬חומר אינרטי‪ ,‬לא פעיל מבחינה כימית ואוסמוטית ואינו רעיל‪.‬‬
‫‪ .2‬בעל קונטרסט גבוה הנותן הדגמה אנטומית טובה לכל אורך צינור העיכול‪.‬‬
‫‪ .3‬חומר זול‪ ,‬נוח להעברה ולשימור‪.‬‬
‫חסרונות הבריום‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫לא ניתן לסטריליזציה‪.‬‬
‫מסוכן בחדירה לכלי דם‪.‬‬
‫בחדירה לחלל הבטן לא ניתן לסילוק‪ ,‬לא נספג וגורם להצטלקויות והידבקויות קשות‪.‬‬
‫יכול לגרום לעצירות‪.‬‬
‫במקרים של פרפורציה או עצירות לא נשתמש בבריום‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪59‬‬
‫רנטגן דיגיטלי‬
‫מושגים‪:‬‬
‫‪ – Computerised Radiography – C.R‬מצלמים על קסטה מעבירים לקורא ואז מופיע על מסך‬
‫המחשב‪.‬‬
‫‪ – Direct Radiography – D.R‬מופיע ישר על המסך‪.‬‬
‫‪)Digital Imaging & Communication in Medicine( DICOM‬‬
‫‪ – )Radiology Information System( RIS‬מרכז המידע ברנטגן‪.‬‬
‫‪ – )Hospital Information System( HIS‬מרכז המידע של הבית חולים‪.‬‬
‫‪ – Reader‬קורא קסטות שהופך את המידע הרנטגני לדיגיטלי‪ .‬קיים גם ב‪ CR-‬וגם ב‪ DR-‬אך באחרון‬
‫הוא יותר פנימי ולא נראה אותו‪.‬‬
‫‪ – )Image Plate( IP‬אותו לוח רגיש שעליו תהיה הדמות הלטנטלית‪ ,‬להבדיל מבעבר‪ ,‬לא רגיש לאור‪.‬‬
‫‪)Picture Archiving & Communication System( PACS‬‬
‫תמונה אנלוגית – תמונה שיש אוסף של הרבה גוונים במכה אחת‪.‬‬
‫תמונה דיגיטלית – תמונה של מטריקס‪ .‬בכל מטריקס יש פיקסלים‪ .‬בכל פיקסל יש מספרים‪.‬‬
‫‪ – Dynamic Range‬טווח הרקמות המוצגות על המסך‪.‬‬
‫‪ – Windowing‬הרבה רקמות יחד‪.‬‬
‫‪ exposure data recognition – E.D.R‬המערכת שמתקנת את ההגדלה‪.‬‬
‫‪ – )Computer Aided Diagnosis( CAD‬רופא שכותב תשובה‪ ,‬יכול להיעזר במחשב‪.‬‬
‫‪ – Dual Side Reading‬יכולת להוריד את כמות הקרינה כי יש שתי מערכות קוראות‪ .‬משתמשים בזה‬
‫לממוגרפיה‪.‬‬
‫פיקסל – יחידת הרישום הקטנה ביותר והיא יכולה לרשום רק גוון אחד‪ .‬ככל שהמטריקס יותר צפוף‬
‫כך החדות תהיה יותר טובה‪.‬‬
‫‪ – Byte‬תא‪ .‬כמו פיקסל‪ .‬כל ‪ byte‬יכול לקבל הרבה ‪.bit‬‬
‫‪ – Megabyte‬מגה פיקסל‪.‬‬
‫‪ – Bit‬צורת כתיבה‪ .‬בעצם אלו האפשרויות המתקבלות‪ .‬ככל שיש יותר ביטים היכולת של ההפרדה‬
‫בגוונים היא יותר גדולה‪ .‬למשל‪ :‬ל‪ 4-‬ביט יכולות להיות ‪ 16‬אפשרויות (‪ .)2²,2²,2²,2²‬ל‪ 8-‬ביט יש ‪256‬‬
‫אפשרויות‪ .8bits =1byte .‬ככל שיש יותר ‪ bit‬האיכות של המכשיר יותר טובה ויש אפשרות לעשות‬
‫יותר ‪.windowing‬‬
‫‪ – )Modulation Transfer Function( MTF‬חדות‪ ,‬פיקסלים‪ .‬ה‪ MTF-‬מגדיר בקרת איכות כדי לראות‬
‫עם המכשיר טוב‪ .‬ככל שהתוצאה מתקרבת ל‪ 1-‬זה יותר טוב‪ .‬בודק את החדות‪.‬‬
‫‪ – )Detective Quantum Efficiency( DQE‬כמות הקרינה‪ .‬בודק את היעילות של הגלאי‪ ,‬ה‪ IP-‬והקורא‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪60‬‬
‫‪ . Signal/Nois – S/N‬בודק את רעש הרקע‪ .‬במתח גבוה אנחנו מוחקים את רעש הרקע‪.‬‬
‫‪)Focus Film Distance( F.F.D‬‬
‫‪)Source Image Distance( S.I.D‬‬
‫‪)Focus Skin Distance( F.S.D‬‬
‫‪ )Focus Assessment Sonography Trauma( FAST‬בדיקת אולטרסאונד שמבצעים במצבי טראומה‪.‬‬
‫כמו כן נבצע תמיד צילום חזה‪ ,‬אגן ולפעמים במידה ויש צורך גם צווארי צדדי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪61‬‬
‫המערכת הרושמת‪:‬‬
‫על מנת להבין את יתרונות הרנטגן הדיגיטלי‪ ,‬נבין את חסרונות הרנטגן הקונבנציונלי‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪ – Dynamic range‬בצילום הקונבנציונלי היה טווח דינמי צר מאוד בהשוואה לצילום‬
‫הדיגיטלי‪ .‬בגלל טווח צר זה‪ ,‬נאצלו לחזור על צילומים פעמים רבות בעקבות הארות חסר או‬
‫יתר‪ .‬כיום‪ ,‬ברנטגן הדיגיטלי‪ ,‬יש מגוון רחב של צפיפויות שאפשר לראות‪ .‬הרצפטורים של‬
‫התמונה הדיגיטלית בעלי טווח דינמי רחב והם יכולים לדייק בתמונה גם אם הרנטגנאי‬
‫בטעות נתן הארת חסר או יתר‪ .‬שינוי זה‪ ,‬הוריד משמעותית את חזרת הצילומים שהייתה‬
‫בעקבות בעיה זו‪.‬‬
‫פיתוח התמונה – הדמות הלטנטית בפיתוח הישן היה יקר מאוד בגלל הכימיקלים שנדרשו‬
‫לפיתוח‪ .‬כמו כן‪ ,‬את הכימיקלים נאלצו לשים בחדר נפרד‪ ,‬את התמונה היו צריכים לפתח‬
‫בחדר חושך‪ .‬כל האלמנטים הללו דרשו כסף רב ומקום גדול‪ .‬לא די בזה‪ ,‬גם בקרת איכות‬
‫הייתה נדרשת לעיתים קרובות‪ .‬בנוסף‪ ,‬פיתוח התמונה לקח זמן רב לעומת הפיתוח הנוכחי‬
‫כיום‪ .‬הזמן הממושך שלקח עד לתוצאות התמונה עיכב את הרדיולוג והרופאים לתת את‬
‫האבחנה המתאימה‪ .‬עיכוב זה היה יכול להשפיע על החלטות גדולות והיה קריטי ביותר‬
‫במקרי טראומה קשים‪.‬‬
‫עיבוד – מהרגע שבו פותחה התמונה‪ ,‬בפיתוח הישן‪ ,‬לא היה ניתן לבצע שום שינויים ולעבד‬
‫את התמונה לנוחיותנו‪ .‬לא היה ניתן לשנות בהירות וניגוד‪ .‬מה שיצא זה מה שקבלנו ועם זה‬
‫הרופא היה צריך להתמודד‪ .‬לכן‪ ,‬הדיוק הרב היה חשוב ולא היה מקום לטעויות‪ .‬לא בהארות‬
‫ולא במיקום האיבר מעל הקסטה‪.‬‬
‫אחסון – להבדיל מהרנטגן הדיגיטלי‪ ,‬את התמונה הקונבנציונלית לא היה ניתן לאחסן‬
‫ולשמור על מחשבים‪ .‬לא הייתה אפשרות להעביר בין רופאים ובתי חולים (ברשת) ואחסונה‬
‫תפס מקום רב‪ .‬בעבר‪ ,‬כל התיקים הרפואיים היו נשמרים בארכיון‪ .‬המקום דרש וגזל מקום‪,‬‬
‫כסף‪ ,‬זמן וכוח אדם רב‪ .‬כמו כן‪ ,‬ההתעסקות עם התיקים הרפואיים יצרה חלון הזדמנויות‬
‫לאיבוד מסמכים רבים‪ .‬כיום הרנטגן הדיגיטלי‪ ,‬מאפשר את האחסון בלי לתפוס מקום מיותר‬
‫ופתח לנו את האפשרות לשלוח צילומים בין רופאים בתי חולים ועוד‪.‬‬
‫בין השניים ישנו דמיון‪:‬‬
‫בשני המקרים‪ ,‬בעבר וכיום‪ ,‬אנו רוצים לשמור על רמת צילום גבוהה איכותית ומדויקת‪ .‬כמו בעבר‪ ,‬גם‬
‫היום הרנטגנאי צריך לבחור את ההארה המתאימה ביותר על מנת שהנבדק יקבל את מזער הקרינה‬
‫אך שעדיין התמונה תצא אינפורמטיבית לפיענוח ואבחון‪ .‬הרנטגנאי צריך להתחשב במיליאמפר‪ ,‬זמן‬
‫החשיפה והמתח מה עדיף לחולה ומה עדיף לתמונה‪ .‬לא די בזה‪ ,‬כמו בעבר‪ ,‬חשיבות התנוחה לא‬
‫פוסחת על הרנטגנאי כיום‪ .‬מיקום האיבר במקום המתאים בקסטה‪ ,‬סורג וצמצום השדה כמה שאפשר‬
‫יכולה למנוע מהנבדק לקבל קרינה מיותרת או ליצור תמונה אבחנתית יותר‪ .‬דמיון נוסף נוכל למצוא‬
‫בדמות הלטנטית המתקבלת‪.‬‬
‫השוני בין פעם להיום‪:‬‬
‫התמונה הדיגיטלית בעלת מספר תכונות אשר מבדילות אותה מהפילים הרגיל‪ .‬הרצפטורים של‬
‫התמונה הדיגיטלית יכולים להגיב לטווח רחב יותר של חשיפת קרני רנטגן‪ .‬זה אומר שגם במידה‬
‫ותהיה הארת חסר או הארת יתר התמונה עדיין תהיה מספיק טובה על מנת שתהיה דיאגנוסטית‪.‬‬
‫התמונה הדיגיטלית יכולה להציג גרדציה טובה יותר של צפיפויות שונות‪ .‬תמונות דיגיטליות מורכבות‬
‫מנתונים שמחשב יכול לעשות עליהן מניפולציות‪ .‬כאשר מציגים על מחשב ישנה גמישות רבה בשינוי‬
‫הניגוד והבהירות של התמונה‪ .‬יתרון זה נותן לנו לראות בצורה אופטימלית ואבחנתית יותר מבנים‬
‫אנטומיים שונים באותה התמונה למרות הצפיפויות השונות וללא קשר להארת המקור שנתנו‪ .‬לא די‬
‫בזה גם המחשבים יכולים לשנות את ההגדרה של הצילום ובכך לשפר את איכות הצילום‪ ,‬לעשות‬
‫מניפולציות שונות כדי שהצילום יראה טוב יותר גם אם נתנו הארת חסר או יותר‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪62‬‬
‫מאפייני התמונה הדיגיטלית‪:‬‬
‫תמונה דיגיטלית בנויה ממטריקס (מטריצות) או קומבינציות של שורות וטורים של פיקסלים‪ .‬כל‬
‫פיקסל נקלט בערכים של מספרים דיגיטליים שכל מספר מיוצג על ידי רמת בהירות שונה על מסך‬
‫תצו גה‪ .‬המיקום של הפיקסל בתוך המטריצות מתאים לאזור בתוך החולה או בחלק מסוים של רקמה‬
‫כלשהי‪.‬‬
‫מטריקס בגודל ‪ 1024X1024‬יש ‪ 1,048,576‬פיקסלים‪ .‬ובמטריקס של ‪ 2048X2048‬יש ‪4,194,304‬‬
‫פיקסלים‪ .‬הראיה המרחבית של התמונה משתפרת ככל שהמטריקס יותר גדול ומכיל יותר פיקסלים‬
‫קטנים‪ .‬ככל שהפיקסלים יותר קטנים ישנם יותר פיקסלים וכך המטריקס יותר טוב‪ .‬הרזולוציה גם כן‬
‫משתפרת כששדה הראייה (‪ )FOV‬יורד ככה הפיקסלים קטנים יותר ואז יש יותר מטריקס‪ .‬חשוב‬
‫להבין שכל התהליך הזה לוקח זמן והמחשב צריך לעבד את הנתונים ולאחסן את התמונה‬
‫הדיגיטלית‪ .‬ככל שהמטריקס יגדל כך גם זמן האחסון והעיבוד יגדל‪.‬‬
‫הערך המספרי שמוקצה לכל פיקסל נגזר מהפגיעה היחסית של קרני הרנטגן שעוברות במקביל לנפח‬
‫הרקמות‪ .‬הפי קסלים מייצגים את הפגיעה עם הרקמות‪ .‬לכל פיקסל יש ביט לעומק או מספר של‬
‫בייטס אשר קובעים את הדיוק שבו נרשמת הקרינה שיוצאת החוצה ובכך לשלוט במדויק על‬
‫הבהירות של הפיקסלים שניתן לציין‪ .‬עומק הביט נקבע על ידי מכשיר שמעביר מאנלוגי לדיגיטלי‬
‫שהוא מרכיב בלתי נפרד בכל המערכות הדיגיטליות‪ .‬עומק ביט גדול יותר מאפשר מגוון רחב יותר של‬
‫גווני אפור להיות מוצגים על המסך‪ .‬למשל‪ ,‬עומק של ‪ 8‬ביט יכול להציג סקאלה של ‪ 256‬גווני אפור‬
‫כאשר עומק של ‪ 12‬ו‪ 14 -‬ביט יכולים להציג ‪ 4,096‬ו‪ 16,384‬גווני אפור בהתאמה‪ .‬ככל שהמערכת‬
‫יכולה להציג מגוון רחב יותר של גווני אפור הניגוד בתמונה משתפר‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬הגודל של התמונה‬
‫הדיגיטלית (מגהבייט או קילובייט) יכול להגדיל את העומק כמו שהביט מגדיל את העומק‪.‬‬
‫הגדלת המטריקס מגדילה את כמות הפיקסלים ולכן הרזולוציה המרחבית של התמונה גדלה גם היא‪.‬‬
‫ירידה של כמות המטריקס מקטינה את כמות הפיקסלים ולכן גם הרזולוציה המרחבית של התמונה‬
‫תרד‪.‬‬
‫רכישת התמונה הדיגיטלית‪:‬‬
‫הרכישה כוללת שלושה שלבים‪:‬‬
‫(‪ )1‬רכישת התמונה‪ -‬ניתן להשיג בשימוש בכמה סוגים שונים של רצפטורים לקרני רנטגן‪ .‬לאחר‬
‫יציאת הקרינה שעולה מהפציינט היא מומרת לנתונים מספריים דיגיטליים‬
‫(‪ )2‬עיבוד התמונה והצגת התמונה ‪ -‬עיבוד התמונה והצגתה למעשה הם דומים ללא קשר‬
‫בשיטה המשומשת‬
‫(‪ )3‬שמירה ואחסון‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪63‬‬
‫שיקוף דיגיטלי‪:‬‬
‫נ ושא זה צבר פופולריות בגלל שהוא מותאם בקלות להגברת התמונה במערכת המשומשת‪ .‬התמונה‬
‫הזרחנית משיגה באופן דומה את אותה התמונה בדרך השיקוף הקונבנציונלי‪ .‬הקרינה שיוצאת‬
‫נספגת על ידי הכנסת זרחן‪ ,‬שמומר לאלקטרונים‪ ,‬נשלח פלט של זרחן‪ ,‬משוחרר כאור נראה‪ ,‬ומועבר‬
‫על ידי המצ למה בטלוויזיה לסיגנל וידאו של אלקטרונים לשידור על מסך הטלוויזיה‪.‬‬
‫בגישה אחת לשיקוף דיגיטלי‪ ,‬ממיר מאנלוגי לדיגיטלי (‪ )ADC‬משמש להמיר את סיגנל הווידאו‬
‫האנלוגי (רציף) לנתונים דיגיטליים (מספרי נפרד)‪ .‬התמונה נצפית ברזולוציה טובה יותר על המסך‪.‬‬
‫ההמרה לנתונים דיגיטליים היא זו שיוצרת הזדמנות לעשות את המניפולציות והתפעולים על התמונה‬
‫בדרכים שונות‪ .‬לאחרונה‪ ,‬מצלמות מסוימות שמטבען דיגיטליות ממוקמות בטלוויזיות במקומות שבהן‬
‫הן מחוברות לתוצר‪/‬פלט הזרחן‪ .‬בגלאי מצלמות הווידאו (‪ )CCD – Charge Coupled Device‬בדרך כלל‬
‫יש יכולת רזולוציה מרחבית טובה יותר ותוצר לינארי יותר מאשר המצלמות הטלוויזיה‬
‫הקונבנציונליות‪.‬‬
‫גישה שניה לשיקוף דיגיטלי מגבירה את נפח הדמות לטובת הרצפטור הדיגיטלי‪ .‬משטחי גלאים‬
‫הופכים יותר ויותר להיות החלופה להעצמת התמונה בגלל שהם ישר לוכדים תמונות שיקוף לצורה‬
‫דיגיטלית ובאופן כללי יש להם קרן רנטגן שמזהה ביעילות גבוהה יותר‪.‬‬
‫צילום דיגיטלי‪:‬‬
‫משטחי התמונות ב‪ CR-‬משמשים באופן דומה לרצפטורים בתמונת הפילים הרגילה ויכולים להיות‬
‫ניידים או מתוקנים‪ .‬הקרינה שיוצאת מהחולה ויוצרת אינטראקציה עם משטח התמונה (‪ ,)IP‬כאשר‬
‫עוצמת הפוטון נספגת על ידי ‪ .photostimulable phosphor‬למרות זאת חלק מהאנרגיה משוחרר‬
‫כאור‪ ,‬בדומה לרדיוגרפיה הקונבנציונלית‪ ,‬כמות מספקת של אנרגיה מאוכסנת בזרחן על מנת ליצור‬
‫דמות לטנטית‪.‬‬
‫‪:IP Image Plate‬‬
‫ה‪ IP -‬מורכבת ממספר חלקים‪ :‬קסטה‪ ,‬יש ‪ front‬ו‪ .back-‬יש בקסטה את ה‪ IP-‬עצמה והיא בנויה‬
‫מכמה שכבות‪ )1( :‬פעילה‪ )2( ,‬מגן‪ )3( ,‬תומכת‪ .‬מבנה הכימי שלה הוא ‪ .BaFBr:Eu²‬זהו קטיון וזה‬
‫חשוב ביצירת הדמות הלטנטית‪ .‬יש לה חלק בסיסי ושכבה רגישה ששם הקרינה פוגעת ויוצרת‬
‫יוניזציה‪ .‬ברגע שה‪ IP-‬מגיעה לקורא האלקטרונים שייצרו את הדמות חוזרים למצבם הנורמליים‪.‬‬
‫הלוח עם התמונה שנחשפה לקרינה מועבר לקורא שממיר את התמונה האנאלוגית לתמונה‬
‫דיגיטלית‪ .‬יחידת הקורא זמינות לקסטה אחת ואפילו למספר קסטות‪ .‬ברגע שהכנסנו את הקסטה‬
‫לקורא היא נסקרת על ידי קרן לייזר של הליום‪-‬ניאון או קרן לייזר יציבה‪.‬‬
‫פעולת הקורא‪:‬‬
‫אל הקורא מכניסים את הקסטות עם הכיוון של הברקוד פנימה‪ .‬בסרט יש דמות לטנטית‪ ,‬לוקחים‬
‫מולקולות מאוזנות והקרינה עושה יוניזציה‪ .‬האלקטרונים יוצאים ו"נתקעים" בקסטה ב‪ .IP-‬בקורא‬
‫משחררים את האלקטרונים‪ .‬יש בקרוב קרן מאוד דקה‪ .‬חוק הריבועים ההפוכים לא פועל על קרן‬
‫לייזר (=קרן אור שעברה שכלולים והיא דקה‪ ,‬קל לעבוד אתה‪ ,‬היא קרן מקבילה‪ ,‬זה אומר שהיא לא‬
‫נחלשת היא לא פועלת על פי חוק הריבועים ההפוכים)‪ .‬תוך כדי הפגיעה של הקרן ב‪ IP-‬קופצים‬
‫אלקטרונים ונפלט אור‪ .‬את האור הזה מודדים והוא הופך למספר אשר הופך לצורה דיגיטלית שאותה‬
‫ניתן לראות‪.‬‬
‫לפני שהקסטה חוזרת לפעולה נוספת‪ ,‬היא נחשפת לאור לבן על מנת לשחרר שאריות של אנרגיה‬
‫מהשימוש הקודם‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪64‬‬
‫‪:S-Number‬‬
‫‪ – S. Number‬ב‪ CR-‬ההשחרה הסופית ואיכות הצילום אינה תלויה קודם כל בטכניקת הצילום בגלל‬
‫התיקון הסופי המתבצע בזמן העיבוד‪ .‬לכן כיצד נראה הצילום על המסך אינו יכול להעיד על טכניקת‬
‫צילום טובה או גרועה‪ .‬בעבר היו מספרים שנקראים ‪ Exposure Index‬ואלו היו מייצגים את כמות‬
‫הקרינה שהגיעה אל ה‪ .IP-‬הרנטגנאי השתמש במספרים אלו על מנת לדעת האם מנת הקרינה היא‬
‫ההארה הנכונה ליצירת הצילום בעל האיכות הגבוהה ביותר עם החשיפה המועטה ביותר האפשרית‬
‫לקרינה לחולה‪ .‬כיום‪ ,‬במערכת ה‪ CR-‬ישנם מספרי ‪ .S. Number‬ה‪ S-‬הוא בשביל ה‪.Sensitivity-‬‬
‫המספר מייצג את הרגישות המשוערת הדרושה לצילום‪ .‬מספר ‪ S‬גבוה מייצג מערכת עם רגישות‬
‫גבוהה יותר‪ ,‬הדורשת בגלל רגישותה הגבוהה פחות הארה לצילום שבוצע‪ .‬מספר ‪ S‬נמוך יותר מראה‬
‫שהארה גדולה יותר ניתנה לצילום‪.‬‬
‫כל הארה שניתנת חוץ מהארה נמוכה מידי המכשיר מתקן‪ .‬כשעולים ב‪ mAs-‬ה‪ S. Number -‬יורד‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ S. number‬עובד ביחד הפוך עם כמות הקרינה‪.‬‬
‫‪ s. number‬שהתקבל‬
‫‪1600‬‬
‫‪800‬‬
‫‪400‬‬
‫‪200‬‬
‫‪100‬‬
‫משמעות‬
‫הארת חסר פי ‪4‬‬
‫הארת חסר פי ‪2‬‬
‫הארה מדוייקת‬
‫הארת יתר פי ‪2‬‬
‫הארת יתר פי ‪4‬‬
‫הערות‬
‫הארת חסר‬
‫מדוייק‬
‫הארת יתר‬
‫אם אנו מעוניינים לעלות דרגה‪ ,‬נעלה את ה‪ .kV-‬כדי שחולה יקבל פחות קרינה צריך להקפיד על ה‪s. -‬‬
‫‪.number‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪65‬‬
‫תהליך קבלת התמונה‪:‬‬
‫במהלך תהליך קבלת התמונה‪ ,‬הנתונים הדיגיטליים מוערכים מחדש ועוברים תפעול לפני שהם‬
‫מוצגים‪ .‬הנ תונים הדיגיטליים רגילים לבנות היסטוגרם או גרפים של חלוקת הפיקסלים‪ .‬לכל תמונה‬
‫יש את הגרף שלה וזה מחושב לקבוע את העוצמה הכללית של חשיפת קרני הרנטגן‪.‬‬
‫אם הגרף מראה הארת יתר‪ ,‬בהירות התמונה תהיה בהתאם על מנת לפצות על הטעות‪ .‬שימוש‬
‫בנוסחאות ואלגוריתמיים עושים כאשר צריך לשחזר תמונה‪ .‬למשל בחזה‪ ,‬בטן ועמוד שדרה אם לא‬
‫יבחרו נתונים נכונים לא יהיה ניתן לשחזר את התמונה כראוי‪.‬‬
‫ברגע שהתמונה מועברת לפורמט דיגיטלי‪ ,‬יהיה אפשר להציג את זה על המוניטור‪ .‬איכות תמונה‬
‫טובה דורשת רזולוציה מרחבית טובה בזמן הקלטת הנתונים‪.‬‬
‫הצגת תמונה דיגיטלית‪:‬‬
‫ברגע שהתמונה מועבדת לפורמט דיגיטלי יהיה אפשר להציג זאת על מוניטורים שונים‪ ,‬ניתן להדפיס‪,‬‬
‫לשלוח למרחקים ולאחסן‪.‬‬
‫הפקטור הבעייתי שהיה לרדיולוגים בהכנסה מהירה של התמונות הדיגיטליות הייתה הקושי בהצגת‬
‫התמונה כמו שצריך על מסכי המוניטור‪ .‬איכות טובה של הצגת התמונה‪ ,‬דורשת רזולוציה מרחבית‬
‫טובה בזמן הקלטת הנתונים‪ .‬מלבד מספר השורות הרצוי שיהיו למוניטור‪ ,‬בהיקות ובהירות חשובים‬
‫לא פחות בשביל שהרופא יוכל לצפות בכלל הגוונים השונים על המוניטור‪.‬‬
‫יש לנו כמה וכמה סוגים של מסכים‪:‬‬
‫מסך ‪ CRT‬זהו שפופרת (יש לו שני קטבים)‪ :‬יתרון‪ :‬לא היה משהו אחר‪ ,‬תכלת חיים ארוכה‪ .‬חסרון‪:‬‬
‫פולט קרינה‪ ,‬חדות ירודה‪.‬‬
‫מסך פלזמה‪ :‬בפיזיקה זה מצב צבירה של גז מיונן (לא מאוזן חשמלית)‪ .‬סוג של חומר שנמצא בין ‪2‬‬
‫לוחות זכוכית‪ .‬כאשר הלוח הפנימי יש שרטוטים של פולס חשמלי – נוצר מטריקס‪.‬‬
‫מסך ‪ – L.C.D‬גביש נוזלי‪ .‬גבישים נוזליים שעובדים כמו תריסים זעירים המאפשרים או מונעים מעבר‬
‫אור מנורות פלורטסנטיות המותקנות מאחוריהן‪ .‬יתרונות ה‪ L.C.D -‬והפלזמה שאין קרינה והחדות‬
‫טובה יותר‪.‬‬
‫עם בעבר השתמשו במסכי ‪ ,CRT‬השאיפה היום היא להחליף אותם למסכי ‪ LCD‬ופלזמה‪ .‬שאיפה זו‬
‫כבר החלה וניתן לראות שיפור רב משביעות רצונם של הרופאים ואיכות התמונה הנוצרת‪.‬‬
‫טכניקת חשיפת הקרינה‪:‬‬
‫הטכניקה צריכה להיבחר ולהיות מבוססת על פי הדרישות של אותו צילום מבוקש‪ .‬אחד הפקטורים‬
‫שמבדילים את הדיגיטלי מהתמונה הרגילה זו היכולת של המחשב להתאים את הצפיפות או‬
‫הבהירות של התמונה כאשר יש טעויות בבחירת החשיפה‪ .‬חשוב לציין שלמרות שהמחשב יכול לתקן‬
‫בהארת יתר‪/‬חסר הרנטגנאי חייב ובאחריותו לדייק כמה שיותר בבחירת החשיפה גם בתמונה‬
‫הדיגיטלית‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪66‬‬
‫איכות התמונה הדיגיטלית‪:‬‬
‫בכל הקשור לאיכות התמונה הדיגיטלית‪ ,‬רזולוציה‪ ,‬צפיפות‪ ,‬ניגוד ורעש‪ ,‬כולם יחד חשובים ביצירת‬
‫התמונה הדיגיטלית‪.‬‬
‫ברנטגן הדיגיטלי‪ ,‬מה שמשפיע על מספר גווני האפור זה הפיקסלים והעומק שלהם‪ .‬הגדלת הגוונים‬
‫של האפור מגדילה את הניגוד ואת הרזולוציה בתמונה‪ .‬שיפור הניגוד יוכל לעזור לנו להבדיל בין‬
‫מבנים אנטומיים שונים‪ .‬ככל שהעומק של הפיקסל גדול יותר‪ ,‬יש גרדציה רחבה יותר בתמונה‬
‫המוצגת‪ .‬ככל שיש גרדציה רחבה יותר יש ניגוד טוב יותר‪ .‬שימוש במתח גבוה עם ‪ mas‬נמוך מומלץ‬
‫כי זה מנמיך את המנה הכללית שהחולה יקבל‪ .‬הרצפטורים שמשתמשים בדיגיטלי הם יותר רגישים‬
‫לקרינת פיזור‪ .‬לכן‪ ,‬במאמץ להפחית את עצמת קרינת הפיזור הרצפטורים יגדלו‪ .‬במבנים גדולים‬
‫נשתמש בגריד על מנת להפחית את כמות קרינת הפיזור‪ .‬כמו כן שימוש בקולימטור נכון יכול להפחית‬
‫את קרינת הפיזור‪.‬‬
‫רזולוציה מרחבית‪:‬‬
‫בעבר‪ ,‬בתחילת הדרך של הרנטגן הדיגיטלי‪ ,‬לא הצליחו להגיע לרזולוציה המרחבית שהייתה ברנטגן‬
‫הקונבנציונלי‪ .‬יכולת ההפרדה היית פי ‪ 2‬יותר טובה והיה ניתן לראות טוב יותר ברנטגן הקונבנציונלי‬
‫רזולוציה מרחבית‪ .‬זה נבע מה‪ ,IP -‬אך כיום‪ ,‬שופרה הקסטה‪ ,‬הרגישות והצפיפות של הגבישים גדלה‬
‫ויחד אתם השתפרה הרזולוציה המרחבית‪.‬‬
‫דיטקטורים מיוחדים ידועים בכך שהם משפרים את הרזולוציה המרחבית‪ .‬הקריאה הישירה ב‪DR -‬‬
‫מפחיתה את אובדן המידע שקיים ב‪.CR -‬‬
‫בסופו של דבר‪ ,‬הרזולוציה המרחבית מוגבלת על ידי גודל הפיקסלים‪ .‬כמו כן גם היכולות של המכשור‬
‫משפיעות על הנתונים האנטומים בתמונה‪.‬‬
‫צפיפות‪:‬‬
‫כאשר הצפיפות החזותית יוצאת מהטווח צריך לחזור בדרך כלל על התמונה‪ .‬הקרן שיוצאת מהחולה‬
‫מכילה טווח רחב של עצמות קרן רנטגן‪ .‬על מנת ללכוד את הצפיפויות הקיצוניות דרושים רצפטורים‬
‫בעלי טווח דינמי רחב‪ .‬מכיוון שהתמונה הדיגיטלית מספקת טווח דינמי רחב‪ ,‬ניתן לצפות בתמונות‬
‫האלה כמו שצריך‪.‬‬
‫כאשר יש טווח קצר של צפיפויות שמוצג (שחור או לבן) מדובר על חלון מצומצם‪ ,‬צר ולתמונה יהיה‬
‫ניגוד גדול – מעט גווני אפור‪ ,‬גרדציה נמוכה‪.‬‬
‫ערך פיקסל גבוה מציג רקמה שמקבלת מעט קרינה או פוטונים ומוצג כירידה בבהירות או בעליית‬
‫בצפיפות‪ .‬לכן‪ ,‬ערך פיקסל נמוך מציג רקמה אשר מקבלת יותר קרינה או פוטונים ותוצג לנו עלייה‬
‫בבהירות או ירידה בצפיפות‪ .‬הזזה של החלון לפיקסלים הגבוהים תגביר את הראות של האזור‬
‫האנטומי הכהה (למשל‪ :‬ריאות) על ידי זה שישנה הגברה בבהירות הכללית על מסך התצוגה‪ .‬ולהפך‪.‬‬
‫כאשר אנו נגביר את הבהירות על המסך אנו נקטין את הצפיפות של התמונה ולהפך‪.‬‬
‫יש קשר ישיר בין רמת הבהירות לבין החלון שאנו בוחרים‪ .‬הגברת החלון ברמתו תגביר את הבהירות‬
‫ולהפך‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪67‬‬
‫ניגוד‪:‬‬
‫הניגוד בתמונה הסופית מורכב מ‪ )1( :‬הבדלי אטימויות בגוף האדם; (‪ )2‬משתנים שקשורים לרכישת‬
‫התמונה כמו מתח (ככל שהמתח גבוה כך גם הניגוד קטן)‪ ,‬וכמו גודל השדה (ככל שהשדה גדול יותר‬
‫כך יש יותר קרינת פיזור וכך גם הניגוד מתקלקל וקטן); (‪ )3‬הסרט‪.‬‬
‫אחד המאפיינים של התמונה הדיגיטליים זה שיפור הניגוד בתמונה הדיגיטלית לעומת העבר‪ .‬הניגוד‬
‫של התמונה קובע את עד כמה אנו נוכל לראות טוב ולהבדיל בין רקמות שונות או גוונים שונים של‬
‫אפור‪ .‬עומק הפיקסל נקבע על ידי עומק או מספר הביטים‪ ,‬מה שמשפיע על מספר גווני האפור‪.‬‬
‫הגדלת כמות גווני האפור משפרת את הניגוד ואת הרזולוציה בתמונה‪ .‬שיפור הניגוד יוכל לעזור לנו‬
‫להבדיל בין מבנים אנטומים שונים‪.‬‬
‫ככל שהעומק של הפיקסל גדול יותר יש יותר גוונים של אפור שמוצגים בתמונה‪ .‬ככל שיש יותר גוונים‬
‫אנו משפרים את הניגוד‪ .‬ככל שיש יותר ביט‪ ,‬הניגוד משתפר – זאת אומרת‪ ,‬היכולת להבחין בין שני‬
‫סוגי רקמות גדלה‪ .‬בגלל שהמחשב יכול להתאים את הניגוד לא דרוש לעשות את המניפולציות על ה‪-‬‬
‫‪.kv‬‬
‫לאחר קבלת התמונה‪ ,‬כמו ב‪ ,CT-‬ישנו רוחב חלון‪ .‬רוחב החלון ורמת החלון קובעים את‬
‫הצפיפות‪/‬הבהירות והניגוד של התמונה‪ .‬שינוי החלון בתמונה על המסך מאפשר לנו להגביר את‬
‫הבהירות או להפך‪ .‬חלון צר משמעותו ניגוד גדול – מעט גוונים‪ .‬ולהפך‪ .‬כשכל טווח הצפיפויות מוצג‬
‫יש לתמונה ניגוד נמוך‪ .‬יותר גווני אפור – גרדציה ארוכה‪ .‬כאשר יש טווח קצר של צפיפויות שמוצג‪,‬‬
‫בתמונה יהיה ניגוד קטן‪ .‬מעט גווני אפור – גרדציה נמוכה‪.‬‬
‫זאת‪ ,‬בדומה לרנטגן הקונבנציונלי‪ ,‬לפיו‪ ,‬ניגוד גבוה הוא בעל מספר מועט של גוונים ונחשב עם טווח‬
‫צר‪ .‬ניגוד נמוך‪ ,‬בעל הרבה גוונים של אפור‪ ,‬יש לו טווח רחב יותר של צפיפויות‪.‬‬
‫הרבה גוונים מוצגים – ניגוד נמוך (גרדציה ארוכה)‪ .‬מעט גוונים מוצגים – ניגוד גבוה (גרדציה קצרה)‪.‬‬
‫חלון צר – מגדיל ניגוד (פחות גוונים)‪ ,‬חלון רחב – מקטין ניגוד (הרבה גוונים)‪.‬‬
‫רעש בתמונה‪:‬‬
‫רעש תמונה לא תורם בכלל לאינפורמציה דיאגנוסטית‪ .‬הרעש הראשוני בתמונה הדיגיטלית נגרם‬
‫בגלל פוטונים וזה נראה כתנודות בתמונה‪ .‬הפחתת הפוטונים שמגיעים לרצפטורים בתמונה מגדילה‬
‫את כמות הרעש בתוך התמונה ולהפך‪.‬‬
‫כאשר קרן הרנטגן נמוכה מידי (הפחתת פוטונים) הצפיפות תוכל להתקן אבל יהיה רעש רקע‪ .‬איכות‬
‫התמונה הדיגיטלית תלויה בגורמים מסוימים שחשובים גם בתמונה הרגילה‪ .‬לתנוחה ולפקטורים‬
‫נוספים ישנה השפעה גדולה על איכות התמונה ב‪ CR -‬יותר מאשר בתמונה הרגילה‪ .‬בשימוש‬
‫בהשחרה אוטומטית התמונה יכולה להיפגע לרעה אם החולה לא מונח כמו שצריך על תא ההשחרה‬
‫הנכון (לדוגמה בצילומי כתף או ע"ש מותני צדדי)‪.‬‬
‫ככל שהמערכת תיתן חדות יותר טובה‪ -‬נצטרך יותר קרינה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪68‬‬
‫חדות‪:‬‬
‫חדות – ככל שנכנסים יותר קווים למ"מ החדות תהיה יותר טובה‪ .‬ככל שהמטריקס יותר צפוף כך גם‬
‫החדות משתפרת‪ .‬כמו כן‪ ,‬ככל שהקסטה יותר קטנה כך גם החדות משתפרת‪:‬‬
‫גודל קסטה‬
‫‪24*18‬‬
‫‪30*24‬‬
‫‪35/43‬‬
‫מספר מקרון‬
‫‪ 100‬מיקרון‬
‫‪ 125‬מיקרון‬
‫‪ 200‬מיקרון‬
‫‪L/10mm‬‬
‫‪L/8mm‬‬
‫‪L/5mm‬‬
‫איך הסרט משפיע על החדות? ככל שהפיקסלים יותר קטנים הניגוד והחדות טובים יותר‪ .‬החדות לויה‬
‫בגודל הגביש ב‪ ,IP-‬הצפיפות של המטריקס‪ ,‬הצפיפות של מסך התצוגה‪ ,‬הקורא‪ ,‬ודי באחד מהם שלא‬
‫יהיה טוב בכדי לקלקל את השרשרת ולהוריד מהחדות והאיכות‪.‬‬
‫מה משפיע במערכת הדיגיטלית על החדות?‬
‫קטגוריה‬
‫גודל הגביש‬
‫‪Reader‬‬
‫‪Storage‬‬
‫מסך התצוגה ‪Display‬‬
‫רנטגן‬
‫‪ 100‬מיקרון‬
‫‪Line/10mm‬‬
‫‪ 8‬מגביט‪ 8/‬ביטס‬
‫‪2M Pixel‬‬
‫ממוגרפיה‬
‫‪ 50‬מיקרון‬
‫‪Line/20mm‬‬
‫‪ 20‬בייטס‪ 12 /‬ביטס‬
‫‪5M Pixel‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪69‬‬
‫תקשורת דיגיטלית‪:‬‬
‫היכולת לשלב תמונה‪ ,‬קול ואינפורמציה רפואית סימולטנית דורש מערכת מורכבת‪ .‬ה‪ PACS-‬זו‬
‫מערכת ממוחשבת שתוכננה לתמונה הדיגיטלית שיכולה ללכוד‪ ,‬לאחסן‪ ,‬להפיץ ולהציג תמונות‬
‫דיגיטליות‪ .‬היכולת להשיג את כל זה אפשרית על ידי הרשת שמקושרת בין כולם כף שיהיה אפשר‬
‫לראות בין כולם‪ .‬המטרה העיקרית היא לאפשר התייחסות הרופא עם התיעוד של הרנטגנאי במקום‬
‫ובזמן הנוח ביותר‪.‬‬
‫‪ – PACS‬אפליקציה בסיסית‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫מערכת ארכיב מחולקת ל‪ :‬ארכיב זמין ומידי (טווח עד חודש)‪ ,‬לטווח זמן בינוני (שנה‪-‬‬
‫שנתיים) ולזמן ארוך (‪ 10‬שנים ויותר)‪.‬‬
‫ניהול תעבורת המידע‪ :‬העברת הבדיקה הנדרשת‪ ,‬לעמדת צפייה או אבחון‪ ,‬בתאום והכוונה‬
‫מראש‪ ,‬בזמן הנכון למשתמש הנכון‪.‬‬
‫חיבור ל‪ :RIS-‬טיפול בדמוגרפיה‪ ,‬ניתוב תמונות אוטומטי‪ ,‬הדפסת תשובות והצגתן על פי‬
‫דרישה‪ ,‬שליפת בדיקות קודמות ממאגרי מידע והצגתן‪.‬‬
‫תחנות עבודה לאבחון‪ :‬מסכים בעלי רזולוציה גבוהה‪ ,‬תוכנות המתאימות לעבודת רדיולוג‪-‬‬
‫פרוטוקולי "תליית תמונות"‪ ,‬עיבודים‪ ,‬פילטרים‪ ,‬יכולת טיפול בו זמנית במספר בדיקות‪,‬‬
‫בהתאם לתקנות בין לאומיות‪.‬‬
‫הפצת תמונות ודוחות לגורמים מפנים‪ :‬מחלקות קליניות‪ ,‬מרפאות חוץ‪ ,‬גורמים מחוץ לבית‬
‫החולים‪ ,‬שירותי כוננות‪ ,‬דוחות רפואיים וכו'‪.‬‬
‫‪ :DICOM‬שפה בעלת כללים וחוקי כתיבה אחידים המאפשרים העברה‪/‬החלפה של תמונות רפואיות‬
‫בין סוגי מכשור‪ ,‬מחשבים ובתי חולים‪ .‬השפה המשותפת מאפשרת הצגה של תמונות ומלל‪ ,‬הנוצרים‬
‫במכשיר של יצרן אחד‪ ,‬באמצעות מכשירים של יצרנים אחרים‪ .‬אחידות השפה‪ ,‬ואפשרויות התקשורת‬
‫בין התוכנות השונות‪ ,‬מאפשרים ניהול ארכיון גדול‪ ,‬ומתן מענה לדרישות המשתמש‪.‬‬
‫בצילום הדיגיטלי יש טווח הארה שאפשר לתת והמכשיר יסתדר עם זה‪ .‬אנו יכולים לשלוט על‬
‫ההשחרה ועל הניגוד‪ .‬כמו כן‪ ,‬גם הכל מחובר‪ ,‬תקשורת מהירה יש זיכרון של צילומים ואנמנזות‬
‫מהעבר‪ .‬בחדר העבודה מסך העבודה הוא ברמה הכי נמוכה‪ ,‬דרגה גבוהה יותר היא ב‪ QC-‬ולאחר‬
‫מכן‪ ,‬הדרגה הכי גבוהה היא אצל הרדיולוג – המפענח‪.‬‬
‫שאלה לדוגמה‪ :‬הארה לצילום ברך היא ‪ 55kVp‬עם ‪ .mAs 5‬רנטגנאי א' נתן ככתוב הנ"ל ורנטגנאי ב'‬
‫נתן הארה עם ‪ .mAs 10‬כיצד לדעתך יראו הצילומים? המכשיר ייתן את אותה השחה והחולה של‬
‫רנטגנאי ב' יקבל קרינה מיותרת‪.‬‬
‫אם ניתן יותר ‪ – mAs‬משמע ניתן יותר הארה‪ .‬בשיטה הדיגיטלית אפשר לקבל את האקספוזיציה‬
‫האופטימלית‪ .‬גם אם נתן יותר מידי או פחות מידי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪70‬‬
‫ישנם תנאים קריטיים בעבודה עם ‪ .CR‬ראשית‪ ,‬מרכוז‪ .‬אחד הדברים שקובעים את ההארה הסופית‬
‫הוא סוג הרקמה הנמצאת חשוב למרכז במקום הנכון כדי שמערכת התיקון האוטומטי תוכל להשלים‬
‫(כמו במערכת השחרה אוטומטית)‪ .‬שנית‪ ,‬צמצום‪ ,‬קוראי ‪ IP‬תוכנתו כך להתרכז במה שנעשה בתוך‬
‫התחום המצומצם של הצילום כפי שצומצם בזמן ביצוע הצילום‪ ,‬על מנת שההשחרה הסופית לא‬
‫תושפע ממה שקורה מעבר לגבולות הצמצום של הצילום בתיקון ההשחרה הסופית‪ .‬זה מסיר מידע‬
‫מיותר ולא חיוני מלהשפיע על התוצאה הסופית הממוצעת מבחינת ההשחרה והניגוד‪ .‬לכן חשוב‬
‫להקפיד ב‪ CR-‬לצמצם את הצילום רק לאזור הדרוש לשיפור איכות הצילום הסופי ולמניעת הכנסה של‬
‫חלקים לא רצויים לצילום‪.‬‬
‫תרשים זרימה – עבודה בחדר הצילומים‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫הכנסת החולה לחדר (וידוי השם‪ ,‬הכנה‪)...‬‬
‫ביצוע הצילום‪:‬‬
‫רישום פרטי החולה מה‪network-‬‬
‫בחירת סוג הצילום וההארה‬
‫בירקוד הקסטה מיד עם גמר הצילום‬
‫הכנסת קסטה ל‪reader-‬‬
‫צפייה ובקרת איכות ראשונית בחדר הבדיקה‬
‫העברת הבדיקה להמשך טיפול לתחנת ה‪ QC-‬מרכזי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪71‬‬
‫רדיוגרפיה‬
‫כללי‬
‫עשרת הדיברות‪:‬‬
‫‪ .1‬יחס נכון בין הקרן המרכזית‪ ,‬האיבר המצולם והקסטה‪ .‬הקרן המרכזית באמצע הקסטה‪,‬‬
‫שדה הקרינה פתוח לפי גודל הקסטה‪ ,‬יכול להיות פתוח פחות אבל לא יותר‪ .‬הקרן המרכזית‬
‫צריכה להיות באמצע הקסטה‪ .‬אם האיבר יהיה ממוקם נכון על הקסטה באמצע (מבחינת‬
‫שוליים‪ ,‬על מנת למנוע חיתוך בצילום) הצילום יצא יותר נכון וככה לא נחסוך בפרטים‪ .‬במידה‬
‫ופתחנו יותר מידי את שדה הקרינה יכול לקרות שני דברים‪( :‬א) קרינת ‪ – X‬החולה יוקרן‬
‫קרינה מיותרת; (ב) קרינת פיזור – לא מספיק שהחולה יקבל קרינה מיותרת הצילום יפגע‬
‫וכמו כן איכות הצילום‪.‬‬
‫‪ .2‬שתי תנוחות לפחות‪ .‬הצילום הוא דו מימד‪ .‬חסר תמיד מימד שלישי‪ .‬לכן‪ ,‬תמיד לכל צילום יש‬
‫צילום נוסף‪ .‬הצילום השני הוא ניצב ב‪ 90º-‬לראשון‪.‬‬
‫‪ .3‬חשיפת האזור הנבדק תוך שמירה על פרטיותו של החולה‪ .‬על עצלנות וחסכון זמן "משלמים‬
‫מחיר" של צילום לא טוב ולא מדויק‪ .‬לפעמים יכולות להיווצר "תוספות" של הבגדים או של‬
‫האביזרים הנלווים‪ .‬גם דברים שיכולים לעשות צל‪ .‬למשל מכנסי גי'נס‪ .‬דבר שלא נוגעים או‬
‫מורידים זה תחבושות עם משחות‪ .‬במידה ולא הורדנו יש לרשום על ההזמנה מפני‬
‫שלפעמים יש משחות שמשאירים צל‪.‬‬
‫‪ .4‬הכללת אזור גובל‪( .‬א) איתור מיקום; (ב) לידיעת התנוחה "תפסת מרובה לא תפסת"‪.‬‬
‫במידה ונצלם עצם ארוכה‪ ,‬לפעמים לא נדע איך להחזיק את הצילום כי אין קווים מנחים‪ .‬לכן‬
‫יש לצלם עצם ארוכה עם מפרק צמוד‪ .‬במידה ויש צילום עצם ארוכה והשבר באמצע נבחר‬
‫את המפרק היותר קטן כדי שנקרין פחות לחולה‪ .‬לפעמים בעצם הירך מבקשים לצלם את כל‬
‫הירך ואת המפרקים אז או שנצלם באלכסון או שנצלם בחלקים‪.‬‬
‫‪ .5‬איבר נבדק קרוב לקסטה‪ .‬הקרבה לקסטה – ככל שהאיבר קרוב לקסטה‪ ,‬הצילום יהיה חד‬
‫יותר‪ .‬חשוב לבדוק שלנבדק יהיה "נוח"‪ .‬על מנת שלא יזוז‪ .‬אי תזוזה מעניקה חדות טובה‬
‫יותר‪.‬‬
‫‪ .6‬בחירת גודל הקסטה על פי האזור הנבדק‬
‫‪ .7‬צירים אורכיים מקבילים של האיבר והקסטה‪ .‬אם אנו נצלם עצם לא מקבילה אנו מחסירים‬
‫מידע בצילום‪ .‬למשל שבר עדין לא נראה אם הצילום לא יהיה מקביל‪.‬‬
‫‪ .8‬סימנים בצילום‪ .‬ימין או שמאל‪ .‬חייבים להופיע על כל צילום שעושים‪ .‬גם בצילומי בטן ואגן‪.‬‬
‫‪ .9‬הצילום עצמו צריך להיות הזיהוי של החולה‪.‬‬
‫‪ .10‬סוג וכמות הקרינה בהתאם לאטימות באזור הנבדק ובהתאם לשאלה האבחונית‪ .‬בוחרים‬
‫מתח לפי המינימום ההכרחי לצורך הצילום‪ .‬לפי הצפיפות קובעים‪ .‬למשל צילום בטן של‬
‫מתאמן בחדר כושר מול צילום אישה עם אותו עובי בטן רק שאצלה זה שומן ולא שריר‪.‬‬
‫צפיפות של שריר יותר גדולה משומן‪ .‬לכן המתאמן ידרוש יותר מתח‪.‬‬
‫‪ .11‬מתן הוראות מתאימות לנבדק בקשר לבדיקה מבלי לגלות לו את מהות המחלה להקפיד על‬
‫כללי האתיקה‪ ,‬לא לשוחח בקול על מחלתו‪ ,‬לדבר בשפה פשוטה ועשיר בסבלנות‪.‬‬
‫‪ .12‬תנוחת החולה נוחה‪ .‬חוסר נוחות גורם לתזוזה וזו משפיעה על החדות‪.‬‬
