בקשה להצטרפות או המשך הפקדות ב“מבטחים החדשה“ וב

‫למילוי על ידי בעל הרשיון‬
‫שם הסוכן (אם קיים)‬
‫ שם בעל הרשיון מס‘ מסמך הנמקה‬
‫תאריך עדכון‪1.1.2014 :‬‬
‫בקשה להצטרפות או המשך הפקדות ב“מבטחים החדשה“ וב“מבטחים החדשה פלוס“ במעמד עצמאי‬
‫הקרן הנבחרת על ידי העובד “מבטחים החדשה“ ו‪/‬או “מבטחים החדשה פלוס“‬
‫הבחירות בטופס זה יחולו רק בקרן שסומנה לעיל; אם לא סומנה אף קרן ‪ -‬יחולו רק ב“מבטחים החדשה“‪.‬‬
‫פרטי המבקש (חובה למלא את כל הפרטים)‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות מלא‬
‫ש‪ .‬משפחה קודם‬
‫כתובת‬
‫מין‬
‫תאריך לידה‬
‫ז‪/‬נ‬
‫שנה חודש יום‬
‫טלפון בבית‬
‫מצב משפחתי מקצוע‪/‬עיסוק תחביב מסוכן‬
‫ר‪/‬נ‪/‬ג‪/‬א‬
‫טלפון נייד‬
‫קוד שיוך ארגוני‬
‫רחוב בית עיר מיקוד‬
‫פרטי חשבון הבנק של המבקש‬
‫כתובת דואר אלקטרוני (חובה למלא)‬
‫שם הבנק שם הסניף מספר הסניף מספר חשבון‬
‫אופן התשלום (בכפוף להגדרות ברירת המחדל להלן)‬
‫הפקדות שוטפות באמצעות הרשאה לחיוב‬
‫ לתקופה בלתי מוגבלת לתקופה מוגבלת בהתאם למסומן‬
‫סכום ותקופת ההפקדה‬
‫ ‪₪‬‬
‫*החל מחודש חיוב ראשון‬
‫** עד לחודש חיוב אחרון‬
‫הפקדה חד פעמית (באישור מראש של ממ“פ)‬
‫ סימון הפקדה חד פעמית ב“מבטחים החדשה פלוס“ במסלול יסוד בלבד‬
‫אופן עדכון סכום ההפקדה‬
‫סכום הפקדה‬
‫ ‬
‫ הצמדה למדד (ברירת המחדל)‬
‫ ‬
‫ ללא הצמדה‬
‫תקופת זקיפה (תסומן ע“י נציג ממ“פ בלבד)‬
‫הסכום יופקד לחשבון‬
‫‪10-800-294309/72‬‬
‫מועד תחילה ‪ /‬תום תקופת הזקיפה תקופה מרבית‬
‫ביחס למועד הפקדה בפועל‬
‫ ‪₪‬‬
‫קדימה ולא יאוחר מתום שנת המס‬
‫העוקבת לשנת ההפקדה בפועל‬
‫ חודשים‬
‫ ‪₪‬‬
‫לאחור ולא לפני תחילת שנת המס‬
‫שבה התבצעה ההפקדה בפועל‬
‫ חודשים‬
‫ הצמדה לתקרת ההפקדה החודשית‬
‫* חובה למלא תמיד‬
‫** ימולא אם סומנה תקופה מוגבלת‬
‫באמצעות מעסיקי‬
‫‬
‫ אני מעונין‪/‬ת לבצע הפקדות לקרן מעת לעת במעמד עצמאי‬
‫‬
‫‬
‫ ‬
‫‬
‫תקופה קצרה‬
‫מהמרבית‬
‫בכפוף לקבלת אישור לכך מממ”פ מראש ובכתב‪.‬‬
‫ברירות המחדל להפקדות שוטפות וחד פעמיות ב“מבטחים החדשה“ וב“מבטחים החדשה פלוס“‬
‫מובהר כי בכל מקרה בו הגביה הראשונה בפועל בהתאם לטופס זה‪ ,‬התבצעה במועד המאוחר לחודש הגביה הראשון שנתבקש על ידי העמית‪ ,‬תכלול הגביה השוטפת הראשונה בפועל את הסכומים בגין כל התקופה‬
‫שהחל מהחודש שנתבקש ועד לחודש הגביה‪ .‬מובהר כי כל הפקדה חד פעמית לקרן מחייבת אישור מראש ובכתב של ממ“פ ביחס לסכום המופקד ולתקופת הזקיפה‪ .‬בהעדר סימון של תקופת הזקיפה‪ ,‬יזקפו לתקופה‬
