שאלון טיסות.PDF

‫שאלון טיסות‬
‫שם הסוכן‬
‫‪ ‬‬
‫מספר סוכן‬
‫‪ ‬‬
‫מספר פוליסה‪/‬הצעה ‪ ‬‬
‫נבקשך להעביר אלינו טופס זה באמצעות סוכן הביטוח שלך או ישירות לחברתנו לכתובת‪ :‬‬
‫הראל חברה לביטוח‪ ,‬האגף לביטוח חיים‪ ,‬בית הראל ‪ -‬ת‪.‬ד‪ ,1951 .‬רמת גן ‪52118‬‬
‫שם המועמד‪ :‬‬
‫מס' זהות‪ :‬‬
‫)‪ 9‬ספרות(‬
‫‪ ‬‬
‫א‪ .‬האם ברשותך רשיון טיס ?‬
‫אם כן ‪ .1‬נא סמן‪: ‬‬
‫‪ ‬‬
‫לא‪/ ‬‬
‫גיל‪ :‬‬
‫‪ ‬‬
‫כן‪.‬‬
‫אני מועסק כטייס‪ .‬שם המעסיק‪:‬‬
‫טייס הוא תחביב בלבד עבורי‬
‫‪ ‬‬
‫‪ .2‬תאריך הוצאת הרשיון‪ :‬‬
‫‪ .3 ‬תאריך חידוש הרשיון‪ :‬‬
‫‪ .4‬סוג הרשיון שברשותך‪ :‬‬
‫אם אין ברשותך רשיון טיס‬
‫‪ .5‬האם אתה מקבל או שבכוונתך לקבל בעתיד הדרכה בטיס‪ ? ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ .6‬שם המעסיק אצלו אתה מועסק כאיש צוות‪ :‬‬
‫ב‪ .‬האם היית מעורב בתאונת טייס ?‬
‫‪ ‬אם כן‪ ,‬פרט את הנסיבות‪ :‬‬
‫לא‪/ ‬‬
‫כן‪.‬‬
‫לא‪/ ‬‬
‫כן‪.‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫סוג הטיסה‬
‫טייס‪ / ‬חניך‬
‫איש צוות אוויר‪/ ‬‬
‫נוסע‬
‫סוג המטוס‬
‫שעות טיסה‬
‫‪ 12 ‬חודשים‬
‫אחרונים‬
‫משוער ל‪12 -‬‬
‫החודשים הבאים‬
‫א‪ .‬טיסות מסחריות‬
‫‪ (1) ‬בקווי תעופה קבועים‬
‫‪ (2) ‬בקווי תעופה לא קבועים‪) ‬טקסי אויר‪,‬‬
‫‪ ‬טיסות שכר ‪ -‬מטען ונוסעים(‬
‫‪ (3) ‬טיסות אחרות ‪ -‬סמן‪ :‬תיור‪ ,‬חילוץ‪,‬‬
‫‪ ‬ריסוס‪ ,‬כיבוי אש‪ ,‬הנחת צינורות‪,‬‬
‫‪ ‬הדרכה‪ ,‬מיפוי‪ ,‬צילום‪ ,‬גיאולוגיה‪ ,‬פרסום‪,‬‬
‫‪ ‬ניסוי‪ ,‬אחר‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫בחר‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫בחר‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫בחר‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫ב‪ .‬טיסות לא מסחריות‬
‫‪ ‬‬
‫בחר‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