‫‪ .13‬הגנה על החולה ומלויו מפני הקרינה‪.‬‬
‫‪ .14‬שמירת סודיות רפואית‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪72‬‬
‫סדר הפעולות לביצוע צילום הרנטגן‪:‬‬
‫‪ .1‬קריאת ההזמנה‪ .‬קביעת הצילומים שיש לצלם וקביעת הסדר שלהם‪.‬‬
‫‪ .2‬הכנת קסטות והציוד הנדרש לצילום (קסטות בגדלים מתאימים וכדומה)‪.‬‬
‫‪ .3‬הכנסת החולה ‪ +‬וידוי השם‪.‬‬
‫‪ .4‬מתן הוראות מתאימות בזמן שהחולה מבצע את הפעולות הרנטגנאי מכניס את מספר ת‪.‬ז‬
‫עם השם במערכת וכאשר נפתח המסך עם השם של החולה לוודא שהשם שרשום במחשב‬
‫הוא השם של החולה שבתוך החדר‪.‬‬
‫‪ .5‬בשולחן הפיקוד – המערכת הרנטגנית הקשורה לקרינה‪ .‬הרנטגנאי בוחר את השפופרת‪,‬‬
‫השולחן‪ ,‬בוקי‪ ,‬שכיבה או עמידה‪.‬‬
‫‪ .6‬הצבה נכונה של החולה‪ .‬כל צילום והתנוחה שלו‪.‬‬
‫‪ .7‬מתן הוראות נשימה מתאימות בהתאם לצילום‪.‬‬
‫‪ .8‬אקספוזיציה – הארה‪ .‬כאשר השפופרת מוציאה את הקרינה‪ .‬ביצוע הצילום‪.‬‬
‫‪ .9‬לקיחת קסטה‪ ,‬ברקוד הקסטה והכנסתה לתוך הקורא‪ .‬לא משחררים את החולה לפני‬
‫שהקורא סיים‪.‬‬
‫‪ .10‬ברגע שהצילום נמצא על המסך יש לסמן צדדים‪ ,‬שולחים את הצילום לחדר אור ששם‬
‫הרנטגנאי הראשי מצמצם ובודק את איכות הצילום‪.‬‬
‫ברגע שמגיע חולה עם הרבה צילומים אנו נבחר את סדר העדיפויות‪ )1( :‬נוחות המטופל לפי המצב‬
‫הרפואי; (‪ )2‬תנוחות = עמידה‪ ,‬שכיבה; (‪ )3‬בוקי‪ /‬בלי בוקי‪.‬‬
‫גרדציה ארוכה – ניגוד קטן; גרדציה קצרה – ניגוד גדול‬
‫עקרונות בצילום קרן אופקית‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫כאשר הנבדק עומד‪ ,‬הוא עומד על מצה גבוה כשיח כדי שנקבל תמונה אמיתית של הקשת‪.‬‬
‫בצילום בקרן אופקית הקסטה צריכה להיות נמוכה מהגוף‪.‬‬
‫לטלסקופ יש גבולות‪ .‬הסיבה שעושים על שולחן היא כי זה לא מגיע לרצפה‪.‬‬
‫מרחק של המוקד והקסטה – כדי שנראה תמונה טובה שלא יהיה רחוק ‪ /‬קרוב מידי‪ .‬הטווח‬
‫הוא מטר עד מטר ועשרה‪.‬‬
‫הקסטה צריכה להיות נמוכה‪.‬‬
‫איבר מקביל לקסטה‪.‬‬
‫הקסטה צריכה להיות ורטיקלית בשני הצדדים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬כאשר חולה עומד על שולחן‪ ,‬חובה לתת לו להחזיק במשהו‪ .‬במידה ואין במה חייב להיות‬
‫מלווה‪ .‬גם על מנת למנוע נפילות וגם על מנת לשמור על יציבות לטובת איכות התמונה‪ .‬גם כאשר‬
‫מצלמים חולה בעמידה‪ ,‬חייבים לשים לב שמופיעים סימנים וסימון שהצילום התבצע בעמידה‪.‬‬
‫עד הב רך אנו "סובלים" את קרינת הפיזור‪ ,‬מהברך ומעלה אנו מוסיפים בוקי וכמו כן גם מעלים‬
‫במתח‪.‬‬
‫בצילום גוף זר‪ ,‬אנו לא מבצעים הטלה כדי לקבל את המידע המדויק ביותר‪:‬‬
‫אפשר לראות שבשני המקרים בהם יש הטלה נקודת הכניסה של הקרן לא מקבילה לנקודת הרישום‬
‫על הקסטה‪ .‬כאשר השפופרת ניצבת הקרן ניצבת ובכך לא נפספס מידע‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪73‬‬
‫ראש‬
‫סוג הדמיה‪ :‬רנטגן‬
‫כיום כבר לא עושים צילומי גולגולת‪.‬‬
‫יש לנו מספר נקודות ציון‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫נזיון – שורש האף‪ ,‬הנקודה שהאף מתחיל‪.‬‬
‫גלבלה – הנקודה בין הגבות‬
‫אקנטיון – בסיס האף‪.‬‬
‫ורטקס – הנקודה הכי גבוהה‪ ,‬שיא הראש‪.‬‬
‫קו המאוזנת הגרמנית – קו דמיוני מנקב השמיעה עד לגבול התחתון של ארובת העין‪.‬‬
‫קו הבסיס – קו דמיוני מנקב השמיעה עד לזווית העין‪.‬‬
‫בצילומי גולגולת עושים ‪ PA‬בגלל שהרשתית רגישה לקרינה‪.‬‬
‫כל צילומי הראש נבצע עם בוקי ובהארת ‪ .80kv – 70kv‬במידה ונרצה ידני‪ ,‬נעשה את אותו המתח‬
‫עם ‪.10mAs‬‬
‫צילום סקירה גולגולת‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תנוחת החולה‪ :‬החולה יושב כאשר פניו אל הקסטה‪ ,‬מצב ואף נוגעים בורטיגרף‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בהטלה קאודלית של ‪ 15º -12º‬כך שהקרן יוצאת באקנטיון (שם צריך להיות‬
‫הריכוז)‪ .‬גבול עליון ‪ 2‬ס"מ מעל הורטקס‪.‬‬
‫קסטה‪ 24*30 :‬לאורך‬
‫מטרת ההטלה היא להוריד את הפירמידות ולקבל אינפורמציה נוספת‪ .‬הצילום הזה הוא כבר לא‬
‫פופולרי במיוחד‪.‬‬
‫צילום צדדי גולגולת‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תנוחת החולה‪ :‬החולה יושב עם הפנים לכיוון הורטיגרף‪ ,‬מזיזים את הראש הצידה עד‬
‫שהראש יהיה מקביל לסרט‪ .‬בצילום צדדי חשוב לא לחתוך את הורטקס ואת החלק האחורי‬
‫של הגולגולת‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית במרכז הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪ 24*30 :‬לרוחב‬
‫אפשרות שנייה‪ :‬החולה שוכב על הבטן כל הגוף מוטה באלכסון‪ ,‬רגל אחת מונחת על השנייה‬
‫ומרימים את הגוף עם היד‪ .‬חשוב לשמור על משור מדיאלי מקביל לקסטה‪ .‬הריכוז באמצע הקסטה‬
‫והקסטה מונחת לרוחב‪.‬‬
‫אפשרות שלישית‪ :‬עם קרן אופקית כאשר החולה שוכב ומגביהים קצת את הראש‪ .‬הקסטה תהיה‬
‫לאורך‪.‬‬
‫צילום על שם טאון‪ :‬רק בחבלה כאשר רוצים לראות את האוקסיפוט‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪74‬‬
‫צילום בסיס גולגולת‪:‬‬
‫‪‬‬
‫תנוחת החולה‪ :‬החולה יושב עם הגב לורטיגרף‪ ,‬מטה את הראש אחורנית עד שקו המאוזנת‬
‫הגרמנית מקביל לקסטה‪ .‬מושיבים את החולה מעט קדימה‪ ,‬ומעגלים את קשת הגב עד‬
‫שהחולה מגיע לזה שקו המאוזנת הגרמנית מקביל לקסטה‪.‬‬
‫הוכחה לצילום טוב‪ ,‬שעצמות הפנים ולסת תחתונה בקו אחד‪ ,‬כמו כן רואים את הדנס‪.‬‬
‫אלו הם ארבעת הצילומים הבסיסיים‪ .‬ברוב המקרים מבקשים ישר וצדדי‪ .‬בתי חולים משתמשים‬
‫בצילומים אלו בשאלת סקירת שלד או ‪.multiple myeloma‬‬
‫סינוסים‪:‬‬
‫‪ Waters‬סינוסים מקסילרים‪ .‬נצלם כאשר נרצה לראות נוזל או עכירות בכל ארבעת הסינוסים‪ .‬הכי‬
‫שכיח‪ :‬מקסילריים‪ .‬הכי מסוכן‪ :‬ספנואידלים‪ .‬מבדילים בין שני צילומים‪ :‬מערות הפנים ( ‪waters/‬‬
‫‪ )Maxwell‬אל מול צילום מערות המצח (‪.)colldwell‬‬
‫הצילום השכיח ביותר הוא מערות הפנים‪.‬‬
‫צילום מערות הפנים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה יושב שפניו אל הקסטה‪ ,‬מישור מדיאלי ניצב לסרט‪ .‬חייב להיות סימטרי‪.‬‬
‫הגולגולת מונחת כך שגם האף וגם הסנטר נוגעים וזה בשביל יציבות והפה פתוח‪ .‬אמצע‬
‫הקטסה באקנטיון‪PA .‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בהטלה ‪ 15º‬קאודלית יוצאת באקנטיון‪.‬‬
‫קסטה‪24*18 :‬‬
‫הדגמה‪ :‬הסינוסים הפרונטלים יוצאות מקוצרים‪.‬‬
‫מטרת ההטלה היא להוציא את הפירמידות מהחלק התחתון של הסינוסים המקסילרים‪ .‬מטרת הפה‬
‫הפתוח היא להדגים טוב יותר את הסינוסים הספנואידליים‪ .‬תמיד מעלות קאודליות יורידו את‬
‫הפירמידות‪.‬‬
‫צילום מערות המצח (‪:)colldwel‬‬
‫מטרתו להדגים סינוסים פרונטלים ואתמואידלים‪ .‬הסינוסים הפרונטלים לא מתפתחים עד גיל ‪.8‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הצילום מתבצע בישיבה‪ .‬זה כדי לראות פלסים ויציבות‪ .‬אמצע הקסטה זה הנזיון‪.‬‬
‫החולה יושב ומצמיד את המצח והאף לורטיגרף‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ 12º-15º :‬בהטלה קאודלית יוצאת בנזיון‪.‬‬
‫קסטה‪18*24 :‬‬
‫המטרה של ההטלה היא לראות את הסינוסים האתמואידלים ולהוריד את הפירמידות‪.‬‬
‫אנו נצפה לראות את הסינוסים שחורים‪ .‬בסינוסים המקסילרים שיש נוזל נותנים אנטיביוטיקה‪ .‬כאשר‬
‫יש נוזל בסינוסים הפרונטלים מאשפזים‪.‬‬
‫צילום של עצמות הפנים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬נבצע כמו מערות הפנים רק בלי לפתוח את הפה והקסטה תהיה מונחת לרוחב‪.‬‬
‫הריכוז יוצא באקנטיון‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬הטלה קאודלית של ‪.15º-12º‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪75‬‬
‫צילום של קשת הזיגומה‪:‬‬
‫‪ .1‬האופטימלית היא לעשות צילום בסיס גולגולת‪ .‬אם רוצים רק צד אחד אז מסובבים ‪10º-5º‬‬
‫את הראש לצד הנגדי ואז צד שני‪.‬‬
‫‪ .2‬לבצע צילום לעצמות הפנים רק שההטלה תהיה ‪ 30º‬קאודלית‪.‬‬
‫‪ .3‬במידה ואי אפשר את השתיים הראשונות‪ ,‬החולה שוכב על המטה‪ ,‬הקו המאוזנת הגרמנית‬
‫ניצב לקסטה‪ .‬קרן מרכזית בהטלה של ‪ 30º‬קאודלית‪.‬‬
‫צילום לארובות העין‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬מצח ואף צמודים לקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ 30º :‬קאודלית‪ .‬האמצע הוא בנזיון‪.‬‬
‫לסת תחתונה‪:‬‬
‫בגלל צורת הקשת צריך לקחת בחשבון שאם נשבר במקום אחד אז יכול להיות שיש עוד מקומות‬
‫שבורים‪ .‬רוב השברים נמצאים או בחלק העולה‪/‬הרוחבי‪ .‬הצילום נעשה במנח סמי אקסיאלי לסנטר‪.‬‬
‫הוא מגיע בדרך כלל כהשלמה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה יושב על כיסא ומחזיק (או לשים כריות) את הקסטה והיא מוכנסת‬
‫מקסימלית‪ .‬הסנטר מורם מקסימלית‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בהטלה קאודלית ‪ .20º-15º‬הצמצום הוא לרוחב הסנטר‪ .‬חשוב לשמור על‬
‫סימטריות‪.‬‬
‫קסטה‪ 24*30 :‬לרוחב‪.‬‬
‫צילום של הקשת של הלסת התחתונה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על הגב באלכסון‪ .‬הראש מוטה על הצד הנבדק (הצד הנבדק הוא‬
‫הצד הקרוב לקסטה)‪ .‬הגולגולת מונחת באלכסון שהצד הקרניאלי נמוך מהצד הקאודלי‬
‫(ראש נמוך מסנטר)‪ ,‬הגולגולת במנח צדדי‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בהטלה קרניאלית של ‪ 20º-25º‬פוגעת בזווית הלסת הרחוקה ויוצאת באמצע‬
‫הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪ 18*24 :‬לרוחב ומונחת מתחת ללסת‪ .‬ניתן להוסיף כרית או שק חול מתחת‪.‬‬
‫בוקי‪ :‬ללא‪.‬‬
‫הארה‪5mAs 60kv :‬‬
‫צילום ל‪:)Tempo-Mandibular Joint( T.M.J -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬זהה לצילום בשאלה של מסטאודיטיס‪ .‬המנה של הראש לטרלי מדויק (כמו‬
‫גולגולת צדדי)‪ .‬מבצעים צילום אחד עם פה פתוח ואז צד שני‪ .‬בסה"כ ‪ 4‬צילומים‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬הטלה קאודלית ‪ .30º‬השדה ממש מצומצם‪.‬‬
‫קסטה‪ :‬לאורך‪ ,‬מישור מדיאלי מקביל לקסטה‪ .‬באמצע הקסטה ‪.T.M.J‬‬
‫בצילום נראה את נקב השמיעה ונראה את ה‪ .condyle-‬אם זה למסטואיד פה סגור בלבד ולכל צד‬
‫ומדביקים את האוזן שלא תפריע‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪76‬‬
‫גפיים עליונות‬
‫סוג הדמיה‪ :‬רנטגן‬
‫צילום יד ישר דורזו‪-‬וולרי‪:‬‬
‫במקרה והחולה לא יכול לישר את האצבעות‪ ,‬כדאי לצלם וולרו דורזל כאשר הקרן המרכזית לתוך‬
‫הקשת וזאת על מנת לקבל את האצבעות פרושות ככל האפשר‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הדגמה‪ :‬יש לקבל את היד בשלמותה‪ ,‬כולל האצבעות והחלק הדיסטלי של האמה‪ .‬האצבעות‬
‫ועצמות המסרק מופרדים האחד מהשני ומופיעים במנח ישר‪.‬‬
‫תנוחה‪ :‬הנבדק יושב על כיסא‪ ,‬סמוך לקצה מיטת הצילום הרגליים פונות הצידה ומרוחקות‬
‫ממיטת הצילומים‪ .‬הרגליים אינן מתחת למיטה! היד מונחת על הקסטה על צידה הוולרי‪,‬‬
‫האצבעות פשוטות‪ ,‬האמה מונחת על המיטה‪ ,‬קצה אצבע ‪ 3‬מרוחק ‪ 3‬ס"מ מקצה הקסטה‪.‬‬
‫במקרה הצורך שק חול מונח על האמה הדיסטלית "ליציבות"‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת דורזו וולר‪ ,‬פוגעת באמצע האזור הנבדק‪ ,‬במפרק ה‪ MP -‬ה‪.3-‬‬
‫קסטה‪ 24*18 :‬או ‪ 18*13‬מחולקת לשניים‪.‬‬
‫הארה‪48-50kv :‬‬
‫צילום יד אלכסוני‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה יושב לצד השולחן‪ ,‬הרגליים לא מתחת לשולחן‪ .‬האמה מונחת על השולחן‬
‫בפרונציה‪ .‬הצד הרדיאלי מתרומם כאשר האגודל והאצבע כמעט נוגעות אחת בשנייה‪ .‬שאר‬
‫האצבעות מופרדות אחת מהשנייה עם כיפוף כל של כל אחת מהן‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת ישר למפרק ‪ MP‬של אצבע ‪.2‬‬
‫קסטה‪ 18*13 :‬מחולקת לשניים או ‪24*18‬‬
‫הארה‪46-50kv :‬‬
‫צילום יד צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה יושב מול השולחן כאשר הרגליים אינן מתחת לשולחן‪ .‬האמה מונחת על‬
‫השולחן כאשר היד נמצאת במנח לטרלי אמיתי כאשר הצד האולנרי מונח על הקסטה‪.‬‬
‫האגודל מרוחק הצידה ונמצא במנח ישר (אך רחוק מן הסרט)‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת‪ ,‬במרכז הקסטה במפרק ה‪.MP -‬‬
‫קסטה‪18*13 :‬‬
‫הארה‪60kv :‬‬
‫צילום אגודל ישר‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה יושב ליד השולחן‪ ,‬רגליים לא מתחת לשולחן‪ .‬האמה נמצאת ברוטציה‬
‫פנימית‪/‬מדיאלית מלאה‪ .‬הצד הדורזלי של האגודל מונח כולו על הקסטה‪ .‬פרונציה‬
‫מקסימלית‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מרוכזת למפרק ‪ MP‬ולמרכז הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪24*18 :‬‬
‫הארה‪44kv :‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪77‬‬
‫צילום אגודל צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬חולה יושב לצד השולחן‪ ,‬רגליים לא מתחת לשולחן‪ .‬האגודל הנבדק מונח כך‬
‫שהציפורן תהיה לטרלית‪ .‬שאר האצבעות מועברות לצד השני ונתמכות על ידי ספוג‪ .‬כאשר‬
‫האגודל יונח במנח ישר של צילום יד על הקסטה הוא יודגם בצורה אלכסונית‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מרוכזת לאמצע הקסטה למפרק ‪ MP‬של האגודל‪.‬‬
‫קסטה‪18*13 :‬‬
‫הארה‪44kv :‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫צילום אצבעות ‪ 2-5‬ישר‪:‬‬
‫*כללים מנחים לביצוע צילום אצבעות ‪ 2-5‬ישר‪:‬‬
‫‪ .1‬להפריד אצבע משאר האצבעות‪.‬‬
‫‪ .2‬מישור סגיטלי מקביל לסרט או ציר המפרק ניצב לסרט‪.‬‬
‫‪ .3‬אזור נבדק קרוב לסרט‪.‬‬
‫כאשר מצלמים אצבע שהיא לא צמודה חשוב שהיא תהיה מקבילה לכל האורך (על מנת למנוע‬
‫השלכות גאומטריות)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה יושב לצד השולחן‪ ,‬היד מונחת עם הצד הפלמרי לגב השולחן‪ ,‬האצבע‬
‫הרצויה ממוקמת באמצע הקסטה כאשר שאר האצבעות מופרדות מהאצבע הנבדקת‪.‬‬
‫במידה והאצבע במצב של כפיפה הקרן המרכזית תכנס בכיוון וולר‪-‬דורזל‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בין הגלילים הפרוקסימלים או במפרק ‪ ,MP‬תלוי באצבע‪.‬‬
‫קסטה‪18*13 :‬‬
‫הארה‪44kv :‬‬
‫צילום אצבעות ‪ 2-5‬צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה יושב לצד השולחן‪ ,‬רגליים לא מתחת לשולחן‪ ,‬אצבעות ‪ 2,3‬יונחו על הצד‬
‫של ה‪( radios -‬כאשר הציפורן היא לכיוון הגוף)‪ ,‬אצבעות ‪ 4-5‬יונחו על הצד של ה‪ulna-‬‬
‫כאשר שאר האצבעות מורחקות מהאצבע הנבדקת‪ .‬אפשר להשתמש בפלסטרים ובאגד‪,‬‬
‫בנוסף אפשר להשתמש במקל ארטיק כדי לייצב את האצבע הנבדקת או להחזיק את שאר‬
‫האצבעות עם היד השנייה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מרוכז למפרק הפרוקסימלי ‪ IP‬ובמרכז הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪18*13 :‬‬
‫הארה‪44kv :‬‬
‫עצמות שורש כף היד‪:‬‬
‫לעצמות שורש כף היד יש ‪ 4‬תנוחות אפשריות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫צילום ישר – עם כיפוף קל של היד‬
‫צילום צדדי – גם שם ניתן לאגרף מעט את היד‬
‫הדגמת ה‪ – scaphoid -‬א‪ .‬מרים צד רדיאלי‪ ,‬ב‪ .‬מקסימום הטיה של כל האצבעות לכוון הצד‬
‫האולנרי‪.‬‬
‫שורש יד אלכסוני להדגמת ה‪ 45º .pisiform -‬הטיה בין גב היד לסרט‪ .‬קרן מרכזית ניצבת‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪78‬‬
‫צילום שורש כף היד ישר‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק יושב לצד השולחן‪ ,‬רגליים לא מתחת לשולחן‪ .‬האמה והיד מונחות בקו ישר‬
‫על השולחן‪ ,‬החלק הוולרי של שורש כף היד צריך להיות צמוד לקסטה‪ .‬אפשר להיעזר בספוג‬
‫מתחת לאצבעות‪ .‬כדי לשמור על יציבות ולחזק את התנוחה אפשר לשים שק חול על האמה‪.‬‬
‫אפשרות נוספת היא להכניס את האגודל פנימה ולסגור את האצבעות לידי אגרוף קל‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מרוכזת בקו שמפריד בין עצמות השורש לעצמות האמה בין ה‪ radios -‬ל‪-‬‬
‫‪ .ulna‬באמצע הקסטה כך שיש חלק דיסטלי של האמה בקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪ 13*18 :‬או ‪24*18‬‬
‫הארה‪44-50kv :‬‬
‫צילום שורש כף היד צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק יושב בצמוד לשולחן רגליים לא מתחת לשולחן‪ .‬האמה ושורש כף היד‬
‫מונחים ישר על הקסטה על צד ה‪ .ulna -‬הזרת קרובה לקסטה‪ .‬היד והאמה באותו הקו‪,‬‬
‫האגודל מעט קרוב לשורש כף היד‪ .‬אפשר להוסיף שק חול על מנת לייצב את האמה‪ .‬חשוב‬
‫לשים לב שלא יהיה לחץ על שורש כף היד וששורש כף היד תהיה באותו הקו של האמה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מרכז שורש כף היד‪ ,‬באמצע הסרט‪.‬‬
‫קסטה‪ 18*13 :‬או ‪24*18‬‬
‫הארה‪48-52kv :‬‬
‫עצמות שורש כף היד להדגמת ה‪:pisiform -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק יושב לצד השולחן כאשר היד נמצאת על הצד הדורזלי שלה‪ .‬הצד הרדיאלי‬
‫מורם למעלה כ‪( 60º -‬האגודל למעלה) ניתן לתמוך ביד עם ספוג‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מרוכזת על ה‪ pisiform -‬ובאמצע הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪18*13 :‬‬
‫הארה‪40-50kv :‬‬
‫עצמות שורש כף היד להדגמת ה‪:navicular -‬‬
‫יש שלוש תנוחות להדגמת ה‪:navicular -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תנוחה ‪ :1‬החולה יושב לצד השולחן‪ ,‬רגליים לא מתחת לשולחן‪ .‬אמה מונחת על השולחן‪.‬‬
‫שורש היד מונח עם הצד הפלמר (הפנימי) על הקסטה‪ .‬היד מוסטת עם כיפוף מלא לכיוון ה‪-‬‬
‫‪ ulna‬כך שהאגודל וה‪ radius -‬יוצרים קו ישר‪.‬‬
‫תנוחה ‪ :2‬החולה יושב לצד השולחן‪ ,‬רגליים לא מתחת לשולחן‪ .‬אמה מונחת על השולחן‪.‬‬
‫הצד הפלמרי מונח על הקסטה‪ ,‬הצד הרדיאלי מורם ‪( 45º‬אגודל למעלה) אצבעות ‪2-5‬‬
‫מוסטות הצידה לצד ה‪.ulna -‬‬
‫תנוחה ‪ :3‬החולה יושב לצד השולחן‪ ,‬רגליים לא מתחת לשולחן‪ .‬אמה מונחת על השולחן‪.‬‬
‫הצד הפלמרי מונח על הקסטה‪ .‬צד ה‪ ulna-‬מורם ‪( 45º‬זרת למעלה)‪ ,‬אצבעות ‪ 2-5‬מוסטות‬
‫לכיוון ה‪.ulna -‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לאמצע האזור הנבדק‪.‬‬
‫קסטה‪18*13 :‬‬
‫הארה‪40-50kv :‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪79‬‬
‫צילום לתעלה הקרפלית‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק מניח את היד על הקסטה עם הצד הפלמרי עם מקסימום מתיחה של היד‬
‫אל הגוף‪ ,‬היד ניצבת לקסטה‪ .‬אפשר להיעזר באגד כדי לחזק את היד‪ .‬אפשרות נוספת היא‬
‫כאשר הנבדק מניח את האמה (הצד הדיסטלי) על הקסטה כאשר נוצרת בין היד לאמה זווית‬
‫של ‪ 90º‬ועם אגד או עם היד השנייה הנבדק מושך כמה שיותר את היד לכיוון הגוף‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬פוגעת בהטלה של ‪30º‬‬
‫קסטה‪18*13 :‬‬
‫הארה‪48kv :‬‬
‫צילום אמה‪:‬‬
‫יש כמה אפשרויות לצלם‪:‬‬
‫‪ .1‬את כל העצם – עם שני מפרקים גובלים‪ .‬קסטה גדולה יותר‪.‬‬
‫‪ ⅔ .2‬מהעצם – מפרק דיסטלי גובל‪ ,‬קסטה ‪30*24‬‬
‫‪ ⅔ .3‬מהעצם – מפרק פורקסימלי גובל‪ ,‬קסטה ‪30*24‬‬
‫צילום אמה ישר‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬בישיבה כמו צילום יד‪ ,‬כלומה כל האמה כולל הזרוע במישור אחד‪ .‬מקפידים‬
‫שהמרחק בין שורש כף היד לקצה יהיו שווים‪ .‬הצילום מתבצע ב‪ supination -‬על מנת שלא‬
‫תהיה הצלבה בין ה‪ radios -‬ל‪.ulna-‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת למרכז האמה‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬או ‪43*35‬‬
‫הארה‪50kv :‬‬
‫צילום אמה צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק מכופף את המרפק ל‪ .90º -‬היד והזרוע והאמה באותו המישור‪ .‬הצילום‬
‫נעשה בישיבה נמוכה‪ .‬ציר המרפק וציר היד ניצבים לקסטה‪ .‬בצילום צדדי ה‪ Ulna-‬וה‪radios-‬‬
‫יהיו מונחות אחת על השנייה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לאמצע האזור הנבדק‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬או ‪35*43‬‬
‫הארה‪50-55kv :‬‬
‫צילום מרפק ישר‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק יושב כאשר כל האמה כולל הזרוע במישור אחד‪ .‬היד מונחת בסופינציה על‬
‫מנת שהעצמות לא יעלו אחת על השנייה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת‪ ,‬פוגעת בשקע המרפק‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬או ‪24*18‬‬
‫הארה‪50-55kv :‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪80‬‬
‫צילום מרפק צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬מישור סגיטלי מקביל לקסטה‪ .‬ציר המרפק מקביל לקסטה‪ .‬הנבדק יושב‪ ,‬כל הגפה‬
‫במישור אחד‪ ,‬כיפוף של האמה כך שנוצר ‪ 90º‬בין האמה לזרוע‪ .‬כף היד נמצאת במנח לטרלי‬
‫אמיתי‪ .‬הוכחה לצילום טוב‪ ,‬כל החלקים הדיסטלים של ה‪ humerus -‬יוצרים עיגול אחד‬
‫שיושב בתוך השקע‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת ‪ 2‬ס"מ אנטריורית בכיוון אלכסוני ל‪.olecranon -‬‬
‫קסטה‪ 18*24 :‬או ‪ 30*24‬באלכסון‪.‬‬
‫הארה‪50-55kv :‬‬
‫במקרים שאין לפציינט גמישות‪ ,‬והוא אינו יכול להזיז את היד בצילום הישר‪ ,‬נבצע צילום שהוא מראה‬
‫גם את הזרוע וגם את האמה‪ .‬זווית שווה בין האמה לזרוע ונשאיר את הכיפוף‪.‬‬
‫במידה והשבר יהיה ב‪ supracondylar -‬נבצע צילום בו הזרוע תהיה מונחת על הקסטה‪ ,‬האמה בזווית‬
‫של ‪ 90º‬והקרן תרוכז עם הטלה של ‪ 15º‬לכיוון ה‪ .supracondylar -‬הקרן תבוצע בהטלה על מנת לא‬
‫להסתיר את השבר‪ .‬אם יש שבר קרוב למרפק באזור האמה נבצע צילום בו האמה תהיה מונחת על‬
‫הקסטה עם סופינציה והקרן המרכזית תרוכז עם הטלה של ‪ 15º‬לכיוון הזרוע‪.‬‬
‫צילום מרפק אקסיאלי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬מישור טרנסוורסלי ניצב לסרט‪ .‬הנבדק יושב‪ .‬הזרוע מונחת על הקסטה והחולה‬
‫מכופף את האמה עד גבול היכולת‪ .‬ה‪ ulna -‬תהיה מוטלת על ה‪ radios -‬ולא נקבל הרבה‬
‫אינפורמציה אך מאידך נראה את ה‪ olecranon -‬נהדר‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת‪.‬‬
‫קסטה‪18*13 :‬‬
‫הארה‪50kv :‬‬
‫צילום מכוון להדגמת ראש הרדיוס‪:‬‬
‫ככלל‪ ,‬עושים צילומים אלכסוניים של המרפק‪ .‬מומלץ לעשות צילום של ‪ supination‬עם רוטציה‬
‫חיצונית וצילום נלווה ב‪ pronation -‬עם רוטציה מדיאלית‪.‬‬
‫צילום זרוע ישר‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על השולחן או עומד על הורטיגרף (ניתן לבצע עם בוקי או בלי)‪,‬‬
‫כאשר הקסטה מונחת מתחת לזרוע לאורך‪ .‬היד נמצאת ב‪ supination -‬עם מעט רוטציה‬
‫חיצונית‪ .‬הגבול העליון של הקסטה נמצא ‪ 2‬ס"מ מעל הכתף‪ .‬הראש מסובב לצד השני‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת למרכז הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬או ‪35*43‬‬
‫הארה‪60-66kv :‬‬
‫צילום זרוע צדדי ⅔ דיסטלים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תנוחה‪ :‬החולה יושב לצד השולחן‪ ,‬הזרוע מורמת ל‪ 90º -‬כמו כן גם במרפק נוצר ‪ 90º‬והאמה‬
‫מונחת על השולחן‪ .‬כמו מרפק צדדי רק המיקום של הקסטה שונה‪ .‬התנוחה הזאת לא טובה‬
‫לכל אורך הזרוע כי לא מקבלים את הראש של הזרוע‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת למרכז הקסטה‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬או ‪43*35‬‬
‫הארה‪66kv :‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪81‬‬
‫צילום זרוע צדדי ⅔ פרוקסימלים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הזרוע מורמת ומורחקת מהגוף ל‪ ,90º -‬האמה נמצאת ב‪ .supination -‬האמה‬
‫נמצאת ב‪ 90º -‬עם הזרוע‪ .‬ציר המפרק –זרוע ניצב‪ ,‬קסטה לכל האורך הכי גדולה שיש‪ .‬ללא‬
‫בוקי‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת למרכז הקסטה‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬או ‪43*35‬‬
‫הארה‪66kv :‬‬
‫צילום זרוע צדדי דרך הגוף ⅔ פרוקסימלים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק יושב צמוד לורטיגרף‪ .‬הצד החולה צמוד לורטיגרף‪ ,‬הגפה הבריאה מורמת‬
‫למעלה‪ .‬אמצע הורטיגרף מורד ‪ 3‬ס"מ מתחת לראש הזרוע‪ .‬מגדילים את הצמצם ואז אפשר‬
‫לדעת איפה לשים את הקסטה‪ .‬גבול עליון צריך להיות ‪ 2‬ס"מ מעל הכתף‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬קו האורך של הקרן המרכזית יהיה באמצע של קו בית השחי‪ .‬לא קרוב מידי‬
‫לסטרנום ולא קרוב מידי לעמוד השדרה‪.‬‬
‫קסטה‪30*24 :‬‬
‫הארה‪70-80kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‪ .‬עם תא אמצעי‪ .‬עובדים לפי שיטת שלוש הנקודות בזמן ארוך על מנת לטשטש את‬
‫הצלעות‪.‬‬
‫צילום כתף‪:‬‬
‫מתחלק לשני חלקים‪:‬‬
‫‪ .1‬בשאלת חבלה – מחפשים שבר‪ ,‬נקע‪.‬‬
‫‪ .2‬בשאלת כאבים – יודעים שאין שבר ומחפשים הסתיידויות‪ .‬מבצעים שלושה צילומים‪AP :‬‬
‫‪ ,AP pronation ,supination‬אקסיאלי‪.‬‬
‫כל תנוחה מעט שונה מהשנייה‪.‬‬
‫צילום כתף בשאלת כאבים ‪:AP supination‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק יושב עם הטיה קלה של הגוף כ‪ ,2º -‬גפה עליונה נמצאת ב‪.supination -‬‬
‫אנו נרצה לקבל את הרווח בין ה‪ acromion-‬לעצם הזרוע‪ .‬ההוכחה לסופינציה היא כאשר‬
‫נקבל את שתי הגבשושיות – יחסי המרחק בין ה‪ grater tuberosity -‬ל‪.lesser tuberosity-‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬הטלה קאודלית ‪ 20º‬מעלות פוגעת בראש העצם של הזרוע‪.‬‬
‫קסטה‪ 24*18 :‬לאורך כאשר המיקום של הקסטה מעט מעל רכס הכתף‪.‬‬
‫בוקי‪ :‬ללא‪.‬‬
‫הארה‪60-66kv :‬‬
‫צילום כתף בשאלת כאבים ‪:AP pronation‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬אותו הדבר כמו ב‪ supination -‬ההבדל הוא ה‪ .pronation-‬במנח הזה נראה את‬
‫ה‪ lesser tuberosity -‬כשפיץ קטן ליד בית השחי‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬הטלה קאודלית ‪ 20º‬מעלות פוגעת בראש העצם של הזרוע‪.‬‬
‫קסטה‪ 24*18 :‬לאורך כאשר המיקום של הקסטה מעט מעל רכס הכתף‪.‬‬
‫בוקי‪ :‬ללא‪.‬‬
‫הארה‪60-66kv :‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪82‬‬
‫צילום כתף בשאלת כאבים – אקסיאלי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק בישיבה‪ ,‬מרחיקים את הזרוע מהגוף‪ .‬גפה עליונה מכופפת או ישרה (תלוי‬
‫בחולה) חשוב שציר המרפק ניצב לסרט‪ .‬במידה והנבדק לא מצליח לקרב את הכתף לקסטה‬
‫עושים הגבהה לקסטה‪ .‬במידה והחולה לא יכול לעשות הרחקה נעשה את הצילום בהטלה‬
‫בכיוון מדיאו לטרלי של עד ‪ .20º‬כדי להבין את הצילום נזכור כי ה‪ coracoid -‬תמיד מצביע‬
‫קדימה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת בכוון קרניו קאודל (למעלה – למטה) סמוך ל‪.acromion -‬‬
‫קסטה‪24*18 :‬‬
‫הארה‪65-70kv :‬‬
‫צילום כתף ישר בשאלת חבלה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הצילום מתבצע ב‪ .supination -‬לא נקבל את המרווח ה‪.sub-acromion-‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬לאורך או לרוחב תלוי בחולה‪.‬‬
‫הארה‪60-66kv :‬‬
‫צילום הדגמת המפרק ‪ acromioclavicular‬וקרע ברצועות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה עומד עם הגב על הקסטה‪ .‬כתפיים מונחות לאחור וחזה יוצא קדימה‪.‬‬
‫הידיים נמצאות לצדי הגוף כאשר כל יד מחזיקה משקל שבין ‪ 5-10‬ק"ג‪ .‬גבול עליון של‬
‫הקסטה נמצא ‪ 2‬ס"מ מעל הגבול העליון של הכתף‪ .‬במידה והמרחק בין ה‪ acromion-‬ל‪-‬‬
‫‪ clavicle‬שווים אין קרע‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת (‪ )AP‬מרוכזת ‪ 2‬ס"מ מעל ה‪ jugular notch -‬במרכז הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪ 35*43 :‬לרוחב או ‪ 18*24‬אם נכנס‪.‬‬
‫הארה‪.60-65kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬ללא‪.‬‬
‫מרחק‪ :‬סביבות ‪ 1.2‬או מטר וחצי‪.‬‬
‫צילום מכוון למפרק ה‪:acromioclavicular -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה יושב או שוכב על הקסטה‪ .‬הידיים לצדי הגוף‪ ,‬פנים היד מכוון החוצה‪ .‬גבול‬
‫עליון של הקסטה נמצא ‪ 2‬ס"מ מעל גבול עליון של הכתף‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ 20º-15º :‬הטלה קרניאלית‪.‬‬
‫קסטה‪ 24*18 :‬או ‪ 18*13‬לרוחב‬
‫הארה‪56-70kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬ללא‪ .‬ללא השחרה אוטומטית וללא סורג‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪83‬‬
‫צילום ישר ל‪:clavicle -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה עומד עם החזה לכיוון הורטיגרף‪ ,‬לא להצמיד את הכתף לסרט כי עמוד‬
‫השדרה יסתיר חלק מעצם הבריח‪ .‬במידה והחולה לא יכול לעמוד ואי אפשר לסובב אותו על‬
‫הבטן אפשר לעשות ‪ AP‬אך החדות תהיה פחות טובה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לאמצע עצם הבריח מול ‪ .D3‬מעבירים קו דמיוני עד ל‪acromion -‬‬
‫והריכוז הוא באמצע הקו הדמיוני‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬לרוחב‬
‫הארה‪66kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬ללא‪ .‬וללא השחרה אוטומטית‪ .‬במידה ונרצה להשתמש בבוקי נשתמש בתא השחרה‬
‫אמצעי‪.‬‬
‫מרחק‪ :‬מטר‪.‬‬
‫צילום אקסיאלי לעצם הבריח (‪:)tangential‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬במידה והחולה משתף פעולה נבצע צילום ‪ AP‬בתנוחת "לורדות"‪ .‬החולה עם הגב‬
‫לקסטה‪ ,‬מתקדם צעד קדימה ומעט כיפוף‪ .‬במידה והחולה לא משתף פעולה הוא ישכב על‬
‫הגב וההטלה תהיה מכוונת לעצם הבריח‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬עם הטלה קרניאלית ‪ 30º-20º‬על מנת להדגים את עצם הבריח מעל החזה‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬לרוחב‬
‫הארה‪50-66kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬ללא‪.‬‬
‫צילום ‪:scapula AP‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה עומד עם הגב אל הורטיגרף כאשר הסקפולה מונחת כולה על הקסטה‪.‬‬
‫הצד הלא פגוע זז קדימה כ‪ 15º-‬מה שנותן לנו את הסקפולה תהיה מקבילה לקסטה‪ .‬סנטר‬
‫מוטה לצד הנגדי‪ .‬היד בצד הנפגע מורמת למעלה ומונחת על הראש או מונחת על האגן אך‬
‫מרוחקת מהגוף‪ .‬גבול עליון של קסטה נמצא בגבול העליון של הכתף‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת למרכז הסקפולה‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬לאורך‬
‫הארה‪60kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬ללא‬
‫צילום צדדי של ה‪:)Y view( scapula-‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק עומד עם הצד הפגוע מול הורטיגרף‪ .‬אפשרות ראשונה היא שהנבדק ירים‬
‫את היד של הצד הפגוע מעל הראש כך שייווצר קו ישר בין הזרוע לחזה‪ .‬אפשרות שניה היא‬
‫שהנבדק יניח את היד על הירך‪ .‬הכתף השנייה פונה מעט קדימה סביבות ‪ .45º‬גבול תחתון‬
‫של הקסטה ‪ 2-5‬ס"מ מתחת לזווית התחתונה של הסקפולה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת למרכזת הסקפולה‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬לאורך‬
‫הארה‪66kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬כן‪ ,‬עם תא השחרה אמצעי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪84‬‬
‫חזה‬
‫סוג הדמיה‪ :‬רנטגן‬
‫צילום בית החזה ‪PA‬‬
‫הצילום מתבצע ב‪ PA-‬על מנת להוציא את ה‪ scapula-‬משדה הראיה‪ .‬הכנת הפציינט‪ :‬ללא תכשיטים‬
‫ללא חזייה או כל ברזל העלול להפריע‪ ,‬להוריד חלק עליון ולהישאר עם חלוק או סינר מתאים‪ ,‬שיער‬