‫מאוחרת החל ממועד ההפקדה בפועל ועד לתום שנת המס העוקבת‪ ,‬הכספים המופקדים בהפקדה חד פעמית לכל אחת מהקרנות (לרבות הפקדות ל“מבטחים החדשה פלוס“ עקב הפקדות בסכום העולה על התקרה‬
‫המותרת ב“מבטחים החדשה“)‪ .‬מסלול הביטוח שיחול על הפקדות אלו יהא מסלול הביטוח החל על העמית במועד ההפקדה בכל אחת מהקרנות‪ ,‬למעט אם סומן בטופס זה כי על ההפקדה החד פעמית ל“מבטחים‬
‫החדשה פלוס“ יחול מסלול יסוד בלבד‪ .‬במהלך תקופת הזקיפה המאוחרת למועד ההפקדה בפועל וככל שחל מסלול ביטוח שאינו יסוד‪ ,‬העמית יהא זכאי לכיסוי ביטוחי ללא תשלום נוסף ובסיומה לא יהא זכאי לארכת‬
‫ביטוח‪ .‬כן מובהר כי תקופת זקיפה רטרואקטיבית של הפקדה חד פעמית תחל לכל המוקדם בתחילת שנת המס בה בוצעה בפועל מבלי שתקנה כיסויים ביטוחיים רטרואקטיביים‪.‬‬
‫שינוי שיעור תגמולים קובע ואופן חישוב הכנסה קובעת‬
‫‪17.5%‬‬
‫‪14.5%‬‬
‫‪13.5%‬‬
‫‪13%‬‬
‫‪12.5%‬‬
‫‪12%‬‬
‫‪11.5%‬‬
‫‪10%‬‬
‫‪( 16%‬ברירת מחדל)‬
‫אישור הבחירה שונה מברירת מחדל מותנה בהצגת אסמכתא לפיה דמי הגמולים חושבו לפי שיעור שונה מהכנסתו המבוטחת‬
‫אני מבקש‪/‬ת כי הכנסתי הקובעת לנכות ושאירים תהא הגבוהה מבין‪ :‬הכנסתי המבוטחת החודשית המעודכנת האחרונה או הממוצעת ב‪ 12 -‬החודשים האחרונים‪ ,‬כהגדרתן בתקנון אישור הבחירה מותנה בכך‬
‫שבמועד הגשת בקשה זו‪ ,‬העמית עבר חיתום רפואי כתנאי להצטרפות‪ ,‬חידוש פעילות‪ ,‬מעבר מסלול ביטוח או הגדלת ההכנסה המבוטחת בקרן‪.‬‬
‫הצהרות כלליות של המבקש‬
‫‪ .1‬אני הח“מ מבקש‪/‬ת להצטרף‪/‬להמשיך הפקדות כעמית עצמאי בקרן הפנסיה “מבטחים החדשה“ הפועלת כקרן חדשה מקיפה וב“מבטחים החדשה פלוס“ הפועלת כקרן חדשה כללית‪ ,‬בהתאם למסומן על ידי בטופס‬
‫ זה (להלן‪ :‬הקרן)‪ ,‬אשר מנוהלות על‪-‬ידי מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע“מ (להלן‪ :‬ממ“פ) בהתאם לתקנוני הקרנות (להלן‪ :‬התקנות)‪ ,‬והריני מצהיר‪/‬ה כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .2‬ככל שבחרתי בהצטרפות‪/‬המשך הפקדות ב“מבטחים החדשה“‪ ,‬אני מאשר‪/‬ת כי איני מפקיד‪/‬ה דמי גמולים בקרן פנסיה חדשה מקיפה אחרת במועד הגשת בקשה זו‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי כי זכויותיי בקרן תקבענה בהתאם לתקנות ולהסדר התחיקתי כפי שיהיו מעת לעת‪ ,‬וכי ממ“פ רשאית לתקן את התקנות מעת לעת‪.‬‬
‫‪ .4‬מועד הצטרפותי או המשך הפקדות כעמית בקרן יהא מועד התשלום הראשון בפועל של דמי הגמולים המופקדים בגיני במסגרת בקשה זו‪ ,‬ובלבד שתשלומם נעשה בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי ולהוראות‬
‫ התקנות‪ .‬כן ידוע לי כי הפקדת כספים בקרן בגין תקופה רטרואקטיבית תתאפשר בשל אותה שנת המס שבה היא מתבצעת ובכפוף לאישור ממ“פ‪ ,‬אך אינה מקנה כיסוי ביטוחי רטרואקטיבי ואינה נכללת במנין תקופת‬
