Intrabeam® IORT – Intra Operative Radiation Therapy

‫הקרנות‬
‫®‪Intrabeam‬‬
‫‪IORT – Intra Operative‬‬
‫‪Radiation Therapy‬‬
‫שיטת הקרנה חדשה לשד‬
‫מאפשרת קיצור משמעותי‪,‬‬
‫עד כשליש‪ ,‬במשך הטיפול‬
‫‪18‬‬
‫ד"ר מריאנה שטיינר‬
‫ס‬
‫רטן השד מהווה את המחלה הממארת‬
‫השכיחה ביותר בישראל‪ .‬מדי שנה‬
‫מאובחנות בישראל כ‪ 4,000-‬חולות‬
‫חדשות‪ .‬הטיפול המקובל כיום במחלה זו כולל‬
‫טיפול מקומי שמטרתו סילוק הגידול הראשוני‬
‫ע"י כירורגיה (עם או בלי תוספת טיפול קרינתי)‬
‫וטיפול סיסטמי תרופתי המיועד להשמיד מחלה‬
‫מיקרוסקופית ולהגדיל את אחוזי הריפוי‪.‬‬
‫הגישה הטיפולית המקומית המסורתית כללה‬
‫כירורגיה רדיקאלית‪ ,‬שהיא כריתת השד הנגוע‬
‫ובלוטות הלימפה בבית השחי וכרוכה בנכות‬
‫הגופנית והנפשית המתלווה לפרוצדורה כירורגית‬
‫זו‪ .‬מ‪ 1960-‬החלה להתפתח גישה כירורגית מתונה‬
‫יותר שדגלה בכריתת שד חלקית בלבד‪ ,‬שיתרונותיה‬
‫לחולה ברורים למדי‪ .‬הטיפול המקומי כלל תוספת‬
‫טיפול קרינתי לאחר הניתוח לכל רקמת השד‬
‫שנותרה במטרה להשמיד בה מוקדים מיקרוסקופיים‬
‫של שארית מחלה‪ .‬במהלך השנים נמצא בברור‬
‫שאין כל הבדל בשיעור ההישרדות בחולות סרטן‬
‫השד אשר טופלו בשיטה זו לעומת נשים שעברו‬
‫כריתת שד מלאה‪ .‬אי לכך‪ ,‬הלכה גישה טיפולית זו‬
‫של שימור השד והתבססה בעולם וכיום היא מהווה‬
‫את הגישה הסטנדרטית ומוצעת לנשים המתאימות‬
‫לכך וחפצות בה‪.‬‬
‫במטרה להקטין עוד את תופעות הלוואי של הטיפול‬
‫הכירורגי‪ ,‬התפתחה לאחרונה גישה לצמצם גם את‬
‫ניתוח בלוטות בית השחי לכדי הוצאת בלוטה‬
‫מדגמית בלבד (בלוטת הזקיף)‪ .‬אם בלוטה זו נמצאת‬
‫תקינה ניתן לחסוך לחלק גדול מהנשים כריתת‬
‫בלוטות מרובות מבית השחי‪ .‬ניתוח זה מפחית‬
‫באופן משמעותי את שיעורי המגבלה בתפקוד היד‬
‫ולכן השיטה מקובלת כבר ברוב מרכזי העולם‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬הטיפול הקרינתי המקובל לאחר ניתוח‬
‫שימור השד כולל קרינת כל רקמת השד שנותרה‪.‬‬
‫טיפול זה ניתן במנה סטנדרטית המחולקת למנות‬
‫קטנות יומיות ונמשך לכן ‪ 7-5‬שבועות‪.‬‬
‫מתוך אותה מגמה המנסה להקטין את נזקי‬
‫הטיפול נבדקת במספר מרכזים בעולם שיטה‬
‫בה מטפלים בקרינה לאזור מיטת הגידול בלבד‬
‫ולא לשד כולו (‪.)Partial Breast Irradiation‬‬
‫קונספט חדש זה מבוסס על העובדה כי במקרים‬
‫של הישנות המחלה בשד‪ ,‬בחולות אשר לא עברו‬
‫טיפול קרינתי‪ ,‬במרבית המקרים מיקומה החדש‬
‫הוא במיטת הגידול הראשוני‪ .‬עובדה זו מלמדת‬
‫שיש צורך בטיפול קרינתי להשמדת מחלה‬
‫מיקרוסקופית בעיקר בסמוך לגידול הראשוני אשר‬
‫הוסר‪ .‬דיווחים ממספר מרכזים מובילים בעולם‪,‬‬
