ברכיתרפיה אפימאקולרית - סטאטוס קליני ומחקרי

‫ברכיתרפיה אפימאקולרית ‪-‬‬
‫סטאטוס קליני ומחקרי‬
‫אפשרויות הטיפול ב‪ VIDION-‬בחולי ‪AMD WET‬‬
‫פרופ' דב וינברגר‪ ,‬דורעם סובול‬
‫ב‬
‫שנים האחרונות התבסס מעמדן של זריקות ‪ ANTI VEGF‬כ‪Gold-‬‬
‫‪ standard‬לטיפול ב‪ AMD( AMD WET-‬רטוב)‪.‬‬
‫עם "התבגרות" אוכלוסיית המטופלים והתמשכות הצורך הכרוני‬
‫בזריקות מתגלה אוכלוסיה הולכת וגדלה של מטופלים אשר האפקט הטיפולי‬
‫בהם הצטמצם מאד ולעיתים אף דעך לחלוטין‪ ,‬תוך חשיפתם להידרדרות בחדות‬
‫הראיה‪ ,‬למרות המשך הטיפול‪.‬‬
‫זאת‪ ,‬בנוסף לאותם חולים אשר מלכתחילה לא נהנים מהאפקט הטיפולי ולא‬
‫ראו הטבה משמעותית לאחר קבלת מנה בסיסית ומספר זריקות נוספות‪.‬‬
‫לימוד של העבודות האחרונות שנעשו בתחום (‪)SUSTAIN, EXCITE, PIER‬‬
‫מראה כי אוכלוסיות אלו משמעותיות ביותר וכוללת ‪ 73-47‬אחוז מהמטופלים‬
‫לאורך זמן‪ .‬למיטב ידיעתנו כיום‪ ,‬החולים יזדקקו לטיפול בהזרקות לשארית‬
‫חייהם‪.‬‬
‫היבט אחר הוא החשיפה לסיכונים שונים עקב התמשכות הטיפול בהזרקות‬
‫האפימאקולריות‪ .‬עבודת פיילוט אשר כללה למעלה מ‪ 70,000-‬חולים מבסיסי‬
‫הנתונים של ‪ MEDICARE‬מעלה חשש כי הזרקות לאורך זמן חושפות את‬
‫המטופלים לסיכונים סיסטמיים מוגברים במספר תחומים‪ ,‬כולל ‪ .CVA‬גם‬
‫פעולת ההזרקה עצמה‪ ,‬בפרט כאשר היא נעשית לאורך זמן ובתדירות גבוהה‪,‬‬
‫חושפת את החולים לסיכונים מקומיים הגדלים עם כמות ההזרקות כזיהומים‬
‫ואף ‪.Retinal detachment‬‬
‫לאחרונה עסקו רבות בנטל העצום על המטופלים ומערכות הבריאות והנזקים‬
‫למטופלים כתוצאה מהורדה של תדירות הזריקות לתדירות רבעונית במקום‬
‫חודשית או הזרקות במתכונת ‪ .PRN‬ניתוח העבודות בתחום מלמד אותנו כי‬
‫פשרות אלו פוגעות במטופלים וחושפות אותם להידרדרות (‪Sailor, Pier,‬‬
‫‪ )Sustain, Excite, MT. Blank‬לעומת אלה המטופלים בהזרקה חודשית‬
‫(‪.)Marina, Anchor‬‬
‫בעבר נבחנה השפעת הקרינה על ‪ WET AMD‬והאפקט החיובי על‬
‫המחלה נסקר במספר מאמרים‪ .‬הטיפול לא הפך למקובל עקב תופעות‬
‫הלוואי אשר נגרמו באזור העין לעצב הראיה ולעדשה‪ ,‬תופעות אשר נבעו‬
‫מחוסר היכולת למקד את הקרינה ‪ -‬אשר ניתנה ממקור חיצוני ‪ -‬לאזור‬
‫המקולה‪ ,‬דבר אשר גרם לתופעות לוואי באיברים סמוכים – בעיקר עצב‬
‫הראיה והעדשה‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫‪ - VIDION‬ברכיתרפיה אפימאקולארית‬
‫בשנים האחרונות פותחה על ידי חברת ‪ Neovista‬בארה"ב שיטת טיפול חדשה‬
‫המבוססת על שילוב של שלושה מודולים‪:‬‬
‫‪ .1‬הקרנה מדויקת מטווח קרוב (ברכיתרפיה) לאזור המקולה‪.‬‬
‫‪ .2‬זריקת ‪.ANTI VEGF‬‬