‫מורם וכיסוי עופרת לכולם‪ .‬החולה מתבקש לנשום עמוק ולהחזיק‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הדגמה‪ :‬נראה את צל הלב‪ ,‬במקרה האידיאלי נוכל לספור ‪ 11‬צלעות‪ ,‬וכמו כן נראה סרעפת‪.‬‬
‫תנוחה‪ :‬החולה עומד בצמוד לורטיגרף‪ ,‬ידיים ממוקמות על האגן‪ ,‬מרפק מונח אחורה‪ ,‬סנטר‬
‫מעל הקסטה‪ ,‬כתפיים למטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית‪ ,‬מרכז הורטיגרף‪.‬‬
‫קסטה‪43*35 :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‪ ,‬עם השחרה אוטומטית דרגת השחרה בינונית עם ‪ 2‬תאים‪.‬‬
‫הארה‪125KV :‬‬
‫מרחק‪ 2 :‬מטר‬
‫צילום בית חזה צדדי‬
‫הצילום מתבצע כצילום משלים‪ .‬כמו בצילום ישר‪ ,‬גם כאן חשוב שהחולה יהיה לא מתכות למיניהן‬
‫וללא דברים שעלולים להפריע לצילום‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הדגמה‪ :‬נראה את צל הלב‪ ,‬ריאות נראות בבירור‪ ,‬רואים את הזווית שנוצרת בין הריאות‬
‫לסרעפת – חובה להדגים על מנת שנוכל לשלול נוזל‪ ,‬סטרנום לטרלי‪ ,‬רואים את עמוד‬
‫השדרה‪.‬‬
‫תנוחה‪ :‬החולה עומד‪ ,‬צד שמאל קרוב לסרט בורטיגרף‪ ,‬ידיים מעל הראש‪ ,‬סנטר מורם כדי‬
‫שלא יסתיר‪ .‬יש כיפוף בצילום צדדי כדי שציר אורך יהיה מקביל לקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לקו בית השחי‪.‬‬
‫קסטה‪ 35*43 :‬לאורך‪.‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‪ ,‬עם תא השחרה אמצעי‬
‫הארה‪125kv :‬‬
‫מרחק‪ 2 :‬מטר‬
‫צילום חזה בשאלת נוזל פלאורלי‪:‬‬
‫נוזל פלאורלי זהו נוזל בין שני קרומי הריאה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬בשכיבה על הצד‪ ,‬כאשר החולה שוכב על אלונקה ניידת עם גלגלים‪ ,‬משטח עץ‬
‫קשה מתחת לדופן בית החזה של הצד הנבדק‪ .‬כדי ליצור קו ישר ושלא ייווצר צל‪ .‬האלונקה‬
‫והחולה מוצמדים לוורטיגרף‪ ,‬ידיים מעל הראש‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית‪ ,‬צמצום לריאה הנבדקת ‪ +‬תוספת של ‪ 10‬ס"מ מתחת‪ .‬גבול עליון של‬
‫הקסטה בגובה מחצית הצוואר‪ .‬גבול תחתון מתחת לדופן בית החזה‪.‬‬
‫קסטה‪ 43-35 :‬לרוחב‬
‫בוקי‪ :‬יש‪ ,‬עם תא השחרה אמצעי‪ ,‬בהתאם לכך לשים את הקסטה בהתאם‪.‬‬
‫הארה‪125kv :‬‬
‫מרחק‪ 2 :‬מטר‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪85‬‬
‫צילום בית חזה בשאלת פניאומטורקס‪:‬‬
‫פניאומטורקס זהו מצב כאשר הלחץ בתוך בית החזה גובר על הלחץ האטמוספרי‪ .‬ישנם סוגים שונים‪:‬‬
‫(‪ )1‬ספונטני; (‪ )2‬טראומה – חבלה; (‪ )3‬לחץ‪ .‬מצב קשה מאוד‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה בעמידה כמו צילום חזה ישר‪ .‬ההבדל הוא בהוראות הנשימה‪ .‬בצילום זה‬
‫יש לנשום עמוק‪ ,‬להוציא אוויר ולא לנשום‪ .‬אם מדובר בתינוק‪ ,‬נשכיב אותו על הציד ונדגים‬
‫את הצד הנבדק למעלה‪ .‬צילום ישר‪ ,‬מישור פרונטלי מקביל לסרט‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬כמו בצילום ישר‬
‫קסטה‪ :‬כמו בצילום ישר‬
‫צילום בית חזה בשאלת גוף זר‪:‬‬
‫מבצעים שני צילומים‪ ,‬ישר וצדדי‪ .‬אם בולעים גוף ישר שלא נותן צל‪ ,‬שני צילומים ישרים אחד ב‪-‬‬
‫‪ expiration‬ואחד ב‪.inspiration -‬‬
‫צילום צלעות ‪:PA‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה עומד עם הפנים לכוון הורטיגרף‪ .‬נסובב אותו כ‪ 45º -‬כאשר הצד הפגוע‬
‫רחוק מן הוורטיגרף‪ .‬הזרוע שצמודה לקסטה מרוחקת מהגוף אחורנית ומונחת על הירך‪ ,‬היד‬
‫בצד הפגוע (בצד הרחוק מהקסטה) מונחת על הורטיגרף‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מרוכזת בין קו האמצע של הגוף לצד הלטרלי של הגוף‪ .‬הגבול העליון של‬
‫הורטיגרף ‪ 3‬ס"מ מעל היד הקרובה אליו‪ .‬הגבול התחתון שלו נמצא בגובה ה‪.iliac crest -‬‬
‫הקרן מרוכזת לאמצע הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪ 35*43 :‬לאורך‬
‫הוראות נשימה‪ :‬על מנת לראות צלעות תחתונות נבקש מהחולה להוציא את כל האוויר ולא‬
‫לנשום‪ .‬על מנת לראות צלעות עליונות נבקש מהחולה לנשום עמוק ולא לנשום‪.‬‬
‫צילום צלעות ‪:AP‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה מסובב ‪ 45º‬כאשר הצד הפגוע צמוד לורטיגרף‪ .‬היד של הצד הפגוע מורמת‬
‫מעל הראש‪ ,‬היד השנייה מונחת לצד הגוף רחוק מהסרט‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית‪ ,‬ניצבת‪ .‬גבול עליון של הורטיגרף ‪ 3‬ס"מ מעל היד שמונחת על הראש‪.‬‬
‫גבול תחתון ב‪ .iliac crest -‬מרוכבת בין קו האמצע של הגוף לצד הלטרלי‪.‬‬
‫קסטה‪ 35*43 :‬לאורך‬
‫הוראות נשימה‪ :‬על מנת לראות צלעות תחתונות נבקש מהחולה להוציא את כל האוויר ולא‬
‫לנשום‪ .‬על מנת לראות צלעות עליונות נבקש מהחולה לנשום עמוק ולא לנשום‪.‬‬
‫צילום סטרנום צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬במידה והחולה אינו יכול לעמוד או לשבת אפשר לבצע בשכיבה על הגב עם קרן‬
‫אופקית‪ .‬החולה עומד על הצד‪ ,‬הידיים מתוחות מאחורי הגב‪ ,‬חזה מופנה קדימה‪ .‬החלק‬
‫העליון של הקסטה נמצא ‪ 3‬ס"מ מעל ה‪.sternal notch -‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית וניצבת למרכז הסטרנום ולמרכז הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬לאורך‬
‫בוקי‪ :‬כן‪ .‬ללא השחרה אוטומטית בגלל שהאיבר צריך לחסות את מלוא התא והסטרנום‬
‫ממלא רק חצי מהתא‪ ,‬לכן הוא חשוף לאוויר והצילום לא ייצא טוב‪.‬‬
‫מרחק‪ 2 :‬מטר‬
‫הארה‪ 80kv :‬עם ‪.80mas‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪86‬‬
‫סוג הדמיה‪ :‬שיקוף‬
‫ממוגרפיה‪:‬‬
‫מכשיר ממוגרף הוא ייחודי‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫המתח הוא נמוך מאוד (‪)25-30KV‬‬
‫הפוקוסים מאוד קטנים (פוקוס קטן ‪ 0.1‬מ"מ‪ ,²‬פוקוס גדול ‪ 0.3‬מ"מ‪ )²‬וזה על מנת להגדיל‬
‫את הקונטרסט‬
‫צריך להגדיל את הקונטרסט בגלל שההבדלים בין הרקמות בשד מאוד קטנים‪.‬‬
‫האנודה מורכבת מ‪ :‬גרפיט‪ ,‬וולפרם‪ ,‬מולבידנום‪ ,‬רניום‪ .‬גם כאן יש תופעת העקב‪ ,‬אך לא מייחסים לה‬
‫חשיבות‪ .‬זווית הנטייה באנודה היא ‪.83º‬‬
‫פילטר – לוחית מתכת (‪ 2‬מ"מ אלומיניום בדרך כלל)‪ ,‬שנמצאת ביציאה מהשפופרת‪ .‬אחרי שהקרינה‬
‫יוצאת מהשפופרת‪ ,‬תפקיד הפילטר לבלוע קרינה רכה‪ .‬בנוסף יש פילטרציה עצמית (בזכוכית ה‪-‬‬
‫‪ , insert‬שמן וגומי)‪ .‬בממוגרפיה הפילטרים הם ממולבידנום אז היתרון הוא כפול‪ .‬גם נוצרת קרינה‬
‫כתוצאה ממעצור פתאומי וגם נוצרת קרינה אופיינית‪ .‬מנצלים אותה כי היא בדיוק באותו מתח כמו‬
‫קרינת הבלימה‪.‬‬
‫בממוגרפיה משתמשים בתופעת העקב – כך עוצבה השפופרת‪ .‬החלק הפרוקסימלי של השד הוא‬
‫עבה יותר מהחלק הדיסטלי‪ .‬החולה עומדת עם הפנים לאנודה‪ .‬מרחק הצילום הוא ‪ 70‬ס"מ להבדיל‬
‫מצילום רגיל שהוא ממרחק ‪ 100‬ס"מ‪ .‬הסיבה לכך שכך אנו נותנים יותר ‪ mA‬והזמן מתקצר‪.‬‬
‫משתמשים בתופעת העקב כך שנוצר לנו שטח פגיעה גדול (זמן קצר יותר) והשלך קטן (חדות טובה‬
‫יותר)‪.‬‬
‫רציו הסורג הוא ‪ 4-5‬והוא קבוע בתוך המכשיר‪ .‬ככל שהרציו יהיה יותר קטן הפגיעה של קרינת‬
‫הפיזור פחות טובה‪ .‬ישנה השחרה אוטומטית‪ ,‬התא נמצא מאחורי הקסטה‪.‬‬
‫לפי הקומפרסיה המכשיר יתאים את הפילטר‪.‬‬
‫יתרונות הקומפרסיה‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫פחות קרינה לחולה‪ ,‬יותר שטוח‪.‬‬
‫הניגוד משתפר‬
‫חד יותר (גיאומטרי ותנועתי)‬
‫מקבלים אטימות על כל הרקמות‪.‬‬
‫‪ – Dual Side Reader‬האינפורמציה נפלטת משני הצדדים בתוך הקורא‪ .‬היתרון הוא שניתן לתת חצי‬
‫מכמות הקרינה‪.‬‬
‫ממוגרפיה דיגיטלית התחילה רק בשנת ‪ 2008‬וזה בגלל שהחדות בסרט הייתה יותר טובה מאשר‬
‫בדיגיטלי‪ .‬רק כאשר המכשיר הדיגיטלי הצליח להגיע לאותה רמת איכות וחדות כמו בסרט עברו‬
‫לדיגיטלי‪ .‬הכוונה היא לרכישת התמונה ולא למסך עליו מפענחים את התשובה‪.‬‬
‫התנוחות לביצוע בדיקה‪:‬‬
‫‪Cranio Caudal – CC .1‬‬
‫‪Medio Lateral Oblique – MLO .2‬‬
‫‪Lateral .3‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪87‬‬
‫עקרונות בסיסים לביצוע בדיקת רנטגן‪:‬‬
‫‪ .1‬הצדקה‪.‬‬
‫‪ .2‬אופטימיזציה‬
‫‪ .3‬הגבלת מנת הקרינה (רק לעובדי הקרינה)‬
‫בממוגרפיה‪:‬‬
‫‪ .1‬הצדקה – נציל הרבה נשים לעומת מעט מאוד נשים שיקבלו קרינה שיכולה להתפתח‬
‫לסרטן‪.‬‬
‫‪ .2‬הגבלת מנת חשיפה – אסור שבצילום אחד בודד המנה עורית תעבור את ה‪ 300-‬מילירם‪.‬‬
‫אם הקרינה עוברת‪ ,‬פוסלים את המכשיר‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪88‬‬
‫סוג הדמיה‪ :‬אולטרסאונד‬
‫‪ U.S‬שד‪:‬‬
‫בדיקת ‪ U.S‬שד היא בדיקה שמתווספת לממוגרפיה‪ .‬יכולת האמינות של הממוגרפיה ה‪ .80%-‬ה‪U.S-‬‬
‫מעלה את זה ל‪.90%-‬‬
‫צריך לחדור ‪ 6‬ס"מ לכן נבחר במתמר לינארי ‪ .5-15‬הסריקה צריכה להיות שטחית‪.‬‬
‫המפתח בתמונת ה‪ U.S -‬משמאל לימין‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫צד (ימין‪/‬שמאל)‬
‫שעה(מסתכלים לפי שעון)‬
‫במבט חזיתי (העומק ‪)1,2,3‬‬
‫בעומק (לפי הצדדי ‪)a,b,c ,‬‬
‫הנחת המתמר‪ 90º( ar ,rad ,long ,trans :‬ל‪)rad‬‬
‫תנוחת החולה‪ :‬בשכיבה‪ ,‬יד הצד הנבדק מעל הראש‪ .‬הקו המנחה – כמה שפחות רקמה תהיה‬
‫מונחת על החלק הנבדק‪ .‬כלומר‪ ,‬כאשר הצד המדיאלי מצולם – החולה פונה לכיוון הנבדק עם הגוף‪.‬‬
‫כאשר הצד הלטרלי הוא המצולם – עדיף לבצע בישיבה‪ .‬יש שיטות לעשות את הסונר‪ :‬מחולק‬
‫לרבעים‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪89‬‬
‫בטן‬
‫סוג הדמיה‪ :‬רנטגן‬
‫צילום בטן סקירה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬שאלה כללית‪ ,‬מציאת שרידי בריום‪ ,‬אבני כליות‪ ,‬כאבים‪.‬‬
‫הדגמה‪ :‬נראה את שני שרירי הפסואס‪ ,‬שתי הכליות‪ ,‬גזים בקיבה או במעי הגס‪/‬רקטום‪.‬‬
‫באופן תקין נראה אוויר במעי הגס וברקטום‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על הגב‪ .‬יש להסביר לחולה על הבדיקה‪ .‬מורידים ביגוד עליון‬
‫ולהישאר עם חלוק‪ ,‬יש להוריד מכנס‪/‬חצאית מתחת לחלוק‪/‬סדין‪ .‬מורידים עד מתחת ל‪-‬‬
‫‪ .pubis‬אומרים לחולה לנשום עמוק להוציא אוויר ולא לנשום‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת בגובה ה‪.iliac crest -‬‬
‫גודל קסטה‪35*43 :‬‬
‫הארה‪.70-80kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש כמו כן נשתמש גם בהשחרה אוטומטית עם שלושה תאים‪.‬‬
‫בצילומי בטן חריפה‪ ,‬נבצע תמיד שלושה צילומים‪ .‬בטן סקירה‪ ,‬בטן עמידה וצילום חזה‪ .‬ייתכן‬
‫שהחולה זקוק לטיפול מידי או שנותרו לו מספר שעות ואפילו דקות‪.‬‬
‫מקרים נפוצים לבטן חריפה‪ :‬דלקת בתוספתן‪ ,‬הריון מחוץ לרחם‪ ,‬דלקת בקרום הרחם‪ ,‬אבנים בכליות‪,‬‬
‫שטף דם‪ ,‬התנקבות‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬דלקת כיס מרה‪.‬‬
‫צילום בטן ישר בשכיבה על הצד‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬כאבים‬
‫הדגמה‪ :‬בדרך כלל צד ימין יהיה כלפי מעלה‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על צד שמאל על מנת לא להתבלבל בין גזים לפתולוגיה‪ ,‬אפשר‬
‫לצלם ‪ AP‬או ‪.PA‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית מרוכזת ‪ 2‬אצבעות מעל ה‪.iliac crest -‬‬
‫גודל קסטה‪35*43 :‬‬
‫הארה‪80kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫צילום בטן בעמידה ‪:PA‬‬
‫הצילום מגיע כנלווה לצילום בטן סקירה‪ .‬הוא מתבצע בעמידה מהסיבה שאנו נרצה לראות פלסי נוזל‪.‬‬
‫הבדיקה מתבצעת כחלק מסדרת בדיקות לבטן חריפה‪ .‬יש לתת הסבר מתאים לחולה וגברים נכסה‬
‫בכיסוי עופרת‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הדגמה‪ :‬חשוב לראות סרעפת (ישנן פתולוגיות באזור הסרעפת ורצוי לא לפספס) נראה‬
‫פלסי אוויר ומעט אוויר ברקטום‪.‬‬
‫תנוחה‪ :‬החולה עומד מול הורטיגרף‪ ,‬בטן צמודה לקסטה‪ .‬כאשר הגבול העליון של הורטיגרף‬
‫מגיע אל בית השחי של החולה‪ .‬החולה "מחבק" את הורטיגרף‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מרוכזת ל‪ 3( iliac crest-‬צילומים) או ‪ 2‬ס"מ מעל ה‪ 2( iliac crest-‬צילומים)‪.‬‬
‫קסטה‪43*35 :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‪ ,‬עם השחרה אוטומטית (‪ 3‬תאים)‬
‫הארה‪117-125KV :‬‬
‫מרחק‪ 2 :‬מטר כמו צילום חזה‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪90‬‬
‫צילום כליות ישר‬
‫מתבצע בשאלת ‪( renal colic‬אבנים בכליות)‪ .‬נבקש מהחולה לנשום עמוק להוציא אויר ולא לנשום‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הדגמה‪ :‬כליות‬
‫תנוחה‪ :‬החולה שוכב על הגב‪ .‬מישור מדיאלי ניצב לסרט (כמו בצילום בטן ישר)‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬גבול תחתון של הקסטה ‪ 2‬ס"מ מתחת ל‪ ,symphysis pubis-‬ריכוז בגובה‬
‫אמצע ה‪.crista-‬‬
‫קסטה‪ 43*35 :‬לאורך‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫הארה‪70-80KV :‬‬
‫מרחק‪ :‬מטר‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪91‬‬
‫סוג הדמיה‪ :‬שיקוף וצילומים עם חומר ניגודי‬
‫דרכי מרה‪:‬‬
‫‪( Preoperative cholangiography‬כולונגיוגרפיה בזמן ניתוח)‪:‬‬
‫מתבצע עם הזרקת חומר ניגוד‪ .‬מבחינת הציוד‪ ,‬הטיפול מתבצע בחדר הניתוחים עם מכשיר רנטגן‬
‫נייד או שיקופים‪ .‬ההכנה היא כמו כלל ההכנות לניתוח‪ .‬לאחר שמוזרקים ‪ 5‬מ"ל של חומר ניגוד נבצע‬
‫צילום‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬אחרי הזרקה של ‪ 20‬מ"ל חומר ניגוד‪.‬‬
‫הקריטריונים לביצוע הניתוח‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫רוחב ה‪ CBD-‬לא יעלה על ‪ 12‬מ"מ‪.‬‬
‫זרימה חופשית של חומר הניגוד בתוך הדודנום‪.‬‬
‫אין פגמי מילוי‪.‬‬
‫לאחר שחותכים את כיס המרה‪:‬‬
‫תוך כדי ניתוח‪ ,‬מכניסים צינור בצורת ‪ T‬שחלק אחד נמצא ב‪ ,Bile duct-‬והחלק השני נמצא ב‪-‬‬
‫‪ common hepatic duct‬וחלק הולך החוצה (כדי לבדוק שזה מגיע לתריסריון)‪.‬‬
‫‪( Postoperative (T-Tube) Cholangiography‬לאחר הניתוח)‪:‬‬
‫מבצעים כל פעם צילום אחר עם ריכוז אחר של חומר ניגוד ומחפשים אבנים נשכחות ובודקים שיש‬
‫מעבר טוב לתריסריון כדי שיהיה מעבר טוב של מרה החוצה‪.‬‬
‫את הבדיקה הזאת מבצעים עם מכשיר שיקוף‪ .‬החולה שוכב על הגב על מכשיר השקופים‪ .‬ההזרקה‬
‫מתבצעת תחת שיקוף‪.‬‬
‫‪:)Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography( E.R.C.P‬‬
‫הבדיקה מתבצעת בחדר ניתוח‪ .‬יש לה שלושה יתרונות‪:‬‬
‫‪ .1‬היכולת לראות ולבצע דגימת רקמות‪.‬‬
‫‪ .2‬ההדגמה של ה‪.pancreatic duct -‬‬
‫‪ .3‬פוטנציאל טיפולי טוב יותר‪.‬‬
‫מתי נבצע?‬
‫‪ .1‬כאשר יש חסימה בדרכי מרה‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקת פיזור תוכן מרה‪ .‬לדוגמה בדלקת דרכי המרה‪.‬‬
‫‪ .3‬מחלות לבלב‪.‬‬
‫חולים הנמצאים בסיכון‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫חולי ‪AIDS‬‬
‫חסימה בוושט – דליות‪ ,‬הצירות בשל הפליירוס‪.‬‬
‫ניתוחי קיבה קודמים‬
‫דלקת חריפה של הלבלב‬
‫מחלות לב או נשימה‬
‫הבדיקה מתבצעת בחדר הניתוח עם מכונת שיקוף ואנדוסקופ‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪92‬‬
‫הכנת החולה‪ :‬החולה צריך להיות בצום ‪ 4‬שעות לפני התהליך וכמו כן צריך להיות לו כיסוי אנטיביוטי‪.‬‬
‫ל‪ bile duct -‬נבצע צילום בעמידה ישר ואלכסונים אחוריים‪ .‬כמו כן גם בשכיבה ישר וגם שני מנחי‬
‫אלכסוני‪.‬‬
‫לאחר הטיפול החולה צריך להיות בצום בערך עד ‪ 3‬שעות מתום הטיפול‪ .‬יש צורך לבדוק לחולה לחץ‬
‫דם‪ ,‬חום ודופק כל חצי שעה במשך שש שעות‪ .‬במידה והיה חסימה במרה או בלבלב יש להשתמש‬
‫באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪( Percutaneous Transhepatic Cholangiography‬בדיקת דרך העור ודרך הכבד)‪:‬‬
‫ישנה בדיקה נוספת שהיא בעייתית וקשה יותר‪ .‬נבצע אותה רק לחולים עם דרכי מרה מורחבים‪ .‬זוהי‬
‫בדיקה שבודקת את המרה ומתבצעת דרך העור ודרך הכבד‪ .‬מבצעים אותה בחדר האנגיו‪ .‬מבצעים‬
‫אותה כדי לזהות חסימה ב‪.bile duct-‬‬
‫בבדיקה הזאת יש נטייה לדימומים‪ .‬כמו כן יכול להיווצר אלח‪/‬קריש דם במהלך הבדיקה‪.‬‬
‫הציוד הנדרש כמובן הוא מכשיר שיקופים וכמו כן צריך מחט גמישה "צ'יבה"‪ .‬לפני הבדיקה החולה‬
‫צריך לעבור בדיקת המוגלובין‪ .‬זוהי בדיקה עם חומר ניגוד על מנת לראות איפה החסימה‪ .‬גם‬
‫בבדיקה זו צריך לבדוק את המדדים של החולה כל חצי שעה למשך שש שעות‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪93‬‬
‫דרכי עיכול‪:‬‬
‫‪ Barium swallows‬בדיקת ושט – בליעת בריום‪:‬‬
‫מבצעים במקרים של‪:‬‬
‫‪ .1‬כאבים‬
‫‪ .2‬הפרעות בבליעה‬
‫הבדיקה מבוצעת בחדר השיקופים‪ .‬המכשיר צריך להיות ‪ 6‬פרים לשנייה או מכשיר שיקוף שיהיה‬
‫אפשר לבצע וידאו‪ .‬החולה נמצא בזקיפות (במטה) הוא שותה את חומר הניגוד ותוך כדי משקפים‬
‫(הרופא משקף)‪ .‬הרופא מבקש מהחולה להסתובב במידת הצורך ומידי פעם הוא מזיז אותי למצב‬
‫שכיבה‪.‬‬
‫‪ Barium Meal‬בדיקת קיבה – עם שתיית בריום‪:‬‬
‫בדיקה זו מתבצעת עם ניגוד כפול כדי שנוכל לראות את דפנות הקיבה ואת הרוג'ות או שאפשר לבצע‬
‫עם ניגוד רגיל (בדרך כלל אצל ילדים או אצל חולים קיצוניים)‪.‬‬
‫נבצע כאשר‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫הפרעות בבליעה‬
‫הפחתת משקל מרובה‬
‫גוש בבטן עליונה‬
‫דימום בקיבה‬
‫חסימה חלקית‬
‫יכול להוביל לחסימת מעיים‪.‬‬
‫החולה צריך להיות בצום שש שעות לפני הטיפול‪ .‬אסור לו לעשן ביום הבדיקה‪ .‬במהלך הבדיקה‬
‫החולה מתבקש לשתות את הבריום כאשר הוא שוכב על צד שמאל (ככה הבריום לא מגיע אל‬
‫הדודנום מהר מידי)‪ .‬תוך כדי הבדיקה החולה עובר ממצב שכיבה למצב זקיפות לפי דרישות הרופא‪.‬‬
‫‪ Barium Follow through‬פסג'‪:‬‬
‫מתבצעת בחדר הצילום עם ניגוד רגיל‪.‬‬
‫נבצע את הבדיקה כש‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫כאבים‬
‫שלשלול‬
‫דימום‬
‫חסימה חלקית‬
‫גוש בבטן‬
‫כאשר נכשלנו בחוקן מעי דק‬
‫הריכוז הוא ‪ 2‬אצבעות מעל הקריסטה כדי לקבל סרעפת‪ .‬נשתמש במתח גבוה בגלל חומר הניגוד‪.‬‬
‫כמו כן הבדיקה בשכיבה על הבטן ונוצר לנו מצב של קומפרסיה‪ .‬זה נותן לנו מספר יתרונות‪ .‬איבר‬
‫קרוב לקסטה‪ ,‬פחות קרינה והכי חשוב שזה מפזר לנו את פיתולי המעיים‪.‬‬
‫כל כמה דקות מבצעים צילום בטן בשכיבה על הבטן‪ .‬הבדיקה תסתיים ברגע שחומר הניגוד הגיע אל‬
‫המעי הגס (לצקום)‪ .‬לאחר מכן החולה עובר לחדר שיקופים להמשך טיפול אצל הרופא‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪94‬‬
‫‪ Barium Enema‬חוקן בריום‪:‬‬
‫הבדיקה מתבצעת בחדר השיקופים‪ .‬ישנה עדיפות לניגוד כפול‪ .‬המעיים צריכים להיות נקיים ב‪-‬‬
‫‪ .100%‬ההכנה היא כמו ההכנה לקולונוסקופיה‪ 3 .‬ימים לפני אוכלים אוכל מימי וערב הבדיקה לוקחים‬
‫חומר משלשל חזק‪ .‬לאחר ההתרוקנות מוסיפים צילום ריק‪.‬‬
‫במהלך השיקוף נבצע מספר תנוחות‪:‬‬
‫‪ .1‬כאשר החולה שוכב (רקטום וקולון הסיגמואיד)‪ ,RAO :‬שכיבה על הבטן‪ LPO ,‬וצד שמאל של‬
‫הרקטום‪.‬‬
‫‪ .2‬כאשר החולה עומד (הכיפוף ההפטי‪ ,‬כיפוף הטחול‪ ,‬והרקטום)‪( LAO :‬לטחול)‪( RAO ,‬לכבד)‪,‬‬
‫צילום צד ימין לרקטום‪.‬‬
‫‪ .3‬וצילום ממוקד לצקום בשכיבה‪.‬‬
‫במהלך הצילום נבצע מספר צילומים כאשר החולה בשכיבה‪ :‬על הגב‪ ,‬על הבטן‪ ,‬ושני צילומים על הצד‬
‫‪ ,decubitus‬על הבטן עם זווית של ‪ 45º‬קאודלית ‪ 5‬ס"מ מעל הסיסא (האחרון זה על מנת להפריד בין‬
‫לולאות המעי)‪.‬‬
‫לאחר הטיפול לחולה תהיה צואה לבנה בעקבות חומר הניגוד‪ .‬וחשוב לשמור על מעיים פתוחים‬
‫אחרת הוא יסבול מכאבים‪.‬‬
‫‪ Enema Reduction of an Intussusception‬חוקן בעקבות התפשלות‪:‬‬
‫יש שלוש אפשרויות לבדיקה‪:‬‬
‫‪ .1‬חוקן עם בריום מדולל עם רנטגן‪.‬‬
‫‪ .2‬חוקן עם אוויר ברנטגן‬
‫‪ .3‬חוקן עם מים באולטרסאונד‪.‬‬
‫נבצע במקרים של התפשלות‪ ,‬דלקת בפריטונאום או פרפורציה‪.‬‬
‫במקרים של ילדים הבדיקה חייבת להתבצע בשכיבה‪.‬‬
‫הבדיקה מתבצעת תוך כדי שיקוף‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪95‬‬
‫דרכי שתן‪:‬‬
‫‪( IntraVenous Pyelogram – IVP‬פיילוגרפיה תוך ורידית)‬
‫זוהי בדיקה המציגה אנטומיה וכמו כן פיזיולוגיה‪ .‬הבדיקה מדגימה את דרכי השתן בזמנים שונים תוך‬
‫מתן חומר ניגודי‪.‬‬
‫בתחילת הבדיקה מבצעים צילום סקירת בטן ‪ KUB‬ללא חומר ניגודי‪ .‬בבדיקת סקירה יש חשיבות‬
‫להדגמת שרירי הפסואס‪ .‬הופעה של השרירים רק בצד אחד יכולה להעיד על בעיה בצד שני‪ ,‬כמו כן‬
‫זה יכול להעיד על בעיה ברטרופריטונאום‪.‬‬
‫לאחר מכן מזריקים חומר ניגודי (‪ cc‬לק"ג) ומיד מבצעים את אותו הצילום‪ .‬מכיוון שמדובר בבדיקה עם‬
‫חומר ניגוד‪ ,‬החולה צריך לעבור הכנה מתאימה‪ :‬בדיקת קריאטינין‪ ,‬ניקוי מעיים‪ ,‬צום‪ ,‬הסבר והסכמה‬
‫וכמובן שהחולה לא יהיה רגיש לחומר ניגודי‪.‬‬
‫לאחר הצילום הראשון עם חומר הניגוד נצלם מספר פעמים בהפרש של מספר דקות (כל מכון‬
‫והשיטה שלו) בגדול ההפרשים הם‪ 5 :‬דקות‪ 15 ,‬דקות‪ ,‬לאחר מכן צילום עם שלפוחית מלאה ולאחר‬
‫ההתרוקנות‪.‬‬
‫כעבור דקה של הזרקת חומר הניגוד‪ ,‬נוכל לראות בתמונה את ההשרשה ואת האפקט הנפרוגרפי‪.‬‬
‫רואים את הכליה לבנה‪ .‬אם יש כליה שהיא פחות לבנה זה יכול להעיד על עורק כליה צר (מעיד על‬
‫לחץ דם גבוה)‪.‬‬
‫שיא ההפרשה הוא לאחר ‪ 15‬דקות‪ .‬עד ‪ 15‬דקות ההשרשה מתעצמת ולאחר מכן זה מתחיל להידלל‪.‬‬
‫זה השלב בו השלפוחית מתמלאת‪.‬‬
‫לפעמים‪ ,‬נצטרך להפוך את החולה על הבטן‪ ,‬לחכות מספר דקות ולצלם שוב‪ .‬המטרה היא להדגים‬
‫טוב יותר את האורטרים‪.‬‬
‫פתולוגיות נפוצות בבדיקת ה‪:IVP-‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫כליות א‪-‬סימטריות‬
‫כליה היפופלסטית‬
‫הידרונפרוזיס‬
‫הידרואורטר‬
‫אורטרופלביס ג'אנקשן‬
‫כלית פרסה‬
‫כליה אקטופית‬
‫כליה אטרופית‬
‫אבן‬
‫גידול‬
‫חוסר כליה‬
‫ציסטה‬
‫גידול בבטן שלוחץ על האורטר‬
‫‪:Retrograde Pyelouretrography‬‬
‫מתבצעת כאשר נכנסים עם קטטר מיוחד שנקרא יורטר קטטר‪ .‬נכנסים בניגוד לכיוון הזרימה של‬
‫הכליות‪ .‬נכנסים לשלפוחית ומשם מחפשים את היורטר‪ .‬מתבצע בחדר ניתוח תחת שיקוף‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪96‬‬
‫‪:Percutaneous Nephrostomy‬‬
‫הבדיקה נעשית בצורה דומה לאנגיו‪ .‬בסוף הבדיקה מכניסים קטטר שיוצא החוצה לשקית ניקוז‪.‬‬
‫מתבצע בחדר אנגיו עם ‪ U.S‬ומתמקמים בשיטת סלדינג'ר‪ .‬המטרה היא להשאיר את הקטטר בתוך‬
‫אגן הכליה ועושים זאת על ידי ‪ pig tail‬וזה על מנת לעגן את הקטטר‪.‬‬
‫‪ Micturating Cystourethrography‬ציסטוגרפיה בזמן מתן שתן‪:‬‬
‫אם לתינוק יש רפלוקס גדול הוא יודגם תמיד‪ .‬רפלוקס גורם לזיהומים חוזרים בדרכי השתן‬
‫שאנטיביוטיקה לא עוזרת‪ .‬דבר זה הורס את הכליה בגלל הלחץ ההפוך‪ .‬אם הריפלוקס קטן יהיה‬
‫קשה לראות בבדיקה רגילה‪ .‬לכן‪ ,‬בודקים בזמן מתן שתן‪ .‬במתן שתן הספינקטר של האורטר נפתח‬
‫וכל השרירים של השלפוחית נלחצים‪ .‬משכיבים את הנבדק באלכסון‪ ,‬הברך הקרובה לשולחן מכופפת‬
‫והפניס על הרגל‪ .‬כאשר חולה מתבקש לתת מתן שתן יהיו מינימום אנשים בחדר‪ .‬בניתוח מנקזים את‬
‫האורטר ומכניסים אותו בין דפנות השריר בשלפוחית בצורת ‪ S‬ועל ידי כך השריר מתפקד כספינקטר‪.‬‬
‫‪ Ascending Urethrography in the male‬בדיקת אורטר של גבר‪:‬‬
‫מבצעים כאשר יש‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫הצירויות‬
‫קרעים‬
‫חבלה‬
‫פיסטולה – מעבר פתולוגי‬
‫מתבצעת בחדר שיקופים‪ .‬התנוחה אלכסונית‪ ,‬הירך קרובה לסרט מכופפת‪ ,‬הפניס חייב להיות על‬
‫הירך‪ .‬באלכסון מקבלים הדגמה טובה של היורטרים‪ .‬מחברים קטטר מהפניס‪ ,‬לפעמים מבצעים את‬
‫הבדיקה תוך כדי מתן שתן ולבסוף חייבים להוציא את הקטטר‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪97‬‬
‫דרכי מין נקביים‪:‬‬
‫‪ HSG HysteroSalpingoGraphy‬היסטרוסלפינגוגרפיה (מאת דנה בכר)‪:‬‬
‫היסטרוסלפינגוגרפיה היא בדיקת רנטגן של הרחם והחצוצרות ע"י הזרקת חומר ניגודי‪ .‬הבדיקה‬
‫מגלה את גודלם‪ ,‬צורתם ומיקומם של הרחם והחצוצרות‪ .‬בנוסף‪ ,‬הליך זה משמש גם לזיהוי ממצאים‬
‫כמו פוליפים מחיצות או ממצאים אחרים בחלל הרחם‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬משתמשים בהליך זה כדי‬
‫לקבוע אם החצוצרות‪ ,‬שדרכן עוברת ביצית מהשחלות לרחם‪ ,‬פתוחות‪ .‬קביעה זו מאוד חשובה‪,‬‬
‫כאשר מעריכים את יכולת הנבדקת להיכנס להיריון‪.‬‬
‫הכנה‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫אסור למטופלת המצולמת להיות בהריון בזמן הבדיקה‪ ,‬לכן הבדיקה מתבצעת במהלך‬
‫השבוע הראשון שלאחר סיום הדימום הווסתי (עד היום ה‪ 14-‬מקבלת הווסת)‪ .‬בזמן הזה אין‬
‫לקיים יחסי מין כדי לוודא שאין הריון‪.‬‬
‫הרנטגנאי יסביר למטופלת את כל תהליך הבדיקה‪.‬‬
‫הנבדקת נפגשת עם אחות ורופא אשר ידריכו ויחתימו אותה על טופס הסכמה לבדיקה‪ .‬היא‬
‫תישאל לגבי מועד המחזור האחרון והאם יש לה אלרגיות כלשהן‪.‬‬
‫לאחר כל ההכנות‪ ,‬המטופלת תתבקש ללבוש חלוק בית חולים‪ .‬אחר לבישת החלוק‪,‬‬
‫הרנטגנאי יבקש מן המטופלת לרוקן את שלפוחית השתן‪.‬‬
‫מהלך הבדיקה‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫צילום אגן ראשוני יתבצע בזמן שהמטופל שוכבת על גבה‪ ,‬לאחר מכן‪ ,‬המטופלת תתבקש‬
‫להחליק מטה על גב השולחן‪ ,‬עד שברכיה יהיו מכופפות‪.‬‬
‫לאחר מכן‪ ,‬יחדיר הרופא סיב אופטי ואחריו קטטר לאזור הנרתיק‪ .‬דרך הקטטר יוזרק חומר‬
‫ניגודי‪ ,‬ולאחר זמן מסוים‪ ,‬נוכל לראות את אזור הרחם והחצוצרות מודגמים היטב‪.‬‬
‫בזמן הזרקת החומר הניגודי‪ ,‬הרופא עוקב אחר תהליך הבדיקה על המסך‪ .‬התמונות‬
‫מתקבלות בעזרת שיקוף דינמי‪ .‬המכשיר מאפשר לרופא לצפות כיצד החומר הניגודי ממלא‬
‫את הרחם ואת שתי החצוצרות ולעקוב אחר בעיות העלולות להופיע‪.‬‬
‫לאחר השיקוף‪ ,‬הרנטגנאי יבצע צילום נוסף של אזור האגן‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬יוסרו הסיב האופטי‬
‫והקטטר‪ .‬בנוסף תינתן לנבדקת פד‪/‬תחבושת מיוחדת אשר תספוג את החומר הניגודי‬
‫שייפלט לאחר הבדיקה‪.‬‬
‫השגחה לאחר הבדיקה‪ :‬המתנה של כ‪ 30-‬דק' לוודא שהנבדקת מרגישה טוב ואין דימום‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪98‬‬
‫סוג הדמיה‪ :‬אולטרסאונד‬
‫דופלר בטן‪:‬‬
‫בדיקת הדופלר מאפשר לנו לבצע את הערכה של זרימת הדם‪ ,‬כוון של זרימה‪ ,‬מהירות ואיכות‬
‫הזרימה בכלי הדם‪ .‬אנחנו מבצעים תרשים עורקי‪ .‬הזרימה יכולה להיות חיובית או שלילית לאורך‬
‫הזמן‪ .‬הזרימה תלויה במחזור הלב‪.‬‬
‫מה הכוונה בזרימה חיובית או שלילית? שכוון הזרימה יחסית למתמר משתנה לאורך זמן‪ .‬מה‬
‫שמשתנה זהו כיוון הזרימה‪ .‬למה משתנה כוון הזרימה? בגלל שבזמן הסיסטולה‪ ,‬התכווצות שריר‬
‫הלב‪ ,‬יש דחף חזק ואז דם זורם קדימה‪ ,‬לתוך העורקים‪ .‬בזמן הדיאסטולה‪ ,‬יש הרפיה של שריר הלב‬
‫ואז יש חזרה קלה של הדם לכיוון הלב מהעורקים‪ .‬זה מהסביר בעצם את התרשים שהוא דיפאזי –‬
‫בעל שתי פאזות‪.‬‬
‫דופלר צבע – מאפשר לנו לקבוע האם זרימה קיימת בתוך הכלי ומה כוון הזרימה‪ .‬לפי הבהירות של‬
‫הצבע נוכל לדעת איפה הזרימה יותר מהירה או יותר איטית‪ .‬ככל שהצבע כהה יותר הזרימה היא‬
‫איטית יותר וככל שהצבע בהיר יותר הזרימה היא זרימה מהירה יותר‪.‬‬
‫יתרונות הדופלר – זול וללא קרינה‪ .‬חסרונות הדופלר – תלוי בודק‪ ,‬לא מתאים לשמנים ולא מתאים‬
‫לאנשים שלא משתפים פעולה‪.‬‬
‫דופלר עורקי הכליה‪:‬‬
‫הפתולוגיה‪ :‬היצירות של עורק הכליה‪ .‬הסיבה הכי שכיחה היא טרשת‪.‬‬
‫בכליה נמצאו שני כיווני זרימה שונים בעורקים בגלל התפקוד שלהם‪ .‬אנחנו שואפים להדגים את עורק‬
‫הכליה הראשי‪ ,‬אם לא מצליחים להדגים את זה אז אנו נסתפק בהערכה של הזרימה בתוך פרנכימת‬
‫הכליה (המעטפת)‪.‬‬
‫מה המדדים? הבעייתיות של מהירות הזרימה בעורק‪ ,‬זה שהערכים שמתקבלים הם משתנים‬
‫בהתאם לכמה גורמים‪ .‬הייתה שאיפה למצוא מדד שלא יהיה תלוי במהירות הזרימה האבסולוטית‪.‬‬
‫הנוסחה היא פשוטה‪ ,‬עושים שתי מדידות‪ :‬האחת היא של מהירות זרימה מקסימלית‪ .‬השנייה היא‬
‫של מהירות זרימה מינימלית ולאחר מכן מחשבים‪ :‬זרימה מקסימלית פחות מינימלית לחלק‬
‫למקסימום‪.‬‬
‫מדד נוסף זה זמן אקסילרציה‪ ,‬זמן מתחילת הזרימה (הסיסטולה) עד למהירות הזרימה המקסימלית‪.‬‬
‫תוך כמה זמן הזרימה בעורק מגיעה למקסימום‪ .‬המדד מאפשר לעשות הערה היקפית לעורקי הכליה‪.‬‬
‫זרימה הפטופטלית – לכיוון הכבד – זהו המצב התקין‬
‫זרימה פוגאלית – לא תקין‪ ,‬הזרימה בורחת מהכבד‪.‬‬
‫‪ U.S‬כבד‬
‫החולה שוכב על הגב‪ .‬כדאי שהוא יהיה בצום (מהלילה) בשביל כיס המרה‪ .‬המתמר נמצא מתחת‬
‫לקשת הצלעות "ונופל" על האונה הימנית שלו‪ .‬אחר כך משכיבים את החולה על הצד במטרה לראות‬
‫את כיס המרה‪ .‬באותה הזדמנות נראה טוב את הכליה ואת הרטרו‪-‬פריטונאום‪ .‬אנחנו צריכים לצלם‬
‫תמונה שבה רואים את שלושת הורידים ההפטיים‪ .‬התמונה הבאה היא הטריאדה וכיס המרה‪ .‬הוריד‬
‫הפורטלי יהיה אחורי‪ ,‬עורק הפטי מרכזי וה‪ c.b.d -‬יהיה קדמי‪ .‬כשעושים השתלת כבד מה שהכירורג‬
‫מבקש ‪ 24‬שעות אחרי ההשתלה זה דופלר כדי לראות שיש זרימה בעורק ההפטי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪99‬‬
‫עמוד שדרה‬
‫סוג הדמיה‪ :‬רנטגן‬
‫אחרי צילום חזה‪ ,‬צילום עמוד השדרה הוא הצילום השכיח ביותר‪ .‬עמוד השדרה נוטה לחלות‪ .‬יש שני‬
‫סוגים של מחלות‪ .‬מחלה שלא תלויה בנו‪" ,‬חבלה"‪ .‬חלקן נובע מתאונות החלק האחר הוא של‬
‫הכאבים‪.‬‬
‫מהם הסיבות לכאבים? הכאבים פחות ב‪ coxa-‬וב‪ sacrum-‬אלא יותר בעמוד שדרה גבי‪ ,‬מותני‬
‫וצווארי‪ .‬הסיבות יכולת להיות בחוליות עצמן‪ .‬חלק מהמחלות נובעות גם מלחץ על עמוד השדרה‪ ,‬גם‬
‫מדלקות מסביב לעמוד השדרה‪ .‬בין חוליה לחוליה יש רווח וברווח יש דיסק‪ .‬הרבה בעיות בעמוד‬
‫השדרה הן בעיות בדיסק‪.‬‬
‫‪ Foramen vertebral‬זהו הנקב החולייתי והוא עובר לאורך עמוד השדרה בחלק האחורי‪.‬‬
‫‪ Foramen intervertebral‬זהו הנקב בחוליות בחלק הצדדי‪ ,‬שם עוברים עצבים מעמוד השדרה‪.‬‬
‫כל אחד מהנקבים הוא חשוב להדגמה‪.‬‬
‫יש מחלות ישירות של עמוד השדרה (ציסטות‪ ,‬גידולים שונים)‪ .‬רוב הגידולים בעמוד השדרה הם‬
‫גרורות‪ .‬יש מחלות של העצמות עצמן‪ .‬למשל מחלה של חוסר סידן (אוסטאופורוזיס)‪ .‬רוב הכאבים‬
‫מרוכזים בעמוד שדרה מותני‪ ,‬עמוד שדרה תחתון (‪ .)LBP‬עמוד שדרה גבי‪ ,‬כואב פחות‪.‬‬
‫כאשר הטבעת נקרעת‪ ,‬החלק הנוזלי שבתוכה צריך לצאת‪ .‬אם הנוזל יגלוש לצדדים אז יכאב לו בגפה‬
‫הימנית‪/‬שמאלית‪ .‬יש קליניקה לרופא שבודק לפני שהוא שולח לצילום‪ .‬ברגע שיצא החלק הוא לוחץ‬
‫ויש השתפשפות שיוצרת בצקת‪-‬נפיחות‪ .‬אם יש גלישה יש חיכוך עם העצב והנפיחות שנוצרת גורמת‬
‫לכאבים‪ .‬לכן הטיפול הוא הורדת הבצקת‪ .‬על ידי מנוחה או תרופות שמטרתן להוריד בצקות‪ .‬לא‬
‫נותנים אנטיביוטיקה כי אין חיידקים‪.‬‬
‫במצב של פריצת דיסק אין דרך חזרה‪ .‬הצעירים סובלים פחות ממבוגרים מפריצות דיסק מפני שהם‬
‫בעלי שרירים יותר חזקים‪ .‬טיפול נוסף זה פיזיותרפיה ותנועה‪ .‬בזמן ההתקף עצמו אסור לעשות שום‬
‫פעילות‪ .‬לא כולם יכולים לקחת וולטרן ותרופות שונות‪ .‬למבוגרים יש גם חגורות‪ .‬הטיפול שונה מאדם‬
‫לאדם‪ .‬בצילום רנטגן אי אפשר לראות פריצת דיסק אבל אפשר לראות שהחוליות מתקרבות אחת אל‬
‫השנייה יותר מהרגיל‪ .‬הצילום לא בהכרח מעיד על הקליניקה‪.‬‬
‫אז למה לא לעשות ‪ ?C.T‬החיסרון הגדול שלו זה שהוא מלא קרינה‪.‬‬
‫‪ – Spondylolisis‬זהו שבר של הלמינה‪ .‬במקרים קשים יכול לגרום לחוליות לשנות את מצבם‪ .‬כאשר‬