‫ האכשרה‪ ,‬כהגדרת מונחים אלו בתקנות‪ .‬ידוע לי כי סוכן הביטוח אינו נחשב כשלוחה של ממ“פ לצורך העברת דמי הגמולים‪.‬‬
‫‪ .5‬ידוע לי כי ככל שנדרש על ידי ממ“פ חיתום רפואי כתנאי להצטרפותי או חידוש ההפקדות או המשך ההפקדות לקרן‪ ,‬חובה עלי לצרף לטופס הבקשה הצהרת בריאות מלאה באופן ברור לרבות תאריך וחתימה שלי‪ ,‬ואם‬
‫ לא צורפה הצהרת בריאות או צורפה הצהרת בריאות שאינה מלאה או תקינה או שטרם הסתיים הליך החיתום הרפואי בגיני‪ ,‬ממ“פ רשאית לדחות את בקשתי‪ .‬כן ידוע לי כי כל החלטה חיתומית שהתקבלה בגיני תחול‬
‫ ביחס לכל קרנות הפנסיה שבניהול ממ“פ‪ ,‬אלא אם נקבע אחרת על ידי ממ“פ‪.‬‬
‫‪ .6‬ידוע לי כי ככל שתתקבל בגיני על ידי ממ“פ החלטה חיתומית לדחיית צרופי או המשך הפקדות בגיני לקרן‪ ,‬ובהעדר בקשה מפורשת אחרת בכתב מצידי או מצד מעסיקי להחזרת הכספים‪ ,‬יופקדו הכספים ל“מבטחים‬
‫ החדשה פלוס“ במסלול יסוד שאינו מקנה כיסוי ביטוחי לנכות ושאירים‪.‬‬
‫‪ .7‬ידוע לי כי ככל שלא יופקדו בגיני הפקדות לקרן הפנסיה “מבטחים החדשה פלוס“ לתקופה של ששה חודשים ויותר‪ ,‬ובמועד חידוש ההפקדות בגיני חל לגבי מסלול ביטוח “יסוד“ שלא עקב בקשה מפורשת שלי למסלול‬
‫ זה שאושרה על ידי ממ“פ או דחיה חיתומית‪ ,‬יחול עלי החל ממועד חידוש ההפקדות כאמור‪ ,‬מסלול הביטוח הכללי הכולל כיסויים ביטוחיים לנכות ולשאירים‪.‬‬
‫‪ .8‬ידוע לי כי כל ההפקדות אשר תבוצענה בגיני בקרן בטרם אושרה בקשה זו על ידי ממ“פ‪ ,‬לא תענקנה לי זכויות בקרן‪.‬‬
‫‪ .9‬ככל שההפקדה ל“מבטחים החדשה“ בגיני תעלה על תקרת ההפקדה החודשית כהגדרתה בהסדר התחיקתי ובתקנות (“התקרה“)‪ ,‬יופקדו הכספים שמעל התקרה ל“מבטחים החדשה פלוס“ למסלול הביטוח הכללי‪,‬‬
‫ אלא אם ביקשתי מפורשות מסלול ביטוח אחר ב“מבטחים החדשה פלוס“‪.‬‬
‫‪ .10‬ידוע לי כי כל התשלומים לקרן יהיו לטובת מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע“מ‪ ,‬והעברות בנקאיות יבוצעו לחשבונה בבנק לאומי ‪ ,10‬סניף מרכזי ‪ ,800‬חשבון‪.294309/72 :‬‬
‫‪ .11‬תשלום חודשי שוטף של עמית עצמאי יבוצע באמצעות הוראת קבע מצורפת וחתומה לפקודת מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע”מ‪ ,‬קוד מוסד ‪.37891‬‬
‫‪ .12‬הנני מתחייב‪/‬ת להודיע לממ“פ על כל שינוי בחשבון הבנק באמצעותו מבוצעת הוראת הקבע בצירוף אישור הבנק‪ ,‬וכן ידוע לי כי שינוי והודעה כאמור הינם באחריותי הבלעדית‪ .‬כן ידוע לי כי אי כיבוד של הוראת הקבע‬
‫ על ידי הבנק עלול להביא לסיום ההסכם על כל המשתמע מכך‪.‬‬