‫‪ .3‬חמצון האזור כתוצאה מהליך הוויטרקטומי בו משתמשים ליצירת גישה עבור‬
‫הקנולה המבצעת את ההקרנה‪.‬‬
‫הטיפול מתבצע באמצעות מקור קרינה זעיר מסוג ‪ SR-90‬המוחדר לאזור‬
‫הטיפול דרך קנולה בקוטר ‪ ,GAUGE 20‬לאחר ויטרקטומיה לפתיחת מעבר‬
‫לאיזור המקולה (ראה תמונה מס' ‪.)1‬‬
‫המקור מפיק קרינת בטא בצורת ספירה אשר גודלה כ‪ 5-‬מ"מ ותוך כ‪ 3.5-‬דקות‬
‫מקבל איזור הטיפול במקולה מינון טיפולי של ‪ 24‬גריי‪.‬‬
‫הקרינה לאברים הסמוכים בעין הינה מינימאלית‪ ,‬וממוקמת משמעותית מתחת‬
‫לרמות העלולות לגרום נזק לאיברים הסמוכים ‪ -‬עדשה‪ ,‬עצב הראיה או הרשתית‬
‫(ראה טבלה מס' ‪.)1‬‬
‫ערכת הטיפול כוללת את המקור‪ ,‬אותו מחטאים באוטוקלאב רגיל‪ ,‬קנולה חד‬
‫פעמית בקוטר ‪ GAUGE 20‬עם סימון לייזר למיקום מדויק של המקור בזמן‬
‫הטיפול וידית הפעלה חד פעמית המאפשרת לרופא ולפיזיקאי לשלוט בנוחות‬
‫בהכנסת והוצאת המקור מהקנולה בזמן הטיפול ‪ -‬שניהם חד פעמיים‪.‬‬
‫המקור הינו מסוג מקור חתום ונמצא באופן קבוע בתוך מיגון טונגסטן‪,‬‬
‫דבר המונע את חשיפת הצוות ומפשט מאד את הטיפול בו בסביבת חדר‬
‫הניתוח‪ .‬חשוב לציין כי טיפול ‪ VIDION‬מבוצע בחדר ניתוח רגיל ואין‬
‫צורך במיגון לחולה או לצוות‪ ,‬המנוטרים על ידי תגים וטבעת לרופא‬
‫המנתח‪.‬‬
‫הטיפול מבוצע לרוב בהרדמה מקומית כטיפול יום‪.‬‬
‫תוצאות ‪MERITAGE1‬‬
‫המחקר נועד לבחון את יעילות ‪ VIDION‬כטיפול קו שני לחולים אשר הזרקות‬
‫‪ ANTI VEGF‬אינן מספקות להם פתרון והשתתפו בו ‪ 53‬חולים‪ ,‬במימון חברת‬
‫‪.Neovista‬‬
‫אוכלוסיית המחקר כללה חולים אשר קיבלו ‪ 5‬זריקות לפחות לאחר‬
‫‪ Loading phase‬במהלך ‪ 12‬חודשים או ‪ 3‬לפחות במהלך ‪ 6‬חדשים לפני‬
‫ההרשמה לניסוי ‪ -‬אך ראייתם נמצאת במגמת הידרדרות‪ .‬ממוצע הזריקות היה‬
‫‪ 12.3‬לחולה‪ ,‬המקסימום היה ‪.38‬‬
‫קריטריונים להזרקה נוספת במהלך הניסוי היו‪:‬‬
‫‪ .1‬הפסד ראיה של ‪ 10‬אותיות או יותר מהבייסליין במהלך שני ביקורים שבועיים‬
‫עוקבים‪ ,‬או‪:‬‬
‫‪ .2‬דימום סאברטינאלי חדש‪/‬מואץ‪ ,‬או‪:‬‬
‫‪ .3‬נאווסקולריזציה חדשה‪ ,‬או‪:‬‬
‫‪ CRT .4‬גדול ב‪ 50-‬מיקרון בהשוואה לתוצאה הנמוכה ביותר שהייתה בביקורים‬
‫קודמים‪.‬‬
‫עיקר התוצאות‪ ,‬כפי שהוצגו בכנס האקדמיה האחרון ע"י ד"ר פראבין דוגל‬
‫(‪ DR. Pravin (Dugel‬לאחר ‪ 18‬חדשי מעקב (ראה טבלה מס' ‪:)2‬‬
‫‪ .1‬ממוצע הזריקות לחולה במהלך ‪ 18‬חודשים היה ‪.5.6‬‬
‫‪ 2.18‬אחוז מהחולים לא נזקקו כלל לזריקות‪.‬‬
‫‪ 3.39‬אחוז מהחולים קיבלו ‪ 2‬זריקות או פחות‪.‬‬
‫‪ 4.51‬אחוז מהחולים נהנו משיפור בראייה ‪ -‬בממוצע ‪ 6.6‬אותיות (צרכו בממוצע‬
‫‪ 3.2‬זריקות)‪.‬‬