‫החוליות עוברות קדימה זה נקרא ספונדילוליטאזיס‪ .‬מצב יותר קשה‪ .‬כשיש גלישה של החוליות יש‬
‫גלישה של חוט עמוד השדרה וזה גורם ללחץ נוראי‪ .‬זה קורה בדרך כלל למבוגרים או לצעירים‬
‫שסבלו מטראומה או מכה קשה בגב‪ .‬את הלמינה מצלמים באלכסון צד ימין וצד שמאל‪ .‬כי אם נצלם‬
‫ישר נקבל למינות מקוצרות‪.‬‬
‫עמוד שדרה כמעט ולא נוטה לצדדים‪ .‬יש לו מעט מאוד נטייה באזור הלב ובאזור האגן‪ .‬אין כמעט‬
‫ממצאים‪ ,‬שברים ב‪ pedicle-‬של החוליה‪ .‬הוא נועד בעיקר לאיתור‪ .‬ה‪ lamina -‬היא מקור לבעיות‪.‬‬
‫היא נוטה להישבר ולשבר הזה קוראים ספונדילוליזיס‪ .‬אם הוא לא מטופל יקרה לחולה‬
‫ספונדילוליטאזיס‪ .‬שזוהי גלישה של חוליות עמוד השדרה‪ .‬דגימה מהחוליה הפגיעה‪ /‬שמתחת כל‬
‫העמוד גולש‪ .‬אלו מצבים פתולוגים שלאו דווקא קורים בחבלה אלא אצל משהו שהתאמץ ועבד קשה‬
‫במשך שנים רבות ואחרי הרבה שנים מהמאמץ הוא מקבל את הפתולוגיות האלו‪.‬‬
‫הרווח הבין חולייתי זהו הרווח שבין חוליה וחוליה ושם נכנס הדיסק‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪100‬‬
‫נקב חולייתי – נמצא בין הגוף של החוליה לקשת ושם עובר חוט השדרה‪.‬‬
‫נקב בין חוליה לחוליה (בכל צד) – יוצאים מקלעות עצבים לכל הגוף‪.‬‬
‫במקרים של תאונות דרכים‪ ,‬או של נפגעי גב‪ ,‬ברגע שמגלים שבר באחת מהחוליות ישר שולחים ל‪-‬‬
‫‪ C.T‬מהחשש שיש דברים שאי אפשר לראות בצילומים ישר וצדדי וכן נראה הרבה יותר טוב בצילום‬
‫אקסיאלי של החוליות‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬יכול להיות לחץ על החוליות ורוצים לשלול ולוודא שאין לחץ על‬
‫חוט השדרה‪ .‬חוט השדרה מגיע עד לחוליה ‪ .2L-1L‬מ‪ 3L ,2L-‬יש מקלעת עצבים‪.‬‬
‫הארה בצילומי עמוד שדרה‪ 70-80kv :‬למעט עמוד שדרה צדדי מותני ששם ניתן בין ‪( 80-90kv‬בגלל‬
‫האטימות הגבוהה)‪ .‬למה לא לעשות מתח גבוה? בגלל שאנו רוצים ניגוד קטן (הבדל בין הגוונים הוא‬
‫קטן)‪ ,‬עם גרדציה ארוכה יותר‪.‬‬
‫איך רואים פריצת דיסק בצילום? במקרים קשים החוליות מתקרבות אחת אל השנייה‪.‬‬
‫אוסטופורוזיס – בריחת סידן‪ ,‬החוליה תהיה שקופה לגמרי‪ .‬הסכנה היא שברים מיקרוסקופים‪ .‬בשביל‬
‫שיהיה לנו ניגוד אופטימלי נרצה ניגוד קטן‪.‬‬
‫רק בשאלה של סקויליוזיס נבצע במתח גבוה‪.‬‬
‫צילום עמוד שדרה אפשר לעשות בכמה צורות‪ :‬בשכיבה ובעמידה ובישיבה‪ .‬הרבה פעמים בצילום‬
‫בעמידה‪ ,‬כאשר החולה סובל מכאבים‪ .‬הוא יזוז מעט ויתנדנד‪ .‬במידה והחולה יישב תהיה לו יותר‬
‫יציבות‪.‬‬
‫צילום עמוד שדרה צווארי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה‪ ,‬כאבים‪.‬‬
‫הדגמה‪ :‬צריך לקבל את ‪ 7‬חוליות הצוואר‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על גבו‪ .‬מישור מדיאלי ניצב ובאמצע השולחן ובאמצע הבוקי‪ .‬את‬
‫הצוואר יש להרים את הגולגולת עד שקו הסנטר והעורף בקו אחד ישר‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬הצילום מתבצע ממרחק מטר‪ .‬ניצבת לאמצע עמוד השדרה הצווארי ולאמצע‬
‫הקסטה‪ .‬בגובה תפוח האדם הראשון (גורגרת)‪.‬‬
‫קסטה‪18*24 :‬‬
‫הארה‪ :‬בין ‪70-80kv‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫צילום עמוד שדרה צווארי צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה‪ ,‬כאבים‬
‫הדגמה‪ 7 :‬חוליות הצוואר‪ .‬גבול עליון של הקסטה בנקב השמיעה החיצוני‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬המומלצת היא בישיבה‪ .‬החולה יושב על כיסא עם גב זקוף‪ .‬מישור מדיאלי מקביל‬
‫לקסטה‪ .‬מרימים את הסנטר מקסימלי וידיים מתוחות חזק למטה מאחורי הגב‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית‪ ,‬פוגעת באמצע עמוד השדרה הצווארי ואמצע הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪ 24*30 :‬רצוי בסטטיב‪.‬‬
‫הארה‪( 70kv :‬לא יותר)‬
‫בוקי‪ :‬אין צורך‪ .‬הצילום מבוצע ממרחק שני מטר על מנת לתקן את ההגדלה של הצילום‪.‬‬
‫ניתן להשתמש ללא בוקי בזכות פער האוויר בין עמוד השדרה הצווארי והקסטה (‪.)Air Gap‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪101‬‬
‫צילום ‪:2C danc‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה‪.‬‬
‫הדגמה‪ :‬בצילום גוף החוליה מסתיר אותו ואין שום אינפורמציה בצילום של עמוד שדרה‬
‫צווארי ל‪.2C-‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על גבו‪ .‬מישור מדיאלי ניצב לסרט‪ .‬הראש מורם מעט אחורנית‪ .‬עד‬
‫למצב שקו השיניים העליונות והעורף ב‪ 90º-‬ניצבים לסרט‪ .‬החולה פותח פה מקסימלית‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מתבצע ממרחק ‪ 60-70‬ס"מ כדי להגדיל את הפה ואז יראה יותר טוב‪ .‬הקרן‬
‫ניצבת במרכז הקסטה‪.‬‬
‫גודל קסטה‪18*24 :‬‬
‫הארה‪70-80kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‪.‬‬
‫צילום צווארי נוסף – השחיין‪ /‬האמריקאי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה‪ ,‬כאבים‪ ,‬במידה ולא מצליחים לראות את ‪7C‬‬
‫הדגמה‪:‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על הצד (לא משנה איזה)‪ .‬הגפה העליונה‪ ,‬הקרובה לקסטה מתוחה‬
‫לכל אורכה‪ .‬הגולגולת במנח צדדי‪ ,‬משור מדיאלי מקביל לקסטה‪ .‬הגפה הרחוקה מונחת בין‬
‫הברכיים הכפופות בסופינציה קיצונית‪ .‬המטרה היא שכתף אחת תלך אחורה וכתף שניה‬
‫תלך קדימה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מבחינה קארניאלי – קאודלי‪ ,‬בגובה ‪ ,7C‬אחורה קדימה‪ ,‬מניחים את היד‬
‫במקביל לעורף ולוקחים ‪ 3‬ס"מ קדימה מהרקמות האחוריות של הצוואר‪ .‬שם יהיה הריכוז‪.‬‬
‫גודל קסטה‪24*18 :‬‬
‫הארה‪70kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫צילום אלכסונים של צווארי‪:‬‬
‫מטרתו לראות את הנקבים של חוט השדרה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הדגמה‪ :‬בשביל להדגים צריך לקבל לפחות ‪ 6‬נקבים עגולים‪ .‬מודגם הצד שקרוב לקסטה‪.‬‬
‫הצד שקרוב לקסטה הוא הצד שיקבע את הסימון‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬התנוחה האופטימלית היא כאשר החולה יושב בזווית של ‪.45º‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בהטלה קאודלית של ‪.20º‬‬
‫קסטה‪18*24 :‬‬
‫צילום עמוד שדרה גבי ישר ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה‪ ,‬כאבים‪ .‬בע"ש גבי יש הכי פחות פתולוגיות‬
‫הדגמה‪ :‬האינפורמציה היא מאוד דלה‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על גבו ורגליו מכופפות על מנת לתרום לקיפוזיס ויותר נוח לחולה‪.‬‬
‫מישור מדיאלי ניצב לסרט‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מ‪ 7C-‬פותחים את גודל הקסטה ומהכתפיים‪ ,‬גבול עליון ותפוחים אורך מלא‬
‫של הקסטה‪ .‬שדה לרוחב יש לצמצם‪.‬‬
‫קסטה‪35*43 :‬‬
‫הארה‪ :‬לא יותר מ‪ kv80 -‬סביבות ‪70kv‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪102‬‬
‫צילום עמוד שדרה גבי צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה‪ ,‬כאבים‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על הצד עם רגלים מכופפות‪ .‬גפיים עליונות מתוחות כלפי מטה‪.‬‬
‫הרקמות האחוריות ‪ 90º‬לקסטה‪ .‬חשוב שזה יהיה אנכי לקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬קרניאלית – גובל עליון ‪ .7C‬קדימה‪/‬אחורה‪ -‬קרן מרכזית ‪ 4-5‬ס"מ מגבול‬
‫הרקמות האחוריות‪.‬‬
‫גודל קסטה‪35*43 :‬‬
‫הארה‪ 80kv :‬לא יותר מזה‪ .‬יש להשתמש בשיטת שלושת הנקודות‪.‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫צילום עמוד שדרה מותני ישר‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬כאבים‪ ,‬חבלה‬
‫הדגמה‪ :‬את חמשת החוליות הלומבריות‪ ,‬לראות חלק מהחוליה הגבית האחרונה וצריך‬
‫לראות את המפרקים של ה‪ Sacroililac joint -‬אי לכך לא מצמצמים יותר מידי‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬שכיבה על הגב‪ .‬כיפוף קל של הברכיים‪ .‬ריכוז ארבעה ס"מ מעל הקריסטה או‬
‫לקחת את ה‪ SISA -‬גבול תחתון‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מרכז הקסטה – מרוכזת (עם בוקי)‬
‫קסטה‪ 24*30 :‬או ‪43*30‬‬
‫הארה‪70-80kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫צילום עמוד שדרה מותני צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה‪ ,‬כאבים‬
‫הדגמה‪ :‬חמשת חוליות מותניות‪ ,‬חוליה אחרונה של ע"ש גבי‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על הצד (שמאל) עם כיפוף קל בברכיים על מנת לשמור על יציבות‬
‫לרוב גם יותר נוח‪ .‬הריכוז הוא ‪ 4‬ס"מ מעל הקריסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת מרוכזת למרכז הקסטה‪ 4 .‬ס"מ קדמית מגבול הרקמות האחוריות‪ .‬עם‬
‫החולה שמן אז אפשר ‪ 6‬ס"מ‪.‬‬
‫קסטה‪30*43 :‬‬
‫הארה‪90kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫צילום אלכסון מותני‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הדגמה‪ :‬מטרת הצילום היא לראות שברים בלמינה‪ .‬בגלל הזווית של ה‪ lamina -‬נעלה את‬
‫החולה כל פעם ‪ .45º‬מחפשים לראות ‪( spondylilysis‬שבר בלמינה) דבר שעלול להוביל‬
‫לגלישה של חוליות העליונות‪ .‬בצילום צריך להדגים את הלמינה שהיא מקבילה לקסטה‬
‫וצריך השווה בין צד ימין לצד שמאל‪ .‬תמיד מודגם הצד שקרוב לקסטה‪ .‬אם מרימים את צד‬
‫שמאל נניח סימן של ימין כי הלמינה הימנית קרובה יותר לקסטה‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על הגב מישור מדיאלי באמצע השולחן‪ .‬כדי לשמור על יציבות אפשר‬
‫לכופף את הרגל מעט או להוסיף כרית מתחת לאגן‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬לאורך בתוך הבוקי תא השחרה אמצעי‪ .‬אמצע הקסטה הוא ‪ 2‬ס"מ מעל‬
‫הקריסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬הקרן נופלת ‪ 4‬ס"מ מה‪.SISA -‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪103‬‬
‫‪Transverse‬‬
‫‪Transverse‬‬
‫‪45º‬‬
‫‪45º‬‬
‫‪Superior‬‬
‫‪articular‬‬
‫זיז מפרקי‬
‫עליון‬
‫‪trasverse‬‬
‫פדיקל‬
‫זיז מפרקי‬
‫תחתון‬
‫למינה‬
‫‪inferior‬‬
‫‪articular‬‬
‫‪spinus‬‬
‫צילום ‪:sacrum‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על הגב עם ברכיים כפופות‪ .‬מישור מדיאלי ניצב לקסטה‪ .‬גבול עליון‬
‫של הצילום יהיה בקריסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬קרן מרכזית בהטלה של ‪ 15º‬קרניאלית פוגעת ‪ 2-3‬ס"מ מעל הפוביס‪.‬‬
‫קסטה‪ :‬קסטה ‪ 24*18‬לאורך‪.‬‬
‫צילום להדגמת ה‪:coccyx -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על הגב עם ברכיים כפופות‪ .‬מישור מדיאלי ניצב לקסטה‪ .‬גבול עליון‬
‫של הצילום יהיה בקריסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬הטלה קאודלית של ‪15º‬‬
‫קסטה‪ 18*24 :‬לאורך‪.‬‬
‫צילום סקוליוזיס‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬עקמת‬
‫הדגמה‪ :‬עמוד השדרה כולל האגן‪ .‬גבול עליון ‪ 7C‬אפשר גם את הצוואר‪ .‬כיסוי איברי המין‬
‫בגובה ה‪ .SISA -‬צריך לקבל את הקריסטות של האגן – אם הן לא באותו הגובה זה לא טוב‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה עומד כאשר פניו אל הקסטה יחף‪ .‬במידה ונצטרך צילום נוסף הוא יתבצע‬
‫עם ידיים על הראש‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית‬
‫קסטה‪ :‬קסטה מיוחדת מדורגת‪.‬‬
‫הארה‪ :‬מתח גבוה בשני הצילומים‪ .‬ההבדל הוא ב‪ .mAs-‬בצילום הצדדי נותנים ‪ 4‬דרגות‬
‫יותר‪.‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪104‬‬
‫גפיים תחתונות ואגן‬
‫סוג הדמיה‪ :‬רנטגן‬
‫צילום כף רגל ישר‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה (טראומה)‬
‫הדגמה‪ :‬האצבעות‪ ,‬המטטרזוס‪ ,‬והטרזוס (ללא טלוס וקלקנאוס) חלק קטן של הטלוס‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬בשכיבה או בישיבה על השולחן‪ .‬כיפוף הברך עד שכף הרגל תהיה מונחת על‬
‫הקסטה רוטציה מדיאלית קלה של הגפה הנבדקת להצמדת כל כף הרגל על הקסטה‪ .‬גם את‬
‫החלק המדיאלי של הרגל‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬דורזו פלנטרית‪ .‬בהטלה של ‪ 15º‬פרוקסימלית ניצבת למישור גב הרגל‪ .‬אל‬
‫הקסטה קצה אצבע אחת ‪ 2‬ס"מ משפת הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪24*30 :‬‬
‫הארה‪58kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬אין‬
‫צילום רגל אלכסוני‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה‬
‫הדגמה‪ :‬הדגמה טובה של אצבעות‪ ,‬עצמות המטטרזוס כאשר הן מופרדות היטב אחת‬
‫מהשנייה‪ .‬הדגמה פחות טובה של ה‪ ,Cuboid -‬חלק מה‪ talus-‬וה‪.calcaneus-‬‬
‫התנוחה‪ :‬בישיבה או שכיבה על השולחן‪ .‬כיפוף של הברך עד מצב שכל כף הרגל מונחת על‬
‫הקסטה‪ .‬ממצב זה יש לבצע רוטציה מדיאלית עד שמישור כף הרגל יצור זווית של ‪ 30º‬עם‬
‫הקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת דורזו פלנטרית לאמצע האזור הנבדק‪ ,‬ניצבת לקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪24*30 :‬‬
‫הארה‪58kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬אין‬
‫צילום רגל צדדי אלכסוני (נלווה ‪:)2‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה‬
‫הדגמה‪ :‬אצבעות ומטטרזוס בכוון אלכסוני‪ ,‬הדגמה טובה של מטטרזוס ‪ 4 ,3‬ו‪ 1( .5-‬ו‪2-‬‬
‫מוטלות אחת על השנייה בגלל הקשת הרוחבית)‪ .‬הדגמה טובה של ‪ talus‬ו‪calcaneus-‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה בשכיבה על הצד הנבדק‪ .‬הגפה הלא נבדקת מועברת קדימה אל מעבר‬
‫לגפה הנבדקת‪ .‬הרגל במנח אלכסוני‪ ,‬במידת הצורך אפשר לשים תמיכה מתחת לעקב כדי‬
‫להגדיל את האלכסון‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת‪ ,‬פלנטו – דורזלית‪ .‬לאמצע האזור הנבדק‪.‬‬
‫קסטה‪24*30 :‬‬
‫הארה‪58kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬אין‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪105‬‬
‫צילום רגל ישר פלנטו‪-‬דורזלי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬חבלה‪.‬‬
‫הדגמה‪ :‬רואים יותר טוב את עצמות הטרזוז‪ ,‬רואים יותר טוב את הקוניפורמם (בעקר)‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה בשכיבה על הבטן‪ ,‬הגבהה של הרגל (בחלק הגבי של הרגל)‪ ,‬הקסטה‬
‫תהיה מונחת על ההגבהה וגב הרגל על הקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת‬
‫קסטה‪24*30 :‬‬
‫הארה‪58kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬אין‬
‫צילום רגל ישר – גוף זר‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬גוף זר‪ .‬במידה והגוף מתכתי לא תהיה בעיה לאתר אותו‪ .‬הבעיה היא‬
‫בגופים זרים היא כאשר מדובר בעץ או בזכוכית‪ .‬לפעמים יש סימן איפה שהגוף הזר נכנס‪.‬‬
‫המטרה היא למצוא איפה בדיוק‪ .‬מיקום מדויק של הגוף הזר‪.‬‬
‫הדגמה‪ :‬כמו בצילום הישר‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬כמו צילום ישר‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אין הטלה‪ ,‬הקרן המרכזית ניצבת לקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪24*30 :‬‬
‫הארה‪58kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬אין‬
‫צילום רגל צדדי – גוף זר‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬גוף זר‪.‬‬
‫הדגמה‪ :‬כמו בצילום אלכסוני של רגל‪ .‬כל הרגל מודגמת רק במנח צדדי‪ .‬העצמות‬
‫המטטרזות אחת על השנייה‪ ,‬כנ"ל לגלילים‪.‬‬
‫התנוחה‪ .1 :‬הנבדק‪ ,‬החולה שוכב על הצד הנבדק‪ .‬את הגפה כולה (עם כיפוף קל של‬
‫הברך) עד שהמישור של כף הרגל יהיה ניצב לקסטה‪ .‬במצב שעצרנו יש להוסיף כרית או‬
‫תמיכה לברך על מנת למנוע תזוז; ‪ .2‬הנבדק‪ ,‬החולה שוכב על הצד הלא נבדק וחשוב לוודא‬
‫שמישור כף הרגל יהיה ניצב לקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת למרכז הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪24*30 :‬‬
‫הארה‪58kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬אין‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪106‬‬
‫צילום אצבעות הרגל‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השאלה האבחונית‪ :‬כאשר מצלמים את כל האצבעות‬
‫הדגמה‪ :‬מהמטטרזוס עד הקצה של הגלילים‪.‬‬
‫התנוחה‪ :‬כמו ברגל ישר‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת למרכז הקסטה ללא הטלה‪.‬‬
‫קסטה‪24*30 :‬‬
‫הארה‪60kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬אין‬
‫צילום אצבעות הרגל – כל אבצע בנפרד‪:‬‬
‫אחת הבעיות היא שהאצבעות עקומות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬מבצעים צילום ישר ואלכסוני כאשר מפרידים בין האצבעות הלא נבדקות בעזרת‬
‫אגד‪ .‬המפרק הגובל הוא החלק המרוחק של המטטרזוס ועד הגליל המרוחק‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לאמצע הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪18*24 :‬‬
‫הארה‪58kv :‬‬
‫צילום רגל בשאלת פלטפוס‪:‬‬
‫סה"כ שני צילומים‪ ,‬לכל רגל צילום‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק עומד על השולחן כאשר הוא עומד על רגל אחת‪ .‬יש מדרגות מיוחדות‬
‫המיועדות לצילום זה‪ .‬הצילום נעשה בעמידה‪ ,‬כאשר הקסטה היא מונחת בצד והקרן‬
‫המרכזית ניצבת לקסטה‪ .‬אנו רוצים לראות את הזווית של הקשת‪ .‬יש לשים את הרגל של‬
‫הנבדק על הגבהה על מנת לא לחתוך את הצילום‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית ניצבת‪ .‬פוגעת בבסיס מטטרזוס ‪.5‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬בין הרגליים‬
‫הארה‪60kv :‬‬
‫צילום רגל בשאלת ולגוס ורגוס‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬המפרק המטטרזו‪-‬פלאנגיאלי ‪ 1‬בולט החוצה‪ .‬נבצע צילום אחד של שתי הרגליים‪.‬‬
‫החולה עומד על הקסטה עם רגליים צמודות כאשר הוא יחף‪ .‬חשוב לא לשכוח סימון‪.‬‬
‫הרגליים יהיו צמודות על מנת שהשדה יהיה מצומצם כמה שיותר‪ .‬יש מקומות שמבצעים‬
‫בישיבה‪ ,‬יש חשיבות למשקל לא כמו בשאלת פלטפוס אבל צריך לראות את המפרק תחת‬
‫לחץ של משקל‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בהטלה של ‪ 15º‬כי הגוף מפריע‪ .‬הקרן תהיה בין הרגלים באמצע הקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬על הרצפה אין צורך לעלות על שולחן‪.‬‬
‫צילום עקב מכוון לדורבן‪:‬‬
‫יש לוודא מה מחפשים כדי לדעת מה לצלם‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק יושב על השולחן בישיבה הדומה לישיבה מזרחית‪ .‬הוא מצמיד את כפות‬
‫הרגליים‪ ,‬כאשר הן נוגעת אחת בשנייה‪ .‬לא לשכוח כיסוי לאיברי המין וסימון מתאים‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת נכנסת בין העקבים‪.‬‬
‫קסטה‪ 30*24 :‬לרוחב‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪107‬‬
‫צילום עקב צדדי בשאלת חבלה‪:‬‬
‫זהו צילום יותר אינפורמטיבי בשאלת חבלה!‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬כמו לרגל צדדי‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬מכוון ל‪.calcaneus -‬‬
‫קסטה‪18*13 :‬‬
‫צילום סמי אקסיאלי בשאלת חבלה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תנוחה ‪ :1‬הקלאסית – הנבדק שוכב על גבו‪ ,‬הקסטה מונחת מתחת לעקב‪ .‬החולה מבצע‬
‫כיפוף דורזלי (פלקס) עד שמישור כף הגל ניצבת לקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬הטלה של ‪ 45º‬קאודלית‪ .‬הקרן נכנסת בחלק המקורב של ה‪ calcaneus-‬בגובה‬
‫בסיס מטטרזוס ‪ 5‬לכיוון האמצע‪.‬‬
‫תנוחה ‪ :2‬הצד הפלנטרי יהיה קצת יותר חד‪ .‬בשכיבה על הבטן‪ ,‬הרגל נשענת על האצבעות‪,‬‬
‫תמיכה מתחת לשוק עם שק חול‪ .‬הקסטה ורטיקלית צמודה לעקב‪ .‬את התנוחה הזאת נבצע‬
‫כאשר הנבדק לא יכול להניח את האגל בגלל בעיה ב‪.calcaneus -‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬דורזו לפנטרית‪ ,‬זווית של ‪ 45º‬נכנסת בנקודת החיבור של גיד אכילס‪.‬‬
‫קסטה‪ 18*24 :‬מתחת לעקב‬
‫הארה‪.5mas kv60 :‬‬
‫צילום קרסול ישר בשאלת חבלה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק שוכב על הגב‪ .‬הברך ישרה‪ ,‬הרגל בכיפוף דורזלי (פלקס) והזווית בין השוק‬
‫והרגל היא ‪ .90º‬ציר אורכי של הרגל ניצב לקסטה‪ .‬גבול הרקמות הרכות של העקב נמצא‬
‫בקצה הקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לאמצע האזור הנבדק‪ .‬עוברת בין שני ה‪.malleolus -‬‬
‫קסטה‪ 24*18 :‬לאורך‪.‬‬
‫הארה‪55 kv :‬‬
‫צילום קרסול "ישר אמיתי" (מורטיס) בשאלת חבלה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬נקודת המוצא היא כמו בצילום קרסול ישר‪ .‬מבצעים רוטציה מדיאלית של כל הגפה‬
‫בזווית של ‪ 15º‬על מנת לראות את המרווח בין ה‪ malleolus fibula -‬ל‪ .talus -‬הציר שמחבר‬
‫בין ה‪ malleolus -‬יהיה מקביל לקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬כמו בצילום קרסול ישר‪ ,‬נצבת לאמצע האזור הנבדק‪.‬‬
‫קסטה‪ 24*18 :‬לאורך‬
‫הארה‪55kv :‬‬
‫צילום צדדי של הקרסול‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תנוחה ‪ :1‬הנבדק שוכב על הצד הנבדק‪ .‬את הגפה הלא פגועה עם כיפוף קל של הברך‬
‫מעבירים מעבר לרגל עד שהמישור של כף הרגל יהיה ניצב לקסטה‪ .‬במצב שעצרנו יש‬
‫להוסיף כרית או תמיכה לברך על מנת לשמור על יציבות‪.‬‬
‫תנוחה ‪ :2‬הנבדק שוכב על הצד הלא נבדק וחשוב לשמור שמישור כף הרגל יהיה ניצב‬
‫לקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אמצע האזור הנבדק‪.‬‬
‫קסטה‪24*18 :‬‬
‫הארה‪55kv :‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪108‬‬
‫צילום קרסול בשאלת קרע ברצועות‪:‬‬
‫ב מידה והשאלה היא גם שבר וגם נקע נבצע צילום קודם לבירור שבר על מנת לא לפגוע בנבדק יותר‬
‫ממה שהוא כבר פגוע‪.‬‬
‫קרע ברצועה הלטרלית – נבצע פעולה של ‪.invertsion‬‬
‫קרע ברצועה המדיאלית – נבצע פעולה של ‪.eversion‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬נקודת המצב ההתחלתי לפני המתיחה היא "מורטיס"‪ .‬תמיד תהיה השוואה לגפה‬
‫השנייה‪ .‬החולה מותח בעזרת "מקל סבא" עד גבול היכולת‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לאמצע האזור הנבדק‪.‬‬
‫קסטה‪ 18*24 :‬לאורך‬
‫הארה‪55kv :‬‬
‫צילום שוק ישר ‪ ⅔ AP‬דיסטלים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק שוכב על השולחן‪ ,‬הגפה באקסטנציה מלאה עם רוטציה מדיאלית של ‪.15º‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לאמצע האזור הנבדק‪.‬‬
‫קסטה‪ 35*43 :‬לאורך‪ .‬במידה ואדם גבוה לקחת ציר אלכסוני‪.‬‬
‫הארה‪5mas 58kv :‬‬
‫צילום שוק צדדי ⅔ דיסטלים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על הצד הנבדק‪ .‬הגפה במנח לטרלי מדויק תוך כדי כיפוף קל של‬
‫הברך‪ .‬העצמות יסתירו אחת את השנייה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אמצע האזור הנבדק אך בקדמת הרגל (באזור העצם ולא באזור הרקמות‬
‫הרכות)‪.‬‬
‫קסטה‪ 35*43 :‬לאורך‪ .‬במידה ואדם גבוה לקחת ציר אלכסוני‪.‬‬
‫הארה‪3.75mas 55kv :‬‬
‫צילום שוק ישר ‪ ⅔ AP‬פרוקסימלים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק בשכיבה על הגב‪ ,‬הגפה באקסטנציה מלאה‪ .‬רוטציה מדיאלית קלה של‬
‫הגפה כ‪ ,5º -‬כדי שהפטלה תודגם באמצע‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לאזור הנבדק‪.‬‬
‫קסטה‪ 43*35 :‬לאורך‪.‬‬
‫הארה‪8mas 60kv :‬‬
‫צילום שוק צדדי ⅔ פרוקסימלים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק שוכב על הצד הנבדק‪ .‬הגפה הלא נבדקת מועברת קדימה אל מעבר לגפה‬
‫הנבדקת‪ .‬הגפה בכיפוף קל‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬לאזור הנבדק ניצבת‪ ,‬כאשר הריכוז הוא על העצם ולא על הרקמות הרכות‪.‬‬
‫קסטה‪ 43*35 :‬לאורך‪.‬‬
‫הארה‪7.75mas 58kv :‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪109‬‬
‫צילום ברך ישר ‪:AP‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה בשכיבה על הגב‪ ,‬הגפה באקסטנציה מלאה‪ ,‬רוטציה מדיאלית קלה של כ‪-‬‬
‫‪ .5º‬הרוטציה נועדה ליצור רווח ושהפטלה תהיה רחוקה ובאמצע‪ .‬חשוב לשים לב שאמצע‬
‫הקסטה יהיה מונח בקצה הדיסטלי של הפטלה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לקצה הדיסטלי של הפטלה‪.‬‬
‫קסטה‪ 18*24 :‬לאורך אפשר אפילו ‪18*13‬‬
‫הארה‪5mas 55kv :‬‬
‫צילום ברך צדדי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬החולה שוכב על הצד הנבדק‪ .‬הגפה מכופפת‪ ,‬קצת פחות מ‪ .90º-‬רצוי להוסיף‬
‫תמיכה של העקב‪ .‬ולהעביר את הגפה הלא נבדקת קדימה‪.‬‬
‫קרן מרכזית ‪ :1‬ריכוז אקסצנטרי (מחוץ למרכז – להציג את הפטלה הכי מופרדת)‪2 .‬‬
‫אצבעות אחורנית בקצה הדיסטלי של ה‪.femor -‬‬
‫קרן מרכזית ‪ :2‬הרכוז ניצב באמצע האזור הנבדר‪.‬‬
‫קסטה‪ 18*24 :‬או ‪18*13‬‬
‫הארה‪5mas 55kv :‬‬
‫צילום ברך אלכסוני ‪:45º‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬ממנח ישר‪ ,‬מבצעים עם כל הברך רוטציה של הגפה ל‪ .45º -‬מבצעים צילום אחד‬
‫עם רוטציה מדיאלית וצילום שני עם רוטציה לטרלית‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לאמצע הפטלה‪.‬‬
‫קסטה‪18*24 :‬‬
‫הארה‪5mas 55kv :‬‬
‫צילום ברך ישר ‪:PA‬‬
‫הצילום מתבצע כאשר יש בעיה בפטלה‪ .‬הפטלה קרובה יותר לקסטה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק שוכב על הבטן‪ ,‬הרגל מחוץ לשולחן‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬הקצה הדיסטלי של הפטלה‪.‬‬
‫קסטה‪18*24 :‬‬
‫הארה‪5mas 55kv :‬‬
‫צילום ברך אקסיאלי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תנוחה ‪ :1‬הנבדק שוכב על הבטן‪ ,‬מכופף את הברך ל‪ 90º-‬בין ה‪ femor-‬ל‪ .tibia-‬כיפוף‬
‫דורזלי של הרגל (פוינט)‪ .‬בצילום מורידים נעל וניתן לחולה אגד ארוך שיעזור לו ליציבות‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בהטלה של ‪ 15º‬ביחס לשוק ונכנסים בין הפטלה לעצמות השוק‪ .‬כך מקבלים‬
‫אותה בנפרד‪.‬‬
‫תנוחה ‪ :2‬החולה שוכב על הגב‪ ,‬כיפוף של הברך ל‪ ,90º-‬כף הרגל מונחת על השולחן‪.‬‬
‫הנבדק מחזיק את הקסטה על הירך בחלק המרוחק כאשר היא בולטת מחוץ לירך (חלק‬
‫ממנה באוויר)‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬הטלה קרניאלית של ‪ 15º‬ביחס לשוק‪.‬‬
‫קסטה‪13*18 :‬‬
‫הארה‪55kv :‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪110‬‬
‫צילום להדגמת ‪" intercondylar fossa‬פריק"‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק על השולחן‪ ,‬שכיבה על הבטן כאשר הרגלים מחוץ לשולחן‪ .‬הנבדק‬
‫מתרומם על ארבע לתנוחת כלב‪ .‬מהמצב הזה אומרים לחולה להתקדם מעט עם הידיים על‬
‫מנת לקבל זווית של קצת יותר מ‪ 90º-‬של הרקמות הרקות‪ .‬יש לשים לב שה‪ fossa-‬ניצבת‬
‫לשולחן‪ .‬לשים לב שהרגל מחוץ לשולחן כדי שהשוק תהיה מקבילה לשולחן‪ .‬אפשר לבצע גם‬
‫בישיבה כאשר החולה מניח את הברך על כסא‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת לשוק‪ ,‬נכנסת ליבת הברך מאחורה‪.‬‬
‫קסטה‪ 24*18 :‬מתחת לברך‪.‬‬
‫צילום ברכיים בעמידה – בשאלת משקל‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬צילום עם ורטיגרף‪ .‬כאשר החולה צריך לעלות על שרפרף כי השפופרת לא יורדת‬
‫נמוך‪ .‬אפשר לצלם עם בוקי ואפשר לצלם בלי בוקי‪ .‬במידה והחולה רזה נעדיף להשתמש‬
‫בסטטיב‪ .‬החולה עולה על השרפרף ועומד עם הגב אל הורטיגרף‪/‬סטטיב‪ .‬למנוע נפילות‬
‫ולשמור על יציבות נתן לחולה משהו להחזיק בו‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬נכנסת באמצע בין הברכיים‪.‬‬
‫קסטה‪ 35*43 :‬לרוחב‪.‬‬
‫הארה‪ :‬תלוי בירך‪.‬‬
‫צילום ברך במתיחה בשאלת קרע ברצועות‪:‬‬
‫המתיחה מתבצעת פעם בולגוס ופעם בורגוס‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬כמו צילום ברך ישר‪ .‬המתיחה מבוצעת על ידי רופא אורטופד שיינתנו לו כפפות‬
‫עופרת‪ .‬ביחד אחת מאוגרפת מפעילים לחץ לכוון מסוים וביד השנייה הוא מושך את השוק‬
‫לכיוון ההפוך‪ .‬לאחר מכן מחליף כיוון‪ .‬כמו בקרסול‪ ,‬במקרה של קרע‪ ,‬הרווח יגדל וברצועה‬
‫הקרועה תהיה יותר תנועה‪ .‬חייב להופיע סימן של כיוון הלחץ‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬כמו לברך‪ ,‬בקצה הדיסטלי של הפטלה‪.‬‬
‫קסטה‪18*24 :‬‬
‫הארה‪5mas 55kv :‬‬
‫צילום ירך‪:‬‬
‫יש לשים לב לכך שהאיבר העבה הוא עם הכיוון לקטודה בגלל תופעת העקב‪ .‬כמו כן יש לשים כיסוי‬
‫איברי מין‪.‬‬
‫צילום ירך ישר ⅔ דיסטלים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק בשכיבה על הגב‪ ,‬הגפה הנבדקת ברוטציה מדיאלית קלה של כ‪ 5º-‬כמו‬
‫לברך‪ ,‬הגפה בפשיטה מלאה‪ .‬גבול תחתון של הקסטה יהיה ‪ 2‬ס"מ מתחת למפרק הברך‬
‫(איבר אחד גובל)‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אמצע אזור הנבדק תוך הקפדה על תופעת העקב‪.‬‬
‫קסטה‪ 35*43 :‬לאורך פתוח מקסימלית ולצמצם מינימלית‪.‬‬
‫הארה‪ 70kv :‬ולא פחות‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪111‬‬
‫צילום ירך צדדי ⅔ דיסטלים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק שוכב על הצד הנבדק‪ .‬הגפה הלא נבדקת מועברת מעבר לגפה הנבדקת‬
‫עם כיפוף גדול‪ .‬הגפה הנבדקת מכופפת שתיתן יותר יציבות לחולה‪ .‬רצוי לשים את הקסטה‬
‫בצד הלטרלי של החולה‪ .‬גבול תחתון של הקסטה יהיה ‪ 2‬ס"מ מתחת למפרק הברך‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אמצע אזור הנבדק אך צריכה להיות על הפמור כלומר קדמית יותר‪ ,‬כמו בשוק‪.‬‬
‫קסטה‪ 35*43 :‬לאורך‬
‫הארה‪ 70kv :‬ולא פחות‪.‬‬
‫צילום ירך ישר ⅔ פרוקסימלים‪:‬‬
‫שיטת איתור ראש הפמור וצוואר הירך‪ :‬פותחים קו דמיוני בין שני זיזי ה‪ ilium -‬מתחת ל‪iliac crest -‬‬
‫(‪ .)anterior + posterior iliac spine‬ממנו מותחים קו אל ה‪ symphisis pubis -‬ומשם מורידים אנך‬
‫אמצעי‪ 2 .‬אצבעות של האנך זהו ראש הפמור‪ .‬ההמשך שלו יהיה צוואר הירך‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק שוכב על הגב‪ ,‬הגפה פשוטה‪ .‬רוטציה מדיאלית של הגפה ‪ 15º‬וזוה המצב‬
‫שבו צוואר הירך מקביל לקסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ריכוז לאמצע האזור הנבדק‪.‬‬
‫קסטה‪43*35 :‬‬
‫בוקי‪ :‬אפשרי‪ .‬תא השחרה אמצעי‪.‬‬
‫צילום ירך צדדי ⅔ פרוקסימלים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק שוכב על הצד לא בזווית של ‪ 90º‬אלא פחות‪ .‬הוא שוכב באלכסון גדול‪ .‬אם‬
‫הנבדק ישכב על הצד לגמרי שני הירכיים יצאו אחד על השני‪ .‬גפה של הצד הלא נבדק‬
‫נשארת מאחור‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת‪ .‬וקדמית לאיבר על מנת שלא תיפול על רקמות רכות‪.‬‬
‫קסטה‪ 43*35 :‬לאורך‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫צילום ישר של מפרק הירך‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬כמו בצילום ירך ⅔ פרוקסימלים‪ .‬גפה ברוטציה מדיאלית‪ .‬גבול עליון קריסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בהתאם לראש הפמור‪.‬‬
‫קסטה‪30*24 :‬‬
‫בוקי‪ :‬כן עם תא השחרה אמצעי‪.‬‬
‫כיסוי עופרת‪ :‬אפשר לשים רק במידה ואינו מפריע לצילום‪.‬‬
‫צילום צדדי של מפרק הירך‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬מרימים את הצד הלא נבדק‪ .‬קצת לפני שה‪" SISA-‬יפול" על האצטבולום‪ .‬רוטציה‬
‫לטרלית של הגפה הנבדקת עם כיפוף קל שלה‪ .‬הגפה הלא נבדקת מעט מורמת בשביל‬