‫אשר בחלקם בוצע מעקב של ‪ 5-3‬שנים‪ ,‬מצביעים‬
‫על כך שהבקרה המקומית של המחלה בשיטה זו‬
‫זהה לזו שמושגת ע"י טיפול קרינתי לכל השד‪.‬‬
‫שיטות הטיפול המדווחות כוללות קרינה חיצונית‬
‫(בטכניקות שונות)‪ ,‬קרינה בברכיתרפיה (שימוש‬
‫במקורות קרינה רדיואקטיביים) וקרינה תוך ניתוחית‬
‫במכשירים שונים‪.‬‬
‫מטרת הטיפול הקרינתי היא השמדת תאים סרטניים‬
‫ללא גרימת נזק לרקמה הבריאה‪ .‬הקרינה יוצרת‬
‫רדיקלים חופשיים‪ ,‬הגורמים להרס ה‪ .DNA-‬הרס‬
‫ה‪ DNA-‬רב יותר בתאים הסרטניים בשל יכולתם‬
‫המוגבלת לבצע תיקון ב‪ DNA-‬הפגוע‪ ,‬ולכן מאט‬
‫את תהליך התפשטות התאים הסרטניים‪.‬‬
‫הטיפול בקרינה אפשר שינוי בתפיסה הכירורגית‬
‫בסרטן השד ע"י מעבר מניתוח כריתה מלאה של‬
‫השד לניתוח מקומי להוצאת הגידול ובהמשך קרינה‬
‫לכל השד‪ .‬אולם‪ ,‬הטיפול בקרינה חיצונית מלווה‬
‫בקשיים לא מעטים‪ :‬הקרינה החיצונית ניתנת במשך‬
‫‪ 7-5‬שבועות בטיפול יומי‪ ,‬תהליך טיפולי אשר‬
‫פוגם משמעותית באיכות החיים של המטופלות‬
‫ובמיוחד בנשים עובדות ובנשים המתגוררות באזורים‬
‫מרוחקים מהמרכז הטיפולי‪ .‬בנוסף‪ ,‬על פי השיטה‬
‫המקובלת ניתנת מנת קרינה גבוהה לשד הבריא‬
‫כולו וכאמור יתכן ואין צורך בכך‪ .‬טיפול קרינתי‬
‫אינו אפשרי בנשים שקבלו קרינה בעבר לאזור השד‬
‫או בנשים הסובלות ממחלת רקמת חיבור‪ .‬מסיבות‬
‫אלו התפתח קונספט הקרינה האזורית המואצת‬
‫לשד המתבצעת בשיטות הקרנה שונות ‪ABPI‬‬
‫(‪.)Accelerated Partial Breast Irradiation‬‬
‫המטרה היא הפחתת נפח הרקמה המוקרנת וקיצור‬
‫משמעותי של זמן הטיפול‪ .‬טכניקות הטיפול‬
‫כוללות שימוש בשיטת ‪Intensity-Modulated‬‬
‫‪ ,)RadioTherapy) IMRT‬ברכיתרפיה באמצעות‬
‫מקורות קרינה שמוחדרים ע"י קטטרים או‬
‫באמצעות בלון (ממוסייט) וקרינה תוך ניתוחית‬
‫במכשירים שונים‪.‬‬
‫למיטת הגידול בשיטת ‪ IORT‬נותן תוצאות קליניות‬
‫עדיפות על פני מתן תוספת קרינה חיצונית לצלקת‬
‫הניתוחית (‪ .)BOOST‬במחקרו של ‪ Vaidya‬משנת‬
‫‪ 2006‬הוכח כי שכיחות חזרת הגידול בנשים‬
‫שהוקרנו בעזרת ‪ Intrabeam‬הייתה ‪ 1.3‬אחוז לעומת‬
‫‪ 4.3‬אחוז בשיטה המקובלת כיום בקרינה חיצונית‪.1‬‬
‫במחקר פאזה שלישית )‪ ,)TARGIT A‬לאחר תקופת‬
‫מעקב חציונית של ‪ 4‬שנים בו השתתפו ‪ 2,232‬נשים‪,‬‬
‫מתוכן קיבלו ‪ 996‬נשים קרינה בשיטת ‪ IORT‬בלבד‬
‫לעומת ‪ 1,025‬שקבלו קרינה חיצונית‪ ,‬נמצא כי‪:‬‬
‫‪ .1‬לא היה הבדל בשיעורי הצלחת הטיפול הקרינתי‬
‫בין שתי הקבוצות‪.‬‬
‫‪ .2‬שיעור חזרת המחלה בקבוצת המחקר היתה ‪1.2‬‬
‫אחוז‪.‬‬
‫‪ .3‬שיעור תופעות הלוואי המשמעותיות היה קטן‬
‫וזהה בין שתי הקבוצות‪.‬‬
‫לאור ממצאים אלה ובתוספת היתרונות של הקרינה‬