‫‪ .13‬ידוע לי כי עדכון פרטים הינו וולונטרי וכי ממ“פ תשלח אישורים בכתב לכתובתי המעודכנת ברישומיה או לכתובת הדואר האלקטרוני עליה דיווחתי‪ ,‬וכי עדכון ממ“פ בדבר שינוי כתובתי מוטל עלי בלבד‪.‬‬
‫‪ .14‬אני מצהיר‪/‬ה בזה כי הובא לידיעתי‪ ,‬ואני מסכים‪/‬ה כי הפרטים שמסרתי לממ“פ וכל מידע נוסף הנוגע לי שיגיע לידיעתה של ממ“פ‪ ,‬יוחזק במאגר מידע ממוחשב בו נוהגת ממ“פ לרכז נתונים בדבר לקוחותיה‪ ,‬בין אם‬
‫ הוא מופעל על ידי ממ“פ בעצמה ובין בידי מי מטעמה‪ ,‬וכי פרטים אלה עשויים להימסר למאגרי מידע נוספים של חברות שבשליטת מנורה מבטחים החזקות בע“מ (“קבוצת מנורה מבטחים“) או לגורמים הפועלים‬
‫ מטעמן של אותן חברות‪ ,‬לצורך מתן שירותים נוספים‪ ,‬לצורך ניהול נכסי הלקוחות‪ ,‬לצורך הפעילות השוטפת וכן לצורך קיום חובותיה על פי דין‪ .‬אני מסכים‪/‬ה כי הנתונים אשר יישמרו במאגרי המידע ישמשו לצורך יצירת‬
‫ קשר עמי על ידי ממ“פ או על ידי חברה אחרת מקבוצת מנורה מבטחים‪ ,‬לרבות לצורך דיוור ישיר לרכישת מוצרי קבוצת מנורה מבטחים ולצורך כל פעילות שיווקית אחרת‪ ,‬באמצעות פקס‪ ,‬נציג טלפוני‪ ,‬דואר אלקטרוני‪,‬‬
‫ מערכת חיוג אוטומטי והודעות מסר קצר (‪ ,)sms‬וידוע לי כי אני רשאי‪/‬ת להודיע לממ“פ בכתב על כך שאיני מעונין‪/‬ת בקבלת פרסומים כאמור‪ .‬אני מבקש‪/‬ת כי ממ“פ תעניק לי שירותי מתן מידע באמצעות האינטרנט‬
‫ או באמצעות אמצעי תקשורת אחרים‪ ,‬תוך שאני מודע‪/‬ת לכך כי חרף העובדה שממ“פ מפעילה אמצעי אבטחת מידע במתן שירותי המידע כאמור‪ ,‬עשוי המידע האמור‪ ,‬הכולל פרטים אישיים שלי‪ ,‬להיחשף לאחרים‪.‬‬
‫ אני מבקש‪/‬ת כי ממ“פ תשלח לכתובתי המפורטת למטה את קוד הגישה וסיסמת הגישה למידע באמצעות האינטרנט‪ .‬ידוע לי כי מתן המידע כאמור נועד לצורך בירור ראשוני בלבד ולשם הנוחות‪ ,‬וכי בכל סתירה בין‬
‫ המידע שיימסר כאמור לבין המידע המלא שברשות ממ“פ‪ ,‬יגבר המידע שברשות ממ“פ‪.‬‬
‫‪ .15‬אני מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי הינם מלאים‪ ,‬נכונים ומדויקים‪ ,‬והנני מתחייב‪/‬ת להודיע לממ“פ על כל שינוי שיחול בפרטים אלה בתוך ‪ 30‬יום ממועד השינוי‪.‬‬
‫תאריך חתימת המבקש‬
‫חתימת המבקש‬
‫תאריך קבלת הבקשה בממ“פ‬
‫שם המטפל מטעם ממ“פ‬
‫שלמות ותקינות הבקשה‬
‫נספחים‪ :‬מסמך הנמקה צילום תעודת זהות טופס בחירות אישיות הצהרת לשיוך ארגוני נספח החלת הטבות כתב מינוי סוכן אישי‬
‫מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע”מ‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,3507 .‬רמת גן ‪ ,5252007‬טלפון ‪ ,*9699‬פקס ‪[email protected] ,03-5480297‬‬
‫מס‘ בקשה‬