‫לשמור על יציבות‪ .‬חשוב לשים לב שהיא לא תפריע לצילום‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית ניצבת לאמצע האזור הנבדק‪.‬‬
‫קסטה‪30*24:‬‬
‫בוקי‪ :‬יש‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪112‬‬
‫צילום מפרק ירך סמי אקסיאלי‪:‬‬
‫בדרך כלל צילום שמבוצע על ידי אורטופד בחדר הניתוח‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬בשכיבה על הגב‪ ,‬הגפה הנבדקת בתנוחה כמו צילום ישר‪ ,‬רוטציה מדיאלית של‬
‫‪ .15º‬מבצעים הרחקה של הגפה השנייה כאשר כיפוף של הברך ‪( 90º‬רצוי להשתמש‬
‫בש רפרף)‪ .‬הקסטה חייבת להיות ורטיקלית לקרן בגלל הסורג‪ ,‬צריך שהלמלות יהיו‬
‫מקבילות‪ .‬החיסרון בצילום הוא שהצוואר יוצא מקוצר‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬אופקית‪ ,‬ניצבת לאמצע האזור הנבדק‪ .‬מגיעה מכוון מדיולטרלי וניצבת לצוואר‬
‫הירך ולקסטה‪.‬‬
‫קסטה‪ 24*30 :‬עם סורג‪ .‬מונחת בצורה ורטיקלית על הצד הלטרלי של החולה צמודה‬
‫ולחוצה פנימה מעל רכס ה‪ .ilium -‬מקביל לציר האורכי של צוואר הירך‪.‬‬
‫הארה‪85kv :‬‬
‫מרחק‪ :‬מטר‬
‫צילום אגן‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק בשכיבה סימטרית על השולחן‪ .‬גפיים תחתונות פשוטות ברוטציה מדיאלית‬
‫של ‪ 15º‬כאשר בהונות נוגעות אחת בשנייה ("נשיקה בין הרגליים")‪ .‬סימטריה מאוד חשובה‬
‫בצילום אגן‪ ,‬והרוטציה המדיאלית היא כדי שנוכל להדגים טוב יותר את צוואר הירך ושהוא‬
‫יהיה מקביל לקסטה‪ .‬במידה ולא נבצע רוטציה נפספס אולי שבר ונקבל צוואר מקוצר‪ .‬גבול‬
‫עליון של הקסטה ‪ 2‬ס"מ מעל הקריסטה‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת‬
‫קסטה‪ 43*35 :‬לרוחב‬
‫הארה‪70-80kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש עם שלושה תאי השחרה‪.‬‬
‫כיסוי עופרת‪ :‬בשאלת חבלה לא מכסים!‬
‫צילום ‪:judet‬‬
‫זהו צילום יחסית נדיר‪ .‬מתמקד בעקר בגבולות האצטבולום ובשוליים שלו‪ .‬מדובר בטראומה (שברים)‬
‫או שחיקה‪ .‬בדרך כלל עושים החלפה של מפרק או חלק מהמפרק‪ .‬מטרתו לראות עוד ‪ 2‬מבטים של‬
‫ראש עצם הירך‪ .‬כל פעם מרימים ‪.30º‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬אלכסון של הגוף ‪ 30º‬הגבהה‪ .‬עושים ‪ 2‬צילומים כאשר פעם אחת המפרק רחוק‬
‫מהסרט ופעם שנייה המפרק קרוב לסרט‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ניצבת למפרק הירך‪ ,‬אמצע המפרק‪.‬‬
‫קסטה‪30*24 :‬‬
‫הארה‪70-77kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬כן‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪113‬‬
‫צילום ‪ outlet -inlet‬של האגן‪:‬‬
‫צילום המראה את תעלת הלידה‪ .‬עוד מידע על מפרקי הירך‪.‬‬
‫‪ – Inlet‬הדגמת כניסת האגן‬
‫‪ – Outlet‬הדגמת יציאת האגן‪.‬‬
‫השאלה האבחונית היא בדרך כלל לאצטבולום‪ ,‬זיזים קטנים ושברים שבולטים פנימה ומפריעים‬
‫בעקר בטראומה עם שברים חדים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה ל‪ :Inlet -‬החולה שוכב כמו בצילום אגן‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בהטלה של ‪ 30º‬קאודלית ריכוז של כ‪ 5-‬ס"מ מעל ה‪symphisis pubis -‬‬
‫התנוחה ל‪ :outlet -‬החולה שוכב כמו בצילום אגן‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬בהטלה של ‪ 30º‬קרניאלית‪ ,‬ריכוז ל‪.symphisis pubis -‬‬
‫קסטה‪ 43*35 :‬לרוחב‬
‫הארה‪75kv :‬‬
‫בוקי‪ :‬יש עם שלושה תאי השחרה‬
‫כיסוי עופרת‪ :‬גברים יש לכסות!‬
‫צילום ‪:frog‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התנוחה‪ :‬הנבדק בשכיבה על השולחן כאשר מכופפים את הברכיים‪ ,‬מצמידים רגליים‬
‫ומרחיקים את הברכיים אחת מהשנייה כמה שיותר‪ .‬כאשר כפות הרגליים נוגעות זו בזו‪.‬‬
‫העקבים מתקרבים לעכוז כמה שיותר‪.‬‬
‫קרן מרכזית‪ :‬ריכוז בגובה של המפרקים‪ ,‬קרן מרכזית באמצע הגוף‪.‬‬
‫קסטה‪ 43*35 :‬לרוחב‬
‫הארה‪ .77-80kv :‬שווה לתת הארה ידנית ולא להשתמש בהשחרה אוטומטית מכיוון שיכול‬
‫לצאת לנו ‪ .under exposure‬במקרה כזה נוסיף ‪ kv‬על מנת לחדור יותר‪.‬‬
‫כיסוי עופרת‪ :‬אפשר לשים גם אצל גברים וגם אצל נשים‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪114‬‬
‫‪CT‬‬
‫הקדמה‪:‬‬
‫בעזרת ה‪ CT-‬אפשר היה להגיע לאבחון נכון להבדיל מהעבר שעשו ניחושים‪ .‬בשנת ‪ 1972‬נבנה ה‪CT-‬‬
‫הראשון‪ .‬תרומות ה‪ :CT-‬דיוק באבחון‪ ,‬חיסכון בימי אשפוז‪ ,‬דיוק בניתוחים‪.‬‬
‫טומו רגיל – ההמתנה ‪ 35‬שנה‪ .‬מסך הגברה – בלעדיו אי אפשר לצלם בטן‪.‬‬
‫טומוגרפיה – טומו=פרוסה‪ ,‬גרפיה=רישום‪ .‬איך המכשיר ידע לתת פרוסה בגוף?‬
‫בטומו רגיל‪:‬‬
‫נקודת הציר נרשם באותו מקום על הסרט‪.‬‬
‫באותה המידה שהשפופרת זזה כך גם הקסטה‪ .‬קבלנו תמונה אורכית של כל הגוף‪ .‬במקום שנקבל‬
‫את כל העובי קבלנו רק שכבה‪.‬‬
‫התרומה העיקרית לזה שה‪ CT-‬התחיל לרוץ אלה היו הרדון (הנוסחאות המתמטיות שלו) וטכנולוגיות‬
‫רנטגניות (האנודה שעומדת בעומסים כבדים של חום‪ ,‬ב‪ CT-‬השפופרת כל הזמן מקרינה להבדיל‬
‫מרנטגן שעובד על פולסים) והתפתחות המחשב‪.‬‬
‫תחילת מחקר ופיתוח‪ :‬האונספילד וקורמן ב‪ 1967-‬פיתחו את המכשיר ולאחר ‪ 5‬שנים ב‪ 1972-‬ה‪CT-‬‬
‫הראשון יוצא לאוויר העולם‪ .‬הם קבלו ב‪ 1980-‬פרס נובל על התגלית‪ .‬בישראל יש בסביבות ‪100‬‬
‫מכשירי ‪ CT‬בשווי כ‪ 1.5-‬מיליון דולר לאחד‪ .‬במכשירים בארץ יש חברות שונות‪ :‬אלסינט (חברה‬
‫ישראלית) שהיא מכרה ל‪( picker-‬חברה אמריקאית) והיא מכרה ל‪ markoni-‬והיא מכרה לפיליפס‬
‫(תוצרת הארץ עם שם בין לאומי)‪ .‬ה‪ CT-‬לדורותיו‪( twin-helicat-1800 :‬יותר משורה אחת של‬
‫גלאיים)‪ 4( multiscan MX 800-‬שורות של גלאיים וכן הלאה)‪.‬‬
‫‪ 2( Twin‬שורות) – ‪ 4‬שורות – ‪ 16‬שורות – ‪ 32‬שורות – ‪ 64‬שורות – ‪ 120‬שורות – ‪ 256‬שורות –‬
‫‪ 360‬שורות‪.‬‬
‫ריבוי בדיקות ‪ : CT‬יש מלא בדיקות‪ ,‬הרבה קרינה‪ ,‬והרבה נזק לחולה‪ .‬מי שרשאי להזמין ‪ CT‬זה כל‬
‫רופא מתחמה‪ .‬להבדיל מבדיקת ‪ MRI‬שהפרוצדורה אליה היא הרבה יותר מסובכת וצריך אישור של‬
‫ועדה מחוזית‪ .‬בשאלת חבלת ראש לתינוק עד גיל שנתיים או מבוגר מעל גיל ‪ – 70‬בדיקת ‪ CT‬ללא‬
‫שיקול דעת‪.‬‬
‫היעדר סמכות רפואית מתאימה שתאשר נחיצות בדיקת ‪ CT‬תוך התחשבות ב‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫בחירת תחום הדימות היעיל ביותר‪.‬‬
‫מסלול בדיקות דימות אופטימלי‪.‬‬
‫התחשבות במנת הקרינה לנבדקים (במיוחד אצל ילדים ונבדקים בגיל הפוריות)‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪115‬‬
‫בגנטרי של ה‪ CT-‬יש טבעת‪ ,‬מול השפופרת יש תיבה‪ ,‬הגוף באמצע ובאותו אזור שהשפופרת עוברת‬
‫נרכש מידע ומתקבלת תמונה אקסיאלית‪ .‬כל פעם המיטה זזה קצת כדי לקבל פרוסה נוספת‪ .‬היום‪,‬‬
‫ה‪ CT-‬עושה סיבוב ספירלי ואז יש מאגר מידע גדול יותר‪ .‬העובדים היו צריכים להתחיל ללמוד לקרוא‬
‫אנטומיה טרנסוורסלית בחתכים רוחביים‪ .‬התרומה המשמעותית ב‪ CT-‬היא שמ‪ 16-‬גוונים של אפור‬
‫עברנו ל‪ 4000-‬דרגות רגישות‪.‬‬
‫‪ – Tilt‬הגנטרי יכול לבוא ב‪ 500º-‬טווח‪ .‬הוא יכול לשנות ולהזיז את עצמו בהתאם לבדיקה‪.‬‬
‫ב‪ CT-‬יש משתנים שונים‪ :‬יש פרוטוקולים רבים שמתאימים לבדיקות שונות‪ .‬ל‪ CT-‬שיניים יש מכשיר‬
‫שונה וייחודי לבדיקה‪.‬‬
‫פיקסל‪ :‬משבצת קטנה שאם נחבר הרבה מהן נוכל ליצור תמונה‪ .‬ב‪ CT-‬המקסימום הוא ‪1024X1024‬‬
‫פיקסלים (מעל מיליון)‪ .‬ככל שיהיו יותר פיקסלים‪ ,‬כך החדות תהיה טובה יותר אך התמונות יהיו‬
‫כבדות יותר ואף דורשות זמן רב לאחסון‪.‬‬
‫‪ :Voxel‬יחידת נפח במחשב שהמידע בו בונה את התמונה של אותו פיקסל‪ .‬יחידת נפח של זיכרון‬
‫במחשב שאחראית לבניית פיקסל מסוים‪ .‬יש לו צורה של תיבה‪ .‬אם התיבה היא בעצם קובייה‪,‬‬
‫משמע שמדובר במכשיר איזומטרי (= מכשיר שאם נבצע שיחזור של תמונות‪ ,‬לא נפסיד את החדות‪,‬‬
‫הבנייה היא במישור והחדות היא באותה הרמה כמו ברגע של ביצוע ה‪ CT-‬עצמו)‪ .‬אם המכשיר הוא‬
‫לא איזומטרי‪ ,‬אז יש הפסד של חדות בזמן השחזור של התמונה‪.‬‬
‫אפקט הנפח החלקי‪ ;Partial Volume effect )PVE( :‬אם הפוטונים עוברים בשתי רקמות שונות‪,‬‬
‫לדוגמה ב‪ CT-‬ראש מעבר הפוטונים הוא בעצם‪-‬רקמה‪-‬עצם‪ ,‬המכשיר מבצע ממוצע ביניהם דבר‬
‫שגורם לארטיפקט‪ .‬זהו ארטיפקט הנפח החלקי‪ .‬איך נתמודד עם מצב זה? נצטרך לבחור בסריקה‬
‫עם פרוסות יותר דקות‪ .‬דבר המקטין בצורה דרסטית את הארטיפקטים‪.‬‬
‫‪ View‬זהו פולס של קרינה‪.‬‬
‫בשורה אחת יש לנו בין ‪ 900-1020‬חיישנים‪ .‬ישנם מכשירים עם ‪ 64‬שורות‪ .‬ב‪ CT-‬צריך מינימום ‪600‬‬
‫חתכים על מנת לקבל תמונה נורמלית (בסיבוב אחד)‪ .‬אפשר להגיע עד ל‪ 2400-‬חתכים בסיבוב אחד‬
‫(‪.)Scan‬‬
‫למה צריך ‪ 180º‬ואז שוב ‪ ?180º‬הרי המידע מלמעלה ומלמטה הוא אותו המידע אז למה אנו עושים‬
‫פעמיים? אחרי הסריקה הראשונה של ה‪ 180º -‬המכשיר זז רבע דיטקטור ואז את ה‪ 180º-‬הבאים‬
‫נראה מעט שונה‪ .‬דבר המוסיף כ‪ 15% -‬לחדות‪.‬‬
‫כמות הקרינה ב‪ CT-‬היא )‪ .3 rem(rad‬בשנה מותר לקבל עד ‪ CT .5rem‬בטן שווה ערך לשלוש שנים‬
‫של נזקי קרינה קוסמיים (גם ‪ CT‬חזה)‪ .‬צילום חזה רגיל שווה ערך לשלושה ימים‪.‬‬
‫כאשר המכשיר מסתובב סביב לחולה הוא רוכש תמונות אקסיאליות‪ .‬איך אפשר לקבל תמונה אורכית‬
‫או קורונרית? המכשיר מחבר בין הפרוסות הרוחביות המבוקשות ויוצר תמונה לפי בקשת הטכנאי‪.‬‬
‫ברוב המקומות המכשיר הוא לא איזומטרי ולכן הפעולה הזו פוגעת בחדות התמונה‪ .‬רק במידה‬
‫והמכשיר היה איזומטרי תתקבל תמונה הזהה בחדותה לחתכים הרוחביים‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪116‬‬
‫המלצות ה‪ FDA -‬להתמודדות עם נושא קרינה לילדים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫הקטנת ה‪.mAs-‬‬
‫הארה על פי משקל הילד והאזור הנבדק‪.‬‬
‫להגדיל את ה‪ -‬באקסיאל ובספירל ‪ – 1.5pitch‬הפחתה בשליש כמות הקרינה‪.‬‬
‫הקטנת מספר החזרות (למשל עם ובלי חומר ניגוד)‪.‬‬
‫לשקול היטב האם בדיקת ה‪ CT-‬הכרחית‪.‬‬
‫‪ = Pitch‬מס' הסיבובים שעושה השפופרת בשנייה ‪ X‬מהירות השולחן (מ"מ‪/‬לשנייה)‬
‫רוחב הפרוסה‬
‫בלשון ציורית‪ ,‬נדמיין שיש כאן מתיחה או כיווץ של הברגת בורג‪.‬‬
‫*פעם סיבוב שפופרת היה אחד לשנייה‪ .‬היום המהירות היא ‪.0.26‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫בדיקה רגילה (‪)1 pitch‬‬
‫הכפלת השטח המודגם‪ ,‬ירידה ב‪ ,mAs-‬פחות נתונים (‪)2 pitch‬‬
‫הקטנת השטח המודגם‪ ,‬עליה ב‪ ,mAs-‬יותר נתונים (‪)0.5 pitch‬‬
‫יתרונות הספירל ‪ CT‬על ה‪ CT-‬הקונבנציונלי‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫זמן קצר לנפח מודגם גדול‬
‫בהפסקת נשימה אחת – סריקת נפח מודגם גדול מאוד‪.‬‬
‫מיקום החתך במיקום שאבחר‪ .‬אין הגבלה על קבלת אינפורמציה רק באזור החתך הנסרק‬
‫כפי שקורה בקונבנציונלי‪ ,‬כאן ניתן להזיז את כל קבוצת החתכים קדימה‪/‬אחורה ואז‬
‫מתקבלים חתכים שונים במיקומם‪.‬‬
‫אפשרות לבדוק כלי דם על ידי הזרקת פחות חומר ניגוד‪.‬‬
‫קבלת בדיקות איכותיות יותר מבחינת רזולוציה‪ ,‬ארטיפקטים ועוד‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪117‬‬
‫‪ – CT‬מיקרו ומקרו (ד"ר ליאור קופל)‪:‬‬
‫ב‪ CT-‬השפופרת מסתובבת סביב האדם‪ .‬יש בין ‪ 500-2000‬מבטים‪ .‬יש לנו אפשרות להבדיל בין‬
‫צפיפויות שונות רבות‪.‬‬
‫שלושה מרכיבי ה‪ )1( :CT-‬הסקנר עצמו (מרכיבים פיזיים‪ ,‬חומריים); (‪ )2‬רכישת התמונות; (‪ )3‬עיבוד‬
‫התמונות‪.‬‬
‫מרכיבים פיזיים‪ :‬א‪ .‬גנטרי; ב‪ .‬שפופרת הרנטגן; ג‪ .‬מערך הזיהוי; ד‪ .‬מערך הבקרה‪ .‬בגנטרי יש שתי‬
‫טבעות‪ .‬חיצונית שהיא קבועה‪ ,‬בתוכה ישנה טבעת פנימית מסתובבת (על החיצונית)‪ .‬בין הטבעות‬
‫אין שום קשר‪ .‬אצל פיליפס הטבעת הפנימית נמצאת על לחץ אוויר‪ .‬בטבעת הפנימית יש את שפופרת‬
‫הרנטגן ויש את הגנרטור שמספק את המתח‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש גלאים שעומדים מול השפופרת והגלאים‬
‫צריכים נתיבים מהירים על מנת לקבל מידע חדש כל פעם‪.‬‬
‫אסור שיהיה קשר בין הטבעות‪ ,‬כדי שהטבעת תוכל להסתובב עד אינסוף‪ .‬אם היה קשר‪ ,‬הטבעת‬
‫הייתה חייבת להיעצר‪ .‬עקרון הספירלה הומצא בארץ‪ .‬בטבעת הפנימית ש את השפופרת ולה יש‬
‫קיבולת גבוהה של חום‪ .‬זה חשוב כדי שהשפופרת לא תהרסה מהחום‪.‬‬
‫מול השפופרת‪ ,‬הפוטונים מגיעים לדיטקטורים (גלאים) שתפקידם לחשב את ההפרש שהפוטונים‬
‫יוצרים‪ .‬היום‪ ,‬גודל של דיטקטור הוא ½ מ"מ על ⅔ מ"מ‪ .‬ככל שהדיטקטור יותר קטן אפשר לשים יותר‬
‫דיטקטורים ואז איכות התמונה יותר טובה (כמו הפיקסלים) דבר שיוביל לרזולוציה טובה יותר‪ .‬עלייה‬
‫במספר השורות נותנת לנו אפשרות לדגום נפח‪.‬‬
‫לדיטקטור מגיעה קרן של פוטונים‪ .‬את הפוטון צריך לתרגם מנתון אנלוגי לנתון דיגיטלי‪ .‬סינסילייטור‬
‫הופך את הפוטון לאור ואז האור הופך לסיגנל דיגיטלי‪ .‬לדיטקטור יש יעילות של ‪ 99%‬בהעברת‬
‫המידע‪.‬‬
‫‪ – Slip rings‬טבעת חיצונית‪.‬‬
‫קונסולת הרנטגנאי – משם הרנטגנאי קובע את כל הפרמטרים שצריך (מתח‪ ,‬כמות‪ ,‬צורת סריקה‪,‬‬
‫לאן ישלח)‪ .‬היום לכל שאלה יש פרוטוקול משלה‪.‬‬
‫רכישת התמונות – מהשפופרת יוצאים פוטונים שמתנגשים בגוף ויוצרים אינטראקציה‪ .‬אם החומר‬
‫מאוד צפוף ההנחתה של האנרגיה תהיה גדולה ולהפך‪ .‬למשל‪ ,‬בריאות יש הנחתה קטנה ביותר כי‬
‫הפוטונים כמעט ולא מתנגשים בכלום‪ .‬בעצם הצפיפות גבוהה כך שהפוטונים יעברו ויגיעו לדיטקטור‬
‫בכמות מינורית‪.‬‬
‫אטנואציה‪ -‬הנחתה‪ .‬נקבעת לפי צפיפות האיבר‪ .‬ככל שיש יותר ריכוז אלקטרונים באיבר הצפיפות‬
‫תהיה יותר גבוהה ולכן האטנואציה תהיה גבוהה‪ .‬ב‪ CT-‬הצפיפות נקראת ‪ .density‬אנו מודדים את‬
‫ההנחתה של הקרן כתלות בטווח שהקרן עברה אל הגלאים‪ .‬ההפרש נקרא מיו‪ .‬כל פוטון שלא מגיע‬
‫לגאלי יוצר "רעש" בתמונה‪ .‬כל תמונה אקסיאלית נקראת ‪.2D views‬‬
‫באותו החתך השפופרת מסתובבת ‪ 360º‬ושולחת פוטונים‪ .‬כל פעם אחת שמגיע אל הגלאי פוטונים‬
‫זה נקרא פרוייקציה‪ .‬כל מעלה שהגלאי זז יש פרוייקציה נוספת וככה יש תמונות נפח‪ .‬אז ברגע‬
‫שהגלאים עשו סיבוב שלם סביב האדם‪ ,‬באותו החתך לוקחים את המיו השונים מכל הדיטקטורים‬
‫ובונים פרופיל שממנו נקבל אינפורמציה לגבי התמונה האקסיאלית‪.‬‬
‫מגיעה אנרגיה של פוטונים שעברו הנחתה אל הדיטקטור – יש שם העברה לאור ולגל והסיגנלים‬
‫האלה יעברו למחשב ותהיה הטמרה מסיגנל לתמונה שאפשר לראות‪ .‬כל האטנואציות שנוצרו יוצרות‬
‫את התמונה של ה‪.2D views-‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪118‬‬
‫בניית התמונה – אנחנו צריכים משהו שיעשה לנו התמרה בין הסיגנל לתמונה שנוכל לפענח‪.‬‬
‫התמונה נבנית ב‪ back projection -‬שלוקח את המידע מהגלאי והופך אותו לתמונה‪ .‬בגלל שה‪-‬‬
‫‪ back projection‬מטושטש צריך פילטרים שיתקנו את התמונה‪ .‬אפשר להפעיל פילטרים שונים על‬
‫אותו ה‪ .data-‬כל עוד ה‪ data-‬הבסיסית נשמרת במחשב אפשר לשחק עם ה‪.back projection-‬‬
‫החתך הכי קטן הוא כגודל הדיטקטור‪ .‬יש פילטר לרקמות רכות ויש פילטר קשה יותר‪.‬‬
‫בכל שורה יש לנו בין ‪ 900-1000‬גלאים‪ .‬בתמונה אקסיאלית אחת יש בין ‪ 1000-2000‬מבטים על‬
‫חתך (על כל גלאי)‪ .‬ככל שיש יותר מבטים התמונה יותר טובה‪.‬‬
‫עיוות גאומטרי – ככל שהקרן נפתחת ב‪ 2D-‬מתחיל עיוות גאומטרי‪ .‬ככל שיש יותר שורות יש בעיה‬
‫בגלאים הצדדים ואז מתחילים להיווצר ארטיפקטים‪ .‬יש תוכנות שיודעות לתקן את העיוות הגאומטרי‬
‫ולתקן את ההיטל של האנטומיה‪ .‬ככל שיש יותר שורות‪ ,‬בשורות הקיצוניות יש יותר קושי לתקן‪ .‬ככל‬
‫שמתרחקים מהמרכז נוצרים עיוותים‪ .‬הארטיפקטים האלה יופיעו באזור שיש בו הבדלי צפיפויות‬
‫גדולים (בין עצם לרקמה רכה)‪.‬‬
‫יחידות האונספילד – אפשרות למדוד צפיפות של רקמה וזה מתבסס על המיו‪ .‬זה מספר יחסי כי גם‬
‫אם נבדוק את אותו בן אדם בערב ובבוקר המספר יהיה שונה‪ .‬היחס הוא למים (=‪ .)0‬בבוקר תמיד‬
‫מאפסים את הדיטקטורים כדי שהמדידות יהיו אמיתיות‪ .‬הסקאלה בין ‪ 1000‬ל‪.-1000-‬‬
‫‪1000‬‬
‫עצם‬
‫חומר לבן‬
‫‪0‬‬
‫דם‬
‫מים‬
‫חומר אפור‬
‫שומן‬
‫‪-1000‬‬
‫אוויר‬
‫היא פרופורציונלית לצפיפות של האלקטרונים בתוך החומר‪ .‬יחידות האונספילד תלויות בצפיפות‬
‫החומר‪ .‬ככל שהחומר פחות צפוף‪ ,‬תהיה פחות הנחתה – האנרגיה יותר גבוהה ולכן התמונה תהיה‬
‫שחורה‪ ,‬ולהפך‪.‬‬
‫פילטר רך – נותן תמונה טובה של רקמה רכה (שרירים‪ ,‬שומן תת עורי‪ ,‬כלי דם)‪ .‬פילטר ‪ D‬למשל‪.‬‬
‫פילטר קשה – מיועד לעצמות‪ .‬למשל פילטר ‪.L‬‬
‫חלונות – בחלונות אפשר להציג מידע שונה על אותה התמונה‪ .‬ככל שהחלון יותר מצומצם אנו נראה‬
‫יותר פרטים עדינים‪ ,‬הניגוד קטן‪ .‬אפשר להציג את אותה הבדיקה עם חלונות שונים‪ .‬למשל‪ :‬בדיקה‬
‫של חזה עם חלון של בטן‪ .‬או בדיקה של כבד עם בדיקה של בטן כללי ולא חלון מרוכז לכבד‪ .‬החלון‬
‫ממוקד לבחירת החלון וזה יכול לתרום לנו לבדיקות שונות שאנחנו רוצים להדגים דברים שקרובים‬
‫למרכז‪.‬‬
‫עקרון של חומר ניגוד‪ :‬בחלק מהבדיקות נותנים לשתות חומר מדולל דרך הפה או שמזריקים לווריד‪.‬‬
‫החומר מתבסס על יוד כי יש לו מספר אטומי גבוה (הרבה אלקטרונים)‪ .‬הקרן שפוגעת באיבר עם‬
‫חומר הניגוד‪ ,‬הפוטונים יספגו באיבר‪ .‬המיו יהיה גבוה ולכן התמונה תהיה לבנה‪.‬‬
‫חומרי הניגוד‪ ,‬מזריקים אותם לזרם הדם והם מתפשטים בגוף‪ .‬המעבר הראשון הוא דרך ה‪-‬‬
‫‪ pulmonary artery‬ואז אפשר לעשות אנגיו ולראות‪ .‬אחרי שהחומר עובר בכל הגוף בעורקים הוא‬
‫מגיע לוורידים‪ .‬איברים כמו הכבד‪ ,‬הכליה עוברים האדרה – הם זוהרים‪ .‬האטנואציה שם היא מאוד‬
‫גבוהה‪ .‬חומר ניגוד מראה קונטרסט רזולושיין‪ .‬אם יש תהליך פתולוגי באותו איבר‪ ,‬הגוש יעבור‬
‫האדרה שונה ועל זה מתבסס חומר הניגוד‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪119‬‬
‫איך קובעים את איכות התמונה? ישנם שלושה פרמטרים‪:‬‬
‫‪ – Contrast resolution .1‬להגיד שיש שני גוונים שונים של אפור באותו המקום – ניגוד גבוה‪.‬‬
‫מתבסס על הבדלים בצפיפויות‪ .‬מראה לנו‪ :‬אם המתח נמוך הניגוד גדל יותר ולא יהיו גוונים‪,‬‬
‫אם יש חומר ניגוד הניגוד יגדל‪ .‬ה‪ mA-‬לא קובע את ה‪.contrast resolution-‬‬
‫‪ .2‬יכולת להבדיל בין שתי נקודות במרכב שונות‪ .‬הרזולוציה יכולה לראות ‪ 2‬נקודות במ"מ אחד‪.‬‬
‫ככל שהמטריקס יותר גדול – הרזולוציה תהיה יותר גדולה‪ .‬נשתמש בדיטקטורים יותר‬
‫קטנים‪.‬‬
‫‪ .3‬חדות‬
‫איך מורידים את הרעש?‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫מעלים את מספר הפוטונים שמגיעים לדיטקרטור‪.‬‬
‫נותנים יותר ‪.KV‬‬
‫נותנים יותר ‪.mA‬‬
‫סורקים יותר לאט – יש לפוטונים יותר זמן‪.‬‬
‫מורידים מטריקס‬
‫חתך יותר גדול‪.‬‬
‫אמפיזמה ראיתית – נוצרים חללים בלי כלי דם ורק אוויר‪.‬‬
‫איזו צורות סריקה יש ב‪?CT-‬‬
‫‪ – Digital projection .1‬עושים ‪ ,)lateral,ap,pa( serveu‬השפופרת קבועה והמטה עם הפציינט‬
‫זזה‪ .‬זה כמו צילום רגיל‪ .‬על התמונה הזאת הטכנאי מתכנן את הבדיקה‪ .‬כל בדיקה חייבת‬
‫להתחיל ב‪.scangraph -‬‬
‫‪ – Conventional CT .2‬אקסיאל ‪ .CT‬חתך בודד ועוצרים‪ .‬הבדיקה היא לא ספירלית‪ /‬הליקאלית‪.‬‬
‫עושים את זה למשל בניקוז גוש‪ .‬היתרון היחיד בפאזה אקסיאלית – הוא שהקרינה בספירלה‬
‫יותר גבוהה מהאקסיאלית הבודדת‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקה וולמטרית – המיטה נוסעת בתוך הגנטרי‪ ,‬השפופרת והדיטקטורים מסתובבים כל‬
‫הזמן סביב הבן אדם‪ .‬ככל שהגנטרי יסתובב יותר מהר נצטרך יותר פוטונים והשפופרת‬
‫תתחמם יותר מהר‪ .‬ברגע שסורקים מהר מידי יש איבוד מידע‪.‬‬
‫ברגע שסורקים את הגוף בנשימה אחת אין ארטיפקטים של נשימה‪ .‬המהירות מאפשרת לנו לסרוק‬
‫עם חומר ניגוד בכמות פחותה‪ .‬פעם הבדיקה הייתה נקבעת לפי פרוסה‪ ,‬היום אנו סורקים נפח‪ ,‬ובגלל‬
‫סריקת הנפח‪ ,‬אפשר לראות חתכים שונים (סגיטלי‪ ,‬קורונרי וכדומה) באיכות טובה‪.‬‬
‫אם אנו רוצים לעשות עיבודים צריך לסרוק את הנפח בחתכים דקיקים מהר (כדי שהאדם לא יזוז)‬
‫ולשחזר את החתכים האקסיאלים‪.‬‬
‫כל הסקנים היום מתחילים ב‪ 64-‬שורות‪ .‬צריך לארגן את המידע הרב שיש ולסדר אותו שנקבל את‬
‫המקסימום מידע בלי הרבה חתכים‪ .‬לצורך זה יש שחזורים שיעזרו לנו למצוא פתולוגיות‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪120‬‬
‫צריך לאגן אינפורמציה בצורה יעילה ובשביל זה יש לנו שחזורים‪:‬‬
‫‪ :MPR – multiplanar reconstruction .1‬חיתוך פרוסה לפי הבחירה שלנו מתוך הנפח שסרקנו‪.‬‬
‫‪ :MIP – maximal intensity projection .2‬חיתוך מלבן יותר עבה‪ ,‬בדרך כלל בבדיקות אנגיו‬
‫כאשר מזריקים חומר ניגוד‪ ,‬ואנו משחזרים רק את איפה שיש צפיפות גבוהה‪ .‬אנחנו‬
‫משתמשים ב‪ 30%-‬ב‪ .MIP-‬המחשב יודע למצוא את הפיקסלים עם הצפיפות הגבוהה‬
‫ביותר‪ .‬כמות המידע מוגבלת ואין לנו ממד של עומק‪.‬‬
‫‪ :VR – volume rendering .3‬שחזור תלת ממד אמיתי ומשתמשים ב‪ 100%-‬מידע שהמחשב‬
‫נותן‪ .‬לכל קובייה קטנה המחשב נותן לה "משקל"‪ .‬אפשר לראות צבעים‪.‬‬
‫אנחנו יכולים להשתמש ברזולוציות גבוהות של המחשב‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪ :Standart resolution‬קובייה גדולה‪ ,‬קובייה ולא מלבן כדי שנוכל לעשות שחזורים שיצאו לא‬
‫מעוותים‪.‬‬
‫‪ :High resolution‬קובייה קטנה‪.‬‬
‫‪ :Ultra high resolution‬קובייה קטנה מאוד‪ ,‬נשתמש למשל באוזן תיכונה או שברים קטנים‬
‫מאוד‪ .‬המ"מ ברזולוציה‪.‬‬
‫צנתור זה מצב פולשני שמכניסים קטטר לתוך העורקים‪ .‬הצנתור אמור להישמר לפרוצדורה טיפולית‪.‬‬
‫בארץ‪ ,‬ב‪ 2002-‬היה ‪ 30,000‬התקפי לב שמתוכם מתו ‪ .4,200‬ל‪ 70,000-‬איש יש אנגינה פקטוריס‪.‬‬
‫ב‪ 2006-‬עשו ‪ 38,000‬צנתורים מתוכם ‪ 40%‬היו טיפוליים‪ 6,000 .‬ניתוחי מעקפים‪.‬‬
‫כאשר אנו יודעים שהסיכוי שיש לאנשים להגיע לצנתור טיפולי הוא נמוך אז נשלח ל‪ CT-‬אנגיו‪ .‬באנגיו‬
‫לב‪ ,‬עושים בדיקה ספיראלית‪ .‬אנו מאטים את הלב כמה שאפשר ורצוי שזה יהיה ‪ 65‬פעימות ומטה‪.‬‬
‫מחברים את האדם לא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬וכל הזמן סורקים את הלב‪ .‬הזמן שהלב "נח" אנו סורקים את הלב‪ .‬צורת‬
‫שחזור תהיה ‪.retro spectine‬‬
‫יש שלושה סוגי פלאקים‪:‬‬
‫‪ .1‬מסויד – גמר להתפתח ולא יתקדם הלאה‪.‬‬
‫‪ .2‬כולסטרול – הוא יכול לגרום לאמבוליה והוא יכול לגרום למות אדם כי הוא משתנה‪.‬‬
‫‪ .3‬פיברוטי – התפתח מכולסטרול למסויד ואז הוא חצי יציב‪.‬‬
‫חשוב לדעת איזה פלאקים יש לאדם כדי לדעת איך לעשות את הבדיקה‪.‬‬
‫בצנתור רגיל אי אפשר לדעת מה הוא סוג הפלאק‪ .‬ב‪ CT-‬אפשר להגיד אם הוא מסויד או לא אבל אי‬
‫אפשר לראות פיברוטי או כולסטרול‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪121‬‬
‫‪( CT‬מתי שנפ)‪:‬‬
‫התפתחות הסורקים הרב פרוסתיים – מהיר יותר‪ ,‬דק יותר‪ ,‬רזולוציה טובה יותר‪ .‬ככל שסורקים יותר‬
‫זמן הנבדק פחות יכול לעצור נשימה ואז התמונות יוצאות מטושטשות‪.‬‬
‫מה השתנה? הסריקה כוללת את כל הנפח הנסרק‪ ,‬האינפורמציה רבה ממה שהיה מקובל‪ ,‬שיפור‬
‫ברזולוציה‪ ,‬כמו הפרוסות עלתה‪.‬‬
‫נוסחא לחישוב כמות חומר ניגוד‪.CM vol. = (scan time + 5 sec) X injection rate :‬‬
‫האדרה של כלי הדם תלויה ב‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫ריכוז חומר הניגוד‪.‬‬
‫קצב ההזרקה – נקבע לפי סוג הבדיקה שאותה אנו עושים וכמובן תלוי במשקל של החולה‪.‬‬
‫זמן הסריקה‪.‬‬
‫ממדי הנבדק‪.‬‬
‫"התאמה אישית"‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫סוג הסורק‪ :‬להתאים את קצב ההזרקה‬
‫אורך ההזרקה‪ :‬להתאים את קצב ההזרקה‪.‬‬
‫ממדי הנבדק‬
‫סוג המזרק‪ :‬חד‪/‬דו ראשי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪122‬‬
‫‪ CT‬בטן (ד"ר יוסי אקלשטיין)‪:‬‬
‫הבדיקה מתבצעת מעל לסרעפת עד מתחת לסימפיזיס פוביס‪.‬‬
‫הבדיקה הפשוטה ביותר היא ללא שתיה וללא חומר ניגוד‪ .‬מטרתה היא לחפש אבנים בדרכי השתן‪.‬‬
‫בדרך כלל בשאלה של חיפוש אבנים בדרכי השתן רצוי לעשות כך שהחולה שוכב על הבטן‪.‬‬
‫אנחנו מנסים להרוויח כמה דברים‪ :‬אם החולה שוכב על הגב‪ ,‬האבן תיפול לפייה של השופכן של‬
‫השלפוחית‪ .‬ואם החולה יישכב על הבטן אז השופכן יהיה למעלה‪ ,‬ואם האבן תהיה בפייה היא תהיה‬
‫למעלה ואם היא תהיה בשלפוחית היא תיפול למטה וככה האבחון מדויק יותר‪.‬‬
‫אנחנו לא מזריקים כי לא נוכל להבדיל אם יש או אין לנו חומר ניגוד בשלפוחית‪ .‬כמו כן גם בגלל‬
‫המעיים לא מעניינים אותנו‪ ,‬לכן לא נותנים חומר ניגוד בשתייה‪.‬‬
‫בחולים אונקולוגיים הסריקה הראשונית מתבצעת ללא הזרקה‪.‬‬
‫בדרך כלל חומרי ניגוד מהולים עם מים כי יש להם ריכוז גבוה מאוד‪ .‬זה יכול לצור ארטיפקטים‪ .‬מי‬
‫שסובל משלשולים אפשר לתת לו "איזיקט" שמכיל יוד אבל בצפיפות נמוכה יותר‪ .‬החולה צריך לשבת‬
‫לפחות ‪ 45‬דקות שימתין שהחומר יגיע למעיים‪.‬‬
‫מטרת השתייה היא למלא ולצבוע את המעי כדי שנוכל לבדוק את תהליכי המעיים‪ .‬בדיקה ראשונית‬
‫מתבצעת ללא הזרקה של חומר ניגוד‪ .‬בשלב הבא מזריקים חומר ניגוד‪ .‬יש לנו צביעה של עורקי‬
‫הכבד (בשלב העורקי)‪ .‬במידה ויש המנגיומה היא תצבע‪ ,‬תהליכים ציסטיים לא יצבעו‪ .‬אחר כך יש‬
‫צביעה חלקית של הטחול והתחלה של צביעה של הכליות‪ .‬יש צביעה קלושה של העורקים ושל‬
‫הורידים ודפנות המעיים‪ .‬בשלב מאוחר יותר (מכמה דקות ועד רבע שעה) או שסורקים רק את הבטן‬
‫העליונה (במידה ורוצים לראות את הכבד) או שסורקים את כל הבטן (כליות ואבנים)‪.‬‬
‫בדיקת הלבלב – אנחנו מחפשים גושים‪ .‬יש כל מיני סוגים‪ )1( :‬וסקולריים – שנצבעים מאוד מהר;‬
‫(‪ )2‬בצפיפות יותר נמוכה – נצבעים מאוחר יותר‪ .‬לבדיקה של לבלב לא תמיד נותנים חומר ניגוד‪,‬‬
‫אפשר לתת גם מים (יש להם צפיפות ‪ .)0‬הלבלב נמצא ישר מאחורי הקיבה וצמוד אליה‪ .‬לבדיקה‬
‫טובה – חובה להגיד לחולה שישתה עוד כוס או שתהיה לידו כוס‪ .‬אפשר להדגים ממצאים – בקיבה –‬
‫רק אם ננפח אותה‪.‬‬
‫‪ CT‬אורוגרפיה – הבדיקה מתבצעת במספר שלבים‪ .‬היא לא מצריכה חומר ניגוד‪ .‬אפשר להגיד‬
‫לנבדק לשתות כוס מים‪ ,‬הוא לא צובע את המעיים אבל מנפח אותם‪ .‬האורוגרפיה‪ ,‬בסריקה הראשונה‬
‫– סורקים את כל הבטן‪ ,‬בירור המטוריה בשאלה של דרכי השתן‪ .‬עושים ‪ CT‬כי באולטרסאונד לא‬
‫רואים את צינורות השתן‪ .‬סורקים את החולה ללא שתייה וללא הזרקה של חומר ניגוד‪ .‬המטרה‪-‬‬
‫לגלות אבנים בדרכי השתן‪ ,‬כליות‪ ,‬שלפוחית השתן‪ ,‬שופכנים‪ .‬בסוף עושים בשכיבה על הבטן‪ .‬אנחנו‬
‫רק מחפשים את המקום של האבנים‪ .‬ככל שמתקדמים כל הבדיקות האלה עם המון קרינה‪ .‬אין‬
‫אפשרות לכסות את החלק התחתון כי צריך אותו לבדיקה‪ .‬בשלב השני‪ ,‬מנסים לתפוס את הכליות‬
‫ואת העורקים‪ .‬המטרה היא לראות אם יש תהליך בכליות‪ .‬בשלב השלישי‪ 50-70( ,‬שניות) אין מילוי‬
‫של שלפוחית השתן‪ .‬השלב המאוחר יותר‪ ,‬מתבצע אחרי עשר דקות‪ .‬בשלב הזה סורקים את החולה‬
‫שהוא שוכב על הבטן‪ .‬זה השלב הקריטי שבו רואים את צינורות השתן שמלאים בחומר ניגוד‪.‬‬
‫לצינור השתן יש פריסטלטיקה והיא דוחפת את השתן כלפי מיטה‪ .‬צינור שתן תקין אף פעם לא יהיה‬
‫אותו קוטר לאורך כל הדרך‪ .‬בהשכבה על הבטן‪ ,‬השופכנים נלחצים בין המעיים אחורה לבין הפסואס‬
‫שלוחץ מקדימה וזה מאט את הפריסטלטיקה‪ .‬ואז השופכנים מתכווצים ואפשר לראות אותם מלאים‬
‫בשתן‪ .‬חשוב לראות אותם מלאים כי מחפשים גידול מסוים של האפיטל (‪ TTC‬סוג של קרצינומה)‬
‫בצינור השתן‪ .‬לכן‪ ,‬אנו מנסים להאט את הזרימה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪123‬‬
‫רצוי להגיד לחולה לשתות מים בזמן שהוא ממתין כ‪ 10-‬דקות‪ .‬אפשר גם להזריק חומר ניגוד (במידה‬
‫ואין לו אי ספיקה) וזה מגביר את הריכוז בדרכי השתן עצמם‪.‬‬
‫בדיקה לחיפוש גידולים בכליות עצמן – הבדיקה מתרכזת בעיקר בכליות‪ .‬חולים שעושים ‪ US‬ומגלים‬
‫גוש בכליה (תלוי מתי מגלים אותו)‪.‬‬
‫לבירור ציסטות בכליות‪ :‬טריפאזי – (‪ )1‬ללא הזרקה (‪ )2‬עם הזרקה‪ ,‬בשלב העורקי‪ ,‬בשלב‬
‫ההפרשתי‪ ) 3( ,‬בשלב המאוחר‪ .‬בדרך כלל עושים גם לכל הבטן (למרות שזה רק כליות) כדי לשלול‬
‫דברים אחרים‪ .‬בשלב הראשון – לראות שאין הסתיידויות של הציסטה‪ .‬אפשר לעקוב אחרי הציסטה‬
‫בדופן גם ב‪ .US-‬חייבים למדוד צפיפויות של ציסטה‪ .‬ב‪ CT-‬הצפיפות שלה היא סביב ה‪ .0-‬חייבים‬
‫למדוד גם בשלב המאוחר יותר‪ ,‬כדי לראות אם יש תוכן ולראות אם יש האדרה‪ .‬כשיש תוכן – זוהי‬
‫ציסטה מורכבת ואז היא חשודה‪ .‬אנו מחפשים אם הגידול מתפשט מחוץ לאיבר לאיברים מסביב‪,‬‬
‫חודר לכלי הדם‪ ,‬גרורות וכדומה‪ .‬כל שלב כזה הוא שלב אחר וטיפול אחר‪ .‬הבדיקה צריך לראות את‬
‫כל הדברים מסביב כדי שיהיה לרופא המטפל את מירב המידע‪.‬‬
‫מעיים – סוג נוסף של בדיקה‪ :‬אנטרוגרפיה – מתבצעת עם שתיה של חומר ניגוד והזרקה של חומר‬
‫ניגוד‪ .‬מה המטרות? בירור אנמיה‪ ,‬מחלות דלקתיות של המעיים הדקים‪ ,‬להרחיב את לולאות‬
‫המעיים‪ .‬הדרך הפשוטה ביותר זה למלא את החולה במים‪ .‬המים עוברים די במהירות במעיים‬
‫הדקים (במיוחד בחולה הסובל משלשולים)‪ .‬חומר נוסף שמכיל לקטוז וגורם לנפיחות המים הדקים‬
‫(עובר מה ר וגורם לשלשולים)‪ .‬המטרה היא לראות את הדפנות של המעיים והתהליך של המעיים‬
‫הדקים‪ .‬ברגע שצפיפות הכבד פחות מצפיפות הטחול מדובר בכבד שומני (גם לאחר הזרקה יש‬
‫הבדל)‪.‬‬
‫בשלב הפורטלי מה שנצבע עם הכי הרבה חומר ניגוד זה יהיה כלי הדם הפורטלי‪ .‬ברגע שנמצא את‬
‫וריד הטחול נמצא את הלבלב (הוריד נמצא מאחורי הלבלב)‪.‬‬
‫שלב הנפרולוגי זהו השלב בו הכליות נצבעות‪ .‬בלי חומר ניגוד שהחולה ישתה מאוד קשה להבדיל בין‬
‫התרסריון לראש הלבלב‪ .‬ברגע שרואים התעבות במעיים זה לא טוב‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪124‬‬
‫‪ CT‬עצבים (ד"ר יפה דניאל)‪:‬‬
‫בשיטה הקונבנציונאלית‪ ,‬השפופרת עושה סיבוב והחולה נמצא במצב מנוחה‪ .‬בשיטת הספירלה‪,‬‬
‫השפופרת כל הזמן מסתובבת ובזמן הסריקה המיטה מתקדמת יחד עם החולה‪ .‬בדרך כלל תמונה‬
‫אחת עולה על התמונה השנייה‪ .‬למשל‪ ,‬אם תמונה היא ‪ 3‬מ"מ התמונה השנייה תחפוף בחצי מ"מ על‬
‫הראשונה‪ .‬דבר זה מאפשר לנו לעשות שחזורים של חתכים נוספים מלבד אקסיאלי‪.‬‬
‫החפיפה של החתכים נקראת ‪.over lapping‬‬
‫גם בספירלה יש אפשרות לעשות כמו פעם‪ .‬היתרון‪ ,‬שבבדיקות מוח כדאי לעשות בשיטה הישנה‬
‫(התמונה יוצאת באיכות טובה יותר כי אין תנועה)‪ .‬בדיקת הספירלה היא מהירה מאוד ולכן אפשר‬
‫להזריק מעט חומר ניגוד עם מזרק חשמלי ולקבל בצורה טובה את כלי הדם והעצבים‪ .‬האיכות היא‬
‫טובה ביותר‪ .‬עד כדי כך שרק אחרי שרואים בדיקת ‪ CT‬אנגיו שולחים לאנגיוגרפיה (שהיא טיפולית)‪.‬‬
‫ב‪ CT-‬מדברים על צפיפויות של רקמה שהודגמה ולא על ידי הצללות (יש אפשרות לבדוק את‬
‫הצפיפות)‪ .‬לדוגמה‪ ,‬מים יהיה ‪ .0‬שומן נוטה לשחור‪ ,‬אוויר ‪ ,-1000‬עצם יהיה ‪ 700‬יחידות האונספילד‪.‬‬
‫ציסטרנו – הנוזל שמקיף את גזע המוח‪ .‬באוטם חריף יהיה טשטוש‪ /‬מחיקה בין החומר הלבן במוח‬
‫לאפור (בהיקף)‪ .‬ב‪ CT-‬משתמשים ביוד‪ ,‬כי הצפיפות שלו גבוהה‪ .‬הוא סופג את הקרינה כמו עצם (יש‬
‫לו צפיפות כמו לקלציום)‪ .‬הבעיה‪ ,‬היא תופעות הלוואי‪ .‬למשל שוק‪ .‬היום משתמשים בחומר א‪-‬יוני‬
‫שדומה לאוסמולריות של הדם‪ .‬ועדיין יש תופעות לוואי כמו שוק‪.‬‬
‫המעגל של וויליס – בו יש את העורקים הראשיים במוח‪.‬‬
‫‪ – Tentorium‬מחיצה שמפרידה בין האונות האוקסיפיטליות למוחון‪ .‬הניגוד‪ ,‬למרות הסיכון שיש‬
