בקשה לשינוי מוטבים ופרטים

‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 53454‬׀ פקס החברה לביטוח‪ 03-5735111:‬׀ פקס פנסיה וגמל‪03-7329021 :‬‬
‫‪ [email protected]‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪ 03-7332222‬׀‬
‫הודעה על שינויים בפרטי הלקוח ‪ /‬המוטבים‬
‫הודעה זו נמסרת ל"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" ו‪/‬או "הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ" ו‪/‬או "הפניקס גמל בע"מ"‪.‬‬
‫פרטי הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫שם המפקח‬
‫מס' הסוכן‬
‫מס' הצעה‬
‫מס' המפקח‬
‫פרטי המבוטח‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שינוי פרטי המוטבים‬
‫‪ ‬כל הפוליסות‬
‫‪ ‬מספר פוליסה לעידכון שינוי‬
‫מינוי מוטבים ‪ -‬למבוטח ראשי‬
‫שם‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כתובת‬
‫תאריך לידה‬
‫מין‬
‫‪ %‬חלקים‬
‫קירבה‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫למקרה‬
‫מוות‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫למקרה‬
‫חיים‬
‫ז ‪ /‬נ‬
‫שינוי פרטי הלקוח‬
‫פרטי השינוי‬
‫יש להעביר העתק קריא וברור מתעודת הזהות‬
‫יש להעביר העתק קריא וברור מתעודת הזהות‬
‫יש לכלול מיקוד‬
‫יש לכלול מיקוד‬
‫‪ ‬שינוי שם המבוטח‬
‫‪ ‬שינוי תאריך לידה‬
‫‪ ‬שינוי כתובת‬
‫‪ ‬שינוי כתובת למשלוח דואר‬
‫‪ ‬שינוי טלפון‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון בית‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫טלפון עבודה‬
‫אבקש לעדכן כתובת זו ככתובתי למשלוח כל דואר הנשלח אלי מהפניקס חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬והפניקס פנסיה וגמל בע"מ‪ .‬‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪‬לא‬
‫הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪ ,‬כל מידע והודעה לרבות מידע‬
‫שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל‪ ,‬ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשורת (בזק ושירותים)‪ ,‬התשמ"ב ‪.1982 -‬‬
‫ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב‪ ,‬בכל עת‪ ,‬על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות הדואר האלקטרוני‪  .‬כן ‪‬לא‬
‫‪ ‬שינוי מצב משפחתי ‪ ‬רווק ‪ ‬נשוי ‪ ‬גרוש ‪ ‬אלמן‬
‫שינוי מקצוע ‪ /‬עיסוק ‪ /‬תחביב‬
‫‪ ‬שינוי מקצוע ‪ /‬עיסוק ‪ /‬תחביב‬
‫עיסוק‬
‫מקצוע‬
‫תחביב‬
‫ידוע לי כי בעקבות הודעתי על שינוי במקצוע‪/‬עיסוק‪/‬תחביב‪ ,‬עלולים‬
‫לחול שינויים בתנאי החיתום אשר כתוצאה מהם אדרש לשלם פרמיה‬
‫נוספת בכדי לשמור על גובה סכום הביטוח‪.‬‬
‫כמו ידוע לי כי בעקבות הודעתי על שינוי במקצוע‪/‬עיסוק‪/‬תחביב רשאית‬
‫חברת הביטוח לדרוש הצהרה מלאה על מצב בריאותי‪.‬‬
‫הצהרות‬
‫‪ .1‬אני הח"מ מסכים כי על פי בקשותי בעתיד‪ ,‬תיתן לי החברה מידע ושרותים באמצעות האינטרנט ו‪/‬או באמצעי תקשורת חליפי ("קווי תקשורת") וכן אוכל לבצע פעולות‬
‫באמצעות קווי תקשורת‪ .‬אני מודע לכך שקבלת ו‪/‬או מתן שירותים ו‪/‬או מידע בקווי תקשורת עלול להיות כרוך בתקלות ו‪/‬או טעויות‪.‬‬
‫‪ .2‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" ולסוכן הביטוח המטפל‪.‬‬
‫תאריך‬
‫‬
‫‪300106145‬‬
‫שם המבוטח‬
‫מהדורת מאי ‪2012‬‬
‫חתימת המבוטח‬
‫דף ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