‫‪ 5.31‬אחוז מהחולים שמרו על יציבות ראייה‪ ,‬עד ‪ 15‬אותיות (צרכו‬
‫בממוצע ‪ 6.8‬זריקות)‪.‬‬
‫‪ 6.18‬אחוז מהחולים המשיכו לסבול מירידה בראייה ‪ 15 -‬אותיות או יותר (צרכו‬
‫תמונה ‪.1‬‬
‫‪Step 3. Benefit of anti-VEGF therapy‬‬
‫‪Step 1. Increased oxygenation‬‬
‫‪Step 2. Benefit of targeted brachytherapy‬‬
‫טבלה ‪.1‬‬
‫@‪Dose deliveres by VIDION‬‬
‫‪Dose for clinically observable damage‬‬
‫‪Effect‬‬
‫‪Tissue‬‬
‫‪0.00056 gray‬‬
‫‪2 gray‬‬
‫‪Cataract‬‬
‫‪Lens‬‬
‫‪24 gray‬‬
‫‪35-55 gray‬‬
‫‪Radiation retinopathy‬‬
‫‪Retina‬‬
‫‪2.4 gray‬‬
‫‪>55 gray‬‬
‫‪Optic neuropathy‬‬
‫‪Optic nerve‬‬
‫תמונה ‪.2‬‬
‫‪15‬‬
‫‪ CABARNET‬הינו מחקר במספר מרכזים‪ ,‬אקראי ומבוקר‪ ,‬אשר גייס ‪490‬‬
‫חולים ב‪ 45-‬מרכזים ברחבי העולם‪ .‬המחקר מעריך את הבטיחות והיעילות‬
‫של טיפול ‪ Neovista‬בשילוב עם תרופת ‪ ANI VEGF‬המאושרת על ידי ‪FDA‬‬
‫‪ ,)ranibizumab( ®Lucentis‬מול השימוש ב‪ Lucentis® -‬לבדו‪.‬‬
‫גרף ‪.1‬‬
‫ניסוי דו‪-‬זרועי שני ‪MERLOT -‬‬
‫‪)Macular EpiRetinal Brachytherapy versus Lucentis® Only Treatment(.‬‬
‫הניסוי נערך במימון ‪ Kings college hospital‬בלונדון‪ ,‬אנגליה (מנהל המחקר‬
‫הוא טים ג'קסון)‪ .‬הניסוי‪ ,‬הוא רב מרכזי‪ ,‬אקראי ומבוקר‪ ,‬מבוצע ב‪20-‬‬
‫מרכזים ברחבי אנגליה ומיועד לגייס ‪ 363‬חולים‪ .‬המחקר מנתח את השפעת‬
‫הברכיתרפיהה האפימאקולרית המשמשת לטיפול בשילוב זריקות ®‪Lucentis‬‬
‫הדרושות מול הזרקת ®‪ Lucentis‬בלבד‪ ,‬בחולים הנזקקים להזרקה כרונית של‬
‫‪ ANTI VEGF‬באופן קבוע לטיפול ב‪.WET AMD-‬‬
‫בכנס האקדמיה הקרוב‪ ,‬ב‪ 22-‬לאוקטובר השנה‪ ,‬תוצגנה תוצאות ראשונות של‬
‫‪.CABARNET‬‬
‫סטאטוס בעולם ובארץ‬
‫טבלה ‪ .2‬תופעות הלוואי שנצפו‪:‬‬
‫‪Adverse Events with any Relationship to Device or Surgery N=53‬‬
‫‪Frequency‬‬
‫‪Adverse Event‬‬
‫)‪39 (74%‬‬
‫‪Subconjunctival Hemorrhage‬‬
‫†)‪19 (86%‬‬
‫‪Any Cataract Progression‬‬
‫)‪4 (7.5%‬‬
‫‪Retinal Hemorrhage‬‬
‫)‪4 (7.5%‬‬
‫‪Transient AC Cells‬‬
‫)‪3 (5.6%‬‬
‫‪Vitreous Hemorrhage‬‬
‫)‪2 (3.7%‬‬
‫‪RPE Detachment‬‬
‫)‪1 (1.8%‬‬
‫‪Hyptonony‬‬
‫)‪1 (1.8%‬‬
‫‪Retinal Detachment‬‬
‫)‪1 (1.8%‬‬
‫‪Suture Related Inflammation‬‬
‫)‪1 (1.8%‬‬
‫‪Possible Radiation Retinopathy‬‬
‫‪Follow up on remaining subjects is still ongoing. Table includes data‬‬
‫‪through March 2, 2011. data collection ongoing‬‬
‫‪*AEs were typically associated with routine pars plana vitrectomy.‬‬
‫‪†- Based on phakic population at baseline‬‬