‫בשיטת ‪ ,IORT‬מסקנת המאמר היא שקרינה בשיטת‬
‫‪ IORT‬הינה שיטה טובה ויעילה בטיפול קרינתי‬
‫של סרטן השד ויש לשלבה במסגרת הטיפולים‬
‫המוצעים לחולות‪.‬‬
‫גם בישראל קיים ניסיון נצבר בתחום משנת ‪,2006‬‬
‫בבית החולים הכרמל של שרותי בריאות כללית‬
‫בחיפה‪ .‬בתוצאות שהוצגו בכנס ‪ISCORT 2012‬‬
‫בסדרה שכללה מעל ‪ 300‬נשים שטופלו‪ ,‬נראה כי‬
‫קרינה בשיטת ‪ IORT‬המושגת באמצעות מכשיר‬
‫ה‪ Intrabeam-‬הינה אלטרנטיבה ראויה לקרינה‬
‫חיצונית מלאה בחולות סרטן השד נבחרות בשלבים‬
‫המוקדמים‪ .‬השיטה נוחה מאד להפעלה במרכז‬
‫הרפואי מיומן ע"י צוות רב מקצועי מתאים ואין‬
‫צורך בבניית תשתית של יחידת קרינה גדולה‪.‬‬
‫‪Intra Operative Radiation) IORT‬‬
‫‪)Therapy‬‬
‫סיכום‬
‫טכניקת ‪ IORT‬מאפשרת את מתן מנת הקרינה‬
‫הנדרשת לטיפול במנה אחת במהלך ניתוח‪ ,‬לאחר‬
‫הסרת הגידול מהשד‪ .‬היתרון הגדול של השיטה‬
‫הוא טיפול מיידי בתאי סרטן ומניעת שגשוגם‪,‬‬
‫דיוק מיקום הטיפול וכמובן סיום הטיפול הקרינתי‬
‫תוך זמן קצר מאוד‪ .‬טיפול זה אף חסכוני יותר‬
‫ומפחית עומס מיחידות הקרינה הקיימות‪ .‬מכשיר‬
‫™‪ Intrabeam‬הוא מערכת חדשנית למתן קרינה‬
‫מייננת למיטת הגידול (‪ )IORT‬מיד לאחר הסרתו‪,‬‬
‫במהלך הניתוח‪ .‬המערכת מיועדת להקרנה של השד‬
‫אך יכולה להתאים גם לגידולים מסוימים במערכת‬
‫העיכול‪ ,‬בעור ובעצמות‪ .‬מתן מינון מדויק של קרינה‬
‫למיטת הגידול בלבד מסייע בהקטנת נזקי הקרינה‬
‫לרקמת השד‪ .‬הטיפול יכול להנתן כטיפול קרינתי‬
‫יחידי או כתוספת לקרינה חיצונית במקרה הצורך‪.‬‬
‫הוכחה מדעית‬
‫במהלך השנים‪ ,‬עברה הרפואה מניתוח כריתת‬
‫שד רדיקלי לניתוח משמר שד והגיע הזמן לבחון‬
‫שיטת קרינה פחות רדיקלית בקבוצת נשים נבחרת‬
‫עם גידולי שד בשלב מוקדם‪ .‬במידה וטכניקת‬
‫‪ IORT‬תוכח כעדיפה על שיטת ההקרנה המקובלת‬
‫כיום‪ ,‬הרי שייחסכו מנשים רבות הן סיבוכי קרינה‬
‫מאוחרים והן אי הנוחות הכרוכה בטיפול קרינתי‬
‫חיצונית לשד‪ .‬בנוסף‪ ,‬הכנסת השיטה תפחית את‬
‫העומס מיחידות הקרינה הקיימות‪ ,‬תפחית את‬
‫הצורך בהמתנה ארוכה לטיפול ותפחית את עלותו‪.‬‬
‫ד"ר מריאנה שטיינר‪ ,‬מנהלת השרות האונקולוגי‪,‬‬
‫בי"ח כרמל‪ ,‬מחוז חיפה‪ ,‬שרותי בריאות כללית‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪1. Vaidya JS, Michael Baum et al., Targeted‬‬
‫‪intraoperative radiotherapy (targit) yields very‬‬
‫‪low recurrence rates when given as a boost, Int. J.‬‬
‫‪Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 66, No. 5, pp.‬‬
‫‪1335-1338, 2006‬‬
‫ממצאים קליניים מלמדים כי מתן תוספת קרינה‬
‫‪19‬‬