‫לחולה‪ ,‬חשוב מ אוד לאבחון‪ .‬מה שנותן את הצפיפות הגבוהה בדם זה ההמוגלובין‪ .‬ההמוגלובין מכיל‬
‫חלבון שיכול לקלוט את הקרינה‪ .‬לא הברזל הוא זה שקולט את הקרינה אלא החלבון‪.‬‬
‫מלפורציה מספולרית – מצב שעורק מחובר לווריד (בדרך כלל בלידה ואז יש זרימה מהירה)‪ .‬הורידים‬
‫מתנפחים וגם העורק מתנפח ואז יש רשת של כלי דם מפותלים‪.‬‬
‫‪ :A.V.M – arterial venus malfopration‬הנטייה של המלפורציה היא לדמם‪ .‬כשמזריקים חומר ניגוד‬
‫אפשר לזהות סיבה למשהו שלא נראה תקין‪ CT .‬אנגיו נעשה בחתכים ממש דקים ‪ 0.75‬מ"מ והם‬
‫עולים אחד על השני וכך אפשר לעשות שחזורים‪.‬‬
‫ה‪ CT-‬אנגיו של המוח הוא לא פולשני כמו האנגיו הרגיל ואז זה פחות מסוכן‪ .‬כשיש חסימה בקרוטיס‬
‫או בעורקי המוח‪ ,‬אם זו חסימה מלאה אין שליחה של טרומבוסים‪ .‬אם זו חסימה חלקית אז יש‬
‫אפשרות שתהיה שליחה של טרומבוסים שזה מאוד מסוכן‪ .‬אם יש חסימה מלאה אז הדם יגיע מהצד‬
‫השני‪.‬‬
‫מה יותר טוב כדי לראות את העורקים? ‪ CT‬או ‪( ?MRI‬כדי לראות את הביפורקציה של הקרוטיס או‬
‫את העורקים במוח)‪:‬‬
‫‪ .1‬תלוי ברדיולוג‬
‫‪ .2‬על פי הרדיולוגים‪ ,‬מוסכם כי ה‪ CT-‬אנגיו יותר טוב כי ב‪ MRI-‬אנגיו יש יותר ארטיפקטים‪.‬‬
‫למרות שה‪ CT-‬הוא ברזולוציה פחות טובה למוח‪ ,‬לעורקים זה טוב לעשות ‪ CT‬אנגיו‪.‬‬
‫אטרופיה של המוח – המוח באופן טבעי (מעל גיל ‪ 50‬בערך) הולך ומתנוון ואז המוח מצטמק‪.‬‬
‫הגולגולת נשארת אותו הדבר ורקמות המוח מצטמקות‪ .‬החדרים יהיו גדולים יותר וחריצי המוח יהיו‬
‫רחבים יותר משמע הציסטרנות יהיו רחבות יותר גם הן‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪125‬‬
‫אבחנה מבדלת של אטרופיה – זהו הידרוצפלוס‪ .‬החדרים מורחבים אבל בתוך החדרים יש לחץ‬
‫מוגבר שזה לא טוב‪ .‬במצב כזה מנקזים‪ ,‬כי אם לא החולה יעשה הרניציה ויאבד את ההכרה‪.‬‬
‫דבר נוסף שנתקלים בו זה דימום‪ .‬בדימום יש צפיפות גבוהה (‪ 40-50‬יחידות האונדספיל) אם נחכה‬
‫שבוע‪ ,‬הדימום יהפוך לשחור כי הדימום נהפך למים‪ .‬הסיבה העיקרית לדימומים בגרעינים‬
‫הבזילארים ובטאלאמוס זה לחץ דם גבוה‪.‬‬
‫אנו מבדילים בין שני סוגי דימומים‪:‬‬
‫‪ .1‬דימום אקסיאלי – בתוך רקמת המוח‬
‫‪ .2‬דימום אקסטרא אקסיאלי – מחוץ לרקמת המוח‪ .‬מכיוון שיש לנו שני קרומים יש לנו שני‬
‫מרווחים יהיה לנו‪:‬‬
‫א‪ .‬דימום תת עכבישי ‪ – subarachnoid‬שנמצא בין רקמת המוח ל‪.arachnoid-‬‬
‫ב‪ – Subdurali .‬בין הדורה ל‪.arachnoid-‬‬
‫בתוך המרווח התת עכבישי עוברים כלי הדם הגדולים‪ ,‬לכן‪ ,‬שיש מפרצת בעורק לעיתים קרובות הוא‬
‫מדמם למרווח התת עכבישי‪.‬‬
‫עדשה שקמורה משני הצדדים – דימום אפידורלי (בין הדורה לעצם)‪ .‬כשיש שבר בגולגולת כתוצאה‬
‫מטראומה ובעצם עובר עורק‪ ,‬השבר פוגע בעורק והעורק מתחיל לדמם‪ ,‬לעורק יש לחץ גבוה ואז‬
‫הדם הזה מתחיל לדחוף את הדורה פנימה (באופן טבעי היא צמודה)‪ .‬זה נגרם על ידי עורק ולא וריד!‬
‫כשהדימום הוא בין ה‪ arachnoid-‬לבין הדורה זה יקרא ‪ subdurali‬המטומה‪ .‬שם מספיק דימום של‬
‫וריד בתוך החלל כדי לעשות דימום גדול‪ .‬יש שם חלל פוטנציאלי ולכן הדימום ה‪ subdurali -‬נראה כמו‬
‫ירח‪.‬‬
‫דימום חריף בימים הראשונים הוא לבן‪ .‬הסכנה בדימום זה הלחץ שהוא גורם למוח וזה יכול לגרום‬
‫להרנייציה במוח‪ .‬תזוזת קו האמצע וזה גורם לקומה‪ .‬המון פעמים נותנים תרופות שמדללות את הדם‬
‫וזה דורם להמון דימומים רק מפגיעה קטנה בורידים או בעורקים‪ .‬הטיפול לדימום הוא ניקוז‪ .‬הביטוי‬
‫של דימום ממפרצת זה כאבי ראש אדירים שמופיעים באופן פתאומי‪.‬‬
‫הידרוצפלוס – הרחבה של חדרים אבל בניגוד לאטרופיה‪ ,‬בהידרוצפלוס יש לחץ מוגבר ה‪ CSF-‬עוטף‬
‫את המוח ונספג על ידי הסגיטל סינוס לתוך המערכת הורידית‪ .‬מה יכול לגרום להידרוצפלוס? יש‬
‫הרבה סיבות‪ .‬שתיים מהן‪:‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫גידול שיחסום וילחץ על החדר הרביעי ואז בשאר החדרים יהיה לחץ מוגבר והם ימחצו את‬
‫המוחון והוא יימחץ את גזע המוח‪.‬‬
‫ליקוי בספיגה – קורה בעקר אצל תנוקות שעברו טראומה בלידה או מחלה של זיהום בקרום‬
‫המוח יכולה לגרום לליקוי בספיגה‪.‬‬
‫כשיש לחץ מוגבר לא רואים את חריצי המוח‪ .‬כאשר אין ל‪ CSF-‬מקום לצאת הוא לוחץ על החדרים‪.‬‬
‫למשל‪ :‬קרניים טמפורליות מורחבות וגם חדר שלישי מורחב (חוץ מהחדר הרביעי) זה אומר שיש‬
‫היצרות בין החדר השלישי לרביעי‪ .‬לפעמים זה כתוצאה מדימום או מדלקת קרום המוח בתקופת‬
‫הילדות‪.‬‬
‫ביופסיות – עושים ביופסיות בכל מקום שצריך ואפשר ושיש חשש לגידול‪ :‬היתרון של מחט זה שהיא‬
‫מגיעה לכל מקום‪ .‬אפשר אפילו במקומות מסוכנים‪ .‬עושים זאת יחד עם ‪ .CT‬זה יחסית בטוח כי עושים‬
‫את זה בהרדמה מקומית‪ .‬ואם החולה מרגיש כאב‪ ,‬לא דוקרים‪ .‬עושים שאיבה של תאים ובמכון‬
‫בפתולוגי מזהים את התאים ואת הרקמה אפשר לעשות אבחנה ולטפל בחולה‪ .‬הבעיה היא במחט‬
‫עדינה‪ ,‬זה לא תמיד ייתן לנו אבחנה של גידול שפיר‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪126‬‬
‫‪:CT Spine‬‬
‫בעמוד השדרה הלומברי יש נדידה של החוליה האחרונה לפעמים‪ .‬לכן‪ ,‬מספר החוליות בעומד‬
‫השדרה הלומברי נע בין ‪ .4-5‬זה משנה כי צריך לדעת את גבולות הבדיקה‪ .‬עדיף להתחיל עם חולייה‬
‫של צלעות אחרונות‪ .‬הכיפוף של עמוד השדרה מצד אחד גמיש ומצד שני הוא סוחב את המשקל‬
‫ומפזר אותו באופן שווה בחלקי עמוד השדרה‪ ,‬עם עומס יתר על חוליות גדולות‪.‬‬
‫חוליות צוואריות – הן קטנות‪ .‬גביות – קצת יותר גדולות ומתרחבות (כי יש יותר משקל רב לשאת)‬
‫ולבסוף חוליות לומבאריות ממש גדולות ורחבות מכיוון ששם יש את הכי הרבה משקל להחזיק‪.‬‬
‫חוליות סאקרליות מחוברות בין עצמן וגורמות למבנה יצוק שמחזיק ממש טוב את המשקל של הגוף‪.‬‬
‫ברגע שאדם מזדקן יש צמיחת עצם שמנסה לגרום ליציבות יתר של עמוד השדרה (הדיסקים‬
‫מתחילים להתייבש‪ ,‬עמוד השדרה זז קדימה‪/‬אחורה‪ ,‬חוליות לא יציבות)‪.‬‬
‫מטרת החוליות היא גם להגן על חוט השדרה‪ .‬אם אין תאונה מתחילים בצילומי רנטגן רגילים‪ .‬השלב‬
‫הבא הוא ‪ .CT‬במידה ונרצה להעמיק לרקמה רכה נבצע ‪.MRI‬‬
‫בצילום עמוד שדרה צווארי עדיף שכל ‪ 7‬חוליות הצוואר יהיו כי שם יכולים להתחבא שברים קטנים‬
‫שיכולים לפגוע בחוט השדרה‪ .‬הצילום חייב להיות סימטרי כדי לראות שאין תזוזות‪ .‬במידה של‬
‫תזוזות צריך לבדוק שאין שברים ולוודא שחוט השדרה לא נפגע‪ .‬קרע בחוט השדרה = מוות‪.‬‬
‫בעמוד השדרה עושים ספירה של החוליות מלמטה למעלה‪.‬‬
‫‪ – Nucleus‬גרעין שבתוך הדיסק בין חולייתי‪ .‬מסביבו יש שכבות של סחוס כמו בצל‪ .‬ברגע שהדיסק‬
‫מתנוון יש מתיחה של הליגמנטים שמחזיקים אותו מקדימה ומאחורה‪ .‬הדיסק יכול "לפרוץ"‪ .‬הגרעין‬
‫יוצא קדימה או אחורה‪ .‬כאשר הפריצה היא אחורנית זה כואב יותר כי זה לוחץ על העצבים‪.‬‬
‫‪ – Discitis‬אבחנה של זיהום שמתחיל מהדיסק ומתפשט לחוט השדרה‪ .‬קורה בעקר אצל זקנים‪,‬‬
‫אנשים עם מערכת חיסונית חלשה‪ .‬הזיהום מתחיל בדיסק ולאחר מכן מכרסם את שתי החוליות‬
‫הצמודות לו‪ .‬מתבטא בחום‪ ,‬כאבים משמעותיים‪ ,‬יכולים להיות שינויים נוריולוגיים‪ ,‬אבצסט‪.‬‬
‫מחלות ‪ – inflammation‬מחלות רקמות חיבור‪ ,‬פרקים‪.‬‬
‫בדרך כלל תעלת השדרה מתרחבת כלפי מטה‪ .‬ברגע שיש תעלה צרה בעמוד שדרה מותני זה‬
‫פתולוגיה‪.‬‬
‫ברגע שהדיסק מתנוון הוא מאבד את הצבע שלו‪.‬‬
‫פריצה – פחות מ‪ 30º-‬של ההיקף ותלוי לאן הוא בולט‪ .‬אם הפריצה בכוון האמצע זה עדיף על הצד‪.‬‬
‫בלט‪ -‬בלידה על ‪ 30º‬של ההיקף‪ .‬ברגע שיש ירידה בגובה של המרווח‪ ,‬החוליה מועכת את הדיסק‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪127‬‬
‫‪( Cardiac CT‬סוכם על ידי ענבר מני ואירה גרבר)‪:‬‬
‫ה‪ CT-‬מבוסס על קרינת רנטגן שהתגלתה על ידי הפיזיקאי הגרמני וויליאם רנטגן בשנת ‪Emi .1895‬‬
‫בנו את המכשיר הראשון‪ ,‬זו הייתה חברת תקליטים שלא היו מומחים בכך והם פנו לחברות אחרות‬
‫שיעזרו להן אך אלו "גנבו" להם את הרעיון והתחילו לפתח את ה‪ CT-‬בעצמם‪.‬‬
‫בהתחלה הבדיקות היו לוקחות שעות (פרוסה כ‪ 5-10-‬דקות)‪ .‬היום ב‪ 5-10-‬דקות יש לנו כ‪250-‬‬
‫פרוסות‪.‬‬
‫סוגי בדיקות‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪ CT‬חזה (ריאות)‪ :‬כוללים את בלוטות ה‪.adrenal-‬‬
‫‪ :CT High resolution‬בדיקה שמדגימה את רמת האלוואולות של הריאות‪ ,‬בעקר לחולים‬
‫כרוניים‪.‬‬
‫‪ CT‬בטן ומערכת העיכול‪ :‬מהפסגות עד הסימפיזיס‪.‬‬
‫‪ CT‬אנגיו‪ :‬כלי דם‪ .‬דורש הזרקת חומר ניגוד על מנת לראות כלי דם‪ .‬ללא חומר ניגוד אי‬
‫אפשר לבצע את הבדיקה‪.‬‬
‫‪ CT‬כליות ומערכת השתן‪ :‬פרוטוקול אבנים‪ ,‬תלת פאזי לכליות‪ ,‬בטן רגיל‬
‫‪ CTU‬אורוגרפיה‪ :‬חולים עם המטוריה‪ ,‬חיפוש של גידולים במערכת המאספת (קודם כל‬
‫מתחילים בפרוטוקול אבנים‪ .‬רק לאחר ששללנו את האבנים נבצע אורוגרפיה‪ .‬בדיקה דו‬
‫שלבית‪ ,‬החולה יוצא לרבע שעה למלא את השלפוחית כדי לראות את דפנות שלפוחית‬
‫השתן שהן תקינות‪.‬‬
‫ציסטוגרפיה‪ :‬הכנסת קטטר לכיס השתן (לדוגמה בשאלה של פגיעה בדופן כיס השתן)‪.‬‬
‫עושים תחילה סריקה ללא חומר ניגוד ולאחר מכן עם הזרקת חומר ניגוד‪.‬‬
‫‪ CT‬ראש מוח‪ :‬הבדיקה החשובה ביותר בטראומה‪.‬‬
‫‪ CT‬עמוד שדרה‪.‬‬
‫‪ CT‬של מערכת השלד (גפיים)‪ :‬שברים‪ ,‬מעורבות מפרקים‪ ,‬לפני ביופסיות של עצם‪ .‬בדיקה‬
‫מאוד חדה‪ .‬אפשר לראות שרירים וכלי דם אך לא נתייחס אליהם‪ ,‬זו בדיקה מיוחדת לעצם‪.‬‬
‫בדיקות ביופסיה‪.‬‬
‫בדיקת קולונוסקופיה וירטואלית‪ :‬מדגימה מעי גס (פוליפים‪ ,‬גידולים)‪ .‬אפשר לראות הכל‪ ,‬גם‬
‫מאחורי כפלים‪ .‬החסרון‪ :‬אי אפשר לקחת ביופסיה‪ .‬היתרון‪ :‬רואים גם את כל איברי הבטן‪ .‬יש‬
‫שתי סריקות‪ :‬קודם על הגב ולאחר מכן על הבטן וזאת על מנת להבדיל בין פוליפ לתוכן של‬
‫הבטן (תוכן מעי יזוז ופוליפ יישאר במקום)‪.‬‬
‫‪ CT‬של הלב‪.‬‬
‫*בשאלה של גידים לא עושים ‪ CT‬אלא מבצעים בדיקת ‪ .MRI‬כמו כן גם להיפופיזה לא מבצעים ‪CT‬‬
‫עושים ‪ MRI‬כי אחרת לא תהיה תשובה‪.‬‬
‫ה‪ Cardiac CT -‬זוהי בדיקה שמחליפה את הצנתור‪ ,‬עם פחות תופעות לוואי‪ ,‬פחות סיכונים וללא‬
‫אשפוז‪.‬‬
‫קצב של ההזרקה הוא ‪ 5‬ומעלה (גבוה מאוד) לכן תמיד צריך ונפלון ירוק ואפילו לבן‪ .‬תמיד הונפלון‬
‫יהיה במרפק ותמיד ביד ימין‪ .‬זאת מפני שחומר הניגוד הוא מרוכז ולא נרצה לראות ארטיפקטים קרוב‬
‫ללב‪ .‬לחולים נותנים כדורים להורדת הדופק‪ ,‬צריך שהדופק יהיה נמוך במהלך הבדיקה‪ .‬כמו כן‬
‫הכדורים מורידים גם את לחץ הדם (משמע במהלך הבדיקה חשוב לבדוק לחץ דם כי צריך לתפוס את‬
‫הלב ברמה מינימלית של תזוזה)‪ .‬הדופק האופטימלי לבדיקה הוא בין ‪ 50-65‬פעימות לדקה‪ .‬הבדיקה‬
‫מתבצעת בשלב המנוחה של הלב‪ ,‬בשלב הדיאסטולה‪ .‬שחזורי ה‪ VR-‬לא נותנים לנו הרבה מידע‪ ,‬הם‬
‫טובים יותר לצנתורים לפני ניתוח‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪128‬‬
‫‪MRI‬‬
‫‪ MRI‬הקדמה (דני בנימין)‪:‬‬
‫מבחינת קרינה‪ MRI ,‬עובד על תהודה מגנטית‪ .‬אנו משתמשים בפולסים של ‪ RF‬ומגנט‪ .‬זה מה שיוצר‬
‫את תמונת ה‪ .MRI-‬כרגע לא ידוע על נזקים מה‪.MRI-‬‬
‫יש לנו מספר הגבלות ב‪:MRI-‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫יש לנו את בעיית הנבדק השמן‪ .‬המכשיר זהו צינור ארוך וסגור‪ .‬הגודל של הגנטרי יחסית‬
‫קטן‪ .‬הבעיה היא לא בתמונה אלא במבנה המכשיר‪.‬‬
‫בדיקת ה‪ MRI-‬זוהי בדיקה ארוכה‪ .‬מ‪ 15-‬דקות עד שעה וחצי של בדיקה‪ .‬אי אפשר לבצע‬
‫את הבדיקה בנבדקים לא משתפי פעולה‪.‬‬
‫הזמינות של ה‪ MRI-‬היא הקשה ביותר‪.‬‬
‫במכשירים ניידים (לא מור‪/‬מאר)‪ ,‬איכות התמונה היא לא אבחנתית אלא טיפולית בלבד‪.‬‬
‫הצטיידות – החדרים גדולים‪ ,‬חדרי מכונות‪ ,‬כל הדברים הללו צריכים להיות חומרים שאינם‬
‫מתמגנטים (מכונות החייאה‪ ,‬הנשמה ועוד)‪.‬‬
‫חומר ניגוד – משתמשים בחומר ניגוד‪ ,‬קצת יותר יקר משל ה‪ .CT-‬מזריקים אותו ‪ 1cc‬ל‪5-‬‬
‫ק"ג‪ .‬היום אנחנו יודעים שיש לחומר הניגוד הזה תופעות אלרגיות‪ .‬על מנת להתגבר על כך‪,‬‬
‫לא עושים הכנות מיוחדות‪ ,‬פשוט מבקשים בדיקת קריאטינין‪ .1‬לאחר מכן בודקים את מדד‬
‫התפעול הכלייתי (קריאטינין‪ ,‬גיל‪ ,‬משקל ומין)‪ .‬המדד הזה יותר אמין אבל הוא מדד בעייתי‪.‬‬
‫כי ברמת הריכוז של קריאטינין בשריר אצל אדם שעושה כושר תהיה יותר גבוהה מאדם‬
‫שלא עושה כושר אבל ישקול אותו דבר‪ .‬אם הקריאטינין גבוה לא נזריק חומר ניגוד!‬
‫הדמיית ילדים – אחת הבעיות היא העובדה שהילד לא משתף פעולה‪ .‬כל הילדים‪ ,‬כמעט‬
‫באופן גורף‪ ,‬עד גיל ‪ 7‬מורדים במהלך הבדיקה‪ .‬כלי דם‪ ,‬ניתן לבצע בדיקת אנגיו ללא חומר‬
‫ניגוד‪.‬‬
‫במהלך הבדיקה יש המון רעש מהמכשיר‪.‬‬
‫מנחים מודגמים‪ :‬אקסיאלי‪ ,‬סגיטלי‪ ,‬קורונלי במנחים אמיתיים! לא כתוצאה של שחזורים‪ .‬זהו אחד‬
‫היתרונות הענקיים של ה‪.MRI-‬כל בדיקה מתחילה בסריקה‪ .‬אנו מקבלים בבדיקה ‪ 3‬ממדים‪ .‬למשל‪,‬‬
‫אנחנו יכולים להניח את הראש כפי שהחולה יכול ומוכן‪.‬‬
‫החוליה החשובה בתהליך היא זימון התורים ‪ /‬המזכירה‪ .‬כל התהליך מתחיל ונגמר אצלה‪ .‬אחד‬
‫הדברים החשובים שצריך להגיד לנבדקים‪ ,‬זה לבוא עם בגדים נוחים ללא מתכות‪ .‬על מנת לא‬
‫להפשיט את החולים‪ .‬חשוב לציין לבוא עם בדיקת קריאטינין‪ ,‬ליידע אותם מראש שישנה אפשרות‬
‫להמתנה של כשעה וחצי בממוצע‪ .‬חשוב להחתים אותם על טפסים ולוודא שהם יודעים את כל‬
‫הפרטים הללו‪.‬‬
‫למה צריך צום לפני הזרקה? כי יש חשש שהחולה יבצע אספירציה‪.‬‬
‫אם הנבדק רוצה להכניס עמו מלווה‪ ,‬אנו חייבים לתת למלווה את הטפסים שנותנים לנבדק (מתכות‪,‬‬
‫רסיסים וכדומה)‪ .‬זהו בעצם הסינון הראשוני‪ .‬כל הסינונים הללו הם על מנת להגיע לבטיחות‬
‫מקסימלית‪ .‬לפני הבדיקה הטכנאי מתחקר שוב את החולה על מנת למקסם את הבטיחות‪ .‬אצל נשים‬
‫בהיריון‪ ,‬אין שום הגבלה‪ ,‬עד שבוע ‪ 23‬יק קו מנחה בכל אמצעי הדימות לא לבצע בדיקה‪ .‬אישה‬
‫מניקה‪ ,‬במידה והיא צריכה בדיקה וגם הזרקה‪ ,‬יש לבקש ממנה לשאוב מספיק ל‪ 24-‬שעות קדימה‪.‬‬
‫במידה ויש אסטמה עושים הכנה לבדיקה ומכינים סטרואידים ליד הנבדק‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫קריא טינין = חומר שמופרש מהשריר‪ ,‬נותן אינדיקציה כמה הכליה מפנה טוב את הרעלים בגוף‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪129‬‬
‫מספר דגשים לבטיחות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תשאול שוב ושוב של החולים לגבי הכניסה לבדיקה (‪ 3‬תחקורים) על מנת לצמצם טעויות‪.‬‬
‫הכנסת מטה ל‪ – MRI-‬המטה שמגיעה מהמחלקה מאוד מסוכנת בגלל כמות הברזל שיש‬
‫בה‪ .‬לכן‪ ,‬יש מיטה מיוחדת שעשויה מטיטניום ואפשר להכניס אותה לחדר‪.‬‬
‫חדר הבדיקה חייב להיות מאורגן‪ ,‬כך שכל הציוד חייב להיות ציוד לא מתמגנט‪.‬‬
‫חלוקת צוות נכונה‪.‬‬
‫הסרת חיברות (אלקטרודות‪ ,‬א‪.‬ק‪.‬ג וכדומה) מהנבדק‪ .‬בעקר מילדים‪ .‬אנו משדרים פולס ‪RF‬‬
‫במהלך הבדיקה והחולים יוצרים ומעבירים חום ויכולים לפגוע בנבדקים‪.‬‬
‫‪ 1‬טסלה = ‪ 10,000‬גאוס‪ .2‬לדוגמה‪ ,‬השדה המגנטי של כדור הארץ הוא ‪ 0.5‬גאוס‪ .‬מכשיר ‪ MRI‬יכול‬
‫להיות ‪ 1.5‬טסלה‪ .‬המגנטים שנמצאים היום בשימוש הם בין ‪ 0.5-3‬טסלה‪ .‬יש מכשירים מחקרים‬
‫שהם ‪ 7‬טסלה (לחיות)‪ .‬המגנט זוהי מתכת אצילה‪.‬‬
‫מגנט‬
‫חוק אום‪ :‬מטח = זרם ‪ X‬התנגדות‬
‫אנו מקררים את המוליך ל‪ . -299º-‬זה גורם לזה שאם נזרים זרם פעם אחת‪ ,‬הזרם יזרום ללא‬
‫הפרעה‪ .‬אנו מזניחים את ההתנגדות וזה הופך את המגנט לכמה שיותר הומוגני‪ .‬חייבים לדאוג על ידי‬
‫הליום נוזלי שהטמפרטורה תישאר מקוררת ‪ .-299º‬במידה וזה יהיה חם יותר‪ ,‬המכשיר לא יעבוד‪ .‬כל‬
‫זה יוצר שדה מגנטי קבוע‪.‬‬
‫יש משהו נוסף בתכנון הבדיקה‪ .‬בפריפריה של החדר אנו שמים נחושת‪ .‬היא דומה בפעולתה לעופרת‬
‫עם קרינת הרנטגן‪ .‬בעצם הנחושת לא מאפשרת לגלי רדיו לעבור אותה‪ .‬כיסוי החדר בנחושת נקרא‬
‫"כלוב פרדיג'"‪ .‬הנחושת תורמת לשני דברים‪:‬‬
‫‪ .1‬לא נותנים לגלי רדיו חיצוניים (כמו שידור של אנטנות‪ ,‬תחנות שידור וכדומה) להיכנס לחדר‬
‫הבדיקה ולהשפיע על פעולה המכשיר‪.‬‬
‫‪ .2‬לא נותנת לגלי ה‪ RF-‬שאנו משדרים‪ ,‬לצאת החוצה מחדר הבדיקה ולהשפיע על המחשבים‬
‫שנמצאים בחוץ‪.‬‬
‫ה‪ MRI-‬לא הומצא לשם צרכים רפואיים‪ .‬הוא הומצא בשנת ‪ 1946‬ורק לקראת שנות ה‪ 80-‬הפכו אותו‬
‫לצרכים רפואיים‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫אומדן של שדה מגנטי‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪130‬‬
‫פיזיקה של ה‪:MRI-‬‬
‫אנו מניחים את הנבדק על המיטה‪ ,‬מכניסים אותו לתוך "הבור"‪ ,‬משדרים פולס ‪ ,RF‬מכבים את הפולס‬
‫ולאחר מכן פותחים אנטנה לשמוע מה חזר מהגל‪ .‬בעצם‪ ,‬באינפורמציה שחוזרת אנו מקבלים את‬
‫תמונת ה‪.MRI-‬‬
‫אטומי המימן מורכבים משני חלקים‪ .‬החלק של הגרעין טעות חיובי‪ .‬לכל הפרוטונים יש תנועה‬
‫סיבובית (‪ )spin‬ובכל מקום שיש תנועה (נוכחות) של זרם יש נוכחות של שדה מגנטי‪ .‬ברגע שהנבדק‬
‫נכנס אל תוך המכשיר‪ ,‬כל האטומים של המימן מסתדרים בצורה מסוימת‪ ,‬ממש כמו מחט של מצפן‪.‬‬
‫האטומים של המימן מסתדרים לשני כיוונים וזה יהיה לפי רמות אנרגיה נמוכות‪/‬גבוהות (↓↑)‪ .‬הם לא‬
‫סתם מסתדרים ככה‪ ,‬הם מסתדרים לפי רמת אנרגיה גבוהה (צריך להשקיע יותר אנרגיה –"הולכים‬
‫על הידיים") ורמת אנרגיה נמוכה (לא צריך להשקיע אנרגיה – "הולכים על הרגליים")‪ .‬בדרך כלל יש‬
‫יותר ברמות האנרגיה הנמוכות‪ .‬אם נחסיר את האנרגיה הנמוכה מהאנרגיה הגבוהה בעצם המספר‬
‫שנקבל זהו המספר בו נשתמש על מנת ליצור את סיגנל ה‪ .MRI-‬ברגע שהנבדק נכנס למגנט‪ ,‬יש‬
‫לפרוטונים שלו עדיין תנועה של סחרור (‪ )presetion‬לא משנה לנו איך הוא מסתובב אלא כמה מהר‬
‫הוא מסתובב‪.‬‬
‫זה מסתדר במקביל לשדה המגנטי החיצוני (‪ Vₒ‬או ‪ .)Z‬יש ציר ‪ Y ,X‬ו‪ )Vₒ(Z-‬שהאחרון מציין את הציר‬
‫של השדה המגנטי החיצוני‪ ,‬הגדול שאליו אנחנו נכנסים‪ .‬יש משווה הנקראת משוואת לרמור‪ .‬היא‬
‫מבדילה בין המכשירים‪ .‬תדירות לרמור נקראת גם תדירות הסחרור‪ .‬כמה פעמים משלים אותו פרוטון‬
‫סיבוב סביב עצמו‪ .‬זה תלוי ב‪ :‬טסלה ‪.Vₒ X‬‬
‫‪ .1‬טסלה – מה העוצמה של המכשיר שלנו‬
‫‪ – Vₒ .2‬קבוע לכל הפרוטונים (‪)42.5MHz‬‬
‫לווקטור יש שני פרמטרים‪:‬‬
‫‪ .1‬הגודל שלו – כמה טסלה‪ ,‬עוצמת השדה המגנטי שאתו נעבוד‪.‬‬
‫‪ .2‬הכיוון שלו – באיזה פאזה הוא נמצא‪ .‬כל הזמן הפרוטון נמצא בספין‪ .‬כל פרוטון יהיה בפאזה‬
‫אחרת (←↑↓→)‪.‬‬
‫אם אנו עוצרים את הפרוטונים במצב אמת‪ ,‬כל אחד מהם יהיה בפאזה שונה‪ .‬בעצם הסידור של‬
‫הווקטור יוצר סידור של וקטור מסוים אצל מספר פרוטונים‪ .‬נוצרה לנו מגנטיות מסוימת בציר שמקביל‬
‫לשדה המגנטי החיצוני ונקראת מגנטיות אורכית‪ .‬זהו וקטור שמקביל לשדה המגנטי החיצוני‪ .‬יש לנו‬
‫בעיה עם הווקטור הזה‪ .‬אנו לא יודעים כמה אנרגיה אנו מעבירים‪ .‬כי אנחנו מעבירים לתוך משהו‬
‫זורם‪ .‬אבל אם ניקח את המגנטיות ונטה אותה לכיוון אחר‪ ,‬נוכל לשדר בדיוק כמה שאנו רוצים‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫השידור של תדר ה‪ RF-‬הוא‬
‫למה צריך את שידור ה‪ ?RF-‬אנו רוצים להפריע ל‪ .RF-‬אנו משתמשים בהעברת אנרגיה מסוימת על‬
‫מנת להעביר ממגנטיות אורכית לרוחבית‪ .‬על מנת להוסיף אנרגיה לפרוטונים נצטרך לעשות כמו‬
‫שעושים שני נהגי מכוניות מרוץ שרוצים להעביר ביניהם משהו‪ .‬הם חייבים להיות במקביל‪ .‬על מנת‬
‫להעביר אנרגיה בין ‪ RF‬לפרוטונים אנו צריכים ששניהם יהיו באותה מהירות‪ .‬זאת אומרת יסתחררו‬
‫באותה מהירות ויהיו אחד ליד השני‪ .‬התדירות הזאת נקראת תדירות הסחרור (‪ )Presetion‬ובעצם‬
‫יצרנו את המושג ‪.resonance‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪131‬‬
‫אז מה הוא ‪?Resonance‬‬
‫המשמעות היא העברת אנרגיה‪ .‬לדוגמה‪ ,‬בתזמורת יש כלים שונים‪ .‬אם נוסיף עוד כינורות‪ ,‬נשמע את‬
‫הכינורות חזר יותר‪ .‬זהו בעצם תהודה‪ .‬העברת אנרגיה ממקום אחד למקום שני‪ .‬במקרה שלנו‪ ,‬על‬
‫ידי שידור ‪ RF‬אנו מעבירים אנרגיה מה‪( RF-‬שהוא בדיוק בתדירות הסחרור) לפרוטונים‪ .‬הדבר הכי‬
‫חשוב שקורה‪ ,‬זה שאנו מכניסים את הפרוטונים לפאזה אחת‪ .‬זה מכניס את הפרוטונים לפאזה‬
‫מסוימת‪ .‬אם קודם הפאזה הייתה אורכית‪ ,‬לאחר מכן היא תהיה רוחבית‪.‬‬
‫לתהודה יש מספר מטרות‪ :‬לבצע את התהודה‪ ,‬להעביר אנרגיה לפרוטון ובכך הוא מעלה חלק‬
‫מהפרוטונים שנמצאים ברמת אנרגיה נמוכה לרמת אנרגיה גבוהה‪.‬‬
‫‪ 100P‬גבוה ↑‬
‫‪ 102P‬נמוך ↓‬
‫‪Z‬‬
‫אם יש לנו ‪ 102‬פרוטונים באנרגיה נמוכה ויש לנו ‪ 100‬פרוטונים באנרגיה גבוהה‪ ,‬שידרנו פולס ‪,RF‬‬
‫העלנו חלק מהם לאנרגיה הגבוהה ואנו רואים שהמגנטיות האורכית נעלמת (פרוטון אחד מהאנרגיה‬
‫הנמוכה עובר לגבוהה ואז הם מבטלים אחד את השני)‪ .‬יש לנו פאזות‪ .‬הפולס של ה‪ RF-‬מעביר את‬
‫הפרוטונים לפאזה חדשה ואז כל המגנטיות נמצאת ברוחבית‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬אדם ההולך על הרגלים משקיע פחות אנרגיה מאדם שהולך על הידיים שהוא ישקיע יותר‬
‫אנרגיה‪ .‬מבחינת היחסים על כל ‪ 10‬מיליון (לדוגמא) שהולכים על הידיים יש ‪ 10‬מיליון ו‪ 7-‬שהולכים‬
‫על הרגליים (=שהם בעצם ברמת האנרגיה הנמוכה שהיא המועדפת גם)‪ .‬כשאנו עושים חיבור של‬
‫הווקטורים הללו נשארים לנו רק ‪ 7‬פרוטונים והם בעצם הפרוטונים שנשתמש בהם ליצור את סיגנל‬
‫ה‪ .MRI-‬קשה לנו מאוד לכמת את ‪ 7‬הפרוטונים הללו‪ .‬קשה לנו למדוד אותם‪.‬‬
‫שידרנו ‪ ,RF‬הוספנו אנרגיה‪ ,‬ברגע שנשחרר‪ ,‬נדע כמה אנרגיה הושקעה‪ .‬הכנסנו את כל הפרוטונים‬
‫לפאזה אחת‪ .‬כי אם כל אחד היה בפאזה שונה הם היו מבטלים אחד את השני‪ .‬תפקידו של המגנט‬
‫החיצוני חשוב מאוד‪ ,‬כי הוא מכניס את כל הפרוטונים למצב שהם זורמים במקביל לציר של המגנט‬
‫המרכזי‪ .‬השידור של ה‪ RF-‬לא קשור למגנט המרכזי‪ .‬הוא קשור לזה שאנו רוצים להגיע לדרך מסוימת‬
‫על מנת שנצליח לקרוא אינפורמציה‪.‬‬
‫מה קורה כאשר אנו עוזבים את ה‪?RF-‬‬
‫‪ .1‬כל האנרגיה שהשקענו תתחיל להשתחרר ולחזור למצב הקודם‪.‬‬
‫‪ .2‬כל הפרוטונים יחזרו להיות בפאזה שונה‪.‬‬
‫יש לנו מצב של דעיכה של המגנטיות הרוחבית‪ .‬לאט לאט המגנטיות האורכית משתקמת‪ .‬יש לנו‬
‫שיקום אורכי ודעיכה רוחבית‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪132‬‬
‫יצירת תמונת ה‪:MRI -‬‬
‫אנו מכניסים נבדק לתוך מגנט ← קורים תהליכים מסוימים ← אחרי זה משדרים פולס ‪ RF‬ומכבים‬
‫אותו ← פותחים את אנטנת הקליטה ← משתמשים בסיגנל שנקלט באנטנה ליצור את תמונה ה‪-‬‬
‫‪.MRI‬‬
‫היחידה המרכזית שלנו בבדיקה זה אטום המימן‪ .‬הגרעין של המימן טעון חיובית‪ .‬לפרוטון יש תנועה‬
‫סיבובית כל הזמן‪ .‬כל דבר שמחובר אליו מטען חיובי יוצר זרם‪ .‬איפה שיש זרם יש שדה מגנטי שנוצר‪.‬‬
‫כשאנו מכניסים את הנבדק למגנט יש אוסף של מגנטים קטנים שנכנסים למגנט הגדול‪ .‬כל פרוטון‬
‫מסתובב בספין מסוים‪ .‬צמוד אליו מטען חשמלי חיובי‪ .‬אז כל פרוטון ופרוטון מהווה מגרש קטן‪ .‬ברגע‬
‫שאנו מכניסים את כל אוסף המגנטים הזה למגנט הגדול (=השדה החשמלי) קורה דבר מסוים‪.‬‬
‫ה‪ ) Vₒ( Z -‬מייצג את המגנטיות החיצונית‪ ,‬ואז הפרוטונים בגוף מסתדרים בשתי צורות‪ .‬כמו שמחט‬
‫המצפן מסתדרת לפי ציר הצפון‪ ,‬רק שפה יש שתי מחטים‪ ,‬האחת מסתדרת לפי רמות אנרגיה נמוכות‬
‫והשנייה לפי רמות אנרגיה גבוהות‪ .‬יש פה שני וקטורים‪.‬‬
‫ברגע שהאטום נכנס לתוך השדה המגנטי החיצוני נוצרת פעולת ספין שנקראת סחרור ‪.presetion‬‬
‫הסחרור הזה דומה לתנועת הנפילה של הסביבון‪ .‬אותנו מעניין כמה פעמים בשנייה הוא משלים‬
‫סיבוב סביב עצמו‪ .‬את זה אנו מודדים לפי נוסחת לרמור‪ .‬ככל שנעבוד עם מגנט חזק יותר‪ ,‬תדירות‬
‫הפרוטונים תהיה גבוהה יותר‪.‬‬
‫יש לנו וקטור אחד שמקביל לציר של השדה המגנטי החיצוני‪ .‬לווקטור הזה נקרא מגנטיות אורכית‪.‬‬
‫יש לנו בעיה בסיסית אתה‪ .‬בגלל שהיא כל כך קטנה והיא באותו הציר של השדה המגנטי הגדול‪,‬‬
‫קשה לנו לכמת‪/‬למדוד את הכמות של המגנטיות האורכית הקטנה‪ .‬על מנת למדוד‪ ,‬אנו נהפוך את‬
‫המגנטיות האורכית לרוחבית על ידי כך שנטה אותה לכיוון ההפוך לשדה המגנטי החיצוני‪ .‬נהפוך‬
‫אותה ל‪ X-‬או ל‪ .Y-‬הדרך היא ליצור הפרעה בהתנהגות הרגילה של הפרוטונים‪ .‬זה אנו עושים על ידי‬
‫תדר ה‪ .RF-‬על מנת שנעשה זאת‪ ,‬נצטרך שהאנרגיות יהיו באותה תדירות‪ .‬התדר של ה‪ RF -‬צריך‬
‫להיות באותה תדירות הסחרור (על פי לרמור)‪.‬‬
‫כאשר נשחרר את הפולס נדע כמה אנרגיה השקענו‪ .‬בזמן שהאנרגיה משתחררת נוכל לקלוט אותה‪.‬‬
‫בעצם זהו התפקיד העיקרי של התהודה‪ .‬ברגע שנשחרר את "שומר הסף" שמחזיק את האנרגיה‬
‫במצב הרוחבי וכמה שהוא ישחרר את זה נמדוד‪.‬‬
‫קורים שני תהליכים בו זמנית‪:‬‬
‫‪ .1‬הדעיכה של המגנטיות הרוחבית‪.‬‬
‫‪ .2‬שיקום של המגנטיות האורכית‪.‬‬
‫שניהם נקראים שיקום ‪ .relaxation‬את שני תהליכים אלו נסכם לשתי עקומות‪ T1 :‬ו‪.T2-‬‬
‫ברגע שעצרנו את השידור‪ ,‬כל המערכת שופאת להגיע למצב ההתחלתי‪ .‬אותם פרוטונים שהיו‬
‫בפאזה מסוימת‪ ,‬הכנסנו אותם בהתחלה ל‪( inphase-‬לפאזה אחת) ועכשיו הם יוצאים מהפאזה הזאת‬
‫‪( diphase‬יציאה ממופע‪ ,‬אין מי שיחזיק אותם)‪ .‬הם לא מסתחררים כמו מקודם בצורה שנוחה להם‪.‬‬
‫הקצב שהם עוברים ‪ diphase‬תלוי בכמה דברים‪ :‬צפיפות הפרוטונים ברקמה‪ ,‬מבנה ועוד‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪133‬‬
‫‪:T1‬‬
‫עקומה זו היא פונקציה של הזמן‪ .‬השיקום האורכי כפונקציה של הזמן‪ .‬עקומת ‪ T1‬בודקת כמה זמן‬
‫לוקח ל‪ 63%-‬מהמגנטיות האורכית להשתקם‪ .‬זה תלוי בהעברה של האנרגיה שנוצרת לשריג‬
‫החלבוני של התא‪ .‬ברגע שמשקיעים אנרגיה נוצר חום‪ .‬השיקום נקרא ‪.spin lattis relaxation‬‬
‫ב‪ T1-‬רקמות שומנית תהיה אפורה‪ ,‬מים יהיו בצבע שחור‪.‬‬
‫אנחנו יודעים שהשיקום של מים יותר מהיר מהשיקום של השומן‪ .‬עקומת ‪ T1‬תלויה בהרכב של‬
‫הרקמה‪ .‬אנו נראה אנטומיה‪ .‬נותן לנו הבדלים בין סוגים שונים של רקמות‪.‬‬
‫כאשר אנו מדברים על מגנטיות אורכית‪ ,‬אנו מדברים על ‪( T1‬הבדלים בין הרקמות‪ .‬רקמה אחת‬
‫מחזירה מהר יותר את הסיגנל ורקמה שניה מחזירה לאט יותר)‪.‬‬
‫בנוזלים טהורים המולקולות קטנות יותר ונעות מהר מאוד ויותר מהר מתדירות הסחרור של‬
‫הפרוטונים‪ .‬בגלל זה קשה לנו להעביר את האנרגיה אליהם‪ .‬בגלל זה ‪ T1‬של נוזלים הוא ארוך‪ .‬לוקח‬
‫לנו הרבה זמן להעביר את האנרגיה שם‪ .‬ועוד בשומן‪ ,‬קשרי הפחמן מאוד קרובים לתדירות לרמור‬
‫ובגלל זה יותר קל להעביר אנרגיה‪.‬‬
‫‪ T1‬של נוזלים הוא ארוך‪ T1 ,‬של שומן הוא קצר‪.‬‬
‫‪:T2‬‬
‫זוהי הדעיכה המצב של הרוחבי לאורכי‪ .‬היא תלויה בצפיפות הרקמה‪ ,‬הפרוטונים – זוהי עקומה‬
‫המאדירה פתולוגיה‪ .‬עקומת ‪ T2‬נותנת באותה הרקמה צפיפות שונה‪ .‬יש לנו צפיפות שונה בתוך‬
‫הצפיפות ההומוגנית שיש לנו בגוף‪.‬‬
‫ל‪ T1-‬לוקח הרבה יותר זמן לחזור למצב הקודם מאשר ל‪( T2-‬פי ‪ 10‬בערך)‪.‬‬
‫כאשר אנו מדברים על מגנטיות רוחבית‪ ,‬על יציאה מפאזה‪ ,‬אנו מדברים על אפקטים של ‪( T2‬הבדלי‬
‫צפיפויות באותה הרקמה)‪.‬‬
‫מבחינת ‪ ,T2‬היכולת של הפרוטונים לעבור ‪ ,diphase‬העברת האנרגיה שלהם תלויה בכמה דברים‪:‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫צפיפות של הפרוטונים באותה הרקמה‪.‬‬
‫זה קשור להומוגניות של הפרוטונים באותה הרקמה‪.‬‬
‫ככל שהרקמה תורכב מיותר סוגים של מולקולות כך שהיא תעבור ‪ diphase‬יותר מהר‪ .‬מה יקרה עם‬
‫הרקמה תעבור ‪ diphase‬מאוד מהר?‬
‫כל פרוטון יהיה בפאזה שונה והם יבטלו אחד את השני ואז אין לנו מגנטיות והאנטנה לא תקלוט‬
‫סיגנל לכן צריך ‪ diphase‬קצר‪.‬‬
‫ככל שהמרחק גדל השפעת המגנט יורדת‪ .‬ברגע שאנו מכניסים את הנבדק לתוך המכשיר הוא נעצר‬
‫בנקודה מסוימת שאותה אנו מכוונים והנקודה הזאת נקראת ‪ .sweet spot‬זהו בעצם המקום בו‬
‫המגנט הכי הומוגני‪ .‬זה אומר שבאותו מקום תדירות השדה המגנטי הוא הכי הומוגני‪ .‬תדירות‬
‫הסחרור של הפרוטונים באותה נקודה שווה‪ .‬הבעיה היא שככל שאנו זזים מהנקודה‪ ,‬תדירות‬
‫הסחרור משתנה‪ .‬המגנט לא הומוגני לאורך כל הדרך‪ .‬דבר זה גורם לנו ליציאה מפאזה הרבה יותר‬
‫מהירה‪ .‬חוסר אחידות בשדה המגנטי החיצוני גורם לנו לתדירויות סחרור מעט שונות‪ .‬הכוונה היא‬
‫שהפרוטונים מתחילים לבטל אחד את השני ואז המגנטיות הרוחבית נעלמת‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪134‬‬
‫יש לנו ‪ 2‬בעיות‪:‬‬
‫‪ .1‬המגנט החיצוני לא הומוגני‪ .‬יש לנו ‪ sweet spot‬שהיא הומוגנית וככל שמתרחקים אין‬
‫הומוגניות‪.‬‬
‫‪ Diphase .2‬מהיר מידי‪.‬‬
‫כדי לנסות לפתוח את הבעיות אנו עושים ‪=( shiming‬מיקוד של הסיגנל)‪ .‬בקשה מהמכשיר ליצור‬
‫הומוגניות באזור מסוים ואז אנו מבטלים את הבעיה של ה‪ diphase-‬המהיר‪ .‬זה מבוצע אוטומטית‬
‫בבדיקה או ידנית במכשירים מסוימים‪.‬‬
‫דבר נוסף שעושים זה ‪=( spin echo‬מחזור הד)‪ .‬זה שידור גל במחצית הדרך בין שידור לקליטה‪ .‬זה‬
‫עוד פתרון לבעיית ה‪.diphase-‬‬
‫אנו נותנים פולס של ‪ 180º‬שפועל כמו בומרנג‪ .‬הוא גורם לפרוטונים להסתובב והם מתחילים‬
‫להסתחרר בכיוון ההפוך ואז כמו הצב והארנב‪ ,‬המהיר הופך לאיטי והאיטי הופך למהיר‪ .‬זה כמו גל‬
‫קול שחוזר בסונר‪.‬‬
‫‪ .time to echo = TE‬הזמן שאנו נותנים את ה‪ 90º-‬עד שפותחים את האנטנה‪ .‬את ה‪ 180º-‬נותנים‬
‫ניתן את ה‪.180º-‬‬
‫בדיוק באמצע הזמן הזה‪ .‬ברגע שה‪-‬‬
‫תרגיל‪:‬‬
‫רקמה ‪ :A‬זמן שיקום קצר‪ .‬אורכי ורוחבי‪.‬‬
‫רקמה ‪ :B‬זמן שיקום ארוך יותר‪.‬‬
‫נשדר ‪ . RF‬הן התחילו שתיהן יחד‪ ,‬הן הגיעו לנקודה מסוימת והן צריכות להשתקם‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬ניתן ‪RF‬‬
‫נוסף‪ ,‬פה יש לנו ‪ )time to repit=( TR‬מהרגע שנתנו את מחזור ה‪ RF-‬הראשון עד שנתנו את מחזור‬
‫ה‪ RF-‬השני‪.180º )2( 90º )1( .‬‬
‫‪ AB‬התחילו יחד‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪135‬‬
‫יש ‪ TR‬ארוך ויש ‪ TR‬קצר‪ .‬מה יקרה אם נחכה ‪ TR‬ארוך עד שניתן את ה‪ RF-‬הבא? מה יקרה אם נחכה‬
‫‪ TR‬קצר עד שניתן את ה‪ RF-‬הבא?‬
‫אם נחכה זמן ארוך מידי‪ ,‬הן יגיעו אל אותה הנקודה וישתקמו במלואן‪ .‬ואז בפעם הבאה שניתן ‪ RF‬הן‬
‫שתיהן יגיעו עד הסוף ולא נוכל לראות שום הבדל בסיגנל‪ ,‬ואז שתיהן יצאו באותו הצבע‪.‬‬
‫אם נחכה ‪ TR‬קצר רקמה ‪ B‬תגיע מהר יותר ורקמה ‪ A‬תגיע לאט יותר וזה מה שייתן לנו את ההבדלים‬
‫בין הרקמות‪ ,‬כי יש להם סיגנל קצת שונה‪.‬‬
‫אם נחכה ‪ TR‬ארוך מאוד‪ ,‬שתי הרקמות ישתקמו במלואן‪ ,‬מגנטיות אורכית שלמה‪ .‬אז בפולס השני‬
‫המגנטיות הרוחבית תהיה זהה‪ .‬התוצאה לא יהיו הבדלים בין הרקמות‪.‬‬
‫אם נחכה ‪ TR‬קצר יותר‪ ,‬רקמה ‪ A‬תהיה עם יותר סיגנל‪ .‬ההבדלים באורך ‪ TR‬גורמים להבדלים‬
‫בעוצמות הסיגנל בין הרקמות‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪136‬‬
‫אפיוני תמונה‪:‬‬
‫‪ – Flip angle‬ההטיה של הווקטור‪ .‬אנחנו יכולים לתת יותר‪/‬פחות מ‪ 90º-‬וזה תלוי במשך הזמן של‬
‫הפולס של ה‪ .RF-‬כמה אנו מטים בין האורכי לרוחבי‪ .‬ככל שמשך התדר יהיה ארוך יותר זווית ההטיה‬
‫תהיה גדולה יותר‪.‬‬
‫‪ – )time to echo( TE‬הזמן בין תדר ‪ RF‬אחד עד פתיחת האנטנה‪ .‬קצר – פחות מ‪ 30-‬מילישניות‪.‬‬
‫ארוך – מעל ‪ 80‬מילישניות‪.‬‬
‫‪ – )time to ripit( TR‬הזמן בין תדר ‪ RF‬אחד לבא אחריו‪ .‬קצר – פחות מ‪ 500-‬מילישניות‪ .‬ארוך –‬
‫מעל ‪ 1500‬מילישניות‪.‬‬