‫בממוצע ‪ 10.5‬זריקות)‪.‬‬
‫ראוי לציין כי החולה בה נצפה החשד לרטינופטיה נהנית מתוצאה קלינית‬
‫מצוינת של הטיפול‪ ,‬איננה זקוקה עוד לזריקות וחוותה שיפור של ‪ 19‬אותיות‬
‫בראייתה‪.‬‬
‫תוצאות ‪ MERITAGE‬המלאות תתפרסמנה בקרוב‪.‬‬
‫עד כה בוצעו בעולם מעל ‪ 600‬טיפולים במסגרת ניסויים ועבודה קלינית‬
‫שוטפת‪ .‬הטיפול קיבל אישור ‪ CE‬ואישורים במדינות נוספות‪ ,‬כולל אישור‬
‫יחידת האמ"ר במשרד הבריאות לביצוע בישראל‪ .‬חברת ‪ Neovista‬מבצעת‬
‫ניסוי בהנחיית ‪ FDA‬לצורך קבלת האישור‪.‬‬
‫כיום זמין הטיפול לחולים בעשרות מרכזים בגרמניה‪ ,‬איטליה‪ ,‬אוסטריה‪ ,‬ישראל‬
‫ולאחרונה גם בשוויץ‪.‬‬
‫בישראל מבוצע הטיפול מזה כ‪ 7-‬חודשים בבית החולים נ‪.‬א‪.‬ר‪.‬א‪ .‬אשר היה‬
‫הראשון ליישמו במסגרת של טיפול שגרתי‪ .‬בחודשיים האחרונים מוצע הטיפול‬
‫גם בבית החולים איכילוב‪.‬‬
‫ראוי לציין כי לרופאים המבצעים בישראל ניסיון אשר נצבר לאחר השתתפות‬
‫שלושה מרכזים בניסוי ‪ - MERITAGE‬בילינסון‪ ,‬איכילוב וקפלן‪.‬‬
‫סיכום‬
‫לנוכח ריבוי החולים אשר זריקות ‪ ANTI VEGF‬אינן מספקות להם פתרון‬
‫והנתונים אשר הוצגו עד כה בניסוי ‪ MERITAGE‬ובאלה שקדמו לו‪ ,‬נכון להציע‬
‫את טיפול ‪ VIDION‬היום לחולים אלה כטיפול קו שני וכן לחולים אשר אינם‬
‫יכולים לקבל את הזריקות‪.‬‬
‫יש להמתין להתרשמות מתוצאות הניסויים המשווים ‪CABARNET -‬‬
‫ו‪ ,MERLOT-‬כדי לבחון את האפשרות להציע טיפול ‪ VIDION‬כקו ראשון‬
‫לחולי ‪.WET AMD‬‬
‫עם סגירת הגיליון דווח על פרסום ב‪ RETINA-‬של המאמר ‪Three-Year‬‬
‫‪safety and visual acuity results of epimacular 90strontium/90yttrium‬‬
‫‪brachytherapy with bevacizumab for the treatment of subfoveal‬‬
‫‪choroidal neovascularization secondary to age-related macular‬‬
‫‪ degeneration‬מאת המחברים ‪Marcos P. A Vila, MIchael E. Farah,‬‬
‫‪.Arturo Santos, Livia Carla, Gildo Fuji, Juliana Rossi, Jeffrey Nau‬‬
‫במאמר נסקרות תוצאות מעקב בן ‪ 36-24‬חודשים אחר ‪ 34‬חולים אשר‬
‫טופלו באמצעות ‪ VIDION‬כטיפול קו ראשון‪ 89.5 .‬אחוז מהחולים הפסידו‬
‫‪ 15‬אותיות או פחות‪ 52.8 ,‬אחוז שיפרו באות אחת לפחות ו‪ 21.1-‬אחוז שיפרו‬
‫ראיה ב‪ 15-‬אותיות לפחות‪ .‬סך כל הזריקות לטיפול חוזר במהלך ‪ 3‬שנים היה‬
‫‪ 18‬זריקות לחולים אלה‪.‬‬
‫ניסויים בתהליך‬
‫ניסוי דו‪-‬זרועי ראשון ‪CABARNET -‬‬
‫(‪.)CNV Secondary to AMD Treated with BEta RadiatioN Epiretinal Therapy‬‬
‫‪16‬‬
‫פרופ' דב וינברגר‪ ,‬מנהל מערך העיניים‪ ,‬המרכז הרפואי רבין‬
‫דורעם סובול‪ ,‬חברת לביא נציגויות לתעשיה ורפואה‬