‫רצף ‪ – spin echo‬אם נבחר ‪ TR‬ארוך מידי נקבל ניגוד ללא הבדל בין הרקמות אלא ניגוד אחיד‪ .‬וזה כי‬
‫אם נחכה ‪ TR‬ארוך מידי שתי הרקמות ישתקמו במלואן ואז כשניתן פולס הן יגיעו באותו הזמן‪ .‬כאשר‬
‫נבחר ‪ TE‬קצר מידי לא יהיה לנו שום הבדל במופע הפרוטונים ואז לא נראה הבדל בקונטרסט‪ .‬אם‬
‫נבחר ‪ TE‬ארוך מאוד לא יהיה לנו סיגנל‪.‬‬
‫‪ – Proton Density‬כמות הפרוטונים ברקמה‪ .‬זה אומר שככל שצפיפות הפרוטונים בתמונה יותר‬
‫גדולה‪/‬קטנה זה יקבע את הניגוד בתמונה‪ .‬זה אומר שהעלמנו את ההשפעות של ‪ .T1‬אין ניגוד מ‪T1-‬‬
‫(כי ה‪ TR-‬הוא ארוך מידי) ואין בתמונה קונטרסט מ‪( T2-‬כי ה‪ TE-‬קצר מידי)‪ .‬אנו מקבלים תמונה שמה‬
‫שקובע את הקונטרס בה זה הבדלים בצפיפויות הפרוטונים‪.‬‬
‫תמונה באופי ‪ T1‬תלויה ב‪ .TR -‬הבדלים בפרמטר זה‪ ,‬יאפשרו לנו לראות הבדלי קונטרס בין הרקמות‪.‬‬
‫הבדלים בין הרקמות = תמונה אנטומית‪.‬‬
‫תמונה באופי ‪ T2‬תלויה בהרכב הרקמה‪ ,‬בצפיפות הפרוטונים שבה ובמהירות שקורה ‪.diphase‬‬
‫הבדלים בהרכב הרקמה = תמונה פתולוגית‪.‬‬
‫‪:T1 Vs. T2‬‬
‫‪TE‬‬
‫ארוך‬
‫קצר‬
‫‪T2 – weighted‬‬
‫‪Proton Density‬‬
‫ארוך‬
‫‪T1 - weighted‬‬
‫קצר‬
‫‪TR‬‬
‫לדוגמה‪ :‬אם אנו רוצים תמונה באופי ‪ T2‬אנו רוצים להעלים את השפעות ‪ T1‬זה על ידי שניתן ‪ TR‬ארוך‬
‫ו‪ TE-‬ארוך‪ .‬לתמונה באופי ‪ T1‬נצטרך להעלים השפעות קונטרסט של ‪ T2‬לכן ניתן ‪ TE‬קצר ו‪ TR-‬קצר‪.‬‬
‫אחד הדברים החשובים זה משך זמן הבדיקה וזה נקבל על ידי המשווה‪( TR*M*NEX :‬זמן רכישה‬
‫‪ .)acquisition time‬זמן הרכישה של התמונה‪ ,‬של פרוטוקול מסוים‪ .‬זה מורכב מכמה פרמטרים‬
‫שמשפיעים עליו‪ .‬ה‪ TR-‬הוא אחד הפרמטרים שלוקחים הכי הרבה זמן ומשפיעים על זמן הבדיקה‪.‬‬
‫קשה לנו לתמרן את ה‪ TR-‬ב‪ .spine echo-‬ה‪ ,M-‬זוהי מטריצה‪ .‬היום אפשר לשנות זאת ל‪.)voxel( V-‬‬
‫לדוגמה‪ :‬ביצענו בדיקה במנח אקסיאלי וראינו גידול באזור ההיפופיזה‪ .‬אם בבדיקה רגילה של מוח‬
‫בדקנו ‪ 4‬מ"מ‪ ,‬כרגע נצטרך לעשות את הבדיקה בחתכים יותר קטנים‪ .‬נצטרך לעשות את הבדיקה‬
‫באוזר שטח קטן יותר ומובן לנו שהחתכים יהיו קטנים יותר‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪137‬‬
‫ה‪ voxel -‬שלנו הוא‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪1 )anterior, posterior( AP‬‬
‫‪1 )feet, head( FH‬‬
‫‪ 5 – )right, left( RL‬מ"מ‪.‬‬
‫אם במקום ‪ 5‬מ"מ עשינו חתכים של ‪ 2‬מ"מ ולא שינינו את ה‪ voxel-‬מה קירה? יש פחות ‪voxel‬‬
‫ליחידת שטח ואז הרזולוציה תפגע‪ .‬לכן נרצה להקטין את הגודל של ה‪( voxel-‬מ‪ 1-‬ל‪.)0.7-‬‬
‫ההד שחוזר מה‪ voxel-‬גדול הוא שונה מהד שחוזר מ‪ voxel-‬קטן‪.‬‬
‫הקטנו את גודל ה‪ voxel-‬והוא מחזיר לנו מעט מאוד סיגנל‪ .‬אנו צריכים להגדיל את הסיגנל אם אין‬
‫מספיק סיגנל אז התמונה תהיה מגורענת‪ .‬בכל מכשיר זה נקרא אחרת‪ .‬לדוגמה‪ .NEX :‬זה אומר כמה‬
‫פעמים אנחנו חוזרים על הבדיקה‪ ,‬על המחזור הזה‪ .‬ככל שאנו נעשה יותר ‪ NEX‬יהיה לנו יותר סיגנל‬
‫אבל הבדיקה תהיה ארוכה יותר‪.‬‬
‫בגלל שמשך הבדיקה הוא זמן ארוך וקשה לא לזוז הרבה זמן אנו שואפים לקצר את זמן הבדיקה‪.‬‬
‫אדם לא יכול לשכב ‪ 45‬דקות בלי תזוזה‪ .‬את קיצור הבדיקה אנו נעשה על ידי שימוש ברצפי הדמיה‬
‫מהירים‪ .‬אחד הפרמטרים שלוקחים הרבה זמן זה ה‪ .TR-‬הבעיה בקיצורו שזה יוצר לנו כמה בעיות‪:‬‬
‫‪ .1‬פולס ‪ 180‬לוקח זמן רב‪ .‬לא נספיק בין ‪ TR‬אחד לשני‪.‬‬
‫‪ .2‬רמת שיקום אורכית קטנה‪ .‬פחות סיגנל שנוכל להטות‪.‬‬
‫פתרון בעיות‪:‬‬
‫‪ – Flip Angle .1‬נוכל להרשות לעבוד עם ‪ TR‬קצר בלי שזה יפגע בתמונה‪.‬‬
‫‪ .2‬גרדיאנט חיצוני – גרדיאנט משתנה‪ .‬יש לו שדות ממגנטים קצת שונים לאורכו (מה שקובע‬
‫את ה‪ diphase-‬אלו שדות מגנטים שונים)‪ .‬מה שהוא עושה הוא גורם לפרוטונים לעבור‬
‫‪ diphase‬יחסית מהר ואז סוגרים אותו ומפעילים אותו בכיוון ההפוך ואז הוא עושה לפרוטונים‬
‫‪ .inphase‬הוא עושה מה שה‪ spin echo-‬עושה‪ .‬בעצם‪ ,‬במקום פולס ‪ ,180‬נשתמש במשהו‬
‫אחר למקד את הפרוטונים שיצאו מהמופע‪ .‬הגרדיאנט גורם לחוסר הומוגניות ומוציא את‬
‫הפרוטונים ממופע אחד‪ .‬מכבים ומדליקים אותו בכיוון ההפוך דבר שנקרא הד התלוי‬
‫בגרדיאנט ‪.gradient echo‬‬
‫למה יש בעיות ב‪ ?T1-‬השיקום של ‪ T1‬תלוי ביכולת שלנו להעביר אנרגיית חום לשריג החלבוני בגוף‬
‫וזה יקרה שתדירות של אותה רקמה תהיה קרובה לתדירות לרמור‪ .‬בנוזלים טהורים‪ ,‬התדירות‬
‫שלהם גבוהה מתדירות לרמור ולכן ייקח להם יותר זמן להעביר את האנרגיה‪ .‬בשומן‪ ,‬קשרי הפחמן‬
‫קרובים לתדירות לרמור לכן הזמן יהיה קצר יותר‪.‬‬
‫ב‪ T2 -‬העברת האנרגיה תלויה בכמה מהר הפרוטונים יעברו ‪ diphase‬וזה תלוי בכמה דברים‪ :‬ככל‬
‫שהמולקולות באותה הרקמה יהיו יותר הומוגניות לא יהיו הבדלים של שדה מגנטי‪ ,‬של תדירויות‪.‬‬
‫למשל‪ :‬רקמת כבד‪ ,‬מורכב מחלק נוזלי‪ ,‬שומני ועוד חלק לא מזוהה‪ .‬כל אחד ינוע בתדירות קצת שונה‪.‬‬
‫ואז הם גורמים ליציאה מפאזה הרבה יותר מהר‪ .‬אחד משפיע על השני‪ .‬למשל‪ :‬בנוזלים טהורים זה‬
‫מורכב מאותן סוג של מולקולות‪ .‬יש הומוגניות גבוהה וקשה לעבור ‪ diphase‬ואז ה‪ diphase-‬ארוך‬
‫מאוד וה‪ T2-‬ארוך‪.‬‬
‫בקיצור‪ T2 ,‬של נוזל ארוך בגלל ההומוגניות‪ T1 ,‬של נוזל קצר בגלל ההומוגניות‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪138‬‬
‫למה ה‪ diphase-‬המהיר מפריע? ברגע שהפרוטונים עוברים ‪ diphase‬הם מתחילים לבטל אחד את‬
‫השני‪ .‬בסוף לא יהיה לנו סיגנל ולא יהיה לנו עם מה לעבוד‪ .‬יהיה לנו "רעש" בתמונה‪.‬‬
‫איך פותרים בעיה זו? ‪ !Shiming‬מוקד חיצוני‪ .‬זה נעשה אוטומטי על ידי המכשיר ואז באותו אזור‬
‫שנרצה יהיה אותו שדה מגנטי‪.‬‬
‫במידה וה‪ shiming-‬לא עזר‪ ,‬אנו נבצע ‪( spin echo‬אפקט הבומרנג)‪ .‬אנו משדרים גל הפוך ‪ 180º‬והגל‬
‫הזה משודר על מנת להפוך את הפרוטונים לצד השני – לכיוון האנטנה‪ .‬ה‪ 180º-‬שאנו נותנים בפעם‬
‫השנייה מחזיר אותנו לשלב ה‪ .inphase-‬כמו כן יש לנו את ה‪ ,flip angle-‬כמה אנו מטים את האורכי‬
‫לרוחבי‪ .‬אם ב‪ 20º-‬או ב‪ 90º-‬או ב‪ ?120º-‬ככל שנשאיר את הפולס יותר פתוח זווית ההטיה תהיה‬
‫יותר גדולה‪.‬‬
‫זמן הפרוטוקול מורכב ותלוי בכמה דברים‪:‬‬
‫‪ – TR .1‬ככל שהוא יהיה יותר ארוך‪ ,‬יותר זמן‪ ,‬הפרוטוקול יהיה יותר ארוך‪ .‬אחד הפרמטרים‬
‫שמשפעים הכי הרבה על הפרוטוקול‪.‬‬
‫‪( M .2‬או ‪ .voxel– )V‬ככל שנעבוד עם ‪ voxel‬קטן יותר נצטרך לפצות עליו יותר (כמו אדם קטן‬
‫שקורא בשם של משהו בתוך קהל גדול)‪ .‬ה‪ voxel-‬הקטן מחזיר לנו סיגנל קטן‪ .‬לכן נחזור על‬
‫הפרוטוקול מספר פעמים‪.‬‬
‫‪ – NEX .3‬החזרה שנועדה להגביר את הסיגנל שחוזר מה‪ .voxel-‬נשתמש במצב שבו אנו‬
‫יורדים בגודל של ה‪ .voxel-‬כמו כן גם כשיורדים בעובי חתך יש לנו פר יחידת שטח פחות‬
‫‪ voxels‬שבונים את אותה התמונה‪ .‬אם יש מחצית מה‪ voxel-‬יש מחצית מהסיגנל‪ .‬אם‬
‫הרזולוציה תהיה מאוד נמוכה אנו נפספס ממצא כי התמונה תהיה מגורגרת‪.‬‬
‫הפרמטר של ה‪ ,TR-‬זהו אחד הדברים שלוקחים הכי הרבה זמן‪ .‬אנו שואפים להוציא בדיקה‬
‫דיאגנוסטית בזמן הקצר ביותר‪ .‬נרצה להשתמש בפרוטוקולים מהירים וזה על ידי קיצור אורך הזמן‬
‫של ‪ .TR‬אחת הבעיות שנוצרות מקיצור ‪ TR‬זה שלא נספיק לתת את הפולס של ה‪( 180º-‬הפולס‬
‫המתקן) ואז כל הפרוטונים יעברו מהר ‪ diphase‬ואז לא יהיה לנו סיגנל‪.‬‬
‫בעיה שנייה היא רמת השיקום האורכית קטנה מאוד‪ .‬לא מספיק סיגנל הספיק להשתקם‪.‬‬
‫הפתרון לבעיה הראשונה הוא גרדיאנט משתנה‪.‬‬
‫גרדיאנט – שדה מגנטי נוסף שאנו מלבישים על השדה המגנטי החיצוני והוא יוצר שדה משתנה‪ ,‬הוא‬
‫נותן ערכים שונים של עוצמות השדה המגנטי בנקודות מסוימות ועל ידי כך זה גורם ל‪ diphase-‬יחסית‬
‫מהיר ואז אנו סוגרים אותו בכיוון אחד ופותחים אותו בכיוון ההפוך ואז הוא מדמה את פעולה ה‪spin -‬‬
‫‪ .echo‬הוא מחזיר את הפרוטונים ל‪ inphase-‬וזה לוקח הרבה הרבה פחות זמן‪.‬‬
‫כל זה נקרא פרוטוקול מסוג ‪.)gradient echo=( GRE‬‬
‫הפתרון לבעיה השנייה‪ .flip angle ,‬ככל שמשך פולס ה‪ RF-‬יהיה גדול יותר‪ ,‬זווית ההטיה תהיה גדולה‬
‫יותר‪ .‬אז מה שאנו עושים על מנת לפתור את בעיה זו‪ ,‬זה לתת ‪ flip angle‬קטן של עד ‪( 50º‬בין ‪15º‬‬
‫ל‪ .)50º-‬ההטיה הראשונית של התדר תהיה יחסית קרובה ואז הזמן שייקח לו להשתקם יהיה קצר‬
‫מאוד ואז ב‪ TR-‬הבא שניתן‪ ,‬נשתמש במספיק סיגנל‪.‬‬
‫יש פרמטרים שכן אפשר לגעת בהם‪ .‬יש פרמטר שנקרא ‪ TSC‬פקטור‪ .‬הרעיון שאנו נותנים כמות‬
‫סיגנלים וזה משפר את התמונה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪139‬‬
‫איך אנו קובעים את השכבה המדוברת?‬
‫אנו משתמשים באוסף של גרדיאנטים‪ .‬אנו בוחרים גרדיאנט משתנה שנותן איזשהו קוד לכל אזור‪.‬‬
‫הוא נותן שדה מגנטי שונה לכל נקודה במרחב (אומר שצריך תדר ‪ RF‬שונה)‪ .‬הגרדיאנט בוחר שכבה‬
‫(לפי מנחים אמיתיים)‪ .‬נשתמש בסליל מסוג שדה משתנה ‪ ,gradient fild‬הוא נקרא בוחר שכבה‬
‫‪ .selecting gradient slice‬הוא נדלק במהלך השימוש בפולס ה‪ .RF-‬השדה נדלק בנוסף לשדה‬
‫המגנטי החיצוני‪ .‬לכל שכבה תדירות סחרור שונה‪ .‬אנו מפעילים שני גרדיאנטים בציר ‪ X‬ו‪ .Y-‬נוכל‬
‫להוסיף שדות משתנים מכל הכיוונים‪ .‬כך נוכל להדגים מישורי הדמיה שונים ללא תזוזת הנבדק‪.‬‬
‫ניתן לקבוע את עובי השכבה שתי דרכים‪:‬‬
‫‪ .1‬שימוש בטווח תדירות = ‪ .band width‬אנו משדרים פולס ‪ RF‬שיש לו טווח של תדירויות‪ .‬אם‬
‫נשדר טווח תדירות צר‪ ,‬נקבל את חתך צר בו יתערערו הפרוטונים ולהפך‪ .‬שימוש בטווח‬
‫תדירות צר אינו מומלץ כיוון שהוא לוקח זמן ארוך יותר‪ .‬אנחנו קובעים רוחב פס מסוים של‬
‫תדירות ואנו גורמים לערער של הפרוטונים‪.‬‬
‫טווח תדרים גדול – נצליח לערער שכבה יותר גדולה‬
‫טווח תדרים צר – נצליח לערער שכבה יותר צרה‪.‬‬
‫‪ .2‬לכן‪ ,‬יש שיטה קצת שונה‪ ,‬אנחנו לוקחים טווח תדרים קבוע‪ band width ,‬רחב‪ .‬אנו משנים‬
‫רק את השיפוע של הגרדיאנט‪ .‬לעבוד עם גרדיאנט חזק יותר או גרדיאנט חלש יותר‪ .‬שדה‬
‫משתנה תלול יותר‪ ,‬משמע‪ ,‬יותר הבדלים‪ .‬בעוצמת השדה המגנטי לאורך מרחק קצר‪.‬‬
‫התוצאה – תדירויות סחרור שונות‪.‬‬
‫אם אנחנו עובדים בזווית הטיה מאוד גדולה אנחנו מצליחים לקבל שכבה קטנה יותר‪ .‬אם אנו‬
‫עובדים בזווית הטיה קטנה יותר אנו נקבל שכבה גדולה‪.‬‬
‫איך אנחנו יודעים בשכבה שערערנו מה ההבדל בשכבות? מאיזה חלק בשכבה מגיע הסיגנל? אנו‬
‫משתמשים בשני גרדיאנטים‪:‬‬
‫‪ – Frequency encoding gradient .1‬נפעיל אותו לאורך ציר ה‪ ,X-‬קידוד עמודות‪ .‬מקודד‬
‫תדירות מסוימת לכל טור‪.‬‬
‫‪ – Phase encoding gradient .2‬גרדיאנט מקודד מופע‪ ,‬עובד לאורך ציר ה‪ ,Y-‬קידוד שורות‪.‬‬
‫לכל שורה הוא נותן פאזה נדלק לזמן קצר לאחר השימוש ב‪ .RF-‬ואז לכל נקודה במרחב יש‬
‫קוד מסוים‪ .‬הקוד נכנס לטרנספורמציה מסוימת (טרנספורמציית פורייה) ודרך זה אפשר‬
‫לתרגם את הנתונים וזה בעצם יצירת התמונה!‬
‫‪Frequency‬‬
‫‪43‬‬
‫‪43‬‬
‫‪43‬‬
‫‪43‬‬
‫‪42‬‬
‫‪42‬‬
‫‪42‬‬
‫‪42‬‬
‫↓‬
‫←‬
‫↑‬
‫→‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪140‬‬
‫חומרי ניגוד‪:‬‬
‫משתמשים בגדוליניום‪ = Gad .‬חומר פארמגנטי‪ ,‬יסוד נדיר‪ .‬במצבו החופשי הוא רעיל‪ .‬לחומר‬
‫הזה יש יכולת לעבור את מחסום ה‪ ,BBB-‬הוא יוצר שדות מגנטים משל עצמו והוא מצליח בגלל‬
‫זה לקצר את עקומת ‪ . T1,T2‬ה‪ Gad-‬נקשר למולקולת ‪ ,DTPA‬על מנת לפתור את בעיית‬
‫הרעילות‪.‬‬
‫סליל ‪ – body‬הסליל של המגנט הגדול‪ ,‬אנו משתמשים בו גם לשידור וגם לקליטה‪.‬‬
‫סליל משטח – סליל קטן שמניחים על האיבר‪/‬ליד האיבר המצולם‪ .‬העוצמה שלו הרבה יותר‬
‫חזקה‪.‬‬
‫אם ניקח למשל לעשות ‪ MRI‬בטן של ילד קטן לא נשים סליל חליפה למבוגרים אלא נשים סליל‬
‫ממוקד יותר‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪141‬‬
‫טכניקות מתקדמות ב‪ MRI-‬נוירולוגיה‪:‬‬
‫דיפוזיה – בודקים את התזוזה‪ ,‬של המולקולות המים‪ .‬כשמולקולות מים זזות דרגת החופש שלהן‬
‫קובעת את דרגת הסיגנל‪.‬‬
‫יש לנו שלושה סוגי רקמות‪:‬‬
‫‪ .1‬מים חופשיים – מים בחדרי המוח למשל‪ .‬למולקולת המים אין מגבלה על הדיפוזיה‪ .‬זוהי‬
‫הדיפוזיה הכי מהירה‪ ,‬הכי חופשית‪ .‬כמו מולקולת מים בתוך כוס‪.‬‬
‫‪ .2‬הנוזל שנמצא בין התאים – הרבה יותר מוגבל בתנועה מהנוזל החופשי‪ .‬זוהי דיפוזיית‬
‫ביניים‪.‬‬
‫‪ .3‬נוזל תוך תאי – הדיפוזיה שם הכי נמוכה והחופשיות שלה לעומת השתיים האחרות היא הכי‬
‫נמוכה‪.‬‬
‫הזרימה תלויה בארגון הרקמה‪ .‬אנו בודקים את הכוון של הזרימה‪ .‬יש שתי בדיקות של דיפוזיות‪:‬‬
‫‪ .1‬בודקים את הכיווניות של הדיפוזיה‪ .‬נותן לנו בעצם כמעין מפה של המוח‪.‬‬
‫‪ .2‬לראות סיבים במוח‪ ,‬משמעותי בתכנון ניתוחים‪.‬‬
‫השימוש העיקרי בדיפוזיה זה בשבץ חמור‪ .‬מה שטוב זה שהדיפוזיה היא חיובית מיד‪.‬‬
‫בשבץ חמור מפסיקה אספקת החמצן ואז התא מת‪ .‬המשאבות בממברנות מפסיקות לעבוד ואז מים‬
‫ומלח פורצים לתוך התא ואז הלחץ עולה בתא והדיפוזיה יורדת כי הצפיפות של המים יורדת כאשר‬
‫הלחץ עולה כי היא יותר מרוכזת‪.‬‬
‫דיפוזיה לבנה‪ -‬או שזה דיפוזיה נמוכה או שרואים אות גבוה של ‪ T2‬שזה אומר בצקת‪.‬‬
‫ההבדל הוא שלאוטם יש דיפוזיה נמוכה ואז נראה אותו שחור‪ .‬בבצקת נראה לבן כי ישם דיפוזיה‬
‫גבוהה‪ .‬אוטם ישן – הדיפוזיה עולה ואז זה יהיה לבן‪.‬‬
‫ככל שהרקמה שבה אנו בודקים את הדיפוזיה יותר צפופה‪ ,‬הדיפוזיה שלהם תהיה יותר נמוכה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪142‬‬
‫אולטרסאונד‬
‫כיצד הוא עובד?‬
‫אולטרסאונד זוהי טכנולוגיה שמבוססת על גלי קול‪ .‬מה זה גל קול? זהו גל מכני שמתקדם בקו ישר‬
‫בלבד‪ .‬גל מכני – כמו דומינו‪ ,‬כדי להתקדם‪ ,‬גל מכני צריך לגרום לאינטראקציה בחומר שבו הוא עובר‪,‬‬
‫אינטראקציה של תנועה‪ ,‬הוא לא יכול לעבור בוואקום‪.‬‬
‫הצורך באולטרסאונד נוצר בגלל אניות שרצו לדעת מה צופה להם בים‪ .‬כמו דולפין שהוא משדר‬
‫אותות ולפי האותות שחוזרים הוא יודע את המרחק של הדגים‪ .‬עד היום עובד האולטרסאונד באותה‬
‫השיטה‪.‬‬
‫לגלים יש כמה תכונות חשובות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫עוצמה – האמפליטודה של הגל‪ .‬כמה הוא עולה מעל הנורמה‪.‬‬
‫אורך הגל – המרחק מתחילת גל‪ ,‬מנקודה של ההתחלה של מחזור שלם ועד סופו (ולא‬
‫משנה איפה מתחילים למדוד)‪.‬‬
‫תדירות – כמה פעמים ביחידת זמן יש לנו מחזור שלם של גל‪ .‬כאשר היחידות של התדירות‬
‫הן ‪ Hrz‬וזה בעצם מספר המחזורים בשנייה‪.‬‬
‫מהירות של גל – כמה מהר הגל מתקדם‪ .‬המהירות משתנה בהתאם לחומר שהגל עובר‪.‬‬
‫היא (האנרגיה) מהירה יותר במוצקים ופחות יותר בנוזלים והכי איטית באוויר‪/‬גז‪.‬‬
‫ישנם גלי אורך וישנם גלי רוחב‪ .‬גל רנטגן זהו גל רוחב ואילו אולטרסאונד זהו גל אורך‪.‬‬
‫מה זה על קול? זה אותם גלי קול בתחום שמעל לקול הנשמע‪ .‬ראו שתחום הקול הנשמע הוא סביב‬
‫‪ 20,000‬הרץ‪ .‬מה שמתחת זה תת קול ומה שמעל זה על קול‪ .‬תת קול נמצא בטבע (קולות רעידת‬
‫אדמה‪ ,‬הרי געש‪ ,‬מים)‪ .‬אולטרסאונד הוא מעל התחום הנשמע‪ .‬למעשה‪ ,‬התחום של האולטרסאונד‬
‫הרפואי הוא בתדירות של ‪ 2-5 ,2-5MHrz‬מיליון פעמים הגל עושה סיבוב לשנייה‪.‬‬
‫אפקט הפיאצו‪-‬אלקטרי (חשמל‪-‬מכני) – גילו שיש קריסטלים מסוימים בטבע שאם נעביר דרכם פולס‬
‫חשמלי הם הופכים אותו לגל מכני‪ .‬זהו בעצם האולטרסאונד‪ .‬גם ההפך הוא הנכון‪ ,‬אם נעביר דרך‬
‫הקריסטלים הללו גל מכני‪ ,‬אפשר יהיה לקבל פוטנציאל לפולס חשמלי‪.‬‬
‫זה בעצם מה שקורה במתמר האולטרסאונד‪ :‬נכנס חשמל‪ ,‬עובר דרך המתמר שמכיל את הקריסטל‬
‫הזה ויוצא בצורה של גל קול‪ .‬ההדים שחוזרים‪ ,‬הגביש הופך אותם לפולס חשמלי חזרה‪.‬‬
‫שולחים אנרגית קול‪ ,‬במידה והיא לא מתנגשת עם שום חומר האנרגיה מתקדמת ונחלשת‪ .‬במידה‬
‫והיא פוגעת במשהו האנרגיה תחזור חזרה למתמר‪.‬‬
‫בעצם‪ ,‬הראשונים שהשתמשו בזה היו הבריטים בשנות ה‪ 20-‬בחיל הים‪ ,‬בסונר‪ .‬ניסו לגלות על ידי‬
‫הסונר עצמים תת מימיים ולאמוד את המרחק שלהם‪.‬‬
‫בשנות ה‪ 40-‬השתמשו בסונר בצוללת‪ .‬החוויה האולטרסונוגרפית בשנים אלו הייתה שונה‪ .‬בשנות ה‪-‬‬
‫‪ 80‬כבר נכנס דופלר והיום כבר משתמשים בתלת ממד ו‪ .4D-‬כיום אין כמעט תחום ברפואה שלא‬
‫עושים בו שימוש ב‪.U.S -‬‬
‫המתמר הוא האנטנה והוא שולח גלים‪ ,‬מקבל את ההדים החוזרים ובעצם מעביר אותם ליחדת‬
‫האולטרסאונד שמעבדת ומציגה אותם בצורה של תמונה בגווני לבן‪-‬אפור‪-‬שחור‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪143‬‬
‫אינטראקציות שונות של גלים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫החזרה – עליה מבוססת התמונה עצמה‪ .‬כשהגל עובר דרך הרקמה‪ ,‬במיוחד במעבר בין‬
‫סוגי רקמות שונות‪ ,‬חלק כתוצאה מהמעבר‪ ,‬חוזר‪ ,‬וחלק ימשיך לרקמות העמוקות‪ .‬המתמר‬
‫קולט את מה שחזר ומעביר ליחידה‪ .‬ככל שההבדל בין הרקמות השונות יהיה גדול יותר כך‬
‫גם ההחזר יהיה גדול יותר‪.‬‬
‫פיזור – כתוצאה מהמפגש‪ ,‬במיוחד עם מבנה כשיח‪ ,‬תהיה דרגה מסוימת של פיזור של חלק‬
‫מההדים‪ ,‬וחלק מסוים יחזור‪ ,‬חלק יתפזר וחלק יעבור הלאה‪.‬‬
‫העברה – חלק ממשיך לעבור לרקמות העמוקות יותר אבל גם מהם יש החזרים‪.‬‬
‫הפחתה – כתוצאה מההחזרה ומהפיזור‪ ,‬העוצמה הולכת וקטנה‪ .‬זה מתבטא באמפליטודה‬
‫של הגל‪ .‬שמו לב שיש מבנים שגורמים להפחתה יותר גדולה‪ .‬אלה בעקר אוויר‪ ,‬עצמות‪,‬‬
‫מבנים מסוידים וזה גורם לכך שאין הדים שיתקדמו הלאה ואז לא נראה שום דבר מאחוריהן‪.‬‬
‫רקמות רכות גורמות להפחתה סבירה ומבנים נוזליים כמו דם ושתן לא גורמים כמעט‬
‫להפחתה והגל עובר בשלמותו‪.‬‬
‫*בדרך כלל התמונה היא שילוב של כלל האינטראקציות הנ"ל‪ .‬אך ניתן להבין שבגלל שתמונות‬
‫האולטרסאונד נבנות מההדים החוזרים‪ ,‬אולטרסאונד הוא הכי טוב למבנים נוזלים ולרקמות רכות‪.‬‬
‫כל הד שחוזר מיוצג על ידי נקודה במסך‪ ,‬שהיא בגווני שחור‪-‬לבן‪-‬אפור‪ .‬כאשר העוצמה מיוצגת בגוון‪.‬‬
‫המיקום במרחב הוא לפי המרחק שממנו חוזר ההד‪ -‬העומק‪ .‬וזה בעצם בונה תמונה‪ .‬ככל‬
‫שהאמפליטודה‪ ,‬ההחזר יותר חזק‪ ,‬הנקודה תהיה יותר לבנה – מבנים גרמיים (עצמות‪ ,‬סרעפת‪,‬‬
‫אבנים וכדומה)‪ .‬נקודות אפורות מייצגות החזר יותר חלש וזה בעצם מה שקורה ברקמות רכות‪.‬‬
‫מבנים נוזליים – ולא משנה טיב הנוזל‪ ,‬אין החזר ולכן הם יתבטאו בצבע שחור‪.‬‬
‫איך המערכת מחשבת את העומק? תזמון! על פי ‪ .X=V*T‬המערכת מחשבת כמה זמן לקח לה מרגע‬
‫שיצאו מהמתמר ועד שחזר חזרה‪.‬‬
‫במידה ונרצה את המרחק – נחלק את זה ב‪ .2-‬המהירות היא שונה כי המהירות משתנה על פי‬
‫החומר‪ .‬הכי מהירה במבנים סמיכים והכי איטית באוויר‪ .‬ראו שבסך הכל אם משתמים בקבוע ממוצע‬
‫זה בסדר ( ‪ 1,540‬מטר לשנייה)‪.‬‬
‫לפי כמות ההד שחוזרת‪ ,‬לפי ההדיות אנו קובעים את המרחק‪ .‬הגוון יהיה לפי כמות ההד‪ .‬לא חוזר‪-‬‬
‫שחור וחוזר הכל‪ -‬יהיה לבן‪ .‬האולטרסאונד מתקדם ברקמה הומוגנית – אין שום החזר‪ .‬רק בשינויי‬
‫רקמות נקבל החזרים‪.‬‬
‫מהירות התקדמות אנרגיית הקול תלויה בצפיפות של הרקמה‪ .‬ככל שהרקמה יותר צפופה‪ ,‬המהירות‪,‬‬
‫ההתקדמות תהיה יותר מהירה‪ .‬עצמות יהיו הכי צפופות‪ .‬האפיון שקובע אם גל קול חוזר מהר או לאט‬
‫זה לפי הנוסחה‪ .‬דרכה נדע למה איבר הוא בצבע מסוים‪:‬‬
‫‪Z¹-z² ²‬‬
‫‪Z¹+Z²‬‬
‫= ‪ =( R‬החלק שחוזר)‬
‫כאשר הרקמה הומוגנית‪ ,‬כלום לא חוזר‪ .‬כאשר רקמה א' מתחלפת ברקמה ב' נקבל את ההד חזרה‪.‬‬
‫‪ = Z‬המשתנים בתוך החומר שקובעים את היכולות שלו להעביר אנרגית קול‪ .‬בעצם‪ ,‬אנחנו מקבלים‬
‫את האחוז של ההד שחוזר‪.‬‬
‫חשוב לסובב את המתמר ב‪ 90º-‬כדי לקבל ממד נוסף‪ .‬בדיקה מלאה תחשב כאשר תהיה סריקה‬
‫במבט ‪ trans‬ובמבט ‪ long‬ומקצה לקצה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪144‬‬
‫רזולוציה אקסיאלית‪ :‬היכולת של המכשיר לראות שתי נקודות שבמקביל לאלומה ועדיין להיות‬
‫מסוגלים להבחין ביניהן כשתי נקודות ולא כנקודה אחת‪ .‬ככל שהנקודות יותר קרובות אחת לשנייה‬
‫ועדיין נוכל להבחין שמדובר בשתי נקודות‪ ,‬הרזולוציה האקסיאלית נחשבת ליותר טובה‪ .‬ככל‬
‫שהתדירות של גל יותר גבוהה – אורך הגל מתקצר‪ .‬ולהפך‪ .‬אז ראו שככל שהגל יותר קצר‪ ,‬התדירות‬
‫יותר גבוהה והרזולוציה האקסיאלית יותר טובה‪ .‬במתמר‪ ,‬בתדירות נמוכה‪ ,‬אורך גל ארוך‪ ,‬רזולוציה‬
‫אקסיאלית פחות טובה והנקודות יתמזגו‪.‬‬
‫רזולוציה לטרלית – היכולת שלנו להבחין בין שני מוקדים כנפרדים אבל שהן ממוקמים אנכית למשור‬
‫של הקרן‪ ,‬זה לצד זה‪ .‬במקרה זה‪ ,‬רוחב האלומה ופוקוס האלומה ישפיע על החדות‪.‬‬
‫השילוב של רזולוציה אקסיאלית ורזולוציה לטרלית‪ ,‬זה מה שנותן לנו את הרזולוציה המרחבית‪ ,‬את‬
‫היכולת להבדיל בין שתי נקודות במסך‪ .‬במכשירי האולטרסאונד היום מדובר על רזולוציה של‬
‫מקסימום מילימטר‪.‬‬
‫אנחנו עושים שימוש במתמרים שונים לשימושים שונים‪ .‬כאשר יש שני סוגים עיקריים‪:‬‬
‫‪ .1‬מתמר לינארי – הקצה שלו ישר‪.‬‬
‫‪ .2‬מתמר ספקטראלי – הקצה שלו מעוגל‪.‬‬
‫כאשר ההבדל העיקרי ביניהם זוהי זווית הראייה‪ .‬המתמר הלינארי‪ ,‬זווית הראייה שלו היא יחסית‬
‫צרה‪ ,‬ולכן עושים בו שימור לרקמות שטחיות (שד‪ ,‬צוואר‪ ,‬אשכים) – מבנים שלא צריך לחדור עמוק‪.‬‬
‫במתמר הספקטראלי בדרך כלל נשתמש באיברים הגדולים שיש בהם יותר עומק (בטן)‪.‬‬
‫לכל מתמר יש טווח תדירות קבועה ויש ספקטרום מסוים לכל מתמר‪ .‬התדירויות הגבוהות – יש להן‬
‫אורך גל יותר קצר ולהן הן נבלעות יותר טוב ברקמות והן לא טובות כשצריך לחדור עמוק‪ ,‬ולהפך‪.‬‬
‫התדירויות הנמוכות‪ ,‬יש להן אורך גל ארוך יותר ולכן יחדרו עמוק יותר‪ .‬התדירות של המתמר‬
‫משפיעה על איכות התמונה‪.‬‬
‫ב‪ 2MHrz-‬כושר החדירות יהיה ‪ 25‬ס"מ אבל המחיר הוא שהחדות תהיה גרועה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ב‪-‬‬
‫‪ 15MHrz‬כושר חדירות היא ‪ 3‬ס"מ אבל החדות תהיה הרבה יותר טובה‪ .‬לכן‪ ,‬בכל בדיקה אנו נבדוק‬
‫את המגה הרץ לפי עובי האיבר ולפי עובי האובייקט‪ .‬עדיף להתאים את המגה הרץ לחולה על מנת‬
‫לשפר את החדות‪.‬‬
‫חסרונות האולטרסאונד‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫לא חודר טוב גז‬
‫לא יראה טוב במבנה גוף שמן‬
‫בדירת תלוית בודק‪ .‬אפשר ליצור ולהעלים ממצאים‪.‬‬
‫יש לא מעט ארטיפקטים (=משהו שמופיע ולא מייצג את התמונה האמיתית)‪ .‬סוגי‬
‫ארטיפקטים‪:‬‬
‫‪ .1‬משהו שלא קיים – ייצרנו ממצא‬
‫‪ .2‬העלמנו ממצא‬
‫‪ .3‬לראות ממצא אך לא במקום האמיתי‪ ,‬לא בסמיכות האמיתית ולא בגודל האמיתי‪.‬‬
‫למה זה קורה? חלק מתופעות הארטיפקט זה המכשור‪ ,‬חלק זה תלוי בודק (למשל‪ ,‬בחירת המתמר)‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪145‬‬
‫סוגי ארטיפקטים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫צל אקוסטי – אין הדים שחוזרים‪ .‬יש מבנים שהם מאוד הדיים ובנוסף הם גורמים להפחתה‪.‬‬
‫זאת אומרת שבעצם כל הגל חוזר או מופחת ואז לא יהיו הדים אחרי הממצא ונראה שחור‪.‬‬
‫אנחנו נחפש את הארטיפקט הזה כי הוא עוזר לנו לזהות אם יש ממצא‪ .‬בארטיפקט הזה ה‪R-‬‬
‫יהיה ממש גבוה‪.‬‬
‫הגברה אחורית – בגלל שאין הפחתה‪ ,‬יש פחות אובדן אז מה שנראה מאחורה נראה יותר‬
‫חזק אבל זה לא אמיתי‪ .‬נמצא ברקמות שד למשל‪ ,‬שיש ציסטה‪ .‬בארטיפקט הזה יהיה אחרי‬
‫הממצא יותר לבן כי הגל לא איבד מהעוצמה שלו בגלל שבנוזל הגל לא מאבד מהעוצמה‪.‬‬
‫ריב ְֶרב ֶָר ְצי ָה – "הלוך חזור"‪ ,‬לפעמים המתמר חודר לגוף ויש לנו מבנה יחסית קשיח (כמו‬
‫דופן שלפוחית השתן)‪ ,‬לפעמים בגלל שהמבנה נקלע בין דופן השלפוחית למתמר נוצר מעין‬
‫"פינג‪-‬פונג" ואז המתמר מתרגם את זה כעומק‪ .‬המאפיין של הארטיפקט הזה הוא שמקבלים‬
‫פסים המרחקים שווים זה מזה מאחורי אותו מבנה קשיח‪ .‬זהו ארטיפקט לא טוב‪ ,‬הוא מפריע‬
‫לנו בתמונה ולא עוזר‪.‬‬
‫צל קצוות – קורה בקצוות של מבנים מעוגלים‪ .‬למשל‪ ,‬בציסטה‪ ,‬בקצוות שלה‪ .‬ברגע שהגל‬
‫נכנס‪ ,‬והוא פוגע במשהו טיפה מעוגל זה גורם לשבירה של הקרן ואז חלק ממנו תופס זווית‬
‫ואז נראה בצדדים שחור (זה יהיה אנאקואי – לא הדי)‪.‬‬
‫תמונת ראי – נקבל את התמונה ככפולה‪ .‬קורה בעקר בסרעפת‪ .‬קרן פוגעת בסרעפת והיא‬
‫עושה פיזור‪ .‬חלק מהגלים יתנו לנו תמונה וחלק יפגעו בתהליך‪.‬‬
‫‪ – Comaent tail‬כשיש בועות גז בתוך נוזל‪ ,‬המפגש שלהם יוצר מעין קרניים בצבע לבן‪.‬‬
‫אופייני לארטיפקט שיוצא ממערכת העיכול‪ .‬זה נראה כמעין ברקים עם קווים לבנים‪ .‬זה‬
‫מופיע רק בתנוחה מסוימת ואם מזיזים את המתמר זה נעלם‪.‬‬
‫יש כמה פרמטרים שיכולים להטיב את התמונה‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫עומק – תמיד כשנדגים מבנה‪ ,‬כדאי להתחיל בעומק גדול כדי לראות את התמונה הגדולה‬
‫וכך אחרי שנראה את הכל‪ ,‬רק אז נצמצם ונדגים ב‪ ¾-‬העומק‪ .‬זה כדי שיהיה לנו עוד ¼ מסך‬
‫כדי לראות ארטיפקטים‪.‬‬
‫פוקולזון – עבור רזולוציה לטרלית טובה יותר האזור הכי טוב יהיה בחלק הצר של הקרן‪,‬‬
‫אזור הפוקולזון המיטבי מסומן בדרך כלל על ידי משולש קטן על המסך ואנחנו יכולים להזיזו‪.‬‬
‫כשיש יותר מאחד זה מאט את המכשיר‪ /‬הקצב של התמונה‪.‬‬
‫זום – ב‪ U.S-‬זה רק מגדיל ולא משפר את הרזולוציה‪ .‬לפעמים אף מוריד את הרזולוציה‪ .‬הוא‬
‫טוב בעקר כדי למדוד קוטר של משהו‪.‬‬
‫הפחתה – ‪ .)TGC( gane‬ככל שגל חודר רקמה‪ ,‬הוא מאבד מהעוצמה שלו‪ .‬המציאו‬
‫במכשירים אפשרות שתנסה קצת לפצות על ההפחתה כדי לשפר את התמונה‪.‬‬
‫‪ – Gane‬עוד כפתור של הגברה‪ ,‬וזה נותן לנו אפשרות לשחק עם ההפחתה בצורה יותר‬
‫עדינה‪ .‬אפשר לשחק עם זה כך שיגביר את העומק ואת החלקים השטחיים ישאיר כפי שהם‪.‬‬
‫מונחים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הדי – אקואי‪ ,‬אקוגני‬
‫מבנה ללא הדים – אנאקואי (בדרך כלל נוזלים)‬
‫היפואקואים – תת הדיים‪ ,‬הדיים דלים‪ ,‬שההדיות שלהם קטנה (שחרחר‪ ,‬אפרפר)‬
‫איזואקואי – שווה לכבד‪ ,‬אנו משווים לכבד מבחינת הדיות‪.‬‬
‫היפראקואי – מבנה מאוד לבן‪ ,‬חוזרים ממנו הרבה הדים‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪146‬‬
‫כל הרפלקטורים החזקים שנותנים לנו מבנים לבנים‪ ,‬יהיו היפראקוגנים‪/‬היפראקואיים‪ .‬רוב האיברים‬
‫הפנימיים הם אפרפרים‪ .‬נקרא להם איזואקוגנים‪ ,‬אקוגנים רגילים‪ .‬מבנים נוזלים יקראו אנאקואים או‬
‫אקו פרי כי הדים לא חוזרים‪.‬‬
‫בשיטת האולטרסאונד אנו עובדים בדרך כלל לפי שיטת ‪ Pulse Wave‬שזוהי ברירת המחדל של‬
‫המכשיר‪ .‬המכשיר משדר ורק אז קולט‪ .‬הפסקה‪ ,‬משדר ואז קולט‪ .‬וכן הלאה‪ .‬איכות התמונה בשיטה‬
‫זו נותן תמונה טובה יותר‪ ,‬אנחנו עובדים עם ‪ 20‬תמונות בשנייה‪.‬‬
‫השיטה השנייה היא ‪ Continues Wave‬שהיא משדרת וקולטת באותו הזמן כל הזמן‪ .‬בשיטה זו‬
‫נשתמש על מנת לראות זרימת דם מהירה‪ .‬יש גביש שמשדר כל הזמן ויש גביש שקולט כל הזמן‪.‬‬
‫החיסרון הוא שיש הרבה ארטיפקטים בשיטה זו (כמו גל מתנפץ בגל)‪.‬‬
‫למה אוויר מחזיר הרבה הד? באינטראקציה‪ ,‬בגלל ההבדל בין הנוזל לאוויר יש הבדל גדול‪ .‬מה‬
‫שקובע לנו את כמות ההד החוזר זה ההבדלים בתכונות האקוסטיות משני צדי המחיצה‪ US .‬חוזר רק‬
‫ממחיצות‪ .‬אם אנו נשדר אנרגית קול‪ ,‬ברקמות אוויר ומים‪ ,‬יש לנו זווית פגיעה ששווה לזווית ההחזרה‪.‬‬
‫החלק שחודר וממשיך לא חוזר בקו ישר‪ .‬בפועל‪ ,‬לא מתייחסים לזה בבדיקה כי המרחקים מאוד‬
‫קטנים (כמו קש בכוס מים)‪.‬‬
‫כאשר נבדוק אוויר‪/‬עצמות – רוב ההדים יחזרו למתמר ואז נקבל תמונה לבנה‪ .‬ברגע שלא חוזר‬
‫הרבה הד‪ ,‬זה כי ההד ממשיך ואז נקבל תמונה שחורה‪ .‬אנו משתמשים בג'ל על מנת להוליך טוב‬
‫יותר ולמנוע כניסת אוויר למתמר‪ .‬ברגע שיש הולכה אנו נוכל לקבל תמונה אמיתית‪ .‬בנוסף‪ ,‬אנו‬
‫צריכים להחליק את המתמר על האדם וזה יכול לעזור‪ .‬חשוב בתכונות הג'ל שהוא לא יספוג את‬
‫אנרגית הקול‪ ,‬כדי שלא יגרום לאובדן אנרגיה‪ ,‬שלא יפגע במתמר ושלא ישאיר סימנים על הבגדים‪.‬‬
‫סולם רקמות‪:‬‬
‫לבן‬
‫סרעפת‬
‫אוויר‬
‫קפסולת‬
‫עצם‬
‫הכליה‬
‫אבן‬
‫סינוס‬
‫הכליה‬
‫*אולטרסאונד (לא דופלר) לא יודע להפריד בין דם לשתן‪.‬‬
‫לבלב‬
‫כבד‬
‫טחול‬
‫כליה‬
‫שחור‬
‫נוזל‬
‫דם‬
‫שתן‬
‫מרה‬
‫מה שקובע את כמות ההחזר זה ההבדל בין התכונות האקוסטיות משני צדי המחיצה‪ .‬אז אם יש לי‬
‫נוזל ועצם יש הבדל גדול‪ .‬ככל שהרקמה תכיל יותר נוזל היא תפנה לכיוון השחור ולהפך‪.‬‬
‫איך נבנית תמונת אולטרסאונד על המסך? כל נקודה על המסך מבחינת המיקום שלה מסומנת לפי‬
‫נתון של זמן‪ .‬כשההד חוזר למתמר מסמנים את הנקודה‪ .‬הגוון שלה הוא לפי עצמת ההד‪ .‬עצמה‬
‫חזקה – יהיה צבע לבן‪ .‬עצמה נמוכה – יהיה שחור‪ .‬הרישום מתבצע לפי קווים‪ .‬המחשב עובד לפי‬
‫קוצב זמנים‪ .‬כך נבנית התמונה ולנו זה נראה סרט נע‪.‬‬
‫במצב תקין הכליה יותר שחורה מהכבד‪ .‬ציסטה תהיה בצבע שחור כי היא נוזל‪ .‬באבן אנו נראה לבן‬
‫כי רוב ההד חוזר‪ .‬התדירות היא תקבע את כושר החדירות‪ .‬כאשר כושר חדירות גדול נותן לנו חדות‬
‫נמוכה ולהפך‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪147‬‬
‫מתמרים‪:‬‬
‫מתמר נקרא גם ‪( probe‬בודק) וגם טרנזיסטור (ממיר) קוראים לו ממיר כי הוא ממיר אנרגיות‪ .‬יש‬
‫מתמר מכני ויש מתמר אלקטרוני‪.‬‬
‫‪ .1‬מכני – בתוכו יש מנוע חשמלי‪ ,‬הוא סורק ומזיז את הגביש‪ .‬מתמר כזה יהיה קצת יותר כבד‪.‬‬
‫המתמרים הראשונים היו מכאניים‪.‬‬
‫‪ .2‬אלקטרוני – במקום לבצע את התנועה עם המנוע‪ ,‬בנו מתמר עם מאות גבישים (כמו‬
‫פיקסלים במטריקס) ובשידור לא כל הכבישים משדרים‪ .‬יש להם קוצב זמנים שאומר לאיזה‬
‫גביש לשדר‪ .‬הוא מתמר יותר קל והיום רוב המתמרים הם אלקטרונים‪ .‬הגבישים מסודרים‬
‫בצורת פאזות‪.‬‬
‫מבחינת צורה חיצונית יש שלושה סוגים‪ :‬לכל אחד מהם יש יתרונות שהם חסרונותיו של השני‪ .‬הקו‬
‫המנחה לבחירת המתמר‪ ,‬בכל בדיקה אנו צריכים כדי שתהיה תמונה שלא פני המתמר ייגעו בעור‬
‫אלא צמודים עם ג'ל‪.‬‬
‫סוגי המתמר‪:‬‬
‫סוג המתמר‬
‫סקטור‬
‫לינאר‬
‫קונבקס‬
‫יתרונות‬
‫אפשר לעשות בדיקות לאיברים שיש‬
‫להם חלון אקוסטי קטן‪ .‬כי צריך שכל‬
‫השטח הקדמי של הסקטור יהיה צמוד‬
‫לגוף‪.‬‬
‫רואים תמונה רחבה כבר מהס"מ‬
‫הראשון של המתמר‪.‬‬
‫חלון אקוסטי בנוני ותמונה קצת יותר‬
‫רחבה מהסקטור‬
‫חסרונות‬
‫התמונה מתחילה ממקום‬
‫נקודתי ומתרחבת‪ .‬בסמוך‬
‫למתמר יש מעט מאוד‬
‫אינפורמציה ויש "שטח מת"‪.‬‬
‫אי אפשר לבדוק אותו את כל‬
‫האיברים‬
‫גם לא עובד על כל האיברים‬
‫דוגמה‬
‫מתמר בקרדיולוגיה‬
‫מילדות‪ ,‬שד‪ ,‬גיד אכילס‪,‬‬
‫אשכים‪ ,‬כתף‬
‫בטן‬
‫יש לזכור שיש קשר בין המגה הרץ לבין החדות‪.‬‬
‫בחתך אורך אנו נניח את המתמר לאורך המישור הסגיטלי‪ .‬ובחתך רוחב אנו נניח את המתמר לאורך‬
‫המישור הטרנסוורסלי‪.‬‬
‫כאשר יש ‪ Pulse Wave‬המכשיר משדר‪ ,‬מקבל תמונה ואז שוב משדר‪ .‬אם לאנרגית הקול אין מוליך‬
‫היא לא יכולה להתקדם‪.‬‬
‫בכל מתמר יש סימנים שהוא מקביל לסימן במחשב (כלפי ראש‪/‬צד ימין)‪ .‬מבחינת בידוד קול‪ ,‬כמה‬
‫שיש לנו יותר מחיצות‪ ,‬הבידוד יותר טוב (כמו בלוקים בבית)‪.‬‬
‫‪ – A mode‬גרף עם אמפליטודות‪.‬‬
‫‪ – B mode‬במקום גרף‪ ,‬יש לנו נקודות של גוונים של אפור‪ .‬זה תמונת שטח וזה אוסף של הרבה‬
‫קווים‪ .‬למחשב של המכשיר יש קוצב זמנים והוא יודע מה צריך לחזור ומתי‪ .‬אם לא חוזר כלום תופיע‬
‫נקודה שחורה ולהפך‪ .‬לפי קוצב הזמנים‪ ,‬הוא צובע את הנקודות‪ .‬ככל שהנקודות יותר קטנות התמונה‬
‫יותר טובה‪.‬‬
‫חדות – גורמים תנועתיים ישפיעו על החדות ויגרמו לתמונה מטושטשת‪ .‬גורמים פוטוגרפים יכולים‬
‫להשפיע גם כן‪ .‬אחרי שאספנו את האינפורמציה מהחולה צריך להכניס אותה למסך‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪148‬‬
‫ניגוד – הבדל בין שני אזורי השחרה‪ .‬באולטרסאונד החדות היא לא אחידה בכל המקומות‪ .‬ברגע‬
‫שלוחצים "פריז" ומקפיאים את התמונה‪ ,‬המחשב זוכר ‪ 100‬תמונות אחורנית‪ .‬דבר זה פתר בעיות‬
‫של תזוזה‪ .‬במצלמה‪ ,‬כדי לקבל תמונה אנו נצטרך לתת כמות אור מסוימת‪ .‬למשל‪ ,‬כאשר כמות האור‬
‫יכולה להיות עם צמצם פתוח הזמן יתקצר ולהפך‪ .‬במצבים שאין בעיה של תזוזה אנו ניקח צמצם קטן‬
‫וכי אז העומק יותר טוב‪ .‬למה אנו לא מצלמים תמיד בחדות ‪ ?100%‬כי המחיר של החדות הוא גבוה‪,‬‬
‫זמן אכסון וזמן תגובה‪.‬‬
‫‪ – Axial Resolution‬מתייחסת לכושר ההפרדה על הציר מהמתמר קדימה לתוך החולה‪ .‬כמה החדות‬
‫על פני ציר ההתקדמות מושפע מהמגה הרץ ככל שהמגה הרץ גבוה‪ ,‬אורך הגל יהיה קטן יותר‬
‫והחדות האקסיאלית תהיה טובה יותר‪.‬‬
‫‪ – Lateral Resolution‬חדות שנמדדת על פני מישור שמקביל למתמר ניצב לציר ההתקדמות של‬
‫אנרגית הקול‪.‬‬
‫ככל שאנו נעלה במגה הרץ כך החדות האקסיאלית משתפרת‪ .‬החדות הלטרלית גם משתפרת אך לא‬
‫בצורה קיצונית ובגלל זה הוסיפו עדשות אקוסטיות על מנת שישפרו לנו את החדות הלטרלית‪.‬‬
‫העדשות האקוסטיות משנות את צורת האלומה‪ .‬בשולחן הפיקוד יהיה כפתור "פוקוס" שמשפיע על‬
‫החדות הלטרלית‪.‬‬
‫‪ – TGC‬אלומת הקול יוצאת מהמתמר וככל שהיא מתרחקת היא נחלשת‪ .‬באולטרסאונד אין לנו את‬
‫חוק הריבועים ההפוכים ואין נוסחה מדויקת אך בכל זאת אנו יודעים שהאלומה מתבדרת ככל שהיא‬
‫מתרחקת‪ .‬דבר נוסך יש אינטראקציה שמחלישה אותה‪ ,‬יש המרות של אנרגיה בדרך שמחלישות את‬
‫האנרגיה‪ .‬הפתרון הוא כפתור ה‪ TGC-‬שזה מעין "רמקולים" שמגבירים את ההד באופן פרופורציוני‬
‫לעומק‪ .‬זה מעין הגברה להדים החוזרים שבסופו של דבר תיווצר לנו תמונה אחידה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪149‬‬
‫דופלר‪:‬‬
‫העוצמה‪/‬האמפליטודה של כל גל חוזר מיוצגת בעזרת נקודה‪ .‬האינפורמציה שמבוססת על העצמה‬
‫נותנת לנו את תמונת השחור‪-‬אפור‪-‬לבן‪ .‬ראו שיש עוד אינפורמציה שאפשר לקבל מהתדירות של‬
‫הגל‪ .‬התדירות היא בעצם זאת שנותנת לנו את תמונת הדופלר‪.‬‬
‫כשנשלח גל קול לגוף‪ ,‬יש את אותם הדים שחוזרים ושנותנים לנו את התמונה הרגילה‪ .‬ישנים גלים‬
‫קטנים יותר‪ ,‬שההדים שלהם לא מספיקים בשביל להשפיע על התמונה‪ .‬ראו שבגלים הקטנים הללו‪,‬‬
‫חלק מההדים פוגע בחלקיקים מאוד קטנים (כמו כדוריות דם אדומות)‪ ,‬דבר זה נותן לנו נתבך נוסף‬
‫של אינפורמציה‪.‬‬
‫בתמונה הרגילה של שחור‪-‬אפור‪-‬לבן אנו מקבלים אינפורמציה מעצמים נייחים שלא זזים‪ .‬ראו‬
‫שכאשר יש פגיעה בגוף שנמצא בתנועה ישנה השפעה על התדירות של הגלים‪ .‬כל גל מאופיין‬
‫בתדירות מסוימת וכשיש פגיעה בגוף אשר נמצא בתנועה‪ ,‬הפגיעה גורמת לשינוי בתדירות‪ .‬אם ההד‬
‫פוגע בגוף נייח הוא חוזר באותה תדירות שהוא יצא‪ .‬אך אם ההד פוגע בגוף שמתקרב אליו אז ההד‬
‫מעין "צובר כוח" ויחזור בתדירות גבוהה יותר‪ .‬אם ההד יפגע בגוף שמתרחק ממנו אז הוא מעין "לוקח‬
‫לו כוח" והתדירות של ההד תהיה נמוכה יותר‪ .‬נתבך האינפורמציה הזו שמבוסס על השינוי בתדירות‬
‫נותן לנו את תמונת הדופלר‪.‬‬
‫דופלר מדבר על מהירות זרימה של כלי דם‪ .‬הוא נותן לנו לראות אם יש זרימה ומהי המהירות שלה‪.‬‬
‫כאשר הקשר בין שינוי התדירות למהירות הזרימה זה בנוסחת הדופלר‪.‬‬
‫אפקט דופלר – למעשה בתגובה לתנועה יש שינוי בתדירות והוא נותן לנו את המאפיינים בזרימה‪.‬‬
‫בעצם הנוסחה אומרת שיש קשר בין השינוי בתדירות למהירות הזרימה‪ .‬היא מתבססת על גוף שבו‬
‫מהירות הזרימה היא במקביל לכלי הדם‪ .‬בפעול‪ ,‬בטבע‪ ,‬זה לא המצב‪ .‬כמו אמבולנס – ככל שזה‬
‫מתקרב זה נשמע יותר חזק וככל שזה מתרחק זה נשמע יותר חלש‪ .‬בפעול‪ ,‬שאנו דוגמים זה יהיה‬
‫בזווית‪ .‬לכן‪ ,‬השינוי בתדירות הוא שונה מאשר אם אנו מתייחסים לגוף שמתרחק‪/‬מתקרב במקביל‬
‫לקרן‪ .‬המחשב לוקח בחשבון את הזווית בין המתמר לכלי הדם כי זה משנה לחישובים שלו את‬
‫המהירות‪ .‬לכן‪ ,‬בזווית של ‪ 90º‬אי אפשר למדוד מהירות‪ .‬המחשב בודק לפי ‪ Cos‬הזווית ו‪ Cos90º-‬נותן‬
‫לנו ‪ 0‬משמע שאין מהירות‪.‬‬
‫קריאת דופלר מתבצעת רק בזווית‪ .‬האידיאל הוא זווית ‪ 0º‬אבל רק האידיאל כי תמיד תהיה לנו זווית‬
‫מסוימת‪ .‬במדידת המהירות‪ ,‬מ‪ 90º-60º-‬השינוי הוא משמעותי‪ .‬בעצם‪ ,‬ההשלכה של זה‪ ,‬היא שאם‬
‫נניח את המתמר בזווית כזאת הטעות תהיה מקסימלית‪ .‬הכוונה היא שאם נטעה במדידת השינוי‬
‫בתדירות (שהיא מיוצגת על ידי ‪ Cos‬הזווית)‪ ,‬טעות קטנה בזווית שבין ‪ 90º-60º‬תהיה טעות גדולה‬
‫מאוד בתמונה‪ .‬הרעיון הוא לשמור על זווית שעד ‪ 60º‬על מנת להקטין את הטעות במדידת המהירות‬
‫של הזרימה של כלי הדם‪.‬‬
‫דופלקס – גם אינפורמציה מהאמפליטודה וגם מהזרימה‪ .‬יש פה מספר אפשרויות הצגה‪:‬‬
‫‪ – Power Doppler .1‬מציג לנו זרימה באדום‪ .‬מראה אם יש או אין זרימה‪ .‬הוא מאוד רגיש גם‬
‫לשינויי תדירות קטנים‪.‬‬
‫‪ – Color Doppler .2‬יכול לזהות האם התנועה היא לכיוון המתמר (התדירות תעלה) או אם‬
‫התנועה מתרחקת מהתמר (התדירות תרד)‪ .‬בסרגל תמיד מה שיהיה בחלק העליון אומר‬
‫שהזרימה מתקרבת ומה שיהיה בחלק התחתון אומר שהזרימה מתרחקת‪.‬‬
‫‪ .3‬ספקטראלי – בעצם לוקח את האינפורמציה הנ"ל ומציג אותה בצורה של גרף‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪150‬‬
‫אפשרות הצגה‬
‫‪Power Doppler‬‬
‫‪Color Doppler‬‬
‫דומה‬
‫שניהם מציגים זרימה‬
‫ומתבססים על ההדים הקטנים‬
‫שחוזרים ופוגעים בכדוריות‬
‫הדם והם מתבססים על‬
‫התדירות‬
‫שונה‬
‫יש‪/‬אין זרימה‪ ,‬רגיש לשינויים‬
‫קטנים‪ ,‬הגוונים שלו שונים‬
‫מהגוון של ה‪color-‬‬
‫מראה את כוון הזרימה‬
‫יתרון‬
‫לא פולשני‪ ,‬רגיש לשינויים קטנים‪,‬‬
‫ניתן לאתר זרימה חלשה ביותר‪.‬‬
‫לא פולשני‪ ,‬ניתן להבדיל בין עורק‬
‫לווריד מכיוון שניתן לדעת את‬
‫מהירות הזרימה‪.‬‬
‫כאשר מדברים על זרימה בעורקים חשוב לזכור כי היא מושפעת מהלב‪ .‬בססטולה הלב מתכווץ ודוחף‬
‫את הדם לצינורות שיוצאים ממנו‪ .‬בססטולה יהיה עליית לחץ‪ ,‬אחר כך הלחץ מעט יורד ומתייצב‪ .‬מצב‬
‫זה חוזר חלילה‪.‬‬
‫הורידים הם אלו שאוספים את הדם מכל הגוף‪ ,‬זאת אומרת שהמוצא שלהם רחוק מהלב ולכן אין את‬
‫ההשפעה של התכווצות הלב‪ .‬לכן‪ ,‬רוב הזמן הזרימה שלהם אחידה‪ .‬ורידים שקרובים ללב (לדוגמה‬
‫וריד נבוב תחתון) בגלל הקרבה שלהם יש שינוי בזמן הנשימה‪ .‬לגרף של זרימה ורידית קוראים‬
‫מונופאזה‪ .‬גרף שמושפע מתנועה נשימתית נקרא ביפאזה‪.‬‬
‫מבחינת טכניקה‪ ,‬כאשר אנו רוצים להדגים רטרופריטונאום אנו מיישמים את העקרונות של הדגמת‬
‫שני מנחים והדגמה מצד לצד‪.‬‬
‫לאורטה יש דופן חזקה יחסית ואותה אפשר לראות מעט‪ .‬בנוסף‪ ,‬בגלל הלחץ הגבוה זה עורק שעומד‬
‫בלחץ וקשה למעוך אותו עם המתמר‪ .‬לעומת זאת את ה‪ VC -‬יותר קל למעוך‪.‬‬
‫על מה מסתכלים שמעריכים כלי דם? (‪ )1‬אנטומיה; (‪ )2‬כלי דם – האם כלי הדם פתוח? טרומבוס‬
‫הוא יותר אפרפר‪ ,‬הוא הדי‪/‬אקוגני‪ .‬כל אלו מתחילים בתמונות שחור‪-‬אפור‪-‬לבן אחר כך עוברים‬
‫לתמונת דופר לאחר מכן בודקים את מהירות הזרימה בדופלר ספקטראלי‪.‬‬
‫‪ IVC‬מדובר על רוחב של לפחות ‪ 2‬ס"מ (אצל ספורטאים צעירים יכול להגיע ל‪ 2.5-‬ס"מ)‪ .‬מתנקז‬
‫לפרוזדור הימני בלב ועובר משם לחדר הימני‪ .‬אם יש בעיה עם הלב והדם עומד‪ ,‬החדר יהיה סתום‬
‫וה‪ IVC -‬תתרחב ולא תהיה רכה כי הלחץ בה יהיה גבוה‪ ,‬לכן חשוב לבדוק האם ה‪ IVC -‬רך ולא‬
‫נוקשה ושאין לחץ דם‪.‬‬
‫‪ – Aorta‬הולכת ונהיית צרה ככל שיורדים מטה‪ .‬היא מתחילה כ‪ 2.5-‬ס"מ ונעשית צרה בכוון‬
‫הביפורקציה‪ .‬כשהיא טיפה מורחבת (‪ 2.5-3‬ס"מ) נקרא לזה הרחבה קלה‪ .‬הרחבה מעל ‪ 3‬ס"מ‬
‫תקרא אנוריזמה (הרחבה פתולוגית)‪ .‬עם השנים האורטה נוטה להסתייד וזה הופך את העורק לפחות‬
‫גמיש ואז שהלחץ עולה היא פחות יודעת להתגמש ולהימתח‪ ,‬כתוצאה מכך יש עליה בלחץ דם‬
‫וכתוצאה מכך האורטה מתחילה להיות מעט מפותלת‪.‬‬
‫מבחינה אנטומית‪ ,‬בחתך רוחב‪ ,‬בדרך כלל נראה את ה‪ SMA-‬כנקודה קטנה מתחת לאורטה‪ .‬כאשר‬
‫אדם מתלונן על כאבים אחרי האוכל ויש לנו חשד לאיסכמיה כרונית שהיא תוצר של היצרות ב‪.SMA-‬‬
‫הרוחב של כלי הדם משפיע על מהירות הזרימה‪ .‬מהירות הזרימה היא פרמטר מדיד בדופלר‪ .‬לפיו‬
‫אנחנו נוכל לראות אם יש הצירות על פי מהירות הזרימה‪.‬‬
‫בעורק – ראו שמהירות הזרימה נמצאת בשיא מעל ‪ 275‬ס"מ לשנייה מדובר על היצרות שמעל ‪75%‬‬
‫שזה משמעותי ביותר ודורש טיפול‪ .‬היצרות של פחות מ‪ 75%-‬היא פחות משמעותית ואם החולה הוא‬
‫מאוד קליני אולי כן יחליטו לעשות טיפול‪ .‬חשוב לעשות את התיקון זווית ולהיות בזווית של פחות מ‪-‬‬
‫‪ 60º‬וזה כי כל טעות קטנה בין ‪ 90º-60º‬תיתן טעות ענקית במהירות‪ .‬בצליאק – ראו שמהירות מעל‬
‫‪ 200‬ס"מ לשנייה מצביע על הצירות משמעותית‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪151‬‬
‫כאשר אנו מסתכלים על הדיות‪ ,‬אנו רוצים שהמבנים של כלי הדם יהיו אנאקואיים – נוזלים ושחורים‪.‬‬
‫שינוי בהדיות חייב בתוך חלל כלי הדם‪ .‬הוא יכול להיות דפנות‪ .‬למשל‪ :‬הסתיידות עורקים‪ .‬כאשר‬
‫רואים משהו מאוד אקוגני – פלאק‪ ,‬הסתיידות‪.‬‬
‫את האורטה תמד נמדוד מדופן לדופן‪ .‬מהחלק החיצוני לחלק הפנימי‪ .‬כתוצאה מתהליכים פתולוגיים‬
‫הדופן נחלשת והיא מתרחבת‪ .‬אל כל הרחבה יש להתייחס ולתעד‪ .‬הזרימה יותר מהירה במרכז‬
‫הצינור ואיטית בדפנות ולכן השקיעה היא שם‪ .‬כשיש זרימה טרומבוליסטית שכיח שיווצר טרומבוס‪.‬‬
‫פתולוגיה של האורטה‪ :‬דיסקציה – בכלי דם תקין יש שלוש שכבות‪ .‬לפעמים הדם מצליח לפרוץ את‬
‫האינטימה‪ .‬אנוריזמה – מפרצת‪.‬‬
‫מאפיין זרימה (בדופלר הספקטרלי)‪:‬‬
‫‪ .1‬זרימה מונופאזית שמאפיינת זרימה ורידית והיא יכולה להיות יותר גלית בגלל נשימה‪.‬‬
‫‪ .2‬זרימה טריפאזית – בעורקים ההפטיים הקרובים ללב‪ ,‬הם מושפעים מהתכווצות הלב‪.‬‬
‫‪ .3‬זרימה עורקית – זרימה המשכית ורציפה ויש לנו קפיצות קבועות‪.‬‬
‫עורקי הכליה – יש פתולוגיה שנקראת יתר לחץ דם כלייתי‪ .‬כאשר עורקי הכליה מוצרים פחות דם‬
‫מגיע לכליה‪ ,‬הכליה מפרשת זאת כמצוקה שאין לה מספיק דם ורוצה להגביר את זרימת הדם אליה‪.‬‬
‫באזורים של היצרות‪ ,‬מהירות הזרימה יותר גבוהה‪ .‬בהרחבה – תהיה מהירות זרימה איטית‪ .‬הכליה‬
‫מפרשת שאין לה מספיק דם ואז היא גורמת להיצרות נוספת של כלי דם (מתוך הנחה שאם היא תצר‬
‫את כלי הדם יגיע יותר דם ואז האיברים בבטן יקבלו כולם אספקת דם)‪ .‬אבל בעצם‪ ,‬במצב זה‪ ,‬שיש‬
‫חסימה כלייתית‪ ,‬הכליה משחררת חומרים שגורמים להתכווצות כלי הדם וזה יכול לגרום ללחץ דם‬
‫גבוה יתר על המידה‪ .‬דבר בעייתי ביותר (מופיע בדרך כלל אצל אנשים צעירים)‪ .‬לכן‪ ,‬אם אדם צעיר‬
‫מגיע עם יתר לחץ דם שלא מגיב לתרופות‪ ,‬הוא נשלח לדופלר עורקי הכליה‪ .‬במידה והם מוצרים‬
‫אפשר לפתוח את זה ולהוריד את לחץ הדם‪ .‬את עורקי הכליה מאוד קשה להדגים בדופלר‪ ,‬הם‬
‫יחסית קטנים ולכן לא בהכרח דוגמים אותם‪.‬‬
‫האם יש נזק באולטרסאונד? אולטרסאונד אבחוני איננו מזיק‪ .‬זוהי לא קרינה מייננת‪ .‬אבל ממעיטים‬
‫לעשותה‪ .‬כמו כן משתמשים באולטרסאונד בגלי הלם – לריסוק אבנים בכיס מרה‪ ,‬כליות‪ .‬העניין של‬
‫הכמות הוא משמעותי‪ .‬המכשיר שמשדר את הריסוק זה יכול להיות מסוכן‪ .‬על כל תמונה יופיעו שני‬
‫משתנים‪ )1( :‬החום הנוצר במהלך הבדיקה בגופו של החולה; (‪ )2‬ההרעדות המכניות‪ .‬זאת אומרת‬
‫שיש השפעות של חום ושל הרעדות‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב שהבדיקה תתבצע במינון המתאים‪ .‬הגוף שלנו‪ ,‬מעל‬
‫‪ 43º‬לא יכול לעבוד (לדוגמה‪ :‬הניסוי עם הביצה והפלאפונים)‪.‬‬
‫שיטות סריקה בקרדיולוגיה‪:‬‬
‫‪ – B Scan Real Time .1‬עם מתמר סקטור‪.‬‬
‫‪ – M mode .2‬לקחה חלק מהמאפיינים של ‪( A mode‬השידור הוא שידור קווי‪ ,‬של קו דק) וחלק‬
‫מהמאפיינים של ‪( B mode‬במקום אמפליטודה זה יהיה בצבע של אפור‪-‬לבן)‪ .‬הוסיפו עוד‬
‫פטנט שנוכל לראות את התמונה לזמן ארוך‪.‬‬
‫‪ .3‬שיטת דופלר – בודקת איברים בתנועה כמו כלי דם‪ .‬השינויים של אורך גל חוזר‪/‬משודר נותן‬
‫לנו את האינפורמציה על הגל ועל הזרימה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪152‬‬
‫שיטות סריקה לשיפור הניגוד‪:‬‬
‫‪ – SonoCT .1‬צורת איסוף הנתונים תהיה דומה ל‪ .CT-‬הרווח הוא שיפור ניגוד ופחות‬
‫ארטיפקטים‪ .‬בשיטה הרגילה משדרים אנרגיה ומקבלים חזרה‪ .‬בשיטת ‪ SonoCT‬משדרים‬
‫אנרגיה בכיוון אחד‪ ,‬אחרי זה המתמר זז מילימטר ומשדר בזווית אחרת‪ .‬הוא משדר בזוויות‬
‫שונות ‪ 10‬תמונות‪ .‬אחר כך הוא מעבד את התמונות ומלביש אותן אחת על השנייה ובכך‬
‫יוצר תמונה‪ .‬ישנו חיסרון‪ ,‬יותר זמן איסוף אינפורמציה‪ ,‬יותר זמן העמסה על הזיכרון של‬
‫המחשב‪ .‬לא עושים כל בדיקה ‪ .SonoCT‬זה רק כאשר רוצים מספר תמונות מייצגות יפות‬
‫באיכות גבוהה‪ .‬יהיו מכשירים שהכפתור יהיה ‪( Compound‬משולב)‪ .‬הכניסו עוד כפתור ב‪-‬‬
‫‪ SonoCT‬וזהו כפתור ה‪ – Xrest-‬הוא נותן איכות טובה יותר ועושה גם כל מיני סימונים‪.‬‬
‫‪ – Harmonic .2‬טוב לבדוק חולים שמנים‪ .‬בעצם בשיטה זו אנו משדרים בתדירות נמוכה‬
‫וההחזרה היא בתדירות גבוהה‪ .‬אז נרוויח כושר חדירות עם תדירות נמוכה ונקבל את‬
‫החדות הרצויה‪ .‬החיסרון הוא שפעולה זו מעמיסה על המערכת דם בצילום וגם בזיכרון‬
‫המחשב‪.‬‬
‫‪ – Panoramic .3‬תמונה עם זווית רחבה‪ .‬השיטה הזו באולטרסאונד מחכה את ה‪B scan-‬‬
‫הסטטי‪ .‬כמה שנזוז יותר התמונה יותר רחבה‪ .‬למשל בבדיקת ‪ thyroid‬ברוחב‪.‬‬
‫‪ FAST – Focus Assessment Sonography Trauma‬מחפשים מקומות עם דימום‪ ,‬בדרך כלל זה ב‪-‬‬
‫‪.morison's pauch‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪153‬‬
‫אולטרסאונד צוואר‪:‬‬
‫האורך של בלוטת המגן‪ ,‬של האונה‪ ,‬תלוי בנבדק‪ .‬לכן‪ ,‬לא חשוב האורך‪ .‬יש חשיבות למיקום‪ ,‬להדיות‪,‬‬
‫לגושים‪ ,‬ירידות וגבהות של הקפסולה אבל לגודל אין חשיבות‪.‬‬
‫קשרי לימפה‪ :‬כדי שקשר לימפה יהיה תקין הוא צריך לענות על מספר תנאים סונוגרפיים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫שיהיה ‪.oval‬‬
‫הדיות נמוכה יחסית בפריפריה‪.‬‬
‫הדיות מרכזית גבוהה שמקורה בשומן שנמצא בשער בלוטת הלימפה‪.‬‬
‫בקשרי לימפה בצוואר‪ ,‬הגודל לא קובע‪ .‬אם הוא שומר על כללי הלימפה התקינים אז לא‬
‫נסתכל על גודל‪.‬‬
‫סימנים אופייניים לציסטה‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫אקוגניות נמוכה מאוד – לא נקבל הדים מכיוון שהציסטה נוזלית ואין החזרה של הדים‬
‫במבנים נוזליים לכן היא מוצגת כשחורה‪.‬‬
‫גבולות ברורים – חלק וברור ללא גבשושיות או התפתלויות למיניהן‪.‬‬
‫נוכל למצוא בקרבתה את הארטיפקט הגברה אחורית מכיוון שאין הפחתה של ההד ואין‬
‫אובדן של העוצמה נראה מאחורי הציסטה הדיות חזקה יותר‪.‬‬
‫נוכל למצוא את הארטיקפט צל קצוות – בגלל שמדובר במבנה עגול‪ ,‬הגל נכנס פגע בציסטה‬
‫שהיא עגולה ולכן נשברה הקרן וחלק ממנה תפסה זווית‪.‬‬
‫באולטרסאונד צוואר נתחיל במבט רוחב‪ .‬בגלל שמדובר באיברים קטנים ושטחיים נשתמש בתדירויות‬
‫גבוהות (‪ 6-12‬מגה הרץ) ומדובר על מתמר לינארי‪.‬‬
‫הבדיקה מתחילה מעל ה‪ ,clavicle-‬החולה שוכב על גבו כאשר ראשו בקו האמצע ועדיף לשים כרית‬
‫מתחת לשחמות כדי לתת לראש הטיה אחורנית או להשתמש במטה ישרה ללא כרית‪ .‬תמיד נתחיל‬
‫בקו האמצע‪.‬‬
‫נראה‪ :‬בהתחלה (קרוב למתמר) את השומן התת עורי‪ .‬מכיוון שהוא הדי נראה אותו בלבן‪ .‬קצת יותר‬
‫עמוק נראה את קבוצת שרירי ה‪ strep -‬והוא קדמי ל‪ .thyroid-‬הצל השחור שנראה זה יהיה ה‪-‬‬
‫‪ .trachea‬הסיבה שנראה צל שחור זה בגלל שסחוסי ה‪ thyroid-‬בדרך כלל יש להם מידה מסוימת של‬
‫מרכיב סידני ואז זה גורם לארטיפקט של צל‪ .‬כמו מאחורי אבן‪ .‬את הקנה נראה מרכזי‪.‬‬
‫בכל בדיקה נבדוק חתכי אורך ורוחב כי אנחנו לא רוצים להחמיץ ממצאים וכאשר יש גוש ב‪thyroid -‬‬
‫נוכל לראות אותו בממד נוסף‪ .‬אבל המידות של האורך והרוחב לא חשובות‪.‬‬
‫בחתך אורך‪:‬‬
‫בלוטת המגן באופן כללי לא מאוד וסקולרית‪ .‬לא עשירה בכלי דם‪ .‬בבדיקת ילד‪ ,‬תמיד נראה בלוטות‬
‫לימפה מוגדלות‪( .‬צינון‪ ,‬משהו התעטש עליו בגן וכדומה)‪ .‬ישנה מחלה שמופיעה בעקר אצל נשים‬
‫צעירות והיא נקראת טקאיסו – היא גורמת להיצרויות של עורקים‪ .‬אישה כזאת תתלונן שכשהיא‬
‫מרימה את היד‪ ,‬היד מכחילה לה‪.‬‬
‫בלוטות רוק‪:‬‬
‫אנו בודקים ארבע בלוטות עיקריות‪ .‬שתיים ליסטיות ‪ ,submandibular glands‬וגם את שתי הבלוטות‬
‫ה‪ parotis -‬מתחת וקדמית לתנוך האוזן‪ .‬התת ליסטיות תקינות יהיו בקו האמצע של הצוואר‪ ,‬מתחת‬
‫ללסת‪ ,‬בהדיות שדומה לכבד‪ .‬בלוטת ה‪ parotis-‬היא בעלת אותו מבנה אבל בדרך כלל היא יותר‬
‫הדית בהשוואה לתת ליסטית‪ .‬דומה יותר לכבד שומני‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪154‬‬
‫סיכום אולטרסאונד‪:‬‬
‫‪Sound Navigation and Ranging - SONAR‬‬
‫‪ = A mode‬סוג בדיקה‪ ,‬לא מופיעה כשיטה עצמית‪.‬‬
‫‪ = B mode‬התמונה בנויה מקווים שכל קו בנוי מנקודות‪ .‬המכשיר יודע איפה כל נקודה נמצאת לפי‬
‫נקודה ממוצעת בגוף שהיא ‪ 1540‬מטר לשנייה‪ .‬כל נקודה בגוף המחשב יודע לחשב‪ ,‬ויודע איפה היא‬
‫נמצאת ואיזה גוון יהיה לפי ההד החוזר‪.‬‬
‫‪ = M mode‬תנועה (‪ ,)motion‬בודקים מסתמים בלב‪ ,‬יימצא בדרך כלל בקרדיולוגיה‪ .‬אנו עובדים‬
‫בשידור של קו אחד בודד‪ .‬הקו הראשון שמופיע הוא הדגמה‪.‬‬
‫בטן‬
‫לב‬
‫מסתמים‬
‫למשל אם יש למסתם אי ספיקה נראה מרחק גדול בין‬
‫הנקודות‪ .‬כל קו מתאר משהו אחר‬
‫דופלר – מראה אם יש זרימה או אין זרימה‪ .‬כיוון‪.‬‬
‫הדופלר ‪ color‬אנו נקבל תמונה שאיפה שנצביע יהיה גוונים‪ .‬אדום מצביע על כך שהזרימה מתקרבת‬
‫למתמר וכחול מראה שהזרימה מתרחקת מהמתמר‪ .‬צהוב בודק אם יש זרימה בכלל‪.‬‬
‫מה שמנחה אותנו בבחירת מתמר זוהי צורת האיבר‪.‬‬
‫יש כמה סוגי מתמרים‪:‬‬
‫‪ .1‬לינארי ‪ -‬מתאים לפריטים קטנים כמו שד‪ ,‬תיירואיד‪ ,‬אשכים‪ ,‬גיד אכילס ועוד‪.‬‬
‫‪ .2‬סקטור – מתאים לאיברים שקשה לחדור אליהם כמו צלעות‪.‬‬
‫‪ .3‬קונבקס –‬
‫במתמר אלקטרוני יש מלא גבישים וכל פעם חלק אחר פעיל‪ .‬במתמר מכני יש גביש אחד‪.‬‬
‫ג'יל נותן לנו מעבר טוב לשני הכיוונים‪.‬‬
‫‪ – Pulse Wave‬שיטה שבדרך כלל עובדת על שידור והפסקה‪ ,‬שידור והפסקה‪.‬‬
‫‪ – Continues Wave‬שיטה שעובדת כך שיש שידור וקליטה בלי הפסקה‪ .‬למשל כאשר בודקים זרימת‬
‫דם מהירה‪ .‬באותו המתמר יש גביש שקולט ויש גביש שמשדר‪.‬‬
‫‪ .Frame Per Second – F.P.S‬מספר הסריקות שנעשות לשנייה (‪ .)15-25‬ככל שמרחיבים את שטח‬
‫הסריקה ה‪ FPS -‬קטן‪ .‬כאשר ה‪ FPS -‬יורד התמונות מקוטעות‪.‬‬
‫מגה הרץ קובע את כושר החדירות‪ .‬מחפשים את המגה הרץ שנותן לנו את מלוא החדירות להדגמת‬
‫האיבר‪ .‬מגה הרץ נמוך נותן לנו כושר חדירות גבוה‪ ,‬ולהפך‪.‬‬
‫‪ – Broadband‬שידור בפס רחב‪ ,‬חייבים להגדיל תמונות על המסך ואז יש פחות לחדור ואז המכשיר‬
‫יבחר בשידור עם פחות ס"מ לחדור ויבחר יותר מגה הרץ‪.‬‬
‫‪ – Gain, Acoustic Power, Db‬המקביל ל‪ mAs-‬ברנטגן‪ .‬אנו משתדלים לעבוד עם ‪ gain‬מינימלי ככל‬
‫שהוא יהיה נמוך יותר יהיו פחות ארטיפקטים‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪155‬‬
‫בחללים נוזלים יופיע לנו קווים (ארטיפקט)‪ ,‬רברבריישיין‪ .‬במצב כזה צריך להוריד את ה‪.gain -‬‬
‫‪.Time Gain Compensation – T.G.C‬‬
‫אנרגיית הקול‪ ,‬תוך כדי התקדמות האנרגיה פוחתת‪ .‬ב‪ u.s-‬יש כלל‪ ,‬ככל שמתרחקת מהמקור‬
‫העלומה מתבדרת ואנרגיות הקול פוחתת‪.‬‬
‫כדי לקבל תמונה בגוון אחיד יש את ה‪ T.G.C-‬והוא מגביר את גלי הקול שחוזרים מאוחר הרבה יותר‬
‫מאשר הוא מגביר את האנרגיה שחוזרת מוקדם‪ .‬מטרתו הוא ליצור תמונה הומוגנית‪.‬‬
‫‪ – Z‬מהירות‪ .‬המאפיין בתוך החומר שקובע לנו את מהירות הקול‪ .‬היא קובעת את גווני התמונה‪ .‬ככל‬
‫שהרקמה צפופה יותר מהירות גבוהה יותר‪.‬‬
‫‪ – R‬החזרה‪ .‬אנרגית האולטרסאונד נקבעת על פי הבדל בין מחיצות‪ .‬ככל שההבדל גדול יש החזר‬
‫גדול‪.‬‬
‫גווני רקמות – ככל שהרקמה מכילה יותר נוזל היא תהיה יותר שחורה ולהפך‪.‬‬
‫חדות אקסיאלית – נשלטת על ידי מגה הרץ‪.‬‬
‫חדות לטרלית – מושפעת מצורת הנפיצות של אלומת גלי הקול‪.‬‬
‫אנו קובעים את החדות לפי המקום של הפוקוס על המסך‪ .‬מיקום הנחת הפוקוס הוא בחלק המרוחק‬
‫של המתמר‪ .‬הסיבה היא שככל שאנו מתרחקים הפוקוס יורד‪.‬‬
‫‪ – Cine loop‬על ידי הקפאת תמונה מוקפאים כ‪ 100-‬תמונות אחרונות‪.‬‬
‫‪ – Harmonic‬בשיטה זו מקבלים תמונות באיכות טובה יותר‪ .‬זו תכונה שמקבלים את ההדים‬
‫שחוזרים‪ ,‬מכפילה את המגה הרץ שלהם‪ .‬בכך משפרת את התמונה‪.‬‬
‫‪ - SonoCT‬תוכנה שבביצוע‪ ,‬המתמר מונח על הגוף והמתמר משדר ‪ 10‬זוויות שונות ונותנת לנו‬
‫תמונה אחת טובה יותר‪.‬‬
‫‪ – Panoramic‬מאפשר לנו לראות תמונה עם שטח סריקה ארוך יותר מהמתמר‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪156‬‬
‫אנגיוגרפיה‬
‫כללי‪:‬‬
‫‪ – TIA‬התקפה רגעית של אי אספקת דם‪ .‬כאשר יש חשד לכך עושים דופלר לקרוטיס‪.‬‬
‫סאבטרקשיין – שיטה שמקובלת בבדיקות כלי דם‪ .‬מחיקה של הרקע בהזרקת חומר ניגוד‪ ,‬יש‬
‫מחיקה של בין ‪ .8%-10%‬לא תמיד מוחקים לגמרי‪ ,‬כי זה עוזר להתמצאות‪.‬‬
‫‪ Digital Signature Algorithm - DSA‬שם נוסף לסאבטרקשיין‪.‬‬
‫‪ Percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA‬כניסה עם קסטה וביצוע‬
‫פעולה כלשהי (רק בקורונריים‪ .‬לפעמים יש ‪ PTA‬שזה כבר בעורקים אחרים)‪.‬‬
‫‪ – Embolisation‬סתימה של דלף‪.‬‬
‫בישראל כיום‪ ,‬חולים כ‪ 500-‬אלף איש במחלת לב כלילית‪ .‬הגורם לכך הוא בדרך כלל‪ ,‬רובד שומני‬
‫(פלאק טרשתי)‪ .‬צנתור הלב מספק מידע מדויק ומפורט לגבי פעילות הלב ומצב העורקים המזינים‬
‫אותו‪ ,‬והוא נעשה באמצעות החדרת צנתר (צינורית דקה ארוכה וגמישה) לתוך הגוף‪ .‬הצנתור‬
‫מאפשרת מדידת לחצים שונים בתוך הלב והזרקת חומר ניגוד לצורך הדגמת כלי הדם בלב ובמקרה‬
‫הצורך מחוץ ללב‪.‬‬
‫הסיכונים האפשריים כוללים דימום תת עורי במקום החדרת הצנתר‪ .‬לעיתים רחוקות יותר ייתכנו‬
‫זיהומים‪ ,‬הפרעות בקצב הלב‪ ,‬וצורך בניתוח מעקפים דחוף‪ ,‬התקף לב או שטף דם במוח‪ .‬מוותר‬
‫כתוצאה מצנתור הוא מאוד נדיר‪ ,‬ובדרך כלל מבטא חומרה קשה של מחלת לב קיימת‪.‬‬
‫‪ , Cardiac CT‬זוהי בדיקה שעושה שימוש בסריקה ממוחשבת בעלת דרגת מהירות ורזולוציה גבוהיים‬
‫מאוד ולא מצריכה החדרת צנתר‪ .‬היא לא תחליף לצינתור הטיפולי וכמו כן אי אפשר לבצע בבדיקה זו‬
‫הרחבה על ידי בלון או השתלת סטנט תומך‪ .‬בנוסף היא גם לא תמיד מאפשרת אבחון ודאי של קיום‬
‫או היעדר טרשת עורקי הלב‪.‬‬
‫הרחבת העורק הכלילי נעשית בצנתור לב ומיועדת לפתוח את החסימה הנוצרת בגלל טרשת עורקים‪.‬‬
‫כדי לטפל בבעיה מוחדר צנתר עם בלון מיוחד בקצה לתוך העורק עד אזור החסימה‪ .‬שם מנפחים‬
‫אותו בלחץ כך שידחק לצדדים את החומר הטרשתי בדפנות העורק ויפתח מעבר רחב יותר לזרימת‬
‫הדם‪ .‬לאחר מכן מתבצעת פעולה של השתלת סטנט תומך לייצוב אזור החסימה ולמניעת חסימה‬
‫מידית בעורק‪ .‬תומכונים (סטנטים) הם גלילי רשת מתכתיים דקים ביותר המורכבים על הבלון‪ .‬כאשר‬
‫מנפחים את הבלון‪ ,‬הסטנט נצמד לדפנות העורק‪ ,‬כאשר מרוקנים את הבלון‪ ,‬הסטנט נשאר במקומו‬
‫והעורק נשאר פתוח‪ .‬מטרת הסטנט היא לשפר את התוצאות המידיות וארוכות הטווח של הרחבה‬
‫באמצעות בלון‪ ,‬ובכך למנוע היצרות מידית חוזרת או ארוכת טווח של העורקים הכליליים‪.‬‬
‫"סייפר" – זהו סטנט המצופה בתרופה "ראפאמיצין" (שם נוסף הוא‪" :‬סירולימוס")‪ .‬לאחר החדרת‬
‫הסטנט התרופה משתחררת מקומית בקצב איטי במשך מספר שבועות ובעצם היא מונעת את‬
‫הגדילה של התאים באזור של הסטנט‪ .‬על ידי זה‪ ,‬יש עיכוב של הצירויות בתוך הסטנט‪ .‬סטנט זה‬
‫מקטין את ההצירויות החוזרות בעורקי הלב לעומת הסטנט הרגיל ללא התרופה עליו‪" .‬סייפר" בטוח‬
‫לשימוש אך עדיין ישנן סכנות כמו היווצרות קרישי דם בתוך הסטנט‪ ,‬דבר שעלול לגרום להתקף לב‬
‫(מופיע אצל ‪ 1%‬מהחולים)‪ .‬כמו כן החולה יקבל טיפול תרופתי של מדללי דם‪.‬‬
‫במידה וטרשת העורקים רחבה ומתפרשת על מספר עורקים שונים ורבים ובהם לא ניתן יהיה לטפל‬
‫בבלון או בסטנט‪ ,‬או במקרים שבהם קיימת מחלה משולבת בעורקי ומסתמי הלב‪ ,‬נאלץ לבצע ניתוח‬
‫מעקפים‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪157‬‬
‫השינויים שהחולה רצוי לבצע לאחר צנתור או ניתוח מעקפים הם תזונה נכונה ובריאה (ללא שומנים‬
‫וכולסטרול)‪ ,‬שמירה על סוכר‪ ,‬שמירה על לחץ דם‪ ,‬הפסקת העישון (במידה וקיים)‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫במקר ים המתאימים וכמובן שפעילות גופנית עשויה להועיל אך חשוב שתהיה מבוקרת‪ .‬כמו כן יש‬
‫צורך במעקב טיפולי על ידי רופא מוסמך‪.‬‬
‫‪ Trans Jugular Intra hepatic Porto systemic Shunt – TIPS‬זו פעולה שמבצעים לחולים שיש להם‬
‫חסימה של מערכת פורטלית בכבד‪ .‬למשל אצל אלכוהוליסטים (צרוזיס)‪ .‬בעצם רוצים שאותו דם‬
‫שמגיע דרך הפורטל יזרום החוצה כדי שלא תהיה בצקת‪ .‬דרך הורידים ההפטים מנקבים חור בכבד‬
‫ומכניסים שאנט‪.‬‬
‫במידה ולחולה יש פלאק במערכת כלי הדם באזור הלב הוא ירגיש עייפות‪ ,‬יהיה לו קשה לעלות‬
‫במדרגות‪.‬‬
‫סטנט – נועד לספק תמיכה מכאנית ולייצב את אזור החסימה‪.‬‬
‫נכנסים עם קטטר ומנפחים בלון עם לחץ וככל שהחולה יכול להחזיק מנפחים ברגע שהחולה לא יכול‬
‫ישר משחררים את הבלון‪ .‬ומבצעים את הפעולה מספר פעמים‪ .‬תוך כדי הפעולה לאט לאט מרחיקים‬
‫את הדפנות והציפייה שהן לא יחזרו‪ .‬ב‪ 70%-‬מהמקרים יש הצלחה‪ .‬ב‪ 30%-‬מהמקרים המחלה‬
‫חוזרת על עצמה‪.‬‬
‫סטנדגרפט – משתמשים בו באנוריזמות‪.‬‬
‫אחרי התקף לב‪ ,‬מתקיימת שיחה והנחייה לחולה על תזונה‪ ,‬ספורט וכמו כן בנושא יחסי מין‪.‬‬
‫‪ – )Deep Vein Thrombosis( DVT‬אם החסימה בוורידים ארוכים הניקוז הורידי נפגע מאוד‪ ,‬יש‬
‫לחולה כאבים אדירים וחייבים לבצע פעולה‪ .‬מבצעים פעולה בחדר שיקופים‪ ,‬וכל רדיולוג יכול לבצע‬
‫אותה‪ .‬הבדיקה נקראת ‪ – phlebography‬שמים חוסם ורידים מעל הקרסול כדי שהוורידים השטחיים‬
‫לא יזרימו דם והחומר ניגודי יזרום לוורידים העומקים‪ ,‬מחפשים כלי דם בגב הרגל‪ ,‬ומחברים את‬
‫החולה לעירוי ונותנים לעירוי לטפטף‪ .‬כדי להגביר את האינפורמציה משנים את התנוחה בשולחן‬
‫שיקופים משכיבה לעמידה ואומרים לחולה לנשום עמוק וללחוץ (כמו בשירותים) זה מגביר את הלחץ‪.‬‬
‫המכשיר שעובדים אתו הוא מכונת שיקוף בחדר שיקופים רגיל (לא דורש רדיולוג מומחה פולשני)‬
‫מצלמים את הברך ואת הקרסול בשיקוף‪ .‬בסוף הטיפול החולה צריך לעשות פעילות עם הרגל (כדי‬
‫להזרים דם כמו שצריך)‪ .‬סיבוכים שיכולים להיות זה קרישי דם‪ ,‬פגיעה בכלי הדם‪.‬‬
‫פילטרים‪ -‬יש כל מיני פעולות שעושים‪ ,‬שתוך כדי הפעולה מייצרים הרבה חתיכות שיכולות לזוז‬
‫ולעשות לנו בעיות יותר מאוחר‪ .‬הפילטרים יכולים להיות זמניים‪ .‬בכל פעולה שעושים בקרוטיס שמים‬
‫פילטר שלא יגרום ל‪ .CVA -‬הפילטר נועד לחסום קרישים שיכולים להיווצר‪.‬‬
‫אנו נבצע שיקוף לעורקים הקורונרים במקרים של איסכמיה בלב או כאשר נרצה לחדש את כלי הדם‪.‬‬
‫בצנתור כזה נרצה להשתמש בידית ‪ C‬או ‪ U‬כדי שיהיה נוח יותר למצוא זוויות בלי להזיז את החולה‪.‬‬
‫היצירות בעורקי הכליה מסמל על לחץ דם גבוה‪.‬‬
‫‪ – Thrombolysis‬יש מקום שיש איסכמיה‪ ,‬ומגיעים למסכנה שיש סתימה של ורידים (פקקת) עושים‬
‫בדיקה מחברים עירוי עם מעין צינורית שנשארת קבועה ואת זה לעירוי נוזלים וזה מטפטף וכעבור‬
‫מספר שעות ככה זה נמס‪ .‬בעצם מפרקים וממיסים את הפקקת‪.‬‬
‫‪ – Atherectomy‬מכשיר שמשייף את הפלק עצמו‪ .‬מתאים לחסימות ארוכות וקשיחות מאוד‪ ,‬מתאים‬
‫גם לשימוש בתוך סטנט‪ ,‬לטיפול בהיצרות חוזרת‪ .‬הבעייתיות היא שה"מקדח" יכול להיתקע בתוך‬
‫הפלאק‪ ,‬כמו כן יכול להיות קריעת כלי הדם‪ ,‬יכול לגרום לנזק לכלי הדם עד לידי יצירת קריש דם‪,‬‬
‫דורש שימוש בצנתר גדול‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪158‬‬
‫ציוד בחדר אנגיו‪:‬‬
‫הרשימה הבאה היא גם בשביל אנגיוגרפיה וגם בשביל אנגיוקרדיוגרפיה‪ .‬רק פריטים מסוימים יהיו‬
‫בשביל תהליכים ספציפיים‪.‬‬
‫‪ .1‬ספק‪/‬גנרטור רנטגן‪ :‬שלושה שלבים‪ 12 ,‬פולסים ומינימום ‪ 1000‬מיליאמפר‪.‬‬
‫‪ .2‬שפופרת הרנטגן‪ :‬צריך שיהיה לה מתח גבוה‪ ,‬אנודה מסתובבת עם נקודת פוקוס של ‪0.6‬‬
‫מ"מ בריבוע‪ .‬במקרים של מקרואנגיוגרפיה נצטרך נקודת פוקוס באנודה המסתובבת של ‪0.3‬‬
‫מ"מ בריבוע‪ .‬זרוע ‪ U‬או ‪ C‬במכשיר הרנטגן כדי שתוכל להסתובב סביב המטופל‪ .‬לזרוע זו יש‬
‫מספר יתרונות‪( :‬א) החולה לא צריך לזוז במהלך הטיפול; (ב) סבירות נמוכה של תזוזת‬
‫הקטטר; (ג) יותר קל לראות זוויות אקסיליות‪ .‬כמו כן יש לה מספר חסרונות‪( :‬א) דורש הרבה‬
‫מקום; (ב) יקר יותר‪.‬‬
‫‪ .3‬יחידת שיקוף‪ :‬טלוויזיה ומגבר של תמונות צסיום יודיד‪ DSA .‬חתימת אלגוריתמים דיגיטלית‪.‬‬
‫‪Cine .4‬‬
‫‪ .5‬מקליט וידאו‬
‫‪ .6‬מזרק לחץ‪ :‬יש שני סוגים בסיסים‪( :‬א) מנוע הזרקה חשמלי‪ ,‬עם חישוב של הזרקה לאחר‬
‫הכנסת הקטטר; (ב) מנוע הזרקה חשמלי‪ ,‬אשר משתמש במנגנון תגובתי כדי לפקח על קצב‬
‫ההזרקה‪.‬‬
‫‪ .7‬שולחן רנטגן‪ :‬באנגיוקרדיוגרפיה צריך להיות לשולחן חלק עליון אשר לא מקובע – צף‪.‬‬
‫‪ .8‬ציוד למעקב לחץ‪:‬‬
‫‪ .9‬מוניטור של א‪.‬ק‪.‬ג‪.‬‬
‫‪ .10‬ציוד החייאה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬
‫‪159‬‬
‫טכניקות הכנסת קטטר‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫הכנת החולה‪:‬‬
‫(א) החולה צריך להתקבל לבית החולים עם הכנה קפדנית לפני הבדיקה והשגחה גם לאחר‬
‫הבדיקה‬
‫(ב) חשוב לציין ולוודא אם החולה לוקח תרופות נגד קרישת דם‬
‫(ג) על הרדיולוג לראות את החולה במחלקה לפני הטיפול על מנת‪ :‬להסביר את התהליך‪,‬‬
‫לקבל את הסכמתו של החולה‪ ,‬לבדוק את החולה עם התייחסות ללחץ דם ופולסים פריפריים‬
‫כבסיס לבעיות שעלולות להיות‬
‫(ד) לוודא שהאזור שיטופל יהיה מגולח‪.‬‬
‫האזור הדקור‪:‬‬
‫(א) עורק פמורלי – הכי נפוץ‬
‫(ב) העורק הברכיאלי‬
‫(ג) העורק האקסילארי‬
‫(ד) האורטה – עם מחר בטרנסלומבר ‪.‬‬
‫ציוד בשביל שיטת סלדינג'ר‪ :‬זוהי שיטה שבה מכניסים מחט כפולה עם סיב‪.‬‬
‫סיבים מנחים (טפלון)‪.‬‬
‫קטטרים‬
‫טכניקה‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫החולה שוכב על הגב על שולחן הרנטגן‪ .‬שני העורקים הפמורלים מוכנים ומגולחים אך‬
‫מבצעים את הפעולה מצד ימין (בהנחה שהמבצע הוא ימני)‪.‬‬
‫לפני שמכניסים לחולה את הקטטר וכל המחטים בודקים שהגייד וואיר עובר במחט כמו‬
‫שצריך‪.‬‬
‫מבצעים הרדמה מקומית‪ .‬מבצעים חתך טרסוורסלי של ‪ 5‬מ"מ מעל העורק‪.‬‬
‫דוקרים את העורק הפמורלי בזווית של ‪ 45º‬על העור‪.‬‬
‫העורק מקובע על ידי שתי אצבעות‪ .‬מנקבים את העורק משני הקירות שלו (מונע דיסקציה‬
‫של הכלי דם)‪ .‬מוציאים את ה‪ stillette -‬החוצה (החלק החד)‬
‫מכניסים את החוט המדריך דרך המחט‪ .‬ואז הקטטר מוכנס עליו‪ .‬הקטטר עולה עד האורטה‬
‫תוך כדי שיקוף‪.‬‬
‫מוציאים את הגייד וואיר‪.‬‬
‫הטיפול שאחרי‪:‬‬
‫‪ .1‬מנוחה‬
‫‪ .2‬השגחה על המקום המנוקר‬
‫‪ .3‬דופק ולחץ דם צריך להיות תקין‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ‪© 2012‬‬